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SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

BIOLOGIA D E L V I R U S D E INMUNODEFICIENCIA D E L H U M A N O

F. PLATA
El SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) es el resultado de la infeccin por el virus de
inmunodeficiencia del humano o "VIH", descubierto
en 1983 por el equipo de los Doctores Frangoise
Barr-Sinoussi, lean-Claude Chermann y Luc Montagnier en el Instituto Pasteur. El VIH ha recibido diversas denominaciones: LAV. HTLV-III y ARV. La
sigla "VIH" es la denominacin utilizada corrientemente hoy da.
El VIH es un retrovirus. Su material gentico consiste de dos
molculas de cido ribonucleico o
"ARN" que son transformadas en cido desoxirribunucleico o "ADN" por medio de una enzima integrada en la partcula viral, denominada "retrotranscriptasa". La transformacin del ARN en ADN ocurre
en el citoplasma de la clula infectada, inmediatamente despus de la penetracin del virus. El ADN viral
as producido es transportado hasta el ncleo de la
clula para integrarse permanentemente en el ADN
celular. Esta forma integrada del VIH se llama "provirus" y es transmitida automticamente a todas las
clulas hijas como elemento mendeliano. El provirus
del VIH puede permanecer silencioso durante largo
tiempo sin manifestar su presencia. Es solamente al
ser activada la clula infectada (por un factor estimulante. por una molcula de regulacin, por un
virus o bacteria) que el ADN proviral es transcrito
en ARN mensajero para dirigir la sntesis de protenas
virales en el citoplasma y llevar a la produccin de
partculas virales infecciosas. Las protenas virales se
asocian con dos molculas del ARN proviral y el conjunto es expulsado de la clula. Las nuevas partculas
virales o "viriones" son producidas bajo forma de
brotes de la membrana celular, con un aspecto tpico
al estudio en el microscopio electrnico. Los nuevos
viriones infectan a su vez otras clulas y aceleran as
la diseminacin del VIH. Por su lado, la clula productora del VIH sufre con frecuencia los efectos txicos del virus y muere. Su propiedad de latencia
permite clasificar al VIH como "lentivirus". Esta

Dr. F e r n a n d o Plata: Laboratoire de Biologie et d'Immunologie Molculaires des Retrovirus, Instituto Pasteur, 2 8 ru
du Dr. Roux, 7 5015 Pars, Francia.

Acta Mdica Colombiana Vol. 13 No. 4 (Julio - Agosto) 1988

propiedad explica el largo perodo de incubacin del

SIDA: de seis meses a varios aos despus de la
infeccin inicial por el VIH.
La partcula viral del VIH la constituyen varias
protenas estructurales. Adems del ARN y de la
retrotranscriptasa, la parte interior del virus o "core"
contiene tres protenas principales de diferentes
pesos moleculares: la p24 (24.000 daltons), la pl 8
(18.000 daltons) y la p l 4 (14.000 daltons). La envoltura del virus est formada por dos glucoprotenas de
pesos moleculares muy diferentes: la gp 120 (120.000
daltons) y la gp41 (41.000 daltons). Estas dos glucoprotenas provienen de la digestin de la glucoprotena precursora, la gp160, en dos subunidades. La
actividad proteoltica de la retrotranscriptasa del VIH
se encarga de esta digestin.
La gpl20 tiene gran afinidad por la molcula T4 (o
CD4) expuesta en la superficie de los linfocitos auxiliares y de algunos macrfagos. Es as que los linfocitos T4, los macrfagos y monocitos, algunos linfocitos y ciertas clulas nerviosas pueden ser infectadas por el VIH. Todos los tejidos y rganos del individuo infectado quedan expuestos a la invasin por el
virus.
La gpl20 y la gp41 tambin poseen propiedades
de fusin y pueden llevar a la formacin de clulas gigantes (o "sincicia") por fusin de varias clulas T4
con una clula infectada. El resultado final de la
infeccin por el VIH es la desaparicin de las clulas
T4 de la sangre, de la mdula sea y de otros tejidos.
Una propiedad muy interesante del VIH es su gran
variabilidad gentica. Esta variabilidad impone enormes problemas tcticos con respecto al desarrollo de
una vacuna eficaz. En primer lugar existe el problema
de la gran cantidad de cepas diferentes de VIH. As, el
virus prototipo descubierto en 1983 se llama VIH-1.
Su familia gentica comprende mltiples cepas reconocidas por los anticuerpos anti-VIH-1 pero de constitucin gentica muy variable. Recientemente, el equipo
de los Doctores Brun-Vesinet y Montagnier descubri
un segundo virus, el VIH-2, que difiere enormemente
del VIH-1 a nivel serolgico y a nivel gentico. La familia del VIH-2 tambin incluye varias cepas de diversidad gentica variable. Por otro lado, un gran nmero
de cepas africanas del VIH se clasifican en la zona

283

S.I.D.A.

intermedia entre el V1H-1 y el VIH-2. Su definicin

taxonmica es difcil. En conclusin, puede decirse
que el VIH es una coleccin muy diversa de virus diferentes. Sin embargo, todos llevan al desarrollo de un
SIDA.
La diversidad de los VIH se traduce en un poliformismo al nivel de las propiedades biofsicas de las
protenas estructurales. Este polimorfismo puede ser
limitado y de difcil deteccin. En muchos casos,
como en la comparacin del VIH-1 y del VIH-2, las
diferencias entre protenas anlogas son grandes. Las
glucoprotenas de la envoltura de los viriones del
VIH-2, por ejemplo, tienen pesos moleculares de
125.000 y 36.000 daltons (gpl25 y gp36). El VIH-1.
como se dijo anteriormente, posee glucoprotenas de
120.000 y 41.000 daltons. An ms diferentes son las
glucoprotenas precursoras: en el caso del VIH-1 se
trata de la gpl60. En el caso del VIH-2, la glicoprotena precursora tiene un peso molecular de 300.000
daltons (gp300) y est compuesta de dos molculas
de gpl50.
El anlisis molecular de las secuencias genticas de
las diferentes cepas de VIH explican el porqu de
esta variabilidad de las protenas del virus. La comparacin de las secuencias en aminocidos de la g p l 2 0
de diez cepas del VIH-1 de orgenes diferentes indica
una organizacin muy especial de la protena. La secuencia est dividida en regiones distintas de veinte a
ochenta aminocidos. Seis de estas regiones demuestran muy poca variabilidad y estn conservadas con
fidelidad de una cepa a la otra. Cinco otras regiones
son hipervariables e hidroflicas. Su estructura es interesante: se encuentran en el exterior de la protena,
su longitud vara debido a duplicaciones o deleciones
de secuencias de dos a cinco aminocidos, y contienen la mayora de los sitios de glucidacin de la protena. El resultado final de esta variabilidad gentica
es la produccin de protenas de identidades inmunolgicas y biofsicas diferentes.
Otro aspecto de gran inters sobre la gentica del
VIH es la identificacin de genes de regulacin. Estos
genes contienen el cdigo de protenas no-estructurales, ausentes del virin infeccioso. Estas protenas
aparecen en la clula infectada por el VIH, y actan
sobre las secuencias promotoras del virus presentes
en la regin LTR ("Long Terminal Repeat"). Tres
protenas con actividad regulatriz han sido identificadas:
(1) La protena F. codificada por el gene F (llamado tambin " 3 ' o r f ' y "rif"). Esta protena tiene un
peso molecular de 27.000 daltons y parece inhibir la
transcripcin del gene env. Tambin parece reprimir
la expresin del gene de la interleukina-2 (IL2). La
Acta Med Colomb Vol. 13 No. 4, 1988

funcin de la protena F sera la de mantener la latencia del HIV en la clula infectada.

