ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

H DI RUANG KEMUNING ATAS

RSU KABUPATEN TANGERANG
Nama Mahasiswa
Tempat Praktek
Tanggal Praktek
I.

II.

III.

IV.

: Nur Atikah
: Ruang Kemuning Atas
: 14 19 November 2016

IDENTITAS DATA
a. Identitas pasien
Nama
Tempat/tanggal lahir
Usia
Jenis kelamin
Diagnosa medic
b. Identitas orang tua
Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
Alamat
Agama
Suku bangsa
Pendidikan Ayah
Pendidikan Ibu

: An. H
: Tangerang, 2 Agustus 2016
: 3 bulan 13 hari
: Perempuan
: PJB Sianotik, BP
: Tn.M
: Buruh
: IRT
: Kp. Pabuaran Tigaraksa
: Islam
: Sunda
: SMA
: SMA

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal : Tidak ada masalah saat kehamilan
2. Intranatal : An.H lahir spontan, tidak ada masalah saat persalinan
3. Post natal : An.H sesak saat usia 1 bulan
RIWAYAT MASA LALU
1. Penyakit masa kecil
: An.H sejak berumur 1 bulan sering sesak
2. Pernah di rawat di RS
: An.H belum pernah dirawat sebelumnya,
hanya 2 hari sebelum masuk RSU dirawat di
RS terdekat kemudian dirujuk
3. Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
4. Tindakan (operasi)
: An.H belum pernah dilakukan operasi
5. Alergi
: An.H Tidak alergi apapun
6. Kecelakaan
: An.H belum pernah kecelakaan maupun
jatuh
7. Imunisasi
: An.H sudah mendapatkan imunisasi sampai
usia 3 bulan
RIWAYAT KELUARGA (Disertai Genogram)
1. Sosial Ekonomi
: Cukup (Kebutuhan An.H terpenuhi)
2. Penyakit Keluarga
: Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit
yang sama dengan An.H
3. Genogram
:

An.H (3 bulan)
KET:
: Laki-laki

: Perempuan

: An.H
V.

RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh
2. Hubungan dengan anggota keluarga
3. Hubungan dengan teman sebaya
4. Pembawaan secara umum

VI.

: Ny. Y
: Anak
: An.H sudah dapat bermain
dengan teman sebayanya
: An.H tidak ada masalah
tumbuh kembang, namun sejak

umur 1 bulan sering sesak

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (DENVER II)
1. Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan
a. Personal sosial/ kemandirian bergaul
Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah mampu berinteraksi dan
bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya, seperti melihat ke arah
suara yang memanggilnya.
b. Motorik Halus
Ibu mengatakan bahwa anaknya An.H dapat mengikuti 180A, tangan
nya bersentuhan
c. Bahasa
Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah dapat menyebut ooo/aaa.
d. Motorik kasar
Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah mampu membalik dan
mengangkat kepalannya.
SEKTOR

Personal Sosial

RESPON ANAK
An.H dapat mengamati
tangannya

KESIMPULAN
An.H dalam batas normal dan
tidak
keterlambatan

mengalami
dalam

Motorik Halus

An.H
180
An.H

dapat

perkembangan personal sosial

mengikuti An.Hdalam batas normal dan
tidak mengalami

tangan

nya keterlambatan dalam

bersentuhan
An.H
belum

dapat

perkembangan motorik halus

memegang icik-icik
Bahasa

An.H menoleh ke bunyi An.S dalam batas normal dan

icik-icik
An.H dapat

tidak mengalami
berteriak keterlambatan dalam

(menangis)
An.H dapat

bersuara

perkembangan bahasa

ooo/aah
Motorik Kasar

An.H

dapat

bangkit An.S dalam batas normal dan

tidak
mengalami
kepala tegak
An.H dapat membalik
keterlambatan
dalam
An.H belum dapat dada
perkembangan motorik kasar
terangkat menumpu 1

