Professional Documents
Culture Documents
Gigi palsu
Kaca mata
Kontak lens
DM
HT
Penyakit jantung
TB paru
Asma
CKD
Lain-lain
Lipstik
Kutek kuku
Eye shadow
Aksesoris
Penyakit
kronis
Make up
l. Catatan Alergi
Tn. R mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan
maupun obat.
2. Resume Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. R mengatakan merasakan nyeri pada rahang bagian kanan dengan
skala 4.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Tn. R mengatakan pada hari Rabu mengalami kecelakaan pada hari
Sabtu tanggal 21 Februari 2015. Pasien langsung dibawa ke RSUD
Jam
11.00
Data Focus
DS : P (nyeri pada mandibular Nyeri
kanan), Q (nyeri seperti
ditusuk-tusuk), R (nyeri
pada
daerah
pada
Masalah
Etiologi
agen injuri biologi
mandibular
kanan
dan
timbul,
kadang
menetap).
DO : klien terlihat sulit dalam
berbicara, terlihat hatihati ketika berbicara TD :
137/75 mmHg, dan N :
84
x/menit,RR
18
10.10
DS
klien
kedinginan
operasi.
membutuhkan selimut.
DO : Klien terlihat menggigil
dan gelisah. Suhu : 35,4 C
5. Diagnosa Keperawatan
Intervensi Keperawatan
No
1
Diagnosa
Nyeri akut b.d agen injuri
biologi
Intervensi
1. Lakukan
pengkajian
nyeri
diharapkan:
Klien mampu mengontrol
nyeri
Klien
komprehensif
2. Observasi reaksi
verbal
mampu
mampu
menggunakan
tehnik
dari
komunikasi terapeutik.
dilakukan
asuhan
1.
non
ketidaknyamanan.
3. Gunakan
tehnik
relaksasi
2
secara
diharapkan:
Klien tidak kedinginan dan
bila perlu.
2.
Observasi
ketat
suhu
operasi
maupun
post
operasi.
6. Implementasi Keperawatan
Dx. Keperawatan
Nyeri akut b.d
agen injuri
Tgl/jam
Implementasi
Respon Klien
26/02/2015 1. Mendampingi klien dan bina DS : klien mengatakan
11.00
biologi
DO
klien
terlihat
tenang
komunikatif
dan
ketika
2. Mengkaji
komprehensif
nyeri
TTD
prosedur
dan
terlihat
11.10
3. Mengobservasi
reaksi
non
lebih
tenang.
DS : DO: klien terlihat tidak
nyaman
dengan
fraktur
yang
dialaminya,
klien
terlihat
kesusahan
saat berbicara.
11.12
(nyeri
seperti
ditusuk-tusuk),
mandibular
kanan
dan
tidak
menyebar), S (skala
nyeri 3), dan T
(nyeri
hilang
timbul,
kadang
menetap).
Resiko perubahan 26/02/2015 1. memasang selimut rangkap DS : klien mengatakan
suhu
tubuh
hipotermi
11.15
11.17
bila perlu.
berhubungan
dengan
pemajanan
tenang.
lingkungan
2. mengobservasi
operasi.
badan
selama
ketat
fase
7. Evaluasi Keperawatan
Dx. Kep
1
Tgl/Jam
26/02/2015
11.30
Evaluasi
S: klien menyatakan nyeri berkurang
-P: nyeri pada rahang sebelah kanan
-Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
-R: nyeri pada payudara sebelah kanan.
-S: skala nyeri 3
-T: nyeri hilang timbul, kadang menetap.
O:-Raut wajah nampak rileks
-Klien nampak tenang.
A: masalah belum teratasi.
