Professional Documents
Culture Documents
: 12.00 wib
NO R.M
1 DATA SUBYEKTIF
A. Biodata
Nama
: Ny. Y
Umur
: 28 tahun
Agama
: Islam
Suku
: jawa
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Pelangki OKUS
Nama
: Tn. A
Umur
: 28 tahun
Agama
: Islam
Suku/ Bangsa
: jawa
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Tani
Alamat
: Pelangki OKUS
B Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil 36 minggu, mengeluh mules-mules,sakit kepala dan keluar
lendir bercampur darah
C.
Riwayat menstruasi
a. menarce
: 14 tahun
b. siklus
: 28 hari
c. lamanya
: 7 hari
d Banyaknya
: 2 kali ganti pembalut perhari
D.Riwayat kehamilan sekarang
HPHT
: 6-2-2013
TP
: 13-11-2013
Usia kehamilan:36 minggu
ANC
-TM 1
: 1x di puskesmas
- TM 11
: 2x di BPS
- TM 111
: 2x di puskesamas dan 1x di BPS
Imunisasi TT : 2x di BPS
Rencana persalinan:rumah sakit
Keluhan
-TM 1
: Mual dan pusing
- TM 11
: Tidak ada
- TM 111
: Sering BAK
E. Riwayat kehamilan
Ana
Tahun
Umur
Jenis
Tempat
Keadaan anak
k
Ke
l;ahir
Kehamila
persalina
bersalin
jk
BBL PB
khmila
Prsaliana
pr
L
3500 48
2009
n
Spontan
n
Aterm
Hamil
RB
gra
m
ini
F. riwayat perkawianan
Status perkawinan
Berapa kali
Usia waktu kawin
:menikah
:1 kali
:22 tahun
G.Riwayat Kesehatan
Menahun
TBC
Malaria
Hepatitis
Penyakit jantung
DM
Hipertensi
:tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tisak ada
:Tidak ada
cm
Penyulit
nifas
-
- Menular
: Tidak ada
TBC
:Tidak ada
Gonorhoe
Syphilis
HIV/AIDS
Infeksi virus
-keturunan
Jiwa
Asma
Gemeli
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
Epilepsy
:Tidak ada
- Menahun
TBC
Malaria
Hepatitis
Penyakit jantung
DM
Hipertensi
- Menular
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
TBC
:Tidak ada
Gonorhoe
Syphilis
HIV/AIDS
Infeksi virus lainnya
-keturunan
Jiwa
Asma
Gemeli
Epilepsy
Riwayat operasi
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidka ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
:Tidak ada
H. Riwayat KB
I.Riwayat psikososial
: Harmonis
Kebiasaan Berobat
Adat istiadat yang mempengnruhi
Kehamilan,persalinan dan nifas
: Puskesmas,BPS,Rumah sakit
: Tidak ada
Pola nutrisi
-makan
Pagi
Siang
: 3x sehari
: 1 piring nasi,1 potong lauk,1 mangkuk sayur
: 1 piring nasi,1 potong lauk,1 mangkuk sayur
Malam
-pantangan makan
: Tidak ada
-minum
: 8 gelas perhari
Pola istirahat dan iktivitas
-tidur siang
: 1 jam
-Tidur malam
: 8 jam
-akvitas
: Mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Pola eliminasi
-BAK
Frekuensi
: 6x seahri
Warna
: Kunin jernih
Penyulit
: Tidak ada
-BAB
Frekuensi
: 1 x sehari
Warna/konsistensi
: Kuning lembek
Penyulit
:Tidak ada
-Personal hygine
Mandi
: 2x sehari
Gosok gigi
: 3x sehari setelah makan dan sebelum tidur
Ganti pakaian dalam
: 2x setiap selasai mandi atau bila terasa lembab
2. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan umum
Keadaan umum
Kesadaran
Vital sign
: Baik
: composmentis
TD
Nadi
RR
Temp
Tinggi badan
BB sebalum hamil
BB selama hamil
LILA
: 170/110 mmHg
: 80 x/menit
: 22 x/menit
: 36,5 o C
: 158 cm
: 55 kg
: 65 kg
: 25 cm
B. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
- Kepala
Muka
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
-
Dada
Perut
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Genitalia
Anus
b. Palpasi
-
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
c. Auskultasi
-
DJJ
Frekuensi
Sifat
: (+) Reguler
: 140 x/menit
: Kuat dan teratur
b. Perkusi
-
c. Pemeriksaan penunjang
a. Hemoglobin
Gol.Darah
b. Urine
Protein
Glukosa
d.
: 12,4 g %
:B
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakuka
Pemeriksaan Dalam
-
Porsio
Pembukaan
Pendataran
Ketuban
Presentasi
Pendataran
Penurunan kepala
Petunjuk
Hodge
: Tidak teraba
: 10 cm
: 100 %
: positif (merembas)
: Kepala
: 100 %
: 1/5
: UUK
: 11
2. ASSESMENT
- Diagnosa
-
Masalah
Kebetuhan
Menyiapkan alat
3. PLANNING
1. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
- Menilai keadaan ,mungukur vital sign dan melakukan pemeriksaaan
: Baik
: composmentis
: 170/110 mmHg
: 80 x/menit
: 22 x/menit
: 36,5 o C
: 158 cm
BB sebalum hamil
BB selama hamil
: 65 kg
LILA
: 25 cm
: 55 kg
2. Memberikan asupan nutrisi kepada ibu berupa makanan dan minuman yang dapat
memberikan energi bagi ibu
Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
3. Melakukan asuhan sayang ibu dengan menggosok punggung ibu saat ada His dan
mengatur nafas secara benar dan meminta keluarga untuk memberikan dukungan
semangat kepada ibu
Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
4.
