1

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembiayaan kesehatan semakin meningkat dari waktu ke waktu dan dirasakan
berat baik oleh pemerintah, dunia usaha terlebih-lebih masyarakat pada
umumnya. Untuk itu berbagai Negara memilih model sistem pembiayaan
kesehatan bagi rakyatnya, yang diberlakukan secara nasional. Berbagai model
yang dominan yang implementasinya disesuaikan dengan keadaan di Negara
masing-masing.
Untuk mempermudah pelayanan, pemerintah telah menyediakan sistem
pelayanan kesehatan berbasis Jaminan Kesehatan berupa sistem pelayanan dan
proses administrasi yang mempermudah masyarakat menanggung sebagian
masalah administrasinya di rumah sakit melalui jaminan kesehatan milik
pemerintah.
Asuransi kesehatan merupakan suatu mekanisme pengalihan resiko (sakit) dari
resiko perorangan menjadi resiko kelompok. Mekanisme asuransi memberikan
perlindungan pada tertanggung apabila terjadi resiko di masa mendatang. Jika
resiko itu terjadi maka pihak tertanggung akan mendapat ganti rugi sebesar nilai
perjanjian antara kedua belah pihak (penanggung dan tertanggung). Oleh karena
itu pembiayaan kesehatan bersumber dari asuransi kesehatan merupakan salah
satu solusi yang terbaik untuk mendapatkan jaminan dan perlindungan dari
resiko yang terjadi serta mengantisipasi biaya pelayanan kesehatan yang mahal.
Secara umum perkembangan industri asuransi di Indonesia dimulai dengan
semakin banyaknya perusahaan asuransi yang berdiri di pertengahan tahun 1980an, dengan adanya kebijakan asuransi, pemerintah Indonesia juga semakin
tanggap dengan kebutuhan perlindungan masyarakat Indonesia dengan semakin

meningkatnya industri asuransi di beberapa tahun terakhir ini, tak hanya itu
badan penyelenggara jaminan sosial (BPJS) dan juga jamsostek (jaminan sosial
ketenagakerjaan) juga kian berkembang berkat andil pemerintah indonesia pada
tahun ini.
B. Tujuan Penulisan
1. Memahami pengertian, konsep, dan jenis asuransi kesehatan di Indonesia.
2. Memenuhi tugas kepaniteraan klinik ilmu kedokteran komunitas fakultas
kedokteran universitas lampung.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Asuransi
Menurut Ketentuan Pasal 246 KUHD, Asuransi atau Pertanggungan adalah
Perjanjian dengan mana penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung
dengan menerima premi untuk memberikan penggantian kepadanya karena
kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan yang mungkin
dideritanya akibat dari suatu evenemen (peristiwa tidak pasti).

Pengertian Asuransi dalam UU No. 40 Tahun 2014 tentang perasuransian,

Asuransi merupakan perjanjian diantara dua pihak, yaitu perusahaan asuransi
dengan pemegang polis, yang menjadi dasar atau acuan bagi penerimaan premi
oleh perusahaan asuransi dengan imbalan untuk :
a. memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena
kerugian yang dideritanya, kerusakan, biaya yang timbul, kehilangan
keuntungan maupun tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang
mungkin diderita tertaggung / pemegang polis karena terjadinya suatu
peristiwa yang tidak pasti tersebut; atau
b. memberikan pembayaran dengan acuan pada meninggalnya tertanggung
atau pembayaran yang didasarkan pada hidup si tertanggung dengan manfaat
yang besarnya telah ditetapkan dan atau didasarkan pada hasil pengelolaan
dana.
Dari pengertian tersebut, unsur-unsur dari suatu asuransi adalah:
a. Penanggung : Perusahaan asuransi jiwa yang akan memberikan sejumlah
uang pertanggungan apabila terjadi resiko terhadap tertanggung.
b. Tertanggung : Orang yang diberikan perlindungan asuransi jiwa.
c. Uang Pertanggungan : Sejumlah uang yang dibayarkan penanggung
sebagaimana tercantum dalam Data Polis.
d. Polis : Merupakan dokumen bukti perjanjian antara penanggung dan
tertanggung mengenai asuransi Jiwa. Disitu tercantum Hak dan Kewajiban
Penanggung serta tertanggung.
e. Pemegang Polis : Orang atau Badan Hukum yang mengadakan perjanjian
Asuransi Jiwa dengan penanggung atas jiwa tertanggung seperti yang
tercantum dalam data polis.
f. Premi : Sejumlah uang yang disetujui Pemegang Polis untuk dibayarkan
kepada Penanggung sebagaimana tercantum dalam data polis yang memuat
komponen-komponen biaya-biaya dan Dana Investasi.
g. Adanya kerugian, kerusakan atau kehilangan
h. Adanya peristiwa tertentu yang mungkin akan terjadi
Prinsip Asuransi Secara Umum

1. Kontrak
Kontrak asuransi adalah kontrak yang mana satu pihak (insurer) menerima
risiko asuransi signikan dari pihak lain (pemegang polis) dengan menyetujui
untuk mengkompensasi pemegang polis jika kejadian masa depan tidak pasti
spesik (kejadian yang diasuransikan) secara buruk mempengaruhi pemegang
polis.
1) Syarat-Syarat Kontrak Asuransi
a)
Pasal 1320 KUH Perdata menentukan bahwa perjanjian harus
meliputi :
(1) Kesepakatan mereka yang mengikatkan diri;
(2) Kecakapan untuk membuat suatu perikatan;
(3) Suatu hal tertentu;
(4) Suatu sebab yang halal.
b)
Pasal 1321 KUH Perdata menetapkan :
Tiada sepakat yang sah apabila sepakat itu diberikan karena
kekhilafan atau diperolehnya dengan paksaan atau penipuan.
c)
Pasal 1338 KUH Perdata :
Perjanjian asuransi merupakan perjanjian pertanggungan dapat terjadi
sesudah ada unsur kesepakatan antara para pihak.
2. Uncertainty
Uncertainty adalah peristiwa tidak pasti adalah peristiwa terhadap mana
asuransi diadakan, tidak dapat dipastikan terjadi dan tidak diharapkan akan
terjadi.
3. Keadilan
Akses pelayanan kesehatan yang adil menggunakan prinsip keadilan vertikal.
Prinsip keadilan vertikal menegaskan, kontribusi warga dalam pembiayaan
kesehatan ditentukan berdasarkan kemampuan membayar (ability to pay),
bukan berdasarkan kondisi kesehatan/ kesakitan seorang.
4. Konsep The Law Of Large Numbers (Konsep Bilangan Besar)
Asuransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang besar, agar risiko dapat
didistribusikan secara merata dan luas serta dikurangi secara efektif.
5. Pengelompokan Resiko
Pengelompokan resiko atau biasa disebut berbagi kerugian dilakukan dengan
cara menyebar resiko atau berbagi kemungkinan kerugian, sekelompok besar

