ABCDE en urgencias extrahospitalarias Agitación psicomotriz 205

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
Irene Sánchez Fernández
Mª Jesús García Álvarez

DEFINICIÓN
La agitación psicomotriz se define como un estado de hiperactividad motora incom-
prensible para el observador, dado el contexto situacional en el que se produce y la
ausencia de intencionalidad aparente. Puede acompañarse de distintos síntomas y
signos, configurándose como una entidad sindrómica. Puede, además, ser un sínto-
ma y/o un signo de una gran variedad de trastornos, tanto psiquiátricos como somáticos.

Psiquiatría
Es una urgencia médica que, como tal, requiere de una intervención terapéutica inme-
diata y coordinada siendo los objetivos primordiales la recuperación del autocontrol por
parte del paciente afectado y evitar el empeoramiento de su padecimiento basal.
De intensidad variable, puede presentarse como una mínima inquietud psicomotriz o
suponer una tempestad de movimientos aparentemente descoordinados y sin finali-
dad alguna. Puede suponer un peligro para el enfermo y/o para su entorno, lo que
incluye al personal sanitario.
Resulta imprescindible realizar un diagnóstico diferencial entre la agitación orgánica
y psiquiátrica (ver tabla 1). También, distinguir la agitación de la violencia. La violen-
cia en sí, se circunscribe al campo de la conducta humana, forma parte del reperto-
rio esperable en nuestra especie y está sujeta al marco legislativo de nuestro ámbito
cultural. Asimismo, hay que diferenciar la agitación del cuadro confusional agudo o
delirium (ver tabla 2). Estos últimos pueden presentar estados de agitación pero tam-
bién cuadros letárgicos o de escasa respuesta a estímulos, lo que complicará ade-
más su reconocimiento.

ABORDAJE DEL PACIENTE AGITADO

La secuencia de actuación médica ante un paciente agitado sigue una jerarquía de objetivos:
1. Control de la conducta del paciente
2. Evaluación médica
3. Instauración de tratamiento

1. CONTROL DE LA CONDUCTA

1a. Valoración de riesgos:

- Avisar a las Fuerzas de Seguridad (Policía Local, Nacional o Guardia Civil según el
caso) dando cuenta de la necesidad de su apoyo. ¿es un lugar seguro para realizar
una entrevista con un paciente agitado?, ¿hay objetos arrojadizos en el mismo?, ¿dis-
ponemos de fácil acceso al exterior de la estancia?, ¿disponemos de algún medio que
nos permita solicitar ayuda en caso de precisarla? Un rápido vistazo a nuestro entor-
no nos permitirá realizar una valoración de los riesgos más inminentes del habitácu-
lo (tijeras, sondas…) y situarnos cerca de la puerta que dejaremos entreabierta, si
presumimos un riesgo elevado por percibir al paciente muy tenso.
- ¿Nos sentimos seguros para realizar la entrevista solos?, ¿existe sospecha de que
el paciente pueda portar armas?, ¿observamos síntomas de intoxicación?, ¿es un
paciente conocido por haber protagonizado episodios de violencia? En función de
estas condiciones realizaremos la entrevista acompañados por personal de enferme-
ría y/o avisaremos a las Fuerzas de Seguridad explicando la situación. En caso de
sospecha de armas serán retiradas por la autoridad competente tras nuestra solicitud.
Es importante tener en cuenta que medidas de seguridad desproporcionadas pueden
suponer un incremento de la agitación del paciente. El límite lo marca la valoración
206 Psiquiatría ABCDE en urgencias extrahospitalarias

de riesgos que procuraremos que sea tan fiable como para permitirnos seguir traba-
jando con el paciente y sentirnos seguros mientras lo hacemos.

1b. Actitud del personal médico y de enfermería:

El facultativo/a será el interlocutor, llevando a cabo, si las circunstancias lo aconse-
jan, un intento de abordaje verbal que le permita al paciente la recuperación progre-
siva del autocontrol, y a nosotros manejar la situación. Algunos aspectos importantes
a tener en cuenta:
- Debemos presentarnos como médicos que le vamos a atender y tenemos intención
de ayudarle. Es útil que el paciente sienta que el médico tiene el control de la situa-
ción y que no se percibe amenazado por ésta.
- Intentaremos aparentar calma, hablando con tranquilidad y serenidad pues lo que
pretendemos es rebajar tensión.
- Mantendremos siempre la observación del paciente, escuchando lo que dice y per-
mitiéndole expresar los motivos de sus temores o enfado, sin entrar en confrontacio-
nes ni discusiones.
- Respetaremos la distancia interpersonal que nos permita e informaremos de cómo
vamos a proceder en cada momento, por ejemplo no le tocaremos sin advertirle de
que vamos a hacerlo y de cuál es el motivo, como coger una vía, tomar la tensión,
ayudarle a desvestirse para ser explorado, etc.
- Explicaremos al paciente el objetivo final de nuestra actuación: Que él se sienta mejor.

