Componente Normativo Materno CONASA PDF

Componente
Normativo Materno
Proceso de Normatizacin del SNS

Subcomisin de Prestaciones del SNS
Componente Normativo Materno Neonatal
Agosto del 2008
Autoridades MSP
Dra. Caroline Chang Campos
MINISTRA DE SALUD PBLICA
Dr. Ernesto Torres Tern
SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD
Dr. Carlos Velasco Enrquez
SUBSECRETARIO PARA LA EXTENSIN DE LA
PROTECCIN SOCIAL EN SALUD
Dr. Ricardo Caizares Fuentes

SUBSECRETARIO REGIN COSTA INSULAR
Dra. Carmen Laspina Arellano
DIRECTORA GENERAL DE SALUD
Dra. Bernarda Salas Moreira
DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO
DE NORMATIZACIN DEL SNS
Dr. Eduardo Ypez Garca
LIDER SALUD DE LA MUJER MSP
Autoridades CONASA
Dra. Caroline Chang C.
Ministra de Salud Pblica
Presidenta del Directorio del CONASA
Ec. Jeannette Snchez
Ministra de Inclusin Econmica y Social
Ec. Ramiro Gonzlez
Presidente Consejo Directivo del IESS
Dr. Guido Tern Mogro
Delegado Director General del IESS
Dra. Carmen Laspina
Directora General de Salud
Dr. Marco Alvarez
Delegado AFEME
Dr. Ivn Tinillo
Representante de Gremios Profesionales
Dr. Paolo Marangoni
Representante de la Honorable Junta
de Beneficencia de Guayaquil
Dr. Carlos Arreaga
Representante de SOLCA
CPNV/CSM Avc. Dr. Luis Maldonado Arteaga
Representante de la Fuerza Pblica
Ing. Jaime Guevara Blaschke

Presidente de CONCOPE
Sr. Jonny Tern
Presidente de AME
Dr. Alfredo Borrero
Representante de Entidades de Salud
Privadas con fines de lucro
Dr. Nelson Oviedo
Representante de Entidades de Salud
Privadas sin fines de lucro
Ab. Marianela Rodriguez
Representante Gremios de los
Trabajadores
Dr. Jorge Luis Prosperi
Representante OPS/OMS en el Ecuador
Dra. Mercedes Borrero
Representante UNFPA en el Ecuador
Ingeniera Cristian Munduate
Representante de UNICEF en el Ecuador
Dr. Hugo Noboa
Director Ejecutivo CONASA
Elaborado por:
EDITORES
Dr. Wilfrido Len V.
Dr. Eduardo Ypez G.
Dra. Mara Beln Nieto C.
COLABORACIN EN LA EDICIN POR LA SUBCOMISIN DE
PRESTACIONES DEL CONASA
Dra. Lilin Caldern L.
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO
Dr. Klever Abad
Hospital Eugenio Espejo-Quito
Dr. Edison Ailln
Hospital Enrique Garcs Quito
Lic. Genoveva Aizaga
Hospital Delfina Torres de Concha- Esm.
Dr. Alex Albornoz
Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora - Quito
Dr. Hernn Almeida
Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio
Dra. Mercy Almeida
Coordinadora Tcnica - DPS Napo
Dra. Irina Almeida
CONASA
Lic. Darmin Altafuya
Hospital Delfina Torres de Concha - Esm.
Dr. Robert lvarez
Hospital Latacunga
Obst. Laura Alvarez
Hospital Verdi Cevallos Balda Portoviejo Manab
Dr. Fabio Andrade A.
Obst. Nancy Araujo
Hospital Tefilo Dvila El Oro
Dr. Gonzalo R. Arcos
Hospital Latacunga
Dr. Carlos Arreaga
SOLCA
Dr. Fernando Arroba
Hospital Roberto Gilbert
Dra. Linda Arturo
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora
Obst. Letty Asanza
Hospital Rodrguez Zambrano Manta
Dr. Patricio Ayabaca
Consultor HCI
Dra. Elizabeth Barona
Cruz Roja Ecuatoriana.
Dr. Pedro Barreiro
IESS
Dr. Benito Bayas
Hospital Riobamba
Lic. Germania Benavides
Hospital Luis G. Dvila - Tulcn
Dr. Csar Bermeo

Hospital Martn Icaza-Babahoyo
Dr. Jos Betancour
Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa
Dra. Sonia Brazales
LMGYAI
Lic. Luz Cagua Litardo
Hospital del IESS Guayaquil
Dr. Walter Caicedo
Lic. Jacinta Caicedo
Dra. Ma. Elena Caiza
Centro 1
Dra. Narcisa Calahorrano
CONASA
Dra. Lilin Caldern
CONASA
Dr. Andrs Calle
Hospital Carlos Andrade Marn
Lic. Roco Campoverde
Hospital de Huaquillas El Oro
Dra. Catalina Campoverde
Dra. Carmen Campuzano
Hospital Verdi Cevallos Balda Portoviejo
Dr. Oswaldo Crdenas
Facultad de Medicina Cuenca
Dr. Vicente Carillo
Hospital de Huaquillas El Oro
Dra. Angela Carfilis
Dra. Maribel Carrasco
Dra. Abigail Carriel
APROFE Guayaquil
Dr. Jos Castro Luna
Ministerio de Salud Pblica
Dr. Emilio Catan
Hospital Municipal Patronato San Jos Sur - Quito
Dr. Fabricio Centurin
Hospital Luis Moscoso Pias
Lic. Elena Cepeda
Hospital Pablo Arturo Surez
Obst. Ximena Cevallos

Directora Escuela de Obstetricia , UCE
Dra. Cecilia Cevallos
Dr. Eduardo Chalen
Hospital Quevedo Los Ros
Obst. Katty Champutiz
FENOE
Dra. Mirtha Chvez
Dr. Edisn Chvez
Facultad de Medicina PUCE
Lic. Carmen Chica
Dr. Sixto Chiliquinga
Hospital San Vicente de Pal Pasaje
Dra. Sandra Cllantes
Hospital Pablo Arturo Surez - Quito
Lic. Olga Congo
Dra. Roco Crdova
Hospital Napolen Dvila Chone Manab
Dr. Guillermo Coronel
Hospital Isidro Ayora de Loja
Dr. Diego Javier Correa
OPS-OMS Ecuador
Dr. Hctor Crespo
Dr. Manuel Crespo
Maternidad Mariana de Jess Guayas
Dr. Jorge Daher
Maternidad Enrique Sotomayor-Junta
Beneficencia Guayas
Dr. Hernn Davalos
Hospital Pablo Arturo Surez- Quito
Dr. Marcelo Dvalos O.
Dr. Augusto Durn
Hospital de Latacunga
Lic. Rosa Elena de Costales
DPS Chimborazo
Dr. Nestor De La Torre
Hospital de Quevedo Los Ros
Lic. Mercedes De La Torre
Miembro Salud de la Mujer Nivel Central MSP
Dr. Francisco Delgado
Hospital Pablo Arturo Surez - Quito
Lic. Heddith Diaz
Dr. Antonio Dominguez
Hospital de las Fuerzas Armadas
Dr. Carlos Donoso
DPS COTOPAXI
Dra. Mirian Droira
Hospital de la Policia Nacional - Quito
Dr. Francisco Eguez
Hospital Gneco Obsttrico Enrique Sotomayor
Guayaquil
Lic. Lorena Encalada G.
Hospital Puyo
Lic. Luz Veliz
Lic. Rosa Erazo
Dr. Ernesto Escobar
Dr. Lus Escobar
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora - Quito
Dr. Jos Luis Escobar F.
Lic. Nancy Escobar Mora
Hospital Riobamba
Dr. Eddy Farfn

D.P.S. Manab
Dra. Ins Fernndez
Hospital Jos Mara Velasco Ibarra
Obst. Leonor Flores
D.P.S. Guayas
Lic. Vilma Mena Franco
Hospital Latacunga
Dra. Ma. Lourdes Freire Lalama
DPS Tungurahua
Dra. Mara L. Frugone
Maternidad Enrique Sotomayor-Junta
Beneficencia Guayas
Dr. Julio Galarraga
Hospital Eugenio Espejo
Obst. Martha Garca
Dra. Geoconda Gavilanes
Salud del Adolescente - MSP
Dra. Maritza Ghiang
Hospital Francisco de Icaza Bustamanate
Dra. Lorena Gmez
Salud de la mujer -MSP
Obst. Jessica Goyes
Hospital de Huaquillas
Crnl. Mariano Granja
Direccin de Sanidad de FF.AA
Dra. Susana Guijarro
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora
Dra. Glenda Gutirrez
CONCOPE
Dr. Csar Hermida
UNFPA
Dr. Jorge Hermida
Director para Latinoamrica HCI
Dr. Juan Herteleer
Proyecto Salud de Altura
Dr. ngel Inca
Hospital Riobamba
Dr. Patricio Jcome
Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora
Dra. Mara Jaramillo
Hospital Isidro Ayora - Loja
Dr. Eduardo Jaramillo
Hospital San Vicente de Pal - Pasaje
Dr. Alfredo Jijn
Presidente SEGO - Pichincha
Dr. Vctor Hugo Jimnez
AFEME
Dr. Manuel Jimnez
Lic. Alida Jimnez
Subsecretara del Litoral
Dr. Gerardo Lara Olivo
Hospital Puyo
Dr. Armando Larrea
Hospital General de las Fuerzas Armadas
Obst. Teresa Leiva S.
Hospital Luis G. Dvila - Tulcn
Dra. Ninfa Len
Directora UELMGYAI
Obst. Mercedes Lino
Hospital Napolen Dvila Chone
Dr. Darwin Logroo
Distrito Metropolitano Zona NORTE
Dr. Rodolfo Lpez
Hospital Puyo
Lcda. Jazmn Ludea
SOLCA Guayas
Dra. Rosa Elena Macias
InstitutoTierra Nueva - Quito
Dra. Mahnaz Manzari
Hospital General de las Fuerzas Armadas
Dr. Fernando Mario

Hospital Patronato Municipal San Jos Sur - Quito
Dr. Guillermo Maruri
Guayaquil
Lic. Josefina Meja S.
Obst. Cecilia Mena
Obst. Mercedes Mena
Obst. Cecilia Mena
Dr. Bayron Mena V.
Hospital Ambato
Dra. Magola Meneses
DPS Carchi
Dr. Alex Meza
Hospital Pablo Arturo Surez
Dra. Guadalupe Mezu
VMSS
Obst Eva Mina
SCS Ahuano - Tena
Dra. Gioconda Mio
Hospital de Zaruma El Oro
Dr. Octavio Miranda
Hospital de Ambato
Dr. Jaime Miranda
Hospital Abel Gilbet Ponton Guayas
Dr. German Montes
Hospital Honero Castanier Crespo - Azogues
Obst. Germania Montes
Dr. Rolando Montesinos
Lic. Ana Mora
Hospital Martn Icaza - Babahoyo
Dr. Gil Moreira
Hospital Delfina Torres de Concha
Dr. Ricardo Moreno
Maternidad Matilde Hidalgo de Prcel - Guayaquil
Dr. Ivn Moreno Rivera
Hospital San Luis - Otavalo
Dr. Enrique Moreta
SSC
Dr. Jacobo Moretta
Lder de Microrea de Adolescencia
Dra. Susana Moscoso
DPS Cotopaxi
Dra. Piedad Moya
San Vicente de Pal - Ibarra
Dr. Jos Moya
DNS Polica
Dr. Walter Moya
Lic. Norma Muoz
Dra. Myriam Muoz E.
DPS Napo
Dra. Mariana Nagua
Coordinadora I.N. D.P.S. El Oro
Dra. Cecilia Njera
Hospital Puyo
Dr. Humberto Navas
Director Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora
Sr. Diego Nieto
Delegado Foro ONGs Sector Salud
Lic. Lorena Ocaa

Hospital Abel Gilbet Ponton Guayas
Lic. Ins Ochoa E.
Hospital Honero Castanier Crespo Azogues
Dr. Leonel Ochoa R
Hospital Homero Castanier Crespo Azogues
Dra. Irlanda Ordez
Salud de la Niez MSP
Tatiana Ortiz
Directora CEPAM Guayaquil
Dr. Nelson Oviedo
ONGs Sector Salud
Dr. Lus Pacheco
Dra. Regina Paiva
Hospital G-O Matilde Hidalgo de Procel - Guayas
Lic. Martha Palma
Hospital Miguel H. Alcvar- Baha de Carquez
Dr. Edison Pavn
Hospital Municipal Patronato San Jos Sur - Quito
Alex Prez
Subsecretara Regional del Litoral
Lic. Amada Prez P.
Hospital Ambato
Dr. Anibal Pico Lpez
Guayaquil
Dr. Alberto Proao
Dr. Alfredo Proao
Hospital de la Polica Nacional - Quito
Dr. Jorge Quijano
Hospital Miguel H. Alcvar- Baha de Carquez
Obst. Juan Quizanga
Hospital Baeza
Dra. Betty Ramos
Hospital Francisco Icaza Bustamante - Guayas
Dra. Yuling Reascos
DPS Imbabura
Dr. Beatriz Recalde
Proyecto Salud de Altura
Dr. Jaime Reimundo
Hospital Bsico Pelileo
Dr. Angel Remache
Hospital de Huaquillas - El Oro
Dr. Galo Reyes Neonatlogo
Dra. Mirian Reyna
Hospital Miguel H. Alcvar - Baha de Carquez
Lic. Maira Rico
Hospital Gneco Obsttrico Matilde Hidalgo de Procel
Guayas
Dr. Carlos Ros O.
Hospital Docente Riobamba
Dr. Jos Rivadeneira
Hospital Verdi Cevallos Balda - Portoviejo
Lic. Mara Elena Robalino
Dr. Lino Rojas
Lic. Elizabeth Romo
Hospital San Vicente de Pal - Pasaje
Dra. Alexandra Rosero
Hospital Eugenio Espejo Quito.
Dr. Marcelo Sacoto
Coordinadora I.N.D.P.S. Caar
Dr. Fernando Salazar
Dr. Dino Snchez

Dr. Galo Snchez
SALUD DE ALTURA
Dra. Sandra Sangurima
Dra. Mara del Carmen Santilln
D.P.S. - El Oro
Dra. Mercedes Santos
Hospital Napolen Dvila Chone
Dr. Lus Sarrazin
Hospital Junta de Beneficencia de Guayaquil
Dr. Freddy Serrano
Hospital Tefilo Dvila - El Oro
Dr. Patricio Solis
Obst. Lola Soto Pineda
Lic. Gladys Suarez
Dr. Oscar Suriel
Consultor OPS-OMS - Ecuador
Dra. Eugenia Taco
DPS BOLIVAR
Dra. Mirian Tapia
Instituto Mdico Tierra Nueva
Obst. Cecilia Tapia
Escuela de Obstetricia , UCE
Lic. Elvia Tinoco
Dr. Francisco Torres
Hospital Patronato Municipal San Jos Sur - Quito
Dr. Walter Torres
Lder de la Area Salud de Niez del MSP
Dra. Dolores Trujillo
Hospital Francisco Icaza Bustamante - Guayas
Dr. Carlos Vaca
Hospital de Ambato Tungurahua
Dr. Gustavo Vaca

Unidad Municipal
Obst. Daysi Valencia A.
Dr. Diego Vasquez
Hospital Vicente Corral Moscoso - Cuenca
Lic. Tatiana Vsquez
Hospital San Vicente de Pal - Ibarra
Dr. Ivan Vega
Hospital Voz Andes - Quito
Lic. Luz Veliz
Dr. Eladio Vera
Subsecretara del Litoral
Dr. Eduardo Vera
Dr. Mario Vergara
Consultor UNFPA
Dr. Jos Villacs
OPS-OMS - Ecuador
Dr. Lenn Villacrs
Sociedad de Pediatra
Lic. Carmen Villacreses
Dr. Francisco Villena Chica
Hospital Bsico Pelilo
Dra. Linna Vinces
Hospital Roberto Gilbert - Guayaquil
Dr. Flavio Vintimilla
Hospital de Riobamba
Dr. Galo Vinueza
Hospital de Ambato Tungurahua
Lic. Olga Ynez
Salud de la Niez MSP
Dra. Rebeca Yonc
Maternidad Matilde Hidalgo de Prcel Guayaquil
DISEO Y DIAGRAMACIN Lpiz y Papel: www.lapizypapel.ec
10
ndice
2
3
4
8
11
13
14
15
Autoridades MSP
Autoridades CONASA
Elaborado por:
Acuerdo Ministerial
Indice
Presentacin
Introduccin
Normativa General Materno Neonatal
148 Hemorragia de la tercera etapa de la labor

de parto

. Atona hipotona uterina

. Retencin de placenta o fragmentos

placentarios

. Inversin uterina

. Desgarros cervicales, vaginales

y perineales
16
Referencia y Contrareferencia Materno

Perinatal
Control Prenatal
Anemia ferropnica durante el embarazo
Diabetes y embarazo.
Infeccin de las Vas Urinarias:

. Bacteriuria asintomtica

. Cistitis aguda

. Pelonefritis
Trastornos hipertensivos gestacionales.

. Hipertensin crnica
168
176
184
192
200
208
224
236
248
256
262
272
26
38
48
58
68
82
98
106
120
130
138
. Hipertensin crnica ms Preeclampsia.

. Hipertensin gestacional

. Preeclampsia eclampsia

sndrome de HELLP.
Manejo de las complicaciones de los trastornos hipertensivos gestacionales:

. Hematoma subcapsular heptico.

. Coagulacin intravascular

diseminada (CID).

. Edema agudo de pulmn.

. Insuficiencia renal aguda.
Hemorragia y Shock hipovolmico
en Obstetricia
Aborto

. Amenaza de aborto

. Aborto en curso o inevitable

. Aborto incompleto

. Aborto completo

. Aborto diferido

. Aborto sptico
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional.
Hemorragias de la segunda mitad de la
gestacin

- Placenta previa

- Desprendimiento prematuro de

placenta normoinserta (DPPNI).

- Rotura uterina.
Ruptura prematura de membranas (RPM).

Trabajo de parto pretrmino.
Embarazo Prolongado
Compromiso del bienestar fetal
Muerte fetal.
Atencin del parto norma
Induccin y Conduccin del trabajo de parto
Parto distcico
Parto en pelviana
Prolapso y procbito de cordn umbilical.
Cesrea
Atencin del Parto en Pacientes con Cesria
Anterior
278 Puerperio Normal
288 Infeccin y fiebre puerperal

. Mastitis puerperal.

. Infeccin de las heridas perineales

o abdominales.

. Endometritis puerperal.
312 Anexos

. Glosario y Definiciones Perinatales

. Documentos ministeriales
relacionados y Bibliografa general
11
Presentacin
La mortalidad materna y neonatal son indicadores
sensibles que traducen el grado de desarrollo y
garanta de los derechos en la sociedad. Cuando
una mujer muere se compromete el desarrollo de
los hijos y la familia, especialmente de los ms pequeos. Las muertes de los recin nacidos comprometen el futuro de la sociedad.
Uno de cada cinco embarazos y una de cada diez
muertes maternas ocurren en adolescentes. Ms de
la mitad de las muertes infantiles en menores de un
ao ocurren en el momento o alrededor del nacimiento. La mayora de las mujeres y recin nacidos
que fallecen son indgenas o afroecuatorianos, pobres o provenientes de reas rurales. Siete provincias y once cantones acumulan la mayor parte de
los casos.
EI Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno de
la Revolucin Ciudadana, asume el compromiso
de cambiar sta situacin, de mejorar la calidad y
esperanza de vida de la poblacin y de reducir la
muerte materna en un 30% y la mortalidad neonatal en un 35%, en sintona con diversos acuerdos y
metas regionales de los cuales somos signatarios.
En las ltimas dcadas, el Ministerio de Salud Publica del Ecuador, ha acumulado una importante experiencia en el conocimiento de los determinantes
sociales y culturales de la salud materna y neonatal,
en la aplicacin de estrategias de promocin, prevencin y tratamiento de las emergencias obsttricas y neonatales con personal calificado, as como
en la mejora de la calidad de atencin con enfoque
intercultural. Con la Ley de Maternidad Gratuita y
Atencin a la Infancia hemos implementado nuevos
mecanismos de asignacin y gestin local de recursos financieros, as como importantes procesos
de participacin y veeduras ciudadanas que nos
permiten asegurar que tenemos el conocimiento
estratgico y la voluntad poltica para cambiar radicalmente esta inequidad e injusticia social.
Los documentos que ahora presentamos desde el

Proceso de Normatizacin del Sistema Nacional de
Salud, y la Subcomisin de Prestaciones, en cumplimiento con las Polticas y Plan de Salud y Derechos
Sexuales y Reproductivos, reflejan ese andar y aprender colectivo del pas.
Las Normas y Protocolos de Atencin Materno Neonatal incluida la Gua de Atencin del Parto Culturalmente Adecuado y el Manual de Estndares
e Indicadores para mejorar la calidad de atencin
materno neonatal, elaborados en el marco del Plan
de Reduccin Acelerada de la Muerte Materna y
Neonatal, son producto de un trabajo participativo
intra e interinstitucional de decenas de profesionales
de la salud, que han aportado con mucha sensibilidad, gran profesionalismo y profunda tica, bajo la
conduccin y rectora del MSP y del amplio consenso promovido desde el Consejo Nacional de Salud.
Reconocemos que las polticas, planes, programas,
normas y protocolos son un paso importante para
garantizar el derecho a una adecuada atencin de
salud de las mujeres y recin nacidos, pero no son
suficientes. Tenemos que fortalecer la vigilancia y
control de su cumplimiento en las instituciones que
conforman el sector salud, pero sobre todo crear
el compromiso y la satisfaccin en los profesionales y trabajadores de la salud para basar nuestras
intervenciones en las mejores prcticas cientficas y
humanas, que garanticen embarazos, partos y nacimientos seguros para todas y todos.
EI camino contina, la revolucin sanitaria avanza y
con el compromiso colectivo estamos convencidos
que podremos lograr las metas propuestas.
Dra. Caroline Chang Campos
MINISTRA DE SALUD PUBLICA
13
Introduccin:
La Salud Materna, es el bienestar fsico, emocional y social vinculado al embarazo, el parto y el
post parto.
Para mantener esta condicin y lograr reducir las
tasas de morbi-mortalidad materna, permitiendo
que todo recin nacido goce de salud al comienzo de su vida, se debe incrementar el acceso y
la atencin oportuna de calidad y calidez a la
mujer embarazada para lo cual como eje fundamental se debe invertir en el fortalecimiento
del Talento Humano Capacitado, ya que como
mnimo el personal sanitario que prestara un servicio en el campo de obstetricia y neonatologa
debe poseer la capacidad de hacer lo siguiente:
ayudar a las mujeres y al recin nacido durante el embarazo, el parto y el periodo postnatal
normales; detectar las complicaciones; y tener la
capacidad de referir a las mujeres y los recin
nacidos para que reciban atencin de niveles
mas altos, si se requiere. De sobra esta decir que
hacer que el personal sanitario de cualquier nivel
puedan aplicar normas profesionales acordadas,
universalmente aceptadas y basadas en evidencias, representa un solo eslabn en la cadena
necesaria para lograr que todas las mujeres y los
recin nacidos puedan beneficiarse de una atencin capacitada.
El uso de normas para la atencin puede ayudar
a determinar las competencias verdaderas (conocimientos, aptitudes y actitudes) que requiere
el personal que va a realizar determinada prestacin. Tales normas deben basarse en teora
fundamentada y en investigacin que tenga una
perspectiva de gnero, interculturalidad, tener visin familiar y comunitaria. Al establecer y estar
de acuerdo con los criterios conforme a los cuales se va a evaluar la competencia, estos pueden
usarse como base para conceder certificaciones
para practicar, cuando se evala la practica actual, organizar programas de perfeccionamiento
y de actualizacin, as como elaborar programas de estudios.
14
Las normas tambin pueden ayudar a determinar

los problemas operativos que deben resolverse
para satisfacer el nivel acordado de desempeo. El proceso de uso, monitoreo y prueba de la
norma tambin puede ayudar a revelar cuales
estructuras, sistemas y equipo se necesita para
apoyar la adecuada atencin de la prestacin.
Durante la medicin de estndares e indicadores
de norma, pueden detectarse deficiencias de la
estructura y el proceso, y pueden planificarse las
medidas para corregirlas, generalmente desde el
nivel local. Adems, durante el proceso pueden
hacerse evidentes las esferas prioritarias de investigacin operativa apropiada. A su vez, tal investigacin puede ayudar a definir y redefinir la
norma esperada, es decir validarla en el servicio,
y constiruirse en un instrumento de la formacion
de los recursos en salud.
Por ende las normas y protocolos para la atencin
de prestaciones del embarazo, parto y postparto
debe constituirse en el instrumento diario de consulta para lograr la promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin de una condicin dada
ya que permitir identificar con anterioridad un
posible riesgo y referir al nivel superior de complejidad con oportunidad, entendindose que la
atencin de la mujer embarazada es un proceso
continuo y por niveles inicia con el cuidado intrafamiliar y comunitario, continua con las acciones
de atencin primaria y secundaria donde normalmente debe culminar el proceso con la atencin
del parto y la asistencia del nacimiento seguro,
ocasionalmente se identifican complicaciones es
solo aqu donde el tercer nivel interviene con lo
cual se establece claramente una RED de atencin materna-neonatal. Al actuar as se eleva la
calidad y calidez de las prestaciones, se mejora
la oportunidad de acceso de las usuarias que lo
requieren, se optimizan los servicios y se eleva la
satisfaccin de las/los usuarios. La presente normativa presenta estas caractersticas que al usar
el instrumento por si, conducirn a la atencin
que calidad que buscamos.
Normativa General
Materno Neonatal
TODOS LOS HOSPITALES ESTABLECERAN MECANISMOS QUE PERMITAN GARANTIZAR
EL ACCESO Y LA ATENCION ESPECIALIZADA A TODA PACIENTE QUE SE PRESENTA CON
UN EMBARAZO
EL PERSONAL HOSPITALARIO BRINDARA A TODA PACIENTE TRATO HUMANIZADO,
RESPETANDO SUS PATRONES SOCIOCULTURALES.
EL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDE A UNA PACIENTE EMBARAZADA O A UN/A

RECIEN NACIDO/A EXPLICARA EN FORMA ENTENDIBLE A ELLA Y/O A SUS FAMILIARES
LOS SIGUIv ENTE:-Situacin medica o gravedad del caso- Opciones de tratamiento
TODA PACIENTE CON SOSPECHA O DIAGNSOTICO DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO,
QUE SEA REFERIDA POR UN EBAS O PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD O LIDER
COMUNITARIO DEBERA SER EVALUADO POR UN PROFESIONAL DE UN NIVEL SUPERIOR
AL DE LA REFERENCIA.
LOS MEDICOS DE LOS HOSPITALES DE ESPECIALIDAD, GENERALES Y BASICO DEL
ECUADOR TENDRAN LA OBLIGACION DE ENVIAR REFERENCIAS, CONTRAREFERENCIAS
Y REFERENCIAS INVERSAS POR NIVELES DE ATENCION PARA MEJORAR LA CALIDAD
DE ATENCION DE LAS PRESTACIONES MATERNO NEONATALES Y CONTRIBUIR A LA
DESCONCENTRACION DE CAMAS DE NIVELES SUPERIORES.
EL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDA UNA EMBARAZAO LLENARA CORRECTAMENTE
EL CARNET PERINATAL Y LA HOJA 051 DE LA HISTORIRA CLINICA UNICA.EN TRABAJO
DE PARTO USARA EL PARTOGRAMA CON CURVAS DE ALERTA, SIN IMPORTAR SI ESTE ES
NORMAL O DISTOSICO
LA ATENCION ANCESTRAL DEL PARTO SE REALIZARA EN AQUELLAS AREAS EN DONDE TANTO LA POBLACION COMO LOS AGENTES DEL SERVICIO SE ENCUENTREN
CAPACITADOS. EN ESTAS AREAS LA PARTERA CALIFICADA PARTICIPARA Y ACOMPAARA
A LA PACIENTE EN SU ATENCION EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL
15
Referencia y Contrarreferencia
Materno Perinatal
16
Definiciones
Contrarreferencia
Transferencia
Referencia Inversa
Es el proceso estructurado de envo de la paciente de un nivel

de atencin a otro superior en tecnicidad y competencia.
Es el proceso inverso a la referencia, es decir el retorno
de la paciente del nivel superior en que fue atendida al
nivel de origen para su seguimiento (con informacin por
escrito en la hoja de epicrisis).
Es el transporte fsico de la paciente de una unidad a otra.
Siempre debe realizarse con la paciente estabilizada y en
las mejores condiciones que permita la patologa por la
que se transfiere a otra unidad.
Es el proceso cuando el nivel superior enva a una paciente al nivel inferior con la debida informacin, sin
que este paciente haya pasado por el nivel inferior.
Generalmente se da despus de una autorreferencia o sirve para corregir el funcionamiento del sistema.
Tipologa de las unidades operativas

Para la provisin de los servicios de salud se
establecen tres niveles de complejidad en la
atencin que en el contexto de esta publicacin se los identifica por colores para su mejor
aplicacin:
Primer Nivel: servicios de atencin
ambulatoria.
Segundo nivel: servicios de atencin

ambulatoria de mayor complejidad e
intrahospitalaria complementaria al primer nivel.
Tercer nivel: servicios ambulatorios e
intrahospitalarios de la ms alta complejidad y especializacin.
17
Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia
Referencia
DESCRIPCION DE LAS UN IDADES O PERATIVAS POR NIVEL DE ATENCION

UNIDAD OPERATIVA
18
TIPO
lud del Sistema Nacional de Salud se presenta

en el siguiente cuadro:
La Normativa Nacional de Salud Reproductiva

debe ser cumplida por todas las instituciones
pblicas y privadas que brindan servicios de
salud, la homologacin de los servicios de sa-
19
PR EM ISAS BASICAS P AR A L A R EFER EN CIA Y CO N TR AR R EFER EN CIA

M ATE R N O PE R IN ATAL.
CADA UNIDAD OPERATIVA DEBE CONOCER SU CAPACIDAD DE RESOLUCION PARA

NO DEMORAR LA REFERENCIA Y HACERLA DE MANERA ADECUADA Y OPORTUNA.
TODA PACIENTE QUE PRESENTE CUALQUIERA DE LOS SIGNOS O SINTOMAS DE

ALERTA O ES CLASIFICADA COMO DE RIESGO DEBE REFERIRSE DE FORMA INMEDIATA
AL NIVEL DE RESOLUCIN SUPERIOR PARA ASEGURAR UN CONTROL ADECUADO DEL
BIENESTAR MATERNO FETAL
SE UTILIZARA EL CARNE PERINATAL, COMO DOCUMENTO DE REFERENCIA Y

CONTRARREFERANCIA INSTITUCIONAL DURANTE LA ETAPA PRENATAL.
EL MEJOR MEDIO DE TRANSPORTE DE UN PRODUCTO POR NACER ES EL UTERO

MATERNO
SI EL CASO IMPLICA RIESGO MATERNO PERINATAL NO OLVIDE ENVIAR POR ESCRITO

LA IMPRESIN DIAGNSTICA, LOS EXMENES PRACTICADOS Y EL MOTIVO DE LA
REFERENCIA.
SI UNA REFERENCIA O TRANSFERENCIA PUDIERA REPRESENTAR DEMORA EN EL INICIO
DEL TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA EN LO POSIBLE ATENDER EL CASO EN LA
MISMA UNIDAD DE ORIGEN
SI EL PARTO ES INMINENTE SE DEBE ATENDER A LA EMBARAZADA Y A SU HIJO-A EN
LAS MEJORES CONDICIONES ANTES DE PROCEDER A LA TRANSFERENCIA
20
PR OTOCOLO DE M AN EJO PAR A R EALIZ AR U N A R EFER EN CIA M ATER N A O

PERINATAL
NIVEL
ANTES DEL TRANSPORTE:

1. Coordine con los responsables del lugar de destino la condicin y
diagnstico probable de la paciente, necesidades especiales, hora
de salida y hora probable de llegada.
2.
Coordine con los responsables de la familia, brinde informacin

constante a la paciente, su acompaante y obtenga la autorizacin
para la transferencia.
II
3.
Coordine con los responsables del vehculo de transporte el tipo y

acondicionamiento de la transferencia.
4.
Coordine con los responsables del cuidado materno y perinatal la

estabilizacin, equipo y personal que ir con la paciente.
5.
Preparar a la paciente para el viaje, corrija condiciones agudas

(hipoxia, hipoglicemia, hipotensin, apnea, convulsiones,
neumotrax).
6.
Verifique que la paciente tenga va endovenosa permeable,

temperatura y oxigenacin adecuadas a lo largo del transporte.
7.
Registrar los signos vitales por ltima vez en la unidad operativa de

referencia y regstrelos en la hoja de referencia.
8.
Verifique que todo el material y el equipo mdico estn listos.
9.
Enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma,

nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal.
10. Coloque a la paciente en la camilla de transporte para trasladarla

hasta el vehculo.
DU R AN TE EL TR AN SPOR TE:
11. Mantenga la temperatura en la paciente.
14. Solucione problemas agudos que se presenten y regstrelos en la

hoja de referencia.
DESPUES DEL TRANSPORTE:

15. Dejar el material y el equipo listos para un nuevo traslado.
12. Mantenga la ventilacin y oxigenacin adecuadas.

13. Mantenga la va endovenosa permeable.
21
III
PASOS A SEGUIR
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
PR OTOCOLO DE M AN EJO PAR A R ECIBIR U N A R EFER EN CIA M ATER N A

Y R EALIZ AR U N A CON TR AR R EFER EN CIA
NIVEL
PASOS A SEGUIR
II
III
DURANTE LA RECEPCIO
N:
4. Instale comodamente a la paciente en la camilla de la unidad receptora.
5. Reciba los documentos de referencia e infrmese de los datos clnicos

relevantes
6. Coordine con las diferentes reas de la unidad para la derivacin de

atencin ms apropiada.
7. Explique a los familiares de la paciente las acciones a seguir,

brindando apoyo a todo momento.
9. Mantenga la comunicacin con la paciente, sus familiares, partera y

entre las unidades referentes y receptoras
10.Contrarrefiera a la paciente a su unidad operativa de origen cuando

considere oportuno, seguro y conveniente.
ANTES DE LA RECEPCIO
N :
1. Coordine con los responsables del lugar de origen la condicin y
diagnstico probable de la paciente, necesidades especiales, hora de
salida y hora probable de llegada.
2. Coordine con los responsables de la recepcin los cuidados maternos
y perinatales que se ofrecern para facilitar su acceso.
3. Preparar la sala de recepcin, equipos, insumos y personal necesario.
DESPUES DE LA RECEPCIO
N:
8. Brinde tratamiento etiolgico adecuado a la paciente hasta que est
en condiciones de alta.
11.No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia

la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente
llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su
anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes
necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin
apropiada.
12.Instruya a la madre sobre la inscripcin oportuna del recin nacido/a
en el Registro Civil local.
22
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
NIVEL I.
PUESTO DE SALUD
COMUNITARIA
SEALES DE ALERTA
R
E
F
E
R
E
N
C
I
A
NO
Tto
NIVEL I.
SUBCENTRO DE SALUD
CENTRO DE SALUD.
EMBARAZO DE RIESGO
SI
NO
Tto
NIVEL II.
HOSPITAL BASICO
HOSPITAL GENERAL
CONDICIONES PARA TRATAR
NO
SI
Tto
NIVEL III.
HOSPITAL DE ESPECIALIDAD
23
C
O
N
T
R
A
R
R
E
F
E
R
E
N
C
I
A
SI
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados*.

Bibliografa Bsica*.
* Ver al final del documento
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA OBSTETRICA:
MSP. Normas y procedimientos para la atencin de salud reproductiva. Ecuador 1999.
MSP Proyecto MODERSA. Manual para la
referencia y contrarreferencia de pacientes y
usuarios. MSP. Abril 2004.
MSP. CONASA Subcomisin de Prestaciones.
Conjunto de prestaciones del Sistema Nacional de Salud. MSP 2006.
24
Villar J, Carroli G, Khan-Neelofour D, Piagggio G, Gulmezoglu M. Patterns of routine

antenatal care for low-risk pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 3,2002. Oxford: Update Software.
Gua Bsica para la Atencin y Manejo de
las Emergencias Obsttricas por Niveles de
Complejidad. MSP UNFPA OPS. Direccin Ecuador. 1996.
25
Control Prenatal
Definiciones
Control Prenatal
Actividades y procedimientos que el equipo de salud ofrece a la

embarazada con la finalidad de identificar factores de riesgo en
la gestante y enfermedades que puedan afectar el curso normal
del embarazo y la salud del recin nacido/a.
Los componentes que abarca son: Promocin, Prevencin, Recuperacin y Rehabilitacin de la salud materna y neonatal con
enfoques de interculturalidad, gnero y generacional.
Embarazo de alto
riesgo obsttrico
Criterios de Riesgo
CDIGO
O28
O28.0
O28.1
O28.2
O28.3
O28.4
O28.5
O28.8
0.28.9
CDIGO
W 29
W 78
W 79
Aquel que no cursa con criterios de riesgo. Atencin en Nivel I.

Aquel que cursa con criterios de riesgo.
Atencin en Nivel II o III.
Los signos de alerta de la historia clnica perinatal del CLAP/SMR
OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 tienen cuadrcula de
fondo amarillo, su marcacin en la HCU permiten canalizar la
referencia y contrarreferencia de las embarazadas segn el nivel
de complejidad (Protocolo de Referencia y Contrarreferencia).
CODIFICACIN CIE 10
Hallazgo anormal en el exmen prenatal de la madre.

Hallazgo hematolgico anormal en el examen prenatal de la madre.
Hallazgo bioqumico anormal en el examen prenatal de la madre.
Hallazgo citolgico anormal en el examen prenatal de la madre.
Hallazgo ultrasnico anormal en el examen prenatal de la madre.
Hallazgo radiolgico anormal en el examen prenatal de la madre.
Hallazgo cromosmico o gentico anormal en el examen prenatal de la madre.
Otros hallazgos anormales en el examen prenatal de la madre.
Hallazgo anormal no especificado en el examen prenatal de la madre.
CODIFICACIN CIap 2
Otros signos, sntomas del embarazo parto - puerperio.
Embarazo.
Embarazo no deseado.
27
Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal
Embarazo de bajo
riesgo o normal
ENFOQUES DEL CONTROL PRENATAL

1. COMPLETO E INTEGRAL
Atencin por personal calificado.
Deteccin precoz del embarazo.
Control peridico e integral de la embarazada.
ATENCIN DE:
riesgo nutricional.
deteccin de discapacidades y enfermedades perinatales.
maltrato sexual, violencia intrafamiliar y drogodependencia.
infecciones de transmisin sexual.
consejera pre/posprueba de VIH/SIDA, deteccin y referencia.
enfermedades buco dentales.
Referencia de usuarias con riesgo obsttrico perinatal.
2. PRECOZ
El control prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible (en el primer trimestre) por la
relacin entre la edad gestacional del primer control con los resultados del embarazo.
3. ENFOQUE INTERCULTURAL
El proveedor debe tener conocimiento de la cosmovisin tradicional y cultural con
comprensin de las prcticas ancestrales de curacin de acuerdo a la diversidad cultural
de la zona de atencin.
4. PERIODICO
E SQUEMA
Toda mujer embarazada de B A J O RG
I ES N
GO
deber completar mnimo 5 controles
prenatales (uno de diagnstico y cuatro de seguimiento) con el cumplimiento de todas
las actividades que se registran en la historia clnica perinatal del C L A P / S M R
OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051.
N IVEL M IN IMO EFICIEN TE: 5 CON TR OLES.
Uno en las primeras 20 semanas.
Uno entre las 22 y 27 semanas.
Uno entre las 38 y 40 semanas
5. AFECTIVO
Toda embarazada debe ser bienvenida y atendida con calidez y calidad.
Los horarios de atencin deben favorecer la concurrencia al control prenatal.
Cuanto mayor el nmero de horas de atencin, ms elevado el nmero de mujeres que
pueden concurrir.
Cumplir con el horario de turnos y reducir el tiempo de espera de las pacientes.
Se deben realizar exmenes y pruebas que responden a un propsito inmediato y que
se ha demostrado que son beneficiosas.
28
MNIMO PARA TODOS LOS NIVELES (I-II-III) DE ATENCION DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD
Deteccin de
2. factores de
riesgo.
Anamnesis,
revisin de
3. aparatos y
sistemas, examen
fsico general.
Estimacin de la
edad gestacional
4.
o diagnstico
(<12 sem)
5.
Determinacin de
la presin arterial
38 a 40
34 a 37
28 a 33
IN STR U CTIVO
PARA NIVELES I II III
Llene de forma correcta y completa todos los casilleros.

C l a s i f i q u e p o r r i e s g o para la correspondiente atencin
por niveles.
Instruya a la gestante para que lleve el carn a todas las
consultas de cualquier servicio de salud a nivel nacional.
Promueva los dos primeros controles prenatales antes de

las veinte semanas, para hacer un diagnstico precoz de
algunas patologas.
Determine la necesidad de referencia y contrarreferencia
al nivel superior.
Realice un examen clnico general en decbito dorsal en

todos los controles, ms exhaustivo en la primera consulta.
Diagnstico y tratamiento o referencia de patologa
obsttrica
Manejo de las molestias propias del embarazo
Clculo de las semanas de amenorrea por FUM, Regla de

Naegele, tabla obsttrica o ultrasonido si amerita
Si TA mayor a 140 la presin sistlica o mayor a 90 la

presin diastlica, considere trastorno hipertensivo
gestacional.*
Registre el peso en cada consulta prenatal en el

Normograma que consta en el carn perinatal para
determinar desviaciones de la curva normal.
Considere sobrepeso, Preeclampsia,* Embarazo mltiple o
polihidramnios si la ganancia es exagerada.
Considere error de clculo, malnutricin, restriccin de
crecimiento fetal, oligohidramnios u bito fetal* si es menor
a lo esperado.
6.
Medicin del
peso
7.
Medicin de la
talla
Tallas menores a 1.40 m hacen sospechar la probabilidad

de desproporcin cfalo plvica.*
29
Apertura de
historia clnica
1. perinatal base y
el carn
perinatal.
SEMANAS
22 a 27
ACTIVIDADES
PARA NIVELES
I
II
III
MENOR DE 21 SEMANAS
O PRIMERA CONSULTA
Disminuir el nmero de visitas prenatales de rutina no expone a pr oble mas

de salud a la mujer embarazada o a su hijo/a, pero puede reducir la
satisfaccin de la mujer con los cuidados
Clasifique la relacin Peso/Talla de la mujer (%) que consta

en el Normograma del carn perinatal para ubicar a la
embarazada en las zonas: A: bajo peso, B: Normal, C:
sobrepeso, D: obesidad.
Si no es adecuada considere suplementacin.
8.
Evaluacin del
estado nutricional
9.
Examen de
mamas
Indique cuidados apropiados del pezn y las mamas: no

cepillado, no cremas, no jabones.
Informe sobre promocin de lactancia materna.
10.
Toma de
Papanicolau
En la primera consulta independientemente de la edad

gestacional.
11.
12.
Evaluacin clnica
de la pelvis
Medir la altura
uterina
Diagnstico de la
situacin,
posicin,
13.
presentacin fetal
y condiciones
cervicales.
14.
Auscultar latidos
cardacos fetales
Movimientos
15. fetales (>20
semanas)
16.
Evaluacin
ecogrfica
30
Determine una vez sobre la semana 36 la relacin cfalo

plvica.
Descarte desproporcin cfalo plvica segn valoracin de
la pelvis femenina (Ver en Anexo 2 del captulo de Atencin
del Parto).
Refiera si se confirma patologa
Use la cinta mtrica perinatolgica para medir desde el

borde superior de la snfisis del pubis hasta el fondo uterino.
De semana 18 a semana 30 tiene mayor sensibilidad esta
medida, sobre esta semana disminuye su valor.
Si la medida es menor a la edad gestacional, considere
error de clculo, malnutricin, restriccin de crecimiento
fetal, oligohidramnios u bito fetal*.
Si la medida es mayor a la edad gestacional considere error
de clculo, embarazo mltiple o polihidramnios.
Realice maniobras de Leopold.

Aplique la evaluacin del cuello con el Indice de Bishop (ver
Anexo 1 Captulo de Atencin del Parto).
Desde la semana 36 es necesario anticipar un plan de parto
por cesrea segn desviaciones de la normalidad.
Normal entre 120 a 160 latidos por minuto.

Ausculte con doppler desde las 12 semanas.
Ausculte con estetoscopio o corneta de Pinard desde la
semana 18 20.
Si ausentes considere error de clculo de edad gestacional
u bito fetal*. Confirme por ecografa.
Valore por percepcin materna certera o por el examen del

proveedor desde semana 20.
Si ausentes considere error de clculo de edad gestacional
u bito fetal*
Valorar bienestar fetal por cualquier medio: registro de FCF,
monitoreo electrnico fetal, ultrasonografa.
En embarazo de bajo riesgo solicite entre las 20 y 24
semanas.
De tener disponibilidad entre las 11 y 14 semanas, entre las
20 y 24 semanas y entre las 32 y 34 semanas.
No solicitarla de rutina. Debe contribuir a la toma de
decisiones.
Determinacin
18. TP, TTP,
Plaquetas
Determinacin de
19.
creatinina, urea
Determinacin
del grupo
20.
sanguneo y
factor Rh
Determine anemia* y/o parmetros hematolgicos de

infeccin.
Solicite antes de las 20 semanas y despus de las 20
semanas.
Si estn alterados sospeche Sindrome de HELLP* o

discrasias sanguneas.
Valoracin de la funcin renal, si alterados sospeche

trastorno hipertensivo gestacional* o nefropata.
Sospeche incompatibilidad o isoinmunizacin* si la

embarazada es Rh negativa y tiene un recin nacido/a Rh
positivo, o en aborto de madre Rh negativa.
Solicite test de Coombs indirecto en estos casos.
Deteccin de
21. diabetes
gestacional*
Medicin del nivel de glicemia una hora despus de

administrar una sobrecarga de 50 g. de glucosa (Test de
OSullivan).
No se requiere de ayuno previo, puede ser tomado a
cualquier hora del da y no es necesario el valor de la
glicemia en ayunas.
En la primera consulta y entre las semanas 24 a 28 y 32 a
35.
Deteccin de
sfilis.
Si VDRL positivo solicite prueba confirmatoria de laboratorio

(RPR).
Prueba de ELISA
23. o prueba rpida
para VIH
Previo consentimiento informado, si resultado es positivo

remita a nivel III de especialidad segn Protocolo de VIH y
Embarazo.
En todas las embarazadas en su primer control sin importar

las semanas de gestacin, entre las 12 a 16 semanas del
embarazo y en el tercer trimestre.
El urocultivo es el examen de eleccin para el tamizaje de
bacteriuria asintomtica* durante la gestacin y para la
confirmacin de una sospecha clnica de cistitis o
pielonefritis aguda.*
22.
Elemental y
microscpico de
24.
orina y cultivo de
orina
25.
Proteinuria en
tirilla
26.
Ig M IgG
STORCH
Cultivo ano27. genital 35 37

semanas
Si nitritos +, sospeche infeccin urinaria.

Si proteinuria +, sospeche trastorno hipertensivo
gestacional.*
Si positivos sospeche compromiso fetal
Screening de infeccin por Estreptococo agalactiae B y

prevencin de sepsis neonatal.
Realizar a partir de la semana 35 a 37 de gestacin.
Si resultado es positivo administrar:
Ampicilina 2 g. IV dosis inicial y luego 1 g. IV cada 6 horas
hasta el parto.
Alternativa: no hacer cultivo y tratar a todas las mujeres
intraparto con antibiticos si: parto < de 37 semanas de
31
Determinacin de
Hb, Hto,
17.
biometra
hemtica
gestacin, rotura de membranas de ms de 18 horas o

temperatura de 38 C o ms.
Prescripcin de
Hierro (tabletas
28.
Sulfato ferroso 50
mg)
Prescripcin de
cido flico 1
tableta de 1 mg
29. diario hasta las
12 semanas
(Dosis requerida:
0,4 mg)
Administracin de
30. complementos
alimentarios
32
Profilctico o Teraputico (Ver anemia en el embarazo).

