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RESUMEN:
Introduccin
Este caso clnico, y las excelentes clases del Dr. Claudio Pl y las de la Prof. Beatriz Prez, nos
motiva para investigar ms sobre el tema, y plantearnos el problema de su prevalencia en general,
Trastornos de ansiedad
Generalidades:
Como trastornos mentales que son, seguramente se trate de los ms frecuentes que vemos en
nuestra clnica psiquitrica habitual. Esto coincide con estadsticas americanas segn las cuales 1
de cada 4 personas padece algn Trastorno de Ansiedad; con una tasa anual de prevalencia del
17,7%; siendo ms frecuentes en mujeres y niveles socioeconmicos medios.
Ciertamente que la ansiedad normal existe en todas las personas (con gran variacin individual) las
que experimentan "una sensacin de aprensin difusa, desagradable, y vaga que suele estar
acompaada por sintomatologa autnoma como dolores de cabeza, palpitaciones, opresin en el
pecho, molestias gstricas, inquietud, como indica la incapacidad de mantenerse sentado o de pi
durante un rato, en un mismo sitio"*. Adems de: diarrea, mareos, desvanecimientos, excesiva
transpiracin, hiperreflexia, hipertensin, midriasis, sncope, taquicardia, hormigueo, temblores,
mayor frecuencia urinaria, dubitacin, urgencia.
Ansiedad y Miedo son seales de alerta. La primera es una respuesta a una amenaza
desconocida, interior, vaga o conflictiva y permite tomar medidas contra ella; para conservacin de
la integridad individual; mientras que el Miedo lo es a una amenaza conocida, externa, definida o
no conflictiva.
Un individuo percibe un suceso como estresante segn la naturaleza del suceso y de los recursos
con que cuenta: las defensas psicolgicas y mecanismos de afrontamiento; o sea, segn perciba,
piense o acte sobre hechos externos o impulsos internos. El individuo ansioso es consciente de
las manifestaciones de su Sistema Nervioso Autnomo y Psicolgicas (nerviosismo). La Ansiedad
tambin afecta el pensamiento y la percepcin, y por ende el aprendizaje y las asociaciones.
Nota: es muy comn la ingesta de Alcohol para reducir la Ansiedad, especialmente la Social, con
resultados dispares, segn sexo, cantidad y cultura.
* Kaplan, H.I.; Sadock, B.J. Sinopsis de Psiquiatra. Edit. Mdica Panamericana. 8 Edicin. 1999.
Madrid. Espaa. 657-658:Tabla 16.1-2.
Etiologa:
2. Teoras Biolgicas:
Sistema Nervioso Autnomo: cumple un papel preponderante, junto con el de los tres ms
importantes neurotransmisores (implicados en complejos procesos neuroqumicos en permanente
investigacin):
Noradrenalina: principalmente las de las clulas localizadas en el locus coeruleus del puente
rostral y axones proyectados al crtex cerebral, al sistema lmbico, al tronco cerebral y a la mdula
espinal.
Serotonina: fundamentalmente la de las neuronas localizadas en los ncleos del rafe en el tronco
cerebral rostral y sus proyecciones al crtex cerebral, al sistema lmbico (principalmente amgdala e
hipocampo) y al hipotlamo.
cido gamma-aminobutrico (GABA): preponderantemente en el sistema lmbico, donde existira
un funcionamiento anormal de los receptores GABAa.
Cambios anatmicos cerebrales, p.ej.: incrementos ocasionales en el tamao ventricular, defecto
especfico en el lbulo temporal derecho, algn tipo de asimetra cerebral, anormalidades en crtex
frontal y reas occipital y temporal, en el gyrus parahipocampal, y ncleo caudado.
Componentes Genticos: p.ej. variante polimrfica del gen del transportador de la serotonina
(estos pacientes producen menos transportadores).
