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LAS NUEVAS FORMAS DE LAS PSICOSIS

Jos Fernando Velsquez
El encuentro con la psicosis es algo impactante de nuestra prctica. Los mecanismos que
encontramos en los psicticos nos son tan ajenos, que debemos inventar un hacer, encontrar una
maniobra, ms all de la perplejidad que nos producen.
El clnico cuya formacin no es la de la psiquiatra clsica, frecuentemente olvida que existen los
psicticos. La preocupacin por delimitar las fronteras de la psicosis se convirti, desde la misma
poca freudiana, en una exigencia que como analistas se debe asumir y resolver en cada caso.
A partir de la diferenciacin estructural entre neurosis y psicosis, -un problema que no tienen los
clnicos de otras disciplinas porque, como se tratar ms adelante, ellos tienen nosologas laxas y
cambiantes-, el analista lacaniano est exigido a reconocer las psicosis a pesar de las dificultades
que presenta el ir ms all de la envoltura sintomtica. No basta con que el sujeto venga con el
antecedente de que en su historia hay un episodio de apariencia psictica. Muchos psicticos se
desencadenan por un proceso analtico mal conducido. Esto hace ms apremiante el temprano
diagnstico estructural.
EL DIAGNSTICO DE PSICOSIS A QU NOS REFERIMOS?
El diagnstico es un juicio que va ms all del sentido comn. Para hacer un diagnstico hay que
privilegiar algo en medio de la multiplicidad de paradigmas interpretativos. Estando acostumbrados
al discurso mdico, es segn el sntoma que se hace el diagnstico. Es comn que en la nosologa
psiquitrica del DSM, el diagnstico sea de acuerdo al cotejo sintomtico. Pero nosotros los

psicoanalistas decimos que no. El psicoanlisis es una verdadera disciplina diagnstica que busca
percibir en el sujeto, su discurso, guiarse por sus formas de goce, por lo que hace certeza en l, por
el gran Otro que determina su discurso y, finalmente, por su sntoma.
El juicio diagnstico psicoanaltico considera principalmente lo que hay de particular, aquello que
hace signo de lo ms singular de un sujeto.
Qu es la estructura?
La pregunta por lo que origina el fenmeno clnico conduce a la hiptesis de la Estructura psquica.
Una estructura es una organizacin de partes que establecen una relacin consistente entre ellas de
una manera determinada. El trmino Estructura psquica se refiere a la unidad mnima esencial
del sujeto del lenguaje respecto al goce; a la maquinaria o leyes que siempre ponen en escena al
sujeto con sus goces y modos de relacin con su realidad. Las dimensiones en las que habita el ser,
lo Simblico, lo Real y lo Imaginario, aunque son diferentes entre s, guardan una relacin y forman
una unidad en torno a un vaco o agujero imposible de ser acotado por el lenguaje, por el deseo o
por el goce, pero alrededor del cual, el ser hablante har borde. La estructura condiciona la manera
como el sujeto se asume en la palabra, en el goce del rgano, la inhibicin, en las identificaciones,
el semblante frente a lo imposible, el deseo, la imagen de s, los afectos y el sntoma. Se trata de
algo persistente, que se repite y es inmodificable.
La psicosis es una de las formas en las que se estructura el inconsciente. Hasta hace pocos aos
podamos encontrar unas formas clsicas de las psicosis sin dejar de reconocer que haba formas
que no permitan su inclusin en estos grandes grupos:

PARANOIA. El que delira a partir de una posicin en la que l es objeto exclusivo de

goce de un Otro.

ESQUIZOFRENIA. Se experimenta el goce como fragmentacin del cuerpo y como un

automatismo del lenguaje. El tratamiento que da el esquizofrnico al cuerpo (por ejemplo en las
auto-mutilaciones), o a un objeto externo (por ejemplo con la estereotipia), tiene como funcin
enfrentar el Goce del Otro.

MELANCOLA. La prdida del objeto o su negativizacin, se transforma en una

perturbacin y empobrecimiento del sentimiento de s hasta alcanzar una delirante expectativa de
castigo y un extraamiento de la realidad. Su opuesto es la MANA DELIRANTE.

EL AUTISMO. Repliegue de s mismo que llega hasta la ausencia de relacin de objeto,

lo que implica una limitacin extrema en las relaciones con los otros y el mundo exterior, que
parece excluir todo lo que no sea estar sumergido en s mismo.
La psicosis en el diagnstico de estructura psquica y del fenmeno
(CIE 10 y DSM IV-R)
La psicopatologa psiquitrica, por ejemplo en Castilla del Pino, estudia los sntomas encasillando
por separado el rea del pensamiento, la percepcin, el lenguaje, las funciones cognitivas; esto con
un afn cientfico e investigativo. Para la investigacin psicoanaltica, freudiana y lacaniana, en
cambio, todos los fenmenos clnicos, los sntomas, son respuestas o soluciones que ha estructurado
cada sujeto para operar frente a al vaco de la estructura, y no son la enfermedad misma, sino modos
de hacer con la estructura, que es donde recae el inters. De qu estructura psquica provienen los
fenmenos que el sujeto nos presenta?
En los manuales de diagnstico, tanto el de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM) como en
la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE), de la Organizacin Mundial de la Salud,
slo se acepta el trmino de psicosis como diagnstico, cuando se trata de sndromes imprecisos: el
trastorno psictico breve, el trastorno psictico compartido (folie a deux), el debido a enfermedad
mdica o el inducido por sustancias. Todo lo dems ya est incluido en categoras como la
esquizofrenia, los episodios manacos, la depresin mayor, o el trastorno delirante, cada uno de los

cuales es considerado una patologa diferente. En estas clasificaciones no hay una concepcin
unitaria de este grupo de patologas.
LAS FRONTERAS DE LAS PSICOSIS EN DIFERENTES MOMENTOS DE LA
CLINICA PSIQUITRICA Y PSICOANALTICA.
Qu es lo esencial, lo primordial que determina el diagnstico clnico en la psicosis? La clnica
psiquitrica ha enseado durante los dos ltimos siglos que los trastornos psicopatolgicos
fundamentales de las psicosis son las ideas delirantes, las alucinaciones, el lenguaje o el
comportamiento francamente desorganizados. Hoy cabe preguntar: Son tan definidas las formas de
las psicosis? A travs de la historia de la psicopatologa de las enfermedades mentales podemos
encontrar la descripcin de casos no tan tpicos como los cuadros clsicos. En qu consiste ser
psictico en los casos en los que el desarrollo psicopatolgico no ha seguido el curso de los brotes
delirantes o los fenmenos elementales, sino un curso ms modesto? Entonces, Cmo reconocer
esa casustica?
La poca clsica de la psiquiatra.
Pinel y Esquirol, en los siglos XVIII y XIX, siguieron el principio de la observacin sistemtica,
agrupamiento, clasificacin y nominacin de las enfermedades psiquitricas. Melancola, mana,
demencia e idiotismo fueron los 4 grupos mayores de estas patologas. Ellos describieron algunos
cuadros que no encajaban en los anteriores, y los nombraron como:

Los delirios parciales (un delirio caracterizado por la existencia de ideas de persecucin
sistematizadas) y locuras razonantes.

Las monomanas, nominadas as por Esquirol, que se refieren a formas clnicas en las
que hay un delirio crnico de evolucin sistemtica. Alienado que, en medio de las
innumerables ideas que la inteligencia puede concebir, no ofrece ms un pequeo nmero de
anomalas, conserva una actividad normal, puede ocuparse de las cosas ordinarias de la vida.
La historia de la psiquiatra caracteriza al siglo XIX por la hipertrofia de la nosografa.
Especialmente a partir del trabajo de Kraepelin se logr adquirir una delimitacin de formas clnicas
ms compactas y juiciosas pero no definitivas; testigo de ello fueron las 9 ediciones modificadas de
su tratado. Sin embargo, esta nosografa dejaba sin resolver el problema de las formas atenuadas,
rudimentarias y parciales de la locura. Los casos de difcil clasificacin fueron relegados a
posiciones marginales, o incluso se trat de negarlas, mientras que otros las incluyeron en los
grandes sndromes clnicos como formas marginales del cuadro principal, como en las
esquizofrenias. As se suscitaron numerosas controversias. Entre estos cuadros se destacaban:

La locura lcida, descrita por Trlat (1795-1879). Trlat deca: Estos enfermos deliran
en sus actos pero no en sus palabras. Dan muestras de una suprema ingratitud y de una
indestructible confianza en s mismos (no dan un paso en falso), razn por la cual el mdico
debe atender sobre todo a los antecedentes.
Como quiera que la inmensa mayora son incurables, es del todo recomendable que los que estn
dotados de razn los conozcan para no ligarse en absoluto ni entrar en relacin con ellos. Hay que
salvaguardar el matrimonio, la familia y la sociedad de sus desmanes de estos locos que pasan
desapercibidos.

El delirio hipocondraco de Morel, (1860), y los casos en los que sujetos paranoicos luego
se convierten en seres ambiciosos.

La locura o el delirio parcial, nombre con el que los autores alemanes, Griesinger
(1845-61), Snell (1868), Westphall (1876), agruparon los delirios sistematizados y los episodios
de alucinaciones agudas.

La Folie a deux, una forma especial de los delirios a do.

Las formas simple y latente de la esquizofrenia bleuleriana.

