REFREAT

Low Tension Glaucoma

Pembimbing :
dr. Erin Arsianti, Sp.M , M.Sc

Di susun oleh :
Vivi Novemly Rumahlatu 11.2016.035
Prizilia Saimima 11.2016.047

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT MATA DR. YAP
PERIODE 21 November 2016 24 Desember2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
YOGYAKARTA

BAB I
PENDAHULUAN
Glaukoma adalah neuropati optikus kronik dengan karakteristik berupa
penggaungan pada diskus optikus , disertai dengan defek lapangan pandang,
dengan peningkatan tekanan intra okular (TIO) sebagai faktor resiko utama.
Tetapi, penggaungan pada diskus optikus dan defek pada langangan pandang
tidak selalu disebabkan oleh peningkatan tekanan okular (TIO). Penggaungan
pada diskus optikus dan defek pada langangan pandang dapat diinduksi oleh
tekanan intraokular (TIO) yang normal. Kelainan ini disebut dengan normal
tension glaucoma (NTG) yang termasuk tipe glaukoma primer sudut terbuka.
Neuropati optik glaukomatosus secara global terjadi pada 60 juta orang dan
menyebabkan 8,4 juta kasus kebutaan. Angka ini diperkirakan akan terus
meningkat menjadi 11,2 juta penderita pada tahun 2020. Glaukoma merupakan
penyebab kebutaan nomor 2 di dunia setelah katarak. Menurut hasil survei
kesehatan indera tahun 1993-1996, tercatat 1,5 %penduduk Indonesia
mengalami kebutaan yang disebabkan oleh katarak (52 %),glaukoma (13,4 %),
kelainan refraksi (9,5 %), gangguan retina (8,5 %), kelainan kornea (8,4 %), dan
penyakit mata lain. Hasil Riskesdas tahun 2007 menunjukkan bahwa glaukoma
merupakan kebutaan kedua terbesar di Indonesia setelah katarak. Prevalensi dari
normal tension glaucoma (NTG) belum diketahui dengan pasti. Data yang ada
menunjukkan bahwa normal tension glaucoma (NTG) merupakan 16 % - 50 %
dari kasus glaukoma primer sudut terbuka.2 Di Jepang, NTG merupakan tipe
glaukoma primer sudut terbuka yang sering terjadi. Glaukoma primer sudut
terbuka menyebabkan defek lapangan pandang secara progresif asimtomatik,
sehingga sering tidak terdiagnosis sampai terjadi defek lapangan pandang yang
ekstensif.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi glaukoma

 Glaukoma adalah neuropati optikus kronik dengan karakteristik
berupa penggaungan pada diskus optikus, disertai dengan defek lapangan
pandang, dengan peningkatan tekanan intra okular (TIO) sebagai faktor
resiko utama. Pada kebanyakan kasus, glaukoma tidak berkaitan dengan
penyakit lain pada mata (glaukoma primer).1

2.2 Klasifikasi glaukoma

Glaukoma dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologinya menjadi :1
1. Glaukoma primer
a. Glaukoma sudut terbuka
Glaukoma sudut terbuka primer ( glaukoma sudut terbuka kronik,
glaukoma simpel kronik ).
Glaukoma tekanan normal ( glaukoma tekanan rendah ).
a. Glaukoma sudut tertutup
Akut
Subakut
Kronik
Iris plateau
2. Glaukoma kongenital
a. Glaukoma primer kongenital
b. Glaukoma yang berhubungan dengan abnormalitas perkembangan
okuli.
Sindrom pada bilik mata depan : sindrom Axenfeld, sindrom
Reiger, sindrom Peter.
Aniridia
c. Glaukoma yang berhubungan dengan abnormalitas perkembangan
ekstraokuli.
Sindrom Struge-Weber
Sindrom Marfan
Neurofibromatosis
Sindrom Lowe
Rubela kongenital
3. Glaukoma sekunder
a. Glaukoma pigmentasi
b. Sindroma eksfoliasi
 c. Fekogenik
Dislokasi
Intumesen
Fekolitik
d. Berhubungan dengan perubahan traktus uveal
Uveitis
Sinekia posterior
Tumor
Edema korpus siliaris
e. Sindroma iridokorneoendotelial
f. Trauma
Hifema
Sinekia anterior perifer
Angle contusion / recession
g. Paska operasi
Glaukoma maligna
Sinekia anterior perifer
Setelah operasi corneal graft
Setelah operasi ablasio retina
h. Glaukoma neovaskular
Diabetes melitus
Oklusi vena retina sentral
Tumor intraokular
i. Peningkatan tekanan vena episklera
Fistula karotis-kaverna
Sindroma Struge-Weber
Induksi steroid
4. Glaukoma absolut : hasil akhir dari glaukoma yang tidak terkontrol
berupa bola mata yang teraba keras, tidak dapat melihat, dan nyeri pada
bola mata.1

