FEBRASGO - Manual de Ginecologia Infanto Juvenil 2013.2015 PDF

FEBRASGO - Manual de Ginecologia Infanto Juvenil
Manual de Ginecologia
Infanto Juvenil
2013 - 2015
1
Manual de Ginecologia Infanto Juvenil
Federao Brasileira das Associaes de

Ginecologia e Obstetrcia
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Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Cabral, Zuleide Aparecida Flix
Manual de Ginecologia Infanto Juvenil / Zuleide Aparecida Flix Cabral.
--So Paulo: Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
(FEBRASGO), 2014.
1.Infanto puberal 2.Manuais 3.Guias 4.Diefenthaeler Herter, Liliane
NLM WP100
ISBN: 978-85-64319-31-8
Manual de Ginecologia Infanto Juvenil

MANUAL DE ORIENTAO
Comisso Nacional Especializada em em Ginecologia Infanto Juvenil

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Colaboradores
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Carmem Lcia de Abreu Athayde
Cludia Lcia Barbosa Salomo
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rika Krogh
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Isabella Ballalai
Joo Tadeu Leite dos Reis
Jos Alcione Macedo Almeida
Jose Domingues dos Santos Junior
Liliane Diefenthaeler Herter
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes
Maria Virginia Furquim Werneck Marinho
Marta Francis Benevides Rehme
Ricardo Cristiano Leal da Rocha
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FEBRASGO Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

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ndice
Aspectos ticos e legais do atendimento criana e adolescente................................08
O exame clnico ginecolgico na recm-nascida, infncia e adolescncia.........................14
Imunizaes na infncia e adolescncia...........................................................................22
Alteraes mamrias na adolescncia.............................................................................35
Amenorria Primria.......................................................................................................42
Puberdade normal (Fisiolgica)........................................................................................48
Puberdade precoce.........................................................................................................55
Puberdade tardia ou retardada........................................................................................63
Sangramento genital na infncia ...................................................................................68
Sangramento uterino disfuncional na adolescncia ........................................................77
Traumatismo genital.......................................................................................................82
Violncia sexual na infncia e adolescncia.....................................................................89
Sndrome dos ovrios policsticos na adolescncia (SOP na adolescncia)...........................99
Endometriose................................................................................................................106
Anticoncepo...............................................................................................................113
Gestao na Adolescncia Aspectos Atuais (Gravidez).................................................121
Vulvovaginite na infncia e adolescncia........................................................................128
Doenas Sexualmente Transmissveis na Infncia e Adolescncia (DST)...........................137
Infeco pelo Papilomavrus humano (HPV) e leses HPV-induzidas................................149
Tumores ginecolgicos na infncia e adolescncia..........................................................158
Dismenorreia.................................................................................................................166
Doena Inflamatria Plvica Aguda..............................................................................173
1. Aspectos ticos e legais do atendimento

criana e adolescente
Introduo

Em seu viver, o ser humano busca tornar habitvel a parte do universo que
toma para si na totalidade do mundo natural. Dividir espaos, estabelecer maneiras
constantes de agir e criar hbitos faz parte deste processo de habitar humanamente.

O termo tica tem dupla origem no grego: thos, significa morada, abrigo
permanente, refgio; com psilon inicial, significa o conjunto de costumes e normas de
conduta destinado a ordenar a morada dos seres humanos e os modos de convivncia.

Tambm denominada tica a parte da Filosofia que faz a reflexo crtica sobre
a dimenso moral do comportamento humano. Cabe a ela investigar os fundamentos
dos valores, problematiz-los e buscar sua conscincia.

A abordagem s questes tico-legais do atendimento adolescente apresenta
aspectos polmicos que continuam a ser discutidos, com o objetivo de estabelecer
princpios bsicos, que orientem e deem segurana aos profissionais da rea mdica.
Aspectos tico-legais

Mirian Ventura da Silva, na posio de consultora junto ao Ministrio da
Sade, salienta que: Os novos direitos sexuais e reprodutivos constituem direitos
humanos fundamentais, j reconhecidos nas leis nacionais e internacionais1(D). Como
as mudanas sociais e mdicas acontecem mais rapidamente, seria esperado que
concomitantemente houvesse uma evoluo no que diz respeito s questes ticas,
morais e legais relacionadas ao atendimento da adolescente.

Como premissa fundamental, a Constituio Federal de 1988 j estabelece em
seu artigo 227 que: dever da famlia, da sociedade e do Estado assegurar criana e
ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito vida, sade, dignidade...2(D).

A partir de 1990 a Lei n 8069, conhecida como Estatuto da Criana e do
Adolescente (ECA), principal instrumento legal para o adolescente, introduziu no sistema
jurdico nacional a ideologia bsica da Declarao Universal dos Direitos da Criana,
garantindo a incluso dos adolescentes nas polticas pblicas. Deste normativo importa
destacar os artigos 7 e 8:
art. 7 a criana e o adolescente tm direito proteo, vida e sade, mediante a
efetivao de polticas sociais pblicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento
sadio e harmonioso, em condies dignas de existncia
art. 8 assegurado gestante, atravs do Sistema nico de Sade, o atendimento
pr e perinatal 2(D)

Mirian Ventura comenta: Considerando que a criana e o adolescente
caminham em direo sua maturidade e independncia, o ECA reconhece amplamente

o direito privacidade, ao sigilo e ao consentimento informado a respeito de questes
que envolvam temas importantes para sua vida, como os temas sexuais. Porm,
nem a Constituio Federal nem o Estatuto da Criana e do Adolescente abordam
expressamente os direitos sexuais e reprodutivos dos jovens1(D).

Avanos fundamentais foram alcanados atravs da realizao de Conferncias
Internacionais, das quais o Brasil foi signatrio.

A IV Conferncia Mundial da Organizao das Naes Unidas sobre Populao
e Desenvolvimento, no Cairo em 1994, introduziu o conceito de direitos sexuais e
reprodutivos na normativa internacional e inseriu os adolescentes como sujeitos que
devero ser alcanados pelas normas, programas e polticas pblicas.

Em 1999 a ONU realizou um processo de reviso das decises de 1994,
documento que ficou conhecido como CAIRO + 5, garantindo aos adolescentes os
direitos privacidade, ao sigilo, ao consentimento informado, educao sexual, inclusive
no currculo escolar, informao e assistncia sade reprodutiva1(D). Isto significa a
confirmao s adolescentes do direito de tomar decises sobre seu comportamento
reprodutivo: nmero, espaamento e oportunidade de ter filhos.

O Ministrio da Sade (MS) definiu, em 2006, sua poltica nacional para orientar
as linhas prioritrias de ao no pas, nomeada de Marco Terico e Referencial Sade
Sexual e Reprodutiva de Adolescentes e Jovens, incluindo assim os direitos citados no
pargrafo anterior definidos pela reviso Cairo + 53(D).

Dentro da proposio de abordagem da adolescente sobre o ponto de vista
tico, destacam-se os princpios de privacidade e confidencialidade frequentemente
questionados durante a consulta mdica e o exame fsico.
Principais dvidas do ginecologista quando do atendimento:

Manter sigilo mdico sobre atividade sexual da adolescente? Prescrio de
anticoncepo a partir de que idade? H situaes de excluso? H faixa etria limite
para a prescrio de anticoncepo? E se a paciente for menor de 14 anos? Quanto
tempo aps a menarca? Valores morais e religiosos podem interferir na abordagem
preventiva? A anticoncepo de emergncia abortiva? Leva ao abandono dos mtodos
regulares e aumento da promiscuidade?

Privacidade e confidencialidade favorecem a abordagem preventiva relacionada
ao exerccio da sexualidade, ao uso de drogas, s doenas sexualmente transmissveis,
denncia de maus tratos, abuso sexual, negligncia e todas as formas de violncia a que
so submetidos os adolescentes. O profissional nunca deve efetivar a denncia perante
o agressor ou pessoas coniventes com tais atos4(D).

O Frum Contracepo, Adolescncia e tica: Diretrizes, com a participao
e apoio de entidades como a Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e
Obsttrica (FEBRASGO) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), deixa claro que4(D):
1. A privacidade o direito da adolescente de ser atendida sozinha, independente da
idade, em um espao privado de consulta, reconhecendo sua autonomia e individualidade,
onde ser estimulada sua responsabilidade crescente com a sade e/ou cuidado frente a
eventuais processos patolgicos de gravidade e limitao variveis.
2. A privacidade envolve um contrato entre a adolescente, a famlia e o mdico,
sendo importante frisar que no se quer, com esta proposta, alijar a famlia ou diluir
sua responsabilidade, havendo um estmulo constante ao dilogo entre adolescentes e
responsveis, mesmo no espao privado da consulta.
3. A privacidade ser mantida, tambm, durante o exame fsico, parte essencial e
indiscutvel da consulta mdica.
4. Devero ser consideradas as situaes de exceo, como: dficit intelectual relevante;
falta de crtica (distrbios psiquitricos, drogadio, entre outros); desejo do adolescente
de no ficar sozinho e, nos casos onde haja referncia explcita ou suspeita de abuso
sexual4(D).
5. A privacidade no est, obrigatoriamente, ligada confidencialidade.

A confidencialidade faz parte do Juramento de Hipcrates e do Cdigo Penal
Brasileiro (CPB), de 1940, em que os artigos 153 e 154 referem-se ao crime contra a
inviolabilidade do segredo, havendo inclusive pena (artigo 154) de deteno de trs
meses a um ano ou multa quando se revelar a algum, sem justa causa, segredo de
que se tenha cincia em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso e cuja revelao
produzir dano a outrem5(D).

Alm do CPB, normas ticas regulam a conduta do mdico, como as
estabelecidas pelo Cdigo de tica Medica (CEM) revisto pelo Conselho Federal de
Medicina em resoluo de n 1.931 de 17 de setembro de 2009, que aborda o sigilo
mdico6(D):
art. 73 vedado ao mdico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do
exerccio de sua profisso, salvo por motivo justo ou consentimento, por escrito, do
paciente.
art. 74 (mais especfico): vedado ao mdico revelar sigilo profissional relacionado
a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o
menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a no revelao possa acarretar
dano ao paciente.

O frum acima citado afirma, tambm, que a confidencialidade no uma
ddiva do mdico para a sua cliente adolescente, implicando em uma proposta de
responsabilidade por parte desta, tendo-se claro que a situao de confidencialidade
poder ser abolida se a cliente no se mostrar confivel ou capaz. relevante ressaltar que
se existe risco de vida para a adolescente ou para terceiros no haver confidencialidade.
Quanto quebra do sigilo mdico, a adolescente dever ser previamente avisada e o
sigilo ser quebrado com ou sem sua anuncia4(D).

Uma questo que merece especial ateno a indicao de anticoncepo
para adolescentes menores de 14 anos. Deve ser criteriosa e, em princpio, no constitui
ato ilcito por parte do mdico desde que no haja situao de abuso ou vitimizao e
que a adolescente detenha capacidade de autodeterminao com responsabilidade e
10
conscincia a respeito dos aspectos que envolvem a sua sade e a sua vida.

Porm, os critrios que regem a ateno adolescente menor de 14 anos e
sexualmente ativa devem ser reavaliados. Aps alterao do Cdigo Penal, a lei 12.015
de 7/8/2009 funde os antigos artigos 213 Estupro e 214 Atentado Violento ao Pudor
e cria o artigo 217 Estupro de Vulnervel em substituio ao antigo artigo 224
Violncia Presumida7(D). O novo artigo 217 determina como Estupro de Vulnervel ter
conjuno carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 (catorze) anos, com
pena de recluso de oito a quinze anos. Ainda ser necessrio tempo para se avaliar a
repercusso desta mudana do CP no atendimento adolescente.

Em 2003, a Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia e a
Sociedade Brasileira de Pediatria, respaldadas pelo Estatuto da Criana e do Adolescente,
pela ONU, atravs da Conferncia do Cairo + 5 de 1999, e pelo Cdigo de tica
Mdica, estabeleceram, em relao sade sexual e reprodutiva dos adolescentes, as
seguintes diretrizes que compem o Marco Terico e Referencial Sade Sexual e Sade
Reprodutiva de Adolescentes e Jovens do Ministrio da Sade4-3(D):
1. O adolescente tem direito privacidade, ou seja, de ser atendido sozinho, em espao
privado de consulta. Deve-se lembrar que a privacidade no est, obrigatoriamente,
relacionada confidencialidade.
2. Confidencialidade definida como um acordo entre o profissional de sade e o
cliente, no qual as informaes discutidas durante e depois da consulta ou entrevista,
no podem ser passadas aos seus pais e/ou responsveis sem a permisso expressa
do adolescente. A confidencialidade apoia-se em regras da tica mdica, atravs de
princpios morais de autonomia.
3. A garantia de confidencialidade e privacidade, fundamental para aes de preveno,
favorece a abordagem de temas como sexualidade, uso de drogas, violncia, entre
outras situaes.
4. Destaca-se a importncia da postura do profissional de sade, durante o atendimento
aos jovens, respeitando seus valores morais, socioculturais e religiosos.
5. O sigilo mdico um direito garantido e reconhecido pelos artigos 73 e 74 do Cdigo
de tica Mdica, segundo os quais vedado ao mdico....
6. Em situaes de exceo, como dficit intelectual importante, distrbios psiquitricos,
desejo do adolescente de no ser atendido sozinho, entre outros, faz-se necessria a
presena de um acompanhante durante o atendimento.
7. Nos casos em que haja referncia explcita ou suspeita de abuso sexual, o profissional
est obrigado a notificar o conselho tutelar, de acordo com a Lei Federal n 8069-90, ou
a Vara da Infncia e Juventude, como determina o ECA, sendo relevante a presena de
outro profissional durante a consulta. Recomenda-se a discusso dos casos em equipe
multidisciplinar, de forma a avaliar a conduta, bem como, o momento mais adequado
para notificao.
8. O mdico deve aproveitar as oportunidades de contato com os adolescentes e suas
famlias para promover a reflexo e a divulgao de informaes sobre temas relacionados
11
sexualidade e sade reprodutiva.

9. A orientao anticonceptiva deve incidir sobre todos os mtodos, com nfase na dupla
proteo (uso de preservativos), sem juzo de valor.
10. A prescrio de mtodos anticoncepcionais dever estar relacionada solicitao dos
adolescentes, respeitando-se os critrios mdicos de elegibilidade, independentemente
da idade.
11. A prescrio de mtodos anticoncepcionais adolescente menor de 14 anos, desde
que respeitados os critrios acima, no constitui ato ilcito por parte do mdico.
12. O mdico pode prescrever contracepo de emergncia, com critrios e cuidados,
por ser um recurso de exceo, s adolescentes expostas ao risco iminente de gravidez,
nas seguintes situaes: no estar usando qualquer mtodo contraceptivo, falha do
mtodo contraceptivo utilizado ou violncia sexual.
13. Nos casos de violncia sexual, devem ser respeitadas as normas do Ministrio da
Sade, que inclui a contracepo de emergncia, devendo esta estar disponibilizada nos
servios que atendem estas adolescentes.
14. Os adolescentes de ambos os sexos tm direito educao sexual, ao sigilo sobre
sua atividade sexual, ao acesso e disponibilidade gratuita dos mtodos. A conscincia
deste direito implica em reconhecer a individualidade do adolescente, estimulando a
responsabilidade com sua prpria sade. O respeito sua autonomia faz com que eles
passem de objeto a sujeito de direito.

O Commitee for the Study of Ethical Aspects of Human Reproduction
and Womens Health da FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics,
em documento publicado em outubro de 2009, faz as seguintes recomendaes em
relao Ateno Sade Reprodutiva de Adolescentes e Jovens e o Aspecto da
Confidencialidade8(D):
1. A idade cronolgica no deveria determinar os direitos de adolescentes e jovens em
decidirem por si mesmos sobre sua sade sexual e reprodutiva. Estes direitos deveriam
basear-se na capacidade individual para entender os efeitos e as implicaes das escolhas
realizadas.
2. Quando se determina que adolescentes e jovens so capazes de tomar decises
relacionadas com seu tratamento, deve ser-lhes outorgada a mesma confidencialidade
mdica outorgada a pacientes adultos.
3. As entidades nacionais de ginecologistas e obstetras devem trabalhar junto aos seus
governos para facilitar o acesso de jovens aos servios de sade reprodutiva com garantia
de confidencialidade quando do atendimento, alm de fomentar a educao sexual e
reprodutiva.
4. Os jovens devem ser estimulados a envolver seus pais e tutores adultos na ateno
que lhes devida, sendo oferecida assessoria se recusarem a participar, especialmente
quando o abuso ou a explorao sexual explicarem sua resistncia.
12
5. A ateno deve ser oferecida sem juzo de valor, mas com conselhos sobre as
desvantagens das relaes sexuais prematuras e risco de DSTs.
6. Os servios de sade devem garantir que se mantenha a confidencialidade quando os
jovens estiverem em suas instalaes.
7. Aos jovens deve ser oferecida literatura compreensvel ou linha telefnica de ajuda
sobre sade sexual e reprodutiva.
Conflito de interesse: os autores declaram no haver conflito de interesse.
Referncias Bibliogrficas
1. Direitos Sexuais e direitos reprodutivos na perspectiva dos direitos humanos: sntese
para gestores, legisladores e operadores do Direito. Mirian Ventura (org.) com
a colaborao de Daniela Ikawa, Flvia Piovesan e Leila Linhares Barsted. Rio de
Janeiro: ADVOCACI, 2003.
2. Furtado RM, Furtado GM. Aspectos Jurdicos no Atendimento Criana e ao
Adolescente. In: Magalhes MLC, Reis JTL. Ginecologia Infanto-juvenil Diagnstico
e Tratamento. Rio de Janeiro: 2007. p. 441-45.
3. Brasil. Ministrio da Sade. Marco Terico e Referencial Sade Sexual e Reprodutiva
de Adolescentes e Jovens. Braslia. Disponvel em http://dtr2001.saude.gov.br/
editora/produtos/livros/pdf/06_0611_M.pdf (acessado em 8/2/2010).
4. Adolescncia, Anticoncepo e tica. Diretrizes. Sociedade Brasileira de Pediatria SBP. Federao das Sociedades Brasileiras de Ginecologia e Obstetrcia FEBRASGO.
Jornal de Pediatria, 2004;80(1).
5. Cdigo Penal Brasileiro. Disponvel em http://www.dji.com.br/codigos/1040_
dl_002848_cp/cp153a154.htm (acessado em 8/2/2010).
6. Cdigo de tica Mdica. Disponvel em http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/
CFM/2009/1931_2009.htm (acessado em 8/2/2010).
7. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurdicos. Lei 12.015.
Disponvel em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2009/Lei/
L12015.htm (acessado em 8/2/2010).
8. Ethical Issues in Obstetrics and Gynecology. Committee for the Study of Ethical
Aspects of Human Reproduction and Womens Health. FIGO, 2009: 274-77.
Disponvel em - http://www.figo.org/files/figo-corp/Ethical%20Issues%20-%20
Spanish.pdf (acessado em 8/2/2010).
13
2. O exame clnico ginecolgico na recmnascida, infncia e adolescncia

O ginecologista necessita ter formao e experincia suficientes para atender
as crianas e adolescentes com uma viso integral, priorizando no somente a medicina
curativa, mas tambm a preveno, a orientao e a educao.

O conhecimento do processo de maturao somtica e genital, da anatomia
e fisiologia do sistema reprodutivo e das transformaes especficas de cada idade
requisito fundamental para uma boa abordagem ginecolgica1(D). Dessa forma,
devemos estar atentos grande responsabilidade que assume o profissional em suas
atitudes e condutas frente s pacientes, tanto no momento atual como em suas
implicaes futuras, evitando iatrogenias2(D).

O especialista deve estar capacitado para criar uma condio favorvel
ao exame ginecolgico, junto paciente e a seus acompanhantes, enfatizando a
importncia e tranquilizando-os quanto ao procedimento que ser realizado3(D).
A anamnese meticulosa permitir captar, progressivamente, a confiana da paciente.
O valor clnico desta etapa da consulta de fundamental importncia4(D). importante
deixar claro a confidencialidade da consulta.
Peculiaridades do exame ginecolgico nas diferentes faixas

etrias

Recm-nascida

Faixa etria que compreende o perodo do parto at o primeiro ms de vida7(D).
Segundo Huffman5(D), o primeiro exame ginecolgico deve ser realizado na sala de
parto e depois ser repetido periodicamente. A observao minuciosa permite detectar
precocemente no s as malformaes, como tambm hrnias gonadais, genitlia
ambgua e tumores6(D).

a) Exame clnico geral

inspeo, determina-se a constituio fsica da recm-nascida, seu estado
nutricional, condies da pele, pigmentaes anormais e/ou qualquer outro sintoma
que possa estar relacionado com o motivo da consulta4(D).

Podem tambm ser detectadas anomalias vinculadas ao desenvolvimento
genital como: nanismo pituitrio, transtornos tireoidianos congnitos, hiperplasia de
suprarrenal, entre outros. O diagnstico precoce de uma afeco como a disgenesia
gondica de suma importncia, pois existem alteraes que podem afetar de forma
irreversvel o futuro da menina8(D).

b) Palpao abdominal e da regio inguinal

Ir definir os achados da inspeo e dever ser realizada de maneira metdica.
Durante a palpao, pesquisa-se principalmente duas patologias: as massas tumorais e
as hrnias na regio inguinal(D).

c) Exames das mamas

A mais frequente causa de consulta e que no constitui patologia a presena
14
de intumescimento dos brotos mamrios e que expresso da glndula pode estar

presente uma secreo constituda de uma mistura de colostro e leite, denominada
comumente de leite de bruxas6(D).

importante orientar as mes que este fato devido ao estmulo dos tecidos
pelos hormnios placentrios e geralmente aparece nas ps-maduras e est ausente
nas prematuras. Quando no h a extrao manual, este efeito desaparece entre 15
e 20 dias. No entanto, o boto mamrio pode persistir at dois anos de idade sem ser
patolgico4(D).

A anomalia congnita mais frequente nesta faixa etria a politelia.

d) Exame ginecolgico

Para realizar a avaliao ginecolgica, devemos colocar a paciente em
decbito dorsal sobre a mesa ginecolgica, ou no colo das mes, e manter as pernas
em abduo (posio de r), com os joelhos flexionados, bem separados, e a perna
apoiada na cama1(D).
Principais caractersticas da genitlia da recm-nascida2,9(D):
- Grandes lbios: geralmente so volumosos e diminuem gradativamente,
adquirindo seu aspecto definitivo na segunda infncia1(D). Grandes lbios congestos
e hipercrmicos so comuns e sem significado clnico. Nas prematuras, os pequenos
lbios so comparativamente mais desenvolvidos do que os grandes lbios. Na criana
ps-madura ou pequena para a idade gestacional, a vulva semelhante das mulheres
na senilidade (vulva senil neonatal). Nas apresentaes plvicas, comum edema e/
ou infuso hemorrgica dos grandes lbios, que desaparece nas primeiras 72 horas
e no exige tratamento. Os edemas volumosos de grandes lbios so raros; quando
ocorrem, podem determinar uma compresso periuretral e, consequentemente, disria
ou anria10(D).

- Pequenos lbios: afastando-se os grandes lbios com o polegar e o
indicador, os pequenos lbios so visualizados. Eles se encontram espessos no primeiro
ms e se tornam mais finos na infncia. Nas prematuras, estas estruturas no so
visveis e pode-se observar aumento do clitris. A presena de hipertrofia de pequenos
lbios unilateral geralmente est associada com hipodesenvolvimento dos grandes
lbios do mesmo lado.

- Clitris: na recm-nascida, relativamente grande em relao s outras
estruturas vulvares; em mdia possui entre 0,5 cm e 2 cm de comprimento por 0,3 cm
a 0,9 cm de largura1(D).

Nos casos de hipertrofia de clitris, obrigatria a realizao do diagnstico
diferencial entre hiperplasia de suprarrenal, uso de hormnios virilizantes pela me no
primeiro trimestre da gravidez e tumor materno, como o arrenoblastoma.
- Hmen: apresenta-se como um diafragma membranoso que oclui
aparentemente o introito vaginal9(D). relativamente espesso e proeminente, exibindo
uma abertura quase sempre central. O orifcio himenal geralmente tem 0,4 cm de
dimetro e pode ser de difcil visualizao devido ao ingurgitamento e ao edema
consequentes ao alto teor hormonal a que a criana est submetida durante este
perodo1(D). Na presena de dois orifcios himenais, deve-se descartar a existncia de uma
vagina dupla. A imperfurao himenal excepcional e, nestes casos, o diagnstico de
agenesia de vagina tem de ser afastado. Nas recm-nascidas com hmem imperfurado
pode ocorrer o mucocolpo11(D).
15

- Meato uretral: uma estrutura de difcil visualizao. Pode estar encoberto
por vernix ou ser confundido com as dobras himenais. Encontra-se logo acima do
orifcio himenal.
- Vagina: tem de 4 cm a 4,5 cm de profundidade e sua mucosa rseoplida, hiperplsica e apresenta secreo mucoide aumentada12(D). s paredes tm
pregas longitudinais em sua parte inferior e circulares na superior; os fundos de saco
ainda no esto formados1(D).

Nos casos de suspeita de uma malformao, necessria a explorao da
vagina; sua permeabilidade pode ser comprovada introduzindo-se uma sonda de
Nelaton n8 ou vela de Hegar n4 atravs do orifcio himenal. A presena de mecnio
na vagina pode sugerir fstula retovaginal11(D).

e) Exame retoabdominal

um exame pouco utilizado, pois temos condies de obter mais informaes
com a ultrassonografia plvica e/ou transperineal.

No momento do nascimento, o tero mede aproximadamente 3,5 cm a 4 cm;
logo diminui para 2,5 cm de comprimento e para apenas 0,5cm de largura, mantendose assim at a segunda infncia9(D). Os ovrios raramente so palpveis; medem 0,5 cm
a 1,5 cm de comprimento por 0,3 cm a 0,4 cm de largura6(D).

f) Exame especular e colpovirgoscopia

Estes exames, embora sejam raramente indicados na recm-nata,
excepcionalmente podem ser necessrios nos casos de perda sangunea por via vaginal.
O instrumento utilizado deve ser o mais suave possvel e o exame realizado sob narcose.
Geralmente utiliza-se o otoscpio infantil11(D) ou o colpovirgoscpio de Bicalho2(D).

g) Crise genital da recm-nascida

definida como o conjunto de elementos semiolgicos que engloba: edema
vulvar, leucorreia, ingurgitamento mamrio e/ou hemorragia genital2. A hemorragia
genital ocorre em 5% a 10% dos casos; aparece entre o segundo e o quinto dia aps
o nascimento e tem a durao de dois a trs dias6(D).

Infncia

Segundo Sanfilippo13(D),parece adequado que todos os provedores de
assistncia peditrica primria incluam um exame genital, educacional, detalhado, a
cada exame fsico anual.

Antes de iniciar o exame, explica-se criana como ele ser realizado.

Tomamos como princpio bsico jamais efetuar um exame fora. Alm
de no ser satisfatrio, gera forte rejeio a uma segunda consulta e poder levar a
consequncias futuras no relacionamento sexual.

a) Exame fsico geral

Fazer inicialmente a biometria. Anotar deficincias nutricionais evidentes,
obesidade excessiva e outros sinais no aspecto geral que nos possam ajudar em um
diagnstico. Certas anomalias observadas no perodo neonatal tendem a se manifestar
com maior nitidez durante o desenvolvimento da menina, particularmente os estigmas
das disgenesias gonadais5,11(D).
16

b) Exame das mamas

Durante a inspeo e a palpao, pode-se constatar: anomalias congnitas,
desenvolvimento prematuro das mamas, ndulos, crescimento unilateral e/ou bilateral
assimtrico14(D).Deve-se observar a evoluo do broto mamrio e estabelecer a
correlao cronolgica, obedecendo aos cinco estgios de Tanner.

c) Exame abdominal

A inspeo e a palpao abdominal sempre devem preceder o exame da
genitlia.

Faz-se inicialmente a inspeo e nesse momento que se tem a oportunidade
de observar eventuais abaulamentos, particularmente no hipogstrio. importante
lembrar que a palpao de tumores intraperitoneais, particularmente dos ovrios,
fica relativamente facilitada, uma vez que os mesmos no conseguem alojar-se na
exgua cavidade plvica nessa faixa etria e so deslocados para o interior da cavidade
abdominal, tornando-se mais evidentes11(D).

d) Exame ginecolgico
Huffman5(D) recomenda no ter pressa para iniciar o exame, assegurar que
ser realizado com a mxima suavidade possvel, informar que de curta durao e
explicar como realizado e mostrar, se possvel, o material a ser utilizado. O mdico
deve tranquilizar o responsvel em relao persistncia da integridade da membrana
himenal, caso sejam necessrias manobras propeduticas.

A posio adequada para o exame da genitlia externa a ginecolgica; a
paciente ficar em decbito dorsal com suas pernas separadas e flexionadas.

Principais caractersticas da genitlia na infncia:
- Grandes lbios: so finos, possuem escasso tecido adiposo subcutneo e

sua espessura depende do estado nutricional da menina1(D). Geralmente no chegam a
cobrir o introito vaginal14(D).

- Pequenos lbios: so delgados e no protegem o vestbulo das infeces
externas. Nesse momento, inspeo, deve-se observar o estado de higiene e
traumatismos.

- Clitris: apresenta-se bem menor do que ao nascimento e sua glande
comea a ser visualizada16(D).
- Meato uretral: facilmente visvel e se encontra mais afastado do orifcio
himenal do que na neonata.
- Hmen: perde a turgescncia que o caracteriza ao nascimento, apresentandose como uma membrana de espessura varivel, habitualmente delgada, com um
orifcio geralmente central e circular, de 0,5 cm de dimetro. Entre os sete e os nove
anos, pode medir 0,7 cm e, na pr-menarca, 1,0 cm.4(D). O orifcio himenal pode ter
diversas formas.

- Vagina: pouco elstica, a mucosa delgada, seca e de cor rsea; tem
pregas longitudinais na extremidade inferior e circulares na superior. Do nascimento at
os sete ou oito anos de idade, a vagina aumenta somente 1 cm no seu comprimento,
chegando a at 5 cm, aproximadamente17(D); pode ter 8 cm aos 10 anos e com o
comeo da atividade ovariana, no momento da menarca, chega a medir 11,5 cm,
17
custa do fundo de saco posterior, que o primeiro a se desenvolver17(D). Esses valores

so importantes para o momento da realizao da vaginoscopia. A vagina o primeiro
rgo que responde ao estmulo hormonal.

e) Exame retoabdominal

O toque retal s deve ser realizado com o consentimento da paciente, quando
houver indicao precisa e, se possvel, sob narcose. Este exame tem sido praticamente
substitudo pela ecografia plvica e/ou transperineal. Pode ser til no diagnstico
diferencial entre imperfurao himenal e agenesia parcial ou total da vagina, assim
como para detectar um corpo estranho endovaginal1(D). O tero pequeno, mede cerca
de 3 cm de comprimento, sendo dois teros de colo17(D). A relao colo corpo uterino
de 2:1 na infncia, passando para 1:1 at os dez anos; aos 13 anos, a relao colo
corpo geralmente j de 1:214(D).

f) Exame especular e colpovirgoscopia

S devem ser realizados com indicaes precisas, como perdas sanguneas
por via vaginal a esclarecer, corpo estranho, traumatismos, suspeita de tumor, entre
outros17(D). Para a avaliao das crianas menores, o instrumento mais adequado o
otoscpio infantil, enquanto para as maiores o mais recomendvel o colpovirgoscpio
de Bicalho. Pode-se utilizar tambm: espculo nasal, cistoscpio infantil, espculo de
virgens, espculo veterinrio e histeroscpio11,14(D).
Adolescncia

Um dos maiores objetivos a serem alcanados pelo profissional conseguir
que a adolescente se sinta responsvel pela sua prpria sade, de forma integral18(D).

A atitude mdica variar de acordo com as mltiplas circunstncias, pois a fase
da adolescncia abrange mudanas bem notrias entre a primeira etapa (10 a 14 anos)
a puberal e a posterior a adolescncia tardia (15 a 19 anos); cada adolescente
representa um indivduo que deve ser respeitado19(D). de suma importncia que o
profissional tente compreender a dificuldade que a adolescente tem em verbalizar suas
dvidas e inquietudes20(D). Quando a paciente se apresenta acompanhada pela me,
s vezes se torna mais difcil o dilogo; deve-se, na medida do possvel, afastar a
acompanhante da sala; haver um grande enriquecimento no relacionamento mdicopaciente. No atendimento s pr-puberais, aproveita-se o momento da entrevista para
orientar sobre a fisiologia do aparelho genital, a anatomia humana e a higiene corporal.
Na consulta de adolescentes tardias, tambm so vlidas estas informaes, alm de
orientao sobre condutas sexuais, riscos a que se encontram expostas e utilizao de
mtodos contraceptivos.

A adolescente dever ser esclarecida sobre as etapas da avaliao clnica que
se submeter.

Exame fsico geral

importante a avaliao dos dados antropomtricos, ectoscopia bem como do
estado geral e peso, com a finalidade de verificar se existe obesidade ou emagrecimento
excessivos. Particular importncia deve ser dada presena de hirsutismo e s fases de
desenvolvimento das mamas e dos pelos pubianos (critrios de Tanner). A explorao
fsica geral de uma adolescente deve abranger todos os aparelhos; dar nfase
palpao da tireoide e colorao das mucosas.

a) Exame das mamas
18

Realiza-se a inspeo, observando-se o desenvolvimento das mamas, o
nmero de glndulas mamrias e papilas, eventuais deformidades e as condies de
revestimento cutneo. A palpao tem a finalidade de pesquisar eventuais ndulos e,
por esse motivo, deve ser feita de preferncia na semana logo aps a menstruao,
quando desaparece o edema decorrente do perodo pr-menstrual. A assimetria
mamria ser avaliada medindo-se as mamas. vlido orientar a paciente quanto ao
autoexame e sua importncia na preveno.

b) Exame abdominal

As tcnicas relacionadas com a inspeo e palpao do abdmen no diferem
das utilizadas no perodo da infncia, mas a colaborao das adolescentes comumente
maior. Deve-se procurar pela presena de reas dolorosas, hrnias ou at mesmo
massas tumorais10(D).

c) Exame ginecolgico

Colocar as pacientes em decbito dorsal, na mesa ginecolgica, com as pernas
flexionadas e apoiadas6(D); desta maneira consegue-se um adequado relaxamento dos
msculos abdominais.

- Grandes lbios: como o restante do aparelho genital externo, os grandes
lbios esto sujeitos s variaes endcrinas do ovrio. Portanto, a turgescncia, a cor
e a umidade destas estruturas constituem um ndice de funcionamento deste rgo.

- Pequenos lbios: podem ser pequenos ou hipertrficos, s vezes
assimtricos, o que no tem maior significado clnico. Ao se observar os pequenos
lbios, deve-se analisar o nvel de higiene.

- Clitris: segundo Huffman21(D), a glande da menina entre os 11 e 15 anos
de idade no passa de 3mm x 3mm, e nas jovens entre os 15 e 19 anos, mede 5mm
x 5mm. A hipertrofia do clitris leva o profissional a fazer hiptese de uma fonte
andrognica. Os tumores virilizantes ovarianos so raros na puberdade, sendo a
suprarrenal a causa mais frequente da estimulao virilizante. Uma glande de 10 mm
j considerada uma virilizao importante.

- Hmen: deve-se observar se est ntegro ou no. O hmen na adolescente
se espessa devido ao revestimento epitelial e ao tecido conjuntivo intermedirio; a
colorao passa de avermelhada para rosa plida22(D). Em determinados casos, o
hmen se torna to espesso e resistente que pode ser necessria a inciso cirrgica.
Existem mltiplas variantes na forma do hmen. Os hmens imperfurados, que so
raros, requerem uma himenotomia simples antes da menarca e os tipos puntiformes,
cribiforme e septado ou bifenestrado, antes do contato sexual.

- Vagina: sua permeabilidade pode ser comprovada por um estilete de ponta
romba ou sonda de Nelaton n 4 ou n 6 ou por um histermetro. Posteriormente,
procede-se a coleta do contedo vaginal para citologia, exame a fresco e bacterioscopia
pelo Gram. A vagina rosada e mida na puberdade; chega a 11,5 cm de comprimento
e, nesta poca, se forma o fundo de saco posterior. Aps a adolescncia, aparecem os
fundos de saco anterior e laterais1(D).

d) Exame especular

No perodo da pr-menarca, o ginecologista deve dar preferncia a um dos
19
instrumentos utilizados durante a infncia. Na ps-menarca, a escolha do instrumental

vai depender da integridade ou no do hmen23(D). Quando est ntegro e o exame
especular necessrio, pode-se utilizar o colpovirgoscpio de Bicalho; se a paciente j
tem atividade sexual, o espculo indicado o de Collins pequeno16(D) ou o de Huffman
que mede 11 cm de comprimento e valvas de 1 cm de largura4(D). Aps a colocao do
espculo, observa-se as caractersticas do colo, presena de ectrpio, cistos de Naboth,
zonas esbranquiadas e procede-se a coleta de material para o exame citolgico de
Papanicolaou.

f) Toque retal ou vaginal/abdominal

Nas pacientes no virgens, em que o orifcio da membrana himenal
permite a introduo do dedo indicador na vagina, realiza-se o toque combinado
vaginoabdominal, mas se as condies anatmicas do hmen no so adequadas, est
indicado, se necessrio, o toque retoabdominal. Desta maneira, o ginecologista poder
avaliar as condies dos rgos genitais internos, suas caractersticas e eventuais
patologias12(D). Como foi abordado na infncia, o toque retal s deve ser realizado
com o consentimento da paciente e tem sido praticamente substitudo pela ecografia
plvica e/ou transperineal. O tero, aps os seis ou sete anos, comea seu crescimento
custa do miomtrio. Aos dez anos, corpo e colo possuem os mesmos dimetros,
reconhecidos ao toque como cordo mediano, longitudinal, sem angulao. Aps
a menarca, tero, tubas e ovrios ocupam a cavidade plvica medida que esta se
amplia. Seguem-se, na adolescncia, as verses e flexes uterinas20(D).

Aps os exames fsico e ginecolgico, quando a paciente retorna sala de
entrevista, o mdico deve discutir a sintomatologia e os achados do exame, com
detalhes. Se a me a acompanha, deve ser perguntado paciente se ela permite ou
no que os assuntos sejam discutidos na sua presena.
1. Zeiguer BK, Uriarte AM. Abordaje y examen ginecolgico.In: Sociedad Argentina
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21. Huffman JW, Dewhurst CJ, Capraro VJ. Examination of the premenarchial child.
In: ______. The Gynecology of childhood and adolescence. 2.ed. Philadelphia:
Saunders; 1981. p. 76-100.
22. Zegueir BK. Examen en las adolescentes. In. ______. Ginecologia infanto-juvenil.
2.ed. Buenos Aires: Medica Panamericana; 1987.cap. 4, p. 62-70.
23. Magalhes MLC. Exame ginecolgico na adolescncia. In: Magalhes MLC,
Andrade HHSM. Ginecologia infanto juvenil. Rio de Janeiro: Medsi; 1998. cap. 9,
p. 59-65.
21
3. Imunizaes na adolescncia

O calendrio de vacinao da adolescente e da mulher uma continuidade do

calendrio da criana. preciso fazer a repescagem daquelas que na infncia no se
vacinaram (at mesmo porque a maioria das vacinas hoje disponveis para crianas
no existiam em sua infncia); aplicar os reforos necessrios; e inclu-las nos novos
programas de vacinao.
Principais doenas imunoprevenveis:

Sarampo A doena est controlada entre as crianas do pas, graas
vacinao. Desde 2003 a vacina sarampo passou a ser administrada na forma da vacina
trplice viral (SCR - sarampo, caxumba e rubola), e no mais aos 9 meses, isolada.
Atravs de campanhas, instituiu-se tambm a vacinao de homens e mulheres.1,2,3,5
Surtos recentes de sarampo em pases como o Reino Unido, Alemanha, Itlia e Holanda
constituem uma ameaa para a eliminao, alm da circulao endmica em pases da
frica, sia e Oceania. Durante o perodo de novembro de 2012 a outubro de 2013,
a unio europeia registrou 12.096 casos de sarampo, com oito casos de encefalite
e trs bitos. No Brasil, no havia evidncias da transmisso autctone do vrus do
sarampo desde o ano 2000. Porm, o Ministrio da Sade confirmou vrios casos
importados de sarampo entre os anos de 2001 e 2013. No entanto, em 2014, at a
semana epidemiolgica 53 (01/01 a 31/12/2014), foram confirmados casos no Cear
(690 casos), em Pernambuco (24 casos) e em So Paulo (7 casos) (Figura 2). Em 2015,
casos de sarampo continuam sendo confirmados no Cear.
Rubola - A rubola enfermidade de distribuio universal, geralmente mais
freqente na infncia. No Brasil era causa de surtos em grupos jovens e responsvel
por casos de sndrome da rubola congnita e, por isso, alvo de incansveis campanhas
pblicas de vacinao,1,2,3 graas ao que, em 2015 a rubola foi considerada
erradicada das trs amricas e, para a manuteno desse estado, a vacinao deve
continuar como rotina.
Caxumba - A parotidite enfermidade sistmica benigna que acarreta
aumento unilateral ou bilateral da partida. As complicaes como orquite e
meningoencefalite so mais freqentes no adulto do que na criana. Em mulheres
ps-pberes, pode acarretar acometimento dos ovrios.1,2,3
Para a preveno do Sarampo, Caxumba e rubola - Vacina Trplice Viral (SCR)3,4,5
Indicaes: para crianas, adolescentes e adultos.
Contra-indicaes: alergia a um dos componentes da vacina, doenas ou
tratamentos imunodepressores, gravidez. Febre deve adiar a vacinao.

Esquema de Doses: considerado protegido, individuo que tenha recebido
duas doses da vacina trplice viral aps a idade de um ano. Aplicar uma dose para
adolescentes e adultos que receberam uma dose vlida anterior; aplicar duas doses para
os que ainda no receberam a vacina ou com antecedentes vacinais desconhecidos.
Intervalo mnimo de 30 dias entre as doses precisa ser respeitado.
22
Via de administrao: Subcutnea (SC) ou intramuscular (IM).

Eventos Adversos: Apesar de raramente e autolimitado, pode surgir 7 a 10
dias aps a aplicao, quadro gripal com ou sem exantema ou aumento da partida.
Associao com outras vacinas: pode ser aplicada no mesmo dia com outras
vacinas. Deve-se aguardar 30 dias antes de aplicar outra vacina de vrus vivo, quando
no aplicadas simultaneamente. A aplicao concomitante com a vacina febre amarela
deve ser evitada.

Hepatite B - doena de distribuio universal e se destaca como uma das
mais freqentes causas de cirrose e cncer heptico. Considera-se o vrus da hepatite
B (VHB) 100 vezes mais contagioso do que o da imunodeficincia humana (HIV). Ao
contrrio do HIV que pouco resiste ao meio ambiente, o VHB se mantm vivel em
instrumentos e superfcies contaminadas por dias. A vacinao universal contra a
Hepatite B reconhecida como a estratgia mais adequada para todos os pases no
sentido do controle a longo prazo da infeco crnica pelo VHB e de suas seqelas
(cirrose e cncer do fgado).1,2,3

Hepatite A - o Brasil considerado pas de endemicidade intermediria para
a hepatite A com soroprevalncia de anti-VHA de aproximadamente 64%. Em pases
como o nosso, nos quais relativa proporo dos adultos suscetvel (risco de quadros
mais graves), a hepatite A apresenta significativo impacto na sade pblica, com surtos
espordicos. Portanto, a vacinao em larga escala deve ser considerada.1,2,3

Vacinas na preveno das hepatites virais (A e B)3,4,5
No Brasil, a vacina da hepatite B disponibilizada na rede pblica para a rotina das
primeiras 12 horas de vida e at os 49 anos de idade e gestantes de qualquer idade.
A Sociedade Brasileira de Imunizaes (SBIm) recomenda que, sempre que possvel,
adultos mais velhos e idosos tambm sejam vacinados.

A vacina da hepatite A no est disponvel na rede pblica e est recomendada
pela SBIM para indivduos maiores de um ano de idade.

O Ministrio da Sade e a SBIm recomendam ateno especial grupos de
maior risco: portadores de hemoglobinopatias, imunodeprimidos, hepatopatas, vtima
de violncia sexual, usurios de drogas, profissionais de sade e outros; pessoas que
vivem ou viajam para reas de risco.

Contra-indicaes: anafilaxia a algum componente ou a dose anterior da
vacina.
Via de administrao: exclusivamente por via IM profunda (deltide ou vasto lateral)
Eventos Adversos: so raros (menos de 5%). Eventos locais so as mais comuns.
Via de administrao: IM (deltide ou vasto lateral da coxa)
Associao com outras vacinas: desde que aplicadas em locais anatmicos diferentes
pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas.
Trs diferentes apresentaes esto disponveis para a preveno das hepatites
A e B:
Vacina Hepatite B
Esquema de Doses: 1 dose: a qualquer momento a partir do nascimento; 2 dose:
30 dias aps 1 dose e 3 dose: 180 dias aps 1 dose. Pacientes imunodeprimidas
23
e renais crnicas devem receber 4 doses (0-1-2-6) com volume dobrado.

Consideraes Importantes:
trs doses de vacina contra hepatite B induzem ttulos protetores de anticorpos
em mais de 90% dos adultos e jovens sadios, e em mais de 95% dos lactentes,
crianas e adolescentes. A eficcia diminui com a idade e bem menor em maiores
de 40 anos, quando se situa em torno de 40 a 60%.
O teste sorolgico ps-vacinal no rotineiramente indicado para pessoas que
no pertencem a grupos de risco, devido alta eficcia da vacina e ao fato de
ser freqente falsa sorologia negativa. Os indivduos pertencentes a grupos
de risco que no responderem com nvel adequado de anticorpos, devem ser
revacinados com mais trs doses de vacina. Aqueles que permanecerem anti-HBs
negativos aps dois esquemas completos de trs doses devem ser considerados
no respondedores e suscetveis, em caso de exposio.
O aleitamento materno no contra-indicado para filhos de me HBsAg positivas,
se eles tiverem recebido imunoprofilaxia adequada.
Recomenda-se aplicar doses mais elevadas e em maior nmero de vezes que os
esquemas habituais em imunodeprimidos, inclusive os HIV-positivo, porque h
estudos demonstrando que nestes indivduos a resposta imunolgica menor.
Pacientes ainda no vacinados contra hepatite B, desde que maiores de um ano,
podem receber a vacina combinada contra os dois tipos de hepatite (A e B), com
esquema de duas doses para os menores de 15 anos e de trs doses para os
maiores (0-6 a 12meses, ou 0-1-6, respectivamente).
Vacina Hepatite A

Esquema de Doses: a partir de um ano de idade e a qualquer momento:
duas doses com intervalo de seis meses entre elas. O Ministrio da Sade oferece uma
dose vacina, desde 2014, para crianas at um ano, 11meses e 29 dias.
Consideraes Importantes: A vacina hepatite A protege j 15 dias aps a primeira
dose. No h relatos de falha vacinal. Sorologia disponvel na rotina cnica no capaz
de detectar anticorpos induzidos pela vacinao e, portanto, no deve ser solicitada.

Vacina Hepatite A e B

Esquema de Doses: 1 dose: a qualquer momento a partir do nascimento;
2 dose: 30 dias aps 1 dose e 3 dose: 180 dias aps 1 dose. Pacientes
imunodeprimidas e renais crnicas devem receber 4 doses com volume dobrado da
vacina hepatite B, portanto faro a vacina hepatite A e B e hepatite B. Crianas e
adolescentes ainda no vacinadas contra hepatite B, desde que maiores de um ano,
podem receber a vacina combinada hepatite A e B, com esquema de duas doses para
os menores de 15 anos e de trs doses para os maiores (0-6 ou 0-1-6, respectivamente).
Considera-se imunizado para hepatite B, o indivduo que apresentar ttulo de ttulo
anti-HBs maior que 10 mUI/ml. A avaliao desse marcador recomendada para
grupos de maior risco para a hepatite B como profissionais da sade, usurios de
drogas injetveis, pacientes renais crnicos em hemodilise, imunodeprimidos,
e outros, e deve ser realizada 30 a 60 dias aps a aplicao da terceira dose da vacina.3,4,5
Os indivduos que no responderem com nvel adequado de anticorpos, devem ser
revacinados com mais trs doses de vacina. Aqueles que permanecerem anti-HBs
24
negativos aps dois esquemas completos de trs doses devem ser considerados no
respondedores e suscetveis, em caso de exposio.

Recomenda-se aplicar doses dobradas e em maior nmero de vezes que os
esquemas habituais em imunodeprimidos, inclusive os HIV-positivo e os renais crnicos,
j que estes indivduos apresentam menor resposta imunolgica.
Importante dizer que o aleitamento materno no contraindicado para filhos de mes
HBsAg- positivo, se os mesmos tiverem recebido imunoprofilaxia adequada ao nascer.

