Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN Tn.

M DENGAN PENURUNAN KESADARAN
ec STROKE ISKEMIK DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH

DI
S
U
S
U
N
OLEH:

FARAH ULLYA
1612101020101

PROGRAM STUDI PROFESI NURSE

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BANDA ACEH
2017
1

BAB I
LATAR BELAKANG
Kesadaran merupakan kemampuan individu mengadakan hubungan dengan
lingkungan serta dirinya sendiri (melalui panca inderanya) dan mengadakan pembatasan
(limitasi) terhadap lingkungan dan dirinya sendiri (melalui perhatian). Bila kesadaran baik,
maka akan terjadi orientasi (waktu, tempat dan orang), pengertian yang baik serta pemakaian
informasi yang masuk secara efektif (melalui ingatan dan pertimbangan). Kualitas kesadaran
pasien merupakan parameter paling mendasar dan paling penting yang harus ditentukan dan
dikaji untuk menentukan status kerusakan pada sistem persyarafan khususnya pada kasus
stroke. Tingkat keterjagaan pasien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling
sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan (Harsono, 2000).
Penurunan kesadaran merupakan kasus kegawatdaruratan yang sering dijumpai dalam
praktik sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh berbagai macam kelainan
organ, seperti otak, jantung, ginjal, dan hepar. Oleh karena itu diperlukan pendekatan
diagnostik yang baik untuk menentukan kelainan organ yang mendasari penurunan
kesadaran. Hal ini sangat penting bagi dokter dan perawat pelayanan primer agar dapat
menegakkan diagnosis dengan tepat dan memberikan tatalaksana yang sesuai bagi pasien.
Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam
praktek sehari-hari. Berdasarkan hasil pengumpulan data Rumah Sakit Pendidikan
dr. Piringadi, para peneliti memperkirakan bahwa terdapat 3% kasus dengan penurunan
kesadaran atau koma dari 10 % jumlah kasus kegawatdaruratan neurologi di Rumah Sakit
dr. Piringadi (Wulandari, 2011).
Stroke/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi
otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak, atau
merupakan suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan
oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah
otak. Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena
insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh
trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat
lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Smeltzer, 2010).
Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang berkembang cepat akibat
2

gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskuler (Harsono, 2000).
Kualitas kesadaran pasien merupakan parameter paling mendasar dan paling penting
yang harus ditentukan dan dikaji untuk menentukan status kerusakan pada sistem persyarafan
khususnya pada kasus stroke. Tingkat keterjagaan pasien dan respon terhadap lingkungan
adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan (Hudak, 1996).
Laporan kasus ini dibuat untuk menyajikan suatu kondisi yang berhubungan dengan
topik penurunan kesadaran. Diharapkan melalui sajian kasus ini, mahasiswa dapat memiliki
gambaran pendekatan diagnosis dan memberi asuhan keperawatan kegawatdaruratan yang
sesuai pada pasien dengan penurunan kesadaran.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Definisi
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu (Corwin, 2001).
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak
terjaga/tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang
normal terhadap stimulus. Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan
dimana seseorang mengenal/mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya
(Padmosantjojo, 2000).
Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang
menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai final common pathway
dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada
gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran menjadi
pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi
tubuh. Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan
di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma.
Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula
dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow (Harris, 2004).
Stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat
pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Stroke iskemik
adalah (penyumbatan pembuluh darah) adalah stroke yang terjadi apabila salah satu
cabang dari pembuluh darah otak mengalami penyumbatan, sehingga bagian otak yang
seharusnya mendapat suplai darah dari cabang pembuluh darah tersebut, akan mati karena
tidak mendapatkan suplai oksigen dan aliran darah sebagaimana seharusnya (Price, 2006).
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak,
progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau
lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah
otak non straumatik (Mansjoer, 2007)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi
hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder (Muttaqin, 2008).
Kualitas kesadaran pasien merupakan parameter paling mendasar dan paling
penting yang harus ditentukan dan dikaji untuk menentukan status kerusakan pada sistem
persyarafan khususnya pada kasus stroke. Tingkat keterjagaan pasien dan respon terhadap
4

lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan (Hudak,
1996).
B. Etiologi
1. Etiologi Stroke Iskemik
Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan
oleh emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke non hemoragik
juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap
proses yang mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade
iskemik yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri.
a. Emboli
1) Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal
dari plaque athersclerotique yang berulserasi atau dari trombus yang melekat
pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.
2) Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
a) Penyakit jantung dengan shunt yang menghubungkan bagian kanan dan
bagian kiri atrium atau ventrikel
b) Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan
c)
d)
e)
f)

gangguan pada katup mitralis.

