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Voz esofgica
F Vzquez de la Iglesia*, S Fernndez Gonzlez**, J Rey Martnez*, A Urra Barandiarn*
* Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Arquitecto-Marcide. Ferrol, La Corua
** Laboratorio de Voz. Departamento ORL. Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra
Correspondencia:
Secundino Fernndez. Laboratorio de Voz. Departamento ORL.
Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.
Apdo. 4209. 31080 Pamplona
(sfgonzalez@unav.es)
Resumen
Summary
Palabras clave:
Kew words:
Introduccin
El estudio de la voz y de sus trastornos se ha convertido en
una subespecialidad mdica con entidad propia que depende
de la otorrinolaringologa aunque implica tambin a otros profesionales. Su principal objetivo es el diagnstico y tratamiento
de las diferentes patologas que interfieren con el complejo
mecanismo de la fonacin as como la determinacin de los
componentes que intervienen en tales procesos para la prevencin de estos trastornos o el desarrollo de destrezas para la
optimizacin de la tcnica fonatoria y conseguir la mayor eficacia posible. Desde que Manuel Garca (1854) consigui ver la
glotis mediante el empleo del espejito larngeo que desarroll
iniciando as la laringologa, la revolucin tecnolgica del siglo
XX nos ha abierto las puertas a numerosos procedimientos de
exploracin encaminados a examinar con rigor la morfologa y
funcin del sistema fonatorio. La laringoscopia directa mediante sistemas de fibra ptica dista mucho de aquel espejito soste-
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No debemos olvidar los problemas psicolgicos, familiares, sociales y laborales que sufren stos pacientes, pues el
xito de la ciruga y su ulterior rehabilitacin, nunca ser suficiente hasta que consigamos que el laringectomizado pueda
adaptarse a su entorno en prcticamente las mismas condiciones que antes de la intervencin quirrgica.
Rehabilitacin de la fonacin en el
laringectomizado
Despus de una laringectoma total, el paciente se enfrena
a una nueva situacin fisiolgica condicionada por la desconexin del aparato respiratorio y el digestivo y el paso de aire
directamente a la traquea a travs de la cnula de traqueotoma.
Entre las primeras sensaciones que experimenta el paciente, la
falta subjetiva de aire y la ausencia de fonacin, influyen negativamente en la primera percepcin del laringectomizado ante
su nuevo tipo de vida. Actualmente existen tres formas de rehabilitacin vocal tras una laringectoma total: voz esofgica o
erigmofnica, electrolarnge y voz esofgica con prtesis fonatoria.
1. Voz esofgica
El trmino voz esofgica fue acuado por Seeman en
1910 y posteriormente Escat (1921) la denominara voz
erigmofnica ( Algaba et al. 1988). Steffen ( 1982) considera
que la voz esofgica se produce mediante el mecanismo de
eructo voluntario, el aire es deglutido, y en un movimiento de
peristaltismo reverso es expelido, pasando a travs del esfnter
del constrictor medio e inferior de la faringe que determina un
esfnter natural, verdadera glotis vibratoria ( M. Aires Carvalho,
2001).
Clsicamente se describen tres mtodos de rehabilitacin
de la voz esofgica: mtodo de deglucin, mtodo de aspiracin
y mtodo de inyeccin.
Mtodo de deglucin
Consiste en introducir el aire en la faringe con el auxilio de
los movimientos de deglucin. La tcnica consiste en deglutir el
aire, y cuando se percibe su introduccin en el esfago, expulsarlo emitiendo una vocal. La deglucin deber ser incompleta.
La principal desventaja del mtodo es la lentitud del habla, pues
cada emisin de sonido es interrumpido para posteriormente
volver a realizar una deglucin (Gonalves & Behlau 1997). Por
otra parte, en ste mtodo resulta difcil lograr una independencia de flujo estomtico, con el consiguiente ruido a nivel del
estoma.