Clasificacin: El DSM-IV define, con sus correspondientes Criterios Diagnsticos, los siguientes
Trastornos de Ansiedad:
Como vemos, el DSM-IV contempla tres tipos de Fobias (del gr. phobos, temor): Agorafobia, Fobia
Especfica y Fobia Social, que histricamente corresponden a la clsica Neurosis Fbica. "Una
Fobia se define como un miedo irracional, persistente, exagerado, que produce la evitacin
consciente del objeto, actividad, o situacin temidos; tanto la presencia como la anticipacin de la
entidad fbica produce un stress grave en la persona afectada que, habitualmente, reconoce que
su reaccin es excesiva; las reacciones fbicas alteran la capacidad de los afectados para
funcionar en la vida". *
En este tema es muy importante destacar la Comorbilidad de distintos tipos de fobias, TOC y otras
patologas ansiosas. Estudios epidemiolgicos americanos estiman que de un 5 a un 25% de la
poblacin padece este trastorno, a veces discapacitante; pudiendo complicarse "a posteriori",
Agorafobia (del gr. agora, plaza pblica; phobos, temor): evitacin de situaciones en las que
resultara difcil obtener ayuda, por lo que los pacientes prefieren estar acompaados por un
allegado para enfrentarlas; pudiendo llegar hasta la negacin a salir de su casa.
* Kaplan, H.I.; Sadock, B.J. Sinopsis de Psiquiatra. Editorial Mdica Panamericana. 8va. Edicin.
1999. Madrid. Espaa. 683.
Fobia especfica
Historia:
Este miedo circunscripto a un objeto o a una situacin concreta y pese a su conocimiento histrico
(Freud formul por primera vez la teora del desarrollo de una fobia a los caballos en un nio de 5
aos: Juanito) recin en el ao 59` aparece en los sistemas de clasificacin de las enfermedades
mentales; en el DSM-II se incluye en las Neurosis Fbicas; en el DSM-III y en el DSM-III R se la
denomina Fobia Simple; recin en el DSM-IV aparece con su actual denominacin y se la
subtipific (de importancia teraputica).
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. En los nios este reconocimiento
puede faltar.
Tipos Especficos:
-Animal (zoofobia) (como suele tener muchos orgenes, es comn de observar la comorbilidad):
insectos(araa); domsticos(perro, gato: ailurofobia); roedores; serpientes; pjaros; pescados(por
ser animales extraos, puede haber patologa agregada, p.ej. desorden de la personalidad).
-Otros tipos: espacial(de reciente deteccin; miedo a caerse si no hay paredes u otros medios de
sujecin); atragantamiento; vmito; contraer enfermedades; sonidos intensos o personas
disfrazadas(en nios).
En nuestra prctica profesional observamos con mucha frecuencia las combinaciones de las
Fobias Especficas, llamadas Multifobias; p. ej. : en las fobias a las tomografas(TAC) se asocian
las intervenciones mdicas con recintos cerrados(claustrofobia); en las fobias a volar, coexisten
altura, tormentas, ruidos, claustrofobia, sensaciones corporales, etc.
* Hilgard, E.R. Introduccin a la Psicologa. Tomo I. Editorial Ediciones Morata. Reimpresin. 1969.
Madrid. 260.
Epidemiologa
La tasa de prevalencia (nmero de enfermos de una afeccin X, existentes en una fecha dada, en
un rea determinada; dividido la estimacin de la poblacin para la fecha, en la misma rea; por
100, 1000 10000*) a lo largo de la vida es del 11%. En 18000 casos estudiados en EE.UU.,
ocup el 3er. lugar, luego del Pnico y la Agorafobia en el 1ro. , y la Fobia Social en el 2do. Segn
frecuencia, el orden descendente sera: animales, alturas, transportes pblicos, agua, espacios
cerrados, tormentas, enfermedades y heridas. Es mucho ms frecuente en mujeres, principalmente
a los insectos(73%), tormentas, transportes pblicos, agua, espacios cerrados y alturas; esto
Edad de comienzo:
Del estudio realizado por Antony Brown y Barlow en el ao 1997 se desprende que la diferencia en
aos entre la aparicin del Miedo y la de la Fobia Especfica es de: 13,66(alturas); 9,2(animales);
6,57(sangre e inyecciones); 6,53(manejo de autos). Por lo que en promedio, los Miedos Especficos
existiran 9 aos antes de la Fobia declarada; lo cual es de fundamental importancia en la
Prevencin (p.ej. realizar exposiciones lentas).
* Ferrara, F.A.; Acebal, E.; Paganini, J.M. Medicina de la Comunidad. Editorial Inter-mdica. 1972.