(2) La protena tat, codificada por el gene tat,
tiene un peso molecular de 14.000 daltons y es necesaria para la transcripcin eficaz del gene env.
(3) La protena art. codificada por el gene art (conocido tambin como "trs" y "tap"), tiene un peso
molecular de 18.000 daltons. Su actividad sobre la
regin LTR amplifica el efecto de la protena tat, y
aumenta de 10 a 100 veces la transcripcin del gene
env.
A pesar del tamao relativamente pequeo del genoma del VIH (9 kilobases), existen las secuencias necesarias para todos los genes mencionados aqu. Adems, existen otros genes cuya actividad no ha sido
an identificada (sor, R. x). Esta coleccin sorprendente de genes puede incluirse en el genoma del VIH
gracias a la existencia de tres cuadros de lectura diferentes. De esta manera, el genoma puede ser transcrito sobre tres orgenes diferentes, correspondiendo as
al equivalente de tres genomas independientes. Se
trata de un mecanismo astucioso utilizado por un
gran nmero de virus.
Los trabajos actuales sobre el VIH continan en
los anlisis de las propiedades del virus. Se sabe, por
ejemplo, que los virus aislados de un mismo individuo
cambian de identidad con el tiempo para volverse ms
y ms virulentos y malignos al progresar el individuo
hacia el SIDA Este aumento de "malignidad" se
acompaa de una acumulacin impresionante de mutaciones en los diferentes genes del virus.
La meta final de todos estos trabajos es el desarrollo de una vacuna eficaz e inofensiva, as como la
definicin de una terapia eficaz. Fue gracias al conocimiento de las propiedades de la retrotranscriptasa del
VIH que el tratamiento por el AZT (3'azido-3'deoxitimidina, o "Retrovir") pudo ser establecido. Hoy
da es tal vez la nica terapia realmente eficaz que
existe para aliviar y prolongar la vida de los enfermos
del SIDA.

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LA RESPUESTA INMUNE CONTRA EL VIH

L. R. C A R A B A L L O
El SIDA es producido por un virus linfotropo y
neutropo denominado VIH (Virus de Inmunodeficiencia del Humano). La enfermedad se ha hecho epidmica
en varios pases; en Colombia el nmero de casos
clnicos ha pasado de 300 desde la descripcin del
primer caso en 1984. No existen todava mecanismos
eficaces para prevenir o curar este sndrome el cual
representa un nuevo reto para la iniciativa de gobiernos, trabajadores de la salud y cientficos de todos los
pases.
Como otros virus de RNA el VIH se integra en
forma de pro virus al genoma de las clulas infectadas,
estableciendo una infeccin permanente que hace
prcticamente ilimitado el perodo de incubacin y
generando un gran nmero de portadores asintomticos.
La respuesta inmune contra el VIH parece no ser
lo suficientemente apropiada para erradicar la infeccin una vez que el virus ingresa al organismo. Sin
embargo, la evolucin de la infeccin en aquellas personas que accidentalmente se han inoculado dosis
nicas del virus lleva a pensar que,entre otros factores,
el tamao del inculo y la reexposicin pueden ser
elementos importantes para vencer las defensas iniciales, las cuales existen como en otras infecciones sin
que en el momento pueda precisarse a qu porcentaje

Dr. Luis Rafael Caraballo Gracia: Laboratorio de I n m u n o loga, Universidad de Cartagena.

de la poblacin infectada protege impidiendo el desarrollo de SIDA clnicamente manifiesto.

Contra el VIH se desencadena respuesta inmune
celular y por anticuerpos. El posible papel protector
de sta ltima se ha estudiado con ms detalle, pero
hay evidencias de respuesta citoltica contra clulas
infectadas mediante linfocitos especficos y de estimulacin de macrfagos por linfocitos T4. Aunque la
rama celular de la respuesta inmune es la ms lesionada
directamente por el VIH, algunas manifestaciones
clnicas y anatomopatolgicas como el dao inflamatorio del sistema nervioso (central y perifrico) y
ciertas alteraciones en ganglios linfticos sugieren la
accin de hipersensibilidad retardada inducida por el
VIH.
Durante la infeccin con el VIH, el sistema inmunolgico responde produciendo anticuerpos contra
casi todos los componentes del virus Mediante tcnicas de inmunofluorescencia ha podido determinarse
que la respuesta contra el VIH se inicia con IgM (5 ms
o menos 3 das) seguida de anticuerpos IgG (11 ms o
menos 3 das). Utilizando "Western Blot" los anticuerpos se detectan un poco ms tarde pero puede
demostrar la participacin de las cuatro subclases de
IgG. Esta reaccin humoral ha sido de gran utilidad
para establecer pruebas serolgicas. Sin embargo, su
influencia en el curso natural de la enfermedad apenas
comienza a aclararse. Algunos investigadores han
podido correlacionar el grado de antigenemia (VIH)
con una disminucin en los ttulos de IgG anti-core;
y ambos fenmenos con la aparicin de la sintomato-

285

S.I.D.A.

logia clnica. Otro estudio ha demostrado que la

prevalencia de anticuerpos anti-core es de casi 100% en
portadores asintomticos y slo el 50% en individuos
con SIDA y complejo relacionado con el SIDA. Todo
lo anterior sugiere que la respuesta contra las protenas del ncleo del virus (core) es capaz de modificar
el curso de la infeccin y de su evolucin clnica.
Estas observaciones han sido confirmadas en diferentes centros llegndose a precisar que la IgG2 y la
IgG4 son las subclases que reconocen la protena 24
(p24) ya que son ellas las que disminuyen con la progresin clnica del SIDA En los portadores asintomticos se puede detectar anticuerpos IgGl ,IgG2, IgG3
e IgG4 mientras que en los pacientes con SIDA slo
se detectan IgGl e IgG3.
Entre las formas como estos anticuerpos podran
ejercer su papel est la citotoxicidad celular mediada
por anticuerpos (ADCC), la cual se ha propuesto
recientemente como uno de los mecanismos protectores durante la infeccin. Los estudios mencionados
no slo amplan las posibilidades de manipulacin del
sistema inmunolgico con fines teraputicos en el
SIDA, sino que repercutirn en los criterios de preparacin de vacunas.
Entre los factores que pudieran influir en la calidad protectora de la respuesta inmunolgica estn las
caractersticas genticas del husped. En este sentido
se han analizado asociaciones entre la infeccin con
VIH, el SIDA propiamente dicho y algunas de sus
expresiones clnicas con varios sistemas genticos
polimrficos. Con respecto al Sistema Mayor de Histocompatibilidad (HLA), distintos estudios han
demostrado una alta frecuencia de DR5 en casos de
Sarcoma de Kaposi-SIDA; as como una asociacin
significativa entre los alelos B35, CW4, y C4BQO con
la progresin rpida de la infeccin hacia formas clnicas severas.
Las investigaciones citadas previamente han permitido no slo entender los mecanismos de defensa,
sino reconocer un perfil de la respuesta por anticuerpos; de la viremia y de la formacin de complejos
inmunes durante la infeccin; con interesantes repercusiones en el diagnstico de laboratorio y en el manejo teraputico. Sin embargo, lo ms importante al
descifrar con detalle las relaciones husped-parsito
en esta enfermedad es su aplicacin en la escogencia
de preparados para inmunizacin. Actualmente se
prueban varias molculas inmunognicas que potencialmente pueden ser tiles. Dos de estos protocolos
incluyen la experimentacin en humanos.
El xito de estas vacunas est directamente relacionado con su capacidad de activar y/o reforzar las

Acta Med Colomb Vol. 13 No. 4, 1988

manifestaciones ms efectivas (protectoras) de la respuesta inmunolgica contra el VIH, muchas de las

cuales todava se desconocen.

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286

LA SEROLOGIA EN EL DIAGNOSTICO DEL SIDA

N. DE MERINO
En los ltimos dos aos se ha progresado mucho
en las pruebas de laboratorio para detectar la presencia tanto del antgeno como de los anticuerpos contra
el agente causal del Sndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) conocido actualmente como el virus
de la Inmunodeficiencia Humana (HIV-1). Estas
pruebas han permitido determinar si una persona est
infectada o no por el virus. Sin embargo el desarrollo
tan rpido de estas pruebas ha trado problemas en
interpretacin en cuanto a sensibilidad, especificidad
y valor predictivo especialmente cuando se usan para
analizar poblaciones de bajo riesgo como los donantes
de sangre.
Hay 3 maneras de detectar infeccin por HIV: 1.
deteccin de anticuerpos totales y/o especficos producidos por el sistema inmune del husped contra el
HIV; 2. deteccin de antgenos elaborados por el
virus o 3. cultivo del virus.
La mayora de los laboratorios clnicos utilizan
pruebas correspondientes a la primera categora por
estar comercialmente disponibles y ser de fcil aplicacin tecnolgica.
La metodologa ms usada es la de ELISA (EnzymeLinked Inmunosorbent Assay) que detecta anticuerpos contra antgenos tanto de la envoltura como del
ncleo del HIV. Hay varias versiones comerciales de las
pruebas de ELISA. Difieren unas de otras en su sensibilidad a los diferentes antgenos del HIV y en su
informacin sobre los anticuerpos encontrados en una
muestra de sangre. Su rango de sensibilidad est entre
93 y 99% y la mayora tienen un 99% de especificidad.
El valor predictivo positivo se define como la probabilidad de que una persona tenga la enfermedad
ante un resultado positivo. El valor predictivo negativo
es la probabilidad de que una persona no tenga la
enfermedad ante un resultado negativo. Estos valores
dependen de la sensibilidad y especificidad de la
prueba as como de la prevalencia de la enfermedad
en la poblacin antes de realizar la prueba. Una prueba 100% sensible es aquella que identifica todas las
personas infectadas y 100% especfica es aquella que
identifica todas las personas libres de infeccin.
Basndose en la sensibilidad, especificidad y prevalencia el valor predictivo positivo de una prueba vara
grandemente para los diferentes grupos de individuos
asintomticos.
Sivak y col. usando datos pertenecientes a la poblacin general y a dos grupos de riesgo bien estudiados

