Manual de prctiques en

psicologia de la salut
Entrenament en habilitats bsiques per a

l'avaluaci i tractament d'una fbia especfica

Montserrat Planes Pedra

Departament de Psicologia
Estudis de Psicologia
Universitat de Girona

Qualsevol forma de reproducci, distribuci, comunicaci pblica o transformaci daquesta obra noms pot sser
realitzada amb la autoritzaci dels seus titulars, llevat excepci prevista per la llei. Dirigiu-vos a CEDRO (Centro Espaol
de Derechos Reprogrficos) si necessita fotocopiar o escanejar algun fragment daquesta obra (www.conlicencia.com; 91
702 19 70 / 93 272 04 47).

Correcci lingstica: Redactum

del text original: Montserrat Planes Pedra
del disseny de la coberta: Documenta Universitaria
de la imatge de la coberta: Documenta Universitaria
de ledici: Documenta Universitaria

ISBN: 978-84-9984-190-8
Dipsit Legal: GI. 232-2013

Girona, desembre de 2013

ndex

Manual de prctiques en psicologia de la salut..........................3

Introducci........................................................................................9
Lectura corresponent a la prctica 1: Diagnstic psiquitric i
avaluaci psicolgica duna fbia simple o especfica..................................11
1. Qu s una fbia?........................................................................................ 11
2. Avaluaci duna fbia.................................................................................. 12
Referncies...................................................................................................... 13
Objectius......................................................................................................... 13
Activitats......................................................................................................... 13

Lectura corresponent a la prctica 2: Construcci duna

jerarquia dtems ansigens amb garanties destabilitat i validesa.................15
1. Validesa dels tems........................................................................................15
2. Fiabilitat o estabilitat dels tems.................................................................. 16
Referncies...................................................................................................... 17
Objectius......................................................................................................... 17
Activitats......................................................................................................... 17

Lectura corresponent a la prctica 3: Entrenament en

relaxaci i avaluaci del compliment.........................................................19
1. Elaboraci dun protocol de relaxaci per ser gravat en
una cinta dudio........................................................................................ 19
2. Elaboraci dun autoregistre per consignar el compliment........................... 21
Referncies...................................................................................................... 21
Objectius......................................................................................................... 21
Activitats......................................................................................................... 22

Lectura corresponent a la prctica 4: Elaboraci dun

contracte conductual per tal de facilitar la prctica de la relaxaci

(compliment de les prescripcions teraputiques).........................................23
1. Continguts del contracte conductual........................................................... 23
2. Factors que faciliten l'adquisici d'un hbit................................................. 24
Referncies...................................................................................................... 24
Objectius......................................................................................................... 24
Activitats......................................................................................................... 25

Lectura corresponent a la prctica 5: Programaci de

laplicaci de la tcnica de dessensibilitzaci sistemtica.............................27
1. Planificaci de les sessions dassociacions..................................................... 27
2. Elaboraci del registre del terapeuta per a consignar els
resultats de la sessi dassociacions............................................................... 28
Estructura del registre..............................................................................................28

3. Codis de comunicaci entre el pacient i el terapeuta.................................... 29

Referncies...................................................................................................... 30
Objectius......................................................................................................... 30
Activitats......................................................................................................... 30

Lectura corresponent a la prctica 6: Simulaci duna

sessi de dessensibilitzaci sistemtica......................................................31
Referncies...................................................................................................... 32
Objectius......................................................................................................... 33
Activitats......................................................................................................... 33

Lectura corresponent a la prctica 7: Programaci de

laplicaci de la tcnica dexposici en viu..................................................35
1. Descripci de la tcnica: semblances i diferncies amb la
dessensibilitzaci sistemtica....................................................................... 35
2. Autoregistre de compliment de lexposici en viu........................................ 38
Referncies...................................................................................................... 38
Objectius......................................................................................................... 39
Activitats......................................................................................................... 39

Lectura corresponent a la prctica 8: Revisi del programa

dintervenci i planificaci duna fase de seguiment..................................41
1. Revisi del programa dintervenci............................................................. 41
2. Planificaci duna fase de seguiment........................................................... 41
Referncies...................................................................................................... 43
Objectius......................................................................................................... 43
Activitats......................................................................................................... 43

Introducci

El manual de prctiques en psicologia de la salut que presentem pretn servir de

guia per realitzar un seguit de prctiques amb diferents tcniques psicolgiques
que els alumnes acostumen a estudiar separadament, presentant-les integrades en
una intervenci global per eliminar una fbia especfica. Aquest tipus de fbia s
molt habitual en la poblaci general, tant en adults com en infants i adolescents,
de manera que els alumnes en poden tenir experincia directa o propera amb
molta probabilitat, encara que sigui en un nivell subclnic, la qual cosa facilita
accedir a un pacient anleg voluntari, que pot ser un dels membres del grup de
prctiques.
Durant el procs dintervenci, saplicaran les tcniques ms adients per al
tractament del trastorn, com ara la dessensibilitzaci sistemtica i lexposici
en viu, acompanyades daltres estratgies complementries que nincrementen
leficcia.
Com hem exposat anteriorment, les fbies simples o especfiques (por a les
aranyes, als ratolins, a viatjar amb avi, a les altures, etc.) sn un trastorn molt
freqent entre les persones de qualsevol edat i gnere que, tot i no ser considerat
un problema greu, provoca un malestar important en els afectats, ja sigui per
lansietat que els genera o per les interferncies que provoquen els comportaments
devitaci i de fugida en la seva vida diria.
Al llarg de la prctica, se seguiran els passos ms rellevants de les diferents
tcniques emprades, ja siguin davaluaci o de tractament, de manera que, en
acabar-les, els estudiants hauran assolit unes competncies bsiques per portarles a terme (coneixements, habilitats, actituds, etc.), aix com per administrar
altres tipus de terpies psicolgiques semblants.

10
Les prctiques estan estructurades en dues parts: lectures prvies i activitats. Les
lectures serveixen per definir el problema que cal tractar i introduir les diferents
tcniques que es poden utilitzar en lavaluaci i tractament. Les activitats
constitueixen prpiament la part prctica, ja que lestudiant ha de confeccionar
instruments davaluaci (entrevistes, autoregistres, etc.) i de tractament (protocols
de relaxaci, programes dexposici, contractes conductuals, etc.). Totes les
activitats van precedides duns objectius en els quals sestableix qu es vol
aconseguir amb cadascuna de les actuacions programades. Finalment, sinclouen
les referncies dalguns documents que poden ser dajuda per complementar les
lectures i portar a la prctica les activitats programades.
Relaci de tcniques davaluaci i de tractament incloses dins les prctiques:

entrevista

registres observacionals

autoobservaci i autoregistre

escales

relaxaci muscular

dessensibilitzaci sistemtica

exposici en viu

modelatge

assaig conductual

contracte conductual.

11

Lectura corresponent
a la prctica 1
Diagnstic psiquitric i avaluaci psicolgica duna fbia simple o especfica

1. Qu s una fbia?
La fbia s una mena de por que tothom pot experimentar en algun moment de
la seva vida. I la por s una emoci que ens fa sentir malament i que ens empeny
a fugir o a evitar determinades situacions que en sn la causa.
En general, la por s adaptativa perqu fa que siguem prudents davant de
situacions perilloses, per a vegades reaccionem amb por sense que realment hi
hagi una veritable amenaa. A moltes persones els fa por pujar a un ascensor o
viatjar en avi, a daltres les injeccions o que els treguin sang per fer una analtica.
Per no parlar de les pors a una mplia varietat danimals, des dels gossos fins als
ocells.
La gran majoria de les persones que tenen una por daquesta mena poden fer la
seva vida sense gaires entrebancs, simplement evitant trobar-se en les situacions
que els provoquen malestar o fugint-ne al ms aviat possible; per, a vegades,
a causa de la seva feina o daltres compromisos, no els queda ms remei que
confrontar-shi i aleshores pateixen una gran ansietat. Pensem en les limitacions
i inconvenients que comporta tenir por de pujar a un ascensor o dagafar un avi
als treballadors duna gran empresa de Nova York que, per ra del seu treball,
tenen loficina en un gratacels i shan de desplaar pels diferents estats del seu
pas. Sense anar tan lluny, a moltes persones que han decidit anar a viure a pags
amb la seva parella els fan angnia les cuques i altres animalons que viuen al
camp.
Les fbies que acabem de descriure sanomenen simples o especfiques. Altres
tipus de pors tamb molt freqents sn la fbia social i lagorafbia, que no
treballarem en aquesta prctica i de les quals trobareu una explicaci detallada
als manuals de psicopatologia.

