PERTUBUHAN KESELAMATAN SOSIAL

SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN

BORANG 34 BUTIRAN NOTIS DAN TUNTUTAN FAEDAH
MAKLUMAT ORANG BERINSURANS
Nama Orang Berinsurans : _________________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan :

Baru

Lama

1.0 SENARAI DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

DOKUMEN UTAMA

UNTUK DIISI OLEH

PEJABAT PERKESO

Borang 34 - Butiran Notis Dan Tuntutan Faedah

Dokumen Diterima Melalui :

Salinan Pengenalan Diri Orang Berinsurans ( depan & belakang )

DOKUMEN SOKONGAN

Kaunter

A. NOTIS KEMALANGAN

Pos

Perakuan Perubatan [Peraturan 57(1)]

era uan Polis
eru aAsal
an era
uran
Laporan
/ Salinan
(disahkan balai polis yang mengeluarkannya) bagi kemalangan jalan
raya
a [Peraturan
ran
is sa 71(1)]
a inan isa an a ai
is ang menge uar ann a agi ema angan a an ra a era uran

Diterima Oleh :

B. NOTIS PENYAKIT KHIDMAT

a

ran eru a an

era uran

Laporan Perubatan [Peraturan 68A(1)]

era uan eru a an era uran
C. NOTIS
KEILATAN

aa

ran eru
is asa
ran
an

a inan
era
uran isa ii an a ai

is ang menge uar ann a

agi ema angan a an ra a

era uran

agi ema angan a an ra a

era uran

Laporan Perubatan [Peraturan 46(ii)]

(Nama)

era uan eru a an

era uran

D. NOTIS
a ranKEMATIAN
eru a an era uran

Petugas Kaunter / Kerani Pentadbiran

a ran
is sa
a inan isa an a ai
a inan i i ema ian ermi engu ur an

is ang menge uar ann a

Salinan
Sijil Kematian / Permit Menguburkan [Per. 56B & Per. 88(1)]
esi er e an aan engurusan a a agi i a ang menun u se ain ari a a a u u a a au i

u a a

era uran

s eru ngan
men
ng er umayat
ungan bagi
i an ara
rang yang
erinsurans
ang meningga
an rangbalu / duda,
Resit
perbelanjaan
pihak
menuntut
selainunia
daripada
eraumen
uan
a an ang
erapengurusan
uran
ran eru
eru aa an
an era
era uran
uran
anggungan:
aa ran
ii angkat [Peraturan 98(1)]
ibu/bapa
atau
anak
/
anak
a ran
is sa
a inan isa an a ai
is ang menge uar ann a agi ema angan a an ra a era uran
a i a rang erinsurans meningga an a u u a ana
Dokumen
yang
perhubungan di antara orang berinsurans yang meninggal

a inansokongan
i i Ni a
a ar menyokong
er a inan

adan
inanorang
engena
an iri Ba u u
dunia
tanggungan:

a
aa inan
ran
aai ian
uran
ii a urengena
ieru
i ema
ermi
an
ran
eru
anian
era
uran anengu
a inan
e aera
iran
an na -ana

COP TARIKH TERIMA

era uan eru a an
a

ran

a)esi
Jika
orang
berinsurans
meninggalkan
balu,
anak
i a eria
e a engurusan
i rang erinsurans
meningga
anmenun
i u duda,
au aseaain
i ari
eaana aan
a a agi
i a ang

era uran

is sa

a inan

ran eru a an

a a a u u a a au i u a a

era uran

umen
aSalinan
inan
i i Sijil
e aang
iran
Orang
s
ngan
men
ng er u ungan
i an araPengenalan
rang erinsurans
uniaSijil
an Kelahiran
rang
Nikah
/ Berinsurans
Salinan
Diriang meningga
Salinan
/ dan

a inan engena an iri u an Ba a

anggungan:
Daftar Perkahwinan
Balu/Duda
Kad Pengenalan Anak-anak

isa

an a ai

a inana inan
ieru
i ema
ermi
urengena
an
i ianian
e aerairan
anengu
i -Bera i
aerinsurans
uran
ii a an
aa i ran
a rang
meningga
a u uana ana
/ Pengesahan Anak
esi
er
eaaanaagi
aan
engurusan
aer ra
aaerinsurans
i auran
ang menunanu nene
se ain a
ariu a a a u u a a au i u a a era uran
i aann
e aa iararang
meningga
is ang menge uar
ema
an
aagi
era

aiainan
i i an
Ni
a angan
inan
b) Jika
tiada
(a),
tetapi
orang
berinsurans
meninggalkan
ibu,
bapa,
adik
a inan
i i e aang
iran Orang Berinsurans
s
ngan
umen
a inan
engena anmen
iri Ba ungu er
a u ungan i an ara rang erinsurans ang meningga unia an rang

