Anamnesis

Historial Clnico Infantil

I. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:
Nombre(s): _________________________________Apellido(s): _____________________________________
Fecha de nacimiento: ____________ Lugar de nacimiento: _____________________ Edad: _______________
Gnero: ________ Nacionalidad: _________________ Filiacin Religiosa: _____________________________
Grado que Cursa: ______________ Colegio/Escuela: _____________________________________________
Telfono: _________________________ Direccin: _______________________________________________
Nombre de la Maestra(o): ____________________________ Telfono: _______________________________
Nombre del Pediatra: _________________________ Telfono: ______________________________________

II. CONDICIONES DE VIDA.

Direccin de habitacin: _____________________________________________________________________
Nombre de la Madre: _______________________________________________ Edad: ___________________
Ocupacin:_______________ Telfono: ___________________ Nacionalidad: _________________________
Nombre del Padre: ________________________________ Edad: ____________________________________
Ocupacin: _______________ Telfono: __________________ Nacionalidad: __________________________
Filiacin Religiosa de los Padres o Representantes: _______________________________________________
Tipo de Vivienda: Casa _____ Apto_____Alquilado ____ Propio________
Circunstancias Significativas: __________________________________________________________________

II. PROCEDENCIA
Referido(a) Por: ______________________ Debido a: _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Nombre del Acompaante: ___________________ Parentesco con el Paciente: _________________________
Opinin: __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

III. PROBLEMA ACTUAL

Motivo de consulta Problema actual

IV. ANTECEDENTES PSICOLGICOS/PSIQUIATRICOS PERSONALES:

Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusin en su vida social, riesgos para s o para
los dems)

ltimos tratamientos recibidos (fsicos y psicolgicos)

-Especialista: ______________________ Tipo:_________________________________________________
Medicacin y Exmenes realizados: _________________________________________________________
Modalidades:____________________________________________________________________________
-Especialista: ______________________ Tipo:_________________________________________________

Rama Paterna
Abuelo: Abuela:
Padre:
Tos(as) paternos:

Rama Materna
Abuelo: Abuela:
Madre:
Tos(as) Maternas:

Hermanos(as)

Esposo(a)
Hijos

DNDE VIVE Y CON QUIENES CONVIVE?