orang dapat mengganti biaya yang kecil untuk mengganti resiko yang tidak
diketahui pasti.
6. Insurable interest (Prinsip kepentingan).
Prinsip kepentingan menegaskan bahwa orang yang menutup asuransi harus
mempunyai kepentingan (interest) atas harta benda yang dapat diasuransikan
(insurable). Jadi pada hakekatnya yang diasurnsikan bukanlah harta benda itu,
tetapi kepentingan tertanggung atas harta benda tersebut.
Selain itu, agar kepentingan itu dapat diasuransikan (insurable interest),
kepentingan itu harus legal dan patut (legal and equitable). Untuk
membuktikan legal atau tidak, dibuktikan dengan surat-surat resmi (otentik)
dari harta yang bersangkutan.
7. Utmost good faith (Prinsip Itikad baik)
Utmost good faith secara sederhana bisa diterjemahkan sebagai niatan baik.
Dalam hal ini, hal yang dimaksud adalah dalam menetapkan kontrak atau
persetujuan, sudah seharusnya dilakukan semata-mata berlandaskan dengan
niatan baik. Dengan demikian, tidak dibenarkan jika kemudahan baik dari
pihak tertanggung maupun penanggung menyembunyikan suatu fakta yang
bisa mengakibatkan timbulnya kerugian bagi salah satu pihak diantara
8.

keduanya.
Indemnity (Prinsip Jaminan)
Dengan adanya insurable interest yang legal dan patut, maka sebagai
konsekuensinya adalah jaminan (indemnity) dari pihak penanggung bahwa
penanggung akan memberikan ganti rugi bila tertanggung benar-benar
menderita kerugian atas insurable interest itu, yang disebabkan oleh peristiwa
yang tidak diduga sebelumnya.
Prinsip indemnity atau ganti rugi terdiri dari subrogation (subrogasi) dan
contribution (kontribusi). Berikut ini penjelasan kedua hal tersebut.
a. Surogation (Subrogasi)
Subrogation atau subrogasi, pada prinsipnya, merupakan hak
penanggung selaku pihak yang telah memberikan ganti rugi kepada
pihak tertanggung, dimana dalam hal ini penanggung memiliki hak
untuk menuntut pihak lain yang mengakibatkan kepentingan
asuransinya mengalami suatu peristiwa yang tidak diinginkan sehingga

mengakibatkan kerugian. Dengan adanya prinsip semacam ini, maka

pada saat bersamaan, pihak tertanggung tidak memungkinkan untuk
memperoleh biaya ganti rugi melebihi kerugian yang dialami atau
dideritanya.
b. Contribution (Kontribusi)
Contribution merupakan suatu prinsip di mana penanggung berhak
mengajak penanggung-penanggung lain yang memiliki kepentingan
yang sama untuk ikut bersama membayar ganti rugi kepada seseorang
tertanggung,

meskipun

jumlah

tanggungan

masing-masing

penanggung belum tentu besarnya.

9. Prinsip trustful (Kepercayaan)
Dalam asuransi, kepercayaan (trustfull) dari penanggung mendapat tempat
terhormat dalam setiap penutupan asuransi. Bila tidak ada kepercayaan dari
pihak penanggung, maka bisnis asuransi akan mengalami kegagalan.
10. Proximate cause
Proximate cause merupakan suatu sebab aktif, efisien, yang memicu
terjadinya suatu peristiwa secara berantai tanpa adanya intervensi oleh suatu
kekuatan lain. Dalam konteks ini, tertanggung penting untuk memahami betul
terkait dengan hubungan antara risiko yang merupakan bagian yang termuat
atau dijamin oleh polis. Berpijak pada prinsip semacam ini, dalam suatu
peristiwa yang tidak diinginkan apabila benar-benar terjadi maka yang akan
ditelisik secara lebih mendalam dahulu adalah masalah dari rentetan peristiwa
tersebut hingga pada akhir peristiwa itu.
B. Bentuk Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan resiko (sakit) dari resiko
perorangan menjadi resiko kelompok. Dengan cara mengalihkan resiko individu
menjadi resiko kelompok, beban ekonomi yang harus dipikul oleh masingmasing peserta asuransi akan lebih ringan tetapi mengandung kepastian karena
memperoleh jaminan.
Dari definisi di atas terdapat beberapa kata kunci yaitu :

Ada pembayaran
Dalam

istilah

ekonomi

pembayaran

merupakan

suatu

transaksi

dengan pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi.

b

Ada biaya
Biaya yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan pelayanan
medik.

Pelayanan medik didasarkan pada bencana yang mungkin terjadi, yaitu sakit.
Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak
teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi jika peristiwa tersebut benar benar
terjadi, implikasi biaya pengobatan besar dan membebani ekonomi
rumah tangga.

Kejadian sakit yang

mengakibatkan

bencana ekonomi

bagi pasien atau keluarganya biasa disebut catastrophic illness (Murti B.

2000).
Tabel 2.1 Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan
Aspek
Tujuan

Pihak

Yang
dipertanggungkan

Asuransi
Asuransi Kesehatan
Ganti rugi atas kerugian Jaminan ketersediaan layanan
yang ditanggung
kesehatan
pemegang polis
Dua
pihak,
yaitu 3 pihak, yaitu :
penanggung
dan
a Peserta asuransi
b Institusi
pemberi
tertanggung
pelayanan kesehatan
c Perusahaan asuransi
Barang
Kesehatan

Sumber:
Sulastomo
dalam
bukunya
Manajemen
Kesehatan,
Jakarta,
2000

Menurut Ilyas (2003) bentuk asuransi kesehatan dapat dikelompokan menjadi

dua kelompok, yaitu bentuk asuransi kesehatan tradisional dengan sistem
reimburstment dan bentuk asuransi kesehatan managed care dengan sistem
pelayanan kesehatan oleh jaringan PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan). Untuk
bentuk asuransi kesehatan tradisional menggunakan pola bipartite, yaitu pola
hubungan dua arah antara peserta dengan pihak penyelenggara asuransi

kesehatan sebagai penanggung resiko. Sedangkan untuk bentuk asuransi

managed care menggunakan pola hubungan tripartite, yaitu hubungan antara
peserta, penyelenggara asuransi kesehatan dan pihak pemberi pelayanan
kesehatan yang telah dikontrak oleh penyelenggara asuransi kesehatan untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta.
a. Asuransi tripartied; apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu sama
lain dan masing-masing berdiri sendiri.

b. Asuransi bipartied; PPK dapat merupakan milik atau dikontrol oleh

perusahaan asuransi.

