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Revisin de tema

Diagnstico del ojo rojo


para el mdico de atencin primaria
Virgilio Galvis Ramrez, MD*
Alejandro Tello Hernndez, MD*
Carlos Augusto Daz Rodrguez, MD*

Resumen

Summary

El ojo rojo es uno de los motivos de consulta ms comunes


en atencin ocular primaria, y el mdico no oftalmlogo
tiene la vital funcin de discernir cuando se trata de una
patologa que pueda amenazar la visin. En este artculo
revisamos el enfoque diagnstico del ojo rojo de acuerdo a
nuestra experiencia profesional y empleando Medline para
localizar artculos sobre el tema. Adicionalmente sugerimos
un flujograma que esperamos gue al mdico de atencin
primaria al enfrentarse a estos casos. [Galvis V, Tello A, Daz
CA. Diagnstico del ojo rojo para el mdico de atencin
primaria. MedUNAB 2008; 11: 231-238].

A red eye is one of the most common causes of consultation


to ocular primary healthcare and non-ophthalmologist
physician has the crucial role of detect conditions which can
threat vision. In this article we review the diagnostic
approach of red eye according to our professional
experience and using Medline to locate articles on the
subject. Also we suggest a diagnostic flow chart that we
expect guide the primary healthcare provider when facing
these cases. [Galvis V, Tello A, Daz CA. Red eye diagnosis
for the general practitioner in primary care. MedUNAB 2008;
11: 231-238].

Palabras clave: Ojo rojo, Conjuntivitis, Uveitis, Glaucoma,


Queratitis.

Key words: Red eye, Conjunctivitis, Uveitis, Glaucoma,


Keratitis.

Introduccin

internos del mismo, ha demostrado ser una ayuda muy eficaz


1
en el diagnstico inicial del ojo rojo. En otros artculos se
han realizado revisiones sobre este tema, que pueden servir
como lectura complementaria.2-4

El ojo rojo es un motivo de consulta oftalmolgica frecuente


para el mdico de atencin primaria. Aunque la gran mayora
de los casos se deben a condiciones que usualmente no son
serias, este cuadro puede ser originado por enfermedades
que amenacen la visin, y por ello es muy importante que el
mdico general sepa realizar un abordaje diagnstico
adecuado. El propsito de este artculo es ayudar al mdico
general a enfocar el estudio en estos pacientes, asumiendo
que no tiene entrenamiento en el examen oftalmolgico con
lmpara de hendidura, ni disponibilidad de un tonmetro de
indentacin o de aplanacin. El uso adecuado de un
oftalmoscopio directo para el examen usando las
magnificaciones de +8.00 a +10.00 Dioptras en los lentes

En general se puede afirmar que los pacientes con


infecciones corneales, uveitis, escleritis y glaucoma agudo
de ngulo estrecho requieren remisin prioritaria al
oftalmlogo. Se debe asimismo tener mucho cuidado con
los pacientes usuarios de lentes de contacto (por el mayor
riesgo de infeccin corneal),5 quienes tengan antecedente de
trauma ocular, compromiso de la visin, dolor severo,
secrecin purulenta severa o hallazgo de anormalidades
importantes al examen con el oftalmoscopio. El examen
inicial debe incluir los siguientes aspectos:6

* Centro Oftalmolgico Virgilio Galvis, Floridablanca, Colombia


Profesor Asociado, Facultad de Ciencias de La Salud, Universidad Autnoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

Correspondencia: Dr Virgilio Galvis, Centro Oftalmolgico Virgilio Galvis, Centro Mdico Ardila Llle, Torre A, Piso 3, Mdulo 7, Urbanizacin El Bosque,
Floridablanca, Colombia. www.virgiliogalvis.com
Artculo recibido: 20 de mayo de 2008; aceptado el30 de octubre de 2008.

