CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS

Nama : An.P

Umur : 1 tahun 8 bulan

Nama Ayah : Tn. A

Nama Ibu : Ny. V

Pekerjaan Ayah : Wiraswasta

Pekerjaan Ibu : Wiraswasta

Alamat : Perbalan purwosari V no.750 Rt.3 Rw 2 semarang

Agama : Kristen

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan Ayah : SLTA

Pendidikan Ibu : SLTA

II. KELUHAN UTAMA

Orang tua mengeluh anaknya batuk dan pilek

III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

q Penyakit waktu kecil

Orang tua mengatakan an. P hanya meriang saja dan keluarga menganggapnya wajar, an. P
kadang mendapat serangan asma

q Pernah dirawat di rumah sakit

An. P pernah dirawat di RS saat terjadi serangan asma

q Obat-obatan yang digunakan

Ibu mengatakan An.P tidak pernah beli obat diwarung tetapi selalu dengan resep dokter.

q Tindakan operasi

An.P belum pernah dilakukan tindakan operasi.

q Alergi

An.P mengalami serangan asma jika udara sangat dingin

q Kecelakaan

An.P tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS, keluarga mengatakan hanya jatuh
biasa saat belajar jalan

q Imunisasi

An.P sudah mendapatkan imunisasi BCG, Hep B 1 dan polio I pada usia 3 hari,Hep II pada
usia 1 bulan, kemudian mendapat DPT I dan polio II pada usia 2 bulan, DPT II dan polio III
pada usia 3 bulan, DPT 3 dan Polio IV pada usia 4 bulan, kemudian campak pada usia 9 bulan

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

q Pre Natal

Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT, tidak
pernah menderita sakit selama hamil, ada riwayat penyakit asma pada ibu

q Intra Natal

An.P lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat
badan lahir 2600 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.

q Post Natal

Bayi diasuh oleh kedua orang tua dan kakek neneknya, diberikan ASI eksklusif, mulai umur 4
bulan diberikan makanan tambahan dan sekarang sudah makan makanan keluarga
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan penyakit
menurun lainnya.

V. RIWAYAT SOSIAL

Yang mengasuh

An.P diasuh oleh kedua orang tuanya dan neneknya, kedua orang tua sangat menyayanginya.

Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan antara anggota keluarga sanagt baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat
dirawat di RS anggotamkeluarga bergantian untuk jaga

Pembawaan secara umum

An.P terlihat cukup aktif

Lingkungan rumah

Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela. Namun jarak antar
rumah sangat dekat

VI. PENGKAJIAN NUTRISI

Berat Badan (dalam presentil)

BB = 10,5 kg

Tinggi / panjang badan (dalam presentil)

PB = 96 cm

Kebiasaan pemberian makan

An.P makan makanan keluarga, makan 5 kali sehari habis 5 sendok setiap kali makan

Diit khusus

Selama dirawat anak P mendapatkan diet lunak dan 3 X 200 cc susu

 Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi

WAZ = 1,02

HAZ = 1,5

WHZ = 1,9

Dari penilaian menurut NCHS tersebut klien masuk ke dalam rentang normal ( gizi cukup )

VII. POLA SEHARI-HARI

Pola istirahat /tidur

An.P mempunyai kebiasaan tidur malam sekitar jam 20.30 WIB sampai pagi jam 6, anak
terbiasa tidur siang pukul 12.00 sampai jam 14.00

Pola kebersihan

An.P mandi masih dibantu oleh ibu dan tyerkadang neneknya

Pola eliminasi

An.P sudah bisa BAB sendiri di toilet dengan bantuan orang tua atau neneknya BAB 1X
sehari, BAK 8 kali sehari

VIII. DATA PENUNJANG

Laboratorium

Hb : 15,9 gr%

Ht : 34, %

Leukosit : 15900 gr/dl

Trombosit : 254.000 gr/dl

Pemeriksaan foto thorak

Kesan bronkopneumonia dupleks

Terapi

Infus D5% 480/20/5

Nacl 24 cc
Kcl 20 cc

Inj. Ampicillin 3 X 200

Inj. Chloramphenicol 3 X 200

Dexametason 3 X 3 gram

Ambroxol 3 X 5 gram

PCT 3 X 100 gram

BC/C 3 X tablet

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Compos mentis

BB/PB

10,5 kg/96 cm

Kepala

Mesosepal, rambut hitam, bersih, tidak berbau, lurus, tidak mudah dicabut

Mata

Bersih, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pelpebra tidak edema, pupil ishokor,
reaksi terhadap cahaya.

Hidung

Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum.

Mulut

Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada karies gigi,
gigi sudah lengkap

Telinga

Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan, bentuk simetris.

Dada
Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi dinding dada.

Jantung

Tidak ada ictus cordis, konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi jantung II murni, tidak
ada gallop.

Paru-paru

Ekspansi dada simetris, ronchi basah halus , hantaran ( + ) sonor seluruh lapang paru.

Abdomen

Datar, bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan limpa perkusi timpani.

Punggung

Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk

Genetalia

Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.

Ekstremitas

Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks fisiologis ada, refleks
patologis tidak ada.

