Professional Documents
Culture Documents
A
DENGAN ISPA
DI PUSKESMAS DULUKAPA
I.
PENGKAJIAN
DATA DEMOGRAFI
A. IDENTITAS PASIEN
NAMA
UMUR
ALAMAT
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
B. IDENTITAS PENDAMPING
NAMA
UMUR
PEKERJAAN
ALAMAT
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
HUBUNGAN DENGAN PASIEN
C. GENOGRAM
: Natasya Haji
: 4 Tahun
: Desa Dulukapa Kec. Sumalata
: Islam
:: Fatmawati M
: 27 Tahun
: URT
: Desa Dulukapa Kec. Sumalata
: Islam
: SMP
: Ibu Kandung
Keterangan :
: Meninggal
: Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Panas dan batuk berlendir.
2. Riwayat Keluhan Utama
Panas dan batuk berlendir dialami pasien sejak 3 hari yang lalu sebelum
datang ke Puskesmas Dulukapa.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dikaji orang tua pasien mengatakan anaknya masih panas dan batuk
berlendir.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Orang tua pasien mengatakan anaknya pernah sakit sebelumnya tapi begitu
diberikan obat sudah agak baikan. Orang tua pasien mengatakan keluhan anaknya
ini sering timbul.
5. Riwayat Imunisasi
Orang tua mengatakan anaknya sudah lengkap imunisasi.
E. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
Orang tua pasien mengatakan selera makan pasien baik dengan 3x sehari,
makannya dengan makanan nasi, ikan laut dan sayuran. Tidak ada pantangan
pada makanan.
b. Saat dikaji
Orang tua pasien mengatakan selera makan menurun dengan frekuensi
makan 2x sehari, dengan makanan bubur dan telur rebus.
2. Cairan
a. Sebelum Sakit
Orang tua pasien mengatakan jenis minuman yang dikonsumsi pasien
adalah air putih, dengan frekuensi 3-4 gelas/hari. Kebutuhan cairan terpenuhi.
b. Saat dikaji
Orang tua pasien mengatakan jenis minuman pasien air putih, dengan
frekuensi 1-2 gelas/hari.
3. Eliminasi (BAB dan BAK)
a. Sebelum Sakit
Orang tua pasien mengatakan pasien Buang Air Besar (BAB) 1-2x/hari,
warna kuning kecoklatan, dengan konsistensi lembek, bau khas feces dan
Buang Air Besar di WC. Tidak ada kesulitan BAB.
b. Saat dikaji
Orang tua pasien mengatakan pasien BAB 1-2x/hari, warna kuning
kecoklatan dengan konsistensi lembek, bau khas feces dan Buang Air Besar di
WC. Tidak ada kesulitan BAB.
Respirasi
: 28 x/m
Suhu Tubuh : 38,5oC
BB
: 9 Kg
2. Kepala dan Wajah
a. Inspeksi
Warna rambut hitam, tidak alopesia, bentuk kepala bulat dan tidak
berketombe.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
3. Mata
a. Inspeksi
Kelopak mata merah muda, sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis
dan penglihatan baik.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada mata.
4. Hidung dan Sinus
a. Inspeksi
Nasal septum tegak lurus, membran mukosa merah, tidak ada obstruksi.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
5. Telinga
a. Inspeksi
Bentuk simetris kiri dan kanan, daun telinga sawo matang, ada serumen,
fungsi pendengaran baik.
6. Mulut
a. Inspeksi
1) Bibir
Bibir simetris, kondisi kering, tidak ada sianosis.
2) Gusi
Warna merah muda, tidak ada pendarahan.
3) Lidah
Warna merah muda, tidak ada gangguan dalam pengecapan.
7. Leher
a. Inspeksi
Warna kulit sawo matang dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada leher.