Fibrilasi atrium
Infarksio kordis akut
Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis

endrokardial,

jantung

miksomatosus sistemik
3) Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:
a) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis
b) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.
c) Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit caisson).
Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari rightsided circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik
adalah trombi valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan),
trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung
kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh
infark miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah
terjadinya infark miokard.
b. Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar
(termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus
Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering
adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri
5

karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi

aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis
(ulserasi plak), dan perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi
protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang
berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi
arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya
trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).
2. Etiologi Penurunan Kesadaran
Menurut Harsono (1996) untuk memudahkan mengingat dan menelusuri
kemungkinan-kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah SEMENITE
yaitu :
a. S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung. Syok (shock) adalah kondisi medis
tubuh yang mengancam jiwa yang diakibatkan oleh kegagalan sistem sirkulasi darah
dalam mempertahankan suplai darah yang memadai. Berkurangnya suplai darah
mengakibatkan berkurangnya suplai oksigen ke jaringan tubuh. Jika tidak teratasi
maka

dapat

menyebabkan

kegagalan

mengakibatkan kematian. Kegagalan

fungsi

organ

penting

yang

dapat

sistem sirkulasi dapat disebabkan oleh

Kegagalan jantung memompa darah, terjadi pada serangan jantung.

b. E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik/sepsis yang mungkin
melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
c. M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum
d. E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
e. N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis
f. I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan
penurunan kesadaran
g. T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan
6

subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.

h. E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan
penurunan kesadaran.
C. Manisfestasi Klinis
Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :
1. Penurunan kesadaran secara kwalitatif
2. GCS kurang dari 13
3. Sakit kepala hebat
4. Muntah proyektil
5. Papil edema
6. Asimetris pupil
7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif
8. Demam
9. Gelisah
10 Kejang
11 Retensi lendir / sputum di tenggorokan
12 Retensi atau inkontinensia urin
13 Hipertensi atau hipotensi
14 Takikardi atau bradikardi
15 Takipnu atau dispnea
16 Edema lokal atau anasarka
17 Sianosis, pucat dan sebagainya
D. Klasifikasi Penurunan Kesadaran
Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan
fokal/lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai
kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran
disertai dengan kelainan fokal.
1. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk
a.
b.
c.
d.
e.

Gangguan iskemik
Gangguan metabolik
Intoksikasi
Infeksi sistemis
Hipertermia
7

f. Epilepsi
2. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk
a. Perdarahan subarakhnoid
b. Radang selaput otak
c. Radang otak
3. Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal
a. Tumor otak
b. Perdarahan otak
c. Infark otak
d. Abses otak
E. Patofisiologi
1. Patofisiologi Stroke Iskemik
Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan
arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi
klinis dengan cara:
a. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran
darah.
b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan
aterm.
c. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
d. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi
lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
a. Keadaan pembuluh darah.
b. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah
ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.
c. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu
kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah
otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.
d. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya
embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena
gangguan paru dan jantung). Arterosklerosissering/cenderung sebagai faktor penting
terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku
pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan
nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral
yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan
penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6
8

menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral
dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.
2. Patofisiologi Penurunan Kesadaran
Penurunan kesadaran pada pasien stroke apabila yang diserang batang otak.
Pasien akan mengalami gangguan pada fungsi kesadaran, pernafasan dan aliran darah
ke otak menurun. Apabila yang mengalami gangguan pada fungsi kesadarannya maka
akan terjadi penurunan tingkat kesadaran, hal tersebut dapat mengakibatkan apatis
sampai dengan koma. Apabila yang mengalami gangguan pada fungsi pernafasan
salah satu akibatnya dapat menyebabkan penurunan kecepatan bernafas dan pola
bernafas menjadi irregular (Greenberg, 2001).
Apabila yang mengalami aliran darah maka aliran darah yang menuju ke otak
menurun, suplai darah menjadi menurun, sehingga menyebabkan anemia dan Hb
menjadi menurun, sehingga suplai O2 juga menurun dan terjadi hipoksia. Selain itu,
gangguan yang terjadi pada batang otak juga akan mengalami kompensasi intracranial
yang gagal sehingga terjadi peningkatan TIK (Tekanan Intra kranial). Dengan gejala
sakit kepala hebat, mual dan papil edema (Greenberg, 2001).
F. Menentukan Penurunan Kesadaran
Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan
di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma.
Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula
dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow. Adapun cara
menuntukan penurunan kesadaran adalah sebagai berikut : (Harris, 2004)
1. Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif
a. Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca indera
(aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari luar
maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam keadaaan awas dan waspada.
b. Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, berarti mengantuk, mata
tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat
menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi
terhadap sekitarnya menurun.
c. Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup dengan rangsang
nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua kata. Motorik
hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.
d. Semikoma atau soporokoma, mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara
kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa gerakan primitif.

e. Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan rangsang

apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara, maupun
reaksi motorik.
2. Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif
Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow
Coma Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/Mata (E),
Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3
dan nilai tertinggi 15.
a. Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/ mata
E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri
E2 membuka mata dengan rangsang nyeri
E3 membuka mata dengan rangsang suara
E4 membuka mata spontan
b. Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk Motorik
M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri
M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri
M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri
M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran
M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran
M6 reaksi motorik sesuai perintah
c. Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk Verbal
V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)
V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)
V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)
V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)
V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)
d. Interpretasi hasil penghitungan GCS
1) Compos Mentis: 14 15
2) Somnolen: 11 12
3) Stupor/Sopor: 8 10
4) Koma: < 5
G. Komplikasi
Komplikasi yang muncul pada penurunn kesadaran dapat meliputi:

10

1. Edema otak. dapat mengakibatkan peningkatan TIK sehingga dapat menyebabkan

kematian.
2. Gagal ginjal, akibat penurunan perfusi ke korteks ginjal.
3. Kelainan asam basa. Hampir selalu terjadi alkaliosis respiratorik hiperventilasi,
sedangkan alkaliosis metabolic terjadi akibat hipokalemi. Asidosis metabolic dapat
terjadi karena penumpukan asam laktat atau asam organic lainnya akibat gagal
ginjal.
4. Hipoksialsering terjadi karena edema paru atau radang paru akibat peningkatan
permeabilitas pembuluh darah kapiler di jaringan intersisial atau alveoli.
5. Gangguan faal hemoestasis dan perdarahan
6. Gangguan metabolisme atau hipoglikemia dan gangguan keseimbangan elektrolit
atau hipokalsemia.
7. Kerentanan terhadap infeksi, sering terjadi sepsis terutama karena bakteri gram
8. Gangguan sirkulasi, pada tahap akhir dapat terjadi hipotensi, bradikardi maupun
henti jantung.
H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan
kesadaran yaitu :
1. Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah (BUN),
osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obatobatan dan analisa gas darah (AGDA).
2. CT Scan
Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak.
3. PET (Positron Emission Tomography)
Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak
4. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)
Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.
5. MRI
Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
6. Angiografi serebral
Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi
arteriovena.
7. Ekoensefalography
Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang
disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas
dan neoplasma.
8. EEG (Elektroensefalography)
Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut
otak, infeksi otak
9. EMG (Elektromiography)
Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.
11

F. Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat,
pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua
komponen utama yaitu umum dan khusus.

1. Umum
a. Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi bila
tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial yang
meningkat.
b. Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial,
pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di
daerah nasofaring jika diduga ada cairan.
c. Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai dengan
kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.
d. Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan
elektrokardiogram (EKG).
e. Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi,
lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin 100 mg iv,
berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis opium/ morfin,
berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai kesadaran pulih
(maksimal 2 mg)
G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian primer
a. Airway
1) Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas
2) Terjadi penurunan kesadaran
3) Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
4) Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
5) Gelisah
6) Sianosis
7) Kejang
8) Retensi lendir / sputum di tenggorokan
9) Suara serak
10) Batuk
b. Breathing
1) Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
2) Sianosis
3) Takipnu
4) Dispnea
5) Hipoksia
6) Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi
c. Circulation
12

1) Hipotensi / hipertensi
2) Takipnu
3) Hipotermi
4) Pucat
5) Ekstremitas dingin
6) Penurunan capillary refill
7) Produksi urin menurun
8) Nyeri
9) Pembesaran kelenjar getah bening
2. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat penyakit sebelumnya
Apakah klien pernah menderita:
1) Penyakit stroke
2)Infeksi otak
3)DM
4)Diare dan muntah yang berlebihan
5)Tumor otak
6)Intoksiaksi insektisida
7)Trauma kepala
8)Epilepsi dll.
b. Pemeriksaan fisik
1) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
kesulitan dalam beraktivitas
kelemahan
kehilangan sensasi atau paralysis.
mudah lelah
kesulitan istirahat
nyeri atau kejang otot
Data obyektif:
Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan tonus otot (flasid atau spastic),

paraliysis (hemiplegia),

kelemahan umum
Gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
Data Subyektif:
Riwayat penyakit stroke
Riwayat penyakit jantung: Penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung,
endokarditis bacterial.
Polisitemia.
Data obyektif :

Hipertensi arterial
Disritmia
Perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
13

3) Eliminasi
Data Subyektif:
Inkontinensia urin / alvi
Anuria
Data obyektif
Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh)
Tidak adanya suara usus(ileus paralitik)
4) Makan/minum
Data Subyektif:
Nafsu makan hilang
Nausea
Vomitus menandakan adanya PTIK
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan
Disfagia
Riwayat DM, p
Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
Obesitas (faktor resiko)
5) Sensori neural
Data Subyektif:

Syncope
Nyeri kepala: pada perdarahan intra serebral atau perdarahan subarachnoid.
Kelemahan
Kesemutan/kebas
Penglihatan berkurang
Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka
Gangguan rasa pengecapan
Gangguan penciuman

Data obyektif:

Status mental
Penurunan kesadaran
Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)
Gangguan fungsi kognitif
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang,

berkurangnya reflek tendon dalam

Wajah: paralisis/parese
Afasia (kerusakan atau kehilangan
ekspresif/kesulitan

berkata

kata,

fungsi

bahasa,

reseptif/kesulitan

kemungkinan
berkata

kata

komprehensif, global/kombinasi dari keduanya)

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil
14

 Kehilangan kemampuan mendengar

Apraksia: kehilangan kemampuan menggunakan motorik
Reaksi dan ukuran pupil: reaksi pupil terhadap cahaya positif/ negatif,
ukuran pupil isokor/anisokor, diameter pupil
6) Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
Tingkah laku yang tidak stabil
Gelisah
Ketegangan otot
7) Respirasi
Data Subyektif : perokok (faktor resiko)
8) Keamanan
Data obyektif:

Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap tubuh
Kesulitan untuk melihat objek
Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah

dikenali
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu
tubuh
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan
Berkurang kesadaran diri
3. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia jaringan,
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh secret
c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya depresan pusat
pernapasan
d. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi
4. Rencana Asuhan Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan
peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan
oedema
Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 jam.
Kriteria hasil :

15

 Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK

Tanda tanda vital dalam batas normal
Tidak adanya penurunan kesadaran
Intervensi:
Mandiri
Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat
menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK
Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart
Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
Pantau tekanan darah
Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan
dan penglihatan kabur
Pantau suhu lingkungan
Pantau intake, output, turgor
Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah
Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
Tinggikan kepala 15-45 derajat
Kolaborasi :
Berikan oksigen sesuai indikasi
Berikan obat sesuai indikasi
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh sekret
Tujuan: Bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 jam.
16

Kriteria hasil:
Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
Ekspansi dada simetris
Bunyi napas bersih saat auskultasi
Tidak terdapat tanda distress pernapasan
GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
Mandiri :
Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan
memberikan pengeluaran sekresi yang optimal
Penghisapan sekresi
Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
Kolaborasi:
Berikan oksigenasi sesuai advis
Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
c. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
Tujuan:
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam
Kriteria hasil:

RR 16-24 x permenit
Ekspansi dada normal
Sesak nafas hilang / berkurang
Tidak suara nafas abnormal

Intervensi :
Mandiri :

Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.

Auskultasi bunyi nafas.
Pantau penurunan bunyi nafas.
Berikan posisi yang nyaman : semi fowler
Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam
Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan

Kolaborasi :

17

 Berikan oksigenasi sesuai advis

Berikan obat sesuai indikasi
d. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi
Tujuan:
Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat
mempertahankan pertukaran gas yang adekuat
Kriteria Hasil:

Bunyi paru bersih

Warna kulit normal
Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan
Intervensi

Mandiri :
Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia
Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan
perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.
Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan
kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2
Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya
CPAP atau PEEP.
Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam
Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan
atau penyimpangan
Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen
Pantau irama jantung
Kolaboraasi :
Berikan cairan parenteral sesuai pesanan
Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid

18

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Data Administrasi
Tanggal
: 20 Januari 2017
Inisial pasien : Tn. M
Umur
: 61 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Bakongan Aceh Selatan

Waktu : 11.20 Wib

Keluhan utama: pasien dengan penurunan kesadaran lebih kurang 13 hari lalu. GCS 3
(E :2, V : X, M : 1)
Riwayat keluhan (serangan awal, durasi dan persepsi klien) : Pasien rujukan dari RSUD
Yulidin Aceh Selatan dengan penurunan kesadaran. Hal ini terjadi tiba-tiba saat pasien
sedang duduk pasien mengeluh pusing, pasien mengalami kelemahan anggota gerak kiri
sejak 6 tahun lalu dan sekarang menurut keluarga, pasien mengalami kelemahan anggota
gerak sebelah kanan.
Riwayat penyakit dan/atau pembedahan terdahulu Pasien menderita penyakit hipertensi
kurang lebih sudah 8 tahun. Pasien sudah tiga kali mengalami serangan stroke, stroke yang
pertama dialami sudah enam tahun lalu, stroke yang ke dua lebih kurang satu bulan lalu.
Pasien tidak rutin mengkonsumsi obat hipertensi.
Alergi/reaksi:
Obat : tidak ada (disangkal oleh keluarga)
Makanan dll : tidak ada (disangkal oleh keluarga)
PENGKAJIAN PRIMER
A : Bunyi nafas ronchi, jalan nafas tidak bebas, produksi sputum (+)
B : RR 25 x/mnt (menggunakan ventilator), ireguler
C : TD 104/58 mmHg, N 83 x/mnt, CRT < 2 detik, ekstermitas dingin
D : Penurunan kesadaran, pasien tidak berespon jika dipanggil, respon verbal (-), GCS 3
E : Terdapat luka di kaki kanan lebih kurang 2 cm
F : Terpasang cateter ukuran 16, urin lebih kurang 50 cc/jam

B. Data Psikososial dan Sosialekonomi

Tipe tempat tinggal : rumah pribadi
Terkait dengan hospitalisasi (pilih bisa lebih dari satu) : tidak bisa dikaji pada pasien
karena penurunan kesadaran namun istri dan anak pasien mengatakan takut dan
cemas
19

 Bahasa yang digunakan sehari-hari : Bahasa Indonesia dan bahasa Aceh (perawat
berkomunikasi dengan pasien dengan bahasa Indonesia dan bahasa Aceh
Agama : Islam
C. Pengkajian Keperawatan
1. Respirasi (pernafasan)
Pola pernafasan : irreguler, frekuwensi 25 x/mnt on ventilator
Tampilan : sianosis, orthopnue
Batuk : ya (batuk produktif)
Sputum : ya (warna putih kekuningan)
2. Sirkulasi
Nadi : reguler 83x/mnt
TD : normal: 104/58 mmHg, hipertemsi 180/116 mmHg
Mean arteri pressure (MAP) : 84 mmHg
Central Vena pressure : SpO2 93%
Irama jantung:
Tampilan : tidak ada nyeri dada, edema : di tungkai atas dan bawah
Ekstermitas : dingin
CRT : < 2 detik
Pitting edema : positif 2 (4 mm)
3. Neurosensori
Status mental : GSC: E 2, M 1, V x
Orientasi : disorientasi semuanya
Pendengaran : tidak bisa dikaji (pasien mengalami penurunan kesadaran GCS 3)
Penglihatan : tidak bisa dikaji (pasien mengalami penurunan kesadaran GCS 3)
Bicara : tidak bisa dikaji (pasien mengalami penurunan kesadaran GCS 3)
Suhu : 37,3c
4. Gastrointestinal
Tipe diet (dirumah) : makanan normal dan istri pasien membatasi makanan yang asin
karena pasien hioertensi
Pembatasan cairan : iya karena asupan dan haluaran tidak seimbang
Pembatasan diet : selama di rawat di Rumah Sakit pasien hanya mendapat diet susu
6 x 200 u
Tube feeding : nasogastric tube ukuran 16, terakhir diganti 19 Januari 2017
Rongga mulut : mulut/lidah: kering, gigi: milik sendiri
Tampilan : kesulitan menelan, pasien menggunakan NGT
Pengkajian nutrisi
Kriteria
Score