lengan
An.H dapat menumpu

beban pada kaki

An.H belum dapat duduk
kepala tegak
An. H sudah dapat kepala
nya terangkat 90
3. Interpretasi Hasil Test Dari DDST II
An.H dapat melakukan semua item yang diminta dengan baik sehingga
anak dinyatakan lulus (P). An.H mendapat skor A pada beberapa item yang
ditunjukan bahwa anak mengalami perkembangan lebih serta hasil tes
perilaku anak yang baik, tapi ada beberapa item anak gagal (F) namun
masih dalam batas normal.
4. Kesimpulan Dari Keempat Sektor
An.H dapat melakukan semua item yang ditunjukan. Jadi, dapat
disimpulkan bahwa An.H mengalami perkembangan personal sosial,
motorik halus, bahasa, motorik kasar dengan baik dan normal sesuai dengan
umur anak.

VII.

KESEHATAN FUNGSIONAL (11 POLA GORDON)

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
:
Orangtua sebelumnya tidak mengetahui bahwa anaknya mempunyai
peyakit jantung, namun pada usia 1 bulan anaknya sering sesak, orangtua
membawa ke rs terdekat, namun saat sebelum masuk RSU Tangerang,
ananya sesak dan kebiruan di kuku dan mulutnya. Setiap anaknya sakit,
orangtua selalu membawa ke rs terdekat untuk berobat.
2. Nutrisi
:
An. H diberikan susu formula, dan tidak mendapatkan ASI. Sebelum
masuk rs, An.H 5 botol sehari. Namun ketika sakit dan dirawat, hanya 3
botol.
3. Aktivitas
:
An.H sangat aktif bergerak sebelum masuk rs, dan ketika di rs An.H hanya
tiduran saja, dan menangis.
4. Tidur dan istirahat
:
An.H tampak tidur terus menerus selama di rs dan bangun meminta untuk
An.H sehari tidur 20 jam
5. Eliminasi
:
An.H di rs, terpasang kateter, warna : bercampur darah, frekuensi : 200

cc
An.H BAB 1x sehari selama di rs konsistensi cair, jumlahnya tidak

terlalu banyak.
6. Pola hubungan :
An.H tinggal bersama orangtuanya, sehari-hari An.H di asuh oleh ibunya,
hubungan dengan keluarga baik.
7. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan
An.H tampak tenang, namun sering kali menangis ingin menyusui dan di
peluk oleh ibunya, ada kontak mata, kesadaran An.H composmentis.
8. Kognitif dan persepsi :
Penglihatan
: An.H dapat melihat sekeliling, namun tampak sering
diam.
Pendengaran
: An.H saat dipanggil merespon
Perabaan
:An.H dapat merasakan sentuhan, karena saat
dilakukan tindakan menangis
: An.H fungsi pengecapannya baik dapat merasakan
ASI
9. Konsep diri
: An.H hanya diam, dan menangis saat ingin menyusu
dan saat hendak lakukan tindakan
10. Seksual
: Tidak ada masalah pada alat reproduksi An.H
11. Nilai
: Ibu masih mempercayai adat disekitarnya dengan
memakaikan An.H kalung hitam dan peniti.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
Pengecapan

1. Keadaan umum (tingkat kesadaran/gunakan Pediatric Coma Scale),

tanda vital , pengukuran pertumbuhan (BB,TB/PB,LLA,LK)
Keadaan umum : An.H sadar, namun sering tidur kesadaran : CM
TTV
: Nadi : 123x/menit, RR : 52x/menit, suhu : 37,2C
BB/TB
: 4 kg/65 cm
LLA/LK
: 10 cm/29 cm
2. Kulit : (warna : petechie, ekimosis, edema, turgor: termasuk
distribusi warna rambut dan penampilan kuku)
Kulit
: tampak anemis, sianotik,tidak joudice.
Turgor kulit
: kasar,
Rambut
: distribusi tidak rambut merata, warna hitam
Kuku
: tampak panjang, sianotik, tampak kotor
3. Kepala (ukuran, sutura, fontanel, paralysis, facialis,dll)
Ukuran : 29 cm
Sutura : ada, belum menutup
Fontanel : datar, keras
Paralysis : An.H tidak mengalami paralysis
Facialis : An.H tidak terlihat
4. Mata
: konjungtiva anemis, pupil mengecil (miosis), tidak ikterik
5. Telinga : Funsi pendengaran : baik, tidak ada benjolan di tulang
mastoid, telinga tampak bersih
6. Hidung : hidung tampak bersih, ada cuping hidung
7. Mulut
: mukosa bibir tampak kering, tidak ada stomatitis
8. Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
klien dapat menelan
9. Dada
: tidak ada kelainan bentuk, ada retraksi otot
dada saat inspirasi
10. Paru-paru
: bunyi nafas : vesikuler, RR : 52x/menit
11. Jantung