Difteria - doena infecciosa causada pela toxina produzida pela bactria
gram-positiva Corynebacterium diphtheriae. O homem portador da bactria (mesmo
assintomtico) o nico reservatrio da doena. A vacinao contra a difteria deve
ocorrer a cada 10 anos e rotina indicada nos calendrios de vacinao do Programa
Nacional de Imunizaes (PNI), da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da SBIm.2,5

Ttano - a suscetibilidade para o ttano universal, sendo a doena mais
letal nos recm-nascidos. A doena no confere imunidade. A vacinao contra o
ttano deve ocorrer a cada 10 anos e durante a gestao (na preveno do ttano
neonatal).1,2,3

Coqueluche - doena infecciosa causada pelo bacilo gram-negativo
Bordetella pertussis, sendo o homem o nico reservatrio da doena. A OMS estima
que ocorram 300.000 bitos anuais no mundo devido coqueluche e considera o
estudo do papel do adulto na disseminao da bactria como umas das prioridades
para o controle da mesma. Diversos estudos, inclusive brasileiros, demonstraram que
adolescentes e adultos so, muitas vezes, os transmissores da Bordetella pertussis
(assintomticos na maioria das vezes) para o lactente ainda no imunizado. No Brasil
a vacinao contra a coqueluche rotina at os seis anos de idade e foi capaz de
controlar a incidncia da doena. No entanto, o aumento significativo de casos entre
lactentes no pas desde 2011, levou o PNI a incorporar a vacinao de gestantes na
rotina do pr natal.

A vantagem da vacinao de gestantes est na transferncia de anticorpos
do tipo IgG para o beb, via placenta, e na profilaxia do estado de portador so da
Bordetella pertussis da me.

Para a preveno da Difteria, do Ttano e da Coqueluche - Vacina
trplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa)3,4,5

Indicaes A vacina trplice bacteriana acelular (dTpa) do tipo adulto
recomendada para adolescentes e adultos. vacina inativada, portanto, no
contraindicada em imunodeprimidos e gestantes. Para a gestante, est recomendada
uma dose de dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto) entre a 27 e a 36
semanas de gestao e a cada gestao, independentemente do intervalo entre elas.
Purperas no vacinadas durante a gravidez devem receber a vacina. Adolescentes e
adultos que convivem com o lactente de menos de um ano, assim como os profissionais
que os atendem, tambm devem receber a vacina.
A vacina trplice bacteriana acelular (dTpa) do tipo adulto est disponvel no PNI desde
novembro de 2014 para gestantes e profissionais da sade do berrio e UTI neonatal.

25
Esquema de doses:
Adolescentes e adultos que completaram a srie bsica com cinco doses de DTP/
DTPa e que tenham recebido dT, mas no dTpa no ltimo reforo, devem receber
uma dose nica da dTpa, a qualquer momento, para prover proteo contra
coqueluche, sem intervalo mnimo recomendado.
Adolescentes e adultos que nunca foram vacinados com DTP/DTPa/DT ou dT
devem receber srie de trs doses dos toxides tetnico e diftrico. De acordo
com a SBIm, o esquema preferido de uma dose inicial da vacina dTpa, seguida
por uma dose de dT aps quatro semanas e uma segunda dose de dT, aps seis
a 12 meses aps a dT. No entanto, a dTpa pode substituir qualquer uma das 3
doses da dT.
Para a gestante, mesmo que vacinada em gestao anterior, recomenda-se a
aplicao de uma dose de dTpa entre a 27a e a 36a semana de gestao. Na
gestante sem esquema completo para o ttano (mnimo de trs doses na vida)
recomenda-se a aplicao de uma dose de dTpa e que se complete o esquema de
trs doses com a dT.3,4,5,6

Via de administrao: IM profunda (deltide ou vasto lateral).

Eventos Adversos: Febre alta, irritabilidade, choro intenso, dor e vermelhido
(essas reaes so muito raras quando aplicada a vacina acelular). A vacina Dupla do
tipo adulto causa apenas reaes locais por no conter o componente pertussis.

Associao com outras vacinas: desde que aplicadas em locais
anatmicos diferentes podem ser aplicadas no mesmo dia com outras vacinas.

Varicela - aproximadamente 1,5% da populao mundial todos os anos
desenvolve a doena, o que representa algo em torno de 90 milhes de casos/ ano. De
acordo com dados do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), estima-se que
todos os anos o vrus varicela zoster (VVZ), nos EUA, seja responsvel pela hospitalizao
de 18 adultos em cada 1000 e 15 casos de encefalite e 31 a 50 mortes por 100.000
adultos que desenvolvem varicela. Em crianas sem doena de base a taxa de letalidade
de 2 casos/100.000, sendo 15 vezes maior em adultos. Em adolescentes e adultos,
assim como em imunodeprimidos, a varicela pode acarretar, mais freqentemente,
complicaes respiratrias e neurolgicas graves que podem levar, inclusive, morte.
Entre os bitos relacionados varicela nos EUA, 27,6% ocorreram em maiores de 20
anos, faixa etria onde somente 16% dos casos costumam acontecer. As gestantes
soronegativas para o VVZ so consideradas como grupo de grande risco e devem ter
cuidado com a exposio, pois se contrarem o VVZ durante os primeiros meses de
gravidez, o feto pode nascer com malformaes. A varicela adquirida in utero, cinco
dias antes do nascimento at dois dias aps o mesmo, tambm representa risco muito
elevado, j que coloca em perigo a vida do neonato, provocando quadro de varicela
grave, freqentemente disseminada.um,2,3

Vacinas varicela3,4,5
Indicaes: rotina em crianas a partir de um ano. Vacinar tambm:
adolescentes e adultos que no tiveram a doena ou sem vacinao anterior, mesmo
em caso de dvida; mulheres no grvidas em idade frtil, sem histria clnica de
varicela e sem vacinao anterior.
vacina. Doenas ou tratamentos imunodepressores, gestao.

26
Esquema de Doses:

Para maiores de 13 anos e adultos: duas doses com intervalo de um a trs
meses entre elas.
Via de administrao: IM ou SC

Eventos Adversos: eventos locais so raros e leves. Cerca de 5% dos
vacinados apresentam quadro brando semelhante varicela, 7 a 15 dias aps a
aplicao.

Associao com outras vacinas: desde que aplicadas em locais anatmicos
diferentes, pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas. recomendado
aguardar 30 dias antes de aplicar outra vacina de vrus vivo, quando no aplicadas
simultaneamente.

Influenza - hoje circulam alm das cepas sazonais, tambm a cepa pandmica
do vrus da influenza. Durante o surto no Brasil em 2009, foram 30.055 casos
notificados de sndrome respiratria aguda grave por vrus influenza, desde o incio da
pandemia. Destes, 27.850 pelo vrus da Influenza pandmico e 2.205 pelo sazonal. A
maior parte dos casos confirmados ocorreu entre indivduos de 20 a 29 anos, seguidos
pelos menores de cinco anos. Entre os 27.850 casos confirmados, 1.632 evoluram para
bito, o que representa uma taxa de letalidade de 5,8 %. Pessoas com comorbidades
(portadores de doenas com maior o risco de gripe grave, como doentes crnicos,
imunodeprimidos e gestantes) apresentaram o dobro do risco de desenvolver quadros
graves e morte. Dos bitos confirmados por influenza pandmica, 54% apresentavam
pelo menos uma comorbidade, sendo a gestao e a doena cardiovascular as mais
frequentemente envolvidas.
Todos devem ser vacinados contra a gripe sazonal e pandmica, no entanto, do ponto
de vista da sade pblica, grupos de risco se diferenciam, sendo jovens e gestantes os
grupos mais atingidos pela doena pandmica em 2009, no Brasil.1,2,3

Desde o incio de 2000, duas linhagens filogenticas do vrus influenza B
coexistem e circulam entre os humanos (B-Yamagata e B-Victoria), mas apenas uma
delas includa na vacina influenza trivalente anual. A incidncia da influenza B varia
drasticamente entre as temporadas de gripe no mundo todo. A no coincidncia
(mismatch) entre a cepa B presente nas vacinas e a circulante na comunidade vem
impactando de modo negativo os resultados obtidos com a vacinao anual contra a
influenza.7

Dados do CDC mostram que em cinco das dez temporadas de influenza
(entre 2001-2002 e 2010-2011), a cepa B includa na vacina no correspondeu quela
que circulou entre a populao. Em consequncia, nos anos em que o fato ocorreu,
as campanhas de vacinao contra influenza tiveram eficcia limitada no controle de
surtos. Nos Estados Unidos, no mesmo perodo, o Influenza B foi responsvel por at
44% das amostras positivas para influenza, com mdia de 24% das amostras.8 Dados
de vigilncia epidemiolgica na Europa mostram resultados semelhantes aos dos
norte-americanos.7 No Brasil, de acordo com o estudo conduzido entre 2000-2013 por
Oliveira e colaboradores,9 com o objetivo de investigar a circulao do vrus influenza
B em diferentes regies brasileiras e sua correspondncia com a cepa B presente na
vacina, no Brasil ocorreu o mismatch em quatro dos nove perodos entre 2005 e 2013
(em 2005, 2008, 2010 e 2013).
27

A dificuldade em determinar seis a nove meses antes da sazonalidade a
linhagem da cepa B que estar em circulao e que, portanto, dever ser includa
na vacina trivalente, somada ao fato de no ser rara a ocorrncia de mismatch nas
diferentes regies do planeta, estimulou o desenvolvimento de vacinas influenza
quadrivalentes, que j esto disponveis no Brasil.

Vacina Influenza (tri ou quadrivalentes)3,4,5
Indicaes: crianas a partir de seis meses; adolescentes e adultos;
profissionais da sade; grupo de risco especial: gestantes, pessoas portadoras de
doenas crnicas, idosos, imunodeprimidos e crianas menores de dois anos (A).
vacina; anafilaxia aps o uso de tiomersal (apresentaes multidose) ou aps ingesto
de ovo de galinha; sndrome de Guillain-Barr; crianas com menos de seis meses.

Esquema de Doses: Adultos e crianas com mais de nove anos: dose nica
anual de 0,5ml.

Via de administrao: IM ou SC

Eventos Adversos: so raros (menos de 5%). Reaes locais e febre podem
ocorrer nas 24 horas seguintes aplicao.

Consideraes Importantes:
A vacina influenza s confere proteo contra as cepas do vrus da Influenza contidos
na mesma, no protegendo de outros vrus causadores de quadros similares ao da
gripe (VSR, adenovrus, rinovrus, etc).

diferentes pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas.3,4,5

Febre Amarela - infeco viral, causada por um arbovrus do gnero
Flavivrus e pode apresentar quadro clnico bifsico. O perodo de incubao
varia, em geral, entre trs e seis dias.1 A doena endmica em alguns estados
brasileiros, onde a vacinao deve ser rotineira. Indivduos em viagem para
regies brasileiras ou estrangeiras onde a doena endmica devem ser
vacinados.1,2,3

Vacina febre amarela3,4,5
Indicaes: crianas a partir de nove meses e adultos. A vacinao em maiores de 60

anos deve ser orientada por mdico, que avaliar os riscos e benefcios da vacinao.
Nas reas endmicas, a vacina faz parte da rotina, integrando o Calendrio Bsico de
Vacinao do Ministrio da Sade e deve ser tomada a partir dos nove meses de vida e
repetida a cada 10 anos. Recomenda-se que todas as pessoas com destino s regies
endmicas tomem a vacina com dez dias de antecedncia, para que o organismo
tenha tempo de produzir anticorpos.
Contraindicaes:
- Imunodeficincia congnita ou adquirida, tratamentos imunossupressores,
gestao, histria de anafilaxia aps ingesto de protena do ovo de galinha. Mulheres
amamentando lactentes com menos de seis meses no devem ser vacinadas, caso
necessrio, o aleitamento dever ser interrompido por 15 a 28 dias aps a aplicao
da vacina.

28

Esquema de Doses: duas doses com intervalo de 10 anos entre elas, desde
que mantida a indicao.

Via de aplicao: Subcutnea ou intramuscular.

Eventos adversos: a OMS considera extremamente raros os efeitos adversos
da vacina, principalmente, considerando-se o universo de 300 milhes de doses j
aplicadas. A OMS ainda afirma que o risco de vida provocado pela febre amarela
muito maior do que o da vacina. Por isso aqueles que ficaro expostos doena
devero ser imunizados.

diferentes, pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas. recomendado
aguardar 30 dias antes de aplicar outra vacina de vrus vivo, quando no aplicadas
simultaneamente. Evitar a aplicao simultnea com a vacina SCR.3,4,5

Doena meningoccica3

A doena meningoccica (principal causa de meningite no Brasil) uma das
mais temidas infeces em todo o mundo, por ser uma doena aguda, de progresso
rpida e, muitas vezes fulminante, com elevada taxa de letalidade e frequente
ocorrncia de complicaes e sequelas.
causada pela bactria Neisseria meningitidis classificada em 13 sorogrupos diferentes.
Os sorogrupos A, B, C, X, Y e W135 so os causadores de mais que 95% das infeces
invasivas no homem. No Brasil, endmica com ocorrncia de casos durante todo o
ano.

O homem o nico hospedeiro natural e obrigatrio da Neisseria meningitidis.
Permanece de maneira assintomtica residindo na nasofaringe de oito a 25% da
populao, constituindo os chamados portadores assintomticos. As maiores taxas de
portadores assintomticos so encontradas nos adolescentes, adultos jovens, sendo
estes considerados os principais reservatrios da bactria na populao e, portanto, os
principais responsveis pela sua propagao. Podem permanecer com o meningococo
por um perodo que varia de dias at dois anos, transmitindo-o para outras pessoas e
mantendo a sua circulao na populao. Poucas crianas pequenas so portadoras
assintomticas do meningococo.

A transmisso do meningococo ocorre de pessoa a pessoa atravs do contato
direto com secrees respiratrias, isto , gotculas de saliva ou secreo nasal. A
propagao da doena facilitada pelo contato estreito e prolongado (beijos, espirros,
tosse, copos e talheres compartilhados, ambientes fechados ou semifechados como
militares, estudantes universitrios, creches, etc) com uma pessoa colonizada pelo
meningococo.

Pessoas de qualquer idade so suscetveis, porm no Brasil a doena
apresenta maior incidncia em crianas menores de cinco anos, especialmente em
lactentes entre trs e 12 meses, sem diferenciao entre as diversas regies geogrficas
do pas. Durante surtos, observam-se mudanas nas faixas etrias mais acometidas,
com aumento de casos entre adolescentes e adultos jovens. Surtos em instituies e
comunidades fechadas a idade varia de acordo com as populaes acometidas (escolas,
asilos, empresas, canteiros de obras, etc).
29

Desde o ano de 2001, chama a ateno das autoridades sanitrias brasileiras
a crescente ascenso do sorogrupo W135 (clone hipervirulento ST11/ET37). O Brasil
registrava, at o ano de 2005, 2% dos casos; em 2014, dados preliminares do Ministrio
da Sade registraram entre 0 e 24% dos casos de doena meningoccica de acordo
com a regio brasileira). Essa ascenso do sorogrupo W135 uma tendncia mundial
dos pases do Cone Sul, onde, em 2012, foram registrados, para o sorogrupo W, 58%
dos casos de doena meningoccica no Chile e 55% na Argentina. Ainda no Brasil,
considerando todas as faixas etarias, o meningococo B esta em segundo lugar entre as
causas de doenca meningococica invasiva, sendo responsavel por cerca de 20% dos
casos em todas as faixas etrias.

De acordo com dados recentes do Ministrio da Sade, a letalidade da doena
no Brasil tem sido de 18 a 20%, o que considerado um ndice elevado.

Vacinas meningoccicas conjugadas (C e ACWY)3,4,5
Indicaes: as vacinas meningoccicas conjugadas esto especialmente

indicadas para crianas e adolescentes. Adultos em situaes de risco tambm devem
se vacinar.
Contraindicaes: anafilaxia a algum componente ou a dose anterior da
vacina.

Esquema de doses:

A vacina meningoccica conjugada ACWY deve ser a de escolha para
crianas maiores de um ano e adolescentes, mas na impossibilidade dessa vacina, a
vacina meningoccica C conjugada deve ser recomendada. Adolescentes vacinados
na infncia, devem receber uma dose de reforo, cinco anos aps a ltima dose. Para
aqueles nunca vacinados: duas doses com intervalo de cinco anos entre elas.
Via de administrao: exclusivamente por via IM profunda (deltide ou vasto lateral)

Eventos Adversos: eventos locais e febre podem ocorrer nas 24/ 48 horas
seguintes.

Associao com outras vacinas: Desde que aplicadas em locais anatmicos
diferentes pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas.

Vacina meningoccica B7

Indicaes: esta licenciada para individuos a partir dos dois meses ate os 50
anos de idade, e recomendada de forma rotineira para crianas e adolescentes.
Contraindicaes: anafilaxia a algum componente ou a dose anterior da
vacina.

Esquema de doses:
Para adolescentes e adultos, o esquema recomendado de duas doses com intervalo
de um ms.

Via de administrao: exclusivamente por via IM profunda (deltide ou
vasto lateral)

Eventos Adversos: eventos locais e febre podem ocorrer nas 24/48 horas
seguintes.

Associao com outras vacinas: Desde que aplicadas em locais anatmicos
diferentes pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas.

30
Doena pneumoccica3,5

As sndromes clnicas mais importantes causadas pelos pneumococos so a
pneumonia, a bacteremia e a meningite. A doena pneumoccica invasiva definida
pelo isolamento do pneumococo em locais normalmente estreis, como sangue,
lquido pleural ou lquor.

A pneumonia a apresentao clnica mais comum da doena pneumoccica
em adultos, embora isoladamente no seja considerada doena invasiva. Na
verdade, a bacteremia ocorre em cerca de 20 a 30% dos pacientes com pneumonia
pneumoccica. A letalidade, quando h bacteremia, de cerca de 20% (em comparao
com 5-7% nos casos de pneumonia sem bacteremia), mas muito mais elevada em
pacientes idosos (o mesmo ocorre com pneumonia sem bacteremia).

Quanto meningite pneumoccica, a letalidade chega a 80% em idosos e
so comuns as sequelas neurolgicas.

As infeces pneumoccicas so mais comuns nos extremos da vida (em
menores de dois anos e maiores de 65). importante salientar que doenas crnicas
cardiovasculares, pulmonares, hepticas ou renais, bem como as neurolgicas e a
imunodepresso, so fatores de risco bem estabelecidos. Assim, em comparao com
adultos saudveis, pessoas com doenas cardacas ou pulmonares crnicas ou diabetes
mellitus tm risco trs a seis vezes maior de doena pneumoccica invasiva. Pacientes
com imunodeficincia possuem risco 23 a 48 vezes maior de desenvolver a doena
invasiva. , portanto, evidente a importncia de vacinar idosos.

Vacinas pneumoccicas3,5

As doenas causadas pela bactria Streptococcus pneumoniae (Pneumococo)
so as principais causas de morbimortalidade no mundo, em todas as faixas etrias,
principalmente nos extremos de idade e para pacientes de todas as idades com
comorbidades como, asplenia, diabetes mellitus, cardiopatia, pneumopatia crnica,
imunossupresso, entre outras.3,5

Recomendao para a vacinao de maiores de 60 anos e doentes
crnicos de qualquer idade5

Para aqueles nunca vacinados anteriormente:
Iniciar esquema com dose nica de VPC13, seguida dois meses (intervalo mnimo)
depois de uma dose de VPP23. Uma segunda dose de VPP23 deve ser aplicada cinco
anos aps a primeira.

Para aqueles anteriormente vacinados com uma dose de VPP23:

Aplicar VPC13, respeitando o intervalo de 12 meses entre a ltima dose de
VPP23 e a dose de VPC13. Aplicar a segunda dose de VPP23 cinco anos aps a ltima
dose de VPP23 e no mnimo dois meses aps a VPC13.

Para aqueles anteriormente vacinados com duas doses de VPP23:

Respeitar o intervalo de 12 meses entre a ltima dose de VPP23 e a dose de
VPC13. Se a segunda dose de VPP23 foi aplicada antes dos 65 anos, est indicada uma
terceira dose depois dessa idade, com intervalo mnimo de cinco anos da ltima dose.
31

Via de administrao Intramuscular

Aplicao concomitante com outras vacinas do calendrio do idoso:
no h limitao para o uso concomitante de VPP23 e VPC13 com outras indicadas
para os idosos (por ex: influenza, dTpa).5

Papilomavrus humano (HPV) - os tipos virais mais prevalentes em todo o
mundo so, respectivamente, HPV-16, 18, 45 e 31, sendo encontrados em 76% dos
casos de cncer cervical e em 91% dos adenocarcinomas. O HPV-16 e o HPV-18 so
responsveis por cerca de 70% dos cnceres de colo de tero em todo o mundo. A
infeco persistente por HPV de alto risco (principalmente HPV 16 e 18) considerada
necessria para o desenvolvimento do cncer, enquanto a infeco pelos tipos de
baixo risco (como HPV 6 e 11) est associada com o desenvolvimento de verrugas
genitais.10,11,12

No momento existem duas vacinas contra HPV:
- vacina quadrivalente recombinante contra HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) (Gardasil),
licenciada para meninas e mulheres entre nove e 45 anos e homens entre nove e 26
anos.13
- vacina contra HPV oncognico (16 e 18, recombinante, com adjuvante AS04)
(Cervarix), a partir dos nove anos, sem limite de idade. 14

A vacina papilomavrus humano 16 e 18 (recombinante) est indicada para
prevenir eventos que podem evoluir para o cncer de colo uterino, incluindo infeces
incidentes e persistentes, anormalidades citolgicas, como clulas escamosas atpicas
de significado indeterminado (ASC-US), e neoplasia intraepitelial cervical (NIC), NIC1
e leses pr-cancerosas (NIC2 e NIC3) causadas por papilomavrus humano (HPV)
oncognicos tipos 16 e/ou 18 e infeces incidentes e persistentes causadas por
papilomavrus humano (HPVs) oncognicos tipos 31 e/ou 45.15

O estudo HPV-008 demonstrou alm da eficcia da vacina contra o HPV-16
e o HPV-18, que a vacina tambm apresenta eficcia contra NIC3+, NIC2+ e NIC1+,
independentemente do tipo de DNA do HPV existente na leso e do status sorolgico
inicial, na TVC (incluindo todas as mulheres vacinadas) e na TVC-naive (citologia
normal, negativas para DNA de HPV para 14 tipos de HPV oncognicos e soronegativas
para HPV-16 e HPV-18 na avaliao basal).15

A vacina quadrivalente recombinante contra papilomavrus humano (tipos 6,
11, 16 e 18) indicada para a preveno de cncer do colo do tero, do nus, da
vulva e da vagina causados pelos tipos 16 e 18 de HPV; verrugas genitais (condiloma
acuminado) causadas pelos tipos 6 e 11 de HPV; infeces e as seguintes leses
pr-cancerosas ou displsicas causadas pelos tipos 6, 11, 16 e 18 de HPV: neoplasia
intraepitelial cervical (NIC) de graus 1, 2 e 3 e adenocarcinoma do colo do tero in
situ (AIS), neoplasia intraepitelial anal (NIA) de graus 1, 2 e 3, neoplasia intraepitelial
vulvar (NIV) de graus 1, 2 e 3 e neoplasia intraepitelial vaginal de graus 1, 2 e 3.
Meninos e homens de nove a 26 anos de idade: cncer do nus causados pelos tipos
16 e 18 de HPV, verrugas genitais (condiloma acuminado) causadas pelos tipos 6 e 11
de HPV; leses pr-cancerosas ou displsicas causadas pelos tipos 6, 11, 16 e 18 de
HPV e neoplasia intraepitelial anal (NIA) de graus 1, 2 e 3. Em 2014, esta vacina estar
disponvel no SUS para meninas de 10 e 11 anos e a partir de 2015, para meninas de
10 anos de idade.13,16

Importante dizer que ambas as vacinas no so curativas, isto , no so
32
capazes de alterar o desenvolvimento de infeco j presente. So exclusivamente

profilticas e que a vacinao no elimina a necessidade de exame anual preventivo
ginecolgico, j que no previne a infeco por todos os tipos de HPV que podem
lesionar o colo do tero.13,14,17,18

Recomenda-se que o incio da vacinao ocorra, de preferncia, antes do
incio da atividade sexual, de preferncia aos nove anos, mas as vacinas no so
contraindicadas em mulheres que j iniciaram a vida sexual ou que apresentam
infeco por HPV atual ou prvia. 13,14,17,18

Esquema de doses

Ambas as vacinas (HPV6,11,16,18 e HPV16,18) so aplicadas em trs doses
via IM, preferencialmente no msculo deltoide, com os seguintes esquemas:
HPV6,11,16,18 aos zero dois seis meses ( 0 -2- 6 meses)
HPV16,18 aos zero um seis meses ( 0- 1- 6 meses)

Em maio de 2010, o Comit Assessor de Prtica em Imunizaes (ACIP)
do Centro de Controle de Doenas (CDC) dos EUA publicou a atualizao das
recomendaes do uso destas vacinas, passando a indicar o mesmo esquema para
ambas: zero um a dois meses seis meses.
Em 2014, o Programa Nacional de Imunizaes (PNI) incluiu a vacina HPV6,11,16,18
para as meninas de 11 a 13 anos e adotou o esquema de vacinao estendido: 0-6-60
meses para meninas menores de 13 anos. Em 2015, sero vacinadas as meninas de
nove a 11 anos e a partir de 2016, as meninas de nove anos de idade.16
O esquema estendido considerado vlido e j foi adotado por alguns pases. Baseado
na imunogenicidade excelente com apenas duas doses das vacinas HPV na faixa etria
alvo dos programas de vacinao (meninas menores de 15 anos), induzindo ttulos de
anticorpos ainda superiores aos verificados em adolescentes mais velhas e mulheres
jovens que receberam as trs doses do esquema padro, optou-se nesses pases pela
introduo de duas doses com intervalo de seis meses, sendo mantida a terceira dose
cinco anos aps, a fim de garantir proteo de longa durao.
Observao: Esse esquema s est aceito como vlido para meninas de at 13 anos.

Intervalo mnimo entre as doses
Quatro semanas entre dose 1 e 2.
12 semanas entre dose 2 e 3.
24 semanas entre dose 1 e 3.

Conflito de interesse:

A autora declara que profere, eventualmente, palestras para o laboratrio
GSK, MSD e Bayer.

A autora declara que profere, eventualmente, palestras para a GSK, MSD,
Novartis, Abbott e Sanofi Pasteur.
33
1.
Farhat CK et al. Imunizaes - Fundamentos e Prticas. 4 ed. So Paulo: Ed.
Atheneu, 2000.
2.
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Infectologia Peditrica da Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro. Editora Guanabara
Koogan, 2004.
3.
Ballalai I. Manual prtico de imunizaes. So Paulo: AC. Farmacutica, 2013.
4.
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de Sade (FUNASA), 3 edio, 2001.
5.
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6.
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adolescentes e adultos. Sociedade Brasileira de Imunizaes, Ano II N. 6 Janeiro 2007
7.
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Brazil: 2001-2013. Pster apresentado no Options for the Control of Influenza VIII,
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34
4. Alteraes mamrias na adolescncia

Introduo

A telarca a primeira manifestao marcante da puberdade feminina e o
evento que desperta e agua o sentimento de feminilidade da criana. Se a mama o
rgo modelador da silhueta feminina em toda a vida da mulher, na puberdade ela
assume papel ainda mais relevante. Assim, um trauma muito grande para a paciente
que tem qualquer anomalia no desenvolvimento mamrio.

As queixas mamrias representam a terceira causa de consultas de
adolescentes no setor de Ginecologia da Infncia e Adolescncia da Diviso de Clnica
Ginecolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo.

Ndulos mamrios

natural que a presena de tumor na mama desperte preocupao para a
adolescente e seus familiares, que chegam ansiosos consulta, uma vez que a primeira
correlao que fazem com cncer. Da a importncia de se conduzir adequadamente
os casos em que se detecta qualquer massa tumoral mamria.

Cncer de mama

O cncer de mama representa menos de 1% de todos os tipos de neoplasias
malignas na infncia e adolescncia1. No Instituto Nacional do Cncer dos Estados
Unidos, menos de 1% de pacientes com cncer de mama tm menos de 30 anos
de idade2. A casustica da clnica ginecolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da USP registra apenas dois casos de tumor maligno de mama, em
adolescente. Em ambos os casos, o diagnstico foi rabdomiossarcoma e o diagnstico
clnico foi estabelecido sem dificuldade, desde a primeira consulta. O sarcoma tem
crescimento rpido, fixo aos planos adjacentes e compromete rapidamente o estado
geral da paciente. Nenhum caso de carcinoma foi registrado at o momento em menor
de 19 anos de idade.

Fibroadenoma

O fibroadenoma (FA) representa 75% a 94% entre todos os ndulos da
mama em adolescentes3,4. ndulo benigno e surge nos lbulos, sendo composto de
epitlio e estroma. Tem forma arredondada ou ovoide, a superfcie lisa ou lobulada,
sua consistncia elstica e firme, mvel e bem delimitado, sem aderncias aos
planos adjacentes, geralmente de evoluo lenta. O FA mais frequente em mulheres
de 15 a 25 anos de idade, podendo ser encontrado em qualquer idade. Em 15%
a 20% das pacientes encontram-se mais de um ndulo, em uma ou em ambas as
mamas. denominado FA gigante quando ultrapassa 5,0 cm no maior eixo ou pesa
500g ou mais5.

Lbulos hiperplsicos, histologicamente idnticos ao fibroadenoma so
comumente encontrados e todos os seus elementos celulares so normais6. Estudos
de biologia molecular tm demonstrado que o FA policlonal, consistente com
hiperplasia, em contraste com o Tumor Phyllodes que monoclonal, consistente com
a condio de neoplasia7. So argumentos para que o FA no seja reconhecido como
verdadeira neoplasia.
35

O diagnstico clnico do FA se faz sem dificuldades, baseando-se nas
caractersticas do ndulo, citadas anteriormente. A ultrassonografia o exame complementar de eleio. A mamografia, til no diagnstico do carcinoma, desaconselhada
na adolescncia. No h necessidade de puno aspirativa ou bipsia8.

A conduta a ser tomada deve ser discutida com a paciente e seus familiares
com muita objetividade para que ela seja aceita pela paciente, sem preocupao.

Em ndulos de at 3,0 cm no seu maior eixo, faz-se o controle clnico trimestral
nos primeiros seis meses e semestral a seguir. Em experincia do nosso servio, houve
involuo dos ndulos em 55,3% das pacientes; aumentaram de tamanho em 39,3%
enquanto em 7,1% das pacientes os ndulos no se modificaram, em seguimento
de 1 ano9. Na literatura, a cirurgia indicada quando o ndulo ultrapassa 3,0 cm. Na
nossa rotina no operamos ndulos at 4,0cm, desde que no haja crescimento rpido
dele. Em mulheres adultas com FA o risco para cncer igual ao da populao geral10,
11
. muito importante que o mdico demonstre segurana quanto ao diagnstico e
prognstico, enfatize com clareza que no h relao com cncer, para que a paciente
aceite a conduta expectante.

Quando indicada, a cirurgia deve ser realizada preferencialmente sob anestesia
geral, com inciso periareolar e hemostasia por eletrocoagulao. aconselhvel deixar
dreno e curativo compressivo por 24 a 48 horas. Fazer apenas sutura externa com fio
absorvvel quatro ou cinco zeros.

Em crianas, deve-se ter ateno especial para no confundir ndulo com
telarca unilateral, condio comum e reconhecida universalmente. Geralmente o broto
na outra mama no tarda a surgir12.

Tumor Phyllodes

Este tumor acomete mulheres na perimenopausa, com mdia de idade de 45
anos, mas pode ocorrer em adolescente. Tem como caractersticas: crescimento rpido,
superfcie lobulada e circulao colateral exacerbada na pele. Em mulheres adultas pode
ter comportamento maligno caracterizado por recidiva local. A metstase rara4. Se
o complexo areolopapilar for envolvido pode haver descarga papilar sanguinolente13.
Em adolescente, o diagnstico clnico auxiliado pela ultrassonografia que demonstra
leso lobulada, cavidade com lquido e ausncia de microcalcificaes14. Por ser o
tumor menos agressivo biologicamente em adolescentes, a cirurgia pode ser com
inciso econmica, se possvel com margem de segurana de at 1cm15. Tambm
inciso periareolar deve ser a preferida.

Papiloma intraductal e ectasia ductal

O papiloma um tumor benigno e raro, de localizao retropapilar, pequeno e
muitas vezes no palpado. Manifesta-se com sangramento ou fluxo serosanguinolento
que pode ser confundido com ectasia ductal, tambm benigna e que se manifesta por
sangramento e, s vezes, secreo amarela e espessa.

A ectasia ductal a causa mais comum de fluxo sanguneo papilar na infncia.
O diagnstico se confirma pela ultrassonografia. Em ambas as situaes, quase sempre
h remisso espontnea dos sintomas.

A resseco cirrgica pode ser necessria para o papiloma, quando a
36
sintomatologia for persistente e a paciente assim preferir. necessrio cuidado, pois, o

mnimo trauma no broto mamrio pode destru-lo12.

Cistos mamrios

Podem apresentar-se como ndulos. No captulo Mastalgia na Adolescncia
deste manual, comenta-se sobre o tema.

Outros ndulos como lipoma e cisto sebceo, embora raros, podem ser
encontrados. Estas leses, quando pequenas, geralmente no merecem cirurgia.

Excepcionalmente pode-se encontrar o hemangioma em mama de criana.
Como anomalia vascular, se faz necessria a interveno do cirurgio vascular.

Alteraes do desenvolvimento mamrio

As anomalias do desenvolvimento das mamas so relativamente comuns,
com formas clnicas variadas, desde uma simples politelia at a agenesia completa
da glndula. Alguns casos mais complexos requerem uma conduo por equipe
multidisciplinar, composta de ginecologista, cirurgio plstico e psiclogo. Paciente com
esta alterao tem o seu desenvolvimento psicossocial afetado, comumente recusase a participar de esportes, seja na escola ou em clubes, resultando em isolamento
social16.

Entre a 5 e a 7 semana, o embrio apresenta espessamento ectodrmico,
que se chama crista mamria ou linha lctea, que se estende bilateralmente das axilas
s pregas inguinais. Na espcie humana h involuo de toda a crista mamria, exceto
um ponto de cada lado que dar origem a um par de mamas. Alteraes ocorridas na
fase embrionria acarretam as anomalias17.

1.Tecido mamrio ectpico ou extranumerrio

A presena de tecido mamrio alm do par de mamas normais para a espcie
humana ocorre em 1% a 2% da populao, ao longo da linha mamria18.
Politelia

a presena de papilas e arolas supranumerrias, sem parnquima mamrio.
a mais comum das anomalias congnitas da mama. A politelia resulta de falha
na reabsoro na linha mamria primitiva, na vida intrauterina19. Normalmente
reconhecida ao nascimento, mas a presena isolada da papila pode ser confundida
com nevus ou outra leso da pele. A presena de politelia requer investigao (USG
das vias urinrias) de anomalias renais. A politelia condio benigna e normalmente
sem sintomatologia. Sua remoo cirrgica s se justifica do ponto de vista esttico20.
Polimastia

Este termo aplicado para a presena de tecido glandular mamrio alm do
par de mamas tpicas. Pode ser formada por tecido mamrio e complexo areolopapilar
ou sem estes ltimos componentes 21. A mama supranumerria completa muito rara.

Classificao de Kajava22 para polimastia

a- Mama completa, com tecido glandular, arola e papila.

b- Mama supranumerria sem arola, mas com tecido glandular e papila.
37
c- Mama supranumerria com tecido glandular e arola, mas sem papila.

d- Tecido mamrio ectpico sem arola ou papila.
e- Pseudomama, constituda de arola e papila sem tecido mamrio, mas com
tecido adiposo que d a aparncia de mama.
f- Politelia papilas supranumerrias.
g- Politelia Areolis apenas arola supranumerria.
h- Politelia Pilosa apenas uma pequena rea de pelos.

A mama supranumerria pode estar sobreposta a uma das mamas tpicas.
mais frequente na regio axilar, onde provoca desconforto por ocasio da menstruao
e, principalmente durante a lactao. O tecido mamrio ectpico est sujeito s mesmas
alteraes das mamas tpicas e, por esta razo, a remoo cirrgica indicada23.

2. Ausncia de tecido mamrio
Atelia

a ausncia do complexo areolopapilar, podendo ser uni ou bilateral, isolada
ou associada a outras sndromes raras. A real incidncia no bem conhecida.

A etiologia, embora no bem definida, associada a uma involuo anormal
da crista mamria e o hormnio da paratireoide pode estar relacionado.

O diagnstico clnico e o tratamento atende s necessidades estticas,
consistindo na construo do complexo areolopapilar, aps a puberdade e na
dependncia de ser isolada ou no, para obter-se uma boa simetria24.
Amastia

a ausncia de tecido mamrio e do complexo areolopapilar. extremamente
rara e mais comumente unilateral. Com muita frequncia acompanham-se de atrofia
acentuada ou agenesia do msculo peitoral, anomalias do hemitrax do mesmo lado
e sine dactilia, constituindo a Sndrome de Poland. Quando bilateral, est associada
com outras anomalias congnitas em 40% das pacientes25.

O tratamento da paciente com agenesia da mama se faz em duas etapas.
Quando h comprometimento do msculo peitoral, com ou sem deformidade ssea,
a orientao teraputica deve ser de imediato, visando a principalmente o estado
emocional e psicolgico da paciente e dos seus familiares26. Na puberdade, com o
desenvolvimento da outra mama, a paciente deve usar suti com enchimento do lado
da agenesia, at o completo desenvolvimento da mama contralateral. O tratamento
definitivo consiste na colocao de prtese e construo da arola, quando for o caso,
quando se completar o desenvolvimento da outra mama26.
Amasia

Caracterizada pela presena do complexo areolopapilar e ausncia de tecido
mamrio. Na amasia bilateral se faz necessrio o diagnstico diferencial com disgenesia
gonadal, falncia ovariana prematura ou mesmo com distrbio do desenvolvimento
sexual. Se h evidentes sinais de hiperandrogenismo, deve-se fazer o diferencial com
hiperplasia congnita da suprarrenal (HCSR) ou tumor virilizante (adrenal ou ovrio).

O tratamento consiste na colocao de prtese mamria4.
38
3. Anomalia do volume da forma

Hipomastia

a denominao para o desenvolvimento incompleto das mamas e pode ser
uni ou bilateral. Na primeira hiptese, no exame clnico percebe-se ntida assimetria
entre as mamas.

A causa da hipomastia pode ser a resposta deficiente dos receptores mamrios
aos estmulos dos esteroides sexuais.

O tratamento a cirurgia plstica, geralmente com prtese.

Em algumas pacientes, as mamas se desenvolvem de forma assimtrica nos
primeiros anos, normalizando-se ao completar o estgio IV de Tanner 4. A esta situao
se chama assimetria mamria transitria e no h necessidade de cirurgia.
Hipertrofia

A anomalia mamria adquirida representada pela hipertrofia virginal ou
gigantomastia.

A causa provvel a resposta anmala dos receptores da mama aos estmulos
hormonais27. Etiologia autoimune sugerida pela associao de alguns casos com
tireoidite de Hashimoto, artrite reumatoide e miastenia gravis28. H referncias da
relao da hipertrofia mamria secundariamente ao uso de drogas como micidrazina,
digitlicos, hidantona, cimetidina, ansioltico e tetradiidrocanabiol29.

So referidas duas formas de hipertrofia mamria: a hipertrofia gravdica e a
hipertrofia virginal ou da puberdade, fato que corrobora com a hiptese da dependncia
hormonal. A hipertrofia virginal das mamas ou hipertrofia mamria puberal a mais
frequente e caracteriza-se pelo crescimento exagerado e rpido das mamas logo aps
a menarca28.

Ao crescimento exagerado das mamas associa-se dorsalgia e ferimento nos
ombros decorrentes do peso das mamas e da postura da paciente.

Enquanto aguarda-se para a correo plstica, adotamos medidas paliativas
como uso de almofadas para diminuir a presso direta da ala do suti sobre os ombros;
uso de blusas que disfarcem o volume das mamas, alm da reeducao postural da
paciente que tende a se postar sempre curvada para frente. O tratamento definitivo a
mamoplastia redutora, realizada aps a parada completa do crescimento das mamas27,
28
.

Mamas tuberosas

Com vasta sinonmia (hrnia da arola, mama constrita, deformidade
tuberosa, mama tubular) no tem ainda sua etiologia definida.

Algumas teorias tm sido propostas com bases em experincias clnicas,
como a anomalia da fscia superficial primria do polo inferior30.

O tratamento consiste em cirurgia plstica corretiva, dependendo do grau de
deformidade. Toranto31 (1981) props a cirurgia em dois tempos. Primeiro corrige o
39
defeito da fscia e reduz o volume da arola e, em segundo tempo, faz a correo da

ptose mamria.

de fundamental importncia que estas pacientes recebam tratamento
psicolgico especializado.

Conflito de interesse: o autor declara no haver conflito de interesse.
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41
5. Amenorreia Primria
Introduo

A menstruao marca o incio do ciclo reprodutivo da mulher sendo um
importante marcador do bom funcionamento do eixo hipotlamo-hipfise-ovriotero-vagina.

A primeira menstruao, ou menarca, ocorre frequentemente no intervalo
de idade de 10 a 16 anos, com idade mdia de 12,3 anos1. Sua presena e ciclicidade
representam importante marcador biolgico de sade para as mulheres.

A ausncia menstrual ou amenorreia ocorre em cerca de 5% dos casos
ambulatoriais2. Apresenta-se como um sintoma que alerta quanto possibilidade de
alguma alterao que possa comprometer a sade geral e/ou reprodutiva da mulher,
devendo ser investigada e tratada.
Conceito

A amenorreia consiste na ausncia de menstruao em paciente no menacme.
Pode ser dividida em primria e secundria.

A amenorreia primria consiste na ausncia de menstruao aos 16 anos de
idade na presena de caracteres sexuais secundrios normais ou aos 14 anos quando
no h desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios3.

J a amenorreia secundria a ausncia de menstruao por seis meses ou
por perodo de trs ciclos menstruais em paciente que previamente menstruava3.
A amenorreia tambm pode ser um evento fisiolgico quando presente em situaes
naturais como a infncia, gestao, lactao e menopausa.
Etiologia

Do ponto de vista didtico, podemos dividir a etiologia da amenorreia
primria em dois grupos: com caracteres sexuais secundrios e sem caracteres sexuais
secundrios. (quadros 1 e 2).

Quadro 1- Etiologia da amenorreia primria com caracteres sexuais secundrios

Com genitlia interna presente:
Hmen imperfurado
Septo vaginal transverso
Agenesia congnita do endomtrio
Hiperprolactinemia
Anormalidades hipofisrias ou hipotalmicas
Hiperplasia congnita da suprarrenal
Uso de medicamentos
Sndrome de Cushing/hipotireoidismo
42
Com genitlia interna ausente:

Agenesia uterovaginal: sndrome de Mayer Rokitansky-Kuster-Hauser
Insensibilidade andrognica
Hermafroditismo verdadeiro
Quadro 2 - Etiologia da amenorreia primria sem caracteres sexuais secundrios
Causas hipotalmicas:
Atraso constitucional da puberdade
Sndrome de Kallmann
Sndrome de Laurence Moon Biedl
Sndrome de Prader-Willi
Neoplasia do SNC
Disfuncional: anorexia nervosa, perda excessiva de peso, estresse, excesso de
exerccios, doenas crnicas debilitantes
Causas hipofisrias:
Tumor de hipfise: adenomas funcionantes e no funcionantes, craneofaringeoma,
teratoma, glioma
Sndrome da sela vazia/aneurisma
Radioterapia
Infeco
Causas ovarianas:
Sndrome de Turner (45, X0) e Mosaicismos
Disgenesia gonadal pura (46, XX) e Sndrome de Swyer (46, XY)
Deficincia da 17 a hidroxilase
Radioterapia ou quimioterapia
Sndrome de Savage

Em uma grande srie de casos de amenorreia primria, as etiologias mais
comumente encontradas foram4 :

a) Anormalidades cromossmicas que causam disgenesia gonadal: 50%.

b) Hipogonadismo hipotalmico incluindo amenorreia hipotalmica funcional:
20%.

c) Ausncia do tero e/ou da vagina (Sindrome de Roktanski): 15%.

d) Septo vaginal transverso ou hmen imperfurado: 5%.

e) Doena hipofisria: 5%.

Os 5% restantes dos casos so devidos a uma combinao de doenas,
incluindo a insensibilidade andrognica, devido a mutaes no receptor de andrgeno,
hiperplasia adrenal congnita e sndrome dos ovrios policsticos4.

a) Disgenesia gonadal: a causa mais comum de amenorreia primria em
pacientes jovens (50% dos casos). Cursa com nveis elevados de FSH, devido ausncia
de ocitos e folculos ovarianos que levam a uma reduo do feedback negativo de
43
FSH a partir de estradiol e inibinas A e B. A maior parte das pacientes com amenorreia
primria e falncia ovariana tem sndrome de Turner (45, X0), seguido por disgenesia
gonadal pura 46, XX e mais raramente, 46, XY5.

b) Amenorreia hipotalmica funcional: caracteriza-se pela secreo
anormal de GnRH hipotalmico, conduzindo diminuio dos pulsos de gonadotropinas,
ausncia de um desenvolvimento folicular normal, anovulao e baixas concentraes
sricas de estradiol. Podem ser encontradas em pacientes com anorexia nervosa,
praticantes de exerccio fsico excessivo, perda excessiva de peso e estresse emocional.
Cursam com aumento dos nveis de betaendorfinas e catecolaminas, podendo reduzir
a frequncia dos pulsos de gonadotrofinas. Acomete 20% das pacientes.

c) Sndrome de Mayer Rokitansky-Kuster-Hauser: consiste na aplasia do
ducto Mlleriano (tero e dois teros superiores da vagina) em paciente com caritipo
46, XX, fentipo feminino e amenorreia primria na adolescncia. Acomete 90% das
mulheres com agenesia vaginal6,7.

Aproximadamente 40% a 60% das pacientes apresentam alteraes renais,
podendo apresentar alteraes esquelticas concomitantes6.

d) Septo vaginal transverso ou hmen imperfurado: so responsveis por
5% dos casos de ausncia menstrual. Alguns autores denominam estes quadros como
criptomenorreia ou falsa amenorreia, uma vez que o sangue menstrual produzido,
mas no se exterioriza devido obstruo no trato de sada.

e) Doena hipofisria: as causas mais frequentes so os tumores da prpria
hipfise e de sua haste suprasselar (craneofaringeoma). O prolactinoma o adenoma
funcionante de hipstise mais comum e mais frequentemente associado amenorreia
secundria.

Vale lembrar que todas as causas de amenorreia secundria tambm podem
apresentar-se como causas de amenorreia primria.

Diagnstico:

A anamnese deve ser minuciosa incluindo avaliao dos hbitos alimentares,
informaes sobre alteraes recentes do peso corporal, presena de doenas crnicas,
estresse emocional, atividade fsica intensa, uso de lcool e drogas ou medicamentos*.

* Medicamentos que podem levar a amenorreia: sulpirida, cimetidina,
metildopa, tioridazina, metoclopramida, dromperidona, haloperidol, fenotiazinas,
antidepressivos tricclicos, verapamil.

O exame fsico deve ser completo, incluindo:

- Peso, altura, ndice de massa corporal (IMC) e critrios de Tanner;

- Avaliao da presena de estigmas fsicos e avaliao minuciosa da genitlia
externa: pilificao, tamanho do clitris, tipo e perviedade do hmen e do canal vaginal.
Nas pacientes com caracteres sexuais secundrios, aps a anamnese e exame
fsico minucioso, convm descartar-se a possibilidade de gestao atravs da dosagem
do BHCG.

Excluda a possibilidade de gestao, prossegue-se a investigao:

Passo 1: dosar a prolactina, TSH e fazer o teste da progesterona, com
administrao de medroxiprogesterona 10 mg/dia por 5 a 10 dias (ou outro progestagnio
de sua escolha). As pacientes que apresentarem TSH ou prolactina alteradas devero
44
receber tratamento adequado de sua patologia de base. As que apresentarem TSH

e prolactina normais e sangrarem aps a ingesto da medroxiprogesterona, o teste
ser considerado positivo. Isto nos permite concluir que o hipotlamo e a hipfise so
funcionantes estimulando adequadamente os ovrios. Os ovrios por sua vez secretam
estrognio, o endomtrio responsivo e o trato genital funcionante (tero e vagina
presentes, sem septo vaginal), ou seja, a causa da amenorreia a anovulao.

Passo 2: na ausncia de sangramento aps a administrao do progestagnio,
administra-se estrognio via oral, de 1,25 mg a 2,5 mg por 21 dias, associando-se
progesterona nos ltimos 10 dias. Se no houver sangramento, pode-se concluir que
a amenorreia de origem canalicular (endomtrio/tero/vagina). Devendo-se solicitar
uma ultrassonografia plvica.

Se aps a administrao do esquema de estrognio + progestagnio (passo 2)
ocorrer o sangramento vaginal, conclui-se que a causa da amenorreia no anatmica
e sim ovariana ou central (hipotalmica ou hipofisria). Prossegue-se para o passo 3.

Passo 3: consistir na dosagem do FSH.

A presena de nveis elevados de FSH (hipogonadismo hipergonadotrfico)
indica que a causa da amenorreia ovariana, devendo-se solicitar o caritipo.
Nveis normais ou diminudos de FSH indicam causa hipotalmica ou hipofisria
(central). Realiza-se ento a dosagem das gonadotrofinas aps estmulo com hormnio
regulador das gonadotrofinas (GnRH).

Se aps o teste de estmulo com GnRH ocorrer aumento das gonadotrofinas,
a causa da amenorreia hipotalmica. No havendo aumento das gonadotrofinas, a
causa hipofisria.

Nas pacientes sem caracteres sexuais secundrios: a investigao deve
partir da dosagem basal das gonadotrofinas (FSH/LH).

- Se a dosagem do FSH/LH revelar valores normais ou diminudos, estaremos
diante do hipogonadismo hipogonadotrfico, cuja causa ser hipotalmica ou
hipofisria (vide quadro 1). Prossegue-se com a dosagem das gonadotrofinas aps
estmulo com GnRH. Se as gonadotrofinas aumentarem aps o teste de estmulo, a
causa da amenorreia hipotalmica. Se no aumentarem, a causa hipofisria.

