ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S USIA 23 TAHUN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS SOL (SPACE OCCUPYING LESSION)

DI RUANG ANGSANA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HASAN SADIKIN

BANDUNG

I. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 23 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Status perkawinan : Belum Kawin
Suku/Bangsa : Sunda / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasir Euruep Rt 03/ Rw : 02
Kel: Cijenuk Kec: Cipongkor
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 22 Januari 2017
Tangagl Pengkajian : 25 Januari 2017
No. Rekam Medik :
Diagnosa Medis : SOL

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. I
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Usia : 45 Tahun
Alamat : Kp. Pasir Euruep Rt 03/ Rw : 02
Kel: Cijenuk Kec: Cipongkor
Pendidikan Terakhir : SMA
Hubungan dengan klien : Orang Tua

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Klien mengatakan lemah anggota gerak terutama anggota gerak
bawah (kaki)
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Klien masuk rumah sakit pada tanggal 22 Januari dengan
keluhan nyeri kepala pada kepala seperti nyut-nyutan di sebelah
kiridan mengalami mual muntah serta klien sering tertidur.Pada
saat pengkajian pada tanggal 25 Januari 2017 klien mengeluh
lemah pada anggota badan terutama pada ektermitas bawah.Klien
mengatakan ketika berjalan sempoyongan dan sulit menjaga
keseimbangan.Klien merasa kakinya lemah saat mencoba untuk
digerakkan serta mencoba menapakkan kaki ke lantai.Klien hanya
bisa beristirahat dengan berbaring ditempat tidur.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan pada tahun 2015 klien sempat menjalani

pengobatan secara herbal karena klien menderita magh kronis.Dan
pada tahun 2015 klien sempat menjalani perawatan di Rumah Sakit
Dustira karena klien mengidap penyakit typoid dan maghnya
kambuh.Klien dan keluarganya mengatakan pada selama menjalani
perawatan herbal untuk menyembuhkan maghnya klien mengalami
nyeri kepala hebat pada kepala sebelah kiri dan mengalami mual
muntah dengan kondisi klien drop.Klien pernah mengalami
kejang.Pada akhirnya tanggal 22 Januari 2017 klien dibawa oleh
keluarganya ke Rumah Sakit Hasan Sadikin untuk memeriksakan
kondisinya.Namun, menurut data pada tahun yang sama yaitu pada
tahun 2015 klien sempat menderita penyakit TBC namun disangkal
oleh klien.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menaglami

penyakit yang sama seperti klien. Serta klien dan keluarganya di dalam
keluarga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti Diabetes
Melitus, kanker.Serta klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada
 yang memiliki penyakit yang menular seperti TBC, Hepatitis,
Meningitis dan lain-lain.

3. Riwayat Psikososial-Spiritual

a. Support System

Klien mengatakan mendapat dukungan dari keluarganya

sebelum sakit dan selama sakit.Terutama saat kondisi klien saat ini,
klien tetap mendapatkan support dari keluarganya.Klien
merupakan orang yang dapat bersosialisasi dengan baik namun
klien merupakan orang yang sedikit pendian dan semenjak kuliah
klien tertutup dengan keluarganya mengenai teman-temannya.

b. Komunikasi

Klien dapat berkomunikasi dengan baik sebelum maupun

saat sakit.Klien selalu berkomunikasi dengan keluarganya dan
kakak-kakanya selama dirumah.Namun, saat sakit klien mengalami
gangguan dalam berbicara karena klien berbicara pelo.

c. Sistem Nilai Kepercayaan

Klien beragamakan islam dan keluarga klien tetap percaya

akaan ada hal baik di balik kondisi klien. Dan keluarga klien
berharap kondisi klien cepat pulih dan dapat berbicara dan berjalan
kembali serta dapat melakukan aktivitas seperti biasa.Dan klien
mengatakan ingin cepat pulih karena klien ingin menuntaskan
kuliahnya setelah klien pulih.

d. Konsep Diri

1). Gambaran Diri :

Klien mengatakan menyukai seluruh anggota badan klien

dan tidak ada anggota badan klien yang klien tidak sukai.
 2). Identitas Diri :

Klien adalah seorang anak dari kedua orang tuanya

danklien merupakan adik dari kakaknya.Klien saat ini tidak bekerja
dan belum menyelesaikan kuliahnya dan menggantungkan diri
kepada orang tuanya untuk membiayai perawatan.

3). Peran Diri :

Klien mengatakan dirinya adalah sebagai anak dari orang

tuaya dan merupakan anak kedua.Klien seorang mahasiswa dan
telah bekerja sebelum kuliahnya selesai.

4). Ideal Diri

Klien mengatakan berharap untuk cepat sembuh dan

pulih.Klien ingin segera pulang ke rumah dan ingin melanjutkan
tugas akhir kuliahnya dan segera menyelesaikan kuliahnya.Klien
menganggap kondisinya ini merupakan cobaan yang harus klien
hadapi dan jalani.

5). Harga Diri

Klien selama sakit tidak merasa malu atau menghindar

dengan keadaannya sekarang.Klien tetap mampu menjalankan
kehidupannya seperti biasa.

4. Lingkungan

a. Rumah

Rumah klien merupakan lingkungan yang bersih dengan halaman

dan terdapat teras rumah.Lingkungan rumah klien berada pada
lingkungan dengan polusi udara yang cukup rendah dan berada pada
lingkungan dengan resiko bahaya rendah

b. Pekerjaan
 Sebelum sakit klien bekerja di lingkungan kerja yang bersih
dengan tempat yang luas.Klien bekerja di tempat yang banyak
tumbuhan dan pepohonan sehingga lingkungan tempat klien
bekerja merupakan tempat dengan polusi udara yang cukup baik
serta merupakan lingkungan yang memiliki resio bahaya rendah.

5. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit

Kebiasaan/Aktivitas Sebelum Masuk Saat Sakit Keterangan

Rs
Pola Nutrisi
a. Asupan Nutrisi Per oral Per oral
( makan nasi, ( nasi, sayuran,
sayuran, daging, tahu, tempe,
ikan dan buah- telur dan buah-
buahan) buahan)
b. Frekuensi Makan 2-3 kali/hari ( I 3 kali/hari (I
porsi habis) porsi habis)
c. Nafsu Makan Baik Baik
d. Diet - -
e. Makanan Tambahan - -
f. Makanan alergi/ pantangan - -
g. Perubahan BB dalam 3 Bulan 50 Kg 40 kg
Pola Cairan
a. Asupan Cairan Oral Oral dan
parenteral
b. Jenis Air putih dan Air putih dan
kopi nacl
c. Frekuensi 1 botol 1 botol
Terpasang infus
Nacl 20
gtt/menit
d. Volume 600 cc 600 ml +
kebutuhan
cairan 1500
cc/24 jam
Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi 3.4 kali/hari >4 kali/hari
b. Jumlah out put 1200 cc/hari 1500 cc/hari
c. Warna Kuning jernih Kuning jernih
d. Bau Normal (tidak Normal (tidak
berbau keton) Berbau Keton)
e. Keluhan - -
BAB
a. Frekuensi 1 kali/ hari Belum BAB
b. Warna Cokelat padat -
c. Bau Normal -
d. Konsistensi Padat -
e. Keluhan - -
f. Penggunaan pencahar - -
Insensible Water Lose 750 cc/hari 675 cc/Hari
Personal Hygiene
a. Mandi 1-2 kali/hari Mandi di seka
setiap pagi
b. Oral hygiene 2 kali/hari 2 kali/hari
- Frekuensi
(pagi dan malam) (pagi dan
- Waktu
malam)
c. Cuci rambut Setiap mandi Belum
keramas dikeramas
Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur 8-9 jam 9 10 jam
b. Waktu
- Siang
( 1-2 jam ) (1-2 jam)
- Malam
(6 jam ) (8 jam)
c. Kebiasaan sebelum tidur - -
- Penggunaan obat tidur
- Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur - -
- Menjelang tidur
- Kadang-kadang
- Sering terbangun
- Merasa tidak nyaman - terbangun
setelah bangun tidur tengah malam
Pola Aktivias dan Latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan Klien bekerja Istirahat
dengan computer
b. Waktu bekerja 07.00-13.00 WIB Istirahat
 c. Kegiatan waktu luang Pulang kerja dan Istirahat
kuliah
d. Keluhan dalam beraktivitas - Klien merasa
lemah pada
anggota badan
bagian
ekstermitas
e. Olahraga Klien sering naik Klien bed rest
- Jenis
gunung dalam 2
- Frekuensi
bulan selalu naik
gunung
f. Keterbatasan dalam hal: Dilakukan semua Dibantu penuh
- Mandi
secara mandiri
- Menggunakan pakaian
- Berhias
Pola Kebiasan yang Mempengaruhi
Kesehatan
a. Merokok Tidak -
b. Minuman keras Tidak -
c. Ketergantungan obat - -

I. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran
Penampilan Umum
b. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi :84 x/Menit
Respirasi : 22 x/Menit
Suhu : 37,7C
Tinggi badan : 165 cm
Berat Badan sebelum masuk RS :50 kg
Berat Badan Saat di rawat di RS :40 kg
IMT : IMT klien adalah 14,7
2. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Penglihatan
Saat diinspeksi posisi mata simteris, alis mata berwarna
hitam dengan distribusi merata dan tidak mudah rontok, bulu
mata berdistibusi merata dan tidak mudah rontok, kelopak mata
 tidak edema, tidak mengalami ptosis, bola bola mata
mengalami exophtalmus dan mata tidak mengalami
endophtalmus, konjungtiva berwarna merah muda, sclera
berwarna putih, irish berwarna cokelat, pupil unisokor dan
reaksi pupil positif saat diberi rangsangan cahaya miosis saat
didekatkan dan midriasis saat dijauhi cahaya namun bereaksi
secara lambat, tidak terdapat hiperemi pada konjungtiva dan
sclera.
b. Sistem Pendengaran
Bentuk telinga kanan dan kiri simetris, pinna sejajar dengan
outer contus eye, kontur telingan flexible, tidak terdapat lesi,
tidak teraba massa, terdapat serumen dengan jumlah yang
sedikit, tidak berbau dan serumen berwarna kuning, tidak
terdapat tanda-tanda radang, fungsi pendengaran klien baik
terbukti dengan melakukan tes fungsi dengara dengan
menggunakan tes gesekan jari dengan klien menutup matanya
dan klien dapat menjawab sumber suara dengan tepat, tidak
terdapat pembengkakan di daerah tulang mastoid, klien tidak
menggunakan alat bantu dengar.
c. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada fraktur di daerah hidung,
septum berada di tengah, mukosa merah muda, tidak ada nyeri
tekan pada daerah sinus maksilaris, speinodialis, etmoidalis dan
di daerah frontalis, passage udara kuat, tidak ada pernafasan
cuping hidung, pergerakan dada simetris, pengembangan dada
simetris, tidak teraba massa, tidak terdapat lesi, bunyi pada ICS
1-2 resonan, bunyi nafas pada daerah trachealis berbunyi
normal, pada daerah subklavikula berbunyi bronchial, pada ICS
1-2 berbunyi broncovesikuler dan pada semua lapang paru
berbunyi vesikuler, irama reguler dengan respirasi rate
22x/menit, tidak menggunakan otot tambahan untuk bernafas,
kedalaman pernafasan dalam.
d. Sistem Kardiovaskuler
 Konjungtiva berwarna pucat, nadi : 84 x/menit, irama
jantung regular, denyut nadi kuat, tidak ada peningkatan vena
jugularis, temperature kulit hangat, kuku berwarna merah
muda, tidak terdapat cyanosis, CRT < 2 detik, terdapat edema
pada kaki dengan derajat 1, tidak terdapat varises, bunyi
jantung pada daerah ICS 4-5 S1:S2 berbunyi Lup-dup, tidak
ada pembesaran jantung , tekanan darah : 120/80 mmHg.
e. Sistem Neurologi
Kesadaran :Composmentis
Glascow Coma Scale (GCS) :E: 4 V:4 M:4
Status mental : klien dapat berorientasi dengan lingkungan
secara baik dan klien dapat berorientasi dengan orang, waktu
dengan baik.
Terdapat peningkatan TTIK
Nervus I (Olfaktorius) : klien dapat mencium bau minyak
kayu putih dan parfume dalam keadaan mata ditutup
Nervus II (Optikus) : klien dapat membaca name tag
perawat dalam jarak 30-35 cm, klien tidak
menggunakanalat bantu penglihatan
Nervus III (Okulomotorik) : Pada kelopak mata tidak ada
edema, tidak mengalami hiperemi konjungtiva dan hiperemi
pada sclera, tidak megalami ptosis, tidak mengalami
endophtalmus, mengalami exophtalmus pada bola mata.
Nervus VI (Trochlearis) : Pupil bereaksi saat diberi
rangsangan cahaya lambat (miosis saat di dekatkan cahaya
dan midriasis saat dijauhi cahaya) ukuran pupil unisokor
Nervus V (Trigeminus) : (Sensorik);
Rasa raba : klien dapat merasakan sentuhan pada pipinya
dengan membuka matanya
Rasa nyeri : klien membuka matanya saat dirangsang nyeri
dengan menggunakan ujung balpoin
Rasa suhu : klien dapat merasakan suhu panas dan dingin
yang diberikan rangsangan di pipi klien
Rasa sikap : klien dapat menyebutkan secara tepat letak-
letak yang diberikan rangsangan oleh pemeriksa
 Rasa getar : klien dapat merasakan getaran yang diberikan
melalui getaran hp

