Prihal : Permohonan Surat Izin Praktek Tenaga Madis

Selaku Dokter Umum

Kepada Yth. :
Ketua IDI Cabang Kota Mataram
di Mataram
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: dr. UMU HANIFAH M.Kes
NIP
: 196111121990112001
Tempat Tanggal Lahir
: Semarang, 10
Nopember 1961
Jenis Kelamin
: Perempuan
Lulusa
: FK UNDIP
Tahun Lulusan
: 1989
Nomor Surat Penugasan : 870/2021/RSUDP/2016
Tempat Bekerja
: Rumah Sakit Umum Daerah NTB
Alamat Rumah
: Jl Kersa Raya No. 6 Tanjung Karang P. Sekarbela
Mataram
Anggota Organisasi Profesi: Ya. IDI Kota Mataram
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
(SIP) pada :
Alamat Praktik : Jl. Kesra Raya No.6 Tanjung Karang P Sekarbela
Mataram
Hari /Jam Praktik : Senin - Sabtu / 17.00 - 21.00 Wita
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy ijasah terakhir
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Kota Mataram
c. Foto Copy Surat keputusan Penempatan dalam rangka masa bakti atau
surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat menunda
masa bakti yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
d. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang masih berlaku
e. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik
f. Pas photo ukuran 4 x 6 cm (dua lembar)
g. Surat Izin Praktik yang lama
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
1

Mataram, Agustus 2016

Yang Memohon,

(dr. UMU HANIFAH M.Kes)

Prihal : Permohonan Surat Izin Praktek Tenaga Madis
Selaku Dokter Umum
Kepada Yth. :
Ketua IDI Cabang Kota Mataram
di Mataram
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: dr. UMU HANIFAH M.Kes
NIP
: 196111121990112001
Tempat Tanggal Lahir
: Semarang, 10
Nopember 1961
Jenis Kelamin
: Perempuan
Lulusa
: FK UNDIP
Tahun Lulusan
: 1989
Nomor Surat Penugasan : 870/2021/RSUDP/2016
Tempat Bekerja
: Rumah Sakit Umum Daerah NTB
Alamat Rumah
: Jl Kersa Raya No. 6 Tanjung Karang P. Sekarbela
Mataram
Anggota Organisasi Profesi: Ya. IDI Kota Mataram
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
(SIP) pada :
Alamat Praktik
: Rumah Sakit Umum Daerah NTB
Hari /Jam Praktik
: Senin - Minggu
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy ijasah terakhir
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Kota Mataram
c. Foto Copy Surat keputusan Penempatan dalam rangka masa bakti atau
surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat menunda
masa bakti yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
d. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang masih berlaku
e. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik
f. Pas photo ukuran 4 x 6 cm (dua lembar)
g. Surat Izin Praktik yang lama
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mataram, Agustus 2016

Yang Memohon,

(dr. UMU HANIFAH M.Kes)