12
Totes aquestes fbies, en major o en menor mesura, sn considerades irracionals
per la persona que les pateix, li generen una gran angoixa i sacompanyen
habitualment de comportaments devitaci o de fugida.
Dins de lmbit psiquitric, es diagnostiquen segons els criteris especificats a les
versions actualitzades del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM) de lAsociacin Americana de Psiquiatra (APA, 2001), amb lobjectiu de
classificar acuradament els pacients per poder establir, si s el cas, un tractament
farmacolgic adequat.
Pel que fa a lmbit de la psicologia clnica, els tractaments sn idiogrfics i
adaptats a les peculiaritats de cada persona i, tot i que sol ser freqent comprovar
si el pacient compleix els requisits del DSM pel diagnstic de fbia, en el cas
que no sigui aix, s suficient amb qu l'afectat tingui un gran inters i una
forta motivaci per tal de superar la seva por, perqu se li ofereixi algun dels
tractaments psicolgics deficcia comprovada.
Actualment, es considera que, per a totes les fbies, la terpia ms adequada s la
psicolgica, concretament les tcniques dexposici en viu.

2. Avaluaci duna fbia

Com qualsevol tractament psicolgic, el de la fbia especfica comena amb la
demanda del pacient en el curs duna entrevista inicial, en la qual exposa el motiu
de la seva consulta, s a dir, el seu problema i la seva motivaci per tal de superarlo.
A la primera entrevista, el terapeuta aprofita per posar les bases per a una
bona relaci teraputica fonamentada en lempatia, la cordialitat, lacceptaci
incondicional i lhonestedat, i deixa que el pacient sexpressi lliurement a lhora
dexposar el seu problema i la seva demanda.
En una entrevista posterior, el terapeuta actuar de manera ms pautada i
demanar al pacient que expliqui amb detall quan va comenar la seva por, en
quines circumstncies es va produir la primera vegada, si sha anat incrementant
o generalitzant amb el temps, si en alguna poca ha notat que minvava, etc. Per,
per sobre de tot, ens interessarem pel que est passant en lactualitat, perqu aqu
trobarem les claus que ens permetran dur a terme el tractament. Com veurem
ms endavant, es comenar explicant al pacient quines sn les possibles causes
de la seva por i el perqu de les conductes devitaci o fugida que realitza, la
qual cosa li permetr comprendre les estratgies que ha de dur a terme per tal de
poder superar-la.
Lentrevista pot comenar amb les preguntes que presentem a continuaci
a manera dexemple (Wilson, Spence i Kavanagh, 1995). Primer, algunes

13
preguntes obertes per tal que el pacient pugui exposar lliurement el seu problema
i el motiu de la seva consulta:
En qu el puc ajudar?
Em vol explicar alguna cosa ms sobre el que li passa?
A continuaci, o en una propera entrevista, es faran altres preguntes amb
lobjectiu danar acotant la informaci ms interessant de cara al coneixement
dels factors influents en linici, manteniment i generalitzaci de la fbia:
Quan va ser la primera vegada que es va adonar que era un problema
per a vost?
Em pot explicar com va comenar i com ha anat evolucionant amb el temps
aquest problema?

Referncies:

Wilson, P. H.; Spence, S. H. i Kavanagh, D. J. (1995). Tcnicas de entrevista

clnica. Barcelona: Martnez Roca. Captols 1 (Introduccin, p. 11-27) i 2
(Miedos y trastornos por ansiedad, p. 29-49).
Asociacin Americana de Psiquiatra. (2001). Manual diagnstico y estadstico de
los trastornos mentales (4a ed., text rev.). Barcelona: Masson.

Objectius:
1. Aprendre a elaborar entrevistes que permetin avaluar les variables
rellevants implicades en el patiment duna fbia simple o especfica.
2. Familiaritzar-se amb els criteris diagnstics del DSM (versi actual) per
identificar una fbia simple o especfica en un pacient anleg.

Activitats:
1. Elaborar i aplicar lentrevista per a una fbia especfica: redactar
exactament les preguntes plantejades i les respostes obtingudes per tal de
veure si el pacient pateix una fbia simple o especfica. Cal assegurar-se
de qu lentrevista incorpora les preguntes necessries per a la valoraci
psicolgica del trastorn, aix com per realitzar un diagnstic basat en el
DSM.
2. Enumerar els criteris del DSM i justificar quins es compleixen i quins
no i el perqu, en el cas del vostre pacient anleg, en base a la informaci
obtinguda en lentrevista.

15

Lectura corresponent
a la prctica 2
Construcci duna jerarquia dtems ansigens
amb garanties destabilitat i validesa

Per tal daplicar la dessensibilitzaci sistemtica, es necessita un llistat de les

situacions que habitualment generen ansietat en la persona. Aquestes situacions
sordenen de menys a ms ansietat (jerarquia), a fi de poder-les superar durant el
tractament de manera gradual i ms fcil. Terapeuta i pacient elaboren la llista
conjuntament, tenint sempre present els criteris de validesa i fiabilitat.

1. Validesa dels tems

La validesa o bondat dels tems, pel que fa a leficcia de la terpia, radica en qu
es puguin imaginar de la manera ms vvida possible, per tal que reprodueixin
al mxim les situacions reals, i el subjecte experimenti una ansietat tan semblant
com es pugui a la que sentiria si vertaderament es trobs en la situaci descrita.
Daquesta manera, els avenos i els guanys obtinguts en imaginaci (mantenir
lestat de relaxaci davant de lestmul fbic) es generalitzaran amb ms facilitat
en les situacions reals.
La validesa dels tems depn, per tant, de qu siguin representatius de les
situacions que cal dessensibilitzar i estiguin expressats de manera que facilitin
la imaginaci de les escenes duna manera al mxim de realista. Se sol dir que
han de ser concrets i detallats alhora. Per exemple, en la por als ocells, conv
concretar de quin ocell es tracta, no s el mateix un estornell, que un colom o una
gavina. Tampoc no s el mateix que estigui quiet o volant a prop de la persona.
Per tant, hi ha diferents parmetres, que cal considerar, ja que poden modular
les avaluacions de les diferents situacions fbiques per part del pacient. En
destacarem els segents, pel que fa a lestmul fbic: la magnitud o grandria,
la distncia fsica o temporal a la qual es troba, si est quiet o en moviment, si
el moviment s lliure o controlat (per exemple, un gos solt o lligat amb corretja),

16
etc. Pel que fa al pacient, aquest pot afrontar lestmul fbic sol o acompanyat,
sabent que pot fugir o no, fent s destratgies compensatries o no, etc.
El procediment que se sol emprar s el segent: el terapeuta demana al pacient
que vagi explicant les diferents situacions que li produeixen ansietat i les que,
a ms, li provoquen respostes devitaci o de fugida, tant en lactualitat com a
linici de la fbia.
A continuaci, se li demana que faci un redactat de cadascuna delles, ajudant-lo
a concretar i detallar els diferents tems a qu donen lloc.
Sordenen els tems resultants de menys a ms ansietat i, a continuaci, es valoren
amb unitats subjectives dansietat (USA). Per exemple, de 5 a 100, essent 5 la
situaci que produeix menys ansietat i 100 la que en provoca ms. En aquesta
escala, el valor 0 no correspon a cap situaci, ja que el que li hem demanat al
pacient s que ens informi sobre les que li produeixen algun grau dansietat.
Sexplica al pacient que al principi pot semblar difcil, alhora que poc precs,
donar aquesta puntuaci subjectiva, per que, conforme la vagi utilitzant, tindr
ms punts de referncia que li donaran seguretat. s molt probable, doncs,
que modifiqui algunes de les valoracions i cal veure aquesta decisi de manera
positiva, ja que permet disposar duns tems ms adequats per als bons resultats
de la terpia.
No cal que tots els tems hagin estat viscuts directament pel pacient. En ocasions,
levitaci sha generalitzat i el pacient mai no sha trobat o posat en situacions
que sn viscudes amb normalitat per les persones que no pateixen la fbia i que
formen part de la rutina habitual de la seva vida. Aquestes situacions tamb
shan de plantejar als tems, ja que lobjectiu de la terpia s que el pacient sigui
capa de fer el mateix que els altres fan sense problemes.

2. Fiabilitat o estabilitat dels tems

A lapartat anterior hem parlat breument de la validesa dels tems. Ara, revisarem
la seva fiabilitat o estabilitat. Ens interessa tenir el mxim de garanties possible
de qu lansietat que genera un tem en imaginar-lo mentre elaborem la jerarquia
en dies successius, ser ms o menys la mateixa que el pacient experimentar
quan hagi dimaginar-lo en les sessions de contracondicionament (en les quals
aprn a associar la situaci imaginada amb un estat previ de relaxaci profunda).
El motiu principal daquest requisit s evitar presentar tems que, en realitat,
tinguin un valor ms elevat del previst, ja que, tal vegada, lansietat pot ser molt
ms intensa i aleshores el pacient sigui incapa de mantenir lestat de relaxaci, la
qual cosa conduiria a fracassar en la dessensibilitzaci de ltem mal avaluat i, de
retruc, probablement disminuirien les expectatives de millora del pacient.

17
La manera de procedir seria la segent: desprs de generar uns vint-i-cinc o trenta
tems (entre els que es poden elaborar a la consulta i els que el pacient pensa tot
sol a casa seva) i descriurels en targetes individuals, sordenen de menys a ms
i es puntuen amb lescala de 0 a 100 unitats subjectives dansietat (USA). Es
deixen passar uns dies sense revisar-los, per tal de reduir els efectes facilitadors
de la memria. Es desordenen totes les targetes i aleshores el subjecte les torna
a classificar de menys a ms, en funci de lansietat que li provoquen en aquell
moment. Sense mirar les puntuacions donades dies enrere (que poden estar escrites
a laltra cara de la targeta), el pacient torna a valorar lansietat en USA i escriu la
puntuaci a la part del davant. A continuaci, es comparen els dos valors obtinguts
en la primera i en la segona avaluaci. Els tems que han obtingut puntuacions
ms diferents es desestimen, mentre que saccepten els que han mostrat ser ms
estables. Aquests sn els tems que formaran part de la jerarquia que finalment
utilitzarem. Com a orientaci general, les jerarquies solen tenir entre 10 i 20 tems
i, entre tems consecutius, no hi sol haver ms de 10-15 USAS de diferncia.
Si volem saber concretament quin s el grau de fiabilitat o estabilitat de la
jerarquia dtems, podem calcular el coeficient de correlaci de Spearman, ja que
les puntuacions amb les que treballem fan referncia a un ordre.
Podeu trobar ms descripcions detallades sobre la manera de construir una
jerarquia destmuls ansigens dins de Cruzado i Crespo (2008) i Planes (2009).

Referncies:

Labrador, F. J. i Crespo, M. (2008). Desensibilizacin sistemtica. Dins de F.

J. Labrador (ed.). Tcnicas de modificacin de conducta (pp. 244-260), Madrid:
Pirmide.
Planes, M. (2009). Psicologia de la salut. Girona: Documenta Universitria.

Objectius:
1. Aprendre a construir una jerarquia destmuls ansigens amb garanties de
fiabilitat i validesa, capa de generar un nivell dansietat el ms semblant
possible al que produeixen les situacions reals, per tal que sigui til per
aconseguir leliminaci de la por i de les conductes devitaci de lafectat.

Activitats:

1. Construir la jerarquia acompanyada dexplicacions sobre els criteris que

shan tingut en compte en la seva elaboraci.
2. Explicaci detallada de com es garanteix la fiabilitat (estabilitat) dels
tems de la jerarquia. Ha dincloure les dues avaluacions dels tems i la
descripci del procediment emprat per obtenir-les, aix com el clcul de la
fiabilitat mitjanant el coeficient de correlaci de Spearman.

19

Lectura corresponent
a la prctica 3
Entrenament en relaxaci i avaluaci del compliment

1. Elaboraci dun protocol de relaxaci per ser gravat en una cinta

dudio
Si sha triat com a resposta antagnica de lansietat lestat de relaxaci, cal
ensenyar aquesta habilitat als pacients que no la posseeixen. Habitualment,
sacostuma a utilitzar lentrenament en relaxaci muscular, seguint una modalitat
abreviada del mtode de Jacobson. Per tamb es podria fer servir la relaxaci
basada en la respiraci profunda segons el mtode de Benson o qualsevol altre
tipus dentrenament deficcia reconeguda.
El protocol de relaxaci que lliurarem al pacient gravat en una cinta dudio,
primer sassajar a la consulta per tal que el terapeuta pugui comprovar que el
pacient realitza correctament els exercicis i tamb per donar-li loportunitat de
fer totes les preguntes i expressar tots els dubtes que cregui convenient. Desprs
dhaver fet els exercicis a la consulta, sota la supervisi del terapeuta, es lliura
la cinta al pacient perqu cada dia practiqui els exercicis a casa durant dues
setmanes.
Els punts clau per a elaborar un bon protocol de relaxaci sn molt senzills. Si
ens centrem en la fase de tensi, el que cal s:
1. Donar unes instruccions clares del que sha de fer (tensar lavantbra),
com (portant la m cap enrere doblegant el canell) i quan (en sentir la
paraula ara).
2. Portar un bon control del temps que el pacient ha de dedicar a tensar (de
5 a 7 segons).
En el cas de la fase de relaxaci, el que sha de fer, seguint lexemple anterior, s:

20
1. Relaxar lavantbra retornant la m a la seva posici anterior de descans
sobre la mrfega, i el pacient ho ha de comenar a fer en escoltar la
paraula relaxi.
2. El temps de relaxaci dels msculs ha de ser, com a mnim, del doble o el
triple del temps de tensi i, encara millor, al voltant dels 25 o 30 segons.
Hi ha terapeutes que recomanen deixar anar la tensi de lavantbra de cop i
daltres prefereixen indicar un moviment ms lent.
Per tal de controlar la durada de les fases de tensi i de relaxaci, el ms senzill
s mesurar el temps amb un rellotge amb busca dels segons. Com hem dit abans,
les fases de tensi han de durar entre 5 i 7 segons (anant en compte amb les zones
problemtiques per a alguns pacients: bessons, coll i espatlles, etc., on el temps
pot ser ms curt) i aquest s el temps que hi ha dhaver entre la paraula ara
(que, com hem dit abans, indica el comenament de la tensi dels msculs) i
la paraula relaxi. Entremig, es pot dir alguna frase per ajudar a identificar la
tensi, com per exemple: noti com el seu avantbra est tens i tibant, procurant
no excedir els 7 segons.
Aix mateix, anteriorment hem exposat que les fases de relaxaci conv que
tinguin una durada de, com a mnim, el doble o el triple que les fases de tensi.
Les frases que sutilitzen persegueixen lobjectiu dajudar els pacients a percebre
els canvis fisiolgics generats per lalliberament de la tensi muscular i, alhora, a
potenciar-los, fent aix ms profunda la relaxaci assolida. Com que no tots els
pacients tenen el mateix ritme de resposta, les frases no han de ser prescriptives
de lestil noti els seus msculs de lavantbra relaxats, sin orientatives, del
tipus noti com els seus msculs de lavantbra es van relaxant ms i ms.
La cinta ha de tenir una durada duns 30 minuts i hi ha diferents opcions a
lhora de treballar els msculs. Es poden ajuntar simultniament diferents
grups musculars i fer repeticions dels exercicis (en comptes de comenar amb
lavantbra, es pot fer directament amb tot el bra sencer) o anar treballant grups
musculars ms petits, sense fer repeticions. Sol ser freqent la seqenciaci
de lentrenament segent: bra dominant, bra no dominant, cara, cap, coll i
espatlles, trax, abdomen, cama i peu dret, i cama i peu esquerre.
Per tal de portar un bon control del que heu de gravar a la cinta, repartiu el
temps entre les diferents parts que heu decidit treballar separadament i aneu
anotant tot el que dieu, aix com el temps que duren les indicacions, instruccions,
frases i silencis. Desprs de cada grup muscular, sumeu tots els clculs parcials i
tamb anoteu-ho. Al final del procediment, feu el clcul del temps total que dura
lentrenament. Un exemple des del punt de vista formal seria el segent: Quan
li indiqui amb la paraula ara, tensar lavantbra girant la m cap endavant
flexionant el canell (16) (2) ara (2) noti la tensi al bra (7)

