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Patologas que afectan al Sistema Digestivo

DISFAGIA
30 noviembre, 201413 diciembre, 2014 rociolidon

El trmino disfagia se refiere a la dificultad para la

deglucin, es decir, la sensacin de dificultad de paso de
los alimentos (slidos o lquidos) desde la boca hasta el
estmago. Es un sndrome frecuente, cuya prevalencia
aumenta con la edad y que repercute de forma negativa
sobre la calidad de vida.

Hay que diferenciar disfagia de odinofagia y globo

histrico. La primera alude a la presentacin de dolor de
localizacin retroesternal en los 15 segundos siguientes a
la deglucin y puede asociarse o no a un retraso en el
vaciamiento esofgico. Por otra parte, se denomina globo
histrico a la sensacin de nudo o cuerpo extrao referido a nivel de la unin faringoesofgica
habindose sugerido como causa del mismo la existencia de una hipertona primaria del esfnter
esofgico superior (EES).
La deglucin tiene cuatro fases fundamentales:
1. Fase oral preparatoria: tiene una duracin variable y es voluntaria. En ella se prepara el bolo
alimenticio, a travs de la masticacin y de su mezcla con la saliva.
2. Fase oral: dura un segundo y tambin es voluntaria. Se produce una elevacin de la lengua y el
bolo es propulsado hacia posterior.
3. Fase farngea: es involuntaria y dura hasta un segundo. En esta etapa se producen una serie de
modificaciones: elevacin del velo del paladar (cierre de rinofaringe), apertura del EES, cierre de la
glotis y ascenso larngeo, propulsin lingual y contraccin farngea. Todas estas acciones deben
estar perfectamente coordinadas para guiar el bolo alimenticio desde la boca hacia el esfago
superior, atravesando la faringe y evitando su desvo hacia las fosas nasales o la va area.
4. Fase esofgica: dura entre 6 y 8 segundos y tambin es involuntaria. Las ondas peristlticas y la
apertura del esfnter esofgico inferior (EEI) permiten que el bolo alcance el estmago.

CLASIFICACIN
La disfagia puede clasificarse desde un punto de vista topogrfico en disfagia orofarngea o
esofgica. Son caractersticas de la disfagia orofarngea la salivacin excesiva, lentitud en iniciar la
deglucin, regurgitacin nasal, tos al deglutir (eventualmente con sensacin de ahogo), degluciones
repetidas, disfona y disartria, pudiendo asociarse a otros sntomas neurolgicos.
La disfagia esofgica suele presentar sensacin de obstruccin retroesternal o epigstrica, dolor
torcico, regurgitacin tarda y puede asociarse a otros sntomas reumatolgicos.
Por otra parte la disfagia puede clasificarse respecto de su fisiopatologa en funcional o motora y en
mecnica u obstructiva. La disfagia funcional, neuromuscular o motora en general es variable,
puede presentarse tanto con slidos como con lquidos, el trnsito de la comida puede favorecerse
mediante algunas maniobras (por ejemplo degluciones repetidas y/o elevar los brazos) y, en algunos
casos, existe una clara sensibilidad a alimentos fros y calientes. Puede ser consecuencia de una
dificultad para iniciar la deglucin o de anomalas en el peristaltismo y en la inhibicin deglutoria
(inhibicin que precede a la contraccin peristltica) debidas a enfermedades de los msculos
esofgicos estriados o lisos. Por tanto, dada la naturaleza de la musculatura que interviene en las fases
de la deglucin, cuando la disfagia tiene un origen funcional se asume que la causa afecta al msculo
estriado si se trata de una disfagia orofarngea y al msculo liso cuando se trata de una disfagia
esofgica. La disfagia mecnica u obstructiva se caracteriza por ser persistente (y muchas veces
progresiva), ms marcada con los slidos, la comida impactada lleva a regurgitacin y no hay relacin
con la temperatura de los alimentos. Podra estar causada por un bolo de alimento muy grande, una
estenosis intrnseca o una compresin extrnseca de la luz. En el adulto, la luz esofgica puede
distenderse hasta un dimetro de 4 cm debido a la elasticidad de la pared esofgica. Cuando el
esfago no es capaz de dilatarse ms de 2,5 cm de dimetro puede aparecer disfagia para slidos, que
est siempre presente cuando la distensin esofgica no es superior a 1,3 cm.
En general, la anamnesis es crucial en orientar acerca del nivel en que se est produciendo la disfagia
(orofarngea vs. esofgica) y sobre el mecanismo subyacente (funcional vs. mecnica). Dicha
anamnesis y la exploracin fsica permiten conocer la causa en el 80% de los casos.