2.3Definisi normal tension glaucoma (NTG)

Normal tension glaucoma (NTG) adalah glaukomatosus neuropati
optikus mdan defek lapangan pandang yang terjadi pada tekanan intra
okular yang normal.1 Normal tension glaucoma (NTG) merupakan salah
satu varian dari glaukoma primer sudut terbuka.6 Normal tension
glaucoma (NTG) juga dikenal ebagai glaukoma tekanan rendah,
 pseudoglaukoma, glaukoma posterior dan paraglaukoma. Kamal dan
Hitchings mendefinisikan NTG dengan kriteria sebagai berikut :
a. Tekanan intraokular rata rata kurang dari 21 mmHg pada
pemeriksaan
b. diurnal, dengan tekanan tertinggi tidak melebihi 24 mmHg.
c. Penggaungan glaukomatosus pada diskus nervus optikus dengan
defek
d. lapangan pandang.
e. Hasil genioskopi menunjukkan sudut terbuka.
f. d. Tidak adanya penyakit okular atau sistemik yang mungkin
berkontribusi.
g. Kerusakan glaukomatosus yang progresif.1

2.4 Epidemiologi normal tension glaucoma (NTG)

Prevalensi pasti normal tension glaucoma (NTG) belum diketahui dengan
pasti. Dari data yang ada, prevalensi NTG pada individu usia diatas 40 tahun
sebesar 0,2%. Normal tension glaucoma (NTG) merupakan 16 % - 50 % dari
kasus glaukoma primer sudut terbuka. Normal tension glaucoma (NTG)
lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan laki laki. Angka kejadian
NTG akan semakin meningkat pada wanita yang memiliki penyakit kolagen.
Normal tension glaucoma (NTG) sering mengenai orang dewasa dengan
usia rerata penderita 60 tahun.2

2.5 Faktor resiko normal tension glaucoma (NTG)

Faktor resiko normal tension glaucoma (NTG) dapat dibagi menjadi
faktor resiko lokal atau okular dan sistemik. Faktor resiko okular terdiri dari:
a. Tekanan intraokular2
Pada sebagian besar kasus NTG, tekanan intra okular berada pada batas
atas nilai normal.
b. Perdarahan diskus optikus2
Perdarahan pada diskus optikus sering ditemukan pada glaukoma sudut
terbuka dengan TIO yang tinggi maupun normal. Perdarahan pada diskus
optikus 5 kali lebih sering pada NTG. Bentuk perdarahan yang sering
ditemukan adalah flame-shape. Lokasi tersering perdarahan adalah diskus
 bagian temporal terutama kuadran supero-temporal.Perdarahan ini terjadi
secara transien dan menyembuh dalam 4 6 minggu.
c. Defek peri-papilar
Pada normal tension glaucoma (NTG) sering terjadi perubahan atrofi
pada epitel pigmen retina dan korio-kapiler pada area per-papiler. Pada
pemeriksaan Doppler flowmetry, terdapat penurunan aliran darah
peripapilar pada pasien NTG jika dibandingkan dengan kontrol.
d. Miopia2
Miopia sering ditemukan pada pasien dengan glaukoma sudut terbuka,
hipertensi okular, dan NTG. Kelainan kongenital bentuk lapisan
peripapilar pada miopia diperkirakan berkontribusi meningkatkan TIO
walaupun dalam rantang normal. Faktor resiko sistemik munculnya
normal tension glaucoma (NTG) terdiri dari :2
Spasme vaskular perifer bila terpajan pada udara dingin
( fenomena Raynaud)
Migrain
Hipotensi sistemik nokturnal dan hipertensi sistemik yang
ditatalaksan berlebihan
Penurunan aliran darah pada arteri oftalmika
Paraproteinemia dan adanya autoantibodi
Krisis hemodinamik seperti infark miokard dan hipotensi
perioperatif

