9/1/2014

Bagaimana mencapai & mempertahankan

Peningkatan mutu dan Keselamatan
(How to achieved and sustained
Quality Improvement and safety)

Dr Arjaty W Daud MARS

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

QPS.9 Improvement Activities

Rencanakan dan implementasikan
perbaikan dalam mutu dan keselamatan
Identifikasi prioritas perbaikan yang
ditentukan oleh pimpinan secara
konsisten
Catat Perbaikan yang dicapai dan
pertahankan

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

9/1/2014

QPS.10 Priority Areas

Pimpinan identifikasi area prioritas
SDM atau sumberdaya lain
dialokasikan / ditunjuk
Perubahan direncanakan dan diuji
Perubahan diimplementasikan
Data menunjukkan perbaikan yang
efektif dan sustain
Keberhasilan perbaikan di dokumentasi

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

Selecting the Project

1.
2.
3.
4.

5.

Laporan eksternal
External reporting requirements
Apa yang diinginkan pasien untuk diperbaiki
(What do patients want you to fix)
Apa yang diinginkan staf untuk diperbaiki
(What doses staff want you to fix)
Apa perubahan besar dalam mutu dan safety
monitoring data anda
(What are the major variances in your quality
and patient safety monitoring data)
Apa insiden mutu dan keselamatan yang sudah anda
alami
(What quality and patient safety incidents have you
experienced)
9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

9/1/2014

Systematic Quality Management

Six Critical Questions
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Apa indikatornya dan mengapa indikator tersebut

dipilih
Apa metode pengumpulan data
Apa metode analisa data dan apa interpretasinya
Apakah perlu perbaikan performa dan apa
pendekatannya
Apa akar masalah dan rekomendasi untuk solusi
atau aksi korektif perbaikan
Kapan corrective actiondiimplementasi dan
apakah hal tersebut membuat perbaikan /
perubahan

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

Performance Gaps
Actual versus Expected Performance in JCI
Standards

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

9/1/2014

Improvement Framework

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

King Fahd Specialty Hospital

Improvement Strategy

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

9/1/2014

Is There a Need for

Improvement?
Desired
Performance

Want

Actual
Performance = Problem

Have

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

Problem

Leadership Prioritization Intent

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

10

9/1/2014

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

11

FASE FOCUS
F

FIND

Tentukan proses yang memerlukan perbaikan dan outcomenya. Tentukan

siapa yang memperoleh manfaat dari perbaikan. Pahami bagaimana proses
sesuai dengan sistem dan prioritas RS

ORGANIZE

Tentukan tim yang mengetahui proses. Tentukan besar tim, anggota yang
mewakili berbagai level organisasi, pilih anggota, siapkan dokumen
progresnya

CLARIFY

Klarifikasi proses saat ini. Tentukan proses saat ini dan proses seharusnya.
Tim review proses saat ini harus memahaminya sehingga mampu membuat
analisa proses saat ini dan proses yang seharusnya

UNDERSTAND

Pahami penyebab variasi. Tim akan mengukur proses dan belajar tentang
penyebab variasi. Kemudian mereka membuat PLAN untuk mengumpulkan
data, mengumpulkan data, menggunakan informasi secara spesifik, dapat
diukur dan dapat dikontrol

SELECT

Pilih perbaikan proses yang potensial. Tentukan aksi untuk memperbaiki

proses (harus didukung oleh bukti yang terdokumentasi)

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

12

9/1/2014

FASE PDCA

PLAN

PLAN perbaikan / pengumpulan data. PLAN perubahan

dengan cara mempelajari proses, memutuskan apa yang
dapat memperbaikinya, dan identifikasi data yang dapat
membantu

DO

Lakukan perbaikan /pengumpulan data / Analisa data.

Eksekusi PLAN dalam skala kecil atau dengan simulasi

CHECK

Cek data untuk perbaikan proses. Amati hasil perubahan.