C. Model Asuransi Kesehatan

Menurut Bank Dunia, dalam laporannya pada tahun 1993, memperkenalkan tiga
pengelompokan bentuk Asuransi Kesehatan yang kini banyak dilaksanakan di
dunia yaitu Social Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sosial), Private
Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial), dan Regulated
Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan Regulasi).
1. Social Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sosial)
Asuransi kesehatan sosial menempati posisi kunci dalam pembiayaan kesehatan
di hampir semua negara, di luar negara-negara sosialis dan Amerika Serikat.

Konsep asuransi kesehatan sosial ini dipelopori oleh Otto Von Bismarck (Jerman)
pada tahun 1883.
Prinsip asuransi kesehatan sosial adalah keikutsertaan bersifat sukarela, iuran atau
premi berdasarkan persentase pendapatan/gaji, iuran ditanggung bersama oleh
tempat kerja atau perusahaan dan tenaga kerja (50% - 50%), peserta dan
keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan, peserta memperoleh
kompensasi selama sakit peran pemerintah sangat besar. Dengan prinsip
sebagaiman dikemukakan di atas, maka mekanisme asuransi kesehatan
berdasarkan suatu kelompok tenaga kerja, sehingga tidak tergantung pada risiko
sakit perorangan. Prinsip-prinsip asuransi kesehatan sosial ini berkembang di
berbagai negara Eropa, Jepang, Korea, Philipina, Thailand, Vietnam, India, dan
lain-lain.
Perkembangan kebutuhan pelayanan kesehatan pada kelompok-kelompok
masyarakat tumbuh secara bertahap. Masyarakat pekerja, khususnya lingkungan
tempat kerja yang mempunyai risiko tinggi terhadap kesehatannya atau
mempunyai nilai ekonomi yang tinggi untuk tetap sehat, memerlukan
pemeliharaan kesehatan yang berkelanjutan. Dengan dimulainya di lingkungan
tempat kerja, masalah pengumpulan dana yang menjadi sumber pembiayaan
program askes sosial juga terjamin. Dengan memulai pada kelompok-kelompok
tenaga kerja yang sejenis, diperhitungkan risiko sakit perorangan pada kelompok
itu hampir sama, sehingga rasa keadilan dan risiko sakit dapat dipadukan.
Perhitungan iuran atau premi dilakukan berdasarkan kelompok sesuai dengan
kebutuhan anggaran yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan medik
kelompok tersebut.
2. Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial)
Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial) adalah
prinsip asuransi kesehatan yang diterapkan di Amerika Serikat. Amerika Serikat
satu-satunya negara di dunia yang asuransinya bersifat komersial. Prinsip-prinsip

10

asuransi kesehatannya komersial adalah keikutsertaannya bersifat sukarela, iuran

atau premi berdasarkan angka absolut, sesuai dengan perjanjian kontrak, peserta
dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan
kontrak, peran pemerintah kecil. Prinsip asuransi kesehatan komersial ini sangat
dinamis, membuka peluang kompetisi di antara perusahaan asuransi kesehatan
yang jumlahnya banyak, dan murni berdasarkan risiko sakit perorangan, yang
kemudian ditawarkan pada kelompok tenaga kerja melalui perusahaanperusahaan.
3. Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan
Regulasi)
Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan
Regulasi) adalah suatu asuransi kesehatan yang merupakan suatu alternatif bagi
asuransi kesehatan komersial. Prinsip asuransi kesehatan dengan regulasi adalah
keikutsertaannya bersifat sukarela, iuran dengan atau premi berdasar angka
absolut (nilai nominal), peserta memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan
sesuai dengan kontrak, dan peran pemerintah relatif besar (dalam bentuk
regulasi). Asuransi kesehatan dengan regulasi dalam menerapkan iuran atau premi
pesertanya berdasarkan risiko yang terjadi di masyarakat. Bank Dunia
memberikan rekomendasi untuk memilih Regulated Voluntary Health Insurance,
seandainya masih diperlukan untuk melengkapi asuransi kesehatan sosial,
alasannya adalah dapat mencegah peningkatan biaya pelayanan kesehatan dan
peran pemerintah besar.
Asuransi Kesehatan
Resiko sakit perorangan

The law of large number

Kelompok

11

Ketidakpastian

Pasti

Prinsip :
1. Membayar Premi/Iuran(Kecil)

Benefit/ santunan yang besar

2. Melindungi Peserta dari resiko (ekonomi)

Diantara berbagai model itu, asuransi kesehatan sosial menjadi pilihan di banyak
Negara. Penggunaan istilah asuransi dalam program ini adalah karena adanya aspek
pengalihan resiko (ekonomi) karena sakit dan syarat hukum the law of the large
number. Kecenderungan (universal) dari implementasi asuransi kesehatan sosial
adalah:
1. Bahwa program asuransi kesehatan sosial dimulai dari kelompok formal, tenaga
kerja, untuk kemudian berkembang pada kelompok non-formal dan self employed.
Program bagi masyarakat miskin seringkali dikembangkan menjadi bagian dari
kelompok non formal, atau dikembangkan secara tersendiri bergantung kepada
kebijakan negara. Program asuransi kesehatan sosial di berbagai negara
menunjukkan terjadinya peningkatan akses seluruh penduduk ke fasilitas
kesehatan serta terjadinya pengendalian biaya.
2. Di berbagai negara, program ini dimulai dengan beberapa badan penyelenggara
akan

tetapi

jumlah

tersebut

semakin

menurun.

Dimulai

dengan

kerjasama/koordinasi diantara berbagai badan penyelenggara, selanjutnya terjadi

merger

sehingga

akhirnya

menjadi

satu

badan

penyelenggara

yang

menyelenggarakan program secara nasional (contoh; Taiwan, Korea Selatan).

Dengan demikian bargaining power badan penyelengara semakin besar, sementara
hukum the law of the large number juga semakin besar.
Perkembangan asuransi kesehatan sosial di berbagai Negara telah mengubah konsep
asuransi kesehatan tradisional dimana selanjutnya asuransi kesehatan sosial tidak

12

hanya dianggap sebagai sistem pembiayaan tetapi juga sistem pemeliharaan

kesehatan. Karena itu, dalam konsep asuransi kesehatan sosial modern, program
asuransi kesehatan mendasarkan kerjanya pada dua hal penting yakni; integrasi
sistem pembiayaan (financing of healthcare) dan sistem pelayanan (delivery of
healthcare) yang efisien dan efektif.

Perbandingan Berbagai Model Asuransi Kesehatan

Aspek

Asuransi Kesehatan
A suransi Kesehatan Asuransi Kesehatan
Komersial dengan
Sosial
Komersial
regulasi
(Social Health
(Commercial/ Private
(Regulated Health
Insurance)
Health Insurance)
Insurance)

1. Kepesertaan

wajib /pokok

Sukarela/ Perorangan/
Sukarela/ kelompok
kelompok
Rating by class, sex,
Community rating
age dll

group rating/
community rating
Menyeluruh/
3.Santunan / Benefit
komprehensif
4. Premi/ iuran
Persentasi gaji
2. Perhitungan premi

- Kaya - miskin
- Sehat - sakit
5. Kegotongroyongan (solidaritas - Tua - muda
- High risk - low
sosial)
risk
6. Kenaikan biaya
7. Peran pemerintah
8. Pengelolaan

+
+++
Not for profit /
nirlaba

Sesuai kontrak

Sesuai kontrak

Angka absolute

Angka absolut

Sehat sakit

- Sehat sakit
- High risk - low risk
- Tua - muda

+++
+
For profit / laba

D. Perkembangan Asuransi Kesehatan di Indonesia

++
++
For profit /laba

13

Konsep jaminan kesehatan masuk ke masyarakat Indonesia sebenarnya sudah

lama. Pada jaman kolonial Belanda, tentara, pegawai kolonial, karyawan dan
buruh perusahaan ditanggung oleh sistem kesehatan militer, pemerintah, atau
perkebunan. Pola yang dipergunakan adalah kesehatan sebagai modal untuk
bekerja. Akan tetapi untuk rakyat biasa tidak ada jaminan pelayanan kesehatan.
Konsep ini terus berkembang sampai sekarang dimana ada pelayanan kesehatan
ABRI untuk militer dan keluarganya, asuransi kesehatan pegawai negeri yang
dikelola oleh PT Askes Indonesia, atau berbagai jaminan kesehatan oleh
perusahaan-perusahaan.
Untuk menjangkau rakyat lainnya, konsep asuransi kesehatan masuk ke
Indonesia pada dekade 1970an dan 1980an. Dengan skala ekonomi yang jauh
sangat kecil dibandingkan dengan di negara maju, konsep asuransi kesehatan
dimulai dengan dasar pelayanan kesehatan primer di Puskesmas dengan model
Dana Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM). Hal ini terlihat dari sejarah
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang tidak lepas dari
pengaruh DUKM.
Penyelenggaraan program jaminan sosial merupakan salah satu tangung jawab
dan kewajiban Negara - untuk memberikan perlindungan sosial ekonomi kepada
masyarakat. Sesuai dengan kondisi kemampuan keuangan Negara. Indonesia
seperti halnya negara berkembang lainnya, mengembangkan program jaminan
sosial berdasarkan funded social security, yaitu jaminan sosial yang didanai oleh
peserta dan masih terbatas pada masyarakat pekerja di sektor formal. (BPJS
Kesehatan, 2014)
Sejarah terbentuknya PT Jamsostek (Persero) mengalami proses yang panjang,
dimulai dari UU No.33/1947 jo UU No.2/1951 tentang kecelakaan kerja,
Peraturan Menteri Perburuhan (PMP) No.48/1952 dan PMP No.8/1956 tentang
pengaturan bantuan untuk usaha penyelenggaraan kesehatan buruh, PMP

14

No.15/1957 tentang pembentukan Yayasan Sosial Buruh, PMP No.5/1964

tentang pembentukan Yayasan Dana Jaminan Sosial (YDJS), diberlakukannya
UU No.14/1969 tentang Pokok-pokok Tenaga Kerja. Secara kronologis proses
lahirnya asuransi sosial tenaga kerja semakin transparan. (BPJS Kesehatan, 2014)
Setelah mengalami kemajuan dan perkembangan, baik menyangkut landasan
hukum, bentuk perlindungan maupun cara penyelenggaraan, pada tahun 1977
diperoleh suatu tonggak sejarah penting dengan dikeluarkannya Peraturan
Pemerintah (PP) No.33 tahun 1977 tentang pelaksanaan program asuransi sosial
tenaga kerja (ASTEK), yang mewajibkan setiap pemberi kerja/pengusaha swasta
dan BUMN untuk mengikuti program ASTEK. Terbit pula PP No.34/1977
tentang pembentukan wadah penyelenggara ASTEK yaitu Perum Astek. (Situs
BPJS Kesehatan, 2014)
Tonggak penting berikutnya adalah lahirnya UU No.3 tahun 1992 tentang
Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK). Dan melalui PP No.36/1995
ditetapkannya PT Jamsostek sebagai badan penyelenggara Jaminan Sosial
Tenaga Kerja. Program Jamsostek memberikan perlindungan dasar untuk
memenuhi kebutuhan minimal bagi tenaga kerja dan keluarganya, dengan
memberikan kepastian berlangsungnya arus penerimaan penghasilan keluarga
sebagai pengganti sebagian atau seluruhnya penghasilan yang hilang, akibat
risiko sosial. (Khairil Anwar, 2014)
Sebagai tindak lanjut atas diberlakukannya Undang-undang Nomor 40/2004
tentang SJSN PT Askes (Persero) pada 6 Oktober 2008 PT Askes (Persero)
mendirikan anak perusahan yang akan mengelola Kepesertaan Askes Komersial.
Berdasarkan Akta Notaris Nomor 2 Tahun 2008 berdiri anak perusahaan PT
Askes (Persero) dengan nama PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia yang dikenal
juga dengan sebutan PT AJII (Khairil Anwar, 2014)

15

Tahun 2011, ditetapkanlah UU No 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial. Sesuai dengan amanat undang-undang, tanggal
1 Januari 2014 PT Askes akan berubah menjadi Badan Hukum Publik. PT
Askes(Persero) yang bertransformsi menjadi BPJS (Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial) Ketenagakerjaan tetap dipercaya untuk menyelenggarakan
program jaminan sosial tenaga kerja, yang meliputi JKK, JKM, JHT dengan
penambahan Jaminan Pensiun mulai 1 Juli 2015. (Thabrani, 2009)