Bs.As. 130.
Etiologa
Al igual que en todos los Trastornos Mentales, en las Fobias Especficas existe una gran
heterogeneidad causal, con una clara interaccin entre Factores Biolgicos y Genticos, y por otro
lado Ambientales; de gran variabilidad individual. No obstante, segn Rachman (canadiense) en la
etiologa del Miedo (y consecuentemente de las Fobias), existen tres vas y otras variables:
-1ra.va: Condicionamiento Directo (p.ej. es rara la fobia al avin sin haber volado): basado en el
modelo pavloviano tradicional de estmulo-respuesta de un reflejo condicionado, con la diferencia
de que en las Fobias la atenuacin de la respuesta al estmulo fbico no sucede, o sea que el
sntoma puede durar aos sin que exista refuerzo externo aparente; no obstante, los psicoanalistas
opinan que estos son mecanismos superficiales en la formacin de sntomas como para clarificar
algunos de los complejos procesos psquicos subyacentes implicados.
-3ra.va: Aprendizaje Informacional o Instruccional: se puede dar por lecturas y/o periodismo
televisivo, siempre que haya un importante stress previo.
. Otras Variables:
-Factores Biolgicos (p.ej. ditesis constitucional gentica a las Fobias): inhibicin conductual a lo
desconocido (muy importante en la gnesis de la Fobia Social); las de tipo sangre-inyeccin-dao
-Exposicin Previa.
-Exposiciones Subsecuentes.
-Stress: los factores stressantes son muy importantes, como p.ej. la muerte o separacin de un
progenitor, la crtica o la humillacin de un hermano mayor, y la violencia familiar.
-Diferencias Individuales: p.ej. fallas en la percepcin del control, rasgos de ansiedad, etc.
Nota: Otto Fenichel cita que la ansiedad fbica puede negar el miedo o peligro al objeto, haciendo
que la persona adopte Actitudes Contrafbicas y busque situaciones de peligro (p.ej. ciertos
deportes).
Diagnstico:
Manifestaciones Clnicas:
Diagnstico Diferencial:
-Miedo normal: no incapacita, y falta la evitacin. Adems, para los americanos los miedos son muy
frecuentes y normales en la infancia, mientras que las Fobias requieren un tiempo de evolucin de
alrededor de 9 aos.
-Trastorno de Angustia y Agorafobia: ansiedad casi permanente; y las crisis las hacen ante
mltiples objetos.
Curso y Pronstico: ambos han sido, en los ltimos aos, muy influenciados por nuevos
tratamientos (psicofrmacos y psicoterapias); adems se debe tener en cuenta la amplsima
intensidad en la variada gama sintomatolgica.
Tratamiento:
Para poder realizarlo de manera racional debemos entender (y hacrselo entender al paciente) que
el Miedo es una emocin bsica, inherente al ser humano, ancestral. Segn D. Stern, a partir del
nacimiento y hasta los 12 aos, van apareciendo secuencialmente los siguientes Miedos: prdida al
contacto vital, miedo a lo sorpresivo y brusco, a sujetos extraos, y a la prdida del apego, prdida
del hogar o refugio y miedos a seres temibles, al dao corporal, a enfermarse y a ser apartado
gregariamente. Si dichos miedos no son resueltos correcta y oportunamente desembocan en la
gnesis de las Fobias, cuyo correlato final es la Angustia de Separacin y la Muerte(Miedo final de
todo fbico).
Y por ltimo comprender las Estrategias del Tratamiento(compromiso por parte del paciente) y el
principio de una Exposicin Efectiva.
-Exposicin a Sensaciones: agitar la cabeza, retener el aire, respirar a travs de una pajita, girar en
una silla, y tensar todos los msculos del cuerpo.
Ejemplo a utilizar en las Fobias a la Sangre: sentado confortable, tensar msculos de piernas, torso
y brazo, durante 10 a 15", relajar 20 a 30"; repetir esta secuencia 5 veces por sesin, y la sesin 6
veces por da; practicar hasta perfeccionar la tcnica. Como variacin, I.H.Schultz sugiere su
tcnica: tensar todos los msculos, excepto los del brazo a ser canalizado, que debe estar en
relajacin. *
Otras Tcnicas: yoga, caminatas.