Dokumentasi hasil perubahan. Jika perlu modifikasi
perubahan dan kemungkinan

ACT

Lakukan continue Improvement. Implementasi perubahan

jika berhasil. Jika gagal, abaikan PLAN dan ulangi siklus

9/1/2014

F.

Arjaty/ JCI/2014

13

O.C.U.S.

Temukan proyek perbaikan /

Find an improvement project (initiative):
Review standar & dokumen terkait
Analisa data yang dikumpulkan
Identifikasi masalah & outcome yang
diinginkan

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

14

9/1/2014

Find a process to improve

Kenapa memperbaiki proses ?

Masalah / GAP : 85% disebabkan proses, 15% faktor
manusianya.

Proses adalah semua kegiatan yang dilakukan untuk

memenuhi kebutuhan customer

JCHO: Good Performnace : doing the right thing right

Outcome baik, suasana kerja baik, pelanggan puas,
keuntungan finansial

Informasi data :
data pelayanan, survey kepuasan pelanggan, analisis
stakeholder, data patient safety,

Project Peningkatan Mutu /

Quality Improvement Project

Penentuan Project QI dapat dilakukan

melalui beberapa cara :
Pimpinan mengidentifikasi kesenjangan
terkait tujuan organisasi,
Tim mengidentifikasi peluang-peluang
berdasar pengalaman staf dengan pasien.
Pada beberapa kasus dapat berdasarkan :
Hasil monitoring mutu,
Pelaporan hasil indikator mutu
Pedoman praktik baru / Best practices guideline
arjaty daud/ JCI/2012

16

9/1/2014

Project Milestones
FOCUS PDCA Improvement Phases
Fine
Problem

PDCA
Implement
ation

Organize
Team

Derive
Solution

Clarify
Process

Understand
Root Cause

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

17

KFSH Improvement Model

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

18

9/1/2014

F. O. C.U.S
O
Bentuk Tim ad hoc / Organize ad hoc (task
force) team:

- Identifikasi & libatkan stakeholder (cth,

dokter, perawat, admindll)
- Kaitkan perbaikan dengan semua
departemen terkait
- Pilih anggota tim yang mengetahui
proses yang akan diperbaiki

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

19

Team Member Roles

Yang menyetujui keputusan / Approver of Decisions

Membuat keputusan final / Makes final decision
Dapat mempengaruhi keputusan final / Can influence final decision

Sumber daya Tim / Resource to Team

Pengalaman dalam pengambilan keputusan kelompok / Expertise in
group decision making
Membantu kelompok mengembangkan rekomendasi / Helps group
make develop recommendations

Anggota Tim / Member of Team

Pakar dalam proses / Subject matter experts in process
Harus dilibatkan dalam aktifitas tim / Must be included in team
activities

Ketertarikan Stakeholder / Interested Stakeholders

Harus diinformasikan mengenai proyek dan rekomendasi / Must be informed
of project and recommendations

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

20

10

9/1/2014

C.U.S.

F.O.

Klarifikasi proses saat ini & outcome yang

diinginkan / Clarify current process &
desired outcomes:
Proses saat ini dimengerti sepenuhnya oleh
semua anggota tim
Pastikan setiap anggota tim mengemukakan hal-hal
yang seharusnya terjadi tetapi tidak dilakukan ( non
blammed
Gambarkan flow chart untuk klarifikasi
masalah dalam proses
Kumpulkan data dari semua area terkait
proses serta outcome yang diinginkan

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

21

Clarifying the Problem

Use High Level Process Map

List
Invasive
Procedures

Verification
Procedure
Area

Site
Marking
Procedure
Area

Time
Out
Procedure
Room

Performance
Monitoring
Two
Measures

Policy
Procedure
9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

22

11

9/1/2014

F.O.C.U.S

Pahami variasi proses, akar masalah &

Outcome yang diinginkan / Understand
Process Variation, Root Causes & Desired
Outcomes:
Identifikasi tools yang diperlukan untuk
menggambarkan & analisa variasi proses, akar
masalah & outcome yang diinginkan
Cari informasi dari benchmark, best practice, dll,
apa penyebab variasi
Mencari penyebab mengapa proses tidak berjalan
sebagaimana mestinya
Identifikasi semua kemungkinan solusi untuk
mencapai outcome yang diinginkan
9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

23

What Prevents Us From Doing Better?