Mtodo de aspiracin
Los mtodos de aspiracin y de inyeccin de aire, descritos
por Seeman (1926), consisten en introducir el aire dentro del
esfago por medio de un movimiento de succin forzada. La presin pleural es equivalente a la presin intraesofgica, razn por
la cual resulta mas eficaz comenzar la introduccin del aire con
una inspiracin profunda, facilitando as el gradiente de presiones entre el aire atmosfrico e intraesofgico, facilitando la entrada de flujo de aire hacia el esfago (M. Aires Carvalho, 2001). El
mtodo de aspiracin exige un mayor control muscular que el de
deglucin y por lo tanto es ms difcil (Gonalves & Behlau 1997).
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Mtodo de inyeccin
Tambin llamado mtodo Holands, fue descrito por
Moolenaar-Bil (1953) y Damst (1957). Consiste en la ejecucin de dos tcnicas, la inyeccin por presin glosofarngea y la
inyeccin consonantal.
En la inyeccin por presin glosofarngea la lengua funciona como un pistn, comprimiendo e inyectando el aire en el
esfago con un movimiento fuerte y rpido. En la inyeccin por
presin consonantal se utilizan las plosivas /p/, /t/ o /k/, por ser
sonidos que producen mayor turbulencia y presin de aire. El
procedimiento consiste en colocar los labios bien apretados, la
lengua contra el paladar duro y el velo del paladar blando cerrando el cavum; entonces la lengua se eleva con fuerza y se
retrae hacia atrs para comprimir el aire en la cavidad farngea
e inyectarlo a travs de la boca esofgica. La compresin del
aire es ayudada por la contraccin de los msculos del cuello,
elevando la regin esofgica del esfnter hacia la boca en un
movimiento muy parecido al de la articulacin de los fenmenos oclusivos /p/, /t/ y /k/. Los autores holandeses estn convencidos de que es el mejor mtodo, porque es el que da mayor
fluidez a la palabra, mxima intensidad de la voz en erigmofona,
no se acompaa de ruido de aire del traqueostoma y no contrara las funciones pulmonares (Moolenaar-Bil ,1953) El mtodo
utilizado en cada caso depende exclusivamente de la facilidad
del paciente para aprender uno u otro. (Figura 1)
En cualquier caso, aquellos que consiguen una voz
esofgica ptima utilizan una tcnica mixta. Una buena fonacin
esofgica requiera: fonacin voluntaria, pequea latencia entre
la entrada de aire y la fonacin, duracin adecuada de la fonacin
y fonacin encadenada durante el habla (M. Aires Carvalho,
2001).
Inyecccin con la
/t/
Inyecccin con la
/k/
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dad, que depende de la cantidad de aire que quede por salir del
esfago.
La adquisicin correcta de los tres mecanismos bsicos y
la consecucin del suministro de aire por medio de la inyeccin,
son los motivos que aconsejan paciencia en la direccin del
logopeda y en el aprendizaje del paciente.
Voz esofgica con fistuloplastia y prtesis fonatoria:
Antecedentes:
Ya antes de que Billroth en 1873 realizara la primera
laringectoma total llevada a cabo con xito en un paciente afectado de cncer de laringe, Czemark comunica en 1859 a la
Imperial Academia de Ciencias de Viena la posibilidad de lograr
la fonacin en una paciente portadora de una estenosis larngea
completa, mediante la aplicacin de un fino tubo incurvado desde
la cnula de traqueotoma hasta la hipofarnge. No se sabe a
ciencia cierta si esta idea fue llevada a cabo, pero fue la precursora de las prtesis larngeas externas (J. Vergara Trujillo et al.
1988).
La filosofa comn al diseo de los diferentes tipos y mecanismos de las prtesis fonatorias que han sido diseadas a lo
largo de la historia, no es otra que aprovechar el flujo de aire
pulmonar como fuente de energa en la produccin de la voz.
Dicho procedimiento implica una derivacin del flujo de aire
desde la trquea hacia la faringe, de forma que el mecanismo
efector ya no requiere de la deglucin, inyeccin o succin previa de aire, aunque el elemento vibrador sigue siendo la mucosa del segmento faringoesofgico. De sta manera, la voz
vicariante esofgica no se ve modificada en cuanto al mecanismo productor , aunque la aerodinmica del segmeto
faringoesofgico se ve modificada al utilizar mayores volmenes de aire (reserva pulmonar) que en la voz esofgica (E.C
Ward et al. 2003).
En 1979, Blom y Singer idean una pequea prtesis con
vlvula unidireccional, que se aplica a travs de una puncin
traqueoesofgica primaria o secundaria (segn se realice durante el tiempo quirrgico de la laringectoma o en un segundo
tiempo). El modelo original de la prtesis ideada por Blom y
Singer ha evolucionado desde sus inicios, aunque la filosofa de
su mecanismo sigue siendo la misma: conseguir una voz
esofgica ptima, de caractersticas psicoacsticas prximas a
la normalidad, tiempos de fonacin mayores, sin las interrupciones propias de la voz erigmofnica (menos fonastenia) y evitar la aspiracin de saliva, lquidos y slidos propio de muchos
de los procedimientos que hemos repasado anteriormente. En
cualquier caso, la puncin traqueoesofgica y prtesis fonatoria,
an siendo un procedimiento que a priori nos puede llevar a
pensar que es la forma ideal de rehabilitacin vocal en el
laringectomizado, no est exenta de complicaciones que inducen a controversia en cuanto a su utilizacin (Kelly, Daniel H.
2001).
Rehabilitacin del paciente laringectomizado con prtesis
fonatoria:
Como ya se ha dicho en 1979, Eric D. Blom y MI Singer
introducen un nuevo concepto de prtesis fonatoria que introduce cambios significativos en cuanto al diseo y funcin (Singer
MI., Blom ED., 1979). La primera prtesis tipo duckbill (pico
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El EIT nos muestra de forma indirecta la tonicidad del segmento faringoesofgico. La hipotonicidad del segmento
faringoesofgico no predice una mala respuesta ante la PTE,
pero una hipertonicidad o espasmo requerir como medida teraputica una miotoma de la musculatura constrictora (Eric D.
Blom, Ronald C. Hamaker, 1996).
En la actualidad, el EIT se puede realizar de manera simultnea una valoracin videofluoroscpica, apreciando de forma mas objetiva los fenmenos dinmicos del segmento
faringoesofgico y en concreto la capacidad de apertura del EES
y ante un flujo de aire, la distensin esofgica y el posible flujo
de aire hacia el estmago. Este fenmeno muchas veces responsable del fracaso en el EIT, debido a incompetencia del EEI
y est relacionado con enfermedad por reflujo gastroesofgico
(Roberto O. Dantas et al. 2002).
3. Electrolaringe
Otra forma de rehabilitacin vocal en el laringectomizado,
es el uso de un dispositivo electrnico que emite un sonido
sostenido, de timbre elctrico y tono nico a travs de una membrana que se aplica en contacto directo con la piel de la zona
submentionana. La vibracin provocada por el dispositivo es
transmitida a travs del contacto directo hasta la cavidad oral,
aumentando la resonancia de la seal acstica y mediante la
articulacin oral, es posible proyectar la palabra hablada con
un timbre y tono semejante al del dispositivo elctrico. La voz
resultante se considera artificial, pero permite despus de un
corto entrenamiento que el paciente consiga comunicarse sin
ningn esfuerzo, con suficiente inteligibilidad y clara comprensin por parte de los interlocutores, siempre y cuando el ruido
ambiente no sea muy intenso. Las ventajas de la electrolaringe
son muchas; fcil aprendizaje, rapidez en la adquisicin de la
comunicacin oral e independencia mdica. Las desventajas
ms importantes son el timbre poco humano de la voz, la incapacidad para utilizar las dos manos a la vez que se habla y la
falta de motivacin para adquirir el aprendizaje de la voz
esofgica. El uso de la electrolaringe est totalmente justificado
e incluso es deseable en los primeros das del periodo
postoperatorio. La rpida adquisicin de una forma de comunicacin verbal por parte del recin laringectomizado es un rayo
de esperanza a la incertidumbre y temores que debe de afrontar
ante la nueva situacin. Por otro lado, aquellos pacientes que
son usuarios de voz erigmofnica, ante situaciones de fonastenia
especialmente al final del da, pueden encontrar en la
electrolaringe un descanso sin dejar de comunicarse.
