Vol.43,pp.

71-79 (Jan - Mar 2015) Revista UNING

NEUROPATIA DIABTICA DOLOROSA - ASPECTOS

CLNICOS, DIAGNSTICO E TRATAMENTO: UMA
REVISO DE LITERATURA
PAINFULDIABETIC NEUROPATHY - CLINICAL FEATURES, DIAGNOSIS
ANDTREATMENT: LITERATURE REVIEW

RAYSSA TUANA LOURENO NASCIMENTO1, CRISTIANE BARBIERI LOPES1, DANIELLI DA SILVA

COTTA1, NAYARA LUIZA OLIVEIRA ROCHA DE ALENCAR1, ANALINA FURTADO VALADO2,
PATRCIA GONALVES DA MOTTA3*
1. Alunas do curso de Medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior/ IMES Univao; 2. Doutora, Docente do curso de Medicina
do Instituto Metropolitano de Ensino Superior/ IMES Univao, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil; 3. Doutora, Docente do curso de Medicina do
Instituto Metropolitano de Ensino Superior/ IMES - Univao, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil.
* Rua Juiz de Fora, 60, Apt 208, Centro, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil. CEP: 35160-031. patgmotta@gmail.com

Recebido em 15/03//2015. Aceito para publicao em 07/04/2015

RESUMO peripheral symmetrical sensorimotor polyneuropathy or distal

O diabetes mellitus uma patologia de importncia cres-
cente em sade pblica com projeo de chegar a 300 mi-
lhes de diabticos em 2030. Dentre as suas complicaes
crnicas, ressalta-se a neuropatia diabtica, sendo que a
leso neurolgica extensa no paciente diabtico, envol-
vendo amplamente todo o sistema nervoso perifrico em
seus componentes sensitivo, motor e autnomo. A polineu-
ropatia sensitivo-motora simtrica perifrica ou polineu-
ropatia distal a forma mais frequente de neuropatia dia-
btica, que geralmente tem incio lento com sintomas de
dormncia, formigamento ou queimao principalmente
nos membros inferiores. Os critrios mnimos para o seu
diagnstico so duas ou mais anormalidades em um ou
mais dos seguintes testes: escore de sintomas de membros
inferiores, estudo eletrofisiolgico, avaliao quantitativa
da sensibilidade (vibratria ou trmica) e estudo auton-
mico cardiovascular. A complicao crnica do diabetes
mellitus pode ocasionar um quadro designado de sndrome
do p diabtico que se define como infeco, ulcerao e/ou
destruio de tecidos moles associadas a alteraes neuro-
lgicas e vrios graus de doena arterial perifrica nos
membros inferiores.
PALAVRAS-CHAVE: Neuropatia diabtica, polineuropa-
tias, diabetes Mellitus, dor.
ABSTRACT
The diabetes mellitus is a disease that is increasing in great
importance in public health with a projection that can reach
300 million people with diabetes in the 2030. Among chronic
complications, it is highlighted noteworthy diabetic neuropathy,
considering that the neurological damage is extensive in the
diabetic patient, involving widely all the peripheral nervous
system in its sensory, motor and autonomic components. The
polyneuropathy is the most common form of diabetic neuropa-
thy which usually has a slow beginning with symptoms as
numbness, tingling or burning mainly in the lower limbs. The
minimum criterias for diabetes diagnosis are two or more ab-
normalities in one or more of the following tests: a symptom
score of lower limb, a electrophysiological study, a quantitative
assessment of the sensitivity (vibratory or thermal) and a car-
diovascular autonomic study. The chronic diabetes mellitus
complication can cause a clinical picture called diabetic foot
syndrome which is defined as an infection, ulceration and/or
destruction of soft tissues associated with neurological abnor-
malities and many degrees of peripheral arterial disease in the
lower limbs.
KEYWORDS: Diabetic Neuropathies, polyneuropathies,
Diabetes Mellitus, pain.
1. INTRODUO
O diabetes mellitus uma patologia de importncia
crescente em sade pblica. Sua incidncia e prevalncia
esto aumentando, alcanando propores epidmicas
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2002).
Em 1985, estimava-se haver 30 milhes de adultos com
diabetes mellitus; esse nmero cresceu para 135 milhes
em 1995, atingindo 173 milhes em 2002, com projeo
de chegar a 592 milhes at o ano 2035 (INTERNATI-
ONAL DIABETES FEDERATION, 2013; SOCIEDA-
DE BRASILEIRA DE DIABETES - SBD, 2013-2014).
O nmero de indivduos diabticos est aumentando
progressivamente em virtude do crescimento e do enve-
lhecimento populacional, da maior urbanizao, da
crescente prevalncia de obesidade e sedentarismo, bem
como da sua maior expectativa de vida (SBD,

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2013-2014).