Angkat

Salinan
Salinan Sijil Kelahiran /
aSalinan
inan ii ii Sijil
ema
ian uan
Ba aa engena an
anggungan:

a
inan
e
a Kelahiran
iran
na -anaPengenalan Diri
inan
i Berinsurans
i e ian
Baerinsurans
aenguan
dan
Kad Pengenalan Adiki ia aema
ermi
ur meningga
a a inan
erinsurans
meningga
aanu u Ibu
a ana
i a aOrang
iarang
ae ai iran
rang
an
i u Bapa
a a a i
a inan
iriar
Nene
u i a ang menun u se ain ari a a a u u a aBeradik

iengena
i Nieengurusan
a an
inan
esi
er
e an aan
aerBerinsurans
aa aagi
au i u a a era uran
a
iranaOrang

era uran

umen
engena
anmen
iri Bau ung
a ua ungan i an ara rang erinsurans ang meningga
a inan
anu Ba
s
ngan
ang
er

unia an rang

c)anggungan:
(b), an
tetapi
berinsurans
Jikaatiada
inan i(a)
i edan
a iran
a orang
engena an
na
-ana i meninggalkan nenek, datuk
i -Bera
a

ran eru a an

a inan i i

era uran

ema ian

ermi

ii

engu ur an

ii a
iarang
a a erinsurans
e
a i Kelahiran
rang
meningga
an i u Sijil
a nene
aKematian
a i au
an
emeningga
a i erinsurans
rang an
erinsurans
meningga
an
Sijil
a Salinan
a u u Salinan
a ana
a
inan ii ii Nie a
a inan
a iranaOrang
ar erBerinsurans
a inan

Orang Berinsurans
Ibu/Bapa
a
engena
an
iriuBa
u u aanu Ba
inan iengena
i emaan
ian iri
Ba
a inan
a a
Salinan
Pengenalan
Diri
a inan
ana a
a
engena an
an na
i -Bera
a
inan ii ii e
ea
a iran
iran Baan
engena
-ana i
aa aNenek/Datuk
ia
aa aa engena
ana i an
e a irii Nene
rang erinsurans
meningga
a umeningga
iainan
e
rang
erinsurans
an i u an
a nene
a a i

ii
a inan

a
inan
ang menun u se ain ari

a inan
a
inan

ii ii e
ea
a iran
iran Orang
Orang Berinsurans
Berinsurans
esi er e an aan engurusan a a agi i a
a a a u u a a au i u a a era uran
i engena
i ema an
ian iriu Ba
u aan BaFAEDAH
a
AKUAN
PENERIMAAN
DOKUMEN
BUTIRAN
NOTIS
DAN
TUNTUTAN
umen s
ngan ang men
ng er u ungan i an ara rang erinsurans ang meningga unia an rang
a inan

a
inan ii ii e
ea
a iran
iran Baana a
engena an
i -Bera i
(Untuk
Diisi Oleh Penghantar/Pengirim)
anggungan:
i a aiainan
ane a irii Nene
au
a a engena
an
rang erinsurans
meningga an nene
a i a rang erinsurans meningga an a u u a ana

a inan i i e a iran Orang Berinsurans

a inanBerinsurans
i i Ni a
a ar
er a inan
Nama Orang
:

a inan i i ema ian u Ba a

a inan engena an iri Ba u u a

a inan i i e a iran Ba a
No. Kad
Pengenalan
a inan i i e a iran :an a
engena an na -ana

a inan engena an iri Nene

au
Baru
i a ia a a e a i rang erinsurans
meningga an i u a a a i

a inan i i e a iran Orang Berinsurans

a inan

a inan i i

engena an iri
e a iran

an

au

au

Lama
u an
Ba a

an a

engena an

i -Bera i

Kepada: Alamat Majikan / Orang Berinsurans :

i a ia a a

Salinan Sijil Kelahiran

Bapa

e a i rang erinsurans meningga an nene

au

COP TARIKH TERIMA

dan

2.0 PERHATIAN DAN MAKLUMAN

1. Sila pastikan Borang 34 diisi lengkap dengan menggunakan pen dakwat HITAM atau BIRU dan
kemukakan bersama-sama dokumen yang diperlukan.
2. Semua salinan dokumen (fotostat) hendaklah menggunakan kertas berukuran A4.
3. Dokumen dan maklumat yang lengkap akan menjamin tuntutan diproses dengan kadar segera.
4. Tuan/puan adalah dinasihatkan supaya TIDAK menggunakan khidmat Orang Tengah atau Agen
yang mengenakan bayaran/komisen kerana khidmat menguruskan tuntutan faedah PERKESO
adalah PERCUMA.
5. Majikan digalakkan melaporkan kemalangan dengan kadar segera untuk memastikan tuntutan
faedah dapat diproses dengan cepat.
6. PERKESO berhak meminta apa-apa dokumen tambahan sekiranya diperlukan daripada manamana pihak.
7. Elakkan daripada:
a) Membuat atau menyebabkan dibuat apa-apa pernyataan palsu atau representasi palsu; atau
b) Membuat secara bertulis atau menandatangani apa-apa akuan, borang, laporan, perakuan
atau dokumen lain yang dikehendaki oleh Akta Keselamatan Sosial Pekerja 1969 atau manamana peraturan yang dibuat di bawah Akta yang tidak benar atau tidak betul.
Jika disabit kesalahan, boleh dihukum dengan pemenjaraan selama tempoh yang boleh
sampai dua tahun, atau denda tidak melebihi sepuluh ribu ringgit atau kedua-duanya.
(Seksyen 93, AKSP 1969)

3.0 CARA MENGHANTAR BORANG PERMOHONAN TUNTUTAN

Borang permohonan tuntutan yang lengkap boleh dihantar sama ada melalui serahan di
kaunter ATAU melalui pos di mana-mana pejabat PERKESO berhampiran.

Sekiranya tuan/puan mempunyai sebarang masalah/pertanyaan, sila hubungi:

Talian Am : 03 - 4264 5000 | Khidmat Pelanggan : 1-300-22-8000 | Faksimili : 03 - 4256 7798
E-mel : perkeso@perkeso.gov.my

SIKAP TERBUKA LAYANAN MESRA