(Motorik) : klien dapat mengatup rahang dengan kuat

dan saat di palpasi bagian muskulus messeter dan
temporalis rahang simetris

Nervus VI (Abdusen) : klien dapat menggerakkan bola

matanya ke segala arah sesuai arah yang diberikan oleh
pemeriksa
Nervus VII (Facialis) : klien dapat mengecap dengan
baik dan klien dapat mengangkat alis, tersenyum,
tersenyum dengan melihatkan gigi namun tidak
simetris, mengerutkan dahi, menggembiungkan pipi.
Nervus VIII (Vestibulocochlearis/Akustikus) :
(Sensorik) klien dapat mendengar dengan baik saat
diberikan tes fungsi pendengaran dengan tes gesekan
jari dan klien dapat menjawab sumber suara dengan
tepat.
(Motorik) : klien tidak dapatmenyeimbangkan
keseimbangan tubuhnya, klien berjalan dengan
sempoyongan.
Nervus IX (Glosofaringeus) : klien bereaksi akan
muntah saat diberi rangsangan ke bagian posterior
faringeal.
Nervus X (Vagus ) : klien dapat membuka mata dan
mengatakan aaaa, namun klien terdapat
peningkatan saliva tak mudah untuk membuka mulut
secara spontan yang baik.
Nervus XI (Aksesoris) : klien dapat menengok ke kanan
dan ke kiri dan dapat melawan tahanan pemeriksa, klien
juga dapat mengangkat bahu dan melawan tahanan
yang diberikan perawat.
 Nervus XII (Hipoglosus) : klien ragu ragu dalam
menjulurkan lidah karena adanya saliva yang terus
keluar berlebihan tak tahan untuk lama dilkeluarkan
walau klien dapat mengelurkan dengan lurus dan dapat
menggerakkan ke segala arah.
o Pemeriksaan Reflek Fisiologis
Reflex bisep : positif, terdapat fleksi ringan pada siku
Reflex trisep: positif, terdapat ekstensi pada siku
Reflek brakioradialis : positif, terdapat fleksi dan
supinasi pada lengan dan jari-jari sedikit ekstensi
Reflek patella : Positif, dapat ekstensi ringanpada jari
kaki
Reflek achiles : positif, terdapat ekstensi ringan pada
jari kaki dan ada kontraksi pada otot telapak tangan
Reflek Abnominal :positif, dinding abdomen
berkontraksi saat diberi sentuhan oleh sikat halus.
o Pemeriksaan Reflek Patologis
Reflek Plantar : negative, kaki/ jari kaki berespon
merenggang
Reflek Chadock : negative, kaki/ jari kaki berespon
merenggang
Reflek Opphenheim : negative, kaki/ jari kaki berespon
merenggang
Reflek Hoffman :negative, ibu jari, telunjuk dan jari
lainnya fleksi.
o Kekuatan Otot :
o Ekstermitas Atas : 5 5
o Ekstermitas Bawah : 3 3
f. Sistem Pencernaan
Mulut tidak simetris, bibir lembab, berwarna merah muda,
gigi tidak terdapat sisa makanan, terdapat karies gigi, terdapat
gigi berlubang, lidah terdapat bercak-bercak putih berwara
merah muda, tidak terdapat sariawan, reflex menelan klien
baik, tidak mengalami mual muntah, bising usus 7x/menit,
tidak terdapat massa pada abdomen, tidak ada pelebaran
pembuluh darah, tidak mengalami asites, saat dipalpasi tidak
 ada pembesaran pada hepar, saat diperkusi pada kuadran I,
kuadran II, Kuadran III dan kuadran IV berbunyi tympani.
Terdapat nyeri tekan di kuadran IV posisi di 1/3 luar sias.
g. Sistem Imunologi
Saat dipalpasi tidak ada pembesaran kelenjar Getah Bening
di daerah servikal, axial dan inguinalis.
h. Sistem Endokrin
Nafas klien tidak berbau keton, mengalami exopthalmus,
tidak mengalami tremor, tidak mengalami pembesaran
kelenjartyroid.
i. Sistem Urogenital
BAK menggunakan toilet dan urin berwarna kuning, Tidak
ada pelebaran pembuluh darah di abdomen, tidak terdengar
suara bruit, tidak ada bulging di daerah panggul atas, saat di
perkusi daerah bladder suara tympani, saat dipalpasi tidak ada
massa.
j. Sistem Intergumen
Bentuk kepala simetris, tidak terdapat benjolah pada
kepala, rambut berwarna hitam lurus, tidak beruban, rambut
rontok, dan terdapat sebborhoe pada kulit kepala, rambut
berminyak, kuku pendek dan bersih, warna kulit kuning
langsat, turgor kulit kembali dalam waktu < 3 detik, kulit tidak
mengalami pengelupasan,kuku bersih namun panjang, kuku
berwarna merah muda.
k. Sistem Muskuloskeletal
Ekstermitan atas
Bentuk kedua tangan simetris, tidak terdapat
keterbatasan gerak tangan dan tangan kiri terpasang
heparin cup, klien menggerakkan tubuh tidak di bantu,
tidak ada tanda-tanda fraktur, tidak ada kelainan pada
bentuk tulang, tidak ada tanda-tanda radang pada sendi.
Ekstermitas Bawah
Bentuk kaki kanan dan kiri simetris, terdapat
keterbatasan gerak, kaki masih dapat digerakkan sendiri
oleh klien, tidak ada tanda-tanda fraktur, tidak ada
 tanda-tanda radang pada sendi, tidak ada kelainan pada
tulang kaki.
Punggung
Tidak ada kelainan pada punggung seperti skoliosis,
lordosis maupun kifosis.
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan diagnostik
2) Pemeriksaan Medis
Hasil Laboratorium
Tanggal : 23/01/2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan

Rujukan
IMUNOSERULOGI
CD4 TERLAMPIR L: 255-1213

CD4# TERLAMPIR P: 470-1298 Sel/uL

L: 355-1213
CD4% TERLAMPIR 31-60 %
Anti Toxoplasma > 650.0 Non IU/mL
IgG Reaktif: <1
Grey Zone :
>=1-<3
Reaktif:
>=3
VDRL NON NON
REAKTIF REAKTIF
TPHA NON NON
REAKTIF REAKTIF
KIMIA KLINIK
Natrium (Na) 139 135-145 mEq/L
Kalium (K) 3.5 3.6-5.5 mEq/L
Klorida (Cl) 105 98-106 mEq/L
Kalsium (Ca. Bebas) 4.83 4.7-5.2 mEq/L
Magnesium (Mg) 2.31 1.70-2.55 mEq/L

Tanggal : 23/01/2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

IMUNOLOGI
Anti HIV Reaktif Non Reaktif <
 205,5 0,9
Greyzone 0,9-
<1,0
Reaktif 1,0

