Hospital Regional de Rio Blanco

ANTONIO ANZURES OCHOA

SIN EXP.

Medicina Interna
50 AOS
MASCULINO
MEDICINA INTERNA
311-2

NOTA DE INGRESO A PISO DE MEDICINA INTERNA.

MASCULINO DE 50 AOS DE EDAD QUIEN PROCEDE DE URGENCIAS POR
SUPRESION ETILICA, CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES:
AHF: PREGUNTADOS Y NEGADOS.
APNP. ORIGINARIO Y RESIDENTE DE NOGALES. ESTADO CIVIL UNION LIBRE.
RELIGION CATOLICA. ESCOLARIDAD PRIMARIA COMPLETA. OCUPACION
ALBAIL. HABITA CASA RENTADA DE MADERA. NIEGA TENER ANIMALES EN
CASA. NIEGA CONTACTO CON PACIENTES TOSEDORES CRONICOS.
EXPOSICION A HUMO DE CARBON POSITIVO MENOR A 300 HORAS AO.
TABAQUISMO POSITIVO DE MANERA OCASIONAL DESDE LOS 15 AOS, SIN
SUSPENDER. ALCOHOLISMO POSITIVO A DOSIS CIRROGENICAS DE MAS DE 5
AOS DE EVOLUCION, SIN SUSPENDER, ULTIMO CONSUMO EL DIA DE SU
INGRESO. NIEGA TOXICOMANIAS. DESCONOCE GRUPO Y RH. REFIERE
ESQUEMA DE VACUNACION INCOMPLETO PARA GRUPO DE EDAD.
APP: NIEGA CRONICODEGENERATIVOS. ALERGICOS, QUIRURGICOS,
TRAUMATICOS, TANSFUSIONALES, HOSPITALIZACIONES PREVIAS POR
EPISODIOS DE SUPRESION ETILICA. TABAQUISMO DESDE LOS 15 AOS DE
MANERA OCASIONAL SIN SUSPENDER. ALCOHOLISMO POSITIVO DE AL
MENOS 5 AOS DE EVOLUCION A DOSIS CIRROGENICAS SIN SUSPENDER,
ULTIMO CONSUMO EL DIA DE SU INGRESO.
PA: INICIA SU PADECIMIENTO EL DIA DE AYER, POSTERIOR A ENCONTRARSE
INGIRIENDO BEBIDAS ALCOHOLICAS, CON MAREO, NAUSEAS Y EPISODIOS
DE CRISIS CONVULSIVAS TONICO CLONICAS GENERALIZADAS EN DOS
OCASIONES, CON PERDIDA DE CONOCIMIENTO Y APARICION DE ESTADO
POSICTAL, POR LO QUE ES TRAIDO POR PARAMEDICOS DE CRUZ ROJA POR
PROBABLE EPILEPSIA, A SU INGRESO EN URGENCIAS CON GLASGOW DE 3,
POR LO QUE SE REALIZA INTUBACION ENDOTRAQUEAL PARA PROTECCION
DE VIA AEREA, COLOCANDO VENTILADOR EN MODO ASISTOCONTROL.
POSTERIORMENTE VALORACION DE MEDICINA INTERNA CON DIAGNOSTICO
DE SUPRESION ETILICA, POR LO QUE SE PROGRESA VENTILADOR HASTA
EXTUBAR A PACIENTE EL DIA SABADO POR LA MAANA. SE AGREGAN
MEDIDAS ANTIAMONIO Y BENZODIACEPINAS, POSTERIORMENTE INGRESA A
PISO DE MEDICINA INTERNA PARA CONTINUAR CON MANEJO.
A LA EXPLORACION FISICA ACTUAL SE HALLA DESPIERTO, ANSIOSO,
DESORIENTADO EN TIEMPO Y LUGAR, CON SUDORACION VISIBLE, REFIERE
ALUCINACIONES AUDITIVAS MODERADAS, ALUCINACIONES VISUALES
LEVES. PRESENTA ALGUNOS ESTIGMAS DE LESION HEPATICA CON ATROFIA
DE BITEMPORALES, DISTRIBUCION GINECOIDE DE VELLO CORPORAL.