Y hoy en da, las formas que el DSM IV-TR clasifica como el tipo Desorganizado,
donde lo predominante es el lenguaje o el comportamiento desorganizados y con una afectividad
aplanada, sin ideas delirantes ni alucinaciones.
La psiquiatra del siglo XX.
Jaspers, (1910), hizo su fundamentacin de la etiopatogenia de las psicosis, apuntando al elemento
semiolgico fundamental para diferenciar las neurosis de las psicosis. Define el diagnstico de la
paranoia no basado en el contenido del delirio, al contrario de lo que entretena a los clnicos de la
poca, sino a partir de lo que l denomina el proceso, es decir, cmo los fenmenos psquicos
mrbidos inicialmente in-inentendibles o contrarios a un razonamiento coherente, conducen a una
transformacin incurable, a un cambio permanente.
Clerambault, (1926), aport otro elemento fundamental en la clnica de las psicosis cuando propuso
retomar de Kraepelin el trmino fenmeno elemental y lo fundament: Aquel hecho irreductible
que funciona de un modo involuntario, (automatismo), como una fuente parsita (externa), bien
sea de voluntades, palabras, imgenes, objetos, que enajenan y persiguen. Estos fenmenos se
presentan como anidicos, -no conforme a sucesin de ideas-, lo cual pone un lmite a la
comprensibilidad; el sujeto no sabe qu es lo que ocurre y slo un tiempo despus es que adopta una
significacin. Esta es la clula inicial de cualquier psicosis. A partir de este elemento es que ms
adelante se producen el contenido, la forma y la coloracin afectiva que sern tpicos de lo
psictico.
M. Katan lanz el concepto de prepsicosis, para referirse a estados previos al desencadenamiento:
Tambin se le conoce como el perodo de Trama. Para ilustrar esta fase clnica, me apoyo en el
caso Schreber: Durante un tiempo presenta insomnio, presiones precordiales, intranquilidad, ideas
suicidas, actos inmotivados, fobias, obsesiones, somatizaciones, y angustia, pero an no tiene una
certeza de lo que le ocurre, y todo parece errtico e imprevisible.
Este estado no slo sucede durante unas semanas o das previos a un desencadenamiento psictico,
sino que puede ser muy largo, incluso, ser el estado basal de un sujeto que slo en algunos cortos
momentos de su vida pasa a una franca psicosis. Lacan afirma en el Seminario 3, Las psicosis, que
nada se parece ms a una neurosis que una prepsicosis.
Ms recientemente Otto Kernberg habl de organizacin Borderline de la personalidad o estados
limtrofes. Estos estados estn caracterizados por manifestaciones de debilidad yoica tales como la
intolerancia a la ansiedad y el control inadecuado de los impulsos; el fcil viraje en el pensamiento
hacia el proceso primario, y el predominio de operaciones defensivas inespecficas: negacin,
omnipotencia, proyeccin, e identificacin proyectiva. Kemberg insisti en que no se trata de un
estado transitorio sino estable, con fachada neurtica poli sintomtica. La psiquiatra americana
adopt el trmino de manera entusiasta.
Freud: las neurosis narcisistas.
A la pregunta sobre lo esencial, lo primordial que determina un diagnstico clnico, Freud intenta
responder a partir de dos conceptos: la libido y la identificacin, desde los que arrib a un tercero:
el de narcisismo. Dice en Introduccin al Narcisismo: El motivo acuciante para considerar la
imagen de un narcisismo primario y normal surgi a raz del intento de incluir bajo la premisa de
la teora de la libido, el cuadro de Dementia praecox (Kraepelin)el extraamiento de su inters
respecto del mundo exterior sin sustituirlo por otros objetos en su fantasa. Y contina con la
pregunta: Cul es el destino de la libido sustrada de los objetos en la esquizofrenia? Y se
responde, la libido fue conducida al yo y as surgi una conducta que podemos llamar
narcisismo.

En la melancola, a diferencia del duelo, la prdida del objeto se transforma en prdida del yo; y en
la hipocondra se retira el inters y la libido de los objetos del mundo exterior y el sujeto los
concentra sobre el rgano que le atarea.
Al trabajar el concepto de identificacin, Freud se da cuenta que hay unas identificaciones que
preceden la investidura de objeto y por eso las llama primarias o narcisistas. All es donde hay
que evaluar lo que sucede en los sujetos psicticos: Ellos sustituyen la carga de amor por el objeto,
por la identificacin al objeto; ellos no pueden poner libido en el objeto externo porque la libido
est concentrada en ellos mismos, como siendo ellos mismos el objeto.
En las Conferencias de introduccin al psicoanlisis dice que es un hecho que en todas las
neurosis narcisistas tengamos que suponer unos lugares de fijacin de la libido que se remontan a
fases muy anteriores del desarrollo que en el caso de la histeria o de la neurosis obsesiva.
Eso suena bien como explicacin, pero a nivel clnico, cuando iba a buscar esas identificaciones en
algunos sujetos, lo que ocurra era que se desencadenaba una psicosis. Freud en Sobre la
iniciacin del tratamiento, decaLa iniciacin del tratamiento con un perodo de prueba as,
fijado en algunas semanas, tiene adems una motivacin diagnstica. Hartas veces, cuando uno se
enfrenta a una neurosis con sntomas histricos u obsesivos, pero no acusados en exceso y de
duracin breve -vale decir, justamente las formas que se consideraran favorables para el
tratamiento-, debe dar cabida a la duda sobre si el caso no corresponde a un estadio previo de la
llamada dementia praecox (esquizofrenia segn Bleuler, parafrenia segn mi propuesta) y,
pasado ms o menos tiempo, mostrar un cuadro declarado de esta afeccin. Pongo en tela de
juicio que resulte siempre muy fcil trazar el distingo. S que hay psiquiatras que rara vez vacilan
en el diagnstico diferencial, pero me he convencido de que se equivocan con la misma frecuencia.
Slo que para el psicoanalista el error es mucho ms funesto que para el llamado psiquiatra
clnico. En efecto, este ltimo no emprende nada productivo ni en un caso ni en el otro; corre slo
el riesgo de un error terico y su diagnstico no posee ms que un inters acadmico. El
psicoanalista, empero, en el caso desfavorable ha cometido un yerro prctico, se ha hecho culpable
de un gasto intil y ha desacreditado su procedimiento teraputico. Si el enfermo no padece de
histeria ni de neurosis obsesiva, sino de parafrenia, l no podr mantener su promesa de curacin,
y por eso tiene unos motivos particularmente serios para evitar el error diagnstico. En un
tratamiento de prueba de algunas semanas percibir a menudo signos sospechosos que podrn
determinarlo a no continuar con el intento. Por desdicha, no estoy en condiciones de afirmar que
ese ensayo posibilite de manera regular una decisin segura; slo es una buena cautela ms.
El problema que se le plantea es serio porque, como l mismo confiesa en su intervencin durante la
conferencia de Karl Landauer en la Sociedad Psicoanaltica de Viena, la esquizofrenia y la paranoia
pueden comenzar bajo un ropaje similar a la histeria o la neurosis obsesiva, o que ms tarde, cuando
est en curso de remisin, pueden resolverse tomando la forma de un sntoma histrico u obsesivo.
El caso A. B. tratado por Freud entre 1925 y 1927, mencionado en las cartas a Pfister, muestra cmo
una envoltura de neurosis obsesiva pasa a develarse como un cuadro paranoide.
El hombre de los lobos, es el primer caso de Freud que no es claro dnde colocarlo en su
nosografa. En el caso, Freud toma el sueo de los lobos en el nogal, y con ello da cuenta del
fantasma y del objeto a (la mirada), pero no se le escapa un pequeo acontecimiento, algo que no
estuvo dirigido al Otro, que es la alucinacin del dedo cortado.
Cuando tena cinco aos, jugaba en el jardn al lado de su tata y hacia muescas en la corteza de
uno de los nogales. De pronto not con un terror imposible de expresar, que se haba seccionado el
dedo meique de la mano (derecha o izquierda? No lo sabe) y que ese dedo solo colgaba ya por la
piel. No senta ningn dolor sino una gran ansiedad. No se animaba a decir nada a su tata, que
estaba solo a unos pasos de l; se dej caer sobre un banco y permaneci as, incapaz de lanzar
una mirada ms a su dedo. Al fin se calm, mir bien su dedo, y fjese no ms estaba
totalmente indemne.

