You are on page 1of 88

PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA


DI UPT PUSKESMAS SUKOWONO

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOWONO
Jl. Basuki rachmad no.199 jember

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmatnya,maka buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja di UPT Puskesmas
Sukowono dapat diselesaikan.
Puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan dasar yang amat penting di
Indonesia.Pelayanan kesehatan yang bermutu yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan atau pasien menjadi strategi utama bagi organisasi kesehatan di Indonesia.
Salah satu strategi yang paling tepat dalam mengantisipasi adaya persaingan terbuka
melalui pendekatan mutu kesehatan yang berorientasi pada proses pelayanan bermutu,
dan hasil pelayanan kesehatan sesuai dengan keinginan pelanggan atau pasien.
Penilaian keberhasilan Puskesmas dapat dilakukan oleh internal organisasi
Puskesmas yaitu berupa penilaian Kinerja Puskesmas mencakup Managemen Sumber
Daya Tenaga, alat, obat, keuangan dan sistem informasi managemen Puskesmas. Untuk
menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan managemen resiko
dilaksanakan secara berkesinambungan, maka perlu dilaksanakan penilaian oleh pihak
eksternal dngan menggunakan standar yang telah ditetapkan melalui mekanisme
akreditasi.
Pedoman ini merupakan acuan minimal bagi karyawan di UPT Puskesmas
Sukowono serta pihak yang terkait,sehingga untuk penerapannya dapat dikembangkan
sesuai kebutuhan dan kemampuan Puskesmas.
Kami menyampaikan terima kasih dan penghargaan kepada Tim Penyusun yang
berperan dalam penyusunan pedoman ini.
Kami

mengharapakan

saran

serta

dukungan

dari

berbagai

pihak

untuk

penyempurnaan pedoman ini,sehingga dapat mewujudkan mutu dan kinerja Puskesmas


yang optimal sesuai peran dan fungsinya sehingga pelayanan yang diberikan lebih
bermutu dan dapat dipertanggung jawabkan.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita
semua,Amin.

Jember, Juni 2016


KEPALA UPT PUSKESMAS SUKOWONO
KABUPATEN JEMBER

dr. Andy Maulana A


NIP. 19820302 201001 1 013

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A.
B.
C.
D.

Latar Belakang
Tujuan
Landasan Hukum dan Acuan
Istilah dan Definisi

1
2
3
4
4
9
9
1
3

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN


PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman

1
4
1
4
1
4
1

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN


A.
B.
C.
D.

Komitmen Manajemen
Fokus Pada Sasaran / Pasien
Kebijakan Mutu
Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran

Kebijakan / Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Ketua Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal

7
1
9
1
9
1
9
1
9
2
0
2
3
2
3
2
4

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN


A. Umum

2
3

B. Masukan Tinjauan Manajemen

C. Luaran Tinjauan Manajemen

2
5
2
6

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA


A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber daya Manusia
C. Infrastruktur

2
7
2
7
2
7

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN


A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
B. Pelayanan Klinik ( Upaya Kesehatan Perseorangan)

2
9
3
5
4

BAB VII PENUTUP

8
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas

: UPT Puskesmas Sukowono

Alamat

: Jl. Basuki Rachmad no 199 Jember

Telepon

: (0331) 321301

Wilayah kerja puskesmas Sukowono terdiri dari 3 kelurahan dengan luas wilayah
keseluruhan 14,85 km2. Adapun 3 kelurahan tersebut adalah Kelurahan Tegal
Besar, Kelurahan Sukowono dan kelurahan Kebon Agung
1.1 Visi dan Misi
a.Visi
Terwujudnya Puskesmas yang berkualitas menuju masyarakat mandiri untuk
hidup sehat
b.Misi
1.Menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat sesuai standart dan
prosedur
2.Mendorong kemandirian hidup sehat melalui pengembangan potensi
berbasis masyarakat
3

3.Memberdayakan individu,keluarga dan masyarakat agar mampu


menumbuhkan perilaku hidup bersih dan sehat
4.Mewujudkan,memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang
bermutu,merata dan terjangkau
1.2 Tujuan
1.Meningkatkan upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas dan jaringannya
sesuai standart dan prosedur
2.Meningkatkan peran serta masyarakat dalam mewujudkan masyarakat yang
mandiri untuk hidup sehat
3.Menumbuhkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu,keluarga dan
masyarakat
4.Mengembangkan kompetensi dan meningkatkan fasilitas,sarana dan
prasarana puskesmas sehingga mampu memberikan pelayanan kesehatan
secara optimal dan berkualitas
1.3 Motto
Melayani dengan sepenuh hati
1.4 Janji Layanan
1.
2.
3.
4.
5.

Memberikan pelayanan secara professional


Berkomitmen untuk bersikap sopan,ramah dan tegas
Bekerja dengan ikhlas,disiplin dan bertanggung jawab
Berperilaku bersih,rapi dan indah
Bersikap dan bertindak proaktif,transparan dan jujur

1.5 Budaya Malu


1. Malu terlambat masuk kantor
2. Malu tidak ikut apel
3. Malu pulang sebelum waktunya
4. Malu tidak masuk kerja tanpa alasan
5. Malu sering meninggalkan kantor tanpa alasan
6. Malu sering minta ijin tidak masuk kerja
7. Malu berperilaku dan berbicara tidak sopan
8. Malu berbuat tidak jujur
9. Malu bila tugas tidak terlaksana tepat waktu
10. Malu bila tidak memelihara kebersihan di lingkungan kantor
1.6 Tata Nilai PRIMA
Professional
Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan pelayanan kesehatan
yang terbaik
Ramah
Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh masyarakat dan rekan
kerja
Inisiatif & Inovatif
Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-ide kreatif serta
memberikan terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan
3

Malu
Memiliki budaya malu bila tidak melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya
Akuntabel
Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman & standart pelayanan yang
ditetapkan,dapat diukur dan dipertanggung jawabkan
2. Kebijakan Mutu
Puskesmas Sukowono bertekad mewujudkan Puskesmas yang berkualitas menuju
masyarakat mandiri untuk hidup sehat dengan berorientasi kepada kepuasan
pelanggan
Untuk mendukung komitmen tersebut, Puskesmas Sukowono mempunyai
Kebijakan Mutu sebagai berikut :
1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan.
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional.
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu dan
berkesinambungan.
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku.
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian
3. Proses Pelayanan
Fasilitas adalah sarana yang dimiliki Puskesmas Sukowono untuk memberikan
pelayanan kesehatan tingkat pertama kepada masyarakat. Adapun fasilitas
yang dimiliki yaitu :
1. Fasilitas Rawat Jalan
1) Poli Umum
2) Poli KIA-KB
3) Poli Gigi
4) Poli TB
5) Ruang konsultasi dan klinik sanitasi
2. Fasilitas Rawat Darurat
a. Unit Gawat Darurat (UGD)
3. Fasilitas Rawat Inap
a. Rawat Inap
b. VK bersalin dan Nifas
4. Fasilitas Penunjang
a. Laboratorium
3

b. Kamar Obat
c. Pusling
d. P3 K
Program adalah upaya yang dilaksanakan puskesmas untuk melaksanakan
fungsinya

sebagai

Pusat

Pembangunan

Berwawasan

Kesehatan

dan

Pusat

Pemberdayaan Keluarga dan Masyarakat. Program yang dilaksanakan oleh Puskesmas


Sukowono meliputi :
A. Upaya Kesehatan Essensial
1. Promosi Kesehatan Masyarakat
2. Kesehatan Ibu dan Anak- keluarga Berencana
3. Upaya Penyehatan Lingkungan
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
6. CHN ( Community Health Nursing)
B. Upaya Kesehatan Pengembangan
1. Imunisasi
2. Surveylains Penyakit dan KLB
3. Kesehatan Matra
4. Penyakit Tidak Menular
5. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Upaya Kesehatan Jiwa
7. Upaya Kesehatan Kerja
8. Upaya Kesehatan Indra
9. Pengobatan Tradisional
10. Upaya Kesehatan Usila
11. Kesehatan Olahraga
12. Upaya Kesehatan Sekolah
C. Manajemen Puskesmas
Manajemen Puskemas meliputi:
1) Perencanaan
2) Pelaksanaan pengendalian
3) Pengawasan - pertanggungjawaban, yang harus dilaksanakan secara terkait dan
berkesinambungan.
Perencanaan

yang

dimaksud

adalah

kegiatan

perencanaan

tingkat

Puskesmas, pelaksanaan-pengendalian adalah rangkaian kegiatan mulai


daripengorganisasian, penyelenggaraan, pemantauan antara lain pemantauan
wilayah setempat/PWS dengan data dari SIK ( Sistem Informasi Kesehatan )
dalam forum Lokakarya Mini Puskesmas.
3

Adapun pengawasan-pertanggungjawaban adalah kegiatan pengawasan


internal dan eksternal serta akuntabilitas petugas. Seluruh rangkaian kegiatan
manajemen

tersebut

harus

dilaksanakan

secara

terpadu

dan

berkesinambungan.
A. Kepemimpinan
Pelaksanaan 2 fungsi Puskesmas;
(a) Menyelenggarakan

Upaya

Kesehatan

Masyarakat tingkat Pertama di wilayah UPT


Puskesmas Sukowono.
(b) Menyelenggarakan
Upaya

Kesehatan

Perseorangan tingkat Pertama di wilayah UPT


Puskesmas Sukowono
B. Manajemen Program
1. Perencanaan
Adapun tahapan tahapannya adalah sebagai berikut :
a. Tahap Persiapan
Membentuk Tim PTP
Penjelasan Pedoman PTP

Adanya kebijakan dan pengarahan yang telah ditetapkan oleh


Dinas

Kesehatan/Kota,

Dinas

Kesehatan

propinsi

dan

Departemen Kesehatan.
b. Tahap Analisis Situasi
Pengumpulan data umum dan data khusus
Data Umum : format 1 sampai format 6
Data Khusus : format 7 sampai format 12
c. Tahap Penyusunan Rencan Usulan Kegiatan (RUK)
Perlu memperhatikan hal hal sebagai berikut:
1) Bertujuan untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperbaiki program
yang masih bermasalah.
2) Disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah UPT
Puskesmas Sukowono dan kemampuan Puskesmas.
Adapun langkah langkahnya adalah sebagai berikut :
1) Analisa masalah
Identifikasi Masalah ( dikelompokkan menurut jenis program,
cakupan, mutu, ketersediaan sumber daya )
Manetapkan urutan prioritas masalah
Dengan berbagai macam metode seperti criteria matriks, MCUA,
Hanlon, CARL, dsb.
Merumuskan masalah
Dengan 5W + 1 H
Mencari akar penyebab masalah
Dengan metode Ishikawa ( tulan ikan ) atau pohon masalah
Kemungkinan penyebab berasal dari:

a) Input : jenis dan jumlah alat, obat, tenaga serta prosedur


kerja manajemen alat, obat dan dana
b) Proses : frekuensi, kepatuhan pelayanan medis dan non
medis
c) Lingkungan
Dengan kategori (man,money,material,methode/apa,bagaimana,
mengapa,dimana)
2) Penyusunan RUK
Meliputi
upaya
kesehatan

essensial,

upaya

kesehatan

pengembangan, upaya kesehatan perseorangan adapun kegiatannya


mencakup:
Kegiatan tahun yang akan datang ( kegiatan rutin,sarana
prasarana, operasional dan hasil analisis masalah )
Kebutuhan sumber daya berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang ada tahun ini
Rekapitulasi RUK dan sumber daya yang dibutuhkan dalam
format RUK
d. Tahap Penyusunan Pelaksanaan Kegiatan ( RPK )
Langkah langkahnya adalah sebagai berikut :
Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui
Membandingkan alokasi kegiatan dengan RUK yang diusulkan
dan situasi pada saat penyusunan RPK
Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang
akan dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan
dan lokasi pelaksanaan
Mengadakan Lokakarya