21
relaxi (2) noti com es van afluixant els msculs que abans estaven tensos i
tibants (15) (2) concentris en aquesta sensaci tan agradable (10)
(3) concentris en les sensacions dels seus msculs a mesura que estan ms i ms
relaxats (10), etc..
A les referncies hi trobareu diversos documents molt reconeguts des del punt de
vista acadmic i professional que contenen ms informaci i exemples sobre les
tcniques de relaxaci.

2. Elaboraci dun autoregistre per consignar el compliment

Quant a lautoregistre per a consignar el compliment de la prctica dels exercicis
de relaxaci, els seus objectius principals sn els segents:
1. Comprovar que el pacient compleix les prescripcions teraputiques (per
tal que es produeixin els canvis desitjats).
2. Conixer si el pacient est fent lentrenament en relaxaci de manera
correcta i, per tant, percep els canvis que es produeixen de manera
immediata.
3. Constatar que laprenentatge de la relaxaci s suficient abans diniciar la
dessensibilitzaci sistemtica prpiament dita.
Lautoregistre ha de ser tan senzill com es pugui i ha dincloure totes les
instruccions que calgui perqu el pacient no tingui dubtes a lhora de
complimentar-lo. A manera dorientaci, pot tenir una mida de mig foli i una
estructura de graella.
Podeu trobar ms informaci sobre els temes que acabem de tractar a Bernstein i
Borkovec (1983), Cautela i Groden (1985) i Planes (2009).

Referncies:

Bernstein, D. A. i Borkovec, T. D. (1983). Entrenamiento en relajacin progresiva.

Bilbao: Descle de Brouwer.
Cautela, J. R. i Groden, J. (1985). Tcnicas de relajacin. Barcelona: Martnez Roca.
Planes, M. (2009). Psicologia de la salut. Girona: Documenta Universitria.

Objectius:
1. Aprendre a elaborar un protocol escrit per ensenyar a relaxar-se a
les persones que no en saben i que han escollit la dessensibilitzaci
sistemtica com a tractament de la seva fbia (recordar que les exposicions
als diferents tems de les jerarquies shan de fer quan el pacient es trobi
profundament relaxat).

22
2. Aprendre a dissenyar un autoregistre que ens permeti tenir informaci
fiable de levoluci de laprenentatge de la relaxaci per part del pacient.
El pacient ha de proporcionar cada dia les dades que siguin rellevants per
a aquesta finalitat.

Activitats:
1. Elaboraci dun protocol escrit dentrenament en relaxaci muscular.
Durada aproximada: entre 25 i 30 minuts. Per tal de controlar ladequaci
del temps de tensi i de relaxaci: cal fer constar entre parntesis aquesta
informaci, desprs de cada frase o de cada pausa; anar fent comptes
parcials en acabar cada grup muscular; i presentar el compte final.
2. Elaboraci dun autoregistre per consignar informaci sobre laprenentatge
de la relaxaci, amb instruccions perqu el pacient el pugui complimentar
fcilment. Cal afegir explicacions addicionals, justificant la necessitat de
la informaci demanada.

23

Lectura corresponent
a la prctica 4
Elaboraci dun contracte conductual per tal de facilitar la prctica
de la relaxaci (compliment de les prescripcions teraputiques)

La prctica diria de la relaxaci depn de factors personals i ambientals. A

vegades, s el pacient qui decideix, per diversos motius, no fer els exercicis un
dia determinat (prefereix veure un programa a la televisi o enllestir una feina
pel dia segent, etc.) i, en altres ocasions, sn les persones que lenvolten les que,
duna manera o altra, ho impedeixen (volen sortir al cinema amb el pacient, li
demanen ajuda per fer quelcom, etc.).
A fi daconseguir un bon compliment, es recomanen les estratgies segents:
1. Establir calendaris, horaris i llocs per a la prctica diria dels exercicis de
relaxaci.
2. Formalitzar un contracte conductual entre el pacient i alguna de les
persones significatives (parella, mare, germ, etc.) del seu entorn.

1. Continguts del contracte conductual

Habitualment, un contracte conductual t les caracterstiques segents:
1. Especifica quines sn les tasques que diriament es compromet a realitzar
el pacient (seguir les instruccions de la cinta dudio de tensi i relaxaci
dels msculs i omplir els registres abans i desprs de fer els exercicis) i on
i quan les ha de fer.
2. Recull aix mateix el comproms de laltra persona significtiva del seu
entorn per tal de respectar i facilitar la prctica de la relaxaci del seu
familiar o amic.
3. Estableix contrapartides per tal de reequilibrar la nova situaci: per
exemple, a canvi de no molestar el pacient mentre fa els exercicis, aquest
baixar les deixalles al contenidor de les escombraries (tasca que abans

24
feia laltra persona que signa el contracte) o b el pacient li far el seu plat
preferit el diumenge, etc.
4. Especifica quines conseqncies tindr pel pacient no complir amb les
tasques programades (ex: no podr veure un determinat programa de TV
que li agrada molt, etc.).
Qu guanya el pacient amb aquest contracte? Doncs poder fer lentrenament
sense interferncies ni males cares i, el que s ms important, la possibilitat de
resoldre el seu problema.
Qu passa si el pacient no fa els exercicis tots els dies de la setmana de la manera
convinguda? Doncs que rebr les penalitzacions acordades i especificades en el
contracte, per exemple, fer una tasca que no li pertoca, etc. I, en ltima instncia,
el terapeuta li far veure que si no segueix exactament el tractament difcilment
podr millorar.
En el cas que lincompliment estigus motivat per alguna causa aliena al pacient,
el terapeuta lajudar a resoldre-la com ms aviat millor, per exemple, introduint
modificacions en el contracte o fent s daltres estratgies.

2. Factors que faciliten l'adquisici d'un hbit

Com hem dit abans, lestabliment de lhbit de fer cada dia els exercicis de
relaxaci s un objectiu prioritari, ja que facilita la conducta posterior una vegada
instaurat. Les estratgies ms recomanades a fi daconseguir-ho sn fer cada dia
lentrenament a la mateixa hora i al mateix lloc. Quant a lhorari, sha de procurar
que siguin moments de tranquillitat i independncia per al pacient, per tal devitar
possibles interrupcions. Respecte al lloc, el consell s el mateix, una habitaci que
no necessitin altres persones que viuen amb el pacient, a les hores que ell ha escollit
per fer lentrenament (per exemple, el dormitori del pacient) i que no tingui sorolls
excessius ni temperatures extremes. Si cal, lhorari i el lloc es poden modificar els
caps de setmana. Per a ms informaci, es pot consultar Labrador (2008).

Referncies:
Labrador, F. J. (2008). Tcnicas operantes III: sistemas de organizacin de
contingencias. Dins de F. J. Labrador (ed.). Tcnicas de modificacin de conducta (p.
339-359). Madrid: Pirmide.

Objectius:
1. Aprendre a dissenyar un contracte conductual que afavoreixi la prctica
de la relaxaci per part daquells pacients que no posseeixen aquesta
habilitat necessria per a laplicaci de la dessensibilitzaci sistemtica.

25

Activitats:
1. Elaborar un contracte conductual entre el pacient i un familiar (o una altra
persona propera) que reculli els acords als quals hagin arribat respecte a
les conseqncies del compliment i no compliment amb la prctica diria
dels exercicis de relaxaci.