V. PSICOBIOGRAFA
1. PERIODO PRE-NATAL
Condiciones generales del embarazo: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Edad de gestacin de la madre: _____________ Edad del Padre: __________________________________
Control mdico: Si______ No______ Desde: ______________ Meses: ________________
Salud: Buena _____ Regular _______Mala_______
Desnutricin: Si______ No________
Hijo(a) deseado(a): Si _______ No_______
2. PERINATAL
Lugar del parto: Domicilio _____ Hospital ______Clnica_________
Quin atendi el parto?_____________________________________________________________________
Duracin del trabajo de parto: ________________________________________________________________
Parto: Espontneo _______ Inducido ________ Natural _______ Cesrea ____________
Al nacer el nio(a) llor inmediato: Si _____ No ______
Presento alguna dificultad al nacer: S ______ No ______
Cul(es)?________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Peso ________Talla_________
3. POSNATAL
Amamant: S____ No____ Cuntos meses?__________________________________________________
Lactancia Mixta: Si_____ No_____ Desde ______________ Hasta___________________________________
Especifique: _______________________________________________________________________________
Alimentacin slida: desde____________________________________________________________________
Rechazo de alimentos: S _____ No ______ Cules?______________________________________________
El/la nio(a) era tranquilo: Si_____ No_____
Presentaba problemas para dormir: Si ____No____
Le gusta o le gustaba que lo/la cargaran: Si ______ No ______
Si lloraba: Con quin se calmaba? ____________________________________________________________
Cmo reaccionaba con la mam? _____________________________________________________________
4. DESARROLLO PSICOMOTOR
Cundo el/la nio(a) pudo darse la vuelta por s mismo(a)? _________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Cundo se sent sin ayuda? _________________________________________________________________
Cundo gateo? ___________________________________________________________________________
Cundo se levant y se sostuvo de pie?________________________________________________________
Cundo empez a caminar solo? _____________________________________________________________
Cundo empez a vestirse solo, abrochar botones, hacer lazos? ____________________________________
_________________________________________________________________________________________
Motricidad gruesa: _________________________________________________________________________
Presentaba torpeza al caminar o correr? Si___ No___ Especificar__________________________________
Lateralidad:_____________________________________________________________________________
5. CONTROL DE ESFNTERES
Encopresis: Si _____ No _____ Control a los ________ aos.
Enuresis: Si_____ No ______ Control a los ________ aos.
6. LENGUAJE
A qu edad exactamente dijo su primera palabra? ______________________________________________
Cundo empez a hablar (frases)?__________________________________________________________
Su lenguaje era claro y correcto: S ______ No ______
Cmo fue su evolucin? (Retraso, inhibiciones, fluido): ____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Pronuncia correctamente: ____________________________________________________________________
Debe repetrsele varias veces un pedido o llamado: _______________________________________________
7. SUEO
Intranquilidad: ________________________Llanto: _______________________________________________
Pesadillas: ____________________________ Terror nocturno: _____________________________________
Insomnio: ____________________________ Somnolencia diurna: ___________________________________
Duerme solo?_____________________________________________________________________________
Rituales u objetos para dormir (peluches, trapo, almohaditas): _______________________________________
Cantidad de horas: _________________________________________________________________________
Puede dormir fuera de casa?_________________________________________________________________
Se mueve, habla dormido?__________________________________________________________________
Suele contarle sueos?, Cules?_____________________________________________________________
8. DESARROLLO PSICOSOCIAL
Crianza: Solo padre:______ Solo madre:_______ Ambos:______Otro(s) pariente(s) (Indicar): ______________
Juego infantil: _____________________________________________________________________________
Juega solo o con otros nios:________________ Amigos imaginarios:_________________________________
Carcter y comportamiento en los primeros aos: _________________________________________________
Relacin social:
Con los padres: Madre: ______________________________________________________________________
Padre: __________________________________________________________________________________
Con los hermanos(as): ______________________________________________________________________
Otros familiares: ___________________________________________________________________________
Conocidos: _______________________________________________________________________________
Vecinos: _________________________________________________________________________________
Maestros: _______________________________________________________________________________
Grado de integracin con ellos: ________________________________________________________________
Nivel de energa:
Mucha ______ Promedio: _______ Poca: ________ Nula: ____________
Responsabilidades o tareas asignadas en casa: __________________________________________________
Actividades favoritas (deportes, artes,
ejemplifique):________________________________________________
Enfermedades y accidentes: __________________________________________________________________
9. TEMORES
A qu le teme? ___________________________________________________________________________
Por qu? ________________________________________________________________________________
10. CRITERIOS EDUCACIONALES INTRAFAMILIARES
Normas, limites, disciplina: quin las imparte?, premios y castigos:
___________________________________
11. AFECTIVIDAD Y CARACTERISTICAS DE LA PERSONALIDAD
Estado emocional predominante: ______________________________________________________________
Introvertido: ___________________________Extrovertido: _________________________________________
12. ESCOLARIDAD
Inicio del preescolar y primaria:
________________________________________________________________
Dificultad para separarse de la madre: __________________________________________________________
Repitencias: ______________________________________________________________________________
Rendimiento escolar: _______________________________________________________________________
Reaccin ante logros y fracasos acadmicos: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Hbitos de estudio: _________________________________________________________________________
Horario escolar: _________________________________________________________________________
Aprendizaje de Lecto-escritura (edad): ________________________________________________________
VI.HISTORIA FAMILIAR
Personalidad de los miembros del grupo familiar: ________________________________________________
Muertes, separaciones, mudanzas: ___________________________________________________________
Relacin entre los conyugues y ambiente familiar en general: ________________________________________
_________________________________________________________________________________________
VII: OTRAS CARACTERISTICAS
Relaciones con otros nios de su edad, rol que desempea (el chistoso, lder, independiente) es constante con
sus amistades? Se enemista con frecuencia? Sexo y edades de los nios con los que prefiere jugar, actividades
que desarrolla con sus amigos. Descripcin de un Da de la semana, de un fin de semana, de un cumpleaos,
vacaciones o viajes.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