CAUSAS DE LA DISFAGIA SEGN SU

FISIOPATOLOGA
Mecnicas u obstructivas
Intrnsecas
Estenosis pptica benigna
Carcinoma
Anillo esofgico inferior
Tumor benigno
Lesin por castico

 Divertculo de Zenker
Extrnsecas
Tumores malignos
Tiroides retroesternal
Compresin vascular

Neuromusculares, funcionales o motoras

Trastornos del msculo liso
Acalasia
Espasmo esofgico difuso
Esclerodermia
Enfermedad de Chagas
Trastornos del msculo estriado
Acalasia cricofarngea
Polimiositis
Trastornos neurolgicos
Enfermedad desmielinizante

CAUSAS MS COMUNES DE DISFAGIA

OROFARNGEA
1. Enfermedades orgnicas: divertculo de Zenker, neoplasias, membranas (sndrome de PlummerVinson), compresin extrnseca (ostefitos, bocio, adenomegalias)
2. Yatrogenia: postquirrgica, radiacin, frmacos
3. Enfermedades infecciosas: bacterianas, vricas, cndida, sfilis, botulismo
4. Enfermedades neurolgicas: accidente vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, traumatismo
craneoenceflico, tumor del tronco del encfalo, demencia, esclerosis mltiple, esclerosis lateral
amiotrfica, poliomielitis
5. Enfermedades musculares: miastenia gravis, miositis, conectivopatas, distrofias musculares,
sndrome paraneoplsico
6. Enfermedades metablicas: amiloidosis, hipertiroidismo, enfermedad de Wilson, sndrome de
Cushing
7. Alteraciones funcionales: acalasia cricofarngea, disinergia del esfnter esofgico superior

CAUSAS MS COMUNES DE DISFAGIA ESOFGICA

1. Enfermedad de la mucosa: enfermedad por reflujo gastroesofgico, anillo esofgico inferior (anillo
de Schatzki), esofagitis eosinoflica, esofagitis infecciosa, lesin por custicos, esofagitis por
frmacos, lesin yatrognica (tras escleroterapia, ligadura de varices, radiofrecuencia, etc.),
esofagitis por radioterapia, tumores esofgicos

2. Enfermedades mediastnicas: compresin vascular, tumores (linfoma, cncer de pulmn),

infecciones (tuberculosis)
3. Trastornos motores: acalasia, espasmo difuso esofgico, esclerodermia, otros trastornos motores
esofgicos

DIAGNSTICO
Es primordial una historia clnica detallada, que aproximar el diagnstico de forma fiable en un alto
nmero de pacientes. La intensidad de la disfagia, la textura de los alimentos que la provocan, la
frecuencia de presentacin, el tiempo de evolucin, su progresin y la repercusin sobre la calidad de
vida son aspectos importantes para valorar la gravedad y el posible origen de este sntoma.