Tanggal : 23/01/2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

IMUNOLOGI
Anti HIV TERLAMPIR Non Reaktif

Tanggal : 20/01/2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hematologi 14
Parameter
Hemoglobin 9.5 L: 13.5-17.5 g/dL
Hematokrit 30 L: 40-52 %
Eritrosit 3.91 L: 4.4-6.5 juta /uL
Lekosit 4,200 4400-11300 /mm3
Trombosit 260,000 150000-450000 /mm3
Index Eritrosit
MCV 75.7 80-100 fL
MCH 24.3 26-34 pg
MCHC 32.1 32-36 %
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-6 %
Batang 2 3-5 %
Segmen 72 40-70 %
Limfosit 10 30-45 %
Monosit 10 2-10 %
Metamielosit 2
Mielosit 4
KIMIA KLINIK
Kreatinin 0.52 L: 0,7-1,2 mg/dL
Ureum 28 15-50 mg/dL
Glukosa Darah 109 <140
Sewaktu
Natrium (Na) 127 135-145 mg/dL
Kalium (K) 3.9 3.6-5.5 mg/dL
Hasil Pemeriksaan Rongten.
Hasil pemeriksaan.
Nama pasien : Tn. S
Reg/RM :
Ket. Klinik :Ftoho Thoraks Ap
Klinik Suspek B20
Foto asimetris
Cor tidak membesar
- Sinuses dan diagragma normal
- Pulmo
o Hili normal
o Corakan bronkovaskuler normal
o Tidak tampak bercak lunak

Kesan :

- Tidak tampak TBC Paru aktif

- Tidak tampak kardiomegali

Pemeriksaan penunjang lainnya belum di dapatkan dari klien :

Lumbal fungsi : -

EEG : tidak didapatkan

CT-Scan : klien blum pernah di CT-Scan

MRI : tidak ada

III. PENATALAKSANAAN MEDIS

Teraphy :

N Nama obat Dosis Cara

o pemberian
1 Nacl 0,9% 500 cc 1500cc IV
2 Perivitamin Tab 25 mg 1 x 200 Oral
mg
3 Cindamicin Cap 300 4 x 600 PO
 mg mg
4 Dexametason Ampul 4 x 2 mg IV
5 Cocriroxazole Tablet 1 x 2 mg PO
480 mg
6 Fluconazole 150 mg 1x2 PO
tablet tablet
7 Ranitidine Ampul 500 2 x 1 mg IV
mg

IV. ANALISA DATA

N
SYMPTOMS (S) ETIOLOGI (E) PROBLEM (P)
O
1. DS : Tumor Otak Resiko
- Klien mengatakan nyeri
gangguan
Replikasi DNA >>
kepalaseperti nyut-
perfusi Jaringan
nyutan di sebelah kiri. Jumlah sel >>
sarebral
- Klien menagatakan
Infiltrasi jaringan otak
pernah mengalami

kejang. Ukuran sel bertambah

DO : mendesak ruang IK
- pupil unisokor.
- Kesadaran Compos TIK

mentis
Menekan pembuluh darah otak
- reaksi pupil positif saat

diberi rangsangan Suplai darah ke otak
cahaya miosis saat
didekatkan dan Iskemia
midriasis saat dijauhi
cahaya namun perfusi jaringan
bereaksi secara
Gangguan perfusi jaringan
lambat,
- bola bola mata
mengalamiexophtalm
us.
- Hemoglobin 9.5g/dl
- Hemotokrit 30 %
- Tanda-tanda Vital :
2. DS : Tumor otak Hambatan
- Klien mengatakan
mobilitas fisik
lemah anggota gerak
Peningkatan tekanan intrakranial
terutama anggota

gerak bawah (kaki)
- klienmengatakan Bertambahnya Perubahan
massa dalam sirkulasi
mengeluh lemah pada
tengkorak cairanserebrospi
anggota badan

terutama pada
Mekanisme kompensasi peningkatan
ektermitas
intrakranial
bawah.Klien

mengatakan ketika
Herniasi unkus atau serebelum
berjalan sempoyongan

dan sulit menjaga
Herniasi menekan mensensefalon
keseimbangan.
- Klien merasa kakinya
lemah saat mencoba Hilangnya kesadaran dan menekan
untuk digerakkan serta syaraf otak
mencoba menapakkan
kaki ke lantai. Menurunkan fungsi motorik

DO : Kelemahan
- terdapat Edema di kaki.

NervusVIII
Hambatan mobilitas fisik
(Vestibulocochlearis/A
kustikus)
(Motorik) : klien tidak
dapat meyeimbangkan
keseimbangan
tubunnya, klien berjalan
dengan sempoyongan.
- Ekstermitas Bawah :
 3 / 3

3. DS : Tumor otak Ketidakseimban

- Keluarga klien
gan nutrisi
mengatakan pernah
Peningkatan tekanan intrakranial
mengalami mual dan

muntah dan sakit
Bertambahnya Perubahan
maagh kronik sampai massa dalam sirkulasi
di bilas lambung di tengkorak cairanserebrospi
RS .

- Klien mengatakan sakit
Mekanisme kompensasi peningkatan
menelan.
- intrakranial

DO : Herniasi unkus atau serebelum
- Nervus X (Vagus ) :

klien dapat membuka
Kompresi medulla oblongata
mata dan mengatakan

aaaa, namun
Intake makan menurun
klien terdapat

peningkatan saliva tak
Nutrisi kurang dari kebutuhan
mudah untuk
membuka mulut
secara spontan yang
baik.
- Nervus XII
(Hipoglosus) : klien
ragu ragu dalam
menjulurkan lidah
karena adanya saliva
yang terus keluar
berlebihan tak tahan
untuk lama
 dilkeluarkan walau
klien dapat
mengelurkan dengan
lurus dan dapat
menggerakkan ke
segala arah.
- Terdapat perubahan
berat badan sebelum
sakit 50 kg, saat sakit
40 kg.
165
- IMT : 40 =

14,7
- terdapat karies gigi
- terdapat gigi berlubang
- lidah terdapat bercak-
bercak putih
- Terdapat nyeri tekan di
kuadran IV posisi di
1/3 luar sias.
- Kalium 3.5 mg/dL
4. DS: Klien mengatakan Penurunan fungsi neuromotorik Defisit
selama masuk rumah perawatan diri

sakit klien kesulitan Kelemahan dan paralise otot

untuk merawat dirinya
sendiri. Pasien Bedrest
DO:

- Klien mandi diseka
Pasien tidak bisa melakukan
setiap pagi
- Rambut belum pernah ADLnya
dikeramas
- Keterbatan dalam hal
Kebutuhan ADL terganggu
mandi, menggunakan

pakaian, berhias
Defisit perawatan diri mandi
 dibantu penuh
-

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d.
intake makanan kurang
2. Hambatan mobilitas fisik b.d. kelemahan:menurunkan fungsi
motorik
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan ADL Terganggu
4. Resiko gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungn dengan
kurangnya darah ke jaringan otak
 VI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
N INTERVENSI (NIC) RASIONALISASI
KEPERAWATA TUJUAN
O
N
1 Ketidakseimbang Noc: Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Mengetahui kebutuhan
Status nutrisi: Makanan dan
an nutrisi kurang menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang metabolik pada klien
cairan
dari kebutuhan dibutuhkan pasien
Asupan nutrisi
tubuh b.d. intake Pengendalian berat badan Monitor adanya penurunan BB dan gula
Setelahdilakukantindakan darah Membantu identifikasi
makanan kurang
keperawatanselama 3 x 24 jam malnutrisi, protein-kalori
pasien nutrisi klien terpenuhi Monitor mual dan muntah khusus nya bila BB kurang
Kriteria hasil:
dari normal
Adanya peningkatan berat badan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan Mual dan muntah dapat
sesuai tujuan menurunkan asupan nutrisi
Berat badan ideal sesuai dengan jaringan konjungtiva Konjungtiva anemis
Monitor intake nuntrisi
tinggi badan menunjukan kekurangan
Mampu mengidentifikasi
Edukasi:Informasikan pada klien dan nutrisi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi keluarga tentang manfaat nutrisi Mengetahui keseimbangan
Menunjukan peningkatan fungsi Mandiri:Bantu klien memenuhi asupan nutrisi klien
 pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan BB
nutrisi (makan) per NGT Memotivasi keluarga dalam
Mandiri:Kelola pemberan anti emetik
membantu pemenuhan
Kolaborasi:Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik nutrisi klien
Pemenuhan asupan nutrisi
papila lidah dan cavitas oval

