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Ocupacin:___________________
Pap
Ocupacin:___________________
:____________________________
Fecha de Nacimiento___________________
Edad__________________
Colegio______________________________
Curso_________________
Informante____________________
MOTIVO DE CONSULTA__________________________________________________
DESCRIPCION DEL MOTIVO DE CONSULTA, SUS ANTECEDENTES Y MANEJO
QUE SE HA HECHO DEL PROBLEMA:
Si
No
Desanimado,
triste, Si
callado
Problemas
con
el Si
rendimiento en general
No
Llora fcilmente
Si
No
Terrores nocturnos
Si
No
Peleador
Si
No
Duerme mal
Si
No
Impulsivo
Si
No
Irritable
Si
No
Es muy introvertido
Si
No
Agresividad marcada
Si
No
Se entretiene solo
Si
No
Si
No
Se mueve constant.
Si
No
Masturbacin frecuente
Si
No
Si
No
Robo
Si
No
Si
No
Mentiras, fantaseoso
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Poco carioso
Si
No
No
Si
No
Poco responsable
Si
No
Si
No
Si
No
No sabe defenderse
Si
No
Si
No
Come mucho
Si
No
Tenso, nervioso
Si
No
Trata de agradar
Si
No
Tics
Si
No
No se motiva
Si
No
Lder
Si
No
Enuresis
Si
No
No se concentra
Si
No
Encopresis
Si
No
Destrozn
Si
No
No
Es de altos y bajos
Si
No
Vmitos
Si
No
Es porfiado
Si
No
Sano
Si
No
Culpa a otros
Si
No
Si
No
Vctima
Si
No
Problemas de lenguaje
Si
No
Si
No
Problemas en lect-escritura
Si
No
Le cuesta mantener
amigos
Si
No
Si
No
Sensible
Si
No
Payaso
Si
No
Susceptible
Si
No
Si
No
Es manejador, insistente
Si
No
Si
No
Aguaguado
Si
No
Es excesivamente temeroso
Si
No
Agrandado
Si
No
Si
No
Ve mucha TV
Si
No
No le gusta ir al colegio
Si
No
Le gusta bailar
Si
No
Teatral
Si
No
Le gusta maestrear
Si
No
HABITOS
Deficiencias en hbitos de estudio
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Otros
HERMANOS
Nombre
Edad
Escolaridad
Probl. de
emoc/ otros.
rend/
ESCOLARIDAD
Problemas en relacin al ingreso:____________________________________________
Curso
Ao
Establecimiento Conducta
Observaciones
DESARROLLO PSICOSOCIAL
Cmo es el nio con?
La mam
:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
El pap
:__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
:________________________________________
Profesores:_____________________________________________________________
Extraos:_______________________________________________________________
AMBIENTE FAMILIAR
Pap: Cmo se describira ud. como pap?____________________________________
________________________________________________________________________
Qu tipo de disciplina tiene con sus hijos_______________________________________
Cmo fue su escolaridad?____________________________________________________
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Asfixia
Retraso en la entrega a la madre
Si
Si
No
No
Edad
Normal
Tardo
Empez a hablar
Anduvo solo (a)
Control esfnteres de noche
Control esfnteres de da
Observaciones___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
SALUD FSICA
Enfermedades graves
Si No
Hospitalizaciones
Si No
Operaciones
Si No
Si No