Clnica
Desde el punto de vista clnico podemos distinguir la disfagia como sntoma aislado y, por otra parte,
la presencia de sntomas acompaantes que nos alertar sobre la existencia de posibles etiologas o
complicaciones.
Disfagia: Existen unas preguntas clave cuyas respuestas nos pueden dar la llave del diagnstico
en los pacientes con disfagia.
Es la disfagia para alimentos slidos, lquidos o ambos? Enfermedades de la mucosa esofgica y del
mediastino que afectan al esfago distal producen disfagia por estrechamiento de la luz
esofgica. Tales estrechamientos habitualmente producen poco obstculo al paso de lquidos y
por tanto estas enfermedades caractersticamente producen disfagia slo para alimentos
slidos. Por el contrario, enfermedades que alteran el peristaltismo por afectacin del msculo
liso y su inervacin pueden producir disfagia para slidos y lquidos.
Dnde percibe el paciente que el material deglutido se atasca? Los pacientes con obstruccin
esofgica con frecuencia perciben que el material deglutido se detiene en un punto que est por
encima o a nivel de la lesin causante de la obstruccin. El lugar donde el paciente localiza la
detencin del bolo es el primer dato que se debe investigar. Por lo tanto, si el trastorno es
referido por debajo del hueco supraesternal debe sospecharse que la disfagia es de origen
esofgico. Sin embargo, si este es referido a la altura del cuello deben investigarse otros datos
que ayuden a diferenciar ambos trastornos, ya que las dos formas de disfagia pueden presentar
esta localizacin para el paciente.
Existen sntomas de disfuncin orofarngea? La disfagia orofarngea con frecuencia es resultado
de enfermedades que afectan al msculo estriado de la orofaringe o su inervacin (por ejemplo
distrofias musculares, accidentes cerebrovasculares). Los pacientes con estas enfermedades
neuromusculares pueden experimentar dificultad en iniciar la deglucin y la deglucin puede
acompaarse de regurgitacin nasofarngea, aspiracin pulmonar y sensacin de material
residual en la faringe. Si cualquiera de estos sntomas est presente, la evaluacin de la
disfuncin orofarngea debe preceder a las pruebas para estudio del esfago.
Es la disfagia intermitente o progresiva? Los pacientes que tienen un anillo mucoso esofgico
inferior (Schatzki) tpicamente se quejan de disfagia intermitente y no progresiva. Estos
pacientes caractersticamente experimentan episodios breves y autolimitados de disfagia para
alimentos slidos, con frecuencia durante una comida copiosa (generalmente carne) en un