Si no resultase efectiva la intervención verbal logrando la contención del paciente, se

procedería a la intervención involuntaria, bien con aplicación de tratamiento farmaco-
lógico sedativo o bien con contención física ayudados por la policía. En ambos casos
será necesario e imprescindible explicarle al paciente el objetivo pretendido, esto es,
disminuir el nivel de tensión para que pueda encontrarse mejor. Si fuera necesaria la
contención física, se deben explicar al paciente los motivos que condujeron a su apli-
cación y los que supondrán la retirada de esta medida restrictiva.

2. EVALUACIÓN MÉDICA

2a. Realizar una historia clínica detallada. Datos de interés:

- Antecedentes médico quirúrgicos (no sólo del cuadro actual sino de su historia médi-
ca global).
- Antecedentes psiquiátricos: En caso positivo tratamiento actual, cambios recientes
y grado de cumplimiento.
- Consumo de tóxicos: Incluir además del alcohol y los tóxicos ilegales, la valoración
de posible abuso de fármacos.
- Características del episodio actual: Cronología sintomática, posibles factores preci-
pitantes.

2b. Se abordarán los diagnósticos diferenciales mencionados, para un adecua-

do abordaje terapéutico (Tablas 1, 2 y 3):
ABCDE en urgencias extrahospitalarias Agitación psicomotriz 207

Tabla 1. Diagnóstico diferencial grosero entre agitación orgánica y agitación

psiquiátrica. Evaluación del estado mental.
AGITACIÓN ORGÁNICA AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA
Nivel de conciencia FLUCTUANTE, alteración de concien- NO suele fluctuar. Conciencia clara.
cia (obnubilación sobre todo nocturna)
Comportamiento Inquieto, actitud exigente, vocifera,Puede existir hostilidad o agresividad
demanda ayuda, se arranca verbal hacia acompañantes o interlo-
vía/sonda… cutor.
Habla (“forma”) Discurso incoherente. Tono elevado, verborreico, disgregado,
fuga de ideas en episodio maníaco.
Humor Fluctuante, lábil Disforia o euforia.

Psiquiatría
Contenido pensamiento Confusión mental, alucinaciones Alucinaciones auditivas, ideación deli-
visuales, delirio + actividad ocupa- rante de perjuicio en
cional, ideación delirante (especial- esquizofrenia/trastornos delirantes, o
mente de perjuicio) megaloide en manía.
Estado cognitivo Desorientación temporoespacial, amne- Orientación temporoespacial general-
sia completa del episodio. mente no afectada.
Más datos… Taquicardia, taquipnea, fiebre, focalidad Antecedentes psiquiátricos, incluidos
neurológica… ingresos previos.

Tabla 2. Anamnesis y datos de observación en la entrevista del delirium.

AFECTACIÓN FUNCIONAL DATOS EN LA ENTREVISTA

Vigilancia Observar habla y movimientos espontáneos y en respuesta a estímulos:

Llamar al paciente por su nombre, estimulación verbal, táctil...

Atención y memoria Es necesario repetir preguntas, sigue contestando a una pregunta previa…

Orientación Desorientación autopsíquica (nombre, edad, dirección...)

Desorientación alopsíquica (lugar en el que se encuentra, día del mes, de
la semana, hora aproximada…)

Desorganización ideica Tendencia al pensamiento concreto con dificultad para la abstracción.

Imposibilidad para formular ideas complejas. Habla incoherente. Puede
expresar ideas paranoides.

Distorsiones perceptivas Falsas identificaciones (p.e. asegura que nos conoce y/o se dirige a nos-
otros con familiaridad…). Alucinaciones visuales (señala un objeto/persona
inexistente en la estancia). Ilusiones (señala un objeto existente pero afir-
ma que se trata p.e de un roedor…)

Ciclo sueño-vigilia El acompañante informa de insomnio, de empeoramiento nocturno, no

distingue entre sueños y realidad.

Psicomotricidad Está vigilante, hiperalerta, reacciona de manera desproporcionada a cual-

quier estímulo. Grita, tantea la camilla, recoge objetos inexistentes... La
variante hipoactiva muestra escasa actividad espontánea y ésta es perse-
verante.
Afectividad Lábil, con cambios bruscos de humor. Perplejo, apático, indiferente.
Otras alteraciones Disartria, ataxia, temblor irregular de posición, mioclonías multifocales,
asterixis...
208 Psiquiatría ABCDE en urgencias extrahospitalarias

Tabla 3. Diagnóstico diferencial básico.

DATOS CLÍNICOS DELIRIUM DEMENCIA PSICOSIS
Inicio Brusco Insidioso Variable
Curso en 24 h Fluctuante durante el día Estable durante el día Estable
Empeoramiento nocturno
Nivel de conciencia Alterado No alterado No alterado excepto psicosis tóxica
Atención Deteriorada Normal excepto severidad Puede estar alterada (p.e focali-
zada en alucinaciones auditivas)
Alucinaciones Visuales Ausentes Auditivas
Delirios No estructurados A menudo ausentes Sistematizados y mantenidos
Fluctuantes
Orientación Deteriorada Deteriorada Alterada si hay doble orienta-
ción (delirante y la esperable
para contexto)
Discurso Incoherente Perseverante. Pobre. Variable pero no incoherente
Dificultades afásicas (aunque pueda resultar no
comprensible semánticamente)
Movimientos A menudo presentes A menudo ausentes Presentes si secundarismos
involuntarios extrapiramidales p.e.

