FICHA DE INSCRIPCIN

PARA EVALUACIN DEPORTIVA

ESTIMADO DEPORTISTA:
Gracias por cultivar buenas practicas deportivas y animarte a pertenecer a nuestra
institucin.
Como Club deportivo estamos empeados en desarrollar nuevos sistemas de
trabajo, por eso participaras de un especial sistema de evaluacin deportiva.
Es importante que llenes, muy claros, tus datos y que tu pap o mam o apoderado
(con poder notarial) firmen la autorizacin y legalicen su firma ante Notario Pblico.
Muchas gracias.

CLUB DEPORTIVO USMP S. A.

Llenar con letra IMPRENTA

DATOS PERSONALES
1) APELLIDOS Y NOMBRES
:__________________________________________________
2) TELEFONOS (FIJO Y CELULAR) :
_____________________________________________
3) CORREO ELECTRONICO : (INDISPENSABLE)
____________________________________
4) FECHA DE NACIMIENTO: DIA :____________MES: _____________AO:
____________
5) EDAD:____________
6) D.N.I:______________
7) LUGAR DE NACIMIENTO : DISTRITO (______________) DEPARTAMENTO
(__________)
8) DOMICILIO:
_____________________________________________________________
9) CENTRO DE
ESTUDIOS:____________________________________________________
10)
GRADO DE
INSTRUCCIN:_________________________________________________
11)
NOMBRE Y APELLIDO DEL
PADRE:___________________________________________
1

FICHA DE INSCRIPCIN
PARA EVALUACIN DEPORTIVA
12) NOMBRE Y APELLIDO DE LA
MADRE:_________________________________________

DATOS DEPORTIVOS (MARCAR CON X)

1) PERFIL: DERECHO ( )

IZQUIERDO ( ) AMBIDIESTRO (

2) PUESTO DE JUEGO:
ARQUERO ( )
DEFENSA CENTRAL ( )
LATERAL: DERECHO (
) o IZQUIERDO (
)
VOLANTE: CONTENCION (
) o CREACION (
DELANTERO (
)

3) TALLA:______________ mts
4) PESO : ______________ kg
5) EQUIPOS EN LOS QUE HAS
JUGADO:_________________________________________
6) CUANTOS AOS PRACTICAS EL FUTBOL : ______________________

INFORMACION COMPLEMENTARIA
COMPONENTES SOCIALES Y FAMILIARES - OCUPACION DE LOS PADRES:
Padre: ______________________________________________
Madre: _____________________________________________
CON QUIENES VIVES: _____________________________________________________
Composicin familiar: Nmero de hermanos:
_________________________________
Si es de provincia cuenta con familiares en Lima:
( )

Si ( )

Quines: ________________________________________________________

No

FICHA DE INSCRIPCIN
PARA EVALUACIN DEPORTIVA
seguro mdico:

Si (

Cuenta con seguro en ESSALUD SIS u otro

) No ( )

Que miembro de tu familia apoya tu participacin en el futbol:

___________________

En tu vivienda cuentas con: MARCAR CON UNA X

Celular ( ) TV ( ) Internet (
) Auto propio ( ) Vivienda propia (

COMPONENTES PSICOLOGICOS FORMATIVOS

Deportista al que admiras: ______________________________________________
Qu cualidades personales destacas de ti:
*________________________________
*_______________________________
* _______________________________

* ______________________________

Que aspectos personales deseas mejorar:

*________________________________
*_______________________________
*________________________________

*_______________________________

Cual consideras que es tu principal preocupacin actualmente:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
En 5 aos que esperas lograr:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Por que deseas pertenecer al Club Deportivo USMP
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como calificas tu rendimiento acadmico: MARCAR CON UNA X
Muy bueno ( )

Bueno ( )

Promedio ( )

Deficiente ( )

Que consideras que le falta al ftbol de menores en el Per:

FICHA DE INSCRIPCIN
PARA EVALUACIN DEPORTIVA
AUTORIZACIN NOTARIAL
Yo, _________________________________________________________
Identificado con DNI No. _________________ Padre / Madre /
Apoderado del menor:
____________________________________________________________
autorizo que el indicado menor participe de la evaluacin
deportiva que realizar el Club Deportivo USMP, declarando
bajo juramento que todos los datos sealados en esta ficha
son reales, que el menor goza de buena salud para rendir
dichas evaluaciones, de cuyas caractersticas he sido
informado, as como encontrarse apto para la prctica del
ftbol, asumiendo el suscrito toda responsabilidad por
cualquier situacin originada en una condicin de salud del
menor, y exonerando al Club Deportivo USMP por
imprevistos o lesiones que pudiera sufrir durante las
pruebas de dicha evaluacin deportiva.
Lima..dede 2015

Firma

DNI

FICHA DE INSCRIPCIN
PARA EVALUACIN DEPORTIVA

LA PRESENTE FICHA DEBE SER ENTREGADA hasta el 30 de Noviembre de 2015

(para postulantes de Lima) y hasta el 14 de Diciembre de 2015 (para postulantes
de PROVINCIAS) EN CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES LUGARES:
- UNIVERSIDAD DE SAN MARTN DE PORRES (CIUDAD UNIVERSITARIA
DE SANTA ANITA - Av. Las Calandrias 151 Santa Anita) - PUERTA 1; (De
lunes a Domingo)
- TIENDA WALON DE SAN ISIDRO: CALLE 21 N 955 URB. CORPAC,
(Horario: De Lunes a Sbado de 10:00 a.m. A 6:30 p.m.)
- COLEGIO NIVEL A: PRIMARIA: Jr. Montemar 172 Chacarilla Surco
SECUNDARIA: Av. Javier Prado Este 4639 La Molina (Horario: De Lunes a
Viernes 9:00 a.m. a 6:00 p.m. - Sbado de 9:00 a 1:00 pm.).
- MIRAFLORES: General Silva 363 Altos Urb. San Antonio Miraflores.
(Horario: De Lunes a Viernes de 10:00 a.m. A 5:30 p.m.).
- COLEGIO HENRI LAFONTAINE Av. Trapiche Lote 4 Comas (Costado del
Restaurant Kochawasi) Horario: De Lunes a Sbado de 8:00 a.m. a 6:00
p.m.
CUALQUIER COMUNICACIN AL E-MAIL:
pruebasdeportivasusmp2016@gmail.com
Telf. 362-0064 anexo 3239 HORARIO: de lunes a viernes de 11:00 a.m. a
6:30 pm.