restaurante o una reunin social (sndrome de bistec). Los episodios pueden estar separados
por semanas, meses o aos y el paciente tpicamente no presenta dificultad en la deglucin
entre dichos episodios. Por el contrario, las estenosis esofgicas generalmente causan disfagia
que es progresiva en frecuencia y severidad. En las estenosis benignas, la progresin es
tpicamente lenta e insidiosa (perodos de meses a aos) y la prdida de peso es mnima. Las
estenosis esofgicas malignas producen disfagia rpidamente progresiva (perodo de semanas
a meses) y la prdida de peso puede ser importante.
Tiene el paciente historia de pirosis crnica? La pirosis es el sntoma cardinal de la enfermedad
por reflujo gastroesofgico (ERGE) y una historia de ardor retroesternal crnico sugiere la
posibilidad de que la disfagia pueda estar causada por una estenosis pptica. Sin embargo, la
historia de pirosis debe ser interpretada con precaucin ya que esta sensacin de ardor
retroesternal no es especfica para la ERGE. As pues, la etiologa de la disfagia en un paciente
concreto no se debe basar inicialmente en la presencia o ausencia de pirosis.
Ha tomado el paciente medicamentos que pueden producir esofagitis? Ciertos frmacos que se
ingieren en forma de comprimidos pueden ser potencialmente custicos para el esfago y
pueden producir lceras profundas con posterior formacin de estenosis en caso de contacto
prolongado con la mucosa esofgica.
Tiene el paciente historia de enfermedades colgeno-vasculares? Enfermedades colgeno-vasculares
tales como la esclerodermia pueden afectar al esfago distal y producir alteraciones en la
motilidad. La fibrosis y la obliteracin vascular del msculo liso del tubo digestivo produce
una pobre contractilidad y debilidad del esfago que predispone a una severa ERGE. Adems,
los pacientes con estas enfermedades son tratados con frecuencia con frmacos tales como los
AINEs que pueden producir esofagitis medicamentosa.
Est el paciente inmunodeprimido? Las esofagitis infecciosas ocurren con frecuencia en pacientes
con compromiso inmunolgico severo debido a infeccin por VIH, enfermedad maligna
terminal o en pacientes trasplantados a los que se administran potentes frmacos
inmunosupresores. La odinofagia es generalmente el sntoma predominante en pacientes con
esofagitis infecciosa, aunque la mayora de los pacientes tambin refieren disfagia. La estenosis
esofgica es una complicacin poco comn de la esofagitis infecciosa.
Sntomas acompaantes:
Vmitos y regurgitacin: el vmito es una eyeccin activa del contenido gstrico con nuseas y
contraccin de la musculatura abdominal. La regurgitacin es un proceso pasivo de retorno sin
esfuerzo de contenido gstrico o esofgico a la boca.
Tos: la tos que se inicia inmediatamente despus de la deglucin sugiere disfagia farngea o una
fstula esfago-traqueal. La regurgitacin de residuos alimenticios esofgicos puede producir
tos nocturna y manchar la almohada.
Odinofagia: el intervalo de tiempo entre la deglucin y el inicio del dolor aporta una
informacin til del lugar de la lesin. El dolor aparece inmediatamente tras la deglucin en
enfermedades farngeas, mientras que hay un retraso de varios segundos en caso de afectacin
esofgica.
Hipo: el hipo se produce por irritacin de la mucosa del esfago inferior y con frecuencia
acompaa a la disfagia cuando el sitio de obstruccin est cercano al cardias o en el mismo.
Sntomas de alarma: como se ha comentado previamente, ante toda disfagia ser necesario una
detenida anamnesis, prestando especial atencin a la presencia de signos de alarma que
puedan estar indicando la presencia de un proceso grave.
La disfagia trae consigo un problema para la salud de las personas que la padecen, ya que pueden
dejar de comer y beber de manera suficiente con la consiguiente deshidratacin y malnutricin.
Asimismo pueden presentar atragantamientos importantes y paso de alimento hacia los pulmones
(aspiracin), lo cual puede provocar graves infecciones pulmonares.

Exploracin fsica
No solo proporciona datos tiles para el diagnstico etiolgico, sino que aporta informacin general
relativa a las consecuencias de la disfagia. La exploracin neurolgica permitir evaluar con mayor
precisin la existencia de alguna enfermedad neuromuscular. La exploracin de cabeza, boca y cuello
es tambin muy til. En este caso, una cicatriz quirrgica, traqueotoma o la radiodermitis en el cuello
indican el tratamiento previo de una lesin orgnica, generalmente neoplsica, y sugieren que su
recidiva o las secuelas relacionadas con el tratamiento pueden ser la causa de disfagia.

Pruebas complementarias
Aunque la anamnesis y la exploracin fsica permiten conocer la causa de la disfagia en muchos
pacientes, con frecuencia son necesarias exploraciones complementarias para alcanzar el diagnstico
etiolgico. Entre las pruebas complementarias ms frecuentes para el estudio de la disfagia se
encuentran:
Radiografas con contraste: videofluoroscopia (exploracin radiolgica dinmica de la deglucin de
bario en distintas consistencias y volmenes. Permite estudiar en tiempo real todas las estructuras
que participan en las cuatro etapas de la deglucin) y esofagograma baritado (til para descubrir
lesiones orgnicas muy evidentes como el divertculo de Zenker).
Endoscopia de faringe, laringe y esfago. Es el mejor mtodo para descubrir lesiones orgnicas que
cursan con disfagia orofarngea. Es preciso realizarla en todos los pacientes sin diagnstico
etiolgico, siendo de primera eleccin si se sospecha una neoplasia tras la anamnesis. Es la prueba
ms til para evaluar la mucosa esofgica, permitiendo un diagnstico preciso de lesiones
malignas y benignas.
Manometra esofgica: valora la capacidad de relajacin del EES, alterada en la acalasia
cricofarngea, que acompaa a menudo al divertculo de Zenker. Actualmente el empleo de la
manometra de alta resolucin permite caracterizar con mayor precisin las alteraciones
funcionales de la regin faringoesofgica.
pHmetra esofgica: su mximo rendimiento diagnstico viene dado cuando la endoscopia es
normal (ausencia de esofagitis) y en pacientes con sntomas atpicos de reflujo gastroesofgico
(sntomas larngeos, dolor torcico o asma de origen no aclarado).
Pruebas de laboratorio (tiles para detectar, por ejemplo, hipertiroidismo y colagenosis).