VIII. HISTORIA SEXUAL

Cundo percibi diferencia entre los sexos?:____________________________________________________
Autoexploracin: __________________________________________________________________________
Qu historia le contaron sobre como llego al mundo? ____________________________________________
________________________________________________________________________________________
IX. ANTECEDENTES MDICOS
Se enferma con frecuencia de:
Tipo de Sangre: _______________
Fiebre: ________ Gripe: ________ Convulsiones: _______ Otros: ___________________
Trilla los dientes? __________________________________________________________________________
Alimentacin: ______________________________________________________________________________
Peso: _____________ Talla: ______________
Alergias: _________________________________________________________________________________
Presencia de marcas de nacimiento, cicatrices, golpes: _____________________________________________
Cmo se atendi? _________________________________________________________________________
Quin estaba a cargo del nio? _______________________________________________________________
Aseo Personal: ____________________________________________________________________________
Enfermedades Importantes (Diabetes, obesidad, desnutricin): ______________________________________

CONFIDENCIAL-SOLO PARA USO PROFESIONAL.

Este Historial Psicolgico est sujeto a lo expresado segn el Cdigo de tica del Psiclogo en Venezuela en los
Artculos 1, 10 y Captulo VII Del Secreto Profesional. Prohibido realizar copias parciales y/o totales, Slo con
el consentimiento escrito del Paciente o del Padre/representante. Se garantiza la confidencialidad de los datos.

Firma del entrevistado:________________ Firma del Entrevistador:_____________

DIMENSIN NO VERBAL
CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO
I Kinestesias
OJOS
Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada
Mirar fijamente a una persona o un objeto VIII.
Movimiento o parpadeo rpido de ojos; cejas contradas
Humedad en los ojos CONDUCTA
Movimiento de ojos NO VERBAL
Dilatacin de las pupilas
BOCA
Sonrisa
Labios tensos. Sellados
Boca abierta sin hablar
EXPRESIN FACIAL
Contacto ocular con sonrisa
Ojos rgidos, boca rgida (inanimada)
El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su cuello
CABEZA
Mueve la cabeza de arriba hacia abajo
Agita la cabeza de izquierda a derecha
La cabeza y la mandbula cuelgan hacia el pecho
HOMBROS
Encoje los hombros
Dirigidos hacia el frente
Hombros encogidos, recogidos o en otra direccin
que el terapeuta
SI NO
Brazos cruzados frente al pecho
Manos temblorosas
Puos agarrados a algn objeto o manos cerradas
Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos
Pocos gestos, manos y brazos tensos
PIERNAS Y PIES
Las piernas y los pies parecen cmodos y relajados
Cruza y descruza las piernas repetidamente
De cara al terapeuta o en disposicin frontal
Gira el cuerpo en otra direccin a la del terapeuta,
se acurruca en el asiento
Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento
La respiracin es ms lenta y profunda
II- Paralingstica
NIVEL Y TONO DE VOZ
Susurra o casi no se le oye
Cambios de tono
FLUIDEZ DE EXPRESIN
Tartamudeos, dudas, errores
Ritmo lento, rpido o desigual en el discurso
Silencio
III- Proxema
DISTANCIA
Se aleja
Se acerca
POSICIN EN EL DESPACHO
IX.OBSERVACIONES:

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