4- Medicacin:
-Benzodiacepinas de Alta Potencia: Clonazepam(carece de "efecto rebote"; las gotas tienen efecto
ms rpido); Alprazolam; Lorazepam(de poco uso por su efecto adictivo).
-Heterocclicos(Tricclicos): Cloimipramina.
Caso Clnico
C.B.C. 48 aos de edad, sexo masculino, casado, Profesor de Historia en colegio secundario,
argentino, catlico (profesa asiduamente); naci y creci en una casa-habitacin barrial, de una
ciudad del interior. Acude a la consulta por voluntad propia, en el ao 2.000; no lo hizo antes por
temor a ser catalogado como "enfermo mental".
Motivo de Consulta: frecuentes discusiones familiares, en los ltimos meses, por su negativa a
mudarse al 8vo. piso de un edificio cntrico que fue heredado por su esposa.
No obstante esto, las crisis de ansiedad que esas situaciones le provocaban, eran reconocidas por
el paciente como un miedo irracional, ilgico. Siendo soltero, su madre sobreprotectora,
conociendo su incapacidad, encontraba siempre la forma de evitarle enfrentarse a esas
situaciones; hasta el punto de hacer que lo reemplace un hermano mayor en las situaciones
estresantes para el paciente. Debido a su negativa a visitar zonas serranas o montaosas, como
as tambin a viajar a lugares alejados en los que deba usar el avin, tena graves discusiones
familiares, especialmente con su esposa; adems de conductas evitativas hacia el uso de los
ascensores. Durante las entrevistas realizadas se muestra inquieto y con leves rituales de tocar en
forma repetitiva los objetos cercanos.
Entre las Enfermedades Mdicas anteriores, lo nico que se encontr fueron antecedentes de
algunos sntomas encuadrables dentro de un posible colon irritable, coincidente con situaciones
estresantes. No se encontraron antecedentes de historia de consumo de alcohol u otras
sustancias. En la Anamnesis se rescataron antecedentes de terrores nocturnos y hbitos de sueo
con luz encendida hasta los 6 aos de edad. En su infancia media temprana(alrededor de los 6
aos) hay recuerdos vagos de la cada de un tobogn, con aparicin del Miedo Especfico. En la
historia familiar posee una hermana mayor que sufre de Claustrofobia.
Diagnstico: Por cumplir con los criterios establecidos en el DSM-IV, se arrib al diagnstico en el
Eje I de Fobia Especfica, tipo ambiental: a las alturas; y situacional: ascensores y aviones. Se
descart TOC por no cumplir con los Criterios Diagnsticos del mismo.
Conclusiones
1ro. Existe una elevada Prevalencia de los Trastornos de Ansiedad, incluyendo las Fobias.
-Comienzo a los 6 aos de edad, de Miedo Especfico a los toboganes por una cada; con evidente
predominio del Condicionamiento Directo(1ra. Va de Rachman), que lo definira como una persona
controladora, adaptada a entornos conocidos, comnmente obsesiva, y con posibilidades de
aceptar una terapia cognitivo-conductual, porque adems es tesonero. Aparicin en la
adolescencia de Fobia Especfica a las Alturas. Distancia Temporal de 9 aos entre ambos hechos.
Adquisicin Vicariante(2da. Va de Rachman) por madre sobreprotectora(acrecentada por la cada
del tobogn). Aprendizaje Informacional, por la caracterstica instruccional de su profesin(3ra. Va
de Rachman).
3ro. El tratamiento resulta incompleto por ser monopsicofarmacolgico, y por omisin de:
-Tcnicas de Tensin-Relajacin, las que quizs sean resistidas, pero de gran ayuda.
-Otras Terapias, por ejemplo Familiar(de difcil aceptacin por las caractersticas del ncleo), y
Grupos de Autoayuda(escasos en ciudades del interior).
5to. Como Proyeccin Futura, este trabajo sirve de base para seguir investigando sobre la
aplicacin de la Combinacin Teraputica Racional en otras Patologas Fbicas. Queda abierta
adems la posibilidad del estudio de la implementacin de Programas de Divulgacin Informacional
con fines tiles de Prevencin, aprovechando la distancia temporal existente entre la aparicin de
los miedos y las fobias especficas.
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