Penyakit dengan
resiko malnutrisi
Lingkari 1 atau lebih

Ora intake

Kehilangan BB
tanpa disengaja

Lingkari cukup
satu saja

Lingkari cukup
satu saja

BMI (kg/m)
Lingkari
cukup satu
saja
20

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
3
h.

i.
a.
b.
2

c.

Cancer
AIDS
Severe burns
Major trauma
Anorexia nervosa
Dekubitus
End stage desease
renal, cardiac, lung,
liver, neurological
Gastrointestinal
diseases
malabsorption, ileus
obstruction, fistula,
stricture
Sepsis/severe
infection
Gastrointestinal
diseases lainnya
Anemia karena
kurang nutrisi
Psikososial
depresi/ dimentia
stroke
Tidak ada pantangan
makanan

Scoring
(lingkari
1 saja
kolom)
Total
score

a. < makan
yang
dihabiskan
b. NGT < 1
L/hari
(kcl/ml
makanan)

a. -
makan
yang
dihasiskan
b. NGT < 1.5
L/hari (1
kcal/ml
makanan)
a. Normal
intake - 1
porsi
b. NGT >1.5
L/hari (1
kcal/ml
makanan
3

a. > 5 kg

a. < 5 kg
b. Ya, tidak
yakin

a. 17.0

a. 17.0
18.5

a. 1 kg
b. Tidak ada
perubahan

a. > 18.5

8
Jika 6 atau lebih, rujuk ke bagian ahli gizi

5. Eliminasi
Bowel (usus besar) : pasien tidak rutin BAB
Urinaria : tampilan urin: warna kuning jernih, produksi urin 65 cc/kgBB/jam
Masalah : tidak ada masalah
Pertolongan untuk beradaptasi : pasien menggunakan diapers (pampers). Cateter
tipe foley cateter ukuran 16 terakhir diganti 14 Januari 2017
6. Integumen dan Branden scale
21

 Warna : pucat
Integritas : kerusakan kulit dikaki kanan lebih kurang 2 cm
Braden Score
Persepsi
sensory
4. tidak ada
kerusakan
3. sedikit
terbatasi
2. sangat
terbatas
1.Sepenuh
nya
terbatas

Kelembaban

Aktivitas

Mobility

Nutrisi

4. kelembaban
normal
3. adakalanya
lembab

4. sering
berjalan
3. adakalanya
berjalan

4. tidak
dibatasi
3. sedikit
terbatas

4. sangat
baik
3. adekuat

2. sangat
lembab
1. kelembaban
konstan

2. di kursi
roda
1. ditempat
tidur

2. sangat
terbatas
1.
sepenuh
nya
terbatas

2. tidak
adekuat
1. sangat
buruk

Gesekan

3. tidak
muncul
masalah
2. potensi
masalah
1.
bermasala
h

Total score resiko 10

Indikasi skore dan identifikasi resiko : resiko sangat tinggi (skore 10)
7. Istirahat (tidur)
Masalah istirahat : pasien mengalami penurunan kesadaran dan dalam pengaruh obat
sedasi
8. Pengkajian nyeri
Apa pasien terlihat nyeri : tidak
9. Laboratorium
Tanggal 20 Januari 2017
Nama pemeriksaan
Elektrolit
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (CI)
Magnesium (Mg)
Kalsium (Ca)

Hasil
148 mmol/L
2.9 mmol/L
102 mmol/L
8.0 mg/dl
2.5 mg/dl

Nilai normal

keterangan

132 146
3.7 5.4
98 106
8.6 10.3
1.6 2.6

Koreksi
hopokalemi

Tanggal 18 Januari 2017

Nama pemeriksaan
Hematologi:
Darah rutin
Hemoglobin
Hematokrit

Hasil

Nilai normal

10.0 g/dl

14.0 17.0

Keterangan

22

Eritrosit
Trombosit
Leukosit
AGDA
pH
pO2
TCO2
PCO2
Kelebihan Basa (BE)
Bikarbonat (HCO3)
Saturasi O2

