Decisiones en Urgencias Pediatricas

DECISIONES EN
URGENCIAS
peditricas
EDITORES
SANTOS GARCA GARCA

MERCEDES RUBIO SNCHEZ-TIRADO
Rinconmedico.me
Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser
realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol
de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra.
Edicin revisada. 2011 Ergon

C/ Arboleda 1, 28221 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-769-8
Depsito Legal: M-46422-2009
Editores
SANTOS GARCA GARCA
Jefe de Seccin. Unidad de Urgencias Peditricas.
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MERCEDES RUBIO SNCHEZ-TIRADO

Mdico Adjunto del Centro Coordinador. SUMMA 061.
Com. Autnoma de Madrid.
Ayudantes a la coordinacin
NIEVES DE LUCAS GARCA
Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas.
JULIA MARTN SNCHEZ
JUAN JOS MENNDEZ SUSO
Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.
JOS ANTONIO RUIZ DOMNGUEZ
Autores
ALVARADO ORTEGA Francisco BARRIO GMEZ DE AGERO Mara Isabel

Jefe de Seccin. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Mdico adjunto. Servicio de Neumologa Peditrica.
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
ARACIL SANTOS Francisco Javier BARRIOS TASCN, Ana
Mdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica. Mdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. La Paz. Madrid.
ARCAS MARTNEZ Joaqun BENITO BARTOLOM Fernando
Mdico adjunto. Servicio de Neurologa Peditrica. Cardiologa Peditrica.
VILA RAMREZ, Luis Felipe BENITO GUTIRREZ Marta
Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica. Mdico ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Peditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
BAQUERO ARTIGAO Fernando BURGOS LUCENA Laura
Mdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica. Mdico ex-residente. Servicio de Ciruga Peditrica.
BARREDA BONIS Ana Coral BURGUEROS VALERO, Margarita
Residente de 3er ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil Mdico adjunto. Servicio de Cardiologa Peditrica.
La Paz. Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
CALDERN LLOPIS Beln DE LUCAS LAGUNA Ral
Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Mdico adjunto. Servicio de Dermatologa.
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
CAMARENA GRANDE, Carmen DEIROS BRONTE Luca
Mdico adjunto. Servicio de Hepatologa y Trasplante Heptico. Mdico adjunto. Servicio de Cardiologa Peditrica.
CARCELLER BENITO Fernando DEL CASTILLO MARTN Fernando
Mdico adjunto. Servicio de Neurociruga Peditrica. Mdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica.
Hospital Materno-Infantil La Paz. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
CARTN SNCHEZ Antonio DELGADO DOMNGUEZ Miguel ngel
Residente de 3er ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.
CASTRO MARTN, Brbara DEZ DORADO, Ruth
Mdico adjunto. Servicio de Ginecologa y Obstetricia. Mdico ex-residente de Pediatra: Unidad de Hepatologa y
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. trasplante heptico. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
CEANO VIVAS, Mara DIZ-LOIS PALOMARES Cristina
Mdico adjunto. Servicio de Pediatra. Hospital Puerta de Hierro. Mdico. ex-residente de Pediatra: Nefrologa Peditrica.
Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
CRDOBA BORRS, Esther DORAO MARTNEZ-ROMILLO Paloma
Mdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.
DE LUCAS GARCA Nieves DORRONSORO MARTN Izaskun
Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas. Mdico adjunto. Servicio de Neonatologa.
ELORZA FERNNDEZ, Dolores GARCA DE MIGUEL Mara Jess
Mdico adjunto. Servicio de neonatologa. Mdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica.
Hospital Materno-Infantil La Paz (Madrid) Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
ESPINOSA ROMN Laura GARCA FERNNDEZ DE VILLALTA, Marta
Mdico adjunto. Servicio de Nefrologa Peditrica. Mdico adjunto. Servicio de Gastroenterologa Peditrica.
Hospital Materno-Infantil La Paz (Madrid) Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
FERNNDEZ ALONSO Sandra GARCA GARCA Santos
Residente de 3 ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil Jefe de Seccin. Unidad de Urgencias Peditricas.
FERNNDEZ CAMBLOR Carlota GARCA MESEGUER Carmen
Mdico adjunto. Servicio de Nefrologa Peditrica. Mdico adjunto. Nefrologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil
GARCA APARICIO, Juan GARCA POSE Araceli
Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas. Mdico ex-residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil
GARCA ASCASO Marta Taida GARCA-CONSUEGRA MOLINA Julia
Mdico ex-residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil Jefe de Seccin. Unidad de Reumatologa Peditrica.
GARCA-BERMEJO Clara GARCA-GUERETA Luis
Mdico ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos Mdico adjunto. Servicio de Cardiologa Peditrica.
Peditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
GARCA CABALLERO Juan GODED RAMBAUD Federico
Jefe de Servicio. Medicina preventiva. Hospital Universitario Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.
GMEZ ZAMORA Ana JARA VEGA Paloma
Mdico ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos Jefe de Servicio. Hepatologa y Trasplante Heptico Peditrico.
GONZLEZ ARMENGOD, Cristina JIMNEZ MONTERO Beatriz
Mdico adjunto del Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica. Residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil La Paz.
Hospital Materno-Infantil Gregorio Maran. Madrid. Madrid.
JIMNEZ YUSTE, Victor
GONZLEZ CASADO Isabel
Mdico adjunto. Servicio de Hematologa y Hemofilia.
Mdico ex-residente de Pediatra: Hemato-Oncologa peditrica.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
KASSEM VARGAS, Santiago
GONZLEZ HERNANDO, Mara Luisa Coordinador Unidad de Psiquiatra. Hospital Universitario
DUE. Unidad de asistencia domiciliaria peditrica. La Paz. Madrid.
LABRANDERO DE LERA Carlos
GONZLEZ OJEDA, Virginia Mdico adjunto. Servicio de Cardiologa Peditrica.
Jefe de Servicio de Pediatra. Clnica NISA. Madrid Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
GUERRERO FERNNDEZ Julio LAITA DE RODA Paula
Mdico adjunto. Servicio de Endocrinologa Peditrica. Mdico adjunto. Servicio de Psiquiatra. Hospital Gregorio
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Maran. Madrid.
HERNNDEZ GUTIRREZ, Alicia LAMA MORE Rosa
Mdico adjunto. Servicio de Ginecologa y Obstetricia. Mdico adjunto. Unidad de Nutricin Peditrica.
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz Madrid.
HERNNDEZ OLIVEROS, Francisco LASSALETTA GARBAYO Luis
Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica Hospital Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica.
Materno-Infantil La Paz. Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
LEAL DE LA ROSA Julia MELGOSA HIJOSA Marta
Mdico adjunto. Servicio de Pediatra General. Mdico adjunto. Servicio de Nefrologa Peditrica.
LODOSO TORRECILLA, Blanca MNDEZ ECHEVARRA Ana
Mdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil Mdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica.
MARTN JIMNEZ Luis MENNDEZ SUSO Juan Jos
Mdico ex-residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.
MARTN MALDONADO, Mara Eugenia MERINO MUOZ Rosa
Mdico adjunto SUMMA 061. Comunidad Autnoma Mdico adjunto. Unidad de Reumatologa Peditrica.
de Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MARTN SNCHEZ Julia MOLINA GUTIRREZ Miguel ngel
Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas. Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas.
MARTNEZ BERMEJO Antonio MONTERO REGUERA Rafael
Jefe de Servicio. Servicio de Neurologa Peditrica. Mdico ex-residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil.
MARTNEZ-OJINAGA NODAL Eva MORAIS LPEZ Ana
Mdico ex-residente de Pediatra: Gastroenterologa Peditrica. Mdico adjunto. Unidad de Nutricin Peditrica.
MARTNEZ-URRUTIA Mara Jos MORALA MORENA, Sofa
Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica. DUE. ex-Supervisora Unidad de Urgencias Peditricas.
MORENO DE ANDRS, Ane M. NSO ROCA, Ana Pilar
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Peditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz Madrid.
MORENO GRANADO, Felipe NEZ-VILLAVEIRN BASELGA Teresa
Ex-Jefe. Servicio de Cardiologa Peditrica. Hospital Materno- Mdico ex-residente de Pediatra: Cardiologa Peditrica.
Infantil La Paz. Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
MUOZ BARTOLO Gema ORIO HERNNDEZ Mireya
Mdico adjunto. Servicio de Hepatologa y Trasplante Heptico. Mdico ex-residente de Pediatra: Endocrinologa Peditrica.
MUOZ MUIZ, M del Mar OTS RUIZ, Cristina
Mdico adjunto. Servicio de Ginecologa y Obstetricia. Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas.
MUOZ MUIZ, Raquel PAREDES ROS Blanca
Mdico ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos Mdico adjunto. Servicio de Ginecologa y Obstetricia.
NAVARRO FALCONES, Concha PEA CARRIN Antonia
Mdico adjunto. Pediatra General. Hospital Infantil La Paz. Mdico adjunto. Servicio de Nefrologa Peditrica.
Madrid Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
NEBREDA PREZ, Vernica PLAZA LPEZ DE SABANDO Diego
Mdico adjunto. Pediatra. Hospital Materno-Infantil La Paz. Mdico adjunto. Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica.
Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
NOCI BELDA, Jess PRIETO BOZANO Gerardo
DUE. Supervisor de la Unidad de Urgencias Peditricas. Jefe de Seccin. Unidad de Gastroenterologa Peditrica.
QUEIZN LAFUENTE, Antonio RUBIO SNCHEZ-TIRADO, Mercedes
Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Mdico adjunto del Centro Coordinador. SUMMA 061. Com.
Materno-Infantil La Paz. Madrid. Autnoma de Madrid.
RECUERO GONZALO, Ricardo RUIZ DOMNGUEZ, Jos Antonio
Mdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil. Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital
La Paz. Madrid. Materno-Infantil La Paz. Madrid.
REINOSO-BARBERO, Francisco RUZA TARRO, Francisco
Mdico adjunto. Servicio de Anestesia Peditrica. Jefe de Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Materno-Infantil La Paz. Madrid.
RIESCO RIESCO Susana SALAMANCA FRESNO Luis
Mdico adjunto. Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica. Mdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Materno-Infantil La Paz. Madrid.
RIVES FERREIRO Mara Teresa SNCHEZ JACOB, Ernesto
Mdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil Mdico adjunto Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario
La Paz. Madrid. La Paz. Madrid.
RODRGUEZ ARRANZ, Cristina SNCHEZ TORRES Ana Mara
Mdico ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos Mdico adjunto. Servicio de Neonatologa. Hospital Materno-
Peditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Infantil La Paz. Madrid.
ROS MAR Zoraida SANCHO MARTNEZ Ana
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Peditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
RUBIO APARICIO Pedro SARRIA OSES Jess
Mdico adjunto. Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica. Mdico adjunto. Servicio de Gastroenterologa Peditrica.
SASTRE URGELLS Ana TLLEZ DE CEPEDA RUIZ, Marina
Mdico adjunto. Hemato-Oncologa Peditrica. Jefe del Servicio de Proteccin Radiolgica. Hospital Universitario
SCHFFELMANN GUTIRREZ, Cristina TIRADO REQUERO Pilar
Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Residente de 4 ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil
SIMO SEGOVIA, Sonia VARA IZQUIERDO, Mara Teresa
Ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos Peditricos. Mdico adjunto. Pediatra en Atencin Primaria. INSALUD.
Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Madrid.
SOLANA GARCA, Ruth VELZQUEZ FRAGUA Ramn
Ex-residente de Servicio de Hepatologa y Trasplante Heptico. Mdico adjunto. Servicio de Neurologa Peditrica.
SOTO BAUREGARD Carmen VERD SNCHEZ, Cristina
Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Materno- Mdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.
Infantil La Paz. Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.
TAGARRO GARCA, Alfredo YEBRA YEBRA Julia
Mdico ex-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos Mdico ex-residente de Pediatra. Endocrinologa Peditrica.
Peditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid
Prlogo
La patologa por la que acude un nio a los Servicios de Urgencias cia, costes e imagen ante los pacientes y sus familiares avalan el valor
peditricas, constituye un amplio conjunto de enfermedades de eleva- de esta medida.
da prevalencia en todo el mundo. Ante una situacin de gravedad o Todos estos factores estn generando una alta demanda de
la percepcin de la misma por parte de la familia, los padres acuden informacin sobre la mejor asistencia peditrica urgente. El pre-
con el nio a los Servicios de Urgencias, bien sean de hospitales o de sente libro del Dr. Santos Garca y colaboradores, aborda decidi-
centros de salud. Igualmente, un elevado porcentaje de consultas ambu- damente los aspectos ms importantes en la Urgencia Peditrica,
latorias, tanto en el mbito pblico como en la medicina privada, corres- exponiendo de forma sencilla y sinttica toda la problemtica que
ponden a situaciones de patologa urgente. Esta alta demanda asis- en ella existe, las pautas de actuacin diagnsticas y teraputicas
tencial, conlleva un creciente inters por garantizar unos niveles de cali- que permiten orientar al profesional sobre lo que debe de hacer y
dad en estos servicios, acordes con el mejor quehacer mdico actual. de cmo debe abordar los sndromes peditricos urgentes ms
Un hecho a destacar y corregir en estos momentos es la existen- frecuentes.
cia, en un nmero importante de hospitales, en los que existe una des- Como metodologa expositiva, el libro presenta las diferentes
conexin entre la asistencia que se ofrece a los enfermos en sus ser- patologas expuestas en forma de algoritmos de actuacin. Cada
vicios de Urgencias y la que posteriormente se programa dentro de la algoritmo est muy elaborado y ha sido ampliamente discutido, entre
propia institucin, caso de precisar ingreso hospitalario. Esta falta de los profesionales del Servicio de Urgencias Peditricas y los diferen-
continuidad asistencial constituye un perjuicio para el paciente y, a la tes especialistas mdicos y quirrgicos del Hospital Infantil La Paz.
vez, da una imagen muy negativa de la coherencia asistencial en esa La colaboracin de todo el hospital con la Unidad de Urgencias, le
institucin. Es recomendable por ello, que en cada hospital se con- confiere a este libro, ese carcter integrador de cmo abordar y resol-
sensen protocolos asistenciales globales entre el servicio de Urgen- ver este tipo de patologa urgente en los nios.
cias Peditricas y los diferentes servicios mdicos y quirrgicos que Cada algoritmo est orientado por problemas de acuerdo a las
garantizan una asistencia continuada e integrada. Calidad de asisten- presentaciones clnicas ms frecuentes y, se desarrolla de forma
secuencial, de acuerdo a una lgica asistencial dirigida a resolver en mente condicionan y las actitudes a seguir con los pacientes. Cola-
primer lugar, el diagnstico fisiopatolgico y/o etiolgico mediante boran en esta monografa 116 especialistas de los Servicios de Urgen-
las pruebas pertinentes; en segundo lugar, a aplicar la teraputica cias y de las especialidades peditricas implicadas en la patologa
ms recomendable para cada situacin y, en tercer lugar, recomen- urgente en Pediatra.
dar las actitudes que se deben seguir con el paciente. Acompaan Interesa este libro a todos los pediatras, tanto trabajen en el hos-
al algoritmo, una documentacin pormenorizada de signos y snto- pital o lo hagan en centros de salud o consultas privadas, a los espe-
mas clnicos, analticos y de tcnicas de imagen que ayudan a resol- cialistas peditricos de todas las ramas de la Pediatra, a los ciruja-
ver la situacin de urgencia y, nos argumentan sobre el tratamiento nos peditricos, a los mdicos de familia y, en general, a todos los
y las actitudes ms recomendables a seguir con el paciente; se acom- profesionales que de una u otra forma tengan o puedan tener rela-
paa de una bibliografa de apoyo muy actual. cin con la asistencia urgente a los nios.
El libro est escrito con un lenguaje sencillo y concreto que faci- Se trata de una joya bibliogrfica que viene a completar un espa-
lita su lectura rpida ante una situacin clnica especfica y, la consi- cio en la literatura peditrica y que, sin duda, constituir un magn-
guiente toma de decisiones clnicas. En l se plasma esa actitud tera- fico apoyo para todos los que atendemos a los nios enfermos,
putica in continuum, en la que se especifican las teraputicas y acti- monografa que siempre nos convendr tener en el bolsillo o muy a
tudes a seguir en la propia Unidad de Urgencias, especificando los mano.
criterios de ingreso hospitalario, bien en salas de hospitalizacin nor-
mal o en Cuidados Intensivos Peditricos. En todos los casos, la
actitud diagnstico-teraputica iniciada en Urgencias se contina de Francisco Ruza Tarro
forma ininterrumpida con la que posteriormente se desarrollar en Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos
el mbito de la hospitalizacin. Peditricos y Urgencias
La organizacin del libro es eminentemente funcional, centra- Hospital Infantil La Paz
da en las patologas urgentes, pasando desde los sntomas que de- Profesor Titular de Pediatra
sencadenan una urgencia, a los sndromes que stos conjuntada- Universidad Autnoma. Madrid
Sumario
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Situaciones de urgencia vital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Metodologa seguida en la construccin de los algoritmos . . . . . III 6. Secuencia de la RCP bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
y glosario de trminos empleados M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca
7. RCP-bsica: maniobras de desobstruccin de la
Advertencia importante para el uso de los algoritmos . . . . . . . . . VII
va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca
Organizacin de la Urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 8. RCP avanzada: control de la va area . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1. Valoracin incial del paciente (proceso de Triage I) . . . . . . . . . 2 M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado,
9. RCP avanzada: vas para la administracin . . . . . . . . . . . . . . 53
S. Morala Morena
de frmacos en RCP
2. Organizacin del proceso asistencial en Urgencias:
clasificacin (proceso de Triage II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado, S. Morala Morena 10. Diagnstico de las arritmias en la RCP . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
3. Respuesta de la urgencia a la catastrofe externa (I): M.E. Martn Madonado, S. Garca Garca,
redistribucin de las zonas de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 M. Rubio Snchez-Tirado
S. Garca Garca, J. Martn Snchez, S. Morala Morena 11. Tratamiento de la asistolia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4. Respuesta a la catstrofe externa (II): protocolo M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca
de identificacin vctimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 12. Tratamiento de la bradicardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
S. Garca Garca, J. Martn Snchez, S. Morala Morena S. Garca Garca
5. Respuesta de la urgencia a la catstrofe externa (III): 13. Manejo de la fibrilacin ventricular y la taquicardia
proceso y tareas por escaln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 ventricular sin pulso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
S. Garca Garca, J. Martn Snchez, S. Morala Morena S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado
14. Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (I) 23. Shock hipovolmico (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
(complejos estrechos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 A. Sancho Martnez
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado 24. Shock hipovolmico (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
15. Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (II) A. Sancho Martnez, F. Alvarado Ortega
(complejos anchos > 0,08 seg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 25. Manejo inicial de la sepsis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . 122
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado F. Goded Rambaud, F. Alvarado Ortega
16. Tcnica de la desfibrilacin-cardioversin . . . . . . . . . . . . . . . 83 26. Reaccin alrgica en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
S. Garca Garca, M.E. Martn Madonado, S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado
M. Rubio Snchez-Tirado 27. Hipertensin arterial en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
17. Valoracin y estabilizacin inicial del RNT (I) . . . . . . . . . . . . . . 87 A. Tagarro Garca, A. Gmez Zamora, J.J. Menndez Suso
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado, 28. Cuerpo extrao en va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
M.E. Martn Madonado J.A. Ruiz Domnguez
18. Reanimacin neonatal (II): RCP en el RN a trmino . . . . . . . . . . 91 29. Intubacin en la Unidad de Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
M. Rubio Snchez-Tirado, M.E. Martn Maldonado, S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado
S. Garca Garca 30. Manejo de las crisis convulsivas/status convulsivo
19. Reanimacin pretrmino de extremo bajo peso (RNEBP) . . . 97 en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado J.J. Menndez Suso, A. Martnez Bermejo,
20. Cuidados post RCP (I): estabilizacin hemodinmica J. Arcas Martnez
y respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 31. Actuacin ante una emergencia epidemiolgica
M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
21. Cuidados post RCP (II): estabilizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 S. Garca Garca, J. Garca Caballero
Paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 32. Secuencia general de valoracin inicial del
22. Episodio aparentemente letal en Urgencias (EAL) . . . . . . . . . 110 paciente peditrico traumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
J. Leal de la Rosa, S. Garca Garca N. De Lucas Garca
Signos y sntomas relevantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
33. Control de la va area (con proteccin cervical) en el
43. Cianosis central aguda (> 1 ao). Incluye sospecha
politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
de metahemoglobinemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
N. De Lucas Garca
A.J. Cartn Snchez, J.J. Menndez Suso
34. Proteccin cervical: colocacin del collarn cervical . . . . . . . . 180
44. Crisis de cianosis en neonato y lactante . . . . . . . . . . . . . . . . 223
J.J. Menndez Suso, M. Burgueros Valero
35. Control de la ventilacin en el politraumatizado grave . . . . . . . . 185
45. Ictericia neonatal (entre 3 y 21 das de vida) . . . . . . . . . . . . . 226
N. De Lucas Garca, S. Garca Garca
D. Elorza Fernndez, C. Fernndez Camblor
36. Valoracin y control hemodinmico en el paciente 46. Ictericia no neonatal (> 21 das) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 C. Camarena Grande, C. Fernndez Camblor
47. Llanto continuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
37. Traumatismo espinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 C. Labrandero de Lera, C. Navarro Falcones
N. De Lucas Garca, A. Barrios Tascn,
48. Dolor agudo en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
F. Carceller Benito
F. Reinoso-Barbero
38. Traumatismo craneoenceflico grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
49. Dolor nociceptivo en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
N. De Lucas Garca, J.A. Ruiz Domnguez
F. Reinoso-Barbero
39. Trauma torcico I (paciente estable) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
50. Sedoanalgesia para procedimientos en Urgencias . . . . . . . . 249
A. Garca Pose, J. Martn Snchez,
N. De Lucas Garca S. Garca Garca, N. De Lucas Garca, F. Reinoso-Barbero
40. Traumatismo torcico II (paciente inestable) . . . . . . . . . . . . . . 203 51. Utilizacin de antitrmicos en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . 255
J. Martn Snchez, N. De Lucas Garca M.J. Martnez-Urrutia, S. Garca Garca
41. Traumatismo abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
L.F. vila Ramrez, A. Queizn Lafuente Urgencias respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
42. Traumatismo craneal leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 52. Orientacin diagnstico-teraputica de la
F. Carceller Benito, S. Simo Segovia, obstruccin de la va area superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
S. Garca Garca V. Gonzlez Ojeda, S. Garca Garca
53. Laringitis aguda-crup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Urgencias cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
V. Gonzlez Ojeda, J.J. Menndez Suso 63. Sncope (prdida de conciencia referida) . . . . . . . . . . . . . . . . 310
54. Crisis de broncoespasmo (asma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 J. Martn Snchez
J.J. Menndez Suso, V. Gonzlez Ojeda, 64. Shock cardiognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
M.I. Barrios Gmez de Agero M.T. Rives Ferreiro, J.J. Menndez Suso,
M.A. Delgado Domnguez
55. Bronquiolitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
65. Soplo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
J. Martn Snchez, S. Garca Garca, F. del Castillo Martn
R. Solana Garca, M. Burgueros Valero, L. Garca-Guereta
56. Tos persistente (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
66. Bradiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
F.J. Aracil Santos L. Deiros Bronte, J.J. Menndez Suso, M. Burgueros Valero
57. Tos persistente con Rx patolgica (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 67. Taquicardia en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
F.J. Aracil Santos L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolom, F. Moreno Granado
58. Neumona aguda en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 68. Taquiarritmias (II): taquicardia supraventricular . . . . . . . . . . . . 332
F. del Castillo Martn, F. Baquero Artigao L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolom, F. Moreno Granado
59. Hemoptisis en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 69. Taquiarritmias (III): taquicardia ventricular estable . . . . . . . . . . 336
J.J. Menndez Suso, C. Schffelmann Gutirrez, L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolom,
M.I. Barrios Gmez de Agero F. Moreno Granado
60. Hemoptisis (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 70. Dolor torcico agudo no traumtico (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
J.J. Menndez Suso, C. Schffelmann Gutirrez, A. Garca Pose, J. Martn Snchez
M.I. Barrios Gmez de Agero 71. Dolor torcico agudo no traumtico (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
61. Hemoptisis en fibrosis qustica (III) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 A. Garca Pose, J. Martn Snchez
J.J. Menndez Suso, C. Schffelmann Gutirrez, Urgencias digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
M.I. Barrios Gmez de Agero 72. Dolor abdominal agudo no traumtico (I) . . . . . . . . . . . . . . . . 352
62. Cuidados y manejo del paciente con traqueotoma . . . . . . . . 304 J.A. Ruiz Domnguez, J.J. Menndez Suso,
M.L. Gonzlez Hernando J. Garca Aparicio, A. Queizn Lafuente
83. Hemorragia digestiva alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
73. Dolor abdominal agudo no traumtico (II) (origen no . . . . . . . 356 S. Garca Garca, G. Prieto Bozano, J. Sarri Oses
gastrointestinal)
84. Hemorragia digestiva baja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
J.A. Ruiz Domnguez, J .Garca Aparicio,
S. Garca Garca, G. Prieto Bozano, J. Sarri Oses
A. Queizn Lafuente
74. Dolor abdominal agudo no traumtico (III) (origen no . . . . . . . 360 Urgencias neurolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
gastrointestinal) 85. Convulsin febril en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
A. Ruiz Domnguez, J.J. Menndez Suso, J. Guerrero Fernndez, M.T. Garca Ascaso,
J. Garca Aparicio, A. Queizn Lafuente A. Martnez Bermejo
75. Vmitos reiterados en menor de 3 meses de edad (I) . . . . . . 362 86. Convulsin afebril en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
M.T. Vara Izquierdo, J. Martn Snchez J. Guerrero Fernndez, M.T. Garca Ascaso,
76. Vmitos reiterados entre 3 meses y 2 aos de edad (II) . . . . . 371 A. Martnez Bermejo
M.T. Vara Izquierdo, S. Garca Garca 87. Alteracin del nivel de conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
77. Vmitos reiterados en mayores de 2 aos (III) . . . . . . . . . . . . 381 C. Verd Snchez, A. Martnez-Bermejo
M.T. Vara Izquierdo, J.A. Ruiz Domnguez 88. Cefalea aguda (I) (con fiebre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
78. Gastroenteritis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 R. Velzquez Fragua, J. Arcas Martnez
F. Baquero Artigao 89. Cefalea aguda (II) (sin fiebre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
79. Estreimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 R. Velzquez Fragua, J. Arcas Martnez
M. Garca Fernndez de Villalta, G. Prieto Bozano, 90. Hipertensin intracraneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
L. Burgos Lucena J.A. Ruiz Domnguez, M.T. Vara Izquierdo
80. Cuerpo extrao en va digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 91. Mareo-vrtigo en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
J. Garca-Aparicio J. Martn Snchez
81. Tumoracin inguinal en nio/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 92. Hemipleja aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
C. Soto Bauregard, L. Burgos Lucena, S. Garca Garca R. Velzquez Fragua, E. Crdoba Borrs
82. Trasplantado heptico en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 93. Ataxia aguda en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
G. Muoz Bartolo, C. Camarena Grande, P. Jara Vega M. Molina Gutirrez, R. Velzquez Fragua
94. Mononeuropatas en extremidades inferiores . . . . . . . . . . . . . 473 105. Diagnstico y manejo del embarazo en adolescente . . . . . . 519
E. Crdoba Borrs M. Muoz Muiz, B. Castro Martn
95. Mononeuropatas en extremidades superiores . . . . . . . . . . . 476 106. Anticoncepcin de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
E. Crdoba Borrs M. Muoz Muiz, A. Hernndez Gutirrez
96. Parlisis facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
J.J. Menndez Suso, R. Velzquez Fragua Urgencias nefrourolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
107. Dolor abdominal con sintomatologa nefrourolgica . . . . . . . 526
97. Paciente con temblor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
J.A. Ruiz Domnguez, M.J. Martnez-Urrutia
B. Caldern Llopis, A. Martnez-Bermejo
108. Sospecha de infeccin baja del tracto urinario . . . . . . . . . . . 530
98. Malfuncin de vlvula de derivacin de LCR . . . . . . . . . . . . . 489 M. Melgosa Hijosa, C. Fernndez Camblor,
M.J. Martnez-Urrutia, S. Garca Garca, J. Martn Snchez L. Espinosa Romn, A. Pea Carrin
99. Fiebre en portador de vlvula de derivacin de LCR . . . . . . . 493 109. Sospecha de pielonefritis aguda (PNA) en
M.J. Martnez-Urrutia, F. Carceller Benito, J. Garca-Aparicio Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
C. Fernndez Camblor, M. Melgosa Hijosa,
Urgencias ginecolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 L. Espinosa Romn, A. Pea Carrin
100. Dolor abdominal ginecolgico (y dismenorrea) . . . . . . . . . . . 498 110. Bacteriuria aislada sin sntomas asociados . . . . . . . . . . . . . . 537
en adolescentes (I) M. Melgosa Hijosa
A. Hernndez Gutirrez, B. Paredes Ros 111. Fiebre en paciente previamente diagnosticado de
101. Dolor abdominal tipo dismenorrico en adolescentes (II) . . . . 502 bacteriuria asintomtica o persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . 540
A. Hernndez Gutirrez, B. Castro Martn M. Melgosa Hijosa
102. Prurito y flujo vaginal (vulvovaginitis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 112. Hematuria macroscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
B. Paredes Ros, M. Muoz Muiz C. Fernndez Camblor, R. Recuero Gonzalo
103. Sospecha de enfermedad de transmisin sexual (ETS) . . . . 509 113. Orientacin de la proteinuria en Urgencias . . . . . . . . . . . . . 545
B. Castro Martn, A. Hernndez Gutirrez C. Fernndez Camblor
104. Metropata juvenil (metrorragias) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514 114. Oliguria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
A. Hernndez Gutirrez, M. Muoz Muiz V. Nebreda Prez
115. Poliuria en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 126. Manejo del accidente en hemoflicos (III):
V. Nebreda Prez trauma facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600
116. Trasplantado renal en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561 C. Garca-Bermejo, V. Jimnez Yuste
C. Diz-Lois Palomares, C. Garca Meseguer 127. Manejo del accidente en hemoflicos (IV):
117. Trasplantado renal en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 traumatismo en extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
C. Diz-Lois Palomares, C. Garca Meseguer C. Garca-Bermejo
118. Escroto agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569 128. Prpura en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606
J.J. Menndez Suso, M. Ceano Vivas, J.J. Menndez Suso, B. Lodoso Torrecilla,
L. Lasaletta Garbayo D. Plaza Lpez de Sabando
119. Tumoracin escrotal en el nio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574 129. Prpura en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
C. Soto Bauregard, L. Burgos Lucena J.J. Menndez Suso, B. Lodoso Torrecilla,
120. Inflamacin zona del prepucio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578 D. Plaza Lpez de Sabando
L. Burgos Lucena, S. Garca Garca, C. Soto Bauregard 130. Fiebre en el paciente oncolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614
121. Traumatismo genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 J. Guerrero Fernndez, C. Gonzlez Armengod,
J.J. Menndez Suso P. Garca de Miguel
131. Neutropenia en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617
Urgencias hemato/oncolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585 D. Plaza Lpez de Sabando
122. Sndrome anmico en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586 132. Cuidados y manejo de pacientes portadores de
D. Plaza Lpez de Sabando, A. Sastre Urgells catteres venosos centrales de larga duracin . . . . . . . . . . 620
123. Crisis drepanoctica en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591 J. Noci Belda, S. Morala Morena
C. Rodrguez Arranz
124. Manejo del accidente en hemoflicos (I): Urgencias ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
trauma craneoenceflico (TCE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594 133. Epistaxis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
C. Garca-Bermejo, V. Jimnez Yuste S. Riesco Riesco
125. Manejo del accidente en hemoflicos (II): trauma abdominal . . . . 597 134. Catarro de vas altas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629
V. Nebreda Prez, F. Baquero Artigao R. Recuero Gonzalo, F. del Castillo Martn
146. Diplopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669
135. Faringoamigdalitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632 M. Orio Hernndez, M. Garca Gonzlez
R. Recuero Gonzalo, F. del Castillo Martn
147. Traumatismo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673
136. Otitis media en Urgencias: diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . 636 A.P. Nso Roca
F. del Castillo Martn, F. Baquero Artigao, S. Garca Garca
137. Otitis media en Urgencias: tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 639 Urgencias maxilofaciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
F. del Castillo Martn, F. Baquero Artigao, S. Garca Garca, 148. Traumatismo odontolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678
R. Recuero Gonzalo J. Martn Snchez
138. Sinusitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642 149. Trauma facial/nasal (I): heridas faciales/lesiones
F. del Castillo Martn mandibulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
139. Adenopata cervical solitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645 L. Salamanca Fresno
F. del Castillo Martn 150. Trauma facial/nasal en Urgencias (II):
140. Poliadenopatas localizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648 lesiones rbito/malares y naso/etmoidales . . . . . . . . . . . . . . 684
R. Muoz Muiz, F. del Castillo Martn L. Salamanca Fresno
141. Poliadenopatas generalizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651
151. Tortcolis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687
R. Muoz Muiz, F. del Castillo Martn
A.J. Cartn Snchez, J.J. Menndez
Urgencias en oftalmologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655 Urgencias dermatolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691
142. Ojo rojo en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656 152. Dermatitis atpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692
A.P. Nso Roca, E. Snchez Jacob C. Labrandero de Lera, R. de Lucas Laguna
143. Ojo rojo en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660 153. Infecciones cutneas bacterianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697
A.P. Nso Roca, E. Snchez Jacob C. Ots Ruiz
144. Edema palpebral (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662 154. Orientacin diagnstico-teraputica del prurito
M.T. Garca Ascaso, J. Guerrero Fernndez generalizado (incluye urticaria) (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
145. Edema palpebral y patologa oftalmolgica asociada (II) . . . . 666 P. Tirado Requero, S. Garca Garca,
M.T. Garca Ascaso, J. Guerrero Fernndez R. de Lucas Laguna
155. Orientacin diagnstico-teraputica del prurito en cuero Urgencias infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765
cabelludo (sin alopecia) (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706 164. Fiebre sin foco menores de 1 mes de edad (FSF-I) . . . . . . . 766
A.C. Barreda Bonis, S. Garca Garca, V. Nebreda Prez, F. Baquero Artigao, J. Martn Snchez
R. de Lucas Laguna 165. Fiebre sin foco entre 30-90 das de edad (FSF-II) . . . . . . . . . 769
156. Orientacin diagnstico-teraputica del prurito V. Nebreda Prez, F. Baquero Artigao, S. Garca Garca
localizado en zonas de piel lampia y otras (III) . . . . . . . . . . . 713
166. Fiebre sin foco entre 3 a 24 meses (FSF-III) . . . . . . . . . . . . . 772
S. Garca Garca, A.C. Barreda Bonis,
V. Nebreda Prez, F. Baquero Artigao,
R. de Lucas Laguna
J.A. Ruiz Domnguez
157. Orientacin diagnstico-teraputica de la alopecia
en zonas del cuero cabelludo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718 167. Fiebre y petequias en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777
A.C. Barreda Bonis, S. Garca Garca, V. Nebreda Prez, S. Garca Garca, J.F. Baquero Artigao,
R. de Lucas Laguna J. Martn Snchez
158. Eritrodermia aguda febril (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722 168. Fiebre continuada de ms de 4 das
D. Plaza Lpez de Sabando, L. Deiros Bronte, en paciente > 2 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782
J. Martn Snchez F. del Castillo Martn
159. Eritrodermia aguda febril (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728 169. Meningitis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785
D. Plaza Lpez de Sabando, J. Martn Snchez, F. Baquero Artigao, F. del Castillo Martn
F. del Castillo Martn 170. Profilaxis de la endocarditis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . 791
160. Exantemas mculo-papulosos en Urgencias (I) . . . . . . . . . . 733 C. Ots Ruiz
J. Yebra Yebra, M. Molina Gutirrez, F. del Castillo Martn
171. Profilaxis de la meningitis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795
161. Exantemas mculo-papulosos en Urgencias (II) . . . . . . . . . . 750
C. Ots Ruiz
M. Molina Gutirrez, J. Yebra Yebra, F. del Castillo Martn
162. Varicela en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753 172. Profilaxis antitetnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798
F. Baquero Artigao C. Ots Ruiz
163. Enfermedad de Kawasaki en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . 758 173. Contacto con tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801
J.J. Menndez Suso, F. del Castillo Martn F. Baquero Artigao
174. Pinchazo accidental con aguja encontrada en la comunidad . . 805 184. Intoxicacin por monxido de carbono . . . . . . . . . . . . . . . . 865
R. Dez Dorado, P. Jara Vega J. Martn Snchez, S. Garca Garca
175. Orientacin en Urgencias de la fiebre en el nio 185. Intoxicacin por salicilatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872
viajero/inmigrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809 J.J. Menndez Suso
A. Tagarro Garca 186. Intoxicacin por ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877
176. Bacteriemia oculta en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815 J.J. Menndez Suso
F. Baquero Artigao 187. Ingestin de rodenticidas dicumarnicos . . . . . . . . . . . . . . . . 881
Urgencias osteomusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819 A.M. Snchez Torres, S. Garca Garca,
177. Cojera en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820 J. Martn Snchez
R. Merino Muoz, J. Garca-Consuegra Molina 188. Intoxicacin por etanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884
178. Monoartritis en la Urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824 J. Martn Snchez, S. Garca Garca
R. Montero Reguera, R. Merino Muoz 189. Intoxicacin por otros alcoholes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888
179. Poliartritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827 S. Riesco Riesco, S. Garca Garca
J. Garca-Consuegra Molina, I. Dorronsoro Martn 190. Intoxicacin por hierro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 894
180. Prpura de Schnlein-Henoch en Urgencias . . . . . . . . . . . . 832 C. Verd Snchez, J.J. Menndez Suso
J. Garca-Consuegra Molina 191. Intoxicacin aguda por ingestin de flor . . . . . . . . . . . . . . . 899
M. Orio Hernndez
Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835 192. Manejo inicial por la ingestin de setas (I) . . . . . . . . . . . . . . . 903
181. Manejo general del paciente intoxicado en C. Schffelmann Gutirrez, P. Dorao Martnez-Romillo
Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836 193. Manejo de la intoxicacin por setas con sntomas
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado tardos (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906
182. Intoxicado: manejo general del paciente intoxicado en C. Schffelmann Gutirrez, P. Dorao Martnez-Romillo
Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847 194. Intoxicacin por organofosforados y carbamatos . . . . . . . . . 909
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado C. Schffelmann Gutirrez
183. Intoxicacin por paracetamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 860 195. Intoxicacin por hidrocarburos (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916
S. Garca Garca, B. Jimnez Montero J.J. Menndez Suso
196. Intoxicacin por hidrocarburos (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919 207. Lesiones por radiacin aguda (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 984
J.J. Menndez Suso J.J. Menndez Suso
197. Ingestin de custicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930 208. Picaduras de insectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 990
J.J. Menndez Suso, A.M. Moreno de Andrs J.J. Menndez Suso
198. Intoxicacin por inhalacin de humo (incluye cianuro) . . . . . 935 209. Mordeduras de animales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997
A. Gmez Zamora E. Martnez-Ojinaga Nodal, Z. Ros Mar
199. Intoxicacin digitlica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942
210. Mordedura de serpiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002
M.T. Nez-Villaveirn, F. Benito Bartolom
J.J. Menndez Suso, F. Hernndez Olviveros
200. Orientacin diagnstico-teraputica por intoxicacin
por drogas de abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947 211. Lesiones por animales marinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado J.J. Menndez Suso
Lesiones por agentes fsicos y animales . . . . . . . . . . . . . . . . 955 Urgencias metablicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011

201. Manejo del paciente post-inmersin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 956 212. Estrategia general para la rehidratacin
J. Martn Snchez en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1012
202. Electrocucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 960 P. Rubio Aparicio, S. Garca Garca
S. Garca Garca, M. Benito Gutirrez 213. Rehidratacin oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015
V. Nebreda Prez, S. Garca Garca
203. Atencin al paciente quemado en Urgencias . . . . . . . . . . . 964
214. Rehidratacin intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1020
S. Fernndez Alonso
S. Garca Garca, P. Rubio Aparicio
204. Sndrome de hipertermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969 215. Debut diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1029
J. Garca Aparicio L. Martn Jimnez, I. Gonzlez Casado
205. Hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973 216. Hipoglucemia en diabtico conocido . . . . . . . . . . . . . . . . . 1035
J. Garca Aparicio M. Orio Hernndez, I. Gonzlez Casado
206. Lesiones por radiacin aguda (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977 217. Hiperglucemia en diabtico conocido . . . . . . . . . . . . . . . . 1039
J.J. Menndez Suso, M. Tllez de Cepeda Ruiz M. Orio Hernndez, I. Gonzlez Casado
218. Procesos intercurrentes en diabtico conocido (I) . . . . . . . 1043 229. Hiperamoniemia en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1082
M. Orio Hernndez, I. Gonzlez Casado A. Morais Lpez, J.J. Menndez Suso
219. Procesos intercurrentes en diabtico conocido (II) . . . . . . . 1046 230. Orientacin diagnstica-teraputica de la sospecha
M. Orio Hernndez, I. Gonzlez Casado de metabolopata en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088
220. Hipernatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1049 A. Morais Lpez, R. Lama More
J.J. Menndez Suso
221. Hiponatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053 Urgencias psiquitricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093
J.J. Menndez Suso 231. Agitacin psicomotriz y ansiedad en Urgencias . . . . . . . . 1094
222. Hiperpotasemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057 P. Laita de Roda, J.J. Menndez Suso
J.J. Menndez Suso 232. Crisis de ansiedad (sin agitacin) en Urgencias . . . . . . . . . 1098
223. Hipopotasemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1060 P. Laita de Roda, J.J. Menndez Suso
J.J. Menndez Suso 233. Intento de suicidio en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1102
224. Hipercalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063 P. Laita de Roda, J.J. Menndez Suso,
J.J. Menndez Suso S. Kassem Vargas
225. Hipocalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1067
J.J. Menndez Suso Otras Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107
226. Crisis suprarrenal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1072 234. Maltrato infantil (sin abuso sexual) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108
M.T. Garca Ascaso, J. Guerrero Fernndez, J. Martn Snchez, S. Garca Garca
S. Garca Garca 235. Manejo en Urgencias del abuso sexual infantil (ASI) . . . . . . 1117
227. Orientacin inicial de la sospecha de enfermedad J. Martn Snchez, S. Garca Garca
metablica aguda en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1076 Frmacos de uso frecuente en Urgencias Peditricas . . . 1125
A. Moris Lpez
N. De Lucas Garca, J. Guerrero Fernndez
228. Hipoglucemia (no diabtica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079
I. Gonzlez Casado, A. Morais Lpez ndice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1211
Introduccin
S. Garca Garca
La publicacin que aqu se presenta, es resultado del esfuerzo Algunas ventajas del empleo de los algoritmos asistenciales
continuado de un amplio grupo de profesionales, con el comn obje- - Proporcionan un marco de referencia comn a todos los profesionales
tivo de mejorar el proceso de trabajo de la Unidad de Urgencias. En que trabajan en la UU: prcticas homogneas
esta empresa han intervenido, tanto los mdicos que componen la - Mejoran el conocimiento del proceso
plantilla de la Unidad de Urgencias Peditricas (UU) como un buen - Permiten la actualizacin continua del problema
nmero de especialistas de los diversos servicios y unidades del cen- - Racionalizan el uso de las pruebas diagnsticas
tro, mdicos residentes, enfermeras y otro personal especializado - Mejoran la utilizacin de los recursos
cuando se ha considerado necesario. A todos ellos, expreso aqu mi - Unifican los criterios de tratamiento
ms sincero agradecimiento por su tiempo y esfuerzo en esta tarea. - Establecen criterios comunes de ingreso
Durante varios aos, de forma sistemtica y con la misma meto- - Fomentan la integracin con otros servicios y especialistas
dologa, se han revisado la mayora de los problemas que constitu- - Son una herramienta docente valiosa
yen el da a da de la actividad asistencial de la Unidad de Urgencias - Facilitan la evaluacin posterior del proceso asistencial
Peditricas (UU). La idea central que ha presidido el desarrollo de los - Ayudan a identificar limitaciones asistenciales
trabajos, ha sido siempre proporcionar un enfoque de cada tema - Proporcionan un marco legal de referencia
orientado al problema ms que al diagnstico, pero trabajando simul-
tneamente con ste, ya que ambos aspectos, se encuentran inse- rrollo secuencial del proceso de anlisis y resolucin del problema,
parablemente unidos en el manejo de pacientes agudos, pero sin tratando de reflejar el flujo de pensamiento y las disyuntivas que se
olvidar en cualquier caso, la perspectiva del mdico de Urgencias, plantea el mdico enfrentado a la situacin del paciente.
tal como ste suele recibir al paciente. El resultado de este plantea- Nuestros algoritmos, aunque bien apoyados conceptualmente
miento, es un libro un tanto atpico que rehuye conscientemente del con la informacin precisa y actualizada en cada caso, no son exhaus-
enfoque clsico del desarrollo del tema visto como una revisin orde- tivos ni lo pretenden, porque en un algoritmo no caben todas las com-
I nada y terica, optando en nuestro caso por dar prioridad al desa- plejas variables individuales que se dan puntualmente en muchos de
nuestros pacientes. Por ello, los algoritmos constituyen una gua sli- de nuestros algoritmos y la calidad de las decisiones contenidas en
da para el apoyo en la toma de decisiones, creando una referencia ellos, al tiempo que ha mejorado la coordinacin y relacin de la Uni-
consistente, pero en ningn caso sustituyen mecnicamente el juicio dad de Urgencias con los diferentes servicios.
clnico del profesional que lo atiende, el cual tiene siempre la ltima Las ventajas de este sistema de trabajo no son tan solo asisten-
palabra respecto a su paciente y, en todo caso, deber defender pos- ciales (ver tabla), sino que proporcionan un marco de referencia que
teriormente sus razones, las cuales pueden dar origen a futuras modi- ha actuado unificando las diferentes formas de trabajar de un amplio
ficaciones contribuyendo as a la mejora del proceso. y diverso colectivo (pediatras, cirujanos peditricos, radilogos, espe-
El procedimiento de trabajo elegido por nosotros no es un cami- cialistas, etc.) que habitualmente coinciden en su trabajo dentro de
no fcil porque obliga en cada paso a plantearse las diferentes opcio- la UU. Por otra parte, su estructura abierta permite adems, identi-
nes, su consistencia y relevancia frente a otras posibles, obligando ficar algunas limitaciones o incorporar actualizaciones con un mni-
a una bsqueda sistemtica de las claves, que nos permitan dismo esfuerzo en su mejora continua.
criminar cundo y cmo tomar una decisin determinada que exclu- De manera inevitable y condicionado por su propio origen, el resul-
ye a otras. El sistema de trabajo as concebido es exigente y labo- tado ltimo de nuestro trabajo refleja la idiosincrasia de nuestro centro,
rioso, porque requiere la participacin de varias personas en las suce- su forma de funcionar e incluso los condicionamientos relacionados
sivas fases de refinamiento progresivo del algoritmo, hasta dar final- con los recursos disponibles y aspectos organizativos del centro, pero
mente por buena una versin determinada. probablemente, muchas de estas circunstancias no son muy distintas,
La construccin de muchos de los algoritmos ha requerido la pre- al menos en lo esencial, de otros centros de nuestra geografa donde
sencia de diversos especialistas, con el fin de coordinar en lo posible pueden extrapolarse muchos de los planteamientos aqu reflejados.
nuestras recomendaciones con el sistema y el estilo de trabajo de los Para terminar, tan solo cabe aadir que tenemos la esperanza de
diferentes servicios, receptores finales en muchos casos de los pacien- que este libro no sea tan solo una publicacin ms en el terreno de
tes que acuden a la urgencia. Por ello, ha sido imprescindible llegar la Urgencia Peditrica, donde ya existen excelentes libros y manuales,
a acuerdos relacionados con las indicaciones para efectuar: pruebas nuestro deseo es que abandone la comodidad de las estanteras y
diagnsticas, factores de riesgo a considerar, criterios de tratamien- encuentre su lugar junto al da a da de los pediatras de Urgencias.
to, tipo de este, criterios de ingreso o de alta, etc. Sin embargo, este
aspecto lejos de ser una carga, se ha convertido en una ventaja estra- Santos Garca Garca
II tgica porque ha enriquecido de forma considerable la consistencia Madrid, septiembre de 2009
Metodologa seguida en la construccin de los algoritmos
y glosario de trminos empleados
LISTADO PERMANENTE
DE PROBLEMAS
PROCESO DE SELECCIN
Y PRIORIZACIN
IMPLANTACIN
REVISIN BIBLIOGRFICA DEFINITIVA. DIFUSIN
Y ACTUALIZACIN DEL TEMA ENTRE EL PERSONAL
CONSTRUCCIN VALORA-
INADECUADO O PRECISA CIN DEL GRADO
PRIMER BORRADOR DEL ADECUADO
ACTUALIZAR DE CUMPLI-
ALGORITMO, NOTAS
MENTO
PRESEN- PRECISA
TACIN, SESIN PROTOCOLO FINAL
REELABORACIN
INTERNA
ADECUADO
NO PRECISA SEGUNDO BORRADOR
REELABORACIN COMPLETO
RESULTADO
PRESEN- PERODO DE PRECISA REAJUSTE
TACIN, SERVICIO NO INDICADA PRUEBAS
IMPLICADO
INDICADA DIFUSIN-DISTRIBUCIN IMPLANTACIN PERODO

PROVISIONAL DE PRUEBAS
MODIFICACIONES CRITERIOS
DE INGRESO, UBICACIN,
VERSIN DEFINITIVA
III TRATAMIENTO AL
INGRESO, ETC.
Metodologa seguida en la construccin de los algoritmos
y glosario de trminos empleados
S. Garca Garca
Listado de problemas Criterios de priorizacin

El registro de los problemas que puedan surgir en el transcur-
so de la labor asistencial es una herramienta importante, ya que, 1. La prevalencia del problema respecto a la actividad total
permitir dirigir las actividades del grupo hacia la construccin 2. Su importancia clnica y la gravedad
de protocolos o algoritmos, adaptados a las necesidades espe- 3. Manejo especialmente difcil de la situacin
cficas de la Unidad de Urgencias. 4. Existencia de una gran variabilidad en el manejo o tratamiento de una
La fuente de informacin es muy diversa y puede ser, tanto gene- situacin concreta (necesidad de estandarizar el proceso)
rada por la propia demanda asistencial como por los comenta- 5. Necesidad de regulacin del uso adecuado de determinados
recursos (imagen, hemocultivos, etc.)
rios surgidos en los pases de visita, sesiones, referencias biblio-
6. Aspectos implicados con la organizacin del trabajo en el centro o de
grficas, etc. los servicios (necesidad de coordinacin)
Priorizacin
La eleccin de un tema objeto de ser protocolizado depender, se pretenden, o a la coordinacin con otros servicios, o a regu-
entre otras opciones posibles, de aspectos tales como los sealar el empleo de algn recurso como el TAC). Esto puede llevar
lados en la tabla Criterios de priorizacin. varias reuniones y, frecuentemente, el trabajo final incluye simul-
tneamente varios de los aspectos comentados.
Revisin bibliogrfica
En este punto, para que la bsqueda sea lo ms ajustada posi- Presentacin interna en la Unidad de Urgencias
ble, es esencial definir el tema y el enfoque con exactitud (por La persona (o personas) encargadas proponen un esquema con-
IV ejem., orientado al tratamiento, o a la secuencia de acciones que creto en forma de algoritmo (primer borrador). En la sesin, ste
se modificar tantas veces como sea preciso, hasta que respon- requieren derivacin a consulta externa al especialista y nor-
da a las expectativas del grupo de trabajo. El desarrollo del algo- mas para realizar stas.
ritmo debe intentar reflejar, el proceso de pensamiento que segui- - Criterios de realizacin de determinadas pruebas: por ejem-
r el mdico de Urgencias frente a ese problema. El resultado plo: pruebas de imagen, analtica especfica etc.
final, debe ser un segundo borrador que se presentar (solo si
Perodo de prueba
procede) a los servicios o unidades que recibirn el paciente,
Es conveniente volver a revisar el protocolo al cabo de cierto
tanto en su ingreso como para estudio en policlnica.
tiempo de su implantacin, ya que en este momento, suelen
hacerse evidentes los problemas de manejo y sus limitaciones.
Presentacin conjunta con otros servicios
Las correcciones se incluirn directamente si son de escasa
Los servicios implicados deben colaborar en la construccin del
importancia, pero puede requerir una nueva sesin si el pro-
borrador, pero especialmente, en la inclusin de algunos aspec-
blema fuese de mayor envergadura. Se deben realizar revisio-
tos importantes:
nes de cumplimiento peridicamente (a partir del 2 ao).
- Criterios para interconsulta con especialistas: se definirn las
normas y situaciones que requieren consulta al especialista. Algunos trminos empleados en los algoritmos
- Criterios para derivacin a especialistas: situaciones que (ver Tabla siguiente)
Trmino Descripcin Ejemplo
Valorar Indica la necesidad de plantearse, en cada caso, realizar o no determinada Valorar Rx trax
accin. Este trmino se ha elegido porque un algoritmo no puede contener Valorar otro proceso
todas y cada una de las posibles situaciones que se dan en un paciente.
Aunque muchos aspectos son comunes a la situacin de que se trata,
es esencial que cada caso se valore individualmente
Factores de riesgo Hace referencia a una serie de factores (descritos o no) que suponen un Factores de riesgo infeccioso
elemento aadido que incrementa el riesgo y se debe tener en cuenta.
Han sido elaborados segn la bibliografa y la experiencia de los profesionales
que intervienen en la construccin del algoritmo. En general, son descritos en
V las notas que acompaan al algoritmo /
Trmino Descripcin Ejemplo
Criterios de ingreso Conjunto de situaciones o datos clnicos, analticos, sntomas, etc. Criterios de alta
o alta que se consideran importantes para tomar la decisin de que se trata.
Han sido consensuados con los servicios de referencia
Valoracin Valoracin de los resultados de las pruebas solicitadas previamente junto
clnico-analtica con la clnica del paciente
Tipo de sntomas Clasificacin por grupos sintomticos (segn los sntomas predominantes) que
sirven para orientar una decisin o el manejo diferente que concierne a cada grupo
Derivar a consulta Enviar a consulta (citacin)
Interconsulta Llamada a especialista de guardia Interconsulta ciruga
Medidas generales Se refiere al tratamiento bsico o acciones que se realizan al ingreso como
fluidoterapia, constantes, etc. Estas medidas se exponen en la llamada
correspondiente
Tratamiento especfico Tratamiento propio del proceso concreto a que se refiere, en la mayora de los Ingresar con azitromicina a dosis de
casos se describen en las llamadas que acompaan al algoritmo
Reloj Indica el tiempo que se mantiene una accin o un perodo de espera mxima
hasta resolver un evento 5 min
Telfono Indica llamada a otro personal (generalmente especialista, cirujano, etc.).

Puede emplearse para anotar el nmero de Tf. o extensin
Caja sencilla Indica una accin dentro del proceso o un resultado o un situacin concreta
Rombo Contiene un discriminante con capacidad de determinar una opcin que excluye
RESULTADO
a otra u otras. Puede tratarse del resultado de una prueba, un dato analtico, un ECOGRFICO
sntoma o una valoracin conjunta de varios factores (riesgo, clnico-analticos, etc.)
Caja gris Accin ejecutiva relacionada con tratamiento o un aspecto especialmente
VI relevante
Advertencia importante para el uso de los algoritmos
Nota sobre el empleo de los algoritmos
Ningn algoritmo puede reflejar toda la complejidad y circunstancias que rodean la toma de decisiones respecto a un paciente
determinado. Si bien los algoritmos constituyen una valiosa herramienta, por cuanto ayudan a orientar el manejo del enfermo y a
tomar decisiones fundamentadas, no existen dos pacientes iguales. Por lo tanto, cada caso deber ser valorado en su contexto
preciso y todas las decisiones deben ser tomadas siempre sobre la base del paciente individualmente considerado.
Nota sobre las dosis y frmacos indicados en los algoritmos

A pesar de que los autores han puesto especial cuidado en los aspectos relacionados con las dosis de los frmacos que se
describen en el texto de cada algoritmo y las tablas, la dosificacin adecuada en cada caso, deber ser comprobada por el pro-
fesional que prescribe el medicamento, al ser ste el responsable final del proceso de tratamiento.
VII
DECISIONES EN URGENCIAS PEDITRICAS
ORGANIZACIN DE LA URGENCIA
Valoracin inicial del paciente (proceso de Triage I) 1
ENTRADA DEL PACIENTE NORMAL HISTORIA CLNICA
EN URGENCIAS PROTOCOLO ESPECFICO COMPLETA
D: VALORAR CIRUGA
PUNTOS DE TRIAGE VALORACIN EXPLORACIN FSICA
NEUROLGICA ANORMAL COMPLETA CON
< 10 VALORACIN VISUAL EXPOSICIN
min
ANALTICA Y PRUEBAS
S INCIAR RCP/TTO. SHOCK,
VALORAR MEDIDAS ESPECFICAS
A.R.C. INGRESO EN AREA
APROPIADA CIP/ REA/
CIRCULACIN NO MANIOBRAS DE
CIRUGA
ESTABLE ESTABILIZACIN
VALORACIN ASPECTO VALORACIN CIRCULACIN
S
VALORACIN RESPIRACIN VALORAR NECESIDAD
SRI Y TET 29
VALORACIN DEL MOTIVO SRI
VENTILACIN NO VENTILAR CON BOLSA + O2
DE CONSULTA Y FACTORES
ACEPTABLE
DE RIESGO O NECESIDAD
VALORAR TOMAR S
CONSTANTES ADMINISTRAR OXGENO 6
RCP
INTEGRACIN Y VA MANIOBRAS APERTURA
EVALUACIN GLOBAL A REA NO
PROTECCIN CERVICAL
ESTABLE
ADSCRIPCIN A UN
NIVEL DE TRIAGE
0 MONITORIZACIN
min Y CONSTANTES
NIVELES DE NIVEL PACIENTE ACTIVAR ALARMA

NIVELES DE S
III A V DE TRIAGE I A II INESTABLE O UBICAR EN BOX DE
DE RIESGO AGUDOS-RCP
02
2 NO
Triage II
Valoracin inicial del paciente (proceso de Triage I)
S. Garca Garca, M. Rubio Sanchez-Tirado, S. Morala Morena
El objetivo de la valoracin inicial no es diagnosticar el proce- Punto de Triage

so, sino identificar de inmediato a los pacientes en situacin con Independientemente del proceso por el que el paciente acude
potencial riesgo vital e iniciar, precozmente, las medidas espe- a Urgencias, y antes de contactar con el servicio de admisin,
cficas para estabilizar al paciente y evitar el dao orgnico. su primer contacto debe ser con el punto de triage. ste esta-
La asistencia en urgencias debe entenderse como un proceso r localizado a la entrada, en un lugar bien sealizado y desde
continuo que abarca desde el paciente con problemas banales donde se pueda controlar la entrada. Debe ser valorado y clasi-
hasta situaciones de elevada complejidad. El proceso ordena- ficado por personal con la debida experiencia y preparacin espe-
do y sistemtico, incluye medidas de valoracin y tratamiento cfica para el triage en los primeros 10 min desde su llegada. Si
aplicadas secuencialmente, en funcin de las necesidades espe- existe demanda incrementada, debe habilitarse un segundo pun-
cficas de cada paciente. Consta de tres etapas: to para mantener este tiempo como lmite.
La primera etapa: se realiza una valoracin exclusivamente
visual, utilizando la herramienta del tringulo peditrico (Apa- Valoracin visual (Fase 1)
riencia-Respiracin-Circulacin), el resultado final es identi- Aun existiendo ayuda informtica al triage, el personal encarga-
ficar a los pacientes que requieren asistencia prioritaria y su do del punto de triage, debe efectuar una valoracin completa,
adscripcin a un grupo de triage (grupos de I a V). exclusivamente visual, empleando la metodologa del Tringulo
La segunda etapa: es una evaluacin detallada paso a paso de Valoracin Peditrica (ver ms abajo), y evitando manipular
de cada sistema (metodologa A, B, C, D), estableciendo al paciente con el fin de no interferir sus constantes vitales.
prioridades y realizando las intervenciones necesarias.
La tercera etapa: comienza ya estabilizado el paciente, en Valoracin del A specto
la cual se obtiene una historia detallada, se realiza la explo- Cmo valorar: observe a distancia y mire directamente a sus
racin fsica, las pruebas necesarias, y se termina toman- ojos, intente interaccin (luz, objeto); observe la respuesta,
3 do una decisin final sobre el destino del paciente. no intente tocar excepto en pacientes inconscientes.
1
Qu valorar: Apariencia Respiracin Circulacin Impresin Ejemplos patologa
- Tono: posicin (desmadejado,
Anormal Normal Normal - Disfuncin neurolgica - Maltrato
libro abierto), movimiento espon- primaria - Sepsis
tneo, se resiste. - Problema sistmico - Intoxicacin
- Interaccin con el medio: grado - Hipoglucemia
de alerta, reaccin al sonido, - Postcrisis
manualidad, juega, rechaza. Normal Anormal Normal - Disfuncin respiratoria - Asma leve
- Consolable: atiende y permite - Bronquiolitis
ser consolado/a o llora y grita - Croup Laringeo
sin hacer caso. - Diabtico
- Mirada: fija, viva, vidriosa, opaca. Anormal Anormal Normal - Fallo respiratorio, parada - Asma grave
inminente - Contusin pulmonar
- Lenguaje-grito: habla bien, se
- Neumona
expresa espontneamente, gri-
ta fuerte o est callado. Normal Normal Anormal - Shock compensado - Diarrea
- Hemorragia
Qu indica: severidad de la enfer-
- Sepsis inicial
medad y la necesidad de trata-
miento y refleja el nivel de venti- Anormal Normal Anormal - Shock descompensado - Hipovolemia severa
- Quemados
lacin-oxigenacin, perfusin cere-
- Lesin penetrante
bral y funcin neurolgica global.
Anormal Anormal Anormal - Fallo cardiopulmonar - Parada CR-
Valoracin de la Respiracin
Cmo valorar: escuche a distancia, escuche ms cerca, fje- Qu valorar:
se en los ruidos anormales, mire la posicin del nio, bus- - Sonidos anormales (audibles): voz apagada vs. ronque-
que las retracciones (intensidad), frecuencia respiratoria, bus- ra, estridor inspiratorio vs. espiratorio, ronquido, gorgo-
que el aleteo. En pacientes agotados (o con miopatas) el teos, pitidos, quejido (grunting), capacidad de tragar
4 esfuerzo respiratorio puede ser mnimo o ausente. saliva.
- Posicin anormal: postura de trpode, rechaza tumbarse, Edad Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca
agarrado con las manos a la silla (usando musculatura auxi- aos (rpm) Edad (lpm) [media]
liar para respirar), posicin olfateo, posicin en cuclillas.
<1 30-60 0-3 M 80-205 [140]
- Retracciones visibles: supraesternales, subesternales, inter-
costales, movilizacin del msculo esternocleidomastoideo. 1-3 24-40 3 M-2 A 75-190 [130]
- Frecuencia respiratoria (< 60 rpm pero >12 rpm). Taquip- 4-5 22-34 2-10 A 60-140 [80]
nea vs. bradipnea (usar tablas adaptadas a edad), hiperp- 6-12 18-30 > 10 50-100 [75]
nea (aumento de la profundidad respiraciones, ritmos ccli- 13-18 12-16
cos (gasping). Presencia de aleteo nasal.
Qu indica: afectacin alta o baja y grado de obstruccin.
Relacionar la apariencia normal + trabajo aumentado = com- Qu indica: relacionar con apariencia buena (anemia); apa-
pensado. Apariencia anormal +trabajo aumentado = des- riencia mala (hipoxia) con o sin sudoracin (hipoxia, dolor)
compensado. Apariencia anormal + trabajo anormal = para- con hipoactividad (shock) palidez y estado vagal, palidez y
da inminente. shock compensado. Recordar que la cianosis suele ser un
signo tardo en los problemas respiratorios. No esperar a
Valoracin de la C irculacin la cianosis para poner el oxgeno.
Como valorar: ambiente clido, lejos de la corriente del aire En la tabla se exponen algunas situaciones en las que se valo-
acondicionado, sin fro, mire la cara y labios, primero trax, ran conjuntamente los tres parmetros del A.R.C (triangulo de
luego el abdomen, descubra una extremidad primero y lue- valoracin peditrica):
go las reas centrales, mire la piel y no olvide las mucosas Los pacientes con ningn lado alterado se situarn en los
Qu valorar: niveles IV o V.
- Palidez: grado de vasoconstriccin, flujo inadecuado, ane- Un parmetro, o lado del tringulo de valoracin peditrica
mia, hipoxia. alterado, indica nivel III (disfuncin leve).
- Moteado: parcheados rojo vinoso, fondo plido-verdoso Dos lados afectados nivel II (disfuncin severa), constituyen
(atencin en lactantes pequeos). una emergencia por cuanto comportan un riesgo elevado:
5 - Cianosis: generalizada (central), acra (perifrica). insuficiencia cardiaca.
1
Insuficiencia respiratoria. Intensa cianosis. Requieren tratados sin demora para que puedan beneficiarse del trata-
miento urgente (triage II). miento evacuador o carbn activado si procede.
Tres lados afectados nivel I (fallo orgnico) son siempre una - La sospecha de cuerpo extrao en va area debe ser valo-
emergencia con riesgo vital. Habitualmente se trata de enfer- rada sin demora.
mos en situacin crtica con fracaso de un sistema: para- - Cualquier situacin que curse con dolor severo deber ser
da cardiaca, obstruccin va area, shock, anafilaxia, etc. valorada de inmediato y si procede, tratada con analgsi-
Requieren tratamiento inmediato y urgente. cos de inmediato.
- Enfermedad de base importante: cardiopatas, BDP, dia-
Valoracin del motivo de consulta y factores asociados betes. Aunque el motivo de consulta y la valoracin ARC
(Fase 2) sean de carcter menos prioritario o cualquier circunstan-
Se valorar a continuacin el motivo de consulta. En la tabla cia (razonada), a juicio del clasificador.
de la parte II figura un listado amplio que relaciona el motivo de
consulta con el nivel de triage. Este es un segundo aspecto que Valoracin de constantes segn edad
puede modificar la impresin inicial (valoracin ARC), reclasifi- La valoracin debe ajustar-
Tensin Tensin
cando al paciente, generalmente en un nivel ms prioritario, en se a la edad dada la varia-
arterial arterial
funcin del motivo de consulta. bilidad existente. Edad sistlica diastlica
Esta segunda fase incluye tambin otros factores, o condicio- Este punto es obligado en
nes asociadas, que para el mismo problema, disminuyen el nivel todos los pacientes de los 0 D 60-76 30-45
de triage aumentando la prioridad de asistencia: niveles I, II y la mayor par- 1-4 D 67-84 35-53
Factores de riesgo: te del III, optativa en los 1M 73-94 36-56
- Edad: los recin nacidos, < 1 mes, con/sin fiebre, los lac- niveles IV y V, pero obliga- 3M 78-103 44-65
tantes con fiebre. da en cualquier caso, si 6M 82-105 46-68
- Inmunodeprimidos: con/sin tratamiento inmunosupresor, existe alguna enfermedad 1A 67-104 20-60
trasplantados, etc. de fondo. En esta fase ya 2A 70-106 25-65
- Intoxicaciones de cualquier tipo, independientemente de es necesario tocar al 7A 79-115 38-78
6 que se encuentren asintomticos o no, deben ser valora- paciente. Es importante 15A 93-131 45-85
valorar el relleno capilar (N 2 seg), la frecuencia cardiaca, res- con obstruccin severa, no siempre estn presentes signos
piratoria, tensin arterial y temperatura central. El dolor debe ser visuales evidentes (retracciones, trabajo aumentado) o audi-
valorado con escala adaptada a la edad. Cualquier alteracin tivos (estridor inspiratorio, sibilancias, etc.) ya que el grado
(en la mxima o mnima) menor de una DS se considera como de obstruccin no se correlaciona necesariamente con la
nivel III, si > 1 DS nivel II y por encima de 2DS nivel I, con inde- aparente gravedad del paciente o el grado de hipoventila-
pendencia de la clasificacin previa. cin real (p. ejem. un asmtico agotado).
Tras la valoracin puede administrarse alguna medicacin (anal- En los pacientes conscientes, que hablan y respiran espon-
gsicos suaves, solucin de RO, antitrmicos, etc.) para que el tneamente se asume que la VA se encuentra estable y
paciente espere ms confortablemente. permeable. Proporcionar oxgeno, respetar la posicin que
el sujeto adopte espontneamente. Procurar una buena
Ubicacin del paciente alineacin en el eje crneo-caudal de la posicin del cue-
La ubicacin adecuada (box de agudos, tratamiento, etc.), ya des- llo y evitar tanto la extensin excesiva como la flexin
de el primer momento es esencial, porque permite ganar tiempo del cuello, buscando la posicin neutra.
y aproximar al enfermo al lugar ms adecuado, donde existen los En los pacientes inconscientes lo primero es realizar la
medios y el personal apropiados. Los pacientes de niveles I y II se apertura de la va area, usando maniobras de proteccin
situarn en los boxes de agudos. En caso de RCP o situacin cr- cervical (traccin mandibular o subluxacin mandibular),
tica se activar la alarma para el equipo de asistencia. Deber estar cuando haya sospecha de traumatismo cervical. Una vez
disponible un pulsador de alarma en el punto de triage. lograda la apertura se deben succionar las secreciones e
inspeccionar para descartar y/o tratar la obstruccin mec-
Proceso asistencia siguiendo la metodologa ABCD nica. La colocacin de un tubo de Gedel esta indicado
Con el paciente correctamente ubicado, se inicia la segunda eta- en pacientes inconscientes con riesgo de obstruccin o
pa de la evaluacin. Utilizamos la secuencia A B C D, inte- VA inestable, pero se debe retirar tan pronto inicia la recu-
grando en cada paso, medidas diagnsticas y de tratamiento. peracin de la consciencia.
(A) Va area (VA): (B) Respiracin:
Su control es prioritario en cualquier situacin y aunque la Una va area abierta y permeable no garantiza necesaria-
7 primera valoracin visual permite identificar los pacientes mente una correcta ventilacin. Comprobar que existe flu-
1
jo areo (ver-or sentir), visualizar los movimientos torci- tamao de la mascarilla debe ser adecuado, el tamao de
cos (profundos, superficiales, anormales, etc.; frecuencia neonatos no sirve para lactantes. Con objeto de asegurar
para la edad (ver Tabla). Algunas circunstancias pueden modi- una adecuada ventilacin y oxigenacin, as como, prevenir
ficar la FR, como el estado emocional del paciente conscien- una posible aspiracin puede ser necesario aislar la VA (ver
te, dolor o fiebre. Para cualquier edad, frecuencias > 60 rpm protocolo de Intubacin en Urgencias).
o < 20 rpm (> 4 aos) o de 12 rpm (> 15 aos) deben ser (C) Circulacin:
consideradas anormales. Los pacientes con alteraciones hemodinmicas severas
Una respiracin aparentemente normal, debe ser interpre- (shock, hemorragia, etc.), requieren estabilizacin simult-
tada conjuntamente con el aspecto del paciente. El estridor nea mientras se prepara y realiza la intubacin. La presen-
inspiratorio (a veces bifsico) indica obstruccin de la VA alta cia de bradicardia (< 100 en el RN y < 60 en lactantes) se
(cuerpo extrao, crup larngeo, etc.) mientras que el estridor asocia a situaciones crticas relacionadas con shock o hipo-
espiratorio o la espiracin alargada, orientan a obstruccin xia, y debe ser tratada de inmediato. La taquicardia, sensi-
baja. La presencia de quejido (no siempre audible sin auscul- ble, pero poco especfica, exige valoracin global en funcin
tar) indica hipoxia, pero tambin dolor, hipoperfusin, sepsis de la edad, presencia de dolor, fiebre, estado anmico, etc.
La oximetra de pulso con valores de SpO2 > 94% indican El relleno capilar debe ser explorado con el paciente en
que la oxigenacin probablemente es adecuada y, valores ambiente caliente, si fuese > 2 seg. debe interpretarse como
por debajo de 90% (con FiO2 de 1) indican la necesidad de vasoconstriccin y evaluado en el contexto.
intervencin (ventilacin con bolsa etc.). La hipoventilacin Se puede estimar la TAS por el lugar donde se encuentra
es la primera causa, pero una buena oxigenacin no es sin- pulso palpable. Si existe pulso radial fcilmente palpable se
nimo de una correcta ventilacin. Ningn dato debe ser valo- puede asumir TAS normal, si solo se palpa en femoral enton-
rado aisladamente. ces TAS < 90 y > 50 mmHg, y si pulso central no palpable,
Administrar oxgeno a todos los pacientes inconscientes o TAS < 50 mmHg, la situacin requiere RCP.
con signos de dificultad respiratoria, traumatismos severos, Presin arterial medida: preferible en brazo derecho para evi-
trabajo aumentado etc. Oxgeno humidificado, con mas- tar el artefacto de una posible coartacin no identificada.
carilla o gafas nasales. En caso de bradipnea o apnea: ven- Evitar el brazo donde se inserta el pulsioxmetro o las vas
8 tilacin con bolsa con reservorio (O2 100% a 14 lpm.). El de infusin porque interrumpir la medicin y el flujo de san-
gre. La capacidad de los nios para compensar prdidas, tronco. Las respuestas pupilares son bastante resistentes al
incluso del 25% de la volemia, sin alteracin aparente de la insulto metablico por sustancias exgenas y endgenas
TA (shock compensado), puede dar una falsa impresin de (miosis: opiceos, midriasis: anticolinrgicos, intermedias:
normalidad, por lo que es necesario intervenir siempre antes coma txico), en ambos casos, existe afectacin bilateral y
de que se detecte hipotensin. el reflejo fotomotor permanece activo aunque sea necesa-
La secuencia de trabajo: frecuencia cardiaca pulso relle- rio una exploracin cuidadosa.
no capilar nivel de la frontera fro/calor TA medida, deter- Las lesiones anatmicas del SNC producen alteraciones rela-
minar la actitud a seguir. Una mnima informacin es necesa- cionadas con la localizacin de la lesin.
ria para valorar el tipo de shock y su posible origen: hipovole- (E) Exposure:
mia (diarrea, prdidas de sangre), sepsis (shock distributivo), Examinar por completo al paciente de arriba-abajo, delan-
arritmia, miocardiopata (cardiognico) (ver protocolo, Shock). te-detrs, ("exponer), siempre en un ambiente trmico ade-
(D) Disability o valoracin neurolgica: cuado. Una vez desvestido, buscar lesiones, anomalas ana-
En los pacientes con cualquier alteracin del grado de con- tmicas, presencia de hemorragia, etc., es decir, alteracio-
ciencia se debe descartar inicialmente hipoglucemia. nes evidentes que pueden requerir asistencia inmediata.
Para la valoracin de la actividad cortical, se utiliza la escala Con el paciente ya controlado y estabilizado, y con valora-
abreviada A.V.D.N. (Alerta; Verbal; Dolor respuesta; No res- cin anormal, es prioritario realizar un TAC, siempre con
puesta) que define de forma bastante reproducible el nivel de las debidas garantas durante el transporte.
conciencia mediante un examen simple (respuesta apropia-
da o no en cada item) o con la escala de Glasgow, ms com- Historia completa
pleta y con valor pronstico (ver pg. 213). Realizar una historia orientada al problema del enfermo, que debe
La valoracin de las respuestas del tronco cerebral se rea- contener una descripcin de los signos y sntomas detectados
liza mediante la evaluacin de las pupilas, su respuesta a inicialmente, secuencia evolutiva, tratamientos previos, antece-
la luz, tono muscular, respuesta motora al dolor, asimetras dentes de enfermedad, alergias, medicaciones, y el momento
y posturas anormales como decorticacin (flexin de bra- de su ltima ingesta, por si fuese preciso intervencin o prue-
zos, extensin extremidades) y descerebracin (brazos y ba que precise ayunas. Se solicitarn las pruebas necesarias,
9 piernas rgidamente en extensin) que sugiere afectacin de se informar a la familia del estado del paciente, las expectati-
1
vas diagnsticas y teraputicas razonables en cuanto a tiempos - Warren DW, Jarvis A, LeBlanc L, Gravel J, CTAS National Wor-
y resultados, as como su destino ulterior. king Group; Canadian Association of Emergency Physicians;
National Emergency Nurses Affiliation; Association des Mdecins
Bibliografa recomendada
d'Urgence du Qubec; Canadian Paediatric Society; Society of
- Canadian pediatric triage and acuity scale. Can J Emerg Med. 2001
Rural Physicians of Canada. Revisions to the Canadian Triage
(3) (suppl 4); : www.CAEP
and Acuity Scale paediatric guidelines (PaedCTAS) CJEM 2008;
- Dieckerman RA. Pediatric Assessment. En: Marianne Gausche-Hill,
10 (3): 224-43.
Susan Fuchs, Loren Yamamoto, editors. The Pediatric Emergency
Resource, 4th edition. Advanced Pediatric Life Support. American - Woods WA, McCulloch MA. Cardiovascular emergencies in the pedia-
Academy of pediatric. 2004; 20-51. tric patient. Emerg Med Clin North Am 2005; 23 (4): 1233-124.
Notas
10
Organizacin del proceso asistencial en Urgencias: clasificacin (proceso de Triage II) 2
01 PROCESO
Triage I DE TRIAGE
NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL IV

RESUCITACIN 0 EMERGENCIA < 15 URGENTE < 30 MENOS URGENTE 60 NO URGENTE 120
min. min. min. min. min.
ACTIVAR ALARMA RCP AVISO A MDICO VALORAR NECESIDAD DE

SUPERVISOR-STAFF TRATAMIENTO INICIAL
01
Triage I UBICAR PACIENTE EN LA
SALA DE ESPERA
PRECISA
S TT INICIAL NO REEVALUAR ESTADO
DEL PACIENTE
TIEMPO
NO DE ESPERA S
NO PRECISA S TRATAR + INSTRUCCIONES SUPERADO
CIRUGA
HISTORIA Y EXPLORACIN
BOX DE TRATAMIENTO BOX CIRUGA
O EN BOX DE AGUDOS DIAGNSTICO
INGRESO ALTA
TRATAMIENTO
VALORACIN Y
TRATAMIENTO INMEDIATO
DUDOSO O PENDIENTE CODIFICAR DIAGNSTICO
CRITERIOS RESULTADO PRUEBAS ENTREGAR INFORME
NO
INGRESO
BOX DE OBSERVACIN O CITAR EN CONSULTA O
S SALA DE ESPERA CONTROL POR SU PEDIATRA
INSTRUCCIONES ESCRITAS
11 HOJA INFORMATIVA
GESTIONAR INGRESO
2
Organizacin del proceso asistencial en Urgencias: clasificacin (proceso de Triage II)
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado, S. Morala Morena
Proceso de triage Como ya se ha expuesto en el protocolo anterior el proceso

El proceso de triage tiene por objeto clasificar a los pacientes consta de tres etapas:
para fijar las prioridades de asistencia en cada caso, en fun- La primera etapa es una valoracin visual, utilizando la herra-
cin de gravedad y/o riesgo de complicaciones. Los grupos mienta del Tringulo Peditrico (Apariencia-Respiracin-Cir-
de triaje (de ms urgencia a menos, I a V en nuestro caso), no culacin) (ver parte I).
solo reflejan el riesgo del paciente, sino tambin implican una La segunda etapa es la evaluacin detallada paso a paso
ubicacin determinada y un tiempo mximo en el cual deben ser de cada sistema, ABCD tomando medidas epecficas si fue-
atendidos, pasado ste sin ser visto (por ejemplo, en caso de se preciso (ver parte I).
sobrecarga asistencial), debe reevaluarse al paciente y si exis- La tercera etapa comienza ya estabilizado el paciente, en la
ten variaciones, proceder a su reclasificacin). Para el manejo cual se obtiene una historia detallada, se realiza la explora-
de los niveles I y II ver parte I. cin fsica, las pruebas necesarias, y se termina tomando
una decisin final sobre el destino del paciente.
Niveles de priorizacin en el Triage

Descripcin del T. espera % del
Nivel tipo de paciente mximo T. E. Reevaluacin Ejemplo Ubicacin
Nivel I:
Resucitacin Riesgo vital inmediato. 0 min 98% Continua Parada cardiaca Zona de resucitacin. Activar
Paciente en fallo orgnico Shock anafilctico alarma para el equipo de
que requiere intervenciones Paciente comatoso emergencia
continuas e inmediatas Convulsin en curso
para mantener estabilidad /
12
Niveles de priorizacin en el Triage
Descripcin del T. espera % del
Nivel tipo de paciente mximo T. E. Reevaluacin Ejemplo Ubicacin
Nivel II: Disfuncin severa 15 min 95% Cada 15 min Asma severa Zona de asistencia inmediata,
Emergencia Riesgo vital en funcin del Fractura abierta o con iniciar primeras medidas de
tiempo. Fisiolgicamente compromiso vascular apoyo. Ubicar en zona de ciruga,
inestable, requiere intervencin Menor de 3 meses con box de tratamiento, observacin
para evitar su deterioro o fiebre etc., segn el caso. Datos
prdida de la funcin a corto administrativos a cargo del personal
plazo de urgencias. Colocar en cabeza de
la lista de espera y sealizar
Nivel III: Disfuncin leve. 30 min 90% Cada 30 min Asma moderada Zona administrativa para dar los
Urgente Potencial riesgo vital Fractura sin compromiso datos. Posteriormente ubicar en
Paciente estable que requiere vasc. Deshidratacin zona de espera. Lista de espera
alguna intervencin sencilla TCE con GCS 15 con sealizacin visible de
y una cuidadosa valoracin prioridad
Nivel IV: Potencial complejidad con 60 min 85% Cada 60 min Cefalea. Fiebre Zona administrativa para dar los
Menos escaso riesgo. Paciente vmitos/diarrea datos. Posteriormente ubicar en
urgente estable, orientado y alerta, (no deshidratado) zona de espera. Turno segn
que presenta alguna situacin Laceracin orden de llegada, tiempo
cuya progresin puede transcurrido y circunstancias
producir complicaciones
Nivel V: Riesgo muy bajo 120 min 80% Cada 120 min Catarro de vas altas Idem
No urgente Paciente estable y afebril con Conjuntivitis
aspecto normal que requiere Tos persistente
solo valoracin, consejo y en
general pueden ser demorados
13 o remitidos a su pediatra
2
Mdico supervisor o staff fuese preciso, intervencin. Se solicitarn las pruebas necesa-
Las decisiones con los pacientes urgentes deben ser tomadas rias, se informar a la familia del estado del paciente, las expec-
por el mdico, por iniciativa propia o a peticin de la enfermera tativas diagnsticas y teraputicas razonables en cuanto a tiem-
que realiza el triage. ste asumir la responsabilidad sobre el tipo pos y resultados, as como, su destino ulterior. Los casos dudo-
de control y tratamiento inicial segn los protocolos estableci- sos que van a ser reevaluados posteriormente, los que requie-
dos para la unidad. ren monitorizacin o simplemente observacin, deben esperar
ubicados en el box de observacin.
Valorar necesidad de tratamiento inicial
Se refiere aqu a la necesidad de iniciar el tratamiento sin espe- Criterios de ingreso
rar el turno, por ejem., tratamiento broncodilatador, antitrmicos, Definidos en cada protocolo especfico (ver estos), han sido pac-
solucin hidratante, prueba de tolerancia, analgesia, etc., es tados previamente con los servicios de referencia durante la
decir, medidas adecuadas en ese momento, con el fin, de que construccin de ste o mediante la realizacin de vas clnicas,
el paciente no permanezca mientras aguarda, para ser visto lo que permite una adecuada continuidad en las medidas de tra-
sin un tratamiento mnimo. tamiento durante el ingreso y uniformidad en los criterios de tra-
bajo entre Unidad de Urgencias y el resto de los servicios del
Diagnstico y tratamiento hospital.
Controlada la situacin, le sigue la tercera fase en la que se obtie-
ne una historia detallada y se realiza la exploracin fsica com- Bibliografa recomendada
pleta. Una gran parte de los pacientes de nivel II con problemas - American Academy of Pediatrics and the American College of Emer-
menores (sospecha intoxicacin, TCE moderado-leve, etc.) y, gency Physicians. Textbook for APLS: The Pediatric Emergency
por supuesto en los niveles III a V, la valoracin ABCD resulta Medicine Resource. 4th ed. Sudbury, MA. Jones and Bartlett Publis-
muy breve, pasando directamente a esta fase. La historia, orien- hers. 2004.
tada al problema del enfermo, debe contener una descripcin - Hostetler MA, Mace S, Brown K, Finkler J, Hernndez D, Krug SE,
de los signos y sntomas detectados inicialmente: secuencia evo- Schamban N; Subcommittee on Emergency Department Over-
lutiva, tratamientos previos, antecedentes de enfermedad, aler- crowding and Children, Section of Pediatric Emergency Medicine,
14 gias, medicaciones, y el momento de su ltima ingesta, por si American College of Emergency Physicians. Emergency depart-
Nivel I: resucitacin Nivel II: emergencias Nivel III: urgente Nivel IV: menos urgente Nivel V: no urgente
Respiratorio - Parada respiratoria - Estridor fuerte - Distres leve - Asma leve
- Va area comprometida - Distrs moderado - Asma moderado - Sospecha de ingesta de
- Distrs severo - Asma severo - Aspiracin de cuerpo cuerpo extrao sin distrs
- Crisis asmtica en - Aspiracin de cuerpo extrao sin distrs - Lesin torcica mnima sin
estado crtico extrao con distrs - Tos constante dificultad respiratoria
- Traumatismo pulmonar respiratorio
con distrs respiratorio - Inhalacin de txicos
Neurolgico - TCE severo GCS < 10 - TCE con glasgow 13 - TCE con Glasgow 15 - TCE menor sin vmitos ni
- Inconsciente - Letargia-confusin - H alteracin consciencia alteraciones de conciencia
- Actividad convulsiva - Estado postcrtico - Cefalea intensa - Cefalea crnica
- Cefalea muy intensa (8 a 10) - Posible disfuncin del
- Disfuncin vlvula Shunt
derivacin con nuevos - Crisis convulsiva previa
signos SNC
- Parada cardiaca - Taquicardia severa - Taquicardia - Dolor torcico con signos - Normohidratado
Cardiovascular - Shock - Bradicardia - Deshidratacin moderada vitales normales
- Hipotensin severa - Deshidratacin severa - Hemorragia menor sin
- Hemorragia masiva sin - Hemorragia intensa e control
control incontrolable
Msculo- - Politraumatismo severo - Amputacin digital - Fractura sin compromiso - Fractura en tallo verde
esqueltico - Trauma con amputacin traumtica vasculonervioso (dolor intenso localizado)
- Hipotermia - Fractura abierta - Yeso apretado - Extremidad edematosa
- Fractura con alteracin - Artralgia + fiebre - Contusiones, lesiones
neuro-vascular - Trauma dental musculares con signos
- Trauma por espalda con vitales normales y dolor
alteracin neurolgica leve (1-3)
- Avulsin diente
15 permanente
2
Piel - Quemaduras con SCQ > - Quemadura SCQ >10% - Quemaduras con SCQ < - Quemaduras mnimas - Quemadura superficial
25% - Quemadura en cara, 10% - Celulitis local - Abrasin, contusin
- y/o implicacin de va circular mano o pie - Celulitis + fiebre - Laceracin simple - Rash local/eczema
area - Quemadura qumica o - Laceraciones complejas, - Picadura de insecto leve
elctrica afectacin estructuras
- Rash purpra/petequias profundas
- Disfagia + compromiso - Hematemesis aguda - Vmitos biliosos o - Estreimiento - Vmitos o diarrea sin dolor
Gastrointes- de va area - Rectorragia aguda persistentes - Anorexia ni deshidratacin
tinal - Herida penetrante o - Dolor abdominal con - Vmitos agudos/diarrea - Dolor abdominal leve (1-3)
trauma con shock vmitos/diarrea y signos en < 2 aos. con vmitos o diarrea sin
vitales alterados - Sospecha apendicitis signos de deshidratacin
- Sangrado vaginal masivo. - Dolor testicular severo - Dolor testicular moderado - Traumatismo escrotal
Genitourinario Paciente inestable (torsin) o edema - Posible ITU
o ginecolgico - Sospecha emb. ectpico - Retencin urinaria > 8 h
- Retencin urinaria > 24 h - Masa inguinal/dolor
- Sangrado vaginal severo - Sangrado vaginal
- Parafimosis
ORL - Va area comprometida - Epistaxis incontrolada - Cuerpo ext. en nariz con - Otorrea - Dolor de garganta o boca
- Amputacin oreja epistaxis controlada - Otalgia - Rinorrea
- Dolor garganta y/o babeo - Herida punzante paladar - Rinitis, congestin nasal
- Estridor y/o dif. al tragar blando - Laringitis leve:tos ronca,
- Historia de trauma - Amigdalitis con pstulas y afona no estridor
laringeo con disfagia
- Cuerpo extrao en odo
- Problemas audicin
Ojos - Exposicin qumica. - Inflamacin periorbital + - Cuerpo. extrao o erosin - Conjuntivitis
Quemadura. fiebre corneal
- Herida penetrante - Alt. visin repentina - Exudados afectando a
16 - Infeccin de la rbita cornea /
Hematologa - Anafilaxia - Coagulopata - Reaccin alrgica - Reaccin alrgica local
inmunologa - Crisis anemia falciforme moderada
- Fiebre-neutropenia en
inmunodeprimido
Endocrino - Coma diabtico - Cetoacidosis - Hiperglucemia
- Hipoglucemia
Psiquiatra - Sobredosis sintomtica - Ingestin que requiere - Bajo riesgo autolesin o a - Sntomas crnicos sin
- Elevado riesgo autolesin observacin otros cambios
o agresin a otros - Moderado riesgo - Estado depresivo
- Conducta violenta autolesin o a otros
- Conducta alterada
Alteracin de - Sin respuesta, - Nio letrgico - Lactante inconsolable- - Irritable-consolable
la conducta inconsciente - Lactante < 7das irritable - Conducta atpica
- Rechazo tomas/alimento
Infeccin - Shock sptico - Lactante < 3 meses con - Nio de 3-36 meses con - Nio > 36 meses con
temp < de 36 C o 38,5 C temperatura > 38,5 C temperatura > 38,5 C sin
- Aspecto sptico (cualquier aspecto sptico
edad)
Maltrato/ - Situacin inestable o - Riesgo alto - Agresin fsica - Signos o historia de
abuso sexual - Abuso sexual (< 48 h) violencia intrafamiliar
conflicto activo
Dolor - Severo (8-10/10) - Moderado (4-7/10) - Leve (1-3/10)
ment overcrowding and children. Pediatr Emerg Care 2007; 23 (7): du Qubec; Canadian Paediatric Society; Society of Rural Physi-
507-15. cians of Canada. Revisions to the Canadian Triage and Acuity Sca-
- Warren DW, Jarvis A, LeBlanc L, Gravel J, CTAS National Working le paediatric guidelines (PaedCTAS) CJEM 2008; 10 (3): 224-43.
Group, Canadian Association of Emergency Physicians; National - Woods WA, McCulloch MA. Cardiovascular emergencies in the pedia-
17 Emergency Nurses Affiliation; Association des Mdecins d'Urgence tric patient. Emerg Med Clin North Am 2005; 23 (4): 1233-49.
Respuesta de la urgencia a la catstrofe externa (I):
redistribucin de las zonas de trabajo 3
POSIBLE SITUACIN DE
CATSTROFE EXTERNA
AVISO CENTRALITA
AVISO INMEDIATO AL
JEFE DE HOSPITAL Y
SUPERVISORA DE GUARDIA
JEFE DE HOSPITAL Y GRUPO
OPERATIVO DE GUARDIA
CONVOCAR EL GABINETE VALORACIN INICIAL DE
DE CRISIS LA GRAVEDAD SITUACIN SOLUCIONAR PROBLEMA CON
LA DOTACIN DE GUARDIA
CONVOCAR EL GRUPO DE ACTIVAR EL PLAN DE NIVEL DE INFORMAR AL GABINETE

GESTIN DE CATSTROFES NIVELES II y III CATSTROFE? NIVEL I
CATSTROFES DEL CENTRO DE CRISIS
EN EL PUESTO DE MANDO
SEGUIR INSTRUCCIONES DEL
"DOSSIER" JEFE DE GUARDIA
MEDIDAS PARA PERSONAL MEDIDAS SERVICIOS MEDIDAS URGENCIAS
CONVOCAR MDICOS ALERTA A LOS SERVICIOS EVACUAR ZONA DE URGENCIAS ZONAS ASISTENCIALES
EN PRESENCIA FSICA Y APOYO Y UNIDADES AGUDOS Y ACTIVAR TRIAGES Y VALORAR
LOCALIZADOS ZONA DE DESCONTAMINACIN PAC. TRIAGE 1-2 (ROJO)
BOXES 1-2-3-4 Y BOX AGUDOS
ALTAS PARA DESPEJAR PREPRARAR PROTOCOLO APERTURA DE KIT
SALAS DE HOSPITALIZACIN IDENTIFICACIN VCTIMAS DE CATSTROFES PAC. TRIAGE 3 (AMARILLO)
BOXE 5 Y DESPACHOS
REA POLICLNICA
RECABAR INFORMES 04 APERTURA DE LAS NUEVAS
SOBRE ESPACIOS, PERSONAL Identifi- ZONAS DE TRABAJO PAC. TRIAGE 4-5 (VERDE)
Y MATERIAL NECESARIO cacin DISPONER PERSONAL Y SALA DE ESPERA 2
CARTELES DE SEALIZACIN ZONAS DE TRIAGE
PREPARAR APERTURA DE ZONAS ADMINISTRATIVAS FALLECIDOS (NEGRO)
ALMACENES DE ZONA DE TRIAGE URGENCIAS REA ESPECFICA-MORTUORIO
CATSTROFES ZONA INFORMACIN
DEL INCIDENTE NORMALES (O LEVES)
ZONA DE
ZONA ESPERA FAMILIARES ZONA DE TRIAGE URGENCIAS DESCONTAMINACIN
18 Y PACIENTES LEVES ESPECIAL INCIDENTE A LA ENTRADA
Respuesta de la urgencia a la catstrofe externa (I): redistribucin
de las zonas de trabajo
S. Garca Garca, J. Martn Snchez, S. Morala Morena
Catstrofe externa El nivel puede verse incrementado si los heridos proceden de

Catstrofe externa es aquella situa- Nivel I: 5-10 pacientes incidentes NBRQ (Nuclear, Biolgica, Radiolgica y Qumica),
cin en la que el hospital se ve invo- Nivel II: 10-50 pacientes o son mayoritariamente de elevada gravedad. La respuesta a la
Nivel III: > 50 pacientes
lucrado, sin estar directamente afec- catstrofe requiere un trabajo previo y coordinado con todos los
tado, y en la que existe una despro- que participarn en la respuesta, con objeto de definir las tareas,
porcin entre los recursos y la demanda. La actividad en la urgen- circuitos, confeccionar los materiales, etc.
cia peditrica se ve incrementada en un nmero suplementario de
pacientes, que acuden por iniciativa propia o son remitidos por Aviso de catstrofe externa
los Servicios de Emergencias. En estas situaciones, estos servi- Identificar la fuente y mantener el contacto. La informacin sobre
cios suelen escalonar los envos de pacientes graves y distribuir- el incidente puede proceder tanto de la direccin del centro,
los entre los diferentes hospitales de la zona, siendo infrecuente de la centralita o de la Unidad de Urgencias. La centralita debe
el colapso de un centro concreto. Por el contrario, cuando los servir de apoyo para confirmar o comprobar informacin y con-
pacientes acuden masivamente a Urgencias, pueden verse blo- tactar con los recursos, que gradualmente habr que movilizar.
queados si no se adopta una organizacin estricta con un triage
especfico y medidas progresivas en funcin de la afluencia. Grupo Operativo Grupo Operativo de Guardia
Nivel I: aquella situacin que puede ser asumida con los de Guardia
recursos de la guardia. Este es el primer recurso Jefe de Hospital
Nivel II: anuncio o llegada de pacientes mayoritariamente fil- que debe actuar. Su pri- Jefe Unidad de Urgencias
trados por los Servicios de Emergencias. mera medida es valorar la Responsable Mdico de guardia
Nivel III: anuncio o llegada masiva espontnea de pacientes, gravedad de la situacin, Supervisora Urgencias de guardia
19 sin estar filtrados por los Servicios de Emergencias. confirmando la noticia ini- Supervisora Enfermera Guardia
3
cial (contacto con Servicios de Emergencias) y valorando las Kit de catstrofes, en el despacho del mdico responsable de
implicaciones para el Centro. Si ste lo considera necesario, guardia). Contiene una serie de instrucciones especficas y medi-
se convocar al Gabinete de Crisis (que implica a direccin del das a tomar, con el fin de organizar la respuesta. Su contenido debe
centro) y, si ste lo considera adecuado, se incorporarn dife- haber sido consensuado previamente entre todos los intervinien-
rentes representantes de los servicios esenciales del centro, con- tes, asumido por la direccin del centro y redactado formalmente.
formando as el Grupo de Gestin de Catstrofes (ver tablas). El Jefe de Guardia o el responsable de la Urgencia debe pro-
ceder a su apertura y aplicacin.
Confirmacin de la Gabinete de Crisis del hospital Contenido del dossier:
catstrofe externa Direccin del centro
Manual de instrucciones generales en caso de catstrofe
Confirmada la situacin y Direccin Enfermera
externa y definiciones.
si sta no puede resolver- - Supervisora enfermera guardia
Algoritmo para organizacin y designacin de nuevas zonas
se con los recursos pro- - Jefe Unidad de Urgencias de trabajo.
pios (niveles II y III), el Gru- Algoritmo para organizacin del proceso asistencial y tareas
po Operativo de Guardia por escaln.
debe movilizar al Grupo Grupo de Gestin de Catstrofes Procedimiento de identificacin provisional de vctimas.
de Gestin Catstrofes, Direccin del centro Instrucciones para el Mdico de Guardia.
con el fin de iniciar la Direccin enfermera Instrucciones para el Jefe de Seguridad y plano de situacin.
puesta en marcha de la - Supervisora enfermera Instrucciones para el Jefe de Celadores y plano de situacin
respuesta. - Jefe Unidad de Urgencias Manual de instrucciones para la Supervisora/or de Enferme-
Responsables admisin ra.
Apertura del Dossier Jefe servicio tcnico Lista de mdicos de Guardia y telfonos del hospital con
de catstrofe Responsable de la seguridad inters en caso de emergencia.
Es ste un documento que Jefe celadores
debe estar siempre dispo- Responsable servicios comunes Movilizar a los mdicos de guardia y servicios esenciales
nible en la zona de Urgen- Responsable comunicaciones Ver lista de telfonos mdicos de los adjuntos de guardia de pre-
20 cias (a ser posible junto al sencia y localizados (despacho de direccin o del mdico de guar-
dia). Ordenar a centralita la localizacin. El Grupo de Gestin debe Un sobre con instrucciones para el equipo de celadores ms
comunicar (o convocar si fuese necesario) a las unidades asis- plano con los circuitos marcados para cada grupo de pacien-
tenciales: unidad de CIP, reanimacin, radiologa, banco de san- tes (crticos, graves y leves).
gre, unidad de quemados, ciruga, traumatologa, seguridad, etc. Un sobre para el Jefe se seguridad con sus funciones ms
plano con los circuitos marcados para cada grupo de pacien-
Apertura del Kit tes. (crticos, graves y leves).
Se trata de una caja que se encuentra junto al dossier y ser Un sobre para la supervisora de enfermera con instruccio-
abierta por el Jefe de la guardia en caso de incidente del nivel II. nes ms plano con los circuitos marcados para cada grupo
Contiene material necesario para organizar los espacios, las ta- de pacientes (crticos, graves y leves).
reas del personal, e identificacin de las vctimas: Plano de la zona con los circuitos marcados para cada gru-
Cuadernillos de historia clnica completos con sus pegati- po de pacientes (crticos, graves y leves).
nas adheridas (50 unidades) y hojas de pruebas, de todos Juego de planos de situacin de la Urgencia y sus reas
ellos deben existir tres juegos de colores: rojo, amarillo, ver- para la distribucin de espacios de trabajo (varias copias).
de (clasificacin segn nivel de gravedad), con las pulseras Bolsas de efectos personales.
identificativas incluidas. Rotuladores de varios colores, tijeras.
Tarjeta de filiacin.
Juego de carteles de identificacin de los nuevos espacios Zonas de triage
(piezas adhesivas de colores rojo, amarillo, verde y negro). Para las situaciones nivel III (y probablemente nivel II), deben ins-
Los carteles estn en el KIT y tienen al dorso indicacin talarse dos puntos de triage con personal adecuado y cami-
del lugar de colocacin. Son autoadhesivos y deben estar nos diferenciados (cinta de color). Uno avanzado o exterior, antes
situados sobre o al lado de la puerta que da acceso a la de la entrada al centro, y otro en el interior de la zona de entra-
zona. Existe un plano de la zona para confirmar la posicin da (sin bloquearla).
de los carteles. Los carteles de los nuevos espacios sern
colocados con la supervisin del pediatra de guardia de staff. Zonas asistenciales
Cinta plstica de color para acordonar zonas si es necesa- Para las situaciones nivel III (y probablemente nivel II) los boxes
21 rio y crear circuitos de pacientes. asistenciales actuales deben trasformarse en boxes de estabili-
3
zacin para los pacientes clasificados de triage clase I y II. Los - http://www.aap.org/disasters/index.html
pacientes menos graves deben ser referidos para su asisten- - O'Neill PA. The ABC's of disaster response. Scand J Surg. 2005;
cia a las zonas anexas a la Unidad de Urgencia (reas de poli- 94(4):259-66.Columbia University Mailman School of Public Health,
clnica) National Center for
- Pediatric Preparedness for Disasters and Terrorism: A National Con-
Bibliografa recomendada sensus Conference. Executive Summary. Retrieved May 4, 2008
- David M. Walker, Victorio R. Tolentino and Stephen J. Teach. Trends from http://www.hhs.gov/od/documents/cshcn% 5B1%5D.colconf.
and challenges in international pediatric emergency medicine. Curr emprep.2003.pdf
Opin Pediatr 2007; 19: 247-52. - Rassin M, Avraham M, Nasi-Bashari A, Idelman S, Peretz Y, Morag
- Documento de INSALUD. Guia para la elaboracin de planes de S, Silner D, Weiss. G. Emergency department staff preparedness for
catstrofes en los hospitales. Servicio de documentacin y publica- mass casualty events involving children. Disaster Management and
ciones. Madrid, 1993 Response 2007; 5: 36-44.
Notas
22
Respuesta a la catstrofe externa (II): protocolo de identificacin vctimas 4
SITUACIN DE
CATSTROFE EXTERNA
SOLICITUD DE INFORMA-
CIN SOBRE VCTIMAS
DISTRIBUCIN MATERIALES PUNTO DE TRIAGE
DE IDENTIFICACIN DE CATSTROFES
ACOMPAADO Y CON PACIENTE NO ACOMPAADO O CON

IDENTIDAD CONOCIDA IDENTIFICABLE? IDENTIDAD DESCONOCIDA
CONTACTO CON PERSONAL CONTACTO CON PERSONAL

ENCARGADO IDENTIFICACIN ENCARGADO IDENTIFICACIN -FOTOGRAFAS (2) DIGITALES
-NOMBRE SI ES CONOCIDO
REALIZA PROCESO DE REALIZA PROCESO DE -NMERO PROVISIONAL
IDENTIFICACIN IDENTIFICACIN -PULSERA COLOR
PERSONALIZADA PROVISIONAL -N DE HISTORIA
-ETIQUETAS ANALTICA PROPIIAS
GRUPO DE INFORMACIN -BOLSA IDENTIFICADA EFECTOS PERSONALES
E IDENTIFICACIN
ADMINISTRATIVOS Y IDENTI-
SERVICIO DE ADMISIN S FICACIN NO
POSITIVA?
IDENTIFICACIN DEFINITIVA CONSULTA DE LISTADOS E
IMAGEN DE NO IDENTIFICADOS
ETIQUETAS PERSONALIZADAS
PULSERA CON NOMBRE
Y APELLIDOS IDENTI-
FICACIN NO IDENTIFICACIN PROVISIONAL
INCLUIR EN LISTADOS DE POSITIVA?
PACIENTES IDENTIFICADOS SUSTITUIR ETIQUETAS ETIQUETAS NUMERADAS
PROVISIONALES POR S PULSERA NUMERADA
PERSONALIZADAS
UBICAR SEGN COLOR LISTADOS DE PACIENTES
23 DE LA ETIQUETA NO IDENTIFICADOS
4
Respuesta a la catstrofe externa (II): protocolo de identificacin vctimas
Materiales para identificacin Incluir en listado de pacientes identificados positivamente

Los equipos de triage deben disponer del material necesario y remitir al grupo de identificacin.
para la identificacin de vctimas antes de comenzar las labores Paciente no identificado: remitidos desde el lugar del inci-
de triage. El material est contenido en el kit de catstrofes (cua- dente generalmente con afectacin importante. Asignar un
dernillos de historia clnica completos con sus pegatinas adhe- nmero provisional, colocar pulsera personalizada con pega-
ridas, 50 unidades) de tres juegos de colores: rojo, amarillo y ver- tina y el color que corresponda, fotografiar paciente y pega-
de, pulseras identificativas incluidas y preparadas). Las pulseras tina (en la misma imagen, colocando mano con pegatina
de identidad contienen informacin sobre la prioridad asisten- cercana al rostro), incluir en listado de pacientes no identi-
cial (color rojo = mxima prioridad, amarillo y verde) y un cdigo ficados y remitir al grupo de identificacin.
numrico que identifica al paciente con las etiquetas que se uti-
lizarn para peticiones, etc. Se dispondr de cmara digital para Verificacin de la identidad
realizar 2 fotografas a cada paciente. Las pacientes con identidad segura (confirmada por familiares,
documentos o instituciones) pasarn a ser incluidos (seccin
Identificacin inicial y proceso administrativa), en la lista de identificados definitivos, para uso
La identificacin inicial se realizar en el puesto de triage, exis- de los medios de informacin.
tiendo dos posibilidades: En los pacientes identificados fiablemente en un segundo tiem-
Paciente identificado: aquellos que acuden acompaados po (a travs del contacto con los familiares, por la visualizacin
de familiares o identificados positivamente por otros medios de imagen o contactos posteriores), debe ser sustituida la iden-
(polica, servicios emergencias). Obtener filiacin completa, tidad numrica por la personalizada. Se proceder al cambio de
colocar pulsera personalizada con pegatina y el color que identidad en la lista provisional, pero dejando legible la anterior
corresponda, fotografiar paciente y pegatina (en la misma identidad, con el fin de poder rastrear el caso desde su inicio.
24 imagen, colocando mano con pegatina cercana al rostro), Se comunicar a administrativos la nueva situacin.
Solicitud de informacin Bibliografa recomendada
Las solicitudes de informacin sobre vctimas pueden dar como - Documento de INSALUD. Gua para la elaboracin de planes de
resultado el reconocimiento e identificacin definitiva de las catstrofes en los hospitales. Servicio de documentacin y publica-
vctimas. Deben ser remitidas al grupo de identificacin. ciones. Madrid, 1993
- O'Neill PA. The ABC's of disaster response.Columbia University Mail-
Ubicacin man School of Public Health. Scand J Surg 2005; 94 (4): 259-66.
Nivel de Triage I y II Cdigo rojo Boxes agudos 1 a 4. - Pediatric Preparedness for Disasters and Terrorism: A National Con-
Nivel de Triage III Cdigo amarillo Despachos mdicos, sensus Conference. Executive Summary. Retrieved May 4, 2008
rea de consultas anexa. from http://www.hhs.gov/od/documents/cshcn%5B1%5D.colconf.
Nivel de Triage IV y V Cdigo verde Sala de espera amplia- emprep.2003.pdf
da anexa a Urgencias. Despachos mdicos, alta. - Rassin M, Avraham M, Nasi-Bashari A, Idelman S, Peretz Y, Morag
Nivel de Triage V Valorar alta inmediata Sala de espera S, Silner D, Weiss. G. Emergency department staff preparedness for
ampliada anexa a Urgencias si precisa. mass casualty events involving children. Disaster Management and
Response 2007; 5: 36-44.
Notas
25
Respuesta de la urgencia a la catstrofe externa (III): proceso y tareas por escaln 5
REPARTO SOBRES
CON TAREAS CONTROL DEL TRFICO
C S
ACCESOS
TRFICO DE VEHCULOS
PUESTO DE MANDO Y PEATONES RAMPA DE ENTRADA C
GRUPO DE GESTIN
DE LA CATSTROFE E M PUNTO TRIAGE INTERNO PUNTO TRIAGE EXTERNO E M
CENTRO OPERATIVO
JEFE DE HOSPITAL Y GRUPO NECESIDAD
SDESCONTA- NO
OPERATIVO DE GUARDIA 02
MINAR
Triage M
PUNTO DESCONTAMINACIN A TRIAGE E IDENTIFICACIN D
MOVILIZA LOS RECURSOS 04 E
RECOPILA INFORMACIN Cat-Ext 2
COORDINA ACTIVIDAD PROCESO DESCONTAMINACIN
ASISTENCIAL RESULTADO
TRIAGE?
NIVELES 4 Y 5 (LEVES) Verde NIVEL 3 (MEDIOS) Amarillo NIVELES 1 Y 2 (GRAVES) Rojo
A E ZONA DE ESPERA AUXILIAR ZONA DE ESPERA AUXILIAR PASO DIRECTO
PERSONAL IMPLICADO DESPACHO MDICO M A BOX-1 M E

DESPACHOS MDICOS DEL
E M REA POLICLNICAS -1 A
A AUXILIAR BOX-5 M E BOX-2
C M E
D ADMINISTRATIVO A
A M DESPACHOS MDICOS DEL
E BOX DE OBSERVACIN M E BOX-3 M E
ENFERMERO/A REA POLICLNICAS -2 A
C CELADOR/A BOX-4 M E
M ALTA Y CONTROL PEDITRICO A
MDICO
REQUIERE BOX-AGUDOS M E
S PERS. SEGURIDAD NO S
LISTADO DE PACIENTES ALTA INGRESO?
DIRECCIN Y
COORDINACIN D
GRUPO INFORMACIN GESTIN DE INGRESO
26 INGRESO O TRASLADO
TRASLADO O FALLECIDO
Respuesta de la urgencia a la catstrofe externa (III): proceso y tareas por escaln
Responsable Tarea
Se describen las diferentes tareas, el personal asociado a las
Subdireccin mdica - Valorar suspender actividad programada
mismas y su ubicacin (Tabla I y II). - Autorizar refuerzo de personal mdico
- Autorizar ingresos en zonas quirrgicas
Reparto sobres con tareas - Apertura y dotacin de la unidad virtual
Los sobre contenidos en el kit deben ser repartidos, estos Subdireccin enfermera - Autorizar ingresos en zonas quirrgicas
contienen un listado de tareas especficas para cada intervi- - Redistribuir personal hacia reas ms necesitadas
- Autorizar refuerzo de personal de enfermera
niente, que han sido previamente acordadas y comprobadas
J. Unidad de Urgencias - Activar cambio de nivel asistencial
sobre el terreno. Pediatra (o jefe de - Comunicar al personal de servicio instrucciones
Mdico responsable de la guardia: deber comunicar Guardia en su ausencia) para respuesta a sobrecarga asistencial
inmediatamente al Jefe de Hospital la situacin que gene- - Solicitar refuerzo de personal de enfermera y mdico
ra la alarma, ste asumir el mando general y procede- - Informar al Jefe de Hospital
- Convocar al Grupo Operativo de Guardia
r segn protocolo catstrofe externa (I).
Supervisora Servicio - Comunicacin y reorganizacin del rea de hospitalizacin
Instrucciones para el jefe de seguridad: controlar la entra- Urgencias (o guardia) - Gestionar materiales necesarios
da a la Unidad de Urgencias. Los pacientes implicados - Solicitar refuerzo de personal de enfermera
en la catstrofe se enviarn hacia la entrada de urgen- - Acoplar pacientes compatibles en salas
cias, y al resto de los pacientes y otros familiares de los - Agilizar altas en las plantas de hospitalizacin
anteriores hacia la puerta de entrada de consultas exter- Personal mdico de - Asistencia
Staff de la Unidad de - Coordinar traslados con otros centros
nas. Asimismo, se evitar que los vehculos obstaculicen Urgencias peditricas
las entradas.
Responsables - Reducir demora de los ingresos
En la puerta que comunica la sala de espera con el rea de admisin - Comunicar con centros externos de traslados
27 de Urgencias, impedirn la entrada de personas que no - Movilizar personal de guardia en llamada
5
hayan sido requeridos especficamente por el equipo de tra- Puntos de triage
bajo. Deben existir dos puntos de triage.
Instrucciones para jefe de celadores: situarse en los puntos Punto de triage externo: situado avanzadamente respecto
que indica el plano. a la entrada fsica del centro, su tarea ms importante es
Abrir las siguientes zonas con llave maestra o correspon- priorizar los pacientes graves no clasificados previamente
diente: por los equipos de emergencias extrahospitalarias, as como
- Consulta de policlnica de pediatra y todas las puertas del clasificar pacientes en general. Debe ser atendido por per-
interior. sonal de enfermera y administrativa (tarea de identificacin).
- Despachos anexos 1 y 2 de las trabajadoras sociales. En los primeros momentos el papel del mdico puede ser
- Pasillo de rgimen interno. esencial. Los equipos de triage deben contemplar la inclu-
- Libre acceso zonas de espera. sin de especialistas segn el tipo de incidente (traumat-
Cumplirn funciones de: logos, etc.).
- Movilizar pacientes y trasladarlos a los distintos espacios Punto de triage interno: situado en las puertas del hospital
que se requieran. clasifica a los pacientes que no han sido clasificados en el
- Informar de asuntos que no se refieran a pacientes. punto externo. En general, menos graves o con patologas
- Contencin sobre los familiares y otros acompaantes, de no relacionas con el incidente.
manera que no invadan zonas de trabajo.
Trfico de vehculos Descontaminacin

La afluencia incontrolada de vehculos y personal a la urgencia La necesidad de descontaminar viene determinada por el tipo
requiere organizacin para evitar el colapso. El servicio de Segu- de incidente: radiactivo, material biolgico, productos qumicos,
ridad (auxiliado por polica si se requiere) se debe encargar del etc. No siempre precisa. Debe habilitarse una zona a ser posi-
trfico de vehculos en los accesos a la Urgencia (rampa de entra- ble externa y con proteccin contra la hipotermia (tiendas de
da), dando prioridad a los vehculos sanitarios (posibilidad de campaa, etc.) donde el paciente pueda ser desnudado y lava-
carril propio), disponiendo de zonas de aparcamiento de ambu- do. El personal sanitario debe trabajar con equipo de proteccin
28 lancias adecuado.
Zona de espera Ubicacin del personal en situacin de catstrofe
auxiliar Ubicacin Personal adscrito Tareas
Para pacientes leves, ubica-
da en zona anexa. Requie- Rampa de entrada y accesos Seguridad Trfico de vehculos
re control continuado de la Celadores Trfico de personas
situacin de los pacientes Punto de descontaminacin Auxiliar de clnica Lavado y descontaminacin de vctimas
por un profesional sanitario Puntos de Triage Mdico (en el inicio, luego opcional) Clasificacin pacientes
Enfermera/o Administrativo Identificacin, fotos
(enfermera o auxiliar), ya que
los tiempos de espera pue- Zona de espera Enfermera/Auxiliar clnica Valoracin pacientes leves
Auxiliar administrativo Informacin y filiacin
den ser elevados y la situa-
Despachos mdicos rea Mdico Asistencia
cin de los enfermos cam-
de consultas Auxiliar de clnica o enfermera
biante.
Boxes 1 a 5 Mdico Asistencia y estabilizacin pacientes
Enfermera/o
Auxiliar (compartida cada 2 boxes)
Boxes Box observacin Mdico Control postestabilizacin pendientes de
Los boxes de asistencia se Enfermera traslado/ingreso
convierten en boxes de
agudos para la valoracin y estabilizacin inicial de los pacien- Puesto de mando
tes (I y II) graves. Debe disponer de todo el material preciso. Localizado en el centro, pero no en el rea de Urgencias. En l
Mdico y enfermera confinados en el box en asistencia conti- se ubican los responsables del operativo, est dotado de medios
nuada, una auxiliar de clnica facilita (cada 2 boxes) el material de comunicaciones con el interior y exterior, en conexin per-
necesario. manente con el centro operativo (Urgencias) y con la oficina de
Los enfermos en box de observacin estn generalmente en informacin y apoyos externos (SUMMA112, bomberos, etc.
espera (la menor posible siempre) de ser ingresados o evacua- autoridades, gobierno de la CAM y Civil). El centro operativo, a
dos. Deben ser controlados estrictamente por personal sanita- cargo del (coordinador de Urgencias o Jefe de Hospital) se
29 rio (mdico y/o enfermera/o). encuentra en Urgencias y coordina la actividad a nivel local.
5
- Documento de INSALUD. Gua para la elaboracin de planes de - Pediatric Preparedness for Disasters and Terrorism: A National Con-
catstrofes en los hospitales. Servicio de documentacin y publica- sensus Conference. Executive Summary. Retrieved May 4, 2008
ciones. Madrid, 1993. from http://www.hhs.gov/od/documents/cshcn%5B1%5D. colconf.
- Mor M, Yehezkel W. Triage principles in Multiple Casualty Situa- emprep.2003.pdf
tions Involving Children. The Israeli Experience. http://www.pemda- - Rassin M, Avraham M, Nasi-Bashari A, Idelman S, Peretz Y, Morag
tabase. org/files/triage.pdf S, Silner D, Weiss G. Emergency department staff preparedness for
- O'Neill PA. The ABC's of disaster response.Columbia University Mail- mass casualty events involving children. Disaster Management and
man School of Public Health. Scand J Surg 2005; 94 (4): 259-66. Response 2007; 5: 36-44.
Notas
30
SITUACIONES DE URGENCIA VITAL

Secuencia de la RCP bsica 6
SOSPECHA DE PCR ASEGURAR ZONA
PROTECCIN PACIENTE
ESTIMULAR PACIENTE
SOLICITAR TRANSPORTE
RESPUESTA AVANZADO
NO RESPONDE ESTMULOS RESPONDE
MANTENER VENTILACIN
PEDIR AYUDA LOCAL ATENCIN A VA AREA Y 12-20 RPM
POSICIN DE RCP POSICIN DE SEGURIDAD VIGILAR PULSO
ATENCIN A RESPIRACIN
Y FRECUENCIA CARDIACA 07
S
SOSPECHA RCP
S DE LESIN NO VALORAR PULSO Y FREC.
CERVICAL FRECUENCIA CARDIACA NO
SUJECIN CUELLO MANIOBRA FRENTE CARDIORRESPIRATORIA ADECUADA?
CONSIDERAR POSIBLE
TRACCIN MANDIBULAR MENTN U OTRAS OBSTRUCCIN
SOLICITAR TRANSPORTE COMPROBAR RESPIRACIN S

RESPIRA? S NO
AVANZADO VER-OIR-SENTIR
S ENTRA EL SE PALPA
menos NO S
de10 sg. AIRE? PULSO?
RECUPERA RECUPERA APLICAR 5 INSUFLACIONES
RESPIRACIN? S NO NO
PULSO?
NO ENTRA EL CORREGIR POSICIN

REEVALUAR CADA 2 min NO
AIRE? CABEZA Y TCNICA
VALORAR CAMBIO 2 min.
MANTENER VENTILACIN
REANIMADOR
12-20 RPM S
VIGILAR PULSO
CONTINUAR RCP HASTA MASAJE CARDIACO
LLEGADA EQUIPO AVANZADA IMPLICAR AYUDA LOCAL PEDIR AYUDA EQUIPO 15 COMPRESIONES Y
O DECISIN SUSPENDER RCP AVANZADA (>1min) 2 RESP. (100 c/min)
32
Secuencia de la RCP bsica
Situaciones con riesgo de PCR en nios
Sospecha de parada cardiaca
Sndrome de muerte sbita
Para iniciar la secuencia de RCP bsica no es necesario inicial-
del lactante
mente confirmar la parada. Se trata ms bien de iniciar una
secuencia de acciones, cuyo objetivo es verificar ordenadamen- Accidentes - Traumatismos
te la situacin, y tomar medidas secuencialmente. Algunas situa- - Intoxicaciones
- Quemaduras graves
ciones presentan mayor riesgo de parada cardiaca. - Atragantamiento
- Electrocucin
Estimular al paciente - Ahogamiento, etc.
Si existe posibilidad de trauma cervical, es necesario evitar est- - Epiglotitis
mulos intensos que pueden inestabilizar la columna cervical. Lla- Enfermedades respiratorias - Bronquiolitis
- Neumonas graves
mar al paciente por su nombre en voz alta, aplicar estmulos tc- - Broncoespasmo severo, etc.
tiles (compresin miembros, pellizcos) firmes pero suavemente.
- Cardiopatas congnitas
Enfermedades cardiacas - Arritmias cardiacas
Ayuda local - Postoperatorio cardiovascular, etc.
Se refiere a pedir ayuda a las personas que se encuentren cer- - Aumento presin intracraneal
canas, instando a solicitar ayuda avanzada (Servicios de Emer- Enfermedades neurolgicas - TCE severo
gencias . 061 112) inmediatamente y, ayudando al reanima- - Meningitis, etc.
dor mientras llega el equipo de emergencias si la situacin lo Sepsis
requiere. No es imprescindible formacin previa en RCP. Se les
Deshidratacin
debe encomendar tareas fciles pero importantes, como suje-
tar el cuello mientras el reanimador ejecuta las maniobras, o inclu- En general, debemos estar alerta por posible PCR siempre que haya signos de insuficiencia
respiratoria y/o cardiaca, o se trate de traumas severos o quemados > 15%.
33 so, sustituir a ste en caso necesario, previa instruccin verbal
6
y demostracin de la maniobra a realizar. Colocar al paciente en bula del nio desplazndola hacia arriba y hacia delante.
posicin de RCP: decbito supino sobre una superficie plana y Ser necesaria la presencia de otro reanimador para hacer
dura. Mantener alineacin cabeza-cuello-tronco. Para conseguir masaje y ventilacin.
una correcta apertura de la va area en los lactantes ser sufi- Tras realizar apertura de la va area, mirar si hay cuerpos
ciente con mantener la cabeza en posicin neutra y, en los nios extraos en la boca y extraerlos si es posible.
en extensin ligera a moderada.
Ver-or-sentir
Maniobras de apertura va area Ver: con la cabeza del reanimador situada de manera que
En general, las maniobras de apertura no tratan solo de abrir la su oreja quede junto a la boca del paciente y su mirada se
boca, sino de aumentar el espacio retrofarngeo mediante la trac- dirija a observar si existen movimientos torcicos y/o abdo-
cin mandibular hacia adelante y arriba mediante cualquiera minales.
de las siguientes maniobras: Or: escuchar el ruido de la respiracin del paciente.
Maniobra frente mentn (contraindicada si sospecha de trau- Sentir: el aliento en nuestra mejilla-oreja.
ma cervical): reanimador a la derecha del paciente, mano No dedicar ms de 10 seg a esta comprobacin.
izquierda en la frente, mano derecha abriendo mandbula y
elevando o traccionando el mentn. Atencin a posible obs- 5 insuflaciones
truccin de la va area si excesiva hiperextensin del cue- Bocaboca en > 1 ao y
llo o protrusin del suelo de la boca con los dedos que suje- bocaboca-nariz en < 1
tan el mentn. ao, deben durar aproxi-
Traccin mandibular (si sospecha de trama cervical): con madamente 1 seg. Tomar
una mano traccionar y levantar el mentn tirando con los suficiente aire como para
dedos (pinza) hacia delante y arriba, mientras con la otra insuflar hasta obtener una
mano se sujeta la frente. expansin adecuada del
Elevacin o subluxacin mandibular (si sospecha de tra- trax sin forzar. Insuflar el
ma cervical): reanimador situado a la cabecera del pacien- aire recientemente inspi-
34 te, ambas manos colocadas en los ngulos de la mand- rado, no el del final de la
espiracin. De las 5 insuflaciones al menos 2 deben ser efecti- Masaje cardiaco
vas. A partir del primer ciclo pasar a 15 compresiones/2 insufla- Sobre el tercio inferior del esternn. Bimanual, abarcando el trax
ciones. con ambas manos y colocando ambos pulgares en el punto del
masaje o con los dedos medio y anular de una mano en dicho pun-
Pulso y frecuencia cardiaca to en menores de 1 ao y con una o dos manos en mayores de
Pulso arteria braquial en menores de un ao, pulso carotdeo en un ao. Comprimir aproximadamente un tercio del dimetro ante-
mayores de 1 ao. Si se puede, sealar con un punto de rotu- roposterior del trax (o lo suficiente para palpar pulso durante el
lador donde se ha palpado pulso con absoluta certeza. Frecuen- masaje), sobre plano duro (15 compresiones/2 insuflaciones). Opcio-
cia cardiaca: 60 lpm cualquiera que sea la edad, acompaado nalmente 30/2 si acta un solo reanimador. Tras el primer minuto
de prdida de conciencia y/o mala perfusin, se considera como de RCP se puede abandonar al paciente el tiempo mnimo impres-
susceptible de masaje cardiaco. No dedicar ms de 10 seg a cindible, para activar al equipo de emergencias si no se hizo ante-
esta comprobacin. riormente por estar solo el reanimador, salvo en caso de PCR pre-
senciada con sospecha de fibrilacin ventricular, en cuyo caso la
activacin del sistema de emergencias es prioritaria.
35
6
Duracin maniobras RCP Factores ms importantes en la PCR en nios
Las maniobras de RCP bsica se mantendrn hasta que el nio
recupere el pulso y respiracin espontnea, llegue el equipo que Respiratorios - Hipoxia
inicie maniobras avanzadas o se decida suspender las manio- - Acidosis respiratoria
bras de RCP. Estara indicado suspender las maniobras de RCP
Hemodinmicos - Shock
en caso de agotamiento del reanimador, cuando haya signos - Insuficiencia cardiaca
evidentes de muerte biolgica, cuando haya orden escrita de no - Sndrome de bajo gasto mantenido
reanimar o ante la falta de respuesta tras media hora (neta) de
RCP adecuada (en caso de hipotermia o intoxicacin se pue- Metablicos - Acidosis severa
de prolongar ms de 30 minutos). - Alteraciones electrolticas
Posicin lateral de seguridad

El brazo del nio ms cercano al reanimador en ngulo recto, Signos de riesgo de PCR
con el cuerpo y el antebrazo en ngulo recto con el brazo, la pal- - Disminucin nivel consciencia
ma de la mano hacia arriba, la pierna de ese mismo lado exten- - Alteracin conducta (irritable, agitado, etc.)
dida. El otro brazo doblado a nivel del codo, pudiendo situar la - Convulsiones
palma de la mano bajo la mejilla. La pierna de ese lado doblada - Aumento del trabajo respiratorio: uso de msculos accesorios,
por la rodilla y se voltea al nio unos 90 hacia el reanimador. aleteo nasal
- Agotamiento respiratorio
- Taquipnea > 60 rpm
- Cianosis
- Taquicardia >180 lpm en menores de 5 aos
>160 lpm en mayores de 5 aos
- Bradicardia < 60 lpm hasta adolescencia
- Fiebre con petequias
36
Evitar la posicin de seguridad en pacientes con trauma cervical. - Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 Internatio-
Cada 2 minutos evaluar la perfusin de la extremidad que que- nal Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
da bajo el cuerpo. Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
Resuscitation 2005; 67: 157-341.
- Internacional Liaison Committee on Resuscitation. The International
- American Heart Association. 2005 American Heart Association (AHA) Liaison Committe on Resuscitation (ILCOR) consensus on science
Guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency with treatment recomendations for pediatric and neonatal patients:
cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pedia- pediatric basic and advanced life support. Pediatrics 2006; 117(5):
tricbasic life support. Pediatric 2006;117: e989-1004. e955-77.
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lines for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resu- - Manole MD, Hickey RW, Clark RS, Kochanek PM. Current and futu-
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zada peditrica y neonatal. 5 edicin. Editorial Publimed. Madrid, 2006. 2008; 122 (5): 1086-98.
37
RCP-bsica: maniobras de desobstruccin de la va area 7
6 SOSPECHA DE
RCP OBSTRUCCIN
TOS ANIMAR A TOSER Y

INEFECTIVA O AUSENTE EFECTIVA? EFECTIVA
VIGILAR ATENTAMENTE
EXAMINAR BOCA Y
EXTRAER CUERPO
EXTRAO SI ES POSIBLE
SUJETO INICIAR RCP BSICA 6

CONSCIENTE CONSCIENTE? INCONSCIENTE APLICAR 5 INSUFLACIONES
ACTIVAR SERV. EMERGENCIA RCP
MAYOR DE 1 AO EDAD? MENOR DE 1 AO
APLICAR 5 COMPRESIONES APLICAR 5 GOLPES APLICAR 5 GOLPES APLICAR 5 COMPRESIONES

EN ABDOMEN EN LA ESPALDA EN LA ESPALDA EN TRAX
REEVALUAR CADA CICLO REEVALUAR CADA CICLO

AL PACIENTE NO PERMEABLE AL PACIENTE
VA AREA INCONSCIENTE
CONSCIENTE? TODAVA CONSCIENTE TODAVA CONSCIENTE CONSCIENTE?
PERMEABLE
INCONSCIENTE VIGILAR/MONITORIZAR 52
S PERMEABLE Cuerpo
GESTIONAR TRASLADO extrao
INICIAR RCP BSICA 6
APLICAR 5 INSUFLACIONES
38 ACTIVAR SERV. EMERGENCIA RCP
RCP-bsica: maniobras de desobstruccin de la va area
Sospechar obstruccin de la va area si: Si el paciente est consciente

Existe una historia, situacin o contexto sugerentes. La tos es el mecanismo fisiolgico ms eficaz para expulsar un
Durante las maniobras de RCP, al dar las 5 ventilaciones de cuerpo extrao de la va respiratoria. Animar siempre a toser si
rescate, no entra aire en los pulmones a pesar de haber com- el nio tiene edad suficiente para entender instrucciones. Vigilar
probado la correcta apertura de va area. atentamente la expresin.
Presencia de tos intensa, ruidos respiratorios audibles direc-
tamente o mediante auscultacin (ronquido, estridor, sibi- Intentar extraccin
lancias) o cianosis; en paciente con presencia de restos

Se proceder a usar el dedo en forma de gancho haciendo un
alimenticios en la boca, que se lleva la mano a la garganta barrido de la cavidad oral intentando acceder desde atrs para
o hace gestos expresivos. mover el cuerpo extrao en direccin postero-anterior, pero solo
si el cuerpo extrao es claramente visible y fcil de extraer, no
Tos hacer nunca un barrido a ciegas. Evitar entrar frontalmente aun-
Tos efectiva: tos de intensidad suficiente para expulsar el que el cuerpo extrao aparezca visible.
cuerpo extrao. Puede tomar aire antes de toser. Llora o
puede hablar, tos ruidosa. No intervenir si tos efectiva, limi-
tarse a animar al paciente y vigilar. Manejo segn edad
Tos no efectiva: tos y llanto dbil que no permiten expul- El manejo de la desobstruccin de la va area en nios cons-
sar el cuerpo extrao, esfuerzo poco consistente, adems cientes difiere dependiendo de si estos son mayores o menores
el paciente no puede hablar ni respirar normalmente y puede 1 ao, ya que en nios menores de 1 ao no est indicado
de acompaarse de cianosis, an estando todava cons- hacer compresiones abdominales por el riesgo de lesin de vs-
39 ciente. ceras abdominales.
7
Mayor de 1 ao
5 golpes en la espalda: con el nio
de pie y ligeramente inclinado hacia
delante se procede a dar 5 golpes
secos y enrgicos en la zona inter-
escapular.
5 compresiones abdominales: se
aplica maniobra de Heimlich con
el nio en bipedestacin (o senta- la mano, se apoya el antebrazo sobre una superficie dura
do). La persona que socorre al nio como puede ser el muslo, con la cabeza del lactante algo
se pone a su espalda introducien- ms baja que el resto del cuerpo y se procede a dar cinco
do ambos brazos bajo las axilas golpes enrgicos en la zona interescapular, con el taln de
del nio, coloca el puo de su la otra mano.
mano izquierda con el pulgar hacia dentro en el epigastrio y 5 compresiones en el trax: tras los 5 golpes en la espalda
rodea con la mano derecha a sta, para hacer una compre- se voltea al lactante colocndole en decbito supino sobre
sin fuerte y seca hacia dentro y arriba. Opcionalmente, se el otro antebrazo, se procede a dar 5 compresiones en el
puede efectuar la maniobra con el paciente en decbito supi- punto del masaje cardiaco y con los mismos dedos, pero en
no y comprimiendo la regin epigstrica en sentido antero- direccin craneal y, ms fuertes y lentas que en las manio-
posterior y ascendente. bras de RCP.
Si el paciente presenta un trauma grave, se harn slo compre- En el lactante con sospecha de trauma cervical, evitar los gol-
siones abdominales si predomina el trauma torcico y, slo com- pes interescapulares, ya que pueden desestabilizar la columna
presiones torcicas si predomina el trauma abdominal. cervical.
Menor de 1 ao Reevaluar
5 golpes en la espalda: con el nio en decbito prono sobre Tras cada ciclo de 5 compresiones interescapulares y torci-
40 el antebrazo del reanimador con la cabeza en la palma de cas o interescapulares y abdominales, debemos comprobar si
la maniobra ha sido efectiva, para ello miraremos la boca del necesidad de broncoscopia (asegurarse de que el centro tie-
paciente para ver si el cuerpo extrao es visible y fcilmente extra- ne este servicio disponible). Verificar estabilidad durante el
ble, o si el paciente tose, respira y continua consciente. En esta traslado.
comprobacin no debemos emplear ms de 5-10 segundos. Lo
que pretendemos con estas maniobras es que la va area que- Bibliografa recomendada
de libre para conseguir una ventilacin adecuada, ms que la - Biarent D, Bingham R, et al. European Resuscitation Council. Gui-
expulsin del cuerpo extrao. delines-for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support.
Resuscitation 2005; 67S1: S97-S133.
RCP - Grupo espaol de RCP. Manual de reanimacin cardiopulmonar
Si el paciente est inconsciente o pierde la consciencia duran- avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Madrid, 2006.
te el proceso de atragantamiento, se iniciarn maniobras de RCP - Hernndez M.A Control de la va area y Ventilacin en Manual de
bsica, comenzando por las 5 insuflaciones. Cada dos minutos Asistencia al Paciente Politraumatizado. 3 Edicin. 1999; 3: 25-43.
de RCP se debe examinar la boca y extraer el cuerpo extrao si - Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 Internatio-
es accesible. nal Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
Derivar a centro terciario Resuscitation 2005; 67: 157-34.
El paciente debe ser valorado para descartar la presencia del - Merello C. Va area y Columna Cervical. En: Manual de Asistencia
cuerpo extrao o restos del mismo en la va area. Valorar la inicial al Trauma Peditrico1997; 3: 27-33.
41
RCP avanzada: control de la va area 8
06 MANTENER APERTURA
RCP VA AREA
N VARIOS (> 3 intentos) MASCARILLA
< 3 INTENTOS IMPOSIBLE
DE INTENTO FALLIDOS O IOT DIFCIL LARNGEA
OPTIMIZAR POSICIN
34 VALORAR PROTECCIN
REINTENTAR DE NUEVO INICIAR NUEVO INTENTO VENTILACIN
Algorit. CERVICAL
POSIBLE BOLSA + MASCA-
SACAR TUBO RILLA
CNULA
OROFARNGEA BILATERAL
IMPOSIBLE
IMPRESCINDIBLE NO IMPRESCINDIBLE
HIPOVEN- PROBAR RETIRAR TUBO
UNILATERAL
TILACIN 0,5 HASTA 2 cm
SELECCIONAR TAMAO ASPIRAR SECRECIONES
ADECUADO Y COLOCAR POSICIONAR LA LENGUA
VENTILA
VENTILAR CON FiO2=1 Y NO BILATERAL- S
BOLSA AUTOINFLABLE + MENTE
MASCARILLA
VENTILACIN NO
VALORAR MANIOBRA ADECUADA S
SELLICK SIMTRICA
POSIBLE COMPLICACIN
VALORAR SNG + ASP
RESOLVER
MATERIAL INTUBAR POSIBLE
SELECCIN TIPO TUBO
OROTRAQUEAL Y N VENTILAR
HIPERVENTILAR CON FiO2=1 VALORAR EFECTUAR

Y BOLSA CON RESERVORIO INTUBACIN IMPOSIBLE
PUNCIN O
X 5-10 INSUFLACIONES CRICOTIROTOMA
INTRODUCCIN DEL
42 TUBO OT
RCP avanzada: control de la va area
Optimizar posicin de la cabeza tn, evitando colocar los dedos sobre partes blandas del
Colocar al paciente en decbito supino sobre una superficie pla- cuello (bajo el arco mandibular) que produciran una obstruc-
na y dura; situar una manta o toalla dobladas (unos 2 cm de cin de la va area.
espesor) bajo la espalda, desde las escpulas hacia abajo en Maniobra de elevacin mandibular: es la maniobra ms sen-
nios menores de 8 aos, para compensar la tendencia a la fle- cilla, segura y eficaz para abrir la va area cuando hay sos-
xin del cuello que tienen dado el mayor volumen de su cabe- pecha de lesin cervical. El reanimador se coloca a la cabe-
za. Mantener alineacin cabeza-cuello-tronco. Para mantener cera del paciente con los brazos apoyados en el plano en el
una correcta apertura de la va area en los lactantes ser sufi- que est el nio, colocando 2-3 dedos de cada mano en los
ciente con mantener la cabeza en posicin neutra y en los nios ngulos de la mandbula, proyecta sta hacia delante.
en extensin ligera a moderada. Maniobra de traccin mandibular: se fija la cabeza del pacien-
te colocando una mano sobre su frente y manteniendo el
Valorar proteccin cervical cuello en posicin neutra, se coge la mandbula con los dedos
La apertura de la va area se realizar mediante maniobra fren- pulgar e ndice de la otra mano a modo de pinza y, se trac-
te-mentn, salvo en aquellos pacientes en que sospechemos ciona la mandbula hacia arriba y adelante.
lesin a nivel cervical (politraumatizados, lesiones supraclavicu-
lares, impacto de alta energa, precipitados, ahogados), en cuyo Cnula orofarngea
caso se efectuar traccin mandibular o elevacin mandibular. Permite abrir la va area impidiendo la cada de la lengua hacia
Maniobra frente-mentn: colocar una mano sobre la frente atrs en pacientes inconscientes y permitiendo liberar la mano
del paciente para fijar la cabeza y conseguir una posicin que eleva el mentn.
neutra del cuello en lactantes y una extensin suave en nios, La cnula se coloca solo en pacientes inconscientes, ya que en
43 mientras que con 2-3 dedos de la otra mano se eleva el men- caso contrario puede provocar el vmito con el consiguiente ries-
8
go de aspiracin. Es importante elegir el tamao adecuado, para durante la RCP puede ser necesario usar ms presin para
ello, elegiremos aquella cuya longitud sea igual o se aproxime conseguir volmenes adecuados debido a la resistencia de
ms a la distancia entre los incisivos superiores y el ngulo de la la va area alta y al escape de la mascarilla.
mandbula. Mascarilla facial: debe ser trans-
Tcnica de colocacin: en lactantes abrimos la boca, des- parente con el fin de poder obser-
cendemos la lengua con un depresor (si es preciso) y colo- var la coloracin de los labios,
camos la cnula con la convexidad hacia arriba (directamen- presencia de secreciones, regur-
te). En nios se abre la boca y se introduce la cnula con gitacin, etc., debe tener un rode-
la convexidad hacia abajo, y se progresa hasta tocar el pala- te con cmara de aire para faci-
dar blando, en este momento se gira 180 grados y se deja litar la adaptacin a la cara y evi-
colocada detrs de la lengua. tar fugas de aire. El tamao ade-
cuado (aquel que permite un
Ventilacin con bolsa y mascarilla sellado perfecto de la boca y nariz
Antes de proceder a la IOT se debe preoxigenar al paciente, para del paciente), viene determinado
ello se ventila con mascarilla facial y bolsa autoinflable (que debe por la distancia entre el puente de la nariz y el surco del
tener reservorio de oxgeno), conectada a una fuente de oxge- mentn (cuidando de no comprimir los ojos) y por la elec-
no a la mayor concentracin de oxigeno posible (15 litros/min) cin de la forma ms adecuada segn la edad (redonda
para conseguir FiO2 cercana al 100%. Antes de iniciar ventila- o triangular) (ver Tabla).
cin comprobar funcionamiento adecuado, falta de escapes y Tcnica de ventilacin: paciente en posicin de RCP, aper-
que el flujo de oxgeno est abierto. tura va area segn punto , colocacin de cnula oro-
Bolsa autoinflable: hay 3 tamaos (neonatal con capacidad farngea (opcional), elegir mascarilla facial y bolsa autoinfla-
de 250 ml, infantil con capacidad de 450 ml y adulto con ble adecuada a la edad del paciente, adaptar la mascarilla
capacidad de 1.600-2.000 ml). En RCP peditrica se usa facial a la cara del paciente colocando el dedo pulgar sobre
slo el modelo infantil y adulto dependiendo de la edad (ver la zona nasal de la mascarilla, el ndice sobre la zona del
Tabla). El dispositivo no debe tener vlvula de sobrepresin mentn, el 3er dedo bajo el mentn y el 4 y 5 dedo detrs
44 o se debe bloquear sta en caso de que exista, ya que del ngulo de la mandbula, presionando hacia abajo con los
Material de ventilacin e intubacin
RN y < 6 > 6 meses
Edad Prematuro meses y < 1 ao 1-2 aos 2-5 aos 5-8 aos > 8 aos
Cnula orofarngea 00 0 1 2 3 4 4-5
Mascarilla facial Redonda Redonda Redonda o Triangular Triangular Triangular Triangular
Tamao Tamao RN Triangular Tamao nio Tamao nio Tamao nio Tamao adulto
Prematuro Tamao lactante pequeo
Bolsa autoinflable 250 ml 500 ml 500 ml 500 ml 1.600-2.000 ml 1.600-2.000 ml 1.600-2.000 ml
Tubo endotraqueal < 1 kg: 2,5
1-2 kg: 3 3,5-4 4 4-4,5 4 + (edad 4 + (edad 4 + (edad
2-3 kg: 3,5 en aos/4) en aos/4) en aos/4)
> 3 kg: 3,5-4
Cm a introducir < 1 kg: 6,5-7
1-2 kg: 7-8 N de tubo x 3 N de tubo x 3 N de tubo x 3 N de tubo x 3 N de tubo x 3 N de tubo x 3
2-3 kg: 8-9 10-12 12 13-14 14-16 16-18 18-22
> 3 kg: > 9
Pala de laringoscopio Pala recta Pala recta o Pala recta o Pala curva Pala curva Pala curva Pala curva
N 0 curva. N 1 curva. N 1 N 1-2 N 2 N 2-3 N 2-3
Pinza de Magill Pequea Pequea Pequea Pequea o Mediana Mediana o grande Grande
mediana
Sonda aspiracin 6 6-8 8-10 8-10 10-12 12-14 12-14
dedos pulgar e ndice sobre la mascarilla para sellar bien hay suficientes reanimadores sera deseable que uno fije la
boca y nariz, al mismo tiempo, que con el resto de dedos mascarilla facial, mientras el otro da ventilaciones con la bol-
desplazamos el maxilar inferior hacia delante y hacia arri- sa autoinflable. El volumen que se debe introducir en la va
45 ba, y con la otra mano presionamos la bolsa autoinflable. Si area en cada embolada ser el mnimo suficiente, para ele-
8
var el trax. La frecuencia respiratoria variar segn la edad Material de intubacin orotraqueal (IOT) (ver Tabla)
(ver Tabla). El uso correcto de la bolsa autoinflable con mas- La IOT permite permeabilizar y aislar definitivamente la va area,
carilla facial permite una ventilacin tan efectiva como la rea- evita broncoaspiracin al aislar la va area del tracto digestivo,
lizada mediante IOT, sobre todo, cuando se mantiene duran- permite ventilacin con presin positiva, hace posible la aspi-
te cortos perodos de tiempo, lo que debe tenerse en cuen- racin efectiva de la va area, permite administrar determina-
ta especialmente en el caso de reanimadores poco entre- da medicacin y evita la necesidad de sincronizar el masaje car-
nados en la tcnica de la IOT. diaco y la ventilacin. Durante la RCP es preferible realizar intu-
bacin orotraqueal frente a nasotraqueal, por ser ms rpida y
Maniobra Sellick. SNG + aspiracin presentar menos complicaciones.
Maniobra de Sellick: facilita la IOT y reduce el riesgo de En nios menores de 8 aos se usan tubos sin baln para evi-
broncoaspiracin, para ello un ayudante presiona sobre el tar lesionar la mucosa de la traquea, aunque en aquellas oca-
cartlago cricoides a fin de ocluir el extremo superior del siones en que sea necesario usar baln (aumento de resisten-
esfago, tratando de evitar la aspiracin del contenido gs- cias en la va area), evitaremos presiones de inflado del baln
trico en caso de vmitos o la entrada de aire en estma- por encima de 20 cm H2O.
go. N de tubo = 4 + edad en aos/4, si esto no es posible, elegir
Aspiracin: se debe aspirar las secreciones de boca, nariz, un tubo de dimetro equivalente al dedo meique del paciente
faringe y trquea con una sonda preferentemente transpa- o al dimetro de la narina.
rente, rgida cuando haya que aspirar contenido gstrico y
secreciones espesas, y del tamao adecuado para la edad Intubacin orotraqueal (IOT)
del paciente (ver Tabla). En nios pequeos no se deben Secuencia de IOT
superar los 80-120 mmHg de presin. 1. Elegir el material adecuado a la edad del paciente (ver Tabla
Sonda NG: en todo nio inconsciente y ms si necesita ven- I) y comprobar el correcto funcionamiento del material en
tilacin con bolsa y mascarilla, debe colocarse una sonda especial la luz del laringoscopio, el baln del tubo endotra-
nasogstrica para prevenir la broncoaspiracin y para evitar queal, el aspirador y la fuente de oxgeno.
que el estmago se llene de aire, lo que dificultara una correc- 2. Colocar al paciente en decbito supino con cabeza-cuello
46 ta ventilacin. y tronco alineados, la cabeza en posicin de olfateo en nios
menores de 2 aos y ligera a moderada extensin en nios 6. Comprobar que la colocacin del tubo es correcta auscul-
mayores. Si hay sospecha de lesin cervical ser necesario tando primero en estmago y luego en ambos hemitrax,
mantener la cabeza en posicin neutra y que otro reanima- preferiblemente parte media-basal (evitar auscultar vrti-
dor inmovilice el cuello durante la maniobra de IOT. El Tubo ces donde siempre hay ruido trasmitido).
debe estar ya preparado, preferiblemente con fiador y lubri- 7. Fijar el tubo y comprobar posicin correcta frecuentemente.
cado. Es importante que el fiador quede 1-2 cm por dentro 8. Dejar SNG abierta para evitar distensin gstrica.
del extremo distal del tubo para evitar lesionar la va area.
3. Ventilar con mascarilla y bolsa autoinflable segn punto . IOT imposible
4. Abrir la boca con la mano derecha mientras con la izquier- Si la intubacin es imposible debido a obstruccin de la va area
da se empua el mango del laringo. Se introduce la pala del pueden darse alguna de estas posibilidades
laringo por el lado derecho de la boca desplazando la len- Cuerpo extrao visible: intentar extraer con pinzas de Maguill.
gua hacia el lado izquierdo, se progresa con la pala del larin- Cuerpo extrao no visible: intentar empujar con tubo ET (con
go hasta llegar a la base de la lengua, cuando se usa pala fiador) para enclavar el cuerpo extrao en un bronquio prin-
curva o hasta detrs de la epiglotis (calzar la epiglotis) si cipal y as liberar al menos uno de ellos.
se usa pala recta, y se ejerce una suave traccin en direc- Va area obstruida por alteracin estructural o malformati-
cin craneal para ver la glotis. En este momento puede ser va imposible de resolver con mascarilla larngea.
til la maniobra de Sellick (ayuda de otro reanimador).
5. Coger el tubo endotraqueal con la mano derecha e introducir- Ventilacin adecuada y simtrica
lo por la comisura labial derecha hasta verlo desaparecer tras Comprobar que la colocacin del tubo es correcta, para ello
las cuerdas vocales. Se puede calcular, aproximadamente, la se ha de observar que:
longitud de tubo a introducir multiplicando el nmero de tubo Ambos hemitrax se eleven de forma simtrica y en la aus-
por 3 o en nios mayores de 2 aos segn la frmula 12 + cultacin se oye murmullo vesicular en cada ventilacin.
(edad/2). No introducir el tubo si no visualizamos correctamen- El tubo se empaa durante la espiracin (no fiable porque
te las cuerdas vocales. Si la intubacin es difcil, intentar lubri- puede ocurrir a veces si est situado en laringe).
car el tubo y usar fiador. Inflar el manguito en los tubos con No entra aire en el estmago con la ventilacin, mediante
47 baln comprobando la presin (suficiente para evitar fugas). auscultacin hemiabdomen superior.
8
Deteccin de CO2 con capngrafo (dudosa utilidad en esta ral del tubo) Comprobar su integridad: hincharla pri-
situacin). mero para ver que no hay fugas de aire y luego des-
hinchar mientras se mantiene apoyada en una superfi-
Nmero de intentos IOT cie lisa, hasta dejarla aplanada Lubricar el manguito
Cada intento de intubacin no debe durar ms de 30 segundos. por la parte de atrs Colocar al paciente en la misma
Antes de hacer un nuevo intento se debe ventilar con bolsa y posicin de IOT Introducir la mascarilla: para ello coge-
mascarilla con reservorio conectada a oxgeno. Considerar posi- mos la ML de tal forma que la parte fenestrada mire hacia
cin de la cabeza respecto al eje y grado de hiperextensin. Si delante (marca negra en el tubo visible), colocamos el
despus de 3 intentos o en caso de intubacin difcil no se con- dedo ndice en la unin del tubo con la parte elptica de
sigue intubar debe intentarse una tcnica alternativa como la la ML, la apoyamos en la cara posterior de los incisivos
mascarilla larngea (ML). superiores y vamos deslizndola usando el paladar duro
como gua, hasta dejarla colocada en la parte posterior
11 Mascarilla larngea (ML) de la faringe Cuando no podamos progresar ms, se
Fcil y rpida de colocar. No existe evidencia suficiente como sujeta el tubo de la ML con una mano mientras con la
para su recomendacin de rutina en la RCP. Si la IOT se ha mos- palma de la otra mano damos un golpe seco sobre el
trado imposible, la ML puede ser una alternativa adecuada para tubo para dejarla colocada en su lugar definitivo A
personal entrenado, pero se han descrito ms complicaciones continuacin se hincha el baln con una cantidad de aire
cuanto menor es la edad el paciente. que variar dependiendo del tamao de la ML (viene ins-
Indicaciones: intubacin difcil, falta de experiencia del rea- crito en el baln externo, ver Tabla) Comprobar que
nimador en IOT, paciente en posicin complicada para IOT est bien centrada, para ello debemos comprobar que
(atrapado en vehculo, etc.). la lnea negra que tiene la mascarilla en su parte poste-
Inconvenientes: no es til si se requieren presiones elevadas rior, coincide con la lnea media del paladar Ventilar
(por ejem., broncoespasmo), no asla completamente la con bolsa autoinflable conectada a oxgeno Compro-
va area, por lo que existe riesgo de broncoaspiracin. bar su correcta colocacin mediante visualizacin de la
Tcnica: elegir el tamao adecuado (ver tabla, en algu- elevacin simtrica de ambos hemitrax y la ausculta-
48 nos modelos viene inscrito el rango de peso en el late- cin pulmonar.
Tamao mascarilla larngea fallo de la vlvula de la bolsa, etc.), distensin estmago (colo-
car SNG).
Volumen mximo de
Peso (kg) Tamao hinchado (ml)
14 Puncin cricotiroidea/cricotiroidotoma
<5 1 4 Son tcnicas que se usarn slo cuando no hayamos consegui-
5-10 1,5 7 do una va area permeable y una buena ventilacin con los
10-20 2 10 mtodos preferentes (IOT, ML, bolsa con mascarilla), por obs-
20-30 2,5 15 truccin de va area por cuerpo extrao o edema, trauma facial
30-70 3 20 grave, etc.
> 70 4 30 Puncin cricotiroidea: constituye una maniobra de emer-
> 90 5 40 gencia para oxigenar al paciente durante 30-45 minutos,
ya que se retiene CO2 porque el calibre no permite un volu-
12 Retirada del tubo men ventilatorio adecuado. Se coloca al paciente en la mis-
Cuando tras intubacin se detecta una hipoventilacin en hemi- ma posicin que para IOT, se limpia el campo con povi-
trax izquierdo, lo primero que debemos sospechar es intuba- dona yodada, se localiza mediante palpacin la membrana
cin del bronquio derecho (verificar cm de tubo introducidos).
En este caso, retirar poco a poco el tubo (2-3 cm) hasta com-
probar entrada de aire en ambos campos pulmonares. Si el tubo
est correctamente introducido y la retirada no ha resuelto el pro-
blema valorar otra complicacin (ver punto 13 ).
13 Valorar complicacin
Si a pesar de retirar el tubo no se consigue buena ventilacin
descartar: extubacin, neumotrax, obstruccin del tubo endo-
traqueal, obstruccin de bronquio principal (tapn mucoso, co-
49 gulo, etc.), fallo del equipo (fuga de aire a travs de conexiones,
8
cricotiroidea y se fija con cficos (Traquick de Cook) que utilizan la tcnica de Sel-
una mano mientras con la dinger.
otra se introduce un catter
del 16-18 G conectado a Bibliografa recomendada
una jeringa con suero y se - Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council Guide-
va aspirando mientras se lines-for resuscitation 2005.Section 6. Pediatric Life Support. Resu-
progresa con la aguja en citation 2005; 67S1: S97-S133.
direccin dorsocaudal con - Castellanos A, Corsino G. Carrillo A y cols. Grupo espaol de RCP.
un ngulo de 45 con el plano del cuello, hasta percibir un Reanimacin cardiopulmonar avanzada en pediatra. En: Manual de
resalte y aspirar aire con facilidad, lo que confirma la correc- reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 5 edi-
ta colocacin del catter. En este momento se introduce el cin. 2006; 6: 79-121.
catter, se retira la aguja y se conecta a la bolsa usando - Garca S, Rubio M y Martn J. Manejo de la va area en urgencias
peditricas. En: Patologa aguda ORL en pediatra. Ed. Glaxo. Madrid
como adaptador una conexin de un tubo endotraqueal del
2003. p. 223-39.
nmero 3,5, se ventila y se comprueba que entra aire.
- Hernndez MA. Control de la va area y Ventilacin en Manual de
La cricotiroidotoma. Slo se realiza como ltimo recurso. Asistencia al Paciente Politraumatizado. 3 Edicin 1999; 3: 25-43.
Se coloca al paciente en la misma posicin que para IOT, - htpp://circ.ahajournals.org/content/vol112/24_supp/
se limpia el campo con pavidona yodada, se localiza - Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Paedie-
mediante palpacin la membrana cricotiroidea y se fija con tric Basic and advanced life support. Resuscitation 2005; 67:271-91.
una mano el cartlago tiroides mientras con la otra se hace - In A, Navascus JA, Parise J, Vzquez. Manual de asistencia
una incisin transversal en la membrana cricotiroidea, se inicial al trauma peditrico. Madrid, 1997.
introduce el mango del bistur en la incisin y se gira 90 - Nishisaki A, Scrattish L, Boulet J, Kalsi M, Maltese M, Castner T, et
para permitir introducir el tubo endotraqueal por el orificio, al. Effect of cervical spine immobilization technique on pediatric
se conecta el tubo al sistema de ventilacin y fijamos el advanced airway management: a high-fidelity infant simulation model.
tubo al cuello. Pueden emplearse tambin equipos espe- Pediatr Emerg Care 2008; 24 (11): 749-56.
50
Material para efectuar RCP
Monitor desfibrilador con palas peditricas y de adulto o DESA Sondas nasogstricas: 6-14 G
Cables y electrodos de monitorizacin ECG Fonendoscopio
Pasta conductora Guantes
Sondas de aspiracin: 6-14 G Compresas, paos y gasas estriles
Cnulas orofarngeas n 0-5 Vendas, esparadrapo
Mascarillas faciales: varios tamaos Collarines cervicales para lactante y nio
Bolsas autoinflables (500, 1.600-2.000 ml) con reservorio Antisptico (pavidona yodada, clorhexidina)
Pinzas Magill: lactante y adulto Reloj de pared (opcional)
Laringoscopio con pala recta (n 0 y 1) y curva (n 1, 2, 3 y 4) Pulsioxmetro (opcional)
Pilas y bombillas para laringoscopio Frmacos (ver Tabla)
Tubos endotraqueales: 2,5-7,5 mm con y sin baln
Fiadores para tubo endotraqueal: varios tamaos *Catteres centrales: 4-7 Fr (1, 2 3 luces)
Lubricante para tubo endotraqueal *Catteres de drenaje pleural: lactante y nio (8-16 G)
Mascarilla larngea: n 1-4 (recomendable) *Vlvulas unidireccionales tipo Heimlich
Equipo de cricotiroidotoma peditrico *Caja de canalizacin quirrgica con:
Tubuladuras de conexin a oxgeno - Bistur
Cnulas intravenosas: 24-16 G - Pinzas diseccin con y sin dientes
Agujas intraseas: 14-18 G - Mosquitos rectos y curvos
Compresor - Pinzas de Iris y Kocher
Jeringas: 1, 5, 10 y 50 ml - Separadores
Sistemas de goteo - Tijeras
Llaves de 3 pasos - Sedas (000, 00, 0)
51 *Incluir en carros de parada de UCI peditricos, plantas de pediatra sin UCI, Servicios de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias.
8
Frmacos en RCP y emergencias
Adrenalina 1/1.000 Isoproterrenol
Bicarbonato 1M Sulfato de magnesio
Atropina Cloruro clcico 10%
Diazepam y/o Midazolam Glucosa hipertnica R50
Tiopental Suero fisiolgico (10 y 500 ml)
Succinilcolina (en nevera) Ringer o ringer lactato (500 ml)
Vecuronio Agua destilada (10 ml)
Amiodarona
* Dopamina (ampollas de 1 ml con 20 o 40 mg)
Lidocana 1%
* Dobutamina (ampollas)
Salbutamol aerosol
* Isoprpterenol (ampollas)
6 metil-prednisolona
* Furosemida
Cloruro mrfico 1%
* Manitol 20%
Naloxona
* Difenilhidantoina
Flumacenil
* Nifedipina (1 cpsula=10 mg = 0,34 ml; se puede extraer con jeringuilla
ATP o adenosina
de 1 ml)
*Incluir en carros de parada de UCI peditricos, plantas de Pediatra sin UCI, Servicios de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias
52
RCP avanzada: vas para la administracin de frmacos en RCP 9
RCP AVANZADA
EN CURSO
INTENTO DE OBTENCIN
VA VENOSA PERIFRICA
x 1,5
min.
OBTENIDA EN MENOS TIEMPO FALLIDA O MS
DE 1,5 min TRANSCURRIDO DE 1,5 min
PERSISTIR EN EL INTENTO ADMINISTRAR FRMACOS LOCALIZAR PUNTO DE