8. Thoraks dan Paru
a. Inspeksi
Simetris kiri dan kanan.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
9. Abdomen
a. Inspeksi
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi dan jaringan parut.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
10. Genetalia dan Anus
Tidak ada kelainan dan kebersihan pada daerah genetalia tetap terjaga karena
tiap kali BAB dan BAK selalu dibersihkan.
11. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
Warna kulit sawo matang, tidak ada oedema, tidak ada lesi.
b. Ekstremitas Bawah
Simetris kiri dan kanan.
12. Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali lambat, tekstur kasar dan
lembab, tidak ada lesi.
13. Kuku
a. Inspeksi
ANALISIS DATA
NO
1
DATA
ETIOLOGI
DS :
MASALAH
Invasi kuman
Orang
tua
pasien
mengatakan
badan
anaknya panas
Orang tua pasien
kental
Suara nafas ronchi
Suhu tubuh 38,5oC
jalan
nafas
sekret
D
I
A
G
di paru
mengatakan anaknya
sering batuk berlendir
DO :
- Pasien sering batuk
- Terdapat dahak yang
Bersihan
sel mukosa
Sekret mucus berlebihan
Peningkatan produksi
mukus
Akumulasi sekret pada
saluran nafas
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya penumpukan sekret pada saluran nafas,
ditandai dengan :
DS :
- Orang tua pasien mengatakan badan anaknya panas
- Orang tua pasien mengatakan anaknya sering batuk berlendir
DO :
IV.
N
o
PROSES KEPERAWATAN
Nama
: An. N.H
Umur
: 4 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa
Keperawata
Tujuan
Perencanaan
Intervensi
Evaluasi
n
Bersihan jalan Jalan nafas 1. Kaji fungsi 1. Dengan
nafas
tidak efektif
efektif
pernafasan
b/d setelah
Tanggal :
25-12-2015
Jam : 10.10
1. Mengkaji
mengkaji
fungsi
adanya
diberikan
pernafasan
fungsi
penumpukan
tindakan
dapat
pernafasan
mengetahui
d/h
sekret
pada perawatan
ditandai
hari, dengan
dengan :
DS :
- Orang
kriteria
hasil :
- Pasien
tua
pasien
mengata
kan
berlendir
Pasien
berlendir
Pasien
kan
sering
-
batuk
Terdapat
dahak
yang
kental
Bunyi
nafas
ronchi
Suhu
tubuh
38,5oC
si
lagi
Pasien
batuk
Tidak
3. Kaji
kemampua
n
pasien
untuk
mengeluar
kan sekret
atau batuk
efektif
4. Kolaborasi
dalam
terdapa
pemberian
dahak
Bunyi
obat
nafas
normal
Suhu
tubuh
normal
akumulasi
sekret
3. Pengeluaran
tidak
panas
DO :
- Pasien
ronchi
tidak
lagi
DO :
- Pasien
badan
terasa
nafas,
mengidentifika
panas
mengkaji bunyi
akan
tidak
mengata
atelektasi
2. Dengan
yang
akan
kan
batuk
nafas
tebal
pasien
mengatakan
bunyi
anaknya
nafas ronchi
2. Mengkaji
mengat
mengat
mengata
sering
2. Kaji bunyi
batuk
anaknya
batuk
adanya
Tanggal :
25-12-2015
Jam : 10.10
S:
- Orang tua
akibat
kerusakan atau
luka bronchial
yang
bunyi
nafas
d/h
bunyi
pasien
mengatakan
nafas ronchi
3. Mengkaji
anaknya
kemampuan
masih panas
pasien untuk
O:
mengeluarka
n sekret atau
batuk efektif
4. Memberikan
A:
-
proses
penyembuhan
Masalah
belum
teratasi
eveluasi/interv
membantu
masih batuk
Suhu tubuh
38,5oC
memerlukan
ensi lanjut
4. Untuk
Klien
nampak
obat minum
antasida.
masih batuk
Orang tua
P:
-
Pertahankan
intervensi