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au cabinet dentaire
Stratgie d'exploration
La systmatisation progressive de l'examen radiologique a marqu les dbuts d'une volont consquente d'optimiser l'examen des patients, c'est--dire de perfectionner les bases solidement tablies
de la planification thrapeutique et du contrle de l'efficacit thrapeutique . Cette volution a permis
une prise de conscience progressive du rle mdical du chirurgien-dentiste, savoir un diagnostic et
un traitement les plus prcoces possibles des troubles du dveloppement . Aucun status compos de
clichs dentaires, aussi extensif soit-il, ne permettant de reflter parfaitement l'tat global de l'appareil masticatoire dans toutes ses composantes et dans ses rapports avec les structures de voisinage, le
clich panoramique tend lentement s'imposer comme l'examen fondamental, base d'une exploration diagnostique systmatique et finalement rentable tant en termes conomiques qu'en termes de
radioprotection .
L'exploration radiologique (du moins l ' examen initial) doit englober non seulement l'organe dentaire,
niais galement les maxillaires, y compris l'angle mandibulaire et les articulations temporo-mandibulaires . Dans le cas contraire, l ' examen dentaire, le conseil au patient et ventuellement la thrapie
demeurent incomplets et donc errons . L'argumentation reprochant une telle stratgie globale une
augmentation des cots et de l'exposition de la population aux radiations ionisantes ne tient pas, car
le diagnostic prcoce de la pathologie dentaire et maxillaire permet au contraire (le raliser une
conomie tant financire qu'en termes de dose applique, sans parler des avantages pour la sant
publique . L'ensemble de ces arguments plaide d'vidence en faveur (le l'utilisation (le l'orthopantomographie comme examen fondamental . L'orthopantomographie a d'ailleurs dj commenc faire
reculer et remplacer les diffrents status conventionnels . La ralisation de clichs rtroalvolaires
vient seulement complter le clich d'ensemble dans des indications particulires comme par
exemple la recherche et le traitement de lsions parodontales . Les clichs conventionnels du crne et
les autres modalits radiologiques ne doivent tre indiqus et venir complter l'examen orthopantomographique qu'en tenant compte des ncessits de la radioprotection, de leurs potentialits diagnostiques et de leurs limites techniques .
Dfinissant lui-mme le niveau d'quipement radiologique de son cabinet, le chirurgien-dentiste ne
pourra dans l'avenir chapper la ncessit de raliser un examen bucco-dentaire complet de son
patient . Les chirurgiens-dentistes constituent de fait la seule profession mdicale capable de surveiller
intervalles plus ou moins rguliers les dents, la muqueuse buccale et les maxillaires de la population dans sa quasi-totalit .
Stratgie d'exploration
Stratgies d'exploration
Le concept de stratgie (Fexploration recouvre, en fonction
(les indications respectives, le choix rationnel de mthodes
tablies d'exploration radiologique afin d'viter tout
examen, clich ou exposition inutile .
Ainsi la ralisation d'un orthopantomogramme est-elle de
nos jours indispensable dans les situations suivantes
Stratgie d'exploration
2 Rgion maxillaire
Ln Li t ii _le : atiors, des clichs
sru .x c,i ac :- ~diographies du crne uti,isant des techniques d'imagerie
conventionnelle ou moderne viennent
complter le panoramique dentaire .
3 Rgion mandibulaire
L'in : cerce de f~rcc basse fournit, ct
cies cli hes c r. maux, une reprsentation prcise (je la mandibule dans le plan
frontal . Dans des indications particulires, un clich de profil de la mandibule
ou la tomodensitomtrie apportent des
renseignements complmentaires .
4 Rgion de l'articulation
temporo-mandibulaire
incluant les rgions rtromaxillaires
et cervicales
AA
balayage spiILn" cel _aphies
t ~r, i'et~de deta :lle des articulations
temporomandibulaires fait actuellement
essentiellement appel la tomodensitomtrie et l'IRM . Deux techniques interventionnelles, l'arthrographie et l'arthroscopie compltent les mthodes
d'exploration .
cote des
U,
Stratgie d'exploration
Orthopantomographie, technique radiologique
S'il est impossible . dans le cadre de cet o uvrage. d e dcrire les techniques affrentes tous les appareils disponibles sur le march, nous nous attacherons toutefois dgager et tudier les techniques
communes tous ces types d'appareils . Les photographies ncessaires la bonne comprhension des
explications (le ces techniques ont t ralises avec l'orthopantomogramme 10 S et l'Orthophos de
Siemens .
Seule l'application rigoureuse dune technique radiologique prcise permet d'obtenir des clichs
parfaitement interprtables . Seule la connaissance des possibilits et des limites techniques de l'appareillage autorise la ralisation de clichs diagnostiques mme dans des cas exceptionnels . U essai
sporadique d'ides aussi spontanes que personnelles conduit bien plus souvent la rptition inutile
de clichs qu'au succs .
Outre l'orthopantomogramme, de nombreux appareillages autorisent actuellenient la ralisation de
clichs conventionnels du massif facial .
Ils ouvrent ainsi au spcialiste aussi bien qu'au chirurgien-dentiste intress, des perspectives
diagnostiques jusqu'alors inaccessibles . L'industrie a dvelopp des tubes radiologiques et des gnrateurs modernes qui, combins de nouveaux couples film-cran et l'utilisation de calculateurs,
permettent aujourd'hui des applications impensables voici encore quelques annes .
Les orthopantomographes autorisant la ralisation de divers programmes (le zonographies sur le
patient en dcubitus doivent, en raison de leur encombrement et de leur complexit technique . tre
rservs aux hpitaux (exemple : Zonarc R Palomex
1
1) .
Orthopantomographie . technique radiologique
10
Technique de I'orthopantomographie
Les particularits de la technique du panoramique dentaire
drivent du principe gnral de la tomographie . ont t
dveloppes par Paatero la fin des annes 1940 . La ioino~'rulrlric classique se caractrise essentiellenient par les trois
proprits suivantes
- Le type et la longueur de la trajectoire du dplacement
synchrone (en sens inverse) (le la source et (lu llm dfinissent le degr d'effacement des structures indsirables de
l'objet, Le situes en dehors du plan (le coupe slectionn .
- L'paisseur (le la couche (le l'objet reprsente nette
dpend de l'angle (le coupe .
ae
ripe
peut . s i hesoan .
etre recase ii- ; pour les enfants ou augmente (+) pour les adultes .
paisseur de coupe
_, -~L .' ce -u),.;.,est reprsente en
;,- * ,,, sur mo,o bule gauche . Le
tube radiogne et le porte-cassette se
dplacent autour des centres de rotation .
6
Avantages de ('orthopantomographie
Examen complet et exhaustif (le l'appareil masticatoire incluant les articulations temporo-niandibulaires et les sinus maxillaires
Analyse d'anomalies fonctionnelles ou morphologiques et de leur rpercussion sur l'appareil masticatoire
Clich d'ensemble autorisant la planification et
l'valuation des traitements
- Diminution de l'exposition du patient grce
stratgie d'exploration rationnelle
at
une
Orthopantomographie, technique radiologique
11
Limites de ('orthopantomographie
Impossibilit d'obtenir simultann -rent une bonne
reprsentation des maxillaires dans les classes
d'occlusion Il et 111
Variabilit des distances film-objet et source-objet
pour les diffrentes structures, d'o des facteurs
d'agrandissement diffrents selon la localisation
anatomique
Mesure prcise des distances impossible
Possibilit de superpositions (le structures situes
hors coupe et de structures normales pouvant
simuler des modifications pathologiques
12
13 Orthophos
3 ,ace a sa conception technique modorne, 'Or(houl es de Siemens autorise
ia ralisation ce c chs des sinus maxillaires, des status ou des incidences des
dents de sagesse, des clichs de l'articulation temporo-mandibulaire de face
et de profil, ainsi qu'un rglage pour des
arcades dentaires particulirement larges ou troites .
14 Patiente en place
dans l'Orthophos
L'appareil ;lis :i se Pure .ass L plate
facilement maniable . Le centreur lumineux et le solide cphalostat sont bien visibles .
is
13
du centreur lumineux .
Exposer le clich .
IF
14
Film
Position
de la coupe
Film
Position
de la coupe
Rsultat
Rsultat
Orthopantomographie, technique radiologique
Film
Position
de la coupe
15
Rsultat
LA4
Il
23 Centrage au centreur lumineux
an
-U, : . n i .i
a s ,r
pe a
l'aioe de la piece occlusale permet d'en
obtenir une image nette et non dforme . Comparer le clich au schma cidessus. Les racines des dents antrieures seront mieux visibles si la langue
place contre le palais pendant l'exposition joue le rle de filtre .
Film
Position
de la coupe
Resultat
li
Awl
V11
i
16
IIIIVIIIIIII IIIBIIMIM
Illlllllh,'lllli!III :'l fl ;l
Film
Position
de la coupe
Rsultat
Orthopantomographie, technique radiologique
17
satisfaisants .
Une inspection dtaille
cn on!
27 Erreur de centrage
Le c die ill~,stre es inconvnients dus
ore cocci scre e ee d .i menton . Chez
28 Erreur de centrage
Le cliche ~lusLLe les inconvnients
dus
mentor aoaiss . Chez l'enfant, cette
position s'avre intressante lorsqu'on
souhaite une reprsentation nette des
germes dentaires suprieurs en vitant la
superposition du palais osseux . Cette
projection ne peut pas tenir lieu de clich
fondamental dans l'analyse de lsions
parodontales, en raison de superpositions dans le secteur prmolaire .
c .ci
18
il
Orthopantomographie, technique radiologique
Erreurs de centrage
Il n'existe (malgr le cephalostat) malheureusement pas de
moyen fiable d'viter les dviations latrales du plan sagittal
mdian et donc la reprsentation asymtrique du massil,
facial . Il convient donc (le contrler scrupuleusement la
position du crne en vue postrieure .
Une telle asymtrie d'origine technique des structures
normales empche souvent l'utile comparaison droite<tauche .
Orthopantomographie, technique radiologique
19
31 Orthopantomogramme
d'une fillette de 7 ans
Le c eLe_ valise u rs l' runt on dus incisives et avec une flexion lgerement
moindre du crne, fournit galement une
bonne vue d'ensemble, les structures du
palais osseux ne sont pas encore superposes aux prmolaires suprieures .
20
I' analyse.
32 Reprsentation correcte
du rebord alvolaire
a p
c,l :ro
est
aniclioree en
Remarque
Comme l'illustre le schma ci-contre (la
mandibule servant d'exemple), les parties vestibulaires et linguales des crtes
alvolaires sont reprsentes diffremment sur le clich rtroalvolaire (
gauche) et sur l'orthopantomogramme (
droite) . Si l'on prend soin de considrer
les variations anatomiques (inclinaison
relle de l'axe dentaire), l'orthopantomogramme fournit une image plus prcise
de la situation .
Orthopantomographie, technique radiologique
21
Position de la langue
La qualit et donc I'interprtahilit de l'image orthopantomographique est . en particulier au Illaxillaire, largement intluence par les effets de sommation lis a l'effet de filtre de
lion .
effet de filtre en attnuant le rayonnement incident au niveau des racines antro-suprieures qui seront mieux visibles .
22
36 Technique radiologique
amliore
am-r
chez le patient eoenle requ ert un centrage et un rglage mticuleux ainsi qu'un
choix correct des paramtres d'exposition . La position de la langue doit tre inculque au patient .
Le schma ci-dessus illustre l'amlioration de la reprsentation des rebords
maxillaires par l'utilisation des prothses
en rsine comme filtre .
compltes
, . . . ; . . ,r _ .. c:e ce ,a~ssc>1 en o ace es
protheses . mme mtalliques, lorsque
l'on souhaite analyser l'occlusion et la
position des condyles dans les affections
de l'articulation temporo-mandibulaire .
Les prothses en rsine tiennent lieu de
filtre (surtout au maxillaire) et autorisent
une meilleure visibilit du bord alvolaire.
23
driques
requiert
du
39 Reprsentation simultane
des deux articulations temporomandibulaires en relation centre
er .r senfaf on rl'ILiunie des deux
d ;lus e,> . ici lido aa fasymetnio des
axes des condyles ainsi qu' leur inclinaison diffrente par rapport au plan sagittal
mdian . Le condyle droit prsente des
signes d'arthrose .
24
Clichs tlradiologiques
La tlradiologie en pratique dentaire, longtemps quasiment
rserve a l'orthodontiste et au chirur fen maxillo-facial, a
pu tre considrablement siniplifie et largie grce aux
nouveaux dveloppements techniques des tubes radiognes
et (les couples film-cran . L'extension tlradiologique des
orthopantomographes permet ainsi de raliser la plupart des
incidences tlradiologiqLies au cabinet dentaire avec une
exposition du patient rduite .
Les orthopantomographes autorisant la ralisation de tels
42 Incidence de Blondeau
La mise en I, ace oc code ouverte au
maxrrnvn mact , e le :rale : du rayon directeur et permet de dgager le sinus
maxillaire du rocher .
ar
a --p
OPG : radioanatomie
25
Radioanatomie en orthopantomographie
L'anatomie radiologique est la base de toute interprtation radiologique . Elle obit des rgles
propres et sa comprhension requiert la connaissance de l'anatomie normale des structures traverses
par le rayonnement ainsi que de l'interaction entre le rayonnement et les tissus en fonction de la technique radiologique utilise .
Ainsi il convient, pour chaque type de clich, de considrer les notions fondamentales suivantes
La loi des incidences tangentielles du rayonnement l'ait que, parmi les structures traverses par le
rayonnement, ne seront visibles que celles possdant une paisseur ou une densit importante ou
celles, plus fines, qui seront, au moment de l'exposition . parallles ou presque parallles au rayon
directeur. Ces dernires structures apparaissent comme constitues de tissus denses d'paisseur
importante et opaques sur le clich radiologique . Les structures, mme denses et relativement
paisses . situes perpendiculairement ou presque perpendiculairement au rayon directeur au
moment de l'exposition seront, en fonction des paramtres d'exposition, traverses par le rayonnement et apparatront donc transparentes sur l'image radiologique .
La loi des teines fait que, en fonction du choix des paramtres d'exposition . les structures denses
et les structures molles seront plus ou moins visibles .
Ainsi la projection de tissus mous sur une structure osseuse fera apparatre celle-ci localement plus
dense en raison de l'attnuation locale du rayonnement . Dans le cas de la projection d'une structure arique sur une structure osseuse, le rayonnement incident non attnu traversera plus facilement la structure osseuse et effacera l'aspect trabcul caractristique . Le premier exemple
illustre l'effet d'addition, le deuxime l'effet de soustraction . Ces effets simulent respectivement
une opacit et une clart .
J
26
OPG : radioanatomie
dtails
44 Trucage photographique
Represenn :_ :
o.
,
ces osseuses
superficie es cu mc ai , f i al visibles en
orthopantomographie
. Manquent les
structures osseuses situes plus bas
ainsi que les tissus mous .
45 Reprsentation schmatique
des structures intresses
par l'orthopantomogramme
Pat i , nu .u is ; Ing nus faisais figurer seas les anti . a :> U e . 11 pluseurS
'21
12
3
18
14
15
15
17
18
9
4
20
19
22
23
22 23
19
25
1 Orbite
2 Canal infra-orbitaire
3 Fosse nasale
4 Cloison de la cavit nasale
5 Cornet nasal infrieur
6 Trou incisif ; au-dessus : pine nasale antrieure et canal
naso-palatin antrieur
7 Sinus maxillaire
8 Palais osseux et plancher de la cavit nasale
9 Voile du palais
10 Tubrosit maxillaire
11 Processus ptrygdide (lames latrale et mdiale) ainsi
que processus pyramidal de l'os palatin
12 Fosse ptrygo-palatine
13 Cs .:ygornatique
14 S .rr,re temporo-zygomatique
15 .A'cide zygomatique, tubercule zygomatique antrieur
16 P' cessus corondide
17 Ca :ndyle mandibulaire
18 Ciolle externe avec conduit auditif externe
19 Ramis cervical
20 C-e temporale de la mandibule
21 . a^e oblique interne
22 Canal mandibulaire (canal dentaire infrieur)
23 T'a.i mentonnier
24 Face suprieure de la langue
25 Car cale du rebord intrieur de la mandibule
26
nyciide
27 F
o.
OPG : radioanatornie
27
situs dans les sinus maxillaires niais sont, comme les parois
deux larecs vues latrales runies par une mince vue fron-
46 Structures appartenant
la cavit nasale, au plancher
de la cavit nasale respectivement
au palais osseux et la partie
antrieure du maxillaire
:;l_suet.
nr b:s ,r . ic m cher ale le
ca: .te nasale jrespect v ement du palais
osseux) dpend de l'angle d'inclinaison
verticale du crne dans le cphalostat .
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Septum nasal
Cornet nasal infrieur
Orbite avec droite le canal infra-orbitaire
Limite latrobasale de la cavit nasale
Partie horizontale du processus pyramidal de l'os palatin
Le palais osseux proprement dit est situ entre la 4 et la 5, quand il est
visible .
Sinus maxillaire
Orifice nasal du canal incisif
Trou incisif
pine nasale antrieure avec crte nasale du maxillaire
Aile du nez
28
OPG : radioanatomie
rieure ou en-dessous .
un fond osseux .
rieure ou au-dessus .
A c- on!r(Irio,
rons
les
48 Effets d'addition
La sullen t eon dry max alaire et des pares clles
a pue et de la mandibule,
44pp
;
rr
'41%
49 Effets de soustraction
Lette :
s .st act .on sur les rebords
oro tares
Jecere oar la superposition
du contenu aerien des sinus maxillaires .
Clich ralis en occlusion centre.
OPG : radioanatomie
29
50 Dtail
d'un orthopantomogramme
prsentant une clart arrondie
d'aspect kystique
L; .;I ; tu Jais e - -1 cu recessus
Z)1 -
simule une
esion patho,ogique .
et expansion du sinus gauche . On notera les artefacts caractristiques des reconstructions mtalliques .
droite : coupe axiale avec asymtrie
des sinus maxillaires . La flche indique
une expansion du sinus gauche .
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Orbite
Corps de l'os zygomatique
Sinus maxillaire
Fosse ptrygo-palatine
Tubrosit maxillaire
Palais osseux et plancher de la cavit nasale
Cavit nasale, cornets nasaux et cloisons de la cavit nasale
Cellules ethmodales
Processus corondide
Condyle
Processus ptrygdide, lames latrale et mdiale
Trou occipital
30
OPG : radioanatomie
Espace rtromaxillaire
L'espace rtromaxillaire apparat comme une structure
anatomique complexe en raison de la superposition de Vos
zygomatique et du processus ptrygode avec ses lames latrale et mdiale . De plus, la lame latrale prsente de
nombreuses variations anatomiques avec des foramina et
des lacunes osseuses qui simulent des lsions kystiques du
processus coronode . Au nombre de ces foramina on notera
le foramen ptrygo-pineux de Civinini ainsi clue le I)orrrs
('rot(i/)hiticohctccirtcttoritrs . La face temporale de l'os zygo-
52 Reprsentation de l'os
zygomatique et de l'arcade
zygomatique
,_r.c-c t mpo e-rygcn atique, cons
_'.
ta nn, en: cbl,que en bas et en arrire .
n'est pas toujours bien visible . En (1), le
rcessus zygomatique du sinus maxillaire est vu travers la surface du corps de
l'os zygomatique .
53 Reprsentation du processus
ptrygode
De :ail j'en crlhopan :o nugrairrne .
nuticn cie le transparence en raison
d'une parodontite marginale partir de a
28 entranant un renforcement des structures rtromaxillaires .