30 %
3.5
10*6/mm
265 10/mm
16.3 10/mm

45 56
4.7 6.1
150 450
4.5 10.5

7.517 mmHg
39 mmHg
36 mmol/L
43.0 mmHg
1.2
34.9 mmol/L
73.8 %

7.35 7.45
80 100
23.2 27.6
35 45
(-2) (+2)
23 28
95 100

10. Pemeriksaan rasiologi dan lainnya

Tanggal

Pemeriksaan

7/01/2017

Thorax PA

7/01/2017

CT Scan kepala
tanpa kontras

Hasil pemeriksaan
Jantung tidak membesar, aorta
normal, infiltrat diperihiler kanan
kiri dan basal paru kiri.
Diafragra, costae dan jaringan lunak
normal
Kesan : Pneumonia
Infark multiple di basal ganglia
bilateral, thalamus kanan,
coronaradiata kiri

11. Terapi medis

Nama obat
Ventolin
Amlodipin
V-Block
Condesartan
Paracetamol
Mycamin
Citicolin
Pantoprazole
Amikasin
Levanox
Ca. Gluconas
Lasix

Dosis
1 resp/6jam
1 x 10 mg k/p
1 x 6.25 mg
1 x 8 mg (bila TD > 140)
500 3 x 1 k/p
100 mg/hari
500 mg/12 jam
40 mg/hari
1500 mg/hari
0.6 cc/12 jam
1 amp (ekstra)
... mg/jam

Rute pemberin
Inhalasi
Oral
Oral
Oral
Oral
Injeksi iv
Injeksi iv
Injeksi iv
Injeksi iv
Injeksi IM
Ijeksi iv
Drip iv

ANALISA DATA

23

No
1

Data
Ds: Do:

Ds:
Do:

Problem

Etiologi

Gangguan perfusi
jaringan cerebral

Peningkatan tekanan
intrakranial

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

Penumpukan sekret

Ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit

Kegagalan
mekanisme
pengaturan

Penurunan tingkat kesadaran

E : 2, M : 1, V: 0 (GCS3)
Hemodinamik tidak stabil
Peningkatan suhu tubuh

Suara nafas rochi

Pasien tidak batuk dan tidak
dapat batuk efektif
Produksi sputum berlebihan

Ds:
Do:
Kulit dan membran mukosa
kering
Produksi urin perjam 20 35
cc/jam
Kesadaran pasien menurun
Hasil pemeriksaan elektrolit
Natrium (Na) 148 mmol/L
Kalium (K) 2,9 mmol/L
Klorida (CI) 102 mmol/L
Kalsium (Ca) 8.0 mg/dl
Magnesium (Mg) 2.5 mg/dl

24

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No
1

Diagnosa
Keperawatan
Gangguan perfusi
jaringan cerebral b/d
peningkatan tekanan
intra cranial

Kriteria Hasil
1)
2)
3)
4)
5)

Intervensi

Kesadaran membaik
Nilai GCS 15
Hemodinamik stabil
TTV dalam batas normal
Hasil pemeriksaan AGDA dalam
batas normal
6) Pupil isokor, refleks cahaya (+)

Ketidakefektifan
1)
bersihan jalan nafas
2)
b/d penumpukan
sekret

Ketidakseimbangan 1)
cairan dan elektrolit
2)
b/d kegagalan
mekanisme
3)
pengaturan

1) Kaji tingkat kesadaran

2) Observasi dan catat
tanda-tanda vital tiap
satu jam
3) Pantau PO2, PCO2, Ph
dan bikarbonat
4) Pantau PaCO2, SaO2
dan Hb untuk
menentukan pengiriman
O2 ke jaringan
Suara nafas bersih, tidak ada
1) Pastikan kebutuhan
sianosis
oral/tracheal saction
Menunjukkan jalan nafas yang paten 2) Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
saction
3) Lakukan fisioterapi dada
4) Monitor respirasi dan
status 02
Nilai pemeriksaan laboratorium
1) Pantau warna, jumlah
elektrolit dalam batas normal
dan frekuesi kehilangan
Keseimbangan asupan dan haluaran
cairan
yang seimbang dalam 24 jam
2) Pantau hasil
Turgor kulit dan mukosa lembab
laboratorium yang
relevan dan
keseimbangan cairan
3) Kolaborasi dalam
pemberian
cairanparenteral dan diet
pasien

25

EVALUASI KEPERAWATAN
No
Dx

Tanggal
20/1/201
7

20/1/201
7

II

III

20/1/201
7

SOAP
S: O:

Kesadaran menurun, GCS 3

Hemodinamik tidak stabil
Hemoglobin 10.0 g/dl
Hasil pemeriksaan ADGA (darah vena)
Ph : 7.517
PO2 : 39
TCO2 : 36
PCO2 : 43.0
BE :12
HCO3 : 34.9
Saturasi O2 88%
TD: 90/52 mmHg, HR: 78 x/mnt, Sat O2 89%
A : Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d peningkatan tekanan intra
cranial
P:
Pantau tanda-tanda vital
Pantau hemodinamik
Pantau tingkat keadaran pasien
Kolaborasi pemeriksaan laboratorium Analisa Gas Darah
Kolaborasi dalam pemberian terapi farmakologik
S:O:
Suara nafas ronchi
TD: 90/52 mmHg, HR: 78 x/mnt, Sat O2 89%
Ventilator terpasang dengan mode SIMV, rate 8, FiO2 45%,
peep
Sputum (+)
Pasien tidak batuk
Saction berkala (+)
Fisioterapi (+)
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d penumpukan sekret
P:
Pantau airway dan saction berkala
Lakukan fisioterapi sebelum melakukan saction
S:O:
Produksi urin sedikit 30 cc/jam
26