: Suara jantung : S1,S2 reguler, S3 murmur

12. Abdomen

: Tidak ada pembesaran, bising usus : 17 x/menit

13. Genetalia

: vagina tampak bersih, tidak ada lesie, An.H

terpasang kateter

14. Anus dan rectum

: tidak ada hemoroid

15. Musculoskeletal

: An.H tampak lemas, dan pergerakan kurang,

tidak mampu mengangkat benda-benda

16. Neurologis
IX.

: Klien tidak ada masalah

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

DATA DARI DISIPLIN LAIN (Mencangkup rangkuman kondisi klien dari

gizi, fisioterapi, medis,dll)
a. Obat-obatan
No.
1.

Tanggal
15-11-2016

Nama Obat
Captropril : 3 x 1 mg
Lasix : 1 x 2 mg
KN 1B 300 cc/24 jam
Inhalasi ventolin 1+ Nacl

0,9% 4 cc (2x/hari)
- IUVD : KN1B+KCL 400

2.

16- 11- 2016

cc/24 jam
Cefotaxim : 2 x 200 mg
Dexa : 3 x 0,7 mg
Captropril : 3 x 1 mg
Lasix : 1 x 2 mg
KN 1B 300 cc/24 jam
Inhalasi ventolin 1+ Nacl

0,9% 4 cc (2x/hari)
- IUVD : KN1B+KCL 400

3.

17-11-2016

cc/24 jam
Cefotaxim : 2 x 200 mg
Dexa : 3 x 0,7 mg
Captropril : 3 x 1 mg
Lasix : 1 x 2 mg
KN 1B 300 cc/24 jam
Inhalasi ventolin 1+ Nacl

0,9% 4 cc (2x/hari)
- 400 cc/24 jam
- Cefotaxim : 2 x 200 mg
b. Pemeriksaan darah (15/11/2016)
PEMERIKSAAN

HASIL

Na+

130. 6 mmol

K+

5.18 mmol

Ca

1.04 mmol

Cl

94 mmol

PO2

38.8 mmhg

INTERPRETASI

PaCO2

55. 4

Leukosit

12.10 10/uL

Pemeriksaan analisa faeces makroskopis (16/11/2016)

- Warna
: coklat
- Konsistensi : lembek
- Bau
: khas
Hasil pemeriksaan Ekhokardiografi (14-11-2016) :
- Aorta keluar dari RV
- MPA besar, keluar dari LV
- VSD besar
- PDA (+)
- Saturasi : 73%
Diagnostic impression :

X.

TGA dengan VSD besar

PDA
RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
An.H (3 bulan) datang ke IGD RSU Kab.Tangerang pada hari minggu
13 November 2016 jam 17.30 wib. An.H dirujuk dari RS Harapan Mulia
karena batuk-batuk,sesak, dan kebiruan di kuku dan bibir.di IGD, An.H di
infus KN 1B, dan dilakukan pemeriksaan EKG. An.H tiba di ruangan pada
senin malam jam 19.00 wib.
Pada tanggal 15 November dilakukan pengkajian, ibu mengatakan
anaknya semalem bibir dan kukunya biru, dan sesak, batuk sudah 2 minggu.
Ibu mengatakan tidak mengetahui An.H mempunyai penyakit jantung, karena
pada usia 1 bulan An.H sudah sering sesak dan hanya di obati kemudian
sembuh. Ibu mengatakan saat persalinan tidak ada masalah, dan tidak ada
riwayat keluarga yang mempunyai penyakit jantung.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum An.H CM, namun
sering tidur, nadi : 123x/menit, RR : 52x/menit, suhu : 37,2C, sat O2 : 64 %,
BB: 4 kg, PB : 65 cm, LLA: 10 cm, LK: 29 cm, konjungtiva anemis,
pernafasan cuping hidung, bibir dan kuku tampak sianosis, ada retraksi otot
dada, suara jantung : S1,S2 reguler, terdengar S3 murmur dan ada ronki basah
halus sebelah kiri. An.H terpasang kateter, warna : bercampur darah,
frekuensi : 200 cc, BAB sehari 1x, An.H hanya diberikan susu formula tidak