Si valores de Hb no sugieren anemia diferir la toma de
Hierro hasta la semana 20.
Como prevencin primaria poblacional de defectos del tubo
neural.
El cido flico debe administrarse 2 - 3 meses
preconcepcional.
Si la paciente tiene antecedente de producto con defectos
del tubo neural o es epilptica tratada con cido valprico
o carbamazepina o en mujeres diabticas Tipo I y Tipo II
administrar 4 mg VO diarios.
En el pas se comercializan las tabletas de 1 y 5 mg
nicamente.
Educacin y
consejera sobre
planificacin
31.
familiar y
derechos
reproductivos.
Consejera en
estilos de vida
saludables:
32. ejercicio, reposo,
nutricin,
sexualidad y
recreacin.
Ubique en la curva de incremento de peso del carn

perinatal la zona en la que se encuentra la paciente.
Involucre al padre en todas las actividades durante cada

consulta prenatal o visita domiciliaria.
Brinde consulta de consejera sobre planificacin familiar
con el objeto que la pareja escoja y defina el mtodo que
usarn inmediatamente despus del parto. Exija el llenado
de la hoja de consejera de la Norma y Protocolo de
Planificacin Familiar.
Grupos de apoyo a gestantes: hacer nfasis en la
importancia de la salud reproductiva con enfoque en
gnero, generacional, derechos, violencia e
interculturalidad.
Oriente en el cuidado prenatal y del recin nacido.
LACTANCIA: Incentivar la participacin en los grupos de

apoyo a la lactancia materna.*
EJERCICIO: mantener un nivel de ejercicio moderado, bajo
la recomendacin y direccin de un/una proveedor/a de
salud calificado en psicoprofilaxis del parto.
REPOSO: Preferir durante el descanso el decbito lateral
izquierdo.
NUTRICION: mantener alimentacin rica en calcio, hierro,
cido flico, que cubra las necesidades gestacionales.
SEXUALIDAD: coito permitido excepto en embarazo de
riesgo.
RECREACION: Uso obligatorio de cinturn de seguridad
que sujete hombros y cadera durante el uso de
automotores.
Viajes bajo autorizacin mdica.
Prendas de vestir cmodas, no ajustadas.
EVITAR LA AUTOMEDICACION.
Recomendaciones
33. para la lactancia
Examen
34.
odontolgico
Verificacin,
indicacin o
35. registro de
vacunacin
antitetnica
LACTANCIA: Incentivar la participacin en los grupos de

apoyo a la lactancia materna.
Desde la primera consulta independientemente de la edad

gestacional.
En caso de radiografa debe usarse mandil de plomo para
proteccin si es menor de 12 semanas.
Lo ms precoz posible en el embarazo.

1ra dosis: en cualquier semana de gestacin.
2 dosis: aplicar con intervalo no mayor de 6 ni menor de 4
semanas.
Dosis de Refuerzo: luego de 1 ao o en cada embarazo
siguiente en cualquier semana si son menos de 5 aos de la
ltima vacunacin. Si son ms de 5 aos repetir el esquema
completo.
Programar con la paciente y su pareja el tipo de parto que

se espera.
EDUCACION ANTENATAL sobre las caractersticas del
parto y la concurrencia oportuna al lugar de atencin,
reduce el nmero de visitas por falso trabajo de parto.
Asegrese con calidad y calidez que la paciente entienda

claramente las instrucciones.
Registre la fecha de su prximo control claramente.
Prepare con la paciente el plan de parto segn clasificacin
de riesgo.
Preparacin para
el parto
Programar las
consultas
subsecuentes y
37. registrar la fecha
en la hoja de
control y en el
carn materno.
* Ver captulo correspondiente.
36.
33
Anexos
ANEXO 1 | HISTORIA CLNICA PERINATAL | CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU | Form. # 051
34
ANEXO 2 | CARN PERINATAL
35
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*

Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO CONTROL PRENATAL:
Mangesi L, Hofmeyr GJ, Estimacin del movimiento fetal para la evaluacin del bienestar
fetal. Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Nmero 4.
Makrides M, Duley L, Olsen SF, Administracin
de suplementos de aceite marino y otros precursores de prostaglandinas durante el embarazo sin complicaciones por preeclampsia
o retardo del crecimiento intrauterino. Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Nmero 4.
Glmezoglu AM, Intervenciones para la tricomoniasis en el embarazo. Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Nmero 4.
Smaill F, Antibiticos durante el parto para la
colonizacin por estreptococos del grupo B.
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Departamento de Epidemiologa de la Secretara de Salud y del Ambiente de Bucaramanga. Estadsticas vitales, 2004.
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Schwarcz R.L., Uranga A., Galimberti D.,

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Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Nacin, 2001.
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Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD
001450.
37
Anmia Ferropnica
durante el Embarazo
Definiciones
Anemia ferropnica durante el embarazo es la deficiencia de

hierro que lleva a la disminucin de los niveles de hemoglobina
por debajo de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y de 10,5
g/dl en el segundo trimestre. Corresponde a 50% de todas las
anemias.
Anemia Leve
Hb: 10,1- 10,9 g/dl
Anemia Moderada
Hb: 7,1 10,0 g/dl
Anemia Severa
Hb: < 7,0 g/dl
Anemia Working Group Latin America. Guas Latinoamericanas: Anemia en Obstetricia. OMS.
TODAS LAS PATOLOGAS CAUSANTES DE ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO PUEDEN COMPLICAR EL CURSO DEL MISMO, EL PARTO Y PUERPERIO.
ANEMIA FERROPENICA DURANTE EL EMBARAZO

CDIGO
O99.0
CDIGO
W 99
B80
CODIFICACIN CIE 10
Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio.
CODIFICACIN CIap 2
Otros problemas, enfermedades realcionadas al embarazo y parto.
Anemia ferropnica.
39
Componente Normativo Materno Neonatal | Anemia Ferropnica durante el Embarazo
Anemia Ferropnica
DIAGNOSTICO DE ANEMIA FERROPNICA EN EMBARAZO SEGN HISTORIA

CLNICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
Examenes de
Laboratorio
HALLAZGOS

Fatiga fcil, adinamia.

Malestar, cefalea.
Disnea de pequeos esfuerzos.
Antecedente de anemia y/o embarazos con restriccin de
crecimiento fetal, parto prematuro, ruptura de membranas y
prdida fetal.
Palidez muco cutnea, taquicardia, palpitaciones, glositis,

visceromegalias.
Datos actuales de restriccin de crecimiento fetal, parto prematuro o ruptura de membranas.
Hemoglobina Hematocrito (antes y despus de la
semana 20).
Biometra Hemtica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otro tipo de anemia.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPNICA EN EL EMBARAZO

Hay pocas dudas acerca de los beneficios de suplir con hierro a las embarazadas en cuanto al
incremento de Hb y ferritina.
La suplementacin antenatal de cido flico 0.4 mg/da + hierro reduce el riesgo de bajo peso
al nacer.
La suplementacin de mltiples micronutrientes no confiere ningn beneficio adicional sobre el
cido flico + hierro.
40
1. Solicite hematocrito hemoglobina antes de las 20 semanas (ideal en

la primera consulta o en el primer trimestre) y otro similar despus de
las 20 semanas dentro del control prenatal habitual (ideal en el tercer
trimestre).
2. R E C O M E N D A C I N D I E T E T I C A A T O D A E M B A R A Z A D A
IN DE PE N DIE N TEM E N TE DE SU E DAD G E STACIO N AL:
Preferir alimentos de origen animal: vacuno, pollo, pescado,
vsceras como el hgado y riones.
Incluir una fuente de vitamina C en cada comida
(frutas principalmente).
Recomendar el consumo de frutas y verduras como fuentes
de vitaminas, minerales y fibra, mas no como fuentes de hierro.
NIVEL
I
II
III
3. P R E C A U C I O N E S G E N E R A L E S P A R A E L U S O D E H I E R R O :
Guardar las tabletas de hierro fuera del alcance de los nios/as.
No tomar el hierro con caf, t o leche porque la absorcin del
hierro disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos.
Tomar las tabletas al acostarse o entre comidas facilita su absorcin. X
Los anticidos disminuyen la absorcin de hierro.
Anticipar la coloracin negruzca de las heces y
molestias gastrointestinales como ardor, pirosis, diarrea, estreimiento.
SI HEMOGLOBINA >11.O g/dl EN E L PRIMER Y TERCER
TR IM ESTR E Y >10.5 EN EL SEG U N DO TR IM ESTRE
NIVEL
TRATAMIENTO PROFILACTICO
4. El tratamiento profilctico es necesario por que pocas mujeres tienen
reservas adecuadas de hierro que permitan cubrir las necesidades
aumentadas del embarazo. Recomendacin diettica.
5. Si el valor de Hb. no sugiere anemia diferir la toma de Hierro hasta
pasada la semana 12 para no agravar una emesis gravdica en el
primer trimestre.
6. Las mujeres deben recibir desde las 12 semanas y hasta los tres meses
post parto una cantidad de hierro que garantice la absorcin de 5 a
6 mg de hierro al da.
7. D O S I S P R O F I L A C T I C A : 30 mg/da por 2 meses mnimo.
300 mg de gluconato ferroso (10% absorcin).
150 mg de sulfato ferroso (20% de absorcin).
100 mg de fumarato ferroso (30% de absorcin).
8. Realice el control prenatal habitual de Hb. en el tercer trimestre.
41
PR OTOCOLO DE M AN EJO DE LA A N EM IA FER R OPEN ICA EN

EL EMBARAZO
SI HEMOGLOBINA <11.O g/dl EN E L PRIMER Y TERCER

TR IM ESTR E Y < 10 .5 EN EL SEG U N DO TR IM ESTRE
TR ATAM IEN TO TER APEU TICO O R AL:
9. Si hemoglobina est bajo lo normal proceda al tratamiento
teraputico. El diagnstico y tratamiento efectivo de la anemia
crnica en el embarazo es una forma importante de reducir la
necesidad de realizar transfusiones futuras.
10. RECOMENDACIN DIETETICA: Igual que para el tratamiento
profilctico.
11. D O S I S T E R A P E U T I C A O R A L : 60 a 120 mg/da de hierro
elemental para lograr saturar las reservas de ferritina por 6 meses.
600 mg de gluconato ferroso (10% absorcin).
300 mg de sulfato ferroso (20% de absorcin).
200 mg de fumarato ferroso (30% de absorcin).
12. Realice el control prenatal habitual de Hb. en el tercer trimestre.
13. T R A T A M I E N T O T E R A P E U T I C O P A R E N T E R A L S I :
Se requiere recuperacin rpida de anemia ferropnica.
Anemia ferropnica moderada o severa.
Efectos colaterales intolerables con el hierro oral.
Alteraciones del tracto gastrointestinal que afecten la absorcin como
la Enfermedad de Crohn.
Contraindicaciones para transfusin (conceptos religiosos).
Terapia conjunta con eritropoyetina.
Falta notoria de adherencia a la terapia oral.
Programas de autotransfusin profilctica (miomatosis severa,
placenta previa, placenta creta, historia de hipotonas uterinas en
gestaciones anteriores, etc).
NIVEL
14. H I E R R O S A C A R O S A ( C a t e g o r a B F D A ) :
Calcule el porcentaje de hierro parenteral sobre la base de que 200 a
250 m g de hierro son necesarios para incrementar la
hemoglobina en 1g/dl.
ADMINISTRACION
100 mg (1 amp) de
1 hora.
200 mg (2 amp) de
2 horas.
300 mg (3 amp) de
3 horas.
PRACTICA:
Hierro sacarosa en 100 ml de SS 0.9% pasar IV en
Dosis mxima recomendada a infundir en un da: 300 mg (3

ampollas).
Dosis mxima recomendada a infundir en una semana: 500
mg (5 am pollas).
42
15. P R E C A U C I O N E S G E N E R A L E S P A R A E L U S O D E H I E R R O
PARENTERAL:
IM: dolor y tatuaje en el sitio de inyeccin.
IV: cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatas
generalizadas, urticaria y exacerbacin de la enfermedad en pacientes
con artritis reumatoidea.
Eventual reaccin anafilctica.
TRATAMIENTO DE CAUSAS SUBYACENTES
16. Sospecha de malar ia por Plasmodium falciparum

Trate como malaria grave.
Administre sulfato o fumarato ferroso 120 mg va oral MS cido
flico 400 mcg va oral una vez al da por 6 meses durante el
embarazo.
Contine por 3 meses en el postparto.
17. Sospsecha de Anquilostomiasis end mica (prevalencia igual o
mayor a 20%) Puede agravar la anemia.
Administre uno de los siguientes tratamientos antihelmnticos:
albendazol 400 mg va oral dosis nica;
mebendazol 500 mg va oral dosis nica 100 mg dos veces al da
por 3 da s;
levamisol 2,5 mg/kg de peso corporal va oral una vez al da por 3
das;
pirantel 10 mg/kg de peso corporal va oral una vez al da por 3 das.
Si la prevalencia es mayor al 50% repita el tratamiento 12
semanas despus.
18. Realice el control prenatal habitual de Hb. en el tercer trimestre o
segn criterio mdico por cuadro clnico.
43
NIVEL
MANEJO DE ANEMIA FERROPENICA EN EL EMBARAZO

CONTROL PRECONCEPCIONAL
CONTROL PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
BIOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA HEMATOCRITO
PRIMERA CONSULTA
I TRIMESTRE
III TRIMESTRE
DETERMINE ANEMIA FERROPENICA O CAUSAS

SUBYACENTES.
RECOMENDACION DIETETICA GENERAL
HB NORMAL*
ANEMIA LEVE
HB 10.1 - 10.9
HIERRO
PROFILACTICO
HIERRO
TERAPEUTICO ORAL
30 MG/DIA DE HIERRO
ELEMENTAL POR 2 MESES
MNIMO
60 A 120 MG/DIA DE
HIERRO ELEMENTAL POR
6 MESES MNIMO
ANEMIA MODERADA A
SEVERA
HB 10,0gldl / <7,0gldl
HIERRO
TERAPEUTICO
PARENTERAL
HIERRO SACAROSA
DOSIS MAXIMA DIARIA:
300 MG
Solicite el control habitual en el tercer trimestre del embarazo para

mantener el hierro hasta tres meses posparto.
* Hb NORMAL: por debajo de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre
y de 10,5 g/dl en el segundo trimestre.
ANEMIA LEVE: 10,1 10,9 g/dl
ANEMIA MODERADA: 7,1 10,0 g/dl
ANEMIA SEVERA: <7,0 g/dl
44
Bibliografa
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE ANEMIA FERROPENICA DURANTE EL EMBARAZO:

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Diabetes Gestacional
Definiciones
Diabetes Mellitus
tipo I
Diabetes Mellitus
tipo II
Diabetes Gestacional I
Diabetes Gestacional II
Intolerancia a la glucosa expresada por los siguientes criterios:

sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, prdida de peso).
glucemia en ayuno de 8 horas mayor a 126 mg/dl, y un
valor mayor a 200 mg/dl 2 horas despus de una prueba de
sobrecarga con 100 g de glucosa.
Diabetes insulinodependiente, inicia antes de los 30 aos de
edad, sntomas adicionales y cetoacidosis.
Hiperglucemia no insulinodependiente, inicia despus de los
30 aos, aumento de la cintura abdominal, apetito y aumento
de peso excesivos pero con pocos sntomas adicionales.
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o es
reconocida por primera vez durante el embarazo.
Puede persistir o no despus del embarazo.
Glucosa en ayunas normal y posprandial elevada.
Se logra normoglucemia con dieta.
Glucosa en ayunas y posprandial elevada.
Se logra normoglucemia con dieta e insulina.
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O24.0
O24.1
O24.2
O24.3
O24.4
O24.9
Diabetes mellitus preexistente insulinodependiente, en el embarazo

Diabetes mellitus preexistente no insulinodependiente, en el embarazo
Diabetes mellitus preexistente relacionada con desnutricin, en el embarazo.
Diabetes mellitus preexistente, sin otra especificacin, en el embarazo
Diabetes mellitus que se origina con el embarazo.
Diabetes mellitus no especificada, en el embarazo.
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
W 84
W 85
W 99
Embarazo de alto riesgo.

Diabetes Gestacional.
Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto.
49
Componente Normativo Materno Neonatal |Diabetes y Embarazo
Diabetes Mellitus
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
HALLAZGOS

Historia familiar de diabetes mellitus.

Obesidad IMC>30.
Antecedente conocido de diabetes mellitus.
Historia de HTA crnica, preeclampsia o ITU a repeticin.
Antecedentes obsttricos de abortos a repeticin, macrosoma, bito fetal o mortinatos, polihidramnios o malformaciones congnitas, parto traumtico.
Embarazo mltiple, polihidramnios, malformaciones congnitas.
Habitualmente asintomtica.
Sintomatologa de diabetes mellitus.
Edema precoz de extremidades.

Aumento excesivo de peso.
Fondo uterino mayor que edad gestacional.
Test de Screening de Diabetes Gestacional (OSullivan) en la
primera visita, en semana 24 a 28 y en semana 32 a 35.
Hemoglobina glicosilada y fructosamina.
Biometra Hemtica.
EMO Urocultivo.
Gram y fresco de secrecin vaginal.
Ecografa obsttrica para descartar macrosoma y alteraciones del lquido amnitico.
OBESIDAD.
TRASTORNOS METABOLICOS: HIPERURICEMIA,
HIPERCOLESTEROLEMIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA.
TRATAMIENTO DE DIABETES GESTACIONAL
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL

NIVEL
I
II
III
3. Evaluacin clnica y obsttrica de acuerdo con protocolo de manejo de

X
control prenatal.
1. Solicite glicemia basal en la consulta preconcepcional.

2. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.
4. En todos los embarazos solicite T E S T D E S C R E E N I N G P A R A

D I A B E T E S G E S T A C I O N A L ( T E S T D E O S U L L I V A N ) en la primera
50
visita, en la semana 24 a 28 y en semana 32 a 34, con las siguientes
3. Evaluacin clnica y obsttrica de acuerdo con protocolo de manejo de

X
control prenatal.
6. SI RESULTADO POSITIVO (> 140 mg/dl)

Realizar test de tolerancia oral a la glucosa o test de sobrecarga con 100 g. X
4. En todos los embarazos solicite T E S T D E S C R E E N I N G P A R A

D I A B E T E S G E S T A C I O N A L ( T E S T D E O S U L L I V A N ) en la primera
visita, en la semana 24 a 28 y en semana 32 a 34, con las siguientes
condiciones:
administrar una sobrecarga de 50 g de glucosa
a cualquier hora del da
X
sin preparacin previa en cuanto a dieta
valoracin de glicemia una hora post sobrecarga
RESULTADO DEL TEST DE SCREENING:
NEGATIVO: < 140 mg/dl.
POSITIVO: >140 mg/dl.
5. SI RESULTADO NEGATIVO (< 140 m g/dl)
repetir test a las 24 - 28 semanas
repetir test a las 32 34 semanas
Horas
Ayunas
1 hora
2 hora
3 hora
(TTOG).
Valor de glicemia/National Diabe tes

Data Group (TTOG)
95 mg/dl
180 mg/dl
155 mg/dl
140 mg/dl
8. T T O G N E G A T I V O : Menos de 2 valores positivos.

Repetir screening con 50 g a las 24 28 semanas y a las 32 34
semanas
9. T T O G P O S I T I V O : dos o ms valores que sobrepasan los valores de

corte diagnstico para diabetes mellitus. Diagnstico de Diabetes Mellitus
X
confirmado.
10.Escuche y responda atentamente a las preguntas e inquietudes de la
paciente y a las de sus familiares.
11.Brinde apoyo emocional continuo.
12.Indique la realizacin de E J E R C I C I O fsico diario de intensidad moderada
y acorde con la condicin de la paciente, ya que reduce los valores de
glucosa y la necesidad de insulina.
13. Recomendar una D I E T A equilibrada y fraccionada con seis comidas al da;
calcule de 20 a 25 Kcal. /Kg. de peso, con restriccin de carbohidratos y
51
grasas. Si el IMC es >27 indique dieta hipocalrica.
7. TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

CONDICIONES:
administrar una sobrecarga de 100 g.
realizar en ayunas y sin restricciones dietticas previas
no consumo de tabaco
reposo antes y durante la prueba
determinar glicemia en ayunas, a la 1, 2 y 3 horas
11.Brinde apoyo emocional continuo.

12.Indique la realizacin de E J E R C I C I O fsico diario de intensidad moderada
y acorde con la condicin de la paciente, ya que reduce los valores de
glucosa y la necesidad de insulina.
13. Recomendar una D I E T A equilibrada y fraccionada con seis comidas al da;

calcule de 20 a 25 Kcal. /Kg. de peso, con restriccin de carbohidratos y
grasas. Si el IMC es >27 indique dieta hipocalrica.
Si dispone de nutricionista indique la interconsulta para incentivar aspectos
educacionales sobre temas dietticos.
Mantener la glucosa en ayunas no mayor a 90 mg/dl.
X
Mantener la glucosa posprandial no mayor 120 mg/dl.
Mantener la Hemoglobina glicosilada bajo 6%
Mantener la Fructosamina bajo 285.
SI E N DO S SEM AN AS N O SE O BTIE N E N E STO S VALO R E S SE
INDICA INICIAR EL USO DE INSULINA.
14.Disponga la referencia a unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn
X
prenatal.
15. Los requerimientos de I N S U L I N A N P H son:
Primer trimestre: 0.7 UI/kg/da
Segundo trimestre: 0.8 UI/kg/da
Tercer trimestre: 0,9 UI/kg/da
Se recomienda comenzar con 0,2 0,3 UI/Kg./da de insulina NPH o lenta:
2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena.
Mantenga los valores dentro de lo referido con control de glicemia capilar:
Horas
Antes del desayuno
Preprandial
Posprandial 2horas
2 am y 6 am
Valores esperados (mg/dl)

60 90 mg/dl
60 105 mg/dl
<120 mg/dl
>60 mg/dl
Revise peridicamente la glicemia posprandial para considerar la adicin

de insulina rpida en una proporcin de 2:1 (insulina NPH o lenta :
insulina rpida)
Control de glicemia venosa, TA y peso cada 15 das.
Control mensual de fructosamina
Control trimestral de Hemoglobina glicosilada.
Solicite urocultivo.
16.C O N T R O L D E B I E N E S T A R F E T A L P R E N A T A L : (Ver compromiso del
bienestar fetal)
Monitoreo fetal electrnico sin estrs cada semana.
Ecografa mensual para control de crecimiento e ndice de lquido
amnitico (ILA)
diabetes gestacional no insulino dependiente desde semana 36.
diabetes gestacional insulino dependiente desde semana 32.
17. T E R M I N A C I N D E L E M B A R A Z O S E G N C R I T E R I O
OBSTTRICO POR PARTO O CESREA:
Si hay signos de compromiso fetal.
Si el control de la glucosa es inadecuado y hay macrosoma considere la
terminacin del embarazo a las 38 semanas.
Si la glicemia est controlada considere no sobrepasar las 40 semanas.
Si hay labor de parto pretrmino no use beta-mimticos y considere el
efecto de los corticoides sobre la glucosa materna.
Comunicar del caso al Servicio de Neonatologa.
52
18. MANEJO INTRAPARTO
18. MANEJO INTRAPARTO

Administre glucosa en dextrosa al 5% sin exceder de 125 cc/hora. Evitar la
administracin en bolos de solucin glucosada.
Slo si glucosa >140 mg/dl administrar insulina lenta a una dilucin de 0,1
U/ml (25 U en 250 ml. de solucin salina) en infusin continua a niveles de
0,5 a 1 U/hora.
Si la paciente ser sometida a induccin o ciruga programada no deber
suministrarse la dosis habitual de la maana.
19. M A N E J O P O S P A R T O .
Indicar dieta para diabtico con aporte de 27 kcal/kg/da durante la
lactancia materna.
La insulina en el post parto rara vez debe ser utilizada y debe iniciarse si la
glucosa en ayunas excede los 110 mg/ dl o la glucosa 1 hora posprandial
160mg/dl.
Se sugiere 0.5 0.6 U/Kg. /24 horas (sobre la base de peso posparto)
dividida en varias dosis: por la maana NPH + rpida, por la tarde NPH +
rpida y al acostarse NPH.
Indicar prueba de sobrecarga de 75g en 2 horas seis semanas posparto
para determinar una posible diabetes preexistente (2%).
Indicar control anual de glicemia en ayunas.
Alentar la prdida de peso con un programa de ejercicio peridico.
20. Provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde asesora y
administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas
de la paciente
21. Programe una cita para las seis semanas posparto o proceda a la
contrarreferencia escrita a la unidad de origen. No olvide enviar con la
paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia
y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y
sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los
resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o
rehabilitacin apropiada.
53
X

Si el control de la glucosa es inadecuado y hay macrosoma considere la
terminacin del embarazo a las 38 semanas.
Si la glicemia est controlada considere no sobrepasar las 40 semanas.
Si hay labor de parto pretrmino no use beta-mimticos y considere el
efecto de los corticoides sobre la glucosa materna.
Comunicar del caso al Servicio de Neonatologa.
MANEJO DE DIABETES GESTACIONAL

CONTROL PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
TEST DE O' SULLIVAN
PRIMER CONTROL PRENATAL
< 140 MG/DL
TEST DE OSULLIVAN
24 28 SEMANAS
32 35 SEMANAS
< 140 MG/ DL
SE DESCARTA DIABETES
GESTACIONAL
> 140 MG/DL

TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA
GLUCOSA (100 G)
MENOS DE 2 VALORES
ANORMALES
EDUCACION
DIETA
EJERCICIO
GLICEMIA
INSULINA
CONTROL DE
BIENESTAR FETAL
NST - ECOGRAFIA
MAS DE 2 VALORES
ANORMALES
DIABETES MELLITUS
CONTROL SEMANAL

Si el control de la glucosa es inadecuado.
Terminacin del embarazo por criterio obsttrico para
parto o cesrea.
54
Bibliografa
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Definiciones
Bacteriuria
Asintomtica
Cistitis
Pielonefritis
Es la infeccin ms comn en el embarazo.

Se caracteriza por la presencia marcada de bacterias en cualquier lugar a lo largo del tracto urinario: uretra, vejiga, ureteres
y riones.
Colonizacin de bacterias en el tracto urinario con ms de
100.000 colonias /ml en una sola muestra del chorro medio
de orina, en ausencia de sntomas especficos.
Presente en 2 a 10% de embarazos se asocia a restriccin del
crecimiento fetal y bajo peso al nacer, puede progresar a pielonefritis en 20-40%.
Colonizacin sintomtica de bacterias en el tracto urinario con
ms de 100.000 colonias/ml que se acompaa de sintomatologa urinaria y sistmica. Presente en 1 a 4% de embarazos.
Es la infeccin bacteriana grave ms comn que compromete
el tracto urinario alto y puede llevar a complicaciones perinatales y maternas como: parto pretrmino, bajo peso al nacer,
anemia, insuficiencia renal temporal, etc.
Presente en 1-2%. Recurrencia de 10-20% en la misma gestacin.
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O23
O23.0
O23.1
O23.2
O23.3
O23.4
O23.5
O23.9
Infeccin de las vas genitourinarias en el embarazo

Infeccin del rin en el embarazo
Infeccin de la vejiga urinaria en el embarazo
Infeccin de la uretra en el embarazo
Infeccin de otras partes de las vas urinarias en el embarazo
Infeccin no especificada de las vas urinarias en el embarazo
Infeccin genital en el embarazo
Otras infecciones y las no especificadas de las vas genitourinarias en el embarazo
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
W 70
W 71
Infeccin/sepsis puerperal
Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/pielonefritis
59
Componente Normativo Materno Neonatal |Infeccin de las Vas Urinarias en el Embarazo
Infeccin de Vas
Urinarias
DIAGNSTICO DE INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS EN EL EMBARAZO

SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
HALLAZGOS
CONSIDERAR FACTORES DE RIESGO:
Ausencia de control preconcepcional y prenatal.
Anemia.
Diabetes mellitus.
Historia de ITS.
Historia de IVU recurrentes o litiasis renal.
Paridad elevada.
Malas condiciones socio econmicas.
BACTERIURIA ASINTOMTICA: CISTITIS:
Malestar general variable: cefalea, nuseas, vmitos.
Febrcula o Fiebre bajo 38 C.
Dolor abdominal suprapbico.
Urgencia miccional, disuria, polaquiuria, nicturia.
Orina turbia o de mal olor.
Tenesmo vesical.
PIELONEFRITIS:
Igual a cistitis, ms:
Fiebre mayor a 38 C.
Taquicardia.
Deshidratacin variable.
Dolor lumbar.
Estado general comprometido de manera variable con acentuacin de
cefalea, nusea y vmito.
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
BACTERIURIA ASINTOMTICA Y CISTITIS:

Decaimiento, lgida.
Nusea, vmito, deshidratacin.
Malestar hipogstrico.
Puntos ureterales dolorosos si tero an no interfiere por tamao.
PIELONEFRITIS
Idem ms fiebre y puopercusin dolorosa uni o bilateral.
Tirilla reactiva: nitritos + (sensibilidad 57%).
EMO: bacterias +, nitritos +, estearasa leucocitaria +, leucocitos +, eritrocitos + (cistitis).
Urocultivo: ms de 100.000 colonias/ml. (Grmen ms frecuente: E. Coli).
Solicite en toda embarazada en su primera visita sin importar la edad de
gestacin, entre las 12 a 16 semanas y en el tercer trimestre del embarazo.
Biometra Hemtica: leucocitosis con desviacin a la izquierda.
PROBLEMAS OBSTRUCTIVOS URINARIOS
VULVOVAGINITIS
60
TRATAMIENTO DE BACTERIURIA ASINTOMATICA Y CISTITIS AGUDA EN

EL EMBARAZO
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA INFECCION DE VIAS
URINARIAS EN EL EMBARAZO:
BACTERIURIA ASINTOMATICA y CISTITIS AGUDA
II
III
3. Realice evaluacin obsttrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por

X
cualquier mtodo.
4. Registre la existencia en el registro de control prenatal de exmenes

de laboratorio: Asegrese de que consten E M O y U r o c u l t i v o .
6. Si la paciente es sintomtica, tranquilcela e informe sobre su

condicin.
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las

de sus familiares.

2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura.
5. Solicite aquellos que no consten en la historia clnica perinatal o

necesiten ser actualizados. I n d i s p e n s a b l e s o l i c i t a r E M O y
urocultivo.
8. Brinde apoyo emocional continuo y explique los pasos a seguir.

9. Administre tratamiento si cumple con:
paciente asintomtica o sintomtica.
examen microscpico de orina infeccioso (nitritos positivos,
estearasa leucocitaria positiva, presencia de bacterias o piuria), o
Urocultivo positivo (reporta ms de 100.000 colonias/ml),
10. Considere las siguientes medidas generales:
si est asintomtica, actividad normal.
si es sintomtica, reposo relativo dependiendo del malestar general.
sugiera hidratacin va oral exhaustiva.
Segn necesidad control de temperatura por medios fsicos y/o
61
NIVEL
Acetaminofn 500 mg cada 8 horas hasta que cedan los sntomas.

11. A N T I B I O T I C O T E R A P I A I N I C I A L : por 72 horas, inicio previa
toma de muestra para urocultivo, con U N O de los siguientes
antibiticos: (valore eficacia, seguridad, conveniencia y costo).
A m p i c i l i n a 250-500 mg VO cada 6 horas, o
C e f a l e x i n a 250-500 mg VO cada 6 horas, o
E r i t r o m i c i n a 250-500 mg VO cada 6 horas, o
A m o x i c i l i n a 500 mg VO cada 8 horas, o
N i t r o f u r a n t o n a 50 100 mg cada 6 horas (no sobre 37
semanas), o
F o s f o m i c i n a 3 g. VO dosis nica, o
A m p i c i l i n a S u l b a c t a m 375 mg VO cada 12 horas, o
A m o x i c i l i n a / c l a v u l n i c o 250 mg VO cada 6 horas, o
T r i m e t o p r i m / S u l f a m e t o x a s o l 160/180 mg cada 12 horas (solo
en II trimestre) o 320/1600mg en dosis nica.
Con el resultado del urocultivo y antibiogram a valore la
continuidad o el cambio apropiado de antibitico para
completar m nimo 7 das de tr atam iento.
12. Si la mejora clnica no se presenta, considere cambio de antibitico
y/o referencia a nivel de especialidad.
13. Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio
agudo (prueba de cura) y cada mes (para ver recurrencia); si
urocultivo positivo dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar
terapia supresiva hasta 4 a 6 semanas del postparto.
14. Programe una cita para control de tratamiento a las dos semanas.
15. NO OLVIDE solicitar segn Protocolo de control prenatal urocultivo
entre las 12 a 16 semanas y nuevamente en el tercer trimestre de la
gestacin.
TRATAMIENTO DE PIELONEFRITIS EN EL EMBARAZO

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA INFECCION DE VIAS
URINARIAS EN EL EMEBARAZO
PIELONEFRITIS
II
III
1. MANEJO INICIAL SIMILAR A BACTERIURIA ASINTOMATICA Y

CISTITIS AGUDA DEL PUNTO 1 AL 7.

3 . C o n e l d i a g n s t i c o p r o b a b l e , d i s p o n g a s u i n g r e s o a la
unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en
condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carn perinatal.
62
NIVEL
5. Mantener el tratamiento intravenoso mientras persista la fiebre, si la

sintomatologa remite se puede hacer la conversin a tratamiento oral
hospitalario y luego ambulatorio por 7 a 14 das.
6. ANTIBITICO ESPECIFICO:
Si la paciente presenta signos de gravedad: sepsis, alteraciones
respiratorias iniciar un segundo antibitico como Gentamicina
(2 mg/kg dosis inicial y luego 1.5 g/kg cada 8 horas) o Aztreonan (5001000mg IV cada 8 horas).
Si pasadas las 72 horas paciente persiste febril se debe sospechar
patgeno resistente o anormalidades del tracto urinario o urolitiasis;
para los dos ltimos casos solicitar ecografa de rin y vejiga.
7. Proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen si aplica.
No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia
necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin
apropiada.
8. Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio
agudo (prueba de cura) y cada mes (para ver recurrencia); si
urocultivo positivo dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar
terapia supresiva hasta 4 a 6 semanas del postparto.
9. Programe una cita para control a las dos semanas.
N O O L V I D E solicitar segn Protocolo de control prenatal urocultivo
entre las 12 a 16 semanas y nuevamente en el tercer trimestre de la
gestacin.
63
4. MANEJO HOSPITALARIO:
Reposo relativo segn estado general.
Dieta blanda + lquidos abundantes.
Control de ingesta y excreta.
Bajar temperatura por medios fsicos.
Acetaminofn 1 g VO si temperatura > 38.5C.
Curva trmica.
Control de signos vitales maternos y fetales.
Lquidos intravenosos SS 0.9% 1000 cc IV 125 cc/h segn
hidratacin.
A N T I B I O T I C O T E R A P I A I N I C I A L : por 72 horas, inicio previa toma
de muestra para urocultivo, valore eficacia, seguridad, conveniencia y
costo. Con el resultado del urocultivo y antibiograma valore la
continuidad o el cambio apropiado de antibitico para completar 7
das de tratamiento:
C e f a z o l i n a 1-2g IV cada 6-8 horas.
G e n t a m i c i n a 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8
horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada da.
C e f u r o x i m a 0,75 1,5 g IV cada 8 horas.
C e f t r i a x o n e 1-2 g IV o IM cada da.
MANEJO DE IVU
EMBARAZADA INDEPENDIENTE DE LA EDAD GESTACIONAL
ASINTOMATICA
SINTOMATICA
EMO + UROCULTIVO
SEM 12 A 16 Y III TRIMESTRE
POSITIVO
NEGATIVO
ASINTOMATICA
BACTERIURIA
ASINTOMATICA
SINTOMATICA
CISTITIS
Reposo relativo
Hidratacin
Antibioticoterapia:
Cefalexina 250-500 mg VO c/6 h

Nitrofurantona 50100 mg c/6 h (<37 sem)
Fosfomicina 3 g. VO dosis nica
Eritromicina 250-500 mg VO c/6 h
Ampicilina 250-500 mg VO c/6 h
Ampicilina Sulbactam 375 mg VO c/12 h
Amoxicilina 500 mg VO c/ 8 h
Amoxicilina/clavulnico 250 mg VO c/ 6 h
Trimetoprim Sulfametoxasol 160/180 mg c/12
h (solo en II trimestre)
EMO + UROCULTIVO A LAS DOS

SEMANAS POSTRATAMIENTO
POSITIVO (RECURRENTE)
Control
prenatal
de bajo
riesgo.
PIELONEFRITIS
Hospitalizacin
Reposo relativo
Hidratacin
Bajar T por medios fsicos.
Si >38C Acetaminofn 500 mg VO
c/6 h
Curva trmica
Control de signos materno fetales
Control de ingesta
Antibioticoterapia IV:
Cefazolina 1-2g IV cada 6-8 horas ms

Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego
1.5 mg/Kg IV cada 8 horas o Gentamicina 5
mg/Kg IV cada da.
Cefuroxima 0,75 1,5 g IV cada 8 horas
Ceftriaxone 1-2 g IV o IM cada da
NEGATIVO
Tratamiento segn antibiograma y terapia supresiva hasta 4 6 sem posparto.
64

Nahum GG, Uhl K, Kennedy DL. Antibiotic

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Transtornos Hipertensivos
Gestacionales
Definiciones
Preeclampsia
Preeclampsia Leve
Preeclampsia Severa
(incluye al sndrome
de HELLP)
TA sistlica 140 mm Hg o TA diastlica 90 mm Hg en

embarazo >20 semanas en mujer previamente normotensa.
Proteinuria en 24 h < a 300 mg / tirilla reactiva NEGATIVA.
TA sistlica 140 mm Hg o TA diastlica 90 mm Hg en
embarazo 20 semanas en mujer previamente normotensa.
Proteinuria en 24 h a 300 mg / tirilla reactiva positiva ++.

TA sistlica 140 y < 160 mm Hg.

TA diastlica 90 y <110 mm Hg en embarazo >20 semanas.
Proteinuria en tirilla reactiva positiva ++.
Proteinuria en 24 horas POSITIVA.
Ausencia de signos, sntomas y exmenes de laboratorio que
indiquen severidad (ver Preeclampsia severa).
TA sistlica 160 mm Hg.

TA diastlica: 110 mm Hg en embarazo >20 semanas.
Proteinuria >3g en 24 horas o Proteinuria en tirilla reactiva
++ / +++.
Presencia de uno de los siguientes signos, sntomas y exmenes de laboratorio:
Vasomotores: cefalea, tinitus, acfenos, dolor en epigastrio
e hipocondrio derecho.
Hemlisis.
Plaquetas <100000 mm3.
Disfuncin heptica con aumento de transaminasas.
Oliguria menor 500 ml en 24 horas.
Edema agudo de pulmn.
Insuficiencia renal aguda.
69
Componente Normativo Materno Neonatal |Trastornos Hipertensivos Gestacionales
Hipertensin Gestacional
Eclampsia
Hipertensin
Arterial Crnica
Hipertensin
Arterial Crnica
+Preeclampsia
Sobreaadida
Hipertensin
Arterial Crnica
de alto riesgo en
el Embarazo
Sndrome de Hellp
Sndrome de Hellp
CLASE I**
Sndrome de Hellp
CLASE II**
Sndrome de Hellp
CLASE III**
TA 140/90 mm Hg en embarazo >20 semanas.

Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++, en 24 horas
>300 mg.
Convulsiones tnico clnicas o coma.
TA 140/90 mm Hg en embarazo <20 semanas o previa
al embarazo y que persiste luego de las 12 semanas post
parto.
Proteinuria en tirilla reactiva NEGATIVA.
TA 140/90 mm Hg antes de 20 semanas de gestacin o
previa al embarazo.
Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++ pasadas las 20
semanas de gestacin.
Hipertensin arterial crnica que cursa con:
Tensin arterial sistlica 160 mmHg y diastlica
>110 mm Hg antes de las 20 semanas.
Edad materna: >40 aos.
Duracin de la hipertensin: >15 aos.
Diabetes mellitus con complicaciones.
Enfermedad renal (por cualquier causa).
Miocardiopata, coartacin de la aorta.
Colagenopata.
Antecedentes de accidente cerebro vascular.
Antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva.
Variante de la Preeclampsia severa (PA diastlica >90 mm Hg
en embarazo >20 semanas + Proteinuria en 24 h > a 300 mg
/ tirilla positiva).
Criterios diagnsticos: Hemlisis (H), elevacin de enzimas hepticas (EL) y disminucin de plaquetas (LP).
COMPLETO*: los tres criterios diagnsticos.
INCOMPLETO*: uno o dos de los criterios diagnsticos.
Plaquetas: < 50 000 plaquetas/mm3
LDH: >600 UI/L.
TGO, TGP o ambas: >70 UI/L.
Plaquetas: > 50.000 y < 100.000 plaquetas/ mm3
LDH: >600 UI/L.
Plaquetas: >100.000 y <150.000 plaquetas/ mm3
LDH: >600 UI/L.
* Clasificacin de Mississippi.
** Clasificacin de Tennessee.
70
CDIGO
O11
O13
O14
O14 0
O14 1
O14 9
O15
O15 0
O15 1
O15 2
O15 9
CODIFICACIN CIE 10
Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada
Hipertensin gestacional sin proteinuria significativa
Hipertensin gestacional con proteinuria significativa
Preeclampsia moderada
Preeclampsia severa
Preeclampsia, no especificada
ECLAMPSIA
Eclampsia en el embarazo
Eclampsia durante el trabajo de parto
Eclampsia en el puerperio
Eclampsia, en perodo no especificado
CDIGO
W 81
W 84
W 99
CODIFICACIN CIap 2
Toxemia del embarazo
Embarazo de alto riesgo
Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto
DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO SEGN

HISTORIA CLNICA PERINATAL
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
HALLAZGOS
Embarazo mayor de 20 semanas.
Si embarazo menor de 20 semanas sospeche de hipertensin arterial crnica.
Antecedentes de trastornos hipertensivos gestacionales en
embarazos previos o hipertensin arterial crnica.
Asintomtica o sintomtica variable: cefalea, tinitus, acfenos, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho,
nusea, vmito, ictericia.
Convulsiones tnico clnicas o coma.
Factores de riesgo adicionales:
Primer embarazo.
10 aos de diferencia desde el ltimo parto.
Edad 40aos.
IMC 35.
Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana).
Condiciones patolgicas subyacentes: Hipertensin, enfermedad renal o diabetes preexistente, presencia de Anticuerpos antifosfolipdicos.
TA diastlica >90 mm Hg en dos tomas separadas por 4
horas. Si el parto es un hecho o hay criterios de gravedad
se acepta un intervalo menor en las dos tomas.
Reflejos osteotendinosos positivos: escala de 0 a 5.
Edema de miembros inferiores no es un signo diagnstico
de preeclampsia, puede estar o no presente; el 70% de las
embarazadas sin patologa lo presentan.
Actividad uterina presente o no.
EVALUACION MATERNA:
Evaluacin hematolgica: hematocrito, hemoglobina,
71
Diagnstico
(Anemia hemoltica con esquistocitosis) recuento plaquetario (<150.000/mm3), grupo y factor, TP, TTP, HIV (previo
consentimiento informado).
Evaluacin de la funcin renal: creatinina, urea, cido rico, EMO, Urocultivo, proteinuria en tirilla reactiva, si es
positiva solicite proteinuria en 24 horas.
Evaluacin heptica: transaminasas (TGO, TGP > 40
UI/L), bilirrubinas, (>1.1 mg/dl. a expensas de la indirecta)
deshidrogenasa lctica (LDH: >600 U/L).
Evaluacin metablica: Glucosa.
Ecografa heptica en sospecha de hematoma subcapsular.
Electrocardiograma, ecocardiograma, fondo de ojo, clearance de creatinina en hipertensin crnica.
EVALUACION FETAL:
Perfil Biofsico y/o flujometria doppler en >28 semanas.
Monitoreo fetal Electrnico a partir de 28 semanas.
Hipertensin crnica.
Hipertensin secundaria a otras etiologas.
Hgado graso agudo del embarazo.
Colestasis intraheptica.
Hepatitis viral.
Cirrosis.
TRATAMIENTO GENERAL DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Objetivos
Teraputicos
Prevencin
de Eclampsia
Control de
Crisis
Hipertensiva
Maduracin
Pulmonar Fetal
Transferencia
Oportuna
Decidir Va de
Finalizacin del
Embarazo
72
ACCIONES TERAPEUTICAS
Uso de sulfato de magnsio
Tambin para el tratamiento de Eclampsia.
Uso de antihipertensivos si TA diastolica >110 mm Hg.
Uso de corticoides en embarazos < de 34 semanas.

Sistema de referencia y contrarreferencia a Unidad de resolucin
perinatal especializada dentro del Sistema Nacional de Salud.
Signos de agravamiento materno.
Convulsiones (eclampsia).
TA diastlica >o= a 110 mm Hg o TA sistlica >o= a 160
mm Hg mantenidas pese a tratamiento hasta por 6 horas.
Oliguria (diuresis menor a 1cc/Kg/h).
Finalizar
el embarazo por parto o
cesrea independientemente
de la edad gestacional, con
consentimiento informado si
existen signos de gravedad
maternos o fetales
Proteinuria >3 g / 24 horas o +++/+++ en tirilla reactiva.

Sndrome de HELLP.
Signos de compromiso fetal:
Oligohidramnios ILA <4.
Perfil biofisico de 4/10 o menos en dos ocasiones con intervalo 4 horas.
En arteria umbilical (AU): Indice de resistencia (IR) y pulsatilidad (IP) aumentados. Ausencia o inversin de distole.
En arteria cerebral media (ACM) disminucin de ndice de
resistencia y pulsatilidad.
Relacin IR ACM / IR AU < 1.
Monitoreo fetal electrnico no tranquilizador o patolgico.
TRATAMIENTO DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

2. Realice evaluacin clnica y obsttrica por mdico de mayor
experiencia en obstetricia (no interno rotativo) que incluya cada 30
minutos:
tensin arterial.
frecuencia cardiaca.
frecuencia respiratoria.
temperatura.
reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5).
estimacin de la edad gestacional.
frecuencia cardiaca fetal por cualquier mtodo.
actividad uterina para ubicacin en la etapa de la labor de parto
correspondiente (si aplica).
3. Valore el nivel de conciencia y la presencia o ausencia de convulsin.
Si antecedente o constatacin de cr isis convulsivas tnico
clnicas, sospeche firmemente en: E C L A M P S I A .
4. Con el diagnstico probable de ECLAMPSIA, disponga su ingreso a la
junto con el carn perinatal. Enve a la paciente con la dosis de
impregnacin ya administrada. N O L A E N V I E S I N H A B E R
HE C HO PR E VEN CION DE E CLAM PSIA CO N SU LFATO DE
MAGNESIO. (ver ms adelante)
73
NIVEL
I
II
III
PR O TO CO LO DE M AN E JO DE TR ASTO R N O S HIPER TE N SIVO S

GESTACIONALES
5. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio:

Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh,
VDRL, HIV con consentimiento informado. EMO Urocultivo.
6. Solicite aquellos exmenes que no consten en la Historia clnica
perinatal o necesiten ser actualizados que incluyan:
Hematocrito, hemoglobina, recuento plaquetario, grupo y factor, TP,
TTP, plaquetas, HIV (previo consentimiento informado) VDRL.
Glucosa, Creatinina, urea, cido rico,
TGO, TGP, BT, BD, BI, deshidrogenasa lctica
EMO, proteinuria en tirilla reactiva.
Si proteinuria en tirilla reactiva es POSITIVA, solicite Proteinuria en 24
horas.
7. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin.
de sus familiares.
9. Brinde apoyo emocional continuo.
SI EMBARAZO MENOR DE 20 SEMANAS.