DE VA PERIFRICA O FLUIDOS SEGN PUNCIN INTRASEA
REQUERIMIENTOS
PUNCIN
EFECTIVA INTRASEA FALLIDA
FIJAR Y ADMINISTRAR
FRMACOS Y/O FLUIDOS PACIENTE
S NO
INTUBADO
ADMINISTRAR FRMACOS
VA INTRATRAQUEAL
FIJAR Y ADMINISTRAR VA CENTRAL

EFECTIVA FALLIDA
FRMACOS Y/O FLUIDOS PERCUTNEA
53 EFECTUAR VENOTOMA
9
RCP avanzada: vas para la administracin de frmacos en RCP
RCP en curso dad y administrar un bolo de 5-10 ml de SSF despus de cada

Una vez detectada la situacin de PCR y mientras se realiza dosis de frmaco para facilitar su llegada al corazn.
maniobras de reanimacin (masaje y ventilacin), se debe inten- Si tras 3 intentos o transcurridos 90 segundos no hemos
tar canalizar una va venosa perifrica lo antes posible, ya que la conseguido una va perifrica intentaremos inmediatamen-
administracin de frmacos y/o lquidos es fundamental para te obtener una va intrasea.
la recuperacin de la PCR. Si se dispone de suficiente personal,
puede ser intentado por dos enfermeras a la vez. Preferible en Administrar frmacos y fluidos segn requerimientos
miembros superiores, debe evitarse la zona de cabeza-cuello Los frmacos principales de la PCR son: adrenalina, atropina,
para no interferir con las maniobras de control de va area. bicarbonato sdico, amiodarona, lidocana, adenosina, cloruro
clcico, glucosa (ver Tabla).
Obtencin va venosa perifrica Evitar la utilizacin de goteos para mantener la va, ya que debi-
Las venas de eleccin son las perifricas, preferentemente do al peso de los pacientes existe riesgo importante de sobre-
las de la fosa antecubital (mediana ceflica, mediana bas- carga de lquidos. Pero s est indicada la expansin de volumen
lica o antecubital) por ser de grueso calibre, fcilmente acce- (bolo de 20 ml/kg de cristaloide isotnico) en el nio con signos
sibles, cercanas a la circulacin central y no interferir con las de shock en ausencia de sobrecarga de volumen, aunque la TA
maniobras de RCP. sea normal.
Tcnica de canalizacin: tamao recomendado de angiocat-
ter: 20-22 G en nios menores de 5 aos y 20-16 G en mayo- Punto de puncin intrasea (IO)
res de 5 aos. Canalizar la vena con el bisel del angiocatter Nios menores de 8 aos: cara anterointerna de la pierna
hacia arriba, hay autores que recomiendan colocar el bisel hacia 2-3 cm por debajo de la tuberosidad tibial anterior.
abajo cuando se trata de situaciones de colapso como la PCR, Nios mayores de 8 aos (ms mayor, ms distal): cara ante-
54 ya que al parecer se facilita la canalizacin. Elevar la extremi- rointerna de la pierna 2-3 cm por encima del maleolo interno.
Dosis de frmacos en RCP
cc de la dilucin a
Medicamento Presentacin Va Dosis mg/kg Dilucin administrar (IV,IO)
Adrenalina 1 vial = 1 cc = 1 mg IV/IT/IO 0,01 mg/kg (IV,IO) 1 cc en 9 cc SSF 0,1 cc/kg
1 cc =1 mg 0,1 mg/kg (IT) 1 cc = 0,1 mg
Atropina 1 vial = 1 cc = 1 mg IV/IT/IO Inicial: 0,02 mg/kg (IV,IO) No precisa 0,1-0,3 cc/kg
1 cc = 1 mg Mnimo: 0,1 mg total por dosis
Mx: 1 mg total (2 mg adolesc.)
0,03 mg/kg (IT)
Bicarbonato sdico 1 vial = 10 cc = 10 mEq IV/IO 0,5-1 mEq/kg dosis 5 cc en 5 cc agua destilada 1-2 cc/kg
1 Molar 1 cc = 1 mEq 1 cc = 0,5 mEq
Cloruro clcico 1 vial = 1.000 mg = 10 cc IV/IO En RCP 5-7 mg/kg de Ca++ 1 cc = 27 mg Ca++ 0,2-0,25 cc/kg
1 cc = 27,2 mg = 1,36 mEq 10-20 mg/kg Diluir al 50%
de Ca++ elemental de cloruro clcico con SSF
Lidocana 1% 1 vial = 100 mg = 10 cc IV/IO/ET Dosis inicial 1 mg/kg 1 cc en 9 cc SSF 1 cc/kg
1 cc = 10 mg (IV,IO) 1 cc = 1 mg No diluir en mayores
Mximo total = 5 mg/kg de 10 kg. Dosis =
2-3 mg/kg (IT) 0,1 cc/kg sin diluir
Otros puntos posibles: esternn (interfiere con el masaje cardia- Puncin intrasea
co), crestas ilacas, cara anterior de la cabeza humeral, cndilo Tcnica: colocar la pierna sobre una superficie dura, en
humeral y la cara posterior de la metfisis del radio. Evitar siem- ligera abduccin y rotacin externa Colocar la empua-
pre huesos fracturados y aquellos que hayan sido previamente dura de la aguja intrasea en el taln interno de la mano
55 puncionados. y situar los dedos ndice y pulgar a 0,5-1 cm de la punta
9
sujetndola a Fijacin: fijar siempre la aguja, bien mediante mecanismos
modo de lapice- tipo anillo de Molnar o con esparadrapo (conectar a la agu-
ro Apoyar la ja IO, una llave de 3 pasos con alargadera y sta al siste-
punta sobre el ma de perfusin y, se fija el sistema con esparadrapo a la
punto de pun- extremidad del paciente que porta la va). La va IO permite
cin y ejercer una prefundir grandes volmenes de cristaloides, coloides, deri-
fuerte presin vados sanguneos y cualquier tipo de frmaco. La va IO es
con el taln de la una va de emergencia y habr que canalizar una va veno-
mano hacia aba- sa (central preferible), en cuanto se haya salvado dicha situa-
jo hasta notar cin. No es adecuada para el traslado del paciente.
una cierta resis-
tencia, que indican estamos en el periostio, se aumenta la Administracin de frmacos va intratraqueal
presin hasta atravesar la cortical, que se apreciar por Frmacos y dosis que pueden administrarse va endotra-
una brusca disminucin de la resistencia Quitar la gua queal: MELAN (regla nemotcnica): Midazolam; Epinefrina:
y conectar a la aguja IO una jeringuilla cargada con unos 0,1 mg/kg; Lidocana: 2-3 mg/kg; Atropina: 0,03 mg/kg;
cm de SSF Comprobar la correcta colocacin aspiran- Naloxona: no se conoce la dosis ptima endotraqueal.
do con una jeringa cargada con suero heparinizado. Si sale Tcnica: utilizar una jeringa de 15-20 ml: cargar la dosis nece-
sangre o mdula sea (slo aparece en el 10-20% de los saria de frmaco ms 5-10 ml de SSF y el resto llenar de aire.
casos a pesar de estar bien insertada), se inyecta el sue- Retirar la conexin del tubo endotraqueal y conectar la jerin-
ro para comprobar que pasa sin resistencia y no se extra- ga directamente al tubo. Presionar fuertemente el mbolo.
vasa el lquido (controlar durante el tiempo que permanez- Poner la conexin al tubo y dar 5 insuflaciones con la bolsa
ca la va, que no aparece tumefaccin de tejidos blandos autoinflable, para hacer llegar el frmaco hasta los alvolos.
en el punto de la puncin) Fijar y administrar frmacos
y/fluidos Administrar un bolo de 5-10 ml de SSF des- Va central
pus de cada dosis de frmaco, para facilitar su llegada Mayor riesgo de complicaciones y mayor dificultad que las vas
56 a la circulacin central. perifricas. Utilizar slo si no se ha conseguido una va por los
mtodos anteriormente descritos o ya en la fase de estabiliza- - Castellanos A, Corsino G. Carrillo A y cols. Grupo espaol de RCP.
cin del paciente una vez se ha recuperado de la PCR. Duran- Reanimacin cardiopulmonar avanzada en pediatra. En: Manual de
te las maniobras de RCP la va central de eleccin es la vena reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal.5 edi-
femoral, por ser la que menos interfiere con dichas maniobras. cin 2006; 6: 79-121.
- Castellanos A, Hernndez MA, Casado J. Acceso Vascular: Vas
Venotoma venosas y va intrasea. El nio politraumatizado: evaluacin y tra-
Disecar la vena safena a nivel del maleolo tibial, es otra opcin tamiento. Madrid: Ergn; 2004. p. 109-22.
para conseguir una va, cuando han fallado todas las tcnicas
- De Caen AR, Reis A, Bhutta A.Vascular access and drug therapy
antes descritas. in pediatric resuscitation. Pediatr Clin North Am 2008; 55 (4): 909-
Bibliografa recomendada 27.
- Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guide- - Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Pae-
lines-for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life Support. Resu- dietric Basic and advanced life support. Resuscitation 2005; 67:
citation 2005; 67S1: S97-S133. 271-91.
Notas
57
Diagnstico de las arritmias en la RCP 10
MONITORIZACIN DEL
ECG EFECTIVA
ALGUNA 11
S ACTIVIDAD VISIBLE NO ASISTOLIA
EN EL ECG RCP
EXISTEN QRS FIBRILACIN

S RECONOCIBLES NO VENTRICULAR LENTA
RPIDA DESFIBRILAR
13 16
RCP RCP
TIPOS DE
ANCHOS-ABERRANTES COMPLEJOS ESTRECHOS-NORMALES
RPIDA FRECUENCIA LENTA NORMAL FRECUENCIA LENTA AVISAR

CARDILOGO
TAQUICARDIA RPIDA PULSO

RITMO IDIOVENTRICULAR NO S RITMO NO
VENTRICULAR PALPABLE
SINUSAL NI
NODAL
TRATAR COMO ASISTOLIA ACT. ELECT.
SIN PULSO
PULSO PULSO ONDAS P
PULSO 15
S PALPABLE NO NO PALPABLE S
PALPABLE RCP 11 11 S SE OBSERVAN NO SE OBSERVAN
RCP RCP
ACT. ELECT. TAQUIARRITMIAS
SIN PULSO
No S NO ACOPLADAS A S BRADICARDIA
QRS SINUSAL
11 14
13 OBSERVACIN Y RCP RCP
ESTABILIZACIN 12
RCP CONSIDERAR ADRENALINA Y/O
58 BAV COMPLETO MARCAPASOS RCP
Diagnstico de las arritmias en la RCP
M.E. Martn Maldonado, S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado
Monitorizacin del ECG efectiva Para establecer el diagnstico de asistolia es necesario confir-
El objetivo de la monitorizacin es el diagnstico del ritmo cardia- mar la ausencia de actividad elctrica en dos derivaciones por
co, pero a efectos de la RCP, lo que interesa esencialmente es lo menos.
si se trata de ritmos desfibrilables o no desfibrilables. El sistema La fibrilacin de grano fino evolucionada se considera a todos
debe ser rpido y sencillo, inicialmente pueden servir las palas del los efectos como una asistolia para el tratamiento, al igual que la
desfibrilador, pero deben colocarse electrodos tan pronto como bradicardia severa y la AESP; todos ellos son ritmos no desfibri-
sea posible (no olvidar cambiar a DERIV) para determinar, segn lables. La desconexin de algn electrodo puede simular una asis-
el tipo de arritmia, el tratamiento farmacolgico y elctrico ade- tolia, pero los monitores actuales suelen dar alarma en este caso
cuado. Comprobar siempre que las conexiones sean correctas, (ver Fig.).
y no se suelten con facilidad. La palpacin del pulso central en
cada cambio de ritmo es obligada, las decisiones de tratamiento QRS reconocibles (sistemticas de anlisis de ECG)
se hacen en funcin de las existencia o no de pulso y del tipo Los complejos QRS indican actividad elctrica ventricular.
de ECG. El objetivo no es tratar el ECG sino al paciente. Sistemtica de diagnstico recomendada:
Tipos de monitorizacin: Anlisis de los complejos QRS:
Con las palas del desfibrilador: til para el diagnstico inicial - Ausencia/presencia.
al ser ms rpida, pero impide MC (masaje cardiaco). - Caractersticas: ancho = ventricular y estrecho = supra-
Con los electrodos autoadhesivos, conectados al monitor ventricular. Nos orienta sobre su origen.
ECG/desfibrilador, durante las maniobras de la RCP. - Frecuencia segn la edad del nio (140/neonato; 70/ado-
lescente).
Asistolia - Ritmo: regular (RR constante) o irregular (RR irregular).
No hay actividad ECG visible. No existen complejos QRS. Es la Anlisis de la onda P y PR:
59 arritmia ms frecuente y con peor pronstico. - No hay onda P = no es un ritmo sinusal ni auricular.
10
Complejos anchos-aberrantes
Son complejos QRS mayores de 0,08 seg. Indican
origen ventricular. Si la frecuencia es rpida, se tra-
ta de una taquicardia ventricular (con/ sin pulso).
Si la frecuencia es lenta, se trata muy proba-
blemente de un ritmo Idioventricular.
Ritmo idioventricular
Es una bradicardia severa ventricular. No se
considera actividad elctrica sin pulso (AESP).
Complejos estrechosnormales
Son complejos QRS de duracin inferior a 0,08
seg. Suelen estar originados en la zona supra-
ventricular.
- Onda P acoplada al QRS = ritmo sinusal. Actividad elctrica sin pulso. AESP
- Onda P no acoplada a QRS = BAV (bloqueo auriculoven- La existencia de un QRS normal solo indica que la actividad
tricular). elctrica cardiaca es adecuada, pero no presupone que se
Extrasstoles. son complejos aberrantes, anchos (ventricu- acompae de actividad contrctil efectiva, es decir, acorta-
lares) o estrechos (supraventriculares); prematuros; con pau- miento de la fibra muscular cardiaca (verdadera AESP) o inclu-
sa compensadora y repolarizacin anormal. so aunque esta se produjese y la contraccin sea real, pue-
Artefactos. de ser incapaz de mantener una hemodinmica adecuada
Efectividad del ritmo: es efectivo si existe pulso palpable y (falsa AESP, por ejem., en caso de hipovolemia severa), la
no efectivo si no existe pulso = AESP (actividad elctrica sin determinacin del pulso (contracciones efectivas) es esen-
60 pulso) o taquicardia ventricular sin pulso. cial para la toma de decisiones en estos pacientes. El mis-
mo protocolo de tratamiento de la RCP se aplica en asisto- - Castellanos A, Corsino G. Carrillo A y cols. Grupo espaol de RCP.
lia, bradicardia severa y AESP. Reanimacin cardiopulmonar avanzada en pediatra. En: Manual de
reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 5 edi-
Tratamiento del bloqueo A-V completo cin. 2006; 6: 79-121.
Atropina: 0,02 mg/kg (mnimo 0,1mg) si tiene origen reflejo - Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Pae-
(ver protocolo). diatric Basic and advanced life support. Resuscitation 2005; 67: 271-
Aleudrina (isoproterrenol): perfusin de 0,01-0,05 g/kg/min. 91.
Marcapasos.
- Linder UK,Dubin DB. Introduccin a la electrocardiografa. Mtodo
El BAV completo con respuesta ventricular lenta y repercusin
autodidacta de interpretacin de ECG. Barcelona: Springer-Verlag-
hemodinmica, se trata como una asistolia.
Ibrica; 1995.
Cuando no hay ondas P el ritmo no es sinusal ni nodal - Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, Carey SM, Kaye W, Man-
No hay ondas P en ritmos de la unin, ritmos idioventriculares, cini ME, Nichol G, Lane-Truitt T, Potts J, Ornato JP, Berg RA;
FA, bloqueo sino-auricular. National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investiga-
tors. First documented rhythm and clinical outcome from in-hos-
Bibliografa recomendada pital cardiac arrest among children and adults. JAMA 2006; 295
(1): 50-7.
- Biarent D, Bingham R, et al. European Resuscitation Council. Gui-
delines-for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life Support. - Udo K Lindner, Dale B. Dubin. Introduccin a la electrocardiogra-
Resucitation 2005; 67S1: S97-S133. fa. 6 Edicin. 1996.
Notas
61
Tratamiento de la asistolia 11
PACIENTE SIN PULSO 20
ESTABILIZAR
RCP
6
S
RCP
POSIBLE AESP
20 VALORAR POSIBLES PULSO
POSICIN SEGURIDAD S RECUPERA? NO
RCP COMPLICACIONES PALPABLE?
10 NO NO OPTIMIZAR VENTILACIN BOLO SSF DE 20 cc/kg

RCP S
DISPONGA DERIVACIONES
RITMO O UTILICE PALAS
ORGANIZADO? OTROS RITMOS DESFIBRILADOR VENTILACIN CON OXGENO
S ECG
REVISAR AL 100% MASAJE CARDIACO RECUPERA?
VER CAUSA REVERSIBLE
PULSO? S ECG NO MANTENER

ASISTOLIA? S RCP
2 min.
LEGIBLE?
NO
NO
VALORAR:
ASISTOLIA DETECTADA ADRENALINA 0,1 mg/kg ADRENALINA 0,01 mg/kg
BICARBONATO 1 M
SI PCR > 10 min
VA INTRATRAQUEAL VA INTRAVENOSA
POSIBLE AESP VENTILAR CON FiO2 = 1 O INTRASEA
Y BOLSA AUTOINFLABLE
MASAJE CARDIACO VA DIAGNOSTICAR NUEVO

NO DISPONIBLE? S RITMO
MANTENER
NO
OPTIMIZAR VA AREA 10
RCP
8 VA AREA 9
CONTROLADA S
RCP RCP
62
Tratamiento de la asistolia
Palpacin del pulso PALAS (o si est en DERIV con los electrodos colocados);
Palpar pulso braquial en menores de 1 ao y carotdeo en mayo- que el monitor est encendido (conectado o no a la red) o si est
res de 1 ao. No emplear ms de 10 segundos en realizar la funcionando con pilas que stas estn cargadas, que las palas
comprobacin. Si en este tiempo no se detecta pulso o ste estn realmente en contacto con el paciente y que no se han
es inferior o igual a 60 lpm y se acompaa de signos de mala despegado las pegatinas en caso de estar en derivaciones.
perfusin, consideraremos que el paciente est en PCR. Iniciar
maniobras de RCP hasta conseguir carro de parada. Asistolia detectada
La asistolia se caracteriza por la ausencia de complejos QRS
Monitorizacin (trazado plano isoelctrico). Para establecer el diagnstico de
Monitorizar al paciente, para ello se pueden utilizar electrodos o asistolia, hay que confirmar la ausencia de actividad elctrica en
palas. En situacin de emergencia la monitorizacin con palas al menos dos derivaciones.
resulta ms rpida; en este caso comprobar que el monitor est
en posicin PALAS, ya que de lo contrario no existir seal de
ECG. Los equipos tienden a trabajar por defecto en la posicin
palas, por ello, cuando se utilicen electrodos NO OLVIDAR selec-
cionar la posicin de derivacin (DERIV) en el monitor desfibri-
lador (recomendable DII).
Dosis de adrenalina
Deteccin del ECG Dosis de adrenalina intratraqueal: 0,1 mg/kg = 0,1 ml/kg de
Observar si aparece trazado electrocardiogrfico en el monitor. la dilucin 1/1.000; es decir, 0,1 ml/kg de la ampolla de adre-
63 Si no aparece, comprobar: que efectivamente est en posicin nalina al 1/1.000 sin diluir.
11
Dosis de adrenalina intravenosa e intrasea: 0,01 mg/kg = ye en este concepto la bradicardia severa y la taquicardia ven-
0,1 ml/kg de la dilucin 1/10.000 (para conseguir dicha dilu- tricular sin pulso. Siempre que se identifique una situacin de
cin, se carga en una jeringa de 10 ml, 9 ml de SSF y 1 AESP, hay que intentar corregir las causas de la PCR (descartar
ampolla de adrenalina de 1 ml al 1/1.000). Esta dosis se pue- hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipo/hipercaliemia, neumot-
de repetir cada 3-5 minutos, si el paciente contina en PCR. rax a tensin, taponamiento cardiaco, presencia de txicos y
tromboembolismo pulmonar) (4H/4T).
Bicarbonato sdico 1M (8,4%)
Si se sospecha hipovolemia como causa de la PCR, se admi-
El bicarbonato permite corregir la acidosis metablica que se
nistrar un bolo de 20 ml/kg de cristaloides.
produce durante la PCR. Usar slo si se trata de una PCR de
ms de 10 minutos de evolucin y si se puede medir, cuando el
pH sea < de 7,10. La acidosis respiratoria se corrige con una Bibliografa recomendada
ventilacin adecuada. - Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council Guide-
Dosis de bicarbonato: 1 mEq/kg de bicarbonato 1 Molar diluido lines-for resuscitation 2005.Section 6. Paediatric Life Support. Resu-
con la misma cantidad de SSF. Puede administrarse va intrave- citation 2005; 67S1: S97-S133.
nosa o intrasea, pero NUNCA va endotraqueal. Esta dosis pue- - Grupo espaol de RCP. Manual de reanimacin cardiopulmonar
de repetirse cada 10 minutos de RCP. Administrar por va distin- avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Madrid: Editorial Publi-
ta, ya que la adrenalina se inactiva con soluciones alcalinas. Evi- med; 2006.
tar el uso de goteos para mantener va mientras se efecta la RCP.
- Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 Internatio-
Actividad elctrica sin pulso (AESP) nal Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
La AESP o disociacin electromecnica, se trata de un ritmo Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
organizado que no produce pulso arterial palpable. No se inclu- Resuscitation 2005; 67: 157-341.
64
Tratamiento de la bradicardia 12
PULSO LENTO O IMPALPABLE
INICIAR RCP BSICA

VENTILACIN BOLSA FiO2=1
ESTABILIZACIN Y S RECUPERA? NO
OBSERVACIN
20 ASISTOLIA O BRADICARDIA VALORACIN BRADICARDIA 40-60 LPM

< 60 LPM CON FALLO ECG Y HEMO- SIN FALLO CIRCULATORIO
RCP CIRCULATOIRIO DINMICA
MANTENER VENTILACIN
11 CON FiO2=1
RCP
S NO
OBTENER VA 09
VA DISPONIBLE
PRACTICABLE RCP x 1,5
min.
EPISODIO
ATROPINA 0,02 mg/kg IV S NO
DE ORIGEN ADRENALINA 0,01 mg/kg/dosis
mnimo 0,1
VAGAL?
ESTABILIZACIN Y S VALORAR CAUSAS

RECUPERA? NO
OBSERVACIN SUBYACENTES
ADRENALINA 0,01 mg/kg/dosis

VALORAR PERF. IV
ISOPROTERENOL 0,01-
ESTABILIZACIN Y
S RECUPERA? NO 0,5 g/kg/min PERF. IV
65 OBSERVACIN
VALORAR MARCAPASOS
12
Tratamiento de la bradicardia
S. Garca Garca
Pulso lento o impalpable acidosis y la hipotensin grave) y puede evolucionar rpida-

Se palpa pulso central: braquial en el menor de 1 ao y carot- mente a PCR.
deo a partir de esta edad. Ante pulso lento o impalpable, junto
a deterioro del nivel de conciencia y signos de bajo gasto car- Valoracin ECG y hemodinmica
diaco, se inician las maniobras de RCP bsica, si fuese posible Verificar siempre la correcta conexin (posicin de los electro-
inicialmente con bolsa autoinflable y FiO2 =1. dos) junto a la efectividad del ritmo (pulso palpable). Colocar las
Bradicardia severa. Se define como un ritmo lento menor de derivaciones usando los electrodos autoadhesivos, inmediata-
60 lpm. De origen ventricular (bradicardia severa ventricular/ mente tras utilizar las palas del desfibrilador para el diagnstico
ritmo idioventricular), supraventricular, o sinusal, con ausen- inicial. En los primeros momentos, la valoracin hemodinmica
cia o disminucin del pulso arterial central y/o signos de hipo- debe tener en cuenta solo aspectos clnicos tales como el esta-
perfusin tisular grave. La causa ms frecuente de bradicar- do de conciencia, relleno capilar, cianosis perifrica, gradiente
dia en la infancia es la hipoxia, por lo que la primera medida trmico, etc. Los valores de presin arterial, gasometras etc.
es la optimizacin de la oxigenacin y ventilacin (tambin la requieren un tiempo que no admite la situacin aguda.
Origen vagal
Sospechar origen vagal si se produce en el curso de maniobras
que afectan a estructuras viscerales (puncin pleural, peritone-
al, intubacin, etc.). Algunos medicamentos o txicos (Ipecacua-
na, betabloqueantes, calcio, digital, bloqueantes de los canales
calcio, etc.) pueden inducir o acentuar la bradicardia. Suelen ser
situaciones transitorias, pero a veces, en pacientes crticos pue-
66
den conducir a bradicardia severa/asistolia.
Tratamiento farmacolgico de la bradicardia severa Alternativas farmacolgicas
Excepto en casos muy concretos, la adrenalina es el tratamien- Si la bradicardia persiste o responde slo transitoriamente y no
to de eleccin (efecto cronotrpico e inotrpico). Las indica- est en situacin de PCR, considerar:
ciones de la atropina en la PCR, se reducen a la prevencin y Perfusin de adrenalina a partir de 0,1g/kg/min, en dosis
tratamiento de la bradicardia sintomtica vagal y al BAV com- creciente segn respuesta.
pleto. Perfusin de isoproterenol 0,01-0,5 g/kg/min. Especial-
Adrenalina 0,01 mg/kg/dosis cada 3-5 min segn efecto. Si mente indicada en casos de bloqueo AV en dosis crecien-
se emplea en perfusin, comenzar con dosis bajas para te segn respuesta y, mientras se instala el marcapasos.
aumentar segn respuesta. Existe riesgo de arritmias severas si se sobrepasa la dosis
Atropina 0,02 mg/kg. Dosis mnima = 0,1 mg (para evitar bra- mnima efectiva. Valorar situacin de base, evitar alcalo-
dicardia paradjica) y mx. = 0,5 mg en nios y 1 mg en ado- sis (bicarbonato, hiperventilacin), atencin a desrdenes
lescentes. Puede repetirse la dosis a los 5 min hasta dosis electrolticos coexistentes (hipo-hipercalcemia, hipoka-
total de 1 mg en el nio y, de 2 mg en el adolescente. liemia, etc.).
Causas subyacentes Marcapasos

Si no existe recuperacin tras reiteradas dosis, la situacin debe Pueden utilizarse marcapasos endocavitarios, transtorcicos o
ser valorada en su conjunto intentando relacionar el hecho con transcutneos, stos ltimos ms utilizados en PCR. El marcapa-
las circunstancias del paciente (anamnesis por otro miembro del sos endocavitario es slo til en los casos de BAV completo o dis-
equipo). funcin del nodo sinusal refractario al tratamiento farmacolgico.
Relacionadas con la tcnica: ventilacin ineficaz (fallo de bol- Electrodos:
sa, mascarilla, tubo ET, etc.), fallo de la fuente/conexin de Negativo (colocar en la parte anterior del trax, sobre el ester-
oxgeno. Va venosa inoperante. nn).
Relacionadas con el paciente: intoxicacin en curso (digital, Positivo (colocar en la espalda y si no es posible en la regin
betabloqueantes, etc.), hipotermia, hemo-neumotrax, alte- infraclavicular derecha).
raciones electrolticas diversas, miocarditis, lesiones cardia- Puede programarse en ventricular fijo asincrnico o mejor en VVI
67 cas, BAV completo refractario, etc. (inhibicin ventricular).
12
Deben utilizarse electrodos pequeos en los menores de 15 - Castellanos A, Corsino G. Carrillo A y cols. Grupo espaol de RCP.
kg (mayor intensidad para captura), y de adultos en mayores de Reanimacin cardiopulmonar avanzada en pediatra. En: Manual de
15 kg. reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 5 edi-
cin 2006; 6: 79-121.
Bibliografa recomendada - Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Paediatric
- Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guide- Basic and advanced life support. Resuscitation 2005; 67:271-291.
lines-for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life Support. Resu- - Udo K Lindner, Dale B. Dubin Introduccin a la Electrocardiografa
citation 2005; 67S1: S97-S133. 6 Edicin. 1996.
Notas
68
Manejo de la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso 13
RCP DESFIBRI-
FIBRILACIN DETECTADA VALORAR GOLPE
AVANZADA EN S LADOR DISPO- NO
O SOSPECHADA PRECORDIAL
CURSO NIBLE
NO S
16 NO EFECTIVO? S
RCP
08
RCP DESFIBRILAR
20
RCP 2 MIN:
RCP
OPTIMIZAR VENTILACIN 4 J/K
x2 OXIGENAR, INTUBAR
min.
VA VENOSA O INTRASEA ESTABILIZAR
COMPROBAR RITMO NUEVO RITMO ACEPTABLE

DIAGNSTICO ARRITMIAS
DESFIB. 10 INACEPTABLE
4 J/K NO S
EFECTIVA?
RCP
x2
min. RCP 2 min NO PULSO? S
COMPROBAR RITMO
S POSIBLE AESP
DESFIB.
NO S 11
EFECTIVA? BOLO SSF 20 cc/kg IV
ADRENALINA 0,01 mg/kg IV DESFIB.
RCP
VALORAR: ACIDOSIS, HIPOXIA. NO
o IO 0,1mg/kg VIA EFECTIVA?
BUSCAR COMPLICACIN Y/O
ENDOTRAQUEAL
FACTORES AADIDOS
RCP 2 min 4 J/K 4 J/K RCP 2 min COMPROBAR RITMO

x2 TRATAMIENTO ESPECFICO
min. DESFIB. NO AMIODARONA 5mg/kg IV-IO DE LA ARRITMIA
COMPROBAR RITMO
EFECTIVA? x2
69 min.
S
13
Manejo de la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado
Fibrilacin ventricular (ver Fig.)

Se trata de un ritmo ventricular (QRS ancho) desorganizado y
sin pulso arterial palpable.
Taquicardia ventricular sin pulso: ritmo ventricular organizado y
rpido, pero sin pulso arterial central palpable.
Valorar golpe precordial

Si se detecta una fibrilacin ventricular (FV) en ECG o se sospe-
cha (por los antecedentes del paciente o el mecanismo lesional,
como por ejem., electrocucin), y no se dispone de desfibrila-
dor, se puede dar un golpe seco con el puo cerrado en la regin
precordial, la energa desarrollada no equivale a una descarga
pero en ocasiones ha mostrado ser efectiva.
Desfibrilar (ver tambin tcnica en el protocolo n 16)

Usar palas adecuadas: grandes para nios mayores de 10 kg
y palas pequeas para menores de 10 kg o 1 ao. Si no se ta de ecografa Equipo en asincrnico Colocar las palas
dispone de palas pequeas, pueden usarse las grandes lo sufi- correctamente: en pex e infraclavicular Cargar desfibrilador
cientemente separadas o colocando una en la parte anterior del Avisar al personal Presionar los botones de descarga de
trax (pala pex) y la otra en la parte posterior (pala esternn). ambas palas a la vez Verificar que se ha producido la descar-
70 Poner pasta conductora Evitar mojar las palas con SSF o pas- ga (lnea isoelctrica, movimientos musculoesquelticos).
Iniciar RCP peracin de signos vitales. Iniciar las maniobras de RCP inme-
Iniciar RCP inmediatamente tras la 1 descarga de 4 J/kg sin diatamente despus de la descarga del desfibrilador.
comprobar el ritmo en el monitor ni el pulso. Empezar dando
masaje. Conseguir IOT en menos de 30 segundos. Dosis de adrenalina
Dar dosis de adrenalina y segn la respuesta obtenida, conti-
RCP durante 2 min nuar con la secuencia de administracin de los frmacos (y des-
No suspender maniobras de RCP durante estos 2 minutos si fibrilaciones), nada ms comprobar el ritmo en el monitor e inme-
aparece ritmo en el monitor, salvo que se acompae de la recu- diatamente antes de dar la descarga.
Medicamento Presentacin Va Dosis mg/kg (IV/IO) Dilucin cc de la dilucin a administrar
(IV/IO)
Adrenalina 1 vial =1 cc =1 mg IV/IC/ET 0,01 mg/kg 1 cc en 9 cc SSF 0,1 cc/kg

1 cc =1 mg 1 cc = 0,1 mg
Atropina 1 vial = 1 cc = 1mg IV/IO/ET Inicial 0,01-0,03 mg/kg 1 cc en 9 cc SSF 0,1-0,3 cc/kg
1 cc = 1 mg Mnimo = 0,1 mg total/dosis 1cc = 0,1mg
Mx.: 1 mg total
(2 mg adolescentes)
Lidocana 1% 1 vial = 100 mg = 10 cc IV/IO/ET Dosis inicial 1 mg/kg 1 cc en 9 cc SSF 1 cc/kg
1 cc = 10 mg Mximo total= 5 mg/kg 1 cc = 1 mg No diluir en mayores de 10 kg
Dosis = 0,1 cc/kg sin diluir
Amiodarona 1 vial = 150 mg = 3 cc IV/IO Dosis inicial 5 mg/kg Administrar en bolo No es preciso diluir
1 cc = 50 mg Mximo total 2-3 dosis rpido en la FV/TV
(15 mg total)
Procainamida 1 vial = 1.000 mg =10 cc IV/IO Dosis Inicial 15 mg/kg Administrar lento Recomendable diluir. No emplear
1 cc = 100 mg en 30-60 min conjuntamente con amiodarona
Sulfato de magnesio 1 vial = 1.500 mg = 12,2 mEq IV/IO Dosis inicial 25-50 mg/kg
71 de magnesio =10 cc en 10-20 min. Mx. dosis 2 g
13
Ritmo aceptable
Amiodarona
Presencia de un ritmo organizado con actividad hemodinmica
Si no se dispone de amiodarona se utilizar como alternativa la
apreciable (pulso palpable).
lidocana a dosis de 1 mg/kg (ver tabla).
- Atkins DL, Jorgenson DB. Attenuated pediatric electrode pads for
FV o TV sin pulso refractarias automated external defibrillator use in children. Resuscitation 2005;
A partir de este momento si persiste la fibrilacin ventricular o 66: 31-7.
taquicardia ventricular sin pulso, se contina con la secuen- - Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guide-
cia: adrenalina/amiodarona Descarga 2 minutos RCP. Los lines-for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resu-
frmacos deben ser administrados justo antes de la descarga citation 2005; 67S1: S97-S133.
elctrica. - Grupo espaol de RCP. Manual de reanimacin cardiopulmonar
avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Madrid: Publimed; 2006.
- Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 Internatio-
Valorar factores relacionados con la FV/TV
nal Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Si existe FV persistente, comprobar la posible existencia de cau-
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
sas tratables (ver Tabla). Resuscitation 2005; 67: 157-341.
Inicialmente comenzar comprobando que el paciente se encuen- - Rodrguez-Nez A, Lpez-Herce J, Garca C, Rodrguez Domn-
tra correctamente intubado y ventilado, que el masaje es efec- guez P, Carrillo A, Belln JM. Spanish Study Group of Cardiopulmo-
tivo, que est correctamente monitorizado, que la va canaliza- nary Arrest in Children Pediatric defibrillation after cardiac arrest: initial
da est permeable (atencin IO y perifricas). Luego valorar otras response and outcome. Crit Care 2006; 10(4): R113.
causas como acidosis persistente, hipoglucemia, alteraciones - Samson RA, Nadkarni VM, Meaney PA, Carey SM, Berg MD, Berg
hidroelectrolticas, etc. RA; American Heart Association National Registry of CPR Investiga-
Si la situacin del paciente lo permite, valorar extraccin de san- tors. Outcomes of in-hospital ventricular fibrillation in children. N Engl
gre para gasometra, hemograma, bioqumica, etc. J Med 2006; 354 (22): 2328-39.
72
Algunas causas reversibles de FV persistente
Situacin Posible mecanismo Aspecto a revisar
Hipoxia - Fallo en la oxigenacin - Fallo en el suministro de oxgeno

- Neumotrax a tensin - Desconexin de la fuente de oxgeno
- Alteraciones pulmonares masivas y difusas - Valorar posibilidad de puncin evacuacin
- Alteraciones en el transporte de O2 - Posibilidad de fugas
- Anemia importante - Extubacin o tubo desplazado
- Mala ventilacin
- Fuga alrededor del TET (rotura manguito)
- Hemoglobinas anormales
- Hemolisis masiva
- Intoxicacin por cianuro
Hipovolemia - Hemorragia - Distensin abdominal
- Tercer espacio - Hemorragia externa (amputaciones)
- Quemaduras - Hemorragia interna (fractura, bazo, etc.)
- Politrauma
Hipotermia - Inmersin en agua fra - Secado del paciente mojado
- Evaporacin - Abrigo del paciente
- Hipotermia central - Fuente de calor
- Posibles txicos (alcohol, etc.)
Hiper/hipokaliemia - Prdidas masivas - Ionograma
- Rabdomiolisis - pH y gases
- Sndrome de aplastamiento - Estudios analticos
- Hiperplasia suprarrenal
/
73
13
Algunas causas reversibles de FV persistente (continuacin)
Situacin Posible mecanismo Aspecto a revisar
Taponamiento cardiaco - Lesiones cardiacas - Valorar posibilidad de puncin evacuacin
- Derrame o pericarditis
- Politrauma
Txicos - Intox. por antidepresivos tricclicos - Reconsiderar anamnesis
- Intox. por digital
- Otras drogas
Tromboembolismo - Embolia pulmonar - Cambios previos en ECG
- Embolia grasa - Factores de riesgo
Notas
74
Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (I) (complejos estrechos) 14
10 TAQUICARDIA DETECTADA MONITORIZACIN
RCP
ESTRECHOS < 0,08 seg. TIPO DE ANCHOS-ABERRANTES 15

QRS QRS > 0,08 seg. RCP
ESTRECHOS NORMALES
PROBABLE TPSV MANIOBRAS NO EFECTIVAS ADENOSINA NO EFECTIVAS

INESTABLE ESTABLE? ESTABLE
VAGALES O ATP
VA 2 Y 3
SINCRONIZAR
DISPONIBLE NO EFECTIVAS EFECTIVAS ADENOSINA
DESFIBRILADOR
O ATP
50 ESTABILIZAR
VALORAR SEDACIN Sedoa-
S nalgesia NO EFECTIVAS
CARDIOVERSIN 20
VALORAR AMIODARONA
RCP
ADENOSINA 0,5-1 J/K ESTABLE ESTABLE?
O ATP
S EFECTIVA? NO
EFECTIVAS NO EFECTIVAS
2 J/K AVISO AL CARDILOGO INESTABLE
AVISO CARDILOGO
ESTABILIZAR S EFECTIVA? NO AMIODARONA 5 mg/kg
PROCAINAMIDA 15 mg/kg
20
RCP 2 J/K
INGRESO CIP VALORAR
S EFECTIVA? NO EFECTIVA? NO SOBREESTIMULACIN
CON MARCAPASOS
75 S
14
Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (complejos estrechos)
Monitorizacin En los pacientes estables debe descartarse que se trate de

Monitorizacin inicial mediante palas o con derivaciones, en una taquicardia sinusal (ver Tabla), generalmente debida a
este caso atencin a la tecla del monitor desfibrilador que debe algn problema de fondo, el cual debe ser tratado previamen-
estar colocada en posicin DERIV, para que registre el ECG te a cualquier decisin: sedacin, si agitacin; analgesia si
desde los electrodos. El abordaje comn al manejo de todas dolor; fluidoterapia si hipovolemia; antitrmicos si fiebre, etc.
ellas es: asegurar va area, ventilacin y circulacin Tratar Secuencia de manejo general en estables: Maniobras
las posibles causas (4H + 4T) Consulta precoz con el espe- vagales Adenosina Otras medidas: amiodarona/pro-
cialista. cainamida cardioversin.
Pacientes inestables: la inestabilidad hemodinmica implica
Tipo de QRS (estrechos normales) deterioro progresivo de una serie de parmetros: FC (bradi-
Son complejos QRS de duracin menor de 0,08 segundos. Su cardizacin); Pulso (prdida del pulso perifrico y luego cen-
morfologa es ms parecida a un complejo normal. Suelen estar tral); Perfusin perifrica (relleno capilar > 2-5 seg); TA (hipo-
originados en la zona supraventricular. tensin); Nivel de conciencia (desde consciente, obnubila-
do a coma). Puede cursar con signos evidentes de bajo gas-
TPSV to, mala perfusin tisular, dolor torcico, disnea.
Secuencia de manejo general en inestables: Cardioversin
Otras medidas: adenosina/ATP amiodarona/procainamida.
Va disponible
Paciente estable vs. inestable Solo si la va ya est operativa debe probarse esta opcin, si el
Pacientes estables: se entiende por tal un paciente con sen- paciente se encuentra inestable, no se debe perder tiempo inten-
76 sorio conservado, perfusin aceptable, pulso palpable. tando la va, pasar a cardioversin inmediatamente.
Diagnstico de las taquicardias QRS estrecho
Taquicardia sinusal Taquicardia supraventricular no sinusal (TSV)
Tamao QRS QRS estrecho QRS estrecho generalmente (excepto conduccin aberrante)
Ondas P Presentes Ausentes/anormales
Frecuencia cardiaca Vara con la actividad No vara con la actividad. Cambios bruscos de frecuencia
Lactantes < 220 lpm/nios < 180 lpm Lactantes > 220 lpm/Nios > 180 lpm
Intervalo RR RR variable con PR constante RR constante/RR variable
Repercusin hemodinmica No suele producirla Puede producirla (depende de FC, tiempo, situacin basal)
Sincronizar desfibrilador fracasa, es decir, si no recupera su ritmo sinusal basal o un rit-

Pulsar la tecla SYNC, se iniciar un parpadeo de la luz de la mo aceptable, valorar la administracin de drogas antiarrtmicas.
misma, al tiempo que se visualizar en la pantalla del monitor Drogas antiarrtmicas
una marca vertical coincidiendo con cada QRS detectado. Para Valorar amiodarona o procainamida antes de una tercera car-
efectuar la cardioversin, cargar la energa necesaria (0,5-1 Jul/K dioversin (ver Tabla). No emplear simultneamente ambas dro-
en el primero) y descargar siguiendo los mismos pasos que en gas, porque su combinacin aumenta el riesgo de hipotensin
la desfibrilacin (ver algoritmo n 16). y arritmias ventriculares.
Sedacin: ante un paciente consciente que requiere cardiover-
Maniobras vagales
sin, se aconseja sedacin previa a la descarga sincronizada.
Paos helados (o hielo) aplicados en cara, estimulacin del vmi-
La sedacin no es necesaria en nios en coma profundo, ni para
to, masaje carotdeo y si fallan, administar adenosina o ATP.
las maniobras de IOT realizadas durante la RCP en PCR (ver
algoritmo Sedoanalgesia). Adenosina/ATP
Si las maniobras vagales no son efectivas, administrar una
Cardioversin sincronizada dosis de adenosina o ATP, si falla, administrar una segunda
Dar una primera descarga de 0,5-1 J/kg, seguida si no res- e incluso una tercera dosis de adenosina o ATP (ver Tabla). Si
77 ponde de una segunda a 2 J/kg. Tras este segundo choque, si tras la tercera dosis sigue sin resolverse la taquicardia y el
14
Medicamento Presentacin Va Dosis mg/kg Dilucin Comentarios
Adenosina Adenocor 1 dosis: 0,1 mg/kg Administrar en bolo IV
(1 vial = 6 mg = 2 cc) IV/IO Mximo dosis 6 mg rpido, seguida de un
1 cc = 3 mg 2 y 3 dosis: 0,2 mg/kg bolo de suero fisiolgico
Adenoscn Mximo dosis 12 mg
(1 vial = 30 mg = 10 cc)
1 cc = 3 mg
ATP Atepodn IV/IO 1 dosis: 0,3 mg/kg Administrar en bolo IV
1 vial = 100 mg = 10 cc 2 dosis: 0,6 mg/kg rpido, seguida de un bolo
1 cc = 10 mg 3 dosis 1 mg/kg de suero fisiolgico
Amiodarona Trangorex Dosis inicial 5 mg/kg
1 vial = 150 mg = 3 cc IV/IO Mximo total 2-3 dosis
1 cc = 50 mg (15 mg total) No es preciso diluir
Procainamida Biocoryl
1 vial = 1.000 mg = 10 cc IV/IO Dosis inicial 15 mg/kg en 30-60 min No emplear
1 cc = 100 mg simultneamente con
la amiodarona
paciente se encuentra inestable, realizar cardioversin elctri- - Grupo espaol de RCP. Manual de reanimacin cardiopulmo-
ca. Si el paciente permanece estable valorar amiodarona. nar avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Madrid: Publimed;
2006.
Bibliografa recomendada - Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 Internatio-
- Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guide- nal Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
lines-for resuscitation 2005.Section 6. Paediatric Life Support. Resu- Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
citation 2005; 67S1: S97-S133. Resuscitation 2005; 67: 157-341.
78
Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (II) (complejos anchos > 0,08 seg) 15
10 TAQUICARDIA DETECTADA MONITORIZACIN
RCP
ANCHOS-ABERRANTES TIPO DE 14
ESTRECHOS < 0,08 seg.
QRS > 0,08 seg. QRS RCP
TPSV
PACIENTE CONDUC. MANIOBRAS VAGALES
INESTABLE ESTABLE S
ESTABLE? ABERRANTE? ADENOSINA
NO RCP EN S NO
CURSO?
NO EFECTIVO? S
08 CARDIOVERSIN
50
SINCRONIZADA AMIODARONA 5 mg/kg 20
RCP Sedoa-
nalgesia O PROCAINAMIDA 15 mg/kg ESTABILIZAR
RCP
VA VENOSA
0,5-1 J/K
NO EFECTIVO? S
09 S EFECTIVA? NO
RCP
2 J/K AVISO A CARDILOGO
OTROS ANTIARRTMICAS
S EFECTIVA? NO
20
ESTABILIZAR
RCP EFECTIVO? S
DROGAS
ANTIARRTMICAS
14
CARDIOVERSIN RCP
NO
SINCRONIZADA
16
79 S EFECTIVA? NO VALORAR CAUSAS
DE FRACASO RCP
15
Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (II) (complejos anchos > 0,08 seg)
Monitorizacin pulso, frecuencia cardiaca, perfusin perifrica, relleno capilar,

Monitorizacin inicial mediante palas o con derivaciones, en este tensin arterial y nivel de consciencia.
caso atencin a la tecla del monitor desfibrilador que debe estar
en posicin DERIV. Cardioversin sincronizada
Para realizar cardioversin hay que colocar el monitor en sincr-
Tipo de QRS nico (tecla "SINC"). Al operar en este modo, la luz (o la tecla segn
Son complejos QRS > de 0,08 segundos. Su morfologa es ms el modelo) debe parpadear con cada QRS sensado, indicando
tosca que el complejo normal, aspecto aberrante. Suelen estar que el sistema est captando la seal. Al mismo tiempo, apare-
originados en el ventrculo; aunque en nios la taquicardia de QRS cer un punto luminoso en la zona descendente del QRS de la
ancho es ms probable que sea de origen supraventricular con pantalla del monitor. A partir de este momento, se proceder a
conduccin aberrante, que de origen estrictamente ventricular. cargar la dosis de energa: comenzar con 0,5-1 Julios/kg y
aumentar hasta 2 Julios/kg si no es efectivo. El procedimiento
debe realizarse, a ser posible, siempre bajo sedacin (midazo-
lam, propofol etc.) (ver protocolo n 50, Sedoanalgesia RCP).
Cardioversin efectiva
Si la primera descarga es efectiva y conseguimos controlar la
arritmia, pasamos a aplicar cuidados de estabilizacin segn
protocolo n 20, RCP. Si no es efectivo, se aplicar una segun-
Valoracin del grado de estabilidad del paciente da descarga en este caso de 2 J/kg. Antes de dar la segunda
Determinar la estabilidad hemodinmica del paciente mediante descarga comprobar que el monitor est en SINCRNICO, ya
80 valoracin de los siguientes parmetros: presencia y calidad del que algunos monitores regresan automticamente a asincrni-
co tras la descarga como medida de seguridad, por si la cardio- Paciente estable
versin produjese una FV. En taquicardia con complejo ancho, paciente estable o mnima-
mente afectado. Si consideramos que se trata de QRS anchos
Drogas antiarrtmicas de origen supraventricular con conduccin aberrante y, no de
Amiodarona: 5 mg/kg IV a pasar en 10-20 minutos, si no es origen ventricular y el paciente est estable, puede ensayarse
efectiva puede repetirse la dosis sin pasar de 15 mg/kg. Sus- tratamiento con maniobras vagales y adenosina.
pender el tratamiento si aparece bradicardia, hipotensin o
taquicardia en torsades de pointes
Procainamida: 15 mg/kg IV a pasar en 30-60 minutos. Sus- Causas de fracaso
pender el tratamiento si se produce un ensanchamiento del Ante el fracaso del tratamiento, pensar en posibles causas de la
QRS mayor al 50% del basal, o se produce hipotensin. taquiarritmia (intoxicaciones por digital, antidepresivos tricclicos,
No usar al mismo tiempo que amiodarona. teofilina, salicilatos, nicotina, cocana, anfetaminas, etc. o alte-
Sulfato de magnesio: 25-50 mg/kg IV a pasar en 10-20 minu- raciones electrolticas como: hiperpotasemia, hipomagnesemia,
tos. La dosis mxima es de 2 gramos. Indicacin: taquicar- etc.) y corregir la causa.
dia en Torsades de Pointes.
Medicamento Presentacin Va Dosis mg/kg Dilucin Comentarios
Amiodarona 1 vial = 150 mg = 3 cc IV/IO Dosis inicial 5 mg/kg Administrar en bolo No es preciso diluir
1 cc = 50 mg Mximo total 2-3 dosis rpido en la FV/TV
(15 mg total)
Procainamida 1 vial = 1.000 mg =10 cc IV/IO Dosis inicial 15 mg/kg Administrar lento Recomendable diluir.
1 cc = 100 mg en 30-60 min No emplear conjuntamente
con amiodarona
Sulfato de magnesio 1 vial = 1.500 mg = 12,2 mEq IV/IO Dosis Inicial 25-50 mg/kg
81 de magnesio =10 cc en 10-20 min. Mx. dosis 2 g
15
- Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council Guide- - Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 Internatio-
lines for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resu- nal Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
citation 2005; 67S1: S97-S133. Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
- Grupo espaol de RCP. Manual de reanimacin cardiopulmonar Resuscitation 2005; 67:157-341.
avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Madrid: Publimed; 2006.
Notas
82
Tcnica de la desfibrilacin-cardioversin 16
10 ARRITMIA SUSCEPTIBLE
RCP DE TRATAMIENTO ELCTRICO
CARDIOVERSIN NO NECESIDAD S INICIAR O MANTENER RCP

DE RCP?
VA VENOSA: PREPARAR
MATERIAL RCP ECG
S NO MONITORIZAR
50 VALORABLE? ADECUADAMENTE
SEDOANALGESIA Sedoa-
nalgesia
SINCRONIZAR
DESFIBRILADOR SUSCEPTIBLE DE TIPO DE SUSCEPTIBLE DE
CARDIOVERSIN RITMO? DESFIBRILACIN
ELEGIR TAMAO PALAS Y
PONER PASTA CONDUCTORA TECLA EN ASINCRNICO
(POR DEFECTO)
CARGAR DOSIS Y AVISAR
ELEGIR TAMAO DE PALAS
COLOCAR EN POSICIN PONER PASTA CONDUCTORA
DESCARGAR 0,5-1 J/K CARGAR DOSIS Y AVISAR

REVISAR DESFIBRILADOR
REVISAR DESFIBRILADOR
Y PACIENTE COLOCAR EN POSICIN
NO; NO SE REGISTRA
EFECTIVA? NINGUNA MODIFICACIN DESCARGAR 4 J/K
ECG INICIAR O MANTENER RCP
NO; NO SE REGISTRA
S; SE REGISTRA BREVE VALORAR PULSO NINGUNA MODIFICACIN DESCARGA
ASISTOLIA Y NUEVO RITMO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO ECG REALIZADA?
EN EL ECG ESPECFICO DE LA ARRITMIA
S; SE REGISTRA BREVE
NO TIENE PULSO RITMO S TIENE PULSO ASISTOLIA Y NUEVO RITMO
EFICAZ? EN EL ECG
83 10 MANTENER RCP Y DIAG. Y ESTABILIZAR 20
RCP TRATAMIENTO ARRITMIA RCP
16
Tcnica de la desfibrilacin-cardioversin
S. Garca Garca, M.E. Martn Maldonado, M. Rubio Snchez-Tirado
Arritmias susceptibles de tratamiento elctrico Arritmias susceptibles de tratamiento elctrico

En el curso de la RCP, como resultado de las maniobras de reani- Tipo de arritmia Desfibrilacin Cardioversin
macin o ya de entrada, pueden aparecer diversos ritmos electro-
Fibrilacin ventricular x
cardiogrficos, sobre los que debe decidirse si son tratables con
Taquicardia ventricular sin pulso x
tratamiento elctrico o no. La fibrilacin ventricular (FV) es causa
Taquicardia ventricular con pulso x
muy rara de parada en < 1 ao (excepto en el accidente elctrico,
Taquicardia parox. supraventricular x
cardiopatas y alteraciones electrolticas). Su incidencia aumenta
Taquicardia inestable x
con la edad hasta 19% en nios y adolescentes. Adems, se pue-
de presentar hasta en un 25% de los casos como ritmo de sali-
da durante la RCP. La FV es la arritmia con mayor posibilidad de estrecho inestable/taquicardia de QRS ancho con conduc-
supervivencia, si se trata con prontitud y adecuadamente. cin aberrante inestable), requieren conectar el desfibrilador
en sincronizado a derivaciones. Esto se logra pulsando la
Posicin para cardioversin vs. desfibrilacin tecla SYNC, la cual parpadear con cada QRS, indicando
Desfibrilacin: situacin del desfibrilador no sincronizado que el sistema percibe cada complejo, mientras que en la
Los ritmos desfibribilables (FV/TV sin pulso), requieren conec- pantalla cada QRS aparece sealado por una lnea verti-
tar el desfibrilador en situacin no sincronizado a palas. sta cal. Al pulsar la descarga el sistema sincronizado retrasa
es la posicin que por defecto adopta el desfibrilador inme- la descarga si casualmente sta coincidiese con la fase vul-
diatamente cuando se conecta. La descarga se producir al nerable del QRS, para evitar la entrada en FV que produci-
instante en cuanto se pulsen los botones de descarga. ra esta situacin.
Cardioversin: situacin del desfibrilador sincronizado. Los La descarga elctrica produce una despolarizacin simul-
84 ritmos susceptibles de cardioversin (Taquicardia de QRS tnea de todas las fibras miocrdicas, que gracias a su
carcter de generar contraccin automticamente, los 5. Cargar a 4 J/kg (o 0,5 J/kg si se pretende cardioversin).
focos que se contraen con mayor frecuencia (habitual- Seleccionar en el dosmetro la cantidad necesaria, redonde-
mente los focos altos) tomarn el mando del ritmo car- ar al alza si la cantidad exacta no est indicada expresamen-
diaco. te, pulsar la tecla CHARGE, o sobre el botn de carga que
existe en las palas, en ese momento sonar un pitido (al tiem-
Secuencia del proceso de desfibrilacin-cardioversin po que se inicia el registro grfico), indicando que el apara-
1. Lubricar las palas del desfibrilador. Evitar que contacten to est listo para descargar.
entre s, conviene limpiar la zona para romper posibles puen- 6. Aviso antes de la descarga y separacin del paciente de todo
tes de contacto entra las palas, tales como manchas de el personal reanimador y comprobar de nuevo en el moni-
sangre, pasta conductora, superficie cutnea empapada tor que persiste la FV/TVSP (el ritmo no ha cambiado).
en suero o sudor, contacto directo entre ambas palas (palas 7. Apretar simultneamente los botones de ambas palas: la
demasiado grandes). Retirar ropa, vendajes etc. las palas descarga del desfibrilador se percibe porque deja de pitar y
deben contactar directamente con la piel. suena un chasquido.
2. Elegir el modo de trabajo asincrnico (no sincronizado) o sin- 8. Verificar descarga: el paciente sufre una contractura mus-
cronizado segn proceda (ver punto ). Si no se modifica cular que produce un pequeo salto sobre la superficie de
nada, el aparato funcionar por defecto en asincrnico. la camilla. Si la descarga ha sido recibida por el paciente, se
3. Seleccionar tamao de palas: palas grandes (8-10 cm di- producir una lnea isoelctrica de algunos segundos de
metro) en nios > 1 ao o >10 kg. Palas pequeas (4,5 cm duracin, visible en el ECG, indicando que el msculo car-
dimetro) en nios < 1 ao o < 10 kg. diaco se ha despolarizado.
4. Colocacin de palas: presionar con firmeza contra el trax 9. En caso de desfibrilacin reiniciar inmediatamente RCP y
para obtener buen contacto, una en zona infraclavicular tras 2 min comprobar el ritmo en el monitor. A continuacin,
derecha y la otra en el pex (cada pala esta rotulada con se debe valorar el nuevo ritmo y la posible existencia de pul-
su posicin). En caso de imposibilidad de colocar las palas so central.
en zona anterior (por ejem., grandes lesiones en trax), se Los desfibriladores de onda bifsica son tan eficaces como los
puede intentar su colocacin anterior y posterior (pacien- de onda monofsica, entregando menos energa y provocan-
85 te en decbito lateral, atencin al cuello al movilizar. do menor disfuncin miocrdica.
16
No hay modificacin en el ECG tras la descarga mente se ha recibido la energa (asistolia observada en el
Este hecho indica que por cualquier razn, la energa supuesta- ECG).
mente descargada, no ha llegado a ser recibida por el pacien-
te y su ECG no se ha modificado, hecho muy diferente a si el S se observan modificaciones en el ECG tras la descarga
paciente recibi la descarga (asistolia observada) pero sta no Tras efectuarse la descarga, el ECG ha mostrado asistolia, pero
pudo controlar el ritmo de base, reapareciendo este tras el pero- persiste el ritmo de base.
do de asistolia (descarga recibida pero ineficaz). Secuencia de actuacin en caso de descarga recibida pero
Secuencia de actuacin en caso de descarga no recibida: ineficaz: no interrumpir RCP si estaba en curso descar-
no interrumpir RCP si estaba en curso revisar el desfibri- tar posibles causas de refractariedad (4H + 4T) con explo-
lador y valorar que efectivamente se ha descargado (dos- racin fsica y pruebas de laboratorio si fuese posible no
mero a 0) verificar la conexin de las palas compro- aumentar la dosis ya que sta ha sido efectiva (asistolia
bar que las superficies de contacto (puentes o resisten- demostrada) pero incapaz de solucionar el problema de base
cia local elevada) estn libres verificar que se ha pues- (acidosis, txico, hipoxia, etc.) considerar tratamiento efec-
to suficiente pasta repetir la descarga con la misma dosis tivo del problema.
(o ms elevada si resistencia en piel es muy alta, ver ms
abajo). Bibliografa recomendada
La resistencia en piel puede estar muy elevada, en caso - Biarent D, Bingham R, et al. European Resucitation Council. Guide-
de: edema importante, obesidad extrema, anasarca, que- lines-for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resu-
maduras cutneas con amplia zona necrtica, cicatrices citation 2005; 67S1: S97-S133.
hipertrficas, vendaje o film de plstico, etc. Si se puede - Grupo espaol de RCP. Manual de reanimacin cardiopulmonar
retirar el obstculo debe hacerse, si no es posible, bus- avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Madrid: Publimed; 2006.
car posicin antero-posterior de las palas, asegurando que - Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 Internatio-
el contacto es de calidad. Si no es posible (obesidad extre- nal Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
ma o edema importante), elevar dosis de descarga (dupli- Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
car en cada paso) hasta obtener pruebas de que efectiva- Resuscitation 2005; 67: 157-341.
86
Valoracin y estabilizacin inicial del RNT (I) 17
REVISIN DEL MATERIAL
Y ESCENARIO
RECIN NACIDO
CRITERIOS DE VALORACIN
LQUIDO AMNITICO
1. LQUIDO CLARO CON MECONIO VISIBLE
2. BUENA RESPIRACIN Y/O
LLANTO
3. BUEN TONO MUSCULAR APNEA
4. BUEN COLOR (o SpO2) NINGUNO ALTERADO HIPOTONA ALGUNO ALTERADO
DIF. RESPIR.
5. RN A TRMINO FC < 100?
CALENTAR, SECAR CALENTAR, PERO EVITAR
SECAR Y ESTIMULAR
RESULTADO primeros ASPIRAR BOCA, NARIZ
CUMPLE LOS 5 CRITERIOS VALORACIN 30 sg NO ASPIRAR TRQUEA 1 min LARINGOSCOPIA DIRECTA
postparto post ASPIRAR HIPOFARINGE
parto
OBSERVACIN Y CUIDADOS
CUIDADOS DE RUTINA INCUMPLE ALGUNO DE RUTINA, ASPIRAR INTUBACIN Y ASPIRACIN
CONTENIDO GSTRICO TRAQUEAL EN RETIRADA
S PRETRMINO NO SALE
NO MECONIO? S
REANIMACIN DEL RNBPN

LQUIDO S RECUPERA? NO
NO TEIDO S
19 MECONIO
RCP
TONO
ADECUADOS RESPIRACIN NO ADECUADOS
CIANOSIS
87 REANIMACIN DEL RNT CALENTAR, SECAR 18
REPOSICIONAR RCP
17
Valoracin y estabilizacin inicial del RNT (I)
S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado, M.E. Martn Maldonado
Revisin del material y escenario Frecuencia cardiaca: el pulso puede tomarse en la base del
Antes de producirse el parto, comprobar que est todo el mate- cordn umbilical o mediante auscultacin (preferible si dudas
rial necesario para la reanimacin neonatal y que funciona correc- en la palpacin). La FC debe mantenerse estable y por enci-
tamente (revisar pilas y bombillas del laringoscopio, pulsioxme- ma de 100 lpm. El aumento de la FC es una buena medi-
tro, bolsa autoinflable con PEEP, conexiones de oxgeno y aire, da de la efectividad de las maniobras.
mezclador de gases, aspirador, etc.) (ver Tabla), comprobar que Color: un RN normal adecuadamente calentado, presen-
la temperatura del paritorio es la adecuada (25 C) y que no hay tar un aspecto sonrosado sin necesidad de oxgeno.
corrientes de aire. Tener encendida una fuente de calor (tempe- Si la temperatura ambiente es baja o incluso en los pri-
ratura > 20 C) y toallas calientes. meros momentos de la estabilizacin inicial (incluso aun-
El personal sanitario debe emplear guantes y otras medidas de que el RN sea normal), podra presentar cianosis perif-
proteccin adecuadas, en funcin del riesgo relacionado con el rica (pies y manos) y ser falsamente valorado. La pali-
paciente. dez puede ser debida a anemia, hipotermia, hipovolemia,
acidosis, entre otros.
Criterios para la valoracin inicial del recin nacido (RN) Para que la valoracin inicial se considere adecuada debern
La valoracin debe realizarse en los primeros 30 sg y debe repe- cumplirse todos los cinco criterios: lquido claro; buena respi-
tirse a intervalos de 30 sg durante el tiempo que dura la reani- racin y/o llanto; buen tono muscular; buen color (o SpO2); recin
macin. Los siguientes parmetros deben ser valorados de for- nacido a trmino.
ma simultnea:
Respiracin: tras el llanto inicial el RN debe mantener una Cuidados de rutina en el RNT
respiracin regular, suficiente para conseguir un color y una Generales: incluye ambiente tranquilo, clampaje del cor-
FC adecuadas (>100 lpm). Si se observa apnea o gasping dn umbilical, no lavar al RN en paritorio, slo secar, ofre-
88 debe procederse con apoyo ventilatorio de inmediato. cer contacto fsico con la madre en ambiente trmicamen-
Material para reanimacin neonatal Test de Apgar al minuto ( 7) y a los
5 minutos. Sangre del cordn, gaso-
Cuna de calor radiante u otra fuente de calor - Bistur, pinzas, jeringas (1, 2, 5, 10, 20 y 50 ml)
metra (SaO2 > 95% con aire), iden-
- Fuente de luz - Llave de 3 pasos
tificacin (registro y pulsera).
- Fuente de oxgeno con medidor de flujo Medicacin Analtica en sangre de cordn: gru-
- Aspirador con manmetro de presin
- Adrenalina (diluir al 1:10.000 con SSF) po sanguneo y Coombs directo en
- Reloj
- Bicarbonato (diluir al 50% con agua bidestilada) los siguientes casos:
Equipo de succin y ventilacin - Naloxona - Si madre con Rh negativo, en espe-
- Sondas de aspiracin (5, 6, 8, 10,12 y 14 Fr) - Expansores de volumen (SSF, Ringer lactato) cial si Coombs indirecto positivo.
- Bolsas autoinflables de 250-500 ml - Glucosa (5-10%) - Todos los RN con ictericia en las
- Mascarillas faciales de diferentes tamaos Varios primeras 24 h de vida.
- Laringoscopio con pala recta del n 0 y 1 - Hijos de madre grupo O si alta pre-
- Guantes y material de proteccin para el
- Tubos endotraqueales del n: 2,5; 3; 3,5 y 4 mm visible antes de 24 h.
personal sanitario
- Tubos con conexin para aspiracin (si meconio)
- Tijeras, esparadrapo, gasas estriles y agujas Profilaxis: vitamina K 1 mg IM; poma-
- Cnulas orofarngeas del n 00 y 0
- Opcional: Gua para intubacin y Restn
- Sondas gstricas de 5 y 8 Fr da oftlmica de eritromicina 0,5% (o
Ventilador manual o automtico - Bombillas y pilas de repuesto para el terramicina). Evitar nitrato de plata
Mascarilla larngea laringoscopio por irritacin y la solucin de povido-
- Estetoscopio na por el contacto con yodo.
Equipo para canalizacin de vasos umbilicales - Pulsioxmetro Cuidados del cordn: clorhexidina
- Catteres umbilicales de 3,5 y 5 Fr - Monitor ECG y capngrafo (opcionales) 0,05% en el cordn. Evitar povidona
yodada.
te adecuado (20 C). Si se ha utilizado algn anestsico o
sustancia depresora, esperar a que la madre est com- Meconio visible en lquido amnitico
pletamente recuperada antes de entregar el RN. Deposi- Actualmente no se considera una ventaja significativa proceder
tar al RN en zona controlada y vigilado por personal ade- a la aspiracin oro-nasofarngea antes de completar el perodo
89 cuado. expulsivo.
17
Si el RN con lquido teido mues- Test de Apgar
tra buena vitalidad, con todas las
Parmetro/puntuacin 0 1 2
constantes en situacin adecuada,
se puede aspirar suavemente la va Frecuencia cardiaca Ausente < 100 lpm > 100 lpm
respiratoria alta, pero no es nece- Movimientos respiratorios Ausente Jadeante o irregular Regular, llanto fuerte
sario aspirar trquea.
Tono muscular Flcido Cierta flexin de Bien flexionadas, activo
Si por el contrario, el RN mues- extremidades
tra alguna alteracin, debe ser
Respuesta estmulos No Hace muecas Llora o tose
posicionado en lugar con tempe-
ratura adecuada. Evitar secado y Color Plido/Ciantico Cuerpo rosado. Rosado
estimulacin (para no provocar Extremidades cianticas
aspiracin al iniciar el llanto).
Aspiracin
Intubar bajo laringoscopia directa y aspirar la trquea (tubo conec- - Consenso en Reanimacin cardiopulmonar. www.C2005.org.
tado a aspirador). Aspirar mientras se retira el tubo y repetir has- - Guas de resucitacin neonatal: Neonatal Resuscitation Guideli-
ta que no salga meconio (unas 2-3 veces). Si no recupera, ini- nes. 2005;112: IV-188-IV-195; originally published online Nov 28,
ciar RCP. Los pacientes con buena respuesta deben ser some- 2005. Circulation (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_
tidos a aspiracin del contenido gstrico y controlados poste- suppl/IV-188).
riormente. - Moro M y Vento M. De guardia en neonatologa. Madrid: Ergon; 2008.
- Programa de resucitacin neonatal. http://www.aap.org/nrp/nrpmain.html
Bibliografa recomendada - Resumen de principales cambios en guas de RCP. http://www.aap.
- Burn E, Aguayo J y Grupo de RCP Neonatal de la Sociedad Espa- org/nrp/pdf/nrp-summary.pdf
ola de Neonatologa. Reanimacin del recin nacido. An Pediatr - Sociedad Espaola de Neonatologa. Grupo de reanimacin neona-
(Barc) 2006; 65 (5): 470-77. tal. Manual de reanimacin Neonatal. Madrid: Ergon; 2006.
90
Reanimacin neonatal (II): RCP en el RN a trmino 18
RECIN NACIDO FC < 60 LPM
A TRMINO 2 min
post CONSIDERAR INCIDENCIAS
parto
VALORACIN INICIAL RESPUESTA
FC > 60 LPM
1. LQUIDO CLARO MASAJE
2. BUENA RESPIRACIN Y/O
LLANTO
3. BUEN TONO MUSCULAR ADRENALINA IV
4. BUEN COLOR (o SpO2)
5. RN A TRMINO
SUSPENDER MASAJE VA VENOSA
PROVISIONALMENTE Y (UMBILICAL PREFERIBLE)
VALORAR
RESULTADO FC < 60 LPM
CUMPLE LOS 5 CRITERIOS VALORACIN INCUMPLE ALGUNO
CUIDADOS DE RUTINA
Y VIGILANCIA RESPUESTA 1,30 sg
POSICIONAR, CALENTAR, 30 sg FC > 60 LPM post
LIMPIAR VA AREA, post MASAJE parto
COLOR SONROSADO SECAR Y ESTIMULAR parto
MASAJE CARDIACO +
VENTILACIN PPI + O2
VALORAR VALORAR APNEA; RESP. EN BOQUEADAS
COLOR RESPIRA Y FC > 100 LPM RESPIRACIN FC < 100 LPM VALORAR EXPASIN DEL
TRAX E INTUBACIN
ENDOTRAQUEAL
COLOR CIANTICO 1 min
post FC < 60 LPM
parto
VALORAR
ADMINISTRAR O2 COLOR TRAS CIANOSIS PERSISTENTE VENTILACIN CON PPI + O2
O2 RESPUESTA FC > 100 ; VENTILA
FC SONROSADO
COLOR SONROSADO
FC > 60 LPM
91 Pero < 100 LPM
CONTINUAR VENTILACIN
VIGILAR EVOLUCIN
18
Reanimacin neonatal (II): RCP en el RN a trmino
M. Rubio Snchez-Tirado, M.E. Martn Maldonado, S. Garca Garca
Recin nacido a trmino Cuidados de rutina

RN a trmino es aquel nacido de una gestacin de 36-40 sema- Generales: incluye ambiente tranquilo, clampaje del cor-
nas. dn umbilical, no lavar al RN en paritorio, slo secar con
pao recalentado, limpiar secreciones de la va area supe-
Valoracin inicial tras el parto rior (puede requerir ligera aspiracin de la VAS), ofrecer
contacto fsico con la madre en ambiente trmicamente
Nada ms producirse el parto valorar:
Lquido amnitico: si el lquido est teido de meconio ver adecuado (20 C). Si se ha utilizado algn anestsico o sus-
protocolo anterior (RCP-17). tancia depresora, esperar a que la madre est completa-
mente recuperada antes de entregar el RN. Depositar al
Respiracin y llanto: la presencia de llanto vigoroso indica
RN en zona controlada y vigilado por personal adecuado.
que el RN respira, valorar adems los movimientos torci-
Test de Apgar al minuto ( 7) y a los 5 minutos. Sangre del
cos (presencia, profundidad y simetra).
cordn, gasometra (SaO2 > 95% con aire), identificacin
Tono muscular: la presencia de un RN activo y con miem- (registro y pulsera).
bros en flexin es lo normal. Si est hipotnico sospechar Analtica en sangre de cordn: grupo sanguneo y Coombs
asfixia. directo en los siguientes casos:
Color de piel y mucosas: valorar labios, lengua y tronco. Con - Si madre con Rh negativo, en especial si Coombs indirec-
frecuencia puede haber cianosis perifrica (manos, pies), sin to positivo.
que esto implique que haya hipoxemia. Si persiste cianosis - Todos los RN con ictericia en las primeras 24 h de vida.
en el tronco, iniciar reanimacin. - Hijos de madre grupo O si alta previsible antes de 24 h.
Edad gestacional: ya que si no se trata de un RN a trmino, Profilaxis: vitamina K 1 mg IM; pomada oftlmica de eritro-
es ms probable que necesite reanimacin. Ver protocolo micina 0,5% (o terramicina). Evitar nitrato de plata por irrita-
92 siguiente, RCP 19. cin y la solucin de povidona por el contacto con yodo.
Cuidados del cordn: clorhexidina 0,05% en el cordn. Evi- cin de oxgeno (mascarilla facial o bolsa de anestesia, la
tar povidona yodada. bolsa autoinflable solo entrega O2 si se exprime), la adminis-
tracin de oxgeno no es de utilidad en un RN que no ven-
Primeras medidas tila. Se debe administrar oxgeno (no necesariamente al 100%)
Realizar esta primera estabilizacin en 30 segundos. en pacientes cianticos o cuando requieran cualquier siste-
Colocar al RN en posicin correcta: decbito supino con ma de ventilacin. En caso de administrar oxgeno, se pue-
cabeza en posicin neutra o en ligera extensin, para ello den utilizar concentraciones crecientes de oxgeno hasta
colocar una toalla no superior a 2 cm de grosor desde esc- conseguir saturaciones adecuadas ajustadas por pulsioxi-
pulas a regin lumbar. metra (objetivo en RN 93-97% y 85-92% en pretrminos),
Situarle bajo una fuente de calor radiante. el uso sistemtico de FiO2 de 1 es cuestionable. Conside-
Secar con toallas secas y calientes. rar que lo ms importante es la ventilacin.
Abrigarle cubrindole tambin la cabeza. Un RN sano puede tardar ms de 10 minutos en conse-
Si presenta respiracin espontnea, pero no ventila bien, guir una saturacin de oxgeno superior a 95% preductal
aspirar suavemente por este orden: boca, faringe y nariz, (mano derecha), y unos 60 minutos en conseguir dicha satu-
con sonada de 8-10 French. No introducir ms de 5 cm des- racin a nivel postductal (mano izquierda). Administrar ox-
de los labios. No prolongar ms de 5 segundos cada aspi- geno humidificado y caliente.
racin. No superar los 100 mmHg de presin.
Estimularle mediante el secado, si no es suficiente, para esti- Cianosis persistente a pesar del oxgeno ventilar con PPI
mular la respiracin se puede palmear suavemente la regin Ventilacin con presin positiva mediante bolsa y mascari-
plantar o frotar la espalda con una compresa seca. lla: iniciar ventilacin con oxgeno suplementario durante 30
Valorar administracin de oxgeno si persiste cianosis cen- segundos si el RN est en apnea, tiene respiracin en
tral a pesar de aspiracin, secado y estimulacin. boqueadas, la frecuencia cardiaca es inferior a 100 lpm o
persiste cianosis central. Utilizar bolsa autoinflable con vl-
Cianosis, RN respira y FC > 100 lpm vula de seguridad. PEEP opcional.
Oxgeno: si el RN respira, con frecuencia cardiaca superior La presin positiva a ejercer, depender de la edad gesta-
93 a 100 lpm, pero tiene cianosis central: valorar administra- cional y la patologa de base, debe ser individualizada. Las
18
2-4 insuflaciones pri- Tamao Longitud a Edad gestacional
meras pueden reque- Peso RN tubo ET introducir (cm) (semanas)
rir presiones ms < 1.000 g 2,5 6,5-7 < 28S
altas, de unos 30-40
1000-2.000 g 3 7-8 28-34S
cm de H2O (bloquear
la vlvula de sobre- 2.000-3.000 g 3,5 8-9 34-38S
presin para conse- > 3.000 g 3,5-4 9-10 > 38S
guir dichas presiones)
y tiempos de insufla-
cin algo ms prolongados. El resto de la reanimacin, si no Intubacin orotraqueal si:
hay patologa pulmonar, se debe continuar con presiones - Si tras corregir problema con la bolsa persiste la hipoven-
inferiores a 20 cm de H2O y una frecuencia de 30-60 insu- tilacin.
flaciones por minuto para conseguir elevar la FC a >100 lpm. - La ventilacin con bolsa no es eficaz o se prolonga en el
Colocar SNG (8 F) si la ventilacin con bolsa y mascarilla es tiempo.
superior a 2 minutos. - Necesita maniobras de RCP.
Si al insuflar con bolsa no se observa expansin torcica: - Necesita aspiracin traqueal.
- Por presin insuficiente: mal sellado mascarilla, malfuncin - RN con hernia diafragmtica.
vlvula de la bolsa, bolsa rota o fuga entre conexiones. - Prematuro.
- Por obstruccin va area: cabeza demasiado hiperexten- Puede usarse mascarilla larngea en neonatos a trmino, que
dida o lateralizada, obstruccin por secreciones, malfor- no pueden ser ventilados eficazmente con bolsa y mascarilla
maciones etc. Si tras las correcciones oportunas no cede, facial y, la IOT es imposible (ver tcnica en protocolo RCP-8).
pasar a intubar.
Otros sistemas de ventilacin: tubo en T, mascarilla larngea. Masaje cardiaco
Punto de masaje: tercio inferior del esternn con los 2 pulga-
Intubacin endotraqueal en el RN (indicacin) res por debajo lnea intermamilar (abarcando trax), o con los
94 Emplear laringoscopio con pala recta. dedos medio y anular perpendiculares al esternn y la otra mano
en la espalda. Compresin 1/3 dimetro AP. Relacin masaje - Ventilacin incorrecta: comprobar posicin TET, descar-
(3)/ventilacin (1) en el RN. Ritmo/min. 90 C/30 V Comprobar tar neumotrax.
pulso cada 30 segundos durante la reanimacin. - Hipovolemia: valorar hemorragia.
- Acidosis metablica.
Va umbilical - Considerar otros diagnsticos.
Canalizar la vena umbilical (el
cordn tiene 2 arterias de pare- Bibliografa recomendada
des ms gruesas y una sola
- Burn E, Aguayo J, y Grupo de RCP Neonatal de la Sociedad Espa-
vena en posicin 11-12). Cortar ola de Neonatologa. Reanimacin del recin nacido. An Pediatr
el cordn a 1-2 cm de la piel. (Barc) 2006; 65 (5): 470-77.
Hacer lazada sin apretar (solo si
- Consenso en Reanimacin cardiopulmonar. www.C2005.org.
sangra). Insertar catter umbili-
cal ya purgado (3,5-5F), intro- - Guas de resucitacin neonatal: Neonatal Resuscitation Guideli-
ducir tan solo 3-5 cm, aspirar nes. 2005;112;IV-188-IV-195; originally published online Nov 28,
2005; Circulation (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/
un poco hasta que salga sangre e inyectar droga (introducir solo
112/24_suppl/IV-188)
lo mnimo necesario). Fijar en posicin.
- Moro M, Vento M. De guardia en neonatologa. Madrid: Ergon; 2008.
Frmacos (dosis y frmacos ver Tabla pg. siguiente) - Programa de resucitacin neonatal. http://www.aap.org/nrp/
nrpmain.html
11 Considerar incidencias - Resumen de principales cambios en guas de RCP. http://www.aap.
Mala respuesta a maniobras: si persiste una frecuencia car- org/nrp/pdf/nrp-summary.pdf
diaca inferior a 60 lpm, valorar posibles complicaciones aso- - Sociedad Espaola de Neonatologa. Grupo de reanimacin neona-
ciadas: tal. Manual de reanimacin Neonatal. Madrid: Ergon; 2006.
95
18
Frmaco Indicaciones Dosis Comentarios
Adrenalina - Asistolia IV (vena umbilical) o IO: 0,01-0,03 mg/kg Va umbilical preferible, introducir catter
- FC < 60 lpm a pesar de ventilacin de adrenalina 1/10.000 (eq. 0,1-0,3 ml/kg) solo 2-3 cm (hasta salida de sangre)
adecuada con PPI y masaje cardiaco (IO o IV perifrica si no hay otra opcin)
Dosis endotraqueal: 0,03-0,1 mg/kg
Bicarbonato sdico - pH < 7,20 1-2 mEq/kg (de una solucin en No emplear de forma sistemtica
agua bidestilada con 0,5 mEq/ml Uso controvertido en reanimacin
de bicarbonato) en 2-3 minutos neonatal
No usar en < 32 semanas salvo
excepciones
Administrar lentamente
Riesgo hemorragia intracraneal
Naloxona - Depresin respiratoria (nunca IV, IM ,IO: 0,1 mg/kg No en las etapas iniciales
como tratamiento inicial) si la madre Repetir cada 2-3 minutos si reaparece Administrar si depresin respiratoria
recibi narcticos durante las 4 h depresin respiratoria mantenida a pesar de ventilacin
previas del parto ET: no evidencias de eficacia por va adecuada y siempre que se haya
endotraqueal recuperado FC y color.
Constancia de la administracin previa de
narcticos a la madre 4 h previas.
No administrar si madre adicta a opiceos
(riesgo de abstinencia grave) o en
desintoxicacin con metadona
Expansores - Sospecha hipovolemia, hemorragia SSF 10 ml/kg en 5-10 minutos Cristaloides de primera eleccin o sangre
de volumen fetal, palidez persistente a pesar si hemorragia importante GO Rh(-)
oxigenacin adecuada, pulsos
dbiles con FC > 100
96
Reanimacin pretrmino de extremo bajo peso (RNEBP) 19
RNBPEG
POSICIONAR Y ASPIRAR
CONTROL HIPOTERMIA VA AREA ALTA
ESTIMULAR SUAVEMENTE
VALORACIN INICIAL
primeros 1. RESPIRACIN REGULAR
30 sg 2. SONROSADO O NO
de vida
3. FRECUENCIA CARDIACA
4. SpO2 > 80%
EDAD
28 SEMANAS GESTACIONAL 29 SEMANAS
RESULTADO RESULTADO
ADECUADA VALORACIN NO ADECUADA ADECUADA CON AIRE VALORACIN
INICIAL INICIAL
OXGENO CPAP + 5 cm H2O TRASLADAR A UCIN
CON FiO2 DE 0,21
NO ADECUADA
RESPONDE RESPUESTA OXGENO; MASCARILLA
NO RESPONDE
A CPAP PPI < 25 cm H2O CON PEEP +5
VENTILACIN S
NO OXGENO; CPAP +5 cm H2O
MANTENER OXGENO; ESPONTNEA
CPAP + 5 cm H2O VALORAR
RESPONDE 5 min
RESPUESTA
de vida RESPUESTA
OXGENO; NO RESPONDE
A CPAP
CPAP + 5 cm H2O NO RESPONDE
TRASLADAR A UCIN
VENTILADOR AUTOMTICO INTUBAR OXGENO; RESPONDE
O MANUAL PPI < 25 cm H2O CON PEEP +5
ADMINISTRAR SURFACTANTE MANTENER OXGENO;

CPAP+5, TRASLADAR UCIN
97 SI 28 SEM EN TODOS
SI 29 SEM si FiO2 > 30%
19
Reanimacin pretrmino de extremo bajo peso (RNEBP)
Pretrmino de extremo bajo peso (RNEBP) Control de la hipotermia

Ante la posibilidad de parto prematuro, debe trasladarse a la En lugar del secado, se recomienda el uso de bolsas o envoltu-
madre a un centro hospitalario con UCI de neonatos y perso- ras plsticas.
nal entrenado en reanimacin neonatal.
Antes de producirse el parto, comprobar que est todo el mate- Valoracin inicial
rial necesario para la reanimacin neonatal y que funciona correc- No debe durar ms de 30 segundos, los tres parmetros deben
tamente (revisar pilas y bombillas del laringoscopio, pulsioxme- ser valorados con aire ambiente. Es importante evitar la prdida
tro, bolsa autoinflable con PEEP, conexiones de oxgeno y aire, de calor y las manipulaciones poco cuidadosas. El objetivo prio-
mezclador de gases, aspirador, etc.), comprobar que la tempe- ritario de esta fase, es asegurar que la va area est abierta y
ratura del paritorio es la adecuada (25 C), que la cuna trmica permeable (posicin y aspiracin suave).
ha estado funcionando previamente para calentar el lugar de la FC > 100 lpm.
reanimacin y que no hay corrientes de aire. Tener encendida SaO2 (pulso): > 80% o clnicamente con color sonrosado.
una fuente de calor y toallas calientes. Sensor de saturacin siempre en brazo derecho (preductal)
RNMBP es aquel menor de 32 semanas o 1.500 g. Como nor- Respiracin regular con esfuerzo normal.
ma general, se recomienda:
RN > 25 semanas de gestacin y 700-800 gramos de peso: Resultado de la valoracin
reanimar siempre. Se considerar como ADECUADA, cuando cumple los tres par-
RN < 23 semanas de gestacin y menos de 400 g de peso: metros simultneamente (inadecuada si incumple alguno). Las
no realizar tratamiento activo, salvo vitalidad extrema. respuestas a las medidas aplicadas (por ejem., CPAP) se valo-
Entre ambos lmites: valorar cada situacin particular, tenien- rarn tambin de la misma forma. La administracin de oxgeno
do en cuenta la coexistencia de malformaciones o anoma- se debe plantear justo despus de la primera evaluacin, siem-
98 las congnitas y su viabilidad. pre que la situacin lo requiera. Debe ser administrado hme-
do, caliente y con la mnima FiO2 posible para obtener mejora mantener PPI < 25 cm H2O con PEEP de +5 y administrar
de la saturacin. Puesto que en esta situacin existe inmadurez surfactante en menores de 28S ya en la sala de partos,
respiratoria, se emplear con presin continua (CPAP) o PPI independientemente de la FiO2. Dosis de surfactante: 100-
segn los casos. 200 mg/kg de surfactante porcino (Curosurf) o bien 100
mg/kg de surfactante bovino (Survanta 200 mg en 1 vial
Ventilacin de 8 ml, no exceder de 4 ml/kg), va ET, mantener 8-10
En los pretrminos de MBPEG, existe una gran vulnerabilidad min a temperatura de la mano antes de administrar, si es
respiratoria debido a tres factores: inmadurez pulmonar, dficit posible, distribuir en cuatro partes para los cuatro cua-
de surfactante (que produce una escasa distensibilidad secun- drantes del pulmn. Indicar surfantacte en mayores de
daria a zonas de colapso alveolar) y por ltimo, escaso desarro- 29S solo si precisa FiO2 mayor de 30%.
llo muscular, por lo que debe utilizarse PPI sin tardar demasia-
do en decidir (no ms de 5 min desde el parto). Para evitar dosis Prematuro > 29 semanas
excesivas de oxgeno emplear mezclador, incrementos de FiO2 Si el resultado de la valoracin es no adecuada, pero tiene
progresivos y saturacin de pulso para controlar respuesta (obje- ventilacin espontnea se puede administrar presin positiva
tivo SaO2 90%). Si la FC < 100 emplear FiO2 = 1. mediante CPAP/PEEP. Si no existe ventilacin espontnea o no
responde a CPAP/PEEP, comenzar con insuflaciones con pre-
Prematuro 28 semanas sin positiva < 25 cm H2O mediante mascarilla y bolsa autoin-
No hay unanimidad respecto a la administracin de surfactan- flable. Si no responde, proceder a IOT y ventilacin con PIP +
te de manera profilctica en menores de 28 semanas, si se deci- PEEP y valorar surfactante en la sala de partos si precisa FiO2
de dicha administracin habr que hacer IOT electiva. mayor de 30%.
a) Si la respuesta al CPAP es adecuada y se decide no intubar,
se debe administrar presin positiva mediante CPAP conti- Bibliografa recomendada
nua para evitar atelectasias y trasladar a UCIN. - Burn E, Aguayo J, y Grupo de RCP Neonatal de la Sociedad Espa-
b) Si la respuesta al CPAP no es adecuada, comenzar con ola de Neonatologa. Reanimacin del recin nacido. An Pediatr
insuflaciones con presin positiva < 25 cm H2O mediante (Barc) 2006; 65 (5): 470-77.
99 mascarilla y bolsa autoinflable. Si no responde, intubar, - Consenso en Reanimacin cardiopulmonar. www.C2005.org.
19
- Guas de resucitacin neonatal: Neonatal Resuscitation Guidelines - Programa de resucitacin neonatal. http://www.aap.org/nrp/
2005; 112: IV-188-IV-195; originally published online Nov 28, 2005; nrpmain.html
Circulation (http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_ - Resumen de principales cambios en guas de RCP. http://www.aap.
suppl/IV-188). org/nrp/pdf/nrp-summary.pdf
- Moro M, Vento M. De guardia en neonatologa. Madrid: Ergon; - Sociedad Espaola de Neonatologa. Grupo de reanimacin neona-
2008. tal. Manual de reanimacin Neonatal. Madrid: Ergon; 2006
Notas
100
Cuidados post-RCP (I): estabilizacin hemodinmica y respiratoria 20
PACIENTE
POST-REANIMACIN
OBTENER 2 VA VENOSA
ANALTICA, pH y G
ASEGURAR TET
MONITORIZACIN MONITORIZACIN ESTABILIZACIN ESTABILIZACIN RENAL y

HEMODINMICA RESPIRATORIA NEUROLGICA GASTROINTESTINAL
MONITOR CON FC, FR, 21

PVC, SaO2. SONDA VENTILACIN NO INTUBADO? NO RCP
VESICAL Y SNG ADECUADA?
29
S S Intuba-
10 S PERSISTE cin
RCP ARRITMIA?
ASPIRAR VA AREA
(O TET). POSICIN EXTUBACIN, OBSTRUCCIN
BILATERAL O TET EN ESFAGO
NO Y FIJACIN TET. SNG.
TENSIN HIPOVEN-
ARTERIAL AUSCULTACIN? NO ADECUADA UNILATERAL
TILACIN?
RETIRAR 0,5 a 2 cm
BAJA NORMAL ALTA ADECUADA
CONTROLAR CONTROLAR DOSIS VENTILACIN

NO TRATAR PERFUSIONES DE UCIP EN
PVC MECNICA NO RESUELTO? S TRANSPORTE
ALTA INOTRPICOS PARMETROS ADECUADO
PERFUSIN NO TRATAR
INOTRPICOS INICIALMENTE DESCARTAR COMPLICACIN
BAJA
INTUBACIN BPD Y/O
UCIP EN 27 NEUMOTRAX
TRANSPORTE Hiper-
101 24 ADECUADO tensin
Shock
20
Cuidados post-RCP (I): estabilizacin hemodinmica y respiratoria
Medidas iniciales post RCP TAS normal: > 70-80 mmHg < 2 aos.
Una vez superada la fase de emergencia y el paciente ha salido 80 mmHg + (2 x edad en aos) en > 2 aos.
de la situacin de PCR: PVC: es importante monitorizarla para controlar precarga.
Comprobar correcta colocacin y fijacin del TET. Inmediatamente despus de la RCP, debe realizase un balan-
Canalizar una segunda va intravenosa (si se canaliz una va ce completo de los lquidos administrados (y perdidos), que
IO, retirarla y sustituirla por IV) o una va central si la situa- determinar el ajuste de las perfusiones de lquidos en las
cin lo requiere. primeras horas.
Tomar muestra para hemograma, bioqumica, gasometra, Sondaje: sonda vesical (para valorar diuresis). Diuresis nor-
y otras analticas que se consideren adecuadas (coagula- mal: > 1 ml/kg/h, algunos pacientes pueden evidenciar oli-
cin etc.). Es preferible tolerar un pequeo grado de aci- guria inicialmente secundaria a fallo renal, en ellos, es nece-
dosis metablica (mejor liberacin de oxgeno), que la alca- sario efectuar un cuidadoso ajuste de lquidos. Sonda NG
losis que favorece arritmias e incrementa la fijacin del ox- abierta para evitar distensin gstrica y controlar posible san-
geno a la hemoglobina. grado.
Perfusin perifrica (temperatura y color de la piel, relleno
Monitorizacin completa capilar). Relleno capilar normal: < 2 segundos.
Monitorizar parmetros que nos aporten informacin del gasto
cardiaco y la perfusin tisular. Control arritmias
ECG: valorar presencia de arritmias, SatO2 de pulso. El riesgo de arritmias despus de la RCP es elevado. Es importan-
TA: medir cada 5 minutos hasta estabilizacin de la misma te evitar las situaciones que pueden inducir a arritmias como: la
y luego cada 15 minutos. Objetivo: conseguir normotensin, hiperventilacin (alcalosis respiratoria) o la sobredosis de bicarbo-
102 evitar hipertensin o hipotensin. nato (alcalosis metablica). Tambin son peligrosas la hipocalce-
mia e hipo-hipernatremia y alteraciones electrolticas en general. Dosis de drogas inotrpicas
Atencin al empleo de algunas medicaciones (pentotal, betablo-
Droga inotrpica Dosis perfusin Efectos
queantes, etc.) tras la RCP, que pueden producir depresin mio-
crdica y nueva PCR. Otros frmacos con efecto venodilata- Dopamina 2-5 g/kg/min Efecto dopa: vasodilatador
dor o vasodilatador, que pueden evidenciar hipovolemia laten- 5-10 g/kg/min Efecto inotrpico
te con cada de la TAM e hipoperfusin cerebral. > 10 g/kg/min Efecto alfa: vasoconstrictor
La taquicardia sinusal en lactantes es bastante frecuente y no Dobutamina 2-20 g/kg/min Efecto inotrpico predominante
necesita tratamiento en principio, as como, la presencia de extra- No efecto perifrico
sstoles ventriculares espordicos, ajustar y regular las perfusio- Epinefrina 0,05-0,50 /kg/min Efecto inotrpico y vasopresor
nes IV a los objetivos hemodinmicas fijados (normotensin, TAM Rango bajo: ms beta 1 y 2
> 65 mmHg, diuresis adecuada). Rango alto: ms alfa
Norepinefrina 0,05-1,0 g/kg/min Potente alfa (vasoconstrictor)
Control de la PVC
Discreto beta 1
Es importante monitorizar la PVC para controlar precarga. Requie-
re una va venosa de alto flujo (central), preferiblemente en terri-
torio de la cava inferior; la posicin del catter puede inicialmen-
- Dopamina: comenzar con 5 g/kg/min y se puede ir aumen-
te valorarse por la curva de presin, aunque tan pronto sea posi-
tando de 3-5 g/kg/min hasta conseguir TA deseada, pre-
ble, es preciso verificar por Rx la posicin del catter.
ferible a dosis bajas para mejorar la perfusin renal y esplc-
Perfusin de frmacos inotrpicos nica. Preparacin perfusin: 3 mg x peso en kg = mg de
Consideraciones generales: usar siempre bombas de infu- Dopa a diluir en 50 ml de suero, as obtenemos una dilucin
sin volumtricas y en perfusin continua. Diluir en glucosa- en la que 1 ml/h = 1 g/kg/min. Para ahorrar volumen pue-
do o salino, pero no en soluciones alcalinas. Controlar la con- de concentrarse al doble, triple, etc. (bajar dosis a la 1/2
centracin para infundir pequeos volmenes. 1/3 respectivamente).
Frmacos inotrpicos (ver Tabla): los ms frecuentemente - Adrenalina: si existe hipotensin severa o que no remonta a
usados para controlar la TA postreanimacin son dopami- pesar de Dopa. La dosis debe de ir aumentando gradual-
103 na y adrenalina. mente segn efecto (aumentar de 0,1 en 0,1 g/kg/min).
20
Preparacin perfusin de adrenalina: 0,3 mg x peso en kg Parmetros ventilatorios iniciales recomendados segn el peso
= mg adrenalina a diluir en 50 ml de suero, as obtenemos en respiradores volumtricos
una dilucin en la que 1 ml/h = 0,1 g/kg/min. Peso kg 3-5 5-10 10-15 15-20 20-26 26-40 >40
Monitorizacin respiratoria FR rpm 30 25 22 20 18 16 14

La valoracin clnica es esencial: inspeccin, palpacin, auscul- Vt (ml/kg) 5-10 6-10 6-10 6-10 6-10 6-10 6-10
tacin y percusin. La inspeccin del trax para comprobar la FiO2 0,5 1 1 1 1 1 1
presencia y simetra de movimientos torcicos. Valorar la colo- I/E 1:2 1:2 1:2 1:2 1:2 1:2 1:2
racin. Palpacin del trax para percibir movimientos torcicos
PEEP (cm H2O) 2-4 2-8 2-10 2-10 2-10 2-10 2-10
si no se visualizan fcilmente, presencia de fracturas, etc. Aus-
cultacin de ambos campos para valorar asimetras de la ven-
Algunos parmetros orientativos en diversas situaciones
tilacin, desplazamiento tonos cardiacos, etc. Percusin: detec-
tar hipertimpanismo (neumotrax?) o matidez (hemotrax?). Pulmn Asma, Neumona,
Monitorizar SaO2 y FeCO2 espirada, hacer analtica para gaso- normal bronquiolitis edema
metra y Rx trax para verificar posicin del tubo OT y posibles PIM (cm H2O) 15-20 25-30 25
lesiones asociadas. PEEP (cm H2O) 3-5 2-7 5-12
Objetivo: conseguir normoventilacin y normooxigenacin. Sat I/E 1/2 1/3-1/4 1/2-1/1
de Pulso O2 >90, PaO2: 70-100 mmHg, PaCO2: 35-40 mmHg.
FR* 10-30 10-25 20-40
Evitar alcalosis.
Vt (ml/kg) 7-10 8-12 6-8
Limpieza de va respiratoria FiO2 Necesario para SatO2 por pulsioximetra > 90%
Es importante para asegurar una buena permeabilidad de la va PIM: presin inspiratoria mxima. *Dependiendo de la edad.
area. Comprobar TET y, si se ha empleado tubo con mangui-
to, verificar nivel de inflado y posibles fugas, asegurarse de que Parmetros del respirador
existe una buena humidificacin de los gases, especialmente En la tabla adjunta se indican algunos valores (orientativos) para
104 si existen secreciones sanguinolentas; dejar abierta la SNG. respiradores de nios y lactantes. Si existe sospecha de dao cere-
bral, debe evitarse el uso de PEEP para no entorpecer el retorno se resuelve, intentar retirar un poco ms (atencin al nme-
venoso. Para respiradores ciclados presin/tiempo emplear nive- ro sobre el labio) y si no se resuelve sospechar neumotrax,
les de presin entre 22-30 cm de agua segn edad y grado de ven- especialmente si se asocia a hipoxemia, bradicardia e hipo-
tilacin obtenida. Realizar gasometra a los 20 minutos de IOT para tensin.
ajustar parmetros del respirador. Los pacientes con ventilacin
mecnica, deben ser sedados y relajados durante el trasporte. 11 Transporte
No extubar al paciente (relajar y sedar) aunque recupere respi-
Hipoventilacin bilateral racin espontnea, hasta no estar en un lugar donde pueda
Si hay hipoventilacin bilateral, descartar: presencia de secre- hacerse de forma controlada, reintubando si fuese necesario
ciones, extubacin, presencia de tubo en esfago (valorar si hay (UCI).
distensin abdominal y/o ruidos hidroareos inspiratorios en la
auscultacin sobre epigastrio). Bibliografa recomendada
- Biarent D, Bingham R, et al. European Resuscitation Council. Gui-
Hipoventilacin unilateral delines-for resuscitation 2005.Section 6. Paediatric Life Support.
La causa ms frecuente de hipoventilacin unilateral (en el hemi- Resucitation 2005; 67S1: S97-S133.
trax izquierdo) en un paciente intubado, es la intubacin selec- - Internacional Liaison Committee on Resuscitation. 2005 Internatio-
tiva del bronquio derecho, aunque tambin habr que valorar nal Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
otras causas como neumotrax. En este caso, se suele tratar Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.
de un neumotrax izquierdo en un paciente con intubacin selec- Resuscitation 2005; 67: 157-341.
tiva del bronquio principal derecho. - Lpez-Herce J, Carrillo A, Calvo C. Grupo espaol de RCP. Esta-
Si se sospecha intubacin selectiva en bronquio principal dere- bilizacin postresucitacin y transporte. Anales de Pediatra 2006;
cho, el primer paso es retirar el tubo 0,5-2 cm, si con esto no 65 (6): 578-85.
105
Cuidados post-RCP (II): estabilizacin 21
PACIENTE
POSTREANIMACIN
CONTROL INCIAL. 2 VA
VENOSA ANALTICA, pH
y G. ASEGURAR TET
MONITORIZACIN MONITORIZACIN ESTABILIZACIN ESTABILIZACIN RENAL Y

HEMODINMICA RESPIRATORIA NEUROLGICA GASTROINTESTINAL
20 20 EXPLORACIN NEURO-
LGICA COMPLETA HEMODI-
RCP RCP INESTABLE
NMICA?
VALORAR Y TRATAR FOCALI-

S 23 20
POSIBLE HIC DAD-HIC? ESTABLE
Shock RCP
90 NO SONDA NASOGSTRICA
HIC SONDAJE VESICAL
NORMOVENTILACIN
NORMOXIGENACIN DOPAMINA 1-3 g/kg/min
NORMOGLUCEMIA RANITIDINA Y SEDACIN
INDICADO VALORAR
TAC
114
OLIGOANURIA S
Oliguria
TAC PATOLGICO RESULTADO NO INDICADO
NO
CONSULTA NEUROCIRUJANO
TAC NORMAL INGRESO UCIP O
INGRESO REA/UCIP
TRASLADO A CENTRO
ADECUADO
106
Cuidados post-RCP (II): estabilizacin
Control inicial post RCP Triada de Cushing (bradicardia, HTA, bradipnea), aparece tar-
Comprobar correcta colocacin y fijacin del TET. damente, valor relativo.
Canalizar una segunda va intravenosa (si se canaliz una va Tratamiento profilctico de HIC: colocar en decbito supino con
IO, retirarla y sustituirla por IV) o una va central si la situa- cabeza sobreelevada 45 para facilitar retorno venoso. La hiper-
cin lo requiere. ventilacin y/o manitol se reservan para HIC establecida o sig-
Tomar muestra para hemograma, bioqumica, gasometra, nos de enclavamiento (HTA, bradicardia, anisocoria).
y otras analticas que se consideren adecuadas (coagula-
Valorar TAC
cin etc.). Es preferible tolerar un pequeo grado de aci-
Presencia de signos de focalidad, respuestas de descerebra-
dosis metablica (mejor liberacin de oxgeno) que la alca-
cin, antecedente traumtico, edema papilar, hipertensin y bra-
losis, que favorece arritmias e incrementa la fijacin del ox-
dicardia persistentes.
geno a la hemoglobina.
Ante la presencia de signos sospechosos de HIC, es prioritaria
la realizacin de una prueba de imagen cerebral (TAC, RMN),
Exploracin neurolgica
para descartar la existencia de una causa quirrgica tratable
Valorar: nivel de conciencia, pupilas, Glasgow, presencia de
(hemorragia, hidrocefalia obstructiva), o de lesiones cerebrales
focalidad neurolgica, aparicin de HIC (hipertensin intracra-
difusas (edema) que puedan beneficiarse de actitudes quirrgi-
neal). Reevaluar como mnimo cada hora durante las primeras
cas como la craniectoma descompresiva o la colocacin de un
24 horas.
catter para monitorizar la PIC.
Sospechar HIC Tratamiento general
Cefalea, rigidez de nuca, visin borrosa, diplopia, nuseas, vmi- No hacer tratamiento preventivo de la HIC, si no existen signos
107 tos. Respuestas con posturas de descerebracin/decorticacin. de focalidad neurolgica, la mejor forma de preservar el tejido
21
cerebral es la normoventilacin, la normoxigenacin y la normo- Estabilizacin renal
glucemia. La hipotermia moderada (32-34 C) podra tener un Realizar sondaje vesical para medir diuresis y pedir analtica para
cierto efecto protector frente al dao cerebral postparada, aun- valorar funcin renal. Valorar perfusin dopamina a dosis Dopa.
que no hay estudios en nios. Mantener TA. No usar diurticos salvo oliguria a pesar de una
Tratamiento precoz de la agitacin y las crisis convulsivas. Cui- reposicin de volumen adecuada. En este caso puede adminis-
dadoso mantenimiento de balances, osmolaridad, electrolitos y trarse furosemida: 0,2-2 mg/kg.
glucemia. El uso de dopamina a dosis de 1-3 g/kg/min como vasodilata-
Evitar maniobras y situaciones que producen aumento de la PIC dor renal parece tener escaso beneficio.
en pacientes crticos: aspiracin de secreciones traqueales, dolor,
agitacin o convulsiones. Bibliografa recomendada
- Carrera J. Traumatismo craneoenceflicol. En: Manual de Asisten-
Situacin hemodinmica cia inicial al Trauma Peditrico. 1997; 3: 27-33.
La mejor garanta para prevenir y tratar la alteracin renal, hep- - Garca S, Rubio M. Hipertensin intracraneal. En: Tratado de Urgen-
tica y gastrointestinal tras PCR es hacer una correcta expansin cias en pediatra. Benito J, Luaces C, Mintegui S y Pou J, editores.
de volumen y mantener una TA normal (ver protocolo Shock y Madrid: Ergon; 2005. p. 525-33.
RCP20). - Lpez-Herce JA, Carrillo A, Calvo C. Estabilizacin post-resucita-
Estabilizacin heptica y gastrointestinal: mantener TA, proteccin y transporte. An Pediatr 2006; 65 (6): 578-85.
cin gstrica (por ejem., ranitidina 1,5 mg/kg/6 h IV o sucralfato - Ruiz MJ. Coma. Escalas de medida. Actitud inicial ante el nio en
coma. En: Urgencias y transporte del nio grave. Madrid: Ergon;
por SNG 1 g/kg/6 h si > 10 kg y la mitad de dosis en < 10 kg).
1997. www.americanheart.or
108
EMERGENCIAS
Episodio aparentemente letal en Urgencias (EAL) 22
SOSPECHA DE EAL
MONITORIZAR, VA,
HISTORIA Y EXPLORACIN ESTABLE 08
S NO GLUCEMIA Y ANALTICA ,
FACTORES DE RIESGO EAL
ESTABILIZAR RCP
TIENE CRITERIOS DE EAL VALORAR NO TIENE CRITERIOS VALORAR OTRO PROCESO

POSIBLE EAL
VALORAR
GRAVEDAD VALORAR
EPISODIO S FACTORES
DE RIESGO
GRUP B y C GRUPO A
NO
ESTADO OBSERVACIN EN URGENCIAS

MALO GENERAL BUENO CON MONITORIZACIN
4h
ANALTICA PRIMER NIVEL

VALORAR OTRAS PRUEBAS REEVALUAR ASINTOMTICO
EN FUNCIN DE LA EN 4 h
SITUACIN CLNICA
CRITERIOS S TODOS
ALTA
INGRESO EN PEDIATRA
INGRESO EN CIP CON MONITORIZACIN SINTOMTICO
EN PLANTA NO
110 ALTA Y CONTROL PEDITRICO

Episodio aparentemente letal en Urgencias (EAL)
J. Leal de la Rosa, S. Garca Garca
Definicin Anamnesis del paciente:

Episodio inesperado y brusco en lactantes (generalmente, meno- - Enfermedades previas (o de base).
res de 6 meses) que impresiona de gravedad al observador, quien - Color del paciente durante el episodio (plido/ciantico, etc.).
cree que el nio est en situacin de riesgo vital, se caracteriza - Procesos infecciosos previos en el nio (fiebre, CVA o bajas,
por una combinacin de signos y sntomas: apnea, cambios de diarrea, vmitos).
coloracin (palidez o cianosis), cambios de tono muscular (hipo - Ambiente epidmico familiar.
o hipertona), a veces sntomas asfcticos y nuseas o vmitos. - Existencia de fuentes de CO y txicos en proximidad.
Suele precisar la intervencin de la persona que le cuida, que va - Posibilidad de malos tratos.
desde el estmulo tctil suave a vigoroso, hasta incluso RCP. Anamnesis del episodio:
- Estado de vigilia o sueo.
Historia clnica - Descripcin detallada del episodio (presencial).
Debe ser realizada con la mayor exactitud posible (segn los - Situacin anterior al suceso (estaba durmiendo o des-
datos referidos en el primer momento). Descripcin breve y con- pierto).
cisa del episodio, no olvidar los siguientes datos: - Situacin posterior del nio.
Antecedentes personales y familiares: - Duracin del episodio.
- Antecedentes de prematuridad. - Tiempo hasta la recuperacin completa.
- Historia perinatal. - Esfuerzo respiratorio durante el episodio.
- Desarrollo psicomotor. - Consciencia, mirada, movimientos convulsivos, o de otro
- Patologa de base (cardiopata, BDP, etc.). tipo.
- Existencia de episodios previos. - Hipo o hipertona durante/despus.
- Otras muertes infantiles en el entorno. - Relacin con la toma, con regurgitaciones o vmitos, atra-
111 - Nivel social y presencia de fumadores. gantamiento.
22
- Posicin en la cuna, valorando si estaba acostado y posi- Criterios diagnsticos de EAL
cin habitual para dormir. No estn claramente establecidos ya que son subjetivos y refe-
Examen fsico: ridos, la aparente amenaza para la vida del nio es suficiente
- Frecuencia cardiaca, respiracin, ECG. Peso. Descartar para el diagnstico inicial, suele acompaarse de varios de los
posibles intoxicaciones, patologa cardiovascular, neuro- referidos en el punto .
lgica, metabolopatas. Atencin a la posibilidad de mal- Diagnstico diferencial: es preciso descartar patologas gra-
trato (o sndrome de Munchausen). Presencia de sangre ves que puedan cursar como un EAL o MSL y precisen trata-
en vas respiratorias. Signos de traumatismo. miento urgente (principalmente cardiaca, neurolgica, meta-
blica y maltrato), mediante las pruebas especficas y la his-
Factores de riesgo de EAL (ver Tabla siguiente) toria clnica.
Factores de riesgo de EAL
Clasificacin de gravedad
Relacionados Relacionados con Depende del grado de intervencin para la recuperacin
con el nio la familia Antecedentes familiares
del nio.
Episodios de EAL previos Madre muy joven SMSL en hermanos previos Clasificacin propuesta:
Prematuridad (apneas) Medio social Muertes previas no GRUPO A : recuper espontneamente o tras respuesta
desfavorecido explicadas ante estmulo suave.
Crisis comiciales previas Poco o nulo apoyo Enfermedades hereditarias GRUPO B : recupera como respuesta a estmulo intenso
familiar (cardiacas, metablicas, o a maniobras de RCP bsica realizadas por familiares.
neurolgicas, etc.) GRUPO C : precis RCP avanzada realizada por personal
Alteraciones neurolgicas Ambiente drogadiccin entrenado (intubacin).
Antecedentes de SFA Familias
Analtica (ver Tabla)
desestructuradas
Debe ser siempre individualizada en cada caso, segn situa-
Clnica/sospecha infeccin Posibilidad de maltrato cin y sospecha clnica, no efectuar toda la batera de prue-
112 Posibilidad de maltrato bas rutinariamente en todos los casos.
Diagnstico diferencial de EAL
Idioptico 50%
Gastrointestinales (30-50% de los casos con diagnstico)
RGE, vlvulo, invaginacin, anomalas deglucin, otras anomalas gastrointestinales
Neurolgico (aprox. 30%)
Trastornos convulsivos, sangrado SNC, alteraciones neurolgicas que afectan a la respiracin (malformaciones tronco de encfalo, sndrome de Budd-
Chiari), reflejos vasovagales, hidrocefalia, infeccin SNC, malfuncin del drenaje ventrculo-peritoneal, tumores
Respiratorio (20%)
Compromiso respiratorio (infeccin, VRS, pertussis, micoplasma, croup, neumonas), apnea obstructiva del sueo, espasmos del sollozo
Alteraciones control de la respiracin (prematuridad, hipoventilacin central)
Hipertrofia adenoidea, anomalas cuerdas vocales, laringotraqueomalacia
Obstruccin va area por malformaciones, aspiracin cuerpo extrao
Cardiacas (5%)
Arritmias, QT largo, sndrome de Wolff-Parkinson-White
Cardiopata congnita, miocarditis, miocardiopata
Anomalas metablicas (< 5%)
Enfermedades congnitas del metabolismo, alteraciones electrolticas o endocrinas
Infecciones sepsis, meningitis, botulismo infantil, ITU.
Maltrato infantil (< 5%)
Munchausen por poderes (sofocacin, envenenamiento intencionado, sobredosis medicamentosa, maltrato fsico, traumatismos craneales, ahogamiento)
Otros
Alergias alimentarias, anafilaxia, medicacin (prescripcin, caducados, herboristera)
Hiperplasia adrenal congnita, deshidratacin, acidosis renal
113
22
Analtica y pruebas Monitorizacin al ingreso
Los pacientes con sospecha de EAL deben ingresar con moni-
Primer nivel Segundo nivel torizacin ECG, pulsioximetra, monitorizacin respiratoria para
Glucemia rpida LCR deteccin de pausas de apnea.
Gasometra capilar con meta y F. heptica con amonio La utilizacin de pulsioximetra exclusivamente es insuficiente.
carboxihemoglobina (HbCO) Cuerpos cetnicos
cido lctico Hemocultivo Criterios para el alta en EAL
1. Que no rena criterios de EAL.
Hemograma, frmula y PCR/PCT Pruebas de imagen
(ECO/TAC/RNM)
2. Que se pueda descartar patologa grave por la clnica y situa-
cin del nio.
Bioqumica, calcio inico y total, Txicos en sangre* 3. Despus de la observacin y monitorizacin en Urgencias
GOT/GPT
se encuentra totalmente asintomtico.
Tira reactiva de orina Fondo de ojo 4. Se puede explicar el suceso por algn incidente banal (atra-
Txicos en orina Frotis para Bordetela gantamiento durante la toma o vmito).
Valorar RX trax CPK 5. Se ha controlado la ansiedad de los padres.
6. Se debe insistir en la observacin en el domicilio, recomen-
VRS test rpido ECO
dando volver si hay algn cambio.
ECG Otras pruebas de imagen 7. Dispone de un pediatra al que acudir posteriormente.
*Bsqueda de un grupo especfico de txicos.
Al alta, consejos sobre postura y hbitos adecuados. Control
El primer nivel se realizar a los nios con criterios de EAL, el peditrico imprescindible.
segundo se har en funcin de la clnica y situacin del nio. En
ste, ms incluso que en otros casos, es muy importante la valo- Bibliografa recomendada
racin del mdico que inicialmente ve al nio, para decidir las - Apparent Life.Threatening Evente: A Review. Craig C. De Wolfe.
exploraciones necesarias. Pediatric Clinic of North America 2005; 52: 1127-46.
114
- Clinical Characteristics of an Apparent Life-Threatening Event (ALTE) Bizkaia. Libro de ponencias del 56 Congreso de la AEP.
and the Subsequent Occurrence of prolonged Apnea or Prolon- - Kiechl-Kohlendorfer U, Hof D, Pupp Peglow U et al. Epidemiology
ged Bradicardia. Alfred Steinschneider; Cheryl Richmond; Vandana of apparent life threatening events. Arch Dis Child 2005; 90: 297-
Ramaswamy; Aaron Curns. Clinical pediatrics 1998; 37: 4; Health & 300.
Medical Complete. - National Institute of health. Consensus development conference of
- Davies F, Gupta R. Apparent life threatening events in infants presen- infantil apnoea and home monitoring 1986. Pediatrics 1987; 79:
ting to an emergency department. Emerg Med J 2002; 19: 11-6. 292-9.
- Episodios de riesgo vital o aparentemente letales (EAL/ALTE). Mai- - Sndrome de la Muerte sbita del lactante (SMSL), Libro Blanco 2
te Labayru Echevarra. Mikel Santiago Burruchaga. H. de Cruces. edicin. Monografas de la AEP n 4.
Notas
115
Shock hipovolmico (I) 23
PACIENTE EN SITUACIN
DE SHOCK
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
RPIDA
OXGENO, MONITORIZACIN
CANALIZAR DOS VAS IV 29
00
EXTRACCIN DE GLUCEMIA RPIDA, VENTILACIN NO Intuba-
ANALTICA BSICA Y PRUEBAS ADECUADA cin
CRUZADAS
00
S
64
SHOCK CARDIOGNICO Algorit.
25
00 CLASIFICAR SHOCK SPTICO
Algorit.
SHOCK OTROS 24
Hipovo-
lemia II
SHOCK HIPOVOLMICO
1 EXPANSIN
SSF 20 cc/kg en 15-20 min
RECUPERACIN S TRASLADO A UCIP
24
Hipovo- NO
116 lemia II
Shock hipovolmico (I)
A. Sancho Martnez
Signos fsicos de shock Valores de tensin arterial (mmHg)

Alteracin de conciencia variable: de ansiedad a estupor y coma. Edad TAD TAS
Respiracin: polipnea (de discreta a intensa) o bradipnea. Taqui-
cardia, pulso dbil con TA normal o hipoTA con pulso imper- < 6 meses 35 (30 < 1 mes) - 65 70-110
ceptible. Piel plido-griscea, sudoracin fra. Frialdad acra (gra- 6 meses-1 ao 40-70 70-110
diente trmico > 2). Enlentecimiento del relleno capilar (> 3 seg). 1-5 aos 45-65 80-110
Oliguria. 5-12 aos 50 (55 > 10 aos)-75 (80 > 8 aos) 90-120
Anamnesis rpida
Debe ir dirigida a investigar de manera rpida las posibles cau- SNG contraindicada en fracturas de la base del crneo o maxi-
sas del shock. Interrogar sobre la existencia e intensidad de lofacial. Colocar sonda orogstrica, y sonda vesical (contrain-
hemorragias, traumatismos (prdida de sangre); GEA, vmitos, dicada en: hematoma perineal o presencia de hematuria).
poliuria... (prdida de agua y electrolitos); quemaduras, peritoni- Oxigenoterapia: a 2-3 lpm aunque la saturacin de O2 sea
tis, sndrome nefrtico (prdida de plasma); fiebre y signos de buena.
infeccin; antecedentes de alergia. Vas venosas: del mayor calibre posible. En cuanto se obten-
Exploracin: descartar crepitantes y hepatomegalia en la explo- ga va, iniciar la expansin con suero salino fisiolgico (SSF).
racin fsica (shock cardiognico en el que la sobrecarga de volu- No olvidar la compresin externa si punto sangrante. Si no
men va a ser mal tolerada). se logra canalizacin venosa en un tiempo de 3-5 minutos,
colocar aguja intrasea (no usar si hueso fracturado, previa-
Monitorizacin mente puncionado o en los huesos de las extremidades infe-
Monitorizacin: monitor de FC, FR, SatO2, TAS/TAD, ECG. riores, en pacientes con traumatismo abdominal grave) o
117 Paciente en posicin horizontal, ambiente trmico neutro. canalizar va venosa central (de eleccin vena femoral pues
23
no interfiere con las maniobras de resucitacin aunque debe que no se debe esperar a tenerlo para comenzar la expansin)
evitarse si sospecha de lesiones abdominales; vena yugular y este es menor de 7,20, se puede emplear bicarbonato 1/6 M
interna relativamente contraindicada si sospecha o eviden- (20 ml/kg).
cia de traumatismo cervical).
Analtica: hemograma completo, bioqumica bsica, coagu- Recuperacin
lacin con pruebas cruzadas y gasometra. Amilasa y tira Normalizacin del nivel de conciencia, mejora del gradiente tr-
reactiva en orina si traumatismo abdominal. mico y relleno capilar. Disminucin de la FC y aumento de la TA,
evidente diuresis, y ausencia o importante mejora de la acido-
Ventilacin sis metablica.
Si ventilacin inadecuada con bolsa, continuar con intubacin e
iniciar ventilacin en caso de: Bibliografa recomendada
Disminucin del nivel de conciencia. - Alvarado F, Ruza F. Shock hipovolmico. En: Tratado de Cuidados
Trabajo respiratorio importante. Intensivos Peditricos, F. Ruza, ed. 3 ed. Madrid: Ediciones Nor-
Persistencia de inestabilidad hemodinmica. ma-Capitel; 2003. p. 358-63.
Acidosis respiratoria persistente. - Kauvar DS, Wade CE. The epidemiology and modern management
PaO2 < 60 con FiO2 0,4 o mayor. of traumatic hemorrhage: US and international perspectives. Crit
Care 2005; 9 (Suppl 5): S1-9.
Expansin de volemia - Woods WA, McCulloch MA. Cardiovascular emergencies in the
De eleccin con suero salino fisiolgico (20 ml/kg) a pasar por pediatric patient. Emerg Med Clin North Am 2005; 23 (4): 1233-
va IV en 10-15 minutos. Si se conoce el pH del paciente (aun- 49.
118
Shock hipovolmico (II) 24
23
Hipovo- PACIENTE INESTABLE
lemia (I)
(I)
TIPO DE PRDIDA DE AGUA

PRDIDA DE SANGRE Y ELECTROLITOS
PRDIDA
2 EXPANSIN
RESULTADO pH
TCE S. SALINO 3%
NO S (5 ml/kg bolo IV) 7,20 > 7,20
PRESENTE
BICARBONATO 1/6 M SALINO FISIOLGICO

SALINO FISIOLGICO VALORAR UCIP Y/O CIRUGA 20 ml/kg en 30 min 20 ml/Kg en 30 min
(20 ml/kg en 20 min)
NO TA NORMAL? S
NO T.A. NORMAL S
3 EXPANSIN VALORAR PRUEBAS VALORAR 3 EXPANSIN PAUTAR

VALORAR PRDIDAS ESTIMADAS DE IMAGEN CON SSF FLUIDOTERAPIA IV
214
< 25% 25-40% > 40% Fluido-
terapia
INGRESAR EN CIP
SALINO FISIOLGICO CONCENTRADO HEMATES SANGRE O Rh (-) VALORAR INGRESO CIP
5-10 ml/kg 10-20 ml/kg 20 ml/kg
SALINO FISIOLGICO
10-20 ml/kg
119 VALORAR DROGAS
INITRPICAS
24
Shock hipovolmico (II)
A. Sancho Martnez, F. Alvarado Ortega
Reposicin de volumen Pruebas de imagen

Una reposicin de volumen excesiva pre-ciruga puede, al aumen- Realizar las pruebas de imagen necesarias una vez estabilizado
tar la TA, incrementar el ritmo de sangrado. Preferible si la situa- el paciente, siempre bajo monitorizacin.
cin lo permite, 5-10 ml/kg SSF repetidamente, tolerando cifras
de TA por debajo de lo normal mientras el pulso braquial sea pal- Tercera expansin de volemia
pable, salvo TCE. Calentar expansores y la sangre para no cau- En situaciones crticas administrar una tercera expansin de volu-
sar hipotermia si se precisan cantidades elevadas. men puede realizarse sin control de PVC aunque, en general,
debe valorarse obtener una va central para su monitorizacin
Aviso a ciruga continua.
Si causa traumtica, hemorragia visible que no cede a la com-
presin (sobre todo, con coagulacin normal), hemorragia diges- Estimacin de prdidas de sangre (% del volumen
tiva (valoracin de endoscopia). sanguneo) (ver Tabla siguiente)
Estimacin clnica de la prdida sangunea en shock hemorrgico
< 15% 15-25% 25-40% > 40%
FC Lactante < 140 140-160 160-180 > 180
Nio < 120 120-140 140-160 > 160
TAS Normal Normal Baja Muy baja
Pulso Normal Disminuido Disminuido Ausente
Relleno capilar Normal > 3 seg > 3 seg Casi indetectable
Piel Caliente, rosada Tibia, moteada Tibia, plida Fra, ciantica
Conciencia Ansioso Intranquilo Confuso Confuso
Llanto Llanto Somnoliento Estuporoso
FR Lactante 30-40 40-50 50-60 > 60
Nio 20-30 30-40 40-50 > 50
pH Normal Normal Acidosis met. Acidosis met. ++
120 Urinario 1-3 ml/kg 0,5-1 ml/kg < 0,5 ml/kg Anuria
Concentrado de hemates - Choy P-TL, et al. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A
Valorar concentrado de hemates si Hto < 30%, si Hto > 30% en systematic review. Crit Care Med 1999; 27: 200-10.
funcin del Hto post-expansin. Solicitar plaquetas si < 50.000, - Hazinski MF, et al. Outcome of cardiovascular collapse in pediatric
o <100.000 con coagulopata o mal control (una o dos unida- blunt trauma. Ann Emerg Med 1994; 23: 1229-35.
des por cada 10 kg de peso, a pasar en 30 minutos) y/o plas-
ma fresco congelado 10-15 ml/kg si coagulopata (alargamien- - Hyde JA, et al. Hypotensive Resuscitation. Trauma 1998: 177-
to del tiempo de cefalina o protrombina > 1,5 veces el control 85.
o dficit conocido de factores de coagulacin), mientras se con- - Morgan WN, ONeill JA. Hemorrhagic and obstructive shock in pedia-
sigue el concentrado especfico. tric patients. New Horiz 1998; 61: 50-4.
- Simma B, et al. A prospective randomized, and controlled study of
Transfusin de sangre O Rh negativo fluid management in children with severe head injury: lactated Rin-
Slo en casos de extrema urgencia, preferible esperar a con- gers solutions versus hypertonic saline. Crit Care Med 1998; 26:
centrado de hemates. 1265-70.
Bibliografa recomendada - Taylor R, Pearl R. Crystalloids vs. colloids for volume replacement.
- Alderson P, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in Trauma 1999; 1(2): 115-23.
critically ill patients. Cochrane Database of Systematic reviews 200(2): - Watts J, et al. Fluid resuscitation with colloid of crystalloid solutions.
CD000567. BMJ 1998; 317: 277.
121
Manejo inicial de la sepsis en Urgencias 25
OXGENO VAS VENOSAS
SOSPECHA CLNICA MONITORIZAR VALORAR INTRASEA
DE SEPSIS HC Y EXPLORACIN ANALTICA COMPLETA 06 29
COMPLETA RCP Intubac.
A.B.C.
VALORAR INTUBACIN
NO SHOCK S VALORAR VA INTRASEA 5 min.
VA DISPONIBLE (IV/IO)
OBSERVACIN EN
URGENCIAS 6 H. 20 CC/KG SSF RPIDA (1)
BUSCAR FOCO RESPUESTA POSITIVA EXPANSIN 20 CC/KG
6h ADMIN. ANTIBITICOS
A REPETIR
SSF IV RPIDA
NO SEPSIS GRAVE ADMIN. ANTIBITICOS
NEGATIVA
FACTORES DOPAMINA A 10 g/kg/min

NO S 20 CC/KG SSF RPIDA (2) PVC SI POSIBLE
DE RIESGO
INGRESO EN CIP
CLNICA
S Y ANALTICA NO OBSERVACIN EN
NORMAL URGENCIAS 164 CRITERIOS
BUSCAR FOCO (LCR) FSF NO CRITERIOS SEPSIS +
DISFUNCIN
INGRESO CON ANTIBIOT.
INGRESO PARA OBSERV. VALORAR CIP OBSERV.
TRATAMIENTO GEN. ESTABLE TRATAMIENTO GEN.
CONTROLAR EVOLUCIN S Y LCTICO NO S CRITERIOS
CONTROLAR EVOLUCIN
NORMAL VALORAR LCR
INGRESO/OBSERVACIN SEPSIS GRAVE
BUSCAR FOCO
TRATAMIENTO GEN. 20 CC/KG SSF RPIDA (3)
VALORAR ANTIBITICO
CONTROLAR EVOLUCIN
REVALORACIN
00 164 CLNICO-ANALTICA
NEGATIVA RESPUESTA POSITIVA
Otro FSF
CRITERIOS
DOPAMINA A 10 g/kg/min AVISO CIP SEPSIS
PVC SI POSIBLE VALORAR INTUBACIN S + DISFUNCIN
NO
INGRESO EN CIP INICIAR TRASLADO ORGNICA
122
Manejo inicial de la sepsis en Urgencias
F. Goded Rambaud, F. Alvarado Ortega
Analtica S: presencia de muy mala perfusin perifrica, cianosis central

Hemograma con frmula manual, hemocultivos (dos preferible), en ausencia de cardiopata, alteracin del estado de conciencia
protena C reactiva (PCR) y/o procalcitonina (PCT), glucosa, iones, (Glasgow < 10). Petequias y/o equimosis. CID. Situacin crtica.
calcio total e inico, urea, creatinina. ALT, AST, pH y gases. Ac. lc- No: taquicardia palidez y/o extremidades fras perifricamen-
tico. Estudio completo de coagulacin con dmero D. Extraccin te. Relleno capilar > 3-4 seg. Taquipnea, estado confusional, agi-
para pruebas cruzadas (reservar). Sistemtico de orina, urocultivo. tacin. Puede existir hipotensin, pero es un signo tardo que
Expansin con volumen: comenzar con SSF si hematocrito falta en al menos 3 de cada 4 pacientes.
normal. Concentrado de hemates si hematocrito < 30%.
Antibiticos: cefotaxima 200-300 mg/kg/da en tres dosis, tras a) Criterios de SIRS
extraer analtica y hemocultivos. La presencia de al menos dos de los siguientes criterios, uno
de los cuales debe ser siempre temperatura anormal o leuco-
Va venosa citosis.
Es esencial obtener una va venosa precozmente. Si fuese pre- Temperatura central > 38,5 C o < 36,0 C.
ciso, debe intensarse va intrasea tras 5-10 min de intentos falli- Alteracin de la FC.
dos, para obtener una va perifrica. Monitorizacin: monitor - Taquicardia definida como un FC media >2 DS por enci-
con monitorizacin continua de ECG, FC, FR y tensin arterial. ma del percentil normal para la edad en ausencia de est-
Inicialmente va venosa perifrica (preferibles 2 vas). mulo externo, medicacin crnica, estmulo doloroso. O
bien, elevacin persistente e inexplicable de la FC duran-
Signos de shock te al menos 0,5 a 4 horas (en sala de observacin).
Los pacientes que se presentan en shock sptico (fallo cardio- - Bradicardia, en nios menores de 1 ao definida como
vascular asociado), deben ser estabilizados y valorar intubacin un FC media < 10 percentil para la edad en ausencia de
123 precoz. estimulacin vagal, cardiopata congnita, uso de beta-
25
Variables fisiolgicas aplicables a los criterios de > SIRS
Grupo de edad Taquicardia (lpm) Bradicardia (lpm) F. respiratoria (rpm) R. leucocitario (x103 mm-3) Presin arterial sistlica
0 das a 1 semana > 180 < 100 > 50 > 34 > 65
1 semana a 1 mes > 180 < 100 > 40 > 19,5 o < 5 > 75
1 mes a 1 ao > 180 < 90 > 34 > 17,5 o < 5 > 100
2 a 5 aos > 140 No aplicable > 22 > 15,5 o < 6 > 94
6 a 12 aos > 130 No aplicable > 18 > 13,5 o < 4,5 > 105
13 a 18 aos > 110 No aplicable > 14 > 11 o < 4,5 > 117
bloqueantes, o bien, disminucin persistente e inexplica- de foco evidente, observacin de rash petequia, o equimosis,
ble de la FC durante, al menos, media hora de evolucin etc.). Atencin a los enfermos inmunodeprimidos, en los que
(en sala de observacin). puede observarse infeccin con poca respuesta clnica y,
Frecuencia respiratoria > 2 DS por encima del percentil nor- ausencia de reactantes.
mal para la edad, o bien, ventilacin mecnica por un pro-
ceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscu- c) Spsis grave: (sepsis + disfuncin)
lar de base, o en el curso de anestesia general. Se considera sepsis grave la asociacin de sepsis (SIRS +
Recuento leucocitario elevado o disminuido para la edad (no infeccin) junto con disfuncin cardiovascular o en su defec-
secundario a quimioterapia inductora de leucopenia). O bien to, dos de los otros rganos en situacin de disfuncin (ver
> 10% neutrfilos inmaduros. punto d).
b) Criterios de sepsis: (SIRS + infeccin) d) Criterios de disfuncin orgnica

Se considera sepsis la asociacin de una situacin de SIRS resul- Se considera pacientes en situacin de sepsis grave a
tado de la presencia de una infeccin probada o sospechada. aquellos que presentan: fallo hemodinmico o sndrome
La infeccin puede ser probada con cultivos o sospecha- de distrs respiratorio tipo adulto, o dos disfunciones simul-
124 da, en funcin, de la clnica (aspecto del enfermo, presencia tneas.
Criterios de fallo orgnicos: 3. Neurolgico (en disfuncin si cumple uno de los siguientes):
1. Cardiovascular. Se considera en situacin de disfuncin Glasgow 11, o bien
si cumple uno de los siguientes criterios, a pesar de haber Alteracin aguda del nivel mental con un descenso de
recibido 40 ml/kg/en la hora previa: 3 puntos sobre la escala de Glasgow basal.
Hipotensin < percentil 5 para la edad o tensin arterial 4. Hematolgico (en disfuncin si cumple uno de los siguientes):
sistlica < 2 DS para la edad), o bien Plaquetas < 80.000/mm3, o bien
Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la ten- Descenso del 50% del contaje de plaquetas ms eleva-
sin arterial en rango normal para su edad (dopamina >5 do de los 3 das previos (pacientes crnicos hemato-
/kg/min o dobutamina, adrenalina o noradrenalina a cual- oncolgicos).
quier dosis), o bien Ratio internacional normalizada > 2.
Dos de los siguientes criterios: 5. Renal (en disfuncin si cumple uno de los siguientes):
- Acidosis metablica inexplicable: dficit de bases > 5 Aumento de la creatinina 2 veces por encima del valor
mEq/L. normal para la edad x 2 veces su valor basal previo.
- Aumento del cido lctico x 2 veces el valor normal (nor- 6. Heptico (en disfuncin si cumple uno de los siguientes):
mal < 4 mMol/L). Aumento de la bilirrubina total 4 mg/dl (no aplicable a
- Oliguria < 0,5 cc/kg/h. recin nacidos), o bien
- Relleno capilar > 5 seg . Aumento de ALT x 2 veces por encima del valor normal
- Gradiente trmico > 3 C. para la edad.
2. Respiratorio (en disfuncin si cumple uno de los siguien-
tes): e) Shock sptico: sepsis + disfuncin cardiovascular
PaO2/FiO2 < 300 en ausencia de cardiopata ciantica (ver apartado d)
o patologa pulmonar previa, o bien.
PaCO2 > 65 20 mmHg por encima del valor basal, o bien Respuesta positiva
Necesidad de FiO2 > 50% para mantener saturacin > Normalizacin de la tensin arterial, disminucin FC, mejora de
92%, o bien. la perfusin perifrica (relleno capilar < 2 segundos) y del nivel
125 Necesidad de ventilacin invasiva o no invasiva. de conciencia.
25
Pulsos perifricos normales. Extremidades distalmente ms Realizar niveles de cortisol en el laboratorio de urgencias a todo
calientes. paciente con sospecha de insuficiencia suprarrenal y despus
Mala respuesta: contina con tensin arterial baja, persiste comenzar el tratamiento con corticoides.
mala perfusin perifrica, alteracin del nivel de conciencia u otro Tratamiento: hidrocortisona 3 a 6 mg/kg/da (Actocortina 1 amp.
signo de alarma (por ejem., taquipnea). = 100 mg) en nios pequeos, y mx. 150 mg/da en nios mayo-
Despus de cada expansin debe valorarse la tolerancia al volu- res, en 4 dosis durante 5-7 das.
men infundido: presencia de hepatomegalia o no, auscultacin
pulmonar (estertores basales). Factores de riesgo
a) Antecedentes:
Perfusin dopamina (preparacin) Inmunodeficientes. Patologa crnica asociada (FQ, cardipa-
Concentracin estndar 30 mg de dopamina en 100 ml de SSF, tas, malnutridos, etc.). Paciente en tratamiento con corticoi-
una microgota por kilo de peso/min (microgotas/min = ml/h) prodes sistmicos y/o inmunopsupresores. Portadores de cat-
porciona 5 g/kg/min [1 amp. = 200 mg en 5 ml (1 ml = 40 mg)]. teres IV. Enfermedad metablica.
Una vez decidida la perfusin de dopamina, si no se dispo- b) Clnicos:
ne de PVC, no debe demorarse ni su administracin ni el tras- Presencia de petequias, equimosis. Sntomas de bacteriemia.
lado del paciente a CIP hasta obtener la PVC. La hipocalce- Fiebre > 38,5 C. Menor de 6 meses. Signos menngeos
mia inica puede ser causa de mala respuesta a catecolami- c) Analticos:
nas. - Neutrfilos totales > 10.000/mm3 (dato algo ms especfi-
co que la leucocitosis).
Valorar tratamiento con corticoides en caso de: - Leucocitosis > 15.000/mm3, o < 3.000/mm3.
Sospecha de insuficiencia suprarrenal. - Neutrfilos inmaduros (cayados) > 500/mm3.
Shock sptico severo con petequias. - PCR (protena C reactiva) > 70 mg/l.
Antecedentes de uso de corticoides por enfermedad cr- - PCT (procalcitonina) > 0,5 ng/ml.
nica. - Ac. lctico > 4 mmol/l. El incremento de ste sugiere per-
Anomalas en la hipfisis o en las glndulas suprarrenales. sistencia de hipoperfusin tisular, incluso a pesar de un esta-
126 Shock resistente a catecolaminas. do general aparentemente bueno.
- Carcillo JA, Fields AI. Task Force Committee Members. Clinical prac- - Nguyen HB, Rivers EP. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of
tice parameters for hemodynamic support of pediatric and neona- the Literature and Emergency Department Management Guidelines.
tal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30:1365-78. Ann Emerg Med 2006; 48: 28-54.
- Dellinger RP. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of - Rivers EP, Nguyen B. Early goal-directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004; 30: 536-55. severe sepsis. N Engl J Med 2001; 345 (19).
- Goldstein B, Giroir B, et al. International pediatric sepsis consensus - Rivers EP, McIntyre L, Morro DC. Early and innovative interventions
conference: Definition for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. for severe sepsis and septic shock: taking advantage of a window
Crit Care Med 2005; 6 (1). of opportunity. CMAJ 2005; 173 (9).
Notas
127
Reaccin alrgica en Urgencias 26
EPISODIO COMPATIBLE
REACCIN GRAVE
CON REACCIN ALRGICA
RASH
PRUITO
GEA TIPO DE REACCIN LEVE
EDEMA DE VULA REACCIN
EDEMA FARNGEO OLIGOSINTOMTICA
BRONCOESPASMO
TRATAMIENTO
SINTOMTICO: ALTA Y TRATAMIENTO
ANTIHISTAMNICOS CON ANTIHISTAMNICOS
S INCULO NO VALORAR CORTICOIDES
ACTIVO
INTERRUMPIR ADRENALINA 1/1.000 A ABC OXGENO
ADM. ANTGENO 0,01 mg/kg DOSIS MAX.: MONITORIZACIN
0,3-0,5 mg ( SC/IM/IV) CARDIORRESPIRATORIA
VALORACIN ESTABLE
NO ESPERAR ACCESO IV TRENDELEMBURG
ADRENALINA 1/1.000 LOCAL
EN EL LUGAR 0,1-0,2 mg REPETIR CADA 15-20 min. ACCESO IV/INTRASEO
(DOSIS TOTAL). LIBERAR HASTA POR TRES VECES HISTORIA CLIN. RPIDA
TORNIQUETE 1 min, SI PRECISA
CADA 3-5 MINUTOS INESTABLE
VALORAR SNTOMAS ALERTAR A CIP INGRESO CON TTO.

