Historia Clnica

Fecha de evaluacin:
Nombre:
Apellidos:
Edad actual:

Fecha de nacimiento:

Sexo:
Direccin:

Colonia:

Nivel educativo:
Acompaante:

SI

NO

Motivo de consulta:

Genograma / Relaciones parentofiliales:

Lenguaje
Produccin: _____________ Fluidez _____________ Coherencia: ____________
Conciencia
Tiempo: ______________ Lugar: _______________ Persona: _______________
Antecedentes mdicos familiares

Antecedentes psicolgicos familiares

Antecedentes mdicos personales

Antecedentes psicolgicos personales

Consume alcohol:

Frecuencia:

Consume tabaco:

Frecuencia:

Otras adicciones:

Frecuencia: