University of the Philippines Manila

College of Dentistry
UP Community Health and Development Program
Pedro Gil Cor. Taft Ave, Manila
INFORMED CONSENT FORM/KAALAMANG PAHINTULOT
(Petsa)______________
Minamahal naming mga magulang/ tagapag-alaga,
Magandang araw po,
Inaasahan po naming hindi lingid sa inyong kaalaman na ang University of the
Philippines Manila (UPM) ay katuwang ng mga munisipyo ng AMIGA, Cavite sa
pagpapa-unlad ng kalusugan sa ibat ibang mamamayan ng munisipyo. Isa sa
mga grupong napili dito ay ang mga bata sa mga daycare, elementary school o
high school ng ilang piling barangay sa inyong bayan.
Ang mga intern ng College of Dentistry ng UPM ay magsasagawa ng Toothbrushing Drill sa mga mag-aaral ng Brgy. Pangil Day Care Center upang
mapaunlad ang kaalaman sa tamang paraan ng pagsisipilyo ng ngipin ng ating
mga anak upang maiwasan ang pagkasira at pagkabulok ng mga ito.
Kaugnay nito, nais po naming humingi ng inyong pahintulot na makasali kayo at
ang inyong anak sa gaganaping aktibidad. Kung inyong pahihintulutan, kayo at
ang inyong anak ay tuturuan ng tamang paraan ng pagsisipilyo ng ngipin.
Kasama po sa magaganap na aktibidad ang pagpapakita ng isang dental intern
ng tamang paraan ng pagsisipilyo ng ngipin, at ang pagtulong sa inyong mga
anak na gawin ang tamang paraan ng pagsisipilyo upang kanila itong
matutunan.
Kasama po naming mga dental intern sa gaganaping aktibidad ang aming mga
faculty preceptors at ang provincial dentist ng Amadeo, Cavite na si Dr. Lorenzo
F. Demerey.
Kung kayo po ay may katanungan tungkol sa gagawing aktibidad, maaari kayong
sumangguni kay: Irma Arteao (0906-723-5356).
Mangyari lamang po ay pakilagyan ng check ang kahon batay sa inyong tugon sa
pahintulot na ito.
Maraming salamat po.
Gumagalang,

Dr. Lorenzo F. Demerey

Provincial Health Dentist
Amadeo, Province of Cavite
CHDP______________________

Dr. Anthony Cordero

Director
UP Manila

Pangalang ng bata: _______________________________________________ Edad ng

bata:_______
Nagaaral sa __________________________ sa Brgy _________________ Bayang ng
_____________

Ako ay PUMAPAYAG na makasali ang aking anak sa Tooth-brushing Drill.

Ako ay HINDI PUMAPAYAG na makasali ang aking anak sa Toothbrushing Drill.

___________________________________
__________
Pangalan ng Magulang
Petsa

____________________________
Lagda ng Magulang