Lia Nurul Latifah (20120320001), Maya Citra Dewi (20120320002), Dewi Arina Hayati (20120320005)

Asuhan Keperawatan Hiperbilirubinemia Neonatus

(Conference)

A. Identitas Pasien:
1. N a ma Ibu

: N y. H

N a ma sua mi

: Bp. H

2. U mur Ibu

: 28 tahun

U mur

: 31 tahun

3. Pekerjaan

: ibu ru mah tangga

4. Pendidikan

: SMA

5. Diagnose medis

: post manual Aid, G 1 P 1 A0 , pada usia keha milan 35 ming gu

(pre mature)
6. T gl. Melahirkan

: 5 februari 2016

B. Pengkajian
1. Ri wa yat Ibu
a. Ibu melahirkan ba yi laki-laki lahir spontan dengan usia keha milan 35 minggu.
b. Pe mberian A SI melalui N G T
2. Pe meriksaan fisik bayi
a. B B 1750 gra m, panjang badan 42 c m, AP G A R score 1 menit 3 dan 5 m e nit 6 .
(tanggal 5 februari 2016)
b. Saat pengkajian tanggal 7 februari 2016 didapati: B B 1700 gra m, PB 42 c m,
Lingkar kepala : 31 c m, lingkar dada : 26 c m, lingkar lengan atas : 8 c m.
c. K eadaan u mu m: baik dan menan gis keras, warna kulit kuning pada wajah dan
ekstre mitas,
m e n elan ada,

warna kuku ke merahan, mu kosa lem b a b, reflek hisap le ma h, reflek

terdapat reflek moro dan men gge ngga m, abdo me n le mb ut, bisin g

usus 18 kali/ menit, lingkar perut 28 c m, terpasang N G T. Genital, anus nor mal dan
paten.
o

d. Tanda vital : R R : 48 kali/ menit, H R : 88 x/ menit, suhu : 37 C.

3. Pernafasan
Pola nafas irregular dan terdapat retraksi , ventilasi spontan, bun yi nafas vesikuler.
4. M a kanan dan cairan
B a yi han ya diberikan A SI melalui N G T, tidak ada mu ntah, B A B lunak, cair,
m e koniu m.

Lia Nurul Latifah (20120320001), Maya Citra Dewi (20120320002), Dewi Arina Hayati (20120320005)

5. B erat badan
a. Pada tanggal 5 februari 2016: 1750 gra m
b. Pada tanggal 7 februari 2016: 1700 gra m
6. Integu me n
T urgor kulit baik, warna kulit kuning pada wajah dan ekstre mitas .
7. Pengkajian psikososial
Ibu merasa ce mas/khaw atir den gan keadaan ba yi dan merasa belu m siap untu k
m era wat ba yi di ru ma h.
8. Pengkajian tingkat pengetahuan

Tingkat pendidikan ibu SM A

Ibu kurang pengetahuan tentang pera watan ba yi di ru mah.

C. Analisis Data
DO

DS

H asil lab : leukosit 35 ribu

m g/dl
B a yi lahir pre mature
K ulit bayi ber warna kuning
Penurunan B B ba yi

__

R esiko infeksi

Data tambahan yang

diperlukan :
1. riwayat KPD
2. Riwayat penyakit ibu

Penurunan B B dari 1750

gra m me njadi 1700 gra m .

Masalah

__

Data tambahan yang

diperlukan :
1. Haluaran urine
2. Tanda-tanda dehidrasi
3. Status mental

H R : 88x/ me nit

__

Ikhterik

D ata ta mbahan yang

Lahir pre mature spontan

diperlukan :

R esiko kurang volu me

cairan

R esiko Hipoter mi

1. Suhu
B a yi menjalani terapi
fototerapi

__

Data tambahan yang

diperlukan :
1. Suhu
2. Apnea, kejang
3. Tekanan darah
4. Kemerahan pada kulit

Hiperter mi

Lia Nurul Latifah (20120320001), Maya Citra Dewi (20120320002), Dewi Arina Hayati (20120320005)

DO
Jaundice /ikhterik
Pe masanagn N G T
Fototerapi (terapi radiasi)
Pernafasan irregular
A d a retraksi dinding dada
R R 48x/ menit