E. Jenis Asuransi Kesehatan di Indonesia

Di Indonesia dilaksanakan suatu program untuk menopang kebutuhan pelayanan
kesehatan masyarakat seperti yang terlah dijelaskan sebelumnya, berawal dari
SJSN. Maka dibuat undang-undang tentang pelaksanaan jaminan kesehatan
nasional sebagai pelaksanaan asuransi kesehatan di Indonesia.
JaminanKesehatanNasional(JKN)yangdikembangkandiIndonesiamerupakan
bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan Sosial
Nasional ini diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi Kesehatan Sosial
yangbersifatwajib(mandatory)dengantujuanagarsemuapendudukIndonesia
terlindungidalamsistemasuransi,sehinggamerekadapatmemenuhikebutuhan
dasarkesehatanmasyarakatyanglayak.
Program Jaminan Kesehatan Nasional disingkat Program JKN adalah suatu
program Pemerintah dan Masyarakat atau Rakyat dengan tujuan memberikan
kepastianjaminankesehatanyangmenyeluruhbagisetiaprakyatIndonesiaagar
penduduk Indonesia dapat hidup sehat, produktif, dan sejahtera (Naskah
AkademikSJSNdalamAsihdanOka,2014).
SedangkanmenurutUUNo.40tahun2004tentangSJSN(SistemJaminanSosial
Nasional) dalam Anwar (2014) Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa

16

perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan

kesehatandanperlindungandalammemenuhikebutuhandasarkesehatanyang
diberikankepadasetiaporangyangtelahmembayariuranatauiurannyadibayar
olehpemerintah.

KarakteristikJKN
a. PrinsipprinsipJKN
Jaminan KesehatanNasional diselenggarakansecaranasional berdasarkan
prinsipasuransisosialdanprinsipekuitas(UUNo.40Tahun2004Pasal19
ayat 1). Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang
bersifatwajibdaripeserta,gunamemberikanperlindungankepadapeserta
atas risiko sosial ekonomi yang menimpa mereka dan atau anggota
keluarganya(UUSJSNNo.40tahun2004).Prinsipasuransisocialdalam
programJaminanKesehatanNasionalmeliputi(UUNo.40Tahun2004
Penjelasan Pasal 19 ayat 1 dalam buku Pegangan Sosialisasi Jaminan

KesehatanNasional(JKN)dalamSistemJaminan Sosial Nasional

(SJSN)):
1) Prinsip Kegotongroyongan. Gotongroyong sesungguhnya sudah
menjadi salah satu prinsip dalam hidup bermasyarakat dan juga
merupakansalahsatuakardalamkebudayaankita.DalamSJSN,prinsip
gotong royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang
kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang
berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit. Hal ini
terwujud karena kepesertaan SJSN bersifat wajib untuk seluruh
penduduk, tanpa pandang bulu. Dengan demikian, melalui prinsip

17

gotongroyongjaminansocialdapat menumbuhkan keadilan sosial

bagiseluruhrakyatIndonesia(Supriyantoro,2013).

2) Prinsip Nirlaba. Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial (BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for
profit oriented). Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi
sebesar besarnya kepentingan peserta. Dana yang dikumpulkan dari
masyarakatadalahdanaamanat,sehinggahasilpengembangannya,akan
dimanfaatkansebesarbesarnyauntukkepentinganpeserta.(Supriyantoro,
2013)
Untuk Indonesia istilah nirlaba masih banyak disalahtafsirkan. Sering
ditafsirkansebagaitidakbolehadasurplus.Salahbesar.Yanglebihtepat
adalahbukanuntukmemberikeuntungankepadasebagianorang.Dalam
bahasa Inggris disebut not for profit. Dalam UU SJSN, dana yang
terkumpul dari transaksi wajib disebut Dana Amanat yang akan
digunakan di masa depan dengan tujuan utama memenuhi sebesar
besarnyakepentinganpeserta,bukanmemberikeuntungankepadabadan
penyelenggara(HThabrany,2009.Hal15).
3)Prinsip keterbukaan,kehatihatian,akuntabilitas,efisiensi,dan
efektivitas.
Prinsipprinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan
dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya
(Supriyantoro, 2013). Prinsip ini juga merupakan konsekuensi dari
transaksiwajib.Jikasemuaorangwajibmengiur(kecualidalamkeadaan
tidak mampu absolut), maka segala kebijakan, penggunaan uang,
investasi,harusdilakukansecaraterbuka.Miripdenganpenyelenggaraan
pemerintahan yang baik. Prinsip kehati hatian (prudentiality) harus
menjadidasarutama.Investasiharuslebihmengedepankansecuritydana
daripadaimbalhasil(yield).(HThabrany,2009.Hal16)

18

4) Prinsip Portabilitas. Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan

untukmemberikanjaminanyangberkelanjutankepadapesertasekalipun
merekaberpindahpekerjaanatautempattinggaldalamwilayahNegara
Kesatuan Republik Indonesia (Supriyantoro, 2013). Portabel artinya
selaludibawa,selalumengikutipeserta.Karenaprinsipnyapesertaharus
selalu aman (security) kapan dan dimanapun dia berada di dalam
jurisdiksi Indonesia. Jaminan Sosial dimaksudkan untuk memberikan
jaminan yang berkelanjutan sampai peserta meninggal dunia. Peserta
yangberpindahpekerjaanatauberpindahtempattinggaldalamwilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia harus selalu menerima manfaat
ketikarisikoyangmenjaditriger,syaratpenerimaanmanfaat,terjadi.(H
Thabrany,2009.Hal16)
5) PrinsipKepesertaanBersifatWajib.Kepesertaanwajibdimaksudkan
agarseluruhrakyatmenjadipesertasehinggadapatterlindungi.Meskipun
kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh rakyat, penerapannya tetap
disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan pemerintah serta
kelayakan penyelenggaraan program. Tahapan pertama dimulai dari
pekerja di sektor formal, bersamaan dengan itu sektor informal dapat
menjadipesertasecaramandiri,sehinggapadaakhirnyaSistemJaminan
SosialNasional(SJSN)dapatmencakupseluruhrakyat(Supriyantoro,
2013).
6) Prinsip Dana Amanat. Dana yang terkumpul dari iuran peserta
merupakan dana titipan kepada badan badan penyelenggara untuk
dikelolasebaikbaiknyadalamrangkamengoptimalkandanatersebut
untukkesejahteraanpeserta(Supriyantoro,2013).
7) Prinsip Hasil Pengelolaan. Dana Jaminan Sosial dipergunakan
seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesarbesar
kepentinganpeserta.(Supriyantoro,2013)

