ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE

PADA Ny. A DENGAN G2P1A0

DI RUANG VK FLAMBOYAN RSUD UNGARAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Maternitas

Oleh :
HERMAN
NIM. 1608231

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2016

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE

PADA Ny. A DENGAN G2P1A0

DI RUANG VK FLAMBOYAN RSUD UNGARAN
Nama Mahasiswa

: Herman

NIM

: 1608231

Tempat Praktek

: Ruang Flamboyan

Hari/ tanggal

: Senin, 24 Oktober 2016

Pukul

: 08.45 WIB

I.

Pengkajian Intranatal
A. Identitas Klien
Nama
: Ny. A
Umur
: 35 tahun
Alamat
: Ungaran
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
: SMA
Status Obstetri
: G2P1A0
Dx. Medis
: Kehamilan Aterm G2P1A0
Penanggung Jawab
Nama
: Tn. H
Umur
: 37 tahun
Hub. dengan klien : suami
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Ungaran
B. Keluhan Utama
Perut nyeri, terasa kencang kencang dan keluar lendir darah pervaginam
C. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai tanda tanda persalinan
a. Kontraksi
Kontraksi tidak teratur mulai tanggal 24 Oktober 2016, kontraksi teratur
tanggal 18 Oktober 2015 pukul 11.00, 3 x 10 menit lamanya 30 detik.
Pembukaan 3cm dari jam 09.00 sampai sekarang belum nambah.
b. Pengeluaran Pervaginam
PPV lendir darah sejak 2 hari yang lalu sebelum dibawa ke RS
c. Cairan Ketuban
Ketuban rembes tanggal 24 Oktober 2016 pukul 23.00, warna agak keruh,
bau khas, pecah merembes
2. Pemeriksaan fisik
a. KU
: compos mentis
b. Tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg, N: 84x/mnt, RR: 24x/menit, S: 36,3C,
RR: 24 x/menit
c. Kontraksi : kontraksi adekuat 2 x 10 menit lama 25 detik
d. Pemeriksaan Leopoid
TFU 3 jari dibawah prosesus xifoideus (28 cm).
Leopold I : Bagian atas teraba bulat lunak (bokong)

Leopold II

: Bagian kiri teraba memanjang dan ada tahanan (punggung)

Bagian kanan teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopold III : Bagian bawah teraba bulat, keras (kepala)
Leopold IV : Bagian bawah sudah masuk PAP 2 jari (divergen)
e. Pemeriksaan DJJ
DJJ (+) 29-11-13 atau 159 x/mnt
f. Pemeriksaan dalam pertama kali
jam : 11.00
Hasil pembukaan serviks : 3 cm
Presentasi
: kepala
Kondisi amnion
: utuh menonjol
PPV
: bloodsleem
g. Laporan Persalinan
Kala I
1. Mulai persalinan : 25 Oktober 2016 jam 08.00 WIB
2. Tanda dan gejala : terjadi pembukaan uterus, PPV: bloodsleem, HIS 2x/
10/ 25 ".
3. TTV : TD: 120 / 80 mmHg, N: 84x/mnt, RR: 24x/menit, S: 36,3C
4. Lama kala 1: 4 jam 35 menit
5. Keadaan psikososial: Ny. A tampak cemas dan merasa kesakitan ketika
ada kontraksi
6. Tindakan :
a) Anjurkan tekhnik relaksasi, napas dalam
b) Berikan posisi yang nyaman
c) Beri dukungan pada klien
d) Anjurkan keluarga untuk memberi dukungan
e) Observasi perkembangan kondisi klien
7. Pengobatan : tidak ada
Kala II
1. Kala II mulai : tanggal 25 Oktober 2016 jam 17.15 WIB
2. Lama kala II : 15 menit
3. Tanda dan gejala
a) Dorongan untuk meneran
b) Tekanan pada anus
c) Perineum menonjol
d) Vulva membuka, pembukaan uterus lengkap
4. Jelaskan upaya meneran : tarik napas panjang kemudian dihembuskan
pelan-pelan, meneran pandangan mata keperut.
5. Keadaan psikososial : Ny. A cemas, tetapi meneran sesuai anjuran,
setelah bayi lahir Ny. A tampak senang dan lega.
6. Tindakan :
a) Pimpin meneran saat ada HIS
b) Pasang O2 2 lt/m
c) Melakukan pertolongan persalinan
Catatan Kelahiran
1.
2.
3.
4.

