02Z629455201629455

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIN GENERAL DE AFILIACIN Y PRESTACIONES DE DINERO

FECHA DE ELABORACIN

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL

09-12-2016

N:

1144416029455

CENTRO ASISTENCIAL:

CONSULTA O SERVICIO:

CDIGO:

DR. RAFAEL GALLARDO (FALCON)

GINECOLOGIA

12

NMERO DEL EMPLEADOR(A):

APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A):

C.I. N:

F19908554

ROSMIL LILIANA LOPEZ VARGAS

NACIMIENTO:

GNERO:

14/10/85

MASCULINO

444
17.628.248

NMERO TELEFNICO DEL ASEGURADO(A):

HABITACIN
(268) 461-6500

OFICINA

MVIL

(416) 365-2523

CONCEPTO:

AMBULATORIA

HOSPITALIZACIN

CORREO JEFE INMEDIATO:

CORREO DEL EMPLEADOR:

lopezrosmil14101985@gmail.com

mairin_rosales@hotmail.com

tiunafalcon@gmail.com

PERIODO DE: INCAPACIDAD

POST-NATAL

PRE-NATAL

DESDE

HASTA

NUMERO DE DAS

05/12/16

25/12/16

21

DEBE VOLVER:

DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO:

NO

26/12/16

SI

DIAGNOSTICO EN LETRAS:

ATENCIN:
PRIMERA

CORREO EMPLEADO:

(426) 165-0037

INCAPACIDAD
POR:

FEMENINO

COMIENZO REPOSO

05/12/16

SUCESIVA

2DA

3RA

CDIGO
DIAGNSTICO:

FALSO TRABAJO DE PARTO, AMENAZA DE PARTO PREMATURO

O MS

O47

CONVALIDADO

VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)

OBSERVACIONES:

MDICO RESPONSABLE:

DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL:

(EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):

CHIRINO COLINA DILIMAR

viernes, 09 de diciembre de 2016

CDULA DE IDENTIDAD N

N REGISTRO MPPS

10.708.622

56644

CDULA DE IDENTIDAD N

Pgina 1 de 1