Dra. Nhora Villegas de Merino: C e n t r o Mdico de los

Andes, F u n d a c i n S a n t a Fe de Bogot.

determinaron que el valor predictivo positivo de las

pruebas de ELISA para HIV en la poblacin general es
extremadamente bajo (0.6%) y alto para los grupos de
riesgo (88 a 96%). Este concepto es muy importante
para la interpretacin de la prueba pues un resultado
positivo o negativo debe evaluarse teniendo siempre
en cuenta el aspecto epidemiolgico para determinar
si hay o no factores de riesgo que favorezcan la presencia o ausencia de infeccin.
Adems de las pruebas ELISA para detectar anticuerpos anti-HIV hay otros mtodos que tienen buena
sensibilidad y especificidad pero requieren un grado
ms avanzado de tecnologa dentro del laboratorio.
Estos mtodos son: radioinmunoprecipitacin(RIPA),
inmunofluorescencia indirecta (IFA) y el "Western blot" considerado como el mtodo de referencia y
por lo tanto la prueba confirmatoria de eleccin.
Por la posibilidad de resultados falsos positivos
toda prueba ELISA positiva debe tener una prueba
confirmatoria, preferiblemente el "Western-blot". Existen pruebas confirmatorias alternas con metodologa
ELISA que detectan anticuerpos especficos a antgenos nucleares y de membrana que tienen buena correlacin con el mtodo de Western-blot y que pueden
utilizarse para confirmacin.
Hay una correlacin entre resultados fuertemente
reactivos de las pruebas serolgicas de ELISA y la
positividad en el "Western-blot". Esto significa que
los resultados falsos positivos de las pruebas de ELISA
rara vez tienen reactividades mayores a tres veces el
valor del "cut o f f ' . En un estudio hecho por el CDC
(Centro de Enfermedades Comunicables) en Atlanta
de 61.190 donantes analizados, 0.8% fueron inicialmente reactivos y 0.25% repetidamente reactivos. De
estos donantes el 31% (47) fueron fuertemente reactivos; aproximadamente el 86% de las muestras fuertemente reactivas fueron positivas por "Western-blot"
y el 58% dieron cultivos de virus positivos. Hallazgos
similares se han encontrado en estudios hechos por la
Cruz Roja Americana y en Alemania Occidental.
Algunos estudios han demostrado que anticuerpos
a HLA en mujeres multparas pueden ser la causa de
reacciones falsas positivas en las pruebas de seleccin
ELISA para HIV. Otras causas de falsa positividad
pueden ser debidas a reacciones cruzadas con otros
retrovirus y a reactividad a las clulas H9 usadas para
el crecimiento del virus en los reactivos que no utilizan
antgeno por DNA recombinante.
Las pruebas que detectan anticuerpos a antgenos
nucleares y de envoltura tienen tambin valor pronstico en individuos HIV positivos por el tipo de respuesta de los anticuerpos segn el estadio de la infeccin. En la infeccin reciente asintomtica (4 a 8

287

S.I.D.A.

semanas) pueden detectarse, dependiendo de la metodologa usada, anticuerpos contra las protenas
nucleares (p24) y/o las de envoltura (gp4). Ambos
anticuerpos permanecen positivos indefinidamente a
ttulos altos durante el tiempo que la infeccin sea
asintomtica. Varios estudios muestran que los ttulos
de anticuerpos a la mayora de las protenas virales
son ms bajos en pacientes con SIDA y en aquellos
cuya condicin clnica indique sntomas de progresin
a SIDA. Uno de los anticuerpos que permanece a ttulos relativamente estables es el antienvoltura gp41
mientras que el antinuclear p24 disminuye y a menudo
desaparece concomitantemente con la aparicin del
SIDA. Parece ser que la prdida del antinuclear p24
no es nica sino que hace parte de la prdida generalizada de los anticuerpos en pacientes con SIDA. Sin
embargo la preservacin del antienvoltura gp41 s e s
una caracterstica nica. Por esta razn en un paciente
HIV positivo asintomtico la desaparicin serolgica
del anticuerpo antinuclear p24 es de mal pronstico
pues indica progresin de la enfermedad.
En infeccin aguda o reinfeccin por HIV es
posible detectar el antgeno por el mtodo de ELISA
en fase slida o por cultivo de virus. En infeccin
aguda el antgeno aparece en el suero aproximadamente a las dos semanas del contacto con el virus
permaneciendo detectable hasta la sexta a octava
semana tiempo en el cual hay seroconversin manifestada por ttulos positivos de anticuerpos.
Una nueva antigenemia puede ser debida a reinfeccin por HIV o a activacin del virus intracelular
por infeccin por otros microorganismos tales como
virus o bacterias.
Una prueba positiva para anticuerpos y/o antgeno
no establece por s sola el diagnstico de SIDA; para
este diagnstico es necesario correlacionar los hallazgos clnicos con las pruebas serolgicas; la seropositividad indica solamente infeccin presente o pasada;
aun as el individuo HIV positivo asintomtico puede
transmitir el virus por contacto sexual a otras personas pues la presencia de los anticuerpos a HIV no
refleja un estado de inmunidad natural como sucede
con otras infecciones en donde la presencia de anticuerpos en el suero protejen el individuo de reinfeccin
e indican desaparicin del agente causal.

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288

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL SINDROME DE

INMUNODEFICIENCIA A D Q U I R I D A

G. PRADA
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana produce un cuadro clnico de variadsimas
manifestaciones que van desde la infeccin asintomtica hasta la inmunodeficiencia severa, acompaada
de infecciones oportunistas y tumores. Hasta ahora
se han usado diferentes medios para describir y clasificar los signos y sntomas, as como tambin los
hallazgos de laboratorio de los pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y
sus sndromes relacionados. Sin embargo, se requieren definiciones ms claras que optimicen la atencin
del paciente, la planeacin en salud, las polticas de
prevencin y los muestreos epidemiolgicos. Recientemente el Centro para Control de Enfermedades
(CDC) de Atlanta, Georgia, Estados Unidos, propuso
un nuevo sistema de clasificacin que ha sido ampliamente aceptado (Tabla 1). A pesar de esto, se piensa
que su utilidad en pases en desarrollo es pobre, debido
a la falta de recursos hospitalarios para el disgnstico
definitivo de infecciones oportunistas y otras enfermedades asociadas. La OMS ha propuesto otra definicin clnica que actualmente se usa ampliamente
en pases del tercer mundo para vigilancia epidemiolgica En sta se define el SIDA por la existencia de
dos criterios mayores y por lo menos uno menor, en
ausencia de otras causas conocidas de inmunocompromiso como cncer o desnutricin (Tabla 2). Para
propsitos prcticos, en esta revisin seguiremos el
ordenamiento establecido por el CDC.
I- Infeccin aguda: la infeccin aguda, luego de la
primera exposicin al virus, puede ser sintomtica o
asintomtica y usualmente ocurre unas seis semanas
despus del contacto. En los casos sintomticos las
molestias son a menudo inespecficas: fiebre, malestar,
letargo, mialgias, artralgias, linfadenopata y dolor
farngeo configuran un cuadro parecido al de la fiebre
glandular que se observa en la mononucleosis infecciosa.
En ocasiones se observa una encefalopata aguda
caracterizada por desorientacin, prdida de la memoria con cambios de conciencia y de personalidad. Se

Dr. Guillermo Prada: Infectlogo, C e n t r o Mdico de los

Andes, F u n d a c i n Santa Fe de Bogot.