40
9
11
OPG : radioanatomie
31
54 Reprsentation particulirement
nette d'un tubercule articulaire du
temporal pneumatis
Ce cli
ainsi
u <r r ; lustre
radioar, ;3'oniie; cc; a rcg on temporomandibulaire . On remarquera que ces clichs
n'ont pas t raliss en occlusion centre.
ggL .e
55 Effet de soustraction
Dota ,
or'rcpiutr roramme avec
effet glu scus[rac :i : r supe pose au
condyle em simuiant une ostolyse . La
connaissance de l'anatomie radiologique
et des consquences de l'effet de soustraction permet d'viter les erreurs d'interprtation .
L
OPG : radioanatomie
Os palatin et processus coronode superposs
L'hamulus (crochet) de la lame mdiale du sphnode et le
processus pyramidal de l'os palatin sont quelquefois visibles
ct de la lame mdiale du sphnode . Le processus coronode et les structures iiiolles du palais se superposent ces
structures . entranant un effet d'addition .
Il convient (le toujours garder l'esprit que I'orthopantomogranmre livre une vue de profil de cette rgion avec, en
consquence, (le nombreux et souvent surprenants effets
56 Reprsentation du processus
pyramidal du palatin en arrire
de la tubrosit maxillaire
u -,ni, l a -. e t ale nu pro essius plerygoide
bien ; ode . Dtail d`in crthopantomogramme .
57 Superpositions
Dtail d'un orthopantomogramme . Le
processus pyramidal est bien visible
ct du corps de l'os zygomatique et du
processus ptrygdide, malgr la superposition du processus corondide de la
mandibule et du palais mou .
1
2
3
4
5
6
7
8
9
OPG : radioanatomie
33
59 Angle de la mandibule et
colonne cervicale
Dtail . . L. l
cyrar, ' ,or .
trant . outre ie ramus mandibulaire et la
rgion angulaire, une partie de la colonne
cer: ica e avec le trou transversaire de
or :
axis
1 Processus ptrygode
2 Processus corono de
3 Sinus maxillaire (limites)
4 Face temporale de l'os zygomatique (ligne innomine)
5 Foramen grand palatin
6 Opacit de la langue
7 Opacit du voile du palais
8 pipharynx
9 Tubercule antrieur de l'atlas
10 Dent de l'axis
11 Trou transversaire de l'axis
arlon
34
OPG : radioanatomie
Rgion mentonnire
Cette rgion est souvent d'interprtation difficile en raison
mentonnire se trouve dans la coupe ou qu'un espace intervertbral vient s'y projeter . Des clichs nets sont le plus
structures de la rgion . Le cas chant, la troisime dimension sera obtenue par la tomodensitomtrie ou des clichs
occlusaux .
incisives permanentes .
60 Rgion mentonnire
Ce : . a-.31 d in ortnopa'itomogramme
u trc hen es die er tes origines possibles de Lsions pathologiques . On retrouve ainsi les traces de l'ancienne symphyse, des ossicules mentonniers et de
la croissance enchondrale partir du
cartilage de Meckel .
I
.
61 Rgion mentonnire
Ce cidtLmi c ',m orthopantomogramme
monte ; ro_rdeaL- le menton avec la forme trianguiaire typique de la protubrance mentonnire et l'opacit de l'os hyoide .
Le trou mentonnier est peine visible au
sein de la structure osseuse rarfie du
ramus .
1 Protubrance mentonnire
Fossette mentonnire
Opacit de l'os hyoide
Corticale de la mandibule
Tubercule mentonnier
6 Fossette digastrique (partie linguale ;
7 Trou mentonnier
8 pine mentonnire interne
2
3
4
5
OPG : radioanatomie
35
63 Reprsentation nette
des parties infrieures de la fossette
mentonnire
beta 1 ci an orthopantomogr rn
Ia
losset :e mentonnire simule souvent une
clart lorsque la mise en place et le centrage la situent dans l'paisseur de la
coupe . On notera la petite r ostose en
dessous de la 34 .
1
2
3
4
Protubrance mentonnire
Tubercule mentonnier
Partie suprieure de la fossette mentonnire
Parties infrieures de la fossette mentonnire entourant la protubrance
n Mentonnire
5 Canal mandibulaire
6 Trou mentonnier
7 Corticale du bord infrieur de la mandibule
64 Fossettes digastriques
Les deux Fossettes ;i uasr pies creuses pour l'inse o :r s ~i~ r .so es digastriques sont bien visioles sur ce dtail
d'un orthopantomogramme. Petit ostome a gauche de la mdiane du rebord
Lasilaire .
65 Ligne mylo-hyodienne
L I re mylonymuie me est bien marpluee sur la mandiou e . droite comme
gauche. La profonde fossette submandibulaire est bien visible sous la forme
d'une transparence de la mandibule .
art
12
12
It
1 Corticale de la mandibule
2 Protubrance mentonnire
3 Fossette digastrique
4 Fossette mentonnire
5 Trou mentonnier
6 Ligne mylohyoidienne
7 Fossette submandibulaire
8 Os hydide
9 Base de la langue
10 Conduit auditif externe et parties molles
11 Petit ostome
12 Lvres portant du rouge lvres
OPG : radioanatomie
37
que par son plancher, (le son origine jusqu'au niveau (le la
66 Foramen mandibulaire
- orthopantomogramr l e montre un forak
1
2
3
4
5
6
7
8
Foramen mandibulaire
Processus corondide
Arcade zygomatique
Vue frontale de la colonne cervicale
Effet de soustraction d au contenu arique de l'pipharynx
Base et dos de la langue
Trou mentonnier
Canal mandibulaire
38
OPG : radioanatomie
values sut'
, le .
z_
is
Ori novera
raison'; cue le tree mentonnier es' s tue p is bas que sur le clich
rtroaiveolaire.
La ligne oblique externe et la crte temporale forment le trigone rtromolaire .
gauche orthopantomogramme .
A droite : clich rtroalvolaire .
69 Anatomie radiologique
de la partie postrieure du corps
de la mandibule et transition
avec l'angle de la mandibule
Ce cliche et le precec .ert mer gent que le
canal mane ibu aire n'es( s .ni : nt pas vi-
1 Ligne oblique externe (prolongement vers le bas et l'extrieur du rebord antrieur du ramus)
2 Crte temporale et trigone rtromolaire
3 Trou mentonnier
4 Canal mandibulaire
5 Corticale de la mandibule
OPG : radioanatomie
39
l'angle de la mandibule .
profi I .
40
OPG : radioanatomie
72 Visualisation exceptionnelle de
la petite corne de l'os hyode
_;_i canis pa
La per le - le,
une pseudo-ariculation, fait partie ce
l'appareil suspenseur rattachant l'os
hydide la base du crne . Une lsion de
l'appareil ligamentaire souvent partiellement ou totalement calcifi pour former
alors la chane stylo-hydidienne peut entraner des douleurs l'occlusion, difficiles attribuer .
8
It
2
Figure 72
Figure 73
1
2
3
4
5
1 Orbite (parois)
2 Sinus maxillaire (parois)
5 Fosse ptrygo-palatine
6 Os zygomatique
7 Ligne innomine
8 Arcade zygomatique
9 Condyle
10 Po ,e acoustique interne
11 Cone iit aud tif externe
12 Ciar de a rasa du crne
OPG : radioanatomie
41
74 Processus angulaire
Deta c: ci crt oparmen ogramme monan ,m processus arqu aire qui peut se
former soit latralement partir de l'insertion du masster, soit en situation linguale partir de l'insertion du muscle
ptrygdidien mdial .
6
G
1 Dos de la langue
2 Plancher nasal, palais et voile du palais
3 La superposition des sinus maxillaires et de la cavit nasale induit une zone de transparence trs marque
4 Epipharynx et choanes
5 Processus stylode avec pseudo-articulation
6 Opacit de la mandibule loin du film
7 Ligne mylo-hydidienne
8 Parois du sinus maxillaire
9 Processus angulaire
10 Condyle (ple mdial)
11 Condyle (ple latral)
42
En simplifiant, nous rsumerons les anomalies de dveloppement susceptibles d'tre rencontres chez l'enfant et
l'adolescent aux suivantes :
- Troubles de la morphogense (les structures osseuses (les
maxillaires et des articulations temporo-mandibulaires au
cours de la petite enfance ainsi que pendant les deux
premires dcennies, avec forination (le tumeurs ou de
lsions pseudotumorales .
76 Orthopantomogramme d'une
fillette de 3 ans et demi en denture
dciduale
nr que la formation de la couronne
de a molaire de 6 ans est acheve,
seules les cuspides de la seconde molaire sont visibles .
77 Orthopantomogramme
d'un garon de 5 ans en denture
dciduale
Acro ;L.e la formation des racines de la
mu are de 6 ans, des incisives et des canines est dj en cours, la formation de
la couronne de la seconde molaire n'est
pas encore acheve . Les sinus maxillaires sont nettement visibles .
78 Orthopantomogramme d'une
fillette de 6 ans en dbut de denture
mixte
L7 rupticn des molaires Je 6 ans ainsi
cue, oartiellement, celle des inc si es et
des canines s'est effectue et la formation des racines est presque acheve . Le
processus articulaire commence s'allonger .
,~
+lli 1
MW
OPG : dveloppements dentaire et maxillaire
43
79 Orthopantomogramme d'une
fillette de 8 ans en denture mixte
L ,-, -,p, Ao ii L,i - ;, L ~tf1~ ci 1 : r
cours d'dification . ~a forfnation des racines se poursuit sur les autres dents .
L,
80 Orthopantomogramme d'une
fille de 10 ans en denture mixte
L fora irr apicar .x sen : f,armes six les
molaires de 6 ans . Les couronnes des
dents de sagesse commencent tre visibles .
81 Orthopantomogramme d'une
fille de 12 ans en denture mixte
Les ~ i
lu' le;:
sont rhaal,sees sous l'effet de la pousse des dents permanentes . Les molaires de 12 ans font leur ruption . Les
condyles ont perdu leur forme infantile
arrondie .
44
82 Orthopantomogramme
d'un garon de 14 ans en denture
dfinitive
1
oresentes sur l'arcade ont
e : pour certaines galement.
leurs foramina apicaux difis .
83 Orthopantomogramme d'une
fille de 16 ans en denture dfinitive
Les ,'jrc:,ix
r c'if- ries derl :u presentes sur 'arcade en vernier se retrecissent dans l'ordre d'ruption, Les
dents de sagesse sont vues diffrents
staries rie leur riAvelnnnement .
84 Orthopantomogramme
d'un garon de 18 ans
en fin de croissance
45
6- 8 mois
8-12 , ' mois
15e'-20c mois
12-16 , ' mois
20c-40e mois
v
9 99
6 mois
------------------------------- ------------------------
1 an
C1 (~)
(n
8
W_
e U
46
Incisives centrales
Incisives latrales
Canines
Premire prmolaire
Deuxime molaire
Premire molaire
Deuxime molaire
Dents de sagesse
6- 8 ans
6- 8 ans
I0-I4 ans
9- 12 ans
I0-I3 ans
6- 7 ans
I0-I3 ans
I6-30 ans
6 ans
-------------------------
9 ans
-------
10 ans
-------- -- ----
---------------------
U
9%
NOW
94
Clich rtrocoronaire, technique radiologique
47
Clich rtrocoronaire
Le clich rtrocoronaire (ou bite-wing) est probablement le clich le plus important en complment
de l'information fondamentale livre par l ' ol'thopantoiiiographie . Les cliches rtrocoronaires coilservent, malgr l'efficacit des mesures de prvention, un rle prpondrant dans le diagnostic prcoce
des caries interproximales . L*exprience montre toutefois que l'examen par bite-wing ne dtecte que
relativement tardivement les caries des sillons et que les lsions vestibulaires . linguales ou palatines
sont peine visibles : il convient dans ces cas de privilgier l'inspection clinique . L'explication est
simple : des petites pertes de substance ne seront visibles sous forme d'une clart que sur les surfaces
abordes tangentiellement par les rayons X et auxquelles ne vient pas se superposer une paisseur
trop importante de tissu dentaire sain et dense . Les petites lsions carieuses des surfaces perpendiculaires aux rayons X (classe V) ou auxquelles vient se superposer toute l'paisseur d'une couronne
intacte ne seront pas visibles .
Avec un centrage correct et grce l'effet tomographique, l'orthopantomographie permet souvent de
mettre en vidence ties pertes de substance dentaire de manire tonnamment prcise . Ceci ne doit
nanmoins pas conduire ngliger le clich rtrocoronaire dans la recherche ties caries .
En rsum . le clich rtrocoronaire peut fournir les infoi'n)ations suivantes
- Diagnostic prcoce (les caries essentiellement interproximales .
- Contrle de l'adaptation marginale des reconstitutions coronaires et restaurations dans l'espace
interproximal .
- Recherche de traitement radiculaire pour les dents du secteur latral .
- Mise en vidence du tartre interproximal dans le segment latral .
- tat des crtes alvolaires du secteur latral .
- Recherche dans le secteur latral tie malocclusions dues des secteurs dents, des antagonistes
absents ou des prmaturits .
La recherche tie caries et tie malocclusions ncessite plutt un rayon dur . tandis que les pathologies
parodontales ou du collet et l'analyse (les adaptations marginales s'tudieront au mieux avec un rayon
mou . Le format du film sera choisi en fonction de l ' ge du patient . Il Convient de toujours explorer
l'ensemble du secteur latral, de la partie distale de la canine jusqu'au-del de la seconde molaire . La
hauteur (lu film doit tre exploite au mieux afin d'analyser le rebord alvolaire de la manire la plus
complte possible, et il faut donc rejeter les porte-films dont l'paisseur de languette dpasse celle
d'une feuille de papier. Utilis ainsi, le clich rtrocoronaire ne reprsente pas seulement le complment de l'exploration fondamentale par I'orthopantomogranlnle, mais constitue la technique la plus
conomique en dose pou' l'tude rgulire de l'tat dentaire dans le secteur latral .
48
87 Reprsentation schmatique du
positionnement du film et du trajet
du rayon directeur
adoesc :;n:s ;a :IJo, too . Lu languette ne doit
pas tre trop tendue . Le rayon directeur
traverse la 5 ou la 6 suprieure .
88 Rsultat exemplaire
Oht : c .i a, : .. h: . `,In o ;v ng long de
Kodak (2~ x : cmi . haie Lao grande
tens on sur ia :anguette entrane la partie
distale du film vers le bas . Un positionnement trop antrieur du film entrane la
partie msiale du film vers le haut lors de
l'occlusion. Les deux erreurs entranent
une obliquit du film.
Clich rtrocoronaire, technique radiologi que
(9
91 Reprsentation schmatique
de la position correcte du film
et du trajet du rayon directeur
D
flri i'~r nal a1
i :1 o, erit .u'ts . I guette de papier rie dot pas e :re trop
tendue . Le rayon directeur traverse la
premire ou la deuxime molaire .
OW
Il
95 Film rtrocoronaire
pour enfants
A la fin de l'ge de a dent_ire n- x:e . il est
possible d'utiliser un filin dentaire normal
(3 x 4 cm) pour les clichs rtroalvolaires . Caries proximales de la 17 msiale (m) .16 distale (d), 25d . 26d, 37d, 37m,
36m, 35m, 34d . 46m . 47m, 47o et 47d .
50
du secteur explor .
96 Potentialits diagnostiques du
clich rtroalvolaire
mon:rent de manire caractristique ces
dbordements d'amalgames et de reconstitutions coronaires dans la rgion
interproximale, des caries interproximales de diffrents degrs ainsi qu'une
carie secondaire l'absence de point de
contact entre la 47 et la 46 (clich de
gauche) .
97 Potentialits diagnostiques du
clich rtroalvolaire
i ~rtrcrit cunni de , c
ries interprox males Lie diffrents degrs,
l'tat des reconstitutions, les dbordements des couronnes tenon, l'allongement de la couronne clinique de la 48
ainsi qu'une parodontolyse avance
conscutive une parodontite marginale
volue . L'utilisation d'une hauteur de
film de 3 .5 cm (absente de la norme ISO)
autorise une reprsentation idale des
lsions parodontales dans les secteurs
latraux .
I
464
Clich rtroalvolaire, technique radiologique
51
Nous distinguons les techniques apicale et parodontale pour les raisons suivantes
- La nettet et l'absence de distorsion maximales du clich radiographique sont obtenues au niveau
du rayon directeur.
- Seuls les tissus exposs en fonction de leur paisseur (ou de leur densit) sont reprsents de
manire optimale .
Pour des clichs apicaux ou parodontaux de grande qualit, le rayon directeur devra donc traverser
soit l'apex dentaire, soit le rebord alvolaire . Les paramtres d'exposition doivent tre adapts
l'paisseur de l'os alvolaire au niveau de l'apex ou permettre la reprsentation du rebord alvolaire .
la limite, la reprsentation de la couronne et du rebord alvolaire pour le clich apical ou de l'apex
pour le clich parodontal devrait tre sans importance .
En pratique, il est toutefois inconcevable de renoncer la reprsentation simultane de l'apex et de la
couronne dans un status long cne . L'utilisation de l'orthopantomogramme comme examen fondamental a nanmoins entran l'mergence de nouvelles conceptions pour l'utilisation cible du clich
rtroalvolaire . Cette stratgie moderne d'investigation ne s'tant, pour des raisons diverses, pas
encore gnralise, il convient de rechercher un compromis technique quilibr au mieux pour le
bilan complet (status long cne) . Ceci n'est ralisable qu'au prix d'une exprience quotidienne avec
un dispositif permettant le positionnement optimal du film en bouche . Les systmes fixs au tube et
permettant un positionnement du film perpendiculaire au rayon se sont imposs . le ttonnement
manuel tant limin par l'utilisation d'un dispositif de vise . ct de cette technique radiologique
conventionnelle permettant d'obtenir des images de qualit avec une dose applique minimale apparaissent des techniques nouvelles, telles la radiographie par soustraction ou la radiovisiographie . qui
devront toutefois faire leurs preuves en utilisation de routine .
Comme nous l'avons voqu plus haut, le choix des paramtres d'exposition doit s'effectuer en fonction de l'indication . Pour des problmes apicaux, ils seront ainsi adapts l'paisseur de l'os entourant l'apex dentaire . Dans des indications parodontales, ils seront a contrario abaisss pour s'adapter
l'paisseur du septum interdentaire .
52
Mand .
I
I
Max
i
i
BW
BW
ZA
Max .
Max .
ZA
Mand .
l'.1and
7,6
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7,6
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5,4
7,6
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Mand
I
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Max .
CI
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Mand
1
Mand .
C
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Mand .
4,5
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6,7
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5,4,3 ci
3m
7,6
5,4,3 ci
3 ni
ZA
L Mand .1
12
2,1,1,2
4,5
6,7
2,1,1,2
4,5
6,7
3m
3d,4,5
6,7
3 in
3ci,4,5
6,7
2,1 1,2
53
Cette amlioration est obtenue grce un systme comprenant un porte-film interchangeable et strilisable qui peut se
fixer au cne de tout tube dentaire par l'intermdiaire d'un
anneau adaptateur. Le film est ainsi toujours fix perpendiculairement au rayon directeur et au centre du faisceau (le
rayons X, permettant un positionnement prcis du tube et du
film ainsi qu'une limitation de la dose dlivre lors de
chaque clich .
Il s'agit de l'angulateur selon
commercialis
Pasler en
Allemagne par Beycodent .