ASI ekslusif. Tumbuh kembang An.H baik/ tidak ada masalah pada
seumurannya.
XI.

ANALISA DATA
Data (DS,DO)
DS :
- Ibu mengatakan
mulai

Etiologi

Penurunan Curah Jantung

anaknya

kebiruan

saat

dirumah/2 hari yang lalu

- Ibu mengatakan anaknya
mengeluh sesak
- Ibu
mengatakan
mempunyai

tidak
riwayat

penyakit jantung
DO :
- Mata klien tampak anemis
- Bibir dan kuku klien kebiruan
(sianotik)
- Bunyi jantung : S1 dan S2
reguler dan terdengar S3
-

murmur
Nadi : 123x/menit,
RR : 52x/menit,
suhu : 37,2C
Hasil pemeriksaan darah:
Na+ : 130. 6 mmol
K+ : 5.18 mmol
Ca : 1.04 mmol
Cl : 94 mmol
Hasil

Masalah

pemeriksaan

Ekhokardiografi :

Aorta keluar dari RV

MPA besar, keluar dari

LV
VSD besar
PDA (+)
Saturasi : 73%

Diagnostic impression :
TGA dengan VSD besar
PDA
- Terpasang kateter, warna:
bercampur

darah

(hematuria), frekuensi : 200

cc
- Input :
- Balance cairan
DS :
- Ibu mengatakan anaknya

Ketidakefektifan Bersihan
Jalan Nafas

batuk dan sesak sejak 2

-

hari yang lalu

Ibu mengatakan anaknya
batuk berdahak

DO :
-

Terdengar

ronkhi

basah

halus disebelah kiri

Ada retraksi otot dada
Nadi : 123x/menit,
RR : 52x/menit,
suhu : 37,2C
An.D dilakukan inhalasi 2x
sehari

DS :
- Ibu mengatakan anaknya
-

sesak sejak 2 hari yang lalu

Ibu mengatakan anaknya
sesak usia 1 bulan, dan
sekarang usia 3 bulan

DO :
-

Pernafasan cuping hidung

Ada retraksi otot dada
RR : 52x menit
PO2 : 38.8 mmhg
PCO2 : 55. 4

Gangguan pola nafas

XII. INTERVENSI KEPERAWATAN

XIII.

XIV. DIAGNOSA

XV.

NO
XVII.

KEPERAWATAN
XVIII.

XXI. Setelah

1.

Penurunan Curah

keperawatan

Jantung
XIX.
Definisi

ketidakadekuatan
darah

yang

dipompa

oleh

jantung

untuk

NOC
dilakukan
selama

tindakan XXV. MANAJEME

1x8

jam 1.
2.
diharapkan penurunan curah jantung
3.
teratasi, dengan kriteria hasil :
4.
XXII. Outcome : Status jantung

Monitor nilai se
Pertahankan kep
Berikan cairan s
Pertahankan pe

yang akurat
paru
5. Berikan suplem
1. Denyut nadi deviasi sedang dari
melalui IV) sesu
kisaran normal (3) ke tidak ada 6. Ambil specime

deviasi dari kisaran normal (5)

melakukan anali
2. Irama pernafasan deviasi cukup 7. Lakukan peng

memenuhi

besar dari kisaran normal (2) ke

kehilangan

kebutuhan

deviasi ringan dari kisaran normal

(mengistirahatka

metabolik tubuh
XX.