Mini

Tahunan

untuk

membahas

kesepakatan RPK
Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks
Hasil dari perencanaan disosialisasikan pada saat Lokakarya Mini Internal
dan Eksternal
2. Pelaksanaan Pengendalian
adalah

proses

penyelenggaraan,

pemantauan

serta

penilaian

terhadap kinerja penyelenggaraan rencana tahunan Puskesmas, baik


rencana tahunan upaya kesehatan esensial maupun rencana tahunan
upaya kesehatan pengembangan, dalam mengatasi masalah kesehatan
di wilayah kerja Puskesmas.
Langkah-langkah pelaksanaan dan pengendalian adalah sebagai
berikut :
a. Pengorganisasian .
Ada dua macam pengorganisasian yang harus dilakukan. Pertama,
pengorganisasian

berupa

penentuan

para

koordinaor,

para

penanggungjawab dan para pelaksana untuk setiap kegiatan serta


3

untuk setiap satuan wilayah kerja. Kedua, pengorganisasian berupa


penggalangan kerjasama tim secara lintas program.
b. Penyelenggaraan
Untuk dapat terselenggaranya rencana tersebut perlu dilakukan
kegiatan sebagai berikut :
1) Mengkaji ulang rencana pelaksanaan yang telah disusun terutama
yang menyangkut jadwal pelaksanaan, target pencapaian, lokasi
wilayah kerja dan rincian tugas para penanggungjawab dan
pelaksana.
2) Menyusun jadwal kegiatan bulanan untuk tiap petugas sesuai
dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang telah disusun. Beban
kegiatan Puskesmas harus terbagi habis dan merata kepada
seluruh petugas.
3) Menyelenggarakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan.
c. Pemantauan
Kegiatan

pemantauan

dilakukan

dengan

melakukan

telaah

penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang dicapai baik secara internal


maupun eksternal.
d. Penilaian Kegiatan
dilakukan pada akhir bulan maupun akhir tahun anggaran sesuai
dengan cara Penilaian Kinerja Puskesmas bersarkan Pedoman
Penilaian Kinerja Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember .
4. Pengawasan pertanggungjawaban
adalah proses memperoleh kepastian atas kesesuaian penyelenggaraan dan
pencapaian tujuan Puskesmas terhadap rencana dan peraturan perundangundangan serta berbagai kewajiban yang berlaku.
a. Pengawasan Pengawasan dibedakan menjadi internal dan eksternal.
Pengawasan internal dilakukan secara melekat oleh atasan langsung,
adapun pengawasan eksternal dilakukan oleh masyarakat, dinas
kesehatan kabupaten/kota serta berbagai institusi pemerintah terkait.
mencakup aspek administratif, keuangan dan

pelayanan. Apabila

ditemukan adanya penyimpangan baik terhadap rencana, standar,


peraturan perundangan maupun berbagai kewajiban yang berlaku perlu
dilakukan pembinaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Pertanggungjawaban Pada setiap akhir tahun anggaran, Kepala
Puskesmas harus membuat laporan pertanggungjawaban tahunan yang
mencakup pelaksanaan kegiatan, serta perolehan dan penggunaan
3

berbagai sumberdaya termasuk keuangan dan laporan akuntabilitas


(LAKIP).
5. Manajemen Kefarmasian
Manajemen kefarmasian

bertujuan

untuk

menjamin

kelangsungan

ketersediaan obat dan perbekalan kesehatan dalam pelayanan kesehatan di


Puskesmas.
6. Manajemen sarana, prasarana dan peralatan
Manajemen sarana, prasarana dan peralatan bertujuan untuk menjamin
pelayanan terselenggara secara optimal. Ruang lingkup manajemen tersebut
meliputi pemeliharaan secara periodik termasuk dilakukannya kalibrasi.
7. Sistem Informasi
Meliputi pencatatan, pelaporan dan analisa data sebagai pendukung
perencanaan Puskesmas. Adapun sistem informasi yang digunakan adalah
Sistem informasi manajemen Puskesmas (SIMPUS) maupun SIK (Sistem
Informasi Kesehatan) yang terintegrasi dan terpadu dalam sistem informasi
kesehatan daaerah dan nasional.
8. Mutu Pelayanan
Adapun struktur Tim Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Sukowono adalah
sebagai berikut :
KEPALA PUSKESMAS
SUKOWONO
dr.
RUSMIJATI
KETUA MANAJAMEN MUTU
ELLYA MULYANINGSIH
SEKRETARIS
MARIYAM MUHAYANAH
TIM PENANGANAN KELUHAN

TIM AUDIT INTERNAL

KETUA
: CICI
FEBRIYANTI
ANGGOTA : WINDA TRI M
ISNI LAELA
IRMA NUR AINI
TIM MUTU ADMEN

KETUA
: NAILA
ATTHIYAH
ANGGOTA : SRI ENDAHWATI
EVALIZAH
INDRIANY
TIM MUTU UKM

TIM MUTU UKP

KETUA
: SUPIYATIN
KETUA
: FARIDA
KETUA
:EVALIZAH
ANGGOTA : NAILA
MARTIANI
INDRIANY
Dengan tugas pokok danANGGOTA
fungsi sebagai
berikut
ATTHIYAH
: TUTIK
W:
ANGGOTA : ELOK
A. URAIANSRI
TUGAS KETUA TIM MANAJEMEN
MUTU
HANNY
ANGGARENI
1.
Tugas
Pokok
:
Melaksanakan
kegiatan
peningkatan
mutu sesuaiESTI
standar.
ENDAHWATI
RISFYANA
2. Fungsi
: Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.
3. Uraian Tugas
:
a. Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu.
b. Menyusun Program Indikator Mutu.
c. Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program
peningkatan mutu.
d. Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
3

e. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.


f. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu.
g. Melaksanakan kegiatan Rapat Tinjauan Manajemen
h. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.
i. Melakukan koordinasi tentang program patient safety dengan tim terkait
dalam pembuatan RCA dan FMEA.
j. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
kendali mutu.
B. URAIAN TUGAS SEKRETARIS MANAJEMEN MUTU
1. Tugas Pokok :
Membantu

Ketua

melaksanakan kegiatan peningkatan

Tim

dalam

mutu sesuai

standart
2. Fungsi : Melaksanakan kegiatan pengelolaan dokumen
mutu
3. Uraian tugas
:
a. Membantu Ketua Tim Mutu dalam berkoordinasi dengan tim terkait.
b. Menyiapkan dan membuat dokumen yang diperlukan dalam kegiatan mutu dan
kinerja Puskesmas
c. Membantu Dokumen Kontrol dalam mengelola dokumen di Puskesmas
C. URAIAN TUGAS TIM PENANGANAN KELUHAN
1. Tugas Pokok

Melaksanakan kegiatan survei dan

penanganan keluhan pelanggan.


2. Fungsi

Melaksanakan

pemantauan

kepuasan

pelanggan dan menampung asupan dari masyarakat.


3. Uraian Tugas

a. Membuat perencanaan survei identifikasi kebutuhan masyarakat.


b. Membuat perencanaan survei kepuasan pelanggan UKP dan UKM.
c. Melaksanakan survei sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
d. Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survei.
e. Melaporkan hasil analisa survei kepada Kepala Puskesmas, Kepala TU dan
Ketua Tim Mutu
f. Memantau kotak koin kepuasan dan buku keluhan pelanggan setiap hari.
g. Memantau kotak saran sebulan sekali
h. Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan melaporkan kepada Kepala
Puskesmas dan Ketua Tim Manajemen Mutu.
i. Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan Kepala
Puskesmas dan Ketua Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu setiap bulannya.
j. Mempublikasikan rencana tindak lanjut keluhan.
D. URAIAN TUGAS TIM AUDITOR INTERNAL
3

1. Tugas Pokok

Melaksanakan kegiatan audit di

lingkup internal.
2. Fungsi
:
Memonitoring pelaksanaan kegiatan.
3. Uraian Tugas
:
a. Menyusun program Audit
b. Mengkoordinasi rapat Audit (Ruang lingkup, metode, teknik, kriteria dan
aturan )
c. Mempersiapkan data / dokumen pendukung dan pertanyaan untuk audit.
d. Melaksanakan audit sesuai dengan rencana.
e. Melakukan audit sesuai ruang lingkup audit yang ditetapkan.
f. Mencatat bukti-bukti ketidaksesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu.
g. Menginformasikan kepada auditee terkait tentang ketidaksesuaian dan
keadaan yang tidak memuaskan selama pelaksanaan audit mutu internal.
h. Membuat laporan pelaksanaan audit.

E. URAIAN TUGAS TIM MUTU MANAJEMEN


a. Tugas Pokok
: Menyusun perencanan kegiatan di Puskesmas
b. Fungsi
: Menganalisa kebutuhan dalam peningkatan mutu
c. Uraian Tugas
:
a. Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat puskesmas sesuai Pedoman
Pelaksanaan manajemen Puskesmas
b. Melaksanakan penyusunan profil di puskesmas sesuai Pedoman Pelaksanaan
manajemen Puskesmas
c. Melaksanakan Penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas sesuai Pedoman
pelaksanaan manajemen Puskesmas
d. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatannya sesuai Pedoman Pelaksanaan
manajemen Puskesmas
e. Menyusun kegiatan pemantauan, pemeliharaan sarana dan prasarana di
Puskesmas
f. Memfasilitasi kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan mutu.
g. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu

dan

keselamatan kerja.
h. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non fisik
yang dapat membahayakan keselamatan kerja dan meningkatkan resiko
keselamatan bagi pasien.
i. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik
sesuai

standar

keamanan

berkenaan

dengan

menjaga

keselamatan

petugas,pasien dan keluarga dalam meminimalkan resiko.


F. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKM (UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)
1. Tugas Pokok
: Melaksanakan pemantauan
kegiatan UKM

2. Fungsi

: Melaksanakan evaluasi dan monitoring Program

Essensial dan Program Pengembangan


3. Uraian Tugas
:
a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKM .
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang
UKM.
c. Memantau secara periodik pencapaian program UKM.
d. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas dan kader.
e. Melakukan koordinasi kepada pelaksana program terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
f. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas
dan sosialisasi eksternal.
g. Menghadiri

rapat,

pertemuan,

workshop

dan

atau

seminar

terkait

pengembangan mutu UKM baik internal atau eksternal puskesmas


h. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator penilaian kinerja.
G. URAIAN TUGAS TIM MUTU UKP (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)
1. Tugas Pokok

: Melaksanakan pemantauan kegiatan UKP

2. Fungsi

Melaksanakan evaluasi dan monitoring

semua unit pelayanan


3. Uraian Tugas

a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKP


b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang
UKP.
c. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas.
d. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
e. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas
tentang koordinasi tim interprofesi.
f. Menghadiri

rapat,

pertemuan,

workshop

dan

atau

seminar

terkait

pengembangan mutu UKP baik internal atau eksternal puskesmas.


g. Memfasilitasi koordinasi tentang program patient safety dengan unit terkait.
h. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen risiko.
i. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.

j. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan


pemantauan indikator pelayanan.
k. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.
l. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien.
m. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
n. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan

mutu

dan

keselamatan pasien.
Mutu Pelayanan di UPT Puskesmas Sukowono diukur berdasarkan Indikator
mutu, adapun indikator indikator mutu di UPT Puskesmas Sukowono adalah
sebagai berikut :
a) Indikator Mutu Pelayanan Admen dan UKP
NO
1

JENIS
PELAYANAN
Tempat
Pendaftaran

Rekam Medis

3
4

Poli Umum
Poli Gigi

INDIKATOR

STANDART

Kepuasaan Pelanggan

90%

Kelengkapan pengisian
rekam medis
Kepuasan pelanggan
Kepuasaan pelanggan
Waktu tunggu pelayanan

100%
90%
90%
a.

Kamar Obat
b.

I.

Laboratorium

UGD

Rawat Inap

VK
bersalin
dan ruang nifas

10

Klinik sanitasi

11

Adminstrasi
dan
manajemen

Kepuasan pelanggan
Kepuasan Pelanggan
Waktu tanggap pelayanan
pasien kegawatan
Kejadian pulang paksa
Kepuasan pelanggan
Kejadian
kematian
ibu
karena persalinan
Kepuasan pelanggan
Kunjungan konsultasi
Ketepatan
waktu
pengurusan gaji berkala

10 menit
15 menit
80%
80%
3 menit terlayani,
setelah pasien datang
5%
90%
0%
75%
2% dari jumlah
pasien rawat jalan
100%

DEFINISI OPERASIONAL :
TEMPAT PENDAFTARAN
Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi

Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran


Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan loket pendaftaran yang
mampu memberikan kepuasaan pelanggan
Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Setiap hari
3

Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
II.

REKAM MEDIS
Kelengkapan Pengisian rekam Medis
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
III.

Kelengkapan Pengisian rekam Medis


Kesinambungan layanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam
kelengkapan informasi rekam medic
Rekam medic yang lengkap adalah rekam medic yang
telah diisi lengkap oleh petugas setelah selesai
pelayanan atau setelah pasien rawat inap diputuskan
untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan
resume
Setiap hari
Sebulan sekali
Jumlah rekam medik 1 bulan yang diisi lengkap
Jumlah seluruh rekam medik
Form kelengkapan rekam medis
100%
Penangung jawab rekam medik

POLI UMUM
Kepuasan Pelanggan pada Poli Umum
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data

IV.

Sebulan sekali
Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di
loket pendaftaran
Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan loket
pendaftaran(minimal n = 15)
Kotak kepuasan pelanggan
90%
Tim Penanganan Keluhan

Kepuasan Pelanggan pada Poli Umum


Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan poli umum yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Setiap hari
Sebulan sekali
Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di poli
umum
Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan poli
umum (minimal n = 15)
Kotak kepuasan pelanggan
90%
Tim Penanganan Keluhan

POLI GIGI
3

Kepuasan Pelanggan pada Poli Gigi


Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
V.

Sebulan sekali
Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di poli
gigi
Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan poli gigi
(minimal n = 15)
Kotak kepuasan pelanggan
90%
Tim Penanganan Keluhan

POLI KIA / KB
Kepuasan Pelanggan pada Poli KIA / KB
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data

VI.

