You are on page 1of 4

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 2 MEULABOH
Jl. Sisingamangaraja GIP Lapang - Meulaboh Kode Pos 23651 FORMAT MUTU
Telp/fax : (0655) 7551238
E-mail : smkn2_meulaboh@yahoo.com

FORMAT DATA ISIAN


BIODATA SISWA
SMK NEGERI 2 MEULABOH

DATA PRIBADI SISWA :


1. Nama Siswa :
2. Nama Panggilan sehari-hari :
3. Jenis Kelamin :
4. Kelahiran
a. Tempat dan Tanggal lahir :
b. Anak ke :
5. Kewarganegaraan :
6. Suku Bangsa :
7. Agama :
8. Tempat tinggal di Meulaboh : Rumah sendiri ( )
: Ikut orang tua sendiri ( )
: Numpang keluarga/ famili/ wali ( )
: Numpang teman ( )
: Kos/ pondokan/ asrama/ mess ( )
9. Alamat Tempat Tinggal : Diisi selengkap-lengkapnya
a. Jalan/ Nomor rumah & Telp : ..
b. RT : ..
c. Kelurahan : ..
d. Kecamatan : ..
e. Kabupaten/Kota : ..
f. Propinsi : ..
10. Pendidikan
a. Sekolah Dasar/ MI : ..
Tahun Lulus : ..
b. SMP MTs
Tahun Lulus/ Ijazah : ..
Nomor Ijazah : ..
Nama Sekolah : ..
Edisi :1 Disahkan oleh : Kode Doc : F1.PPD 01
K e p a l a,

Revisi ke : 0
Tanggal : 4 Desember Drs. Aminullah Halaman 1 dari 3 halaman
2009 NIP. 19620202 198803 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 2 MEULABOH
Jl. Sisingamangaraja GIP Lapang - Meulaboh Kode Pos 23651 FORMAT MUTU
Telp/fax : (0655) 7551238
E-mail : smkn2_meulaboh@yahoo.com

Alamat Sekolah : ..
Pernah tidak naik kelas : ..
c. SMA/ MA
Nama SMA/ MA : ..
Alamat SMA/ MA : ..
Sebab Pindah : ..
11. Keadaan Keluarga
a. Ayah
Nama Ayah : ..
Umur Ayah : ..
Pekerjaan Ayah : ..

Pendidikan Ayah : - SD/MI ( )


- SLTP/MTs ( )
- SLTA/MA ( )
- Sarjana Muda ( )
- Sarjana ( )
- Pasca Sarjana ( )

Jumlah Penghasilan sebulan : Rp.


Alamat Lengkap Ayah : .
b. Ibu
Nama Ibu : .
Umur Ibu : .
Keadaan Ibu : .
Pekerjaan Ibu : .
Pendidikan Ibu : - SD/MI ( )
- SLTP/MTs ( )
- SLTA/MA ( )
- Sarjana Muda ( )
- Sarjana ( )
- Pasca Sarjana ( )

Jumlah Penghasilan sebulan : Rp.


Alamat Lengkap Ibu : .

Edisi :1 Disahkan oleh : Kode Doc : F1.PPD 01


K e p a l a,

Revisi ke : 0
Tanggal : 4 Desember Drs. Aminullah Halaman 2 dari 3 halaman
2009 NIP. 19620202 198803 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 2 MEULABOH
Jl. Sisingamangaraja GIP Lapang - Meulaboh Kode Pos 23651 FORMAT MUTU
Telp/fax : (0655) 7551238
E-mail : smkn2_meulaboh@yahoo.com

c. Wali
Nama Wali :
Umur Wali : .
Keadaan Wali : .
Pekerjaan Wali : .
Pendidikan Wali : - SD/MI ( )
- SLTP/MTs ( )
- SLTA/MA ( )
- Sarjana Muda ( )
- Sarjana ( )
- Pasca Sarjana ( )
Jumlah Penghasilan sebulan : Rp.
Alamat Lengkap Wali : .
d. Saudara Kandung
Nama-nama Saudara : 1. ...
2. ....
3.
4.
12. Keadaan lain-lain
Tinggi badan : .
Cm
Berat :
. Kg
Golongan Darah :
Pakai kacamata : Ya / Tidak
Cacat jasmani (jika ada) :
.
Penyakit yang diderita :
.
13. Keterangan lain-lain :
Pergi ke sekolah : - berangkat sendiri ( )
- diantar ( )
- jalan kaki ( )
- naik sepeda/sepeda motor/mobil ( )
Edisi :1 Disahkan oleh : Kode Doc : F1.PPD 01
K e p a l a,

Revisi ke : 0
Tanggal : 4 Desember Drs. Aminullah Halaman 3 dari 3 halaman
2009 NIP. 19620202 198803 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 2 MEULABOH
Jl. Sisingamangaraja GIP Lapang - Meulaboh Kode Pos 23651 FORMAT MUTU
Telp/fax : (0655) 7551238
E-mail : smkn2_meulaboh@yahoo.com

Sertakan kelengkapan Meulaboh,


Pas photo 3 X 4 cm sebanyak 2 lembar Siswa yang bersangkutan,

..
Nama Jelas

Edisi :1 Disahkan oleh : Kode Doc : F1.PPD 01


K e p a l a,

Revisi ke : 0
Tanggal : 4 Desember Drs. Aminullah Halaman 4 dari 3 halaman
2009 NIP. 19620202 198803 1 005