Bayi lahir jam : 22.38 WIB, jenis kelamin perempuan , BB : 3000 gr

Nilai APGAR : 8 9 9
Kepala membuka pintu, lakukan epistiotomi
Kepala lahir, distosia bahu DJJ turun 10 9 8 (98 x/mnt)

5. Bonding ibu dan bayi : Bayi lahir perempuan, jarak bayi 10 cm di

depan vulva, klem dilakukan pada tali pusat sepanjang 5 cm dan klem
satu lagi yang kearah plasenta 2 cm mengoleskan betadin lalu
menggunting tali pusat dan melakukan perawatan tali pusat.
Membersihkan muka bayi dan menghisap lendir dan melakukan
perawatan bayi baru lahir.
6. Bayi dihangatkan pada infant warmer di tunggu oleh keluarga, diberi
O2 2 lt/m.
7. TTV : TD: 110 / 80 mmHg, N: 90x/mnt, RR: 32x/menit, S: 36,5C
8. Berikan Oxytocin 20 IU (1 amp) per IM
Kala III
1. Tanda dan gejala :
a) TFU teraba keras 2 jari di atas pusat
b) Kontraksi uterus baik, plasenta belum lahir
2. Plasenta lahir jam : 08.55 WIB
3. Lama kala III : 5 menit
4. Cara lahir plasenta : Spontan, koteladon lengkap, tidak ada infark, tidak
hematome.
5. Karakteristik plasenta : bentuk cakram, ukuran 12cm x 12cm x 3cm,
panjang tali pusat 38 cm
6. Perdarahan : kurang lebih 100 cc
7. Keadaan psikososial : Ny. A merasa tenang dan senang bayinya lahir
sehat, lengkap dan selamat
8. Kebutuhan khusus klien :
9. Tindakan :
a) Mengosongkan VU
b) Melakukan PTT
c) Melakukan heating pada laserasi perineum
d) Perawatan perineum
10. Pengobatan : tidak ada
Kala IV
1. Mulai jam : 17.00
2. Lama kala IV : 2 jam
3. Keadaan uterus : kontraksi menurun, teraba lunak
4. Perdarahan : kurang lebih 150 cc
5. Bonding ibu dan bayi : inisiasi menyusui dini
6. Tindakan
a) Memeriksa kontraksi uterus
b) Melakukan pengawasan kala IV tiap 15menit

