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Seor o Institucin
(Nombre del funcionario)
Asunto: Derecho de peticin art. 23 C. P.
____________________________________ Ciudadano (a) colombiano (a)
identificado con cedula de ciudadana numero __________________ de
______________, residente en (direccin)____________________________ telfono
_________________, en ejercicio del derecho de peticin consagrado en el articulo 23
de la Constitucin Poltica de Colombia y con el lleno de los requisitos del articulo 5
del cdigo contencioso Administrativo, respetuosamente me dirijo a su despacho con el
fin de solicitarle me: (escriba aqu su solicitud que puede ser una queja, consulta,
reclamo).
Motiva esta solicitud que (MANIFIESTE LOS MOTIVOS DE LA
PETICION)____________________________________________________________
Favor responderme dentro del termino legal y al amparo del derecho Constitucional
invocado a la direccin anotada al inicio de este escrito.
Atentamente,
Nombre de la persona
C.C. de _________________
Copia: Personera Municipal Santiago de Cali
Ref: Derecho de peticin entrega de medicamentos (o practicar exmenes, o llevar a cabo una
ciruga, u otro asunto, etc)
Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica le
solicito se sirva proceder a entregarme los medicamentos denominados __________ (o realizar
el examen _____, o llevar a cabo la ciruga ______, etc), ordenado por el mdico tratante
conforme la frmula medica de la cual anexo fotocopia.
En el evento de ser negado, le solicito se sirva informar las razones de orden legal ajustadas a
los derechos fundamentales, los fallos de la Corte Constitucional y los tratados internacionales
de derechos humanos que sustentan la decisin.
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
5. Modelo de derecho de peticin para pedir certificacin por desafiliacin o no pago en
mas de 6 meses a una EPS
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
6. Modelo de derecho de peticin para pedir libre escogencia de IPS o mdico(a).
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
7. Modelo de derecho de peticin para exonerar el pago de copagos y cuotas
moderadoras o bonos.