10. Si embarazo menor a 20 semanas y TA diastlica >90 mm Hg
sospeche H I P E R T E N S I O N A R T E R I A L C R O N I C A .
11. Realice proteinuria en tirilla.
NIVEL
X
12. Si proteinuria en tirilla es N E G A T I V A :

HIPE R TE N SIO N AR TE R IAL CR O N ICA SIN PR O TE INU R IA.
Mantenga la medicacin antihiperte nsiva que est tom ando
la paciente , Considere utilizar tratamiento anihipertensivo para
prolongar el embarazo hasta el momento adecuado del parto:
alfametildopa 250 500 mg VO c/6h, o
nifedipina de liberacin osmtica 30, 60, 90 mg/da; o
nifedipina de accin rpida 10 20 mg VO c/8h.
13. Valore la necesidad de hospitalizacin o referencia si
presenta signos de descompensacin de cifras tensionales
crnicas, o:
Edad materna: >40 aos.
Multiparidad con historia previa de trastorno hipertensivo gestacional.
Duracin de la hipertensin: >15 aos.
Diabetes mellitus (Clases B a F).
Enfermedad renal (por cualquier causa).
Miocardiopata.
Colagenopata.
Coartacin de la aorta.
Antecedentes de accidente cerebro vascular.
Antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva.
74
14. Tratamiento de crisis hipertensivas y finalizacin del embarazo segn

protocolo (Ver ms adelante).
PREECLAMPSIA
16. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad

operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en
junto con el carn perinatal. Trabaje de manera multidisciplinaria con
Obstetricia, Cardiologa, Medicina Interna y Nutricin para
compensar crisis.
SI EMBARAZO MAYOR DE 20 SEMAN AS
NIVEL
17. Si embarazo mayor a 20 semanas y TA diastlica >90 mm Hg o

sintomatologa agravante disponga su ingreso a la unidad operativa o
la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables;
enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma,
18. Realice proteinuria en orina.
Si p r o t e i n u r i a e n t i r i l l a
GESTACIONAL.
es
N EG ATIVA:
HIPERTENSION
1 9 . Si proteinuria en tirilla es POSITIVA s ospeche en:

PREECLAMPSIA ECLAMPSIA.
SINDROME DE HELLP.
HIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA SOBREAADIDA.
20. Indique reposo relativo (es razonable aunque no modifica el curso del
estado hipertensivo gestacional) y evitar situaciones estresantes.
21. NPO si se encuentra eclampsia, Sndrome de HELLP o decisin de
finalizar el embarazo.
Dieta normocalrica sin restriccin de sodio, en caso de manejo
expectante.
22. Canalizacin de va intravenosa con Catlon 16 o 18 para
administracin de cristaloides (SS 0,9% o Lac Ringer) a 125 cc/h hasta
24 horas. posparto. No use coloides de primera eleccin.
23. Recoja sangre para exmenes (tubos de tapa lila, azul y roja) y
prueba de coagulacin junto a la cama (vase adelante)
inmediatamente antes de la infusin de lquidos.
24. Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin
de orina.
25. Control de signos vitales mnimo cada 30 minutos que incluya:
tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura y reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5), FCF (por
cualquier mtodo) y actividad uterina (mientras no se produzca el
parto).
75
1 5 . Si prote inuria e n tir illa es P O S I T I V A :

HIPE R TE N SIO N AR TE R IAL CR O N ICA M AS
SOBREAADIDA.
Si est en labor de parto maneje acorde con protocolo y registro

en partograma.
Mantenga el control mnimo cada 8 horas desde el parto hasta
el momento del alta.
26. Administre oxgeno 10 l/min por mascarilla o a 4-6 l/min por catter
nasal si dificultad respiratoria, compromiso de bienestar fetal o
eclampsia
27. Comunique del caso al Servicio de Neonatologa.
PR E VE N CIO
N Y TR ATAM IEN TO DE ECLAM PSIA
NIVEL
28. U S O D E S U LFAT O D E M AG N E S I O PAR A PR E V E N C I O N D E

ECLAMPSIA:
DOSIS DE IMPREGNACION: 4 g SO4 Mg IV en 20 minutos.
DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1g/hora IV en bomba de infusin de
preferencia.
EN TO DA PR EECLAM PTICA IN DEPEN DIEN TE DE LA
P R E S E N C I A D E S I N T O M A T O L O G I A V A S O M O T O R A O
NEUROLO
GICA.
E N HIPE R TE N SIO N G E STACIO N AL E XCLU SIVAM E N TE SI LA
P A C I E N T E P R E S E N T A S I N T O M A T O L O G I A V A S O M O T O R A O
NEUROLO
G ICA IM PO R TAN TE Q U E AN TICIPE ECLAM PSIA.
E N HIPE R TE N SIO
N CRONICA NO ES NECESARIO EL USO
DE SULFATO DE MAGNESIO.
Mientras usa Sulfato de Magnesio vigile que la frecuencia cardaca
materna, frecuencia respiratoria, y reflejos osteotendinosos estn en
parmetros normales, la diuresis debe mantenerse entre 20 y 30 cc/h
(2 cc/Kg/hora) por la excrecin renal del Sulfato de Magnesio.
Mantener el Sulfato de Magnesio hasta 24 horas posparto o hasta 24
horas de la ltima crisis eclmptica.
29. U SO DE SU LFATO DE M AGN E SIO PAR A TR ATAM IE N TO DE

ECLAMPSIA:
DOSIS DE IMPREGNACIN: 6 g SO4 Mg IV en 20 minutos.
DOSIS DE MANTENIMIENTO: 2g/hora IV en bomba de infusin de
preferencia.
Mientras usa Sulfato de Magnesio vigile que la frecuencia cardaca
materna, frecuencia respiratoria, y reflejos osteotendinosos estn en
parmetros normales, la diuresis debe mantenerse entre 20 y 30 cc/h
(2 cc/Kg/hora)
Mantener el Sulfato de Magnesio hasta 24 horas posparto o hasta 24
horas de la ltima crisis eclmptica
76
30. SUSPENDA O RETARDE EL SULFATO DE MAGNESIO SI:

Frecuencia respiratoria < 16 respiraciones por minuto.
Reflejos osteotendinosos estn ausentes.
Diuresis < 30 cc/h durante las 4 horas previas.
Tenga el antdoto prepar ado en caso de depresin o paro
respiratorio:
Administre Gluconato de Calcio 1 g IV (1 ampolla de 10 cc de
solucin al 10%) lentamente hasta que comience la autonoma
respiratoria.
Ayude a la ventilacin con mscara/bolsa, aparato de anestesia o
intubacin.
Administre oxgeno a 4 l/min por cateter nasal o 10 l/min por mscara.
TR ATAM IE N TO DE CR ISIS HIPE R TEN SIVAS
NIVEL
31. Si TA diastlica >110 mm Hg administrar:
v
v
la TA diastlica no debe bajar de 90 mm Hg, sobre todo en las

hipertensas crnicas.
si no se controla la TA con nifedipina e hidralazina a las dosis
mximas, la paciente debe ser remitida a una unidad de cuidados
intensivos para manejo con nitroprusiato de sodio en infusin
continua y finalizacin inmediata del embarazo.
C O N S I D E RE M AN E JO E XP E C T AN T E D E LA H I P E R T E N S I ON
C R O N I C A C O N PR E E C LAM PS I A S O BR E A AD I D A S O LO E N
LOS
CASOS
QUE
CUMPLAN
LAS
SIG U IEN TES
CARACTERISTICAS:
v
v
v
con las medidas iniciales la PA se controla.

PA sistlica entre 140 155 mm Hg.
PA diastlica entre 90 -105 mm Hg.
Considere utilizar tratamiento anihipertensivo para prolongar el embarazo

hasta el momento adecuado del parto:
v alfametildopa 250 500 mg VO c/6h; o
v nifedipina de liberacin osmtica 30, 60, 90 mg/da; o
v nifedipina de accin rpida 10 20 mg VO c/8h.
32. Si dispone de ecografa abdominal verifique la edad gestacional e
ILA, en busca de signos de restriccin de crecimiento fetal.
junto con el carn perinatal. Enve a la paciente con la dosis de
77
H I D R A L A Z I N A 5 10 mg IV en bolo, repetir en 20 minutos si no

cede la crisis. Dosis mxima 40 mg IV.
N I F E D I P I N A 10 mg VO, cada 20 minutos por tres dosis, luego 10
mg cada seis horas Dosis mxima 60 mg.
impregnacin ya administrada. NO LA ENVIE SIN HABER

HECHO PREVENCION DE ECLAMPSIA CON SULFATO DE
MAGNESIO.
FINALIZACIO
N DEL EMBARAZO
NIVEL
3 4 . Finalizar el em barazo con consentimiento informado, en

las primeras 24 horas, inde pendie nte mente de la edad
gestacional, por parto o cesrea, si se sospecha
compromiso materno:
TA diastlica =o> 110 mm Hg o TA sistlica =o>160 mm Hg
mantenidas a pesar de tratamiento hasta por 6 horas.
Oliguria menor a 30 cc/h (diuresis menor a 1cc/Kg/h)
Proteinuria en 24 horas >3 gr. +++ en tirilla
reactiva.
Finalizar el em barazo con consentimiento informado, en
las primeras 12 horas, inde pendie nte mente de la edad
gestacional, por parto o cesrea, si se sospecha
compromiso materno:
Convulsiones (eclampsia)
Sndrome de HELLP agravado por:
Plaquetopenia <50.000 / mm3
LDH:
> 1400 UI/L
TGO:
> 150 UI/L
TGP:
> 100 UI/ L
Acido rico: > 7,8 mg/dl
Creatinina: > 1 mg/dl
Finalizar el em barazo inmediatame nte con consentim iento
informado, indepe ndientemente de la edad gestacional, por
parto o cesrea, si se sospecha compromiso materno del
bienestar fetal (ver captulo):
Oligohidramnios ILA <4.
Monitoreo fetal electrnico no tranquilizador o patolgico.
Perfil biofisico de 4/10 o menos en dos ocasiones con intervalo
4 horas.
En arteria umbilical: Indice de resistencia y pulsatilidad
aumentados. Ausencia o inversin de distole.
En arteria cerebral media disminucin de ndice de resistencia y
pulsatilidad.
Relacin IR arteria cerebral media / IR arteria umbilical < 1.
35. Terminacin de embarazo por cesrea: se indicar cesrea
con incisin media infraumbilical a travs de la cual se debe visualizar
(no palpar o explorar) un eventual hematoma subcapsular heptico,
slo en los siguientes casos:
v Embarazo < 32 semanas y Bishop < 6.
v Sndrome de HELLP con signos de gravedad.
v Coagulacin intravascular diseminada (ver complicaciones de
HELLP ms adelante).
78
3 6 . Si plaquetas < 100. 000 mm3 se contraindica la anestesia peridural.

37. S I E M B A R A Z O > 3 4 S E M A N A S :
Terminacin de l embarazo segn criterio obsttrico por
parto o cesrea:
Bishop < 6 = Maduracin cervical.
Bishop > 6 y actividad uterina < 3/10 = CONDUCCION.
Bishop > 6 y actividad uterina > 3/10 = EVOLUCION
ESPONTANEA.
38.
SI EMBARAZO <34 SEMANAS Y:

LA CONDICION DE T / A ES ESTAB LE.
SIN CRISIS HIPERTENSIVAS.
SIN SIGNOS DE COMPROMISO MATERNO O FETAL.
TOCOLISIS
v NIFEDIPINA 10 mg VO cada 15 minutos por 4 dosis, luego 20 mg

cada 8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o 72 horas.
v O INDOMETACINA (slo en < 32 se manas) 100 mg va rectal
cada 8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o por 72
horas.
M ADURACIN PULM ON AR FETAL
39. Si el embarazo se va a prolongar por ms de 48 horas se debe

realizar manejo de lquidos por va IV cristaloides (Lactato ringer,
solucin salina 0.9%), control de signos vitales estrictos y exmenes
seriados cada 24 horas para determinar parmetros de gravedad que
indiquen terminacin del embarazo de inmediato.
4 0 . EL MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO NO DIFIERE DEL
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PARTO DE BAJO RIESGO.
(VER PROTOCOLO DE MANEJO DE PARTO NORMAL)
41. Mantngase atento a las complicaciones de los trastornos
hipertensivos del embarazo en especial el Sindrome de HELLP :
Hematoma subcapsular heptico.
Ruptura heptica.
Coagulacin intravascular diseminada.
Falla renal.
Edema agudo de pulmn.
Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.
Hemorragia posparto.
(ver protocolo de manejo ms adelante).
79
Si embar azo >24 y <34 semanas con:

Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis).
Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis).
42. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin

familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las
necesidades y caractersticas de la paciente.
43. Programe una cita para control posparto acorde con manejo de
puerperio y reevale a la paciente 12 semanas posparto para
redefinicin de diagnstico definitivo de trastorno hipertensivo
gestacional.
44. No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y
correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de
responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los
resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o
rehabilitacin apropiada.
80
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

GESTACIONALES
TA DIASTOLICA > 90 mm Hg.
EMBARAZO
< 20 semanas
HTA
CRONICA
CRISIS
CONVULSIVA
TONICO
CLONICA
EMBARAZO
> 20 semanas
EXAMENES DE
LABORATORIO
ECLAMPSIA
HIPERTENSION
GESTACIONAL
PROTEINURIA
NEGATIVA
HTA CRONICA +
PREECLAMPSIA
SOBREAADIDA
SOLO POR SINTOMAS

VASOMOTORES O
NEUROLOGICOS
USO DE SO4Mg.
Si sobredosis o
toxicidad: 1 ampolla de
Gluconato de Calcio IV
lento
PREVENCION DE
ECLAMPSIA:
4 g IV en min.20
Mantenimiento a: 1
g/h I V
TRATAMIENTO
DE ECLAMPSIA:
6g IV en 20 min
Mantenimiento a:
2g /h IV
TGO - TGP
PLAQUETAS
POSITIVA
PREECLAMPSIA
ECLAMPSIA
HELLP
TRATAMIENTO
SI TA D >110 mm Hg
TRATAMIENTO DE CRISIS
HIPERTENSIVA
HIDRALAZINA:
5 10 mg IV en bolo.
Repetir en 20 minutos PRN.
Dosis mxima 40 mg IV.
o
NIFEDIPINA:
10 mg VO, c/20 min, tres
dosis, luego 10 mg c/6 h.
Dosis mxima 60 mg.
FINALIZACION
DEL
EMBARAZO
<34 semanas
>34 semanas
Maduracin
pulmonar fetal.
CORTICOIDES
Tocolisis si AU +
FINALIZAR EL EMBARAZO INMEDIATAMENTE CON

CONSENTIMIENTO INFORMADO, EN LAS PRIMERAS 24 HORAS,
INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL, POR PARTO
O CESREA, SI SE SOSPECHA COMPROMISO MATERNO O FETAL
81
Continuar
medicina anti
hipertensiva y
signos de
gravedad
Manejo de las Complicaciones de los transtornos
Hipertensivos Gestacionales
Definiciones
Hematoma
Subcapsular Heptico
Presencia de sangre libre entre el parnquima heptico y la

cpsula de Glisson, debido a la confluencia de microhemorragias provocadas por la necrosis hemorrgica periportal.
La rotura del hematoma produce alta morbilidad y mortalidad
por el shock hipovolmico subsiguiente.
DIAGNOSTICO DE HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPATICO SEGN HISTORIA

CLINICA PERINATAL
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
HALLAZGOS
Diagnstico o sospecha diagnstica de preeclampsia eclampsia complicada con sndrome de HELLP.
Persistencia del dolor epigstrico o en abdomen superior a
pesar del tratamiento con sulfato de magnesio y antihipertensivos.
Signos de hipovolemia o anemia aguda
Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms);
presin arterial baja (sistlica < 90 mm Hg)
adems se incluyen:
palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
sudoracin o piel fra y hmeda;
respiracin rpida de 30 o ms por minuto;
ansiedad, confusin o inconsciencia;
oliguria de menos de 30 ml por hora.
Cifras tensionales persistentemente altas.
Compromiso del estado general.
Signos de peritonismo por Hemoperitoneo.
Visualizacin transquirrgica de hematoma.
Visualizacin del hematoma por imagen: ecografa, TAC, RM.
Cada del hematocrito hemoglobina.
Pruebas de funcin heptica francamente elevadas.
83
Componente Normativo Materno Neonatal |Manejo de Complicaciones
Diagnstico
TRATAMIENTO DEL HEMATOMA SUBCAPCULAR HEPTICO COMO COMPLICACIN DE

LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SNDROME DE HELLP
PROTOCOLO DE MANEJO DEL HEMATOMA SUBCAPSULAR

HEPA
TICO COMO COMPLICACION DE LOS TRASTORNOS
HIPER TEN SIVO S G ESTACIO N ALES Y SIN DR OM E DE HELLP
M AN EJO IN M EDIATO
1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las
necesidades de la paciente.
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y
los pasos a seguir.
3. Hgase cargo de la situacin, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones.
4. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
5. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin,
temperatura).
6. Coloque a la embarazada de lado izquierdo para reducir al mnimo el
riesgo de aspiracin en caso de que vomite, para asegurar que la va
area est despejada y lograr adecuada perfusin uterina.
7. Abrigue a la mujer para evitar el enfriamiento.
8. Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso (eleve el borde
inferior de la cama).
9. Si la condicin de la paciente es estable y permite realizar ecografa
abdominal y heptica donde se confirma diagnstico de hematoma
subcapcular heptico aplique tratamiento conservador del hematoma
no roto en espera de resolucin espontnea.
10.APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SHOCK
HIPOVOLE
M I C O Y T R AN S FU S I O
N DE HE M O DE R IVADO S.
11. Si la condicin de la paciente permite realizar ecografa abdominal y
heptica confirme diagnstico de hematoma subcapcular heptico. Si
la condicin es inestable, NO ESPERE la confirmacin por imagen y
aplique tratamiento quirrgico emergente del hematoma subcapcular
roto.
12.Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad
84
NIVEL
II
III
12.Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad

13. Segn necesidad proceda a:

evacuacin y empaquetamiento del hematoma roto.
sutura o reseccin heptica (alta mortalidad).
la embolizacin angiogrfica puede ser una buena alternativa,
pero difcil de instituir en casos de extrema urgencia.
14. Manejo posquirrgico de Cuidados Intensivos hasta estabilizacin y
pase a piso o sea dada de alta.
familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con
las necesidades y caractersticas de la paciente.

resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa
y/o rehabilitacin apropiada.
85
Definiciones
Coagulacin
Intravascular
Diseminada (CID)
Trastorno hematolgico y sistmico caracterizado por la formacin y destruccin acelerada de fibrina, teniendo como
etiologa alguna patologa obsttrica, principalmente el sndrome de HELLP.
DIAGNOSTICO DE CID SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
86
HALLAZGOS
Patologa obsttrica de base:
preeclampsia
eclampsia,
sndrome de HELLP,
desprendimiento normoplacentario
sangrado tercer periodo
placenta previa
obito fetal
sepsis de cualquier origen
Presencia de hematuria, gingivorragia, epistaxis, petequias,
equimosis y/o hematomas.
Sangrado espontneo en sitios de puncin o quirrgicos.
Falta de formacin del cogulo o cogulo inestable.

Prueba de coagulacin frente a la cama prolongada.

Fibringeno disminuido < 300mg/dl.
Productos de degradacin del fibringeno elevados.
Plaquetas < 100.000 mm3.
Dmero D >40 mg/dl.
TP > 14 segundos.
TTP > 40 segundos.
TRATAMIENTO DE CID COMO COMPLICACIN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

GESTACIONALES Y SD DE HELLP
P R O T O C O L O D E M A N E J O D E C O AG U L O P A T I A
INTRAVASCULAR DISEMINADA COMO COMPLICACION DE
LOS TR ASTOR N OS HIPER TEN SIVOS G ESTACION ALES Y
SIN DROM E DE HELLP

los pasos a seguir.
temperatura).
5. APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SHOCK
HIPOVOLE
M I C O Y T R AN S FU S I O
N DE HE M O DE R IVADO S
(si aplica ver protocolo).
II
III
6. MANEJO DE LA COAGULACIN INTRAVASCULAR

DISEMINADA.
Si se sospecha coagulacin intravascular diseminada, no demore el
tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de
coagulacin.
NIVEL
7 . Identifique la causa e inicie el tratamiento etiolgico.

8 . Administre uterotnico para promover la contraccin (si aplica).
9 . Reanimacin hemodinmica con cristaloides igual al shock
hipovolmico.
87
NIVEL
11. Uso de sangre y hemocomponentes:

CGR para incrementar el transporte de oxigeno.
Plasma fresco congelado 15 ml/kg, para corregir las alteraciones en
la coagulacin y reducir el TP y TTP prolongado un 50%, o el INR
superior 1.5 administrar plasma fresco congelado. Administre hasta
que el TP est 2-3 segundos menos que el de base.
POR CADA 5 UNIDADES DE CONCENTRADO DE
G LO BU LO S R O JO S SE ADM IN ISTR A U N A U N IDAD DE
PLASMA FRESCO CONGELADO.
Crioprecipitados 10 unidades cuando el fibrinogeno sea menor a
100mg por valor de laboratorio o por prueba de coagulacin junto
a la cama. Cada unidad de crioprecipitados aumenta 10 mg de
fibringeno. Administre un plasma fresco congelado por cada 2 3
unidades de crioprecipitado.
Concentrados plaquetarios 1-3 unidades/10 Kg de peso; si las
plaquetas estn menos de 50.000 / mm3. Cada unidad
incrementa el recuento en por lo me nos 5000 plaquetas .
Mantenga el recuento plaquetario en ms de 50000 / mm3.
12. Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis hasta estabilizacin,
pase a piso o alta.
88
Definiciones
Edema
Agudo de Pulmn
Paso de lquido desde los capilares pulmonares al espacio

alveolar. El desequilibrio entre la presin hidrosttica y la presin onctica del alveolo determina la presencia de exudado
espumoso en el alvolo que impide la oxigenacin normal.
DIAGNOSTICO DE EDEMA AGUDO DE PULMON SEGN HISTORIA

CLINICA PERINATAL
Diagnstico
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio

Presencia de disnea grave, generalmente acompaada de
tos y de expectoracin espumosa rosada.
Ansiedad, cianosis, taquicardia y taquipnea.
A la auscultacin rales finos hmedos que inician en las
bases y tienden a elevarse en los campos pulmonares.
Sobrecarga de lquidos.
Falla cardiocirculatoria.
Oximetra de pulso disminuida.
Gasometra con acidosis respiratoria y metablica.
TRATAMIENTO DEL EDEMA AGUDO DE PULMON COMO COMPLICACION DE LOS

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SINDROME DE HELLP
PR OTOCOLO DE M AN EJO DEL EDEM A AG U DO DE PU LM ON
COM O COM PLICACION DE LOS TRASTORN OS
89
NIVEL
II
III
Anamnesis
HALLAZGOS

los pasos a seguir.
temperatura).
6. APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SINDROME
DE HELLP.
7 . Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad
MANEJO ADICIONAL DEL EDEMA AGUDO DEL PULMON
9. Posicin sentada con las piernas hacia abajo.
10. Oxgeno al 100% con mascarilla o con presin positiva. Intubacin en
los casos severos.
11. Morfina 5-15 mg. IV. Se debe evitar en pacientes con alteracin de la
conciencia, enfermedad pulmonar crnica severa o aumento de la
presin intracraneal.
12. Furosemida IV 40 mg. Y repetir a necesidad, sin sobrepasar
120Mg/hora.
13. Digitlicos: Si estn indicados. Digoxina 0,5 1 mg. IV y luego 0,25
mg c/6 horas. Como alternativas: Lanatsido C (Cedilanid) 0,8 mg.
IV seguidos de 0,4 mg c/6 horas por dos ocasiones.
14. Flebotoma fisiolgica con torniquetes en 3 de las 4 extremidades con
rotacin de c/15 minutos.
15. Monitorizacin cardaca contnua, oximetra de pulso. TA, monitoreo
materno fetal electrnico.
pase a piso o alta.
90
NIVEL
X
Definiciones
Insuficiencia Prerenal
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Posrrenal
Representa la interrupcin brusca y potencialmente reversible

de la funcin renal, manifestada por anuria (<100ml/da),
oliguria (< 500 ml/da) y azoemia creciente.
Causada por hipovolemia (deshidratacin o deplecin de sodio o anemia aguda). Reversible si se mejora rpidamente la
perfusin renal.
Verdadera insuficiencia del parnquima renal.
Necrosis tubular aguda, frecuente, reversible en relacin al
nmero de nefronas comprometidas.
Necrosis cortical aguda, menos frecuente, irreversible si es bilateral.
Obstruccin del tracto urinario ms alla del glomrulo (clculo enclavado, ligadura del ureter, etc.)
Reversible en funcin de la duracin y de la correccin rpida
de la obstruccin.
DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA SEGN HISTORIA

CLINICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
HALLAZGOS
Diagnstico o sospecha diagnstica de preeclampsia -eclampsia complicada con sndrome de HELLP.
CAUSAS EXCLUSIVAS DEL EMBARAZO:
Preeclampsia severa o eclampsia.
Desprendimiento normoplacentario.
bito fetal prolongado.
Hgado graso agudo del embarazo.
Embolia del lquido amnitico.
Aborto sptico.
Insuficincia renal idioptica posparto.
Hemorragia.
91
Insuficiencia Renal
Aguda
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
El signo ms precoz es el aumento de los azoados: urea,

creatinina y cido rico.
La anuria y oliguria generalmente estn presentes, pero no
siempre desde el inicio.
Pruebas de funcin renal alteradas segn tipo e insuficiencia renal.
PARMETRO
rea/creatinina
Densidad
pH urinario
Hematuria
Excrecin de Na
urinario
Excrecin
Fraccional de Na
Eco renal
PR ER R EN AL
>>>
>>>
POSTRENAL
Normal
Normal o <
>
ausente
RENAL
normal
Normal o
<
>
presente
< 20 mEq/l
normal
normal
<1%
Normal o
>1%
Normal
Normal
Normal o >
1%
Normal o
aumentado de
tamao
>
ausente
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA COMO COMPLICACION DE

LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SINDROME DE HELLP
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA COMO COMPLICACION DE LOS TRASTORNOS
MANEJO INMEDIATO
NIVEL
II
III

temperatura).
6. APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SINDROME

DE HELLP.

los pasos a seguir.
7 . Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad

92
NIVEL
X
13. Hipocalcemia
Se corrige con administracin oral o IV de Ca.
14. Manejo nutricional

En especial de protenas (1mg de protenas /Kilo de peso).
9. CO R R ECCIO
N DEL VOLU M EN :
Considerar cateterizacin de la arteria pulmonar.
Ingesta 6-8 ml/kg + excrecin urinaria.
Furosemida 40-80 mg. IV (dosis mxima diaria 600mg, altas dosis
estn asociadas con el riesgo de ototoxicidad).
Dilisis para sobrecarga lquida (insuficiencia cardiaca).
10. HIPERPOTASEMIA
Gluconato de calcio 10 20 ml al 10%.
Insulina corriente 10UI y 50 ml glucosa al 50%.
Bicarbonato de sodio, 50-150 mEq /l.
Dilisis.
11. ACIDOSIS
Se corrige con bicarbonato de sodio.
12. HIPONATREMIA
Dilisis.
Restringir el agua libre.
15. Indicaciones de dilisis

Uremia: BUN > 100 mg/dl o sintomas urmicos.
Sobrecarga de volumen (insuficincia cardaca congestiva).
Hiperpotasemia que no responde a otras medidas.
Acidosis metablica severa.
Pericarditis o derrame pericrdico.
Convulsiones o cmbios severos del estado mental.
Hipermagnesemia > 7 mEq/L que no responde a otras medidas.
pase a piso o alta.
93
MANEJO ADICIONAL DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Bibliografa

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97
Hemorragia y Shock Hipovolmico
en Obstetricia
Definiciones
Sangrado de la Primera
Mitad del Embarazo
Sangrado de la Segunda
Mitad del Embarazo
Sangrado de la Tercera
Etapa de la Labor
de Parto
Shock Hipovolmico
Aquella que determina una prdida excesiva de sangre, generalmente superior a los 500cc de sangre.
Prdida sangunea en embarazo menor de 20 semanas.
Prdida sangunea en embarazo mayor de 20 semanas.
Sangrado genital durante el trabajo de parto antes de que se
produzca el parto.
Hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto.
Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego

sanguneo a los rganos vitales.
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O08.1
Hemorragia excesiva o tarda consecutiva al aborto, al embarazo ectpico y al

embarazo molar
HEMORRAGIA PRECOZ DEL EMBARAZO (Excluye embarazo terminado en aborto)
Otras hemorragias precoces del embarazo
Hemorragia precoz del embarazo, sin otra especificacin
HEMORRAGIA ANTEPARTO, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
Hemorragia anteparto con defecto de la coagulacin (afibrinogenemia, CID,
hiperfibirnlisis, hipofibrinogenemia)
Otras hemorragias anteparto
Hemorragia anteparto, no especificada
HEMORRAGIA POSTPARTO
Hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin o adherencia
de placenta)
Otras hemorragias postparto inmediatas (atona)
Hemorragia postparto secundaria o tarda (por retencin de fragmentos de placenta)
Defecto de la coagulacin postparto (afibrinogenemia, fibrinlisis postparto)
O20
O20 8
O20 9
O46
O46 0
O46 8
O46 9
O72
O72 0
O72 1
O72 2
O72 3
99
Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia y Shock Hipovolmico
Hemorragia de
Causa Obsttrica
CDIGO
W 84
W 85
W 99
CODIFICACIN CIap 2
DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO SEGN
HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
HALLAZGOS
Antecedente o presencia de:
Sangrado en la primera mitad del embarazo: aborto,
embarazo ectpico o molar.
Sangrado en la segunda mitad del embarazo: tapn
mucoso, placenta previa, desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (DPPNI), rotura uterina.
Sangrado despus del parto: atona uterina, retencin de
placenta o fragmentos, rotura uterina.
Infeccin sobreaadida: aborto no seguro o sptico, corioamanionitis, pielonefritis.
Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg)
Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
Sudoracin o piel fra y hmeda;
Respiracin rpida de 30 o ms por minuto;
Ansiedad, confusin o inconsciencia;
Oliguria de menos de 30 ml por hora.

Biometra Hemtica.
Hemoglobina Hematocrito.
TP TTP Plaquetas.
Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas.
Prueba de coagulacin junto a la cama.
DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO POR ETAPAS DEL EMBARAZO
Diagnstico
Sangrados de
la primera mitad
del embarazo
100
HALLAZGOS

AMENAZA DE ABORTO
ABORTO COMPLETO
ABORTO INCOMPLETO
ABORTO EN CURSO O INEVITABLE
ABORTO SEPTICO
EMBARAZO MOLAR
EMBARAZO ECTOPICO
Sangrados de la
segunda mitad
del embarazo
Sangrados de la
tercera etapa del
trabajo de parto
LESIONES UTERINAS
LESIONES CERVICALES
LESIONES VAGINALES
LESIONES VULVARES
SALIDA DE TAPON MUCOSO INICIO DE LABOR

DE PARTO
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
ROTURA UTERINA
VASA PREVIA
ATONIA HIPOTONIA UTERINA

DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO: CUELLO, VAGINA
O PERINE
RETENCION DE PLACENTA
RETENCION DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS
INVERSION UTERINA
ROTURA UTERINA
HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA
PROTOCOLO DE MAN EJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO EN

OBSTETRICIA
El sangrado obsttrico es impredecible y puede ser m asivo
NIVEL

los pasos a seguir.
temperatura).
6. Coloque a la embarazada de lado izquierdo para reducir al mnimo el
riesgo de aspiracin en caso de que vomite, para asegurar que la va
area est despejada.
101
II
III
TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO EN OBSTETRICIA
7. Abrigue a la mujer para evitar la hipotermia.

8. Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso (eleve el borde
inferior de la cama).
MANEJO ESPECFICO
1. Inicie una infusin IV (es ideal dos) por va perifrica con una cnula o
aguja de alto calibre (calibre 14 o 16 o la de mayor calibre
disponible).
NIVEL
6. Fjese como meta reponer de 3 veces la prdida de volumen

calculado a un ritmo ms rpido.
7. No administre lquidos por va oral a una mujer en shock

hipovolmico.
8. Si no puede canalizar una ve na perif rica, realice una

venotoma.
2. Recoja sangre para exmenes de hemoglobina, tipificacin, pruebas

cruzadas y prueba de coagulacin junto a la cama (vase abajo)
inmediatamente antes de la infusin de lquidos.
3. Administre IV 1 L de solucin salina normal o Lactato Ringer en 1520
minutos. LOS CRISTALOIDES SON LA PRIMERA ELECCION PARA
COMPENSAR LA VOLEMIA.
4. Administre al menos 2 L de lquidos en la primera hora.
5. Evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, dextrano). No hay
evidencia de que los sustitutos del plasma sean superiores a la
solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en shock y el
dextrano puede ser daino en dosis elevadas y provocar reacciones
anafilcticos severas.
9. Monitoree los signos vitales (cada 15 minutos) y la prdida de sangre.

10.Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin
de orina.
11.Administre oxgeno 68 L por minuto por mascarilla o catter nasal.
PRUEBA DE COAGULACIN JUNTO A LA CAMA
12.Evale el estado de la coagulacin de la siguiente manera:
Coloque 2 ml de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio
pequeo, limpio y seco de tapa roja;
Sostenga el tubo con el puo cerrado para mantenerlo caliente (
37 C);
Despus de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si se est
formando un cogulo. Vuelva a inclinarlo cada minuto hasta que los
cogulos sanguneos y el tubo se puedan poner boca abajo;
La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos o un
cogulo blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata.
102
NIVEL
REEVALUACIN
NIVEL
13.Reevale la respuesta de la mujer al manejo especfico dentro de 30

minutos para determinar si su estado mejora. Los signos de mejora
incluyen:
pulso que se estabiliza (frecuencia de 90 latidos por minuto o
menos);
presin arterial en aumento (sistlica 100 mm de Hg o ms);
mejora del estado mental (menos confusin y ansiedad);
produccin de orina en aumento (30 ml por hora o ms).
14. Si el estado de la mujer mejora:

Regule la velocidad de infusin de lquidos IV a 1000 ml. en 6
horas.
Contine el manejo para la causa del shock.
Si el estado de la mujer no me jora ni se estabiliza, la mujer
requiere manejo adicional.
15. Disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra
unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn prenatal.
MANEJO ADICIONAL
16. Contine la infusin de lquidos IV regulando la velocidad de
infusin a 1 L en 6 horas y mantenga el oxgeno a razn de 68 L
por minuto.
17. Monitoree estrechamente el estado de la mujer mientras es
trasladada o se esperan los exmenes.
18. Verifique las pruebas de laboratorio, incluyendo hematcrito, grupo
sanguneo y Rh, pruebas cruzadas de sangre, segn la
necesidad. Solicite electrolitos, creatinina y gasometra si no mejora
la condicin.
19. Proceda a averiguar el probable origen de la hemorragia con los
familiares o acompaantes para actuar acorde con la etiologa de
la causa del shock.
20. En toda mujer Rh NEGATIVA con Coombs indirecto
NEGATIVO se debe administrar inmunizacin con
gammaglobulina Rho (anti D).
21. I N D I C A C I O N E S P A R A T R A N S F U S I N :
Hemoglobina < 7g/dl es indicacin de transfundir
hemocomponentes.
Paciente con anemia crnica en situacin clnica estable, se
considera la transfusin con valores de hemoglobina iguales o
menores a 5 g/dl
Pacientes con anemia crnica, con compromiso cardiorrespiratorio
o situacin de hipoxia tisular, se considera transfusin con valores
de hemoglobina entre 5 y 7 g/dl.
103
NIVEL
22. Solicite al banco de sangre los hemoderivados necesarios para el

caso.
En todo caso de hemorragia obsttrica con compromiso
hemodinmico y riesgo de muerte, se deben transfundir.
CON CEN TR ADOS DE G LBU LOS ROJOS.
Cada concentrado globular eleva 1.2 gr/dl la hemoglobina o 3%
el hematocrito.
NO SE DEBE USAR SANGRE TOTAL.
23. MANEJO DE LA COAGULACIN INTRAVASCULAR
DISEMINADA.
Si se sospecha coagulacin intravascular diseminada, no demore el
tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de
coagulacin.
2 4 . Identifique la causa e inicie el tratamiento etiolgico.
2 5 . Administre uterotnico para promover la contraccin (si aplica).
2 6 . Reanimacin hemodinmica con cristaloides igual al shock
hipovolmico.
27. Uso de sangre y hemocomponentes:
CGR para incrementar el transporte de oxigeno.
Plasma fresco congelado 15 ml/kg, para corregir las alteraciones en
la coagulacin y reducir el TP y TTP prolongado un 50%, o el INR
superior 1.5 administrar plasma fresco congelado. Administre hasta
que el TP est 2-3 segundos menos que el de la base.
POR CADA 5 UNIDADES DE CONCENTRADO DE
G LO BU LO S R O JO S SE ADM IN ISTR A U N A U N IDAD DE
PLASMA FRESCO CONGELADO
Crioprecipitados 10 unidades cuando el fibrinogeno sea menor a
100mg por valor de laboratorio o por prueba de coagulacin junto
a la cama. Cada unidad de crioprecipitados aumenta 10 mg de
fibringeno. Administre un plasma fresco congelado por cada 2 3
unidades de crioprecipitado.
Concentrados plaquetarios 1-3 unidades/10 Kg de peso; si las
plaquetas estn menos de 50.000. Cada unidad incrementa el
recuento en por lo menos 5000 plaquetas.
Mantenga el recuento plaquetario en ms de 50.000 por ml.
28.
Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis.
Principios que hay que recordar:
La transfusin es slo uno de los elementos del manejo

de una hemorragia.
Las decisiones de prescribir una transfusin deben basarse en el uso clnico de la sangre, tomando en cuenta las necesidades de la mujer.
Hay que evitar en lo posible la prdida de sangre para
reducir la necesidad de transfusin.
La mujer que sufre una prdida aguda de sangre debe
ser reanimada eficazmente (lquidos de reposicin IV,
oxgeno, etc.) mientras se evala la necesidad de una
transfusin.
104
El valor de hemoglobina de la mujer, aunque es importante, no debe ser el nico factor que se tome en cuenta para comenzar una transfusin. La decisin debe
estar respaldada por la necesidad de aliviar signos y
sntomas clnicos y prevenir una morbilidad y mortalidad significativas.
El profesional mdico debe conocer los riesgos de infecciones y anafilaxia que tienen los hemocomponentes.
La transfusin slo debe prescribirse cuando sea probable que los beneficios para la mujer compensen con
creces los riesgos.
Bibliografa
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA

AL CAPITULO DE HEMORRAGIA Y SHOCK
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Aborto
Definiciones
Amenaza de Aborto
Aborto en Curso
(inevitable)
Aborto Incompleto
Aborto Completo
Aborto Diferido
Aborto Sptico
Aborto Teraputico
Interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de las 20

semanas de gestacin y/o el feto pesa menos de 500 gramos.
La tasa de prdida clnica es del 10 al 15% de las gestaciones y ms
del 80% de abortos ocurren antes de las 12 semanas.
Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sin
sangrado genital y cuello cerrado.
Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia, con modificaciones cervicales o ruptura de membranas.
Expulsin parcial de tejidos fetales, placentarios o lquido amnitico
a travs de un cuello con modificaciones y sangrado variable.
Expulsin completa del feto y anexos ovulares con cese posterior de
la hemorragia y del dolor.
Aborto caracterizado por la retencin en la cavidad uterina, de un
embrin o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la
detencin de la progresin normal del embarazo, puede acompaarse o no de sangrado variable.
Infeccin de causa obsttrica que cursa con fiebre (temperatura de
38C o ms) antes, durante o despus del aborto espontneo o
provocado acompaada de otros signos como dolor uterino, mal
olor o pus.
Terminacin mdica o quirrgica del embarazo para prevenir lesiones graves o permanentes en la madre. El ACOG lo considera en
caso morbimortalidad aumentada de la madre por el embarazo,
violacin o incesto, producto con malformaciones graves o incompatibles con la vida.
CDIGO
O021
O03
O04
O05
O06
O07
O08
O020 0
CODIFICACIN CIE 10
Aborto diferido
Aborto espontneo
Aborto mdico (incluye aborto teraputico y legal)
Otro aborto
Aborto no especificado (provocado, incluye aborto inducido)
Intento fallido de aborto (excluye incompleto)
Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectpico y mola
Amenaza de aborto
CDIGO
W82
W83
CODIFICACIN CIAP 2
Aborto espontneo
Aborto provocado
107
Componente Normativo Materno Neonatal | Aborto
Aborto
DIAGNSTICO DE ABORTO
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
HALLAZGOS
Amenorrea.
Sangrado genital variable.
Dolor.
Sangrado genital variable.
Modificaciones o no de cuello de tero.
Prueba de embarazo en orina o sangre positiva.
Ecografa abdominal o transvaginal.
EXAMENES
TIPO DE
ABORTO
AMENAZA DE
ABORTO
ABORTO EN
CURSO O
INEVITABLE
ABORTO
INCOMPLETO
ABORTO
COMPLETO
ABORTO
DIFERIDO
ABORTO
SEPTICO
HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
Dg
DIAGNSTICO DE ABORTO POR CLASIFICACION CLNICA
UTERO / EG
Acorde
Acorde
Menor
Menor
Menor
Mayor o
blando
ACTIVIDAD
UTERINA DOLOR
+++
++
+/-
++
SANGRADO
CAMBIOS EN
CUELLO
EXPULSION
DE RESTOS
HCGB
ECOGRAFIA
+ / no
+++
++
+ / no
+/-
+/Pus. Mal
olor
NO
SI
SI
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
Mal olor
+-
+-
FCF +
FCF
o+
LA
ausente
Restos
FCF
EG
menor
Restos
SI /
NO
Utero
vaco
Hemorragia y Shock hipovolmico en Obstetricia
108
TRATAMIENTO DEL ABORTO
II
III


cualquier mtodo (si aplica) y examen vaginal especular.

Biometra hemtica, TP, TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh,
VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO.
5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica
perinatal o necesiten ser actualizados.
de sus familiares.
9. No administre DE RUTINA tratamiento hormonal (Progesterona) ni
tocoltico (indometacina), pues no impiden un aborto. Por lo general
el tratamiento mdico no es necesario.
10. Si se encuentra patologa aadida como causa de la amenaza de
aborto instale tratamiento etiolgico, por ejemplo: IVU y trate segn
protocolo.
11. INDICACIONES DE ALTA:
Reposo en cama (no indispensable, considere fatores socio culturales
y familiares).
No relaciones sexuales hasta que se supere el riesgo.
Manejo de infecciones urinarias o vaginales (si aplica).
Si cede el sangrado indicar continuar control prenatal habitual.
12. si la paciente tiene antecedente de abortos previos consecutivos
disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad
de mayor resolucin con epicrisis o carn prenatal para evaluacin de
incompetencia cervical o abortadora habitual.
109
NIVEL
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA AMENAZA DE ABORTO

(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
PR O TO CO LO DE M AN E JO DE L ABO R TO E N CU R SO O
IN EVITABLE, IN COM PLETO, COM PLETO Y DIFER IDO
NIVEL
I
II
III

3. Evaluacin obsttrica que incluya sangrado genital y examen con

espculo y tacto vaginal bimanual.

de sus familiares.
9. Canalice una va endovenosa con catln 16 18 y soluciones
cristaloides (SS 0,9% o Lactato Ringer).
10.Manejo de shock hipovolmico (si aplica).
11.Analgesia farmacolgica (si amerita) tipo Paracetamol 500 mg VO
con sorbo de lquido.
13.Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la condicin de
ocupacin de la cavidad uterina para diagnstico por clasificacin
clnica.
14.Brinde consejera sobre anticoncepcin posaborto inmediata con DIU.
15.E V A C U A C I N U T E R I N A si actividad cardiaca es negativa por:
Aspiracin manual endo
o uterina (AMEU) en embarazo menor a
12 semanas (Ver protocolo ms adelante).
Puede ser necesaria la maduracin cervical con misoprostol 800 ug
por va vaginal cada 6 horas por 3 dosis o 600 ug sublingual previo a
AMEU.
110
a 12 semanas (Ver protocolo ms adelante).

Puede ser necesaria la maduracin cervical con misoprostol 800
ug por va vaginal cada 6 horas por 3 dosis o 600 ug sublingual
previo a AMEU
L e g r a d o u t e r i n o i n s t r u m e n t a l (LUI) en embarazo de 12 a 20
semanas luego de expulsin del producto.
ug por va vaginal cada 3 horas por 5 dosis previo a LUI.
La inductoconduccin con oxitocina adicional puede ser necesaria en
embarazos de 16 a 20 semanas para eliminacin de producto y
posterior LUI.
Coloque DIU luego del procedimiento del AMEU si la paciente
acord el uso de ESTE TIPO DE ANTICONCEPCIN.
16. Llene de manera correcta y completa la solicitud de estudio hispotodgico. Asegurarse de que la muestra este correctamente conservada
para su envo.
17. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2
horas posevacuacin y luego cada 8 horas hasta el alta.
18. Indicaciones al alta:

Dieta habitual
Actividad ambulatoria progresiva
Analgesia tipo porocelornol 500mg c/8h o ibupofeno 400mg c/8h
por 3 das.
Orientacin sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado.
Orientacin en anticoncepcion y salud reproductiva. Brinde consejera y proporcione un mtodo anticonceptivo acorde a las necesidades
de la paciente

3. Evaluacin obsttrica que incluya sangrado genital y examen con
espculo (para detectar instrumentacin previa) y tacto vaginal
bimanual.
perinatal o necesiten ser actualizados, ampliando el pedido a: urea,
cretinina, glucosa, electrolitos, urocultivo, segn condicin clnica.
6. Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir.
de los familiares.
9. Canalizacin de dos vas endovenosas con catln 16 18 y
soluciones cristaloides (SS 0,9% o Lactato Ringer).
10. Manejo de shock sptico (si aplica).
11. Disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra
111
II
III
NIVEL
PROTOCOLO DE MANEJO DEL ABORTO SEPTICO


horas posevacuacin y luego cada 8 horas hasta el alta.
17. Toxoide tetnico 1 ampolla IM si se sospecha o confirma

instrumentacin o manipulacin previa.
9. Canalizacin de dos vas endovenosas con catln 16 18 y

11. Disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra
unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn prenatal para
evacuacin uterina.
12. Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o
antipirticos si no cede con medios fsicos.
13. A N T I B I O T I C O T E R A P I A I V por 72 hor as o hasta que la
fiebre remita:
clindamicina 900 mg IV cada 8 horas.
gentamicina 5 mg/kg/da e n una sola dosis o 1.5 m g/kg
cada 8 hor as.
14. Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la condicin de
ocupacin de la cavidad uterina.
15. E V A C U A C I N U T E R I N A si actividad cardiaca es negativa por:
A s p i r a c i n m a n u a l e n d o u t e r i n a ( A M E U ) en embarazo menor a
12 semanas (Ver protocolo ms adelante).
ug por va vaginal cada 6 horas por 3 dosis o 600 ug sublingual
previo a AMEU
L e g r a d o u t e r i n o i n s t r u m e n t a l ( L U I ) en embarazo de 12 a 20
semanas luego de expulsin del producto.
ug por va vaginal cada 3 horas por 5 dosis previo a LUI.
La inductoconduccin con oxitocina adicional puede ser necesaria en
embarazos de 16 a 20 semanas para eliminacin de producto y
posterior LUI.
18. Si el cuadro empeora, la fiebre no cede, sangrado hemopurulento o

de mal olor persiste por ms de 72 horas considere shock sptico y
aadir:
AMPICILINA 1g IV cada 6 horas.
Considere drenaje o histerectoma por coleccin intraabdominal.
19. I N D I C A C I O N E S D E A L T A :
Dieta habitual.
Actividad ambulatoria progresiva.
Orientar sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado.
Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofn
400 mg cada 8 horas por 3 das.
Asegrese de completar el esquema antibiotico.
Orientacin en anticoncepcin y salud reproductiva.
PROTOCOLO DE MANEJO DE ASPIRACION MANUAL
EN DO U TER IN A ( AM EU)
112P R E P A R A T I V O S D E A M E U
NIVEL
I
II
III

Asegrese de completar el esquema antibiotico.
Orientacin en anticoncepcin y salud reproductiva.
PROTOCOLO DE MANEJO DE ASPIRACION MANUAL
EN DO U TER IN A ( AM EU)
PREPARATIVOS DE AMEU
NIVEL
I
II
III
1. Explique a la mujer (y a la persona que la apoya) lo que se va a

realizar, escche y responda atentamente a sus preguntas e
inquietudes.
3. Explique la posibilidad de sentir molestia durante algunos de los

pasos del procedimiento y que usted le avisar con anticipacin.
4. Administre a la mujer paracetamol 500 mg va oral 30 minutos antes

del procedimiento.
5. Pregunte si es alrgica a los antispticos y a los anestsicos.
6. Determine que est presente el instrumental requerido esterilizado.
7. Asegure la disponibilidad de cnulas y adaptadores de los tamaos

apropiados.
8. Inspeccione la jeringa para AMEU y preprela (confirme que

funciona el vaco).
9. Verifique que la paciente haya vaciado su vejiga recientemente.
10.Verifique que la paciente se haya lavado y enjuagado a conciencia

el rea perineal.
11.Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas

con un pao limpio y seco, o djelas secar al aire.
12.Colocacin de barreras protectoras: gafas, gorra, mascarilla,

guantes y bata quirrgica.
13.Organice el instrumental esterilizado o sometido a desinfeccin de

alto nivel en una bandeja esterilizada o en un recipiente sometido a
desinfeccin de alto nivel.
1. Administre oxitocina 10 unidades IM o metilergonovina 0,2 mg IM.
2. Realice un examen plvico bimanual para verificar el tamao y

posicin del tero y el grado de dilatacin del cuello uterino.
3. Introduzca suavemente el espculo en la vagina y extraiga la sangre o

tejido presentes utilizando una pinza de aro y gasa.
4. Aplique solucin antisptica dos veces a la vagina y al cuello uterino,

utilizando gasa o una esponja de algodn.
5. Extraiga cualquier producto de la concepcin del orificio del cuello

uterino y verifique la presencia de desgarros en el cuello uterino.
BLOQUEO PARACERVICAL (SI NO CUENTA CON ANESTESIA

GENERAL CORTA)
1. Cargue 10 ml de lidocana al 1% sin adrenalina en una jeringuilla e
inyecte 2 ml en el labio anterior o en el posterior del cuello uterino
113
NIVEL
NIVEL
TAR EAS PR EVIAS A L PR O CEDIM IEN TO DE AM EU
5. Extraiga cualquier producto de la concepcin del orificio del cuello

uterino y verifique la presencia de desgarros en el cuello uterino.
BLOQUEO PARACERVICAL (SI NO CUENTA CON ANESTESIA

GENERAL CORTA)
1. Cargue 10 ml de lidocana al 1% sin adrenalina en una jeringuilla e
inyecte 2 ml en el labio anterior o en el posterior del cuello uterino
(generalmente se utilizan las posiciones de las 10 a 12 de las
manecillas del reloj).
NIVEL
2. Sujete con delicadeza el labio anterior o posterior del cuello uterino

con una pinza de un solo diente (en el aborto incompleto, es preferible X
utilizar una pinza de aro).
4. Inyecte unos 2 ml de solucin de lidocana al 1% inmediatamente

por debajo del epitelio, a no ms de 3 mm de profundidad, en las
posiciones de las 5 y 7 de las manecillas del reloj. Aspire halando el
mbolo de la jeringa ligeramente hacia atrs para asegurarse de que
la aguja n o haya penetrado en un vaso sanguneo.
5. Espere 2 minutos y luego pellizque el cuello uterino con una pinza.