A natureza crnica da doena, a gravidade das suas
complicaes e os meios necessrios para control-las
tornam o diabetes mellitus uma doena muito onerosa,
no somente para os pacientes acometidos e suas fam-
lias, mas tambm para o sistema de sade. Muitos indi-
vduos com diabetes acabam se tornando incapazes de
continuar a trabalhar em virtude de complicaes crni-
cas ou permanecem com alguma limitao no seu de-
sempenho profissional (SBD, 2013-2014). O paciente
diabtico apresenta um risco dezessete vezes maior de
desenvolver nefropatia e seis vezes mais chances de de-
senvolver um infarto (ARAJO; ALENCAR, 2009).
Uma de suas consequncias, a longo prazo, decorre de
alteraes microvasculares e macrovasculares que levam
disfuno, dano ou falncia de vrios rgos no orga-
nismo. Dentre as possveis complicaes crnicas, res-
salta-se a neuropatia diabtica com prevalncia global de
21% (ABBOTT et al., 2011) e potencial risco de desen-
volver lceras nos ps e de ocorrer amputaes de mem-
bros, sendo que o risco desta ltima complicao qua-
renta vezes maior nestes indivduos (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2002; ARAJO;
ALENCAR, 2009).
Baseando-se nesses achados, a proposta deste estudo
foi realizar uma reviso bibliogrfica acerca da neuropa-
tia diabtica dolorosa, dando destaque a seus aspectos
clnicos, mtodos diagnsticos, opes teraputicas e
uma abordagem sobre o p diabtico, uma enfermida-
de muito comum nos portadores de neuropatia diabtica.
2. MATERIAL E MTODOS
O presente artigo baseou-se em uma reviso biblio-
grfica nos bancos de dados do SCIELO, NCBI Pubmed,
livros sobre o referido assunto e de dados oficiais da
Sociedade Brasileira de Diabetes.
Para a sua realizao foram utilizados os seguintes
descritores: neuropatia diabtica, polineuropatias, diabe-
tes mellitus, dor, sendo os critrios de incluso os artigos
publicados no perodo de 1999 a 2014 relacionados s
palavras-chave.
Ao final do levantamento bibliogrfico, foram efeti-
vamente utilizados os artigos selecionados conforme a
qualidade e relevncia com o tema proposto.
3. DESENVOLVIMENTO
Dor neuroptica
O termo dor definido como uma experincia senso-
rial e emocional desagradvel associada com danos reais
ou potenciais em tecidos, ou assim percepcionada como
dano (IASP, 2012).
A dor neuroptica apresenta incio aps leso ou dis-
funo do sistema nervoso, compreendida, tambm, co-
mo resultado da ativao anormal da via nociceptiva
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(SCHESTATSKY, 2008). Leses localizadas no sistema
nervoso perifrico ou central podem resultar em perda
ou comprometimento da sensao da dor; atingindo
nervos perifricos, a raiz dorsal, o gnglio da raiz dorsal
ou em regies supraespinhais do sistema nervoso central
(WOOLF; MANNION, 1999; ZIMMERMANN, 2001).
A origem da dor neuroptica envolve fenmenos
como a sensibilizao de receptores, ocorrncia de focos
ectpicos de potenciais de ao nas fibras perifricas e
tratos centrais, correntes efticas, reorganizao sinpti-
ca em neurnios centrais, liberao de substncias al-
giognicas teciduais, liberao de neurotransmissores
excitatrios, inflamao neurognica e fenmenos de
adaptao fsica, psquica e neurovegetativa, atividade
anormal das estruturas supressoras e de processamento
central da aferncia sensitiva (TEIXEIRA, 2003). A dor
neuroptica perifrica provocada normalmente quando
um estmulo traumtico ou patolgico aos nervos perif-
ricos causa modificao estrutural e funcional, como
resultado do processo reparador, onde ativa ou causa
excitabilidade anormal nos nociceptores dos neurnios
sensoriais primrios. Pode assim manifestar-se como
uma dor espontnea que ocorre independente do estmu-
lo ou como uma hipersensibilidade dolorosa provocada
aps leso neural ou devido a alteraes nos neurnios
sensoriais (WOOLF; MANNION, 1999; TREEDE et al.,
2008; ASLAM et al., 2014).
Dor neuroptica diabtica
A neuropatia diabtica no considerada como uma
entidade nica simples, mas sim um conjunto de sn-
dromes com diversas manifestaes clnicas e subclni-
cas (GAGLIARDI, 2003). A leso neurolgica extensa,
envolvendo amplamente todo o sistema nervoso perif-
rico em seus componentes sensoriomotor e autnomo
(SBD, 2013-2014, ASLAM et al., 2014). A intensidade
da dor varia de moderada a grave, sendo uma caracters-
tica constante, descrita como formigamento, queimao
contnua e lacerante, sensao de agulhadas, localizao
distal, bilateral e simetricamente, com alteraes senso-
riais anormais, como alodnia ou hiperalgesia (FRANCO
et al., 2011; YOO et al., 2014).