Kepuasan Pelanggan pada Poli Gigi


Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan poli gigi yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Setiap hari

Kepuasan Pelanggan pada Poli KIA / KB


Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan poli KIA / KB yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Setiap hari
Sebulan sekali
Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di poli
KIA / KB
Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan poli
KIA / KB (minimal n = 15)
Kotak kepuasan pelanggan
90%
Tim Penanganan Keluhan

APOTEK
a. Waktu tunggu pelayanan non racikan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator

Waktu tunggu pelayanan non racikan


Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan apotek
Waktu tunggu pelayanan apotek adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep samapai dengan
menerima obat jadi
Setiap hari
Sebulan sekali
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien dalam 1 bulan
3

Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data

Jumlah pasien dalam 1 bulan


Form indicator mutu pelayanan apotek
10 menit
Penanggung Jawab Apotek

b. Waktu tunggu pelayanan racikan


Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data

Waktu tunggu pelayanan racikan


Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan apotek
Waktu tunggu pelayanan apotek adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep samapai dengan
menerima obat racikan
Setiap hari
Sebulan sekali
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien dalam 1 bulan
Jumlah pasien dalam 1 bulan
Form indicator mutu pelayanan apotek
10 menit
Penanggung Jawab Apotek

c. Kepuasan Pelanggan pada Apotek


Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
VII.

Kepuasan Pelanggan pada Apotek


Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan apotek yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Setiap hari
Sebulan sekali
Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di
apotek
Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan apotek
(minimal n = 15)
Kotak kepuasan pelanggan
90%
Tim Penanganan Keluhan

LABORATORIUM
Kepuasan Pelanggan pada laboratorium
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Kepuasan Pelanggan pada laboratorium


Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan laboratorium yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
3

Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
VIII.

Sebulan sekali
Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di
laboratorium
Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan
laboratorium (minimal n = 15)
Kotak kepuasan pelanggan
90%
Tim Penanganan Keluhan

PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT


Waktu tanggap pelayanan di Gawat Darurat 3 menit terlayani, setelah pasien
datang

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
IX.

Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan


terhadap pelayanan yang diberikan
Setiap hari

Waktu tanggap pelayanan pasien kegawatan di Gawat


Darurat
Keselamatan dan Efektifitas
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat.
Kecepatan pelayanan pasien kegawatan di gawat
darurat adalah kecepatan pasien kegawatan ( warna
merah) dilayani sejak pasien datang sampai mendapat
pelayanan ( menit )
Setiap bulan
1 bulan
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan pasien kegawatan sampai dilayani petugas
kesehatan.
Jumlah seluruh pasien kegawatan
Form indikator mutu pelayanan UGD
3 menit terlayani setelah pasien datang
Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu

PELAYANAN RAWAT INAP


a. Kejadian Pulang Paksa
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata

Kejadian pulang paksa


Kenyamanan
Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas
pelayanan puskesmas
Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh
dokter
1 bulan
1 bulan
Jumlah apsien pulang paksa dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalahm satu bulan
Rekam medis
3

Standart
Penangung jawab
pengumpulan data

5%
Penanggung Jawab Rawat Inap

b. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap


Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
X.

Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap


Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan Rawat Inap yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Setiap hari
Sebulan sekali
Jumlah Kumulatif Rerata Poin Kepuasan Pelanggan Di
Unit Rawat Inap
Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan Rawat
Inap (minimal n = 15)
Kotak kepuasan pelanggan
90%
Tim Penanganan Keluhan

VK BERSALIN DAN RUANG NIFAS


a. Kejadian kematian ibu pasca persalinan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator

Kejadian kematian ibu pasca persalinan


Keselamatan
Mengetahui mutu pelayanan puskesmas terhadap
pelayanan persalinan
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
perdarahan, pre eklamsi, eklamsia, partus lama dan
sepsis
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas
Pre eklamsia dan eklamsia mulai terjadi pada kehamilan
trimester kedua,preeklamsia dan eklamsia merupakan
kumpulan dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolic >
110 mmHg
- Protein uria > 5 gr / 24 jam 3+/4- pada pemeriksaan
kualitatif
- Oedem tungkai
Eklamsia adalah tanda pre eklamsia yang disertai
dengan kejang dan atau penuruann kesadaran
Sepsis adalah tanda tanda sepsis yang tejadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong
Setiap hari
Sebulan sekali
Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan,
pre eklamsia/ eklamsia dan sepsis
Jumlah pasien persalinandengan perdarahan, pre
eklamsia/ eklamsia dan sepsis
3

Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data

Rekam medis
0
Penanggung Jawab VK bersalain dan nifas

b. Kepuasan Pelanggan pada VK Bersalin


Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data
XI.

Sebulan sekali
Jumlah Kumulatif Rerata Poin Kepuasan Pelanggan Di
Unit Rawat Inap
Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan Rawat
Inap (minimal n = 15)
Kotak kepuasan pelanggan
90%
Tim Penanganan Keluhan

KLINIK SANITASI
Kunjungan Klinik Sanitasi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data

XII.

Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap


Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan Rawat Inap yang mampu
memberikan kepuasaan pelanggan
Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Setiap hari

Kunjungan Klinik Sanitasi


Mutu dan kesinambungan pelayanan
Mengetahui mutu pelayanan puskesmas terhadap
kunjungan ke klinik sanitasi
Kunjungan Klinik Sanitasi adalah kunjungan pasien rawat
jalan yang memerlukan pembinaan mengenai lingkungan
Sebulan sekali
Sebulan sekali
Jumlah pasien yang datang ke ruang klinik sanitasi
Jumlah pasien rawat jalan
Buku Konsultasi
2%
Penanggung Jawab ruang Klinik Sanitasi

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN


Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi

Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala


Efektifitas dan kenyamanan
Tergambarnya kepedulian puskesmas terhadap
kesejahteraan pegawai
Usulan kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara
periodik sesuai peraturan kepagawaian yang berlaku
( UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)
Satu tahun
3

Pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumberdata
Standart
Penangung jawab
pengumpulan data

Satu tahun
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulakan
kenaikan pangkat dalam satu tahun
Sub bag TU
100 %
Ka. Sub. Bag TU

b) Indikator Mutu Pelayanan Kinerja / UKM


N
O
1

JENIS KEGIATAN

Drop out pelayanan ANC


(K1-K4)
2
Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan
3
Penanganan Komplikasi
Obstetri / risiko tinggi
4
Imunisasi Dasar
Lengkap pada Bayi
5
Kepatuhan terhadap tata
laksana epidemiologi
kasus DBD
6
Pemantauan PSN
a. Frekuensi
Pelaksanaan
Pemantauan PSN
b. Jumlah rumah yang
diperiksa
c. Angka Bebas Jentik
7
Kepatuhan terhadap
standar ANC
8
Tingkat kepuasan pasien
terhadap pelayanan
Puskesmas *)
9
Balita bawah garis
merah
NILAI AKHIR

SKALA 1
Nilai 10

SKALA 2
Nilai 7

SKALA 3
Nilai 4

< 10%

11-20%

>20%

> 80%

70-79%

< 70%

>5%

4-4,9%

<4%

> 90%

80-90%

< 80%

> 80%

60-80%

< 60%

> 80%

60-80%

< 60%

> 80%

60-80%

< 60%

> 95%

90-95%

< 90%

81-100%

51-80%

< 50 %

81-100%

51-80%

< 50 %

<4%

>4 - 5%

>5%

NILAI
AKHIR

DEFINISI OPERASIONAL :
1. DROP OUT PELAYANAN ANC ( K1 K4 )
Adalah jumlah ibu hamil di kontak I pada tenaga kesehatan (K1) dikurangi jumlah ibu
hamil kunjungan ke 4 (K4) di wilayah kerja pada periode Januari sampai Desember
2016.
Penghitungan :

Jumlah (K1K4)
Jumlah Bumil

x 100%

2. PERSALINAN OLEH TENAGA KESEHATAN


Adalah jumlah pertolongan persalinan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten periode Januari Desember 2016
Target : 95%
3

3. PENANGANAN KOMPLIKASI OBSTETRI / RESIKO TINGGI


Adalah jumlah ibu hamil resiko tinggi yang ditangani oleh tenaga kesehatan periode
Januari Desember 2016
Target : 20%
4. IMUNISASI DASAR LENGKAP PADA BAYI
Adalah 1 dosis BCG, 3 dosis DPT, 4 dosis Hepatitis, 4 dosis Polio dan I dosis
Campak sebelum usia 1 tahun sesuai ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 42 Tahun 2013 tetang penyelenggaraan Imunisasi.
Rumus :
Jumlah bayi baru lahir tahun lalu yang mendapatkan imunisasi
Dasar lengkap sesuai ketentuan sampai akhir tahun ini
x
Jumlah Bayi ( sesuai Proyeksi Tahun ini )
100%
5. TATA LAKSANA EPIDEMOLOGI KASUS DBD :
a. Setiap menemukan kasus DBD dilaporkan selambat lambatnya dalam waktu 1 x 24
jam ke Dinas Kesehatan
b. Informasi penemuan kasusu DBD harus ditindaklanjuti dengan kegiatan penyelidikan
epidemologi ( PE) selambat lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam setelah diterima
laporan
c. PE dilakukan dengan memeriksa minimal 20 rumah di sekitar rumah kasus ( radius
100 meter )
d. Hasil PE dilaporkan ke Dinas Kesehatan selambat lambatnya dalam waktu 24 jam
e. Foging focus dilakukan 2 siklus dengan interval 1 minggu dalam radius 200 meter
dari rumah kasus.
Rumus :
Jumlah kasus DBD dengan tata laksana epidemologi sesuai ketentuan tahun ini
x
Jumlah kasus DBD yang ditemukan
100%
6. PEMANTAUAN PSN DILAKUKAN SETIAP HARI JUMAT SECARA BERJENJANG
MULAI DI TINGKAT:
a. Posyandu yang dilaksanakan oleh kader ( minimal 10 rumah setiap kader )
b. Desa / kelurahan yang dilaksanakan oleh petugas kesehatan di desa dan lintas
sektoral tingkat desa / kelurahan
c. Puskesmas yang dilaksanakan oleh petugas Puskesmas dan lintas sektoral tingkat
kecamatan.
d. Dibuktikan dengan adanya rencana kegiatan yang meliputi SK tim Pelaksanaan PSN,
jadwal pelaksanaan dan jadwal pamantauan PSN serta laporana hasil kegiatan PSN
Cara menghitung :
- Frekuensi Pelaksanaan pemantauan PSN
Jumlah Pelaksanaan Pemantauan PSN
Jumlah hari Jumat pada tahun ini
-

x
100%

Jumlah Rumah yang diperiksa


Jumlah rumah yang diperiksa selama 1 tahun
Jumlah hari jumat pada tahun ini x jumlah posyandu x 5 kader x 10 rumah

x
100%

Angka bebas jentik :


Jumlah rumah yang diperiksa tidak ditemukan jentik nyamuk selama 1 tahun x
Jumlah yang diperiksa selama 1 tahun
100%

7. KEPATUHAN TERHADAP STANDART ANC

Adalah jumlah kunjungan ibu hamil yang mendapatkan pelayanan sesuai standart
paling sedikit 4 kali, dengan distribusi pelayanan minimal triwulan pertama kali,
triwulan kedua 1 kali dan triwulan ketiga 2 kali.
Target : 89%
8. TINGKAT KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS
Adalah terpenuhinya kebutuhan dan keingianan pasien oleh pelayanan kesehatan di
Puskesmas. Tingkat kepuasan pasien ini diukur berdasarkan cek list IKM di
Puskesmas.
Kajian dokumentasi :
a. Check List tingkat kepuasan pasien dari pelayanan yang dinilai
b. Hasil penilaian tingkat kepuasan pasien
9. BALITA BAWAH GARIS MERAH
D : Jumlah balita 0 5 tahun yang datang timbang pada bulan Januari sampai
dengan Desember diambil hasil penimbangan tertinggi.
BGM : Jumlah sasaran usia 0 5 tahun yang berada Dibawah Garis Merah pada
bulan Januari sampai Desember 1 ( satu ) anak dihitung 1 ( satu ) kali selama tahun
tersebut.
Kajian Dokumentasi
: laporan Pertimbangan
Wawancara
: Petugas Gizi Puskesmas
Observasi
:Cara menghitung
:
Jumlah Balita (0-5 th) BGM Bulan Januaris/d Desember
x
Jumlah Balita (0-5 th) datang timbang, diambil D tertinggi
100%

B. TUJUAN
Tujuan diterapkannya Manual Mutu ini, adalah :

Memberikan arah bagi sistem pelayanan kesehatan di Puskesmas


Sukowono dalam menerapkan sistem yang berlaku, dalam rangka
melakukan

perbaikan

secara

berkelanjutan

terhadap

kinerja

puskesmas serta untuk menjamin kepuasan pasien dan pihak-pihak


lain yang berkepentingan.

