ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN NUTRISI
1. PENGKAJIAN
a. Aspek biologis
- Umur
Masa pertumbuhan kebutuhan nutrisi lebih besar disbanding lansia
- Jenis kelamin
Tingkat BMR laki-laki dan wanita berbeda. Begitu pula presentasi lemak.
- Tinggi badan dan berat badan
Untuk mengetahui perbandingan berat badan dan tinggi badan (Berat Badan Ideal)
- Pengukuran antropometri
= Tinggi badan -- > Pengukuran berdiri tanpa alas kaki (dewasa), berbaring (bayi). Satuan
cm atau inci.
= Berat badan
-

Hal yang harus diperhatikan:

Alat serta skala alat ukur harus sama setiap kali menimbang
Pasien ditimbang tanpa alas kaki
Pakaian diusahakan tidak tebal dan relative sama beratnya setiap kali menimbang
Waktu (jam) penimbangan relative sama misalnya sebelum atau sesudah makan
= Tebal lipatan kulit

-- > menentukan presentase lemak tubuh. Area yang sering

diukur adalah lipatan kulit trisep (tricep skinfold (TSF))

= Lingkar tubuh
Yang diukur umumnya: kepala, dada, otot tengah lengan atas. Pengukuran Lingkar Lengan
Atas (LLA) dilakukan pada titik tengah lengan atas tangan yang tidak dominan dengan
-

meteran.
Riwayat kesehatan dan diet
Riwayat kesehatan:
Alergi makanan
Gangguan pencernaan (termasuk masalah menelan)
Penyakit umum dan penyakit jiwa
Riwayat pengobatan
Riwayat diet

Kebiasaan asupan makanan dan cairan

Jenis makanan yang dikonsumsi
Nafsu makan
Jumlah diet yang dikonsumsi
Pemeriksaan fisik
>Keadaan umum: kelemahan, tingkat kesadaran, tanda vital
>Head to toe
Area pemeriksaan
Kepala:

Tanda normal

Tanda abnormal

Rambut

Rambut

bercahaya,

berminyak,Rambut kering,

kusam,

pecah-

Mata

tidak kering
Berbinar,
jernih,

Lidah

merah muda
Merah muda, lembab

atau merah menyala

Berwarna merah atau magenta,

Bibir

Lembab, merah muda

bengkak, tampilan halus

Bengkak, pecah-pecah pada sudut

Gusi

Merah muda, lembab

bibir
Bengkak,

Gigi
Leher
Dada:

Gigi tidak berlubang atau nyeri

Tidak ada pembesaran kelenjar

berdarah
Karies, gigi tidak ada.
Pembesaran tiroid

Jantung

Paru

Nadi dan tekanan darah normal,Nadi cepat

Tekanan darah tinggi atau rendah,
irama jantung normal
irama jantung abnormal
Frekuensi napas normal, suaraNapas
cepat,
suara
napas

Perut

napas normal
abnormal
Tidak ada pembesaran hati, limfe,Pembesaran

pecah, tipis, rapuh

konjungtivaKornea lembut, konjungtiva pucat

meradang,

limfe

atau

hati,

peristaltic normal (5-30x)

peristaltic

Saraf

Reflex normal, perhatian baik

konstipasi
Reflex

Ekstremitas

perhatian, bingung, emosi labil

Massa otot dalam batas normal,Edema, pergerakan lemah, massa

Kulit

pergerakan aktif
Sedikit lembab,

Kuku

turgor

abnormal,

mudah

menurun,

otot menurun
dalamKasar, kering,

batas normal

berpigmen,

Penampilan keras, merah muda

memar
Bentuk

ada

seperti

bersisik,
petekie
sendok,

mudah patah

Pemeriksaan Lab: Albumin, transferin, limfosit

b. Aspek Psikologis
Persepsi klien tentang diet, persepsi tentang postur tubuh, konsep diri terkait bentuk
tubuh, respon terhadap stress.
c. Aspek sosiokulturalekonomi
kultur?, nilai yang dianut terkait makanan, praktik budaya terkait makanan, status
ekonomi, penghasilan, tingkat pendidikan
d. Aspek spiritual
Keyakinan yang dianut terhadap makanan, bagaimanan
kebutuhan nutrisinya.

Nilai normal pemeriksaan:

- Ketebalan lipatan kulit trisep (mm)

keyakinan mempengaruhi

diare,
kurang

pucat
atau
pucat,

Pria
12,5
Wanita 16,5
Lingkar lengan tengah (cm)
Pria
29,3
Wanita 28,5
Lingkar otot lengan tengah (cm)
Pria
25,3
Wanita 23,2
Albumin (g/dl)
3,5-5
Transferin (mg/dl) 230-400

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosa yang sering muncul:
a. Ketidaksembangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
b. Ketidakseimbangan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
c. Risiko Ketidakseimbangan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
Diagnosa yang mungkin muncul:
d. Kelemahan/gangguan menelan
e. Ketidakefektifan pola makan bayi
Diagnosa wellness
f. Kesiapan untuk peningkatan nutrisi