Estima-se que sua prevalncia atinge nveis elevados
com a evoluo temporal da doena, em que cerca de
8% so pacientes com diagnstico recente e mais de
50% so de longa data em diferentes grupos de pacientes
analisados nos mbitos nacional e internacional (DELI et
al., 2014). As anormalidades neurolgicas ocorrem tanto
no diabetes tipo 1 quanto no tipo 2, assim como em ou-
tras formas de diabetes adquiridas (GAGLIARDI, 2003).
Pode-se detectar o distrbio neurolgico precocemente
na evoluo do diabetes mellitus do tipo 2, muitas vezes
desde o momento do seu diagnstico, enquanto que nos
pacientes diabticos tipo 1 geralmente surge cinco ou
mais anos aps o diagnstico primrio da doena
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(HARTEMANN et al., 2011; SBD, 2013-2014).
A neuropatia diabtica pode apresentar-se de mlti-
plas formas, o que proporciona muitos esquemas para
sua classificao. Em termos prticos ela pode ser clas-
sificada de acordo com o padro de distribuio dos
nervos acometidos, sendo importante ressaltar que um
mesmo paciente pode apresentar-se com mais de um tipo
de neuropatia concomitante sob a forma de polineuropa-
tia, mononeuropatia e neuropatia anatmica; onde seu
aparecimento correlaciona-se com a durao do diabetes
e do controle glicmico (QUADRO1) (DIAS; CAR-
NEIRO, 2000; ZYCHOWSKA, 2013).
Quadro 1. Formas De Neuropatia Diabtica
Tipos Subtipos
Simtrica distal
Polineuropatia perifrica Autonmica
Dolorosa aguda
Desmielinizante inflamatria
crnica
Mononeuropatia mltiplas Proximal dos membros inferiores
Neuropatia troncular
Polirradiculopatia
Mononeuropatia Mononeuropatias cranianas
Sndromes de aprisionamento
Fonte: DIAS; CARNEIRO, 2000, p.40.
A polineuropatia sensitivo-motora simtrica perifri-
ca ou polineuropatia distal a forma mais frequente, que
geralmente tem incio lento com dormncia, formiga-
mento ou queimao em dedos. Em seguida, ocorreo
acometimento dos ps e pernas e somente mais tarde as
mos sero envolvidas, formando o clssico padro de
luvas e botas. Grande caracterstica comum deste tipo de
neuropatia a exacerbao noturna dos sintomas que
dificulta o sono juntamente com a sintomatologia dolo-
rosa ao longo do dia, o que reduz a capacidade do indi-
vduo de realizar atividades rotineiras. A fraqueza mus-
cular distal tambm se instala lentamente, sendo obser-
vada como incapacidade de ficar de p sobre os calca-
nhares, dificuldade de caminhar ou subir escadas (DIAS;
CARNEIRO, 2000; MORALES-VIDAL et al., 2012;
DELI et al., 2014).
Quanto avaliao diagnstica de neuropatia diab-
tica necessrio, primeiramente, excluir outras causas
secundrias de polineuropatia, tais como alcoolismo,
hipotireoidismo descompensado e sinais de compresso
medular. Essa pode ser realizada atravs da histria cl-
nica e exames laboratoriais. Em relao avaliao para
evoluo da neuropatia necessrio, entretanto, o de-
senvolvimento de uma forma do seu estadiamento. Es-
tudos de Dick et al. (1993) propuseram quatro estgios
de classificao da evoluo: estgio 0, sem neuropatia;
estgio 1, neuropatia assintomtica; estgio 2, neuropatia
sintomtica; e estgio 3, neuropatia incapacitante. Em
cada um desses nveis, a neuropatia subclassificada
como motora (M), sensitiva (S) ou autonmica (A). Os
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critrios mnimos para o seu diagnstico so duas ou
mais anormalidades em um ou mais dos seguintes testes:
escore de sintomas de membros inferiores, estudo eletro-
fisiolgico, avaliao quantitativa da sensibilidade (vi-
bratria ou trmica), estudo autonmico cardiovascular
(teste autonmico ou conduo nervosa, sendo pelo me-
nos um desses presentes como critrio de classificao)
(DIAS; CARNEIRO, 2000; SCHMID; NEUMANN;
BRUGNARA, 2003).
A Associao Americana de Diabetes (2011) reco-
menda para o diagnstico da neuropatia autonmica a
utilizao de trs testes cardiovasculares: variao do
intervalo R-Rna respirao profunda ( o intervalo entre
duas ondas R no eletrocardiograma e corresponde a fre-
quncia de despolarizao ventricular), manobra de Val-
salva e variao de presso na posio supina. Esses
testes devem ser padronizados e realizados nas mesmas
condies, uma vez que as respostas variam conforme o
horrio tais como condio metablica, uso de caf, in-
sulina ou tabaco, drogas de efeito cardiovascular). Os
pacientes so classificados como portadores da neuropa-
tia autonmica na presena de dois ou mais testes alte-
rados (SCHMID; NEUMANN; BRUGNARA, 2003).
Os critrios diagnsticos de polineuropatia perifrica
foram baseados em cinco tipos de avaliaes (QUADRO
2).
Quadro 2. Critrios diagnsticos de polineuropatia perifrica simtri-
ca.