D. Keluhan Dasar Khusus

1. Oksigenasi
Klien tidak mengeluh adanya sesak nafas

2. Nutrisi
Klien terakhir makan pukul 09.00 menghabiskan menu di rumah sakit. Nafsu
makan klien cukup baik, disamping makanan yang disediakan klien juga makan
kue dan buah yang dibawa sendiri. Klien mengeluh sedikit mual namun
menyadari itu bagian dari proses kehamilan.
3. Cairan
Asupan per oral : air putih dan teh manis 600 800 cc dalam 1 hari
Klien menyatakan dan nampak tidak ada gangguan dalam kemampuan minum,
keinginan untuk minum tidak ada gangguan
4. Eliminasi
BAB terakhir : tanggal 24 Oktober 2016 jam 06.00 WIB
BAK terakhir : jam 12.00 WIB
Keinginan BAK tidak ada gangguan,
5. Kenyamanan
Klien menyatakan muncul nyeri dengan karakteristik
P : setelah timbul HIS
Q : kuat seperti mencengkeram
R : di perut bagian bawah, kadang menyebar sampai ke punggung
S : skala 7
T : timbul sewaktu waktu setelah HIS
Klien biasanya menarik nafas dalam dan mengelus (melakukan pijatan ringan) di
area perut yang nyeri saat HIS muncul
6. Pengetahuan
Klien sudah mengetahui cara meneran yang efektif dan posisi persalinan yang
tepat, klien mengetahuinya dari orang tuanya.
E. Riwayat Kesehatan
1. HPHT : 14 januari 2016
2. HPL
: 21 Oktober 2016
3. Persalinan lalu : ada
4. Kunjungan antenatal : 13 x di Bidan Desa
5. Masalah kehamilan sekarang :
6. Masalah kehamila sebelumnya : tidak ada
7. Kelas Pre Natal
: tidak mengikuti
8. Persiapan persalinan
: persiapan kebutuhan persalinan seperti baju bagi ibu
dan bayi serta kesiapan mental dari ibu
9. Penyakit yang di derita ibu
: tidak ada
10. Pengunaan obat selama hamil : vitamin dari bidan
11. Alergi : klien menyatakan alergi pada debu
12. Konsumsi alcohol/rokok/zat adiktif : tidak ada
13. Penggunaan pemacu persalinan : tidak ada
14. Persepsi ibu dan keluarga tentang persalinan
Klien dan keluarga menyatakan bahwa persalinan merupakan jalan untuk
kelahiran bayinya.
15. Bantuan yang diharapkan ibu dari keluarga pada saat persalinan
Klien sangat berharap bisa di dukung dan di tunggu oleh keluarga khususnya ibu
dan suaminya selama persalinan.
16. Riwayat kesehatan keluarga : klien tidak tahu.
F. Pemantauan Perkembangan Persalinan (Partograf)

II.

Terlampir
Pengkajian Bayi Baru Lahir
A. Status Gravida Ibu
G2P1A0 usia kehamilan : 40 minggu
Presentasi bayi : kepala
Pemeriksaan ANC : teratur , komplikasi antenatal : KPD
B. Riwayat Persalinan
TB / BB ibu : 160 cm / 63 kg
persalinan di : Ruang ponek (dahlia) lantai 1
RSUD kota salatiga
Keadaan umum Ibu : compos mentis (baik)
TTV : TD: 120 / 80 mmHg, N: 90x/mnt, RR: 32x/menit, S: 36,5C
Jenis Persalinan : Spontan
Proses Persalinan
Kala I
: 4 jam 35 menit
Kala II
:
15 menit
Kala III
:
5 menit
Kala IV
: 2 jam
Total
: 6 jam 55 menit
Indikasi
:
Komplikasi : Fetal distress
Ketuban pecah : pukul 22.15 WIB pada tanggal 24 Oktober 2016 warna keruh, kulit
ketuban pecah tepi
C. Keadaan Bayi saat Lahir
Lahir tanggal : 25 Oktober 2016
Kelahiran : tunggal
Nilai APGAR

jam : 08.45

sex : perempuan

No. Tanda
1 menit
5 menit
10 menit
1.
Frekuensi jantung
2
2
2
2.
Usaha nafas
1
2
2
3.
Tonus otot
2
2
2
4.
Reflex
2
2
2
5.
Warna kulit
1
1
1
Jumlah skor
8
9
9
Tindakan resusitasi : suction
Plasenta
: bentuk cakram ukuran : 12 x 12 x 3 cm
Tali pusat : 38 cm
Jumlah pembuluh darah : 2
Kelainan
:D. Pemeriksaan Fisik Bayi
BB : 2700 gr
TB : 50 cm
Suhu : 36 C
Kepala
: bulat, molding
Ubun ubun: kecil
Mata
: simetris, tidak terdapat kotoran
Telinga
: simetris, lubang telingan paten, tidak terdapat cerumen
Mulut
: simetris, belum terdapat gigi, tidak terdapat palatum
Hidung
: lubang hidung paten, terdapat pernafasan cuping hidung
Dada
: bentuk dada normal, pengembangan simetris, tidak terdapat retraksi
dinding dada, pulsasi maksimal, tidak terdapat bunyi nafas tambahan
Jantung paru: RR : 38x/mnt , N: 128x/mnt