Memelihara kesesuaian penerapan Sistem Manajemen Mutu yang


memenuhi persyaratan Akreditasi Puskesmas

C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN


a. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular
b. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindunagn Konsumen
c. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 sebagai Perubahan Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
d. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
e. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
f. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
g. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
h. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 Tentang Cuti
i. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulanagn Wabah
3

j. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tentang Tenaga Kesehatan


k. Peraturan Pemerintah Nomor 20 tahun 2001 tentang Pembinaan dan
Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintah Daerah
l. Peraturan Pemerintah Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal
m. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintah anatara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi, dan Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota
n. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 2007 tentang Kelembagaan Perangkat
Daerah
o. Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
p. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
q.

585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis


Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia

Nomor
Nomor

919/MENKES/PER/X/1993 tentang Kriteria Obat Yang Dapat Diserahkan


Tanpa Resep
r. Peraturan
Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

876/MENKES/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan


Lingkungan
s. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

131/MENKES/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional


t. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia

Nomor

512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Tentang Ijin Praktek dan Pelaksanaan


Praktik Kedokteran
u. Peraturan
Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik


v. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik

Indonesia

Nomor

Hk.02.02/MENKES/148/I/2010
Perawat
w. Peraturan

Menteri

tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

161/MENKES/PER/I/2010 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan


x. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia

Nomor

492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum


y. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia

Nomor

Hk.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Peraturan Menteri Kesehatan Republik


Indonesia

Nomor

1464/MENKES/PER/X/I/2010

Penyelenggaraan Praktik Bidan


z. Peraturan
Menteri
Kesehatan
1018/MENKES/PER/V/2001

tentang

Republik
Strategi

KesehatanTerhadap Dampak Perubahan Iklim


aa. Peraturan
Menteri
Pendayagunaan
Aparatur

tentang

ijin

dan

Indonesia

Nomor

Adaptasi

Sektor

Negara

Nomor

7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan


Publik
ab. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001/Tahun 2012
pasal 3 tentang System Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
3

ac. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang


ad.

Kebijakan Dasar Puskesmas


Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/25/
M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan

Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemeintah


ae. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1437 Tahun 2005
tentang Rencana Strategi Nasional Penanggulangan Gangguan Penglihatan
dan Kebutaan Untuk Mencapai Vision 2020
af. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1437 Tahun 2006
tentang Pedoman Manajemen Kesehatan Indra Penglihatan dan Pendengaran
ag. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
879/MENKES/SK/XII/2006

tentang

Rencana

Strategi

Nasional

Penanggulangan Gangguan Pendengaran dan Ketulian Untuk Mencapai


Tujuan Sound Hearing 2030
ah. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1428/MENKES
/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan
Puskesmas
ai. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan


aj. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia

Nomor

585/MENKES/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan


di Puskesmas
ak. Keputusan
Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

028/MENKES/SK/I/2011 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medis Dasar


al. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
791/MENKES/SK/VIII/2008 tentang Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN)
am. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
2500/MENKES/SK/XII/2011 tentang Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN)
an. Peraturan
Menteri
Pendayagunaan
Aparatur
Negara
Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2012 tentang Pelayanan Publik
D. ISTILAH DAN DEFINISI
Standar Pelayanan Kesehatan adalah ukuran baku dan tolok ukur yang
dipergunakan dalam penyelenggaraan dan penilaian kualitas pelayanan
kesehatan
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(UPTD) yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan
di suatau wilayah kerja
Puskesmas Rawat Jalan adalah Puskesmas yang melaksanakan 5 Upaya
Wajib dan pengembangan serta tidak mempunyai fasilitas Rawat Inap
Pelayanan medik dasar adalah pelayanan medik yang dilakukan oleh
penyelenggara pelayanan kesehatan primer yang meliputi pelayanan 5 upaya
wajib dan pengembangan

Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah layanan kesehatan yang


diberikan oleh medis dan paramedis yang telah mendapat wewenang di
Puskesmas dan jaringannya, termasuk Ponkesdes, Posyandu, dan Pustu
Pelayanan kesehatan tingkat kedua adalah pelayanan kesehatan spesialistik
yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik di rumah sakit
kelas B, C, D serta RS Khusus (BKMM, RS Paru, RS Jiwa), rumah sakit swasta
dan rumah bersalin
Pelayanan kesehatan

tingkat

ketiga

adalah

pelayanan

kesehatan

subspesialistikyang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub
spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi subspesialistik di
Rumah Sakit Tipe A
Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas dan penuh tanggung jawab
yang dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat
dalam melaksanakan tugas-tugas dibidang pekerjaan tertentu(SK Mendinas No
45/U/2002)
Sistem rujukan adalah suatu system penyelenggaraan pelayanan kesehatan
dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau
masalah kesehatan yang timbul

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Manajemen Puskesmas Sukowono menentukan, mendokumentasikan, dan
memelihara Sistem Manajemen Mutu untuk memastikan bahwa seluruh aktivitas yang
dilakukan serta hasilnya memenuhi persyaratan yang ditentukan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
a) Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu terhadap
kegiatan-kegiatan yang saling berhubungan harus dikendalikan dan diperlakukan
sebagai bukti bahwa sistem manajemen mutu telah dilakukan efektif dan efisien.
b) Dokumen mutu yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam UPT
Puskesmas Sukowono

harus berada di tempat yang telah ditentukan serta

terjamin keabsahannya. Setiap pemegang dokumen mutu bertanggung jawab


untuk menjamin bahwa hanya dokumen mutu yang masih berlaku saja yang
digunakan, sedangkan dokumen mutu yang tidak berlaku lagi harus segera
disingkirkan.
c) Dokumen Control bertanggung jawab untuk memelihara Daftar Induk Dokumen,
baik Dokumen Internal maupun Dokumen Eksternal untuk menghindari
penggunaan dokumen yang tidak sah atau penggunaan dokumen kadaluwarsa
tanpa ijin.
d) Dokumen Control bertanggung jawab atas penyimpanan semua dokumen mutu
Asli, baik yang masih berlaku maupun kadaluwarsa, yang meliputi dokumen mutu
Asli Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, Instruksi Kerja, dan Formulir
1) Pengendalian Dokumen Internal
a. Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan tanggal
berlaku meliputi :
a. Pedoman Mutu;
b. Kebijakan Mutu;
c. Prosedur Mutu;
b. Dokumen Control harus memeriksa Pedoman Mutu, Kebijakan Mutu, dan
Prosedur Mutu untuk memastikan bahwa keseluruhannya masih berlaku.
c. Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen merupakan tanggung
jawab Dokumen Control .
14

d. Dokumen

yang

digunakan

dicatat

dalam

Daftar

Induk

dokumen

dan

ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, Wakil manajemen mutu menyimpan

14

formulir Asli untuk menunjukkan bahwa formulir tersebutlah yang berlaku dan
digunakan di unit kerja terkait.
e. Dokumen mutu Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) disimpan oleh
Dokumen

Control,

sedangkan

semua

salinannya

dimusnahkan

untuk

menghindari penggunaan yang tidak sesuai.


2) Sistem Penomoran
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Jember
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing
masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan dalam
penyusunan tata naskah di UPT Puskesmas Sukowono.
3) Pengendalian Dokumen Eksternal
a. Dokumen eksternal yang harus dikendalikan meliputi antara lain :
a. Standar nasional/internasional;
b. Buku-buku panduan;
c. Undang undang dan peraturan pemerintah;
d. Perda atau Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
b. Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen
Eksternal dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
4) Tanggung Jawab Dan Wewenang
a. Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan perubahan
atas dokumen mutu yang sudah ada yang kemudian diserahkan kepada personel
yang berwenang untuk meninjau dan atau mengesahkannya.
b. Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/ mengesahkan dokumen
mutu internal adalah sebagai berikut:
Jenis
Dokumen
Pedoman
Mutu,
Kebijakan
Mutu,
dan Prosedur Mutu

Dibuat Oleh

Diperiksa Oleh

Disetujui Oleh

Penanggung
Jawab
Program/Unit

Kepala
Kepala
Puskesmas
Puskesmas
bersama
Ketua
Tim Mutu

5) Distribusi Dokumen
Dokumen Control
Bertanggung jawab atas distribusi dokumen seperti Pedoman Mutu,
Kebijakan Mutu dan Prosedur Mutu serta memelihara Daftar Distribusinya.
Sekretaris Manajemen Mutu
Membantu tugas Dokumen Control.

Ketua Manajemen Mutu

15

Menjamin bahwa dokumen mutu yang berlaku senantiasa tersedia di bagian


atau fungsi yang kegiatannya sangat erat kaitannya dengan sistem manajemen
mutu.
Kepala Puskesmas
Menyetujui / menolak dokumen mutu.
Prosedur Mutu dan Instruksi Kerja yang didistribusikan harus sesuai dengan
nomor salinan yang telah ditetapkan (sama dengan nomor salinan dalam
Pedoman Mutu).

6) Perubahan Dokumen
Usulan perubahan dokumen mutu yang terjadi dapat berasal dari hasil audit
internal maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan pelanggan, maupun
inisiatif dari personel internal. Setiap usulan perubahan tersebut dituangkan
dalam formulir Permintaan Tindakan Perbaikan dan Pencegahan.
Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam Catatan
Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan terhadap
dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk dokumen dengan revisi 01 maka
riwayat perubahan tersebut menjelaskan perubahan yang terjadi antara revisi
00 dengan revisi 01, demikian juga untuk revisi 02 dengan 01 dan seterusnya).
Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan
dimusnahkan, sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan oleh
Dokumen Control

dan diberi cap KADALUWARSA. Kemudian, Dokumen

Control mendistribusikan kembali dokumen tersebut dengan revisi baru.


Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah sama
dengan dokumen sebelumnya.

Persetujuan oleh pejabat lain hanya

dimungkinkan atas dasar pertimbangan-pertimbangan tertentu.

7) Identifikasi Dokumen
Pedoman Umum dalam Tata Naskah Dinas di UPT Puskesmas Sukowono,
sebagai berikut :
Ukuran kertas yang dipakai untuk naskah dinas adalah HVS Folio warna putih
Huruf yang digunakan untuk penulisan adalah arial dengan ukuran 12 atau
menyesuaikan dan spasi yang digunakan adalah 1 atau menyesuaikan.
Peraturan tepi kertas adalah sebagai berikut :
Margin atas dan kiri 2,5 cm

15

Margin bawah dan kanan 2 cm


Format penomoran naskah dinas di UPT Puskesmas Sukowono adalah sebagai
berikut:
1. Dokumen Akreditasi

Kode Puskesmas
: 445

Kode Pokja
: Huruf A untuk pokja I

Huruf B untuk Pokja II

Huruf C untuk Pokja III

Kode Bab
: Angka Romawi I IX sesuai nama bab

Kode nama dokumen


:

SK
: untuk dokumen Surat Keputusan

SOP
: untuk dokumen Standart Operasional Prosedur

Daftar Tilik
: untuk dokumen Daftar Tilik

Nomor Dukumen
: diurutkan sesuai urutan dokumen 3 digit

Tahun
: diisi sesuai dengan tahun dokumen dibuat
Contoh : 445 / A.I.SK/001/2016

2. Dokumen Program

Kode Puskesmas
: 445

Kode Program
: disesuaikan dengan nama program / unit

Prog.KIA
: untuk Program Kesehatan Ibu dan Anak

Prog.KB
: untuk Program Keluaraga Berencana

Prog.Gizi
: untuk Program Gizi

Prog.Promkes
: untuk Program Promosi Kesehatan

Prog. Kesling
: untuk Program Kesehatan Lingkungan

Prog.P2M
: untuk Program Pemberantasan Penyakit
Menular

Prog.CHN
Prog. Imunisasi
Prog.Surveylans
Prog.Matra
Prog.PTM
Prog.Gilut
Prog.Jiwa
Prog.UKK
Prog.Indra
Prog.Batra
Prog.Usila
Prog.OR

: untuk Program Community Health Nursing


: untuk Program Imunisasi
: untuk Program Surveylans
: untuk Program Pembinaan Calon Jemaah Haji
: untuk Penyakit Tidak Menular
: untuk Program Kesehatan Gigi dan Mulut
: untuk Program Kesehatan Jiwa
: untuk Program Kesehatan Kerja
: untuk Program Kesehatan Indra
: untuk Program Pengobatan Tradisional
: untuk Program Kesehatan Usia Lanjut
: untuk Program Kesehatan Olah Raga

16

Prog. UKS
Pely.PU
Pely.UGD
Pely.Lab
Pely.Kamar Obat
Pely.Pusling
Pely.RI
Pely.VK/Nifas
Nomor Dokumen

SK

SOP

Daftar Tilik

: untuk Program Usaha Kesehatan Masyarakat


: untuk Pelayanan Poli Umum / Pengobatan
: untuk Pelayanan Unit gawat Darurat
: untuk Pelayanan Laboratorium
: untuk Pelayanan Kamar Obat / kamar obat
: untuk Pelayanan Pusling
: untuk Pelayanan Rawat Inap
: untuk Pelayanan Kamar Bersalin / Nifas
: diurutkan sesuai urutan dokumen
: untuk dokumen Surat Keputusan
: untuk dokumen Standart Operasional Prosedur
: untuk dokumen Daftar Tilik

Nomor Dukumen

: diurutkan sesuai urutan dokumen 3 digit

Tahun
: diisi sesuai dengan tahun dokumen dibuat
Contoh : 445/Prog.KIA.SK/001/2016

C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. PENGENDALIAN ARSIP NON MEDIS

Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan SIK bertanggung jawab dalam hal

identifikasi, penyimpanan dan penyediaan arsip serta menjamin bahwa selama


penyimpanan tidak terjadi kerusakan dan/atau kehilangan arsip.

