HIMPUNAN MAHASISWA D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM
JOMBANG
Kesekretariatan: Tromol Pos 10 Peterongan Jombang telp. 0321-860156, 876771
Fax. 0321-873655

FORMOLIR PENDAFTARAN ANGGOTA HIMA D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
2014-2015
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
:..............................................................................................................
Nim
:...............................................................................................................
Prodi
:...............................................................................................................
Alamat
:...............................................................................................................
Tempat/tgl lahir :...............................................................................................................
Motto
:................................................................................................................
Pengalaman Organisasi :
No

Nama organisasi

jabatan

periode

1
2
3
4

Jombang, ..2015
()

HIMPUNAN MAHASISWA D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM
JOMBANG
Kesekretariatan: Tromol Pos 10 Peterongan Jombang telp. 0321-860156, 876771
Fax. 0321-873655

SURAT PERNYATAAN ANGGOTA HIMA D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG
2014-2015
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Nim
Prodi
Alamat
Tempat/tgl lahir
Motto
Kesiapan

:...............................................................................................................
:...............................................................................................................
:...............................................................................................................
:...............................................................................................................
:................................................................................................................
:...............................................................................................................

Bahwasannya saya siap menjadi anggota HIMA D3 KEPERAWATAN 2015, apabila

melanggar dan tidak bertanggung jawab ,saya siap di keluarkan dari kepengurusan .

Jombang, ..2015
()