S.I.D.A.

Es posible que no todos aquellos que han seroconvertido, progresen a formas avanzadas de la enfermedad. Sin embargo, un estudio reciente de Moss y cols,
sugiere que en 6 aos el 50% de los seropositivos para
VIH desarrollar SIDA y que un 25% adicional tendr
uno de sus sndromes relacionados.
II. Infeccin asintomtica: los pacientes seropositivos asintomticos se clasifican con base en el examen
clnico y en los resultados de laboratorio. Los anlisis
deben incluir un cuadro hemtico completo con
plaquetas y estudios inmunolgicos que establezcan
recuentos de linfocitos ayudadores y supresores.
. Linfadenopata generalizada persistente: esta
es una forma comn de presentacin de la infeccin
crnica por VIH. Se define como linfadenopata palpable de por lo menos 1 cm, en dos o ms sitios
extrainguinales. que persista por lo menos 3 meses en
ausencia de otra enfermedad concurrente que explique los hallazgos. Estos pacientes requieren estudios
de laboratorio como los descritos anteriormente en
el Grupo II y los pertinentes para descartar otras
causas de linfadenopata. La biopsia se indica cuando
hay agrandamiento asimtrico o doloroso de los ganglios, aumento sbito del tamao, sntomas generales
o linfadenopata mediastinal.
IV. Otras enfermedades relacionadas con VIH: en
este grupo se renen pacientes que estn mnimamente sintomticos o severamente enfermos. Estos enfermos pueden tener o no linfadenopata y se subdividen
para propsitos clnicos o epidemiolgicos. Las diferentes entidades pueden coincidir o presentarse como
situaciones aisladas dentro del curso del sndrome.
SUBGRUPO A. ENFERMEDAD SISTEM1CA
Este subgrupo corresponde al antes denominado
complejo relacionado con SIDA (CRS)y sus sntomas
incluyen fiebre que persista por ms de un mes, prdida involuntaria de ms del 10% del peso corporal
previo o diarrea que dure ms de un mes, en ausencia
de otras situaciones clnicas que expliquen los hechos.
Otros problemas pueden comenzar a aparecer en esta
etapa del proceso y prolongarse hasta el final: exacerbaciones de dermatitis seborreica o psoriasis, tinea
cruris o pedis, herpes genital o perianal y candidosis
(oral, genital o perianal). Se observan tambin leucoplaquia pelcida (al parecer un evento relacionado
nicamente con infeccin por VIH), lceras de la
boca (herpticas o bacterianas) y abscesos o caries
dentales severas. Anemia, leucopenia y trombocitopenia son tambin circunstancias frecuentes durante
la enfermedad.
En la actualidad se considera que la progresin de
enfermedad constitucional (CRS) al SIDA florido
Acta Med Colomb Vol. 13 No. 4, 1988

289

est determinada por indicadores tales como el descenso en el recuento absoluto de CD4 ( < 4 0 0 x mm 3 )
y de la relacin CD4/CD8. as como tambin por la
deteccin de antigenemia de p 24. Asimismo la progresin se asocia con la concentracin de beta 2
microglobulina (el mejor indicador) y con un incremento en la concentracin de IgA.
SUBGRUPO B. ENFERMEDAD NEUROLOGICA
Las manifestaciones neurolgicas son comunes en
SIDA y se presentan de manera diversa hasta en el
60% de los pacientes. Estas se deben a la infeccin
por el VIH del monocito/macrfago, aunque se ha
informado de infeccin de las clulas endoteliales y
raramente de los astrocitos y las neuronas.
Los sntomas y signos de la afeccin del sistema
nervioso estn dados por la infeccin directa del virus,
infecciones oportunistas y tumores. Los desrdenes
que se encuentran con mayor frecuencia son encefalitis, meningitis, lesiones que ocupan espacio, desmielinizacin, retinitis, mielopata y neuropata perifrica.
Cerca de un tercio de los pacientes con SIDA desarrollan encefalitis sub-aguda. Los sntomas se inician
usualmente con cambios cognitivos sutiles, aunque
pueden presentarse sbitamente como un estado confusional agudo. Alteraciones de la memoria, de concentracin y lentitud del pensamiento han sido descritas. Puede haber tambin prdida del equilibrio, debilidad muscular y alteraciones de la escritura, lo mismo
que letarga, prdida de la libido y cambios depresivos.
Los hallazgos ms comunes al examen fsico son
ataxia e hiperreflexia. La enfermedad progresa usualmente a demencia severa en el curso de semanas a
meses. La TAC muestra comnmente dilatacin ventricular con signos de atrofia cerebral y el LCR una
moderada pleocitosis con aumento de las protenas
y glucosa baja.
Cerca de un 25% de los pacientes con SIDA puede
sufrir mielopata vacuolar. Esta consiste en una paraparesia que puede acompaarse de espasticidad o
ataxia y puede progresar hasta la invalidez con compromiso de esfnteres. Otros enfermos sufren de
neuropatas que pueden ser distales simtricas, sensorimotoras o polineuropatas crnicas inflamatorias, ya
sean distales asimtricas, sndromes similares al Guillain-Barr, o mononeuropata mltiple.
Otras complicaciones neurolgicas son causadas
usualmente por organismos tales como C. neoformans
(meningitis), T. gondii (abscesos), M. tuberculosis o
C. albicans (abscesos), Citomegalovirus(retinitis)y Papovavirus (leucoencefalopata multifocal progresiva).
Tumores como el linfoma primario del cerebro, otros
linfomas o sarcoma de Kaposi aparecen como lesiones
ocupando espacio.

290

SUBGRUPO C. ENFERMEDADES INFECCIOSAS

SECUNDARIAS
Categoras C-l y C-2: en la actualidad se conocen
con bastante claridad los agentes infecciosos que afectan regulamente al paciente con SIDA (Tabla 3).. La
gran mayora de los microorganismos infectantes se
hallan latentes en el husped y toman ventaja del
defecto producido por el VIH en los linfocitos T. En
ocasiones aparecen infecciones por microorganismos
obicuos a los que el individuo se expone constantemente o por grmenes de origen nosocomial.
De acuerdo con el CDC, P. Carnii ocurri en el
63% de los primeros 16.500 pacientes afectados por
el sndrome. Otras infecciones como esofagitis por
candida, citomegalovirus. criptococosis y toxoplasmosis tuvieron una incidencia entre el 3% y 14%. En ms
del 85% de los casos la causa de la muerte en SIDA
es atribuible a infecciones como enfermedad por Citomegalovirus, neumona por P. carinii, criptococosis y
toxoplasmosis. Las primeras dos infecciones son
responsables de ms del 50% de las muertes. Slo el
7% de las muertes se relacionan con tumores.
La neumona por P. carinii en pacientes con SIDA
se caracteriza por un comienzo subagudo e insidioso,
que tiene una duracin de 2-10 semanas. Los infiltrados en la radiografa de trax son a menudo sutiles y
la hipoxemia mnima. Con frecuencia la entidad se

G. PRADA

asocia de otros microorganismos como mycobacterias,

CMV o criptococo. El diagnstico puede hacerse del
esputo, lavado y cepillado bronquial o biopsia pulmonar. Coloraciones rpidas como Gram-Weigart, azul de
toluidina, metenamina de plata y Papanicolaou han
demostrado su utilidad prctica. Dos regmenes son
igualmente efectivos para el tratamiento: trimetoprimsulfametoxazole e isetionato de pentamidina. Sin
embargo, ambos medicamentos tienen una tasa de
50-60% de reacciones adversas: rash, fiebre, leucopenia y alteraciones hepticas con trimetoprim-sulfa,
y neutropenia, falla renal, hipo o hiperglicemia y
abscesos estriles con pentamidina. Dapsona, diflurometilornitina y trimetrexate, se hallan actualmente
en evaluacin como alternativas teraputicas. Debido
a la alta frecuencia de recidivas se requiere profilaxis
diaria con trimetoprim-sulfa despus del tratamiento.
En pacientes con reacciones adversas al trimetoprimsulfa se pueden usar dosis semanales de pirimetamina
y sulfadoxina.
El toxoplasma gondii es un protozoario que causa
encefalitis focal en pacientes con SIDA y junto con
los linfomas constituye la causa ms frecuente de
masas en el sistema nervioso central. Los pacientes
con toxoplasma se presentan con fiebre y signos
neurolgicos focales. La TAC con contraste revela
lesiones nicas o mltiples que captan el medio. El

