You are on page 1of 6

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An. N.

A
DENGAN ISPA
DI PUSKESMAS DULUKAPA
I.

PENGKAJIAN
DATA DEMOGRAFI
A. IDENTITAS PASIEN
NAMA
UMUR
ALAMAT
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
B. IDENTITAS PENDAMPING
NAMA
UMUR
PEKERJAAN
ALAMAT
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
HUBUNGAN DENGAN PASIEN
C. GENOGRAM

: Natasya Haji
: 4 Tahun
: Desa Dulukapa Kec. Sumalata
: Islam
:: Fatmawati M
: 27 Tahun
: URT
: Desa Dulukapa Kec. Sumalata
: Islam
: SMP
: Ibu Kandung

Keterangan :
: Meninggal
: Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien

D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Panas dan batuk berlendir.
2. Riwayat Keluhan Utama
Panas dan batuk berlendir dialami pasien sejak 3 hari yang lalu sebelum
datang ke Puskesmas Dulukapa.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dikaji orang tua pasien mengatakan anaknya masih panas dan batuk
berlendir.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Orang tua pasien mengatakan anaknya pernah sakit sebelumnya tapi begitu
diberikan obat sudah agak baikan. Orang tua pasien mengatakan keluhan anaknya
ini sering timbul.
5. Riwayat Imunisasi
Orang tua mengatakan anaknya sudah lengkap imunisasi.
E. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Nutrisi
a. Sebelum Sakit

Orang tua pasien mengatakan selera makan pasien baik dengan 3x sehari,
makannya dengan makanan nasi, ikan laut dan sayuran. Tidak ada pantangan
pada makanan.
b. Saat dikaji
Orang tua pasien mengatakan selera makan menurun dengan frekuensi
makan 2x sehari, dengan makanan bubur dan telur rebus.
2. Cairan
a. Sebelum Sakit
Orang tua pasien mengatakan jenis minuman yang dikonsumsi pasien
adalah air putih, dengan frekuensi 3-4 gelas/hari. Kebutuhan cairan terpenuhi.
b. Saat dikaji
Orang tua pasien mengatakan jenis minuman pasien air putih, dengan
frekuensi 1-2 gelas/hari.
3. Eliminasi (BAB dan BAK)
a. Sebelum Sakit
Orang tua pasien mengatakan pasien Buang Air Besar (BAB) 1-2x/hari,
warna kuning kecoklatan, dengan konsistensi lembek, bau khas feces dan
Buang Air Besar di WC. Tidak ada kesulitan BAB.
b. Saat dikaji
Orang tua pasien mengatakan pasien BAB 1-2x/hari, warna kuning
kecoklatan dengan konsistensi lembek, bau khas feces dan Buang Air Besar di
WC. Tidak ada kesulitan BAB.

4. Aktifitas dan Latihan


a. Sebelum Sakit
Orang tua pasien mengatakan pasien melakukan aktivitas sebagaimana
biasanya bermain, tidak mengalami kesulitan bergerak, tidak menggunakan alat
bantu gerak.
b. Saat dikaji
Orang tua pasien mengatakan pasien masih bisa bermain tapi tidak seperti
sebelum sakit, maunya digendong terus.
5. Tidur dan Istirahat
a. Sebelum Sakit
Orang tua pasien tidur siang jam 10 siang (10.00-15.00), malamnya jam 08
malam (20.00-06.00).
b. Saat dikaji
Orang tua pasien mengatakan tidur siang jam 10 siang (10.00-15.00),
malamnya jam 08 malam (20.00-06.00).
6. Personal Hygiene
a. Sebelum Sakit
Orang tua pasien mengatakan pasien mandi 2x/hari, memakai sabun, cuci
rambut dengan menggosok gigi dan menggunting kuku bila kuku sudah
kelihatan panjang.
b. Saat dikaji
Orang tua pasien mengatakan pasien cuma di waslap dengan air hangat
saja.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran
: Compos Mentis
b. Keadaan Sakit
: Pasien tampak lemah
c. Tanda-Tanda Vital
Nadi
: 100x/m

Respirasi
: 28 x/m
Suhu Tubuh : 38,5oC
BB
: 9 Kg
2. Kepala dan Wajah
a. Inspeksi
Warna rambut hitam, tidak alopesia, bentuk kepala bulat dan tidak
berketombe.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
3. Mata
a. Inspeksi
Kelopak mata merah muda, sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis
dan penglihatan baik.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada mata.
4. Hidung dan Sinus
a. Inspeksi
Nasal septum tegak lurus, membran mukosa merah, tidak ada obstruksi.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
5. Telinga
a. Inspeksi
Bentuk simetris kiri dan kanan, daun telinga sawo matang, ada serumen,
fungsi pendengaran baik.
6. Mulut
a. Inspeksi
1) Bibir
Bibir simetris, kondisi kering, tidak ada sianosis.
2) Gusi
Warna merah muda, tidak ada pendarahan.
3) Lidah
Warna merah muda, tidak ada gangguan dalam pengecapan.
7. Leher
a. Inspeksi
Warna kulit sawo matang dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada leher.
8. Thoraks dan Paru
a. Inspeksi
Simetris kiri dan kanan.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
9. Abdomen
a. Inspeksi
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi dan jaringan parut.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
10. Genetalia dan Anus
Tidak ada kelainan dan kebersihan pada daerah genetalia tetap terjaga karena
tiap kali BAB dan BAK selalu dibersihkan.
11. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
Warna kulit sawo matang, tidak ada oedema, tidak ada lesi.
b. Ekstremitas Bawah
Simetris kiri dan kanan.
12. Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali lambat, tekstur kasar dan
lembab, tidak ada lesi.
13. Kuku
a. Inspeksi