Kulit

Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.

q Tanda-tanda Vital

Suhu : 37 o C

Nadi : 100 x/mnt

RR : 54 x/mnt

1. X. TINGKAT PERKEMBANGAN

Hasil pemeriksaan tgl 21 Juni 2004 didapatkan hasil :

q Personal Sosial

Mampu menggunakan sendok dan garpu

 Mampu membuka pakaian
Mampu bermain menyuapi boneka
Mampu gosok gigi dengan bantuan
Belum mampu mencuci dan mengeringkan tangan

Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. P

Motorik Halus
Mampu mencorat coret
Mampu mengambil manik manik
Mampu menata menara dari 2 kubus
Mambu membuat menara dari 2 kubus
Belum mampu membuat menara dari 6 kubus
Belum mampu meniru garis vertikal

Kesimpulan : Motorik halus sesuai denagn anak umur 20 bulan

Bahasa

Mampu mengatakan keinginan dengan 3 kata

Mampu mengatakan keinginan dengan 6 kata
Mampu menunjuk 2 gambar
Mampu mengkombinasi kata
Mampu menyebut 1 gambar
Mampu menyebut bagian dari badan
Belum mampu menunjuk 4 gambar

Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak umur 20 bulan

Motorik kasar

Mampu berjalan mundur

Mampu untuk lari
Mampu berjalan naik tangga
Mampu menendang bola kedepan
Belum mampu melempar bola lengan ke atas
Belum mampu melompat.

Kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan anak usia 20 bulan

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

An. P batuk dan pilek selama 1 minggu, sudah dibeikan obat dari dokter ternyata tidak
sembuh, kemudian an, P dibawa ke dokter kariadi karena setelah an. P mendapat serangan
asma

XII. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

keperawatan
1 S : orang tua mengeluh an. P Akumulasi sekret di Gangguan
jalan nafas bersihan jalan
batuk dan pilek nafas

O:

RR : 54 X / menit

Hantaran ( + )

Ronkhi basah halus

Batuk, pilek

Lendir ( + )

Resti penyebaran
Infeksi pada infeksi
2 S: parenkim paru

O:

Leukosit 15900 gr/dl

Batuk, pilek

Terpasang infus D5% 5

tetes/menit

Makan hanya habis 5

sendok
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan nafas

2. Resti penyebaran infeksi berhubungan dengan infeksi pada parenkim paru

XIV. RENCANA KEPERAWATAN

DP Tujuan dan KH intervensi

1 Setelah dilakukan tindakan Posisikan klien semi fowler
keperawatan selama 3 X 24 jam, tidak
terjadigangguan bersihan jalan nafas Berikan O2 lembab sesuai
dengan KH : dengan program

RR : 30 40 X/menit Pantau adanya suara nafa

tambahan
Tidak ada ronkhi
Berikan minum hangat

Kolaborasi pastural drainage

dengan fisioterapi

Berikan obat sesuai program

Dexametason 3 X 3 gram

Ambroxol 3 X 5 gram

PCT 3 X 100 gram

BC/C 3 X tablet

Lakukan suction saat

hipersekresi

Anjurkan pengasuh untuk cuci

Setelah dilakukan tindakan selama 3
tangan sebelum dan sesudah kontak
X 24 jam, tidak terjadi resiko tinggi
dengan an. P
penyebaran infeksi dengan KH :
2
Monitor tanda tanda infeksi
S : 36 37 0C
Anjurkan pada orang tua untuk
Leukosit 10.000gr/dl
merayu anaknya saat memberikan
 makan

Berikan antibiotika sesuai

pogram

Inj. Ampicillin 3 X 200

Inj. Chloramphenicol 3 X 200

XV. IMPLEMENTASI

TGL/WAKT DP IMPLEMENTASI RESPON

U
21/6/04 1,2 memposisikan klien semi Klienterpsang O2
fowler nasal 28 %
10.00
memberikan O2 lembab sesuai S : 370C
dengan program

memonitor TTV

memberikan minum hangat

Minum gelas air
11.00 1 hangat

memberikan obat sesuai Obat masuk setelah

program klien makan
12.00 1
Ambroxol 5 gram

PCT 100 gram

BC/C tablet Nenek dan ibu

menyetujui
menganjurkan pengasuh untuk
13.00 2 cucitangan sebelum dan sesudah
kontak dengan an. P

memposisikan klien semi

fowler
22/6/04 1,2 memantau adanya suara nafas
tambahan
07.00 Suara ronkhi ( + )
Kolaborasi pastural drainage
07.30 dengan fisioterapi

memberikan antibiotika sesuai PD dilakukan oleh

pogram fisioterapi
09.00
Inj. Ampicillin 200mg Obat masuk IV

Inj. Chloramphenicol 200mg

10.00
memonitor TTV

memberikan obat sesuai

program

Ambroxol 5 gram
S : 36,50C, RR
36X/menit
PCT 100 gram
11.00
BC/C tablet
12.00

menganjurkan pada orang tua

untuk merayu anaknya saat
memberikan makan

memberikan minum hangat

memposisikan klien semi

fowler Orang tua
menyatakan akan
13.00 memantau adanya suara nafas berusaha
tambahan
Minum 1/5 gelas
memberikan antibiotika sesuai
pogram

Inj. Ampicillin 200mg Posisi kliensemi

fowler
14.00 Inj. Chloramphenicol 200mg
Ronkhi
23/6/04 memonitor TTV

memberikan obat sesuai

07.00 program

Ambroxol 5 gram

PCT 100 gram

BC/C tablet
10.00 RR 34X/menit

11.00

12.00

XVI. EVALUASI

WAKTU DP EVALUASI TTD

23/6/04 1 S : orang tua mengatakan anaknya sudah

13.00 jarang sekali batuk

O:

RR 34 X/meit

Ronkhi
 A : masalah teratasi

2 S:

O:

S:

370C

Tidak ada tanda tanda infeksi

A : masalah teratasi