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Vol. 11 Nmero 3, Diciembre de 2008

! Visin: si no cuenta con una cartilla de Snellen, haga un

!
!

examen bsico utilizando cualquier cartel de texto para


darse una idea de la agudeza visual del paciente. Haga que
el paciente use sus gafas recetadas durante la evaluacin.
Pupila: Evalu su forma y respuesta a la luz.
Patrn y localizacin de la hiperemia: el enrojecimiento
difuso es ms congruente con conjuntivitis. El enrojecimiento focalizado puede corresponder a escleritis,
epiescleritis o a hemorragia subconjuntival que simula
hiperemia. La inyeccin difusa pero ms intensa
alrededor del limbo es ms comn en uveitis, queratitis
infecciosas y glaucoma agudo (figura 1).
Transparencia de la cornea: puede presentarse opacidad
corneal difusa en el glaucoma agudo debido a edema. La
lesiones blanco-grisceas son tpicas de infecciones
corneales como queratitis estromal o lceras corneales
infecciosas.
Anormalidades en el segmento anterior: si se halla
hipopin este indica de una severa infeccin o
inflamacin intraocular; si se halla hifema, es indicador
de trauma importante.
El examen del fondo de ojo tiene poco valor diagnstico
en la evaluacin del ojo rojo.

Figura 1. Inyeccin conjuntival ms severa alrededor del


limbo (periquertica) en un caso de queratitis infecciosa
posterior a trasplante de crnea.

lser (iridotoma). Si est mitica, es muy posible que el


paciente presente uvetis (anterior o panuveitis) con
hipertensin ocular secundaria. Sin lmpara de hendidura
este diagnstico no se puede confirmar, el paciente se debe
remitir.

Abordaje diagnstico

Si por el contrario el paciente con ojo rojo tiene dolor y


visin borrosa pero la presin intraocular es normal, puede
tratarse de uvetis, aunque no presente fotofobia. Cuando la
uveitis anterior se presenta dentro del cuadro de una
panuveitis secundaria a una coroidorretinitis, por el mayor
compromiso posterior que anterior los sntomas pueden ser
ms visuales (miodesopsias o disminucin de la agudeza
visual). Otras posibilidades diagnsticas en casos con dolor
y visin borrosa pueden ser queratitis o abrasin corneal
que comprometan el eje visual.

Para facilitar la decisin diagnstica del mdico que se


enfrenta a un paciente con ojo rojo, hemos tratado de
simplificar las diversas alternativas en un flujograma
(figura 2). Al evaluar de manera progresiva diversos signos
y sntomas, este proceso va acercando al mdico a diversas
posibilidades etiolgicas.
Inicialmente se determinar si el paciente con ojo rojo
presenta dolor. Existe una condicin en la cual puede o no
haber dolor (generalmente lo hay, o al menos molestias), y
en donde existe el antecedente del ingreso de un cuerpo
extrao. En este caso, el paciente debe investigarse para
descartar la presencia de un cuerpo extrao en crnea o
conjuntiva bulbar o tarsal. Si hubo trauma con un cuerpo
extrao a alta velocidad o cuerpo extrao corneal metlico,
el paciente debe referirse al oftalmlogo debido a las
posibilidades de cuerpo extrao intraocular en el primer
caso, o de un anillo de xido adherido al estroma corneal en
7, 8
el segundo.

En estos casos se debe correlacionar con los datos de la


anamnesis. Si se trata de una abrasin reciente y la crnea
no tiene opacidad, podra manejarse realizando oclusin
con ungento antibitico, pero en caso de cualquier duda
acerca de sobreinfeccin (sobretodo en usuarios de lentes
de contacto o trauma con elemento vegetal), o hay lesin de
aspecto blanco o grisceo en la crnea, o posible origen
herptico de la afeccin corneal (con frecuencia el paciente
refiere el antecedente de otros episodios), es necesario
remitir al paciente.