Critrios Avaliao
Presena de sintomas de Queimor, dormncia, formiga-
neuropatia mento fadiga e cimbra, e sua
relao com horrio do dia e
atividade fsica.
Alteraes ao exame cl- Arreflexiaaquiliana e hipersen-
nico sibilidade vibratria, trmica e
dolorosa.
Teste de sensibilidade Limiar de deteco vibratria e
quantitativo limiar de deteco do frio e ca-
lor.
Avaliao da funo au- Intervalo R-R (deflexo R do
tonmica complexo QRS) e sua variao
com respirao profunda e
manobra de valsalva.
Teste de controle da presso
sangunea.
Teste de controle sudomotor.
Exame eletrodiagnstico Estudo da conduo do nervo.
Os pacientes com diabetes mellitus do tipo 2 devem
ser avaliados para a presena de polineuropatia sensiti-
vo-motora no momento do seu diagnstico e os do tipo 1,
aps 5 anos, com reavaliaes anuais. Recomenda-se,
ainda, que o exame seja feito nos quatro membros devi-
do necessidade de avaliar a leso, definir sua gravidade
e fazer o diagnstico diferencial com outras patologias, e
todos os pacientes devem receber orientaes em relao
aos cuidados com os ps (DIAS; CARNEIRO, 2000).
O tratamento da neuropatia diabtica difcil e pou-
co satisfatrio devido ao rigor que deve existir no con-
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trole glicmico o qual melhora a velocidade de conduo
nervosa, mas os sintomas caractersticos da dor no ne-
cessariamente cessam (POWERS, 2002, ASLAM et al.,
2014). Um bom controle metablico do diabetes , sem
dvidas, o principal fator de preveno da neuropatia,
tanto impedindo o aparecimento de leses, como sua
intensidade e alcance, bem como a melhoria dos ndices
lipdicos e da presso arterial. Ainda, cessar o uso de
tabaco e o consumo exagerado de lcool, so recomen-
daes para preveno de demais complicaes de dia-
betes (DELI et al., 2014; SBO, 2013-2014).
Alm da utilizao de medicamentos, os pacientes
com dor neuroptica frequentemente necessitam de me-
didas neurocirrgicas especficas, bloqueios anestsicos,
infuso regional de simpaticolticos, infuses intratecais
de drogas, terapias fisitricas, psicolgicas e ocupacio-
nais para que consigam conviver com a dor e ter recupe-
rao funcional do membro ou regio acometida
(GALVO, 2005; THAKRAL et al., 2013).
Pode-se dizer que o tratamento da dor complexo,
onde muitos frmacos antineurticos como os antide-
pressivos tricclicos, anticonvulsivantes, drogas simpa-
tomimticas e agentes tpicos tm sido utilizados bus-
cando a melhoria da funcionalidade nervosa e bloqueio
da transmisso dos impulsos dolorosos, apesar dos re-
sultados ainda serem pouco satisfatrios (FRANCO et
al., 2011; TESFAYE et al., 2011).
No tratamento dos sinais e sintomas de neuropatia
autonmica incluem o tratamento da disautonomia car-
diovascular, gastrintestinal e geniturinria (QUADRO
3).
Quadro 3. Tratamento de neuropatia autonmica.
Disautonomia Hipotenso postural: devem-se evitar mudanas
cardiovascular posturais bruscas, uso de meias ou calas com-
pressivas, elevao da cabeceira do leito (30 cm)
e, quando necessrio, uso de fludrocortisona por
via oral.
Disautonomia Gastresofgica:metoclopramida, cisaprida e
gastrintestinal domperidona.
Intestinal (diarria/constipao intestinal): anti-
bitico de amplo espectro e loperamida e difeno-
xilato; aumento da ingesto de fibra alimentar.
Disautonomia Bexiga neurognica: treinamento para esvazia-
geniturinria mento vesical programado (completo com ma-
nobras de compresso abdominal e autossonda-
gem); antibioticoterapia nas infeces urinrias e
na sua preveno, cloridrato de betanecol, em
caso de volume residual ps-miccional significa-
tivo (mais de 100mL).
Disfuno ertil: atualmente, a primeira escolha
inclui os medicamentos do grupo dos inibidores
da fosfodiesterase (sildenafila, vardenafila e
tadalafila). Utilizam-se tambm drogas de uso
intracavernoso ou intrauretral (papaverina, fen-
tolamina e prostaglandinas), prtese peniana e
dispositivos vcuo.
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2013-2014,
p.168.
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Em relao ao risco de alteraes cardiovasculares,
medidas preventivas devem ser adotadas incluindo con-
trole da presso sangunea, lipdico e do peso, cessao
do tabagismo, dietas saudveis, exerccio aerbico e
reduo do estresse (INZUCCHI; SHERWIN, 2009).