19

Prinsipekuitas(UUNo.40Tahun2004PenjelasanPasal19ayat1)yaitu
kesamaandalammemperolehpelayanansesuaidengankebutuhanmedis
yangtidakterkaitdenganbesaraniuranyangtelahdibayarkan.Prinsipini
diwujudkan dengan pembayaran iuran sebesar prosentase tertentu dari
upahbagiyangmemilikipenghasilan(UUNo.40Tahun2004Pasal17
ayat 1) dan pemerintah membayarkan iuran bagi mereka yang tidak
mampu(UUNo.40Tahun2004Pasal17ayat4).(AsihdanOka,2014)
Kelebihan sistem asuransi sosial dalam Program Jaminan Kesehatan
NasionaldibandingkandenganasuransikomersialmenurutSupriyantoro
(2013)dalambukuPegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN))antaralain:
AsuransiSosial(JKN)

AsuransiKomersial

1.Kepesertaanbersifatwajib
(untuksemuapenduduk)

1.Kepesertaanbersifat

**

2. NonProfit
3. Manfaatkomprehensif

sukarela
2.Profit
3.Manfaatsesuaidengan
premiyangdibayarkan.

Sumber:KementerianKesehatanRepublikIndonesia,2013
**

)berpotensimencakup100%penduduk(universalcoverage)danrelatif
dapatmenekanpeningkatanbiayapelayanankesehatan.
PerbedaanasuransiSosialdenganasuransikomersialdapatdilihatdari3sisi,
yaitu:
1.

Kepesertaan dalam asuransi sosial bersifat wajib bagi seluruh

penduduk,sedangkanasuransikomersialbersifatsukarela.

2.

Asuransi sosial bersifat nirlaba atau tidak berorientasi mencari

keuntungan(notforprofit),sedangkanasuransikomersialberorientasimencari
keuntungan(forprofit).

20

Asuransi sosial manfaatnya komprehensif (promotif, preventif, kuratif, dan

rehabilitatif) sesuai dengan kebutuhan medis, sedangkan asuransi komersial
manfaatnya terbatas sesuai dengan premi yang dibayarkan (Supriyantoro,
2013).
b. PengorganisasianProgramJKN
Program jaminan kesehatan diselenggarakan oleh badan penyelenggara
jaminan sosial yang dibentuk dengan UndangUndang (UU No. 40 Tahun
2004Pasal5ayat1).
LembagaPenyelenggaraJKN:
i. Jaminan Kesehatan Nasional diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan
yangmerupakanbadanhukumpublikmiliknegarayangbersifatnon
profitdanbertanggungjawabkepadaPresiden.
ii. BPJSterdiriatasDewanPengawasdanDireksi.
iii. DewanPengawasterdiriatas2(dua)orangunsurPemerintah,2(dua)
orangunsurPekerja,1(satu)orangunsurPemberiKerja,1(satu)orang
Masyarakat,1(satu)orangunsurTokohMasyarakat.
iv. Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh
Presiden(KemenkesRI,2013)
c. PenyelenggaraanBPJSdalamJKN
Kepesertaan
Penjelesan dalam buku Pegangan SosialisasiJaminanKesehatannasional

(JKN) dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN))

1. Pesertaadalahsetiaporang,termasukorangasingyangbekerjapalingsingkat
6(enam)bulandiIndonesia,yangtelahmembayarIuran.
2. Pekerjaadalahsetiaporangyangbekerjadenganmenerimagaji,upah,atau
imbalandalambentuklain.
3. Pemberi Kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum, atau
badanlainnyayangmempekerjakantenagakerja,ataupenyelenggaranegara
yang mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau

21

imbalandalambentuklainnya.
BaganKepesertaan
PESERTA

WAJIB

IURAN

PenerimaUpah

Pekerja&Pemberi
Kerja

NonPenerima
Upah

Kelompok/
Keluarga/Individu

PenerimaBantuan
Iuran(PBI)

Pemerintah

Sumber:Supriyantoro,2013

KelompokPesertaJKN

22

Sumber:AndayaniBudiLestari,SE,MM,AAK,2013

KetentuanKepesertaanJKN
Menurut Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013, jumlah peserta dan anggota
keluarga yang ditanggung oleh Jaminan Kesehatan paling banyak 5 orang
(Keluarga Inti) dan peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang
termasukpeserta,dapatmengikutsertakananggotakeluargalaindenganmembayar
iurantambahan.
Anggotakeluargasebagaimanadimaksuddalampasal4ayat(1)hurufameliputi:
1)

Istriatausuamiyangsahdaripeserta

2)

Anakkandung,anaktiridan/atauanakangkatyangsahdaripeserta,dengan
kriteria:
a.

Tidakataubelumpernahmenikahatautidakmempunyaipenghasilan
sendiri

b.

Belumberusia21(Duapuluhsatu)tahunataubelumberusia25(Dua
puluhlima)tahunyangmasihmelanjutkanpendidikanformal

23

MasaBerlakuKepesertaan
a.

Selamapesertamembayariuransesuaidengankelompokpeserta.

b.

Bilapesertatidakmembayariuranataumeninggalduniamakastatus
kepesertaannyaakanhilang.

c.

KetentuanlebihlanjutakandiaturolehPeraturanBPJS

d. HakdanKewajibanPesertaBPJS
MenurutUUNo.24tahun2011danPeraturanBPJSNo.1Tahun2014,termuat
HakdanKewajibanPesertaBPJSsebagaiberikut:
HakPeserta
1) Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan
kesehatan;
2)Memperolehmanfaatdaninformasitentanghakdankewajibansertaprosedur
pelayanankesehatansesuaidenganketentuanyangberlaku;
3) Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama
denganBPJSKesehatan
4)

Menyampaikankeluhan/pengaduan,kritikdansaransecaralisanatautertulis
keKantorBPJSKesehatan(Supriyanto, 2013)

TataCaraMendapatkanPelayananKesehatan
1) PelayananKesehatanTingkatPertama
a. Setiappesertaharusterdaftarpadasatufasilitaskesehatan
tingkat pertama yang telah bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan.
b. Peserta memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas
KesehatantingkatpertamatempatPesertaterdaftar.
c. PesertadapatmemperolehpelayananrawatinapdiFasilitas
Kesehatantingkatpertamasesuaidenganindikasimedis.
2) PelayananKesehatanTingkatLanjutan
a. Peserta datang ke BPJS Center Rumah Sakit dengan
menunjukkanKartuPesertadanmenyerahkansuratrujukan

24

dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama / surat perintah

controlpascarawatinap.
b. Peserta menerima Surat Eligibilitas Peserta (SEP) untuk
mendapatkanpelayananlanjutan.
c. PesertadapatmemperolehpelayananrawatinapdiFasilitas
Kesehatantingkatlanjutansesuaidenganindikasimedis.
3) PelayananKegawatDaruratan(Emergency):
a. PelayananGawatDaruratadalahpelayanankesehatanyangharus
diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan
ataukecacatan,sesuaidengankemampuanfasilitaskesehatan.
b. Pesertayangmemerlukanpelayanangawatdaruratdapatlangsung
memperoleh pelayanan di setiap fasilitas kesehatan. Kriteria
kegawatdaruratansesuaidenganketentuanyangberlaku.
c. Pesertayangmenerimapelayanankesehatandifasilitaskesehatan
yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, akan segera
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien
dalamkondisidapatdipindahkan.
d. Biayaakibatpelayanankegawatdaruratanditagihkanlangsungoleh
FasiltasKesehatankepadaBPJSKesehatan.
Pembiayaan(Iuran)
IuranJaminanKesehatanadalahsejumlahuangyangdibayarkansecarateratur
oleh Peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan
Kesehatan(pasal16,PerpresNo.12/2013tentangJaminanKesehatan).(Khairil
Anwar,2014)
1. BagiPesertaPBIJaminanKesehatandibayarolehPemerintah.
2. BagiPesertaPekerjaPenerimaUpahdibayarolehPemberiKerjadanPekerja.
3. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan
pesertabukanPekerjadibayarolehPesertayangbersangkutan.

25

4. BesarnyaiuranjaminankesehatanditetapkanmelaluiPeraturanPresiden.
5. Setiappesertawajibmembayariuranyangbesarnyaditetapkanberdasarkan
persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah
nominaltertentu(bukanpenerimaupahdanPBI)(Supriyantoro,2013).
ManajemenFasilitasKesehatan
1. FasilitasKesehatan
FasilitaskesehatanyangbekerjasamadenganBPJSKesehatanterdiridari:
FasilitasKesehatanTingkatPertama:
1. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Non Perawatan dan
PuskesmasPerawatan(PuskesmasdenganTempatTidur).
2. FasilitasKesehatanmilikTentaraNasionalIndonesia(TNI)
a. TNIAngkatanDarat:PoliklinikkesehatandanPosKesehatan.
b. TNIAngkatanLaut:BalaikesehatanAdanD,BalaiPengobatan
A, B, dan C, Lembaga Kesehatan Kelautan dan Lembaga
KedokteranGigi.
TNI Angkatan Udara : Seksi kesehatan TNI AU, Lembaga
KesehatanPenerbangandanAntariksa(Laksepra)danLembaga
KesehatanGigi&Mulut(Lakesgilut).
3. FasilitasKesehatanmilikPolisiRepublikIndonesia(POLRI),terdiri
dari Poliklinik Induk POLRI, Poliklinik Umum POLRI, Poliklinik
LainmilikPOLRIdanTempatPerawatanSementara(TPS)POLRI.
4. Praktek Dokter Umum / Klinik Umum, terdiri dari Praktek Dokter
UmumPerseorangan,PraktekDokterUmumBersama,KlinikDokter
Umum / Klinik 24 Jam, Praktek Dokter Gigi, Klinik Pratama, RS
Pratama.
FasilitasKesehatanTingkatLanjutan:
1. RumahSakit,terdiridariRSUmum(RSU),RSUmumPemerintah
Pusat (RSUP), RS Umum Pemerintah Daerah (RSUD), RS Umum

26

TNI, RS Umum Bhayangkara (POLRI), RS Umum Swasta, RS

Khusus, RS Khusus Jantung (Kardiovaskular), RS Khusus Kanker
(Onkologi),RSKhususParu,RSKhususMata,RSKhususBersalin,
RS Khusus Kusta, RS Khusus Jiwa, RS Khusus Lain yang telah
terakreditasi,RSBergerakdanRSLapangan.
2. BalaiKesehatan,terdiridari:BalaiKesehatanParuMasyarakat,Balai
KesehatanMataMasyarakat,BalaiKesehatanIbudanAnakdanBalai
KesehatanJiwa.
1

Fasilitas kesehatan penunjang yang tidak bekerjasama secara langsung

dengan BPJS Kesehatan namun merupakan jejaring dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama maupun fasilitas kesehatan tingkat lanjutan
yangbekerjasamadenganBPJSKesehatan,meliputi:
a. LaboratoriumKesehatan
b. Apotek
c. UnitTransfusiDarah
d. Optik

CaraPembayaranFasilitasKesehatan
Khairil Anwar (2014) memaparkan mengenai Cara Pembayaran Fasilitas
Kesehatan,yaitu:
BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
dengan Kapitasi. Untuk Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan, BPJS
Kesehatan membayar dengan sistem paket INA CBGs. Mengingat kondisi
geografis Indonesia, tidak semua Fasilitas Kesehatan dapat dijangkau dengan
mudah. Maka, jika di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran
berdasarkan Kapitasi, BPJS Kesehatan diberi wewenang untuk melakukan
pembayarandenganmekanismelainyanglebihberhasilguna.SemuaFasilitas
KesehatanmeskipuntidakmenjalinkerjasamadenganBPJSKesehatanwajib

27

melayanipasiendalamkeadaangawatdarurat,setelahkeadaangawatdaruratnya
teratasidanpasiendapatdipindahkan,makafasilitaskesehatantersebutwajib
merujukkefasilitaskesehatanyangbekerjasamadenganBPJSKesehatan.BPJS
Kesehatan akan membayar kepada fasilitas kesehatan yang tidak menjalin
kerjasamasetelahmemberikanpelayanangawatdaruratsetaradengantarifyang
berlakudiwilayahtersebut.(KemenkesRIdalamAnwar,2014)
Secarakeseluruhan,tatacarapembayaranfasilitaskesehatanmeliputi:
1.

BPJS Kesehatan membayaran kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama

denganKapitasi.

2. Sedangkan untuk fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan BPJS

membayaran cara INACBGs.(sistem paket)
3. Jikadisuatudaerahtidakmemungkinkanpembayaranberdasarkankapitasi,
BPJS Kesehatan diberi wewenang untuk melakukan pembayaran dengan
mekanismelainyanglebihberhasilguna.
4. Pelayanangawatdaruratyangdilakukanolehfasilitaskesehatanyangtidak
menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan dibayar dengan penggantian
biaya, yang ditagihkan langsung oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS
KesehatandandibayarolehBPJSKesehatansetaradengantarifyangberlaku
di wilayah tersebut. Peserta tidak diperkenankan dipungut biaya apapun
terhadappelayanantersebut.
5. BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang
diberikankepadaPesertapalinglambat15(limabelas)harisejakdokumen
klaimditerimalengkap.
6. Besaran pembayaran kepada fasilitas kesehatan ditentukan berdasarkan
kesepakatanBPJSKesehatandenganasosiasifasilitaskesehatandiwilayah
tersebutdenganmengacupadastandartarifyangditetapkanolehMenteri.
7. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri
memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang
diberikan.

28

8. AsosiasifasilitiaskesehatanditetapkanolehMenteri.
(Supriyantoro,2014).

PertanggungjawabanBPJS
BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang
diberikankepadaPesertapalinglambat15(limabelas)harisejakdokumenklaim
diterima lengkap. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan diten tukan
berdasarkankesepakatanantaraBPJSKesehatandanasosiasiFasilitasKesehatan
di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh
MenteriKesehatan.Dalamhaltidakadakesepakatanatasbesaranpembayaran,
Menteri Kesehatan memutuskan besaran pembayaran atas program JKN yang
diberikan.(Supriyantoro,2013)
Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Dalam JKN,
pesertadapatmemintamanfaattambahanberupamanfaatyangbersifatnonmedis
berupaakomodasi.Misalnya:Pesertayangmenginginkankelasperawatanyang
lebih tinggi daripada haknya, dapat meningkatkan haknya denganmengikuti
asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang
dijaminolehBPJSKesehatandanbiayayangharusdibayarakibatpeningkatan
kelasperawatan,yangdisebutdenganiurbiaya(additionalcharge).Ketentuan
tersebuttidakberlakubagipesertaPenerimaBantuanIuran(PBI).

Sebagaibentukpertanggungjawabanataspelaksanaantugasnya,BPJSKesehatan
wajib menyampaikan pertanggungjawaban dalam bentuk laporan pengelolaan
program dan laporan keuangan tahunan (periode 1 Januari sampai dengan 31
Desember).Laporanyangtelahdiauditolehakuntanpublikdikirimkankepada
Presiden dengan tembusan kepada DJSN paling lambat tanggal 30 Juni tahun

29

berikutnya. Laporan tersebut dipublikasikan dalam bentuk ringkasan eksekutif

melaluimediamassaelektronikdanmelaluipalingsedikit2(dua)mediamassa
cetakyangmemilikiperedaranluassecaranasional,palinglambattanggal31Juli
tahunberikutnya.(KemenkesRIdalamAnwar,2014)
F. Peran Fasilitas Kesehatan Primer dalam pelayanan asuransi kesehatan di
Indonesia
Fasilitas kesehatan tingkat primer (FKTP) memiliki beberapa peran dalam
asuransi kesehatan diantaranya adalah pelayanan kesehatan perorangan,
mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk
pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis
yang diperlukan.
G. Asuransi Kesehatan di Puskesmas Karang Anyar
Sesuai dengan Undang-undang tentak jaminan kesehatan nasional, Puskesmas
Karang Anyar juga ikut berpartisipasi didalamnya. Asuransi kesehatan di
Puskesmas Karang Anyar menggunakan BPJS dengan pembiayaan kapitasi.
Jumlah peserta asuransi yang terdaftar kurang lebih 30.000 jiwa. Jumlah
kepesertaan ini berfluktuasi, sesuai dengan peserta yang terdaftar setiap bulannya
di Puskesmas Karang Anyar.
Sistem pembiayaan di Puskesmas Karang Anyar adalah kapitasi. Besar kapitasi
di PKM Karang Anyar adalah Rp. 6.000,00. Hal ini dikarenakan jumlah dokter
yang berada di Puskesmas adalah 2 orang dokter dan 1 orang dokter gigi. Maka
biaya yang didapat sebesar Rp. 6.000 x 30.000 = Rp. 180.000.000,00. Sistem
pembiayaan tersebut merupakan sistem pembiayaan yang lama. Dimulai tanggal
1 Januari 2017 sistem pembiayaan kapitasi berbasis kinerja dan mutu. Dalam hal
ini puskesmas akan dinilai kinerjanya dan hasilnya akan menentukan biaya
kapitasi yang akan dibayarkan.
Dalam pengelolaan dana kapitasi, terbagi 2 bagian besar, biaya untuk jasa
pelayanan dan biaya operasional. Sebanyak 70% dana kapitasi dikelola untuk

30

jasa pelayanan, yaitu para pegawai puskesmas dan pustu. Sebanyak 30% dana
kapitasi dikelola untuk biaya operasional, yaitu biaya untuk obat-obatan (5%),
alat habis pakai (5%), dukungan kegiatan operasional pelayanan kesehatan
(20%).
Untuk bulan Januari jumlah peserta yang terdaftar di Puskesmas Karang Anyar
adalah 32.022 peserta. Maka dana kapitasi yang diterima oleh Puskesmas Karang
Anyar adalah Rp. 6.000 x 32.022 = Rp. 192.132.000,00.

BAB III
KESIMPULAN
1. Asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan resiko (sakit)
dari resiko perorangan menjadi resiko kelompok.

31

2. Asuransi Kesehatan di Indonesia terlihat pada sistem jaminan kesehatan

nasional Indonesia yang dilaksanakan oleh BPJS. Jaminan kesehatan
nasional ini memiliki sasaran seluruh penduduk Indonesia.
3. Sistem pembayaran asuransi kesehatan di Indonesia bagi fasilitas
kesehatan berbeda pada jenis tingkatannya.
4. Peran fasilitas kesehatan tingkat primer pada sistem jaminan kesehatan
nasional adalah sebagai pemberi pelayanan kesehatan perseorangan
mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif

DAFTAR PUSTAKA

Info BPJS Kesehata Edisi VIII Tahun 2014 dikutip dari http://www.bpjskesehatan.net/2015/11/apa-ayang-dimaksud-dengan-ina-cbgs.html
Murti, Bhisma.2000. Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan. Yogyakarta: Kanisius.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014 Tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan
Thabrany H. 2009. Asuransi Kesehatan di Indonesia. Universitas Indonesia : Depok.

32

Undang-undang no. 2 tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian

Undang-Undang no. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Nasional
Undang-undang no. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Nasional.
www.bpjs-kesehatan.go.id (diakses tanggal 24 Januari 2017 pukul 17.00)
www.ppjk.go.id ( diakses tanggal 2 januari 2017 pukul 17.00 )
Kementrian Kesehatan Indonesia. 2016. Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional.

LAMPIRAN