2.6Patofisiologi normal tension glaucoma (NTG)

Patofisiologi normal tension glaucoma (NTG) berhubungan
dengan sensitivitas abnormal dari papil nervus optikus terhadap tekanan
intraokular. Abnormalitas sensitivitas ini diperkirakan akibat
abnormalitas vaskular maupun mekanik pada papil nervus optikus, atau
mungkin merupakan murni akibat kelainan vaskular. Diperkirakan
terdapat faktor predisposisi yang diturunkan. Kelainan genetik ini berupa
abnormalitas gen optineurin pada kromosom 10. Beberapa penelitian juga
menunjukkan bahwa NTG berhubungan dengan vasospasme. Perdarahan
diskus optikus juga lebih sering ditemukan pada NTG dibandingkan
dengan varian glaukoma primer sudut terbuka lainnya. 1 Tariq dalam
jurnalnya menyebutkan terdapat 2 mekanisme yang menyebabkan
terjadinya NTG. Kedua mekanisme ini dapat bekerja secara terpisah
maupun berupa kombinasi. Kedua mekanisme tersebut adalah :2
a. Mekanisme bergantung tekanan
Pada kasus NTG, terdapat peningkatan sensitivitas saraf optik
terhadap tekanan intra okuli walaupun TIO berada dalam rentang
normal. Tekanan intraokular berada pada batas atas nilai normal pada
kebanyakan kasus NTG. Penelitian yang dilakukan pada pasien NTG
dengan menurunkan TIO hingga 30% secara farmakologis, laser,
maupun bedah dapat menghambat kerusakan glukomatosus hingga 30
% jika dibandingkan dengan pasien NTG yang tidak diterapi.
Burgoyne pada tahun 2000 menyatakan terdapat bentuk khas dari
papil nervus optikus yang kemungkinan meningkatkan sensitivitas
terhadap tekanan intraokular. Mekanisme kerusakan nervus optikus
pada NTG sama dengan mekanisme kerusakan nervus optikus pada
varian glaukoma primer sudut terbuka lainnya, yaitu :
Teori mekanikal dari kerusakan nervus optikus glaukomatosus
Berdasarkan teori ini, peningkatan tekanan intraokular
mengganggu lamina kribosa, yang kemudian menyebabkan
kompresi akson dan menghambat aliran aksoplasma. Pada kasus
NTG, diperkirakan terdapat kelemahan lokal pada struktur
nervus optikus sehingga kemungkinan kerusakan nervus
meningkat walaupun pada TIO normal.
Teori iskemik dari kerusakan nervus optikus glaukomatosus
Berdasarkan teori ini, peningkatan TIO menyebabkan iskemia
relatif pada papil nervus optikuu yang merusak akson saraf.
Hipoperfusi pada papil nervus optikus kemungkinan memiliki
peranan penting pada perkembangan NTG. Sepertiga pasien
NTG memiliki riwayat hipotensi sebelumnya.
 b. Mekanisme tidak bergantung tekanan
Corbet menyatakan bahwa pasien dengan NTG sering disertai
dengan migrain. Drance menyatakan bahwa pasien dengan NTG juga
lebih sering mengalami vasospasme bila terpapar dengan udara dingin.