Identifikasi akar masalah:

Hal ini yang menyebabkan masalah
berulang kembali ?
Identifikasi penyebab dan gali
Inch-wide, mile deep probing
Gunakan Lima Mengapa
Gunakan tool cause effect analisa / Fish
bone

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

24

12

9/1/2014

Potential Cause and Effect

Relationships
Independent Variables

Proximate Causes
Dependent Variable

Root Causes

Root Causes

Process
Process Outputs

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

Effects
Risks
Waste

25

FLOW CHART INSIDEN

arjaty/RCA/IMRK/2008

26

13

9/1/2014

KFSH Improvements

THE CAUSES
Methods

THE EFFECT

Manpower
No policy
and procedure

Wait for one patient to finish

before starting new one

No specific
person is
assigned to
mange
waiting list

Insufficient space for

dental laboratory

Patient failure to
keep appointment
or to come on time

The culture was not

encouraged to
implement rapid
procedures

Wait list number is

handwritten
leading to errors

The waiting
time for
Prosthodontics
and
Orthodontics
cases is more
than three
years since
long time.

Materials are not

readily available

No computer
system for
booking

Miscommunication

Environment

Shortage of staff:
Dentist And
Technicians

Materials

Machines

PRIORITIZATION MATRIX
Causes

Criteria
Impact on patient

No Policy

Finish patient
one by one

Patient not
came in his
appointment

Patient Late
more than
three times

Increase Load
of Patients

Low Encouraged
Culture

Less number of
experience and
special dentist

Reputation

Acceptance

Time Needed

Total Score

18

16

14

10

20

Causes

Short of
experience
Technicians

Waiting list not

accurate because
hand writing

No Computer
available to save
data

Not Fixed one

responsible on
waiting list

Material not
available

Impact on
patient
Rebutation

Acceptance

Time Needed

Total Score

14

10

16

12

Space for lab not

enough.

Criteria

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

28

14

9/1/2014

PARETO
Cumulative
Percentage Cutoff:

# Causes

80%

Defects

Cumulative%

Less number of experience and special dentist

20

13.0%

No Policy

18

24.7%

Finish patient one by one

16

35.1%

Material not available

16

45.5%

Short of experience Technicians

14

54.5%

Increase Load of Patients

14

63.6%

Space for lab not enough.

12

71.4%

Low Encouraged Culture

10

77.9%

No Computer available to save data

10

84.4%

10 Not Fixed one responsible on waiting list

89.6%

11 Patient not came in his appointment

93.5%

12 Waiting list not accurate because hand writing

97.4%

13 Patient Late more than three times

100.0%

14

100.0%

15

100.0%

Insert new rows above this line

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

29

PARETO CHART
120

93.6%

97.5% 100%

100

89.7%
90

84.5%
78%

100

80
71.5%
70

63.7%

80
54.6%

60

45.5%

60

50

35.1%

40

40
30

24.7%

20

13%
20

18

20
16

16

14

14

12

10

10

FREQ
PERCENTAGE

10
4
0

15

9/1/2014

PARETO CHART

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

31

F.O.C.U.S

Tentukan prosedur best practice /

Select the best practice procedure:
Analisa solusi terkait perbaikan proses
Pilih solusi terbaik yang akan mencapai
outcome yang diinginkan
Kembangkan informasi terkait outcome yang
diinginkan, sumberdaya yang diperlukan,
kerangka waktu, PIC, dll

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

32

16

9/1/2014

Select Improvements

Gunakan kriteria untuk memilih perbaikan

rencana aksi
Kriteria 1: Batalkan implementasi
Kriteria 2: Implementasi perbaikan bermanfaat
atau efektif

High Hards > 60days

Jewels = 30-60 days
Quick Fixes = Just Do It
Drop = Not Worth It

9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

33

P.D.C.A.

