CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL
1.

DIAGNOSA

Senin, 9 1- Gangguan
2017

IMPLIMENTASI
1

Mengobservasi

Pertukaran Gas

tanda-tanda

b.d

vital(TD,N,RR)
Mengatur posisi

posisi
3

semi

09.30

S:
- Pasien

masih merasa sesak

O:

jalan

dada
Pasien

ke

pada posisi semi fowler

Jalan nafas paten tidak

irama nafas, catat

pergerakan dada,

terdapat

dan

pada seluruh lapang paru

Pitting oedema derajat 4
dengan kedalaman 7 mm

suara tambahan
Mengobservasi

dan kembali lebih dari 2

program
8

anasarka
Melakukan
HD

sesuai intruksi
Kolaborasi dalam
pemberian
sesuai indikasi

penggunaan

dan retraksi dada

Tidak ada sianosis
Ronchi masih terdengar

ooedema
7

reguler,

suara nafas dan

mencatat adanya

nafas

otot bantu pernapasan

dinding

dada
Mendengarkan

sesak

ataupun sekret
Nafas cepat dan dangkal,
irama

penggunaan otot
retraksi

tampak

ada obstruksi jalan nafas

dan

tambahan

mengatakan

Terdapat retraksi dinding

nafas klien
Memonitor
dalaman

EVALUASI

fowler
Memonitor
kepatenan

Jam

O2
A:

menit
Program HD
QB : 150-165 ml/m
UFG: 3000 ml
Tanda-tanda vital:
TD: 140/90 mmHg
RR: 29 x/menit
N :98 x/menit

Masalah belum teratasi

P: LanjutkanIntervensi

S:
- Pasien
masih

mengatakan
merasa

sesak

namun sudah berkurang

O:
-

Terdapat retraksi dinding

dada
Sesak

berkurang
Nafas cepat dan dangkal,
irama

psien

nafas

terdapat

tampak

reguler,

penggunaan

otot bantu pernapasan

-

dan retraksi dada

Program HD
QB : 150-165 ml/m
UFG: 3000 ml
Lama HD 2 jam
Tanda-tanda vital:
TD: 140/90 mmHg
RR: 29 x/menit
N :98 x/menit

A:
12.30

P:

Masalah belum teratasi

Lanjutkan

Intervensi

pada jadwal HD selanjutnya

2

Senin, 9 1- Kelebihan
2017

volume cairan

1. Mendampingi

kaka 10.40

ruangan melakukan

S:

b.d Gangguan
fisiologis
ginjal (filtrasi,
reabsorbsi
augmentasi,,
ekskresi )

program HD sesuai

Klien mengatakan
minum 220cc (1 gelas

kebutuhan klien
2. Mengukur
tandatanda

vital

air mineral) dalam

klien

jam,

(tekanan darah, nadi,

pendidikan
kesehatan

klien

mengatakan
ada kencing
gelas (50 cc)
selama 24 jam.
Keluarga
dan

RR dan derajat edem

klien)
3. Memberikan

dan

mengatakan
kepada

dengan

24

klien

mengerti
apa

yang

keluarga dan klien

dijelaskan oleh perawat

mengenai kebutuhan

mengenai

cairan klien dan juga

cairan

tentang selisih BB
Dengan
memberitahu kepada
keluarga

O:
-

bahwa

kepala

sebanyak
-

350cc/hari
(IWL=300-

dan

klien

menganggukan
saat

diberikan

penjelasan oleh perawat

Saat perawat bertanya,
keluarga dan klien dapat

500cc/hari)
cara
menghitung
jumlah

Keluarga
tampak

klien hanya boleh

minum

kebutuhan

menjawab
Kedua ekstremitas atas

intake

(kedua

tangan)

cairan/hari

yang

bawah

(kedua

dibolehkan

untuk

tampak edema derajat 4

pasien ;
intake cairan/hari =

(dengan kedalaman > 7

output/hari + IWL
= 50cc + 300cc/hari
= 350 cc/hari

dan
kaki)

mm dan kembali > 7

-

detik)
Perut ascites, dan bibir

tampak bengkak
Permukaan kulit klien
tampak mengkilap

Tanda-tanda Vital
Pre HD
TD : 150/90 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 31x/menit
Program HD
Lama HD : 2.5 jam
UFG : 3000 ml/cc
QB : 170 ml/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

S:O:
12.30

Kedua ekstremitas atas

(kedua

tangan)

bawah

(kedua

dan
kaki)

tampak edema derajat 4

(dengan kedalaman > 7
mm dan kembali > 7
-

detik)
Perut ascites, dan bibir

tampak bengkak
Permukaan kulit klien

tampak mengkilap
Tanda-tanda Vital
Pre HD
TD : 140/90 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 29x/menit
Program HD
Lama HD : 4.5 jam
UFG : 3000 ml/cc
QB : 170 ml/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
3.