S.I.D.A.

diagnstico definitivo se hace mediante la demostracin del taquizoto en el anlisis de la biopsia cerebral. Una prueba teraputica puede ser til. El tratamiento se hace mediante el uso permanente de pirimetamina y sulfadiazina. Con esto, la supervivencia
a 4 meses es del 60%; las reacciones adversas que
requieren suspensin del tratamiento son tambin del
60%. Cuando se suspende la terapia la tasa de recada
es del 37%. No hay por ahora una alternativa clara
para pirimetamina-sulfadiazina.
Trimetrexate ha mostrado una buena actividad en
estudios preliminares pero se halla an en evaluacin.
M. avium-intracellularae es un saprofito ubicuo del
ambiente que ocasionalmente causaba enfermedad
diseminada en humanos y que tiene una particular
predileccin por el paciente con SIDA. La infeccin
no tiene caractersticas clnicas especficas y su diagnstico se realiza mediante cultivos y/o biopsia de
mdula sea, ganglio linftico, materia fecal, pulmn,
hgado o sangre. Los hallazgos histopatolgicos revelan un proceso histioctico con granulomas pobremente formados o ausentes. Las coloraciones para
BK revelan grupos de mycobacterias que recuerdan
los observados en la lepra lepromatosa. No existe
hasta el momento tratamiento adecuado para esta
entidad.
La infeccin por citomegalovirus es la infeccin
viral ms seria en pacientes con SIDA. Cerca del
100% de los homosexuales con infeccin por VIH
tienen evidencia serolgica de infeccin recientemente adquirida o reactivada, y ms de la mitad excretan
el virus en la orina o semen. 90% o ms de los pacientes con SIDA tienen evidencia de citomegalovirus
en la autopsia y el 50% de los pacientes pueden tener
viremia. El citomegalovirus contribuye a la inmunosupresin y se asocia con la inversin de la relacin CD4/
CD8. Existe adems una asociacin epidemiolgica
entre infeccin por citomegalovirus y sarcoma de
Kaposi Sin embargo, la infeccin parece ser un epifenmeno de la inmunosupresin y su rol en enfermedad terminal es controvertido. Las complicaciones
ms severas se manifiestan como retinitis (visin
borrosa, disminucin de la agudeza visual, alteracin
en los campos visuales), enfermedad gastrointestinal
(colitis, esofagitis y gastritis) y neumonitis (usualmente coexiste con P. carinii). Otras manifestaciones
comprenden encefalitis, hepatitis y adrenalitis con
manifestaciones de insuficiencia suprarrenal. A pesar
de que no exista un tratamiento efectivo hasta hace
poco, estudios preliminares sugieren que un nuevo
anlogo de Acyclovir9-(1,3 dihidroxi-2-propoximetil) guanina (Ganey clovir) puede ser efectivo. Sin
embargo, la recada es comn cuando se suspende el

Acta Med Colomb Vol. 13 No. 4, 1988

291

tratamiento y se requiere terapia de mantenimiento

permanente.
La meningitis por criptococo es relativamente
comn en pacientes con este sndrome. Sin embargo,
hace parte a menudo de un proceso diseminado con
fungemia y compromiso de la mdula sea. La anfotericina B. sola o en combinacin con flucitosina es
usualmente efectiva en estos pacientes. El 60% de los
enfermos responde a este rgimen combinado. La
anfotericina intratecal no aade beneficio al tratamiento. Cuando se suspende la terapia la tasa de
recada es del 35%. Por tanto, se recomienda, una vez
completado el ciclo teraputico, continuar con anfotericina bisemanal administrada ambulatoriamente.
Un problema frecuente en el paciente con SIDA es
la diarrea persistente o recurrente. El nmero de
deposiciones vara desde unas pocas hasta 30 o 40 y
el volumen puede alcanzar los 15 litros diarios. El
tipo de microorganismos encontrados incluye histolytica, G. lamblia. Shiguella, Salmonella y Campylobacter. En otros se aisla M. avium intracellularae
o Citomegalovirus. Algunos pacientes tiene Cryptosporidium, un coccidia entrico que se adhiere a las
clulas epiteliales del intestino y que produce ocasionalmente una diarrea autolimitada en animales y
humanos no inmunocomprometidos. El oocisto se
aisla en muestras de materia fecal mediante un mtodo de sucrosa-flotacin y se tie mediante una coloracin para alcohol-resistentes modificada.
Estudios recientes indican que la infeccin producida en los linfocitos y en los macrfagos por el
VIH, incrementan el riesgo de infecciones bacterianas
en estos pacientes. Esto ha redundado en un incremento de infecciones por bacterias (adquiridas en la
comunidad y nosocomiales) en los pacientes con
SIDA y en el complejo relacionado con SIDA
Entre ellas se ha destacado la neumona extrahospitalaria causada por grmenes tales como S. pneumoniae, H. influenzae, estreptococo betahemoltico, S.
aureus, B. catarralis, L. pneumophila y M. pneumoniae.
Asimismo se han descrito bacteremias, infecciones
urinarias, meningitis e infecciones de piel y tejidos
blandos. Los microorganismos aislados incluyen una
amplia gama de cocos gram positivos y enterobacterias.
En general, el tratamiento de las infecciones oportunistas del paciente con SIDA contina siendo
azaroso y frustrante, especialmente por la profunda
inmunosupresin del enfermo. El tratamiento con
antibiticos suprime, pero no erradica el agente causal,
razn por la cual las recadas son frecuentes al suspender la terapia. A esto se suma la frecuente toxicidad
de los medicamentos requeridos, que muchas veces
impide su uso. Es muy posible que slo revirtiendo la

292

inmunosupresin sea posible mejorar la sobrevivencia

y la calidad de vida de las vctimas de esta enfermedad.
Subgrupo D: se estima que alrededor del 30% de
los pacientes con SIDA desarrollan neoplasias que tal
vez son indicativas del defecto producido por el virus
en la inmunidad celular. El CDC acepta para diagnstico uno o ms de los tumores que se han establecido
en la definicin de caso: Sarcoma de Kaposi, linfoma
primario del cerebro y otros linfomas no Hodgkin.ya
sean de clula o de fenotipo inmunolgico desconocido, as como tambin el linfoma de clula hendida
y el sarcoma inmunoblstico.
El tumor ms comn contina siendo el sarcoma
de Kaposi, seguido de linfomas malignos agresivos.
Estos son usualmente del tipo Burkitt y no Burkitt y
ocurren primariamente en sitios extranodales. El
sarcoma de Kaposi es usualmente mltiple y progresa
rpidamente afectando la piel, as como tambin los
rganos internos. El tumor comienza usualmente
como manchas planas o levantadas rojas o violetas
que progresan a ndulos firmes y a placas que comprometen el tronco, los brazos y la cara. Ocasionalmente las piernas se ven afectadas. Generalmente hay
compromiso sistmico que involucra el tracto gastrointestinal, ganglios, cerebro y pulmn. A pesar de que
el curso es agresivo, rara vez constituye la causa primaria de la muerte. El tumor puede ser en ocasiones
la primera manifestacin de la enfermedad. Las causas
del tumor se desconocen, a pesar de que en ocasiones
se han aislado partculas virales del t u m o r , especialmente CMV. La radioterapia de las lesiones cutneas
se ha usado con resultados aceptables. En las formas
invasivas, el interfern, VP-16 y vinblastina se han intentado, produciendo remisiones cortas e incompletas.
Varios tumores slidos se han descrito de manera
coincidente en la infeccin por VIH. Entre ellos se
destacan: carcinoma de colon, carcinoma de pncreas,
carcinoma de nasofaringe y seminomas. La mayora
han sido descritos en pacientes de edad y su asociacin con la enfermedad no se ha definido.
Subgrupo E: aqu se agrupan otras entidades clnicas, no clasificadas antes, y que por su naturaleza
pueden atribuirse a infeccin por VIH o ser indicativas de un defecto de la inmunidad celular. Se incluyen
aqu la neumonitis linfoidea intersticial e infecciones
y neoplasias no anotadas anteriormente.
La neumona linfoidea intersticial no ha sido informada en adultos y su etiologa en los nios no est
aclarada, aunque se ha asociado con infeccin por
virus de Epstein-Barr. Radiolgicamente se caracteriza por infiltrados difusos de patrn nodular y ensanchamiento del mediastino superior y del hilio sugiriendo linfadenopata hiliar. Su comienzo es insidioso y
se acompaa de hipoxemia moderada. La diferencia-

G. PRADA

cin con neumona por P. carinii se hace por la marcada hipergamaglobulinemia policlonal que se produce, as como tambin por la elevacin isomrfica en
el suero de la dehidrogenasa lctica. No existe tratamiento especfico para esta entidad diferente del
adecuado soporte respiratorio. Algunos casos han
recibido manejo con esteroides y la respuesta ha sido
halagadora.