54
-a 411K
a.
ft
Clich rtroalvolaire, technique radiologique
55
aN
11
56
L -11
117 Trajet correct (orthoradial) et
erron (msio-excentrique) du
rayon directeur pour les prmolaires
.. ha:onnrt rlet s trn i, ; ee .: ;st projete sur e Film ea ortho diu et cri mesioexcentrique afin d'illustrer les effets de
ces projections .
&
rlw~_
57
AQ
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ams
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(59
136 Radiographies et
photographies d'une incidence
a parodontale pour la canine
infrieure
es 1 , r ; ci maires c;e ormat 2 x 3 cn
--rit L .tilis :a cans le sens de la hauteur .
.e rayon directeur est dirig sur le septum alvolaire que l'on dsire reprsenter . On remarquera les espaces interdentaires sur les deux photographies !
Opp
dft
I
4%0*
s
` 61
5
w
62
Dents de sagesse
147 Radiographie d'une dent de
sagesse suprieure couche
Il es . souvent difficile ce 'epresenter
entirement une dent de sagesse sur un
film dentaire en raison de l'importante
variabilit de forme et de position de
celle-ci .
L'orthopantomographie reprsente ici
l'examen de choix, complte ventuellement par des incidences de localisation .
den tare
n'est lamais responsable de la representation incomplte d'une dent de sagesse . Au contraire. ce problme n'est imputable qu'au seul rayon directeur, qui
doit projeter l'objet sur le film grce son
trajet de l'arrire et du haut vers l'avant et
le bas . Seule une matrise technique parfaite permet d'atteindre l'objectif d'une
reprsentation totale de la dent de sagesse .
14
Clich occlusal, technique radiologique
63
Des l'ilms spciaux (dits occlusaux) ou des films dentaires normaux, chez l'enfant par exemple,
peuvent tre utiliss aussi bien en intra- qu'en extra-oral et permettre ainsi d'inclure la troisime
dimension dans le diagnostic .
Les clichs occlusaux intraoraux fournissent (par rapport l'axe de la dent) une projection axiale
(polir la man(libule) Ou quasiment axiale (maxillaire) des maxillaires qui ne sont reprsents que SOUS
des projections orthoradiales ou excentriques par les clichs rtroalvolaires ou l'orthopantomogranlme . Dans des indications correctes et avec une ralisation technique parfaite, l'apport diagnostique (le la troisime dimension est considrable . Ces techniques trouvent leur application essentiellement dans les problmes de localisation, mais aussi dans les tumeurs et les fractures . Une projection
parfaitement axiale par rapport l ' axe des dents du secteur explor est indispensable . Des projections
non parfaitement axiales (comme par exemple au maxillaire) peuvent induire des erreurs diagnostiques, par exemple dans la localisation de dents incluses .
Chez le patient dent, les clichs occlusaux sont essentiellement destins rechercher des rsidus
radiculaires, des dents incluses, des kystes, des tumeurs ou des lsions pseudotumorales dans les cabinets ne disposant pas encore d'un orthopantomographe . Chez le jeune enfant, un film dentaire pourra
tenir lieu de film occlusal . L'objectif essentiel tant, dans ce cas, une reprsentation simple des dents
antrieures (souvent aprs accident), la technique utilise sera celle de la bissectrice . L'utilisation
d'un porte-film angulateur autorise dans les rgions antrieures un positionnement quasiment sans
contact et indolore aussi bien du film que (lu rayon directeur . Cette technique peut s'avrer psychologiquement utile chez des enfants craintifs ou traumatiss .
L'utilisation extraorale du film occlusal permet de rpondre divers problmes spcifiques, au
nombre desquels figurent l'analyse des os propres du nez et des parois antrieures des sinus frontaux
aprs traumatisme ou pour des dents antrieures suprieures ectopiques . 1l est galement possible de
raliser des clichs (le profil des lvres . Le film occlusal peut encore permettre de dgager la rgion
mentonnire, en complment de l'orthopantomographie aprs traumatisme, par exemple . On notera
que le film occlusal, sans cran, ncessite l'utilisation de temps d'exposition relativement longs .
L'utilisation de la petite cassette spcialement dveloppe par Kodak pour cet usage (X-Ray IntraOral, 6 x 8 cm avec cran renforateur Regular ) permet de rduire ces dures . Le filin AgfaGevaert (Ag fa-Dentes M2 4 x 5 cm), de format trs pratique, est peu connu des pdodontistes .
65
'Ihr
occlusal
1,6 6
Clichs occlusaux
de l'hmi-maxillaire suprieur
Clichs occlusaux
de l'hmi-maxillaire infrieur
161 Photographie et radiographie
Or utilisera ci neraler rert C film morde
de forr'at ,5 x 5,5 cm cars le sens de
la largeur . Le born du film est plac
paralllement aux couronnes du secteur
latral .
.. M
4,'
''HCN111s~+
Clich occlusal, rohnique radiologique
6-7%
(p . 117)
fournit
ani
I
0
pf
T
1
66
L'utilisation extraorale du film occlusal autorise la ralisation d'excellents clichs de prol'il des rgions antrieures et
des os propres du nez, ainsi que (les parties molles du nez et
des lvres . Fn fonction des indications, on utilisera pour l'os
des paramtres d'exposition d'environ un tiers des valeurs
usuelles et (l'un dixime pour les parties molles . La rgion
d'intrt sera toujours projete orthogonalenment sur le film
et on utilisera avec profit un porte-film angulateur .
Cette technique . Spcifique au dentiste, est irremplaable .
Clichs rtroalvolaires : radioanatomie
69
des limites (les diffrentes structures et dans le rendu de la densit de ces structures dans les trois
dimensions de l'espace . La troisime dimension, apparemment absente car souvent non perue, est
reprsente pal- la superposition de structures dont la nettet et l'agrandissement sont dtermins par
la gomtrie de l'ensemble foyer-objet-film . Toute modification de l'incidence induit une modification des images des structures les unes par rapport aux autres . On conoit donc aisment que l'exploration radiologique conventionnelle d'une structure par un seul clich est non seulement insuffisante .
mais de surcrot susceptible d'induire des erreurs d'interprtation . Les problmes de localisation n'en
sont qu'un exemple particulier . Des structures fines comme les septa interdentaires vestibulaires ou
linguaux (palatins) sont ainsi invisibles lorsque des structures denses et trs paisses s'y superposent .
A conlrcario, la superposition d'espaces ariques ou contenant des tissus mous de telles structures
paisses et denses peut simuler des clarts, l'exemple de la projection du trou mentonnier sur les
racines d'une prmolaire .
Comme voqu plus haut, la technique radiologique joue ici aussi un rle essentiel . la diffrence
de l'orthopantomogramme, o le patient est plus ou moins maintenu par le cphalostat et le trajet
constant du rayonnement, la mise en place et les rglages manuels du film et du rayon directeur ainsi
que le positionnement de la tte offrent une multitude de possibilits de projection pour les clichs
rtroalvolaires . d'o une multitude d'aspects diffrents pour des structures identiques . C'est pourquoi nous allons dans ce chapitre, outre les projections correctes classiques, galement illustrer des
erreurs frquemment rencontres .
L'utilisation r gulire d'un porte-film permet de rduire la variabilit des reprsentations des st1 - Llctures anatomiques au profit d'images standardises et donc plus aisment interprtables . Il faut toutefois savoir que certaines incidences spciales ne sont pas ralisables avec un porte-film, aussi
universel soit-il, et qu'il reste donc indispensable de connatre les structures susceptibles d'apparatre
de manire Inattendue .
70
Clichs rtroalvolaires :
radioanatomie
71
16
10
10
177 Radiographie des incisives
centrales suprieures
2 4
10 Extrzmit du nez
11 Su-ure intermaxillaire
12 Trou incisif
13 Canai naso-palatin
14 Foramen nasal du canal nasooalatirt
15 Orifice piriforme
16 pine nasale antrieure
17 Crte nasale du maxillaire
18 Cartilage nasal
19 Orifice de la narine
72
2
1
_.
irc:
.=
11
AIL
Clichs rtroalveokU
eb :
radioanatomie
: 73
184 Radiographie
de la rgion 24, 25
JI indue 1
Ote ,Ji:
de ia 24 .
-O
it
su' a cou-
186 Radiographie
de la rgion 24, 25
J' n _ . ra la fo'mation don 'auinon de la
2, trir.-urculee .
11
187 Radiographie
de la rgion 24, 25, 26
:, ,i uxcr ; I :
du plancher du
sinus qui doit se trouver entre les apex
vestibulaire (t palatin de la 26 .
ire,
1 Effet burn-out
2 Racine palatine de la 24
3 Racine vestibulaire de la 24
4 Cuspide palatine de la 24
5 Cuspide vestibulaire de la 24
6 Desmodonte
7 Lamina dura
8 Racine vestibulaire coude
9 Carie interproximale
10 Plancher du sinus maxillaire
11 Limite latrobasale du sinus maxillaire
1 2 2 4 triradicule
74
188 Radiographie
de la rgion 15, 14
2
189 Radiographie
de la rgion 24, 25
Aprs :i
. . .re o . l, usa .irs
molaires, le sinus maxillaire vient s'elargir contre le rebord alvolaire et apparat
donc trs bas - sur le clich .
190 Radiographie
de la rgion 24, 25
;tir z;
10
k
1 Plancher de la cavit nasale
2 Paroi latrobasale de la cavit nasale
3 Plancher du sinus maxillaire
4 Paroi latrobasale du sinus maxillaire
5 Septum sinusien sparant le rcessus antrieur du rcessus alvolaire .
6 Effet burn-out
7 Espace desmodontal
8 Septum osseux interradiculaire en avant de la racine palatine de la 14
9 Superposition des racines de la 24 ; la racine palatine est la plus longue
10 Processus alvolaire en arrire-plan du plancher sinusal
11 Rebord alvolaire
Clichs rtroalvolaires : radioanatomie
75
Ici aussi il faut garder l'esprit que l'on regarde l'os zygomatique . les molaires et la tubrosit maxillaire depuis une
position haute et latrale . Avec un rayon trs inclin et une
base apicale basse (les processus alvolaires, l'os zygomatique viendra souvent se superposer aux apex des molaires .
Un rayon directeur trop inclin projettera le processus pyramidal du palatin et le processus ptrygode sur le clich . Le
processus coronode peut, lui aussi, tre visible en projection sur la tubrosit maxillaire et simule parfois un rsidu
radiculaire .
7
6
9
AL
ANOWL.
7
7
Y
it
76
iniques . est quelquefois confondue avec une zone de transparence kyst.4de . Les canaux nourriciers forment entre les
4
3
77
La structure osseuse rticule ~i larges mailles . caractris- deux racines (l'dification apicale tant acheve) se supertique de la mandibule . est galement prsente au niveau de poser totalement en projection orthoradiale et donc tre
l'os alvolaire . En fonction de l'incidence et en raison (le la difficiles distinguer . Il en va de mme au niveau des
forme uvulaire aplatie de sa racine, la canine petit prsenter prniulaires . On retrouve quelquefois (les nostoses autour
plusieurs espaces desmodontaux . Il n'est pas rare de voir du 1. 011 mentonnier.
200 Radiographie
d'une 33 et d'une 34 biradicule
201 Radiographie des 33 et 34
C reriar : ,
i
desmodonCux Jus _t
1 t vicine .
'
202 Radiographie
d'une 43 biradicule
t
linguales au reoa'J
-,
ore
yes
78
laines et sublinguales .
1
2
3
4
5
Clichs rtroalvolaires : radioanatomie
Les clichs ci-dessous, raliss avec une technique non standard utilisant un rayon directeur trs inclin sur l'horizontale, montrent des dtails anatomiques habituellement a
peine visibles . La variabilit de I' image du trou mentonnier
en fonction de l'incidence est particulirement intressante
et monte que sa localisation est moins facile que sur
79
I'orthopantoniogramure . La superposition de l'apex radiculaire d'une prmolaire et du trou mentonnier est ainsi
susceptible de poser des problmes diagnostiques ati nonspcialiste . La figure 211 livre les critres de la diffrenciation entre effet de soustraction et parodontite apicale chronique .
cs al a.i f r- a e- e
210 Radiographie
de la rgion 34, 35
11i'ci :1, .,
nt .L 1 T trap nrdnee, le ilm a
e e place bord .n'er[eur pli.
,.
'
211 Radiographie
de la rgion 34, 35
cs r; :: res ,i or,,es oro nerf que le
80
212 Radiographie
de la rgion 36, 37
213 Radiographie de la rgion 48
apex Ie la
non , :ale se r ojette
sur e efinal r anJibuaire .
10
1,
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Clichs rtroalvolaires : radioanatomie
81
MIMIRPIPW
74
219 Radiographie
de la mme rgion
avec une incidence diffrente
i c i i :
le
i i ne de a
oere
1
2
3
4
5
6
7
8
9
82
Techniques de localisation
83
Techniques de localisation
Elles intressent essentiellement des dents incluses et des rsidus radiculaires ainsi que des corps
trangers et des fractures, dont la localisation est ncessaire avant ou pendant leur traitement . Les
traitements radiculaires ncessitent galement frquemment des clichs de localisation avant et aprs
leur excution . La localisation fait le plus souvent appel des incidences dites excentriques, ralises
en complment d'une incidence orthoradiale en dplaant le rayon directeur dans le sens msial
(clich msio-excentrique) ou distal (clich disto-excentrique) . La prsentation in extenso des indications des clichs de localisation nous entranerait trop loin, aussi nous contenterons-nous d'en
exposer le principe l'aide de quelques exemples de dents incluses .
Il convient de respecter les rgles gnrales suivantes
l . Tout objet localiser non directement visible doit tre radiographi avec un objet de rfrence
visible ou une structure anatomique caractristique . La modification de l'image de ces rfrences
avec les modifications de l'incidence constitue la base de la technique de localisation .
2 . La distance film-objet des cieux objets contient dj une information
- La structure la plus proche du film sera plus nette et moins agrandie .
- La structure la plus loigne du film sera plus floue et agrandie .
3 . L'objet localiser devrait, dans la mesure du possible, tre reprsent sur au moins deux incidences perpendiculaires . Cela n'est gnralement ralisable qu'en utilisant des tlradiographies
du crne .
4 . Si la technique de localisation dcrite au point 3 n'est pas ralisable, on ralisera deux clichs dans
le mme plan . Le premier clich sera par exemple ralis avec une incidence orthoradiale et le
second aprs un dplacement vertical ou horizontal du rayon directeur (technique de Clark) . Le
dplacement (les objets, provoqu par le dplacement du rayon directeur, renseigne sur leur position .
5 . L'orthopantomographie complte les possibits dcrites ci-dessus : les objets situs en avant de la
coupe sont flous et transversalement rtrcis, tandis que les objets en arrire de la coupe sont flous
et largis transversalement .
Lorsque la distance entre l'objet localiser et l'objet-rfrence est trop faible, toutes les mthodes
resteront infructueuses, apportant ainsi la preuve indirecte de la proximit (les deux objets . Les
clichs du crne sont souvent indispensables, car ils autorisent de franches variations des incidences
tout en fournissant une vue d'ensemble .
84
Techniques de localisation
Techniques de localisation
85r
86
lechniques de localisation
it
cette
fois tre con ferl par un clich occlusal ou un clich rtroal- crne de face . (le profil ou axiaux .
volaire romplmenlaire . I .es dents incluses vues sous une
230 Orthopantomogramme
montrant une 23 en position
palatine
t <: : : son de ta e avec r. objet
re e e ce situe cans le plan des
arcades dentaires, savoir la 13,
montre nettement un agrandissement
de la couronne et de la racine qui
prouve une plus grande distance filmobjet .
231 Orthopantomogramme
montrant une 13 en position
palatine
f c_. et irrr,cC~rrt car ssen rt ;iu
a couronne oa is ' 3 ind quest q,l elle
est situe largement en position palatine
par rapport la 11 et que sa racine est
en situation haute et antrieure dans la
fosse canine .
232 Modifications
orthopantomographiques de
la forme d'une canine suprieure
incluse
_es dents (ie reference, a savon les incisi :es ou la canine controlatrale normalement dveloppe (0), sont reprsentes nettes et de taille normale
lorsqu'elles sont situes dans l'paisseur du plan de coupe (S) . Une dent
incluse en position vestibulaire sera
floue et rtrcie (1) . En position totalement ou partiellement palatine (2 ou 3) .
elle sera floue et partiellement agrandie
(car situe loin du film) . F = plan du film .
Techniques de localisation
87
aloe
LFQPG
88
Techniques de localisation
Incisives ectopiques
Toute dent absente (dnombrement dentaire systmatique), complte et prcoce permet M'viter ultrieurement (les traitoute version d'une couronne ou tout espace interdentaire tements lourds et des explorations radiologiques . Des
au g ment constitue une indication absolue la ralisation clichs avec film occlusal extra-oral et des clichs du crne
d'un clich du crne, afin d'exclure un trouble du dvelop- ftelradio( , raphies par exemple) sont particulirement utiles
peinent ou de dtecter prcocement d'ventuels processus au niveau du maxillaire .
pathologiques des maxillaires . line exploration radiologique
.! .u ..ijrtr _w :- opacit
dens;
v,
Techniques de localisation
89
haute
l'aide de
clichs du crne .
mcn re Line
'
en position
.ai
101-1
240 Clich axial du crne de la
mme patiente
Ce cliva ,sennet ,le d terminer la position relle de la cent dans la troisime
dimension : elle est situe haut, mais
galement latralement par rapport la
17 (flche) . Incidence dcrite p . 113 .
Mandibule
Maxillaire
Incisives incluses
(y compris msiodens au maxulaire)
- Clark, horizontale
- Comparaison des tailles
et de la nettet
Clark, horizontale
Comparaison des tailles
et de la nettet
Clich occlusal axial
Clark, horizontale
- Clich occlusal de l'hmimandibule
- Clich occlusal de l'hmimandibule
- Clark, horizontale
- Clark, horizontale
- Clich occlusal axial
- Mandibule de face, bouche ouverte
au maximum
Tomodensitomtrie
Canines incluses
Prmolaires incluses
Molaires incluses
Dents de sagesse incluses
- Clark, horizontale
- Clark, horizontale
- Mandibule de face. bouche ouverte
au maximum
- Crne de profil
- Crne axial
- Tomodensitomtrie
90
Techniques de localisation
241 Dtail
de l'orthopantomogramme
d'une patiente ge de 25 ans
detail rrcn' : e r. ie 1 incluse en oositior. nau :c ot ef 1 ,~je ..male .
Erreurs techniques
91
1) V
Pou- viter d'avoir rpter certains clichs et donc d'augmenter la close applique au patient, il est
ncessaire d'apporter un soin maximal la ralisation de chaque clich, afin d'assurer un niveau de
qualit lev et des clichs interprtables . Le patient a droit l'utilisation correcte et conome en
dose d'une technique et l'on ne saurait tolrer une ralisation approximative par incomptence . La
radiographic dentaire n'est pas comparable l'usage d'un Polarod : elle est exigeante et ncessite du
temps . Des clichs raliss la va-vite sont rarement de qualit . Les personnels chargs de raliser
les radiographies ncessaires doivent respecter les rgles de radioprotection sous la direction d'un
responsable comptent qui veillera l'excution prcise de ses directives .