3. INSTAURACIÓN DEL TRATAMIENTO

3a. Tratamiento etiológico: El que corresponda.

3b.Tratamiento farmacológico en el síndrome de agitación:

- Se debe de anteponer el diagnóstico a cualquier tratamiento sintomático de la agi-
tación psicomotriz.
- El tratamiento del cuadro confusional agudo o delirium consiste en la identificación
de su causa y la corrección de la misma.
- Errores habituales en la prescripción:
• Comenzar el tratamiento farmacológico antes de haber descartado causa médica o
farmacológica.
• Usar las benzodiacepinas de vida media larga como hipnóticos en pacientes con
demencia.
• Obviar que los neurolépticos pueden causar agitación por si solos.
• Incrementar la posología de un principio activo aunque no demuestre efectividad.
• Confundir secundarismos de los neurolépticos (p.e acatisia) con un empeoramiento
del cuadro e incrementar la dosis.
- Para el tratamiento sintomático se usan dos tipos de fármacos: Benzodiacepinas
(BDZ) y neurolépticos (NRL), típicos y atípicos, realizando siempre un balance ries-
go-beneficio y utilizando como vía de administración, si resulta posible, la vía oral.
(Tabla 4)
ABCDE en urgencias extrahospitalarias Agitación psicomotriz 209

Tabla 4. Fármacos más utilizados en el manejo de la agitación.

PRINCIPIO POSOLOGÍA VÍA OBSERVACIONES VENTAJAS
ACTIVO ADMINISTRACIÓN
Lorazepam 1-2 mg. v.o. BDZ contraindicadas en No tiene metabolito
(BDZ) miastenia gravis, insuficiencia activo.
Repetir cada
Orfidal® (1mg) o respiratoria severa e insufi-
Idalprem® 0,5-2h si es ciencia hepática grave. Se
(1y5mg) necesario. dispone de antídoto
(Flumacenil)
Midazolam 5-10 mg. IM Iguales contraindicaciones y Absorción muy rápi-
(BDZ) además, riesgo de prolonga- da.
Dormicum® ción de semivida en plasma

Psiquiatría
(amp 5mg) por tener metabolito activo.
Haloperidol 3-10 mg. v.o. / IM / IV Secundarismos extrapirami- Útil en situaciones
(NRL típico) dales en función de la dosis y de riesgo p.e. gesta-
(amp 5mg, comp Repetir a la de vulnerabilidad basal (p.e ción (categoría C:
10mg, hora si es demencia) Si se usa IV preci- uso justificado bajo
10gotas=1mg) necesario. sa monitorizar EKG y corregir riguroso control médi-
especialmente hipopotase- co)
mia e hipomagnesemia.

El uso de otras BDZ supone el manejo de mayor incertidumbre respecto a la efectivi-

dad buscada, dado lo errático de su absorción.
El uso de NRL atípicos debería ser sometido al asesoramiento del especialista en psi-
quiatría, y se reserva para aquellos cuadros de agitación en el contexto de alteracio-
nes psicopatológicas agudas, habitualmente de carácter psicótico, una vez descarta-
da etiología orgánica confluyendo en el cuadro (Tabla 5).

Tabla 5. El uso de los neurolépticos en el paciente agitado.

PRINCIPIO ACTIVO VIA DOSIS (mg) REPETICIÓN DE LA PREFERENCIA DE USO
ADMINISTRACIÓN
Haloperidol (típico) IM 3-10 30-60m Primera elección
Levomepromazina (típico) IM 25-50 1-2 horas Segunda elección (Riesgo
hipotensión)
Ziprasidona (atípico) IM 20 2 horas Utilización medio hospita-
lario
Olanzapina (atípico) IM 10 2 horas Utilización medio hospita-
lario
Zuclopentixol acufase IM 50-150 24-48h No tiene efecto inmediato
(típico) Apoya una pauta previa en
caso de duda de cumplimento

CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA URGENTE

La práctica totalidad de los pacientes que presenten un cuadro de agitación psico-
motriz serán derivados al medio hospitalario, una vez logrados los objetivos expues-
tos en su manejo, que garanticen la seguridad del paciente y la nuestra propia.
Podemos considerar la derivación para estudio ambulatorio por médico de atención
primaria y psiquiatra, en pacientes inmovilizados, terminales… siempre que la proba-
ble causa etiológica del cuadro sea identificada, la situación clínica (intensidad del
cuadro) del paciente permita el manejo en el domicilio por su cuidador, y la instaura-
ción del tratamiento etiológico sea posible.
El traslado se llevará a cabo en ambulancia asistencial medicalizada, con el apoyo de
las fuerzas del orden público.