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VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIA)

TRATAMIENTO
C. A R A N G O
AZT (AZIDOTIMIDINA)
Esta droga es un anlogo de la 2-deoxitimidina
(nuclesido normal) en la cual el carbono 3 del azcar
ha sido reemplazado por un grupo Azido y el grupo
OH ha sido removido. Esta droga es fosforilada por
una cinasa celular, produciendo un nucletido falso.
Este inhibe en forma competitiva la transcriptasa
reversa (TR) viral y adems al incorporarse al ADN en
formacin termina prematuramente la cadena. La
ADN polimerasa alfa del husped est involucrada en
la sntesis y reparacin del ADN. La AZT la inhibe
muy poco. La biodisponibilidad de la droga por va
oral es del 60%. Se puede aplicar tambin por va
parenteral. El primer estudio prospectivo, al azar y
doble ciego fue realizado por el grupo de Fisehl. Su
objetivo fue el de evaluar la seguridad y eficacia de la
AZT vs. placebo, en pacientes con SIDA y complejo
relacionado con SIDA (C-SIDA) durante seis meses.
Los pacientes con SIDA deberan haber tenido un
episodio de neumona por Pneumocystis carinii (P.C.)
en los meses previos.
Los pacientes con C-SIDA deberan haber tenido:
a) prdida de peso 6.8 kg o 10% del peso corporal
en los tres meses previos, b) candidiasis oral, c) uno
o ms de los siguientes sntomas: 1) linfadenopatas
extrainguinales, 2) leucoplasia "peluda" en la lengua,
3) herpes zoster, 4) fiebre, sudoracin nocturna o
diarrea inexplicable. Fueron excluidos pacientes con
otras infecciones o neoplasias o recuento de linfocitos
T4 5 0 0 / m m 3 . Los parmetros a evaluar fueron: a)

Dr. Csar Arango J: Profesor D e p a r t a m e n t o de Medicina

Interna, Universidad del Valle, Hospital Universitario Cali.

Acta Med Colomb Vol. 13 No. 4, 1988

supervivencia, b) infecciones oportunistas (IO), c)

neoplasias, d) comportamiento (Karnofsky), e) peso,
g) nmero y severidad de sntomas, h) funcin inmune, i) replicacin del virus.
La dosis de AZT fue de 250 mg V.O. c/4 horas.
Esta se disminuy a la mitad en caso de efectos txicos y se suspendi en caso de aparicin de toxicidad
severa o neoplasias o de IO que requirieran alguna
droga txica o experimental. Antes de la terapia se
hicieron las siguientes evaluaciones de laboratorio:
hemograma, pruebas hepticas, electrolitos, glicemia,
recuento de linfocitos T8-T4, pruebas cutneas (PPD,
toxoide tetnico candida, tricofitum), virologa (cultivo, niveles del antgeno P-24, anticuerpos). Se hizo
adems una historia clnica y psiquitrica completa.
Las evaluaciones se repitieron peridicamente durante
el tratamiento. Los grupos de pacientes inicialmente
incluidos en el estudio estn descritos en la Tabla 1.

El nmero de pacientes seguidos y eliminados estn

descritos en Tablas 2 y 3. Ciento noventa y cuatro
pacientes estaban al finalizar el estudio. En la Tabla 3
se aprecia la mortalidad a los seis meses. LasIO a los
seis meses se muestra en la Tabla 4.
Otros parmetros: a) Comportamiento (Karnofsky): los pacientes con SIDA y C-SIDA tratados con
AZT tuvieron un mayor ndice de Karnofsky, que los

294

tratados con placebo, siempre y cuando tuvieran un

recuento de linfocitos T4 100/mm 3 Esto sucedi
despus del primer mes de tratamiento, hasta el
cuarto.
b) Peso: los pacientes con SIDA y C-SIDA tratados
con AZT tuvieron un peso mayor que los tratados
con placebo, siempre y cuando tuvieran un recuento
de linfocitos T4 100/mm Esto sucedi despus del
primer mes de tratamiento, hasta el cuarto.
c) Parmetros inmunolgicos: al igual que los grupos anteriores, los pacientes con SIDA y C-SIDA tratados con AZT tuvieron un recuento de linfocitos T4
mayor que los tratados con placebo. Esto sucedi en
los pacientes con SIDA durante los primeros cuatro
meses y en los con C-SIDA durante todo el estudio.
Efectos secundarios: a) Hemoglobina al ingreso
todos los pacientes tenan hemoglobinas de 9 . 5 g/dl
(criterio de inclusin). Esta disminuy significativamente en los casos tratados con AZT con respecto
a los tratados con placebo durante las primeras dos
semanas de tratamiento, en un 5% de los casos y
durante el primer mes y medio en 34% de ellos. El
5% de los casos tuvo niveles de hemoglobina menores
de 7.5 g/dl. El 21% de los casos requiri un promedio de D.S. de 6.5 4 unidades de transfusin por
paciente y un promedio D.S. de 2.6 0.7 de unidades por transfusin. La frecuencia de transfusin fue
de 3-4 semanas. La droga fue suspendida si la hemoglobina haba bajado a 6.5 g / d l .

C. ARANGO

b) Polimorfonucleares (PMN): la prevalencia de

neutropenia menos de 750 PMN/mm 3 fue de 21% y
menor de 500 PMN/mm 3 fue de 16%. Los valores
predictivos de neutropenia durante el tratamiento
fueron los siguientes al iniciar el estudio: hemoglobina
7.5 g r m / d l , PMN 7 5 0 / m m 3 . linfocitos 4 muy bajos
y niveles bajos de Vitamina 12 en suero. La droga se
suspendi si los niveles bajaron de 500/mm 3 .
c) Anemia (Hb 7.5 gr/dl) y neutropenia (PMN
750/mm 3 ): la prevalencia combinada entre los casos
fue de 19%. En los 14 pacientes tratados con AZT,
hubo 79 cambios de droga en 49 recipientes de AZT.
Otros efectos colaterales de la droga fueron: insomnio, mialgias y nusea.

SURAMINA
Esta droga inhibe la TR in vitro y reduce la replicacin del virus. En un estudio realizado en 11 pacientes con SIDA, a quienes se les administr Suramina a
una dosis inicial de 1 gramo E.V, seguido de 0.5 grs
E.V. semanalmente, se obtuvieron los siguientes resultados: en tres pacientes la R se inici durante 4 1/2
meses de tratamiento. En dos pacientes, la TR se
redujo. Sin embargo, hubo slo mejora clnica en un
paciente que tena sarcoma de Kaposi (S.K.) y linfoma de clulas "clivadas" pequeas. Siete pacientes
presentaron IO recurrentes distribuidas as: PC: tres
pacientes; retinitis por candida: un paciente; neumona por CMV: dos pacientes; infeccin diseminada
por M. avium: cuatro pacientes; criptosporidiosis: un
paciente y neumona por estreptococo hemoltico:
un paciente.
Ninguno de los pacientes tuvo mejora inmunolgica y la toxicidad de la droga fue importante, presentndose entre otros efectos, insuficiencia adrenal,
neutropenia, proteinuria, fiebre, brote y elevacin
de transaminasas.