Pour I'ortlwhantoniograhhie, il s'agit essentiellement des erreurs dans la mise en place du patient
dans l'appareil ou dans le positionnement du crne l'aide de la pice occlusale . Sur des appareils
plus gs, la fixation de la cassette peut galement tre en cause . Les mouvements du crne ou de la
mandibule au cours de l'exposition peuvent mme induire une interprtation errone et il est donc
ncessaire d'duquer, puis de surveiller le patient durant l'exposition . Des corps trangers tels que
des boucles d'oreilles ou un tablier de plomb mal plac peuvent galement entraner la rptition des
clichs ou des erreurs d'interprtation . Comme nous l'avions voqu lors de la description technique,
un clich de qualit du maxillaire n'est possible que si la langue est place contre le palais pendant
la dure totale de l'exposition . Cette position est inhabituelle pour le patient qu'il faut donc entraner
avant de le placer dans l'appareil . En fonction de l'indication, les prothses dentaires, mtalliques en
particulier, seront retires ou au contraire gardes en bouche, en particulier dans les explorations de
douleurs articulaires temporo-mandibulaires ou post-traumati clues . Chez l'dent, la prothse non
mtallique laisse en place permettra, en jouant un rle de filtre, d'obtenir une meilleure reprsentation du rebord alvolaire .
Pour les clichs rtrnalirolaires, les principales sources d'erreur sont la mise en place approximative
du film (quelquefois courb de surcrot) et un mauvais rglage du rayon directeur clans les plans
vertical et horizontal . C'est pourquoi il est vivement recommand de s'habituer utiliser un portefilm adquat, qui permet un travail plus sr et plus confortable, pour le patient notamment .
l're des posemtres automatiques, les erreurs d'exposition jouent un rle bien moins important
qu'il n'est gnralement admis .
92
Erreurs techniques
t
1
Erreurs techniques
93
- Exposer .
- L'occlusion .
- Faire respirer avec une faible amplitu(le .
son :
Ce cc.v-,glu r ;io
t_i post-coratoire montre un oeplacement au niveau
de la corticale gauche amincie, qui
voque une fracture spontane .
94
Erreurs techniques
Prendre le temps (le tester la raction du patient en ralisaut une mise en place-test d'un film .
- Utiliser ventuellement un anesthsique de contact .
- Faire respirer par le nez et avec une faible amplitude .
Erreurs techniques
95
tte du patient .
- Placer. sans le plier, le film dans l'espace disponible .
- Utiliser des rouleaux salivaires ou (encore bien mieux) un
porte-I ilm .
96
Erreurs techniques
97
Erreurs techniques
porte-1,1111i',
adquats .
98
Erreurs techniques
Nous continuerons sur cette page a traiter des films courbs l'index de la main droite . l'a cause la plus rpandue de
afin d illustrer des erreurs que l'utilisation d'un porte-film surexposition de clichs (le la lgion antrieure est l'oubli
du type angulateur a angle droit rend impossibles . La figure du rglage de la dure d'exposition aprs la ralisation (le
267 montre un porte-film quelque peu suspect . Ce patient a clichs (les mol tires .
visiblement t pri de maintenir le film entre le pouce et
Erreurs techniques
Lunettes et prothses doivent tre enleves pour la ralisation de clichs rtroalvolaires . La visibilit des volets de la
fente (le collimation survient lorsque le rayonnement n'est
pas du tout dirig sur le film ou dirig sur le film selon une
incidence tangenticile excentrique . La ralisation d'une
radiographie petit tre compare a un jeu d'on-1bres
99
100
Erreurs techniques
Le rglage du rayon directeur et le positionnement du Film courber ou( e plier les films . Le positionnement du 1,11111,
sont d'une importance technique primordiale, le rayonne- avec ou sans porte-film, s'effectue dans l' espace disponible
ment tant cens projeter l'objet sur le film . C'est pourquoi afin de ne pas courber le film . Le film est utilis clans le sens
ii est essentiel de travailler avec de bons porte-films permet- de la hauteur dans les rgions antrieures et dans le sens de
tant aussi la vise de l'objet . Il faut tout prix viter de la largeur dans les rgions molaires et prmolaires .
Erreurs techniques
101
la m andibule . e t en raison de leur position inconfortable temps d'en contrler la position avant l'exposition . La
et instable, les films maintenus par les patients sont souvent rgion (le la tubrosit maxillaire est souvent vue sous une
dplacs avant l'exposition par des mouvements incontr- incidence trop verticale parce que le filai (sans porte-film)
lahles (le dglutition . Ici aussi le porte-filin permet au est plac trop horivontal . L'OS zygomatique se superpose
patient de se relaxer, maintient le film en place et donne le
ainsi souvent aux n1olaires .
102
Erreurs techniques
diagnostiques .
La ralisation technique correcte des clichs occlusaux
Erreurs techniques de traitement
103
En fonction de l'quipement (lu cabinet, le dveloppement sera manuel Ou automatique . Le dveloppement manuel bien conduit est indiscutablement suprieur au dveloppement automatique . Cette
constatation n'enlve rien au fait que le dveloppement en chambre noire classique est aujourd'hui
dpass et qu'il faut, malgr quelques limitations, privilgier l'utilisation de machines dvelopper
automatiques plein jour . Chaque mthode possde ses avantages et ses sources d'erreur . Ces
dernires peuvent ncessiter la rptition des clichs mal dvelopps entranant une augmentation de
la dose applique, de sorte qu'il faut exiger des machines dvelopper des normes de qualit svres .
Il convient de veiller aux sources d'erreur suivantes .
Il faut tout d'abord viter que la lumire du jour ne pntre dans la chambre noire . La chambre noire
est une source potentielle d'exposition involontaire des films et il faut en particulier vrifier rgulirement les filtres de l'clairage inactinique qui sont susceptibles de passer .
Il faut veiller une propret rigoureuse : les produits chimiques et les gouttes d'eau constituent des
sources d'erreur susceptibles de rendre l'image ininterprtable . Le chargement des produits
chimiques doit s'effectuer avec le plus grand soin, aprs contrle de la date de premption . De mme,
la temprature des bains doit tre contrle . Le dveloppement ne doit tre entrepris qu'une fois la
bonne temprature atteinte . Le nettoyage des cuves et les rvisions de la machine doivent tre effectus rgulirement, conformment aux instructions d'emploi . Dans le cas contraire, il convient de
conclure un contrat d'entretien avec le fournisseur. Le dballage des films exposs et non exposs
doit tre effectu avec prcaution . Dans la mesure du possible, les films doivent tre manipuls par
leurs bords .
Le stockage des films revt une grande importance : les films stocks dans de mauvaises conditions
vieillissent mal et se voilent, dgradant le contraste et la clart de l'image . Les films devraient tre
stocks au frais, dans le sens de la hauteur et spars des produits chimiques . Le premier film de tout
nouveau paquet devrait tre dvelopp et fix non expos afin de dterminer le voile de base .
On peut ainsi dtecter des erreurs de stockage ou des pr-expositions indsirables . Pour permettre
leur archivage prolong, les films dvelopps manuellement doivent tre abondamment lavs . Les
films ne seront placs dans un modle prouv de pochette plastique qu'aprs schage complet pour
viter leur jaunissement .
L'entretien des cassettes et des crans renforateurs est galement important et il convient de vrifier
priodiquement la tension du systme de fermeture des cassettes et la pression exerce sur le
couvercle . Les crans doivent tre nettoys avec des produits spcifiques (attention aux artefacts) et
remplacs le cas chant .
104
Recommandations
pour un traitement chimique correct
-
un poste de travail
propre .
portes .
sur un orthopantomogramme
Les dcharges se produisent lorsque es
films sont retirs trop vite de leur emballage, surtout quand vair est sec .
Tacre ,
au niveau de l'angle et du
-a-- , u j . -es . causes par la prsence ce gouttes d'eau sur le film avant
le dveloppement .
4 '
105
Recommandations
pour un dveloppement correct
Sous-dveloppement
Sur-dveloppement
106
manuel
pas agir !
- Avec un temps de fixage trop court, l'mulsion part au
lavage .
- Avec un hait de fixateur trop froid, le filin perd en
contraste (contrler la temprature) .
- Un temps de fixage trop long diminue le contraste .
A 20 C
4111111
15 s
10111111
20 min
dans le rvlateur
dans le bain d'arrt
fixage
lavage final
Erreurs techniques de traitement
107
108
Examens radiologiques complmentaires
109
Mthodes complmentaires
d'imagerie conventionnelle et moderne
110 .
J
306 Toutes les incidences du crne
sont drives des trois incidences
standard
e senma montre le plan 'opta le
ar sagittal mdian et le plan axial (par
,Cj pnrt au plan de Francfo tl .
o
i
i %no
Examens radiologiques complmentaires
111
309 Ralisation
de la deuxime incidence standard
le crne de profil
Positie'i classique er racic, ogie . La
distance foyer-f, :rn class.quement gaie
1 m, sera porte 1,50 m pour les
tlradiographies de profil ralises au
cabinet .
Remarque
Lr; raison des distances foyer-film differtes, il ne faut pas comparer les
distances mesures sur des films
raliss au cabinet ou l'hpital .
112
di
tube rayons X avec les diaphragme
ainsi que la position de l'appareil photo
graphique.
Examens radiologiques complmentaires
113
r)
S
114
peut nanmoins tre difficile de la raliser avec un craniographe, notamment chez le patient g . Le tube dentaire,
mobile dans les trois dimensions, s'avre particulirement
adapt et c'est pourquoi nous nous y attarderons .
Examens radiologiques complmentaires
115
3
2
116
La recherche de corps trangers ou de phlbolithes de la sable avec un tube dentaire et une cassette (13 x 18 cm)
joue ainsi que la mise en vidence de sialolithes du conduit quipe d'un cran normal ainsi qu'avec un film pour
parotidien (Stnon) reposent sur le clich tangentiel du clichs occlusaux . Avec les machines dvelopper automazygomatique . En complment de l'orthopantomogramme tiques pour orthopantomogrammes, le dveloppement autrelimit une incidence de profil, cette incidence est rali- fois si difficile des films ne pose plus problme .
F
t
Les orthopantomographes dots d'un accessoire tlradiologique (comme le Siemens OPIO) autorisent la
ralisation des clichs du crne suivants
- Tlradiographie de face et de profil
- Incidence axiale et nez-menton-plaque selon
B1oadeau
- Mandibule di face
Les incidences suivantes peuvent tre ralises avec un
tube dentaire :
- Maxillaire dfil
- Joue tangentielle
Examens radiologiques complmentaires
117
maximum, aujourd'hui ralisable au cabinet dentaire avec troisime dimension . Elle s'avre d'une importance capitale
l'accessoire tlradiologique d'un orthopantomographe, est dans la localisation de fragments osseux, tumeurs, kystes,
un des clichs du crne les plus importants . Elle fournit une corps trangers et, particulirement, de (lents de sagesse
vue frontale des parties de la mandibule visibles de profil incluses en situation atypique .
i
325 Clich typique de la mandibule
de face basse, bouche ouverte au
maximum
L : vue 'rota
r'ent .e es angles
118
Incidence semi-axiale
incidence de Blondeau (nez-menton-plaque)
Cette incidence fait galement partie des incidences fondamentales du crne . Elle constitue le clich ORI, de hase
pour l'exploration des cavits pneumatiques de la face
(sinus maxillaires . frontaux et cellules ethmodales) et . en
mdecine dentaire et maxillo-faciale, complte l'orthopanto-
mograni nie dans les indications concernant les sinus maxillaires, type de sinusite dentogne . Elle sera, le cas chant .
complte par des explorations radiologiques rserves au
spcialiste.
Examens radiologiques complmentaires
119
dans ce type d'indication, en autorisant l'analyse des structures osseuses et (les parties nmolles, combine aux mesures
de densit . Le dialogue avec le mdecin traitant ou le
spcialiste permettra d'assurer au patient une stratgie
d'exploration rationnelle et de limiter la dose applique . Il
est du devoir du chirurgien-dentiste de dtecter l'origine
dentaire d'une affection sinusale et d'entreprendre le traitement dentaire adapt .
120
Schller, aux tomographies conventionnelles . la tonurdensitomtrie et I' IRM, tandis que I'arthrographie et l'arthro-
I
I
.0-
to
4
1 00JA
00ry1
,?i
331 Ralisation de l'incidence selon
Schller, bouche ferme et ouverte
On notera que pour le second clich,
bouche ouverte, seule la mandibule a
boug . Dans le cas contraire, l'analyse
des structures ayant boug risquerait de
diffrer de celle du clich bouche
ferme .
so
a
121
La ralisation de tomographies interprtables de l'articulation temporo-mandibulaire dans les plans frontal et sagittal
revt une grande importance du fait de la prsence du rocher
en superposition sur l'articulation temporo-mandibulaire .
Des mouvements synchrones (simples ou trs complexes)
du tube et du film autour du centre de la coupe choisie et
durant l'exposition font apparatre nettes les structures au
sein de cette coupe et floues celles situes en dehors . Les
30'
40`
45
1 22
Tomodensitomtrie
L'invention de la tomodensitomtrie (par Hounsfield en
1974) a marqu l'entre de l'exploration radiologique du
massif facial, et plus particulirement de l'articulation
temporo-mandibulaire, dans une nouvelle re . Par des raffi-
dtecteurs, les constructeurs ont ramen la dure d'acquisition d'une image de 5 minutes quelques secondes . Les
Remarque
I -1 presence de reconstitutions mtal-
ques i; couronnes, bridges, etc . . .) entraine trs souvent de trs importants artefacts qui rendent impossible l'analyse de
l'image au voisinage des arcades dentaires (figure 51) .
Examens radiologiques complmentaires
123
manire trs particuliere dans le statif inclin, le plan (paramdian) (le l'articulation temporo-mandibulaire venant
concider avec le plan du statif . Il en rsulte une image (le
profil trs nette qui permet . en utilisant une fentre
adquate, d'analyser le mnisque dans deux (le ses dimensions, ce qui constitue dj un progrs flagrant . De
nombreux accessoires supposs faciliter la mise en place du
patient sont dcrits dans la littrature . Leur utilisation pour
des investigations longues s'avre en gnral, peu pratique,
surtout pour (les patients gs .
124
L'imagerie par rsonance magntique (IRM) est une technique d'imagerie ne faisant pas appel aux radiations ionisantes . Seuls les atonies dont le noyau possde un moment
magntique et un nombre de spin non nul (comme par
exemple l'atome d'hydrogne) peuvent tre visualiss . Les
noyaux d'hydrogne (ou protons) sont prsents dans quasiment tous les tissus et possdent ces caractristiques, c'est-dire qu'ils se comportent comme des toupies et des
aimants . En prsence d'un champ magntique externe, les
moments magntiques des noyaux viennent s'aligner aux
Champ magntique
Protons dans un
champ magntique
homogne
Steinhuser,
lignes de champ (fig . 342) . Une impulsion lectro-inagntique la frquence de rsonance et perpendiculaire ces
lignes de champ fait basculer les moments magntiques de
leur position d'quilibre et leur fait mettre un signal qui est
transform par ordinateur en une image comportant des
zones (claires) d' hypersignal et (sombres) cl' hyposignal .
L'utilisation d'antennes de surface est indispensable pour
obtenir des images de qualit de l'articulation temporomandibulaire .
Excitation
des
protons
Principe de l'appareil
Remarque
Des parents gs en phase dpressive
ou claustrophobes ne pourront le cas
chant tre examins qu'aprs prmdication avec un anxiolytique adapt .
Attention : les patients porteurs de
stimulateurs cardiaques ou d'autres
implants ne doivent pas tre exposs au
champ magntique de l'appareil .
Anomalies du dveloppement dentaire
127
Les troubles du dveloppement des dents (qui s'effectue en conjonction avec leur environnement)
peuvent tre rapports des facteurs endognes aussi bien qu'exognes . Il est ainsi possible de
regrouper dans ce chapitre un ensemble de pathologies que le chirurgien-dentiste ne rencontrera
qu'exceptionnellement et incidemment dans son exercice quotidien .
Parmi ces troubles figurent l'hyperdontie, l'hypodontie et l'adonne, ainsi que la persistance et l'inclusion de dents dciduales, la rtention de germes de dents permanentes et les dents surnumraires qui
peuvent, comme le msiodens, les prmolaires surnumraires de la mandibule et les molaires surnumraires du maxillaire, tre considres comme apparentes l'odontome .
S'y ajoutent les dysplasies des couronnes, comme l'invagination amlodentinaire (dens in dente), les
duplications ou gmellarits des couronnes ainsi que les malformations radiculaires comme la taurodontie et la concrescence . Les concrescences des molaires suprieures rappellent galement les odontomes composs de cette rgion, particulirement frquents chez la femme .
Odontopathie ectodermale de transmission hrditaire dominante partielle et lie au sexe, l'amlogense imparfaite (ou hypoplasie amlaire hrditaire) occupe une place particulire au sein des anomalies du dveloppement dentaire . L'examen radiologique est essentiellement effectu pour des raisons
mdico-lgales et le diagnostic n'a gure d'importance clinique .
L'ostogense imparfaite, anomalie du dveloppement ectoderme transmission hrditaire dominante, se caractrise par des malformations de la dentine qui peuvent se manifester radiologiquement
sous forme de racines raccourcies et de formes inhabituelles . De telles anomalies peuvent tre associes des troubles du dveloppement du squelette et seront donc tudies au chapitre des ostopathies . Elles sont essentiellement dcrites radiologiquement, la biopsie pour examen histologique
spcifique tant rarement effectue sur le vivant .
Les syndromes s'accompagnant d'odontodysplasies sont lgion . Leur dtection au cours d'un examen
radiologique devrait en consquence toujours donner lieu un bilan soigneux, et les diffrentes
formes seront le cas chant recherches dans la littrature spcialise .
Ces malformations ne peuvent tre valablement explores qu'avec un bilan radiologique dentaire
complet . L'orthopantomogramme sera le cas chant complt par des clichs spciaux avec des
films haute rsolution sans cran .
128
129
130
Anomalies du dveloppement dentaire
131
132
W'.
Anomalies du dveloppement dentaire
133
Mesiodens, gmellarit,
taurodontie et dens in dente
Relativement frquente, l'incisive centrale surnumraire a
reu le nom de mesiodens . Le mesiodens rsulte d'une
anomalie caractristique du dveloppement au niveau de la
suture intermaxillaire . La dent surnumraire, souvent trs
mal dveloppe, ne devrait pas tre localise l'aide de
360 Gmellarit de 48 et 47
Duplication a partir d'un sac pricoronaire conimuin .
Collection du Dr H . Aronis, Bruxelles .
361
Taurodonte
37 prsente une cavit dentaire
allonge caractristique et des racines
courtes et dformes .
La
134
363 Hypercmentose
comparaison
orthopantomogrammeclich rtroalvolaire
r-
364 Hypercmentose
Elle se nianifes :e essentiellement sur
366
Perle d'mail
Anomalies du dveloppement dentaire
135
Amlogense imparfaite
L'amlogense imparfaite ou hypoplasie amlaire hrditaire est une odontopathie d'origine ectodermale de transmission hrditaire dominante partielle et lie au sexe .
Cliniquement, la dent apparat bruntre . Sa surface est relativement lisse avec une couche d'mail trs mince cher
l'homme, tandis que cher la femme l'mail est irrgulier et
la dent prsente un aspect en bulbe . I : exemple de l'hypoplasie amlaire, dont l'exploration radiologique n'est pas
indispensable, montre que les indications des examens
radiologiques ne sont pas seulement cliniques, mais aussi
d'ordre mdico-lgal .
136
Dentinogense imparfaite
La dentinogense imparfaite est une malformation d'origine Une fine couche d'mail recouvre une dentine malforme et
nlsodernlale transmission dominante avec troubles de la totalement insensible . Les cavits dentaires . initialement
dentinogense . Elle peut tre combine l'ostogense
imparfaite . En raison des raClnes raccourcies et conif01mes, survient gnralement au dernier stade .
les couronnes apparaissent grandes et de formes grossires .