QU TRATAMIENTOS HAY DISPONIBLES?

El tratamiento de los pacientes con disfagia suele requerir un abordaje multidisciplinar en el que
intervienen diversos mdicos y especialistas (gastroenterlogos, cirujanos, logopedas,
otorrinolaringlogos, dietistas, internistas, geriatras) que colaboran de forma conjunta. Este
tratamiento incluye una serie de medidas generales, actuaciones dirigidas a corregir o hacer ms
segura la deglucin y el tratamiento de la enfermedad de base que origin la disfagia (tratamiento de

un tumor, del reflujo gastroesofgico, de la alteracin de la motilidad esofgica, etc.). La disfagia

debida a lesiones estructurales es susceptible de tratamientos invasivos como la dilatacin
endoscpica y la ciruga. La disfagia debida a alteraciones funcionales o mixtas requiere tratamientos
conservadores que mejoren la funcin deglutoria y disminuyan el riesgo de aspiracin. Es estos casos
el tratamiento se basa en el incremento de la seguridad y de la eficacia de la deglucin mediante las
modificaciones dietticas necesarias y la rehabilitacin de la deglucin mediante maniobras y
ejercicios que mejoren la coordinacin y fuerza de los msculos que intervienen en el proceso de
deglucin.
Los objetivos principales en el tratamiento de la disfagia son:

Corregir las alteraciones de la deglucin.

Prevenir las complicaciones respiratorias.
Conseguir y mantener un buen estado nutricional.
Mejorar la calidad de vida del paciente.

La conducta ms adecuada en todo paciente disfgico es favorecer al mximo la alimentacin por va

oral (que puede ser parcial, total o teraputica, es decir, con estricta supervisin y apoyo
fonoaudiolgico) reservando la alimentacin enteral por sondas (nasogstrica, nasoyeyunal o
gastrotoma) para pacientes con disfagia severa intratable y para pacientes comprometidos de
conciencia. Cuando se autoriza la alimentacin por va oral de un paciente con disfagia, el equipo de
manejo de disfagia debe establecer las medidas teraputicas en forma personalizada con el fin de
minimizar el riesgo de aspiracin alimentaria.
La dieta se convierte en un elemento muy importante en la evolucin del paciente evitando la
desnutricin, deshidratacin y la depresin del sistema inmunolgico. Existen una serie de factores
relacionados con la disminucin de la ingesta en la disfagia:
Dependientes de la disfagia: prdida de alimentos por boca y nariz; vmitos de alimentos
deglutidos, interrupcin por atragantamiento y tos; disminucin del volumen de los bocados;
fatiga de la musculatura orofarngea; aumento del tiempo de comidas.
Dependientes del paciente: rechazo de la ingesta por ansiedad; depresin; prdida del valor social de
las comidas; prdida del apetito.
Dependientes de la preparacin culinaria: dilucin de nutrientes para facilitar la deglucin; exclusin
de alimentos de la dieta; alimentos inapropiados para la disfagia; monotona; ausencia de
alimentos slidos; deficiente presentacin.
A continuacin mencionaremos algunas recomendaciones dietticas para el manejo del paciente con
disfagia:
Intentar programar las comidas en los momentos en que la persona se encuentra ms descansada.
La fatiga muscular y/o cansancio extremos aumentan el riesgo de aspiracin. Por tanto, las
comidas ms abundantes las har en la maana que tendr ms apetito y estar ms descansado.
Procurar estimular sensorialmente la va olfativa
Se recomienda no estar ms de 30 minutos comiendo
Es recomendable preparar platos nicos y nutritivos
Evitar las bebidas alcohlicas y gaseosas
Comer en un entorno agradable y tranquilo sin prisas
Masticar bien los alimentos
Cuidar la higiene bucal para evitar las infecciones y utilizar un dentfrico suave. Si el paciente
utiliza prtesis dentales estas deben estar bien colocadas y ajustadas.
Repartir las comidas en 5 6 tomas diarias. Fraccionando la alimentacin se asegura en mayor
medida la ingestin necesaria de alimentos. Se distribuirn los alimentos siguiendo en lo posible
las apetencias del paciente

