You are on page 1of 6

BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal : 08 Juni 2012


Tempat : Ruang Bersalin PKC. Tambora
Data Subjektif
A.Identistas
Nama bayi : Bayi Ny.L
Umur Bayi : 7 hari
Tgl/jam lahir : 01 Juni 2012 pkl 11.23 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. Status reg : 225/12
Nama Ibu : Ny. L Nama Ayah : Tn. A
Umur : 27 tahun Umur : 26 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh

B.Anamnesa
1. Riwayat penyakit kehamilan
Tidak ada
2. Kebiasaan saat hamil
Makan : 3x sehari, porsi biasa , menu : nasi beserta lauk pauknya
Minum : 6 8 gelas per hari
Merokok : Tidak pernah
Jamu : Tidak pernah
3. Kebiasaan saat nifas
Makan : 3x sehari, porsi biasa, menu : nasi beserta laukpauknya
Minum : 6 - 8 gelas per hari
Merokok : Tidak pernah
mu : Minum 1 gelas per hari sejak hari ketiga nifas (sari rapet dan kunyit asam)
Menjemur bayi : 2x sejak nifas, frekuensi 15 menit, jam 07.30 WIB
4. Riwayat nifas :
a. Rawat nifas di PKC. Tambora 1 hari setelah melahirkan, pulang paksa dengan alasan ingin
pulang.
b. Bayi kuning sejak 4 hari lalu
5. Riwayat persalinan sekarang
P1 A0
a. Jenis persalian : Persalinan Pervaginam spontan
b. Ditolong oleh : Bidan
c. Tempat Persalinan : Puskesmas Kec. tambora
d. Umur kehamilan : 39 minggu
e. Ketuban : warna jernih, banyaknya 500 cc
f. Komplikasi persalinan
Ibu : Tidak ada
Bayi : Tidak ada
g. Keadaan bayi baru lahir : Bayi langsung menangis, tonus otot (+)
6. Riwayat menyusui : 4x dalam sehari, ASI eksklusif (+)
7. Riwayat imunisasi :
a. Vit K sudah diberikan
b. Hep Bo sudah diberikan

Data Objektif
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : composmentis
Suhu : 37oC, Pernafasan : 48x / menit , Nadi : 125 x / menit
Berat badan lahir : 3200 gram
Berat badan sekarang : 3400 gram
Pemeriksaan fisik secara klinis :
1. Kepala : UUK datar, tidak ada moulase
Muka : simetris, warna kuning
Mata : simetris, sklera kuning, konjungtiva agak pucat, tidak juling, reflek cahaya (+)
Hidung : ada septum, tidak ada polip
Mulut : simetris, tidak ada celah antara bibir ataupun hidung, tidak ada sianosis
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, warna kulit leher kuning.
2. Dada : simetris, tidak ada pembesaran, puting menonjol, tidak ada retraksi dada.
Abdomen : simetris, tali pusat sudah puput.
4. Genital : testis sudah masuk kedalam skrotum, lubang penis terletak di sentralis.
5. Anus : terdapat lubang anus.
6. Ekstremitas :
a.bagian atas :simetris, jumlah jari tangan lengkap, pada tangan dan jari tidak ada sianosis, gerakan aktif.
b. bagian bawah : simetris, jumlah jari kaki lengkap, pada kaki tidak ada sianosis, gerakan aktif.
warna kulit : tidak ada bercak dan tanda lahir, warna kulit keseluruhan kuning ( Derajat kremer 5)
Reflex:
Refleks moro (+), rooting refleks (+), refleks palmar (+), refleks tonickneck (+), daya hisap
lemah.
Eliminasi :
Miksi : Frekuensi : 4 - 6 x per hari, warna kuning
Mekonium/feses : Frekuensi : 1 x per hari, warna kuning, konsistensi lunak.
Data Penunjang : Saat ini tidak dilakukan
Gol Darah ibu : O (+) diketahui pada saat kehamilan
ASSASMENT
Bayi Ny. L umur 7 hari dengan kemungkinan ikterus patologis.
PLANNING
1) Menyampaikan pada ibu dan suami tentang hasil pemeriksaan bahwa bayinya kemungkinan
mengalami ikterus patologis. Ibu dan suami mengerti dengan penjelasan yang diberikan
2) Memberikan dukungan emosional kepada ibu dan suami agar tetap tenang. Ibu bersedia agar selalu
tenang agar kondisinya tidak menurun.
3) Memberitahukan Ibu dan Suami bahwa bayinya harus dirujuk ke dokter di Poli MTBS. Ibu
menyetujui bayinya dirujuk ke MTBS.
4) Melakukan kolaborasi dengan dokter di Poli MTBS. Sudah dilakukan kolaborasi dengan dokter
Poli MTBS sejak pukul 10.00 WIB. Hasil konsul : dokter menganjurkan untuk cek kadar
bilirubin.
4) Menganjurkan ibu untuk cek laboratorium kadar bilirubin dengan serum bilirubin. Dikarenakan di
Puskesmas tidak tersedia, maka pemeriksaan dilakukan di tempat pemeriksaan laboratorium
yaitu di Biomedika.
5) Membuat surat rujukan untuk periksa laboratorium.

SOAP II di Ruang Bersalin Pukul 11.00 WIB


Subjektif :
Ibu dan suami sudah memeriksakan bayinya di Laboratorium Biomedika.
Objektif :
Keadaan Umum : Lemah, kesadaran ; letargis
TTV : Nadi : 140x/m, Pernapasan : 24x/m Suhu : 370C
Pemeriksaan laboratorium tanggal 08 Juni 2012 di Laboratorium Biomedika
Bilirubin indirek : 17,50 mg/dL, N = 0,00 10,80 mg/dl
Bilirubin direk :1,00 mg/dL, N = < 0,50 mg/dl
Bilirubin total : 18,50 mg/dL N= < 12,00 mg/dl
Assasement :
Bayi Ny. L umur 7 hari dengan ikterus patologis.
Diagnosa Potensial : Kern Ikterus
Planning :
1) Menyampaikan pada ibu dan suami tentang hasil pemeriksaan bahwa bayinya mengalami ikterus
patologis. Ibu dan suami mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
2) Memberikan dukungan emosional kepada ibu dan suami agar tetap tenang. Ibu bersedia agar
selalu tenang agar kondisinya tidak menurun.
3) Merujuk dengan BAKSOKUDO
- Bidan menyiapkan surat rujukan ke rumah sakit. Klien ingin dirujuk ke RS Budi Kemuliaan.
- Klien berangkat ke RS. Budi Kemuliaan menggunakan motor.
- Klien mengatakan sudah menyiapkan uang untuk pengobatan bayinya di RS. Budi Kemuliaan.