Mengurangi dan
menghilangkan mual.
Menghindari terjadinya
dehidrasi

2 Hambatan Setelahdilakukantindakan Mandiri:Ubah posisi klien tiap 2 Menurunkan resiko

mobilitas fisik b.d keperawatanselama 3 x 24 jam jam terjadinya iskemia jaringan
kelemahan Klien mampu melaksanakan akibat sirkulasi darah yang
neuromuskular aktivitas fisik sesuai dengan jelek pada daerah yang
pada ekstremitas kemampuanya, dengan kriteria tertekan.
hasil: Edukasi:Ajarkan klien untuk
Gerakan aktif memberikan
Klien dapat ikut serta melakukan latihan gerak aktif pada
massa, tonus dan kekuatan
dalam program latihan ekstremitas yang tidak sakit
otot, serta memperbaiki
Tidak terjadi kontraktur
Mandiri:Lakukan gerakan pasif fungsi jantung dan
sendi
 Meningkatnya kekuatan pada ekstremitas yang sakit pernafasan.
Otot volunter akan
otot
Klien menunjukan Observasi: kulit bagian distal setiap kehilangan tonus dan
tindakan untuk meningkatkan kekuatanya bila tidak
hari. Pantau kulit dan membran mukosa
mobilitas dilatih dan digerakan.
terhadap iritasi, kemerahan, atau lecet.
Deteksi dini adanya
Mandiri:Bantu klien melakukan gangguan sirkulasi dan
latihan ROM, perawatan diri sesuai hilangnya sensasi resiko
toleransi tinggi kerusakan integritas
Kolaborasi dengan ahli fisiotherapi kulit, kemungkinan
untuk latihan fisik klien komplikasi imobilisasi.
Untuk memelihara
fleksibilitas sendi sesuai
dengan kemampuan

Peningkatan kemampuan
dalam mobilisasi
ekstremitas dapat
ditingkatkan dengan
latihan fisik dari tim
 fisioterapi.
3 Defisit perawatan NOC: NIC:
SelfCareassistane: ADLs
diri berhubungan Selfcare:
dengan ADL Monitor kemampuan klien Mengetahui kemampuan
ActivityofDailyLiving(ADLs
terganggu untuk perawatan diri yang klien dalam melakukan
)
mandiri. perawatan diri
Setelahdilakukantindakan
Monitorkebutuhanklienuntukala Memfasilitasi kebutuhan
keperawatanselama 3 x 24 jam
t-alatbantuuntuk klien dalam memenuhi
Defisit
kebersihandiri,berpakaian,berhia perawatan diri
perawatandiriteratasdengankrit
s, toileting dan makan.
eria hasil: Mandiri:Sediakanbantuansamp
Klienterbebasdaribaubadan aiklienmampusecara utuh
Menyatakankenyamanan Mendorong klien atau
untukmelakukanself-care.
terhadapkemampuanuntuk Mandiri:Dorong klien untuk keluarga untuk pmenuhan
melakukanADLs melakukanaktivitassehari-hari perawatan diri yang
DapatmelakukanADLSdenga diperlukan
yangnormalsesuaikemampuanya
n bantuan
ngdimiliki.
Mandiri:Dorong untuk
Memandirikan klien atau
melakukansecaramandiri,tapiber
keluarga untuk pemenuhan
i
serta melatih aktivitas klien
 bantuanketikaklientidakmampu
melakukannya.
Klien dengan keterbatasan
Edukasi
fisik membutuhkan
:Ajarkanklien/keluargauntukmen
bantuan dari keluarga
dorongkemandirian,
maupun dari perawat
untukmemberikanbantuanhanyaj
tidak Keluarga harus mampu
ikapasien
mampuuntukmelakukannya. membantu dalam
Mandiri:Berikanaktivitasrutinse pemenuhan aktivitas
hari-harisesuaikemampuan. sehari-hari klien
Mandiri:Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaanaktivitassehari-hari.

Melatih klien dalam

melakukan ADLs

Usia dan kondisi klien

perlu diperhatikan dalam
pemberian aktivitas yang
 dapat memperburuk
kondisi klien
4 Resiko gangguan Setelah dilakukan perawatan Observasi:Memantau status neurologis Pengkajian
perfusi jaringan selama 3x24 jam diharapkan dengan teratur dan bandingkan dengan kecenderungan adanya
cerebral perfusi jaringan kembali normal keadaan normalnya seperti GCS perubahan tingkat
berhubungn dengan kriteria hasil: kesadaran dan potensi
a) TTV normal
dengan TIK adalah sangat
b) Kesadaran pasien kembali
kurangnya darah berguna dalam
seperti sebelum sakit
ke jaringan otak c) Gelisah hilang Observasi :Memantau frekuensi dan menentukan lokasi,
d) Ingatanya kembali seperti
irama jantung penyebaran, luas,dan
sebelum sakit
perkembangan dari
kerusakan
Perubahan pada
frekuensi dan disritmia
Observasi:Memantau suhu juga atur
dapat terjadi yang
suhu lingkungan sesuai kebutuhan.
mencerminkan trauma
Batasi penggunaan selimut dan lakukan
atau tekanan batang otak
kompres hangat jika terjadi demam
tentang ada tidaknya
Observasi:Memantau masukan dan penyakit
pengeluaran, catat karakteristik urin, Demam biasanya
 tugor kulit dan keadaan membrane berhubungan dengan
mukosa proses inflamasi tetapi
mungkin merupakan
Mandiri: Batasi gerakan pada kepala, komplikasi dari
leher dan punggung kerusakan pada
hipotalamus
Kolaborasi pemberian obatsesuai
indikasi seperti steroid, klorpomasin, Hipertermi
asetaminofen meningkatkan
kehilangan air dan
meningkatkan resiko
dehidrasi, terutama jika
tingkat kesadaran
menurun

Memcegah terjadinya
TTIK

Dapat menurunkan
permebilitas kapiler
untuk membatasi
pembentukan edema,
mengatasi menggigil
yang dapat
meningkatkan TIK,
menurunkan metabolism
seluler/ menurunkan
konsumsi oksigen
 VII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