(Si la mujer siente el pellizco, espere 2 minutos ms y vuelva a probar
hasta que la paciente no sienta dolor).
3. Ejerza traccin y movimiento ligeros con la pinza para ayudar a

identificar el rea del fondo de saco vaginal entre el epitelio cervical
liso y el tejido vaginal.
PR O CE DIM IE N TO DE AM E U
NIVEL
1. Explique a la mujer cada paso del procedimiento antes de realizarlo.
2. Con delicadeza, ejerza traccin sobre el cuello uterino para alinear

el canal cervical y la cavidad uterina.
3. Si es necesario, dilate el cuello uterino utilizando cnulas o bujas

dilatadoras en forma progresiva de menor a mayor tamao.
4. Mientras mantiene fijo cuello uterino con la pinza, empuje la cnula,

elegida con delicadeza y lentamente dentro de la cavidad uterina
hasta que toque el fondo (no ms de 10 cm). Luego retire un poco
la cnula alejndola del fondo.
5. Conecte la jeringa al vaco para AMEU a la cnula sosteniendola

en una mano y el tenculo y jeringa en la otra. Asegrese de
que la cnula no se desplace hacia adelante al conectar la jeringa.
6. Libere la vlvula/s de paso de la jeringa para transferir el vaco a la

cavidad uterina a travs de la cnula.
7. Evace el contenido restante de la cavidad uterina haciendo girar la

cnula y la jeringa de la posicin de las 10 a la de las 12 de las
manecillas del reloj, y luego moviendo la cnula suave y lentamente
hacia adelante y hacia atrs dentro de la cavidad uterina.
114
6. Libere la vlvula/s de paso de la jeringa para transferir el vaco a la

cavidad uterina a travs de la cnula.
7. Evace el contenido restante de la cavidad uterina haciendo girar la

cnula y la jeringa de la posicin de las 10 a la de las 12 de las
manecillas del reloj, y luego moviendo la cnula suave y lentamente
hacia adelante y hacia atrs dentro de la cavidad uterina.
8. Si la jeringa se ha llenado hasta la mitad antes de haber completado

el procedimiento, desconecte la jeringa de la cnula. Retire
s o l a m e n t e la jeringa y deje la cnula en su lugar.
9. Empuje el mbolo para vaciar los productos de la concepcin en un

recipiente con tapa hermtica o gasa.
10.Prepare nuevamente la jeringa, conecte la cnula y libere la/s

vlvula/s de paso.
11.Verifique si hay signos de finalizacin del procedimiento (espuma

roja o rosada, no se observa ms tejido en la cnula, sensacin de
aspereza y el tero se contrae alrededor de la cnula). Retire con
delicadeza la cnula y la jeringa para AMEU.
12.Separe la cnula de la jeringa para AMEU y empuje el mbolo

para vaciar los productos de la concepcin en una gasa.
13.Retire la pinza del cuello uterino antes de retirar el espculo y

verifique sangrado en el sitio de pinzamiento.
14.Realice un examen plvico bimanual para verificar el tamao y la

firmeza del tero.
15.Inspeccione rpidamente el tejido extrado del tero para asegurarse

de que la evacuacin del tero ha sido total. Enjuague el tejido con
agua o solucin salina, si fuera necesario.
16.Si no se ven productos de la concepcin, reevale la situacin para

asegurarse de que no se trata de un embarazo ectpico.
17.Si el tero todava est blando o si persiste el sangrado, repita el

procedimiento de AMEU.
18.Coloque el DIU en la cavidad uterina si la paciente acord el uso de

ese tipo de anticoncepcin.
TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO DE AMEU
NIVEL
1. Antes de quitarse los guantes, elimine los desechos colocndolos en

un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plstica.
2. Coloque todo el instrumental en una solucin de cloro al 0,5%

durante 10 minutos para descontaminarlo.
3. Descontamine o elimine la aguja o la jeringa: enjuagando su interior

aspirando y expulsando tres veces consecutivas la solucin de cloro
X
al 0,5%, y luego colquelas en un recipiente a prueba de
115
que la cnula no se desplace hacia adelante al conectar la jeringa.
TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO DE AMEU
NIVEL
1. Antes de quitarse los guantes, elimine los desechos colocndolos en

un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plstica.
2. Coloque todo el instrumental en una solucin de cloro al 0,5%

durante 10 minutos para descontaminarlo.
3. Descontamine o elimine la aguja o la jeringa: enjuagando su interior

aspirando y expulsando tres veces consecutivas la solucin de cloro
al 0,5%, y luego colquelas en un recipiente a prueba de
perforaciones.
4. Conecte la cnula usada a la jeringa para AMEU y enjuague

ambas a la vez aspirando y expulsando la solucin de cloro al 0,5%.
5. Desconecte la cnula de la jeringa y ponga en remojo ambas

piezas, en una solucin de cloro al 0,5% durante 10 minutos para
descontaminarlas.
6. Sumerja ambas manos enguantadas en una solucin de cloro al

0,5%. Qutese los guantes volcndolos del revs y colquelos en un
recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plstica.
7. Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas

con una toalla limpia y seca, o djelas secar al aire.
8. Permita que la paciente descanse cmodamente durante al menos

30 minutos en un lugar donde se pueda monitorear su recuperacin.
9. Verifique si hay sangrado o dolor antes de dar de alta.
10.Llene de manera correcta y completa la s o l i c i t u d d e e s t u d i o

h i s t o p a t o l g i c o . Asegrese de que la muestra est correctamente
conservada para su envo.
11.D instrucciones a la paciente sobre la atencin postaborto y la

aparicin de las seales de peligro: fiebre, dolor y sangrado.
12.Dgale cundo debe regresar para la cita de seguimiento y

evaluacin del resultado histopatolgico.
13.Discuta con ella sus metas en lo que respecta a la reproduccin,

segn sea apropiado, y proporcione un mtodo de planificacin
familiar.
116
MANEJO DE ABORTO
AMENORREA DOLOR SANGRADO GENITAL
HCGB POSITIVA
EXAMEN CLINICO
ECOGRAFIA
NO VIABLE
AMENAZA
DE ABORTO
ABORTO
INCOMPLETO,
EN CURSO,
DIFERIDO Y
TERAPEUTICO
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA
Reposo.
Observacin .
Manejo de
infeccin.
Control
prenatal
habitual.
SIGNOS DE
INFECCION
ABORTO
SEPTICO
ABORTO
COMPLETO
TERAPIA
ANTIBIOTICA
NO MEJORIA O
DETERIORO
AMEU.
LUI.
Maduracin
cervical previa.
DIU Posaborto
inmediato
Utero vaco,
ectpico?
AADIR
ANTIBIOTICO.
CONSIDERE
CIRUGIA.
Observacin.
Manejo de
infeccin.
Control
preconcepcional.
Consejera en
Anticoncepcin
117
Embrin,
feto vivo
Bibliografa
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE ABORTO:
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Say L, Kulier R, Glmezoglu M, Campana A.
Mtodos mdicos versus mtodos quirrgicos para la interrupcin del embarazo en el
primer trimestre (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007
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Chang AM. Spontaneous abortion:a randomized, controlled trial comparing surgical evacuation with conservative management using misoprostol. Fertil Steril 1999
Jun;71(6):1054-9.
119
Embarazo Ectpico
Definiciones
Embarazo Ectpico
Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad endometrial. La localizacin ms frecuente es la tubrica con 98%.
Las localizaciones abdominal, ovrica, cervical, cornual e intraligamentoso son muy raras.
Embarazo Ectpico
no Accidentado
Gestacin ectpica sin rotura y hemodinamia materna conservada.
Embarazo Ectpico
Accidentado
Gestacin ectpica con rotura, con o sin compromiso hemodinmico materno.
O 00
O 00 0
O 00 1
O 00 2
O 00 8
O 00 9
O 08
CODIFICACIN CIE 10
Embarazo ectpico (incluye embarazo ectpico roto)
Embarazo abdominal
Embarazo tubrico
Embarazo ovrico
Otros embarazos ectpicos (Cervical, cornual, intraligamento
Embarazo ectpico, no especificado
CDIGO
W 80
CODIFICACIN CIap 2
Embarazo ectpico
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTPICO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
HALLAZGOS

Amenorrea.
Sangrado genital escaso.
Dolor abdominal inferior.
Factores de riesgo: Enfermedad plvica inflamatoria o salpingitis crnica. ITS, especialmente gonorrea, antecedente
de ectpico, ciruga abdominal o tubrica previa, uso de
dispositivo intrauterino (DIU) o pldoras de progestina.
121
Componente Normativo Materno Neonatal | Embarazo Ectpico
CDIGO
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
Sangrado genital escaso.

Masa anexial dolorosa a la palpacin (no siempre presente
al examen).
Dolor unilateral en hemiabdomen inferior.
Dolor a la movilizacin lateral del crvix.
Utero blando o ligeramente aumentado de tamao, pero no
acorde con el tiempo de amenorrea.
Signos de Hemoperitoneo o shock hipovolmico:
abdomen distendido con matidez.
silencio abdominal.
masa o plastrn abdominal.
dolor referido de hombro.
fondo de saco posterior abombado.
hipotensin, taquicardia, sudoracin.

Biometra Hemtica.
TP, TTP, plaquetas.
Tipificacin, grupo y factor Rh.
HCG- CUANTITATIVA POSITIVA.
ECOGRAFIA ABDOMINAL O TRANSVAGINAL.
USO DIAGNOSTICO DE HCG- Y ECOGRAFA EN MUJER CON SOSPECHA DE

EMBARAZO ECTOPICO.*
HCG-
**
ECOGRAFA
ABDOMINAL
IMPRESIN DIAGNOSTICA
> 6000 mUI/ml
Saco intr auterino
Embarazo normal
> 6000 mUI/ml
tero vaco
Ectpico muy probable
< 6000 mUI/ml
Saco intr auterino
Amenaza de aborto
Aborto probable.
- Solicite progesterona.
< 6000 mUI/ml
tero vaco
Diagnstico no definitivo.
Ectpico im probable
- Repita HCG- en 7 das
* La combinacin HCG- / ecografa supera los resultados de una culdocentesis.

** en el caso de utilizar Ecografa transvaginal el punto de referencia es de 1000 a 2000 mUI/ml.
En gestaciones normales la HCG- se incrementa un 67% cada 48 horas.
122
Con todas las causas de abdomen agudo bajo de mujer en edad frtil hasta tener la confirmacin de embarazo por HCG-:
Obsttricas: amenaza de aborto y aborto.
Ginecolgicas ruptura o torsin de quiste ovrico, leiomioma con degeneracin y EPI.
Digestivas: apendicitis, diverticulitis, enteritis regional y obstruccin intestinal.
Urinarias: infeccin de vas urinarias y litiasis.
Msculo esqueltico: herpes zoster, lumbalgias y hrnias.
Otros: traumatismo abdominal.
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO
1. Evaluacin clnica y obsttrica de la embarazada que incluya nivel de

conciencia, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura y examen vaginal.
2. Identificacin de problema o sospecha de embarazo ectpico.
3. Tranquilizar a la paciente e informar sobre los pasos a seguir.
4. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de
los familiares.
6. Canalice dos vas perifricas con Catlon 16 -18. Tome muestras de sangre
para las pruebas necesarias antes de la administracin de lquidos
intravenosos y/o medicacin.
7. Solicite los siguientes exmenes:
Biometra Hemtica.
TP, TTP, plaquetas
Tipificacin, grupo y factor Rh.
HCG- CUANTITATIVA
ECOGRAFIA ABDOMINAL O TRANSVAGINAL para verificar la condicin
de ocupacin de la cavidad uterina y anexos.
NIVEL
I
II
III
8. Con el diagnstico probable de embarazo ectpico por clnica y correlacin

entre ecografa y HCG- disponga su ingreso a la unidad operativa o la
referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve
X
con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y
sello legible del responsable.
123
PR O TO CO LO DE M AN E JO PR EQ U IRU R G ICO DE L E M BAR AZO

ECTOPICO. MANEJO URGENTE
(Muchos de los pasos / tareas que deben realizarse simultneamente)
9. Manejo de shock (si aplica ver capitulo correspondiente).
19. R E C O R T E el vello exclusivamente en el rea operatoria (30 minutos antes

de la ciruga). N O R A S U R E .
20. Considere la profilaxis de tromboembolia venosa con vendaje de miembros

inferiores.
10. Solicitar derivados sanguneos (concentrados de glbulos rojos y plasma

fresco congelado) si Hb< 7 g/dl.
11. Si la ecografa no es disponible, realice culdocentesis:
Positiva: CONFIRMA ECTOPICO ACCIDENTADO, PROCEDA A
LAPAROTOMIA.
Negativa: realice diagntico diferencial.
12. T R A T A M I E N T O Q U I R U R G I C O P O R L A P A R O S C O P I A O
LAPAROTOMIA SI:
Embarazo ectpico accide ntado.
Embarazo ectpico no accide ntado que cursa con dolor y/o
sangrado.
13. Registre una nota explicativa con los hallazgos preoperatorios que justifican
la intervencin.
14. Correlacione los hallazgos de ecografa con el valor de HCG- .
15. F irma de l consentim iento inform ado por parte de la paciente o
familiar autorizado.
16. Parte operatorio firmado por mdico de mayor experiencia.
17. Comunicacin del caso a Servicio de Anestesiologa para valoracin
preanestsica.
18. Mantener a la paciente en ayuno desde el diagnstico de embarazo
ectpico. Si la indicacin de laparotoma es urgente administre
antiemtico: metoclopramida 1 amp IV.
21. Retiro de prtesis y joyas.

22 .Traslado a Sala de Operaciones de la paciente en bata quirrgica.
NINGUN MIEMBRO DEL EQUIPO (CIRUJANO O ANESTESIOLOGO) DEBE ESPERAR

A QUE LLEGUE LA SANGRE O LOS HEMODERIVADOS PARA PROCEDER A REALIZAR
LA INTERVENCION QUIRURGICA.
124
NIVEL
II
III
3. Coloque a la paciente en la posicin correcta para la anestesia indicada

por mdico anestesilogo.
4. Preparacin por parte de Enfermera de mesa de instrumentacin, mesa

Mayo y material quirrgico necesario.
5. Aplicacin de anestesia peridural - raqudea o general, segn la gravedad

del caso.
12. Incisin transversal o media suprapbica segn el caso y experiencia del

cirujano.
1 3 . Apertura de pared abdominal y exposicin de cam po

quirrgico.
1. Ingreso a Sala de Operaciones.

2. Comunique del ingreso a Anestesiologa y Enfermera.
6. Colocacin de la paciente en decbito supino.

7. Monitorizacin continua de tensin arterial, pulso y nivel de conciencia.
8. Asepsia y antisepsia de campo quirrgico abdominal y perineal.
9. Colocacin de sonda vesical Foley N 16.
10. Lavado de manos y colocacin de barreras protectoras: gafas, gorra,
mascarilla, guantes y bata quirrgica.
11. Colocacin de campos quirrgicos estriles.
14. Identificacin de embarazo ectpico.

1 5 . P R O F I L A X I S A N T I B I T I C A : Cefazolina 1 g. IV cada 8 horas (3
dosis).
16. PR O CE DIM IE N TO A R E ALIZAR SE :
SALPINGECTOMIA SALPINGOTOMIA: de eleccin.
SALPINGOSTOMIA: excepcional, slo si la conservacin de la fertilidad es
muy importante para la mujer.
17. Sntesis de peritoneo parietal. (Ciertas tcnicas quirrgicas lo consideran
opcional) sutura sinttica absorbible 00.
18. Sntesis con puntos sueltos de plano muscular con sutura sinttica
absorbible 00.
19. Sntesis festoneada o puntos sueltos de aponeurosis muscular con sutura
sinttica absorbible 1.
20. Sntesis de piel con puntos sueltos o sutura subdrmica con sutura sinttica
no absorbible 00/000.
21. Verificacin del nivel de sangrado y diuresis.
22. Solicite estudio histopatolgico del material obtenido.
125
PROTOCOLO DE M AN EJO QUIRURG ICO DEL EM BARAZO

ECTO PICO PASO S A SEG U IR EN N IVEL II Y III
23. Cuidados posquirrgicos.
PR O TO CO LO DE M AN E JO PO SQU IR U
RGICO DEL EMBARAZO
ECTO PICO PASO S A SEG U IR EN N IVEL II Y III
NIVEL
II
III
6. Fomente la deambulacin de manera rpida (antes de 12 horas

posquirrgicas).
7. Indique analgesia IV para el posquirrgico inmediato y VO durante el

perodo de hospitalizacin.
1. Mantenga a la paciente en sala de recuperacin por al menos 2 horas.

2. Mantenga vigilancia y registro cada 15 minutos de los signos vitales
incluidos el sangrado genital y la condicin abdominal por las 2 primeras
horas posquirrgicas.
3. Mantenga la sonda vesical por 12 a 24 horas segn la anestesia recibida.
4. Mantenga a la paciente en NPO por 6 horas mnimo.
5. Inicie va oral con sorbos de lquidos claros a las 6 horas de operada.
8. Evaluar el alta mnimo a las 24 horas posquirrgicas.

9. Las pacientes Rh negativas con Coombs Indirecto Negativo debern recibir
inmunizacin con gammaglobulina Rho(D).
10. Provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Haga consejera e
indique el mtodo anticonceptivo ms apropiado en acuerdo con las
11. Programe una cita para retiro de punto(s) quirrgico a los 7 das de la
ciruga o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen. No
olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja
de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma,
nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de
origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin
completa y/o rehabilitacin apropiada
PROTOCOLO DE MANEJO ME
DICO NO QUIRU
RGICO DEL
EMBARAZO ECTO
PICO NO ACCIDENTADO Y
HE M O DIN AM ICAM E N TE E STABLE . M AN E JO E XPE CTAN TE
1. Realice los pasos 1 a 8 de manera similar al protocolo de embarazo
ectpico accidentado.
2. T R A T A M I E N T O E X P E C T A N T E S I :
EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO.
SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MINIMO.
HCG- MUY BAJAS < 1.000 mUI/ml
DIAMETRO DE LA MASA NO > 35 MM.
126
NIVEL
I
II
III
cada 48 horas hasta
4. TRATAMIENTO FARMACOLO
G ICO SI:
EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO.
SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MNIMO.
HCG- < 6.000mUI/ml.
DIAMETRO DE LA MASA ECTOPICA NO > 40 MM.
NO USE METOTREXATE en: Inmunodeficiencia, Ulcera pptica,
Patologa heptica.
5. Administre Metotrexato (MTX) 50 mg/m2 de superficie corporal IM
(da 1)
6. S E G U I M I E N T O Y C O N T R O L .
HCG- los das 4 y 7.
si el resultado de HCG- de seguimiento es >15%, repetir la dosis
de MTX cada semana hasta que sea <15 mUI/ml.
si la diferencia es <15%, repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo
da 1.
Si hay FCF el da 7, repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo da 1.
7. TR ATAM IE N TO Q U IR U
R G I C O P O R L A P A R O S C O P I A O
L A P A R O T O M I A S I D U R A N T E E L T R A T A M I E N T O M D
DICO O
EXPECTANTE:
HCG- no disminuye.
Ecografa reporta masa tubaria que no disminuye de tamao.
Frecuencia cardaca del producto persiste despus de 3 dosis.
Sintomatologa de dolor o sangrado se incrementa.
Si el tratamiento fue quirrgico, ver protocolo anterior.
Si el tratamiento fue expectante, control a las 4 semanas.
9. Toda pacientes Rh negativa debern recibir inmunizacin con
gammaglobulina Rho(D) dentro de las 72 horas posresolucin del
caso.
10. Provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde
consejera y prescriba un mtodo anticonceptivo acorde con las
127
3 . Valorar con ecogr afa y HCGobtener normalidad.
AMENORREA
DOLOR PELVICO
SANGRADO GENITAL
TEST DE EMBARAZO +
SOSPECHA CLINICA DE
EMBARAZO ECTOPICO
TRANSFERIR
AL NIVEL II O III
B HCG
CUANTITATIVA
NEGATIVA
POSITIVA
ECOGRAFIA
TRANSVAGINAL
SE DESCARTA
EMBARAZO
ECTOPICO
NO SE DISPONE
DE ECOGRAFIA
CAVIDAD
UTERINA VACIA
SACO
GESTACIONAL
INTRAUTERINO
DUDOSO
EMBARAZO
ECTOPICO
PACIENTE ESTABLE
ASINTOMATICA
B HCG < 1000 mul
PACIENTE SINTOMATICA
SIGNOS DE
HIPOVOLEMIA
LAPAROSCOPIA
NO
ACCIDENTADO
ACCIDENTADO
TRATAMIENTO EXPECTANTE
O CLINICO CON QT
CONTROL B HCG
Y ECOGRAFIA
CULDOCENTESIS
POSITIVA
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
LAPAROTOMIA
O LAPAROSCOPIA
NEGATIVA
TRANSFERIR A CENTRO
QUE DISPONGA
AYUDAS DIAGNOSTICAS
128
Bibliografa

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Rakel & Bope: Conns Current Therapy 2008,

60th ed. Chapter 253 Ectopic Pregnancy
Enfermedad Trofoblstica
Gestacional (ETG)
Mola Hidatiforme
Definiciones
Corio Carcinoma
Neoplasia trofoblstica gestacional con vellosidades coriales que crecen en el miometrio. De

difcil diagnstico se sospecha ante una hemorragia severa vaginal o peritoneal.
Neoplasia trofoblstica gestacional maligna de
proliferacin rpida, forma una masa circunscrita que invade los vasos sanguneos determinando su carcter metasttico a pulmones (50%),
vagina (30 a 40 %), pelvis, hgado y cerebro.
Se puede presentar tras un embarazo molar
(50-60%), un aborto espontneo (25%) o un
embarazo a trmino (25%).
Tumor Trofoblstico
del Sitio Placentario
Neoplasia trofoblstica gestacional de rara presentacin, de crecimiento lento. Se origina despus de un embarazo a trmino (95%) o de un
aborto o embarazo molar (5%).
1 World Health Organization Intenational Society of Gynecological Pathologists.

2 Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia.
131
Componente Normativo Materno Neonatal | Enfermedad Trofoblstica Gestacional
Mola Invasora
Vellosidades coriales con degeneracin hidrpica del sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido

embrionario o fetal. Patrn de triploida (69XXY,
69XXX, 69XYY).
Estado 0
Mola Idatiforme
Parcial
Vellosidades coriales con degeneracin hidrpica avascular del cito y sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido embrionario o fetal. Patrn 46
XX (90%) o 46XY.
Estado I (bajo riesgo) a IV (alto riesgo)
Mola Idatiforme
Completa
FIGO2
DEFINICIn
No METASTSICA
WHO - ISGP1
Las ETG tienen clnica, conducta, potencial maligno

y pronstico diferentes con un factor comn que es
la produccin aumentada de HCG-.
METASTSICA
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) agrupa un conjunto de malformaciones proliferativas de

origen placentario relacionadas con el embarazo.
CDIGO
O 01
O 01 0
O 01 1
O 01 9
O 08
C 58
CODIFICACIN CIE 10
Mola hidatiforme (excluye mola hidatiforme maligna)
Mola hidatiforme clsica
Mola hidatiforme incompleta o parcial
Mola hidatiforme no especificada
Tumor maligno de la placenta
CDIGO
W72
W73
CODIFICACIN CIap 2
Neo maligno conexin con el embarazo
Neo benigno o inespecfico conexin con el embarazo
DIAGNOSTICO DE MOLA HIDATIFORME SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
HALLAZGOS

Sintomatologa de amenaza de aborto/aborto.

Dolor hipogstrico.
Naseas y vmitos (20-26%).
Preeclampsia temprana <20 semanas (12 a 27%).
Hipertiroidismo 7%.
Sangrado genital (90-97%).

Dolor hipogstrico.
Discordancia de crecimiento uterino (38 a 51%). Aumentado en 50% de casos y disminuido en un tercio de los casos.
Ausencia de partes fetales a la palpacin o ausencia de frecuencia cardiaca fetal.
Hiperemesis gravdica.
HCG- CUANTITATIVA.
Superior a lo esperado para la edad gestacional.
ECOGRAFIA.
Imagen en panal de abejas.
Ausencia de producto y frecuencia cardiaca fetal.
Quistes ovricos teca-lutenicos uni o bilaterales (15-25%).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE MOLA HIDATIFORME

Ver Introduccin de Hemorragias de la Primera Mitad
del embarazo
132
TRATAMIENTO DE MOLA HIDATIFORME

El presente captulo trata sobre la resolucin
de los casos de mola hidatiforme, la diferenciacin histopatolgica o gentica escapa al
objetivo de las presentes normas de salud reproductivas, refiera a la paciente al nivel III de
especialidad si el componente es maligno.
EL TRATAMIENTO BASE ES LA EVACUACION UTERINA POR AMEU (ASPIRACION MANUAL

ENDOUTERINA) QUE PLANTEA MENOS RIESGOS DE SANGRADO Y PERFORACION UTERINA.
NO EXTIRPAR LOS QUISTES TECALUTEINICOS.
SOLICITE SIEMPRE ESTUDIO HISTOPATOLOGICO.
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA MOLA HIDATIFORME

PREPARATIVOS
II
III

3. Evaluacin obsttrica de la embarazada que incluya sangrado genital,

examen especular y examen vaginal bimanual.

VDRL, HIV con consentimiento informado.
5. Solicite o actualice exmenes adicionales que interesan en un caso de
mola: Coombs indirecto, pruebas de funcin heptica y renal
(transaminasas, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lctica y
creatinina), TSH y T4.
6. Actualice o revise la existencia de Ecografa confirmatoria, HCGcuantitativa y Rx de trax.
de sus familiares.
10.Canalice una o dos vas endovenosas con Catln 16 18 y
11.Manejo de shock hipovolmico (si aplica).
12.Con indicacin de evacuacin uterina disponga su ingreso a la
unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin con
epicrisis o carn prenatal.
13.Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la condicin de
ocupacin de la cavidad uterina.
133
NIVEL
EVACUACIO
N POR ASPIR ACION M AN U AL EN DOU TER IN A
(AMEU)
1. E V A C U A C I N U T E R I N A por AMEU con anestesia paracervical o
general de corta duracin. (Ver Protocolo de AMEU Captulo de
Aborto).
2. Realice AMEU con las siguientes consideraciones adicionales:
Prepare 3 jeringuillas de AMEU para usar durante la evacuacin.
El contenido uterino es abundante y es importante evacuarlo rpida y
completamente.
Infunda un goteo IV de SS 09% o Lac Rin con 10 UI de Oxitocina a
60 gotas por minuto mientras realiza el AMEU para prevenir la
hemorragia y evitar embolias y metstasis.
horas posAMEU.
4. Llene de manera correcta y completa la solicitud de estudio
histopatolgico. Asegrese de que la muestra est correctamente
conservada para su envo. Solicite el estudio en TODOS los casos.
CONTROL POSEVACUACION
5.. I N D I C A C I O N E S D E A L T A :
Dieta habitual
Ambulatoria
Dar solicitud para realizar HCG- cuantitativa al 5-6 da posalta.
Indicacin de control por consulta de seguimiento a la
semana del alta con resultados de H CGOrientacin en anticoncepcin y salud reproductiva: LA PACIENTE
N O DEBE EM BAR AZAR SE N U EVAM EN TE DU R AN TE UN
LAPSO MNIMO DE 1 AO.
6. En consulta de seguimiento, si se determina enfermedad de bajo riesgo
oriente a control ginecolgico habitual o contrarreferencia a su unidad
de origen, para cumplir las siguientes acciones:
Orientacin en anticoncepcin y salud reproductiva: LA PACIENTE
NO DEBE EMBARAZARSE NUEVAMENTE DURANTE UN
LAPSO MNIMO DE 1 AO.
Determinacin SEMANAL de HCG- cuantitativa hasta obtener tres
ttulos consecutivos negativos.
Determinacin MENSUAL de HCG- cuantitativa por 6 meses.
Determinacin BIMENSUAL de HCG- cuantitativa por 6 meses ms
hasta completar el ao de seguimiento.
Realizacin de Rx de trax a los 14 das, a los 6 y 12 meses.
7. Si las caractersticas de evolucin determinan sospecha de presencia
de restos en cavidad programe un nuevo AMEU comlementario. Si existe
sospecha o diagnstico de ETG de alto riesgo de enfermedad
metastsica, disponga la referencia al nivel III de especialidad oncolgica
en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable.
134
NIVEL
X
MOLA
HIDATIFORME
Sintomatologa de sangrado, tero no acorde, etc
B-HCG cuantitativa.
Eco abdomino-plvico - Rx trax
TSH - T3 - T4 si pulso >100 o signos de tirotoxicosis:
Biometra, Tipificacin, Gasometra
EVACUACION UTERINA (AMEU)
ESTUDIO HISTOPATOLOGICO
CONSULTA DE SEGUIMIENTO
HCGB NORMAL
Control mensual por 6 meses, luego

bimensual por 6 meses
HCGB + o ELEVADA POR 3

SEMANAS O METASTASIS
CONSULTA A
ONCOLOGIA
Embarazo siguiente con control

prenatal precoz para confirmacin
temprana de ausencia de mola
por ecografa
Repetir HCG- despus de 6

semanas del parto
135
Control srico semanal de H C G Rx de trax posAMEU para valorar metstasis

Anticoncepcin por 1 ao.
Bibliografa

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137
Hemorragias de la segunda
mitad de embarazo
Definiciones
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
ROTURA UTERINA
Implantacin variable de la placenta sobre el orificio
cervical interno.
Placenta Previa
Oclusiva Total
El orificio cervical interno est totalmente cubierto por la placenta (31%).
Placenta Previa
Oclusiva Parcial
El orificio cervical est parcialmente cubierto por la placenta

(33%).
Placenta Previa
Marginal
Placenta Previa de
Insercin Baja
La placenta est muy cerca del orificio cervical interno,

sin llegar a cubrirlo (% variable).
La placenta se sita a ms de 3 cm del orificio cervical interno
o se logra palparla durante el tacto vaginal (36%).
El diagnstico de placenta previa se lo realiza sobre la semana 28 de gestacin, antes de

estas semanas se debe esperar el fenmeno de migracin placentaria que se produce con el
crecimiento uterino.
Desprendimiento
Prematuro de Placenta
Normoinserta
(DPPNI)
Es la separacin prematura de la placenta normalmente inserta en el tero.

Sinnimos: desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI), desprendimiento prematuro de placenta y abruptio placentae.
FORMA EXTERNA (20%): la hemorragia se limita al interior
de la cavidad uterina, sin exteriorizarse; el desprendimiento
puede ser completo con complicaciones graves.
FORMA OCULTA (80%): hemorragia que fluye a travs del
cuello uterino; generalmente el desprendimiento es parcial y a
veces solo marginal.
139
Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo
Placenta Previa
DPPNI grado I
DPPNI grado II
DPPNI grado III
Rotura Uterina
Rotura Uterina
Completa
Rotura Uterina
Incompleta
DPPNI <11%, leve, marginal o muy pequeo, provoca sangrado escaso (hematoma <150 cc), con irritabilidad uterina,
FCF normal y la embarazada no tiene alteraciones hemodinmicas ni de coagulacin.
DPPNI del 50%, moderado (hematoma de 500 cc) produce
dolor permanente y sangrado vaginal oscuro. Utero muy irritable con hipertona. La FCF indica compromiso del bienestar
fetal y se empieza a consumir el fibringeno.
DPPNI > 50%, severo (hematoma >500 cc) cursa con dolor
intolerable, tetania uterina, feto muy comprometido o muerto.
Sintomatologa de shock, trastornos de la coagulacin con
gran consumo de fibringeno que puede llevar a CID. El cuadro clnico puede llevar a un tero infiltrado de Couveilare,
que imposibilita la recuperacin contrctil del tero.
Presencia de una solucin de continuidad en la pared del
tero gestante.
Puede ser ESPONTNEA por antecedentes de cictrices uterinas (cesrea, miomectoma, perforacin) o TRAUMATICA por
frceps, ventosa o partos obstrudos.
Involucra todo el espesor de la pared uterina e incluso el peritoneo visceral. El producto y la placenta pueden exteriorizarse
del tero de forma total o parcial.
Rotura parcial del espesor de la pared uterina, se considra adems la dehiscencia de una incisin uterina por ciruga previa.
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O 44
O 44 0
O 44 1
PLACENTA PREVIA
Placenta previa con especificacin de que no hubo hemorragia (implantacin baja, especificada como sin hemorragia)
Placenta previa con hemorragia (marginal, parcial, total)
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
W 03
Hemorragia antes del parto
140
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O 45
O 45 0
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA (ABRUPTIO PLACENTAE)
O 45 8
O 45 9
Desprendimiento prematuro de la placenta con defecto de la coagulacin

(con afibrinogenemia, CID, hiperfibrinlisis)
Otros desprendimientos prematuros de la placenta
Desprendimiento prematuro de la placenta, sin otra especificacin (abruptio)
CDIGO
CODIFICACIN CIAP 2
W 03
CDIGO
O71
O71.0
O71.1
CODIFICACIN CIE 10
OTRO TRAUMA OBSTTRICO (INCLUYE LESIN POR INSTRUMENTOS)
Ruptura del tero antes del inicio del trabajo de parto

Ruptura del tero durante el trabajo de parto
CDIGO
DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO SEGN

Diagnstico
Anamnesis
HALLAZGOS
COMUNES A TODAS LAS PATOLOGIAS:

Embarazo mayor a las 20 semanas.

Hemorragia variable, desde escasa hasta masiva.
Factores de riesgo comunes a las 3 entidades:
desnutricin.
multigesta y gran multpara.
edad avanzada >35 aos.
Tabaquismo cocana.
miomatosis uterina.
sobredistensin uterina: embarazo mltiple, descompresin brusca de polihidramnios.
antecedentes previos de cesrea, placenta previa o adhe-
141
W 03
CODIFICACIN CIAP 2
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
rente o de DPPNI anterior, perforacin o rotura uterina,

extraccin manual de la placenta o mola hidatiforme, adenomiosis y miomatosis.
Se debe valorar para DPPNI adems:
enfermedad hipertensiva del embarazo.
traumatismo abdominal grave.
cordn umbilical atpicamente corto.
Se debe valorar para Rotura uterina adems:
uso inapropiado de uterotnicos para induccin y conduccin del trabajo de parto.
NO REALIZAR TACTO VAGINAL HASTA NO TENER EL

DIAGNOSTICO DEFINITIVO CONFIRMADO.
Examen especular si dispone de quirfano.
Embarazo con altura de fondo uterino mayor a 20 semanas, ms frecuente al final del segundo trimestre
Caractersticas de sangrado (Ver diagnstico diferencial).
Ecografa:
Placenta previa: es el mtodo diagnstico sobre la semana
28 por el fenmeno de migracin placentaria.
DPPNI: til pero no totalmente confiable puesto que en
ocasiones puede no revelar la presencia de hematoma en
la zona de clivaje.
Biometra hemtica, TP, TTP, plaquetas, fibringeno y productos de degradacin de la fibrina, prueba de coagulacin junto a la cama, tipificacin pruebas cruzadas, HIV,
VDRL.
C A US A S
D PP NI
PLACENTA
PREVI A
ROTURA
UTERINA
Oculta o E xterna
Externa
Oculta o E xterna
SANGRADO -INICIO
Brusco
Insidio so
Brusco
SANGRADO -COLOR
Rojo oscuro
Rojo rut ilante
Rojo
HIPERTEN SION
Frecuente
No
No
SHOCK
Frecuente
GII -III
Ocasion al
Frecuente
DOLOR
Si
No
Si
UTERO
Hipertnico
GII -III
Relajado
No se pal pa
Frecuente
Obito en GIII
Infrecuente
Frecuente
CARACTERISTICAS
HEMORRAGIA
COMPROMISO FETAL
142
TRATAMIENTO DE HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

NIVEL
I
II
III
15. Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la posicin de

la placenta y la vitalidad fetal.
16. T R A T A M I E N T O E X P E C T A N T E S O L O E N A Q U E L L O S C A S O S
QUE REUNAN LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS:
143
El sangrado es leve.

2. Evaluacin clnica de la embarazada que incluya nivel de conciencia,
tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
temperatura cada 15 minutos mientras dure el episodio de sangrado.
3. Evaluacin obsttrica de la embarazada que incluya altura de fondo
uterino, actividad y tono uterino, Maniobras de Leopold y FCF.
4. N O R E A L I C E T A C T O V A G I N A L E N E S T E M O M E N T O . Si
dispone de quirfano verifique con espculo vaginal el sangrado
genital y los cambios del cuello uterino.
5. Identificacin o sospecha de DPPNI, placenta previa o rotura uterina.
6. Tranquilizar a la paciente e informar sobre los pasos a seguir.
de los familiares.
9. Canalice dos vas perifricas con Catlon 16 -18. Tome muestras de
sangre para las pruebas necesarias antes de la administracin de
lquidos intravenosos y/o medicacin.
10. Manejo de shock hipovolmico si aplica (ver capitulo
correspondiente).
11. Registre la existencia en historia clnica perinatal de exmenes de
laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo
y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado.
12. Solicitar aquellos exmenes que no consten en la historia clnica
perinatal.
condiciones estables. Enve con el personal mdico la hoja de
14. Solicitar derivados sanguneos (concentrados de glbulos rojos y
plasma fresco congelado) si Hb< 7 g/dl o condicin hemodinmica
es inestable (Ver Shock hipovolmico y anemia en embarazo).
PROTOCOLO DE ATENCIO
N PREPARTO DE HEMORRAG IAS
DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBAR AZO: PLACENTA PREVIA,
D P P N I Y RUPTURA UTERINA
16. T R A T A M I E N T O E X P E C T A N T E S O L O E N A Q U E L L O S C A S O S
QUE REUNAN LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS:
El sangrado es leve.
El bienestar materno y fetal est asegurado
El embarazo es <34 semanas.
Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo.
Tocolisis con nifedipina si hay trabajo de parto pretrmino segn
protocolo de amenaza de parto pretrmino.
Maduracin pulmonar si embarazo mayor de 24 semanas y menor
de 34 semanas segn protocolo de amenaza de parto pretrmino.
17. F I N A L I Z A C I O N D E L E M B A R A Z O P O R P A R T O E N
CUALQUIERA DE LAS SIG UIEN TES CON DICION ES:
Embarazo >34 semanas.
Sangrado escaso o nulo.
Condiciones maternas estables.
Condiciones cervicales favorables para el parto vaginal.
Producto vivo, maduro >34 semanas con FCF normal.
Producto muerto con condiciones maternas estables.
DPPNI GII/III con producto muerto.
Placenta previa lateral y marginal con presentacin ceflica que no
presentan sangrado.
Seguir protocolo de atencin del par to norm al.
18. F I N A L I Z A C I O N Q U I R U R G I C A P O R C E S A R E A O
LAPAROTOMIA EN CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES
CON DICION ES IN DEPEN DIENTEM EN TE DE LA EDAD
GESTACIONAL:
Sangrado moderado a severo que no se controla independiente de
la edad gestacional.
Condiciones maternas inestables.
Condiciones cervicales desfavorables para el parto vaginal.
Rotura uterina completa o incompleta.
Placenta previa oclusiva total o parcial.
DPPNI GII/III con producto vivo.
Compromiso del bienestar fetal.
Seguir protocolo de atencin de cesrea.
19. Registre una nota explicativa con los hallazgos preparto o precesrea
que justifican su intervencin.
20. Comunique a Neonatologa y Anestesiologa.
21. Contine segn protocolo de ATENCION PREQUIRURGICA Y
QUIRURGICA DE CESAREA/LAPAROTOMIA con incisin
laparotmica media suprapbica para los casos de hemorragia
severa:
Extraccin de placenta y producto, mas
Histerorrafia si la(s) lesin(es) no es extensa, ni afecta al
parametrio, ms
Considerar la esterilizacin tubrica segn paridad, o
Histerectoma si ruptura es irreparable, o la condicin materna es
inestable por sangrado incontrolable.
144
22. Mantngase alerta a los signos de gravedad si la llegada de la

paciente es tarda o el tratamiento no es oportuno. Se pueden
presentar complicaciones como:
Muerte fetal.
Trastornos de la coagulacin hasta CID.
Insuficiencia renal.
Histerectoma por apopleja uterina.
Shock hipovolmico y muerte materna.

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO
HEMORRAGIA GENITAL >20
SEMANAS
ECOGRAFIA
PLACENTA PREVIA
DPPNI
ROTURA UTERINA
TRATAMIENTO
EXPECTANTE
ESTABLE
SANGRADO LEVE
< 34 SEMANAS
REPOSO
TOCOLISIS
MADURACI
N PULMONAR
INESTABLE
COMPROMISO
FETAL
PARTO
Embarazo > 34 semanas.

Sangrado escaso o nulo.
Condiciones maternas
estables.
Indice de Bishop favorable
para el parto vaginal.
Producto vivo, maduro >34
semanas con FCF normal.
Producto muerto con
condiciones maternas
estables.
DPPNI GII/III con producto
muerto.
Placenta previa lateral y
marginal con presentacin
ceflica que no presentan
sangrado.
Solicitar derivados sanguneos si Hb< 7 g/dl o

condicin hemodinmica es inestable (Shock).
Si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a
dosis de 100 a 200 mg/da por 6 meses, o usar
esquema parenteral con hierro sacarosa.
CESAREA
Embarazo > 34 semanas.
Sangrado moderado a
severo que no se controla
independiente de la edad
gestacional.
Condiciones maternas
inestables.
Indice de Bishop no
favorables para el parto
vaginal.
Compromiso del bienestar
fetal
Placenta previa oclusiva total
o parcial
DPPNI GII/III con producto
vivo.
Rotura uterina completa o
incompleta
HISTERECTOMIA
OBSTETRICA,
HISTERORRAFIA MAS
SALPINGECTOMIA
145
FINALIZACION DEL EMBARAZO
Bibliografa
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147
Hemorragias de la tercera
etapa de la labor de parto
Definiciones
Hemorragia
Posparto Tarda
Hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto.
Es la prdida sangunea mayor a 500 ml en las primeras 24

horas, o la presencia de signos y sntomas de inestabilidad
hemodinmica o necesidad de transfusin sangunea.
Es el sangrado que se presenta despus de las 24 horas hasta
seis semanas despus del parto.
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O72
O72 0
O72 3
Hemorragia postparto
Hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin o adherencia
de placenta)
Otras hemorragias postparto inmediatas (atona)
Hemorragia postparto secundaria o tarda (por retencin de fragmentos de
placenta)
Defecto de la coagulacin postparto (afibrinogenemia, fibrinlisis postparto)
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
O72 1
O72 2
W 17
Hemorragia posparto
DIAGNOSTICO DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO

SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
HALLAZGOS
Puerperio inmediato o mediato.
Alumbramiento completo o incompleto.
Sangrado genital abundante >500 ml.
149
Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia la Tercera Etapa del Parto
Sangrado de la
tercera etapa de la
Labor de Parto
Hemorragia
Posparto Inmediato
Examen Fsico
SHOCK HIPOVOLEMICO:
Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg).
Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
Sudoracin o piel fra y hmeda.
Respiracin rpida de 30 o ms por minuto.
Ansiedad, confusin o inconsciencia.
ATONIA HIPOTONIA UTERINA:
Hemorragia postparto inmediata.
tero blando y no contrado posparto.
DESGARROS DEL CUELLO UTERINO, LA VAGINA O EL
PERINEO:
Placenta ntegra.
tero contrado.
RETENCIN DE PLACENTA:
No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos despus
del parto.
tero contrado.
RETENCIN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS:
Falta una porcin de la superficie materna de la placenta o
hay desgarros de membranas vascularizadas.
tero contrado.

INVERSIN UTERINA:
No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal.
Dolor leve o intenso en hipogastrio.
Inversin uterina visible en la vulva.
HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA:

Se produce sangrado ms de 24 horas despus del parto.
tero ms blando y ms grande que lo previsto segn el
tiempo transcurrido desde el parto.
Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) y/o
de mal olor.
Anemia.
RUPTURA UTERINA. Ver captulo Hemorragias de la segunda mitad del embarazo.
150
Exmenes de
Laboratorio
Hemoglobina Hematcrito.
Biometra Hemtica.
TP TTP Plaquetas.
Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina si se
sospecha de CID o coagulopata de consumo.
Ecografa: No indispensable, valorar presencia de contenido
en la cavidad uterina o intraabdominal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA

LABOR DE PARTO
Atona
Hipotoma Uterina
Desgarro del Canal
de Parto:Cuello,
Vagina o Perine
Retencin de
Placenta
Retencin de
Fragmentos
Placentarios
Inversin Uterina
Rotura Uterina
Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego

sanguneo a los rganos vitales.
Ver captulo correspondiente.
Disminucin o prdida de la tonicidad del tero luego del
perodo expulsivo que determina hemorragia.
Hemorragia que se presenta luego del parto en presencia de
tero bien contrado, el sangrado suele ser de menor cuanta,
pero constante, de sangre ms roja, puede comenzar despus
del expulsivo y antes o despus del alumbramiento.
Alumbramiento placentario que no ocurre luego de 30 minutos
posparto con abundante sangrado, pese a realizar manejo activo de la tercera etapa de la labor de parto.
Alumbramiento placentario incompleto que provoca sangrado
uterino persistente, la inspeccin de la placenta con ausencia de
porcin de la superficie materna de la placenta o hay desgarros
de membranas vascularizadas es diagnstica.
Puede provocar sangrados tardos del posparto.
Eversin uterina que se caracteriza por la presencia (junto a la
hemorragia) de una masa violcea haciendo protrusin en introito, vagina o en crvix, junto a dolor y signos o sntomas de
shock excesivos para la cantidad de sangrado.
Presencia de una solucin de continuidad en la pared del tero
gestante, puede ser espontnea o traumtica, completa o incompleta.
Ver Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo.
151
Shock Hipolmico
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO

P R O T O C O L O D E M A N E J O D E L A H E M O R R AG I A D E L A
TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO.
2. No deje a la paciente desatendida. Explique al acompaante y a la
los pasos a seguir.
temperatura) y determine la presencia o ausencia de shock
hipovolmico.
6. Asegrese de haber realizado la profilaxis de hemorragia posparto
con el manejo activo de la tercera etapa de la labor de parto. (Ver
protocolo de manejo del parto y la tercera etapa de la
labor de parto). Revise este registro en la hoja de transferencia si la
paciente es referida de una unidad de menor complejidad.
7. Haga un diagnstico diferencial rpido de la probable causa del
sangrado posparto.
8. Tome en cuenta las siguientes consideraciones sobre hemorragia
posparto:
La estimacin correcta de la prdida de sangre es notoriamente baja,
a menudo la mitad de la prdida real.
La sangre se presenta mezclada con el lquido amnitico y a veces
con la orina. Se dispersa en gasas, compresas, campos de tela, en
los baldes y en el piso.
La importancia del volumen de prdida de sangre vara segn el nivel
de hemoglobina de la mujer.
Una mujer con un nivel de hemoglobina normal tolera una prdida
de sangre que sera mortal para una mujer anmica.
Aun las mujeres sanas, sin anemia, pueden sufrir una prdida de
sangre catastrfica.
El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y
puede que la afeccin no se detecte hasta que la mujer entre
repentinamente en shock.
152
NIVEL
I
II
III
9. Simultneamente con el inicio del diagnstico diferencial se debe

instalar el manejo especfico para shock hipovolmico segn
protocolo.
MANEJO ESPECFICO
10. Inicie una infusin IV (es ideal dos) con una cnula o aguja de alto
calibre (calibre 16 o la de mayor calibre disponible).
21. Si el alumbramiento se ha producido revise la placenta y membranas

para determinar su integridad.
22. Si el alumbramiento fue completo trate como atona - hipotona

uterina.
11. Recoja sangre para exmenes de hemoglobina, tipificacin, pruebas

cruzadas y prueba de coagulacin junto a la cama (ver shock
hipovolmico) inmediatamente antes de la infusin de lquidos.
12. Administre IV 1 L de solucin salina normal o Lactato Ringer en 15
20 minutos. LOS CRISTALOIDES SON LA PRIMERA ELECCION PARA
COMPENSAR LA VOLEMIA.
13. Administre al menos 2 L de lquidos en la primera hora.
14. Evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, dextrano). No hay
evidencia de que los sustitutos del plasma sean superiores a la
solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en shock y el
dextrano puede ser daino en dosis elevadas.
15. Fjese como meta reponer 3 veces la prdida de volumen calculado a
un ritmo ms rpido.
16. No administre lquidos por va oral a una mujer en shock.
17. Monitoree los signos vitales (cada 15 minutos) y la prdida de sangre.
18. Administre oxgeno 68 L por minuto por mascarilla o catter nasal.
1 9 . Realice el diagnostico diferencial si la paciente ya estaba
hospitalizada o disponga el ingreso a la unidad operativa o la
referencia a otra unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn
prenatal.
20. Constate si el alumbramiento se ha producido o no.
23. Si el alumbramiento fue incompleto solicite urgente Anestesilogo

para extraccin manual de placenta, revisin de cavidad uterina y
compresin bimanual para tratar la atona hipotona uterina
secundaria que se puede producir.
153
NIVEL
PR O TO CO LO DE M AN EJO DEL TR ATAM IEN TO DE

ATONIA HIPOTONIA UTERINA
MANEJO ESPECIFICO
1. Realice el manejo inmediato y especfico descrito al inicio de este
protocolo de hemorragia de la terecera etapa de la labor de parto
2 . Sospeche A T O N A H I P O T O N A U T E R I N A si se presenta:
Hemorragia postparto inmediata
tero blando y no contrado posparto
3. Brinde masaje continuo al tero atnico, si no logra contraerse
despus del parto.
4 . Si se acompaa de sangrado abundante y atona - hipotona uterina
use los medicamentos oxitcicos que se pueden administrar juntos o
en forma secuencial:
Oxitocina
IV: Infunda 20 unidades en 1 L de lquidos IV a 60 gotas por minuto
IM: 10 unidades
D o s i s c o n t i n u a IV: Infunda 20 unidades en 1 L de lquidos IV a 40
gotas por minuto
D o s i s m x i m a No ms de 3 L de lquidos IV que contengan
oxitocina
No administre en bolo IV
O
E R G OM E TR IN A/ M E TILER G OM E TR INA
IM o IV (lentamente): 0,2 mg.
Repita 0,2 mg IM despus de 15 minutos
Si se requiere, administre 0,2 mg. IM o IV (lentamente) cada 4 horas,
5 dosis (un total de 1,0 mg).
NO USE EN CASO DE: PREECLAMPSIA, HIPERTENSIN,
CARDIOPATA
O
M ISO PR O STO L
1 dosis de 600 ug VO o SL.
Precaucin con las pacientes asmticas.
5. Si el sangrado contina a pesar del manejo arriba mencionado
realice compresin bimanual del tero.
CO M PR E SIO N BIM AN U AL DE L U TE RO .
PREPARATIVOS
6. Explique a la mujer (y a la persona que la apoya) qu es lo que se va
a realizar, escchela y responda atentamente a sus preguntas e
inquietudes.
7. Brinde apoyo154
emocional continuo y tranquilcela.
NIVEL
I
II
III
CO M PR E SIO N BIM AN U AL DE L U TE RO .
8. Pngase barreras protectoras para el mdico: gafas, gorra, mascarilla,

guantes y bata quirrgica.
CO M PR E SI N BIM AN U AL
9. Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas con

una toalla limpia y seca, o djelas secar al aire.
10. Pngase en ambas manos guantes quirrgicos esterilizados o

sometidos a desinfeccin de alto nivel.
11. Solicite a quien lo est ayudando a que coloque una dosis profilctica
de antibitico (cefalosporina 1 g IV o Ampicilina 2 g IV).
PREPARATIVOS
a realizar, escchela y responda atentamente a sus preguntas e
inquietudes.
7. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilcela.
12. Limpie la vulva y el perineo con una solucin antisptica.
14. Introduzca una mano en la vagina y forme un puo.