OBSERVACIN
ESTRIDOR-DISFONA DISTRES-DISNEA HIPOTENSIN, TAQUICARDIA
OBSTRUCCIN ALTA BRONCOESPASMO SSF 20 cc/kg en 15 min

( MAX. 3 VECES)
ADRENALINA1/1.000 SALBUTAMOL AEROSOL 24
08 AEROSOL 0,5 ml/kg/dosis 0,03 ml/kg/DOSIS CADA
RCP Max. 5 ml JUNTO CON 30 min mx. 1 cc = 5 g ADRENALINA 0,1-2,0 g/ Shock
ADRENALINA 0,1-2,0 g/ HIDROCORTISONA kg/min IV PERF
VALORAR INTUBACIN kg/min IV PERF 5-8 mg/kg/IV
OT o CRICOTOMA HIDROCORTISONA INESTABLE VALORACIN ESTABLE
5-8 mg/kg/IV
MEJORA NO
NO MEJORA S
128 S
Reaccin alrgica en Urgencias
Formas graves anafilaxia

Se consideran formas graves las que presentan compromiso Factores de riesgo
multisistmico, especialmente si se encuentra afectada la va
area. Pueden ocurrir sin antecedentes previos de ningn tipo. - Historia previa de reaccin anafilctica
- Antecedentes de asma-atopia
Inculo activo - Alergia cacahuete, nueces, pescado, marisco
Se entiende por tal, una situacin donde se est administran- - Pacientes alrededor de 13-15 aos
do antgeno al paciente (por ejem., la inyeccin de un medica- - Pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes
mento, contraste, etc.). Si existen aguijones deben extraerse
Sntomas asociados a reaccin anafilctica

Piel y mucosas Tracto resp. superior Tracto resp. inferior Cardiovascular Gastrointestinal Neurolgico
Eritema Sensacin de cierre Disnea Taquicardia Escozor mucosas Cualquier cambio
Prurito Ronquera y tos seca Broncoespasmo (Inc. > 15 lpm) Disfagia nivel actividad
Urticaria Dificultad al tragar Hipoventilacin Hipotensin Dolor clico Ansiedad
Angioedema Estridor Dolor torcico Sncope Nuseas Sensacin muerte
Edema labios, lengua Opresin retroesternal Sensacin de rigidez Arritmias Vmitos Inconsciencia
Sabor metlico torcica Dolor en trax Diarrea
PCR
129
26
con cuidado para no incrementar la descarga de veneno (abe- Errores frecuentes en el manejo de la crisis anafilctica
jas; las avispas no dejan aguijn). La administracin parente-
ral del alrgeno produce reacciones ms intensas y rpidas 1. Fallo en reconocer el agente etiolgico (drogas comunes, AINEs,
ltex, etc.)
que la va oral. Los pacientes con alergia al contraste iodado,
suelen tener tambin alergia al pescado. 2. Fallo en revisar los sucesos abarcando las 6-8 h previas al incidente
3. Incapacidad para reconocer un cuadro parcial (shock inexplicado)
Medidas iniciales 4. Ignorar sntomas iniciales como disfagia o ronquera

En esta situacin es esencial controlar la va area, causa 5. No reconocer el edema de faringe-vula como sntomas iniciales de
principal de mortalidad en este tipo de patologa. obstruccin grave de la va area
En la historia clnica deben incluirse las circunstancias del inci- 6. No emplear a tiempo la adrenalina (favorece la recidiva)
dente, alergias posibles, medicacin administrada, posible uso 7. Esperar a obtener una va venosa para usar la adrenalina
de betabloqueantes o medicaciones, que pueden disminuir la 8. Emplear una dosis excesiva de adrenalina (complicaciones cardiovasculares)
respuesta a catecolaminas. 9. Reducir el tiempo de observacin del paciente infravalorando el
Aunque infrecuente, debe indagarse sobre un posible dficit riesgo de recidiva
de C1; C3 esterasa, en cuyo caso debe administrarse el fac- 10. No advertir a los familiares del riesgo de reacciones cruzadas con
tor: otros alrgenos
Berinert 1 vial = 500 U. Dosis (ver tabla). Emplear nicamente 11. Recetar nuevas medicaciones (por ejem., antibiticos) porque si hay
en casos con diagnstico confirmado (con informe de alergia a recidiva, habr dificultades para reconocer el posible origen de la
ser posible). reaccin
Ingreso para observacin Mantener corticoides durante tres das (Prednisona 2 mg/kg/da).
Existe riesgo de recidiva a pesar de no persistir el contacto con Si los sntomas son graves hidrocortisona 5 mg/kg/dosis cada
el alrgeno. La incidencia de curso bifsico se encuentra alre- 6 u 8 horas. Determinacin de Triptasa (3 cc en tubo seco)
dedor del 6% y se relaciona con la administracin tarda de entre los 30-90 min de la reaccin, incluso si el paciente falle-
adrenalina. Ingresar para observacin al menos durante 24 h ciese para confirmar el diagnstico de anafilaxia. Ingreso moni-
130 con antihistamnicos (Polaramine 0,15 mg/kg/da cada 8 horas). torizado si present reaccin grave.
Indicaciones ingreso en planta: 1) mala respuesta; 2) recu- ciones alrgicas graves deben ser tratados con mayor inten-
rrencia de la crisis en Urgencias; 3) complicacin presente sidad desde el inicio y permanecer ms tiempo en observa-
(por ejem., arritmias); 4) sncope previo; 5) lactantes. cin.
Indicaciones ingreso en CIP: 1) afectacin cardiovascular
Corticoides
persistente; 2) va area de riesgo; 3) situacin post-resu-
Emplear corticoides si afectacin cutnea y de partes blandas,
citacin; 4) necesidad de intubacin o estridor.
el uso de este frmaco puede disminuir la recurrencia. Pauta
de cuatro das a 2 mg/kg/da en 3 dosis cada 8 horas. Remitir
Formas leves
a alergia para posible estudio
Se consideran formas leves las que no presentan compro-
miso multisistmico y se limitan, generalmente, a un cuadro Manejo del shock anafilctico
de urticaria (habones prominentes, pruriginosos con blanquea- Los pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes pueden pre-
miento central y bordes ntidos, con frecuencia confluentes) o cisar glucagn para tratar la resistencia a catecolaminas.
edema local de la picadura. Los pacientes con historia de reac- Ver protocolo n 24, Shock.
Medicaciones de uso frecuente en las reacciones alrgicas

Principio activo Preparados Dosis Observaciones
Catecolaminas Adrenalina Adrenalina ampollas 1 - Va aerosol (con O2) 0,5 mg/kg La adrenalina es la medicacin
1 amp.= 1 cc = 1 mg (max. dosis 5 cc en 10 ml SSF) de eleccin y lo primero a emplear
- Va SC IM, IV o IO: 0,01 mg/kg en las crisis severas con o sin
(max. dosis 0,5 mg) (mnima. dosis compromiso respiratorio importante.
0,1 mg) se puede repetir a los 5 min No esperar a obtener va venosa
- Via IV perfusin: 0,1-2,0 g/kg/min para decidir su empleo inicialmente.
No emplear dosis elevadas
/
131
26
Catecolaminas En situacin de riesgo vital no
dudar en obtener va intrasea si
se precisa
Si existe mala respuesta a la
perfusin IV sospechar
hipovolemia asociada. En la
anafilaxia existe una gran fuga al
tercer espacio
Atencin a los efectos cardiovasculares
Contraindicada si hipertensin o
arritmias severas
Glucagn Glucagn 1 amp. = 1 cc = 1 mg - Va IV siempre preferible Indicado en pacientes que toman

0,03-0,1 mg/kg cada 5 min betabloqueantes y no responden
(mx. 1 mg/dosis) repetir si precisa a adrenalina
- Dosis adulto 1-10 mg IV/IM/SC/IO Efectos crono, inotrpico y
- Dosis peditrica no establecida vasoactivo
Debe ser empleado en
combinacin con la adrenalina, no
es un sustituto
Monitorizar glucemia
(hiperglucemia).
Poca experiencia en nios con
anafilaxia
132 /
Beta-agonistas Salbutamol - Ventolin Solucin para - Va aerosol (con O2): 1 cc = 5 mg La adrenalina (IV y/o aerosol) es la
inhalados Respirador 0,5% 0,02-0,03 ml/kg (mx. dosis 1 cc. medicacin de eleccin en las crisis
1 cc = 5 mg Mnima dosis 0,25 cc) severas. El salbutamol debe
Administrar en 5-10 ml SSF reservarse para casos leves o para
- Ventolin MDI inhalador - MDI consolidar la mejora
1 puff = 100 g Aerosol 4-8 puff con cmara Si es aerosol administrar con oxgeno.
Ligeros efectos cardiovasculares.
Contraindicada si hipertensin o
arritmias severas
Los puff deben administrarse con
cmara y siempre en pacientes
estables, como tratamiento de
mantenimiento
Corticoides Hidrocortisona Actocortina - Va IV: Preferible hidrocortisona en fase

1 amp. = 100/500/1.000 mg 2-8 mg/kg/dosis cada 6-8 horas aguda, pero otros corticoides
(mx. 12 mg/24 h) tambin son efectivos. No son de
primera lnea, pero complementan a
la adrenalina que inhibe la
degranulacin de mastocitos
Prednisolona Urbasn - Va IV, IM, OR Atenan la respuesta tarda o
1 amp. = 8/20/40 mg 4-8 mg/kg/da cada 6-8 horas secundaria
1 comp. = 4/16 mg (mx. 12 mg/24 h) No sustituyen a la adrenalina
Emplear siempre en casos severos
despus de adrenalina
133 /
26
Antihistamnicos H1 Dexclorfeniramina Polaramine - Va oral: Medicacin de segunda lnea.
1 amp. = 1 ml = 5 mg 0,15-0,3 mg/kg/da cada 6-8 h En casos leves son de utilidad, con
Polaramine suspensin (mx. 12 mg/24 h) preferencia en los que tienen reacciones
5 ml = 2 mg cutneas. No sustituyen a la adrenalina
1 ml = 0,4 mg Puede producir sedacin (riesgo de
accidentes)
Evitar en hepatopatas y glaucoma
No est claro el papel de los nuevos
antihistamnicos en el contexto de
anafilaxia
Antihistamnicos H2 Ranitidina Ranitidina - Va oral: Emplear nicamente si no existe

1 amp. = 50 mg 2-4 mg/kg/da cada 8 horas broncoespasmo y persiste hipotensin
1 comp. = 150/300 mg - Va IV: Pocas evidencias de efectividad
2-4 mg/kg/da cada 12 horas
Factor C1 C1 Berinert Dosis < 7 aos: 20 U/kg/dosis Pasar lento en 15-20 min.
1 amp.= 500 U Dosis > 7 aos: 500 U/dosis Solo en casos demostrados. No
= 10 ml Se puede repetir en 1 hora emplear de prueba. Riesgo de
Mximo: 1.500 U reacciones secundarias
134
- Braganza SC, Acworth JP, Mckinnon DR, Peake JE, Brown AF. Pae- - Lee JM, Greenes DS, Biphasic anaphylactic reactions in pedia-
diatric emergency department anaphylaxis: different patterns from trics. Pediatrics. 2000; 106 (4): 762-6.
adults. Arch is Child 2006; 91(2): 159-63. - Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics.
- Krause RS. Anaphylaxis. eMedicne jun 13, 2006. 2003; 111(6):1601-8.
- Lieberman P. Anaphylaxis. Med Clin North AM 2006; 90 (1): 77-95.
Notas
135
Hipertensin arterial en Urgencias 27
HIPERTENSIN
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
ANLTICA, ECG,
RX TRAX, ORINA,
FONDO OJO
CRISIS
S HIPERTENSIVA? NO
PRESENCIA
S SNTOMAS NO S CRITERIOS NO
ASOCIADOS? INGRESO?
EMERGENCIA URGENCIA
VALORAR PRUEBAS ALTA, REVISIN

INGRESO PLANTA
COMPLEMENTARIAS Y SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO HIPOTENSOR
SEGN ENFERMEDAD EN POLICLNICA
CANALIZAR VA IV DE BASE
MONITORIZAR
INICIAR TRATAMIENTO
SEGN PATOLOGA DE BASE
INGRESO UCIP
136
Hipertensin arterial en Urgencias
A. Tagarro Garca, A. Gmez Zamora, J.J. Menndez Suso
Concepto renovasculares (estenosis y displasia fibromuscular de la A.

La tensin arterial es normal cuando tanto la tensin arterial sis- renal, trombosis o compresin extrnseca de la A. renal, vas-
tlica (TAS) como la diastlica (TAD), se encuentran por debajo culitis), cardiovasculares (coartacin de aorta, fstula AV, poli-
del percentil 90 (P90) para la edad y sexo. Se denomina tensin citemia), endocrinolgicas (hipertiroidismo, hiperparatiroidis-
normal-alta cuando alguna de las dos se sita entre P90-95. mo, Sd. Cushing, hiperaldosteronismo, hiperplasia suprarre-
Existe hipertensin arterial cuando la tensin sistlica y/o la dias- nal congnita, feocromocitoma), metablicas (diabetes, por-
tlica superan el P95 medida, por lo menos, en tres ocasiones firia aguda intermitente, hipercalcemia, hipernatremia), neu-
con la tcnica adecuada. rolgicas (hipertensin intracraneal, neurofibromatosis, Gui-
Tcnica: el manguito debe ser adecuado (2/3 de la longitud llain-Barr, disautonoma familiar), farmacolgicas (cocana,
del brazo). Brazo a nivel del corazn. Tomar en brazo dere- anfetaminas, anticonceptivos, regaliz, plomo, mercurio).
cho y al menos una de las piernas. Manguito correcto: si el
brazo queda entre dos tamaos, utilizar el mayor. La anchu- Anamnesis y exploracin
ra del manguito debe cubrir al menos 40% de la circunfe- Preguntar por ingestin de medicamentos y txicos (cocana,
rencia del brazo en el punto intermedio entre el acromion y anfetaminas, fenciclidina, anorexgenos, anticonceptivos, des-
el olecranon. Habitualmente cubren el 80-100%. Si la medi- congestionantes nasales, corticoides, ACTH, plomo, mercurio,
cin con oscilmetro automtico es P > 99, comprobar intoxicacin por vitamina D), antecedentes de hipertensin en la
mediante auscultacin. familia. Buscar sntomas de nefropata (ITU de repeticin, disu-
En los nios, a diferencia de los adultos, la HTA suele ser ria, poliuria/oliguria, hematuria, edemas, dolor lumbar), proce-
secundaria, siendo la causa ms frecuente las enfermeda- so intracraneal (cefalea, vmitos, alteraciones visuales o de com-
des renales. Causas de hipertensin en la infancia son: rena- portamiento, etc.), coartacin de aorta (gradiente tensional), pro-
les (glomerulonefritis, nefropata por reflujo, sd. hemoltico ur- cesos reumatolgicos (artralgias/artritis, erupciones cutneas,
137 mico, enfermedad qustica y displasia renal, trasplante renal), etc.), hiperplasia suprarrenal (hirsutismo, virilizacin, alteraciones
27
Causas ms frecuentes de HTA segn la edad
grafa abdominal/renal (enfermedad del parnquima renal o reno-
vascular), ecocardiografa (coartacin de aorta) o TC craneal
Neonatos 1-6 aos (tumor, HTIC).
Coartacin de aorta Nefropata
Tromboembolismo/estenosis arteria renal Coartacin aorta Crisis hipertensiva
Nefropatas congnitas Estenosis arteria renal Se define como la elevacin de la TA ms de un 30% por enci-
Ioatrogenia
ma del P95 (en adultos TAD > 120 mmHg), o aquella elevacin
6-12 aos 12-18 aos de la TA (independientemente de la severidad), que asocia afec-
tacin de rganos diana. En funcin de la severidad se divi-
Nefropata HTA esencial
Causa renovascular Iatrgena den en:
HTA esencial Nefropata Urgencia hipertensiva: crisis hipertensiva sin sntomas cl-
Endocrinopatas Endocrinopata nicos ni afectacin de rganos diana. Se debe normalizar la
tensin en 24-48 horas, generalmente, utilizando mediacin
menstruales), endocrinopatas (bocio, rasgos cushingoides, sud- oral.
oracin, prdida peso), proceso tumoral secretor de catecola- Emergencia hipertensiva: crisis hipertensiva que se acom-
minas (masa abdominal, prdida de peso). paa de encefalopata hipertensiva (cefalea, vmitos, alte-
Es fundamental determinar si existe afectacin de los rganos raciones visuales, estupor, convulsiones, alteraciones neu-
diana: SNC (encefalopata hipertensiva), rin (insuficiencia renal), rolgicas focales, coma), alteraciones cardiacas (fallo ven-
corazn (insuficiencia cardiaca) y retina (retinopata hipertensiva). tricular izquierdo, edema agudo de pulmn, isquemia mio-
crdica aguda), renales (hematuria, proteinuria y azotemia)
Pruebas complementarias o retinianas (papiledema, exudados o hemorragias). La cri-
Se debe realizar analtica de sangre (hemograma, bioqumica sis hipertensiva en los nio se presenta ms frecuentemen-
con funcin renal, ionograma y gasometra) y orina (sedimento, te con encefalopata hipertensiva. Se debe disminuir la TA
iones y creatinina en orina). Tambin ECG, Rx trax y fondo de un 30% en las primeras 8 horas, con medicacin IV (prefe-
ojo (obligado). En funcin de la sospecha clnica y de la situa- riblemente en perfusin continua), y normalizar posterior-
138 cin del paciente se valorar la realizacin de otras pruebas: eco- mente en las siguientes 48-72 horas.
Pruebas complementarias en la crisis hipertensiva Cardiopata isqumica: nitroglicerina, nitroprusiato, labe-
En funcin de la sospecha clnica se deber realizar TAC crane- talol, nicardipino. Evitar: hidralazina y diazxido (aumentan
al (siempre que haya encefalopata hipertensiva para descartar trabajo cardiaco).
ACVA), ecocardiograma (si sospecha de insuficiencia cardiaca) Encefalopata hipertensiva: nitroprusiato, labetalol, nicar-
y/o ecografa renal. dipino. Evitar: diazxido.
ACVA: labetalol, nitroprusiato, nicardipino. Evitar: hidralazi-
Frmacos de eleccin para el tratamiento de las emer- na (aumento del flujo cerebral) y diazxido (hipoperfusin
gencias hipertensivas segn la enfermedad subyacen- cerebral).
te/sntomas asociados
Insuficiencia cardiaca: enalaprilato, nitroprusiato. Evitar: Frmacos de eleccin para el tratamiento de las urgen-
labetalol (disminuye gasto cardiaco). cias hipertensivas segn la enfermedad subyacente
Frmacos antihipertensivos orales ms habituales

Grupo Frmaco Dosis Indicacin Contraindicacin
IECA Captopril 0,1-0,5 mg/kg/da; c/6-8 h. D. mx. Nefropatas, estenosis a. renal Estenosis a. renal bilateral
6 mg/kg/da (450 mg/da) unilateral, insuficiencia cardiaca, o unilateral sobre rin
Enalapril 0,1 mg/kg/da; c/12-24 h. D. mx. HTA esencial nico, coartacin de aorta,
1 mg/kg/da (40 mg/da) embarazo
ARA-II Losartn 0,5-2 mg/kg/da; c/12-24 h. D. mx. Nefropatas, estenosis a. renal Estenosis a. renal bilateral
100 mg/da unilateral, insuficiencia cardiaca, o unilateral sobre rin,
HTA esencial nico coartacin de aorta,
embarazo
/
139
27
Frmacos antihipertensivos orales ms habituales (continuacin)
Antagonistas calcio Nifedipino 0,25-0,5 mg/kg/dosis; c/4-6 h. D. Hipertensin en el trasplante renal, Insuficiencia cardiaca
mx. 10 mg/dosis o 3 mg/kg/da Nefropatas, Estenosis, A. renal, grave
Retard: 0,25-4 mg/kg/da; c/8-12 h. HTA esencial
D. mx 120 mg/da
bloqueantes Propranolol 0,5-1 mg/kg/da; c/6-12 h. D. Asma, insuficiencia

mx. 8 mg/kg/da (640 mg/da) cardiaca grave, bloqueo
Atenolol 1-1,2 mg/kg/da; c/24 h. D. cardiaco
mx. 2 mg/kg/da (200 mg/24 h)
Diurticos Furosemida 1-10 mg/kg/da, c/6-24 h HTA con sobrecarga de volumen

Hidroclorotiazina 1-4 mg/kg/da, c/12 h (IRA, ICC)
Espironolactona 1-3 mg/kg/da; c/12 h
Vasodilatadores Hidralazina 1-8 mg/kg/da; c/8-12 h. D.

mx. 200 mg/da
Minoxidil 0,1-0,2 mg/kg/da; c/12-24 h D. HTA refractaria a otros
mx. 1-2 mg/kg/da (50 mg/da) tratamientos
-2 agonistas Clonidina 5-30 microg/kg/da; c/8-12 h. D. HTA refractaria a otros Insuficiencia renal grave,
mx. 0,9 mg/da tratamientos ACVA, cardiopata isqumica
Metildopa 5-20 mg/kg/dosis; c/8-12 h D.
mx. 3 g/da
- bloqueantes Labetalol 4 mg/kg/da; c/12-24 h D. mx. Asma, insuficiencia cardiaca

140 40 mg/kg/da (2,4 g/da) grave, bloqueo cardiaco
Frmacos antihipertensivos intravenosos ms habituales
Antagonistas calcio Nicardipino 0,5-5 g/kg/min, IV en pc Crisis hipertensiva (1 lnea) Hipertensin intracraneal
Diluir en SG5% o SSF para
concentracin de 0,1 mg/ml
- bloqueantes Labetalol Bolo inicial (2-3 min) de 0,2-1 mg/kg Crisis hipertensiva (1 lnea) Asma, insuficiencia cardiaca
(D. mx. 20 mg/dosis) seguido de pc especialmente si hay grave, bloqueo cardiaco
a 0,25-1,5 mg/kg/h (D. mx. 3 mg/kg/h) hipertensin intracraneral
Para bolo diluir para concentr. mx.
5 mg/ml. Para pc diluir en SG 5%
o SSF para concentr. 1 mg/ml
-bloqueantes Esmolol 50-300 g/kg/min, en pc Poca experiencia en nios Asma, insuficiencia cardiaca
grave, bloqueo cardiaco
Vasodilatadores Nitroprusiato 0,5-10 g/kg/min en pc Diluir para Crisis hipertensiva (1 lnea) Insuficiencia heptica o renal
concentr. mx. 200 g/ml. Incrementar la dosis graves, coartacin aorta,
Habitualmente 6 mg en 100 ml progresivamente si precisa hipertensin intracraneal
de SG5%. Proteger de la luz
Fenoldopam 0,5-2 g/kg/min (agonista de receptor Poca experiencia en nios Glaucoma

DA1 de dopamina: vasodilatador renal
y esplcnico, principalmente)
141 /
27
Frmacos antihipertensivos intravenosos ms habituales (continuacin)
Vasodilatadores Hidralazina 0,1-0,5 mg/kg/4-6-8 h D. mx. Crisis hipertensiva (2 lnea) Cardiopata isqumica
20 mg/dosis
Diazxido 1-3 mg/kg; c/5 min hasta control y Crisis hipertensiva (2 lnea) Coartacin aorta
luego c/4-24 h D.mx. 150 mg/dosis
IECA Enalaprilato 5-10 mcg/kg/dosis; c/8-24 h D. Crisis hipertensiva

mx 1,25 mg/6 h
Diurticos Furosemida 0,5-4 mg/kg/dosis; cada 4-12 h
-bloqueantes Fentolamina 0,1 mg/kg/dosis; cada 5 min. Crisis hipertensiva del Cardiopata isqumica
Hasta control. Luego c/2-4 h D. feocromocitoma
mx. 5 mg/dosis
Nefropata: diurticos (si hipervolemia)>IECA (si IR leve- HTA esencial: diurticos (Tiazida) -bloqueante > IECA >
moderada) > bloqueante del calcio (si IR grave). En refrac- bloqueante del calcio.
tarios: asociar -bloqueante > Minoxidil. Siempre que sea posible es preferible tratar las emergen-
Enfermedad renovascular: IECA (estenosis unilateral) o blo- cias hipertensivas con frmacos IV en perfusin continua
queante del calcio > -bloqueante (estenosis bilateral o uni- (nitroprusiato, nicardipino, labetalol, esmolol, fenoldopam).
lateral sobre rin nico). Si esto no fuera posible se elegirn los frmacos que se
HTA con insuficiencia cardiaca: diurticos>IECA. administran en bolos IV (labetalol, enalaprilato, hidralazina,
142 Hiperaldosteronismo: espironolactona. diazxido).
A B
TA sistlica TA diastlica
TA mmHg TA mmHg
160 100
95 95
140 90 90
90
75 80 75
120 50 50
25 70 25
10 10
100 60 5
5
80 50
40
60
30
40 20
RN 1 m 6 m 9 m 12 m 2 a 4 a 6 a 8 a 10 a 12 a 14 a EDAD RN 1 m 6 m 9 m 12 m 2 a 4 a 6 a 8 a 10 a 12 a 14 a EDAD
Figuras 1 A y B. Presin arterial sistlica y diastlica (percentiles).
Criterios de ingreso del nio hipertenso Bibliografa recomendada

Crisis hipertensiva, presencia de sntomas secundarios a hiper- - Patel HP, Mitsnefes M. Advances in the pathogenesis and mana-
tensin, necesidad de tratamiento urgente y/o vigilancia estre- gement of hypertensive crisis. Curr Opin Pediatr 2005; 17 (2):
cha de la enfermedad causante de la hipertensin. 210-4.
- The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of
Recomendaciones al alta High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;
Medidas no farmacolgicas para el control de la TA: corre- 114: 555-76.
gir sobrepeso, reducir ingesta de sal a menos de 3-5 g/da, - Varon J, Marik PE. Critical review: The management of hypertensi-
realizar ejercicio fsico isotnico regular. ve crises. Critical Care 2003; 7 (5): 374-84.
143
Cuerpo extrao en va area 28
HISTORIA COMPATIBLE
O SOSPECHA CLNICA
AVISAR URGENTE NO CONSCIENTE? S

CIRUJANO-REANIMACIN
REVISAR BOCA SIGNOS

APERTURA VA AREA NO DE S
GRAVEDAD?
C.E. VALORAR RX E IMAGEN AVISAR URGENTE

NO ACCESIBLE? S CIRUJANO-REANIMACIN
07 RETIRAR C. EXTRAO HALLAZGOS RX TRAX NO ESPECFICA 07 00 08

RCP ESPECFICOS INSPIR./ESPIR. O NORMAL RCP RCP
RESPIRACIN S
NO ESPONTNEA?
INGRESO CIRUGA VALORAR INGRESO
MONITORIZACIN CONSIDERAR OTROS
BRONCOSCOPIA DIAGNSTICOS
TRATAMIENTO ESPECFICO
VALORAR INGRESO EN
CIP/REA. O EN PLANTA S CRITERIOS NO ALTA + CONTROL
CON MONITORIZACIN DE INGRESO PEDITRICO
144
Cuerpo extrao en va area
J.A. Ruiz Domnguez
Historia compatible tar an ms el cuerpo extrao. Si no existen respiraciones espon-

Clnica de episodio de atragantamiento (tos, cianosis, dificultad tneas, iniciar maniobras de ventilacin. Ir preparando el equipo
respiratoria), incluso aunque no se refiera manipulacin de poten- para intubacin orotraqueal.
ciales cuerpos extraos. Cuerpos extraos ms habituales: comi-
da, caramelos, chicle, frutos secos; piezas de juguetes; globos Nio consciente
de agua, trozos de bolsa de plstico. Mantener al nio en los brazos de la madre procurando que est
Sospecha clnica: investigar antecedente de episodio de atra- lo ms tranquilo posible. No intentar explorar de entrada la oro-
gantamiento. faringe.
Unilateralidad en la auscultacin pulmonar:
- Sibilancias (realizar Rx trax en primer episodio de bron- Signos de gravedad
coespasmo). Los que sugieren obstruccin parcial de la va area: dificultad
- Hipoventilacin localizada. respiratoria, cianosis, saturacin de oxgeno baja, estridor, tra-
Estridor inspiratorio o sibilancias de inicio brusco. bajo respiratorio importante, babeo o imposibilidad para la deglu-
Neumona de repeticin en la misma localizacin: valorar cin o fonacin.
remitir para estudio en consulta de Neumologa/Ciruga (fibro-
broncoscopia) o ingreso (si distrs). Indicaciones de la radiografa de trax en
inspiracin/espiracin
Maniobras de apertura de la va area Aunque el cuerpo extrao ya se haya expulsado aparentemen-
Intentar la extraccin slo de los cuerpos extraos visibles te, debe realizarse Rx (posibilidad de cuerpos extraos mltiples
(con el dedo, haciendo maniobra de gancho, o instrumental o fragmentados).
con pinza de Magill). No hacer barridos a ciegas con el dedo En nios menores de 2 aos, ante la dificultad de insp./esp.,
145 dentro de la boca, pues se pueden provocar lesiones o impac- se puede recurrir a realizar Rx en decbito lateral.
28
Segn el grado de sospecha, y la existencia o no de algn Criterios de ingreso
sntoma, puede ser recomendable que el nio sea acompa- Precisan ingreso todos los pacientes, que a su llegada a urgen-
ado por el mdico (llevar equipo preparado O2, amb y cias, presentaban signos de gravedad y/o que requirieron manio-
mascarilla, material de intubacin, monitor porttil). Trasla- bras de desobstruccin, aunque no se detecten alteraciones en
dar al nio en brazos de la madre. la auscultacin ni en la radiografa, cuando no se pueda ase-
gurar una vigilancia estrecha del paciente en las siguientes horas,
Posibles hallazgos radiolgicos o no se disponga de un centro hospitalario cercano en caso
La mayora de los cuerpos extraos son radiotransparentes, de de empeoramiento.
modo que los hallazgos sern signos indirectos de su presencia:
Atrapamiento areo unilateral o segmentario.
Atelectasia (ms frecuente en adultos). Bibliografa recomendada
Neumona (ms frecuente si evolucin 1 semana). - Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie A, Wyllie J, Simp-
Normalidad: habitual en localizacin laringo-traqueal. Dicha son S, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resus-
localizacin se acompaa con frecuencia de estridor inspi- citation 2005. Section 6. Pediatric life support. Resuscitation 2005;
ratorio y espiratorio; una Rx de partes blandas del cuello 67: S97-S133.
puede ayudar a localizar cuerpos extraos de localizacin - Calvo Macas C, Manrique Martnez I, Rodrguez Nez A, Lpez-
alta. Herce Cid J. Reanimacin cardiopulmonar bsica en pediatra. An
Pediatr (Barc) 2006; 65 (3): 241-251.
Otras posibles causas - Franzese CB, Schweinfurth JM. Delayed diagnosis of a pediatric air-
Estado post-crisis convulsiva, sepsis, bronquiolitis, crisis asm- way foreign body: case report and review of the literature. Ear Nose
tica, arritmia cardiaca, muerte sbita... Throat J 2002; 81 (9): 655-656.
146
Intubacin en la Unidad de Urgencias 29
INTUBACIN INDICADA
MONITORIZACIN Y APERTURA VA AREA Y VENTILACIN CON BOLSA, MANIOBRA DE SELLICK

ANAMNESIS RPIDA VALORACIN RESPIRACIN MASCARILLA, FiO2
VA VENOSA, ZONA DE POSICIN ADECUADA

TRABAJO Y MATERIAL DEL PACIENTE
ASPIRAR SECRECIONES
DIFICULTAD ALTA VALORACIN DIFICULTAD MODERADA

DIFICULTAD
AVISO A ANESTESIA ELECCIN PREPARACIN

MEDICACIN
POSICIN, APERTURA Y PREMEDICACIN:

VISUALIZACIN VA AREA (ATROPINA IV)
VALORAR EMPLEO
MASCARILLA LARNGEA
ADMINISTRAR SEDANTE MANIOBRA DE SELLICK
INTUBACIN DIFCIL NO ADECUADAS? S
ADMINIST. MIORRELAJANTE
HIPERVENTILAR CON O2
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL 100%
NO CONSEGUIDA? S VENTILAR POR TET
POSICIN ADECUADA
INADECUADA DEL TUBO
147
CORREGIR FIJAR Y CONTROLAR
29
Intubacin en la Unidad de Urgencias
Indicaciones intubacin tamientos en curso, alergia a medicamentos, posibles dificul-

Las situaciones que habitualmente requieren intervencin sobre tades en otros episodios de intubacin, si existieron y hora de la
la va area, se pueden dividir en tres grupos: ltima comida.
a) Necesidad de control de la ventilacin, generalmente en
pacientes con disminucin significativa del estado de con- Posicin del paciente
ciencia (Glasgow 8), con objeto de asegurarse una ade- Decbito supino, con inmovilizacin cervical si se tratase de un
cuada ventilacin y oxigenacin, as como, el control y pro- traumatizado. Cabeza y cuello deben quedar en posicin de
teccin frente a una posible aspiracin. olfateo para alinear los ejes de la va respiratoria y facilitar la
b) Situaciones con riesgo inminente de obstruccin de la va visualizacin sin excesiva extensin del cuello. Para compensar
area superior, tanto por alteraciones estructurales como el tamao ms grande y prominente del occipucio en los nios,
por la existencia de secreciones o colapso de la misma. colocar una almohadilla o rodete (una simple toalla o pao qui-
c) Pacientes con hipoxia aguda secundaria a alteraciones seve- rrgico enrollado) bajo los hombros a la altura de las escpulas,
ras de la ventilacin-perfusin (PaO2 < 50 mmHg con FiO2 tratando de extender ligeramente la cabeza hasta posicin neu-
> 0,5 y PaCO2 > 55-60 mmHg) y/o de la funcin cardiovas- tra. El paciente debe estar monitorizado con pulsioximetra, ECG
cular. Esto incluye los pacientes con insuficiencia respira- continuo y va venosa permeable. Antes de iniciar el procedi-
toria extrema de cualquier origen. miento de intubacin, y siempre que no existan contraindicacio-
nes (en el paciente politraumatizado no emplear sonda va nasal),
Anamnesis es necesario sondar y vaciar el contenido del estmago, apro-
Antes de proceder a intubar, es preciso valorar brevemente la vechado la ocasin para aspirar va area alta durante la manio-
posibilidad de traumatismo cervical, el origen de la patologa que bra de insercin y retirada de la sonda. La autoproteccin con
148 obliga a realizar la intubacin, enfermedades subyacentes, tra- guantes y proteccin ocular son obligados.
Material necesario para efectuar intubacin en Urgencias queal de diferentes tamaos, toma de oxgeno con caudalme-
Bolsa autoinflable tamao peditrico 1 tro y con sistema de humidificacin sin fugas (comprobar).
Bolsa autoinflable tamao adulto 1 El material debe estar totalmente preparado y comprobado antes
Cnulas de Gedel (juego completo) 1 de administrar la medicacin. Los tubos con manguito son siem-
Juego mascarillas para Ambu todos tamaos 1 pre de menor dimetro que su equivalente sin manguito. El man-
Juego de hojas laringoscopio 1
guito debe verificarse siempre antes de la insercin del tubo. Debi-
Mangos laringoscopio con pilas 2
Tubos endotraqueales con manguito (juego) 1 do a la estrechez del anillo cricoideo, se recomienda el empleo de
Tubos endotraqueales sin manguito (juego) 1 tubos sin manguito para menores de 10 aos. El dimetro del tubo
Fiadores para tubos (juego) 1 se refiere a su dimetro interno en milmetros, (nmero de tubo),
Laringoscopio hoja recta neonatal 1 vara en funcin de la edad (N de tubo = edad en aos/4 + 4).
Pinzas de Magill (opcional) 1 Siempre debe estar disponible un tubo de dimetro superior e infe-
Sondas de aspiracin ET (juego) 3 rior al elegido. Los fiadores deben estar siempre disponibles.
Sondas de aspiracin gstrica (varios nmeros) 1
Fuente de oxgeno con caudalmetro 1 Valoracin de la dificultad de intubacin
Aspirador conectado a fuente de vaco 1

Estas situaciones deben ser reconocidas antes del empleo de
Material de fijacin para tubo
Pilas de repuesto 2 medicacin relajante. Valorar el tamao de la hendidura bucal,
Bombillas de repuesto laringoscopio 2 su grado de apertura, limitaciones de recorrido de la articulacin
Conectores sueltos para tubos (varios nmeros) temporo-maxilar, estado y tamao de los dientes, grado de hiper-
Conectores para aspirador trofia amigdalar, y tamao de la lengua. Una lengua demasiado
Spray lubricante 1 grande o una mandbula pequea, un espacio entre mentn-
tiroides poco amplio (normal: 6 cm adolescentes, 3-4 en nios
Preparacin zona y material y 1-2 cm en lactantes) impedirn desplazar lateralmente los teji-
Monitorizacin disponible con: desfibrilador, medicacin, oxge- dos blandos para efectuar la visualizacin larngea. Es necesa-
no y una fuente de aspiracin. Medicacin y materiales de RCP rio probar el grado de extensin del cuello, que puede estar limi-
disponibles. Imprescindible un aspirador con funcionamiento tado, tanto por problemas en la articulacin atlantoccipital, como
149 previamente comprobado, con sondas de aspiracin endotra- por la existencia de collarete o rigidez cervical de otro origen.
29
Material para intubacin en Urgencias
Material RN prematuro RN y < 6 meses > 6 meses y < 1 ao 1 - 2 aos 2-5 aos 5-8 aos > 8 aos
Hoja de laringoscopio 0 0 1 1-2 2 2-3 2-3
N de tubo endotraqueal < 1 kg: 2,5 3,5-4 4 4-4,5 4 + a/4 4 + a/4 4 + a/4
sin manguito 1-2 kg: 3
(a = edad en aos) 2-3 kg: 3,5
> 3 kg: 3,5-4
Tubo orotraqueal < 1 kg: 6,5-7 10-12 cm 12 cm 13-14 14-16 16-18 18-22
Distancia a introducir 1-2 kg: 7-8
en cm 2-3 kg: 8-9
> 3 kg: > 9
N de sonda de 6 6-8 8-10 8-10 10-12 12-14 12-14
aspiracin traqueal
Situaciones asociadas a dificultades en la intubacin urgente

Relacionadas con el acceso Relacionadas con visualizacin Relacionadas con ejecucin del procedimiento
Trismo Boca pequea Epiglotitis
Macroglosia Abertura bucal limitada Neoplasia
Disfuncin tmporomaxilar Incisivos centrales prominentes Laringe desplazada
Mandbula pequea o corta Secreciones abundantes Compresin traqueal extrnseca
Trauma facial con importante alteracin estructural Hemorragia activa de cualquier origen Trauma/hematoma larngeo
Necesidad de collarete Inflamacin-edema Cuerpo extrao en trquea
Obesidad importante Laringe anterior
Rigidez cervical Obesidad
150 Paladar ojival estrecho
Eleccin y preparacin de la medicacin intravenosa Administracin de sedantes y miorrelajantes
Slo los pacientes en estado crtico (PCR), no precisan medi- Sedantes: las dosis deben ser individualizadas en funcin
cacin previa al procedimiento. En general, los pacientes an del efecto. Es necesario esperar un cierto tiempo para que
los mnimamente reactivos, deben ser premedicados para evi- los frmacos puedan mostrar sus efectos antes de adminis-
tar los reflejos protectores (nuseas, tos, laringoespasmo, trar dosis suplementarias. Mientras tanto, el paciente debe
broncoespasmo, vmito). Las bradiarritmias debidas a res- ser estrechamente observado, monitorizado y ventilado
puesta vagal exagerada son ms frecuentes en nios meno- mediante mascarilla con oxgeno. Habitualmente se emplea
res de cinco aos, pero deben ser evitadas siempre. Los induccin con un diazepxido de accin rpida (midazolam
pacientes con alteraciones hemodinmicas severas como generalmente) y escasa duracin. El tiopental debe emplear-
shock, hemorragia, etc., requieren estabilizacin simultnea se con precaucin (mejor no utilizar) en los pacientes en
mientras se prepara el procedimiento. Los pacientes con arrit- shock debido a su efecto hipotensor (vasodilatacin y dis-
mias no letales, especialmente con bradicardia, requieren la minucin de la contractibilidad) sus efectos son dosis depen-
correccin de stas. Esto es importante, ya que algunos rela- diente, por lo que inicialmente debe emplearse a dosis bajas.
jantes musculares producen bradicardia, mientras que, los dia- En el paciente con problemas cardiovasculares con riesgo
zepxidos o barbitricos inducen vasodilatacin y, secunda- hipotensivo, es preferible emplear ketamina, la cual induce
riamente, hipovolemia relativa, la cual puede ser muy marca- hipertensin, pero no debe emplearse en caso de hiperten-
da en pacientes en situacin de shock, que se encuentran sin arterial preexistente o PIC elevada. La ketamina (anes-
precariamente compensados mediante vasoconstriccin extre- tsico disociativo) es de eleccin en pacientes asmticos,
ma. ya que induce broncodilatacin
Miorrelajantes: su empleo permite una intubacin sin resis-
Medicacin para intubacin tencia y una ventilacin ms fcil y efectiva, pero puede con-
Inicialmente atropina, seguida de sedantes, con los que se pre- vertirse en un problema serio si la intubacin resultase dif-
tende inducir una rpida prdida de conciencia, siempre antes cil o imposible. Es imprescindible la valoracin previa de la
de administrar el relajante muscular. La medicacin a elegir depen- va area y un plan alternativo en caso de fallo.
de de la situacin clnica del paciente (ver recomendaciones en Se prefieren relajantes de efecto rpido y de muy corta accin.
151 Tabla pg. siguiente). La succinilcolina, es un relajante despolarizante bien tolerado
29
Medicacin empleada en la intubacin
Medicamento Dosis y va (mg/kg) Indicaciones y observaciones Contraindicaciones y precauciones
Premedicacin
Atropina
Sulfato de Atropina 0,01 mg/kg Indicado en bradiarritmias y BAV. Evitad en pacientes con taquiarritmias.
1 amp. = 1 ml = 1 mg 0,1 mg dosis total mnima Administrar en situaciones con predomino La lidocana (1-1,5 mg/kg IV) puede ser
Inicio: 15-30 seg Dosis mx. 1 mg total vagal empleada para disminuir respuestas
Duracin: 60-90 min Va IV Antes de la introduccin del laringoscopio cardiovasculares e incrementos de la PIC
Sedacin y/o anestesia

Midazolam (Dormicum)
1 amp. = 3 ml = 15 mg 0,1-0,2 mg/kg/dosis IV Sedacin rpida y amnesia Evitar bolo rpido: apnea probable
1 ml = 5 mg 0,2-0,3 mg/kg/dosis IM Poco efecto cardiovascular Precaucin en hipovolemia
Inicio: 1-2 min 0,5-1 rectal Reversible con Flumacenil
Duracin: 1-2 horas 0,05-0,1 en hipovolemia
Ketamina (Ketolar) Analgesia disociativa. Broncodilatador: Contraindicada en PIC elevada. No emplear en
1 val = 10 ml 1-2 mg/kg/dosis IV indicado en asmticos. estenosis subartica dinmica. No usar en
1 ml = 50 mg 0,5 * Indicado en pacientes con inestabilidad psiquitricos. Posible sialorrea (asociar a
Inicio: 30 seg (IV) -1 min 3-7 IM hemodinmica, a dosis algo ms baja*. atropina) o laringoespasmo. Posibles
Duracin: 10-15 min Muy leve depresin respiratoria. alucinaciones (asociar a benzodiazepinas)
Tiopental Rpida anestesia general. Disminuye PIC Si se precisa emplear en pacientes con
Pentothal 4-7 mg/kg/dosis y consumo de O2 cerebral. Anticonvul- inestabilidad hemodinmica, usar dosis ms
1 val = 5 ml= 500 mg 0,25-1* sivante bajas (*). Depresin miocrcida y
1 ml = 100 mg Indicado en TCE severo vasodilatacin.
Inicio: 30 seg IV Efectos secundarios dosis dependiente, Potencia diazepxidos y depresores SNC
iniciar a dosis bajas, subir segn efecto Contraindicado en profiria, asmticos.
152 Miocardiopata .../...
Medicacin empleada en la intubacin (continuacin)
Fentanilo
Fentanest 0,001-0,003 Opiceo de vida media corta, efecto rpido Dosis elevadas inducen rigidez de la pared
1 amp. = 3 ml; (1-3 g/kg) IV y escasa repercusin hemodinmica torcica: dificultades ventilatorias
1 ml = 0,05 mg (50 g) Efecto analgsico potente
Inicio: 1-3 min. Antagonizable con naloxona
Duracin: 30-60 min
Lidocana
Lidocana 1% 1-2 mg/kg IV Analgsico por va IV o tpica Convulsiones si dosis elevadas
1 amp. = 10 ml = 100 mg mx. 5 mg/kg Disminuye PIC
1 ml = 10 mg Efecto antiarrtmico
Inicio: inmediato
Relajantes musculares
Bromuro de rocuronio Relajante no despolarizante. Aumenta FC
Esmeron 0,6-1,2 mg/kg IV Preferible si TCE. Precaucin si taquiarritmias
1 amp. = 50 mg = 5 ml 0,15 mg/kg dosis De eleccin si hipercaliemia. Emplear dosis de 0,6 en caso de insuficiencia
1 ml = 10 mg mantenimiento Se puede neutralizar con edofronio + atropina. renal o heptica
Inicio: 30-60 seg Emplear dosis de 0,6 si se asocia a tiopental. Puede presentar efecto intenso y prolongado
Duracin: 30-40 min Efecto ms prolongado cuanto mayor en:
dosis inicial. - Enfermedad neuromuscular previa
Reducir dosis en caso de enfermedad - Hipotermia
neuromuscular, hipotermia, insuficiencia - Hipocaliemia
renal o heptica clinicamente significativas, - Hipocalcemia
pueden prolongarse la intensidad de la
accin y la duracin del efecto.
Puede inducir taquicardia, pero no tiene
153 efecto apreciable sobre la funcin cardiovascular .../...
29
Medicacin empleada en la intubacin (continuacin)
Sucinilcolina (cloruro Relajacin rpida en pacientes sin patologa No emplear si PIC, o presin intraocular,
de suxametonio) de base previamente elevada o lesiones abiertas del
Anectine 1-3 mg/kg en lactantes Ligero incremento de TA globo ocular. Puede incluir hipertermia
1 amp. = 2 ml = 100 mg y < 1 ao IV Incrementa PIC y presin intraocular maligna. Miopata. Hipercaliemia.
1 ml = 50 mg 2 mg/kg en > 1 Ao IV Usar rocuronio (0,05 mg/kg) si requiere Puede inducir laringoespasmo, hipercaliemia
Inicio: 30 seg a 1 min 4 mg/kg si IM defasciculacin induciendo arritmias, en pacientes con patologa
Duracin: 5-10 min mx. 150 mg Posible bradicardia si segunda dosis muscular (miastenia, G. Barr, electrocutados,
Puede dar broncoespasmo S. de aplastamiento, quemados, etc.).
Dficit colinesterasa. No emplear antes de
72 h de lesiones con denervacin
en pacientes no complicados, pero que presenta efectos parable a succinilcolina, aunque la duracin de su accin es
secundarios importantes, tales como, elevacin de la presin bastante ms prolongada (tanto ms cuanto ms elevada la
intraocular y de la PIC, debe evitarse en estas situaciones. A dosis inicial).
pesar de todos los inconvenientes, la succinilcolina tiene su La secuencia completa incluye primero la administracin
indicacin en casos seleccionados sin ninguna contraindi- de atropina, seguida de un anestsico y finalmente un mio-
cacin, para realizar la intubacin en Urgencias porque es el rrelajante, la administracin de ste debe hacerse en lti-
nico relajante que acta en menos de 1 minuto y su accin mo lugar y avisando al equipo que interviene, con el fin de
cede en 5-10 min, lo que acorta el margen de riesgo en caso evitar la presencia de una apnea antes de tener prepara-
de intubacin problemtica. do todo lo necesario. En pacientes sin afectacin cardio-
Los nuevos relajantes bloqueantes no despolarizantes, care- vascular ni patologa de base puede ser empleada la aso-
cen de muchos de los inconvenientes que presenta la suc- ciacin atropina + midazolam + rocuronio, (o succinilcoli-
cinilcolina. El Bromuro de Rocuronio (ver Tabla) tiene un na), si la valoracin de la va area no es problemtica.
154 inicio de accin rpido, tanto por va IM como IV, casi com- En la tabla siguiente se exponen diversas situaciones clni-
Secuencias de medicacin sugeridas en determinadas situaciones clnicas
Situacin clnica Premedicacin Induccin Relajante Observaciones
Insuficiencia respiratoria Atropina Midazolam Rocuronio o succinilcolina Sin patologa base
Hipovolemia o shock Atropina Ketamina o Rocuronio o succinilcolina Reponer volumen antes y durante el
inestable midazolam + fentanilo procedimiento
TCE Atropina Lidocana y tiopental Rocuronio Atencin a cuello en la maniobra de intubacin
o etomidato si hipotensin)
Estatus asmtico Atropina Ketamina Rocuronio Ventilacin con mascarilla dificil: sujeccin
bimanual de mascarilla
cas y las secuencias de premedicacin ms adecuadas. introducidos hasta la desaparicin de ste, en el interior de la
Para pacientes con TCE severo puede emplearse tiopental trquea. Antes de intubar debe comprobarse la integridad del
+ lidocana + midazolam y son preferibles los relajantes no manguito.
despolarizantes (rocuronio) por su mnimo efecto sobre la
PIC. Posicin del TET
Verificar posicin del TET mediante auscultacin, primero en epi-
Intubacin gastro, y luego en la zona de las bases. En caso de duda:
En urgencias es preferible la intubacin orotraqueal frente a la Verificar el adecuado movimiento de expansin torcica con
nasotraqueal. La primera opcin resulta ms rpida, fcil y efec- la insuflacin.
tiva que la segunda, si bien presenta mayor riesgo de extuba- Valorar simultneamente la simetra e intensidad de los rui-
cin y la sujeccin del tubo puede resultar algo ms compli- dos respiratorios auscultados.
cada. Posteriormente, puede plantearse el cambio de tubo a Auscultar en zona hipogstrica sobre el estmago (tubo
va nasotraqueal para el transporte si se considera necesario. en el esfago).
Es recomendable la introduccin con fiador, ya que permite mol- Atencin al color y la saturacin de pulso del paciente.
155 dear la curvatura del tubo. Los tubos con manguito deben ser Comprobar visualmente la posicin del tubo en la laringe.
29
Un paciente recin intubado, que en las primeras insuflaciones Bibliografa recomendada
no mejora con rapidez en cuanto a color, saturacin y frecuen- - Kelly JS, Drew MA. Drug acting at he cholinergic receptor. En The
cia cardiaca, es sospechoso de intubacin fallida. Ante la duda, pharmacologic approach to the critically ill patient. Bart Chernow
no se debe perder tiempo y es preciso pasar directamente a editor. Third edition. Baltimore: Williams and Wilkins; 1999. p. 534-
la ventilacin con mascarilla para repetir la maniobra de intu- 47.
bacin. La mayora de los tubos endotraqueales tienen mar- - McAllister JD. Gnauck KA. Intubacin de secuencia rpida. Fun-
cas en su superficie indicando los cm introducidos y la posi- damentos y prctica. Clin Ped North Am (ed. esp.) 1999; 1331-
cin adecuada respecto al labio (intubacin orotraqueal) o ale- 68.
ta nasal (intubacin nasotraqueal), en la tabla del punto se - Mndez DR, Goto CS, Abramo TJ, Wiebe RA. Safety and effi-
indican las distancias a introducir para cada edad. Un tubo en cacy of rocuronium for controlled intubation with paralytics in the
buena posicin debe mantenerse a 1,5 por encima de la cari- pediatric emergency department. Pediatr Emerg care 2001; 17:
na, pero inicialmente no es necesaria la comprobacin radio- 233-6.
lgica hasta que el paciente ha sido estabilizado y definitiva- - Wright S, Morriss FC, Toro DK. Intubation and difficult airway mana-
mente ubicado. Conseguida la intubacin es necesario aspi- gement. In: Essentials of pediatric intensive care. Second ed. Levin
rar del interior del tubo para evacuar las secreciones que pudie- DL y Morris FC, eds. New York: Churchill Livinstone; 2000. p. 1387-
sen existir en vas bajas. 405.
La observacin de ventilacin asimtrica se debe, generalmen- - Yaster M, Maxwell L. Airway management. En: The handbook of
te, a intubacin selectiva en bronquio principal (derecho en gene- advanced pediatric life support. Nicols D, Yaster M. eds. Ed. Mosby-
ral), neumotrax o atelectasia masiva. Year book; 1996. p. 9-51.
156
Manejo de las crisis convulsivas/status convulsivo en Urgencias 30
CONTROLAR VA AREA DIAZEPAM V RECTAL
CRISIS/STATUS OXGENO, GLUCEMIA
EN CURSO CAPILAR, MONITORIZAR, 0,5-0,7 mg/kg (mx. 10 mg)
FC, FR, ECG
85 86
NO RESPONDE S Convulsin Convulsin
afebril febril
CANALIZAR VA. ANALTICA

> 2 MESES
< 2 MESES EDAD? MIDAZOLAM IV 10

0,1-0,2 mg/kg (mx. 5 mg) min.
FENOBARBITAL IV
10
min. 20 mg/kg (en 15 min)
S RESPONDE NO
NO RESPONDE S
MIDAZOLAM IV 10
0,1-0,2 mg/kg (mx. 5 mg) min.
VITAMINA B6 (50-100 mg) VALORAR INGRESO

FENOBARBITAL IV S RESPONDE NO
10 TTO. MANTENIMIENTO
min. 20 mg/kg (en 15 min)
VALPROATO IV 10-20
20 mg/kg (en 5 min) min.
NO RESPONDE S
VALPROATO. S NO
RESPONDE
PERFUSIN IV 1-2 mg/kg/h
FENITONA IV
20 mg/kg (en 30 min) FENITONA IV
20 mg/kg (en 30 min)
MONITORIZAR ECG
UCIN
UCIP S RESPONDE NO
157
INGRESO UCIP
30
Manejo de las crisis convulsivas/status convulsivo en Urgencias
J.J. Menndez Suso, A. Martnez Bermejo, J. Arcas Martnez
Concepto r una muestra de sangre, para estudio analtico (hemograma,

Se entiende por estatus epilptico la crisis convulsiva que dura bioqumica con iones, funcin heptica y renal, gasometra).
ms de 30 minutos, o la sucesin de crisis convulsivas sin recu-
peracin entre ellas. Fenobarbital
Es antiepilptico de eleccin en las crisis neonatales. Se pueden
Diazepam administrar en dos choques de 20 mg/kg (dosis de choque mxi-
Es el frmaco de eleccin, debindose administrar como prime- ma acumulada 40 mg/kg). El efecto mximo es a los 10 minu-
ra opcin por va rectal, bien siempre como microenema. El supo- tos, y su efecto dura 12-24 horas. Si se controla la crisis, se
sitorio solo se emplea como mantenimiento (tarda 20 min en administrar a las 12 horas de la dosis de choque, fenobarbital
alcanzar nivel de tratamiento). Por va rectal el efecto mximo es a dosis de mantenimiento (5 mg/kg/da, cada 8-12 horas, VO/IV).
a los 5-10 minutos de la administracin, y su efecto dura alre- Niveles teraputicos de fenobarbital: 15-40 g/ml.
dedor de 6 h. Tanto por va rectal como intravenosa, se debe
esperar 10-15 minutos tras su administracin antes de conside- cido valproico
rar el tratamiento ineficaz. El efecto de las benzodiacepinas es Por su elevada eficacia y los escasos efectos secundarios, la
pasajero y si logran controlar la crisis, es necesario continuar con administracin intravenosa de valproato en dosis de choque cada
medicacin de mantenimiento. vez se utiliza con ms frecuencia y, con ms antelacin en el
Deben estar disponibles y en uso, tanto un sistema de ventila- manejo de las crisis/estatus convulsivos. Aunque algunos auto-
cin manual, como un sistema de aspiracin de secreciones. res lo emplean precozmente, la mayora de las guas recomien-
dan su administracin en las crisis refractaria a benzodiacepinas
Canalizacin de va y fenitona. La dosis de choque es de 20 mg/kg y se adminis-
Cuando la crisis convulsiva no se controla con la administracin tra de manera rpida (3-5 minutos). Si se controla la crisis la
158 de diazepam rectal se canalizar una vena perifrica y, se extrae- mayora de los autores recomiendan iniciar a los 30 minutos
de la dosis de choque una perfusin intravenosa continua a 1 En otros pacientes, si las crisis cedieron con midazolam o dia-
mg/kg/h (mx. 5 mg/kg/h) las siguientes 24 horas. Posterior- zepam, se puede emplear diazepam a dosis de mantenimiento
mente se pasa a dosis de mantenimiento (habitualmente 30 (0,7 mg/kg VR o 0,3 mg/kg IV).
mg/kg/da, cada 8 horas, VO/IV). Precaucin en menores de Si cede con DFH continuar con 15 mg/kg/da (dividido en 3 dosis)
1-2 aos. Evitar en hepatopata, pancreatitis, enfermedades el primer da y luego 10 mg/kg/da el siguiente da (dividido en 3
metablicas o sospecha, pacientes con polifarmacia. dosis).
Aunque el valproato se ha empleado sin problemas en recin Situaciones muy infrecuentes:
nacidos, se recomienda precaucin en lactantes pequeos, sos- Sospecha dficit de piridoxina (crisis neonatales idiop-
pecha de enfermedad heptica, metabolopata, enfermedad ticas): administrar piridoxina (Benadn viales 2 ml: 300
mitocondrial y en aquellos con tratamiento crnico con FB o poli- mg) IV. En neonatos 50 mg y en menores de 18 meses:
terapia con drogas antiepilpticas (ms riesgo de afectacin 100 mg.
heptica). Aunque raramente, puede producir pancreatitis y tom-
bocitopenia.
Fenitona - Arzimanoglou A et al. Estatus epilepticus. In: Aicardi`s Epilepsy in
Se pueden administrar dos choques de 15-20 mg/kg (dosis Children. Third Ed. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, 2004.
de choque mxima acumulada 30-40 mg/kg). El efecto mximo p. 241-61.
es a los 20 minutos y su efecto dura 12-24 horas. Si se con- - Campistol J, et al. Estado de mal convulsivo en el nio. Experiencia
trola la crisis, se administrar a las 12 horas de la dosis de cho- con valproato endovenoso. Actualizacin del protocolo de tratamien-
que fenitona a dosis de mantenimiento (5 mg/kg/da, c/8-12 to. Rev Neurol 1999; 29 (4): 359-65.
horas, VO/IV). Niveles teraputicos de fenitona: 10-20 g/ml. - Campistol J. Convulsiones y sndromes epilpticos del recin naci-
do. Formas de presentacin, protocolo de estudio y tratamiento.
Medicacin de mantenimiento Rev Neurol 2000; 31: 624-31.
Neonatos (< 1 mes): fenobarbital: 5 mg/kg/da. Poner primera - Tasker RC et al. Emergency treatment of acute seizures and esta-
dosis en las primeras 6 horas postingreso. tus epilepticus. Arch Dis Child 1998; 79: 78-83.
159
30
Frmacos antiepilpticos empleados durante la fase aguda
Frmaco Va Dosis Dosis mx. Preparacin Inicio accin Duracin Niveles Presentacin Comentarios
Diazepam VR 0,7 mg/kg 10 mg/dosis Directo 4 1 min 6-8 h Diazepam supos. Somnolencia,
IV 0,2-0,3 mg/kg 10 mg/dosis Directo de la < 1 min 5 y 10 mg hipotensin,
ampolla Stesolid canuletas depresin
5 y 10 mg respiratoria,
Valium amp. 10 mg/ ataxia.
2 ml Broncorrea
Fenitona IV 1 Choque: 1.500 mg/da Diluir la dosis 10-20 min 12-24 h 10-20 Fenitona amp. Arritmia,
15-20 mg/kg en SSF para g/ml 250 mg/5 ml depresin resp.,
IV/VO 2 Choque: concentracin Neosidantona hipotensin,
10-15 mg/kg final < 6 mg/ml comp. 100 mg quemaduras,
Mantenimiento: Ritmo < 1 mg/ Epanutin comp. profundas
5 mg/kg/da, kg/min (30 min) 100 mg si extravasacin
cada 8-12 h
Fenobarbital IV 1 Choque: 300 mg/dosis Dilucin 1/10 10-20 min 1-3 das 10-40 Luminal amp. Depresin
15-20 mg/kg Dosis acumulada: en agua para g/ml 200 mg/1 ml respiratoria
IV/VO 2 Choque: 40 mg/kg inyeccin Luminal comp. hipotensin
15-20 mg/kg Ritmo < 100 mg/ 100 mg o interacciones
Mantenimiento: min (30 minutos) Luminaletas medicamentosas
5 mg/kg/da, comp. 15 mg frecuentes
cada 8-12 h
Midazolam IV 0,2 mg/kg 5 mg/dosis Directo < 1 min Dormicum amp. Hipotensin
Perf. 0,1-0,2 15 mg/3 ml Depresin
mg/kg/h respiratoria
160 /
Frmacos antiepilpticos empleados durante la fase aguda (continuacin)
Frmaco Va Dosis Dosis mx. Preparacin Inicio accin Duracin Niveles Presentacin Comentarios
Valproato IV Choque: Choque: 800 Para choque: 30 min 2-3 das 50-100 Depakine amp. Bradicardia,
20 mg/kg mg/dosis diluir 1/1 con g/ml 400 mg/4 ml hipotensin.
IV/VO Perfusin SSF o SG5%. Depakine sol. No usar en
continua:1-5 Pasar en 3-5 200 mg/ml hepatopatas,
mg/kg/h minutos Depakine comp. coagulopatas o
Mantenimiento: Para perfusin: 200 y 500 mg enf. metablica
20-40 mg/kg/d diluir dosis Precaucin en
diaria en, al < 6 meses
menos, 150 ml Evitar en politera-
de SSF o SG5% pia anticomiciales
Algunos frmacos antiepilpticos empleados en el tratamiento de fondo

FAE Nombre comercial Presentacin Dosis Posologa
Topiramato (TPM) Topamax Comp. 25, 50 100, 200 mg Inicio: 1 mg/kg/da c/12 horas
Cps. dispersables 15, 25 y 50 mg Final: 5-10 mg/kg/da
Tiagabina (TGB) Gabitril Comp. 5,10,15 mg. Inicio: 7,5-15 mg/kg/da c/8 horas
Final: 30-50 mg/kg/da
Gabapentina (GBP) Neurontn Cps. 100, 300, 400, 600 10-30 mg/kg/da c/12 horas
y 800 mg Mx.: 60 mg/kg/da
Levetiracetam (LVT) Keppra Comp. 250, 500 y 1.000 mg Inicio: 20 mg/kg/da c/12 horas
Final: 40 mg/kg/da
Oxcarbazepina (OCBZ) Trileptal Comp. 300 y 600 mg Inicio: 10 mg/kg/da c/12 horas
Soluc. 60 mg/cc Final: 30 mg/kg/da
161 Mx.: 46 mg/kg/da /
30
Algunos frmacos antiepilpticos empleados en el tratamiento de fondo (continuacin)
FAE Nombre comercial Presentacin Dosis Posologa
Lamotrigina (LMT) Lamictal Comp. 2, 5, 25, 50, 100 1 sem: 1 mg/kg/da y aumentar c/12 horas
Labileno y 200 mg 1 mg/sem hasta 5-7 mg/kg/da
Crisomet Comp. 5, 25, 50, 100 y 200 Con VPA: mitad dosis
Valproato (VPA) Depakine Comp. 200 y 500 mg 20-50 mg/kg/da c/8 horas
Soluc. 1 cc = 200 mg Crono: 24 horas
Crono: 300 y 500 mg
Carbamazepina (CBZ) Tegretol Comp. de 200 y 400 mg 20 mg/kg/da c/8 horas
Clobazam (CLB) Noiafren Comp. de 10 y 20 mg Lactante 0,5-1 mg/kg c/8 horas
Nio: 0,5-0,8
Adolescente: 0,5
Clonazepam (CZP) Rivotril Comp. de 0,5 y 2 mg Lactante: 0,1 mg/kg/d c/8 horas
Gotas: 1 gota = 0,1 mg Nio: 0,08 mg/kg/da
Adolescente: 0,05 mg/kg/d
Fenobarbatil (PB) Luminaletas Comp. de 15 mg 4-5 mg/kg/da c/8-12 horas
Luminal Comp. de 0,1 g
Fenitona (PHT) Neosidantona Comp. de 100 mg 5-8 mg/kg/da c/8 horas
Epanutin
Acetazolamida (AZM) Edemox Comp. 250 mg 15-30 mg/kg/da c/8 horas
Pseudotumor: 60 mg/kg
162
Actuacin ante una emergencia epidemiolgica en Urgencias 31
PACIENTE SOSPECHOSO HISTORIA ABREVIADA Y
EN EL BOX DE TRIAGE ANTECEDENTES EPIDMICOS
FECHA DE REVISIN
00
Algorit. NINGUNO CRITERIOS CUMPLE O
CLNICOS DUDOSOS
CRITERIO
VALORAR OTRO PROCESO NINGUNO EPIDEMIO- UNO AL MENOS
VALORAR ALTA LGICO
COLOCAR MASCARILLAS
A PACIENTE Y
VIGILAR SNTOMAS 10 DAS ACOMPAANTE
CONSULTAR SI CLNICA
PASAR AL BOX 4 CLAUSURA TEMPORAL
PARA AISLAR DEL FILTRO PARA LIMPIAR
Y VENTILAR
VESTIR EL EQUIPO AVISO URGENTE A
COMPLETO DE AUTOPRO- LIMPIEZA (CON EQUIPO DE
TECCIN PERSONAL
AUTOPROTECCIN)
AVISO SUMMA 112
RESULTADO MANTENENER MEDIDAS

CASO NO POSIBLE DE ASILAMIENTO. TRASLADO A CENTRO
NO ACEPTADO VALORACIN CASO S POSIBLE ESPECIAL POR EQUIPO
SUMMA NI FAMILIA, NI PACIENTES
DEBEN MOVERSE DEL SUMMA 112
LISTADO POSIBLES RETIRADA DEL EQUIPO ELIMINACIN MATERIAL

NOTIFICACIN SERVICIOS CONTACTOS EN SALA DE AUTOPROTECCIN. EMPLEADO EN ENVASE
RIESGO LABORALES DE ESPERA. LISTADO LIMPIEZA MANOS ESPECIAL
163 DEL CENTRO 81465 PERSONAL DEL REA DE
URGENCIAS
31
Actuacin ante una emergencia epidemiolgica en Urgencias
S. Garca Garca, J. Garca Caballero
Fecha de revisin Para un diagnstico precoz, se debe considerar la posibilidad

Este protocolo est diseado para dar respuesta asistencial a la de este diagnstico, ante pacientes que demanden asistencia
primera fase de control de una epidemia o, donde este tipo de por presentar sntomas compatibles con la definicin clnica. Es
medidas de contencin pueden ser efectivas. Dependiendo de necesario, que el profesional sanitario obtenga una historia bsi-
la fase epidmica, las medidas pueden variar de acuerdo con ca de los 7 das previos al inicio de los sntomas, sobre ante-
las instrucciones emitias por las autoridades sanitarias, por lo cedentes de viajes a los pases de riesgo o contacto con perso-
que la fecha de revisin debe estar en el algoritmo, si ste se nas con enfermedad diagnosticada, as como, sobre posibles
distribuye entre el personal implicado en la urgencia. exposiciones laborales de riesgo (trabajadores sanitarios, de
laboratorios, en contacto con animales).
Paciente sospechoso
Se considerar como caso sospechoso a toda persona que
Hace referencia a los pacientes con riesgo de pertenecer al gru-
presente un criterio clnico y uno o ms de los criterios de ries-
po epidemiolgico en curso.
Tabla I. Criterios clnicos gripe AH1N1 (versin 20 mayo 2009)
Criterios en curso (es suficiente un solo criterio) Otros sntomas infeccin respiratoria aguda
a) Fiebre alta (> 38 C) y signos o sntomas de infeccin respiratoria aguda Signos o sntomas de infeccin respiratoria aguda:
(ver cuadro adjunto) - Tos
b) Neumona (infeccin respiratoria grave) - Dificultad respiratoria
c) Fallecimiento por una enfermedad respiratoria aguda de causa desconocida - Cefalea
- Rinorrea
- Dolor de garganta
- Mialgia
- Malestar general
164
- Puede ir acompaado de diarrea y vmitos
go epidemiolgico que a continuacin se detallan (ver ms ade- Criterios epidemiolgicos (ver Tabla II)
lante).
Colocar las mascarillas al paciente y acompaantes
Criterios clnicos (ver Tabla I) Una vez colocadas las mascarillas (ya en el filtro) deben ser ais-
Los criterios pueden variar en el tiempo segn el tipo de epide- lados en el BOX 4, a la espera de la aceptacin por SUMMA 112.
mia y las decisiones de los organismmos nacionales o interna- Los pacientes deben ser alojados en un box, a ser posible, con
cionales. ventilacin independiente del resto. Dispositivos para higiene de
Tabla II. Criterios epidemiolgicos y de laboratorio gripe AH1N1 (versin 20 mayo 2009)
Criterios epidemiolgicos Criterios de laboratorio
Cualquier persona que cumpla alguna de las siguientes condiciones en Al menos una de las siguientes pruebas positivas:
los 7 das previos a la aparicin de sntomas: - Deteccin por RT-PCR de virus de la gripe A/H1N1 de origen porcino
a) Haber estado o visitado un rea donde se han declarado casos - Aumento de 4 veces el ttulo de anticuerpos neutralizantes frente a
humanos por virus de gripe A/H1N1 de origen porcino. En este virus A/H1N1 de origen porcino (implica la necesidad de dos tipos de
momento se considera rea afectada a todo Mxico, EE.UU., suero, uno de la fase aguda de la enfermedad y otro de la fase
relacin con la Academia de Ingenieros de Hoyo de Manzanares convaleciente -10 a 14 das posteriores)
(haber estado en el cuartel ms de una hora o haber tenido - Cultivo viral de A/H1N1 de origen porcino
contacto con una persona (mbito ampliable)
b) Haber estado en contacto cercano con una persona diagnosticada A. CASO EN INVESTIGACIN: cualquier persona que cumpla criterios
como caso confirmado de gripe A/H1N1 de origen porcino clnicos y epidemiolgicos
c) Trabajar en laboratorio y manipular muestras potencialmente B. CASO PROBABLE: cualquier persona que cumpla los criterios
contaminadas clnicos y epidemiolgicos, y presente infeccin por virus de la gripe A
no subtipable como virus H1 humano
C. CASO CONFIRMADO: cualquier persona con confirmacin de
laboratorio para virus A/H1N1 de origen porcino
La confirmacin de los casos se har en el Centro Nacional de
165 Microbiologa (ISCIII)
31
manos disponibles. Recipientes especiales para recogida de Retirada equipos autoproteccin
material contaminado. (ver instrucciones adjuntas)
Todos los papeles de la HC deben estar situados fuera del No olvidar la higiene de las manos tras la retirada del equipo
rea de riesgo. Es necesario evitar a toda costa el desplaza- de autoproteccin.
miento del paciente por las diversas reas del centro. Los fami-
liares NO deben ir a dar los datos, ni moverse por la sala de
Listado contactos
Urgencias.
Definicin de contacto: (caso de la gripe AH1N1).
Personas que han tenido un contacto estrecho con un caso
Historia y exploracin
sospechoso o confirmado (cara a cara a menos de un metro),
La HC debe incluir todos los aspectos relacionados con el tipo
o contacto directo con sus secreciones respiratorias u otros
de enfermedad contagiosa, sin olvidar viajes recientes, tipo de
fluidos corporales, o con objetos contaminados con ellos.
trabajo, contacto con personas o animales sospechosos, enfer-
En general, siempre se considerar contacto a todo convi-
medades de base del paciente, etc.
viente familiar. Los contactos se consideran en riesgo de
Todos los papeles de la historia deben situarse fuera del lugar
desarrollar la enfermedad durante los 10 das siguientes al
donde se encuentra el paciente.
ltimo contacto con el caso.
Si el caso es sospechoso, las personas en contacto por moti-
vos asistenciales deben usar proteccin completa con masca-
rilla, gafas, guantes y bata. Desinfeccin y limpieza
a) Utilizar material de un slo uso cuando sea posible. El personal de limpieza debe vestir equipos de autoproteccin.
b) El material reutilizable que haya entrado en contacto con Superficies manchada con secreciones respiratorias: limpieza
secreciones respiratorias del paciente, debe seguir un pro- con agua + jabn + leja a 1/10. Dependiendo del tipo de agen-
ceso de desinfeccin. te las medidas de limpieza pueden variar (pedir instrucciones
al S. de Medicina Preventiva).
Colocacin equipos COMPLETOS autoproteccin El material reutilizable que haya entrado en contacto con secre-
(ver instrucciones adjuntas) ciones respiratorias del paciente debe seguir un proceso de des-
166 Es muy importante hacerlo correctamente. infeccin de alto nivel.
Secuencia para ponerse el equipo de proteccin personal (PPE)
El tipo de PPE que se debe de utilizar, depende del nivel de precaucin que sea necesario; por
ejemplo, equipo estndar y de contacto o aislamiento de infecciones transportadas por gotas o por
aire.
1. Bata
- Cubra con la bata todo el torso desde el cuello hasta las rodillas,
los brazos hasta la mueca y dblela alrededor de la espalda
- tesela por detrs a la altura de cuello y la cintura
2. Mscara o respirador
- Asegrese los cordones o la banda elstica en la mitad
de la cabeza y en el cuello
- Ajuste la banda flexible en el puente de la nariz
- Acomdese en la cara y por debajo del mentn
- Verifique el ajuste del respirador
3. Gafas protectoras o caretas
- Colquese sobre la cara y ojos y ajstesela
4. Guantes
- Extienda los guantes para que cubran la parte del puo en la banda de aislamiento
- Mantenga las manos alejadas de su cara
- Limite el contacto con superficies
- Cambie los guantes si se rompen o estn demasiado contaminados
- Realice la higiene de las manos
UTILICE PRCTICAS DE TRABAJO SEGURAS PARA PROTEGERSE USTED MISMO
Y LIMITAR LA PROPAGACIN DE LA CONTAMINACIN
167
31
Actuacin en otros cuadros respiratorios: vencin de Riesgos Laborales del rea 5: Hospital Universita-
Lavado de manos (o uso de guantes) antes y despus del rio La Paz Paseo de la Castellana, 261-28046 Madrid (. 81465
paciente. y 4725).
Uso de mascarilla adecuada. Se cumplimentaran los siguientes datos (segn tabla adjunta):
Gafas protectoras. Nombre del caso.
Desinfeccin de alto nivel de material reutilizable manchado Fecha de contacto.
con secreciones respiratorias Nombre y apellidos del contacto.
Superficie manchada con secreciones respiratorias: lim- Puesto de trabajo.
pieza con agua + jabn + leja a 1/10-1/100.
Turno.
Notificacin a Riesgos Laborales Telfono de contacto.
Asimismo, se registrar el listado de trabajadores que hayan esta- El Servicio de Riesgos Laborales se encargar del segui-
do en contacto con algn caso, y se notificar al Servicio de Pre- miento y posible tratamiento de los contactos.
168
Secuencia para quitarse el equipo de proteccin personal (PPE)
Con la excepcin del respirador, qutese el PPE en la entrada de la puerta o en la antesala. Qutese el
respirador despus de salir de la habitacin del paciente y de cerrar la puerta.
1. Guantes
- El exterior de los guantes est contaminado!
- Agrrese a la parte exterior del guante con la mano opuesta en la que todava tiene puesto
el guante y quteselo
- Sostenga el guante que se quit con la mano enguantada
- Deslice los dedos de la mano sin guante por debajo del otro guante que no se ha quitado
todava a la altura de la mueca
- Qutese el guante de manera que acabe cubriendo el primer guante
- Arroje los guantes en el recipiente de deshechos
2. Gafas protectoras o careta
- El exterior de las gafas protectoras o de la careta est contaminado!
- Para quitrselas, tmelas por la parte de la banda de la cabeza o de las piezas de las orejas
- Colquelas en el recipiente designado para reprocesar materiales o de materiales de desecho
3. Bata
- La parte delantera de la bata y las mangas estn contaminadas!
- Destese los cordones
- Tocando solamente el interior de la bata, psela por encima del cuello y de los hombros
- Voltee la bata del revs
- Doble o enrllela y deschela
4. Mscara o respirador
- La parte delantera de la mscara o respirador est contaminada, NO LA TOQUE!
- Primero agarre la parte de abajo, luego los cordones o banda elstica de arriba y por ltimo
qutese la mscara o respirador
- Arrjela en el recipiente de deshechos
169 EFECTE LA HIGIENE DE LAS MANOS INMEDIATAMENTE DESPUS DE QUITARSE CUALQUIER EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Secuencia general de valoracin inicial del paciente peditrico traumatizado 32
RECEPCIN DEL
PACIENTE. UBICACIN
MEDIDAS INICIALES +
OXGENO
AVISO CIP/REA INICIAR 06

NO SITUACIN DE S
PCR MANIOBRAS RCP RCP
VA AREA TRASLADO E INGRESO

NO A CIP/REA
PERMEABLE+CUELLO A
SEGURO
ESTADO CRTICO O INESTABLE
PT PT S
33 34 PT PT PT PT
Va area Collarn REEVALUE LA SITUACIN ESTABLE
38 37 39 41 NO CRTICA
VENTILACIN TCE T. espinal T. torcico Abdominal SITUACIN
NO ADECUADA Y B
SIMTRICA INGRESO EN PLANTA
PARTE JUDICIAL
PT EXPLORACIN COMPLETA
35 S DE CABEZA A PIES
Ventilacin
PULSOS
RTMICOS FUERTES CONSIDERE SONDAS PRECISA
NO
NO SANGRA-
C Y EXPOSICIN SEDOANALGESIA? NO
DOS
PT NO
S S
36
Hemodina. D
VALORACIN PRECISA 29 50
S Intuba- Sedo-
NEUROLGICA INTUBACIN cin analgesia
172
Secuencia general de valoracin inicial del paciente peditrico traumatizado
N. De Lucas Garca
Recepcin del paciente mecanismo lesional, evaluacin prehospitalaria y medidas

Se considera a un paciente traumatizado como potencialmen- teraputicas si las hubiera, as como, alergias, enfermeda-
te grave si cumple, al menos, un criterio de los siguientes: des previas y ltima ingesta. Supervisa el resto de las acti-
Mecanismo lesional con alta transferencia de energa (pre- vidades.
cipitacin, atropello, gran deformidad de vehculo, muerte o DUES: reciben la informacin del DUE responsable del tras-
gravedad de otro implicado). lado en su caso, apoyan las tcnicas realizadas por el pedia-
Impresin o informacin previa acerca de inestabilidad res- tra, comprueban o canalizan al menos una va perifrica (la
piratoria o hemodinmica durante el traslado, disminucin ms gruesa posible), anotan medicacin ya administrada y
del nivel de conciencia, necesidad de tcnicas agresivas, etc. confirman la necesidad de la que pudiera estar pasando en
En esta fase inicial no se pretende el tratamiento definitivo, ese momento. Inician la monitorizacin y suplemento de ox-
sino controlar una situacin de riesgo. geno que precise.
Analtica: hemograma, coagulacin, bioqumica con enzi-
Medidas iniciales mas hepticas y amilasa, gasometra, extraccin de sangre
Ubicar al paciente en el rea especficamente preparada para para pruebas cruzadas.
ello (box de agudos), en el que se dispone de material adecua- Auxiliares: preparan el material de soporte vital avanzado
do para soporte vital avanzado, listo para usar y en todos los adecuado al tamao del nio para la primera reanimacin
tamaos peditricos. (incluyendo material de inmovilizacin-collarn, tabla), acti-
La valoracin inicial es un proceso rpido que no debe tomar van a UCIP/Rea a demanda del pediatra, cortan y retiran
ms que unos pocos minutos. ropa que dificulte la estabilizacin -sin movilizaciones de ries-
Tareas del personal de recepcin entrenado al efecto: go para columna o zonas traumatizadas-, preparan medio
El pediatra recibe la informacin del responsable del tras- de transporte a UCIP/REA o TAC (disponibilidad de camilla,
173 lado (mdico, DUE, socorrista, familiar, etc.) respecto a maletn de transporte, celadores, etc.).
32
Situacin de parada cardiorrespiratoria En caso de hematoma en escroto o sangre en meato uretral,
La deteccin de gravedad en cualquier momento de la valora- la decisin de realizar o no el sondaje vesical la debe tomar un
cin obliga a activar a UCIP/REA o servicios implicados en el tipo cirujano.
de patologa (por ejem., cirujano, radilogo) proporcionando
expresamente la informacin de que se trata de un paciente trau- Valorar sedoanalgesia (ver Tabla)
matizado grave, iniciando maniobras de RCP adaptadas a la Al menos tras la secuencia ABCD" (primero se actuar sobre
situacin. las circunstancias que comprometen la vida, despus se admi-
nistra analgesia). Los analgsicos empleados deben ser poten-
Valoracin neurolgica (mini examen neurolgico) tes y al tiempo producir la mnima inestabilidad hemodinmica
Valoracin del estado de conciencia: efectuada de forma posible. En general, se tender a utilizar dosis en el lmite bajo
rpida con el mtodo APDN. del rango teraputico, repetidas con la frecuencia necesaria, y
- A: Alerta normal. administrados siempre IV lento, lo cual suele precisar dilucin.
- P: responde a la Palabra. Ejemplo de analgesia: fentanilo a 1 g/kg IV (administrado
- D: responde solo al Dolor (este nivel suele requerir intuba- en ms de 30 segundos), podra precisar repetir dosis en
cin). 10-15 minutos.
- N: Ninguna respuesta aceptable (este nivel suele reque- Ejemplo de sedacin: midazolam a 0,1 mg/kg IV (adminis-
rir intubacin). trado en ms de 30 segundos), podra precisar repetir dosis
Valoracin de la respuesta pupilar: reactividad y dimetro. en 10-15 minutos.
Sondajes segn lesiones Exploracin de cabeza a pies, sin olvidar la espalda

Cualquier movilizacin del paciente se realizar en bloque cabe-
Edad Se evitar el sondaje nasogs- za-cuello-tronco. El cuello debe tambin ser explorado aunque
De 18 meses a 7 aos 8-10 F trico en pacientes con trau- el paciente tenga colocado el collarn cervical, para lo cual se
7 a 10 aos 10-14 F matismo craneoenceflico retirar momentneamente el collarn mientras un asistente trac-
11 a 14 aos 12-16 F severo. En su lugar, se opta- ciona de la cabeza, manteniendo la alineacin cabeza-cuello-
174 r por el sondaje orogstrico. tronco. Si durante esta exploracin de cabeza a pies se detec-
Frmacos analgsicos y sedantes en trauma peditrico
Frmaco Tipo Dosis Ventajas Efectos secundarios y precauciones
Fentanilo Analgsico y sedante 1-3 g/kg IV, IM, Ms potente que Hipotensin, depresin respiratoria
nebulizado morfina y produce Administracin IV lenta (en 5-10 minutos, lo que
menos hipotensin puede exigir dilucin previa)
Morfina Analgsico y sedante 0,05-0,1 mg/kg IV, IM, Muy potente Hipotensin, depresin respiratoria, broncoespasmo,
SC, nebulizado convulsiones en neonatos a dosis altas
Administracin IV lenta (en 5-10 minutos, lo que puede
exigir dilucin previa)
Ketamina Analgsico y sedante 0,5-2 mg/kg IV, IM Escasa depresin Agitacin, puede aumentar la presin intracraneal
respiratoria, alucinaciones visuales
broncodilatador
Metamizol Analgsico 0,1 ml/kg (40 mg/kg) Analgsico intermedio, Hipotensin
IV o IM no deprime la conciencia Administracin IV lenta (en 5-10 minutos, lo que puede
Midazolam Sedante-hipntico 0,1-0,3 mg/kg Efecto rpido y corto Depresin respiratoria, hipotensin
IV, IN, IM, IT In = intranasal (preferiblemente atomizado)
Administracin IV lenta (en 5-10 minutos, lo que puede
Diacepam Sedante-hipntico 0,1-0,3 mg/kg IV, IM, IT Mayor duracin que Depresin respiratoria, hipotensin
midazolam
Propofol Sedante-hipntico 1-2 mg/kg IV Efecto rpido y corto Depresin respiratoria, irritante por va perifrica
Rocuronio Relajante muscular 0,5-1 mg/kg Inicio rpido, escaso Precaucin en fallo heptico
efecto hemodinmico,
apenas libera histamina
Vecuronio Relajante muscular 0,1 mg/kg IV Escaso efecto hemodinmico, Precaucin en insuficiencia renal y heptica
175 apenas libera histamina
32
tara alguna circunstancia que comprometa la vida a corto pla- rpida por parte del juzgado. Notificacin a la CAM en caso de
zo, se pasar a resolverla. Despus ya se continuar con el res- evidencia o sospecha de maltrato o negligencia.
to de exploracin de cabeza a pies.
Ingreso en planta
- Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach to
Necesario en todos los pacientes en los que se ha presumido
evaluation and management. Emerg Med Clin North Am 2007; 25:
traumatismo grave, salvo si la informacin inicial se detecta final-
803-36.
mente que no se ajustaba a la realidad.
Valorar parte judicial y notificacin a la CAM. Parte judicial ante - Casado J. El nio Politraumatizado: evaluacin y tratamiento. Madrid:
cualquier accidente de trfico o de otro tipo con grave reper- Ergon SA; 2004.
cusin, o si se sospecha agresin o maltrato; tambin si el nio - Domnguez P, Caadas S, de Lucas N, Balcells J, Martnez. Ana-
no acude acompaado de un adulto responsable de l (situa- les de Pediatra 2006; 65: 586-606.
cin de desamparo). Considerar enviar la notificacin va fax al - Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric Injuries: Prevention to Resolu-
Juzgado de Guardia, si es deseable algn tipo de intervencin tion. Surg Clin North Am 2007; 87: 207-28.
Notas
176
Control de la va area (con proteccin cervical) en el politraumatizado 33
PT
32 PACIENTE
Va inicial POLITRAUMATIZADO GRAVE
VA AREA NO PERMEABLE O
PERMEABLE PERMEABLE? DUDOSO
TRACCIN MANDIBULAR
+/- GEDEL+OXGENO
ASPIRAR CON SONDA
GRANDE Y RGIDA
COLLARN
INMOVILIZACIN NO O INADECUADO CERVICAL+ S Y ADECUADO
BIMANUAL INMOVILIZADOR
LATERAL
PT ASPIRAR CON SONDA
34 GRANDE Y RGIDA
Collarn
VA AREA S, ESTABLE
INESTABLE ESTABLE?
VENTILACIN OPTIMIZAR APERTURA +

NO EFECTIVA EFECTIVA
CON BOLSA VENTILAR CON BOLSA+O2
INSPECC. LARINGOSCOPIA
+ EXTRACCIN PINZAS
NO OBSTRUCCIN S
RESUELTA?
OPTIMIZAR APERTURA + PT
INTUBAR O CRICOTOMA SOLUCIN ESPECFICA 35
VENTILAR CON BOLSA +O2 Ventilacin
AVISO A CIRUGA URGENTE
177 08
RCP
33
Control de la va area (con proteccin cervical) en el politraumatizado
N. De Lucas Garca
Traccin mandibular y/o cnula de Gedel Tamao del collarn

Las maniobras se llevan a cabo sin producir extensin ni algn Se considera adecuado el tamao del collarn cuando este se
otro movimiento del cuello. La mandbula se puede traccio- ajusta a la altura del cuello (no permitira movimientos de late-
nar fcilmente desde la posicin ceflica al paciente, mien- ralizacin o flexoextensin).
tras las palmas de las manos fijan la cabeza apoyadas en las El diseo es apropiado cuando el material es rgido (no garanti-
sienes, elevando la mandbula con el segundo y tercer dedo zan proteccin para el cuello los collarines de gomaespuma) y
de ambas manos. La cnula de Gedel se colocar exclusiva- consta de mltiples puntos de apoyo, incluyendo el apoyo men-
mente a pacientes que por su bajo nivel de conciencia no la toniano y un amplio orificio anterior que permite palpar pulso
rechacen. Es especialmente til en los casos en que interesa carotideo. Un collarn inadecuado no cumple su funcin por lo
liberar a la persona que tracciona de la mandbula o facilitarle que habr que sustituirlo con inmovilizacin bimanual y deber
dicha maniobra. ser sustituido por el correcto lo antes posible.
Inmovilizacin bimanual Sonda de aspiracin

Las maniobras de inmovilizacin cervical se desarrollan simult- Preferible oliva rgida, sin sonda.
neas a las de permeabilizacin de va area.
Las manos de un reanimador se colocan a los lados de las sie- Va area estable
nes, fijando la cabeza de manera que la mandbula quede libre Se considera as si cumple dos criterios:
pero se imposibiliten los movimientos de lateralizacin y flexo- a. Cuando existe una buena entrada y salida de aire de for-
extensin de cuello. Este reanimador estar colocado ceflico ma mantenida (o el paciente habla, grita etc. sin dificultad).
al paciente, salvo que este lugar lo ocupe alguien encargado de b. Cuando no existe riesgo alto para la va area.
aislar la va area, en cuyo caso se colocar a un lado del tron- Habitualmente el riesgo viene dado por la existencia de un nivel
178 co del paciente. de conciencia bajo, pues facilita la aspiracin de vmito, secre-
ciones, sangre. En los pacientes con puntuacin de Glasgow de membrana cricotiroidea, la ventilacin se realizar a travs de
menor o igual a 8 se debe estabilizar la va area. la cnula de puncin.
Maniobras de desobstruccin y aviso a ORL - Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach to evalua-
Valorar la retirada del cuerpo extrao con laringoscopia directa y tion and management. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 803-36.
pinzas. Si esto no fuese posible y la obstruccin es alta: realizar - Casado J. El nio Politraumatizado: evaluacin y tratamiento. Madrid:
puncin cricotiroidea (referencias y tcnica) (ver protocolo n 8). Ergon; 2004.
Si se sospecha cuerpo extrao caudal a membrana cricotiroi- - Domnguez P, Caadas S, de Lucas N, Balcells J, Martnez. Ana-
dea, valorar intentar empujarlo a bronquio mediante intubacin. les de Pediatria 2006; 65: 586-606.
La intubacin ser el paso siguiente a la desobstruccin en la - Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric Injuries: Prevention to Resolu-
mayora de los casos; sin embargo, si se ha precisado puncin tion. Surg Clin North Am 2.
Notas
179
Proteccin cervical: colocacin del collarn cervical 34
VALORAR MECANISMO
LESIONAL Y SECUENCIA
DEL ACCIDENTE
EXISTE
NO POSIBILIDAD DE S
LESIN CER-
VICAL?
VA AREA S, VA AREA PERMEABLE

NO PERMEABLE O DUDOSA PERMEABLE?
CONTROLAR VA AREA ALTERACIN

CON PROTECCIN DE LA CONCIENCIA? S INMOVILIZAR
CERVICAL BIMANUALMENTE
PT EXPLORAR CUELLO
33 NO
Va area
ELECCIN DEL COLLARN
PT DOLOR REFE- ADECUADO
NO INMOVILIZAR 35 RIDO AL MOVIMIENTO S
Ventilacin O PALPACIN? COLOCAR COLLARN
EN EL PACIENTE
NO
COLOCAR INMOVI-
LIZADORES LATERALES
SNTOMAS
NO GENERALES S CONTINUAR SECUENCIA
SUGESTIVOS? DE VALORACIN Y
TRATAMIENTO
PT
35
Ventilacin
180
Proteccin cervical: colocacin del collarn cervical
La colocacin del collarn cervical es una medida que se relacio- Situaciones con riesgo de lesin cervical
na con la posibilidad de afectacin cervical segn el mecanismo
Accidentes de trfico (ocupantes de vehculo o peatones, bicicleta)
lesional, circunstancias, etc., y es independiente de que exista
Precipitados (de altura > a la talla del nio)
o no dficit neurolgico. Accidentes deportivos
Accidente de buceo
Valoracin mecanismo y secuencia Zambullidas
Mecanismo lesional: evidencia de impacto de alta energa Agresiones
( 40 km/h, por ejem., accidente de trfico), lesin por ace- Maltrato
leracin o desaceleracin brusca, trauma directo sobre cue- Parto: distcico (nalgas), forceps
llo o cabeza, torso o pelvis, hiperextensin del cuello. Antecedentes personales de riesgo:
Secuencia del accidente: tipo de impacto y orden de los - Snd. de Dawn (inestabilidad columna cervical)
traumatismo recibidos durante el accidente. - Anomalas neurolgicas previas (parlisis, espasticidad)
Actuar con sospecha de lesin de columna cervical, siempre que - Osteognesis imperfecta
el paciente se encuentre inconsciente o con alteracin del nivel - Trastornos hemorrgicos previos
de consciencia, lesin supraclavicular o se d alguna de las situa-
ciones que se describen en la tabla adjunta. Si el impacto ha sido tan fuerte como para provocar estas
lesiones, es probable que pueda presentar otras (por ejem.,
Posibilidad de lesin cervical columna cervical).
Descartar la presencia de lesiones en otros rganos o siste- Puede haber lesiones que por el dolor que provocan al nio
mas (p. ej., TCE, trauma torcico, trauma abdominal, trauma (por ejem., fracturas seas en extremidades), no le hagan
181 extremidades, etc.) es importante por varias razones: apreciar el dolor cervical.
34
Puede haber otras patologas que requieran de una aten- Inmovilizacin bimanual
cin preferente por nuestra parte (compromiso ventilatorio, Alinear cabeza-cue-
shock), y pueda hacer pasar desapercibida una lesin cer- llo y tronco para colo-
vical. car la columna cervi-
Comprobar la presencia de sntomas que hacen sospechar cal en posicin neu-
lesin espinal como: shock medular (flacidez, arreflexia) y tra. Si durante esta
shock neurognico (hipotensin sin taquicardia). maniobra encontra-
mos resistencias o se
Alteracin nivel de conciencia provoca dolor, se dejar el cuello en la posicin que se encuentre
Hacer valoracin del nivel de conciencia, si existe alteracin de y se inmovilizar mediante collarn de vaco si se dispone de l. Dejar
ste, la anamnesis y exploracin fsica no nos aportarn datos el cuello libre de ropa, pelo y objetos como (collares, cadenas etc.)
que permitan descartar lesin cervical. Tener esto en cuenta tam- para facilitar la colocacin del collarn y evitar lesiones secundarias.
bin en nios, que por su edad u otros motivos (situacin de Aprovechar el momento de la inmovilizacin para explorar la parte
pnico, retraso psicomotor previo, etc.) no se puedan expresar. posterior del cuello, si no se ha hecho ya.
Exploracin de columna cervical Eleccin del collarn cervical adecuado

No movilizar, tan solo, preguntar si existe dolor de forma espon- Caractersticas que debe cumplir un collarn para una
tnea. Mientras se prepara el collarn examinar el cuello para ver correcta inmovilizacin: debe ser rgido; con apoyo occipi-
si hay heridas, hematomas, deformidad, posturas antilgicas o tal, mentoniano y esternal; apertura en la parte anterior para
espasmo muscular. Palpar apfisis espinosas para descartar poder tomar pulso carotdeo, control yugular, va area qui-
deformidades, crepitaciones y si hay dolor a la presin. rrgica si fuese necesario; fcil de colocar; fcil de alma-
cenar (importante cuando no hay mucho espacio como
Sntomas sugestivos puede ser una ambulancia); disponer de tallas peditri-
Valorar si hay dficit motor o sensitivo. Ver si existen sntomas cas (ningn collarn es adecuado para nios menores de 3
y signos como: parestesias o disestesias, ptosis acompaada aos dadas las caractersticas anatmicas de su cara, cabe-
182 de miosis (sndrome de Horner), priapismo (raro), etc. za y cuello).
Tcnica de colocacin: medir sobre
el cuello del nio para calcular la talla
de collarn (regla de los dedos: medir
la distancia que va desde el ngulo
de la mandbula al inicio del cuello
con los dedos de nuestra mano).
Medir sobre el collarn: llevando
nuestra mano al collarn con la dis-
tancia medida en el cuello del nio correcta inmovilizacin cervical, pero debemos tener en cuen-
(ver instrucciones de cada fabri- ta que el uso del collarn cervical puede producir efectos
cante). Con ayuda de otro rescatador que sujeta la cabe- secundarios indeseables como:
za del nio, procedemos a colocar el collarn. - Problemas ventilatorios por disminucin de los movimien-
Una vez colocado el collarn hay que seguir sujetando la tos de la musculatura supraclavicular.
cabeza del paciente, ya que el collarn limita la flexo-exten- - Puede aumentar el riesgo de aspiracin.
sin del cuello, pero para el resto de movimientos del cue- - Disminuye la perfusin cerebral (sobre todo, si hay hema-
llo no es muy efectivo. tomas en cuello que comprimen estructuras vasculares),
La sujecin de la cabeza se mantendr hasta que se com- pero no parece que altere significativamente la PIC.
plete la inmovilizacin con inmovilizador lateral. Si el pacien- - Incomodidad del paciente. Si el paciente est consciente, y
te no est consciente, revisar que el collarn no comprime ms si se trata de nios, hay que intentar tranquilizarle y expli-
partes blandas como los lbulos de las orejas y que no hay carle en qu consiste la maniobra, y para qu se hace, ya
ningn objeto (collares, pendientes) que haya quedado den- que si no, el rechazo a la colocacin del collarn puede pro-
tro del collarn y est daando al paciente. vocar ansiedad y agitacin que lleven al paciente a realizar
Inconvenientes del collarn movimientos que pongan en peligro la estabilidad cervical.
En todo traumatizado es muy importante descartar la pre- - Puede producir lceras por presin, sobre todo, en pacien-
sencia de lesin cervical y prevenir la aparicin de daos tes con bajo nivel de consciencia o con disminucin de la
183 neurolgicos secundarios, para lo que debemos hacer una sensibilidad.
34
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Notas
184
Control de la ventilacin en el politraumatizado grave 35
PT VALORACIN DE LA
33
Va area
VENTILACIN
AVISO CIP/REA VENT. PASAR PUNTO SIGUIENTE

ASPIRAR SECRECIONES SP SIMTRICA S
NO EN LA SECUENCIA DE
BOLSA RESUCITACIN ADECUADA? ASISTENCIA AL PT
OXGENO 100%
EST YA
NO
INTUBADO?
TET BIEN
NO SIGNOS NTX S
COLOCADO?
A TENSIN? PT
36
S Hemodina
COLOCAR ADECUADAMENTE EVACUAR CON ANGIO-
NO CATTER (TUBO TRAX SI
SANGRE) Y SELLO DE AGUA
TAMAO TET NO
ADECUADO? NECESITA
INTUBACIN NO
URGENTE?
S
29
Intuba- S
ESTADO DEL BALN ROTO O cin
BALN TET? DISFUNCIONAL VALORAR SEDOANALGESIA PASAR AL PUNTO
INTUBACIN OROTRAQUEAL OPTIMIZAR VENTILACIN SIGUIENTE EN LA SECUENCIA
VALORAR RX URGENTE DE ASISTENCIA AL PT
185
NORMAL
35
Control de la ventilacin en el politraumatizado grave
Ventilacin simtrica y adecuada Estado del baln de neumotaponamiento del TET

Se comprobar por inspeccin y auscultacin si el aire entra Normalmente, el testigo (pequeo baln externo) suele estar
en ambos pulmones, dando lugar a una expansin similar a la inflado y a tensin media. Si aparece desinflado (se nota porque
de la respiracin normal y simtrica. existe fuga de gas por boca, audible en cada insuflacin. Exis-
ten tres posibilidades.
TET bien colocado Simplemente desinflado: inflar con jeringa y observar mejo-
Si se considera que el tubo ha progresado y est en carina o ra de la ventilacin (la fuga disminuye o desaparece).
bronquio derecho, se puede retirar muy lentamente hasta la Baln roto: no se puede inflar a pesar de los intentos. Valo-
posicin correcta reevaluando por auscultacin. Habitualmen- rar la necesidad de reintubar urgente, pero antes es impor-
tante detectar y evacuar en su caso, un NTX a tensin antes
te un tubo endotraqueal bien colocado tiene, a la altura de la
de iniciar el proceso de intubacin.
boca, la marca en cm, resultado de multiplicar el nmero de
Tubo extubado o desplazado: posiblemente en laringe, se
tubo endotraqueal por tres. En caso de duda, plantear radio- puede inflar, pero persiste fuga. Reintubar urgente.
grafa de trax urgente.
Signos de neumotrax a tensin
Nmero de tubo endotraqueal adecuado Ausencia de ventilacin o hipoventilacin marcada en un
Se aceptar provisionalmente como bueno, un tubo endotra- hemitrax, que en ocasiones se observar elevado.
queal de calibre mayor bien colocado, o de calibre menor si la Tonos cardiacos desplazados hacia el otro hemitrax.
ventilacin es adecuada. Dimetro interno en nios: Enfisema subcutneo.
a) En recin nacido a trmino hasta 6 meses: 3,5 mm. Desaturacin e inestabilidad hemodinmica (yugulares ingur-
b) Desde 6 meses a 1 ao: 4 mm, desde 1 ao: el resultado gitadas en politrauma con shock hipovolmico no tendr
186 de la frmula 4 + edad/4. ingurgitacin yugular, mala perfusin, hipotensin).
Evacuar con angiocatter 2 Hipntico a elegir entre los siguientes: etomidato 0,3 mg/kg
Preferiblemente un angiocatter conectado a jeringa llena has- IV, propofol 2-3 mg/kg IV, tiopental 3-5 mg/kg IV, midazo-
ta la mitad con suero salino fisiolgico. lan 0,2-0,3 mg/kg.
Se puncionar perpendicularmente en el segundo espacio inter- Atencin a la posible hipotensin en hipovolmicos. Se debe
costal, en lnea medioclavicular, apoyada la aguja en el borde disponer de va con expansor preparado.
superior de la costilla inferior. 3 Relajante muscular a elegir entre los siguientes: rocuronio
Se avanzar el angiocatter aspirando lentamente. En el pun- 0,5-1 mg/kg IV, vecuronio 0,1 mg/kg IV, succinilcolina 1-2
to en el se se empiece a llenar la jeringa de aire, comprobare- mg/kg IV.
mos que sale a tensin desconectando la jeringa, esperare- Avisar en el momento de su administracin.
mos en ese punto a que el aire deje de salir a tensin y retira-
remos el fiador dejando el catter insertado, conectado a una Otras medidas
llave de tres pasos abierta a un sistema derivado a sello de Valorar sedoanalgesia, principalmente en pacientes agita-
agua. Si existe hemotrax, colocar preferentemente tubo de dos, taquicrdicos o en los que no consta sedoanalgesia
trax. reciente.
Valorar radiografa o ecografa en Urgencias. Especialmen-
te til cuando condiciona actuaciones que no pueden demo-
Intubacin urgente rarse. Por ejemplo, previo a la colocacin de un tubo endo-
Intubacin orotraqueal en PT traqueal, si se duda de la presencia de un neumotrax que
Precaucin: mantener el cuello alineado durante toda la manio- pueda precisar evacuacin previa, o en caso de duda de si
bra, para lo que precisaremos la ayuda de un asistente. Anotar las lesiones abdominales permiten diagnstico preciso por
puntuacin en escala de Glasgow previa a la intubacin oro- TAC o derivacin a quirfano.
traqueal. Utilizar premedicacin adecuada al paciente (en gene-
ral, que no deprima la presin arterial ni eleve la presin intracra- Bibliografa recomendada
neal) (ver protocolo n 29, SRI). Administrar medicacin siguien- - Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach to eva-
do este orden: luation and management. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 803-
187 1 Atropina 0,02 mg/kg IV, mnimo 0,1 mg. 36.
35
- Casado J. El nio Politraumatizado: evaluacin y tratamiento. Madrid: - Grupo espaol de RCP peditrica y neonatal. Manual de reani-
Ergon SA 2004. macin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal". 5 edicin.
- Domnguez P, Caadas S, de Lucas N, Balcells J, Martnez. Ana- Madrid Editorial Publimed; 2006.
les de Pediatria 2006; 65: 586-606. - Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric Injuries: Prevention to Resolu-
tion. Surg Clin North Am 2007; 87: 207-28.
Notas
188
Valoracin y control hemodinmico en el paciente politraumatizado 36
PT PACIENTE
32 POLITRAUMATIZADO GRAVE
V. inicial
PT PT
VALORACIN CONTINUAR SECUENCIA 37 38
PERF. INADECUADA PERF. ADECUADA
PERFUSIN DE VALORACIN-TTO. Espinal TCE
OXGENO y MONITORIZACIN
COMPLETA; VA PERIFRICA, SANGRADO
ACTIVO S
ANALTICA VENOSA,
P. CRUZADAS EXTERNO
COMPRESIN EXTERNA Y
NO
AVISO URGENTE A CIRUGA
90
HIC
NORMAL O TAQUICARDIA FRECUENCIA BRADICARDIA ABSOLUTA TENSIN ALTA
CARDIACA O RELATIVA ARTERIAL
PERFUSIN 20 cc/kg/IV SSF VALORAR POSIBLE HIC
BAJA
NORMALIZA PT PT
S CONTINUAR SECUENCIA 32 VALORAR POSIBLE
HEMODINMICA 37
DE VALORACIN V. inicial TRAUMATISMO MEDULAR
D L. Espinal
NO
PERFUSIN 20 cc/K/IV NORMALIZA PT 24

SSF 2 EXPANSIN HEMODINMICA S SANGRADO INTRAABDOMINAL 41
Abdomen Shock
VALORAR DOLOR Y CAUSA

NO ANSIEDAD. CONSIDERAR TAPONAMIENTO CARDIACO
DETECTADA
OTRAS CAUSAS
PT
189 NTX TENSIN 40
T. Torcico
36
Valoracin y control hemodinmico en el paciente politraumatizado
Pulsos/TA, FC y perfusin adecuadas Monitorizacin

Edad (aos) FC (lpm) PAS (mmHg)
Considerar si la TA y FC se corresponden con la habitual en un y analtica
nio de esa edad. Recordar que el dolor y la ansiedad produ- La monitorizacin < 1 120-149 70-90
cen taquicardia. Como orientacin se puede considerar que debe incluir TA, fre- 2-5 100-120 80-90
en situaciones basales sera normal: cuencia cardiaca y 5-12 80-100 90-110
Respecto a la palpacin de pulsos arteriales: respiratoria, ECG,
Si palpamos el pulso radial fuerte, regular y a velocidad nor- saturacin de pul-
mal, probablemente el paciente tenga una tensin arterial so, temperatura central. En los pacientes inestables o con san-
normal. El pulso radial, con frecuencia, es difcil de palpar en grado activo, se obtendr una va venosa de la que se extraer
el nio pequeo incluso sano. la analtica: hemograma, coagulacin, bioqumica con enzimas
Si no palpamos pulso radial, pero el pulso femoral es hepticas y amilasa, gasometra, extraer sangre para pruebas
fuerte y regular, sabemos al menos que el paciente no cruzadas.
se encuentra muy hipotenso, aunque debemos com-
Contener sangrado activo externo
pletar esta informacin con otros datos hemodinmi-
En general, se realizar comprimiendo en el mismo punto del
cos.
Si no palpamos pulso radial ni femoral, pero s carotdeo sangrado con gasas estriles. En caso de sangrado arterial pue-
(lo buscaremos en nios mayores) o braquial (intentaremos de resultar ms sencillo comprimir en una zona proximal, en la
palparlo en lactantes), la situacin hemodinmica probable- que la arteria pase cerca de la piel (por ejem., presin de ingle
mente sea extremadamente inestable. cuando sangra la arteria femoral). Los torniquetes apenas son
Valorar color piel, T, sudoracin, relleno capilar y nivel consi- tiles e incluso perjudiciales; en extremidades amputadas el san-
190 ciencia. grado suele contenerse espontneamente, por vasoespasmo,
y un torniquete proximal podra provocar dao en tejidos, que cindible contar con monitorizacin completa y va venosa
de otra manera seran recuperables. practicable.
Valoracin de la frecuencia cardiaca Valorar posible lesin medular

Bradiacardia relativa: consideramos que ocurre cuando Exploracin con hallazgos compatibles: dficit motor y sensiti-
el paciente no se taquicardiza como correspondera al vo, presencia de falta de tono en el esfnter anal (o priapismo).
mecanismo de compensacin (por ejem., en sangrado pro- Si fuera necesario movilizarle, debe hacerse manejando cabe-
fuso). La existencia de una TA normal no descarta en abso- za, cuello y tronco en bloque, ayudndonos de collarn y table-
luto el posible compromiso hemodinmico, debe tenerse ro espinal. Precaucin con las expansiones con SSF ya que exis-
presente que puede no detectase cada de la TA, hasta te un problema de falta de tono vascular y puede resultar sobre-
que las prdidas sean mayores del 25% de la volemia (cla- expansin. Valorar drogas vasoactivas tempranas tras la prime-
se III). Por otra parte, los TCE aislados no suelen producir ra expansin con suero salino fisiolgico.
shock en > 3 aos, aunque s ocasionalmente en los lac-
tantes (hematoma epidural masivo con suturas abiertas).
Taquicardia: puede ser debida a compromiso hemodin- - Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach to evalua-
tion and management. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 803-36.
mico, pero tambin al dolor, causas emocionales, ansie-
- Casado J. El nio Politraumatizado: evaluacin y tratamiento. Madrid:
dad, etc., especialmente si persiste despus de la expan- Ergon; 2004.
sin. Es necesario valorar siempre posibles fuentes de dolor, - Domnguez P, Caadas S, de Lucas N, Balcells J, Martnez. Ana-
ansiedad y/o hemorragia oculta persistente. Si se decide les de Pediatria 2006; 65: 586-606.
emplear sedoanalgenia, es importante controlar estrecha- - Grupo espaol de RCP peditrica y neonatal. Manual de reani-
mente el efecto hemodimico de la medicacin, ya que macin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal
puede exacerbar la hipovolemia existente, especialmente - Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric Injuries: Prevention to Resolu-
cuando se trata de diacepxidos y opiceos. Es impres- tion. Surg Clin North Am 2007; 87: 207-28.
191
Traumatismo espinal 37
SOSPECHA DE TRAUMA
ESPINAL
PT PT PT PT
32 33 34 35
V. inicial V. area Ventilac. Hemod. L
S PACIENTE NO ESTABILICE
ESTABLE?
EXPLORACIN
ALTERADA NORMAL
NEUROLGICA?
DOLOR O, VALORE TAC URGENTE

S COMPROMISO CONTRACTURA S Y CONSULTA
VITAL? SIGNIFICA- TRAUMATOLOGA
TIVOS?
TRASLADO UCIP/REA
NO NO
CONSULTA
NEUROCIRUGA RX DE
MECANISMO LESIONES SEAS
VALORE RNM URGENTE S/DUDOSO COLUMNA
SUGESTIVO? COMPATIBLES
NORMAL?
NO S
ALTA Y CONTROL VALORE CONSULTA

PEDITRICO NEUROCIRUGA
192
Traumatismo espinal
N. De Lucas Garca, A. Barrios Tascn, F. Carceller Benito
Sospecha de trauma espinal Monitorizacin completa (frecuencia cardiaca, frecuencia res-

Sospecharemos traumatismo espinal y manejaremos al pacien- piratoria, tensin arterial, saturacin de oxgeno y temperatura).
te con precaucin (bloque cabeza-cuello-tronco, collarn cervi- Canalizacin de al menos una va venosa con extraccin de
cal adecuado) en caso de: a) accidente con alta transferencia analtica: hemograma, bioqumica y coagulacin, pruebas
de energa (con maquinaria pesada, tren, precipitados, etc.); b) cruzadas.
cualquier traumatismo asociado a alteracin del nivel de con- Realizar mini-examen neurolgico (Glasgow, pupilas y res-
ciencia; c) dolor y/o tumefaccin cervical, o d) en caso de hallaz- puesta motora).
gos compatibles con lesin espinal (parestesias, hormigueos, No se debe olvidar explorar cuidadosamente el cuello (des-
respiracin abdominal, insuficiencia respiratoria sin causa apa- cartar enfisema, venas yugulares, recorrer apfisis posterio-
rente, prdida de tono del esfnter anal, priapismo, shock aso- res de las vrtebras sin presionar) y explorar la espalda, para
ciado a bradicardia al menos relativa). lo que se voltear al paciente entre al menos 3 personas,
movilizando en bloque cabeza-cuello-tronco.
Maniobras de estabilizacin iniciales si no se han reali- Inmovilizar adecuadamente: en decbito supino, sobre pla-
zado ya (ampliado en algoritmos 1 a 4 PT) no duro (tabla espinal), con collarn cervical y fijacin de cabe-
Una persona se encargar de la anamnesis dirigida: meca- za. No debemos retirar la inmovilizacin hasta comprobar
nismo de produccin, hora y lugar, situacin inicial. Datos que la radiolgica, historia y clnica no son compatibles con
de monitorizacin (frecuencia cardiaca, tensin arterial y oxi- una lesin medular.
genacin) durante el transporte.
Apertura de la va area inicialmente manual: de eleccin la Exploracin neurolgica
maniobra dedos-mentn sin extensin de cuello. Buscar parlisis (ver Tabla I) para relacionar con el nivel de la
Oxgeno con mascarilla para optimizar la saturacin de ox- lesin (parestesias, calambres, descargas elctricas, globo vesi-
193 geno. cal, esfnter anal sin tono).
37
Tabla I. Exploracin dermatomas - Hemiseccin medular o Sndrome de Brown-Sequard:
parlisis homolateral y anestesia termoalgsica y epicrti-
Segmento Msculo Accin explorada
ca cruzada.
C5 Biceps, deltoides Abducir el hombro,
flexionar el codo Dolor, contractura o clnica manifiesta
C6 Extensores carpo Extensin mueca Si existe clnica manifiesta y el mecanismo del trauma es suge-
C7 Triceps Extensin codo rente de lesin, valore TAC, de no ser as, realice radiografa.
C8 Flexor profundo dedos Cierre mano
T1 Intrnsecos mano Separacin 5 dedos Mecanismos sugestivos de lesin
L2 Ileopsoas Flexin cadera Flexin, hiperextensin, rotacin o traccin de cuello, compre-
L3 Cudriceps Extensin rodilla sin vertebral, lesiones penetrantes adyacentes. En general,
L4 Tibial anterior Dorsiflexin mayor riesgo a mayor transferencia de energa.
L5 Extensor largo hallux Dorsiflexin hallux
S1 Gastrocnemio Flexin plantar Radiografas de columna
Requisitos tcnicos en las radiografas:
- Cervical: visualizacin de base craneal, charnela occipito-
Lesin completa: parlisis, anestesia, abolicin de reflejos atlo-axoidea, articulacin C7-D1.
osteotendinosos y cutneos, priapismo, esfnter anal sin - Dorsal: visualizacin de 12 vrtebras dorsales y 2 prime-
tono. ras vrtebras lumbares.
Lesin incompletas: - Lumbar: visualizacin de 5 vrtebras lumbares y dos lti-
- Lesin anterior: parlisis, hipoalgesia para sensibilidad ter- mas vrtebras dorsales. Podemos encontrar prdida de
moalgsica y epicrtica. la lordosis, ensanchamiento intervertebral, asimetras, avul-
- Lesin zona central: parlisis de miembros sin patrn carac- sin de un fragmento.
terstico de sensibilidad. Considerar otras pruebas complementarias: radiografa de
- Lesin zona posterior: hipoestesia a sensibilidad propio- trax, ecografa abdominal, etc., buscando tambin lesio-
194 ceptiva y vibratoria. nes asociadas (rotura visceral).
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Clin Orthop Relat Res 2005; 432: 34-40. trauma in children. Pediatr Radiol 2001; 31(10): 677-700.
Notas
195
Traumatismo craneoenceflico grave 38
PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEAL
42
NO TCE LEVE? S
TCE leve
ESTABLE Y
NO CON OXGENO? S
V. AREA
NO PERMEABLE + CUELLO A
SEGURO
PT
33 MONITORICE. VA VENOSA APLIQUE ANALGESIA Y
V. area S ANALTICA COMPLETA SEDACIN, TRATE
VALORE PRUEBAS HIPERTERMIA Y
CRUZADAS CONVULSIONES
OXIGENADO
NO Y VENTILADO? B 50
Anal-
gesia
PT
35
Ventilac. S TAC E INTERCONSULTA
A NEUROCIRUGA
PULSOS 90 INGRESE CIP/REA
RTMICOS Y HIC
NO FUERTES NO SAN- C NO
GRADOS
PT TRATAMIENTO HIC
36 2 VAS VENOSAS
PRESENCIA
Hemod. L S S
SIGNOS DE MONITORIZACIN COMPLETA
HIC ANALTICA COMPLETA
VALORE PRUEBAS CRUZADAS
196 D
Traumatismo craneoenceflico grave
N. De Lucas Garca, J.A. Ruiz Domnguez
Se considera TCE moderado o grave si presenta alguno tra cuando dispongamos de ella. nicamente buscaremos hiper-
de los siguientes: ventilar (pCO2 30-35 mmHg), como medida aguda en caso de sos-
Puntuacin GCS 13. pecha de hipertensin intracraneal, con deterioro agudo e indicios
Convulsiones. de herniacin (anisocoria, bradicardia, hipertensin, etc). Si se intu-
Prdida de conciencia superior a 5 minutos. ba: antes deber anotar GCS y caractersticas de pupilas (reactivi-
Cualquier signo de focalidad. dad y dimetro), inmovilizando cuello (inmovilizacin bimanual) duran-
Fractura abierta. te la maniobra de intubacin. Preferiremos medicacin que no pro-
duzca hipertensin intracraneal ni hipotensin (p. ej., etomidato como
Estabilizacin hipntico, rocuronio o vecuronio como relajantes musculares).
En el paciente con TCE moderado o severo debe ser cuidado-
Manejo hemodinmico
sa, ya que es frecuente que al dao enceflico inicial se le aa-
En caso de hipovolemia deberemos expandir buscando mante-
da el secundario a hipoxia, hipoventilacin, hipoperfusin cere-
ner una buena presin de perfusin cerebral. Eso quiere decir
bral o hipermetabolismo cerebral por hipertermia, convulsiones,
que nos guiaremos buscando una presin arterial media, al
dolor o agitacin. Por tanto, deberemos optimizar oxigenacin,
menos, normal para su edad. Pueden resultar tiles los sueros
ventilacin y perfusin cerebral segn los protocolos correspon-
salinos 3% (hipertnicos), 2-4 cc/k en pacientes que han sufri-
dientes. Manejaremos el cuello y tronco en bloque, como si el
do expansiones previas, para disminuir el edema cerebral. No
paciente tuviera traumatismo cervical o vertebral a otro nivel has-
utilizaremos sueros glucosados, salvo indicacin expresa por
ta que lo descartemos.
hipoglucemia que precise tratamiento urgente.
Oxigenacin y ventilacin Signos de hipertensin intracraneal
Procurar una oxigenacin y ventilacin normales para su edad, Deterioro neurolgico brusco, anisocoria, bradicardia, hiperten-
197 guindonos por pulsioximetra, mecnica respiratoria y gasome- sin, hiperextensin y rotacin interna de extremidades superio-
38
res, etc. La presencia de midriasis bilateral arreactiva tras los sig- o no, etc). Traslado a TAC monitorizado, con equipo y personal
nos anteriores supone un pronstico ominoso. adecuados para estabilizar si fuese preciso.
El TAC realizado muy precozmente puede no mostrar lesiones
Monitorizacin y analtica inicialmente, en lo posible debe demorarse. Considerar repetir
La monitorizacin debe incluir tensin arterial, frecuencia cardia- si existen cambios significativos
ca y respiratoria, ECG, saturacin de pulso, temperatura cen-
tral... En los pacientes inestables o con sangrado activo, se obten- Bibliografa recomendada
dr una va venosa de la que se extraer la analtica: hemogra- - Cost-effectiveness of head computed tomography in infants with
ma, coagulacin, bioqumica con enzimas hepticas y amilasa, possible inflicted traumatic brain injury. Campbell KA, Berger RP,
gasometra, extraer sangre para pruebas cruzadas. Ettaro L, Roberts MS. Pediatrics 2007; 120 (2): 295-304.
- Cranial computed tomography in trauma: the accuracy of interpreta-
Analgesia y sedacin tion by staff in the emergency department. Mucci B, Brett C, Huntley
Importante para evitar la elevacin de la presin intracraneal. LS, Greene MK. Emerg Med J 2005; 22 (8): 538-40.
Previa a la administracin de medicacin anotar puntuacin CGS - Emergency department management of mild traumatic brain injury
y estado de las pupilas. Se debe vigilar y evitar en lo posible in the USA. Bazarian JJ, McClung J, Cheng YT, Flesher W, Schnei-
los efectos secundarios (depresin respiratoria y hemodinmi- der SM. Emerg Med J 2005; 22 (7): 473-7.
ca) de los frmacos ms potentes, por lo que en caso de preci- - Performance of a decision rule to predict need for computed tomo-
sarse, se administrarn a la dosis ms baja recomendada, admi- graphy among children with blunt head trauma. Oman JA, Cooper RJ,
nistrados lentamente y repitiendo cuanto sea necesario o en per- Holmes JF, Viccellio P, Nyce A, Ross SE, Hoffman JR, Mower WR;
fusin con bomba. Siempre tras la primera estabilizacin de NEXUS II Investigators. Pediatrics 2006; 117 (2): e238-46.
los pacientes crticos. - Severe head injury in children: emergency access to neurosurgery
in the United Kingdom. UK Paediatric Brain Injury Study Group and
TAC the Paediatric Intensive Care Society Study Group, Tasker RC, Morris
Antes del TAC, asegurar que se han controlado otras circuns- KP, Forsyth RJ, Hawley CA, Parslow RC. Emerg Med J 2006; 23 (7):
tancias que comprometen la vida (neumotrax, sangrado visible 519-22.
198
Trauma torcico I (paciente estable) 39
VALORACIN RPIDA ABCDE
TRAUMA TORCICO
Y CONSTANTES VITALES 40
Torcico
ANAMNESIS Y PACIENTE MANIOBRAS

EXPLORACIN S NO
ESTABLE? ESTABILIZACIN
VA VENOSA;
SIGNOS DE
S NO MONITORIZACIN RX
ALARMA?
DE TRAX Y ECG
ALTA CON ANALGSICOS

INGRESO EN UCIP/REA NO REPOSO OBSERVACIN Y
TRASLADO MONITORIZADO S RX Y/O ECG NO CONTROL POR SU PEDIATRA
Y CONTROLADO ALTERADOS?
6-8
horas
VA, ANALTICA COMPLETA OBSERVACIN URGENCIAS CRITERIOS DE
Y MONITORIZACIN INGRESO?
PRECISA TRATAMIENTO VALORACIN S

NO PRECISA
INMEDIATO RESULTADOS TRATAMIENTO INMEDIATO
PRUEBAS? INGRESO EN PLANTA CON
ANALGSICOS, REPOSO
VALORAR OTRAS PRUEBAS Y OBSERVACIN
COMPLEMENTARIAS
ALTA CON ANALGSICOS

REPOSO OBSERVACIN Y NO CRITERIOS DE S
CONTROL POR SU PEDIATRA INGRESO?
199 OBSERVACIN URGENCIAS 6-8

horas
39
Trauma torcico I (paciente estable)
A. Garca Pose, J. Martn Snchez, N. De Lucas Garca
Traumatismo torcico sangrado. Caractersticas del dolor, sntomas acompaan-

Se describe una mortalidad del 5% y lesiones asociadas muy fre- tes. ltima comida.
cuentes (70%). La elasticidad de la caja torcica del nio, hace Inspeccin: buscaremos lesiones externas, patrn respira-
posible que puedan existir lesiones de estructuras internas, sin torio anormal, movimiento paradjico del trax.
lesin de la caja torcica, por lo que cuando existen fracturas cos- - Afona y estridor: sospecharemos lesin de va area superior.
tales se deduce un probable mecanismo de alta energa. Tanto - Desviacin traqueal: orienta a neumotrax a tensin/hema-
la distensin gstrica como la afectacin diafragmtica, pueden toma mediastnico.
producir distintos grados de disminucin de la capacidad vital. - Ingurgitacin yugular: deberemos descartar neumotrax
a tensin/taponamiento cardiaco.
Valoracin inicial Palpacin:
Anamnesis rpida y exploracin segn prioridad ABCDE. Moni- - Crepitacin: fracturas costales/enfisema subcutneo.
torizacin de tensin arterial, frecuencia cardiaca, saturacin de - Asimetra de pulsos: lesiones de grandes vasos.
oxgeno y frecuencia respiratoria, con ECG. Causas ms fre- Auscultacin:
cuentes de inestabilidad: neumotrax abierto o a tensin, hemo- - Con tonos apagados/soplos/arritmia: derrame pericrdi-
trax masivo, volet costal o trax inestable, contusin pulmonar co, rotura cardiaca o de grandes vasos.
grave, contusin miocrdica, taponamiento cardiaco, rotura de - Hipoventilacin: presente en neumotrax, hemotrax y
grandes vasos. contusin pulmonar.
Anamnesis y exploracin Signos de alarma

Anamnesis. Debemos investigar mecanismo lesional y Paciente aparentemente estable, pero con alguno de los siguien-
secuencia de traumatismos. Valorar intensidad del trauma- tes signos: movimiento paradjico del trax, hemoptisis, desvia-
200 tismo. Enfermedades de base, medicaciones. Riesgo de cin traqueal, enfisema subcutneo, ingurgitacin yugular.
Radiografa de trax y ECG - Fractura costal nica, buen pronstico; mltiple, predic-
Su realizacin es obligada como norma general, pero si el pacien- tor de gravedad. Riesgo de lesiones subyacentes segn
te ha de desplazarse a radiologa, es requisito imprescindible localizacin: 1-2: rbol traqueobronquial y grandes vasos;
que se encuentre estable con va venosa, monitorizacin y per- 3-7, lesiones pulmonares y pleurales; ltimas, diafragma,
sonal de apoyo adecuado. Podran no realizarse en traumatis- hgado, bazo. Si existe sospecha realizar TC torcico (y/o
mos leves, con exploracin cardiopulmonar normal y dolor repro- ecografa abdominal). Tratamiento: analgsicos para evitar
ducible a la palpacin/percusin. hipoventilacin por dolor, para favorecer movilizacin de
secreciones respiratorias y evitar atelectasias-neumonas.
En el traumatismo torcico con radiografa de trax y - Trax inestable por fracturas costales mltiples o con varios
ECG normales, el dolor puede ser secundario a: focos en una misma costilla (segmento torcico con movi-
Contusin msculo-esqueltica leve, contusin pulmonar leve, miento paradjico con la respiracin).
osteocondritis (traumatismo referido) o psicgeno en relacin b) Neumotrax simple/neumomediastino: puede asociarse
con el episodio traumtico. Este paciente se observar en el Ser- rotura traqueobronquial o esofgica. Hipoventilacin. Enfi-
vicio de Urgencias, en funcin de la intensidad del traumatis- sema subcutneo (cuando se rompe tambin la pleura parie-
mo recibido y, del estado general del paciente, administrando tal). Tratamiento segn tamao y repercusin: pequeo y
analgsicos si fuera preciso. asintomtico: O2 y observacin; grande o insuficiencia res-
piratoria asociada drenaje torcico intubacin y VM.
Criterios de ingreso si radiografa y/o ECG normales c) Contusin pulmonar: es la lesin ms frecuente. Imagen
Traumatismos de alta energa (proyectado, precipitado, trfico, de consolidacin en Rx por desestructuracin del parn-
etc.) Dolor intenso de difcil control, con respiracin superficial. quima con edema y hemorragia. Clnica de hemoptisis,
Situaciones familiares y sociales que dificulten la vigilancia domi- insuficiencia respiratoria variable con hipoxemia y ester-
ciliaria o el traslado. Sospecha de maltrato. tores crepitantes localizados. El 40% no se ven radiol-
gicamente hasta pasadas 48 horas (mx. rentabilidad 24-
Lesiones asociadas a radiografa de trax y ECG alterados 36 horas). Si no se complica (atelectasias, SDRA, sobrein-
A. Radiografa alterada: feccin) se inicia resolucin al tercer da.Tratamiento ini-
201 a) Fractura costal-clavcula-esternn: cial: seguimiento clnico y gasomtrico con O2 a alto flu-
39
jo, analgesia y favoreciendo movilizacin de secreciones. Valorar realizar otras pruebas complementarias
Controlar el aporte de lquidos (tiende a acumularse en Segn las lesiones encontradas, la sospecha diagnstica y la situa-
las zonas contundidas). Si insuficiencia respiratoria: vea cin del paciente puede ser necesaria la realizacin de otras prue-
protocolo, Trauma torcico II. bas complementarias para precisar el diagnstico, definir mejor el
d) Otras ms frecuentes en pacientes inestables (vea proto- alcance de las lesiones o decidir la actitud teraputica ms ade-
colo, Trauma torcico II): neumotrax abierto, neumo- cuada. Entre ellas: TC trax-abdomen, ecografa torcica o abdo-
trax a tensin, hemotrax, derrame pericrdico o tapo- minal, sedimento urinario, ecocardiograma, arteriografa, etc.
namiento cardiaco, rotura artica, rotura diafragmtica.
11 Criterios de ingreso si radiografa y/o ECG anormales
B. ECG alterado:
Ingresarn como norma general, aunque podran darse de alta
a) Contusin cardiaca: ECG con arritmias (taquicardia supra-
al domicilio, a aquellos pacientes con fracturas costales nicas
ventricular sostenida, extrasstoles, bloqueo rama dere-
y no complicadas, siempre que se controle bien el dolor con
cha) o alteraciones del ST, dolor precordial, palpitacio-
analgsicos orales y, a los pacientes con contusiones pulmona-
nes, soplos, roce o signos de bajo gasto, elevacin de
res mnimas que no presenten dificultad respiratoria, dolor inten-
CK-MB y/o troponina). Si se sospecha deberemos indi-
so, hemoptisis ni precisen oxgeno.
car ECG.
b) Taponamiento cardiaco: ver protocolo Trauma torcico II). Bibliografa recomendada
- Balci AE, Kazez A, Eren S, Ayan E, et al. Blunt thoracic trauma in children:
Manejo inicial del traumatis- review of 137 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26 (2): 387-92.
mo torcico con radiografa - Ceran S, Sunam GS, Aribas OK, Gormus N, Solak H. Chest trauma
de trax y/o ECG alterados in children. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21 (1): 57-9.
Adems de lo indicado en el pro- - Holmes JF, Sokolove PE, Brant WE, Kuppermann N. A clinical deci-
sion rule for identifying children with thoracic injuries after blunt torso
tocolo de manejo inicial del
trauma. Ann Emerg Med 2002; 39 (5): 492-9.
paciente traumatizado grave,
- Inci I, Ozcelik C, Nizam O, Eren N, Ozgen G. Penetrating chest injuries
incluiremos en la analtica: funcin in children: a review of 94 cases. J Pediatr Surg 1996; 31 (5): 673-6.
renal y heptica, LDH, CK-MB y - Rielly JP, Brandt ML, Mattox KL, Pokorny WJ. Thoracic trauma in chil-
202 Troponina T/I. dren. J Trauma 1993; 34 (3): 329-31.
Traumatismo torcico II (paciente inestable) 40
TRAUMATISMO TORCICO VALORACIN RPIDA
INESTABLE ABCDE Y CONSTANTES
VITALES
MONITORIZACIN COMPLETA PT
DOS VAS VENOSAS PACIENTE 39
NO S
ANALTICA Y PRUEBAS ESTABLE? Torcico
ASEGURAR PERMEABILIDAD PT
VA AREA NO 33
VA AREA + OXGENO 100%
PERMEABLE? V. area
AVISO CIRUGA Y UCIP
VENTILACIN VALORACIN DRENAJE VALORAR INTUBACIN

S NO
ADECUADA? TORCICO URGENTE URGENTE
PT
HEMODINMICA CONTINUAR SECUENCIA 32
S
POLITRAUMA
D E
ACEPTABLE V. inicial
NO
SOSPECHA
NO HIPOVOLEMIA? S CRISTALOIDE (SSF) 20 cc/k
PT 36
OTRAS CAUSAS Y INTERCONSULTA URGENTE Hemodi-
DESCARTAR TAPONAMIENTO CIRUGA nmico
203 TRASLADAR A CIP/ 23

QUIRFANO URGENTE Shock
40
Traumatismo torcico II (paciente inestable)
J. Martn Snchez, N. De Lucas Garca
Traumatismo torcico inestable en la auscultacin (intensidad y simetra del murmullo vesicular),

Disminucin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria inten- etc. Interesa descartar inmediatamente: neumotrax abierto o a
sa, desaturacin, hipotensin, mala perfusin perifrica. tensin, hemotrax masivo, volet costal o trax inestable y con-
tusin pulmonar grave. Valorar necesidad de ventilacin mec-
Canalizacin de vas y extraccin de analtica nica si no se ha instaurado previamente.
En todo paciente con dolor torcico que se encuentre inestable,
se deber obtener con la mayor brevedad posible, al menos, Actuacin de emergencia en paciente inestable con
una va venosa, preferiblemente dos, de grueso calibre. Tambin asimetra en la ventilacin
se extraer sangre para estudio analtico (hemograma; bioqu- La actitud depender de la sospecha diagnstica.
mica con iones, funcin renal y heptica, LDH, CK-MB y tro- a) Sospecha de neumotrax a tensin: colapso pulmonar ipsi-
ponina T/I; coagulacin; gasometra) y pruebas cruzadas. Tomar lateral y desplazamiento mediastnico contralateral con dis-
TA en las 4 extremidades. minucin del gasto cardiaco.
El diagnstico es clnico (insu-
Asegure la permeabilidad de la va area ficiencia respiratoria grave y
Aspiracin de secreciones, extraccin de cuerpos extraos, etc. shock refractario al tratamien-
Emplee maniobras habituales de apertura de va area segn to), no esperar confirmacin
protocolo correspondiente. radiolgica.Tratamiento: tora-
cocentesis urgente. Inserte
Compruebe la ventilacin angiocatter n 14 16 en 2
Administrar oxgeno al 100%. Observe el patrn respiratorio, sig- espacio intercostal, lnea
204 nos de dificultad respiratoria, aspecto de mucosas, alteraciones medio clavicular, conectn-
dolo a vlvula de Heimlich o a sello de agua, para impedir monar severa. En caso de hemotrax simple sin deterioro,
entrada de aire al trax del paciente. Una vez resuelto el neu- no es preciso colocar drenaje en el mismo servicio de Urgen-
motrax, colocar tubo de drenaje pleural conectado a sis- cias (habitualmente se podr colocar drenaje en UCIP o REA).
tema de aspiracin, con sello de agua. En caso de hemoneumotrax asociado a inestabilidad, el
b) Sospecha de neumotrax abierto: comunicacin de espacio personal entrenado deber colocar un tubo de drenaje en el
pleural con el exterior. Conlleva colapso pulmonar, en gene- 5 espacio intercostal lnea axilar-media, conectndolo a sello
ral parcial y, en ocasiones, desplazamiento mediastnico (se de agua.
asocia a neumotrax a tensin en pocos casos, principal- d) Derrame pericrdico/taponamiento cardiaco: se debe sos-
mente con heridas pequeas y tangenciales). Tratamiento: pechar si hay dolor precordial, palpitaciones, soplo o roce,
- Si se presenta como neumotrax a tensin, vea el apar- con ensanchamiento de la silueta cardiaca en caso de dis-
tado anterior. poner de radiografa de trax y con complejos hipovoltados
- Si no hay clnica de neumotrax a tensin: a) si sospecha en el ECG. El taponamiento cardiaco producir adems ines-
que est asociado a lesin pulmonar y de pleura visceral, tabilidad hemodinmica con pulso paradjico, ingurgitacin
cierre la herida con apsito estril sellado, con esparadra- yugular, hepatomegalia, mala perfusin perifrica y, en los
po a la piel solo en tres bordes (si cubre las cuatro caras, graves, actividad elctrica sin pulso. Tratamiento del derra-
se arriesga a convertir un neumotrax simple en otro a me pericrdico: colocacin de tubo de drenaje pericrdi-
tensin); b) si excluye lesin penetrante pulmonar, puede co. Tratamiento del taponamiento cardiaco: expansin de la
impregnar el apsito en vaselina y sellarlo a piel por los volemia y pericardiocentesis urgente, adems del resto de
cuatro bordes, hasta que sea posible el cierre quirrgico maniobras generales de estabilizacin.
de la lesin, colocando posteriormente un tubo de drena- e) Rotura artica: se debe sospechar en traumatismos de alta
je pleural conectado a sello de agua. energa o lesiones por arma blanca o de fuego, en los que
c) Sospecha de hemotrax: hipoventilacin ipsilateral y dismi- se aprecie asimetra en los pulsos (gradiente a favor de los
nucin de la movilidad con matidez del hemitrax afecto. Un pulsos superiores), shock, dolor torcico irradiado a espal-
hemotrax que no produce deterioro hemodinmico, no pro- da o epigastrio, disfagia o disfona por compresin del hema-
duce por s mismo importante empeoramiento ventilatorio, toma mediastnico, soplo sistlico cardiaco, etc., asociados
205 salvo que vaya asociado a un neumotrax o a contusin pul- a radiografa de trax con ensanchamiento mediastnico
40
superior, prdida del contorno del botn artico, rechazo de la Marcada disminucin del nivel de conciencia (Glasgow < 8)
trquea y de la sonda nasogstrica hacia la derecha, despla- (ver protocolo n 29 Intubacin en Unidad de Urgencias).
zamiento del bronquio principal izquierdo hacia abajo y a la
Actuacin de emergencia en paciente hemodinmica
derecha, ensanchamiento paraespinal derecho y en ocasiones
inestable
fractura de 1-2 costillas. Si se sospecha: interconsulta urgen-
Si est en PCR:
te a ciruga, que considerar cual de las diversas opciones diag-
Se debe iniciar masaje cardiaco monitorizando el ECG en cuan-
nsticas (ecocardiografa/TC torcico urgente, angiografa si
to sea posible. Si existe actividad elctrica cardiaca sin pulso
no inestabilidad) es ms oportuna. Tratamiento: toracotoma.
(AESP) se debe descartar el neumotrax a tensin (si no se ha
f) Rotura diafragmtica: ms frecuente izquierda (proteccin
hecho antes), la hipovolemia y el taponamiento cardiaco. Se ini-
heptica derecha). Se suele sospechar como ausencia de
ciar expansin agresiva de la volemia (infundir con infusor rpi-
ventilacin en un hemitrax, sin signos de enfisema subcut-
do o manualmente con jeringa, al mayor ritmo que permitan
neo. En Rx: vsceras abdominales o sonda nasogstrica en
las vas que se hayan canalizado) con cristaloides o sangre O Rh
posicin intratorcica, con prdida del contorno del diafrag-
negativo (si sospecha/confirmacin de hemotrax) y, si no se
ma. Ocasionalmente, fisuras asintomticas durante meses o
recupera pulso en un tiempo prudencial o si la sospecha de tapo-
aos. Relacin con lesin por cinturn de seguridad. Trata-
namiento es alta, se solicitar ecocardiografa urgente. En caso
miento: sonda nasogstrica para descompresin gstrica, tra-
de hemotrax masivo (sangrado inicial > 20 ml/kg, o continuo
tamiento de la insuficiencia respiratoria y ciruga reparadora.
de 2-3 ml/kg/hora) con sospecha de lesin de grandes vasos
y situacin de AESP, que no responde a expansin agresiva de
Indicaciones de intubacin
la volemia, puede estar indicada la realizacin de toracotoma in
En general, la intubacin y ventilacin mecnica posterior estn
situ con clampado del vaso por encima del punto sangrante. No
indicadas en los siguientes casos:
obstante ste es un procedimiento muy cruento que slo debe
Pacientes en apnea; pacientes con insuficiencia respiratoria
realizarse por personal especialmente entrenado.
grave con neumotrax abierto o volet costal; pacientes con
sospecha de neumotrax a tensin (drenar primero el neu- Sospecha de hipovolemia
motrax), hemotrax masivo o contusin pulmonar grave. En general, se debe sospechar en todo paciente que haya sufri-
206 Shock circulatorio o parada cardiaca. do un trauma torcico, en el que se encuentren signos de ines-
tabilidad hemodinmica (taquicardia, hipotensin, palidez, mala - Neumotrax a tensin que persiste.
perfusin perifrica), o sufra parada cardiorrespiratoria. En caso - Trauma medular.
de sospecha, se deben infundir lquidos rpidamente durante la
fase inicial de estabilizacin: infusiones repetidas a 20 ml/kg (en Indicaciones de ciruga urgente en paciente inestable
15 minutos), hasta un mximo de tres veces, o ms si fuese con antecedente de traumatismo torcico
necesario en caso de hemorragia con sangre no disponible, uti- Hemotrax masivo (sangrado inicial > 20 ml/kg o continuo de
lizando cristaloides o, preferiblemente, concentrado de hema- 2-3 ml/kg/hora) con sospecha de lesin pulmonar o de gran-
tes (en caso de sangrado masivo utilizar sangre O Rh negativo des vasos, neumotrax abierto, volet costal, necesidad de
hasta que se pueda cruzar la del paciente). colocacin de drenaje pericrdico o sospecha de rotura car-
diaca. Revisin en busca de foco hemorrgico toraco-abdo-
Descartar otras causas minal. Descartar taponamiento.
Taponamiento cardiaco: sospechar en caso de tonos car-
diacos dbiles, taquicardia, aumento del pulso paradjico Bibliografa recomendada
(descenso > 20 mmHg de la TAS con la inspiracin), estre- - Balci AE, Kazez A, Eren S, Ayan E, Ozalp K. Blunt thoracic trauma
in children: review of 137 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26
chamiento del pulso, ingurgitacin yugular, hepatomegalia,
(2): 387-92.
disnea e hipotensin arterial con vasoconstriccin perifrica
- Ceran S, Sunam GS, Aribas OK, Gormus N, Solak H. Chest trauma
y oliguria. En casos graves, actividad elctrica sin pulso. Tra- in children. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21 (1): 57-9.
tamiento: mantener el gasto cardiaco con expansin de la - Holmes JF, Sokolove PE, Brant WE, Kuppermann N. A clinical deci-
volemia (10-20 ml/kg) e inotrpicos (dopamina/adrenalina). sion rule for identifying children with thoracic injuries after blunt tor-
Ecocardiografa urgente (se podra prescindir en caso extre- so trauma. Ann Emerg Med 2002; 39 (5): 492-9.
mo con alta sospecha). Pericardiocentesis urgente evacua- - Inci I, Ozcelik C, Nizam O, Eren N, Ozgen G. Penetrating chest injuries
dora con colocacin de tubo de drenaje posteriormente. in children: a review of 94 cases. J Pediatr Surg 1996; 31 (5): 673-6.
Menos fecuentes: - Rielly JP, Brandt ML, Mattox KL, Pokorny WJ. Thoracic trauma in
- Arritmias. children. J Trauma 1993; 34 (3): 329-31.
207
Traumatismo abdominal 41
TRAUMATISMO
ABDOMINAL
VALORACIN RPIDA
ABCDE Y CONSTANTES
OXGENO +
VA VENOSA + ANALTICA
ANAMNESIS Y EXPLORACIN PACIENTE MONITORIZACIN
S NO
ESTABLE? SNG + S. VESICAL
1 CRISTALOIDES 20 ml/kg
RIESGO
O SOSPECHA S AVISO A CIRUGA
NO
DE LESIN?
VA VENOSA + ANALTICA VA VENOSA + ANALTICA ECOGRAFA URGENTE S ESTABLE? NO

MONITORIZACIN MONITORIZACIN RADIOGRAFA DE PELVIS
SNG + S. VESICAL
2 DOSIS CRISTALOIDE 20 cc/kg
ECOGRAFA +/- TAC PEDIR SANGRE
NO RESULTADOS S ABDOMINAL
ALTERADOS? RX ABDOMEN S VALORAR ECO URGENTE
AVISO A CIRUGA INDICADO
OBSERVACIN
4-6 h. S ESTABLE? NO
NO LESIONES S
CRITERIOS EVIDENTES
TRANSFUNDIR SANGRE
DE INGRESO? S AVISO A CIRUGA INGRESO PARA
OBSERVACIN (REA/UCIP) NO
VALORAR EVOLUCIN 24
NO INGRESO URGENTE
INGRESO PARA Shock
PARA CIRUGA
OBSERVACIN VALORAR CIRUGA
ALTA Y OBSERVACIN URGENTE SI MALA
DOMICILIARIA EVOLUCIN
208
Traumatismo abdominal
L.F. vila Ramrez, A. Queizn Lafuente
Anamnesis y exploracin de pruebas complementarias (analticas y de imagen) y a realizar