- Se a dosagem do FSH/LH evidenciar valores aumentados destes hormnios,
estaremos diante do hipogonadismo hipergonadotrfico, cuja causa ser ovariana
(vide quadro 2). Segue-se com a realizao do caritipo.
Tratamento:

A abordagem teraputica das amenorreias primrias se far de acordo com
sua etiologia, com a remoo ou tratamento da causa base.
- Disgenesia gonadal: tratamento cclico com estrognio e progesterona
para iniciar, amadurecer e manter as caractersticas sexuais secundrias e as
menstruaes, alm de promover a preveno da osteoporose. Geralmente inicia-se o
tratamento com estrognio conjugado 0,625 mg (ou 1 mg de estradiol) por 6 meses
a 1 ano. Posteriormente associa-se progesterona na 2 fase do ciclo para dar incio s
menstruaes.
45

Nas patologias de origem ovariana em que h a presena do cromossomo
y no caritipo, a gonadectomia na puberdade est indicada para a preveno da
transformao neoplsica da gnada acometida.

- Amenorreia hipotalmica funcional: na maioria das vezes, a amenorreia
pode ser revertida atravs do ganho de peso, reduo na intensidade do exerccio ou a
resoluo de doena ou estresse emocional.

A restituio de dieta adequada e apoio psicolgico so fundamentais. Podese usar terapia de substituio hormonal inicialmente, at a restituio do peso ideal e
a retomada do funcionamento do eixo hormonal, inclusive pensando-se na preveno
da osteoporose e das doenas cardacas. As pacientes que desejam engravidar podem
ser tratadas com gonadotrofinas exgenas ou GnRH pulstil2.

- Hiperprolactinemia: tratamento com agonistas dopaminrgicos como a
bromocriptina e a cabergolina.

- Hipotireoidismo: administrao de levotiroxina.
- Septo vaginal transverso: remoo cirrgica via histeroscpica.
- Hmen imperfurado: abertura cirrgica (himenotomia).

- Agenesia uterovaginal: criao de neovagina, atravs de tcnica cirrgica
ou tratamento conservador com dilatadores vaginais, realizados prximo a sexarca.
- Sndrome de Kallmann (amenorreia primria associada anosmia
ou hiposmia): o tratamento se far com terapia hormonal em esquema cclico. Se
houver desejo de gestar, a induo da ovulao estar indicada2.

Conflito de interesse: a autora declara no haver conflito de interesse.
46
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47
6. Puberdade normal (Fisiolgica)

INTRODUO

Puberdade o perodo de transio entre a infncia e a vida adulta, durante
o qual adquirida a maturidade reprodutiva. Caracteriza-se por transformaes fsicas
e psquicas complexas e depende da integridade do eixo hipotlamo-hipfise-ovrios
(H-H-O). Os sinais clnicos da puberdade em ambos os sexos so o desenvolvimento
dos caracteres sexuais secundrios e a acelerao na velocidade de crescimento.

A puberdade tem incio com a ativao do eixo H-H-O, antes mesmo do
aparecimento de qualquer sinal externo de desenvolvimento de caracteres sexuais
secundrios e do estiro de crescimento, o que corresponde idade ssea de 11 anos
nas meninas. Termina quando se estabelecem os ciclos ovulatrios, ltimo fenmeno
deste perodo. A durao da puberdade varivel, sendo em mdia de quatro a cinco
anos, mas pode estender-se por at seis anos1.

So vrios os fatores que influenciam o incio da puberdade, sendo o gentico
o mais determinante. Sabe-se que existe uma correlao entre a idade da menarca
entre mes e filhas e entre irms. A situao geogrfica e a exposio luz parecem
exercer algum papel, pois a puberdade tende a ocorrer mais cedo em baixas altitudes
e prximo linha do Equador. A melhoria das condies de nutrio e sade fez com
que a idade mdia de menarca casse de forma importante aps a Revoluo Industrial.
Nos ltimos 30 anos no se identificou diminuio significativa na idade mdia da
menarca, nos pases desenvolvidos2.

No entanto, mesmo mantendo-se estvel a idade mdia de ocorrncia da
menarca, observou-se nas ltimas trs a cinco dcadas a diminuio da poca de
aparecimento dos eventos puberais de forma global3. Estudos americanos Pediatric
Reserch in Office Settings PROS e National Health and Nutrition Examination Survey
NHANES identificaram telarca e pubarca antes dos oito anos em 10,5% das meninas
brancas e em 37,8% das meninas negras, e antes dos sete anos em 5% das meninas
brancas e em 15,4% das meninas negras. Apesar da diminuio da idade da telarca,
no se observou uma diminuio na idade de ocorrncia da menarca, estando este
intervalo em cerca de 2,3 anos nos trabalhos de Marshal e Tanner e 3,3 anos nos
estudo NHANES4. Chama ateno a associao dessas alteraes com a obesidade
e ndice de massa corporal aumentado na infncia, com acelerao da velocidade de
crescimento. Observa-se ainda associao com nveis de leptina elevados1,6. Questionase ainda o papel de substncias qumicas presentes no meio ambiente, como pesticidas
e fitoestrognios nos alimentos, que podem atuar sobre o eixo hipotlamo-hipfiseovariano com ao semelhante a do estrognio3,4.

Em 1974, Frisch identificou a relao entre o peso corporal e a ocorrncia da
menarca, propondo um peso mnimo de 47,8 kg5. Mais tarde verificou-se que, mais
importante que o peso seria o percentual de gordura corporal, entre 16% para ocorrer
a menarca e 23% para ocorrer os ciclos ovulatrios1. A observao de que obesas
menstruam mais precocemente e que anorticas e atletas com baixa percentagem
de massa gordurosa menstruam mais tarde, refora a existncia de uma relao entre
gordura corporal e funo reprodutiva.
48

Trabalhos recentes sugerem acelerao do desenvolvimento mamrio em
meninas obesas, que alcanaram o estgio 3 de Tanner mais precocemente6, alm de
idade ssea mais adiantada, e o fator que parece ser o responsvel pela antecipao
da maturao esqueltica em crianas obesas o IGF-16,7.

Estudo realizado com bailarinas demonstrou que elas apresentam uma ingesta
calrica deficiente para a atividade fsica que realizam e um retardo na maturao ssea
que compensado ao longo do desenvolvimento puberal, no afetando a estatura
final e houve atraso de um ano na idade da menarca8. Provavelmente esse retardo no
desenvolvimento deve-se ao exerccio fsico intenso associado a um aporte calrico
insuficiente8.

Pode ser que a leptina, um peptdeo secretado pelos adipcitos, tenha
relao com o incio da puberdade. Agindo sobre o SNC, regula o comportamento
alimentar e o consumo de energia, sinalizando ao hipotlamo a quantidade de tecido
adiposo disponvel e o peso corporal9. Em roedores, a administrao de leptina acelera
a puberdade e sua ausncia correlaciona-se infertilidade. Baixos nveis de leptina
induzidos por um balano energtico negativo levam a um atraso no amadurecimento
sexual, que pode ser corrigido pela administrao de leptina10.

As alteraes sricas de leptina que ocorrem durante a transio puberal se
constituem em argumento adicional que sustenta a sua importncia no desencadear
da puberdade10. Em meninas, os nveis sricos de leptina aumentam durante a infncia,
at o incio do desenvolvimento puberal. Parece haver um aumento do tecido adiposo,
com aumento da produo de leptina a um nvel crtico, necessrio para o incio
da puberdade. Quanto mais elevados os nveis de leptina, mais precoce o incio da
puberdade. Com o evoluir do processo puberal, os nveis tendem a cair, observandose um aumento da sensibilidade leptina. De acordo com o que j foi demonstrado
em alguns estudos, a concentrao de leptina se modifica nos diferentes estgios
do desenvolvimento puberal e apresenta uma relao direta com o IMC, FSH, LH e
estradiol11.

Observam-se concentraes baixas em pacientes com puberdade retardada,
atletas e anorticas9. Bailarinas apresentam alterao na liberao de leptina o que
leva a reduo nos nveis de GnRH, LH, FSH e, consequentemente, de estrgenos
ovarianos8.
FISIOLOGIA DA PUBERDADE

A sequncia de eventos da puberdade depende diretamente da integridade do
eixo H-H-O, com seus mecanismos de feedback. A secreo do GnRH no hipotlamo por
neurnios especficos o principal evento neuroendcrino da puberdade e d origem
cascata de eventos hormonais que levam ativao gonadal e s alteraes fsicas da
puberdade. Vrios fatores parecem estar envolvidos na ativao da produo do GnRH,
mas os mecanismos moduladores permanecem pouco definidos. Aparentemente h
uma diminuio da atividade dos neurotransmissores inibidores do neurnio GnRH,
mediada principalmente pelo cido gamaaminobutrico, acompanhada pela ativao
dos neurotransmissores estimuladores da secreo do GnRH, cujo principal mediador
a kisspetiptina. A leptina parece ter um papel permissivo e no desencadeador nesta
ativao12.
49

1 Hipotlamo: produz o fator liberador de gonadotrofinas, o GnRH, um
decapeptdeo de secreo pulstil e meia vida de 2 a 4 minutos.

Sua secreo influenciada por:

- Centros corticais.

- Sistema lmbico.

- Neurotransmissores.

- Esteroides sexuais.

2 Hipfise: estimulada pela secreo pulstil do GnRH hipotalmico, produz
as gonadotrofinas:

- FSH: hormnio folculo estimulante.

- LH: hormnio luteinizante.

FSH e LH agem sobre os ovrios, levando maturao do epitlio germinativo
e secreo dos esteroides sexuais.

3 Ovrios: estimulados pelas gonadotrofinas, produzem os esteroides
sexuais. Produzem ainda IGF-1, inibina, ativina e citoquininas.

Determinam o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios.

Por meio de mecanismo de feedback, os hormnios ovarianos exercem ao
sobre a secreo de gonadotrofinas. No hipotlamo, modulam a secreo de GnRH e,
na hipfise, influenciam diretamente a secreo de FSH e LH13.

O eixo H-H-O competente desde a metade da vida embrionria, estando
bem desenvolvido ao nascimento, apresentando mecanismos de feedback negativo
e positivo. A presena dos esteroides sexuais e das gonadotrofinas fundamental na
diviso celular e no desenvolvimento folicular no ovrio fetal.

Aps o nascimento, cessa o estmulo dos hormnios maternos sobre o eixo
H-H-O da neonata, levando a um aumento das gonadotrofinas, estmulo dos ovrios e
produo de estrognios pelos ovrios. Esta situao pode se prolongar at em torno
do quarto ms de vida, quando atravs de feedback negativo ocorre declnio dos
nveis de gonadotrofinas e dos esteroides sexuais ovarianos. Este quadro permanece
praticamente inalterado at em torno do oitavo ano de vida14.

Durante a primeira infncia, o eixo H-H-O apresenta atividade diminuda.
Identifica-se a presena do gonadostato, sistema regulador das gonadotrofinas,
extremamente sensvel ao feedback negativo exercido pelo estrognio, fazendo
com que pequenas concentraes inibam a sua secreo. Alm deste mecanismo de
feedback negativo, identifica-se a presena de um fator de inibio central intrnseca ao
GnRH. A melatonina, hormnio produzido pela glndula pineal, pode estar relacionada
a este fator intrnseco de bloqueio do eixo15.

Ao redor dos sete anos de idade inicia-se a ativao do eixo H-H-O, com pulsos
noturnos de GnRH. Neste perodo identifica-se a liberao do gonadostato, resultante
da diminuio da inibio central intrnseca ao GnRH e da menor sensibilidade do
feedback negativo dos esteroides sexuais.

Sob a ao do GnRH inicia-se a secreo de FSH e LH. Inicialmente os nveis
so baixos, associados a pulsos, inicialmente noturnos, durante o sono.
50

A resposta do FSH mais precoce que a do LH, sendo grande no incio da
puberdade e declinando no meio do processo. Sob a ao dos picos de FSH inicia-se a
produo de estradiol pelos ovrios. A partir da presena de estradiol srico comeam
a aparecer os caracteres sexuais secundrios14.

A resposta ao LH pequena no incio e aumenta acentuadamente depois, no
evoluir da puberdade. Inicialmente ocorrem picos noturnos, durante o sono, que vo
aumentando gradativamente em amplitude e frequncia. No final da puberdade os
pulsos diurnos predominam sobre os noturnos16. Nesta poca estabelece-se o padro
bifsico do feedback entre estrognio e LH:

Baixas concentraes: feedback negativo.

Altas concentraes: feedback positivo, levando ao surgimento do pico de LH
no meio do ciclo, favorecendo a ocorrncia da ovulao, evento que determina o final
do processo puberal.
ADRENARCA

Paralelamente ao incio da secreo de GnRH, mas independentemente
dele, observa-se a ativao da zona reticular das suprarrenais, que recebe o nome
de adrenarca. Inicia-se a secreo dos hormnios andrognicos, principalmente a
deidroepiandrosterona (DHEA), o sulfato de deidroepiandrosterona (DHEA-S) e a
androstenediona. Ocorre tambm o aumento da atividade da 17 alfa hidroxilase e
do P450 e 17. Observa-se o crescimento dos pelos pubianos (pubarca), dos axilares
(axilarca) e a secreo das glndulas sebceas17-18.

A adrenarca ocorre geralmente dois anos antes do estiro de crescimento
e da elevao das gonadotrofinas e dos estrognios. No depende de GnRH, de
gonadotrofinas ou da funo ovariana.

O incio da puberdade marcado pelo aumento gradual dos picos de LH e
FSH, inicialmente durante a noite e depois durante todo o dia. O LH estimula as clulas
da teca interna, que sintetizam os precursores andrognicos. O FSH aumenta a sntese
de aromatase, que converte os precursores em estrognio. Os ovrios crescem em
volume e adquirem um aspecto multifolicular16.

No perodo que precede a menarca, o aumento dos pulsos de FSH em
intensidade e frequncia e o aumento da sensibilidade ovariana ao estmulo das
gonadotrofinas levam ao aumento da secreo de estradiol. Sob o estmulo estrognico,
tornam-se evidentes os caracteres sexuais secundrios e a sequncia de eventos do
desenvolvimento puberal14:

- Estiro de crescimento.

- Telarca.

- Pubarca.

- Menarca.

1 - Estiro de crescimento: caracteriza-se pelo desenvolvimento somtico,
que acontece mais cedo nas meninas. Depende da ao conjunta do hormnio do
crescimento (GH), dos estrognios e do IGF-1. Estrognio estimula o GH, que ativa o
IGF-1, que um mediador da ao do GH.
51

Relao entre o estrognio e o GH: baixas doses de estradiol estimulam o GH,
porm altas doses o inibem, pela modulao do IGF-1. Durante o estiro ocorre ganho
de peso, com alterao importante no percentual de gordura corporal. Sua durao
de dois a trs anos e a velocidade de crescimento de 9 cm a 10 cm/ano. Ocorre
desacelerao do crescimento aps a menarca, com ganho estatural mdio de 6 cm19.
O ritmo de crescimento pode ser avaliado pelas curvas de crescimento. Atualmente as
curvas recomendadas so as da OMS que representam melhor nossa populao do que
as curvas do NCHS.

A altura-alvo pode auxiliar a verificar se a menina est crescendo dentro do
seu padro familiar. O clculo pode ser obtido atravs da seguinte frmula:
Altura-alvo = (altura do pai (cm) 13) + altura da me (cm)
____________________________
2

2 Telarca: desenvolvimento mamrio, que se inicia com o aparecimento
do broto mamrio por volta de dois anos antes da menarca. Eventualmente pode
ser precedida pela pubarca. A sequncia de desenvolvimento foi bem estudada por
Marshall e Tanner na dcada de 60 e ainda hoje bastante usada no acompanhamento
da puberdade20:

M1: ausncia de desenvolvimento mamrio, estgio infantil.

M2: aparecimento do broto mamrio.

M3: crescimento de mama e arola, sem separao de contornos.

M4: projeo da papila e arola acima do contorno da mama.

M5: projeo apenas da papila e retorno da arola ao contorno da mama.

3 Pubarca: caracteriza-se externamente pelo aparecimento dos pelos
pubianos, seguidos dos axilares. O aumento da secreo das glndulas sebceas
confere adolescente odor peculiar, alm do surgimento da acne. O desenvolvimento
dos pelos pubianos foi tambm documentado pelo trabalho de Marshall e Tanner e
serve como parmetro no acompanhamento clnico20:

P1: ausncia de pelos pubianos.

P2: pelos finos e lisos na borda dos grandes lbios.

P3: aumento na quantidade de pelos nos grandes lbios e na snfise pbica,

pelos mais escuros e crespos.

P4: pelos escuros, crespos, grossos, nos grandes lbios, na snfise pbica e
perneo.

P5: pelos terminais abundantes em snfise, perneo e raiz das coxas.

4 Menarca: fenmeno mais marcante da puberdade, e erroneamente
encarado como o final do desenvolvimento. A idade da menarca apresentou queda
importante no sculo XX, principalmente no perodo aps a Segunda Guerra.
Atualmente encontra-se estvel. influenciada por vrios fatores, dentre os quais
os que se relacionam melhoria nas condies de vida e sade. Idade mdia de
ocorrncia 12,65 anos com variao de at um a dois anos21. No Brasil, como em
diversos pases, a menarca tem sido observada em torno dos 12 anos22. O tempo
mdio decorrido entre o aparecimento do broto mamrio e a menarca de dois a trs
anos. Geralmente a menarca ocorre aps o pico do crescimento ponderal, com idade
ssea igual ou maior que 13 anos e com desenvolvimento mamrio em estgio M4 e
de pelos P421.
52

Aps a menarca, os ciclos menstruais tendem a ser anovulatrios e, portanto,
irregulares. Com o passar do tempo ocorre a maturidade do eixo e instala-se o feedback
bifsico entre o estradiol e o LH, sendo que em baixas doses ele negativo e em altas
doses positivo, levando a pico de LH no meio do ciclo, o que detona a ovulao. A
ciclicidade da ovulao leva regularidade menstrual e marca o final da puberdade.
Pode haver variaes individuais quanto a sequncia destes eventos.
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54
7. Puberdade Precoce
CONCEITO

Desordem neuroendcrina relativamente frequente, tambm conhecida
como precocidade sexual, definida como o desenvolvimento de caracteres sexuais
secundrios antes dos oito anos de idade, nas meninas, e dos nove anos, nos meninos.
No entanto, o critrio idade deve ser mais bem avaliado, uma vez que se observou
nas ltimas trs a cinco dcadas a diminuio da poca de aparecimento dos eventos
puberais de forma global1. Estudos americanos Pediatric Reserch in Office Settings
PROS e National Health and Nutrition Examination Survey NHANES identificaram
telarca e pubarca antes dos oito anos em 10,5% das meninas brancas e em 37,8%
das meninas negras, e antes dos sete anos em 5% das meninas brancas e em 15,4%
das meninas negras. Apesar da diminuio da idade da telarca, no se observou uma
diminuio na idade de ocorrncia da menarca, estando este intervalo em cerca de 2,3
anos nos trabalhos de Marshal e Tanner e 3,3 anos nos estudo NHANES1,2,3. Chama
ateno a associao destas alteraes com a obesidade e ndice de massa corporal
aumentado na infncia, com acelerao da velocidade de crescimento. Observa-se
ainda associao com nveis de leptina elevados1,4. Questiona-se ainda o papel de
substncias qumicas presentes no meio ambiente, como pesticidas e fitoestrognios
nos alimentos, que podem atuar sobre o eixo hipotlamo-hipfise-ovariano com ao
semelhante a do estrognio1.

Trata-se geralmente de condio benigna, mas pode ser o primeiro sinal de
patologia sistmica, gerando grande preocupao na famlia e no clnico, por tratarse de condio cuja etiologia pode envolver doenas que colocam em risco a vida
do indivduo1. Sua incidncia maior em meninas, cerca de 20:10.000, do que em
meninos, 5:10.000, segundo pesquisa dinamarquesa entre 1993 e 20015.
CLASSIFICAO

So vrias as causas da puberdade precoce, sendo importante a distino
entre as de origem central, com ativao do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano e as
de origem perifrica, nas quais h produo de esteroides independentemente da
ativao do eixo6.

Puberdade precoce verdadeira (completa, isossexual, central ou
dependente do GnRH): decorrente da ativao precoce do eixo hipotlamo-hipfiseovrio, levando produo de esteroides sexuais pelos ovrios e desenvolvimento
puberal precoce, porm com padro semelhante ao da puberdade fisiolgica.

Pseudopuberdade precoce (incompleta, perifrica, iso ou heterossexual
ou independente do GnRH): estmulo por esteroides sexuais, ovarianos ou das
suprarrenais, no associado produo de gonadotrofinas hipofisrias.

Puberdade precoce verdadeira

Decorre da ativao prematura do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio, antes dos
oito anos de idade, levando produo de gonadotrofinas e esteroides sexuais, sendo
a causa no identificada em cerca de 80% dos casos em meninas, com diagnstico
55
de origem idioptica7. A reativao do eixo mediada por mecanismos ainda pouco

definidos, talvez pela diminuio da atividade de neurotransmissores inibidores
do neurnio GnRH, mediada principalmente pelo cido gama aminobutrico, e do
aumento da atividade dos neurotransimissores estimuladores do GnRH, mediado
pela kisspeptina. A leptina, um peptdeo secretado pelo tecido adiposo que regula
o comportamento alimentar e o consumo de energia e sinaliza ao hipotlamo a
quantidade de tecido adiposo e o peso do indivduo, parece ter um papel na ativao
do processo puberal3.

Com o advento de mtodos-diagnsticos por imagem, tais como tomografia
computadorizada e ressonncia magntica, casos que antes eram considerados
idiopticos passaram a ser diagnosticados como leses mnimas do SNC. O diagnstico
de causa idioptica feito por excluso e aps longo tempo de observao da evoluo
da paciente, uma vez que algumas leses do SNC s iro se manifestar na vida adulta.

Leses do SNC podem levar puberdade precoce verdadeira e devem ser
pesquisadas sempre. De acometimento precoce, surgem usualmente antes dos quatro
anos de idade. Incluem-se aqui: os hamartomas de hipotlamo, craniofaringiomas,
astrocitomas, gliomas, neurofibromas, teratomas. Qualquer trauma do SNC pode
estimular o desenvolvimento puberal, tais como hidrocefalia, infeces, anomalias
congnitas, traumas mecnicos.

O desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios na puberdade
precoce verdadeira geralmente segue a cronologia usual do desenvolvimento puberal
fisiolgico. O padro de desenvolvimento varivel, sendo mais lento nos casos de
causa idioptica e mais acelerado nos casos de doenas do SNC e tumores. Apresenta
caractersticas clnicas varveis, tanto para a idade de incio como na rapidez das
mudanas observadas, podendo corresponder clinicamente puberdade precoce de
evoluo lenta ou rapidamente progressiva, sendo o tratamento mais necessrio na
ltima.

No que se refere ao impacto da puberdade precoce sobre o indivduo
adulto, sabe-se que h reduo na altura final esperada para a idade adulta, devido
soldadura precoce das epfises sseas. A estatura pode inicialmente estar acima do
padro normal para a idade cronolgica, pelo aumento da velocidade de crescimento
devido ao estmulo dos esteroides sexuais sob a secreo do hormnio do crescimento
(GH) e do fator de crescimento insulinoide tipo 1 (IGF-1). Ao final do processo, no
entanto, ocorre o fechamento precoce da cartilagem de crescimento, com estatura
final abaixo do esperado para aquele indivduo8.

Parece no haver repercusses sobre a fertilidade e sobre a idade de ocorrncia
da menopausa.

Um dos aspectos importantes na puberdade precoce o psicossocial,
uma vez que essas meninas tendem a ter o perfil psicolgico compatvel
com a idade cronolgica, ainda que seu aspecto fsico seja o de um indivduo mais
velho. Isto leva a um conflito interno e com o meio social e familiar, tornando essas
meninas diferentes de suas colegas. Alm disso, elas esto mais expostas ao risco de
abuso sexual.
56
Pseudopuberdade precoce

Representa algo entre 15% e 20% dos casos de puberdade precoce.
Caracteriza-se pela elevao dos esteroides sexuais no associada elevao dos
nveis de GnRH ou ainda elevao independentemente do estmulo gonadotrfico.
Apresentao clnica varivel, dependendo da etiologia, sem padro na cronologia dos
eventos puberais.

Causas

- Ovariana: a causa mais frequente a presena de tumor ovariano, produtor
de esteroides sexuais, sendo que em 60% dos casos so tumores de clulas da granulosa.
Outros tumores ovarianos tambm podem estar relacionados com a pseudopuberdade
precoce, tais como arrenoblastomas, cistadenomas, gonadoblastomas, carcinomas,
tecomas, cistos ovarianos benignos (foliculares ou lutenicos) e tumores produtores de
hCG. Quadro clnico de progresso rpida.

- Adrenal: tumores adrenais produtores de estrognio (adenomas e
adenocarcinomas), hiperplasia adrenal congnita; clinicamente sinais de virilizao.

- Sndrome de McCune-Albright: incidncia de 5% a 7% dos casos de
puberdade precoce perifrica, caracteriza-se pela precocidade sexual, presena de
cistos ovarianos, displasia ssea e hiperpigmentao da pele com manchas caf com
leite ou costa do Maine. O mecanismo de produo hormonal na sndrome de
McCune-Albright autnomo, independentemente das gonadotrofinas.

Iatrognica: exposio a esteroides sexuais em alimentos, medicamentos,
cosmticos e no meio ambiente, como pesticidas e plsticos.

- Hipotireoidismo primrio: pode estar relacionado com a puberdade
precoce, embora o mais comum seja a puberdade retardada. O mecanismo parece ser
reao cruzada entre TSH e FSH, com estmulo dos receptores FSH pelo TSH.

importante lembrar que qualquer causa de pseudopuberdade precoce que
causar elevao crnica de esteroides sexuais pode levar secundariamente a ativao do
eixo hipotlamo-hipfise-ovrios pela sensibilizao dos receptores centrais, levando
superposio de um quadro de puberdade precoce verdadeira.

Precocidade sexual incompleta ou isolada

O desenvolvimento precoce isolado dos caracteres sexuais, tambm chamado
de precocidade sexual incompleta, um quadro geralmente no patolgico, sendo
aparentemente uma variante do desenvolvimento puberal normal9. Constituem
eventos isolados, autolimitados e geralmente associam-se a desenvolvimento puberal
normal, na poca adequada. Devem ser sempre investigados, com monitorizao
cuidadosa das curvas de crescimento e de outros sinais de maturao sexual, pois,
eventualmente, podem ser um primeiro sinal de puberdade precoce.

Adrenarca prematura: pode ocorrer antes dos oito anos e permanecer
inalterada ou com progresso lenta at a puberdade. No h desenvolvimento mamrio,
mas pode ocorrer discreta acelerao da velocidade de crescimento, evidenciada pela
57
estatura e maturao esqueltica avanadas para a idade, no comprometendo a

estatura final. Clinicamente apresenta-se com pubarca, axilarca e odor caracterstico
nas axilas. Parece ser mais comum em crianas negras, hispnicas e obesas.
Relaciona-se ativao da suprarrenal, com aumento discreto de androstenediona,
deidroepiandrosterona e sulfato de deidroepiandosterona. Associao de pubarca
precoce, baixo peso ao nascimento e aumento do ndice de massa corporal parece
relacionar-se a risco aumentado de anovulao, hirsutismo e hiperinsulinemia no
menacme1. Nos casos mais exuberantes, investigar hiperplasia congnita das adrenais
forma tardia e tumores adrenais.

Telarca precoce: desenvolvimento mamrio uni ou bilateral, isolado, no
progressivo, sem desenvolvimento de outros caracteres puberais e sem acelerao do
crescimento. Relativamente comum em meninas abaixo de dois anos, provavelmente em
decorrncia de um aumento transitrio de estrognio ou por uma maior sensibilidade
mamria a nveis baixos de estrognio. Deve ser investigada causa iatrognica. Podem
regredir, persistir ou progredir, por isso o tamanho das mamas e a sua velocidade de
crescimento devem ser monitorados periodicamente10. No devem ser tratados com
medicamentos, merecendo controle da evoluo do desenvolvimento puberal e da
estatura at o incio da puberdade normal. So teis na avaliao a citologia hormonal
vaginal, o teste com estmulo pelo GnRH, a idade ssea e a ultrassonografia plvica.

Menarca prematura: evento raro, tendo como diagnstico diferencial a
presena de corpo estranho, infeces, trauma, incluindo abuso sexual e neoplasia.
A ocorrncia isolada parece estar associada sensibilidade endometrial a pequenas
doses de estrognio, mas deve ser cuidadosamente investigada, pois um diagnstico
de excluso. O estradiol srico deve manter-se em nveis pr-puberais.

QUADRO CLNICO

Manifestao clnica varivel, mas em geral a telarca precoce o sinal mais
comum, seguido pela acelerao do crescimento. Presena de secreo vaginal branca,
inodora e assintomtica. Perda sangunea discreta e menstruao. Alterao no
comportamento e labilidade emocional.
DIAGNSTICO

O diagnstico da puberdade precoce eminentemente clnico, baseado na
observao da presena de caracteres sexuais secundrios, principalmente telarca, e
da acelerao da velocidade de crescimento antes dos oito anos. Identificar etiologia,
separando os casos patolgicos dos distrbios benignos do desenvolvimento puberal,
tais como telarca e pubarca isoladas. Exames devem ser solicitados de acordo com a
suspeita diagnstica.

Anamnese: caracterizar sintomas atuais e pregressos, antecedentes de
doenas do sistema nervoso central (traumatismo craniano, epilepsia, malformaes
ou sequelas de infeco), exposio a esteroides sexuais exgenos, presena de cefaleia
recorrente ou de dor abdominal sem causa especfica. Cronologia do aparecimento
dos eventos puberais. Histria familiar.

Exame fsico: avaliao dos sinais de desenvolvimento dos caracteres
sexuais secundrios com estadiamento das mamas e pelos segundo critrios de Tanner
e Marshall. Avaliar peso, estatura, ndice de massa corporal, curvas de crescimento
e a idade estatural. Identificar a presena de manchas caf com leite na pele e
58
alteraes sseas caractersticas da sndrome de McCune-Albrigth. Exame neurolgico

e oftalmolgico nos casos especficos.

Propedutica laboratorial

Dosagens hormonais: devem ser solicitadas de acordo com a suspeita
diagnstica11. Gonadotrofinas: permitem o diagnstico entre puberdade central ou
perifrica.

LH basal: mais sensvel que a dosagem do FSH basal. Concentraes basais
de LH maiores que 0,6 UI/L pelo mtodo imunofluorimtrico so suficientes para se
estabelecer que a causa central.

LH aps estmulo com 100 mg de GnRH: dosar em 30, 60, 90 e 120
minutos; pico do LH ocorre entre os pontos de 60 e 90 minutos12. Valor de pico de LH/
FSH > 1 ou LH > 10 IU/L so diagnsticos de teste puberal.

LH aps estmulo com acetato de leuprorrelina (1 a 3,75 mg, IM):
coleta basal e aps 120 minutos da administrao. Valores de LH acima de 10 mUI/
mL aps duas horas da aplicao indicativos de ativao do eixo hipotalmico. Alguns
autores sugerem a confirmao com a determinao de estradiol srico em 24 horas
aps a medicao. Valor > 150 pmol/L em 24 horas com sensibilidade de 100% para
puberdade precoce central13.

Teste dinmico proposto pelo HC de Ribeiro Preto: administrao de
GnRH, com dosagem de FSH e LH em 30 minutos. Resultados: relao FSH/LH > 1 e
LH 30 > 15 UI/mL relacionam-se a 100% de sensibilidade; 62% de especificidade e
81,2% de acurcia no diagnstico de puberdade precoce central13.

FSH basal: dosagens no so teis no diagnstico de puberdade precoce
central, j que podem estar elevados no perodo pr-puberal. Porm a relao LH/FSH
> 1 sugere ativao puberal e valores muito baixos podem indicar puberdade precoce
perifrica.

Estradiol: exame pouco conclusivo, porm nveis elevados sugerem causa
ovariana (tumores ou cistos funcionantes).

Andrognios: nos casos de pubarca precoce e de suspeita de hiperplasia
adrenal congnita, dosagem de testosterona e 17-hidroxiprogesterona; nos casos de
virilizao com suspeita de tumores da suprarrenal ou tumor virilizante do ovrio dosar
sulfato de deidroepiandrosterona e androstenediona.

TSH e T4 livre: nos quadros de suspeitos de hipotireoidismo primrio,
especialmente nos casos onde a idade ssea est atrasada.

HCG: elevado nos casos de coriocarcinoma ovariano ou de tumor heptico
produtor de HCG.

Hormnio do crescimento: nos casos de baixa estatura e aps tratamento
radioterpico do sistema nervoso central.
59

Citologia vaginal com anlise do ndice de maturao vaginal (ndice de
Frost): avaliao prtica e objetiva da ao estrognica. Presena de clulas intermedirias
e superficiais caracteriza estmulo estrognico; mais de 40% de clulas superficiais sugerem
estmulo estrognico. No ajuda a diferenciar a origem do estmulo estrognico (central ou
perifrico), mas til no diagnstico e no acompanhamento do tratamento.

Diagnstico por imagem

Raios X de mo e punho do lado no dominante: avaliao da idade
ssea. Mtodos utilizados: Greulich-Pyle, RUS e Tanner-Whitehouse (Marcondes,
1980). Uma diferena superior ou igual a dois desvios padres entre a idade ssea
e a cronolgica indica estmulo estrognico sobre os ossos. Deve-se relacionar esta
diferena com a idade da paciente, sendo significativa a diferena de trs a seis meses
em pacientes de at um ano de idade, de 12 a 18 meses em pacientes com idade entre
um e trs anos e de dois anos em pacientes com idade superior a trs anos. Medidas
seriadas so importantes para monitorizao do tratamento.

Ultrassonografia plvica e abdominal: permite avaliao da genitlia
interna, com identificao de sinais de estmulo gonadotrfico e excluso da presena
de tumores ovarianos slidos ou csticos. Parmetros ecogrficos de estmulo
gonadotrfico: tero de aspecto globoso, com dimetro ntero-posterior do fundo
maior que o do colo, com volume uterino > 2 cc, presena de eco endometrial; ovrios
com volume > 1 cc, apresentando seis ou mais folculos medindo mais de 4 mm8. Estudo
Doppler das artrias uterinas com diminuio nos ndices de resistncia. Ecografia das
suprarrenais permite bom estudo morfolgico, mas a ressonncia nuclear magntica
considerada o mtodo de escolha.

Ressonncia nuclear magntica e tomografia computadorizada:
avaliao do SNC nos casos de puberdade precoce de origem central, principalmente,
nos que cursam com evoluo rpida, associada a sintomas neurolgicos e cefaleia.
Permitem a identificao de identificao de malformaes ou tumores. Dentre as duas
a RM o mtodo de escolha pela capacidade de identificar pequenas leses tumorais.
RM abdominal nos casos suspeitos de tumor de adrenal e de ovrio.
TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento da puberdade precoce so:

- identificar a etiologia e tratar a causa quando possvel;

- interromper o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios

prematuros at o incio da puberdade em idade normal;

- diminuir o impacto sobre a estatura final e o desenvolvimento psicossocial
do indivduo, inclusive com diminuio do risco de abuso sexual14 .

O tratamento da puberdade precoce deve ser iniciado to logo seja feito o
diagnstico, pois os estudos correlacionam a eficincia teraputica idade em que foi
empregada a medicao. No que se refere estatura final prevista, o maior ganho
observado no grupo de meninas tratadas antes do seis anos de idade cronolgica.

O tratamento de escolha para os casos de puberdade verdadeira so os
agonistas do GnRH, que suprimem o eixo gonadotrpico e bloqueiam o desenvolvimento
puberal. Esto indicados nos casos de resposta puberal do LH ao estmulo com GnRH;
naqueles com avano rpido em seis a 12 meses dos caracteres sexuais secundrios;
60
no avano patolgico da idade ssea e da velocidade de crescimento; na presena da

menarca e ciclicidade menstrual em meninas menores de sete anos.

O tratamento em crianas com puberdade precoce prxima idade normal
mostra resultados discretos. O uso de GH e agonistas do GnRH em indivduos sem
deficincia de GH deve ser vista como experimental15.

Os mais empregados so os agonistas do GnRH de liberao lenta ou de
depsito, pela via intramuscular ou subcutnea que, pela facilidade de uso, permitem
maior aderncia ao tratamento. A dose inicial pode ser de 3,75 mg (leuprorrelina ou
triptorrelina, IM) ou 3,6 mg (groserelina, SC) que aplicada a cada 28 dias. Contudo,
a dose deve ser aumentada se no houver supresso satisfatria do estradiol srico, ou
seja, este deve estar abaixo de 10 pg/mL. H ainda possibilidade de uso trimestral, na
dosagem de 11,35 mg de 3/3 meses, mas so necessrios mais estudos para avaliar se
este esquema superior ao tratamento clssico mensal.

Estudos recentes propem o uso do implante subcutneo de histrelina, com
bons resultados na supresso das gonadotrofinas4. Esta formulao apresenta como
principais vantagens a facilidade de uso, com maior aderncia ao tratamento, e a
diminuio da dor e do desconforto ligado injeo mensal.

A maioria dos autores sugere que os melhores resultados do tratamento
so obtidos quando a idade ssea for inferior a dez anos. Quando a resposta ao uso
do anlogo for abaixo do esperado, em termos de ganho estatural, deve-se avaliar a
possibilidade de associao do GH. No h ainda consenso sobre quando interromper
o tratamento, quando h boa resposta, sendo que alguns investigadores sugerem a
idade ssea igual a 12 anos e outros acreditam que poderia ser um a dois anos a mais
do que esta idade. O uso dos anlogos pode estar relacionado diminuio da massa
ssea durante o tratamento, mas com recuperao interrupo, sem consequncias
em longo prazo.

O acompanhamento do tratamento deve ser trimestral com avaliao clnica e
semestral com ultrassonografia, dosagens hormonais e raio X de mos e punho.
PROGNSTICO

O prognstico depende do agente causal, sendo mais reservado nos casos
de tumores do SNC, ovrios e adrenais. No que se refere preservao da estatura
final, parece haver uma relao direta com a idade de incio do tratamento. No existe
impacto negativo sobre a funo reprodutiva.

O acetato de medroxiprogesterona e o acetato de ciproterona tm ao
antigonadotrfica menos potente, mas so uma opo naqueles casos em que no
possvel utilizar os anlogos GnRH. Seus efeitos colaterais incluem ganho de peso no
uso do AMP e a possibilidade de supresso do ACTH no caso da ciproterona.

Nos casos de Sndrome de McCune-Albright, podem ser utilizados os
inibidores da aromatase como o letrozole e o anastrozole para bloquear a produo
excessiva de estrognio. O tamoxifeno, modulador seletivo do receptor estrognico,
leva diminuio dos episdios de sangramento, da velocidade de crescimento e
da maturao ssea. O impacto sobre a altura final incerto tanto com o uso do
tamoxifeno quanto da aromatase15.
61
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62
8. Puberdade Tardia ou Retardada

CONCEITO

Puberdade retardada definida com a ausncia de desenvolvimento testicular
nos meninos aos 14 anos e do desenvolvimento mamrio em meninas aos 13 anos ou
dois desvios padro acima do esperado para a populao1. A incidncia na populao
em geral cerca de 3%2. Nas meninas a pesquisa clnica est indicada tambm nos
casos de amenorreia primria aos 16 anos ou aps trs anos de telarca. A maioria dos
casos de puberdade tardia relaciona-se a atraso simples do desenvolvimento puberal,
seja de causa primria, constitucional, ou secundria, como consequncia de doenas
sistmicas ou desnutrio3.

A puberdade compreende um processo longo de desenvolvimento, com
peculiaridades individuais e populacionais. Fatores familiares, genticos e raciais
parecem estar presentes na determinao do desenvolvimento puberal. A distino
entre puberdade retardada e amenorreia primria pode ser difcil, j que vrios fatores
so comuns s duas condies4.
CLASSIFICAO

Hipogonadismo hipogonadotrfico: deficincia hipotalmico-hipofisria,
dosagens de FSH e LH baixas.

Hipogonadismo hipergonadotrfico: disfuno gonadal, dosagens de
FSH e LH altas.

Atraso constitucional do desenvolvimento puberal.

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRFICO

Consiste em distrbio hipotalmico-hipofisrio primrio, com diminuio ou
abolio da produo de gonadotrofinas, levando a quadro clnico varivel, dependendo
do dficit gonadotrfico. Corresponde a cerca de 30% dos casos de puberdade tardia.
Durante a ltima dcada, vrios genes foram identificados e parecem elucidar a
etiologia de alguns diagnsticos de hipogonadismo hipogonadotrfico. Novos estudos
por vir traro melhor entendimento sobre o papel destes genes na neurofisiologia do
incio da puberdade2.

As causas mais frequentes so:

Tumores do sistema nervoso central: craniofaringioma (causa mais
comum), germinomas, gliomas e astrocitomas.

Leses do SNC: infeces, defeitos congnitos, hidrocefalia, radioterapia.

Deficincia isolada de gonadotrofinas: por exemplo, a sndrome de
Kallman.

Patologias genticas: por exemplo as sndromes de Laurence-Moon-Biedl
e Prader-Labhart-Willi.
63

Doenas crnicas e desnutrio: perda de peso severa, de at 50% do
peso, com comprometimento da produo de gonadotrofinas.

Anorexia nervosa: distrbio psiquitrico grave, com distoro da
imagem corporal e obsesso pela perda de peso. Classificada como hipogonadismo
hipogonadotrfico funcional, pois compreende disfuno hipotalmica passvel de
reverso, assim como situaes de estresse severo e atividade fsica excessiva5. Os
distrbios alimentares so particularmente frequentes na puberdade, mas podem
surgir na infncia comprometendo o amadurecimento sexual e o desenvolvimento
somtico, com repercusses sobre a formao da massa ssea, a funo cerebral e o
metabolismo, alm de depresso, fobia e suicdio6.

Atividade fsica excessiva: reduo do percentual de gordura corporal
com interferncia sobre o crescimento e desenvolvimento puberal em atletas em
treinamento intenso. No entanto, a prtica regular de exerccios, sem outros fatores
prediponentes, como restrio calrica ou baixo percentual de gordura corporal, por
exemplo, aparentemente no apresenta impacto relevante no desenvolvimento7.

Hipotireoidismo: pode interferir na maturao ssea e no crescimento.

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRFICO

Decorre de graus variveis de disfuno gonadal, congnita ou adquirida,
identificando-se hipotlamo e hipfise normais, produzindo nveis elevados de
gonadotrofinas. Corresponde a cerca de 43% dos casos de retardo puberal. O quadro
clnico varivel, dependendo do grau de comprometimento da atividade ovariana.

As causas mais frequentes so:

Disgenesia gonadal: a causa mais frequente de hipogonadismo
hipergonadotrfico, sendo mais frequente a monossomia X, ou seus mosaicos,
conhecida como sndrome de Turner. Em 60% dos casos, o caritipo 46, X; em 20%
so mosaicos e em 20% existe anomalia estrutural do cromossomo X ou Y. Os ovrios
apresentam-se em fita, sem clulas germinativas. No h produo de estrognio,
decorrendo retardo do desenvolvimento puberal. A sndrome de Turner caracterizada
clinicamente por baixa estatura, atraso no desenvolvimento puberal, alteraes
somticas diversas, chamadas de estigmas: implantao baixa das orelhas, do cabelo,
pescoo alado, linfedema de palmas das mos e plantas dos ps, trax em armadura,
hipertelorismo mamrio, cubitus valgus, quarto metacarpiano curto, malformaes
urinrias e cardiovasculares. Nos casos de mosaicismo, como existe um grau varivel
de produo estrognica, o desenvolvimento de caracteres sexuais secundrios se dar
tambm de forma varivel, inclusive com menstruao.

Aps rdio e quimioterapia: a intensidade do comprometido ovariano
depende basicamente da idade da adolescente na poca do tratamento, das drogas
utilizadas e da durao do tratamento. Sabe-se que quanto mais nova a paciente, menor
o comprometimento, pois as drogas agem sobre clulas em fase de multiplicao, o
que incomum nos primeiros anos da infncia. A proteo dos ovrios deve sempre
ser cogitada previamente a tais tratamentos. Pode ser feita com o uso de inibidores
do GnRH (congelamento ovariano) ou por meio da transposio cirrgica dos ovrios,
retirando-os do campo da irradiao.
64

Oforite autoimune: situao de destruio do parnquima ovariano
pouco comum na puberdade.

ATRASO CONSTITUCIONAL DO DESENVOLVIMENTO PUBERAL

Retardo global no desenvolvimento, atingindo da mesma forma altura, idade
ssea e desenvolvimento puberal. Corresponde maioria dos casos de atraso do
desenvolvimento puberal8, sendo mais comum entre indivduos do sexo masculino.
Tem como causas principais fatores familiares, doenas crnicas e desnutrio. As
dosagens de gonadotrofinas so normais para a infncia e o teste de estmulo com
GnRH apresenta padro pr-pbere.

O retardo puberal leva a problemas psicossociais secundrios ausncia de
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, baixa estatura e reduo
da massa ssea1. Sedlmeyer et cols8 sugeriram uma possvel associao entre atraso
constitucional do desenvolvimento puberal e distrbio de dficit de ateno. A
estatura final tende a ser normal, embora a maioria dos indivduos permanea abaixo
do Percentil 109. No existe impacto sobre a fertilidade.

A baixa estatura idioptica pode estar relacionada a um pool de genes que
controlam o crescimento e pode ser clinicamente difcil de ser diferenciada das situaes
de deficincia de hormnio do crescimento, portadores de doenas sistmicas ou
pequenos para a idade gestacional ao nascimento10.
DIAGNSTICO

Investigao cuidadosa para determinar se a condio deve-se ao atraso
constitucional ou se representa patologia que deve ser investigada1. A avaliao clnica
pode ser completada, se necessrio, por exames laboratoriais, dosagens hormonais,
exames de imagem e investigao gentica4.

Anamnese: histria pregressa detalhada, com cronologia do aparecimento
dos caracteres sexuais secundrios quando presentes, presena de dficit de
crescimento, com avaliao das curvas de crescimento desde a infncia; presena de
doenas neurolgicas, infeces, desnutrio, patologias crnicas, medicamentos,
hbitos alimentares, intensidade da atividade fsica e prtica esportiva.

Exame fsico: avaliar peso, estatura, presena e estadiamento dos
caracteres sexuais secundrios. Identificar sinais de estigmas de sndrome de Turner.
Avaliar percentual de gordura corporal.

Dosagens hormonais: o diagnstico definitivo feito a partir da dosagem
de gonatrofinas. Valores elevados indicam causa perifrica, ovariana, enquanto
valores baixos indicam causa central, hipotalmica ou hipofisria. Outros hormnios:
prolactina, TSH, andrognios.

Caritipo: indicado nos casos de gonadotrofinas elevadas, para diagnstico
das disgenesias gonadais.

Mtodos de imagem:

- Idade ssea: uma diferena superior ou igual a dois desvios padro entre
idade ssea e idade cronolgica indica estmulo estrognico insuficiente.

- Ultrassonografia: diagnstico de malformaes da genitlia interna;
65

- Tomografia computadorizada e ressonncia magntica: diagnstico de
alteraes do SNC.

Citologia hormonal: evidencia a presena de estmulo estrognico.
TRATAMENTO

O tratamento visa a induzir e manter o desenvolvimento puberal; promover
o crescimento atingindo-se estatura final adequada; garantir a formao de reservas
de massa ssea; enfim, a correo do distrbio hormonal, de forma a adequar a
paciente fsica e emocionalmente ao seu grupo etrio. Para cada etiologia deve-se
estabelecer o tratamento adequado, como radioterapia, quimioterapia e cirurgia nos
casos especficos; tratamento e/ou controle dos defeitos metablicos, das doenas
sistmicas e da desnutrio; abordagem psiquitrica e multidisciplinar nos casos de
distrbios alimentares, principalmente a anorexia, em que h risco de vida; adequao
da atividade fsica a nveis seguros7.

A reposio hormonal deve ser realizada, simulando-se o processo
fisiolgico11, em trs fases:

Primeira, para estimular o desenvolvimento mamrio e promover o estiro
de crescimento: iniciar com pequenas doses 0,3 mg/dia de estrognios conjugados
ou 25 mcg/dia de estradiol transdrmico, por um perodo varivel de seis a 12 meses.
Promover aumento gradual das dosagens, at 1,25 mg/dia de estrognios conjugados
ou 50 mcg/dia de estradiol transdrmico, monitorando-se a resposta atravs dos
caracteres sexuais secundrios.

A seguir, para promover menstruao regular, completar o crescimento
mamrio e estimular a mineralizao ssea adequada: 0,625 a 1,25 mg/dia de
estrognios conjugados ou 0,50 a 1,0 mg/dia de estradiol transdrmico. Ao primeiro
sinal de perda sangunea ou de acordo com o desenvolvimento puberal, associar 5 a
10 mg/dia de acetato de medroxiprogesterona durante dez a 14 dias do ms.

Finalmente, para manuteno da estrogenizao e da regularidade
menstrual: manter o esquema da fase anterior ou optar pelo uso do anticoncepcional
hormonal oral de 20 a 35 mg de etinilestradiol.

Nas pacientes com retardo constitucional do desenvolvimento puberal, o
tratamento deve ser interrompido aps o trmino do desenvolvimento dos caracteres
sexuais secundrios e da menstruao, na expectativa de que o organismo assuma a
funo menstrual. Se isto no ocorrer, novos ciclos de tratamento devem ser institudos
por seis a 12 meses, com novas pausas para avaliao12.