Anomalies du dveloppement dentaire
137
Autres odontodysplasies
L'odonto(,ense inrparftrite . avec ses malformations des odontodysplasies localises dont l tiologie n'est pas
dentaires et ses troubles de l'ruption, est due un trouble clairement lucide . La dent en coquillage constitue une
fonctionnel des odontoblasles, souvent combin un Donc- Dorme particulire d'odontodysplasic, caractrise par une
tionnement anormal des ostoblastes appel ostogense couche d'mail trs fine, une cavit dentaire extrmement
imparfaite . ct des formes compltes, il existe galement grande et une agnsie radiculaire .
138
139
-,
\
Off.
1 40
Calculs, calcifications
Calculs, calcifications
1 41
1 42
Calculs, calcifications
386 Sialographie
sous-mandibulaire
chez un patient g de 55 ans
' ~,, 9 ;ar acto' sa :li,e cli, canal exrreleur
s .c l'oral o~anlcmoyranune . Le corps
de l'os hyode se superpose la partie
infrieure de la glande et simule une
calcification .
At
;
Calot ii : , calcification,,
143
ie calcul et
r;
r'ui en slit
I,
- . s,aion .
1 44
Calculs, calcifications
Calculs, calcifications
1 45
395 Rhinolithe
dans le sinus maxillaire droit
c icnce de Blondeau r unt'u le
mrne calcul qu'en figure 394 . Or,
comparera l'aspect du sinus maxillaire
sur les deux clichs : seule l'incidence
de Blondeau met en vidence une sinusite chronique .
1 46
Ossifications
Pathologie rgressive
147
De manire gnrale, on comprend sous l'appellation de pathologie rgressive les abrasions, atrophies, dgnrations, ncroses ou rsorptions .
Les abrasions, dont le diagnostic purement clinique ne fait pas appel la radiologie, peuvent provenir
d ' une usure physiologique ou non physiologique. Pour des raisons mdico-lgales, on peut tre amen
documenter de tels cas non seulement par des photographies, mais galement par (les radiographies
et nous en prsenterons cieux exemples . Des lacunes cuniformes sont ainsi particulirement bien
accessibles l'exploration radiologique lorsqu'elles s'tendent jusqu' l'espace interproximal .
A contraria, les rsorptions coronaire de dents retenues ou radiculaire de dents Vitales ou non, ne
peuvent tre diagnostiques que par l'examen radiographique . Nous ferons nouveau expressment
remarquer que toute anomalie du passage la denture permanente ou toute dent permanente absente
implique la ralisation systmatique d'une exploration radiologique adapte (orthopantomogramme !).
Des cavits dentaires larges signent chez l'adulte une formation insuffisante de dentine secondaire .
Une diminution de la radiotransparence des cavits dentaires est due des denticules libres Ou adhrents, sans qu'il soit possible de diffrencier radiologiquement les deux types puisque . selon l'incidence utilise, les denticules situs sur la paroi de la cavit dentaire peuvent apparatre libres et vice
versa . On remarquera galement que, sur le clich rtroalvolaire, la partie vestibulaire du mur alvolaire se projette sur la cavit dentaire et est donc susceptible d'en diminuer la transparence .
La rsorption radiculaire idiopathique peut tre centrale ou priphrique . La forme centrale, appele
galement granulome interne, fait essentiellement Suite des traumatismes pulpaires (par exemple
prparation canalaire pour traitement radiculaire), tandis que la forme priphrique est gnralement
conscutive des lsions cfesmodontales, par exemple traumatiques, ou conscutives des tentatives
de rimplantation . On notera qu'une rsorption priphrique en position strictement vestibulaire ou
palatine (respectivement linguale la mandibule) peut simuler radiologiquement une rsorption
centrale . Un clich alvolaire excentrique par dplacement horizontal du rayon incident permettra le
plus souvent de prciser la localisation exacte . La pousse de dents retenues, une mobilit dentaire
anormale ou un traitement orthodontique trop rapidement conduit peuvent entraner une rsorption
radiculaire sur (les dents vitales .
Nous ferons entrer l'atrophie snile clans le chapitre de la pathologie rgressive, bien que certains
auteurs l'intgrent plutt aux ostopathies . Cette pathologie du vieillissement sera explore au
mieux en relation centre et en laissant les prothses en place pour utiliser leur effet de filtre . Le
processus geai est dans ces cas le plus souvent augment de volume en direction linguale et sera, le
cas chant, analys et document par des clichs occlusaux .
148
Pathologie rgressive
Abrasion gnralise
dtail de l'orthopantomogramme d'un patient g de 54 ans .
A droite : clich rtrocoronaire d'ur,
autre cas montrant une abrasion inhabituelle .
398
A gauche :
Pathologie rgressive
149
402 Rhizalyse de la 75 et de la 85
chez une fille de 14 ans
403 Rhizalyse de la 75 et de la 85
chez une patiente ge de 22 ans
' rem :c cera le Kyste n'en, tror
18 .
1
Sir
404 Denticule
_a adiographie montre des opacits
Jans les cavl :es dentaires molaires . Il
n'est toutefois pas possible de distinguer entre denticules libre et adhrent .
150
Pathologie rgressive
409 Rhizalyse de la 53
et rsorption radiculaire de la 12
4 qau_:~ e : la 'escrption dclenche par
la croissance de la 13 retenue et de son
sac folliculaire .
Collection du Dr Risk, Genve .
A droite : rsorption radiculaire ractionnelle la ncrose pulpaire de la 12 .
Pathologie inflammatoire des maxillaires
1 51
L'anatomie et la structure de 1 unit fonctionnelle forme par les maxillaires, les alvoles et les dents
offrent une multitude de possibilits de survenue et d'extension d'une infection . La structure trabculaire osseuse diffrente (pour des raisons biomcaniques) des maxillaires suprieur et infrieur y
ajoute encore des variantes supplmentaires . Les manifestations cliniques des atteintes inflammatoires sont elles aussi varies, indpendamment de la cause et du site de l'atteinte initiale . On attend
de l'examen radiologique une information trs complte dans cette pathologic qui s'tend de la
banale infection d'origine dentaire l'ostomylite et l'ostoradioncrose . Celui-ci n'offre toutefois,
en gnral, qu'une documentation de l'tat des tissus (tilt moment de la ralisation dit clich) ne
permettant pas d'interprtation spculative ; il est mme frquemment en dsaccord avec la symptomatologie clinique . Les signes radiologiques, tardifs, sont nanmoins superposables aux lsions tissulaires et ce, indpendamment de toute classification tiologique . C'est pourquoi le regroupement au
sein d'un mme chapitre nous est apparu justifiable .
La pathologie inflammatoire des maxillaires et sa smiologie radiologique peuvent se rsumer aux
inflammations chroniques et aigus et dpendent du germe responsable et de la localisation initiale .
Dans les atteintes in%laminatoires aigus, l'expression radiologique est dcale de plusieurs jours par
rapport aux manifestations cliniques car l'imbibition sreuse, l'oedme, la dminralisation dbutante
et la ncrose du stade final mettent du temps induire des modifications visibles radiologiquement et
donc se traduire par des signes radiologiques . Ceux-ci consistent en des clarts floues et mal limites . Dans les atteintes injiarrnnatoires chroniques, les ostolyses sont associes une sclrose ractionnelle dans une proportion variable et dpendant de l'tat immunitaire, de la virulence du germe et
de la dure de l'atteinte . Une surinfection ou une pousse aigu peuvent toutefois modifier ce tableau .
Il faut absolument viter de confondre les signes radiologiques d'une atteinte inflammatoire chronique avec des formations cicatricielles osseuses ou conjonctives, voire mme avec des effets de
soustraction . L'interprtation de l'image radiologique hors de son contexte clinique ne permet que
rarement la certitude diagnostique et conduit des spculations de l'ordre du probable ou du possible .
Grce l'antibiothrapie prcoce et systmatique . les formes autrefois frquentes d'ostomylite
aigu ou secondaire chronique sont aujourd'hui rares . La forme d'emble chronique, souvent longtemps cliniquement silencieuse, est devenue la plus frquente .
L'ostoradioncrose, quelquefois galement appele ostomylite radique, se dveloppe sur des
lsions osseuses latentes et tend toujours la squestration .
1 52
ou
Pathologie inflammatoire des maxillaires
1 53
1 54
155
risson et le jeune enfant . Le tableau clinique dbute par une une ostomylite sur une ncrose pulpaire (les molaires
fivre leve, suivie par une tumfaction faciale rapidement dciduales de la mandibule, qui petit aller (le pair avec la
croissante . Le stade chronique secondaire est caractris par disparition des germes des prmolaires dfinitives .
422 Ostomylite
chez un nourrisson de 5 mois
La
sequestration
molaire deciduale infrieure telle qu'elle
apparat volontiers un stade plus tardif
de l'volution .
flche
; u
L,t
-i'u
, <
1 56
Ostomylite aigu
Les signes radiolo`oiques sont initialement absents alors que cardinaux, alors que l'image radiologique ne mettra en
la clinique est impressionnante : altration de l'tat gnral, vidence des clarts bien limites, prmices de la dmarcatroubles de la sensibilit et douleurs typiquement pulsatiles . tion de territoires ncrotiques localiss . qu'aprs une deux
Une mobilit dentaire croissante et un bruit mat la percussiondes (lents atteintes constituent autant d'autres signes
Pathologie inflammatoire des maxillaires
1 57
confluence des foyers de rsorption osseuse et la dmarcation des tissus osseux ncrotiques . Sous traitement inadapt,
il n'est pas rare de voir des fractures spontanes . Cette
forme d'ostomylite est devenue rare depuis l'avnement
de l'antibiothrapie moderne .
lip
1 58
430 0storadioncrose
avec squestration
et fracture spontane
L'aspect rnxliologique ,ies ostoradionecroses s'apparente habituellement
celui des ostomylites chroniques
secondaires, la diffrence que les
lsions vasculaires de l'os et surtout du
prioste empchent tout processus
rgnratif . L'absence de raction prioste est donc un signe caractristique .
Pathologie odontogne des sinus
159
Les affections des cavits pneumatiques de la face sont rhinognes 90 p . 100 et ne relvent donc pas
du domaine de comptence du Chirurgien-dentiste . Les sinus maxillaires constituent nanmoins une
exception, puisque jouxtant notre domaine de travail . Les problmes odontologiques quotidiens,
type de lsions parodontales ou priapicales aigus ou chroniques du maxillaire, peuvent induire des
inflammations priostales ou un paississement de la muqueuse sinusale . Une raction sur corps
trangers aprs traitement radiculaire et des inflammations des sinus maxillaires sur des kystes odontognes, des tumeurs ou des fractures du maxillaire sont toujours possibles . S'il est incontestable que
le traitement des affections sinusales doit tre confi au spcialiste, le chirurgien-dentiste n'en
possde pas moins, de par ses connaissances spcifiques, des avantages certains dans l'valuation de
la pathologie odontogne des sinus maxillaires .
Inversement, on constate souvent clue les patients consultent en priorit leur dentiste pour des
atteintes sinusales maxillaires inflammatoires non odontognes, aigus ou chroniques, en raison de
douleurs masticatoires ainsi induites au niveau des prmolaires et molaires suprieures . Une forte
sensibilit la percussion et une raction diminue au test de vitalit sont susceptibles de poser des
problmes diagnostiques au chirurgien-dentiste au stade initial lorsqu'une seule dent, vitale et traite,
est implique . Lorsque plusieurs dents en rapport anatomique troit avec le plancher sinusal sont
impliques et que d'autres signes classiques sont prsents, le diagnostic sera port cliniquement alors
que la radiographie est encore ngative, en particulier dans les cas aigus au stade de dbut .
Le diagnostic radiologique dans cette rgion n'est accessible au chirurgien-dentiste que depuis
quelques annes . En effet les clichs rtroalvolaires, de format limit et avec un rayon directeur non
adapt, ne permettent gure que la visualisation du plancher sinusal et ce, sous une incidence oblique .
Pour viter les erreurs d'interprtation, on n'utilisera pas le clich rtroalvolaire pour l'analyse du
sinus maxillaire. L'orthopantomographie nous a ouvert une voie nouvelle en autorisant une reprsentation correcte du rcessus alvolaire du sinus maxillaire pour la recherche d'une origine dentogne .
venant ainsi complter l'examen clinique .
En raison de l'volution des techniques radiologiques au cours des dernires annes, les examens
radiologiques complmentaires ne seront accessibles qu'au chirurgien-dentiste exerant en milieu
hospitalier. La classique incidence de Blondeau est de plus en plus supplante par la tomodensitomtrie qui permet, grce l'utilisation de fentres osseuses et pour tissus mous, d'analyser parfaitement
les processus inflammatoires et ractionnels . Le chirurgien-dentiste se doit nanmoins de connatre
les possibilits et les limites des examens radiologiques modernes afin de pouvoir correctement
orienter ses patients .
160
ment une priostite . des polypes muqueux et des intlammations aigus et chroniques du sinus maxillaire .
Outre les affections rhinognes que nous n'aborderons pas
ici, une opacification du sinus maxillaire peut galement
odoiitognes soient unilatrales, par opposition aux afhections rhinognes plutt bilatrales . souffre comme toutes les
rgles, quelques exceptions .
161
162
__J,
438 Orthopantornogramme
du mme patient
r ine a s c :oa . :ds arrond,es
(tiecnesi oans les deux sinus correspondant des mucocles (kystes rtentionnels muqueux) . Sur le clich rtroalvolaire, seul le plancher sinusal tait voil .
Am, .,,A
kil
_., AMA&
Pathologie odontogne des sinus
163
l'exploration de la pathologie sinusale . et ce malgr la tonmographie et la tomodensitomtrie . Il faut toutefois noter que
la partie postrieure du sinus, surplonmbant les molaires .
n'est pas parfaitement analysable, d'o une source potentielle d'erreurs d'interprtation .
164
La cont r ontation des deux clichs illustre bien les possibilimite la partie postrieure (lu sinus, l'incidence de
lits et les limites de l'orthopantoniographie, ainsi que les Blondeau montre, grce au trajet postro-antrieur du rayon,
potentialits diagnostiques complmentaires ollertes par la pleine mesure de l'inilani nation aigu, notamment en
l'incidence (le Blondeau dans les sinusites odontognes comparaison avec le ct gauche sain et ar .
aigus . Tandis que sur l'orthopantoniograni ne le voile se
165
de Blondeau .
a reprsenter
166
167
vitales . Une sinusite chronique odontogne peut se dvelopper non seulement partir des prmolaires et des
molaires . niais galement (les dents antrieures . L'exploration radiologique complmentaire fait appel aux tomographies ou la tomodensitomtrie .
:.- (
168
Potentialits de la tomographie et de la
tomodensitomtrie dans l'tude des sinus
Tomographie
- Coupes sagittales et surtout frontales pour la localisation (le fragments fracturaires et de corps trangers . Reprsentation conventionnelle des modifications (les parties molles
Tomodensitomtrie
- Essentiellement coupes axiales permettant la comparaison (les deux cts en fentres osseuse et tissus
mous avec mesures de densit
169
.o.na' :e
t s .us
11 , 0-S
170
sinusales et orbitales (p . 25 et
suivantes) . Dtail d'un orthopantomogramme,
Pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire
171
- Les noplasies .
- Les accidents .
- Les troubles de l'occlusion .
Chacune de ces causes peut son tolu - entraner des troubles fonctionnels de l'articulation temporomandibulaire et induire ainsi une pathologie articulaire dgnrative .
Si le chirurgien-dentiste ne disposait autrefois d'aucune technique permettant l'tude simultane des
dents, des maxillaires et des articulations temporo-mandibulaires, l'orthopantomogramme,
aujourd'hui ralis en routine, permet la reprsentation de l'ensemble de l'appareil masticatoire et
une analyse, au moins grossire, de l'ensemble de ses composantes . Sachant que les maxillaires
forment avec les articulations temporo-mandibulaires, les dents et les muscles masticatoires un
ensemble fonctionnel, l'appareil masticatoire ne devrait tre analys et trait que dans sa globalit .
On sait de plus, par exemple, que des troubles occlusaux, mme mineurs, retentissent sur le tonus
musculaire et la position des condyles . Si ces considrations sont naturellement intgres au droulement de l'examen clinique, nous ne disposons pas l'heure actuelle d'une technique d'imagerie
susceptible de reprsenter l'appareil masticatoire en tant qu'unit fonctionnelle . Seul I'orthopantomogramme est capable, en fonction des indications et des techniques utilises, de montrer les structures et la position des condyles avec une qualit autorisant gnralement une analyse complte . Ceci
montre toutefois aussi que de nombreux cas ncessiteront le recours des investigations radiologiques complmentaires .
La clinique et l'image radiologique tant difficilement corrlables, l'analyse des images de l'articulation temporo-mandibulaire n'est en gnral pas simple . Les signes cliniques ne trouvent de corrlation radiologique qu'aprs un certain dlai suivant l'installation des processus destructifs ou noplasiques osseux, et un effet de sommation peut venir compliquer l'analyse radiologique . C'est pourquoi
les investigations radiologiques complmentaires se limiteront essentiellement des tomographies
balayage spiral, des arthrotomographies ou des coupes tomodensitomtriques dans des positions
particulires, ainsi qu' l' IRM .
172
(condyles,
une malocclusion .
173
174
Tomographie de l'articulation
temporo-mandibulaire
Provenant d'habitudes masticatoires individuelles, de
reconstitutions inadquates et de l'usure de celles-ci, les
maloceIusiuns etitraffent des troubles fonctionnels, d'o des
troubles dgnratifs d'origine traumatique des articulations
temporo-mandibulaires . Au cours de la phase terminale de
l'occlusion . la mandibule dans son entier effectue une rotation autour d'une seule articulation . d'o des malpositions
antrieures, postrieures, latrales et mdiales des condyles
avec lsions discales associes conduisant une arthrose,
I
467 Reprsentation schmatique
des mouvements de rotation ou de
translation latrale de la mandibule
au cours de la phase terminale de
l'occlusion
468 Douleurs temporomandibulaires gauches
L orthopantomogramme de ceae pli
tente ge de 43 ans montre une asymtrie de position des condyles en relation centre avec suspicion d'arthrose a
gauche . Les dplacements postrieur du
condyle droit et antrieur du condyle
gauche sont bien dtects sur l'OPG .
470 Tomographie
balayage spiral
Ic:J'
S . : .,
Pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire
175
176
Tomodensitomtrie de profil
de l'articulation temporo-mandibulaire
Les reconstructions tonuxlensiton)trigties sagittales partir temporo-mandibulaire . L'utilisation (1' une fentre tissus
de coupes axiales (le l'articulation temporo-man(lihulaire ne mous permet souvent d'obtenir une reprsentation bidipern)ettent pas de reprsenter les dtails osseux ou du n)ensionnelle de la structure tridimensionnelle du mnisque
mnisque . Seule une mise en place spciale permet de t diffrents degrs (I 'ouverture .
raliser directement des coupes sagittales de l'articulation
F*3t !*,
lirm
id
177
Avantages de I'IRM
- Pas de radiations ionisantes
- Contraste important (tissus mous ! )
- Reprsentation hidimcnsionnelle- du mnisque
Limitations de l'IRM
La pathologie osseuse est mieux apprcie en tomodensitomtrie
Dure d'examen longue
Les patients claustrophobes et porteurs de stimulateurs cardiaques ou d'implants I -erromagntiques ne
peuvent tre examins
178
des
Pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire
179
fermeture prmature
et
unilatrale
des
sutures
dgnratives dbutantes .
On
disc
a gue
180
it
tique . Secondairement . On assiste une destruction osseuse cuiaires avec des encoches prichondrales .