2.7 Diagnosis normal tension glaucoma (NTG)

Manifestasi klinis NTG mirip dengan glaukoma primer sudut
terbuka. Pasien pasien dengan glaukoma stadium ringan atau sedang
jarang memiliki keluhan. Ketika penyakit berkembang menjadi stadium
lanjut, pasien mengeluhkan keterbatasan lapangan pandang dan
penglihatan yang kabur. Sebelum diagnosis glaukoma tekanan normal
ditegakkan, harus dapat dipastikan tidak terdapat :1
Riwayat peningkatan TIO seperti yang disebabkan oleh uveitis
anterior, trauma, atau pun penggunaan steroid.
Variasi diurnal yang besar pada TIO, biasanya pada pagi hari.
Perubahan postural TIO, dengan elevasi TIO ketika berbaring
Peningkatan intermiten TIO seperti pada glaukoma subakut
Estimasi TIO yang rendah akibat berkurangnya tebal kornea
Penyebab lain yang menyebabkan gangguan diskus optikus dan
defek lapangan pandang. Pemeriksaan okular pada NTG juga
sama dengan glaukoma primer sudut terbuka, seperti :2
a. Penggaungan diskus optikus
Normal tension glaucoma (NTG) memiliki gaung yang lebih
besar pada diskus optikus dan biasanya terdapat
displacement pada regio inferotemporal
 Gambar 1. Glaukomatous cupping (Sumber : Vaughan and Asburys
general ophtalmology)
b. Perdarahan pada diskus optikus
Perdarahan pada diskus optikus 5 kali lebih sering pada
NTG dibandingkan dengan varian glaukoma primer sudut
terbuka lainnya.
c. Defek lapangan pandang
d. Tekanan intra okular
Terdapat variasi diurnal pada TIO pasien NTG. Tekanan
intraokular maksimum terdapat pada pukul 6-9 pagi dan
minimum pada dini hari.
e. Ketebalan kornea sentral
Ketebalan kornea sentral yang lebih rendah diperkirakan
berkontribusi menyebabkan NTG. Ketebalan kornea
diperiksa dengan menggunakan
f. optical coherence tomography (OCT).

Diagnosis banding normal tension glaucoma (NTG)

 Diagnosis banding NTG terdiri dari penyakit penyakit
yangmmenyebabkan neuropati optikus dan defek lapangan pandang yang
dapat dibagi menjadi glaukomatosus dan non-glaukomatosus.2
a. Glaukomatosus
Glaukoma primer sudut terbuka yang tidak terdiagnosis
Penggunaan obat-obatan sistemik seperti digoksin, asetazolamid,
propanolol, dan lain-lain.
Glaukoma pigmentasi
Peningkatan TIO yang berhubungan dengan penggunaan steroid
topikal ataupun sistemik sebelumnya.
Glaukoma sekunder seperti akibat uveitis.
b. Non-glaukomatosus
Neurologi
Anomali kongenital
o Optic nerve pit
o Optic nerve coloboma
o Morning glory syndrome
Lesi kompresif
o Aneurisma intrakranial
o Tumor intrakranial
Vaskular
o Riwayat syok atau anemia
o Iskemia nervus optikus anterior

2.8Penatalaksanaan normal tension glaucoma (NTG)