Nos casos de sndrome de Turner, a terapia pode incluir hormnio
do crescimento, estrognio e progesterona, para promover o crescimento e o
desenvolvimento puberal. Deve-se iniciar a reposio hormonal com estrognios entre
12 e 15 anos, aps o pico de crescimento ou posteriormente ao uso do hormnio
do crescimento. Iniciar com pequenas doses, com aumento gradual, avaliando-se a
resposta atravs do aspecto dos caracteres sexuais secundrios e da idade ssea.

A durao do tratamento de induo da puberdade de cerca de trs anos.
66
A manuteno do tratamento de reposio hormonal pode se estender por mais de

40 anos. Cuidado especial deve ser dedicado ao risco de trombose, uma vez que
cerca de 50% das pacientes com sndrome de Turner so portadoras de alteraes
cardacas que podem aumentar o risco de trombose venosa. Doao de ocitos
permite a ocorrncia de gestao em portadoras de sndrome de Turner, mas para isto
importante considerar os riscos gestacionais aumentados nesse grupo13.

Nos casos de disgenesia gondica em que exista a presena do cromossomo Y,
necessrio que seja realizada a gonadectomia devido ao potencial de malignizao14.
Nas pacientes com retardo do desenvolvimento puberal associado a distrbios
alimentares ou atividade fsica excessiva, no parece haver benefcio na terapia de
induo e/ou reposio hormonal no que se refere massa ssea, se no h mudana
nos hbitos de vida e consequente ganho de peso12.

Em todos os casos de deficincia estrognica deve-se estimular o consumo de
clcio e vitamina D, seja na dieta seja em suplementao12.
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67
9. Sangramento Genital na Infncia

O sangramento genital na infncia de grande importncia clnica e deve
sempre ser investigado. Na anamnese, fundamental para fornecer informaes
que nos possam levar ao diagnstico final, deve-se pesquisar sinais de precocidade
puberal, histria de corpo estranho genital, mudanas de comportamento recentes da
criana, caractersticas do sangramento, como frequncia, cor, quantidade e tempo de
evoluo e se foi precedido de fluxo vaginal ou de diarreia. No exame fsico, pesquisar
leses como equimoses, laceraes, hematomas, processos inflamatrios e presena
de tumores. Emans (1998) sugere, para a realizao de adequado exame fsico, o uso
tpico de pomada de lidocana a 2% seguido de irrigao com soro fisiolgico morno,
sendo s vezes necessrio, em processos mais graves, a realizao de sedao1(D).
A seguir sero descritas as principais causas de sangramento genital na infncia:
l Sangramento genital fisiolgico (crise genital da recm-nascida)

Durante toda a gestao, o endomtrio presente no feto feminino submetido
ao dos hormnios maternos e, portanto, se prolifera. Aps o nascimento, a queda
brusca do nvel de hormnios maternos na circulao fetal faz com que este endomtrio
fetal se descame e ocorra um evento similar a uma pequena menstruao.
Trata-se, portanto, de um sangramento fisiolgico que geralmente ocorre no 5 dia
de vida e tem durao de dois a trs dias, podendo prolongar-se at a 3 semana de
vida. Tem carter macroscpico em 3% dos casos e microscpico em 25% dos casos
sedao2(D).

A investigao propedutica e a teraputica habitualmente no so
necessrias, sendo reservadas para casos de sangramento acentuado ou que se
prolonga por mais de trs semanas.
II Sangramento genital patolgico

1. Vulvovaginites:

A vulvovaginite aguda ou crnica a causa mais frequente de sangramento
genital na infncia. Vaginites causadas por estreptococos eta hemolticos do grupo
A, shigella e estafilococos so os agentes microbianos que mais frequentemente
agridem a mucosa vulvar e vaginal, podendo causar sangramento genital (Siemaszko
et al., 2000). Ateno especial deve ser dada shigella flexneri, causa subestimada de
vulvovaginite em meninas com sangramento genital3(D).

A investigao propedutica se faz atravs da histria e exames clnicos e
pesquisa dos possveis agentes microbianos atravs da avaliao da secreo vaginal
como exame a fresco, gram e cultura. discutvel a realizao de culturas em meios no
especficos. Alguns autores consideram que sempre deve-se indicar o meio de cultura a
ser usado, j se pensando no agente microbiano procurado. Somos da opinio de que
apropriada a realizao de pesquisa em meios inespecficos porque muitos agentes
respiratrios (haemophilus influenzae, streptococcus pyogenes, staphylococcus
aureus) e entricos (shigella, escherichia coli) crescem bem nestes meios e so causa
frequente de vulvovaginite e, portanto, de possvel sangramento genital. Esses meios
68
inespecficos de cultura geralmente so gar Sangue, gar Chocolate e MacKonkey,

que juntos estaro possibilitando a procura de bactrias gram + e gram -.

A teraputica consistir de medidas de higiene genital e perianal, evitar
substncias irritativas como sabonetes coloridos e abrasivos, uso de vestes ntimas
de algodo, uso de sabonetes neutros; tratamentos locais com solues para banho
de assento com cloridrato de benzidamina ou permanganato de potssio, cremes
base de corticoide se necessrio; tratamentos sistmicos como uso de antibiticos nos
processos inespecficos crnicos ou muito intensos e nos processos em que se encontra
uma bactria especfica em que se deve usar o antibitico considerado adequado no
antibiograma realizado junto cultura.

2. Traumatismos:

Os traumas so causa bastante frequente de sangramento genital na
infncia. Decorrem, geralmente, de quedas, uso de bicicletas com presso contnua
sob o perneo e de abuso sexual. Alm do sangramento, pode existir a presena de
disria e dor. importante avaliar o comprometimento uretral, vaginal e vulvar, alm
dos espaos reto e vesicovaginais, que podem apresentar leses desde superficiais a
mais profundas.

Importante considerar que diversos tipos de injrias no himenais podem
estar vinculadas a abuso sexual e que, dessa forma, a integridade himenal no
constitui dado conclusivo em relao ocorrncia ou no de abuso sexual. Dentre estes
tipos de leses, citamos edema, hematomas, petquias, hemorragias submucosas,
neovascularizao4(B). O artigo citado de Mc Cann refora algo muito importante: a
histria da criana o mais importante aspecto a ser considerado na avaliao de
possvel abuso; meninas abusadas muitas vezes apresentam mesma aparncia fsica
que as no abusadas5(D). Estudo registrou tipos de contato sexual e sinais e sintomas
apresentados em casos de abuso sexual, no qual constatou-se na avaliao de 161
casos de pacientes entre trs e 18 anos de idade: 33 por cento delas relataram contato
oral e objeto/genital, 72 por cento contato digital/genital e 55 por cento relataram
contato genital/genital. Os sinais e sintomas mais frequentemente referidos foram:
dor, disria, sangramento, sendo estes sinais e sintomas mais prevalentes no contato
genital/genital4(B),5(D).

O diagnstico se d atravs da histria clnica, exame fsico e exames
complementares (exame de urina, ecografia, exames radiolgicos, colpovirgoscopia e
outros, de acordo com a necessidade). importante nos lembrarmos da possibilidade
de leses internas da cavidade plvica e abdominal, dependendo da intensidade do
trauma ocorrido, e tambm de leses do trato urinrio e intestinal.

O tratamento se baseia, no caso de hematomas pequenos, em aplicao de
compressas frias por 24 horas e observao. No caso de grandes hematomas, alm
das compressas frias, torna-se necessrio o uso de curativos compressivos e, s vezes,
ligadura de vaso sangrante.

As escoriaes so tratadas com higienizao da regio, ligadura de vasos e
sutura quando necessrio, uso de antibiticos se indicado, o que tambm se aplica no
caso dos hematomas. Importante conferir a caderneta de vacinao da criana e usar
tambm o soro e vacina antitetnicos, se necessrio.
69
3. Parasitoses:

Causa frequente de vulvovaginite hemorrgica e no hemorrgica. O agente
parasitolgico que causa vaginite hemorrgica mais frequentemente o enterobius
vermiculares (oxirus), parasita de grande prevalncia em nosso meio.

Este agente possui protena especfica na sua superfcie e de seus ovos, a
qual, por ser extremamente alergnica causa reao intensa em pele e mucosa, com
presena de prurido intenso, hiperemia vulvar e perianal e sangramento por escoriao.
Na vagina, o sangramento ocorre por vasculite alrgica e eroso da mucosa devido
presena do parasita. Irritabilidade e sono intranquilo da criana nos fazem suspeitar
do diagnstico.

Devido baixa sensibilidade do exame parasitolgico na pesquisa deste
parasita, a presena dos sintomas nos autoriza a realizar o tratamento de prova
com o uso de mebendazol, albendazol, nitazoxanida ou pamoato de pirvnio nas doses
adequadas.

4. Corpo estranho:

A ocorrncia de corpo estranho vaginal corresponde a 4% dos problemas
ginecolgicos encontrados em crianas6(D).

Pode apresentar-se com sangramento vaginal, secreo purulenta ou
piossanguinolenta, sendo que a presena de secreo purulenta nos leva a suspeitar de
uma infeco sobreposta presena do corpo estranho e possibilidade de cronicidade
do quadro. Os objetos mais encontrados so pequenos pedaos de brinquedos ou de
papel higinico, cereais, tampas de caneta, alm de gros de areia.

A investigao propedutica se faz atravs da histria e exame clnicos,
colpovirgoscopia quando necessrio, ecografia com visualizao do canal vaginal, e
radiografia da pelve pela possibilidade de se visualizar o objeto caso este seja radiopaco.

O tratamento consta da retirada do corpo estranho atravs de lavados vaginais
com soro fisiolgico usando-se sonda tipo uretral, o que pode resolver em caso de
corpos estranhos de pequenas dimenses (arroz, areia); muitas vezes porm, torna-se
necessria a realizao de colpovirgoscopia para a sua retirada (segundo Siemaszko et
al., 2000, em crianas abaixo de oito anos, deve ser realizada sob anestesia geral).

Devida atrofia da mucosa, prpria desta faixa etria, na suspeita de corpo
estranho de maiores dimenses ou pontiagudos, sugere-se a utilizao de estrognio
tpico previamente, o que proporcionar o aumento do trofismo genital e menor risco
de traumatismos sua retirada.

5. Distrbios dermatolgicos:

Algumas afeces dermatolgicas podem se apresentar com sangramento
genital por leso da mucosa. So principalmente:

Lquen escleroatrfico: de etiologia desconhecida, trata-se de dermatose
que pode acometer a regio genital e apresenta-se como placas atrficas, de bordas
70
regulares e simtricas em regio genital. Pode acometer toda a regio vulvar, perianal
e pregas inguinais. Fatores autoimunes, genticos, infecciosos e endocrinolgicos
parecem participar da gnese da patologia.

Pode se apresentar com prurido, escoriaes, sangramento e infeco
sobreposta. De evoluo crnica, melhora na adolescncia em 75% dos casos, porm
18% a 35% evoluem com atrofia moderada e severa7(D). O tratamento na infncia e
adolescncia consiste de medidas de higiene, corticoides em caso de prurido intenso,
creme base de progesterona natural a 0,3% em base hidrfila com vitaminas A e
E, e antibiticos na ocorrncia de infeco sobreposta7(D). Devido cronicidade da
patologia, a observao e acompanhamento mdicos frequentes so prioritrios.

Dermatite seborreica, psorase e dermatite atpica so leses dermatolgicas
que podem acometer a regio genital e que tambm podem causar sangramento.

6. Papilomavrus:

Basicamente uma infeco de transmisso sexual (na infncia, em situaes
de abuso sexual), mas pode tambm ocorrer por autoinoculao, contato indireto
por objetos contaminados e pelo canal do parto. Alm das leses vulvovaginais e
anorretais, so descritas leses na mucosa uretral, bexiga, boca e olhos promovidas
por diferentes subtipos virais8(D). Quando presente na criana, observa-se frequncia
de abuso sexual em 50 a 80 por cento dos casos, e em 10 a 40 por cento dos casos, a
origem indeterminada9(D).

Depois de ocorrida a inoculao, h um perodo de incubao no qual
extensas reas de epitlio anorretal so colonizadas, podendo permanecer neste estado
de latncia ou se manifestar ativamente (condilomas exofticos ou leses subclnicas
dependendo do grau de proliferao vascular ser alto ou baixo, respectivamente).
Cerca de trs meses aps o aparecimento da primeira alterao clnica, inicia-se a
fase de resposta imune, na qual, em algumas pacientes, h regresso de condilomas
extensos e em muitas, inibio do aparecimento de novas leses e o tratamento
proposto levando a uma remisso mais duradoura10(D).

Mesmo assim, fatores supressores podem retardar a resposta imune levando
a estados clnicos refratrios aos tratamentos.

As manifestaes clnicas mais comuns so o condiloma acuminado (leso
idntica da adulta) e as leses papulosas. O primeiro acomete meninas entre trs e
seis anos, pode ser assintomtico ou produzir coceira, irritao local e sangramento,
sendo as verrugas encontradas no introito vaginal, uretra e em volta do nus (raramente
nas cavidades vaginal e anal)11(D). J as leses papulosas so detectadas apenas nas
reas ceratinizadas do trato anorretal, individuais e difusas, podendo coexistir com
os condilomas11(D). Estas leses so diagnosticadas a olho nu, sendo recomendado o
diagnstico histolgico.

O tratamento consiste em criocauterizao, eletrocauterizao, cirurgia de
alta frequncia (CAF), cido tricloroactico 30 a 70 por cento, conforme indicao
individualizada9(D). Observar a necessidade de analgesia quando do tratamento em
crianas9(D). Na ausncia de leses, o tratamento no recomendado para infeces
sub clnicas por HPV; esta infeco certamente no seria a causa do sangramento
apresentado pela criana.
71
7. Hemangioma:

De acordo com Zeiguer (1996), os atualmente conhecidos como hemangiomas
imaturos eram classificados de acordo com o aspecto clnico em planos, tuberosos
ou cavernosos, sendo encontrados no perneo, na vulva e na vagina, como leses
individuais ou mltiplas10(D). So geralmente invisveis ao nascimento, crescendo
rapidamente em seguida e se apresentando como uma mcula roxa e teliangectsica
que se estabiliza at a idade de 18-20 meses. A partir de ento, regridem lentamente
(por fibrose e trombose) podendo desaparecer entre cinco e dez anos de idade.

Ramos (1998) ressalta que os hemangiomas planos sangram pouco e tendem
a se curar espontaneamente, enquanto os cavernosos, quando traumatizados, podem
sangrar profusamente12(D). Zeiguer (1996) recomenda tratar aqueles que triplicam de
volume em poucas semanas, preferencialmente, com prednisona 2 a 4 mg/kg/dia, VO,
por quatro semanas, seguidas por mais duas semanas de uso em dias alternados.
Casos severos requerem ligadura cirrgica dos vasos10(D).

8. Herpes simples (HSV-1 e HSV-2):

As manifestaes clnicas da primoinfeco herptica dependem do subtipo
viral, exposio prvia a outro subtipo, episdios prvios de herpes genital, sexo e idade
da apario. Alm do mais, as infeces por HSV 1 e 2 no apresentam uma localizao
especfica e podem ocorrer em consequncia de abuso sexual, autoinoculao
ou recorrentes infeco por transmisso vertical atravs do canal de parto8(D). Na
infncia mais freqente a infeco pelo HSV tipo 1 apresentando-se como gengivite,
estomatite, conjuntivite, ocasionalmente leses genitais nicas ou mltiplas, de curso
assintomtico ou no, podendo ser acompanhada por alteraes do estado geral8(D). J
a infeco pelo HSV tipo 2 tem manifestaes genitais mais comuns na adolescncia,
e a leso primria se inicia com congesto e ardor acompanhados de ppulas ou
vesculas dolororas, que erosam e formam lceras com crostas 9(D). O sangramento
varivel, escasso, serossanguinolento ou seropurulento2(D).

Aps a manifestao inicial, h um perodo de latncia e a infeco pode
recorrer devido a estados de imunosupresso, estresse e exposio ao sol. O diagnstico
pode ser por citologia, histologia ou ainda pela pesquisa sorolgica de IgG e IgM. O
tratamento com a associao de analgsicos (se necessrios) medicao especfica.

9. Distrbios urolgicos:

Prolapso de uretra

a everso parcial ou total da mucosa uretral atravs do meato externo,
apresentando-se como uma massa, de aparncia carnosa, frivel, edemaciada e
arroxeada, acometendo toda a circunferncia do introito uretral (s vezes projetandose sobre todo o introito vaginal), levando secreo serossanguinolenta, dificuldade
miccional e sangrando com facilidade. Ramos (1998) chama a ateno para no existir
de fato um prolapso ou descida desta mucosa, mas sim sua everso12(D). Mais comum
em crianas negras, entre quatro e cinco anos de idade. Entre os fatores predisponentes
esto o hipoestrogenismo e a pouca aderncia desta mucosa ao tecido subjacente,
agravados pela reteno urinria e episdios de aumento da presso intra-abdominal,
comuns nesta idade2(D).
72

Pela sua aparncia, o diagnstico diferencial com sarcoma botrioide
obrigatrio. Deve-se identificar abaixo da leso a membrana himenal e o orifcio uretral
(muitas vezes s identificado com auxlio de uma sonda uretral)12(D).

O tratamento base de banho de assento com anti-inflamatrios (para
melhora dos quadros agudos) ou compressas, cremes locais base de estrognio (por
tempo limitado) e resseco cirrgica circunferencial da mucosa prolapsada, se no
houver regresso com as medidas anteriores13(D).

Carnculas uretrais

Com quadro clnico semelhante ao do prolapso de uretra, apresenta-se
de forma diferente ao exame fsico, uma vez que a carncula localiza-se na poro
posterior do meato, raramente na poro lateral e nunca o circundando, como no
prolapso14(D). O tratamento consiste da remoo cirrgica.
Hipercalciria

Em sangramento genital, onde causas ginecolgicas foram descartadas aps
investigao, e presena de hematria sem prolapso uretral, infeco de trato urinrio
ou urolitase visualizada em exame de imagem, a hipercalciria com microcistos e
irritao uretral deve ser considerada como diagnstico diferencial nos casos de
sangramento genital em meninas.

10. Tumores benignos vulvovaginais:

So os plipos grandes de carnculas himenais e plipos simples vaginais
que podem sangrar pela frico de sua mucosa. Em relao aos primeiros, a conduta
expectante. Se o plipo vaginal, deve ser ressecado e realizado exame antomopatolgico para diferenci-lo do sarcoma botrioide2(D).

Outro tipo de tumor benigno, raro, o Papiloma Mulleriano, que ocorre
mais frequentemente nas meninas em idade pr-puberal e apresenta sangramento
vaginal intermitente. A transformao maligna excepcional. A localizao tpica na
parede posterior da vagina e sua estrutura papilar. O tratamento a exciso local e a
recorrncia rara15(C).

11. Tumores malignos vaginais:

Rabdomiosarcoma (sarcoma botroide)

um tumor mesonfrico misto atingindo, em 90% dos casos, meninas antes
dos cinco anos, sendo que em mais de 75%, at a idade de dois anos1(D). Pode aparecer
em qualquer parte do organismo, mas na infncia tem predileo especial pela vagina,
sendo a localizao vulvar excepcional.

Desenvolve-se a partir do estroma subjacente da mucosa vaginal (parede
anterior vaginal em seu 1/3 inferior), que permanece intacta e se distende, podendo
estender-se para cavidade plvica, vulva e perneo. Geralmente no desenvolve
metstases.

Apresenta-se macroscopia como um cacho de uvas, com pequenas
lobulaes interligadas de tamanho varivel, friveis, gelatinosas e edemaciadas,
73
ocupando a cavidade vaginal e exteriorizando-se pela vulva. microscopia, um tumor

indiferenciado de clulas pequenas, separadas entre si por edema e com provvel
diferenciao rabdomioblstica.

A visualizao desta massa e a presena de corrimento vaginal sanguinolento
so geralmente a razo de consulta mdica. O primeiro sintoma costuma ser a
hemorragia vaginal devido necrose e eroso de sua mucosa pelo crescimento do
tumor ou desprendimento de vulas da massa tumoral2(D).

Tumor do seio endodrmico

Pouco frequente, de origem incerta e que localiza-se geralmente na parede
posterior e frnices vaginais, atingindo quase que exclusivamente meninas de at dois
anos de idade16(D).

Clinicamente manifesta-se por secreo sanguinolenta ou sangramento fraco
(antes que o tumor se exteriorize) o que obriga o diagnstico diferencial com sarcoma
botrioide e leso vaginal polipoide ou sssil. Microscopicamente simula o adenoma de
clulas claras, porm libera alfafetoprotina.

Adenocarcinoma de Clulas Claras

O Adenocarcinoma de Clulas Claras de colo uterino e vagina, em adolescentes,
uma doena rara e, na maioria das vezes, associada com o uso de dietilestilbestrol
(DES) na gestao materna. O sinal clnico mais frequente o sangramento genital
irregular.

Rehme (1998) relata o caso de menina de sete anos, com diagnstico de
Adenocarcinoma de Clulas Claras de endocrvice, atendida no ambulatrio de
ginecologia infantopuberal da Universidade Federal do Paran; chamam a ateno
para a necessidade de uma criteriosa investigao nos casos de sangramento genital
na infncia, no subestimando as entidades que so raras. Este tipo de tumor, apesar
de frequentemente vinculado ao uso de DES pela me, em cerca de 30 por cento dos
casos, no se registra uso da medicao. A doena rara na fase pr-puberal, sendo
mais frequente na idade entre 15 e 22 anos17(C).

Clinicamente, os tumores so leses vegetantes, localizados no tero
superior da vaginal, geralmente parede anterior, estendendo-se frequentemente
ectocrvice17(C).

12. Tumores malignos vulvares:

So bastante raros em pacientes de at 16 anos de idade, sendo o cncer
de vulva o de maior malignidade, apresentando caractersticas variadas: carcinoma de
clulas escamosas, adenocarcinomas, sarcomas. Ramos (1998) chama a ateno para
a possibilidade do melanoma maligno de vulva (derivado em 60% a 70% dos casos
dos melancitos e de clulas nvicas) sangrar, uma vez que um tumor superficial e
bastante vascularizado12(D).
74
III Menarca prematura isolada

Sangramento uterino similar menstruao, cclico ou no, geralmente
transitrio, de origem endometrial, no acompanhado de desenvolvimento
concomitante de caracteres sexuais secundrios.

Reconhece-se a etiopatogenia como sendo resposta aumentada dos
receptores endometriais a nveis baixos de estrognio. As gonodotrofinas encontramse a nvel pr-puberal, com padro noturno com maior frequncia e amplitude,
especialmente de LH, se realizada medio sequencial espontnea.

Habitualmente o quadro transitrio.

Na investigao propedutica deve-se afastar patologias como tumores e
outras, realizando-se os exames como colpovirgoscopia, ecografia plvica e ressonncia
magntica, se necessrio. A avaliao de possibilidade de quadro de puberdade
precoce tambm deve ser realizada atravs de exames especficos para tal finalidade.

Diante da excluso de outras patologias, a conduta teraputica expectante
e de observao e acompanhamento clnicos.
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NA ADOLESCNCIA
Introduo

Na puberdade a base biolgica dos ciclos menstruais irregulares atribuda
ao lento desenvolvimento dos mecanismos da ovulao gradualmente estabelecidos
aps a menarca. Em aproximadamente 90% desses ciclos no h ovulao
(10% so ovulatrios) 1. Embora as alteraes menstruais de causa endcrina sejam
comuns na adolescncia e o sangramento possa variar de leve a profuso, no
encontramos estudos que registrem na populao geral, a porcentagem de adolescentes
com perda menstrual que necessite de interveno mdica, causando a falsa impresso
que o sangramento uterino disfuncional (SUD) na adolescncia no tem significado
clnico importante. No entanto, adolescentes com menorragia so consideradas como
um grupo de alto risco para apresentar anemia, necessitar de transfuses sanguneas,
terem abortamentos espontneos e decrscimo no potencial reprodutivo2.
Definio

O SUD pode ser definido como todo e qualquer sangramento uterino anormal
decorrente de uma disfuno do eixo neuroendcrino; na ausncia de alteraes do
aparelho genital; de complicaes da gravidez ou de doena sistmica3.

Etiologia

O sangramento uterino disfuncional pode ser decorrente de ciclo menstrual
sem ovulao ou com ovulao inadequada3.

Fisiopatologia e manifestaes clnicas

Nos dois primeiros anos aps a menarca, quando os ciclos anovulatrios
so mais comuns, geralmente ocorre um padro anormal de sangramento uterino.
O sangramento pode ser excessivo em freqncia e quantidade, ou as menstruaes
podem ser infreqentes, com sangramento mais leve a intervalos irregulares. O
sangramento menstrual relacionado com a imaturidade hipotalmica geralmente
hipermenorrico. Na verdade, a anovulao com ao persistente dos estrognios e
sem oposio adequada da progesterona, pode dar origem a qualquer forma clnica
de desvio menstrual, assim com pode nem haver perturbao aparente, desde que
esta disfuno seja de curta durao. Na puberdade, essa imaturidade do eixo
hipotlamo-hipfise-ovrio (HHO), inda incapaz de levar um folculo ao estgio
maduro e desencadear o pico ovulatrio de LH e consequente ovulao. Nesta poca
comum encontrarmos os ovrios policsticos 4. A ao persistente do estrognio sem
contraposio da progesterona resulta em crescimento exagerado do endomtrio,
explicando o sangramento excessivo5. O sangramento ocorre superficialmente, na
camada compacta, e representa uma perda por privao estrognica (hemorragia de
privao) ou por nveis estrognicos incapazes de manter um estmulo endometrial
constante na ausncia das aes limitantes da progesterona sobre a proliferao do
endomtrio que continuar crescendo, sem o concomitante suporte estrutural. H
um aumento da vascularizao e das glndulas que se apresentam coladas umas s
outras, sem o devido arcabouo do estroma de sustentao e sua malha reticular.
Este tecido torna-se frgil e sofre solues de continuidade na superfcie, por onde
77
se exterioriza o sangramento. Este interrompido somente pela ao proliferativa

cicatricial dos estrognios, endgenos ou exgenos. Nestes casos no h descamao
e subsequente renovao do endomtrio. Haver somente proliferao contnua da
mucosa, intercalados por perdas sanguneas irregulares.

O sangramento uterino anormal manifestado por intervalo longo entre
as menstruaes, podendo chegar amenorria, geralmente traduz as situaes
decorrentes de alteraes funcionais do eixo HHO. A disfuno desse eixo acontece
nos regimes de emagrecimento por restrio calrica, nas situaes de exerccios
fsicos excessivos ou em situaes de estresse. Estudos realizados em atletas com
amenorria primria demonstram padro hormonal pr-puberal, com baixos nveis de
gonadotrofinas e estrognio, sugerindo alterao no eixo HHO. Este perfil hormonal
similar ao observado em casos de privao calrica, como na anorexia nervosa6.

Quando a ovulao ocorre, mas coexiste insuficincia folicular ou lutenica,
as alteraes menstruais tambm podem ocorrer. Na verdade, podem haver ciclos
ovulatrios intercalados com outros anovulatrios, resultando em diferentes perdas
sangneas6. As formas de apresentao clnica do SUD ovulatrio variam segundo
a disfuno, folicular ou lutenica. A deficincia relativa de FSH pode resultar no
desenvolvimento retardado do folculo e prolongamento da fase pr-ovulatria.
Pequenos sangramentos no meio do ciclo podem ocorrer pela queda transitria do
nvel crtico de estrognio no momento da ovulao. Por outro lado, o alongamento
da fase folicular pode ainda resultar em opsomenorria (inrtervalo mesntrual entre
35 e 45 dias) ou espaniomenorria (intervalo menstrual entre 20 e 90 dias)5,6. Os
defeitos da fase ltea podem ser expressos pelo pequeno sangramento pr-menstrual
e menorragia por produo inadequada de progesterona. Estudos tm sugerido que
uma fase ps ovulatria curta pode ser uma consequncia da formao deficiente
do corpo lteo decorrente de nveis insuficientes de FSH no meio do ciclo. Por outro
lado, o alongamento da fase ltea, por persistncia do corpo lteo, com manuteno
dos nveis plasmticos de progesterona e descamao ou amadurecimento irregular
do endomtrio, pode resultar em hipermenorria ou hipermenorragia ou, ainda, em
opsomenorria ou espaniomenorria6.

Diagnstico
O diagnstico do SUD baseia-se na anamnese minuciosa, exame fsico geral, exame
ginecolgico e exames complementares. Nos casos de urgncia, procura-se fazer o
diagnstico concomitante s medidas para coibir o sangramento. O diagnstico
definitivo estabelecido aps a excluso das complicaes da gravidez, alteraes dos
rgos genitais, doenas sistmicas. Como diagnstico diferencial, em adolescentes,
as doenas hematolgicas devem ser consideradas7. Na histria clnica so importantes
os dados referentes idade da menarca, ao intervalo entre as menstruaes, durao
e quantidade do fluxo menstrual; histria pregressa de sangramento profuso no
genital e antecedente familiar de coagulopatias. No pode ser esquecido o uso
de anticoagulantes, anticonvulsivantes, antidepressivos tricclicos e digitlicos6.
A quantidade de sangue perdida pode ser avaliada pela freqncia de troca dos
absorventes e ou tampes vaginais, podendo ser classificada em leve, moderada
ou intensa. Para essa avaliao, as adolescentes devem ser orientadas a realizar um
calendrio menstrual por um perodo mnimo de 3 meses8. Os hbitos de vida devem
ser avaliados, incluindo as dietas para emagrecimento, prtica de esportes competitivos
e risco de doenas sexualmente transmissveis. O uso irregular dos contraceptivos
hormonais, a associao destes com outros medicamentos ou adaptao inicial ao
78
contraceptivo tambm podem ser causas de perda sangunea irregular assim como o
uso de DIU. Os sintomas de endocrinopatias so relevantes na investigao9.

O exame clnico da adolescente inclui a medida da presso arterial e do nvel
de conscincia, o exame das mucosas, sinais de coagulopatias como gengivorragia,
equimoses e petquias. Na presena de obesidade, acne, hirsutismo e alterao
do cabelo, a hiperplasia da suprarrenal, doena de Cushing e diabetes devem ser
investigadas. Na presena de aumento da tireide devem ser investigadas alteraes
da tireide. O exame plvico, mesmo nas pacientes virgens, deve ser realizado, com
tcnicas adequadas, objetivando informaes detalhadas dos rgos genitais para
descartar outras causas de sangramento genital anormal.
Os exames complementares so solicitados de acordo com cada caso. As adolescentes
com sangramento uterino anormal com repercusso sistmica por perda sangunea,
necessitam estudo completo da srie vermelha para avaliar o grau de anemia. Para
investigar os distrbios da coagulao, se impem o coagulograma, a avaliao da
agregao plaquetria e a pesquisa do fator de vonWillebrand, principalmente se a
manifestao hemorrgica for desde a menarca10.

A irregularidade menstrual aps um ano da menarca pode indicar anovulao
crnica, requerendo uma investigao mais detalhada com as dosagens de FSH, LH,
PRL, TSH, T4 livre e provas de funo heptica11. O teste de gravidez (beta- HCG) deve
ser realizado nas adolescentes que mantm atividade sexual. A ultrassonografia plvica
(transvaginal e/ou transabdominal), a tomografia e ou ressonncia magntica para a
avaliao dos rgos genitais internos podem ser teis para a confirmao ou excluso
de doenas ovarianas e uterinas. Exame plvico normal pode reduzir a necessidade
de exames invasivos como videolaparoscopia, histeroscopia e curetagem uterina,
raramente indicados na adolescncia. A colpocitologia onctica deve ser solicitada
para as adolescentes de risco para DST12.
Tratamento

O tratamento do SUD depende da forma clnica manifestada (ovulatrio ou
no) e objetiva o bem estar da paciente, coibindo a hemorragia e restabelecendo o
ciclo menstrual em padres normais.

Formas leves - Com hematcrito acima de 30% e hemoglobina maior do
que 11g/dl, a conduta expectante com observao dos ciclos atravs do calendrio
menstrual, pode ser adotada uma vez que tendem a se normalizar aps um a dois
anos da menarca quando, geralmente, os ciclos menstruais se tornam ovulatrios.
conveniente orientao para dieta balanceada e rica em ferro, atividade fsica aerbica
regular para as no atletas. Casos persistentes ou aqueles que evoluem para a forma
moderada ou grave, a teraputica medicamentosa necessria.

Formas moderadas - Hematcrito entre 25% e 35 % e hemoglobina
entre 9 e 11 g/dl, indicar a teraputica hormonal nos seguintes esquemas13.

1- Estrognio e progestagnio

1.a- Anticoncepcionais orais combinados com 30mg de etinilestradiol,
um cp trs vezes ao dia por sete dias e reduo da dose aps este perodo at o final
da cartela.

1.b- Estrognios conjugados na dose de 1,25mg a 2,5 mg /dia.
79

1.c- Valerato de estradiol ou 17 beta-estradiol, na dose de 1mg a 2mg/dia
at a diminuio do sangramento, associando-se 10 mg de progestagnios/dia, por 10
a 14 dias em ciclos de 21 dias.

2- Progestagnios isoladamente Na dose de 60mg a 120mg,
fracionada trs vezes ao dia (acetato de medroxiprogesterona ou noretisterona).
Cessada a hemorragia reduzir a dose para 20 mg/dia, por no mnimo 10 dias.
Como manuteno do tratamento deve ser introduzido um dos esquemas combinados,
por no mnimo trs meses.

Formas graves Pacientes com hematcrito menor que 25 % e hemoglobina
menor que 9 g/dl necessitam internao para o restabelecimento da volemia, controle
da hemorragia e tratamento da anemia. A estrogenioterapia indicada, seja isolada
ou, preferencialmente, associada ao progestagnio14.

Com comprimidos de 1,25mg ou 2,5mg de estrognios conjugados a
intervalos de 4 ou 6 horas, geralmente se consegue a hemostasia em at 48 horas.
Controlada a hemorragia deve-se adotar uma das alternativas seguintes:

1- Manter os estrognios conjugados, em dose decrescente, comeando com
5mg/dia por 10 dias, 2,5mg/dia por 5 dias e seguir com 1,25mg ao dia at completar
o ciclo de 21 dias. Neste caso, associar 1 comprimido de 10mg de noretisterona ao dia
nos ltimos 10 dias. Este esquema permite aumentar ou diminuir a dose do estrognio
de acordo com cada caso.

2- Introduzir contraceptivo hormonal combinado (30 ou 50mg
de etinilestradiol) 3 vezes ao dia, durante 10 dias e seguir com 1 comprimido
ao dia por mais 10 dias. Aps esse perodo, aconselhado o tratamento
de manuteno at o total de 6 meses, com os contraceptivos hormonais orais
(pausa ou continuamente) ou apenas progestagnios isolados a partir do 14. dia
do ciclo menstrual por 10 a 14 dias.

A curetagem uterina est indicada apenas na ausncia de resposta ao
tratamento clnico, sendo raramente necessria na adolescncia. Caso a adolescente
tenha atividade sexual a escolha deve ser um contraceptivo hormonal.3,15,16

Os antifibrinolticos, cido tranexnico (2 comprimidos de 250mg a cada 6
horas) ou cido aminocaprico (500mg ao dia), podem ser utilizados para reduo dos
episdios de fluxo menstrual intenso17.
O suplemento com ferro sempre necessrio para a correo

da anemia.

Adolescentes com SUD ovulatrio no necessitam de tratamento na
maioria das vezes. Entretanto, se os ciclos menstruais forem muito curtos, se a perda
sangnea for abundante ou prolongada ou existir o sangramento intermenstrual, a
ponto de incomodar a paciente, justifica-se o tratamento hormonal. A administrao
de progestagnios na fase ltea do ciclo ou um esquema cclico de estrognio e
progestagnio, ou um anticoncepcional oral podero solucionar o problema.5
80
Nas situaes de estresse e anorexia nervosa, a normalizao do peso e o

acompanhamento por um profissional da sade mental so essenciais.
Conflito de interesse: Os autores declaram no haver conflito de interesse.
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81
11. Traumatismo Genital

Introduo

Leses traumticas dos rgos genitais na infncia e na adolescncia
constituem queixa frequente na prtica ginecolgica, sendo a maior incidncia entre
quatro e 12 anos1,2(D). O diagnstico etiolgico pode ser difcil devido variabilidade
de apresentao das leses, devendo-se sempre lembrar que no se avalia a gravidade
do traumatismo somente pelo aspecto externo ou pelo volume da hemorragia3(D), j
que pequenas leses externas podem ser acompanhadas de traumatismos nos rgos
genitais internos. importante determinar-se a extenso do dano atual e tambm
a possibilidade de sequelas no futuro4(D). Os traumatismos genitais constituem
emergncias mdicas, sendo momentos de grande angstia para as crianas e seus pais
e, se a leso tiver como causa a agresso sexual, pode acarretar sequelas psicolgicas
graves para a pequena paciente.
Conceito

Trauma fsico que atinge a genitlia externa pode determinar leses de graus
variveis3(D), inclusive acometimento da genitlia interna e outros rgos plvicos e
intra-abdominais2(D). As manifestaes clnicas dependem dos rgos comprometidos,
da natureza do agente causador do trauma, da intensidade e profundidade da leso e
da ruptura vascular concomitante2(D).

A anatomia da genitlia feminina na infncia, com vulva anteriorizada e sem
a proteo do coxim gorduroso dos grandes lbios, pode predispor ocorrncia de
traumas. Enquanto na primeira infncia a causa mais frequente de traumatismo dos
rgos externos so as quedas sobre objetos rombos ou pontiagudos, no final da
infncia e no perodo puberal so as situaes de abuso e violncia sexual.
Epidemiologia

Causas acidentais

Resultam do impacto direto de objetos ou superfcies sobre a genitlia e o
perneo1(D). Descritas como queda a cavaleiro, estas leses esto associadas intensa
atividade fsica da criana e tm sua incidncia maior em torno dos sete anos, sendo
incomuns antes dos dois anos. Os traumatismos3(D), podem se apresentar desde simples
escoriaes at leses extensas da genitlia externa, uretra e perneo.

Acidentes com objeto penetrante so mais raros, resultados da queda sobre
um objeto pontiagudo (caneta, lpis, estiletes, latas com bordos cortantes, objetos de
vidros etc.). A idade mais afetada entre dois e quatro anos. As leses geralmente no
se limitam vulva, podendo comprometer o perneo, a vagina, a uretra, o reto e at
rgos plvicos e/ou intra-abdominais4,5(D). Podem ser classificadas como superficiais
ou profundas, de acordo com a profundidade, e como simples ou complicadas, de
acordo com o aspecto e o comprometimento de outras estruturas ginecolgicas2(D).
Segundo Dowd e cols. (1994), 15% das crianas que apresentavam leses himenais
e vaginais, com histria de queda sobre objetos pontiagudos, foram posteriormente
diagnosticadas como vtimas de abuso sexual6(D).
82

Traumatismos por insero de objetos na vagina, ou corpo estranho, so
relativamente comuns na primeira infncia, em meninas de dois a sete anos de idade2(D).
Objetos variados podem ser encontrados, tais como pedaos de papel, pequenos
brinquedos e sementes2,3(D). Na adolescncia so menos frequentes as leses por corpo
estranho, mas podem ocorrer nos casos de absorventes internos mal inseridos ou
esquecidos ou devido ao ato masturbatrio com objetos slidos ou irregulares.

Outras causas acidentais de traumatismo genital na adolescncia so os
acidentes automobilsticos graves, com politraumatismo, agresses com arma de fogo
e lminas e, mais raramente, os acidentes decorrentes da prtica esportiva.

Causas sinusiogenticas

Constituem as leses decorrentes do ato sexual, presentes na atividade sexual
consentida ou naquela resultante da agresso sexual. A gravidade das leses est
diretamente relacionada ao grau de maturidade da genitlia e s tcnicas de coito4(D),
sendo os ferimentos considerados graves quando se trata de estupro, particularmente
em crianas5(D).

Causas iatrognicas

So decorrentes de atos mdicos tanto propeduticos quanto teraputicos3(D).
Representam causa incomum de traumatismo e podem ocorrer durante a avaliao
ginecolgica da criana e da adolescente, se esta no for realizada por profissional
habilitado e com instrumentos adequados. Causa menos frequente ainda, mas que
deve ser lembrada, so as leses que podem ocorrer na genitlia de um feto do sexo
feminino durante o parto plvico por via vaginal3,4(D).

Manifestaes clnicas

Leses mais encontradas: hematoma, lacerao, perfurao, eritema,
equimose e queimadura.

Hematoma: Coleo resultante do sangue extravasado aps o trauma,
de consistncia amolecida, tensa e de colorao vermelha-prpura, arroxeada ou
azulada. Por ser a regio vulvar ricamente vascularizada, a fora do impacto rompe
o vaso sanguneo sob a mucosa vulvar e/ou pele perineal e forma-se rapidamente
o hematoma6(D) e edema. Pode chegar a grandes volumes, estendendo-se do clitris
at o perneo, podendo ocorrer ocluso do introito vaginal e uretral. Geralmente
pequenos e autolimitados, quando localizados acima dos elevadores do nus podem
atingir o ligamento largo e o retroperitneo, assumindo grandes propores, levando
at a hipovolemia.

Lacerao: na presente abordagem, define-se como leses abertas da pele
do perneo ou da mucosa vulvovaginal. Eventualmente podem ser profundas, atingindo
bexiga e reto7(D). Huffman8(D) classifica as laceraes em vulvoperineais e vaginais com
condutas diferentes para cada uma delas.

As laceraes vulvoperineais superficiais geralmente tm carter benigno,
so feridas superficiais, simples, que atingem a pele ou as mucosas e o tecido celular
subcutneo3(D). Manifestam-se por pequenas laceraes ou solues de continuidade
de bordos finos, limpos e de extenso variada, e as queixas podem ser dor de pequena
intensidade e hemorragia discreta e autolimitada.
83

Leses por objeto cortante podem atingir vulva, pernet e vagina, e nesses
casos frequente o acometimento himenal e da mucosa vestibular circundante.

As leses de vagina podem ser superficiais ou profundas, provocando dor
e hemorragia de intensidade varivel, de acordo com a profundidade atingida. Na
infncia, estes traumatismos so de extrema gravidade dada s condies anatmicas
do rgo e da sua forma tubular infundibuliforme por falta de desenvolvimento dos
fundos de saco.

As laceraes vulvoperineais profundas atingem extenso maior e geralmente
esto associadas leso de uretra, reto e at trauma visceral plvico (perfuraes).
O material pontiagudo pode perfurar a cpula e penetrar no espao plvico
subperitonial lesionando o reto ou bexiga e uretra ou atingir o fundo de saco de
Douglas comprometendo o omento, o intestino ou outras vsceras como tambm os
vasos sanguneos importantes do assoalho plvico ou intra-abdominal, provocando
hematomas subperitoniais ou at hemoperitnio2(D).

Perfurao: um objeto cortante e pontiagudo que penetra na vagina de
uma criana pode, tambm, perfurar o peritnio, comprometendo estruturas nobres
e/ou profundas4(D). O diagnstico tem que ser rpido e as leses prontamente tratadas.
A queixa de dor no muito intensa e sangramento, acompanhados, ou no, de
hematria e corrimento serossanguinolento1(D).

Eritema: tambm chamado de leso benigna e tem, geralmente,
importncia clnica pequena. Ocorre frequentemente na pele da vulva e perneo e
pode ser causado por irritao fsica ou qumica4(D).

Equimose: tambm considerada uma leso benigna e de pouco significado
clnico. Pode ocorrer devido a uma pequena queda a cavaleiro ou por algum tipo
de impacto na genitlia externa. Caracteriza-se por sufuses sanguneas no tecido
subcutneo4(D).

Queimadura: acidente relativamente frequente na infncia; a extenso da
leso na regio genital pode alcanar diferentes graus, como acontece em outros
locais do organismo3(D). Queimaduras profundas chegam a causar destruio extensa
de tecidos e deformidades permanentes.

Corpo estranho: as leses por corpo estranho podem apresentar sintomas
variveis, dependendo do grau de comprometimento da mucosa vaginal. A anatomia
da vulva na infncia aliada ao hipoestrogenismo da mucosa genital facilitam a
introduo de objetos na cavidade vaginal. Contribuem tambm: a curiosidade
infantil pela genitlia, os hbitos de higiene inadequados e, em algumas ocasies, a
introduo e corpos estranhos por uma terceira pessoa. Quadro clnico semelhante
vulvovaginite inespecfica, com irritao da mucosa, leucorreia e mais raramente
sangramento. Leucorreia purulenta e sangramento podem estar presentes quando da
introduo de alimentos ou sementes. Objetos maiores, irregulares ou pontiagudos
podem determinar leses mais profundas na mucosa vulvovaginal e at no fundo de
saco vaginal, com a possibilidade de perfurao.

Leses relacionadas atividade sexual: o trauma relacionado ao sexo s
vezes de difcil diagnstico, especialmente se a paciente estiver envergonhada ou
84
coagida a no revelar este fato durante a anamnese1(D). As leses podem estar presentes
no hmen, na vagina, no perneo e regio perianal. Leses decorrentes da atividade
sexual consentida, geralmente relacionadas s primeiras relaes, incluem laceraes
incuas em ambas as comissuras ou em situao mediana e excepcionalmente leses
vaginais, acompanhadas por dor de leve intensidade e perda sangunea que cessa
espontaneamente. Quando a menina tem uma coagulopatia ou membrana himenal
espessa e muito vascularizada, pode ocorrer hemorragia profusa que necessite de
assistncia mdica de urgncia2(D).

As leses decorrentes do ato masturbatrio incluem escoriaes e equimoses.
Mais raramente, nos casos de compulso, rotura himenal e leses da mucosa vaginal.

Na vigncia de agresso sexual, tanto os rgos genitais como extragenitais
podem estar comprometidos. Quando a agresso leve, ou perpetrada sem o uso
da fora, o diagnstico torna-se difcil, pois no existem sinais claros de violncia e
os achados fsicos no so especficos de agresso sexual. O exame realizado logo
aps o ato pode levar suspeitas, pela presena de eritema, equimoses ou pequenas
escoriaes. Lembrar que tais achados evoluem para cura espontnea em cerca de sete
dias aps a agresso9(D).

Se ocorre tentativa e/ou penetrao vaginal sob violncia, as leses so
mais evidentes e de maior gravidade. Nestes casos podem-se encontrar equimoses,
hematomas, laceraes que atingem no s o hmen, mas tambm a frcula, vagina
e regio perineal e com menor frequncia, leses profundas da fossa navicular, reto,
uretra e bexiga.
Diagnstico

Nos traumatismos genitais, a sintomatologia depender da natureza da leso
e da sua gravidade. O quadro clnico inclui dor e sangramento vulvovaginal de graus
variveis e, mais raramente, hematria, disria at irritao peritonial.

O diagnstico quase sempre clnico, baseando-se na anamnese detalhada
e exame fsico cuidadoso. A anlise do ferimento deve ser meticulosa, possibilitando
o diagnstico de traumatismos mais profundos e graves. Diagnstico diferencial com
outras afeces genitais, como prolapso uretral, hemangiomas, lquen escletroatrfico,
lceras infecciosas, vulvovaginites graves, abuso sexual, entre outros10(D).

O exame deve ser sempre acompanhado por uma pessoa que transmita
segurana paciente9(D). Nos casos em que as leses traumticas so de pequena
ou mdia gravidade, o exame ginecolgico pode ser realizado de maneira delicada
e sem o emprego de anestesia. Os ferimentos profundos, com ou sem perfuraes,
exigem sedao prvia para a avaliao completa. Quando as leses corporais se fazem
acompanhar de sangramento significativo, a avaliao do estado geral e das condies
hemodinmicas obrigatria, alm da pesquisa de sinais de hemoperitneo. Deve-se
avaliar a presena de diurese espontnea aps o trauma.

Exames complementares

Os exames complementares so pouco teis nos casos de trauma genital leve
ou moderado, devendo ser utilizados de forma subsidiria. Hemograma, coagulograma,
leucograma, nos casos de hemorragia ou infeces. Frente hemorragia de grande
porte, a avaliao hematolgica obrigatria. Laceraes extensas exigem avaliao
85
urolgica e proctolgica, podendo ser necessria a realizao de uretrocistografia

miccional, anuscopia e sigmoidoscopia.

Exames de imagem podem ser realizados para avaliao da extenso das
leses, quando h suspeita de comprometimento peritoneal ou mais raramente para
pesquisa de corpo estranho.

A colpovirgoscopia bastante til na avaliao da cavidade vaginal, permitindo
boa visualizao das paredes vaginais, do colo e do fundo de saco. Permite ainda o
diagnstico da presena de corpo estranho. Embora seja um exame no doloroso, sua
realizao pode ser incomoda, principalmente se no houver colaborao da criana.
Portanto, sugere-se que seja realizado sob sedao.

Nos casos de trauma decorrente do abuso sexual importante a realizao de
exames especficos para DST e diagnstico da presena de esperma.
Tratamento

A abordagem inicial da paciente inclui avaliao do estado geral, o diagnstico
da extenso das leses e identificao de complicaes sistmicas. Deve-se determinar
a necessidade de interveno, sendo o tratamento institudo de acordo com o quadro
clnico.

Hematomas: aqueles pequenos e de superfcie intacta podem ser tratados
com compresso no local, gelo e repouso; para a dor, analgsicos e/ou antiinflamatrios. Estas leses so geralmente reabsorvidas7(D). Quando existem escoriaes
concomitantes, pode-se prescrever antibitico preventivo.