Preguntar por: mecanismo traumtico, tiempo desde el traumatis- Interconsulta urgente al cirujano de guardia.
mo, energa del traumatismo, signos de sangrado, etc. Problemas Factores de riesgo: politraumatismos y traumatismos de alta
relacionados con coagulacin, ingesta de antiagregantes, etc. energa (accidentes de trfico, impactos sobre manillar de
Identificar en la exploracin localizacin, intensidad y carcter del bicicletas, patadas, balonazos, golpes contusos directos),
dolor, irradiacin y sntomas acompaantes, prestando especial traumatismos penetrantes, traumatismos en pacientes por-
atencin a signos de: hemorragia aguda/hipovolemia (taquicar- tadores de hepato-esplenomegalia por algn proceso (hepa-
topata, mononucleosis, etc.), hemoflicos o con alteracio-
dia, palidez, hipoperfusin, relleno capilar > 2 seg, hipotensin, dis-
nes de la coagulacin, evidencia de lesiones cutneas abdo-
minucin del nivel de conciencia). El objetivo de la evaluacin inicial
minales o lesiones visibles por cinturn de seguridad, frac-
es determinar si existe una lesin intraabdominal que requiera ciru- turas costales, plvicas o raqudeas asociadas.
ga urgente. Recordar que traumatismos aparentemente leves, pue- Sospecha clnica de lesin: en ausencia de alteracin del nivel
den ir acompaados de lesiones intraabdominales de lenta evolu- de conciencia, la presencia de dolor abdominal espontneo
cin y potencialmente mortales. Evitar tomar TA en MMII, siempre o a la palpacin es el principal signo de sospecha de lesin
en MMSS. La falta de cooperacin del nio y la posible alteracin intraabdominal. Otros: peritonismo, ausencia de ruidos hidro-
del nivel de conciencia asociada complican la evaluacin inicial. areos, distensin abdominal progresiva, vmitos de repeti-
Traumatismos en la parte baja del trax pueden acompaarse de cin, melenas/rectorragia, tacto rectal doloroso, hematuria,
lesin en visceras abdominales. inestabilidad hemodinmica, lesiones seas asociadas.
La exploracin fsica normal no descarta trauma abdominal.
Factores de riesgo y datos sugerentes de abdomen
quirrgico en traumatismo abdominal Medidas iniciales
La presencia de cualquier factor de riesgo y/o signos clnicos Canalizar va venosa perifrica (dos vas si est en situacin de shock),
209 de sospecha de lesin intraabdominal, obligar a la realizacin a ser posible, de grueso calibre para administracin de fluidotera-
41
pia y expansores, si es preciso. Extraer analtica completa (hemo- moperitoneo y lesiones seas asociadas (parrilla costal, pel-
grama, bioqumica con funcin renal, heptica y amilasa, coagula- vis y raquis).
cin y gasometra) y pruebas cruzadas aunque por el momento est Ecografa abdominal: en funcin de la situacin del pacien-
estable, medir txicos y test embarazo si procede. Tira reactiva de te y de la sospecha clnica tras la exploracin fsica y la obten-
orina (descartar posible hematuria). Se monitorizar de manera con- cin de la Rx abdominal, se valorar, de acuerdo con el ciru-
tinua FC, FR, ECG y SatO2, tomando con frecuencia la TA. jano, la necesidad de realizar una ecografa abdominal. Su
Colocar sonda nasogstrica, excepto en fracturas maxilofacia- principal utilidad es la de detectar lquido libre en la cavidad
les o de base de crneo asociadas en este caso, evitar SNG y abdominal, as como, caracterizar lesiones de vsceras (hga-
emplear va orogstrica. La sonda permite el vaciamiento gs- do, bazo y rin). Es menos precisa en el estudio del retro-
trico y la deteccin de una posible hemorragia gstrica. peritoneo y en la deteccin de perforacin de vsceras.
En funcin de la situacin hemodinmica del paciente, valorar la
necesidad de colocar sonda vesical para cuantificar diuresis, Datos analticos sugestivos de lesin intraabdominal
pero evitar si sospecha de lesin vesical: hematuria macrosc- Anemizacin progresiva, elevacin de transaminasas o amila-
pica y/o hematoma perineal. sa, coagulopata, hematuria. Ms tardo distensin abdominal,
Como expansor de eleccin se usarn cristaloides (salino fisio- leo.
lgico o Ringer lactato), en bolos de 20 ml/kg, a pasar en 10
minutos. Es conveniente evitar la expansin excesiva para evi- Observacin
tar el nuevo sangrado de las lesiones, el objetivo es mantener En los casos de dolor abdominal leve, sin riesgo o sospecha de
TA en el lmite bajo de lo normal para la edad. lesin intraabdominal y sin alteraciones analticas, se mantendr
al paciente en observacin durante 4-6 horas, vigilando en este
Pruebas de imagen perodo las constantes vitales y reevaluando peridicamente el
Es imprescindible que el paciente se encuentre debidamente estado del abdomen.
estabilizado, monitorizado y acompaado por un mdico para
poder desplazarse a realizar las pruebas de imagen. Criterios de ingreso en traumatismo abdominal
Rx abdomen: se realizarn proyeccin anteroposterior y late- Persistencia del dolor abdominal, sospecha clnica de lesin
210 ral con rayo tangencial, en la que se buscarn signos de neu- intraabdominal (ver punto ), inestabilidad hemodinmica, alte-
raciones analticas sugestivas de lesin intraabdominal (anemi- hemates a 10 ml/kg, isogrupo o O Rh negativo si existe situa-
zacin progresiva, elevacin de transaminasas o amilasa, coa- cin de extrema urgencia.
gulopata, hematuria), fracturas seas asociadas, sospecha de
malos tratos. Mala evolucin
Los pacientes con traumatismos abdominales leves, sin fac- Son signos de mala evolucin la progresiva inestabilidad hemo-
tores de riesgo (ver punto ), ni signos clnicos en la explo- dinmica (no confiar en el descenso de la TA porque suele ser
racin de lesin abdominal, con normalidad de control anal- tardo), necesidad de transfusin > 40 ml/kg en 24 h, presen-
tico y ausencia de empeoramiento tras 4-6 horas de obser- cia de peritonismo.
vacin en Urgencias, podrn darse de alta al domicilio. Pos-
teriormente, se recomienda observacin domiciliaria y control Bibliografa recomendada
por su pediatra. - Gaines BA, Ford HR. Abdominal and pelvic trauma in children. Crit
Care Med 2002; 30: S416-S423.
TAC abdominal
- Irish MS, Pearl RH, Caty MG, Glick PL. The approach to common
Asegurar traslado monitorizado y con personal adecuado. Es
abdominal diagnosis in infants and children. Pediatr Clin North Am.
muy preciso en la caracterizacin de lesiones hepticas, espl- 1998; 45 (4): 729-72.
nicas, renales y pancreticas y en la deteccin de colecciones
- Jaffe D, Wesson D. Emergency management of blunt trauma in chil-
intraperitoneales y neumoperitoneo. dren. N Eng J Med 1991; 324: 1477-82.
- McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in
Pacientes inestables que no responden a 2 expansiones infants and young children. Emerg Med Clin North Am 2003; 21
con cristaloides (4): 909-35.
En este caso est indicada la ciruga urgente. Si es posible se - McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in children. Pediatr Clin
debe transfundir previamente a la ciruga un concentrado de North Am 2006; 53 (1): 107-37.
211
Traumatismo craneal leve 42
TRAUMA CRANEAL
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA
VALORAR PROTECCIN
34
Protec.
CERVICAL cervical
CRITERIOS
DE INTENSIDAD
TCE MNIMO TCE LEVE TCE MODERADO-GRAVE
PREAVISO CIP/REA
FACTORES
NO S FACTORES S NEUROCIRUGA
DE RIESGO
DE RIESGO
RADIOGRAFA DE CRNEO
VALORAR RX CERVICAL 38
NO ESPERAR 4-6 h SI POSIBLE TCE
grave
GESTIONAR ANESTESISTA
NO FACTORES
S
SOCIALES PRESENCIA OBSERVACIN 4-6 h
NO TAC CON VENTANA SEA ESTABILIZAR
FRACTURA EN URGENCIAS
OBSERVACIN DOMICILIO
S
ENTREGAR INSTRUCCIONES
4-6 h PACIENTE
PEOR O S S
ESTABLE
SNTOMAS
INGRESO EN PLANTA
VALORACIN POR VALORACIN NEUROCIRUGA

INGRESO EN PLANTA NO
NEUROCIRUJANO
212 NO
Traumatismo craneal leve
F. Carceller Benito, S. Simo Segovia, S. Garca Garca
Traumatismo craneal Tabla I. Puntuaciones escala de Glasgow segn la edad

Este algoritmo es solo aplicable a los pacientes con TCE en el
Respuesta Nios y adultos Lactantes Puntos
espectro mnimo a moderado. Los pacientes con TCE grave
requieren manejo especfico (ver protocolo). Apertura Espontnea Espontnea 4
ocular A la voz A la voz 3
Anamnesis y exploracin (ver Tabla I y II) Al dolor Al dolor 2
Valoracin para proteccin cervical No hay respuesta No hay respuesta 1
Debe valorarse la presencia de dolor espontneo en el cuello. Verbal Orientado, conversa Sonre, llanto apropiado 5
No movilizar activamente. Los pacientes que presentan contrac- Desorientado Llanto irritable 4
tura, dolor en el cuello, tumefaccin visible o hematomas deben Palabras inapropiadas Llanto al dolor, inapropiado 3
ser inmovilizados. Discurso incomprensible Gemidos, gruidos al dolor 2
En los pacientes que acuden a Urgencias con el collarn coloca- No hay respuesta No hay respuesta 1
do, ste no debe ser retirado inicialmente. Si se ha decido rea- Motora Obedece rdenes Movimientos normales 6
lizar RX cervical (segn el tipo de accidente y mecanismos impli- Localiza el dolor Retirada al tacto 5
cados), esperar a recibir y valorar stas. Puede ser necesario Retirada en flexin al dolor Retirada en flexin al dolor 4
aflojar el collarn, mientras se mantienen inmovilizacin manual, Actitud en decorticacin Actitud en decorticacin 3
para examinar el cuello con detalle. Actitud en descerebracin Actitud en descerebracin 2
No hay respuesta No hay respuesta 1
Criterios de valoracin de la intensidad del TCE
Para ser incluidos en un grupo determinado, basta que el pacien- Si existe duda con respecto a dos grupos, incluir siempre en el
213 te incumpla cualquiera de los criterios que se indican. grupo superior.
42
Tabla II. Datos relevantes en el TCE
Datos de la anamnesis Datos de la exploracin
Edad del paciente Exploracin neurolgica: pupilas, patrn respiratorio, signos meningeos, reflejos,
postura, etc.
Tipo de accidente y tiempo transcurrido desde el mismo Valoracin estado de conciencia con la escala de Glasgow (reflejar puntuacin)
Mecanismo de produccin Descartar lesiones asociadas
Altura de cada (aparte de la propia estatura) Examen del lugar del impacto
Antecedentes de enfermedad del SNC Tamao del posible cefalohematoma
TCE previos y otro tipo de accidentes Posibilidad de afectacin cervical asociada
Portador de derivacin VP Si mecanismo desconocido o sospecha de maltrato, realizar fondo de ojo
Coagulopata o enfermedad hematolgica, renal o heptica Posibilidad de herida penetrante
Uso de anticoagulantes, AINE, etc. Descartar signos de fractura de base craneal: otorrea o rinorrea (hacer destrostix en el
lquido). Otorragia, hemotmpano, hematoma periorbitario, retromastoideo
Tabla III. Criterios de valoracin de la intesidad del TCE

TCE mnimo TCE leve TCE moderado
* No se consideran como
Puntuacin Glasgow = 15 Puntuacin Glasgow = 14 -15 Puntuacin Glasgow 9-13 sintomticos los pacien-
Paciente asintomtico* Sintomtico Convulsiones tes que han presentado un
vmito cercano al inciden-
Exploracin completamente normal Prdida de conciencia menor de 5 min Prdida de conciencia superior a 5 min
sin signos clnicos de fractura (en el lactante, el episodio de apnea y/o
te, o prdida de conciencia
palidez sin llanto equivale a lo anterior) de escasos segundos de
duracin (en general, menos
Amnesia post-traumtica Cualquier signo de focalidad
214 de 1 min).
Factores de riesgo en TCE Observacin domiciliaria
Se consideran como tales cualquiera de los siguientes: La familia debe recibir instrucciones claras y escritas (preferible-
Menor de un ao de edad. mente con hoja prescrita del Servicio de Urgencias). Se debe
Cada desde 1 metro o ms altura. estimular a la familia para que comente todas las dudas con el
Golpe con objeto de alta velocidad. mdico antes de ser dado de alta. Debe observarse la aparicin
Herida penetrante. de somnolencia y/o irritabilidad, vmitos tardos, cefalea holo-
Mordedura animal. craneal intensa, alteraciones en las pupilas, comportamiento
Golpe con objeto de mucho peso o inercia. extrao de cualquier tipo.
Sospecha de maltrato.
Macrocrneo. Radiografa de crneo
Accidente de trfico/atropello. Poco especfica y sensible para detectar fractura. Las factu-
Entorno de alcohol/drogas abuso. ras de la zona occipital pueden ser infradiagnosticadas. Valo-
rar lneas de fractura y otros signos de hipertensin previa (impre-
Portador de vlvula Derv. LCR.
siones digitales, ensanchamiento de suturas, alteraciones silla
Ciruga intracraneal previa.
turca).
Alteraciones coagulacin.
Mecanismo desconocido.
Ingreso en planta
Presencia de cefalohematoma. Posicin semincorporada (30). Dieta blanda, sueroterapia a basa-
les. Analgesia preferentemente con paracetamol, constantes y
Factores sociales valoracin con la escala de Glasgow frecuentes (cada 4-6 h).
Se consideran tales las sospecha de maltrato (un porcentaje no
despreciable de TC tiene su origen en este aspecto y, frecuen- Observacin en Urgencias
temente es infradiagnosticado). Valorar necesidad de analgesia y posible tolerancia oral. Si se
En el caso de los pacientes que viven lejos del hospital (o con est a la espera de realizar TAC, mantener a dieta hasta su eje-
dificultades para acceder a ste), est contraindicada la obser- cucin. En caso necesario (tiempo prolongado, pacientes meno-
215 vacin domiciliaria. res de 6 meses), pautar fluidoterapia y aportes de glucosa.
42
Tomar peridicamente la TA, y valorar estado de conciencia, tion of important clinical events decision rule for head injury in chil-
tendencia al sueo, patrn respiratorio, y posibles signos de dren. Children's head injury algorithm for the prediction of important
HIC (abombamiento fontanela, hipertensin, bradicardia). clinical events study group. Arch Dis Child 2006; 91(11): 885-91
- Hymel KP, Hall CA Diagnosing pediatric head trauma. Pediatr Ann.
11 Peor o sntomas 2005; 34 (5): 358-70.
Somnolencia. - Jenny C, Hymel KP, Ritzen A, Reinert SE, Hay TC. Analysis of mis-
Cefalea holocraneal intensa. sed cases of abusive head trauma. JAMA. 1999. 17;281 (7):621-
Alteraciones pupilares. 6. Erratum in: JAMA 1999; 281: 621-6.
Vmitos en intensidad creciente. - Mucci B, Brett C, Huntley LS, Greene MK. Cranial computed tomo-
Cualquier signo focal. graphy in trauma: the accuracy of interpretation by staff in the emer-
Disfasia. gency department. Emerg Med J 2005; 22 (8): 538-40.
Cefaleas que no cede con analgesia. - Oman JA, Cooper RJ, Holmes JF, Viccellio P, Nyce A, Ross SE, Hoff-
Crisis comicial. man JR, Mower WR; NEXUS II Investigators. Performance of a deci-
Agitacin. sion rule to predict need for computed tomography among children
with blunt head trauma. Pediatrics 2006;117 (2): e238-46.
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216
SIGNOS Y SNTOMAS RELEVANTES

Cianosis central aguda (> 1 ao) (y metahemoglobinemia) 43
PACIENTE MAYOR DE
UN AO CON CIANOSIS
CENTRAL
OXGENO Y MONITORIZACIN MANIOBRAS PARA

ESTABILIZACIN
COMPLETA VALORAR INTUBACIN
A B C, OXGENO
ANAMNESIS Y EXPLORACIN PACIENTE MONITORIZACIN POSICIN
ESTABLE INESTABLE
VALORAR TRASLADO UCIP ESTABLE? SEMISENTADO. VA VENOSA,
GASOMETRA, ANALTICA
44 CARDIO- ANALTICA: VA VENOSA

Cianosis S PATA CONOCIDA O NO
SOSPECHA- GASOMETRA + Hb ANORMALES
(I)
DA?
POSIBLE PATOLOGA
RESPUESTA CIANOSIS MEJORA EVIDENTE RESPIRATORIA Y/O
CIANOSIS PERSISTENTE A OXIGENO- PaO2/SaO2 AUMENTAN NEUROMUSCULAR
TERAPIA?
MANTENER OXGENO
SE DETECTA
DESCARTAR OTRAS CAUSAS NO S Y REALIZAR RX TRAX
METAHEMOGLO-
BINA
VALORAR INGRESO Y
SEGN TRATAMIENTO ESPECFICO
MENOR DE 20-30% NIVELES MAYOR DE 30%
AZUL DE
CONTRAINDICADO METILENO INDICADO
RETIRAR EL TXICO
CONTROL NIVELES META- NO FACTORES DE
HEMOGLOBINA/4h RIESGO
OTROS TRATAMIENTOS AZUL DE METILENO IV
S
4 h. CONTINUAR TRATAMIENTO INGRESO UCIP
MALA VALORAR TRASFUSIN O
INGRESO PARA OBSERVACIN INGRESO PARA CONTROL NO S
EVOLUCIN EXANGUINOTRASFUSIN
NIVELES SERIADOS Y OBSERVACIN
218 OTROS TRATAMIENTOS
Cianosis central aguda (> 1 ao)*
*Incluye sospecha de metahemoglobinemia
A.J. Cartn Snchez, J.J. Menndez Suso
Concepto Anamnesis y exploracin
La cianosis es la coloracin mucocutnea azulada visible en La anamnesis inicial debe recoger antecedentes personales de
zonas acras como manos o pies (c. perifrica), o en zonas como este tipo. Investigar posible contacto con sustancias o medica-
la lengua y la regin perioral (c. central). La cianosis central es ciones sospechosas (ver Tabla). La metahemoglobinemia es
consecuencia de un hemoglobina desaturada > 3-5 g/dl (se ms frecuente en prematuros y menores de 4 meses, debido a
correlaciona con una SatO2 < 85%). Se requiere una cantidad la mayor vulnerabilidad de la Hb fetal y su pH gstrico mayor,
total de metahemoglobina > 1,5 g/dl, por lo que, en pacientes que facilita la conversin de nitratos en nitritos. En el contexto
anmicos puede no manifestarse clnicamente la cianosis, a pesar de otra patologa mdica tambin puede aparecer metahe-
de un porcentaje de deoxihemoglobina elevado respecto al total. moglobinemia, pero esto ocurre, sobre todo, en menores de
La cianosis central puede aparecer en cardiopatas, enfermeda- 6 meses. Por ejemplo, infecciones GI (hasta 2/3 de los GEAs
des pulmonares y otras alteraciones de la Hb (metahemoglobi- graves), sepsis.
nemia; sulfahemoglonina etc.), y en estos casos la pulsioxime- El nio con metahemoglobinemia tpicamente est ciantico
tra no es vlida para el diagnstico. Este protocolo se aplica a con SatO2 normal, la metahemoglobinemia produce una cia-
la aparicin aguda de la cianosis central. nosis de color gris-azulado bastante caracterstica. Excepto
en situaciones extremas (Met Hb > 50%) los pacientes se des-
Oxgeno y monitorizacin criben como ms azules que enfermos. La cianosis se hace
Oxigenoterapia a la concentracin ms elevada posible (masca- aparente con 1,5 g/dl de metahemoglobinemia.
rilla con reservorio, etc.). Valorar canalizacin de va perifrica,
segn estado del enfermo. Monitorizar FC, FR, SatO2, TA, ECG. Gasometra y bioqumica venosa
Puede ser necesario realizar Rx trax para descartar patologa La gasometra en sangre venosa (sangre color chocolate que no
219 cardiopulmonar. se pone roja con la exposicin al oxgeno) debe solicitarse con
43
Sustancias relacionadas con metahemoglobinemia Respuesta clnica a la oxigenoterapia
- Nitritos de la dieta (pur de espinacas, - Nitroglicerina nitroprusiato, xido ntrico, En un paciente con metahemoglobinemia la
agua de pozo, etc.) xido nitroso severidad de la cianosis no se correlaciona
- Azul de metileno - Tintes de anilina y pinturas con la pulsioximetra, la cooximetra es esen-
- Nitrito de sodio - Antipaldicos, Cloroquina cial para la valoracin. La pulsioximetra no
- Nitrito de amilo - Dapsona es un mtodo fiable para monitorizar la res-
- Nitritos de etilo - EMLA (Eutectic Mixture of Local puesta al oxgeno, pero podra emplearse en
- Nitroglicerina Anesthetics), incluso poco tiempo caso de dificultad en la obtencin de mues-
- Nitratos (nitrato de plata, nitrato de sodio) - Anestsicos locales (lidocana 2,5% y tras arteriales.
- Nitrato de amonio prilocana 2,5%) lidocana Interpretacin con pulsioximetra: si no hay
- Nitrato de potasio - Fenazopiridina elevacin de la PaO2 o si sta es mnima,
- Hidroxilamina, dimetilamina - Metoclopramida la cianosis tiene como mecanismo un cor-
- Benzocana - Prilocana, primaquina tocircuito (shunt). De lo contrario, si el
- Resorcinol - Herbicidas y pesticidas paciente mejora visiblemente, se debe pen-
- Inhalacin de humo (automvil con poca - Productos industriales (nitrobenceno, sar en neuropata (cianosis-hipoxia por
gasolina, quema de madera y plsticos) nitroetano: laca de uas, resinas, hipoventilacin), alteraciones centrales
- Sulfonamidas pegamentos de goma) (depresin respiratoria), del msculo y/o
de la unin neuromuscular (miopata, mias-
tenia, etc).
metahemoglobina (metHb) y carboxihemoglobina (COHb) [coo- Gasometra: extraer de capilar arterializado, respirando ox-
ximetra: saturacin medida, no extrapolada de la pO2]. Enviar geno ambiente. Despus, administrar O2 al 100% (emplear
gasometra a anlisis inmediatamente, refrigerada con hielo, mascarilla con reservorio y flujos altos de oxgeno), y repe-
manejndola con cuidado (evitar hemlisis): la metHb aumenta tir la gasometra (solicitar medicin directa).
con el tiempo. La bioqumica sangunea debe incluir enzimas Mantener oxigenoterapia, salvo contraindicacin expre-
marcadores de dao tisular (transaminasas: ALT/AST, troponina sa. Se considera respuesta positiva un cambio > 10 pun-
220 I o T; CPK, LDH, y cido lctico). tos.
Persistencia el llanto, la alimentacin o la defecacin. La crisis es
de la cianosis Hallazgos Respuesta un episodio de respiraciones rpidas y profundas, irri-
tras oxigeno- en la explora- de PaO2 tras tabilidad y llanto continuado, con aumento de la cia-
terapia cin CP oxigenoterapia Cooximetra
nosis y disminucin a la auscultacin de la intensidad
Patologa pulmonar -/+ + N/ No Hb patolgica y la duracin del soplo preexististe, habitualmente por
Cortocircuito ++ + No Hb patolgica las maanas; en casos graves, alteracin del nivel de
derecha-izquierda conciencia o crisis comicial, acidosis intensa, etc. Valo-
Metahemoglobinemia +/- - N/ Hb patolgica rar Rx trax, incluso ecocardiograma, si sospecha
de enfermedad de base.
Niveles de metahemoglobinemia Tratamiento metahemoglobinemia segn niveles

> 1% valor anormal. Pacientes asintomticos (fumadores pasi- a) Manejo del paciente segn niveles de MetHb:
vos, por ejemplo). 10-20%: observacin, repetir niveles. Valorar Ac. ascr-
20-30% son bien tolerados y no suelen producir sntomas. bico si no existen contraindicaciones (tambin contrain-
30-40% se asocia a cianosis, cefalea, disnea y limitaciones dicado en caso de deficiencia en G6PDH).
en el esfuerzo fsico. 20-30: considerar azul de metileno (AzM) (ver ms adelan-
50% se asocia a situaciones severas. te) si se asocia a sntomas, hipoxia tisular (acidosis metab-
lica y/o c. lctico elevado). En caso de contraindicacin del
Descartar otras causas azul de metileno (AzM), Valorar N-Ac. Cistena (tratamiento
En este rango de edad, la presentacin de una cardiopata con- al parecer efectivo, pero no aprobado por el momento).
gnita con cortocircuito derecha-izquierda, como cianosis sbi- 30-40%: todos deben ser tratados con AzM (excepto con-
ta no es habitual. La crisis hipoxmica de las situaciones tipo Fallot traindicaciones). Si no mejora repetir dosis en 1 h, pero
(obstruccin dinmica al tracto de salida del VD, con aumento sin superar el tope de 7 mg/kg dosis total acumulada. Si
del cortocircuito derecha-izquierda a travs de una CIV, por ejem- no respuesta, valorar mtodos invasivos: exanguinotrans-
plo) tampoco es tpica de estas edades, aunque pueden identi- fusin y/o transfusin de concentrado de hemates si exis-
221 ficarse esfuerzos desencadenantes de la crisis hipoxmica como te anemia coincidente.
43
50% se asocia a situaciones severas, emplear AzM per- sin. Riesgo vital si metHb > 50%. Si existe shock, trans-
fusin IV. y mtodos invasivos (exanguino, etc.). fusin o exanguinotransfusin.
b) Tratamiento con antdotos c. ascrbico: dosis de 200-1.000 mg oral parece par-
Azul de metileno: antes de iniciar el tratamiento descarta cialmente efectivo. Riesgo de litiasis renal e hiperoxaluria
deficiencia en G6PDH. Evitar factores desencadenantes: agua con nitritos, verdura de
Dosis inicial a 1-2 mg/kg IV (0,1-0,2 ml/kg de una solu- hoja verde, medicacin oxidante.
cin al 1%) administrar en 10 minutos con bomba de infu-
Factores de riesgo
sin preferible). En adultos o adolescentes no pasar de
Menores de 6 meses. Anemia coincidente. Enfermedad intercu-
25-50 mg/dosis. Se estima una reduccin de la MetHb
rrente asociada (sepsis). Enfermedad de base cardiaca o pul-
al 50% tras la primera dosis. Repetir cada 30-60 min,
monar. Coincidencia con otros txicos que alteran Hb (CO, sul-
si cianosis grave o metHb > 30. Si el txico tiene una vida
fitos, etc). Alteraciones de la Hb (HbM). Acidosis persistente.
media larga (por ejemplo, dapsona), administrar en infu-
Mantener en observacin hasta que MetHb entre en niveles acep-
sin IV a 0,1 mg/kg/h. Evitar dosis acumulativas > 7 mg/kg
tables (5-10%). Al alta controlar dieta y causas precipitantes
(puede causar metahemoglobinemia por si mismo). El
de MetHb.
azul de metileno resultar ineficaz y peligroso si hay dfi-
cit de G6PDH, absorcin continua del txico, sulfome-
tahemoglobinemia, o Hb M.
Efectos secundarios del azul de metileno. Puede producir: - Osterhoudt K. Methemoglobinemia. En: Schwartz MW[editor]. The
disnea, dolor torcico retroesternal, hemlisis en predispues- 5-minute pediatric consult. 4th edition. Filadelfia: Lippincott Williams
tos, vmitos, taquicardia, HTA, ansiedad, orina de color azul & Wilkins; 2005.
verdoso, hemlisis, dolor de cabeza, mareo, cianosis facticia. - Prchal JT. Diagnosis and treatment of methemoglobinemia. Dispo-
Contraindicado: no emplear en pacientes con hipersensi- nible desde www.uptodate.com
bilidad, insuficiencia renal o dficit de Glucosa-6-fosfato - Rodgers GC, Condurache T, Reed MD, et al. Poisonings. En: Klieg-
deshidrogenada (G6PDH), ya que produce hemlisis seve- man RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF [editores]. Nelson Text-
ra, en su lugar, cido ascrbico a 300-500 mg/24 h VO, book of Pediatrics. 18th edition. Filadelfia: Saunders-Elsevier; 2007.
222 cada 6 h, o bien cmara hiperbrica o exanguinotransfu- - Verive M. Methemoglobinemia. Disponible desde www.emedicine.com
Crisis de cianosis en neonato y lactante 44
NEONATO/LACTANTE
CIANTICO
OXGENO Y MONITORIZACIN
MANIOBRAS ESTABILIZACIN
PACIENTE A B C. OXIGENOTERAPIA
ESTABLE INESTABLE MONITORIZAR; POSICIN
ESTABLE?
SEMISENTADO; VA VENOSA
+ GASOMETRA Y ANALTICA
VALORACIN INTUBACIN
S CARDIOPATA TEST DE PaO2/SatO2 AUMENTAN
NO
CONOCIDA HIPEROXIA CIANOSIS MEJORA
CRISIS HIPOXMICA OBSTRUCCIN FSTULA
FALLOT SISTMICO-PULMONAR
NO MEJORA DE LA
OXGENO ALTO FLUJO OXGENO ALTO FLUJO CIANOSIS PATOLOGA RESPIRATORIA
POSICIN GENUPECTORAL O NEUROMUSCULAR
LLAMADA CARDILOGO LLAMADA CIRUGA CIANOSIS CON HIPOXEMIA RESULTADOS CIANOSIS SIN HIPOXEMIA MANTENER OXGENO
Y CIRUG. CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR pH y SaO2 [pO2 normal] REALIZAR RX TRAX
OXGENO PARA SAT > 80-85%
CLORURO MRFICO VA POSIBLES VALORAR INGRESO Y
VENOSA, CO3HNa IV LLAMADA CARDILOGO HEMOGLOBINOPATA TRATAMIENTO ESPECFICO
INGRESO EN CIP Y VALORAR
ECOGRAFA INVESTIGAR NITRITOS Y
VALORAR -BLOQUEANTES CIRUGA URGENTE MEDICAMENTOS EN CURSO
ADMINISTR. BICARBONATO
43
Cianosis
( II )
NO NEONATO
S
< 1 SEM
INICIAR PERFUSIN
223 INGRESO EN CIP RADIOGRAFA TRAX PROTAGLANDINA PGE1 IV
Y VALORAR CIRUGA ECG COMPLETO GESTIONAR INGRESO CIP
44
Crisis de cianosis en neonato y lactante
J.J. Menndez Suso, M. Burgueros Valero
Concepto Cianosis sin hipoxemia

Coloracin azulada de piel y mucosas en el recin nacido y/o En contexto de policitemia y en metahemoglobinemia. Investi-
lactante pequeo. Diferencias de la cianosis perifrica o acrocia- gar la presencia de nitritos en la dieta o la existencia de medica-
nosis (manos y pies) de la cianosis central (mucosas). Si hay cia- ciones concomitantes.
nosis la Hb desaturada es > 4 g/dl. Hb desaturada= [(100-SatO2 Test de hiperoxia
arterial) x Hb]/100. Aunque la pulsioximetra no es un mtodo demasiado fiable para
monitorizar la respuesta al oxgeno, podra emplearse en caso
Oxgeno y monitorizacin de dificultad en la obtencin de muestras arteriales. Interpreta-
Oxgeno a la concentracin ms elevada posible (reservo- cin: si no hay elevacin de la PaO2 o sta es mnima, la ciano-
rio, etc.). Canalizar va perifrica. Monitorizar FC, FR, SaO2, sis es secundaria a cardiopata (shunt). De lo contrario, si el
ECG. Obtener la TA en las cuatro extremidades (un gradien- paciente mejora, pensar en neuropata, alteraciones centrales
te de >10 mmHg hace pensar en coartacin de Ao o patolo- (depresin respiratoria), del msculo y/o de la unin neuromus-
ga del arco Ao). Los pacientes con sospecha de situacin cular (miopata, miastenia, etc). Extraer gasometra de capilar
Fallot en un sentido amplio, debern ser manipulados lo menos arterializado, respirando oxgeno ambiente. Despus, adminis-
posible. trar O2 al 100% durante 10 minutos (emplear mascarilla con reser-
Los pacientes con hipoxia crnica (por ejem., miopatas) deben vorio y flujos altos de oxgeno. Repetir entonces la gasometra.
recibir FiO2 < 0,3 para evitar posible parada respiratoria. Con menos precisin, se podran obviar las gasometras si se
Gasometra dispone de monitor de PaO2 transcutnea.

Siempre que se realice en un lactante ciantico, debe de pedir- Tratamiento con bicarbonato
se con metahemoglobina y carboxihemoglobina. Deber reali- Requiere la existencia de una va venosa previa, cuanto menos
zarse gasometra de capilar arterializado (calentar bien previa- manipulacin (sobre todo, en sospecha de Fallot) mejor, pero
224 mente la extremidad para arterializar) con oxgeno ambiente. si la situacin es severa debe intentarse.
Tratamiento con bicarbonato para correccin de la acidosis: para Atencin a efectos secundarios, como pausas de apnea
calcular el dficit total de bicarbonato se utiliza la frmula de Astrupp: (equipo preparado), taquicardia, fiebre, etc.
Dosis de mantenimiento (para mantener abierto el ductus):
Dficit total = Peso en kg x 0,3 x EB = mEqCO3H-
0,03 g/kg/min (0,36 ml/kg/h de la dilucin 1 + 100). Cuan-
Inicialmente debe corregirse alrededor de 1/2 a 2/3 del dficit do se estabilice, reducir a dosis mnima eficaz.
total. En general, se trata de acidosis severas (dficit > de 14
mEq) que requieren correccin IV, preferiblemente, con bicarbo- Tratamiento mdico de las crisis de Fallot
nato diluido al medio. Para mantener va, puede dejarse gluco- Oxigenoterapia, cloruro mrfico (0,1-0,2 mg/kg, IV, IM o IV) y
bicarbonatado (1/5) a continuacin bicarbonato sdico IV (si no se dispone de va,
En cualquiera de los casos, la correccin debe parar cuando se intentar sta tras la dosis de morfina). Siempre, previo acuer-
alcanza un pH de 7.25, a no ser que, las prdidas mantenidas do con cardiologa, puede emplearse propranolol (iniciar per-
de bicarbonato sean importantes y continuadas. fusin a 0,01 mg/kg) o bien esmolol (bolo de 300 g/kg y pos-
teriormente 100-400 g/kg/min).
Tratamiento con prostaglandina E-1
No est indicada en caso de sospecha de drenaje venoso pul- Bibliografa recomendada
monar anmalo, ya que empeora la situacin. - Grifka RG. Cyanotic congenital heart disease with increased pulmo-
Indicado en neonatos menores de 1 semana donde el ductus nary blood flow. Pediatr Clin North Am 1999; 46 (2): 405-25.
podra ser reactivo todava - Sasidharan P. An approach to diagnosis and management of cya-
Presentacin: Alprostadil vial 1 ml = 500 g. nosis and tachypnea in term infants. Pediatr Clin North Am 2004;
Administracin: va central o perifrica. 51(4): 999-102.
Preparacin: diluir 1 vial de 500 g en 100 ml de SG 5% para - Waldman JD, Wernly JA. Cyanotic congenital heart disease with
concentracin de 5 g/ml. decreased pulmonary blood flow in children. Pediatr Clin North
Dosis choque (slo se pone si ductus cerrado): 0,1 g/kg/min Am1999; 46 (2): 385-404.
durante 30 minutos (1,2 ml/kg/h de la dilucin 5 g/ml) con - Zorc JJ, Kanic Z. A cyanotic infant: true blue or otherwise? Pediatr
bomba de infusin. Ann 2001; 30 (10): 597-601.
225
Ictericia neonatal (entre 3 y 21 das de vida) 45
MENOS DE 15 DAS EDAD 15-21 DAS

ALTA CON
RECOMENDACIONES BILIRRUBINA CAPILAR
CONTROL PEDITRICO TIRA DE ORINA
VALORAR CITAR POLICLNICA
NO ICTERICIA S
PREVIA
< 16 mars % BILICAPILAR 16 mars %
BILIRRUBINA CAPILAR
TIRA DE ORINA
NO COLURIA Y S
O BILI +
BILI D < 20% DEL TOTAL

ANALTICA y/o EXPLORACIN BILI C > 15 mg % Y/O BILI +
RESULTADOS
NORMAL EN ORINA
HEMOGRAMA F. MANUAL PCR
BIOQUMICA BILIFRACCIONADA
FUNCIN HEPTICA
BILIRRUBINA COAGULACIN COMPLETA BILI C < 15 mg % EXPLORACIN
TOTAL GASOMETRA Y ORINA NORMALES
VALORACIN
BILI TOTAL 16 a 18 mg % BILI TOTAL > 18 mg % CLNICO-
ANALTICA ALTA CON RECOMENDACIONES
BILI D > 20% DEL TOTAL Y VALORAR CONTROL
INGRESO CON ANALTICA Y/O EXPLORACIN POLICLNICA PEDIATRA
>5 DAS DE EDAD 3-5 FOTOTERAPIA ALTERADAS
FACTORES AVISO HEPATOLOGA

S RIESGO Y E.G. NO INGRESO EN PLANTA
INGRESO CON INGRESO CON

226 FOTOTERAPIA (TABLA A ) FOTOTERAPIA (TABLA B )
Ictericia neonatal (entre 3 y 21 das de vida)
D. Elorza Fernndez, C. Fernndez Camblor
Anamnesis y exploracin
Se considera ictericia neonatal cualquier grado de ictericia que Tabla I. Estimacin clnica del nivel de bilirrubina mg%
exceda clnicamente cara y tronco. Aunque se pueden estimar
clnicamente (Tabla I), todas las decisiones se deben tomar com- Extensin crneo-caudal Cifra estimada
probando las cifras mediante bilirrubina capilar. La cifra de bili- Cara Bilirrubina < 5
rrubina debe relacionarse con la edad en horas y los factores de Cara y parte superior tronco Bilirrubina 5-10
riesgo asociados, especialmente, en el grupo entre 35-37 sema- Abdomen Bilirrubina 10-15
nas de EG. Hasta rodilla Bilirrubina >15-17
Antes de proceder a su tratamiento sintomtico, siempre es nece- Bajo la rodilla y plantas Bilirrubina > 17
sario descartar enfermedad asociada (Tabla II):
a) Historia clnica
Edad en el momento de la consulta, edad gestacional, tipo b) Exploracin completa
de lactancia (LM exclusiva). Raza (ms frecuente en orien- Estado general, perfusin, posibles signos de infeccin aso-
tales y sudamericanos). Momento de aparicin ictericia y ciada, onfalitis, masas abdominales o hepato-esplanome-
tiempo de evolucin. Presencia de coluria/acolia, verificar galia. Bsqueda de cefalohematoma, acmulos en otros
grupo y Rh, Coombs directo, hematocrito y bilirrubinas lugares (masas en abdomen), hematomas visibles, (tipo de
previas. presentacin), fractura de clavcula.
Antecedentes: informe neonatal, incidencias perinatales.
Medicaciones maternas y del paciente. Antecedentes de Pruebas bsicas
infeccin intrauterina o neonatal. Prdida de peso o falta de La bilirrubina capilar y la tira de orina son imprescindibles para
ganancia ponderal. Poliglobulia previa o hemolisis de cual- poder efectuar la valoracin inicial, a no ser que, el paciente apa-
227 quier origen. rente enfermedad ya inicialmente.
45
Tabla II. Diferencias entre ictericia fisiolgica y no fisiolgica
Parmetros Ictericia fisiolgica Ictericia no fisiolgica
Aparicin No antes de 24 h Precoz o tarda despus de la primera semana
Habitualmente en las primeras 36
Intensidad Moderada-leve Elevada
Cifras bilirrubina total - BT< 13 en RN alimentado L. artificial - BT> 13 en RN alimentado L. artificial
- BT< 15 en el RNPT alimentado L. artificial - BT> 15 en el RNPT alimentado L. artificial
- BT<17 en el RN alimentado L. materna - BT> 17 en el RN alimentado L. materna
Predominio Indirecta siempre (no conjugada) Predominio directo
Velocidad de incremento < 0,5 mrs%/da > 0,5 mrs%/da
Desaparicin Desaparece haca el 8 da Se mantiene y/o aumenta
(14 das en el RNPT)
Otros sntomas Muy raros Frecuentes (por ejemplo, hepato-esplenomegalia)
Circunstancias asociadas No Frecuentes
Factores de riesgo (ver Tabla III) Fototerapia

Indicacin. Bilirrubina en zona de fototerapia (ver Grfi-
Recomendaciones al alta cas A y B).
Vigilar y acudir a Urgencias si: irritabilidad, somnolencia, curva
plana o prdida de peso, no apetito, menos de 2-3 paales moja- Cuidados durante la fototerapia
dos al da. Cifras en el lmite alto controlar tendencia en 24 horas La eficacia de la fototerapia est en relacin con el tipo de
(policlnica de Pediatra o Urgencias). Promover la lactancia efi- lmpara, la intensidad de luz, la distancia al nio y la super-
228 caz (materna). ficie de exposicin (retirar paales).
Tabla III. Factores de riesgo de hiperbilirrubinemia
- Edad gestacional menor de 37 semanas
- Edad cronolgica menor de 5 das
- Niveles de bilirrubina en la zona de alto riesgo: 8 mg/dl a las 24 horas de vida; 13 mg/dl a las 48 horas; 16 mg/dl a las 72 horas;
17 mg/dl posteriormente
- Aparicin de la ictericia en las primeras 24 horas de vida
- Incompatibilidad de grupo/otras causas de hemlisis
- Antecedentes de hermano con ictericia que requiri fototerapia
- Cefalohematoma y/u otros hematomas en cantidad/extensin significativa
- Lactancia materna exclusiva, cuando se combina con madre primpara, escaso apoyo sanitario y excesiva prdida de peso
- Raza asitica
- Alta precoz hospitalaria con escaso seguimiento posterior
- Hijo de madre diabtica (especialmente, si macrosmico)
- Policitemia en los primeros das de vida
- Sexo masculino
Los sistemas convencionales de luz blanca o luz natural son esperar un descenso mnimo de 0,5-1 mg/dl por hora
efectivas en la fototerapia simple. Los tubos fluorescentes durante las primeras 4-8 horas. Este descenso es ms pro-
especiales azules son ms eficaces y son de eleccin en la nunciado al principio y cuanto ms elevada es la cifra de
fototerapia intensiva. partida.
Los sistemas de fibra ptica son tiles en combinacin con
la fototerapia estndar. Pueden utilizarse como nica fuen- Se producen decrementos ms lentos en la ictericia por hemo-
te de fototerapia en las plantas de maternidad. lisis y cuando hay bilirrubina conjugada. El descenso esperable
Control de bilirrubina. El intervalo entre los controles varia con fototerapia normal es de un 10-20% de la cifra inicial en
de acuerdo a la zona de la curva en la que se encuentre el las primeras 24 horas, y con fototerapia intensiva puede llegar
229 valor (ver grficas). Una vez iniciado el tratamiento se debe al 30-40%.
45
Seguimiento. El nio se encuentra en la zona de ries-
35 go intermedio-alto de Bhutani. Tratar el factor subya-
cente si es posible. Asegurar alimentacin adecuada
30 e intentar minimizar prdida de peso, especialmente
en los nios pretrmino. Control de bilirrubina en 18-
25 24 horas.
Seguimiento y considerar fototerapia. Zona de alto ries-
20 go de Bhutani. Es opcional iniciar fototerapia simple,
mg/dl
segn lo indiquen las circunstancias del recin naci-

15 do y, las posibilidades de seguimiento efectivo. Con-
trol de bilirrubina en 12-18 horas.
10 Fototerapia simple. Reevaluacin clnica y de factores
de riesgo. Asegurar ingesta oral adecuada. Tratamiento
5 del factor subyacente si es posible. Control de bilirrubi-
na cada 12 horas. Discontinuar fototerapia cuando bili-
0 rrubina < 12 mg/dl.
Fototerapia intensiva. Reevaluacin clnica y de factores
0 24 48 72 96 120 144 168 horas
0 1 2 3 Edad 4 5 6 7 das de riesgo. Asegurar ingesta oral adecuada. Control de
bilirrubina cada 4-6 horas.
Fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusin
GRFICO A . Gua para el manejo de la hiperbilirrubinemia en recin nacidos 35- si no se produce respuesta adecuada a la fototerapia,
37 semanas o RN a trmino con factores de riesgo. si relacin bilirrubina/albmina 6,8 mg/g o si se com-
binan varios factores de riesgo. Control de bilirrubina
Este grfico es para pacientes con 35 y 37 semanas de EG al nacimiento o presenten algu-
cada 3 horas.
no de los siguientes factores de riesgo: enfermedad hemoltica, asfixia, sepsis, acidosis,
hipoalbuminemia, convulsiones, hipo/hipertermia, hipoglucemia, deshidratacin, hipercapnia. Exanguinotransfusin.
230
35 Esta zona no representa a un recin nacido sano y debe
buscarse la causa desencadenante de la hiperbilirrubine-
mia.
30
Seguimiento. El nio se encuentra en la zona de modera-
do-alto riesgo (> P 75). Informar a los padres y asegurar un
25 seguimiento efectivo.
Seguimiento zona de alto riesgo (> P95). Valoracin del esta-
20 do general, de la alimentacin, estado de nutricin e hidra-
mg/dl
tacin, patrn de micciones y deposiciones. Valoracin

15 de los factores de riesgo, especialmente la presencia de
una enfermedad hemoltica. Repeticin de la bilirrubine-
10 mia en 24 horas
Fototerapia simple. Reevaluacin clnica y de factores de
5 riesgo. Asegurar ingesta oral adecuada. Control de bilirru-
bina cada 12 horas. Discontinuar fototerapia cuando bili-
0 rrubina < 14 mg/dl
Fototerapia intensiva. Reevaluacin clnica y de factores de
0 24 48 72 96 120 144 168 horas
riesgo. Asegurar ingesta oral adecuada. Control de bilirru-
0 1 2 3 Edad 4 5 6 7 das
bina cada 4-6 horas.
Fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusin si
GRFICO B . Gua para el manejo de la hiperbilirrubinemia en recin nacidos a no se produce respuesta adecuada a la fototerapia, si rela-
trmino sin factores de riesgo. cin bilirrubina/albmina 8 mg/g o si aparece algn otro
factor que incremente el riesgo de dao neurolgico por
El uso de este grfico implica que: bilirrubina. Control de bilirrubina cada 3 horas.
- El nio es un RN a trmino tras un embarazo y un parto normales. Exanguinotransfusin
- No tiene ningn factor de riesgo para el desarrollo de dao neurolgico por bilirrubina.
- Recibe una adecuada atencin por parte de su familia y de la estructura sanitaria; los padres Ante cualquier cifra de bilirrubina realizar exanguinotransfu-
estn bien informados y son competentes en el cuidado del nio, en su alimentacin y en el sin de forma inmediata si se presentan signos de ence-
231 reconocimiento de la ictericia. falopata.
45
Efectos secundarios de la fototerapia. Diarrea, deshidra- Analtica
tacin e hipertermia. Durante el tiempo de fototerapia es Hemograma con frmula manual, PCR, pH y gasometra, bio-
importante monitorizar la temperatura del beb, el balan- qumica completa con bilirrubina fraccionada, funcin heptica
ce hdrico y asegurarse de que los ojos estn bien cubier- y estudio de coagulacin completo. Segn el caso valorar hemo-
tos. cultivo y otras determinaciones.
Discontinuacin. Cuando bilirrubina por debajo de la zona Bibliografa recomendada
de fototerapia. En general, discontinuar la fototerapia en RNT - American Academy of Pediatrics. Subcommitte of hyperbilirrubine-
sanos con un valor estable de bilirrubina < 15 mg. mia. Pediatrics 2004; 114: 297-316.
Rebote. En RNT con hiperbilirrubinemia no hemoltica, el - Bhutani VK et al. Predictive ability of predischarge hour-specific serum
rebote tras suspender la fototerapia suele ser < 1 mg/dl. bilirrubin for sibsequent significant hyperbilirrubinemia in helthy term
near newborns.
Por ello, no es necesario determinacin de bilirrubina ni
- Cloherty J Stork AR. Manual of neonatal care 3 ed. Boston: Ed. Litle,
prolongar el ingreso una vez retirada la fototerapia, en caso
Brown & Co; 1995.
de hiperbilirrubinemia no hemoltica.
- Martnez-Biarge M, Alix A. Hiperbilirrubinemia en el recin nacido.
An Pediatr Continuada 2005; 3 (5): 298-302.
Notas
232
Ictericia no neonatal (> 21 das) 46
ICTERICIA NO NEONATAL
ANAMNESIS, EXPLORACIN
ORINA. VER DEPOSICIONES
ANALTICA COMPLETA CON

COAGULACIN, FUNCIN
HEPTICA, SEROLOGA,
TIRA DE ORINA, UROCULTIVO
ALTA HIPERBILIRRUBINEMIA
HIPERBILIRRUBINEMIA TIPO DE CONJUGADA
CONTROL PEDITRICA HIPERBILIRRU-
NO CONJUGADA BILI DIRECTA 1,5 mars%
BINEMIA
CONTACTAR CON
LACTANCIA ANEMIA HEPATOLOGA
S NO PRESENTE S ESTUDIO POR
MATERNA
HEPATOLOGA
HEMLISIS AGUDA PRUEBAS
NO COAGULACIN NORMALES
122
NEGATIVO COOMBS POSITIVO Anemia
ALTERADAS
CONTACTO HEPATOLOGA HEMLISIS TARDA INGRESO HEPATOLOGA ACOLIA NO

ADMINISTRAR VIT. K IV
S CRITERIOS NO S
DE INGRESO NO NORMALIZADA NORMALIZADA?
INGRESO, DESCARTAR
S NORMALIZADA ATRESIA VAS BILIARES
INGRESAR HEPATOLOGA ALTA INGRESO HEPATOLOGA
233 CONTROL POLICLNICA ANALTICA ESPECFICA
ANALTICA Y PRUEBAS
46
Ictericia no neonatal (> 21 das)
C. Camarena Grande, C. Fernndez Camblor
Pacientes sin ictericia previa o con reagudizacin de la misma Pruebas analticas

en mayores de 21 das de vida. La analtica debe incluir estudio hematolgico completo (Hb,
Hcto., etc.), con formula y recuento manual, PCR, PCT. AST/ALT,
Anamnesis y exploracin GGT, amonio, coagulacin completa. Creatinina iones, calcio
La historia debe incluir aspectos relativos al momento de apa- inico y total, magnesio, bilirrubina fraccionada. Valoracin, extraer
ricin de la ictericia. Presencia de fiebre, vmitos, diarrea, ausen- bacteriologa completa si aspecto sptico.
cia deposiciones, curva ponderal. Es necesario descartar enfermedad metablica con afectacin
Antecedentes de transfusiones, canalizacin vena umbilical, pri- heptica aguda (galactosemia, fructosemia, hemocromatosis
mera ingesta de galactosa (leche) y de fructosa (zumos, fru- neonatal idioptica, tirosimenina, fallo heptico) y/o presencia de
tas), deben researse las medicaciones que puede estar reci- infeccin. Independientemente de las cifras de bilirrubina, los
biendo (paracetamol, AINE, contacto con otros txicos), tanto pacientes con GGT>100 U deben ser remitidos a estudio (hepa-
el paciente, como en la madre lactante. Tambin interesa el ante- tologa). Valorar serologas (VHA, VHB, VHC, VCM, CMV, her-
cedente de viajes al extranjero y antecedentes familiares de icte- pes). Es imprescindible un urocultivo y una tira de orina para des-
ricia neonatal o posterior, as como, enfermedades hepticas en cartar ITU y, valorar la presencia de coluria,
la familia. La presencia de vmitos reiterados obliga a descartar El predominio de GOT/GPT sobre GGT sugiere ms enferme-
una posible estenosis hipertrfica de ploro. dad aguda (necrosis, por ejemplo) mientras que, cuanto ms bili-
Exploracin: debe valorarse la presencia o no de visceromega- rrubina directa y GGT sobre GOT/GPT nos orienta ms hacia
lias, masas abdominales, ascitis, circulacin colateral, lesiones colestasis y/o afectacin biliar.
de rascado (colestasis), alteracin del sensorio, signos de san-
grado, etc. Es importante hacer tira de orina y ver el aspecto de Aumento de la cifra de bilirrubina total con incremento de la bili-
234 las deposiciones para descartar acolia. rrubinemia directa < 1,5 mg %.
Todos los pacientes con cifras totales superiores a 15 mg % que debe ser tratada antes de los dos meses de edad para evi-
deben ingresar para estudio y tratamiento, independientemen- tar el deterioro irreversible.
te de su origen.
El Coombs y grupo materno son importantes (hemolisis tarda - Garca FJ, Nager AL. Jaundice as an early diagnostic sign of urinary
si Coombs positivo). Si la prueba de Coombs es negativa, aun- tract infection in infancy. Pediatrics 2002; 109: 846-51.
que mucho menos frecuente, puede tratarse de un defecto gen- - Maruo Y, Nishizawa K, Sato H, Sawa H, Shimada M. Prolonged
tico de conjugacin (casos anecdticos de Crigler-Najjar). Se unconjugated hyperbilirubinemia associated with breast milk and
debe descartar hipotiroidismo, aunque pruebas del taln se refie- mutations of the bilirubin uridine diphosphate- glucuronosyltrans-
ran como negativas (falsos negativos ocasionales). Solicitar TSH ferase gene. Pediatrics 2000; 106 (5): E59.
y T4 antes del ingreso. Moyer V, Freese DK, Whitington PF, Olson AD, Brewer F, Colletti RB,
Heyman MB. Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in
Criterios de ingreso infants: recommendations of the North American Society for Pedia-
Bilirrubina I > 20 mg%. Sospecha de hipotiroidismo, enferme- tric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroen-
dad heptica. terol Nutr 2004; 39: 115-28.
- Mowat AP, Davidson LL, Dick MC. Earlier identification of biliary atre-
Vitamina K. Administrar 1 mg/kg en 1 dosis, va IV preferible- sia and hepatobiliary disease: selective screening in the third week
mente, si coagulacin muy alterada. Se entiende por normaliza- of life. Arch Dis Child 1995; 72: 0-92.
cin la correccin de al menos 24 h en horas. - Serinet MO, Wildhaber BE, Brou P, Lachaux A, Sarles J, Jacque-
min E, Gauthier F, Chardot C. Impact of age at Kasai operation on
Acolia. La presencia de acolia con coagulacin normal obliga a its results in late childhood and adolescence: a rational basis for
descartar una atresia de vas biliares. El estudio es urgente por- biliary atresia screening. Pediatrics 2009; 123 (5): 1280-6.
235
Llanto continuo 47
LACTANTE CON LLANTO
CONTINUO
ANAMNESIS
NORMAL Y EXPLORACIN PATOLGICA
LLANTO
S RECURRENTE? NO S CAUSA NO
IDENTIFICADA?
SOSPECHA ENSAYO VALORAR PRUEBAS

S INVAGINACIN? NO TERAPUTICO NEGATIVO COMPLEMENTARIAS
RX ABDOMEN +/- CLICOS DEL LACTANTE POSITIVO

ECOGRAFA
CRITERIOS
S DE NO
CONFIRMAN? NO INGRESO?
ALTA CONTROL POR CAUSAS
PEDIATRA FUNCIONALES
S
INGRESO TTO. ALTA CONTROL POR
IC CIRUGA ESPECFICO PEDIATRA
(ver protocolos especficos)
236
Llanto continuo
C. Labrandero de Lera, C. Navarro Falcones
Anamnesis Cambios recientes de hbitos: alimentacin, chupete, habi-

El llanto es expresin de incomodidad en el lactante. Su impor- tacin, casa.
tancia semiolgica es variable y puede expresar desde sensa- Sntomas acompaantes: nivel de actividad, fiebre, lesiones
ciones fisiolgicas, hasta alteraciones funcionales transitorias o cutneas, rinoconjuntivitis, tos, cambios en el ritmo intestinal,
enfermedad grave. estreimiento, vmitos, frecuencia y consistencia de las depo-
Perodo neonatal, calendario vacunal (reaccin postvacunal) siciones, rectorragia, aspecto de la orina, hernias, testculos.
y tipo de alimentacin.
Enfermedades recientes, medicacin recibida (madre-hijo), Exploracin
contexto psicosocial. Aspecto general, nivel de conciencia, coloracin de piel y muco-
Caractersticas del llanto: primer episodio/recurrente, inicio sas, perfusin, temperatura y estado de hidratacin. Desnudar
agudo/progresivo, comienzo con la toma/sueo/cuna/vacu- completamente al lactante. Valorar peso, talla y estado nutricio-
na, duracin, tipo continuo/intermitente. nal. Examen exhaustivo desde la cabeza a los pies.
Cabeza Erosiones, traumatismos, odos, ojos (erosin corneal, cuerpos extraos), cavidad oral y orofaringe (amigdalitis, estomatitis)
Cuello Lesiones cutneas, clavculas, hematomas, adenopatas
Trax Signos de dificultad respiratoria, signos de traumatismo, auscultacin cardiopulmonar
Abdomen Organomegalias, masas, dolor, signos de irritacin peritoneal, ombligo
Genitourinario Hernia incarcerada, signos de escroto agudo, balanitis, torniquetes en el pene o cltoris, signos de traumatismo
Recto-ano Fisuras, infecciones, lesiones traumticas
Extremidades Movilidad espontnea, dolor a movilizacin, fracturas, signos infeccin/inflamacin, torniquetes de pelo, punciones
Piel Exantemas, petequias, sudoracin, quemaduras
237
47
Invaginacin intestinal do pltora facial y, en ocasiones, distensin abdominal. Entre los
Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal entre los 2 episodios de llanto, el nio permanece asintomtico y con buen
meses y los 2 aos. La forma ms frecuente es la leo-clica. Con estado general. Inicialmente, no relacin con alergia a protenas
frecuencia aparece tras una GEA o un catarro de vas altas. El de leche de vaca. No est recomendado el tratamiento de los
llanto es episdico. Se inicia bruscamente y el nio se encoge de clicos del lactante con medidas farmacolgicas, desde los Ser-
piernas y brazos, con palidez llamativa e irritabilidad. Dura unos vicios de Urgencias. Lo ms importante es tranquilizar a los
minutos. A medida que se suceden los episodios de llanto, el nio padres asegurndoles la benignidad del clico. Siempre se les
se muestra decado y plido de manera continua. En ocasiones debe explicar qu signos deben vigilar en el domicilio, para ayu-
se asocian vmitos. Las heces en jalea de grosella son un sig- darles a diferenciar un llanto por clico de otro que puede no
no tardo y ominoso. En la exploracin del abdomen se puede serlo y que requerira atencin mdica (asociacin de fiebre, vmi-
palpar una masa. El diagnstico puede realizarse mediante Rx tos, decaimiento, rechazo de las tomas, postracin entre los epi-
simple de abdomen o, de manera ms sensible y especfica, con sodios de llanto sin recuperacin, etc.).
ecografa (imagen de donuts). El tratamiento inicial es la reduc-
cin de la invaginacin mediante enema bajo control ecogrfico. Ensayo teraputico
En caso de no resolverse o, cuando de entrada, se sospeche Tratar de calmar al nio (cogerlo en brazos, acunarle), ofrecer
perforacin intestinal, se proceder a la reduccin quirrgica. Tras una toma, sondaje rectal.
la reduccin se recomienda el ingreso durante al menos 24 horas,
manteniendo al paciente a dieta las primeras 12 horas. Causas funcionales
Alimentacin deficiente: insuficiente, mala tcnica, aerofa-
Clicos del lactante gia.
Se caracterizan por episodios de llanto paroxstico excesivo, con Malestar medioambiental: fro, calor, ruidos, mala higiene,
alteracin del patrn del sueo y alimentacin. El inicio y el final alteraciones del vnculo madre-hijo.
son bruscos. Aparecen entre las 2 semanas y los 4 meses de Estado anmico: soledad, cansancio, deseo de dormir, inquie-
vida. Son de predominio vespertino (18:00-20:00) y nocturno. tud, personalidad llorona, personalidad de los padres (inse-
Pueden durar ms de 3 horas al da y aparecer a diario. Duran- guros, ansiosos).
238 te los episodio el nio se encoge de piernas y brazos asocian- Erupcin dental.
Causas patolgicas ms frecuentes de llanto en el lactante
Descartar en todos los casos malos tratos.
Txico-
Infecciosa metablica Gastrointestinal CVS Genital Cutnea Traumtica ORL-ocular
- Pielonefritis ITU - Deshidratacin - Reflujo gastroesofgico - Taquicardia - Balanitis - Heridas - Fracturas - Otitis media
- Gastroenteritis - Hipoglucemia - Intolerancia a PLV supraventricular - Torsin - Eritema del - Pronacin - Obstruccin nasal
- Sepsis - Hipo/hipernatremia - Invaginacin - Insuficiencia testicular paal dolorosa - Aftas
- Meningitis - Hipo/hipercalcemia - Estreimiento cardiaca ovrica - Quemaduras - Malos tratos - Estomatitis
- Neumona - Reacc. vacunales: DTP - Esofagitis - Cardiopatas - Pene-cltoris - Picaduras - Alfileres - Muguet
- Artritis - Acidosis metablica - Fisura anal congnitas estrangulado - Panadizo - Imperdibles - Amigdalitis
- Osteomielitis - Metabolopatas - Hernia incarcerada por pelo - Dedo - Erupcin dental
- Medicamentos: - Quemadura oral - Hernia lesionado o - Erosiones
anises, atropina, (lquidos sobrecalentados) incarcerada estrangulado mucocutneas
cafena, antihistamnicos, - Vlvulo con pelo - Erosin corneal
aspirina - Perforacin - Cuerpo extrao
- Drogas de abuso - Apendicitis - Glaucoma (H
- Sndrome de familiar)
abstinencia
- Intoxicacin por CO
El orden de las diferentes causas est determinado por la frecuencia (de mayor a menor).
239
47
Pruebas complementarias b) Lactante sin diagnstico a pesar de exploracin y pruebas
a) Iniciales: sistemtico y sedimento de orina (tira reactiva de complementarias con: afectacin del estado general, llan-
orina). Valorar tincin con fluorescena de la crnea si sos- to inconsolable, asociacin de otras alteraciones en la explo-
pecha de queratitis. racin que requieran observacin (fiebre, vmitos, diarrea,
b) Segn anamnesis y exploracin fsica, valorar: alteracin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria, ines-
Hemograma, bioqumica con iones, glucemia y PCR. tabilidad hemodinmica, etc.), sospecha de malos tratos,
Gasometra. importante angustia de los padres, imposibilidad de segui-
Lquido cefalorraqudeo. miento peditrico estrecho de manera ambulatoria.
ECG.
Rx de trax/abdomen. Bibliografa recomendada
Ecografa abdominal. - Barr RG. Colic and Crying Syndromes in Infants Pediatrics1998; 102:
Ecografa testicular. 1282-86.
- Fernndez Gonzlez P. Llanto. Irritabilidad. En: Benito J, Luaces C,
Mintegui S, Pou J. Tratado de Urgencias en Pediatra. Madrid: Ergon;
Criterios de ingreso 2005. p. 755-9.
a) Lactante diagnosticado de patologa que requiera tratamien- - Garrison MM, Christakis DA. A systematic review of treatments for
to hospitalario (ver protocolos especficos). infant colic. Pediatrics 2000; 106: 184-90.
240
Dolor agudo en Urgencias 48
PACIENTE CON DOLOR
O SOSPECHA
VALORAR INGRESO
PARA ESTUDIO
NO ESTABLE >3
A B C, VA VENOSA CORTICOIDES
OXGENO PAUTADOS
S ESCALA
ESTABILIZAR VALORAR RCP 3
DEL DOLOR
MONITORIZACIN
NEUROLGICA. EXCLUIR < 15 GLASGOW
CAUSA NEUROLGICA CORTICOIDES+ IBUPROFENO
=15
3 AINEs PAUTADOS
AMBULANTE
VALORACIN AGITACIN
>2 ANTIINFLAMATORIOS ESCALA
RESPIRATORIA segn 3
ESCALA NO ESTEROIDEOS DEL DOLOR
TRATAMIENTO/AGITACIN 2
VALORACIN DEL DOLOR CAUSA

AGITACIN CON ESCALAS ADECUADAS INFLAMATORIA
>2 segn 2 0-10 SEGN EDAD
ESCALA
PROCEDIMIENTO 50
DOLOROSO Sedoa-
<1 ESCALA nalgesia
NO ANALGESIA
DEL DOLOR
49
CAUSA NOCICEPTIVA Dolor
>1 nociceptivo
INVESTIGAR CAUSAS CAUSA

NO CLARA DEL S
241 EVITAR ANALGESIA
DOLOR
48
Dolor agudo en Urgencias
F. Reinoso-Barbero
Descartar TCE como causa del dolor. Valoracin del dolor agudo en pacientes menores de 3
aos mediante la escala LLANTO
Agitation Behaviour Scale Escala objetiva del dolor llanto (nios menores de 6 aos)
Tranquilo.
Parmetro Criterios Puntuacin
Intranquilo, pero fcilmente consolable.
Intranquilo, no fcilmente consolable y moderadamente Llanto No 0
Consolable o intermitente 1
agitado o inquieto. Inconsolable o continuo 2
Combativo, excitado, desorientado o tremendamente Actitud psicolgica Dormido o tranquilo 0
inquieto. Vigilante o inquieto 1
Agitado o histrico 2
Tratamiento de la agitacin peditrica Normorrespiracin Rtmica y pausada 0
a. Actitud expectante 5-10 min (hasta que el paciente se acos- Rpida y superficial 1
tumbre al entorno). Arrtmica 2
Tono postural Relajado 0
b. Medidas de apoyo: ambiente confortable, calmar con cari-
Indiferente 1
cias, colocar manta trmica, colocar chupete). Contrado 2
c. Descartar dolor u otras causas de agitacin: vendaje muy Observacin facial Contento o dormido 0
opresivo, va extravasada, no olvidar que la hipoxia y el shock Serio 1
inicialmente pueden producir agitacin. Triste 2
d. Administrar midazolam 0,1-0,05 mg/kg/IV (mx. 5 mg). Escoja la puntuacin adecuada para cada parmetro TOTAL
y luego sume para obtener la puntuacin final
242
Valoracin del dolor en nios mayores de 6 aos Causas de dolor en la urgencia peditrica
Causa inflamatoria: otitis, estomatitis, abcesos o flemones
ESCALA ANALGICA VISUAL
(nios mayores de 6 aos)
de localizacin superficial con distensin.
AUSENCIA
DEL DOLOR
(Deje que el nio escoja un punto DOLOR Causa procedimental: puncin lumbar, canalizacin vas-
intermedio entre los dos extremos) INSOPORTABLE
cular, suturas de heridas, curas de quemaduras).
Causa nociceptiva: heridas; traumatismos diversos, que-
maduras, dolor abdominal secundario a causa conocida:
invaginacin, apendicitis, etc.
Dosificacin de los principales frmacos analgsicos en
pediatra (vase Tabla siguiente)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Frmacos para el tratamiento del dolor

Escaln Frmaco Dosis oral Dosis parenteral Observaciones especiales
Primero Paracetamol Neonato: 10-15 mg/kg/6 h Va IV: 10-15 mg/kg/6 h No sobrepasar 100 mg/kg/da
Inhibidores (5 mg/kg si ictericia) Tambin posible va rectal: Precaucin en hepatpatas
de la COX a Mximo 60 mg/kg/da Neonato: 15 mg/kg/6 h Reducir 50% dosis en neonatos
nivel central Mayores de 1 mes: Mximo 60 mg/kg/da
20 mg/kg/6 h Mayores de 1 mes:
Mximo 90 mg/kg/da 40 mg/kg dosis de carga
Mximo 1 g/dosis 20 mg/kg/6 h
Mximo 90 mg/kg/da
Mximo 1g/dosis
Metamizol 20-40 mg/kg/6h 20-40 mg/kg/6 h No estudios especficos farmacocinticos en neonatos

Precaucin en pacientes con antecedentes
de alergias medicamentosas
243 Posibilidad de pancitopenia aplsica /
48
Frmacos para el tratamiento del dolor (continuacin)
Segundo Ibuprofeno 10 mg/kg/8-12 h Mximo 40 mg/kg/da
Efecto antiinflamatorio intermedio
Posible gastropata y nefropata
Naproxeno 5-10 mg/kg/12 h Mximo 20 mg/kg/da
Efecto antiinflamatorio potente
Tercero Codena 0,5-1 mg/kg/4-6 h Constipacin si dosis repetidas

Opiceos leves
Tramadol 1-2 mg/kg/8 h 1-2 mg/kg/8 h Sedacin, nuseas y vmitos en mayores
(Adolonta) de 6 aos (aprox 25%)
Vida media larga
Cuarto Fentanilo 5-10 g/kg 1-2 g /kg/1-2 h Prurito, depresin respiratoria, nuseas
Opiceos Titulando: 0,5 g/kg/ vmitos (aprox. 11%)
potentes 5-10 min efecto durante 3-4 h
2 g intranasales = 1 g intravenoso
Quinto Dexametasona 0,1-0,2 mg/kg 0,1 mg/kg dosis Precaucin en pacientes con lcera gstrica,
Antiinflamatorios dosis nica Mximo 8 mg diabetes, hipertensin arterial o antecedentes
esteroideos de TBC
Metil-prednisolona 1-2 mg/kg/da 1-2 mg/kg/da nica
COX: Cicloxigenasa; AINEs: Antiinflamatorios no esteroideos; TBC: Tuberculosis
244
Dolor nociceptivo en Urgencias 49
PACIENTE CON DOLOR
NOCICEPTIVO
ESCALA VALORACIN en ESCALA TRATAMIENTO DOMICILIARIO

3 PARACETAMOL ORAL 3 CON PARACETAMOL O
DEL DOLOR 20-30 min DEL DOLOR
METAMIZOL ORAL SP
>3
>3
IBUPROFENO ORAL
TRATAMIENTO DOMICILIARIO
ESCALA 4-7 PARACETAMOL + VALORACIN en ESCALA 3 CON IBUPROFENO
DEL DOLOR IBUPROFENO ORAL 20-30 min DEL DOLOR
ORAL/6 H SP
>3
>7
METAMIZOL IV
VA TRATAMIENTO DOMICILIARIO
S PARACETAMOL o VALORACIN en ESCALA CON PARACETAMOL +
DISPONIBLE METAMIZOL va IV 5-15 min 5
DEL DOLOR IBUPROFENO SI PRECISA
5
>5
OPICEO SC o VALORACIN en ESCALA

NO >5
INTRANASAL 5-15 min DEL DOLOR
245
CONTROL DE EVOLUCIN OPICEOS
49
Dolor nociceptivo en Urgencias
F. Reinoso-Barbero
Causa nociceptiva: heridas; traumatismos diversos; quemaduras; dolor abdominal secundario a causa conocida: invaginacin, apendicitis, etc.
Valoracin del dolor agudo en pacientes menores de 3 Valoracin del dolor en nios mayores de 6 aos
aos mediante la escala LLANTO
ESCALA ANALGICA VISUAL
Escala objetiva del dolor llanto (nios menores de 6 aos) (nios mayores de 6 aos)
AUSENCIA (Deje que el nio escoja un punto DOLOR
DEL DOLOR INSOPORTABLE
Parmetro Criterios Puntuacin intermedio entre los dos extremos)
Llanto No 0
Consolable o intermitente 1
Inconsolable o continuo 2
Actitud psicolgica Dormido o tranquilo 0
Vigilante o inquieto 1
Agitado o histrico 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Normorrespiracin Rtmica y pausada 0
Rpida y superficial 1
Arrtmica 2
Tono postural Relajado 0
Indiferente 1
Contrado 2
Observacin facial Contento o dormido 0
Serio 1
Triste 2
Escoja la puntuacin adecuada para cada parmetro
246 y luego sume para obtener la puntuacin final
Dosificacin de los principales frmacos analgsicos en pediatra

Primero Paracetamol Neonato: 10-15 mg/kg/6 h Va IV: 10-15 mg/kg/6 h No sobrepasar 100 mg/kg/da
Inhibidores (5 mg/kg si ictericia) Tambin posible va rectal: Precaucin en hepatpatas
de la COX Mximo 60 mg/kg/da Neonato: 15 mg/kg/6 h Reducir 50% dosis en neonatos
a nivel central Mayores de 1 mes: Mximo 60 mg/kg/da
20 mg/kg/6 h Mayores de 1 mes:
Mximo 90 mg/kg/da 40 mg/kg dosis de carga
Mximo 1 g/dosis 20 mg/kg/6 h
Mximo 90 mg/kg/da
Mximo 1g/dosis
Metamizol 20-40 mg/kg/6 h 20-40 mg/kg/6 h No estudios especficos farmacocinticos en neonatos

Precaucin en pacientes con antecedentes
de alergias medicamentosas
Posibilidad de pancitopenia aplsica
Segundo Ibuprofeno 10 mg/kg/8-12 h Mximo 40 mg/kg/da

Efecto antiinflamatorio intermedio
Naproxeno 5-10 mg/kg/12 h Mximo 20 mg/kg/da
Efecto antiinflamatorio potente
/
247
49
Tercero Codena 0,5-1 mg/kg/4-6 h Constipacin si dosis repetidas
Opiceos
leves Tramadol 1-2 mg/kg/8 h 1-2 mg/kg/8 h Sedacin, nuseas y vmitos en mayores
(Adolonta) de 6 aos (aprox. 5%)
Cuarto Fentanilo 5-10 g/kg 1-2 g /kg/1-2 h Prurito, depresin respiratoria, nuseas
Opiceos Titulando: 0,5 g/kg/5-10 min vmitos (aprox. 11%)
potentes
Quinto Dexametasona 0,1-0,2 mg/kg 0,1 mg/kg dosis Precaucin en pacientes con lcera gstrica,
Antiinflamatorios dosis nica Mximo 8 mg diabetes, hipertensin arterial o antecedentes
esteroideos de TBC
Metil-prednisolona 1-2 mg/kg/da 1-2 mg/kg/da nica
COX: cicloxigenasa; AINEs: antiinflamatorios no esteroideos; TBC: tuberculosis.
Notas
248
Sedoanalgesia para procedimientos en Urgencias 50
PACIENTES CON NECESIDAD
DE SEDOANALGESIA
ANANMESIS Y EXPLORACIN
MONITORIZACIN
Y CONTROL
COO-
PERACIN VALORE MIDAZOLAM
NO S PROCEDIMIENTO NO
PACIENTE O > 3 INTRANASAL
DOLOROSO
AOS
INMOVILIDAD REALICE PROCEDIMIENTO
NO NO PROCEDIMIENTO S S
IMPRESCINDIBLE 15 min.
DOLOROSO
FENTANILO EN AEROSOL AGRESIVIDAD

MIDAZOLAM INTRANASAL S ALTA-MODERADA ESCASA
O ATOMIZADO INTRANASAL PROCEDIMIENTO
CONSULTA AL SERVICIO VALORACIN

15 min. NO ADECUADO ADECUADO
DE ANESTESIA DE XIDO
ANESTESIA LOCAL SEGN NITROSO
PROCEDIMIENTO EN CURSO VALORE MIDAZOLAM ADMINISTRE XIDO
INTRANASAL ATOMIZADOR NITROSO INHALADO
ANESTESIA LOCAL SEGN

PROCEDIMIENTO EN CURSO
REALICE PROCEDIMIENTO
3-5 min.
SEDO-
VALE OTRAS ANALGESIA MANTENGA MONITORIZACIN,
NO S
249 ALTERNATIVAS EFECTIVA? OBSERVACIN POSTERIOR
50
Sedoanalgesia para procedimientos en Urgencias
S. Garca Garca, N. De Lucas Garca, F. Reinoso-Barbero
Paciente con necesidad de sedoanalgesia intoxicados). En todos ellos, el riesgo de depresin respi-
Se considerar en todos los pacientes con necesidad de reali- ratoria por opiceos o benzodiacepinas es mucho mayor
zar procedimientos dolorosos o molestos, que no presenten con- (para xido nitroso ver ms abajo).
traindicaciones para el desarrollo del mismo. Este protocolo se
ha diseado para pacientes estables, sin afectacin hemodi- Monitorizacin
nmica o respiratoria previa. Todos los pacientes que vayan a recibir cualquier depresor de
Procedimientos susceptibles: suturas cutneas, puncin SNC (midazolam, etc.) deben ser monitorizados, como mnimo,
lumbar, canalizacin de vas venosas, venopunciones, reduc- con pulsioximetra, preferiblemente con: ECG, onda respiratoria,
cin de luxaciones, reduccin de parafimosis, fracturas, etc. frecuencia cardiaca, respiratoria y tensin arterial. A ser posible,
Los procedimientos con un elevado nivel de agresividad debe facilitarse la presencia de los padres. La monitorizacin se
deben ser valorados por anestesia, para su realizacin en debe extender hasta que se estime que ha cedido el efecto, por-
quirfano bajo anestesia (vea ms abajo). que el nio se encuentre normal a la exploracin y, por el tiem-
po transcurrido para midazolam intranasal y fentanilo nebuliza-
Anamnesis y exploracin do suele ser una media hora tras la realizacin de la tcnica.
Orientada, adems de al motivo de consulta, a detectar pacien-
tes con riesgo de efectos secundarios. Valorar frmaco a administrar
Pacientes de riesgo. Enfermos con pausas de apnea, apnea Salvo contraindicaciones especficas, se elige en funcin del gra-
del sueo, roncadores o con obstruccin de la va area do de cooperacin del paciente, del nivel de dolor que se esti-
superior. Enfermedades previas con afectacin neuromus- me que va a generar el procedimiento (ver Tabla I), del tiempo
cular, alergias a medicamentos relacionados, disminucin que podemos esperar hasta su efecto (con excepcin del xido
250 del sensorio y posibilidad de depresin respiratoria (por ejem., nitroso, todas las dems medicaciones tienen un tiempo de espe-
Tabla I. Nivel de agresividad segn el tipo de procedimiento administrar una segunda dosis a 0,1mg/kg e, incluso, repetir una
tercera de 0,1 mg/kg. En caso de no disponer de atomizador, la
Nivel de agresividad
orientativo Procedimiento administracin sublingual puede resultar menos molesta que la
intranasal directa con jeringa e igualmente efectiva.
Bajo Venopuncin
Puncin lumbar Fentanilo en aerosol (nebulizado) o intranasal atomizado
Exploracin ginecolgica Se puede emplear el dispositivo estndar conectado al oxgeno
Medio Reduccin luxacin
o aire presurizado, siempre que se nebulice a bajo flujo y en zona
Suturas simples bien ventilada. En nios que no colaboren (en general, menores
de 3 aos), o si no podemos asegurar la ventilacin de la zona,
Alto Desbridamiento de quemaduras optaremos por el fentanilo intranasal atomizado.
Reparacin lesiones rea perineal Nebulizado: se diluye la dosis (Tabla II) en 2 cc de suero sali-
no. Esperaremos 10-15 minutos hasta observar el efecto. El
ra alrededor de 15 minutos) y de la localizacin de la lesin (por paciente debe quedar algo aturdido, pero no inconsciente.
ejem., una lesin en el tringulo nasogeniano no se puede sutu- Atomizado con el mismo dispositivo que se ha indicado para
rar mientras se administra xido nitroso inhalado). Ver en la tabla el midazolam (dosis en Tabla II).
II las medicaciones ms frecuentemente empleados en sedoa- Situaciones en las que no est indicada la utilizacin de
nalgesia, con algunas de sus indicaciones en la tabla III. xido nitroso en general, est contraindicado siempre que exis-
ta coleccin gaseosa en una cavidad cerrada, cualquiera que
Midazolam intranasal sta sea, o afectacin neurolgica previa (ver Tabla de contrain-
Es preferible emplear el dispositivo atomizador. Optaremos por dicaciones).
situar al paciente sentado y en brazos de los padres, en un entor-
no no agresivo. La presentacin concentrada (1 cc = 5 mg) sue- Tcnica de administracin del xido nitroso
le evitar que parte del frmaco administrado se deglute. La dosis Equipo imprescindible: saturacin de pulso, fuente de ox-
inicial es de 0,2 mg/kg, tras lo que deberemos esperar 10-15 geno, aspirador de secreciones con sondas, y bolsa autoin-
251 minutos hasta observar el efecto. Si no fuese efectiva se podra flable para ventilacin con las mascarillas adecuadas. Todo
50
Tabla II.
Nombre Preparacin Dosis
Fentanilo IV Se puede diluir para garantizar que se inyecte 1-2 g/kg
1 amp. = 3 cc siempre en, al menos, medio minuto
1 cc = 50 g
0,1 cc = 5 g
Fentanilo en aerosol Colocar dosis en aerosol diluido hasta 2 cc con salino 3 g/kg
Controlar mientras se administra. Zona ventilada
Fentanilo atomizado 2 g/kg
Midazolam IV Administrar en, al menos, medio minuto 0,1-0,3 mg/kg
(A) 1 va l= 15 mg = 3 cc Dosis mx.= 5 mg
1 cc = 5 mg 1 mg = 0,2 cc Evitar en patologa obstructiva o respiratoria
(B) 1 vial = 5 mg =5 cc
1 cc = 1 mg
Midazolam intranasal Emplear, a ser posible, dispositivo atomizador especial. 0,2 mg/kg/dosis
Elegir forma concentrada Realizar la administracin con el paciente preferiblemente Dosis mx.= 5 mg
sentado y en brazos de los padres, entorno no agresivo Se puede repetir a los 15 minutos a 0,1 mg/kg dosis
Anexate IV, IM, SC 1 cc = 0,1 mg 0,01-0,02 mg/kg
1 amp. = 5 cc = 0,5 mg No precisa dilucin Dosis mx.: 2 mg
Repetir cada minuto hasta respuesta
Naloxona IV, IM, SC No precisa dilucin 5-10 g/kg
1 amp. =1 cc = 0,4 mg Repetir hasta 3 dosis
252
Tabla III. Algunas indicaciones de frmacos para sedoanalgesia
Fentanilo aerosol/atomizado Midazolam intranasal/atomizado xido nitroso inhalado

- Suturas en zonas especialmente - Cualquier situacin de ansiedad no - Procesos de bajo nivel doloroso (analticas, etc.)
sensibles (glande, etc.) relacionada con hipoxia (+ anestesia tpica) - Extraccin cuerpo extrao cutneo
- Quemaduras (consultar anestesia) - Suturas cutneas (+ anestesia tpica) - Hematoma ungueal
- Fracturas - Sutura simple y pequea
- Reduccin de luxaciones - Necesidad de efecto rpido
- Reduccin de parafimosis - Lesin fuera del tringulo nasolabial
el equipo debe ser comprobado previamente. Carro de para- nistracin hasta que de nuevo los sostenga. Se abrir la vlvu-
da disponible y en uso. Es conveniente disponer de moni- la de la bala de gas, con flujo segn edad (orientativo 4 litros/min
torizacin continua de frecuencia cardiaca y respiratoria, aun- en menores de 6 aos y 8 l/min en mayores), vigilando que el
que no imprescindible. S es necesaria la monitorizacin reservorio est lleno siempre (oscilar con las respiraciones).
de saturacin de oxgeno. Se aplicar la mascarilla de forma estanca durante 3 minutos
Instalacin circuito: se debe revisar circuito y colocacin ade- (induccin) antes de comenzar el procedimiento. Anestesia local
cuada de vlvulas unidireccionales, cambiando el filtro anti- si procede. Mxima duracin 1 h de todo el proceso.
bacterias. Despus se colocar el tubo para salida exte- Controles y finalizacin: se evaluar la respuesta del pacien-
rior. Mientras se conecta la monitorizacin, se debe explicar te durante el proceso manteniendo contacto verbal en todo
al paciente lo que se le va a hacer. Si la madre o acompa- momento y vigilando el monitor. El paciente no debe perder
ante estuviese embarazada no deber estar presente duran- el estado de vigilia durante el procedimiento, si lo hace debe
te el procedimiento. suspenderse la administracin (retirar mascarilla); no suele
Administracin gases: hay que ajustar la mascarilla sin apre- ser necesario ventilar con bolsa; si bradicardia, retirar el fr-
tar mucho (presin suave). Es preferible incluso que el propio maco 1-2 minutos.
paciente se la sujete (si la suelta, es indicativo de que el nivel Se debe dejar en reposo al paciente durante 5 minutos al ter-
253 de conciencia baja ms de lo buscado y, se interrumpir la admi- minar. No es necesaria observacin posterior ms all de 30
50
Contraindicaciones para el uso de xido nitroso 20-30 minutos antes de administrar el
midazolam intranasal, para evitar posible
Relacionados con el paciente Ciruga reciente ORL (< 3 semanas)
depresin respiratoria.
Menores de 1 ao o que no colaboren Timpanoplastias
Si lo que ha resultado inefectivo es el mida-
Necesidad de FiO2 > 0,5 Obstruccin trompa de eustaquio
zolam, a pesar de repetir la dosis segn
Alteracin del estado general o con obnubilacin Ciruga oftalmolgica reciente (ltimos 3 meses)
se ha indicado, consulte con anestesia evi-
Hipertensin intracraneal tando en principio asociar fentanilo por
Relacionados con la administracin del gas
Enfermedad broncopulmonar riesgo de depresin respiratoria.
Embolia gaseosa No se debe emplear si la bala de gases ha estado
Neumotrax sometida a temperaturas inferiores a 0 C (riesgo
de hipoxia por separacin de los gases de la Bibliografa recomendada
Presencia de bullas o quistes
Cardiopata mezcla) - Crellin D, Sullivan TP, Babl FE, Osullivan R,
Hipotensin arterial Lesiones en zona de apoyo de la mascarilla Hutchinson A. Analysis of the validation of
Dficit conocido de vitamina B12 existing behavioural pain and distress sca-
Otros riesgos les for use in the procedural setting. Pedia-
Accidentes por inmersin
Mayor riesgo de depresin respiratoria en tric Anesthesia 2007; 17: 720-33.
Distensin abdominal (meteorismo leo paraltico)
pacientes en tratamiento con depresores del SNC - Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, Jagoda AS,
Trauma facial reciente
(benzodiacepinas, opiceos, etc.) Charles R, Marett BM: Clinical Policy: Pro-
cedural Sedation and Analgesia in the
min postprocedimiento. Valorar la presencia de los padres Emergency Departmen Ann Emerg Med
durante el proceso. Ventilar el espacio (sala) tras el procedi- 2005; 45: 177-96.
miento. No olvidar cerrar la vlvula de la botella. - Lane RD, Schunk JE. Atomized intranasal midazolam use for minor
procedures in the pediatric emergency department. Ped Emerg care
2008; 24 (5): 300-3.
Otras alternativas
- Miner JR, Kletti C, Herold M. et al. Randomized clinical trial or nebu-
Si el paciente estaba recibiendo xido nitroso y ste fuese inefec- lizad fentanyl citrate versus i.v. fentanyl citrate in children presenting to
tivo, puede valorarse administrar midazolam como alternativa, emergency department with acute pain. Acad Emerg Med 2007;
254 aadiendo la oportuna anestesia local. Deberemos dejar pasar 14: 895-8.
Utilizacin de antitrmicos en Urgencias 51
FIEBRE > 39 C
PARACETAMOL ELECCIN IBUPROFENO

(10-15 mg/kg/dosis) ANTITRMICO (7 mg/kg/dosis)
CEDE Y/O BUEN ESTADO VALORACIN FIEBRE MANTENIDA FIEBRE MANTENIDA VALORACIN CEDE Y/O BUEN ESTADO
GENERAL EN 1 HORA > 39 C > 39 C EN 1 HORA GENERAL
ALTA IBUPROFENO IBUPROFENO

PARACETAMOL (7 mg/kg/dosis) (5 mg/hg/4-6 h, ORAL;
(15 mg/kg/4 h, ORAL) MEDIDAS FSICAS si no cede 7 mg/kg/4-6 h)
MEDIDAS FSICAS MEDIDAS FSICAS
DIAGNSTICO Y TTO.
PROCESO BASE
VALORACIN DIPIRONA MAGNSICA
CEDE Y/O BUEN ESTADO FIEBRE MANTENIDA
EN 1 HORA > 39 C (20 mg/kg/dosis)
GENERAL MEDIDAS FSICAS
IBUPROFENO
(7 mg/hg/4-6 h, ORAL)
MEDIDAS FSICAS CEDE Y/O BUEN ESTADO VALORACIN FIEBRE MANTENIDA
DIAGNSTICO Y TTO. GENERAL EN 1 HORA > 39 C
PROCESO BASE
00 VALORAR INGRESO
DIAGNSTICO Y TTO.
PROCESO BASE
CONTINUAR TTO.
ANTITRMICO
255
51
Utilizacin de antitrmicos en Urgencias
M.J. Martnez-Urrutia, S. Garca Garca
Tcnica de registro de la temperatura Variaciones de la temperatura corporal

Debe medirse con termmetro digital/mercurio, preferible- Temperatura normal
mente en axila, durante 3 minutos en nios mayores y 5 - Axilar o inguinal 36,3-36,7 C
minutos en lactantes. - Sublingual 36,5-36,8 C
Diversos factores pueden incrementar temperatura: activi- - Rectal 37,0-37,2 C
dad fsica reciente, digestin, temperatura ambiental, exce- - Timpnica 36,0-36,3 C
so de abrigo, etc. Febrcula Menos de 38,0
La temperatura rectal es 0,5-0,8 C superior a la axilar. La Fiebre moderada 38,0-39,0
bucal es de 0,3 a 0,5 C superior a la axilar. Fiebre alta 39,0-40,0
Cuando se utiliza la medicin rectal debe introducirse el ter- Hiperpirexia Mayor de 40
mmetro sin forzar. Existe riesgo de perforacin en pacien-
tes prematuros o patologa inflamatoria local. En menores de tres meses es recomendable comenzar con
Para uso clnico se desaconseja, por inexacto, el empleo de paracetamol, aunque ibuprofeno es igualmente fiable y
termmetro tico o tiras coloreadas. seguro.
La fiebre no es una enfermedad, es una respuesta fisiol- Si se desea asociar afecto antiinflamatorio emplear ibuprofeno.
gica: lo importante es siempre el estado general del Ibuprofeno parece tener una respuesta antitrmica mas rpi-
paciente, no la fiebre. da que paracetamol.
No mantener las dosis continuadas de paracetamol mas de
Recomendaciones para la eleccin de antitrmicos 4 das.
Verificar siempre la ausencia de alergia a medicamentos. No emplear cido acetil-saliclico en caso de varicela, viria-
Si existen vmitos emplear la va rectal o, si fuera necesario, sis respiratoria o problemas de coagulacin.
256 la IV. En asmticos es preferible utilizar paracetamol.
Empleo de antitrmicos en domicilio Aplicar paos fros o esponja con agua (nunca alcohol). Baos
Los antitrmicos se emplean como tratamiento sintomtico. templados (29-32 C). Mantener con poca ropa o desnudo.
Por consiguiente, no deben usarse para la prevencin de la
fiebre ni de forma pautada. Bibliografa recomendada
Se emplearn si la temperatura axilar es superior o igual a 38 - Erlewyn-Lajeunesse MD, Coppens K, Hunt LP, et al. Randomised
C, o por afectacin del estado general con cifras inferiores. controlled trial of combined paracetamol and ibuprofen for fever. Arch
Los pacientes con antecedentes de convulsiones febriles Dis Child 2006; 91(5): 414-6.
(a parte de su tratamiento profilctico especfico), preci- - Greisman LA, Mackowiak PA. Fever: beneficial and detrimental effects
san tratamiento precoz y ms agresivo, estando indicado of antipyretics. Curr Opin Infect Dis 2002; 15 (3): 241-5.
el empleo de antitrmicos, si la temperatura es superior a - Meremikwu M, Oyo-Ita A. Paracetamol for treating fever in children.
37-37,5 C. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD003676.
No es aconsejable la alternancia sistemtica de preparados - Perrott DA, Piira T, Goodenough B, Champion GD. Efficacy and safety
(alternar ibuprofeno y paracetamol cada 3 horas), aunque of acetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or fever: a
existe controversia al respecto. meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158 (6): 521-6.
- Vauzelle-Kervroedan F, dAthis P, Pariente-Khayat A, Debregeas S,
Medidas fsicas Olive G, Pons G. Equivalent antipyretic activity of ibuprofen and para-
Temperatura ambiental 20-22 C. cetamol in febrile children. J Pediatr 1997; 131 (5): 683-7.
257
51
Utilizacin de antitrmicos en Urgencia
Frmaco Va Dosis Dosis mx. Presentaciones
Paracetamol VO 10-15 mg/kg/4-6 h 1 g/dosis y 4 g/da Apiretal Gotas infantiles (100 mg/ml); Supo. infantil 250 mg;
VR Supo. adulto 500 mg; Caps. 500 mg
Eferelgan Sol. 150 mg/5 ml; Supo. de 150, 300 y 600 mg;
Caps. 500 mg; Comp. Eferv. 500 mg y 1 g
Febrectal Gotas (100 mg/ml); Sol. 120 mg/5 ml; Supo. de 150, 300 y
600 mg; Comp. 650 mg
Gelocatil Gotas (100 mg/ml); Sol. 100 mg/ml y 325 mg/5 ml;
Comp. y Sobr. 650 mg
Tylenol Gotas (100 mg/ml); Sol 120 mg/5 ml; Supo. 250 mg;
Comp. 500 mg
IV 15 mg/kg/4-6 h 4 g/da Perfalgan Sol. infus. 10 mg/ml
Ibuprofeno VO 5-7 mg/kg/6-8 h 40 mg/kg/da o Dalsy Susp. 100 mg/5 ml; Sobr. 200 mg
2,4 g/da
Ibuprox Sobr. 100 y 200 mg
Junifen Susp. 100 mg/5 ml y 200 mg/5 ml; Comp. 200 mg
Pirexin Susp. 100 mg/5 ml
Otros Neobrufen, Nurofen, Saetil, Algiasdin, Espidifen: Comp. 400
y 600 mg
/
258
Utilizacin de antitrmicos en Urgencia (continuacin)
Frmaco Va Dosis Dosis mx. Presentaciones
Dipirona magnsica VO 10-40 mg/kg/6-8 h 2 g/dosis o 6 g/da Nolotil

Caps. 575 mg
VR < 3 a: 250 mg 40 mg/kg/dosis o Nolotil Supo. infantil 500 mg, Supo. adulto 1 g
3-6 a: 250-500 mg 1 g/dosis
> 6 a: 500-1.000 mg
IM/IV 20-40 mg/kg/6-8 h 2 g/dosis o 6 g/da Nolotil Amp. 2 g/5 ml
cido acetilsaliclico VO 10-15 mg/kg/4-6 h 4 g/da Aspirina Infantil comp. 125 mg; adulto comp. 500 mg
Paracetamol: existe un gran nmero de preparados con diferente dosificacin, los errores de prescripcin o administracin son muy frecuentes y
ocasionalmente producen toxicidad. No mantener las dosis continuadas de paracetamol ms de 4 das. No ms de 5 dosis en 24 h. Contraindicado en
problemas hepticos. Carece de efecto gastroerosivo. Buen analgsico, pero nulo efecto antiinflamatorio. No efecto antiagregante. Siempre preferible la
va oral frente al resto.
Ibuprofeno: contraindicado en problemas hepticos y renales. Puede producir hemorragia gastrointestinal. Buen efecto antiinflamatorio y analgsico.
Efecto antiagregante. Parece seguro en asmticos. Siempre preferible la va oral frente al resto.
Dipirona magnsica: contraindicado en problemas hepticos y renales. Derivado de pirazolonas, riesgo de agranulocitosis. Puede producir hemorragia
gastrointestinal, pero menos que AAS. Buen efecto analgsico, y antiinflamatorio. Efecto antiagregante moderado. Puede producir hipotensin va IV. til
en intolerancia oral.
cido acetilsaliclico: contraindicado en problemas hepticos y renales. No emplear AAS en caso de varicela, viriasis respiratoria o problemas de
coagulacin. Puede producir hemorragia gastrointestinal.
Buen efecto antiinflamatorio y analgsico. Efecto antiagregante intenso. Evitar en asmticos. Siempre preferible la va oral frente al resto.
259
URGENCIAS RESPIRATORIAS
Orientacin diagnstico-teraputica de la obstruccin de la va area superior 52
SOSPECHA OBSTRUCCIN
ANAMNESIS Y
VALORACIN RPIDA
VA AREA MONITORIZAR, OXGENO,

S NO APERTURA Y VENTILAR
ESTABLE?
CON BOLSA Y MASCARILLA 06
RCP
TRATAMIENTO PARA
55 54 TIPO RUIDO ESTABILIZACIN
Bron- ESPIRATORIO (BAJO) INSPIRATORIO (ALTO)
Asma RESPIRATORIO?
quiolitis
NIVEL DE LA
SUBGLTICO OBSTRUCCIN SUPRAGLTICO
RIESGO DE EPIGLOTIS
Y OTROS
POSIBLE
VALORAR RX CUERPO
MONITORIZACIN S NO
PRUEBAS IMAGEN EXTRAO
EVITAR AGITARLE
MANTENER SENTADO
NO EXPLORAR 28 SOSPECHA DE
Cuerpo LARINGITIS-CRUP
extrao
AVISO A CIP
VALORACIN POR ANESTESIA
53
Laringitis
PROBABLE OBSTRUCCIN IMPROBABLE
INGRESAR EN CIP
VALORAR INTUBACIN
262
Orientacin diagnstico-teraputica de la obstruccin de la va area superior
V. Gonzlez Ojeda, S. Garca Garca
Anamnesis y valoracin rpida mente. Los padres deben acompaar al paciente en todo
Se debe valorar, esencialmente, el grado afectacin por el nivel momento. El ambiente debe ser lo ms calmado posible, evi-
de conciencia o cambios en el mismo, incremento del trabajo tando: radiografas, anlisis etc., los cuales pueden inducir el
respiratorio, disminucin de los sonidos respiratorios y estridor, llanto, incrementando el grado de obstruccin. Solo se obten-
palidez, cianosis y la posible etiologa, indagando inicialmente la dr va venosa en caso de iniciar RCP. La monitorizacin (solo
posibilidad de que se trate o no de un cuerpo extrao en va si es tolerada por el paciente) debe incluir TA, frecuencia car-
area (ver Tabla). diaca y respiratoria, ECG, saturacin de pulso, temperatura cen-
tral opcional.
Monitorizacin de la frecuencia respiratoria en relacin
a edad Tipo de estridor
Debe evitarse toda maniobra que inquiete al paciente. Es pre- El estridor durante la fase inspiratoria indica obstruccin alta, mien-
ciso respetar la posicin que el paciente adopte espontnea- tras que los ruidos espiratorios se deben a obstruccin baja de
Datos de la anamnesis en la obstruccin VA
Frecuencia respiratoria
Sonidos anormales (audibles) Posicin anormal Retracciones visibles Presencia de aleteo nasal
- Voz apagada (epiglotitis) - Postura de trpode - Supraesternales Variable por edad, ansiedad, dolor
- Ronquera (laringitis) - Rechaza tumbarse - Subesternal Fiebre: 1 C eleva 2 a 5 rpm
- Estridor inspiratorio vs. espiratorio - Agarrado con las manos a la silla - Intercostales Una frecuencia normal no asegura
- Ronquido - Posicin olfateo - Movilizacin del msculo ECM normalidad
- Pitidos sibilancias - Capacidad para tragar saliva, babeo RR < 20 rpm en menores de 6 A
- Presencia de quejido (grunting) RR < 12 rpm en mayores de 12 A
263
Ritmos cclicos (gasping)
52
50 Sntomas Procesos subglticos Procesos supraglticos
Laringitis Epiglotitis
40
Crup viral Absceso amigdalino
Cuerpo extrao Absceso retrofarngeo
30 Procesos Angioedema Amigdalitis severa
resp. por minuto
Comienzo Rpido Insidoso

20 Preferencia Noche No
Progresin Lento Rpida
10 Fiebre + +++
Escalofros Raramente Frecuentes
0 Presencia de toxicidad No Intensa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Ansiedad Rara Frecuente
edad
Palidez Rara Frecuente
Figura 1. Frecuencia respiratoria en relacin con la edad. Prostracin Rara Frecuente
las vas respiratorias (asma, por ejemplo). Sin embargo, ocasio- Disfagia No S
nalmente, existen cuadros mixtos con estridor inspiratorio y sibi- Babeo No S
lancias (laringo-traqueo-bronquitis), o notables ruidos inspirato- Posicin Cmodo Sentado (evita tumbarse)
rios y espiratorios en caso de cuerpos extraos, que se movili- Fonacin Voz ronca, afona Apagada "le falta el aire"
zan durante ambas fases del ciclo respiratorio. Tos Frecuente Poca y dolorosa
Tipo de tos Perruna Sonoridad baja
Valoracin clnica del nivel de obstruccin Cuello Flexible Rigidez-dolor a flexin
Es importante definir, en la medida de lo posible, el nivel de obs- Obstruccin va area Gradual Ms rpida
truccin ya que la la gravedad, las implicaciones pronsticas y el Insuficiencia respiratoria Rara Frecuente
264 tratamiento son bastante diferentes:
Sospecha de la epiglotitis Bibliografa recomendada
Si existe un elevado ndice de sospecha clnica es muy importan- - Calvo C, Milano G. Obstruccin aguda de la va area superior
te evitar toda maniobra que pueda incomodar al paciente, ya que por infecciones respiratorias. En: Ruza F (editores). Tratado de
la resistencia al flujo se eleva y, por tanto, el grado de obstruccin cuidados intensivos peditricos. Madrid: Editorial Norma, 1994:
se hace ms severo con el llanto. Excepto en situacin crtica, 750-70.
debe evitarse cualquier intento de intubacin en la Unidad de - Rafei K, Lichenstein R. Airway infectiosus disease emergencies.
Urgencias, si es necesario, asegurar la va area, el intento debe Pediatr Clin N Am 2006; 53: 215-42.
hacerse en quirfano o CIP, donde se dispone de anestesia inha- - Rotta AT, Wiryawan B. Respiratory emergencies in children. Respir
latoria y posibilidad de realizar traqueotoma si fuese necesario. Care 2003; 48 (3): 248-58.
Notas
265
Laringitis aguda-crup 53
LARINGITIS AGUDA
OXGENO Y MONITORIZACIN
SCORE DE
GRAVEDAD?
LEVE ( 3) MODERADO (4-5) SEVERO ( 6) MUY SEVERO ( 11)
VALORAR DEXAMETASONA VO/IM/IV MONITORIZACIN MONITORIZAR

DEXAMETASONA VO Y BUDESONIDA INH. (2 mg) 3h CANALIZACIN VA VENOSA
CONTROL ANALTICO
INGRESO EN UCIP
ALTA A DOMICILIO (VALORAR INTUBACIN)
PUNTUACIN ADRENALINA INH. +
CON INSTRUCCIONES 3
SCORE BUDESONIDA INH. +
CONTROL PEDITRICO en 24 h
DEXAMETASONA IV
>3
5 PUNTUACIN >5
SCORE
> 1 AO Y NIO SIN RIESGO EDAD Y < 1 AO y/o NIO DE RIESGO
RIESGO
ADRENALINA INH. (4 mg) ADRENALINA INH. (4 mg)
OBSERVACIN (x 3 horas) INGRESO PLANTA

3h CORTICOIDES SISTMICOS
+ ADRENALINA INHALADA
MEJORA
S NO
SOSTENIDA?
266
Laringitis aguda-crup
V. Gonzlez Ojeda, J.J. Menndez Suso
Laringitis aguda Score de Westley

Sospechar en los pacientes que presenten estridor, tos perruna y Empleado para clasificar la gravedad de las laringitis, conside-
afona en contexto de cuadro catarral febril. Especialmente, fre- rando los cinco parmetros que recoge la tabla adjunta. Segn
cuente entre los 6 meses y los 3 aos. Se debe hacer diagnstico la puntuacin obtenida se clasifican en: Leves (menor o igual a
diferencial con la epiglotitis (fiebre alta, aspecto txico, poca tos, 3); Moderadas (4-5); Graves (mayor o igual a 6).
voz gangosa o de patata caliente, disfagia, postura de trpode,
babeo) (ver protocolo, Obstruccin va area superior).
Score de Westley
0 1 2 3 4 5
Estridor inspiratorio No Audibles con Audibles sin
fonendo en reposo fonendo en reposo
Tiraje: intercostal/ No Leve Moderado Severo
supraesternal/subxifoideo
Ventilacin Normal Disminucin leve Disminucin
moderada-severa
Cianosis No Con la agitacin En reposo
Nivel de conciencia Normal Disminuido

267
53
Laringitis aguda leve truccin de va area asociada (amgdalas, adenoides, macro-
Actualmente existe controversia en el tratamiento. No obstante la glosia, retrognatia), enfermedad neuromuscular asociada.
administracin de una dosis de dexametasona por va oral (0,15
mg/kg) parece que es una tratamiento ms eficaz, ms duradero y Recomendaciones al alta
ms barato, que la budesonida nebulizada. No se debe adminis- Elevar cabecero de la cama, procurar ambiente tranquilo evi-
trar a todas las laringitis leves, sino slo en aquellos casos con empeo- tando el llanto, administrar ibuprofeno como antitrmico de elec-
ramiento progresivo evolucin trpida o tos intensa/emetizante. cin, por ser adems antiinflamatorio. Vigilar aparicin o agra-
vamiento de signos de dificultad respiratoria. En caso de snto-
Laringitis aguda moderada mas leves puede ser eficaz respirar el aire fro de la noche con
Se recomienda combinar corticoide inhalado (budesonida 2 el nio bien abrigado. En laringitis severas que mejoran tras el tra-
mg/kg/dosis) y sistmico (dexamentasona 0,3 mg/kg/dosis nica) tamiento en Urgencias, es prudente pautar para el domicilio dexa-
administrado preferiblemente por va oral y solo opcionalmente por metasona 0,15 mg/kg/6-12 horas, las siguientes 24-38 horas.
va IM/IV si no tolera. Se recomienda posteriormente mantener al
paciente en observacin durante 3 horas antes de decidir el alta. En Ingreso en planta
los pacientes ms graves es necesario canalizar una va venosa y

Pautar oxgeno en cnulas nasales, dexametasona (0,15 mg/kg/6
extraer un control analtico (hemograma y gasometra), mantenien- horas,VO/IM/IV) y adrenalina inhalada (4 mg, cada 4-6-8 horas,
do al paciente con bajo monitorizacin continua (FC, FR, SaO2 y TA). segn clnica).
Laringitis aguda grave
Adems de los corticoides inhalados y sistmicos (oral, IM o IV), Notas
administrar adrenalina en aerosol (4 mg). Tras la administracin - Procurar ambiente tranquilo y evitar llanto del paciente (brazos
de adrenalina, se debe mantener al paciente en observacin de la madre).
durante 3 horas. - Se recomienda administrar la budesonida y la adrenalina inhala-
das diluidas en suero salino hasta un volumen total de 6-8 ml,
Nios de riesgo empleando flujos de aire/oxgeno no superiores a 5-6 l/min, para
Antecedentes de ingreso previo por laringitis, intubacin ante- que las partculas sean mayores y se depositen en la va area
268 rior, estenosis o malformacin laringotraqueal conocida, obs- superior.
Nombre Inicio/
Principio activo comercial Presentaciones Dosis duracin accin
Budesonida inhalada Pulmicort Susp. 0,5 mg/ml, 2 ml Dosis estndar: 2 mg 1 hora/2-3 horas
Susp. 0,25 mg/ml, 2 ml
Dexametasona Fortecortin Comp. 1 mg VO: choque 0,15-0,3 mg/kg 2 horas/24-36 horas
Amp. 4 mg/1 ml o 40 mg/5 ml IV/IM: choque 0,3-0,6 mg/kg (Mx. 12 mg)
Decadran Vial 4 mg/2 ml
Prednisolona Estilsona 1 cc = 40 gotas 1-2 mg/kg/da (en dos dosis) 1 hora/ 6-8 horas
1 mg = 6 gotas
L-adrenalina Adrenalina Amp. 1 mg/1 ml Dosis estndar: 4 mg Inmediata/2-3 horas
- La humedad, los broncodilatadores y los supositorios con medi- thasone, and placebo for moderately severe croup. N Engl J Med
cacin espasmoltica (sulmetn-papaverina, etc.) no han demos- 1998; 339 (8): 498-503.
trado ser eficaces en el tratamiento de la laringitis aguda. - Klassen TP, et al. Nebulized budesonide and oral dexamethasone
for treatment of croup: a randomized controlled trial. JAMA 1998;
Bibliografa recomendada 279(20): 1629-32.
- Cochrane Reviews. Nebulized epinephrine for croup in children. Sep- - Luria JW, Effectiveness of oral or nebulized dexamethasone for children
tember 2005 www.cochrane.org/reviews/en/info. with mild croup. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155 (12): 1340-5.
- Cruz MN, Stewart G, Rosenberg N. Use of dexamethasone in the - Russell K, Wiebe N, Senz A, Ausejo SM, Johnson D, Hartling L,
outpatient management of acute laryngotracheitis. Pediatrics 1995; Klassen TP .Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev
96 (2 Pt 1): 220-3. 2004; (1): CD001955.
- Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy ME, Schuh - Stannard W, OCallaghan C. Management of croup. Paediatr Drugs
269 S. A comparison of nebulized budesonide, intramuscular dexame- 2002; 4 (4): 231-40.
Crisis de broncoespasmo (asma) 54
CRISIS DE
BRONCOESPASMO
CORTICOIDES Y S
BR. IPRATROPIO ANAMNESIS Y EXPLORACIN
NO FACTORES
DE RIESGO LEVE-MODERADA GRAVE
VALORACIN
Scarfone 13; Scarfone > 14; O2 CON MASCARILLA DE
SEVERIDAD
Peak Flow > 50% Peak Flow < 50% RESERVORIO
x 20 VALORAR VA VENOSA
min. SALBUTAMOL 1 DOSIS
S BUENA NO
RESPUESTA? + OXGENO SALBUTAMOL (X3) CON
OXGENO + BR. IPRATROPIO
(X3) + CORTICOIDE Y SO4MG
SALBUTAMOL 2 DOSIS
+ CORTICOIDES BR. x 20
IPRATROPIO SI ANTES min.
NO LOS HA RECIBIDO SIGNOS DE
NO S
ALARMA
BUENA SALBUTAMOL 3 DOSIS

S NO x 20
RESPUESTA? + B. IPRATROPIO min.
ALTA CON TRATAMIENTO S BUENA NO
CONTROL PEDIATRA RESPUESTA
BUENA
S RESPUESTA? NO
S MANTENER TRATAMIENTO
HACER GASOMETRA
INGRESAR EN UCIP
CRITERIO O2 CONTINUO
ALTA VALORAR IV
INGRESO PLANTA, OXGENO

NO
SALBUTAMOL C/2-4 h
S CRITERIOS NO CORTICOIDES VO/IV
INGRESO PLANTA UCIP
BR. IPRATROPIO C/6 h
270 INGRESO UCIP
Crisis de broncoespasmo (asma)
J.J. Menndez Suso, V. Gonzlez Ojeda, M.I. Barrios Gmez de Agero
Anamnesis y exploracin Los nios con una crisis severa pueden inicialmente NO presen-
Valorar ingresos previos en hospital, tratamiento de manteni- tar distrs importante (trax silente).
miento domiciliario; sospecha de crisis con desencadenante alr- El pulsioxmetro es til en toda crisis de asma para valorar la
gico o necesidad de corticoides en crisis previas. respuesta al tratamiento. Tener presente que la administracin
Radiografa de trax: si se trata de la primera crisis, valorar soli- de -adrenrgicos puede hacer disminuir la saturacin inicial-
citar radiografa de trax. En crisis repetidas, si existe dolor tor- mente, debido a su efecto vasodilatador pulmonar.
cico, sospecha de neumotrax o neumomediastino, enfisema Si la saturacin de oxgeno es 93% se puede diferir la reali-
subcutneo, sospecha de neumona (fiebre, etc.). Inicialmente zacin de gasometra, salvo que exista evidencia de deterioro.
la hipoventilacin focal pude ser debida a tapones de moco,
valorar segn evolucin. Score de Scarfone (ver Tabla)
0 1 2 3
Cociente ins/esp 2/1 1/1 1/2 1/3
Sibilancias NO Final Toda Inspiracin
espiracin espiracin y espiracin
Tiraje NO + ++ +++
FR < 6A (> 6A) < 30 (< 20) 31-45 (21-35) 46-60 (36-50) > 60 (> 50)
SatO2 99-100 96-98 93-95 < 93
271 Leve: < 9; Moderada: 9-13; Grave: 14-15.

54
Factores de riesgo ro de ipratropio y el salbutamol en mismo aerosol, por lo
Crisis previas graves que precisaron ingresos previos en CIP. que, se recomienda su uso conjunto en el asma severo y
Empeoramiento rpido. en el moderado, que no responde al tratamiento conven-
Mala respuesta al tratamiento previo. cional.
Necesidad de corticoides previos en otras crisis anteriores. El bromuro de ipratropio debe usarse no ms de cada 6
Enfermedad de base relacionada. horas por riesgo de atropinizacin. Puede usarse de for-
ma aislada en los casos de intolerancia a los Beta-2 de
Tratamiento crisis en Urgencias accin corta.
Oxigenoterapia para SaO2 93%. La monitorizacin continua
de la SaO2 no es necesaria, una vez objetivada la mejora de la Los broncodilatadores en MDI administrados mediante cmara,
misma. parecen ser tan eficaces como su administracin nebulizada,
a) Casos leves (Scarfone < 9): beta-2 de accin corta. 1 dosis: pero en las crisis de asma graves y en nios pequeos, la nebu-
salbutamol MDI (aerosol dosificador presurizado 4 a 6 puffs) lizacin puede mejorar el resultado.
+ cmara o polvo seco (> 6 aos) de 2 a 4 puffs dosis.
b) Casos moderados (Scarfone: 9-13): Corticoides: si no hay respuesta a la 2 dosis de Beta-2 o
- Salbutamol MDI + cmara 4-6 puffs (cada puff debe ser como tratamiento inicial si paciente rene criterios de ries-
administrado de forma independiente) 2 dosis o 3 dosis. go, administrar corticoides sistmicos: 2 mg/kg VO (mx.
Si saturacin baja, utilizad aerosol con oxgeno (6-8 lpm) 60 mg) prednisona o prednisolona (Prednisona: Dacortin
o bien, como alternativa: comp. 2,5 mg, 5 mg y 30 mg (ranurados en 10 y 15 mg).
- Salbutamol Sol. para nebulizacin (5 mg/ml): 0,03 cc/ Prednisona comp. 5 mg y 10 mg. Prednisolona: Estil-
kg/dosis (mn. 0,25 cc, mx. 1 cc) + SSF hasta comple- sona gotas 1 cc = 7 mg; 1 mg = 6 gotas. Deflazacort
tar 3 cc. 2 dosis o 3 dosis. (3 mg/kg): Dezacort o Zamene gotas: 1 mg =1 gota, comp.
- Bromuro de ipratropio: (Atrovent ampollas, en < 12 aos: 6 mg y 30 mg.
1/2 amp. 250 g/1 ml; 12 aos: 1 amp. 500 g/2 ml). Los corticoides va oral tienen una rapidez de accin pareci-
Se puede mezclar con el salbutamol a partir del 2 aero- da a los IV (3-4 horas). En caso de precisar tratamiento de
272 sol. Se ha demostrado efecto sinrgico entre el bromu- duracin superior a 7 das la retirada debe ser paulatina.
Buena respuesta al tratamiento en tratamiento con beta agonistas de accin larga se suspen-
Mejora del score de Scarfone 6. dern hasta pasada la crisis. Control por su pediatra en 24 h.
Respuesta mantenida al menos dos horas despus del ltimo
tratamiento, es decir, exploracin cerca de lo normal, leve polip- Criterios de alta
nea, escaso distrs. No necesidad de oxgeno.
SatO2 > 94% con aire ambiente, o FEM > 70% del valor previo. Score de Scarfone 6.
Familia colaboradora y entrenada.
Alta a domicilio con tratamiento Acceso a centro sanitario adecuado.
Beta 2 de accin corta: la pauta estandarte es de 2 puffs en Control peditrico fiable.
cmara cada 4 horas por el da y cada 6 h noche, al menos Medicacin disponible.
5 das. Las primeras 12 h se pueden pautar dosis de 3 4
puffs si la ventilacin no es suficiente. Asegurarse de que las Ingreso en planta (respuesta incompleta)
instrucciones han sido comprendidas. Oxigenoterapia para SO2 95%.
Comprobar el uso adecuado de la cmara espaciadora y Fluidoterapia a necesidades basales si precisa y no tolera.
adjuntar hoja de instrucciones al alta. Evitad sobrehidratar.
Corticoides: valorar ciclo corto de corticoide oral adminis- Salbutamol en aerosol cada 2-4 h segn situacin clnica.
trados c/ 12-24 h, inicialmente durante 4 das: prednisona Bromuro de ipratropio cada 6-8 h en aerosol.
o prenisolona a 1-2 mg/kg/da (mx. 60 mg/da) o defla- Corticoides prednisona, prednisolona, deflazacort VO o metil-
zacort a 3 mg/da (max 60 mg/da, equivalente a 2 mg/kg prednisolona IV a 1-2 mg/kg/da cada 8-12 h.
de peso de prednisona) (Dezacort o Zamene gotas: 1 mg Valorar gasometra capilar o venosa.
=1 gota, comp. 6 mg y 30 mg).
Si tratamiento previo de mantenimiento con corticoides inha- Criterios UCIP
lados, mantener o incluso valorar incrementar dosis. Si el pacien- Score de Scarfone > 14.
te estuviese en tratamiento de base con corticoides inhalados, pCO2 > 50 o pO2 < 60 Torr con oxgeno.
no hace falta suspenderlo cuando se le de el alta; es discuti- SaO2 < 92% con oxgeno.
273 do el beneficio de aumentar su dosis durante la crisis. Si est Presencia de barotrauma.
54
Alteracin del sensorio, confusin. 11 Signos de alarma
Crisis previas de extrema gravedad. Dificultad para hablar. Alteracin estado de conciencia. Movili-
zacin del ECM. Palidez. Sudoracin taquicardia e hipertensin.
Tratamiento inicial formas graves Presencia cianosis. Signos de barotrauma.
Salbutamol + bromuro de ipatropio en dosis indicadas pre-
vias (hasta un total de 3 dosis de ambos frmacos), com- Bibliografa recomendada
binados en un mismo aerosol cada 20 min a flujos altos - Busquets Monge RM y cols. Consenso sobre tratamiento del asma
(8-10 l/min). en Pediatra. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica y Socie-
Sulfato de magnesio: se puede intentar prueba con sulfato dad Espaola de Inmunologa y Alergia Peditrica. An Pediatr (Barc)
de magnesio (SO4Mg): dosis de 30-50 mg/kg IV (mx. 2 g 2006; 64 (4): 365-78.
total dosis) a pasar en 30 min. Accin en minutos, dura ms - Escribano Montaner A y cols. Protocolos terapeticos en asma infan-
de 2 horas, efectos secundarios sobre ECG: PR y ST pro- til. En: Protocolos Diagnstico-teraputicos AEP. Neumologa y Aler-
longados, puede presentar rubor facial, nuseas vmitos e gia. Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra; 2003. p. 187-210.
hipotensin (1 amp. = 10 ml =1.500 mg). - GINA 2006 (Global Iniciative for Asthma). Pocket Guide for asthma
Corticoides IV: metilprednisolona 2 mg/kg en dosis de ata- Management and Prevention in children. National Institutes of Health
que (mx. 60 mg). Valorar administrar hidrocortisona (5 National Heart, Lung and Blood Institute and the World Health Orga-
mg/kg/IV. Mx. 100 mg/dosis) si el paciente est severa- nization 2006.
mente afectado. - Ibero Iborra M y cols. Protocolos diagnsticos en asma bronquial.
Oxigenoterapia para SatO2 95% con mascarilla de alto flu- En: Protocolos Diagnstico-terapeticos AEP. Neumologa y Aler-
jo y reservorio. gia. Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra; 2003. p. 171-86. (***)
Si el paciente precisase de intubacin de urgencia, sedar - Merino Hernndez M. y col. Gua de prctica clnica sobre asma (1 par-
con ketamina. te). Servicio Vasco de Salud. An Pediatr (Barc) 2006; 64 (6): 557-72.
274
Bronquiolitis aguda 55
BRONQUIOLITIS
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
FACTORES VALORAR INGRESO

NO INGRESO S EN PLANTA
DIRECTO MEDIDAS GENERALES
PRIMER MANEJAR COMO CRISIS

S NO DE BRONCOESPASMO
EPISODIO?
SaO2 > 95% 54

S y/o RPM NO Asma
< 45
ALTA CON HOJA DE > 6 MESES EDAD < 6 MESES

INSTRUCCIONES
TRATAMIENTO DE PRUEBA
CONTROL PEDITRICO
CON BRONCODILATADOR
INGRESO SIN APNEA
PREVIA + PRUEBA
ADRENALINA
BUENA
ALTA Y CONTROL S RESPUESTA NO
PEDITRICO MANTENIDA
23h
VALORACIN
2-3 h PARA INGRESO
> 6 MESES EDAD < 6 MESES
SCORE < 9 SCORE > 9
pCO2 < 60: SaO2 > 94% pCO2 > 60: SaO2 < 94%
HOJA DE INSTRUCCIONES HOJA DE INSTRUCCIONES
TRATAMIENTO SINTOMTICO TRATAMIENTO SINTOMTICO INGRESO PLANTA VALORAR INGRESO
VALORAR BRONCODILATADOR MEDIDAS GENERALES EN UCIP
275
55
Bronquiolitis aguda
J. Martn Snchez, S. Garca Garca, F. del Castillo Martn
Concepto obstante, puede efectuarse si no existen contraindicaciones,

Primer episodio agudo de dificultad respiratoria en el contexto dado que en algunos casos parece ofrecer cierta mejora.
de cuadro catarral con hipoventilacin/atrapamiento, espiracin En < 6 meses:
alargada en la auscultacin. A. Si es el primer episodio de dificultad respiratoria y tiene
signos de severidad: de eleccin la adrenalina 1/1.000
Factores de riesgo para ingreso directo nebulizada (0,1 ml/kg/dosis). Mximo 1 ml total por dosis.
No se trata de factores de riesgo, sino de una valoracin para Diluir con SSF hasta 5 ml. Nebulizar con flujo alto (6-8
efectuar ingreso directo: lpm). Se puede repetir a las 2 horas si persisten o reapa-
Refiere episodio de apnea. recen los sntomas. Para utilizar en cardipatas valorar
Antecedente de pretrmino < 32 semanas y/o broncodis- consulta con cardiolgo. No utilizar de forma rutinaria, ni
plasia y menos de 2 meses de vida. pautarla en el ingreso de forma sistemtica. Si ingresa,
Cardiopata congnita que toma medicacin, o hipertensin individualizar segn evolucin y respuesta.
pulmonar, o es ciangena (consultar cardilogo). B. Si no fuese el primer episodio y predomina espasticidad:
Enfermedades neuromusculares. iniciar tratamiento con salbutamol inhalado y, si no hay
Menores de 1 mes con condiciones sociales desfavorables. respuesta, valorar adrenalina.
Frecuencia respiratoria En > 6 meses: por la posibilidad de que se trate de un pri-
mer episodio asmtico: dosis de prueba con salbutamol
En menores de 1 mes > 60 rpm.
inhalado en cmara dosis = 6 puff (debe recibir oxgeno a la
Tratamiento broncodilatador: indicaciones vez si lo precisa).
El tratamiento con broncodilatadores (incluida adrenalina) ofre- Monitorizar eficacia signos clnicos de distrs, SatO2 inicial
276 ce un beneficio marginal en los pacientes con bronquiolitis, no y a los 30 min. Si buena respuesta (mejora en auscultacin,
disminucin de la FR e incremento de la SatO2) continuar trabajo respiratorio y riesgo de aspiracin. La fluidoterapia
con el tratamiento. Si no hay respuesta, volver al punto A. IV suplementar hasta basales y media. Por ejemplo, lac-
No esperar a la hipoxemia o trabajo excesivo para empe- tante de 4 kg que tolera 7 tomas de 30 cc = 210 cc. VO=
zar el tratamiento con salbutamol. 140 cc, se administrar sueroterapia a 460 cc/24 h.
En caso de importante distensin gstrica que compro-
Medidas generales mete mecnica respiratoria, valorar colocar sonda nasogs-
Oxgeno en cnulas nasales (0,5-2 lpm) para mantener trica para descompresin.
SatO2 > 94%. Pulsioximetra continua. FR y FC cada 4 h La Rx est indicada si distrs respiratorio moderado-seve-
como mnimo. ro, empeoramiento brusco o apnea, fiebre elevada (>
Estimular cada 2-3 horas. 39 C) auscultacin focal. Debe ir a radiologa, con ox-
Posicin semiincorporada. geno, montorizado y acompaado por personal sanita-
Aspirar vas superiores si se objetiva obstruccin ms o rio. No realizar RX de forma sistemtica a todos los pacien-
menos aparente. tes.
Va perifrica para fluidoterapia slo si es necesario y siem- Importante riesgo de infeccin cruzada. Lavado de manos
pre despus de mejorar la oxigenacin; (basales ms del 3- pre y post-contacto con el paciente, y del fonendoscopio
4%): indicada solo si existen vmitos y/o rechazo de las con antisptico.
tomas, taquipnea > 60 rpm o Score > 5, necesidad de > 2
lpm de oxgeno tras las medidas iniciales. Valoracin en Urgencias para ingreso
Si se obtiene va perifrica valorar entonces realizar hemogra- Gasometra capilar: gasometra capilar arterializada solo si FR>80
ma, PCR y hemocultivo. Hemograma si > 3 das con fiebre. rpm de manera mantenida.
Reducir la cantidad de cada toma en funcin de la afecta- Score Scarfone > 9, paciente poco reactivo o que precisa > 2
cin respiratoria. Dieta absoluta slo en situacin de gran lpm de oxgeno. Tambin en los que han presentado apnea.
277
55
Score de Scarfone
1 2 3 4
Cociente ins/esp 2/1 1/1 1/2 1/3

Sibilancias NO Final espiracin Toda espiracin Inspiracin y espiracin
Tiraje NO + ++ +++
FR < 6 (> 6A) < 30 (< 20) 3-45 (21-35) 46-60 (36-50) > 60 (> 50)
SatO2 99-100 96-98 93-95 < 93
Leve: < 9; Moderada: 9-13; Grave: 14-15.
Criterios alta: SatO2 > 95%; FR < 40 rpm, alimentacin oral. rine for the treatment of acute viral bronchiolitis. Arch Pediatr Ado-
Criterios CIP: pausas de apnea, Scarfone > 9. SatO2 <90% lesc Med 2003; 157(10): 957-64.
a pesar de oxgeno > 2 lpm. Alteracin del estado de concien- - Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EE. Glucocorticoids for acute
cia. Fallo del tratamiento con adrenalina. viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Databa-
Bibliografa recomendada se Syst Rev 2004; 3: CD004878.
- Gadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators for bronchiolitis. Coch- - Scarfone RJ. Controversies in the treatment of bronchiolitis. Curr
rane Database Syst Rev 2006; 3: CD001266. Opin Pediatr 2005; 17 (1): 62-6.
- Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP. A meta-analy- - Subcommittee on diagnosis and management of bronchiolitis. Pedia-
sis of randomized controlled trials evaluating the efficacy of epineph- trics 2006; 118: 1774-93.
278
Tos persistente (I) 56
TOS PERSISTENTE > 3 SEM
APARENTEMENTE POCO VALORACIN APARENTEMENTE

RELEVANTE RELEVANTE
CONTROL Y ESTUDIO RX TRAX SOp2

POR SU PEDIATRA VALORAR OTRAS
SOSPECHA 28
NO CUERPO S Cuerpo
EXTRAO? extrao
PATOLGICA RESULTADO NORMAL O ALT.

RX MNIMAS
57
Tos per-
sistente II
TOS
NO PERTUSOIDE? S ANALTICA COMPLETA
RELACIN CRITERIOS
NO ALIMENTACIN? S NO S
INGRESO?
ALTA Y ESTUDIO EN ALTA Y ESTUDIO EN ALTA Y ESTUDIO EN INGRESO PARA ESTUDIO

POLICLNICA POLICLNICA POLICLNICA CRITERIOS DE AISLAMIENTO
VALORAR INGRESO VALORAR INICIAR VALORAR INICIAR TTO.
279 MACRLIDO MACRLIDO
56
Tos persistente (I)
F.J. Aracil Santos
Tos crnica o persistente es la que dura ms de 3 semanas segui- sofgico o infeccin congnita o de adquisicin postnatal.
das sin interrupcin. La mayora de las infecciones respiratorias agu- Un inicio sbito, con accesos de tos intensa, acompaada
das tienen una duracin inferior. El objetivo de la atencin del pacien- o no de estridor o cianosis, sugiere aspiracin de un cuer-
te en el Servicio de Urgencias es detectar a los que requieren trata- po extrao. La fiebre o signos catarrales al inicio sugieren
miento, estudios complementarios o ingreso hospitalario urgentes. En etiologa infecciosa.
el resto de los casos debe orientarse el estudio y seguimiento ambu- Factores desencadenante: debe investigarse la relacin con
latorio adecuados. El algoritmo de manejo se ha diseado para los el ejercicio, alimentacin, exposicin al humo del tabaco y a
pacientes en los que la tos es el sntoma principal, no para aquellos alrgenos (animales, polen). La tos desencadenada por el
en los que la tos acompaa a otros sntomas ms destacados, como ejercicio, en ausencia de infeccin respiratoria, sugiere hipe-
fiebre elevada o dificultad respiratoria, ni en los pacientes afectos de rreactividad bronquial. Tos en relacin con la alimentacin,
una enfermedad de base conocida que pueda relacionarse con la tos. sugiere reflujo gastroesofgico, fstula traqueoesofgica o
incoordinacin deglutoria.
Anamnesis Sntomas asociados: debe comprobarse si hay otros sn-
Debe orientar hacia la etiologa de la tos y a valorar su importan- tomas, como dificultad respiratoria, fiebre, vmitos, prdida
cia o repercusin: de peso, diarrea, etc.
La primera dificultad es distinguir la tos persistente de los Predominio horario: la ausencia de tos durante el sueo
episodios recurrentes prximos en el tiempo, mucho ms indica tos psicgena. La tos de predominio nocturno sugie-
frecuentes. re sinusitis o hiperreactividad bronquial. La tos al des-
Tipo de tos: si la tos es seca o hmeda ofrece poca infor- pertar indica acmulo de secreciones durante el sueo
macin sobre la etiologa. y, debe hacer pensar, en fibrosis qustica o bronquiecta-
Inicio de la tos: el inicio en los primeros das de vida sugie- sias, pero tambin se observa en infecciones respiratorias
280 re malformacin, incoordinacin deglutoria, reflujo gastroe- agudas.
Antecedentes: la existencia de infecciones respiratorias recu- se diagnostic en los primeros das o provoc una neumona,
rrentes como neumona, otitis o sinusitis, deben hacer pen- quedando enmascarada bajo sta. Debe sospecharse siem-
sar en fibrosis qustica, inmunodeficiencia o disquinesia ciliar. pre que el inicio de los sntomas ha sido repentino, en un nio
Tos en el entorno: sugiere origen infeccioso. Si hay familia- previamente sano.
res con tos de ms de dos semanas de evolucin, debe pen- Cuando hay auscultacin localizadas (hipoventilacin, sibilancia,
sarse en tos ferina. roncus o crepitantes), la radiografa de trax puede mostrar ini-
Repercusin: valore la frecuencia e intensidad y su repercu- cialmente atrapamiento areo localizado o desviacin traqueal.
sin sobre las actividades cotidianas, escolarizacin, sueo La condensacin o atelectasia son ms frecuentes cuando el
y ejercicio fsico. diagnstico se ha demorado varios das. Las radiografas en ins-
Exploracin: (ver Tabla) valore signos de dificultad respiratoria, piracin y espiracin, o en decbito lateral en nios que no cola-
coloracin de piel y mucosas, presencia de acropaquias y esta- boran, ayudan a demostrar el atrapamiento areo caractersti-
do nutricional. Con la auscultacin pulmonar, busque signos de co, pero los estudios radiolgicos son normales hasta en un ter-
broncoespasmo, crepitantes, roncus o hipoventilacin. Com- cio de los casos. Cuando hay neumona sobreaadida el trata-
pruebe si las alteraciones auscultatorias son difusas o localiza- miento, debe cubrir tambin los anaerobios de las va respirato-
das y si se modifican con la tos. Las alteraciones localizadas que rias. Son adecuados amoxicilina-clavulnico, meropenem o cefo-
no se modifican con la tos, deben hacer pensar en un cuerpo taxima + clindamicina.
extrao o consolidacin.
Pruebas complementarias: si tras la anamnesis y explora- Tos pertusoide
cin se sospecha patologa relevante, debe realizarse radio- La tos ferina debe sospecharse en todo paciente con tos de
grafa de trax y oximetra del pulso. Segn la etiologa sos- ms de 2 semanas, sin fiebre ni dificultad respiratoria. En
pechada pueden completarse con un hemograma, PCR o el lactante, la tos aparece en accesos de tos prolongados,
VSG, pruebas diagnsticas para agentes infecciosos, etc. durante los cuales el nio no puede inspirar, seguidos de un
ruido inspiratorio de alta frecuencia (estridor o gallo inspi-
Sospecha de cuerpo extrao ratorio) o vmito. La aparicin de cianosis, apneas, hipoto-
Ocurre principalmente en nios menores de 5 aos. Su diagns- na o arreactividad, indican gravedad y necesidad de hospi-
281 tico puede demorarse semanas o meses, especialmente si no talizacin y monitorizacin o ingreso en UCI.
56
Signo-sntoma Proceso relacionado con la tos
Signos auscultatorios (estridor, Traqueomalacia, estenosis va area alta, asma, neumona, enfemedad parenquimatosa...
sibilancias,crepitacin,
hipoventilacin, etc.)
Anormalidades cardiacas Cardiopata congnitas. Insuficiencia cardiaca
Dolor torcico Asma, arritmias, derrame pleural
Disnea-taquipnea Cualquier proceso afectando al parenquima pulmonar o vas respiratorias
Deformidad de la pared torcica Procesos crnicos afectando al parenquima pulmonar o vas respiratorias
Dedos en palillo de tambor Enfermedad supurativa crnica pulmonar
Tos diaria hmeda y/o productiva Enfermedad supurativa pulmonar
Disnea de esfuerzo Cualquier enfermedad de la va area y/o parenquima pulmonar
Fallo del medro Cualquier proceso sistmico importante, incluyendo enfermedad pulmonar como fibrosis qustica
Dificultad en la Aspiracin, anillo vascular. Cualquier proceso importante sistmico, incluyendo enfermedad pulmonar como
alimentacin fibrosis qustica
Hemoptisis Enfermedad supurativa pulmonar o anormalidad vascular
Cianosis/Hipoxia Cualquier enfermedad pulmonar o cardiaca
Inmunodeficiencia Enfermedad supurativa pulmonar o infeccin atpica
Patologa neurolgica Aspiracin pulmonar repetida
del desarrollo
Neumona recurrente Cuerpo extrao alojado, inmunodeficiencia, infeccin atpica, enfermedad supurativa pulmonar,
anomalas pulmonares congnitas, fstula traqueo-esofgica, etc.
282
La tos provocada por la alimentacin, succin de las fosas relacin con la tos. Indique monitorizacin y considere ingreso
nasales o faringe y exploracin farngea. Entre los accesos en UCI. Sospecha de enfermedad de base.
el nio est normal. Si hay dificultad respiratoria debe pen-
Tratamiento (tos pertusoide)
sar, en primer lugar, en bronquiolitis, pero en un pequeo
Ante la sospecha clnica debe administrarse tratamiento con eri-
porcentaje lactantes con tos ferina hay coinfeccin por VRS,
tromicina 14 das, claritromicina 7 das o azitromicina 5 das (ver
y en casos graves puede haber tambin dificultad respira-
Tabla en Tos II). El tratamiento con eritromicina en nios meno-
toria. En el diagnstico diferencial debe considerar la bron-
res de 6 semanas, se asocia a un incremento del riesgo de este-
quiolitis, infecciones de vas respiratorias bajas, el reflujo gas-
nosis hipertrfica del ploro. Inicie el aislamiento respiratorio des-
troesofgico y la fstula traqueoesofgica. En nios mayo-
de Urgencias, que debe mantenerse hasta completados 4 das
res, es una causa frecuente de tos crnica y no suelen pre-
de tratamiento. Deben tratarse todos los convivientes con el caso
sentar los accesos de tos tpicos del lactante. La radiogra-
ndice, aunque estn asintomticos. La antibioterapia solo mejo-
fa de trax puede ser normal o mostrar leve infiltrado para-
ra los paroxismos de tos, cuando se inicia en la fase catarral
hiliar o atelectasias laminares. En casos graves puede haber
de la enfermedad (dos primeras semanas).
bronconeumona o aire ectpico. En el hemograma apare-
La tos no mejora con los antitusgenos, glucocorticoides, tiendas
cen leucocitosis con linfocitosis. La leucocitosis intensa
de humedad, aerosoles o nebulizadores. En algunos estudios, el
(>50.000/mcl) y la trombocitosis importante se relacionan
salbutamol puede aportar un moderado beneficio, pero en otros
con mayor gravedad y mortalidad. El diagnstico puede con-
se ha mostrado ineficaz. Evite la aspiracin de secreciones u otros
firmarse mediante cultivo (aspirado nasal o frotis nasofarn-
estmulos si no son necesarios. Puede resultar til mantener al nio
geo pernasal), PCR o serologa. El cultivo es con frecuencia
en una atmsfera enriquecida en O2 (disminuye la hipoxemia duran-
positivo en la fase catarral, pero durante el perodo compul-
te los paroxismos de tos). La estimulacin del nio durante los acce-
sivo no sobrepasa el 50%.
sos de tos puede empeorarlos, pero es necesario estar prepara-
do para iniciar reanimacin si no se recupera espontneamente.
Criterios de ingreso
Edad < 3 meses (excepto casos con evolucin prolongada y en Tos relacionada con alimentacin
fase de mejora), dificultad respiratoria, leucocitosis intensa o La tos durante la alimentacin, que aparece en el perodo neo-
283 aparicin de cianosis, apneas, hipotona o hiporreactividad en natal, sugiere fstula traqueoesofgica o incoordinacin deglu-
56
toria. El reflujo gastroesofgico es una causa frecuente de sn- Tabla I. Algunas causas de tos persistente
tomas respiratorios crnicos en los nios. Cuando la tos es
Infecciones recurrentes de vas respiratorias
secundaria a reflujo gastroesofgico, sta puede aparecer duran-
Tos post-infecciosa
te la alimentacin o con posterioridad. El reflujo gastroesofgi- Broncoespasmo (tos como equivalente asmtico)
co y la incoordinacin deglutoria son frecuentes en nios con Tos habitual (psicgena)
enfermedades neuromusculares y parlisis cerebral. Las radio- Goteo nasal posterior:
grafas de trax pueden ser normales o mostrar infiltrados pul- - Rinitis crnica alrgica o inespecfica
monares o atelectasias. Si sospecha aspiraciones importan- - Sinusitis
tes o apneas, el paciente debe ingresar. Las primeras pruebas - Adenoiditis
a realizar son el trnsito digestivo superior y la pHmetra esof- Reflujo gastroesofgico
gica. La incoordinacin deglutoria puede confirmarse median- Tratamiento con IECA
te fluoroscopia o endoscopia. Las microaspiraciones pueden Incoordinacin deglutoria
comprobarse si hay macrfagos cargados de grasa en el lava- Bronquiectasias
do broncoalveolar. Mucoviscidosis
Disquinesia ciliar
Dficit de alfa 1 antitripsina
Cuerpo extrao
Tos persistente
Tos ferina
Cuando la exploracin clnica y la radiografa de trax son nor-
Neumona atpica o viral
males y, no hay datos sugestivos de tos ferina o episodios gra- Tuberculosis
ves de aspiracin durante la alimentacin, debe ser estudiado Neoplasia
en policlnica, ya que existe una amplia gama de posibilidades Insuficiencia cardiaca
diagnsticas (ver Tabla). Malformaciones
Asma: en algunos nios con asma la tos es el sntoma pre- - Fstula traqueoesofgica
dominante, y no se reconocen sibilancias o dificultad res- - Malformaciones pulmonares
piratoria. stos pueden suponer hasta el 50% de los asm- - Anillos vasculares
284 ticos en algunos estudios. La tos suele empeorar por la Tabaquismo pasivo
noche, tras infecciones respiratorias, con el ejercicio y tras La sinusitis y la rinitis crnica (alrgica o no alrgica), son
exposicin a alrgenos o irritantes inespecficos. La coexis- causas frecuentes de tos crnica (tos por goteo nasal pos-
tencia de sntomas de atopia o antecedentes familiares de terior), por estimulacin de reflejos farngeos o microaspi-
asma apoya el diagnstico. Pueden confirmar el diagnsti- raciones. La radiografa simple de senos sigue siendo la prue-
co la espirometra con pruebas de broncodilatacin o bron- ba ms adecuada para descartar sinusitis, aunque la TC es
co-provocacin y el aumento de eosinfilos en el esputo la prueba definitiva. Los glucocorticoides tpicos son el tra-
inducido. El tratamiento adecuado son los glucocorticoides tamiento ms eficaz de la rinitis crnica, alrgica o no alr-
inhalados (fluticasona o budesonida), el efecto mximo se gica. La fluticasona puede emplearse en nios desde los 4
alcanza a las 6-8 semanas. aos y la budesonida desde los 6. En caso de sinusitis stas
Tos post-infecciosa: la tos prolongada tras una infeccin puede asociarse a un ciclo de antibioterapia con amoxicili-
respiratoria aguda, es una de las causas ms frecuentes na-clavulnico o azitromicina.
de tos persistente. Es un proceso autolimitado. El agente La tos psicgena es una tos seca sin evidencia de patolo-
etiolgico suele no identificarse. A diferencia del asma no ga subyacente. Puede ser leve y sin repercusin aparente,
tratado, el esputo inducido no muestra aumento de eosi- o intensa y llamativa, en cuyo caso se acompaa frecuen-
nfilos. En algunos casos pueden emplearse los glucocor- temente de disfona debido a la irritacin larngea que pro-
ticoides inhalados, especialmente si hay dudas diagns- voca. Tpicamente la tos desaparece por la noche, durante
ticas con el asma. el sueo y cuando el nio se concentra en una actividad.
El reflujo gastroesofgico es una de las causas ms fre- Suele empeorar cuando se le presta atencin.
cuentes de tos y sibilancias. stas pueden deberse a micro- Los frmacos inhibidores del enzima convertidor de angio-
aspiraciones o estimulacin de reflejos vagales. En gene- tensina II pueden provocar tos como efecto adverso. Es bas-
ral, la tos se asocia a otros sntomas de reflujo gastroe- tante frecuente.
sofgico, como facilidad para vomitar, dificultades para la En los nios menores de 2 aos con Mantoux positivo y
alimentacin o episodios sugestivos de aspiracin duran- radiografa de trax normal, se debe realizar una TC de trax
te las comidas. para descartar adenopatas hiliares.
285
56
- Barrio MI, Martnez C, Antelo C. Tos persistente. En: Pediatra AEP, - Chow PY, Ng DK. Chronic cough in children. Singapore Med J, 2004;
editor. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. 1 ed.: 45 (10): 462-8.
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2006; 129(1 suppl): 260S-83S.
Notas
286
Tos persistente con Rx patolgica (II) 57
TOS PERSISTENTE > 3 SEM
Y RX TRAX PATOLOGA
TIPO DE
HALLAZGO
ENFISEMA LOCALIZADO O - TUMOR MEDIASTNICO INFILTRADOS BRONQUIECTASIAS

DESVIACIN TRAQUEAL (DE PARTES BLANDAS O
PARENQUIMATOSO)
- ADENOPATAS MLTIPLES ESTUDIO NEUMOLOGA
DESCARTAR CUERPO SIN INFILTRADO TIPO DE VALORAR INICIAR TTO.
EXTRAO PARENQUIMATOSO LESIN ANTIBITICO Y
CONSIDERAR INFILTRADOS LOCALIZADOS INFILTRADOS DIFUSOS SINTOMTICO
BRONCOSCOPIA URGENTE Y/O ADENOPATAS
TAC TRAX URGENTE
28
Cuerpo > 93% SaO2? < 93%
extrao
ESTADO
COMPROMETIDA VA AREA ESTUDIO POLICLNICA DE INGRESO EN PLANTA
NEUMOLOGA CON OXGENO
VALORAR INGRESO MACRLIDOS
INGRESO CIP O REA
LLAMADA A ONCOLOGA NO COMPROMETIDA
ANALTICA
INGRESO CIP O REA FIEBRE +
NINGUNA DE LAS DOS FIEBRE Y/O HIPOXEMIA
LLAMADA A ONCOLOGA HIPOXEMIA
ANALTICA
VALORAR POSIBLE TBC
INGRESO
VALORAR AISLAMIENTO
287
57
Tos persistente con Rx patolgica (II)
F.J. Aracil Santos
Presencia de tumor aspiracin por reflujo gastroesofgico o incoordinacin deglu-

Los tumores mediastnicos pueden presentarse por sntomas toria. En el primer supuesto, el tratamiento ms adecuado
respiratorios persistentes, como tos, dificultad respiratoria o es la administracin de un macrlido. Si sospecha neumona
dolor torcico. Ante un tumor mediastnico o intratorcico, en por aspiracin proceda como se indic en el punto . Con-
general, hay 4 prioridades de actuacin en urgencias: 1. com- sidere fibrosis qustica o disquinesia ciliar, si los infiltrados per-
probar que no hay compromiso de la va area; 2. compro- sisten o recurren.
bar el potasio srico y la funcin renal; 3. descartar una exten-
sin hacia el canal raqudeo que comprima la mdula espi- Infiltrados localizados/adenopatas
nal y 4 asegurarse de que no se trata de una leucemia, en Hay que considerar las patologas expuestas en el punto y
cuyo caso, habra algunas cosas ms a las que prestar aten- adems la tuberculosis pulmonar. Debe descartarse tubercu-
cin. La exploracin clnica, una analtica bsica (Na, K, Fs- losis en todo nio con tos persistente, cuando no se confirma la
foro, Ca, c. rico, urea, Cr, hemograma y coagulacin) y una etiologa en los primeros exmenes, aunque la radiografa de
TC de trax permiten detectar dichas complicaciones y actuar trax no sea patolgica.
en consecuencia. La radiografa de trax puede mostrar infiltrado parenqui-
matoso, adenopatas hiliares, atelectasia o derrame pleu-
Presencia de infiltrados difusos ral. Ante estos hallazgos debe descartarse tuberculosis
La presencia de infiltrados difusos en la radiografa de un aunque haya otra posible explicacin. Son tpicas las com-
paciente que consulta por tos persistente, sugiere en primer binaciones de infiltrado o atelectasia y adenopata hiliar
lugar infeccin viral, por Mycoplasma P o Chlamydia P. Otras homolateral.
bacterias son improbables, si el paciente no tiene patologa El diagnstico de infeccin tuberculosa se confirma median-
288 de base o fiebre importante. Otra posibilidad es la bronco- te la intradermorreaccin de Mantoux (reaccin a tubercu-
Tabla I. Medidas de aislamiento respiratorio Tratamiento
Las bronquiectasias deben sospecharse ante tos crnica con
Cubra la cara el nio con una mascarilla quirrgica para disminuir la expectoracin, persistencia de roncus o crepitantes de grue-
transmisin por gotas sa burbuja en una localizacin fija, o hallazgos sugestivos en la
Mantngale en una habitacin individual. Antes de permitir la entrada de radiografa de trax (dilataciones bronquiales, engrosamiento
otros pacientes, debe procederse a limpieza y ventilacin adecuadas de pared bronquial, sndrome del lbulo medio, infiltrados loca-
lizados que no se resuelven). Se confirman mediante TC de
El personal sanitario usar protectores respiratorios N95 ante sospecha trax. Debe descartarse fibrosis qustica, inmunodeficiencia
de tuberculosis, tos ferina y enfermedades transmisibles por va area
humoral o combinada, sndromes de disquinesia ciliar y dficit
potencialmente graves. En el resto de los casos, una mascarilla
quirrgica es adecuada
de alfa-1 antitripsina. En pacientes con bronquiectasias, debe
sospecharse sobreinfeccin cuando empeora la tos, las secre-
Consulte los protocolos de proteccin especficos de cada patologa ciones aumentan en cantidad o cambia su color u olor. Ante
sospecha de sobreinfeccin, se beben recoger cultivos de espu-
to e iniciar antibioterapia.
lina o PPD), cultivo en medios apropiados o PCR. La reac-
cin tuberculnica puede ser falsamente negativo si el PPD Tratamiento sintomtico de la tos
se inyecta en el tejido celular subcutneo, en las formas sis- Los antitusgenos son, a veces, tiles para el tratamiento de la
tmicas, inmunodeficiencia celular, inmunosupresin o enfer- tos intensa, especialmente la provocada por infecciones res-
medad anergizante previa. piratorias. Deben reservarse para los casos es los que la tos
- Debe hospitalizarse a los nios con sospecha de TB meno- interfiere seriamente con la actividad del nio y con el sueo.
res de 2 aos y a los que presentan fiebre o sntomas gene- En algunas ocasiones la tos intensa provoca irritacin traqueal
rales (prdida de peso, sudoracin nocturna). Inicie las medi- y larngea, que a su vez, perpetan la tos. En el resto de los
das de aislamiento respiratorio desde urgencias (Tabla I). casos, el tratamiento etiolgico es el enfoque ms adecuado.
- En los nios menores de 2 aos con Mantoux positivo y Como tratamiento sintomtico inicial, el dextrometorfn es ade-
radiografa de trax normal, se debe realizar una TC de trax cuado. La eficacia de la codena es superior, pero debe reser-
289 para descartar adenopatas hiliares. varse para los casos en los que el primero es insuficiente.
57
Frmaco Dosis Intervalo Va admin. Dosis mxima
Amoxicilina-clavulnico 100-200 mg/kg/da de amoxicilina 6h IV 2 g/dosis
40-90 mg/kg/da de amoxicilina 8h VO 875 mg/dosis
Azitromicina 10 mg/kg/da 24 h VO/IV 500 mg/dosis
Cefotaxima 100-200 mg/kg/da 6-8 h IV 2 g/dosis
Ciprofloxacino* 30 mg/kg/da 8h IV 500 mg/dosis
40 mg/kg/da 12 h VO 500 mg/dosis
Claritromicina 15 mg/kg/da 12 h VO/IV 500 mg/dosis
Clindamicina 25-40 mg/kg/da 6-8 h IV 900 mg/dosis
Eritromicina 30-40 mg/kg/da 6-12 h VO/IV 2 g/da
Meropenem 20 mg/kg/da 8h IV 1 g/dosis
Codena 1 mg/kg/da 6h VO 20 mg/dosis
Dextrometrofn 1-2 mg/kg/da 4-6 h VO 20 mg/dosis
Las dosis son las recomendadas para las patologas tratadas en este captulo. Para otras patologas las dosis pueden ser superiores o inferiores.
*Dosis empleadas en mucoviscidosis en nios mayores de 5 aos.
Bibliografa recomendada 2006; 129 (1 Suppl.): 260S-83S.