Tata cara pengelolaan arsip, penyimpanan sampai pemusnahannya

dikelola oleh Sekretaris Mutu yang bekerjasama dengan Kepala Sub Bag. Tata
Usaha.

2. PENGENDALIAN REKAM MEDIS


a.
Rekam Medis sebagai bukti kegiatan baik tertulis atau terekam tentang
identitas, anamnesa, diagnosa, tindakan medis, pengobatan dan penentuan
fisik laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya yang diberikan kepada
pasien baik yang dirawat inap, rawat jalan, maupun layanan UGD harus
dikumpulkan, disimpan dan dipelihara secara sistematis sehingga merupakan
sumber informasi yang efektif bagi pelayanan kesehatan di Puskesmas
b.

Sukowono
Penanggung Jawab Rekam Medis yang ditunjuk adalah petugas loket, yang
bertugas mengecek kelengkapan rekam medis serta memelihara dan

c.

mengendalikan rekam medis


Masa penyimpanan Rekam Medis ditentukan sesuai ketetapan yang berlaku
tentang pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas. Adapun rekam medis yang
berkaitan langsung dengan pasien (KRJ, Rekam medik pasien rawat inap)

17

masa penyimpannya selama 3 tahun. Sedangkan rekam medis yang

tidak langsung berkaitan dengan pasien, masa penyimpannnya selama 5


d.

tahun.(SPJ dan BOK).


Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara

e.

dan disimpan minimal 2 tahun.


Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di unit masing masing dan
pemegang program. Sedangkan master dokumen disimpan di bagian
Administrasi.

18

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu

organisasi dengan maksud agar penyempurnaan secara terus-menerus pada semua


aktivitasnya dapat terus dilakukan, melalui :

Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil proses
sebagaimana ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan, pengukuran dan
analisa juga dilakukan dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah
ditetapkan terhadap rekanan yang memasok produknya ke organisasi, serta
terhadap tingkat kepuasan pelanggan untuk memperbaiki mutu pelayanan yang
bisa diberikan kepada pelanggan.

Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi sistem


manajemen mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah ditetapkan
berdasarkan persyaratan standar, serta untuk memastikan bahwa sistem
manajemen mutu yang diterapkan telah ditinjau keefektifannya.

Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang telah


dilakukan.

Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan terhadap proses,


baik yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN


Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk
mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagianbagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta
solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini.

Untuk

meningkatakan

keselamatan

pasien

perlu

dilakukan

pengukuran terhadap sasaran sasaran keselamatan pasien.


Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel berikut

ini:

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN

TARGET

PASIEN
Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien

100%

24

Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat

100%

Kepada Pasien
TidakTerjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan

100%

Medis dan Keperawatan


Pengurangan

Terjadinya

Risiko

Infeksi

di

75%

Puskesmas
Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

100%

5
Tabel 1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien


Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur, nomor
rekam medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberian
obat, pengambilan spesimen atau pemberian tindakan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang
teridentifikasi tepat yang disurvei pada suatu unit pelayanan dibagi jumlah seluruh
pasien yang dilayani pada unit pelayanan tersebut.

Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat X 100%


Jumlah seluruh pasien yang dilayani

2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien


Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan
identifikasi pada saat memberikan obat kepada pasien.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang
dilayani oleh bagian kamar obat, rawat inap, ugd dan kamar bersalin PONED
dikurangi kejadian kesalahan pemberian obat dibagi jumlah seluruh pasien yang
mendapat pelayanan obat di unit-unit tersebut.

Jumlah pasien yg dilayani kejadian kesalahan pemberian obat

X 100%

Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat

3. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan


Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus selalu
melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Identifikasi pasien yang
24

akan mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak
terjadi kesalahan dalam pemberian prosedur. Pengukuran indikator dilakukan
dengan cara menghitung jumlah tindakan yang dilakukan dikurangi kejadian
kesalahan prosedur tindakan dibagi dengan seluruh tindakan medis yang dilakukan.

Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilakukan kejadian kesalahan prosedur

Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan

X 100%

4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas


Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas UPT Puskesmas Sukowono
wajib menjaga kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan 7 langkah dengan
menggunakan sabun dan air mengalir. Tujuh langkah Cuci Tangan Pakai Sabun
(CTPS) harus dilaksanakan pada lima keadaan, yaitu:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.

Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan cara

menghitung jumlah petugas yang melakukan cuci tangan pakai sabun (CTPS) 7
langkah pada 5 keadaan tersebut di atas yang disurvei dibagi dengan jumlah
petugas pelayanan klinis yang disurvei.

Jumlah petugas yang melakukan CTPS 7 langkah pada 5 keadaan


X 100%
Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei

5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh


Setiap pasien yang dirawat di UPT Puskesmas Sukowono dilakukan pengkajian
terhadap kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh. Pencegahan
terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara:
a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap pasien
yang beresiko jatuh dengan memberi tanda pada tempat tidur ruang rawat
inap.
b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta memberikan
lingkungan yang aman.

24

Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara

menghitung jumlah pasien yang dirawat dikurangi kejadian pasien jatuh dibagi
dengan jumlah semua pasien yang dirawat.

Jumlah pasien yg dirawat kejadian pasien jatuh

X 100%

Jumlah semua pasien yang dirawat

C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu menyatakan pandangan dan kebijakan manajemen terhadap
mutu yang sesuai dengan tujuan organisasi yaitu agar selalu dapat memenuhi
harapan dan memuaskan pelanggan, serta dapat memenuhi semua peraturan yang
berlaku. Kebijakan Mutu yang merupakan perwujudan komitmen dari manajemen
puncak dalam memenuhi persyaratan, baik persyaratan pelanggan maupun
persyaratan peraturan dan perundang-undangan dan terus-menerus meningkatkan
keefektifan sistem manajemen mutu, dikomunikasikan dan dimengerti oleh segenap
pegawai puskesmas.

Kebijakan Mutu yang ditentukan, dapat menjadi kerangka untuk menetapkan

dan meninjau Sasaran Mutu secara berkelanjutan. Kebijakan Mutu perlu ditinjau agar
terus-menerus sesuai dengan tujuan organisasi yang dideskripsikan melalui Visi
organisasi.

Mengingat perkembangan teknologi dan sistem yang dinamis,

manajemen akan selalu meninjau sistem mutu dan operasinya, termasuk Kebijakan
Mutu dan Sasaran Mutunya agar selalu dapat mengikuti perkembangan tersebut.

Selaras dengan hal itu, puskesmas menjalankan sistem yang

mengedepankan

perbaikan

berkelanjutan

(continual

improvement)

terhadap

keefektifan sistem manajemen mutu pada semua aktivitasnya, melalui pembinaan


hubungan dengan pelanggan agar dapat diketahui lebih jauh harapan pelanggan.

Pernyataan Kebijakan Mutu dipasang di tempat-tempat yang

strategis di kawasan puskesmas dan diadakan penyuluhan kepada pegawai agar


Visi, Misi, Kebijakan Mutu puskesmas ini dipahami, diterapkan dan dipelihara seluruh
pegawai dari semua tingkatan.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN


KINERJA/MUTU
a. Sasaran Mutu

24

Sasaran Mutu menggambarkan parameter-parameter yang terukur

dengan penetapan target yang relevan untuk mengetahui tingkat keberhasilan


penerapan proses-proses yang sudah ditetapkan.
Sasaran Mutu yang ditetapkan selalu terukur, konsisten dan searah

dengan Visi, Misi dan Kebijakan Mutu. Sasaran Mutu ditetapkan di masingmasing bagian. Sasaran Mutu disahkan oleh Kepala Puskesmas.
Evaluasi terhadap pencapaian Sasaran Mutu dilakukan secara

periodik dalam Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dari masing-masing


Unit/Satuan Kerja kepada Kepala Puskesmas, dengan mengacu pada
periode pengukuran pencapaian terhadap sasaran mutu yang ditetapkan
pada masing-masing Sasaran Mutu yang telah ditetapkan, dan dimasukkan
sebagai salah satu agenda pembahasan dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
b. Manajemen Akreditasi
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan

mengevaluasi peningkatan mutu puskesmas Sukowono

melalui proses

akreditasi puskesmas.
Manajemen akreditasi puskesmas dibagi menjadi 3 kelompok kerja

yaitu:

1. Kelompok Kerja Administrasi


2. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Kelompok Kerja Pelayanan Klinis

Dalam operasional sehari-hari yang berkaitan dengan Sistem

Manajemen Mutu, Kepala Puskesmas diwakili oleh Ketua Manajemen Mutu.

TUGAS POKOK

Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu

untuk meningkatkan mutu puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas


yang

berlaku.

Proses

dimaksud

meliputi

diseminasi/

sosialisasi,

brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen, penerapan


standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standard dan dokumen, dan lainlain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu puskesmas.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat

dibedakan sebagai berikut :

A.

Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas


1.

Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat

2.

Rencana Lima Tahunan Puskesmas

3.

Pedoman / manual mutu

4.

Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen

Pertama

24

5.
6.

Standar Prosedur Operasional (SPO)


Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan

Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK)

7.

Kerangka Acuan Kegiatan

B.

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1.

Kebijakan Kepala Puskesmas

2.

Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat

3.

Standar Prosedur Operasional (SPO)

4.

Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM

5.

Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM

C.

Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan

1.

Kebijakan tantang pelayanan klinis

2.

Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis

3.

Pedoman Pelayanan Klinis

4.

Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan

Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien


URAIAN TUGAS
Ketua

Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam

melaksanakan proses akreditasi Puskesmas.


Pokja I
Ketua

Mengkoordinasikan

tugas

dalam

rangka

melaksanakan proses akreditasi pada bagian penyelenggaraan


manajemen puskesmas.
Anggota

: Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi

standar akreditasi puskesmas pada :

Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Pokja II

Ketua

: Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan

proses akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan


masyarakat puskesmas

Anggota

: Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar

akreditasi puskesmas pada :

24

Bab IV.

Upaya Kesehatan Masyarakat yang

Berorientasi Sasaran (UKMBS)


Bab

V. Kepemimpinan

dan

Manajemen

Upaya

Kesehatan

Masyarakat(KMUKM)
Bab VI. Sasaran Kerja dan MDGs (SKM)

Pokja III

Ketua

: Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan

proses akreditasi pada bagian penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya


kesehatan perorangan
Anggota

Merencanakan,

melaksanakan

dan

mengevaluasi

standar akreditasi puskesmas pada :

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

Bab IX.

Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

c. Organisasi

Kepala Puskesmas menetapkan tanggung jawab, wewenang dan

persyaratan

kerja

untuk

masing-masing

personil

yang

mengelola,

melaksanakan dan memverifikasi pekerjaan yang mempengaruhi mutu guna


menjamin agar proses kegiatan dapat beroperasi secara efektif, serta untuk
mencapai sekaligus meningkatkan kepuasan pelanggan. Struktur organisasi
Puskesmas Sukowono dapat dilihat pada Lampiran.
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Ketua Manajemen Mutu

Salah seorang personil ditunjuk oleh manajemen organisasi sebagai

Ketua Manajemen Mutu

Ketua Manajemen Mutu mengkoordinir serta memiliki tanggung jawab

dan wewenang secara menyeluruh untuk memastikan agar Sistem Mutu


dilaksanakan dengan efektif dan memenuhi persyaratan Akreditasi Puskesmas.
Ketua Manajemen Mutu juga berkewajiban untuk meningkatkan kesadaran akan
pentingnya mencapai dan meningkatkan kepuasan pelanggan kepada seluruh
personil yang ada di organisasi, serta melaporkan kepada manajemen puncak
tentang kinerja sistem manajemen dan kebutuhan tindakan perbaikan yang
diperlukan. Agar pelaksanaan kegiatan mutu berjalan dengan maksimal, maka
Ketua Manajemen Mutu membentuk Tim Manajemen Mutu. Tugas dan tanggung
jawab Tim Manajemen Mutu dapat dilihat pada Lampiran.

2. Komunikasi
24

Pelaksanaan komunikasi baik secara eksternal maupun internal

sangat diperlukan untuk menjamin kelancaran pelaksanaan Sistem Manajemen


Mutu.

Komunikasi

internal

dilakukan

pada

saat

pertemuan

internal

Puskesmas dengan pembahasan hasil rapat dari Tim Manajemen Mutu.


Sedangkan komunikasi eksternal dilakukan dengan cara memberikan informasi
secara jelas dan lengkap kepada pelanggan mengenai pemenuhan persyaratan
pelanggan. Selain itu, komunikasi eksternal juga dilakukan untuk menampung
dan menindaklanjuti keluhan pelanggan serta mengukur tingkat kepuasan
pelanggan.

F. KETUA MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Adalah Salah seorang personil ditunjuk oleh manajemen organisasi sebagai


Ketua Manajemen Mutu.