 Kesadaran pasien menurun

Hasil pemeriksaan elektrolit
Natrium (Na) 148 mmol/L
Kalium (K) 2,9 mmol/L
Klorida (CI) 102 mmol/L
Kalsium (Ca) 8.0 mg/dl
Magnesium (Mg) 2.5 mg/dl
A : Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b/d kegagalan mekanisme
pengaturan
P:
Pantau keseimbangan asupan dan haluaran cairan
Pantau dan catat jumlah urin per jam
Kolaborasi pemeriksaan elektrolit
Kolaborasi koreksi hipokalemi dengan kcl
21/1/17

II

21/1/201
7

S:O:
Kesadaran menurun, GCS 3
Hemodinamik tidak stabil
Hasil pemeriksaan ADGA (darah vena)
Ph : 7.356
PO2 : 42
TCO2 : 32.8
PCO2 : 55.00
BE :5.6
HCO3 : 31.1
Saturasi O2 80%
TD: 100/60 mmHg, HR: 87 x/mnt, Sat O2 73%
A : Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d peningkatan tekanan intra
cranial
P:
Pantau tanda-tanda vital
Pantau hemodinamik
Pantau tingkat keadaran pasie
Pantau hasil lab AGDA dan hemoglobin
Kolaborasi pemeriksaan laboratorium Analisa Gas Darah
Kolaborasi dalam pemberian terapi farmakologik
S:O:
Suara nafas ronchi
TD: 100/60 mmHg, RR : 16 x/mnt, HR: 87 x/mnt, Sat O2 73%
Ventilator terpasang dengan mode SIMV, rate 8, FiO2 45%,
peep
Produksi sputum berlebihan
27

 Refleks batuk (+)

Saction secara berkala
Nebul ventolin
Fisioterapi (+)
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d penumpukan sekret
P:

21/1/201
7

Pantau airway dan saction berkala

Lakukan fisioterapi sebelum melakukan saction
Oral hygiene dan perawatan trakeostomi
Kolaborasi pemberian nebul ventolin 1 resp/6 jam

Produksi urin sedikit 50 cc/jam

Kesadaran pasien menurun
Hasil pemeriksaan elektrolit
Natrium (Na) 148 mmol/L
Kalium (K) 2.9 mmol/L
Klorida (CI) 101 mmol/L
Kalsium (Ca) 8.0 mg/dl
Magnesium (Mg) 2.5 mg/dl
A : Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b/d kegagalan mekanisme
pengaturan
P:
Pantau keseimbangan asupan dan haluaran cairan
Pantau dan catat jumlah urin per jam
Kolaborasi pemeriksaan elektrolit
Kolaborasi koreksi hipokalemi dengan kcl

III

S:O:

22/1/201
7

S: O:
Kesadaran menurun, GCS 3
Hemodinamik tidak stabil
Hasil pemeriksaan ADGA (darah vena)
Ph : 7.356 mmHg
PO2 : 42 mmHg
TCO2 : 28 mmol/L
PCO2 : 55.00 mmHg
BE : 5.6
HCO3 : 31.1 mmol/L
Saturasi O2 : 73.8%
TD: 90/58 mmHg, HR: 93 x/mnt, Sat O2 82%
A : Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d peningkatan tekanan intra
cranial
P:
28

22/1/201
7

II

22/1/201
7

III

23/1/201
7

S:O:

Pantau tanda-tanda vital

Pantau hemodinamik
Pantau tingkat keadaran pasien
Kolaborasi pemeriksaan laboratorium Analisa Gas Darah
Kolaborasi dalam pemberian terapi farmakologik

Suara nafas ronchi

TD: 90/58 mmHg, RR : 16 x/mnt, HR: 93 x/mnt, Sat O2 82%
Ventilator terpasang dengan mode SIMV, rate 8, FiO2 45%,
peep
Produksi sputum berlebihan
Refleks batuk (+)
Saction secara berkala
Nebul ventolin
Fisioterapi (+)
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d penumpukan sekret
P:
Pantau airway dan saction berkala
Lakukan fisioterapi sebelum melakukan saction
Oral hygiene dan perawatan trakeostomi
Kolaborasi pemberian nebul ventolin 1 resp/6 jam
S:O:
Produksi urin sedikit 15 cc/jam
Kesadaran pasien menurun
Hasil pemeriksaan elektrolit
Natrium (Na) 138 mmol/L
Kalium (K) 6.0 mmol/L
Klorida (CI) 102 mmol/L
Kalsium (Ca) 6.0 mg/dl
Magnesium (Mg) 2.2 mg/dl
A : Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b/d kegagalan mekanisme
pengaturan
P:
Pantau keseimbangan asupan dan haluaran cairan
Pantau dan catat jumlah urin per jam
Koreksi Ca glukonas 2 amp
Pantau adanya perdarahan lambung
Pantau hasil pemeriksaan elektrolit
Kolaborasi pemeriksaan elektrolit
S: O:
Kesadaran menurun, GCS 3
Hemodinamik tidak stabil
29