27

Lectura corresponent
a la prctica 5
Programaci de laplicaci de la tcnica de dessensibilitzaci sistemtica

1. Planificaci de les sessions dassociacions

La planificaci de les sessions dassociacions consisteix a programar
ordenadament tres o quatre tems de la jerarquia de situacions ansigenes, per ser
dessensibilitzats els diferents dies que el pacient acudeix a la consulta. A ms, en
la planificaci cal fer constar que en cada nova sessi dassociacions es comena
presentant lltim tem dessensibilitzat a la sessi anterior.
Per tenir una idea del temps que sha de destinar al contracondicionament,
es poden sumar els minuts que necessita inicialment el pacient per relaxar-se
profundament ( desprs de dues setmanes d'aprenentatge ja ho podr fer per
afluixament directe), la durada de la lectura de ltem, el temps que triga el
pacient en imaginar de manera clara i vvida la situaci, els segons dexposici en
imaginaci que hem programat i, finalment, la durada de la nostra pregunta i de
la resposta del pacient sobre el nivell dansietat que ha experimentat. Aquest s el
temps corresponent a una sola presentaci i habitualment sen fan de mitjana tres
o quatre (segons quins siguin els criteris de superaci) per a cada tem. Tamb
sha de considerar que el temps de relaxaci al comenament de la sessi sol ser
ms llarg que quan ja shan fet successives presentacions dels tems. Igualment
pot ocrrer que, durant la imaginaci dun tem, el pacient experimenti una gran
ansietat que li faci perdre lestat de relaxaci que havia aconseguit mantenir,
ms o menys estable, a partir de la relaxaci profunda inicial, i aleshores sigui
necessari dedicar ms temps per a retornar a aquell estat.
A ms, a partir de la segona sessi dassociacions, shan de plantejar les
autoexposicions en viu que el pacient ha de realitzar durant la setmana. Cal, per
tant, elaborar i lliurar els materials necessaris, acompanyats de les indicacions
oportunes, aix com recollir els autoregistres corresponents a les successives

28
autoexposicions. En relaci amb aquesta prctica, shan de presentar, a ttol
dexemple, les instruccions i el registre corresponents a la primera autoexposici.
En sntesi, la planificaci implica lenumeraci completa de totes les activitats
que cal realitzar i la distribuci adequada del temps per a realitzar-les.

2. Elaboraci del registre del terapeuta per a consignar els resultats de la

sessi dassociacions
A cada sessi de dessensibilitzaci, el terapeuta presenta al pacient, de manera
gradual, els tems de la jerarquia prviament programats, i recull els resultats de
lexposici en un registre.
Recordem el procediment: el pacient indica amb un dit quan est profundament
relaxat i aleshores el terapeuta li llegeix ltem corresponent, per tal que el
comenci a imaginar fins a aconseguir representar-sel de manera clara i vvida.
En aquest moment, el pacient ho assenyala al terapeuta tamb amb un petit
moviment dun dit. Aleshores, el terapeuta comena a mesurar els segons
prefixats dexposici a lestmul fbic. Quan acaba el temps, li diu al pacient:
deixi dimaginar i diguim, si us plau, quin nivell dansietat ha sentit mentre
simaginava la situaci. Les respostes que ens doni el pacient les anirem anotant
en un registre que prviament haurem elaborat o adaptat pels diferents casos que
estiguem tractant.

Estructura del registre

Lestructura del registre pot ser la segent: a partir dun format de taula amb files
i columnes, utilitzem la primera columna per a redactar els tres o quatre tems
que hem programat per a la sessi que es tracti, acompanyats de lavaluaci en
USA que va donar el pacient abans diniciar les exposicions en imaginaci. A
continuaci, podem fer servir la resta de columnes per a recollir les respostes que
doni en cada una de les repeticions de les presentacions dels tems (1a, 2a, 3a,
4a, etc.). s a dir, a sota de la columna de la 1a presentaci, anotarem el nivell
dansietat que el pacient ens diu que ha experimentat quan sha imaginat per
primera vegada la situaci que li hem descrit. Actuarem de la mateixa manera
en la resta de presentacions, anotant les respostes a sota de la columna que
correspongui.
Aix mateix, sha de fer constar, en un lloc ben visible del registre, quins sn
els criteris de superaci dels tems per a cada pacient, tenint en compte les seves
caracterstiques. Per exemple, per a tot tipus de pacients, per especialment si
sn molt temorosos, amb una jerarquia graduada de manera que hi hagi poca
diferncia en USA entre els tems, no cal fer tantes repeticions com en el cas que
el nivell dansietat duna situaci a laltra sigui ms elevat.

29
En funci dels criteris de superaci dels tems (x repeticions consecutives en les
quals el nivell dansietat estigui per sota del valor y), haurem de preveure ms
o menys columnes. Recordem, per, que, si desprs duna o dues presentacions
que compleixen el criteri de qu lansietat es troba per sota del valor escollit, la
segent el supera, cal comenar de nou el compte.
A lencapalament del registre hi haur apartats per a identificar el pacient, fer
constar la data i altres informacions que es creguin convenients.
Aix mateix, conv tenir un espai reservat per a les observacions, si sescauen.

3. Codis de comunicaci entre el pacient i el terapeuta

El pacient i el terapeuta shan de posar dacord en quins senyals far el pacient
per tal que el terapeuta spiga que ja est profundament relaxat o que ha imaginat
la situaci que li produeix ansietat de manera prou clara i vvida, o b que est
patint una ansietat molesta.
El motiu pel qual acorden aquesta manera de comunicar-se s el de reduir al
mnim lactivaci psicofisiolgica que, per exemple, es produeix en parlar o
moures. Quants menys moviments impliqui el senyal, i ms fcil de recordar
i executar li resulti al pacient, menys activaci produir i ms es mantindr
lestat de relaxaci profunda amb el qual conv practicar la dessensibilitzaci
sistemtica. s per aix que es recomana fer servir un petit moviment del dit
ndex de la m dominant (aixecar-lo uns centmetres don estigui recolzat) per
indicar que lestat de relaxaci o dimaginaci han arribat als nivells idonis.
Mentre que, si el pacient vol fer-nos saber que pateix una ansietat molesta i
que, per tant, ha perdut lestat de relaxaci, pot fer servir la seva m dominant,
aixecant-la igualment uns centmetres. s preferible que faci aquest senyal en
comptes de parlar, perqu aix perd menys la concentraci i pot tornar-se a relaxar
ms rpidament. bviament, si el pacient considera que t quelcom important
per dir-nos, ho pot fer oralment, per si abans li hem explicat prou b les raons
de comunicar-nos amb senyals, molt probablement deixar els comentaris pel
final de la sessi.
s important que el pacient recordi sense esfor els senyals acordats, ja que si t
dubtes sobre el que ha de fer en les diferents fases del procs de dessensibilitzaci
sistemtica, possiblement es posar nervis i perdr lestat de relaxaci profunda,
i si, a ms, sequivoca, no ens entendrem i es produiran equivocacions, la qual
cosa repercutir negativament en els resultats del tractament.
Per altra banda, no conv utilitzar un nic senyal (per exemple, el dit ndex de
la m dominant) per a totes les informacions que ha de subministrar el pacient,
ja que en alguns moments podria resultar ambigua: per exemple, si en la fase

30
dimaginaci de la situaci que li produeix por ens aixeca el dit esmentat, no
podrem saber amb seguretat si el que ens vol dir s que ja ha aconseguit una
imatge prou clara i vvida o que el fet de imaginar ltem li ha produt una ansietat
molesta.
En resum, es tracta dacordar senyals que generin el mnim dactivaci possible,
que siguin molt fcils de recordar i dexecutar i que no resultin ambigus.
Es poden trobar ms descripcions detallades sobre els codis de comunicaci i els
diferents tipus de registres a Cruzado i Crespo (2008), Gavino (1997) i Planes
(2009).

Referncies:

Labrador, F. J. i Crespo, M. (2008) Desensibilizacin sistemtica. Dins de F. J.