As terapias no farmacolgicas incluem tcnicas
como a acupuntura, foto estimulao, estimulao ele-
tromagntica neural, estimulao eltrica e terapia a la-
ser com o propsito de aliviar a dor neuroptica. Essas
terapias que proporcionam uma melhora na sensibilidade
dos ps e resulta em alvio da dor, melhora no sono, no
estresse e com impacto na qualidade de vida (FRANCO
et al., 2011).
P Diabtico
P Diabtico o termo empregado para designar as
diversas alteraes e complicaes ocorridas nos ps e
nos membros inferiores dos portadores de diabetes. Este
conceito caracterizado pela presena de pelo menos
uma das seguintes alteraes: neurolgicas, ortopdicas,
vasculares e infecciosas, que podem ocorrer no p do
paciente diabtico (CAIAFA et al., 2011). uma das
complicaes mais devastadoras, sendo responsvel por
50% a 70% das amputaes no traumticas, alm de
representar 50% das internaes hospitalares (ARAJO;
ALENCAR, 2009). O termo sndrome do p diabti-
co engloba um nmero considervel de condies pa-
tolgicas, incluindo a neuropatia, doena arterial perif-
rica (DAP), neuroartropatia de Charcot, ulcerao do p,
osteomielite e a amputao (DUARTE; GONALVES,
2011).
No mbito de assistncia sade, a abordagem do
paciente diabtico indica que um dos maiores e mais
graves problemas o desenvolvimento de lceras na
extremidade inferior, que geralmente so precursoras da
amputao de membros, sendo que o risco de ocorrer
quarenta vezes maior nesses indivduos (ARAJO;
ALENCAR, 2009; CAIAFA et al., 2011)). O aspecto
mutilador um problema de sade relevante pelo im-
pacto socioeconmico global resultante: a cada minuto,
ocorrem duas amputaes em todo mundo decorrentes
do Diabetes mellitus, conforme o clculo atualizado re-
centemente pelo International Working Group on the
Diabetic Foot (IWGDF), em 2011(SBO, 2013-2014).
Na abordagem do membro inferior do paciente dia-
btico devem ser tomadas medidas de precaues com
cuidados gerais bsicos (controle da glicemia, hiperten-
so, obesidade, dislipidemia, tabagismo, atividade fsica,
alimentao) que so fatores decisivos para melhoria da
qualidade de vida e aumentar a sua sobrevida (SILVA et
al., 2012). Desta maneira, idade do paciente, tipo e tem-
po de diagnstico, controle inadequado da glicemia, ta-
bagismo, alcoolismo, obesidade, hipertenso e falta de
bons hbitos higinicos no cuidado com os ps se tor-
nam fatores de risco importantes para o agravo das pa-
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tologias nos membros inferiores (SANTOS et al., 2011).
Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 so mais pro-
pensos a desenvolverem leses em membros inferiores
pois a hiperglicemia geralmente se desenvolve de forma
gradual, e nos estgios iniciais no suficiente para
promover o aparecimento dos sintomas. Estes dados so
de extrema importncia, pois esses pacientes podem
permanecer com a doena sem diagnstico e sem trata-
mento por vrios anos, trazendo consigo inmeras com-
plicaes que, por vezes, so detectadas durante o seu
diagnstico tardio, o que contribui para o aumento dos
riscos de ulcerao e amputao de membros inferiores.
O tempo da ocorrncia da doena outro fator impor-
tante, uma vez que foi constatado que h uma maior
propenso ao desenvolvimento de leses pacientes com
mais de 10 anos com a doena (ARAJO; ALENCAR,
2009).
Neuropatias do p diabtico
Sabe-se que a neuropatia perifrica responsvel por
grande segmento das amputaes de membros inferiores
em pacientes diabticos, principalmente se coexistir um
descontrole metablico associado. Ao estar com a sensi-
bilidade alterada, pode desenvolver uma leso tissular,
uma presso plantar desigual, expondo assim o p ao
risco de lceras e amputaes (FIGURA 1).
Figura 1. P diabtico: reas de risco para lceras.
Duas teorias so descritas para explicar o desenca-
deamento da neuropatia no diabtico. A primeira a teo-
ria vascular, na qual a microangiopatia da vasa nervorum
levaria isquemia, que causaria a leso do nervo. A se-
gunda compreendida pela teoria bioqumica, na qual o
aumento de substncias txicas como, sorbitol e a fruto-
se, e a depleo do mionisitol causariam leso no nervo
(clulas de Schwann). As consequncias dessas altera-
es vasculares e bioqumicas para os ps do paciente
diabticose refletem nos tipos de neuropatia: neuropatia
sensitivo-motora e a neuropatia autonmica (CAIAFA et
al., 2011). No que se refere s alteraes neuropticas
em geral, estas afetam inicialmente os ps e, posterior-
mente, avanam em direo perna. O acometimento do
componente sensitivo produz prejuzo gradual da sensi-
bilidade dor, percepo da presso plantar, temperatura
e propriocepo. Quanto ao comprometimento motor,
este contribui para atrofia e fraqueza dos pequenos
msculos dorsais, promovendo desequilbrio nos tendes
flexores e extensores, deformidades e alteraes no mo-
do de caminhar. J o acometimento do componente au-
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tonmico reduz ou suprime o suor nos ps, deixando-os
secos e predispondo-os a rachaduras e fissuras
(OCHOA-VIGO; PACE, 2005).