Si existe dolor sin cuerpo extrao, se debe determinar si el


paciente presenta visin borrosa. Si es as, evale la presin
intraocular de manera digital. Si existe hipertensin (el ojo
se siente ms duro que el contralateral al realizar un baloteo
del globo ocular sobre el prpado cerrado con las puntas de
los ndices del examinador), examine la pupila. Si la
encuentra en midriasis media poco reactiva, es muy posible
que se trate de un episodio de glaucoma agudo de ngulo
estrecho; en este caso inicie el manejo mdico de urgencia y
remita al paciente para el manejo quirrgico definitivo con

Un ojo rojo, doloroso y con buena visin, puede ser


causado por epiescleritis, escleritis o uvetis, entre otras
condiciones. En los dos primeros casos generalmente la
inyeccin conjuntival es focal y el resto del ojo se aprecia
sin enrojecimiento, aunque el enrojecimiento puede ser
difuso. La uvetis anterior con frecuencia no afecta la visin
en grado significativo, y a diferencia de la escleritis y
epiescleritis, presenta tpicamente enrojecimiento ms
intenso alrededor del limbo, aunque puede ser moderado.
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Diagnstico del ojo rojo para el mdico de atencin primaria

Figura 2. Flujograma para el diagnstico de ojo rojo.

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Vol. 11 Nmero 3, Diciembre de 2008

Ya que la escleritis o la uveitis pueden dejar secuelas


visuales importantes, a que pueden originar otras
patologas oculares secundarias, y a que su diagnstico
adecuado no es posible sin el empleo de una lmpara de
hendidura, es necesario remitir al paciente al oftalmlogo.
Cuando el ojo rojo no se acompaa de dolor, pero si de
visin borrosa y de fotofobia, las causa ms frecuentes son:
uvetis anterior, queratitis o abrasin corneal central. Estos
casos deben remitirse.
Si no hay dolor, o este es muy leve, y la visin est
respetada, se debe evaluar la presencia de secrecin
conjuntival. Si la hay, y esta es purulenta o muco-purulenta,
la posibilidad diagnstica ms probable es conjuntivitis
bacteriana (a este grupo pertenecern la gran mayora de
los casos de ojo rojo).9 Un hallazgo que ayuda es tambin
que casi siempre es bilateral, a diferencia de entidades mas
serias como la uvetis, el glaucoma agudo o las queratitis
infecciosas, que casi siempre son unilaterales.
La conjuntivitis bacteriana usualmente puede ser manejada
por el mdico general. Si la secrecin es acuosa y hay
prurito, muy posiblemente se trate de conjuntivitis
alrgica. Si el paciente presenta hemorragias subconjuntivales se puede tratar de conjuntivitis viral, donde el
prurito puede existir pero en general no es significativo. En
un porcentaje elevado de casos se encuentra adenopata
preauricular.
En el caso de no existir dolor, afeccin de la visin ni
secrecin, pero s prurito, la posibilidad diagnstica ms
probable es conjuntivitis alrgica. Si no hay prurito, puede
tratarse de hemorragia subconjuntival, con frecuencia
espontnea, en donde el enrojecimiento se debe a la sangre
extravasada ms que a una vasodilatacin conjuntival. Si
no existe hemorragia subconjuntival, se tratara de un caso
de ojo rojo sin otro sntoma, que puede corresponder a
uvetis anterior incipiente o atpica, y requiere valoracin
por el especialista para dilucidar el diagnstico.

ltima, aunque rara, debe tenerse en cuenta en casos de


conjuntivitis muy agresivas que presenten abundante
secrecin purulenta (conjuntivitis hiperaguda), pues
puede llevar rpidamente a compromiso corneal severo.
La alergia ocular en sus diversas formas es una de las
mayores causas de conjuntivitis crnica. Otras causas de
inflamacin conjuntival crnica incluyen la blefaritis
(inflamacin del margen de los prpados) y el ojo seco. El
tipo de secrecin que presente el paciente es importante
para determinar la etiologa de la inflamacin conjuntival;
est puede ser serosa (acuosa), mucoide, mucopurulenta o
purulenta.
La secrecin acuosa se asocia comnmente con condiciones virales o alrgicas; las de origen viral (usualmente
adenovirus) pueden esta acompaadas de hemorragia
subconjuntival y, con frecuencia, se presentan en brotes por
su alta capacidad de contagio; la secrecin mucoide es
caracterstica de conjuntivitis alrgica. La secrecin
mucopurulenta o purulenta, asociada adherencia de los
prpados al levantarse por restos deshidratados de
secrecin, es sugestiva de infeccin bacteriana.
El dolor y fotofobia, aunque pueden presentarse en grado
leve, no son hallazgos tpicos de conjuntivitis. Si estos
sntomas son notorios deben considerarse otros procesos
como uvetis, queratitis o glaucoma agudo.
Hemorragia subconjuntival. Se trata en general de una
afeccin benigna, causada por la ruptura de un vaso de la
conjuntiva, que es autolimitada, pero puede durar de das a
semanas en resolverse.
Puede ser espontnea, o relacionarse con maniobras de
Valsalva o trauma. Es importante descartar hipertensin