Labrador (ed.). Tcnicas de modificacin de conducta. (pp. 244-260) Madrid:
Pirmide.
Gavino, A. (1997). Tcnicas de terapia de conducta. Barcelona: Martnez Roca, ,
(pp. 52-59).
Planes, M. (2009). Psicologia de la salut. Girona: Documenta Universitria.

Objectius:
1. Aprendre a preparar les sessions de contracondicionament, que tenen
per objectiu que el pacient aconsegueixi afrontar els estmuls fbics de
manera gradual i sense donar respostes dansietat.
2. Establir les formes de comunicaci amb el pacient, que li permetin
mantenir lestat de relaxaci profunda o una recuperaci ms rpida
daquest estat, en el cas daparici de lansietat.
3. Aprendre a elaborar un registre per a consignar els resultats de les sessions
de dessensibilitzaci sistemtica.

Activitats:
1. Fer la planificaci de totes les sessions dassociacions i de les activitats
corresponents a cada sessi. Incloure tamb les tasques per a fer a casa.
2. Explicaci dels codis de comunicaci que sacordaran amb el pacient, per
tal que informi sobre el seu estat de relaxaci, visualitzaci, etc., amb el
mnim dactivaci.
3. Elaborar el full de registre on el terapeuta anotar els resultats de les
associacions, en el que cal especificar quins sn els criteris de superaci
dels tems per al pacient que es tracti.

31

Lectura corresponent
a la prctica 6
Simulaci duna sessi de dessensibilitzaci sistemtica

En aquesta prctica, els alumnes que fan el paper de terapeuta han de representar
les diferents accions que es realitzen en una sessi real de dessensibilitzaci
sistemtica: rebre el pacient, comentar breument les tasques que aquest ha fet a
casa, donar les indicacions que calguin abans diniciar el contracondicionament,
presentar els tems programats, comentar el desenvolupament de la sessi,
explicar les activitats que ha de realitzar a casa fins a la propera consulta, lliurar
els materials necessaris, etc.
No us heu de preocupar pel possible nerviosisme pel fet dactuar en pblic, perqu
no tindr cap importncia de cara a lavaluaci. El que es valora s realitzar
correctament tots els passos que formen part de la intervenci i que us adoneu
daquells que no shan portat a terme de manera suficientment satisfactria. Si
en algun moment advertiu que heu coms algun error, s millor que pareu,
rectifiqueu i seguiu. Tamb podeu esperar a acabar i aleshores comentar-ho.
Quant a la tendncia a parlar de pressa a causa dels nervis, es pot modificar
senzillament deixant una mica de temps entre paraula i paraula. Encara que a
nosaltres ens pugui semblar una parla forada, els que ens escolten ho agraeixen
i, fins i tot, pot tenir un efecte relaxant, perqu, a ms de reduir la precipitaci
a lhora de donar instruccions o fer comentaris, disminueix el volum de la veu i
endolceix el seu timbre.
Mentre una parella fa la simulaci, la resta dalumnes prenen nota de lactuaci
del terapeuta, destacant, en primer lloc, quines de les seves accions troben molt
encertades i perqu, i quines altres tal vegada es podrien millorar, perqu i de
quina manera ho farien ells. Aquest aspecte de la prctica s molt important,
ja que posa de manifest si els estudiants han adquirit els coneixements terics
necessaris per diferenciar entre una execuci correcta i una altra que no ho s,

32
o no ho s prou, i si sn capaos dargumentar de manera fonamentada les seves
observacions i opinions.
Fixeu-vos que es pot dir que els estudiants observadors estan participant en una
sessi de modelatge (modalitat coping) en la qual tenen loportunitat de veure i
analitzar lactuaci de diversos models, que els poden ensenyar diferents maneres
de realitzar cadascun dels passos duna dessensibilitzaci sistemtica.
Alternativament, per lalumne terapeuta, la sessi de simulaci es correspon amb
la tcnica dassaig conductual, mitjanant la qual les persones que el realitzen
poden aprendre noves habilitats grcies a la prctica repetida de determinades
conductes i al feedback precs i correctament argumentat que reben per part
dels observadors (lalumne-pacient anleg, els altres alumnes i la professora).
Aix doncs, per a preparar b la prctica, s convenient revisar els captols dels
manuals de consulta que corresponen al modelatge i a lentrenament en habilitats
socials (la part relativa a lassaig conductual).
Per ltim, cal recordar que quantes ms vegades shagi assajat la sessi en una
situaci el ms semblant possible al lloc on desprs sha de fer la simulaci,
fent totes les accions que formen part del procediment i no nicament
imaginant, millor saprn i ms fcilment sexecuta la representaci sense
errors. Per exemple, pel que fa a la fase de contracondicionament, el terapeuta i
el pacient shan de collocar fsicament de manera que el terapeuta pugui veure
sense dificultats els senyals que fa el pacient, per tal de comunicar-se amb ell
mitjanant els codis convinguts; ha de poder manipular amb certa comoditat el
registre on t anotats els tems corresponents a la sessi i on consigna els nivells
dansietat informats pel pacient desprs de cada presentaci; igualment, ha de
controlar el temps dexposici a les diferents situacions de la jerarquia, etc.
En resum, a lhora daprendre noves habilitats teraputiques, la prctica en viu s
clarament superior a la prctica en imaginaci i resulta totalment indispensable;
el mateix que hem vist que passa amb leficcia de les tcniques dexposici. Es
pot trobar ms informaci sobre el procediment a Cruzado (2008) i a Caballo i
Irurtia (2008).

Referncies:

Cruzado, J. A. (2008 ) Tcnicas de modelado. Dins de F. J. Labrador (ed.).

Tcnicas de modificacin de conducta (p. 401-420). Madrid: Pirmide.
Caballo, V. i Irurtia, M. J. (2008 ) Entrenamiento en habilidades sociales. Dins
de F. J. Labrador (ed.), Tcnicas de modificacin de conducta (pp. 573-592)
Madrid: Pirmide.

33

Objectius:
1. Entrenar i perfeccionar les habilitats teraputiques implicades en
ladministraci de la dessensibilitzaci sistemtica, mitjanant lexecuci
en viu i el feedback rebut per part dels observadors.

Activitats:
1. En principi faran la simulaci els alumnes que actuen de terapeutes
(amb lajut dels pacients anlegs corresponents). Si alguna parella vol fer
alternativament els dos papers, cal que avisi amb antelaci suficient, a fi
de distribuir el temps de qu es disposi o programar una altra sessi.
2. s indispensable presentar-se a la simulaci, havent-la assajat amb tots
els seus detalls de manera suficient, tant el que el terapeuta li ha de dir
o fer al pacient, com la manera en qu ambds es comunicaran durant
la presentaci dels tems. Aix mateix, cal haver practicat la manera de
recollir la informaci durant tot el procs dassociacions.
3. Durant la sessi, els alumnes observadors han de prendre notes sobre les
bones actuacions del alumne-terapeuta, a fi dajudar-lo a consolidar-les,
i tamb daquelles que es podrien millorar, i indicar-li de quina manera.