Neuropatia Sensitivo-Motora: Este tipo de neuropatia
causa perda gradual da sensibilidade ttil e dolorosa fa-
zendo com que os ps se tornem vulnerveis traumas,
sendo esta condio denominada de perda da sensao
protetora (LIRA et al., 2005; DUARTE; GONALVES,
2011). Portanto, devido a essa perda de sensibilidade nos
ps, alguns pacientes no percebem traumas superficiais,
rachaduras e outros danos, evoluindo para ulceraes,
isquemias, infeces e amputaes (ARAJO; ALEN-
CAR, 2009).
Este tipo de neuropatia acarreta tambm a atrofia da
musculatura intrnseca do p, causando desequilbrio
entre msculos flexores e extensores, promovendo de-
formidades osteoarticulares. Os principais exemplos de
deformidades so: dedos em garra, dedos sobrepostos,
dedos em martelo e proeminncias das cabeas dos
metatarsos, hlux valgo, sendo essa condio conhecida
popularmente por joanete (CAIAFA et al., 2011).
Portanto, tais deformidades modificam os pontos de
presso na regio plantar levando sobrecarga em al-
gumas regies e promovem uma reao na pele com
hiperceratose local (calo), que com a deambulao con-
tnua evolui para ulcerao, quadro denominado como
mal perfurante plantar (LOPES, 2003).
importante ainda ressaltar sobre a neuropatia au-
tonmica a qual promove a perda do tnus vascular,
acarretando a vasodilatao com aumento da abertura de
comunicaes arteriovenosas e, consequentemente, pas-
sagem direta de fluxo sanguneo da rede arterial para a
venosa, reduzindo a nutrio aos tecidos. Promove tam-
bm alteraes no crescimento e na matriz das unhas,
anidrose, que causa o ressecamento da pele, que resulta
no desenvolvimento de fissuras, que constituem em im-
portantes portas de entrada para infeces (DUARTE;
GONALVES, 2011).
Sinais e sintomas do p diabtico
Na anamnese e exame fsico podem ser observados
sinais e sintomas vividos pelo paciente portador do p
diabtico divididos em trs categorias: sensoriais, moto-
res e autonmicos. Os sintomas sensoriais compreendem:
queimao, pontadas, agulhadas, formigamentos, dor-
mncia, dor que varia de leve a forte intensidade (pre-
dominantemente noturna), sensao de frio, cibras.
Os sintomas podem passar despercebido por um longo
perodo de tempo, portanto deve-se atentar sobre a pos-
sibilidade de negao da dor que pode traduzir a perda
progressiva da sensibilidade dolorosa (BANSAL et al.,
2013). J os sinais de comprometimento motor demons-
tram: atrofia da musculatura intrnseca do p e de-
formidades como: dedos em martelo, dedos em garra,
hlux valgo, p cavo, proeminncias sseas, calosidades
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(em reas de presses anmalas) e lcera plantar (mal
perfurante plantar). importante a avaliao da limita-
o da mobilidade articular sendo que esta constitui-se
no maior fator de alta presso plantar e pode contribuir
para o desencadeamento de ulcerao em ps suscept-
veis de neuropatia, nos quais a insensibilidade perifrica
e a microangiopatia, quando associadas, representam
fatores predisponentes ulcerao (OCHOA-VIGO;
PACE, 2005; CAIAFA et al., 2011). Dentre os sintomas
autonmicos destacam-se: ressecamento da pele e fissu-
ras, hiperemia, hipertermia, edema (vasodilatao com
aumento da abertura de comunicaes arteriovenosas) e
alteraes ungueais (diminuio de crescimento, onic-
lise e onicogrifose) (ROCHA et al., 2009; CAIAFA et al.,
2011).
O P de Charcot (neuro-osteoartropatia) uma en-
tidade clnica relacionada polineuropatia perifrica do
diabtico que resulta de uma provvel combinao de
fatores mecnicos e vasculares secundrios neuropatia
diabtica (SILVA, SKARE, 2012). Esta entidade clinica
subdividida em duas formas: aguda e crnica. O p de
Charcot Agudo caracteriza-se pela presena dos sinais
cardinais da inflamao (edema, hiperemia, hipertermia
e dor) sem infeco, sendo muito importante fazer esse
diagnstico diferencial. A dor pode no estar presente se
houver concomitantemente a diminuio acentuada da
sensibilidade devido a neuropatia sensitiva (Figura 2)
(CAIAFA et al., 2011). O P de Charcot Crnico com-
preende a fase avanada da complicao, que demonstra
deformidades osteoarticulares importantes, principal-
mente na regio medial do p, com desenvolvimento de
calos e lceras plantares (Figura 3) (LOPES, 2003).
Figura 2. P de Charcot agudo. Observar o desabamento do arco plan-
tar, o edema e a hiperemia. Fonte: SILVA; SKARE, 2012, p.606.