 Hemoglobin 9.4 g/dl

Hasil pemeriksaan ADGA (darah vena)
Ph : 7.296 mmHg
PO2 : 48 mmHg
TCO2 : 24 mmol/L
PCO2 : 47.1 mmHg
BE : -4
HCO3 : 23.0 mmHg
Saturasi O2 : 79%
TD: 90/58 mmHg, HR: 93 x/mnt, Sat O2 78%
A : Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d peningkatan tekanan intra
cranial
P:

23/1/201
7

II

III

23/1/201
7

S:O:

Pantau tanda-tanda vital

Pantau hemodinamik
Pantau tingkat keadaran pasien
Pantau hasil laboratorium
Kolaborasi pemeriksaan laboratorium Analisa Gas Darah
Kolaborasi dalam pemberian terapi farmakologik

Suara nafas ronchi

TD: 90/58 mmHg, HR: 93 x/mnt, Sat O2 78%
Ventilator terpasang dengan mode SIMV, rate 8, FiO2 45%,
peep
Produksi sputum berlebihan
Refleks batuk (+)
Saction secara berkala
Nebul ventolin
Fisioterapi (+)
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d penumpukan sekret
P:
Pantau airway dan saction berkala
Lakukan fisioterapi sebelum melakukan saction
Oral hygiene dan perawatan trakeostomi perhari
Kolaborasi pemberian nebul ventolin 1 resp/6 jam
S:O:
Produksi urin sedikit 20 cc/jam
Kesadaran pasien menurun
Hasil pemeriksaan elektrolit
Natrium (Na) 138 mmol/L
Kalium (K) 6.0 mmol/L
Klorida (CI) 102 mmol/L
Kalsium (Ca) 6.0 mg/dl
30

24/1/201
7

Magnesium (Mg) 2.2 mg/dl

A : Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b/d kegagalan mekanisme
pengaturan
P:
Pantau keseimbangan asupan dan haluaran cairan
Pantau dan catat jumlah urin per jam
Koreksi Ca glukonas 2 amp
Pantau adanya perdarahan lambung
Pantau hasil pemeriksaan elektrolit
Kolaborasi pemeriksaan elektrolit
S: O:
Kesadaran menurun, GCS 3
Refleks kornea (+) 3mm/3mm
Hemodinamik tidak stabil
Hemoglobin 10.6 g/dl
Hasil pemeriksaan ADGA (darah vena)
Ph : 7.296 mmHg
PO2 : 48 mmHg
TCO2 : 24 mmol/L
PCO2 : 47.1 mmHg
BE : -4
HCO3 : 23.0 mmHg
Saturasi O2 : 79%
TD: 74/41 mmHg, HR: 54 x/mnt, Sat O2 61%
Perdarah lambung, residu warna hitam 700cc/jam
A : Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d peningkatan tekanan intra
cranial
P:

II

24/1/201
7

S:O:

Pantau tanda-tanda vital

Pantau hemodinamik
Pantau tingkat keadaran pasien
Pantau hasil laboratorium
Dekompresi NGT
Kolaborasi pemeriksaan laboratorium Analisa Gas Darah
Kolaborasi dalam pemberian terapi farmakologik
Kolaborasi transfusi PRC 2 kolf

Suara nafas ronchi

TD: 74/41 mmHg, HR: 54 x/mnt, Sat O2 61%
Ventilator terpasang dengan mode SIMV, rate 8, FiO2 45%,
peep
Produksi sputum berlebihan
31

24/1/201
7

III

Refleks batuk (+)

Saction secara berkala
Nebul ventolin
Fisioterapi (+)
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d penumpukan sekret
P:
Pantau airway dan saction berkala
Lakukan fisioterapi sebelum melakukan saction
Oral hygiene dan perawatan trakeostomi perhari
Kolaborasi pemberian nebul ventolin 1 resp/6 jam
S:O:
Produksi urin sedikit 17 cc/jam
Kesadaran pasien menurun
Hasil pemeriksaan elektrolit
Natrium (Na) 137 mmol/L
Kalium (K) 5.3 mmol/L
Klorida (CI) 98 mmol/L
Kalsium (Ca) 5.4 mg/dl
Magnesium (Mg) 2.2 mg/dl
Perdarah lambung, residu warna hitam 700cc/jam
A : Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b/d kegagalan mekanisme
pengaturan
P:
Pantau keseimbangan asupan dan haluaran cairan
Pantau dan catat jumlah urin per jam
Koreksi Ca glukonas 2 amp
Pantau adanya perdarahan lambung
Pantau hasil pemeriksaan elektrolit
Kolaborasi pemeriksaan elektrolit

32

BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak
terjaga/tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang
normal terhadap stimulus
2. Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di
pagi hari dan tidak terjadi perdarahan
3. Masalah gangguan perfusi jaringan belum teratasi setelah 5 hari dilakukan asuhan
keperawatan
4. Masalah bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret belum teratasi
setelah 5 hari dilakukan asuhan keperawatan
5. Masalah keseimbangan caira dan elektrolit belum teratasi setelah 5 hari dilakukan
asuhan keperawatan
B. Saran
1. Diharapkan kepada teman-teman agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang
menyeluruh
2. Diharapkan kepada teman-teman agar melakukan asuhan keperawatan secara sistematis
3. Diharapkan kepada teman-teman untuk mendokumentasikan segala bentuk tindakan
keperawatan yang diberikan kepada pasien

33