35

Lectura corresponent
a la prctica 7
Programaci de laplicaci de la tcnica dexposici en viu

1. Descripci de la tcnica: semblances i diferncies amb la

dessensibilitzaci sistemtica
A mesura que els pacients sexposen en imaginaci, sense experimentar nivells
molestos dansietat, a les diferents situacions ansigenes descrites en els tems
de la jerarquia, s convenient comenar a fer les exposicions en viu, s a dir, a les
situacions reals, ja que lexposici en imaginaci, en general, no s suficient per
si sola per garantir la superaci de la fbia.
De fet, el tractament considerat ms efica segons els coneixements actuals, s
lexposici en viu, de manera que molts pacients nicament reben aquesta terpia.
En la resta de casos en els quals tamb sutilitza la dessensibilitzaci sistemtica
s fa aix perqu aquesta sol tenir un efecte motivacional molt important, per
exemple, en aquells pacients que de bon principi no es consideren capaos
dafrontar les situacions reals i, per tant, es resisteixen a iniciar la terpia o, en el
cas de comenar-la, s fora probable que labandonin de seguida.
Amb la dessensibilitzaci sistemtica, a poc a poc i segons es van superant
gradualment els diferents tems de la jerarquia, els pacients agafen confiana
quan comproven que afronten, sense gaireb perdre lestat de relaxaci, situacions
que abans els generaven molta ansietat, encara que fossin imaginades.
Per tant, interessa comenar al ms aviat possible a fer les exposicions en viu
a fi de no allargar excessivament el tractament i reduir, en conseqncia, els
costos individuals i socials que suposa la terpia. s molt habitual programar la
primera sessi dexposici en viu a partir del segon o tercer tem dessensibilitzat
en imaginaci, procurant que sigui la mateixa situaci o una altra de molt
equivalent, per tal daprofitar lincrement en les expectatives dautoeficcia i en

36
les expectatives de resultats que genera el fet dhaver superat cadascun dels tems
de la jerarquia.
A lhora de programar cadascuna de les situacions dexposici en viu, cal tenir
presents una srie de parmetres que poden influir significativament en els
resultats que nobtingui el pacient. El primer i possiblement el ms important s la
durada de lexposici. A diferncia de la dessensibilitzaci sistemtica que noms
demanava al pacient que imagins durant uns segons la situaci generadora
dansietat, en lexposici en viu (tamb anomenada anys enrere inundaci, i en
angls flooding) cal romandre afrontant lestmul fbic un mnim de 45 minuts i
preferiblement entre una i dues hores.
El motiu destablir un perode tan llarg dexposici s per donar temps a qu
es produeixi una certa habituaci fisiolgica i tamb un procs dextinci de la
resposta dansietat. Ms o menys quelcom semblant a quan ens acostumem a un
soroll, que les primeres hores o dies de sentir-lo ens sembla molt fort i ens molesta
molt, i acabem per prcticament no sentir-lo perceptivament i conscientment i,
per tant, ja no ens genera una resposta emocional de disgust.
Seguint el fil de largumentaci anterior, tamb entendrem que siguin millor les
sessions contnues (per exemple, cada dia) que no pas les espaiades (per exemple,
cada setmana).
Un altre parmetre s el relatiu a si el pacient obt millors resultats fent lexposici
acompanyat dun terapeuta, un coterapeuta o tot sol. Per les dades que actualment
es tenen a partir de recerques ben controlades, lexposici del pacient sense cap
tipus dacompanyament (autoexposici) s la que dna millors resultats a curt, i
especialment a llarg termini, ats que qualsevol tipus de millora que experimenti
el pacient se la pot atribuir a si mateix i no pas a lajut dels altres, la qual cosa li
dna independncia i, el que s ms important, una slida confiana en la seva
capacitat de superar els problemes presents i tamb els futurs que puguin sorgir en
relaci amb la seva fbia o altres trastorns semblants. Igualment redueix els costos
econmics que suposa la terpia quan es fa amb lacompanyament del terapeuta.
Lexpressi exposici en viu a vegades sacompanya de les paraules amb
prevenci de la resposta; per exemple, quan sest parlant del tractament de
les compulsions i rituals associats al trastorn obsessiu compulsiu (TOC), amb
la finalitat de destacar que el pacient es compromet a no realitzar la compulsi
(prevenci de la resposta). Per exemple, es compromet a no rentar-se les mans
desprs dhaver tocat un objecte presumptament contaminat, cosa que li genera
una gran angoixa que habitualment acostuma a eliminar o reduir amb el rentat
compulsiu.
En el cas de la fbia especfica, tamb podem parlar duna certa prevenci de la
resposta, per en aquest cas ens referim al comproms del pacient de no fugir de

37
la situaci encara que li generi molta ansietat, ja sigui fsicament o cognitivament.
Prviament haurem explicat al pacient com es produeixen els processos
dhabituaci i extinci i, per tant, entendr la necessitat duna llarga exposici
que li permetr comprovar que, tot i que en uns primers moments lansietat vagi
creixent fins a arribar a ser molt gran, desprs, de manera progressiva, sanir
reduint fins a nivells que no resulten gaire molestos. Com es pot veure, amb
lexperincia de lexposici en viu, no sols es produeixen canvis fisiolgics, sin
tamb cognitius respecte de com evoluciona lansietat, que acompanyen als que
anteriorment hem esmentat (expectatives de resultats i dautoeficcia), i que
tenen a veure amb la percepci de control.
Aquests canvis cognitius tindran una influncia notable en la reducci de
lansietat inicial en les futures exposicions, ja que una major percepci de
control dna com a resultat una avaluaci primria menys alarmista davant
desdeveniments potencialment amenaadors i, per tant, facilitaran la tasca de
superar situacions que abans diniciar el tractament eren valorades pel pacient
com altament ansigenes.
Si, a pesar del comproms del pacient de no fugir de la situaci a la qual sest
exposant en viu, aquest fet succeeix, sha comprovat que la terpia continua donant
bons resultats sempre que la persona retorni immediatament a lexposici. Aix
mateix, les fugides cognitives (per exemple, pensar en una altra cosa en comptes
dimplicar-se totalment en la situaci real) tenen menys influncia que les que
tamb sn fsiques. Fins i tot es poden autoritzar petites fugides cognitives per
tal devitar les que sn completes. Altres recursos que poden ajudar al pacient en
les seves autoexposicions sn un seguit dautoinstruccions i dautoreforaments
que lorienten, en el primer cas, sobre el que ha de fer, especialment si sorgeixen
problemes, i, en el segon cas, que el gratifiquen pel seu esfor i els seus resultats.
A ms a ms, el pacient pot fer algunes respiracions profundes per tal dalleugerir
el malestar, per, a diferncia de la dessensibilitzaci sistemtica que requereix
un pacient profundament relaxat abans de comenar a imaginar les escenes
provocadores de malestar, en lexposici en viu el que es pretn s que el pacient
comprovi que lansietat no sincrementa indefinidament, sin que arriba a un
llindar a partir del qual comena a reduir-se fins a tornar a nivells normals. Per la
qual cosa sha de deixar que lansietat faci el seu cam i el pacient pugui aprendre
que realment no hi ha perill. Aix doncs, lajuda de respiracions profundes ha
de ser considerada com una alternativa a la fugida completa, que noms sha
dutilitzar espordicament.
Finalment, tamb cal valorar com influeixen alguns frmacs en els resultats
de lexposici en viu, concretament els ansioltics i els antidepressius que molts
pacients poden estar prenent per tractar la fbia o altres trastorns. Levidncia
emprica senyala que no s convenient fer exposicions de cap tipus si es prenen

38
ansioltics, ja que els seus efectes impedeixen que lansietat es manifesti
normalment i, per tant, no es poden produir els canvis fisiolgics, emocionals
i cognitius que es vinculen als bons resultats de la terpia. Mentre que els
antidepressius no sembla que interfereixin en el tractament, sin que ms aviat
resulten beneficiosos si la persona est realment deprimida.
En resum, abans de programar les sessions dautoexposici, cal donar una
bona informaci al pacient sobre la fonamentaci cientfica de la terpia, les
seves caracterstiques i els seus resultats. Al mateix temps, cal assegurar-se
que el pacient t els recursos suficients per fer lexposici en viu, ja sigui sol o
acompanyat (estratgies de resistncia a la fugida basades en les autoinstruccions,
autoreforament, relaxaci, distracci, etc.), per molt especialment en el primer
cas (autoexposici).

2. Autoregistre de compliment de lexposici en viu

Per tal de conixer levoluci del pacient i fer modificacions en el tractament,
en el cas que sigui necessari, cal disposar dinstruments de recollida de la
informaci sobre els aspectes rellevants duna bona exposici. Generalment es fa
s dautoregistres un per a cada exposici en els quals ha de constar la data,
la situaci ansigena, la durada prviament planificada de lexposici, el nivell
mxim dansietat durant lexposici, el nivell dansietat en finalitzar la sessi i si
s el cas, l's d'estratgies d'afrontament, etc. Amb el comproms que la sessi no
es dna per acabada abans dhora, encara que lansietat shagi redut notablement.
Igualment, si ja s hora dacabar i lansietat continua essent notable, es continuar
lexposici fins que es redueixi a nivells no molestos. En el cas dhaver dacabar
necessriament la sessi, a pesar de qu lansietat no hagi disminut suficientment,
es far constar al registre, aix com qualsevol altra incidncia rellevant que shagi
produt.
Ms informaci sobre la tcnica es pot trobar a Gavino, (1997), st (1989) i
Planes (2009).