485
l, :
Remaniement arthrosique
e p'es1 rte ces signes
tf
.-c:
Kystes et pseudokystes
1 81
Kystes et pseudokystes
Histologiquement, les kystes sont des cavits tapisses d'un pithlium alors que les pseudokystes ne
possdent pas un tel pithlium . Radiologiquement, les kystes et pseudokystes ont un aspect caractristique . avec des limites nettes qui disparaissent en cas d'inflammation . Leur croissance est lente et
refoule les lments de voisinage en fonction de la rsistance qu'ils sont susceptibles d'exercer . On
distingue les kystes odontognes et non odontognes . Certains kystes galement tapisss d'un pithlium et situs dans les tissus mous ne sont, l'exemple du kyste naso-labial (naso-alvolaire), visibles
qu'aprs injection de produit de contraste . Nous ne les aborderons donc pas ici . D'autres kystes des
tissus mous, comme par exemple une mucocle du sinus maxillaire, peuvent tre radiologiquement
visibles et seront abords ici . Parmi les pseudokystes (ne possdant pas d'pithlium) on compte,
ct des kystes osseux solitaires et des kystes anvrismaux, d'autres structures cavitaires radioclaires
comme Ici lacune osseuse (le la mandibule (Stafne) .
Les kystes radiculaires apicaux ou latraux naissent des dbris pithliaux de Malassez provenant de
la gaine pithliale de Hertwig . Ceux-ci prolifrent sur des inflammations, toujours nes partir de
dents ncroses . Des troubles trophiques et une ncrose de la couche pithliale interne conduisent
la formation d'une cavit et la croissance d'un kyste . Les kystes parodontaux se forment sur le
mme mode, mais naissent partir d'une poche osseuse, et la dent implique n'est donc pas ncessairement avitale .
Les kystes dentigres qui se forment avant la substance dure de la dent sont des kystes primordiaux
ou des kratokystes et rsultent d'un trouble du dveloppement du bourgeon dentaire . Ils se forment
la place d ' une dent normale ou surnumraire et sont quelquefois associs une ncevomatose basocellulaire . L'pitlhilium des kratokystes se kratinis .
Les kystes dentigres forms aprs les substances dures de la dent forment leur pithlium partir
des pithliums amlaires interne et externe de l'bauche . Ils font suite des traumatismes ou des
facteurs encore largement non identifis . Les kystes rsiduels odontognes naissent partout o des
parties du follicule ont t laisses aprs extraction dentaire .
Selon leur localisation, les kystes non odontognes, tapisss d'pithlium, proviennent de restes
pithliaux de la membrane bucco-nasale (de Hochstetter), du tractus naso-palatin ou de la suture
palatine . On les rencontre rarement en tant que kystes odontognes et ils peuvent alors crer des
superpositions et poser des problmes diagnostiques et donc thrapeutiques .
Les pseudokystes. sans pithlium, font suite des traumatismes, des hmorragies de la moelle
osseuse, des troubles de la rsorption, des troubles osmotiques, circulatoires ou du dveloppement .
On les considre galement comme des processus rparateurs aprs des tumeurs osseuses .
1 82
Kystes odontognes
kyste d'ruption
kyste coronodentaire
kyste latral
kyste avec rudiment dentaire
Kystes odontognes
1 83
Kystes odontognes
Kystes radiculaires
Caractristiques radiologiques
des kystes radiculaires
- Clart arrondie avec liser opaque
- Apex au sein de la clart
- Refoulement (les dents et structures environnantes
Kyste infect
- Cavit a limites floues
- Les structures en arrire-plan, deviennent invisibles,
le dfaut semble tunnelliforme
- largissement de l'espace desmodontal de la dent
implique
1 84
Kystes odontognes
A ct des cas cliniquement silencieux prsentant les carac- Les dtails d'orthopantomogrammes ci-dessous montrent
tristiques radiologiques typiques des kystes radiculaires . on une nouvelle fois a quel point cette technique vient
rencontre occasionnellement des kystes infects dont le aujourd'hui enrichir I'information radiologique .
diagnostic est confort par l'examen clinique . Il existe
galement des Dormes atypiques de kystes qui peuvent
voquer d'autres lsions .
Kystes odontognes
1 85
Une dent non vitale avec une racine situe au sein d'une
clart bien limite constitue un signe radiologique puissant
en laveur d'un kyste radiculaire . Les kystes radiculaires
rsiduels ne prsentent pas ce signe et c'est donc l'absence
(le la dent qui viendra tayer le diagnostic de suspicion . Un
kyste rsiduel pouvant galement natre d'une dent retenue
porteuse d'un kyste dentigre . le diagnostic radiologique ne
pourra pas s'orienter de manire certaine la localisation de
la clart arrondie au sein de la mandibule . Une zone de
transparence radiologique interprte comme un kyste radiculaire rsiduel peut toutefois se rapporta r la prsence
d'une autre lsion, odontogne ou non . On pensera en particulier un amloblastome, qui peut se dvelopper trs tardiventent (plusieurs annes) sur le site d'avulsion et qui
constitue probablement la cause la plus frquente des
amloblastomes apparaissant aprs 30 ans . Il est donc absolument indispensable de soumettre toutes les lsions
kystiques un examen histologique aprs leur exrse .
1 86
Kystes odontognes
500 Dtail
d'un orthopantomogramme
du mme patient
Le, u'etail rcn :re, sur vie vue de pofil,
('extension en hauteur ou kyste qui
occupe la majeure partie du sinus maxillaire gauche . On notera la fine limite
radio-opaque qui persiste mme au sein
du sinus . L'extension dans le plan
frontal pourra tre analyse sur un clich
occlusal, voire ventuellement par des
tomographies ou la tomodensitomtrie .
Kystes odontognes
1 87
Kystes dentigres
En cas de troubles (lu dveloppement du bourgeon dentaire,
la formation des substances dures de la dent est prcde par
celle de kystes ne contenant pas de dent (fig . 502) . Le kyste
primordial apparat donc a la place de germes de dents
permallentes ou su rnunlra1res, plus volontiers au niveau de
l'angle de la mandibule (fig . 502, clich de (Yauche) .
L'pithlium actif peut se kratiniser et former ainsi un
kratokyste . Celui-ci dveloppe des satellites qui ne sont pas
radiologiquement visibles au stade initial . Il apparat souvent dans le cadre (lu syndrome de Gorlin-Goltz .
1 88
Kystes odontognes
Kystes odontognes
1 89
1 90
Kystes odontognes
a des examens supplmentaires particuliers . En pratique . des clichs occlusaux Kien raliss
s'avrent d'un grand apport pour l'analyse clans la troisime
dimension . L'utilisation de clichs tlradiologiques de face
pantomogranune et
515
la 22
patiente ge de 17 ans
o lovent agrandie et s .irexposee
tien Ires palatine, alors que la
23 est Largement dplace en direction
vestibulaire (flches) .
Tlradiographie de profil du
mme patient
Positcr x, tc et Jeu Jen's s .. t. e
incidence de profil tfleches) .
516
ou de profil peut s'avrer utile et l'incidence (le la mandibule de face, bouche ouverte au maxi niunt, est galement
recommander. De plus . et surtout pour (les lsions kystiques
maxillaires volumineuses, on adressera le patient un
cahinet ou un service de radiologie pour la ralisation (le
coupes tainographiques ou toniodensitonlctriques .
191
192
Kystes non odontognes
Deux kystes se dveloppent a partir de la membrane bucconasale (de Hochstetter) . L'un d'entre eux . le kyste nasolabial, se localise dans la rgion de la fente naso-labiale, en
position sons-prioste, et n'est mis radiologiquement en
vidence qu'aprs remplissage avec du produit de contraste
(fig . 526 a) . L'autre, le kyste globulo-maxillaire, se trouve
entre les racines des incisives latrales et des canines (qui
restent vitales) (fig . 526 h) et se prsente sous l'aspect d'une
poire inverse .
193
1 94
Pseudokystes
Pseudokystes
On entend par pseudokystes des cavits non tapisses par un
pithlium et partageant l'aspect radiologique des kystes . En
l'onction de leur origine et de leur contenu, on distingue les
kystes solitaires (fig . 529) des kystes anvrismaux osseux
(fig . 533) . On retrouve un traumatisme dans l'anamnse
d'une grande partie des kystes solitaires . qui prennent alors
l'appelation de kystes traumatiques (l`g . 529 a gauche) .
L'exploration opratoire prouve l'absence de contenu des
kystes solitaires .
531 Dtail
d'un orthopantomogramme
de la mme patiente
On notera ia c~arte au _sen de laquelle
on aperoit encore quelques traves
osseuses ainsi que la corticale amincie
et refoule . Le nerf mandibulaire
traverse la cavit vide au niveau du
secteur molaire.
Pseudokystes
1 95
F
Histologiquement, les kystes anvrismaux se prsentent
comme des cavits kystiques croissance rapide, remplies
de cavernes tapisses d'un endothlium, d'un rseau fibrineux et de substances ostodes calcifies . Pour cette raison,
le kyste prend radiologiquement l'aspect d'un kyste solitaire . Le diagnostic diffrentiel radiologique n'est donc pas
possible .
On le retrouve prfrentiellement au niveau du corps de la
mandibule chez le garon de I I 15 ans . L utilisation (le
paramtres d'exposition has amliore la reprsentation de
cette lsion fortement radiotransparente (fig . 533) .
533 Kyste anvrismal :
reprsentation schmatique
534 Kyste osseux traumatique
dans la rgion des incisives
infrieures chez un patient
g de 18 ans
Comparaison et oh retroai c airen :hepantomogramme . Radiologiquement . est difficile de faire la distinction
avec un granulome cellules gantes
de siteutcri centrale .
A`
~~
1 1 y t r
im
1 96
Pseudokystes
La lacune de Stafne est souvent classe parmi les pseudokystes, bien que l'impression de la corticale linguale au
niveau de la fossette submandihulaire (plus rarement
l'angle mandibulaire) n'ait rien d'un kyste . La dnomination
provient de l'aspect radiologique de la lsion . Selon la technique et l'incidence utilises, I' impression paratra possder
une corticale (par effet de tangence) ou au contraire tre
ouverte vers le bas (fig . 537) . Son tiologie reste discute .
0
OPG
a
'A
Tumeurs odontognes et pseudotumeurs
197
Les tumeurs odontognes et les pseudotumeurs sont des noplasies trouvant leur origine au niveau
de la lame dentaire . Si elles sont gnralement bnignes, certaines d'entre elles peuvent toutefois
dgnrer . En raison de leur croissance lente, asymptomatique et sans rpercussion sur la
muqueuse, leur diagnostic n'est souvent port que tardivement, souvent fortuitement ou aprs
l'apparition d'une dformation ou d'une asymtrie du squelette facial . La croissance de certaines
lsions, comme par exemple l'amloblastome, peut tre infiltrante et rendre ainsi leur exrse
complte dlicate . D'autres lsions au contraire (l'odontome par exemple) seront facilement rscables chirurgicalement . Les lsions cmentognes n'appellent que rarement un traitement . Une
surveillance radiologique au cours des seconde et troisime dcennies peut permettre d'en limiter
les consquences pour le patient .
198
Biques avec ceux du cmentoblastome et du fibrome cmentogne . Des formes de passage ou mixtes ne permettent pas
de dfinir une classification radiologique univoque de ces
entits qui ne sont prcisment dfinies que par l'examen
histologique . Les cas douteux faisant gnralement l'objet
d'un examen anatomo-pathologique ~et d'un traitement
adapt . on peut en pratique se limiter la description des
caractristiques radiologiques lmentaires de telles lsions .
Dysplasie cmentaire priapicale . Les cmentomes appartenant aux dysplasies priapicales touchent majoritairement
les femmes d'ge moyen et se localisent surtout au secteur
antrieur de la mandibule, bien que les incisives suprieures
puissent galement tre atteintes, particulirement chez
l'individu jeune . Les lsions sont gnralement multiples et
prsentent schmatiquement trois stades volutifs . Elles
peuvent se combiner (les cmentoblastome~ dans les,
secteurs prmolaires et molaires de la mandibule, surtout
chez le patient de race noire .
Localisation : secteur antrieur de la mandibule, quelquefois
en combinaison avec (les lsions isoles de (lents du secteur
antrieur du maxillaire ou avec (les cmentoblastomes dans
le secteur latral de la mandibule .
T('cl urigttes d 'e.r/)loration
- orthopantomographic :
Tumeurs odontognes et pseudotumeurs
Cmentoblastome . Les cmentomes de la ligne des
cmentoblastomes apparaissent surtout au cours des
deuxime et troisime dcennies, avec une lgre prdominance masculine .
Localisation : les cmentoblastomes se localisent pres-
- orthopantomographie :
mais bien limites . L'opacit uniforme ou tachete des diffrents grades voque les diffrents stades d'une calcification
progressive .
Diagnostic diIThelitie!
- lsions priapicales et cicatrices osseuses ;
- infarctus osseux :
en fonction de l'ge et du sexe, maladie de Paget :
ostoblastome, pas de contact radiculaire ;
fibrome ossifiant, pas de contact radiculaire .
Fibrome cmentogne. L'aspect radiologique des cmentomes de la ligne des fibromes cmentognes est proche de
ceux de certaines formes de cmentoblastomes et des
fibromes ossifiants, de sorte qu'il n'est gure possible de les
diffrencier radiologiquement . Ils prsentent, gnralement
aux stades volus, des signes d'expansion typiques avec
impression et amincissement (le la corticale . Ils sont
retrouvs surtout chez la femme d'ge moyen . mais occasionnellement aussi chez l'homme jeune, o ils peuvent, en
raison de leur localisation, tre confondus avec un kyste
solitaire .
199
typique .
Fibro-odontome amloblastique . Cet odontome particulier
et rare est trouv essentiellement chez les adolescents des
deux sexes .
200
Amloblastome
Dans toutes ses formes, l'amloblastome se prsente radiologiquement bien limit, alors que la lsion prsente une
tendance trs forte I' infiltration des tissus avoisinants . Les
refoules et les racines rsorbes . La corticale est extrmement amincie, mais lamais rompue . Limage des rcidives
ressemble souvent fortement celle des myxomes odonto-
Tumeurs odontognes et pseudotumeurs
MWI
MW
/I
201
202
Fibrome amloblastique
Le fibrome amloblastique est certainement la tumeur repose initialement sur la face occlusale de la dent la
amloblastique mixte la plus frquente . Il nat la fin (le la manire d'un chapeau . La disparition (le ce signe avec la
premire dcennie et seule la forme initiale est radiologi- croissance de la lsion peut rendre impossible le diagnostic
quement identifiable avec certitude . Tandis que le kyste diffrentiel radiologique avec le kyste folliculaire ou
folliculaire a typiquement son point de dpart la jonction
amlo-cmentaire, on voit que le fibrome amloblastique
Tumeurs odontognes et pseudotumeurs
203
Myxome odontogne
Cette tumeur bnigne niucogne ne de la papille dentaire
touche les deux sexes de manire gale . Elle crot lentement et . au stade tardif, conduit une aLlgmentation de
volume die la mandibule et un amincissement (le la corticale . , la niandihule, on a radiologiquement un aspect en
filet de pcheur dchir . avec une structure allant des
204
Je
Ju
aT
Tumours odontogdnes et pseudotumeurs
205
Cmentome
Dysplasie cmentaire priapicale
Ce type de Cmentome atteint surtout les lemmes d'ge
tions
multiples
la mandibule
peuvent
l'occasion
et moloirc' de la mandibule .
206
C ertains
parlants .
frquenunent les
207
Cmentoblastome
la jeune
frquente Chez
563 Cmentoblastome
*a :i nu n ;opaque et entoure
here Gotique (flches) est au
- :I Ic .;icn
ri ri
564 Cmentoblastome
a,' l ; esentc un c :ementoblastome
entoununni es ue,ix a c'es, Aprs avulL_u:
208
Une autre forme de cmentohlastome se prsente le plus atteint une taille importante et est fortement radio-opaque .
souvent isole la premire molaire infrieure et atteint Des clarts se superposent souvent aux racines des dents
souvent l'homn-ie jeune . Elle prsente une structure gros- atteintes et peuvent en imposer pour une rsorption radicusire aux stades initiaux, avec des clarts en taches ou laine .
rubanes provenant du tissu conjonctif. maturit elle
566
L s,
Cmentoblastome
conque die la ILs on arrive
a est ento_s c o' en large liser
clair et recouvre presque totalement les
apex radiculaires de la 36.
Collection du Dr K . Weibel, Baden
567 Cmentoblastome
La ranche den arcatior du cementome
autour cue la rac ne de la 44 est probabiemen; due a la parodontite apicale
chronique de la 46 . On notera que celleci a induit une ostomylite d'emble
chronique dans cette rgion de la
mandibule .
Tumeurs odontognes et pseudotumeurs
209
dmarquer et former des squestres en raison de I insuffi- fiant et Cmentoblastome peut s'avrer difficile, mme pour
sauce de leur vascularisation, d'un traumatisme ou d'une
I'anatomo-pathologiste .
568 Cmentoblastome
Les ce men,oa astoires laisss en place
ors d _rie ,: ;uls on peuvent rester
amorphes ;comme ici clans la rgion de
la 36 d'une patiente ge de 21 ans) ou
alors ragir par la formation de
squestres des inflammations de
voisinage partir de parodontites
apicale ou marginale . Les clarts autour
des apex radiculaires de la 35 et de la
33 montrent la prsence d'autres
cmentoblastomes au stade de la
fibrose .
11
210
Odontomes
Odontome complexe
Dans sa 1-orme amorphe, cet odontome se rencontre surtout clich mou . Une forme plus diffrencie et fortement radiochez l'homme jeune dans la rgion des dents de sagesse de opaque se rencontre surtout chez z la femme et prsente files
la mandibule (en violet en figure 574) et tend a l'ruption . bords crnels . Nile se localise a la mandibule et au maxilLa masse faiblement radio-opaque sera mieux vue sur un laine (en violet clair en figure 574) .
Odontome complexe
c et o ; ; :claire montre la localisa:on cc l'o icrtcire en coL ; s d'ruptorn chez le mrre patient .
572
Tumeurs odontognes et pseudotumeurs
211
Formes intermdiaires
Si cher l'homme l' odontome complexe n'atteint pas de sagesse de la mandibule . Outre son caractre franchetoujours une taille entranant une symptomatologie, il tend ment opaque, il se caractrise volontiers par un bord crnel
chez la femme donner le plus souvent une tumeur de form par des lments dentaires composites et mieux dilfgrande taille, qui se localise essentiellement dans la rgion
rencis .
da Lir
- lis r cair
212
maxillaire l ; odontome
ou it la rgion de la tubrosit .
581 Fibro-odontome
amloblastique
Ph .
Ledermann,
I'odontontc,
Tumeurs et lsions pseudotumorales des maxillaires
21 3
Lsions bnignes
Nous avons choisi les termes ci-dessus dans un souci de simplification, afin de pouvoir regrouper au
sein de ce chapitre les caractristiques radiologiques des tumeurs bnignes et malignes les plus
frquentes, des granulomatoses et des lsions ostofibreuses des maxillaires . Comme au cours du
chapitre prcdent, nous souhaitons montrer quel point le rsultat de l'investigation dpend de
l'exprience du radiologue, lequel ne peut fondamentalement pas livrer de diagnostic histologique .
L'ge et le sexe du patient constituent avec les renseignements cliniques indispensables des informations importantes . L'exprience peut malgr tout tre prise en dfaut par les rares manifestations de
pathologies exceptionnelles imitant de manire trompeuse des signes radiologiques apparemment
univoques . Nous mettons donc en garde contre un diagnostic d'espce trop rapide .
- granulome osinophile :
- kystes odontognes ;
- kystes solitaire ou anvrismal .