Freud dijo al respecto, que aqu el sujeto rechaz la castracin: no quiso saber nada de ella en
el sentido de la represin. Tal actitud no supona juicio alguno sobre su existencia, pero equivala a
hacerla inexistente. Este es el ejemplo sobre el que Lacan trabajar para comenzar a indagar la
relacin entre la Verwerfung y la presencia de ciertos fenmenos alucinatorios.
M. Klein y los casos de diagnsticos difciles de psicosis en nios
M. Klein, en una osada que desafiaba a Freud, abord psicoanalticamente no slo nios, sino a
nios psicticos. En una conferencia en 1930 se pronunci sobre la dificultad en el diagnstico
diferencial de psicosis en nios, que tambin es un tema que incluido en lo que hoy discutimos.
Dijo: por lo general los rasgos diagnsticos de psicosis en la infancia son esencialmente
diferentes de los de las psicosis clsica. En los pacientes que el mdico llega a ver, es a menudo
imposible para l, en un nico examen rpido, establecer la presencia de una esquizofrenia. De
modo que muchos casos de este tipo son clasificados bajo ttulos imprecisos, tales como detencin
del desarrollo, estados psicoptico, tendencia asocial, etc.
(Hoy diramos, hiperactividad, trastorno oposicionista, etc.). En mi opinin, la esquizofrenia
plenamente desarrollada es ms comn en la infancia de lo que se supone generalmente. He
llegado a la conclusin de que el concepto de esquizofrenia en particular y el de psicosis en
general que aparecen en la infancia, debe ser ampliado, y creo que una de las tareas principales
del analista de nios es descubrir y curar las psicosis infantiles. El conocimiento terico as
adquirido sera sin duda una valiosa contribucin para nuestra compresin de la estructura de las
psicosis y nos ayudara tambin a lograr un diagnstico diferencial ms correcto entre las diversas
enfermedades.10
Lacan: el seminario 3: de una cuestin preliminar, La forclusin
del significante del nombre del padre.
En un principio Lacan consider la causalidad de la psicosis como un xtasis en la identificacin
durante un perodo inicial en la estructuracin subjetiva. El riesgo de la locura se mide por el
atractivo mismo de la identificacin en las que el hombre compromete a la vez su verdad y su
ser.11
El estadio del espejo hace de la psicosis el estado natural del sujeto; por eso es que el sujeto tiene la
necesidad de salir de l, desprenderse de la relacin especular para saber que el otro tiene, tanto
como l, que arreglrselas con la falta; que la dificultad con respecto al deseo tambin aparece en el
otro, y que su falta no est en correspondencia con la del otro. Es as como Lacan encuentra que la
relacin imaginaria se modula por la relacin simblica, y formula el concepto de Metfora Paterna
como aquella maquinaria fundamental que regula la relacin entre el orden simblico y la pulsin.
Lo que est barrado en la frmula de la Metfora Paterna bajo la forma del deseo de la madre (DM),
no es otra cosa que la presencia del goce.
Lacan postul la forclusin del Nombre del padre como el mecanismo de las psicosis. Para
explicarlo debo volver a Freud. l haba llamado Bejahung, (afirmacin), al consentimiento que
el ser hace frente a una simbolizacin: con ella, un smbolo toma valor subjetivo siempre que est
fundado sobre un fondo de ausencia o de abolicin. Haciendo una analoga, es como el sistema
binario que se utiliza en informtica, el cual convierte cualquier dato a la unidad mnima de
almacenamiento en uno de dos valores (+) (-). A travs del proceso de afirmacin o bejahung se
constituye un campo en el que es posible la dimensin subjetiva. Esta operacin es posible gracias a
la Metfora Paterna, es decir, la operacin de significacin que el padre como tercero, le da a la
relacin de goce que el sujeto tiene con la madre. Lo que est fuera de ese campo, no es posible de
ser simbolizado, por lo que ser un campo extrao o imposible de ser colonizado por la
subjetivacin. Este campo es nombrado por Freud como Verwerfen, rechazo, que Lacan tradujo
como forclusin del Nombre del Padre.
Forclusin es un trmino que viene del derecho: Da cuenta del tiempo que hay dentro de un proceso
para ejercer derechos y facultades, y hacer un reclamo, y que una vez vencido el plazo, es imposible