__

Data tambahan yang

diperlukan :
1. perilaku ibu
2. koping ibu
Penurunan B B dari 1750
gra m me njadi 1700 gra m
R eflek hisap rendah

B a yi menjalani terapi
fototerapi
Terpasang N G T
__

K ulit bayi ber warna

kekuningan
Usia ba yi 3 hari

DS

Masalah

__

R esiko Kerusakan integritas

Data tambahan yang

diperlukan :
1. Suhu (hipo / hiper)
__

kulit

K etidakefektifan p ola nafas

Data tambahan yang

diperlukan :
1. penggunaan otot bantu
pernafasan
2. tekanan inspirasi dan
ekspirasi
Ibu men gatakan merasa
ce mas / kha watir keadaan
ba yi dan merasa belu m siap
m era wat ba yi di ru ma h

__

Data tambahan yang

diperlukan :
1. asupan nutrisi bayi
__

Ibu men gatakan merasa

ce mas / kha watir keadaan
ba yi dan merasa belu m siap
m era wat ba yi di ru ma h
__

A nsietas

K etidaksei mb an gan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

K etidakafektifan pe mb erian
A SI
D efisiensi pengetahuan

Ikhterik naonatus

D. Diagnosa Keperawatan
1. Ikhterik Naonatus berhubungan dengan usia < 7 hari ditandai dengan kulit ber warn a
kuning sa mpai orange dan profil darah abnor mal
2. K etidakefektifan pola nafas berhubungan dengan maturitas neurologis ditandai
dengan pernafasan ireguler dan terdapat retraksi dinding dada.
3. K etidaksei mb an gan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factor
biologis dan ketidak ma m puan ma kan ditandai dengan penurunan B B.
4. Difisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangn ya pajanan (kurang infor masi)
ditandai dengan men gun gkapkan masalah secara verbal.

Lia Nurul Latifah (20120320001), Maya Citra Dewi (20120320002), Dewi Arina Hayati (20120320005)

5. R esiko kekuranga n volum e cairan dengan factor resiko B B ekst ri m, ketidakefektifan

pe mb erian A SI, usia ekstri m.
6. R esiko Hipoter mi dengan factor resiko usia ekstri m, lingkun gan bersuhu rendah,
m alnutrisi, B B ekstri m.
7. Hiperter mi berhubungan dengan suhu lingkun gan tinggi ditandai dengan latergi, kulit
ke merahan.
8. R esiko infeksi dengan factor resiko malnutrisi dan gangguan inegritas kulit .
9. R esiko terhadap kerusakan integritas kulit dengan factor resiko terapi radiasi, usia
ekstri m, nutrisi tidak adekuat, i munodefisiensi, factor mekanik kapiler rapuh dekat
per mu kaan kulit.
10. A nsietas berhubungan dengan perubahan status peran, fungsi peran, anca ma n status
terkini terkait kondisi bayi ditandai dengan adan ya rasa kha watir.
11. K etidakefektifan Pe mb erian ASI berhubungan dengan pre maturitas ditandai denga n
penurunan berat badan bayi d an ketidakcuku pan kese mp atan untuk menghisa p
pa yudara

E. Rencana Keperawatan
1.

Ikhterik Naonatus berhubungan dengan usia < 7 hari ditandai dengan kulit ber warna
kuning sa mpai orange dan profil darah abnor mal
N O C : Gastrointestinal Function
T ujuan : fungsi gastrointestinal ke mb ali nor mal dengan kriteria hasil

Penurunan angka leukosit

W arna kulit ke mbali norm al
NI C : Infant Care
IN T E R V E N SI
B eri infor masi kepada keluarga tentang
perke mban gan kondisi bayi
M o nitor hasil laboratorium ba yi
M o difikasi lingkun gan yang a ma n
untuk ba yi

R A SI O N A L
M e n urunkan tingkat kecem asan
keluarga
M e n gatahui pen yebab gangguan pada
ba yi
M e ningkatkan safety pada ba yi

2. K etidakefektifan pola nafas berhubungan dengan maturitas neurologis ditandai

dengan pernafasan ireguler dan terdapat retraksi dinding dada.
N O C: Respiratory status: ventilation
T ujuan : Menjaga dan m e ma ksi malkan fungsi paru