Granulome rparateur priphrique cellules gantes . II
sige essentiellenment au niveau de la gencive chez la femme
jeune . Cliniquement, on observe line tumeur ressemblant
du tissu gingival ou ci' une coloration bruntre bleutre .
d'une consistance ferme ou molle et (I 'un volume limit
(jusqu' 2 cm de diamtre) qui peut goder I*os alvolaire .
Localisatioii . essentiellement les rgions antrieures de la
('chnigites d'e.tploralion
orthopantomographie ;
mandibule de face, bouche ouverte au maximum ;
clich occlusal de l'limi-mandibule avec temps d'exposition rduit ;
tomodensitomtrie pour les stades volus et les localisations au maxillaire .
Signes radiologiques : les zones radiotransparentes isoles
ou multiloculaires sont bien limites et prsentent une structure en bulles de savon avec des contours lobuls .
Soufflement de l'os et amincissement de la corticale dans
les cas volus . Distinction difficile avec l'amlohlastome .
214
- parodontite marginale :
- granulome rparateur central cellules gantes ;
- chruhisme .
Chondrome . Cette tumeur bnigne et chondrogne est zetativement frquente
au niveau du squelette,
niais plutt
rare
1
1
I
au niveau des maxrlltUres et des articulations temporomandibulaires . Llle atteint uniformment les patients (les
deux sexes et de tous ages . Le chon(lrornne . le chondroblastome et l'ostochon(h o me semblent toutefois tre plus
frquents au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire
de l'adolescent .
Localisation : les rgions les plus souvent atteintes sont les
rgions antrieures (mdianes) du maxillaire . le secteur
prmolaire de la mandibule (galement sige du torus
mandibulaire) et le voisinage des surfaces articulaires du
condyle .
Techniques d'exploration :
orthopantomographie :
tlradiographie de profil
tomographies de face et de profil au maxillaire :
tomodensitomtrie dans les lsions importantes (mesures
de densit) .
- ostochondrome :
- tumeur osseuse primitive.
Ostochondrome . 1 ostochondrome est une tumeur cartilagineuse gnralement bnigne . galement appele exostose par certains auteurs . Les parties de Li tumeur riches en
os spongieux peuvent radiologiquement simuler un ostome
trabcul . La croissance de la lsion s'arrte gnralement
la pubert . Les formes qui continuent crotre chez le
patient plus g sont suspectes de mali~enit enit dans certaines
localisations (maxillaire!) .
Localisation : au niveau des surfaces articulaires temporo-
mandibulaires, au dbut (le la deuxime dcennie ; plus rarement au niveau de la suture interm axiIlaire et de la rgion
prmolaire de la mandibule .
Techniques d'c .~ploratiorr
- orthopantomographie en position de repos (visualisation
du condyle) ;
- clich tlradiographique de la mandibule de profil ;
- clich occlusal d'ensemble du maxillaire :
- tomographie balayage spiral de face et de profil au
maxillaire :
- tonxndensitonrti'ie .
SYnes radiolo ,,~drrcs : clarts bien limites avec ou sans
'
- arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire pour les
petites lsions :
- torus palatin :
- ostonie trabculaire .
Fibrome non odontogne (desmobllastique) . Tumeur
bnigne conjonctive gnralement bien encapsule, non
calcifie, qui peut tre trouve dans le squelette et rarement
dans les maxillaires de jeunes patients des deux sexes ainsi
que chez le patient plus g .
l.ocalis(ilion : le secteur molaire de la mandibule est atteint
plus souvent que celui du maxillaire .
Tumeurs et lsions pseudotumorales des maxillaires
Techniyucs (I c.vploration
- orthopantomographie ;
- mandihule de face . bouche ouverte au maximum ;
- tomographie balayage spiral de profil ;
- tomodensitomtrie pour les localisations maxillaires .
Signes rudiolo,~~iyae .c : clart bien limite non calcifie,
moyennement transparente (paramtres d'exposition!) isole
ou quelquefois multiloculaire . La corticale est souffle et
amincie, voire rompue dans les lsions volues . On peut
observer des rsorptions radiculaires .
Diagnostic diff'rc11Iiel
- granulome rparateur central cellules gantes ;
- kratokyste ;
- kyste rsiduel chez le patient dent .
21 5
Ostome ostode
Localisation : la lsion sige plus souvent sur la mandibule
que sur le maxillaire .
Tcclntiques cl'C.rhloraIiorr
- orthopantomographie ;
- tomographies balayagge spiral .
216
- ostcollle .
Ostoblastome
Localisation : la tumeur sige a la mandibule et au maxillaire cher l'adulte de tout ge .
Ccltlliyues (I (.r111oration
orthopantomographie :
- tonlodensitonltrie, surtout au maxillaire .
-
Terhlliynes d'exploration
- orthopantomographie :.
L)iaglloslic dif/CI'P111iel
nostoses ;
cnlentome ;
odontome complexe :
dent incluse ou rsidu radiculaire cri projection axiale ;
dysplasie fibreuse :
ostochondrome ;
fibrome ossifiant ;
svndronie de Gardner ;
maladie (le Pagel .
Exostoses et nostoses . Selon leur forme et leur localisation . les exostoses sont galement appeles ostomes .
hyperplasies ou tori . Les effets de sommation peuvent
simuler Lies nostoses et celles-ci peuvent tre observes
sous la forme d'lots condensants osseux, d'tiologie
inconnue ou inflammatoire . Lors (le l'analyse d'un orthopantomogramme, on gardera l'esprit que toutes les structures situes hors des maxillaires dans la troisime dimension peuvent nanmoins se projeter sur ceux-ci . On pensera
en particulier l'existence possible de sialolithes . (le phlbolithes ou de Ivnlphatiques calcifis . (lui pourront ensuite
tre co rectcmenl identifis sur (les clichs oeelusauv .
(Hyperostoses et hypertrophies . On les observe galement
aux maxillaires . Leur tiologie n'est pas compltement
lucide .
Ostoporose . La diminution (le la densit entrane une
augmentation caractristique de la radiotransparence
osseuse . L'ostoporose est bien analysable sur un orthopanton-togranune non surexpos . surtout la mandibule .
Toutefois . l'image radiologique I'ournit au plus une indication et ne saurait remplacer les investigations biologiques et
radiologiques complmentaires et indispensables .
Atrophie snile . Elle va gnralement de pair avec l'ostoporose snile qui atteint les femmes environ 5 ans avant les
hommes . Les causes sont endocrines, mtaboliques et fonctionnelles . L'os rsiduel la mandibule est menac de frac1 tn'e.
Tumeurs et lsions pseudotumorales des maxillaires
21 7
rocher et l'os zygomatique qu'aux maxillaires . Le maxillaire peut tre atteint isolment . Macrocrnie ,
Leontiasis ossea .
Techniques d'exlrloratioit
- orthopantomographie :
Diagnostic
re'utiel
.
laire
Teclvtiques d'e.r)lorutiott
- orthopantomographic ;
218
Lsions malignes
Sarcome . En fonction (le leur structure histologique, on
distingue des sarcomes ostohlastiqLies . fihrohlastique,
chondroblastiques ou autres . I, es cellules tumorales du
sarconie n.cle n,~>c nique (de trs haute malignit) produisent
(le la substance osseuse fondamentale . qui ne sera mise en
vidence la radiographie qu'une lois calcifie . A ct (les
calcifications (formant des zones de sclrose ), il est
frquent (le trouver une participation de tissus cartilagineux
ou conjonctif qui contribuent l'aspect global des formes
mixtes sous la forme d' ostolyses . Le sarcome constitue
la tumeur maligne mandibulaire la plus frquente et
s'observe avec prdilection chez l'homme au cours (les troisime et quatrime dcennies, avec un pic au cours de la
deuxime dcennie . La dissmination mtastatique se fait
par voie h matogne . e t chez l'adolescent, il semblerait que
le sarcome puisse natre sur un traumatisme du type fracture
ou avulsion . Les signes cliniques les plus frquents sont (les
mobilits dentaires anormales, (les hmorragies sur des
plaies mal cicatrises . (les tumfactions des parties molles et
Lies paresthsies .
Localisation : essentiellement aux secteurs prmolaire et
molaire de la mandibule . plus rarement d'autres rgions
des maxillaires .
Techniques d'e.rploration
- orthopantomographie ;
- clichs centrs sur film rtroalvolaire . tomographie :
tomodensitomtrie afin de dlimiter la tumeur (mais elle
ne permet jamnais (le dlimiter l'extension dans la moelle
osseuse) .
Signc .s radiologiques : initialement, on peut observer un
largissement de l'espace desmodontal . Les formes
centrales se manifestent relativement prcocement par la
destruction des structures anatomiques normales (canal
mandibulaire), des contours flous, une condensation mouchete et (le ostolyses . Elles franchissent la corticale et
induisent une ostogense au sein (les parties molles, avec
des spicules (aspect en feu d'herbes) qui ne seront visibles
que sur des clichs nous .
Sarcome d'Eww i ng . Nous mentionnerons le sarcome mylogne d' Ewing de l'entant, extrmement malin, mais rare aux
219
peuvent mtastaser .
histologique .
que le maxillaire .
Techniques J'exhkornuon
- orthopantomographie :
maxillaire .
Tc'chnigue .~ (l'exploration
- orthopantomographie :
- ostonlvlite .
220
Granulomatoses
Granulomatoses
221
222
Granulornatoses
Histiocytose X
La prolifration histiocytaire constitue le facteur commun
aux pathologies regroupes sous ce ternie . On distingue le
oranulome osinophile (ainsi nomm en raison d'une importante infiltration de polynuclaires osinophiles au sein de la
sclross est pathognomonique . Sur des clichs rtroalvo-laires la lsion peut ainsi simuler un stade volu d'une
Granulome osinophile
' rfrar- mo 'i _if, t,,a e', : g
.Jf' aPse' .
J'to ' .e'sion
mesiale des dents rsiduelles sous
l'effet de la pression masticatoire . On
notera les contours festonns bords
opaques .
591
~,-
Chondrome
223
Chondrome
Les chondromes peuvent se localiser partout o se trouvent
224
Ostochondrome
Ostochondrome
Eu temps qu' exostose ostochondrale . l'ostochondronte fait partie des tumeurs osseuses hni ,, nes les plus
CI
Ostochondrome
225
On observe, essentiellement c hef. l a femme . l a formation au toujours aplatie du condyle du temporal semble prouver que
niveau du condyle d'ostochondromes particulirement la tumeur apparat vers la I anne . De petits ostochonvolumineux . situs en avant (le la surface articulaire propre- dromes sont frquents au niveau du condyle et induisent tt
ment dite et qui peuvent entraner des asymtries nions- ou tard des lsions traumatiques du mnisque et une pathotrueuses (le la face . La surface articulaire postrieure
logic articulaire .
598
Ostochondrome
'
ir t r .i
ccrl-r,i . r)iun dfinis
I-;res :r~u au .'orles die, 1r risparence
au niveau de la surface
articulaire antrieure du condyle gauche
(hypoplasique) . Patient g de 28 ans .
226
Fibromes
Fibrome desinoblastique
Les fibromes (les moblastiqLies ou les fibromes non ossi- expansions lobulaire . Tardivement, ils peuvent rompre la
corticale amincie . Le fihron-me ossifiant prsente un aspect
fiants (au moment
l'examen) contiennent du tissu
(le
~,
It
I#
l'anatomo-pathologie .
Fibromes
227
Fibromes ossifiants
En raison de leur croissance lente, les fibromes ossifiants cavit nasale et le sinus maxillaire et rester ainsi longtemps
peuvent atteindre des tailles considrables cherz le patient mconnu . Les formes trs ossifies peuvent simuler un
dent . en ne Causant clue des troubles occasionnels aux ostome sessile au sein du sinus maxillaire t l'orthopantopatients appareills . Le fibrome ossiliant du maxillaire, qui
mograunme .
touche essentiellement des adolescents, peut refouler la
228
Dysplasie fibreuse
Dysplasie fibreuse
ira
ab
'le V
tes . l a corticale est souffle . surtout au niveau du maxillaire, ce qui peut entraner des asymtries massives de la
face, entravant la vie relationnelle . la mandibule . on
observe essentiellement une juxtaposition de zones transparentes kvstodes mal dfinies et d'opacits (le densits
variables, voquant ainsi une forme rcidivante d'ostomylite chronique . Vos fibreux noform peut prsenter . outre
des structures spongieuses . des zones fortement radioopaques .
Dysplasie fibreuse
229
230
Dysplasie fibreuse
chruhisme .
Ostopathies
231
232
Ostopathies
Ostome
L'ostome peut tre priphrique ou central . Il n'est pas
toujours possible de le distinguer radiologiquement d'autres
lsions fortement ossifiantes et calcifiantes . Bien que
touchant toutes les classes d'ges, la tumeur atteint toutefois
plutt les personnes ges . Son aspect radiologique est soit
(]St b0pthi8S
233
623 Ostome
Les ostoonies de recesses KtobWe du
sinus nxxi b ie sort Un mm en
vidence par I'orthopantornographie .
234
Ostopathies
Exostoses et nostoses
Ostopathies
235
Les tori du maxillaire et (le la mandibule font galement rarement ties exostoses vestibulaires, souvent multiples et
partie (les exostoses . Les plus connus sont certainement le qui prennent plutt un aspect radio-t ansparent . Par ossificatorus mandihulaire, qui sera analys au mieux sur un clich tion htrotopique des insertions musculaires, le processus
occlusal . e t le torus palatin, qui sera bien vu sur l'orthopan- geni peut atteindre une taille significative et gner la mise
tomooramnle s'il a une taille suffisante . On rencontre plus en place de prothses .
1 :, n us
;r yl . s~s
236
Ostopathies
Hyperostoses et hypertrophies
Les hyperostoses se trouvent occasionnellement clans le du processus articulaire s'accompagnant d'un gigantisme du
secteur molaire chez le patient dent . L'tiologie des ramus et du corps de la mandibule, avec une bance latrale
Elle entrane une asymtrie faciale et doit probablement tre
hypertrophies, et en particulier celle (le l'hypertrophie
.
On
observe
quelrattache
a des troubles (le la croissance du condyle .
progressive de I'hmiface reste inconnue
quelois une hypertrophie isole du processus coronode ou
Ostopathies
237
Ostoporose et atrophies
Outre sa fonction mcanique, l'os joue un rle de rservoir,
minraux et constitue avec la rsorption et l'excrtion
rnale et intestinale un systme de rgulation (les metaholismes phosphocalcique et du magnsium . Le dficit de cet
quilibre nltaholigrre avec l'ge est appel ostoporose
238
Ostopathies
r
I
Osteopathies
239
blastes donne le tableau clinique de I' ostogense imparfaite, qui est souvent associe l'odontogense imparfaite .
240
Ostopathies
pect cotonneux qui tendent << confluer . I)ans les formes peu
reliticllenient le rachis . le fmur et la calotte crnienne . marques, les dents peuvent simplement prsenter tille
moins souvent la hase du
c rne . e t
h\percmnentose .
seulement
sen
lement 2(
2(p
) p .. I100
( )() des rai
cas .. \u stack initial on observe
a-
241
Angiome des os
Angiome des os
L'angiome central (les maxillaires est relativement rare . Il se
l'angiographie .
1 ,
242
Tumeurs malignes
Sarcome
La tumeur qui touche deux fois plus I' homme que la fentnte le canal mandibulaire . Radiologiquenient, on voit une
se localise surtout a la mandibule dams une forme mixte destruction osseuse . une noformation osseuse, des ostoostoblastique-ostolytique du sarcome ostognidue . Le lyses . une destruction et une rupture de la corticale avec des
tableau clinique comprend des paresthsies, car le sarcopte . spicules rayonnants la Irontire avec les tissus pinus .
tout coniine l'epithlionta infiltrant et I'ostomylite, dtruit
Ostosarcome
ni
es 7Q es Irrgulires
i'ostec ;se et la r . tornation ostoblastque a contours crnels au niveau
du site d'avulsion de la 46 . Patient g
de 50 ans .
651
652 Ostosarcome
J e forme n ,ie ale l'ostosarcome
;'e
o : t,c ., sur le >ite d'avulsion
de la 3 . Les osteoyses cohabitent
avec des noformations osseuses irrgulires et mouchetes dpassant le
rebord alvolaire . Patiente ge de 38
ans .
653 Ostosarcome
= ortie rrix :e . OL're une no-ostogenesa, een ensu e des csteoiyses et une
destruct on de la corticale . Formation de
spicules (flches) . Fracture spontane
(flche) .
Collection du Dr K . Weibel . Baden
Tumeurs malignes
243
La tumeur maligne est gnralement isole et mtastase verte sur l'orthopantornoggramme d'opacits dans la rgion
surtout dans les poumons . Elle peut galement se dve- de l'pine nasale antrieure doit clone toujours indiquer la
lopper secondairement par dgnrescence de tumeurs
ralisation de clichs occlusaux et d'une tlradiographie
.
L'ostosarcome
prsent
sut'
cette
page
s'est
complmentaires
. afin d'exclure des modifications (le strucbnignes
probablement dvelopp sur un ostochondrome . La dcou- turc et une croissance tumorale maligne .
Ir
655 Ostosarcome.
Clich occlusal du mme cas
L ;c n ILI-rl
Her la o ssa ice
tumorale detru saut l'ensemble des
structures anatomiques voisines et
caractrise par une structure d'aspect
mit .
656 Ostosarcome du maxillaire .
Mme cas
ored~ gree n r ce :pro r :le la
forme sphrique de l'opacit de structure irrgulire et contours mal dfinis .
244
Tumeurs malignes
Infiltration tumorale
A l'inverse des lsions bnignes, les tumeurs malignes ne de l'os est remplace typiquement par (les lacunes et des
refoulent pas les dents en raison (le leu - croissance rapide et ostolyses irrguliares confrant a l'os un aspect mit . On
invasive . La perte (le la lamina dura et l'largissement de distingue nettement la destruction du canal mandibulaire et
l'espace desniodontal sont les signes les plus prcoces de la du trou mentonnier (paresthsies !) .
crois~anc~' tumorale autour de la dent . La structure normale
658 Dtail
de l'orthopantomogramme
du mme patient
ch r n e , des :r cct on cu canal
r- aidihclaire e : du trou men :cnner .
Destruction d'aspect cannele de la
corticale sans raction osseuse . Aspect
mit au-del de la 33 .
Collection du Dr K . Weibel, Baden
245
Tumeur muco-pidermide
Tumeur muco-pidermode
Bien clue cette tumeur n~appartienne ni au groupe des
tumeurs odontogenes, ni celui des tumeurs msenchvmateuses, notes la prsenterons ici algin d'illustrer une possibilit supplmentaire d'invasion tumorale par des structures
tissulaires primaxillaires . La tumeur peut infiltrer les
maxillaires partir des glandes salivaires majeures ou
accessoires et y prsenter les caractristiques d'une croissance hnigne ou maligne . Elle simule radiologiquement
les tumeurs et les kystes les plus varis et illust r hier les
difficults d'une caractrisation tumorale radiologique
prcise .
Ln-j~,
'cell woquer
yxa
;,p Liu', avec to.utefos ici
une croissance nfiltrante de caractre
malin.
24 6
Mtastases
Mtastases
Dfinition : une mtastase est un satellite d'une tumeur
primitive dont elle possde les caractristiques histologiques
malgr sa localisation anatomique diffrente . Les mtastases
restant longtemps cliniquement muettes, elles peuvent
atteindre une taille considrable et n'taient avant l'arnement de l'orthopantomographie souvent dcouvertes qu'
l'occasion d'une fracture spontane . I .cs signes radioloBiques typiques comprennent des ostolyses d'aspect mit
ou mouchet contours mal dfinis . On rencontre aussi de"
calcifications permettant d'voquer un diagnostic . l'a
mandibule est quatre fois plus touche que le maxillaire .