(4)
antipiretik)
3. Urin output deviasi sedang dari 8. Berikan lingkun
XXVI.
kisaran normal (3) ke tidak ada
XXVII.
deviasi dari kisaran normal (5)
XXVIII.
MO
4. Saturasi oksigen deviasi cukup
VITAL:
besar dari kisaran normal (2) ke 1. Monitor nadi, su
2. Monitor kualitas
deviasi ringan dari kisaran normal
3. Monitor irama d
(4)
4. Monitor suara p
5. Sianosis deviasi cukup besar dari 5. Monitor pola pe
6. Monitor warna k
kisaran normal (2) ke deviasi
7. Monitor sianosis
ringan dari kisaran normal (4)
8. Identifikasi kem
6. Retraksi otot dada deviasi sedang
tanda vital

dari kisaran normal (3) ke tidak

XXX.

XXXI. DIAGNOSA

NO
KEPERAWATAN
XXXIV.
XXXV. Ketidakefektifan
2.

bersihan jalan nafas

XXXVI. Definisi :

ada deviasi dari kisaran normal (5)

XXIII.
XXIV.
XXXII. NOC
XXXVII.

Setelah

dilakukan

tindakan keperawatan selama 1x8

jam diharapkan jalan nafas klien
efektif dengan kriteria hasil:

membersihkan sekresi

XXXVIII.

atau obstruksi dan

XXXIX.

saluran nafas untuk

pernafasan

mempertahankan

1. Frekuensi pernafan deviasi cukup

XLI.

NIC :

XLII. MANAJEM
1. Pastikan pas

ventilaasiny
Outcome : status

besar dari kisaran normal (2) ke

deviasi ringan dari kisaran normal
(4)
2. Irama pernafasan deviasi cukup
besar dari kisaran normal (2) ke
deviasi ringan dari kisaran normal
(4)
3. Kedalaman inspirasi deviasi cukup
besar dari kisaran normal (2) ke
deviasi ringan dari kisaran normal
(4)
4. Suara

ventilasi
2. Auskultasi s

ketidakmampuan untuk

bersihan jalan nafas

XXIX.

auskultasi

nafas

deviasi

cukup besar dari kisaran normal (2)

ke deviasi ringan dari kisaran
normal (4)
5. Kepatenan

jalan

nafas

deviasi

cukup besar dari kisaran normal (2)

ke deviasi ringan dari kisaran
normal (4)
6. Saturasi oksigen deviasi cukup
besar dari kisaran normal (2) ke
deviasi ringan dari kisaran normal

adanya suar
3. Monitor stat

sebagaiman
XLIII.
XLIV. PEMBERIA
1. Bantu klien unt
2. Bantu klien unt

mulut atau hidu

3. Pantau pernafas

paru
4. Pantau efek dar
5. Dokumentasika

pasien, sesuai p
XLV.
XLVI. TERAPI O
1. Pertahankan ke
2. Monitor aliran o
3. Monitor posisi
4. Periksa alat pem

untuk memastik

telah ditentukan
5. Monitor peralat

bahwa alat terse

pasien untuk be

(4)
7. Sianosis deviasi cukup besar dari
kisaran normal (2) ke deviasi
ringan dari kisaran normal (4)
8. Retraksi otot dada deviasi sedang
dari kisaran normal (3) ke tidak ada
deviasi dari kisaran normal (5)
XL.
XLVII.
NO
LI.
3.

XLVIII. DIAGNOSA

XLIX. NOC

KEPERAWATAN
LII.

LIV.

Ketidakefektifan

Pola

Nafas
LIII.

keperawatan selama 1 x 8 jam

diharapkan

pola

nafas

efektif

status

dengan kriteria hasil:

Definisi: Inspirasi dan atau

ekspirasi

Setelah dilakukan tindakan

yang

tidak

memberi ventilasi adekuat

LV.