Lia Nurul Latifah (20120320001), Maya Citra Dewi (20120320002), Dewi Arina Hayati (20120320005)
NI C: Respiratory monitoring
IN T E R V E N SI

R A SI O N A L

K u mp ulkan data yang berkaitan

Ri wa yat ibu atas penggu naan obat

dengan kega watan nafas

atau kondisi tidak nor mal sela ma

keha milan dan proses p ersalinan

W a spada episode apnea yan g deteksi

deteksi

dini

dala m

me nentuka n

berlangsung lebih dari 20 detik

tindakan selanjutnya

M e mb eri bantuan pernafasan seperti

m e mb antu mencu kupi supplai

oksigen

oksigen

Pantau kajian gas darah untuk

deteksi dini untuk me ncegah

m e n getahui asidosis pernafasan

hipoksia

m etabolik

3. K etidaksei mb an gan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factor
biologis dan ketidak ma m puan ma kan ditandai dengan penurunan B B .
N O C: Breastfeeding Establishment Infant
T ujuan : Meningkatkan dan me njaga asupan kalori dan statusn ya gizi bayi
NI C: Nutrition manajemen
IN T E R V E N SI

R A SI O N A L

A w asi reflek men ghisap bayi dan

ke ma mp uan

ke ma mp uan menelan

m e n elan

men ghisap
yang

m e n yebabkan

dan

le m ah

dapat

kebutuhan

nutrisi

tidak terpenuhi
A w asi dan hitung kebutuhan kalori

m e n getahui kebutuhan kalori yan g

ba yi

dibutuhkan bayi.

K e butuhan A SI 60/kg B B/24 ja m

A SI men gandun g zat gizi yang

dengan kenaikan 30 cc/hari,di

diperlukan tubuh

pertahankan pada hari ke -7 sa mp ai 1

bulan
Ti mban g bayi setiap hari,bandingka n

M e n getahui perke mban gan dan

berat badan dengan asupan kalori

ke mu n gkinan terjadinya penurunan

yan g diberikan.

B B yan g pathologis

4. Difisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangn ya pajanan (kurang infor masi)

ditandai dengan men gun gkapkan masalah secara verbal .
N O C : Parent infact attachment
T ujuan : Adan ya ikatan antara ibu dan anak denga n kriteria hasil :

A d an ya perasaan verbal secara positif terhadap bayi

M e meluk ba yi untuk me m b erikan ma kanan (A SI)

Lia Nurul Latifah (20120320001), Maya Citra Dewi (20120320002), Dewi Arina Hayati (20120320005)

M e n gguna kan kontak ma ta

NI C : Parent education infant
IN T E R V E N SI
M e mo nitor pe mb elajaran yang
dibutuhkan oleh keluarga
M e n gajarkan ketera mpilan orangtua
untuk mera wat bayi yang baru lahir
D orong orangtua untuk berbicara dan
m e mb aca untuk ba yi
D orong orangtua untuk ber main
dengan ba yi
M e n diskusikan ke ma mp uan ba yi
untuk berinteraksi
M e mb erikan infor masi tentang
karekteristik prilaku ba yi baru lahir

R A SI O N A L
M e n gidentifikasi tingkat
pengetahuan keluarga
Orang tua harus bisa mera wat bayi
yan g baru lahir secara m andiri
M e ningkatkan perhatian dan kasih
sayan g orangtua kepada ba yi
M e ningkatkan interaksi orangtua
dengan ba yi
M e n getahui tingkat pertum b u han
dan perke mb an gan bayi
M e ningka kan pengetahuan orang
tua terkait pertu mb uhan dan
perke mban gan ba yi

5. R esiko kekuranga n volum e cairan dengan factor resiko B B ekstri m, ketidakefektifan

pe mb erian A SI, usia ekstri m
N O C: Fluid balance
T ujuan : bayi tidak me n gala mi kekurangan volu m e cairan
NI C: Fluid manajemen
IN T E R V E N SI

R A SI O N A L

Ti mban g berat badan tiap hari.

B erat badan adalah indicator paling

sensitive dari kesei mban gan cairan.

B andingkan

masukan dan haluaran

caiaran setiap sip dan kesei mb an ga n

B erat badan adalah indicator paling

sensitive dari kesei mban gan cairan.

ku mulatif setiap periode 24 ja m.

