RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien

: Tn.Y

Ruangan

: ICU

Umur

: 54 tahun

Dx. Medis

: Diabetes millitus

Jenis kelamin

: laki laki

No. Regestrasi :

N
o
1

Dx. Keperawatan
Pola nafas tidak efektif
b.d penurunan ekspansi
paru
Di tandai dengan:
DO : DS :
Irama nafas tak
teratur
> pasien terlihat sesak
> rr 26*/menit
> ada gangguan
pernafasan

2
Resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d

Tujuan
Setelah dilakukan
askep selama 3 x 24
jam diharapkan
Pola nafas kembali
efektif,dengan
criteria:
Irama nafas teratur
Sesak(-)
Rr 18 24*/menit

Setelah dilakukan
askep selama 3 x 24
jam diharapkan
resiko nutrisi kurang

Intervensi keperawatan
1. Pertahankan jalan nafas;
posisi kepala tanpa gerak.
2. Kaji fungsi pernapasan
3. Observasi warna kulit.
4. Anjurkan pasien untuk
minum minimal 2000
cc/hari.
5. Berikan oksigen dengan cara
yang tepat
6. Lakukan pengukuran
kapasitas vital, volume tidal
dan kekuatan pernapasan.

1.Kaji status nutrisi dan kebiasaan

makan.
2. Anjurkan pasien untuk mematuhi

Rasional
Mencegah adanya sumbatan jalan nafas
Mengetahui keadaan pernafasan
Untuk melancarkan sirkulasi
Mengatasi sesak
Mengetahui keadaan umum untuk mengatasi
sesak

Untuk mengetahui tentang keadaan dan

kebutuhan nutrisi pasien
sehingga dapat diberikan tindakan dan
pengaturan diet yang adekuat

intake in adekuat
ditandai dengan :
DS : DO :
- Terpasang NGT
- Di berikan makanan
melalui NGT,susu 250
cc/8 jam
- GDS klien 327
- Mual (-)
- Muntah (+)

dari kebutuhan
dapat teratasi.

diet yang telah diprogramkan.

3. Timbang berat badan setiap
seminggu sekali.
4. Identifikasi perubahan pola
makan.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan
lain untuk pemberian insulin dan
diet
diabetik.

3
Setelah dilakukan
Kekurangan volume
cairan b.d dieresis osmotic askep selama 3 x 24
jam diharapkan pola 1.Kaji ttv
ditandai dengan :
nafas klien menjadi 2.tentukan program diet dan pola
DS : efektif kembali
makan
DO :
dengan
kriteria
:
3.auskultasi bising usus,catat adanya
- Terpasang infuse rl 15
Input
dan
output
nyeri abdomen,mual,muntah.
tetes/menit 500 cc
4.Beri makanan cair yang mengandung
cairan normal
- Bak 400 cc/8 jam
nutrient,jika pasien ada keluhan
- Mukosa bibir
- Klien berkeringat
dengan oralnya.
lembab
- Mukosa bibir kering
5.Observasi
tanda hipoglikemia,
- Turgor kulit tak elastic - Tugor kulit elastis
6.Berikan pengobatan insulin secara
Ttv normal.
- Edema pada kedua
teratur.
tangan dan kaki
7. Kaji edema,epitalisasi,perubahan
- Nyeri pada kedua
warna.
tangan dan kaki
7.Kaji turgor kulit,mukosa bibir klien

Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat

mencegah komplikasi terjadinya
hipoglikemia/hiperglikemia.
Rasional : Mengetahui perkembangan berat
badan pasien ( berat badan
merupakan salah satu indikasi untuk
menentukan diet ).
Rasional : Mengetahui apakah pasien telah
melaksanakan program diet yang
ditetapkan.

Mengetahui keadaan umum klien

Mengidentifikasi kekurangan dan
penyimpangandari kebutuhan teraupetik
Ggn cairan dan elektrolit dapat menurunkan
motilitas/fungsi lambung
Pemberian makanan melalui oral lebih baik
jikafungsi gastrointestinal baik
Membantu memindahkan glukosa kedalam
sel
Penatalaksanaan lebih lanjut dalam
penanganan edema
Mengkaji tanda hipoglikemia
Tindakan lanjut untuk mengatasi kekurangan
cairan klien/

Skala nyeri 5
Klien lemas
TD : 200/ 120 mmHg
N : 84 x/ mnt
S : 36,4 C

8.Kolaborasi pemberian cairan

parentral

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (CAKEM 1)

Nama Pasien

: Tn.Y

Ruangan

: ICU

Umur

: 54 tahun

Dx. Medis

: DM

Jenis kelamin

: laki laki

No. Regestrasi :

No Dx, Tgl
dan Jam
(WIB)
Dx 1.