Causas comunes de ojo rojo


Conjuntivitis. El trmino conjuntivitis abarca un grupo de condiciones que se presentan como inflamacin de
la conjuntiva.9 La inflamacin puede ser hiperaguda,
aguda o crnica en su presentacin, e infecciosa o no
infecciosa en su etiologa. Frecuentemente, la
conjuntivitis es causada por infeccin bacteriana (S.
epidermidis, S. aureus, S. Pneumoniae o H. Influenzae) o
viral (adenovirus, figura 3).
Figura 3. En la conjuntivitis bacteriana tpicamente se
encuentra inyeccin conjuntival difusa y secrecin
mucopurulenta o francamente purulenta.

Caomo causa poco frecuentes son las enfermedades de


transmisin sexual por Chlamydia y N. gonoerrhae. Est
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Diagnstico del ojo rojo para el mdico de atencin primaria

Figura 4. En la hemorragia subconjuntival existe en general


un lmite bien definido entre el rea comprometida y el rea
de conjuntiva sana, muy caracterstico.

Figura 5. Queratitis estromal mictica, con ulceracin


epitelial (lcera corneal). Note la lesin blanquecina de
bordes poco regulares y la intensa inyeccin conjuntival.

arterial no controlada, y en casos recidivantes la presencia


de coagulopata (figura 4).

estos pacientes deben ser remitidos para manejo


especializado. Como una apreciacin general recomendamos que los mdicos no oftalmlogos se abstengan de
emplear medicamentos tpicos que contengan esteroides si
existe alguna posibilidad de compromiso corneal
infeccioso. En estos casos tambin est contraindicada la
oclusin con parche ocular.

Queratitis estromal infecciosa (lcera corneal). Es una


inflamacin infecciosa del estroma corneal, frecuentemente acompaada de ulceracin del epitelio por lo que
tambin se conoce como lcera corneal. Puede ser generada
por bacterias u hongos. Usualmente existe antecedente de
trauma o uso de lentes de contacto. El signo clave para su
diagnstico es el hallazgo de una lesin blanca o blancogriscea de forma ovoide, circular o irregular en la crnea
(figura 5). Puede acompaarse de hipopin (pus en la
cmara anterior) debido a la severa uvetis anterior
secundaria.
Las queratitis infecciosas son consideradas una urgencia
oftalmolgica por las serias secuelas que pueden causar y

Queratitis herptica epitelial. En general el paciente se


presenta con fotofobia, lagrimeo y molestias unilaterales.
Existe con frecuencia historia de episodios anteriores. La
visin puede estar o no afectada. Para hacer el diagnstico
se requiere la tincin con fluorescena para resaltar la tpica
ulcera dendrtica o geogrfica en el epitelio, empleando la
lmpara de hendidura con filtro de luz azul de cobalto. Sin
tincin usualmente no es evidente, ya que la lesin es
bastante transparente (figura 6).