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Figura 3. P de Charcot na fase crnica, com mal perfurante extenso e
profundo. Fonte: CAIAFA et al., 2011, p.6.
Diagnstico
Os principais testes disponveis para analisar a perda
funcional de sensibilidade cutnea esto relacionados
percepo ttil, representada pelas respostas em testes de
avaliao de presso e vibrao (CARVALHO et al.,
2009). Vrios testes so utilizados no diagnstico da
polineuropatia: teste da sensao vibratria com diapa-
so de 128 Hz, teste da sensao dolorosa com estilete,
teste da sensibilidade trmica, teste da sensao profun-
da com martelo (reflexo do tendo de Aquiles), teste do
monofilamento, entre outros. Entre esses, o teste do
monofilamento, por detectar as alteraes na sensao
do tato e da propriocepo, o de escolha para definir
um risco aumentado de ulcerao, alm disso, apresenta
grande sensibilidade, boa especificidade, simplicidade e
baixo custo (SANTOS et al., 2011).
Teste do monofilamento (Semmes-Weinstein 10g): o
monofilamento de Semmes-Weinstein um instrumento
manual que contm uma fibra de nilon com fora de 10
gramas, sendo aplicado sola do p, a um ngulo de 90
graus e com presso capaz de curvar o monofilamen-
to(Figura 4),mediante ao toque do aparelho em 10 regi-
es do p (primeiro, terceiro e quinto dgitos plantares;
primeira, terceira e quinta cabea dos metatarsos planta-
res; laterais esquerda e direita do meio plantar; calcneo
e dorso entre primeiro e segundo dedos) (Figura 5).A
tcnica instrui o paciente a dizer sim, a cada vez que
perceber a aplicao da fibra. A incapacidade para dis-
tinguir o monofilamento de Semmes-Weinstein em qua-
tro pontos ou mais, sugestiva de perda da sensao de
proteo (OCHOA-VIGO; PACE, 2005).
Diapaso de 128Hz: mediante a importncia da ava-
liao clnica da sensibilidade vibratria, alguns autores
recomendam utilizar o diapaso de 128Hz, instrumento
manual que deve ser aplicado, de forma perpendicular,
sobre a parte ssea dorsal da falange distal do hlux
(Figura 6). Se houver incapacidade da percepo de vi-
brao neste local, o teste deve ser repetido em segmen-
tos mais prximos, como o malolo ou tuberosidade da
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tbia. O teste qualificado como positivo (sensibilidade
vibratria preservada) quando, aps trs aplicaes, a
pessoa responde, corretamente, a pelo menos duas inda-
gaes (SCHMID et al.,2003; OCHOA-VIGO; PACE,
2005).
Quando se associa a avaliao de sensibilidade pres-
srica, dada pelo monofilamento de Semmes-Weinstein
e o exame de sensibilidade vibratria realizado com o
diapaso de 128Hz, estudos mostram sensibilidade de
100% e especificidade de 77% para evoluo da neuro-
patia diabtica (CARVALHO et al., 2009).
Figura 4. Teste do Monofilamento de Semmes-Weinstein 10g.
Figura 5. Pontos do teste de sensibilidade do monofilamento de Sem-
mes-Weinstein 10g.
Em relao avaliao do p diabtico, quanto ao
risco para ulceraes e amputaes, alguns autores pre-
conizam a categorizao do p diabtico segundo o Na-
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tional Institute of Diabetes & Digestive & Diasease
(NIDDK, EUA) descrita no QUADRO 4 (ARAJO;
ALENCAR, 2009).
Figura 6. Teste da sensao vibratria com diapaso 128 Hz.
Quadro 4: Categorias para ulcerao e amputao, baseadas no exame
dos ps, segundo NIDDK.
P DE BAIXO RISCO P DE ALTO RISCO
Presena de todas as cinco con- Presena de qualquer das condi-
dies abaixo es abaixo
1. Presena de sensibilidade 1. Ausncia de sensibilidade
protetora (percepo monofila- protetora (percepo ao monofi-
mento 10g Semmes-Weinstein) lamento 10g de Sem-
mes-Weinstein)
2. Presena de pulsos podais 2. Ausncia de pulsos podais
3. Ausncia de deformidades 3. Presena de deformidades
graves graves
4. Ausncia de ulcerao prvia 4. Presena de ulcerao prvia
5. Ausncia de amputao prvia 5. Presena de amputao prvia
Fonte: ARAJO; ALENCAR, 2009, p.21.
O portador de diabetes deve usar calados adequados
(couro macio, salto baixo, frente folgada e profundidade
o suficiente para acomodar deformidades dos dedos), ser
estimulados ao autocuidado (higiene, cuidados com
unhas e calos) e os ps classificados como de baixo risco
devem ser examinados anualmente, alm da participao
nas atividades educativas, para que posteriormente no
se tornem pacientes com ps de alto risco. Quanto ao p
de pacientes classificados como alto risco, alm dos
cuidados mencionados anteriormente, deve ter avaliao
a cada trs meses por profissional capacitado demons-
trando medidas de autocuidado, encaminhamento para
especialista, se necessrio, e receber a indicao de alto
risco no pronturio mdico (ARAJO; ALENCAR,
2009).