15. Coloque el puo en el fondo de saco anterior y aplique presin contra
la pared anterior del tero.
16. Coloque la otra mano sobre el abdomen, detrs del tero.
17. Con la mano sobre el abdomen, presione profundamente en el
abdomen por detrs del tero y aplique presin contra la pared
posterior del tero.
18. Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado y la
contraccin del tero.
19. Si el sangrado no se detiene, como alternativa, comprima la aorta
abdominal:
Aplique presin hacia abajo con un puo cerrado sobre la aorta
abdominal directamente a travs de la pared abdominal:
El punto a comprimir queda justo por encima del ombligo y
ligeramente a la izquierda;
Las pulsaciones articas pueden sentirse fcilmente a travs de la pared
abdominal anterior en el perodo del postparto inmediato.
Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que la
compresin sea adecuada:
Si e l p u l s o e s p a l p a b l e d u r a n t e l a c o m p r e s i n , la presin
ejercida por el puo es inadecuada;
Si e l p u l s o f e m o r a l n o e s p a l p a b l e , la presin ejercida es
adecuada.
Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado
155
13. Ponga barreras protectoras perineales para la paciente.
20. Con el diagnstico probable de hemorragia no controlable, disponga

la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables,
enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma,
24. Mantenga las normas de bioseguridad en el desecho de las artculos

utilizados.
25. Monitoree el sangrado vaginal y tome los signos vitales de la mujer

mnimo cada 15 minutos hasta su estabilizacin y luego cada 8 horas.
21. Si pese a estas maniobras el tero no recupera su tonicidad, o no

cede el sangrado, considere la necesidad de intervencin quirrgica
inmediata para c ompresin manual dir ecta del tero,
compresin uterina con tcnica de B Lynch o histerectoma
obsttrica.
22. Realice los preparativos para una intervencin quirrgica con los
pasos preliminares similares al protocolo de cesrea.
2 3 . Considere la terapia transfusional si:
hemoglobina es menor de 7g / dl transfusin o presenta shock
si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis de 100 a
200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro
sacarosa. (ver transfusin en obstetricia y anemia en embarazo)
TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO
26. Asegrese de que el tero est firmemente contrado.

27. Control de puerperio segn protocolo de manejo del puerperio.
28. Solicite un control de hemoglobina hematocrito a las 24 horas.
PR O TO CO LO DE M AN EJO DEL TR ATAM IEN TO DE LA
R E TE N CIO N DE PLACE N TA O FR AG M E N TO S PLACE N TAR IO S
MANEJO ESPECIFICO
1. S o s p e c h e R E T E N C I N D E P L A C E N T A s i :
la placenta no se expulsa dentro de los 30 minutos despus del
parto
hemorragia postparto inmediata
utero contrado
2. S o s p e c h e R E T E N C I N D E F R A G M E N T O S P L A C E N T A R I O S :
falta una porcin de la superficie materna de la placenta o hay
desgarros de membranas vascularizadas.
hemorragia postparto inmediata.
utero contrado.
3. Si el alumbramiento fue incompleto solicite urgente Anestesilogo
para extraccin manual de placenta, revisin de cavidad uterina y
compresin bimanual para tratar la atona hipotona uterina
secundaria que se puede producir.
156
NIVEL
I
II
III
4. Realice el manejo inmediato descrito en hem orragia de la

tercera etapa de la labor de parto
5. Contine masajeando el tero atnico si no logra contraerse despus

del parto.
7. Si el sangrado contina a pesar del tratamiento uterotnico y la

compresin uterina y el manejo activo de la tercera etapa de la labor
de parto, realice extraccin manual de placenta y/o membranas.
EXTRACCIN MANUAL DE PLACENTA O FRAGMENTOS
PLACENTARIOS PREPARATIVOS
8. Prepare rpidamente el equipo necesario y comunique a
Anestesiologa.
a realizar, escuche y responda atentamente a sus preguntas e
inquietudes.
11. Administre la anestesia.
12. Cateterice la vejiga.
13. Administre antibiticos profilcticos.
NIVEL
EXTRACCION MANUAL DE LA P LACE NTA
NIVEL
14. Lvese las manos y los antebrazos minuciosamente.
15. Pngase barreras protectoras para el mdico: gafas, gorra, mascarilla,

guantes y bata quirrgica
16. Sostenga el cordn umbilical con una pinza y hale el cordn con
delicadeza.
17. Coloque los dedos de la otra mano en la vagina y hacia dentro de la

cavidad uterina hasta ubicar la placenta.
19. Mueva la mano a un lado y a otro, con un movimiento lateral

continuo, hasta que la placenta entera se separe de la pared uterina.
20. Retire la mano del tero, arrastrando con ella la placenta, mientras
contina aplicando contratraccin abdominal.
22. Pida a un asistente que masajee el fondo del tero para estimular la
contraccin uterina tnica.
23. Si hay sangrado profuso continuo, administre metilergonovina 0,2 mg

1 ampolla IM o misoprostol 600 ug VO o SL adicionales.
18. Aplique contratraccin por va abdominal.
21. Administre 20 UI de oxitocina en 1000 cc de lquidos IV a 125 cc/h.
157
6. Si se acompaa de sangrado abundante y atona hipotona uterina

use los medicamentos oxitcicos que se pueden administrar juntos o
en forma secuencial.
24. Examine las membranas y la superficie uterina de la placenta para

asegurarse de que se extrajo ntegra.
25. Mantenga el cuidado posterior descrito en hipotona atona uterina.

IN VE R SION U TE R IN A
MANEJO ESPECIFICO
1. Sospeche I N V E R S I O N U T E R I N A si:
Hemorragia postparto inmediata
No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal
Dolor leve o intenso en hipogastrio
Inversin uterina visible en la vulva
2 . Si el alumbramiento fue incompleto o la placenta est firmemente
adherida al tero o se produce inversin del fondo uterino solicite
urgente Anestesilogo para revertir el cuadro y para tratar la atona
hipotona uterina secundaria severa que se puede producir
3 . Realice el manejo inmediato descrito en hem orragia de la
tercera etapa de la labor de parto
4. Con el diagnstico probable de inversin uterina y hemorragia
posparto, disponga la referencia a otra unidad de mayor resolucin en
5. Si el alumbramiento no se ha producido y la placenta est firmemente
adherida al tero, es probable que se produzca la salida del fondo
uterino hacia la vagina y vulva.
6. Comunique inmediatamente a Anestesiologa.
7. La correccin de la inversin uterina debe realizarse de inmediato,
pues se forma un anillo rgido a nivel del cuello que atrapa el tero
invertido y esto determina dolor, shock y acmulo de sangre en el
tero.
8. No administre medicamentos oxitcicos antes de corregir la inversin.
9. Si la mujer tie ne dolor severo, administre petidina 1 mg/kg de
peso corporal (pero no ms de 100 mg) IM o IV lentamente, o
administre morfina 0,1 mg/kg de peso corporal IM
10. Administre la anestesia correspondiente
11. Coloque la mano extendida directamente sobre la porcin uterina
fndica que est invertida e introdzcala por la vagina hacia la
cavidad abdominal.
12. Mantenga la mano hecho puo en el interior del tero hasta conseguir
tonicidad o cese del sangrado.
158
NIVEL
I
II
III
14. Considere la compresin bimanual del tero mientras acta el

uterotnico. Ver tcnica en atona hipotona uterina
15. Si no se controla el sangrado con estas medidas o se sospecha
necrosis del tero o se trata de una placenta adherente (acretismo
placentario), considere la laparotoma para m a n s a j e d i r e c t o s o b r e
el tero, colocacin de sutura hemosttica de B Lynch,
ligadura de hipogstricas o histerectoma obsttrica.
16. Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos despus de
corregir la inversin uterina:
ampicilina 2 g IV MS metronidazol 500 mg IV;
cefazolina 1 g IV MS metronidazol 500 mg IV.
Si h a y s i g n o s d e i n f e c c i n (fiebre, lquido amnitico o secrecin
vaginal de mal olor o purulenta), administre antibiticos como para
una metritis.
17. Considere la terapia transfusional si:
Si es mayor de 7g / dl administrar Hierro elemental a dosis de 100 a
200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro
18. Mantenga el cuidado posterior descrito en hipotona
atona uterina.
PR O TO CO LO DE M AN EJO DEL TR ATAM IEN TO DE LO S

DE SG AR R O S DE L CU E LLO U TE R IN O , LA VAG IN A O E L
PERINEO.
MANEJO ESPECIFICO
1. Sospeche D E S G A R R O S O L A C E R A C I O N E S D E L C U E L L O
U T E R I N O , L A V A G I N A O E L P E R I N E O , si:
Sangrado rojo rutilante de menor cuanta.
Placenta ntegra.
tero bien contrado antes o despus del alumbramiento.
tercera etapa de la labor de parto.
3. Si e l s a n g r a d o c o n t i n a a pesar del manejo arriba mencionado
realice la inspeccin del cuello del tero, vagina y perin bajo
anestesia general.
4. Con el diagnstico probable, disponga referencia a otra unidad de
mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico
la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del
responsable, junto con el carn perinatal.
159
NIVEL
I
II
III
1 3 . Tras la reposicin del tero, si se acompaa de sangrado

abundante y atona - hipotona uterina use los medicamentos
oxitcicos que se pueden administrar juntos o en forma secuencial (ver
seccin anterior).
INSPECCIO
N DEL CUELLO DEL UTERO, VAGINA Y PERINE
PREPARATIVOS
5. Prepare el equipo necesario.
NIVEL
X
11. Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas con
un pao limpio y seco, o djelas secar al aire.
12. Pngase barreras protectoras : gafas, gorra, mascarilla, guantes

y bata quirrgica.
15. Observe cuidadosamente para detectar si hay desgarros o hematomas

perineales o vulgares.
16. Con los dedos de la otra mano, presione firmemente la pared vaginal
posterior y busque si hay puntos de sangrado en la vagina.
17. Contine presionando firmemente la pared vaginal: Mueva los dedos

hacia arriba por el lado de la pared vaginal hasta el cuello uterino,
buscando los puntos de sangrado.
18. Repita en la pared vaginal opuesta.
6. Explique a la mujer ( y a la persona que la apoya ) qu es lo que se va

a realizar, la escuche y responda atentamente a sus preguntas e
inquietudes.
8. Cateterice la vejiga.
9. Administre la anestesia.
10. Administre antibiticos profilcticos (ya descritos).
INSPECCIN DE LA PARTE SUPERIOR DE LA V AG INA
13. Separe los labios de la vulva de la mujer con una mano.

14. Pida a un asistente que ilumine el interior de la vagina.
INSPECCIO
N DEL CUELLO DEL UTERO
19. Pida a un asistente que coloque una mano sobre el abdomen de la
mujer y que presione firmemente el tero para hacer que el cuello
uterino se mueva ms hacia abajo en la vagina.
20. Inserte en la vagina dos valvas estriles:
Coloque un espculo o valva en la cara anterior de la vagina.
Coloque el segundo espculo o valva en la cara posterior de la
vagina.
Pida a un asistente que sostenga los espculos o valvas en posicin tal
que permita visualizar el cuello uterino.
Si no dispone de espculos o valvas vaginales, use una mano para
presionar firmemente la pared vaginal posterior para que quede
expuesto el cuello uterino.
160
NIVEL
22. Inserte una segunda pinza de aro o de esponjas y fjela en el cuello

uterino en la posicin de las 3 de las manecillas del reloj.
24. Abra y quite la pinza del labio anterior del cuello uterino (la que se
encuentra en la posicin de las 12 de las manecillas del reloj).
25. Vuelva a fijar esa pinza en el cuello uterino en la posicin de las 6 de

las manecillas del reloj.
27. Abra y quite la pinza que se encuentra en la posicin de las 3 de las

manecillas del reloj.


manecillas del reloj.


manecillas del reloj y retrela por completo.

manecillas del reloj y retrela por completo.
23. Inspeccione el cuello uterino entre las dos pinzas para detectar si hay
puntos de sangrado, utilizando una gasa para limpiar la sangre, de
ser necesario, a fin de poder hacer una mejor inspeccin.
26. Inspeccione el cuello uterino entre las pinzas que se encuentran en la

posicin de las 3 y en la de las 6 de las manecillas del reloj para
detectar si hay puntos de sangrado, utilizando una de gasa para
limpiar la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor
inspeccin.

detectar si hay puntos de sangrado, utilizando una gasa para limpiar
la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor inspeccin.

detectar si hay puntos de sangrado, utilizando un hisopo de gasa para
limpiar la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor
inspeccin.
35. Retire los espculos o valvas vaginales (si se utilizaron).

Si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis de 100
a 200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro
37. Mantenga el cuidado posterior descrito en hipotona
atona uterina.
161
21. Inserte una pinza de aro o de esponjas y fjela en el labio anterior del
cuello uterino en la posicin de las 12 de las manecillas del reloj.

HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente
MANEJO ESPECIFICO
NIVEL
I
II
III

tercera etapa de la labor de parto.
4. Contine masajeando el tero atnico si no logra contraerse

despus del parto.
1. Sospeche HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA si:

Se produce sangrado ms de 24 horas despus del parto
tero ms blando y ms grande que lo previsto segn el tiempo
transcurrido desde el parto
Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) y/o de
mal olor.
Anemia
2. Si la hemorragia posparto se produc e desde las 24 horas
hasta las 6 semanas sospeche en una hemorragia
posparto tar da.
5 . Si se acompaa de sangrado abundante y atona hipotona uterina

en las primeras 24 horas, use los medicamentos oxitcicos que se
pueden administrar juntos o en forma secuencial:
6.Oxitocina
IV: Infunda 20 unidades en 1 L de lquidos IV a 60 gotas por minuto
IM: 10 unidades
D o s i s c o n t i n u a IV: Infunda 20 unidades en 1 L de lquidos IV a 40
gotas por minuto
D o s i s m x i m a No ms de 3 L de lquidos IV que contengan oxitocina
No administre en bolo IV
O
7. E R G OM E TR IN A/ M E TILER G OM E TR INA
X
IM o IV (lentamente): 0,2 mg.
Repita 0,2 mg IM despus de 15 minutos
Si se requiere, administre 0,2 mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas
5 dosis (un total de 1,0 mg)
NO USE EN CASO DE: PREECLAMPSIA, HIPERTENSIN,
CARDIOPATA
O
8. M ISO PR O STO L
9. Si e l s a n g r a d o c o n t i n a a pesar del manejo arriba mencionado,
considere las siguientes medidas:
Si el c u e l l o u t e r i n o e s t d i l a t a d o , explore manualmente para
extraer cogulos y fragmentos placentarios grandes. La exploracin
manual del tero es similar a la tcnica descrita para la remocin
de la placenta
162 retenida.
9. Si e l s a n g r a d o c o n t i n a a pesar del manejo arriba mencionado,

considere las siguientes medidas:
Si el c u e l l o u t e r i n o e s t d i l a t a d o , explore manualmente para
extraer cogulos y fragmentos placentarios grandes. La exploracin
manual del tero es similar a la tcnica descrita para la remocin
de la placenta retenida.
Si el c u e l l o u t e r i n o n o e s t d i l a t a d o , evace bajo anestesia el
tero para extraer los fragmentos placentarios.
S i e l s a n g r a d o c o n t i n a y e s p r o f u s o , considere la ligadura
de las arterias uterina y uteroovrica, o una histerectoma.
Si fuera posible, realice el examen histopatolgico del material de
legrado o las muestras de la histerectoma para descartar un tumor
trofoblstico.
11. Considere el uso de antibitico si signos de infeccin puerperal (v er

seccin anterior).
12. Monitoree el sangrado vaginal y tome los signos vitales de la mujer:

Si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis de 100
a 200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro
13. Asegrese de que el tero est firmemente contrado.

14. Mantenga el masaje uterino cada 15 minutos por 2 horas por
compresin bimanual del tero.
15. Control de puerperio segn protocolo de manejo del puerperio.
16. Solicite un control de hemoglobina hematocrito a las 24 horas.
163
8. M ISO PR O STO L
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

HEMORRAGIA GENITAL >500 CC
SIGNOS DE SHOCK HIPOVOLEMICO
MANEJO INICIAL AGRESIVO DEL SHOCK
HIPOVOLEMICO
ALUMBRAMIENTO PLACENTARIO
NO
SI
RETENCION
PLACENTARIA
INCOMPLETO
COMPLETO
RETENCION DE
FRAGMENTOS
PLACENTARIOS
EXTRACCION MANUAL
UTERO TONICO
NO
SI
DESGARROS
DEL CANAL
DEL PARTO
REPARACION
INVERSION
UTERINA
REPOSICION
UTEROTONICO
COMPRESION
BIMANUAL
HEMORRAGIA
POSPARTO
TARDIA
COMPRESION
BIMANUAL
REVISION
LEGRADO
ANTIBIOTICO?
ATONIA
UTERINA
COMPRESION
BIMANUAL DEL
UTERO
UTEROTONICO
CESA HEMORRAGIA
SHOCK
HIPOVOLEMICO
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
164
NO
SI
OBSERVACION
TRANSFUSION
ANTIBIOTICO PRN
MASAJE UTERINO
Bibliografa
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE HEMORRAGIA DE LA

TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO:
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Ruptura Prematura
de Membrana
Definiciones
Ruptura Prematura
Pretrmino
de Membranas
Ruptura Prematura
a Trmino
de Membranas
Ruptura Prematura
de Membranas
Prolongada
Corioamniotitis
Hidrorrea
Es la rotura espontnea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto independiente de la edad gestacional.
Ruptura prematura pretrmino de membranas (antes de las 37
semanas).
Ruptura prematura a trmino de membranas (mayor de 37 semanas).
Hidrorrea que se prolonga por 24 horas antes del parto.
Infeccin de las membranas ovulares y el lquido amnitico.

Cursa con fiebre elevada, hidrorrea de mal olor o purulenta y
leucocitosis.
Salida de lquido amnitico a travs del crvix.
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O 42 0
Ruptura prematura de las membranas e inicio del trabajo de parto dentro

de 24 horas
Ruptura prematura de las membranas e inicio del trabajo de parto despus de 24 horas
Ruptura prematura de las membranas, trabajo de parto retrasado por la
teraputica
Ruptura prematura de las membranas, sin otra especificacin
Infeccin de la bolsa amnitica o de las membranas (Amnionitis, Corioamnionitis, membranitis, placentitis)
Retraso del parto despus de la ruptura artificial de las membranas
Retraso del parto despus de la ruptura espontnea o no especificada de
las membranas
O 42 1
O 42 2
O 42 9
O 41 1
O 75 5
O 75 6
169
Componente Normativo Materno Neonatal | Ruptura Prematura de Membranas
Ruptura Prematura
de Membranas
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
W 84
W 99

DIAGNOSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS SEGN HISTORIA

CLINICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
HALLAZGOS
Salida o prdida persistente e incontrolada de lquido por
vagina.
Prdida intermitente de lquido o humedad perineal contnua.
Averiguar serologa para HIV en control prenatal.
Examen obsttrico para determinar edad gestacional, actividad uterina y etapa de la labor de parto.
Frecuencia cardaca fetal por cualquier mtodo.
Examen especular: evidencia de salida de lquido por crvix,
maniobras de valsalva produce salida, toma de muestras
(cristalografa, gram y fresco) previo al tacto vaginal.

Biometra Hemtica.
EMO Urocultivo
PCR VSG (si es prolongada o el parto no es inminente)
HIV (previo consentimiento informado si no consta en historia o carn prenatal)
Cristalografa: Tomar muestra con hisopo del fondo de saco
posterior de vagina, colocar en portaobjetos dejar secar al
aire y valorar la cristalizacin en helecho, siempre antes de
realzar tacto vaginal.
ECOGRAFIA: Valora ndice de lquido amnitico: Oligohidramnios.
Monitoreo fetal electrncio (si tiene disponible).

170
LEUCORREA
TAPON MUCOSO CERVICAL
INCONTINENCIA URINARIA
TRATAMIENTO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

cualquier mtodo y examen vaginal especular para toma de muestras.
N O R EALICE TACTO VAG IN AL EN ES TE M OM EN TO.
4. Registre la existencia en el registro de control prenatal de exmenes
de laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo
sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado.
EMO.
5. Solicite aquellos que no consten en la historia clnica perinatal o
necesiten ser actualizados.
de sus familiares.
9. Con los resultados de examen fsico, especular y de laboratorio
realice el primer examen o tacto vaginal por el personal de ms
experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto, en
condiciones de asepsia, con lavado de manos previo y uso de
guantes estriles descartables, determinando:
Dilatacin cervical
Borramiento cervical
Consistencia del cuello
Posicin del cuello
Altura de la presentacin fetal por Planos de Hodge o por
Estaciones de DeLee. (Anexo 1 Indice de Bishop en Pr otocolo
de Parto normal)
Estado de las membranas y verificacin de eliminacin transvaginal
de lquido amnitico, sangrado, tapn mucoso o leucorrea.
Coloracin del lquido amnitico (claro o meconial)
Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal. (Anexo 2
Valoracin de la pelvis en Protocolo de Parto normal)
10. Disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad
de mayor resolucin con epicrisis o carn prenatal.
11. Si dispone de ecografa abdominal verifique la cantidad de lquido
amnitico (ILA), edad gestacional y peso fetal.
171
NIVEL
I
II
III
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA RUPTURA PREMATURA DE

MEMBRANAS
12. Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo sobre todo si la

presentacin no es ceflica por probabilidad de prolapso de cordn.
Colocacin de toalla en perin
13. Control de signos vitales cada 8 horas. Aadir curva trmica si
corioamnionitis o embarazo se prolonga ms de 48 horas.
14. S I E M B A R A Z O > 3 4 S E M A N A S Y N O S E E S P E R A E L P A R T O
ANTES DE 12 HORAS:
Antibioticoterapia con UNO de los siguientes frmacos:
Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 7 das o hasta el parto, o
Ampicilina 2g IV y luego 1g cada 4 horas por 7 das o hasta el parto,
o
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas por 7 das o hasta el parto en
alrgicas a la penicilina.
Terminacin del em barazo segn criterio obst
172
MANEJO DE RPM
HIDRORREA ESPONTANEA
EXAMEN CLINICO
EXAMEN ESPECULAR
ECOGRAFIA
NEGATIVA
CRISTALOGRAFIA
HIDRORREA
NEGATIVA
EMBARAZO
MENOR A 34.6
SEMANAS
Reposo mnimo 48 horas
Observacin.
Manejo de infeccin.
Antibioticoterapia
Eritromicina
Tocolisis
Nifedipina
Maduraci n
pulmonar fetal
Corticoides
EMBARAZO
ENTRE 34.6 Y
37 SEMANAS
EMBARAZO
MAYOR A 37
SEMANAS
Reposo.
Observacin.
Manejo de infeccin
Antibioticoterapia
Eritromicina
Sospeche IVU
Vulvovaginitis.
Oligoamnios
indique ecografa
para ILA.
Reposo.
Observacin.
Manejo de infeccin.
Antibioticoterapia
Eritromicina
Ampicilina
TERMINACION DEL EMBARAZO

Criterio obsttrico para parto o
cesrea
173
POSITIVA
Bibliografa

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Trabajo de Parto Pretrmino
Definiciones
Parto Pretrmino
Trabajo Parto
Pretrmino
Amenaza de
Parto Pretrmino
Nacimiento de un infante antes de las 37 semanas cumplidas

de gestacin. Ocurre en 5-10% de embarazos (WHO).
Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), acompaadas de cambios cervicales: borramiento (50%) o dilatacin (igual o mayor a 3 cm), antes de las 37 semanas (259
das desde la FUM).
Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), sin
cambios cervicales mayores con dilatacin menor a 3 cm antes de las 37 semanas (259 das desde la FUM).
CDIGO
Parto prematuro (antes de las 37 semanas de gestacin)
CDIGO
W 84
CODIFICACIN CIap 2
DIAGNOSTICO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO SEGN HISTORIA

CLINICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
HALLAZGOS

Dolor abdominal tipo contraccin.

Presin plvica o dolor de espalda.
Embarazo igual o menor a 37 semanas.
Antecedentes clnicos y obsttricos de:
edad (< 18 aos, >35 aos)
nivel socio econmico bajo
RPM pretrmino o parto pretrmino previo
sobredistensin uterina (gemelos, polihidramnios,
miomas, malformaciones uterinas)
trauma materno
177
Componente Normativo Materno Neonatal | Trabajo de Parto Pretermino
O60
CODIFICACIN CIE 10
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
incompetencia cervical
bacteriuria asintomtica / Pielonefritis aguda
ITS / Vaginosis bacteriana
infeccin estreptococo grupo B
neumona / Paludismo / Fiebre Tifoidea / Apendicitis
Contracciones uterinas (mnimo 3 en 30 minutos) pueden

ser dolorosas o no.
Aumento o cambio en la secrecin vaginal
Sangrado genital.
Salida de tapn mucoso cervical.
Borramiento (50%) o dilatacin (igual o menor a 3 cm)

Biometra Hemtica
EMO / Urocultivo
Cristalografa / Gram y fresco de secrecin vaginal
Ecografa abdominal para confirmacin de peso fetal y
edad gestacional, ILA, longitud del cuello del tero.
Monitoreo fetal electrnico (si dispone).
TRATAMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO PRETRMINO

OBJETIVOS TERAPEUTICOS:
TOCOLISIS (para prolongar al menos 72
horas el embarazo).
MADURACION PULMONAR FETAL (embarazos < de 34 semanas).
DETERMINAR ETIOLOGIA
TRANSFERENCIA A UNIDAD DE NEONATOLOGIA ESPECIALIZADA.
PR O T O C O LO D E M AN E JO D E L T R ABAJO D E PAR T O
PRETERMINO
NIVEL
I
II
III


cualquier mtodo y examen vaginal especular.

VDRL, HIV con consentimiento informado. EMO Urocultivo. Gram y
fresco de secrecin vaginal.
perinatal o necesiten ser actualizados. Si resultados indican IVU o
infeccin vaginal brinde tratamiento segn protocolo.
de sus familiares.
9. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia,
con lavado de manos previo y uso de guantes estriles descartables.
178
10. La primera valoracin debe ser realizada por el personal de ms

experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto,
determinando:
Dilatacin cervical
Borramiento cervical
Consistencia del cuello
Posicin del cuello
Altura de la presentacin fetal por planos de Hodge o por
Estaciones de DeLee.
Estado de las membranas y verificacin de eliminacin
transvaginal de lquido amnitico, color del lquido amnitico
(ver protocolo de RPM)
Verificar sangrado, tapn mucoso o leucorrea.
Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal.
11. Si dispone de ecografa abdominal verifique la condicin de cantidad
de lquido amnitico (ILA), peso fetal y edad gestacional; adems
valore la longitud del cuello como predictor de parto pretrmino
(ALARMA si menor de 20 mm).
12. Control de signos vitales cada 8 horas.
13. S I E L E M B A R A Z O E S > 3 7 S E M A N A S P R O B A B L E M E N T E L A
PACIENTE SE ENCUENTRA EN FASE LATENTE DE LABOR
DE PARTO.
Finalizacin del embarazo segn criterio obsttr ico por
parto o cesrea segn protocolos de manejo del parto e
inductoconduccin.
1 4 . Con el diagnstico probable disponga el ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin para
atencin por personal calificado si embarazo menor a 37 semanas;
enve a la paciente con la primera dosis de tratmiento tocoltico y de
maduracin pulmonar fetal (ver abajo) si no existen
contraindicaciones; enve con la paciente la hoja de referencia llena,
con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn
perinatal.
15. SI EL EMBARAZO ES <37 SEMANAS REALICE MANEJO
TOCOLITICO:
v N i f e d i p i n a 10 mg VO cada 20 minutos por 3 dosis, luego 20 mg
cada 4-8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o 72
horas.
v O I n d o m e t a c i n a 100 mg va rectal cada 8 horas hasta completar
maduracin pulmonar fetal o 72 horas. ( S O L O E N E M B A R A Z O S
<32 SEMANAS)
NO REALICE MAS DE DOS CICLOS DE TOCOLISIS
16. CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS:
Dilatacin > 4cm.
Corioamionitis.
Preeclampsia, eclampsia, sndrome Hellp.
Compromiso del bienestar fetal o muerte fetal.
Malformaciones fetales.
Desprendimiento normoplacentario.
179
Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad.
17. MADURACIN PULMONAR FETAL.

SI EMBARAZO > 24 y < 34 SEMANAS:
Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis).
Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis).
NO SE REQUIERE NUEVAS DOSIS SEMANALES DE
CORTICOIDES PARA CONSEGUIR EFECTOS
BENEFICIOSOS PERINATALES.
18. SI CO R IO AM IO N ITIS:
Antibioticoterapia:
Ampicilina 2 g IV cada 6 horas
Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8
horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada da.
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (Incluir si se indica cesrea)
Finalizacin del embarazo segn criterio obsttr ico
INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL.
19. Comunique del caso al Servicio de Neonatologa.
20. Si transcurridas 72 horas de que se ha completado el esquema de
maduracin pulmonar fetal persisten las contracciones determine
finalizacin del embarazo por parto o cesrea segn criterio
obsttrico.
180
MANEJO DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

EMBARAZO MENOR A 37 SEMANAS
ACTIVIDAD UTERINA 3 X 10 MINUTOS
DILATACION < 3 CM
BORRAMIENTO <50%
EXAMEN CLINICO
EXAMEN ESPECULAR - GRAM FRESCO TACTO VAGINAL
POSITIVA
EMO
CRISTALOGRAFIA
PROTOCOLO
IVU
POSITIVA
PROTOCOLO
RPM
EMBARAZO
MENOR A 34
SEMANAS
EMBARAZO
ENTRE 34 Y
37 SEMANAS
DILATACION
MAYOR A 4 CM
Reposo mnimo 48 horas

Observacin.
Tocolisis
Nifedipina
o Indometacina (<32
semanas)
Maduracin
pulmonar fetal
Corticoides
Reposo.
Observacin.
Tocolisis
Nifedipina
PROTOCOLO
DE MANEJO
DEL PARTO
NORMAL
ALTA SI ACTIVIDAD UTERINA CEDE

POR 72 HORAS.
FINALIZACION DEL EMBARAZO segn
criterio obsttrico para parto o
cesrea SI ACTIVIDAD UTERINA NO
CEDE O SIGNOS DE
CORIOAMNIONITIS
181
NEGATIVA
Bibliografa
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Embarazo Prolongado
Definiciones
Embarazo Prolongado
Gestacin que cronolgicamente alcanza o supera las 42

semanas o 294 das desde lafecha de la ltima menstruacin (ACOG 1997).
Los componentes de la morbi mortalidad perinatal aumentan desde la semana 41 y ms desde la semana 42: muerte
fetal intratero, muerte intraparto, muerte neonatal, insuficiencia placentaria, oligoamnios, restriccin de crecimiento
fetal, aspiracin meconial, distress respiratorio, induccin,
cesreas y distocias.
CDIGO
O48
CODIFICACIN CIE 10
Embarazo prolongado
CDIGO
Parto normal / recin nacido vivo
DIAGNOSTICO EMBARAZO PROLONGADO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
HALLAZGOS

42 semanas completas o ms por FUM, clnica o ecografa.

FUM confiable o no.
Dinmica uterina ausente o con poca actividad.
Ausencia de otra sintomatologa de trabajo de parto.
Movimientos fetales disminuidos o no.
Verificacin de la presentacin y posicin fetal por Maniobras de Leopold.

Diagnstico y confirmacin de la labor de parto.
Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop.
185
Componente Normativo Materno Neonatal | Embarazo Prolongado
W 90
CODIFICACIN CIap 2
(Protocolo de parto normal Anexo 1)

Tacto vaginal para determinacin de proporcin plvica.
(Protocolo de parto normal Anexo 2).
Auscultacin fetal por cualquier mtodo.
Macrosoma fetal.
Exmenes de
Laboratorio
Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo) desde semana 41 con intervalo de cada 3 das.
Ecografa: oligoamnios, restriccin de crecimiento fetal, macrosoma, ILA.
Embarazo pos amenorrea de lactancia
Fecha de ltima menstruacin incierta o dudosa
Restriccin de crecimiento fetal
Macrosoma fetal
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO PROLONGADO

PR O T O C O LO D E M AN E JO D E L E M BAR AZO PR O LO N G AD O
1. Si paciente acude a control prenatal o en labor de parto y sospecha
embarazo prolongado sea minucioso en evaluar edad gestacional y
vitalidad fetal.
2. Verifique si la fecha de ultima menstruacin es disponible y confiable,
debe reunir los siguientes requisitos:
Rgimen menstrual regular
No uso de anticonceptivos 6 meses previos al embarazo
No haber tenido hemorragia del primer trimestre
3. Realice evaluacin clnica y obsttrica por mdico de mayor experiencia
en obstetricia (no interno rotativo) que incluya tensin arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y reflejos osteotendinosos;
estimacin de la edad gestacional, frecuencia cardiaca fetal por cualquier
mtodo.
4. Correlacione la relacin altura uterina / edad gestacional
Si es mayor, sospeche macrosoma o embarazo multiple.
Si es menor, sospeche restriccin de crecimiento fetal o falla en la
FUM.
5. Corrobore con las ecografas disponibles. Las ms confiables para esta
relacin son las ecografas realizadas en el primer trimestre, pues tienen
una falla de +- 7 das hasta la semana 20 aproximadamente, de +-14
das hasta la semana 30 y +- 21 das hasta la semana 42.
6. Si dispone de ecografa en su unidad, proceda con el protocolo o la
referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve
con la paciente y el personal mdico la hoja de referencia llena, con
firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal
186
NIVEL
I
II
III
MANEJO DEL EMBARAZO >41 SEMANAS SIN DUDA EN FECHA

DE ULTIMA MENSTRUACION
8. Solicite cada 72 horas ecografa para valorar edad gestacional e ILA.

9. Solicite cada 72 horas monitoreo fetal electrnico (si dispone) como
prueba indirecta de bienestar fetal y suficiencia placentaria.
10. Si ecografia sugiere: macrosoma o restriccin del crecimiento fetal, con
oligoamnios, o si hay reduccion de los movimientos fetales, solicite una
monitoreo fetal electrnico y perfil biofsico.
11. Si monitoreo electrnico fetal y perfil biofsico fetal normales, mantenga
conducta expectante si existe consentimiento, luego de explicar riesgos y
beneficios a la mujer y familiar.
12. Si monitoreo electrnico fetal tiene resultado no tranquilizador (ver
compromiso del bienestar fetal) y perfil biofsico fetal <6, proceda a
prueba de tolerancia a las contracciones y/o inducto conduccin o
cesrea por motivo justificado con consentimiento luego de explicar
riesgos y beneficios a la mujer y familiar.
13. Si embarazo completa las 42 semanas con el diagnstico de embarazo
prolongado proceda a inductoconduccin o cesrea segn protocolo.
Disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de
mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la
hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del
MANEJO DEL EMBARAZO >41 SEMANAS CON DUDA EN FECHA
DE ULTIM A M EN STRUACION
14. Si la FUM no es disponible, si estaba en amenorrea de lactancia o no se
corresponde con la relacin altura de fondo uterino/edad gestacional,
solicite ecografa de confirmacin si dispone o solicite su examen en la
hoja de referencia.
15. S i N O h a y c o n f i r m a c i n d e f e t o a t r m i n o , programe las citas
para un control prenatal de riesgo, reajustando edad gestacional a fecha
sugerida por la ecografa.
16. Realice ecografas seriadas para corroborar el crecimiento fetal acorde
con la edad sugerida por la ecografa. Luego de dos confirmaciones,
reasigne fecha probable de parto.
17. Evale diariamente por parte de la madre:
Movimientos fetales. No es necesario hacer un recuento preciso del
nmero de movimientos, pero la madre debe tener conciencia de su
presencia tal cual como los ha percibido hasta semana 41.
18. S i s e C O N F I R M A f e t o a t r m i n o o p o s t r m i n o p o r e c o g r a f a ,
programe las citas acorde con lo descrito en manejo del embarazo >41
semanas sin duda en la fecha de ultima menstruacin.
187
NIVEL
X
7. Evale diariamente por parte de la madre:

Movimientos fetales. No es necesario hacer un recuento preciso del
nmero de movimientos, pero la madre debe tener conciencia de su
presencia tal cual como los ha percibido hasta semana 41.
NIVEL
19. Si embarazo completa las 42 semanas con el diagnstico de embarazo

prolongado proceda a inductoconduccin o cesrea segn protocolo.
Disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de
mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la
responsable, junto con el carn
20. SI PACIENTE CON SOSPECHA DE EMBARAZO
PROLONGADO ACUDE EN LABOR DE PARTO MANEJE
SEG N PROTOCOLO DE ATEN CION DEL PARTO
PR O TO CO LO DE IN DU CTO CON DUCCI N Y PR O TO CO LO
DE COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL.
188
MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO

EMBARAZO = O > 42 SEMANAS
EMBARAZO >41 SEMANAS
FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACION (FUM) CONFIABLE

LABOR DE
PARTO
SI
LABOR DE
PARTO
NO
ECOGRAFIA
EMBARAZO A TERMINO
O POSTERMINO
CONTROL
PRENATAL DE
RIESGO
ECOGRAFIA C/72 H
MACROSOMIA O RCF
OLIGOAMNIOS
PERFIL BIOFISICO <6
MONITOREO FETAL C/72H

MF
PATRON NO TRANQUILIZADOR O
PATOLOGICO
FINALIZACION DE EMBARAZO
PROTOCOLO DE ATENCION DEL PARTO
PROTOCOLO DE INDUCTOCONDUCCION
PROTOCOLO DE COMPROMISO DE BIENESTAR
FETAL
189
EMBARAZO
PRETERMINO
Bibliografa
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Fam.
191
Compromiso del
Bienestar Fetal
Definiciones
Compromiso del
Bienestar Fetal
Compromiso Agudo
del Bienestar Fetal
Compromiso Crnico
del Bienestar Fetal
Sufrimiento Fetal
Estado de homeostasis fetal que se traduce clnicamente en

presencia de movimientos fetales, aceleraciones de la FCF y
bioqumicamente en ph de cuero cabelludo >7.10.
No existe un solo medio diagnstico lo suficientemente efectivo como para evitar o predecir con certeza absoluta la falta
de bienestar fetal.
Sospecha o confirmacin de perturbacin del estado metablico basal del feto.
Disminucin del intercambio materno fetal de oxgeno que se
expresa con disminucin de movimientos fetales, alteraciones
de la FCF y acidosis fetal.
Si es severo puede llegar a la muerte fetal.
Compromiso permanente o transitorio del bienestar fetal que
se evidencia durante el trabajo de parto.
Bioqumicamente se traduce en hipoxia, hipercapnia y acidosis, manifestndose clnicamente con alteraciones de la frecuencia cardaca fetal (FCF).
Compromiso permanente del bienestar fetal que se presenta antes de la labor de parto. Existe una reduccin del flujo materno
fetal de oxgeno y nutrientes a travs de la placenta generando
deficiencias que llevan a restriccin del crecimiento fetal.
Trmino inespecfico e inadecuado utilizado para designar un

riesgo de prdida o compromiso del bienestar fetal.
No describe de manera adecuada los acontecimientos fetales
y hace referencia a un dao que no siempre est presente,
NO LO USE.
La denominacin propuesta designa con ms certeza un estado fetal en el que no se puede asegurar su bienestar, pero se
sospecha su compromiso.
(ACOG-SEGO-E)
193
Componente Normativo Materno Neonatal | Compromiso del Bienestar Fetal
Bienestar Fetal
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O68
O68.0
O68.9
Trabajo de parto y parto complicado por sufrimiento fetal

Trabajo de parto y parto complicados por anomala de la frecuencia cardaca
fetal (arritmias, bradicardias, taquicardia)
Trabajo de parto y parto complicados por la presencia de meconio en el lquido
amnitico
Trabajo de parto y parto complicados por anomala de la frecuencia cardaca
fetal asociada con presencia de meconio en el lquido amnitico
Trabajo de parto y parto complicados por evidencia bioqumica de sufrimiento
fetal (acidemia fetal anormal)
Trabajo de parto y parto complicados por otras evidencias de sufrimiento fetal (x
electrocardiografa, ultrasnica)
Trabajo de parto y parto complicados por sufrimiento fetal, sin otra especificacin
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
O68.1
O68.2
O68.3
O68.8
W 92
W 99
Parto complcado / RN vivo

Otros problemas / enfermdades del embarazo - parto
DIAGNOSTICO DEL COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL SEGN

Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
HALLAZGOS
Falta de control prenatal adecuado.
Edades reproductivas extremas (mayores de 40 o menores
de 15 aos).
Anemia y desnutricin.
Factores socio-econmicos desfavorables: tabaco, alcohol, drogas, violencia familiar.
Patologa materna: Trastornos hipertensivos del embarazo,
hemorragia de la segunda mitad del embarazo, diabetes
gestacional, procesos infecciosos recurrentes, sndrome supino hipotensivo o por anestesia o shock.
Patologa fetal: malformaciones congnitas, restriccin del
crecimiento fetal, embarazo mltiple - transfusin gemelo
a gemelo.
Patologa tero placentaria: Placenta previa, inserciones
anmalas de cordn umbilical, hipercontractilidad uterina,
insuficiencia placentaria.
Patologa funicular: torsiones, circulares, nudos, procidencia, prolapso, pinzamientos.

194
Altura uterina.
Signos y sntomas de patologa materna o uterina.
Registro de activida uterina y relacin con la FCF.
Modificaciones de la frecuencia cardaca fetal basal como
taquicardia o bradicardia.
Ausencia de variabilidad y reactividad de la FCF.
Desaceleraciones tardas (DIPS tipo II) post-contraccin.
Lquido amnitico meconial.
Oligohidramnios.
Disminucin de movimientos fetales.
Exmenes de
Laboratorio
Monitoreo fetal electrnico.

Ecografa: para realizar perfil biofsico, flujo doppler, potencial de crecimiento fetal.
Ph de cuero cabelludo.
Ph de cordn umbilical.
TRATAMIENTO
PR O TO CO LO DE M AN E JO DE L COM PR O M ISO DE L
BIENESTAR FETAL
VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
1. Indicaciones para la vigilancia fetal anteparto:
pacientes con alto riesgo de insuficiencia placentaria.
embarazo prolongado.
diabetes mellitas.
hipertensin.
feto muerto anterior.
restriccin del crecimiento fetal.
edades reproductivas extremas.
gestacin mltiple con crecimiento discordante.
disminucin de movimientos fetales.
oligoamnios.
2. Si la madre reporta disminucin de movimientos fetales o el
embarazo cursa con cualquiera de las patologas frecuentes
mencionadas o las que el mdico considere son lo suficientemente
riesgosas como para poner en riesgo el bienestar fetal:
ausculte la FCF por cualquier mtodo para verificar su rango
normal.
solicite si dispone (o proceda a la referencia correspondiente) una
monitorizacin electrnica fetal con prueba no estresante.
solicite una ecografa para verificar el ILA.
3. Con la sospecha probable de compromiso del bienestar fetal,
disponga su ingreso a la unidad operativa (rea de exmenes,
observacin o emergencia) o la referencia a otra unidad de mayor
resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la
II
III
4. Si la prueba no estresante y el ILA son normales, reevale a la

paciente en unas horas y en control prenatal a los 7 das.
195
NIVEL
5. Si la prueba no estresante es no reactiva y/o ILA est disminudo,

solicite una prueba estresante o prueba de tolerancia a las
contracciones o Prueba de Posse.
6. Si la prueba de tolerancia a las contracciones es N E G A T I V A (no
desaceleraciones o alteraciones de la FCF) mantenga a la paciente
en control prenatal de embarazo de riesgo y valore ms
frecuentemente en consulta prenatal.
7. Si la prueba de tolerancia a las contracciones es P O S I T I V A
(desaceleraciones o alteraciones de la FCF) solicite un Perfil Biofsico
por ecografa, si la alteracin es severa considere terminacin
inmediata por cesrea.
8. Si tiene disponibilidad realice perfil biofsico o la referencia a la

unidad de resolucin correspondiente, siga los siguientes
lineamientos segn el resultado de la prueba:
INTERPRETACION
CONDUCTA
10
feto normal, riesgo bajo Repetir cada semana, en diabtica

de compromiso fetal
y embarazo prolongado >41
semanas 2 veces por semana
feto normal, riesgo bajo Igual a 10. Si oligoamnios finalizar

de compromiso fetal
el embarazo.
sospecha de compromiso Igual a 10. Si oligoamnios o >36

y asfixia fetal crnica
semanas, finalizar el embarazo.
sospecha de compromiso Igual a 10 si <32 semanas. Si

y asfixia fetal crnica
>32
semanas,
finalizar
el
embarazo.
<
2
fuerte
sospecha
compromiso fetal
de Valore por 120 minutos, si

puntuacin <4, finalizar
el
embarazo sin tomar en cuenta la
edad gestacional.
Adaptado de Manning, F. Biophysical profile store. 1992.
9. Para finalizacin del embarazo seguir protocolo de Atencin del

parto normal, protocolo de inductoconduccin y protocolo de
cesrea.
VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL I NTRAPARTO
10. Si se est atendiendo un embarazo de bajo riesgo el manejo no es
diferente de la atencin segn Protocolo de atencin del parto
normal: Registro de frecuencia cardiaca fetal por
cualquier mtodo. El de eleccin es la auscultacin
intermitente . Cada 30 minutos durante la fase activa y
cada cinco minutos durante e l expulsivo. La cardiotocografa
contnua no ha demostrado beneficio en embarazos de bajo riesgo.
196
NIVEL
12. Si el registro de la FCF es no tranquilizador debe reunir alguna de

las siguientes caractersticas:
desaceleraciones tardas persistentes o Dips II (>50% de las
contracciones).
desaceleraciones variables no tranquilizadoras o Dips III:
progresivamente profundas.
con taquicardia o prdida de la variabilidad.
con retorno lento a la basal.
trazado sinusoidal.
desaceleraciones prolongadas recurrentes.
patrones confusos:
ausencia de variabilidad sin desaceleraciones.
patrones inusuales.
13. Si existe un patrn de FCF que sugiere compromiso hipxico en
desarrollo o es no tranquilizador:
identifique la causa cuando sea posible (hipotensin postural, por
anestesia epidural, etc.).
corrija la causa (lquidos IV).
coloque a la embarazada en decbito lateral izquierdo, para mejorar
la perfusin y evitar aspiracin si vomita.
considere la interrupcin de oxitocina.
considere el uso de tocolticos.
Use oxgeno a 4 l/min por bigotera o 10 l/min por mascarilla si la
condicin materna es de hipoxia (cardiopata, eclampsia, EPOC, etc).
La h i d r a t a c i n endovenosa u oral incrementa el volumen de lquido
amnitico en el oligoamnios.
14. Si el patrn no tranquilizador persiste luego de estas medidas y no se
puede comprobar la ausencia de acidosis proceda a un parto o
cesrea inmediata, por la va ms razonable y segura.
15. Si la prueba demuestra que el estado fetal no est comprometido
proceda segn la atencin del parto normal.
16. La a d m i n i s t r a c i n d e o x g e n o fue usada muy frecuentemente y
poco evaluada en el pasado y an se sigue utilizando pero su uso
prolongado puede ocasionar un incremento de la acidosis
metablica lo que demuestra que adems de ser inefectivo, pudiera
ser perjudicial.
17.A g e n t e s T o c o l t i c o s administrados intraparto al disminuir la
contractilidad uterina mejoran la oxigenacin tero placentaria y
mejora las anormalidades de FCF.
197
11. Si el embarazo hace pensar en compromiso del bienestar fetal por

embarazo de riesgo, adems del registro de frecuencia
cardiaca fet al por cual quier mtodo cada 3 0 mi nutos
durante l a fase activa y cada cinco minutos durante el
expulsivo, registre por cardiotocografa de manera peridica o
contnua segn los hallazgos.
NOTAS DE ACTUALIZ ACION IMPORTANTES

18. La cardiotocografa o monitorizacin fetal electrnica es un mtodo
subptimo de determinacin de hipoxia y acidosis fetal pues
muchos factores pueden alterar la FCF e imitar los cambios de la
acidosis e hipoxia. Cuando el patrn de FCF es normal, la
prediccin de ausencia de compromiso de bienestar fetal es alta,
pero cuando es anormal, su fiabilidad en la prediccin de asfixia es
baja.
19. No se ha demostrado que la administracin prenatal de glucosa
materna reduzca las pruebas de cardiotocografa no reactivas. Se
necesitan ms ensayos para ofrecer pruebas de mayor solidez, as
como para determinar la dosis ptima y evaluar la eficacia,
fiabilidad predictiva, seguridad y resultado perinatal de la
administracin de glucosa unida a la cardiotocografa y otras
pruebas de bienestar fetal.
20. La amnioinfusin parece reducir la incidencia de desaceleraciones
variables de la frecuencia cardiaca y disminuye el uso de la
cesrea. Sin embargo, los estudios se realizaron en lugares donde
el sufrimiento fetal no se confirm por muestreo de sangre fetal. Por
lo tanto, los resultados quizs sean slo relevantes para aquellos
casos donde las cesreas se realizan generalmente, por frecuencia
cardiaca fetal anormal.
21. Actualmente no hay ensayos controlados aleatorios que se centren
en la seguridad y la eficacia de la estimulacin vibroacstica
utilizada para evaluar el bienestar fetal durante el trabajo de parto,
en presencia de un trazado cardiotocogrfico poco confiable.
Aunque se ha propuesto que la estimulacin vibroacstica es una
herramienta sencilla y no invasiva para la evaluacin del bienestar
fetal, no hay pruebas suficientes a partir de los ensayos aleatorios
que apoyen la recomendacin de su uso para la evaluacin del
bienestar fetal durante el trabajo de parto, en presencia de un
trazado cardiotocogrfico poco confiable.
198
NIVEL
Bibliografa
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE COMPROMISO DEL

BIENESTAR FETAL:
Tan KH, Sabapathy A. Administracin de glucosa materna para facilitar las pruebas de
bienestar fetal. La Biblioteca Cochrane Plus,
nmero 4, 2007. Oxford, Update Software
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Medical Literature:XI. A method for grading health care recommendations. JAMA
1995;274:1800-4.
Kuller R, Hofmeyr GJ. Tocolytics for suspected
intrapartum fetal distress (Cochrane Review).
Hofmeyr GJ, Kuller R. Tocolysis for preventing
fetal distress in second stage of labour. The
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1999 Jun;26(2):259-74. PMID 10399760
PubMed.
199

Muerte Fetal
Definiciones
Muerte Fetal
CDIGO
O 36.4
CODIFICACIN CIE 10
Atencin materna por muerte intrauterina (Excluye aborto retenido)
CDIGO
W 93
Muerte fetal intrauterina que ocurre en un embarazo sobre las

20 semanas.
La etiologa es diversa: gentica, infecciosa, malformaciones
congnitas, insuficiencia placentaria, restriccin del crecimiento
fetal, accidente funicular, patologa materna, diabetes, etc.
La complicacin ms frecuente es la CID.
CODIFICACIN CIap 2
Parto complicado/r.n. muerto
DIAGNOSTICO DE MUERTE FETAL SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Anamnesis
Examen Fsico
HALLAZGOS
Percepcin materna de disminucin o ausencia de movimientos fetales.
Ausencia de frecuencia cardaca fetal.
Ausencia de movimientos al examen fsico.
Contracciones uterinas espontneas.
Auscultacin de FCF por cualquier mtodo: fonendoscopio,
doppler, corneta de Pinard, monitoreo fetal electrnico o
ecografa.
Verificacin de la presentacin y posicin fetal por maniobras de Leopold.
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop
(Anexo 1 Protocolo de parto normal).
201
Componente Normativo Materno Neonatal |Muerte Fetal
Diagnstico
Exmenes de
Laboratorio
Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo).