1. Barrio MI, Martnez C, Antelo C. Tos persistente. En: Pediatra AEP, 4. Chow PY, Ng DK. Chronic cough in children. Singapore Med J 2004;
editor. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. 1 ed.: 45 (10): 462-8.
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2. Berman S. Cronic cough. En: Berman S, editor. Pediatric Decision editors. Tratado de urgencias en pediatra. 1 ed. Madrid: Ergon;
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290 pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, ces. Expert Rev Anti Infect Ther 2004; 2: 111-7.
Neumona aguda en Urgencias 58
A.B.C. OXIGENOTERAPIA
PACIENTE INESTABLE MONITORIZAR
PACIENTE SINTOMTICO
ESTABLE? POSICIN SEMISENTADO
VA VENOSA
ESTABLE
VALORACIN
CLNICO-
RADIOGRAFA DE TRAX ANALTICA
EXTRAER ANALTICA
COMPLETA
CUMPLE 3 CRITERIOS NINGN CRITERIO

TPICA S CONSODILACIN NO
CUMPLE 1-2 CRITERIOS
ATPICA
3 AOS AOS
DE EDAD
ALTA CRITERIOS INGRESO

DE INGRESO
AOS
> 3 AOS DE EDAD 3 AOS
TRATAMIENTO CON
AMOXICLAVULNICO A
80 mg/kg No CRITERIOS S MACRLIDO ORAL NO ANTIBITICOS
UCIP
COMPROMISO
INGRESO PLANTA CON INGRESO UCIP CON S NO
RESPIRATORIO
BETALACTMICO IV BETALACTMICO IV
(AMPICILINA 200 mg/kg) (AMPICILINA 200 mg/kg INGRESO EN PLANTA ALTA Y CONTROL
291 ASOCIAR MACRLIDO IV) CON TRATAMIENTO PEDITRICO
58
Neumona aguda en Urgencias
F. del Castillo Martn, F. Baquero Artiago
Paciente sintomtico (Neumona Adquirida en la Tabla I. Diagnstico diferencial entre tpica y atpica (valoracin clnico-analtica)
Comunidad, NAC)
Neumona tpica
La NAC bacteriana o tpica se caracteriza por:
fiebre elevada, mal estado general, escasa o nula 1. Fiebre > 39 C de brusca aparicin 1. Buen estado general
tos, auscultacin focal con hipoventilacin y soplo 2. Dolor pleural o equivalente (torcico/ 2. Sin fiebre brusca < 39 C
tubrico, frecuente dolor pleural (torcico o epi- epigstrico) 3. Sin auscultacin focal
gstrico), fuerte aumento de los reactantes de 3. Auscultacin focal (crepitantes, 4. Sin leucocitosis, ni neutrofilia
fase aguda y radiografa con consolidacin. hipoventilacin focal, soplo tubrico) 5. Sin imagen de consolidacin
NAC atpica cursa con: fiebre discreta y de pocos 4. Leucocitosis 12.000 3mm con en la RX trax
3
neutrofilia 6.000 mm (o PCR>

das, catarro de vas altas de comienzo previo,
100 mg/L)
buen estado general, tos importante habitualmen-
5. RX trax con consolidacin
te seca e irritativa, auscultacin bronquial difusa (especialmente, con broncograma
sin focalizaciones, discreto o nulo aumento de los areo)
reactantes de fase aguda y radiografa con uno
o varios infiltrados alveolo-intersticiales que no se NAC tpica: 3 criterios; NAC atpica: 3 criterios
perciben en la auscultacin (disociacin auscul- NAC atpica: 0 criterios;
tacin-radiolgica, o se ve, lo que no oye). NAC indeterminada: 1-2 criterios
NAC indeterminada: situacin intermedia en la
que hay signos y sntomas mezclados. Esto se debe, a que aumento de los reactantes, a modo de la infeccin por neu-
en la NAC tpica puede haber en la fase temprana, un infil- mococo, ya que algunos virus como adenovirus, gripe o
trado no consolidado que puede recordar a los patgenos enterovirus, pueden cursar con importantes leucocitos con
292 atpicos y, por el contrario, en la NAC atpica puede haber neutrofilia y aumento de la protena C reactiva.
Criterios clnico radiolgicos (ver Tabla I) na. La NAC bacteriana o Tabla II. Etiologa de la neumona
Consolidacin e hipoventilacin: hace referencia la visualizacin tpica, a todas las edades, segn edad
de consolidacin radiolgica, junto con auscultacin focal. est causada fundamen- Menor o igual a 3 meses
Sugiere neumona bacteriana, la presencia en la auscultacin de talmente por neumococo. Vrus respiratorios:
hipoventilacin focal o soplo tubrico y la radiologa con conso- Otros patgenos menos - B. pertussis
lidacin lobar o segmentaria o derrame pleural. La condensa- frecuentes son S. aureus, - C. trachomatis
cin nica, es menos frecuente, en nios pequeos. Streptococcus pyogenes - S. penumoniae
y H. influenzae en nios - S. aureus
Valoracin clnico-analtica no vacunados. La causa Desde 3 meses a 3 aos
Extraer hemograma, bioqumica con iones, PCR, PCT y hemo- de NAC de caractersticas - Vrus respiratorios
cultivo. Son datos consistentes de sospecha de neumona de atpicas son los agentes - S. penumoniae
origen bacteriano: fiebre > 39,5 C, afectacin del estado gene- vricas en nios menores - M. tuberculosis
ral, dolor pleural, presencia de neutrofilia > 7.000 neutrfilos o de 3-4 aos y, Mycopla- - Otros grmenes menos frecuentes:
PCR > 80 mg/L. ma pneumoniae y Chla- - S. pyogenes
mydia Pneumoniae en - S. aureus
Etiologa relacionada con la edad (ver Tabla II) nios mayores de esa - H. influenciae
Los patgenos que causan NAC en la infancia son: Streptoco- edad. - M. pneumoniae
ccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus 5 a 15 aos
aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus Criterios de ingreso - M. pneumoniae/C. pneumoniae
respiratorios [virus respiratoria sincitial (VRS), virus parainfluen- Alteracin del estado - S. pneumoniae
za, virus influenza y adenovirus] y, ya ms excepcionalmente, general, dificultad respi- - M. tuberculosis
Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Coxiella bur- ratoria, FR > 70 rpm,
netti, Chlamydya psittaci, Chlamydya trachomatis, Mycoplas- baja saturacin ( 92%
ma hominis, citomegalovirus y Mycobacterium tuberculosis(1). SaO2, vmitos o intolerancia al antibitico oral, dificultad o mal
La frecuencia de cada uno de estos patgenos en la neumona del seguimiento peditrico o cianosis, presente malas condiciones
293 nio, vara mucho segn la edad y las caractersticas de la neumo- socio-familiares, ansiedad familiar.
58
Tratamiento de la NAC macrlido hasta ver evolucin en unos das, si la evolucin
NAC tpica: en paciente ingresado: tratamiento de eleccin es desfavorable o existe fuerte compromiso respiratorio, aso-
en la es ampicilina a dosis altas de 200 mg/kg/da repartido ciar betalactmico y macrlido oral.
en 3-4 veces. En pacientes con MEG, ingresados en UCIP Tratamiento de apoyo: oxgeno, broncodilatadores y/o corticoi-
asociar amoxiclavulanico IV junto con macrlido IV (eritromi- des.
cina) u oral (azitromicina o claritromicina).
Paciente ambulatorio: el tratamiento es amoxicilina a dosis Bibliografa recomendada
altas de 80-90 mg/kg/da en tres dosis. Si el enfermo no est - BTS Guidelines for the management of community acquired pneu-
vacunado frente a H. influenzae, se debe asociar c. clavu- monia in children. Thorax 2002, 57 (s1): i1-i24.
lnico a la ampicilina/amoxicilina tanto IV como oral. Si no exis- - BTS Guidelines for the management of pleural infection in children.
te derrame pleural no estn indicadas las cefalosporinas IV. Thorax 2005, 60: 1-21.
NAC atpica: el tratamiento de eleccin en nios mayores son - Del Castillo Martn F, Garca Miguel MJ, Garca S. Manejo racional
los macrlidos. Si el nio es pequeo y no hay ni fuerte incre- de la neumona aguda de la comunidad. An Esp Pediatr 1999; 51:
mento de los reactantes ni consolidacin, puede no recibir 609-16.
tratamiento antibitico y solo antitrmico y de sostn. - Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, et al. Etiologa of child-
NAC indeterminada: el tratamiento de eleccin en los nios hood pneumonia: serologic result of a prospectve, population-besed
menores de 3-4 aos es el mismo que en la NAC tpica, pues study. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 986-91.
debe cubrirse el neumococo por ser un agente causal de - McIntosh K. Community-acquired pneumoniae in children. N Eng
NAC grave. A esta edad no se deben dar ampicilina o cefa- J Med 2002; 346: 429-37.
losporinas a dosis bajas o macrlidos, pues pueden modifi- - Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, et al. Etiology and treatment of com-
car el curso desfavorablemente (resistencia del neumococo munity-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediat Infect Dis
y retrasar el ingreso. Si el nio es mayor se puede dar un J 1999; 18: 98-104.
294
Hemoptisis en Urgencias (I) 59
PACIENTE SANGRANTE
PACIENTE 06
ESTABLE INESTABLE RCP
ESTABLE?
ANAMNESIS Y EXPLORACIN LOCALIZAR URGENTE MANIOBRAS ESTABILIZACIN 24

BRONCOSCOPISTA ABC. VA. OXGENO Shock
133
Epistaxis
HEMOPTOSIS VA PERIFRICA + ANALTICA
NO S OXIGENOTERAPIA
VERDADERA?
83
H. Digest.
S TRAUMA NO
PREVIO?
ANALGESIA
VALORAR VOLUMEN E SOSPECHA NO
S
INOTRPICOS T.E.P.?
OXGENO + ANALGESIA HACER RX TRAX

VALORAR VOLUMEN E
RADIOLOGA INOTRPICOS. ADMINISTRAR
NO S HEPARINA IV ECG 60
DE TRAX? Hemop-
tisis
NORMAL O CONTUSIN NEUMOTRAX O MONITORIZAR ECG
FRACTURA COSTAL HEMOTRAX VOLET COSTAL TRASLADO A UCIP
INGRESO PLANTA INGRESO EN UCIP

MEDIDAS GENERALES GAMMAGRAFA
CONCLUYENTE NORMAL
PERFUSIN?
295 CONTINUAR CON HEPARINA SUSPENDER HEPARINA
59
Hemoptisis en Urgencias (I)
J.J. Menndez Suso, C. Schffelmann Gutirrez, M.I. Barrio Gmez de Agero
Para pacientes con fibrosis qustica y hemoptisis, ver parte III. Causas ms frecuentes de hemoptisis verdadera en nios
1. Fibrosis qustica (68%): la gran mayora (93%) son nios mayores de 10
RCP
aos
Seguir protocolo estndar. Una vez intubado realizar lavados
endobronquiales con 1-2 ml de la solucin SSF 9 ml + adrena- 2. Cardiopatas congnitas (15%): el 40% son nios menores de 5 aos.
lina 1 ml, si fuese posible utilizar ambu con PEEP. Normalmente por HTP en cardiopatas con hiperaflujo pulmonar o por
congestin venosa pulmonar, en cardiopatas con aumento presin AI
Anamnesis 3. Infecciones (5%)
Preguntar por sntomas respiratorios o procedimientos ORL
recientes, trastornos coagulacin, fibrosis qustica, cardiopatas,
hemoglobinopatas, enfermedades reumatolgicas. Contusin pulmonar

Hemoptis/hematemesis Antecedentes positivos (incluye traumatismo por onda expansi-

La hemoptisis es expectoracin de sangre roja procedente de vas va Blast). Densidad mal definida en Rx. Puede no detectarse
respiratorias bajas con la tos, espumosa, mezclada con esputo, si la radiografa es realizada muy precozmente.
de pH alcalino. Se puede acompaar de dolor torcico. La hema-
temesis es la expulsin con el vmito de sangre rojo oscuro o Sospecha de trombo embolismo pulmonar (TEP)
marrn, de pH cido. Se puede acompaar de dolor abdominal. Factores de riesgo: inmovilizacin, ciruga, cncer, trauma en MMII,
Foco ORL: si sangrado activo o cuerpo extrao remitir a ORL. tromboflebitis, trombofilia. Presentacin clnica ms frecuente: con
dolor pleurtico + hemoptisis (60%), disnea sbita, hipoxemia no
Analtica explicada por otras causas, insuficiencia cardiaca derecha brus-
Hemograma, bioqumica (con funcin renal y heptica), coa- ca. Si existe sospecha clnica lo primero es conocer el Dmero D,
296 gulacin con dmero D, gasometra. si es normal lo excluye, si est elevado seguir el algoritmo.
Tratamiento inicial de mantenimiento: < 1 ao 30 U/kg/h o > 1 ao 20 U/kg/h.
- Oxigenoterapia: con mascarilla de alto flujo. Monitorizar TTPA y ajustar dosis para TTPA 1,5-2,5.
- Analgsico: de eleccin en el TEP los AINEs. Intentar evitar - Volumen/inotrpicos: en caso de TEP con hipotensin o
mrficos (efecto hipotensor). shock expandir volemia con cristaloides (20-40 ml/kg) y
- Heparina: se utilizar heparina no fraccionada. Preparacin emplear inotrpicos (de eleccin dobutamina).
perfusin: diluir en la proporcin 1 ml de heparina (1.000 U) - Medidas generales: oxgeno. Analgsicos (paracetamol y/o
en 9 ml de SSF, para dilucin 1 ml = 100 U. Dosis inicial: bolo metamizol). Posicin semiincorporada. Pulsioxmetro. Cons-
de 75 U/kg IV (mx. 5.000 U), a pasar en 10 minutos. Dosis tantes cada 4 h.
Notas
297
Hemoptisis (II) 60
59
Hemop- RADIOLOGA DE TRAX
tisis
SOSPECHA DE CUERPO 28
NO ALTERADA? S Cuerpo
EXTRAO extrao
INFECCIN
S RESPIRATORIA? NO
CARDIOMEGALIA OTROS CONDENSACIN BRONQUIECTASIA

POSIBLE
TRAQUEOBRONQUITIS
HACER ECG POSIBLE FIBROSIS
CONSULTA CARDIOLOGA QUSTICA
INFECCIN
NO RESPIRATORIA?
SOSPECHA
S NO 61
CARDIOPATA?
Hemop-
S HEMATURIA? NO S tisis III
CONSULTA CARDIOLOGA
SNDROME POSIBLE HEMOSIDEROSIS POSIBLE NEUMONA (TBC?)

CRITERIOS RENO-PULMONARES
S
DE INGRESO? VALORAR TAC TORCICO
INTERCONSULTA NEFROLOGA
CRITERIOS
DE INGRESO? NO
S
S TAC ALTERADO? NO
INGRESO PLANTA ALTA Y CONTROL PED.
ALTA Y CONTROL PED. MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS GENERALES MEDIDAS POSTURALES/
OXIGENOTERAPIA/ VALORAR REMITIR A
ANTITUSIVO/ANTIBITICO S CONSULTA
298 CORRECCIN/HEMOSTASIA
Hemoptisis (II)
Sospecha de cuerpo extrao Sndromes reno-pulmonares (ver Tabla)

Rara vez es causa de sangrado. Algo ms frecuente en cuerpos Son el sndrome de Goodpature (GPS), lupus eritematoso sist-
extraos orgnicos sobreinfectados. mico (LES), granulomatosis de Wegener (GW), poliangitis micros-
cpica (PM) y sndrome de Schnlein-Henoch (SHS). En GP y
Cardiopatas congnitas LES el sangrado es difuso por vasculitis. EN GW y PM el san-
Las ms frecuentes son la CIV, el truncus y las cardiopatas grado es local desde lesiones cavitarias.
cianosantes.
Sndromes reno-pulmonares
GPS LES GW PM SHS
Hemorragia pulmonar ++++ + a ++ +++ +++ +
Glomerulonefritis ++++ +++ a ++++ ++++ ++++ ++++
Va area superior - + a ++ ++++ ++ -
Rash cutneo - ++++ +++ +++ ++++
Artralgia - ++++ +++ +++ ++++
VSG alta -+ ++++ ++++ ++++ +
Dolor abdominal - - - - ++++
Serologa Anti-GBM ANA, anti-dsDNA c-ANCA p y c-ANCA IgA, IgM
Tratamiento Corticoides/Plasmaferesis Corticoides Corticoides Corticoides Corticoides
299
60
Hemosiderosis pulmonar de base que requiera tratamiento hospitalario (cardiopata des-
Hemosiderosis pulmonar ideoptica: episodios recurrentes de compensada, neumopata con distrs, cuerpo extrao, enf.
hemoptisis de diferente intensidad con infiltrados evanescentes reno-pulmonar).
en RX, anemia microctica y sin afectacin renal (lo diferencia de
Goodpasture). Macrfagos cargados de hemosiderina en BAL. Medidas generales para tratamiento domiciliario
Enfermedad intersticial a largo plazo (patrn restrictivo). Guardar reposo. Si hay mucha tos, utilizar antitusivos potentes
Tratamiento: corticoides y citostticos. (codena). Control ambulatorio por su pediatra. Valorar estu-
dios en policlnica.
TC Helicoidal con contraste
De inters para diagnstico de tumores (adenoma, carcinoide), Medidas generales para tratamiento hospitalario
malformaciones vasculares (telangiectasia hemorrgica heredi- Reposo absoluto en decbito, preferentemente lateral sobre el
taria o sndrome de Rendu-Osler-Weber), malformaciones con- lado donde est la lesin, si es unilateral y con tendencia a Tren-
gnitas. delenburg, para favorecer emisin de sangre y dificultar bronco-
aspiracin. Oxigenoterapia. Codena. Tratamiento antibitico IV
Infeccin respiratoria si se sospecha infeccin como causa de la hemoptisis. Correc-
Presencia de fiebre, tos y reactantes de fase aguda o historia/con- cin hemostasia (PFC, vit. K, plaquetas) si precisa. Evitar aero-
tacto de TBC. solterapia si es posible. Si se sospecha de TBC valorar aisla-
miento adecuado.
Hemoptisis moderada (cualquier cantidad que no sea expec- Bibliografa recomendada
toracin de escasas hebras de sangre mezclada con mucosi- - Coss-Bu JA, et al. Hemoptysis: a 10-year retrospective study. Pedia-
dad) o masiva (emisin de ms de 200 ml de una sola vez o ms trics 1997; 100 (3): 1-4.
de 400 ml en 24 horas o cualquier cantidad que cause obstruc- - Dearborn DG, et al. Clinical Profile of 30 Infants With Acute Pulmo-
cin significativa de va area). nary Hemorrhage in Cleveland. Pediatrics 2002; 110: 627-37.
Alteracin significativa de la Rx trax, alteracin de la gaso- - Godfrey S, et al. Pulmonary hemorrhage/hemoptysis in children.
300 metra o necesidad de oxgeno por desaturacin. Enfermedad Pediatr Pulmonol 2004; 37: 476-85.
Hemoptisis en fibrosis qustica (III) 61
60 HEMOPTISIS EN PACIENTE
Hemop- CON FIBROSIS QUSTICA
tisis
CUANTA
DE LA MASIVA
HEMOPTISIS?
AVISO A UCIP
ESCASA MODERADA VALORACIN ABC

ESTABILIZAR + OXGENO
ALTA MONITORIZAR FC, FR, TA,
- SUSPENDER MEDICACIN SATO2 MONITORIZAR FC, FR, TA,
INHALADA. FISIOTERAPIA CANALIZAR VA PERIFRICA SATO2. CANALIZAR VA
RESPIRATORIA SUAVE. VENOSA. ANALTICA
CICLO ANTIBITICO ORAL COMPLETA CON
SEGN COLONIZACIN RX DE TRAX Y ANALTICA
COAGULACIN
- VIGILANCIA DOMICILIARIA CON COAGULACIN
CONTROL PEDITRICO
INGRESO EN PLANTA CON
MEDIDAS GENERALES NO S
ESTABLE?
- MEDIDAS POSTURALES
- OXIGENOTERAPIA
- FLUIDOTERAPIA IV 08
- CICLO ANTIBITICO IV
24 PRUEBAS DE IMAGEN
SEGN COLONIZACIN Shock RCP VALORAR BRONCOSCOPIA
PREVIA
- VIGILAR HEMODINMICO/
VALORAR REPOSICIN
VOLEMIA Y CORRECCIN CRITERIOS
HEMOSTASIA NO EMBOLIZACIN? S
301 INGRESO EN UCIP AVISAR A RX VASCULAR

61
Hemoptisis en fibrosis qustica (III)
Fibrosis qustica mucolticos y corticoides). Suspender fisioterapia respiratoria las

Es la causa ms frecuente de hemoptisis en pediatra. Se pre- primeras 24-48 horas. Los das siguientes que sea suave. Admi-
senta habitualmente en mayores de 10 aos. Normalmente son nistrar empricamente un ciclo de antibiticos orales segn esta-
sangrados escasos pero repetidos y, suelen coincidir con exa- do de colonizacin (preguntar por ltimo cultivo de esputo): colo-
cerbaciones de la enfermedad de causa infecciosa. Ms raro por nizados con Staphylococcus aureus amoxicilina-cido clavul-
dficit vit. K, tratamiento corticoideo, maniobras de Valsalva duran- nico o cefuroxima axetil; colonizados por Pseudomona aeurgi-
te la fisioterapia o aerosolizacin de medicamentos irritantes. nosa: ciprofloxacino VO; resto: amoxicilina-acidoclavulnico o
azitromizina.
Cantidad
Escasa: es la forma ms habitual. Hebras de sangre mez- Hemoptisis moderada
cladas con mucosidad. Ingresar en planta y aplicar las mimas medidas generales que
Moderada: sangre fresca no en hebras. Menos de 250 ml en el caso anterior. Favorecer decbito supino en sangrados difu-
al da. sos o lateral, sobre el lado de la lesin en los localizados. Ten-
Masiva: volumen de sangre de ms de 250-300 ml en un dencia a Trendelenburg para facilitar drenaje de sangre y dificul-
da; de 100 ml al da ms de 3 das en una semana, o cual- tar broncoaspiracin. Antibioterapia similar a hemoptisis escasa
quier hemoptisis que ponga en peligro la vida del paciente. pero por va intravenosa. Valorar reposicin de la volemia si exis-
te repercusin hemodinmica o hemoptisis de repeticin. Corre-
Hemoptisis escasa gir hemostasia (plasma fresco congelado [10-20 ml/kg], plaque-
No precisan ingreso. Suspender broncodilatadores beta-agonistas, vitamina K) segn hallazgos analticos. Controlar el nivel de
tas por ser vasodilatadores (slo si precisa dejar bromuro de ipra- oxigenoterapia en pacientes con hipercapnia mantenida e hipo-
302 tropio). Suspender toda la medicacin inhalada (antibiticos, xia crnica (posibilidad de depresin respiratoria).
Prueba de imagen Hemoptisis no masiva recurrente que no responde al trata-
En la hemoptisis masiva se debe investigar la localizacin del miento mdico.
sangrado y, si la Rx convencional no es definitoria, se debe hacer
TC-trax y/o fibrobroncoscopia de urgencia segn disponibili-
dad de broncoscopista (sta adems de para intentar localizar
el lbulo o segmento sangrante, puede ser teraputica median- - Barben JU, et al. Major haemoptysis in children with cystic fibro-
sis: a 20-year retrospective study. J Cyst Fibros 2003; 2 (3): 105-
te administracin de suero salino fro, noradrenalina intrabron-
11.
quial, catter de Fogarty y/o intubacin selectiva del bronquio
principal no sangrante). - Bilton D, et al. Life threatening haemoptysis in cystic fibrosis: an alter-
native therapeutic approach. Thorax 1990; 45: 975-6.
Indicaciones de arteriografa y embolizacin urgente - Brinson GM, et al. Bronchial artery embolization for the treatment of
Hemoptisis masiva difusa que pone en peligro la vida del hemoptysis in patients with cystic fibrosis. AM J Respir Crit Care
paciente. Med 1998; 152: 1951-8.
Hemoptisis masiva localizada que no responde a tratamien- - Flume PA, et al. Massive hemoptysis in cystic fibrosis. Chest 2005;
to mdico tratamiento local a travs de fibrobroncoscopio. 128 (2): 729-38.
Notas
303
Cuidados y manejo del paciente con traqueotoma 62
PORTADOR
TRAQUEOTOMA
AVISO AL CIP RETIRAR Y RECANULAR
CON NUEVA CNULA O TET
ESTABLE PACIENTE INESTABLE A.B.C OXIGENOTERAPIA

ESTABLE? INSPECCIONAR CNULA
CONECTAR BIOLSA
PREPARACIN DEL PACIENTE E INSUFLAR
TIPO DE SOSPECHA OBSTRUCCIN RESULTADO DE NO ENTRA AIRE

PROBLEMA LA INSUFLACIN
CAMBIO DE ASPECTO SANGRADO VISIBLE EN ALTERACIONES ALREDEDOR ENTRA AIRE

DE LAS SECRECIONES SECRECIONES DE LA PIEL DEL ESTOMA
MANIOBRAS DE
ASPIRAR SECRECIONES DESOBSTRUCCIN
ENVIAR FROTIS
HEMOPTOSIS S POSIBLE S
IMPORTANTE? INFECCIN? TRATAMIENTO PARA
POSIBLE INFECCIN REPERMEABILIZAR Y/O
VALORAR CAMBIO CNULA INTERCONSULTA URGENTE RECOLOCAR
VALORAR CUIDADOS ORL
REFERIR A ORL
NO NO OBTENER FROTIS ZONA CONSULTA CON ORL
59
Hemop-
tisis TRATAMIENTO TPICO INICIAL
ASPIRACIN TRATAMIENTO ESPECFICO
ADECUADAS HUMIDIFICACIN? NO ADECUADAS SEGN ANTIBIOGRAMA
VALORAR OTRAS CAUSAS REVISAR ASPIRADOR Y/O

SANGRADO HUMIDIFICADOR ALTA CON CUIDADOS LOCALES
VALORAR CONSULTA ORL INSTRUCCIONES, ENVIAR SEGN INSTRUCCIONES
304 DESCARTAR INFECCIN AL ORL
Cuidados y manejo del paciente con traqueotoma
M.L. Gonzlez Hernando
Preparacin del paciente Secuencia de trabajo

Informar al nio y su familia del procedimiento y pedir su cola- Identificar al paciente e informarle del procedimiento que vamos
boracin, si es posible. a realizar, solicitando su colaboracin a ser posible.
Colocar al nio en decbito supino con hiperextensin del cue- Ante una urgencia el cambio ser inmediato pero, si se puede
llo, colocando un rodete bajo los hombros. esperar, es recomendable estar en ayunas 3-4 horas.
Mantener al nio quieto e inmovilizar si es necesario. Colocar al nio en posicin sentado o semisentado con el cue-
llo hiperextendido.
Valoracin de las secreciones Lavado de manos correcto.
Valorar cantidad: refiere un aumento de la cantidad de secreciones. Fijar malla y cintas de
Valorar consistencia; refiere que son ms espesas y/o que hace sujecin en la cnula lim-
tapn de mocos. Color; pasan a ser amarillentas, verdes, san- pia antes de colocarla,
guinolentas. Olor, pasan a ser malolientes. manteniendo estril el
Posibles causas: falta de humidificacin. Infeccin respiratoria. extremo a introducir, si la
cnula tuviera baln,
Cambio de cnula comprobar el estado del
Objetivo: mantener la va area permeable. mismo insuflando aire y
Material necesario: aspirador. Sondas de aspiracin del tama- desinflando despus.
o adecuado. Salino fisiolgico y jeringa. Bolsa autoinflable Ponerse los guantes est-
y mascarilla. Cnula de su tamao y un nmero inferior. Ap- riles.
sito de laringuectomizado. Malla de sujecin de la cnula del Lubricar la parte externa
305 n 3 y cintas. Tijeras. Guantes estriles. Gasas. Lubricante. de la cnula.
62
Desatar la cnula que trae el nio, desinflar el globo si lo Tos excesiva, especialmente si las atadoras estn flojas, se
tuviera, y retirar. puede estar produciendo un roce casi continuo de la trquea.
Introducir la cnula y retirar el obturador (si el nio llora se Recanulacin traumtica, se ha forzado la introduccin de
recomienda esperar a la inspiracin para introducirla), inflar la cnula.
el globo si lo tuviera. Objeto extrao al final de la trquea.
Valorar estado del nio y fijar las sujeciones alrededor del Cuerpo de la cnula en mal estado (grietas, extremo irregu-
cuello del paciente, dejndola ligeramente holgado, de mane- lar etc.).
ra que se pueda meter un dedo entre el cuello y la cinta.
Si no entra la cnula, nunca forzar, intentarlo con una cnu- Alteraciones de la piel alrededor del estoma
la ms pequea, sin an as no entra, introducir una sonda Irritacin, enrojecimiento. Hinchazn. Maceracin. Grietas. Picor.
de aspiracin conectada a oxgeno. Si la sonda tampoco lcera por presin de la cnula.
entra y el nio no respira, cubrir el estoma y ventilar con
Amb y mascarilla. Obstruccin. Decanulacin
Obstruccin: cuando constatamos que la trquea no est
Causas de sangrado visible totalmente permeable porque:
Microsangrado (la ms frecuente) de la mucosa como con- - Al introducir una sonda de aspiracin verificamos la falta
secuencia de la aspiracin de secreciones reiterada y/o con de permeabilidad por secreciones, sangre o alimentos, si
una fuerza de succin superior a la necesaria. se ha producido una aspiracin o una perforacin esof-
Para evitar esto, se recomienda la siguiente relacin edad- gica.
presiones: - Existe algn objeto al final de la cnula que impide el paso
- Lactante: entre 50 y 95 mmHg parcial de aire (cuerpo extrao, granuloma, etc.).
- Peditrico: entre 95 y 115 mmHg. Decanulacin accidental cuando la cnula no est intro-
- Adolescente: entre 95 y 140 mmHg. ducida en la trquea, total o parcialmente. Puede parecer
Otras causas de sangrado: que est ocupando su lugar y; sin embargo, tras una
Infeccin: la alteracin de la mucosa traqueal por infeccin maniobra de canulacin algo forzada, se puede haber pro-
306 puede causar sangrado. ducido una falsa va, que se sospecha, si objetivamos
un enfisema subcutneo, sangrado o perforacin esof- - Introducir la longitud correspondiente al largo del cuerpo
gica (presencia de leche o algn tipo de alimento en la tr- de la cnula o hasta que encontremos una resistencia,
quea). momento en el cual retiraremos un medio cm.
- Despinzar la sonda e ir retirando la sonda, a la vez que se
Repermeabilizar la cnula y/o recanular va girando durante no ms de 15 segundos.
Material necesario:
Cuidados de la piel alrededor de el estoma
- Aspirador de pared, alargadera.
Objetivo: mantener la limpieza y evitar la erosin e infeccin
- Conexin terminal (oliva).
de la piel alrededor del estoma.
- Sondas de aspiracin de diferentes calibres.
Material necesario: guantes o manos correctamente lava-
- Guantes.
das. Gasas y bastoncillos. Apsito de laringuectomizado.
- Jeringa de 2 ml con salino fisiolgico cargado.
Malla y cintas de sujecin.
- Gasas y batea.
Secuencia: limpieza de la piel con agua y jabn, si hay secre-
- Pauelos de papel.
ciones secas pegadas alrededor del estoma, pueden lim-
Secuencia:
piarse con una mezcla de agua y agua oxigenada a partes
- Informar al nio y a la familia sobre el procedimiento que
iguales, evitando el estoma. Aclarar con agua y secar la zona.
se va a realizar. Solicitar su colaboracin, siempre que sea
Colocar la malla y cintas de sujecin, as como el apsito de
posible.
laringuectomizado. Habitualmente se realizan estos cuida-
- Lavarse las manos.
dos una vez al da y, tantas veces como sea necesario, si la
- Conectar aspirador a la toma de vaco.
sujecin y el apsito estn sucios o hmedos.
- Conectar alargadera al frasco.
- Colocar la oliva en el extremo de la alargadera. Tratamiento tpico inicial en alteraciones de la piel
- Ponerse los guantes. alrededor del estoma
- Conectar la sonda de aspiracin a la oliva y lubricar. Irritacin enrojecimiento
- Suprimirle funcionamiento del aspirador pinzando la sonda. - Descartar que sea por roce, si es as, proteger la zona con
- Indicar al nio que inspire o hacer coincidir la introduccin el apsito/babero vigilando que no se desplace para evi-
307 de la sonda con la inspiracin por la cnula. tar el roce.
62
- Descartar secreciones pegadas, en cuyo caso, se limpia- Bibliografa recomendada
r la zona como ya se indic en los cuidados y valorar. - Cano R. Cuidados respiratorios en el paciente Traqueostomizado.
- Descartar eczema y picor, en cuyo caso, se aplicar la 2007.
pomada prescrita tras limpiar la zona. - Fierro J. Cuidados de la Traqueostoma en casa. 2005.
Hinchazn: consultar a otorrino. - Garca Rambla JM. Problemas ms frecuentes en los cuidados de
Maceracin: tratar de mantener seca la zona mediante cam- la traqueostoma. 2000.
bios del apsito ms frecuentes y, colocando ste con la - Manual de Tcnicas y Procedimientos de Enfermera del Hospital La
zona brillante hacia arriba, sin que contacte con la piel del Paz. 2007.
nio. - Manual de cuidados para Traqueostoma del Hospital Cincinnati Chil-
lcera por presin: valorar en que estadio se encuentra, lim- drens. 2005.
piar con salino fisiolgico y aplicar el apsito adecuado a - Marie S, Linda S. Enfermera en Atencin domiciliara. 2003
dems de una esponja de alivio de presin. - Ruza y cols. Manual de Cuidados Intensivos Peditricos.
Notas
308
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
Sncope (prdida de conciencia referida) 63
PRDIDA DE CONCIENCIA
ASPECTO MAL ASPECTO: MAREADO, TCE.

BUEN ASPECTO GENERAL SUDOROSO, PLIDO SECUNDARIO S
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA VALORAR LESIONES
NO
GLUCEMIA, RPIDA, ECG
COMPLETO, TENSIN
ARTERIAL, OTRAS PRUEBAS > 70 mg % GLUCEMIA 70 mg %
RPIDA
228
Hipoglu-
POSIBLE INESTABILIDAD cemia
ORIGEN S
HEMODINMICA
ABC: ESTABILIZAR;
MONITORIZAR TA, FC; ECG
NEUROCARDIOGNICO CARDIOGNICO VA VENOSA ANALTICA. VA
(VASOVAGAL) NO
ARRITMIA
ANAMNESIS, EXPLORACIN NO S
NO CARDIOGNICO PRESENTE
DETALLADA TA, ECG
VALORAR EXPANSIN 64
ALTA CON LLAMADA AL CARDILOGO Shock
cardiogn.
RECOMENDACIONES INGRESO EN CIP
CARDIOGNICO POSIBLE NO CARDIOGNICO

ALTA CON
ORIGEN 182
RECOMENDACIONES
INTOXICACIN Intoxica-
cin
VA PERFIFRICA, TAC, 30
CONSULTA NEUROLOGA CRISIS CONVULSIVA Convul-
sin
MIGRAA 88
INGRESO EN CIP AC. CEREBROVASCULAR
310 Migraa
Sncope (prdida de conciencia referida)
J. Martn Snchez
Definicin Exploracin: la exploracin se centra en la auscultacin de soplos

Sncope es la prdida transitoria de conciencia y de tono pos- cardiacos, ritmo de los tonos, pulsos y perfusin perifrica, ade-
tural, causado por un flujo cerebral inadecuado, de corta dura- ms de una exploracin bsica general.
cin y con recuperacin completa. Por las mismas causas, se
puede tener la sensacin inminente de que se va a perder la con- Electrocardiograma y TA
ciencia sin llegar a hacerlo; hablamos de presncope. ECG: buscar signos de:
- S. de preexcitacin (WPW) (PR < 10 mm, onda delta): pre-
Anamnesis dispone al desarrollo de TPSV y fibrilacin auricular.
Es esencial porque va a diagnosticar la etiologa en el 50% de - S. de QT largo (QTc > 0,44 sg): relacionado con episodios
los casos. Debe ser exhaustiva e incluir: de TV y fibrilacin ventricular, muerte sbita.
A. familiares: cardiopatas, muertes sbitas, coronariopatas, - Miocardiopata hipertrfica: signos de hipertrofia ventricu-
arritmias, sncopes, sordera. lar, o de tabique (Q profunda en II, III y aVF). Extrasistolia
A. personales: cardiopatas congnitas, ciruga cardiaca, sn- mltiple y bloqueos completos (no el BIRD frecuente).Taqui-
copes previos, disnea de esfuerzo, sndromes (Noonan, ata- cardia. Arritmias severas con el ejercicio.
xia de Friederich, sndrome de Leopard, distrofias muscula- - Sd. de Brugada: elevacin ST en V1-V3. familiar herencia
res), cuadros convulsivos. autosmica recesiva. Induce arritmias severas y MS.
Enfermedad actual (ver Tabla I). Tensin arterial en decbito en brazo derecho. Despus
Otros: medicaciones que consume. Posibilidad de intoxica- de 5 minutos acostado, poner de pie o sentado con las pier-
cin (voluntaria o accidental). Antecedentes de traumatismo nas colgando fuera de la cama. Tomar constantes tras 2
previo o secundario a la prdida de conocimiento. minutos en esta posicin. Un descenso de > 20 mmHg indi-
311 ca ortostatismo.
63
Tabla I.
Circunstancias en las que Sntomas previos a la Sntomas persistentes tras la
se produjo el sncope prdida de conciencia Sntomas coincidentes recuperacin de la conciencia
En relacin con la postura: - Sofoco, calor, nuseas, vmitos, - Palpitaciones rpidas (arritmias) - Cefalea intensa (migraa,
- Decbito (cardiognico, convulsin, molestias abdominales, sudoracin, - Dolor precordial, disnea hipoglucemia)
hipoglucemia, psicgeno) al cortina negra sobre el campo visual (coronariopata, HTP, TEP) - Sntomas postcrticos
incorporarse (ortosttico), vasovagal o neurocardiognico) - Recuerdos del perodo de confusin, somnolencia
bipedestacin prolongada - Entumecimiento, parestesias, inconsciencia (histrico) (postconvulsin, migraa
(vaso vagal), posicin especial ansiedad, temblor, tetania vertebrobasilar, hemorragia
del tronco (mixoma auricular) (psicgeno) cerebral)
- Brusco, sin aviso (arritmia, - Mala perfusin, pulso dbil,
En relacin con el ejercicio: ortosttico, neurolgico) hipotensin (arritmias,
- Durante el esfuerzo (estenosis - Aura, somnolencia (migraa obstruccin al flujo)
artica, hipertensin pulmonar vertebrobasilar, convulsin)
primaria, prolapso mitral, - Dolor (puede ser mnimo), Sntomas de alarma
enf. coronaria, taponamiento frustracin, disgusto (espasmo - Sncope relacionado con estrs emocional extremo, ruido brusco o susto
cardiaco) de sollozo) - Sncope durante el ejercicio intenso
- Sncope en posicin supina
- Tras el esfuerzo (vaso vagal,
- Historia familiar de muerte sbita en menores de 30 aos
micardiopata hipertrfica, arritmias) - Sncope con una historia rara o inusual
Posible origen: formas etiolgicas Se pueden dividir en 4 grupos:

a) Neurocardiognico o vasovagal: es el ms frecuente en nios 1. Hipotensin ortosttica: presenta taquicardia refleja a la
y es un grupo heterogneo de desrdenes del sistema auto- hipotensin ortosttica; este problema se acenta en situa-
nomo, que es el sistema que regula la frecuencia cardiaca y la ciones de: deshidratacin leve, fiebre y cambio brusco de
312 presin arterial. posicin.
2 Sncopes reflejos situacionales, desencadenados por la mic-
Bloqueo A-V completo
cin, ataque de tos, visin de sangre o de herida, dolor agu-
do aunque no sea intenso, tirar del pelo, susto u otra emo-
cin fuerte, histeria de grupo.
3. Espasmos de sollozo: en nios desde 1 a 4 aos (nunca en
mayores de 6 aos), precedido de una frustracin o dolor.
No es una conducta manipulativa. La distincin clsica de
los tipos plido o ciantico es borrosa, ya que, los dos son
sncopes reflejos y no est bien determinada la causa de la
cianosis.
4. Disautonoma familiar, con fallo crnico del sistema vascu-
lar (enfermedad de Riley-Day, muy rara en nios).
Sndrome de Brugada Miocardiopata hipertrfica (con WPW)
313
63
b) Cardiognico: constituye el 5% de los casos, pero puede to que no recuperan la conciencia ad integrum, excep-
ser aviso de muerte sbita. El fallo en el flujo cerebral se pro- to en el caso de los betabloqueantes.
ducira por:
1. Obstruccin en el tracto de salida del ventrculo izquier- Recomendaciones para los sndromes neurocardiognicos
do (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica). Evitar factores desencadenantes.
2. Arritmia: puede observarse en nios cardipatas o sanos. Hidratacin abundantes para evitar situacin de hipovole-
3. Miocarditis o miocardiopatas: suele manifestarse por un mia leve.
sncope de esfuerzo. Evitar cambios bruscos de posicin.
4. Hipertensin pulmonar primaria, que puede producir sn- Remitir a Unidad de Salud Mental de su rea los que preci-
cope de esfuerzo. sen.
c) No cardiognico o pseudosncopes: Remitir a cardiologa los vasovagales recurrentes y/o prolon-
1. Histrico: la hiperventilacin por ansiedad puede acabar gados para estudio y profilaxis medicamentosa.
en sncope y la histeria puede adoptar forma de sncope, Hacer tratamiento especfico para las distintas etiologas.
pero sin alteraciones neurolgicas ni sntomas autnomos
(palidez, sudoracin); adems es prolongado, recuerda Bibliografa recomendada
acontecimientos ocurridos mientras estaba inconscien- - Campo F, Navarro A, editor: Protocolos de cardiologa peditri-
te y no le da ninguna importancia al problema. ca. Disponible en http://www.aeped.es/protocolos/cardiologia/
2. Migraa y convulsiones: pueden estar precedidas de aura 28/sincope.pdf.
y se siguen de una gran somnolencia o cefalea. Las con- - McLeod K A Syncope in childhood. Arch Dis Child 2003; 88:
vulsiones, a su vez, pueden ser secundarias a sncopes 350-3.
prolongados en los que se llega a producir hipoxia cere- - Prada F, Martn J. Sncope. En: Diagnstico y Teraputica en
bral (por mantenerlo en posicin erecta en vez de tum- Pediatria, ed Publimed.
barlo, por ejemplo); as como, la relajacin de esfnteres. - Tanel RE, Walsh E. Sncope en el paciente peditrico. Clnicas
3. Metablico: lo ms frecuente es la hipoglucemia. Cardiolgicas de Norteamrica 1997; 2: 301-20.
4. Intoxicacin por txicos o frmacos: los depresores de - Willis J. Sncope. Pediatrics in Review (en espaol) 2000; 21 (7):
314 conciencia no renen las caractersticas de sncope, pues- 253-5.
Shock cardiognico 64
SOSPECHA SHOCK CARDIOGNICO
VALORAR ABC y NECESIDAD

DE ESTABILIZACIN
PRECISA 08
ANAMNESIS Y EXPLORACIN NO S RCP
RCP?
MONTORIZAR FC, FR, TA,

SATO2, ECG. AVISAR UCIP Y
CANALIZAR VA PERIFRICA ECOCARDIO
CARDILOGO
ANALTICA, RX DE TRAX
OBSTRUCCIN FLUJO POSIBLE

SANGUNEO ARRITMIA CARDIACA
ETIOLOGA?
67 66
TROMBOEMBOLISMO TAPONAMIENTO CARDIACO Taquia- Bradia-
DISFUNCIN MIOCRDICA rritmia rritmia
PULMONAR NEUMOTRAX A TENSIN
59 DRENAJE TORCICO O OXGENO SEDACIN

Hemop- PERICRDICO URGENTE HEMATES CORREGIR IONES
tisis
SIGNOS
RETRGRADOS PREDOMI- ANTEROGRADOS
NANTES?
INOTRPICOS
ADECUADA PERFUSIN DISMINUIDA

PERIFRICA?
HIPOVOLEMIA VOLEMIA? HIPOVOLEMIA (PVC >12 mmHq)
DIURTICOS INOTRPICOS
VASODILATADORES VASODILATADORES
315 LQUIDOS DIURTICOS
VASODILATADORES
64
Shock cardiognico
M.T. Rives Ferreiro, J.J. Menndez Suso, M.A. Delgado Domnguez
Sospecha de shock cardiognico cardiopata previa, preguntar por rapidez de instauracin y seve-
La mayora de los signos clnicos del paciente con shock cardio- ridad de los sntomas, antecedentes de infeccin o de otras
gnico son comunes a otros tipos de shock y, son consecuen- enfermedades crnicas (neumopatas, enf. renales, oncolgi-
cia de la hipoperfusin tisular. Suelen coexistir, en mayor o menor cos), tratamientos recibidos, posibilidad de intoxicacin, ante-
medida, signos anterogrados o de hipoperfusin secunda- cedentes familiares
rios a bajo gasto cardiaco y vasoconstriccin perifrica (taqui- En la exploracin, detectar signos de insuficiencia cardiaca, tan-
cardia, hipotensin, palidez cutnea, frialdad acra, pulso dbil, to anterogrados como retrgrados. Tomar tensin arterial en 4
relleno capilar lento, sudoracin, acidosis metablica, hiperlac- extremidades (un gradiente tensional de ms de 10 mmHg entre
tatemia, taquipnea, alteracin del nivel de conciencia, oliguria), extremidades superiores e inferiores, es sugestivo de coartacin
con signos retrgrados o de congestin (edema pulmonar, cre- de aorta). En el neonato y lactante pequeo tomar saturaciones
pitantes en auscultacin, ingurgitacin yugular, hepatomegalia, de oxgeno en miembros superiores e inferiores (si la saturacin
edema en partes declives). Son signos algo ms especficos del en MMII es menor que en superiores, se puede presumir que
shock cardiognico, el galope en la auscultacin cardiaca y la existe una cardiopata con flujo ductus dependiente y shunt dere-
cardiomegalia en la Rx trax. cha-izquierda a su travs).
Anamnesis y exploracin Monitorizacin

En pacientes con cardiopata conocida preguntar por tipo y seve- Monitorizar de manera continua FC, FR, SatO2 y trazado ECG.
ridad de cardiopata, si estn intervenidos quirrgicamente (tipo Tomar TA no invasiva peridicamente. Canalizar dos vas perif-
de ciruga y situacin cardiaca postquirrgica), si estn toman- ricas (a ser posible, de grueso calibre y en venas proximales).
do frmacos (dosis, posibilidad de incumplimiento/sobredosis), Extraer control analtico: hemograma, bioqumica con iones, fun-
316 fecha e informe de ltima revisin cardiolgico. En pacientes sin cin renal, heptica y enzimas cardiacas (CPK-MB, Troponina I),
gasometra con cido lctico, coagulacin y pruebas cruza- Disfuncin miocrdica
das. Realizar Rx trax si el paciente est estable. Puede ser consecuencia de malformaciones cardiacas cong-
nitas, valvulopatas congnitas o adquiridas, isquemia miocrdi-
Avisar UCI y cardilogo de guardia ca (anomalas de arterias coronarias, tromboembolismos, enfer-
medad de Kawasaki), enfermedades endomiocrdicas (miocar-
Ante la sospecha de paciente en shock cardiognico, se debe-
r avisar inmediatamente a la UCI y al cardilogo de guardia, ditis aguda, miocardiopata dilatada, cardiomiopata hipertrfica,
mientras se completa la anamnesis y la exploracin inicial y, se fibroelastosis endomiocrdica), enfermedades pericrdicas (peri-
comienzan a realizar las pruebas complementarias y las prime- carditis aguda, pericarditis constrictiva), hipertensin sistmica
ras maniobras de estabilizacin. o pulmonar severa/aguda, trastornos metablicos (hipocalce-
mia, hiperpotasemia, hipoglucemia, enfermedades metablicas).
Arritmias cardiacas Medidas generales
Tanto las taquiarritmias sostenidas (taquicardia supraventricular, Administrar oxgeno en cnulas nasales a 2-3 l/min aunque la satu-
flutter, fibrilacin auricular con conduccin rpida, taquicardia racin sea normal (mejorar transporte de oxgeno). Valorar necesi-
ventricular), como las bradicardias extremas (bloqueos AV), pue- dad de intubacin y ventilacin mecnica (insuficiencia respirato-
den ser causa de shock cardiognico. El tratamiento depende- ria grave asociada, edema agudo de pulmn, trabajo respiratorio
r del tipo de arritmia detectado. aumentado, inestabilidad hemodinmica sostenida, disminucin
del nivel de conciencia), lo que disminuye el trabajo cardiaco y el
Obstruccin al flujo sanguneo consumo de oxgeno. Valorar transfusin de concentrado de hema-
Las causas principales son: el taponamiento cardiaco (traumatis- tes si el paciente se encuentran con intensa anemia (mantener
mos torcicos, ciruga cardiaca, antecedentes de pericarditis/ infec- hemoglobina entre 10-12 g/dl). En caso de detectarse alteraciones
cin o enfermedades reumticas, especialmente el lupus, insufi- inicas o del metabolismo cido-base, stas se debern corregir.
ciencia renal crnica con uremia), el neumotrax a tensin (trau-
matismos torcicos, neumopata previa) y el tromboembolismo pul- Tratamiento de la disfuncin miocrdica en el shock
monar (portadores de catteres centrales, pacientes encamados cardiognico
o con ciruga ortopdica-abdominal, trastornos de hipercoagula- En general, el tratamiento del shock cardiognico se basa en
317 bilidad, cardipatas con dilatacin de cavidades o FA crnica). favorecer la contractilidad miocrdica (inotrpicos), disminuir la
64
Dosificacin drogas inotrpicas
Principio activo Presentacin Dosis Preparacin
Inotrpicos Dobutamina Amp. 250 mg/20 ml 5-20 g/kg/min Diluida: 30 mg de dobutamina en 100 ml de SG5% o SSF
Concentrada: 300 mg de dobutamina en 100 ml de SG5% o SSF
Dopamina Amp. 200 mg/5 ml 5-10 g/kg/min Diluida: 30 mg de dopamina en 100 ml de SG5% o SSF
o 200 mg/10 ml Concentrada: 300 mg de dopamina en 100 ml de SG5% o SSF
Adrenalina Amp. 1 mg/1 ml 0,05-0,2 g/kg/min Diluir 6 mg de adrenalina en 100 ml de SG5% o SSF
Inodilatadores Milrinona Amp. 1 mg/ml 0,25-1 g/kg/min Diluir 24 mg de milrinona en 100 ml de SSF
Vasodilatadores Nitroprusiato Viales de 50 mg 0,1-3 g/kg/min Diluir 6 mg de nitroprusiato en 100 ml de SG5%
Nitroglicerina 1 mg/ml 0,5-5 g/kg/min Diluir 3 mg de nitroglicerina en 100 ml de SG5%
Diurticos Furosemida Amp. 20 mg/2 ml 0,5-2 mg/kg/dosis Administrar directamente de la ampolla
postcarga (vasodilatadores) y optimizar la precarga (diurticos/ shock cardiognico no suele ser necesaria, e incluso puede tole-
lquidos). Los inotrpicos ms utilizados son la dobutamina, la rarse mal y precipitar edema pulmonar o empeoramiento de los
dopamina a dosis inotrpicas (5-10 g/kg/min) y la adrenalina signos de congestin. Slo en los casos en los que se asocie
a dosis inotrpicas (0,05-0,2 g/kg/min). Los vasodilatadores hipovolemia (generalmente, habiendo demostrado con catter
ms utilizados son: nitroprusiato y nitroglicerina. Se comienza en aurcula derecha PVC menor de 8-10 mmHg) puede ser nece-
su administracin en perfusin continua a dosis bajas, y se va saria su administracin en bolos de 5 ml/kg.
aumentando la dosis hasta obtener los efectos deseados, con
estrecha monitorizacin hemodinmica del paciente. Los diu- Bibliografa recomendada
rticos son el tercer pilar del tratamiento del shock ya que, con - McKiernan CA, Lieberman SA. Circulatory shock in children: an over-
frecuencia, existe sobrecarga de lquidos y/o edema pulmonar. view. Pediatr Rev 2005; 26 (12): 451-60.
El diurtico de eleccin es la furosemida y la dosis inicial es de - Pollock MM, Ring JC, Fields AI. Shock in infants and children. Emerg
1 mg/kg, ajustando posteriormente dosis e intervalo en funcin Med Clin North Am 1986; 4 (4): 841-57.
318 de la respuesta diurtica. La administracin de lquidos en el - Singhi S. Management of shock. Indian Pediatr 1999; 36 (3): 265-88.
Soplo cardiaco 65
ANAMNESIS
EXPLORACIN
PACIENTE LLAMADA CARDIOLGO

NO S DE GUARDIA
SINTOMTICO
RX TRAX; ECG Y TA
CRITERIOS
S SOPLO NO
SNTOMA 43
INOCENTE CIANOSIS
PREDOMINANTE
Cianosis
ALTA Y CONTROL POR SOSPECHA PATOLGICA
PEDIATRA Y CONSIDERACIONES
ESPECIALES
FIEBRE O SNDROME SIGNOS INSUF. CARDIACA PULSO FEMORAL DBIL Y/O
SPTICO GRADIENTE (TAS >20 mmHg)
REMITIR CONSULTA
CARDIOLGICA
ANALTICA COMPLETA Y INGRESAR EN CARDIOLOGA
(CPK-MB y Troponina I) IA, MONITORIZAR; OXGENO,
DIURTICOS Y RESTRICCIN NEONATO? S
HDRICA
S CARDIOPATA NO 64
PREVIA? Shock NO
cardiogn.
POSIBLE ENDOCARDITIS MIOCARDITIS/PERICARDITIS INGRESAR; MONITORIZAR

VALORAR PGE (mmina FiO2)
VALORAR ECOCARDIOGRAFA VALORAR ECOCARDIOGRAFA
INGRESAR. MONITORIZAR
INGRESO CARDIOLOGA INGRESAR. MONITORIZAR
MONITORIZAR; CULTIVOS IBUPROFENO/INDOMETACINA
SERIADOS Y TRATAMIENTO PERICARDIOCENTESIS
319 ANTIBITICO SEROLOGAS
VALORAR ANTIBITICOS
65
Soplo cardiaco
R. Solana Garca, M. Burgueros Valero, L. Garca-Guereta
Anamnesis y exploracin Criterios de soplo inocente

Preguntar si sigue controles peridicos con su pediatra, antece- - Soplo sistlico o continuo. Nunca diastlico
dentes de infeccin (vrica o bacteriana), antecedentes familia- - Soplo de corta duracin (proto-mesosistlico) y dbil. No hay Thrill
res de cardiopata congnita, historia obsttrica en el neonato. - Variabilidad de la intensidad con la postura del paciente
- Aumenta la intensidad con la fiebre
Definicin de paciente asintomtico
- Localizado en borde esternal izquierdo. No irradia
Nio sano, revisiones peridicas con su pediatra, eupnico, pul-
- Ausencia de otros ruidos patolgicos en la auscultacin cardiaca
so perifrico normal, adecuado desarrollo pondero-estatural, sin
cianosis, sin sintomatologa de insuficiencia cardiaca (sudora-
cin, rechazo de tomas, intolerancia al ejercicio, dolor abdomi-
nal, vmitos, hepatoesplenomegalia, mala perfusin perifrica...). Soplo sistlico pulmonar: 30-40%. Soplo eyectivo en BEI
superior (foco pulmonar), tono medio, intensidad II-III/VI.
Criterios de soplo inocente. Deben cumplirse todos (ver Nios delgados y con pectus excavatum.
Tabla). Soplo artico: por aumento de velocidad de flujo de eyec-
Tipos de soplo inocente ms frecuentes: cin artico. Ms frecuente en adolescentes y adultos. Sis-
Soplo vibratorio de Still: el ms frecuente (50-60%). Presen- tlico y eyectivo. Aumenta en situaciones de incremento del
te hasta en el 70-85% de los nios entre 2 y 8 aos. Soplo gasto cardiaco: fiebre, anemia, tirotoxicosis...
armnico, vibratorio (musical), baja frecuencia, eyectivo, Soplo de estenosis de ramas pulmonares perifricas: el ms
corto (mesosistlico), en BEI inferior. Aumenta en decbi- frecuente en el recin nacido. Soplo sistlico de eyeccin,
to supino, disminuye en bipedestacin y con maniobra de suave, corto, grado I-II/VI, en tercer espacio intercostal
320 Valsalva. izquierdo.
Murmullo venoso (soplo venoso cervical): soplo continuo de Endocarditis infecciosa
baja intensidad, en base del cuello (ms frecuente en regin Generalmente, se presenta de manera subaguda y larvada (sema-
supraclavicular derecha, a la derecha del esternocleidomas- nas de fiebre intermitente, sndrome constitucional, artralgias,
toideo). Aparece entre los 2 y los 8 aos. Aumenta con la ) en un paciente con malformacin cardiaca de base (ms raro
inspiracin y al girar la cabeza del paciente hacia el lado con- con cardiopata reumtica).
trario del soplo (izquierda), elevando el mentn, mejor en Etiologa: los ms frecuentes son Streptococcus grupo viri-
sedestacin. Desaparece en decbito supino y al comprimir dans (32%: mitis, nutans, sanguis, etc), Staphylococcus
la vena yugular interna derecha. aureus (24%) o Staphylococcus epidermidis (12%). Ms raro
Soplo cardiorrespiratorio: soplo telesistlico muy superficial, bacterias del grupo HACEK (4%) y hongos (propio de neo-
en pex. Audible slo en inspiracin. natos, postciruga cardiaca o pacientes con catteres veno-
sos centrales o trombosis intracardiaca). Predisponen: mal-
Consideraciones especiales formacin (Fallot, CIV, valvulopata) y ciruga cardiaca, (defec-
Recin nacidos, menores de 2 aos (escasa colaboracin, posi- tos septales residuales, fstulas sistmico-pulmonares, pr-
bilidad de cardiopata con signos clnicos tardos), antecedente tesis).
familiar de cardiopata congnita, sndrome polimalformativo. Clnica: los ms frecuentes son fiebre (sin patrn fijo) de
Explorar con especial cuidado y remitir al cardilogo si existen varias semanas-meses de duracin, soplo cardiaco en
dudas. la exploracin (90%), sntomas constitucionales, cefalea,
vmitos, dolor abdominal y artralgias. En 50% hay fen-
Pruebas complementarias menos emblicos asociados, pulmonares (en EI derecha)
Realizar a todos los pacientes: o sistmicos (cerebro, hgado e intestino con ms frecuen-
a) Rx trax: valorar cardiomegalia (ndice cardiotorcico > 0,5), cia). En ocasiones, situacin de shock sptico o cardio-
forma del corazn, perfusin pulmonar (pltora/isquemia). gnico.
b) ECG 12 derivaciones: valorar ritmo, frecuencia, eje cardiaco, Diagnstico: se recomienda recoger de 4 a 6 hemoculti-
alteraciones de la repolarizacin, crecimiento de cavidades. vos (diferentes extracciones) en las primeras 48 horas (se
c) TA: al menos, en el brazo derecho y en alguna de las extre- debe retrasar hasta entonces el inicio de la antibiotera-
321 midades inferiores. pia siempre que el paciente est estable).
65
Criterios de endocarditis infecciosa (Duke modificados) Otros: antibioterapia emprica para
Criterios mayores endocarditis: penicilina G 50.000U/
- Hemocultivos persistentemente positivos (grmenes tpicos de EI) kg/4 h (mximo 20 millones U/da)
- Evidencia de afectacin endocrdica (vegetacin, absceso, dehiscencia de vlvula protsica, nueva IV + gentamicina 1 mg/kg/8 h (mx.
regurgitacin valvular) 240 mg/da) IV. Atencin a la sobre-
Criterios menores carga de sodio de las dosis acumu-
- Predisposicin: malformacin cardiaca o adiccin a drogas por va IV lativas de penicilina.
- Fiebre > 38 C
- Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores, TEP, aneurismas psicticos, ACVA, hemorragia Serologas
conjuntival, manchas de Janeway CMV, VEB, herpes zoster, coxsakie,
- Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth y elevacin del enterovirus, VIH, adenovirus, influenza,
factor reumatoide arbovirus (rubeola, sarampin, polio,
- Ecocardiograma sugestivo sin cumplir criterios mayores paperas si no est vacunado).
- Hemocultivos sugestivos pero sin cumplir criterios mayores
Diagnstico definitivo Bibliografa recomendada
1. Criterios clnicos: a) 2 mayores; b) 1 mayor + 3 menores; c) 5 menores - Manual de diagnstico y teraputica en
2. Criterios anatomopatolgicos: deteccin de microorganismo en cultivo o histologa de vegetacin, Pediatra. Residentes Hospital Infantil La
absceso intracardiaco o mbolo perifrico Paz. 4 Edicin. Madrid: Publires.
- Myung K, Park. Protocolos diagnsticos
Diagnstico posible
y teraputicos en Cardiologa Peditrica,
El resto de las opciones
Sociedad espaola de Cardiologa Pedi-
Diagnstico improbable trica y Cardiopatas Congnitas. Manua-
Otro diagnstico justificado les prcticos. Cardiologa peditrica. Har-
Cese de la clnica en menos de 4 das desde el inicio de tratamiento antibitico court, 3 Edicin.
Histologa negativa tras biopsia/ciruga en los primeros 4 das de tratamiento
322
Bradiarritmias 66
BRADICARDIA
S SINTOMTICO? NO
AVISAR CARDILOGO ELECTROCARDIOGRAMA

AVISAR CARDILOGO
VALORAR ABC, MONITORIZAR

OBTENER VA VENOSA
S RITMO NO VALORAR RITMO
SINUSAL?
BRADICARDIA SINUSAL
06 PRECISA BLOQUEO AV SD. SENO ENFERMO RITMO DE LA UNIN
S
RCP RCP? VALORAR ALTA BRAD. VENTRICULAR
TTO. DE LA CAUSA
NO PRIMER SEGUNDO TERCER

GRADO GRADO GRADO
VALORAR CRONOTRPICOS
ATROPINA/ISOPROTERENOL ALTA CONSULTA INGRESO CRONOTRPICOS
INGRESO. VALORAR
CARDIOLOGA MARCAPASOS
CRONOTRPICOS/MP
NO ESTABLE? S VALORAR
TIPO
INGRESO EN UCIP TIPO I TIPO II
323 VALORAR INGRESO. TTO. CAUSA

CRONOTRPICOS/MARCAPASOS
66
Bradiarritmias
L. Deiros Bronte, J.J. Menndez Suso, M. Burgueros Valero
Bradiarritmia
Alteracin del ritmo cardiaco caracterizada por una frecuencia Frecuencia cardiaca (rangos/edad)
cardiaca menor que el lmite inferior de la normalidad, para la Edad Frecuencia normal
edad del paciente (ver Tabla). Debe comprobarse siempre, tan-
to clnica, como electrocardiogrficamente. 1-2 das 95-155 lpm
3-6 das 90-165 lpm
Paciente sintomtico 1-4 semanas 105-180 lpm
Disminucin del nivel de conciencia, mareo, hipert./hipotensin, 1-2 meses 120-180 lpm
mala coloracin/perfusin perifrica, etc. 3-5 meses 105-185 lpm
6-12 meses 110-170 lpm
Indicacin de maniobras de RCP en el paciente 1-2 aos 90-150 lpm
bradicrdico 3-4 aos 75-140 lpm
Se deben empezar maniobras de RCP en el paciente con bra- 5-7 aos 65-130 lpm
dicardia y: 7-15 aos 60-125 lpm
Ausencia de pulso central.
Cuando la frecuencia del pulso sea menor de 60 lpm pero
se acompaa de prdida de conciencia, ausencia de respi- Ritmo sinusal
racin y mala perfusin perifrica. Se caracteriza por:
Una onda P precede a cada complejo QRS con un inter-
Medicacin cronotrpica (ver Tabla) valo regular.
Si se emplea isoprotenenol IV iniciar la perfusin por dosis mni- El eje de la onda P se encuentra entre 0 y + 90 (la onda P
324 mas incrementando segn efecto. es positiva en las derivaciones I y aVF).
Medicacin cronotrpica
Frmaco Dosis Dosis mx. Preparacin Presentacin
Atropina 0,02 mg/kg, IV/IO (D. min. 0,1 mg) 1 ml = 1 mg Directo de la ampolla Atropina amp. 1 ml = 1 mg
0,03 mg/kg, endotraqueal (no precisa dilucin)
Isoproterenol Perfusin IV continua 2 g/kg/min Diluir 0,6 mg en 100 mL SSF Aleudrina 1 ml = 0,2 mg
0,1-2 g/kg/min o SG5% (6 g/ml)
(de esa dilucin 1 ml/kg/h =
0,1 g/kg/min
Concentracin mx. 20 g/ml
Causas de bradiarritmias sinusales

Bradicardia sinusal: ritmo sinusal con una frecuencia inferior a Bradicardia
sinusal
80 lpm en neonatos, o de 60 lpm en nios de ms edad. Es
muy frecuente en nios deportistas. La estimulacin vagal (post- Arritmia
sincopal, vmitos, dolor), la hipertensin intracraneal, el hipo- sinusal
tiroidismo, la hipotermia, la hipoxia y frmacos como la digital
y los beta-bloqueantes, son otras causas de bradicardia sinu- Pausa
sal. El tratamiento es el de la causa. En pacientes deportistas, sinusal
estables hemodinmicamente, no se requiere tratamiento, des-
cartar HIC.
Arritmia sinusal: existe una variacin cclica en la frecuencia car- Pausa sinusal: supone una interrupcin momentnea de la
diaca, aumentando en la inspiracin y disminuyendo en la espi- descarga del ndulo sinusal (falta onda P y complejo QRS
325 racin (es una arritmia fisiolgica y no requiere tratamiento). durante un perodo muy corto de tiempo). Las causas son las
66
mismas de la bradicardia sinusal. No suele requerir tratamien- una cadencia ms o menos fija (fenmeno de Wencke-
to (salvo en la intoxicacin digitlica o en la enfermedad del bach). Causas: se puede presentar en nios sanos pero,
seno). habitualmente, es secundario a miocarditis, miocardio-
Las causas son las mismas de la bradicardia sinusal. No suele pata, IAM, cardiopata congnita, ciruga cardiaca o into-
requerir tratamiento (salvo en la intoxicacin digitlica o en la xicacin digitlica. Generalmente, no progresa a bloqueo
enfermedad del seno). completo. Tratamiento: el de la causa. Si inestabilidad
hemodinmica emplear cronotrpicos, reservando la
Bloqueo aurculo-ventricular implantacin urgente de marcapasos para los casos
Es un trastorno de la conduccin del impulso sinusal hacia los refractarios.
ventrculos. Segn la gravedad se clasifica en: b) Tipo II de Mobitz: existen ciclos en los que toda onda P
Primer grado: toda onda P se sigue de un complejo QRS, se sigue de QRS con intervalo PR normal, y otros en
pero con un intervalo PR prolongado. Causas: puede pre- los que la onda P se bloquea y no se sigue de QRS. Cau-
sentarse en nios sanos, aunque tambin puede ser secun- sas: las mismas que en el Tipo I de Mobitz. Es ms gra-
dario a intoxicacin digitlica, cardiopata congnita (CIA, ve que el Tipo I, pues puede progresar a bloqueo AV com-
canal AV comn, anomala de Ebstein), ciruga cardiaca, mio- pleto. Tratamiento: el de la causa. Si hay inestabilidad
cardiopatas, fiebre reumtica, hipertona vagal e hipotiroi- hemodinmica, emplear cronotrpicos, reservando la
dismo. No suele producir inestabilidad hemodinmica. Rara implantacin urgente de marcapasos para los casos
vez progresa a bloqueos ms graves. Tratamiento: no pre- refractarios.
cisa, salvo en la intoxicacin digitlica. Si el paciente est
estable, dar de alta y remitir a Consulta de Cardiologa para Tercer grado o bloqueo AV completo: no se conduce a los
completar estudio. ventrculo ningn impulso sinusal. Existe disociacin entre
Segundo grado: no todas las ondas P se siguen de com- el latido auricular y el ventricular. Las ondas P son de mor-
plejos QRS. fologa normal y su frecuencia suele ser la normal para la
a) Tipo I de Mobitz: el intervalo PR se va alargando progre- edad. Los complejos QRS pueden ser estrechos (si el mar-
sivamente hasta que una onda P no se conduce (no se capasos es nodal) o ancho (si el marcapasos es ventricu-
326 sigue de complejo QRS), repitindose este fenmeno con lar), el intervalo entre ellos en regular, siendo su frecuen-
cia ms o menos baja. Causas: congnito (lupus eritema-
toso o enfermedad mixta del tejido conectivo materna con
Bloqueo AV de
anticuerpos anti-Ro/La, L-TGA, sndrome de Kearns-Say- primer grado
re) o adquirido (postciruga, post-IAM, endocarditis/mio-
carditis, miocardiopata, enfermedad de Lyme, enferme- Bloqueo AV de
dad de Chagas). Los pacientes con bloqueo congnito segundo grado
suelen estar asintomticos, ya que la frecuencia ventricu- Tipo I de Mobizt
lar de escape no suele ser muy baja (50-80 lpm), pues el (fenmeno de
marcapasos suele ser nodal. Los pacientes con bloqueo Wenckebach)
adquirido con frecuencia presentan signos de bajo gasto
o sncopes (crisis de Stokes-Adams). Tratamiento: en blo- Tipo II de Mobitz
queos AV completos congnitos, que permanezcan asin-
tomticos, no suelen requerir tratamiento; si tienen sn-
tomas se emplearn cronotrpicos y/o marcapasos. Para Bloqueo AV 2:1
los adquiridos sintomticos se implantarn marcapasos
(transitorios o definitivos).
Bloqueo AV
completo
Sndrome del seno enfermo (de tercer grado)
La frecuencia del nodo sinusal es anormalmente bajo dando pie
a diferentes arritmias (bradicardia sinusal, paro sinusal con esca-
pe nodal o ventricular, ritmo nodal o auricular ectpico, flutter
auricular, taquicardia supraventricular,). Causas: idioptica, to: en caso de bradicardia severa emplear cronotrpicos y/o
ciruga cardiaca con lesin auricular (Mustard, Senning, Fontan marcapasos. En caso de taquiarritmias se pueden emplear pro-
intracardiaco), miocarditis, arteritis. Suelen presentar episodios pranolol y quinidina. El ingreso es obligado en todos los casos.
de bradi-taquiarrimias que con frecuencia originan: inestabilidad La mayora de estos pacientes suelen requerir la colocacin de
327 hemodinmica, sncopes, angor, palpitaciones, etc. Tratamien- marcapasos definitivo.
66
Ritmo de la unin
En situacin de fallo del nodo sinusal, el nodo AV asume la fun-
cin de marcapasos con una frecuencia baja (40-60 lpm). Pue- Ritmo nodal
den no existir ondas P o aparecer invertidas tras el QRS. Cau- o de la unin
sas: ciruga cardiaca, hipertona vagal, intoxicacin digitlica.
Si la frecuencia es muy baja, puede originar bajo gasto. Trata-
miento: ninguno si est asintomtico; cronotrpicos marcapa-
sos en sintomticos. - Lee C, Mason LJ. Pediatric cardiac emergencies. Anesthesiol Clin
North America 2001; 19 (2): 287-308.
Bibliografa recomendada - Myung K Park. Arritmias y trastornos de la conduccin aurcula ven-
- Doniger SJ, Sharieff GQ. Pediatric dysrhythmias. Pediatr Clin North tricular. En: Myung K Park. Cardiologa Peditrica. 3 ed. Madrid:
Am 2006; 53 (1): 85-105. Elsevier; 2003. p. 167-84.
Notas
328
Taquicardia en Urgencias (I) 67
TAQUICARDIA
MONITORIZAR EKG,FC, PRECISA 00

06
S RCP
TA, SATO2 RCP?
NO
TAQUICARDIA CUMPLE
S CRITERIOS NO AVISAR CARDILOGO
SINUSAL
SINUSAL?
TTO. ENFERMEDAD BASE
ESTRECHO TIPOS ANCHO

DE QRS
ARRITMIA CONDUCCIN
SUPRAVENTRICULAR S
ABERRANTE
IRREGULAR RITMO REGULAR NO
IRREGULARMENTE REGULARMENTE TAQUICARDIA ARRITMIA VENTRICULAR

IRREGULAR IRREGULAR SUPRAVENTRICULAR
FIBRILACIN FLUTTER 69 69
AURICULAR AURICULAR Taquicar. Taquicar.
(II) (III)
INGRESO UCIP
329 CARDIOVERSIN SINCRONIZADA 0,5 J/kg
67
Taquicardia en Urgencias (I)
L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolom, F. Moreno Granado
Concepto Criterios de ritmo sinusal

Alteracin del ritmo cardiaco, caracterizada por una frecuencia EE de onda P entre 0-90 grados; onda P positiva en deriva-
cardiaca mayor que el lmite superior normal, para la edad del cin II y negativa en derivacin avR. Cada onda P se sigue de
paciente. un complejo QRS con intervalo PR normal y constante.
Edad Lpm Edad Lpm Taquicardia sinusal

Normalmente, frecuencia cardiaca menor de 200 lpm. Causas:
1-2 das 90-155 1-2 aos 90-150 respuesta fisiolgica normal (ejercicio, ansiedad), fiebre, hipovo-
3-6 das 90-166 3-4 aos 75-135 lemia, anemia, hipoxia (enfermedades respiratorias), torotoxico-
1-3 semanas 110-180 5-7 aos 65-135 sis, insuficiencia cardiaca, miocardiopatas-miocarditis, frma-
1-2 meses 120-180 8-11 aos 60-130 cos (catecolaminas, atropina,salbutamol, anfetaminas, etc.).
3-5 meses 105-185 12-15 aos 60-120
6-11 meses 110-170 Duracin normal del complejo QRS
Valores medios y lmite superior (entre parntesis) para cada edad:
Duracin normal del complejo QRS

0-1 mes 1-6 mes 6-12 mes 1-3 aos 3-8 aos 8-12 aos 12-16 aos Adultos
Segundos 0,05 (0,07) 0,05 (0,07) 0,05 (0,07) 0,06 (0,07) 0,07 (0,08) 0,07 (0,09) 0,07 (0,10) 0,08 (0,10)
330
Flutter auricular Conduccin aberrante
Fibrilacin auricular QRS anchos, aunque el origen de la taquiarritmia sea supraven-

Ritmo auricular extremadamente rpido (ondas F entre 350- tricular, pudiendo confundirse con taquicardia ventricular (TV). La
600 lpm) y una respuesta ventricular irregular, con complejos administracin de una dosis de ATP puede ayudar a diferenciar
QRS normales generalmente (en ocasiones, conducidos con ambas situaciones, pues en el caso de una TSV conducida con
aberrancia). aberrancia, se registrara una disminucin de la frecuencia en las
TSV (incluso cediendo la taquicardia por completo), mientras que
Flutter auricular la administracin de ATP no suele frenar las TV.
Arritmia regularmente irregular, ya que se puede presentar con
varios grados de bloqueo (2:1; 3:1...), con frecuencia auricular Bibliografa recomendada
rpida (ondas F con configuracin dientes de sierra) a unos 300 - American Heart Association. 2005 American Heart Association (AHA)
lpm y un ventrculo que responde con varios grados de bloqueo guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency
con complejos QRS normales. cardiovascular care.
- (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric basic life support.
Conduccin aberrante Pediatrics 2006; 117 (5): e989-1004.
Fenmeno que se produce al alcanzar un impulso supraventricu- - Doniger SJ, Sharieff GQ. Pediatric dysrhythmias. Pediatr Clin North
lar de forma prematura el ndulo AV o el haz de His, encontran- Am 2006; 53 (1): 85-105.
do una rama del haz excitable y la otra en perodo refractario, dan- - Myung K. Park. Cardiologa Peditrica. 3 ed. Elsevier 2003.
do lugar, a un complejo QRS ancho (recuerda al bloqueo de rama). - Kantoch MJ. Supraventricular tachycardia in children. Indian J Pediatr.
331 Cuando hay conduccin con aberrancia puede haber complejos 2005; 72 (7): 609-19.
Taquiarritmias (II): taquicardia supraventricular 68
67 TAQUICARDIA
Taquicar.
(II) SUPRAVENTRICULAR
OXGENO
MONITORIZACIN ECG
CONTINUO. CANALIZAR VA
+ ANALTICA
PACIENTE MANIOBRAS ABC

S NO
ESTABLE? VALORAR INICIAR RCP
MANIOBRAS VAGALES
INGRESO UCIP
HASTA 3 XATP
1. ATP 0,1 mg/kg

S CEDE? NO 2. ATP 0,25 mg/kg CEDE? NO
CARDIOVERSIN 16
3. ATP 0,5 mg/kg SINCRONIZADA (0,5-2J/kg) RCP
HASTA 3 DOSIS
INGRESO UCIP
MONITORIZAR ECG
S INGRESO UCIP
CEDE? NO
REENTRADA MECANISMO FOCO ECTPICO
DIGOXINA FLECAINIDA O ESMOLOL O

S AMIODARONA AMIODARONA
AMIODARONA S CEDE? NO
332
Taquiarritmias (II): taquicardia supraventricular
Concepto de taquicardia supraventricular (TSV) Taquicardia supraventricular

El trmino TSV incluye 3 tipos de taquicardia: la auricular, la nodal
y la auriculoventricular por reentrada (la forma de TSV ms fre-
cuente en nios). La frecuencia cardiaca es muy rpida (general-
mente, ms de 200 lpm) y regular. La onda P suele estar ausen-
te y el QRS es estrecho (salvo que se conduzca con aberrancia).
Analtica 9 ml de agua destilada, para concentracin final de 1 ml =1 mg.

Interesa principalmente: gasometra, ionograma y bioqumica Dosis: 0,1-1 mg/kg. Si hay no respuesta, ir incrementando la
con funcin renal. La alcalosismetablica e hipocalcemia favo- dosis cada 2 minutos. Dosis mxima por bolo: 12 mg. Dosis
recen la presencia de arritmias. mxima acumulada: 30 mg. Si no hay respuesta tras tres bolos
probar otro antiarrtmico.
Maniobras vagales Administracin: va perifrica (preferiblemente, en el brazo) o cen-
Lactante: bolsa con hielos en cara durante 5-10 segundos. tral en bolo rpido (1-2 segundos) bajo monitorizacin ECG con-
Nios mayores: maniobras de Valsalva, beber agua fra. tinua. Efecto esperable en los primeros 10-20 segundos.
ATP (adenosin trifosfato) Mecanismo de la TSV

Presentacin: Atepodin (viales de 100 mg con ampolla de disol- No siempre es fcil de deducir. Si al administrar el bolo de ATP,
vente de 10 ml). se frena de manera transitoria la taquicardia y se observan,
Preparacin: reconstituir el vial con el disolvente para 100 mg en de manera transitoria, ondas P a una frecuencia inferior a la
333 10 ml (1 ml =10 mg). De esta solucin tomar 1 ml y diluir con taquicardia previa y los complejos QRS tienen onda delta, se
68
puede asumir que el mecanismo de la TSV es una va acceso- Esmolol
ria anmala, que origina reentrada del estmulo elctrico. Si al Presentacin: Brevibloc vial 100 mg/10 ml o amp. 2,5 g/10 ml.
administrar el bolo de ATP o no se frena, o si lo hace, se obser- Preparacin: el vial se puede administrar directamente. La ampo-
van ondas P a una frecuencia similar a la de la taquicardia pre- lla se diluye hasta concentracin final de 10 mg/ml en SG5%. Admi-
via, se puede asumir que el mecanismo de la TSV es un foco nistracin IV: bolo inicial 500 g/kg en 1 minuto. Posteriormente,
auricular ectpico. Las TSV con foco nodal ectpico, son excep- mantenimiento a 50 g/kg/min durante 4 minutos y, si buena res-
cionales en nios. puesta, seguir a la misma dosis. Si no hay respuesta, repetir bolo
a la misma dosis y despus empezar perfusin continua a 100
Flecainida g/kg/min durante otros 4 minutos. Si no hay respuesta, volver a
Presentacin: Apocard amp. IV 150 mg/15 ml o comp. 100 mg. repetir bolo y empezar de nuevo perfusin a 150-200 g/kg/min.
Preparacin: diluir en SG5%. Administracin IV: bolo inicial 2
Cardioversin elctrica
mg/kg en 10-30 minutos (mx.150 mg). Posteriormente, man-
Indicada si el paciente est inestable o en TSV refractaria a medi-
tenimiento: 100-250 g/kg/h durante 24 horas (mx. en 24 h
cacin. Se debe hacer en UCIP con registro ECG continuo (des-
600 mg). Administracin oral: 1-3 mg/kg/da, cada 8 horas
fibrilador en posicin sincronizada), y posibilidad de intubacin
(aumentar hasta 3-6 mg/kg/da). Niveles plasmticos: 0,7-1 mg/L.
si se requiriese. Dosis: 0,5-1-2 J/kg. Siempre debe ser sincroni-
zada con QRS. Emplear sedacin con midazolam (0,1
Amiodarona
mg/kg/dosis IV; Dormicum amp. 1 ml = 5 mg) y ketamina (1-
Presentacin: Trangorex amp. IV 150 mg/3 ml o comp. 200
2 mg/kg/dosis; Ketolar amp.1 ml = 50 mg).
mg. Preparacin: para el bolo inicial diluir 1 ampolla (150 mg) en
10 ml de SG 5%. Para perfusin continua, diluir en SG5% para Digoxina
concentracin inferior a 0,6 mg/ml (1 ampolla en 250 ml). Admi- Presentacin: Lanacordin amp. 0,25 mg/ml; comp. 0,25 mg;
nistracin IV: bolo inicial 5 mg/kg en 30-60 minutos (mx. 150 sol. peditrica 0,25 mg/5 ml (1 ml = 30 gotas = 50 g). Prepa-
mg). Posteriormente, mantenimiento: 5 g/kg/min que se pue- racin: diluir 1 ml de la ampolla en 9 ml de SSF para 1 ml = 0,025
de aumentar hasta 15 g/kg/min (mx. 500 g/min). Adminis- mg. Administracin: para digitalizar rpidamente se debe admi-
tracin oral: 10 mg/kg/da, cada 12-24 horas. Si buen control, nistrar la dosis total de digitalizacin (DTD) rpida en tres partes:
334 ir reduciendo hasta 5 mg/kg/da. primero un 50% de la DTD, seguida de 2 dosis del 25% de la
Dosis de digoxina total de digitalizacin rpida Dosis de digoxina de mantenimiento
Oral IV/IM Oral IV/IM
Prematuro 20 g/kg 15 g/kg 5 g/kg/da 3-4 g/kg/da
RN< 2 meses 30 g/kg 20-25 g/kg 8-10 g/kg/da 6-8 g/kg/da
< 2 aos 40-50 g/kg 30-40 g/kg 10-12 g/kg/da 7-9 g/kg/da
> 2 aos 30-40 g/kg 25-30 g/kg 8-10 g/kg/da 6-8 g/kg/da
> 10 aos 10-15 g/kg 8-12 g/kg 2,5-5 g/kg/da 2-3 g/kg/da
Adolescentes/adultos 0,75-1,5 mg/da 0,5-1 mg/da 0,125-0,5 mg/da 0,1-0,4 mg/da
DTD cada 8-12 horas durante las primeras 24 horas. La dosis emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal
de mantenimiento (DM) se iniciar a las 24 horas de la primera patients: pediatric basic life support. Pediatrics 2006; 117 (5):
dosis de digitalizacin. Se debe repartir la DM diaria en 2 dosis e989-1004.
(cada 12 horas). Niveles teraputicos: 0,7-2 ng/ml. - Myung K, Park. Cardiologa Peditrica. 3 ed. Elsevier 2003.
- Doniger SJ, Sharieff GQ. Pediatric dysrhythmias. Pediatr Clin North
Bibliografa recomendada Am 2006; 53 (1): 85-105.
- American Heart Association. 2005 American Heart Association - Kantoch MJ. Supraventricular tachycardia in children. Indian J Pediatr.
(AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and 2005; 72 (7): 609-19.
335
Taquiarritmias (III): taquicardia ventricular estable 69
68
Taquicar. TAQUICARDIA
(II)
OXGENO
MONITORIZAR ECG CONTINUO
TAQUICARDIA
VENTRICULAR
PULSO INICIAR DESFIBRILACIN

S PALPABLE? NO VALORAR CAUSAS
TRATABLES
OXGENO
CANALIZAR VA
13
RCP
PACIENTE
S ESTABLE? NO INGRESO UCIP
INGRESO UCIP INGRESO UCIP CARDIOVERSIN

SINCRONIZADA (0,5-2 J/kg)
LIDOCANA O AMIODARONA
16
RCP
S RESPONDE? NO
MANTENER MONITORIZADO
BUSCAR Y CORREGIR
CAUSAS TRATABLES
336
Taquiarritmias (III): taquicardia ventricular estable
Concepto de taquicardia ventricular (TV) 10 ml de SG5%. Para perfusin continua diluir en SG5% para
Sucesin de 3 o ms extrasstoles ventriculares. Frecuencia concentracin inferior a 0,6 mg/ml, 1 ampolla en 250 ml). En
cardiaca entre 120 y 200 lpm. Complejos QRS anchos y abe- urgencia vital se pueden diluir los 5 mg/kg en 10-20 ml de SG5%
rrantes, pero similares entre s, con ondas T orientadas hacia y se pasa en 3-5 minutos. Administracin IV: bolo inicial 5 mg/kg
direcciones opuestas. Con frecuencia, se presentan en con- en 30-60 minutos (mx. 150 mg). Se pude repetir el bolo 2-3
texto de patologa o disfuncin miocrdica grave y, el gasto veces en las primeras 24 horas. Posteriormente mantenimien-
cardiaco suele estar notablemente disminuido. to: 5 g/kg/min que se puede aumentar hasta 15 g/kg/min
(mx. 500 g/min). Administracin oral: 10 mg/kg/da, cada 12-
Lidocana 24 horas. Si buen control ir reduciendo hasta 5 mg/kg/da.
Presentacin: Lidocana Braun sol. IV 0,4% (2 g en 500 ml);
miniplasco 1, 2 y 5%. Preparacin para bolo IV: diluir a una Fibrilacin ventricular
concentracin mxima de 20 mg/ml en SG5% y pasar a una Taquicardia rpida e irregular con sucesin de complejos QRS
velocidad mxima de 0,7 mg/kg/min o 50 mg/min. Prepara- anchos, con voltaje y duracin cambiante. Como consecuen-
cin para perfusin continua IV: diluir en SG5% a una concen- cia el latido es ineficaz y rpidamente conduce a PCR. Puede
tracin mxima de 8 mg/ml. Administracin: bolo inicial de 1 aparecer en contexto de hipoxia grave, hiperpotasemia, into-
mg/kg/dosis IV/IO/ET. Se puede repetir a los 10-15 min (dosis xicacin digitlica, miocarditis o infarto de miocardio y en el
mx. 3-5 mg/kg en la 1 hora). Perfusin continua IV a 20-50 postoperatorio de ciruga cardiaca.
g/kg/min (mx. 3 mg/min). Niveles teraputicos: 1,5-5 g/ml.
Cardioversin sincronizada (ver protocolo n 16)
Amiodarona Indicada si el paciente est inestable o en TV refractaria a medi-
Presentacin: Trangorex amp. IV 150 mg/3 ml o comp. 200 cacin (ver tcnica en protocolo n 16). Se debe hacer en UCIP,
337 mg. Preparacin: para el bolo inicial diluir 1 ampolla (150 mg) en con registro ECG continuo, y posibilidad de intubacin si se
69
requiriese. Dosis: 0,5-1-2 J/kg. Siempre debe ser sincronizada emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal
con QRS. Emplear sedacin con midazolam (0,1 mg/kg/dosis patients: pediatric basic life support. Pediatrics 2006; 117(5): e989-
IV; Dormicum amp. 1 ml = 5 mg) y ketamina (1-2 mg/kg/dosis; 1004.
Ketolar amp. 1 ml = 50 mg). - Doniger SJ, Sharieff GQ. Pediatric dysrhythmias. Pediatr Clin North
Am 2006; 53 (1): 85-105.
Bibliografa recomendada - Kantoch MJ. Supraventricular tachycardia in children. Indian J Pediatr.
- American Heart Association. 2005 American Heart Association 2005; 72 (7): 609-19.
(AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and - Myung K, Park. Cardiologa Peditrica. 3 ed. Elsevier 2003.
Notas
338
Dolor torcico agudo no traumtico (I) 70
DOLOR TORCICO AGUDO
NO TRAUMTICO
VALORAR ABC Y
CONSTANTES VITALES
S PACIENTE NO ESTABILIZAR
ESTABLE?
71
ANAMNESIS/ EXPLORACIN Dolor
torcico II
SNTOMAS
SNTOMAS S HEMO- NO
S RESPIRATORIOS? NO
DINMICOS?
RX DE TRAX,
RX TRAX ECG, VALORAR ECO
IC CARDIO
NO RX ALTERADA? S NO ALTERADOS? S ECO
VA + ANALTICA
VALORAR OTRAS PRUEBAS MONITORIZAR OBSERVACIN VA + ANALTICA
COMPLEMENTARIAS VALORAR IC CARDIO MONITORIZAR
NEUMOTRAX PERICARDITIS
VALORAR OTRAS
NEUMONA PRUEBAS COMPL. ARRITMIAS
NO CRITERIOS S
INGRESO? DERRAME ISQUEMIA
TEP S DESCARTAN NO OTRAS: ICC

CARDIOPATA?
ALTA INGRESO VER PROTOCOLOS

339 REPOSO, ANALGSICOS ANALGSICOS, TTO VER PROTOCOLOS CONSIDERAR OTROS INGRESAR. MANEJO ESPECFICOS
OBSERVACIN ESPECFICO, OBSERVACIN ESPECFICOS DIAGNSTICOS Y TTO. ESPECFICOS VALORAR INGRESO
70
Dolor torcico agudo no traumtico (I)
A. Garca Pose, J. Martn Snchez
Dolor torcico agudo no traumtico: el dolor torcico agu- b) En la exploracin fsica: inicialmente interesa buscar
do no traumtico en el nio corresponde, habitualmente, a un signos/sntomas de alarma, sugestivos de patologa car-
proceso benigno. diorrespiratoria potencialmente grave: aspecto sptico, cia-
nosis, palidez, sudoracin, enlentecimiento del relleno capi-
Evaluacin inicial lar, frialdad acra, pulsos dbiles, dificultad respiratoria-dis-
Pre-anamnesis rpida y exploracin segn prioridad ABCDE. nea, alteracin del nivel de conciencia, hipoventilacin impor-
Control de TA, FC, SatO2, FR (y ECG). tante, tonos cardiacos apagados, taquicardia, arritmia, hipo-
xia, hipotensin. Dolor muy intenso que interrumpe el sue-
Anamnesis y exploracin o, provocado por ejercicio, con vrtigo, sncope, palpita-
Suelen ser suficientes para descartar causas potencialmente ciones o dificultad respiratoria.
graves. Cuando stas no orientan hacia ninguna patologa, las
pruebas complementarias pueden ser necesarias. Sntomas respiratorios

a) En la anamnesis: detallar las caractersticas del dolor (locali- Tos, mucosidad, dificultad respiratoria-taquipnea, sibilancias,
zacin, irradiacin, otros sntomas asociados, tiempo de evo- hemoptisis, hipoventilacin, crepitacin subcutnea. El dolor se
lucin, intensidad, posibles precipitantes o intensificantes, res- produce en estos casos, por sobreutilizacin de los msculos
puesta a analgsicos, episodios previos, etc.). Preguntar por: de la pared torcica o por irritacin pleural.
antecedentes de asma, cardiopata congnita o ciruga car-
diaca, alteraciones hematolgicas (drepanocitosis) o de la coa-
gulacin, conectivopatas, Enf. Marfan/Ehlers-Danlos, ataxia Dolor torcico agudo con sntomas respiratorios y Rx
de Friedrich, antecedente de enfermedad de Kawasaki, enfer- trax normal
medades oncolgicas, frmacos, drogas, cuerpos extrao, Infeccin respiratoria aguda (laringitis, traquetis, bronquitis).
340 exposicin a txicos o custicos, etc. Tratamiento: ver protocolo especfico.
Asma: generalmente, en relacin con ejercicio fsico. Valo- racin superficial, palidez, sudoracin. Dura 3-6 das (hasta
rar: tos, sibilancias, dificultad respiratoria. Tratamiento: ver 15). Habitualmente bifsica. Puede recurrir. Tratamiento: sin-
protocolo especfico. tomtico (antitrmicos/analgsicos/antiinflamatorios).
Pleuritis seca o plstica (sin derrame): inflamacin limitada
a pleura visceral. En contexto de neumona o de IRA de Valoracin de pruebas complementarias en el paciente con
vas altas o, menos frecuente, de tuberculosis o enferme- dolor torcico, sntomas respiratorios y Rx trax normal
dad reumatolgica (LES, AR). Pueden estar asintomticos Puede estar indicada la realizacin de analtica de sangre, cuan-
o presentar dolor torcico tipo pleurtico (dolor sordo de la do haya signos de infeccin respiratoria y se sospeche etiologa
pared torcica, que aumenta con la respiracin profunda, bacteriana (elevacin de PCT y PCR en analtica), as como, cuan-
la tos y las maniobras de Valsalva, por lo que existe que- do se sospeche pleurodinia (elevacin de reactantes de fase agu-
jido con la respiracin y el paciente se tumba sobre el lado da), reservando parte de la sangre extrada para determinacin
afecto, para minimizar los movimientos respiratorios, pudien- serolgica frente a Enterovirus.
do referirse el dolor a la espalda o al hombro). En la aus-
cultacin puede apreciarse roce ins./espiratorio. Rx: som- Criterios de ingreso
bra difusa o bien delimitada en la superficie pleural. En los En general, todos estos pacientes podrn ser manejados de
casos asociados a neumona: SIEMPRE DESCARTAR manera ambulatoria con tratamiento sintomtico. Debern per-
TUBERCULOSIS. Tratamiento: El de la enfermedad de base manecer hospitalizados: los pacientes con dolor intenso que no
y analgsicos-antiinflamatorios (AINES: ibuprofeno o meta- se controle con analgsicos orales, los asmticos que preci-
mizol). sen tratamiento intensivo broncodilatador u oxigenoterapia y en
Pleurodinia: epidmica (pleurodinia epidmica/mialgia epid- los que se requiera antibioterapia intravenosa.
mica o enfermedad de Bornholm) o espordica. Virus Cox-
sakie y ECHO. Dolor por miositis de msculos de pared tor- Dolor torcico agudo con sntomas respiratorios y Rx
cica y abdominal. Clnica: prdromos de malestar general, trax alterada
mialgias y cefalea seguido de brusco ascenso febril y dolor Neumona/derrame: ver protocolo especfico.
pleurtico paroxstico (de minutos a varias horas de duracin), Neumotrax no traumtico: puede ser primario espontneo
341 intenso, en trax o abdomen superior, con polipnea y respi- (asociado a esfuerzo o no; propio de varones adolescentes,
70
altos y delgados) o familiar (Sd. Marfan/Enf. Ehlers-Danlos) o pectus excavatum o cifoescoliosis, lesiones paracardiacas, des-
secundario 1. Traumatismo; 2. Enf. Respiratorias. Tratamien- viacin mediastnica o elevacin del diafragma.
to: siempre se deben hospitalizar. Los pequeos (< 15%) en
paciente sin respercusin respiratoria-hemodinmica, mane- 11 Dolor torcico con sntomas hemodinmicos y con Rx
jar de manera conservadora, con oxgeno y analgesia. En caso trax y ECG normales
contrario: drenaje torcico. En este caso, la posibilidad de que realmente la causa del dolor
Otras: TEP (ver protocolo especfico), sndrome torcico agu- torcico sea una enfermedad cardiaca es remota. Considerar
do en drepanocitosis (ver protocolo especfico), tumores otros diagnsticos: crisis de hipertensin pulmonar, sndrome
mediastnicos y de pared torcica. torcico agudo en paciente con drepanocitosis (aunque sue-
le haber infiltrados en Rx), exposicin a drogas/txicos, shock
Sntomas hemodinmicos no cardiognico (sptico o hipovolmico), crisis asmtica gra-
Taquicardia, hipotensin, palidez, sudoracin, disnea, mala per- ve, acidosis en debut diabtico o metabolopatas, TEP, etc. En
fusin perifrica, ingurgitacin yugular, ruidos cardiacos anor- caso de duda, valorar interconsulta a cardiologa y/o realizar
males, soplo, arritmia, etc. La mayora de los pacientes con otras pruebas complementarias (enzimas miocrdicas, ecocar-
dolor torcico de causa cardiaca son pacientes con cardiopa- diografa).
ta conocida. Si no existen antecedentes familiares de cardio-
pata hereditaria ni antecedente de enfermedad de Kawasaki, 12 Criterios de ingreso
la exploracin fsica no es relevante, y la Rx trax y el ECG En general, todos los pacientes con dolor torcico y sntomas
son normales, prcticamente se puede descartar el origen car- hemodinmicos debern permanecer en observacin hasta que
daco del dolor. se establezca un diagnstico concreto y/o hasta que ceda el
dolor y los sntomas hemodinmicos, de manera mantenida.
Rx trax y electrocardiograma
Siempre realizar Rx trax (tamao y silueta cardiacos, vascula- 13 Manejo inicial del paciente con dolor torcico, sntomas
tura pulmonar) y ECG (hipertrofia cavidades, arritmia, ondas Q hemodinmicos y Rx trax/ECG alterados
y T, segmento ST, QT). Cardiomegalia si ndice cardiaco > 0,6. Canalizar va venosa perifrica (a ser posible, de grueso cali-
342 Causas de pseudocardiomegalia: Rx muy rotada o espirada, bre). Extraer control analtico: hemograma, bioqumica (con
funcin heptica, renal, LDH, CPK-MB y troponina), coagula- dad oncolgica o de su tratamiento. Uremia. Postquirrgica
cin, gasometra y pruebas cruzadas. Monitorizar de manera (Snd. postpericardiotoma: se postula respuesta pericrdica
continua FC, FR, ECG y SatO2, y de manera intermitente la TA y pleural autoinmune semanas-meses tras pericardiotoma;
y la diuresis. Administrar oxgeno. Posicin semisentada. ocurre en el 25-30%. Fiebre alta mantenida y dolor torcico
por pleuritis y pericarditis. Autolimitada; duracin media 2-3
14 Causas de dolor torcico agudo con sntomas semanas. Recidivas: 21%. Tratamiento sintomtico con AINE
hemodinmicos y reposo en casos leves-moderados. En severos CE a dosis
Por disfuncin ventricular isqumica: anomalas cardacas estruc- medias. Se mantiene 1-3 meses). Clnica: puede haber ante-
turales (EA o EP graves, MCHO, Sd. Eisenmenger), prolapso vl- cedente de infeccin respiratoria alta. Dolor precordial pun-
vula mitral, alteraciones de las arterias coronarias (Kawasaki tar- zante, sordo, intenso, irradiado ocasionalmente a hombro
do, anomalas congnitas, cardiopata isqumica ateromato- izquierdo, cuello y espalda. Empeora en decbito supino y con
sis precoz por hipercolesterolemia familiar, HTA, drepanocito- la inspiracin y, se alivia al inclinarse hacia delante en sedes-
sis), cocana/simpaticomimticos, diseccin artica o aneuris- tacin. Fiebre alta en las bacterianas. Otros sntomas: tos, dis-
ma artico (Turner, Marfan, Noonan). Por inflamacin: nea, dolor abdominal, vmitos. Pueden existir signos de tapo-
pericarditis/Sd. postpericardiotoma, miocarditis aguda, enfer- namiento cardaco (ruidos cardiacos dbiles, taquicardia,
medad de Kawasaki. Por arritmias (con palpitaciones): TSV, EV aumento del pulso paradjico descenso > 20 mmHg de la
frecuentes o taquicardia ventricular. TAS con la inspiracin, hepatomegalia, IVY y, en ocasiones,
hipoTA con vasoconstriccin perifrica). Algunos curso crni-
15 Pericarditis aguda co recurrente. Diagnstico: signos clnicos compatibles + alte-
Etiologa: Infecciosa: vrica o aguda benigna (Coxsackie B, raciones radiolgicas sugestivas (aumento de la silueta car-
Virus Influenzae, Echovirus, Adenovirus), la ms frecuente; bac- diaca si derrame significativo asociado) alteraciones ECG
teriana o purulenta (S. aureus, S. Pneumoniae, H. influenzae, sugestivas (complejos hipovoltados, alternancia elctrica, ele-
N. meningitidis, S. pyogenes; tambin estriles por inmuno- vacin difusa del segmento ST, alteraciones de la repolariza-
complejos 5-7 das tras infecciones sistmicas por meningo- cin, onda T invertida en precordiales). Tratamiento: como nor-
coco o Hib); tuberculosa y pancarditis en fiebre reumtica agu- ma general, siempre debe ser hospitalario. No obstante los
343 da. Inflamatoria (conectivopatas). Complicacin de enferme- pacientes con dolor de escasa intensidad, estabilidad hemo-
70
dinmica y ausencia de derrame significativo en control eco- A
cardiogrfico, se pueden manejar de manera ambulatoria,
advirtiendo que ante la aparicin de nuevos sntomas debe
volver al hospital. Criterios de ingreso en UCIP: sepsis/shock II V2
sptico, clnica de ICC y arritmias, signos de taponamiento o B
derrames pericrdicos grandes. A
Pericardiocentesis en sospecha de purulentas y tuberculosa
(recuento de clulas y fraccionada, glucosa, protenas, citologa-
AP, T.Gram y para BAAR, cultivos para virus, bacterias, hongos) III V3
y en caso de taponamiento cardiaco severo.
a) No bacterianas (incluido Sd. postpericardiotoma): antiin- 16 Otras causas de dolor torcico agudo con sntomas hemo-
flamatorios (ibuprofeno: 20-30 mg/kg/da c/6-8 horas; indo- dinmicos (ver Tabla I).
metacina slo en nios mayores: 2-4 mg/kg/da c/8-12 horas)
y reposo. Bibliografa recomendada
b) Bacterianas: drenaje quirrgico (abierto) urgente y antibio- - Anzai AK, Merkin TE. Adolescent chest pain. Am Fam Physician
terapia IV de amplio espectro (cloxacilina o vancomicina y 1996; 53:1682.
cefotaxima) durante 4-6 semanas. - Boie ET. Initial evaluation of chest pain. Emerg Med Clin North Am
c) Tuberculosa: rara en nios. Tratamiento de la tuberculosis. 2005; 23 (4): 937-57.
d) Fiebre reumtica aguda: 1 dosis de penicilina G benzatina - Cava JR, Sayger PL. Chest pain in children and adolescents. Pediatr
de 1,2 millones U en > 27 kg y 600.000 U en < 27 kg va IM Clin North Am 2004; 51 (6): 1553-68.
(y posteriormente continuar profilaxis). - Massin MM, Bourguignont A, Coremans C, et al. Chest pain in pedia-
e) Casos refractarios, carditis reumtica y Sd postpericardio- tric patients presenting to an emergency department or to a cardiac
toma graves: prednisona 2 mg/kg/da en 4 dosis (mx. 60 clinic. Clin Pediatr 2004; 43 (3): 231-8.
mg) (descartada la causa bacteriana y tuberculosa). - Selbst, SM. Chest pain in children. Pediatrics 1985; 75: 1068.
344
Tabla I. Causas de dolor torcico agudo con sntomas hemodinmicos
EA MCHO PVM ACC Pericarditis Kawasaki
Comentarios Obstruccin al Historia familiar Valvas gruesas y La + frec.: origen La + frec.: vrica 80% en < 5 aos.
flujo artico a 30% redundantes por anmalo de la Aneurismas de
nivel subvalvular, degeneracin mixo- coronaria izq. del coronarias en 20%.
valvular, matosa. Idioptico tronco de art. Puede haber
supravalvular 50%. Familiar AD pulmonar derrame pericrdico
Otros Pueden estar Pueden estar Palpitaciones. ICC. Desde la Fiebre. Dolor referido Ver protocolo
sntomas asintomticos. asintomticos. Sncopes infancia precoz al hombro izquierdo. correspondiente
Sncope de Fatigabilidad, episodios Taquicardia. Tos seca
esfuerzo disnea, recurrentes
palpitaciones de distrs
EF Soplo mesosis- Soplo telesistlico Constitucin astnica. No soplo Roce (si escaso Ritmo de galope o
tlico en foco en BEI. Soplo Alts. esquelticas significativo derrame). Tonos tonos apagados si
artico.Thrill en holosistlico torcicas (80%). apagados (si es derrame pericrdico.
escotadura si IM Clico mesosistlico en mayor). Valorar Soplo de IM y/o IA
supraesternal punta, con o sin signos de mnima en fase
soplo telesistico taponamiento aguda
Rx trax Arco artico o aorta Cardiomegalia leve Tamao cardiaco Cardiomegalia Cardiomegalia Normal/
ascendente con corazn normal. Espalda moderada- variable. Corazn Cardiomegalia leve
prominentes globuloso recta (). Dimetro AP marcada en garrafa si
estrecho () importante derrame
/
345
70
Tabla I. Causas de dolor torcico agudo con sntomas hemodinmicos (continuacin)
EA MCHO PVM ACC Pericarditis Kawasaki
EEG Hipertrofia de VI HVI. Ondas Q Normal/Onda T plana Patrn de infarto: Elevacin del ST e Prolongacin de los
profundas. o invertida en DII, DIII, Q anchas y inversin de la onda T en intervalos RT y/o
Alteraciones en ST-T aVF. Arritmias OT. profundas. todas las derivaciones. QT. Alt. ST-T. Ondas
de conduccin T invertidas. Bajo voltaje si Q anormales. Bajo
Desviacin del ST derrame pericrdico voltaje si derrame
Ecocardio Anatoma de la Hipertrofia septal Prolapso de las valvas Flujo turbulento Engrosamiento del Derrame pericrdico.
vlvula y gradiente asimtrica. Movi- por encima del anillo diastlico en pericardio y/o derrame. Aneurismas
mediante doppler miento sistlico tronco de arteria Signos de taponamiento coronarios.
anterior de la pulmonar (colapso diastlico de Disminucin de la
vlvula mitral AD o pared libre de VD) contractilidad
EA: estenosis artica; MCHO: miocardiopata hipertrfica obstructiva; PVM: prolapso de la vlvula mitral; ACC: anomala congnita de las arterias coronarias.
Notas
346
Dolor torcico agudo no traumtico (II) 71
DOLOR TORCICO AGUDO
NO TRAUMTICO
ANAMNESIS
EXPLORACIN
SNTOMAS
S NO
DIGESTIVOS?
SOSPECHA LESIONES PARED

S NO S NO
ESOFAGITIS? TORCICA?
TRATAMIENTO VALORAR OTRAS ALTA

SINTOMTICO PRUEBAS COMPL. REPOSOS SNTOMAS
S PSIQUITRICOS?
ANALGSICOS
MANEJO SEGN
SOSPECHA IC PSIQUIATRA/
BENZODIAZEPINAS
MEJORA NO
S DE LOS NO 72
SNTOMAS? Dolor
abdominal 232
Crisis DOLOR TORCICO
ALTA ansiedad IDIOPTICO
VALORAR
ANTICIDO/ OTROS DCOS./ 48
ANTISECRETOR CTA. DIGESTIVO Dolor
agudo ALTA
OBSERVACIN
DOMICILIARIA
347
71
Dolor torcico agudo no traumtico (II)
A. Garca Pose, J. Martn Snchez
Esofagitis dosis nocturna, 30 min. tras ingesta. Mx. 150 mg. Compri-
Etiologa: la causa ms frecuente es la irritacin por cido en midos 150 mg). En caso de sospecha, administrar una pri-
contexto de reflujo gastroesofgico. Otras causas: esofa- mera dosis en el Servicio de Urgencias y, si mejora, dar de
gitis infecciosa o en contexto de enfermedades reumtica o alta con control posterior por su pediatra. Si persisten los
ampollosa. Esofagitis eosinoflica (con disfagia para slidos sntomas remitir a consulta de Gastroenterologa.
e impactacin esofgica; inflamacin crnica; debut alrede-
dor de los 10 aos; varones; atpica/no atpica/familiar; alr- Otras causas abdominales de dolor torcico
genos alimentarios o neumoalrgenos). Espasmo esofgi- Esofgicas: esofagitis, cuerpo extrao, ingesta de custicos;
co. Alteraciones de la motilidad esofgica. Malformaciones Gstricas: gastritis/gastroduodenitis. lceras agudas o crnicas.
(divertculo, quiste de duplicacin). Distensin gstrica-aerogastria (ingestin excesiva de aire por
Clnica: dolor epigstrico o retroesternal (irritabilidad en lac- malos hbitos alimentarios); Intestinales: estreimiento (ver pro-
tantes) que empeora con la ingesta, con pirosis y, en casos tocolo especfico). Flato; Otras: raros en nios: absceso subfr-
raros, signos de hemorragia digestiva alta (anemia ferrop- nico. Perihepatitis (Sd. Fitz-Hugh-Curtis). Colecistitis aguda. Litia-
nica, hematemesis o melenas). Historia de disfagia, vmitos sis biliar. Pancreatitis aguda. Aneurisma aorta.
y regurgitacin. Puede haber prdida de peso o fallo de
medro y sntomas respiratorios/ORL recurrentes. Lesiones de pared torcica: cutneas, musculoesquel-
Diagnstico: clnico. ticas y de la glndula mamaria
Tratamiento: normas dietticas y posturales. Si hay snto- a) Cutneas: herpes zoster, traumatismos. Tratamiento: anal-
mas de RGE leve y para uso a corto plazo, anticidos. Los gsicos, antiinflamatorios. Valorar aciclovir en Herpes zos-
antisecretores son ms efectivos: IBPs (omeprazol: 0,5 ter extensos.
mg/kg/da 1 vez por la maana previo a ingesta. Cpsulas b) Musculoesquelticas: Etiologa: pinzamiento precordial o pun-
348 20 mg) y los antiH2 (ranitidina: 4 mg/kg/da en 2 dosis o 1 zada de Texidor (episodio breve de dolor precordial, localiza-
do a punta de dedo en algn espacio intercostal izquierdo cer- enfermedad cardiaca. Se deben tomar las constantes y hacer EKG,
ca del borde esternal o en del apex cardiaco y que tpicamen- observando que con la distraccin desaparecen los sntomas. Sue-
te, aumenta en intensidad con la inspiracin y dura pocos len quejarse de otras molestias recurrentes (cefalea, dolor abdo-
segundos-minutos. Se relaciona con malas posturas). Cos- minal o de extremidades). Tratamiento en la urgencia: si ansiedad
tocondritis: 4-6 unin condrocostal izquierda y sd. de Tiet- leve: intentar calmar explicando al paciente el origen de los snto-
ze: 2 unin condrocostal o esternoclavicular derecha, con mas y la ausencia de patologa orgnica. Si ansiedad moderada-
tumefaccin evidente (son cuadros que se pueden prolongar grave: diazepam (dosis: 0,2-0,5 mg/kg VO, IM mx. 5 mg/dosis
durante semanas o meses); dislocaciones costales; dolor ines- en < 5 aos y 10 mg/dosis en > 5 aos. Valium o diazepam. Comp.
pecfico por distensin muscular, sobrecarga, microtrauma- 5, 10 y 25 mg; Amp. 10 mg/2 ml) o loracepam (Dosis: 0,05-0,1
tismos por tos, esfuerzo, etc., pleurodinia; neuritis de inter- mg/kg/dosis VO, IM o IV mx. 10 mg/da. Orfidal, idalprem. Comp.
costales; osteomielitis (rara); alteraciones de la caja torcica 1 mg; amp. 2 y 4 mg/ml). Valorar interconsulta a Psiquiatra o remi-
o columna dorsal; tumores primarios/metastticos; compre- tir a Centro de Salud Mental. Ver protocolo especfico.
sin medular o de races nerviosas. Clnica: dolor reproduci-
ble a la palpacin. Aumenta con el movimiento y la actividad Idioptico
fsica. Tratamiento: analgsicos/antiinflamatorios y reposo. El ms frecuente en varias series. Diagnstico de exclusin. Es
c. Glndula mamaria: telarquia, ginecomastia, mastitis, mas- un trastorno crnico que se puede prolongar incluso durante
talgia (hipersensibilidad), gestacin. aos. Tratamiento: no precisa o analgsico/antiinflamatorio.
Dolor torcico psicgeno Bibliografa recomendada

Se suele presentar en contexto de crisis de ansiedad o trastor- - Anzai AK, Merkin TE. Adolescent chest pain. Am Fam Physician
nos conversivos. Propio de nios mayores y preadolescentes. Sue- 1996; 53: 1682.
le haber un factor estresante desencadenante (exmenes o cam- - Boie ET. Initial evaluation of chest pain. Emerg Med Clin North Am
bios de colegio, separacin de los padres, etc.). El paciente est 2005; 23 (4): 937-57.
ms angustiado que dolorido, no puede respirar pero satura 100% - Cava JR, Sayger PL. Chest pain in children and adolescents. Pediatr
y la ventilacin es normal, cree que va a morir y lo pregunta cons- Clin North Am 2004; 51 (6): 1553-68.
349 tantemente, suele haber conocido a alguien que ha muerto de una - Selbst SM. Chest pain in children. Pediatrics 1985; 75:1068.
URGENCIAS DIGESTIVAS
Dolor abdominal agudo no traumtico (I) 72
DOLOR ABDOMINAL
VA VENOSA + ANALTICA 06
ANAMNESIS Y EXPLORACIN S ESTABLE? NO RCP-
MEDIDAS ESTABILIZACIN shock
PROBABLE
S ABDOMEN NO QUIRRGICO
QUIRRGICO
ANALTICA BSICA POSIBLE

Y OTRAS EXPLORACIONES ORIGEN
COMPLEMENTARIAS
ORIGEN ORIGEN NO
CONSULTA CIRUGA ABDOMEN NO GASTROINTESTINAL GASTROINTESTINAL
QUIRRGICO? (ver protocolos especficos)
COMPLETAR
EXPLORACIONES
ANALTICA ORIENTADA
S
INGRESO CIRUGA
VALORAR
RESULTADOS
ORIGEN GINECOLGICO ORIGEN HEPATOBILIAR,

O NEFROUROLGICO PANCRETICO, TUMORAL
107 100 101 74

Nefrou- Dolor Dolor Dolor
352 rolgico Ginecol. Ginecol. abdom. (III)
Dolor abdominal agudo no traumtico (I)
J.A. Ruiz Domnguez, J.J. Menndez Suso, J. Garca Aparicio, A. Queizn Lafuente
Dolor abdominal agudo Datos sugerentes de abdomen quirrgico

Duracin menor o igual a 3 das consecutivos. Carcter progresivo de los sntomas.
Datos de irritacin peritoneal: hiperestesia cutnea; defen-
Medidas estabilizacin sa muscular involuntaria; signos de Blumberg, Rovsing y del
Evaluacin A-B-C y nivel de conciencia. Monitorizar FC, FR, TA psoas; migracin del dolor hacia fosa ilaca derecha; dolor
y Saturacin O2. Canalizar va venosa perifrica y extraer analti- en el punto de McBurney; vientre en tabla; tacto rectal dolo-
ca. Expandir volemia con 20 ml/kg de SSF o Ringer-lactato, a roso. La diarrea lquida y disuria pueden ser datos de irrita-
pasar en 15 minutos (repetir en funcin de respuesta hemodi- cin peritoneal.
nmica). Valorar avisar UCIP segn respuesta. Signos de obstruccin intestinal: vmitos biliosos o feca-
loideos, distensin abdominal, aumento ruidos intestina-
Anamnesis y exploracin les. Antecedente quirrgico (bridas). Rx niveles hidroare-
Interrogar sobre las caractersticas del dolor (localizacin, tipo, dura- os y distensin de asas.
cin, intensidad, irradiacin), sntomas acompaantes (fiebre, vmi- Signos sugerentes de invaginacin intestinal: episodio brus-
tos, sntomas urinarios o respiratorios), hbito intestinal (ltima depo- co de dolor abdominal-llanto, con encogimiento de piernas,
sicin y caractersticas de las mismas), menstruacin. Antece- palidez y sudoracin con situacin de postracin duran-
dentes quirrgicos o patologa crnica (enfermedad inflamatoria te unos minutos, luego recupera actividad hasta repeticin
intestinal, fibrosis qustica, enf. de Hirschsprung, trasplante, tumo- del episodio cada 10-15 min. Normalidad entre los mismos,
res, entre otros). En adolescentes, pensar en la posibilidad de emba- pero a medida que se repiten, empeora el estado general
razo (test de embarazo). Explorar todos los cuadrantes del abdo- del nio.
men, sin olvidar la exploracin de los testculos, de la piel (prpu- En fases avanzadas pueden presentarse deposiciones con
ras en general y prpura palpable de Schnlein, existencia de sangre y moco en jalea de grosella (solo presentes en el
353 petequias, hemangiomas) y el tacto rectal. Descartar globo vesical. 10-20% de los casos).
72
Causas de dolor abdominal segn edad Analtica bsica
Ms frecuentes Menos frecuentes Hemograma completo, bioqumica bsica (con funcin renal y
PCR), coagulacin y pruebas cruzadas si posibilidad de trans-
Recin nacido - Malformaciones digestivas o extradigestivas:
malrotacin-vlvulo, atresias intestinales, fusin. Realizar tira de orina.
Hirschprung, atresia anal
- leo meconial Exploraciones complementarias: pruebas de imagen
Lactante - Clicos del lactante - Traumatismo (descartar Valorar la prueba ms especfica en cada caso:
-2 aos - GEA maltrato) Ecografa abdominal: en principio prueba de eleccin si se
- Hernia inguinal - Apendicitis sospecha invaginacin intestinal, dolor abdominal de causa
- Viriasis - Invaginacin ginecolgica (torsin de ovario, embarazo ectpico), pan-
- Vlvulo
- Intolerancia PLV
cretica (pancreatitis aguda), biliar (colecistitis o colelitiasis)
- Tumores o renal (litiasis con obstruccin urinaria), estudio de masas
abdominales. En caso apendicitis dudosa (indicado por ciru-
Preescolar - GEA - Schnlein-Henoch
(2 a 5 aos) - Viriasis - Invaginacin
jano).
- Estreimiento - Hernia incarcerada Otras pruebas de imagen: Rx simple de abdomen en casos
- ITU - Tumores seleccionados (sospecha de neumoperitoneo, etc.).
- Apendicitis - Cetoacidosis diabtica
- Neumona/asma - Sd. Hemoltico-urmico Orientacin del dolor abdominal no quirrgico
- Traumatismo - Enf. inflamatoria intestinal

Sntomas o signos sugerentes de origen gastrointestinal: vmi-
Escolar - GEA - Neumona/asma tos, diarrea, heces sanguinolentas, sangrado digestivo fran-
(> 5 aos) - Viriasis - Enf. inflamatoria intestinal co (algunas causas pueden ser quirrgicas), estreimiento.
- Estreimiento - Enf. pptica/dispepsia
- Apendicitis - Litiasis renal Algunas causas gastrointestinales de dolor abdominal no
- ITU - Cetoacidosis diabtica quirrgicas: GEA, gastritis, enfermedad pptica, sangrado
- Traumatismo - Pancreatitis/colecistitis digestivo, estreimiento, meteorismo, clicos del lactante,
- Torsin gonadal/embarazo adenitis mesentrica, enfermedad inflamatoria intestinal, sd.
- Tumores
354 intestino irritable, parasitosis, dolor abdominal recurrente.
Sntomas o signos sugerentes de origen no gastrointestinal: Bibliografa recomendada
masa abdominal, ictericia, visceromegalias (dolorosas o no - DAgostino J. Common abdominal emergencies in children. Emerg
a la palpacin), dolor en cinturn, disuria-hematuria, puo- Med Clin North Am 2002; 20 (1): 139-53.
percusin renal positiva o sntomas sugestivos de clico - Irish MS, Pearl RH, Caty MG, Glick PL. The approach to common
renal, localizacin en zona ovrica o clnica ginecolgica aso- abdominal diagnosis in infants and children. Pediatr Clin North Am
ciada, prpura en miembros o nalgas (Schnlein-Henoch). 1998; 45 (4): 729-72.
Sntomas respiratorios con cuadro febril (neumona basal) - Leung AK, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam
y otros (ver protocolos). Physician 2003; 67 (11): 2321-6.
- McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in infants
and young children. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(4): 909-35.
Analtica orientada - McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in children. Pediatr Clin
Segn los datos resultantes de la exploracin y anamnesis. Valo- North Am 2006; 53 (1): 107-37.
rar en cada caso, si no se han realizado previamente, aadir - Reynolds SL, Jaffe DM. Children with abdominal pain: evaluation
transaminasas, enzimas pancreticas, bilirrubina, etc., pruebas in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1990;
de imagen especiales como TAC, etc. 6 (1): 8-12.
Notas
355
Dolor abdominal agudo no traumtico (II) (origen no gastrointestinal) 73
72 ORIGEN NO
Dolor
Abdom. I GASTROINTESTINAL
DATOS CLNICOS, EXPLOR.

COMPLEMENTARIA
VALORACIN
CLNICO-
ANALTICA
MASA ABDOMINAL ORIGEN PANCRETICO OTROS ORGENES

ORIGEN HEPATOBILIAR
ANALTICA Y PRUEBAS
PACREATITIS AGUDA 74
IMAGEN
CLASIFICAR Dolor
SEGN Abdom.
INTERCONSULTA CIRUGA RESULTADOS
VALORAR INGRESO
HEPATITIS COLELITIASIS COLECISTITIS/COLANGITIS
INTERCONSULTA INTERCONSULTA
HEPATOLGICA HEPATOLGICA INGRESO, DIETA ABSOLUTA,
FLUIDOTERAPIA, SONDA NG
ANALGESIA
CRITERIOS
NO DE S
INGRESO
ALTA, TTO. SINTOMTICO INGRESO, TRATAMIENTO INGRESO, TRATAMIENTO

CITAR CONSULTA SINTOMTICO SINTOMTICO
356 HEPATOLOGA Y DE SOPORTE Y DE SOPORTE
Dolor abdominal agudo no traumtico (II) (origen no gastrointestinal)
J.A. Ruiz Domnguez, J. Garca Aparicio, A. Queizn Lafuente
Exploraciones complementarias nacin. En nias preadolescentes descartar posibilidad de emba-

Hemograma completo, bioqumica bsica (con funcin renal, razo antes de realizar exploraciones radiolgicas. Determinar las
transaminasas, amilasa, liposa y PCR), coagulacin completa pruebas radiolgicas adecuadas con el radilogo. Interconsulta
y pruebas cruzadas, si posibilidad de intervencin quirrgica. a ciruga y/o oncologa. Salvo indicacin contraria, ingresar al
Valorar mantener va venosa permeable segn estado y posibi- paciente para completar estudio.
lidad de ingreso. Realizar tira de orina.
Pruebas de imagen Hepatitis aguda
Ecografa abdominal: prueba de eleccin si se sospecha Fiebre, malestar general, astenia, anorexia, nuseas, coluria,
invaginacin intestinal, dolor abdominal de causa gineco- hipo-acolia, ictericia. Aumento transaminasas y bilirrubina.
lgica (torsin de ovario, embarazo ectpico), pancreti- Tratamiento domiciliario: evitar AINEs (paracetamol y AAS).
ca (pancreatitis aguda), origen biliar (colecistitis o coleli- Se recomienda utilizar metamizol (Nolotil).
tiasis) o renal (litiasis con obstruccin urinaria), estudio de Tratamiento hospitalario: fluidoterapia, evitar AINEs, vitamina K.
masas abdominales o en caso de apendicitis dudosa. Valorar UCIP si coagulopata severa (transfusin inmediata de
Otras pruebas de imagen: Rx simple de abdomen en casos plasma fresco congelado) o alteracin del nivel de conciencia.
seleccionados (sospecha de neumoperitoneo, etc.). En la ICC puede existir hepatomegalia ligeramente dolorosa
sin ictericia.
Masa abdominal
Los diagnsticos principales incluyen tumores de localizacin Colelitiasis
abdominal (neuroblastoma, tumor de Wilms, linfomas, rabdo- Rara en nios, ms frecuente en pacientes con antecedentes
miosarcomas,), sin olvidar la invaginacin intestinal, la esteno- (crisis hemolticas repetidas, nutricin parenteral o ayuno prolon-
sis hipertrfica de ploro o gnadas ectpicas (canal inguinal). La gados). Clnica de clico biliar (dolor en hipocondrio derecho/epi-
357 palpacin debe ser muy cuidadosa para evitar posible disemi- gastrio, a veces, irradiado a escpula con vmitos). Ausencia de
73
fiebre y leucocitosis, no aumento de transaminasas ni bilirrubi- Tratamiento: siempre hospitalario. Dieta absoluta, fluidote-
na. Slo 15-20% de los clculos son radiopacos. Diagnstico rapia IV, sonda nasogstrica si hay vmitos frecuentes o leo
por ecografa. paraltico, analgsicos (AINEs), antibioterapia IV (amoxicili-
Tratamiento: paracetamol o Nolotil y espasmolticos (por na-cido clavulnico, piperacilina/tazobactam o metronida-
ejem., butilescopolamina: 0,5 mg/kg/8 h, VO, VR, IM, IV; zol en alrgicos, asociando gentamicina en los casos gra-
mximo 20 mg/dosis; Buscapina grageas 10 mg, supo. 10 ves). El tratamiento quirrgico (colecistectoma) est indica-
mg, amp. 20 mg/ml). do de urgencia si es una colecistitis complicada o, si no hay
La presencia de clculos en la va biliar puede conducir a una obs- mejora en 48 horas con tratamiento mdico.
truccin del conducto de Wirsung, por lo que en estos casos, es La presencia de clculos en la va biliar puede conducir a una obs-
recomendable descartar la participacin pancretica del cuadro. truccin del conducto de Wirsung, por lo que en estos casos, es
recomendable descartar la participacin pancretica del cuadro.
Criterios de ingreso en hepatitis: vmitos incoercibles, alte- Colangitis
racin de la coagulacin, marcada elevacin de transami-

Infeccin de la va biliar. Generalmente, secundaria a obstruc-
nasas o enfermedad de base. cin en coldoco. Dolor abdominal, fiebre e ictericia con frecuen-
Criterios de ingreso en colelitiasis: mala respuesta del dolor cia. Leucocitosis con desviacin izquierda y elevacin de trans-
al tratamiento, fiebre, coluria, acolia, ictericia. aminasas, GGT y bilirrubina. Tratamiento: siempre hospitalario.
Colecistitis Como colecistitis (ver apartado anterior). Como en los casos ante-
Generalmente litisica. Suele implicar a bacterias intestinales riores es necesario.
aerobias (Escherichia, Klebsiella, Proteus) y anaerobios (Bacte-
roides, Clostridium). Dolor semejante al clico biliar aunque ms Pancreatitis aguda
continuo y fiebre, rara la ictericia. Signo de Murphy positvo. Leu- Rara en nios. Causas ms frecuentes: idioptica (30%), trau-
cocitosis con desviacin izquierda. A veces, discreta elevacin mtica, infecciosa (virus), txica (frmacos). Otras: colelitiasis,
de transaminasas, GGT, bilirrubina y amilasa. Complicaciones: tumores, anomalas congnitas, malnutricin/anorexia, fibrosis
empiema vesicular, colecistitis enfisematosa, peritonitis biliar, per- qustica, hiperlipemia, hipercalcemia, enf. Kawasaki, alcohol (et-
358 foracin con fstula bilioentrica (aerobilia en RX), leo biliar. lico, metlico), organofosforados.
Clnica: dolor epigstrico, continuo, a veces, irradiado a espal- Bibliografa recomendada
da en cinturn, no mejora o empeora tras las comidas y - Belkind-Gerson J, Fernndez-Peters A, Furnes R, Oliver M, Perrault
se alivia transitoriamente con el vmito. J, Robertson M, Witt H; Latin American Society for Pediatric Gas-
Exploracin: peritonismo poco frecuente, disminucin de rui- troenterology, Hepatology, and Nutrition. Pancreatic disorders and
dos hidroareos; si complicada distensin abdominal y peri- cystic fibrosis: Working Group report of the second World Congress
tonismo. of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr
Analtica: elevacin de amilasa (no en 25%) y lipasa (ms Gastroenterol Nutr 2004; 39 (Suppl. 2): S688-94.
sensible); relacin amilasa en orina/creatinina en orina mayor - Chang MH, Hadzic D, Rouassant SH, Jonas M, Kohn IJ, Negro F,
de 4; otros (leucocitosis, hiperglucemia, hiperlipemia, hipo- Roberts E, Sibal A; Asian Pan-Pacific Society for Pediatric Gastro-
calcemia). enterology, Hepatology and Nutrition. Acute and chronic hepatitis:
Imagen: Rx abdomen simple (signos de leo con distensin Working Group report of the second World Congress of Pediatric
de asa duodenal/colon transverso, calcificaciones, efecto Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroente-
masa); ecografa (tcnica de eleccin si sospecha); TC (tc- rol Nutr 2004; 39 (Suppl. 2): S584-8.
nica de ms definicin, ofrece informacin con valor prons- - Leung AK, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam
tico). Physician 2003; 67 (11): 2321-6.
Tratamiento: hospitalario. Dieta absoluta. Fluidoterapia y repo-
- Lobe TE. Cholelithiasis and cholecystitis in children. Semin Pediatr
sicin de trastornos hidroelectrolticos. Si vmitos o leo colo-
Surg 2000; 9 (4): 170-6.
car sonda nasogstrica abierta a bolsa. Analgesia con AINEs
(metamizol o paracetamol IV). S precisa opioides meperidi- - McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in children. Pediatr Clin
na (1 mg/kg cada 4-6 horas IM o IV) pues es el que produ- North Am 2006; 53 (1): 107-37.
ce menos espasmo del esfnter de Oddi. Anticidos (raniti- - McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in
dina, omeprazol) de eficacia dudosa. No recomendada anti- infants and young children. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(4):
bioterapia profilctica. 909-35.
359
Dolor abdominal agudo no traumtico (III) (origen no gastrointestinal) 74
73 DATOS CLNICOS, EXPLOR.

Dolor
abdominal COMPLEMENTARIA
VALORACIN
CLNICO-
ANALTICA
ORIGEN ORIGEN GINECOLGICO VALORAR OTRAS CAUSAS

NEFROUROLGICO DE DOLOR ABDOMINAL
107 AFECTACIN 00
Dolor S DEL ESTADO NO
nefrourol. GENERAL Otros
100 101
Dolor abd. Disme-
ginecolog. norrea
360
Dolor abdominal agudo no traumtico (III) (origen no gastrointestinal)
A. Ruiz Domnguez, J.J. Menndez Suso, J. Garca Aparicio, A. Queizn Lafuente
Exploraciones complementarias mo, patologa del raquis (discitis), compresiones o fracturas

Hemograma completo, bioqumica bsica (con funcin renal, vertebrales. Ocasionalmente, globo vesical, hematocolpos en
transaminasas, amilasa y PCR), coagulacin completa y prue- nias con himen-imperforado.
bas cruzadas si posibilidad de intervencin quirrgica. Valorar
mantener va venosa permeable segn estado y posibilidad de Bibliografa recomendada
ingreso. Realizar tira de orina. - Breech LL, Hillard PJ. Adnexal torsion in pediatric and adolescent
Pruebas de imagen: girls. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17 (5): 483-9.
Ecografa abdominal: prueba de eleccin si se sospecha - Hayes-Jordan A. Surgical management of the incidentally identi-
invaginacin intestinal, dolor abdominal de causa gineco- fied ovarian mass. Semin Pediatr Surg 2005; 14 (2): 106-10.
lgica (torsin de ovario, embarazo ectpico),estudio de - Holland-Hall CM, Brown RT. Evaluation of the adolescent with chro-
nic abdominal or pelvic pain. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2004; 17
masas abdominales y en caso de apendicitis dudosa.
(1): 23-7.
Otras pruebas de imagen: Rx simple de abdomen en casos
- Lawson MA, Blythe MJ. Pelvic inflammatory disease in adolescents.
seleccionados (sospecha de neumoperitoneo, etc.). En ado- Pediatr Clin North Am 1999; 46 (4): 767-82.
lescentes de sexo femenino, considerar siempre la posibili- - Leung AK, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam
dad de embarazo. Physician 2003; 67 (11): 2321-6.
- McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in children. Pediatr Clin
Otras causas de dolor abdominal no quirrgico North Am 2006; 53 (1): 107-37.
Focos ORL, neumona de la base, infarto agudo de miocardio, - McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in
cetoacidosis diabtica (frecuente forma de presentacin de la infants and young children. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(4):
cetoacidosis), infecciones no abdominales, porfiria aguda inter- 909-35.
mitente, enfermedades sistmicas (Schnlein-Henoch, fiebre - Pomeranz AJ, Sabnis S. Misdiagnoses of ovarian masses in children
361 mediterrnea familiar), migraa abdominal, intoxicacin por plo- and adolescents. Pediatr Emerg Care 2004; 20 (3): 172-4.
Vmitos reiterados en menor de 3 meses de edad (I) 75
VMITOS REITERADOS CON
MS DE 12 H DE
EVOLUCIN EN < 3 MESES
ANAMNESIS Y 76
EXPLORACIN FSICA MALO-CATASTRFICO Vmitos
II
BUENO-NORMAL ESTADO INGRESAR. BUSCAR FOCO.