Outcome

LVII. NIC :

LVIII. TERAPI O
1. Pertahankan
2. Monitor alir
3. Monitor pos
4. Periksa alat

berkala untu

pernafasan
1. Frekuensi pernafan deviasi cukup
besar dari kisaran normal (2) ke
deviasi ringan dari kisaran normal

konsentrasi

diberikan
5. Monitor per

memastikan

(4)
2. Irama pernafasan deviasi cukup

menggangg
LIX. MONITOR
besar dari kisaran normal (2) ke 1. Monitor nadi, su
2. Monitor irama d
deviasi ringan dari kisaran normal
3. Monitor suara p
(4)
4. Monitor pola pe
3. Kedalaman inspirasi deviasi cukup 5. Identifikasi kem
besar dari kisaran normal (2) ke
deviasi ringan dari kisaran normal
(4)
4. Kepatenan

jalan

nafas

deviasi

cukup besar dari kisaran normal (2)

ke deviasi ringan dari kisaran
normal (4)
5. Saturasi oksigen deviasi cukup
besar dari kisaran normal (2) ke
deviasi ringan dari kisaran normal
(4)

tanda vital
LX.

6. Retraksi otot dada deviasi sedang

dari kisaran normal (3) ke tidak ada
deviasi dari kisaran normal (5)
LVI.
LXI.

LXII.
LXIII. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI& EVALUASI
LXIV.
LXV. Nama Klien : An.H
LXVI. Ruangan

: Kemuning Atas

LXVII.
LXVIII.TGL /
HARI
LXXII.Senin,

LXIX. NO.

LXX. IMPLEMENTASI DAN RESPON

DIAGNOSA
LXXIV. 1

HASIL
-

Memonitor nilai serum elektrolit yang LXXIX. S

abnormal
Mempertahankan kepatenan akses IV
Mempertahankan pencatatan asupan dan

Ib

haluaran yang akurat

Memberikan
suplemen

elektrolit

bi
Ib

(nasogastric dan melalui IV) sesuai resep

LXXIII.14 11 LXXV.(Penurunan
16

curah
jantung)
LXXVI.
LXXVII.

ke

LXXX. O
dan keperluan
Mengambil specimen sesuai order untuk
N
S
dapat melakukan analisis level elektrolit
R
(Feses)
K
Melakukan pengukuran urin untuk

mengontrol kehilangan elektrolit yang LXXXI. A

berlebihan (mengistirahatkan saluran
jan
-

cerna, pemberian antipiretik)

LXXXII.
Memberikan lingkungan yang aman pada
- Mo
klien
- Mo
Memonitor nadi, suhu, pernafasan dengan
- Per
LX
tepat
Memonitor kualitas nadi
LXXXIV.
Memonitor irama dan laju pernafasan
Memonitor suara paru

Memonitor pola pernafasan abnormal

Memonitor warna kulit, suhu, dan

kelembaban
Memonitor sianosis sentral dan perifer
Mengidentifikasi kemungkinan perubahan
tanda-tanda vital
LXXVIII.

LXXXV.

S
enin,

LXXXVI.

LXXXVII.
LXXXVIII.

(Ket

idakefektifan

Mengauskulta

XC.

si suara nafas,

- Ibu klien

catat

sesak
- Ibu klien

area

4 11

bersihan

ventilaasinya

16

jalan nafas)

menurun atau

LXXXIX.

tidak ada dan

adanya suara
-

tambahan
Memonitor
status

S:

batuk b

XCI. O :

pernafasan
dan

XCIII. A

oksigenasi,

nafas belu

sebagaimana
-

mestinya
Membantu
klien

untuk

menggunakan
-

terapi inhalasi
Membantu
klien

untuk

menempatkan
inhalasi
mulut
-

N
S
R
K
T
X

di
atau

hidung
Memantau
pernafasan
pasien
auskultasi

dan

XCIV. P :
-

M
A

M
B

paru-paru
Memantau

efek dari obatobatan

Mendokument

asikan
pemberian
obat

dan

respon pasien,
sesuai
protocol
Mempertahan

kan kepatenan
jalan nafas
Memonitor aliran oksigen
Mempertahankan kepatenan XVII. S :
-

XII.

XIII.

Senin,

XIV.

XV.

