CATATAN PERKEMBANGAN I

NO HARI/TGL
1.

DIAGNOSA

Kamis, 12 Gangguan
1- 2017

IMPLIMENTASI
1

Mengobservasi

Pertukaran Gas

tanda-tanda

b.d
2

vital(TD,N,RR)
Mengatur posisi

posisi semi fowler

Memonitor
kepatenan

EVALUASI

09.30

S:
- Pasien megatakan sesak
nafas masih ada
O:
-

Terdapat retraksi dinding

dada
Pasien

pada posisi semi fowler

Nafas cepat dan dangkal,

jalan

nafas klien
Memonitor
dalaman

ke
dan

irama nafas, catat

irama

pergerakan dada,

terdapat

penggunaan

otot

tambahan

dan

retraksi
5

Jam

dinding

reguler,

penggunaan

otot
Ronchi masih terdengar

pada seluruh lapang paru

Pitting oedema derajat 4

dada
Mendengarkan

dengan kedalaman 7 mm

mencatat adanya
suara tambahan
Melakukan
program

nafas

sesak

dan kembali lebih dari 2

suara nafas dan

tampak

HD

sesuai intruksi
Mengbservasi

ooedema anasarka
Kolaborasi dalam

A:

pemberian

O2

menit
Program HD
QB : 170 ml/m
UFG: 3500 ml
Tanda-tanda vital:
TD: 160/90 mmHg
RR: 32 x/menit
N :102 x/menit

Masalah belum teratasi

sesuai indikasi
P: LanjutkanIntervensi

S:
- Pasien
10.30

masih

mengatakan
merasa

sesak

namun sudah berkurang

O:
-

Terdapat retraksi dinding

dada
Pasien tampak sesak
Tidak ada sianosis
Nafas cepat dan dangkal,
irama
terdapat

nafas

reguler,

penggunaan

otot bantu pernapasan

-

dan retraksi dada

Program HD
QB : 170 ml/m
UFG: 3500 ml
Tanda-tanda vital:
TD: 120/90 mmHg
RR: 28 x/menit
N :89 x/menit

A:
-

Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

S:
- Pasien
masih

mengatakan
merasa

sesak

namun sudah berkurang

O:
11.30
-

Pasien

tampak

sesak

pada posisi semi fowler

Nafas cepat dan dangkal,
irama
terdapat

nafas

reguler,

penggunaan

otot bantu pernapasan

-

dan retraksi dada

Program HD
QB : 150-165 ml/m
UFG: 3000 ml
Tanda-tanda vital:
TD: 160/90 mmHg
RR: 26 x/menit
N :87 x/menit

A:
-

Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

S:
- Pasien

mengatakan

sesak sudah berkurang

sedikit dan merasa lebih
nyaman
O:
12.30

Terdapat retraksi dinding

dada sudah berkurang

Pasien tampak sesak

sudah berkurang
Jalan nafas paten tidak
ada obstruksi jalan nafas

ataupun sekret
Nafas cepat dan dangkal,
irama

nafas

reguler,

terdapat

penggunaan

otot bantu pernapasan

-

dan retraksi dada

Ronchi masih terdengar

pada seluruh lapang paru

Pitting oedema derajat 4
dengan kedalaman 7 mm
dan kembali lebih dari 2

menit
Lama HD 4 jam
Program HD
QB : 160 ml/m
UFG: 3500 ml
Tanda-tanda vital:
TD: 130/80 mmHg
RR: 28 x/menit
N :89 x/menit

A:
-

Masalah belum teratasi

P: LanjutkanIntervensi pada
jadwal HD selanjutnya

Kamis, 12 Kelebihan
1 2017

1. Mendampingi

kaka 09.30

volume cairan

ruangan

melakukan

b.d Gangguan

program HD sesuai

S:
-

Klien mengatakan
minum 220cc (1 gelas

fisiologis
ginjal (filtrasi,
reabsorbsi
augmentasi,,
ekskresi )

kebutuhan klien
2. Mengukur
tandatanda

vital

air mineral) dalam

jam,

klien

(tekanan darah, nadi,

RR dan derajat edem
-

klien)
3. Menanyakan kembali
tentang
kesehatan

klien

mengatakan
ada kencing
gelas (50 cc)
selama 24 jam.
Keluarga
mengatakan
tidak

pendidikan

dan

24

ingat

tentang

penjelasan perawat pada

kepada

HD yang lalu

keluarga dan klien

O:

mengenai kebutuhan
cairan klien dan juga

tentang selisih BB

edem derajat 3 dan pada

pada HD yang lalu.