GENERAL REGULAR-MALO
COMPLETAR ESTUDIO
VA VENOSA, ANALTICA Y
VOMITA TODAS ORINA COMPLETA CON PH S
S NO
LAS TOMAS
VERDE O DATOS
PROYECTIVO O INFECCIOSOS
TIRA 108 109 NO
EN ANALTICA
PRUEBAS DE IMAGEN NORMAL + DISTENSIN
REACTIVA ITU ITU
S NO
E.H.
S NO TOLERANCIA S H DE POSIBLE RGE
DE PLORO
TA ARTERIAL, RX ABDOM.
Y CONSULTA CIRUGA PATOLOGA
NEUROLGICA NO
NO (x dos tomas) SNTOMAS
NO
ANALTICA COMPLETA, pH POR RGE
CONSULTA CIRUGA PATOLOGA
NO QUIRRGICA S
ANALTICA COMPLETA, TIRA ALTA Y CONTROL POR
REACTIVA ORINA PEDIATRA. POSIBLE RGE
VALORAR IMAGEN SI NO S
INGRESAR. DIETA ABSOLUTA
CORREGIR TRASTORNO EXISTE PREVIAMENTE S TAC O IMAGEN
HIDROELECTROLTICO PATOLGICA NO
TRATAR CON RANITIDINA
ALTA CON CITA FLUIDOTERAPIA E INGRESO
TIRA GASTROENTEROLOGA PARA CIRUGA INGRESO Y VALORAR
+ REACTIVA SI NO ENF. METABLICA
LA TIENE
TRATAMIENTO SINTOMTICO S
109 108 VALORAR OTROS VALORAR INGRESO PARA FLUIDOTERAPIA E INGRESO
ITU ITU DIAGNSTICOS OBSERVACIN EN PLANTA PARA PEDIATRA
227
362 CON FLUIDOTERAPIA MANEJO SEGN CAUSA CONSULTA NEUROCIRUGA Metabol.
Vmitos reiterados en menor de 3 meses de edad (I)
M.T. Vara Izquierdo, J. Martn Snchez
Vmitos reiterados palpacin), visceromegalias, masas, exploracin rea ingui-

La persistencia de los vmitos de ms all de 12 horas en RN noescrotal, (bsqueda de hernias). Fontanela y explora-
y de ms de 24 horas en lactantes, especialmente si no se cin neurolgica.
acompaa de diarrea, puede ser potencialmente grave y se
debe investigar la causa. Valoracin del estado general
Buen estado general: buen aspecto, afebril y con apetito
Anamnesis y exploracin conservado.
Anamnesis: interesan especialmente las caractersticas de Regular estado general: se consideran sntomas de alar-
los vmitos (biliosos, con sangre), tiempo de evolucin, ma (ver Tabla).
con fuerza (proyectivos o no), ganancia ponderal y apeti-
to (rechazo tomas), historia cuidadosa de la tcnica ali- Sntomas de alarma asociado a vmitos en RN o lactantes
mentaria, introduccin de las PLV, retraso en la expul- - Vmitos biliosos (VERDES): aunque se trate de un nico vmito
sin de meconio, fiebre u otros sntomas de infeccin rino- - Vmitos progresivos, persistentes y proyectivos
rrea, tos, contacto familiar con enfermedad infecciosa, - Distensin abdominal
antecedentes familiares de alergia, muertes neonatales - Dolor a la palpacin (difuso o localizado)
o en lactantes, ritmo intestinal (diarrea, estreimiento, letar- - Estancamiento ponderal
gia o irritabilidad). Ciruga previa. Cambios recientes de - Deshidratacin
alimentacin (por ejem., introduccin de fruta o nuevos - Alteracin del nivel de conciencia. Letargia. Irritablildad
- Crisis/hipo o hipertona
alimentos). Portador de DVP, etc.
- Aumento de PC/fontanela abombada
Exploracin fsica: aspecto, estado de hidratacin, gra-
- Focalidad neurolgica
do de perfusin, valoracin cardiopulmonar (taquicardia o
- Aspecto sptico fiebre alta
363 taquipnea), exploracin abdominal (distensin, dolor a la
75
Mal estado general: situacin catastrfica, paciente en Dos formas de presentacin:
shock o inestable. - Reaccin inmediata-IgE: la reaccin ocurre en minutos a
2 horas desde la ingesta de leche de vaca y, puede variar
Sospecha de estenosis hipertrfica de ploro en severidad, desde manifestaciones cutneas agudas
Vmitos progresivos, proyectivos y nunca biliosos en lactan- con urticaria, angioedema hasta incluso anafilaxia. Las
te pequeo que parece tomar con apetito. En los estadios ini- manifestaciones gastrointestinales de estas formas inme-
ciales puede confundirse con RGE, pero una vez establecidos diatas, incluyen nuseas, vmitos y dolor abdominal (cri-
conduce a una prdida de peso con apetito conservado, des- sis de llanto postprandrial) a los pocos minutos de la inges-
hidratacin, alcalosis metablica hipoclormica y aciduria. ta. La diarrea puede presentarse horas despus de las
Edad presentacin con pico entre 2-3 semana de vida. manifestaciones iniciales.
- Reacciones no IgE mediadas: enteropata por PLV clnica
Analtica completa ms prolongada de diarrea y vmitos, que puede con-
Hemograma, bioqumica, iones, calcio, creatinina. BUN, glu- ducir a malabsorcin y estancamiento ponderal.
cemia, ALT/AST, cido lctico, coagulacin, funcin heptica, GEA: el diagnstico de GEA en menores de 6 semanas debe
gasometra, tira reactiva en orina imprescindible. hacerse con reservas. Exige la presencia de diarrea o al
Considerar amonio y coagulacin, pruebas cruzadas. Segn menos contactos familiares conocidos.
la situacin. Foco ORL: no suele plantear problemas de diagnstico.
Mala tcnica alimentaria o sobrealimentacin: es impor-
Valorar otros diagnsticos (slo con buen o regular EG) tante conocer el nmero de tomas, el volumen y la concen-
Alergia-intolerancia a PLV: no existen sntomas patogno- tracin. Observar la forma de realizar la toma y la efectividad
mnicos pero, en conjunto, los vmitos y regurgitaciones de la succin-deglucin. La preparacin de la toma a con-
son los ms frecuentes. En la mayora de los casos se aso- centracin no adecuada, puede ser la causa de vmitos.
cian a los sntomas gastrointestinales (50-60%), cutneos Igualmente, superar la capacidad gstrica con un volumen
(50-60%) y/o respiratorios (20-30%). La clnica ocurre con excesivo puede originar vmitos.
frecuencia, pero no siempre, en las primeras semanas des- Hiperplasia suprarrenal congnita: la clnica suele producir-
364 pus de la introduccin de las PLV. se hacia las 2 semanas de vida por dficit de mineralo-
Causas de patologa gastrointestinal asociada a vmitos en RN-lactantes natremia e hiperpotasemia en un lac-
Recin nacidos Lactantes tante con vmitos y deshidratacin,
sugiere este diagnstico (puede
Causas obstructivas Atresia intestinal/estenosis* Estenosis hipertrfica de ploro* acompaarse de acidosis metab-
Malrotacin/vlvulo Malrotacin/vlvulo lica e hipoglucemia e incluso arrit-
leo meconial Invaginacin mias) (ver protocolo).
E. Hirschprung Divertculo de Meckel Errores innatos de metabolismo
Hernia incarcerada E. Hirschprung (EIM): muchos cursan con vmitos
Ano imperforado Hernia incarcerada intensos, rechazo del alimento y
Obstruccin duodenal Duplicacin digestiva estancamiento ponderal (defectos del
Cuerpo extrao ciclo de la urea, acidurias orgnicas,
defecto de oxidacin de AG, fenilce-
Causas gastrointestinales NEC GEA* tonuria) acompaados de sntomas
(inflamatorias/infecciosas) leo paraltico RGE neurolgicos (hipotona, crisis, letar-
*entidades con mayor frecuencia RGE leo paraltico gia) (ver protocolo n 227).
Alergia a PLV Apendicitis Causas neurolgicas: hidrocefalia,
Peritonitis Pancreatitis edema cerebral, hematoma subdu-
Alergia a PLV ral, Kernicterus.
corticoides pierde sal e hipotensin. La forma ms fre- Historia sugerente de RGE (reflujo gastroesofgico)
cuente es el dficit de 21-hidroxilasa, con virilizacin evi- Vmitos sin fuerza que comienzan entre la segunda-tercera sema-
dente en las nias, pero que en varones puede pasar ms na de vida, progresivos al aumentar el volumen de la toma, sien-
desapercibido, por lo que el diagnstico suele retrasarse y do el pico mximo a los 4 meses y, en los que se mantiene la
presentarse con crisis adrenal: prdida de peso, vmitos, ganancia ponderal (RGE no complicado = vomitador feliz), ocu-
365 deshidratacin y shock hipovolmico. El hallazgo de hipo- rre en el 50% de los lactantes en los primeros 3 meses. En gene-
75
ral, no requieren exploraciones complementarias, a no ser que tos biliosos y en ocasiones shock. Se puede producir a cualquier
presenten sntomas de alarma. nivel del tubo digestivo. Si sospecha de obstruccin: va IV y
Otros posibles tratamientos son espesamiento de la frmu- SNG (descompresin estmago para evitar aspiraciones). Con-
la o ensayo breve (2 semanas) con hidrolizado de casena, ya sultar a Ciruga.
que existe un porcentaje de lactantes, en los que se asocia Las causas congnitas suelen presentarse de forma aguda en
ambas patologas o presentan sntomas indistinguibles. perodo neonatal (ver Tabla).
Se suele resolver entre los 8 y los 12 meses. Si no desapare- Las principales causas de vmitos biliosos en el lactante < 3
ce entre los 18-24 meses, empeoran los sntomas o existe esca- meses son:
sa ganancia ponderal, se debe remitir a consulta para evaluar. Obstruccin intestinal secundaria a malformaciones cong-
nitas intestinales.
Sntomas de enfermedad por reflujo (RGE complicado) Sepsis.
Cuando el RGE causa o contribuye a producir lesin tisular o Malrotacin intestinal con vlvulo (infrecuente pero grave y
inflamacin: escasa ganancia ponderal, llanto excesivo irritabi- solapada).
lidad, alteraciones del sueo, rechazo del alimento, problemas NEC.
respiratorios, postura anormal de cuello [cuello hiperextendido Hirschprung.
o muy flexionado hacia un lado (Sd. Sandifer)].
Valorar tratamiento con ranitidina. Alta con cita en consulta de
Gastroenterologa.
Causas de obstruccin intestinal en el perodo neonatal
Rx simple de abdomen (por orden de frecuencia)
Sirve tan solo, como primera aproximacin diagnstica, pero no Obstruccin del intestino delgado Obstruccin del intestino grueso
permite distinguir entre obstruccin a nivel del intestino delgado
Atresia duodenal Sndrome del Tapn de meconial
u obstruccin del intestino grueso.
Malrotacin con vlvulo leo meconial
Atresia yeyuno-ileal E. Hirschprung
Patologa quirrgica leo meconial Malformacin anorrectal
Los vmitos biliosos se consideran una urgencia (posible obs- Peritonitis meconial
366 truccin). Los datos sugerentes son: distensin abdominal, vmi-
Causas NO gastrointestinales de vmitos en RN y lactantes (0-3 meses) Algunas atresias intestinales.
RN Lactantes
Causas de leo paraltico (no quirrgico):
insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo,
Causas infecciosas Sepsis Sepsis alteraciones hidrolectrolticas (hipocale-
Meningitis Meningitis mia, hipocalcemia), intoxicaciones.
Otitis media
Neumona 11 Otras causas no gastrointestinales
Tos ferina de vmitos de 0-3 meses (ver Tabla
Hepatitis adjunta)
ITU
Causas neurolgicas Hidrocefalia Hidrocefalia 12 Patologa con mal (o catastrfico)
Hematoma subdural Hematoma subdural estado general
Edema cerebral Hemorragia intracraneal Malrotacin con/sin vlvulo (MRI): cau-
Kernicterus Lesin ocupante de espacio: sa poco frecuente pero potencialmente
abceso, tumor urgente y grave, por lo que debe con-
siderarse como posibilidad diagnstica
Causas metablicas- Error innato del metabolismo Enfermedad metablica en todo nio con vmitos biliosos. La
endocrinas Hiperplasia suprarrenal (fructosemia)
MRI se presenta en 60-80% de los casos
congnita
en el primer mes de vida, especialmen-
Causas Uropata obstructiva Uropata obstructiva te en la primera semana, con vmitos
nefrourolgicas Insuficiencia renal Insuficiencia renal biliosos de comienzo agudo, en lactan-
Acidosis tubular te previamente sano y con exploracin
Intoxicaciones Aspirina abdominal inicial normal en 50% de los
Digoxina casos, en 30% distensin abdominal sin
Monxido de carbono dolor. Si progresa, la isquemia y necro-
367 sis producen empeoramiento brusco con
75
distensin, peritonismo, hipovolemia y shock. El vlvulo Algunas causas de mal estado general en pacientes con vmitos
completo puede llevar a necrosis intestinal en 1-2 horas,
por lo que es necesario, un alto ndice de sospecha (no se - Malrotacin intestinal (MRI) con vlvulo
puede excluir inicialmente, a pesar de una exploracin - Enterocolitis secundaria a E. Hirschprung
abdominal negativa y una Rx simple de abdomen normal). - Enterocolitis inducida por PLV
Enterocolitis secundaria a E. Hirschprung: generalmente, - NEC
antecedente de retraso de expulsin de meconio (no en - Peritonitis meconial
5-10%). Las formas de presentacin son: - Sepsis con leo secundario
1. Con clnica de obstruccin intestinal, la ms frecuen- - Metabolopata
te: vmitos, distensin abdominal y estreimiento, algu- - Insuficiencia suprarrenal
nos con BEG y otros con mayor afectacin. - Alteraciones hidrolectrolticas
2. Enterocolitis preoperatoria: lactante previamente bien,
con antecedentes de estreimiento, con presentacin
brusca de diarrea ftida, distensin abdominal impor- so postnatal, siguen teniendo riesgo despus del alta
tante, fiebre y gran afectacin del estado general, letar- entre la 38-42 semana de vida. Clnica con vmitos bilio-
gia, hipotensin. Puede progresar rpidamente con sos, intolerancia, distensin abdominal (mayor que la
perforacin de colon. MRI con vlvulo), sangre oculta en heces o sangre
3. Lactantes mayores: historia de estreimiento prolon- macroscpica. Aspecto txico con apnea, distrs res-
gado, distensin abdominal y fecaloma. Rx simple de piratorio, inestabilidad trmica, letargia, shock, acidosis
abdomen: distensin de asas con un corte brusco metablica Rx: patrn de leo, dilatacin de asas. Aire
debajo del anillo plvico y posteriormente niveles. intramural (pneumatosis intestinal) en 75% de los casos
Enterocolitis necrotizante (NEC) 10% en RNT, 90% en en estadio II.
pretrmino. Generalmente, se presenta entre la 30-40 Enterocolitis inducida por PLV: forma ms severa de la reac-
semanas de vida, que en los RNT corresponde a la pri- ciones no IgE con afectacin digestiva, clnica semejante
mera semana de vida. En los pretrminos, aunque es a la enteropata por PLV, pero ms intensos con vmitos y
368 mucho ms frecuente que tenga lugar durante el ingre- diarrea, que pueden conducir a deshidratacin, letargia,
acidosis, metahemoglobinemia e incluso shock. Pueden principales diagnsticos diferenciales son infecciones, alte-
tener un aspecto sptico con leucocitosis, por lo que los raciones metablicas y shock.
Causas de vmitos por grupos de edad y frecuencia

Recin nacido y lactante Lactante mayor y pequeo Preescolar Escolar Adolescente
Causas ms frecuentes RGE GEA GEA GEA
GEA RGE Tos, fiebre, otras infecciones
Alimentacin inadecuada Intolerancia alimentaria Psicgenos, rabietas
Trastornos digestivos menores Alimentacin inadecuada Cinetosis
Intolerancia alimentaria primaria Tos, fiebre, otras infecciones
o asociada a otros trastornos Psicgenos, rabietas
Causas menos frecuentes EHP Malformacin anatmica Apendicitis Apendicitis

NEC Invaginacin intestinal RGE RGE
Malrotacin con/sin vlvulo lcera pptica lcera pptica lcera pptica
E. Hirschprung Vmitos cclicos Vmitos cclicos Cinetosis
Atresia estenosis congnita Causas neurolgicas Causas neurolgicas Rumiacin
Trastornos metablicos Vrtigo
Infeccin sistmica Vmitos cclicos
ITU Causas neurolgicas
Psicgenas
Embarazo
Intoxicacin
Drogas de abuso
Litiasis biliar
369
75
- Brasher WK, Elevated intracranial pressure in children. Up-to-date Abreviaturas
[actualizado en 2007].
- Carter B E, Jensen Craig, Approach to the child with nausea and EHP: Estenosis hipertrfica de ploro.
vomiting. Up-To-Date. [Actualized en 2006]. ITU: Infeccin de tracto urinario.
- Chandran L, Chitkara M. Vomiting in Children: Reassurance, Red MRI: Malrotacin intestinal.
Flag, or Referral. Pediatr Rev 2008; 29 (6): 183-192. NEC: Enterocolitis necrotizante.
- Willians. H, Green for the danger! Malrotation and volvulus. Arch Dis
PC: Permetro ceflico.
Chil Educ Pract 2007; 92:ep87-ep97.
PLV: Protena de leche de vaca.
- Murray KF, Christie DL, Vomiting. Pediatr Rev 1998; 19 (10): 337-41.
RGE: Reflujo gastroesofgico.
- Ramos AG, Tuchman DN, Peristent vomiting. Pediatr Rev 1994;
15 (1): 24-31.
Notas
370
Vmitos reiterados entre 3 meses y 2 aos de edad (II) 76
VMITOS REITERADOS 75 A, B, C. ESTABILIZAR
ANAMNESIS Y Vmitos MONITORIZAR Y VA
CON MS DE 12 EXPLORACIN FSICA (I)
HORAS DE EVOLUCIN
VALORAR INGRESO EN UCIP 24
Shock
ESTADO PACIENTE
ACEPTABLE MALO-CASTASTRFICO ESTABLE NO
GENERAL
VA Y ANALTICA GLUCEMIA
S CETONEMIA; AMONIO COA-
FIEBRE O
S NO GULACIN; HEMOCULTIVO
FEBRCULA
BUSCAR DOLOR PRUEBA VA Y ANALTICA COMPLETA VALORACIN

FOCO INFECCIOSO NO ABDOMINAL S DE IMAGEN + TIRA DE ORINA CLNICO-
RX/ECO CONSULTA CIRUGA ANALTICA
NO VA Y ANALTICA COMPLETA AVISO CIRUGA URGENTE

S GASOMETRA CON TIRA INGRESO REA
DE ORINA (si no la tiene)
00 TOLERANCIA SEPSIS, ENF. METABLICA

SNTOMAS Y OTRAS CAUSAS
Protocolo NEURL- NO +TIRA DE ORINA NO TOLERANCIA
especfico NORMAL Y OBSERVACIN VALORAR IMAGEN
GICOS
2a4h
2-4 h. AVISO UCIP URGENTE
S S INGRESO CIP
ASINTOMTICO Y CON
ANALTICA NORMAL
ANALTICA COMPLETA Y
PRUEBAS ESPECFICAS CONDICIONES NO PERSISTEN SNTOMAS O
PARA EL ALTA ANALTICA ALTERADA
00
Protocolo S INGRESO PEDIATRA
especfico INGRESO, OBSERVACIN
FLUIDOTERAPIA,
371 ALTA Y CONTROL POR VALORAR CONSULTA A
PEDIATRA CIRUGA
76
Vmitos reiterados entre 3 meses y 2 aos de edad (II)
M.T. Vara Izquierdo, S. Garca Garca
Los vmitos reiterados, sin diarrea evidente, en lactantes menores Etiologa de los vmitos en lactantes
de 2 aos, pueden tener una etiologa potencialmente grave y se Causas obstructivas Estenosis hipertrfica ploro*
deben investigar. (*causas ms frecuentes) Malrotacin/vlulo
Invaginacin
Anamnesis y exploracin Divertculo de Meckel
Anamnesis: caratersticas de los vmitos (biliosos, con san- E. Hirschprung
gre), tiempo de evolucin, ganancia ponderal, introduccin Hernia incarcerada
Duplicacin digestiva
reciente de PLV, retraso de la expulsin de meconio, ritmo Cuerpo extrao
intestinal (diarrea, estreimiento) fiebre u otros sntomas de
infeccin (rinorrea, tos, contacto con familiar con enferme- Causas gastrointestinales GEA *
dad infecciosa), antecedentes de ciruga previa, irritabilidad, (inflamatorias infeccionsas) RGE
leo paraltico
llanto, somnolencia, antecedente de TCE, interrogar sobre Apendicitis
la posibilidad de ingesta de frmacos o txicos. Pancreatitis
Exploracin fsica: signos de deshidratacin, aspecto spti- Alergia a PLV
co, estado nutritivo abdomen: distensin abdominal, dolor
Causas infecciosas Sepsis
a la palpacin, visceromegalias, masas (morcilla de la inva- Meningitis
ginacin), hernias (explorar siempre orificios herniarios), no Otitis media
olvidar genitales (torsin), sntomas neurolgicos: fontanela Neumona
anterior abombada, irritabilidad, focalidad, alteraciones de Tos ferina
la marcha, tamao, forma, asimetra y reactividad de las pupi- Hepatitis
las (asimetra de pupilas), edema de papila, sntomas res- ITU
/
372 piratorios: hiperventilacin acidosis metablica, debut dia-
Etiologa de los vmitos en lactantes (continuacin) el sntoma principal de una enfermedad grave infecciosa (menin-
gitis, encefalitis).
Causas neurolgicas Hidrocefalia
Hematoma subdural Causas infeccionas no gastrointestinales: sepsis, meningi-
Hemorragia intracraneal tis, otitis media, neumona, hepatitis, ITU, foco ORL.
Lesin ocupante de espacio: Causas infecciosas gastrointestinales: GEA, adenitis mesen-
abceso, tumor trica.
Causas metablicas-endocrinas Galactosemia
Intolerancia a la fructosa Dolor abdominal
Cetoacidosis diabtica Terminologa
Insuficiencia suprarrenal Abdomen agudo: dolor abdominal agudo e intenso vmitos
biliosos, hipersensibilidad localizada y difusa, defensa invo-
Causas nefrourolgicas Uropata obstructiva
luntaria.
Insuficiencia renal
Acidosis tubulares renales
Obstruccin intestinal: distensin abdominal, vmitos bilio-
sos, antecedentes de ciruga abdominal previa, Rx niveles
Intoxicaciones Aspirina hidroareos, distensin de asas.
Digoxina Las dos principales causas a esta edad son: invaginacin
Otros
(en algunos trabajos la primera causa) y hernia incarcerada.
CO
Irritacin peritoneal: dolor constante que aumenta con la pal-
pacin, hipersensibilidad localizada o difusa o con cambios
btico), taquipnea, dificultad respiratoria, taquicardia, hipo- de presin del peritoneo (tos, estornudos), defensa involun-
tensin y hepatomegalia, hemorragia retinianas. taria (contractura tnica refleja de la musculatura abdominal
localizada), signo de Blumberg, dolor con los movimien-
Foco infeccioso tos. Tener en cuenta la incapacidad de expresarse, los sn-
Realizar tira de orina en todos los casos. Cualquier infeccin pue- tomas muy inespecficos y la dificultad para el diagnstico:
de dar vmitos como sntoma accesorio, tanto de infecciones irritabilidad, quejido respiratorio, dolor referido a cadera,
373 banales, como otras ms graves (ITU, neumona), o incluso ser rechazo de la marcha o cojera.
76
Causas de patologa abdominal con dolor abdominal b) Otra forma de presentacin, menos frecuente, es la pre-
Invaginacin intestinal sencia de letargia, hipotona, palidez, apata y somnolen-
Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal en meno- cia o prdida de conciencia, en un lactante previamente
res de 2 aos. El 80% de los casos: leo-clica, edad: 3 sano. En la mayora de los casos, tras un intervalo varia-
meses-5 aos; el 60%: primer ao de vida (Pico: 3-8 meses). ble, presentaban sntomas ms orientadores de invagina-
Raro en menores de 3 meses. El 90% de los casos es idio- cin, a veces, el intervalo de tiempo es prolongado (12-
ptica primaria. Clnica: dolor abdominal clico intermitente 15 horas), por ello, se debe pensar en esta posibilidad
con llanto intenso (dura 1-5, a veces, segundos), durante aunque no existan sntomas o signos gastrointestinales.
estos perodos de dolor abdominal, el nio chilla, flexiona las Exploracin fsica: el abdomen puede ser doloroso o dis-
piernas y presenta palidez y sudoracin. Posteriormente, des- tendido, el dolor parece desproporcionado. La palpacin
aparece el dolor durante 15-20, durante los cuales, algunos de una masa en forma de salchicha es un hallazgo de
estn calmados y tranquilos, pero otros continan con aspec- frecuencia variable, cuando es una invaginacin ileocli-
to de enfermedad, callado y exhausto o letrgico. ca se localiza en la parte superior del abdomen, en el bor-
a) La triada clsica: dolor abdominal, vmitos y sangrado de del hgado. La parte inferior del hemiabdomen dere-
rectal deposiciones en jalea de grosella solo se da 15- cho puede aparecer cncava y vaca (signo de DANCE).
30%, pero tiene un alto VPP (93%). Masa en cuadran- En los casos dudosos es til un perodo de observa-
te superior o inferior, no es frecuente (valor PP 94%). Los cin en Urgencias, para ver si recurre el dolor.
vmitos son muy frecuentes y con frecuencia es primer Rx simple de abdomen: no sensible ni especfica. Inicial-
sntoma, especialmente, en menores de 4 meses, inicialmente puede ser normal. Cuando la enfermedad progre-
mente son de contenido gstrico y posteriormente bilio- sa: masa abdominal visible, distribucin anormal de aire-
so. Es el dolor ms frecuente en nios < 4 meses y con heces, niveles hidroareos, asas dilatadas. Signo de la
mayor incidencia de complicaciones. Puede producir diana: crculos concntricos de densidad grasa, pareci-
cualquier tipo de sangre en heces: sangre oculta, heces dos a un Donut a la derecha de la columna vertebral. Aire
sanguinolentas, malolientes, jalea de grosella, rojo oscu- libre intraperitoneal en Rx en bipedestacin o decbito.
ro con aspecto mucosa, que indica sufrimiento intesti- Eco abdominal: mtodo de eleccin diagnstico y de
374 nal, el sangrado rectal franco suele ser un signo tardo. confirmacin de la reduccin.
Hernia incarcerada: frecuencia del 1 al 3%, varones 6:1. El mas: vmitos (el ms frecuente 96-83%), dolor abdominal
10% de las hernias se complican con incarceracin. Mayor (mas tardo), dolor a la palpacin, el dolor localizado en FID
frecuencia en: pretrmino (30% de riesgo) y otras condicio- existe en menos del 50%. Otros sntomas ocasionales: irri-
nes (shunt ventrculo-peritoneal, fibrosis qustica, dilisis peri- tabilidad, fiebre o diarrea, quejido respiratorio, dolor referi-
toneal, hipospadias, Sd. Marfn). Clnica: antecedente de do a cadera o rechazo de la marcha o cojera. Es necesa-
tumoracin-bulto en zona inguinal, ms evidente con Valsal- rio un alto ndice de sospecha para el diagnstico correcto
va. Comienzo brusco, irritabilidad, dolor abdominal clico, de AA en un nio pequeo. Pruebas complementarias: leu-
rechazo del alimento y vmitos. Exploracin fsica: tumora- cocitosis (en 50% de los casos > 12.000), desviacin izquier-
cin, forma de salchicha firme en la ingle. Si el nio presen- da y reactantes, sobre todo, si perforacin. Rx simple abdo-
ta BEG, sin vmitos, ni fiebre, ni enrojecimiento de la zona la men: signos de obstruccin intestinal (utilidad debatible en
hernia no est incarcerada. Si por el contrario, la zona est el diagnstico en nio mayores), que puede hacer pensar
eritematosa, dura, fija y dolorosa es probable que lo est. en una AA perforada en un nio menor de 3 aos, al igual
Diagnstico diferencial con hidrocele (Eco si duda). El 90% que el fecalito (con menor frecuencia). El diagnstico err-
se reducen sin ciruga de urgencia. neo ms frecuente es GEA. Otras posibilidades diagnsti-
Malrotacin intestinal con/sin vlvulo: aunque en la mayora cas: adenitis mesentricas (el dolor es menos severo y, gene-
de los casos, se presenta en el primer mes de vida, sigue ralmente, no existen signos de irritacin peritoneal), invagi-
siendo una posibilidad diagnstica en todo nio con vmi- nacin, neumona de base derecha, diverticulitis por Mec-
tos biliosos y dolor abdominal. La clnica puede ser inter- kel.
mitente o recurrente. El diagnstico no se puede excluir, aun- Obstruccin por bridas: complicacin de ciruga abdominal
que la exploracin abdominal y Rx simple de abdomen sea en 5% de los pacientes, incluida herniorrafia, el 80% en los
normal. Dolor abdominal, generalmente severo, puede ser: 2 primeros aos de la ciruga.
agudo, recurrente o crnico con/sin vmitos. Divertculo de Meckel: frecuencia 2% presenta este vestigio
Apendicitis aguda (AA) en lactantes y nios pequeos muy del conducto onfalo-mesentrico. El 2% sintomticos. El
infrecuente (> 5%) en menores de 5 aos. El diagnstico es 45% de los que tienen sntomas tienen menos de 2 aos
difcil, el comienzo de la clnica en muchas ocasiones es de (regla de los doses). Localizacin ms frecuente: borde anti-
375 varios das antes de que se haga el diagnstico. Los snto- mesentrico a 40-100 cm de la vlvula ileocecal. Mucosa
76
gstrica heterotpica existe en el 30-60% de los divertcu- E. de Hirschprung: antecedente de retraso de expulsin
los. Puede tener diversas formas de presentacin: de meconio. Generalmente, si el diagnstico no se realiza
a) Sangrado digestivo bajo significativo en nios, sobre todo, en perodo neonatal, en la mayora de los casos se realiza
menores de 2 aos. El sangrado puede ser intermitente antes de los 2 aos. Historia prolongada de estreimiento
o masivo con shock, clsicamente descrito como indo- refractario, abdomen distendido crnicamente, no doloro-
loro (no en todos). La coloracin de la sangre puede ser so, con fecalomas. Ocasionalmente, se puede producir una
variable, dependiendo de si produce bruscamente y de enterocolitis grave.
la localizacin del divertculo. Torsin de ovario: rara en nias premenarquia, ms frecuen-
b) Obstruccin intestinal (con dolor abdominal, distensin y te en preadolescentes y adolescentes, pero puede ocurrir a
vmitos, y masa abdominal). Invaginacin (leo ileal ms cualquier edad. Ms frecuente en lactantes, si la gnada est
frecuente en nios mayores y adultos. atrapada en el saco herniario (ver protocolo n 81, Tumu-
c) Diverticulitis con clnica semejante a AA. Ms frecuente racin inguinal). Signos sugerentes de estrangulacin: tumo-
en nios mayores. racin dolorosa, acompaada de irritabilidad, llanto y vmi-
Diagnstico: si se sospecha adems de analtica bsica, to. La mayora de los casos son nias menores de 12 meses.
pedir pruebas cruzadas. Rx simple de abdomen: general- Por tanto, en una hernia dolorosa en una nia pequea, se
mente normales, puede dar datos de obstruccin o perfo- debe asumir que contiene un ovario torsionado y, por tan-
racin. Estudio isotpico con Tec 99 m IV. to, tratarla como una urgencia quirrgica. Si no existen sig-
Duplicacin intestinal: son malformaciones qusticas o tubu- nos de estrangulacin, pero se comprueba que el ovario est
lares a cualquier nivel del tracto digestivo pero, sobre todo, dentro del saco herniario, el tratamiento quirrgico no es tan
en el leon. Las duplicaciones tubulares se comunican con urgente, pero no se debe retrasar por el peligro de torsin
el tracto intestinal. Las complicaciones se producen por un Torsin de testculo: los sntomas en nios pequeos pue-
crecimiento qustico y comprensin del intestino adyacen- den ser ms vagos, con dolor abdominal, vmitos y fiebre
te. Esto puede dar lugar, a vlvulo, invaginacin y obstruc- baja con dolor y tumefaccin del escroto. Explorar siem-
cin. La mayora se diagnostican en menores de 2 aos. La pre genitales en los casos de dolor abdominal o sospecha
clnica ms frecuente incluye vmitos, distensin abdomi- de abdomen agudo. Desaparicin del reflejo cremastrico
376 nal, dolor o una masa abdominal. en casi el 100% de los casos, pero su presencia no lo des-
carta. Tambin hay que considerarlo en nios con crip- existir solo elevacin de la lipasa, por lo que es necesaria
torquidia (ver protocolo n 118). la confirmacin por ecografa y algunos casos TAC. Las etio-
Vlvulo gstrico: raro en nios (82% en < 5 aos). Torsin de logas son: enfermedad multisistmica (pulmonar, sndrome
ms de 180 del estmago a lo largo de su eje mayor o menor. urmico-hemoltico shock), traumatismos, enfermedad pan-
Clnica variable, desde formas agudas a crnicas. La forma creatobiliar (litiasis, quiste del coldoco, pncreas anular),
aguda requiere un alto ndice de sospecha, junto con los frmacos, infeccin sistmica.
hallazgos caractersticos de la Rx o con contraste de bario. Colelitiasis aguda: etiologa: anemias hemolticas (esferoci-
Si el diagnstico se retrasa tiene una alta mortalidad. Trata- tosis, talasemia mayor, anemia falciforme), resecciones intes-
miento quirrgico urgente para evitar la necrosis y perfora- tinales, nutricin parenteral. Dolor abdominal difuso o loca-
cin. Sntomas: vmitos repetidos o nuseas muy intensas, lizado en cuadrante superior derecho, nuseas, vmitos y
dolor abdominal y distensin. A veces, presentaciones atpi- fiebre. La ictericia es el sntoma ms frecuente en menores
cas como distrs respiratorio o crisis neurovegetativas con de 1 ao. El diagnstico se confirma por ecografa.
palidez, hipotona y prdida de conciencia. Rx simple de abdo- Colecistitis acalculosa: fiebre, dolor en cuadrante superior
men: en la forma aguda dilatacin gstrica con escaso aire derecho, vmitos e ictericia. Leucocitosis y alteracin fun-
en el resto del abdomen. Doble nivel hidroareo (uno del cuer- cin heptica.
po del estmago y otro del antro). Factores predisponentes: Otras causas (ver protocolos especficos):
defectos diafragmticos, bandas congnitas, mal rotacin, - Cetoacidosis diabtica.
estenosis pilrica con distensin gstrica, distensin de colon - Metabolopatas: 1/3 de los casos la sintomatologa comien-
y atresia rectal, sndromes con asplenia. za despus del perodo neonatal, con un intervalo liebre.
Pancreatitis aguda: sntomas semejantes a nios mayores Suele existir factores desencadenantes (estados catab-
(vmitos y dolor abdominal) pero el dolor abdominal puede licos con fiebre, enfermedades vricas intercurrentes, inges-
no ser tan evidente, pueden tener slo irritabilidad sin dolor. ta excesiva de protenas). Principales enfermedades: aci-
El sntoma ms frecuente en conjunto a esta edad son: los demias orgnicas, defectos del ciclo de la urea y de la
vmitos, dolor abdominal, distensin y deterioro del esta- beta-oxidacin de cidos grasos, glucogenosis, alteracin
do general. En la mayora de los casos existe elevacin de de la neoglucogenesis, galactosemia, fructosemia. Se debe
377 la lipasa (ms sensible y especfica) y de la amilasa, puede pensar en esta posibilidad en:
76
1. Lactantes y nios con deterioro agudo del estado gene- lgica y alteracin del nivel de conciencia. Los agentes vira-
ral y/o disminucin del nivel de conciencia, sobre todo, les ms probables o confirmados son HVS, enterovirus y
si el cuadro ha estado precedido por vmitos, fiebre o Epstein-Barr. LCR: la mayora tienen clulas 0,05 x 0,20 x
ayuno. 10/M. Con predominio de linfocitos, protenas elevadas (gene-
2. Sntomas y signos de hipoglucemia aguda, acidosis ralmente, menor de 200 mg/ml) y glucosa generalmente nor-
y/o hiperamoniemia. mal.
3. Lactantes o nios con enfermedad no filiada y no qui- Meningitis: clnica neurolgica asociado a fiebre.
rrgica que requieran cuidados intensivos. Hematoma subdural: considerar en todo lactante con clni-
- Intoxicaciones. ca neurolgica no explicada. Son ms frecuentes en lactan-
- Causas nefrourolgicas: uropata obstructiva. Insuficien- tes y la frecuencia disminuye al aumentar la edad hasta la
cia renal. Acidosis tubular renal (proximal y distal). adolescencia. Son secundarios a un impacto de alta veloci-
dad (trfico, maltrato, cada de una altura considerable). La
Etiologas ms frecuentes de vmitos de origen causa ms frecuente es el TCE secundario a maltrato. Los
neurolgico en este grupo de edad sntomas ms frecuentes son (por orden de frecuencia): letr-
Traumatismo craneoenceflico: accidental y no accidental gica-disminucin del nivel de conciencia, rechazo del alimen-
son la causa ms frecuente de HTIC en nios. En los casos to, irritabilidad, crisis, hipotona, vmitos, hemiparesia. Los
de TCE asociado a maltrato, especialmente cuando las lesio- hematomas subdurales asociados a maltrato tienen una mor-
nes no son severas, pueden presentarse con sntomas muy talidad 20% y secuelas neurolgicas en el 50%, mientras
inespecficos (irritabilidad, vmitos, rechazo del alimento, que el hematoma epidural, no se asocia a maltrato y es
somnolencia) y escapar al diagnstico, especialmente, en mucho ms frecuente en el TCE accidental.
menores de 6 meses. Se asocia hemorragias retinianas en Otras causas de hematoma subdural incluyen: meningitis,
el 60-95% y a otras lesiones extracraneales (hematomas y alteraciones de la coagulacin (hiper o hipocoagulabilidad),
fracturas) (ver protocolo n 42, Traumatismo craneal leve). leucemia, sangrado de malformacin arteriovenosa o aneu-
Encefalitis: disfuncin aguda del SNC con evidencia, de labo- risma, algunas metabolopatas.
ratorio o prueba de imagen, de inflamacin del SNC. La dis- TAC: coleccin de alta densidad, sobre la superficie conve-
378 funcin del SNC incluye: crisis, signos de focalidad neuro- xa del cerebro y adaptndose a dicha superficie en contras-
te a la forma lentiforme de la hemorragia epidural. La ECO sobre todo, en lactantes pequeos; aspecto de enferme-
cerebral no excluye el diagnstico. dad; analtica alterada; sospecha aunque no confirmada de
Miscelnea. patologa grave.
Hemorragia intracraneal.
Hidrocefalia. Va IV, analtica completa
Tumor. Hemograma, bioqumica (creatinina, glucemia, funcin hepti-
Absceso cerebral. ca, amilasa-lipasa) gasometra, amonio, cido lctico, tira reac-
tiva de orina (pH en orina, cuerpos cetnicos). Consulta a ciru-
Analtica completa ga.
Hemograma, iones, creatinina, BUN, glucemia, gasometra, lipa-
sa, amilasa, amonio, c. lctico, funcin heptica. Tira de orina. Ingreso para observacin
Fluidoterapia IV (ver protocolo n 212, Estrategia general para
Tolerancia la rehidratacin). Valorar consulta a ciruga (diagnsticos alter-
Indicada en lactantes y preescolares con deshidratacin leve- nativos: apendicitis, malrotacin, divertculo de Meckel, dupli-
moderada. No est indicado si toleran lquidos en su domicilio. caciones intestinales, cuerpo extrao, etc.).
Se realiza con lquidos azucarados o solucin de mantenimien-
to rehidratante si hay diarrea. Comenzar con pequeas cantida- Causas de lactante con vmitos y aspecto GRAVE
des 5-10 ml con intervalos de 5-10 minutos, que se van modi- Malrotacin intestinal (MRI) con vlvulo.
ficando segn la tolerancia. Enterocolitis secundaria a E. Hirschprung.
Enterocolitis inducida por PLV.
Condiciones para el alta Obstruccin intestinal secundaria a hernia incarcerada, bridas.
Condiciones alta: buen estado general. No hay signos de Sepsis con leo secundario.
deshidratacin. Buena tolerancia oral. No hay episodios suge- Alguna metabolopata.
rentes de dolor abdominal. Insuficiencia suprarrenal y otras alteraciones hidroelectro-
Condiciones ingreso: afectacin del estado general; deshi- lticas.
379 dratacin moderada-importante; fracaso de tolerancia oral, HTIC establecida (avanzada). Hematoma subdural.
76
11 Va IV, analtica - Ramos AG, Tuchman DN. Persistent vomiting. Pediatr Rev 1994; 15
Hemograma, glucemia, cuerpos cetnicos, creatinina, iones, (1): 24-31.
pruebas hepticas con amonio y coagulacin, gasometra y - Willians H. Green for the danger! Malrotation and volvulus. Arch
hemocultivo. Dis Ch Educ Pract 2007; 92: ep87-ep97.
Abreviaturas
- Brasher WK, Elevated intracranial pressure in children. Up-to-date
[actualizado en 2007]. EIM: Error innato del metabolismo.
- Carter BE, Craig J. Approach to the child with nausea and vomiting. HTIC: Hipertensin intracraneal.
Up-To-Date. [Actualized en 2006]. MRI: Malrotacin intestinal.
- Chandran L, Chitkara M. Vomiting in Children: Reassurance, Red PLV: Protena de leche de vaca
Flag, or Referral. Pediatr Rev 2008; 29 (6): 183-92.
TCE: Traumatismo craneoenceflico.
- Murray KF, Christie DL, Vomiting. Pediatr Rev 1998; 19 (10): 337-41.
Notas
380
Vmitos reiterados en mayores de 2 aos (III) 77
PACIENTE CON VMITOS > 2A MANIOBRAS DE ESTABILIZACIN
A,B,C MONITORIZAR, POSICIN

PACIENTE SEMISENTADO, GLUCEMIA RPIDA,
ESTABLE INESTABLE VA VENOSA, ANALTICA BSICA
ESTABLE?
CON pH Y CARBOXIHEMOGLOBINA
HISTORIA COMPLETA
EXPLORACIN
OBSERVACIN > 1 H
SIGNOS DE SIGNOS, SN- PRUEBA TOLERANCIA > 1 H
S NO TOMAS ACOMPA- NO TTO. SINTOMTICO
ALARMA?
ANTES VALORAR ANTITRMICOS
S
SOSPECHA DE ORIGEN DETERMINAR OTRO ORIGEN
DIGESTIVO ORIGEN
BUSCAR FOCO, VALORAR NO
PRUEBAS ESPECFICAS DIAGNOSTICADO?
RX ABDOMEN Y ANALTICA
SOSPECHA DE ORIGEN SEGN SNTOMAS
NEUROLGICO ALTA Y ESTUDIO AMBULANTE
OBSTRUCCIN MANEJO ESPECFICO S

HISTORIA Y EXPLORACIN S
NO Y/O PERITO- S
NEUROLGICA. ANALTICA
NISMO
VALORACIN POR CIRUGA NORMAL CRITERIOS ALTA
DOLOR TRATAMIENTO ESPECFICO
ABDOMINAL NO
RESULTADOS NO
VALORAR OTROS S MENINGISMO NO TAC INDICADO? NO ANALTICA Y
S DIAGNSTICOS TXICOS
FONDO DE OJO, VALORAR S INGRESO PARA ESTUDIO

TRATAMIENTO ESPECFICO ANORMAL TRATAMIENTO EN
LCR y/o TAC
FUNCIN DEL PROCESO
OTROS DIAGNSTICOS
INGRESO Y TRATAMIENTO
(aciclovir) ESPECFICO ANORMAL RESULTADOS NORMAL
72 TAC
Dolor VALORAR INGRESO CIP POSIBLE MIGRAA/
381 abdom. ENCEFALITIS O CRISIS
AUTONMICAS
77
Vmitos reiterados en mayores de 2 aos (III)
M.T. Vara Izquierdo, J.A. Ruiz Domnguez
Paciente con vmitos mo significado), hem- Abreviaturas

De ms de 12 horas de evolucin y mayor de 2 aos. Se trata tico o en posos de caf
de una manifestacin clnica frecuente, que acompaa a mlti- (lcera, gastritis, tras EHP: Estenosis hipertrfica de ploro.
ples procesos de variado significado y etiologa. La GEA es la esfuerzo: sndrome de EIM: Errores innatos del metabolismo.
causa ms frecuente a todas las edades. La persistencia de Mallory-Weiss). FR: Frecuencia respiratoria.
vmitos en nios mayores sin diarrea ms de 24-48 horas, obli- Tipo: proyectivos: con GEA: Gastroenteritis aguda.
ga a reconsiderar el diagnstico de posible GEA y descartar etio- fuerza, se asocian a HTIC: Hipertensin intracraneal.
logas potencialmente graves. obstruccin del tracto OTC: Ornitina transcarbamilasa.
de salida gstrico o a PL: Puncin lumbar.
Anamnesis y exploracin hipertensin intracrane- RGE: Reflujo gastroesofgico.
A) Anamnesis al, especialmente si TCE: Traumatismo craneoenceflico.
Antecedentes de enfermedades previas/recientes y de cirugas ocurren por la maana-
anteriores. Historia previa de vmitos que hayan requerido con- No proyectivo: RGE.
sultas previas en Urgencias sobre todo, y fluido terapia I.E. ante- Tiempo de evolucin, nmero de veces que ha vomitado en las
cedente de TCE o traumatismo abdominal reciente, investigar ltimas horas, se consideran crnicos si duran ms de un mes.
posibles intoxicaciones y efectos adversos de frmacos. Otros sntomas asociados:
Ambiente epidemiolgico: existencia de sntomas en algn otro a) Digestivos: diarrea, dolor abdominal (difuso o localizado, epi-
miembro de la familia (GEA, toxiinfeccin alimentara, intoxica- gstrico, en hipocondrio o en fosa iliaca derecha), anorexia, rec-
cin por CO). torragia, acolia-coluria, salivacin excesiva, disfagia ictericia.
Color-contenido del vmito (vmito bilioso es verde oscuro, las b) Neurolgicos: rigidez de nuca, cefalea, alteraciones visua-
382 secreciones gstricas pueden ser amarillas y no tienen el mis- les, alteracin del nivel de conciencia, crisis, somnolencia,
cambio de carcter, alteraciones de la marcha e inestabi- Tabla I. Sntomas de alarma
lidad. Sntomas psiquitricos. Trastornos del comporta- - Mal estado general. Signos de deshidratacin
miento alimentario. Otros: vrtigo, partidas hipertrficas. - Vmitos persistentes de ms de 24-48 horas sin diarrea y/o
c) Extradigestivos: fiebre, dolor retroesternal, poliuria-polidip- incoercibles
sia. Sntomas respiratorios: polipnea, tos, rinorrea, dificultad - Dolor abdominal intenso
respiratoria. Sntomas nefrourolgicos: dolor lumbar, disu- - Sntomas sugerentes de obstruccin intestinal (vmitos verdes,
ria, polaquiuria. distensin abdominal)
- Signos de irritacin peritoneal
B) Exploracin - Presencia de masa abdominal
Signos de deshidratacin, aspecto sptico, perfusin perif- - Hemorragia digestiva significativa
rica, grado de alerta, decaimiento, ictericia, signos de prdi- - Deshidratacin importante
da de peso y malnutricin, hiperventilacin (debut diabtico), - Hipotensin-hipertensin arterial
aumento de la FR (neumona), dificultad respiratoria, explora- - Cefalea intensa
cin abdominal: distensin, dolor a la palpacin difuso o loca- - Alteracin del nivel de conciencia y/o focalidad neurolgica,
lizado, masas, visceromegalias (Insuficiencia cardiaca), hernias, alteraciones de la marcha
puo percusin renal (litiasis). No olvidar: exploracin de geni- - Edema de papila
tales, reas inguinales, y exploracin neurolgica signos menn- - Meningismo
geos, disminucin del nivel de conciencia, alteraciones de la - Prdida de peso reciente y significativo
marcha, edema de papila, focalidad neurolgica (anisocoria,
hemiplejia, etc.).
Sospecha de origen digestivo
Sntomas de alarma El objetivo principal inicial es el diagnstico de patologa urgen-
Se iniciar tratamiento sintomtico siguiendo la secuencia ABC te y muchas veces quirrgica, fundamentalmente, abdomen agu-
del manejo del paciente grave. Si alteracin del nivel de concien- do por irritacin peritoneal y obstruccin intestinales mecnica.
cia u sospecha de obstruccin digestiva, sonda SNG para evi- Sugieren este origen: dolor abdominal (de diferentes localizacio-
383 tar la aspiracin pulmonar (ver Tabla I). nes: epigstrico, FID, generalizado), signos de irritacin perito-
77
neal, distensin abdominal, alteracin del ritmo intestina (diarrea, turas que normalmente no contienen (conducto biliar, pared
estreimiento), vmitos biliosos, vmitos hemticos o en posos intestinal) indican perforacin de una vscera. El aire libre
de caf, rectorragia, disfagia. se puede ver en Rx abdomen en bipedestacin, con una
imagen semilunar debajo del diafragma. Si no es posible
Analtica RX abdomen adoptar la posicin en bipedestacin, Rx lateral izquierda:
Analtica: hemograma: la leucocitosis y la desviacin izquier- puede mostrar aire libre o niveles hidroareos. La presen-
da puede orientar hacia un proceso infeccioso o inflamato- cia de aire en colon o recto hace improbable el diagnsti-
rio (pero puede ser completamente normal). Leucocitosis co de obstruccin completa, sobre todo, si la clnica de
mayor de 20.000 es sugerente de infeccin bacteriana (inclui- ms 24 horas de evolucin. Segn la sospecha diagns-
das causas extraabdominales neumona, artritis sptica) o tica estarn indicados otros tipos de estudios de imagen
absceso intraabdominal. Anemia microctica y dficit de Fe: (ECO, trnsito G-I, TAC abdominal).
sugiere una prdida crnica de sangre. Bioqumica: iones,
glucosa, creatinina. Funcin heptica (AST, ALT, GGT) y ami- Obstruccin intestinal
lasa-lipasa (sobre todo, si se acompaa de dolor en parte A cualquier nivel del tubo digestivo y puede manifestarse como una
superior de abdomen), Coagulacin y pruebas cruzadas forma aguda, o bien con clnica ms crnica con dolor abdomi-
segn la situacin. Gasometra: puede existir alcalosis meta- nal y vmitos. Los vmitos son generalmente biliosos, intensos y
blica si vmitos intensos y persistentes. La acidosis meta- progresivos, que pueden hacerse fecaloideos al final, en ocasio-
blica (lctica) puede indicar isquemia intestinal o deshidra- nes pueden ser no biliosos si la obstruccin es proximal (obstruc-
tacin severa, con hipoperfusin intestinal o de otros tejidos. cin pilrica, duodeno proximal, pncreas anular). Dolor abdomi-
Orina: deteccin de piuria y hematuria. Test de embarazo en nal (clico intermitente al principio, no suele ser localizado y no siem-
nias adolescentes. Se aconseja deja va IV. pre con signos de irritacin peritoneal), estreimiento. Distensin
Rx de Abdomen: puede aportar informacin muy til en abdominal: es el principal sntoma de todos los tipos de obstruc-
casos de obstruccin y perforacin. Signos de obstruccin intestinal, peristaltismo visible, aumento o ausencia de rui-
cin: aire intestinal escaso, distensin de asas, niveles hidro- dos intestinales. Se produce compromiso vascular y un tercer espa-
areos, dilatacin gstrica. Signos de perforacin: eviden- cio con signos de hipovolemia y deshidratacin. La distensin con-
384 cia de aire libre intraperitoneal o presencia de aire en estruc- duce a conduce a necrosis, sepsis, deshidratacin y shock.
Causas ms frecuentes de obstruccin intestinal en nios: Otras causas de abdomen quirrgico
Bridas: antecedentes de ciruga abdominal previa, 80% en La principal en pediatra es apendicitis aguda, los vmitos se dan
los primeros 2 aos despus, la mayora se resuelve con en el 68-95%, generalmente despus de la aparicin del dolor
medidas conservadoras. (pero en los nios menores de 5 aos, los vmitos puede ser
Hernias: es obligado la exploracin de los orificios herniarios el sntoma inicial y principal), causas menos frecuentes: torsin
y bolsa escrotal (ver proticolo n 81, Tumuracin inguinal). de ovario, torsin testicular, embarazo ectpico.
Invaginacin. En todos los casos de sospecha de signos de irritacin perito-
Divertculo de Meckel y malrotacin intestinal (MRI). Siem- neal u de obstruccin intestinal es obligado interconsulta a ciru-
pre hay que considerar la posibilidad de malrotacin intes- ga. Igualmente se debe estabilizar y rehidratar (la obstruccin
tinal, especialmente si los vmitos son biliosos. No es fre- intestinal y la peritonitis causan un tercer espacio y, por tanto,
cuente, pero el retraso en el diagnstico en el caso de vl- deplecin de volumen que puede ser importante).
vulo agudo (giro del intestina sobre s mismo por falta de fija-
cin del intestino malrotado con isquemia intestinal y necro- Valorar otros diagnsticos (ver Tabla II)
sis posterior), puede tener consecuencias muy graves. La A continuacin se explican algunos procesos no tratados en
exploracin fsica inicial puede ser muy inespecfica, con otras partes del protocolo:
abdomen blando y, la Rx abdomen puede ser igualmente A. Causas digestivas
normal, por lo que para su diagnstico es necesario un alto leo paraltico: generalmente disconfort ms que dolor y vmi-
ndice de sospecha. En la ECO se puede ver malposicin de tos no tan profusos como en las obstrucciones mecnicas.
los vasos mesentricos superiores pero el diagnstico de RGE-esofagitis: causa ms frecuente de vmitos crnicos
confirmacin se verifica mediante un trnsito G-I. recurrentes. En nio preescolar puede manifestarse slo
Otras causas menos frecuentes que causan obstruccin alta como vmitos intermitentes. Los nios mayores la clnica
y pueden cursar con vmitos no biliosos: sd. arteria mesen- ms frecuente es dolor epigstrico o retro esternal junto a
trica superior, hematoma duodenal, membrana antral, pn- regurgitaciones y vmitos. La pirosis tpica de adultos muchas
creas anular, bezoares, Sd. equivalente de leo meconial veces no es bien referida. Otros sntomas: anorexia, tos,
(DIOS = sndrome de obstruccin intestinal distal) se da en dolor retroesternal. La esofagitis se puede manifestar por
385 nios con FQ. disfagia e impactacin.
77
Tabla II. Diagnstico diferencial de vmitos segn sistema de origen
Gastrointestinal Genito-urinario
- Esfago: RGE, estenosis, membrana, anillo, fstula traqueo-esofgica, - Uropata obstructiva: estenosis de la unin uretero-plvica,
cuerpo extrao hidronefrosis
- Estmago: EHP, membrana, duplicacin, lcera pptica - Litiasis renal
- Intestino: atresia duodenal, Atresia-estenosis de intestino delgado, - Insuficiencia renal
malrotacin, duplicacin, invaginacin, vlvulo, cuerpo extrao, - Glomrulo nefritis
bezoar, pseudo-obstruccin, NEC - ITU
- Colon: Hirschprung, ano imperforado, cuerpo extrao, bezoar - Acidosis tubular renal
- GEA - Torsin de ovario
- Apendicitis - Torsin de testculo
- Peritonitis
- Intolerancia/alergia a PLV Endocrino
- E. celaca - Cetoacidosis diabtica
- Pancreatitis - Insuficiencia suprarrenal
- Colecistitis/colelitiasis
- Trauma: hematoma duodenal Metablico
- Enfermedad inflamatoria intestinal - Galactosemia
- Hepatitis - Fructosemia
- Hernias - Aminoacidopatas
- Bridas - Acidemias orgnicas
- Sndrome de la arteria mesentrica superior - Defectos del ciclo de la urea
- Divertculo de Meckel - Defectos de la oxidacin de AG
- Pncreas anular - Sndrome de Reye
- leo paraltico - Porfiria /
386
Tabla II. Diagnstico diferencial de vmitos segn sistema de origen (continuacin)
Neurolgico Infeccioso
- Hipertensin intracraneal - Neumona, sinusitis, faringitis
- Pseudoturmor cerebri - Sepsis, meningitis
- Masa intracraneal: tumor/absceso - ITU
- Hidrocefalia - Viriasis
- Hematoma subdural
- Ictus/HSA Miscelnea
- Meningitis/encefalitis - Vmitos cclicos
- Migraa - Embarazo
- Crisis comiciales - Bulimia/anorexia nerviosa
- Rumiacin
- Psicolgicos
- Txicos/frmacos
- Insuficiencia cardiaca
Enfermedad lcero-pptica: la localizacin en la parte supe- falta de respuesta a tratamiento emprico con PPI duran-
rior del abdomen sugiere mucho enfermedad lcero-pp- te 4-6 semanas.
tica (adems de RGE como causa ms frecuente, lcero-
pptica y gastritis). Dentro de dolor abdominal clasificado B. Causas renales
como dispepsia funcional (localizado en parte superior del Estenosis de la unin pieloureteral: puede presentarse como
abdomen, ms de una vez por semana durante 2 meses), episodios recurrentes de dolor abdominal generalizado (nios)
sugieren etiologa orgnica la existencia de vmitos (3 o o en flanco (adultos), de varias horas de evolucin, general-
ms al mes), dolor mantenido o que despierte por la noche, mente acompaados de vmitos. Los sntomas suelen estar
regurgitacin, pirosis, eructos excesivos, saciedad precoz, precipitados por ingesta excesiva de lquidos. Debido a la
387 antecedentes familiares de enfermedad lcero-pptica y ausencia de sntomas urinarios junto con una exploracin
77
fsica normal y anlisis de orina normal, es frecuente que el sntomas acompaantes: palidez, dolor abdominal (80%)
diagnstico se retrase y se oriente hacia causas digestivas letrgica (pueden parecer semicomatosos, sin poder hablar
o se catalogue de vmitos cclicos. ni andar), cefalea, diarrea, fiebre, fotofobia e hipertensin.
Litiasis renal: en los nios la clnica tpica del adulto y ado- El diagnstico es de exclusin, por lo que, ante la sospe-
lescente puede estar ausente, siendo ms frecuente el dolor cha se debe remitir para estudio en consultas. Tratamien-
abdominal y los vmitos, que pueden dominar el cuadro. to: ambiente oscuro y relajado, evitar la deshidratacin,
sedar con benzodiazepinas, controlar los vmitos con onda-
C. Metablicas sentrn y sueroterapia IV, algunos frmacos (ciproheptadi-
Aproximadamente 1/3 de EIM se presentan despus del pero- na, propanolol, fenobarbital, eritromicina y amitriptilina) han
do neonatal, con un intervalo libre de sntomas en ocasiones pro- mostrado cierta capacidad para reducir la frecuencia y la
longado. gravedad de los episodios.
Insuficiencia cardiaca: en ocasiones, en nios previamente
D. Miscelnea sanos (miocarditis, miocardiopata dilatada) se presenta con
Vmitos cclicos: episodios recurrentes y estereotipados de sntomas inespecficos como dolor abdominal, vmitos, fati-
nuseas y vmitos sin causa orgnica. ga intensa, disnea. En la exploracin son datos sugerentes:
Criterios diagnsticos: 1. Episodios estereotipados (se repi- Hipotensin arterial, soplo de nueva aparicin, hepatome-
ten en cada episodio las mismas caractersticas respecto galia y galope.
a hora de comienzo, intensidad, duracin y sntomas acom- Txicos: frmacos. CO, drogas de abuso, alcohol. Digoxi-
paantes) de vmitos recurrentes (2 o ms). Los vmitos na. Opiceos. Antiparkinsonianos. Analgsicos. Eritromici-
son incoercibles (media DES de 6 o ms por hora) y cesan na, antiarrtmicos, antihipertensivos, antidiabticos orales,
bruscamente; 2. Episodios autolimitados, que duran entre anticonceptivos, antineoplsicos.
24-40 horas y cesan bruscamente); 3. Intervalos entre los Crisis epilpticas autonmicas: las ms caractersticas son las
episodios totalmente asintomticos; 4. Ausencia de causa crisis del sd. de Panayiotopoulos: crisis autonmicas foca-
aparente. La intensidad de los vmitos es mxima en las les idiopticas tpicas de la infancia (pico de edad: 4-5 aos).
primeras horas, el nio tiene aspecto de enfermedad y en La mayora comienzan durante el sueo. Inicialmente el nio
388 50% de los casos requieren fluidoterapia IV. Puede haber est consciente, los vmitos repetidos son el sntoma auto-
nmico ms frecuente (otros son palidez intensa, midriasis, Exploracin fsica: es obligada una exploracin neurolgica
alteraciones cardiorrespiratorias, incontinencia, hipersaliva- completa, signos menngeos, fondo de ojo, Glasgow y TA.
cin). Despus de los sntomas autonmicos pueden presen- En las encefalopatas agudas es infrecuente que exista ede-
tar sntomas ms tpicos de crisis: confusin, prdida de con- ma de papila, aunque exista HTIC. La cefalea intensa con
ciencia, desviacin de los ojos y de la cabeza a un lado. Slo rigidez de nuca y sin fiebre debe hacer sospechar hemorra-
la mitad de los casos terminan con hemiconvulsiones o crisis gia subaracnoidea (HSA).
generalizadas. La duracin de las crisis, en general, es pro- Analtica: hemograma, bioqumica (glucemia, creatinina) fun-
longada (la mitad dura ms de 30 minutos) Otra forma de cin heptica, coagulacin, CO, gasometra, hemocultivo.
manifestacin es un sncope ictal con falta de respuesta e Orina: c. cetnicos, txicos. Valorar: amonio, c. lctico.
hipotona, a veces prolongado sin convulsiones o previa a ellas. Guardar plasma, suero y orina (separado y congelado).
Migraa abdominal. Episodios recurrentes de dolor abdo- Amoniemia: se debe determinar siempre en nios con vmi-
minal en la lnea media o periumbilical, moderado a severo, tos no explicados por otro motivo, letargia o evidencia de
de 4-72 horas de duracin. Se asocia a 2 o ms de los encefalopatas agudas.
siguientes sntomas: nuseas-vmitos-anorexia-cefalea - Causas neurolgicas.:
fotofobia-palidez. No se evidencia de otro proceso que expli- a) Hipertensin intracraneal (HTIC). Complicacin potencial-
que los sntomas (que se debe excluir con exploraciones mente muy grave de muchas patologas neurolgicas.
complementarias). Causa ms frecuente en nios: Traumatismo craneoen-
ceflico (TCE). Otras causas: hemorragia intracraneal,
Sospecha de origen neurolgico ruptura de un aneurisma, infeccin del SNC, infarto isqu-
Anamnesis orientada: cefalea, nivel de conciencia, alteracio- mico, hidrocefalia, Pseudotumor cerebrii. Los sntomas
nes del comportamiento, alteraciones de la marcha, episo- iniciales pueden ser muy inespecficos, por lo que, es
dios sugerentes de crisis, diplopia, fotofobia, sntomas neu- necesario tener un alto ndice de sospecha.
rolgicos focales, la fiebre asociada a sntomas neurolgi- b) Hipertensin intracraneal benigna (pseudotumor cere-
cos orienta a infecciones de SN central. Investigar posibles brii): puede haber: cefalea, vmitos, diplopia (en nios
txicos y frmacos. La fiebre asociada a sntomas neurol- pequeos, a veces solo irritabilidad y somnolencia), papi-
389 gicos orienta a Infecciones del SN central. ledema y parlisis del VI par. Resto de exploracin neu-
77
rolgica normal. Nivel de conciencia normal LCR con pre- u otras maniobras de Valsalva, localizacin occipital,
sin de apertura elevada, pero con citoqumico normal. comienzo en los ltimos 6 meses (si ms de un ao de
TAC normal con ventrculos normales o pequeos. evolucin es improbable que sea un tumor), evolucin
c) Tumor cerebral: la cefalea (generalmente, crnica pro- progresiva, cambio de las caractersticas de la cefalea
gresiva) asociada a tumor cerebral, suele tener uno o previas, disminucin del rendimiento escolar, alteracio-
ms sntomas asociados o una exploracin neurolgica nes visuales, de la marcha, de la coordinacin, cam-
anormal. Los sntomas que con mayor frecuencia se aso- bios de carcter y comportamiento, hipertensin arte-
cian son: nuseas, vmitos alteraciones visuales, altera- rial con/sin bradicardia, estrabismo de aparicin recien-
ciones de la marcha, paresias, cambios de personalidad, te o empeoramiento brusco, dficits motores, parlisis
alteraciones del lenguaje y disminucin del rendimiento de pares craneales, ataxia.
escolar. Los signos neurolgicos fueron: edema de papi- e) Accidente cerebrovascular (isqumico/hemorrgico). Isqu-
la, ataxia, tortcolis o lateralizacin de la cabeza, altera- mico: algo ms frecuente en conjunto, afecta sobre todo
ciones de los reflejos OT, y asimetras motoras. Los vmi- a la a. cerebral media. Clnica: hemipleja controlateral,
tos que preceden semanas a la aparicin de la cefalea, hemianopsia homnima, afasia, cefalea, crisis y vmi-
son muy sugerentes de tumores de fosa posterior. Algn tos. Secundario a: 1/3 a cardiopatas cianticas, otras cau-
tipo de gliomas de troncoenceflicos pueden tener un sas: homocistinuria, vasculopatas, hematolgicas (ane-
cuadro con vmitos no por HTIC, sino por afectacin mia falciforme tanto isqumicos como hemorrgicos).
central directa, suelen tener una larga duracin de los Hemorrgico: secundarios, sobre todo, a malformaciones
sntomas (historia prolongada de cefalea inespecfica y arteriovenosas y, en segundo lugar, a aneurismas. Otras
vmitos) que se puede confundir con problemas gas- causas: alteraciones hematolgicas (trombopenia, hemo-
trointestinales. Suelen ser de bajo grado de malignidad filia). La clnica ms frecuente: cefalea, alteracin del nivel
y con posibilidad de reseccin quirrgica. de conciencia y vmitos, junto a dficit focal neurolgico.
d) Datos de alarma de una cefalea aguda: vmitos, despier- Evaluacin inicial: TAC sin contraste, ms accesible y supe-
ta por la noche o est presente nada ms despertarse, rior a RNM en caso de hemorrgico. Otras exploraciones
especialmente con vmitos matutinos, ausencia de his- complementarias: hemograma, creatinina, funcin hep-
390 toria familiar de migraa, aumento con decbito, tos, risa tica, coagulacin, Rx trax, Eco cardiaca, screenning de
txicos. Diagnstico diferencial de ictus: migraa compli- g) TCE reciente: los vmitos son uno de los sntomas ms
cada, crisis focal, tumor cerebral, encefalitis herptica, frecuentes despus de un TCE leve. Son ms frecuente
absceso cerebral. Todos los casos de ictus son potencial- si existe lesin intracraneal pero lo contrario no es cier-
mente urgencias neuroquirrgicas, por lo que se debe to: la mayora de los que vomitan no tienen lesin intra-
siempre consultar con Neurociruga e Intensivos. craneal y, se cree, que no es un factor de riesgo indepen-
f) Sndrome de Reye: encefalopata aguda complicada con diente. Como sntoma aislado despus de TCE leve se
disfuncin heptica. Suele haber un cuadro viral previo ha asociado a antecedentes personales o familiares de
(generalmente, varicela o influenza). A los 3-5 das comien- migraa o sntomas recurrentes relacionados con migra-
za con vmitos muy intensos y alteracin del nivel de con- a (vmitos cclicos, cinestesia). Cuando los vmitos se
ciencia (desde letargia y somnolencia, agitacin que pue- asocian a: prdida de conciencia mayor de 1 minuto, cri-
de progresar a coma), junto con elevacin de las trans- sis convulsiva, Glasgow < 13, signos neurolgicos foca-
aminasas (siempre, en rangos de 500 UI) y amonio (3 veces les y/o signos de fractura de crneo, su significado es
el nivel normal) con hipoglucemia (frecuente pero no siem- muy distinto, siendo todos ellos, factores de riesgo de
pre). La bilirrubina, generalmente, no est muy elevada. lesin intracraneal.
El LCR es normal. El aumento de la presin intracraneal h) Vrtigo: sensacin subjetiva de rotacin (de la persona
por el edema cerebral puede ser la causa de la muerte o misma o del ambiente). La postura es difcil de mantener
dao neurolgico irreversible. Un porcentaje de los casos (puede dar la impresin de ataxia) Generalmente, se aso-
de Reye (12%) se deben a EIM. Datos sugerentes de error cia a: nuseas, vmitos y nistagmus. Dos tipos: 1. Peri-
innato del metabolismo en nio con sndrome de Reye: frico: alteracin del sistema laberntico/n. vestibular: Se
edad menor de 3 meses. Antecedentes personales de: asocia a nistagmus. Puede acompaarse de disminucin
encefalopata aguda, vmitos intensos asociados a enfer- de la audicin, tinnitus y otalgia. 2. Vrtigo central, alte-
medades virales, falta de medro no explicada, retraso psi- racin tronco enceflicas o lbulo temporal: generalmen-
comotor y episodio aparentemente letal. Antecedentes te, se asocia a signos cerebelosos y de PC y, en ocasio-
personales de sndrome de Reye, encefalopata de origen nes, con alteraciones de la conciencia. Es necesario rea-
desconocido o episodio aparentemente letal-muertes sbi- lizar estudio de imagen. Las dos causas ms frecuen-
391 tas. Ausencia de prdromo viral. tes de vrtigo agudo-episdico en los nios son migra-
77
a y crisis (focales simples: cese de actividad, palidez y En general, cefalea intensa con rigidez de nuca y sin fiebre debe
puede parecer asustado y crisis focales complejas con hacer sospechar hemorragia subaracnoidea (HSA).
vrtigo como aura). Otras causas de meningismo son: linfadenitis cervical; abs-
i) Laberintitis o neuronitis vestibular: episodio, generalmen- ceso retrofarngeo; neumona; GEA por bacterias invasivas;
te, nico de vrtigo intenso asociado a nuseas, vmi- pseudotumor cerebrii, espondilodiscitis cervical; inestabilidad/
tos que aumenta con los movimientos de la cabeza y se luxacin atlantoaxial; tumores del tronco enceflicos y medu-
acompaa de nistagmus. lares.
j) Metabolopatas (EIM): aproximadamente 1/3 EIM tienen un
comienzo tardo con intervalo libre, generalmente, mayor de La puncin lumbar
un ao y con frecuencia puede presentarse en nios mayo- Es imprescindible en sospecha de meningitis y encefalitis en
res, adolescentes e incluso adultos. Estas crisis pueden un nio febril si no hay evidencia clnica ni radiolgica de HTIC.
corresponder a episodios de coma, focalidad, ataxia, sndro- Tambin es necesaria para medir la presin de apertura (Pseu-
mes psiquitricos, crisis epilptica con o sin disfuncin hep- dotumor cerebrii, trombosis de senos venosos).
tica. Muchas veces, estos episodios recurrentes son diag- La PL se puede hacer sin neuroimagen previa si:
nosticados de entidades como encefalitis, intoxicaciones, No historia de TCE previo.
migraa basilar, ictus. Hay sntomas previos al episodio Nivel de conciencia normal (Glasgow 14-15).
agudo que deben hacer sospechar que se trata realmente Paciente NO inmunodeprimido.
de un EIM: ataxia aguda, anorexia persistente, vmitos cr- No edema de papila.
nicos, retraso ponderal, hipotona y retraso psicomotor. No focalidad neurolgica.
No sospecha de Hemorragia Subaracnoidea (HSA)
Meningismo La decisin de hacer una PL debe basarse en la clnica y si se
Los signos menngeos no son patognomnicos de meningitis retrasa para realizar estudio de imagen, iniciar el tratamiento
pero, sobre todo, si se asocian con fiebre, cefalea y vmitos debe antibitico/antivrico. Una TAC normal no asegura que no exis-
considerarse como la primera posibilidad diagnstica. Ms all ta HTIC.
del perodo neonatal es muy improbable que una meningitis bac- TAC antes de PL:
392 teriana curse sin fiebre. Sospecha de HSA.
Tabla III. Indicaciones del TAC en vmitos > 2 aos 11 Indicaciones del TAC en vmitos > 2 aos
Indicado si: ver tabla III.
- Exploracin neurolgica anormal, alteracin del nivel de conciencia No indicado si: antecedentes de migraas con idnticas
- Cefalea con uno o varios de los siguientes datos de alarma caractersticas, enfermedad metablica conocida, alteracio-
- Cefalea muy intensa (la peor de mi vida) nes metablicas o alteraciones hidroelectrolticas actuales y
- Que despierte por la noche o est presente nada ms despertarse, txicos en orina positivos, epilepsia conocida. Sospecha de
especialmente, asociado a vmitos matutinos meningitis/encefalitis sin contraindicacin para PL como
- Aumento con maniobras de Valsalva exploracin inicial.
- Evolucin progresiva y menos de 6 meses La RNM es ms especfica en ictus isqumico y trombosis
Cambios de carcter y/o disminucin del rendimiento escolar del seno venoso.
- Alteraciones visuales (diplopia, estrabismo de aparicin reciente)
alteraciones de la marcha, de la coordinacin deficits motores, ataxia, 12 Resultados del TAC
parlisis de PC Se puede demostrar: hemorragia intracraneales, hidrocefalia, des-
- Hipertensin arterial con/sin bradicardia plazamiento de la lnea media, signos de HTIC, tumor. La RNM
- Ausencia de historia familiar de migraa es ms especfica en ictus isqumico y trombosis del seno venos
- Sospecha de hipertensin intracraneal La TAC no excluye todo tipo de lesiones, por ejemplo: infarto
- Dficit neurolgico hemisfrico bilateral, lesiones tronco enceflicas pequeas, ence-
- Crisis (primer episodio) falitis, meningitis, lesin difusa axonal en TCE, trombosis del seno
- Shunt V-P
sagital, algunos casos hematoma subdurales y hemorragia sub-
aracnoidea, ni HTIC.
- Antecedente de TCE
Si la TAC es normal con sntomas neurolgicos, reconsiderar
el diagnstico: migraa, crisis, EIM (en algunos casos, pueden
Disminucin del nivel de conciencia. tener edema cerebral), encefalitis. Reconsiderar PL si hay alte-
Inmunosupresin. racin del nivel de conciencia y fiebre.
Signos neurolgicos focales. Consulta a neurociruga. Si hay lesin ocupante de espacio
393 Crisis de nueva aparicin. y/o hidrocefalia aguda, consulta urgente a neurociruga. La
77
descomprensin urgente puede evitar la herniacin cerebral. semejantes a la cefalea de la migraa sin aura, sigue a los
Los accidentes cerebrovasculares son potencialmente quirr- sntomas del aura. Con menor frecuencia la cefalea no tie-
gicos. ne los sntomas de migraa o no existe cefalea. Aura tpica
consiste en sntomas: visuales y/o sensoriales y/o lenguaje.
13 Posible migraa-encefalitis Presentacin gradual, de no ms de 1 hora de duracin y
Migraa sin/con aura. Los pacientes en los que retrospec- completamente reversibles, asociada a cefalea que cumple
tivamente tienen una cefalea recurrente, a menudo se pre- criterios de migraa sin aura. Sntomas visuales: negativos
sentan en Urgencias en el primer episodio de cefalea inten- (prdida de visin escotomas ms frecuentemente bilateral,
sa. Dentro de este grupo, la causa ms frecuente es la migra- visin borrosa) o positivos (luces destellos, manchas o lne-
a. Otras causa de cefalea intensa (como la peor de mi as en zig-zag). Sntomas sensoriales: negativos (adormeci-
vida) ms grave es (hemorragia subaracnoidea, meningitis, miento) o positivos (pinchazos, hormigueos). Lenguaje dia-
cefalea en racimos. fsico reversible o paresia de un hemicuerpo.
Migraa sin aura (antes M. comn): episodios recurrentes Migraa basilar: forma ms frecuente de migraa compli-
de cefalea aguda, separados por intervalos libres de inten- cada. Mucho ms frecuente en nios que adultos. La clnica
sidad moderada a severa, cada episodio puede durar 1- son episodios agudos de con sntomas reversibles de: mareo
72 horas (en los nios se puede tener menor duracin, en intenso, vrtigo, ataxia, diplopia, hipoacusia, tinnitus, dismi-
los adultos 4-72 horas). Caractersticas tpicas: unilateral, nucin de la agudeza visual, parestesias bilaterales, disartria
pulstil (en los nios es ms frecuente bilateral, el patrn y puede haber prdida de conciencia, as como, nuseas y
unilateral del adulto comienza en la adolescencia), se agra- vmitos. La duracin de estos sntomas es de 5-60 minutos.
va con la actividad fsica habitual y, se asocia a nuseas y Seguidamente aparece la cefalea (que puede tener locali-
vmitos y/o fotofobia y fotofobia. La localizacin occipital zacin occipital), en muy raros casos estos sntomas apa-
es rara. recen despus de la cefalea. No se incluye en este grupo si
Migraa con aura (antes M. clsica, M. acompaada): epi- existen sntomas motores (hemiplejia, hemiparesia). El primer
sodios recurrentes con ataques con sntomas focales rever- episodio exige pruebas de imagen y pruebas metablica
sibles que se producen gradualmente en 5-20 minutos y (amonio, cido lctico, gasometra) y txicos en orina.
394 duran menos de 60 minutos. La cefalea, con caractersticas Migraa hemipljica.
Encefalitis Tabla IV. Signos y sntomas acompaantes
Fiebre, cefalea intensa, vmitos, alteracin del nivel de concien-
cia y cambios de personalidad, alucinaciones y agitacin. Pue- - Fiebre: orienta a infeccin
de haber meningismo, crisis (son frecuentes, focales o genera- - Diarrea: GEA es el diagnstico ms frecuente a todas las edades.
lizadas, en ocasiones sutiles como: temblor de un dedo o alre- Cuando no existen signos de abdomen agudo ni deshidratacin, no
dedor de la boca o ojos), focalidad neurolgica y signos de hiper- estn indicados otras pruebas complementarias
tensin intracraneal. Se debe hacer PL si no existe contraindi- - Ictericia (hepatitis aguda)
cacin. Si existe focalidad neurolgica, disminucin importante - Odinofagia, fiebre alta, dolor abdominal, cefalea, adenopatas
del nivel de conciencia o sospecha de HTIC, primero TAC y, si submandibulares (faringoamigdalitis)
no hay desplazamiento, se realiza seguidamente PL. En inmu- - Aumento de la FR, tos, dolor costado fiebre alta (neumona)
nodeprimidos siempre se debe hacer TAC. LCR pleocitosis (pre- - Disuria-polaquiuria, urgencia de miccin fiebre alta (pielonefritis)
dominio de linfos, media 100 cel./ml, y proteinorraquia (en 5- - Poliuria-polidipsia, prdida de peso (cetoacidosis diabtica)
10% de los casos el LCR puede ser normal inicialmente, pero - Adolescente sexualmente activa, amenorrea (embarazo)
cuando se repite en la mayora de los casos presentan altera- - Astenia, dolor abdominal, en ocasiones diarrea (insuficiencia
ciones). Importante realizar muestra de LCR para PCR para virus, suprarrenal)
sobre todo, herpes simple. TAC en la encefalitis herptica pue- - Disnea, intolerancia al ejercicio, hepatomegalia (insuficiencia cardiaca)
de ser normal inicialmente o ligero edema fronto-temporal con - Desnutricin, prdida de peso (EII, trastornos del comportamiento
prdida de los surcos, posteriormente puede aparecer hipoden- alimenticio)
sidad. RNM es ms especfica. Se debe iniciar tratamiento con - Alteraciones del comportamiento, alteraciones del sueo, ansiedad
aciclovir en base a la clnica y los hallazgos del LCR y/o pruebas (alteraciones psiquitricas)
de imagen. - Tricofagia (bezoar)
- Disminucin del nivel de conciencia (encefalitis, meningitis,
Otros intoxicaciones, error inato metabolismo)
Encefalopata aguda necrotizante: se asocia a influenzae. Se - Olor extrao (metabolopata)
caracteriza por: fiebre, vmitos, crisis y letargia con pro- - Vrtigo (patologa laberntica)
395 gresin rpida a coma.
77
Abceso cerebral: no siempre se acompaa de fiebre. Puede sentrn en los cuadros de GEA con vmitos intensos. Dosis:
ser secundaria, fundamentalmente, a: 1. Cardiopata cianti- 0,15 mg/kg/dosis (mximo 8 mg) administrado por va oral (sublin-
ca y shunt derecha-izquierda; 2. Infeccin parameningea: mas- gual), IM o IV.
toiditis y sinusitis; 3. Comunicaciones congnitas entre el neu-
roeje y la piel como sinus dermoide. Pueden no tener fiebre. 15 Signos y sntomas acompaantes. Buscar foco (ver Tabla IV)
Meningitis bacteriana, la HTIC es la causa ms frecuente de
coma. Bibliografa recomendada
- Brasher WK, Elevated intracranial pressure in children. Up-to-date
14 Criterios para el alta [actualizado en 2007].
Paciente con buen estado general y con exploracin normal des- - Carter BE, Jensen Craig, Approach to the child with nausea and
pus de un perodo de observacin y, sin una causa grave que vomiting. Up-To-Date. [Actualized en 2006]
produzca los vmitos. - Chandran L, Chitkara M. Vomiting in Children: Reassurance, Red
Se debe probar tolerancia oral en el Servicio de Urgencias, espe- Flag, or Referral. Pediatr Rev 2008; 29(6): 183-92.
cialmente en nios pequeos. - Murray KF, Christie DL, Vomiting. Pediatr Rev 1998; 19 (10): 337-41.
Generalmente, no es necesario el tratamiento farmacolgico - Ramos AG, Tuchman DN, Peristent vomiting. Pediatr Rev 1994;
debido a que los vmitos suelen ceder espontneamente, o al 15 (1): 24-31.
tratar la causa y a los efectos secundarios de la mayora de los - Willians. H, Green for the danger! Malrotation and volvulus. Arch Dis
antiemticos. Actualmente, se admite el tratamiento con onda- Chil Educ Pract 2007; 92: ep87-ep97.
Notas
396
Gastroenteritis aguda 78
GASTROENTERITIS
AGUDA
DESHIDRATADO DESHIDRATA- NO DESHIDRATADO

CIN
VALORAR TOLERANCIA 213 214 VALORACIN TRATAMIENTO SINTOMTICO

Y CONTROLAR Rehidrat. Rehidrat. POSIBLEMENTE VIRAL
CLNICA NO ANTIBITICO
DESHIDRATACIN oral IV
SITUACIN POSIBLEMENTE
NO S
CONTROLADA BACTERIANA
FACTORES ANTGENO ROTAVIRUS

NO S HACER GRAM
DE RIESGO
TOMAR COPROCULTIVO
COPROCULTIVO
NO HACER GRAM
CONTROL PEDIATRA 24 h
VALORAR
ROTAVIRUS POSITIVO RESULTADOS TODO NEGATIVO
RESULTADO DEL
COPROCULTIVO EN 48 h
VALORAR TRATAMIENTO
FORMAS COMPATIBLES
CON CAMPYLOBACTER
VALORAR INGRESO CON VALORAR INGRESO VALORAR INGRESO Y

TRATAMIENTO SIN CON AZITROMICINA TRATAR CON ANTIBITICOS
397 ANTIBITICO
78
Gastroenteritis aguda
F. Baquero Artiago
do, antecedente de viaje internacional reciente, afectacin del
Gastroenteritis estado general, sospecha de sndrome hemoltico urmico (SHU)
Es una infeccin del tracto gastrointestinal cuya manifestacin o factores de riesgo de infeccin grave
clnica principal es la diarrea. Se trata un proceso, generalmen-
te, benigno y autolimitado caracterizado por el aumento en la Factores de riesgo (cualquiera de los siguientes)
frecuencia y disminucin en la consistencia de las deposiciones Aspecto txico.
de menos de 2 semanas de evolucin. Es ms frecuente en nios Asplenia.
menores de 5 aos y, puede acompaarse de: nuseas, vmi- Afectacin del EG.
tos, fiebre y dolor abdominal. El diagnstico es exclusivamente Enfermedad grave de base.
clnico y, la exploracin fsica, debe valorar cuidadosamente el Menor de 3 meses.
estado de hidratacin del nio. Patologa gastrointestinal crnica.
Inmunodeprimido.
Valoracin clnica Malnutricin importante.
Clnica y/o epidemiologa sugestivas de infeccin bacteriana (cual- Paciente con drepanocitosis.
quiera de las siguientes):
Deposiciones con moco/pus y/o sangre. Criterios de ingreso
Aspecto txico. Presencia de deshidratacin. Afectacin del estado general. Pre-
Brote epidmico en relacin a consumo de alimentos en mal sencia de factores de riesgo.
estado. Las indicaciones de ingreso hospitalario son: deshidratacin
El estudio microbiolgico de heces (coprocultivo y deteccin de 5%, diarrea inflamatoria grave, con aspecto txico, intolerancia
antgenos virales) solo est indicado en caso de ingreso hospi- oral o incapacidad para la rehidratacin oral (rechazo, vmitos
talario, curso clnico prolongado, diarrea con moco, sangre o cuantiosos, empeoramiento de la diarrea), incapacidad de la
398 pus, brote epidmico tras consumo de alimentos en mal esta- familia o del paciente para realizar la rehidratacin oral en su
domicilio, y diarrea en pacientes de riesgo (ver pun- Patgeno Tratamiento Observaciones
to ). Emprico Cotrimoxazol 8-10 mg TMP Slo si factores de riesgo
(mx. 160 mg) en 2 dosis, asociados
Tratamiento durante 5-7 das o con
cefixima, 8 mg/kg/da en
La gastroenteritis aguda en el nio es un proce- 1-2 dosis, durante 5-7 das
so infeccioso autolimitado en la mayora de los
casos, por lo que el tratamiento antibitico slo Salmonella Cefotaxima o ceftriaxona Si evolucin desfaforable,
Cotrimoxazol o cefixima bacteriemia o factores de riesgo
estara justificado en los pacientes con factores de
riesgo (ver arriba), en las diarreas graves o prolon- Campylobacter Azitromicina a 10 mg/kg/da En diarrea grave o prolongada.
gadas por Salmonella, Yersinia o Campylobacter, en 1 dosis durante 3 a 5 das Ms eficaz si tratamiento precoz
y en todos los casos de diarrea aguda por Shi- Yersinia Cotrimoxazol Si bacteriemia, inmunodepresin o
gella, E. coli enterotoxignico y enteropatgeno, enfermedad invasora
Clostridium difficile, E. histolytica, Giardia lamblia Aeromonas Cotrimoxazol Solo si diarrea persistente
y Vibrio cholerae. E. coli enterotoxignico Cotrimoxazol No indicado en enterohemorrgico
- Indicaciones tratamiento antibitico. Si el nio o enteropatgeno (O157:H7) riesgo de SHU
presenta alteracin del estado general o fac-
Giardiasis (G. lamblia) Metronidazol
tores de riesgo, el tratamiento puede iniciarse
basndonos en las pruebas de deteccin de C. difficile Metronidazol Diarrea grave asociada al uso de
antgenos y en el Gram. Si las pruebas de antibiticos
deteccin de antgenos virales son positivas, Shigella Cefotaxima/ceftriaxona o Tratar siempre
el tratamiento ser nicamente sintomtico. Si cefixima
se observan formas compatibles con Campy- Clera (V. cholerae) Doxiciclina Ingreso con aislamiento
lobacter, iniciaremos tratamiento con azitromi-
Amebiasis Metronidazol + paramomicina Paramomicina sola si portador
cina (10 mg/kg/da en 1 dosis, 3-5 das). Si no (E. histolytica) asintomtico
se observan, el tratamiento debe ser emprico,
Cryptosporidium No tratar en inmunocompetentes Si inmunodeprimidos consultar
399 en formas leves o moderadas se realizar con
78
cotrimoxazol 8-10 mg TMP (mx. 160 mg) en 2 dosis, duran- mximo de 7 das (Tiorfan lactantes sobres de 10 mg de
te 5-7 das o con cefixima, 8 mg/kg/da en 1-2 dosis, duran- racecadotrilo, suspensin oral. Nios: sobres de 30 mg de
te 5-7 das. En casos graves o con intolerancia oral se admi- racecadotrilo, suspensin oral. Contiene sacarosa). El medi-
nistrarn ceftriaxona o cefotaxima parenterales. camento no reemplaza a las medidas de dietticas o de rehi-
Los frmacos inhibidores de la motilidad intestinal (loperamida dratacin oral.
y otros opiceos y anticolinrgicos), los modificadores de la
secrecin intestinal (sales de bismuto) y las sustancias adsor- Bibliografa recomendada
bentes (colesteramina, sales de aluminio), no estn indicados - Amieva MR. Important bacterial gastrointestinal pathogens in chil-
en la poblacin infantil, por no haberse demostrado su efica- dren: a pathogenesis perspective. Pediatr Clin N Am 2005; 52:
cia y/o por la existencia de importantes efectos secundarios. 749-77.
Un inhibidor de la encefalinasa intestinal, el racecadotrilo (Tior- - Gracey M. Nutritional effects and management of diarrhoea in infancy.
fan), ha demostrado su utilidad para disminuir las prdidas Acta Paediatr 1999; (Suppl. 430): 110-26.
de agua y electrolitos en las diarreas agudas con componen- - Guarino A, Buccigrossi V, Armellino C. Colon in acute intestinal infec-
te secretor en los mayores de 3 meses, donde disminuye las tion. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48 (Suppl. 2): S58-62.
prdidas fecales y acorta la duracin del proceso. Carece - Murphy MS. Guidelines for managing acute gastroenteritis based on
de los inconvenientes y efectos secundarios de otros de otros a systematic review of published research. Arch Dis Child 1998; 79:
frmacos antisecretores clsicos, ya que al no afectar a la 279-84.
motilidad intestinal no enlentece el trnsito ni incremeta la pro- - Salazar-Lindo E, Santisteban-Ponce J, Chea-Woo E, Gutierrez M.
liferacin bacteriana intestinal, adems carece de efecto sobre Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in children. N
el SNC. En las diarreas con componente secretor disminuye Engl J Med 2000; 343 (7): 463-7.
el nmero de das de ingreso y las reconsultas en urgencias. - Sandhu BK. Practical guidelines for the management of gastro-
En los mayores de 3 meses a dosis de 1,5 mg/kg/dosis, 3 enteritis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: S36-
dosis al da, hasta dos deposiciones normales o durante un S39.
400
Estreimiento 79
ESTREIMIENTO
ANAMNESIS EXPLORACIN
FSICA
VALORAR RX ABDOMEN
Y TACTO RECTAL
CRITERIOS
POSITIVOS ORGANICIDAD NEGATIVOS
SNTOMAS LESIONES
S OBSTRUCCIN NO S NO
PERIANALES
SONDA NG Y ANALTICA
COMPLETA, VA VENOSA TRATAMIENTO ESPECFICO HBITO RETENTOR
CRITERIOS DE NO
RIESGO
CONSULTA CIRUGA TIENE
INGRESO EN PLANTA ESTUDIO EN CONSULTA S IMPACTACIN NO
S DIGESTIVO y/o PEDIATRA FECAL?
DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DEL ANALTICA COMPLETA MEDIDAS GENERALES
NO TOLERANCIA S CONTROL POR SU
PROBLEMA DE BASE VALORAR VA VENOSA ORAL
VALORAR INTERCONSULTA PEDIATRA
CIRUGA
00 TRATAMIENTO CON ENEMAS
Otros INGRESO EN PLANTA
GASTROENTEROLOGA
CONSULTA CIRUGA
INGRESO EN BUENA POLIETILEN GLICOL ORAL
GASTROENTEROLOGA NO S MEDIDAS GENERALES
RESPUESTA
401 CON TRATAMIENTO CONTROL POR SU PEDIATRA
79
Estreimiento
M. Garca Fernndez de Villalta, G. Prieto Bozano, L. Burgos Lucena
Definicin distensin, importante auscultacin abdominal; estado nutri-

Se considera estreimiento a: cional; alteracin neurolgica: reflejo anal y cremastrico.
Disminucin en la frecuencia de defecacin, a menos de tres
veces en semana. Rx de abdomen
Si existe retencin fecal, incluso en presencia de defecacin Como ayuda al diagnstico en casos de retencin fecal en nios
diaria, con o sin encopresis. difcilmente explorables-obesos, cuadros obstructivos, disten-
Cuando la defecacin es dolorosa. sin, valoracin estado de la columna lumbosacra. Tacto rectal:
La incontinenecia fecal retentiva es la defecacin en lugar y/o valorar la necesidad de realizacin en Urgencias, evitar en lo posi-
tiempo no apropiados, asociada a retencin. Es la complicacin ble en nios con historia de estreimiento crnico.
ms frecuente en estreimientos prolongados.
Criterios de organicidad vs. funcional (vase Tabla siguente)
Anamnesis
Agudo o crnico edad de comienzo, expulsin de meconio Criterios de ingreso (sospecha de organicidad que pre-
neonatal, patrn defecatorio cambios recientes, caractersti- cise estudio, observacin y/o tratamiento hospitalario)
cas de las heces: frecuencia, volumen, consistencia, presencia Repercusin sobre el estado general, vmitos, palpacin de masa,
de productos patolgicos, asociacin con otros sntomas: vmi- signos radiolgicos sugestivos de obstruccin, silencio a la aus-
tos-alimenticios, biliosos, fecaloideos; dolor abdominal, tipo cultacin abdominal. Valorar si ampolla rectal vaca, prdida de
de alimentacin (ganancia ponderal adecuada en lactantes), peso referida excesiva.
medicaciones previas y actuales, historia de trastornos metab-
licos: diabetes mellitus, tiroides, celaco, situacin emocional. Tratamiento especfico lesiones perianales
Exploracin: ano: localizacin, fisuras, infeccin Candida, estrep- Si existe proctitis tratamiento tpico con: analgsico, antibitico
402 tococo; columna lumbosacra: sinus, otras; abdomen: masa, y antiinflamatorio (Anso, Cohortan rectal).
Sospecha de organicidad Sugestivo de funcional
1. Alteraciones anatmicas de regin anal, rectal y de colon (fisura anal, Criterios ROMA III
ectopia, estenosis anal y acalasia rectal)
1. Disquecia del lactante 10 min de lloro, encogimiento de piernas en
2. Estenosis de colon por enfermedad inflamatoria o por secuela de
6 meses con paso de heces blandas
enterocolitis necrotizante
3. Alteraciones de la inervacin: 2. Estreimiento funcional: una historia, como mnimo, en lactantes y
- Intrnseca: nios hasta 4 aos de 1 mes, y en mayores de cuatro aos, dos
meses, de por lo menos dos de los aspectos siguientes:
Ausencia de plexos ganglionares: enfermedad de Hirschsprung
- Frecuencia de defecacin 2 veces/semana
Disminucin de plexos ganglionares: hipoganglionosis
- Incontinencia fecal 1 vez/semana
Plexos ganglionares alterados: displasia neuronal
Alteracin de plexos mientricos: pseudo-obstruccin crnica intestinal - Antecedente de retencin fecal excesiva
- Extrnseca: - Antecedente de deposiciones duras, dolorosas
Lesiones de la columna vertebral - Presencia de fecalotas en recto
Parlisis cerebral, hipotona - Antecedente de deposiciones de gran tamao capaces de obstruir
el retrete
4. Alteraciones secundarias a trastornos endocrinos y metablicos:
hipotiroidismo, acidosis renal, hipercalcemia, uremia, diabetes mellitus, - Ausencia de signos de patologa estructural, endocrina o
deshidratacin, hipocaliemia, hipercalcemia metablica
5. Alteraciones de la musculatura visceral: miopatas viscerales, esclerodermia. 3. Incontinencia fecal no retentiva funcional: defecacin en lugar y/o
6. Farmacolgico y txicos: anticidos, antihipertensivos, hierro, fenobarbital, tiempo no apropiados, ausencia de trastorno inflamatorio, no signos
mrficos; hipervitaminosis D, intoxicacin por plomo... de retencin fecal. Nios con desarrollo de al menos 4 aos de edad.
7. Otros: fibrosis qustica, enfermedad celaca Trastorno conductual, patologa comportamental asociada
Si hay celulitis (sospechar si importante dolor a la palpacin super- Si sobreinfeccin por Candida (eritema con lesiones satlites),
ficial, calor, eritema, proctitis estreptoccica) tratamiento con nistatina, clotrimazol (Canestn). Si importante irritacin valo-
403 antibitico oral (amoxiclavulnico a 50 mg/kg/da). rar las asociaciones con corticoides (Brentn, Positn).
79
Tratamiento inicial con enemas Recomendaciones higinicas:
Va rectal enemas de: - Promover un hbito regular (fijar horas para acudir al bao).
a. Suero salino fisiolgico escasa eficacia (20 cc/kg), de utili- - Limpieza adecuada de la zona, lubricacin pre y post depo-
dad en lactantes pequeos. sicin.
b. Fosfato: 3-5 cc/kg/dosis (2-6 a 60 cc, > 6 a 120 cc, > 20 - Evitar en lo posible el uso indiscriminado de enemas, sobre
kg 250 cc) contraindicado si insuficiencia renal o alteracin todo, en nios con historia de estreimiento crnico.
metablica preexistente y en menores de 2 aos. Utilizar con - La estimulacin con sonda rectal en lactantes, debe de
precaucin. ser utilizada con menos generosidad, e indicarla en los
casos en que la distensin abdominal sea llamativa y alte-
Tratamiento ambulatorio (vase dosis en Tabla): oral, pri- re la ingesta.
mera eleccin, - NO estimular a nios con clnica de disquecia del lactan-
Va oral: solucin de polientilenglicol oral: PEG 4.000, 3.350 te (ver arriba).
(>24 meses), dosis de desimpactacin. Contraindicado en Control por su pediatra: tratamiento de mantenimiento has-
insuficiencia renal, ICC, HTA severa de mal control. Segun- ta consultar por su pediatra (opcional) con un laxante (ver
da eleccin: el aceite mineral puede emplearse en mayo- Tabla).
res de 12 meses, nunca por la fuerza. No dar si existe alte- - En los tratamientos orales considerar el tiempo de accin
racin neurolgica o hbito regurgitado (riesgo aspirativo). del frmaco laxante e indicarlo, para que su efecto no inter-
Administrar fuera de las comidas. Valorar dosis de desim- fiera en vida diaria.
pactacin.
Valorar necesidad de laxantes va rectal (glicerol, enemas), Tratamiento ingresado
evitar en lo posible. a) Va oral: solucin de polientilenglicol oral: PEG 4.000, 3.350
(> 24 meses) 1-1,5 g/kg/da en 1-2 dosis-diluir 15 g en 250 cc
Medidas generales al alta de agua.
Recomendaciones dieta: dieta con fibra (integral, legumbres, Si no lo acepta o tolera por SNG inicio a 5 ml/kg/h, aumen-
etc.), agua abundante, evitar bebidas gaseosas y limitar contar de 5 en 5, mx. 20 ml/kg/h (descrita en neumona espi-
404 sumo de lcteos. rativa, valoracin individual).
Si no responde a lo anterior: Gastrografin diluido 1/3-1/4, - Childhood Constipation: Is there a New Light in The Tunnel? Ben-
en casos refractarios, imprescindible con control hidroe- ninga MA,et al.JPGN 2004; 39: 448-64.
lectroltico. No dar si existe hipersensibilidad a contrastes- - Constipation: Diagnosis and management in the pediatric emergency
yodados. Uso hospitalario, indicacin individual. department. Bulloch B, Tenenbeim M. Pediatric Emergency Care
b) Va rectal: Gastrografin, de uso hospitalario, solo casos refrac- 2002; 18 (4): 254-8.
tarios. - Criterios ROMA III. www.romecriteria.org
- Efficacy and Safety of Traditional Medical Therapies for Chronic Cons-
Bibliografa recomendada tipation: Systematic Review. Am J Gastroenterol 2005; 100: 936-71.
- A dose determination study of PEG 4000 in constipation and fecal - Evaluation and treatment of constipation in infants and children. J
incontinence. Pediatrics 2006; 118: 528-35. Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: 65-70.
- An evidence-based approach to the management of Chronic Cons- - Systematic Review on the Management of Chronic Constipation in
tipation in North America. Am J Gasroenterol 2005; 100 (S1): S1-S4. North America. Am J Gastroenterol 2005; 100 (S1): S5-S22.
Notas
405
79
Dosis y preparados de algunos laxantes frecuentemente empleados
Lactulosa 1-3 cc/kg, 1-2 veces al da (mx. 30 ml/da) Duphalac, Belmalax, Lactulosa Level
Lactitol 0,25 g/kg/da (mx. 20 g/da), 1 dosis/da Emportal, Oponaf. (sobres 10 g)
Aceite mineral (> 12 m de edad) Desimpactacin: 15-30 cc/ao de edad/da Hodernal, Emuliquen simple
(mx. 240 cc/da), 3 das
Mantenimiento: 1-3 cc/kg/da
Sulfato de magnesio 250 mg/kg/dosis, 1-2 dosis. Diluir cada Sulfato magnsico (FM) (sobres 15,30 g)
gramo en 20-25 cc de agua
Sales de magnesia 0,5 cc/kg/dosis, 2-4 dosis/da Eupectina
PEG (polietilenglicol) (> 2 aos de edad) Desimpactacin: 1-1,5 g/kg/da en 1-2 dosis - Mobicol peditrico (3350) (sin fosfato ni citrato) 6,9 g
Mantenimiento: 0,2-0,8 g/kg/da (1/4-1/2 en 65 ml
sobre cada 15 kg de peso) - Evacuante Bohm: 15 g PEG/sobre. Diluir 1 sobre
Dosis mnima eficaz y mantener en 200-250 cc de lquido (1 sobre cada 15 kg
de peso)
- Casenglicol 60 g/en 1 L
- Evacuante Lainco: 90 g PEG. Diluir 1 sobre en 1,5 L
Supositorio glicerina 1 supositorio/da (lactante, infantil, adulto) Paidolax, Verolax, Supo Glicerina
Acetato de laurilsufato sdico > 12 aos 1 al da Micralax
Enemas fosfatos 3-5 cc/kg/dosis Enema Casen adulto (140 y 250 cc)
2-6 aos: 60 cc Enema Casen infantil (80 cc)
> 6 aos: 120 cc Contraindicados en insuficiencia renal
406 > 20 kg: 250 cc y menores de 2 aos
Cuerpo extrao en va digestiva 80
SOSPECHA DE INGESTIN
HISTORIA CLNICA
DETALLADA
RADIOLOGA
PRUEBAS DE IMAGEN
AFECTACIN GRADO DE AFECTACIN GRAVE

LEVE-MODERADA AFECTACIN
OBSTRUCCIN
TIPOS DE SINTOMTICA
OBJETO ROMO DISTAL OBJETO Y LOCALIZACIN RETENIDO
AL ESFAGO LOCALIZA- EN EL ESFAGO
CONSULTA A CIRUGA
CIN
CUIDADOS EN DOMICILIO CONSULTA A CIRUGA
CONTROL PEDITRICO
INGRESO CIRUGA
SITUACIN DISTAL SITUACIN SITUACIN PROXIMAL PARA EXTRACCIN
OBJETO BAJO RIESGO RIESGO DEL OBJETO ALTO RIESGO

OBJETO
CUIDADOS DOMICILIO INGRESO Y VALORACIN

CONTROL CLNICO POR CIRUGA
Y RX EN 24 h
407
80
Cuerpo extrao en va digestiva
J. Garca-Aparicio
Cuerpos extraos Clnica:

Peligrosos: punzantes, con aristas y alargados. - Sntomas leves: no se objetivan o mnimo babeo.
Relativamente peligrosos: bordes agudos, pilas de botn. - Sntomas moderados: disfagia, babeo, vmitos, atragan-
No peligrosos: redondos, ovalados y cuboides sin bordes. tamiento, tos o estridor.
Pilas de botn: - Sntomas graves: dificultad respiratoria, cianosis, babeo
Casi todas las pilas pasan sin complicaciones, el 85% se eli- y/o disfagia intensa. Dolor abdominal importante. Vmi-
minan por heces en 72 horas. tos, hematemesis, melenas, aspecto txico.
Las pilas que no han pasado en las 72 horas, o se detienen Actitud inicial:
en su progresin, son peligrosas a causa de su contenido - No hacer maniobras intempestivas.
corrosivo (lceras por decbito) o capacidad para provocar - Paciente en posicin semisentada.
lesiones elctricas. - No usar catrticos.
La ingesta de pilas troceadas tiene un mayor riesgo de into-
xicacin. El riesgo terico de intoxicacin por metales (Hg, Situacin determinarla por:
Ni, Cd,) es mnimo. Radiologa:
Si el tiempo de ingesta se supone superior a las 72 horas es - Radiografa AP, lateral de trax, parte del cuello. Los
urgente determinar la situacin de la pila. objetos que aparecen son proyeccin frontal y estn ubi-
cados en esfago y, los que aparecen con proyeccin
Diagnstico sagital, estn ubicados, probablemente, en va respi-
Anamnesis: ratoria alta.
- Procurar aportar objeto similar (testigo para Rx). - Radiografa simple de abdomen.
- Detectar anomalas morfolgicas previas. - Esofagograma, demuestra obstrucciones por cuerpos
408 - Tiempo desde la ingesta. extraos radiotransparentes o defectos de replecin.
Detector de metales: puede resultar muy til en el seguimien- - Bassett KE, Schunk JE, Logan L. Localizing ingested. Am J Emerg
to y eliminacin del objeto metlico, su empleo evitara la Med 1999; 7: 338-41.
realizacin de radiografas. - Cheng W, Tam PK. Foreing-body ingestion in children: experience
with 1265 cases. Paediatrics Surgery 1999; 34: 1472-6.
Cuidados domiciliarios - Litovitz TL, Schimitz BF. Ingestion of cylindrical and button batteries:
Empleo de aceites minerales o la ingesta de productos ricos an analysis de 2,382 cases. Pediactrcs 1992; 89: 747-57.
en fibra, puede facilitar el paso del objeto al aumentar la masa - Namasivayam S. Button battery ingestion: a solution to a dilemma.
fecal. Pedatr Surg Int 1999; 15; 383-4.
Los padres deben vigilar las heces para intentar identificar el obje- - Snchez Etxaniz. En J. Benito y Col, Tratado de Urgencias en Pedia-
to ingerido, aunque esta identificacin no siempre es positiva. tra. Madrid: Ergon; 2004. p. 691-4.
Si el objeto no se elimina entre el 7 y 15 da, valorar realizar Rx - Schung JE, Corneli H, Bolte R. Paediatric coin ingestions a pros-
de control. pective study of coin location and symptoms. Am J Dis Child 1989;
Comunicar el proceso al pediatra para su seguimiento. 143: 546.
- Varea V. En: Jordi Pou i Fernndez, Urgencias en Pediatra. Madrid:
Bibliografa recomendada Ergon; 2005. p. 208-12.
- Argelles Martn F, Argelles Arias F. Cuerpos extraos en el tracto - Yardeni D, Yardeni H, Coran AG, Golladay ES. Pediatr Surg Int. Seve-
digestivo. Urgencias gastrointestinales en el nio. Ed. Proas Scien- re esophageal damage due to button battery ingestion: can it be pre-
ce; 2000. p. 45-56. vented? 2004; 20 (7): 496.
409
Tumoracin inguinal en nio/a 81
TUMURACIN INGUINAL ANAMNESIS Y EXPLORACIN
TESTE TESTE
INDIVIDUALIZADO NO/DUDOSO INTERCONSULTA CIRUGA, LOCALIZABLE EN NO ECOGRAFA
Y/O EN ESCRO- EXPLORACIN CIRUJANO EXPLORA-
TO CIN
S
S
HERNIA CON EL VALORACIN
TESTCULO ENGLOBADO RESULTADOS
VALORAR EXPANSIN Y
MEDIDAS DE APOYO
S SIGNOS DE NO
ALARMA CRIPTORQUIDIA
INTERCONSULTA URGENTE
A CIRUGA CARAC- ELSTICA; DOLOR +/- a
SLIDA, DOLOR CON SIGNOS TERSTICAS ALTA; CONTROL Y
INFLAMATORIOS VARIABLES ESCASA O NO MOVILIDAD
TUMORA- b TRATAMIENTO POR
VA VENOSA, ANALTICA CIN PEDIATRA
RX ABDOMINAL RESULTA-
ECOGRAFA POSIBLE ADENOPATA
NEGATIVA DOS DE TRANS- POSITIVA
ILUMINACIN
HERNIA ESTRANGULADA INTENTAR REDUCCIN
EVITAR REDUCCIN SIN FORZAR A NIVEL DEL CORDN A NIVEL DEL TESTCULO
ESPERMTICO
INGRESO EN CIRUGA/REA
POSIBLE INTENTO QUISTE DE CORDN HIDROCELE COMUNICANTE
LOCAL GENERAL REDUCCIN
ORIGEN
INICIAL
VALORAR ANALTICA Y ALTA; CITAR
TRATAMIENTO SINTOMTICO FALLIDA FCIL
OTRAS PRUEBAS CONSULTA CIRUGA
VALORAR ANTIBITICOS
VALORAR INGRESO Y RESULTADO VALORAR INGRESO.
ALTA Y CONTROL 50
TRATAMIENTO REDUCCIN POR DIFCIL OBSERVACIN. CITAR EN
PEDITRICO Sedoa-
ESPECFICO CIRUJANO CONSULTA DE CIRUGA
nalgesia
410 INTERCONSULTA CIRUGA FALLIDA INGRESO PARA CIRUGA

Tumoracin inguinal en nio/a
C. Soto Bauregard, L. Burgos Lucena, S. Garca Garca
Hernia inguinal
La hernia inguinal es una malformacin frecuente producida por la
persistencia del conducto peritoneo-vaginal, que puede quedar abier- Situaciones con elevado riesgo
to entre el 1-5% de los casos. El lquido de la cavidad abdominal - Prematuridad y RNBP
puede deslizarse a travs del conducto, produciendo hidrocele. Los - Criptorquidia
aumentos de presin abdominal hacen progresar las asas a travs - Hipospadias
del conducto, dando lugar a hernias inguinales e inguino-escrotales - Epispadias
con o sin hidrocele. Su evolucin suele ser benigna si no est estran- - Extrofia vesical
- Genitales ambiguos
gulada. La identificacin de las complicaciones y su tratamiento opor-
- Situaciones con incremento presin intrabadominal de cualquier
tuno son esenciales. Todas ellas deben ser intervenidas, ya que no origen (ascitis, derivacin VP)
remiten espontneamente.
Defectos pared abdominal
Tumoracin inguinal - Gastrosquisis
La existencia de una tumoracin inguinal puede percibirse por - Onfalocele
la familia como edema de la zona, asimetra o una masa visible
claramente, que puede presentar variaciones de tamao brus- Otros
cas coincidiendo con maniobras de Valsalva, llanto, etc. - Historia familiar
- Fibrosis qustica
Anamnesis y exploracin - Conectivopatas
Anamnesis: momento de aparicin, si al nacimiento o en la - Luxacin congnita de cadera
evolucin, etc. Posibles variaciones de tamao a lo largo del - Sndromes con hiperelasticidad (Marfn, etc.)
- Hidrops fetal
411 da, en qu circunstancias se producen y si el saco hernia-
81
rio entra y sale con facilidad. Tiempo de evolucin (horas,
das) desde el inicio del cuadro. Sntomas acompaantes
como: vmitos, dolor, distensin abdominal.
Exploracin: en los nios, la presencia de ambos testculos
palpables en la bolsa escrotal debe siempre confirmarse, as
como, su posicin. Alrededor del 1% de los nios en el pri-
mer ao de la vida, tienen el testculo en posicin de mal-
descenso, pudiendo situarse ectpico, oculto en la cavidad
abdominal o en el canal inguinal siendo, ocasionalmente,
incluido en el saco herniario y pudiendo sufrir complicacio-
nes como torsin testicular.
En el caso de las nias, el ovario o parte de la trompa de Falo- NORMAL HERNIA INGUINAL
pio puede, igualmente, estar incluido en el saco herniario.
Valorar la presencia de dolor a la palpacin, consistencia de la

masa (las hernias complicadas se muestras firmes y dolorosas).
Presencia o no, de ruidos hidroareos en la auscultacin del saco
herniario. Aspecto de la zona (color, etc.).
Evaluar la consistencia, slida o elstica, color rojizo o viol-
ceo. Debe explorarse la permeabilidad del conducto inguinal
mediante la introduccin del dedo meique, buscando la entra-
da abierta del canal inguinal (signo del dedo de guante). La pal-
pacin del saco herniario, deslizndose sobre el cordn esper-
mtico, ofrece una sensacin similar a deslizar dos capas de
seda (signo de la seda), es muy sugestivo de la presencia de
HIDROCELE COMUNICANTE QUISTE DE CORDN
412 hernia.
Signos de alarma Aunque inicialmente puede ser reducida, requiere 4-6 h
La hernia inguinal puede presentarse inicialmente como una masa de observacin posterior.
blanda indolora en zona inguinal, de tamao variable, que fluc- - Hernia estrangulada: se trata de una fase ms avanzada
ta con las maniobras de Valsalva o a lo largo del da. Cuando del caso anterior, la irrigacin arterial est comprometida
se produce incarceracin, la masa se torna progresivamente ms y existe riesgo de necrosis y perforacin, no se debe inten-
dura y sensible, o francamente dolorosa. tar la reduccin y requiere tratamiento quirrgico inmedia-
Signos de alarma: vmitos, dolor, aspecto txico, abdomen to. Se suele acompaar de sntomas generales incluso
distendido, signos de irritacin peritoneal, leucocitosis, taqui- shock. sta es una de las causas ms frecuentes de obs-
cardia, testculos no localizables truccin intestinal.
Los pacientes con hernias complicadas y evolucionadas pue-
den requerir expansin y ciruga urgente, no debe intentarse nin- Analtica
guna maniobra hasta estabilizar al enfermo. Obtener va venosa perifrica. Extraer hemograma completo,
con PCR, bioqumica bsica, ionograma, creatinina, AST/ALP,
Caractersticas tumoracin coagulacin. Hemocultivo si es sptico. Gasometra.
Adenopatas: suelen tener consistencia firme (a veces, muy
dura) pueden ser mviles o estar adheridas a planos profun- Consideraciones segn el sexo
dos. Pueden presentarse con claros signos inflamatorios a. En los nios: la hernia inguinal puede manifestarse como una
(calor, rubor, dolor, etc.) o sin apenas alteraciones. En caso tumoracin elstica con escasa movilidad y con dolor en
de duda ecografa. grado variable dependiendo de su estadio evolutivo, el tes-
Hernia inguinal: tculo puede estar englobado en el saco herniario y debe
- Hernia no complicada, aparece como una masa elstica asegurarse su integridad, perfusin, etc.
no dolorosa con contenido hidroareo, que puede inclu- b. En las nias: existe riesgo de que el ovario u otros anejos que-
so reducir con facilidad y sin forzar. den englobados en el saco herniario. El ovario incarcerado
- Hernia incarcerada: el asa contenida en el saco herniario aparece como una masa redondeada, mvil y situada por
sufre problemas de retorno venoso, xtasis linftico, ede- encima del anillo inguinal, no muy dolorosa y de consisten-
413 ma, lo que produce molestias locales y dolor progresivo. cia slida. La sospecha debe confirmarse con ecografa. Su
81
viabilidad es de varias horas, requiere intentar la reduccin, Tcnica de reduccin manual: paciente en decbito supi-
pero si est incarcerado se debe realizar ciruga urgente. no, posicin de Trendelemburg con las piernas ms eleva-
das que la cabeza 30-40. Mantener esa postura 1-2 horas
Transiluminacin (con fuente de luz potente y entorno (en ocasiones, la hernia puede reducirse sola). Presionar
oscurecido) suavemente, pero firme, sobre el saco herniario. No forzar,
Negativa: confirma el contenido slido (no lquido) constitui- si no es fcil consultar con ciruga, si se reduce puede
do por las asas intestinales. demorarse la intervencin 24-46 h, si falla debe ser inter-
Positiva: indica el contenido lquido homogneo de la masa. venido.
El grado de replecin puede cambiar a lo largo del da y Reduccin forzada: debe ser intentada por el cirujano pedi-
aumenta en la deambulacin. Los quistes de cordn, ofre- trico o bajo su supervisin.
cen transiluminacin en la zona del cordn afectada, no en
el testculo. Criterios de ingreso
Valorar despus de las maniobras de reduccin: edad menor de
Reduccin un ao, presencia de vmitos, dolor persistente en la zona, mal
La hernia inguinal no incarcerada se reduce, sin demasiada difi- aspecto, distensin abdominal, signos de irritacin peritoneal y
cultad, mediante compresin manual del saco herniario. Las her- fiebre. Si la reduccin ha sido difcil y las maniobras enrgicas,
nias incarceradas pueden tambin ser reducidas. Las irreducti- puede ser necesario ingresar durante 24 h para observacin.
bles se presentan en 2/3 de los casos durante el primer ao
de vida (menos frecuente en prematuro). Bibliografa recomendada
Tcnica de reduccin manual. Siempre previa sedoanalge- - Hebra A. Pediatric hernias. http://www.emedicine.com
sia (ver protocolo n 50, Sedoanalgesia) incluso bajo anes- - Lau ST, Lee YH, Caty MG. Current management of hernias and hydro-
tesia general, si fuese preciso (consulta anestesia). celes. Semin Pediatr Surg 2007; 16 (1): 50-7.
414
Trasplantado heptico en Urgencias 82
PACIENTE CON
TX. HEPTICO
DIARREA GEA VMITOS ALERGIA ALIMENTARIA FIEBRE VARICELA/ZOSTER ICTERICIA Y/O

HERPES PRURITO
COPROCULTIVO VALORAR CLNICA 26 ANALTICA +

Reacc. FOCO
GRAM HECES ASOCIADA Alrgica S NO ECOGRAFA
EXPLORACIN INFECCIOSO
NEUROLGICA + T. ARTERIAL
VALORAR RX ABDOMEN EXCLUSIN ALRGENO
AMILASA. SEDIMENTO ORINA, OBSERVACIN TRATAMIENTO CON
ANALTICA + VA VENOSA UROCULTIVO ALTA SEGN RESPUESTA ACICLOVIR ORAL/ IV
VALORAR INGRESO
FLUIDOTERAPIA CONTROL EN
HEPATOLOGA
SOSPECHA
NO PATOLOGA S CULTICO HEMOCULTIVO, FF, FN INGRESO
QUIRRGICA ANALTICA UROCULTIVO ANTIBITICO IV
HEMOCULTIVO ANALTICA CONSULTAR CON
HEPATOLOGA
S TOLERA NO CONSULTA CIRUGA
ORAL Y HEPATOLOGA
INGRESO NO INGRESO S INGRESO NO
ANALTICA NORMAL
TRATAR FOCO CONTROL EN 12-24 h
ANALTICA ALTERADA CONTROL EN 12-24 h
FIEBRE ALTA, MEG
CONTROL AMBULATORIO INGRESO ANTIBITICO IV

HIDRATACIN ORAL + DIETA CORRECCIN DE
VALORAR ANTIBITICO DESHIDRATACIN Y
CONTACTAR CONSULTA ALT. INICAS
415 HEPATOLGA ANTIBITICO IV
82
Trasplantado heptico en Urgencias
G. Muoz Bartolo, C. Camarena Grande, C. Jara Vega
Paciente trasplantado heptico Tensin arterial: en todos los casos.

Historia clnica completa: edad, fecha de trasplante, trata- Pruebas complementarias: si es necesario realizar analtica
miento habitual, funcin del injerto, antecedentes de proble- extraer hemograma, PCR, coagulacin, gasometra, bioqu-
ma biliar (colangitis de repeticin), vascular (antecedente de mica con fsforo, magnesio, AST, ALT, GGT, bilirrubina total
trombosis portal, situacin de hipertensin portal) o de sn- y directa. Hemocultivo en caso de fiebre.
drome linfoproliferativo; resultado de ltima PCR de virus Interacciones medicamentosas con tacrolimus y ciclospori-
Epstein Barr, CMV. na: interacciones farmacolgicas con ciclosporina (CsA) y
Solicitar informe de ltima revisin. tacrolimus (TAC). Si utilizacin de alguno de los siguientes
El tratamiento que reciben consiste en profilaxis de Pneu- frmacos que interaccionan (ver Tabla). Remitir a consulta
mocystis carinii con trimetropin-sulfametoxazol y tratamien- de Hepatologa o contactar con hepatlogo para monitori-
to inmunosupresor, generalmente, corticoide + un inhibi- zar niveles de CsA y TAC.
dor de calcineurina (tacrolimus -Prograf- o ciclosporina - Aislamiento: se intentar mantener en box de aislamiento
Sandimmun Neoral-); otros inmunosupresores empleados durante su permanencia en el Servicio de Urgencias, si esto
son mofetil micofenolato (Cell-cept) y Sirolimus (Rapamu- no fuera posible, utilizar mascarilla en el box de observa-
ne). Algunos pacientes precisan tratamiento de la hiperpo- cin.
tasemia con fludrocortisona (Astonin), de la acidosis con
bicarbonato, de la hipomagnesemia (Magnogene o Acti- Vmitos, GEA, diarrea
mag) o de la hipertensin arterial (Nifedipino-Adalat Retard, La deshidratacin y el desarrollo de insuficiencia prerrenal en los
IECA, antagonistas del receptor de angiotensina II). pacientes trasplantados es ms frecuente que en nios sanos,
Exploracin fsica: exploracin general, valorar viscerome- debido a la toxicidad renal inducida por los anticalcineurnicos;
galias, ascitis, adenopatas, presencia de ictericia o lesio- los vmitos, diarrea o GEA pueden agravar una situacin previa
416 nes de rascado. de insuficiencia renal. Es importante recordar que la exploracin
Aumento de niveles de CsA y TAC presores. En caso de GEA o diarrea se recomienda tratamien-
Macrlidos (azitromicina, eritromicina, josamicina, claritromicina) to antibitico si el Gram de heces sugiere diarrea invasiva o se
Imidazoles (ketoconazol, fluconazol, itraconazol, metronidazol) detecta Campylobacter. Si Campylobacter, tratamiento con Azi-
Descenso de niveles de CsA y TAC tromicina 10 mg /kg/da cada 24 horas oral durante 3 das. Si
sospecha de Salmonella, tratamiento con cotrimoxazol oral 5-7
Rifampicina, isoniazida mg/kg/da cada 12 h oral o fluoroquinolonas si nio mayor (cipro-
Fenobarbital, fenitona, carbamacepina
floxacino 500 mg cada12 h oral durante 5 das). Cambiar anti-
bitico segn antibiograma.
fsica puede no reflejar el grado real de deshidratacin, por lo Retirar IECAs en todos los casos.
que es necesario realizar gasometra e iones (incluyendo fsfo- En caso de diarrea prolongada, contactar con hepatlogo o remi-
ro y magnesio), e instaurar fluidoterapia intravenosa precozmen- tir a consulta al da siguiente; es necesario estudio para descar-
te. Es conveniente la canalizacin de va perifrica para iniciar tar Criptosporidium y sndrome linfoproliferativo intestinal.
fluidoterapia, mientras se reciben los resultados.
Ingreso en GEA o vmitos sin tolerancia oral o con
Vmitos alteraciones analticas
No se debe olvidar que son pacientes con ciruga abdominal pre- Corregir alteraciones hidroelectrolticas, dieta absoluta. Trata-
via, los vmitos pueden ser debidos a obstruccin por bridas; miento antibitico dirigido segn resultado de Gram heces; si
ante la sospecha se realizar RX abdomen y se contactar con Gram, heces sin hallazgos y fiebre, tratamiento con cefotaxima
el hepatlogo y cirujano. Confirmar si se realiz apendicectoma 100 mg/kg/da, cada 8 horas IV, para evitar bacteriemias de ori-
en ciruga previa. gen intestinal.
Retirar siempre IECAs.
Control ambulatorio en caso de GEA o vmitos con
analtica normal y buena tolerancia oral Alergia alimentaria
Recomendaciones generales de hidratacin y dieta. Es conve- Es ms frecuente en trasplantados hepticos peditricos inmu-
niente que llamen o se citen en consulta de Hepatologa en las nosuprimidos con tacrolimus que con ciclosporina. Alrgenos
417 siguientes 24-48 horas para monitorizar niveles de inmunosu- ms frecuentemente implicados: legumbres, frutos secos, pes-
82
cado, huevos. Manifestacin clnica habitual: angioedema. Tra- latorio con los antibiticos y dosis habituales (amoxicilina, amo-
tamiento: antihistamnicos (Polaramine 0,15-0,3 mg/kg/da xicilina-clavulnico); evitar macrlidos por su interaccin con
c/8 horas oral o IV) + Corticoide (Urbason 2 mg/kg IV dosis los anticalcineurnicos.
de choque; mantener 1 mg/kg/da c/8 horas oral 48 horas) Criterios de ingreso: el tratamiento de colangitis, neumona
+ adrenalina subcutnea 0,01 cc/kg dosis, mximo 0,3 cc, o pielonefritis o de cualquier otro foco con mal estado gene-
segn severidad. Evitar alrgeno (ver protocolo n 26, Aler- ral ser intravenoso (cefotaxima 100 mg/kg/da c/8 h).
gia-anafilaxia). * Si datos de sndrome mononuclesico, ingresar para valo-
rar tratamiento con Ganciclovir IV. En caso de palpar algu-
Fiebre na adenopata de ms de 1,5 cm y de consistencia dura
El manejo inicial del paciente trasplantado heptico con fiebre se recomienda contactar con Hepatologa. Si hipertrofia amig-
es similar al del nio sin patologa de base. Es necesario cono- dalar con datos de obstruccin, contactar con Hepatologa.
cer la fecha del trasplante, en general, se recomendar ingre-
so en aquellos nios que consultan por fiebre en los primeros Fiebre sin foco
4 meses postrasplante. La exploracin fsica ha de ir dirigida Si hay pocas horas de evolucin y buen estado general, pres-
a encontrar el foco de la fiebre. Es importante buscar ade- cribir antitrmicos y recomendar control clnico en 12-24 horas
nopatas (puede ser el dato inicial de un sndrome linfoprolife- o antes si deterioro del paciente.
rativo) y conocer el resultado de ltima PCR de virus E. Barr, Si hay ms de 12-24 horas de evolucin y no evidencia de foco:
CMV. recoger bacteriologa completa (frotis farngeo, nasal, urocultivo,
hemocultivo), valorar RX trax y realizar analtica completa. Valo-
Fiebre con foco rar ingreso con antibioterapia IV (Cefotaxima) si datos de infec-
Recoger cultivo segn foco. Se har analtica cuando el estacin bacteriana o mal estado general. Ingreso para estudio si fie-
do general del paciente no sea bueno, presente infeccin bac- bre de ms de 4 das. Si no ingreso, control clnico en 24 horas.
teriana potencialmente grave (neumona, pielonefritis) o ante
la sospecha de colangitis (ictericia, prurito). Recoger hemoculti- Varicela, herpes zoster. Gingivoestomatitis herptica.
vo siempre que se haga analtica. El antitrmico recomendado Varicela: a) no complicada (no sobreinfeccin bacteriana cut-
418 es el metamizol (Nolotil). El tratamiento de foco ORL ser ambu- nea, no neumona, no clnica neurolgica): medidas habituales
+ aciclovir oral (dosis 20 mg/kg/dosis cada 6 horas 5 das); b) 12 Tratamiento de ictericia y/o prurito
complicada: ingreso con aciclovir IV (10 mg/kg/dosis c/8 h 5 Ingreso siempre. Si hay datos de colangitis (fiebre, aumento de
das) amoxicilina-clavulnico (si neumona, infeccin cutnea). bilirrubina y transaminasas, dolor abdominal...), iniciar cefotaxi-
Herpes Zoster: ingreso si afectacin extensa o dolor importan- ma IV (100 mg/kg/da c/8 h) o teicoplanina + meropenem, segn
te: analgesia + aciclovir IV. Tratamiento ambulante con aciclo- antecedentes. Contactar con hepatlogo de guardia, para valo-
vir oral en el resto de los casos. rar biopsia si procede.
Gingivoestomatitis herptica: ingreso si riesgo de deshidra-
tacin por dificultad de tolerancia oral; rehidratacin IV + aciclo- Se avisar a Hepatologa antes de decidir ingreso o alta
vir IV. Si no ingreso, tratamiento con aciclovir oral. de los pacientes.
11 Ictericia y/o prurito Bibliografa recomendada

Pueden ser manifestacin de colangitis (la mayora de las oca- - Jara P. Trasplante heptico en nios. Madrid: Ergon; 2006.
siones cursa con febrcula o fiebre, pero no siempre) o de un - Kelly DA. Diseases of the liver and biliary system in children. Black-
rechazo. Es necesario hacer analtica completa (incluyendo fun- well Publishing.
cin heptica y coagulacin) y valorar ecografa (la presencia de - Suchy, Sokol, Balistreri. Liver Disease in children. Second edition.
dilatacin biliar o de aerobilia importante sugiere colangitis). Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
Notas
419
Hemorragia digestiva alta 83
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
AVISO A CIRUGA
A,B,C. ESTABILIZAR.
PACIENTE VA VENOSA, OXGENO, 24
S NO
ESTABLE MONITORIZAR Shock
VALORACIN CLNICA
Y ANALTICA 84
NO HEMORRAGIA S PROCEDENCIA S H.D. Baja
VERDADERA DIGESTIVA
HEMORRAGIA D, ALTA O NIVEL DE
O INDETERMINADA HEMORRAGIA DIGESTIVA
(HEMATEMESIS Y/O MELENAS)
SANGRADO BAJA (RECTORRAGIA)
DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO APROPIADOS NO
VALORAR ALTA
OBSERVACIN (4 h), VA
EDAD VENOSA, ANALTICA Y 4 hrs.
MENOR DE 3 MESES MESES COAGULACIN
MONITORIZACIN
COMPLETA, VALORAR
SANGRE NO SANGRADO O PRUEBAS DE IMAGEN
SANGRADO
DEGLUTIDA LACT. ARTIFICIAL MAYOR DE 3 MESES
ENVIAR A CONSUTA DE
HEMORRAGIA GASTROENTEROLOGA
INACTIVA ALTA CON TRATAMIENTO
ACTIVA?
VALORAR EDAD
SANGRADO DE ORIGEN CONFIRMAR
MATERNO S SANGRE CON SONDAJE NO SANGRE
NG 24
ACTIVA
ALTA CON ANALTICA COMPLETA CON Shock
CONTROL PEDITRICO HEMOGRAMA, COAGULACIN
VALORAR PRUEBAS DE IMAGEN
INGRESAR PARA
GASTROENTEROLOGA S PACIENTE NO ESTABILIZAR AVISAR A CIRUGA
INGRESO CON TTO. ESPECFICO CON TRATAMIENTO ESTABLE? INGRESO CIP-REA
CONSULTA DIGESTIVO Y CIRUGA VALORAR ENDOSCOPIA
420 VALORAR ENDOSCOPIA OTROS TRASTORNOS
Hemorragia digestiva alta
Causas frecuentes de hemorragia digestiva alta (HDA) segn edad

Hemorragia digestiva alta Neonato (< 30 das) Lactante Escolar y adolescente
Hemorragias que proceden de una
localizacin proximal al ligamento de Sangre materna deglutida durante el Esofagitis pptica o infecciosa Varices esofgicas
Treitz (esfago, estmago duodeno). parto o durante LM
Gastritis hemorrgica en asfixia perinatal Gastritis erosiva tras AINEs lcera gstrica o duodenal
Estabilizacin y monitorizacin Ulcus de estrs lcera gstrica o duodenal Esofagitis
Valorar acceso venoso (dos vas
Coagulopata por infeccin Varices esofgicas S. Mallory-Weis
venosas preferiblemente, va intra-
sea si situacin lmite), pasar SSF o Malformacin vascular Coagulopata Tumores gastroesofgicos
Ringer lactato a 10-20 cc/kg IV rpi- Esofagitis Malformacin vascular
do. Gafas nasales con oxgenosa 2- Enfermedad hemorrgica del RN
3 lpm. Si no hay contraindicacin Fallo heptico
SNG gruesa a bolsa abierta con
objetivo de descomprimir y contro-
lar posible sangrado. No realizar lavado ni con suero fro, ni agua. Valoracin clnica de la intensidad de la posible hemorragia: para
Avisar a ciruga para valorar endoscopia. Monitorizacin continua el clculo aproximado del volumen perdido, valorar: palidez, cutis
de FC, TA, SaO2. Extraer analtica completa con hemograma, marmorata, relleno capilar, temperatura diferencial, pulsos, nivel
coagulacin, F. heptica, glucosa, iones, creatinina, urea, pH y de conciencia, FC y TA, variaciones en decbito y bipedestacin.
gases, valorar reservar sangre si posible necesidad de pruebas La taquicardia es un parmetro muy sensible y precoz, pero pue-
cruzadas. Una vez estable, valorar octotretido (bolo a 1 de ser modificado por el estado de ansiedad del paciente, dolor,
421 g/kg/dosis, perf. IV 1 g/kg/h). etc. Son signos de afectacin severa (ver protocolo n 24, Shock)
83
la hipotensin, que es un signo tardo y cuando apa- Algunas patologas asociados al sangrado digestivo
rece, puede haberse perdido ms del 25% de la vole- Hemorragia digestiva ALTA Hemorragia digestiva BAJA
mia (no debe esperarse a su aparicin para decidir
actuar), y la alteracin de la conciencia. Esplenomegalia. Existencia de circulacin Colitis alrgica
colateral Varices esofgicas
a) Anamnesis completa: enfermedad de base. His- Malformaciones vasculares piel y Sangrado rojo con dolor al defecar
mucosas S. malformativos vasculares Lesin perianal, proctitis estreptoccica
toria actual. Posible antecedente de ingestin de
medicamentos, ingesta de gastroerosivos, etc. Sangrado otras localizaciones Sangrado rojo mezclado o detrs de las
medicamentos ingeridos por la madre si le est Coagulopata, diatesis hemorrgica heces, indoloro Plipo; malformacin
dando el pecho. Intervenciones, procesos ORL. vascular, divertculo de Meckel
Existencia de grietas o lesiones del pezn o areo- Esofagitis Dolor al deglutir Diarrea mucosanguinolenta
la observadas por la madre, tcnica de lactacin, Reflujo GE Infecciosa o inflamatoria
etc. Vmitos previos (no hemticos), nmero y
Sangrado copioso con dolor Neonato con MEG, distensin e
tipo.
o situacin de estrs Ulcus intolerancia NEC, IPLV
b) Presencia de sntomas asociados (ver Tabla).
c) Exploracin completa, descartar posible foco de Antecedentes de ingesta
sangrado en rea de la boca y faringe. Estado de gastroerosivos Gastritis erosiva
los ruidos intestinales. Existencia de sangrado en
otras localizaciones, hematomas, etc., viscero-
muto o hierro (tener siempre presente la posibilidad de intoxi-
megalias, ascitis, ictericia, circulacin colateral. Valorar ries-
cacin), pueden dar color. En caso de duda, realizar Decon-
go de nuevo sangrado y la posible necesidad de otras prue-
cult en heces o realizar SNG y lavado gstrico con SSF (a
bas (Rx ECO, etc.)
temperatura ambiente y sin aspirar con fuerza) en hemateme-
Procedencia digestiva sis dudosas (a la llegada y 20 min despus). Un lavado claro
Descartar falsos sangrados: ciertos alimentos (espinacas, o bilioso no descarta sangrado postpilrico. No sondar si sos-
422 tomate, chocolate, frambuesas, regaliz) o frmacos como bis- pecha de perforacin o de varices esofgicas.
Valoracin clnica y analtica HD Alta HD Baja
En casos con sangrado leve, con diagnstico claro y muy buen
Signos clnicos Melena Rectorragia/Hematoquecia
estado general, se debe realizar analtica siempre que exista duda
respecto al origen alto o bajo, afectacin del estado general, nece- Aspirado gstrico Hemorrgico Claro
sidad de descartar enfermedad sistmica, sepsis o proceso inva- Ruidos intestinales Hiperactivos Normales
sivo. Debe incluir: hemograma, coagulacin, glucosa, iones, BUN BUN Alto Bajo
y creatinina, urea, pH y gases. Valorar pruebas hepticas y reser- BUN/Creat en S > 30 < 30
var sangre, si posible necesidad de pruebas cruzadas. La reper-
cusin sobre el hematocrito puede tardar hasta 24 h.
Sangre deglutida
Valoracin clnica del nivel de sangrado y posibles En los recin nacidos puede proceder del canal del parto. Si
etiologas el lactante toma pecho puede apreciarse sangre, a veces por
Puede existir sangre en heces o en el vmito por sangre degluti- simple observacin, mediante expresin mamaria o en la boca
da desde va area, boca o ingesta de sangre materna proceden- del lactante, otras veces, ser necesario hacer extraccin con
te de lactancia o del canal del parto (revisar pezn de la madre, sacaleches para comprobar, aunque la presin repetitiva del
sangrado vaginal). Revisar otras zonas de posible sangrado (farin- sacaleches es menor que la succin y puede no obtener san-
ge, boca). gre. En general, en un beb sano, cuya madre refiere dolor
La melena puede aparecer en cualquier sangrado por encima durante la succin y que no reproduce la hematemesis, el
del colon derecho (ms frecuentemente, por encima de la unin darle la forma de leche materna en bibern, se puede supo-
duodeno-yeyunal). En grandes hemorragias altas, sobre todo, ner su prigen en sangre deglutida.
en nios pequeos, puede aparecer hematoquecia. Un lavado
claro o bilioso excluye sangrado gstrico y esofgico, pero no Criterios de ingreso y tratamiento
duodenal. Las hemorragias digestivas altas intensas, suelen dar Afectacin del estado general; sangrado activo; hemorragia
repercusin hemodinmica y ruidos intestinales aumentados. La importante (aunque est controlada) que ha sido causante de
realizacin de pruebas debe decidirse en cada caso individual- inestabilidad hemodinmica, Hcto < 30%; riesgo de nuevo san-
423 mente, no como rutina. grado en funcin de la etiologa o presencia de coagulopata.
83
Causas de hemorragia digestiva alta Edad ms frecuente aparicin Comentario
Degluccin sangre materna Menor de 1 mes Procedencia mamaria o vaginal en el RN
Morbus hemorrgico RN y primeras semanas Hipoprotrombinemia por dfict vitamina K
Vlvulo (u otras malformaciones Neonato Vmito, cuadro obstructivo con distensin y mal estado
digestivas) general (shock en RN) y, a veces, melenas
Divertculo de Meckel Generalmente, a partir de los 2 aos Rectorragia severa (incluso con shock) e indolora. A veces,
como melena. 2% de la poblacin, 2 pulgadas de longitud, 2
cm dimetro, a 2 pies de la unin ileocecal, 2 tipos de mucosa
(gstrica, pancretica), 2/1 M/F
Angiodisplasia Rendu-Osler, KipellTrenaunay, sndrome de Turner
Hemorroides Causa rara en nios. Sospechar hipertensin portal
Prpura de Schnlein-Henoch Afectacin del tracto GI entre el 45-75% casos. Se precede
de clico (puede preceder a las lesiones), diarrea con sangre,
incluso melena. Vasculitis (palpable) en piernas, melena. En
ocasiones, puede asociarse a invaginacin
Sndrome hemoltico urmico Anemia microangioptica asociada a trombopenia y fallo renal
Ansiedad familia; situacin no bien definida, dificultades para el doterapia, RX abdomen bipedestacin, Coprocultivo. TA, FC
seguimiento y control. Ingreso con monitorizacin y analtica: SaO2. Valorar realizar Rx y ecografa abdominal.
Tratamiento inicial: ranitidina 1,5 mg/kg/ 8-6 h IV hasta un Otros tratamientos: si hemorragia severa persistente valorar
mximo de 50 mg/kg/dosis. Omeprazol 0,25-0,5 mg/kg/da tratamiento bajo monitorizacin estrecha con:
IV lento en una dosis hasta un mximo de 40 mg/dosis total, - Somatostatina (inicio 3-5 g/kg en 5 min seguidos de perfu-
424 diluido en 100 cc de SG 5% o SSF en 20-30 min. Dieta, flui- sin a 3-5 g/kg/h), octretido 1 g/kg/12 h IV o SC e incre-
mente 0,3 g/kg/dosis a intervalos de 3 das hasta control o Bibliografa recomendada
dosis mx. 10 g/kg/12 h. - Clabuig M, Hemorragia digestiva alta. An Esp Pediatr 2002; 37 (3):
- Vasopresina. 466-71.
Tratamiento ambulatorio: omeprazol 0,5-1 mg/kg/da oral. - Chawla S, Seth D, Mahajan P, Kamat D. Upper gastrointestinal ble-
Sucralfato a 0,5-1 g/6 h VO. eding in children. Clin Ped (Phila) 2007; 46 (1): 16-21.
Valoracin del grado de actividad - Dagostino J. Common abdominal emergencies in children. Emerg
Aumento de 20 lpm o una disminucin de la TA. Valorar res- Med Clin N Am 2002; 20:139-53.
puestas de adaptacin a la bipedestacin, presencia de ane- - Peters JM. Management of Gastrointestinal Bleeding in Children.
mia previa. Curr Treat Options Gastroenterol 2002; 5 (5): 399-413.
Notas
425
Hemorragia digestiva baja 84
HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
AVISO CIRUGA
A,B,C. ESTABILIZAR. VA 24
S PACIENTE NO VENOSA, OXGENO,
ESTABLE? MONITORIZAR Shock
AMANESIS Y EXPLORACIN
VALORACIN PARA 83
HEMORRAGIA S PROCEDENCIA S
VERDADERA DIGESTIVA ANALTICA H.D. Alta
HEMORRAGIA D ALTA
HEMORRAGIA D BAJA NIVEL DE O INDETERMINADA
NO NO (RECTORRAGIA) SANGRADO (HEMATEMESIS Y/O MELENAS)
DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO APROPIADO
VALORAR ALTA AFECTADO ESTADO BUENO
GENERAL
78 GRAM HECES POSITIVA EXPLORACIN NEGATIVA

POSITIVO NEGATIVO ANORRECTAL
GEA COPROCULTIVO
DESCARTAR GEA INVASIVA
POSIBLE FISURA ANAL, REALIZAR GRAM DE HECES
RX ABDOMEN CELULITIS, PROCTITIS Y COPROCULTIVO
POSIBLE INVAGINACIN POSITIVA Y/O ECOGRAFA
TRATAMIENTO Y ALTA CON DESCARTAR ALERGIA/
ANALTICA COMPLETA CONTROL PEDITRICO INTOLERANCIA A PLV
NEGATIVA
AVISO A CIRUGA INGRESO ALTA CON TRATAMIENTO
CON TRATAMIENTO CONTROL PEDITRICO
AVISO A CIRUGA INGRESO VALORAR INGRESO
CON TRATAMIENTO RETIRAR PROTENAS DE
426 VACA DE LA DIETA
Hemorragia digestiva baja
Hemorragia digestiva baja (HDB) Anamnesis y exploracin

Se considera HDB aquella que procede de una localizacin a) Anamnesis completa: antecedentes familiares de poliposis,
distal al ligamento de Treitz (lmite anatmico entre duodeno coagulopatas, enfermedad de base si existe alguna. Tipo
y yeyuno). de dieta (LM; LV; soja). Enfermedades previas. Exposicin a
Algunas causas de hemorragia digestiva baja en nios segn la edad

Recin nacido a 1 mes Desde 2 a 23 meses Desde 2 a 5 aos De 6 a 12 aos 13-18 aos
Sangre materna deglutida Fisura anal Fisura anal Fisura anal Fisura anal
Dficit de vitamina K Alergia a PLV Poliposis Poliposis Poliposis
Gastroenteritis enteroinvasiva Gastroenteritis infecciosa Gastroenteritis infecciosa Gastroenteritis infecciosa
Parsitos
Enterocolitis necrotizante Invaginacin intestinal Invaginacin intestinal Prpura de Schnlein-Henoch Enfermedad inflamatoria
intestinal
Colitis alrgica Divertculo de Meckel Divertculo de Meckel Enfermedad inflamatoria Hemorroides
Duplicacin o vvulo Plipos Prpura de Schlein Henoch SHU Ditesis hemorragicas
Fisura anal Enfermedad de Hirschsprung SHU Ditesis hemorragicas Angiodisplasia
Enfermedad de Hirschsprung Diatesis hemorrgica Angiodisplasia Angiodisplasia
Diatesis hemorrgica Hiperplasia linfonodular Hiperplasia linfonodular
lcera estrs o gastritis Duplicacin intestinal Tumores
427 hemorrgica
84
infecciones GI. Tipo de prdida y cantidad. His- Algunos signos y sntomas asociados al sangrado digestivo
toria previa de episodios similares y actual. Volu- Hemorragia digestiva ALTA Hemorragia digestiva BAJA
men de las deposiciones y tipo, nmero de ellas
y hbito intestinal. Esplenomegalia. Existencia de circulacin Sangrado rojo con dolor al defecar
colateral Varices esofgicas Lesin perianal, proctitis estreptoccica
b) Presencia de sntomas asociados: fiebre, dolor
abdominal, sangrado asociado, tenesmo, dolor Malformaciones vasculares piel y mucosas Sangrado rojo mezclado o detrs de las
al defecar, lesiones cutneas (prpuras, pete- S. malformativos vasculares heces, indoloro Plipo (poca cantidad);
Malformacin vascular (mucha cantidad),
quias), fallo renal, anemia hemoltica asociada
divertculo de Meckel (mucha cantidad)
(SHU). Clico severo intermitente masa palpable
(invaginacin). Hemorragia indolora (D de Mec- Sangrado otras localizaciones Diarrea mucosanguinolenta Infecciosa
kel, plipos) (ver tabla). Coagulopata, diatesis hemorrgica o inflamatoria
c) Exploracin completa, buscado posibles signos Esofagitis Reflujo GE Neonato con MEG, distensin e
asociados (ver Tabla), existencia de sangrado en intolerancia NEC, alergia PLV
otras localizaciones, hematomas, etc.). Estado Sangrado copioso con dolor Hematoquecia (sangre roja brillante por
de los ruidos intestinales. Explorar atentamente o situacin de estrs Ulcus el recto) origen en colo proximal o
la regin perianal incluyendo tacto rectal (plipos delgado distal
y fisuras palpables). Hepato-esplenomegalia, cir- Antecedentes de ingesta Diarrea con sangre con distensin
culacin colateral. Valorar riesgo de nuevo san- gastroerosivos Gastritis erosiva abdominal y shock en paciente con
grado y la posible necesidad de otras pruebas estreimiento crnico Enfermedad
(Rx ECO, etc.). de Hirschsprung
Estabilizacin y monitorizacin
Imprescindible acceso venoso (no dudar en emplear la va intra- comprimir y controlar posible sangrado. No realizar lavado ni con
sea si situacin lmite), pasar SSF o Ringer lactato a 10-20 cc/kg suero fro, ni agua. Avisar a ciruga para valorar endoscopia. Moni-
IV rpido. Gafas nasales con oxgeno a 2-3 lpm. Si no hay con- torizacin continua de FC, TA, SaO2. Extraer analtica comple-
428 traindicacin SNG gruesa a bolsa abierta con objetivo de des- ta con hemograma, coagulacin, glucosa, iones, creatinina, BUN,
pH y gases, segn intensidad reservar sangre si posible necesi- sencia de proctitis. Considerar posibilidad de maltrato o abuso
dad de pruebas cruzadas. Valoracin clnica de la intensidad de sexual en el contexto de la situacin.
la posible hemorragia: para el clculo aproximado del volumen
perdido valorar: palidez, cutis marmorata, relleno capilar, tem- Valoracin para analtica
peratura diferencial, pulsos, nivel de conciencia, FC y TA, varia- Excepto en casos con sangrado leve, diagnstico claro y muy
ciones en decbito y bipedestacin. La taquicardia es un par- buen estado general, se debe realizar analtica si existe duda res-
metro ms sensible y precoz, pero puede ser modificado por pecto al origen alto o bajo, afectacin del estado general, nece-
el estado de ansiedad del paciente, dolor, etc. Son signos de sidad de descartar enfermedad sistmica, sepsis o proceso inva-
afectacin severa (ver protocolo n 24, Shock) la hipotensin, sivo. Debe incluir: hemograma, coagulacin, glucosa, iones, BUN
pero es un signo tardo y cuando aparece puede haberse per- y creatinina, urea, pH y gases, valorar reservar sangre si posible
dido ms del 25% de la volemia (no debe esperarse a su apa- necesidad de pruebas cruzadas. La repercusin sobre el hema-
ricin para decidir actuar), y la alteracin de la conciencia. tocrito puede tardar hasta 24 horas. Dejar la va venosa practi-
cable hasta que la situacin mejore.
Descartar falsos sangrados
Ciertos alimentos (frambuesas, arndanos, remolacha,colorantes, Determinar nivel de sangrado
gelatina roja, regaliz) o frmacos como rifampicina, carbn activa- La hemorragia digestiva puede presentarse como hematoque-
do o hierro (tener presente la posibilidad de intoxicacin), pueden cia o rectorragia, melena, shock hipovolmico o como sangre
dar color rojizo. En caso de duda realizar Deconcult en heces, oculta. La rectorragia (hematoquecia) aparece por sangrados en
o realizar SNG y lavado gstrico con SSF a temperatura ambien- el trayecto desde colon derecho a zona anorrectal. En grandes
te en hematemesis dudosas (a la llegada y 20 min despus). Un hemorragias altas, sobre todo, en nios pequeos, puede apa-
lavado claro o bilioso no descarta sangrado postpilrico. No son- recer sangre roja debido al trnsito acelerado. La melena pue-
dar si hay sospecha de perforacin o de varices esofgicas. de aparecer en cualquier sangrado por encima del colon dere-
cho (ms frecuentemente por encima de la unin duodeno-yeyu-
Procedencia del sangrado nal). Un lavado claro o bilioso excluye sangrado gstrico y eso-
Revisar otras zonas de posible sangrado como: hemorroides, fgico, pero no postpilrico. Las hemorragias digestivas altas
429 malformaciones vasculares, heridas en la mucosa rectal, pre- intensas suelen dar repercusin hemodinmica y ruidos intesti-
84
HD Alta HD Baja Criterios de ingreso y tratamiento hospitalario
Lactante pequeo con hemorragia moderada. Afectacin del esta-
Sntomas Melena Rectorragia
do general; sangrado activo; hemorragia importante (aunque est
Aspirado gstrico Hemorrgico Claro
controlada) que ha sido causante de inestabilidad hemodinmi-
Ruidos intestinales Hiperactivos Normales
ca, Hcto < 30%; riesgo de nuevo sangrado en funcin de la etio-
BUN Alto Bajo
loga o presencia de coagulopata. Ansiedad de la familia; situa-
BUN/Creat en S > 30 < 30
cin no bien definida, dificultades para el seguimiento y control.
Ingreso con monitorizacin y analtica seriada.
nales aumentados. La realizacin de pruebas debe decidirse en
cada caso individualmente, no como rutina. Las heces en jalea Tratamiento de las lesiones perianales
de grosella tpicas de la invaginacin intestinal no deben ser Si existe fisura, realizar tratamiento tpico con: analgsico, antibi-
confundidas con rectorragia. tico y antiinflamatorio (Anso). Si celulitis o proctitis (p. ej., proctitis
estreptoccica) tratamiento con antibitico oral (amoxiclavulnico).
Pruebas en la HD Baja
Se debe realizar Gram de heces y coprocultivo (leucocitos en 11 Alergia a protenas de leche de vaca (o soja)
heces, formas compatibles con Campylobacter, parsitos, inclu- La alergia a PLV suele coincidir con clnica general, episodio
so pruebas rpidas para virus) en pacientes con diarrea sangui- de urticaria e incluso shock anafilctico. Las deposiciones pue-
nolenta y afectacin general, debe ser considerada la presencia den contener sangre ocasionalmente, o ser incluso sangui-
de Clostridium difficile. La Rx simple de abdomen (decbito supi- nolentas, lactantes en los primeros meses de vida y deben ser
no y bipedestacin) est indicada para valorar signos de obs- siempre diferenciadas de las secundarias a GEA invasiva.
truccin o perforacin, neumatosis en la enterocolitis necrotizan- Los pacientes con IPLV suelen presentar nuseas tras las tomas,
te. Pueden ser de utilidad los estudios con contraste en casos vmitos, dolor abdominal, diarrea acuosa con/sin sangre (a veces,
seleccionados: masas, diagnstico de poliposis, etc. La ecogra- rectorragia), distensin abdominal, anemia, repercusin sobre el
fa es til para sospecha de invaginacin, malformaciones, etc., estado nutricional, irritabilidad y signos de malabsorcin.
pero tiene escasa utilidad en la HD Baja. Cada caso debe ser En ambos casos, debe sustituirse la frmula por un hidrolizado de
430 considerado individualmente. protena (perdir siempre copro previo a su administracin) hasta
Deglucin sangre materna Menor de 1 mes Procedencia mamaria o vaginal en el RN

Morbus hemorrgico RN y primeras semanas Hipoprotrombinemia por dficit vitamina K
Vlvulo (u otras malformaciones digestivas) Neonato Vmito, cuadro obstructivo con distensin y mal estado
general (shock en RN) y, a veces, melenas
Fisura anal (patologa perianal) 0 a 2 aos Lo ms frecuente, dolor al defecar, asociado a estreimiento.
Localizacin posterior
Intolerancia a protenas de LV Primeros meses Enterocolitis. Deposiciones con sangre con aceptable EG.
Clico y llanto. Coprocultivo negativo
Enterocolitis necrotizante Recin nacido Distensin abdominal, vmitos biliosos, deposiciones con
sangre. Intensa afectacin estado general, factores de riesgo
prematuros, hipoxia
Enterocolitis infecciosa Cualquier edad Salmonella, Shigella, E. coli, Campylobacter, Yersinia e,
C. difficile, E. hystolitica, algunos virus
Enfermedad de Hirschprung Afecta al 10-30% de los pacientes fiebre, diarrea y distensin,
(con enterocolitis) afectacin EG
Divertculo de Meckel Generalmente, a partir de los 2 aos, Rectorragia leve repetidos a severa (incluso con shock) e
pero tambin en ms mayores indolora. A veces, como melena afecta al 2% de la poblacin,
(investigar patologa asociada) 2 veces ms frecuente en nios, 2 pulgadas (5 cm) de
longitud, 2 cm dimetro, a 2 pies (100 cm) de la unin
ileocecal, 2 tipos de mucosa (gstrica, pancretica)
Invaginacin intestinal Menores de 2 aos ms frecuente Clicos intensos seguidos de intervalo sin sntomas: (90%)
431 jalea de grosella; (31%) vmitos; (81%) salchicha palpable
84
Plipos 5-11 aos Sangre roja y brillante en poca cantidad, recubriendo o
mezclado, sin dolor abdominal
Hiperplasia nodular linfoide < 10 aos Sangrado rectal
Generalmente, asintomticos previamente hasta proceso
intercurrente. Evolucin benigna
Enteropata inflamatoria Entre 10-16 aos Hemorragia en el 25% de los pacientes
Angiodisplasia Rendu-Osler, Sd. Klippel-Trenaunay, Sd. de Turner
Hemorroides Causa rara en nios
Sospechar hipertensin portal
Prpura de Schnlein-Henoch Afectacin del tracto GI entre el 45-75% casos. Se precede
clico (puede preceder a las lesiones), diarrea con sangre,
incluso melena. Vasculitis (palpable) en piernas, melena. En
ocasiones, puede asociarse a invaginacin
S. hemoltico urmico Anemia microangioptica asociada a trombopenia y fallo renal
que se confirme la situacin. En lactantes al pecho con cuadro leve, - Dgostino J. Common abdominal emergencies in children. Emerg
mantener lactancia pero suprimir lcteos en la dieta materna. Med Clin N Am 2002; 20: 139-53.
- Espada JM. Hemorragia digestiva baja. An Esp pediatr 2002; 37
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- Alexander KC, Wong AL. Lower gastrointestinal bleeding in children. - Peters JM. Management of Gastrointestinal Bleeding in Children.
Ped Emerg Care 2002; 18 (4): 319-23. Curr Treat Options Gastroenterol 2002; 5 (5): 399-413.
432
URGENCIAS NEUROLGICAS
Convulsin febril en Urgencias (I) 85
CRISIS CONVULSIVAS
CONVULSIN 30
ANAMNESIS Y EXPLORACIN NO S Convul-
EN CURSO sin
BUSCAR FOCO INFECCIOSO
228 GLUCEMIA
Hipoglu- BAJA NORMAL O ALTA
cemia RPIDA
30
CRISIS FEBRIL S FIEBRE NO CRISIS AFEBRIL Convul-
sin
ANALTICA BSICA
TPICA CLASIFICAR ATPICA VALORAR LCR Y/O TAC
OBSERVACIN 3 HORAS
3h ANTITRMICOS RESULTADOS
NORMALES ANORMALES
PRUEBAS
CRITERIOS INGRESO EN NEUROLOGA

NO DE INGRESO S TRATAMIENTO
LCR ALTERADO TAC ANALTICA
ALTA DOMCILIO
ANTITRMICOS 169
VALORAR PROFILAXIS CONSULTA PROTOCOLOS
Menin-
VALORAR REMITIR gitis NEUROCIRUGA ESPECFICOS
CONSULTA NEUROLGICA
434
Convulsin febril en Urgencias (I)
J. Guerrero Fernndez, M.T. Garca Ascaso, A. Martnez Bermejo
Anamnesis de traumatismo. Exploracin neurolgica completa con fondo

Caractersticas de la crisis: duracin, tipo y localizacin de de ojo incluido.
los movimientos, desviacin de la cabeza y los ojos, alte-
racin de la conciencia, incontinencia de esfnteres y esta- Diagnstico diferencial
do postcrtico. Convulsin febril: con el sncope febril (temblores, hipotona,
Sntomas previos: palpitaciones, sudoracin o palidez sugie- apata, breve prdida de la conciencia), delirio febril (agita-
ren sncope o, en lactantes, invaginacin; la existencia de cin, alucinaciones visuales).
aura sugiere crisis comicial. Parasomnias asociadas a fiebre (mioclonas, somniloquias,
Sntomas acompaantes: fiebre, cefalea, vmitos, rigidez pesadillas).
de nuca, alteraciones visuales, irritabilidad o rechazo de Convulsin afebril: con trastornos paroxsticos no convulsi-
tomas. vos: espasmos del sollozo, mioclonas fisiolgicas del sue-
Factores precipitantes: TCE, ingestin de drogas o txicos; o, mioclono benigno neonatal del sueo, estereotipias, hipe-
un llanto previo sugiere espasmos de sollozo. rekplesia, crisis histricas o de pnico, masturbacin, dis-
Antecedentes personales (perodo perinatal, antecedentes cinesias paroxsticas yatrgenas (en la toma de fenotiacinas,
neurolgicos previos, desarrollo psicomotor y enfermeda- metoclopramida, etc.), sndrome de Sandiffer (contraccin
des crnicas renal, cardiaca, pulmonar, diabetes, metabo- tnica en el reflujo gastroesofgico), sncope, ataxias, migra-
lopata). a complicada y arritmia cardiaca.
Antecedentes familiares: epilepsia o convulsiones febriles.
Criterios para clasificacin de las convulsiones febriles
Exploracin (ver Tabla I)
Signos vitales (FC, FR, temperatura central y tensin arterial).
435 Buscar signos de infeccin (signos menngeos, etc.) y estigmas Criterios de ingreso (ver Tabla II)
85
Tabla I. Clasificacin de las convulsiones febriles Tabla II. Criterios de ingreso
Convulsin febril tpica (o simple) - Repeticin de la crisis en las primeras 6 horas
Debe cumplir todos los criterios siguientes: - Crisis repetida durante las primeras de 24 horas
- Edad mayor de 6 meses y menor de 5 aos - Glasgow menor de 15 durante mas de 1 horas postcrisis
- Crisis generalizada - Menor de dos aos de edad
- Duracin inferior a 15 - Focalidad neurolgica durante la crisis
- Estado postcrtico inferior a 1 hora - Focalidad residual tras la fase postcrtica
- Una sola crisis en cada episodio febril - Edema papilar o fontanela tensa
- Ocurrida durante las primeras 24 horas de la fiebre
- Meningismo
- Inexistencia de antecedentes personales de epilepsia
- Dificultad o depresin respiratoria, necesidad de oxgeno
Convulsin febril atpica (o compleja) - Irritabilidad, desinters, vmitos
- TAC anormal
Incumplimiento de cualquier criterio anterior:
- Crisis complejas - LCR anormal
- Crisis focales - Angustia familiar
- Estado postcrtico prolongado
- Presencia de signos neurolgicos anormales Cada caso deber ser valorado individualmente.
Analtica y otras pruebas cin), uremia en insuficiencia renal, encefalopata heptica, enfer-
Hemograma, bioqumica (glucosa, funcin renal, ionograma, cal- medad metablica, intoxicacin.
cio y transaminasas) y gasometra. Valorar txicos en orina Indicaciones de TAC cerebral: en todos los casos de crisis
Es esencial descartar en RN, lactantes y diabticos la hipoglu- atpicas, salvo epilptico conocido.
cemia (ver protocolo n 228, Hipoglucemia). Otros orgenes: Indicaciones de puncin lumbar (tras demostrar que no exis-
436 hipocalcemia, hipomagnesemia, hipernatremia (2 deshidrata- te HTC).
Indicaciones de la puncin lumbar ria a deshidratacin, uremia en insuficiencia renal, encefalopata
- Menores de 6 meses sin foco infeccioso aparente heptica, enfermedad metablica, intoxicacin.
- Historia de irritabilidad, letrgia, rechazo de tomas
- Signos menngeos/fontanela tensa Indicaciones de profilaxis anticonvulsiva
- Cuadro de ms de 48 horas de evolucin
- Crisis prolongada, focal o mltiple Primera convulsin febril
- Cualquier signo de meningitis/encefalitis
Administrar tres dosis de diazepam de 0,7 mg/kg/dosis,
cada 8 h, VR (mx. 10 mg/dosis) para cubrir las primeras 24
- Estado postcrtico prolongado > 1 horas
horas tras la convulsin. Alternativa si hay diarrea asociada:
- Focalidad persistente > 2 horas
clonazepam (Rivotril gotas: 1 gota = 0,1 mg) 0,03 mg/
- Tratamiento oral previo con antibiticos
kg/dosis, cada 8 h, VO.
No precisa estudio en neurologa. Control por su pediatra.
Los episodios de fiebre posteriores no requieren administrar
Ingresar con tratamiento diazepam.
Diazepam si crisis a 0,7 mg/kg/da (mx. 10 mg), va rectal (Ste-
solid). Pautar diazepam cada 8 horas VR. Pautar antitrmicos. Segunda y sucesivas convulsiones febriles
Ante sospecha de sndrome de West, no emplear medicacin Igual las primeras 24 horas postcrisis.
antiepilptica. Remitir a consulta de neurologa para estudio.
En los futuros episodios febriles administrar profilcticamen-
LCR alterado te diazepam rectal.
Seguir protocolo de meningitis/encefalitis. Si los resultados sugie-
ren infeccin vrica tratar con aciclovir a 45 mg/kg/da, c/8 h, IV. 11 Indicaciones de estudio en consulta de neurologa
Crisis afebril.
Alteraciones analticas Crisis febril atpica.
En RN, lactantes y diabticos descartar hipoglucemia. Otros or- A partir de la segunda crisis febril tpica.
437 genes: hipocacemia, hipomagnesemia, hipernatremia secunda- Importante angustia/presin familiar.
85
Dosificacin de algunas drogas empleadas en el tratamiento de las crisis convulsivas febriles en fase aguda
Droga Dosis Va Mx. Ritmo adm. Comentarios
Diazepam rectal 0,5-0,7 mg/kg VR 10 mg Cada 5-10 min Hipersecrecin. Hipotensin.
Cada 8-12 h en Depresin respiratoria.
mantenimiento Emplear siempre soluciones lquidas para
las crisis agudas. Supositorios mejor en
la fase de mantenimiento. No emplear si
sospecha de snd. de West
Diazepam parenteral 0,3 mg/kg IV 10 mg Cada 5-10 min Hipersecrecin bronquial. Hipotensin.
IO x 2-3 Depresin respiratoria
Midazolam 0,2 mg/kg IV En el estatus convulsivo Incrementar a 1 g/min Hipotensin.
Perfusin: 1 g/kg/min IO las dosis mx. pueden cada 5 min si no cede Depresin respiratoria. Menos efectos
Mx.: 18 g/kg/min Nasal ser ms altas hemodinmicos que tiopental o FB
Bibliografa recomendada Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. Pediatrics 1999;