Hospital Regional de Rio Blanco

Medicina Interna

GLASGOW DE 14 PUNTOS (E4, V4, M6), DESPIERTO, REACTIVO,

DESORIENTADO EN LUGAR Y TIEMPO, OBEDECE ORDENES. PUPILAS
ISOCORICAS HIPORREFLECTICAS, AMBOS OJOS CON SECRECION
PURULENTA. MUCOSA ORAL SUBHIDRATADA. CUELLO SIN ADENOPATIAS, NO
SE AUSCULTA SOPLO. CARDIOPULMONAR CON RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS DE BUENA INTENSIDAD SIN SOPLOS NI REFUERZO, FRECUENCIA
CARDIACA DE 90 LATIDOS POR MINUTO. ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE
AIRE A NIVEL PULMONAR, AMPLEXION Y AMPLEXACION CONSERVADAS, SIN
ESTERTORES, SIBILANCIAS O DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
SATURANDO AL 94% AL AIRE AMBIENTE. ABDOMEN BLANDO LIGERAMENTE
DOLOROSO A PALPACION EN EPIGASTRIO, CON HEPATOMEGALIA DE 6CM NO
INDURADA DOLOROSA, SE AUSCULTA PERISTALSIS NORMOACTIVA
PRESENTE. EXTREMIDADES INTEGRAS HIPOTROFICAS, SIN EDEMA. FUERZA
GENERALIZADA DISMINUIDA CON 4/5 EN ESCALA DE DANIELS, CON
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PATELARES PRESENTES SIN ALTERACION.
LABS: BHC CON 15.3 HB, 44.1% HTC, VCM 91.5, HCM 31.7, 185MIL PLT, 6300
LEUCOCITOS CON 85% DE NEUTROFILOS, QUIMICA SANGUINEA CON
GLUCOSA 86, UREA 27, BUN 13, CREATININA DE 0.5, BT 0.99, BD 0.52, BI 0.47,
TGO 238, TGP 60, ALP 102, ALBUMINA 3.2G, DHL 1032, NA 151, K 2.8, CL 103.6, CA
7.4. TP 20.1, 27% DE ACTIVIDAD, INR 2.7. GASA CON PH 7.43, PCO2 23, PO2 192,
HCO3 15.3, KIRBY 192. ELECTOCARDIOGRAMA CON TAQUICARDIA SINUSAL A
130 LATIDOS POR MINUTO, SIN DATOS DE ISQUEMIA O ARRITMIAS, CON EJE
ELECTRICO SIN ALTERACIONES.
IDX.
SUPRESION ETILICA GRADO III CIWA 29 MELD 11 MORTALIDAD DE
7.2% A LOS 3 MESES.
INSUFICIENCIA HEPATICA CHILD PUGH B
DHE CON HIPERNATREMIA E HIPOKALEMIA
PLAN Y COMENTARIO: PACIENTE QUE AMERITA TRATAMIENTO CON
BENZODIACEPINAS PARA DISMINUIR SINTOMATOLOGIA Y GRAVEDAD DE
SUPRESION ETILICA. PROCOAGULANTES Y PLASMA FRESCO CONGELADO
PARA CORRECCION DE TIEMPOS DE COAGULACION, AUNQUE SIN
PLAQUETOPENIA, LO CUAL DISMINUYE EL RIESGO DE SANGRADO.
AGREGAMOS A SOLUCION AMPULAS DE MVI, PARA DISMINUIR RIESGO DE
ENCEFALOPATIA DE WERNICKE. SE AGREGA REPOSICION DE POTASIO Y
SOLUCIONES AL MEDIO MOLAR POR DHE, ELECTROCARDIOGRAMA SIN
DATOS DE ALTERACIONES AGUDAS GRAVES. AADIMOS BETABLOQUEADOR
COMO MANEJO DE SEGUNDA LINEA PARA SUPRESION ETILICA Y ADEMAS
TAQUICARDIA SINUSAL.
PACIENTE GRAVE, PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION.
DR DE LOS SANTOS MB

FUENTES RMI/MIPS MOTTE Y DE LA VEGA.