Bentuk kuku lonjong, dan sudah panjang.


b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
G. THERAPI DAN PENGOBATAN
- Cotrimoksazole Syr 2x1 Sehari
- Paracetamol Syr
3x1 Sehari
- Intribox
3x1/5 Sehari
- Dexamethasone
3x1/5 Sehari
- CTM
3x1/5 Sehari
- Vitamin B Kompleks 3x1/5 Sehari
- Vitamin C
3x1/5 Sehari
II.
III.

ANALISIS DATA
NO
1

DATA

ETIOLOGI

DS :

MASALAH

Invasi kuman
Orang

tua

pasien

mengatakan

badan

anaknya panas
Orang tua pasien

Melalui inhalasi masuk ke


saluran pernafasan

kental
Suara nafas ronchi
Suhu tubuh 38,5oC

jalan

nafas

tidak efektif b/d adanya


penumpukan

sekret

pada saluran nafas

D
I
A
G

Terjadi proses peradangan

di paru

mengatakan anaknya
sering batuk berlendir
DO :
- Pasien sering batuk
- Terdapat dahak yang

Bersihan

Stimulus sel-sel goblet dan

sel mukosa
Sekret mucus berlebihan
Peningkatan produksi
mukus
Akumulasi sekret pada
saluran nafas
Bersihan jalan nafas tidak

efektif
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya penumpukan sekret pada saluran nafas,
ditandai dengan :
DS :
- Orang tua pasien mengatakan badan anaknya panas
- Orang tua pasien mengatakan anaknya sering batuk berlendir
DO :
IV.

N
o

Pasien sering batuk


Terdapat dahak yang kental
Bunyi nafas ronchi
Suhu tubuh 38,5oC

PROSES KEPERAWATAN
Nama
: An. N.H
Umur
: 4 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa
Keperawata

Tujuan

Perencanaan
Intervensi

No. Reg : 1407


Tanggal ke PKM : 25-12-2015
Implementasi
Rasional

Evaluasi

n
Bersihan jalan Jalan nafas 1. Kaji fungsi 1. Dengan
nafas

tidak efektif

efektif

pernafasan

b/d setelah

Tanggal :
25-12-2015
Jam : 10.10
1. Mengkaji

mengkaji
fungsi

adanya

diberikan

pernafasan

fungsi

penumpukan

tindakan

dapat

pernafasan

mengetahui

d/h

sekret

pada perawatan

saluran nafas, setelah

ditandai

hari, dengan

dengan :
DS :
- Orang

kriteria
hasil :
- Pasien

tua
pasien
mengata
kan

berlendir
Pasien

berlendir
Pasien
kan

sering
-

batuk
Terdapat
dahak
yang

kental
Bunyi
nafas

ronchi
Suhu
tubuh
38,5oC

si

lagi
Pasien

batuk
Tidak

3. Kaji

sulit bila sekret

kemampua
n

pasien

untuk
mengeluar
kan sekret
atau batuk
efektif

4. Kolaborasi
dalam

terdapa

pemberian

dahak
Bunyi

obat

nafas
normal
Suhu
tubuh
normal

akumulasi

sekret
3. Pengeluaran

tidak

panas
DO :
- Pasien

ronchi

tidak

lagi
DO :
- Pasien

badan
terasa

nafas,

mengidentifika

panas

mengkaji bunyi

akan

tidak

mengata

atelektasi
2. Dengan

yang

akan

kan
batuk

nafas

tebal

pasien
mengatakan

bunyi

anaknya

nafas ronchi
2. Mengkaji

mengat

mengat

mengata
sering

2. Kaji bunyi

batuk

anaknya
batuk

adanya

Tanggal :
25-12-2015
Jam : 10.10
S:
- Orang tua

akibat

kerusakan atau
luka bronchial
yang

bunyi

nafas

d/h

bunyi

pasien
mengatakan

nafas ronchi
3. Mengkaji

anaknya

kemampuan

masih panas

pasien untuk

O:

mengeluarka

n sekret atau
batuk efektif
4. Memberikan

A:
-

proses
penyembuhan

Masalah
belum
teratasi

eveluasi/interv

membantu

masih batuk
Suhu tubuh
38,5oC

memerlukan
ensi lanjut
4. Untuk

Klien
nampak

obat minum
antasida.

masih batuk
Orang tua

P:
-

Pertahankan
intervensi