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Convulsin afebril en Urgencias (II) 86
PACIENTE POSTCRISIS
AFEBRIL Y ESTABLE
EPILPTICO DESTACAR EPISODIO CRISIS

S NO PROBABLE NO
CONOCIDO PAROXSTICO NO EPILPTICO
ALTA Y REMITIR CONSULTA

NORMALES O NIVELES NEUROLOGA
NO REALIZABLES ANTIEPILP- NIVELES BAJOS S
TICOS
AJUSTAR DOSIS A
FRMACOS PRIMER EPISODIO
ANALTICA Y
OBSERVACIN DURANTE 6 h TXICOS ORINA
CRITERIOS VALORAR
NO INGRESA DE INGRESO INGRESAR NORMALES RESULTADOS ALTERADOS
REMITIR A CONSULTA INGRESAR PARA NEUROLOGA PROTOCOLOS

NEUROLOGA SI NUEVA CRISIS: DIAZEPAM REALIZAR ESPECFICOS
ANORMAL NORMAL
TAC
CONSULTA VALORAR INGRESO

NEUROLGICA TRATAR LA CAUSA. SI
VALORAR INGRESO NUEVA CRISIS: DIAZEPAM
0,7 mg/kg, RECTAL
439
86
Convulsin afebril en Urgencias (II)
J. Guerrero Fernndez, M.T. Garca Ascaso, A. Martnez Bermejo
Crisis afebril gasometra. Aadir txicos en orina. Es esencial, descartar en

Este algoritmo es aplicable solo a pacientes estables que han RN, lactantes y diabticos la hipoglucemia. Otros orgenes: hipo-
presentado crisis afebril. calcemia, hipomagnesemia, hipernatremia (secundaria a des-
Indagar sobre antecedentes, posibles traumatismos, dosis, fr- hidratacin), uremia en insuficiencia renal, encefalopata hep-
macos, grado de cumplimiento del tratamiento (olvido o distan- tica, enfermedad metablica, intoxicacin.
ciamiento de dosis).
Valorar factores relacionados como estrs, fatiga, txicos. Coin- Niveles de antiepilpticos
cidencia con otros tratamientos. No incremento de dosis a pesar Realizar niveles dentro de las 12 horas de administracin de la
de aumento de peso. ltima dosis de frmaco.
Descartar otros episodios paroxsticos no comiciales

Ajustar niveles de los frmacos antiepilpticos
Espasmos del sollozo, mioclonas fisiolgicas del sueo, mioclo-
Descartar interacciones con otros frmacos. Valorar ajuste de
no benigno neonatal del sueo, estereotipias, hiperekplesia, crisis
dosis por peso o incrementar dosis.
histricas o de pnico, masturbacin, discinesias paroxsticas
yatrgenas (en la toma de fenotiacinas, metoclopramida, etc.), sn-
drome de Sandiffer (contraccin tnica en el reflujo gastroesof- Criterios de ingreso
gico), sncope, ataxias, migraa complicada y arritmia cardiaca. Focalidad neurolgica. Menor de 2 aos. Angustia familiar.
TAC anormal (IC a Neurociruga). Repeticin de la crisis tras 6
Analtica y txicos en orina horas de observacin. Origen no epilptico que lo precise.
Glucemia rpida si no est realizada. Hemograma, bioqumica Si se decide ingreso. Pautar diazepam si nueva crisis a 0,7
440 (glucosa, funcin renal, ionograma, calcio y transaminasas) y mg/kg/dosis, rectal inicialmente (mx. 10 mg/dosis).
Si se sospecha de sndrome de West, no emplear medicacin le seizures. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality
antiepilptica. Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. Pediatrics 1999;
103 (6 Pt 1): 1307-9.
Bibliografa recomendada - Rantala H, Tarkka R, Uhari M. A meta-analytic review of the preven-
- Baumann RJ, et al. Treatment of children with simple febrile seizu- tive treatment of recurrences of febrile seizures. J Pediatr 1997;
res: the AAP practice parameter. American Academy of Pediatrics. 131(6): 922-5.
Pediatr Neurol 2000; 23 (1): 11-7. - Riordan FA, et al. When to do a lumbar puncture. Arch Dis Child.
- Camfield P, et al. Epileptic syndromes in childhood: clinical features, 2002; 87 (3): 235-7.
outcomes, and treatment. Epilepsia 2002; 43 (Suppl. 3): 27-32. - Teng D, et al. Risk of intracranial pathologic conditions requiring emer-
- Offringa M, et al. Evidence based paediatrics: Evidence based gency intervention after a first complex febrile seizure episode among
management of seizures associated with fever. BMJ 200; 323 children. Pediatrics 2006; 117 (2): 304-8.
(7321): 1111-4. - Waruiru C, et al. Febrile seizures: an update. Arch Dis Child 2004;
- Practice parameter: long-term treatment of the child with simple febri- 89 (8): 751-6.
441
Alteracin del nivel de conciencia 87
ALTERACIN DE CONCIENCIA
INGRESO OBSERVACIN
VALORACIN ABC + OXGENO VALORAR TTO. ACICLOVIR
GLUCEMIA RPIDA NORMAL

VA VENOSA
MONITORIZACIN COMPLETA
(ECG; TA; SaTO2; Temp central) LCR ANORMAL
GASOMETRA CON COHb 06
RCP
VALORACIN
S ESTABLE? NO NORMAL TTO. ESPECFICO
NEUROLGICA
TAC ANORMAL
ANOMALA ANAMNESIS & EXPLOR.
S DETECTADA NO ANALTICA
181 182
S Intoxi- Intoxi-
RIESGO cacin cacin
GLASGOW >8 TXICOS NEGATIVOS S
ORINA INFECCIOSO
OTROS
SECUENCIA RPIDA 29 TXICOS
8 INTUBACIN 181 NO
Intuba- POSITIVOS
AVISO CIP cin Intoxi-
cacin
NO
S NO
FOCALIDAD
CONSULTAR NEUROCIRUGA
INGRESO NEUROCIRUGA ANORMAL TAC OBSERVACIN 4 h PERSISTE NO
H PREVIA
NO JAQUECA S VALORAR ALTA Y
COMPLI- 4h S CONTROL PEDITRICO
VALORAR INGRESO EN CIP NORMAL
CADA
442
Alteracin del nivel de conciencia
C. Verd Snchez, A. Martnez-Bermejo
Definicin sos adecuados) con va area permeable y respiracin-oxige-

Cualquier nivel de disminucin del estado de conciencia con o nacin normales.
sin agitacin. Para considerar estable al paciente debe haberse tratado el dolor
con la analgesia adecuada y, la agitacin o crisis si las hubiera
Monitorizacin completa (ver protocolos correspondientes).
ECG, SatO2, TA, FC y FR. Glucemia capilar y acceso venoso Puede ser necesario relajar e intubar a los pacientes agitados
perifrico si es posible. Si la situacin es crtica, valorar pun- para evitar incrementos indeseables de la PIC.
cin intrasea.
La hipoglucemia y la hipertermia deben ser corregidas de inme- Valoracin neurolgica bsica
diato (ver protocolos). Es preciso asegurarse que el paciente Exploracin pupilar + Glasgow + patrn respiratorio + respues-
se encuentra en situacin hemodinmica estable (TA y pul- ta motora de extremidades. Se trata de detectar focalidad o cual-
Signos clnicos segn localizacin de la lesin neurolgica

Nivel lesional Patrn respiratorio Pupilas Respuesta motora extremidades
Hemisferios cerebrales Normal o de Cheyne-Stokes Normales o hiporreactivas Espontneos
Diencfalo Cheyne-Stokes Miosis reactiva Rigidez en decorticacin
Mesencfalo Hiperventilacin Midriasis media y fija Rigidez en descerebracin
Protuberancia Apnestica Miosis arreactiva Extensin MMSS, flexin MMII
Bulbo Atxica Midriasis arreactiva Flacidez
443
87
Escala de Glasgow
Respuesta Nios y adultos Lactantes Puntuacin
Apertura ocular Espontnea Espontnea 4
A la voz A la voz 3
Al dolor Al dolor 2
Verbal Orientado, conversa Sonre, llanto apropiado 5
Desorientado Llanto irritable 4
Palabras inapropiadas Llanto al dolor, inapropiado 3
Discurso incomprensible Gemidos, gruidos al dolor 2
Motora Obedece rdenes Movimientos normales 6
Localiza el dolor Retirada al tacto 5
Retirada en flexin al dolor Retirada en flexin al dolor 4
Actitud en decorticacin Actitud en decorticacin 3
Actitud en descerebracin Actitud en descerebracin 2
quier alteracin de las respuestas que permita identificar el nivel miten, debe valorarse tambin el fondo de ojo. Las pupilas
de la lesin. fijas miticas y arreactivas sugieren afectacin de dienc-
Exploracin ocular: los comas de origen metablico (no falo o protuberancia, intermedias mesencfalo y midriticas
estructurales) no alteran el reflejo fotomotor (aunque ste arreactivas afectacin bulbar. La anisocoria indica focalidad
puede ser casi inapreciable, mirar con la lupa, o difcil de /herniacin. El nistagmus vertical indica disfuncin de tron-
444 visualizar en las miosis intensas). Si las circunstancias lo per- co y suele asociarse a lesin estructural, mientras que el nis-
tagmus horizontal sugiere lesiones del cerebelo o afectacin Analtica: hemograma con PCR y hemocultivo, coagulacin.
vestivular estructural o txica (fenitona). Gasometra con fracciones de HbCO (carboxihemoglobina)
Signos de herniacin cerebral: y metahemoglobina. Ionograma incluyendo calcio, fsforo y
a) Herniacin del uncus temporal: midriasis asimtrica y fija, magnesio. Bioqumica completa con funcin heptica y renal,
producida por la compresin del III par. amonio.
b) Herniacin central: midriasis media, rigidez de decorti- Txicos: en orina si fuese preciso efectuar sondaje vesical
cacin, luego descerebracin y, por ltimo, flaccidez. para extraer muestra o txicos en contenido gstrico (dejan-
Valoracin escala de Glasgow: es imprescindible, tanto de do sondas vesical y gstrica abiertas).
valoracin inicial determinando la profundidad del coma, Otros: ECG.
como en la evolucin, actuando como parmetro compara-
tivo. Valorar tanto la movilidad espontnea, como la indu- Riesgo infeccioso
cida, como respuesta al dolor, en las respuestas asimtri- Presencia de fiebre, reactantes, frmula infecciosa, signos menn-
cas valorar la mejor respuesta posible. geos positivos. La alteracin del estado de conciencia aconseja
realizar el TAC antes de realizar la PL, si bien un TAC con resul-
Anamnesis, exploracin y analtica tado normal, no descarta la presencia de hipertensin intracra-
Antecedentes personales: enfermedades previas (diabetes, neal. No olvidar muestra de LCR para bacteriologa, herpes y virus.
alteraciones hepticas o renales, patologa del SNC, crisis,
estado neurolgico previo). Tratamiento emprico con aciclovir
Anamnesis: forma de inicio, sntomas acompaantes, ante- Los resultados del LCR pueden ser inicialmente normales en
cedente traumtico, sospecha de intoxicacin, anteceden- caso de encefalitis herptica.
tes personales, Historia previa de migraa complicada (sig- Dosis 45-60 mg/kg/da. Vial 250 mg. Diluir en 50-100 cc SSF
nos focales). Tratamiento y medicacin previa, posible inges- o SG5%. Administrar en infusin durante 1 hora.
ta de alcohol o drogas. No olvidar hora de la ltima ingesta
y situacin emocional. Tratamiento
Descartar infecciones: SNC, descartar trauma craneal, into- Si sospecha clnica o analtica de infeccin, con o sin alteracio-
445 xicacin o sepsis. nes en LCR, se iniciar tratamiento antibitico y/o antivrico (aci-
87
clovir). Si hay signos de hipertensin intracraneal, asociar sue- se su ingreso para observacin 24 horas hasta que se deter-
ro salino hipertnico al 3% (3-4 cc/kg; mx. 100 cc/bolo) en mine el origen probable.
10 min; manitol a 0,25-0,5 g/kg cada 4-6-8-12 h IV, no emple-
ar si hay hemorragia intracraneal activa o sospecha. Dexameta- Bibliografa recomendada
sona (1 mg/kg/da, cada 4-6 h). Valorar intubacin de urgencia - Banasiak KJ, Lister G. Brain death in children. Curr Opin Pediatr.
(ver protocolos n 169, Meningitis e HIC). 2003; 15 (3): 288-93.
- Kirkham FJ. Non-traumatic coma in children. Arch Dis Child 2001;
Otros txicos 85 (4): 303-12. Review.
Alcohol, antihistamnicos, frmacos antiepilpticos, etc. - Ranjit S. Emergency and intensive care management of a comato-
se patient with intracranial hypertension, current concepts. Indian
Valorar alta Pediatr 2006; 43 (5): 409-15.
Si el paciente ha presentado una disminucin evidente del esta- - Reuter D, Brownstein D. Common emergent pediatric neurologic
do de conciencia y la causa no ha sido aclarada, debe valorar- problems. Emerg Med Clin North Am 2002; 20 (1): 155-76.
Notas
446
Cefalea aguda (I) (con fiebre) 88
EVALUACIN INICIAL
CEFALEA AGUDA
VALORAR ANALGESIA
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
PRESENCIA 89
S NO
DE FIEBRE? Cefalea
RIGIDEZ DE REALIZAR PUNCIN

NO S
NUCA? LUMBAR
NO FOCO NORMAL O INESPECFICO RESULTADOS ALTERADO

ORL? LCR?
COMPLI- PLEOCITOSIS SANGUINOLIENTO

134 S CACIN LOCAL
NO
CVA FOCO ORL?
ESTADO PUNCIN
POSIBLE MENINGITIS VIRAL CONSCIENCIA? NO S
TRAUMTICA?
S
169 DISMINUIDO NORMAL POSIBLE HSA
Menin-
gitis VALORAR INGRESO
VALORAR ENFERMEDAD TRATAMIENTO ESPECFICO POSIBLE ENCEFALITIS MENINGITIS
FEBRIL CONSULTA ORL VALORAR INGRESO UCIP
TAC? NORMAL
VALORAR REALIZAR TRATAMIENTO ESPECFICO 169
ANALTICA Y TEST RPIDOS VALORAR TAC Menin-
gitis
169
Menin- CONSULTA NEUROCIRUGA
447 gitis ALTERADO INGRESAR EN UCIP
88
Cefalea aguda (I) (con fiebre)
R. Velzquez Fragua, J. Arcas Martnez
Cefalea aguda La exploracin debe ser completa, especialmente en, el rea

Episodio nico de menos de 48 horas de evolucin, sin histo- ORL, para descartar abceso periamigdalino o retrofarngeo que
ria previa de sucesos similares. pueden dar rigidez de nuca, fiebre y cefalea. La exploracin debe
siempre incluir la toma de tensin arterial y glucemia rpida en
Evaluacin inicial caso de sospecha.
Nivel de conciencia, tensin arterial (descartar hipotensin) y glu-
cemia rpida (descartar hipoglucemia). Indicaciones de puncin lumbar en nio con cefalea
Siempre que se sospeche meningitis, si no existe contraindi-
Anamnesis y exploracin cacin, debe diferirse si existen signos de inestabilidad hemo-
Factores asociados: traumatismos previos, puncin lumbar dinmica o respiratoria, ditesis hemorrgica (< 50.000 pla-
previa, momento de la aparicin, medicacin que toma el quetas/l) o infeccin en el lugar de la puncin.
paciente, otras crisis previas. Asociacin con fiebre u otros Cuando existan signos de focalidad neurolgica o de hiperten-
sntomas de enfermedad sistmica. ltima comida. sin intracraneal la PL, debe diferirse hasta realizar TAC urgente.
Caractersticas del dolor: duracin, tipo, localizacin e irra- Signos de HIC:
diacin, alteracin de la conciencia, respuesta a analgsico En los procesos agudos graves predominan la alteracin del
Sntomas previos: relacionados con otro proceso, sobre todo, nivel de conciencia con bradicardia y midriasis; en procesos
ORL. Presencia de crisis o sospecha (estado postcrisis). ms lentos y en lactantes, los signos ms frecuentes son:
Sntomas acompaantes con la cefalea: vmitos, rigidez de fontanela anterior abombada, distasis de suturas, aumen-
nuca, alteraciones visuales, irritabilidad o rechazo de tomas. to de permetro ceflico, ojos en puesta de sol, irritabilidad,
HTA. Focalidad. letargia o rechazo de las tomas; en nios mayores suele
Antecedentes personales y familiares: ms casos en la fami- haber una cefalea matutina, que aumenta con maniobras de
448 lia, gripe en el entorno o procesos virales. Valsalva, junto con vmitos, diplopia y papiledema).
Se debe valorar fondo de ojo antes de la PL. Pedir siempre En las hemorragias antiguas (sangrado por H. subaracnoidea)
citoqumico, tincin de Gram y cultivo de virus (herpes virus con ms de 6-8 horas de evolucin (no antes), producen lqui-
y enterovirus). Solicitar PCR para herpes virus si sospe- do teido xantocrmico, la coloracin no desaparece por cen-
cha de encefalitis, pero no esperar a resultados para iniciar trifugacin, mientras que la contaminacin con sangre reciente
tratamiento. hace que esta coloracin (hemates) desaparezca al centrifu-
gar y se depositen en el fondo del tubo.
Encefalitis
Si se sospecha encefalitis se debe iniciar tratamiento con aci- Bibliografa recomendada
clovir 45-60 mg/kg/da, cada 8 horas, IV. Diluido en 50-100 - Ahonen K, et al. Nasal sumatripan is effective in treatment of migrain
ml de SSF, a pasar en 1 hora, durante 12-14 das. Corticoides attacks in children. Neurology 2004; 62: 883-7.
solo en caso de hipertensin intracraneal o edema cerebral con - Artigas J. Cefaleas en el nio. En: Neurologa Peditrica. Madrid: Ed.
riesgo vital. Ergon; 2000. p. 373-82.
- Domnguez Salgado M, Santiago Gmez R, Campos Castell J, Fer-
Puncin lumbar traumtica nndez MJ. La cefalea en la infancia una aproximacin diagnstica.
En ocasiones, es difcil diferenciar y valorar una PL traumtica. An Esp Pediatr 2002; 57(5): 432-43.
Para los LCR que resultan contaminados con sangre, puede - Fenichel GM. Headache. En: Clinical Pediatric Neurology. Philadel-
hacerse la siguiente correccin para valorar la celularidad: phia: Ed. WB Saunders; 2001. p. 77-89.
- Gutirrez-Solana LG. Cefalea. En: Casado Flores J, Serrano Ana.
Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ed. Ergon; 2000. p.
N Leucocitos contaminantes = (leucocitos en sangre x hemates en
359-66.
LCR) / hemates totales en sangre = X
- Koch TK. Headache pediatric perspective. http://www.emedicine.
N leucocitos reales en LCR = N leucocitos medidos en LCR - X com/Neuro/topic528.htm. November 16, 2004.
449
Cefalea aguda (II) (sin fiebre) 89
CEFALEA AGUDA
88 PRESENCIA
S
Cefalea I DE FIEBRE?
S TCE NO
ALTA, REPOSO Y TTO.
CEFALEA POSTPUNCIN CON ANALGSICOS
NO
42 ANTECEDENTE S
TCE PL?
DATOS
NO ANAMNESIS Y 184
EXPLORA- NORMAL
Intox.
CIN CO
TAC
URGENTE PATOLGICA CLASIFICAR DESCARTAR INTOX. CO
HEMORRAGIA IC TUMOR MALTRATO NORMAL

CEFALEA MIGRAA OTROS
CONSULTA NEUROCIRUGA 234 VALORAR POSIBLE TENSIONAL
Maltrato PSEUDOMTOR CEREBRI
ALTA CON TRATAMIENTO ALTA CON TRATAMIENTO VALORAR OTROS

CRITERIOS NO CONSULTA NEUROCIRUGA ANALGSICO ANALGSICO. VALORAR TIPOS DE CEFALEA
UCIP SUMATRIPAM
INGRESO CON INGRESO CON
S TRATAMIENTO TRATAMIENTO
VALORAR REMITIR A VALORAR REMITIR A
CONSULTA NEUROLOGA CONSULTA NEUROLOGA
INGRESO EN CIP
450
Cefalea aguda (II) (sin fiebre)
R. Velzquez Fragua, J. Arcas Martnez
Cefalea post-puncin lumbar Antecedentes personales y familiares: agudos o crnicos,

Cefalea, vmitos y signos menngeos. Tratamiento: ibuprofeno familiares con migraa y tipo. Relacin con actividades (ver
o nolotil. Reposo en Trendelemburg. Duracin incluso hasta 2 TV, actividades con fijacin de atencin, lectura, etc.), defec-
semanas. Ingreso si muy sintomtico, puede precisar analgesia tos visuales, etc.
IV, y reposicin hidroelectroltica debido a vmitos. Datos que sugieren patologa intracraneal son rigidez nuca, vmi-
tos, exploracin neurolgica alterada o antecedente de TCE gra-
Anamnesis y exploracin ve (ver protocolos n 38 y 42). En todos estos casos, est indi-
Debe indagarse sobre: cada la realizacin de un TAC craneal urgente.
Factores asociados: traumatismos previos, puncin lumbar
previa, momento de la aparicin, medicacin que toma el Hemorragia intracraneal
paciente, otras crisis previas de cefalea, asociacin con fie- Puede ser epidural, subdural, intraparenquimatosa o intraventri-
bre u otros sntomas de enfermedad sistmica. Valorar siem- cular. El TAC es positiva en un 95% de los casos. El LCR ser
pre tensin arterial y posibilidad de hipoglucemias. sanguinolento con sobrenadante xantocrmico. Normalmente,
Caractersticas del dolor: duracin, tipo, localizacin e irra- secundario a traumatismos craneoenceflicos. Otras causas: mal-
diacin, alteracin de la conciencia, respuesta a los anal- formaciones arteriovenosas o ruptura de aneurisma. En todos
gsicos. Episodios anteriores. estos casos se debe interconsultar al neurocirujano de guardia.
Sntomas previos: relacionados con otro proceso, sobre Lesiones sugestivas de maltrato (shaked baby)
todo, ORL. Presencia de crisis o sospecha (estado postcri-

Tpicamente se producen hemorragias subaracnoideas y retinia-
sis). nas lineales aunque los TCE agudos de alta intensidad pueden
Sntomas acompaantes con la cefalea: vmitos, rigidez de tambin producirlos, pero no as los TCE leves. Se debe consul-
nuca, alteraciones visuales, irritabilidad o rechazo de tomas. tar al neurocirujano de guardia y seguir las pautas del protoco-
451 HTA. Focalidad. lo de maltrato infantil (ver protocolo n 234).
89
Criterios de ingreso en UCIP gia) elevar cabecero de la cama a 30, favorecer posicin de
Signos de hipertensin intracraneal (en los procesos agudos pre- la cabeza en lnea media y consultar con neurociruga la nece-
dominan las alteraciones de conciencia, con bradicardia y midria- sidad de tratamiento con corticoides.
sis. En procesos ms lentos y en lactantes, los signos ms fre-
cuentes son: fontanela anterior abombada, distasis de suturas, Sospecha de intoxicacin por monxido de carbono
aumento de permetro ceflico, ojos en puesta de sol, irritabi- Sintomatologa proporcional al nivel de COHb. Desde disnea y
lidad, letargia o rechazo de las tomas), disminucin del nivel de cefalea con irritabilidad/confusin, hasta sncope, convulsiones
conciencia, inestabilidad cardiorrespiratoria, lesiones de gran y coma. Suele asociarse a epidemia de cefalea intrafamiliar (ver
tamao o en localizaciones de alto riesgo (tronco enceflico, fosa protocolo especfico).
posterior), TCE asociado.
Cefalea tensional
Pseudotumor cerebrii Es comn por encima de los 10 aos. Se caracteriza por dolor
LCR con presin de apertura elevada, pero con citologa y bio- en cinta de pelo desde la zona frontal hacia la occipital. Es fre-
qumica normales. TAC normal con ventrculos normales o peque- cuente la contractura o el dolor de la musculatura cervical. Pue-
os. Puede haber cefalea, vmitos, diplopa (en nios pequeos de ser un sntoma de depresin.
a veces solo irritabilidad y somnolencia), papiledema, parlisis Tratamiento: eliminar factores de estrs, administrar analgsi-
VI par craneal. cos. Remitir a consulta de Neurologa si persiste.
Tratamiento: ingresar siempre. Mejoran tras la puncin lum-
bar. Asociar acetazolamida (10 a 30 mg/kg/da, repartido en Migraa
3 dosis, VO) y dexametasona (1,5 mg/kg/da en cuatro dosis, La migraa se caracteriza por episodios de dolor agudo, sepa-
VO, IV o IM; mximo 60 mg/da), durante 5 das, con supre- rados por intervalos libres, de intensidad moderada o grave,
sin posterior paulatina en 2 3 semanas. Asociar restric- habitualmente, unilateral y pulstil (aunque en los nios puede
cin hdrica y dieta hiposdica. ser bilateral y opresivo). Asocia con frecuencia fotofobia y sono-
Mantener al paciente en reposo y en ambiente tranquilo. fobia, as como, sntomas digestivos (nuseas, vmitos, dolor
Analgesia con paracetamol, ibuprofeno o metamizol a dosis abdominal). Muchas veces, mejora con el sueo. El 70-90% tie-
452 habituales. Si lesin intracraneal asociada (tumor/hemorra- nen historia familiar de migraa.
Tratamiento: analgsicos (ibuprofeno) o sumatripan (Imigran) to agudo, esteroides, calcio antagonistas y carbonato de litio.
10 mg en spray nasal (1 inhalacin) en mayores de 12 aos. - Cefalea tusgena: producida por un acceso de tos, o manio-
Efectivo en la fase inicial, de dudosa utilidad una vez estableci- bra de Valsalva. Hay una forma primaria y otra secundaria
da la crisis. Profilaxis: si hay dos o ms episodios importantes (tumor de fosa posterior o malformacin craneocervical).
en un mes. Remitir a la consulta de Neurologa. - Cefalea punzante idioptica: pinchazo, en regin periorbita-
ria, temporal o parietal. Se debe descartar un quiste coloi-
Otras causas de cefalea de del III ventrculo.
- Frmacos: drogas, aditivos alimentarios (sulfatos), anfetami- - Cefalea hipertensiva: en el feocromocitoma o en la glome-
nas, vasodilatadores, anticonceptivos, alcohol, cocana, psi- rulonefritis aguda puede haber cefalea junto con HTA.
cotropos, fenil-propanolamina, marihuana, tratamiento con-
tinuo con analgsicos, nitratos, glutamato sdico. Tambin Bibliografa recomendada
abstinencia a cafena. - Ahonen K, et al. Nasal sumatripan is effective in treatment of migrain
- Ejercicio fsico: en adolescentes despus de ejercicio fsico attacks in children. Neurology 2004; 62: 883-7.
intenso, es una cefalea pulstil y generalizada, que puede - Artigas J. Cefaleas en el nio. En: Neurologa Peditrica. Madrid:
durar desde unos minutos a unas horas. Tratamiento con Ergon; 2000. p. 373-82.
analgsicos, si recurren con frecuencia instaurar tratamien- - Domnguez Salgado M, Santiago Gmez R, Campos Castell J, Fer-
to con indometacina. nndez MJ. La cefalea en la infancia una aproximacin diagnstica.
- Anomalas oculares: astigmatismo, alteraciones de refrac- An Esp Pediatr 2002; 57 (5): 432-43.
cin, estrabismo, glaucoma, neuritis retrobulbar. - Fenichel GM. Headache. En: Clinical Pediatric Neurology. Philadel-
- Cefalea en racimos: sobretodo en adolescentes. Dolor uni- phia: WB Saunders; 2001. p. 77-89.
lateral periorbitario, lagrimeo, rinorrea, enrojecimiento facial. - Gutirrez-Solana LG. Cefalea. En: Casado Flores J, Serrano Ana. Urgen-
Dolor breve (15 a 180 min) e intenso. Los ataques se presen- cias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ergon; 2000. p. 359-66.
tan en series que duran semanas o meses, separados por - Koch TK. Headache pediatric perspective. http://www.emedicine.
perodos de remisin. Tratamiento con oxgeno en el momen- com/Neuro/topic528.htm. November 16, 2004.
453
Hipertensin intracraneal 90
PACIENTE CON SOSPECHA
DE HIPERTENSIN
INTRACRANEAL (HIC)
OXGENO 100%
MANIOBRAS DE
MONITORIZACIN COMPLETA
ESTABILIZACIN A.B.C.
VA VENOSA Y ANALTICA
AVISO A CIP
VALORAR INGRESO ANANMESIS Y
EXPLORACIN RPIDAS
NO PACIENTE
ESTABLE?
INTUBACIN S SELECCIONAR LOS

NO
INDICADA? FRMACOS ADECUADOS
TRATAMIENTO VALORAR
29
Intuba-
HIPEROSMOLAR HIPERVENTILACIN cin
MEDIDAS GENERALES
E INTERCONSULTA
NEUROCIRUGA
VALORAR TAC S TRASLADO MONITORIZADO

URGENTE
INGRESO EN CIP CON

NO
TRASLADO MONITORIZADO
454
Hipertensin intracraneal
J.A. Ruiz Domnguez, M.T. Vara Izquierdo
Signos de sospecha de hipertensin intracraneal (HIC) Sntomas de hipertensin intracraneal (HTIC) en RN-lactantes
Reflejan la afectacin de las distintas estructuras neurolgicas
- Aumento del permetro ceflico (PC). Fontanela abombada
debida al compromiso de espacio (compresin, herniacin):
- Separacin de suturas
Paciente en situacin de coma profundo (Glasgow 8).
- Cuando la separacin de suturas no puede compensar el aumento de
Patrn respiratorio anmalo (Cheyne-Stokes, Kussmaul,
la presin intracraneal, aparecen sntomas:
apnesica, atxica).
Vmitos proyectivos
Triada de Cushing (bradicardia, bradipnea, hipertensin arte-
Letargia (alteracin del nivel de conciencia desde irritabilidad hasta
rial): de aparicin tarda y no siempre presentes los 3 signos, obnubilacin y coma)
sobre todo, en los lactantes.
Equivalente de cefalea: irritabilidad, rechazo de alimento
Anomalas pupilares; otras alteraciones o asimetras de pares
Parlisis de III, IV y VI par. La parlisis de PC puede dar lugar a
craneales. postura anormal de la cabeza
Signos de decorticacin o descerebracin; respuestas moto- - El edema de papila es infrecuente a esta edad
ras asimtricas. - Signos de focalidad: por lesin ocupante de espacio, o bien sndromes
Historia de cefalea intensa, vmitos persistentes y ataxia. de herniacin
- Pupila dilatada, generalmente, en el lado de la lesin
Estabilizacin cardiorrespiratoria - Hipertensin, bradicardia y depresin respiratoria (triada de Cushing)
El manejo del paciente con HIC comienza con una adecuada (son signos tardos)
estabilizacin cardiorrespiratoria, que incluye:
a) Asegurar la apertura de la va area: mediante un adecua-
do posicionamiento del paciente y retirando o aspirando da cardiorrespiratoria (ver protocolo especfico), la intuba-
455 secreciones o cuerpos extraos. Excepto en caso de para- cin endotraqueal se realizar teniendo en consideracin los
90
efectos neuroprotectores de los frmacos elegidos para faci- a) facilitar la maniobra de intubacin; b) asociar un perfil de
litarla (ver punto ). efectos clnicos neuroprotectores (prevenir incrementos de
b) Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin: la hipo- la PIC, disminuir el metabolismo cerebral y el consumo cere-
xia y la hipercapnia son potentes vasodilatadores cerebra- bral de oxgeno, evitar la hipo-hipertensin arterial) (ver proto-
les, lo que puede conducir a un aumento del volumen san- colo n 29).
guneo cerebral, y por lo tanto, a un aumento de la presin
intracraneal (PIC). Medidas especficas para disminuir la PIC
c) Evitar y tratar rpidamente la hipotensin arterial: median- 1. Hiperventilacin: no est indicada como medida habitual,
te el empleo de cristaloides hipertnicos (suero salino 3%) por el riesgo de provocar isquemia cerebral por vasocons-
o derivados sanguneos (si procede), o soporte inotrpico. triccin excesiva. No obstante, puede ser una medida de
La hipotensin conlleva una disminucin de la presin de emergencia eficaz ante un paciente que presente de forma
perfusin cerebral, con el consiguiente incremento de la brusca signos de herniacin cerebral. Idealmente, debera
lesin neurolgica. Debe evitarse tambin la hipertensin monitorizarse la pCO2 a (presin arterial de CO2) o la ETCO2
arterial, ya que su presencia puede conducir a un aumen- (CO2 espirado), para alcanzar valores de pCO2 a entre 30-
to del volumen sanguneo cerebral y, por lo tanto, a un 35 mmHg.
aumento de la PIC. En el tratamiento de mantenimiento se recomienda mante-
ner valores de pCO2 en el rango bajo de la normalidad (pCO2
Indicaciones la intubacin endotraqueal 35 mmHg), empleando la hiperventilacin nicamente bajo
Glasgow 8. neuromonitorizacin exhaustiva.
Respuestas de decorticacin/descerebracin. 2. Tratamiento con agentes hiperosmolares: producen una dis-
Depresin o fallo respiratorio. minucin de la PIC mediante un efecto de disminucin del
edema intracelular. Las dosis repetidas conllevan un riesgo
Utilizacin de frmacos durante la intubacin de hiperosmolaridad plasmtica, que debe ser controlado.
endotraqueal en el paciente con HIC Los trabajos publicados se refieren, principalmente, al tra-
La intubacin de los pacientes con HIC debe realizarse tras la tamiento de la HIC de origen traumtico (traumatismo cra-
456 administracin de frmacos que consigan un doble objetivo: neoenceflico).
Medidas generales de proteccin cerebral pirador: adecuar la sedacin y analgesia. En caso preci-
a) Optimizar el transporte de O2: so, recurrir a la relajacin del paciente (vecuronio). Preme-
Mantener una adecuada oxigenacin del paciente (SatO2 dicar con lidocana antes de realizar manipulaciones de la
> 90-92%, preferible > 95-96%, pO2 arterial 90-100 va area.
mmHg). d) Optimizacin metablica:
Mantener la tensin arterial sistlica y, sobre todo, la ten- Fluidoterapia a necesidades basales con suero fisiolgico.
sin arterial media por encima del p50, para la edad del El objetivo es mantener el sodio plasmtico entre 145-150
paciente en general, percentil 50 de la tensin arterial sis- mMol/l (si Na < 145, puede administrarse una dosis de
tlica = 90 + (2 x edad en aos) para asegurar una ade- suero salino 3%).
cuada presin de perfusin cerebral. Se tratar de forma Evitar la hiper y la hipoglucemia, valorando el empleo de
agresiva la hipotensin arterial, mediante el empleo de una perfusin de insulina si glucemia > 200 mg/dl o aa-
expansores de volemia (SS3% 3-6 cc/kg; hemoderivados diendo glucosa a la fluidoterapia si glucemia < 80 mg/dl
si precisa) o soporte inotrpico (dopamina, noradrenalina). (por ejem., aadir glucosa hipertnica al SSF-GR 50: 4-6
b) Disminuir el consumo cerebral de O2: cc en cada 100 cc de SSF).
Sedoanalgesia: midazolam, propofol, fentanilo o remifen-
tanilo (pueden interferir con la valoracin clnica). Actitudes diagnsticas inmediatas
Tratamiento de las convulsiones: midazolam, fenitona (en Signos de focalidad, respuestas de descerebracin. Anteceden-
general, no suele indicarse el tratamiento profilctico). te traumtico. Edema papilar.
Tratamiento de la fiebre. Ante la presencia de signos sospechosos de HIC es prioritaria
c) Evitar aumentos de la PIC: la realizacin de una prueba de imagen cerebral (TAC, RMN),
Favorecer el retorno venoso cerebral: posicin de la cabe- para descartar la existencia de una causa quirrgica tratable
za en lnea media y elevada a 30. Evitar la canalizacin (hemorragia, hidrocefalia obstructiva), o de lesiones cerebrales
de la va venosa yugular interna (salvo para monitorizar difusas (edema) que puedan beneficiarse de actitudes quirrgi-
la SatO2 venosa en bulbo de la yugular). cas, como la craniectoma descompresiva o la colocacin de un
Evitar el dolor y la desadaptacin del paciente con el res- catter para monitorizar la PIC.
457
90
Frmaco Dosis IV Comentarios
Suero salino 3% (SS3%) 3-6 cc/kg, en 15-20 minutos Preparacin: 1/6 del volumen a infundir en forma de ClNa 20% + 5/6 de
agua
Potenciales efectos beneficiosos aadidos: es un expansor del volumen
plasmtico; no tiene el efecto diurtico del manitol; posibles efectos
inmunomoduladores (no probados)
Manitol 20% (1 g = 5 cc) 0,5 g/kg, en 30-60 minutos Puede provocar hipovolemia debido a su efecto diurtico, por lo que
debe reponerse la diuresis mediante la administracin de SSF (o asociar
la administracin de suero salino 3%)
No indicado en caso de insuficiencia renal (riesgo de acumulacin en los
tejidos, y edema secundario)
Bibliografa recomendada tismo Encfalocraneano Grave en Infantes, Nios y Adolescentes.

Accesible en Internet (4 de septiembre de 2008): http://www.funda-
- Arjona Villanueva D, Sim Segovia S, de la Oliva Senovilla P. Trau- cionalas.org.ar/index.php?sec=guia
matismo craneoenceflico. En: Ruiz Domnguez JA, Montero Regue- - Garca S, Rubio M. Hipertensin intracraneal. En: Tratado de Urgen-
ra R, Hernndez Gonzlez N, Guerrero-Fernndez J, Galan de Dios cias en pediatra. Editores Benito J, Luaces C, Mintegui S y Pou
J, Romero Albillos A, Lpez Valero GN. Manual de Diagnstico y J. Madrid: Ed. Ergon; 2005. p. 525-33.
Teraputica en Pediatra. 4 edicin. Ed. Publimed, 2003. p.132-6.
- Su F, Raghupathi R, Huh J. Neurointensive Care for Traumatic Brain
- Fundacin Alas, Oregon Healt & Science University, National institu- Injury in Children. eMedicine, Febrero 2008. Accesible en Internet (4
te of health, John E. Fogarty International Center, INtegra founda- de septiembre de 2008): http://www.emedicine.com/ped/TOPIC
tion. Guas para el Manejo Mdico en la Etapa Aguda del Trauma- 3082.HTM
458
Mareo-vrtigo en Urgencias 91
VALORAR TAC Y CONSULTA
TCE
MAREO/VRTIGO PREVIO S NEUROCIRUGA
VALORAR INGRESO
NO
ORIGEN CEREBELOSO CLASIFICAR ORIGEN LABERNTICO
SOSPECHA ANTECE- LCR, INGRESO Y

S NO DENTES VACUNA NO OTOSCOPIA S CONSULTA ORL
TXICOS S OBSERVACIN ANORMAL
PREVIA VALORAR TAC
NO
PRUEBAS SEGN
HISTORIA ANALTICA COMPLETA OBSERVACIN
ALERTA TTO. SINTOMTICO
NO S
ALERTA DISMINUIDA MONITORIZAR Y
169 ANALTICA COMPLETA
DISMINUIDA Menin-
VALORAR ANTDOTOS S FOCALIDAD gitis
VMITOS
VALORAR INGRESO
181 LCR, INGRESO Y NO CEFALEA S NEUROLOGA
ANALTICA.TAC Y NO TRATAMIENTO
Intoxi-
cacin CONSULTA NEUROCIRUGA
NO MENINGISMO S
FIEBRE S NO TXICOS S
TAC
NO ALTERADO
NO SEDANTE FESTIBULAR OBSERVACIN TAC
S VALORAR INGRESO TTO. SINTOMTICO VALORAR INGRESO
VALORAR TAC, INGRESO ORL DE ZONA
459 INGRESO NEUROCIRUGA/ Y OBSERVACIN 181
Intoxi-
NEUROLOGA cacin
91
Mareo-vrtigo en Urgencias
J. Martn Snchez
TAC. Solicitar TAC para descartar fractura de peasco o colec- Ataxia cerebelosa Vrtigo laberntico
ciones.
Tratamiento sintomtico del vrtigo Alteracin Hipermetria/dismetra No
a) Medidas generales: reposo, fluidoterapia si precisa, antiem- al movimiento Temblor intencional
ticos oral o IV: ondansetrn 0,15 mg/kg mx. 2 mg a pasar Adiadococinesia/asinergia
diluido en 15 min IV, o primpern 0,2 mg/kg diluido a pasar en Alt. de postura Marcha de ebrio Nistagmo
30 min (mx. 10 mg); gotas (1 gota = 0,1 mg). Oscilaciones de cabeza Cada a un lado
b) Sedante vestibular: diazepam 0,1 mg/kg/8-12 h, oral o rec- y tronco Tono normal
tal, 2 3 das. Despus retirar gradualmente en otros 2 das. Hipotona cerebelosa Vmitos/s. vegetativos
Nistagmo excepcional
Diagnstico diferencial del vrtigo (ver Tabla)
El nistagmo se explora con el objeto a 50 cm del paciente y hacien- Romberg (-) (+)
do un ngulo de < de 30, fijando la cabeza. El nistagmo vertical
siempre es de origen neurolgico. Descartar hipoglucemia.
Analtica
Investigar txicos Determinar amonio, iones, Ph, y valorar estudio LCR. Puede
COHb, etanol, benzodacepinas, metoclopramida, hipnticos, tratarse de una migraa basilar, ACVA, epilepsia, encefalitis de
disolventes, antihistamnicos, entre otros (fenitona, etc.). tronco, metabolopata. Causa rara de ataxia: picadura de garra-
pata.
Antecedentes de vacunacin
La cerebelitis postinfecciosa suele ser autolimitada, con BEG y Tratamiento etiolgico con antibiticos (protocolo de meningi-
460 sin fiebre. Valorar realizacin de TAC urgente. tis) o antivirales. Realizar analtica completa.
Observacin Todas estas etiologas requieren estudio de laberinto en fase no
La prdida o disminucin de conciencia asociada a vrtigo des- aguda (neuritis, neuronitis, laberintitis, esclerosis mltiple, vrti-
carta la causa laberntica y apunta a etiologa migraosa, crisis go paroxstico benigno, vrtigo posicional paroxstico benigno,
comicial o post-crisis. Debe resolverse en < de 6 horas. Ingre- v. psicgeno). Causa rara de vrtigo: borreliosis.
sar para Neurologa si no resuelve o citar en consulta. Si persis-
te Glasgow < 10 aplicar protocolo de coma. Valorar causa meta-
blica: hacer bioqumica completa adems de la glicemia inicial. Bibliografa recomendada
- Davis D, Marino A.Acute cerebellar ataxia in toddler: case report and
Txicos literature review. J Emerg Med 2003; 24 (3): 281-2.
Algunos txicos pueden producir vrtigo laberntico: alcohol, sali- - Surez G, Luetke E, Arcas J. Ataxia. Vertigo. En: Ruiz Domnguez
cilatos, ibuprofeno, doxiciclina, gentamicina, anticomiciales, hip- JA, director. Manual de Diagnstico y teraputica en Pediatra. Ed
nticos, metronidazol, quinina, entre otros. Publimed; 2003. p. 763-69.
Notas
461
Hemipleja aguda 92
HEMIPLEJA AGUDA
MONITORIZACIN, OXGENO
GLUCEMIA RPIDA, VA 06
VENOSA, ANALTICA + Shock
COAGULACIN. ANAMNESIS. RCP
EXPLORACIN
S ESTABLE NO ESTABILIZAR
38 TCE
TCE S NO
PREVIO
ANTECE-
PARLISIS DE TODD S DENTES NO O DESCONOCIDO
CRISIS
30
Crisis NO PERSISTE S
convulsi. >6h
MIGRAA COMPLICADA
ANORMAL TAC NORMAL INFARTO < 24 h
HEMIPLEJA SILENTE
OTRAS CAUSAS
INTERCONSULTA CON
HEMORRAGIA VALORACIN
NEUROCIRUGA
ACC. CEREBROVASCULAR IMAGEN
INGRESO VALORAR CIP INTERCONSULTA E
INGRESO NEUROLOGA
ABCESOS CEREBRALES INTERCONSULTA CON

INFARTO ISQUMICO CARDIOLOGA. ECOCARDIO
EMBOLISMO CEREBRAL INGRESO CIP
462
Hemipleja aguda
R. Velzquez Fragua, E. Crdoba Borrs
Hemipleja Anamnesis: debe incluir episodios previos si existieron, enfer-

Trastorno motor de presentacin sbita, con dficit de fuerza en medades de base, epilepsia, actividad previa al accidente,
un hemicuerpo. En la infancia sugiere lesiones de origen vascu- medicacin que tomaba, ltima comida realizada.
lar o por mecanismo epilptico. - Posible ingesta de txicos (cocana, anfetaminas en ado-
lescentes).
Monitorizacin - Posibles infecciones debidas a meningitis bacteriana,
FC, FR, Sat O2, TA y ECG. O2 con gafas nasales o mascarilla. encefalitis virales, especialmente por herpes, abscesos
Analtica en sangre. cerebrales, postvaricela e infecciones de la zona cervical
Glucemia rpida hemograma, bioqumica PCR, VSG, fun- que afecten a la cartida. Enfermedades exantemticas
cin heptica y renal, lhemocultivo y despistaje de txicos. y vacunaciones previas, signos de encefalitis, abceso
Descartar hemoglobinopatas (anemia falciforme con crisis cerebral, etc.
vaso-oclusiva, etc.) (ver protocolo especfico). - Existencia de diabetes mellitus tipo 1: ataques agudos y
Coagulacin, estudio completo. Inicialmente nivel bsico. transitorios (3-24 h) de hemiparesia, el probable mecanis-
Ms adelante se trata de detectar posibles coagulopatas, mo es por ser cuadros de migraa complicada, la recu-
como: defectos en protena C y S, presencia de anticoa- peracin es completa. En las crisis de cetoacidosis pue-
gulante lpico, anticuerpos anticardiolipina, hiperhomocisti- den aparecer infartos cerebrales.
nemia, hipertrigliceridemia, enfermedades lipoproteicas, fac- - Cardiopatas: generalmente, en cardiopatas ciangenas,
tor V Leiden, dficit de antitrombina III, plasmingeno, Gen las complicaciones ms frecuentes son la trombosis de
de la protrombina con heterocigosis en la mutacin 2010, senos venosos (cursa con HIC) y oclusin arterial por mbo-
consumo de anticonceptivos orales. los, tambin aumentan el riesgo de abscesos cerebrales.
Analtica en orina, tira reactiva, con pH, screening de txi- Otros de origen cardiolgico: prolapso de la vlvula mitral,
463 cos en orina. endocarditis, miocarditis y la cardiopata reumtica.
92
Exploracin fsica: debe incluir la valoracin de los pulsos en Embolismos cerebrales: sin hemorragia, anticoagulacin con
las 4 extremidades (asimetras) y los carotdeos. Descartar heparina de bajo peso molecular 1 mg/kg/dosis va SC/12
rigidez de nuca. horas durante 5 das y despus continuar con AAS 3-5
mg/kg/da VO en dosis nica diaria, para prevenir recidivas.
Parlisis de Todd Iniciar tratamiento antibitico por el riesgo de evolucin hacia
Es una hemiparesia flcida que se observa postcrisis y ocurre absceso cerebral.
con ms frecuencia tras las crisis prolongadas, o cuando existe Malformaciones cerebrovasculares: la enfermedad Moya-
una anomala estructural subyacente. Moya, puede cursar con trastornos isqumicos transitorios,
con cuadros de hemiparesia y debilidad crnicas o con
Posibles causas de ACV con hemorragia hemorragias subaracnoideas.
Hemorragia cerebral: hematoma epidural, subdural, laceracin Otras: malformaciones A-V, aneurismas, cavernomas,
cerebral y hemorragia intracerebral, pueden estar provocadas Sturge-Weber, desencadenan la hemiparesia por hemo-
por traumatismos, tumores, coagulopatas o malformaciones rragia.
cerebrovasculares. En la TAC aparecen como reas de mayor
densidad. Se deben instaurar medidas anti-edema cerebral. Infarto cerebral
Se debe considerar la posibilidad de un vasoespasmo asocia- Son por mltiples mecanismos, coagulopatas, traumas, cardio-
do y valorar una actuacin quirrgica inmediata o diferida. patas, vasculitis (lupus, Takayasu, Schnlein), vasculopatas
Tumores: es ms frecuente que se presenten como una (MELAS, Fabry, homocistinuria). El principal mecanismo es isqu-
hemipleja crnica progresiva. Pueden aparecer de manera mico, en la TAC aparece como una zona de radiolucencia, que
aguda al sangrar o al provocar crisis epilpticas. se realza con el contraste.
Abscesos cerebrales: sobretodo en pacientes con cardio- No suele aparecer hasta pasadas 24 horas. En la RNM se apre-
pata, o en cuadros pigenos del rea ORL. Pueden evolu- cian mejor en estudio de difusin.
cionar desde mbolos estriles. La TAC craneal con con- En el infarto arterial idioptico el tratamiento anticoagulante es
traste o la RM pueden ser necesarias para buscar el realce discutido, la mayora de los autores optan por solo utilizar AAS
en anillo, el cual, es un signo de desarrollo hacia absceso en como antiagregante. Otros recomiendan usar heparinas de bajo
464 un embolismo. peso molecular y despus continuar con AAS.
El uso de RTPA, no est admitido todava en pacientes meno- o postictal. El EEG puiede mostrar focalidad en el hemisfe-
res de 18 aos. rio contralateral.
Hemipleja alternante de la infancia: etiologa desconocida.
Interconsulta a cardiologa Nistagmus, disfuncin autonmica y episodios de hemipa-
Valoracin para descartar endocarditis embolgena, miocarditis, resia alternante. Tratamiento: flunarizina.
cardiopatas con shunt D-I, prolapso mitral.
Otra patologa con TAC normal - Fenichel GM. Hemiplegia. En: Fenichel GM (editor) Clinical Pediatric
Migraa complicada: fuertes antecedentes familiares, aura Neurology. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p. 243-56
previa, recuperacin tras sueo (ver protocolo n 89, Cefa- - Garca-Peas JJ, Gonzlez Santiago P, Romero-Andjar F. Hemipa-
leas). Otras: migraa hemipljica familiar. resia aguda. En: Garca-Peas JJ, Gonzlez Gutirrez-Solana L,
Infarto cerebral de menos de 24 de evolucin (ver punto ). Ruiz-Falc Rojas ML (editores). Manual de Urgencias en Neurologa
Epilepsia: la hemorragia puede ser una manifestacin ictal Infantil. Madrid: GlaxoSmithKline; 2005. p. 277-316.
Notas
465
Ataxia aguda en Urgencias 93
ATAXIA DE INICIO AGUDO ANAMNESIS/EXPLORACIN
RX COLUMNA CERV. ATAXIA TRATAMIENTO ESPECFICO

S VERDADERA? NO
VALORAR TAC CONTROL PEDITRICO
INTERCONS. TRAUMA
EPISODIOS ATAXIA AGUDA DESCARTAR OTRO

INMOVILIZAR CON ATAXIA AGUDA NO S
S PREVIOS? INTERMITENTE PROCESO
COLLARN CERVICAL
TRAUMA ANTECED. DE MIGRAA BASILAR

NO CERVICAL S HIC; FOCALIDAD; NO DESCARTAR TXICOS
AISLADO? TRAUMATIS-
MO? EPILPTICO CONOCIDO
TAC URGENTE RESULTADO
POSITIVO INVESTIGACIN SOSPECHA DE
TXICOS METABOLOPATA
RESULTADOS INTOXICACIN
NORMAL VRTIGO PAROXSTICO
TAC? TRAT. ESPECFICO
VALORAR INGRESO BENIGNO
NEGATIVO
ALTERADO 181
Intoxica- REALIZAR TAC
HEMORRAGIA, ciones
VALORAR LCR
TUMOR HIDROCEFALIA Y OTRAS EXPLORA- ALTERADAS
CIONES
INTERCONSULTA. ALTERADO RESULTADOS NORMAL MENINGO-ENCEFALITIS;
NEUROCIRUGA INGRESO DEL TAC? GUILLAIN-BARR
NORMAL CEREBELITIS
SND. POSTCONMOCIN OTROS PROCESOS:

- ATAXIA CEREBELOSA VALORAR INGRESO
CEREBRAL; PSEUDOTUMOR VALORAR INGRESO
CEREBRI/HIC BENIGNA; POSTINFECCIOSA
VALORAR LCR
ACV ISQUMICO Y OTROS - KINSBOURNE
466 - CEREBELITIS Y OTROS
Ataxia aguda en Urgencias
M. Molina Gutirrez, R. Velzquez Fragua
Definicin de ataxia - Sistema articular-msculoesqueltico: fuerza en miem-

Alteracin en la coordinacin del movimiento voluntario que se bros, exploracin de los reflejos osteotendinosos, presen-
manifiesta por: dificultad en mantener la posicin erecta o el equi- cia de espasticidad muscular, dolor muscular a palpacin.
librio, inestabilidad en la marcha e incoordinacin de los movimien- - Nivel de conciencia (escala de Glasgow) y conducta.
to intencionados y, que no puede ser atribuida a debilidad ni a acti- - Pares craneales, afectacin auditiva, tinnitus.
vidad muscular involuntaria. Ataxia aguda es el episodio sobreve- - Exploracin de signos menngeos.
nido en un paciente normal hasta el momento. Asintomtico en - Test de Romberg, sensibilidad a vibraciones, presencia de
reposo, no mareo ni vrtigo, ausencia de cortejo vegetativo. temblor intencional, hipotona, nistagmo.
- Valoracin de la fontanela.
Anamnesis y exploracin fsica - Toma de constantes (bradicardia e HTA pueden aparecer
Anamnesis: historia de inmunizacin o proceso infeccioso en la HIC).
(viriasis) en las 3 semanas previas, antecedente de infeccin,
traumatismo craneal o cervical, ingesta de medicamentos, Pseudoataxia
txicos, o drogas, anamnesis neurolgica completa (acfe- a) Inseguridad en la marcha propia de un nio pequeo de
nos, nuseas/vmitos, alteraciones visuales, cefalea, sensa- entre 12-18 meses; b) Vrtigo: sensacin de giro de los obje-
cin de vrtigo, sensacin de mareo, alteraciones conduc- tos, asociada a desequilibrio; c) Marcha histrica: inestabilidad
tuales), fiebre u otros sntomas de infeccin concomitante, exagerada, sin evidencia de dficit de coordinacin ni debili-
problemas ortopdicos (una cojera en un nio pequeo pue- dad y con desaparicin de la sintomatologa, al girar sobre su
de confundirse con una ataxia). AF de migraas. eje o andar hacia atrs; d) Debilidad: en relacin con paresia
Exploracin fsica: realizar exploracin neurolgica completa: de MMII; e) Aprxia de la marcha: desorganizacin de los movi-
- Sistema visual: nistagmo, dficits o alteraciones visua- mientos secuenciales de la marcha, en ausencia de un dficit
467 les, exploracin de fondo de ojo. neurolgico motor o sensitivo.
93
Ataxia asociada a algunas situaciones - Meningoencefalitis aguda.
Ataxia asociada a TCE: - Encefalitis de tronco.
- De aparicin precoz: como parte de un sndrome postcon- Otras asociaciones de ataxia.
mocin (TAC normal): suele asociar vmitos, cefalea y - La ataxia asociada a sordera o trastornos auditivos sugie-
somnolencia. re origen laberntico. Se asocia a cortejo vegetativo. Empeo-
- De aparicin diferida: secundaria al desarrollo de hemo- ra con cambios posicionales.
rragia intracraneal (principalmente, hematoma subdural de - La asociada a cardiopata ictus.
fosa posterior y hemorragia cerebelosa). En este caso,
aparecer signos de focalidad neurolgica y de HIC. Intoxicaciones (ver Tabla)
- En el trauma cervical: por diseccin de la arteria vertebral. Intoxicacin en el 30% de los casos. Es frecuente por sobredosi-
- Por fractura de base de crneo con afectacin del siste- ficacin de anticomiciales (solicitar niveles en todos los casos). Los
ma vestibular. test de txicos en orina no cubren toda la gama de posibilida-
Ataxia asociada a HIC: ataxia aguda + HIC sospechar des. Es esencial una anamnesis completa y la posibilidad de soli-
tumor: citar pruebas complementarias (carboxihemoglonia, alteraciones
- Signos de HIC grave: disminucin del estado de concien- metablicas relacionadas con un posible grupo de txicos, etc.).
cia, midriasis uni o bilateral, pupilas escasamente reacti-
vas. Valorar exploraciones complementarias
- Signos de HIC de aparicin tarda (Triada de Cushing): bra- Actuar segn sospecha clnica.
dicardia, alteraciones del ritmo respiratorio, HTA. Hemograma y bioqumica. Gasometra con carboxihemoglobi-
- Signos en lactantes: fontanela abombada, dehiscencia de na. Serologas de agentes infecciosos asociados a ataxia: VEB,
suturas, permetro craneal aumentado, irritabilidad, ojos toxoplasma, CMV, virus de la parotiditis, rubola, sarampin, par-
en puesta de sol, nistagmus, convulsiones. vovirus B19, influenza, HIV, herpes simple, enterovirus; sobre
- Signos en nios: cefalea, vmitos, edema de papila, diplo- todo, cosackie B, echovirus tipo 6 y virus de la polio-myco-
pa, alteraciones en la marcha, cambios de conducta, alte- plasma pneumoniae y Borrelia burgdorferi.
raciones en los ROT. NOTA: es conveniente preservar un tubo de sangre para deter-
468 Ataxia asociada a signos de infeccin: minaciones posteriores.
Algunas sustancias que pueden producir ataxia LCR en diversas patologas
Frmacos Txicos Drogas ilegales Patologa Protenas Glucosa Clulas
Barbitricos Etanol Marihuana Meningoencefalitis
Fenitona Etilenglicol Pegamentos Guillain-Barr Normal
Carbamacepina Insecticidas inhalados
organofosforados Cerebelitis Normal Normal Normal o discreto
Primidona
Antidepresivos y halogenados
tricclicos Mercurio Otros procesos
Monxido de

Antihistamnicos Cerebelitis postinfeccionsa aguda: 40% de todas ellas (70%
Benzodiacepinas carbono
proceso infeccioso previo o inmunizacin, 25% postvari-
Dextrometorfano Plomo
celosa). Proceso de base inmunolgica, no infeccioso direc-
Fenotiacinas Talio
to. Perodo de latencia (3 semanas) entre enfermedad viral
Piperacina (varicela, exatemtica, etc.) y la clnica. Edad de mxima inci-
dencia 2-4 aos. Comienzo brusco, sin otros sntomas neu-
rolgicos asociados (alteracin conciencia, convulsiones,
Considerar siempre posibilidad de realizar estudio de neuroi- pares, etc.). Romberg negativo, marcha con base amplia-
magen y pruebas de txicos no incluidas en el test de ori- da, pruebas cerebelosas alteradas (disimetra, diadocodo-
na. cinesia, etc., positivas). Recuperacin completa 90% en das
Valoracin de los de los resultados de las pruebas: o varias semanas (hasta 2-3 meses).
Pruebas alteradas: puncin lumbar patolgica (ver Tabla). El Sndrome de Kinsbourne (snd. opsomioclnico): Se carac-
Snd. de Guillain Brre puede no evidenciar alteraciones de teriza por la triada: a) polimioclono agudo o subagudo que
LCR hasta un momento tardo de la enfermedad (ms de afectan al tronco y extremidades, ocasionalmente, pueden
dos semanas). afectar a los msculos faciales, peribucales y prpados.
Pruebas normales: posible cerebelitis. Sndrome de Kins- Mejoran con el reposo y desaparecen durante el sueo,
469 bourne y otras. aumentan con la frustracin, los estmulos y durante los
93
movimientos voluntarios. Cuando son muy intensas des- Epilepsias mioclnicas en nios que pueden cursar con ataxia
plazan la cabeza hacia atrs y pueden desequilibrar al
paciente; ataxia cerebelosa; opsoclonos: movimientos con- 1. Epilepsia mioclnica benigna de la infancia
tinuos, involuntarios, rpidos del ojo en direccin horizon- 2. Epilepsia mioclnica refleja de la infancia
tal y vertical tambin conocido como ojos danzantes. Afec- 3. Epilepsia mioclnica juvenil
ta, generalmente, a lactantes y a nios previamente sanos
(de 6 meses a 3 aos). En el 50% de los afectados se aso-
cia a neuroblastoma oculto. En los otros casos, el sndro- Epilepsia y ataxia
me de Kinsbourne puede asociarse a infecciones virales y Puede aparecer ataxia en las reagudizaciones de crisis en nios
raramente, a otras causas como tumores intracraneales o con epilepsias mioclnicas o sndrome de Lennox-Gastaut. La
hidrocefalia. ataxia y el vrtigo pueden formar parte del complejo sintomti-
Otros procesos: metabolopatas (ver punto ). co de las crisis parciales complejas. La ataxia asociada a nistag-
mo puede ser signo de toxicidad por sobredosificacin de los
Migraa basilar (migraa vrtebro basilar o migraa frmacos antiepilpticos (generalmente, fenitona, fenobarbital,
de Bickerstaff o migraa sincopal) primidona, benzodiacepinas o carbamacepina). En caso de duda,
Episodios paroxsticos recurrentes de cefalea pulstil, tpicamen- solicitar niveles.
te occipital, acompaada de nuseas y vmitos, que es prece-
dida por una aura caracterstica (completamente reversible), que Enfermedades metablicas que pueden manifestarse
incluye signos de disfuncin de cerebelo y tronco-encfalo: ata- con ataxia
xia, vrtigo, acfenos, parestesias distales y peribucales, disar- Sospechar en nios menores de 3 aos con ataxia recurrente
tria, diplopa o incluso ceguera. Una cuarta parte de los pacien- aislada. Buscar antecedentes familiares. Situacin asociada a
tes presentan a continuacin un estado de confusin. Es tpica vmitos, cambios de comportamiento, crisis comiciales y/o alte-
de mujeres adolescentes y existen habitualmente antecedentes racin del nivel de conciencia. Deben investigarse posibles fac-
familiares de migraa. Lo normal es la recuperacin completa tores precipitantes como fiebre, procesos infecciosos, ayunos,
tras el episodio.Tratamiento de la crisis: AINEs acompaados de trasgresiones alimentarias e ingesta de frmacos. Ingresar para
470 antiemticos. estudio.
Enfermedades metablicas que pueden manifestarse con ataxia 11 Vrtigo posicional paroxstico benigno
Episodios recurrentes de vrtigo e inestabilidad desencadena-
1. Alteraciones del ciclo de la urea: principalmente dficit de ornitin- dos por determinadas posiciones de la cabeza; asociados a sen-
transcarbamilasa
sacin de terror o pnico, signos vegetativos (palidez, sudor fro,
2. Enfermedad de Hartnup nuseas y/o vmitos) y nistagmus; de manera caracterstica los
3. Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce episodios se reproducen al adoptar la posicin desencadenan-
4. Acidemia isovalrica te. Aparece en menores de 5 aos.
5. Dficit de biotinidasa El diagnstico puede confirmarse realizando la maniobra de pro-
6. Dficit mltiple de carboxilasas vocacin de Dix Hallpike. El tratamiento se realiza mediante la
7. Alteraciones del metabolismo lactato-piruvato maniobra de reposicin de Epley (ver cuadro).
8. Dficit de zinc
9. Enfermedad de Refsum
- Fenichel GM. Ataxia. En: Fenichel G.M. (editor). Neurologa Pedi-
10. Enfermedades mitocondriales: MERRF, MELAS, Sd. de Kearns- trica Clnica. 5 ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 219-238.
Sayre, Sd. de Leigh
- Martnez-Gonzlez MJ, Martnez-Gonzlez S, Garca-Ribes A, Min-
11. Porfiria aguda intermitente tegi-Raso S, Benito-Fernndez J, Prats-Vias JM. Ataxia de apari-
cin aguda en la infancia: etiologa, tratamiento y seguimiento. Revis-
ta de Neurologa 2006; 42 (6) : 321-4.
Entre las pruebas complementarias habituales incluir: - SIERE (sistema de informacin sobre enfermedades raras en espa-
Bioqumica con: amonio, cido lctico, cido pirvico, ceto- ol). http://iier.isciii.es/er/html/er_index.htm.
nemia. - Urgencias y tratamiento del nio grave. Sntomas gua, tcnicas y pro-
Gasometra. cedimientos. Casado Flores J, Serrano A. Madrid: Ergon; 2000.
Tira reactiva de orina para medir cetonuria. Antes del ingre- - Ryan MM, Engle EC. Acute Ataxia in Childhood. Journal of Child
so solicitar recogida de orina de 24 horas. Neurology 2003; 18 (5) : 309-16.
471
93
Diagnstico para confirmar el vrtigo posicional paroxstico benigno
Maniobra de Dix-Hallpike: la persona es A B
llevada de la posicin sentada a la supina
(acostado), con la cabeza rotada 45 grados
hacia un lado y extendida aproximadamente
20 grados hacia atrs.
Maniobra positiva: el nio refiere sensacin
vertiginosa y se observa tras unos segundos
(latencia) un nistagmo horizontal-rotatorio que
desaparece en menos de 30 segundos (fatiga).
Posteriormente sentamos al paciente y el
nistagmo se invierte.
Maniobra de Epley: consta de movimientos Instrucciones posteriores a la realizacin de la maniobra de Epley

secuenciales de la cabeza en 4 posiciones, 1. Esperar al menos 10 min. despus de la maniobra antes de dar el alta para evitar el llamado Giro sbito
permaneciendo en cada posicin durante (quick spins): breve ataque de vrtigo producido por el asentamiento de las partculas tras la maniobra.
aproximadamente 30 segundos. El uso de 2. Dormir semi-sentado las siguientes dos noches: es decir dormir con su cabeza en un ngulo de 45.
atiemticos antes de realizar la maniobra
3. Durante al menos una semana: evitar posiciones de la cabeza que puedan provocar VPPB nuevamente:
puede ser til para prevenir las nuseas. Si
usar dos almohadas para dormir, evitar dormir sobre el lado malo, no girar mucho la cabeza hacia atrs
aparecen sntomas neurolgicos diferentes
o adelante, evitar extender la cabeza cuando se encuentre acostado, especialmente, con la cabeza
al vrtigo durante la realizacin de la maniobra,
girada hacia el sitio afectado.
sta se deber interrumpir.
472
Mononeuropatas en extremidades inferiores 94
ANAMNESIS Y EXPLORACION
95
EXTREMIDAD SUPERIOR Extre.
super.
INFERIOR
FLEXIN, CADERA FLEXIN RODILLA PIE CADO, FLEXIN FLEXIN PLANTAR E

ALTERACIN MOTORA FLEXIN PLANTAR- DORSAL Y EVERSIN PIE. INVERSIN DEL PIE. NO
EXTENSIN RODILLA SUPINACIN PIE NO CAMINA DE TALONES CAMINA DE PUNTILLAS
ANTERO-MEDIAL POSTERIOR MUSLO,

ALTERACIN SENSITIVA POSTERIOR PIERNA
MUSLO POSTERIOR PIERNA Y DORSO-LATERAL Y PLANTA DEL PIE
PLANTA PIE PIE
REFLEJO AFECTADO ROTULIANO AQULEO AQULEO
NERVIO FEMORAL NERVIO CITICO NERVIO PERONEO COMN NERVIO TIBIAL POSTERIOR
TRAUMA O
NO COMPRESIN S
VALORAR IC VA + ANALTICA IC TRAUMATOLOGA

NEUROCIRUGA ANALGESIA + FRULA Y NEUROCIRUGA
ALTA INGRESO Y
473 CONSULTA NEUROLOGSA TRATAMIENTO ESPECFICO
94
Mononeuropatas en extremidades inferiores
E. Crdoba Borrs
Concepto b) N. femoral: traumatismo o fracturas plvicas, compresin

Lesin de un nervio perifrico. Sntomas motores (paresia o par- por hematomas tumores o abscesos abdomino-plvicos,
lisis con hipotona y disminucin o ausencia de reflejos osteo- lesin directa en canalizacin de arteria femoral.
tendinosos), sensitivos (parestesia, hipo-anestesia). Generalmen- c) N. peroneo comn: traumatismos de rodilla, fracturas pero-
te, de presentacin aguda y secundaria a traumatismos (fractu- neales, decbitos prolongados (cabeza proximal del pero-
ras) o estiramientos, producindose lesin nerviosa por isque- n), mantener piernas cruzadas durante largo tiempo, com-
mia o seccin. presin por escayolas o botas altas. Diabetes mellitus, poliar-
teriris nodosa.
Anamnesis y exploracin detalladas d) N. tibial posterior: traumatismos de rodilla, fracturas tibiales,
Historia familiar o patologa hereditaria causante de parlisis, neu- compresin por hematomas, tumores o abscesos en la pier-
ropata. Las enfermedades sistmicas (diabetes mellitus, porfi- na. Diabetes mellitus, poliarteriris nodosa.
ria, insuficiencia renal crnica, amiloidosis, artritis reumatoide, Tratamiento del dolor
LES, poliarteritis nodosa, dficit de vitamina B1, B12 y E), las Inicialmente utilizar AINEs (ibuprofeno o naproxeno). Si no mejo-
enfermedades de depsito y la exposicin a txicos (plomo, mer- ra del dolor y en pacientes ingresados se puede plantear la
curio, arsnico, organofosforados, herbicidas, tetracloruro de utilizacin de fenitona, carbamezepina, gabapentina o antide-
carbono, acrilamida) o medicamentos suelen causar polineuro- presivos tricclicos (consultar con Unidad del Dolor).
patas.
Etiologas ms frecuentes
- Fuller G. Diagnosing and managing mononeuropathies. Clin Med
a) N. citico: traumatismos plvicos o del muslo, lesin direc- 2004; 4 (2): 113-7.
ta por inyeccin intramuscular o compresin por decbi-
- Jones HR Jr. Mononeuropathies of infancy and childhood. Suppl Clin
474 tos prolongados, hematomas, tumores o abscesos.
Neurophysiol 2000; 53: 396-408.
- Ryan MM, Tilton A, De Girolami U, Darras BT, Jones HR Jr. Paedia- - Snchez-Andrada RM, Martnez-Salcedo E, de Mingo-Casado P,
tric mononeuritis multiplex: a report of three cases and review of the Domingo-Jimnez R, Puche-Mira A, Casas-Fernndez C. Carpal
literature. Neuromuscul Disord 2003; 13 (9): 751-6. tunnel syndrome in childhood. A case of early onset. Rev Neurol
1998; 27 (160): 988-91.
Notas
475
Mononeuropatas en extremidades superiores 95
ANAMNESIS Y EXPLORACION
EXTREMIDAD
94
SUPERIOR INFERIOR
MMII
EXTENSIN CODO, ABDUCIN Y OPOSICIN

ALTERACIN MOTORA MUECA Y DEDOS DEL PULGAR. MANO EN GARRA FLEXIN CODO
SUPINACIN PRONACIN ANTEBRAZO. INTERSEOS Y SUPINACIN ANTEBRAZO
MANO CADA MANO PREDICADOR LUBRICALES
DORSO ANTEBRAZO
ALTERACIN SENSITIVA DORSO-LATERAL PALMAR-LATERAL PALMAR Y DORSAL LATERAL BRAZO
MANO MANO MEDIAL MANO
REFLEJO AFECTADO TRICIPITAL. SUPINADOR BICIPITAL
NERVIO RADIAL NERVIO MEDIANO NERVIO CUBITAL N. MUSCULOESQUELTICO
TRAUMA O
NO COMPRESIN S
VALORAR IC VA + ANALTICA IC TRAUMATOLOGA

NEUROCIRUGA ANALGESIA + FRULA Y NEUROCIRUGA
ALTA INGRESO Y
CONSULTA NEUROLOGSA TRATAMIENTO ESPECFICO
476
Mononeuropatas en extremidades superiores
E. Crdoba Borrs
Concepto b) N. mediano: luxacin de hombro. Fracturas, tumores, hema-

Lesin de un nervio perifrico. Sntomas motores (paresia o par- tomas o abscesos en antebrazo y mueca. Causas del sn-
lisis con hipotona y disminucin o ausencia de reflejos osteo- drome del tnel carpiano (mecanografa, artritis reumatoide,
tendinosos), sensitivos (parestesia, hipo-anestesia). Generalmen- hipotiroidismo, acromegalia,...).
te, de presentacin aguda y secundaria a traumatismos (fractu- c) N. cubital: fractura/luxacin, compresiones o traumatismo
ras) o estiramientos, producindose lesin nerviosa por isque- en el codo. Compresiones por apoyo prolongado sobre
mia o seccin. muecas.
d) N. musculocutneo: fractura/luxacin humeral.
Anamnesis y exploracin detalladas e) N. citico: traumatismos plvicos o del muslo, lesin direc-
Historia familiar o patologa hereditaria causante de parlisis, neu- ta por inyeccin intramuscular o compresin por decbi-
ropata. Las enfermedades sistmicas (diabetes mellitus, porfiria, tos prolongados, hematomas, tumores o abscesos.
insuficiencia renal crnica, amiloidosis, artritis reumatoide, LES, f) N. femoral: traumatismo o fracturas plvicas, compresin
poliarteritis nodosa, dficit de vitamina B1, B12 y E), las enferme- por hematomas tumores o abscesos abdomino-plvicos,
dades de depsito y la exposicin a txicos (plomo, mercurio, lesin directa en canalizacin de arteria femoral.
arsnico, organofosforados, herbicidas, tetracloruro de carbono, g) N. peroneo comn: traumatismos de rodilla, fracturas pero-
acrilamida) o medicamentos suelen causar polineuropatas. neales, decbitos prolongados (cabeza proximal del pero-
n), mantener piernas cruzadas durante largo tiempo, com-
Etiologas ms frecuentes presin por escayolas o botas altas. Diabetes mellitus, poliar-
a) N. radial: fracturas humerales, compresin por mala pos- teriris nodosa.
tura durante el sueo (parlisis del sbado noche), por mule- h) N. tibial posterior: traumatismos de rodilla, fracturas tibiales,
tas con apoyo axilar o por relojes de mueca muy apreta- compresin por hematomas, tumores o abscesos en la pier-
477 dos. Lesin directa por aguja intramuscular. na. Diabetes mellitus, poliarteriris nodosa.
95
Tratamiento del dolor - Jones HR Jr. Mononeuropathies of infancy and childhood. Suppl Clin
Inicialmente utilizar AINEs (ibuprofeno o naproxeno). Si no hay Neurophysiol 2000; 53: 396-408.
mejora del dolor y en pacientes ingresados, se puede plantear - Ryan MM, Tilton A, De Girolami U, Darras BT, Jones HR Jr. Paedia-
la utilizacin de: fenitona, carbamezepina, gabapentina o anti- tric mononeuritis multiplex: a report of three cases and review of the
depresivos tricclicos (consultar con Unidad del Dolor). literature. Neuromuscul Disord 2003; 13 (9): 751-6.
- Snchez-Andrada RM, Martnez-Salcedo E, de Mingo-Casado P,
Bibliografa recomendada Domingo-Jimnez R, Puche-Mira A, Casas-Fernndez C. Carpal
- Fuller G. Diagnosing and managing mononeuropathies. Clin Med tunnel syndrome in childhood. A case of early onset. Rev Neurol
2004; 4 (2): 113-7. 1998; 27 (160): 988-91.
Notas
478
Parlisis facial 96
PARLISIS FACIAL AFECTACIN PARLISIS FACIAL
UNILATERAL FACIAL BILATERAL
ANAMNESIS Y
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
EXPLORACIN
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
CENTRAL LOCALIZACIN? PERIFRICA
INGRESO
TTO. ESPECFICO
TAC CRANEAL
NIVEL DE
SOSPECHA INTRACRANEAL AFECTACIN? SOSPECHA DE DISTAL
IC NEUROCIRUGA
INGRESO
TTO. ESPECFICO
PROTUBERANCIA NGULO CANAL FACIAL DISTAL A ORIFICIO

PONTOCERBELOSO ESTILOMASTOIDEO
IC ORL/
TAC CRANEAL (PEASCO) S TRAUMA? NEUROCIRUGA
IC NEUROCIRUGA NO
ALTA
INGRESO CRITERIOS DE MEDIDAS GENERALES
S NO
TTO. ESPECFICO INGRESO? VALORAR CORTICOIDES
CITAR CTA. NEUROLGICA
479
96
Parlisis facial
J.J. Menndez Suso, R. Velzquez Fragua
Meato auditivo interno

Recuerdo anatmico del nervio facial Nervio
facial Ganglio
El nervio facial contiene fibras motoras, fibras sensitivas y fibras geniculado
parasimpticas.
Nervio
a) Fibras motoras: inervan msculos faciales (orbicular de los intermedio
ojos y de la boca, frontal, buccinador y platisma) y mscu-
lo del estribo. Par Clulas
craneal VIII areas
b) Fibras sensitivas: recogen la sensibilidad gustatoria de los mastoideas
2/3 anteriores de la lengua. Son neuronas bipolares, con el Nervio
ncleo situado en el ganglio geniculado. Las fibras centr- petroso
petas llegan a la protuberancia en el interior del nervio inter- mayor Cuerda del
Nervio del
tmpano
mediario y, sinapsan en el ncleo del tracto solitario, situa- estribo
do en el bulbo. Las centrfugas acompaan en el canal facial (estapedio)
al nervio facial y, se separan de l formando la cuerda del Salida del nervio facial de la base del crneo
tmpano, unindose posteriormente a la rama lingual del por el foramen estilomastoideo
nervio trigmino.
c) Fibras parasimpticas: mediario, atraviesan el ganglio geniculado, y salen de l
- Inervacin de la glndula lacrimal: la neurona preganglio- como nervio petroso superficial mayor. Hacen sinapsis
nar se sita en el ncleo lacrimal, en la parte ventral del en el ganglio esfenopalatino, desde donde parte la neu-
ncleo salivar superior, emplazado en la parte alta del bul- rona postganglionar, a inervar a la glndula lacrimal.
bo raqudeo (distal al ncleo motor del facial). Las fibras - Inervacin de las glndulas salivares submandibular y
480 dejan la protuberancia formando parte del nervio inter- sublingual: la neurona preganglionar se sita en el ncleo
salivar superior (bulbo raqudeo). Las fibras salen de la mtica-temporal), sonrer y soplar (cigomtica-bucal) y ense-
protuberancia formando parte del nervio intermediario, ar incisivos inferiores (mandibular-cervical).
atraviesan el ganglio geniculado y continan unidas al Signo de Bell: se presenta en las parlisis faciales perif-
nervio facial en el canal facial. Se separan de l forman- ricas y consiste en la desviacin del globo ocular del lado
do la cuerda del tmpano, que se une al nervio lingual del afecto hacia arriba y hacia fuera, cuando se intenta cerrar
trigmino para llegar a los ganglios submandibular y el ojo afecto. Signo de Pitres: desviacin de la comisura
sublingual, desde donde parte la neurona postganglio- bucal al lado sano al intentar ensear los dientes. La hipe-
nar a inervar las glndulas salivales sublingual y subman- racusia, sugiere afectacin de la rama al msculo esta-
dibular. pedio, indica lesin a nivel del tramo intratemporal del ner-
vio facial.
Anamnesis Funcin parasimptica: lesiones del tramo intratemporal
Modo de presentacin: aguda sugiere etiologa inflamatoria, del nervio facial, pueden producir disminucin de la lacri-
traumtica (fractura transversal del peasco del temporal), macin (nervio petroso superficial mayor), de la secrecin
txica o vascular (parlisis de Bell, ACVA o hemorragia de salivar o del gusto (nervio cuerda del tmpano). A veces,
un tumor cerebral o del tronco del encfalo); lentamente existe lagrimeo excesivo en las lesiones extratemporales
progresiva sugiere tumor (neurinoma del acstico, colestea- del nervio facial, debido la irritacin corneal y alteracin del
toma, meningioma). drenaje lagrimal, como consecuencia del mal cierre palpe-
Extensin: respeto (parlisis facial central) o afectacin (par- bral.
lisis facial perifrica) de la musculatura frontal. Funcin sensitiva: estudiar la respuesta del paciente a la
aplicacin de soluciones con los cuatro sabores fundamen-
Exploracin tales (dulce, salado, cido y amargo).
Imprescindible realizar una exploracin neurolgica completa
(nivel conciencia, pupilas, localidad, afectacin de otros pares, Parlisis facial central
meningismo, etc.). Existe afectacin de la parte inferior de la cara contralateral a la
Funcin motora: explorar las cinco ramas perifricas del ner- lesin cortical, sin afectacin del cierre ocular. Causas: vascular
481 vio facial: levantar cejas (frontal), cerrar ojos con fuerza (cigo- (ACVA), tumor, desmielinizacin, infeccin.
96
Afectacin Afectacin
unilateral y unilateral
contralateral indica una lesin Causas: de la parte
de la parte SUPRANUCLEAR - vascular superior de indica
inferior de CONTRALATERAL - tumor la cara, con una lesin
la cara con - desmielini- cierre ocular INFRANUCLEAR
cierre normal zacin defectuoso O NUCLEAR
de los ojos - infeccin HOMOLATERAL
(Expresin emocional espontnea afectada)

Figura 1. Parlisis facial central. Figura 2. Parlisis facial perifrica.
Parlisis facial perifrica mediario se suele ver afectado, existe alteracin del gusto,
Existe afectacin de toda la hemicara, con cierre ocular defec- la lacrimacin y la salivacin.
tuoso. Es fundamental, la localizacin del nivel de lesin basn- c) Canal facial. Causa: parlisis de Bell (ver punto ), fractu-
dose en los datos de la exploracin (ver Tabla adjunta). En caso ra de base de crneo, extensin de infeccin del odo medio,
de duda, valorar interconsulta a ORL de guardia. herpes zoster. En funcin de si existe o no afectacin del
a) Protuberancia. Causas: vascular, infeccioso, desmieliniza- ganglio geniculado, hay disminucin de la lacrimacin o no,
cin, tumor, siringobulbia, enfermedad de la neurona moto- respectivamente. En casi todos los casos, existe alteracin
ra. Suele existir afectacin del par VI y paresia/parlisis del de la salivacin y el gusto.
hemicuerpo contralateral. Si se afecta la parte superior del d) Nervio perifrico. Causas: traumatismos faciales, parotiditis,
bulbo, existir una disminucin de lacrimacin y salivacin. tumores parotdeos.
El gusto suele respetarse.
b) ngulo pontocerebeloso. Causas: neurinomas del acstico, Parlisis de Bell
meningioma, tumor del glomus yugular. Suele existir afecta- Parlisis aguda idioptica de la cara por inflamacin del nervio
482 cin de otros pares (V, VIII, IX, X y/o XI). Como el nervio inter- facial en el canal facial o en el agujero estilomastoideo. Suele ser
Localizacin lesin Debilidad Cierre ocular Audicin Lacrimacin Salivacin Gusto
Primera motoneurona Contralateral: parte inferior de la cara Normal Normal Normal Normal Normal
(central)
Segunda motoneurona
(perifrico)
Protuberancia Ipsilateral: toda la hemicara Alterado Hiperacusia Normal/ Normal/ Normal
ngulo pontocerebeloso Ipsilateral: toda la hemicara Alterado Hiperacusia
Canal facial
Ganglio geniculado Ipsilateral: toda la hemicara Alterado Hiperacusia
Distal a ganglio geniculado Ipsilateral: toda la hemicara Alterado Normal/ Normal
Hiperacusia
Distal a orificio estilomastoideo Ipsilateral: toda la hemicara Alterado Normal Normal Normal Normal
unilateral (poco frecuente bilateral). A veces recurre. Es la causa sidad y la extensin de la inflamacin proximal en el inte-
ms frecuente de parlisis facial en la infancia. rior del canal facial puede existir disminucin del gusto y
Etiologa: desconocida aunque en el 50-70% existe ante- de la salivacin e hiperacusia ipsilaterales. La lacrimacin
cedente de infeccin (generalmente, respiratoria: VEB, rara vez se afecta.
VHS, VVZ, parotiditis, Borrellia, Mycoplasma) o exposi- Diagnstico: clnico.
cin a aire fro. Pronstico: en el 85% de los casos recuperacin total en
Clnica: puede haber dolor y parestesias 24-48 horas antes 2-6 meses. Parlisis permanente slo en 5%.
de aparecer la debilidad hemifacial ipsilateral, con afecta- Tratamiento: proteccin ocular con lgrimas artificiales. Cor-
cin de la musculatura frontal y dificultad para el cierre ticoides: muy controvertidos; actualmente no se recomien-
483 ocular, para beber, soplar y silbar. En funcin de la inten- da su uso de manera sistemtica. Puede emplearse pred-
96
nisona (2 mg/kg/da durante 3 das con posterior descenso lizar determinadas pruebas complementarias (TC craneal previo
en 4 das ms) en caso de que el diagnstico se realice en a puncin lumbar,) e interconsultar con diferentes especialistas
los tres primeros das de evolucin y, existen factores de mal (neurologa, neurociruga, ORL).
pronstico (afectacin de toda la hemicara, rpida progre- Lesiones nucleares bilaterales por afectacin bilateral de
sin de la paresia, existencia de disminucin del lagrimeo, la protuberancia: infarto, hemorragia, tumor, desmieliniza-
dolor intenso persistente). Asociar aciclovir en caso de lesio- cin, infeccin, sndrome de Moebius (alteracin cong-
nes sospechosas de herpes en el CAE (ver ms adelante). nita del desarrollo de los ncleos motores de los pares
Seguimiento: todos los pacientes con parlisis de Bell VI y VII).
deben citarse en consulta de Neurologa para seguimien- Lesiones intranucleares bilaterales: snd. Guillain-Barr.
to. En caso de persistir la parlisis ms all de 3-6 meses, Enfermedades musculares: miastenia gravis, distrofias mus-
se deben realizar estudios neurofisiolgicos. culares (miotnica, facioescpulohumeral).
Afectacin del estado general, alteracin de otros pares cranea-
les, debilidad muscular a otros niveles, cuadro de dolor intenso.
- Allen D, Dunn L. Aciclovir or valaciclovir for Bell's palsy (idiopa-
Medidas generales thic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2004; (3):
Proteccin ocular con lgrimas artificiales cada 4 horas (lgrimas CD001869.
en gel para la noche). Si dolor analgsicos: paracetamol (15 - Ashtekar CS, Joishy M, Joshi R. Best evidence topic report. Do
mg/kg/6 h), ibuprofeno (10 mg/kg/6 h) o metamizol (< 3 a: 1/2 we need to give steroids in children with Bells palsy? Emerg Med
supo. 500 mg/6-8 h; 3-11 a: 1 supo. 500 mg/6-8 h; > 12 a: 1 J 2005; 22 (7): 505-7.
supo. 1 g/8 h). En los casos asociados a Herpes zster tratamien- - Gilden DH. Clinical practice. Bell's Palsy. N Engl J Med 2004; 351(13):
to con aciclovir oral (20 mg/kg/6 h, durante 7 das) (ver punto ). 1323-31.
- Salinas R. Bell's palsy. Clin Evid 2003; 10: 1504-7.
Parlisis facial bilateral - Salinas RA, lvarez G, Ferreira J. Corticosteroids for Bell's palsy (idio-
Existe afectacin bilateral de la parte superior e inferior de la cara. pathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2004; (4):
484 En funcin de la sospecha etiolgica, podr ser necesario rea- CD001942.
Paciente con temblor 97
TEMBLOR OBJETIVO NO
RELACIONADO CON TCE
GLUCEMIA 228
NORMAL O ALTA HIPOGLUCEMIA Hipoglu-
RPIDA
cemia
ANAMNESIS; EXPLORACIN ANALTICA BSICA

FSICA Y NEUROLGICA VALORAR VA VENOSA
TEMBLOR EN CLASIFICAR TEMBLOR EN LA ACCIN

REPOSO ESTTICO TEMBLOR MOVIMIENTO (INTENCIONAL)
FRMACOS TEMBLOR POSTURAL PRUEBAS

NO Y/O TXICOS S ALTERADAS NORMALES
ACTITUD DEPENDIENTE CEREBELOSAS
POSIBLE PARKINSONISMO EFECTO SECUNDARIO TEMBLOR DE PRECISIN

O ENF. DEGENERATIVA PATOLOGA
NEUROLGICA NO
ASOCIADA REALIZAR TAC
REALIZAR TAC VALORAR OTROS SIGNOS
TOXICIDAD. RETIRAR TEMBLOR FISIOLGICO
CRITERIOS S CRITERIOS
NO EVITAR CAUSA NO
DE INGRESO INGRESO
DESENCADENANTE ALTA
CONSULTA NEUROLOGA VALORAR CONSULTA
ESTUDIO EN CONSULTA VALORAR TAC CITAR POLICLNICA
NEUROLOGA NEUROLOGA
S S NEUROLOGA
INGRESO EN PLANTA INGRESO EN PLANTA

485 NEUROLOGA NEUROLOGA
97
Paciente con temblor
B. Caldern Llopis, A. Martnez-Bermejo
h) Distona: contraccin exagerada de los grupos musculares

Diagnstico diferencial que no deberan participar en el movimiento (contraccin
a) Temblor: rtmico, movimientos constantes en frecuencia y simultnea de agonistas-antagonistas). Todo ello, condicio-
amplitud y desplazamiento en un plano fijo. Desaparece con na una postura anormal, con contractura y, a veces, con
el sueo, aumenta con el estrs, ansiedad y fatiga. movimientos (atetosis).
b) Corea: arrtmico, brusco. Afecta a extremidades superio- i) Escalofros (shudering attacks).
res y/o rostro. De carcter no repetitivo e irregular en el tiem- j) Temblor ceflico: en nio mayor: espasmo nutans, sndro-
po. me de Boble Head Doll. En recin nacido: patologa de fosa
c) Balismo: arrtmico, violento, aleteante. Habitualmente, en un posterior.
hemicuerpo.
d) Mioclonas: arrtmico, brusco y breve, a modo de salto. Ejem- Anamnesis y exploracin
plo tpico: mioclonas benignas nocturnas del recin nacido. Valorar si se produce durante la accin o el reposo. Simetra y
e) Clonus: rtmico durante perodos cortos de tiempo, se ago- localizacin del temblor, frecuencia y amplitud del mismo.
ta y se desencadena por el estiramiento del msculo. Es el Exploracin neurolgica: prdida sensorial, debilidad o atro-
nico movimiento anormal que es rtmico, pero a diferen- fia muscular, disminucin de reflejos, exploracin cerebelo-
cia del temblor, no es bifsico. sa detallada, sntomas y signos de afectacin extrapirami-
f) Asterixis (flapping): arrtmico, se desencadena por el man- dal (rigidez, trastornos de la marcha, movimientos autom-
tenimiento de una postura. Incapacidad para mantener una ticos, etc.).
postura. Ejemplo tpico: coma metablico-urmico-hepti- Historia familiar: presente o no.
co, narcosis por CO2. Analtica: solicitar hemograma, bioqumica con iones, fsfo-
g) Acatisia: compulsin anormal a moverse. Gran intranquilidad, ro, magnesio, transaminasas, funcin renal, amonio, gaso-
486 movimientos incesantes de las piernas o de todo el cuerpo. metra y cido lctico.
Clasificacin del temblor
Sntomas asociados Temblor en reposo Temblor postural Temblor intencional
Relacin actividad Visible en reposo Visible al mantener la postura Visible durante el trayecto del
(por ejemplo, al beber) movimiento voluntario
Ejemplo tpico Parkinsonismos Nerviosismo Cerebelitis
Movimiento voluntario Poco o nada Presente Aumenta
Postura Visible Muy evidente Irregular o nada
Frecuencia Lento Rpido Variable
Amplitud del temblor Grosero Fino Grosero
Frmacos y txicos Criterios de ingreso

Neurolpticos (clorpromacina, haloperidol, sulpiride, metoclo- Anomalas en el TAC; signos de hipertensin intracraneal, pro-
pramida), derivados MPTT, anticomiciales (topiramato, valpro- ceso subsidiario de ciruga; curso progresivo del trastorno; o
ato), antagonistas del calcio (cinaricina, flumarazina), litio, mag- incapacidad funcional.
nesio, plomo, beta-estimulantes, CO, etc.
Patologa neurolgica asociada
Parkinsonismos Signos o sntomas de afectacin extrapiramidal (rigidez, trastor-
Parkinson postenceflico; atrofias multisistmicas; degeneracin nos de la marcha, movimientos automticos, alteraciones del
estro-ngrica; enfermedad con cuerpos de Lewy; hipertensin movimiento: rigidez, distona, acinesias, etc.). Signos o sntomas
endocraneal (tumores cerebrales, hidrocefalia normotensiva); de focalidad neurolgica. Enfermedades metablicas-heredita-
TCE; enfermedad vascular (encefalopata-multiinfarto); atrofia oli- rias (ms frecuentes en nios): enfermedad de Wilson, enferme-
487 vopontocerebelosa. dad de Hallevoden-Spatz, enfermedades de depsito.
97
Temblor fisiolgico ropata sensitiva hereditaria (enfermedad Dejerine-Sottas);
Primario: estrs, fro, ansiedad, cansancio, temor, excitacin, temblor mesenceflico o rbrico (temblor de reposo +
ejercicio. accin + postural); lesin cerebelosa y de las vas cere-
Secundario: belfugas; ataxia espino-cerebelosa.
- Causas endocrinolgicas: feocromocitoma, hipertiroidis-
mo, hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, etc. Actividad de precisin/especfica
- Alcohol y otros txicos. Actividades como escribir, tocar un instrumento musical, etc.
- Sndrome de abstinencia de alcohol y opiceos.
- Frmacos: corticoides, sales de litio, antidepresivos, neu-
rolpticos y tricclicos, valproato sdico, teofilina, bromu-
ro de ipratropio, epinefrina, betaestimulantes, ciclospori- - Bain P. A combined clinical and neurophysiological approach to the
na, cafena, levodopa, anfetaminas, fenotiazinas, butifero- study of patients with tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;
nas, hormonas tiroideas, hipoglucemiantes, plomo, mer- 56 (8): 839-44.
curio, aspartato, bismuto, bromuro de metilo, CO, glu- - Charles PD, Esper GJ, Davis TL, Maciunas RJ, Robertson D.Clas-
conato monsdico, amiodarona, nicotina, etc. sification of tremor and update on treatment. Am Fam Physician
- Retirada de frmacos psicoactivos. 1999; 59 (6): 1565-72.
- Kulisevsky J, Gran-Veciana JM. Temblor: diagnsticodoferencial y
Temblor cintico cerebeloso mtodos de valracin: I congreso virtual de neurologia. 1999
Cerebelitis postinfecciosa; opsoclonus (sndrome Kinsbour- htpp//www.scn.es/cursos/tmovimiento/Capitulo/III. html.
ne); degeneracin y atrofia cerebelosa; esclerosis mltiple; - Louis ED, Ford B, Lee H, Andrews H, Cameron G. Diagnostic cri-
enfermedad de Wilson; frmacos y txicos (difenilhidanto- teria for essential tremor: a population perspective. Arch Neurol 1998;
na, barbitricos, litio, alcohol, mercurio, 5-fluoracilo); neu- 55 (6): 823-8.
488
Malfuncin de vlvula de derivacin de LCR 98
SOSPECHA MALFUNCIN
06
PACIENTE
S NO ESTABILIZAR RCP
ESTABLE?
99
ANAMNESIS Y EXPLORACIN NO FIEBRE? S Fiebre
portador
VDLCR
TIPO DE
MALFUNCIN?
POR EXCESO DE DRENAJE INDETERMINADO
POR DEFECTO DE DRENAJE
RX TRAYECTO + TC CRANEO MONITORIZACIN MONITORIZAR

FONDO DE OJO MANTENER EN DECBITO TTO. SINTOMTICO
CONSULTA NEUROCIRUGA SI HIPOTENSIN: OBSERVACIN 4-6 h 4-6 h
EXPANDIR SSF20 ml/kg, IV
SI CRISIS: DIAZEPAM
CONSULTA NEUROCIRUGA
ALTERADAS RESULTADO NORMALES SE DEFINE
PRUEBAS? S MALFUNCIN? NO
REALIZAR TAC CRANEAL
CANALIZAR VA ANALTICA FONDO CLASIFICAR Y TRATAR OBSERVAR 4 A 6 HORAS
S DE OJO NO DISMINUCIN TAMAO
INGRESO CON NORMAL? NO HIDROCEFALIA
TRATAMIENTO OBSERVACIN PERSISTEN
4-6 HORAS S NO
CANALIZAR VA ANALTICA SNTOMAS?
INGRESO NEUROCIRUGA INTERCONSULTA NEURO- ALTA Y CITAR CONSULTA

4-6 h PERSISTEN CIRUGA. VALORAR TAC
NO S CON TRATAMIENTO
SNTOMAS?
489 ALTA Y CITAR CONSULTA
98
Malfuncin de vlvula de derivacin de LCR
M.J. Martnez-Urrutia, S. Garca Garca, J. Martn Snchez
Valorar estabilidad del paciente dolor, empastamiento, enrojecimiento, ascitis, coleccio-

Comprobar nivel de conciencia, permeabilidad va area, esfuer- nes, etc. Imprescindible tensin arterial y FC.
zo respiratorio y pulso. Valorar monitorizacin inicial. c) Exploracin del sistema de drenaje:
- Del trayecto: palpar todo el trayecto subcutneo buscan-
Anamnesis y exploracin do prominencias, acodamientos, soluciones de continui-
Un 40% de obstrucciones tienen una funcin valvular aparente- dad, lquido extravasado, puntos dolorosos, etc.
mente normal. - Del reservorio: buscar el reservorio de la vlvula que sue-
a) Anamnesis: preguntar por motivo el que se coloc la vlcu- le estar colocado en la regin parieto-occipital, detrs del
la y tiempo transcurrido desde entonces (el fallo del sistema pabelln auricular. Una vez localizado palpar hasta loca-
es ms frecuente en los seis primeros meses de su implan- lizar una elevacin central (el reservorio como tal) y apre-
tacin), as como, complicaciones previas o necesidad de tarla hasta deprimirla. Nos podremos encontrar:
recambio del sistema con anterioridad. Anotar situacin neu- 1. Llenado lento o depresin central permanente del reser-
rolgica de base y cambios de la misma en las ltimas horas. vorio: sugiere obstruccin del extremo proximal al reser-
Prestar especial atencin al nivel de conciencia, y a la pre- vorio (extremo intracraneal).
sencia de convulsiones, focalidad o aparicin de signos de 2. Vaciado lento (cuesta conseguir que se deprima al apre-
hipertensin intracraneal en las ltimas horas. tarlo): sugiere obstruccin del extremo distal al reser-
b) Exploracin: incluye exploracin general y neurolgica. Vigi- vorio.
lar nivel de conciencia (escala de Glasgow); protusin de fon- 3. Sensacin de click o chasquido al deprimirlo: sugiere
tanela; distensin de suturas; incremento de permetro cef- rotura del reservorio.
lico; rigidez de nuca; posicin y movimientos oculares; tama-
o, simetra y reactividad pupilar; patrn respiratorio; signos Tipos de mal funcin: caractersticas clnicas de los dos
490 de focalidad. Explorar tambin el abdomen buscando masas, principales
Signos y sntomas Defecto drenaje Exceso drenaje EI
Cefalea (inespecfico) ++++ ++ I
No postural, constante, progresiva Postural, intermitente, rigidez de nuca
Nuseas/vmitos (inespecfico) ++ ++ I
Irritabilidad (inespecfico) ++ ++ I
Crisis o aumento del n de crisis (inespecfico) ++ ++ I
Fontanela (especfico) A tensin Deprimida E
Permetro craneal (especfico) Aumentado Disminuido E
Alteraciones visuales (especfico) Disminucin agudeza visual, reduccin campo Generalmente, no E
visual, ojos en sol poniente, edema de papila A veces, edema de papila
Afectacin pares craneales (especfico) 1 (VI), 2 (VII), 3 (III) III, VI E
Afectacin nivel conciencia (especfico) +++ + E
E: especfico; I: inespecfico.
Sospecha de malfuncin valvular por defecto de drenaje paciente en observacin durante 4-6 horas, pudindose dar de
Clnica compatible con hipertensin intracraneal. Se debe moni- alta si no hay empeoramiento y, si se logran controlar los snto-
torizar al paciente y realizar Rx del trayecto valvular, TC craneal mas mdicamente (recomendar que llamen a la consulta de neu-
(hidrocefalia) y fondo de ojo (edema de papila), si la situacin del rociruga para seguimiento posterior).
paciente lo permite. Si el trayecto y el TC craneal son normales,
siempre se debe realizar un fondo de ojo. Si el fondo de ojo est Malfuncin valvular por defecto de drenaje
alterado, se ingresar al paciente a cargo de neurociruga. Si Si se confirma la malfuncin valvular se extraer preoperatorio
491 todas las pruebas son normales, se recomienda mantener al y, se ingresar al paciente a cargo de neurociruga. Al ingreso
98
mantener a dieta absoluta y pautar fluidoterapia y anticomicia- confirma la sospecha se ingresar al paciente a cargo de Neu-
les si ha presentado crisis convulsivas (Difenilhidantoina: Bolo: rociruga.
15-20 mg/kg IV o VO, mantenimiento 4-7 mg/kg/da IV o VO;
o fenobarbital: lactantes: 5-8 mg/kg/24h, nios: 3-5 mg/kg/24 Bibliografa recomendada
h IV o VO). En funcin de la situacin del paciente y de los hallaz- - Browd SR, Ragel BT, Gottfried ON, Kestle JR. Failure of cerebros-
gos del TC craneal, podr ser necesario el recambio valvular de pinal fluid shunts: part I: Obstruction and mechanical failure. Pediatr
manera urgente. Neurol 2006; 34 (2): 83-92.
- Browd SR, Gottfried ON, Ragel BT, Kestle JR. Failure of cerebros-
Malfuncin valvular por exceso de drenaje pinal fluid shunts: part II: overdrainage, loculation, and abdominal
Clnicamente se caracteriza por una primera fase en la que se complications. Pediatr Neurol 2006; 34 (3): 171-6.
presentan sntomas (cefalea, vmitos, mareo, hipotensin arte- - Garca S, Rubio M. Disfucin de vlvulas de derivacin ventriculo-
rial) desencadenados o agravados por los cambios posturales peritoneal. En Tratado de urgencias de Pediatra. BenitoJ. Luaces
y, una segunda, cuando existe colapso de los ventrculos,en C, Mintegui S, Pou J. Madrid: Ergon; 2005. p. 511-18.
la que pueden aparecer sntomas por defecto de drenaje. En - Goeser CD, McLeary MS, Young LW. Diagnostic imaging of ventri-
caso de sospecha se debe monotorizar al paciente, expandien- culoperitoneal shunt malfunctions and complications. Radiographics
do la volemia con infusin de cristaloides (bolos de SSF 20 ml/kg, 1998; 18 (3): 635-51.
IV, en 15-20 minutos) si existe hipotensin arterial. Posterior- - Rosenthal G, Pomeranz S, Spektor S, et al. Syndrome of overdrai-
mente se realizar TC craneal en el que se objetivar colapso nage associated with disconnection of a ventriculoperitoneal shunt.
o marcada disminucin de las cavidades ventriculares. Si se Pediatr Neurosurg 1999; 31 (3): 124-6.
492
Fiebre en portador de vlvula de derivacin de LCR 99
FIEBRE EN PORTADOR
VLVULA DE DERIVACIN LCR
PACIENTE 06
S NO ESTABILIZAR
ESTABLE? RCP
MALFUNCIN MONITORIZAR
NO S
VALVULAR? VA VENOSA + ANALTICA
RX TRAYECTO
S OTRO FOCO NO MONITORIZAR CANALIZAR
INFECCIOSO VA ANALTICA
VALORAR TAC CRANEAL
SOSPE-
TRATAMIENTO ESPECFICO NO CHA INFECCIN S EXTRAER MUESTRAS LCR
BACTERIANA?
SE
NO CONFIRMA S
INFECCIN
VD?
CRITERIOS INGRESO CON ANTIBITICOS
S DE INGRESO NO
RECAMBIO DEL SISTEMA
ALTA. OBSERVACIN INGRESO OBSERVACIN

DOMICILIARIA TTO. SNTOMAS
493
99
Fiebre en portador de vlvula de derivacin de LCR
M.J. Martnez-Urrutia, F. Carceller Benito, J. Garca-Aparicio
Infeccin de los sistemas de derivacin de LCR a) Infeccin de la luz del sistema: forma ms frecuente de
Factores de riesgo de infeccin de vlvulas de derivacin: RN pre- infeccin. Puede asociar sntomas por malfuncionamiento
maturo, anteriores infecciones de derivaciones, utilizacin de neu- valvular, generalmente, por defecto de drenaje (sntomas
roendoscopio intraoperatorio. Grmenes: Staphylococcus coa- de hipertensin intracraneal). Adems, se pueden detec-
gulasa negativo (30-50%), Staphylococcus aureus (30%), bacilos tar signos de ventriculitis en las pruebas de imagen, aun-
gram negativos. Lo ms frecuente es que la infeccin del sistema que la presencia de signos menngeos es rara. En fun-
se presente en el primer mes desde su colocacin. Adems, cuan- cin de la localizacin del extremo distal podrn aparecer
do la infeccin se produce precozmente (dos primeros meses) el adems, signos de bacteriemia (fiebre, escalofros, sud-
microorganismo es, casi siempre, Staphylococcus coagulasa nega- oracin, mala perfusin) si el shunt es ventrculo-atrial, o
tivo o S. aureus, mientras que, si la infeccin es ms tarda con signos de peritonitis-distensin abdominal si el shunt es
ms probabilidad puede ser debida a otros grmenes (bacilos ventrculo-peritoneal.
gram negativos intestinales o grmenes hematgenos com Strep- b) Infeccin de la superficie del sistema: es menos frecuente.
tococcus pneumoniae o Listeria monocytogenes). Cuando son Suele ser el resultado de la infeccin del sistema desde la
infecciones polimicrobianas (poco frecuente) se debe sospechar herida del crneo. Cursa con eritema, inflamacin y dolor de
la penetracin del extremo intraabdominal en la luz intestinal. Meca- la piel que rodea al sistema. Si se extiende por el tnel sub-
nismo: por continuidad desde la piel en el momento de su implan- cutneo puede apreciarse un cordn inflamatorio que sigue
tacin (lo ms frecuente), por diseminacin hematgena, por va el trayecto de la vlvula.
ascendente desde la cavidad abdominal. Clnica: depende prin-
cipalmente del tipo de vlvula de derivacin (extremo distal en aur- Signos de malfuncin valvular
cula derecha o en cavidad peritoneal) y de si la infeccin es de la Ver tabla resumen en protocolo especfico n 98, Malfuncin de
494 luz o de la superficie del sistema. vlvula de derivacin de LCR.
Focalidad infecciosa en pacientes con fiebre y vlvula signos de malfuncin valvular. En este caso, es recomendable rea-
de derivacin de LCR lizar el TC craneal antes de extraer la muestra de LCR del sistema.
Si tras realizar la anamnesis y la exploracin, se objetiva la pre-
sencia de un foco infeccioso claro que justifique la fiebre, el espe- Extraccin de muestra de LCR
cfico para esa focalidad. No obstante, siempre se debe descar- La manera ms rentable (90%) de diagnosticar una infeccin de
tar la presencia de signos de malfuncin valvular, de irritacin la vlvula de derivacin es extraer LCR puncionando directamen-
menngea o de focalidad neurolgica. te el reservorio de la vlvula, situado en localizacin subcutnea
en la cabeza del paciente (generalmente, en regin retroauricular).
Sospecha de infeccin bacteriana Tambin se puede extraer LCR por puncin lumbar, pero la ren-
En los pacientes portadores de vlvula de derivacin con fie- tabilidad diagnstica es mucho menor (20-30%). En el LCR extra-
bre sin foco, se debe realizar analtica (hemograma, bioqumica, do se realizar estudio citoqumico, tincin de GRAM y cultivo.
PCR y hemocultivo). Si los datos analticos apoyan la posibilidad
de infeccin bacteriana, se deber descartar la infeccin del sis- Confirmacin de la infeccin de la vlvula de derivacin
tema valvular extrayendo una muestra de LCR. Es posible cuando se detectan alteraciones citoqumicas en el
LCR compatibles con infeccin (pleocitosis, hiperproteinorra-
quia, hipoglucorraquia), y/o presencia de microorganismos en la
Los pacientes portadores de vlvula de derivacin con fiebre sin
foco y sin signos de infeccin bacteriana en el control analtico, tincin de GRAM.
debern permanecer ingresados en el hospital si presentan: mal
Manejo de la infeccin de la vlvula de derivacin
estado general, son menores de 3 meses, si existen signos de
En todos los casos, el tratamiento es hospitalario. Como norma
malfuncin valvular, antecedentes de infeccin del sistema de
general, ste consiste en administrar antibiticos por va sist-
derivacin de LCR, duda sobre la capacidad de los cuidadores
mica y, casi siempre, por va intratecal, junto con la retirada del
para observar adecuadamente al nio en el domicilio.
sistema infectado, siempre que esto sea posible. La eleccin del
Pruebas de imagen tratamiento antibitico depende del microorganismo detecta-
Estar indicado realizar una Rx del trayecto de la vlvula y un TC do en la tincin de GRAM y/o en el cultivo de LCR.
495 craneal en todos los paciente que, junto con la fiebre, presenten GRAM positivo: vancomicina IV e intratecal.
99
GRAM negativo: ceftacidima o meropenem IV + aminogli- recomienda realizar cultivos de LCR de control cada 48-72 horas
csido (gentamicina, tobramicina o amikacina) o polimixina para monitorizar la respuesta a los antibiticos.
B intratecal.
Hongo: anfotericina B liposomal IV e intratecal. Bibliografa recomendada
En caso de no estar disponible de manera urgente, el antibitico - Dallacasa P, Dappozzo A, Galassi E, et al. Cerebrospinal fluid shunt
emprico de eleccin es la vancomicina. Cuando se emplee vanco- infections in infants. Childs Nerv Syst 1995; 11: 643.
micina IV, se recomienda mantener niveles plasmticos pico entre - Lan CC, Wong TT, Chen SJ, et al. Early diagnosis of ventriculope-
30 y 45 g/ml y valle entre 15 y 20 g/ml. En el caso de grmenes ritoneal shunt infections and malfunctions in children with hydroce-
gram positivos resistentes a vancomicina se pueden emplear: phalus. J Microbiol Immunol Infect 2003; 36: 47.
Staphylococcus coagulasa negativo: linezolid IV. - Nelson JD. Cerebrospinal fluid shunt infections. Pediatr Infect Dis
Enterococo: linezolid IV o quinupristin/dalfopristin IV e intratecal. 1984; 3: S30.
La duracin del tratamiento recomendada debe ser una sema- - Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the
na ms desde la ltima negativizacin del cultivo de LCR. Se management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39: 1267.
Frmaco Va administracin Dosis Presentacin

Vancomicina IV Neonatos < 7 das: 15 mg/kg/da; cada 24 h si < 1.200 g; cada 18 h Vial 500 mg y 1 g
si 1,2-2 kg; y cada 12 h si > 2 kg
RN 7 das: 15 mg/kg/da; cada 24 h si < 1.200 g; cada 12 h
si 1,2-2 kg; y cada 8 h si > 2 kg
Lactantes y nios: 10-15 mg/kg cada 6 horas
Adultos: 30 a 45 mg/kg/da, cada 6 horas
Intratecal Nios: 10 mg/da; Adultos: 20 mg/da. Se diluye en 5-10 ml de SSF
Dejar pinzado el drenaje durante 30-90 minutos.
Gentamicina Intratecal Lactantes: 1-2 mg/da; Nios: 2-4 mg/da; Adultos: 4-8 mg/da Vial 20, 40, 80, 120, 240 mg
Amikacina Intratecal Nios: 5-20 mg/da; Adultos: 30-50 mg/da Vial 125, 250, 500 mg y 1 g
496
Quinupristin/dalfopristin Intratecal Nios: 2 mg/da; Adultos: 5 mg/da Vial 350 mg
URGENCIAS GINECOLGICAS
Dolor abdominal ginecolgico (y dismenorrea) en adolescentes (I) 100
24 DOLOR ABDOMINAL
Shock
ANAMNESIS Y
A.B.C. OXIGENOTERAPIA EXPLORACIN RPIDAS 72
MONITORIZACIN Y VA VALORAR OTRAS CAUSAS Dolor
abdomi.
VENOSA. AVISO CIP
AFECTACIN ANALTICA
NO PACIENTE S NO
SEVERA DEL ESTADO PRUEBAS DE IMAGEN
ESTABLE GENERAL
101
Disme- NORMAL INESPECFICA
S norrea
0
COMPLETA PRUEBA DE ECOGRAFA TUMOR/TORSIN
NEGATIVO DE OVARIO
EMBARAZO ABDOMINAL
ANALTICA COMPLETA
SIGNOS DE MASA ABDOMINAL Y/O INGRESO EN GINECOLOGA
ALARMA PERITONISMO POSITIVO O CIRUGA SEGN TIPO
LQUIDO LIBRE
AVISO GINECOLOGA
FIEBRE Y/O FLUJO
VAGINAL PURULENTO FOLCULO HEMORRGICO
POSIBLE EMBARAZO O
EMBARAZO ECTPICO
DESCARTAR ENFERMEDAD 103
INFLAMATORIA PLVICA CRITERIOS INGRESO EN
ETS ECOGRAFA ABDOMINAL GINECOLOGA
INGRESO EN INGRESOS
ECOGRAFA ABDOMINAL GINECOLOGA
CONSULTA
GINECOLGICA NO
ALTA Y CONTROL POR

GINECLOGO
498
Dolor abdominal ginecolgico (y dismenorrea) en adolescentes (I)
A. Hernndez Gutirrez, B. Paredes Ros
Dolor abdominal Monitorizacin y analtica

Ante un cuadro de dolor abdominal en una nia/adolescente Expansin con volumen: es esencial obtener una va veno-
siempre hay que descartar un origen ginecolgico. Se define sa precozmente. Si fuese preciso, debe intentarse va intra-
como dolor plvico crnico un dolor no cclico de tres meses sea tras 5-10 min de intentos fallidos, para obtener una va
de evolucin o un dolor cclico de seis meses de evolucin, cual- perifrica. Comenzar inicialmente con SSF. Concentrado
quiera de los cuales interfiera en las actividades normales de la de hemates si hematocrito < 30% o signos de hemorra-
joven. Las principales causas a descartar: dismenorrea, endo- gia.
metriosis, adherencias por cirugas previas o procesos de ori- Analtica: hemograma con frmula, hemocultivos (dos pre-
gen gastrointestinal. ferible), protena C reactiva (PCR). Bioqumica: glucosa, iones,
calcio total e inico, urea, creatinina. ALT, AST, pH y gases.
Anamnesis e HC rpida cido lctico. Estudio completo de coagulacin con dme-
Evaluar evolucin del dolor, cundo y donde comenz, si es un ro D. Extraccin para pruebas cruzadas (reservar sangre cru-
dolor cclico o continuo, si tiene relacin o no con la menstrua- zada). Sistemtico de orina, urocultivo. Valorar la necesidad
cin, la fecha de la ltima regla, posibilidad de embarazo, acti- de una prueba de embarazo.
vidad sexual, antecedentes quirrgicos y sntomas urinarios y/o Monitorizacin: monitor con monitorizacin continua de ECG,
digestivos asociados. FC, FR y tensin arterial. Inicialmente va venosa perifrica
La exploracin abdominal se debe acompaar de una inspec- (preferibles 2 vas).
cin de genitales externos y, valoracin de aparato genital inter- Valorar antibiticos: cefotaxima 200-300 mg/kg 3 tres dosis,
no mediante tacto rectal si se precisa. tras extraer analtica y hemocultivos.
499
100
Signos de alarma Folculo hemorrgico
Fiebre, estado sptico, flujo purulento, masa abdominal palpa- Se presenta como un cuadro de dolor agudo en segunda fase
ble, anemia, signos de defensa peritoneal, distensin abdomi- del ciclo menstrual, tras un traumatismo, relaciones sexuales
nal, leo paraltico. o espontneamente. Es un dolor brusco de irradiacin lumbar
o crural. La paciente puede presentar signos de hipovolemia
Enfermedad inflamatoria plvica si el sangrado es masivo o persistente en el tiempo. La eco-
(ver algoritmo de ETS) grafa permite ver el folculo hemorrgico y la presencia o no
Posible origen: gonococo, Chlamydia trachomatis, Staphylococ- de hemoperitoneo asociado. En caso de abdomen agudo o
cus aureus, gram negativos, anaerobios. Fiebre, dolor plvico inestabilidad hemodinmica est indicado el tratamiento qui-
y exudacin crvico-vaginal. rrgico.
Diagnstico: frotis cervical con examen en fresco, tincin de
Gram e IFD para Chlamydia. Si es gonococo cefotaxima + doxi-
ciclina o gentamicina. Alternativa: gentamicina + clindamicina. Criterios de ingreso
Si es Chlamydia: claritromicina. Ingreso y tratamiento: hospi- Sangrado presistente.
talario. Anemia nueva con sangrado persistente.
Inestabilidad hemodinmica, hipovolemia.
Torsin de ovario Necesidad de tratamiento quirrgico.

Ocurre en recin nacidas y lactantes pequeas y en nias pre-
puberales. Est favorecido por la existencia de quistes, tumores Otras causas de dolor abdominal no quirrgico
o malformaciones en el ovario. Focos ORL, neumona, infarto agudo de miocardio, cetoacido-
Clnica: dolor agudo en hipogastrio que recuerda al de la sis diabtica (frecuente forma de presentacin de la cetoacido-
apendicitis. Aumenta con el tacto rectal. Taquicardia sin hiper- sis en nios), infecciones no abdominales, porfiria aguda inter-
termia, asociado a veces con leucocitosis. mitente, enfermedades sistmicas (Schnlein-Henoch, fiebre
Tratamiento: ciruga urgente. Existe riesgo de descompen- mediterrnea familiar), migraa abdominal, intoxicacin por plo-
sacin. Monitorizar y obtener va venosa antes del traslado. mo, patologa del raquis (discitis), compresiones o fracturas ver-
500 Descartar otros procesos no ginecolgicos. tebrales.
- Breech LL, Hillard PJ. Adnexal torsion in pediatric and adolescent - Leung AK, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam
girls. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17 (5): 483-9. Physician 2003; 67 (11): 2321-6.
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nic abdominal or pelvic pain. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004; 17 infants and young children. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(4):
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Pediatr Clin North Am 1999; 46 (4): 767-82. and adolescents. Pediatr Emerg Care 2004; 20 (3): 172-4.
Notas
501
Dolor abdominal tipo dismenorrico en adolescentes (II) 101
100 MOMENTO
Dolor abd. CICLO CON REGLA ACTIVA
ginecol. MENSTRUAL
SIN REGLA ACTIVA
HA TENIDO
EXPLORAR HIMEN NO REGLAS S
PREVIAS?
HAY
ESTADO S POSIBILIDAD NO
DEL HIMEN EMBARAZO?
PRUEBAS DE NEGATIVO
PERFORADO NORMAL EMBARAZO DISMENORREA
ANALTICA, PRUEBAS DE
IMAGEN; ECOGRAFA TTO. SEGN
POSITIVO NIVEL I NIVEL DE
INTENSIDAD
VALORAR OTRAS CAUSAS
CONSULTA GINECOLGICA TTO. FSICO Y
PSQUICO. NO AINE
72 CONTROL POR SU MDICO NIVEL II
IMPERFORADO O EMBARAZO
Dolor
Abdom. DUDOSO DESCARTAR ABUSO SEXUAL
TTO. ANALGSICO AINES
CONTROL POR SU
CONSULTA GINECOLGICA ECOGRAFA ABDOMINAL GINECLOGO NIVEL III
REALIZAR ECOGRAFA DERIVAR A GINECOLOGA
TTO. ANALGSICO AINES
ANALGESIA. INGRESO 105 VALORAR ANTICONCEPCIN
EN GINECOLOGA Emba- ORAL, CONTROL POR SU
razo GINECLOGO
502
Dolor abdominal tipo dismenorrico en adolescentes (II)
A. Hernndez Gutirrez, B. Castro Martn
Dismenorrea Adems, la dismenorrea se puede clasificar en:

Se denomina dismenorrea a la menstruacin dolorosa. La ten- Primaria: ocurre desde la menarquia (es rara) ya que los ciclos
sin premenstrual es la sensacin de tensin en bajo vientre, ten- anovulatorios no suelen presentar dolor.
sin mamaria y sntomas neurovegetativos. Para hablar de dis- Secundaria: ocurre tras aos de reglas sin dolor.
menorrea, propiamente dicha, se requiere que el dolor impida La presencia de dismenorrea es propia de ciclos regulares, lo
una actividad cotidiana normal, provocando baja laboral y por que naturalmente, se relaciona con el hecho de que est liga-
tanto requiriendo un tratamiento. El dolor se manifiesta en forma da a la existencia de ovulacin. Tambin es ms tpica de casos
de calambre en hipogastrio, aunque tambin puede irradiar a la en que la hemorragia es profusa y duradera.
regin lumbar o muslos. Es tpico que se acompae de diarrea.
La dismenorrea puede ser: Estado del himen
Orgnica: dentro de la orgnica, el cuadro ms comn que El himen imperforado es una entidad que debe tenerse en
se acompaa de dismenorrea es la endometriosis, aunque cuenta ante pacientes puberales con abdominal cclico y ame-
existen otras causas. norrea primaria. El diagnstico se fundamenta en una buena
Funcional: a mayora de las dismenorreas en nias jvenes historia clnica y en una exploracin fsica, que incluya inspec-
son idiopticas y, no se identifica ninguna afeccin orgni- cin de genitales, donde se observa un himen abombado con
ca a la que se pueda achacar el dolor. tonalidad azulada de tamao variable. Puede asociarse a sn-
Un tipo de dismenorrea de nias muy jvenes es lo que se deno- tomas urinarios por compresin uretral debido al hematocol-
mina dismenorrea membrancea. Se trata de una alteracin pos secundario. Dentro de las pruebas complementarias, la
funcional que determina la formacin de un endometrio muy ecografa ginecolgica es la de primera eleccin y es el primer
grueso y que se expulsa totalmente en un molde. Produce fuer- paso para el diagnstico diferencial y detectar posibles com-
tes dolores hasta que se logra la expulsin del endometrio en plicaciones y malformaciones genitales asociadas. Adems
503 bloque, despus de lo cual cesa el dolor y la hemorragia. esta patologa se asocia a otras malformaciones urinarias en
101
el 35-90% de lo casos. El tratamiento de eleccin es la hime- persiste al nivel 2 y necesita tratamiento con anticoncep-
nectoma. tivos orales.
Hay que tener en cuenta que toda dismenorrea que no cede
Tratamiento segn nivel de intensidad a la toma de anticonceptivos orales, requiere valoracin por
Nivel 1: Tratamiento bsico. un gineclogo y descartar patologa orgnica.
- Individualizar caso a caso segn las caractersticas de la
paciente y la intensidad del dolor. Bibliografa recomendada
- La valoracin de un componente psquico sobreaadido - Bravender T, Emans SJ. Menstrual disorders. Disfunctional ute-
es siempre de importancia. rine bleeding. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 545-53.
- Medidas higinicas: ejercicio, deporte, dieta pobre en gra- - Cabero L. Hemorragias uterinas disfuncionales. Tratado de Gine-
sa, reposo, calor, ejercicios de relajacin, ducha caliente. cologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Tomo 2.2003
Nivel 2: Tratamiento sintomtico. p.1368-73.
- Antagonistas de prostaglandinas: fenamatos (cido mefe- - Lethaby A. Cyclical progestogens for heavy menstrual blee-
nmico, flufenmico, tolfenmico) o ibuprofeno o napro- ding (Cochrane Reeview). In: The Cochrane Library, issue 2,
xeno o indometacina. 2001.
Impiden la transformacin de cido araquidnico en ci- - Matorras R, Ocerin I. Menorragia. Estado actual de los conoci-
do dihomolinolnico, precursor de prostaglandinas ccli- mientos. Fol Clin Obstet Ginecol 2001; 25: 9-30.
cas G2 y G1, impidiendo, por tanto, la formacin de PG - Prez-Llamas, Gmez Iglesias M. Hemorragias genitales funcio-
E y F. La administracin es oral o rectal (fenamatos 200 nales.Concepto. Hemorragias ovulatorias. Hemorragias ano-
mg, 3 veces/da; ibuprofeno 400 mg, 4 veces/da). vulatorias. Hemorragias de causa extragenital. En: Cabero L, edi-
Nivel 3: Anticonceptivos orales. tor. Manual del residente en Obstetricia y Ginecologa.Tomo II.
La mayora de las dismenorreas juveniles suelen ceder a 1997. p. 1841-7.
los antiinflamatorios no esteroideos pautados de forma - Usandizaga JA. Hemorragias uterinas disfuncionales.Tratado de
correcta en dosis y tiempo. Un mnimo porcentaje de ellas Obstetricia y Ginecologa. Vol II. Madrid 1998. p.70-6.
504
Prurito y flujo vaginal (vulvovaginitis) 102
SOSPECHA VULVOVAGINITIS
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA
PREPUBERAL
EDAD POSTPUBERAL
SNTOMA
PRUITO > LEUCORREA PREDOMINANTE LEUCORREA > PRUITO
S CARCTER NO
PATOLGICO
SOSPECHA INTENSIDAD
DE INFECCIN NO LEVE SEVERA PRESENCIA
CLNICA NO
OXIUROS DE PRUITO
75% VULVOVAGINITIS SOSPECHA DE CUERPO
S INESPECFICAS EXTRAO LEUCORREA FISIOLGICA
NO TRATAR
VALORAR CONSULTA S
TRAT. SINTOMTICO
GINECOLOGA
TOMA DE MUESTRA
TRAT. SINTOMTICO
TOMA DE MUESTRA CUERPO EXTRAO VAGINOSCOPIA

TRAT. ESPECFICO Y PRESENCIA NO
DE PRUITO POSIBLE GARDENELLA
SINTOMTICO
EXTRACCIN DEL CE
TRAT. SINTOMTICO TOMA DE MUESTRAS
VV ESPECFICA (25%) TRAT. ESPECFICO Y
MUESTRA BACTERIOLGICA S SINTOMTICO
POSIBLE CANDIDIASIS
103 235 TRAT. ESPECFICO Y TRICOMONIASIS
Abuso SINTOMTICO S POSIBLE ETS
ETS sexual VALORAR ABUSO SEXUAL
TOMA DE MUESTRAS
505 TRAT. ESPECFICO
TRAT. ESPECFICO Y
SINTOMTICO
Y SINTOMTICO NO
102
Prurito y flujo vaginal (vulvovaginitis)
B. Paredes Ros, M. Muoz Muiz
Sospecha clnica de vulvovaginitis Tratamiento sintomtico de la vulvovaginitis inespecfica

Se debe sospechar una vulvovaginitis en la infancia ante un cuadro La vulvovaginitis inespecfica representa el 75% de los cuadros
de enrojecimiento vulvar acompaado, generalmente, de un aumen- de vulvovaginitis en la infancia. Suelen ser infecciones causa-
to de la secrecin vaginal, que se acumula en el vestbulo vaginal. das por flora mixta habitual de la vagina, favorecida principal-
Las nias suelen referir sensacin de picor o quemazn en la vul- mente por una higiene inadecuada de la zona. No es necesa-
va y molestias con la miccin. La anamnesis debe descartar la coe- rio hacer exploraciones complementarias en casos de clnica
xistencia de procesos sistmicos, en especial diabetes. A la explo- leve.
racin se pueden encontrar lesiones de rascado asociadas. El tratamiento debe incluir las siguientes recomendaciones:
Evitar irritantes locales y la ropa interior ajustada.
Sospecha de infeccin por oxiuros Practica higinica adecuada, especialmente despus de la
La vulvovaginitis por oxiuros es una extensin de la enferme- defecacin-miccin.
dad intestinal. La nia suele referir pruito intenso en la zona peria- Pueden ser tiles los baos de asiento con permanganato
nal, que se extiende hacia la zona vulvar. El cuadro clnico se potsico 5 minutos, 3 veces al da. Betadine vaginal.
acompaa de irritabilidad por alteracin del sueo nocturno. En casos con sintomatologa persistente, de forma empri-
Para el diagnstico suele ser til la visualizacin del rea peri- ca puede iniciarse tratamiento emprico dirigido a EBHGA y
neal por la noche, siendo posible la visualizacin de los oxiuros. HiB: amoxicilina/clavulnico 40 mg/kg/da de amoxicilina en
El diagnstico definitivo se hace mediante el test con cinta adhe- 3 dosis, durante 7-10 das VO.
siva y visualizacin del agente patgeno al microscopio ptico.
Ante la sospecha de este cuadro, el tratamiento antimicrobiano: Vulvovaginitis por cuerpo extrao
mebendazol 100 mg dosis nica y repetir a las 2 semanas (Lom- La vulvovaginitis causada por la presencia de un cuerpo extra-
per comp. de 100 mg y susp 5 cc = 100 mg) o pamoato de o, suele cursar con la presencia de leucorrea purulenta-hemo-
Pirandel 10 mg/kg (Trilombin comp de 250 mg y susp 5 cc = rrgica. Ante su sospecha, se debe realizar una vaginoscopia
506 250 mg) dosis nica y repetir a las 2 semanas. o exploracin mediante tacto rectal. Si se trata de un cuerpo
extrao de paredes lisas que no permanece en vagina ms de Clnica: prurito vulvovaginal acompaado de leucorrea blan-
1 semana, puede ser extrado mediante tacto rectal. En caso de ca, densa y adherente y eritema en zona vulvar.
permanencia durante ms tiempo, se producen reacciones infla- Diagnstico: suele ser suficiente con la clnica y la explora-
matorias y, la exploracin y extraccin del cuerpo extrao, nece- cin fsica. El diagnstico de certeza se hace mediante cul-
sita a veces anestesia y utilizacin de material adecuado. tivo en medio de Saboureaud.
Tratamiento: clotrimazol (clotrimazol EFG al 1%) crema intra-
Tratamiento de las vulvovaginitis especficas vaginal al 1% aplicacin diaria 7-14 das.
Las vulvovaginitis especficas son aquellas en las que se detec- Vaginosis bacteriana: infeccin por Gardenella vaginalis.
ta un germen nico en el cultivo del flujo vaginal. El tratamiento Clnica: leucorrea griscea y maloliente. No es habitual la
deber ser etiolgico. presencia de prurito ni eritema.
En caso de infeccin por Candida, Gardenella o Trichomonas, Diagnstico: prueba de aminas positiva al aadir hidrxido
ver apartado de este captulo. de potasio y presencia de clue cells en la citologa.
Vulvovaginitis especficas despus de la pubertad: Tratamiento: metronidazol (Flagyl comp. vaginal 500 mg)
Candidiasis vulvovaginal: es la vulvovaginitis sintomtica ms vulo vaginal una vez al da, durante 5 das.
frecuente. Se suele asociar a factores de riesgo como: dia- Trichomoniasis: se trata de una ETS.
betes mellitus, tratamiento con corticoides, tratamiento anti- Clnica: flujo espumoso blanquecino no maloliente, acom-
bitico, inmunosupresin o infeccin general grave. paado de prurito e intenso eritema local.
De eleccin Alternativas
EBHGA Penicilina V; dosis: 250 mg/12 h si < 12 aos y Amoxicilina 50 mg/kg/da en 3 dsis 10 das VO
500 mg/12 h si 12 aos 10 das VO Si alergia a -lactmicos: eritromicina 40 mg/kg/da,
en 3 dosis, 10 das VO
H. inluenzae tipo b no Amoxicilina 50 mg/kg/da en 3 dosis durante Alergia a -lactmicos: eritromicina 40 mg/kg/da,
productor de -lactamasas 10 das VO en 3 dosis, durante 10 das VO
H influenzae tipo b productor Amoxicilina clavulnico 40 mg/kg/da Alergia a -lactmicos: azitromicina 10 mg/kg/da,
507 de -lactamasas (de amoxicilina) en 3 dosis durante 10 das VO 1 dosis durante 3 das VO
102
Diagnstico: requiere examen en fresco del exudado vaginal. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamien-
Tratamiento: metronidazol 500 mg/12 h durante 7 das VO. to antimicrobiano emprico [en lnea].
- Stricker T, Navratil F, Sennhauser FH. Vulvovaginitis in prepuberal
Bibliografa recomendada girls. Arch Dis Child 2003; 88: 324-6.
- Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Vulvovaginitis (v.1/2007). Gua_ABE. - Sugar NF, Graham EA. Common gynecologic problems in prepube-
Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamien- ral grils 2006; 27: 213-23.
to antimicrobiano emprico [en lnea]. - Wolf, Esser Mittag. Ginecologa peditrica y juvenil: Diagnstico dife-
- Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Vulvovaginitis (v.1/2007). Gua ABE. rencial de las vulvovaginitis. Edimsa. p. 153-5.
Notas
508
Sospecha de enfermedad de transmisin sexual (ETS) 103
SOSPECHA ENFERMEDAD ANAMNESIS Y
DE TRANSMISIN SEXUAL EXPLORACIN FSICA
DERIVAR A CONSULTA
GINE/UROLOGA PARA
ESTUDIO Y TRATAMIENTO
DESCARTAR ABUSO SEXUAL PREPUBERAL EDAD POSTPUBERAL
235 DESCARTAR OTRO ETS

Abuso O PROCESO
sexual
FLUJO PURULENTO + PRESENCIA
URETRITIS PURULENTA S DE FLUJO NO
CON SD. MICCIONAL PATOLGICO
S VESCULAS NO
Y/O LCERAS
TIPO DE
SNTOMAS
MLTIPLES Y COSTROSAS TIPO DE TUMURACIONES NO
EXUDADO AMARILLO EXUDADO CLARO Y LCERAS GENITALES
VERDOSO + SD. MICCIONAL ESCADO + SD. MICCIONAL
POSIBLE HERPES GENITAL
LCERA NICA INDURADA S
POSIBLE GONOCOCIA POSIBLE CLAMIDA
VERRUGAS GENITALES
CONDILOMA ACUMINADO
LCERA CON
FEMENINO SEXO MASCULINO DERIVAR A CONSULTA DOLOR?
GINE/UROLOGA PARA DERIVAR A CONSULTA
ESTUDIO Y TRATAMIENTO GINE/UROLOGA PARA
NO S ESTUDIO Y TRATAMIENTO
DERIVAR A CONSULTA TOMA DE MUESTRA POSIBLE SFILIS POSIBLE CHANCRO

GINECOLGICA PARA TRAT. ESPECFICO Y BLANDO
EXAMEN COMPLETO SINTOMTICO
DERIVAR A CONSULTA DERIVAR A CONSULTA
509 GINE/UROLOGA PARA GINE/UROLOGA PARA
ESTUDIO Y TRATAMIENTO ESTUDIO Y TRATAMIENTO
103
Sospecha de enfermedad de transmisin sexual (ETS)
B. Castro Martn, A. Hernndez Gutirrez
Sospecha ETS cha, bsqueda especfica de otros estigmas que pudieran

Denominamos enfermedades de transmisin sexual a un grupo apoyar el diagnstico.
de infecciones cuya principal va de contagio es el contacto nti- Pruebas complementarias: extensiones, cultivos, serolo-
mo, aunque en ocasiones no sea el nico. gas segn el caso.
No suelen constituir una patologa urgente, en cuanto a criterios
mdicos de gravedad o necesidad de tratamiento inmediato se Sospecha de infeccin por gonococo
refiere, pero s es una consulta altamente frecuente en los Servi- El germen causal es la Neisseria gonorrhoeae capaz de infectar
cios de Urgencias, dadas sus implicaciones sociales, riesgo de epitelio uretral, crvix, recto, faringe y ocular, e incluso, de llegar
contagio, as como, su clnica (muchas veces florida y molesta), a producir bacteriemia y/o complicaciones a distancia. Existe el
los pacientes habitualmente solicitan una atencin urgente. estado de portador asintomtico, frecuente en mujeres, o
Como clnica general podemos destacar: dolor abdominal bajo, faringe/recto de varones homosexuales. El hallazgo de gonorrea
sangrados vaginales y exudados vaginales (uretrales, sobreto- en nios prepberes debe hacernos pensar en casos de abu-
do, en varones) excesivos, anmalos y molestos, muchas veces, so. Es raro el contagio por fmites.
acompaados de sndrome miccional. Clnica: uretritis con exudado purulento amarillo-verdoso,
frecuentemente asociado a sndrome miccional. Amplia. afec-
Anamnesis y exploracin tacin de genitales internos: cervicitis y exudado vaginal
Anamnesis detallada: clnica, tiempo de evolucin, tratamien- purulento, la salpingitis es una complicacin frecuente.
tos previos (antibiticos, toma de AHO), enfermedades de base, Diagnstico: clnica + ext. exudado con tincin de Gram
ITU, actividad sexual (cambios de pareja, nmero de compa- (agrupaciones de diplococos gram negativos). El cultivo y la
eros sexuales, presencia de clnica en compaero sexual, deteccin del germen por mtodos genticos se recomien-
contactos de riesgo, posibilidad de abuso sexual en menores). dan cuando los anteriores son negativos o, en caso de infec-
Exploracin fsica: especuloscopia y genitales externos (carac- cin rectal/orofarngea, debido a la escasa sensibilidad/espe-
510 tersticas del flujo, lesiones) y, en funcin de la sospe- cificidad del gram en estas muestras.
Manejo de infeccin por gonococo. Se debe descartar otras Clnica: menos marcada que la gonorrea: exudado claro y
ETS (sfilis, VHB, VIH, Chlamydia). Se debe tratar adems escaso, mayor a primera hora de la maana sndrome mic-
del gonococo, la infeccin por Chlamydia, a no ser que se cional asociado.
haya descartado especficamente ceftriaxona: 1 dosis de Cervicitis (exudado amarillo mucopurulento) + ectopia marcada.
250 mg IM independientemente del peso asociado adems Formas complicadas: epididimitis, artritis reactiva y sndro-
de otro antibitico en funcin de edad: me de Reiter en varones. En mujeres: salpingitis, DP crni-
6 m-12 aos: azitromicina 20 mg/kg (mx. 1 g) en una dosis co, infertilidad, embarazo ectpico. En neonatos: infeccio-
nica nes oculares, neumona secundaria a cervicitis materna.
> 7-12 aos: doxicilina 40 mg/kg/da (mx.: 200 mg/da) Diagnstico: clnico de sospecha: examen de los exudados
(2 dosis) durante 7 das. negativos para gonococo. PMN + clulas epiteliales (de las
Alternativas a ceftriaxona: muestras uretrales, vaginales u orina, a primera hora en varo-
Espectinomicina: 40 mg/kg/IM/ en una dosis (mx. 2 g) Cipro- nes si exudado uretral negativo. Diagnstico definitivo: detec-
/Oxfloxacino; Cefixima: 8 mg/kg/da (mx. 400 mg/da en tar los grmenes mediante cultivo, inmunoanlisis o mto-
una dosis). dos genticos. Simultneamente se descarta gonococia.
Embarazadas: doxiciclina/azitromicina, puede sustituirse por Tratamiento inicial: azitromicina 1 g VO, 1dosis. Ofloxacino 300
eritromicina 500 mg/6 h VO, 7 das. mg/12 h, tetraciclina 500 mg/6 h o doxiciclina 100 mg/12 h
En formas complicadas: ocular, artritis, g. diseminada es VO x 7 das. Embarazadas: eritromicina 500 mg/6 h VO, 7das.
recomendable la valoracin y manejo especficos y, en oca- Formas resistentes/recidivantes: pautas largas de 21 a 28 das.
siones, el ingreso hospitalario. Se recomienda abstinencia sexual hasta finalizar el tratamien-
Advertir de las posibilidades de contagio: abstinencia sexual to y examen y tratamiento de los contactos. Examen a las 8-
hasta curacin + estudio y tratamiento de los contactos. 12 semanas para descartar recidivas. Profilaxis rutinaria en
los neonatos con colirios oculares. Formas complicadas: valo-
Sospecha de infeccin por clamidias, micoplasmas racin especializada y si precisa ingreso hospitalario.
y ureaplasmas, transmitidos sexualmente
stas pertenecen al grupo antiguamente denominado como ure- Herpes genital
tritis/cervicitis no gonoccicas o inespecficas, actualmente Infeccin de la piel y mucosa genitales por el VHS tipo 2 y, menos
poco aceptado. La clamidia es el germen causal ms frecuente frecuentemente (10-30%), por VHS-1. La ETS ulcerosa ms
511 (50% de este grupo). comn de pases desarrollados, tendente a las recidivas.
103
Clnica: cuadro tpico es aparicin de vesculas dolorosas ppula roja que evoluciona a lcera indolora exudativa e indu-
que tienden a confluir en genitales externos y/o regin ano- rada + inflamacin de los ganglios regionales, firmemente
rrectal y evolucionan con rapidez a lceras superficiales y adheridos e indoloros. Localizacin: pene, ano o recto. Vul-
costras que algunas veces dejan cicatriz. En ocasiones, aso- va, crvix o perin, en mujeres.
cian clnica miccional y/o sndrome constitucional. Diagnstico: historia clnica y exploracin fsica. Serolog-
Diagnstico: presuntivo: clnica + prueba de Tzanck (tincin as: pruebas reagnicas y treponmicas. Microscopia de cam-
con Wright-Giemsa). De confirmacin: cultivo, inmunofluo- po oscuro.
rescencia y serologas. Tratamiento: para todas las fases de la enfermedad, el tra-
Tratamiento: especfico con aciclovir: V oral: adolescentes-adul- tamiento es con penicilina G benzatina 2,4 mill IM. Pero dado
tos : 1000-1.200 mg/da (3-4 dosis) durante 7-10. Nios: 40- su amplio margen de afectacin y necesidad de seguimien-
80 mg/kg/da (3-4 dosis) durante 5-10 das. Valaciclovir: adul- to posterior (1, 2, 6 y 12 meses), as como su gran capaci-
tos: 2 g/da en 2 dosis (7-10 das); reduce sntomas y porcen- dad de latencia, parece recomendable un control especiali-
taje de contagio, cura la infeccin crnica en inmunodeprimi- zado del caso, como un estudio y valoracin de contac-
dos y como profilctico, disminuye la frecuencia de recidivas tos. Debe descartarse VIH.
(adaptando las pautas a las caractersticas de las mismas). En
VIH con recidivas se ha usado tambin: foscarnet 40 mg/kg IV Virus papiloma humano VPH (condilomas acuminados,
cada 8-12 h x 10 das. verrugas genitales)
Las consideradas como ETS son las lesiones verrucosas ano-
Sfilis genitales transmitidas por el virus del papiloma humano de tipo:
Enfermedad sistmica congnita o adquirida (ETS Treponema 6, 11, 16, 18, 31, 33 y 35.
pallidum), caracterizada por fases clnicas y aos de latencia. Clnica: las lesiones externas suelen deberse a los tipos 6
Predominan los cuadros de transmisin congnita. En cuanto a y 11 mientras las internas, endocervicales por los tipos 16
la adquirida, destacar la posible simulacin de cuadros derma- y 18, se relacionan con neoplasias intraepiteliales y carcino-
tolgicos, la afectacin de SNC y la variedad de su clnica. ma de crvix. Las lesiones caractersticas: plipos peque-
Clnica: las lesiones cutneas son el punto central de con- os, blandos y hmedos; grises-rosados que, tienden a con-
512 tagios. Lo ms caracterstico (primera fase) es el chancro, fluir pudiendo crecer y pedicularse.
Diagnstico: su diagnstico es principalmente clnico. Debe- Actitud preventiva: en general, se considera que el uso correc-
mos diferenciarlo de los condilomas sifilticos (ms aplana- to de preservativo reduce la probabilidad de contagio si bien, no
dos). A veces, se necesita la biopsia. Descartar otras ETS lo elimina por completo. El VIH, as como, otros estados de inmu-
(sfilis) y estudio y tratamiento de contactos. nosupresin y relativamente en nios pequeos, cabra prever
Tratamiento: las lesiones intracervicales deben confirmar- aumentadas las posibilidades de contagio.
se por colposcopia y tincin de Papanicolau previa al tra- En el caso del VPH se comienza extender el uso de la vacu-
tamiento, se recomienda envo a gineclogo y manejo na como medida profilctica. Destinada especialmente a las
especializado. Las verrugas genitales se pueden tratar adolescentes entre 9 a 16 aos, que no hayan tenido contac-
mediante lser, electrocauterizacin, crioterapia, anti- to con el virus del papiloma. Su reciente comercializacin aun-
biticos tpicos como podofilotoxina, 5-fluoracilo, inhibi- que esperanzadora, deber con el tiempo arrojar resultados.
dores del interfern como Imiquimod, aunque lo cierto
es que suelen recidivar y no estn claros los efectos a lar- Bibliografa recomendada
go plazo. - Enfermedades de trasmisin sexual: Polticas y principios de pre-
vencin y asistencia. Programa conjunto de la ONU sobre VIH/SIDA
Otras ETS (ONUSIDA)/OMS.
La tricomoniasis, tratada en el captulo de vulvovaginitis y - Garca Algas O, Mur Sierra A. Abuso sexual en la infancia: preven-
considerada una ETS. Tratamiento con metronidazol. cin de las enfermedades de trasmisin sexual. Anales de Pediatra.
El chancro blando. 2001; 54 (3): 267-71.
Linfogranuloma venreo. - Skinner SR, Parsons A, Kang M, Williams H, Fairley C. Sexually trans-
Donovanosis o granuloma inguinal. mitted infections. Initiatives for prevention. Int J Adolesc Med Health.
La sarna, la pediculosis 2007; 19 (3): 285-94. Review.
513
Metropata juvenil (metrorragias) 104
METRORRAGIA
MONITORIZAR ECG, FC, FR

PACIENTE TA SaO2, A B C, OXGENO, 24
S NO VA VENOSA + ANALTICA
ESTABLE? Shock
SANGRE CRUZADA
ISOGRUPO
CUADRO CLNICO
ANAMNESIS,
EXPLORACIN Y ANALTICA
RESULTADO
POSITIVA POSIBLE ABORTO
PRUEBA DE EN CURSO
EMBARAZO
CONSULTA Y TRASLADO
NEGATIVA A GINECOLOGA
LEVE: Hb > 12 g% VALORACIN GRAVE: Hb > 10 g%

E INTENSIDAD
(Hb)
TRANQUILIZAR
CALENDARIO MENSTRUAL
ALTA Y TRATAMIENTO CON PACIENTE
HIERRO ORAL NO S
MODERADA: Hb 10-12 ESTABLE?
MANTENER TRATAMIENTO TRATAMIENTO CON

DE SOPORTE HIERRO ORAL
NO CONSULTAS S TRATAMIENTO HORMONAL TRATAMIENTO HORMONAL
REITERADAS? TRATAMIENTO CON PARENTERAL PARA
HIERRO ORAL DISMINIUIR SANGRADO
TRASLAGO A GINECOLOGA
REMITIR A GINECLOGO INGRESO POSIBLE
514 PARA CONTROL REMITIR A GINECLOGO LEGRADO REMITIR A GINECLOGO
Metropata juvenil (metrorragias)
A. Hernndez Gutirrez, M. Muoz Muiz
Metropata juvenil Causas etiolgicas de metropata juvenil