3. PERENCANAAN
No
1

Diagnosa keperawatan
Tujuan (NOC)
Ketidaksembangan
nutrisi:Status nutrisi

Intervensi (NIC)
Manajemen nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh b.dSatus nutrisi: intake makananBantuan peningkatan

ketidakmampuan menelan ataudan cairan
mencerna

makanan

mengabsorbsi
factor
2

nutrisi

biologi,

berat badan

atauStatus nutrisi: intake nutrisi

karena

psikologi

dan

ekonomi.
Ketidakseimbangan nutrisi: lebihKontrol berat badan
dari

kebutuhan

kelebihan

tubuh

asupan

Manajemen nutrisi

b.dSatus nutrisi: intake makananBantuan

dalamdan cairan

pengurangan

hubungannya dengan kebutuhanStatus nutrisi: intake nutrisi

3

metabolik
Risiko ketidakseimbangan nutrisi:Status

nutrisi:

berat

badan

asupanManajemen nutrisi

lebih dari kebutuhan tubuh

makanan dan cairan

Manajemen

Kontrol berat badan

badan

Contoh penggunaan diagnosa:

Ketidaksembangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
menelan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi nutrisi karena factor biologi,
psikologi dan ekonomi.
Batasan karakteristik:
Subjektif
Kram abdomen
Nyeri abdomen dengan atau tanpa penyakit
Merasakan ketidakmampuan untuk mengingesti makanan
Melaporkan perubahan sensasi rasa
Melaporkan kurangnya makanan
Merasa kenyang segera setelh mengigesti makanan
Objektif
Tidak tertarik untuk makan
Kerapuhan kapiler
Diare dan/atau steatore
Adanya bukti kekurangan makanan
Kehilangan rambut yang berlebihan
Bising usus hiperaktif
Kurang informasi, malinformasi
Kurangnya minat pada makanan
Miskonsepsi
Konjungtiva dan membrane mukosa pucat
Tonus otot buruk
Luka, rongga mulut inflamasi
Kelemahan otot yang dibutuhkn untuk menelan atau mengunyah
Contoh Kasus:
Ny. S masuk rumah sakit dengan keluhan lemah, mual dan muntah. Satu Minggu SMRS
klien mengalami penurunan nafsu makan. Klien hanya makan bubur. 3 hari SMRS, klien
menolak makan dan minum karena mual dan muntah. Saat ini mendapat terapi infuse
Asering, obat injeksi Ranitidin 2x50 mg.
Hasil pengkajian yang dilakukan perawat N:
Data subjektif:
Klien mengatakan malas makan karena mual.
Klien mengatakan pagi muntah makanan yang dimakan saat sarapan.
Klien mengatakan nyeri saat perut ditekan
Data objektif:
Kondisi umum: lemah, compos mentis
TTV: TD: 110/80 mmHg. N: 64x/mnt. S: 37,40C.
RR: 16x/mnt
TB: 157 cm, BB:52 kg (sebelum sakit) 43 kg (pemeriksaan H1MRS)

berat

LLA: 22 cm
Pemeriksaan fisik:
Konjungtiva anemis, kulit kasar, kering. Kekuatan otot 3, Peristaltic 25x/mnt
Pemeriksaan lab:
Hb: 7,8 g/dl, Albumin: 2,5 g/dl
Data
DS:
Klien

Diagnosa

mengatakan

Tujuan

keperawatan
Ketidakseimbangan

makan

Kurang

dari

Bantuan

peningkatan

asuhan

berat badan
keperawatan pada Ny.S selama Monitor mual dan muntah
kebutuhan tubuh b.d
Mengelola pengobatan
mengatakan
muntah
3x24 jam diharapkan:
ketidakmampuan
# asupan nutrisi, makanan danmual
saat
pagi
setelah
menelan
atau
Monitor asupan kalori
cairan cukup
sarapan
mencerna
makanan# pengukuran biokimia (Hb, Alb)harian
Klien
mengatakan
Monitor albumin
atau
mengabsorbsidalam batas normal
nyeri
saat
perut
Sediakan makanan yang
# berat badan mengalami sedikit
nutrisi karena factor
ditekan
sesuai : TPN
peningkatan
biologi, psikologi dan
DO:
Status nutrisi: Makanan danManagemen nutrisi
ekonomi.
KU lemah
Berikan makanan dengan
cairan
Konjungtiva anemis
Setelah
dilakukan
asuhankandungan nutrisi cukup
Kulit kasar, kering
keperawatan pada Ny.S selama Kolaborasikan dengan ahli
Hb: 7,8 (N: 11-14)
Alb: 2,5 (3,5-5)
gizi tentang diet yang
3x24 jam diharapkan:
LLA 22 cm (N: 28,5)
# asupan makanan adekuattepat
malas

nutrisi:

Status nutrisi
Setelah
dilakukan

Rencana keperawatan

dan

sedang
# asupan TPN adekuat total
# asupan cairan adekuat total

Referensi
Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.
Jakarta: Salemba Medika
Mubarak, Wahid Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan Aplikasi Dalam
Praktik. Jakarta: EGC
Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta:
EGC
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria
Hasil NOC. Jakarta: EGC

NANDA. Nursing Diagnosis: Definitions & Classification. 2005. USA

Marion, Johnson and Meridean Maas. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). Missouri:
Mosby,Inc
Dochterman, J.M., and Gloria M Bulechek. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC).
Missouri: Mosby, Inc