Senin, 9 1- Ketidakefektif
2017

an

perfusi

jaringan
perifer

secara 10.40

komprehensif
sirkulasi

b.d

penurunan
kadar Hb dan
oedema

1. Mengkaji

klien

S:
- Pasien
masih sesak

perifer

seperti

nadi

dan akral klien

2. Mengkaji TTV klien

mengatakan

O:
-

CRT > 2 detik

Kulit tampak pucat
Pasien tampak sesak saat

respirasi
3. Mengevaluasi

berbaring
Pada pengkajian paru

tingkat oedem klien

4. Berkolaborasi

terdapat ronchi
Perut pasien

seperti
darah,

tekanan
nadi

dan

dengan tim medis

lain

untuk

asites
- Pasien tampak anemis
- Kedua ekstremitas atas

pemeriksaan
laboratorium

atau

untuk

rncana
tindakan

tranfusi darah (prc)

tangan)

bawah

(kedua

dan
kaki)

(dengan kedalaman > 7

Hb secara periodik
5. Berkolaborasi
lain

(kedua

tampak edema derajat 4

lengkap, khususnya

dengan tim medis

tampak

mm dan kembali > 7

detik)
Akral teraba dingin
Lama HD 2 jam
Program HD
QB : 150-165 ml/m
UFG: 3000 ml
- Tanda-tanda vital:
TD: 140/90 mmHg
RR: 29 x/menit
N :98 x/menit
-

A:
-

Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

S:
- Pasien
masih

mengatakan
sesak

namun

sudah berkurang

12.30
O:
-

CRT > 2 detik

Kulit tampak pucat
Pasien tampak sesak saat

berbaring
Pada pengkajian paru

terdapat ronchi
Perut pasien

tampak

asites
- Pasien tampak anemis
- Kedua ekstremitas atas
(kedua

tangan)

bawah

(kedua

dan
kaki)

tampak edema derajat 4

(dengan kedalaman > 7
mm dan kembali > 7
detik)
- Akral teraba dingin
- Dilakukan tranfusi PRC
-

2 kolf
Tanda-tanda vital:
TD: 150/90 mmHg
RR: 29 x/menit
N :98 x/menit

A:
-

Masalah

teratasi

sebagian
P:

hentikan

intervensi,

hemodialisa selesai
4.

Senin, 9 1- Gangguaninteg
2017

1. Menganjurkan klien 10.40

ritaskulitberhu

untuk menggunakan

bungandengan

pakaian

edema,
imobilisasi
lama

yang

longgar.
2. Menghindari

S:
-

Klien mengatakan ada

lecet di pungung.
Klien
mengatakan
mersaa

kerutan pada pada

tempat tidur dengan
merapikan

tempat

agar

menjaga

kebersihan

kulit

klien

tetap

agar

bersih dan kering.

4. Membantu
mengubah

akan

O:
-

untuk
memandikan/menye
ka

klien

sabun

kedua

tangan,

kecuali wajah klien.

Terdapat lecet pada
punggung dan pantat
dan

berwarna

kemerahan.
Klien

tampak

berkeringat
Klien tampak

dengan

dan

yang

kedua kaki, dan tubuh

klien
untuk

kulit

tangan klien.
Tampak adanya edema
pada

kemerahan.
6. Menganjurkan
keluarga

Terdapat

terkelupas pada kedua

posisi

adanya

punggung.
Keluarga mengatakan
kali sehari.

klien tiap 2 jam.

5. Memonitor
kulit

pada

klien di rumah di seka 1

tidur klien.
3. Menganjurkan pada
klien dan keluarga

gatal

hanya

berbaring dan harus di

air

bantu saat mengubah

hangat.

posisi.
A:

Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
Anjurkan klien untuk

menggunakan pakaian
yang longgar.
Hindari kerutan pada

pada

tempat

dengan

tidur

merapikan

tempat tidur klien.

Anjurkan pada klien

dan

keluarga

menjaga

agar

kebersihan

kulit klien agar tetap

bersih dan kering.
Bantu mengubah posisi

klien tiap 2 jam.

5.

Senin, 9 1- Defisit
2017

1.

Mendekatkan

air 10.40

S : klien mengatakan tidak

perawatan diri

minum dan makanan

dapat

(makan

dan

klien ke dekat tempat

kedua tangan dan kaki

minum)

b.d

tidur klien agar mudah

klien

Kelemahan
ekstremitas
karena oedema

terjangkau.
2. Memenuhi kebutuhan
minum
klien

dan

makan

selama

menjalani

program

HD
3.memotivasi
untuk
makanan

klien

klien

mengambil
dan

minuman nya sendiri.

menggerakkan

O : - Terdapat udem derajat

4 di kaki dan tangan
klien.
Klienhanyaberbaringdan
tidakdapatmenggerakkan
kedua kaki dantangan
- Makan dan minum

4.Menyarankan kepada

dibantu oleh keluarga

keluarga klien untuk

tetap

A : Masalah belum teratasi

mendampingi

P : Lanjutkan intervensi

dan terus membantu

klien

dalam

pemenuhan
S : klien mengatakan tidak

kebutuhan klien

dapat

mengambil

makanan

dan

minumannya sendiri
12.30

O : - Terdapat udem derajat

4 di kaki dan tangan
klien.
- Makan dan minum
dibantu oleh keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan

untuk

melatih ROM untuk

klien selama di ruang
perawatan
2. Batasi asupan cairan
klien selama di ruang
perawatan