14 11
16

( Ketidakefektifan
Pola Nafas)

jalan nafas
Memonitor aliran oksigen
Memonitor posisi alat pemberian

Ibu mengatakan anaknya ma

oksigen
- Memeriksa

alat

pemberian

sesak
XVIII. O :

oksigen secara berkala untuk

memastikan bahwa konsentrasi

yang telah ditentukan sedang
-

diberikan
Memonitor

pernafasan dengan tepat

Memonitor irama dan laju

nadi,

pernafasan
Memonitor suara paru
Memonitor
pola

abnormal
Mengidentifikasi

suhu,

XIX.

perubahan tanda-tanda vital

XVI.

A : Masalah ketidakefektifan po
nafas belum teratasi

pernafasan
kemungkinan

Nadi : 123x/menit
Suhu : 37C
RR : 51x/menit
Klien masih sesak
Retraksi otot dada
Pernafasan cuping hidung
Sat Oksigen : 75 %

XX.

P : Interventsi dilanjutkan

Monitor irama pernafan klien

Monitor kepatenan oksigen
Monitor perubahan warna kuli

(sianotik)
XCV.

XCVI.

XCVII.
XCVIII.
XCIX.
C.
CI.
CII.
CIII.
CIV.
CV.
CVI.
CVII.
CVIII.
CIX.
CX.
CXI.
CXII.

CXIII. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI& EVALUASI

CXIV.
CXV. Nama Klien : An.H
CXVI. Ruangan

: Kemuning Atas

CXVII.
CXVIII.TGL /
HARI
CXXII. Selasa,

CXIX. NO.
DIAGNOSA
CXXIV. 1

CXXIII.15 11 CXXV. (Penuruna

16

CXX. IMPLEMENTASI DAN RESPON

n curah
jantung)

HASIL
-

Mempertahankan kepatenan akses IV

CXXIX.S
Mempertahankan pencatatan asupan dan
Ib
haluaran yang akurat
m
Memberikan
suplemen
elektrolit
(nasogastric dan melalui IV) sesuai resep CXXX. O

CXXVI.
CXXVII.

dan keperluan
Memberikan lingkungan yang aman pada

klien
Memonitor

nadi,

suhu,

pernafasan

N
S
R
K

dengan tepat
CXXXI. A
Memonitor kualitas nadi
Memonitor irama dan laju pernafasan
jan
Memonitor suara paru
CXXXII.
Memonitor pola pernafasan abnormal
Memonitor warna kulit, suhu, dan
- Mo
- Mo
kelembaban
- Per
- Memonitor sianosis sentral dan perifer
CX
- Mengidentifikasi
kemungkinan
CX
perubahan tanda-tanda vital
CXXXV.
CXXVIII.
- Mengauskulta CXLI. S :
-

CXXXVI.

elasa,
CXXXVII.

CXXXVIII.
CXXXIX.

2
(Ket

idakefektifa

5 11

n bersihan

16

jalan nafas)

si suara nafas
Memonitor
status
pernafasan

CXLII. O

oksigenasi
Membantu
klien

untuk

menggunakan
-

terapi inhalasi
Memantau

N
S
R
K
B
K

efek dari obat-

CXLIII.

obatan
Mendokument

ketidakef

asikan
obat

dan

respon pasien,
sesuai
protokol
Mempertahan
kan kepatenan
jalan nafas

sebagian

CXLIV. P

pemberian

sesak
- Ibu klien

batuk b

dan

CXL.

- Ibu klien

M
A

M
B

XXI.

XXII.

Memonitor
aliran oksigen

Selasa,

XXIII.

Mempertahankan

jalan nafas
Memonitor aliran oksigen
Memonitor
posisi
alat

pemberian oksigen
Memonitor
nadi,

pernafasan dengan tepat

Memonitor irama dan laju

pernafasan
Memonitor suara paru
Memonitor pola pernafasan

abnormal
Mengidentifikasi

XXIV.