Ketua Manajemen Mutu mengkoordinir serta memiliki tanggung jawab dan


wewenang secara menyeluruh untuk memastikan agar Sistem Mutu dilaksanakan
dengan efektif dan memenuhi persyaratan Akreditasi Puskesamas. Ketua Manajemen
Mutu juga berkewajiban untuk meningkatkan kesadaran akan pentingnya mencapai
dan meningkatkan kepuasan pelanggan kepada seluruh personil yang ada di
organisasi, serta melaporkan kepada manajemen puncak tentang kinerja sistem
manajemen dan kebutuhan tindakan perbaikan yang diperlukan.

24

G. KOMUNIKASI INTERNAL
H. Komunikasi internal antar fungsi/personil dapat dilakukan melalui Rapat Tinjauan
Manajemen, Rapat Bulanan, Papan Pengumuman, WA group dan sebagainya.
I.

Komunikasi internal diperlukan pula untuk mensosialisasikan Visi, Misi,

Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu untuk meningkatkan kesadaran dan keterlibatan
semua karyawan dalam pengembangan dan penerapan Sistem Manajemen Mutu di
organisasi.

24

J. BAB IV
K. TINJAUAN MANAJEMEN
L.
M.
A. UMUM
N.

Manajemen Puskesmas Sukowono melakukan tinjauan manajemen

dalam selang waktu terencana untuk keefektifan Sistem Manajemen Mutu dan
operasinya. Tinjauan Manajemen untuk menilai efektifitas sistem mutu dan
operasinya dijadwalkan sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun.
O.

Dalam Rapat Tinjauan Manajemen dibahas mengenai perlu tidaknya

mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu, Prosedur Mutu
dan operasional organisasi untuk memenuhi kebutuhan saat ini dan kebutuhan yang
akan datang.
P.

Agenda dalam Rapat Tinjauan Manajemen antara lain mencakup,

namun tidak terbatas pada:


-

Perencanaan Tingkat Puskesmas

Hasil Audit Internal

Umpan balik pelanggan

Kinerja proses dan kesesuaian produk

Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya

Perubahan yang dapat mempengaruhi Sistem Manajemen Mutu

Rekomendasi untuk Perbaikan


Q.

Tinjauan Manajemen harus menentukan langkah-langkah menuju

perbaikan sistem mutu, terutama dalam kaitannya dengan persyaratan pelanggan


dan kebutuhan akan sumber daya.
R.

Diluar jadwal yang ditentukan, sewaktu-waktu dapat diadakan Rapat

Tinjauan Manajemen bila dijumpai masalah yang perlu diselesaikan dengan segera.
S.

Secara lebih rinci, mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen dijelaskan

dalam SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen.


T.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
U. Dapat diperoleh dari :
1. Tindak lanjut rapat tinjauan manajemen sebelumnya
2. Umpan balik pelanggan
3. Analisis dari temuan manajemen resiko
4. Hasil audit kinerja dan layanan
5. Tindakan koreksi dan pencegahan

25

6. Rekomendasi dan tindak lanjut pertemuan


7. Perubahan yang mempengaruhi system manajemen mutu
8.
C. LUARAN TINJAUAN MANAJEMEN
9.

Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu

organisasi dengan maksud agar penyempurnaan secara terus-menerus pada


semua aktivitasnya dapat terus dilakukan, melalui :

Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil proses
sebagaimana ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan, pengukuran dan
analisa juga dilakukan dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah
ditetapkan terhadap rekanan yang memasok produknya ke organisasi, serta
terhadap tingkat kepuasan pelanggan untuk memperbaiki mutu pelayanan yang
bisa diberikan kepada pelanggan.

Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi sistem


manajemen mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah ditetapkan
berdasarkan persyaratan standar, serta untuk memastikan bahwa sistem
manajemen mutu yang diterapkan telah ditinjau keefektifannya.

Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang telah


dilakukan.
10.

Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan

terhadap proses, baik yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat
Tinjauan Manajemen
11.
12.
13.
14.

26

15. BAB V
16. MANAJEMEN SUMBER DAYA
17.
18.
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
19.

Sumber daya manusia yang memadai bagi kegiatan organisasi

dikelola oleh UPT Puskesmas Sukowono. Untuk menjamin diperoleh dan


ditempatkannya sumber daya manusia yang sesuai dengan kompetensi yang
diperlukan, maka proses pengadaan, formasi, pengangkatan, pemindahan dan
pemberhentian, kenaikan pangkat pegawai diatur oleh Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Jember.
20.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1. Umum
21.

Personil-personil

yang

melaksanakan

pekerjaan

yang

mempengaruhi mutu pelayanan ditentukan kompetensinya berdasarkan


pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman yang sesuai.
22.

Penetapan kompetensi personil yang mempengaruhi mutu

pelayanan beserta tanggung jawab dan wewenangnya diuraikan secara


lengkap pada Beban Kerja yang dikendalikan oleh Sub Bagian Tata Usaha.
2. Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan
23.

Peningkatan

kompetensi

Pegawai

di

UPT

Puskesmas

Sukowono dilaksanakan melalui pendidikan dan pelatihan yang sesuai dengan


fungsional masing-masing pegawai. Rekaman yang sesuai mengenai
pendidikan, pengalaman, pelatihan dan kualifikasi personil disimpan oleh Sub
Bagian Tata Usaha. Untuk pembinaan dan pengembangan SDM lebih lanjut,
dijelaskan dalam SOP Pendidikan dan Pelatihan.
24.
C. INFRASTRUKTUR
25. Manajemen organisasi mengidentifikasi, menyediakan dan merawat infrastruktur
utama maupun pendukung yang dibutuhkan, baik yang berupa perangkat keras
maupun perangkat lunak. Pemeliharaan sarana dan prasarana, termasuk
kalibrasi alat kesehatan dilakukan berdasarkan anggaran yang tersedia melalui
pengajuan anggaran kepada Dinas Kesehatan.
26.Pemeliharaan terhadap sarana dan prasarana kerja dikoordinir dan dipantau
oleh Sub Bagian Tata Usaha, yang tertuang secara lengkap pada SOP
Pemeliharaan dan Perbaikan Prasarana.
27.
28.
27

1.

D. LINGKUNGAN KERJA
Manajemen Puskesmas Sukowono menetapkan dan mengelola lingkungan sekitar
untuk menjamin terciptanya lingkungan yang aman, nyaman bersih dan higienis
yang menunjang peningkatan efisiensi dan efektifitas kerja di lingkungan
Puskesmas Sukowono.
Penyehatan lingkungan, ruang dan bangunan serta fasilitas sanitasi Puskesmas

2.

mencakup penyehatan bangunan dan ruangan, termasuk aspek pencahayaan,


penghawaan serta pengendalian kebisingan.
Pengelolaan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas bertujuan untuk menetapkan

3.

upaya pengendalian berbagai faktor lingkungan fisik, kimiawi, biologi dan sosial
psikologi yang menimbulkan atau dapat menimbulkan dampak buruk pada
kesehatan jasmani, rohani dan kesejahteraan sosial bagi pasien, petugas,
pengunjung maupun masyarakat di sekitar Puskesmas.
Pengelolaan lingkungan dilakukan oleh fungsi Kesehatan Lingkungan dan Umum

4.

(bagian dari Sub Bagian Tata Usaha) dan diatur SOP Pengelolaan Kebersihan
Lingkungan Puskesmas dan SOP Penanganan Sampah Medis.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.

28

P. BAB VI
Q. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
R.
S.
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat , akses dan pengukuran kinerja
T.

Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Sukowono diselenggarakan

melalui kegiatan Posyandu Balita, Posyandu Usila, UKK, Posbindu, UKS mulai
SD/MI, SMP, SMU, dan BIAS SD/MI
U.

Adapun sasaran meliputi :

V.

Jumlah Posyandu Balita

= 58 pos

W.

Jumlah Posyandu Usila

= 10 pos

X.

Posbindu

= 3 pos

Y.

SD/MI

= 14 sekolah

Z.

SMP

= 7 sekolah

AA.

SMU

= 6 sekolah

AB.

Yang menjadi sasaran (indikator) mutu untuk Upaya Kesehatan

Masyarakat adalah :
AC. AD. Ruang
No lingkup
AF. AG.KIA & KB
1
AL. AM.

Gizi

AE. Indikator Mutu


AH. Drop out ANC < 10%,
AI. Persalinan oleh tenaga kesehatan > 80%
AJ. Penanganan komplikasi obstetri > 5 %
AK. Kepatuhan terhadap standart ANC 81 100%
AN. Balita bawah garis merah < 4%

2
AO. AP. Promkes

AQ.

3
AR. AS. Kesling

AT.Pemantauan PSN > 80%

4
AU. AV. P2

AW.

5
AX. AY. PHN

kasus DBD > 80%


AZ.

6
BA. BB. Imunisasi

keluarga rawan 100%


BC.
Imunisasi dasar lengkap

7
BD. BE. Penyakit

pada bayi > 90 %


BF.Pelaksanaan Posbindu di 20% dari jumlah

10

Tidak Menular

Peningkatan strata Desa Siaga aktif

Kepatuhan tata laksana epidemologi


Asuhan Keperawatan pd

desa

BG.
BH.
BI.

Yang menjadi indikator mutu manajemen adalah sebagai berikut:


BJ. Ruang

No lingkup
BL. BM. Manaje

BK. Indikator Mutu


BN. Ketepatan pelaporan sebelum tanggal 10 tiap bulan
29

men

BO.
BP.

29

2. Proses yang berhubungan dengan masyarakat


a. Penetapan persyaratan sasaran
3. Adapun sasaran pelayan Upaya Kesehatan Masyarakat adalah
1. Posyandu bayi, balita , ibu hamil, ibu menyusui, ibu nifas
2. Posbindu adalah mulai usia 15 tahun keatas
3. Posyandu Usila adalah mulai usia 45 tahun keatas
4. UKS adalah semua murid baru pada tahun ajaran baru
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
4. Untuk tinjauan sasaran dilakukan setiap tahun dengan pendataan
sasaran yang dilaksanakan secara berkala dan berkesinambungan sesuai target
proyeksi yang telah ditentukan dari Dinas Kesehatan
c. Komunikasi dengan sasaran
5. Untuk komunikasi dengan sasaran dapat dilakukan secara rutin setiap
bulan melalui penyuluhan, survey kepuasan, kotak saran, media sosial maupun
konsultasi secara perorangan bagi sasaran yang mempunyai masalah atau
kecenderungan bermasalah. Komunikasi juga dapat melalui forum komunikasi
masyarakat yang dilakukan melalui pertemuan lintas sektor.
6. Pembelian (jika ada)
7.

Untuk pembelian dapat didanai dari BOK maupun dana JKN sesuai

kebutuhan dan persetujuan PPATK


8. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
9.

Penyelenggaraan kegiatan UKM dilakukan secara rutin setiap bulan,

dengan pelaksanaan yang terjadwal selama 1 tahun kegiatan. Kegiatan


disamping dilkasanakan setiap program, dapat juga dilaksanakan secara lintas
program. Pencatatan dan pelaporan dilakukan setiap bulan sesuai dengan
program masing-masing
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
10.

Untuk validasi penyelenggaraan dapat dilakukan dengan bukti

visualisasi melalui pencatatan dan pelaporan, foto-foto kegiatan, maupun buktibukti yang lain yang mendukung penyelenggaraan suatu kegiatan, melalui
register atau kohort.
c. Identifikasi dan mampu telusur
11.

Hasil pelaksanaaan pelayanan dapat di telusuri dari pencatatan dan

pelaporan yang dilaporkan setiap bulan ke Dinas Kasehatan.


12.
13.

30

d. Hak dan kewajiban sasaran


e.

Setiap sasaran dari kegiatan UKM mempunyai hak yang sama untuk

mendapat palayanan setiap bulan secara lengkap dan peripurna. Adapun


sasaran juga berkewajiban mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku. Sasaran
berhak mendapat informasi yang lengkap tentang pelayanan yang ingin
diperoleh dan sasaran punya kewajiban memberi informasi yang akurat terhadap
hal-hal yang berhubungan dengan masalah kesehatan individu dan keluarga
terutama sasaran yang beresiko tinggi. Berikut ini hak dan kewajiban Penyedia
Layanan maupun pasien
f.
Hak Penyedia Layanan/Petugas
- Memperoleh perlindungan hukum
-

dalam

melaksanakan tugas sesuai

dengan standar profesinya.


Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan
tindakan yang bertentangan dengan

standar

profesi maupun hukum

dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.


g.
Kewajiban Penyedia Layanan/Petugas.
- Melakukan pelayanan sesuai dengan standar

profesi dan prosedur

tetap/SOP pelayanan.
Memberikan informasi pelayanan

itu waktu, persyaratan, hasil dan biaya serta kompensasi pelayanan.


Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati ketentuan

pelayanan dan memberikan saran agar tidak terulang lagi.


Berusaha
untuk
memenuhi
kebutuhan
pengguna

semaksimal mungkin, sehingga tercapai kepuasan pengguna layanan.


Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat terhadap pelayanan

kepada pengguna layanan, baik

layanan

h.
HAK PASIEN
- Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang
-

berlaku di Puskesmas.
Mendapatkan informasi atas:
1. Penyakit yang diderita.
2. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif
lainnya.
3. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan
agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama.

31

Meminta konsultasi medis.


Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan

pelayanan.
Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan

manusiawi.
Hasil pemeriksaan

yang

meliputi diagnosis

dan tata cara tindakan,

tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang


mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan

dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya


kecuali untuk

kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan

masyarakat.
Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.

KEWAJIBAN PASIEN
- Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk kunjungan pertama kali.
Membawa kartu berobat:
1) Pengguna layanan PT. BPJS membawa Kartu BPJS
2) Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN/ Jamkesmas/

KIS (Kartu Indonesia Sehat


3) Pengguna layanan
umum

yang

sudah

pernah

berkunjung

membawa kartu kunjungan/berobat.


Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk

pengobatan.
Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah

kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas


i. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
-

Data yang diperoleh dari sasaran wajib menjadi rahasia yang harus

dilindungi oleh penyelenggara layanan dan dapat diperoleh inforamasi yang baik
apabila diperlukan untuk hal-hal yang berhubungan dengan sasaran, dan
disimpan dengan aman oleh penyelenggara layanan.
j. Manajemen resiko dan kesehatan
-

Setiap kegiatan yang dilakukan oleh penyelenggara layanan harus

sesuai

standar

majemen

resiko

baik

untuk

sasaran

maupun

untuk

penyelenggara layanan sehingga mutu layanan tercapai dengan maksimal.


Berikut ini daftar manajemen resiko program UKM di puskesmas Sukowono :
-

- Identifikasi kelayakan dacin diseluruh posyandu


K Pengecekan timbangan dacin sebelum pelaksanaan

SOLUSI

posyandu
32

Penjelasan ulang dacin yang tidak layak/beresiko

-
K

jatuh
Penyuntikan vaksin sesuai SOP
Observasi bila terjadi KIPI

Dilakukan pengecekan tanggal kadaluarsa sebelum

digunakan/diberikan

Dilakukan pengecekan jenis vaksin sebelum di berikan

kepada pasien

-
V

Vaksin disimpan dalam suhu yang benar


Dilakukan pengecekan kondisi vaksin sebelum
digunakan

Melakukan tindakan injeksi /cara pemberian masing

masing vaksin sesuai SOP

Melakukan penyimpanan vaksin sesuai SOP

-
R

Memakai APD
Menerapkan hand hygiene

pemberian obat tuberculosa secara berkala seminggu

sekali untuk memudahkan pemantauan


memberikan informasi kepada pasien, jika ada keluhan

Iri

segera kontrol
Menginformasikan kepada masyarakat tentang resiko

paparan bahan kimia fogging


Membagikan masker kepada masyarakat sekitar yang

di fogging
Memimta masyarakat untuk sementara keluar dari
rumah pada saat pelaksanaan fogging

14. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM


a. Umum
-

Pengukuran hasil kinerja kegiatan UKM dilakukan secara teratur dan

berkesinambungan. Apabila ada sasaran kinerja yang belum tercapai dengan


optimal dapat di monitoring dan evaluasi faktor-faktor yang menjadi kendala dan
akar permasalahannya dan dibahas secara teratur dalam Rapat Tinjauan
Manajeman, maupun secara rutin dalam rapat bulanan, Mini Lokakarya
maupaun pertemuan lintas program dan lintas sektor.
32

b. Pemantauan dan pengukuran


1) Kepuasan pelangganan
-

Untuk pengukuran kepuasan pelanggan dilakukan secara rutin

setiap hari melalui kotak kepuasan pasien dan untuk kotak saran direkap
setiap sebulan sekali, adapun keluhan yg langsung disampaikan ( sms, tlp,
media social ) juga dilakukan sebulan sekali. Untuk survey, dilakukan sesuai
kebutuhan

dengan

mengacu

kepada

standar

pengukuran

kepuasan

pelanggan.
2) Audit internal
-

Audit internal dilakukan setahun dua kali atau sesuai dengan

jadwal yang disepakatai bersama Tim Manajemen Mutu dan Tim Audit
Internal.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
-

Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan setiap bulan

atau sesuai jadwal dan kebutuhan serta program masing-masing.


4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
-

Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan setiap bulan

sesuai jadwal dan kebutuhan serta program masing-masing.


c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
-

Setiap bulan dilakukan monitoring dan evaluasi pencapaian kinerja

pelaksanaan program UKM . Apabila ada yang belum tercapai dilakukan


tindakan pencegahan dan perbaikan sehingga mencapai hasil yang sesuai.
Dilakukan pada Rapat Tim Mutu maupun pada pertemuan rutin bulanan atau
minlok.
d. Analisis data
Pencapaian kinerja program dilakukan bulanan atau tahunan sesuai
program, kemudian dianalisa keakuratannya sesuai dengan harapan atau perlu
adanya perubahan sasaran mutu yang hendak dicapai.
e. Peningkatan berkelanjutan
-

Apabila kinerja mutu telah berhasil dicapai minimal 2 tahun berturut-

turut perlu dipertimbangkan untuk peningkatan standard sehingga ada


peningkatan pencapaian mutu kinerja. Bagi program yang belum mencapai hasil
yang optimum harus dievaluasi akar masalahnya sehingga dapat dicapai hasil
yang maksimal
f. Tindakan korektif
-

Tindakan korektif dilakukan setiap ada pencapaian yang belum

tercapai atau ada penurunan dari bulan ata tahun yang lalu, sehngga diketahui
penyebab dan dapat di lakukan tindakan pencegahan dan perbaikan.
g. Tindakan preventif
32

Tindakan pencegahan/preventif dilakukan apabila ada pencapaian

kinerja mutu yang tidak tercapai atau mengalami penurunan dengan pencapaian
bulan lalu. Tindakan preventif dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu dan dalam
Rapat Tim Mutu, pertemuan rutin bulanan atau minlok di puskesmas
B. Pelayanan Klinik (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan pelayanan klinis
-

Pelayanan klinis di Puskesmas Sukowono meliputi pelayanan :

Fasilitas Rawat Jalan

a. Poli Umum
b. Poli Gigi
c. Poli KIA-KB
d. Poli TB
e. Ruang Konsultasi dan klinik sanitasi
- Fasilitas Rawat Inap
a. Rawat Inap
b. Ruang Bersalin dan Nifas
-

Fasilitas Rawat Darurat

Unit Gawat Darurat (UGD)


- Fasilitas Penunjang
D. Laboratorium
E. Kamar Obat
F. Pusling
G. P3K
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
-

Proses pelayanan klinis di Puskesmas Sukowono dimulai dari

pelayanan di tempat pendaftaran. Jam pelayanan di tempat pendaftaran jam


08.00 12.00 setiap hari Senin sampai dengan Kamis, jam 08.00 10.00 setiap
hari jumat, dan jam 08.00 11.00 setiap hari sabtu. Setelah tempat pendaftaran
tutup pelayanan klinis dilayani di UGD 24 jam setiap hari.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
-

Obat-obat dan reagen laborat ada beberapa yang dbeli dari

dana JKN khusus untuk pelanggan dengan BPJS.


b. Verifikasi barang yang dibeli
-

Barang barang yang dibeli yang kemudian menjadi inventaris

milik puskesmas akan dilakukan penginventarisan oleh kepala tatausaha dan


pengelola sarana dan prasarana puskesmas dan kemudian diverifikasi oleh
kepala puskesmas.
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
-

Kontrak pihak ketiga di Puskesmas Sukowono dengan Rumah

Sakit Rujukan diwakili oleh Dinas Kesehatan adapun dalam bidang


32

penanganan sampah medis dengan DPU Cipta Karya, dan dalam


pemeriksaan laboratorium dengan Lab Kesda
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
-

Pelanggan yang telah terdaftar ditempat pendaftaran kemudian

didistribusikan

sesuai

dengan

jenis-jenis

layanan

kesehatan

yang

dibutuhkan. Sampai dengan pelanggan mendapat pelayanan kesehatan


dengan maksimal. Setelah mendapat pelayanan semua proses ditulis dalam
rekam medis dengan lengkap dan dimasukkan ke dalam system pencatatan
dengan komputerisasi, dan dikembalikan ke tempat pendaftaran setelah
pelayanan selesai.
b. Validasi proses pelayanan
Validasi proses pelayanan dapat dibuktikan dari semua
pecatatan atau dokumentasi yang dilakukan oleh petugas berdasarkan
kesesuaian alur proses pelayanan yaitu dimulai dari pendaftaran di loket,
kemudian medapatkan pelayanan di poli yang dituju yang semua kondisi
pasien pada saat datang berobat dicatat di dalam rekam medis hingga
kemudian pasien mendapatkan resep dan mengambil obat di apotek
c. Identifikasi dan ketelusuran
-

Bisa dilakukan dengan pengarsipan yang tertib dan rapi,agar lebih

mudah dalam pengidentifikasian dapat dilakukan dengan pelabelan sesuai


no register kunjungan.
d. Hak dan kewajiban pasien
-

HAK PASIEN :

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang


berlaku di puskesmas Sukowono
2. Mendapatkan informasi atas:
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yg dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai akibat
tindakan tersebut cara mengatasinya dan alternative pilihannya
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi, atau pencegahan
agar anggota keluarga/ orang lain tidak menderita penyakit yang sama
3. Meminta konsultasi medis
4. Menyampaikan pengaduan,saran,kritik, dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman,nyaman,adil, jujur, dan manusiawi
6. Memdapatkan penjelasan tentang hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis
dan tata cara tindakan , tujuan tindakan, alternative tindakan, resiko,
biaya,dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan.

32

7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan


oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk
kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan
- KEWAJIBAN PASIEN
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas
untuk kunjungan pertama kali
2. Membawa kartu berobat:
c. Pengguna layanan BPJS (umum,askes) membawa kartu BPJS
d. Pengguna layanan GAKIN
membawa kartu JASKESMAS atau
JAMKESDA
e. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa
kartu kunjungan/berobat
3. Mengikuti alur pelayanan puskesmas
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan
5. Memberikan

informasi

yang

benar

dan

lengkap

tentang

masalah

kesehatannya kepada tenaga kesehatan di puskesmas.


5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)
-

Rekam medis pasien tersimpan dan dikoordinir oleh petugas loket.

Untuk pasien yang berobat diluar jam buka loket akan tercatat di daftar pasien
pengunjung UGD yang pencatatan rekam medisnya diserahkan kepada petugas
loket keesokan harinya.
-

Penanganan limbah medis /specimen sebelum dibuang akan dipilah

terlebih dahulu, Ditempatkan di dua tempat yang berbeda.


a. Untuk limbah tempat bekas specimen (botol specimen, pot sputum) akan
kumpulkan dahulu kemudian direndam dengan larutan klorin 0,5% selama
20 menit kemudian dilakukan pencucian sesuai prosedur kemudian di
sterilkan untuk kemudian digunakan lagi
6. Untuk limbah specimen cair akan (sisa specimen darah, urine,sputum) sebelum
dibuang di beri larutan clorin 0,5% selama 20 menit terlebih dahulu.
7. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
-

Dalam memberi layanan kesehatan, penyelenggara layanan harus

memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien sesuai standard operasional


prosedur tentang keselamatan dan keamanan pasien. Pasien harus merasa
aman dan nyaman selama proses menunggu dan pelayanan kesehatan.
Penyelenggara layanan kesehatan harus menyediakan sarana prasarana yang
aman terutama bagi anak-anak, lansia, ibu hamil, dan para disabel.
-