Figura 6. Queratitis herptica epitelial. La lesin con frecuencia es de aspecto arboriforme (ulcera dendrtica). Sin
magnificacin y sin tincin puede ser difcil de evidenciar. En la lmpara de hendidura y con fluorescena se puede apreciar
claramente (derecha).
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Vol. 11 Nmero 3, Diciembre de 2008

Ante las sospecha de queratitis herptica el paciente debe


remitirse al oftalmlogo. Puede confundirse con uvetis
anterior y, en el caso de la queratitis herptica epitelial, est
contraindicado el uso de esteroides. Su manejo se basa en el
empleo de acyclovir ungento tpico al 3%.
Escleritis. La escleritis constituye un trastorno poco usual
caracterizado por infiltracin celular, colagenolisis y
remodelacin vascular. Estos cambios pueden ser mediados
inmunitariamente o, con menor frecuencia, deberse a
infeccin.
A menudo los estudios de laboratorio resultan tiles para
identificar enfermedades sistmicas vinculadas, que se
presentan en hasta dos terceras partes de los pacientes.
Entre sus causas se encuentran las enfermedades del tejido
conectivo (artritis reumatoidea, lupus eritematoso
sistmico, granulomatosis de Wegener). Para su diagnstico y manejo definitivos debe remitirse al oftalmlogo.
Epiescleritis. Es una inflamacin localizada, relativamente
comn, de la capa conectivo-vascular que est situada
sobre la esclera, la epiesclera. Tiende a afectar personas
jvenes, tpicamente en el tercer o cuarto decenio de vida.
La recurrencia es la regla y no se conoce la causa. Hasta la
tercera parte de los pacientes presentan un trastorno local o
sistmico vinculado, como gota o enfermedades del
colgeno.
Tpicamente se presenta como un cuadro unilateral,
levemente doloroso, con enrojecimiento focal (figura 7).
En algunos casos se puede presentar en el rea de otras
patologas conjuntivales como pingculas. Los casos
moderados se pueden tratar con lgrimas artificiales y
esteroide tpico cuatro veces al da por una semana. Si no
hay mejora debe remitirse al oftalmlogo.

Figura 8. Los signos diagnsticos de la uvetis anterior


requieren el empleo de la lmpara de hendidura. A) Turbidez
del humor acuoso y acmulos de clulas flotando en la
cmara anterior. B) Depsitos inflamatorios en la cara
posterior de la crnea (precipitados retroquerticos).

Uveitis. El trmino uveitis denota inflamacin de la uvea,


conformada por el iris y el cuerpo ciliar, en su porcin
anterior, y por la coroides en su porcin posterior.
La uveitis anterior en general es de tipo agudo, en su mayor
porcentaje es idioptica, pero se puede relacionar con
espondiloartropatas seronegativas, como la espondilitis
anquilosante, la enfermedad intestinal inflamatoria, el
sndrome de Reiter y la artritis psorisica.
La clave diagnstica de la uveitis anterior es la presencia de
clulas inflamatorias flotando en el humor acuoso y
depositadas en el endotelio corneal (precipitados retroquerticos, figura 8).
Para evidenciarlas se requiere la lmpara de hendidura, por
lo que el mdico no oftalmlogo no podr realizar este
diagnstico, si no nicamente sospecharlo.
Dentro de los hallazgos macroscpicos de la uveitis
anterior se encuentra la inyeccin conjuntival perilimbar y
la pupila mitica que puede estar algo irregular debido a
las adherencias al cristalino (sinequias posteriores, figura

Figura 7. La congestin conjuntival de la epiescleritis es


tpicamente focal, pero la esclera subyacente es visible, a
diferencia de lo que ocurre generalmente en casos de
hemorragia subconjuntival.

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Diagnstico del ojo rojo para el mdico de atencin primaria

Figura 9. Pupila mitica e irregular debido a sinequias


posteriores, tpica de la uvetis anterior.

Figura 10. Pupila midritica secundaria a glaucoma agudo


de ngulo cerrado.

9). El sntoma de la fotofobia es frecuente y ayuda mucho


en la sospecha diagnstica, aunque tambin se pueden
presentar en casos de queratitis.

Si el episodio dura lo suficiente (ms de 24-48 horas) puede


afectar seriamente la circulacin de la cabeza del nervio
ptico y dejar severas secuelas visuales, por lo cual el
glaucoma agudo constituye una emergencia.