E valuasi

turgor

kulit,

me mbrane

C adangan cairan dibatasi pada bayi

m u kosa, keadaan fontanel anterior.

prater m.

B erikan

Pe mberian ASI/P A SI tiap 2 ja m

ASI/P A SI

tiap

ja m

seban yak 35 cc le wat sonde.

dapat me me nuhi kebutu han caiarn

dala m tubuh ba yi.

Pantau

pe meriksaan

laboratoriu m

sesuai indikasi : Ht.

D e hidrasi meningkatkan kadar Ht

diatas nilai nor mal (45 53 %).

6. R esiko Hipoter mi denga n factor resiko usia ekstrim, lingkun gan bersuhu rendah,
m alnutrisi, B B ekstri m.
N O C: Termoregulation status

Lia Nurul Latifah (20120320001), Maya Citra Dewi (20120320002), Dewi Arina Hayati (20120320005)

T ujuan : tidak terjadi hipoter mia/h yperter mia

NI C : Termperature regulation
IN T E R V E N SI

R A SI O N A L

M o nitor suhu mini mal tiap 2 ja m

U ntuk me mo nitor suhu tbuh

Jaga te mperatur ruang pera watan 25 C

ruangan yang terlalu panas

m e n yebabkan perpindahan panas
secara infeksi

U kur suhu rektal terlebih dulu,

deteksi dini dala m me ne ntukan

ke mu dian suhu aksila setiap 2

tindakan selanjutnya

ja m/setiap kali diperlukan

La ku kan prosedur pengh angatan

m e n cegah pengeluaran suhu le wat

setelah bayi lahir

evaporasi

G a nti pakaian atau linen te mpat tidur

M e n urunkan kehilangan panas

bila basah,pertahankan kepala bayi

m elalui evaporasi

tetap tertutup

7. Hiperter mi berhubungan dengan suhu lingkun gan tinggi ditandai dengan latergi, kulit
ke merahan.
N O C: Termoregulation status
T ujuan : tidak terjadi hipoter mia/h yperter mia
NI C : Termperature regulation
IN T E R V E N SI
M o nitor suhu mini mal tiap 2 ja m
Jaga te mperatur ruang pera watan 25 C

R A SI O N A L
U ntuk me mo nitor suhu tbuh
ruangan yang terlalu panas
m e n yebabkan perpindahan panas
secara infeksi

U kur suhu rektal terlebih dulu,

deteksi dini dala m me ne ntukan

ke mu dian suhu aksila setiap 2

tindakan selanjutnya

ja m/setiap kali diperlukan

La ku kan prosedur pengh angatan

m e n cegah pengeluaran suhu le wat

setelah bayi lahir

evaporasi

G a nti pakaian atau linen te mpat tidur

M e n urunkan kehilangan panas

bila basah,pertahankan kepala bayi

m elalui evaporasi

tetap tertutup

8. R esiko infeksi dengan factor resiko malnutrisi dan gangguan inegritas kulit
N O C: Infection severity: Newborn
T ujuan :sela ma pera watan tidak terjadi ko mplikasi/infeksi. Hasil yang diharapkan :tidak
ada tanda tanda infeksi.
NI C: Infection control

Lia Nurul Latifah (20120320001), Maya Citra Dewi (20120320002), Dewi Arina Hayati (20120320005)

IN T E R V E N SI

R A SI O N A L

Tingkatkan cara mencuci tangan

M e n cuci tangan adalah praktik

yan g paling penting untuk
m e n cegah konta minasi silang serta
m e n gontrol infeksi dalam ruangan
pera watan

K aji ba yi terhadap tanda -tanda infeksi

B er ma nfaat dala m me ndiagnosis

seperti ketidakstabilan suhu

infeksi

(Hipoter mia dan Hipertermia),Letargi

atau perubahan perilaku distress
pernapasan
lakukan pera watan tali pusat sesuai

Penggunaan bethadine dan berbagai

dengan protocol Ru ma h Sakit

anti mikroba yang me mb antu

m e n cegah klonisasi

G u na kan tehnik aseptic sela ma

M e n urunkan kese mpatan untuk

penghisapan, pe masangan N G T dll.

m asu kn ya bakteri yang dapat

m e n ga kibatkan infeksi pernafasan.