26/02/2015
10.35
P: lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan sudah tidak
kedinginan
O : klien tidak terlihat menggigil, suhu
tubuh 36,3 C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
TTD
: 1 buah
b) Pinset chirugis
: 2 buah
c) Pinset anatomis
: 2 buah
d) Pean bengkok
: 5 buah
e) Ellis klem
: 1 buah
f)
: 2 buah
Nedle 3 cc
g) Needle 5 cc
: 2 buah
h) Nedle 10 cc
: 1 buah
i)
Duk Klem
: 4 buah
j)
Jaguar suction
: 1 buah
: 1 buah
l)
: 2 buah
m) Kocker
: 3 buah
n) Kom
: 1 buah
o) Gunting jaringan
: 3 buah
p) Gunting benang
: 2 buah
q) Nedle Holder
: 4 buah
r)
Bengkok
: 1 buah
s)
Operator,
asisten
operator,
instrumen
3) Bahan Tambahan
a) Cairan NaCl
b) Asering 500 ml
c) Kaen 3B 500 ml
d) Ketorolax 30 mg
e) Nokoba 2 mg
f) Ranitidine 50 mg
g) Sevorane 4 mg
h) Tramus 1 %
i) Aminophylin injeksi 300 mg
j) Asam tranexamat 500 mg
k) Alkohol 9%
l) Dexametason injeksi
m)Dolsic injeksi 50 mg
n) Fresofol 1% ampul
o) Cromic 2/0 HR 26
p) Fentanyl 0,05 mg/2 ml injeksi
q) N2O
r) Ondancentron H2O2 3%
2.
No
1
Jam
11.00
Analisa Data
Data Focus
DS : DO : badan klien teraba sedikit
dingin, S : 36,30C.
Masalah
Etiologi
Resiko
perubahan penggunaan
obat
suhu
dan
hipotermi
tubuh anastesi
pemajanan lingkungan
operasi.
11.30
3.
Diagnosa Keperawatan
a. Resiko tinggi
b. hipotermi berhubungan dengan penggunaan obat anastesi dan
pemajanan lingkungan operasi.
c. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan output yang
berlebih.
4.
No
1
Intervensi Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Resti hipotermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1.
2.
dengan
penggunaan
obat dan asuhan keperawatan
3.
anastesi
dan
pemajanan diharapkan:
a) Suhu
tubuh
dalam
lingkungan operasi.
rentang normal
4.
b) Nadi dan RR dalam
Resiko
kekurangan
cairan
berhubungan
asuhan
keperawatan
diharapkan:
a) Mempertahankan
urine
hilangnya
kehangatan tubuh
Monitor suhu, warna, dan
dengan akurat.
Monitor masukan cairan
3. Monitor membrane mukosa
2.
dehidrasi,
mencegah
kelembaban kulit
rentang normal
2
Intervensi
Monitor suhu tubuh
Monitor TD, nadi, RR
Selimuti
pasien
untuk
4.
5.
kulit
Implementasi Keperawatan
Dx. Keperawatan
Tgl/jam
Resti hipotermi 26/02/2015
berhubungan
Implementasi
1. Memonitor suhu tubuh
11.35
dengan
dalam
penggunaan obat
anastesi
pemajanan
lingkungan
Respon Klien
DS : -
normal, S : 36, 4 C
dan
12.00
rentang
DS : DO : TD : 140/73
TTD
operasi.
S : 36,4C
RR : 20x/menit
3. Menyelimuti pasien untuk
mencegah
hilangnya
Nadi : 70x/menit
SpO2 : 100%
kehangatan tubuh
12.00
4. Memonitor
warna,
dan
DS : DO : klien terpasang
kelembaban kulit
selimut hangat
12.20
Resiko
kekurangan
volume
12.25
DO : output sebanyak
cairan
200cc
berhubungan
dengan
dengan akurat.
otput
DS : -
yang berlebih.
DO : klien terpasang
3. Memonitor
membrane
infus Asering 60
tpm
DS : DO : mukosa sedikit
kering, turgor kulit baik,
CTR < 2 detik
12. 25
DS : DO : TD : 140/73
S : 36,4C
RR : 20x/menit
Nadi : 70x/menit
SpO2 : 100%
6.
Evaluasi Keperawatan
Dx. Kep
1
Tgl/Jam
26/02/2015
12.27
Evaluasi
S:O : klien tidak mengalami hipotermi,
CTR < 2 detik
TD : 138/72
RR : 20x/menit
S
: 36,4 C
HR : 73x/menit
A : masalah belum teratasi
2
26/02/2015
12.27
P : pertahankan intervensi
S:O : tidak terjadi kekurangan cairan pada
klien, CTR < 2 detik, pasien terlihat
tidak terjadi sianosis, output yang
keluar 200 cc.