revocarlo. Se trata entonces de un significante que se relaciona con una ley primordial, que si no se
inscribe en el tiempo debido, no puede ser inscrito. En este campo de la ley primordial no
representada se encuentra el mecanismo de la psicosis. Este mecanismo est situado en el nivel de
la Bejahung, porque aqu el sujeto no sabe nada de ello, contrario a lo que sucede en la represin y
en la negacin, las cuales implican una simbolizacin previa.
Por ello no es posible suponer que el psictico pueda hacer con su voluntad frente a aquello que se
le impone.
En la enseanza de Lacan, se distinguen dos forclusiones: una que es estructurante, originaria, que
posteriormente se nombrar como la forclusin generalizada, equivalente al agujero central en el
nudo borromeo; y otra que es la forclusin del Nombre-del-Padre, la ausencia de un significante
primordial, sostn del armazn simblico, la que se concibe como especfica de la verwerfung
psictica. La relacin del goce con ese significante primordial, que no est tratado por la Metfora
Paterna, le impone al sujeto como consecuencia una fuga del sentido y hace que quede capturado
pasivamente por la iniciativa del Otro.
La nocin de Forclusin del Nombre del Padre fue reemplazada ms tarde por la de fuera de
discurso. Esto es, que el sujeto psictico no puede elegir el sentido de las palabras, ni tampoco
diferenciar el sujeto del hecho discursivo (el que habla), del sujeto del hecho relatado. Esta es
una holofrase en la que el sujeto hace una coincidencia entre lo que l es y el objeto a del Otro
real.
Para el sujeto psictico se trata de un saber que le habla, saber que l dice que est afuera y que se
le impone. Esta perspectiva permite situar las dificultades del psictico para hacer lazo social.
NUEVAS FORMAS: LAS PSICOSIS NO DESENCADENADAS O PSICOSIS
ORDINARIAS.
Neurosis y psicosis son estructuras diferentes. Cuando un psicoanalista trabaja con un psictico, se
ocupa principalmente de lo que l dice, de acoger el semblante que hace, de sostener su sntoma, no
rebate su verdad y calcula los efectos de la puesta en juego del objeto de la pulsin en la
transferencia.
Esto implica ir mucho ms all de Freud, para quin el lmite a la intervencin psicoanaltica con
estos sujetos, provena del uso del lenguaje del psictico, donde no opera el Nombre del Padre. El
psicoanalista lacaniano cuenta ahora con elementos tericos que provienen de una nueva
herramienta: la clnica borromea.
La clnica borromea y las psicosis
El anudamiento de las tres dimensiones en las que habita el ser: lo simblico, lo imaginario y lo
real, en torno a un agujero (forclusin generalizada), se produce de una manera singular:

El anudamiento constituye una estructura que articula goces parciales pero a su vez
consistentes: flico, de sentido y del cuerpo.
Su broche depende de los articuladores que cumplen con la funcin de Nominacin.
Hasta ahora esta funcin se supona exclusiva del Padre, pero la clnica ha enseado otras formas
de nominacin: Tres formas del Nombre-del-Padre, aquellas que nombran lo imaginario, lo
simblico y lo real. No slo lo simblico tiene el privilegio de los Nombres-del-Padre, no es
obligatorio que la nominacin est ligada al agujero de lo simblico.12 El objeto a, por lo
Real; la imagen reina i(a) por lo Imaginario; y el S1 por lo Simblico, son nominaciones que
articulan, cada una de ellas, las dos dimensiones restantes.
El tratamiento del agujero que marca el campo de imposibilidad, se hace por trazos de
goce que Lacan homologa a una letra, y no solamente por la significacin. La inhibicin, el

semblante, el sntoma, la realidad, la angustia y la verdad, ya no se conciben como metfora o

como elementos condicionados por el efecto de significacin, (dice algo a alguien). Ahora son
asumidas como formas de ciframiento de goce, como letras en una escritura que da estabilidad a
la estructura.
Se trata de una orientacin para que el analista trabaje a partir de esos trazos, los cuales son sin
Otro. El goce no tiene contrario, siempre se satisface, entonces, a este nivel, todo es cuestin de
arreglos de goce, de recorridos y de rgimen de goce. El nudo borromeo traduce esto: un esfuerzo
por salir de la estructura del binarismo de oposicin.13
Cuando falla, cuando se produce el desenganche, las tres dimensiones se desanudan provocando un
desvelamiento de lo Real: desencadenamiento psictico, que explicado bajo el modelo topolgico,
sera la independencia de los registros, uno de otro. Esto se refleja en la clnica como el encuentro
fortuito con un goce del Otro que el sujeto considera enigmtico y que se le impone: una mirada
seductora, el nacimiento de un hijo, un cambio de barrio, o incluso, una interpretacin del analista.
El sujeto, al enfrentar la situacin, padece por la imposibilidad de producir una significacin, una
respuesta de carcter flico, o mantener la condicin de goce en su cuerpo, generando un estado de
desamparo. Este estado marca una discontinuidad evidente del lazo social, como si fuera un
desenganche. El desencadenamiento puede leerse en una clnica borromea como un desanudamiento
de la estructura, un desprendimiento del broche,14 o la desaparicin de lo que antes constitua un
punto de basta para el sujeto. El desencadenamiento hay que buscarlo en la historia de un sujeto,
documentarlo y encontrar las coordenadas en que se produce, para evitar su repeticin.
Desde la perspectiva de la estructura borromea podemos hablar de varias categoras dentro de las
psicosis:

Psicosis desencadenadas o formas clsicas: Son las que comnmente llamamos psicosis
propiamente dicha, porque ya en la historia del sujeto se produjo un desencadenamiento (los
brotes delirantes o alucinatorios), y su fenomenologa se acomoda en alguno de los cuadros
clsicos: paranoia, esquizofrenia, melancola, autismo, mana.