Intek
: 800 cc
Output
:300 cc
4. Kolaborasi denagan dokter
Infus RL sudah terpasang
Pasang inf us Drif MgSO4 40 % 15 cc + D5 1 kolf xx/menit
5. Pemasangan O2 secara nasal 3 liter
6. Menyiapkan peralatan persalinan, yaitu :
Partus set
Heating set
Peralatan bayi
Karet tali pusat
: Ibu mengatakan perutnya semakin mules-mules, kuat dan lama serta ada
rasa dorongan kuat ingin meneran
:
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: compos menti
TD
: 170/110 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
RR
: 22 x/menit
Temp
: 36,5 0 C
DJJ
: 150 x/menit
His
: 5 x 10I .45 II
VT
:
1
Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan
2
3
5
6
7
PB : 38 cm,Anus : ( + )
:
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Kontraksi uterus
: Baik
Blass
: Kosong
:
1. Melakukan manajemen aktif kala III :
memberitahu ibu bahwa akan segera disuntik oksitosin (dalam 1 menit) setelah bayi
lahir suntik oksitosin 10 Unit IM 1/3 paha atas bagian luar
2. Menjepit tali pusat dengan klem minimal 2-3 cm dari pusat bayi.
3. Memotong tali pusat diantara 2 klem dengan cara memegang tali pusat dengan satu
tangan dan melindungi bayi dari gunting
4. Mengganti handuk bayi yang basah dengan yang kering.
5. Pindahkan klem penjepit pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva
Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT)
6.
Melakukan masasse uterus selama 15 detik dengan cara meletakkan telapak tangan
diatas fundus ute ri dan melakukan masasse dengan gerakan memutar searah jarum jam
: 13-11-2013
Jam
: 15.00 WIB
:
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
TD
: 140/100 mmHg
Nadi
: 8o x/menit
RR
: 24 x/menit
Temp
: 36,5 o C
TFU
Kontraksi
: Baik
Blass
: kosong
Perdarahan
: 250 cc
:
1. Beritahu ibu akan dilakukan penjahitan pada rupture perineum
2. Membersihkan ibu dan tempat persalinan serta peralatan bekas pakai (dikontaminasi)
dan memberikan rasa nyaman pada ibu.
3. Menganjurkan ibu cara masase yaitu dengan telapak tangan pada perut ibu dengan
gerakan melingkar hingga uterus berkontraksi(fundus menjadi keras)
4. Merendam alat bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 o/o selama 10 menit lalu dengan
air sabun bilas dengan air bersih dan mengalir, setelah itu sterilkan alat partus dalam
aotuclap selama 20 menit
5. Melakukan pemantauan selama 2 jam post partum yaitu tiap 15 menit dalam 1 jam
pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit dalam 1 jam kedua pasca persalinan
6. Melengkapi partograf
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
: Kamis / 14-11-2013
Jam
:09.00 WIB
:-
: Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
TD
: 160/80 mmHg
Nadi
: 8o x/menit
RR
: 24 x/menit
1. Temp
: 36,5 o C
A. Diagnosa
: Post partum spontan drip hari kedua dengan pre-eklamsi berat
Masalah
: Composmentis
TD
: 160/80 mmHg
Nadi
: 8o x/menit
RR
: 24 x/menit
Temp
: 36,5 o C
2. Pemasangan O2
3. menganjurkan pada ibu untuk melakukan vulva hygine
4. Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI eksklusif
5. Kolaborasi denagan dokter dalam
tn/oral : Nipedipine 3 x 10 mg
6.
Tanggal
: Jumat / 15-11-2013
Jam
:09.00 WIB
:-
: Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
TD
: 150/100 mmHg
Nadi
: 8o x/menit
RR
: 24 x/menit
Temp
: 36,5 o C
A Diagnosa
Masalah
: Composmentis
TD
: 150/100 mmHg
Nadi
: 8o x/menit
RR
: 24 x/menit
Temp
: 36,5 o C
2. Pemasangan O2
3. menganjurkan pada ibu untuk melakukan vulva hygine
4. Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI eksklusif
5. Kolaborasi denagan dokter dalam
tn/oral : Nipedipine 3 x 10 mg
6
Kateter di off
Tanggal
: sabtu / 16-11-2013
Jam
:09.00 WIB
:-
: Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 8o x/menit
RR
: 24 x/menit
Temp
: 36,5 o C
A. Diagnosa
Masalah
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 8o x/menit
RR
: 24 x/menit
Temp
: 36,5 o C
7.
: Asam mepenamat 3 x 1
Amoxicilin
2x1
B. complet
1x1