295

S.I.D.A.

pacientes con linfadenopata generalizada persistente

a dosis de 600-800 mg durante seis meses, revel que
el 18% de los pacientes de placebo desarrollaron
SIDA. El 11% de quienes recibieran la droga en dosis
de 600 mg/da desarrollaron SIDA y ninguno de los
pacientes tratados con 800 mg/da desarrollaron la
enfermedad. Este estudio a pesar de su diseo, se ha
encontrado un sesgo entre el grupo control y los
casos.
COMBINACION DE DROGAS
Las drogas que han mostrado sinergismo "in vitro"
son: 1) AZT + Interferon alfa o aciclovir y 2) Foscarnet (inhibidor de la transcriptasa reversa) + Interferon
alfa o Ribovirina.
Estas dos drogas son inmunomoduladoras. En un
estudio prospectivo, no al azar ni ciego y sin control
con placebo, hecho en dos cohortes de pacientes
con SIDA, se encontraron los siguientes resultados:
la primera cohorte consisti en 52 pacientes tratados con 3 dosis de I1-2 (2, 250 y 10 x 10 6 ). La droga
se administr durante un promedio de 23 das. Los
pacientes presentaron 20 infecciones no oportunistas.
Doce tuvieron bacteremia. Los grmenes ms comunes fueron S. aureus y bacilos Gram negativos. Hubo 6
I.O.
La segunda cohorte consisti en 22 pacientes tratados con If- a dosis de 0.001 a 1 mg/m 2 de superficie.
Esta se administr por un promedio de d.s. de 17
7 das. No hubo infecciones no oportunistas. Un
paciente tuvo un I.O. Es posible que la administracin
de I1-2 en las circunstancias mencionadas facilite la
aparicin de infecciones no oportunistas. Los efectos
benficos de la administracin de 2-2.5x 10 6 U/24
horas de I1-2, han sido un aumento transitorio del
nmero total de linfocitos T4, un aumento de proliferacin espontnea de linfocitos, una disminucin en
la proliferacin de HIV y mejoras leves en pacientes
con S.K. El Interferon gama (If-) produce mejora
inmunolgica pero una toxicidad marcada.
INTERFERON ALFA (If-)
Este adems de ser inmunomodulador tiene propiedades antivirales y antiproliferativas. La administracin de esta droga produce una disminucin
paradjica del nmero de linfocitos T4 y regresin
concomitante del S.K. Este reduce adems la replicacin del HIV durante su administracin.
RIBAVIRINA
Esta droga tiene un amplio espectro contra virus
compuestos de ARN o ADN. Su mecanismo de accin
es desconocido. Se elimina por rion y la vida media
en los eritrocitos es de 40 das. Penetra bien al LCR
despus de varias semanas de tratamiento.
El efecto colateral ms frecuente es la anemia. Un
estudio prospectivo, controlado, doble ciego en 163

Acta Med Colomb Vol. 13 No. 4, 1988

INFECCIONES OPORTUNISTAS
TRATAMIENTO
Toxoplasmosis: se trata con pirimetamina (dosis
inicial de 50 mg seguida de 25 mg diarios) con sulfadiazina (75-100 mg/kg/da). En casos de intolerancia
a la sulfadiazina, se puede reemplazar por clindamicina
o espiramicina. La enfermedad tiende a recurrir y el
tratamiento es por tiempo indefinido.
Herpes Simplex y Zoster: el tratamiento consiste
en aciclovir; 10 mg/kg, cada 8 horas por 2 semanas.
Criptococosis: se trata con amfotericina B, con o
sin 5-fluocitocina. No se ha demostrado que esta
segunda droga mejore el pronstico. Los factores
predictivos de mortalidad son: a) antgeno para criptococo 1/10.000 en el LCR. b) preparacin de tinta
china positiva, c) recada despus del tratamiento. La
tasa de recada es del 50%. El factor que predice recada es la persistencia de antgeno para criptococo con
un ttulo 1/8 en el LCR al terminar el tratamiento.
Los pacientes deben recibir terapia de mantenimiento con amfotericina B, una a dos veces por
semana, durante toda la vida, para evitar recadas.
Candidiasis oral y/o esofgica: se trata con antimicticos de accin tpica por va oral, como la nistatina,
clotrimazol. o con amfotericina endovenosa durante
10 das, en los casos refractarios. Algunos pacientes
responden a ketoconazol administrado por va oral.
Criptosporidium: el tratamiento se hace con espiramicina: 1 g va oral cada seis horas por dos semanas.
Los resultados no son buenos.
Isospora belli: el tratameinto se hace con trimetropim sulfametoxazol. Las recadas son frecuentes.
Mycobacterium avium intracelulares el tratamiento
se hace con isoniacida, etambutol, ansamicina y clofazimina, indefinidamente. La respuesta teraputica es
variable, pero generalmente es pobre. El uso de ciprofloxacina est siendo investigado.
Salmonella no typhi: se trata con ampicilina o
amoxicilina o trimetoprim sulfametoxazol o cloranfenicol o ciproflox acina. Se debe dar tratamiento supresivo indefinidamente.

296

C. ARANGO

Compylobacter jejuni y otros Campylobacter: el

tratamiento se hace con eritromicina o ciprotloxacina 
u otras quinolonas.

Citomegalovirus: el tratamiento se hace con DHPG 
o fosfonoformato por 14 das. Las recadas son frecuentes.


1.

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297

P E R P E C T I V A S DEL C O N T R O L DEL SIDA E N E L M U N D O

F. P L A T A
El SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) incluye un conjunto de manifestaciones patolgicas generalmente mortales que van desde el adelgazamiento progresivo hasta la demencia, pasando por
el aumento de la susceptibilidad a las infecciones
microbianas. El nmero de casos de SIDA no cesa de
aumentar en todos los pases del mundo. De poca importancia epidemiolgica en Amrica Latina hasta
hace pocos aos, el SIDA se ha convertido en un problema preocupante en varios pases incluyendo a
Colombia.
El control de la propagacin del virus de la inmunodeficiencia del humano (VIH) debe pasar ante todo
por una campaa de educacin de las poblaciones con
riesgo de infeccin. Gracias a sus esfuerzos educativos, las ciudades de Nueva York y San Francisco en
los Estados Unidos, por ejemplo, han registrado una
minucin importante en el nmero de nuevos casos
de infeccin. Esta disminucin se debe en gran parte
al cambio en los comportamientos sexuales de la poblacin en general.
El control mdico de la epidemia de SIDA deber
pasar por la vacunacin de todos los individuos en las
zonas endmicas del virus. Ante todo, la vacuna debe
ser inofensiva y deber permitir la inmunizacin de
nios y de individuos con problemas de inmunosupresin debida a la desnutricin y a las infecciones
parasitarias. Para ser eficaz la vacuna debe amplificar
las reacciones inmunolgicas contra el VIH al inicio
de la infeccin. De esta manera el individuo vacunado podr frenar la propagacin del virus en el organismo y podr evitar la destruccin de su sistema
inmunolgico.
Muchas vacunas antivricas inducen la produccin
de anticuerpos neutralizantes en ttulo suficiente para
frenar la infeccin viral. Por manipulacin bioqumica
o gentica de la vacuna, la produccin de anticuerpos
neutralizantes puede ser dirigida contra una regin
bien definida de la envoltura del virus, necesaria para
la fusin de este ltimo con las clulas del husped
infectado. La actividad neutralizante de los anticuerpos inducidos por la vacuna aumenta notablemente,
as como su efecto protector.
Desafortunadamente, una vacuna que no induzca
ms que anticuerpos neutralizantes contra el VIH no
Dr. F e r n a n d o Plata: Laboratoire de Biologie et d ' m m u n o logie Molculaires des Rtrovirus. I n s t i t u t o Pasteur, 28 ru du
Dr. R o u x , 7501 5 Pars, Francia.