Berikut ini daftar manajemen resiko UKP


-

SOLUSI
32

E
S
I
K

Lo
-

O
k

Mengkonfirmasi ulang kesesuaian kartu

berobat/kartu identitas dengan identitas dalam rekam

medis

al
a
h
a
n
id
e
n
tif
ik
a
si
p
a
si
e
-

n
k

Segera mengembalikan rekam medis setelah

selesai direkap/ ditulis dibuku register oleh petugas

hi

poli/UGD

la
n
g
a
n
R
e
k
a
m

32

m
e
di
-

s
k

ej

Melakukan tidakan sesuai SOP


Meminta pasien kontrol 3 hr lagi pasca tindakan

medis

di
a
n
in
f
e
k
si
p
a
s
c
a
ti
n
d
a
k
a
n
m
e
di
-

s
I
n

Menyimpan obat sesuai suhu dan cara penyimpanan


obat yang benar

si
d
e
n
k
e
32

s
al
a
h
a
n
p
e
n
yi
m
p
a
n
a
n
o
b
a
Po
-

t
R

Menanyakan terlebih dahulu riwayat perdarahan

yang lama berhentinya sebelum tindakan

si

pencabutan

k
o

p
e

r
d

a
r

a
h

a
n

p
a

s
k
32

a
p
e
n
c
a
b
u
t
a
n
gi
-

gi
K

Menggunakan nomenclatur gigi

e
s
al
a
h
a
n
p
e
n
c
a
b
u
t
a
n
el
e
m
e
n
gi
-

gi
R

Menanyakan riwayat alergi obat sebelum melakukan


32

pembiusan

a
k
si
al
e
r
gi
s
e
t
el
a
h
p
e
m
bi
u
s
a
-

n
K

Pemeriksa Melakukan pengecekan kembali

kesesuaian antara resep di kertas resep dengan

terapi di rekam medis sebelun resep diberikan

Po

al

kepada pasien untuk diserahkan ke apotek

a
h
a
n
p
e
n
ul
is
a
n
r
e
32

s
e
-

p
K

Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien

sebelum memeriksa pasien dan memeriksa

kesesuaiannya dengan rekam medis

al
a
h
a
n
id
e
n
tif
ik
a
si
p
a
si
e
-

n
k

Dokter/pemeriksa mengisi rekam medis dengan

lengkap
Dilakukan pengecekan kembali kelengkapan rekam

e
ti
d

medis ketika memasukkan kedalam buku register

a
kl
e
n
g
k
a
p
a
n
p
e
32

n
ul
is
a
n
R
-

M
K

Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien

sebelum memeriksa pasien dan memeriksa

kesesuaiannya dengan rekam medis

al
a
h
a
n
id
e
n
tif
ik
a
si
p
a
si
e
-

n
K

Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien

sebelum memeriksa pasien dan memeriksa

kesesuaiannya dengan rekam medis

a
l
a
h
a
n
i
d
32

e
n
t
i
f
i
k
a
s
i
p
a
s
i
e
-

n
I
n

Pemindahan tempat tersendiri


Penggunaan APD

f
e
k
s
i
n
a
s
o
k
o
m
i
a
l
k
a
r
32

e
n
a
r
u
a
n
g
t
u
n
g
g
u
j
a
d
i
s
a
t
u
d
e
n
g
a
n
p
o
l
i
32

u
m
u
-

m
A

Penyuntikan KB suntik sesuai SOP

b
s
e
s
s
p
a
d
a
b
e
k
a
s
s
u
n
t
i
k
K
B
3
B
u
l
a
32

Pengecekan tanggal expired alat kontrasepsi

sebelum digunakan

n
g
g
u
n
a
a
n
a
l
a
t
k
o
n
t
r
a
s
e
p
s
i
e
x
p
i
r
e
d
32

Menanyakan riwayat penyakit gangguan

pembekuan darah sebelum tindakan pemasangan

IUD

i
k
o
p
e
r
d
a
r
a
h
a
n
p
a
s
c
a
p
e
m
a
s
a
n
g
a
n
I
U
D
32

Pemeriksa Melakukan pengecekan kembali

kesesuaian antara resep di kertas resep dengan

terapi di rekam medis sebelun resep diberikan

kepada pasien untuk diserahkan ke apotek

d
e
n
k
e
s
a
l
a
h
a
n
p
e
n
u
l
i
s
a
n
r
e
s
e
-

p
k

Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien

sebelum memeriksa pasien dan memeriksa

kesesuaiannya dengan rekam medis

a
l
a
32

h
-

d
e
n
t
i
f
i
k
a
s
i
p
a
s
i
e
-

n
k

Pemeriksa Melakukan pengecekan kembali

kesesuaian antara resep di kertas resep dengan

terapi di rekam medis sebelun resep diberikan

kepada pasien untuk diserahkan ke apotek

l
a
h
a
n
p
e
n
u
l
i
32

s
a
n
r
e
s
e
-

p
K

Petugas melakukan pengecekan kembali kesesuaian

antara hasil yang ada diregister dengan yang ada di

blanko hasil

a
l
a
h
a
n
p
e
n
u
l
i
s
a
n
h
a
s
i
l
p
e
m
e
32

r
i
k
s
a
a
-

n
K

Petugas melakukan pengecekan kembali

kesesuaian identitas di register dengan identitas

dilabel

a
l
a
h
a
n
p
e
l
a
b
e
l
a
-

n
k

Petugas melakukan pengoperasian alat sesuai SOP

e
s
a
l
a
h
a
n
p
e
n
32

g
o
p
e
r
a
s
i
a
n
a
l
a
-

t
k

Petugas bekerja sesuai SOP

e
s
a
l
a
h
a
n
p
e
n
c
a
m
p
u
r
a
n
r
e
32

a
g
e
-

n
k

Petugas bekerja sesuai SOP

e
s
a
l
a
h
a
n
g
o
l
o
n
g
a
n
d
a
r
a
-

h
k

Petugas mengkonfirnasi ulang kesesuain identitas

pada lembar hasil dengan identitas di buku register

dan juga menanyakan ulang pada pasien

a
l
a
h
a
n
m
32

e
n
y
a
m
p
a
i
k
a
n
h
a
s
i
-

l
k

Sebelum melakukan pegambilan sampel petugas

mengkonfirmasi ulang kesesuain lembar permintaan

pemeriksaan dengan sampel yang dibutuhkan

a
l
a
h
a
n
p
e
n
g
a
m
b
i
l
a
n

32

s
a
m
p
e
-

l
k

Mengkonfirmasi identitas pasien sebelum melakukan

pengambilan sampel / memberikan hasil

pemeriksaan

a
l
a
h
a
n
i
d
e
n
t
i
f
i
k
a
s
i
p
a
s
i
e
-

n
p

Petugas bekerja sesuai SOP

e
l
e
32

t
a
k
a
n
r
e
a
g
e
n
t
i
d
a
k
p
a
d
a
t
e
m
p
a
t
n
y
-

a
b

Petugas bekerja sesuai SOP

a
h
a
n

32

t
a
n
p
a
l
a
b
e
-

l
R
e

Meminta poli rawat jalan untuk menuliskan resep

dengan tulisan yang mudah dibaca


Apabila terdapat resep yang tulisannya sulit dibaca

petugas mengkonfirmasi kepada dokter/ poli yang

mengeluarkan resep

o
b
a
t
y
a
n
g
s
u
l
i
t
t
e
r
b
a
c
32

Sebelum memberikan obat petugas menanyakan

kembali identitas pasien

s
a
l
a
h
a
n
p
e
n
y
e
r
a
h
a
n
o
b
a
-

t
k

Petugas melakukan pengecekan antara dosis obat

diresep dengan dosis obat pada kemasan obat

s
a
l
a
h
a
n
d
32

o
s
i
s
o
b
a
-

t
k

Petugas melakukan pengecekan/penghitungan

kesesuaian jumlah obat pada resep dengan jumlah

obat yang akan diberikan

e
b
i
h
a
n
d
a
n
k
e
k
u
r
a
n
g
a
n
p
e
n
y
e
32

r
a
h
a
n
o
b
a
-

t
k

Apabila terdapat resep yang tulisannya sulit dibaca

petugas mengkonfirmasi kepada dokter/ poli yang

mengeluarkan resep

a
l
a
h
a
n
p
e
m
b
a
c
a
a
n
r
e
s
e
-

p
p

Petugas menginformasikan stok obat kepada poli

rawat jalan mengenai jumlah stok obat yang ada

r
s
32

e
d
i
a
a
n
o
b
a
t
y
a
n
g
t
i
d
a
k
l
e
n
g
k
a
-

p
K

Memberi tanda obat obat LASA atau obat obat yang

perlu diwaspadai,

s
a
l
a
h
a
n
32

p
e
n
y
i
m
p
a
n
a
n
o
b
a
t
8. Peningkatan mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
-

Tidak adanya kecelakaan kerja baik bagi pasien atau pelaksana

layanan kesehatan. Meningkatnya pengguna layanan di kesehatan di


Puskesmas Sukowono dari waktu ke waktu.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
-

Nilai IKM pada unsur keamanan nilai nya maksimal yaitu nilai 4

c. Analisis dan tindak lanjut


-

Tim Manajemen Mutu menganalisa pencapaian kinerja mutu

tentang keselamatan pasien yang dilakukan setiap bulan, menindak lanjuti


setiap adanya keluhan pelanggan tentang sarana prasarana yang dapat
mencegah terjadinya kecelakaan bagi pasien.
d. Penerapan manajemen resiko
-

Penyelnggara layanan kesehatan harus menyediakan sarana

prasarana yang aman bagi pasien sesuai SOP keselamatan pasien.


9. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
-

Yang menjadi sasaran mutu dalam pelayanan klinis adalah


-

Ruang lingkup

Indikator Mutu

N
o
32

Loket

Kepuasan pelanggan 90%

1
-

Rekam Medis

Kelengkapan isi rekam medis 100%

2
-

Poli Umum

Kepuasan pelanggan 90%

3
-

Gigi

Kepuasan pelanggan 90%

4
-

KIA & KB

Kepuasan pelanggan 90%

5
-

Laboratorium

Kepuasan pelanggan 90%

6
-

Apotek

Waktu tunggu

pelayanan

obat racikan 15 menit


dan non racikan 10
menit

dan Nifas

VK bersalin

Kepuasan pasien 80%


Kejadian kematian ibu
karena bersalin 0 %

UGD

Kepuasan

pelanggan

75%
Waktu tanggap pelayanan
di gawat darurat 5 menit
terlayani, setelah pasien

Rawat Inap

10
-

datang
Kejadian pulang paksa < 5%
Kepuasan pelanggan 90%

Konsultasi

Kunjungan konsultasi 20% jumlah

11
pasien rawat jalan
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan diukur dengan pengukuran Indeks
Kepuasan Masyarakat yang dilakukan minimal 2 kali dalam satu
tahun. Selain itu dengan menggunakan kotak saran, kotak kepuasan
dan masukan secara langsung baik melalui sms, tlp ataupun media
social yang perekapan dan pembahasannya dilakukan sebulan sekali.
2) Audit internal
Audit internal dapat dilakukan sesuai jadwal yang telah
diputuskan bersama antara Tim Manajeman Mutu dan Tim Audit
Internal.
-

Audit internal dilakukan dengan cara mini lokakarya,

pertemuan, dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.


3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
32

Pemantauan

dan

pengukuran

proses

kinerja

dilaksanakan setiap bulan sesuai standar prosedur pengukuran kinerja


yang telah ditetapkan oleh Tim Manajemen Mutu dan pelaksana
pelayanan.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
-

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan diperoleh

dari hasil layanan dalam jangka waktu tertentu terhadap standard


yang telah ditentukan. Hasil pengukuran ini kemudian dianalisa
kevalidannya, serta dianalisa hasil pencapaian kinerja layanan sudah
tercapai atau tidak. Hasil pengukuran disampaikan dalam pertemuan
bulanan, minlok, atau Rapat Tinjauan Manajemen yang ditindak lanjuti
dengan evaluasi kinerja.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
-

Apabila hasil evaluasi kinerja belum mencapai atau mengalami

penurunan harus dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut yang telah
dikoordinasikan dengan kepala Puskesmas dan Tim Manajemen Mutu.
d. Analisis data
-

Data dari hasil layanan dilakukan pengolahan data terhadap

nilai standar yang telah ditetapkan bersama Tim Manajemen Mutu, akan
diperoleh hasil sesuai atau tidak dengan nilai yang menjadi standard.
e. Peningkatan berkelanjutan
-

Evaluasi kinerja mutu dilakukan secara periodik sesuai dengan

standard yang telah ditentukan. Apabila telah tercapai berturut-turut selama


beberapa tahun dapat ditingkatkan nilai standarnya. Untuk yang belum atau
tidak tercapai harus dievaluasi dana dicari akar permasalahannya dan dibuat
rencana tindak lanjut.
f. Tindakan korektif
-

Nilai yang diperoleh dari pengolahan data kinerja mutu yang

tidak tercapai harus dilakukan tindakan korektif oleh pelaksana layanan dan
Tim

Manjemen

Mutu

untuk

mendapat

jalan

keluar

terhadap

permasalahannya.
g. Tindakan preventif
-

Untuk pencapaian kinerja mutu yang telah tercapai harus

dilakukan tindakan preventif agar pencapaian tetap maksimal dan nilai


standard dapat ditingkatkan sehingga mutu yang diharapakan dapat
maksimal dan optimal
h. Budaya Mutu

32

Dalam peningkatan mutu puskesmas selain ditentukan oleh

system pelayanan yang ada,tetapi juga perilaku pemberi pelayanan. Adapun


budaya mutu perilaku di UPT Puskesmas Sukowono adalah sebagai berikut:
-

INDIKATOR PERILAKU

STAN
DART

O
-

Hand Hygiene

100%

Pemakaian APD

100%

Kepatuhan terhadap SOP

100%

1
2
3
-

32

BAB VII
PENUTUP

Manual Mutu disusun untuk dijadikan sebagai pedoman dalam menyusun

dokumen akreditasi di UPT Puskesmas Sukowono. Apabila ada hal-hal yang dapat
mempengaruhi layanan Pusksmas yang tidak sesuai maka manual mutu ini akan
mengalami revisi untuk menyesuaikan dengan kondisi dan keadaan yang sesuai dengan
pedoman dan standard yang baru.
-

Semoga Puskesmas Sukowono dapat mewujudkan Visi, Misi, Kebijakan

Mutu dan Tata Nilai dalam melayani pelanggan sehingga terwujud Masyarakat mandiri
untuk hidup sehat
-

48

You might also like