No Hari/Tangga Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

. l
1. Kamis, 25 1 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi, S:
1 Klien mengatakan merasa lemas
Januari menentukan nutrisi yang tepat untuk
O:
2017 klien 1. Klien terlihat lemas
2. Mengobservasi adanya penurunan 2. Klien tidak bergairah, penurunan
berat badan dan penurunan gula darah produktifitas
3. Mengobservasi adanya mual dan 3. BB Kurang, 40 kg dan tidak terjadi
muntah pada klien peningkatan berat badan
4. Mengobservasi adanya tanda pucat, 4. Tidak ada mual dan muntah
5. Konjungtiva pucat dan tidak ada
kemerahan, dan kekeringan jaringan
tanda tanda kemerahan
konjungtiva
5. Mengobservasi asupan nutrisi dan A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang
 pengeluaran cairan tubuh klien dari kebutuhan tubuh, masalah
6. Memberikan edukasi atau penkes
belum teratasi
mengenai manfaat dari asupan nutrisi
P: Lanjutkan intervensi dan beri
bagi klien
motivasi klien libatkan peran
7. Membantu memenuhi asupan nutrisi
orangtua, keluarga dan orang-orang
untuk klien melalui NGT
8. Memberikan pemberian obat anti terdekat klien
emetic
9. Berkolaborasi pemberian terapi
melalui IV line
2. Kamis, 25 2 1. Mengatur posisi klien setiap 2 jam S: Kien mengatakan lemah untuk
Januari sekali menngerakan anggtota badanya
2017 2 Mengjarkan klien untuk melakukan terutama area kaki
O:
latihan gerak aktif pada ekstremitas
1. Kekuatan ekstremitas bawah 3 / 3
yang tidak sakit 2. Ekstremitas bawah tampak kaku,
3 Meakukan gerakan pasif pada
dan lemah untuk digerakan
ekstremitas yang sakit 3. Klien tampak penurunan
4 Mengobservasi area kulit bagian distal
produktifitas tidak banyak
setiap hari. Pantau kulit dan membran
melakukan aktiftas
mukosa terhadap iritasi, kemerahan, 4. Klien mau ikut serta dalam
atau lecet. program untuk meningkatkan
5 Membantu klien melakukan latihan
 gerak ROM, perawatan diri sesuai aktiftas
toleransi. A: Hambatan mobilitas fisik, masalah
belum teratasi.
6 Berkolaborasi dengan ahli fisiotherapi
P: Intervensi dilanjutkan dan beri
untuk latihan fisik klien dan
dukungan, motivasi klien dan
pemberian terapi selanjutnya
libatkan peran keluarga dan orang-
orang terdekat dengan klien
3. Kamis, 25 3 1 Mengobs S : Klien mengatakan untuk merawat
Januari ervasi dirinya masih perlu memerlukan
2017 kemampu bantuan
O:
an klien
1. Mandi diseka dan dibantu oleh
untuk
keluarga
perawata 2. Klien tampak bersih, tidak bau
3. Klien tampak rapi
n diri
4. Kulit lembab
yang
A : Pemenuhan perawatan diri dibantu
mandiri.
P: lanjutkan intervensi, beri dukungan,
2 Mengobs
motivasi pada klien untuk melakukan
ervasi
perawatan diri dengan mandiri yang
kebutuha
klien mampu dan dibantu jika klien
n klien
 untuk tidak mampu melakukan.
alat-alat
bantu
untuk
kebersiha
n
diri,berpa
kaian,ber
hias,
toileting
dan
makan.
3 Membant
u untuk
memenuh
i
kebutuha
n klien,
sampai
 klien
mampu
secara
utuh
untuk
melakuka
n self-
care
secara
mandiri
4 Memberi
kan
dorongan
atau
motivasi
klien
untuk
melakuka
n
 aktivitas
sehari-
hari yang
normal
sesuai
kemampu
an yang
dimiliki.
5 Memberi
kan
edukasi
penkes
untuk
klien dan
keluarga,
agar klien
melakuka
n aktifitas
secara
 mandiri
dan
dibantu
jika
memang
harus
dibantu
6 Menganj
urkan
pada
klien
untuk
melakuka
n
aktivitas
rutin
sehari-
hari
sesuai
 kemampu
an yang
dimiliki
klien
4. Kami, 25 4 1. Mengobservasi status neurologis S:
- Kliem mengatakan lupa bagaimana
Januari dengan teratur dan bandingkan dengan
dia bisa mnejadi sakit
2017 keadaan normalnya seperti GCS
- Klien mengatakan terkadang dia
2. Mengobservasi frekuensi dan irama
lupa akan memori sebelum masuk
jantung
3. Mengobservasi suhu juga atur suhu rumah sakit
- Klien mnegatakan nyeri di kepala
lingkungan sesuai kebutuhan. Batasi
terasa hilang timbul
penggunaan selimut dan lakukan
O:
kompres hangat jika terjadi demam - Klien tampak bingung
4. Mengobservasi masukan dan - Klien berbicara tidak sesuai
pengeluaran, catat karakteristik urin, dengan topic yang ditanyaka oleh
tugor kulit dan keadaan membrane perawat
- Klien terkadang tampak gelisah
mukosa
- Tanda-tanda vital :
5. Menganjurkan untuk tidak melakukan
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
aktifitas sering atau Batasi gerakan - Nadi : 84 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
pada kepala, leher dan punggung
- Suhu : 36,4 C
6. Berkolaborasi dalam
 pemberian obatsesuai indikasi seperti
steroid, klorpomasin, asetaminofen
P :
5. Jumat, 26 1 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi, S :
Januari menentukan nutrisi yang tepat
2017 untuk klien
2. Mengobservasi adanya penurunan
berat badan dan penurunan gula
darah
3. Mengobservasi adanya mual dan O :
muntah pada klien
4. Mengobservasi adanya tanda
pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
5. Mengobservasi asupan nutrisi dan
A: Resiko Gangguan Perfusi Jaringan
belum teratasi
Lanjutkan intervensi dengan
mengobservasi tanda-tanda vital,
mencatat input dan ouput klien,
mengobservasi kegiatan klien dengan
membatasi setiap kegiatan atau
berakan yang dilkaukan klien.
- Klien mengatakan makan makan
membutukan waktu yang lama
- Klien mnegatakan ketika makan
tidak habis sisa porsi
- Klien mengatakan mual
- Klien terlihat lemas
- Klien tidak bergairah, penurunan
produktifitas
- BB Kurang, 40 kg dan tidak terjadi
peningkatan berat badan
 pengeluaran cairan tubuh klien - Tidak ada mual dan muntah
6. Memberikan edukasi atau penkes - Konjungtiva pucat dan tidak ada
mengenai manfaat dari asupan tanda tanda kemerahan
nutrisi bagi klien A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang
7. Membantu memenuhi asupan
dari kebutuhan tubuh, masalah
nutrisi untuk klien melalui NGT
belum teratasi
8. Memberikan pemberian obat anti
P: Lanjutkan intervensi dan beri motivasi
emetic
9. Berkolaborasi pemberian terapi klien libatkan peran orangtua,
melalui IV line keluarga dan orang-orang terdekat
klien
6. Jumat, 26 2 1. Mengatur posisi klien S:
Januari setiap 2 jam sekali - Klien mengatakan lemas untuk
2. Mengjarkan klien untuk
2017 menggerakan anggota gerak
melakukan latihan gerak aktif
terutama kaki klien
pada ekstremitas yang tidak sakit - Klien mengatakan melakukan
3. Meakukan gerakan pasif
aktivitas selama di rumah sakit di
pada ekstremitas yang sakit
atas tempat tidur
4. Mengobservasi area kulit
- Klien mengatakan jika jalan masih
bagian distal setiap hari. Pantau
sempoyongan
kulit dan membran mukosa
O:
terhadap iritasi, kemerahan, atau
 lecet. - Klien tampak lemah
5. Membantu klien - Klien tampak gemetar ketika
melakukan latihan gerak ROM, dilatih untuk turun dari tempat
perawatan diri sesuai toleransi. tidur
6. Berkolaborasi dengan ahli - Klien hanya duduk dan berbaring
fisiotherapi untuk latihan fisik diatas tempat tidur
klien dan pemberian terapi A: Hambatan mobilitas fisik, masalah
selanjutnya belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan dan beri
dukungan, motivasi klien dan
libatkan peran keluarga dan orang-
orang terdekat dengan klien
7. Jumat, 26 3 1. Mengobserva S:
Januari si - Klien mengatakan dalam
2017 kemampuan pemenuhan aktivitas masih dibanu
klien untuk penuh oleh keluarga
- Klien mengatakan keluarganya
perawatan
tidak mnegizinkan klien untuk
diri yang
pergi ke kamar mandi secara
mandiri.
2. Mengobserva mandiri
- Klien mengatakan untuk
 si kebutuhan pemenuhan perawatan diri mandi
klien untuk dibantu oleh ibunya
alat-alat
bantu untuk O:
kebersihan - Klien melakukan aktivitas
diri,berpakai ditempat tidur
- Klien mandi ditempat tidur
an,berhias,
(diseka)
toileting dan
- Klien tidak bau badan
makan. - Kuku klien masih panjang
3. Membantu
A : Pemenuhan perawatan diri dibantu
untuk
P: Lanjutkan intervensi, beri dukungan,
memenuhi
motivasi pada klien untuk melakukan
kebutuhan
perawatan diri dengan mandiri yang
klien, sampai
klien mampu dan dibantu jika klien
klien mampu
tidak mampu melakukan.
secara utuh
untuk
melakukan
self-care
 secara
mandiri
4. Memberikan
dorongan
atau motivasi
klien untuk
melakukan
aktivitas
sehari-hari
yang normal
sesuai
kemampuan
yang
dimiliki.
5. Memberikan
edukasi
penkes untuk
klien dan
keluarga,
agar klien
 melakukan
aktifitas
secara
mandiri dan
dibantu jika
memang
harus dibantu
6. Menganjurka
n pada klien
untuk
melakukan
aktivitas
rutin sehari-
hari sesuai
kemampuan
yang dimiliki
klien
8. Jumat, 26 4 1. Mengobservasi status neurologis S:
Januari dengan teratur dan bandingkan - Klien mengatakan terkadang
2017 dengan keadaan normalnya pusing
 seperti GCS - Klien mengatakan asih merasa
2. Mengobservasi frekuensi dan
lemas
irama jantung - Klien mengatakan masih tidak
3. Mengobservasi suhu juga atur
ingat beberapa memori yang dulu
suhu lingkungan sesuai - Klien mengatakan sering lupa
kebutuhan. Batasi penggunaan O :
selimut dan lakukan kompres - Klien masih tampak bingung jika
hangat jika terjadi demam diberikan pertanyaan oleh perawat
4. Mengobservasi masukan dan - Klien tampak gelisah saat
pengeluaran, catat karakteristik diberikan pertanyaan oleh perawat
- Tanda-tanda vital :
urin, tugor kulit dan keadaan
- Tekanan darah : 100/80 mmHg
membrane mukosa - Nadi : 80 x/menit
5. Menganjurkan untuk tidak - Respirasi : 22 x/menit
- Suhu : 35,7 C
melakukan aktifitas sering atau
A: Resiko Gangguan Perfusi Jaringan
Batasi gerakan pada kepala, leher
belum teratasi
dan punggung
6. Berkolaborasi dalam P : Lanjutkan intervensi dengan
pemberian obatsesuai indikasi mengobservasi tanda-tanda vital,
seperti steroid, klorpomasin, mencatat input dan ouput klien,
asetaminofen mengobservasi kegiatan klien dengan
membatasi setiap kegiatan atau