Ecografa para confirmacin de FCF negativa. Adems cabeza
fetal con contorno anormal, disminucin o ausencia de lquido
amnitico y feto sin tono en ocasiones doblado en dos.
Rx de abdomen materno: confirma la muerte fetal despus de
5 das. Los signos incluyen huesos del crneo superpuestos, columna vertebral hiperflexionada, burbujas de gas en el corazn
y grandes vasos sanguneos, y edema del cuero cabelludo.
Biometra Hemtica, TP, TTP, plaquetas, fibringeno, PDF.
Glucosa y test de sobrecarga con 75 g.
TRATAMIENTO DE LA MUERTE FETAL

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA MUERTE FETAL
DIAG N OSTICO Y M EDIDAS IN ICIALES
NIVEL
I
II
III
3. Asegure el acompaamiento de la pareja o familiar en todas las

instancias de la evaluacin inicial.
4. Si la paciente no tiene historia clnica, llene de manera completa el

Form. #051 de Historia Clnica Perinatal.
5. Si la paciente ya dispone de historia clnica, complete o actualice

los datos del Form. #051 de la Historia Clnica Perinatal.
11. Registre la frecuencia y duracin de las contracciones uterinas (si

aplica).
12.CO N FIR ME PO R TO DO S LO S M E DIO S

DIAGNOSTICOS DE SU UNIDAD LA AUSENCIA DE
1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y realice las

medidas iniciales y de diagnstico de todo control prenatal o
protocolo de atencin del parto normal. Explique a la mujer (y a la
persona que le apoya) lo que va a realizar, escuche y responda
atentamente a sus preguntas e inquietudes
2. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilidad.
6. Asegrese de solicitar y tener registro de hemoglobina,

hematocrito, VDRL, VIH (ELISA o prueba rpida con
consentimiento informado) en la Historia Clnica Perinatal.
Amplie su solicitud a TP, TTP, plaquetas, fibringeno o test de
coagulacin junto a la cama.
7. Realice una evaluacin clnica que incluya: presin arterial,
frecuencia cardiaca/pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
8. Realice una evaluacin obsttrica que incluya: altura de fondo
uterino como un clculo aproximado del tamao fetal, de la edad
gestacional y descarte de alteraciones de partes blandas y seas.
9. Realice las maniobras de Leopold para confirmar situacin, posicin
y presentacin fetal y sus potenciales anomalas.
10. Ausculte la frecuencia cardiaca fetal por un minuto con cualquier
mtodo, inmediatamente despus de una contraccin uterina si las
hubiera al momento del examen.
202
F R E C U E N C I A C A R D I A C A F E T A L (fone ndoscopio, doppler,

corneta de Pinard, monitoreo fetal electrnico o
ecografa).
13. Explique el problema a la mujer y a su familia. Brinde consuelo
emocional.
14. Con el diagnstico de muerte fetal disponga su ingreso a la unidad
operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor resolucin
donde sea atendida por mdico/a calificado para aplicar el
protocolo de finalizacin del embarazo ms adecuado. Enve con el
personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y
sello legible del responsable, junto con el carn perinatal.
Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad. Valore la
presencia de anomalas en perin, vulva, vagina y cuello que se
puedan visualizar y/o palpar. Valore Indice de Bishop y valoracin
de la pelvis para descartar DCP. (ver protocolo de parto Anexos 1 y
2 y protocolo de parto distcico)
16. Explique las opciones de tratamiento y los pasos a seguir.

MANEJO EXPECTANTE
17. Si la paciente luego de exponer riesgos y ventajas no admite una
inducto conduccin aguarde el inicio espontneo del trabajo de
parto con seguimiento de laboratorio de forma semanal para
conteo de plaquetas, fibringeno y tiempos de coagulacin hasta
por 4 semanas.
18. Tranquilice a la mujer y consiga una valoracin urgente con
Psicologa para apoyo especializado.
19. Proceda al manejo activo si se presenta cualquiera de las siguientes
condiciones:
disminucin de plaquetas bajo lo normal.
disminucin del fibringeno de los valores referenciales.
si se sospecha CID (VER COMPLICACIONES DE LOS
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y
SNDROME DE HELLP).
si no se produce el trabajo de parto espontneo.
la mujer solicita la fnalizacin del embarazo.
M AN E JO ACTIVO . IN DU CCIO N CO N DU CCIO N DE
LABOR DE PARTO
20. Proceda a la finalizacin del embarazo con induccin
conduccin de la labor de parto con consentimiento de la paciente,
si el manejo expectante es riesgoso o si la paciente ya est en labor
de parto.
21. El Partograma (Parto normal Anexo 3) debe incluirse y llenarse de
manera estricta y completa en la Historia Clnica Perinatal para
evaluar registrar y controlar el progreso de la labor hasta el
momento del parto.
22. Acte segn Protocolo de Inductoconduccin segn Indice de
Bishop.
203
NIVEL
NIVEL
2 3 . Asegrese de que exista INDICACIN para la induccin

del trabajo de parto.
2 4 . Descarte CONTRAINDICACIONES para induccin de

trabajo de parto.
25. D E S C A R T E U N A D E S P R O P O R C I N C F A L O P L V I C A .
Aplique una evaluacin de la pelvis femenina (Anexo 2 Protocolo
del parto normal).
26. E V A L U A C I N D E L C U E L L O U T E R I N O : basada en la Escala
de Bishop (Parto Normal Anexo 1)
Si el cuello uterino es desfavorable (puntuacin de 6
menos), se lo considera inmaduro y se debe mejorar la puntuacin
utilizando P R O S T A G L A N D I N A S (maduracin) antes de la
induccin con oxitocina.
Si el cuello uterino es favorable (puntuacin de 6 ms), se
lo considera maduro y generalmente se logra inducir
satisfactoriamente el trabajo de parto slo con O X I T O C I N A .
27. Si la paciente tiene indicacin de terminacin del embarazo y no
tiene contraindicacin para el uso de uterotnicos disponga su
ingreso a la unidad operativa o realice la referencia a otra unidad
de mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado
para aplicacin de este protocolo.
INDUCCION/MADURACION CON PROSTAG LANDINAS
(MISOPROSTOL)
1. Ver protocolo de induccion y conduccion de labor de parto para
usos, contraindicaciones y puntos importantes a considerar en caso
de muerte fetal.
NIVEL
2. REGIMEN DE MISOPROSTOL CON FETO MUERTO. Varan en

relacin a la maduracin cervical con feto vivo en la que nos interesa
mantener el bienestar fetal.
REGIMEN
Misopros
tol
Misopros
tol
Misopros
tol
EDAD
GESTACIONAL
13-17
semanas
18-26
semanas
27-43
semanas
DOSIS
INICIAL
NUEVA
DOSIS
INTERVALO
DE DOSIS
DOSIS
MAXIMA
200 ug
200
ug
100
ug
50 ug
4 horas
mnimo
4 horas
4 dosis
4 horas
6 dosis
100 ug
25-50
ug
4 dosis
ACOG. Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia.

A menor edad gestacional se necesitan mayores dosis de misoprostol
para conseguir la maduracin cervical esperada.
3. Escoja e inicie el rgimen que considere ms apropiado para la
paciente segn la indicacin de induccin del trabajo de parto con
feto muerto.
4.. Administre dosis sucesivas a los intervalos indicados de acuerdo al
rgimen elegido hasta que se alcance la dosis mxima o se
establezca un patrn de contracciones satisfactorio o mejore la
puntuacin del Indice de Bishop.
204
5. Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la mujer

y registre en el partograma.
6. Si no se establece un aumento en la puntuacin de Bishop
a las dosis mximas, considere una induccin / maduracin
fallida y considere una cesrea.
7. Si aumenta la puntuacin de Bishop inicie administracin de
oxitocina luego de 4 horas de la ltima dosis de misoprostol de
acuerdo a Protocolo de Induccin conduccin de labor de parto con
Oxitocina.
8. Si se desarrolla actividad uterina de 2 en 10 minutos no adicione
Oxitocina.
INDUCCION CON OXITOCINA
NIVEL
1. No difiere de la induccin conduccin de labor de parto con feto

vivo. (ver protocolo).
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA TERCERA ETAPA DE LA

LABOR DE PARTO EN MUERTE FETAL
ALUMBRAMIENTO.
NIVEL
II
III
1. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal
o de vrtice para la etapa de alumbramiento.
2. NO olvide realizar manejo activo de la tercera etapa de la labor de

parto.
3. Realice adicionalmente y sobre todo en los embarazos pretminos

revisin digital de cavidad uterina o extraccin manual de placenta si
aplica.
4. Sugiera a la pareja la necesidad de autopsia para determinar la
etiologa probable de la muerte fetal.
5. Solicite estudio histopatolgico y cromosmico de placenta y feto.
6. Llene toda la documentacin legal para la inscripcin de muerte fetal
en el Registro Civil.
las necesidades y caractersticas de la paciente. Mantenga el apoyo
psicolgico.
y/o rehabilitacin apropiada
205
DIAGNO
STICO Y M EDIDAS IN ICIALES
MANEJO DE LA MUERTE FETAL

MUERTE FETAL CONFIRMADA.
INDICE DE BISHOP
ACTIVIDAD
UTERINA
POSITIVA
<6
MADURACION CERVICAL
OXITOCINA
DOSIS ALTAS
CADA 15 A 40
MINUTOS
MISOPROSTOL
VAGINAL
13-17 SEM: 200 ug C/4
H. MAXIMO 4 DOSIS.
18-26 SEM: 100 ug C/4
H. MAXIMO 4 DOSIS.
<6 6
C/4BISHOP
H. MAXIMO
NO DOSIS.
ACTIVIDAD
UTERINA
BISHOP > 6
NO ACTIVIDAD
UTERINA
ACTIVIDAD
UTERINA
POSITIVA
>6
ACTIVIDAD UTERINA
POSITIVA
3 X 10 MIN X 40
ACTIVIDAD UTERINA
NEGATIVA
DOSIS MAXIMAS
INDUCCION
FALLIDA
CESAREA
BISHOP < 6
ACTIVIDAD UTERINA
PROTOCOLO DE TRABAJO DE PARTO NORMAL
REGISTRO EN PARTOGRAMA
206
Bibliografa
DeCherney, A, Diagnstico y Tratamiento

Gineco-Obsttricos, Editorial Manual Moderno, Mxico 8 Edicin, 2003.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE MUERTE FETAL:
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General de la Salud. Programa Nacional
de Salud de la Mujer y Gnero. Uruguay.
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Editorial Marban, Madrid-Espaa, 2006.
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ndices de mortalidad perinatal en el Hospital Universitario. Actual Obstet Ginecol.
2000;12:331-49.
207
Gmez Ponce de Len, R, Wing D, Fiala C.

Misoprostol for intrauterine death. Int Journal
of Gyn & Obstet. FIGO. Vol 99 Suplem 2.
dec 2007.
Atencion del Parto Normal
Definiciones
Parto Inmaduro
Parto Pretrmino
Parto a Trmino
Parto Postrmino
CDIGO
O80
O80.0
O80.1
O80.8
CDIGO
W
W
W
W
90
91
92
93
Aquel de comienzo espontneo, desde el comienzo de la labor

de parto, hasta la finalizacin con el nacimiento de un producto
en presentacin ceflica, entre las 37 y 41 semanas completas
de edad gestacional (OMS 1996).
Nacimiento de un producto de 22 semanas a 27 semanas cumplidas de gestacin.
Nacimiento de un producto de 42 semanas o ms de gestacin.
CODIFICACIN CIE 10
Parto
Parto nico espontneo, presentacin ceflica de vrtice
Parto nico espontneo, presentacin de nalgas o podlica
Parto nico espontneo, otras presentaciones
CODIFICACIN CIap 2
Parto normal/recin nacido vivo
Parto normal/r.n. muerto
Parto complicado/r.n. vivo
209
Componente Normativo Materno Neonatal |Atencin del Parto Normal
Parto Normal
de Bajo Riesgo
Etapas de la labor de parto

1. DILATACION Y BORRAMIENTO:
DILATACIN: aumento del dimetro del canal cervical medida en centmetros (0 a 10).
BORRAMIENTO: acortamiento y adelgazamiento progresivo de la longitud del cuello del
tero medida de 0 a 100%.
FASE LATENTE: Actividad uterina irregular y leve. Dilatacin del cuello menor a 4 cm.
FASE ACTIVA: Actividad uterina regular e intensa. Dilatacin del cuello mayor a 4 cm. y descenso de la presentacin fetal.
2. EXPULSIVO
Etapa comprendida desde la dilatacin completa (10 cm) hasta la salida del producto. Se
acompaa de pujos maternos.
3. ALUMBRAMIENTO
Etapa de salida de la placenta, inicia desde el fin del expulsivo y termina con la salida completa de la placenta y membranas por el canal del parto.
DIAGNSTICO DEl TRABAJO DE PARTO NORMAL SEGN HISTORIA
CLNICA PERINATAL.
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
210
HALLAZGOS
Salida de tapn mucoso.
Salida de lquido amnitico.
Dolor abdominal tipo contracciones.
1. Verificacin de la presentacin y posicin fetal por Maniobras de Leopold.
2. Diagnstico y confirmacin de la labor de parto.
Sospeche o anticipe trabajo de parto si la embarazada presenta:
Contraccin uterina intermitente en embarazo mayor de 20
semanas.
Sensacin dolorosa variable que acompaa a la contraccin.
Eliminacin de tapn mucoso (secrecin mucosa con manchas de sangre).
Eliminacin de lquido por la vagina (hidrorrea gota a gota
o en chorro constante).
3. Confirme la labor de parto si la embarazada presenta:
Tres contracciones en 10 minutos, cada una de ms de 40
segundos de duracin y +/++ de intensidad.
Dilatacin del cuello del tero.
Borramiento del cuello del tero.
4. Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por

examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop
que indica:
Dilatacin / Borramiento / Consistencia / Posicin / Altura
de la presentacin (Anexo 1).
Valore adems:
Estado de las membranas.
Coloracin del lquido amnitico (si hay hidrorrea por
RPM).
Puntos de referencia de la pelvis normal (Anexo 2).
Exmenes de
Laboratorio
Cristalografa previa al tacto vaginal si sospecha RPM.

ATENCIN DEL PARTO NORMAL
La atencin del parto es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como
resultado madres y recin nacidos en buenas

condiciones.
En el parto normal deben existir razones muy vlidas para interferir

con el proceso natural. Oms 1996
en el reverso de la Historia Clnica Perinatal del
CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. #
051 (Anexo 3).
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA PRIMERA ETAPA DE LA

LABOR DE PAR TO: DILAT ACION Y BOR R AM IEN TO
NIVEL
II
III

instancias de la labor de parto.

5. Si la paciente ya dispone de historia clnica, complete o actualice los

datos del Form. #051 de la Historia Clnica Perinatal.
1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y explique a la

mujer (y a la persona que le apoya) lo que va a realizar, escuche y
responde atentamente a sus preguntas e inquietudes.
2. Brinde tranquilidad y apoyo emocional continuo.

211
El instrumento que se utiliza para evaluar, registrar y controlar el progreso de la labor de parto
es la Hoja de Partograma del CLAP-OPS/OMS
(Schwarcz R.L. et al. 2.005) que se encuentra
7. Realice una evaluacin clnica inicial que incluya: presin arterial,

8. Realice una evaluacin obsttrica que incluya: altura de fondo uterino

como un clculo aproximado del tamao fetal y la edad gestacional.

y presentacin fetal.

mtodo, (el de eleccin es la auscultacin intermitente) por un minuto
completo, inmediatamente despus de una contraccin uterina.
11. Registre la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones
uterinas.
con lavado de manos previo y uso de guantes estriles descartables o
sometidos a desinfeccin de alto nivel. Anticipe a la paciente el
procedimiento y su utilidad.
determinando:
Dilatacin cervical.
Borramiento cervical.
Consistencia del cuello.
Posicin del cuello.
Altura de la presentacin fetal por Planos de Hodge o por Estaciones
de DeLee. (Ver Anexo 1 de Indice de Bishop).
Estado de las membranas y verificacin de eliminacin transvaginal de
lquido amnitico, sangrado, tapn mucoso o leucorrea.
Coloracin del lquido amnitico.
Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal. (Ver Anexo 2 de
valoracin plvica):
Si son proporcionales, contine con el protocolo de atencin del
parto normal.
Si no son proporcionales indique la necesidad de una cesrea
programada o de urgencia si ya est en labor de parto (Protocolo de
manejo del parto distcico y protocolo de manejo de cesrea).
14. Luego del primer examen repetir el siguiente tacto vaginal cuando
sea estrictamente necesario (OMS), habitualmente cada 4 horas y
registrarlo en el partograma.
15. Numerar en secuencia los tactos vaginales realizados para limitar los
exmenes excesivos, por ejemplo:
TV #1 (20:34 Horas) dilatacin 1 cm., borramiento 60%, etc.
TV #2 (02:30 Horas) dilatacin 3 cm., borramiento 60%, etc.
16. Realice el TV antes si: hay ruptura espontnea de membranas, si la
embarazada refiere deseo de pujar, antes de administrar analgesia anestesia o si el juicio clnico lo amerita.
17. Luego de realizar el examen vaginal, determine la etapa y la fase de
la labor de parto en la que se encuentra la paciente
18. Si la paciente es diagnosticada de trabajo de parto disponga su
ingreso a la unidad operativa.
si detecta factores de riesgo realice la referencia a otra unidad de
212
19. Permita el uso de ropa adecuada segn costumbre de la zona o

ropa hospitalaria.
20. N O R E A L I C E E N E M A E V A C U A N T E R U T I N A R I O por que no es
beneficioso, NO previene las infecciones perinatales, es incmodo y puede
lesionar el intestino.
21. R E C O R T E E L V E L L O P U B I C O , N O R A S U R E
R U T I N A R I A M E N T E E L A R E A G E N I T A L , NO se disminuyen las
infecciones perinatales con el rasurado rutinario, puede aumentar la
transmisin del VIH y la Hepatitis B y provoca molestias al crecer el vello.
22. N O M A N T E N G A E L A Y U N O ( N P O ) DURANTE LA LABOR DE
PARTO. Permita la ingesta de lquidos azucarados.
23. N O C O L O Q U E V E N O C L I S I S R U T I N A R I A , M A N T E N G A
D I T C H o valore la colocacin oportuna de acuerdo a la etapa de la
labor de parto.
24. P E R M I T A L A L I B E R T A D D E M O V I M I E N T O S . No hay evidencia
que apoye mantener la posicin supina durante el primer perodo de
la labor de parto.
PRECAUCION: por prolapso de cordn en presentacin mvil y
membranas rotas.
EVALUACION DE LA LABOR DE P ARTO Y PARTO NORMAL

25. El Partogram a (ANEXO 3) debe incluirse y llenarse de
manera estricta y completa en la His toria Clnica Perinatal
hasta el momento del parto.
26. En el segmento inferior de la hoja de partograma (recuadro 1 del
anexo 3)haga el primer control y registro de:
T e n s i n a r t e r i a l . Mnimo cada hora durante toda la labor de parto.
A c t i v i d a d u t e r i n a . Frecuencia, duracin e intensidad durante 10
minutos cada 30 minutos 60 minutos.
F r e c u e n c i a c a r d i a c a f e t a l p o r c u a l q u i e r m t o d o . El de
eleccin es la auscultacin intermitente. Cada 30 minutos
durante la fase activa y cada cinco minutos durante el expulsivo.
27. en la cuadrcula principal del partograma controle y grafique:
L a c u r v a d e a l e r t a d e d i l a t a c i n c e r v i c a l : Escoja en el extremo
superior izquierdo del partograma (recuadro 2 del anexo 3) los datos
para la construccin correcta de la curva de alerta en horas (p10)
dependiendo de la posicin, paridad y estado de las membranas.
Grafique en lnea punteada la curva adecuada alcanzados o
superados los 4 cm. de dilatacin cervical.
L a c u r v a r e a l d e d i l a t a c i n c e r v i c a l : registre con un punto que
haga coincidir la hora de examen con la dilatacin obtenida en el TV
los cambios de dilatacin cervical en la fase activa de la primera etapa
de la labor de parto. Una secuencialmente con lnea contnua los
213
NIVEL
18. Si la paciente es diagnosticada de trabajo de parto disponga su

ingreso a la unidad operativa.
si detecta factores de riesgo realice la referencia a otra unidad de
mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado; enve
con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre
y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal.
puntos de los tactos vaginales posteriores.

L a c u r v a d e d e s c e n s o d e l a p r e s e n t a c i n f e t a l . Confirme
durante el examen vaginal la altura de la presentacin fetal, use las
Estaciones de DeLee o los Planos de Hodge cuya correspondencia se
ubica en el extremo vertical derecho de la hoja de partograma
(recuadro 3 del anexo 3).
28. Los hallazgos que sugieren un p r o g r e s o i n s a t i s f a c t o r i o en la fase
activa de la primera etapa de la labor de parto son:
contracciones irregulares e infrecuentes despus de la fase latente;
tasa de dilatacin del cuello uterino ms lenta que 1 cm por hora
durante la fase activa del trabajo de parto (dilatacin del cuello uterino
a la derecha de la lnea de alerta);
cuello uterino mal adosado a la presentacin fetal.
No descenso de la presentacin fetal con dilataciones avanzadas o en
perodo expulsivo
El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir a un
trabajo de parto prolongado con compromiso materno y fetal.
La progresin adecuada de la dilatacin en e l partogr ama permite ge nerar

la expectativ a de espera para la segunda etapa de la labor de parto.
PROTOCOLO DE ATEN CION DE LA SEG UNDA ETAPA DE L
PARTO NORMAL: EXPULSIVO.
PREPARATIVOS
1. Si el cuello del tero est totalmente dilatado se debe preparar todo el
entorno y equipo para la atencin del parto dependiendo del nivel de
resolucin donde se va a atender el parto.
2. Explique a la mujer (y a la persona que le apoya) que es lo que va a
realizar, escuche y responda atentamente a sus preguntas e
inquietudes
3. Si la atencin es a nivel comunitario interacte con la partera
capacitada de la zona o los familiares acompaantes, permita el uso
de la ropa segn la costumbre y asegrese que se realice en las
mejores condiciones de asepsia sin importar la posicin que escoja la
embarazada.
4.- Brinde apoyo emocional continuo y tranquilidad
5. Pnga barreras protectoras para el mdico y para la paciente.
NIVEL
I
II
III
EXPULSION DE LA CABE ZA
1.. Una vez que el cuello uterino est totalmente dilatado y la mujer est
en perodo expulsivo, aliente a la mujer para que jadee o que d slo
pequeos pujos acompaando las contracciones a medida que se
expulsa la cabeza del beb.
2. Para controlar la expulsin de la cabeza, coloque suavemente los
dedos de una mano contra la cabeza del beb para mantenerla
flexionada
214
NIVEL
3. Contine sosteniendo con delicadeza el perineo a medida que la

cabeza del beb se expulsa.
5. Una vez que se ha expulsado la cabeza del beb, pida a la mujer que
deje de pujar.
6.. Aspire la boca y luego la nariz del beb slo si tiene lquido amnitico
meconial.
7. Verifique con los dedos alrededor del cuello del beb para constatar si
encuentra el cordn umbilical. NO HAY APURO EN LA EXPULSION.
8. Si el cordn umbilical est alrededor del cuello pero est flojo, deslcelo
por encima de la cabeza del beb.
9. Si el cordn umbilical est ajustado alrededor del cuello, pncelo dos

veces y crtelo entre las pinzas antes de desenrollarlo del cuello.
4.. Valore la necesidad de realizar EPISIOTOMA SELECTIVA..

NO REALICE EPISIOTOMIA RUTINARIA a todas las mujeres.
No hay ninguna evidencia de que la episiotoma de rutina reduzca el
dao perineal, un futuro prolapso vaginal o la incontinencia urinaria.
La episiotoma de rutina se asocia con un aumento de los desgarros de
tercer y cuarto grados y disfuncin del esfnter anal.
Registre en historia clnica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP
HCU. Form. # 051
FINALIZACION DEL PARTO

1. Permita que la cabeza del beb gire espontneamente en su movimiento
de rotacin externa.
2. Despus de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada lado
de la cabeza del beb a nivel de los parietales.
3. Pdale a la mujer que puje suavemente con la prxima contraccin.

4. Mueva hacia abajo la cabeza del beb para extraer el hombro anterior.
5. Lleve la cabeza del beb hacia arriba para extraer el hombro posterior.
6. Sostenga el resto del cuerpo del beb con una mano mientras se desliza
hacia afuera.
7. Coloque al beb sobre el abdomen de la madre para que ella lo pueda
tocar, mientras seca al beb por completo y evala su respuesta.
La mayora de los bebs comienzan a respirar o llorar espontneamente
dentro de los primeros 30 segundos despus del nacimiento.
8. Pince y corte el cordn umbilical cuando ha dejado de latir.
NO EXISTE APURO.
NO REALICE PINZAMIENTO PRECOZ DEL CORDN UMBILICAL.
HCU. Form. # 051
9. Estimule el inicio precoz de la lactancia.
HCU. Form. # 051
215
NIVEL
ATENCION DE LA TERCERA ETAPA D E LA LABOR DE P ARTO

ALUMBRAMIENTO
1. Luego de la salida del beb, palpe el abdomen para descartar la
presencia de otro u otros bebs.
MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ET APA DE LA LABOR DE
PARTO. ADMINISTRACION DE UTEROTONICO
2. Administre oxitocina 10 unidades IM. Registre en historia clnica
perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051.
3. No administre oxitocina IV ni en bolo ni por la va intravenosa; se
requiere mayor volumen de lquido y el tiempo de accin es tardo en
relacin a la va IM.
4. Si no dispone de oxitocina, administre ergometrina 0.2 mg IM. No
administre ergometrina a mujeres con Preeclampsia, eclampsia o
presin arterial elevada porque aumenta el riesgo de convulsiones y
accidentes cerebro vasculares.
NIVEL
I
II
III
NIVEL

PAR TO TR ACCIO N CO N TR O LADA D EL CO R DO N U M BILICAL
5. Acerque la pinza que est en el cordn para pinzarlo cerca del perin.
Sostenga el cordn pinzado y el extremo de la pinza con una mano.
6. Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer,
estabilice el tero aplicando contraccin durante la traccin
controlada del cordn umbilical.
7. Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin
fuerte del tero (2-3 minutos).
8. Cuando el tero se contraiga o el cordn se alargue, hale del cordn
con mucha delicadeza para extraer la placenta. Con la otra mano
contine ejerciendo contra traccin sobre el tero.
9. Si la placenta no desciende despus de 30-40 segundos de traccin
controlada del cordn (es decir si no hay ningn signo de separacin
placentaria), no contine halando del cordn.
10. Sostenga con delicadeza el cordn umbilical y espere hasta que el
tero est bien contrado nuevamente.
11. Con la contraccin siguiente, repita la traccin controlada del cordn
umbilical, manteniendo la contra traccin para evitar la inversin
uterina.
12. Al ser expulsada la placenta, sostenga con las manos y grela con
delicadeza hasta que las membranas queden torcidas y se expulsen.
13. Verifique y examine que la placenta y las membranas se expulsaron
completamente.
PARTO. MASAJE UTERINO
14. Masajee de inmediato el fondo uterino a travs del abdomen de la
mujer hasta conseguir que el tero se mantenga contrado.
216
NIVEL
X
NIVEL
X
15. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras

horas.
16. Asegrese que el tero no se relaje despus de detener el masaje

uterino.
17. Examine cuidadosamente a la mujer y repare la episiotoma o los

desgarros.
HCU. Form. # 051
18. En el caso de retencin placentaria por ms de 30 minutos, con o sin
sangrado, realizar la extraccin manual de placenta y/o la revisin de
la cavidad bajo anestesia general o sedacin profunda.
Si en su unidad no dispone de anestesilogo, refiera en condiciones
estables y seguras al nivel superior. (Ver referencia y
contrarreferencia).
TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO
NIVEL
19. Antes de quitarse los guantes, elimine los materiales de desecho

colocndolos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa
plstica.
21. NO OLVIDE FOMENTAR LACTANCIA MATERNA PRECOZ Y

ALOJAMIENTO CONJUNTO
22. Registre los procedimientos realizados en la Historia Clnica Perinatal

del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051
20. Lvese las manos minuciosamente.
217
Anexos
ANEXO 1 | NDICE DE BISHOP
PUNTUACION
PARAMETRO
DILATACION
BOR R AM IEN TO
POSICION
CON SISTEN CIA
ALTURA DE LA
PRESENTACION
0-1 cm
2-3 cm
4-5 cm
>5 cm
0-30%
POSTERIOR
FIRME O
DURA
-3
MOVIL - I
Durante el examen vaginal valore la altura de

la presentacin y su descenso, usando las Estaciones de DeLee (expresadas en centmetros
+o- desde el punto de referencia 0 correspon-
40-50%
60-70%
CENTRAL
ANTERIOR
INTERMEDIA O BLANDA O
REBLANDECIDA
SUAVE
ESTACIONES DE DE LEE
-2
-1, 0
PLANOS DE HODGE
II
III
>70%
+1, +2
IV
diente a las espinas citicas) o por los Planos

de Hodge segn el nivel de la presentacin
fetal en relacin con las espinas citicas de la
pelvis de la madre.
INDICE DE BISHOP DESVAFORABLE: Igual o menor a 6.

INDICE DE BISHOP FAVORABLE: Mayor a 6.
SEGN RESULTADO PROCEDA A VIGILANCIA DE LA DILATACION Y BORRAMIENTO O A DECIDIR MADURACION CERVICAL, INDUCCION O CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO.
218
ANEXO 2 | VALORACION DE LA PELVIS FEMENINA ANTE O INTRAPARTO
ESTRECHO SUPERIOR
Durante el examen vaginal valore los dimetros de referencia de la pelvis femenina normal
adecuada para un parto vaginal. Una reduc-
cin notoria en uno o ms dimetros plantea

la posibilidad de distocia (ver Distocias).
Introduzca los dedos ndice y medio en direccin al promontorio (unin de la quinta vrtebra lumbar con la primera sacra) para valorar
el dimetro conjugado obsttrico.
DIAMETRO MINIMO: 10,5 cm.
Al llegar al nivel de las espinas lateralice sus

dedos para valorar la prominencia de las espinas isquiticas y el dimetro interespinoso.
DIAMETRO MINIMO: 10 cm.
Descienda los dedos hasta la regin de la

prominencia sacro coxgea para valorar su
prominencia o capacidad de retropulsin.
ESTRECHOINFERIOR O DE SALIDA
ESTRECHO MEDIO
Descienda sus dedos por la cara anterior del

sacro para confirmar su concavidad.
Al salir de la vagina con sus dos dedos lateralizados valore el ngulo subpbico.
ANGULO NORMAL: 90 A 100
Con el puo cerrado presione contra el perin a nivel de las tuberosidades isquiticas.
DIAMETRO MINIMO: 8 cm.
219
ANEXO 2 | HISTORIA CLNICA PERINATAL | CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU |

Form. # 051. (REVERSO
220
Bibliografa

AL CAPITULO DE ATENCION DEL PARTO:
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Howell C.J. Epidural versus non epidural

analgesia for pain relief in labour. Cochrane Database Sys Rev 2000; (2).
Induccin y Conduccin
del Trabajo de Parto
Definiciones
Conduccin
Maduracin del
Cuello Uterino
Trabajo de Parto
Hiperestimulacin
Uterina
Estimulacin del tero para iniciar el trabajo de parto.

Estimulacin del tero durante el trabajo de parto para aumentar la frecuencia, la duracin y la intensidad de las contracciones hasta obtener un trabajo de parto adecuado.
Administracin teraputica de prostaglandinas que permite
mejorar la puntuacin del Indice de Bishop para el uso de
oxitocina de manera efectiva.
Se considera que se ha establecido un patrn de trabajo de
parto adecuado cuando hay tres contracciones en 10 minutos, cada una de 40 segundos de duracin, con una intensidad acorde a la duracin.
Actividad uterina exagerada en frecuencia (taquisistolia: 5
contracciones en 10 minutos) y en tono (hipertona uterina:
tono sobre 20 mm Hg).
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O61
O61.0
Fracaso de la induccin del trabajo de parto

Fracaso de la induccin mdica del trabajo de parto (por oxitcicos,
prostaglandinas)
Fracaso de la induccin instrumental del trabajo de parto (mecnica,
quirrgica)
Otros fracasos de la induccin del trabajo de parto
Fracaso no especificado de la induccin del trabajo de parto
O61.1
O61.8
O61.9
CDIGO
W 90
CODIFICACIN CIap 2
225
Componente Normativo Materno Neonatal | Induccin y Conduccin del Trabajo de Parto
Induccin
DIAGNOSTICO DE INDUCCION Y CONDUCCION DE TRABAJO DE PARTO

SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
HALLAZGOS

Indicacin de finalizacin del embarazo.

Sintomatologa anormal de trabajo de parto (fase latente o activa).
Dinmica uterina ausente o con poca actividad.
Ausencia de otra sintomatologa de trabajo de parto.

Examen especular para determinar distocias de partes
blandas cervicales o vaginales.
Ecografa.
INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

PR O TO CO LO DE M AN EJO DE IN DUCCI N Y
CO N DU CCI N DE LABO R DE PAR TO : IN DU CCIO N
INDICACION DE FINALIZACION DEL EMBARAZO
1 . Asegrese de que exista INDICACI N para la induccin
del trabajo de parto:
Indicaciones absolutas:
RPM sin comienzo espontneo de la labor de parto.
Trastorno hipertensivo gestacional.
Estado fetal no satisfactorio.
Embarazo prolongado >42 semanas.
Muerte fetal intrauterina.
Ruptura Prematura de Membranas.
Corioamnionitis.
Otras condiciones mdicas maternas: diabetes mellitus, enfermedad
pulmonar o renal crnica, neuropata, neoplasias.
Indicaciones relativas:
EAT con historia de trabajo de parto rpido.
Dificultad de acceso geogrfico a servicios de salud para mujeres
que viven lejos. Conocer con seguridad la edad gestacional y la
madurez pulmonar.
Una induccin fallida por mala indic acin generalmente
conduce a una cesrea y comprome te el bienestar m aterno y
fetal.
226
NIVEL
I
II
III
3. DESCARTE UNA DESPROPORCIN CFALO PLVICA

Aplique una evaluacin de la pelvis femenina (Anexo 2 Protocolo del
parto normal).
4 . E V A L U A C I N D E L C U E L L O U T E R I N O : El resultado satisfactorio
de la induccin del trabajo de parto est relacionado con el estado
del cuello uterino al comienzo de la induccin. Para evaluar el estado
del cuello uterino, se realiza un examen del mismo y se asigna una
puntuacin basada en la Escala de Bishop (Parto Normal Anexo 1).
5 . Si e l c u e l l o u t e r i n o e s d e s f a v o r a b l e (puntuacin de 6 menos),
se lo considera inmaduro y se debe mejorar la puntuacin utilizando
P R O S T A G L A N D I N A S (maduracin) antes de la induccin con
oxitocina.
El cuello uterino desfavorable o sin modificaciones despus de 12 a
24 horas es menos frecuente con el uso de misoprostol previo al uso
de oxitocina.
El misoprostol vaginal es ms efectivo que otros mtodos
convencionales de maduracin cervical y de induccin del trabajo de
parto.
6. Si e l c u e l l o u t e r i n o e s f a v o r a b l e (puntuacin de 6 ms), se lo
considera maduro y generalmente se logra inducir satisfactoriamente el
trabajo de parto slo con O X I T O C I N A .
7. Si la paciente tiene indicacin de terminacin del embarazo y no tiene
contraindicacin para el uso de uterotnicos disponga su ingreso a la
unidad operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor
resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado para
aplicacin de este protocolo.
227
2 . Descarte CONTRAINDICACIONES para induccin de

trabajo de parto:
Contraindicaciones uterinas para induccin de trabajo de
parto:
Cicatriz uterina previa.
Placenta previa.
Sangrados de la segunda mitad del embarazo.
Sobredistensin por embarazo mltiple o polihidramnios.
Contraindicaciones fetales:
Macrosoma.
Anomalas fetales: hidrocefalia (DCP).
Presentacin anmala: pelviano, transverso.
Bienestar fetal comprometido.
Prolapso y procbito de cordn.
Contraindicaciones m aternas:
Gran multpara
Anatoma pelviana desfavorable (DCP)
Trastornos mdicos seleccionados: herpes genital activo,
condilomatosis importante del canal vaginal.
Enfermedad cardaca de la madre
IN DUCCION /M ADURACION CON PROSTAG LAN DIN AS

(MISOPROSTOL)
8. USOS DEL MISOPROSTOL:
Madurar el cuello del tero para mejorar la puntuacin del Indice
de Bishop.
Secundariamente puede iniciar actividad uterina en un tero
inactivo.
Misoprostol vaginal para la induccin de trabajo de
parto se asocia con un me nor uso de analgesia
epidural, con m ayores posibilidades de lograr un parto
vaginal en un lapso de 24 horas y con un aumento en la
hiperestimulacin uterina.
9. CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE MISOPROSTOL:
alergia o hipersensibilidad a las prostaglandinas.
disfuncin heptica severa.
coagulapatas o tratamiento con anticoagulante.
10. DOSIS DE MISOPROSTOL:
PU N TOS IM POR TAN TES A CON SIDER AR :
La dosis eficaz de misoprostol vara para cada mujer.
La administracin ms efectiva para inducir el parto es la vaginal.
La administracin es dosis respuesta, con dosis sucesivas.
La administracin se mantiene hasta establecer un Indice de
Bishop de 6 o ms.
No administrar una nueva dosis de misoprostol, si hay actividad.
uterina igual o mayor a 2 contracciones en 10 minutos.
Use oxitocina exclusivamente si han transcurrido 4 horas de
ltima dosis de misoprostol.
El tero debe relajarse entre una contraccin y otra.
La hiperestimulacin es ms frecuente con misoprostol que con
oxitocina, puede producir compromiso del bienestar fetal y
excepcionalmente rotura uterina.
Se debe disponer de tocolticos para tratar una taquisistolia y/o
hipertona.
Se debe disponer de sala de operaciones para efectuar una
cesrea de urgencia. (nivel II y III). No use el misoprostol en el
Nivel I.
NIVEL
R E G IM E N D E M I S O PR O S T O L C O N FE T O V I V O
REGIMEN
Misoprostol
Misoprostol
EDAD
GESTACIONAL
27-42
semanas
13-26
DOSIS
INICIAL
NUEVA
DOSIS
INTERVALO
DE DOSIS
DOSIS
MAXIMA
25 ug
25 ug
4 horas
mnimo
6 dosis
50 ug
50 ug
4 horas
6 dosis

Sin tener indicaciones estrictas, las dosis altas como 50 ug pueden ser
utilizadas en embarazos pretrmino o no viables con mejor respuesta
que la dosis de 25 ug.
Las dosis de 50 ug son igual de efectivas pero tienen mayor riesgo de
hiperestimulacin uterina que las de 25 ug.
Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con
indicacin de finalizacin rpida del embarazo.
228
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis altas como 50 ug pueden ser
utilizadas en embarazos pretrmino o no viables con mejor respuesta que
la dosis de 25 ug.
Las dosis de 50 ug son igual de efectivas pero tienen mayor riesgo de
hiperestimulacin uterina que las de 25 ug.
indicacin de finalizacin rpida del embarazo.
12. Administre dosis sucesivas a los intervalos indicados de acuerdo al
rgimen elegido hasta que se alcance la dosis mxima o se establezca un

patrn de contracciones satisfactorio o mejore la puntuacin del Indice de
Bishop.
13. Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la mujer.
Verifique la frecuencia cardiaca fetal por cualquier mtodo cada 30 minutos
y registre en el partograma.
14. Asegrese de registrar los siguientes hallazgos en un partograma cada
30 minutos
velocidad de infusin de la oxitocina;
duracin y frecuencia de las contracciones;
frecuencia cardaca fetal por cualquier mtodo despus de que la
contraccin ha cesado.
Si la frecuencia cardiaca fetal no es tranquilizadora o sospecha compromiso
del bienestar fetal detenga la infusin, valore la situacin y la va de
finalizacin del embarazo.
X
[U50]
Si se produce hiperestimulacin (una contraccin de ms de 60 segundos de

duracin), o si hay ms de cinco contracciones en 10 minutos, retire la
tableta del fondo de saco vaginal, coloque a la mujer en decbito lateral
izquierdo y considere el uso de tocolticos.
15. Si no se establece un aumento en la puntuacin de Bishop a las dosis

mximas, considere una induccin / maduracin fallida y realice una
cesrea.
16. Si aumenta la puntuacin de Bishop inicie administracin de oxitocina

luego de 4 horas de la ltima dosis de misoprostol.
Oxitocina.
17. Si se desarrolla actividad uterina de 2 en 10 minutos no adicione
I N D U C C I ON C ON OX I T O C I N A
NIVEL
1. U S OS D E L A OX I T OC I N A :
Iniciar actividad uterina en un tero inactivo.