Psicosis ordinarias o no desencadenadas: El trmino fue introducido por Jacques-Alain

Miller en 1998, refirindose a las psicosis en las que no hay puntos de desencadenamiento
rotundos y determinantes; pero en las cuales el sujeto enfrenta situaciones que lo turban, lo
desorientan y lo desanudan. Para una referencia mayor se puede consultar el texto de la
Conversacin de Antibes.16 De ah surge la pregunta por las formas de estabilizacin que un
sujeto puede lograr por l mismo, lo que finalmente hace posible unas formas de la existencia
ms corrientes y modestas que las psicosis clsicas. El ser de goce, frente a la puesta en duda de
su propio ser, elige algo que sirva como solucin subjetiva.
Esta es la experiencia por excelencia, dira Heidegger: tener que elegir algo, al saberse finito y
cubrir la falta propia con una nominacin cualquiera pero eficaz. Esta localizacin aclara
retroactivamente el elemento que haca de enganche para ese sujeto y permite dirigir la cura en el
sentido de un eventual reenganche.
Cmo reconocer las psicosis ordinarias?
Un elemento clnico fundamental, es saber que no todas las caractersticas estn presentes en un
mismo caso. Lo particular de estas psicosis es su polimorfismo.
Primero: No se encuentra el equilibrio de los goces (flico, de sentido o del cuerpo). En algn
punto, el goce no tiene garantas frente al goce del Otro, y el sujeto queda atrapado en una
condicin de sometimiento sin subjetivacin. Puede detectarse entonces algo como un artificio que
proviene desde afuera. No es la carga de goce que el objeto libidinal procura, sino ms bien una
capacidad de identificarse como autmata, a los objetos externos. El ser del sujeto psictico est
ms del lado de lo Real.

Nos encontramos alguna de las siguientes formas de falla en el goce.

El goce del sentido puede estar afectado, lo que se puede manifestar a veces por la
dificultad para el cierre de una significacin, el uso inadecuado de los pronombres, o cuando no
se puede ubicar quin habla o de quin se habla; tambin mensajes interrumpidos, revelaciones
cabalsticas; o que la relacin con el lenguaje sea poco metafrica (Por ejemplo, en ocasiones una
intervencin del analista o del semejante puede producir confusin o perplejidad). Se encuentran
casos en los que el sujeto carece de discurso en lo que se refiere a su historia; una fijeza muy
particular en la significacin, un vaco de la enunciacin o la ausencia de implicacin subjetiva.

La precariedad del goce flico, que impide que estos sujetos enfrenten etapas vitales,
como la universidad, la productividad, la dignidad en la relacin de pareja, etc., situacin que los
va situando progresivamente en lo marginal, y tambin de la ley (La delincuencia juvenil, la
farmacodependencia, la maternidad temprana, entre otros).

Un goce sexual frgil, inestable, inseguro de su posicin.

Las experiencias del goce en determinados momentos biogrficos, aparecern como algo extrao
que se le impone no sin horror y perplejidad sin conducir, como en el neurtico, a la represin. Un
sujeto percibe una difusin corporal cuando entra en contacto con el otro sexo. Tambin hay otras
formas de goce que le son impuestas, como si fueran el goce de un rgano. El ejemplo son las
epifanas de Joyce.
Segundo: Veamos cmo es que el sujeto compensa la falla de la estructura. Como clnicos, es
necesario tener claro que es el propio sujeto psictico quien toma a cargo, solitariamente, la
manera de enfrentarse a los retornos de goce que lo abruman, de hacer una forma real de separacin
para hacer del goce algo ms soportable, por medio de lo que se conoce como las suplencias. Y el
ejemplo fundante de esta categora es James Joyce, el artista, el literato que a pesar de su estructura,
nunca hizo un brote psictico clsico. l deba escribir de una manera particular para defenderse de
lo traumtico del goce que se le impona. Las epifanas son revelaciones sbitas de la esencia o
del significado de algo, que por su carcter insoportable l deba llevar a la escritura como dilogos
cortos, triviales, frases simples que dan cuenta de que, ms que estar en posesin de las palabras, l
es posedo por el lenguaje. En una condicin similar a la de Joyce, estn tambin J. Rousseau,
Pessoa, Horderlin, Wittgestein y muchos otros que han sido pilares fundamentales en muchos
aspectos de nuestra sociedad.
En una estructura psictica, los broches o nudos, as como los bordes del agujero, tienen que
redoblar su consistencia, hacerse singularmente notorios y tener un peso importante, para sostener
la estructura; es por eso que a ciertos rasgos se les observa una aureola de rigidez y plenitud que es
difcil observar en la neurosis, porque estn constituidos bajo una identificacin narcisista. Se
funciona como si esa identificacin fuera la nica, el S1, la imagen reina, el objeto a, solos. Es lo
que se conoce en el psiquismo como rgimen de hierro o sobre-identificacin. En la
identificacin, el sujeto desempea un papel y sabe que lo desempea; puede entonces distanciarse,
puede borrarse respecto de su papel. En la sobre-identificacin, el sujeto es ese papel; si deja de
serlo, si entra en contradiccin con ese papel, ya no es nada y efectivamente se desencadena. Se
trata de un redoblamiento en lo Real de aquel elemento que no pudo constituirse en forma primaria,
y que se lograr suplir a partir de un elemento reconstruido, imposible de suprimir o indispensable y
por ello constante, para el sujeto, est donde est. W. Reich lo formul como la insistencia de la
coraza del carcter. En esta misma va es que podemos encontrar los pasajes al acto, como intentos
radicales de adquirir una identificacin.
Aqu es donde podemos encontrar tres observaciones importantes:

La primera, la relacin que hay en la forma de aparicin de las psicosis y la poca. Las
psicosis ordinarias son coherentes con la poca del Otro que no existe,17 se corresponden con la
enseanza del matema del S(A/ ), con lo que est fuera del lenguaje, y con lo que la poca
propicia, donde cada uno hace una norma de sus invenciones. La postmodernidad ha puesto en

declive el ordenador del Otro nico (Nombre del Padre) como referencia para orientarse en la
vida; ese Otro nico se ha vuelto inexistente. El sujeto contemporneo queda sometido a la
errancia del Nombre, mientras que da a da se amplan y diversifican las ofertas de
identificacin. Y es precisamente en este punto donde se puede apreciar un aumento de esas
formas larvadas de psicosis que se sostienen gracias a invenciones o Sobre-identificaciones
con ciertos rasgos.

La segunda: concebir la estructura psquica como nudo borromeo tiene amplias

implicaciones en la clnica de las psicosis, siendo la ms importante, que acab con el facilismo
de pensar la psicosis como una estructura deficitaria e imposible de intervenir, y en su
lugar tratar de establecer una pragmtica, caso por caso, de cmo en un sujeto vienen a
abrocharse las consistencias de lo real, lo simblico y lo imaginario, cmo el sujeto viene a
interpretar los acontecimientos del cuerpo que le llegan; cmo sita la fuga del sentido; cmo
hace con la dispersin de lo imaginario, en el desmembramiento fundamental; cmo trata de
recurrir entonces a normas ms o menos establecidas para apoyarse en la construccin de
algo.18
Los elementos que pueden sostener de forma supletoria la estructura son los siguientes:
. El objeto a ayuda a referenciar al sujeto, de tal forma que sin l el sujeto no puede ordenar su
existencia: (una relacin dual como la de Joyce con Nora, la voz, la msica, el consumo de
determinada sustancia, los juegos de video, los objetos gadgets). Mientras el objeto pulsional sirve
de mayor puntal para el anudamiento, la va de delirio se encuentra debilitada, solucin posible que
hace las veces de i(a), de la imagen reina. Cada quin puede adoptar un rasgo y ello se convierte
en una identidad, incluso reconocida y explotada para orientar el lazo social, (por ejemplo: Ser la
reina del carnaval, ser punk o emo, o los pasajes al acto que remplazan el uso del falo
inexistente).
. El S1. Una misin, un cargo, un nombre singular, una tarea, pueden anudar la consistencia de los
registros. Hacerse a un nombre es transformar el nombre propio en algo que no era, sostenindose
en l sin apoyarse en lo que proviene del padre. Joyce se siente carente de un nombre y de
nacionalidad, por lo que debe promover su nombre propio a partir de una misin que se da:
desarrollar el espritu increado de su raza. En lo contemporneo esa tarea puede ser cada vez ms
singular y a la vez tener un reconocimiento social. Hoy no sera extrao que alguien se nombre
como La mujer de Dios, identificacin delirante de Schreber. Hoy en da, no hay que acomodarse
a los S1 del para todos.

Tercera: La inhibicin, el semblante, el sntoma, una realidad, la angustia y la verdad, en

su funcin de cifrar el goce, son letras de una escritura que da estabilidad a la estructura; hacen
freno al goce invasivo, vienen a cumplir una funcin designativa del ser del sujeto, y eso permite
que ste no se pierda en la deriva de un goce sin molde. Finalmente condicionan una dependencia
de la estabilidad del sujeto a su existencia.
. Un semblante en extremo repetido y singular. Joyce, por ejemplo, respecto a las mujeres, fue un
hombre con alguna particularidad. Era un ser inhibido frente a la mujer, quin, como una forma de
vencer sus inhibiciones, propona para sus primeras experiencias ceremonias curiosas llenas de
apoyos reales como cuadros y conversaciones sobre el tema, en un mismo lugar. Otras formas del
uso del semblante es el tratamiento determinado del cuerpo o de las imgenes del mismo (los
tatuajes); las formas atpicas de hacer con l y con la forma como se percibe el goce que proviene
de l (hacerse cortes en el cuerpo, formas de cuidado insistentes). Helene Deutsch describi un
elemento clnico nombrado el como s en 1942. Este funcionamiento de un sujeto bajo el como
si, compensa, pero el sujeto no puede dar pruebas de su consistencia, porque hay un
empobrecimiento de aquello que justifica su propia posicin en el mundo; el sujeto se identifica
como un autmata con una determinada condicin.
. Una realidad (el aferramiento a un barrio, a un colegio, a un puesto, un amigo, una pareja, etc.). Al
respecto es ilustrativo el caso de Lol V. Stein, personaje de una novela de Marguerite Duras. El