Perut
: lembek, tidak terdapat benjolan
Lanugo
: banyak khususnya di wajah dan lengan
Vernik
: di seluruh tubuh
Mekonium : berwarna kehijauan, keluar saat bayi lahir
Punggung : simetris, tidak terdapat kelainan flesibelitas tulang punggung
Genetalia : warna menghitam, dengan skrotum membesar dan penis kecil
Anus
: tidak terdapat kelainan
Ektremitas : tidak terdapat kelainan
Status neurologi :
Refleks rooting (+), menghisap (+), babinski (+), menggegam (+), menangis (+)
Nutrisi
: makanan ASI
Eliminasi :
BAB pertama BAK pertama Tulang
: LK : 30 cm, LD : 32 cm, LP : 28 cm, LILA : 12 cm
III. Analisa Data
No. Data
(sign / symptom)
1.
Kala 1
Data Subyektif :
Klien mengeluh nyeri saat HIS pada perut
bagian bawah
Data Obyektif :
a. Pengkajian Nyeri
P : setelah timbul HIS
Q : kuat seperti mencengkeram
R : di perut bagian bawah, kadang
menyebar sampai ke punggung
S : skala 7
T : timbul sewaktu waktu setelah HIS
b. Klien nampak cemas dan beberapa kali
memegang perutnya
2.
Kala II
Data Subyektif :Data Obyektif :
a. Kepala bayi lahir mengalami distosia bahu
b. DJJ 10 9 8 (98x/mnt), turun
3.
Kala III dan IV
Data Subyektif :
Klien mengeluh sakit di area vulva
Data Obyektif :
a. Terdapat laserasi perineum
b. Perdarahan per vagina
c. Area perineum kemerahan, bengkak,
teraba hangat
IV. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus

Interpretasi
(etiologi)
Kontraksi uterus

Masalah
(Problem)
Nyeri

Penekanan kepala, Resiko gangguan

menurunan perfusi perfusi jaringan
plasenta
(pada janin)
Trauma jaringan Resiko infeksi
perineum

2. Resiko gangguan perfusi jaringan pada janin berhubungan dengan penekanan kepala
dan penurunan fungsi plasenta
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan perineum
Intervensi

V.

No.DP Tujuan dan Kriteria Hasil

1.
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam
masalah nyeri teratasi dengan
kriteria:
1. Klien menyatakan nyerinya
berkurang (skala nyeri 3)
2. Klien mengetahui penyebab
nyeri dan cara mengatasi nyeri
3. Klien mampu mengatasi nyeri
dengan teknik distraksi dan
rileksasi serta nafas dalam
4. Klien tidak menunjukan cemas
ataupun melindungi area yang
nyeri

2.

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 1 x 30 menit
masalah
gangguan
perfusi
jaringan teratasi dengan kriteria :
1. DJJ dalam rentang normal 120
160 x/menit
2. Klien
tidak
menunjukan
adanya sianosis, dypsnea dan
hambatan penafasan
3. Klien menunjukan ventilasi
yang adekuat
4. Klien menunjukan status
mental yang adekuat

3.

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 1 x 30 menit
masalah resiko infeksi teratasi

Rencana Tindakan NIC

1. Monitor
nyeri
dengan
komprehensif
meliputi
lokasi,
karakteristik,
awitan/durasi,
frekuensi,
kulitas, intensitas, keparahan
dan faktor presipitasi
2. Minta klien menilai nyeri /
ketidaknyamanan
dengan
skala 0 -10 (0 : untuk tidak
nyeri, 10 : untuk nyeri hebat )
3. Observasi
isyarat
ketidaknyamanan nonverbal
4. Berikan informasi tentang
nyeri
5. Ajarkan teknik non
farmakologi
seperti
distraksi , relaksasi dan nafas
dalam
6. Minta
klien
meredemontrasikan terknik
mengatasi nyeri non
famakologi
7. Kolaborasikan
pemberian
analgesik bila diperlukan
1. Monitor TTV setiap 15 menit
2. Monitor DJJ setiap 15 menit
sampai bayi lahir
3. Pantau tanda tanda ketidak
adekuatan
O2
seperti
munculnya sianosis maupun
dypsnea
4. Berikan O2 2lt/mnt untuk
mensuplai kebutuhan janin
5. Pandu
klien
melakukan
meneran dengan teknik yang
tepat untuk mengoptimalkan
pernafasan
6. Kolaborasikan resusitasi bila
diperlukan
1. Pantau tanda dan gejala
infeksi
2. Monitor TTV setiap 15