Dengan memberitahu
kepada

keluarga
minum

sebanyak 350cc/hari
(IWL=300500cc/hari)
cara
menghitung
jumlah

intake

cairan/hari

yang

dibolehkan

untuk

tangan derajat 2
Perut ascites, dan bibir

tampak bengkak
-Tanda-tanda Vital Pre HD
TD : 160/90 mmHg
N : 102 x/menit
RR : 32x/menit
- Program HD
Lama HD : 4.5 jam
UFG : 3500 ml/cc
QB :170 ml/menit

bahwa klien hanya

boleh

Pada kaki masih tampak

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

pasien ;
intake cairan/hari =

S:-

output/hari + IWL
= 50cc + 300cc/hari
= 350 cc/hari

O:
-

Pada kaki masih tampak

edema derajat 3 dan pada

10.30
-

tangan derajat 2
Perut ascites, dan bibir

tampak bengkak
-Tanda-tanda Vital On HD
TD : 120/90 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 28x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
S:O:
-

Pada kaki masih tampak

edema derajat 3 dan pada

11.30
-

tangan derajat 2
Perut ascites, dan bibir

tampak bengkak
-Tanda-tanda Vital On HD
TD : 130/80 mmHg
N : 87x/menit
RR : 26x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

S:O:
-

Pada kaki masih tampak

edema derajat 3 dan pada

12.30

tangan derajat 2
Perut ascites, dan bibir

tampak bengkak
-Tanda-tanda Vital Post HD

TD : 130/80 mmHg
N : 85x/menit
RR : 27x/menit
- BB Post HD
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
pada jadwal HD selanjutnya

3.

Kamis, 12 Ketidakefektif
1- 2017

an

perfusi

jaringan
perifer

o Mengkaji

secara 09.30

komprehensif
sirkulasi

klien seperti nadi

konsentrasi Hb

dan akral klien

o Mengkaji
TTV

dan oedema

mengatakan

sesak

perifer

b.d

penurunan

S:
- Pasien

O:
-

CRT > 2 detik

Kulit tampak pucat
Pasien tampak sesak saat

dan respirasi
o Mengevaluasi

berbaring
Pada pengkajian paru

tingkat oedem klien

o Berkolaborasi

terdapat ronchi
Perut pasien

dengan tim medis

asites
Pasien tampak anemis
Pada kaki masih tampak

klien

seperti

tekanan darah, nadi

lain

untuk

tampak

edemderajat 3 dan pada

pemeriksaan

tangan derajat 2
Perut ascites, dan bibir

laboratorium

lengkap, khususnya

tampak bengkak
- Hb : 7,0 g/dL
-Tanda-tanda Vital Pre HD

Hb secara periodik
o Berkolaborasi

dengan tim medis

TD : 160/90 mmHg
N : 102 x/menit
RR : 32x/menit
- Program HD
Lama HD : 4.5 jam
UFG : 3500 ml/cc
QB :170 ml/menit

lain untuk rncana

atau

tindakan

tranfusi darah (prc)

A:
-

Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

S:
- Pasien

mengatakan

masih terasa sesak

10.30

O:
-

CRT > 2 detik

Kulit tampak pucat
Pasien tampak sesak saat

berbaring
Pada pengkajian paru

terdapat ronchi
Perut pasien

asites
Pasien tampak anemis
Pada kaki masih tampak

tampak

edemderajat 3 dan pada

tangan derajat 2
-Tanda-tanda Vital On HD
TD : 120/90 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 28x/menit
- Program HD
Lama HD : 4.5 jam
UFG : 3500 ml/cc

QB :170 ml/menit
A:
-

Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

S:
- Pasien

mengatakan

masih terasa sesak

O:
11.30

CRT > 2 detik

Kulit tampak pucat
Pasien tampak sesak saat

berbaring
Perut pasien

asites
Pasien tampak anemis
Pada kaki masih tampak

tampak

edemderajat 3 dan pada

-

tangan derajat 2
Dilakukan tranfusi PRC

2 kolf
-Tanda-tanda Vital On HD
TD : 130/80 mmHg
N : 87x/menit
RR : 26x/menit
- Program HD
Lama HD : 4.5 jam
UFG : 3500 ml/cc
QB :170 ml/menit
A:
-

Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

S:
- Pasien

mengatakan

masih terasa sesak

O:

12.30

CRT > 2 detik

Kulit tampak pucat
Perut pasien tampak

asites
Pada kaki masih tampak
edemderajat 3 dan pada

tangan derajat 2
-Tanda-tanda Vital Post HD
TD : 130/80 mmHg
N : 85x/menit
RR : 27x/menit
A:
-

Masalah

teratasi

sebagian
P:

hentikan

intervensi

hemodialisa selesai
4

Kamis, 12 Gangguan
1 2017

1. Menganjurkan klien 09.30

integritas kulit

untuk menggunakan

berhubungan

pakaian

dengan edema,
imobilisasi
lama

yang

S:
-

pada tempat

tidur

dengan

merapikan

tempat

tidur klien.

mengatakan

masih merasa ada lecet

longgar.
2. Menghindari kerutan
pada

Klien

di pungung dan pantat

-

belakang
Keluarga

mengatakan

masih ada lecet seperti

luka

pada

punggung

3. Menganjurkan pada
klien dan keluarga
agar

dan pantat belakang

Keluarga mengatakan

klien masih rutin diseka

menjaga

kebersihan

kulit

klien

tetap

agar

bersih dan kering.

4. Membantu
mengubah

O:
-

kulit

yang

terkelupas pada kedua

tangan

posisi

klien tiap 2 jam.

5. Memonitor
kulit
akan

Terdapat

mulai berkurang.
Tampak masih
edema

adanya

kemerahan.
6. Menganjurkan

klien

pada

sudah
ada
kedua

tangan, kedua kaki

Terdapat lecet pada

keluarga untuk untuk

punggung dan pantat

memandikan/menye

bagian belakang klien

ka

dan

klien

sabun
hangat.

dengan

dan

berwarna

kemerahan dengan luas

air
-

2-3 cm.
Klien tampak

hanya

berbaring dan harus di

bantu saat mengubah
posisi.
A:
Masalah belum teratasi
P:

Lanjutkan intervensi
Anjurkan pada klien
dan

keluarga

menjaga

agar

kebersihan

kulit klien agar tetap

bersih dan kering.

Bantu mengubah posisi

klien

tiap

jam

menggunakan

bantal

atau

untuk

guling

mengganjal tubuh klien

5

Kamis, 12 Defisit
1 2017

1.

Mendekatkan

air 09.30

S : klien mengatakan masih

perawatan diri

minum dan makanan

belum bisa mengambil

(makan

dan

klien ke dekat tempat

makanan

minum)

b.d

tidur klien agar mudah

minumannya sendiri

Kelemahan
ekstremitas
karena oedema

terjangkau.
2. Memenuhi kebutuhan
minum
klien

dan
selama

O : - Terdapat udem derajat

2 di tangan klien dan 3

makan

di kaki klien

klien

menjalani program HD
3.memotivasi
klien
untuk
makanan

Klienhanyaberbaringdan

mengambil

tidakdapatmenggerakkan

dan

kedua kaki dantangan

minuman nya sendiri.

4.Menyarankan kepada

- Makan dan minum

keluarga klien untuk

tetap

dibantu oleh keluarga

mendampingi

A : Masalah belum teratasi

dan terus membantu

klien

dan

dalam

P : Lanjutkan intervensi

pemenuhan kebutuhan
klien
10.30

S : klien mengatakan tangan

dan kaki masih bengkak
O : - Klien dibantu dalam
pemenuhan

kebutuhan

makan dan minum oleh

keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

11.30

S : klien mengatakan masih

sulit untuk bergerak atau
merubah posisi nya
O : - Makan dan minum
dibantu oleh keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

12.30

S : klien mengatakan masih

tidak bisa menggerakkan
kaki dan tangannya
O : - klien masih dibantu
oleh

keluarga

pemenuhan

dalam

kebutuhan

makan dan minum

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Batasi asupan cairan
klien

selama

ruang perawatan

di