G u na kan antiseptic sebelu m

M e n cegah terjadinya infeksi

m e mb antu dala m prosedur invasi

nosoko mial dari prosedur invasi.

Pantau

Sepsis men yeba kan ju mlah

pe meriksaan

laboratoriu m

sesuai indikasi : ju mlah tro mb osit

tro mb osit menurun tetapi pada bayi

pra ter m rentan tro mb osit nor mal
m u n gkin han ya 60.000. m m

9. R esiko terhadap kerusakan integritas kulit dengan factor resiko terapi radiasi, usia
ekstri m, nutrisi tidak adekuat, i munodefisiensi, factor me kanik kapiler rapuh dekat
per mu kaan kulit.
N O C: Infection severity: Newborn
T ujuan : tidak terjadi infeksi
NI C: Infection protection
IN T E R V E N SI

R A SI O N A L

Inspeksi kulit, perhatikan area

M e n gidentifikasi area potensial

ke merahan atau tekanan.

kerusakan der mal yang adapat

m e n ga kibatkan sepsis

B erikan pera watan mulut dengan

M e mb antu

mencegah

kekeringa n

m e n gguna kan gliserin.

dan pecah pada bibir berkenaan

dengan tidak adan ya masukan oral.

B erikan

latihan

rentan

gerak,

M e mb antu mencegah kem u n gkinan

perubahan posisi rutin dan bantal ya n g

nekrosis berhubungan dengan

terbuat dari bahan yang le mb ut.

ede ma der mis.

M e ma ndikan bayi denga n

M a n di sering men ggunakan sabun

m e n gguna kan air hangat dan sabun

atau pele mbab dapat men ingkatkan

Lia Nurul Latifah (20120320001), Maya Citra Dewi (20120320002), Dewi Arina Hayati (20120320005)

Ph kulit, menurunkan plora nor mal

dan pertahanan / melindungi
pathogen infasif.
B erikan zalp Antibiotik pada hidung,

M e ningkatkan pe mulihan pecah

m ulut dan bibir bila pecah / teriritasi.

pecah iritasi dan dapat m e mb antu

m e n cegah infeksi.

10. A nsietas berhubungan dengan perubahan status peran, fungsi peran, ancam a n status
terkini terkait kondisi bayi ditandai dengan adan ya rasa kha watir.
N O C : Anxiety self control
T ujuan : Rasa ce mas klien dapat berkurang denga n kriteria hasil :

M e mo nitor intensitas dari ce mas

M erencanakan strategi koping untuk situasi stres
M e n ggun kan koping yang efektif
NI C : Anxiety Reduction
IN T E R V E N SI
M e n gidentifikasi tingkat dari
kece masan
M e n gguna kan pendekatan yang
m e n enangkan
M e mb erikan infor masi faktual
m e n genai diagnosa, tindakan
prognosis
M e n ginstruksikan pasien untuk
m e n gguna kan teknik relaksasi dan
m e n doron g pasien untuk
m e n gun gkap kan perasaan, ketakutan,
dan persepsi

R A SI O N A L
M e n getahui tingkat kecem asan ibu
rendah, sedang, atau tinggi
M e n urunkan tingkat kecem asan ibu
M e ningkatkan pengetahuan ibu
m e n genai kondisi yang diala mi
sehingga bisa menurunkan
kece masan
M e n urunkan tingkat kecem asan

11. K etidakefektifan Pe mbe rian ASI berhubungan dengan pre maturitas ditandai denga n
penurunan berat badan bayi d an ketidakcukupan kese mp atan untuk men gh isap payu dara .
N O C : Breastfeeding M a intenance
T ujuan : Pe mberian A SI tercukupi dengan kriteria hasil

Pertu mb uhan ba yi dala m rentang nor mal

B B ba yi naik
Pengetahuan tentang ma nfaat men yusui meningkat
NI C : Breastfeeding Assistance
IN T E R V E N SI
M o nitor ke ma mp u an ba yi dala m
m e n yusu
A njurkan ibu untuk me m onitor
ke ma mp uan men ghisap bayi
M e mo nitor berat badan bayi

R A SI O N A L
M e n getahui bagai mana cara bayi
saat sedang men yusu
M e n gidentifikasi apakah pe mb erian
A SI efektif atau tidak
M e n ghitung kebutuhan nutrisibayi