9. Sabtu, 27 1 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi, S :
Januari menentukan nutrisi yang tepat
2017 untuk klien
2. Mengobservasi adanya penurunan
berat badan dan penurunan gula
darah
3. Mengobservasi adanya mual dan
muntah pada klien
4. Mengobservasi adanya tanda
pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
5. Mengobservasi asupan nutrisi dan
pengeluaran cairan tubuh klien
6. Memberikan edukasi atau penkes
mengenai manfaat dari asupan
nutrisi bagi klien
7. Membantu memenuhi asupan
nutrisi untuk klien melalui NGT A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang
8. Memberikan pemberian obat anti
emetic
berakan yang dilkaukan klien.
- Klien mengatakan makan makan
membutukan waktu yang lama
- Klien mengatakan ketika makan
habis 1 porsi
- Klien mengatakan tidak ada mual
dan muntah
O:
- Klien terlihat lemas
- Klien tidak bergairah, penurunan
produktifitas
- BB Kurang, 40 kg dan tidak terjadi
peningkatan berat badan
- Tidak ada mual dan muntah
- Konjungtiva merah muda dan
tidak ada tanda tanda kemerahan
dari kebutuhan tubuh, masalah
 9. Berkolaborasi pemberian terapi belum teratasi
melalui IV line P: Lanjutkan intervensi dan beri motivasi
klien libatkan peran orangtua,
keluarga dan orang-orang terdekat
klien
10. Sabtu, 27 2 1. Mengatur posisi klien S:
Januari setiap 2 jam sekali - Klien mengatakan lemas untuk
2. Mengjarkan klien untuk
2017 menggerakan anggota gerak
melakukan latihan gerak aktif
terutama kaki klien
pada ekstremitas yang tidak sakit - Klien mengatakan melakukan
3. Meakukan gerakan pasif
aktivitas selama di rumah sakit di
pada ekstremitas yang sakit
atas tempat tidur
4. Mengobservasi area kulit
- Klien mengatakan jika jalan masih
bagian distal setiap hari. Pantau
sempoyongan
kulit dan membran mukosa
O:
terhadap iritasi, kemerahan, atau
- Klien tampak lemah
lecet. - Klien tampak gemetar ketika
5. Membantu klien
dilatih untuk turun dari tempat
melakukan latihan gerak ROM,
tidur
perawatan diri sesuai toleransi. - Klien masih duduk dan berbaring
6. Berkolaborasi dengan ahli
diatas tempat tidur
 fisiotherapi untuk latihan fisik - Klien mau beranjak dari tempat
klien dan pemberian terapi tidur saat tempat tidur dibersihkan
selanjutnya dan diganti