acontecimiento traumtico en Lol, con relacin al novio, da cuenta de un sujeto que no se representa
en su decir, nada de reproches, de lucha, nada de enfrentamiento directo para conservar su lugar.
Slo observa la escena hasta el final y cuando la nueva pareja se retira, ella simplemente cae. Ella es
sin consistencia, dir Lacan: Lol es despojada de su amante, como un vestido, propiamente. ()
Aqu todo se detiene. () Ser qu debajo (de ese vestido)? () Lo que te queda entonces es lo que
decan
de ti cuando eras nia, que nunca estabas del todo ah. () tu sientes que se trata de una
envoltura, por no tener ya ni adentro ni afuera, y que en la costura de su centro se vuelven todas
las miradas en la tuya, que es la tuya la que las satura, y que para siempre, Lol reclamars de
todos los que pasan.19 Para compensarlo, Lol V. Stein depender en exclusiva de otra mujer que
le d la referencia de cmo comportarse y de la mirada.
. Un sntoma que implica al cuerpo (el ejemplo del tumor cerebral, una epilepsia, o una enfermedad
psicosomtica que cumplen la funcin de nominar al sujeto).
. Una verdad privada, con la cual se crea una obra, un objeto nuevo: una gran obra artstica,
filosfica, investigativa o laboral, sorprendente por su trasgresin certera que ilumina un
determinado campo del conocimiento.
Notas
1 Mdico Psiquiatra. Psicoanalista. Miembro de la Asociacin Mundial de Psicoanlisis (AMP) y de
la Nueva Escuela Lacaniana (NEL-Medelln). Coordinador del Grupo de Investigacin en
Psicoanlisis con Nios (GIPN) de la NEL-Medelln.
2 Castilla del Pino C. Introduccin a la psiquiatra. I. Problemas generales.
Psico(pato)loga.Madrid: Alianza. 1993. (4 edic.).
3 Magnan, V., P. Srieux. Delirio crnico. Madrid: Editorial Calleja Fernndez; 1895. Traduccin
de A. Avils Rodrguez.
4 Trlat U. La locura lcida estudiada y considerada desde el punto de vista de la familia y de la
sociedad. Traduccin: Hctor Astudillo del Valle. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. v.27 n.2 Madrid 2007
5 Freud. S. Introduccin al narcisismo. Obras Completas. Vol. 14. Buenos Aires: Amorrortu
Editores. 1979. Pg. 72
6 Freud. S. Conferencias de Introduccin al psicoanlisis. Obras Completas. Vol. 16. Buenos Aires:
Amorrortu Editores. 1979. Pg. 383
7 Freud. S. Sobre la iniciacin del tratamiento. Obras Completas. Vol. 12. Buenos Aires: Amorrortu
Editores. 1979. Pg. 126-127.
8 Freud. S. De la historia de una neurosis infantil. Obras Completas. Vol. 17. Buenos Aires:
Amorrortu Editores. 1979. Pg. 79
9 Freud. S. De la historia de una neurosis infantil. Obras Completas. Vol. 17. Buenos Aires:
Amorrortu Editores. 1979. Pg. 80
10 Klein, M. La psicoterapia de las psicosis. En: Principios del anlisis infantil, contribuciones
al psicoanlisis. Buenos Aires: Ediciones Horme S. A. E. 1974. Pg.166- 171.
11 Lacan, J. Acerca de la causalidad psquica. En Escritos 1, Mxico,
Siglo XXI, 1997, p. 166.
12 Lacan, J. RSI. Leccin del 15 de Abril de 1975. Indito.
15 13 Miller, J. A. El desencanto del psicoanlisis. Curso de orientacin lacaniana. (III-4-2002).
Indito.
14 Miller, J. La conversacin de Arcachon. En: Los inclasificables de la clnica psicoanaltica.
Buenos Aires: Paids. 1999. Pg.317-414
15 El termino psicosis ordinaria surgi en la ltima de las tres conversaciones clnicas que se
hicieron en diferentes lugares de Francia, entre 1996 y 1998. En los dos primeros encuentros, El

Concilibulo de Angers se dedic al tema de los efectos de sorpresa en la psicosis. La segunda,

La Conversacin de Arcachon, se llam originalmente casos raros: los inclasificables de la
clnica. El tercero La convencin de Antibes tuvo por ttulo La psicosis ordinaria.
Miller dice: En la historia del psicoanlisis hubo un inters muy natural por las
psicosis extraordinarias (). Hace cunto Schreber est para nosotros en cartel?
Mientras que aqu tenemos psicticos ms modestos, que reservan sorpresas,
pero que pueden fundirse en una suerte de media: la psicosis compensada; la
psicosis suplementada; la psicosis no desencadenada; la psicosis medicada; la
psicosis en terapia; la psicosis en anlisis; la psicosis que evoluciona; la psicosis
sinthomatizada, si me permiten. E. Laurent nos da cuenta de un programa de
investigacin en las Secciones clnicas de las Escuela desde 1971.
16 Miller, J. A. La psicosis ordinaria. La conversacin de Antibes.
Buenos Aires: Instituto Clnico de Buenos Aires/Paids. 2003. 314 pg.
17 Miller, J. De lo patolgico a lo normal En: La psicosis ordinaria. Buenos Aires: Instituto
Clnico de Buenos Aires/Paids. 2003. Pg. 225.
18 Laurent. E. Las psicosis ordinarias. En: Cmo se ensea la clnica? Cuadernos del Instituto
Clnico de Buenos Aires, N 13. 2007. Pg. 88
19 Lacan, J., Homenaje a Margarite Duras. En: Intervenciones y textos 2.
Buenos Aires: Ed. Manantial. 1991. Pg. 66-67