15 11
16

( Ketidakefektifan
Pola Nafas)

kemungkinan
tanda-tanda vital
XXV.

kepatenan

suhu,

perubahan

XXVI. S :

Ibu mengatakan anaknya ma

sesak
XXVII. O :

Nadi : 118 x/menit

Suhu : 36,8C
RR : 53 x/menit
Klien masih sesak
Retraksi otot dada
Pernafasan cuping hidung
Sat Oksigen : 81 %

XXVIII.A : Masalah ketidakefektifan po

nafas teratasi sebagian

XXIX. P : Interventsi dilanjutkan

Monitor irama pernafan klien

Monitor kepatenan oksigen
Monitor perubahan warna kuli

(sianosis)
CXLV.
CXLVI.

CXLVII.
CXLVIII.
CXLIX.
CL.
CLI.
CLII.
CLIII.
CLIV.

CLV.
CLVI.
CLVII.
CLVIII.
CLIX.
CLX.
CLXI.

CLXII.

CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI& EVALUASI

CLXIII.

CLXIV.

Nama Klien : An.H

CLXV.Ruangan

: Kemuning Atas

CLXVI.
CLXVII.

T CLXVIII.
GL /

DIAGNOSA

HARI
CLXXI. Rabu,
CLXXII.

NO. CLXIX. IMPLEMENTASI DAN RESPON

CLXXIII.
1 CLXXIV.

6 11 16

1
(Pen

urunan Curah

HASIL
-

Jantung)
CLXXV.

CL

Mempertahankan kepatenan akses IV

CLXXVII
Mempertahankan pencatatan asupan dan
Ib
haluaran yang akurat
an
Memberikan
suplemen
elektrolit
ke
(nasogastric dan melalui IV) sesuai resep

Memberikan lingkungan yang aman pada CLXXIX.

klien
Memonitor

dengan tepat
Memonitor kualitas nadi
Memonitor irama dan laju pernafasan
Memonitor pola pernafasan abnormal
Memonitor warna kulit, suhu, dan

kelembaban
Memonitor sianosis sentral dan perifer
Mengidentifikasi
kemungkinan

CLXXVI.

nadi,

suhu,

perubahan tanda-tanda vital

CLXXVII.

pernafasan

N
S
R
K

k
CLXXX.

pen

tera
CLXXXI.

dila

Mo
Mo
Mo
Per
CL

CLXXXIII.

CLXXXIV.

abu,
CLXXXV.

CLXXXVI.
CLXXXVII.

Mengauskulta

CLXXXIX

si suara nafas
Memonitor

- Ibu klien

(Ket

idakefektifan

6 11

bersihan

16

jalan nafas)

status
pernafasan
dan

CLXXXVIII.
-

menggunakan

S
R
S

terapi inhalasi
Mempertahan

b
K

untuk

kan kepatenan
-

masih

CXC. O :

oksigenasi
Membantu
klien

masih
- Ibu klien

jalan nafas
Memonitor
aliran oksigen

t
A : Masa

nafas tera
CXCI. P :
-

M
A

M
B

CXCI

XXX. Rabu,

XXXII.

XXXIII.
XXXI. 16 11

16

Memonitor aliran oksigen

Memonitor
posisi
alat

pemberian oksigen
Memonitor
nadi,

pernafasan dengan tepat

Memonitor irama dan laju

pernafasan
Memonitor suara paru
Memonitor pola pernafasan

abnormal
Mengidentifikasi

( Ketidakefektifan
Pola Nafas)

kemungkinan
tanda-tanda vital

XXXIV.

XXXV. S :

Ibu mengatakan anaknya ma

suhu,

perubahan

sesak
XXXVI. O :
Nadi : 121 x/menit

Suhu : 36,6C
RR : 52 x/menit
Klien masih sesak
Retraksi otot dada
Pernafasan cuping hidung
Sat Oksigen : 79 %

XXXVII. A : Masalah ketidakefektifan

pola nafas teratasi sebagian

XXXVIII.

P : Interventsi

dilanjutkan
Monitor irama pernafan klien
Monitor kepatenan oksigen

XXXIX.
CXCIII.
CXCIV.

CXCV.
CXCVI.
CXCVII.
CXCVIII.