Penatalaksanaan NTG bergantung pada apakah NTG bersifat progresif
atau non-progresif. Apabila penyakit bersifat nonprogesif, dilakukan
monitoring terhadap lapangan pandang dan diskus optikus. Monitoring ini
dilakukan tiap 3 bulan selama 1 tahun pertama, kemudian setiap 6 bulan
selama tahun kedua, dan kemudian satu kali setahun pada tahun tahun
berikutnya.13 Apabila penyakit bersifat progresif, tujuan dari terapi adalah
 untuk menurunkan TIO hingga 30% dengan terapi farmakologis maupun
bedah. Pemilihan terapi dilakukan berdasarkan stadium penyakit dan
progresivitas penyakit.13
Terapi farmakologis
Betoxolol merupakan golongan antagonis beta adrenergik selektif,
merupakan obat pilihan untuk NTG karena memiliki efek
menguntungkan terhadap aliran darah nervus optikus maupun
terhadap TIO. Karteolol hidroklorida juga memiliki efek inhibisi
progresivitas defek lapangan pandang pada NTG. Analog
prostaglandin seperti latanoprost bekerja dengan meningkatkan aliran
uveo-skleral. Obat ini mampu menurunkan TIO hingga 20%.
Terapi bedah
Terapi bedah yang dilakukan adalah trabekulektomi.
Trabekulektomi (Gambar 2) dilakukan apabila terjadi defek lapangan
pandang yang progresif.

Gambar 2. Trabekulektomi (Sumber : Vaughan and Asburys general

ophtalmology)
BAB III
KESIMPULAN

Low tension glaucoma atau disebut juga normal tension glaucoma adalah
suatu varian dari glaukoma sudut terbuka yang sekarang lebih sering dikenali
daripada dahulu. Pada low tension glaucoma banyak faktor yang mempengaruhi
perkembangan tidak terjadinya peningkatan TIO bahkan selalu normal, namun
penyebab pastinya tidak diketahui. Ketidaknormalan perfusi nervus optik akan
meningkatkan terjadinya kerusakan pada nervus optik. Tipe glaukoma ini
diperkirakan ada hubungannya, meski kecil, dengan kurangnya sirkulasi darah
di syaraf/nervus opticus, yang mana mengakibatkan kematian dari sel-sel yang
bertugas membawa impuls/rangsang tersebut dari retina menuju ke otak.
Sebagai tambahan, kerusakan yang terjadi karena hubungannya dengan tekanan
dalam bola mata juga bisa terjadi pada yang masih dalam batas normal tinggi
(high normal), jadi tekanan yang lebih rendah dari normal juga seringkali
dibutuhkan untuk mencegah hilangnya penglihatan yang lebih lanjut. Glaukoma
bertekanan normal ini paling sering terjadi pada orang-orang yang memiliki
riwayat penyakit pembuluh darah, orang Jepang atau pada wanita. (2,5)

Pasien dengan low tension glaucoma memperlihatkan peningkatan

perubahan glaukomatosa pada diskus optik dan defek lapangan pandang tanpa
peningkatan tekanan intraokular.

Kamal dan Hitchings menetapkan beberapa kriteria yaitu:

Tekanan intraokular rata-rata adalah 21 mmHg dan tidak pernah melebihi
24 mmHg.
Pada pemeriksaan gonioskopi didapatkan sudut bilik mata depan terbuka.
Gambaran kerusakan diskus optikus dengan cupping glaumatosa yang
disertai defek lapangan pandang.
Kerusakan glaumatosa yang progresif.
Pasien-pasien ini susah diterapi karena penanganan terapinya tidak
berfokus pada kontrol tekanan intraokular.(7)
 DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan, Daniel G. Asbury, Taylor. Asylor. Riordan, Paul.( 2010)

Glaukoma: Oftalmologi Umum. Penerbit Kedokteran EGC. Jakarta. 220-
238.
2. Ilyas, S. (2007) Glaukoma: Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran
Hasanudin. Jakarta. 110-115.
3. Wijana, N. (1993) Glaukoma: Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: EGC. 1993.
4. Koner, KS. (2000) PrimaryOpen Agle Glaucoma. Clinical Pathway of
Glaucoma. Thieme. New York.780-810.
5. Dunitz, M. (2003) Anatomy, Physiology, and Patophysiology: Handbook
of Glaucoma. Second Edition. Tayor an Francis. London. 267-275.
6. Smith, Morton. (1986) Glaucoma, Lens, and Anterior Segmen Trauma:
Opthalmology Basic and Clinical Science Course. American Academy of
Ophthalmology. California. 49-54.