A: Hambatan mobilitas fisik, masalah

belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan dan beri
dukungan, motivasi klien dan
libatkan peran keluarga dan orang-
orang terdekat dengan klien
11. Sabtu, 27 3 1. Mengobserva S:
Januari si - Klien mengatakan dalam
2017 kemampuan pemenuhan aktivitas masih dibanu
klien untuk penuh oleh keluarga
- Klien sudah mencoba untuk
perawatan
mobilisasi ke kamar mandi namun
diri yang
masih sempoyongan
mandiri.
- Klien mengatakan untuk
2. Mengobserva
pemenuhan perawatan diri mandi
si kebutuhan
dibantu oleh ibunya
klien untuk
 alat-alat O:
bantu untuk - Klien melakukan aktivitas
kebersihan ditempat tidur
- Klien mandi ditempat tidur
diri,berpakai
(diseka)
an,berhias,
- Klien tidak bau badan
toileting dan - Kuku klien masih panjang
- Klien mobilisasi ke kamar mandi
makan.
3. Membantu dibantu
untuk A : Pemenuhan perawatan diri dibantu
memenuhi P: lanjutkan intervensi, beri dukungan,
kebutuhan motivasi pada klien untuk melakukan
klien, sampai perawatan diri dengan mandiri yang
klien mampu klien mampu dan dibantu jika klien
secara utuh tidak mampu melakukan.
untuk
melakukan
self-care
secara
mandiri
4. Memberikan
 dorongan
atau motivasi
klien untuk
melakukan
aktivitas
sehari-hari
yang normal
sesuai
kemampuan
yang
dimiliki.
5. Memberikan
edukasi
penkes untuk
klien dan
keluarga,
agar klien
melakukan
aktifitas
 secara
mandiri dan
dibantu jika
memang
harus dibantu
6. Menganjurka
n pada klien
untuk
melakukan
aktivitas
rutin sehari-
hari sesuai
kemampuan
yang dimiliki
klien
12. Sabtu, 27 4 1. Mengobservasi status neurologis S:
Januari dengan teratur dan bandingkan - Klien mengatakan terkadang
2017 dengan keadaan normalnya pusing
- Klien mengatakan asih merasa
seperti GCS
2. Mengobservasi frekuensi dan lemas
 irama jantung - Klien mengatakan masih tidak
3. Mengobservasi suhu juga atur
ingat beberapa memori yang dulu
suhu lingkungan sesuai
kebutuhan. Batasi penggunaan
O:
selimut dan lakukan kompres
- Klien masih tampak bingung jika
hangat jika terjadi demam
diberikan pertanyaan oleh perawat
4. Mengobservasi masukan dan
- Klien tampak gelisah saat
pengeluaran, catat karakteristik
diberikan pertanyaan oleh perawat
urin, tugor kulit dan keadaan - Ketika klien diberikan pertanyaan
membrane mukosa dan saat mencoba berbicara
5. Menganjurkan untuk tidak
dengan klien klien membahas
melakukan aktifitas sering atau
topic yang dipertanyakan perawat
Batasi gerakan pada kepala, leher
menjawab tidak sesuai dengan
dan punggung
topic yang dipertanyakan
6. Berkolaborasi dalam
- Tanda-tanda vital :
pemberian obatsesuai indikasi - Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
seperti steroid, klorpomasin,
- Respirasi : 22 x/menit
asetaminofen - Suhu : 36,5 C
A: Resiko Gangguan Perfusi Jaringan
belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi dengan
mengobservasi tanda-tanda vital,
mencatat input dan ouput klien,
mengobservasi kegiatan klien dengan
membatasi setiap kegiatan atau
berakan yang dilkaukan klien.

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

1. Minggu, 29 Januari 1 S:
- Klien mengatakan makan sudah mulai stabil
2017
dan selalu habis
- Klien mengatakan sudah tida ada kendala
dengan nafsu makan
- Klien mengatakan badannya tidak selemas
biasanya
O:
- Berat Badan Klien 39 Kg
- Makan 1 porsi habis namun terkadang jika
lauknya tidak bisa dicerna dngan baik klien
 tidak habiskan
- Klien makan secara perlahan
- Konjungtiva berwarna merah muda
- Tidak ada mual dan muntah
A :Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi dan beri motivasi klien
libatkan peran orangtua, keluarga dan orang-
orang terdekat klien

2. Minggu, 29 Januari 2 S:
- Klien mengatakan sudah bisa duduk lebih
2017
lama tampa menyender pada tempat tidur
- Klien sudah mobilsasi ke tempat duduk
O:
- Klien masih dibatasi gerak untuk mobilisasi
ke toilet oleh orang tuanya
- Pemenuhan perawatan diri mandi klien
masih dilakukan ditempat tidur
- Klien sudah mulai tampak bertenaga
A: Hambatan mobilitas fisik, masalah belum
teratasi.
 P: Intervensi dilanjutkan dan beri dukungan,
motivasi klien dan libatkan peran keluarga dan
orang-orang terdekat dengan klien
3. Minggu, 29 Januari 3 S:
- Klien mengatakan melakukan perawatan
2017
diri mandi masih dilakukan di tempat tidur
dan di bantu oleh ibunya
- Klien mengatakan memakai pakain sudah
bisa dilakukan sendirisecara perlahan
- Klien mengatakan melakukan oral hygien di
lakukan sendiri dengan dampiangan
keluarga
O;
- Klien tidak bau badan
- Gigi klien cukup bersih
- Baju klien sudah diganti
- Rambut klien berminyak dan rontok
A : Pemenuhan perawatan diri dibantu
P: lanjutkan intervensi, beri dukungan, motivasi
pada klien untuk melakukan perawatan diri
dengan mandiri yang klien mampu dan dibantu
 jika klien tidak mampu melakukan
4. Minggu, 29 Januari 4 S:
2017 - Klien mengatakan tidak merasakan lagi
sakit kepala
- Klien mengatakan masih merasa lemas
namun sudah mulai bertenaga
- Klien mengatakan masih tidak ingat
beberapa memori yang dulu

O:
- Klien masih tampak bingung jika diberikan
pertanyaan oleh perawat
- Klien tampak gelisah saat diberikan
pertanyaan oleh perawat
- Ketika klien diberikan pertanyaan dan saat
mencoba berbicara dengan klien klien
membahas topic yang dipertanyakan
perawat menjawab tidak sesuai dengan topic
yang dipertanyakan
- Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
 - Respirasi : 22 x/menit
- Suhu : 36,7 C
A: Resiko Gangguan Perfusi Jaringan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi dengan mengobservasi
tanda-tanda vital, mencatat input dan ouput
klien, mengobservasi kegiatan klien dengan
membatasi setiap kegiatan atau berakan yang
dilkaukan klien.