Os hematomas volumosos so mais graves, levam at compresso secundria
das vias urinrias, disria, dor defecao e tenesmo retal2(D). Deve-se proceder a
abertura do hematoma e hemostasia dos vasos. Se isso no for possvel, pode-se tentar
um tamponamento da cavidade, com gaze estril colocada sob presso e mantida
durante de 24 a 48 horas2(D). Tambm esto indicados repouso, anti-inflamatrio e
antibitico de largo espectro e bolsas de gelo no perneo5,6(D). Quando o hematoma
se localiza no orifcio uretral, dificultado a mico, alm de analgsicos e antibiticos
profilticos, est indicada a cateterizao uretral1(D).

Se o diagnstico for de hematoma retroperitonial, no h lugar para
tratamento expectante8(D). Nestes casos, a paciente refere dor plvica intensa, dor
abdominal unilateral e no membro inferior do mesmo lado, podendo haver tambm
sinais de severa hemorragia oculta. Frente suspeita de comprometimento dos rgos
abdominais, necessria uma laparotomia exploradora.

Laceraes: leses superficiais podem ser tratadas com ocluso e gelo. Nas
leses mais extensas, o sangramento deve ser controlado antes de se suturar a mucosa
lacerada para evitar a formao de hematomas. Nas laceraes profundas, a dor e o
sangramento so maiores, especialmente quando os bulbos vestibulares so atingidos.
Nestes casos, o exame deve ser realizado sob narcose possibilitando a explorao da
ferida, sua profundidade e possveis complicaes, alm de permitir o tratamento
com hemostasia cuidadosa e sutura. Recomenda-se o uso de antibiticos no psoperatrio e de vacina antitetnica quando necessrio2(D). obrigatria a investigao
86
complementar para descartar leso de vagina, reto e/ou bexiga. Deve-se observar a
mico espontnea ou, se necessrio, colocar sonda vesical por 24 horas6(D). Caso
haja comprometimento destes rgos, deve-se proceder a laparotomia e realizar as
condutas cirrgicas adequadas; procedimento este precedido por retossigmoidoscopia
e cistoscopia. Laceraes que atingem a uretra e bexiga e/ou o reto, se no tratadas,
podem resultar em sequelas graves9(D).

Se a lacerao vaginal ocorrer no 1/3 superior da vagina da criana e
apresentar sangramento intenso, o reparo mais difcil devido s condies de
acesso3(D). A sutura deve ser feita com material bem delicado e, aps este procedimento,
faz-se um tamponamento de gaze com creme cicatrizante para ajudar na hemostasia,
retirando-o aps 24 horas.

Laceraes tambm graves acontecem nos casos de violncia sexual,
principalmente em crianas. Os ferimentos decorrentes do estupro podem estender-se
frcula vulvar, perneo, vagina, canal anal, parede anterior do reto, uretra e bexiga10(D).
Nas adolescentes virgens, podem ocorrer as laceraes de frcula, mesmo nos casos
de coito consentido11(D). So tambm frequentes as laceraes de hmen que podem
chegar at a base da membrana, com possibilidade de sangramento de intensidade
varivel.

Nos casos de perfurao, quando a leso somente de vagina, procedese como nas laceraes vaginais, realizando-se limpeza, sutura, tamponamento e
prescrio de antibiticos. Se h comprometimento de vsceras extragenitais, realiza-se
uma laparotomia precedida por exame fsico e ginecolgico sob narcose.

Eritema e equimoses devem ser acompanhados, sendo o tratamento a
orientao quanto higiene, ao vesturio, ao asseio da regio genital com antisspticos
e, se preciso, compressa de gelo, so medidas geralmente suficientes. Entretanto, em
qualquer leso vulvar, por menor que seja, o acompanhamento obrigatrio, como
tambm a orientao famlia12(D).

As queimaduras devem ser tratadas com curativos, cicatrizantes e analgsicos
por via oral. Quando a leso ocorre no meato uretral, a criana geralmente necessita
de sonda vesical.
Consideraes finais

O traumatismo genital situao frequente na prtica ginecolgica,
principalmente na infncia e adolescncia, embora subnotificado. Como pode estar
associado a situaes de negligncia, maus tratos e abuso, deve ser tratado de forma
cuidadosa, investigando-se sempre a possibilidade de violncia sexual. Por suas
implicaes atuais e futuras, deve ser conduzido por equipe multiprofissional, com
mdicos, enfermeiras, psiclogos, assistentes sociais e advogados e juzes da infncia,
visando a proteo e o bem-estar da paciente13(D).
87
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88
12. Violncia Sexual na infncia e adolescncia

Introduo

Nas ltimas duas dcadas vm se incrementando a discusso, a notificao e
a assistncia criana e adolescente que viveram situao de violncia sexual.

A violncia sexual (VS) um fenmeno universal, comum a todas as sociedades
e presente em todas as classes sociais1(D). Como fenmeno biopsicossocial complexo,
envolve questes de gnero, poder, cultura e religio2(A). um dos maiores problemas
de sade pblica do mundo, com efeitos devastadores tanto para os indivduos
como para suas famlias e para a sociedade3,4(D). Como fenmeno biopsicossocial,
suas consequncias no se limitam ao componente fsico e poca em que ocorreu,
mas estendem-se no tempo, de forma cruel e insidiosa5(A). As evidncias mostram
que mulheres com histria de VS na infncia e na adolescncia apresentam srios
problemas psicolgicos, mentais, sociais e fsicos por longa durao, alm do risco de
revitimizao, independentemente de caractersticas pessoais especficas e do contexto
sociocultural5(A).
Apesar de a VS ser um dos crimes mais cruis contra o ser humano, o menos
notificado6(D).

Os poucos dados existentes sugerem que, no mundo, uma em cada quatro a
seis mulheres e aproximadamente 3% dos homens sofrem VS na vida e que, em mais
de um tero, a primeira relao sexual de uma adolescente contra a sua vontade.

Como todas as formas de violncia, a VS tem como caracterstica bsica a
desigualdade de poder e a reificao do outro na relao. No entanto, diferentemente
dos outros tipos de violncia, a VS construda basicamente na relao de gnero ou
de geraes6(D).

Em vrias sociedades, este detalhe torna o gnero masculino com poderes
quase absoluto. Talvez, esta caracterstica contribua para explicar o porqu de, em
muitas partes do mundo desenvolvido, as pesquisas sobre VS serem negligenciadas
e, na maioria dos pases em desenvolvimento, serem poucas ou quase inexistentes,
contribuindo para sua pouca visibilidade e consequente ausncia nas polticas de
sade7(D).
A violncia sexual definida pela Organizao Mundial de Sade como:
todo ato ou jogo sexual, em que o adulto submete a criana ou o adolescente
(relao de poder desigual) para se estimular ou satisfazer-se sexualmente, impondose pela fora fsica, pela fora do gnero, pela ameaa ou pela seduo, com palavras
ou com ofertas de presentes, tendo por finalidade estimular esta criana/adolescente
ou utiliz-la para obter estimulao sexual prpria ou de outra pessoa8(D).

Descreve-se duas circunstncias em que pode ocorrer a violncia sexual, a
intrafamiliar e a extrafamiliar.
A violncia sexual intrafamiliar ou incestuosa, definida como: qualquer
89
relao de carter sexual entre um adulto e uma criana ou adolescente ou entre

um adolescente e uma criana, quando existe um lao familiar ou relao de
responsabilidade. Na maioria dos casos, o autor uma pessoa que a criana conhece,
ama ou em quem confia.

Sendo que esta modalidade normalmente tem durao mais longa e as
sequelas para as vtimas do ponto de vista biopsicossocial so mais intensas.

J a violncia sexual extrafamiliar ocorre fora do mbito da famlia. O
abusador , na maioria das vezes, algum que a criana e ou a adolescente conhece
e em quem confia (vizinhos ou amigos, educadores, responsveis por atividades de
lazer, mdicos, psiclogos e psicanalistas, padres e pastores). Eventualmente o autor
da agresso pode ser uma pessoa totalmente desconhecida.

A violncia sexual intra e extrafamilar podem se expressar de diversas formas:

violncia sexual sem contato fsico: assdio sexual; abuso sexual verbal;
telefonemas obscenos; exibicionismo; voyeurismo; pornografia ou atravs da internet.

violncia sexual com contato fsico: so atos fsicos genitais que
incluem carcias nos rgo sexuais, tentativa de relaes sexuais, masturbao, sexo
oral9(D).

Alguns autores subdividem esta categoria em com penetrao podendo ser
penetrao vaginal ou anal, com pnis, dedos, lngua ou qualquer outro objeto.

Independente da forma de violncia sexual, importante ressaltar que mesmo
sem contato fsico, pode ter consequncias biopsicossociais importantes a esta criana
e ou adolescente e, por isso, tambm considerada como violncia sexual; devido a
concepes de gnero seculares em nossa sociedade, tende-se a considerar violncia
sexual apenas quando ocorre penetrao5(A). Para no se ter dvida, a definio de
estupro deve sempre ser lembrada: QUALQUER FORMA DE COITO (VAGINAL, ANAL,
ORAL OU MANIPULAO GENITAL) SE FOR CONTRA O CONSENTIMENTO INTELIGENTE
E RESPONSVEL DA VTIMA, SEJA ESTA DO SEXO FEMININO OU MASCULINO.

A violncia sexual pode ser praticada com uso da fora fsica ou ser realizada
com modos bastante sutis. Com frequncia ocorre no recesso do lar, perpetrado pelo pai
biolgico ou padrasto com a conivncia da me. Esta, geralmente, tem dificuldade
em identificar que a violncia vem ocorrendo por medo de perder o companheiro
ou por tambm ter sido uma vtima sexual na sua infncia e ou adolescncia; isso
a deixa imobilizada para interromper a violncia que a sua filha esta vivendo. Em
levantamento realizado no Adolescentro, ambulatrio de vivncia de violncia sexual,
da Secretaria de Sade do DF, de maio de 2005 a maro de 2007 com 136 incidentes,
encontrou-se a seguinte distribuio5(A) conforme ilustra a figura 1:

90
Figura 1: Distribuio dos autores por vnculo com a vtima, em porcenta
Os estudos sobre violncia indicam que, como na maioria das situaes este ato
praticado em contexto familiar, tal prtica mais difcil de ser denunciada. Estimase que menos de 10% das ocorrncias chegam s delegacias e frequentemente seu
ndice baixo nas pesquisas se comparado a outras modalidades de violncia. No
entanto, a pouca significncia do dado quantitativo revela sua significncia qualitativa.
Ou seja, a escassa notificao est associada ao tabu cultural que cerca as questes
da sexualidade. H ainda um aspecto a ser levado em considerao: quando a
violncia sexual em crianas, muitas vezes no se admite que sua palavra possa
ter a mesma credibilidade que oferecemos do agressor; tende-se a considerar seus
relatos fantasiosos e ach-las incapazes de diferenciar o ldico do real, protegendo,
incompreensivelmente, o abusador.

Embora todas as pessoas tenham o dever de notificar s autoridades quando
ocorre um caso de vitimizao de crianas e adolescentes, os profissionais de sade
que interagem com este segmento so os mais responsveis por esta medida, tornando
possvel desencadear os mecanismos de proteo. Destes profissionais, o ginecoobstetra tem um papel fundamental na identificao, tratamento e preveno das
crianas vtimas de maus tratos, por frequentemente atender casos desta natureza9(D).

O hospital o local para onde se dirigem as crianas e adolescentes com
leses, s vezes graves, e em risco de vida e o espao em que se pode atuar para
interromper o crculo desta violncia10(D). Em 1 de agosto de 2013 foi promulgada a
lei 12.845/2013 que dispe sobre o atendimento integral de pessoas em situao de
violncia sexual que no traz modificaes significativas no que j estava normatizado
para este atendimento, mas a torna lei para todo o territrio nacional11(D).

O atendimento requer a ateno de uma equipe multiprofissional, em que
os papis e responsabilidade de cada membro da equipe devem estar bem definidos,
91
conforme a estrutura disponvel no servio. O registro e a notificao dos casos

tambm devem estar sistematizados na diviso de tarefas da equipe. Caso o hospital
ou a unidade de sade no possua um programa especfico para o atendimento s
vtimas de violncia sexual, o gineco-obstetra pode realizar o primeiro atendimento e
tomar as medidas necessrias.
Segundo o Ministrio da Sade:
O ideal que este tipo de atendimento seja prestado por equipe multiprofissional,
composta de mdicos, psiclogos, enfermeiros e assistentes sociais. Entretanto, a falta
de um dos profissionais da equipe com exceo do(a) mdico(a) no inviabiliza o
atendimento.12(D)
A relao do profissional com a pessoa que acompanha a criana ou o/a adolescente
deve ser firme, sincera e, ao mesmo tempo, demonstrar a sensibilidade de que esse tipo
de problema requer; acolher com carinho e respeito, evitando-se a discriminao de
qualquer natureza. A figura 2 ilustra o FLUXOGRAMA GERAL PARA ATENDIMENTO
S PESSOAS VTIMAS DE VIOLNCIA10.
Figura 2 FLUXOGRAMA GERAL PARA ATENDIMENTO S PESSOAS VTIMAS
DE VIOLNCIA
RECEPO
ABERTURA DE PRONTURIO
ATENDIMENTO: MDICO
ATENDIMENTO ESPECIALIZADO
Diante de qualquer tipo

de
violncia
sexual,
todos os dados obtidos
a respeito da vtima
obrigatoriamente
sero
registrados no pronturio,
uma vez que a justia
pode solicitar cpia da
documentao da unidade
de sade.
O espao fsico hospitalar

para atendimento das
TRATAMENTO DAS LESES
vtimas
dever
refletir
a preocupao com a
privacidade,
sem,
no
COMISSO DE MAUS TRATOS
entanto, estigmatizar as
crianas e adolescentes
ali atendidas, com placas indicativas nas salas para atendimento a vtimas
de violncia. O espao ideal deve constar de sala privativa para atendimento
onde possam atuar a assistente social e a psicloga e um consultrio mdico
com sala de exame ginecolgico, medicamentos para a profilaxia de DST/AIDS
e anticoncepo de emergncia. importante dispor de centro cirrgico,
mesmo que pequeno, para os atendimentos que necessitem de correo cirrgica
de urgncia (laceraes) e para a realizao dos abortos previstos por lei.
ASSISTENTE
SOCIAL
EXAMES LABORATORIAIS
92
CONSULTA MDICA

necessrio que anamnese e exame fsico sejam realizados de forma
cuidadosa; o exame da criana, se possvel, deve ser na presena dos responsveis
e os/as adolescentes orientados previamente sobre os procedimentos
a serem realizados10(D).

Anamnese detalhada: a identificao dos casos pode ser feita atravs do
relato da vtima (no caso de crianas, adolescentes e pessoas com deficincia cognitiva,
por familiares ou responsveis) ou por evidncias de leses genitais durante exame
clnico. Nestas circunstncias, a abordagem profissional facilitada. No entanto,
os relatos espontneos e os sinais de violncia no esto evidentes em um nmero
expressivo de casos13(D).

Exame fsico completo com especial ateno para: boca, mamas, genitais,
regio perineal, ndegas e nus. Importante descrever detalhadamente as leses.

Exame ginecolgico: usar sempre um par de luvas, pois o fato de tocar
na(o) cliente ou no material de coleta de exames com a mo pode-se deixar DNA do(a)
mdico(a) no material colhido.

O gineco-obstetra deve ser criterioso, com descrio minuciosa na ficha de
atendimento/pronturio das leses encontradas; se possvel com desenhos.

Coleta de material para a identificao do agressor:

papel.
Das roupas da cliente: deixar secar em ar ambiente e guardar em saco de

Dos pelos pubianos: caso tenha secreo na regio dos plos pubianos,
coletar uma amostra e acondicionar em papel, deixar secar ao ar ambiente e guardar
em envelope comum.

Atravs da coleta de contedo vaginal e endocervical, oral ou anal,
com swab de algodo. O material deve ser fixado em papel de filtro poroso, estril,
deixado secar em ar ambiente e ser armazenado em envelope comum. Identificar
com nome da vtima, data da agresso e da coleta. O material deve ficar disposio
da justia.

Caso haja microscpio disponvel, realizar a pesquisa de espermatozoide
em lmina a fresco, com soluo salina.

Reparo das leses: realizar se possvel, no local do atendimento
e promover a cobertura com antibiticos e analgsicos14(D).

EXAMES LABORATORIAIS
Bacteriologia do contedo vaginal e anal.

Cultura para Neisseria gonorrhoeae, pesquisa de Chlamydia trachomatis e
HPV, quando houver suporte laboratorial.
93

Solicitar a sorologia para sfilis, hepatites B e C, anti-HIV e teste de gravidez;
exames necessrios para avaliao do estado anterior ao episdio de violncia.

Acompanhamento destas patologias:
Sorologia para sfilis: repetir com 6 semanas e com 3 meses.
HIV: 6 semanas, 3 e 6 meses.
Hepatites B e C: 6 meses, conforme o resultado dos primeiros exames10.
PROFILAXIA

A profilaxia das DSTs deve ser iniciada at 72 horas aps a violncia.
Tratamento profiltico recomendado pelo Ministrio da Sade:
a) Imunoprofilaxia para hepatite B

Indivduos j imunizados com esquema vacinal completo no necessitam de
reforo ou do uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B.

Indivduos no imunizados ou com esquema vacinal incompleto: receber
uma dose da vacina e completar o esquema posteriormente. Devem tambm tomar,
em dose nica, IGHAHB - 0,6 ml/kg, IM, no mximo at 14 dias aps a violncia sexual.

b) Profilaxia de agentes bacterianos

Visando os agentes infecciosos prevalentes e de repercusso clnica
importante administrar Penicilina benzatina na dose mxima de 50000 UI/kg, IM.
Indica-se:

Penicilina benzatina 2,4 milhes de UI + Azitromicina (20mg/kg, VO, em
dose nica, no mximo 1g) + Ceftriaxona (< 45 kg: 125 mg; > 45 kg: 250 mg, IM, dose
nica) + Metronidazol VO.

c) Quimioprofilaxia para HIV

Exige uma avaliao cuidadosa sendo os casos elegveis influenciados por
diversos fatores: o tipo de exposio sexual (anal, vaginal ou oral), o tipo de leso, grau
de risco da agresso, exposio da vtima a secrees sexuais (esperma) e/ou sangue,
intensidade do trauma subjacente, leses abrasivas e solues de continuidade (maior
susceptibilidade em meninas devido imaturidade da mucosa vaginal), presena
concomitante de outras doenas sexualmente transmissveis (DSTs) e tempo decorrido
aps o evento.

CONTRACEPO DE EMERGNCIA

Levanorgestrel 0,75 mg dois comprimidos: ingerir o primeiro imediatamente
aps o atendimento e o segundo depois de 12 horas. Este esquema vlido para
94
ser iniciado dentro das primeiras 72 horas aps a violncia; ou Levonorgestrel

em dose nica (dois comprimidos de 0,75 mg) ou ainda, se disponvel, um comprimido
de 1,5 mg10.

OUTRAS MEDIDAS

Vacinao antitetnica, em caso de ferimentos perfurocortantes ou contato
com a terra.

Quando esta violncia sexual resultou em gravidez, est previsto, no Cdigo
Penal Brasileiro -1940 em seu Art. 128, inciso II, a realizao de aborto legal.

As requisies podem partir tanto das autoridades policiais quanto do Ministrio
Pblico, como do Juiz de Direito, nos casos de apurao criminal; exclusivamente do
Juiz de Direito, nos casos civis; e da chefia imediata, nos casos administrativos.

Notificao dos casos de violncia sexual

O setor de sade, com a implementao do Estatuto da Criana e do
Adolescente (ECA), recebeu um mandato social de especial relevncia para a garantia
dos direitos das crianas e adolescentes e, consequentemente, para melhoria da
qualidade de vida deste segmento15(D).

Esse mandato social reserva o dever aos profissionais de sade de atuarem
nos diagnsticos de violncia sexual e proceder com a notificao.

A violncia sexual contra menores de 18 anos deve ser obrigatoriamente
comunicada ao CONSELHO TUTELAR pelo servio que os atendeu, para que possam ter
o devido acompanhamento psicossocial, judicial e policial. Pela lei atual, este processo
ser automtico, no dependendo da representao dos responsveis pela vtima (lei
7/9/2010).

A equipe de sade deve buscar identificar organizaes e servios disponveis
na comunidade que possam contribuir com a assistncia vtima.

E deve-se sempre lembrar que:

O ESTUPRO DE MENOR DE 14 ANOS, DEFICIENTE MENTAL GRAVE OU
QUALQUER PESSOA FORA DO SEU JUZO NORMAL (SOB EFEITO DE DROGAS,
SEDAO ETC.) PASSOU A SER CONSIDERADO COMO ESTUPRO DE VULNERVEL
EXISTINDO UM ACRSCIMO DE PENA NESTAS SITUAES.

O no cumprimento desta responsabilidade ocorre em decorrncia da falta
de conhecimento da lei por alguns profissionais de sade ou por estes no estarem
convencidos de que devem exercer esse papel.

Membros da rede de proteo: defesa, atendimento e responsabilizao10(D).
Defesa: Conselhos Tutelares, Varas da Infncia e da Juventude, Ministrio

Pblico, Defensoria Pblica e Conselhos de Defesa.
95

Atendimento: executoras de poltica sociais CREAS (de sade, educao,
assistncia, trabalho, cultura, lazer, profissionalizao) e de servios e programas de
proteo especial, bem como por organizaes no governamentais (ONGs) que atuam
nestas reas.

Responsabilizao: Delegacias de Polcia, Delegacias Especializadas (de
Proteo Criana e ao Adolescente e a da Mulher), Instituto Mdico Legal, Varas
Criminais, Varas de Crimes contra a Criana e o Adolescente, Delegacia da Criana e
do Adolescente e Vara da Infncia e da Juventude (quando o agressor adolescente) e
Ministrio Pblico.

Para melhor assistncia vtima, a defesa, o atendimento e a responsabilizao
tm que trabalhar integrados, viabilizando o processo das aes em rede.

Conduta tica e legal no atendimento s vtimas de violncia sexual

Ao ser procurado para atender uma criana ou adolescente vtima de violncia
sexual, o profissional deve agir de forma indiscriminada, tanto em relao ao paciente
quanto aos seus familiares, segundo o que preceitua o artigo primeiro do Cdigo de
tica Mdica16(D).

Artigo 1 A Medicina uma profisso a servio da sade do ser humano e
da coletividade e deve ser exercida sem discriminao de qualquer natureza.

Qualquer atendimento mdico que for necessrio deve ser realizado sem a
preocupao de estar prejudicando a avaliao pericial, pois, no ordenamento jurdico
de nosso pas, consta que o bem maior do indivduo a sua prpria vida.

As anotaes em pronturios hospitalares ou nas fichas de consultrio devem
ser as mais completas para que se possa atender, posteriormente, a indagaes da
justia.

Atestados e relatrios

A emisso de relatrios e atestados aps uma consulta mdica um direito
do paciente, conforme artigo 112 do Cdigo de tica Mdica, onde cita ser vedado ao
mdico16(D).
Artigo 112 Deixar de atestar atos executados no exerccio profissional,
quando solicitado pelo paciente ou seu responsvel legal.

Pargrafo nico O atestado mdico parte integrante do ato ou tratamento
mdico, sendo o seu fornecimento direito inquestionvel do paciente, no importando
em qualquer majorao de honorrio..

Cuidados que o gineco-obstetra assistente deve cercar-se ao fornecer
relatrios e atestados s vtimas de violncia sexual:

No utilizar termos jurdicos como estupro, atentado violento ao pudor
ou outros. aconselhvel um histrico sucinto (paciente informa ter sido vtima de
agresso sexual s tantas horas de tal dia) e descrio do exame clnico, com ateno
96
ao exame da membrana himenal (verificar se h leses recentes), mucosa vaginal

(surpreender laceraes) e presena de contedo na cavidade vaginal. S informar
vestgios de conjuno carnal se realmente estiver certo disso.

Solicitar que a paciente e um representante legal autorizem a emisso deste
atestado no verso do mesmo, pois, uma tolerncia tica e legal de quebra do sigilo
profissional a autorizao expressa da paciente.

O ideal que se apresente paciente a possibilidade de um exame pericial no
IML, que o rgo destinado a este fim, no como uma forma de esquiva do problema
em si, mas pela possibilidade de uma avaliao pericial mais criteriosa. Entretanto, se a
vtima e seus familiares insistirem em receber o relatrio, se houver impossibilidade fsica
de locomoo da vtima (internada em hospital) ou nas cidades do interior do estado
onde no haja perito oficial, o mdico deve obedecer ao preceito tico e fornecer o
atestado. Pode ser que a justia intime o profissional a depor posteriormente. Ele o far
mediante as anotaes no pronturio hospitalar ou ficha de consultrio, pois, o risco
de interpelaes to velho como a prtica mdica e a possibilidade de aumento de
questionamentos ticos e jurdicos so proporcionais ao desenvolvimento da prpria
sociedade e dos conceitos de cidadania. No se deve temer a emisso de relatrios
bem sustentados16(D).

Alm da violncia estrutural a que so submetidas nossas crianas e
adolescentes em decorrncia das desigualdades sociais existentes em nosso meio,
tambm so violentadas dentro dos seus lares de inmeras maneiras, muitas vezes
silenciosa e continuamente. Todas as formas de violncia podem causar danos ao
seu desenvolvimento biopsicossocial, a curto, mdio e longo prazo. preciso que
compreendamos que o fenmeno da violncia ultrapassa o domnio exclusivo de uma
rea do conhecimento sendo necessrio o atentamento para as mltiplas determinaes
do singular e do coletivo e o envolvimento e enfrentamento da questo tambm pelo
gineco-obstetra, o que se d pelo seu comprometimento com a causa da criana e do
adolescente.

importante sempre lembrar que no caso de violncia sexual, o
acompanhamento deve ser de mais ou menos 5 anos e a alta, em qualquer tipo
de violncia s concedida, aps a anlise de toda a equipe para se ter a certeza que
todas as questes foram bem elaboradas10.

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98
13. Sndrome dos ovrios policsticos SOP

na adolescncia
Introduo

A sndrome dos ovrios policsticos (SOP) consiste na principal causa de
hiperandrogenismo, afetando cerca de 3% a 8% das mulheres em idade reprodutiva,
caracterizada pela anovulao crnica, hiperandrogenismo e ovrios policsticos ao
ultrassom3,4,5 (figura 1).

Na adolescncia, o diagnstico da SOP pode ser dificultado por vrias razes:
a imaturidade do eixo ocasiona os ciclos anovulatrios nos dois a trs anos da psmenarca, a visualizao dos ovrios e sua caracterizao pelo ultrassom abdominal
(mais utilizado nas virgens) mais difcil e a presena de ovrios multifoliculares pode
ser um achado normal nesta faixa etria, principalmente na ps-menarca.

A SOP pode manifestar-se ao longo da vida reprodutiva e est associada a
vrias alteraes metablicas, como resistncia insulnica6,7, diabetes mellitus tipo 2
(DM-2)8,9, dislipidemias10,11, sndrome metablica (SM)12,13,14 e obesidade15,16,17. Estas
complicaes tornam o diagnstico da SOP de fundamental importncia nas pacientes
que se apresentam com sinais de hiperandrogenismo.

A figura 1 apresenta os critrios diagnsticos para SOP:
CRITRIOS DIAGNSTICOS DE SOP

(Revised 2003 consensus - the rotterdam ESHRE/ASRM)
2 de 3 critrios
1. Oligo/ anovulao
2. Hiperandrogenismo clnico e/ou laboratorial
3. Ovrios policsticos ao US
Com excluso de outras etiologias: hiperplasia adrenal congnita de

incio tradio, disfuno tireoidiana, Tu secretores andrgenos,S.
Cushing, hiperprolactinemia
Human Reprod, 19(1): 41-47, 2004
Figura 1: Critrios diagnsticos da sndrome dos ovrios policsticos
99
Podemos identificar os seguintes fentipos nas pacientes com SOP3,5:

a) Hiperandrogenismo clnico e/ou bioqumico e anovulao crnica, com
ovrios policsticos;

b) Hiperandrogenismo clnico e/ou bioqumico e anovulao crnica, sem
ovrios policsticos;

c) Hiperandrogenismo clnico e/ou bioqumico e ovrios policsticos com ciclos
ovulatrios (chamada de SOP ovulatria);

d) Anovulao crnica e ovrios policsticos, sem hiperandrogenismo.

O ltimo consenso de SOP (2012) estabelece que o diagnstico na adolescncia
deve respeitar os seguintes critrios:

1. Anovulao: aguardar no mnimo dois anos aps a menarca para considerar
a irregularidade menstrual como critrio diagnstico da SOP na adolescncia.

2. Ovrios policsticos: no h consenso se os ovrios policsticos devem ser
includos como critrio de SOP na adolescncia uma vez que eles podem fazer parte
da fisiologia normal. O ultrasssom deve incluir o volume ovariano e no somente as
caractersticas morfolgicas.

3. Hiperandrogenismo: o hirsutismo considerado o melhor marcador clnico
para o hiperandrogenismo na adolescncia. Acne e alopecia no so critrios.

A tabela a seguir define os critrios para o diagnstico da SOP na adolescncia segundo
o consenso de SOP de 2012:

Critrios diagnsticos para a SOP na adolescncia

Critrios
Anovulao
crnica
Hiperandrogenismo
Ovrios
policsticos
Diagnstico de SOP
(+)
(+)
(+)
Provvel diagnstico
de SOP
(+)
(+)
(-)
No possvel
diagnosticar SOP na
adolescncia
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
100
Anamnese:

O diagnstico da SOP pode ser considerado nas adolescentes que apresentam
queixa de hirsutismo importante; acne severa e resistente ao tratamento; oligomenorreia
ou amenorreia que persistem aps dois anos da menarca ou sangramento disfuncional
com hiperplasia endometrial19.

Exame clnico:
Medida da presso arterial, peso e estatura;
Avaliao do ndice de massa corporal (IMC); medida da cintura;
Grau de hirsutismo avaliando as nove reas descritas pelo ndice de

Ferriman-Galwey (figura 2);
Presena de sinais de resistncia insulina: acantosis nigricans em pescoo,

axila, trax, virilha.
Figura 2: ndice de Ferriman-Gallwey modificado (Hatch et al. Am. J. Obstet. Gynecol., 1981)

A SOP um diagnstico de excluso e, para isso, os exames visam o
diagnstico diferencial com as outras doenas que cursam com anovulao e/ou
hiperandrogenismo (tabela 1). Faz parte da avaliao da SOP o rastreamento das
suas complicaes como a intolerncia glicose, diabetes mellitus tipo 2 e sndrome
metablica.

Exames complementares:

US endovaginal ou abdominal (nas pacientes virgens): presena de 12
folculos, medindo entre 2 mm e 9 mm de dimetro e/ou volume ovariano 10 cm;

FSH, LH, PRL, TSH, T4 livre, anti-TPO (antitireoperoxidase) e anti-TIG
(antitireoglobulina);

Testosterona total, SHBG, SDHEA, 17 aOHP basal;
101
Cortisol basal;
Teste de tolerncia glicose oral (TTGO); dosagem de insulina;
Colesterol total, HDL, LDL, triglicerdeos.

Tabela 1: Principais doenas a serem excludas na investigao das
pacientes com suspeita de SOP
Avaliao
Tumor secretor
de andrognios
Tumores de
adrenal
HAC de incio
tardio
Hiperprolactinemia
Exame solicitado e resultado esperado

Testosterona total > 200 ng/dl
SHBG diminudo?
ndice andrognico livre > 5
(testosterona total * 100) / SHBG
US ovrios
DHEA-S > 700 mg/dl
Ressonncia magntica de adrenal (se nveis muito
elevados DHEA-S)
17 OH Progesterona (se valores > 2ng/ml ou 200 ng/
dl solicitar teste ACTH)
Teste ACTH 60 min > 12 ng/ml
PRL > 25 ng/mL
Ressonncia magntica ou tomografia de sela trcica
nos casos de sintomas de massa ou se PRL > 100 ngt/mL
Disfuno de tireoide
Hipogonadismo
Hipogonadotrfico
Sndrome de Cushing
TSH, T4 livre alterados

FSH e LH diminudos
Teste de supresso simples da dexametasona com

dosagem de cortisol s 8h da manh > 1,8 ug/dl

A sndrome metablica (SM) descrita como uma associao de fatores de
risco, entre os quais a obesidade um importante fator, que predispem os indivduos
afetados maior morbidade e mortalidade por doena cardiovascular20,21 (DCV). Na
populao brasileira a prevalncia de SM na SOP em diferentes regies do pas variou
entre 28,4% e 38,4%22-25, o que justifica a sua identificao nas pacientes portadoras
de sndrome dos ovrios policsticos.

Os critrios de sndrome metablica em adolescentes so definidos pelo
IDF 2007 (International Diabetes Federation, 2007), o qual considera o aumento da
circunferncia da cintura e mais dois critrios:

Circunferncia da cintura > ao percentil 90o para sexo e idade (dez a 15 anos)
e > 80 cm (adolescentes maiores ou iguais a 16 anos) associado a pelo menos dois
critrios abaixo:
102
1. Presso arterial > 130/85 mmHg;
2. Glicemia de jejum > 100 mg/dL e/ou diagnstico de DM-2 pelo TTGO
(glicemia aos 120 minutos > 140 mg/dL e < 200 mg/dL )
3. Triglicerdeos > 150 mg/dL
4. HDL-C < 40 mg/dL
Tratamento

O tratamento da SOP visa a mudanas nos hbitos de vida (para obter reduo
do IMC e melhora da resistncia insulina); tratamento do hirsutismo e da resistncia
insulnica e correo da irregularidade menstrual.

1. Irregularidade menstrual: utilizao de contraceptivo hormonal oral
(CHO) de terceira gerao que contenham progesterona com ao neutra (desogestrel
ou norgestimate) ou atividade antiandrognica (Drospirenona e Ac Ciproterona)
ou Progesterona intermitente (dihidrogesterona 20 mg/d por sete dias ou Ac.
Medroxiprogesterona 10 mg/d por cinco dias) naquelas com intolerncia aos CHO
para proteger endomtrio de hiperplasia (mensal ou a cada dois ciclos).

2. Hirsutismo: pode ser usado acetato de ciproterona: 50 mg nos dez
primeiros dias do ciclo ou Espironolactona 50 mg 2 vezes ao dia continuamente ou a
mesma dose por 21 dias com 7 dias de intervalo.

3. Hirsutismo acentuado: se a queixa clnica de excesso de pelo facial for
importante, pode ser utilizada a eflornitina (um inibidor da ornitina decarboxilase,
enzima que catalisa uma etapa da sntese da poliamina folicular que necessria
para o crescimento do pelo). O creme de hidrocloridro de eflornitina 13,9% para uso
tpico est aprovado em muitos pases para o tratamento do pelo facial indesejado em
mulheres e tambm para tratar pelo facial irresponsivo a laserterapia27-29. A aplicao
feita duas vezes ao dia nas reas afetadas da face. A eflornitina no remove o pelo, mas
atua reduzindo a taxa de crescimento e a absoro sistmica extremamente baixa.
Entretanto, classificada como categoria C na gravidez, de modo que o risco para o
feto no pode ser afastado27-29. Esta medicao no comercialmente disponvel no
Brasil, mas pode ser importada.

4. Resistncia insulnica: Metformina (iniciar com 500 mg junto com a
refeio e aumentar gradativamente at 1500 a 2500 mg/d).

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105
14. Endometriose
Introduo

Endometriose causa frequente de dismenorreia, dor plvica e infertilidade
na mulher em idade reprodutiva, mas tambm pode ser encontrado em mulheres
assintomticas1. uma condio progressiva, imunodependente e requer ambiente
estrognico para a sua manuteno, pois encontrado aps a telarca2,3 e tende a
regredir na gestao ou aps a menopausa1,4,5.
Conceito

A endometriose refere-se presena de implante ectpico extrauterino de
glndulas e/ou estroma endometrial que induz a uma reao inflamatria crnica4,6.

Epidemiologia

A real prevalncia desconhecida, pois o diagnstico cirrgico. Por muito
tempo, a ocorrncia de endometriose na adolescncia foi considerada condio rara,
sendo detectada frequentemente em mulheres entre a terceira e a quarta dcada.
Atualmente, sabe-se que a endometriose pode-se manifestar at antes da menarca2,3.

Estima-se que ocorra em 1% da populao geral7, em 2% a 22% das mulheres
assintomticas, em 6,9% na presena de parente de primeiro grau com endometriose5,8,
em 17% a 73% das laparoscopias em adolescentes por dor crnica9, em 50% a 70%
das adolescentes com dor plvica que no cedem com contracepo hormonal e antiinflamatrios no esteroides (AINE)8 e em 30% das mulheres infrteis10.
Fisiopatologia

So descritas vrias teorias para a ocorrncia da endometriose: implantao
retrgrada (refluxo menstrual atravs das tubas uterinas); disseminao hematognica;
disseminao linftica; metaplasia celmica; transplante direto e alterao da imunidade
celular. So relatados tambm associao com fatores genticos, estresse oxidativo e
presena de aromatase no foco endometritico. No entanto, nenhuma teoria conseguiu
at hoje esclarecer de modo satisfatrio a etiopatogenia da endometriose1,4,5.

Manifestaes clnicas

Os dados clnicos mais associados a esta doena incluem: dismenorreia, dor
plvica crnica, massa plvica, esterilidade, irregularidade menstrual e dispareunia,
mas tambm podem ser assintomticas.

Adolescentes em geral apresentam apenas dor plvica e/ou dismenorreia,
uma vez que endometriomas e infertilidade so raros nesta populao11. Nas adultas, a
dor mais frequente cclica, enquanto, nas pacientes mais jovens, a dor mais frequente
a do tipo acclica7. Algumas pacientes apresentam dor tambm no meio do ciclo
menstrual. Ao contrrio da dismenorreia primria, a dor associada endometriose
tende a aumentar ao longo do tempo, podendo ocorrer durante todo o ms13.
106

Alguns marcadores podem predizer o diagnstico da endometriose profunda
nas adolescentes, como a histria familiar de endometriose, a falta s aulas durante
as menstruaes e o uso prolongado e precoce de anticoncepcional oral para o
tratamento primrio da dismenorreia14,15.

No existe correlao entre a intensidade da dor e a gravidade da
endometriose7,12,16. Os sintomas parecem estar mais relacionados com a extenso da
reao inflamatria local do que com o volume dos implantes16.

Os locais mais comuns da endometriose em mulheres adultas em ordem
decrescente so: ovrios, fundo de saco anterior e posterior, ligamentos largos,
ligamentos uterossacros, tero, trompas, sigmoide e apndice cecal16. A parede
abdominal, pulmes, bexiga e rins so locais mais raramente afetados1,4,5.

Segundo Batt e Mitwally (2003), a adolescente apresenta o reto mais anterior
e as trompas mais lateralizadas. Isto propicia que os detritos menstruais caiam mais
prximos do septo retovaginal, ligamentos uterossacros e reto, e que a endometriose
ocorra de forma menos frequente nos ovrios3.

A endometriose foi cirurgicamente classificada pela Sociedade Americana de
Medicina Reprodutiva em 1996 e varia desde doena leve (estgio I, caracterizado por
implantes de 1 mm a 5 mm no peritnio) doena severa (estgio IV, caracterizada
por obstruo do fundo de saco, endometriomas ovarianos e aderncias plvicas
maiores)17. Essa classificao, entretanto, no se correlaciona com a intensidade da
dor, mas tem valor na avaliao da infertilidade e no seguimento4(C).

Diagnstico

A maioria das pacientes com diagnstico cirrgico de endometriose iniciou os
sintomas na adolescncia. Alm disso, quanto mais precoce os sintomas, mais severa a
doena na idade adulta. Portanto, quanto mais precoce o diagnstico, maior a chance
de limitar as sequelas da doena12.

O diagnstico pode ser suspeito pela anamnese, mas s confirmado pela
laparoscopia, o qual o padro ouro12,13(C).

O toque bimanual, o toque retal, a dosagem do CA- 125 tm pouco valor
no diagnstico de endometriose4(A), assim como a ultrassonografia plvica e/ou
transvaginal e a ressonncia magntica (RNM) da pelve nos estgios I e II12. Entretanto,
os mtodos de imagem tm valor no diagnstico diferencial de endometriomas, de
endometriose profunda e de outras patologias plvicas causadoras de dor plvica e/ou
dismenorreia, como malformaes obstrutivas4(A).

Laparoscopia

A laparoscopia tem uma vantagem adicional, pois, alm de mtodo diagnstico,
tambm um mtodo teraputico5. A acurcia do diagnstico laparoscpico depende da
localizao e do tipo de leso, da experincia do cirurgio e se a doena leve ou extensa.

Segundo a ACOG9 (GPP), a laparoscopia est indicada em meninas
menores de 18 anos com dor refratria ao uso de anticoncepcional oral (ACO) e
107
de anti-inflamatrios (AINE), pois elas tm de 50% a 70% de chance de apresentar

endometriose8(B).

importante alertar que as leses tpicas em jovens costumam ser diferentes
das leses tpicas da adulta, pois as leses endometrioides so brancas, claras ou
vermelhas acompanhadas ou no de implantes vesiculares ou janelas/defeitos
peritoneais9(B). Por outro lado, as leses mais tpicas em adultas so o endometrioma,
leses em plvora, nodularidade uterossacral e estdios mais avanados da doena9.
Algumas vezes os implantes vesiculares podem simular infeco por clamdia e devem
ser biopsiados na ausncia de infeco plvica reconhecida.

A laparoscopia negativa altamente confivel para excluir endometriose.
Entretanto, implantes microscpicos ocultos podem estar presentes no submesotlio,
com aparncia peritoneal normal16. Por isso, se durante a reviso da cavidade no
houver achados sugestivos da doena, sugere-se realizar bipsia de fundo de saco
vaginal para excluir doena microscpica7. Da mesma maneira, uma leso macroscpica
tpica e uma histologia negativa no excluem o diagnstico de endometriose5.

O cirurgio deve estar familiarizado com os achados laparoscpicos da
endometriose na adolescncia e deveria destruir ou remover todas as leses visveis e
possveis de serem removidas no momento do procedimento, aplicando apenas opes
que preservem a fertilidade. Ooforectomia ou histerectomia no devem ser oferecidas
s adolescentes9.

Endometriose mnima a moderada (de acordo com a classificao da
Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva)17 so os estgios mais comuns da
doena em adolescentes4(B). Os estgios mais severos (III e IV) so encontrados com
maior frequncia nas pacientes com malformaes uterinas com obstruo do fluxo
menstrual15.

Embora a cirurgia tenha se mostrado padro ouro para o diagnstico, a
cirurgia isoladamente no parece ser o tratamento adequado para endometriose, pois
focos microscpicos podem permanecer causando o retorno dos sintomas em torno de
50% das pacientes, durante o primeiro ano18.

A ablao dos implantes endometriticos, independentemente da tcnica
usada (exciso, coagulao ou vaporizao a laser) reduz significativamente a dor4(GPP),
assim como a resseco ou lise das aderncias11. A recorrncia do endometrioma parece
ser maior com coagulao ou vaporizao a laser do que cistectomia4(A). A resseco
dos ligamentos uterossacros por laparoscopia no diminuiu gravidade ou frequncia
da dismenorreia a mdio ou longo prazo4(A).

No existe evidncia que a LUNA (resseco laparoscpica do nervo uterino)
um componente necessrio para o tratamento da dor na endometriose4(A).

A laparoscopia de second look no tem sido usada mais de rotina, mas apenas
em casos refratrios ao tratamento clnico ps-operatrio.
108
Tratamento

O tratamento da endometriose pode ser clnico, cirrgico ou envolver a
combinao de ambos. Embora haja inmeros estudos na literatura, os achados so
contraditrios e inconclusivos e a melhor abordagem teraputica para endometriose
ainda no foi estabelecida1,4,13. Desta maneira, aps a cirurgia, toda adolescente com
endometriose deve ser tratada medicamentosamente at completar sua prole, para
tentar minimizar a dor, prevenir a progresso da doena e a infertilidade9.

O tratamento preferencial para a dor o uso de AINEs19(A). Deve-se lembrar
de que pode haver variao individual de cada paciente resposta teraputica de
um e outro AINE e que no h estudos que comprovem a superioridade de um
composto sobre o outro. Os principais efeitos adversos dos AINEs so intolerncia
gastrointestinal, cefaleias e sonolncia. Os AINEs inibem as prostaglandinas, o qual
um dos mecanismos responsveis pela dor durante as menstruaes. No entanto, ele
no diminui ou previne o crescimento dos implantes endometriticos, e a dor retorna
aps a suspenso da medicao.

Como se trata de doena estrognio-dependente, o tratamento
medicamentoso baseia-se na supresso da atividade ovariana. As drogas disponveis e
estudadas at o presente momento (anlogos do GnRH, ACO, danazol, gestrinona e o
acetato de medroxiprogesterona) apresentam eficcia semelhante (A), com diferentes
perfis de efeitos adversos e custos4. A supresso hormonal, entretanto, provavelmente
no afeta os mecanismos primrios responsveis pelo desenvolvimento da doena e,
consequentemente, este tratamento pode produzir resultados insatisfatrios e at
falhar completamente1.

ACO cclico ou contnuo so to eficazes quanto os anlogos do GnRH no
alvio da dor em mulheres com endometriose4(A). O uso de anticonceptivo hormonal
combinado usado pode ser sob a forma oral, transdrmico ou anel, mas no h estudos
que comparem e comprovem sua eficcia a longo prazo11. As plulas monofsicas com
predominncia progestagnica (norgestrel, noretindrona e diacetato de etinodiol)
podem induzir maiores taxas de amenorreia13. Sugere-se reforar paciente a
necessidade de utilizao da plula oral, regularmente e no mesmo horrio, para evitar
escape, pois este ocorre em mdia quatro vezes ao ano no regime estendido7.

Outra opo teraputica eficaz utilizada para o tratamento da dor
associada endometriose so os progestagnios4(A) que agem antagonizando os
efeitos mitognicos do estradiol, induzindo a expresso de enzimas responsveis
pela inativao do estradiol, inibindo a angiognese e a proliferao de clulas
endometriais, alm da ao anti-inflamatria e estmulo da apoptose endometrial1.
Os progestagnios mais utilizados no tratamento da endometriose so o acetato de
medroxiprogesterona por via oral (20 mg a 100 mg/dia) ou de depsito (150 mg IM
trimestral). Outros progestgenos utilizados no tratamento da endometriose incluem
o acetato de noretindrona (5 mg/dia) e o acetato de megestrol (40 mg/dia)1. O efeito
colateral mais comum o sangramento vaginal anormal que pode ser controlado com
estrognios em curto perodo13, mas tambm podem ocorrer ganho de peso, reteno
hdrica, mastalgia, sangramento genital e depresso1,8. Cerca de 80% das mulheres
tm alvio parcial ou completo da dor com esta terapia.

109

Uma nova opo teraputica aprovada para o tratamento da endometriose
o Dienogest na dose de 2 mg/dia por via oral. Entretanto ainda no existem estudos
em adolescentes20.

O danazol, embora eficaz na endometriose, no indicado em adolescentes
pelos efeitos andrognicos graves e por vezes irreversveis13.

O tratamento da endometriose para dor plvica com goserelina e ACO tem
resultados semelhantes21. O uso de anlogos do GnRH durante trs ou seis meses
parece ser igualmente eficaz4(A).

Os anlogos do GnRH promovem um estado de hipoestrogenismo, levando
a sintomas como fogachos, distrbios do sono, ressecamento vaginal e alterao
do humor, alm da desmineralizao ssea. A terapia add-back (estrognio,
estrognio+progesterona, clcio e vitamina D) vem sendo utilizada para minimizar
estes efeitos adversos. Com esta associao e com um monitoramento adequado, a
durao do tratamento pode ser extendida6.

Tanto o anlogo do GnRH como o acetato de medroxiprogesterona de
depsito no so primeira escolha em pacientes com menos de 16 anos11.

O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG-Mirena) causa atrofia
e pseudodecidualizao do endomtrio, juntamente com a apoptose das glndulas
endometriais e seu estroma22. Parece produzir alvio da dor em pacientes com
endometriose, comparvel ao obtido com os anlogos do GnRH4,23(A). Comparando
com implantes de levonorgestrel, o SIU-LNG parece apresentar menores taxas de
sangramento prolongado e escape menstrual11. considerado uma boa opo para as
pacientes que tm contraindicaes aos ACOs (enxaqueca com aura, coagulopatias ou
outras comorbidades)22.

H evidncia de que TENS (estimulao neural eltrica transcutnea),
acupuntura, vitamina B1 e magnsio aliviam a dismenorreia, mas no sabido se so
efetivos no tratamento da dismenorreia pela endometriose4(D).

Tratamento emprico

Como o padro ouro diagnstico da endometriose laparoscpico, temse discutido o uso de tratamento emprico para diminuir os riscos cirrgicos (morte,
complicaes e diminuio de reserva folicular por cirurgias desnecessrias ou
repetidas).

Neste sentindo, em pacientes jovens com dor plvica suspeita de
endometriose, sem alterao no exame fsico ou de imagem (endometriomas), sem
queixa de infertilidade e que no querem engravidar naquele momento, pode-se tentar
inicialmente o tratamento emprico aps discutir benefcios e malefcios do tratamento
emprico e do cirrgico4(D). O tratamento emprico pode ser feito com aconselhamento,
analgesia, ACO, progestagnios, orientao nutricional4 ou GnRH11(GPP).

O uso de contracepo hormonal referido como primeira opo teraputica
e o ACO a medicao mais frequentemente indicada. Todavia, no existe consenso
se os ACOs devam ser usados de modo convencional ou de maneira contnua4(A).
110

O uso dos anlogos do GnRH para o tratamento emprico devido aos
custos e efeitos colaterais devem ser utilizados s em situaes especiais (GPP) e,
preferencialmente, em meninas com mais de 16 anos pelo risco de no atingirem o
seu pico de massa ssea11.