Implementasi
1. Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa

Evaluasi
S :-

Paraf

27-3-2012
08.00

Dx 2
27-3-2012
08.00

gerak.
2. Kaji fungsi pernapasan
3. Observasi warna kulit.
4. Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000
cc/hari.
5. Berikan oksigen dengan cara yang tepat
6. Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume
tidal dan kekuatan pernapasan.

1.Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah
diprogramkan.
3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
4. Identifikasi perubahan pola makan.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk

O:
Klien sesak
Rr 26*/menit
Terpasang oksigen 3 liter/menit
A : masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa
gerak.
2. Kaji fungsi pernapasan
3. Observasi warna kulit.
4. Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000
cc/hari.
5. Berikan oksigen dengan cara yang tepat
6. Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume
tidal dan kekuatan pernapasan.

S:O:
TD : 200/ 120 mmHg
N : 84 x/ mnt
S : 36,4 C
Klien menjalani program diet diabetik

pemberian insulin dan diet

diabetik.

Terpasang NGT untuk memasukkan cairan

nutrisi
A : masalah resiko nutrisi kutang dari kebutuhan
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1.Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah
diprogramkan.
3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
4. Identifikasi perubahan pola makan.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk
pemberian insulin dan diet
diabetik.

Dx 3
27-3-2012
08.00

Kaji ttv
tentukan program diet dan pola makan
auskultasi bising usus,catat adanya nyeri
abdomen,mual,muntah.
Beri makanan cair yang mengandung nutrient,jika

S:O:

Mukosa bibir kering

Turgor kulit tak elastis
Terpasang infuse rl 3 tetes/menit

pasien ada keluhan dengan oralnya.

Kaji edema,epitalisasi,perubahan warna.
Observasi tanda hipoglikemia,
Berikan pengobatan insulin secara teratur.
Kaji turgor kulit,mukosa bibir klien
Kolaborasi pemberian cairan parentral

Mual (-),muntah (+)

Edema (+)
A : masalah gangguan nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji ttv
- Monitor program diet dan pola makan
- auskultasi bising usus,catat adanya nyeri
abdomen,mual,muntah.
- Kaji edema,epitalisasi,perubahan warna.
- monitor makanan cair yang mengandung
nutrient,jika pasien ada keluhan dengan oralnya.
- Observasi tanda hipoglikemia,
- Berikan pengobatan insulin secara teratur.
- monitor turgor kulit,mukosa bibir klien
Kolaborasi pemberian cairan parentral
-

7. Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa

gerak.
8. Kaji fungsi pernapasan
9. Observasi warna kulit.
10. Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000
cc/hari.
11. Berikan oksigen dengan cara yang tepat
12. Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume
tidal dan kekuatan pernapasan.

S :O:

CAKEM II

Dx 1.
28-3-2012
08.00

Klien sesak
Rr 26*/menit
Terpasang oksigen 3 liter/menit
A : masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
7. Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa

gerak.
8. Kaji fungsi pernapasan
9. Observasi warna kulit.
10. Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000
cc/hari.
11. Berikan oksigen dengan cara yang tepat
12. Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume
tidal dan kekuatan pernapasan.

Dx 2
28-3-2012
08.00

1.Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah
diprogramkan.
3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
4. Identifikasi perubahan pola makan.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk
pemberian insulin dan diet
diabetik.

S:O:
TD : 200/ 120 mmHg
N : 84 x/ mnt
S : 36,4 C
Klien menjalani program diet diabetik
Terpasang NGT untuk memasukkan cairan

nutrisi
A : masalah resiko nutrisi kutang dari kebutuhan
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1.Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah
diprogramkan.
3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
4. Identifikasi perubahan pola makan.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk
pemberian insulin dan diet
diabetik.

Dx 3
28-3-2012
08.00

Kaji ttv
tentukan program diet dan pola makan
auskultasi bising usus,catat adanya nyeri
abdomen,mual,muntah.
Beri makanan cair yang mengandung nutrient,jika

S:O:

Mukosa bibir kering

Turgor kulit tak elastis

pasien ada keluhan dengan oralnya.

Kaji edema,epitalisasi,perubahan warna.
Observasi tanda hipoglikemia,
Berikan pengobatan insulin secara teratur.
Kaji turgor kulit,mukosa bibir klien
Kolaborasi pemberian cairan parentral

Terpasang infuse rl 3 tetes/menit

Mual (-),muntah (+)
Edema (+)
A : masalah gangguan nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji ttv
- Monitor program diet dan pola makan
- auskultasi bising usus,catat adanya nyeri
abdomen,mual,muntah.
- Kaji edema,epitalisasi,perubahan warna.
- monitor makanan cair yang mengandung
nutrient,jika pasien ada keluhan dengan oralnya.
- Observasi tanda hipoglikemia,
- Berikan pengobatan insulin secara teratur.
- monitor turgor kulit,mukosa bibir klien
Kolaborasi pemberian cairan parentral
-