 Mantener una correcta posicin: sentados, sin cruzar los pies que debern estar apoyados en el
suelo, con la espalda hacia delante
Si la persona est encamada, intentar incorporarla y asegurarse de que tenga la cabeza un
poco inclinada hacia abajo para facilitar la deglucin
Intentar que la persona no hable mientras come
Usar cubiertos para darle de comer. El contacto de una cucharilla sobre la lengua estimula el acto
de deglutir. No es bueno usar jeringuillas o pajitas, puesto que es ms fcil atragantarse con ellas
Cuando estemos seguros de que la persona no est tragando y que no tiene nada en la boca hacerlo
hablar para distinguir la claridad de la voz lo cual nos indicar que no hay comida retenida en el
vestbulo larngeo
Descansar despus de cada comida en una butaca durante un tiempo inicial de digestin
Ingerir lquidos entre las comidas y durante ellas, al menos entre 1,5 y 2 litros diarios para
mantener una hidratacin ptima
Es posible que se necesite adaptar la consistencia tanto de slidos como de los lquidos en funcin
del problema concreto. Si se tiene imposibilidad de tragar lquidos se puede recurrir a espesantes
de lquidos, que facilitan la deglucin. Segn el tipo de disfagia el mdico puede recomendar
diferentes tipos de consistencia para los lquidos que es necesario consumir:
Consistencia lquida: se refiere a los lquidos finos como el agua, las infusiones, el caf,
refrescos
Consistencia de tipo nctar: sera como la que tendra un zumo de tomate o de melocotn.
Consistencia de tipo miel: como su nombre indica, el lquido tendra una consistencia similar a la
de la miel. Al decantarse, caera en gotas.
Consistencia de tipo pudin: sera como la de una cuajada, flan, gelatina
Cuando existe prdida de movilidad lingual se emplearn alimentos semislidos
Las caractersticas de los alimentos que ms facilitan la deglucin en la disfagia son los blandos,
suaves, hmedos y de fcil masticacin
Existen una serie de alimentos de riesgo en estos pacientes: los que se desmenuzan (pan tostado,
galletas); secos (pan de molde); pegajosos (miel); duros (frutos secos); con piel o semillas
(aceitunas, frutas con piel); de textura fibrosa (carnes fibrosas, esprragos); con doble textura (sopa,
leche con cereales); los que se conviertan en una masa pastosa (arroz excesivamente cocido, pastas
dulces); los que al masticarlos desprenden lquido como, por ejemplo, sanda, meln, naranjas, etc.
y aquellos que se puedan convertir en lquido (como determinados tipos de helados)
Los alimentos un poco cidos (servidos con limn, por ejemplo), pueden provocar
automticamente el reflejo de deglucin
Para facilitar la deglucin se recomienda tomar alimentos ligeramente fros

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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(http://www.sage.org.ar/nueva/docs/expertos/dres_soifer_y_dima.pdf)
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