17

9/1/2014

Hal yang perlu diingat sewaktu menggunakan

siklus PDSA :
Satu topik PDSA sering terdiri dari hanya
satu segmen atau satu langkah dari
keseluruhan strategi implementasi.
Waktu Singkat siklus PDSA kalau dapat
sesingkat mungkin untuk mengetahui apakah
implementasi berhasil atau tidak (dapat
membutuhkan waktu hanya 1 jam)
Sampel Kecil - PDSA melibatkan sebagian
kecil tenaga kesehatan (1 atau 2 dokter). Jika
feedback dan proses sudah berjalan lancer
dapat diperluas ke seluruh dokter.
Arjaty Daud/IMRK/PDSA/2011

35

King Khalid Triage PDCA

18

9/1/2014

P.D.C.A

Plan for implementing solutions:

SMART Objectives

S = Specific
M = Measurable
A = Achievable
R = Realistic
T = Time Specific

37

D.C.A.

P.

Action Plan Tool

38

19

9/1/2014

Gantt Chart for monitoring

Project milestones
39

C.A.

P.D.

Check the results

If the desired outcome is obtained & lead
expected improvement.
Compare data collected from FOCUS
process with that during DO
Check for any unexpected, undesired
consequences or outcomes

40

20

9/1/2014

P.D. .A.: Using Data to Monitor

Improvement

P.D.C.

Act to hold gains or re-adjust

FOCUS-PDC
If improvement initiative is reaches;
standardize the process, adjust documents
& empower people
If improvement initiative is not reached,
repeat FOCUS-PDCA cycle
For both situations, continue to monitor the
process to identify further improvement.
42

21

9/1/2014

Contoh 2 RS mencoba meningkatkan perawatan untuk pasien DM

Tim QI mempertimbangkan tiga konsep perubahan untuk setiap tiga PDSA
ramp.
1. Tes pertama meningkatkan self-management;
2. Tes kedua untuk registrasi pasien;
3. Tes ketiga sistem untuk mengingatkan tes diabetes rutin dan visit
follow up

Arjaty Daud/IMRK/PDSA/2011

CONTOH
TOOL: Feedback pasien STEP: Penyebaran kuesioner

43

CYCLE: siklus 1

PLAN
Saya berencana: Mengetahui kepuasan pasien. Pasien diminta mengisi dan
mengembalikan kuesioner ke kami
Saya berharap: Dalam satu minggu ada 25 pasien yang melengkapi kuesioner
Tindakan:
Kami akan melakukan suvei saat pasien pulang
Petugas kesehatan yang bertugas meminta pasien mengisi kuesioner dan
meletakkan di tempat tertentu
Kami akan mencoba selama 1 minggu
DO
Apa yang anda amati?
Pasien sering melakukan hal lain saat pulang seperti melakukan pembayaran atau
membuat perjanjian dan mereka merasa tidakbisa melakukan tugas lain
Area pasien pulang bisa sangat sibuk dan perlu dukungan
Petugas pasien pulang ingat untuk meminta pasien apakah mereka akan mengisi
survei.
Arjaty Daud/IMRK/PDSA/2011

44

22

9/1/2014

STUDY
Apa yang dapat anda pejari? Apakah sesuai measurement goal?
Kami hanya menerima 8 kuesioner dalam 1 minggu. Proses ini tidak
berhasil
ACT
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?
Pasien tidak ingin mngisi kuesioner saat pasien pulang. Harus ada cara
lain agar pasien mau mengisi kuesioner
Kami meminta pasien untuk mengisi kuesioner saat mereka tiba di
rumah sekaligus memberikan amplop berperangko untuk
mengembalikan kuesioner tersebut.

Arjaty Daud/IMRK/PDSA/2011

45

TOOL: Feedback pasien STEP: Penyebaran kuesioner CYCLE: Siklus 2

PLAN
Saya berencana: Mengetahui kepuasan pasien. Pasien diminta mengisi dan
mengembalikan kuesioner ke kami
Saya berharap: Dalam satu minggu ada 25 pasien yang melengkapi kuesioner
Tindakan:
Kuesioner dileatkkan di meja petugas saat pasien pulang
Petugas meminta pasien untuk mengambil kuesioner dan amplop. Mereka
diminta untuk mengisi kuesioner di rumah dan mengirimkan kembali lewat pos.
Kami akan coba dalam 2 minggu
DO
Apa yang anda amati?
Kuesioner menyatu dengan prosedur pasien pulang
Hanya 30% pasien yang mengambil kuesioner dan amplop We noticed that the
patient had other papers to manage at this time as well.
Pasien pulang masih harus mengisi form lain
Arjaty Daud/IMRK/PDSA/2011

46

23

9/1/2014

STUDY
Apa yang dapat anda pelajari? Apakah sesuai measurement
goal?
Hanya 3 kuesioner yang kembali dalam waktu 2 minggu. Proses ini tidak
berjalan dengan baik.
ACT
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?
Beberapa pasien tidak ingin diganggu saat pasien pulang
Begitu pasien keluar RS mereka tidak ingat untuk mengisi kuesioner
Kami ingin pendekatan lain, saat pasien menunggu dokter sewaktu
control ke RS

Arjaty Daud/IMRK/PDSA/2011

TOOL: Feedback Pasien

STEP:

47

Penyebaran Kuesioner CYCLE: Siklus 3

PLAN
Saya berencana: Mengetahui kepuasan pasien. Pasien diminta mengisi dan
mengembalikan kuesioner ke kami
Saya berharap: Dalam satu minggu ada 25 pasien yang melengkapi kuesioner
Tindakan:
Kuesioner kami letakkan di dalam kotak dekat ruang tunggu dokter beserta
pulpen
Kami meminta perawat agar pasien mau mengisi kuesioner sambil menunggu
dokter
Dalam 1 minggu kami akan melihat berapa banyak kuesioner yang terkumpul
DO
Apa yang anda amati?
Perawat mengatakan bahwa mereka berhasil meminta pasien mengisi kuesioner
Beberapa pasien membutuhkan bantuan untuk membaca kuesioner namun
perawat terlalu sibuk untuk membantu
Beberapa survey tidak diisi lengkap karena sewaktu pasien mengisi kuesioner
pasien dipanggil untuk diperiksa dokter
Arjaty Daud/IMRK/PDSA/2011

48

24

9/1/2014

STUDY
Apa yang dapat anda pelajari? Apakah sesuai measurement
goal?
Kami memperoleh 24 kuesioner dalam waktu 1 minggu. Proses ini
berhasil
ACT
Apa yang dapat anda simpulkan dalam siklus ini?
Pendekatan pasien saat mereka di ruang tunggu poli berhasil
Kebanyakan pasien memiliki waktu untuk mengisi kuesioner sewaktu
menunggu dokter
Kami akan cari cara untuk membantu pasien yang memerlukan
bantuan membaca kuesioner
Arjaty Daud/IMRK/PDSA/2011

49

Group Discussion

Organization reviews use of FOCUS

PDCA, or other chosen
improvement method, as
framework for demonstrating one
improvement project
Demonstrates use of data to monitor
improvement efforts

25

9/1/2014

Standard Compliance
Questions?
Apakah

anda memiliki daftar proyek perbaikan untuk saat

ini atau akan datang??
Bagaimana pimpinan menggunakan kriteria prioritas untuk
mengembangkan daftar tersebut??
Dapat anda tunjukkan bagaimana anda menggunakan
evidence based, model sitematik untuk memandu
perbaikan proyek? systematic model to guide
improvement projects?
Dapat anda tunjukkan bagaimana data digunakan untuk
menentukan masalah dan memperlihatkan perbaikan?
Dapat anda tunjukkan bagaimana data dan faktor lain
digunakan untuk perbaikan yang sustain??
9/1/2014

Arjaty/ JCI/2014

51

26