Lesiones condrales focales en la rodilla del deportista.
Es mejor operarlas para prevenir su progresin?
Introduccin:
Conceptos generales en cartlago:
o Tejido avascular, aneural, alinftico o Limitada capacidad de regeneracin. Con las tcnias actuales de reparacin no se logra llegar a las funciones del cartlago original o Cargas fisiolgicas: estmulo para la formacin de matriz condral o Cargas repetitivas intensas: favorecen la degeneracin condral Tema complejo de abordar, hay controversia respecto a varios temas: o Clnica: el espectro de presentacin clnica no est muy claro. Las lesiones pueden ser desde asintomticas a muy sintomticas. Hay que ser agresivos en el diagnstico. Lo ideal es tratar lesiones agudas y pequeas o Historia natural: no se ha evaluado. No est clara su progresin. o Imgenes: se han incorporado nuevas tcnicas de diagnostico, para aumentar la sensibilidad de los estudios o Clasificacin: no est definida la mejor forma de clasificarla. Las clasificaciones del ICRS y Oterbridge son las ms usadas y prcticas. >60% de las artroscopias de rodilla tienen lesiones condrales. No es raro encontrar lesiones condrales que no fueron diagnosticadas por imgenes al momento de hacer una artroscopia, hay que estar preparado para resolver una lesin si se encuentra Distintos tipos de lesin: o Espesor parcial o Espesor completo o Lesin osteocondral o Lesin degenerativa o Osteocondritis disecante
Consideraciones especiales en deportistas:
Aumento de participacin en actividad fsica y deportiva lleva a
mayor incidencia de lesiones condrales de rodilla 100 mil lesiones condrales anuales solo en deportistas en eeuu 12 veces mayor riesgo de artrosis en deportistas de alto rendimiento Mejor medida del xito del tratamiento es tiempo y calidad de retorno al deporte Reparacin condral debe soportar alto estrs mecnico
Alto retorno deportivo inicial no se sostiene en el tiempo, lo que hace
difcil de hablar de un resultado exitoso.
Manejo en deportistas:
Lesin condral asintomtica:
o Seguimiento clnico y radiolgico o Uso emprico de condroprotectores. Aun en investigacin y con poca evidencia Lesin condral con asociacin: o Manejo de lesin asociada: Inestabilidad Alteraciones de ejes Meniscos o Tratamiento correspondiente a la lesin condral Lesin condral degenerativa sintomtica: o Medidas desesperadas: peor pronstico deportivo o Comandado por etapas deportivas Lesin condral focal sintomtica de espesor parcial (raro): o Considerar factores subyacentes o Manejo inicial no quirrgico o Si hay mala respuesta a tratamiento conservador: estabilizacin artroscpica Tratamiento no quirrgico: o No repara la lesin o Maneja los sntomas o Medicamentos sistmicos: aines, antiinflamatorios, condroprotectores o Inyecciones articulares: corticoides o viscosuplementacin o Medidas fsicas. Lesin condral focal sintomtica de espesor total: tratamiento quirrgico Alternativas quirrgicas: son las mismas que se les ofrecen a los no deportistas. o Aseo artroscpico o Condroplasta trmica o abrasiva o Drilling o Microfractura: Primera lnea en e tratamiento de pacientes con lesiones de menos de 2cm o Trasplante osteocondral autlogo: Muy til cuando solo hay un defecto en zona de carga o Aloinjerto osteocondral o Injerto autlogo de condrocitos: Importante de conocer o Nuevas estrategias:
Clulas madre Membranas y regulacin de microambiente Terapia gnica
Resultados funcionales:
Buenos y excelentes resultados:
o Microfractura: 79% o ACI (cultivo de condrocitos): 82% o Trasplante osteocondral autologo: 93% Retorno deportivo: o Microfractura 66% o ACI: 67% o Trasplante osteocondral autologo: 91% Tiempo al retorno deportivo: o Microfractura 8 meses o ACI: 18 meses o Trasplante osteocondral autologo: 7 meses Al comparar en el tiempo la microfractura con el injerto osteocondral, se ve que que con el primero hay una prdida rpida del porcentaje de xito y la los 40 meses no mas de 50% tiene buenos resultados, mientras que con la segunda tcnica la mejora es ms mantenida Los resultados clnicos, funcionales y de imgenes son mejores con el injerto osteocondral que con la microfractura
Factores pronsticos:
Los parmetros que mas influyen en los resultados son:
o Tamao de la lesin: lesiones >2,5cm 2 deberan tratarse con mtodos ms sofisticados, como la ACI (cultivo de condrocitos) o OATS (injerto autocondral autlogo), mientras que la microfractura es la primera lnea para lesiones <2,5cm2 o Nivel de actividad: pacientes activos y competitivos tienen mejores resultados con ACI y OATS que con microfractura o Edad: menores de 30 aos se benefician ms de la reparacin de cartlago que los mayores de 30. Edad: menor a 40: 70-90% de retorno deportivo, vs 20 a 30% en mayores Sntomas por menos de 12 meses: 65 vs 15% de retorno deportivo Lesion aguda mejor que la crnica Cambios degenerativos en la radiografa, mal pronstico Tamao <2cm2,mejor prontico. No significativo en ACI Lesin condral vs osteocondral Localizacin: CFE mejor que CFI Cirugas condrales previas, peor pronstico: no significativo para OATS
Deportista competitivo con 70 a 80% de retorno deportivo, los
recreacionales solo 15 a 30% Tiempo de retorno deportivo de 14 meses en deportista competitivo, vs 22 meses para el recreacional Procedimientos concomitantes mejoran el pronstico Evaluacin macroscpica: si el cartlago se ve mejor, mejor pronstico. En lo que se ve a la histologa no hay diferencias Si hay hipertrofia condral hay menor retorno a la actividad deportiva.