Acta Mdica Colombiana Vol. 13 No. 4. (Julio - Agosto) 1988.

podr ser eficaz. Los trabajos en el chimpanc indican

claramente que la presencia de anticuerpos neutralizantes anti-VIH no frena la diseminacin del virus en
el organismo. Esto se debe sin duda a que, en el individuo infectado, el VIH se transmite la mayora de las
veces de una clula a otra por contacto estrecho entre
las membranas de las dos clulas, al abrigo de cualquier anticuerpo neutralizante. Una vacuna inductora
de ttulos altos de anticuerpos anti-VIH ser incapaz
de frenar la diseminacin del virus por contacto intercelular. Adems, existe el problema de una facilitacin de la infeccin de macrfagos y otras clulas
con receptores para la regin Fc de las inmunoglobulinas: el virus opsonizado puede fijarse a estos receptores y aumentar su eficiencia de infeccin.
Un segundo elemento inmunitario inducido por
una vacuna eficaz es la respuesta citotxica anti-vrica
de los linfocitos y de los macrfagos. Los linfocitos
T, consecutivamente a una inmunizacin por vacuna
reconocen y matan las clulas infectadas por el virus.
Los mismos linfocitos producen linfokinas que
pueden activar a los macrfagos presentes en el vecindario celular para convertirlos en clulas citotxicas.
Los macrfagos activados, sin embargo, matan indiferentemente y son responsables de inflamaciones en
las zonas de activacin. Los linfocitos T, al contrario,
poseen receptores de los antgenos virales muy especficos y solamente matan a las clulas que presentan
constituyentes vricos en su superficie. Estos linfocitos pueden eliminar los focos de infeccin y limitar
as la diseminacin del virus en el organismo.
La variabilidad gentica del VIH representa un problema mayor en la concepcin de una vacuna. Se ha
comprobado que los buenos anticuerpos neutralizantes son muy especficos del tipo de virus inmunizante,
y carecen de actividad neutralizante ante otras cepas
del VIH. Para inducir anticuerpos neutralizantes capaces de inactivar diferentes cepas de virus, una
vacuna anti-VIH deber ser, por lo tanto, una mezcla
de protenas de diferentes cepas de VIH. Al nivel de
la produccin industrial este requisito representa un
problema mayor.
La situacin con los linfocitos es mucho ms
prometedora. Los trabajos de nuestro laboratorio y
aquellos de Walker y colaboradores indican que los
linfocitos citotxicos reconocen sequencias conservadas entre diferentes cepas del VIH. Si estos resultados preliminares se confirman, la vacuna contra el

298

VIH podr ser enfocada para activar la reaccin de los

linfocitos contra eptopos conservados por mltiples cepas del VIH.
Un gran nmero de laboratorios ha desarrollado
estudios en bsqueda de una vacuna anti-VIH eficaz.
Varios mtodos de inmunizacin han sido ensayados:
Utilizacin de VIH inactivado o de protenas purificadas a partir del virus: la inmunizacin de chimpancs y de otros monos con virus inactivado al calor o
con la g p l 2 0 purificada por cromotografa induce la
produccin de anticuerpos anti-VIH y de linfocitos
capaces de proliferar in vitro en presencia de la protena gpl20. A pesar de esta inmunidad antiviral, los
chimpancs no quedan protegidos contra la infeccin
por una dosis fuerte del VIH (100 unidades infecciosas). Este protocolo de inmunizacin funciona bien
en la induccin de una inmunidad protectora contra
los retrovirus de los monos (SILV), del gato (FeLV) y
del ratn (MuLV). Por esta razn, y a pesar del fracaso de la tentativa de vacunacin contra el VIH en el
chimpanc, dos equipos en los Estados Unidos han lanzado un programa con voluntarios humanos para la
inmunizacin contra el VIH con protenas purificadas
del virus. No se dispone, por ahora, de ningn resultado.
Oligopptidos sintticos y protenas recombinantes: Varios ensayos con oligopptidos sintticos indican que los oligopptidos no inducen respuestas
inmunes eficaces, y que la protena intacta es un
antgeno mucho ms fuerte. Por otro lado, las protenas recombinantes producidas en E. coli o en clulas de hmster por ingerencia gentica s inducen una
buena inmunizacin contra el VIH. Se trata de los
productos de los genes env (envoltura del VIH) y gag
(protenas del interior de la partcula viral). La utilizacin de protenas recombinantes tiene la enorme
ventaja de evitar la manipulacin del VIH infeccioso
y, adems, su produccin en gran escala es relativamente barata.
Virus recombinantes: los virus recombinantes son
"quimeras" poco patgenas para el hombre. Por ingeniera gentica se les ha hecho incorporar un gene del
VIH en su ADN sin que pierdan sus propiedades biolgicas ni su poder infeccioso. Un virus utilizado frecuentemente es el virus de la vaccinia, inicialmente
aislado en los bovinos y ligeramente infeccioso en el
hombre. El virus de la vaccinia fue utilizado en el
mundo para vacunar contra la viruela, y permiti la
eliminacin de esta enfermedad en el mundo.
La estrategia de los virus quimricos consiste en
injertar una sequencia gentica del VIH en uno de los
genes del virus de la vaccinia (en general se utiliza el
gene de la timidina kinasa, pues no es obligatorio para

F. PLATA

mantener la infecciosidad del virus de la vacuna). De

esta manera se han construido virus recombinantes
con prcticamente todos los genes del VIH-1: gag,
pol, env, F, art, tat, etc. Tambin se han hecho recombinantes con los genes del VIH-2. El inters de
estos virus recombinantes es su capacidad de inducir
una infeccin benigna en el hombre y de inmunizar
as contra todas las protenas del virus recombininte.
De esta manera se logra obtener una buena inmunidad
contra los antgenos del VIH, en ausencia de toda
infeccin patgena. Una gran ventaja de este mtodo
de inmunizacin es el bajo precio de produccin. Una
desventaja mayor es el carcter infeccioso de los virus
recombinantes de la vacuna, pues pueden llevar a una
viremia generalizada en los individuos inmunosuprimidos.
Sin embargo el enfoque de los virus recombinantes
parece tener un futuro muy prometedor. Si se consigue obtener un vector diferente de la vacuna, sin ninguna posibilidad de induccin de traumatismos en el
hombre, se habr obtenido el primer paso hacia el desarrollo de una vacuna eficaz contra el VIH.
Los resultados obtenidos hasta ahora con los recombinantes de la vacuna que contienen el gene env
del VIH son muy positivos. Se trata de ensayos preliminares en el hombre,en los chimpancs y en el ratn.
En cada individuo vacunado se ha observado la induccin de una respuesta inmunitaria contra el VIH,
tanto al nivel de los anticuerpos como al nivel de los
linfocitos T. Algunos chimpancs vacunados de esta
manera han recibido altas dosis de VIH infeccioso
como desafo, para medir el nivel de inmunidad protectora as inducida. Se ha observado un retardo en la
diseminacin del VIH en los monos vacunados, pero
en ningn caso se ha logrado obtener un estado de
proteccin decisiva. Un problema en la interpretacin
de estos resultados es la alta dosis de VIH empleada
para infectar a los chimpancs (100 unidades infecciosas). Se trata de una cantidad enorme de virus, administrado en forma intravenosa, inmediatamente infeccioso. Existe poca analoga con la situacin de la
transmisin sexual del VIH, en la cual poco virus es
transmitido y la infeccin ocurre generalmente a
travs de las mucosas.
Los resultados en el ratn son muy prometedores.
La vacunacin con recombinantes de la vaccinia inducen una reaccin fuerte de los linfocitos contra los
antgenos env y F del VIH. Esta reactividad ocurre al
nivel de los linfocitos auxiliares (CD4)y al nivel de
los linfocitos citotxicos (CD8). Un resultado an
ms prometedor es la proteccin de los ratones vacunados contra el crecimiento de un tumor que presenta
en su superficie los antgenos de la envoltura del VIH.

299

S.I.D.A.

El virus re combinante de la vacuna puede, por lo

tanto, llevar a un estado de inmunidad protectora,
capaz de eliminar las clulas que presentan los antgenos del VIH. De esta manera se lograr controlar la
diseminacin del virus en el organismo, y limitar el
deterioro del sistema inmunitario del individuo vacunado.
Podemos sentirnos optimistas en cuanto al desarrollo de un programa eficaz de vacunacin y de control
del SIDA en el mundo. Varios problemas de base siguen planteados, pero los adelantos en la produccin
de vacunas y en los tratamientos antivirales permiten
predecir el xito de estas tentativas a corto plazo.
Varios puntos de ataque contra el VIH estn en pleno
desarrollo: neutralizacin de la retrotranscriptasa en
las clulas infectadas, bloqueo de las sequencias LTR
necesarias par la produccin de viriones infecciosos,
inhibicin de la infeccin de los linfocitos y macrfagos CD4 por administracin de antgeno CD4 soluble
(o del oligopptidos CD4 sintticos). La epidemia del
SIDA impone un ritmo acelerado a todas estas investigaciones, algunas de las cuales se desarrollan hoy da
con voluntarios humanos.

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