TTD
Sri

Sri

Sri

dengan kriteria:
1. Klien tidak menunjukan tanda
dan gejala infeksi
2. TTV dalam batas normal
TD : 106 / 70 mmHg, N : 60
-80 x/mnt, RR: 16 20 x/mnt,
S: 36,5 C
3. Klien mengetahui hal hal
yang harus dilakukan untuk
menghindari infeksi
4. Klien dan keluarga mampu
melakukan tindakan untuk
menghindari infeksi

menit
3. Pantau hasil laborat Hb, Ht,
Leukosit, trombosit dan gula
darah bila
4. Lakukan
perawatan
perineum
5. Ajarkan pada klien dan
keluarga
perawatan
perineum
6. Ajarkan pada klien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus
melapor
pada petugas
kesehatan
7. Pertahankan
kebersihan
ruangan dan alat yang
digunakan klien
8. Berikan cefotaxim 2gr per
IV

VI. Catatan Keperawatan

No.
DP
1

Hari / Tindakan
tgl
Senin, Mengkaji nyeri yang dialami klien
24
Oktob
er
2016
08..00
08.10

2
2

08.15

08.35

08.40
08.50

Respon

TTD

S : klien mengeluh nyeri Sri

di perut bagian bawah
O : klien menyatakan
nyeri hilang timbul
bersamaan dengan HIS,
Mengajarkan teknik relaksasi nafas skala nyeri 7
S: klien menyatakan
dalam untuk mengurangi nyeri pada saat
mau untuk diajarkan
HIS
teknik nafas dalam
O: klien kooperatif dan
mengikuti
petunjuk,
klien
ikut
mempraktekan
teknik
Monitor DJJ
rileksasi nafas dalam
S: klien menyatakan
HIS semakin kuat
O : DJJ 106x /mnt
Membantu proses persalinan klien,
Pembukaan 10 cm
membimbing meneran yang efektif
S: O: Klien melakukan
meneran sesuai arahan,
sesekali berhenti dan
Monitor DJJ
malakukan nafas dalam
S: Memberikan O2 2 lt/mnt
O: DJJ 140x/mnt

3
08.55

1,3
09.15
2,3
09.30
3
10.00

S:O: Klien nampak lelah,

O2 masuk melalui nasal
Melakukan perawatan perineum
kanul
S: klien menyatakan
area vulvanya nyeri dan
perih
O: terdapat bekas jahitan
Memberikan
kaltopren
sup
dan perineum dengan luka
kemerahan
cefotaxim 2 gr per IV
S: O: kaltopren masuk per
suposutoria, cefotaxim
Memonitor TTV klien
masuk per IV
S: O : TTV : TD: 110 / 80
Mengajarkan pada klien dan keluarga mmHg, N: 90x/mnt, RR:
tentang perawatan perineum
32x/menit, S: 37,5C
S: klien menyatakan
mengerti
tentang
perawatan perineum
O: klien dan keluarga
kooperatif

VII. Catatan Perkembangan

No.DP Hari / tgl
Respon Perkembangan
1.
Senin
S : Klien menyatakan nyeri di area vulva dan perut
24 Oktober
bagian bawah
2016
O : Klien menunjukan gerakan berhati hati terutama
14.00
saat memindah kakinya
Skala nyeri 5
Rentang gerak klien terbatas
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,3,5,6,7 pada perawatan post
Partum
2.
S : Klien menyatakan lega bayinya lahir dengan selamat
O : APGAR skor 8-9-9
A : Masalah resiko gangguan perfusi jaringan pada janin
teratasi
P : Hentikan intervensi
3.
S : Klien menyatakan area vulvanya masih terasa sakit
O : terdapat luka jahitan perineum
Area perineum berwarna kemerahan
S: 36,3C
Klien dan keluarga mengerti tentang perawatan
perineum
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,7,8 pada perawatan post

TTD
Sri

Sri

Sri

Partum