TD : 138/72
RR : 18x/menit
S
: 36,4 C
HR : 73x/menit
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
TTD
c. Standart Score
Penilaian Aldert Score
No
Aldret score
1.
Warna kulit
2.
3.
Motorik
Pernapasan
4.
Sirkulasi
5.
Kesadaran
Kriteria
Merah/ normal
Pucat
Sianosis
Gerak 4 anggota gerak tubuh
Gerak 2 anggota gerak tubuh
Tidak ada gerak
Napas dalam, batuk dan
tangis kuat
Napas dangkal tidak adekuat
Napas apneu tidak adekuat
20 mmHg dari pre ops
20 mmHg dari pre ops
50 mmHg dari pre ops
Sadar penuh jika dipanggil
Bangun jika dipanggil
Unresponsive
nilai
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
Jam
13.45
Data Focus
DS: DO : RR : 16x/menit, pasien tidak
Masalah
Etiologi
Pola nafas tidak kurang nya ekspansi
efektif
etrlihat sianosis
2.
13.40
obat anestesi.
DS:Resti infeksi
DO: Nampak terdapat luka insisi
Luka
insisi
akibat
tindakan pembedahan
13.40
penurunan kesadaran,
proses
pemindahan
pasien.
3. Diagnosa Keperawatan
a.
pemindahan pasien.
b. Resti infeksi b.d luka insisi akibat tindakan pembedahan
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kurang nya ekspansi paru
oleh pengaruh obat anestesi.
4. Intervensi Keperawatan
No
1.
Pola
Diagnosa
nafas tidak
ekspansi
paru
keperawatan
oleh diharapkan:
a) Pola napas klien dalam
rentan
normal
18-24
x/menit
b) Pasien tidak terlihat sesak
Intervensi
Pertahankan
patensi
bunyi
napas,
dengarkan
bunyi
napas
pemberian
RR,
kedalaman
pernapasan.
Resti infeksi b.d luka insisi Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan tehnik penutupan
akibat tindakan pembedahan.
dan
asuhan
keperawatan
diharapkan:
a) Luka tertutup kassa steril
b) Kassa penutup luka tidak
3.
Resti
cedera
berhubungan
luka steril.
2. Monitor balutan luka.
3. Jaga prinsip steril.
basah darah.
c) Luka operasi bersih
jatuh Setelah dilakukan tindakan 1. Pindahkan pasien dengan
dengan dan
asuhan
keperawatan
dari
aman
2. Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
3. Pasang side rail tempat tidur
5. Implementasi Keperawatan
Dx. Keperawatan
Tgl/jam
Pola nafas tidak 26/02/2015 1.
efektif
14.00
berhubungan
dengan
Implementasi
Respon Klien
mempertahankan patensi DS : jalan
napas
dengan
kepala ekstensi
ekstensi dengan
kurang
memakai bantal
pengaruh
obat anestesi.
bunyi
pemberian DS :-
DO : pasien terpasang
nasal kanul dengan
TTD
oksigen 3l/menit
4. melaksanakan pemberian obat- DS : obatan sesuai program terapi:
DO : aminophilin masuk
- Aminophilin
300 mg
cedera
pernapasan.
: 26/02/2015 1. Memindahkan klien dengan DS : -
jatuh
14.15
aman
DO : petugas
berhubungan
memindahkan klien
dengan
penurunan
2. Menyediakan
kesadaran, proses
pemindahan
lingkungan
menimbulkan cedera
DS : -
pasien.
14.25
benar.
1. Menutup luka dengan kassa DS:steril
2. Menutup luka dengan hepafyx
3. Menjaga tehnik aseptik
tindakan
pembedahan.
6. Evaluasi Keperawatan
Dx. Kep
Tgl/Jam
Evaluasi
TTD
26/02/2015
14.28
26/02/2015
14.30
P : hentikan intervensi
S:O : klien tidak mengalami cedera
tambahan di ruang operasi
A : masalah teratasi
26/02/2015
14.32
P : hentikan intervensi
S:O: klien tidak mengalami infeksi selama
diruang operasi
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Oleh :
Rizki Putri Pratiwi
P.17420112054