cional comn para ambas formas de sustitucin vocal, circunstancia que nos permite utilizar como material de estudio tanto
los casos de pacientes laringectomizados en los que no se ha
realizado modificacin quirrgica sobre el procedimiento habitual como aqullos a los que se les ha creado quirrgicamente
una fstula traqueoesofgica. Asimismo, los aspectos
morfolgicos y funcionales y de igual forma las desviaciones del
patrn normal de funcionamiento son proyectables sobre los
dos mtodos de sustitucin vocal.
Segmento faringoesofgico
El segmento faringoesofgico constituye la regin clave en
cuanto a la produccin vocal despus de la laringectoma total.
En el sujeto normal se define como segmento faringoesofgico
la regin de transicin entre hipofaringe y esfago cervical que
est limitada, segn Killiam (1908), por delante, por la mitad
inferior de la lmina cricoidea, sobre la que se apoya la pared
faringoesofgica, estndolo por detrs y lateralmente por las
fibras inferiores del constrictor inferior de la faringe y el msculo
cricofarngeo. Presupone esta descripcin una dimensin en
sentido craneocaudal de aproximadamente 17cm. Como subraya Mounier-Kuhn, la aseveracin que hizo Killiam en 1908,
que negaba la existencia de un lmite anatmico entre la faringe
y el esfago, marca un punto de partida para numerosos estudios anatmicos de sta regin que coinciden en su mayora en
reconocer una individualidad anatmica a este nivel. Individualidad que genera, a juicio de Testut y Pellenda, el estrechamiento mas constante y acusado de los que presenta el esfago,
hecho mencionado posteriormente en la era de comienzos de la
endoscopia por el mismo Killiam y confirmado por Jackson en
la descripcin que hace de las dificultades del paso del
endoscopio por esta zona.
Esta diferenciacin anatmica y funcional, configurada tanto
morfolgicamente como desde el punto de vista fisiolgico por
la presencia del msculo cricofarngeo y margen caudal del constrictor inferior de la faringe principalmente desaparecen en gran
medida con la exresis de la laringe.
En el paciente laringectomizado (Figuras 2 y 3), la implicacin del msculo cricofarngeo en la fisiologia fonatoria del
segmento faringoesofgico es prcticamente nula, pues ste
queda denervado y desinsectado de las estructuras cartilaginosas
de la larnge tras la ciruga. Segn Raymond A. Daou et al.
1984, la longitud de la neoglotis viene definida por la altura
que seala la unin entre la pared hipofarngea anterior y la
prominencia retrofarngea, estando ambas estructuras compuestas por mucosa redundante que ante la vibracin originada por
el paso de aire (flujo ascendente) toman parte como elemento
vibrador de la voz esofgica. En un trabajo realizado con pacientes portadores de prtesis fonatoria, Miki saito et al. 2000,
observan como la prominencia retrofarngea (segn stos autores compuesta mayoritariamente por msculo tirofarngeo),
contacta con la pared anterior del segmento faringoesofgico,
siendo la superficie de contacto (neoglotis) de 35 mm de altura
media. El anlisis fibroscpico pone de manifiesto como el contacto entre la prominencia retrofarngea y la pared anterior no
es un fenmeno pasivo, pues la neoglotis se cierra ante los esfuerzos fonatorios insonoros y se abre con la fonacin audible,
como si se tratase de un esfnter muscular (Miki saito et al.
2000). Esta propiedad de esfnter neogltico, de difcil explica-
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