Regular una actividad uterina que no cumple el requisito de 3
contracciones en 10 minutos.
Intensificar una actividad uterina que no cumple la duracin de 40
segundos para cada contraccin.
229
11. Escoja e inicie el rgimen que considere ms apropiado para la paciente

segn la indicacin de induccin del trabajo de parto.
2. D O S I S D E L A O X I T O C I N A :
PU N TOS IM POR TAN TES A CON SIDER AR :
La dosis eficaz de oxitocina vara para cada mujer.
La administracin es IV diluida en dextrosa 5% o solucin salina
0.9%.
La administracin es dosis respuesta, con aumentos graduales de
la dosis y velocidad de infusin.
La administracin se mantiene hasta establecer un trabajo de
parto regular (3 contracciones en 10 minutos, cada una de ms
de 40 segundos de duracin).
Mantenga esta velocidad hasta el momento del parto.
El tero debe relajarse entre una contraccin y otra.
La hiperestimulacin puede producir compromiso del bienestar
fetal y exepcionalmente rotura uterina.
3. R E G I M E N D E O X I T O C I N A
REGIMEN
DOSIS
INICIAL
(mU/min)
AUMENTO
DE DOSIS
INTERVALO
DE DOSIS
(MIN)
DOSIS
MAXIMA
(mU/min)
DOSIS
BAJAS
0,5 1
30 40
20
DOSIS
BAJAS
12
15
40
DOSIS
ALTAS
6, 3, 1
15 - 40
42

Si realizamos una dilucin de 1 ampolla de oxitocina de 10 UI en una
solucin salina de 1000 cc, la correspondencia con cada rgimen es:
REGIMEN
DOSIS
INCIAL
(mU/min)
AUMENTO
DE DOSIS
INTERVALO
DE DOSIS
(MIN)
DOSIS
BAJAS
1-2 gotas/min
3 6 cc/hora
2 gotas/min
6 cc/hora
30 40
DOSIS
BAJAS
2-4 gotas/min
6-12 cc/hora
4 gotas/min
12 cc/hora
15
DOSIS
ALTAS
12 gotas/min
36 cc/hora
12 gotas/min
36 cc/hora
15 - 40
DOSIS
MAXIMA
(Mu/min)
40
gotas/min
120 cc/hora
80
gotas/min
240 cc/hora
84
gotas/min
252 cc/hora
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis bajas deben ser preferidas
para embarazos pretrminos, multigestas, embarazos con riesgo de
hiperestimulacin o para la conduccin del trabajo de parto.
indicacin de terminacin en <12 horas, primigestas, o muerte
fetal.
Las dosis altas tienen mayor riesgo de hiperestimulacin uterina
230
5. Realice elevaciones de dosis progresivas a los intervalos indicados de

acuerdo al rgimen elegido.
6. Aumente la velocidad de infusin hasta que se establezca un patrn de

contracciones satisfactorio o se alcance la dosis mxima de infusin.
7. Cuando la dosis infundida de oxitocina haya producido un patrn de

trabajo de parto regular, mantenga la misma velocidad de infusin
hasta el parto.
8. Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la mujer y
verifique la frecuencia cardiaca fetal segn registro del partograma.
9. Asegrese de registrar los siguientes hallazgos en un partograma cada
30 minutos
velocidad de infusin de la oxitocina;
duracin y frecuencia de las contracciones;
frecuencia cardaca fetal por cualquier mtodo despus de que la
contraccin ha cesado.
Si l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a f e t a l n o e s t r a n q u i l i z a d o r a o
s o s p e c h a c o m p r o m i s o d e l b i e n e s t a r f e t a l detenga la infusin,
valore la situacin y la va de finalizacin del embarazo.
Si s e p r o d u c e h i p e r e s t i m u l a c i n (una contraccin de ms de 60
segundos de duracin), o si hay m s d e c i n c o c o n t r a c c i o n e s e n 10
m i n u t o s , detenga la infusin y considere el uso de tocolticos.
10. Si n o s e e s t a b l e c e u n b u e n p a t r n d e c o n t r a c c i o n e s a u n a
v e l o c i d a d d e i n f u s i n m x i m a , considere una induccin fallida y
realice una cesrea.
231
Componente Normativo Materno Neonatal | Infeccin y Fiebre Puerperal
4. Escoja e inicie el rgimen que considera ms apropiado para la

paciente segn la indicacin de induccin del trabajo de parto.
MANEJO DE INDUCTO CONDUCCION DEL

TRABAJO DE PARTO
INDICACION DE FINALIZACION DEL EMBARAZO
AUSENCIA DE CONTRAINDICACIONES
NO EXISTENCIA DE DCP
EVALUACION DEL CUELLO UTERINO
INDICE DE BISHOP
ACTIVIDAD
UTERINA
POSITIVA
<6
ACTIVIDAD
UTERINA
POSITIVA
>6
MADURACION CERVICAL
OXITOCINA
DOSIS BAJAS
DOSIS ALTAS
CADA 15 A 40
MINUTOS
MISOPROSTOL
25 ug VAGINAL
CADA 4 HORAS
ACTIVIDAD UTERINA
POSITIVA
3 X 10 MIN X 40
BISHOP < 6
NO ACTIVIDAD
UTERINA
ACTIVIDAD UTERINA
NEGATIVA
DOSIS MAXIMAS
NUEVA DOSIS
MAXIMO 6 DOSIS
BISHOP > 6
NO ACTIVIDAD
UTERINA
BISHOP < 6
ACTIVIDAD UTERINA
INDUCCION
FALLIDA
CESAREA
PROTOCOLO PARTO NORMAL

REGISTRO EN PARTOGRAMA
232
Bibliografa
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE INDUCCION Y CONDUCCION DE LA LABOR DE PARTO:

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235
Parto Distcico
Definiciones
Distocias seas
Distocias de
Partes Blandas
Distocias de
Causas Fetales
Desproporcin
Cfalo Plvica
(DCP)
Distocia Dinmica
Fase Latente
Prolongada
Se define por distocia a una dificultad para el progreso adecuado del parto vaginal o normal.
Alteracin de la forma, dimensin o inclinacin de la pelvis
materna que dificulta o imposibilita un parto normal.
Alteracin de los tejidos blandos que participan en la labor
de parto y cuya disfuncin anatmico estructural dificulta el
trabajo de parto normal.
Comprende alteraciones en tero, cuello del tero, vagina,
vulva y perin; habitualmente se deben a tumores, cicatrices, atresias, tabiques u otras malformaciones congnitas o
tumorales genitales o extragenitales.
DISTOCIAS DE PRESENTACION: Alteraciones de la posicin
fetal que dificultan o imposibilitan un parto normal, las ms
desfavorables son las situaciones oblcuas y transversas, se
incluyen la presentacin pelviana, variedades occipito posteriores y deflexin de la cabeza fetal.
Alteraciones anatmico funcionales del feto(s): hidrocefalia,
malformaciones abdominales o neurolgicas, siameses.
Falta de relacin apropiada entre los componentes ceflico y
plvico, pelvis muy pequea y feto demasiado grande. Una distocia de partes seas, blandas o fetales nos lleva al diagnstico
de DCP y puede llevar a un parto obstruido.
Conjunto de alteraciones de la contraccin uterina que interfieren en la normal progresin del parto.
Duracin de la labor de parto latente ms de 20 horas en las
nulparas y 14 horas o ms en las multparas.
237
Componente Normativo Materno Neonatal |Parto Distico
Distocia
Progreso
Insatisfactorio de
la Fase Activa
Fase Expulsiva
Prolongada
Distocia
de Hombros
Si la dilatacin del cuello del tero es menor a 1 cm/hora o se

encuentra ms de dos horas sin progreso en fase activa de la
labor de parto.
Dilatacin completa del cuello uterino, la mujer tiene deseos
de pujar sin conseguir descenso en la presentacin durante 1
hora.
La cabeza del feto ha sido expulsada pero los hombros estn
atorados y no se pueden extraer. Es una anormalidad que no se
puede predecir pero que se sospecha en fetos macrosmicos.
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O33
O33.0
O33.1
O33.2
ATENCIN MATERNA POR DESPROPORCIN CONOCIDA O PRESUNTA

Atencin materna por desproporcin debida a deformidad de la pelvis sea en la madre
Atencin materna por desproporcin debida a estrechez general de la pelvis
Atencin materna por desproporcin debida a disminucin del estrecho superior
de la pelvis
Atencin materna por desproporcin debida a disminucin del estrecho inferior
de la pelvis
Atencin materna por desproporcin fetopelviana de origen mixto, materno y fetal
Atencin materna por desproporcin debida a feto demasiado grande
Atencin materna por desproporcin debida a feto hidroceflico
Atencin materna por desproporcin debida a otra deformidad fetal (debido a
ascitis, hidropesia, tumor, mielomenin)
Atencin materna por desproporcin de otro origen
Atencin materna por desproporcin de origen no especificado (cefaloplvica,
fetoplvica)
ATENCIN MATERNA POR ANORMALIDADES CONOCIDAS O PRESUNTAS DE
LOS RGANOS PELVIANOS
Atencin materna por anomala congnita del tero (tero bicorne, doble)
Atencin materna por tumor del cuerpo del tero (fibroma, plipo)
Atencin materna por cicatriz uterina debida a ciruga previa
Atencin materna por incompetencia del cuello uterino (cerclaje del cuello, sutura
de shirodkar)
Atencin materna por otra anormalidad del cuello uterino (ciruga previa, estrechez, plipo, tumor)
Atencin materna por otras anormalidades del tero grvido (incarceracin, prolapso, retroversin)
Atencin materna por anormalidad de la vagina (ciruga previa, estenosis, estrechez, tabique, tumor)
Atencin materna por anormalidad de la vulva y del perineo (ciruga previa, fibrosis, perineo rgido, tumor de vulva)
Atencin materna por otras anormalidades de los rganos pelvianos (abdomen en
pndulo, cistocele, retrocele, rep)
Atencin materna por anormalidad no especificada de rgano pelviano
ATENCIN MATERNA POR ANORMALIDAD O LESIN FETAL, CONOCIDA O
PRESUNTA
Atencin materna por (presunta) malformacin del sistema nervioso central en el
feto (anencefalia, espina bfida)
O33.3
O33.4
O33.5
O33.6
O33.7
O33.8
O33.9
O34
O34.0
O34.1
O34.2
O34.3
O34.4
O34.5
O34.6
O34.7
O34.8
O34.9
O35
O35.0
238
O35.1
O35.2
O35.3
O35.4
O35.5
O35.6
O35.7
Atencin materna por (presunta) anormalidad cromosmica en el feto

Atencin materna por (presunta) enfermedad hereditaria en el feto
Atencin materna por (presunta) lesin fetal debida a enfermedad vrica en la madre
Atencin materna por (presunta) lesin al feto debida al alcohol
Atencin materna por (presunta) lesin fetal debida a drogas
Atencin materna por (presunta) lesin al feto debida a radiacin
Atencin materna por (presunta) lesin fetal debida a otros procedimientos mdicos (biopsias, amniocentesis, diu)
Atencin materna por otras (presuntas) anormalidades y lesiones fetales (listeriosis,
toxoplasmosis materna)
Atencin materna por (presunta) anormalidad y lesin fetal no especificada
ATENCIN MATERNA POR OTROS PROBLEMAS FETALES CONOCIDOS
O PRESUNTOS
O35.8
O35.9
O36
CDIGO
W
W
W
W
90
91
92
93
CODIFICACIN CIap 2
Parto normal/r.n. muerto
DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO DISTOCICO SEGN
Anamnesis
Examen Fsico
HALLAZGOS
Antecedente de trauma, fractura o ciruga plvica, lumbar
o de extremidades inferiores que determinen alteracin del
anillo plvico seo.
Antecedente de alteracin de los rganos blandos que
obstruyan o dificultan la dilatacin por tumores, cicatrices,
atresias, tabiques u otras malformaciones congnitas o tumorales genitales o extragenitales.
Antecedente en embarazo actual de macrosoma, malformaciones fetales o malposicin fetal hasta la semana 3637 diagnosticada por clnica o por ecografa.
Sintomatologa de labor de parto (fase latente o activa).
Examen especular para determinar distocias de partes
blandas cervicales o vaginales. Registro en partograma
para deteccin de distocias dinmicas.
239
Diagnstico
Exmenes de
Laboratorio

Ecografa si est disponible.
TRATAMIENTO DEL PARTO DISTOCICO

PR O T O C O LO D E M AN E JO D E L T R ABAJO D E PAR T O
DISTOCICO
DISTOCIAS DE PARTES OSEAS, BLAN DAS Y FETALES ,
DINAMICAS Y DE HOMBROS
NIVEL
II
III

instancias de la evaluacin inicial y labor de parto.

5. Si la paciente ya dispone de historia clnica, complete o actualice los

datos del Form. #051 de la Historia Clnica Perinatal.
1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y realice las

medidas iniciales y de diagnstico de todo control prenatal o
protocolo de atencin del parto normal. Explique a la mujer (y a la
persona que le apoya) lo que va a realizar, la escucha y responde
atentamente a sus preguntas e inquietudes
2. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilidad.

7. Realice una evaluacin clnica que incluya: presin arterial,
8. Realice una evaluacin obsttrica que incluya: altura de fondo uterino
como un clculo aproximado del tamao fetal, de la edad
gestacional y descarte de alteraciones anatmicas uterinas
(DISTOCIA DE PARTES BLANDAS Y OSEAS).
y presentacin fetal y sus potenciales anomalas. ( D I S T O C I A D E
PRESEN TACION FETAL) .
mtodo, inmediatamente despus de una contraccin uterina.
240

Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad. Valore la
presencia de anomalas en perin, vulva, vagina y cuello que se
puedan visualizar y/o palpar.
determinando:
Dilatacin cervical.
Posicin del cuello.
Altura de la presentacin fetal por Planos de Hodge o por Estaciones
de DeLee.
Estado de las membranas y verificacin de eliminacin transvaginal
de lquido amnitico, sangrado, tapn mucoso o leucorrea.
Coloracin del lquido amnitico (Parto normal - Anexo 1
Indice de Bishop)
Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal. (Parto normal
- Anexo 2 V aloracin de la pe lvis):
Si son proporcionales, contine con el protocolo de atencin del
parto normal.
Si no son proporcionales indique D I S T O C I A P O R D C P O
DISTOCIA OSEA.
14. C o n e l d i a g n s t i c o d e d i s t o c i a p o r D C P i n d i q u e l a
necesidad de una cesrea progr amada o de urgencia si ya
est en labor de parto, e n las siguie ntes circunstancias:
Si se encuentran alteraciones de partes seas que generen obstruccin,
reduccin de los dimetros plvicos seas o asimetra de los mismos,
Si se encuentran alteraciones de partes blandas que generen
obstruccin o sangrado,
Si se tiene antecedentes de control prenatal con anormalidades fetales
diagnosticadas por ecografa,
Si se encuentra alteracin de los dimetros fetales que determinen un
aumento de los mismos por hidrocefalia o visceromegalia
malformaciones abdominales o neurolgicas, siameses,
Si se detecta una anomala de presentacin: producto en transverso,
oblcuos o deflexin fetal.
15. Si la paciente es diagnosticada de distocia disponga su ingreso a la
resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado para aplicar
el protocolo de manejo del parto por cesrea. E n v e c o n e l
personal m dico la hoja de referencia llena, con firm a,
nombre y sello le gible del responsable, junto con e l carn
perinatal.
DISTOCIAS DE LA PRIMERA ETAPA D E LA LABOR DE P ARTO

FASE LATENTE PROLONGADA
NIVEL
16. Si la duracin de esta fase es prolongada, descarte contraindicaciones

para induccin de labor de parto.
241
11. Registre la frecuencia y duracin de las contracciones uterinas.
17. NO REALICE AMNIOTOMIA O ROTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS

NO TRAE VENTAJAS SIGNIFICATIVAS Y ES POTENCIALMENTE
PELIGROSO PARA EL FETO.
18. Determine el Indice de B ishop y proceda segn criterio
obsttrico por parto acorde con:
Bishop < 6 Maduracin cervical.
Bishop > 6 y actividad uterina < 3/10 = CONDUCCION.
Bishop > 6 y actividad uterina > 3/10 = EVOLUCION
ESPONTANEA.
DISTOCIAS DE LA PRIMERA ETAPA D E LA LABOR DE P ARTO
PROGRESO INSATISFACTORIO DE L A DIL ATACIN
19. El Partograma (Parto normal - Anexo 3) debe incluirse y
llenarse de manera estricta y comple ta en la Historia
Clnica Per inatal para evaluar registr ar y contr olar e l
progreso de la labor hasta el mome nto del parto.
20. Si la dilatacin del cuello del tero es menor a 1 cm/hora o se
encuentra ms de dos horas sin progreso, proceda a reevaluar para
descartar D I S T O C I A D E P R E S E N T A C I O N .
21. Si se descarta distocia de presentacin, confirme la
frecuencia de la actividad uterina:
Si actividad uterina <2 por 10 minutos con duracin de menos de
40 segundos: C O N D U C C I O N C O N O X I T O C I N A . (Ver
Inducto conduccin de labor de parto).
Si actividad uterina regular de 3 por 10 minutos indique la
necesidad de una cesrea.
Para decidir un parto por cesrea en una labor detenida en el
primer periodo debe asegurarse que la paciente tuvo contracciones
uterinas adecuadas por cuatro horas usando conduccin con
oxitocina.
22. Los hallazgos que sugieren un p r o g r e s o i n s a t i s f a c t o r i o en la fase
activa de la primera etapa de la labor de parto son:
contracciones irregulares e infrecuentes despus de la fase latente.
tasa de dilatacin del cuello uterino ms lenta que 1 cm por hora
durante la fase activa del trabajo de parto (dilatacin del cuello
uterino a la derecha de la lnea de alerta).
cuello uterino mal adosado a la presentacin fetal.
no descenso de la presentacin fetal con dilataciones avanzadas o
en perodo expulsivo.
El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir a un
trabajo de parto obstruido con compromiso materno y fetal.
DISTOCIAS DE LA SEGUNDA ETAPA DE LA LABOR DE P ARTO
FASE EXPULSIVA PROLONGADA
23. Valore la posibilidad de DCP si tras 1 hora de deseo de pujos no se
consigue un avance de al menos 1 cm/hora en el descenso de la
presentacin.
24.. Si la paciente es diagnosticada de distocia disponga su ingreso a la
resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado para aplicar
242
NIVEL
NIVEL
el protocolo de manejo del parto por cesrea.

25. Si se consigue la expulsin de la cebeza fetal, contine con el
protocolo de atencin de parto de bajo riesgo.
FINALIZACION DEL P ARTO
NIVEL
26. Permita que la cabeza del beb gire espontneamente en su

movimiento de rotacin externa
27. Despus de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada
lado de la cabeza del beb a nivel de los parietales.
30. Pida ayuda, mantenga la calma, no deje de tener contacto verbal de

apoyo con la paciente y su acompaante o familiar.
31. Comunique inmediatamente a Neonatologa para reanimacin

neonatal.
29. Sospeche D I S T O C I A D E H O M B R O S si:

La cabeza fetal se ha expulsado, pero sigue adosada a la vulva con
firmeza.
El mentn se retrae y oprime el perineo.
Ejerciendo traccin sobre la cabeza no se logra hacer salir el hombro,
que est atorado detrs de la snfisis del pubis.
32. Proceda a realizar las siguientes maniobr as:

Realice episiotoma para reducir la obstruccin que causan los
tejidos blandos y dejar espacio para la manipulacin.
Pdale a la mujer que acostada de espaldas, flexione ambos muslos
y lleve las rodillas hacia el pecho, lo ms cerca que pueda
(Maniobra de Mc. Roberts).
Pida a dos asistentes que empujen las rodillas flexionadas
firmemente hacia el pecho.
Aplique una traccin firme y continua hacia abajo sobre la cabeza
fetal para mover el hombro que est en situacin anterior debajo de
la snfisis del pubis; Evite ejercer traccin excesiva sobre la cabeza,
ya que puede producir una lesin en los plexos braquiales;
Pida a un asistente que aplique simultneamente presin suprapbica
hacia abajo para ayudar a que el hombro sea expulsado; No aplique
presin sobre el fondo del tero. Esto encajar an ms el hombro y
puede ocasionar una rotura uterina.
3 3 . Si e l h o m b r o t o d a v a n o s e h a e x p u l s a d o :
Provisto de guantes estriles introduzca una mano en la vagina;
Aplique presin al hombro que est en situacin anterior, en direccin
al esternn del beb para hacer girar el hombro y disminuir el
dimetro de los hombros;
Si es necesario, aplique presin al hombro que est posterior, en
direccin al esternn del beb.
34. Si e l h o m b r o t o d a v a n o s e h a e x p u l s a d o a p e s a r d e l a s
medidas anteriores:
Introduzca una mano en la vagina;
243
28. Pdale a la mujer que puje suavemente con la prxima contraccin.
Sujete el hmero del brazo que est en situacin posterior y,

manteniendo el brazo flexionado en el codo, deslcelo
transversalmente sobre el pecho.
Esto permitir que haya espacio para que el hombro que est en
situacin anterior pueda moverse debajo de la snfisis del pubis
35. Si c o n t o d a s l a s m e d i d a s a n t e r i o r e s n o s e l o g r a e x p u l s a r e l
h o m b r o habra, entre otras, las opciones siguientes:
Fracturar la clavcula para reducir el ancho de los hombros y
liberar el hombro que est en situacin anterior;
Aplicar traccin en la axila con un gancho, para extraer el brazo que est
en situacin posterior.
36. Sostenga el resto del cuerpo del beb con una mano mientras se
desliza hacia afuera.
37. Coloque al beb sobre el abdomen de la madre. Seque al beb por

completo limpie los ojos y evale su respuesta.
38. Pince y corte el cordn umbilical cuando ha dejado de latir. NO

EXISTE APURO. NO REALICE PINZAMIENTO PRECOZ DEL
CORDN UMBILICAL..
HCU. Form. # 051
39. Estimule el inicio precoz de la lactancia.
HCU. Form. # 051
ATENCION DE LA TERCERA ETAPA D E LA LABOR DE P ARTO
ALUMBRAMIENTO
40. No difiere del protocolo de manejo del parto de bajo riesgo
41. NO OLVIDE REALIZAR MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA
ETAPA DE LA LABOR DE PARTO, LACTANCIA MATERNA
P R E C O Z Y A L O J A M I E N T O C O N J U N T O . Registre los
procedimientos realizados en la Historia Clnica Perinatal del
CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051
244
NIVEL
X
Bibliografa
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE PARTO DISTOCICO:

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by parity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
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Parto Pelviana
Definiciones
Presentacin
de Nalgas
La presentacin fetal corresponde a las nalgas y/o los pies.

En el examen abdominal, se palpa la cabeza en el fondo uterino y las nalgas en el reborde plvico.
Presentacin de
Nalgas Completa
Presentacin con ambas piernas flexionadas en las caderas y

en las rodillas.
Presentacin Franca
de Nalgas (Extendida)
Presentacin con ambas piernas extendidas en las caderas y

extendidas en las rodillas.
Presentacin Podlica
o de Pies
Presentacin con una o ambas piernas flexionadas en la cadera y en las rodillas.
(Flexionada)
O80
O80.1
O80.8
CODIFICACIN CIE 10
PARTO
Parto nico espontneo, presentacin de nalgas o podlica
Parto nico espontneo, otras presentaciones
CDIGO
W 92
W 93
CODIFICACIN CIap 2
DIAGNSTICO DE TRABAJO DE PARTO EN PELVIANA
SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
HALLAZGOS

Salida de tapn mucoso.

Salida de lquido amnitico.
Dolor abdominal tipo contracciones.
Antecedente o no de control prenatal de posicin anmala.
249
Componente Normativo Materno Neonatal | Parto en Pelviana
CDIGO
Examen Fsico
Examenes de
Laboratorio
Verificacin de la presentacin y posicin fetal por Maniobras de Leopold

Valoracin del tipo de presentacin pelviana .
Auscultacin de FCF por cualquier mtodo en el hemiabdomen superior de la madre.
En el examen vaginal durante el trabajo de parto se sienten
las nalgas y/o los pies; si hay membranas rotas es esperado
que aparezca meconio con la exploracin.
Ecografa si tiene dudas de la presentacin sospechada por
clnica.
TRATAMIENTO DEL PARTO EN PELVIANA

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA PRIMERA ETAPA DE LA
LABOR DE PARTO EN PELVIANA
DILATACION Y BORRAMIENTO
NIVEL

o de vrtice para la etapa de dilatacin y borramiento.
2. Grafique y registre todos los hallazgos en el Partograma ( Ver Anexo 3
de Protocolo de Atencin del Parto ) en la historia clnica perinatal
hasta el momento del parto.
II
III
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA SEGUNDA ETAPA DE LA

LABOR DE PARTO EN PELVIANA
EXPULSIVO
(Muchos de los pasos / tareas que deben realizarse simultneamente)
PARTO DE NALGAS
Revise las indicaciones. Verifique que estn presentes todas las
condiciones para un parto de nalgas vaginal que no plantee riesgos.
1.
Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin.
2.
Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a

las de sus familiares.
250
NIVEL
II
III
2.
Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a

las de sus familiares.
3.
Brinde apoyo emocional continuo.

PRESEN TACIN DE N ALG AS COM PLETA O FRAN CA
NIVEL
EXTRACCIN DE LAS NALGAS Y LAS PIERNAS

4. Una vez que las nalgas han entrado en la vagina y el cuello uterino
est totalmente dilatado, diga a la mujer que puede pujar con fuerza
con las contracciones.
6. Deje que se expulsen las nalgas hasta que se vea la parte inferior de
la espalda y luego los omplatos.
7. Sostenga con delicadeza las nalgas en una mano, pero sin hacer
traccin.
5. Si el p e r i n e o e s m u y e s t r e c h o , realice una episiotoma selectiva.
9. Si las piernas no se expulsan espontneamente, extraiga una pierna

por vez:
Empuje detrs de la rodilla para doblar la pierna;
Sujete el tobillo y extraiga el pie y la pierna;
Repita el procedimiento con la otra pierna.
10. No hale al beb mientras se estn expulsando las piernas.
Sostenga al beb por las caderas. No lo sostenga por los flancos ni
el abdomen, ya que con ello puede causarle dao renal o
heptico.
EXTRACCIN DE LOS BRAZOS
NIVEL
11. SI LOS BRAZOS SE PALPAN SOBRE EL TRAX

Permita que los brazos se liberen espontneamente, uno despus
del otro. Slo ayude si fuera necesario.
Despus de la expulsin espontnea del primer brazo, levante las
nalgas hacia el abdomen de la madre para permitir que el
segundo brazo se expulse espontneamente.
Si e l b r a z o n o s e e x p u l s a e s p o n t n e a m e n t e , coloque uno o
dos dedos en el codo y doble el brazo, llevando la mano hacia
abajo sobre la cara del beb.
12. SI LOS BRAZOS ESTN EXTEN DIDOS SOBRE LA C ABEZA
O PLEGADOS ALREDEDOR DEL CUELLO (MANIOBRA DE
LOVSET):
Sostenga al beb por las caderas y hgalo girar media vuelta
manteniendo la espalda hacia arriba, al tiempo que aplica traccin
hacia abajo para que el brazo que estaba posterior quede en
251
8. Cuando el ombligo aparezca por la vulva, traccione suavemente el

cordn umbilical, formando un asa de cordn.
situacin anterior y pueda extraerse bajo el arco del pubis.

Ayude a la extraccin del brazo colocando uno o dos dedos sobre
la parte superior del brazo. Baje el brazo por encima del trax al
tiempo que flexiona el codo, de modo que la mano se deslice
sobre la cara.
Para extraer el segundo brazo, haga girar al beb media vuelta
hacia el otro lado manteniendo la espalda hacia arriba, al tiempo
que aplica traccin hacia abajo, de modo que se pueda extraer el
segundo brazo de la misma manera bajo el arco del pubis.
13.
Si e l c u e r p o d e l b e b n o s e p u e d e g i r a r p a r a e x t r a e r
primero el brazo que est e n situacin anterior:
extraiga el hombro que est posterior:
Sostenga y levante al beb por los tobillos.
Mueva el pecho del beb hacia la parte interior de la pierna de la
mujer. El hombro que est posterior debe expulsarse.
Extraiga el brazo y la mano.
Ponga la espalda del beb hacia abajo asindolo por los tobillos.
En este momento debe expulsarse el hombro que est anterior.
Extraiga el brazo y la mano.
E X T R A C C I N D E L A C A B E Z A (M
MANIOBRA DE MAURICEAU
SMELLIE VEIT)
14. Ponga al beb con la cara hacia abajo sostenindole el cuerpo
longitudinalmente sobre su mano y brazo.
15. Coloque el primer y tercer dedos de la mano con que lo sostiene
sobre los pmulos del beb, y coloque el segundo dedo en la boca
del beb para bajar la mandbula y flexionar la cabeza.
16. Utilice la otra mano para sujetar los hombros del beb.
17. Con dos dedos de esta mano, flexione con delicadeza la cabeza del
beb hacia el pecho, al tiempo que, con la otra, baja la mandbula
para flexionar la cabeza del beb hacia abajo hasta que se vea la
lnea de insercin del cabello.
Hale con delicadeza para extraer la cabeza.
18. Pdale a un asistente que empuje por encima del pubis de la madre
mientras se expulsa la cabeza. Esto ayuda a mantener flexionada la
cabeza del beb.
19. Levante al beb, todava a horcajadas sobre su brazo, hasta que la
boca y la nariz queden libres.
PRESENTACIN PODLICA O DE PIES
20. Si la paciente es diagnosticada de trabajo de parto distcico
disponga su ingreso a la unidad operativa o realice la referencia a
otra unidad de mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a
calificado.
252
NIVEL
NIVEL
21. Un beb en presentacin podlica con descenso de uno o ambos

pies debe, por lo general, extraerse por cesrea.
22. Limite el parto vaginal de un beb en presentacin podlica a las
siguientes situaciones:
trabajo de parto avanzado con el cuello uterino totalmente
dilatado.
beb pretrmino el cual no es probable que sobreviva despus
del parto.
extraccin de otro(s) bebs.
23. Para extraer al beb por va vaginal:
Sujete los tobillos del beb con una mano.
Si s e p r e s e n t a u n s o l o p i e , inserte una mano (provisto de
guantes estriles o sometidos a desinfeccin de alto nivel) en la
vagina y baje con delicadeza el otro pie.
Hale con delicadeza al beb hacia abajo asindolo por los
tobillos;
Extraiga al beb hasta que se vean las nalgas;
Proceda con la extraccin de los brazos.
24. EXTRACCIN DE NALGAS
Provisto de guantes estriles, inserte una mano en el tero y sujete
el pie del beb.
Sostenga el pie y squelo a travs de la vagina.
Ejerza traccin sobre el pie hasta que se vean las nalgas.
Proceda con la extraccin de los brazos.
25. Luego de la extraccin proceda igual que en el parto en ceflico.
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA TERCERA ETAPA DE LA

LABOR DE PARTO EN PELVIANA.
ALUMBRAMIENTO.
NIVEL
II
III
o de vrtice para la etapa de alumbramiento.
27. NO olvide realizar manejo activo de la tercera etapa de la labor de

parto.
253
Bibliografa

Asistencia al parto extrahospitalario. Dr.

Vctor Gmez Martnez. Octubre 2005. Rev.
Bibliogrfica.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE ATENCION DEL PARTO EN PELVIANA:
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255
Prolapso y Procbito
de Cordn Umbilical
Definiciones
Procbito del
Cordn Umbilical
Accidente en el cual el cordn umbilical, luego de la ruptura de membranas, se proyecta a travs del cuello uterino
delante de la presentacin.
Descenso del cordn umbilical al segmento uterino inferior
junto o por delante de la presentacin, sin ruptura de membranas.
Alto riesgo de prolapso con la ruptura espontnea de membranas.
El procbito o cordn oculto (lateral a la presentacin) puede
pasar inadvertido a menos que se evidencie con patrones de
compresin en la frecuencia cardiaca fetal (desaceleraciones
variables) durante el trabajo de parto.
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O 69
O 69 0
O 69 8
O 69 9
Trabajo de parto y parto complicados por problemas del cordn umbilical

Trabajo de parto y parto complicados por prolapso del cordn umbilical.
Trabajo de parto y parto complicados por otros problemas del cordn umbilical
Trabajo de parto y parto complicados por problemas no especificados del
cordn umbilical
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
W 99
Otros problemas o complicaciones del embarazo y parto
DIAGNOSTICO DE PROLAPSO Y PROCUBITO DE CORDON UMBILICAL SEGUN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
HALLAZGOS
Paciente con o sin labor de parto.
257
Componente Normativo Materno Neonatal | Proclapso y Procbito del Cordn Umbilical
Proclapso de
Cordn Umbilical
Antecedente de ruptura de membranas.

Antecedentes de visualizacin de cordn umbilical en vulva.
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
Actividad uterina o no.

Presencia del cordn umbilical fuera de la vulva.
Palpacin del cordn umbilical en la vagina.
Palpacin del cordn umbilical a travs de las membranas
no rotas.
Signos de compromiso del bienestar fetal como: taquicardia
(ms de 160 latidos por minuto), bradicardia (menos de 110
latidos por minuto).
Muerte fetal con ausencia de movimientos, no auscultacin
de frecuencia cardiaca fetal y no palpacin de latidos de los
vasos del cordn umbilical.
El monitoreo fetal puede evidenciar alteraciones de la frecuencia cardaca fetal provocadas por la compresin del
cordn umbilical que determine compromiso del bienestar
fetal.
Durante las contracciones se pueden presentar desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal (DIP III) con
pronto retorno a la frecuencia cardiaca fetal normal.
Cuando la compresin es completa y prolongada las desaceleraciones variables se vuelven persistentes, severas y
puede aparecer bradicardia.
EL NIVEL I ES EL ENCARGADO DE LA REFERENCIA OPORTUNA Y EN

CONDICIONES ADECUADAS AL NIVEL SUPERIOR II Y III.
LOS NIVELES II Y III SON LOS ENCARGADOS DE ATENDER ESTE PROCEDIMIENTO.
TRATAMIENTO DEL PROLAPSO Y PROCUBITO DE CORDON UMBILICAL
PROTOCOLO DE M AN EJO DEL PROLAPSO Y PROCUBITO DE
CORDON UMBILICAL
1. En toda mujer embarazada en labor de parto o por RPM en el
momento oportuno realice el primer examen o tacto vaginal en
condiciones de asepsia, con lavado de manos previo y uso de guantes
estriles descartables. Anticipe a la paciente el procedimiento y su
utilidad.
determinando:
Dilatacin cervical.
258
NIVEL
I
II
III
3. S i d u r a n t e e l t a c t o v a g i n a l :
Se palpa a travs de las membranas el cordn umbilical por delante
de la presentacin ( P R O C U B I T O D E C O R D O N U M B I L I C A L ) ,
o
Se verifica la salida transvaginal del cordn umbilical ( P R O L A P S O
D E C O R D O N U M B I L I C A L ) y constatacin de latido en los vasos
de cordn umbilical,
NO RETIRE LOS DEDOS DE LA VAGINA HASTA LA
CONCLUSION DEL CASO, PAR A EVITAR QUE SE
PROLAPSE
AUN
MAS
Y
SE
COMPROM ETA
LA
CIRCULACION FETAL.
NO CAMBIE DE MANO NI DE EXAMINADOR.
4. Disponga el ingreso urgente a la unidad operativa para una cesrea
urgente o disponga la referencia inmediata a otra unidad de mayor
resolucin, en condiciones estables; enve con el personal mdico la
i. N O IN TE N TE R E STITU IR E L CO R DN U M BILICAL PO R
SE R U N A M AN IO BR A IN TIL E IN E FICAZ.
ii. D U R AN T E LA T R AN SFE R EN C IA U N M E D IC O - A D E BE
PER M AN ECER R ECHAZAN DO LA PR ESEN TACIN PAR A
EVITAR
LA COM PRESION DE CORDON UM BILICAL HASTA
REALIZAR LA CESAREA.
SI EL FETO NO ES VIAB LE O TIENE FCF NEGATIVA, SIN
IMPORTAR LA EDAD GESTACIONAL
NIVEL
5. Considere terminacin inmediata de embarazo por parto o cesrea

segn criterio obsttrico y condiciones cervicales.
SI EL FETO ES VI ABLE Y SE CONSTATA FCF O LATIDO DE

LOS VASOS UMBILICALES
NIVEL
6. MEDIDAS GENERALES:
v Colocar a la gestante en posicin genupectoral o trendelemburg,
mientras el examinador aplica presin hacia arriba de la
presentacin fetal hasta que se completen los preparativos para una
cesrea urgente.
v Administre oxgeno por bigotera a 4 l/min o mascarilla a 10 l/min,
hasta el inicio de la anestesia.
259
Posicin del cuello.

Altura de la presentacin fetal por planos de Hodge o por Estaciones
de DeLee. (Anexo 1 I ndice de Bishop en Protocolo de parto
normal)
Estado de las membranas y verificacin de salida de lquido
amnitico, sangrado o tapn mucoso.
Coloracin del lquido amnitico. (si hay RPM).
Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal (Anexo 2
Valoracin de la pelvis intraparto e n Protocolo de Par to
normal).
7. Comunique el caso al Servicio de Neonatologa y Anestesiologa para

una cesrea urgente y reanimacin neonatal.
MANEJO DE PROLAPSO Y PROCUBITO DE

CORDON UMBILICAL
PRESENTACION ANORMAL DEL CORDON
UMBILICAL POR DELANTE DE LA
PRESENTACION
EXAMEN CLINICO
MEMBRANAS INTEGRAS
NO
SI
PROLAPSO DE CORDON
UMBILICAL
PROCUBITO DE CORDON
UMBILICAL
FETO VIVO
SI
NO
TERMINACION DEL
EMBARAZO POR CESAREA
TERMINACION DEL
EMBARAZO POR PARTO.
260
Bibliografa
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE PROLAPSO Y PROCUBITO DE CORDON:

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JOHNS Hopkins, Ginecologa y Obstricia,

tomo 1,Editorial Marban 2 edicin, Espaa
Madrid 2005.
DECHERNEY, Alan, Diagnstico y tratamiento Gineco-obsttricos, Editorial Manual Moderno, 8 edicin, 2003.
Sociedad Espaola de Gineco Obstetricia,
Cesarea ,En Tratado de Ginecologia , Obstetricia y Medicina de la Reproducion 2
Vols. 1 ed.Junio 2002 (CD ROM)

SCHWARCZ Ricardo ,Obstetricia, 5 edicion Buenos Aires , Editorial El Ateneo

CAVERO Luis, Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin, tomo
1, Editorial Panamericana, Espaa, junio2003.
WILLIAMS, Obstetricia, Editorial Panamericana, 21 edicin, Espaa, 2003.
261
Cesrea
Definiciones
Cesrea
Cesrea
Programada
o Electiva
Cesrea de
Emergencia
O 82
O 82 0
O 82 1
O 82 2
O 82 8
O 82 9
O 84 2
CDIGO
W59
W99

Aquella que se realiza antes del inicio del trabajo de parto.

Se considera que la indicacin quirrgica aconseja NO esperar hasta el inicio del trabajo de parto.
Un control prenatal eficiente permite clasificar a la embarazada de riesgo y determinar la probabilidad de terminacin
de embarazo por cesrea.
Aquella que se realiza por una complicacin o patologa de compromiso vital o accidental para la madre y/o el feto en cualquiera
de las etapas del trabajo de parto o preparto inclusive.
CODIFICACIN CIE 10
Parto nico por cesrea

Parto por cesrea electiva
Parto por cesrea de emergencia
Parto por cesrea con histerectoma
Otros partos nicos por cesrea
Parto por cesrea, sin otra especificacin
Parto mltiple, todos por cesrea
CODIFICACIN CIAP 2
Otros procedimientos teraputicos NE
Otros problemas / enfermedades del embarazo y parto
EL NIVEL I ES EL ENCARGADO DE LA REFERENCIA OPORTUNA Y EN
CONDICIONES ADECUADAS AL NIVEL SUPERIOR II Y III
263
Componente Normativo Materno Neonatal | Cesrea
CDIGO
Extraccin del producto a travs de una incisin quirrgica en

la pared anterior del abdomen y tero cuando el parto vaginal
plantea riesgos para la madre y/o el producto que exceden a
los de esta intervencin.
Es la ciruga mayor ms frecuente en mujeres.
LOS NIVELES II Y III SON LOS ENCARGADOS DE ATENDER ESTE PROCEDIMIENTO

La oms recomienda que la tasa de cesreas no supere el 15% en los
hospitales de segundo nivel y del 20% en los del tercer nivel en
relacin con el total de nacimientos
Es una de las principales causas de morbilidad obsttrica: infecciosa,
hemorrgica, anestsica y tromboemblica, por ello debe ser realizada por personal calificado para este procedimiento quirrgico
INDICACIONES DE CESREA
1. Causas Maternas
1. Tumores benignos o malignos del canal de parto.
2. Ciruga uterina previa, plastia vaginal.
3. Patologa que comprometa el bienestar materno y/o fetal: desprendimiento de retina, insuficiencia cardiaca o respiratoria.
4. Psicosis, retardo mental, alteraciones de la conciencia.
2. Causas Fetales
1. Compromiso del bienestar fetal.
2. Distocias de presentacin.
3. Embarazo mltiple con distocia de presentacin o patologa obsttrica.
4. Malformaciones fetales o Gemelos siameses que supongan distocia.
5. Macrosoma fetal (>4000 gr).
3. Causas Materno Fetales
1. Antecedentes obsttricos desfavorables: bito fetal, mortinato, muerte neonatal precoz,
uso de frceps.
2. Riesgo de transmisin vertical: Infeccin por HIV HPV / Condilomatosis - herpes genital
activo.
3. Preeclampsia grave, eclampsia o Sndrome de HELLP que no ceden al tratamiento.
4. Causas Obsttricas
1. Cesrea iterativa (si no aplica parto vaginal postcesrea).
2. Distocias dinmicas del trabajo de parto.
3. Desproporcin cefaloplvica.
4. Desprendimiento prematuro de placenta grado II.
5. Placenta previa oclusiva total o parcial.
6. Prolapso de cordn umbilical.
7. Rotura uterina previa.
UN DIAGNSTICO INCORRECTO DE LA INDICACIN DE CESREA CONDUCE A
ESTADOS DE MORBILIDAD MATERNA Y PERINATAL Y A INTERVENCIONES MDICAS
INNECESARIAS
264
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL EMBARAZO POR CESAREA
NIVEL
I
II
III
7. Realice evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia

cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.

cualquier mtodo y examen vaginal.

12. Tramite sangre o hemoderivados sanguneos si Hb<7 mg/dl o el caso

lo requiera.
1. Control prenatal habitual hasta la semana 36.

Si hay indicacin de cesrea disponga la referencia a otra unidad de
mayor resolucin para atencin por personal calificado; eenve con
la paciente la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello
legible del responsable, junto con el carn perinatal.
2. Si la atencin es de emergencia disponga de manera oportuna su
ingreso a la unidad operativa o refiera en condiciones estables, enve
con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma,
3. Realice o complete la Historia clnica perinatal.
5. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes.

9. Canalice una va perifrica con Catlon 16 -18. Tome muestras de

sangre para las pruebas necesarias antes de la administracin de
lquidos intravenosos y/o medicacin.
10. Registre la existencia en el control prenatal de exmenes de
laboratorio previos: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, Glicemia,
Urea, Creatinina, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con
consentimiento informado.
265
PR O TO CO LO DE M AN E JO PR EQ U IRU R G ICO DE LA
EM BAR AZADA CO N IN DICACIO N DE CESAR EA
13. Registre una nota explicativa con los hallazgos preoperatorios que
justifican la cesrea.
14. F i r m a d e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o p o r p a r t e d e l a
paciente o fam iliar autorizado.
19. R E C O R T E el vello exclusivamente en el rea operatoria (30 minutos

antes de la ciruga) N O R A S U R E .
20. Considere la profilaxis de tromboembolia venosa con vendaje de

miembros inferiores.
15. Parte operatorio firmado por mdico de mayor experiencia.

16. Comunique del caso al Servicio de Anestesiologa para valoracin
preanestsica y tipo de anestesia.
17. Comunique del caso al Servicio de Neonatologa
18. Mantenga a la paciente en ayuno desde el diagnstico cesrea de
emergencia o al menos por 6 horas si la indicacin es de cesrea
programada. Si la indicacin de cesrea es de emergencia administre
antiemtico: metoclopramida 1 amp IV.
21. Retire prtesis y joyas.

22. Traslade a Sala de Operaciones a la paciente en bata quirrgica.
PROTOCOLO DE MANEJO QUIRURG ICO DE LA EMBARAZ ADA

CON INDICACION DE CESAREA.
PASOS A SEGUIR EN NIVEL II Y III.
NIVEL
II
III
25. Preparacin por parte de Enfermera de mesa de instrumentacin, mesa

Mayo y material quirrgico necesario.
26. Coloque a la paciente en la posicin correcta para la anestesia indicada

por mdico anestesilogo en la valoracin preanestsica.
27. Aplicacin de anestesia peridural - raqudea o general, segn la valoracin

preanestsica.
23. Ingreso a Sala de Operaciones.

24. Comunique del ingreso a Enfermera, Anestesiologa y Neonatologa.
28. Colocacin de la embarazada en decbito supino.
266
30. Lavado quirrgico de manos con 5 ml. de gluconato de clorhexidina al 2%

u otro antisptico, en dos tiempos de 1 y 5 minutos con enjuague
intermedio.
31. Asepsia y antisepsia de campo quirrgico abdominal y perineal con
solucin antisptica.
32. Colocacin de sonda vesical Foley N 16.
33. Colocacin de barreras protectoras: gafas, gorra, mascarilla, guantes y
bata quirrgica.
34. Colocacin de campos quirrgicos estriles.
35. Realice incisin Pfannestiel o media suprapbica segn el caso que
compromete piel y tejido subcutneo.
36. Apertura transversal o longitudinal cortante de aponeurosis muscular.
37. Apertura media de plano muscular y peritoneo parietal
38. Exposicin de campo operatorio.
39. Histerotoma, amniotoma y extraccin de RN, doble pinzamiento y seccin
de cordn umbilical.
4 0 . P R O F I L A X I S A N T I B I T I C A : 1 dosis de C e f a z o l i n a 1 g. IV luego de
pinzar el cordn umbilical.
Alternativa: A m p i c i l i n a 1 g. IV luego de pinzar el cordn umbilical.
41. Extraccin manual de placenta y membranas con revisin de cavidad
uterina.
42. Considere la necesidad del uso de uterotnicos adicionales al masaje
realizado durante la revisin de cavidad uterina. Ver hipotona atona en
hemorragia de la tercera etapa).
43. Histerorrafia en uno o dos planos festoneados segn grosor del segmento
uterino con sutura sinttica absorbible 0 o 1.
44. Peritonizacin de histerorrafia con sutura sinttica absorbible 00.
Dependiendo del caso y experiencia quirrgica ciertas tcnicas quirrgicas
consideran opcional la sntesis de peritoneos.
45. Retiro de material intraabdominal y revisin de hemostasia.
46. Sntesis de peritoneo parietal con sutura sinttica absorbible 00.
267
29. Monitorizacin continua de tensin arterial, frecuencia cardiaca,

respiratoria y nivel de conciencia.
47. Sntesis puntos sueltos de plano muscular con sutura sinttica absorbible
00.
48. Sntesis festoneada o con puntos sueltos de aponeurosis muscular con

sutura sinttica absorbible 1.
49. Sntesis de piel con puntos sueltos o sutura subdrmica con sutura sinttica
no absorbible 00 o 000.
50. Registro y verificacin del sangrado total y diuresis.

51. Pase a sala de recuperacin.
PR O TO CO LO DE M AN E JO PO SQU IR U RG ICO DE LA E M BAR AZ ADA

CON INDICACION DE CESAREA.
PASOS A SEGUIR EN NIVEL II Y III
NIVEL
II
III
57. Inicie tolerancia oral con sorbos de lquidos claros a las 6 horas de
terminada la cesrea.
58. Fomente la deambulacin precoz dentro de las primeras 24 horas de

postcesrea como medida antiemblica.


incluidos el fondo uterino y el sangrado por las 2 primeras horas
postcesrea.
53. Iniciar el alojamiento conjunto (madre-nio/a) lo ms rpido posible segn
la condicin materna.
54. Incentivar la lactancia materna precoz.
55. Mantenga la sonda vesical por 12 a 24 horas segn la anestesia recibida y
la condicin posquirrgica.
60. Evaluar el alta mnimo a las 48 horas postcesrea.

61. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar.
Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
caractersticas de la paciente.
62. Programe una cita para retiro de punto(s) quirrgicos a los 7 das de la
cesrea o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen
a. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la
268
hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con

firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la
unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la
recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
63. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del
nacimiento de su hijo en el Registro Civil.
MANEJO DE CESAREA
NIVEL I - II - III
CONTROL PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
INDICACIONES DE CESAREA
CAUSAS
MATERNAS
CAUSAS
FETALES
CAUSAS
MATERNO
FETALES
CAUSAS
OBSTETRICAS
NIVEL I: REFERENCIA
NIVEL II O NIVEL III: RECIBE REFERENCIA
MANEJO
PREQUIRURGICO:
EXAMENES
NO RASURA TOTAL
SOLICITUD DE SANGRE
MANEJO
QUIRURGICO
ASEPSIA ANTISEPSIA
SONDA FOLEY
PROFILAXIS
ANTIBIOTICA:
CEFAZOLINA 1G IV.
MANEJO
POSQUIRURGICO
ALOJAMIENTO
CONJUNTO
LACTANCIA PRECOZ
DEAMBULACION
PRECOZANALGESIA
ANTICONCEPCION
CITA A LOS 7 DIAS O CONTRARREFERENCIA A SU UNIDAD DE ORIGEN

CON EPICRISIS COMPLETA Y CON INDICACIONES CLARAS
269
CESAREA DE EMERGENCIA O
CESAREA PROGRAMADA O ELECTIVA
Bibliografa
Bibliografa Bsica.*
* Ver Captulo Bibliografa General al final.
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271
Atencin del Parto en Paciente
con Cesria Anterior
Definiciones
Parto Vaginal
Poscesrea (PVPC)
CDIGO
Parto
Otras complicaciones del trabajo de parto y del parto, no clasificadas.
Parto vaginal posterior a una cesrea previa
CDIGO
W 92
W 93
CODIFICACIN CIE 10
CODIFICACIN CIap 2
MANEJO DEL PARTO VAGINAL DESPUES DE UNA CESAREA PREVIA

La seguridad de un trabajo de parto controlado en los partos con cesrea previa constituye una de las
estrategias efectivas para disminuir el ndice de cesreas.
El manejo de la paciente con dos o ms cicatrices uterinas (cesreas) es motivo de controversia y se
desaconseja intentar el parto vaginal en estas pacientes.
Disminuir el porcentaje de cesreas ofreciendo parto vaginal a las pacientes con doble cesrea probablemente no sea la medida ptima, sino ms bien, evitar las cesreas en primigestas, y ofreciendo
una prueba de parto vaginal segura a pacientes con una cesrea anterior.
TRATAMIENTO DEL PVPC

PROTOCOLO DE MANEJO DEL PARTO VAGINAL DESPUES DE
UNA CESAREA PREVIA
CONTROL PRENATAL DE L A P ACIENTE CON CESAREA
ANTERIOR
1. Realice las mismas acciones que para el control del embarazo de bajo
riesgo.
273
NIVEL
II
III
Componente Normativo Materno Neonatal | Atencin del Parto en Paciente con Cesrea Anterior
O80
O75
O75.7
Parto por va vaginal que se realiza luego de haber tenido una

cesrea previa.
2. Averigue la causa de la cesrea previa, el tiempo de labor de parto y

la antropometra neonatal.
3. Oriente a la paciente y a sus familiares sobre las mltiples ventajas y
los riesgos de un parto vaginal despus de una cesrea (la rotura
uterina es baja y oscila entre un 0,2 a 0,8%).
4. Determine condiciones para intentar parto vaginal poscesrea (PVPC):

Relacin cfalo plvica adecuada.
Presentacin ceflica.
Peso fetal estimado igual o inferior al producto de embarazos
previos.
Descartar macrosoma.
Confirme por protocolo quirrgico que la cesrea previa fue
segmentaria y no corporal. Si no dispone de esta informacin.
considere por seguridad la realizacin de una cesrea iterativa.
Descartar otras cicatrices uterinas o roturas previas.
Mdico capacitado para practicar cesrea de urgencia.
Se cuenta con anestesia, personal e infraestructura para una
cesrea.
5. Determine contraindicaciones para parto vaginal poscesrea (PVPC):
Presentacin no ceflica.
Embarazo mltiple.
Cicatriz uterina corporal.
Cesrea previa antes de las 32 semanas.
Dolor en el sitio de la cicatriz uterina previa.
Antecedente de ciruga uterina con entrada a la cavidad
endometrial (miomectoma, tero doble) o procedimiento
endouterino con perforacin (legrado, histeroscopa).
6. Documente por consentimiento informado la decisin de la paciente

de intentar un trabajo de parto / parto luego de cesrea previa.
M AN EJO DE LA PR IM ER A Y SEG U N DA ETAP A DEL PAR TO
VAGINAL POSCESAREA (PVPC)
7. NO DIFIERE DE LA ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO, PERO
ESTA RESERVADA EXCLUSIVAMENTE PARA EL NIVEL QUE CUENTE
CON DISPONIBILIDAD INMEDIATA DE QUIROFANO (NIVEL II III).
NIVEL
8. Coloque una va venosa permeable con Catln 16 18G desde el

inicio de la fase activa de la labor de parto.
9. Durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la

compresin abdominal del fondo uterino.
10. No debe usarse frceps o ventosa obsttrica.
274
11. Proceda a realizar una cesrea urgente si:

v la paciente presenta descompensacin hemodinmica
v dolor intenso de la herida previa
v taquisistolia o hipertona
12. No difiere de la atencin del parto de bajo riesgo. Se debe realizar

Manejo Activo de la Tercera Etapa del Trabajo de Parto (MATEP).
13. Mantenga vigilancia estricta por 2 horas posparto
ATENCION DEL POSPARTO VAGINAL POSCESAREA (PVPC)
14. No difiere del protocolo de manejo del parto de bajo riesgo. No
realice revisin digital de la herida por va crvico vaginal si la
paciente no presenta alteracin hemodinmica.
NIVEL
NIVEL
M AN EJO DE LA P ACIEN TE CON DOS O MS CESREAS

AN TER IOR ES
15. Si la paciente llega con dilatacin avanzada o en perodo expulsivo,
manejo similar al protocolo de paciente con una cesrea previa.
Disminuir el porcentaje de cesreas ofreciendo parto vaginal a las
pacientes con doble cesrea probablemenete no sea la medida
ptima, sino ms bien, evitar las cesreas en primigestas, y ofreciendo
una prueba de parto vaginal segura a pacientes con una cesrea
anterior.
275
NIVEL
ATENCION DEL LA TERCERA ETAPA DEL PARTO VAGINAL

POSCESAREA (PVPC)
MANEJO DE PARTO VAGINAL POSCESAREA

NIVEL I - II - III
CONTROL PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTE DE CESAREA
NIVEL I: REFERENCIA EN SEMANA 36
NIVEL II - NIVEL III: RECIBE REFERENCIA
VERIFICA CONDICIONES
DESCARTA
CONTRAINDICACIONES
SI
NO
APLIQUE PROTOCOLO DE
ATENCION DEL PARTO
EUTOSICO
APLIQUE PROTOCOLO DE
ATENCION DE CESAREA
APLIQUE PROTOCOLO DE CONTRAREFERENCIA O REFERENCIA

INVERSA.
276
Bibliografa
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE PVPC:

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Matthew J. Neff. Practice Guidelines ACOG

Releases Guidelines for Vaginal Birth After
277

Puerperio Normal
Definiciones
Puerperio
Perodo de tiempo que comprende desde el nacimiento hasta

las 6 semanas posparto, los rganos genitales maternos y el
estado general vuelven a adquirir las caractersticas anteriores
a la gestacin en este lapso.
INMEDIATO: hasta las primeras 24 horas.
MEDIATO: hasta los 10 das posparto.
TARDIO: hasta los 45 das posparto.
CDIGO
CODIFICACIN CIAP 2
W 70
W 71
Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio
HALLAZGOS

Puerperio Post parto.