Prognstico

Embora a endometriose seja uma doena crnica e progressiva, acredita-se
que o diagnstico e o tratamento precoces podem auxiliar na preveno da funo
reprodutora, bem como a melhora na qualidade de vida das adolescentes com
endometriose9.

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112
15. Anticoncepo
Introduo

Respaldo importante anticoncepo para adolescentes foi a estruturao,
em 2006, do documento Marco Terico e Referencial - Sade Sexual e Reprodutiva
de Adolescentes e Jovens, pelo Ministrio da Sade (MS), que refora direitos
anteriormente determinados pelo Estatuto da Criana e da Adolescente e pela ONU
em 1995 e 1991(D). Os principais so os direitos privacidade e confidencialidade no
atendimento, alm do direito ao sigilo profissional, educao sexual e prescrio de
mtodos anticoncepcionais.

A escolha do mtodo anticonceptivo

O documento Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use da Organizao
Mundial de Sade (OMS) estabelece que somente a idade no razo para atrasar
o uso de qualquer mtodo, e que questes sociais e comportamentais devem ser
consideradas2(A). Referindo-se adolescncia, salienta que o uso de mtodos que
no exijam um regime dirio pode ser o ideal; que adolescentes casadas so menos
tolerantes em relao aos efeitos adversos, com ndices maiores de abandono do
mtodo escolhido; que a escolha do mtodo pode ser influenciada por fatores, como
relaes sexuais espordicas e necessidade de esconder a atividade sexual ou o uso
de anticoncepo, e deve-se evitar que o custo do servio e do mtodo limite sua
utilizao2(A). A Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare FSRH apoia a OMS e
refora os benefcios dos mtodos anticonceptivos reversveis de ao prolongada
(so menos usurias dependentes) assim como a importncia de acompanhamento
mdico prximo, principalmente no primeiro ano de uso, perodo de altas taxas de
descontinuidade do mtodo inicialmente escolhido. O uso ou no de anticoncepo
na primeira relao sexual e nas subsequentes influenciado por vrios fatores
individuais, tais como informao, atitude, aspiraes, percepo de risco, apoio
do parceiro e por outros gerais como estrutura familiar, condio socioeconmica,
normas sociais e acesso aos servios de sade3(B). A confidencialidade das informaes
prestadas quando do atendimento garante uma opo livre, baseada em informaes
tcnicas e caractersticas individuais. H diferena entre as eficincias terica e real de
cada mtodo e a possibilidade de abandono est relacionado motivao e nvel de
instruo da adolescente.

Anlise do uso dos diversos mtodos anticonceptivos na adolescncia
1- Mtodos comportamentais

Eles requerem determinao do perodo frtil, o que nem sempre simples,
considerando-se a idade, a disciplina e o conhecimento das mudanas fsicas puberais,
resultando em eficcia de mdia a baixa. No incio da vida sexual estes podem ser os
nicos recursos disponveis: educam a adolescente sobre seu ciclo reprodutor, atendem
aquelas que por motivos religiosos ou filosficos no se permitem usar outros mtodos
e no tm custo.
113
2- Mtodos de barreira

O preservativo masculino (ltex) e feminino (poliuretano) so os mtodos
que oferecem comprovadamente dupla proteo. Sua eficcia depende da tcnica
e constncia de uso, com ndices de falha do preservativo masculino em 15% e do
feminino em 5% e 21%2(A). O feminino mais caro e de distribuio mais limitada
do que o masculino, mas protege tambm a genitlia externa. A literatura insiste com
sua utilizao independentemente da indicao anticonceptiva devido sua ao
preventiva em relao s DSTs3(B).

Diafragma e espermicida so pouco eficazes: o primeiro com ndice de falha
em 16% e o segundo em 29%2(A). Pouca intimidade com a genitlia pode dificultar a
insero do diafragma.

3- Dispositivo Intrauterino (DIU) com cobre e Sistema Intrauterino
(SIU) liberador de levonorgestrel

O DIU com cobre pode ser uma alternativa, mas no a primeira escolha para
as adolescentes e as nulparas. Com ndices de falha terica de 0,6% e real de 0,8%,
no interfere com a ovulao e promove uma resposta inflamatria intrauterina de
ao espermicida2(A). Para a OMS, o risco de sua associao com doena inflamatria
plvica (DIP) depende mais da tcnica de insero e da adequada seleo da usuria
do que da idade, devendo-se considerar o nmero de parceiros sexuais, dependncia
ou no de lcool e drogas e de estar ou no em um relacionamento sexual estvel.
Pode ser uma alternativa para as adolescentes que j engravidaram, quando houver
contraindicao anticoncepo hormonal ou quando os benefcios superarem os
riscos. O risco de perfurao est associado habilidade do profissional e, apesar do
risco de DIP ser maior nos 20 dias seguintes a insero, a literatura no recomenda
antibioticoterapia profiltica para mulheres de baixo risco para DSTs, mas sim seleo
adequada das pacientes e assepsia correta3(B),4(D).

Ainda so necessrios mais estudos especficos com o SIU com levonorgestrel
na adolescncia, mas a OMS no relata influncia sobre a densidade ssea. ndices
de falha terica e real de 0,1%2(A). Provvel baixa incidncia de DIP devido ao
espessamento do muco cervical, atrofia endometrial e diminuio do sangramento
uterino. Nas nulparas, o maior calibre do insertor do SIU parece estar relacionado
maior intensidade de dor sua insero, sem associao com maior risco de perfurao
ou expulso4(D).

So eficazes por tempo prolongado, mantm a privacidade da usuria e
independem do fator esquecimento. Desvantagens: custo, mobilizao uterina e
treinamento mdico adequado para sua insero.

4- Mtodos hormonais

As adolescentes podem utiliz-los desde a menarca, reconhecendo e
utilizando seus benefcios alm da anticoncepo: retardo puberal, amenorreia
hipotalmica disfuncional, controle de cistos ovarianos funcionais, tenso prmenstrual, anovulao crnica, irregularidade menstrual, dismenorreia, endometriose
e hiperandrogenismo5(D). No interferem no amadurecimento do eixo hipotlamohipfise-ovrio, nem na soldadura das epfises sseas3(B). A via oral a mais utilizada,
114
mas pode-se optar por outras vias como a de depsito, a transdrmica e a vaginal:
evitam a primeira passagem heptica e interferncia da absoro gastrointestinal,
permitem nveis sricos mais constantes e dosagens mais reduzidas alm de dispensar
a tomada diria de plula5(D).

Na avaliao prvia para sua prescrio, observar data da ltima menstruao,
padro menstrual, presena ou no de tenso pr-menstrual e ou dismenorreia
primria6,7(B). fundamental avaliar contraindicaes absolutas como hepatopatias
graves, tireoideopatias descompensadas, doenas tromboemblicas, gestao ou
suspeita de6(A). Como rotina, realizar exame fsico geral com verificao de mucosas
e eclerticas, presso arterial, peso corporal, palpao da tireoide e do abdome
(visceromegalias, principalmente heptica)7,8(A). No exame ginecolgico, avaliar
mamas, trofismo vaginal, processos inflamatrios genitais, visualizao direta de
fluxos patolgicos e ou DST(s)6,8(B). Pela OMS desnecessria a realizao de exames
laboratoriais prvios como colesterol total e fraes, triglicerdeos, glicemia de jejum,
hemograma ou funo heptica2(A).

a) Anticonceptivos hormonais combinados orais de baixa dosagem
(AHCO)

O consenso para OMS a prescrio de AHOC de baixa dose, considerando
adeso, falha pelo esquecimento, abandono do mtodo e benefcios alm da
anticoncepo. ndice de falha real de 8%2(A).

Na maioria dos produtos, o componente estrognico o etinilestradiol (EE),
em doses de 15 a 50 g, associados a diferentes progestagnios, em compostos
monofsicos e em regimes tradicionais de 21/7 dias. H disponibilidade de produtos
com valerato de estradiol (E2V) em doses e regimes diferenciados. Os progestagnios
variam sua ao andrognica sobre pele, pelos e perfil lipdico: acetato de ciproterona,
acetato de clormadinona; levonorgestrel, desogestrel, gestodeno; drospirenona
(tambm com atividade antimineralocorticoide) e dienogest4(D). Vale a pena observar se
produtos compostos de ac. de ciproterona apresentam como indicao a anticoncepo
ou distrbios andrgeno-dependentes.

Os regimes tradicionais de 21/7 dias so bem aceitos. Para aumentar a adeso
e eficcia, alm de diminuir as queixas associadas ao perodo menstrual, novos regimes
so sugeridos (monofsico, bifsico, quadrifsico) com perodos de pausa mais curtos
ou em regime estendido.

Na adolescncia, h controvrsia sobre utilizao da dose de EE e ganho
de massa ssea, especialmente quando utilizada a dose de 20 g ou menos: parece
no haver perda, mas as usurias ganhariam menos densidade mineral ssea (DMO)
quando comparadas a no usurias9(D). A OMS no faz restrio sua prescrio nem
ao tempo de uso10(A).
Frmacos e drogas podem interagir com os contraceptivos orais por meio de alterao
na ligao a protenas sricas e aumento do metabolismo heptico pela induo das
enzimas do citocromo P-450, podendo um diminuir a eficcia do outro e vice-versa,
como visto na Tabela12(A)11(A).

115
Tabela 1: World Health Organization. Critrios de elegibilidade mdica para

uso de anticoncepcionais
INTERAO DE ANTICONVULSIVANTES E CONTRACEPTIVOS
ORAIS COMBINADOS
Anticonvulsivantes que diminuem os nveis de esteroides em mulheres que
usam contraceptivos orais:
Barbitricos (incluindo fenobarbital e primidona)
Carbamazepina e oxcarbazepina
Felbamate
Fenitona
Topiramato
Vigabatrina
Anticonvulsivantes que no diminuem os nveis de esteroides em

mulheres que usam contraceptivos orais combinados:
Ethosuximide *
Gabapentin
Lamotrigina
Levetiracetam
Tiagabina
cido valprico
Zonisamida
* No esto disponveis dados farmacocinticos.
Estudo farmacocintico utilizando anticonvulsivante com dose menor do
que a utilizada na prtica clnica.

116
INTERAO DE AGENTES ANTI-INFECCIOSOS E CONTRACEPTVOS

ORAIS COMBINADOS
Agente anti-infeccioso que diminui os nveis de esteroides em mulheres que
usam contraceptivos orais combinados:
Rifampicina
Agentes anti-infecciosos que no diminuem os nveis de esteroides
nas mulheres que usam contraceptivos orais combinados:
Ampicilina
Doxiciclina
Fluconazol
Metronidazol
Miconazol *
Antibiticos da classe das quinolonas
FARMACOCINTICA DOS CONTRACEPTIVOS ORAIS COMBINADOS E

ANTIRRETROVIRAIS INTERAES MEDICAMENTOSAS:
Nveis de antirretrovirais
Nveis contraceptivos
do esteroide
Antirretroviral
Os inibidores de protease
Nelfinavir
No h dados
Ritonavir
No h dados
Lopinavir/ritonavir
No h dados
Atazanavir
No h dados
Amprenavir
Indinavir
No h dados
Saquinavir
Sem alterao
No nucleosdeos da transcriptase reversa

Nevirapina
Sem alterao
Efavirenz
Sem alterao
Delavirdina
No h dados
117
b) Anticonceptivos orais apenas com progestagnio

No esto associados ao estrognio e so utilizados de maneira ininterrupta.
No interferem na densidade mineral ssea, apresentam poucos efeitos adversos
e poucas contraindicaes (OMS)2(A). Produtos com acetato de noretindrona ou
levonorgestrel tm em comum uma inibio da ovulao inconstante, efeitos
andrognicos variveis e sangramento uterino imprevisvel. O com desogestrel pode ser
utilizado alm do perodo de aleitamento, promove uma inibio da ovulao eficiente,
baixa ao andrognica, com tendncia a amenorreia/sangramentos infrequentes e
melhora da dismenorreia5(D).

c) Anticonceptivos hormonais injetveis (de uso trimestral ou mensal)

- Trimestral: acetato de medroxiprogesterona - MPA-D, espessa o muco
cervical e altera o endomtrio e tambm inibe a ovulao. Falha real de 3%2(A). De baixo
custo, indicada para usurias de drogas antiepilpticas e em diabticas sem doena
vascular. Pode causar cefaleia, aumento de peso (de 2 kg a 3 kg), mastalgia, depresso,
alteraes no fluxo menstrual, amenorreia e atraso no retorno da fertilidade em at 1
ano aps sua descontinuidade3(B). H evidncias de diminuio da densidade mineral
ssea ao longo do tempo em adolescentes, alm de prejudicar a aquisio de massa
ssea naquelas que ainda no atingiram seu o pico de ganho sseo3(B)8(D)9(A). Ainda no
h concluso definitiva sobre os efeitos sobre o futuro sseo: para pacientes maiores
de 18 anos, no h restrio para sua prescrio; para pacientes entre a menarca e 18
anos, seu uso continuado depende de avaliao individual de riscos e benefcios10(A).

- Mensal (AIM): inibe a ovulao e torna o muco cervical espesso. Falha real de
3%2(A). Por utilizarem estrognio natural e no sinttico, apresentam poucos efeitos comuns
aos orais, como os sobre a presso arterial, homeostase e coagulao, metabolismo lipdico
e funo heptica. uma boa opo para adolescentes que no tenham a disciplina da
tomada diria da plula ou apresentem intolerncia gstrica com a via oral.

d) Anticoncepo de emergncia (AE)

Para ser utilizado em situaes excepcionais: aps uma relao sexual sem
proteo, falha potencial de um mtodo j utilizado ou estupro. A terminologia
plula do dia seguinte sugere um uso equivocado, uma vez que pode ser utilizada
at o 5 dia aps a relao sexual desprotegida (se utilizado em at 72 horas reduz
a possibilidade de gravidez em 75%)2(A). O MS e a OMS sugerem o uso isolado de
levonorgestrel (dose nica de 1,5 mg) porque mais efetivo, no h efeitos adversos
do estrgeno e nem interage com medicamentos retrovirais. O mecanismo de ao
varia: se utilizada na primeira fase do ciclo menstrual impede a ovulao, na segunda
fase atua principalmente pelo espessamento do muco cervical. Atualmente no h
registros de que tenha efeitos teratognicos, de que interfira na implantao ou de
que altere o endomtrio2(A),11(D).

e) Implante subdrmico

um basto do polmero evatane contendo o progestagnio etonogestrel
que inibe a ovulao e espessa o muco cervical ao longo de trs anos. Falhas terica e
real de 0,05%2(A). Promove atrofia endometrial e mantm a atividade ovariana e nveis
quase normais de estrognio. Sua insero ambulatorial aps treinamento especfico.
118
Indicado para pacientes diabticas, hipertensas, com doena cardiovascular, obesas e

imunosuprimidas. No afeta o ganho de massa ssea, mas pode associar-se acne,
depresso e cefaleia2(A),3(B). Amenorreia em 21% das pacientes no 1 ano de uso.

f) Anel vaginal

Anel flexvel do polmero evatane que libera dose diria de EE e de
etonogestrel suprimindo a ovulao. Falha real de 8%2(A). inserido e retirado pela
prpria adolescente, devendo estar em contato com a mucosa vaginal por trs semanas
seguida por uma de intervalo. A OMS confirma que no interfere com a flora vaginal e
nem altera leses intraepiteliais escamosas de baixo grau cervicovaginais2(A). discreto
e com bom controle de ciclo3(B). O manuseio da genitlia para sua colocao pode
dificultar seu uso no incio da vida sexual. H registro de expulso espontnea em 2%
a 3% das pacientes2(A).

g) Adesivo transdrmico

um produto fino e flexvel que libera dose diria de EE e de norelgestromina
suprimindo a ovulao. Falha real de 8%2(A). Deve ser trocado semanalmente por trs
semanas, seguidas de uma de intervalo. A evidenciao do uso de anticoncepo
pela presena do adesivo pode dificultar ou no sua aceitao entre adolescentes.
A OMS confirma presena de desconforto mamrio, reaes dermatolgicas locais e
dismenorreia, alm de sugerir que a eficcia declina em pacientes com peso igual ou
maior que 90 kg2(A).

5- Mtodos cirrgicos permanentes (vasectomia e laqueadura tubria)

So de uso excepcional na adolescncia. S estariam justificados em condies
clnicas ou genticas nas quais seja imperativo evitar a gravidez permanentemente. A
lei do Planejamento Familiar n 9.263 de 12 de janeiro de 1996 restringe mtodos
cirrgicos em menores de 25 anos com menos de dois filhos.
Concluso

Diante da realidade de adolescentes continuarem engravidando em situaes
no programadas, mesmo em pases em que h uma grande preocupao com esta
faixa etrea, a tendncia da literatura e dos especialistas a de estimular a indicao
e o uso dos mtodos reversveis de ao prolongada visando a maior efetividade
anticonceptiva. Merece uma considerao especial a abordagem mdica para o
sangramento irregular que com frequncia acompanha a escolha destes mtodos,
dificultando a sua adeso. Outros receios frequentes para os quais as adolescentes
devem ter orientao correta e individualizada so alterao de peso corporal, ao
sobre a pele, associao com fertilidade futura, dismenorreia, mudanas de humor e
possibilidade de episdios tromboemblicos assim como enfatizar a importncia do
uso regular e constante3(B).
Considerando a pluralidade de opes anticonceptivas existentes na
atualidade (doses, esquemas, vias de administrao) e que as necessidades e objetivos
so individualizados para cada adolescente, cabe ao profissional de sade oferecer
todo o leque de alternativas paciente para que ela possa escolher o mtodo mais
adequado e eficiente para aquele momento de sua vida13(B).
119
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120
16. Gestao na Adolescncia Aspectos Atuais

Gravidez

A gravidez na adolescncia no constitui fenmeno recente na histria da
humanidade. Na antiguidade, contratos de casamentos eram lavrados quando a
menina se encontrava entre 13 e 14 anos de idade e, segundo registros histricos,
provavelmente era esta a faixa etria da Virgem Maria quando concebeu Jesus Cristo1.

Na atualidade, a gravidez no extremo inferior da vida reprodutiva tem sido
objeto de preocupao, pois, gestao, parto e maternidade so problemas peculiares,
que quando ocorrem nesta fase da vida podem trazer mltiplas consequncias
emocionais, sociais e econmicas para a sade fsica da me adolescente e de seu
filho2,3,4.

Fatores relacionados gravidez na adolescncia: maturao sexual
acelerada, incio precoce da vida sexual, fragilidade na tutela familiar, processo de
urbanizao descontrolado com mudanas significativas no estilo de vida; crena de
que por ser adolescente no corre o risco de conceber (pensamento mgico de que
uma relao apenas no suficiente para engravidar ou que isto no vai acontecer
comigo); desconhecimento da fisiologia da fertilidade e sexualidade; falta de acesso
aos mtodos contraceptivos; liberdade sexual; gestao como forma de agresso
e desafio famlia e sociedade; falta de perspectivas de ascenso econmica em
funo da desigualdade social no pas; influncia dos meios de comunicao de massa
de forma direta ou indireta5.

O Ministrio da Sade (MS) apresenta dados estatsticos com aproximadamente
um milho de adolescentes grvidas por ano no Brasil. De cada cinco crianas registradas
em 2007, uma foi filho de me adolescente (20,1%), um contingente aproximado de
553.548 crianas, sendo que 19,3% com mes entre 15 e 19 anos e 0,8% com mes
entre 10 e 14 anos (IBGE, 2007)6.

Embora, o MS tenha detectado queda no registro de nascidos vivos de
mes adolescentes a partir de 2000, esta taxa ainda muito superior a de pases
desenvolvidos. O fenmeno gravidez precoce tem acontecido de modo diversificado,
sendo mais comum em algumas regies brasileiras e em alguns grupos sociais,
principalmente entre os mais pobres e com menor nvel de educao7.

Gravidez no planejada: independentemente do meio cultural ou
social em que ocorra, a gravidez no planejada desempenha papel fundamental na
determinao das futuras oportunidades da jovem. Particularmente nos casos das mes
solteiras, precipita e amplia srie de acontecimentos que desorganizam a harmonia do
desenvolvimento pessoal da adolescente e de sua vida familiar.

Assistncia pr-natal

O pr-natal amplamente reconhecido como um dos principais determinantes
da evoluo de uma gestao normal, desempenhando papel fundamental nos
resultados obsttricos e perinatais. Quanto melhor sua qualidade, mais favorvel ser
o efeito, com menor taxa de mortalidade materna e perinatal2,8(A).
121

Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Programa de
Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN), o pr-natal considerado adequado
quando iniciado no primeiro trimestre da gestao e com mnimo de seis consultas4,9,10(D).
A adolescente frequentemente inicia tardiamente sua orientao mdica, talvez por
medo, vergonha, dificuldade de assumir a gestao, pela presena de conflitos ou
abandono de seus familiares e do parceiro sexual, questes financeiras e, ainda,
dificuldades de acesso a servios especializados11,12(D). Gama et al. (RJ) mostraram que,
embora 95% delas tenham tido pelo menos uma consulta, somente 42% alcanaram
seis ou mais2(B).

O nmero de consultas pr-natais aumenta proporcionalmente idade
da adolescente, evidenciando que a gestante adolescente de 10 a 14 anos a que
menos frequenta o pr-natal13(B). Quando foram avaliadas somente as primparas,
as adolescentes de 10 a 14 anos e as de 15 a 19 anos compareceram ao pr-natal
significativamente menos frequentemente do que as adultas13.

A equipe multidisciplinar: o pr-natal deve ser realizado, sempre que
possvel, em unidade de sade que disponha de equipe multidisciplinar (no mnimo
obstetra, enfermeiro, assistente social, psiclogo e pediatra) sensibilizada e capacitada
para assistir a esta faixa etria com caractersticas especficas12,14,15(B). A falta de
sensibilidade e de habilidade da equipe gera pouca confiana, acarretando pequena
adeso s orientaes e abandono do pr-natal10(D).

O atendimento dever ser realizado em local adequado e, se possvel, em
horrio especfico para as gestantes adolescentes. o momento de enfatizar junto aos
familiares e, principalmente, ao parceiro, que a gestante precisa de compreenso12,14(D).

A primeira consulta: alm de cuidadosa anamnese com avaliao dos
antecedentes pessoais (histria de doenas de transmisso sexual, diabetes, hipertenso
arterial, cardiopatias, nefropatias, uso de drogas lcitas e ilcitas e violncia), devem ser
avaliados os antecedentes obsttricos e familiares, o estado nutricional e os hbitos
alimentares. A definio da data da ltima menstruao de grande ajuda para o
clculo da idade da gestao e da poca provvel do parto, pois nesta idade comum
a irregularidade menstrual e o uso irregular de contraceptivos hormonais12,14(B).

O exame fsico deve ser completo e incluir a mensurao de peso, altura e
presso arterial. Verificar a eventual existncia de edemas, sangramentos ou clicas.
Efetuar o exame das mamas com avaliao das papilas, fundamental para a futura
amamentao.

A avaliao clnica da idade gestacional deve ser feita pela medida do fundo
uterino e a ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF), j possvel aps 10 a 12 semanas16.

De fundamental importncia a realizao de exame ginecolgico com
colheita de material cervicovaginal para exame citopatolgico (D) e, em casos suspeitos
de infeces especficas, colher culturas do contedo vaginal (C, para gestantes de
baixo risco e B, para as de alto risco)11. Lembrar que a gravidez pode ser a nica
oportunidade para o diagnstico precoce de leses cervicais12(D).

Solicitar exames complementares essenciais. Sangue: hematcrito,
hemoglobina (se possvel hemograma completo), glicose, grupo sanguneo e fator
122
Rh, reaes sorolgicas para lues (A), toxoplasmose (C), hepatite B (A) e pesquisa
anti-HIV (A). Urina: tipo1 (D) e urina tipo 2 (URC e TSA). Fezes: parasitolgico (C).
Em adolescentes RH negativas, realizar o teste de Coombs indireto, independente da
tipagem sangunea do pai (h relato de adolescentes isoimunizadas ainda na primeira
gestao por compartilhamento de seringas). Se o resultado do teste de Coombs
indireto for negativo, repeti-lo em torno da 28 semana, caso seja negativo repetir a
cada quatro semanas (32, 36 e ps-parto) e quando positivo, a adolescente dever ser
encaminhada a pr-natal de alto risco10,11,12,16(D). O MS recomenda repetir a sorologia
para lues na 32 semana e no momento do parto ou abortamento (D) e no recomenda
a solicitao de sorologia para rubola de rotina durante a gravidez (D)17. O MS
preconiza a repetio do teste anti-HIV durante a gestao em situaes de exposio
constante ao risco de aquisio do vrus ou quando se encontra no perodo de janela
imunolgica8,11(D). Repetir anti-HIV trs meses antes do parto (+/- 34 semanas)17.

Gestantes no vacinadas para hepatite B devem ser vacinadas durante a
gravidez e podem ser rastreadas novamente com o antgeno de superfcie (HBsAg)
antes ou no momento do parto. O rastreamento da hepatite C deve ser oferecido
s gestantes de risco: presidirias, usurias de drogas injetveis, gestantes HIVpositivo ou parceiras de homens HIV-positivo, mulheres submetidas transfuso com
hemoderivados, mulheres com alterao da funo heptica, com mltiplos parceiros
ou tatuadas8,11(D).

Recomenda-se realizar exame de urina (urina tipo 1 e urocultura) entre 12 e
16 semanas de gestao para rastrear bacteriria assintomtica. A antibioticoterapia
efetiva na bacteriria assintomtica e na reduo de pielonefrite na gravidez,
assim como se associa reduo na incidncia de parto prematuro ou baixo peso ao
nascer17,18(A). O MS recomenda repetir o exame de urina tipo 1 e urocultura no terceiro
trimestre, em torno da 30 semana8,11,17(D).

A ultrassonografia no primeiro trimestre til para detectar gestao
mltipla, datar a gravidez, avaliar a translucncia nucal e o osso nasal (rastreio de
cromossomopatias entre 11 e 14 semanas). Sua realizao na segunda metade em
gestaes de baixo risco ou como rastreamento universal no confere reduo da
morbidade e da mortalidade perinatal ou materna, podendo ser indicada por suspeita
clnica como complemento da avaliao de vitalidade do feto ou outras caractersticas
gestacionais ou fetais. No existem dados sobre os potenciais efeitos psicolgicos do
exame rotineiro nesta fase da gravidez16,19(A).

Outros exames sero solicitados de acordo com as necessidades clnicas e
na dependncia dos resultados dos exames anteriormente realizados. Importante
esclarecer quanto higiene, exerccios fsicos, hbitos de vida saudveis, orientao
diettica e medicao sintomtica. A suplementao de 400 g de cido flico prconcepcional demonstrou forte efeito protetor contra defeitos de fechamento do tubo
neural, devendo ser mantida at a 12 semana20(A). A anemia megaloblstica pode
ocorrer em at 25% das gestantes sem suplementao de cido flico nos pases em
desenvolvimento. A suplementao de ferro utilizada para profilaxia e tratamento da
anemia ferropriva, principalmente a partir do segundo trimestre da gestao8,10,11,12.

Consultas subsequentes: em todas as consultas de retorno, perguntar
sobre melhora dos sintomas anteriores, queixas atuais, uso da medicao prescrita e
seguimento das instrues. Deve-se reforar a orientao sobre amamentao12,14(D).
123
frequente a dvida sobre a manuteno da atividade sexual, especialmente no terceiro

trimestre da gravidez. Estudos demonstraram que no h associao com aumento da
prematuridade em gestantes normais8,21(A).

O exame obsttrico deve incluir a mensurao do peso, presso arterial
e altura do fundo uterino; a ausculta dos BCF; a definio da situao, posio e
apresentao fetais (quando possvel) e a verificao de edemas, orientando-se a partir
dos resultados observados caso a caso. O retorno dever ser mais frequente, quando
presentes situaes consideradas de risco como: desnutrio, doenas sistmicas
(metablicas, cardiovasculares etc.), complicaes obsttricas (especialmente doena
hipertensiva especfica da gravidez) e alteraes psicossociais (depresso, extrema
pobreza, baixa autoestima, abandono familiar ou do parceiro etc.)11,12,14,17.

O calendrio vacinal da gestante adolescente ser abordado neste manual em
captulo especfico (imunizaes na adolescncia).

Outros exames de maior complexidade, como dopplervelocimetria da artria
umbilical, tero indicao nos casos de crescimento intrauterino restrito e hipertenso
arterial (A). A cardiotocografia anteparto e o perfil biofsico fetal podem ter indicao
no termo ou em casos de evoluo anormal ou duvidosa8,16.

Orientao contraceptiva: iniciar no oitavo ms de gestao, devendo-se
estimular a participao do pai do beb, que muitas vezes, tambm adolescente.
O envolvimento deste grupo nos servios de sade, tanto no pr-natal quanto no planejamento familiar, tem sido enfatizado visando a melhor ateno sade reprodutiva, assim
como psicologicamente, estimula a paternidade responsvel e pode reduzir a reincidncia
de gestao na adolescncia12,14(D), fato especialmente associado a fatores reprodutivos
e socioeconmicos22. Tal preocupao se torna mais relevante quando se constata que
a cada nova gravidez ocorre a diminuio da probabilidade de a adolescente concluir
os estudos, de ter um emprego estvel e de ser economicamente autossuficiente23(B).
Ver captulo Anticoncepo.

Intercorrncias clnicas e obsttricas: entre adolescentes primparas, as
gestantes menores de 15 anos apresentam percentuais significativamente maiores de
anemia ferropriva, infeco do trato urinrio e vaginal, enquanto a hipertenso arterial
e o diabetes gestacional predominam nas maiores de 16 anos. A OMS estabelece como
limite inferior, a hemoglobina em 11 g%, independente da idade gestacional4,10,11,24(D). A
ocorrncia de anemia est significativamente associada realizao de PN inadequado,
sendo resultado da baixa ingesta calrica e de maus hbitos alimentares25(B). Quanto s
intercorrncias obsttricas, a incidncia de pr-eclmpsia no varia em funo da idade
e aproxima-se de 10% (16 anos= 11% e >16 anos= 10%). Outras intercorrncias
obsttricas so referidas com maior frequncia entre as mes menores de 16 anos, como
parto pr-termo, rotura prematura das membranas amniticas e corioamnionite26. O
parto prematuro e o baixo peso ao nascer apresentam curva em U: valores mais
elevados encontram-se nos extremos de idade, entre adolescentes e em mulheres com
mais de 35 anos27(B).

Resoluo do parto: a adolescente em geral tem condies fisiolgicas para
o parto vaginal, sendo fundamental o preparo emocional da gestante para o desfecho
obsttrico. As evidncias cientficas atuais so muito consistentes na recomendao
da via vaginal, reservando a operao cesariana para as indicaes precpuas a essa
modalidade de parto24(B).
124

Apurando as principais indicaes de resoluo do parto por cesariana,
verificou-se que distcia funcional (28%), desproporo cefaloplvica (15%),
sofrimento fetal e eliminao de mecnio (18%) foram as mais frequentes. Outras
como, sndrome hipertensiva e apresentao fetal anmala tambm foram citadas
como representativas28(B).

O peso do recm-nascido importante marcador de morbidade e mortalidade
perinatal. Na anlise da adequao do peso em relao idade gestacional, foi
observado que a ocorrncia de conceptos pequenos para a idade gestacional foi maior
no grupo de infantes de mes com idade inferior a 16 anos29(B).

A prematuridade, no obstante aos grandes avanos cientficos e os
enormes progressos tecnolgicos que ocorreram na Medicina nas ltimas dcadas,
com repercusses marcantes na Obstetrcia, persiste como grande problema mdico,
humano e social: um imenso desafio. Suas taxas permanecem quase estveis,
principalmente nos pases em desenvolvimento, constituindo a maior causa de
morbidade e mortalidade perinatal no Brasil. Dos oito milhes de crianas menores de
um ano que morrem anualmente, aproximadamente dois teros (seis milhes) evoluem
para bito no perodo perinatal (B). A prematuridade complicao muito frequente
em recm-nascidos de mes adolescentes, particularmente entre as mais jovens. Entre
mes de at 16 anos, a incidncia varia de 5% a 20%, enquanto entre as maiores de
16 anos de 1% a 9%15(B).

A assistncia pr-natal adequada s gestantes adolescentes pode promover
diagnstico precoce e corrigir os fatores de risco para o baixo peso ao nascimento,
principalmente nas gestantes mais jovens. de grande importncia que nossas
adolescentes tenham condies de aprimorar sua situao socioeconmico cultural;
que recebam mais estmulo aos estudos, abrindo perspectivas de um futuro
melhor; incentivos para adotar atitude mais positiva em relao sexualidade e ao
planejamento familiar; assistncia oferecendo informaes e meios para a prtica do
sexo seguro e responsvel. A disponibilidade de centros de atendimentos voltados
para a promoo da sade da adolescente, ao planejamento familiar e preveno de
doenas sexualmente transmissveis, com equipe mdica multidisciplinar poderia levar
reduo do risco da gestao na adolescncia.
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127
17. Vulvovaginite na infncia e adolescncia

Conceito e prevalncia

A vulvovaginite (VV) considerada a queixa ginecolgica mais comum na
infncia e se refere a uma condio inflamatria do trato genital inferior feminino. No
entanto, na prtica clnica, comum os termos vaginite, vulvite ou vulvovaginite serem
usados como sinnimos de VV ou serem aplicados a condies no inflamatrias como
a leucorreia fisiolgica.
I VULVOVAGINITE NA INFNCIA

Fatores de risco

A menina pr-pbere suscetvel a infeces especficas e inespecficas
devido sua fisiologia, anatomia, higiene e comportamento prprios da idade1,2,3.

Os seguintes fatores de risco podem ser associados s VVs: proximidade entre
a vagina e o nus; pequenos lbios pouco desenvolvidos; ausncia de coxins adiposos
vulvares e de pelos pubianos; vulva anteriorizada; mucosa vaginal atrfica; pH vaginal
alcalino; deficincia de anticorpos, lisossomos, lactoferrina e zinco; higiene insuficiente
ou inadequada; mico com joelhos aproximados com consequente refluxo da urina
para a vagina; uso de roupas apertadas e/ou de material sinttico que no permitam a
evaporao do suor ou de outras secrees com consequente macerao da vulva; uso
de produtos que irritam a pele e mucosas (sabonetes, perfumes, talcos, amaciantes,
sabo em p, tira-manchas, banho com bolhas de sabo); traumatismos (abuso sexual,
acidentes, introduo de corpo estranho, masturbao, etc.); doenas sistmicas
subjacentes ou dermatoses da vulva1,2,3.
Quadro clnico

Os sintomas relatados mais frequentemente so: secreo vaginal (62% a
92%), vermelhido (82%), dolorimento (74%), coceira (45% a 58%), disria (19%) e
sangramento (5% a 10%)4.
O quadro clnico varia de acordo com o agente etiolgico e descrito mais adiante.
Etiologia

A flora vaginal saprfita ainda no foi suficientemente entendida em meninas
pr-pberes4. Desta maneira, o isolamento de alguma bactria na secreo vaginal no
significa necessariamente que ela seja o agente causal da VV. Por este motivo, o uso
de antibiticos deveria ser indicado apenas quando ocorrer crescimento isolado ou
predominantemente de apenas um patgeno, na presena de secreo inflamatria.

a) Leucorreia fisiolgica. A leucorreia fisiolgica apresenta-se como
uma secreo inodora, leitosa ou transparente, no pruriginosa e no infecciosa.
Ocorre nas recm-nascidas ou nas meninas pberes, principalmente nos meses que
antecedem a menarca, por ser estrognio dependente. formada basicamente por
128
exsudato vaginal, descamao de clulas superficiais, muco endocervical e ausncia de

patgenos ou leuccitos. Esta secreo pode se tornar amarelada quando depositada
no forro da calcinha e deve ser diferenciada daquela secreo vaginal de cor purulenta
ou esverdeada acompanhada de prurido ou odor.

b) Vulvovaginite inespecfica. A vulvovaginite inespecfica envolve
alteraes da flora saprfita normal, causando inflamao da vulva e vagina distal,
provavelmente custa do aumento de germes saprfitas. Corresponde de 25% a 75%
das VV4. A secreo vaginal e o odor esto comumente associados higiene fecal e
urinria inadequadas. Alteraes cutneas vulvares como escoriaes, edema, eritema,
macerao e descamao do epitlio tambm podem ser observadas. O exame da
secreo pode identificar algumas bactrias, leuccitos e outros detritos.

c) Corpo estranho. Tambm causa de descarga piossanguinolenta com
odor caracterstico pela presena de anaerbios. Fragmentos de papel higinico so
os agentes mais frequentemente encontrados, mas vrios outros artigos podem ser
observados (esponja, moedas, grampos de cabelo etc.). (Vide captulo de sangramento
genital.)

d) Vulvovaginites especficas. So identificados germes patognicos:

Candida sp pode provocar prurido, ardncia vulvar, secreo esbranquiada
e hiperemia, a qual pode se estender at a face interna das coxas. Ocorre mais
frequentemente em meninas usurias de fraldas, em uso de corticoides e/ou
antibiticos, imunossuprimidas, portadoras de diabete ou aps a telarca por tambm
ser estrognio dependente. Desta maneira, importante lembrar que no a causa
mais frequente de vulvovaginite na criana.

Shigella sp pode provocar secreo vaginal purulenta e/ou sanguinolenta
e estar associada diarreia.

Enterobius vermicularis provoca prurido anal e vulvar principalmente
noite. frequente em escolares e pode determinar um eritema em forma de 8 que
envolve vagina e nus.

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Streptococcus
-hemoltico do grupo A so patgenos respiratrios e costumam causar secreo
purulenta. O estreptococo do grupo A pode causar sangramento vaginal pela intensa
reao inflamatria e est associado faringite em 30% das vezes.

Stafilococcus aureus pode estar associado a leses impetiginosas ou
foliculites.

Gardnerella vaginalis causa secreo amarelada com odor amnico
tpico ao teste com KOH 10% e, em crianas, pode determinar tambm prurido e
vermelhido. Pode estar associada ou no a abuso sexual.

Trichomonas vaginalis caracteriza-se por secreo esverdeada e bolhosa,
associada ardncia ou prurido genital. altamente suspeita, mas no diagnstica de
abuso sexual, pois pode ser transmitida por fomites5.
129

Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae podem ser
assintomticas (principalmente nas adolescentes), mas geralmente, causam abundante
secreo mucopurulenta, disria e prurido. O CDC (2010) considera que certas doenas
(gonorreia, sfilis e clamdia), se adquiridas aps o perodo neonatal, so indicativas de
contato sexual. No entanto, nos casos de HPV e outras vaginites, esta associao no
est clara5. Convm ressaltar que algumas DSTs, quando encontradas nos primeiros
2 anos de vida da criana, podem ter sido contradas por abuso sexual, por fomites
ou tambm pela contaminao do canal de parto. A possibilidade de abuso sexual
deve ser sempre considerada em meninas com sintomas genitais e, principalmente,
naquelas com sangramento genital ou retal, comportamento sexual inadequado,
sintomas recorrentes, depresso, enurese, pesadelos, isolacionismo, hipersexualidade,
famlias desestruturadas, mau rendimento escolar, hmen roto, presena de outra DST.

e) Dermatoses no infecciosas

Dermatite de contato alrgica devida a uma reao alrgica no ponto
de contato com o alrgeno que se repetir a cada novo contato. Aps 24 horas s
72 horas da exposio, surge uma erupo cutnea que durar cerca de duas ou trs
semanas.

Dermatite de contato irritativa ocorre apenas se a barreira da pele
estiver comprometida (fissuras, eritema) e entrar em contato com alguma substncia
irritante (sabonetes, perfumes, talcos, amaciantes, sabo em p, tira-manchas, banho
com bolhas de sabo) causando principalmente dor e eritema. O contato desta mesma
substncia com a pele ntegra costuma ser assintomtica ou causar leve desconforto.

Lquen escleroso ocorre preferencialmente em crianas ou aps a
menopausa e pode manifestar-se com prurido intenso, ardncia, fissuras, sangramento,
atrofia, disria e dor defecatria se houver comprometimento perianal. Ao exame fsico,
identifica-se reas brancas ou plidas, atrofia, fissuras, liquenificao e at hemorragia
subepitelial. Deve ser diferenciada de vitiligo (reas de despigmentao sem atrofia ou
inflamao) ou candidase vulvar.

Diagnstico

a) Anamnese minuciosa: questionar o incio dos sintomas, intensidade,
caractersticas da secreo (cor, quantidade, odor), tipo de higiene, uso de sabes,
prurido anal, diarreia, infeco respiratria prvia, uso de antibiticos recentes, dor
abdominal, disria, alergias, dermatites atpicas, dermatoses, doena de Crohn (fstula
perineal), medicaes em uso.

b) Exame fsico: sempre que possvel, sugere-se que o exame seja realizado
em posio de litotomia e que sejam usadas tcnicas de dessensibilizao: iniciar o
exame fsico pelas partes superiores (cabea, trax etc.) e examinar o perneo por ltimo.
Pode-se tambm oferecer objetos que distraiam a paciente (bonecas, fotos etc.) para
diminuir o estresse. importante avisar me que no haver colocao de espculo e
nem perda da virgindade durante o exame, alm de manter o acompanhante durante
o exame fsico. Observar presena de eritema, escoriaes, liquinificao, leucorreia,
dilatao himenal e anal, eritema em 8.

c) Exames laboratoriais: os exames podem ser solicitados quando houver
130
casos com grande quantidade de secreo, recorrentes ou persistentes. Nos casos

suspeitos de vulvovaginite inespecfica que tiverem sintomas persistentes aps duas a
trs semanas de tratamento com medidas gerais e de higiene, deve-se coletar secreo
vaginal para culturas especficas se houver presena de secreo vaginal aumentada
e alterada (frequentemente a secreo proveniente do vestbulo e no da vagina).
Casos de vulvovaginites recorrentes precisam ser reexaminados cuidadosamente e a
possibilidade de corpo estranho deve ser levantada.

Resumidamente, os exames que podem auxiliar a elucidar o diagnstico das
vulvovaginites em crianas so:

Exame direto da secreo vaginal: pode identificar clue cells na vaginose
bacteriana, hifas e esporos na candidase, parasitas mveis na tricomonase, alm de
leuccitos. Costuma ser o exame de triagem no consultrio ginecolgico.

Gram: pode identificar bacilos, cocos, fungos, leuccitos, hemcias,
lactobacilos, clue cells. Deveria ser realizado sempre que for coletado bacteriolgico
para orientar o melhor meio de cultura a ser utilizado.

Bacteriolgico da secreo vaginal: pode identificar os germes usuais da
flora normal (saprfitas) e fornecer o antibiograma (ateno para no tratar Bacilos de
Doderlin!). importante ressaltar que normalmente utilizado o meio de gar sangue,
e este meio de cultura no permite a identificao de vrios germes patognicos
(gonococo, clamdia, shiguella, hemfilo etc.). Assim, o bacteriolgico convencional
deve ser solicitado apenas nos casos de secreo vaginal presente e suspeita apenas de
vaginite inespecfica.

Exame parasitolgico de fezes e pesquisa de oxiros podem identificar
parasitas intestinais e so importantes nos casos de dor abdominal, diarreia, prurido
anal.

Exame qualitativo de urina e urocultura: so importantes quando
houver disria ou hematria.

Nos casos de secreo francamente purulenta; resistente ao tratamento
convencional ou suspeita de abuso sexual, so necessrias pesquisas especficas e o
laboratrio de microbiologia deve ser previamente contatado para ser utilizado o meio
de cultura adequado suspeita clnica.

Pesquisa de gonococo: o gram pode identificar diplococos gramnegativos intracelulares, mas apenas a cultura em meio de Thayer Martin e o PCR
podem confirmar o diagnstico.

Pesquisa de Shiguella: coprocultura, hemocultura ou cultura de secreo
vaginal. Solicitados principalmente nos casos de sangramento ou diarreia.

Pesquisa de estreptococo do grupo A: cultura em meio especfico.
Costumam causar secreo purulenta e s vezes sanguinolenta.

Pesquisa de hemfilos e pneumococo: cultura em meio especfico.
Costumam causar secreo purulenta e estar associados infeco respiratria.
131

Pesquisa de clamdia: em nosso meio dispomos de imunofluorescncia
direta ou PCR. A sensibilidade e especificidade do PCR so melhores do que a da IFD e
pode ser usado na secreo vaginal ou urina.
Tratamento

a) Leucorreia fisiolgica

Diante do diagnstico de leucorreia fisiolgica ou ausncia de patologia,
importante explicar menina e aos seus familiares que no foi encontrada nenhuma
doena infecciosa (maior temor da famlia) e orientar medidas gerais para minimizar os
sintomas.

b) Vulvovaginite inespecfica

O tratamento da vulvovaginite inespecfica (presena de inflamao) inicia
com as medidas gerais e higinicas. importante manter as unhas aparadas e limpas,
evitar banhos de banheira, urinar com joelhos afastados para no refluir urina para
dentro da vagina, no molhar excessivamente o papel higinico, evitando liberao
de pequenos pedaos de papel que podem entrar na vagina e causar reao de
corpo estranho, fazer o asseio perineal de frente para trs para evitar contaminao
fecal, alm de manter a vulva bem limpa e seca. Lavar a vulva apenas com gua ou
mnima quantidade de sabo neutro. As calcinhas e os biqunis devem ser limpos com
detergentes neutros, sem cor nem perfume e sem amaciante ou clarificante. Costuma
resolver com melhora da higiene, afastamento de irritantes. A cultura costuma
identificar apenas flora mista e saprfita. A E. coli o agente mais frequente. Na
suspeita de VV inespecfica, a cultura no obrigatria e possvel iniciar o tratamento
com medidas gerais e higinicas.

Podem ser utilizados banhos de assento com solues antisspticas ou antiinflamatrias (conforme o caso tambm possvel utilizar compressas com os mesmos
agentes do banho de assento). Os banhos de assento so feitos com gua morna 2
vezes dia, por 10 a 15 minutos e os mais utilizados so:

Permanganato de potssio 6%: diluir 10 ml de soluo em dois litros de
gua fervida;

Benzidamina: diluir um envelope em dois litros de gua fervida;

Ch de camomila: ferver dois saquinhos de ch numa caneca e juntar a um
litro de gua (utilizar quando a soluo estiver morninha).

Pacientes que apresentam apenas vulvite podem se beneficiar com fina
camada de emolientes (vitamina A e D, Dersani, Bepantol). Algumas vezes
antibioticoterapia local (gentamicina, metronidazol ou clindamicina) podem auxiliar
nos casos de foliculites ou casos recidivantes1.

Loo com calamina, corticoterapia tpica e/ou os anti-histamnicos sistmicos
podem ser usados em casos em que predomina o prurido intenso que no desaparece
com as medidas adotadas anteriormente. Devemos evitar os corticoides mais potentes
(fluorados) e a corticoterapia prolongada, pois podem provocar adelgaamento do
132
epitlio, estrias e telangiectasias.

Um curso de antibitico de amplo espectro como amoxicilina, sulfametoxazol
trimetropim ou cefalosporina pode ser prescrito por 10 a 14 dias nos casos mais
graves, persistentes ou recorrentes. Nas vulvovaginites inespecficas, nas quais o teste
do KOH 10% libera odor amnico, pode-se utilizar metronidazol oral e/ou local. Alguns
casos recorrentes precisam uso de antibitico por mais tempo e com doses menores, a
semelhana da profilaxia de infeco urinria1.

Nos casos de vestibulite recorrente (apenas alteraes trficas da pele da face
interna dos pequenos lbios e presena de secreo entre lbios, mas no intravaginal),
temos tido boa experincia com o uso de metronidazol, nistatina e benzalcnio no
vestbulo duas vezes ao dia por 14 dias e aps manuteno por duas a trs vezes por
semana por algumas semanas.

A possibilidade de verminose tambm deve ser excluda e, na presena de
prurido anal, a paciente pode ser tratada empiricamente com vermfugo.

c) Vulvovaginites especficas
As vulvovaginites especficas tero o tratamento prprio1,5:

Streptococcus pyogenes (Streptococo grupo A): Penicilina V potssica
125 mg a 250 mg 2 vezes ao dia por dez dias.

dias.
Haemophilus influenzae: Amoxicilina: 20 mg a 40 mg/kg/dia por sete

Staphylococcus aureus: Cefalexina: 25 mg a 50 mg/kg/dia por sete a dez
dias; Amoxicilina-clavulanato: 20 mg a 40 mg/kg/dia por sete a dez dias; Cefuroxime
axetil suspenso: 30 mg/kg/dias por dez dias.

dias.
Shigella: Sulfametoxazol + trimetropim: 50 mg +10 mg/kg/dias por sete
Chlamydia trachomatis:
< 45 kg: Eritromicina base 50 mg/kg/dia divididos em quatro doses por 14 dias;
45 kg e menos de oito anos: Azitromicina 1 g dose nica dose nica;
45 kg e mais de oito anos: Azitromicina 1 g dose nica ou Doxiciclina 100 mg duas
vezes ao dia por sete dias.

Neisseria gonorrheae:
< 45 kg: Ceftriaxone 125 mg IM dose nica;

> 45 Kg: Ceftriaxone 250 mg IM dose nica.

Trichomonas vaginalis: Metronidazol 15 mg/kg/dia por sete dias.
133

Enterobius vermicularis: > de dois anos: Mebendazol: 100 mg duas vezes
ao dia por trs dias. Repetir em duas semanas. Tratar familiares.

