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Introduccin. Tham y Tegnr propusieron el Baking Tray Task (BTT) como una prueba de evaluacin rpida y simple para
la deteccin de negligencia espacial. No obstante, apenas existen estudios que hayan examinado su validez como prueba
diagnstica.
Objetivo. Analizar la validez diagnstica del BTT, midiendo su especificidad y sensibilidad, en una muestra de sujetos con
ictus hemisfricos derechos.
Sujetos y mtodos. Cuarenta y ocho pacientes con lesiones vasculares hemisfricas derechas distribuidos en dos grupos
(grupo negligencia, n = 35; grupo no negligencia, n = 13) en funcin de las puntuaciones obtenidas en una batera de
exploracin visuoespacial. La ejecucin de los participantes en el BTT se compar con un grupo control sano (n = 12).
Resultados. Los resultados mostraron una alta sensibilidad del BTT, pero una baja especificidad. Ocho de los 13 integrantes del grupo no negligencia obtuvieron un rendimiento en el BTT sugestivo de negligencia.
Conclusiones. El BTT se muestra como un test sensible para la deteccin de la negligencia espacial. Sin embargo, basndonos en su baja especificidad, no es recomendable su uso aislado como prueba nica de diagnstico.
Palabras clave. Dao cerebral. Especificidad. Ictus. Negligencia espacial. Sensibilidad. Tests neuropsicolgicos.
Introduccin
La negligencia es un trastorno atencional caracterizado por un fallo en la identificacin, respuesta u
orientacin ante estmulos novedosos o significativos presentados en el lado opuesto a la lesin cerebral, sin poder atribuir este fallo a otras afectaciones sensoriales o motoras [1].
La negligencia espacial es la forma ms comn
de negligencia, se observa en el 70% de los sujetos
con lesiones hemisfricas derechas [2] independientemente de la etiologa lesional y es menos
frecuente tras lesiones hemisfricas izquierdas [3].
Tiene un impacto negativo en el proceso rehabilitador, al tiempo que es un indicador de mal pronstico en la recuperacin [4-6]. Si bien la etiologa ms
frecuente es la vascular [7], tambin puede observarse negligencia espacial tras tumores cerebrales [8],
enfermedades neurodegenerativas, como la atrofia
cortical posterior [9-12], o traumatismos craneoenceflicos [13].
Tradicionalmente, la negligencia espacial se ha
asociado a lesiones en reas corticales de procesamiento supramodal del hemisferio derecho [14];
concretamente, el lbulo parietal, la corteza tempo-
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J. Garca-Fernndez, et al
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Sujetos y mtodos
Muestra
En el perodo comprendido entre mayo de 2013 y
abril de 2014 se seleccionaron todos aquellos sujetos ingresados en el Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann que cumplieran los siguientes criterios:
Haber sufrido un ictus hemisfrico derecho de
tipo isqumico o hemorrgico.
Tiempo de evolucin al realizar la exploracin
neuropsicolgica inferior a 12 meses.
No hallarse en estado confusional o presentar una
grave afectacin cognitiva global.
No mostrar una afectacin visual grave (por ejemplo, glaucoma, cataratas o diplopa).
No presentar afectacin motora en las extremidades superiores (con reduccin significativa de
la movilidad en ambas manos o ataxia grave).
Ausencia de alteracin del lenguaje (a excepcin
de afectaciones anmicas).
Los participantes con ictus hemisfrico derecho de
origen traumtico o tumoral fueron excluidos del estudio. Tambin se excluy a aquellos que presentaban otras patologas neurolgicas tras la instauracin
del ictus (por ejemplo, hidrocefalia o encefalitis).
Cumplieron los criterios de inclusin propuestos
48 participantes. Su edad en el momento de la lesin era de 19-67 aos (media: 48,66 8,67 aos);
el 52,1% eran hombres. El 91,7% de la muestra presentaba una dominancia manual derecha, y en el
8,3% restante la dominancia manual era ambidiestra. La dominancia manual de todos los participantes se evalu mediante el inventario de Edimburgo
[32]. El 45,8% de los participantes con lesin cerebral haba cursado estudios primarios; el 29,2%, estudios medios; y el 25%, estudios superiores. Respecto a la tipologa del ictus, se observ una distribucin equitativa al 50% entre ictus isqumicos y
hemorrgicos.
Para el grupo control, se seleccionaron 13 sujetos sanos, de los cuales se excluy uno que obtuvo
puntuaciones sugestivas de problemas atencionales
en la exploracin neuropsicolgica. El grupo control qued formado por 12 sujetos sanos, con una
media de edad de 48,67 10,2 aos. El 41,7% de la
muestra eran hombres. La dominancia manual era
ambidiestra. Respecto al nivel de estudios, el 33% de
los sujetos tenan estudios primarios; el 8,3%, medios; y el 58,3%, superiores. El tamao del grupo vi
no dado por la dificultad en el reclutamiento de
participantes sanos para el grupo control.
Instrumentos
Se administr a todos los participantes (participantes con dao cerebral y control) una batera de exploracin visuoespacial formada por los siguientes
tests: biseccin de lneas [27], copia de la figura de
Ogden [28] y cancelacin de campanas [26]. En la
biseccin de lneas, el sujeto debe indicar el punto
medio de 16 lneas de diferente longitud distribuidas en el campo izquierdo, central y derecho, dentro
de un recuadro central (realizando el evaluador
como ejemplos la primera y ltima lnea). La copia
de la figura de Ogden consiste en la reproduccin de
un dibujo en blanco y negro formado por dos rboles de diferente estilo, una casa y una valla. En la
cancelacin de campanas, el sujeto tiene que buscar
y tachar las 35 campanas distribuidas entre diferentes distractores (del mismo tamao). Las tres pruebas se presentaron en una hoja formato DIN A4.
Tras esta batera se administr el BTT. En esta
prueba, el evaluador solicita al sujeto que distribuya 16 cubos de 3,5 cm sobre un tablero (75 100
3,5 cm). Se le indica que coloque todos los cubos
sobre el tablero, a modo de bandeja de horno, y se
le plantea que cada cubo representa un molde de
magdalena. Se le pide, por tanto, que las coloque
de manera adecuada para cocinarlas. Como puntuacin del BTT se registr el nmero de cubos en
cada hemicampo (derecho e izquierdo).
A continuacin se indican los puntos de corte
utilizados en el estudio para determinar una posible alteracin atencional, extrados de los artculos
originales y de Lezak et al [33]. Para la biseccin de
lneas se consider una desviacin positiva total
(hacia la derecha) de ms del 10%; en la copia de la
figura de Ogden, una puntuacin igual o superior a
1 en la reproduccin de la figura; en cancelacin de
campanas, omitir tres o ms campanas en el hemicampo izquierdo; respecto al BTT, se plante como
punto de corte una distribucin de 8/8 cubos para
cada hemicampo, basndose en la realizacin media de los participantes control. As, se consider
como indicador de dificultades atencionales un porcentaje de cubos en el hemicampo derecho del tablero superior al 50%.
Procedimiento
Los 48 participantes con lesin cerebral se distribu-
yeron en dos grupos en funcin de su comportamiento en la batera de exploracin visuoespacial. Aqullos con una puntuacin situada por debajo del punto de corte en al menos dos de los tres tests administrados formaron el grupo de heminegligencia (H).
El resto integraron el grupo de participantes no heminegligentes (NH). Tras ser distribuidos en estos
dos grupos, los participantes realizaron el BTT.
Respecto al grupo control, tras descartar la presencia de negligencia espacial u otras dificultades
atencionales (mediante la batera de exploracin visuoespacial descrita previamente), se les administr el BTT.
Anlisis estadstico
Se compar la ejecucin del grupo H, grupo NH y
grupo control en las diversas pruebas administradas. La mayor parte de las pruebas administradas al
grupo H y al grupo NH no se ajustaban a una distribucin normal (prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov; p < 0,05). As, se opt por realizar
las diferentes comparaciones intergrupales mediante pruebas no paramtricas: la prueba de KruskalWallis para k muestras independientes y la prueba
de Mann-Whitney para dos muestras independientes. Posteriormente, se analiz la sensibilidad y la
especificidad del BTT para los participantes con
dao cerebral distribuidos en funcin de la ejecucin en los tests visuoespaciales (considerados co
mo la prueba de referencia).
Los anlisis se realizaron con el programa estadstico SPSS v. 18.0.0. Se consideraron significativos
los valores p 0,05 (error del 5%).
Resultados
Tras la administracin de la batera de exploracin
visuoespacial, los participantes con dao cerebral
se distribuyeron del siguiente modo: 35 formaron el
grupo H, y los 13 restantes, el grupo NH (Tabla I).
No se observaron diferencias estadsticamente
significativas entre los tres grupos para las variables
edad, sexo, nivel de estudios, tipo de ictus, y tiempo
transcurrido entre la lesin y la exploracin neuropsicolgica. Se obtuvieron diferencias para la dominancia manual (p = 0,003).
En la tabla II se recogen los resultados en la batera de exploracin visuoespacial y el BTT de los
tres grupos. Se obtuvieron diferencias estadsticamente significativas para todas las pruebas administradas. Las comparaciones intergrupales dos a dos,
aplicando la correccin de Bonferroni (p = 0,017)
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Grupo NH
(n = 13)
Grupo control
(n = 12)
0,933
Dominancia manual
35 derecha
9 derecha,
4 ambidiestros
11 derecha,
1 ambidiestro
0,003
Sexo
18 hombres,
17 mujeres
7 hombres,
6 mujeres
5 hombres,
7 mujeres
0,806
17 primarios, 8 medios,
10 superiores
5 primarios, 6 medios,
2 superiores
4 primarios, 1 medio,
7 superiores
0,294
17 hemorrgicos,
18 isqumicos
7 hemorrgicos,
6 isqumicos
0,748
0,862
Edad
Nivel de estudios
Tipo de ictus
Tiempo entre la
lesin y la exploracin
neuropsicolgica
Tabla II. Comparativa de los tres grupos en la batera de exploracin visuoespacial y el Baking Tray Task (BTT).
Grupo H
(n = 35)
Grupo NH
(n = 13)
Grupo control
(n = 12)
Cancelacin de campanas
16,43 9,81
31,69 2,62
34,33 1,07
< 0,001
2,43 1,73
0,15 0,37
< 0,001
Biseccin de lneas
27,43 18,01
4,82 2,71
3,88 1,56
< 0,001
85,44 18,23
67,54 23,26
50 0
< 0,001
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Discusin
El objetivo de este estudio era analizar la validez
diagnstica del BTT para identificar la presencia de
negligencia espacial en una muestra de participantes con lesiones vasculares localizadas en el hemisferio derecho. La hiptesis planteada presupona
una alta especificidad y sensibilidad en la identificacin de la negligencia espacial mediante el BTT. Sin
embargo, a partir de los resultados obtenidos, esta
hiptesis slo puede aceptarse de manera parcial: el
BTT muestra una alta sensibilidad, pero una baja
especificidad. As, el BTT es capaz de identificar de
manera adecuada la negligencia espacial en sujetos
negligentes, pero tiene poca probabilidad de clasificar correctamente a los sujetos sin negligencia. Este
hallazgo es similar al descrito por Appelros et al,
segn los cuales el BTT tendra una alta sensibilidad (es un test con una buena discriminacin para
su utilizacin de manera individual en la identifi
cacin de este sndrome) [31], pero presentara una
baja especificidad.
Estos resultados explican que ocho de los 13 participantes que formaban el grupo NH obtuvieran
una distribucin de los cubos en el BTT superior al
50% en el hemicampo derecho, mostrando un patrn de ejecucin similar al presentado por los participantes del grupo H. El 100% de los cubos estaba
ubicado en el hemicampo derecho en cuatro de ellos.
Estos resultados nos han generado dudas respecto
a la metodologa empleada en el estudio. El criterio
de referencia utilizado para distribuir a los participantes con dao cerebral consisti en una ejecucin
por debajo del punto de corte en dos de los tres tests
que formaban la batera de exploracin visuoespacial (biseccin de lneas, cancelacin de campanas
y copia de la figura de Ogden) Y si tal criterio de
referencia no fuera suficiente para identificar a todos los participantes con negligencia espacial? Adems de esta duda metodolgica, surgieron otras respecto al concepto de negligencia y su exploracin.
Tabla III. Descripcin y resultados en el Baking Tray Task (BTT) de los ocho participantes del grupo no heminegligencia con un BTT positivo.
Sexo
Ictus
Dominancia
manual
Nivel de
estudios
N. de cubos en el
hemicampo derecho
Distribucin
Hombre
Isqumico
Derecha
Primarios
16
100%
Hombre
Hemorrgico
Ambidiestro
Superiores
8,5
53,12%
Mujer
Isqumico
Derecha
Primarios
11
68,75%
Hombre
Hemorrgico
Ambidiestro
Primarios
9,5
59,37%
Mujer
Hemorrgico
Derecha
Medios
16
100%
Mujer
Hemorrgico
Derecha
Medios
16
100%
Mujer
Hemorrgico
Derecha
Superiores
8,5
53,12%
Mujer
Hemorrgico
Derecha
Primarios
16
100%
no sera ilgico pensar que, si se incrementan las demandas cognitivas ante una tarea, los recursos del
cerebro deberan repartirse de manera automtica
entre las funciones cognitivas que se encuentran ms
preservadas tras el ictus. Durante esta distribucin
puede producirse una fluctuacin de recursos a lo
largo de la tarea, as como una competencia de ellos
durante su ejecucin. Esto muestra, por tanto, una
implicacin y funcionamiento diferentes de cada proceso cognitivo ante la realizacin de las diferentes
pruebas de evaluacin, y se observa una ejecucin
adecuada o no de estas pruebas no slo en funcin
de los recursos cognitivos de cada sujeto, sino tambin en funcin de la distribucin automtica que
realice nuestro cerebro de estos recursos.
Tambin podra explicarse la ejecucin del BTT
a partir de modelos de funcionamiento ejecutivo
[36-42]. Primeramente partimos de una percepcin
y comprensin auditiva de la instruccin (donde
podemos encontrar la primera barrera, la comprensin dificultosa o limitada de la instruccin), para
posteriormente, al no ser una accin rutinaria, producirse un acceso a la memoria a largo plazo (declarativa o procedimental), para extraer esa imagen
mental si la hubiera (bandeja y colocacin de las
magdalenas) o los conocimientos previos que se tuvieran sobre este tema. A continuacin se entrara
dentro del conjunto de procesos y secuencias de
procesamiento que englobara el ejecutivo central,
para programar y ejecutar la tarea. El primer nivel,
anticipacin, consistente en generar y activar los
esquemas de accin (la idea de qu hay que hacer,
as como observar el espacio que tenemos). Este paso
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Figura. Esquema de procesamiento cognitivo en la ejecucin del Baking Tray Task. MLP: memoria a largo
plazo; SAS: sistema atencional superior.
INSTRUCCIN
ACCIN NO
RUTINARIA
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12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
What is hidden behind the Baking Tray Task? Study of sensibility and specificity in right-hemispheric
stroke patients
Introduction. Tham and Tegnr proposed the Baking Tray Task (BTT) as a fast simple assessment test for detecting spatial
negligence. However, very few studies have examined its validity as a diagnostic test.
Aim. To analyse the diagnostic validity of the BTT by measuring its specificity and sensitivity in a sample of subjects with
right hemisphere strokes.
Subjects and methods. Forty-eight patients with right hemisphere vascular lesions were distributed in two groups (negligence
group, n = 35; non-negligence group, n = 13) according to the scores obtained in a battery of visuospatial examination
tests. The participants performance on the BTT was compared with that of a healthy control group (n = 12).
Results. The results showed a high level of sensitivity of the BTT, but low specificity. The performance on the BTT of eight of
the 13 members of the non-negligence group was suggestive of negligence.
Conclusions. The BTT has proved to be a sensitive test for the detection of spatial negligence. Yet, based on its low specificity,
its use alone as a single diagnostic test is not recommended.
Key words. Brain damage. Neuropsychological tests. Sensitivity. Spatial negligence. Specificity. Stroke.
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