Puerperio Post cesrea.
Lactancia.
Episiotoma.
Registro en Historia clnica perinatal de lo concerniente a la
labor de parto y nacimiento.
Produccin lctea.
Involucin y tonicidad uterina.
Estado de las heridas perineales o abdominales.
Segn patologa previa seguimiento de laboratorio, para
confirmacin o evolucin de patologa (por ej. anemia).
279
Componente Normativo Materno Neonatal | Puerperio Normal
DIAGNOSTICO DE PUERPERIO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE MASTITIS PUERPERAL

Puerperio patolgico: Ver protocolos correspondientes.
TRATAMIENTO DEL PUERPERIO NORMAL
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE L PU ERP ERI O P OS PAR T O

(Muchos de los pasos/tareas deben realizarse simultneamente)
MA N EJO IN ME DIAT O
NIVEL
II
III
1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn perinatal.

determine el nmero de horas o das de puerperio.

9. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras

horas.
10. Asegrese que el tero no se relaje despus de detener el masaje

uterino.
11. Iniciar el alojamiento conjunto (madre-nio/a) lo ms rpido posible

segn la condicin materna.
12. Incentive la lactancia materna precoz, brinde apoyo constante para

conseguir una succin adecuada.
II
III

de los familiares.
capacitada de la zona o los familiares acompaantes, permita el uso
de la ropa segn la costumbre local asegurndose que se realice en
las mejores condiciones.
incluidos el fondo uterino, el estado de la episiotoma y el sangrado
por las 2 primeras horas posparto.
8. Masaje inmediato del fondo uterino a travs del abdomen de la mujer
hasta conseguir que el tero se mantenga contrado en nivel 0 o
menos.
13. Inicie ingesta oral lquida inmediatamente si la paciente lo desea.
280
MA N EJO S UB SIGUI E NT E
II
III
16. Confirme la diuresis espontnea en las primeras 6-8 horas posparto y

la deposicin en las primeras 24 horas.
17. Mantenga el incentivo de la lactancia materna precoz y el alojamiento

conjunto.
19. Hielo local en perin si hay malestar vulvar o en la zona de

episiotoma.
20. Administre analgesia solo si es necesario, acorde con la lactancia

materna: acetaminofn 500-1000 mg. VO cada 6 horas o PRN.
II
III
13. Inicie ingesta oral lquida inmediatamente si la paciente lo desea.

14. Dieta habitual segn horario de alimentacin y deseo materno.
capacitada de la zona o los familiares acompaantes, permita la
alimentacin segn la costumbre local asegurndose que se realice en
las mejores condiciones.
18. Bao diario e higiene perineal cada 12 horas o segn necesidad.
21. Considere el seguimiento de laboratorio segn patologa al ingreso.

22. En mujeres Rh negativas Du negativo, cuya prueba de Coombs
indirecta es negativa y su hijo es Rh positivo, se proceder a la
administracin intramuscular de una dosis de INMUNOGLOBULINA
ANTI D, dentro de las primeras 72 horas posparto.
23. En mujeres VIH positivas, se solicitar la prueba confirmatoria, de ser
positiva se suprimir la lactancia, se realizar estudios al recin
nacido/a segn la norma de manejo.
MA N EJO PR EVI O A L A LTA
24. Realice examen fsico completo, sea minucioso en el examen de
mamas y perin.
25. Si la paciente est asintomtica y afebril proceda al trmite
institucional de alta. Asegrese que en la Historia clnica consten todos
los datos correspondientes a la labor de parto, parto y puerperio.
26. Indique analgesia mencionada segn la necesidad.
27. Indique suplementacin con hierro en caso de anemia. Ver protocolo
de manejo de anemia.
familiar. brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las
29. Programe una cita para control a los 7 das del parto o proceda a la
contrarreferencia escrita a la unidad de origen.
281
No olvide enviar con la paciente y con el personal de
12. Incentive la lactancia materna precoz, brinde apoyo constante para

de manejo de anemia.
familiar. brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las
29. Programe una cita para control a los 7 das del parto o proceda a la
contrarreferencia escrita a la unidad de origen.
No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis
completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello
de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve
los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin
completa y/o rehabilitacin apropiada.
nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil.
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE L PU ERP ERI O P OS CE SARE A

PASOS A SEGUIR EN NIVEL II Y III
NIVEL
(Muchos de los pasos/tareas deben realizarse simultneamente)

MA N EJO IN ME DIAT O
II
III

Determine el nmero de horas o das de puerperio.


34. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de
los familiares.
incluidos el fondo uterino y el sangrado por las 2 primeras horas
postcesrea.
37. Masajee de inmediato el fondo uterino a travs del abdomen de la mujer
hasta conseguir que el tero se mantenga contrado en nivel 0 o menos.
38. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.
39. Asegrese que el tero no se relaje despus de detener el masaje uterino.
40. Iniciar el alojamiento conjunto (madre-nio/a) lo ms rpido posible
segn la condicin materna.
41. Incentivar la lactancia materna precoz, brinde apoyo constante para
282
II
III
47. Confirme la diuresis espontnea en las primeras 6-8 horas de retirada ka

sonda vesical y la deposicin en las primeras 24-48 horas.
48. Mantenga el incentivo de la lactancia materna precoz y el alojamiento

conjunto.
50. Fomente la deambulacin precoz dentro de las primeras 24 horas de

postcesrea como medida antiemblica.


43. Inicie tolerancia oral con sorbos de lquidos claros a las 6 horas de
terminada la cesrea.
44.
Dieta habitual luego de asegurar tolerancia lquida segn horario de

alimentacin y deseo materno.
45. Mantenga la venoclisis hasta que la tolerancia oral est asegurada.

46.
Mantenga la sonda vesical por 12 a 24 horas segn la anestesia recibida

y la condicin posquirrgica.
49. Bao diario e higiene perineal cada 12 horas o segn necesidad.
52. Considere el seguimiento de laboratorio segn patologa al ingreso.

53. En mujeres Rh negativas Du negativo, cuya prueba de Coombs indirecta
es negativa y su hijo es Rh positivo, se proceder a la administracin
intramuscular de una dosis de INMUNOGLOBULINA ANTI D, dentro de
las primeras 72 horas posparto.
54. En mujeres VIH positivas, se solicitar la prueba confirmatoria, de ser
positiva se suprimir la lactancia., se realizar estudios al recin nacido
segn la norma de manejo.
55. Evaluar el alta mnimo a las 48 horas postcesrea.
Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades
y caractersticas de la paciente.
cesrea o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen.
283
necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades
y caractersticas de la paciente.
cesrea o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen.
necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil.
MANEJO DE PUERPERIO POSPARTO
MANEJO INMEDIATO
APOYO EMOCIONAL
SIGNOS VITALES CADA 15 MINUTOS
MASAJE UTERINO CADA 15 MINUTOS POR
2 HORAS
ALOJAMIENTO CONJUNTO.
LACTANCIA MATERNA
INGESTA ORAL
MANEJO
SUBSIGUIENTE
DIETA HABITUAL
DIURESIS ESPONTANEA
ALOJAMIENTO CONJUNTO.
LACTANCIA MATERNA
DEAMBULACION PRECOZ
BAO DIARIO
ASEO PERINEAL
ANALGESIA ORAL
MANEJO AL ALTA
ASINTOMATICA - AFEBRIL
ANALGESIA ORAL PRN
HIERRO ORAL PRN
ASESORIA ANTICONCEPTIVA
CITA DE CONTROL A LOS 7 DIAS.
REGISTRO DEL RN
284
MANEJO DE PUERPERIO POSCESAREA
MANEJO
SUBSIGUIENTE
MANEJO AL ALTA
APO YO EMO CIO NAL

SIGNO S VITALES CADA 15 MINUTO S
MASAJE UTERINO CADA 15 MINUTO S
PO R 2 HO RAS
ALO JAMIENTO CO NJUNTO .
LACTANCIA MATERNA
INGESTA LIQ UIDA A LAS 6 HO RAS
DIETA HABITUAL
SO NDA VESICAL PO R 12-24 HO RAS
DIURESIS ESPO NTANEA 6-8 H
PO SRETIRO DE SO NDA.
ALO JAMIENTO CO NJUNTO .
LACTANCIA MATERNA
DEAMBULACIO N PR ECO Z
BAO DIARIO
ASEO PE RINEAL
ANALGESIA O RAL
ASINTO MATICA - AFEBRIL
ANALGESIA O RAL PR N
HIERRO O RAL PR N
ASESO RIA ANTICO NCEPT IVA
CITA DE CO NTRO L A LO S 7 DIAS PA RA
RETIRO DE PU NTO .
REGISTRO DEL RN
MANEJO INMEDIATO
285
Bibliografa

2002, 4:CD000192.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE PUERPERIO:
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Infeccin y
Fiebre Puerperal
Definiciones
Infeccin o
Fiebre Puerperal
Mastitis Puerperal
Dehiscencia e
Infeccin de Herida
Perineal o Abdominal
Endometritis
Puerperal
CDIGO
O
O
O
O
91
90
85
86

las 6 semanas posparto.
Proceso sptico de origen obsttrico que se manifiesta clnicamente en el perodo puerperal por dos picos febriles mayores a
38 C, separados al menos por 6 horas en los primeros 10 das
del puerperio y no antes de 24 horas despus del nacimiento.
Potencialmente grave es una de las causas principales de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis de venas profundas o embolia pulmonar que lleva al shock sptico.
Cuadro febril por condicin inflamatoria de la mama, quepuede o no estar acompaada de infeccin. Asociada con la lactancia se la llama mastitis de la lactancia o mastitis puerperal.
Proceso febril, inflamatorio e infeccioso que afecta a la cicatriz de la episiotoma o cicatriz de cesrea. Puede tratarse de
coleccin exudativa (SEROMA), sangunea (HEMATOMA) o
purulenta (ABSCESO).
Cuadro febril por infeccin del tero despus del nacimiento
caracterizada por tero muy sensible y loquios de mal olor.
La infeccin puede favorecerse si existe cesrea, retencin de
restos placentarios o instrumentaciones.
CODIFICACIN CIE 10
Infecciones de la mama asociadas al parto

Complicaciones del puerperio, no clasificadas en otra parte
Sepsis puerperal (endometritis, fiebre, peritonitis, septicemia puerperal)
Otras infecciones puerperales
289
Puerperio
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
W 70
W 71
pielonefritis
DIAGNOSTICO DE INFECCION Y FIEBRE PUERPERAL SEGN HISTORIA

CLINICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
HALLAZGOS

Alza trmica.
Puerperio Posparto.
Puerperio Poscesrea.
Lactancia.
Episiotoma.
FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST CESREA

Estado general comprometido de manera variable con
acentuacin de cefalea, nusea y vmito.
Escalofros.
Taquicardia.
INGURGITACION MAMARIA
MASTITIS
INFECCION DE LAS HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES
ENDOMETRITIS
DESCARTE SIGNOS DE SHOCK SEPTICO:
Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal;
Exmenes de
Laboratorio
290
Biometra hemtica.
TP TTP Plaquetas
Tipificacin, rh, pruebas cruzadas.
Prueba de coagulacin junto a la cama
Coloracin gram y fresco o cultivo de loquios: no justifica.
Emo + urocultivo.
Ecografa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Antecedente actual de Aborto sptico.
Antecedente actual de Corioamnionitis.
Infeccin del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis
Infeccin respiratoria.
Tromboflebitis sptica.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIn Y FIEBRE PUERPERAL
II
III


3. Evaluacin obsttrica para diagnstico diferencial que incluya:

examen de mamas: M A S T I T I S
heridas perineales: D E H I S C E N C I A E I N F E C C I O N D E
EPI SI OT O MIA
heridas abdominales: S E R O M A O A B S C E S O D E P A R E D
ABD O MI NA L
altura de fondo de tero y sangrado genital: E N D O M E T R I T I S
PU ERPERA L
VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO, ecografa.
perinatal o necesiten ser actualizados, ampliando el pedido a: urea,
cretinina, glucosa, electrolitos, urocultivo, segn condicin clnica.
6. Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir
de los familiares.
9 . Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o
antipirticos si no cede con medios fsicos.
ACETAMINOFEN 1g VO al momento y cada 6 horas.
METAMIZOL 1 g IV al momento y cada 6 horas (si dispone de va
IV)
10. H A G A D I A G N O S T I C O D I F E R E N C I A L S E G N
F LUJ OGRA MA Y TRA TE SE G N PR OT O C O LO DE CA DA
PA TO LOGI A E TIO LOGI CA DE FIE BRE E I NFE CCI O N
291
NIVEL
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE LA FIEBR E PU ERPER AL

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DESICIONES
MANEJO DE FIEBRE E INFECCION PUERPERAL

POSPARTO QUE CURSA CON FIEBRE >38 C
EXAMEN FISICO
DOLOR ERITEMA
Y SENSIBILIDAD
DE MAMAS,
AFECTACIN
UNILATERAL O
BILATERAL.
MASTITIS
VER
PROTOCOLO
292
INFLAMACIN E
INFECCIN DE
HERIDAS
PERINEALES O
ABDOMINALES.
SEROMA,
HEMATOMA O
ABSCESO
UTERO SENSIBLE,
DOLOROSO CON
LOQUIOS
PURULENTOS MAL
OLOR
SINTOMAS
URINARIOS
INFECCION DE
HERIDAS
PERINEALES O
ABDOMINALES
ENDOMETRITIS
IVU
VER
PROTOCOLO
VER
PROTOCOLO
VER
PROTOCOLO
Definiciones
MASTITIS PUERPERAL
Mastitis Puerperal
Ingurgitacin
Mamaria
Mastitis Infecciosa
Cuadro febril por condicin inflamatoria de la mama, quepuede o no estar acompaada de infeccin. Asociada con la lactancia se la llama mastitis de la lactancia o mastitis puerperal.
Es una exageracin bilateral de la ingurgitacin linftica y venosa que se produce antes de dar de lactar, de aparecimiento
rpido en el puerperio. No es el resultado de la sobredistensin de la mama por la leche.
Cuadro febril con inflamacin e infeccin localizada polimicrobiana de la mama secundaria a ingurgitacin mamaria y
solucin de continuidad, generalmente unilateral.
Puede llegar a organizarse y la infeccin determinar un absceso mamario.
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O 91
O 91.0
Infecciones de la mama asociadas al parto

Infecciones del pezn asociadas con el parto (abceso del pezn,
gestacional, puerperal)
Absceso de la mama asociado con el parto (mamario, subareolar, mastitis
purulenta)
Mastitis no purulenta asociada con el parto (linfangitis, mastitis)
O 91.1
O 91.2
293
Infeccin o
Fiebre Puerperal
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
W 70
W 71
pielonefritis
DIAGNSTICO DE MASTITIS SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL
Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
HALLAZGOS
CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO:
Anemia o estado nutricional deficitario.
Lesiones irritativas, grietas, fisuras del pezn y/o arola.
Infeccion respiratoria neonatal.
FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST
CESREA
Escalofros.
Taquicardia.
INGURGITACION MAMARIA
Dolor y sensibilidad de las mamas.
35 das despus del parto.
Mamas agrandadas, duras, Afectacin bilateral.
MASTITIS
Dolor y sensibilidad de las mamas.
rea enrojecida, cuneiforme en la mama.
Mama dura, ingurgitada, Generalmente afectacin unilateral.
Exmenes de
Laboratorio
Biometra hemtica: leucocitosis con desviacin a la izquierda.

VIH (con consentimiento informado). OMS, UNICEF y
ONU-SIDA recomiendan que se desaconseje a las mujeres
VIH-positivas la lactancia materna, se instruya sobre otras
opciones de lactancia y que se apoye su decisin, as como
la de incluir ayuda para prevenir la mastitis y las afecciones
relacionadas y asistencia apropiada si ocurre cualquiera
de ellas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE MASTITIS PUERPERAL

Infeccin de heridas perineales o abdominales.
Endometritis.
Aborto sptico.
Corioamnionitis.
Infeccin del tracto urinario: cistitis o pielonefritis
Apendicitis, Hepatitis, Malaria, Tifoidea.
294
II
III



heridas perineales: D E H I S C E N C I A E I N F E C C I O N D E E P I S I O T O M I A
ABDOMINAL
PUERPERAL
Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL,
HIV con consentimiento informado, EMO, ecografa.
5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica perinatal o
necesiten ser actualizados, ampliando el pedido a: urea, cretinina, glucosa,
electrolitos, urocultivo, segn condicin clnica.
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de los
familiares.
9 . Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o antipirticos
si no cede con medios fsicos.
METAMIZOL 1 g IV al momento y cada 6 horas (si dispone de va IV)
S I L A M U J ER A M A M A N T A Y P R E S E N T A IN G U R G I T A C I O N O
MASTITIS
NIVEL
10. Si e l b e b n o p u e d e s u c c i o n a r , aliente a la mujer para que se extraiga

la leche a mano o con un extractor si tiene disponible.
11. Si e l b e b p u e d e s u c c i o n a r : aliente a la mujer a que amamante con
mayor frecuencia usando ambos senos en cada lactancia.
12. Muestre a la mujer cmo cargar en brazos al beb y ayudarlo a que se

adhiera a la mama.
13. Las medidas para que la mujer obtenga alivio antes de amamantar incluyen:
Aplicar compresas calientes a los senos justo antes de amamantar, o
295
NIVEL
PR O TO C O L O DE MANE J O DE L A FIE BRE PU E R PER AL POR

MASTITIS PUERPERAL
alentar a la mujer para que tome una ducha caliente;

Masajear el cuello y la espalda de la mujer;
Pedirle a la mujer que antes de amamantar se extraiga un poco de leche
manualmente y moje el rea del pezn para ayudar al beb a que se
adhiera de manera adecuada y con facilidad.
SI LA MUJER NO AMAMANTA Y PRESENTA INGURGITACION O
MASTITIS
14. Administre antibioticoterapia efectiva con UNO de los siguientes regmenes:
Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas por 10 das, o
Eritromicina 250-500 mg VO c/6 horas por 10 das, o
Cefalexina 500 mg VO c/6 horas por 10 das, o
Amoxicilina 500 mg VO c/8 horas por 10 das
15. Haga seguimiento 3 das despus de iniciar el manejo para asegurar la
respuesta, si no hay mejora sospeche ABSCESO MAMARIO.
NIVEL
S I S O S PE C H A A B S C E S O M A M AR IO
16. Con el diagnstico probable de absceso mamrio, disponga su ingreso a la
condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia
llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn
perinatal
NIVEL
17. Drene el absceso bajo anestesia general y medidas e asepsia y antisepsia.

18. Realice la incisin en forma radial partiendo de cerca del margen areolar
hacia la periferia de la mama para evitar lesiones a los conductos lcteos.
19. Use un dedo o pinza para romper todas las bolsas de pus.
20. Rellene la cavidad con gasa sin hacer presin; deje un drenaje si es
necesario por 24 horas.
21. Indique las siguientes medidas generales:
Aliente a la mujer a seguir amamantando;
sujetarse los senos con una faja o sostn;
aplicar compresas fras a los senos entre las mamadas para reducir la
hinchazn y el dolor.
Administre paracetamol 500 mg va oral, segn la necesidad.
Haga seguimiento 3 das despus de iniciar el manejo para asegurar la
respuesta.
22. D e t e r m i n a r a l m e n o s 3 v e c e s a l d a mnimo por 72 horas o hasta la
estabilizacin de signos vitales: temperatura y control de curva trmica, presin

arterial, frecuencia cardaca y respiratoria.
296
24. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la

firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad
de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin

MASTITIS PUERPERAL
EXAMEN FISICO
MAMAS SENSI BLES, DO LO RO SAS, ERI TEMA,
TUMEFACCION
LACTANCIA
COMPRESAS
MEDIOS FISICOS
ANTIPIRETICOS:
ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H
ANTIBIOTICOTERAPIA 10 DIAS
Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas, o
Eritromicina 250-500 mg VO c/6 h, o
Cefalexina 500 mg VO c/6 horas, o
Amoxicilina 500 mg VO c/8 horas
MEJORIA CLINICA
SI
NO
ANTIBIOTICO HASTA 48
HORAS SIN FIEBRE.
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA.
ALTA
ABSCESO MAMARIO
DRENAJE QUIRUGICO
CURACION DIARIA
297
MASTITIS
PUERPERAL
INGURGITACION
MAMARIA
Definiciones
INFECCIN DE LAS HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES
Infeccin o
Fiebre Puerperal
Dehiscencia e
Infeccin de Herida
Perineal o Abdominal
Proceso febril, inflamatorio e infeccioso que afecta a la cicatriz de la episiotoma o cicatriz de cesrea. Puede tratarse de
coleccin exudativa (SEROMA), sangunea (HEMATOMA) o
purulenta (ABSCESO).
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O90
O90.0
O90.1
O90.2
O86
O86.0
COMPLICACIONES DEL PUERPERIO, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE

Dehiscencia de sutura de cesrea
Dehiscencia de sutura obsttrica perineal (desgarro perineal, episiotoma)
Hematoma de herida quirrgica obsttrica
OTRAS INFECCIONES PUERPERALES
Infeccin de herida quirrgica obsttrica
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
W 70
W 71
pielonefritis
298
DIAGNOSTICO DE INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES SEGN

Diagnstico
Anamnesis
Examen Fsico
HALLAZGOS
Parto (5%)- Cesrea (15%).
RPM y/o Corioamnionitis actual o previa.
Trabajo de parto prolongado.
Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
Parto domiciliario no limpio.
Retencin de restos placentarios extraccin manual de
placenta compresin bimanual de tero.
FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST CESREA.
Escalofros.
Taquicardia.

Adems se incluyen:
Exmenes de
Laboratorio

TP TTP Plaquetas. Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas.
Coloracin gram y fresco o cultivo de secrecion purulenta:
no justifica por que la endometritis es polimicrobiana: Estreptococos, Anaerobios, E. Coli, Bacteroides, Clostridium,
Estafilococo aureus, etc.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES

Mastitis.
Endometritis.
Aborto sptico.
Corioamnionitis.
299
INFECCION DE LAS HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES.

Herida excepcionalmente sensible, dolorosa, endurecida
con secrecin serosa, sanguinolenta o purulenta.
Eritema y edema ms all del borde de la incisin.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIN DE LAS HERIDAS PERINEALES Y ABDOMINALES
INFECCIN DE LAS HER IDAS PER INEALES Y ABDOMINALES
NIVEL
I
II
III



ABDOMINAL
PUERPERAL
familiares.
9 . Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o antipirticos
METAMIZOL 1 g. IV al momento y cada 6 horas (si dispone de va IV)
SI DE TE C TA AB SC E SO , SE R OMA, HEMATO MA O DE HISC E NC IA DE
LA HER IDA PER INEAL O ABDOMINAL
NIVEL
10. Si hay p u s , l q u i d o o s a n g r e abra y drene la herida con anestesia local;

igual si la herida est abierta.
11. Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y debride la herida. No retire
las suturas aponeurticas.
300
SI DE TE C TA AB SC E SO , SE R OMA, HEMATO MA O DE HISC E NC IA DE

LA HER IDA PER INEAL O ABDOMINAL
NIVEL
10. Si hay p u s , l q u i d o o s a n g r e abra y drene la herida con anestesia local;

igual si la herida est abierta.
11. Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y debride la herida. No retire
las suturas aponeurticas.
13. Cubra la herida con un apsito y solicite a la mujer que regrese para
curacin y cambio de apsito cada 24 horas.
14. Informe a la mujer sobre la necesidad de mantener una higiene adecuada y
de usar toallas sanitarias o apsitos abdominales limpios y reemplazarlos a
menudo.
SI DETECTA CELULITIS DE LA HER IDA Y/O FASCITIS NECR OTIZANTE
15. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la
referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con
el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello
legible del responsable, junto con el carn perinatal
NIVEL
16. Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y desbride la herida. No

retire las suturas aponeurticas.
17. Si la
a i nfec c i n es su per fi c i al y no i nv olu cr a l os t eji dos pr ofu ndos,
monitoree la aparicin de un absceso y administre una combinacin de
antibiticos:
ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 5 das; ms
metronidazol 400 mg va oral tres veces al da por 5 das;
18. Si l a i n f e c c i n e s p r o f u n d a , i n v o l u c r a l o s m s c u l o s y e s t
c a u s a n d o n e c r o s i s (fascitis necrotizante), administre luego de canalizar va
IV:
penicilina G 2 millones de unidades IV cada 6 horas; ms
gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas; ms
metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
19. Una vez que l a m u j e r e s t s i n f i e b r e p o r 4 8 h o r a s, administre:
ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 5 das; ms
metronidazol 400 mg va oral tres veces al da por 5 das
20. Si l a m u j e r t i e n e u n a i n f e c c i n s e v e r a o f a s c i t i s n e c r o t i z a n t e
requiere un debridamiento quirrgico amplio. Realice una sutura diferida 24
semanas ms tarde, dependiendo de la resolucin de la infeccin.
estabilizacin de signos vitales: temperatura y control de curva trmica, presin

arterial, frecuencia cardaca y respiratoria.
301
12. Si hay un a b s c e s o s i n c e l u l i t i s , no se requieren antibiticos.


INFECCION DE HERIDA PERINEAL O ABDOMINAL
EXAMEN FISICO
INFLAMACIN E INFECCIN DE HERIDAS
PERINEALES O ABDOMINALES.
SERO MA, HEMATO MA O ABSCESO
INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O

ABDOMINALES
ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H,
O
METAMIZOL 1 G IV C/6H
LIV
MEDIOS FISICOS
ANTIPIRETICOS
ANTIBIOTICOTERAPIA
MEJORIA CLINICA
SI
NO
HORAS SIN FIEBRE.
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA.
ALTA
302
AMPICILINA 500 mg va oral

cuatro veces al da por 5 das; ms
METRONIDAZOL 400 mg va oral
tres veces al da por 5 das
PENICILINA G 2 millones de unidades IV
cada 6 horas; ms
GENTAMICINA 5 mg/kg de peso corporal
IV cada 24 horas; ms
METRONIDAZOL 500 mg IV cada 8 horas
DEHISCENCIA DE SUTURA.
FASCITIS NECROTIZANTE
LIMPIEZA QUIRURGICA
SUTURA DE APROXIMACION
Definiciones
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Puerperio
Infeccin o
Fiebre Puerperal
Endometritis
Puerperal

las 6 semanas posparto.
Cuadro febril por infeccin del tero despus del nacimiento
caracterizada por tero muy sensible y loquios de mal olor.
La infeccin puede favorecerse si existe cesrea, retencin de
restos placentarios o instrumentaciones.
CDIGO
CODIFICACIN CIE 10
O 85
SEPSIS PUERPERAL (ENDOMETRITIS, FIEBRE, PERITONITIS, SEPTICEMIA

PUERPERAL)
OTRAS INFECCIONES PUERPERALES
Otras infecciones genitales consecutivas al parto (cervicitis, vaginitis consecutivas al parto)
Infeccin de las vas urinarias consecutiva al parto
Otras infecciones de las vas genitourinarias consecutivas al parto
Pirexia de origen desconocido consecutiva al parto (infeccin, pirexia puerperal)
Otras infecciones puerperales especificadas
O 86
O 86.1
O
O
O
O
86.2
86.3
86.4
86.8
304
CDIGO
CODIFICACIN CIap 2
W 70
W 71
pielonefritis
DIAGNSTICO DE ENDOMETRITIS PUERPERAL SEGN HISTORIA
CLNICA PERINATAl
Anamnesis
Examen Fsico
HALLAZGOS
Parto (5%)- Cesrea (15%).
RPM y/o Corioamnionitis actual o previa.
Trabajo de parto prolongado.
Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
Parto domiciliario no limpio.
Retencin de restos placentarios extraccin manual de
placenta compresin bimanu de tero.
Historia de IVU recurrentes.
FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST
CESREA
Escalofros.
Taquicardia.
ENDOMETRITIS
Fiebre/ escalofros.
tero sensible con dolor intenso a la palpacin.
Subinvolucin uterina.
Loquios purulentos y/o de mal olor.
Adems se incluyen:
Exmenes de
Laboratorio

TP TTP Plaquetas
Coloracin gram y fresco o cultivo de loquios: no justifica
305
Diagnstico
porque la endometritis es polimicrobiana: estreptococos,

anaerobios, e. Coli, bacteroides, clostridium, estafilococo
aureus, etc.
Emo + urocultivo.
Ecografa: tero sub involucionado, retencin de restos
placentarios, absceso plvico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ENDOMETRITIS PUERPERAL
Mastitis.
Infeccin de herida perineal o abdominal.
Aborto sptico.
Corioamnionitis.
TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRITIS PUERPERAL
NIVEL

ENDOMETRITIS PUERPERAL
II
III



ABDOMINAL
PUERPERAL
familiares.
306
19. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2 horas
posrevisin y luego cada 8 horas hasta el alta.
20. Toxoide tetnico 1 ampolla IM si se sospecha o confirma instrumentacin o

manipulacin previa.

11. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la
referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con
el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello
legible del responsable, junto con el carn perinatal.
1 2 . Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o antipirticos
METAMIZOL 1 g. IV al momento y cada 6 horas. (si dispone de va IV)
1 3 . A NT IB IO T IC O T E R A P IA IV po r 7 2 ho r as o hast a qu e l a fi e br e
remita :
Clindamicina 900 mg IV c/8 h, ms
Gent am i ci na 5 m g/kg/d a en u na sol a dosi s o 1.5 mg/kg c/8 h.
1 4 . c o m o a l t e r n a ti v a a n ti b i t i c a pu e d e u s a r :
Ampicilina 2 g IV c/6 horas, ms
Gentamicina 5 mg/kg/da en una sola dosis o 1.5 mg/kg c/8 horas, ms
Metronidazol 500 mg IV c/8 horas
O
Ceftriaxona 1 g IV c/8 horas, ms
Amikacina 500 mg IV c/12 horas, ms
Metronidazol 500 mg IV c/8 horas.
1 5.. M a n t e n g a l a a n t i b i o t i o t e r a p i a p a r e n t e r a l h a s t a q u e l a p a c i e n t e
est sin fiebre por 48 horas
1 6 . Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la condicin de
ocupacin de la cavidad uterina:
si cavidad vaca: contine la antibioticoterapia para endometritis.
si cavidad ocupada sospeche retencin de fragmentos placentarios.
si masa ocupativa periuterina: sospeche absceso prlvico.
17. Si se sospecha clnicamente y/o por ecografa: r e t e n c i n d e f r a g m e n t o s
p l a c e n t a r i o s , realice una E X P L O R A C I O N D I G I T A L D E C A V I D A D
U T E R I N A O E X T R A C C I O N M A N U A L D E P L A C E N T A para extraer la
placenta os us fragmentos o los cogulos. Use frceps oval o una cureta
grande como para Legrado uterino instrumental (LUI) complementario
si es necesario.
18. Si n o h a y n i n g u n a m e j o r a con estas medidas moderadas y hay s i g n o s
d e p e r i t o n i t i s g e n e r a l (fiebre, sensibilidad al rebote, dolor abdominal),
realice una laparotoma para drenar el pus en sospecha de A B S C E S O
PELV ICO, PELV IPER ITONITIS O SHOCK SEPTICO.
307
9. Canalizacin de dos vas endovenosas con catln 16 18 y soluciones

cristaloides (SS 0,9% o Lac Rin)
21. Si el cuadro empeora, la fiebre no cede, sangrado hemopurulento o de mal

olor persiste por ms de 72 horas considere shock sptico y aada:
AMPICILINA 1g IV c/6 horas.
Considere drenaje o histerectoma por coleccin intraabdominal.
Dieta habitual
Actividad ambulatoria progresiva
Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofn 400
mg cada 8 horas mientras dure la antibioticoterapia.
estabilizacin de signos vitales: temperatura y control de curva trmica,
presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria.
308

ENDOMETRITIS PUERPERAL.
EXAMEN FISICO
UTERO SENSIBLE, DOLOROSO,
CON LOQUIOS PURULENTOS
DE MAL OLOR
ENDOMETRITIS
PUERPERAL
ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H,
O
METAMIZOL 1 G IV C/6H
ANTIBIOTICOTERAPIA
MEJORIA CLINICA
SI
HORAS SIN FIEBRE.
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA.
ALTA
CLINDAMICINA 900 MG IV C/8H

+
GENTAMICINA 5 MG/KG/D
O 1,5 MG/KG C/8H
NO
AADIR AL ESQUEMA:
AMPICILINA 1 G IV C/6H
ABSCESO,
PELVIPERITONITIS
SHOCK SEPTICO
LAPAROTOMIA
309
LIV
MEDIOS FISICOS
ANTIPIRETICOS
Bibliografa

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311
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Abreviaturas Utilizadas
ACOG
CIAP-2
CIE-10
CLAP
FDA
FIGO
ISGP
MSP
OMS
OPS
WHO
Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia.

Clasificacin I nternacional de la Ate ncin Prim aria.
Clasificacin I nternacional de Enfer medades, Dcima Revisin
Centro Latinoamericano de Perinatologa.
Food and Drugs Association.
Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia.
Internacional S ociety of Gynecologic al Pathologists.
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
Organizacin Mundial de la S alud.
Organizacin Panamericana de la Salud.
World Health Organization.
AMEU
CID
DCP
DIU
DPPNI
EG
ETG
ETS
FCF
Form.
FUM
HELLP
HTA
IVU
LUI
MF
PVPC
RPM
SIDA
TA
TV
VIH
Aspiracin Manual Endo Uterina.

Coagulopata Intra Vascular Diseminada.
Desproporcin Cfalo Plvica.
Dispositivo Intrauterino.
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta.
Edad Gestacional.
Enfermedad Trofoblstica Gestacional.
Enfermedades de Transmisin Sexual.
Frecuencia Cardiaca Fetal.
Formulario Ministerial.
Fecha de la ltima menstruacin.
Sndrome: Hemlisis, Elevated Liver, Lower Plaquelets.
Hipertensin Arterial.
Infeccin de Vas Urinarias.
Legrado Uterino Instrumental.
Movimientos Fetales.
Parto Vaginal Pos Cesrea.
Ruptura Prematura de Membranas.
Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida.
Tensin Arterial.
Tacto Vaginal.
Virus de Inmuno Deficiencia Humana.
312
Grados Centgrados.
Administracin Intramuscular.
Administracin Intravenosa.
Lactato de Ringer.
Lquidos Intravenosos.
Nada por Va Oral.
Sublingual.
Solucin Salina.
Administracin Va Oral.
cc
dl
g
h
kg
l
mcg
mEq
min
mg
ml
mm
mm 3
mm Hg
U
UI
Centmetro Cbico.
Decilitro.
Gramo.
Hora.
Kilogr amo.
Litro.
Microgramo.
Miliequivalente .
Minuto.
Miligramo.
Mililitro.
Milmetros.
Milmetros Cbicos.
Milmetros de Mercurio.
Unidades.
Unidades Internacionales.
BD
BI
BT
BUN
ELISA
EMO
Hb
HCG-
Ig
LDH
PCR
Rh
RPR
Bilirrubina Directa.
Bilirrubina Indirecta.
Bilirrubina Directa.
Nitrgeno Urico en sangre.
Anlisis de inmunoabsorcin por enzimas.
Examen Elemental y Microscpico de Orina.
Hemoglobina.
Fraccin Beta de la Hormona Gonodotrofina Corinica Humana.
Inmunoglobulina.
Deshidrogenasa Lctica.
Protena C Reactiva.
Rhesus, Factor.
Reagina Plasmtica Rpida.
313
Componente Normativo Materno Neonatal | Abreviaturas
C
IM
IV
Lac Rin
LIV
NPO
SL
SS
VO
STORCH
TGO
TGP
TP
TTP
VDRL
VSG
Sfilis, Toxoplasma, Rubola, Citomegalovirus, Herpes.

Transaminasa Glutamato Oxalactica.
Transaminasa Glutamato Pirvica.
Tiempo de Trombina.
Tiempo parcial de Tromboplastina.
Venereal Disease Research Laboratory.
Velocidad de Sedimentacin Globular.
ILA
IP
IR ACM
IR AU
RMN
RX
TAC
Indice de Lquido Amnitico.

Indice de Pulsatilidad.
Indice de Resistencia de la Arteria Cerebral Media.
Indice de Resistencia de la Arteria Umbilical.
Resonancia Magntica Nuclear.
Rayos X.
Tomografa Axial Computarizada.
314
Definiciones Perinatales
y Terminologa
Calidad de atencin: Conjunto de propiedades y caractersticas de un servicio que le

confieren su aptitud para satisfacer necesidades expresadas o implcitas de los/as pacientes
(oportunidad de la atencin, accesibilidad a la
unidad, tiempo de espera, as como de los resultados).
Calidez en la atencin: El trato cordial, atento y con informacin que se proporciona al
usuario/a del servicio.
Oportunidad en la atencin: Ocurrencia de
la atencin mdica en el momento que se requiera y la realizacin de lo que se debe hacer
con la secuencia adecuada.
Mejoramiento contnuo de la calidad de
la atencin mdica: Conjunto de estrategias
realizadas en forma constante, sistemtica y
procesal, con el propsito de incrementar la
calidad y la eficiencia en la prestacin de la
asistencia mdica.
Capacitacin: Es el entrenamiento prctico
que se da al personal para complementar sus
conocimientos, perfeccionar y desarrollar sus
destrezas, con el propsito de mejorar su eficiencia en el desempeo de las labores encomendadas.
Estndar: Medida de desempeo esperado
que es utilizado para evaluar o comparar las
acciones realizadas.
Indicador: Expresiones numricas que cuantifican situaciones, escenarios, cambios en procesos o fenmenos por medio de los cuales en
forma prctica, se propicia la deteccin de las
desviaciones, sus posibles causas y sirven de
retroalimentacin a la programacin.
Medicina Basada en Evidencias: Es el uso
concienzudo, juicioso y explcito de la mejor
evidencia disponible en la realizacin de decisiones acerca de la atencin en forma individual de pacientes. La prctica de la MBE
integra la experiencia clnica individual con la
mejor evidencia clnica externa disponible de
la investigacin sistemtica.
Flujograma: Conjunto de reglas o procedimientos lgicos, simples y bien definidos que
pueden seguirse para resolver un problema;
es imprescindible que este conjunto de reglas
conduzca a la solucin del problema mediante
un nmero finito de pasos.
Perinatologa: perodo que se desarrolla entre
las 28 semanas de gestacin y los primeros 28
das de vida.
Edad gestacional: Duracin del embarazo
calculada desde el primer da de la ltima
menstruacin normal hasta el nacimiento o
hasta el evento gestacional en estudio. Se expresa en semanas y das completos.
Fecha de la ltima menstruacin: primer
da de sangrado menstrual del ltimo ciclo observado desde el inicio de la amenorrea. Desde esta fecha deben transcurrir 280 das o 40
semanas promedio hasta el nacimiento.
315
Componente Normativo Materno Neonatal | Definiciones Perinatales y Terinologa
Para los fines de esta Manual son aplicables

las siguientes definiciones:
Regla de Naegele: calcula la fecha probable

del parto a las 40 semanas. Al primer da de la
fecha de la ltima menstruacin (FUM) sumar
7 das y restar 3 meses.
Emergencia obsttrica: Condicin de complicacin o intercurrencia de la gestacin que

implica riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal.
Maniobras de Leopold: Maniobras semiolgicas obsttricas necesarias para el diagnstico de ubicacin fetal en el tero materno.
Alojamiento conjunto: La ubicacin del recin nacido/a y su madre en la misma habitacin, para favorecer el contacto precoz y permanente y la lactancia materna exclusiva.
316
Bibliografa
DOCUMENTOS MINISTERIALES RELACIONADOS
MSP. Gua de prevencin y control de la

transmisin vertical del VIH y de manejo de
nios/as expuestos perinatales y viviendo con
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Quito-Ecuador. 2007.
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Perinatal. Historia Clnica Perinatal. Instrucciones de llenado y definicin de trminos.
Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1563.
2007.
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Mortalidad Neonatal. MSP. Direccin Nacional de Normatizacin del Sistema Nacional
de Salud. Programa de Atencin a la Niez.
Quito Ecuador. 2007.
Conjunto de prestaciones del Sistema Nacional de Salud. MSP. CONASA Subcomisin de Prestaciones. MSP. Quito Ecuador.
2006.
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la Infancia. MSP OPS CIDA. MSP. Quito
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personas viviendo con VIH/SIDA y la profi-
laxis de la infeccin por VIH en Unidades de

salud. MSP. Quito- Ecuador. 2004.
MSP MODERSA. Manual para la Referencia y Contrarreferencia de pacientes y usuarios. Quito Ecuador. 2004.
Manual sobre criterios tcnicos para el uso
clnico de la sangre y hemocomponentes.
Guas para el manejo de mujeres con riesgo
obsttrico. Pacientes Peditricos, Pacientes
en general. Quito Ecuador. 2004.
Rivadeneira, G y Nieto MD. Manual Tcnico
de Hemovigilancia en Bancos de Sangre y
Servicios de Medicina Transfusional. MSPOPS-OMS. Quito-Ecuador. 2004.
Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos.
CONASA. Comisin Naciona de Medicamentos e Insumos. V Revisin. 2004.
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la Niez. MSP. Quito Ecuador. 2003.
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Obstetricia, 22 Edicin, Editorial Mc Graw
Hill. Mxico D.F., 2006.
Gabbe, S. Niebyl, J. Simpson J. Obstetricia,
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Tomo 1: Editorial Panamericana, Madrid Espana, 2003.

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Instituto Universitario Dexeus. 4ta. Edicin.
2006.

Cifuentes, R. Alto Riesgo Obstetrico Editorial.
Distribuna. 6ta edicin. 2005.
Schwarcz, R; Fescina, R And Duverges, C.
Obtetricia, Sexta Edicin, Editorial El Ateneo, Buenos Aires Argentina, 2005.
Johns Hopkins, Ginecologa Y Obstricia,
Tomo 1, Editorial Marban 2 Edicin, Espaa Madrid 2005.
Cabero R. Luis, Tratado de Ginecologa,
Obstetricia y Medica de la Reproduccin,
Pruebas Cientficas de los Diez Pasos hacia

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Ginebra. 1998. OMS.
Arias F: Gua prctica para el embarazo y el
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Segunda Edicin 1995.
CIE-10: Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud. Dcima Revisin.
OPS-Publicacin Cientfica N 554. Washington-USA. 1995.
CIAP 2. Clasificacin Internacional De La
Atencin Primaria. Comit Internacional de
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BIBLIOGRAFA SUGERIDA O RELACIONADA A CADA CAPTULO
Ver al final del captulo correspondiente
319
Gender, Health and Development in the

Americas. Basic Indicators 2007. OPSOMS-UNFPA-UNIFEM. 2007.

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Componente

Proceso de Normatizacin del SNS

Agosto del 2008

Dr. Ricardo Caizares Fuentes

Ing. Jaime Guevara Blaschke

Dr. Csar Bermeo

Obst. Ximena Cevallos

Dr. Eddy Farfn

Dr. Fernando Mario

Lic. Lorena Ocaa

Dr. Dino Snchez

Dr. Gustavo Vaca

DISEO Y DIAGRAMACIN Lpiz y Papel: www.lapizypapel.ec

148 Hemorragia de la tercera etapa de la labor

Referencia y Contrareferencia Materno

. Hipertensin crnica ms Preeclampsia.

Ruptura prematura de membranas (RPM).

. Glosario y Definiciones Perinatales

Los documentos que ahora presentamos desde el

Las normas tambin pueden ayudar a determinar

EL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDE A UNA PACIENTE EMBARAZADA O A UN/A

Es el proceso estructurado de envo de la paciente de un nivel

Tipologa de las unidades operativas

Segundo nivel: servicios de atencin

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

DESCRIPCION DE LAS UN IDADES O PERATIVAS POR NIVEL DE ATENCION

lud del Sistema Nacional de Salud se presenta

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

La Normativa Nacional de Salud Reproductiva

PR EM ISAS BASICAS P AR A L A R EFER EN CIA Y CO N TR AR R EFER EN CIA

CADA UNIDAD OPERATIVA DEBE CONOCER SU CAPACIDAD DE RESOLUCION PARA

TODA PACIENTE QUE PRESENTE CUALQUIERA DE LOS SIGNOS O SINTOMAS DE

SE UTILIZARA EL CARNE PERINATAL, COMO DOCUMENTO DE REFERENCIA Y

EL MEJOR MEDIO DE TRANSPORTE DE UN PRODUCTO POR NACER ES EL UTERO

SI EL CASO IMPLICA RIESGO MATERNO PERINATAL NO OLVIDE ENVIAR POR ESCRITO

PR OTOCOLO DE M AN EJO PAR A R EALIZ AR U N A R EFER EN CIA M ATER N A O

ANTES DEL TRANSPORTE:

Coordine con los responsables de la familia, brinde informacin

Coordine con los responsables del vehculo de transporte el tipo y

Coordine con los responsables del cuidado materno y perinatal la

Preparar a la paciente para el viaje, corrija condiciones agudas

Verifique que la paciente tenga va endovenosa permeable,

Registrar los signos vitales por ltima vez en la unidad operativa de

Verifique que todo el material y el equipo mdico estn listos.

Enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma,

10. Coloque a la paciente en la camilla de transporte para trasladarla

14. Solucione problemas agudos que se presenten y regstrelos en la

DESPUES DEL TRANSPORTE:

12. Mantenga la ventilacin y oxigenacin adecuadas.

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

PR OTOCOLO DE M AN EJO PAR A R ECIBIR U N A R EFER EN CIA M ATER N A

5. Reciba los documentos de referencia e infrmese de los datos clnicos

6. Coordine con las diferentes reas de la unidad para la derivacin de

7. Explique a los familiares de la paciente las acciones a seguir,

9. Mantenga la comunicacin con la paciente, sus familiares, partera y

10.Contrarrefiera a la paciente a su unidad operativa de origen cuando

11.No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

CONDICIONES PARA TRATAR

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

Documentos ministeriales relacionados*.

Villar J, Carroli G, Khan-Neelofour D, Piagggio G, Gulmezoglu M. Patterns of routine

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia