230

00178

ACEITE DE CARTAMO + ACEITE DE SOYA + LECITINA

INY 10 g +

13

12131

FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO

_
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED

Por: Programador Marco Arzapalo Nez - SIS CENTRAL-Julio 2013

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN

RECONSIDERACIN (*)
N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin

TIPO FORMATO
AFILIACIN

COMPONENTE

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN

SUBSIDIADO

DISA

IDENTIFICACIN

NUMERO

TD

CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

N DOCUMENTO

INSTITUCIN

SEMISUBSIDIADO

CD. SEGURO
(*) En caso de convenios con otras instituciones

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO
DIA

MES

AO

SEXO

ATENCIN

CONCEPTO PRESTACIONAL

MASCULINO

AMBULATORIA

GESTANTE

ATENCIN DIRECTA

FEMENINO

REFERENCIA

PURPERA

ENFERMEDAD ALTO COSTO

(NO LPIS)

EMERGENCIA

FECHA DE ATENCION
DIA

MES

HORA

MONTO

CASO ESPECIAL

N DE HISTORIA CLNICA

LUGAR DE ATENCIN

AO

N DE AUTORIZACIN

INTRAMURAL

SEPELIO

FECHA DE PARTO

TRASLADO

DIA

MES

AO

EXTRAMURAL

PERSONAL QUE ATIENDE

CODIGO DE PRESTACIN

CODIGO E.S./ EQ. AISPED

N HOJA DE
REFERENCIA

NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE/ EQ. AISPED

FECHA DE INGRESO
HOSPITALIZADOS

DESTINO DEL ASEGURADO

REFERIDO
ALTA

CITADO

CONTRARREFERIDO
EMERGENCIA

CODIGO DEL E.S.

CONSULTA EXTERNA

FALLECIDO

APOYO AL DIAGNSTICO

E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE

N HOJA DE REF/CONTRARREF.

DIA

MES

AO

FECHA DE ALTA
DIA

MES

AO

0000001263
SERVICIOS PREVENTIVOS
CPN (N)

VACUNAS N DOSIS

TALLA
(CM)

PESO (Kg)

CONSEJERA
NUTRICIONAL

EDAD GEST
(SEM)
EDAD
GEST RN
(SEM)

ALTURA
UTERINA (cm)

1'

APGAR

5'

CONSEJERA
PP.FF.

P. A. (mmHg)
EEDP/
TEPSI

CRED (N)

PSICOPROFI-LAXIS

1'

ADMINIST.
OXITOCINA
(puerperio inmediato)

LACTANCIA
MAT. EXCL

ADMINISTR
VITAMINA K

PROFILAXIS
OCULAR

5'
CONTROL DE
PUERPERIO (N)

ADMINIST SUPL.
NUTR.

BCG

INFLUENZ

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC.

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS

HAEMOPHOLIS

SPR

DT ADULTO
(N DOSIS)

SR

HVB

PENTAVAL

GRUPO RIESGO

DIAGNSTICOS

Dx INGRESO
TIPO Dx

DESCRIPCIN

N DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

No tiene

CIE - 10

IPV
VPH

Dx EGRESO
CIE - 10

N COLEGIATURA

NRO.

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Huella Digital del

Asegurado o Apoderado

___________________________________________________________________________________________

Firma y Sello del Responsable de la Atencin

Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

TIPO

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y

APOYO AL DIAGNSTICO
MEDICAMENTOS
CDIGO

NOMBRE

FF

INSUMOS COMPLEMENTARIOS
CONCENTR

PRES

ENTR

DX

CDIGO

NOMBRE

FF

PRESENTACION

PRES

ENTR

DX