Candida sp: cremes tpicos de nistatina, miconazol, terconazol ou
clotrimazol; Fluconazol oral.

dias.
Streptococcus pneumoniae: Amoxicilina 20 mg a 40 mg/kg/dia por sete
II - VULVOVAGINITE NA ADOLESCNCIA

Fisiologia da vagina

Com a chegada da puberdade, inicia-se a produo de esteroides sexuais
e os estrgenos vo atuar sobre as clulas da mucosa vaginal, estimulando a
pluriestratificao do epitlio e a sntese de glicognio6, o que propicia a colonizao
da vagina pelos lactobacilos. O pH torna-se novamente cido (3,5 4,5) e a flora
mista (difteroides, Micrococcus, Streptococcus epidermidis, Streptococcus faecalis,
anaerbios, ureaplasmas, leveduras e outros) com predomnio dos bacilos de
Doderlin7, o que constitui importante fator de proteo da vagina contra infeces8.

O ecossistema vaginal dinmico e o fluxo vaginal fisiolgico sofre variaes
de acordo com a fase do ciclo menstrual, a utilizao ou no de hormnios, a
gestao, a excitao sexual5. Haver ainda uma relao de sinergismo, antagonismo
ou indiferena, entre a flora endgena e patgenos exgenos, o que determinar ou
no a infeco do hospedeiro.
Etiologia

As vulvovaginites na adolescncia podem ser inespecficas (caracterizadas
por apresentar flora bacteriana mista composta por microorganismos que habitam
a vagina e tornam-se patognicos por alterao do ecossistema vaginal8) ou especficas
que so aquelas em que reconhecemos um agente etiolgico especfico e que
pode ou no ser transmitido via sexual. Ao contrrio das crianas, na adolescncia
os processos infecciosos so mais frequentes devido s mudanas hormonais6, sendo
as vulvovaginites inespecficas encontradas mais raramente. Entretanto, interessante
mencionar que nas situaes em que o dia esteja muito quente e/ou mido,
que a paciente esteja fazendo atividade fsica ou esteja muito nervosa, pode haver
aumento da secreo vaginal pelo aumento da transpirao perineal e no por
processo inflamatrio.

Dentre as vulvovaginites especficas, a vaginose bacteriana a causa mais
comum de corrimento durante a idade reprodutiva; a Cndida sp responsvel por 20%
a 25% dos corrimentos genitais de origem infecciosa, e a tricomonase, cujo agente
etiolgico o Trichomonas vaginalis, tem preferncia por um meio estrogenizado e
determina 15% a 20% dos casos de vulvovaginite na adolescncia. O captulo de
Doenas Sexualmente Transmissveis abordar mais detalhes.
134
Fatores de risco

Diversamente do que ocorre na infncia, as vulvovaginites na adolescncia,
principalmente em adolescentes sexualmente ativas, se iniciam a partir de uma vaginite,
ocorrendo uma vulvite secundariamente6.

So fatores de risco para as vulvovaginites na adolescncia os mesmos da
mulher adulta: uso de antibiticos, duchas vaginais, secrees alcalinas durante as
menstruaes, diabetes melito mal controlado6, doenas sistmicas que alterem
o estado imunolgico, higiene precria, uso de corticoides ou medicamentos
imunossupressores, situaes de grande tenso7 , tampes vaginais causando eroses
traumticas na parede vaginal8.

Anamnese e exame fsico

O atendimento de adolescentes reveste-se de peculiaridades que devem ser
sempre relembradas. A adolescente precisa se sentir acolhida e segura, conseguindo
construir desde o incio, uma relao de confiana com o profissional que no deve
emitir juzo de valor para que possa realmente cumprir o seu papel.

Na anamnese importante questionar se houve atividade sexual, nmero de
parceiros, utilizao de mtodos anticoncepcionais, para verificarmos a possibilidade
de doenas sexualmente transmissveis6,8. Colher informaes sobre a sintomatologia:
caractersticas do corrimento (intensidade, colorao, aspecto, odor); quando iniciou;
se acompanhado ou no de prurido ou ardor vulvar; sintomas urinrios; dispareunia;
utilizao de medicamentos; hbitos de higiene; histria menstrual e antecedentes
patolgicos.

O exame fsico deve iniciar pelo exame fsico geral, passando pelo exame
das mamas e deixando o exame ginecolgico para o final, explicando cada passo
paciente. Na inspeo da vulva, observa-se o desenvolvimento dos caracteres sexuais
secundrios de acordo com a classificao de Tanner e se existem ou no sinais de
processo inflamatrio e/ou traumatismo. A coleta do contedo vaginal ser realizada
no tempo seguinte, com utilizao de espculo se a paciente j tiver vida sexual ativa.
Caso haja integridade himenal, o material poder ser colhido com pipeta ou swab, ou
mesmo utilizando-se espculo de virgem, dependendo do relaxamento himenal.

Diagnstico laboratorial

Os exames laboratoriais para confirmao diagnstica das vulvovaginites em
adolescentes so os mesmos utilizados na infncia.

Tratamento

Vulvovaginites inespecficas: o tratamento em adolescentes fundamentase nas mesmas medidas gerais que nas crianas. Podem ainda ser utilizados cremes
vaginais base de sulfonamidas ou tetraciclina e anfotericina B6, cuja aplicao pode
ser feita com aplicador de virgem ou sonda de Nelaton e seringa descartvel de 5 ml
nas pacientes que ainda no tm vida sexual ativa.

Para o tratamento das vulvovaginites especficas, o Center for Disease Control
135
and Prevention (CDC)5 recomenda os seguintes tratamentos, para adolescentes e

adultos, como primeiras opes:

Vaginose bacteriana: Metronidazol 500 mg VO duas vezes ao dia por sete
dias OU Metronidazol creme vaginal uma vez ao dia por cinco dias OU Clindamicina
creme vaginal uma vez ao dia por sete dias.

Trichomonas vaginalis: Metronidazol 2 g VO dose nica OU Tinidazol 2 g VO
dose nica OU Metronidazol 500 mg VO duas vezes ao dia por sete dias. Tratar parceiro.

Cndida sp: cremes vaginais de Clotrimazol, Miconazol, Nistatina,
Tioconazol ou Terconazol OU Fluconazol 150 mg VO em dose nica.

Chlamydia trachomatis: Azitromicina 1 g VO dose nica OU Doxiciclina
100 mg duas vezes ao dia por sete dias. Tratar parceiro.

Neisseria gonorrheae (no complicada): Ceftriaxone 125 mg IM dose
nica OU Cefixime 400 mg VO dose nica OU Ciprofloxacin 500 mg VO dose nica
OU Ofloxacin 400 mg VO dose nica OU Levofloxacin 250 mg VO dose nica. Tratar
parceiro. O CDC contraindica quinolonas para adolescentes com menos de 18 anos.

1. Emans SJ. Vulvovaginal problems en the prepubertal child. In: Emans SJ, Laufer
MR, Goldstein DP. Pediatric & Adolescent Gynecology. 6th ed. Philadelphia.
Lippincott Williams & Wilkins. 2012: 42-59.
2. Herter LD, Gassen DT. Problemas ginecolgicos na infncia. In: Silveira GPG,
Pessini AS, Slveira GGG. Ginecologia baseada em evidncias. So Paulo: Atheneu,
2012: 163-174.
3. Mendona ADN, Junqueira FRR, Reis RM. Vulvovagintes em crianas. In: Reis RM,
Junqueira FRR, Rosa-e-Silva ACJS. Ginecologia da infncia e adolescncia. Porto
Alegre: Artmed, 2012: 277-288.
4. Joishy M, Ashtekar CS, Jain A et al. Clinical review. Do we need to treat
vulvovaginitis in prepubertal girls? BMJ 2005; 330:186-188.
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted disease:
Treatment Guidelines, 2010. Recommendations and Reports December 17, 2010
/ Vol. 59 / No. RR-12.
6. Magalhes MLC, Reis JTL. Vulvovaginites. In: Ginecologia Infanto-juvenil:
Diagnstico e Tratamento. Rio de Janeiro: Medbook, 2007: 67-81.
7. Ribas JMM. Enfoque actual de la adolescente por el gineclogo: una visin
latinoamericana. 2ed. Buenos Aires: Ascune, 2005: 208-221.
8. Delogeoroglou E, Salakos N, Makrakis E et al. Infections of the lower female
genital tract during childhood and adolescence. Clin Exp Obstet Gynecol, 2004;
31(3): 175-8.
136
18. Doenas Sexualmente Transmissveis na

Infncia e Adolescncia (DST)

Iniciamos este captulo fazendo uma recapitulao das normatizaes do
Center Diseases Control (CDC), usando como referncia normatizao mais recente
deste instituto, titulada como Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines,
2010(D).

Esta nova normatizao enfatiza tratamento, estratgias de preveno e
diagnstico.

A sugesto atual para controle e preveno de Doenas Sexualmente
Transmissveis (DST) est baseada em cinco importantes estratgias(D):

Educao e aconselhamento de pessoas de risco para a aquisio de DST.

Identificao de pessoas infectadas assintomticas e pessoas infectadas
sintomticas, e orientao para a procura de instituies mdicas para diagnstico e
tratamento.

Efetivo diagnstico e tratamento de pessoas infectadas.

Avaliao, tratamento e aconselhamento dos parceiros sexuais de pessoas
infectadas.

Aconselhamento em relao s vacinaes existentes contra DST, para
pessoas de risco aquisio destas doenas.

Em relao notificao do parceiro, o CDC considera que muitos pacientes
se beneficiaro da notificao e tratamento do seu parceiro sexual, diminuindo o risco
de reinfeco.

Faz-se imperativo nos dias de hoje a abordagem das doenas sexualmente
transmissveis (DST)/AIDS na infncia e adolescncia, j que as incidncias destas
patologias vm aumentando nestas faixas etrias, nos ltimos tempos.

O abuso sexual e aumento da transmisso vertical (me/feto) so os principais
fatores responsveis por este aumento na infncia. O decrscimo da idade da menarca,
muco cervical propcio (ciclos anovulatrios), precocidade sexual, ectopias cervicais
fisiolgicas, troca frequente de parceiros (monogamia seriada), conflitos psicolgicos
prprios da adolescncia seriam os fatores responsveis por este aumento na
adolescncia, alm do abuso sexual, fator presente em ambas as faixas etrias.

Nos EUA e Europa, os adolescentes so o grupo mais acometido pelas DSTs,
sendo que 85% destas doenas se verificam em jovens de idade inferior a 25 anos2(D).

I Sfilis: doena bacteriana de transmisso principalmente sexual, porm
com possibilidade de outras formas de transmisso como a parenteral (sangue
e instrumental/seringa contaminados) e vertical (me/feto). Assume novamente
137
importante papel dentre o rol das doenas sexualmente transmissveis devido ao

aumento vertiginoso em sua incidncia, aps o surgimento da AIDS.

1 - Agente etiolgico: Treponema pallidum
2 - Classificao e quadro clnico:

a) Sfilis recente: trata-se do primeiro ano de evoluo aps contaminao.
Primeiramente apresentar-se- como leso ulcerada na porta de entrada do
microorganismo no organismo humano atravs do contato sexual, se manifestando
trs a quatro semanas aps este contato. Trata-se de leso habitualmente nica,
indolor, de bordas endurecidas e fundo limpo. Denominada como cancro duro, regride
espontaneamente em quatro a seis semanas aps seu surgimento3(D), classificada
tambm como sfilis primria4(D).

Por volta de quatro a oito semanas aps o aparecimento do cancro duro,
ocorre o aparecimento das leses, a que chamamos de secundrias, como os condilomas
planos (leses hipertrficas dolorosas, de base ampla e lisa, que so observadas em
regio genital, perianal, nasolabial, retroauricular) e rosolas sifilticas (tipo rash,
foliculares, papulosas, pustulares, em diversas regies do corpo, palmas das mos e
plantas dos ps, que podem ser acompanhadas de febre, mialgia, linfadenopatias)3(D),4(D).

b) Sfilis latente: perodo caracterizado por ausncia de expresso clnica da
doena e no qual as provas laboratoriais so sempre positivas. Geralmente ocorre aps
um ano de evoluo da doena.

c) Sfilis tardia: inicia-se geralmente aps alguns anos de latncia da
doena e pode se apresentar de forma grave, com complicaes cardiovasculares e
neurolgicas. As manifestaes cutneas desta fase se apresentam como ndulos
cutneos e gomas sifilticas.

3 - Diagnstico laboratorial:

a) VDRL (Venereal Disease Research Laboratory): prova inespecfica
que se baseia na pesquisa de anticorpos contra os componentes cardiolipnicos do
Treponema. Apresenta possibilidade de falsos positivos na presena de doenas
do colgeno, mononucleose, hansenase, gravidez e outras patologias. Usada para
acompanhamento ps-tratamento, pois este, se bem sucedido, provoca diminuio
progressiva da sua titulao.

b) FTA-ABS (Fluorescence Test Antibody Absortion): prova especfica que
se baseia na pesquisa de anticorpos contra os antgenos de superfcie do Treponema.
Usada para confirmao de casos aps utilizao do VDRL e tambm para pesquisa da
forma congnita da doena atravs do FTA-ABS IgM.

c) ELISA (Enzyme Linked Imunoassay): trata-se de prova especfica de alta
sensibilidade.

d) Pesquisa do Treponema em campo escuro: oferece diagnstico da
infeco atravs da visualizao do Treponema no microscpio de campo escuro, por
lmina de raspado das leses. Apresenta alguma taxa de falso negativo, o que torna
necessria a repetio do exame.
138

4 - Sfilis na gravidez e forma congnita: o rastreamento da sfilis
obrigatrio no incio do acompanhamento pr-natal e realizado com o VDRL.
Pacientes de risco (promscuas, viciadas em droga ou que trocaram de parceiro) devem
ser rastreadas novamente no 3 trimestre.

A infeco na gravidez pode causar parto prematuro, abortamento tardio,
natimortalidade ou morte neonatal e tambm a forma congnita da doena, atravs
da transmisso vertical3(D),5(D).

Na forma congnita, verificamos leses cutneas fetais e no recm-nascido com
caractersticas do secundarismo sifiltico. Alm destas leses, outros sinais e sintomas
podem estar presentes no recm-nato como baixo peso, hepatoesplenomegalia,
linfadenopatia, anemia, rinite mucossanguinolenta, trombocitopenia, pneumonia,
entre outros.

Depois de institudo o tratamento da gestante infectada, devem ser realizados
exames de VDRL mensais para observarmos diminuio da titulao e fazermos o
controle de cura. Devemos observar redues de quatro vezes nas titulaes do VDRL,
trs a quatro meses depois de institudo o tratamento5(D). O seguimento ps-parto deve
ser feito com a realizao do VDRL 3, 6 e 12 meses ps-parto5(D).

5 - Tratamento(D):
a) Sfilis recente ou latente inferior a um ano de evoluo:
Adultos e adolescentes: Penicilina G. Benzatina 2.400.000 U I.M. (dose nica).

Crianas: Penicilina G. Benzatina 50.000 U/kg I.M. (dose nica, considerando
como dose mxima 2.400.000 U).

Em pacientes alrgicos Penicilina (adultos e adolescentes):
Doxiciclina 100 mg V.O. de 12/12 horas, por 14 dias ou
Tetraciclina 500 mg V.O. de 6/6 horas, por 14 dias.

OBS: em crianas alrgicas, optar pela Eritromicina na dose adequada ao
peso (50 mg/kg/dia V.O. de 6/6 h, por 14 dias).

No seguimento, optar pelo tratamento preconizado para a forma latente
com durao superior a um ano e tardia, caso titulaes do VDRL no diminuam em
quatro vezes aps seis meses de tratamento6.

b) Sfilis latente de durao indeterminada ou com durao superior a
um ano e sfilis tardia (apresentao no neurolgica):

Adultos e adolescentes: Penicilina G. Benzatina 2.400.000 U
semana, por trs semanas consecutivas.
I.M./

Crianas: Penicilina G. Benzatina 50.000 U/kg I.M./semana, por trs
semanas consecutivas (considerando como dose mxima 2.400.000 U por semana).
139
Em pacientes alrgicos Penicilina (adultos e adolescentes):
Tetraciclina 500 mg V.O. de 6/6 horas, por 4 semanas ou
Doxiciclina 100 mg V.O. de 12/12 horas, por 4 semanas

* Crianas alrgicas, optar pela Eritromicina na dose adequada ao peso, por
quatro semanas.

c) Sfilis tardia: para gomas sifilticas e leses cardiovasculares:
Penicilina G Benzatina 7,2 milhes de unidades dose total, I.M., administradas
em trs doses semanais de 2,4 milhes de unidades:

Para neurossfilis: Penicilina G Cristalina aquosa: 18 a 24 milhes de
unidades E.V./dia, administradas como 3-4 milhes de unidades E.V. de 4/4 horas, por
dez a 14 dias. Como alternativa: Penicilina Procana 2,4 milhes de unidades I.M./dia,
associada com Probenecid 500 mg V.O. 6/6 horas por dez a 14 dias.

d) Sfilis na gravidez: tratamento apropriado de acordo com o estgio
em que se encontra a doena, com Penicilina. Sendo a paciente alrgica Penicilina,
realizar dessensibilizao da paciente, conforme protocolo CDC 2010.

II Linfogranuloma inguinal ou venreo: doena bacteriana de
transmisso sexual, que apresenta perodo de incubao entre sete e 14 dias3(D).

1 Agente etiolgico: Chlamydia trachomatis/cepas L1, L2 e L33(D).

2 Quadro clnico: se apresenta principalmente como pequenas ppulas
indolores e tumoraes nas regies inguinais, que correspondem ao acometimento
linftico referente drenagem linftica final da leso inicial. Estas tumoraes linfticas
podem fistular e drenar e evoluir para a cronicidade.

3 Diagnstico laboratorial: existem algumas alternativas de diagnstico
laboratorial, porm, o diagnstico continua sendo eminentemente clnico. Entre estas
provas podemos citar a PCR (reao em cadeia da polimerase), cultura em meio Mc
Coy e citologia com colorao de Giemsa, imunofluorescncia direta em swab da
leso, sorologia por fixao de complemento, todas pouco aplicveis na rotina mdica.

4 Tratamento1(D): basicamente clnico. No caso de necessidade de
descompresso do linfonodo acometido com agulha fina, lembrar da possibilidade de
fistulizao.

Adultos e adolescentes: Doxiciclina 100 mg V.O. de 12/12 horas, por 21
dias ou Eritromicina 500 mg V.O. de 6/6 horas, por 21 dias ou Azitromicina 1 g, uma
vez por semana, por trs semanas consecutivas.

Criana: Eritromicina 50 mg/kg/dia V.O. de 6/6 horas, por dez a 14 dias.

Gestantes: Eritromicina 500 mg V.O. de 6/6 horas, por 21 dias (a forma de
estolato contraindicada na gravidez) ou Azitromicina (em estudos).
140

III Blenorragia ou gonorreia: doena bacteriana de transmisso
predominantemente sexual, que merece grande importncia devido ao fato de que, na
infncia e adolescncia, apresenta-se em 50% dos casos como doena assintomtica7(D),
podendo ocasionar leses orgnicas futuras de maior severidade, como artrites e quadro
de infertilidade. Devemos ter sempre em mente que uma criana ou adolescente que
apresentar a doena pode estar sendo vtima de abuso sexual. Nos EUA, estima-se
600.000 novos casos de blenorragia por ano.

1 Agente etiolgico: Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram-negativo
intracelular).

2 Quadro clnico: o paciente pode, como dito anteriormente, cursar com
doena assintomtica7(D).

Quando sintomtica, a doena pode se apresentar com uretrite, cervicite,
corrimento amarelado abundante, doena inflamatria plvica, peri-hepatite de FitzHugh-Curtis e outras apresentaes mais raras.

A infeco no tratada na gravidez associada a parto prematuro, baixo peso
ao nascer, ruptura prematura de membrana, aborto sptico, endometrite ps-parto5(D).

A transmisso perinatal pode causar oftalmia neonatal, cegueira, sepse,
uretrite, vaginite nos recm-nascidos. O uso profiltico de nitrato de prata a 1% em
soluo aquosa, unguento oftlmico de Eritromicina a 0,5% ou de tetraciclina a 1%
bastante eficaz na preveno de sequelas oftlmicas nos recm-nascidos.

3 Diagnstico laboratorial:

a) Gram de secreo cervicovaginal: presena de diplococos gram-negativos,
em 40% a 60%8(D) dos esfregaos.

b) Cultura em meio especfico (Thayer-Martin) de material de endocrvice e uretra.
c) Captura hbrida de secreo endocervical ou de uretra.
4- Tratamento(D):
a) Infeco gonoccica no complicada (cervivite, uretrite, infeco retal):
Adultos e adolescentes: Ceftriaxona 250 mg I.M., dose nica ou

Cefixime 400mg V.O., dose nica (somente quando no for possvel esquema
anterior), ou dose nica do esquema com Cefalosporina injetvel, citado anteriormente,
associado Azitromicina 1 g V.O. dose nica ou Doxiciclina 100 mg V.O., 12 em 12
horas por sete dias.

OBS. 1: avaliar concomitncia com Chlamydia trachomatis. Se positiva, associar
Azitromicina 1 g V.O., dose nica ou Doxiciclina 100 mg de 12/12 horas V.O., por sete dias.

OBS. 2: considerar possibilidade de, em pacientes alrgicos Penicilina ou
Cefalosporina, inclusive grvidas, usar 2 g de Azitromicina, atentando para os efeitos
141
gastrointestinais e resistncia recente das bactrias aos macroldeos(D).

Crianas: adequar dose de Ceftriaxona para 125 mg I.M., dose nica (< 45
kg) ou de 125 mg a 250 mg I.M., dose nica (> 45 kg).

Gestantes: Ceftriaxona 250 mg I.M., dose nica ou

2 g de Azitromicina V.O. dose nica para as que no toleram as Cefalosporinas.
Azitromicina ou Amoxiciclina so recomendadas para o tratamento presuntivo ou
diagnstico de Clamdia durante a gestao.

IV Clamdia: doena bacteriana cuja incidncia mais alta observada
em mulheres com idade inferior a 19 anos, sexualmente ativas3(D). Em crianas, a
apresentao aguda como vulvovaginite pode ocorrer, porm a apresentao crnica
bastante frequente. Considerar sempre a possibilidade de abuso sexual se presente em
crianas ou adolescentes sem atividade sexual.

Screnning anual sugerido para toda mulher com idade inferior ou igual a
25 anos sexualmente ativa, assim como para mulheres de mais idade que apresentem
fatores de risco (novo parceiro sexual ou mltiplos parceiros sexuais)(D).

A presena de Clamdia na gravidez tem sido associada prematuridade,
ruptura prematura da membrana, natimortalidade, recm-nascido de baixo peso,
morbidade infecciosa materna e perinatal aumentada5(D).

Importantes sequelas podem resultar da infeco por clamdia na mulher,
como doena inflamatria plvica, gravidez ectpica e infertilidade.

1 Agente etiolgico: Chlamydia trachomatis (bactria intracelular
obrigatria).

2 Quadro clnico: bastante varivel, podendo evoluir desde uma simples
endocervicite at quadro de doena inflamatria plvica com peritonite.

A presena de secreo cervical mucoide a mucopiosanguinolenta e epitlio
cervical frivel sugerem a infeco. Pode apresentar-se tambm com sintomas de
uretrite.

Pela possibilidade de desencadear uma doena inflamatria plvica, como
citado anteriormente, pode levar a quadro de dor plvica crnica, gravidez ectpica e
infertilidade.

Pode ser causa de conjuntivite e/ou pneumonite em recm-nascidos
colonizados.

a) Cultura em clulas de McCoy.
b) PCR (reao em cadeia da polimerase).
142
c) Imunofluorescncia direta em swab endocervical.
d) Pesquisa do agente em jato urinrio (diversas tcnicas).
e) Pesquisa em swab retal para pacientes que tm intercurso anal.
4 Tratamento1(D):
Adultos e adolescentes:
Azitromicina 1 g V.O., dose nica ou
Doxicilina 100 mg V.O. de 12/12 horas, por sete dias ou
Eritromicina 500 mg V.O. de 6/6 horas, por sete dias ou
Ofloxacina 300 mg* V.O. de 12/12 horas, por sete dias ou
Levofloxacina 500 mg* V.O. uma vez ao dia, por 7 dias.
* No recomendvel em adolescentes com idade inferior a 18 anos.

Crianas:
- < 45 kg: Eritromicina 50 mg/kg/dia V.O. de 6/6h, por 10 a 14 dias.
- Crianas com peso > 45 kg, e idade inferior a oito anos: Azitromicina
1 g V.O., dose nica.
- Crianas com idade > 8 anos: Azitromicina 1 g V.O., dose nica, ou

Doxiciclina 100 mg V.O. de 12/12h, por sete dias.
Gestantes:
Azitromicina 1g V.O., dose nica ou

Amoxiciclina 500 mg V.O. de 8/8 horas, por sete dias ou
Eritromicina (estearato) 500 mg V.O. de 6/6 horas, por sete dias.

OBS.: repetir investigao propedutica trs semanas ps-tratamento nas
gestantes, se possvel.

Recente meta-anlise randomizada compara Azitromicina e Doxiciclina em
relao ao tratamento da infeco genital por Clamdia, demonstrando que o tratamento
igualmente eficaz, com cura microbiolgica de 97% e 98%, respectivamente(D).

V Cancro mole: doena bacteriana de transmisso sexual. Correlacionar
com abuso sexual se presente em crianas3(D) ou adolescentes sem atividade sexual.
Conhecida popularmente como cavalo.
143
1 Agente etiolgico: Haemophilus ducreyi (bacilo gram-negativo intra-celular).

2 Quadro clnico: leses dolorosas (nica ou mltiplas), de bordas
amolecidas e secreo mucopurulenta ao centro. Pode estar presente linfadenopatia
dolorosa (bubo). As leses so de sangramento fcil manipulao. Na mulher,
as leses se localizam, preferencialmente, na frcula e face interna dos pequenos e
grandes lbios.

Citologia da secreo da leso (Giemsa).
Cultura em meio especfico.
Pesquisa direta pelo mtodo de gram da secreo da base da

lcera ou do material do bubo.
Bipsia, se necessrio.
PCR (reao em cadeia polimerizada)
4 Tratamento(D):
Azitromicina 1 g V.O., dose nica ou
Ceftriaxona 250 mg I.M., dose nica ou
Eritromicina 500 mg V.O. de 8/8 horas, por sete dias ou
Ciprofloxacina 500 mg V.O. de 12/12 horas, por trs dias

(adolescentes com idade superior a 18 anos).
Crianas:

Eritromicina 50 mg /kg/dia V.O. de 6/6 horas, por sete a dez dias ou
Ceftriaxona 125 mg I.M., dose nica, se peso da criana inferior a 45 kg; 250 mg I.M.,
dose nica, se peso > 45 kg.

Gestantes: Eritromicina (estearato) 500 mg V.O. de 8/8 horas, por sete a
dez dias ou Ceftriaxona 250 mg I.M., dose nica.

A segurana e eficcia da Azitromicina na gravidez e lactao no est bem
estabelecida.

VI Granuloma inguinal (Donovanose): doena bacteriana, da
transmisso essencialmente sexual, cujo perodo de incubao geralmente de uma a
sete semanas. Quando presente em crianas, sugere abuso sexual3(D).

1 Agente etiolgico: Calymmatobacterium granulomatis, tambm
144
chamada Klebsiella granulomatis.

2 Quadro clnico: tumoraes subcutneas que se rompem e formam
lceras, as quais so indolores.

Citologia (presena de corpsculos de Donovan intracelulares).
Bipsia, se necessrio.
4 Tratamento(D):
Doxiciclina 100 mg V.O. de 12/12h, mnimo de trs semanas at

fechamento das leses ou
Azitromicina 1 g por semana, mnimo de trs semanas consecutivas

e fechamento das leses.

Outras opes teraputicas: Ciprofloxacina, Eritromicina ou Sulfa +
trimetropim.

Crianas: Eritromicina 50 mg/kg/dia V.O. de 6/6 horas, mnimo de duas
semanas at o fechamento das leses.

Gestantes: Eritromicina (estearato) 500 mg V.O. de 6/6 horas, mnimo de trs
semanas at fechamento das leses. Doxiciclina e Ciprofloxacina so contraindicadas
na gravidez.

VII Hepatite tipo B: doena virtica de transmisso sexual no obrigatria,
que merece destaque devido ao grande aumento da sua incidncia na populao
adolescente sexualmente ativa, riscos de sequelas hepticas severas no futuro e risco
de transmisso vertical3(D).

1 Agente etiolgico: vrus da hepatite B (VHB).

2 Quadro clnico: em sua fase aguda pode ocorrer mal-estar geral, febre,
ictercia, aumento do volume heptico, dor abdominal, colria, dentre outros. Na
fase crnica da doena, os sintomas podem ser bastante inespecficos ou, mesmo, o
paciente evoluir assintomtico.

3 Diagnstico laboratorial3(D):
Pesquisa de antgenos virais no sangue: HBsAg e HBeAg.
Pesquisa de anticorpos no sangue: Anti-HBsAg, Anti-HBeAg e Anti-HBcAg.
Avaliao da funo heptica atravs da dosagem de transaminases,

bilirrubinas, fosfatases.
145
4 Profilaxia e medidas de segurana:
Vacinao de recm-nascidos, crianas, adolescentes e adultos com

esquema de trs doses (1 dose | 2 dose aps 1 ms | 3 dose 6 meses aps
a 1 dose).
Aplicao de Imunoglobulina Anti-VHB: juntamente com 1 dose da vacina,

em recm-nascidos de mes infectadas, nas primeiras doze horas aps
nascimento. Seguir posteriormente com esquema habitual de vacinao.
Medidas de segurana:
* Rastreamento para Hepatite B em todas as gestantes e adolescentes se possvel.

* Imunoterapia ativa nas gestantes sob alto risco de contaminao, no caso
de testes de rastreamento negativos.

* Uso sistemtico do preservativo masculino ou feminino.

VIII Herpes vrus: doena virtica de transmisso sexual no obrigatria,
caracterizada por leses orolabiais, principalmente se causada pelo Herpes vrus tipo I,
e genitais, principalmente causadas pelo Herpes vrus tipo II. Porm, no infrequente
o achado de leses genitais causadas pelo vrus tipo I10(D) ou de leses orolabiais
causadas pelo tipo II.

Ateno especial deve ser dada infeco na gestante, a qual pode ser causa
de abortamento espontneo, bito fetal intratero, sequelas neurolgicas no recmnascido e outras complicaes.

1 Agente etiolgico: Herpes vrus tipo I e II (HSV-I e HSV-II).
2 Quadro clnico: incubao de trs a 14 dias.

a) Infeco primria: a infeco primria pelo HSV-1 geralmente
observada em crianas. Pode se apresentar como gengivite, estomatite, conjuntivite,
acompanhadas de febre ou no, ou ainda cursar assintomtica.

A infeco primria pelo HSV-2 geralmente tem transmisso sexual, porm
importante lembrar que o contato com objetos contaminados tambm pode
transmiti-la (toalhas, vaso sanitrio contaminado, mos contaminadas). A presena de
prurido acompanhado de dor, seguido de vescula que erosa e forma lcera dolorosa
e crosta a sequncia clssica da doena, a qual, porm, pode cursar assintomtica3(D).
A adenopatia inguinal dolorosa bilateral pode estar presente. As leses cervicais,
frequentes na primoinfeco, podem estar associadas a corrimento genital aquoso.

b) Infeco latente: se segue infeco primria. O vrus, aps a infeco
primria, alcana os gnglios sensitivos das razes espinhais responsveis pela inervao
da rea cutnea acometida e, ali, entra em estado de latncia e de hibernao
temporrios. Quando este vrus se reativa, surge a infeco recorrente.
146

c) Infeco recorrente: caracterizada pelo ressurgimento das leses. As
causas de reativao podem ser febre, relao sexual, uso de imunossupressores/
corticoides, estresse, sol, outras infeces orgnicas e condies que diminuam
a imunidade do organismo. A frequncia da recorrncia varia de indivduo para
indivduo10(D).

Citologia.
Histologia, se necessrio.

Sorologia com pesquisa de IgG e IgM para o vrus: de pouca aplicao
prtica.

PCR (em raspado de leso, ou em lquido espinhal para diagnstico de

infeco do sistema nervoso central).
4 Tratamento(D): associar analgsicos se necessrio teraputica especfica
a) Infeco primria:
Aciclovir 400 mg V.O. Trs vezes ao dia, por sete a dez dias ou at
resoluo das leses, ou 200 mg V.O. Cinco vezes ao dia, por sete a
dez dias ou
Famciclovir 250 mg V.O. de 8/8 horas, por sete a dez dias ou at

resoluo das leses ou
Valaciclovir 1g V.O. Duas vezes ao dia, por sete a dez dias
b) Infeco recorrente:
Aciclovir 400 mg V.O. Trs vezes ao dia, por cinco dias ou
Aciclovir 800 mg V.O. Duas vezes ao dia, por cinco dias ou
Aciclovir 800 mg V.O. Trs vezes ao dia, por dois dias ou
Famciclovir 125 mg V.O. Duas vezes ao dia, por cinco dias ou
Famciclovir 1g V.O. Duas vezes ao dia, por um dia ou
Famciclovir 500 mg dose nica no primeiro dia de tratamento, seguido

de 250 mg duas vezes ao dia, por dois dias ou
Valaciclovir 500 mg V.O. Duas vezes ao dia, por trs dias ou
147
Valaciclovir 1g V.O. 1x ao dia por cinco dias

c) Tratamento em gestantes: segundo o CDC 2010, o episdio de infeco
primria ou recorrente na gestante pode ser tratado com Aciclovir. Outras drogas
como Famciclovir e Valaciclovir no tm sua segurana determinada na gravidez.

d) Tratamento de leses isoladas ou em pequeno nmero sem limites
precisos3(D): creme de Aciclovir duas a trs vezes ao dia, at o desaparecimento das
leses.
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148
19. Infeco Pelo Papilomavrus Humano (Hpv)

e Leses Hpv-Induzidas
Introduo

A infeco pelo papilomavrus (HPV) a doena sexualmente transmissvel
mais frequente da atualidade. Atualmente, so identificados mais de 100 tipos de
HPV, sendo aproximadamente 40 responsveis pela infeco do trato genital e, destes,
15 so carcinognicos1,2(B). A principal via de transmisso atravs do contato sexual,
podendo ocorrer aps uma nica relao sexual com parceiro infectado(D). descrito
ainda contaminao por autoinoculao, contato ntimo no sexual, contato indireto
com objetos contaminados(C) e transmisso vertical. O risco de transmisso da infeco
perinatal, da me para o feto baixo e a persistncia do HPV genital na neonata
altamente questionvel(B). O perodo de incubao varivel e pouco conhecido
sobre a latncia ou persistncia do vrus no organismo(D). Quando esto presentes
leses clnicas (condilomas) na criana, confirma-se histria de abuso sexual em 50%
a 80% dos casos1,3,4,5.

Prevalncia e incidncia

Estima-se que cerca de metade da populao feminina sexualmente ativa ser
infectada ao longo da vida. A prevalncia da infeco pelo HPV na populao masculina
significativa, entretanto, a maioria no apresenta sintomas clnicos. Estima-se que
mais de 70% dos parceiros de mulheres com infeco cervical por HPV e/ou leses
cervicais so portadores do vrus(C). A avaliao do parceiro masculino pela peniscopia e
o tratamento das leses no mostram influncia na histria natural da doena em sua
parceira4,6(B). A infeco pelo HPV em adolescentes comum, especialmente no incio
da vida sexual. Monteiro et al (2009), no Rio de Janeiro, demonstraram que 24,1% das
adolescentes apresentam alterao citopatolgica no primeiro ano de vida sexual. Ao
considerar cinco anos de atividade sexual, a probabilidade de uma adolescente adquirir
a alterao citopatolgica ao final do quinto ano de 40%7(B).

Fatores predisponentes

A variabilidade de parceiros, sexarca precoce, tabagismo, uso prolongado
de contraceptivos orais, paridade, imaturidade do colo uterino ocasionando
maior exposio da juno escamo-colunar (JEC) so descritos como fatores
predisponentes3,8(B). Atualmente, a persistncia viral considerada como o principal
fator que leva ao desenvolvimento de leses pr-cancerosas e cncer9(A).

Quadro clnico

A infeco pode ser assintomtica ou apresentar leses de caractersticas
bem variadas como condilomas, leses verrucosas vegetantes ou leses planas que
necessitem de auxlio do colposcpio para verificao. Clinicamente, a infeco
classificada como latente (diagnosticada atravs de testes de biologia molecular como
captura hbrida, no sendo infectante), subclnica (diagnosticada atravs do exame
citopatolgico e colposcpico, infectante) e clnica (leses tipo verrugas, observadas
macroscopicamente, infectantes).
149
Classificao das leses HPV-induzidas

A classificao atual baseada no Sistema Bethesda (2001), que introduziu os
termos leses intraepiteliais escamosas cervicais de baixo grau (LSIL) e alto grau (HSIL),
em substituio ao termo neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Dessa forma, LSIL
equivale ao antigo NIC1/infeco pelo HPV e HSIL equivale a NIC2 e NIC3. As atipias
citolgicas insuficientes para o diagnstico de leso intraepitelial so denominadas
de clulas escamosas atpicas ou ASC e divididas em ASC-US (clulas escamosas
atpicas de significado indeterminado, possivelmente no neoplsicas) e ASC-H (clulas
escamosas atpicas no se podendo excluir HSIL)10.

Mtodos de rastreio

Estes visam a reduzir a incidncia do cncer cervical, reduzindo assim a
morbidade associada com o tratamento (incluindo a diminuio da fertilidade) e a
mortalidade associada ao cncer de colo uterino(B).

Citopalogia cervicovaginal ou teste de Papanicolaou o mtodo
de escolha para rastreamento do cncer do colo uterino. No estabelece diagnstico
definitivo, mas orienta a propedutica a ser seguida. Detecta as alteraes celulares
causadas pelo HPV, como coilocitose e leses nucleares tpicas da infeco11(C). No
Brasil, o Ministrio de Sade recomenda que o exame citopatolgico cervical seja
realizado em mulheres de 25 a 64 anos de idade11(D). A justificativa se baseia em fatos
que indicam que, direta ou indiretamente, o rastreamento em mulheres com menos
de 25 anos no tem impacto na reduo da incidncia e/ou mortalidade por cncer do
colo do tero11(D).

Inspeo Visual com cido Actico 5% (IVA) mostrou-se eficaz como
auxiliar na identificao de leses precursoras do cncer cervical, aumentando a
sensibilidade da citologia cervicovaginal. Pode, ainda, ser de grande ajuda na triagem
dos casos para a colposcopia e bipsia, em locais sem condies para a realizao da
citologia4,12(C).

Colposcopia realizada por meio de instrumento tico binocular, o
colposcpio, capaz de ampliar a viso do examinador de 10 a 40 vezes. Utiliza-se
solues reagentes como o cido actico de 2% a 5% e o lugol, evidenciando imagens
consideradas suspeitas de leso cervical. Tem grande valor na orientao do local a ser
biopsiado, s sendo considerada satisfatria quando se pode observar a JEC e toda a
zona de transformao.

Bipsia deve sempre ser dirigida pela colposcopia. Est indicada na
presena de leses, sugeridas ou diagnosticadas pela citopatologia e observadas pela
colposcopia (B)4.

Testes de DNA do HPV nica forma de diagnosticar a infeco latente.
O mais utilizado a captura hbrida (detecta o DNA/HPV com alta sensibilidade e
especificidade em grupos de baixo ou alto risco), teste no recomendado para
adolescentes e mulheres com menos de 30 anos, pois podem apresentar sequncia de
mltiplas infeces por HPV e o teste HPV-positivo repetitivo nesta faixa etria pode
representar consecutivas infeces, ao invs de uma nica infeco persistente(A).
150
Caso, inadvertidamente, o teste HPV-DNA seja realizado, o resultado positivo no deve

influenciar a conduta13(A).

Tratamento

O tratamento tem por objetivo reduzir ou eliminar as leses causadas pela
infeco. A forma de tratar depende de fatores como idade, tipo, extenso e localizao
das leses.

Leses clnicas: no h evidncia cientfica sobre qual tratamento apresenta
ndices de cura superior aos demais (sucesso teraputico entre 50% e 80%)(B).

cido tricloroactico de 50% a 90% (pode ser usado em gestantes);

Podofilina soluo de 10% a 25% (no usar em gestantes, uso cauteloso
em crianas aplicar menos que 0,5 ml, em rea < 10 cm2 de leso por sesso);

Podofilotoxina a 0,5% em soluo ou 0,15% em creme (evitar em bebs e
crianas pequenas, risco categoria C em gestantes);

Imiquimode a 5% (pode ser usado em crianas, risco categoria C em
gestantes);

Remoo cirrgica, eletrocauterizao, crioterapia ou laser4,14,15.

Leses subclnicas: a conduta nestes casos vai depender do resultado do
exame citopatolgico, pois, em geral, as leses provocadas pela infeco no causam
sintomas como corrimento, sangramento, ardor ou prurido. O diagnstico e o
tratamento das leses precursoras do cncer de colo uterino so as principais formas
de preveno3,11(B).

Conduta na LSIL e ASC-US: de acordo com as Diretrizes brasileiras para
o rastreamento do cncer do colo do tero (MS/INCA, 2011)11, em mulheres de
at 20 anos, caso tenham sido submetidas ao exame citopatolgico e apresentem
alteraes sugestivas de LSIL ou ASC-US, devero repetir o exame citopatolgico a
cada 12 meses, sendo referidas para colposcopia somente se houver persistncia detse
diagnstico citopatolgico por 24 meses(B). A qualquer momento, caso apresentem
citologia com alteraes mais graves, devero ser encaminhadas colposcopia11(D).
Frente ao diagnstico histolgico de NIC1 em mulheres de at 20 anos, o tratamento
deve ser evitado e mantido o seguimento citolgico anual at que completem os 21
anos. Neste momento, devem ser abordadas como as demais mulheres(A). Mtodos
excisionais no esto indicados antes dos 21 anos(D).

Com esta mudana na diretriz brasileira, atualmente as recomendaes so
idnticas s j preconizadas pelas diretrizes americanas e europeias16,17,18. A justificativa para
esta conduta baseia-se no fato de que as LSIL so manifestaes clnicas do HPV e apresentam
natureza transitria. Monteiro et al (2010) encontraram regresso do ASC-US em 91% do
grupo de adolescentes estudadas no Rio de Janeiro e de 63,6% dos casos de LSIL19(B).

Nos primeiros anos de atividade sexual, grande parte das alteraes
citopatolgicas corresponde ao efeito citoptico da infeco pelo HPV, que apresenta
151
frequente remisso espontnea. Assim, no se justifica uma intensificao no rastreio

de leses precursoras neste momento11.

A citologia em meio lquido opo que pode ser utilizada em casos onde a
citopatologia convencional mostrou-se anormal ou insatisfatria. A mesma conduta
indicada para os casos rastreados com citopatologia em meio lquido, j que no h
evidncias de sua superioridade em relao citopatologia tradicional16,17(B).

Conduta na ASC-H: a conduta inicial, de encaminhamento para colposcopia,
no deve ser diferente para esta faixa etria, mas achados negativos ou menores na
colposcopia podem indicar seguimento citolgico com intervalo de 12 meses(A). Nos
casos de achados colposcpicos maiores a adolescente pode ser submetida biopsia e
a conduta deve ser seguida de acordo com o resultado histopatolgico11(A).

Conduta na HSIL: mulheres at esta idade no esto includas na faixa
etria alvo do rastreamento do cncer do colo do tero, mas importante orientar
os profissionais quanto s condutas adequadas nesta situao para reduzir a
probabilidade de malefcios decorrentes de procedimentos diagnsticos e teraputicos
desnecessrios. Apesar de ser considerada leso de alto grau, a NIC2 nas adolescentes
comporta-se como uma doena transitria, com elevadas taxas de regresso e com
mnimo potencial oncognico. Estudos mostram que a histria natural da NIC2 nesta
populao est muito prxima daquela da NIC1. Moscicki & Cox (2010) relatam que
a histria natural da NIC2 em 12 meses de seguimento em adolescentes se compara
quela da NIC1, com 60% de regresso neste perodo20(B). Monteiro et al (2010)
encontraram regresso da NIC2 em 50% do grupo de adolescentes estudadas no Rio
de Janeiro19(B).

As diretrizes brasileiras de 2011 foram estabelecidas visando a minimizar
os potenciais efeitos deletrios que o tratamento das leses pr-invasivas (NIC2 ou
3) pode ocasionar sobre o futuro reprodutivo das mulheres em geral21(A). Portanto,
na vigncia de exame citopatolgico sugerindo HSIL, recomendado encaminhar a
mulher de at 20 anos para colposcopia(A) em at trs meses da deteco da leso
(exame citopatolgico positivo para HSIL). A repetio da citologia inaceitvel como
conduta inicial(D).O mtodo Ver e tratar tambm inaceitvel como regra geral,
no sendo recomendado para as adolescentes e, mesmo quando houver concordncia
citocolposcpica, a bipsia se impe18(B).

Na ausncia de alterao colposcpica ou na ausncia de alterao
colposcpica maior, o que inclui minucioso exame da vagina, a mulher dever repetir
o exame citopatolgico em trs a seis meses e nova conduta dever ser adotada em
funo do novo resultado(B). Aps dois exames consecutivos negativos com intervalo
de seis meses, a mulher poder retornar ao rastreio trienal(B).

Na presena de alterao colposcpica maior, deve ser realizada a bipsia

. Se a biopsia for negativa ou apresentar diagnstico de menor gravidade, deve-se
repetir a citologia entre trs e seis meses a contar do dia da realizao da biopsia(B) e
adotar conduta especfica de acordo com esse novo laudo citopatolgico. Um ponto
importante acrescentado a essa nova diretriz a necessidade de avaliao minuciosa
da vagina da paciente em vigncia de deteco de HSIL(A), independente se h NIC2 ou
3 na bipsia ou no11.
(A)
152

Se a bipsia mostrar NIC 2/3, a paciente dever ser seguida com citologia
semestral por at dois anos(A). Aps este perodo, na persistncia da leso, poder
ser mantida em seguimento ou tratada de forma excisional ou destrutiva(A). Durante
este perodo, caso seja constatada ausncia de leso, a mulher dever ser mantida
em seguimento citolgico at que apresente dois exames consecutivos negativos com
intervalo de seis meses e, a seguir, trienal(B). Uma nova conduta dever ser definida se
houver novo resultado de exame citopatolgico alterado11(B).

Segundo o consenso da ASCCP (2012), mulheres jovens com at 20 anos,
apresentando diagnstico histolgico de NIC2/3, podem ser tratadas ou mantidas em
observao por at 12 meses com colposcopia ou citologia em intervalos de seis meses,
desde que a colposcopia seja adequada16(B). Nos casos de diagnstico histolgico de
NIC2, a observao prefervel, ao invs da prtica de mtodos mais invasivos como
EZT ou conizao, tendo em vista que a chance de regresso da NIC2 em adolescentes
entre 40% e 50%, sem qualquer tratamento16,19. Se no seguimento ocorrer
alterao colposcpica maior ou se persistir HSIL citolgico por um ano, nova biopsia
recomendada (B). Nos casos de NIC3 especificado, o tratamento deve ser efetuado,
como tambm para os casos de NIC2 ou NIC2/3 persistente por 24 meses16.

No caso de colposcopia insatisfatria (situao pouco comum em adolescentes)
com bipsia mostrando NIC2/3 estar indicado tratamento11,16(A,B). A paciente dever
retornar ao rastreamento trienal aps dois exames citopatolgicos consecutivos e
normais12(A).

importante ressaltar que em mulheres mais jovens, possvel a deteco
de esfregaos citolgicos de HSIL, com diagnstico histolgico menos grave, por vis
de interpretao microscpica, j que nelas a HSIL corresponde frequentemente ao
diagnstico limtrofe entre HSIL e LSIL, pois a prevalncia da LSIL maior nas jovens22.
Alm disso, estudos mostram que apenas 1,5% destas leses apresentam evoluo para
cncer de colo de tero e a chance de regresso da HSIL em adolescentes pode chegar
a 65%22(B). No h testes disponveis para distinguir a NIC2 que reflete exuberante
infeco por HPV daquela com verdadeiro potencial maligno(C). Esta opinio
reafirmada por Moscicki (2008) para adolescentes portadoras de NIC2 que apresentem
adeso ao seguimento, justificando serem monitoradas com citologia e colposcopia
semestrais16,23. Outro aspecto importante a ser considerado a possibilidade de
comprometimento do futuro obsttrico destas pacientes11,17,21.

O fluxograma de recomendao de condutas para mulheres de at 20 anos
com diagnstico citopatolgico de HSIL, segundo as diretrizes brasileiras de 2011,
encontra-se na figura 1.
153
Figura 1 Fluxograma de recomendao de condutas para mulheres com at 20 anos

com diagnstico citopatolgico de HSIL11

Fonte: diretrizes brasileiras para o rastreamento do cncer do colo do tero.
INCA, 2011
154

Reviso sistemtica avaliando o tratamento da HSIL atravs da conizao
a laser, ablao a laser e LLETZ (Large Loop Excision of the Cervical Transformation
Zone), que no Brasil denomina-se atualmente exerese da zona de transformao
(EZT), observou aumento do risco de partos prematuros, amniorrexe prematura e
outras complicaes obsttricas para a conizao e LLETZ, o que no foi observado
para a ablao a laser21(A). Por estes motivos, as diretrizes internacionais assim como
as brasileiras reafirmam que o mtodo Ver e Tratar no deve ser empregado na
adolescncia, evitando-se tratamentos excisionais desnecessrios11,16.

Vacinas

Duas vacinas contra o HPV esto sendo comercializadas, ambas profilticas
e obtidas a partir de VLP (virus-like particle), partculas semelhantes ao vrus. As
recomendaes da ACOG (2008) enfatizam que os mdicos devem informar s
suas pacientes de que o exame ginecolgico e o rastreamento citolgico devem ser
mantidos, mesmo em pacientes vacinadas17.

Recente estudo brasileiro (maio 2013) mostrou que as adolescentes
portadoras de verrugas genitais apresentam risco quatro vezes maior de desenvolver
leso intraepitelial escamosa do que as meninas que no apresentam verrugas (risco
relativo = 4,2). Desta forma, a verruga pode ser considerada um sinalizador para que
essas adolescentes sejam orientadas e acompanhadas mais atentamente pelo servio
de sade, pois esta jovem pode tambm ser portadora de tipos de HPV de alto risco,
sabidamente oncognicos24.

Neste manual, as informaes sobre estas vacinas encontram-se no captulo
Imunizaes na Infncia e Adolescncia.

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157
20. Tumores Ginecolgicos na Infncia e adolescncia

Introduo

O tema de tumores ginecolgicos na infncia e na adolescncia esteve
limitado, at a dcada de 70, aos tumores de ovrio e aos rarssimos sarcomas em
tero e em vagina. Nos ltimos 30 anos um fenmeno epidemiolgico, estimulado
pela infeco genital pelo papiloma vrus, trouxe o cncer de colo uterino para a faixa
da adolescncia2, 3.

Paralelamente a estas alteraes de faixa etria, no mesmo perodo, vm-se
desenvolvendo estudos sobre o comportamento biolgico dos tumores ensejando a
possibilidade de tratamento conservador do cncer ginecolgico.

A palavra de ordem atual, especialmente em pacientes muito jovens,
conceituar cirurgia conservadora como procedimento que procura conservar rgos e
funes sem fazer concesses segurana oncolgica. Dizia o Prof. Mocquot: No se
conservam rgos e funes sem se conservarem os riscos.

I - Cncer de ovrio
Conceito

O termo cncer de ovrio abrange uma srie de tumores com caractersticas
malignas, mas com histologia muito variada.

Epidemiologia

O cncer de ovrio dividido em trs grupos: os epiteliais ou carcinomas, os
tumores de clulas germinativas e os tumores de clulas do cordo sexual (tabela 1).

Para a faixa etria estudada infncia e adolescncia mais importam os
tumores no epiteliais, que so os menos frequentes globalmente considerados, mas
os que mais ocorrem nessas jovens.

Os tumores de clulas germinativas correspondem a menos de 5% dos
cnceres de ovrio. So prprios de pacientes jovens, com diagnstico, em mdia,
entre 16 e 20 anos, mas podem ocorrer em crianas.

Os tumores do estroma do cordo sexual correspondem a 5% a 8% dos
cnceres de ovrio, embora com faixa etria preferencial nas mulheres adultas por
volta dos 50 anos, podem ocorrer em crianas, das duas primeiras dcadas.

Em todos os grupos, inclusive o dos carcinomas, a variedade histolgica
muito grande, sendo mostrados apenas os tumores mais frequentes na tabela 1. No
foram identificados fatores de risco para os tumores no epiteliais de ovrio.
158
Tabela 1. Cncer de ovrio: variedades histolgicas em todas as faixas etrias

Tumores epiteliais (carcinomas): 90% dos casos
Cistoadenocarcinoma seroso
Cistoadenocarcinoma mucinoso
Carcinoma endometrioide
Carcinoma de clulas claras
Tumor de Brenner
Carcinoma indiferenciado
Tumores de clulas germinativas: 5%
Disgerminoma

Teratomas imaturos
Tumor do seio endodrmico
Coriocarcinoma

Carcinoma embrionrio
Tumores do estroma do cordo sexual: 5% a 8%
Tumor de clulas da granulosa
Androblastomas (arrenoblastomas)
Ginandroblastomas
Manifestaes clnicas

O tumor epitelial de ovrio costuma ter uma histria clnica inexpressiva e os
sintomas de desconforto abdominal, em geral, j denunciam doena avanada.

J os tumores de clulas germinativas e os do estroma do cordo sexual
podem ter precipitado o seu diagnstico pela produo de hormnios sexuais, e suas
consequentes manifestaes clnicas. Tumores de clulas da granulosa, produzindo
estrognio, iro determinar pseudopuberdade precoce exclusivamente estrognica
em meninas pr-pberes. Tumores de Sertoli-Leydig, produtores de andrognios,
promovero virilizao em crianas e adolescentes.

159
Diagnstico

Os meios diagnsticos disponveis para o cncer de ovrio so: o exame
clnico ginecolgico, especialmente pelo toque via vaginal e pelo toque via retal, a
ultrassonografia transvaginal e abdominal, a ressonncia magntica e a tomografia
computadorizada.

A ultrassonografia poder ser associada ao estudo dos vasos pela
dopplerfluxometria colorida, onde os baixos ndices de resistncia iro sugerir a
presena de tumor maligno.

O uso do marcador monoclonal CA125, nos tumores epiteliais, quando est
em geral muito aumentado, especialmente til para a identificao de recidivas, se
o marcador inicialmente aumentado, voltar a se elevar, mas sua utilidade real tem sido
contestada8.

Os tumores no epiteliais podem mostrar elevao de marcadores
hormonais, como o estrognio e a testosterona nos tumores funcionantes, o -HCG
nos carcinomas embrionrios e no coriocarcinoma e os antgenos oncofetais, como
o antgeno carcinoembrinico (CEA) e, ainda, o alfafetoprotena (AFP) no carcinoma
embrionrio e no tumor do seio endodrmico, e a fosfatase alcalina placentria (FLPL)
e a desidrogenase ltica (LDH) nos disgerminomas. Se teis no auxlio diagnstico, mais
importantes se tornam no controle de recidivas. A tabela 2 resume esta correlao9.
Tabela 2 - Marcadores tumorais:
CA 125
tumores epiteliais
Esteroides sexuais
tumores dos cordes sexuais e de clulas germinativas
HCG
carcinomas embrionrios e coriocarcinomas
CEA
carcinoma embrionrio e no tumor do seio endodrnico
AFP
disgerminomas
DHL
disgerminomas
Tratamento

O tratamento do cncer de ovrio cirrgico quando confirmado o
diagnstico definitivo que fora apenas sugerido nos exames clnico, laboratorial e por
imagem.

Recentemente tem-se desenvolvido o conceito de cirurgia conservadora da
funo hormonal e da funo reprodutora, o que muito importante para crianas e
adolescentes.

A ooforectomia simples unilateral, j h mais tempo aceita no tratamento de
160
tumores no epiteliais, passou a ser admitida tambm nos carcinomas em fase muito
inicial, estdio Ia. Aps a prole completa, ou, segundo outros, aps a menopausa,
sugerido o tratamento complementar com histerectomia e anexectomia contralateral.

O tratamento padro em situaes mais avanadas nos casos de tumores
no epiteliais ou qualquer grau de tumores epiteliais permanece sendo a cirurgia de
estadiamento do cncer de ovrio, que consiste em: inventrio da cavidade peritoneal
com observao e palpao de rgos; coleta de material para exame citopatolgico;
bipsia de leses encontradas; estudos dos linfonodos plvicos e lombo articos com
retirada dos linfonodos alterados; histerectomia total com anexectomia bilateral;
omentectomia e eventual apendicectomia, especialmente nos carcinomas mucinosos.

Os tumores malignos epiteliais tm o tratamento complementado com
quimioterapia nos estdios II, III e IV. A cirurgia deve, sempre, tentar o mximo
debulking (maior remoo possvel da massa). A quimioterapia tem sido precedida pelo
uso de bloqueio dos ovrios com anlogos para preveno de uma eventual falncia
ovrica precoce provocada1.

Prognstico

O cncer de ovrio tem o estigma de um tumor de mau prognstico, com
elevado ndice de mortalidade. Este fato decorre do habitual diagnstico tardio do
tumor, decorrente de uma evoluo muito silenciosa. Mais de 40% dos carcinomas de
ovrio esto no estdio III no momento do diagnstico.

No entanto, o carcinoma de ovrio no estdio I tem uma sobrevida em
cinco anos superior a 80%, chegando a 90% no estdio Ia, inclusive com cirurgia
conservadora de tero e ovrio contralateral.

Os tumores de clulas germinativas e os do estroma do cordo sexual,
habitualmente tratados com cirurgia conservadora tm tambm excelente prognstico,
inclusive no manejo de recidivas, por serem muito sensveis quimioterapia.

Aspectos preventivos

O uso de anticoncepcionais hormonais pode reduzir o risco para cncer de
ovrio em at 50% nos carcinomas, inclusive em mulheres com mutao dos genes
BRCA 1 e BRCA 2.

A preveno do cncer de ovrio e do cncer em gnada disgentica
limitada. A gonadectomia em portadora de gnadas disgenticas com um Y no
caritipo (disgenesia gondica pura 46XY ou disgenesia gonadossomtica com
mosaico incluindo um Y), tem indicao formal e precoce: no momento do diagnstico
j programada. Recentemente, pesquisas clnicas tm demonstrado associao de
alguns genes causadores de tumores gonadais.

II - Cncer do colo uterino
Conceito

O cncer do colo uterino, raro antes dos 30 anos de idade, tem diminudo a
161
sua faixa etria, hoje com alta prevalncia inclusive nas idades prximas dos 20 anos e
alguns raros casos na adolescncia.

o tumor mais frequente do aparelho genital feminino em pases em
desenvolvimento, inclusive no Brasil, onde o segundo tumor maligno mais comum
na mulher, exceto nas regies Sudeste e Sul, onde vem depois do cncer de mama e
do de colo3.
Epidemiologia

O cncer de colo uterino epidermoide em cerca de 80% dos casos e
adenocarcinoma em 15%, sendo os restantes com outra histologia como os tumores
neuroendcrinos em adolescentes.

O cdigo de alto risco, ligado aos tumores escamosos, inclui a infeco
persistente pelo papilomavrus (HPV), infeco por herpes, incio precoce de relaes
sexuais (< 14 anos) e de gestaes (< 20 anos), tabagismo, imunossupresso,
imunodepresso, multiparidade, parceiro sexual de alto risco, mltiplos parceiros e uso
prolongado (> 10 anos) de anticoncepcionais hormonais2,7.

Aspectos clnicos

O sintoma mais caracterstico do cncer de colo uterino o sangramento
coital, assim como a secreo ftida, por vezes purulenta. Sendo um tumor de evoluo
preferencial locorregional, as metstases distncia, quando ocorrem, so tardias.

Meios diagnsticos
A base diagnstica do cncer de colo uterino :
1. Exame especular vaginal.
2. Toque vaginal (avaliar invaso da vagina).
3. Toque retal (para avaliao dos paramtrios).
4. Exame citopatolgico (para rastreamento).
5. Prova do cido actico.
6. Prova de Schiller.
7. Bipsia dirigida.
8. Bipsia cnica (conizao a frio ou por cirurgia de alta frequncia).
9. Exames subsidirios (cistoscopia, retossigmoidoscopia, urografia excretora,

ultrassonografia transretal, ultrassonografia transvaginal e ressonncia
magntica).
162

Em presena de tumor clinicamente de aspecto maligno no cabe colher
material para exame citopatolgico. Nestes casos, a bipsia se impe e se evitam os
falsos negativos do exame citopatolgico na presena de tumor.

A pesquisa do papilomavrus (HPV) no til face alta prevalncia de
positividade do vrus nas adolescentes e adultas jovens.
Tratamento

A maior precocidade de ocorrncia do cncer do colo uterino foi,
coincidentemente, acompanhada do desenvolvimento de tcnicas cirrgicas
conservadoras da funo hormonal e do potencial reprodutivo. Foi o melhor
conhecimento do comportamento biolgico dos tumores malignos de colo uterino que
ensejou a possibilidade de tratamento conservador.

Estdio Ia1 (< 3 mm de invaso em profundidade e < 7 mm de
extenso), sem invaso do espao linfovascular: o tratamento aceito a
histerectomia simples e, havendo interesse em gestar, o que ocorre em geral para
adolescentes, o tratamento pode-se limitar a conizao simples, com margens livres.

Estdio Ia2 (< 5 mm de invaso em profundidade e < 7 mm de
extenso) e estdio Ia1 com invaso do espao linfovascular: tratamento com
cirurgia radical, envolvendo histerectomia, parametrectomia, colpectomia parcial e
linfadenectomia plvica. A cirurgia radical com conservao do tero e do potencial
reprodutivo a desenvolvida por Dargent, que a chamou de traquelectomia radical,
com retirada de colo uterino, paramtrios e manguito vaginal, e com linfadenectomia
por videolaparoscopia. As cirurgias radicais podem ser executadas por laparotomia
(Wertheim-Meigs), por via vaginal (Schauta-Amreich) ou por videolaparoscopia
exclusiva. A traquelectomia radical por via abdominal tem sido desenvolvida em
alguns centros. No confronto da traquelectoma radical por via vaginal com a por via
abdominal, verifica-se uma semelhana de resultados: respectivamente 84% e 71% de
gestaes, e destas com desfecho antes de 32 semanas em percentuais de 29 e 28,6
respectivamente.6, 7, 9

Estdio Ib1 e IIa (< 4 cm de extenso): o tratamento preferencial ainda
cirrgico, conforme o do estdio Ia2. possvel a opo por quimioradioterapia,
mas esta no a primeira escolha. Sempre que for indicada radioterapia deve ser
considerado o reposicionamento dos ovrios para fugir do campo de radiao, realizado
em geral por videolaparoscopia. A quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia que
preserve a fertilidade tem sido avaliada. Uma anlise recente de 12 estudos envolvendo
54 pacientes, feitos entre 2005 e 2011, com tumores de mais de 2 cm, verificou um
percentual de 81,5% de resposta com 3 recorrncias (5,5%) e 28 gestaes (51,8%).10

Estdio Ib2, IIb, III e IV (tumores grandes e avanados em geral):
tratamento com quimiorradioterapia.

Prognstico

O prognstico do cncer de colo uterino bom, desde que tratado em
suas fases iniciais. A sobrevida de cinco anos ultrapassa a 90%, tanto nas cirurgias
radicais clssicas como nas radicais conservadoras com tumor at 2 cm de extenso e
linfonodos negativos.
163
Aspectos preventivos

O cncer de colo uterino passvel de preveno, pelos cuidados peridicos,
incluindo o exame citopatolgico (a partir do incio das atividades sexuais, embora
diretrizes do ACOG indiquem 21 anos e o Ministrio da Sade fale em 25 anos5)
e o tratamento oportuno das leses precursoras, representadas pelas neoplasias
intraepiteliais, sobretudo as leses de alto grau. Introduo das vacinas contra o HPV
tem sido considerada como importante na preveno de leses que poderiam evoluir
para o cncer.

III- Sarcomas botrioides

Os sarcomas botrioides ou rabdomiossarcoma embrionrio de vagina ou
de colo do tero so raros. Apresentam-se clinicamente com um tumor polipoide
e no apresentam marcadores tumorais. Podem ser encontrados em crianas e
adolescentes. Na vagina ocorrem na grande maioria at os dois anos de idade e no
colo em adolescentes. So tratados com cirurgia conservadora e com quimioterapia,
com bons resultados se o diagnstico for precoce. O primeiro sinal pode e costuma ser
o sangramento genital.
Conflito de interesse: o autor declara no haver conflito de interesse.
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165
21. Dismenorreia
Introduo

A dismenorreia um dos problemas ginecolgicos mais comuns que afetam
as mulheres em idade reprodutiva, sendo o mais frequente entre as adolescentes.
Afeta a qualidade de vida, sendo responsvel por limitaes s atividades dirias,
como eventos esportivos e sociais, e a causa mais comum de absentesmo escolar de
curta durao nesta faixa etria. Contudo, apenas 15% das mulheres procuram auxlio
mdico em virtude da dismenorreia, sinalizando a importncia de rastre-la entre todas
as adolescentes.
Conceito

definida como uma dor do tipo clica, em abdome inferior, recorrente, com
aparecimento durante as menstruaes.
Classificao

Dismenorreia primria: caracteriza-se pela presena de dor menstrual
decorrente de contraes miometriais na vigncia de ciclos menstruais ovulatrios,
na ausncia de patologias plvicas demonstrveis que possam responder por estes
sintomas lgicos.

Dismenorreia secundria: refere-se dor durante a menstruao e que est
associada a patologias plvicas como endometriose, miomas uterinos, adenomiose.
Epidemiologia

A dismenorreia primria, usualmente, inicia-se na adolescncia aps
o estabelecimento dos ciclos ovulatrios que ocorre com a maturao do eixo
hipotlamo-hipfise-ovrio. Este lapso de tempo entre a menarca e a maturao do
eixo hipotlamo-hipfise-ovrio incerto, podendo variar entre um e dois anos para
20% a 45% das adolescentes e at quatro a cinco anos para 80% desta populao.

Ocasionalmente, a dismenorreia primria pode estar presente em ciclos
menstruais anovulatrios, estando diretamente relacionada, nestes casos, com a
intensidade e durao do fluxo menstrual.

Fatores de risco

A maioria das mulheres que apresenta dismenorreia primria no possui
fatores de risco reconhecidos. Alguns fatores de risco citados na literatura incluem:
ndice de massa corporal < 20 kg/m; idade abaixo dos 30 anos; menarca em idade
inferior aos 12 anos; ciclos menstruais e durao do sangramento prolongados; fluxo
menstrual aumentado ou irregular; histria de violncia sexual e tabagismo.

Dados como: uso de contraceptivos orais; prtica de exerccios fsicos; estar
166
casada ou em uma relao estvel; paridade elevada com primeiro parto em idade
precoce parecem atuar como fatores de proteo contra dismenorreia.
Fisiopatologia

Evidncias acumuladas indicam que a dismenorreia primria causada pela
isquemia miometrial derivada das contraes uterinas prolongadas e frequentes
durante o perodo menstrual. A queda dos nveis de progesterona, que ocorre antes
do incio da menstruao, acarreta a liberao do cido araquidnico pelo endomtrio
secretor. O cido araquidnico, atravs da ao da cicloxygenase, convertido em
prostaglandina F2 (PGF2), prostaglandina E2 (PGE2) e leucotrienos durante as
menstruaes. Estas prostaglandinas liberadas da camada endometrial no incio do
perodo menstrual desempenham papel de destaque na gnese destas contraes
e a severidade do quadro clnico est diretamente relacionada com a concentrao
endometrial tanto da PGF2 quanto da PGE2.

Estas contraes uterinas so arrtmicas e incoordenadas, normalmente,
iniciam-se com um tnus uterino basal elevado (> 10 mm/Hg) e alcanam presses
intrauterina elevadas. Quando este nvel pressrico uterino ultrapassa a presso arterial
por um perodo de tempo mantido, a isquemia uterina se faz presente e a presena
de metablitos anaerbicos resultantes leva a um estmulo dos neurnios tipo C que
desencadeiam a dismenorreia.

Quadro clnico

Classicamente, a dor inicia-se um a dois dias antes ou concomitante ao
sangramento menstrual e diminui, gradualmente, no intervalo de 12 a 72 horas. A dor
, usualmente, em clica e intermitente, podendo ser contnua; varia em intensidade e
pode ficar restrita ao abdome inferior ou irradiar-se para coxas e regio lombar. Outros
sintomas como nusea, diarreia, fadiga, cefaleia podem acompanhar a dor e sinalizam
a ao das prostaglandinas em outros stios extrauterinos.

As pacientes portadoras de dismenorreia secundria, decorrente de patologias
como endometriose, frequentemente referem uma dor severa e progressiva que se
inicia no meio do ciclo e durante a semana que antecede a menstruao. Podem
apresentar outros sintomas como dispareunia e disquesia.
Diagnstico
Clnico

O diagnstico da dismenorreia primria eminentemente clnico baseado na
histria e exame fsico, procurando afastar causas secundrias de dismenorreia. A
histria clnica deve incluir: a idade da menarca; a idade do incio da dismenorreia; a
durao dos ciclos menstruais; o volume e durao do fluxo menstrual; a presena de
sintomas associados (nuseas, diarreia, cefaleia, fadiga, dor lombar); a severidade dos
sintomas e o impacto da dor nas atividades dirias; o uso de medicaes analgsicas e
sua eficcia; a histria sexual (atividade sexual atual, tipo de contracepo, histria de
doenas sexualmente transmissveis e de doena inflamatria plvica).

167

Fatores psicossociais, como atitude frente menstruao e histria de abuso
sexual, tambm devem ser investigados durante a anamnese4.

Pacientes com dismenorreia primria, frequentemente, apresentam um
exame fsico normal. Portanto, em pacientes jovens, no sexualmente ativas, com
sintomas leves, apropriado realizar apenas o exame abdominal, e o exame plvico
especular e o toque bimanual podem ser postergados.

Diferencial

Anormalidades estruturais do trato reprodutor: a inspeo do introito himenal
e a insero de um cotonete atravs do orifcio himenal podem afastar leses obstrutivas
do trato genital inferior como hmen imperfurado e septo vaginal transverso ou
longitudinal. Outras anomalias obstrutivas do trato reprodutor, como, por exemplo,
um tero didelfo com obstruo unilateral, devem ser consideradas, principalmente,
naquelas pacientes com dismenorreia severa de incio precoce.

Doena inflamatria plvica: naquelas pacientes com vida sexual ativa e que
desenvolvem um quadro de dismenorreia ou apresentam um agravamento de uma
dismenorreia prvia, o exame plvico deve ser realizado buscando rastrear a existncia
de uma doena inflamatria plvica4.

Complicaes relacionadas gravidez: abortamento e prenhez ectpica
devem ser considerados nas pacientes sexualmente ativas e que iniciam quadro de dor
abdominal e sangramento.

Endometriose: aquelas pacientes que apresentam na histria clnica um incio
tardio do quadro de dismenorreia (aps 25 anos), dor plvica no cclica, progressiva,
acompanhada de outros sintomas como dispareunia e disquesia devem ser avaliadas
em busca de patologias que justifiquem seu quadro clnico. O exame fsico deve ser
realizado em todas as mulheres com sintomas lgicos importantes para excluir causas
secundrias de dismenorreia. Pacientes com endometriose podem exibir espessamento
e nodularidade dos ligamentos terossacros (especialmente se forem examinadas no
perodo menstrual), estenose cervical ou um ovrio aumentado pela presena de um
endometrioma.

Laboratorial

O diagnstico da dismenorreia primria no requer exames laboratoriais ou
de imagem. Este diagnstico firmado de acordo com a histria clnica e o exame
fsico, devendo-se excluir possveis causas de dismenorreia secundria.

Quando a histria e o exame clnico sugerirem a existncia de alguma
patologia, a avaliao deve prosseguir atravs de outros meios propeduticos:

- Ultrassonografia: possui papel valioso para esclarecer possveis alteraes
anatmicas ou a presena de massas. , ainda, til naquelas pacientes obesas quando
os achados do exame bimanual so inconclusivos. A ultrassonografia possui uma alta
sensibilidade na deteco de massas anexiais, miomas e anomalias uterinas, porm
tem moderada sensibilidade para o diagnstico de adenomiose.
168

- Ressonncia magntica: til no diagnstico da endometriose, da
adenomiose e das malformaes uterinas.

- Laparoscopia: raramente utilizada porque o diagnstico da dismenorreia
pode, quase sempre, ser determinado pela histria clnica e exame fsico e
complementado com exames de imagem, quando necessrios. referida como padro
ouro no diagnstico e estadiamento da endometriose e deve ser considerada quando
a teraputica mostra-se ineficaz e a dismenorreia causa prejuzo funcional.
Tratamento

O objetivo primrio do tratamento fornecer alvio da dor permitindo
que a adolescente exera todas as suas atividades ou, ao menos, a maioria delas.
Assim, a intensidade do quadro clnico apresentado que vai nortear a instituio da
teraputica.

- Drogas anti-inflamatrias no esteroides (AINE): constituem o
tratamento de escolha da dismenorreia primria1(A). Estes agentes esto divididos em
diferentes grupos: grupo dos salicilatos (aspirina, trisalisilato de magnsio e colina);
grupo do cido actico (diclofenaco, etodolac, indometacina); grupo do cido
propinico (fenoprofeno, ibuprofeno, cetoprofeno); fenamatos (cido mefenmico,
meclofenamato); grupo oxicam (meloxicam, piroxicam) e grupo de inibidores da COX2 (celecoxibe, valdecoxibe);

O efeito primrio das drogas anti-inflamatrias no esteroides inibir a ao da
cicloxigenase impedindo a transformao do cido araquidnico em prostaglandinas,
prostaciclinas e tromboxanos. A enzima cicloxigenase apresenta-se no organismo sob
duas formas: a COX-1 que est presente na maioria dos tecidos e regula os processos
celulares normais (como a proteo gstrica, a homeostase vascular, a agregao
plaquetria e a funo renal) e a COX-2 que essencialmente presente no crebro,
rins, ossos e aparelho reprodutor feminino.

A diferena na extenso em que um anti-inflamatrio no esteroide inibe uma
forma ou outra da cicloxigenase pode afetar tanto a sua eficcia quanto toxicidade.
A maioria dos anti-inflamatrios no esteroides inibe tanto a COX-1 quanto a COX2. Em virtude dos efeitos adversos apresentados pelos inibidores seletivos da COX-2,
apenas o celecoxibe permanece, atualmente, no mercado farmacutico. Os inibidores
seletivos da COX-2 preservam as prostaglandinas produzidas pela COX-1 e que so
essenciais proteo da mucosa gstrica. Por isso, esta classe de agentes deve ser
considerada apenas no tratamento da dismenorreia nas adolescentes e adultas jovens
que apresentam alto risco para efeitos adversos no trato gastrointestinal com o uso
de anti-inflamatrios no esteroides, tais como: histria prvia de lcera pptica ou
sangramento gastrointestinal, necessidade de altas doses durante o perodo menstrual,
histria prvia de efeitos gastrointestinais adversos com os anti-inflamatrios no
esteroides convencionais ou de distrbios da coagulao4. Deve ser usado com cautela
em pacientes com histria de alergia s sulfonamidas.

Recomenda-se que sejam iniciados no incio da menstruao e o seu uso
seja mantido durante todo o perodo de dor, desta forma evita-se sua administrao
inadvertida a uma paciente grvida. As pacientes devem ser orientadas, ainda, quanto
dose e frequncia mxima diria do anti-inflamatrio no hormonal prescrito (quadro 1).
169
Quadro 1: AINE usados para tratamento da dismenorreia primria em

adolescentes e adultas jovens
Classe farmacolgica
Dose de manuteno
(se necessria)
Dose inicial
cidos Acticos
Indometacina
25 mg
25 mg de 8/8 horas
Diclofenaco
50 mg
50 mg de 8/8 horas
cido Propinico
Ibuprofeno

800 mg

de 400 mg a 800 mg
de 8/8 horas
Naproxeno
250 mg de 8/8 horas
500 mg
Naproxeno sdico
de 440mg a 550 mg

de 220 mg a 550 mg
de 12/12 horas
Fenamatos
cido Mefenmico
500 mg
250 mg de 6/6 horas
Oxicans
Piroxicam

20 mg

Meloxicam

de 7,5 mg a 15 mg

20 mg/dia
(dose mxima)
de 7,5 mg a 15 mg/dia
(dose mxima)
Inibidores da COX-2
Celecoxibe*
400 mg
200 mg de 12/12 horas
*Permitido o uso para maiores de 18 anos.

Fonte: Adaptado de Smith RP. Ciclic pelvic pain and dysmenorrhea. Obstet Gynecol
Clin North Am. 1993; 20: 753; Harel, Z. Dysmenorrhea in adolescents and young
adults: un update on pharmacological treatments and management strategies. Expert
Opin Pharmacother. 2012; 13(15): 2157-2170.

Aquelas adolescentes que no tm vida sexual ativa e que, usualmente,
apresentam um quadro lgico importante acompanhado de nuseas dificultando a
administrao por via oral, o medicamento pode ser iniciado um a dois dias antes
do incio da menstruao. Devem, ainda, ser instrudas para fazer a tomada do
medicamento junto com alimentao e para aumentar a ingesta hdrica durante o
perodo de uso, visando a diminuir o risco de efeitos colaterais gstricos e renais,
respectivamente4.

Uma meta-anlise de ensaios clnicos randomizados no mostrou diferena
de eficcia dentre as diversas classes deste grupo de drogas; evidenciou maior eficcia
dos anti-inflamatrios no esteroides na reduo da dor quando comparados com
170
o paracetamol e maior incidncia de efeitos colaterais em relao aos placebos,

principalmente com aes adversas no aparelho cardiovascular, nos rins e no fgado
quando em uso prolongado5,6.

A avaliao da efetividade do tratamento deve ser realizada aps dois a trs
ciclos de uso da medicao. Se no houver resposta satisfatria, vivel a mudana
para uma droga de outra classe dentro dos anti-inflamatrios no esteroides, j que
existe variabilidade na resposta a estes compostos e a ausncia de resposta a um antiinflamatrio no esteroide no impede a resposta a outro.

- Contraceptivos orais: os contraceptivos orais tambm se mostram
eficazes na reduo da dismenorreia primria (B). Sua eficcia prov da inibio da
ovulao, acarretando uma diminuio da produo endometrial de prostaglandinas e
pela diminuio do fluxo menstrual em virtude da atrofia endometrial experimentada
com o uso prolongado destes compostos. Naquelas pacientes dismenorreicas e que
desejam contracepo, pode ser considerado como um agente de primeira escolha
neste tratamento1,4.

Dmitrovic et al, em um ensaio clnico randomizado, mostraram que os
contraceptivos orais para o tratamento da dismenorreia primria podem ser utilizados
tanto na forma cclica tradicional quanto no regime estendido, havendo uma eficcia
maior deste ltimo esquema nos primeiros meses de uso, mas que desaparece a longo
prazo7.

Em uma meta-anlise de ensaios clnico randomizados, os autores concluram
que as evidncias so limitadas para demonstrar melhora da dismenorreia com uso dos
contraceptivos orais, no havendo diferena entre as diferentes formulaes8.

- Contracepo hormonal por via transdrmica e por via vaginal: em
uma reviso sistemtica, Zaharadnik et al encontraram melhores resultados com o
uso da via oral quando comparados com a via transdrmica6. Uma reviso de ensaios
clnicos, comparando a utilizao do anel vaginal com a contracepo oral, mostrou
no existir diferenas no tocante ao impacto favorvel na dismenorreia9.

Outras modalidades teraputicas, tais como: uso de exerccio10; acupuntura11;
uso de plantas medicinais12 e tcnicas comportamentais13 foram avaliadas em revises
sistemticas que no foram conclusivas quanto eficcia e aplicabilidade destes
mtodos no tratamento da dismenorreia.

Acompanhamento

As pacientes devem ser acompanhadas a cada trs ou quatro meses para
avaliao da eficcia do tratamento. Aquelas pacientes em uso de drogas antiinflamatrias no esteroides que persistirem com quadro clnico sintomtico podem
ser associadas a uma terapia contraceptiva hormonal.

A persistncia da dor, a despeito do tratamento institudo, impe uma
reavaliao propedutica dirigida a possveis patologias subjacentes e, at ento, no
diagnosticadas e que podem caracterizar uma dismenorreia secundria.
171
1. French L. Dysmenorrhea. Am Fam Physician. 2005; 71:285-91.
2. Fritz M; Speroff L. Clinical gynecologic and infertility. 8 ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2011
3. Emans S; Laufer MR. Pediatric & Adolescent Gynecology. 6 ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
4. Harel, Z. Dysmenorrhea in adolescents and young adults: un update on
pharmacological treatments and management strategies. Expert Opin
Pharmacother. 2012; 13(15): 2157-2170.
5. Marjoribanks J; Proctor M; Farquhar C; Derks RS. Nonsteroidal anti-inflammatory
drugs for dysmenorrhea. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD001751
6. Zahradnik HP; Hanjalic-Beck A; Groth K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
and hormonal contraceptives for pain relief from dysmenorrhea: a review.
Contraception. 2010; 81:185-196.
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Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2012 June; 119(6):1143-1150.
8. Wong CL; Farquhar C; Roberts H; Proctot M. Oral contraceptive pill for primary
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9. Roumen FJ. The contraceptive vaginal ring compared with the combined oral
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Contraception 2007; 73:420-429
10. Brown J; Brown S. Exercise for dysmenorrhea.Cochrane Database Syst Rev 2010;
CD004142
11. Smith CA; Zhu X; He L; Song J. Acupunture for dysmenorrhea.Cochrane Database
Syst Rev 2011, CD007854
12. Zhu X, Proctor M; Bensoussan A; Wu E; Smith CA. Chinese herbal medicine for
primary dysmenorrhea. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD 005288
13. Proctor M; Murphy PA; Pattison HM; Sucking JA; Farquhar C. Behavioural
interventions for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD
002248.
172
22. Doena Inflamatria Plvica Aguda

DEFINIO

Doena inflamatria plvica aguda (DIPA) se caracteriza por quadro infeccioso
que compromete o trato genital superior, limite anatmico dos genitais femininos
localizados acima do orifcio interno do colo uterino e que compreende o endomtrio,
as tubas uterinas, ovrios, peritnio e estruturas adjacentes1.

Esta sndrome clnica atribuda disseminao ascendente de bactrias
presente na vagina e/ou colo uterino, com exceo se esta disseminao ocorre no
ciclo gravdico-puerperal.

Pode ser denominada como doena inflamatria plvica aguda (DIPA),
doena inflamatria plvica (DIP), molstia inflamatria plvica aguda (MIPA) e ainda
chamada de salpingite aguda, devido ao comprometimento desta estrutura na maioria
dos casos.
INTRODUO

A importncia da discusso e da preveno da ocorrncia de DIPA na
adolescncia se faz necessrio, pois medida que as meninas passam a ter relaes
sexuais, elas podem ficar expostas a alguns riscos, e a no utilizao de pelo menos
um mtodo de barreira, como a camisinha masculina ou feminina, poder resultar em
alguma DST. E se esta infeco for provocada, especialmente por Neisseria gonorrhoeae
ou Chlamydia trachomatis, poder provocar uma DIPA2 e, como consequncia mais
dramtica, levar a infertilidade por obstruo das tubas uterinas.

Aliado ao descuido na proteo soma-se um fator fisiolgico em que a
imunidade da mucosa menor no incio da puberdade e vai se tornando mais resistente
com o seu desenvolvimento3.

Muito embora a ocorrncia da DIPA esteja diminuindo nos ltimos anos, pelo
menos as formas mais graves, sua incidncia tem sido maior em adolescentes e mulheres
jovens, com aumento nas mulheres com menor paridade, de classes econmicas mais
baixas, com mltiplos parceiros sexuais, usurias de DIU e no usurias de camisinha
ou contraceptivo hormonal oral2.

ROQUE GONZALES e colaboradores4, em estudo realizado com 267 pacientes,
no Hospital Calisto Garcia, em Havana/Cuba, no ano de 2000, registrou a ocorrncia
de DIPA em 196 casos (62,9%), em meninas de 15 a 24 anos, reforando a maior
prevalncia em adolescentes e mulheres jovens.
ETIOPATOGENIA

No mecanismo etiolgico da DIPA importante considerar o agente
patognico, sua patogenicidade e as condies de defesa da adolescente. A infeco
, na sua maioria, polimicrobiana, sendo a DIPA considerada por alguns autores uma
variante de DST2.
173
Como j salientamos, destacam-se as bactrias de transmisso sexual, como a

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma
urealyticum e aquelas pertencentes flora exgena (tanto aerbios como anaerbios).
O mucocervical durante o fluxo menstrual apresenta menor efeito bacteriosttico e a
menstruao retrgrada pode favorecer a ascenso dos agentes.

Os agentes Gram-negativos e os anaerbios so os mais virulentos, estando
os anaerbios presentes em 65% dos casos2. Lembramos que a infeco por Chlamydia
trachomatis pode ser silenciosa, ocorrendo em pacientes que no se recordam de
terem tido um episdio anterior.

No entanto, apesar dos inmeros recursos disponveis de cultivo de bactrias,
muitas vezes difcil a identificao do agente causador da DIPA.

Os principais agentes etiolgicos envolvidos na DIPA esto descritos
no quadro abaixo5:
Quadro - Germes associados molstia inflamatria plvica
cocos
GRAM+
Aerbios
GRAM-
bacilos
Estafilococos, Esteptococos, Pneumococos

Difiterides
c/ fermentao lctea
E.coli Klebsiella sp. aerogenes
s/ fermentao lctea
Proteas sp., Pseudomonas sp.
outros
G. Vaginalis, N.gonorhoeae, C. trachomatis, M.hominis
GRAM+
Anaerbios
GRAM-
cocos
Peptostreptococas sp., Peptococas sp.
bacilos
Clostridiam sp.
cocos
Veilonella sp.
bacilos
Bacteroides sp., Fasobacteriam sp.
DIAGNSTICO

Por apresentar quadro clnico semelhante a outras patologias e por ser
causada por um numero muito grande de bactrias, a sintomatologia apresentada pela
adolescente deve ser associada com quadro clnico e alguns exames complementares.

Primordialmente, a anamnese e o exame fsico so fundamentais. Dor
abdominal o sintoma mais prevalente, seguido de leucorreia, que muitas vezes
precede a infeco plvica, febre, vmitos, mobilizao dolorosa do colo do tero,
alteraes urinrias, dor na regio do hipocndrio, tumorao plvica, dispareunia,
alm de metrorragia so os achados mais frequentemente associados DIPA.
ROQUE GONZALES4, em 2000, encontrou em 267 pacientes, 100% de dor
abdominal.

Atualmente tem-se utilizado dos critrios diagnsticos propostos pelo
Centers for Disease Control (CDC) na sua ltima publicao de 20102:
174
Critrio diagnstico mnimo
1. Dor/espessamento anexial.
2. Dor mobilizao do colo uterino.
Critrio diagnstico adicional
1. Temperatura oral acima de 38,5C.
2. Infeco cervical por Chlamydia tracomatis e Neisseria gonorrhoae.
3. VHS elevado.
4. Protena C reativa alta.
5. Identificao de bactrias na cultura e antibiograma de secreo vaginal.
6. Corrimento muco purulento no canal cervical.
Critrio diagnstico definitivo
1. Bipsia endometrial com evidncia histopatolgica de endometrite.
2. Ultrassonografia transvaginal com evidncia de abcesso tubo-ovariano

(tubas espessadas e lquido livre em cavidade abdominal).
3. Laparoscopia confirmando alteraes compatveis com DIPA.

Em funo destes critrios, alguns exames complementares so
importantes para o diagnstico:

1. Hemograma.
2. Velocidade de Hemossedimentao (VHS) e/ou protena C reativa.
3. Ecografia transvaginal.
4. Tomografia e ressonncia magntica.
5. Urina tipo I e urocultura.
6. Laparotomia exploradora.
7. Laparoscopia.
8. Avaliao microbiolgica de secreo vaginal e/ou da crvice uterina.

Na maioria das vezes encontramos leucocitose e aumento da VHS.
A ecografia representa recurso importante, pois pode mostrar borramentos
dos genitais internos, colees lquidas ou formaes slidas. Alm da sua importncia
175
para o diagnstico e o acompanhamento das pacientes, este exame est disponvel

na maioria dos servios de sade.

A tomografia e a ressonncia auxiliam nas tumoraes na cavidade abdominal,
mas pelo alto custo e pouca disponibilidade nos servios de sade, no se mostram to
importantes na propedutica do diagnstico da DIPA.

A avaliao microbiolgica consiste na cultura de material obtido tanto
do trato genital superior quanto do inferior. Deve-se realizar culturas especficas
para Clamdia e para Gonococos em todas as adolescentes com suspeita de DIPA,
a endocrvice o melhor local para a coleta. Nos servios que no se dispe de
cultura celular de Clamdia, pode-se utilizar mtodos de imunoflorescncia direta ou
enzimoimunoensaio6.

A laparotomia exploradora foi muito utilizada em outras pocas e pode ser
utilizada quando no se dispe da laparoscopia.

A laparoscopia vem sendo empregada cada vez mais, pois, alm de
diagnosticar, estadiar, colher material para cultura, pode ser utilizada como tratamento
na drenagem e ou na resseco de abcessos, podendo diminuir substancialmente o
quantitativo de microorganismo no local comprometido, alm de minimizar possveis
sequelas.

WESTRM7, da Universidade de Lund, na Sucia, props, em 1997, critrios
de estadiamento laparoscpico para a DIPA:

ESTDIO I (leve): trompas hiperemiadas, com escasso material
seropurulento em fundo de saco e os stios tubrios encontram-se prvios;

ESTDIO II (moderado): trompas muito hiperemiadas, edemaciadas,
cobertas por material fibrino purulento, presena de aderncias, diminuio da
mobilidade tubria e incerteza na permeabilidade dos stios tubrios;

ESTDIO III (severa): abundante depsito de fibrina, peritonite e ou
abcesso tubo ovariano, ocluso dos stios tubrios e adrencia de outros rgos
plvicos.

Alm do estadiamento laparoscpico, a DIPA pode ser classificada
clinicamente em: DIPA leve quando o processo est restrito s tubas ou ovrios,
h presena de leucorreia e a adolescente se encontra em bom estado geral; DIPA
moderada quando h sinais de peritonismo (processo restrito pelve), presena de
leucorreia intensa, febre e a adolescente se encontra em regular estado geral e DIPA
grave quando h peritonismo generalizado ou abcesso tubo-ovariano, presena de dor
abdominal intensa, febre e a adolescente se encontra em regular/mal estado geral,
sendo necessria sua hospitalizao.

Os critrios para o diagnstico de salpingite aguda so:
Achados obrigatrios

a) dor abdominal palpitao superficial e/ou profunda, com ou sem sinais
de irritao peritoneal;
176
b) dor manipulao da crvice e/ou corpo uterino e
c) dor e/ou hipersensibilidade anexial.
Achados associados (considerar um ou mais)

a) esfregao de endocrvix evidenciando a presena de diplococos Gramnegativos intracelulares;

b) leucocitose acima de 10.000/ml;
c) material purulento proveniente da cavidade abdominal;
d) abscesso ou massa plvica ao exame bimanual ou ao achado ecogrfico;
e) temperatura acima ou igual a 37,8C.

A DIPA tem como diagnstico diferencial a apendicite aguda, gravidez
ectpica, rotura de cisto ovariano, toro anexial, endometriose, infeco do trato
urinrio, nefrolitase, gastroenterite, diverticulite, entre outros2.
TRATAMENTO

Principalmente na adolescncia, a finalidade primordial do tratamento de
diminuir sequelas que possam interferir no seu futuro reprodutivo. O tratamento
realizado segundo estadiamento clnico e/ou laparoscpico e existem vrios esquemas
que so recomentados, mas o importante seguir algum esquema e ir acompanhando
a evoluo/melhora da paciente1,2,3,6,5.

Apesar de a adolescncia, por si, no ser indicada para hospitalizao, h uma
liberdade maior na indicao de tratamento hospitalar para adolescentes com DIPA,
tendo em vista caractersticas prprias da idade, como a baixa adeso ao tratamento
oral e o fato de estar no incio da vida reprodutiva, por isso a possibilidade de se
indicar o tratamento por via parenteral mesmo em casos considerados leves, porm
acompanhados de forte dor abdominal.

CASOS LEVES:
a) Doxiciclina 100 mg, 1 comprimido via oral, de 12 em 12 horas, durante 14

dias ou;
b) Azitromicina 1,0 g, via oral, dose nica, em todos os casos ou;
c) Tetraciclina 500 mg, 1 comprimido via oral, de 6 em 6 horas, durante 14

dias ou;
d) Tiafenicol 2,5 g, via oral, dose nica8.

Normalmente a evoluo da DIPA satisfatria. Porm, alguns casos, cerca
de 15% a 20%, no iro melhorar e, aps este primeiro tratamento, exigiro uma
nova avaliao, possivelmente com a realizao de tratamento com antimicrobiano
177
endovenoso. Se houver leucorreia, ela dever ser tratada e, no caso de uso de DIU, ele
deve ser retirado2.

CASOS MODERADOS:
Via parenteral:
a) Ceftriaxona 250 mg IV dose nica e Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 em

12 horas, por 14 dias com ou sem Metronidazol 500 mg, VO, de 12 em 12
horas, por 14 dias;
b) Cefoxitina 2g IV dose nica, associada Probenecida 1g, VO dose nica

e Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 em 12 horas, por 14 dias com ou sem
Metronidazol 500 mg, VO, de 12 em 12 horas, por 14 dias;
c) Cefotaxima 1g IV dose nica ou Ceftizoxima 1g, IV dose nica e

Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 em 12 horas, durante 14 dias com ou sem
Metronidazol 500 mg, VO, de 12 em 12 horas, durante 14 dias;
d) Penicilina G cristalina 5.000.000 U, endovenoso, de 4 em 4 horas e

Gentamicina 60 mg a 80 mg, IV, de 8 em 8 horas. Se no houver melhora, em
48 horas, associar Metronidazol 500 mg, IV, de 6 em 6 horas;
e) Em todos os estgios, aps alta hospitalar, a paciente deve usar Doxaciclina

100 mg, via oral, de 12 em 12 horas, durante 14 dias ou Azitromicina 1,0
grama, em dose nica;
f) Em todos os estgios, devemos realizar o tratamento do companheiro com

Doxiciclina ou Azitromicina nas doses referidas no item anterior8.

O tratamento oral no recomendado no incio do tratamento de pacientes
com DIPA que possuam complicaes ou aquelas com abscesso plvico comprovado
ou com suspeitas ou em mulheres com indicao de hospitalizao.

A deciso de adicionar Metronidazol considerada no caso de pacientes que
possvelmente apresentem infeco por organismos anaerbicos, como, por exemplo,
em pacientes com:

Abscesso plvico.

Presena ou suspeita de infeco com Trichomonas vaginalis ou vaginose
bacteriana.

Histrico de manipulao ginecolgica nas ltimas duas ou trs semanas8.
CASOS GRAVES:
a) Penicilina G cristalina 5.000.000 U, endovenoso, de 4 em 4 horas e

Gentamicina 60 mg a 80 mg, endovenoso, de 8 em 8 horas e Metronidazol
178
500 mg, endovenoso, de 6 em 6 horas ou;
b) Gentamicina 60 mg a 80 mg, endovenoso, de 8 em 8 horas + Clindamicina

600 mg a 900 mg, endovenoso, de 6 em 6 horas + Penicilina G cristalina
5.000.000 U, endovenoso, de 4 em 4 horas ou;
c) No havendo melhora com tratamento clnico em 48 horas, levar a

tratamento cirrgico, de preferncia por laparoscopia5.
PACIENTES ALRGICAS A PENICILINA:

Para pacientes alrgicas a penicilina com risco de infeco por N. gonorrhoeae,
as opes de terapia para aquelas no hospitalizadas so limitadas. Uma opo
hospitalizar a paciente e iniciar o tratamento com Clindamicina 900 mg, IV, de 8
em 8 horas associado Gentamicina 2mg/kg de peso corporal seguido de dose de
manuteno 1,5mg/kg, de 8 em 8 horas. A Gentamicina pode ser substituda por uma
dose nica IV8.

O CDC prope alguns critrios para internao hospitalar:
Na vigncia de gravidez.
Insucesso no tratamento clnico com antibitico oral.
Intolerncia ou dificuldade no seguimento com medicao oral.
Caso ou forma grave, acompanhada de nuseas, vmitos e febre alta.
Presena de abcesso tubo-ovariano.
Hospitalizao determinada pela vivncia clnica, considerando que a

medicao endovenosa ser mais eficaz.
CONSIDERAES FINAIS

importante ressaltar que as sequelas vo se agravando, aps cada episdio
de DIPA e, segundo WESTRN7, h ocorrncia de 12,8% de esterelidade no primeiro
episdio e 75% aps o terceiro. Outra consequncia importante da DIPA o aumento
da incidncia de prenhez ectpica nas pacientes que tiveram esta infeco.

A existncia de abcessos no necessariamente indicativo de tratamento
cirrgico, pois pequenos abcessos podem ter resoluo com uso de antibioticoterapia.

Como a DIPA est diretamente ligada s DSTs, o incentivo ao uso de preservativo
por adolescentes fundamental na preveno desta doena, mesmo para pacientes
que utilizam outro mtodo contraceptivo, ns ginecologistas devemos incentivar a
prtica da dupla proteo tendo em mente a preveno das suas consequncias.
179
1. GIORDANO, M.G; COSTA, O. T. Diagnstico e tratamento da doena inflamatria
plvica (DIP). Femina; 24(1):25-32, jan-fev. 1996.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases
Tratment PID. MMWR december 17, 2010; n RR-12,p 63-68. Consultado em
01/11/2013
3. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Grupo de pesquisas em DST/
AIDS. Rotinas do ambulatrio de DST/AIDS do Hospital de Clnicas de Porto Alegre
(HCPA)- Rio Grande do Sul Brasil. Femina; 27(1): 69-76, jan-fev.1999.tab.
4. ROQUE GOZALES, R. et al. Tratamiento mdico-quirrgico em la enfermedad
inflamatria plvica aguda. Rer. Cuba.39(2):139-142, Mayo/ago 2000.
5. VIEIRA EDUARDO, M. .Molstia Inflamatria Plvica.Revista da SOGIA-BR. ano 6,
n 04.out/nov/dez 2005;14-17.
6. CALTABIANO, M.L.M; REIS, J.T.L, SANTOS JUNIOR. J. D Doena Inflamatria
Peliviva Aguda; in: Ginecologia Infanto-juvrnil, Diagnsticos e Tratamento, Ed.
Cientfica Ltda, Rio de Janeiro, 2007, p 169-177.
7. WESTRN, L. Effect of acute pelvic inflamatory disease on fertility. Am. J. Obstet.
Gynecol, 121:707-13, 1975.
8. WIESENFELD, H.C. Treatment of pelvic inflammatory disease. Last literature review
for version 17.3: September 30, 2009 in www.uptodate.com
180
181

182

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