Traumatologie
247
Traumatologie
Le clich radiologique tient une place particulire en traumatologie, car il ne sert pas seulement
tablir le diagnostic. i l est aussi un document de rfrence pour le patient, le mdecin et les assurances . L'indication mdico-lgale vient s'ajouter l'indication strictement mdicale .
En art dentaire . ce rle est valable mme pour des traumatismes minimes, car les accidents les plus
bnins peuvent avoir des suites tardives inattendues, entranant un rapport la compagnie d ' assurances concerne . On gardera en mmoire qu'un trait de fracture, quelle qu'en soit la localisation, ne
peut tre radiologiquement affirm avec certitude que lorsque le rayon directeur est parallle au trait
de fracture ou qu'un dplacement est nettement mis en vidence .
L'absence de preuve radiologique de trait de fracture ne permet pas d'exclure une fracture . Pour des
raisons mdico-lgales, le chirurgien-dentiste se doit de raliser un orthopantomogramme, mme
clans les cas apparemment les plus anodins d'accidents chez l'enfant, afin de rechercher et de documenter les fractures du col et les fractures cri bois vert de diagnostic clinique trs difficile . On vitera
ainsi des erreurs d'interprtation susceptible, d'entraner ultrieurement des pertes dentaires et des
troubles de croissance . En cas de suspicion de fracture, l'orthopantomogramme peut gnralement
tre ralis en position de repos la recherche de fractures dentaires ou du condyle, mais en cas de
dplacement osseux il est conseill de raliser un orthopantomogramme en relation centre . Les
dplacements sont frquents (particulirement la mandibule), causs tant par le traumatisme initial
que par la traction musculaire secondaire, mais ils ne sont pas toujours visibles sur I'orthopantomogramme en raison de superpositions dans la troisime dimension . La ralisation d'incidences complmentaires est ainsi trs souvent indispensable . Les clats de verre seront toujours recherchs avec des
clichs mous (p . 68 et 88) . La vitalit des dents lses sera obligatoirement teste au cours des 6 mois
suivant l'accident, afin de dceler des suites tardives .
Les accidents de la voie publique, aujourd'hui si frquents . provoquent souvent des lsions multiples .
En raison de problmes de mise en place, les patients polytraumatiss ou comateux ne peuvent
souvent tre examins initialement l'aide des techniques conventionnelles, et l'examen diagnostique doit alors tre complt secondairement . La tomodensitomtrie et le Zonarc (p . 23) ont ouvert
de nouvelles possibilits en autorisant surtout la mise en vidence de lsions profondes du massif
facial .
Une connaissance approfondie de l'anatomie et des techniques d'exploration constitue un prrequis
indispensable une bonne efficacit clans le diagnostic des fractures .
248
Traumatologie
ALl
666 Reprsentation schmatique
de la smiologie radiologique de la
subluxation
texte; p . 24J'
667 Subluxation de la 11
avec fracture radiculaire
668 Luxation centrale de la 21
avec fracture coronaire
669 Subluxation de la 11
et luxation complte de la 21
Traumatologie
249
qmlpw
-e
250
Traumatologie
11h
1i1
ar
4p"111111111111
Li
IP'
Lu
Traumatologie
251
ment ne donnent souvent quasiment aucun signe radiologique de fracture . Il est frquent de ne voir qu' la loupe
(le petits dplacements en marche d'escalier le lone (les
surfaces radiculaires mdiales ou distales et/ou un lger
effet d'addition induit par le chevauchement des fragments radiculaires . Ces rgles s'appliquent galement aux
fractures longitudinales : la fracture n'est visible que
lorsque le trait (le fracture se trouve tre perpendiculaire
au rayon directeur .
252
T - aumatoiogie
II
a [--- - T I-
direction du rayon directeur conditionnent I'aspect radiologique . Les trois parties du corps (la, Ila) et du ramus (Illa)
III
e'
I~~I ~I~Mr
.01
t +Nolb"ia~
~1111111n
Traumatologie
253
254
Traumatologie
Fractures de la mandibule
en denture mixte
La recrudescence des accidents de la voie publique a
entran l'accroissement des fractures l'ge de la denture
mixte . Les maxillaires sont particulirement fragiles lors de
cette priode particulire . Les espaces desmodontaux (les
~ocrmes dentaires et (les dents dciduales sont trs proches
les uns (les autres et affaiblissent la structure des maxillaires
en crant des Tones prfrentielles (le fracture (fig . 692). La
rgion canine . l'anole mandibulaire et le col sont particulircment menaces .
k1k
LjI
Tri
Corps trangers et aspects postopratoires
255
Au cours d'accidents ou d'interventions thrapeutiques, des corps trangers peuvent tre dposs
dans le squelette ou les tissus mous de la face et venir se superposer aux maxillaires sur les clichs
radiologiques . De mme peut-on considrer ici l'ensemble des corps trangers laisss en place sur le
patient par ngligence lors de la prparation des clichs radiologiques de la tte et du cou (p . 91 et
suivantes : erreurs techniques nuisibles la qualit des clichs) . Certains actes thrapeutiques peuvent
galement laisser des traces, mme tardives . L'ensemble de ces images doit tre intgr clans l'interprtation des clichs, avec des implications frquentes dans le domaine particulier de l'expertise
dentaire mdico-lgale . Le patient n'tant trs souvent plus accessible l'expert pour un examen
clinique complmentaire, nous prsenterons ici quelques exemples caractristiques .
Des corps trangers peuvent tre dposs dans les maxillaires ou les tissus mous au cours d'accidents
du travail, de la voie publique, sportifs ou de chasse . Les quipements de xrographie tant trs peu
rpandus, la recherche d'clats de verre dans les parties molles se fera l'aide de clichs mous
tangentiels, avec des paramtres d'exposition extrmement bas . Les substances biocompatibles utilises lors d'interventions vise esthtique peuvent galement tre occasionnellement visibles sur des
orthopantomogrammes raliss avec un rayon mou et induire des effets d'addition .
L'ventail des substances dposes au cours d'actes thrapeutiques est galement trs large : on
retrouve ainsi frquemment des matriaux d'obturation de tous types sur des clichs de contrle aprs
traitement au long cours sous anesthsie locale . De mme retrouve-t-on quelquefois des restes
d'instruments dentaires (limes, racleurs . . .) . Des aiguilles creuses de curiethrapie l'iridium et au
csium peuvent occasionnellement se retrouver sur un orthopantomogramme . L'analyse de la position
d'implants ou de matriel d'ostosynthse ainsi que des ventuelles ractions de voisinage (gnralement inflammatoires chroniques avec perte de substance) ce type de corps trangers prend une
importance croissante . Nous ne pourrons pas dtailler ici les diffrents systmes utiliss .
La recherche de rsidus radiculaires au sein des maxillaires ou des sinus, de mme que l'analyse de
la position de fragments fracturaires et de squestres aprs des avulsions compliques, constitue
galement une indication radiologique . Nous voquerons enfin la cicatrisation lacunaire aprs rsection apicale et d'autres gestes chirurgicaux, afin de proposer au lecteur non-chirurgien-dentiste des
indications pour l'analyse radiologique de telles situations .
256
nc
rac,th
u~
Corps trangers et aspects postopratoires
257
700
Matriel d'ostosynthse
get-U-rent
cerce s de tenus
me c~ ac te nan :e _iu nr : ,u du site
opratoire et souvent galement du
ct oppos .
258
wwll~
If
Corps trangers et aspects postopratoires
259
Intra-alvolaire
Extra-alvolaire
260
Corps trangers et aspects postopratoires
261
262
263
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- tlradiographie, 24,111,4043,310-312
- tomodensitomtrie, 122,
337-341
- tomographie, 109, 1 19, 121 ,
328, 329, 333-336
D
Dens in dente, 133, 362
Denticule, 149, 404
Dentinogenese imparfaite . 136,
369-371, 374
Dveloppement, 103 . 289-305
attnuation, 108
conseils, 104
dentaire, ankylodontie, 132,
357, 358
- anomalies, 127
erreurs . 103 . 289-305
solution de Farmer, 108
Dysplasie fibreuse, 215, 228,
607-614
- priapicale cmentaire, 198 .
205 . 556-561
Bite-wing
voir Rtrocoronaire, clich
F
Farmer, solution, 108
Fibrome
- amloblastique, 197, 202 .
548, 549
- cmentogne, 199, 209, 570
H
Hmangiome, central, 217, 241,
618-650
Histiocytose X, 214, 222, 589591
Hypercmentose, 134 . 363, 364
Hyperostoses, 216, 236, 631
Hypertrophie, 216, 236, 632, 633
Localisation,
- Clark, 84, 222-229
- clichs du crne, 88, 236242
- orthopantomographie, 86,
230-232
- techniques, 83, 222-242
Lymphatiques, calcifis . 140,
379, 380
Maladie de Paget
voir Paget
Maladie des os de marbre, 217,
239 . 645
Marbre
voir Maladie des os de marbre
Mesiodens, 133 . 359
Mtastases, 219, 246 . 663-665
Muco-pidermode . tumeur, 219,
245, 660-662
Myosite ossifiante, 146, 396
Myxome . odontogne, 197, 203,
550-555
I
Imagerie par rsonance magntique
voir IRM
Inflammations, 151 . 410-429
IRM, 124, 342, 343
K
Kystes, 181 . 487-540
o
Occlusal, clich, 63, 151-168
- extraoral, 68, 169-172
- mandibule, 65, 163-168
- maxillaire, 64, 66 . 151-155,
161, 162, 167
Odontome, 199, 210, 571-581
- complexe, 199, 210, 571576
- compos . 199, 21 1, 577-580
266
Orthopantomographie . 9 . 5-39
- asymtrie, 18, 29
- avantages . 10
- centre de rotation, 10, 7, 8
conseils techniques, 92
- dformation, 11, 11, 12
- foyer fonctionnel, 11
inconvnients, 11
indications, 4, 1-4
localisation, 86 . 230-232
mise en place, 12, 17-37
- erreurs, 13, 16, 25-29
- - modifie, 19, 30-37
principes, 10, 5-12
- Zonarc, 9, 23, 38, 39
Ossifications, 139, 377-397
Ostite dformante
voir Paget
Ostoblastome, 215, 231, 617
Ostochondrome, 179, 214, 224,
481-483, 595-600
Ostogense imparfaite . 137,
217, 239 . 372, 373, 643, 644
Ostome
- central . 216, 232, 618-620
- priphrique, 216, 233 . 621624
Ostome ostode, 215, 231,
615,616
Ostomylite, 153, 416-429
- signes radiologiques, 156
Ostoptrose, 217, 239, 645
Ostoporose, 216, 237, 634-636
Osto radioncrose, 151, 158,
430
P
Paget, maladie de, 217, 240,
646,647
Parodontite, apicale, 152, 410414
- marginale, 151, 418, 420,
424
Phlbolithe, 145 . 392, 393
Porte-film . 51, 69
Post-opratoires, aspects, 255,
259, 705-718
Pseudokystes, 181, 194, 529540
Pseudotumeurs
- non odontognes, 213
- odontognes, 197
R
Radioanatomie,
- clich occlusal, 69, 220, 221
- clich rtroalvolaire, 69,
173-219
- effet d'addition, 25
- effet de sommation, 25, 69
- effet de soustraction, 25
- effet de tangence, 25, 69
- ruption . ge, 45
- orthopantomographie, 25 .
42,44-84
Radioprotection, 3
Rgressive, pathologie, 147,
398-409
Rsorption . 148, 399-409
- radiculaire, 150, 406-409
- - idiopathique, 138, 376
Rtroalvolaire, clich apical, 51,
99-150
clich parodontal . 50, 97,
99-150
conseils techniques, 94
dents de sagesse . 62, 147150
incidences, 56
mandibule, 58 . 127-146
maxillaire, 54, 107-126
porte-film, 51 . 58, 69, 99150
- position du film, 58
- prparation du patient, 54
Rtrocoronaire, clich, 47, 88-98
Rhinolithe . 145 . 394, 395
s
Sarcome
voir pithlioma
Sialographie, 141, 383, 386
Sialolithe, 141 . 381-391
Sinus, affections dentognes .
159, 434-460
Status, indication, 52, 99-104
Stratgie d'investigation, 3
- indications, 4, 47, 1-4
Stylo-hyode, chane, 146, 397
Subluxation, signes radiologiques, 248
T
Tartre . 140, 377, 378
Taurodonte, 133, 361
Techniques d'imagerie, 109
Techniques de localisation
voir Localisation
Technique radiologique, erreur,
243-288
Technique radiologique
- clich rtroalvolaire
voir Rtroalvolaire
- orthopantomographie
voir Orthopantomographie
Tomographie, principes, 10, 25
Traumatologie, 247 . 666-694
Tumeurs
- non odontognes, 213, 583665
- odontognes, 197 . 541-581
z
Zonographie, 23, 25, 119, 121
in
Sommaire
E amen radiologi ue du
3 Strat gie d'e
4 Strat gies d'e
47
50
51
52
53
54
58
62
af-
63
` 64
68
69
Clich r trocoronaire
E em les (le diagnostic
ar clich s r trocoronaires
ges de la ie
71
71
72
73
75
76
77
78
80
82
83
86
87
87
88
89
90
70
Sommaire
91
92
94
96
97
102
103
104
105
106
107
108
109
110
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
121
122
, . 124
s
Radiologie en
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
147
151
Pathologie inflammatoire
et ost oradion crose des ma illaires
Parodontite a icale aigu e chroni ue
152
IX
153
154
155
156
157
158
159
160
167
168
170
Pa hologie odon og ne de
inu
Or ho an omogra hie de la a hologie odon og ne
de inu
Au re
igne de l'infec ion odon og ne
Diagno ic for ui e lace de l'incidence de Blondeau
Sinu i e odon og ne aigu unila rale
Re r en a ion ch ma i ue de affec ion inu ale ur
l'incidence de Blondeau
Sinu i e ma illaire aigu e chroni ue
La omoden i om rie en an u'e amen com l men aire
ranger , r idu radiculaire e d fec o ra oire
Cor
171
172
173
174
162
163
164
165
Sommaire
178
179
180
181
182
183
183
184
185
186
187
190
191
194
eudok
e
K
e e
Cla ifica ion
K e odon og ne
K e radiculaire
K e radiculaire mandibulaire
K e r iduel radiculaire mandibulaire
K e radiculaire ma illaire
K e den ig re
K e den ig re de locali a ion a
i ue
K e non odon og ne
P eudok e
197
200
202
203
205
205
207
209
210
210
211
212
eudo umeur
Tumeur odon og ne e
Am lobla ome
Fibrome am lobla i ue
M ome odon og ne
C men ome
D
ria icale
la ie c men aire
C men obla ome
C men obla ome, fibrome c men og ne
Odon ome
Odon ome com le e
Forme in erm diaire
Odon ome com o e fibro-odon ome
213
213
218
220
221
222
176
177
223
224
226
227
d 228
230
231
232
234
236
237
238
239
240
241
242
244
245
246
Chondrorne
O ochondrome
Fibrome de mobla i ue
Fibrome o ifian
D
la ie fibreu e
D
la ie fibreu e e ch rubi me
O ome o dide, o obla ome
O ome
E o o e e no o e
H ero o e e h er ro hie
O o oro e e a ro hie
lo de moelle o eu e e erreur d'in er r a ion
O ogen e im arfai e e o o
ro e
Maladie de Page (o i e d forman e)
Angiome de o
Sarcome
Infil ra ion umorale
Tumeur muco- idermdide
M a a e
247
249
251
252
254
Trauma ologie
Signe radiologi ue de la ublu a ion
S m iologie radiologi ue de frac ure den aire
S m iologie radiologi ue de frac ure de la mandibule
i-Fac ure de la mandibule en den ure mi e
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Cor
ranger e a ec
o o ra oire
A ec radiologi ue de di er ma riel h ra eu i ue
Acciden , ma riel d'o o n h e e im lan
D
de ma riau d'ob ura ion
R idu radiculaire : igne radiologi ue
A ul ion den aire e r idu radiculaire
Frac ure ia rog ne e
ue re
Succ
e chec de la r ec ion a icale-
263
Bibliogra hie
265
Inde
de
ma i re
Radiologie
Friedrich A . Pasler
Traduit de l'allemand par Philippe Vine
Docteur en m&Iecinc . Docteur s sciences
718 illustrations
Mdecine-Sciences
Flammarion
4 . rue C asnnir-I)clavienc . 75OO Pari,
IV
Auteur
Directeur de la collection
/ I ~i,,ln, li A . Paster .
11I li \iu
1991
I)eja
C'e li re est une traduction autoris e de l' dition allemande ubli e en
1991 . 'liar (le l' dition allemande originale : Radiologie . (t) 1991
Georg Thieme Verlag . Riidigersualte I4 . D-7000 Stun,art 30 .
Gcrman .
arus :
T . Rakosi . I . Jonas
Ortho die dentofaciale - Diagnostic
D
d
i a ec reconnaissance
au sou enir de tiles arents
et a la com r hension de mon
ouse Margrit
VI
A ant- ro os
L' olution (le l'art dentaire et des techni ues roth ti uesr
au-del de la r alisation techni ue des soins des athologies
dentaires ac uises et de leurs cons uences . a rogressi ement conduit au cours (les derni res d cennies au d elo ement d'une m decine dentaire globale et As diff renci e_
destin e de enir demain une
ritable m decine de la
bouche . Les a es essentiels sont aujourd'hui de lus en lus
orient s ers la ro hyla ie et le diagnostic r coce et donc,
au sens le lus large, ers un traitement r coce de l'ensemble des malformations, des troubles fonctionnels et des
athologies de l'a areil masticateur.
L' largissement et le raffinement ainsi n cessaire des techni ues d'e loration ont galement donn un souffle
r sent
nou eau la radiologie dentaire . Celle-ci n'est
lus seulement une e loration com l mentairee mais fait
leinement artie d'une strat gie d'e loration cr ati e
oser un diagnostic si ossible arfait et
tablir un
isant
lan de traitement oral global tout en maintenant une radiorotection raisonnable .
aluation
Cette hiloso hie g n re tout naturellement une
nou elle des techni ues radiologi ues dis onibles : l'e loration radiologi ue initiale l'aide d'un status r alis a ec
(les films dentaires ju ta os s, si elle a u ersister jus u'
nos jours, n'est lus ada t e au e igences modernes et doit
tre rem lac e ( uel ue soit l' ge du atient) ar un clich
d'ensemble offrant au dentiste un degr de s curit diagnosti ue le
au ri d'une e osition minimale . En tant
u'e amen de base de toute strat gie d'e loration res onsable, l'ortho antomogra hie est ainsi de enue le com l ment d'une ro hyla ie
is e rati ue .
En raison de la ra idit du d elo ement de l' lectroni ue
m me de fournir au
moderne, l'industrie est aujourd'hui
chirurgien-dentiste, outre le tube dentaire bien connu . des
a areils autorisant, c t de la classi ue ortho antornograentuellement cou l es. un
hie et (le la t l radiogra hie
ensemble (le clich s con entionnels du cr ne et de cou es
onogra hi ues centr es. Le chirurgien-dentiste moderne se
doit galement de connatre (au moins dans leurs bases
th ori ues) les techni ues d'e loration radiologi ues
com l mentaires ue le radiologue s cialement ui sera
susce tible d'utiliser clans des indications ro res notre
A ant- ro os
VII
F.A . Parler