Referncies:

Gavino, A. (1997) Tcnicas de terapia de conducta. Barcelona: Martnez Roca, p.

61-77.
st, L. G. (1989): One-session treatment for specific phobia. Behaviour Research
and Therapy, 27, p. 1-7.
Planes, M. (2009). Psicologia de la salut. Girona: Documenta Universitria. p.
38, 71-72.

39

Objectius:
1. Aprendre a dissenyar un programa dautoexposicions per a un pacient
que ha iniciat el tractament duna fbia especfica amb dessensibilitzaci
sistemtica (confrontar i argumentar els diferents temps dexposici que
es fan servir segons quina sigui la tcnica emprada).
2. Aprendre a dissenyar un autoregistre que permeti al terapeuta tenir
informaci rellevant sobre la prctica de lautoexposici per part del
pacient fbic i sobre els resultats obtinguts.

Activitats:
1. Elaboraci dun programa dautoexposicions que ha dincloure:
a) la informaci que es dna al pacient; b) les autoinstruccions i
autoreforaments que sha dautoadministrar el pacient durant les
sessions; c) altres estratgies que pot posar en prctica el pacient per tal
dafavorir els bons resultats de lexposici en viu.
2. Elaboraci dun autoregistre per a les diferents autoexposicions
programades, que reculli les informacions segents: data, situaci
ansigena, durada, nivell mxim dansietat durant lexposici, nivell
dansietat en finalitzar la sessi, estratgies dafrontament emprades,
resultats de les estratgies, etc.

41

Lectura corresponent
a la prctica 8
Revisi del programa dintervenci i planificaci duna fase de seguiment

1. Revisi del programa dintervenci

Per tal daconseguir una visi integrada de tot el tractament dun cas de fbia
especfica, senumeraran de manera cronolgicament ordenada les diferents
sessions de treball amb el pacient a la consulta. No oblideu incloure tant les que
shan realitzat a les prctiques anteriors, com les que no shan pogut veure amb
detall per falta de temps, per que lgicament es porten a terme en un cas real.
Per a cada sessi, es donar una breu explicaci de totes les activitats realitzades
(mxim 3 lnies per a cada activitat), sense oblidar les tasques que el pacient ha
de realitzar a casa entre sessions.

2. Planificaci duna fase de seguiment

Quant a la fase de seguiment, es procedir de manera semblant al programa
dintervenci, fent constar les ocasions en qu el terapeuta i el pacient shan de
posar en contacte i com, i quines activitats realitzaran conjuntament.
El primer que cal preveure s que la planificaci del seguiment sha dacordar amb
el pacient abans que acabi el tractament. Durant les ltimes sessions de terpia,
es pot anar examinant amb el pacient quines sn les ocasions ms favorables i
els mitjans ms adients per establir contacte. En qualsevol cas, lltim dia de
tractament el pacient ha de rebre instruccions i materials per a tot el perode de
temps (normalment 30 dies) que trigaran a tornar-se a reunir. Generalment, les
tasques que ha de realitzar durant el primer mes de seguiment sn les mateixes
que durant les ltimes setmanes de tractament: exposicions en viu a situacions
potencialment ansigenes encara no tractades i autoregistre dels resultats.

42
El tipus de contacte que es mant amb el pacient durant el seguiment pot ser
directe, ja sigui perqu acudeix a la consulta o es comunica amb el teraputa per
telfon, o b pot fer arribar la informaci per diferents mitjans: correu postal o
correu electrnic, principalment. Totes aquestes modalitats de contacte es poden
portar a terme en un mateix seguiment, en funci dels objectius planificats per
a cada perode i de levoluci del pacient. Habitualment, les primeres sessions
de seguiment sn presencials i, de manera gradual, s redueix la intensitat del
contacte.
Pel que fa a la cronologia dels contactes durant el seguiment, sol ser freqent que
el primer tingui lloc al cap dun mes dhaver finalitzat el tractament, mentre que
els segents poden fer-se als tres, sis i dotze mesos. A partir de lany dacabament
de la terpia, els contactes es redueixen molt o senzillament ja no sen programen
ms. Vzquez i Becoa (1997), en un cas deliminaci de lhbit de fumar, en
van realitzar cinc, distributs de la manera segent: al mes, als tres mesos, als sis
mesos, a lany i mig, i als dos anys. Altres dades sobre caracterstiques i durada
dels seguiments es poden trobar a Prez i Garca (2001) i a Bados, Garca i Fust
(2002).
En relaci amb els objectius de les sessions de seguiment, el ms important s
comprovar que no sols shan mantingut els resultats positius obtinguts durant la
fase de terpia, sin que shan generalitzat amb xit a situacions que no havien
estat especficament tractades durant aquesta etapa. Aix mateix, interessa saber
en quina mesura el pacient ha estat capa de superar les dificultats que hagi
pogut trobar cada vegada que sha exposat a situacions que anteriorment evitava.
s molt important que el pacient no sols no eviti o fugi de les situacions
esmentades, sin que voluntriament shi exposi, ja sigui de manera premeditada
o espontnia. Aquesta tasca ser ms probable que es porti a terme si el pacient
acorda amb el terapeuta un determinat nombre dexposicions setmanals i utilitza
autoregistres semblants als del tractament, i tan senzills com sigui possible, per
consignar els resultats. Tota la informaci sobre el que ha succet en les diferents
exposicions s una part fonamental del que el pacient ha de lliurar o comunicar
durant els contactes programats.
En el cas de dificultats que el pacient no hagi pogut superar, ha de comunicarse al ms aviat possible amb el terapeuta, a fi de rebre ajuda i orientaci que
li permeti resoldre el problema i evitar un retrocs en la millora. Per tant, s
convenient concretar de quina manera i en quin moment pot efectuar aquesta
comunicaci durgncia amb el terapeuta.
Finalment, per a la tercera activitat programada dins daquesta prctica, nhi
ha prou amb presentar un dels autoregistres lliurats al pacient, indicant en quin
moment del seguiment sutilitza i quins objectius es pretenen assolir amb el seu s.

43

Referncies:

Bados, A.; Garca, E. i Fust, A. (2002). Eficacia y utilidad clnica de la terapia

psicolgica. International Journal of Clinical and Health Psychology, 2, p. 479504.
Prez, M. i Garca, J. M. (2001) Tratamientos psicolgicos eficaces para la
depresin. Psicothema, 13 (3), p. 493-510.
Vzquez, F. L. i Becoa, E. (1997) Dejar de fumar en personas mayores.
Psicologa conductual, 5 (3), p. 445-465 (459-460).

Objectius:
1. Aconseguir una visi integrada dels diferents passos de la intervenci en
el tractament duna fbia especfica.
2. Complementar la intervenci amb una fase de seguiment, a fi de
comprovar el manteniment i la generalitzaci dels resultats positius
obtinguts mitjanant la terpia i prevenir les recaigudes.

Activitats:
1. Elaborar un programa que reculli les diferents sessions que shan fet amb
el pacient, des del primer dia que va arribar a la consulta, fins que sacaba
la superaci de tots els tems de la jerarquia, tant en imaginaci com en
viu.
2. A ms, el programa ha de incloure una planificaci de la fase de seguiment
en la qual cal concretar: tipus de contacte que mantindrem amb el pacient,
per quin o quins mitjans i cada quan. Tamb sha de programar si ha de
fer alguna activitat i quines, etc., i justificar-ne els objectius. I, finalment,
delimitar quina informaci interessa obtenir, perqu, com i quan.
3. Adjuntar qualsevol material o instrument que, amb les instruccions
necessries, es doni al pacient durant la fase de seguiment, explicant les
fites que es persegueixen amb la seva aplicaci.