El manejo de las uveitis anteriores incluye ciclopljicos y


esteroides, pero debe ser realizado por el especialista, ya
que para el mdico general se puede confundir con otras
entidades como la queratitis herptica epitelial, caso en el
cual estn contraindicados los esteroides. Adicionalmente
el uso de esteroides tpicos, por sus riesgos asociados de
catarata y glaucoma, debe ser cuidadosmanete
monitorizado por el oftalmlogo.
Las uveitis anteriores pueden tambin ser secundarias a
procesos inflamatorios del segmento posterior
(retinocoroiditis) que comprometan inflamatoriamente el
segmento anterior, constituyendo panuveitis.
Las uveitis posteriores son en su mayora causadas por
agentes infecciosos como el toxoplasma. En estos casos el
compromiso de la visin es ms problable, y requieren
manejo con agentes antimicrobianos especficos, por parte
del oftalmlogo.
Glaucoma agudo de ngulo cerrado. Tpicamente se
presenta en pacientes mayores de 40 aos, hipermtropes,
que refieren intenso dolor y disminucin de la visin.
Puede acompaarse de nausea y vmito.
La presin intraocular se encuentra muy elevada
(usualmente por encima de los 45 mm Hg) lo que hace que
sea evidente a la palpacin digital del globo. La
disminucin de la visin es en general rpida debido al
edema corneal (por ello la crnea se aprecia opaca). La
pupila se encuentra tpicamente en midriasis media (figura
10).

Debe tenerse en cuenta que se ha demostrado que algunos


pacientes consultan luego de presentar 24 horas de sintomatologa, debido a factores culturales, socioeconmicos y de
10
acceso a los servicios de salud.
Se requiere disminuir rapidamente la presin intraocular
utilizando hipotensores oculares tpicos (tartrato de
brimonidina y maleato de timolol), hipotensores oculares
sistmicos (acetazolamida), y en algunos casos diurticos
osmticos (manitol).
Luego se indica pilocarpina para prevenir una recurrencia
inmediata, pero el manejo definitivo requiere de la
realizacin de un iridotoma perifrica con lser.11 Tan
pronto el paciente pueda ser trasladado luego de iniciarse el
manejo de urgencia, debe remitirse para valoracin por el
especialista.

Conclusin
El ojo rojo como motivo de consulta en pacientes con
problemas oculares es comn en los niveles de atencin
primaria. Es muy importante que el mdico general conozca
las causas ms fecuentes que lo producen y tenga un criterio
definido para decidir entre manejarlas o remitirlas a un nivel
superior de atencin mdica.
El uso del flujograma descrito puede ayudar a establecer
una adecuada presuncin diagnstica.
237

Vol. 11 Nmero 3, Diciembre de 2008

Tabla 1. Tabla 1. Caractersticas que permiten hacer el diagnstico de ojo rojo


Signo o sntoma
Entidad

Hiperemia

Dolor

Visin

Pupila

Presin
intraocular

Secrecin
conjuntival

Crnea

Conjuntivits
bacteriana
Conjuntivits viral

Difusa

No

Respetada

Normal

Normal

Mucopurulenta

Normal

Difusa, con hemorragias

No

Respetada

Normal

Normal

Serosa

Uveitis anterior

Difusa, ms notoria
alrededor limbo

Variable
Fotofobia

Mitica,
irregular

Difusa, ms notoria
alrededor limbo

Intenso

Variable,
generalmente
normal
Muy elevada

Ausente o serosa
mnima

Glaucoma agudo

Puede estar
moderadamente
disminuida
Disminuida

Normal o pequeas
opacidades numulares
Normal

lcera corneal
bacteriana o
mictica
Hemorragia
subconjuntival
Epiescleritis

Difusa, ms notoria
alrededor limbo

Variable

Si afecta eje visual,


disminuida

No hiperemia,
hemorragia focal
Focal

No

Respetada

Normal

Variable

Respetada

Normal

En la Tabla 1 se resumen las caractersticas que pueden


ayudar a diferenciar las causas ms comunes de ojo rojo.

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Midriasis
media, no
reactiva
Normal

No

Opaca
Lesin blanca o griscea

Normal

Purulenta escasa,
adherida a lesin
corneal
No

Normal

Normal

No

Normal

Normal

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