Dentre os exames laboratoriais, o hemograma com
leucocitose pode assinalar um abcesso plantar ou outras
infeces. Se houver a presena de anemia, a cicatriza-
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o se torna dificultada e caso haja insuficincia arterial
subjacente, ela pode precipitar dor em repouso. Na ava-
liao do perfil metablico, a medida na hemoglobina
glicada (HbA1c), os nveis de glicemia e creatinina aju-
dam na determinao do controle glicmico e funo
renal (DUARTE; GONALVES, 2011). O descontrole
glicmico aumenta o risco de neuropatia e amputao
nas pessoas com diabetes, e o controle glicmico eficaz
reduz o risco de retinopatia, neuropatia e nefropatia no
diabetes tipo 2; assim, seu parmetro de medida na he-
moglobina glicada (HbA1c) constitui-se um fator pri-
mordial que podem retardar o desencadeamento e/ou
controlar as doenas associadas ao diabetes, com conse-
quente melhora na qualidade de vida (OCHOA-VIGO;
PACE, 2005; SILVA; COSTA, 2008).
Tratamento da dor neuroptica relacionada ao
p diabtico
O controle metablico rigoroso consensual como
preveno e tratamento da neuropatia. Frmacos mais
utilizados so os antidepressivos tricclicos, inibidores
seletivos da recaptao de serotonina, os anticonvulsi-
vantes, os antiarrtmicos e os opiides. Essas drogas
podem ser utilizadas em monoterapia na fase inicial ou
em terapia combinada se forem obtidos resultados insa-
tisfatrios na forma isolada. Dentre as drogas, a mais
utilizada esto os tricclicos. O uso das drogas deve ser
avaliado criteriosamente, considerando os efeitos cola-
terais (CAIAFA et al., 2011).
Em relao ao dficit de sensibilidade importante a
educao do portador da neuropatia com informaes
quanto ao cuidado com os ps e sapatos comuns com
bico largo e caixa alta (caixa de dedo). Deve-se corrigir
o calado que provoca leses, ou prescrever sapatos or-
topdicos/plantares adaptados aos ps doentes. Para os
ps secos e fissurados prescrever cremes hidratantes,
evitando sua aplicao entre os dedos (DUARTE;
GOLALVES, 2011). Em relao aos calos, no deve
ser utilizado tpicos ceratolticos, pois podem provocar
leso da pele em torno do calo sem ser percebida pelo
paciente (LOPES, 2003).
Baropodometria o estudo da pisada, das presses
exercidas por elas e, por consequncia, da postura do
corpo durante esse movimento biomecnico. Elevadas
presses plantares podem ser fator causal de vrias do-
enas e deformidades que acometem os ps como dores,
fraturas por estresse, calosidades e ulceraes neurop-
ticas. A anlise dessas presses desempenha papel im-
portante para uma proposta preveno aos transtornos
dos membros inferiores, especialmente os que acometem
os ps (FORTALEZA et al., 2011). Para avaliar a pres-
so plantar proposto o uso da baropodometria dinmica
computadorizada que auxilia no diagnstico de altera-
es podais medindo e quantificando as presses nas
diversas partes da planta do p durante o apoio, permi-
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tindo assim mostrar a relao do p com a postura du-
rante a posio esttica e a marcha (FORTALEZA et al.,
2011; MAFFI, 2014). Estas presses podem ser medidas
com o paciente parado (fase esttica) ou com o paciente
caminhando (fase dinmica). Com estas avaliaes
possvel identificar os indivduos com risco de desen-
volverem alguma alterao no p, com consequente
comprometimento na marcha e postura, para que estes
possam ser devidamente orientados, evitando assim
maiores complicaes (FORTALEZA et al., 2011).
4. CONCLUSO
A neuropatia diabtica dolorosa consiste numa alte-
rao neurolgica que acomete grande parte de pacientes
portadores de diabetes mellitus do tipo 1 e 2. Seu apare-
cimento parece estar relacionado com evoluo temporal
da doena, com o controle inadequado da glicemia e
com a presena de retinopatia e/ou nefropatia. Ela pro-
duz danos ao indivduo nos aspectos fsicos e emocio-
nais o que promove queda na qualidade e estilo de vida.
Portanto, importante a realizao do diagnstico pre-
cocemente para que no ocorram danos irreversveis ao
paciente.
Outra complicao decorrente do controle inadequa-
do do diabetes o p diabtico que acomete grande parte
dos pacientes, sendo responsvel pela maioria das am-
putaes no traumticas.
A identificao e a reduo dos fatores de risco, a
melhoria dos cuidados, a utilizao de medidas preven-
tivas so condutas que devem ser adotadas pelo paciente
portador do diabetes mellitus com intuito de obteno de
uma melhor qualidade de vida.
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