En la poca puberal, aproximadamente un 20% de nias pre-
sentan trastornos con la regla, bien opsomenorrea o baches Anovulacin Inmadurez del eje hipotlamo-hipofisario-
ovrico
amenorreicos, o bien hemorragia (suelen ser ms frecuentes los
primeros, y en un 4-5% de casos se produce hemorragia). La Hemorragias provocadas (Frmacos)
causa ms frecuente son los ciclos anovulatorios. por la produccin de
estrgenos exgenos
Se precisa un tiempo despus de la menarquia (3-4 aos) para
que los ciclos se regularicen y se hagan ovulatorios. La causa es Hemorragias provocadas - Quistes funcionales del ovario
una inmadurez del eje hipotlamo-hipofisario-ovrico. Existe FSH por la produccin de - Tumores de clulas de la granulosa
y estrgenos pero son insuficientes para provocar la fase rpi- estrgenos endgenos - Tumores extragonadales (raros)
- Adenomas suprarrenales
da de secrecin de LH (dficit en los mecanismos de feed-back - Hepatomas
positivo). As, existe una continua produccin de estrgenos en
pequea cantidad, por parte de un aparato folicular, que no se Otras causas - Hipertiroidismo
desarrolla adecuadamente (ciclos de onda baja) siendo; sin embar- - Hipotiroidismo
- Enfermedades del hgado
go, suficiente para causar un estmulo del endometrio que sue- - Ditesis hemorrgicas (prpura
le ser proliferativo inicialmente, pero en el que se producen hemo- trombocitopnica idioptica,
rragias por disrupcin o por deprivaciones hormonales. Adems, enfermedad de von Willebrand)
pueden existir factores endocrinos: tiroideos, metablicos (obe- - Sd. de Schmidt (Sd. de deficiencia
sidad o peso excesivamente bajo) y factores psicogenticos que poliglandular: este sndrome incluye
insuficiencia adrenal, tiroiditis linfocitaria,
pueden traer como consecuencia un desequilibrio en la relacin hipoparatiroidismo y fallo gonadal)
515 estrgenos-progesterona. Tampoco debemos ignorar cuando la
104
afeccin es de carcter crnico, como pueden ser los trastornos As, de forma fcil, podemos establecer cuatro tipos de hemo-
nutricionales, hematolgicos y tumores. rragia juvenil:
El diagnstico de la metropata juvenil debe hacerse por exclusin. a) Menorragias, en ciclos regulares de duracin normal. Res-
La hemorragia uterina disfuncional en la adolescente o metro- ponden, por lo general, a hipoestronismo. Los casos en que
pata juvenil, puede crear gran ansiedad en la paciente y en los de alguna forma interviene una discrasia sangunea se sue-
padres, por lo que se aconseja: len manifestar de otra manera.
1. Explicar a la adolescente en qu consiste una exploracin b) Menorragias, en ciclos regulares pero muy largos. Pueden
ginecolgica. responder a hiperestronismo, aunque tambin a hipoestro-
2. Recavar datos y consignarlos en la H clnica (incluyendo o nismo.
no, la existencia de relaciones sexuales para valorar trata- c) Reglas normales alternando con menorrgicas, posiblemen-
miento anticonceptivo). te traduccin de disturbios espordicos en la regulacin
3. Delicadeza a la hora de realizar la anamnesis. menstrual.
d) Metrorragias irregulares, acclicas, a veces, muy continua-
Cuadro clnico y clasificacin das.
Cuadro clnico general de este tipo de pacientes. Intensidad y duracin de la hemorragia pueden no guardar
1. Hemorragia. Naturalmente, el sntoma capital lo constituye relacin. Por ejemplo, los casos de hipoestronismo se carac-
la hemorragia genital, pero la forma de presentarse sta es terizan, fundamentalmente, porque la hemorragia es de esca-
extraordinariamente variable. sa cantidad pero muy persistente.
El primer problema que debe plantearse es el de la cuanta 2. Anemia: la hemorragia juvenil se acompaa de anemia ms
que debe alcanzar la hemorragia para que pueda conside- frecuentemente que las hemorragias funcionales de la edad
rarse como patolgica, sobre todo, si la afeccin cursa de adulta.
forma cclica (menorragias), dado que es muy posible que Los valores de hemoglobina son el principal factor para mar-
la paciente exagere de su hemorragia. Por ello, ser siem- car el tratamiento a elegir (clasificacin).
pre bueno el poder controlar la magnitud de tal hemorragia 3. Dolor: es excepcional el dolor en la metropata juvenil. Es
y valorar, sobre todo, la importancia de la misma por el nme- normal, dado que la mayora de los ciclos son anovulatorios
516 ro de das que dure. y stos no duelen.
Anamnesis y exploracin tiempo de hemorragia). Esta batera es bastante sencilla
El diagnstico de la metropata juvenil tiene dos objetivos: y permite descartar con precisin los trastornos hema-
Descartar la existencia de patologa orgnica. tolgicos, salvo los ms raros. Estas investigaciones siem-
Identificar el trastorno funcional. pre deben ser previas a la transfusin y/o administracin
El pedatra debe considerar la posibilidad de una coagulopata de hormonas.
oculta en la adolescente con hemorragia. Entre las ms comu- Exploracin tacto bimanual, por lo general, los datos suelen
nes, como hemos visto anteriormente, se encuentra la prpura ser normales.
trombocitopnica idioptica y la enfermedad de Von Willebrand. Ecografa: es importante para descartar patologa orgnica
Se recomienda que el pedatra realice: o alteraciones anatmicas del tero y vagina.
Anamnesis cuidadosa: de datos personales, con interroga- Determinacin hormonal: prolactina srica, hormonas tiroi-
torio especfico en busca de equimosis faciales, epistaxis deas.
o gingivorragia, as como, la deteccin de los antecedentes Los tres ltimos puntos no seran necesarios hacerlos en Urgen-
familiares. Indagar sobre el tipo de ciclos, enfermedades pre- cias. Deben ser realizados e interpretados por un gineclogo.
vias, medicacin en curso (antiagregantes, anticoagulantes,
etc.), antecedentes familiares. Adems no debemos ignorar Tratamiento
cuando la afeccin es de carcter crnico, como pueden Tratamiento basado en tres grupos en funcin de los niveles
ser los trastornos nutricionales, hematolgicos y tumores. de hemoglobina
El diagnstico de la metropata juvenil debe hacerse por (Hb >12 g/dl) caso de hemorragia leve: tranquilizar a la
exclusin. Se debe descartar patologa orgnica (posibilidad paciente y a sus padres. No es necesario tratamiento hor-
de una coagulopata) e identificar el trastorno funcional. monal, siendo aconsejable alta y tratamiento con ferrotera-
Revisin fsica detallada. pia va oral. Deber anotar las menstruaciones y si los tras-
Analtica: tornos son persistentes, an con valores de Hb aceptables,
- Prueba de embarazo. deber ser enviada al gineclogo para evaluacin.
- Hemograma, bioqumica, frotis de sangre, estudio de coa- (Hb 10-12 g/dl) caso de hemorragia moderada: la hemorra-
gulacin (que incluya la medicin del tiempo de protrom- gia que no es causa de anemia severa y, que no lleva muchos
517 bina y parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas y das de evolucin, puede ser tratada con estrgenos por va
104
oral o con anticonceptivos orales. Una vez que la hemorra- misma situacin de partida. Las pautas ms recomendadas son
gia ha cesado, se continuar la administracin de gest- un anticonceptivo o un gestgeno en segunda fase de ciclo.
genos por va oral durante 7 a 10 das para lograr una hemo-
rragia por deprivacin fisiolgica. Bibliografa recomendada
(Hb < 10 g/dl) caso de hemorragia grave: la cohibicin de la - Bravender T, Emans SJ. Menstrual disorders. Disfunctional uterine
hemorragia deber de hacerse siempre con estrgenos. Los bleeding. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 545-53.
estrgenos conjugados equinos por va endovenosa, son la - Cabero L. Hemorragias uterinas disfuncionales. Tratado de Gineco-
teraputica ms eficaz y mejor tolerada. Una vez que la hemo- loga, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Tomo 2. 2003
rragia ha cesado se continuar con gestgenos por va oral p.1368-73.
con dosis altas. La administracin de noretisterona (Primo- - Lethaby A. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding (Coch-
lut-Nor) a dosis de 20 a 30 mg diarios, tiene la ventaja de rane Reeview). In: The Cochrane Library, 2001; issue 2.
provocar una rpida pseudodecidualizacin endometrial, - Matorras R, Ocerin I. Menorragia. Estado actual de los conocimien-
que se seguir de una hemorragia de deprivacin ms fisio- tos. Fol Clin Obstet Ginecol 2001; 25: 9-30.
lgica. Se debe de advertir que esta hemorragia ser ms - Prez-Llamas, Gmez Iglesias M. Hemorragias genitales funciona-
abundante y, que requiere seguir con el tratamiento de man- les. Concepto. Hemorragias ovulatorias. Hemorragias anovulatorias.
tenimiento. Hemorragias de causa extragenital. En: Cabero L, editor. Manual del
Tratamiento de seguimiento. Una vez logrado el control de la residente en Obstetricia y Ginecologa. Tomo II. 1997. p. 1841-7.
hemorragia y la primera menstruacin por deprivacin, se debe - Usandizaga JA. Hemorragias uterinas disfuncionales.Tratado de
de seguir un tratamiento hormonal para evitar la repeticin de la Obstetricia y Ginecologa. Vol II. Madrid 1998. p. 70-6.
518
Diagnstico y manejo del embarazo en adolescente 105
SOSPECHA DE GESTACIN
AMENORREA > 7 DAS Y

OTROS SNTOMAS
TEST DE EMBARAZO
EN ORINA
TEST DE
NEGATIVO POSITIVO
EMBARAZO
ECOGRAFA PARA DATAR

CRITERIOS
NO DERIVACIN S
GINECOLOGA
POSIBLE 235
DERIVAR A CONSULTA DERIVAR A CONSULTA NO ABUSO S
ASI
ENDOCRINOLOGA GINECOLOGA SEXUAL
VAL. ENDOCRINOLOGA
EVALUAR Y ASESORAR
EMBARAZADA Y FAMILIA
DECISIN
NO DE INTERRUPCIN S
EMBARAZO
DERIVAR A CONSULTA DERIVAR A CONSULTA 106

EMBARAZO GINECOLOGA/CENTRO Anticon-
ESPECIALIZADO cepcin
519
105
Diagnstico y manejo del embarazo en adolescente
M. Muoz Muiz, B. Castro Martn
Sospecha de gestacin inmunoanlisis de fase slida que utilizan superficies revesti-

Se basar fundamentalmente en la aparicin de amenorrea, si bien das de anticuerpos que, en contacto con el antgeno, en ori-
no de manera exclusiva. La presencia de amenorrea es el primer na, reaccionan rpidamente (un minuto) y tienen una sensi-
sntoma de la existencia de una gestacin. Sin embargo, este no bilidad para niveles de HGH de 25-50 mU/ml.
es un sntoma absoluto, ya que existen otras causas de ameno- En casos de duda, es obligada la determinacin de BHCG en
rrea con las que hay que hacer el diagnstico diferencial. Incluso suero mucho ms especfica y de la que, con los mtodos
hay pacientes, que estando embarazadas, presentan prdidas analticos actuales, se pueden detectar valores inferiores a
hemorrgicas cclicas, por lo que en las adolescentes con trastor- 50 UI/ml. Esta cuantificacin, adems nos resultar de utili-
nos menstruales tambin es un diagnstico a tener en cuenta. dad en algunas patologas del primer trimestre de la gesta-
cin.
Amenorrea > 7 das y otros sntomas
Existen algunos sntomas y signos clnicos que pueden orientar Criterios de derivacin a ginecologa
acerca de la posibilidad de una gestacin, si bien son poco espe- Aquellas adolescentes que presenten opsomenorrea y/o ame-
cficos. Entre ellos podemos encontrar las nuseas o vmitos, espe- norrea, debern ser remitidas al gineclogo para estudio com-
cialmente matutinos, la modificacin del gusto, olfato, etc. Tambin pleto e instauracin de tratamiento en los casos en los sea nece-
existen otros signos indirectos de gestacin, de aparicin ms tar- sario.
da, como son el cloasma gravdico, el aumento del tamao del
vientre, la hiperpigmentacin de la lnea alba o de la areola, etc. Ecografa para datar la gestacin
El mtodo ideal para la confirmacin del embarazo intrauterino
Test de embarazo es la ecografa transvaginal, ya que, es capaz de detectar la ges-
En la actualidad, los test de embarazo ms utilizados para el tacin en la cuarta semana postmenstrual (de amenorrea). Esta
520 diagnstico de gestacin son cualitativos y se basan en los ecografa nos permitir:
Determinar la existencia de gestacin, nica o mltiple, su quitricos, los recursos econmicos. Conviene conocer las
localizacin y su viabilidad. caractersticas de la familia de origen, teniendo en cuenta quien
Determinar la edad gestacional. es el sustentador econmico y emocional, si existen antece-
Evaluar las caractersticas del lecho de implantacin y su dentes de patologa psicosocial, y tambin conocer las carac-
patologa. tersticas de la pareja. La culminacin de este proceso es el que
va a permitir saber qu desea la adolescente con respecto a su
Descartar ASI embarazo.
Para diagnosticar un ASI se deben dar 2 circunstancias a saber:
1. Coercin y/o engao, y tan coercitivo es la violencia como Decisin de interrupcin voluntaria del embarazo
el miedo. Si la adolescente no tiene deseo de descendencia y opta por
2. Diferencia de edad o maduracin. interrumpir el embarazo, se procurar el asesoramiento adecua-
Tambin se considera como ASI la participacin del menor en la do. Es necesario el consentimiento de la adolescente para inte-
actividad sexual del adulto, no slo en el caso de participacin rrumpir un embarazo de forma voluntaria, de modo que no se
activa o pasiva, aunque fuera consentida, sino incluso en la for- puede interrumpir sin su consentimiento, adems la demanda
ma de estar presente, que puede ser considerado como una de IVE en el caso de una adolescente. Aunque se enmarque
utilizacin del nio con fines exhibicionistas. Una vez diagnosti- dentro de los supuestos expresados en la despenalizacin, nece-
cado un ASI, procederemos en orden a realizar anamnesis, explo- sitar de la autorizacin de un adulto con responsabilidad pater-
racin y pruebas complementarias si proceden (ver protocolo n na o de un tutor.
235).
Evaluacin y asesoramiento de la adolescente - Protocolos de Obstetricia. Instituto Universitario Dexeus. Barcelona:
embarazada y de su familia Editorial Masson. 1996.
Se realizar una cuidadosa historia clnica de la adolescente - Protocolos asistenciales SEGO. Protocolo: Embarazo en la adoles-
para valorar su grado de madurez, e identificar posibles facto- cencia. Madrid, 2005.
res de riesgo. Habr que considerar el nivel social y educativo - Tratado de Obstetricia y Ginecologa. JA Usandiza-ga, P De la Fuen-
521 y las expectativas vitales, la autoestima, los antecedentes psi- te. Madrid: Editorial McGraw-Hill, 2004.
Anticoncepcin de emergencia 106
CONDUCTA DE RIESGO
ANTICONCEPCIN
INDICADA
VALORACIN
PERSONALIZADA MTODO
ANTICONCEPTIVO
SISTEMA
EFICAZ ANTICON- HA FALLADO
O NO EFECTUADO
CEPTIVO
DERIVAR A CENTRO DE SALUD

POSIBLE
CONTROL PERIDICO S NO
ABUSO
GINECOLOGA
SEXUAL
105 235
Emba- ASI
razo
< 72 HORAS TIEMPO DE 72 A 120 HORAS
EVOLUCIN
LEVONORGESTREL 2 ENVIAR A GINECOLOGA

COMP. (1,5 mg) EN PARA INSERCCIN DIU
TOMA NICA Y VALORACIN
HOJA INFORMATIVA MS DE 7 DAS

CITA EN PLANIFICACIN
FAMILIAR EN 3 SEMANAS 105 PRUEBA DE
Emba- POSITIVA NEGATIVA
razo EMBARAZO
522
Anticoncepcin de emergencia
M. Muoz Muiz, A. Hernndez Gutirrez
Anticoncepcin indicada frecuentes y, no necesitan proteccin frente a las enferme-

Los mtodos anticonceptivos en la adolescencia, recomenda- dades de transmisin sexual. Posee una alta eficacia anti-
bles o preferentes, son el preservativo y la anticoncepcin hor- conceptiva (98-99%) si se utiliza de forma adecuada y sin
monal combinada. Es importante realizar una historia clnica repercusin en la fertilidad.
exhaustiva, para determinar si la chica est en riesgo de pade-
cer enfermedades de transmisin sexual, e informar sobre la con- Las contraindicaciones para la toma de anticoncepcin hormo-
veniencia de prevenirlas mediante la utilizacin del preservativo. nal son:
Hipertrigliceridemia severa.
Valoracin personalizada del mtodo anticonceptivo Diabetes mellitus con vasculopata asociada.
El preservativo se considera el mtodo anticonceptivo de Antecedentes personales de tromboembolismo venoso.
eleccin en las relaciones sexuales espordicas o cuando Trombofilia familiar diagnosticada (factor V Leiden, protrom-
se inician relaciones sexuales con una nueva pareja. Tam- bina, dficit de protena C, S y antitrombina III).
bin puede utilizarse como mtodo anticonceptivo con la Inmovilizacin prolongada.
pareja habitual, o para combinar con mtodos anticoncep- Hemorragia genital no diagnosticada.
tivos hormonales (doble proteccin). Ofrece una alta efi- Hipertensin.
cacia anticonceptiva, protege frente a las enfermedades de Hepatopata activa.
transmisin sexual y las displasias cervicales, no tiene efec-
tos secundarios sistmicos, no necesita prescripcin mdi- Valorar posible abuso sexual (AS)
ca, es cada vez ms asequible, relativamente barato y fcil Para diagnosticar un AS se deben dar 2 circunstancias, a
de llevar consigo. saber:
La anticoncepcin hormonal puede ser un mtodo de elec- 1. Coercin (violencia o miedo) y/o engao.
523 cin para adolescentes que mantienen relaciones sexuales 2. Diferencia de edad o maduracin psicolgica.
106
Igualmente, est considerado AS la participacin del menor en Insercin DIU
la actividad sexual del adulto, no slo en el caso de participa- Dispositivo intrauterino: la insercin de un DIU como anticon-
cin activa o pasiva aunque fuera consentida, sino incluso en cepcin de emergencia es eficaz hasta 120 horas despus del
la forma de estar presente, no deja de ser una utilizacin del coito de riesgo (5 das), siendo la tasa de fracaso menor al 0,1%.
nio para fines exhibicionistas. Su mecanismo de accin fundamental se ejerce sobre el endo-
Una vez diagnosticado un AS procederemos en orden a reali- metrio. El aspecto ms positivo de este mtodo es su alta efica-
zar anamnesis, exploracin y pruebas complementarias si pro- cia y la posibilidad de mantenerlo como anticoncepcin a largo
ceden (ver protocolo n 235). plazo. Los problemas que pueden limitar su uso son: necesidad
de experiencia en insercin de DIU (consulta ginecologa), medios
Tratamiento con levonorgestrel tcnicos adecuado, dolor y dificultad de insercin si nuliparidad.
Levonorgestrel (Norlevo , Postinor ): se administra por va
oral en las primeras 72 horas despus de un coito de riesgo Bibliografa recomendada
en rgimen de 1,5 mg en una sola dosis (tambin pueden - lvarez D, Arribas L, Cabero L. Gua de actuacin en anticoncep-
administrarse 2 dosis de 0,75 mg separadas por 12 horas cin de emergencia. La pldora del da despus. Madrid: Ediciones
como mximo). No existen contraindicaciones absolutas para Pulso; 2002.
el uso de levonorgestrel como anticoncepcin de emergen- - Protocolos asistenciales SEGO. Protocolo: Contracepcin en la ado-
cia. nicamente no estara recomendado en casos de insufi- lescencia. Madrid, 2006.
ciencia heptica aguda grave. Debido a su inocuidad y baja - Snchez Borrego R, Martnez Prez O. Gua prctica en anticoncep-
tasa de efectos secundarios (nuseas 23,1% y vmitos 5,6%), cin oral basada en la evidencia. Madrid: Ediciones Emisa; 2003.
su prescripcin no precisa de exploracin clnica ni ginecol- - Tratado de Obstetricia y Ginecologa. JA Usandiza-ga, P De la Fuen-
gica previa. te. Madrid: Editorial McGraw-Hill; 2004.
524
URGENCIAS NEFROUROLGICAS
Dolor abdominal con sintomatologa nefrourolgica 107
DOLOR TIPO NEFRTICO
118
PATOLOGA Escroto
NO EN ESCROTO S
agudo
NORMAL O HEMATURIA 112
MACROSCPICA O AISLADA Hematuria
NITRITOS Y/O LEUCOCITOS TIRA
REACTIVA ANALTICA SANGRE Y
CON O SIN HEMATURIA ORINA ORINA CON UROCULTIVO
RESULTADO PRUEBA DE
NORMAL ECOGRAFA ANORMAL
IMAGEN
IMAGEN PATOLGICA
00
109 (LITIASIS, SIGNOS
OBSTRUCCIN O ALT.
ITU ESTRUCTURAL URINARIA) DILATACIN NORMAL
EXCLUSIVAMENTE
INTERCONSULTA A CIRUGA
NO OBSTRUCCIN/ S 72
DILATACIN Dolor
abdominal
S RESPONDE TRATAMIENTO VALORAR UROGRAFA
DE PRUEBA URGENTE
NO CRITERIOS
DE INGRESO
NO RESPONDE INGRESAR EN PLANTA INGRESAR EN NEFROLOGA
ALTA Y CITAR EN CONSULTA CIRUGA CON TRATAMIENTO 48
00 PAUTAR ANALGESIA
VALORAR ANTIBITICOS Dolor VALORAR ANTIBITICOS
NEFROLOGA ANTES DE 24 h agudo
526 TTO. AMBULATORIO S PAUTAR ANALGESIA ANALGESIA
Dolor abdominal con sintomatologa nefrourolgica
J.A. Ruiz Domnguez, M.J. Martnez-Urrutia
Cuadro clnico sugerente de litiasis renal Tira reactiva de orina

Clico nefrtico clsico: dolor lumbar de carcter clico, La ausencia de hematuria, en general, hace poco probable la pre-
irradiado a fosa ilaca y/o zona perineal y genital (descar- sencia de litiasis renal, aunque no descarta la presencia de una obs-
tar causas de escroto agudo), con molestias miccionales truccin aguda de la unin pieloureteral (estenosis intermitente de
y hematuria. Con frecuencia se asocia con nuseas y la unin pieloureteral). Por otra parte, la hematuria macroscpica
vmitos. Ms frecuente en nios mayores y adolescen- masiva (secundaria a un traumatismo o coagulopata) puede pro-
tes. ducir episodios de dolor renoureteral severo y obstruccin aguda
En el lactante y nio pequeo: la sintomatologa es ms ines- de la va urinaria (cogulos). La presencia de leucocituria o nitritu-
pecfica: irritabilidad, llanto, emisin de orina oscura, trastor- ria obliga a descartar la asociacin con una infeccin de orina.
nos gastrointestinales o fiebre (consecuencia de una infec-
cin urinaria). Analtica de sangre/orina
Analtica en sangre: hemograma, coagulacin, funcin renal (cre-
Anamnesis y exploracin atinina e iones). Analtica en orina de miccin: creatinina, iones.
Hay que preguntar por antecedentes personales y familiares Recoger siempre urocultivo.
de litiasis o condiciones que la favorezcan (hipercalciuria, deter-
minadas metabolopatas, alteraciones anatmicas de la va Pruebas de imagen en litiasis renal
urinaria). La RX simple permite localizar los clculos que tienen compo-
En la exploracin fsica, generalmente, el abdomen es blando nente clcico (oxalato, fosfato y carbonato). Es menos til en los
y depresible, aunque si el cuadro es intenso podra simular de cistina e intil en los de cido rico o xantina.
un abdomen agudo. La puopercusin renal puede ser posi- La ecografa renal permite el diagnstico de casi la totalidad de
tiva. Debe determinarse la tensin arterial (la hipertensin arte- las litiasis (tamaos hasta de 2 mm) o de sus complicaciones
527 rial puede sugerir enfermedad renal subyacente). (obstruccin-dilatacin de la va).
107
Imagen de litiasis Tratamiento ambulatorio del clico nefrtico
Ante la deteccin de imagen litisica, se debe realizar una consul- 1. Medidas generales: reposo y calor seco local.
ta al cirujano/urlogo de guardia. La asociacin de signos de obs- 2. Tratamiento espasmoltico + analgsico por va oral:
truccin/dilatacin de la va urinaria puede indicar la realizacin de Butilescopolamina (Buscapina: comp. 10 mg, supo. 10
otras pruebas complementarias, como la urografa intravenosa. mg): 0,5 mg/kg/6-12 h (mx. 20 mg/dosis).
Analgsicos a dosis habituales.
Dilatacin de la va urinaria, sin imagen de litiasis 3. Adecuada hidratacin para favorecer la expulsin del clculo.
El paciente ingresar para tratamiento y estudio a cargo del Ser- 4. Control ambulatorio en consulta de nefrologa en 24-48 horas.
vicio de Nefrologa.
Tratamiento de prueba 11 Tratamiento hospitalario del clico nefrtico

Administrar tratamiento espasmoltico + analgsico, para com- 1. Medidas generales: reposo y calor seco local.
probar la respuesta al mismo y, la posibilidad de realizar un tra- 2. Tratamiento espasmoltico + analgesia por va intravenosa:
tamiento ambulatorio: Butilescopolamina (Buscapina: ampolla 1 ml = 20 mg):
1. Butilescopolamina (Buscapina: ampolla 1 ml = 20 mg): 0,5 0,5 mg/kg/6-12 h IV (mximo 20 mg/dosis; segn pros-
mg/kg IV (mximo 20 mg/dosis; segn prospecto: nios pecto: nios mximo 5 mg/dosis).
mximo 5 mg/dosis). Metamizol magnsico (Nolotil 1 ampolla 5 ml = 2 g): 20-
2. Analgesia: 40 mg/kg/6-8 h IV lento y diluido (0,05-0,1 ml/kg; mxi-
Metamizol (Dipirona Magnsica) (Nolotil 1 ampolla 5 ml mo 5 ml/dosis).
= 2 g): 20-40 mg/kg IV lento y diluido (0,05-0,1 ml/kg; Paracetamol (vial de 1 g, 10 mg/ml): 10-15 mg/kg/6 h IV
mximo 5 ml/dosis). (mximo 1 g/dosis).
Paracetamol (vial de 1 g, 10 mg/ml): 10-15 mg/kg IV (mxi- Pueden requerirse opioides: meperidina (Dolantina: ampo-
mo 1 g/dosis). lla 2 ml =100 mg): 1-1,5 mg/kg/6 h IV (> 50 kg de peso,
50-150 mg).
Criterios de ingreso 3. Tratamiento hidroelectroltico: asegurar las necesidades basa-
Afectacin del estado general o dolor intenso que no responde les de lquido, VO o IV segn la afectacin del estado gene-
528 al tratamiento, vmitos incoercibles, afectacin de la funcin renal. ral (tras descartar obstruccin de la va urinaria o insuficien-
cia renal aguda, en cuyo caso debe valorarse la necesidad Bibliografa recomendada
de restringir los aportes, en funcin de la diuresis). - Camacho Daz JA, Jimnez Llort A, Garca Garca L. Litiasis renal.
4. Antibioterapia profilctica en caso de diagnosticarse una ITU, Protocolos de la AEP 2002. (http://www.aeped.es/protocolos/
ver el protocolo especfico: ceftriaxona 50-100 mg/kg/da nefro/16-litiasis-renal.pdf).
IV, cada 12-24 h. - Nelson, Berhman, Kliegman, Harbin. Litiasis urinaria. En: Nelson.
5. Si se conoce la composicin del clculo: si se trata de cl- Tratado de pediatra. Vol. 2. 15 ed. Madrid: Mc Graw-Hill Interame-
culos de cido rico o cistina es til alcalinizar la orina (pH > ricana. p. 1930-34.
7) administrando bicarbonato.
Notas
529
Sospecha de infeccin baja del tracto urinario 108
SOSPECHA DE ITU BAJA
EXPLORAR REA GENITAL
S INFECCIN NO
LOCAL?
VULVOVAGINITIS
O BALANITIS NO LEUCOCITOS TIRA LEUCOCITOS ++
NO NITRITOS REACTIVA Y/O NITRITOS +
TRATAMIENTO
ESPECFICO RECOGER UROCULTIVO RECOGER UROCULTIVO
CONTROL PEDIATRA
TTO. SINTOMTICO TTO. SINTOMTICO

REEVALUAR EN 24-48 h ANTIBITICOS ORALES
(SI PERSISTE CLNICA) CONTROL PEDIATRA
CONTROL PEDIATRA
530
Sospecha de infeccin baja del tracto urinario
M. Melgosa Hijosa, C. Fernndez Camblor, L. Espinosa Romn, A. Pea Carrin
Conceptos de ITU baja cada, etc. Con el fin de que se valore cualquier recuento bac-
Sndrome miccional (disuria, polaquiuria, tenesmo, incontinen- teriano, se debe poner en el volante la tcnica de obtencin.
cia urinaria) sin fiebre o con febrcula. Ofrecer lquidos durante la espera y asegurarse de que el
lactante no ha realizado miccin alguna en los ltimos 30
Recogida de la orina minutos en menores de 6 meses, o en la ltima hora en
Si realiza miccin espontnea: lavar genitales con agua y jabn mayores de 6 meses. Emplear agujas intramusculares: < 3
y recoger muestra a mitad de chorro en un bote estril. meses 23G (2,5 cm) y en > 6 meses 21G (0,8 x 40). Tcni-
Si no realiza miccin espontnea: obtener muestra con bol- ca estril (desinfeccin local con povidona o clorhexidina,
sa de orina, puncin vesical o sondaje vesical segn el caso. paos, lavado manos y guantes estriles).
Tcnica de recogida de la muestra de orina Paciente tumbado en decbito supino en la posicin de
a) Con bolsa: lavado previo de la zona con agua y jabn sin rana. Punto a 1-2 cm lnea media por encima de la snfisis
antispticos. Cambiar bolsa cada 20 min efectuando lava- del pubis (pliegue suprapbico). Aguja montada en jeringa
do entre ellos (retraer y limpiar prepucio en nios). El nio de 5-10 ml. Introducir aguja en direccin vertical o con lige-
debe estar, preferentemente, sin paal e incorporado. ra inclinacin caudal. Aspirar con suavidad hasta obtener
b) Orina de chorro medio: practicable solo en nios que piden orina. Si no se obtiene, retirar despacio mientras se aspira.
orinar. Despreciar la parte inicial y recoger en la mitad de Mandar a analizar la orina en la misma jeringa sin aguja.
chorro en frasco estril. d) Tcnica del sondaje vesical (SV): despreciar la primera par-
c) Tcnica de puncin suprapbica (PS) (ver pg. 535): la PS te de la orina obtenida, enviar en frasco estril.
es el procedimiento de eleccin y debe intentarse siempre.
Puede ser sustituida por el sondaje vesical, si no es posible Urocultivo
obtener orina con este mtodo. A la hora de valorar resul- Recoger siempre. Llamar para resultados de urocultivo en 3-4
531 tado tener en cuenta si ha tomado antibiticos, poliuria mar- das. Si se detecta germen, persiste la clnica y estaba sin anti-
108
biticos, indicar tratamiento como se especifica en punto . Si NOTA: Si ITU baja recurrente citar en consulta de Nefrologa.
est asintomtico y no se trat con antibitico, indicar que se
recoja nuevo urocultivo en el Centro de Salud. Bibliografa recomendada
- Espinosa L, Omeaca F. Infecciones urinarias recurrentes en nias.
Medidas generales En: Infecciones urinarias recurrentes en la mujer. Sociedad Espao-
Pautar analgsicos antiinflamatorios. Lquidos abundantes. Ree- la de Ginecologa y Obstetricia. Zambon eds. 2001. p. 95-122.
valuar en 24-48 si los sntomas persisten. Si la clnica es muy - Espinosa L. Diagnstico de la infeccin urinaria en pediatra. En:
sugestiva y no se objetiva patologa local, valorar asociar quimio- Espinosa L. Manejo del paciente con infeccin urinaria en Pediatra.
terpicos hasta conocer el resultado del urocultivo. Grupo Ars XXI de Comunicacin 2005. p. 11-20.
- Hanssson S, Jodal U. Urinary Tract Infection. In: Avner ED, Harmon
Tratamiento antibitico WE, Niaudet P. Pediatric Nephrology. 5 Ed. Lippincott Williams &
Antibioterapia durante 5-7 das con: Wilkins; 2004. p. 1007-26.
Trimetropim-sulfametoxazol: 5 mg/kg/da en dos dosis. - Tran D, Muchant DG, Aronoff SC. Short-course versus conventional
Nitrofurantona: 5-7 mg/kg/da en tres o cuatro dosis. length antimicrobial therapy for uncomplicated lower urinary tract
Ac. nadilxico: 50 mg/kg/da en tres o cuatro dosis. infection: a systematic review of randomised controlled trials. Arch
Amoxiclavulnico: 40 mg/kg/da en tres dosis. Dis Child 2002; 87: 118-23.
Notas
532
Sospecha de pielonefritis aguda (PNA) en Urgencias 109
SOSPECHA DE PNA
INCONTINENTE EDAD CONTINENTE
TIRA TIRA
REACTIVA REACTIVA
NO LEUCOCITOS LEUCOCITOS ++ Y/O LEUCOCITOS ++ NITRITOS +

NO NITRITOS NITRITOS + NO NITRITOS
CULTIVO SOLO UROCULTIVO

GRAM EN
SI < 3 MESES NORMAL ORINA + POSITIVO SIN GRAM
CULTIVO
BUSCAR OTRO FOCO RECOGER 2 UROCULTIVO

RECOGER MUESTRA VER RESULTADOS
S FOCO NO ESTERIL UROCULTIVO EN 24 H HACER ANALTICA
CONTROL PEDIATRA
164-6
Fiebre GRAM CRITERIOS
sin foco EN ORINA POSITIVO NO S
INGRESO
ANALTICA Y
NORMAL VALORAR INGRESO
TRATAMIENTO Y TRATAMIENTO AMBULATORIO INGRESO CON TTO.
MANEJO ESPECFICO HOJA DE TRATAMIENTO AMBULANTE
HOJA DE INSTRUCCIONES UROCULTIVO
CONTROL PEDITRICO
S CRITERIOS NO
INGRESO CON TTO. DE INGRESO
533
109
Sospecha de pielonefritis aguda (PNA) en Urgencias
C. Fernndez Camblor, M. Melgosa Hijosa, L. Espinosa Romn, A. Pea Carrin
Sospecha de pielonefritis aguda Ofrecer lquidos durante la espera y asegurarse de que el lac-
Fiebre y vmitos, irritabilidad, anorexia, prdida de peso sin foco tante no ha realizado miccin alguna en los ltimos 30 minutos
evidente. En menores de 2 meses, la fiebre no es imprescindi- (si es preciso colocar bolsa para estar seguro) en menores de 6
ble, si la clnica y los reactantes son positivos. Valorar en todos meses, o de una hora en mayores de 6 meses. Emplear agu-
los casos de fiebre sin foco. jas intramusculares: < 3 meses 23 G (2,5 cm) y en > 6 meses
21G. Tcnica estril (desinfeccin local con povidona o clorhe-
Tcnica de recogida de la muestra (es esencial hacerlo xidina, paos, lavado manos y guantes estriles) (ver Fig. 1).
correctamente) Paciente tumbado en decbito supino en la posicin de rana.
a) Con bolsa: lavado de la zona con agua y jabn sin anti- Punto a 1-2 cm lnea media, por encima de la snfisis del pubis
spticos. Cambiar bolsa cada 20 min efectuando lavado (pliegue suprapbico). Aguja montada en jeringa de 5-10 ml.
entre ellos. El nio debe estar preferentemente sin paal e Introducir aguja en direccin vertical o con ligera inclinacin cau-
incorporado (retraer y limpiar prepucio en nios). dal. Aspirar con suavidad hasta obtener orina. Mandar a anali-
b) Chorro medio: practicable solo en nios que piden orinar. zar la orina en la misma jeringa sin aguja. Si no se obtiene, reti-
Despreciar la parte inicial y recoger en la mitad de chorro en rar despacio mientras se aspira.
frasco estril.
Tcnica del sondaje vesical
Tcnica de puncin suprapbica Despreciar la primera parte de la orina obtenida. Enviar en fras-
Es el procedimiento de eleccin y debe intentarse siempre. Pue- co estril. Si no es posible obtener orina por SV, se intentar con
de ser sustituida por el sondaje vesical si no es posible obtener bolsa o chorro medio. La recogida de una muestra de orina a
orina con este mtodo. A la hora de valorar resultado, tener en travs de un orificio de ureterostoma ser realizado por una enfer-
534 cuenta si ha tomado antibiticos, poliuria marcada, etc. mera con experiencia en este tipo de sondajes, o bien, por el
cirujano. Si no fuese posible: lavar con agua y jabn, recoger mg/kg/da, IM o Se avanza realizando
con bolsa. Las pieloureterostomias tienen dos orificios: el supe- IV, en dosis ni- una presin negativa leve
rior que corresponde a la pelvis renal derivada a piel y el infe- ca (mx. 240
rior que corresponde al extremo superior del urter derivado a mg). Si aspecto 1 cm
piel. La muestra se obtendr del sondaje (con sonda especial sptico o au-
telescopada) del orificio superior y, se recoger en bote estril mento de crea-
tras desechar la primera parte. tinina srica o
dao renal pre-
Resultados positivos: gram > 1 bacilo/campo; nitritos+; Leu- vio: cefotaxima
cocitos > ++. En la puncin suprapbica cualquier contaje de 100 mg/kg /da,
bacterias es valorable. Sondaje vesical > 10.000 UFC. c/8 horas, IV. Figura 1. Tcnica de puncin suprapbica.
Analtica bsica Tratamiento ambulatorio

Hemograma, iones, bioqumica con creatinina y urea. PCR. Asociar analgesia-antitrmicos a dosis habituales, e indicar inges-
Hemocultivo. ta abundante de lquidos. El tratamiento antibitico se har como
sigue:
Criterios de ingreso hospitalario a) En Servicio de Urgencias poner una primera dosis de anti-
Valorar ingreso si mal estado general, aspecto sptico, no tole- bitico va parenteral:
rancia oral, creatinina srica elevada, importante aumento de Gentamicina: 5 mg/kg en dosis nica, IV o IM. Repetible
reactantes de fase aguda, sospecha de no cumplimiento tera- a las 24 horas.
putico, seguimiento inadecuado o riesgo social. Ingreso obli- Cefriaxona: 50-75 mg/kg en dosis nica IM. Repetible a
gado en menores de 3 meses. las 24 horas.
b) Al da siguiente, iniciar tratamiento oral con amoxicilina-cido
Tratamiento hospitalario clavulnico (40-50 mg/kg/da, cada 8 h), cefuroxima-axetilo (30
Fluidoterapia IV (cubrir necesidades basales) y antibioterapia. mg/kg/da, cada 12 h) o cefixima (8 mg/kg/da, cada 12 h) has-
535 Si no aspecto sptico y creatinina normal gentamicina 5 ta conocer resultado urocultivo y antibiograma. En alrgicos a
109
penicilina: ciprofloxacino (10-15 mg/kg/12 h en pacientes mayo- can Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement.
res de 2 aos), fosfomicina (25-50 mg/kg/6 h) o gentamicina. Pediatrics 1999; 103: e54.
Si no tolera por va oral valorar ingreso o tratamiento paren- - Espinosa Roman L. Infeccin urinaria. En: Garcia nieto, Santos F
teral ambulatorio (si buen EG). (Eds). Nefrologa Peditrica. Aula Mdica 2000.
- Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection
Hojas de instrucciones para padres de nios con ITU in children: A metaanalysis. Pediatrics 1999; 104.
que se trata ambulatoriamente - Hoberman A, Wald ER, Hickey RW et al. Oral versus initial intrave-
Adjuntar con el informe de alta de Urgencias e indicar que sigan nous therapy for urinary tract infections in young febrile children.
instrucciones para citacin en Consulta de Nefrologa Infantil. Pediatrics 1999; 104: 79.
- Practice parameter: The diagnosis, treatment and evaluation of the
Bibliografa recomendada urinary tract infection in febrile infants and young children. The uri-
- Downs SM. Technical report: urinary tract infections in febrile infants nary Tract Subcommittee of the American Academy of Pediatrics
and young children. The urinary Tract Subcommittee of the Ameri- Committee on Quality Improvement. Pediatrics 1999; 103: e 54.
Notas
536
Bacteriuria aislada sin sntomas asociados 110
TIRA DE ORINA PATOLGICA OTROS HAY SNTOMAS 111 109
Y/O UROCULTIVO POSITIVO SNTOMAS ACOMPAANTES
NO HAY SNTOMAS
HAY DIAGNSTICO PREVIO

EPISODIOS EPISODIOS PREVIOS BACTERIURIA ASINTOMTICA
PREVIOS? EN CONTEXTO DE VEJIGA
NEURGENA O EN
AUSENCIA DE STA
PRIMER EPISODIO
OBTENER MUESTRA DE ORINA ALTA SIN TRATAMIENTO

ESTERIL. Y ENVIAR UROCULTIVO LLAMAR PARA RESULTADOS
CONTROL POR SU SERVICIO
DE REFERENCIA
RESULTADO
PATOLGICA TIRA DE NORMAL
ORINA
ALTA SIN TRATAMIENTO
MENOR DE SEIS MESES EDAD
ANALTICA Y CONFIRMAR MAYOR DE TRES MESES

AUSENCIA DE SNTOMAS
CONFIRMAR AUSENCIA
DE OTROS SNTOMAS
REACTANTES ELEVADOS RESULTADO ANALTICA NORMAL
O DUDOSOS ANALTICA
VALORAR INGRESO PARA ANTIBITICO ORAL

OBSERVACIN. VALORAR CONTROL PEDIATRA EN 48 h
ANTIBITICOTERAPIA REMITIR A NEFROLOGA
537
110
Bacteriuria aislada sin sntomas asociados
M. Melgosa Hijosa
Tira de orina curva ponderal lenta, vmitos, intolerancia digestiva, febrcula,..

Se considera tira alterada sugerente de bacteriuria la presencia Analtica: hemograma, PCR, bioqumica con creatinina.
de leucocitos ++ y/o nitritos + y/o Gram de orina con > 1
germen/campo. Ingreso para observacin
Si clnica leve y/o ligero aumento de reactantes (leucocitosis,
Sntomas acompaantes neutrofilia, PCR elevada) y el nio es muy pequeo se puede
Si el nio presenta fiebre con o sin otros sntomas y aumento de valorar ingreso para observacin.
reactantes se pasar al protocolo de PNA; si tuviera disuria o Si la muestra de orina se ha recogido por puncin suprapbica
tenesmo con/sin febrcula pasara al protocolo de ITU baja. Otros y es sugerente de infeccin, se iniciar antibioterapia; si no, y
sntomas se valorarn segn cada caso. siempre que el estado general sea bueno, se puede ingresar sin
tratamiento y especificar en la hoja de ingreso, que a partir de
Muestra de orina estril las 9:00 de la maana del da siguiente se controle diuresis con
En general, sern pacientes referidos desde el Centro de Salud un bolsa y se avise al nefrlogo cuando lleve una hora sin orinar,
por presentar una tira de orina alterada o un urocultivo positivo a fin de poder hacerle una puncin suprapbica antes de iniciar
sin clnica. Tras explorar bien genitales, lavar y recoger orina por el tratamiento.
bolsa extremando las medidas de higiene (ver protocolo n 119, Si se decide iniciar tratamiento, se har segn lo indicado en el
PNA). Si a pesar de ello es orina alterada, recoger una mues- protocolo de pielonefritis aguda
tra estril por puncin suprapbica (sondaje en su defecto).
Antibiticos
Analtica y valoracin de sntomas Se pueden usar como antibiticos orales: amoxicilina-clavulni-
Se deber reinterrogar a los padres para excluir sntomas de co 40-50 mg/kg/da, cefuroxima 15-30 mg/kg/da o cefixima 8
538 infeccin de orina en lactantes pequeos como rechazo de tomas, mg/kg/da, hasta conocer resultado de urocultivo. En alrgicos
puede emplearse septrim (5 mg/kg/da en dos dosis, VO) o fos- - Feketen T, Hooton TM. Approach to the patient with asymptoma-
fomicina oral (100 mg/kg/da en tres dosis). Si ste es positivo, tic bacteriuria. In: UpToDate. Rose BD(ed), UpToDate. Wellesley, MA;
ajustar segn antibiograma al de menor espectro. 2005.
Lquidos abundantes. Tratamiento sintomtico (analgsico). - Nicolle L, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton
TM (Infectious Diseases Society of America; American Society
Bibliografa recomendada of Nephrology; American Geriatric Society). Infectious Diseases
- Hanssson S, Jodal U. Urinary Tract Infection. In: Avner ED, Harmon Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of
WE, Niaudet P. Pediatric Nephrology 5 ed. Lippincott Williams & asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40 (5):
Wilkins ed; 2004. p. 1007-26. 643-54.
Notas
539
Fiebre en paciente previamente diagnosticado de bacteriuria
asintomtica o persistente 111
FIEBRE EN PACIENTE ANAMNESIS Y

CON BACTERIURIA Y EXPLORACIN COMPLETA
SNTOMAS
OBTENER UROCULTIVO 00
OTRO S TRATAR FOCO
FOCO Otro
REEVALUAR EN 48 h
NO
HEMOGRAMA, PCR
HEMOCULTIVO UROCULTIVO
POSIBLE PIELONEFRITIS 109

REACTANTES S Pielonefri-
ELEVADOS AGUDA tis aguda
NO
POSIBLE CUADRO VIRAL

TRATAMIENTO SINTOMTICO
REEVALUAR EN 48 h SI
PERSISTE FIEBRE
540
Fiebre en paciente previamente diagnosticado de bacteriuria asintomtica
o persistente
M. Melgosa Hijosa
- Feketen T, Hooton TM. Approach to the patient with asymptoma- - Nicolle L, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton
tic bacteriuria. In: UpToDate. Rose BD (ed), UpToDate, Wellesley, TM (Infectious Diseases Society of America; American Society
MA; 2005. of Nephrology; American Geriatric Society). Infectious Diseases
- Hansson S, Jodal U: Urinary Tract Infection. In: Avner ED, Harmon Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of
WE, Niaudet P. Pediatric Nephrology. 5 ed. Lippincott Williams & asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40 (5):
Wilkins ed; 2004. p. 1007-26. 643-54.
Notas
541
Hematuria macroscpica 112
HEMATURIA MACROSCPICA
TIRA
POSITIVA REACTIVA NEGATIVA
ORINA
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FALSA HEMATURIA VALORAR OTRO PROCESO
UROCULTIVO (VALORAR GRAM)
AGUDA
NO SINTOMTICA S
ANALTICA DE SANGRE Y
ORINA. TEST ESTREPTOCOCO SNDROME MICCIONAL TIPOS DE DOLOR LUMBAR O
AGUDO SNTOMAS ABDOMINAL
VALORACIN
CLNICO- ITU BAJA ANALTICA
ANALTICA (CISTITIS HEMORRGICA) RX ABDOMEN
122 VALORAR ECOGRAFA
ANEMIA HEMOLTICA
Anemia ALTA CON
ALTERACIN FUNCIN RENAL TTO. SINTOMTICO PROBABLE CLICO
NEFRTICO
ANALGESIA
DIETA SIN SAL NO HIPERTENSIN S INTERCONSULTA CIRUGA
RESTRICCIN HDRICA Y/O EDEMAS
POSIBLE SIND. NEFRTICO

107
Dolor abd.
CRITERIOS nefrourol.
NO DE INGRESO S ECG Y RX DE TRAX
DERIVAR A CONSULTA INGRESO NEFROLOGA EDEMA

NO PULMONAR S INGRESO CIP
NEFROLOGA ANTES 24 h TRATAMIENTO EN PLANTA
542
Hematuria macroscpica
C. Fernndez Camblor, R. Recuero Gonzalo
Falsos positivos Diagnstico diferencial entre hematuria de vas y hematuria glomerular
Frmacos: nitrofurantoina, metildopa, ibuprofeno. Ali- Localizacin Color Cogulos Proteinuria Dolor
mentos: remolacha, moras. Hemoglobinuria/mioglobinu-
Hematuria Rojo brillante Frecuentes < ++ Focal
ria: si cuadro compatible centrifugar. Microhematuria ais- de vas Hematuria terminal miccin
lada: control por su pediatra (realizar nuevo control de
sedimento urinario). Hematuria Coac o Coca-Cola No > ++ Difuso
glomerular Color uniforme toda la miccin
Preguntar por proceso infeccioso previo o actual (ORL/piel),
antecedente de ejercicio intenso, antecedente de traumatismo. Valorar Rx trax si edema importante, HTA y/o afectacin cardio-
Si hemoflico con hematuria tras traumatismo abdominal: no poner vascular.
factor (riesgo de cogulos en va urinaria), sin comentar previamen-
te con Servicio de Hemofilia. Sndrome nefrtico
En la exploracin valorar prpura, imptigo (lesiones de posible ori- Se define por la presencia de hematuria y proteinuria, junto con
gen estreptoccico), presencia de edemas, lesiones articulares. hipertensin arterial y/o edemas, y/o oliguria, y/o aumento de
Valorar existencia de masa abdominal (Tumor de Wilms), soplos creatinina.
abdominales, edema, alteraciones genitales (balanitis, vulvovagini- Tratamiento del sndrome nefrtico
tis, fisuras). Si clnica clara de ITU baja (sndrome miccional) no es Restriccin hdrica y dieta sin sal. Debido al riesgo de hiper-
necesario GRAM. No olvidar tomar la tensin arterial. volemia, no se debe pautar fluidoterapia IV (usar solo va
heparinizada) salvo en caso de intolerancia oral. En este caso,
Pruebas complementarias el volumen diario de lquidos a administrar, debe cubrir tan
Analtica con hemograma, bioqumica (con funcin renal, heptica, solo las prdidas por diuresis y las prdidas insensibles cal-
543 ionograma, LDH y PCR) y coagulacin. Tira de orina y urocultivo. culadas para el paciente.
112
Adems se pautar furosemida 0,5-1 mg/kg/dosis cada Indicaciones de ecografa
6-8 horas, monitorizando estrechamente la diuresis. a) Sospecha de trombosis de vena renal: dolor intenso y masa
En caso de HTA (> p95 + 5 mmHg) tratar con hidralazina palpable en flanco, hematuria franca, HTA.
0,15 mg/kg/dosis c/4-6-8 horas, IV. b) Antecedente traumtico.
Si Rx trax compatible con edema agudo de pulmn leve: c) Nefropata: rin nico, antecedente o evidencia de litiasis.
monitorizar sat O2. Si EAP moderado-severo ingresar en UCIP. d) Sangrado masivo y/o cogulos abundantes.
Criterios de ingreso Diagnstico diferencial

Aumento significativo de la creatinina srica, an con TA normal Traumatismo, tumor, necrosis papilar por analgsicos (AINEs),
y sin edemas. Hipertensin arterial, afectacin cardiovascular, trombosis de vena renal. Interconsulta a Ciruga. Valorar ingreso.
riesgo social.
Analgesia
Sndrome miccional agudo Metamizol (20-40 mg/kg/dosis, cada 8 horas, IV; mx. 2g) y/o
Presencia de polaquiuria, disuria y tenesmo. Siempre se deben butilescopolamina (5 mg, cada 8 horas, SC, IM, IV).
descartar infecciones genitales locales (balanopostitis, vulvo-
vaginitis). Bibliografa recomendada
Tratamiento ITU baja - Bergstein J, LeiserJ, Andreoli S. The clinical significance of asynto-
Hidratacin abundante y analgesia (ibuprofeno o paracetamol). matic gross and microscopic hematuria in children. Arch Pediatr Ado-
Cotrimoxazol (5 mg/kg/da cada12 horas, VO, 5-7 das; mx. lesc Med 2005; 159 (4): 398.
320 mg/da) o nitrofurantoina en nios mayores (5 mg/kg/da, - Diven SC, Travis LB. A practical primary care approch to hematu-
cada 6 horas, VO, 5-7 das; mx. 400 mg/da). Urocultivo a las ria in children. Pediatr Nephrol 2000; 14: 65.
48-72 h de iniciado el tratamiento y control por su pediatra. - Monge Zamorano M, Siverio Escobar B: Hematuria. En: Garca Nie-
Si cistitis de repeticin: derivar a consulta de Nefrologa. Si to, Santos F (Eds). Nefrologa Peditrica. Aula Mdica 2000.
persiste la sintomatologa y/o la hematuria tras finalizar el tra- - Patel HP, Bissler JJ. Hematuria in children. Pediatr Clin North Am
tamiento: derivar a consulta de Nefrologa. 2001; 48 (6): 1519-37.
544
Orientacin de la proteinuria en Urgencias 113
PROTEINURIA DETECTADA
ANAMESIS Y
EXPLORACIN CON TA
ANTECE-
DENTES DE DESCARTAR COMPLI-
NO S
NEFRTICO CACIONES ASOCIADAS
PROTEINURIA ++ VALORACION PROTEINURIA +++/++++

PROTEINURIA NO COMPLICACIONES S
ANALTICA COMPLETA
SNTOMAS S
NO ASOCIADOS TRATAR FOCO SI EXISTE HACER ANALTICA
NO ANALTICA RX DE TRAX
CITAR NEFROLOGA EN 24 h INGRESO Y TRATAMIENTO
CRITERIOS NO AVISO A NEFRLOGO
NEFRTICO RECOGER ORINA DE 24 h
ALTA Y CONTROL POR ANALTICA COMPLETA TRATAR COMPLICACIN
SU PEDIATRA SEGN PROCESO
ALTERACIN
ANALTICA DESCARTAR COMPLICA-
CIONES ASOCIADAS

ANALTICA NORMAL CREATININA EN S
Y/O HIPERTENSIN
RX TRAX
INGRESO Y TRATAMIENTO
POSIBLE SIND. NEFRTICO AVISO A NEFRLOGO
112
545 Hematuria
113
Orientacin de la proteinuria en Urgencias
C. Fernndez Camblor
Proteinuria Analtica
Presencia de protenas en orina, que puede ser normal o pato- Hemograma, bioqumica con albumina (si disponible en labora-
lgica, transitoria o persistente. Se considera patolgica cuan- torio de Urgencias), creatinina e iones en sangre y orina. Valorar
do es superior a 4 mg/m2/hora. Rx trax (si HTA o alteracin de exploracin cardiopulmonar).
Anamnesis y exploracin fsica: disminucin de diuresis, ganan-
Criterios nefrticos
cia de peso, infeccin actual o en das previos, vacunacin en
Presencia de proteinuria de +++ ++++, presencia de ede-
das previos, frmacos, antecedentes familiares de proteinuria/
mas y albumina baja en plasma.
sndrome nefrtico/enfermedad renal. Edemas, ascitis, signos
de derrame pleural o pericrdico, lesiones en piel, sntomas arti- Complicaciones
culares, signos de irritacin peritoneal/dolor abdominal, altera- Descartar que sea el primer brote o recada de sndrome nefr-
cin neurolgica. tico (ver Tabla pg. siguiente).
Proteinuria leve Bibliografa recomendada

Aislada sin hipertensin arterial ni edemas: remitir a su pedia- - Aguirre Meica M, Oliveros Prez R. Protocolo de estudio de la pro-
tra, se aconseja repetir tira reactiva en 1-2 semanas. Si la proteinuria. En: Garca Nieto, Santos Rodrguez y Rodrguez-Iturbe.
teinuria persiste remitir a la Consulta de Nefrologa. Nefrologa Peditrica. Madrid: Aula Mdica Ed; 2006. p. 425-33.
Proteinuria + hematuria y/o edemas y/o HTA: analtica. - Bergstein JM. A practical approach to proteinuria. Pediatr Nephrol
Excepcin: la proteinuria leve asociada a microhematuria puede 1999; 13 (8): 697-700.
ser normal en el contexto de un sndrome febril. Si no hay HTA ni - Ehric JHH, Miltenyi M. Proteinuria En: European Society for Paedia-
edemas ni otras alteraciones asociadas, no es necesario realizar tric Nephrology. ESPN Handbook, 2002. p. 88-95
analtica. Enviar a control por su pediatra y repetir tira de orina - Hogg RJ, Portman RJ, et al. Evaluation and management of protei-
546 al ceder la fiebre. Si persiste la proteinuria enviar a Nefrologa. nuria and nephrotic syndrome in children: recomendations from a
Algunas complicaciones asociadas a sndrome nefrtico
Analtica Tratamiento
Infecciones severas: peritonitis, Hemograma, bioqumica con creatinina e iones en Cefotaxima o augmentine IV
celulitis, sepsis, bacteriemia sangre y orina, hemocultivo. Valorar coagulacin Valorar albumina (0,5-1 g/kg) o plasma (10 cc/kg)
Vmitos y/o diarrea Hemograma, bioqumica con creatinina e iones Si creatinina srica normal, rehidratacin oral.
en sangre y orina, hemocultivo (si hay fiebre) Si aumento de creatina srica actuar como en
insuficiencia renal aguda
Anasarca Hemograma, bioqumica con creatinina e iones Valorar infundir albumina (0,5-1 g/kg). Valorar
en sangre y orina antiagregacin con AAS. Valorar amoxicilina o penicilina
en dosis nica nocturna como profilaxis
Trombosis-tromboembolismo Hemograma, bioqumica con creatinina e iones Heparina sdica o heparina de bajo peso molecular o
en sangre y orina, coagulacin. Si hay sntomas activador tisular del plasmingeno
neurolgicos, valorar TAC
Insuficiencia renal aguda Hemograma, bioqumica con creatinina e iones Ante aumento de creatinina srica valorar prerrenal vs.
en sangre y orina renal. Si Na/Cl en orina bajo (< 10-15 mmol/L) y TA
baja valorar SSF/albmina. Riesgo de edema agudo de
pulmn. Valorar monitorizar la PVC
pediatric nephrology panel established at the National Foundation - Prez Garca R, Alcazar Arroyo R y cols. Proteinuria. En: Sociedad Espa-
Conference of Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assesment, Detection ola de Nefrologa. Normas de actuacin clnica en Nefrologa. Diag-
and Elimination (PARADE). Pediatrics 2000; 105 (6): 1242-9. nstico sindrmico y exploraciones diagnsticas. 1988. p. 19-29.
547
Oliguria 114
OLIGURIA-COMPROBADA
EN PACIENTE ESTABLE
RESULTADO ORINA VOLUMEN NORMAL
ANAMNESIS-EXPLORACIN SONDAJE COOMBUR Y VALORAR
VESICAL ANALTICA
OLIGURIA CONFIRMADA VALORAR CONSULTA A

CIRUGA Y ALTA
S ANALTICA RX ECO
VALORAR
OLIGURIA PRERRENAL NDICES
ORINA
OLIGURIA POR FALLO SIADH
RENAL
DESHIDRATACIN CARDIACA HEMORRAGIA REDISTRIBUCIN DUDOSOS
212 64 68 24 HIPOALBUMINEMIA
Deshidra- Shock Shock TERCER ESPACIO + PRUEBA DE
tacin Arritmias cardio. hemorra. VOLUMEN
VASODILATACIN
TRATAMIENTO ESPECFICO IC NEFROLOGA Y/O CIP

INGRESO CON
TRATAMIENTO
NO HEMODINMICA FALLO RENAL
ESTABLE
27 223
HTA Hipoka-
S liemia
221 225
Hipona- Hipocal-
tremia cemia
S DIURESIS NO
TRATAMIENTO
PARA INGRESO
RECUPERACIN FALLO RENAL
VALORAR INGRESO REEVALUAR NDICES
548 INSTAURADO
Oliguria
V. Nebreda Prez
Oliguria definicin men (hepatomegalia, peritonismo, tercer espacio, palpacin
Se considera oliguria la diuresis inferior a 300 ml/m2/da o infe- renal, globo vesical). Diuresis normal 1 cc/kg/h.
rior a 0,5-0,7 ml/kg /hora en nios, o inferior a 1 ml/kg/hora en
Analtica
lactantes y neonatos. Este protocolo es solo aplicable a pacien-
Hemograma (anemia, morfologa eritrocitaria). En plasma: urea,
tes estables.
creatinina, iones, calcio, fsforo, gasometra, osmolaridad, ci-
En pacientes no continentes, la ausencia de miccin visible, puede
do rico. En orina tira reactiva y sedimento, densidad, iones,
confundirse con la diuresis emitida en el momento de la deposicin,
osmolaridad, urea, creatinina. La muestra se obtendr por son-
especialmente, si existe diarrea. Es necesario buscar la existencia
daje si fuese necesario.
de globo vesical debido a causas obstructivas o dolor, etc. El son-
Radiologa: Rx trax en caso de fallo renal (IRA), o en fallo prerrenal
daje vesical es imprescindible para la correcta valoracin de la oli-
de causa cardiaca. ECO renal si sospecha de causa obstructiva.
guria, aparte del volumen inicial debe valorarse la evolucin horaria.
ndices diagnsticos de fallo renal
Historia clnica Etiologa
Antecedentes personales, enfermedades previas: adminis- a) Fallo prerrenal es un estado hipovolmico secundario a
tracin de frmacos (vasodilatadores, IECA) toxinas, trau- alguna de las siguientes causas.
matismo renal, quemaduras, postoperatorio, tumores, hemo- - Deshidratacin: prdidas gastro-intestinales (diarrea, vmi-
lisis) sntomas acompaantes (infecciosos, cardiacos, tos), prdidas por piel, prdidas renales (por poliuria pre-
digestivos, neurolgicos), balance hdrico (ingesta, vmitos, via, pierde sal).
diarrea, diuresis aproximada previa). - Alteracin de la redistribucin de lquidos y electrolitos:
Exploracin: TA, T, FC, FR con especial atencin a: signos hipoalbuminemia (sndrome nefrtico, hepatopata, mal-
de deshidratacin, edemas, signos de insuficiencia cardiaca, nutricin). Fsica (peritonitis, quemados, sndrome de aplas-
549 polipnea, distrs, signos de edema agudo de pulmn, abdo- tamiento).
114
- Vasodilatacin: sepsis, antihipertensivos vasodilatadores. ndices de fallo renal
- Causa cardiaca: arritmias HTA grave, taponamiento car-
diaco, valvulopatas, miocarditis. Prerrenal Renal Si ADH
b) Fallo renal: puede tratarse de una situacin de hipervole- Na orina mEq/L
+ < 20 > 40 > 40
mia o euvolemia. RN < 40
- Glomerular (snd. hemoltico-urmico, glomerulonefritis Densidad orina > 1.020 <1.010 > 1.020
(GMN) postestreptoccica, prpura de Shnlein-Henoch, RN < 1.015 RN < 1.015
GMN progresiva, vasculitis. Osmol. orina > 500 < 350 > 500
- Tubular: por isquemia (hemorragias, deshidratacin, shock mOsm/L RN > 400 RN < 400
de diferente etiologa, asfixia RN), mioglobinuria (aplasta- Osmolar. O/Pl > 1,3 < 1,2 >2
miento, rabdomiolisis, venenos). Txicos (metales pesa- Urea O/Pl > 20 < 20 > 15
dos, lisis tumoral, pesticidas, disolventes, antifngicos). RN < 5 RN < 5
- Nefritis intersticial aguda. Creat. O/Pl > 40 < 20 > 15
c) Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiu- RN < 5 RN < 5
rtica (SIADH). Se caracteriza por una secrecin manteni-
E FNa <1 >3 Cercano 1
da o intermitente de hormona antidiurtica, inadecuada para RN < 1,5 RN > 1,5
la situacin de volemia y osmolaridad (ver datos analticos en
IFR <1 >1 >1
el cuadro de ndices plasma y orina). La etiologa es diver- RN < 3 RN > 3
sa: infecciones y trastornos del SNC, neumonas, tumores.
BUN/Creat. plasma > 20 10-20
El diagnstico es de exclusin, la funcin renal, suprarrenal,
RN: recin nacido; O: orina; Pl: plasma.
hipofisiaria y tiroidea son normales;no debe haber hipovole-
mia, deshidratacin ni edemas.
Deben de ser evaluados en conjunto, previo a diurticos y dro-
Diagnstico (ver Tabla) gas vasoactivas.
ndices diagnsticos de insuficiencia renal aguda (IRA) pre- Densidad urinaria se convierte en osmolaridad multiplican-
550 rrenal versus renal y SIADH. do las 2 ltimas cifras x 33.
EFNa (excrecin fraccionada de Na+) = 100 x Cr Pl x Na+ volemia, edema agudo de pulmn, nivel de conciencia.
Or/Cr Or x Na+ Pl. Analtica urea, creatinina e iones cada 6 h el primer da lue-
Un cloro urinario < 20 = a EFNa < 1%. IFR (ndice de fra- go segn evolucin. Rx trax y ECG/da si no mejora. Con-
caso renal) = Na+ Or x Cr Pl/Cr Or. trol de diuresis.
En el fallo renal de origen glomerular el Na+ urinario, a veces, - Profilaxis de ulcus: ranitidina IV 1,5 mg/kg/dosis (mx. 50
puede ser < 20 mEq/L, la EFNa < 1, y la densidad urinaria mg/dosis/6 h) infusin lenta Zantac ampollas IV 5 ml =
> 1.020. Tambin est alterado el sedimento urinario: hema- 50 mg.
turia proteinuria, acantocitos, cilindros, etc. - Evitar sobreinfecciones.
- Adecuar las dosis de los frmacos a la funcin renal. Clcu-
Prueba de sobrecarga hdrica lo aproximado de filtrado glomerular = K x talla en cm/creat.
Es til cuando la etiologa IRA renal vs. prerrenal no est clara, Pl en mg/dl. K = 0,33 lact. premat, K= 0,45 lact. mayores;
o cuando se quiere convertir la IRA oligrica en no oligrica, que K = 0,55 de 2- 12 aos; K = 0,70 en varon 13-21 aos; K =
es de ms fcil manejo. Se realiza con perfusin IV de SSF 10- 0,57 mujer de 13-21 aos.
20 ml/kg en 30 min-120 min, segn situacin hemodinmica - Lquidos: restringidos a prdidas insensibles = 300 ml/m2
(puede estar contraindicada en situaciones comprometidas) y /da (se reponen con glucosado al 5-10%) + Diuresis que
con control de la misma; puede aadirse furosemida 1-5 mg x se repone con SSF al 1/2 calculada cada 6 h. Realizar
kg. La prueba es positiva si en las siguientes 2 horas hay una balances cada 6-8 h.
diuresis superior a 1 ml/kg; si es negativa se debe sospechar de - Aportes de Na+: se repone el excretado que aproximada-
que se trata de una IRA establecida. En caso de insuficiencia mente suele corresponder a SSF al 1/2; en anuria no se
cardiaca congestiva realizar esta prueba en CIP. administra Na+.
b) Correccin de alteraciones hidroelectrolticas
Tratamiento del fallo renal (IRA) - Hiponatremia: solo se trata si natremia < 120 mEq/L y
a) Tratamiento general sintomtica con Cl Na al 3% (1 cc = 0,513 mEq Na+) para
- Monitorizar: estado hemodinmico: constantes (FR, FC, corregir la natremia hasta 120-125 mEq/L segn la frmu-
TA, PVC si edema agudo de pulmn). Balances hdricos la: Na+ en mEq/L a administrar = peso (kg) x 0,6 x (Na+
551 estrictos cada 8 h, peso/12-24 h. Vigilar signos de hiper- deseado - Na+ real) se infunde en unos 60-120 min mien-
114
tras se inicia dilisis, tiene riesgo de sobrecarga hdrica - Nifedipina (0,25-0,5 mg/kg/dosis sublingual (sl) se pue-
(ICC). El Cl Na al 3% se prepara con 100 cc de agua desde repetir a los 30 min y luego cada 3-4 h (mx. 10 mg/
tilada + 20 cc de Cl Na 20%. dosis o 180 mg/da (Adalat caps. 10 mg = 0,34 ml)
Acidosis metablica: Si pH < 7,20 o CO3H < 14 reponer en tratamiento prolongado Adalat Retard 0,4-1 mg/kg/
con bicarbonato 0,5 molar segn la frmula: mEq de bicar- dosis/12 h (mx. 5 mg/kg/da el inicio de la accin sl es
bonato = (dficit de base x 0,3 x kg), la mitad del dficit en de 5-15 min y la duracin efecto 3-6 h.
2-3 h el resto en 24 h evitar grandes dosis de bicarbona- - Labetalol en bolo 0,2-2 mg/kg en 1-2 min se puede repe-
to por riesgo de hipernatremia e hipocalcemia. tir en 10-15 min o en perfusin 0,25-3 mg/kg/h (diluir en
Hipocalcemia: se corrige slo si es sintomtica con glu- 100 ml de SG 5% o GS 1/3 tras control de la TA pasar
conato clcico 10%: 0,5-1 ml x kg IV muy lento. Es impor- a la va oral: 2-6 mg/kg/6-8 h (mx. 300 mg/ da) Tran-
tante mantener el fsforo en lmites normales, y dar apor- date IV ampolla 20 ml = 100 mg; VO comp. de 100 y
tes orales de calcio. No inyectar en la misma va que el 200 mg. Inicio de la accin IV es de 5-10 min, dura el
bicarbonato. efecto 3-6 h. El labetalol est contraindicado en ICC ede-
Hiperfosfatemia: se suelen controlar restringiendo el apor- ma agudo de pulmn (EAP) y broncoespasmo severo.
te, los quelantes del Ca++ (hidrxido de aluminio o carbo- En la crisis hipertensiva: TA por encima del 30% del P50
nato clcico oral a dosis de 300-400 mg/kg) son poco efi- para la edad) el tratamiento se har en UVI y la secuencia
caces. sera 1 Nifedipino sl (2 dosis si preciso) 2 Labetalol bolo
Si existen niveles muy altos de fsforo o hipocalcemia de 0,2/kg si no cede 2 bolo a 0,4 mg/kg, si no cede o est
importante o convulsiones, realizar dilisis. Ingreso en CIP. contraindicado el labetalol se trata con Nitroprusiato sdi-
c) Situaciones especiales co 0,15-0,3 g/kg/min/IV aumento gradual hasta 3
Hipertensin arterial: suele ser secundaria a hipervole- g/kg/min, el nitroprusiato es de eleccin en ICC, EAP y
mia. Si es moderada puede ser suficiente la restriccin broncoespasmo. Su efecto es inmediato, pero pasajero,
lquida y/o furosemida (1-2 mg/kg/dosis) Seguril (ampo- cede a los 2 min de retirar la perfusin IV, existe riesgo de
llas IV 2 ml = 20 mg). Si no cede y precisamos un con- hipotensin por lo que se debe diluir en SG 5%, adminis-
trol rpido de la TA. trar siempre con bomba de perfusin y comenzando con
552 Control farmacolgico: dosis bajas para ajustar segn respuesta.
Para el tratamiento a largo plazo se pueden utilizar la nife- Alteraciones metablicas graves: hiperpotasemia > 6,5 mg/dl,
depina retardada, hidralazina, captopril hiper o hiponatremia graves, acidosis grave, urea superior a
Nutricin: 200 mg/dl o encefalopata urmica, hipocalcemia sintom-
Enteral o parenteral. Caloras: un mnimo de 45-55/kg/da tica con hiperfosforemia grave, todas ellas, que no hayan
ideal hasta 100 kcal/kg/da. El 70% en forma de hidratos de respondido al tratamiento comentado.
carbono y el 20% de lpidos; protenas 0,5/kg/da con el acla- En caso de necesidad de administracin de lquidos: y pre-
ramiento de creat. < 10 y, de 1 mg/kg/da si el aclaramien- sencia de oligoanuria.
to es > 10. Aportes mnimos de K y fsforo, aportes mni- La tcnica a elegir entre hemodilisis, dilisis peritoneal,
mos de volumen. hemofiltracin arterio-venosa o veno-venosa; depender de
Convulsiones: la disponibilidad de la tcnica, la etiologa del fallo renal, situa-
En general, secundarias a las alteraciones hidroelectrolticas, cin clnica, edad del paciente, disponibilidad del acceso
HTA Hay que tratar estas alteraciones y con frmacos como: vascular, integridad de la membrana peritoneal, y expe-
diacepam, fenitona, fenobarbital segn pautas habituales. riencia de la Unidad de CIP.
Ingreso en CIP o en Unidad de Nefrologa Infantil Bibliografa recomendada

En caso de sntomas de sobrecarga hdrica: ICC, HTA que - Fulmesequian P, Shnitzler F. Insuficiencia renal aguda. En: Manual de
no responde a diurticos, alteraciones hidroelectrolticas gra- cuidados intensivos peditricos. 1 edicin. Madrid 2001. p. 348-53.
ves o sintomticas (hiponatremia, hipercaliemia, hipocalce- - Martnez Azagra A, Serrano Gonzlez A. Oliguria. En: Casado de
mia), falta de respuesta diurtica a la sobrecarga hdrica, alte- Flores J, Serrano Gonzlez A. Urgencias y tratamiento del nio gra-
racin del estado de conciencia. ve. Madrid: Ergon; 2000. p. 641-6.
- Rodrguez Soriano J. Insuficiencia renal aguda. En: Cruz Hernndez
Indicaciones depuracin extrarrenal: M. Tratado de Pediatra. Vol II. 8 ed. Madrid 2001. p. 1593-600.
Sobrecarga grave de lquidos: que produce HTA, insuficien- - Snchez Daz JI, Ruza Tarrio F, Sim S. Insuficiencia renal aguda.
cia cardiaca congestiva (ICC), edema agudo de pulmn y En: Ruza Tarrio F. Cuidados intensivos peditricos. 3 ed. Madrid:
que no responde a diurticos. Norma Capitel; 2002. p. 1117-28.
553
Poliuria en Urgencias 115
POLIURIA COMPROBADA POSIBLE POTOMANA

CONSULTA NEFROLOGA
ANAMNESIS EXPLORACIN
SONDA VESICAL > 1.015 mOsm
TIRA
REACTIVA GRADO DE DENSIDAD
GLUCOSURIA NORMAL HIDRATACIN NORMAL URINARIA
DE ORINA
ANALTICA BSICA
DESHIDRATADO 1.015 mOsm
INGRESAR PARA
GLUCEMIA ANALTICA COMPLETA CONTROL DEL RIESGO
HIPERGLUCEMIA
DENSIDAD EN ORINA
215
Diabetes NORMAL VALORACIN
POLIURIA OSMTICA POLIURIA ACUOSA
(SOLUTOS) ETIOLGICA
GLUCOSURIA RENAL
INGRESO Y MONITORIZACIN INGRESO Y MONITORIZACIN
REHIDRATACIN REHIDRATACIN
CONSULTA NEFROLGA TRATAMIENTO ESPECFICO TRATAMIENTO SUSTITUTORIO
PRUEBAS DIAGNSTICAS PRUEBAS DIAGNSTICAS
(FUNCIN RENAL Y OTRAS) (TEST DE PRIVACIN AGUA)
554
Poliuria en Urgencias
V. Nebreda Prez
Definicin
Valoracin del tipo de poliuria
Diuresis persistente superior a 3 cc/kg/h o 80 cc/m2/h. Sue-
le asociarse a aumento de la sed y polidipsia, tambin a nic- Parmetro Poliuria osmtica Poliuria acuosa
turia y enuresis. Con frecuencia, los padres lo confunden con Osm Orina > 200 < 200
polaquiuria (aumento del nmero de micciones sin aumento Densidad urinaria > 1.010 < 1.010
de volumen total), como se produce en la infeccin urinaria, o
Osm U/Osm P > 0,7 < 0,7
de origen psicgeno, en este ltimo caso la polaquiuria es slo
Natremia A veces disminuido o normal
diurna.
Para estimar la posible poliuria una forma simple es calcular el Diuresis < 5 cc/kg/h (en gral.) > 5 cc/kg/h (en gral.)
volumen %, que es el volumen urinario que se forma por 100 cc Cl Osmolar > 3 ml/min < 3 ml/min
de filtrado glomerular y, se calcula segn la frmula: Vol % = 100
x cr plasma/cr orina. En condiciones normales, por encima de
1 ao de edad es 0,59 0,22, en la poliuria est aumentado. mente. Para que la prueba de sed sea valorable, hay que
Un Vol % > 1,5 es muy sugerente de poliuria. reducir la ingesta de agua paulatinamente durante varios
das antes. El grado de poliuria est en relacin con la inges-
Etiologa ta de agua.
Hay dos tipos de poliuria:
I. Por diuresis acuosa (poliuria acuosa) B) Por aumento de prdidas renales:
A) Por aumento del aporte de agua por potomana tambin Diebetes inspida central: por dficit de produccin o libe-
llamada diabetes inspida dipsgena o polidipsia primaria o racin de vasopresina (ADH) puede ser total o parcial.
por yatrogenia. En la potomana de larga duracin se pue- Suele cursar con deshidratacin e hipernatremia (ver cau-
555 de perder la capacidad de concentracin urinaria parcial- sas en la Tabla).
115
Etiologa de los sndromes de poliuria acuosa
La diuresis en la diabetes inspida central es, sobre
todo, si el dficit es completo y, en la nefrogni-
Diabetes Primaria: congnita, familiar, herencia dominante o recesiva idiomtica ca puede ser muy importante y se asocia a poli-
inspida Secundaria: dipsia. En la edad del lactante son frecuentes las
Central - Traumatismo craneal deshidrataciones hipernatrmicas, ya que no expre-
- Tumoral (craneofaringioma) san la sed y se pueden acompaar de hiperclore-
- Ciruga del SNC mia, azotemia prerrenal, acidosis, hiperuricemia, e
- Infiltrativa (histiocitosis X, leucemia, linfomas, histiocitosis) hiperosmolaridad plasmtica, mientras que la ori-
- Vascular (aneurismas, drepanocitosis, hemorragias) na permanece diluida.
- Inflamatoria: meningitis, encefalitis, TBC En la poliuria acuosa la diuresis es casi siempre >
- Malformaciones: displasia septo ptica 5 cc/kg/horas. Los parmetros que la caracterizan
Diabetes Primaria: hereditaria son: relacin Osm orina/Osm plasma < 0,7. La den-
inspida Secundaria: sidad urinaria < 1.010 an con el paciente deshi-
Nefrognica - Enfermedades renales: acidosis tubular, snd. Bartter (hipocaliemia, dratado. Osm plasma > 300 mOsm/kg. Aclaramien-
alcalosis), snd. de Fanconi, IRC uropata grave, secuelas de to osmolar (volumen minuto x Osml orina/Osm Plas-
pielonefritis, rin poliqustico, necrosis tubular ma) < 3 ml/min. El aclaramiento de agua libre (volu-
- Frmacos: aminoglicsidos, anfotericina, litio, cisplatino, men de orina libre de carga osmolar) se calcula:
difenilhidantohina, furosemida, rifampicina, vinblastina, foscarnet CH2O = volumen minuto (1-Na+ orina K+ orina/Na+
Transitoria: desobstruccin aguda vas urinarias, pielonefritis aguda plasma) es positivo. La ADH en diabetes de origen
central est disminuida, en la diabetes inspida
nefrognica est normal o aumentada.
Diabetes inspida nefrognica: son una serie de trastor-
nos renales que se caracterizan por la resistencia de los II. Poliurias inducidas por solutos (poliuria osmtica)
tbulos a la ADH, tambin puede ser completa o par- Se producen por la incapacidad del rin de aumentar la capa-
cial. Puede cursar con deshidratacin e hipernatremia (ver cidad de concentracin, ante la presencia de una mayor carga
556 las diferentes causas en la Tabla). osmolar en el tbulo. Estos solutos pueden ser:
A) Orgnicos: tan hacia diabetes mellitus, episodios de deshidratacin hiperna-
Urea: fase polirica de la insuficiencia renal aguda (IRA), trmica previos, sobre todo, en edad de lactante orientan a una
(aumento de creatinina) hipercatabolismo. diabetes inspida, si son deshidrataciones hiponatrmicas a un
Glucosa: diabetes mellitus y glucosuria renal, esta ltima, sndrome pierde sal. Los nios con polidipsia psicgena suelen
poco frecuente y con discreta poliura. beber slo de da y, a veces, al cambiar el recipiente (vaso por
B) Prdida salina: bibern) disminuye mucho la ingesta. Los signos neurolgicos
Tubulopatas: pierde sal, dficit de mineralocorticoide (enfer- como: cefalea, vmitos, alteracin de la visin y de fallo hipofisa-
medad de Addison, hiperplasia suprarrenal congnita pier- rio como precocidad sexual, detencin de crecimiento, orientan
de sal) por administracin de diurticos, sobrehidratacin hacia una diabetes inspida de origen central y, pueden estar rela-
con sueros salinos. cionados con: traumatismo craneal, tumor o ciruga del SNC.
C) Otros solutos: manitol, contrastes, etc. Exploracin: peso, FC, TA, valoracin del grado de deshidra-
En estas situaciones la poliuria, generalmente, es menor que en tacin, signos de shock hipovolmico y exploracin completa.
diabetes inspida y va disminuyendo al deshidratarse el pacien-
te, pues al disminuir el volumen circulante disminuye la filtracin Analtica bsica
glomerular y la diuresis. La relacin Osm urinaria/Osm plasma > Hemograma, glucemia, iones, gasometra, creatinina, urea, tira
0,7; la Osm orina > 200, en el caso de pierde sal puede haber reactiva en orina.
hiponatremia. El aclaramiento osmolar > 3 ml/min.
La excrecin fraccionada de Na (EFNa) est elevada (valores nor- Analtica completa
males < 1-1,5) en el sndrome pierde sal. Hemograma, glucemia, iones, gasometra, creatinina, urea, tira reac-
tiva en orina y adems Osm plasmtica y urinaria, iones en orina.
Historia clnica Clculo de aclaramiento Osmolar = vol min x Osm Orina/Osm
AP: enfermedades previas, frmacos administrados, contrastes, plasma.
diurticos, traumatismos, administracin excesiva de lquidos IV Clculo de aclaramiento de agua libre = vol min (1-Na+ orina +
u orales, situacin de IRA previa. Ingesta diaria de lquidos, diu- K+ orina/Na+ plasma).
resis aproximada, aparicin de nicturia, enuresis 2, apetencia por Clculo de la excrecin fraccionada de Na+ EFNa = 100 x (Creat.
557 la sal (sndrome pierde sal). La polifagia y prdida de peso orien- plasma/Creat. orina) x (Na+ orina/Na+ plasma).
115
Tras la analtica se descarta la diabetes mellitus, y la IRA y IRC diuresis en otros casos de sobrecarga previa de agua y solu-
por la creatinina elevada. tos, ya que en estos casos, la poliuria es fisiolgica. En todos
La hipoglucemia e hiponatremia e hiperpotasemia sugieren hiper- los casos, es necesario valorar la reposicin segn balance
plasia suprarrenal congnita pierde sal. hidroelectroltico que se har cada 6-8 h o segn la situacin.
La determinacin de ADH si es posible puede ser muy til. Si sospecha de insuficiencia suprarrenal aguda (hipogluce-
mia, hiponatremia, hiperpotasemia) el tratamiento ser segn
Ingreso y monitorizacin
protocolo.
Para rehidratar y completar el estudio etiolgico, monitorizar
constantes TA, FC, FR, balance hidroelectroltico cada 6-8
Tratamiento poliuria acuosa
horas, con control de peso, y determinacin de iones frecuen-
El tratamiento de la fase aguda es similar, tanto en la diabetes
te segn el grado de deshidratacin y poliuria, para evitar los
inspida central, como nefrognica.
cambios bruscos en la natremia. Control de la diuresis hora-
Si existe shock hipovolmico. Expansin con suero fisiol-
ria y valorar sondaje vesical segn la situacin hemodinmica.
gico 20 cc/kg segn protocolo de shock e ingreso en CIP.
Tambin hay que controlar el estado neurolgico, sobre todo,
Despus rehidratar segn protocolo de deshidratacin.
en los casos de deshidratacin hipernatrmica grave.
Reposicin de exceso de diuresis, aadiendo al clculo de
Tratamiento poliuria osmtica la deshidratacin todo lo que exceda de 4 cc/kg/h, con sue-
Con signos de shock hipovolmico: la reposicin de volu- ro glucosalino 1/3 o salino al 1/2 con glucosado al 5% segn
men se realizar con suero fisiolgico 20 cc/kg segn pro- controles del Na plasmtico.
tocolo de shock. Si no mejora ingreso en UVI. Si hay una sospecha de diabetes inspida.
La rehidratacin posterior, segn protocolo de deshidrata- Tratamiento sustitutivo con desmopresina (DDAVP), el cual
cin iso/hiponatrmica, segn resultados. es un anlogo sinttico de la arginina-vasopresina de accin
La reposicin del exceso de diuresis superior a 3 cc/kg cada prolongada con vida media 10-12 h y con leve efecto pre-
6 horas con glucosalino 1/5-1/3 (segn el sodio urinario y sor. La dosis vara segn los pacientes la va IV en el pacien-
resultado de los iones. te crtico dosis inicial 0,2 a 1 g (dosis mxima). DDAVP va
En el caso de IRA en fase polirica se debe reponer tan slo intranasal en el RN: 5 g, lactantes 10 g y nios 20 g cada
558 2/3 del exceso de diuresis, tampoco se repone el exceso de 12-24 h (dosis mxima).
El efecto se obtiene en 15-30 min si en 60 min no hay efec- ndices de fallo renal
to antidiurtico se administra una 2 dosis
Prerrenal Renal
Cuando se obtiene el efecto antidiurtico se vigila la diure-
sis y natremia, administrando nueva dosis slo si sodio plas- Na orina g/L
+ < 20 RN < 40 > 40
mtico es >150 mEqu/L y densidad urinaria < 1.005, por Densidad orina > 1.020 < 1.010
el riesgo de edema cerebral al exceder el efecto antidiur-
Osmol. orina RN > 1.015 RN < 1.015
tico. Si la desmopresina no es eficaz se puede sospechar mosm/L > 500 RN > 400 < 350
que se trata de D. inspida nefrognica.
Osmolar. O/Pl > 1,3 < 1,2
Los objetivos del tratamiento son:
Evitar la disminucin brusca de la osmolaridad (ideal 6 mOsm/ Urea O/Pl > 20 RN < 5 < 20 RN < 5
kg/h o disminuir el Na 10 mEq/L cada 24 h. Creat O/Pl > 40 RN < 5 < 20 RN < 5
Conseguir una diuresis 2-3 cc/kg y densidad urinaria de EFNa <1 RN < 1,5 >3 RN > 1,5
1.020-1.010.
IFR <1 RN < 3 >1 RN > 3
Niveles de Na+ 140-145 mEq/L.
BUN/Creat. plasma > 20 10-20
Actitud diagnstica
Tras la rehidratacin y en situacin basal se puede completar Con recogida de orina de 24 horas, con el clculo de fun-
el estudio etiolgico. Se realizarn segn el diagnstico de sos- cin glomerular y tubular se diagnosticara la prdida salina
pecha inicial. En la poliuria por solutos, primero realizar las prue- (EFNa > 1,5%) y la IRA en fase polirico, por los resultados.
bas de funcin renal. En las poliurias acuosas primero realizar Si no aclara el diagnstico realizar las siguientes pruebas.
la prueba de deprivacin de agua, si no quedan claras hacer B. Test de deprivacin de agua: test de sed o test de Fraiser.
el test de vasopresina pero, a veces, es necesario complemen- Se realiza inicialmente en el caso de sospecha de poliuria
tar con el resto de pruebas. acuosa para valorar la capacidad de concentracin.
A. Pruebas de funcin renal Se mantiene al nio en dieta absoluta durante 6-7 horas, se
Es la prueba de eleccin ante la sospecha de poliuria osm- realizan al inicio Iones Osm en plasma y orina, pesar al pacien-
559 tica o por solutos (no se realiza en la D. Mellitus). te. Se controla volumen y densidad por miccin Al final de
115
la prueba se realizan iones y Osm en sangre y orina, densi- a 835 mOsm/kg se consideran normales. Los valores de
dad urinaria, ADH en plasma y peso final. Si hay densidad Osm orina > 750 mOsm/kg sugieren potomana. La Osm
en orina < 1.010; Osm Orina/Osm Plasma < 1,5 y perdien- orina > 450 mOsm/kg sugiere D. Inspida central. La Osm
do ms del 3% del peso, probablemente se trate de una una urinaria < 200 mOsm/kg diabetes inspida nefrognica.
diabetes inspida, pero en caso contrario se tratar proba- D. Niveles devasopresina (ADH)
blemente de una potomana. En el caso de que se pueda realizar y se puedan obtener los
Hay que tener en cuenta que en la potomana importante y resultados con rapidez, los niveles de ADH son muy orien-
de larga duracin, se puede perder transitoriamente la capa- tativos. Se extraen por la maana sin ingesta de lquidos
cidad de concentracin urinaria, as para que la prueba sea durante la noche: Osm Plasma y ADH. Si la osmolaridad del
valorable, hay que disminuir la ingesta de agua progresiva- plasma es > 290 mOsm/kg y la ADH es baja se trata de D.
mente unos das antes de la misma fuente. inspida central, en el mismo caso la ADH elevada (en con-
En el caso de que la sospecha sea de diabetes inspida, diciones normales con Osm < 280 la ADH est abolida) es
se puede realizar el test de vasopresina intranasal sin reali- diagnstico de D. inspida nefrognica.
zar prueba de deprivacin. Si la Osm plasma y la ADH son normales, se realiza test de
C. Test de vasopresina (ADH) intranasal ADH intranasal si la Osm urinaria mxima es normal se trata
Previo vaciado de la vejiga se administra por va nasal, 5 de una potomana, si la Osm urinaria tras la prueba est redu-
g de vasopresina (DDAVP) en el RN, 10 g de vasopresina cida hay que realizar prueba. de funcin renal glomerular y tubu-
(DDAVP) en al lactante menor de 1 ao y 20 g en el mayor lar as como de imagen para descartar patologa a ese nivel.
de 1 ao. Se recogen las 3 micciones siguientes separadas Bibliografa recomendada
90 min y se da el valor de Osm orina mayor de los tres. Se - Garca Nieto V, Monge M, Luis MI. Polidipsia y poliuria en la infancia.
pueden tomar alimentos, pero escasos lquidos, en el lac- En: Asociacin espaola de Pedatra (Eds). Protocolos diagnsti-
tante slo la mitad de las tomas. cos y teraputicos en Pedatra Espaa 2001; 3: 201-7.
Los valores normales tras la prueba son: RN -7 das: 543 - Saborio P, Tipton GA. Diabetes inspidus. Ped in Rew 2000; 21 (4):
50 mOsm/kg; 2-3 semanas 619 81 mOsm/kg; lactan- 122-9.
tes de 1-4 m: 707 79 mOsm/kg; lactantes de 4-8 m: 781 - Valdivielso A, Marn C. En: Ruza Tarrio F. Cuidados intensivos pedi-
560 132 mOsm/kg. Por encima del ao los valores superiores tricos. 3 ed Madrid 2002: Norma Capitel; 1117-28.
Trasplantado renal en Urgencias (I) 116
TRASPLANTADO RENAL
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN CON TA
DIARREA VMITOS CRISIS CONVULSIVA HIPERTENSIN ARTERIAL
COPROCULTIVO + GRAM VALORAR RADIOGRAFA ANALTICA + TA ANALTICA + TA

DE ABDOMEN VALORAR TAC FONDO DE OJO
ANALTICA+ ANALTICA +
FLUIDOTERAPIA FLUIDOTERAPIA
TENSIN
ANORMAL CLASIFICAR
ARTERIAL
ABDOMEN
NO QUIRRGICO S
NORMAL CRISIS HIPERTENSIVA
CON/SIN EMPEORAMIENTO
INGRESO FALLO RENAL
TOLERANCIA ORAL
TTO. ESPECFICO
ENCEFALOPATA O HIPERTENSIN CON
FLUIDOTERAPIA IV 30 EMERGENCIA HIPERTENSIVA FUNCIN RENAL ESTABLE
CONSULTA CIRUGA Y Crisis
NEFROLOGA convulsiva
CRITERIOS S
NO INGRESAR INGRESO Y
INGRESO
ALTA CON REHIDRATACIN INGRESO

NO ANTIBITICOS CORREGIR DESHIDRATACIN 27 VALORAR TAC URGENTE ALTA Y CONTACTAR CON
RETIRAR IECAs & DIURTICOS RETIRAR IECAS & HTA INGRESO EN UCIP CONSULTA DE NEFROLOGA
CONTACTAR CONSULTA DIURTICOS DA SIGUIENTE
561 NEFROLOGA ANTES 24 h AVISO A NEFROLOGA
116
Trasplantado renal en Urgencias (I)
C. Diz-Lois Palomares, C. Garca Meseguer
Paciente trasplantado renal Vmitos, diarrea, GEA

a) Historia clnica completa: solicitar informe de ltima revi- El desarrollo de insuficiencia prerrenal secundaria a diarrea en
sin. Edad, tiempo de evolucin del trasplante, tratamien- los pacientes trasplantados, es ms frecuente que en nios
to habitual, funcin del injerto, antecedente de HTA. El sanos, debido a la toxicidad por los anticalcineurnicos y uso de
tratamiento que reciben consiste en tratamiento inmuno- IECAs. Los vmitos y la diarrea pueden agravar una situacin
supresor, generalmente, corticoide ms un inhibidor de previa de insuficiencia renal. Es importante recordar que la explo-
calcineurina (tacrolimus -Prograf- o ciclosporina -San- racin fsica puede no reflejar el grado real de deshidratacin.
dimmun Neoral-), ms micofenolato mofetil (Cell-cept) Valorar como causa de los vmitos/diarrea, la posibilidad de toxi-
o azatioprina (Imurel). Otros tratamientos: Sirolimus (Rapa- cidad farmacolgica (micofenolato mofetilo).
mune). Algunos pacientes precisan tratamiento de la aci-
dosis con bicarbonato, de la hipomagnesemia o de la Rx abdomen
hipertensin arterial. Interacciones medicamentosas con Son pacientes con ciruga abdominal previa y los vmitos pue-
tacrolimus y ciclosporina: aumentan sus niveles los macr- den ser debidos a obstruccin por bridas. Si se sospecha (dis-
lidos y los antifngicos (azoles) y los disminuyen isonia- tensin abdominal, vmitos biliosos, aumento del peristaltismo)
zida, rifampicina, fenobarbital, fenitona y carbamacepina. se realizar RX abdomen y se contactar con el nefrlogo y el
Adems evitar nefrotxicos y ajustar dosis segn la fun- cirujano. Se debe confirmar si se realiz apendicectoma en la
cin renal actual. ciruga del trasplante.
b) Exploracin fsica: exploracin fsica general, valorando colo-
racin cutaneomucosa, adenopatas, visceromegalias, con- Control analtico en el trasplantado con GEA/vmitos
sistencia del injerto y soplo sobre el mismo. Tomar siempre En sangre: hemograma, bioqumica con ionograma funcin renal,
la tensin arterial. Evitar el brazo de la fstula, valorar flujo PCR, gasometra. En orina: sedimento urinario, creatinina e iones.
562 vascular. Hasta conocer resultados instaurar fluidoterapia intravenosa.
Criterios de ingreso del nio trasplantado Crisis convulsiva
con vmitos/GEA En la mayora de los casos actitud similar a pacientes sanos. Entre
Fiebre alta, mal estado general, deshidratacin moderada-seve- las causas considerar la posibilidad de sd. linfoproliferativo, infec-
ra, alteraciones analticas significativas (aumento de la creatini- cin por grmenes oportunistas, toxicidad farmacolgica (ciclos-
na > 20%, alteracin gasomtrica), vmitos o diarrea intensos, porina, tacrolimus), alteraciones metablicas (hipoglucemia, hipo-
no tolerancia oral. calcemia, hipomagnesemia) y encefalopata hipertensiva.
Control ambulatorio en caso de GEA o vmitos con Indicaciones de TC craneal

analtica normal y buena tolerancia oral En todos los casos, salvo causa metablica comprobada, epi-
Recomendaciones generales de hidratacin y dieta. Es conve- lptico conocido sin cambio en tipo de crisis, o convulsin febril
niente que llamen o se citen en consulta de Nefrologa en las tpica.
siguientes 24-48 horas para monitorizar niveles de inmunosu-
presores. Retirar siempre IECAs y otros diurticos. Evitar eri- Tratamiento de las crisis convulsivas
tromicina (ver punto ). Corregir alteraciones metablicas; consultar a neurociruga en
caso de HTIC; tratamiento antiinfeccioso si sospecha de ence-
Ingreso en GEA o vmitos sin tolerancia oral y/o con falitis. Pedir niveles de inmunosupresores (tacrolimus, micofeno-
alteraciones analticas lato).
Corregir alteraciones hidroelectrolticas, dieta absoluta. Recordar
que las necesidades basales pueden estar aumentadas si existe 11 Hipertensin arterial
nefropata del injerto con poliuria, valorar segn diuresis habitual La HTA en nios con trasplante renal puede ocurrir por: nefro-
(informe). En caso de vmitos intensos retirar AAS. Vigilar aportes pata crnica, incumplimiento de la medicacin, toxicidad medi-
de potasio IV, valorando funcin renal y grado de deshidratacin. camentosa (tacrolimus, ciclosporina), estenosis arteria renal (EAR)
Tratamiento antibitico dirigido segn resultado de Gram heces. o debida a los riones nativos si no se extrajeron en el tras-
Retirar siempre IECAs. Dejar pedido para el da siguiente niveles plante. Realizar siempre funcin renal. Si es de aparicin brus-
de inmunosupresores (tacrolimus, micofenolato). Si se valora dis- ca, hay que pensar en incumplimiento de la medicacin, EAR
563 minuir dosis de inmunosupresores consultar con Nefrologa. o fallo renal agudo por posible rechazo agudo (infrecuente).
116
12 Pruebas complementarias nio se presenta ms frecuentemente con encefalopata hiper-
Se debe realizar analtica de sangre (hemograma, bioqumica con tensiva. Se debe disminuir la TA un 10-20% en las primeras
funcin renal, ionograma y gasometra) y orina (sedimento, iones 8 horas, con medicacin IV (preferiblemente en perfusin con-
y creatinina en orina). Tambin ECG, Rx trax y fondo de ojo (obli- tinua), y normalizar posteriormente en las siguientes 48-72 h
gado si crisis hipertensiva). En funcin de la sospecha clnica y (ver protocolo n 27).
de la situacin del paciente, se valorar la realizacin de otras
14 Ingreso en planta
pruebas: ecografa abdominal/renal (enfermedad del parnquima
renal o renovascular), o TC craneal (tumor, hipertensin IC). Se ingresar en la planta de nefrologa con su tratamiento hipo-
tensor habitual e hidralacina de rescate (0,15-0,3 mg/kg/4-6 h
13 Severidad de la hipertensin IV) si TAD supera el p95, para observacin y proseguir estudio.
Hipertensin arterial simple en Rx: se define como la elevacin Evitar IECAs y nifedipina SL hasta realizar estudio.
de la TA ms de un 30% por encima del P95 (en adultos TAD> Antes del alta contactar con nefrlogo para valorar modificacin de la
120 mmHg), o aquella elevacin de la TA (independientemente inmunosupresin (tacrolimus, micofenolato mofetilo).
de la severidad) que asocia afectacin de rganos diana.
En funcin de la severidad se dividen en: Bibliografa recomendada
Urgencia hipertensiva: crisis hipertensiva sin sntomas cl- - Auner E, Hormon W, Niaudet P. 5 ed. Pediatric Nephrology 2004.
- EBPG Expert Group on Renal Transplantation. European best prac-
nicos ni afectacin de rganos diana (cerebro, ojo, corazn
tice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term mana-
rin). Se debe normalizar la tensin en 24-48 horas, gene-
gement of the transplant recipient. IV.11 Paediatrics (specific pro-
ralmente, utilizando mediacin oral. blems). Nephrol Dial Transplant 2002; 17 (Suppl. 4): 55-8.
Emergencia hipertensiva: crisis hipertensiva que se acompa- - Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodrguez-Iturbe B. 2 ed. Nefro-
a de encefalopata hipertensiva (cefalea, vmitos, alteracio- loga Peditrica, 2006.
nes visuales, estupor, convulsiones, alteraciones neurolgicas - Mitsnefes MM. Hypertension and end-organ damage in pediatric
focales, coma), alteraciones cardiacas (fallo ventricular izquier- renal transplantation. Pediatr Transplant 2004; 8 (4): 394-9.
do, edema agudo de pulmn, isquemia miocrdica aguda), - Samsonov D, Briscoe DM. Long-term care of pediatric renal trans-
renales (hematuria, proteinuria y azotemia) o retinianas (papile- plant patients: from bench to bedside. Curr Opin Pediatr 2002; 14
564 dema, exudados o hemorragias). La crisis hipertensiva en los (2): 205-10.
Trasplantado renal en Urgencias (II) 117
TRASPLANTADO RENAL
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN CON TA
FIEBRE HERPES SIMPLE ANURIA

VARICELA/ZOSTER
ANALTICA Y FUNCIN
RENAL
FOCO ANALTICA Y FUNCIN
NO INFECCIOSO S RENAL
ANALTICA + RX TRAX + VALORAR ANALTICA Y DESHIDRATADO S

CULTIVOS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CRITERIOS
NO S
INGRESO 212
NO Deshi-
dratacin
CRITERIOS ALTA CON ACICLOVIR INGRESO CON ACICLOVIR IV

NO S ORAL. CONTROL EN 24 h GLOBO
INGRESO NO
VESICAL
ALTA. CONTROL EN 24 h INGRESO Y SONDAJE VESICAL +

TRATAMIENTO ESPECFICO S
EVACUAR
ECOGRAFA + DOPPLER
NO OBSTRUCCIN S
INGRESO NEFROLOGA INGRESO UROLOGA

565 FLUIDOTERAPIA
OBSERVACIN
117
Trasplantado renal en Urgencias (II)
C. Diz-Lois Palomares, C. Garca Meseguer
Anamnesis y exploracin sistencia del injerto y soplo sobre el mismo. Tomar siempre
a) Historia clnica completa: solicitar informe de ltima revisin. la tensin arterial. Evitar el brazo de la fstula, valorar flujo
Edad, tiempo de evolucin del trasplante, tratamiento habi- vascular.
tual, funcin del injerto, antecedente de HTA. El tratamien-
to que reciben consiste en tratamiento inmunosupresor, gene- Fiebre en TXR
ralmente, corticoide ms un inhibidor de calcineurina (tacro- El manejo inicial del paciente trasplantado renal con fiebre es
limus Prograf o ciclosporina Sandimmun Neoral), ms similar al del nio sin patologa de base. La etiologa de la infec-
micofenolato mofetil (Cell-cept) o azatioprina (Imurel). Otros cin vara segn el tiempo de evolucin del trasplante y el trata-
tratamientos: sirolimus (Rapamune). Algunos pacientes pre- miento inmunosupresor. La exploracin fsica ha de ir dirigida a
cisan tratamiento de la acidosis con bicarbonato, de la hipo- encontrar el foco de la fiebre. Es importante buscar adenopatas
magnesemia o de la hipertensin arterial. (puede ser el dato inicial de un sndrome linfoproliferativo) y cono-
Interacciones medicamentosas con tacrolimus y ciclospori- cer situacin viral previa (PCR grupo herpes virus). La fiebre pue-
na: aumentan sus niveles los macrlidos y los antifngicos de ser un sntoma de rechazo.
(azoles) y los disminuyen isoniazida, rifampicina, fenobarbi-
tal, fenitona y carbamacepina. Adems evitar nefrotxicos Fiebre sin foco en el TXR
y ajustar dosis segn la funcin renal actual. Los sntomas Si hay pocas horas de evolucin y buen estado general, pres-
clsicos de rechazo agudo (fiebre, HTA, dolor, oligoanuria) cribir antitrmicos y recomendar control clnico en 12-24 horas,
son hoy en da infrecuentes, el rechazo puede manifestarse o antes, si deterioro del paciente. Si hay ms de 12-24 horas
por cualquier de los sntomas aislados o, simplemente, por de evolucin y no evidencia de foco, recoger bacteriologa
elevacin inexplicable de la Cr en sangre. completa, incluyendo virus y hongos (frotis farngeo, nasal,
b) Exploracin fsica: exploracin fsica general, valorando colo- urocultivo, hemocultivo), valorar RX trax y realizar analtica
566 racin cutaneomucosa, adenopatas, visceromegalias, con- completa.
Fiebre con foco Evitar los macrlidos por su interaccin farmacolgica (altera
Se har analtica cuando el estado general del paciente no sea niveles) con los anticalcineurnicos. El tratamiento de la neu-
bueno, presente infeccin bacteriana potencialmente grave (neumona, pielonefritis o de cualquier otro foco con mal estado gene-
mona) o, ante la sospecha de pielonefritis. Recoger hemocul- ral, ser intravenoso (amoxi-clavulnico, cefalosporinas 3 gene-
tivo siempre que se haga analtica. Recoger otros cultivos segn racin). Evitar el ibuprofeno y otros frmacos nefrotxicos (si ami-
foco. noglucsidos, ver niveles).
Aadir siempre nistatina (Mycostatin), 100.000 U/kg/da en 4
Criterios de ingreso de la fiebre sin foco dosis, VO, en caso de iniciar tratamiento antibitico.
La fiebre puede ser el nico sntoma de rechazo. Ingresar con
antibioterapia IV si hay datos de infeccin bacteriana en con- Infecciones por virus herpes
trol analtico o mal estado general. En el paciente trasplantado siempre est indicado tratar las infec-
Si hay datos de sndrome mononuclesico, ingresar para valo- ciones herpticas sistmicas (zoster incluido) con aciclovir paren-
rar tratamiento con ganciclovir IV (10 mg/kg/da en 2 dosis). teral/oral. Ajustar siempre dosis de aciclovir segn funcin renal
Si no ingresa, hacer control clnico en 24 horas. y mantener buena hidratacin (en caso de ingreso pautar fluido-
No olvidar una posible infeccin fngica (sobre todo en el 2-6 terapia), para minimizar nefrotoxicidad del mismo.
mes postrasplante), si se sospecha, iniciar tratamiento antifn- En procesos localizados (lesiones labiales) se puede utilizar tra-
gico (anfotericina B liposomal, voriconazol, caspofungina). tamiento tpico (sulfato de cobre, Fucidine, etc.).
Criterios de ingreso en las infecciones herpticas
Criterios de ingreso de la fiebre con foco del TXR
Mal estado general, dudas/dificultades con el cumplimiento tera- Mal estado general, deshidratacin o vmitos/diarrea asociados,
putico en domicilio, infecciones bacterianas con alteraciones empeoramiento de la funcin renal en control analtico, sospe-
analticas importantes. cha de sobreinfeccin bacteriana (neumona), dudas de cumpli-
miento teraputico, encefalitis herptica.
Tratamiento especfico a) Varicela: valorar ingreso siempre. Tratamiento con aciclovir
El tratamiento de foco ORL ser ambulatorio con los antibiti- VO/IV. Complicada (sobreinfeccin bacteriana cutnea, neu-
567 cos y dosis habituales (amoxicilina, amoxicilina-clavulnico). mona, clnica neurolgica): ingreso con aciclovir IV, duran-
117
te 7-10 das; amoxicilina-clavulnico IV si neumona o infec- Realizar analtica + urocultivo (si se obtiene muestra) + ecogra-
cin cutnea asociadas. Si ingreso, ingresar en la planta de fa, valorando estudio con radioistopos (MAG-3 Tc99m), siem-
pediatra. pre consultando con Nefrologa y Urologa.
Si se decide tratamiento ambulante, debe de haber vigilan-
cia por parte su pediatra, pero no por consulta de trasplan- 11 Anuria sin uropata obstructiva en el paciente bien hidratado
te por el riesgo de contagio a otros nios inmunodeprimidos. Si la funcin renal y las constantes son estables, ingresar para
b) Herpes zoster: ingreso si hay afectacin extensa o dolor observacin con la medicacin habitual. Si estn alteradas, valo-
importante: analgesia + aciclovir IV. Tratamiento ambulan- rar tratamiento de posible rechazo agudo. Consultar siempre
te con aciclovir oral (y analgesia, evitando ibuprofeno) en el con nefrlogo de guardia. Valorar sondaje uretral y dejar apor-
resto de los casos. tes IV. ajustados a prdidas insensibles, siempre que se haya
c) Gingivoestomatitis herptica: ingreso con aciclovir IV si hay descartado estado de deshidratacin. La ecografa normal no
riesgo de deshidratacin por dificultad de tolerancia oral descarta por s sola uropata obstructiva.
(sobre todo, en primoinfeccin). Si no hay ingreso, tratamien-
to con aciclovir oral. Bibliografa recomendada
d) Encefalitis herptica: ingreso y tratamiento con aciclovir IV - Auner E,Hormon W, Niaudet P. Pediatric Nephrology. 5 ed. (2004).
(60 mg/kg/da, cada 8 horas) durante 14-21 das. Adminis- - EBPG Expert Group on Renal Transplantation. European best prac-
trar lentamente (< 1 h) y con buena hidratacin. Valorar ingre- tice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term mana-
so en CIP. gement of the transplant recipient. IV. 11 Paediatrics (specific pro-
blems). Nephrol Dial Transplant 2002;17 (suppl. 4): 55-8.
Anuria - Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodrguez-Iturbe B. 2 ed. Nefro-
Es excepcional, pero grave la aparicin de anuria. Si ocurre, debe loga Peditrica 2006.
descartarse uropata obstructiva (ocurre en 9% y como com- - Mitsnefes MM. Hypertension and end-organ damage in pediatric
plicacin tarda, ms a nivel de tercio distal del urter) u obstruc- renal transplantation. Pediatr Transplant 2004; 8 (4): 394-9.
cin ms distal (uretral, palpar globo vesical) y, ms raramente, - Samsonov D, Briscoe DM. Long-term care of pediatric renal trans-
rechazo agudo o trombosis a. renal tarda. Siempre debe des- plant patients: from bench to bedside. Curr Opin Pediatr 2002; 14
568 cartarse anuria debida a deshidratacin (clnica, gasometra). (2): 205-10.
Escroto agudo 118
ESCROTO AGUDO
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
TRAUMA
NO O HISTORIA DE S
HERNIA?
DOLOR 121
S PERSISTENTE MS NO Trauma
DE 1 h genital
VALORACIN
SOSPECHA DIAG-
NSTICA
TORSIN TESTICULAR TORSIN DE HIDATIDE EPIDIDIMITIS/ORQUITIS DUDA DIAGNSTICA
IC CIRUGA + ECO VALORAR CIRUGA INTERCONSULTA

DOPPLER URGENTE A CIRUGA
TIRA DE ORINA
VALORAR ECODOPPLER
APOYAN RECIDIVANTE O POSITIVA URGENTE
S
NO SOSPECHA? S O DUDOSO REFRACTARIO?
NEGATIVA
NO DIAGNSTICO
S NO
EXPLORACIN QUIRR- EXTRAER UROCULTIVO CONCRETO?
GICAMENTE URGENTE
CONSIDERAR OTO ALTA, AINES, REPOSO,

DIAGNSTICO ALTA, AINES, REPOSO ANTIBITICOS
ELEVACIN
569 TRATAMIENTO VALORAR EXPLORACIN
ESPECFICO QUIRRGICA
118
Escroto agudo
J.J. Menndez Suso, M. Ceano Vivas, L. Lasaletta Garbayo
Escroto agudo Exploracin: presencia de fiebre, posicin del testculo afecta-

Cuadro agudo de dolor escrotal o de su contenido, uni o bilate- do, presencia o ausencia de reflejos cremastrico y escrotal,
ral. Las causas ms frecuentes son: la torsin testicular (TT), la estado de la superficie escrotal, palpacin de ambos testculos,
torsin de hidtide y la orquitis/epididimitis. Por edades: la tor- localizacin exacta del dolor, etc. En la siguiente tabla se reco-
sin testicular es ms frecuente en neonatos y pberes; la tor- gen las principales caractersticas clnicas de las etiologas ms
sin de hidtide en prepberes, y la orquitis-epididimitis en todas frecuentes (Tabla II). Realizar tira reactiva de orina.
las edades (Tabla I).
Ver Tabla II pgina siguiente.
Tabla I. Algunas causas Anamnesis y exploracin
frecuentes de escroto Preguntar por edad del paciente, Torsin testicular
agudo en nios
rapidez de instauracin de los snto- Es una emergencia quirrgica en la que el testculo rota sobre
- Epididimitis mas, tiempo de evolucin, intensidad el cordn espermtico, comprometiendo de esta manera, su
- Torsin testicular y caractersticas del dolor, otros sn- vascularizacin lo que conlleva isquemia y, de no remediarse
- Torsin de hidtide tomas asociados (dolor abdominal, precozmente, infarto del testculo. Afecta principalmente a neo-
- Orquitis nuseas/vmitos, sntomas miccio- natos (torsin intravaginal) y a nios mayores (> 10 aos) y ado-
- Hernia inguinal incarcerada nales, fiebre, etc.), antecedentes de lescentes (torsin extravaginal). Las caractersticas clnicas de
- Traumatismo del testculo traumatismo (no excluye TT), activi- este cuadro se resumen en la tabla adjunta. Todos los pacien-
- Prpura Schnlein-Henoch dad sexual, infeccin o episodios tes con sospecha clnica (ausencia de reflejo cremastrico y
- Enfermedad de Kawasaki similares de dolor/inflamacin escro- dolor) deben ser valorados por el cirujano, estando indicada la
- Celulitis escrotal tal, malformaciones genito-urinarias exploracin quirrgica del testculo de manera urgente, sin que
570 - Necrosis de tumor asociadas, etc. se vea demorada por la realizacin de pruebas complemen-
Valoracin diagnstica en el escroto agudo
Edad Reflejo
Etiologa preferente Testculo Escroto Dolor cremastrico Otros sntomas Doppler
Torsin Inicio Ascendido y fijo Inflamado (rojo, Dolor difuso en Generalmente Dolor abdominal, Disminucin o
testicular (TT) pubertad Posicin "anmala"*: edematoso, todo el testculo. ausente* nuseas/vmitos*. ausencia de flujo.
Frecuencia 19% y neonatos elevado, transverso doloroso). Muy intenso al (su ausencia es Mal estado general. El resultado
(N = 750) y en rotacin anterior. Hidrocele reactivo principio. Rpida muy sugestiva, Tira reactiva negativo no
Aumento tamao. en ocasiones instauracin pero no de orina negativa necesariamente
Muy doloroso (< 12 h) tiende patognomnica) excluye torsin
(aumenta con a disminuir
elevacin) con el tiempo.
Aumenta al elevarlo
Torsin de Prepuberal Posicin y Normal o poco Dolor localizado Presente No suelen existir Flujo normal
hidtide tamao normales inflamado. en polo superior Afebril o aumentado
Frecuencia 29% Punto o ndulo o directo sobre Tira reactiva
(N = 750) azulado (solo el ndulo*. de orina negativa
en 21%) visible Generalmente, leve-
entre polo moderado. Inicio
superior y cabeza y progresin gradual
del epiddimo en aumento
(transiluminacin) (a veces agudo)
Orquitis/ Adolescencia Aumento de Normal o poco Dolor localizado Presente A veces sntomas Flujo normal
Epididimitis tamao teste/cordn. inflamado. en el epiddimo, miccionales* o aumentado
Frecuencia 32% Doloroso (disminuye Hidrocele reactivo zona posterior. (disuria, polaquiuria),
(N = 750) con elevacin del en ocasiones Intensidad variable fiebre
testculo edematizado: Inicio y progresin
signo de Prehn). gradual en aumento
A veces bilateral Mejora al elevarlo
571 *Elevado valor predictivo
118
tarias. No obstante, si la condicin del paciente lo permite, o rios (ibuprofeno/metamizol) mientras duren los sntomas. En
en caso de que exista duda diagnstica, es recomendable rea- caso de dolor intenso que no mejore con tratamiento mdico
lizar un eco-doppler testicular urgente, en el que habitualmen- o si duda diagnstica, revisin en quirfano y extirpacin qui-
te, se observar una disminucin o ausencia del flujo testicu- rrgica.
lar. Existen casos de TT intermitente, por lo que el resultado
negativo del doppler, no necesariamente excluye torsin Orquitis/epididimitis
Tratamiento: detorsin del testculo afecto y fijacin quirrgica La orquitis es la inflamacin del testculo, con frecuencia se
de ambos testculos. Posibilidad de supervivencia del 90% en asocia a epididimitis, afecta a todas las edades con predo-
primeras 6 horas y del 20% despus de 12 horas desde que minio en nios mayores y adolescentes, pudiendo ser secun-
se produjo la torsin. daria a traumatismos, infecciones urinarias, ETS o hemat-
Tres datos importantes con elevado valor PP: dolor intenso < 6 genas (paperas, faringitis estreptoccicas, brucelosis).
h de evolucin; ausencia de reflejo cremastrico y dolor difuso La epididimitis es la inflamacin del epididimo, suele afectar
testicular a nios mayores o a pequeos con malformaciones del trac-
to urinario, y con frecuencia se asocia a infeccin urinaria.
Torsin de hidtide Las caractersticas clnicas de estos cuadros se resumen en la
Es la torsin con posterior isquemia y necrosis del apndice tabla adjunta. Realizar tira reactiva/sistemtico de orina: si hay
testicular o del apndice del epididimo, localizados general- leucocituria o nitritos recoger urocultivo y pautar antibitico.
mente, en el polo superior del testculo. Es ms frecuente en Tratamiento: reposo, elevacin, fro local, analgsicos/antiin-
nios en edad pre-puberal (7-12 aos). Aunque no sea trata- flamatorios (ibuprofeno/metamizol) y antibiticos si leucocitos/
do no repercute sobre la funcin o viabilidad del testculo. Su nitritos en sedimento urinario (amoxicilina-cido clavulnico,
evolucin natural es a la resolucin espontnea en 2-3 das. cotrimoxazol, cefixima). Los sntomas desaparecen en 7-14
Las caractersticas clnicas de este cuadro se resumen en la das.
tabla II. No ver el punto azul no lo descarta. En los casos de
dolor refractario al tratamiento o en los recidivantes se debe Actuacin en caso de duda diagnstica
consultar al cirujano de guardia. Tratamiento: reposo, eleva- Si tras la anamnesis y exploracin fsica cuidadosa se tiene duda
572 cin escrotal (calzoncilllo tipo slip) y analgsicos/antiinflamato- diagnstica sobre la etiologa de un escroto agudo se consul-
tar con el cirujano de guardia, valorando la necesidad de rea- Bibliografa recomendada
lizar pruebas complementarias (eco-doppler testicular). El resul- - Ciftci AO, Senocak ME, Tanyel FC, Buyukpamukcu N. Clinical pre-
tado negativo del eco-doppler no necesariamente excluye la dictors for differential diagnosis of acute scrotum. Eur J Pediatr Surg
torsin testicular. Si a pesar de todo existe sospecha clnica, se - Chang JS. Torsion of the appendices and epididymitis. 2008.
valorar la necesidad de realizar una exploracin testicular en htpp//www emedicine.com
quirfano. - Galejs LE, Kass EJ. Diagnosis and treatment of acute scrotum. Am
Acad Fam Phy 1999
Otras causas de escroto agudo - Kadish HA, Bolte RG. A retrospective review of pediatric patients
with epididymitis, testicular torsion and torsion of testicular appen-
Hernia inguinal incarcerada, hidrocele, hematocele agudo, trau-
dages. Pediatrics 1998; 102: 73-6.
matismo testicular, absceso intraescrotal, infiltracin leucmica,
- Kass EJ, Lundak B. The acute scrotum. Pediatr Clin North Am 1997;
picaduras de insecto, celulitis escrotal, ruptura de tumor testi-
44 (5): 1251-66.
cular etc. - McAndrew HF, Pemberton R, Kikiras CS, Gollow I. The incidence
Edema escrotal idioptico: edema escrotal agudo, de apa- and investigation of acute scrotal problems in children. Pediatr Surg
ricin brusca, ms frecuente en el prepuber, tira de orina nor- Int 2002; 18: 4357.
mal, sin dolor ni fiebre asociados. A veces, compromiso - Weber DM, Rosslein R, Fliegel C. Color Doppler sonography in the
de zonas vecinas (perin abdomen, etc.) que se resuelve diagnosis of acute scrotum in boys. Eur J Pediatr Surg 2000; 10 (4):
espontneamente en 48-72 horas con reposo 235-41.
Notas
573
Tumoracin escrotal en el nio 119
AUMENTO DEL TAMAO
ESCROTAL
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
REFIERE
VALORAR EXPANSIN
S SIGNOS DE NO S
121
TRAUMA
Y MEDIDAS DE APOYO ALARMA T. genital
PREVIO
INTERCONSULTA URGENTE
A CIRUGA NO
HERNIA ESTRANGULADA CAMBIANTE, AUMENTO DE PROGRESIVO

EVITAR REDUCCIN REDUCTIBLE TAMAO DUDOSO O FIJO
INGRESO EN CIRUGA/REA INTERCONSULTA CIRUGA

SOLICITAR ECOGRAFA
LOCALIZACIN
TESTCULO LADO
AFECTADO HERNIA RESULTADOS MASA SLIDA
NO SE ENCUENTRA SE PALPAN AMBOS ECOGRAFA
EN BOLSA
SOLICITAR ECOGRAFA ANALTICA Y VA VENOSA EXTRAER ANALTICA
VALORAR REDUCCIN
INGRESO EN CIRUGA INTERCONSULTA CIRUGA
TRANSILU- NEGATIVA POSIBLE TUMOR
RESULTADOS MINACIN O DUDOSA
ECOGRAFA TESTCULO AFECTADO
TESTE INCLUIDO EN HERNIA TESTE ASCENDIDO POSITIVA

INGRESO EN CIRUGA
HERNIA ESCROTAL CON HERNIA ESCROTAL HIDROCELE ANALTICA Y VA VENOSA
TESTCULO ENGLOBADO
INTERCONSULTA CIRUGA ALTA Y CITAR EN

574 CONSULTA CIRUGA
Tumoracin escrotal en el nio
C. Soto Bauregard, L. Burgos Lucena
Tumuracin escrotal Exploracin: presencia de dolor a la palpacin, consistencia

En las etapas finales de la gestacin, el teste desciende a travs de la masa (las hernias complicadas se muestras firmes y dolo-
del conducto inguinal hasta la bolsa escrotal. Sin embargo, en rosas). Presencia o no de ruidos hidroareos en la ausculta-
un 1-5% de los casos el conducto permanece abierto al naci- cin del saco herniario. En los nios, la presencia de ambos
miento, comunicando la cavidad abdominal con el testculo y testculos palpables en la bolsa escrotal se debe siempre con-
permitiendo el paso de lquido, al cual se acumula en la tnica firmar; as como, su posicin y aspecto de la zona (color, etc.).
vaginal que rodea el testculo, produciendo hidrocele o el paso Explorar la permeabilidad del conducto inguinal mediante la
de un asa intestinal al interior del escroto (hernia escrotal). introduccin del dedo meique buscando la entrada abierta
Las hernias e hidroceles pueden estar presentes ya en el naci- del canal inguinal (signo del dedo de guante). La palpacin del
miento, o desarrollarse posteriormente, facilitado por episodios saco herniario deslizndose sobre el cordn espermtico, ofre-
de incremento de la presin abdominal (llanto, valsalvas, etc.). ce una sensacin similar a deslizar dos capas de seda (signo
de la seda) es muy sugestivo de la presencia de hernia.
Anamnesis y exploracin Alrededor del 1% de los nios en el primer ao de la vida tienen
Anamnesis: momento de aparicin, si al nacimiento o en la el testculo en posicin de mal descenso, pudiendo situarse ect-
evolucin, etc. Variaciones de tamao a lo largo del da, en pico, oculto en la cavidad abdominal o en el canal inguinal, sien-
qu circunstancias se producen y, si el saco herniario entra do ocasionalmente incluido en el saco herniario, pudiendo sufrir
y sale con facilidad. Tiempo de evolucin (horas, das) des- complicaciones como torsin testicular. En el caso de las nias,
de el inicio del cuadro. Los aumentos de tamao abruptos el ovario puede igualmente ser incluido en la hernia inguinal.
son ms propios de la hernia, mientras que el hidrocele pue-
de aumentar, pero ms lentamente, a lo largo del da. Sn- Signos de alarma
tomas acompaantes como vmitos, dolor, distensin abdo- La hernia puede presentarse, inicialmente, como una masa blan-
575 minal. da indolora en el escroto de tamao variable, que flucta con las
119
maniobras de Valsalva o a lo largo del da. Cuando se produce
incarceracin, la masa se torna progresivamente ms dura y sen-
sible o francamente dolorosa.
Signos de alarma: vmitos, dolor, aspecto txico, abdomen
distendido, signos de irritacin peritoneal, leucocitosis, taqui-
cardia, testculos no localizables.
Los pacientes con hernias complicadas y evolucionadas pue-
den requerir expansin y ciruga urgente, no debe intentarse nin-
guna maniobra hasta estabilizar al enfermo.
Variaciones de tamao y otros

Las variaciones de tamao bruscas, coincidiendo con aumen- NORMAL HERNIA INGUINOESCROTAL
tos de la presin intra-abdominal, llanto, etc., sugieren hernia. El
hidrocele puede aumentar de tamao pero no tan abruptamen-
te, sino lentamente a lo largo del da. Por el contrario, un aumen-
to de tamao progresivo, sugiere afectacin preferente del tes-
tculo, hidrocele o hernia incarcerada.
Testes en el escroto
Tanto si los testculos participan del saco herniario como si
no, en la hernia inguinoescrotal, es imprescindible verificar la
presencia o no, de testculos en la bolsa antes de intentar reduc-
cin, ya que existe riesgo de torsin o necrosis. Ante la falta de
localizacin del testculo en el lado afectado, debe considerar-
se objetivo prioritario su localizacin (ecodoppler). El 3% de los
HERNIA INGUINAL HIDROCELE COMUNICANTE
576 RNT y alrededor del 1% de los nios en el primer ao de la vida
tienen el testculo en posicin de mal descenso, pudiendo situar- cual, finalmente queda rodeado de lquido formando el hidro-
se ectpico oculto en la cavidad abdominal o en el canal ingui- cele.
nal, en la mayora de los casos el teste puede ser manualmen- Hidrocele comunicante: conducto peritoneo-vaginal total-
te descendido desde el canal inguinal (mejor localizado con el mente permeable, el lquido entra y sale, el tamao vara a
nio en cuclillas). En caso de no encontrar ambos el paciente, lo largo del da, generalmente, mayor tamao al final del
debe ser remitido a endocrinologa para estudio y tratamiento da.
hormonal. Hidrocele no comunicante (o quiste de cordn de la tnica
El testculo puede bajar espontneamente, pero si no lo ha hecho vaginal): la coleccin lquida se limita a una parte del cordn
debe ser fijado a partir de los 2 aos para evitar su degenera- que todava comunica con la cavidad abdominal, mientras
cin. Los testes no descendidos tienen riesgo elevado de tor- que el resto del conducto ya se ha cerrado.
sin, por ello, deben ser siempre localizados en el contexto de Si el conducto permanece abierto puede coexistir la hernia escro-
hernia inguinoescrotal. tal con o sin hidrocele. El hidrocele aislado (comunicante o no)
se suele resolver solo en la mayora de los casos, por lo que se
Transiluminacin debe esperar hasta los 2-2,5 aos para intervenir en caso de
Permite comprobar que el teste est realmente en el la bolsa que persista.
escrotal y el contenido de la tumoracin es solo lquido. El hidro-
cele es una coleccin lquida que rodea el testculo, conse- Bibliografa recomendada
cuencia de la persistencia del conducto peritoneo-vaginal per- - Hebra A. Pediatric hernias. http://www.emedicine.com
meable, por el cual desciende lquido desde la cavidad abdo- - Lau ST, Lee YH, Caty MG. Current management of hernias and hydro-
minal hasta rellenar la tnica vaginal que cubre al testculo, el celes. Semin Pediatr Surg 2007; 16 (1): 50-7.
577
Inflamacin zona del prepucio 120
INFLAMACIN
ZONA PREPUCIO
REFIERE
VALORAR ECOGRAFA 121
NO TRAUMA S T.
DE LA ZONA Genital
PREVIO
GLANDE
PARAFIMOSIS S DESCUBIERTO + NO
ANILLO FIM-
EXPLORAR AREA TICO
INFLAMADA Y ANILLO SIGNOS
NO INFLAMATORIOS S
CONFIRMA-
INTENTO DE REDUCCIN DOS
ADHERENCIAS PRESENCIA
COMPRESAS FRAS BALANOPREPUCIALES S NO
DE DOLOR-
y/o ACMULO DE ESMEGMA
DISURIA
INTERCONSULTA
OTROS PROCESOS
URGENTE A CIRUGA TRATAMIENTO LOCAL PRESENCIA
50 LIMPIEZA. ALTA CON NO/DUDOSO DE SECRECIN S
SEDOANALGESIA ALTA Y TRATAMIENTO
Sedoa- TRATAMIENTO Y CONSEJOS URETRAL
nalgesia EVITAR VA ORAL SEGN PROCESO
CONTROL PEDITRICO
BALANOPOSTITIS POSIBLEMENTE URETRITIS
APLICAR
EFECTIVA REDUCCIN NO EFECTIVA VALORAR INTERCONSULTA TOMAR EXUDADO EN
MANUAL CIRUGA FRESCO + CULTIVO
CONSULTA DERMATOLGICA
VA VENOSA. ANALGESIA
IV ANALTICA TRATAMIENTO LOCAL
DIFICULTAD COMPLICADA LIMPIEZA, VALORAR VALORAR INTERCONSULTA
BACTERIOLOGA DERMATOLOGA SEGN
INGRESO CIRUGA CLNICA Y RESULTADO
URGENTE REDUCCIN ALTA CON TRATAMIENTO
FCIL QUIRRGICA INGRESO CIRUGA TRATAMIENTO SEGN
Y CITA EN CONSULTA
URGENTE REDUCCIN DE CIRUGA RESULTADOS. CITAR EN
ALTA CON CONSEJOS QUIRRGICA CONSULTA PEDIATRA
578 TRATAMIENTO PARA SEGUIMIENTO
Inflamacin zona del prepucio
L. Burgos Lucena, S. Garca Garca, C. Soto Bauregard
Anamnesis y exploracin Parafimosis

La anamnesis debe incluir la posibilidad de traumatismo (depor- Se entiende por fimosis (congnita o adquirida secundaria a
te, lucha, bicicleta, cadas, etc.), pero tambin de otros proce- retracciones forzadas o infeccin) a la imposibilidad de retraer el
sos como: sndrome nefrtico, enfermedad general, edema idio- prepucio distal a su posicin original. Cuando la estenosis es
ptico, picaduras, alergia de contacto, etc. parcial, el anillo fimtico puede quedar en posicin retrada detrs
En la exploracin debe examinarse todo el pene, valorando la del surco del glande (glande al descubierto), si el anillo perma-
movilidad del prepucio y su capacidad de retraccin para des- nece es esta posicin impedir el retorno venoso inflamacin
cubrir el glande. Presencia de pus, secreciones, dolor, etc. En del glande parafimosis: edema, eritema, inflamacin del glan-
los lactantes pequeos es importante descartar la existencia de y prepucio. Si la situacin progresa sin reduccin, puede pro-
de una banda constrictora circular (anillo, hilo, etc.) o un tor- ducirse necrosis del glande (glande de color negruzco). La base
niquete por enrollamiento de un pelo, en este caso se crea un del pene suele estar flcida a no ser que exista infeccin aa-
surco bastante visible el cuerpo del pene, pero el pelo pue- dida. Los episodios son ms frecuentes cuando los padres han
de ser difcil de visualizar (y retirar), porque est firmemente intentado forzar la fimosis, o existen episodios repetidos de bala-
incluido en el edema. En la parafimosis no es posible movili- nopostitis, o colocacin de una sonda vesical o catter urinario.
zar la piel del prepucio, el glande aparece visible y descubier-
to, doloroso, rojo y tumefacto, siendo visible un anillo en la Tratamiento inicial
base del glande que impide avanzar la piel para cubrir el glan- Antes de intentar maniobras de redaccin de cierta intensi-
de. Si la comprensin es intensa puede existir retencin vesi- dad, es necesario bajar la inflamacin mediante compresas
cal. Terminar siempre valorando el resto del aparato genital y fras o introduccin del pene en el dedo de un guante quirr-
realizando una exploracin general. Diferenciar de priapismo gico relleno ste con agua fra, ayudando con compresiones
579 (pene en ereccin) que afecta a todo el pene manuales circulares sobre la zona inflamada para reducir el
120
tamao del glande, puede asociarse lubricante urolgico como etc.). Se debe instruir a la familia respecto a la higiene y para que
anestsico tpico (o lidocana 2%). La reduccin manual ser no deje el prepucio retrado tras la limpieza o sondaje vesical. Si
bastante dolorosa y no debe intentarse sin la sedoanalgesia los episodios se repiten existe fimosis estrecha, debe ser enviado
adecuada. Iniciar sedoanalgesia. a la consulta de Ciruga para valoracin en todos los casos.
Reduccin manual Ingreso

Despus de reducir la inflamacin y con la debida sedoanalge- Si la reduccin ha sido traumtica, el paciente debe ingresar para
sia (ver protocolo), incluso bajo anestesia general o bloqueo regio- observacin con tratamiento analgsico pautado. Valorar antibi-
nal si fuese preciso (consulta anestesia). ticos si existen lesiones o signos de infeccin. Si la reduccin no
Tcnica: situar ambos se ha logrado, obtener va venosa, realizar extraccin para ana-
ndices en la cara dor- ltica preoperatoria y administrar analgesia IV (metamizol). Com-
sal del pene y por probar orina u otras lesiones posibles, aadidas en el procedi-
detrs del anillo forma- miento de reduccin. Tratamiento local y lubricante urolgico.
do por el prepucio retra-
do (ver figura), colocar Adherencias prepuciales
los pulgares sobre el El efecto irritativo de la acumulacin de secreciones producidas
glande, empujando con por glande (esmegma) bajo el prepucio, puede provocar la adhe-
ambos pulgares hacia rencia de ste. La coleccin se visualiza como un abultamiento
dentro mientras los fijo bajo la piel del prepucio, aunque sin signos inflamatorios. Alta
dedos ndices traccionan hacia delante, intentando avanzar con consejos sobre higiene. Si por el contrario, el orifico del pre-
el prepucio para pasar el anillo sobre el glande y colocarlo pucio es estrecho e impide su limpieza debe remitirse a ciruga
en situacin normal. para valorar su intervencin (circuncisin).
Alta y consejos Balanopostitis

Si la reduccin ha sido fcil puede darse de alta con tratamiento La presencia de edema, inflamacin y dolor sugiere balanopos-
580 local con compresas fras y un analgsico tipo AINE (ibuprofeno, titis. Anestesia local (valorar sedoanalgesia) con lubricante uro-
lgico, desbridar sin forzar (punta roma de sonda y jeringa con N. gonorrhoeae: ceftriaxona (1dosis 250 mg IM) + doxicicli-
suero, limpiar. Alta con analgesia (Ibuprofeno) y administrar poma- na 100 mg/12 h x 7 das VO o azitromicina 1 g, 1dosis.
da o colirio antibitico local con corticoide (Cohortan pomada Alternativas a la ceftriaxona: espectinomicina, cipro/ofloxa-
o Maxitrol colirio). Citar en consulta de ciruga. cino o cefixima 1dosis.
En inmunodeprimidos la balanitis puede ser secundaria a Can- Formas complicadas: ocular, artritis, diseminada, valorar el
dida albicans que afecta, preferentemente, a surco balano- ingreso hospitalario.
prepucial y glande con eritema, vesculas y pstulas, erosio- Chlamydia: inicialmente azitromicina 1 g VO monodosis jun-
nes de fondo rojizo y placas blanquecinas adheridas, pueden to con ofloxacino 300 mg/12 h, o tetraciclina 500 mg/6 h
existir lesiones satlites en rea genital. Tratamiento local o doxiciclina 100 mg/12 h VO x 7 das.
(pomada de antifngico) y general con fluconazol 150 mg Formas complicadas: valoracin especializada y valorar ingre-
(monodosis); ketoconazol 200 mg/12 h x 5 das; itraconazol so hospitalario.
200 mg/24 h x 3 das;
Otros procesos
Uretritis Edema angioneurtico: valorar estudio dermatolgico.
Producidas por N. gonorrhoeae; Chlamydia, Ureaplasma ureality- Sndrome nefrtico.
ticum. Considerar como ETS en adolescentes o en casos de abu- Sarna.
so sexual (raros). Prurito, disuria leve y polaquiuria, 50% asinto-
mticas o leves. A veces, asociadas a epididimitis, prostatitis, artri- Bibliografa recomendada
tis. Confirmar siempre con examen en fresco (tincin de Gram) y - Cantu S. Phimosis and pharaphimosis. www.emedicine.com/
cultivo. Valorar consulta a dermatologa. Si probable ETS o abuso, emerg/topic432.htm
citar en consulta para control serolgico (sfilis, HIV ,hepatitis). Tra- - Choe JM. Paraphimosis: Current treatment options. American family
tamiento especfico segn proceso, consultar con dermatologa. physician 2000; 62: 2623-6, 2628.
581
Traumatismo genital 121
TRAUMATISMO GENITAL
ANAMNESIS Y PACIENTE 06 24
S NO ESTABILIZAR
EXPLORACIN ESTABLE? RCP Shock
235 SOSPECHA
Abuso S NO
sexual DE ABUSO?
SEXO DEL
VARN PACIENTE? MUJER
LESIN
S/DUDOSA NO
TESTICULAR?
IC CIRUGA +
DOPPLER URGENTE
REQUIERE
S CIRUJANO? NO
LESIN
S NO
TESTICULAR? IC CIRUGA PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS CRITERIOS
S NO
DE INGRESO
EXPLORACIN
QUIRRGICA URGENTE TRATAMIENTO INGRESO. ANALGESIA ALTA. ANALGSICOS
QUIRRGICO ESPECFICO TRATAMIENTO ESPECFICO OBSERVACIN
582
Traumatismo genital
J.J. Menndez Suso
Traumatismo genital Lesiones sugestivas de abuso sexual

Es un motivo de consulta poco frecuente en los Servicios de Hematomas mltiples o no explicables por el mecanismo trau-
Urgencias. La causa ms frecuentes de traumatismo genital son mtico referido, desgarros en la pared vaginal, el himen, en la
el abuso sexual, los accidentes de trfico y las cadas. horquilla posterior, perineales o perianales, dilatacin anal, res-
tos de semen o vello pbico en regin ano-genital. Marcas de
Anamnesis y exploracin mordedura en los genitales o en la cara interna de los muslos,
Preguntar por edad del paciente, caractersticas del trauma (meca- cicatrices o desgarros en labios menores.
nismo, intensidad, tiempo de evolucin, traumatismo en otras loca-
lizaciones asociadas,), sntomas miccionales, dolor abdominal, Sospecha de lesin testicular/escroto agudo
dificultad para la marcha, deformidades en huesos plvicos/cade- traumtico
ras, etc. En la exploracin, inspeccionar inicialmente los genitales Tras un traumatismo genital en un varn, es imperativo descar-
externamente, anotando las caractersticas de las lesiones que se tar inicialmente la torsin testicular y la rotura testicular, situacio-
encuentren. Es muy importante descartar a travs de la anamne- nes que requieren tratamiento quirrgico urgente. Se sospecha-
sis y la exploracin, que las lesiones sean secundarias a abuso r siempre que el dolor testicular persista ms all de 1 hora tras
sexual (ver punto ). Adems, en los varones se debe prestar el traumatismo. El paciente con torsin testicular post-traum-
atencin a la presencia de signos inflamatorios en en escroto (eri- tica presenta intenso dolor genital y, con frecuencia, abdominal,
tema, edema, calor, dolor), aumento de lquido escrotal, tama- nuseas/vmitos, tumefaccin/edema escrotal, testculo ele-
o, localizacin y palpacin de los testculos, presencia o ausen- vado, fijo, muy doloroso a la palpacin y aumentado de tama-
cia de reflejos cremastrico y escrotal, etc., descartando con urgen- o, en ocasiones, con agrandamiento de la bolsa escrotal por
cia las lesiones testiculares/escrotales graves (torsin o rotura tes- hidrocele/hematocele asociado. El paciente con rotura testicu-
ticular, hematocele, exposicin testicular). Valorar existencia de lar presenta un cuadro similar al de la torsin testicular asocian-
583 globo vesical y descartar participacin uretral. do hematocele doloroso.
121
Lesiones genitales que requieren valoracin Criterios de ingreso
por el cirujano Cuando se sospeche abuso sexual y sea necesario proteger al
Lesiones incisas o sangrantes, desgarros, hematomas profun- paciente con el ingreso, ante lesiones genitales con fracturas de
dos, presencia de cuerpo extrao, afectacin uretral/hematuria, huesos plvicos o lesiones en otras localizaciones que requie-
afectacin ano-rectal/retorragia, dolor abdominal asociado con ran manejo hospitalario, lesiones sangrantes o muy dolorosas.
sospecha de lesin de vsceras plvicas/abdominales, fractura
de huesos plvicos. Exploracin quirrgica urgente
Est indicada ante la sospecha o evidencia de torsin o rotura
Pruebas complementarias en el paciente con testicular y, ante la demostracin por ecografa de hematocele
traumatismo genital o hematoma intratesticular con laceracin de la albugnea tes-
En funcin de los datos obtenidos de la anamnesis y la explora- ticular.
cin fsica, as como, de la valoracin por parte del cirujano de
guardia, si es preciso, puede ser necesaria la realizacin de dife- Bibliografa recomendada
rentes pruebas complementarias, para precisar el alcance de las - Heppenstall-Heger A, McConnell G, Ticson L, et al. Healing patterns
lesiones: in anogenital injuries: a longitudinal study of injuries associated with
Si se sospecha de lesin plvica o intra-abdominal asocia- sexual abuse, accidental injuries, or genital surgery in the preado-
da: Rx, ecografa, TC, laparotoma exploradora. lescent child. Pediatrics 2003; 112 (4): 829-37.
Si se sospecha de lesin de genitales internos: ecografa, TC. - Kadish HA, Schunk JE, Britton H. Paediatric male rectal and genital
Si se sospecha de lesin del tracto urinario: ecografa, ure- trauma: accidental and non-accidental injuries. Pediatr Emerg Care
trografa. 1998; 14: 95-8.
Si se sospecha de lesin ano-rectal: rectoscopia, colonos- - Kass EJ, Lundak B. The acute scrotum. Pediatr Clin North Am 1997;
copia, TC. 44 (5): 1251-66.
584
URGENCIAS HEMATO/ONCOLGICAS
Sndrome anmico en Urgencias 122
ANEMIA
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
MONITORIZAR CONSTANTES 08 24
CANALIZAR VA S ESTABLE? NO ESTABILIZAR
ANLISIS SANGRE/ORINA
RCP Shock
DATOS DE
S HEMLISIS? NO
POSITIVO COOMBS? NEGATIVO S OTRAS SERIES NO

AFECTADAS?
PROBABLE ANEMIA MICROANGIOPATAS PROBABLE ANEMIA

HEMOLTICA CID. DEFECTOS APLSICA O VALORAR
AUTOINMINE HEMATES INFILTRACIN MO VCM CHCM
IC HEMATLOGO NORMOCTICA MACROCTICA MICROCTICA

NORMOCRMICA HIPERCRMICA HIPOCRMICA
VALORAR:
- INGRESO O CITAR
ALTOS RETICULO- BAJOS
CONSULTA
CITOS?
- TRANSFUSIN
- INICIO TRATAMIENTO
DESCARTAR PROBABLE A. APLSICA
HEMORRAGIA OCULTA O ENF. TR. CRNICOS
586
Sndrome anmico en Urgencias
D. Plaza Lpez de Sabando, A. Sastre Urgells
Concepto Extraer analtica (ver siguiente punto) con pruebas cruzadas e

Disminucin de la concentracin de hemoglobina superior a 2 iniciar maniobras de estabilizacin.
desviaciones estndar por debajo de la media para la edad.
Manejo inicial
Anamnesis y exploracin Monitorizar constantes vitales. Canalizar va venosa perifrica.
Anamnesis: antecedentes de prematuridad, ictericia neona- Estudios analticos
tal, traumatismos, infeccin o exposicin a frmacos/txi- Sangre: hemograma con frmula manual, frotis de sangre
cos. Comienzo de los sntomas, velocidad de instauracin, perifrica y determinacin de reticulocitos; test de Coombs;
hbitos dietticos, antecedentes familiares de anemia, esple- bioqumica con funcin renal, heptica, bilirrubina directa e
nectoma o colecistectoma. indirecta, LDH y haptoglobina (si se puede, realizar de urgen-
Exploracin: palidez de piel y mucosas, taquicardia, soplo, cias); coagulacin; gasometra.
pulso saltn, fatiga, cefalea, mareo, visin borrosa, disnea. Orina: sistemtico de orina.
En casos graves y/o de instauracin brusca: disminucin del
nivel de conciencia, signos de insuficiencia cardiaca, shock. Datos de hemolisis
Signos tiles en el enfoque etiolgico: ictericia (hemolisis),

Datos clnicos: esplenomegalia (ms h. extravascular), icte-
prpura-petequias (afectacin plaquetaria asociada), hepa- ricia (ms h. extravascular), orinas oscuras por hemoglobi-
toesplenomegalia y/o linfadenopatas (hemolisis, leucemia, nuria (ms en h. intravasculares), nefrolitiasis (ms en h. intra-
procesos sistmicos), estancamiento pndero/estaural y/o vascular), colelitiasis (ms en h. extravascular).
retraso psicomotor (procesos crnicos). Datos analticos: anemia normoctica y normocrmica (si
Paciente inestable ferropenia asociada: microctica e hipocrmica), aumento de
Signos de insuficiencia cardiaca o shock establecido, disnea reticulocitos (por lo que suele detectarse normo o macro-
587 intensa, disminucin del nivel de conciencia, hemorragia activa. citosis en hemograma), aumento de LDH, hiperbilirrubine-
122
mia indirecta, disminucin de haptoglobina (en h. intravas- Evolucin de las alteraciones analticas en la ferropenia
culares), esferocitos (hemolisis autoinmune) o esquistocitos
(hemolisis traumticas). Segn el mecanismo de hemolisis Inicial Intermedia Avanzada
se diferencian: Hemates N
a) Intracorpusculares: Hemoglobina N
- Defectos en el interior del hemate: alteraciones enzim- VCM N No
ticas (dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), hemo- CHCM N No
globinopatas (drepanocitosis o hemoglobinopata S). Hierro srico N
- Defectos en la membrana del hemate: esferocitosis (cau- Ferritina
sa ms frecuente de anemia hemoltica congnita).
Transferrina (TIBC) N No
b) Extracorpusculares: por anticuerpos (anemias hemolticas
Saturacin de transferrina N No
inmunes), hiperesplenismo, microangiopatas, intoxicacio-
nes o infecciones. rea de distribucin
eritrocitaria (IDH)
Anemia hemoltica inmune
Isoinmune: enfermedad hemoltica del recin nacido, transfusin Anemia sin datos de hemolisis y con afectacin
con sangre no isogrupo. Autoinmune: infecciones (micoplasma, de otras series
VEB), snd. linfoproliferativos, enfermedades reumatolgicas (vas- Habitualmente son consecuencia de disminucin de la pro-
culitis, lupus, artritis reumatoide,). duccin medular por aplasia, mielodisplasia, infiltracin por clu-
las tumorales (como en la leucemia), o por afectacin de la hema-
Anemia hemoltica no inmune topoyesis en determinadas infecciones/sepsis. A veces, en la
Microangiopatas (sndrome hemoltico urmico, prpura trom- anemia megaloblstica grave puede haber pancitopenia.
btica trombocitopnica, Snd. HELLP); defectos corpusculares
del hemate (alteraciones de membrana; alteraciones enzimti- ndices eritrocitarios de Wintrobe
cas). Es caracterstico de los cuadros microangiopticos encon- Volumen corpuscular medio (VCM): 80-100 fl. Concentracin de
588 trar en el frotis de sangre esquistocitos. hemoglobina corpuscular media (CHCM): 32-36 g/dl. Segn el
valor del VCM las anemias se podrn Diagnstico diferencial de las principales anemias microcticas
clasificar en: microcticas (< 80 fl); nor- Trastornos Rasgo Anemia
mocticas (80-100 fl), o macrocticas Ferropenia crnicos talasmico beta sideroblstica
(>100 fl). Segn el valor de la CHCM Hemates No
se clasificarn como: hipocrmicas (<
Hemoglobina No
32 g/dl); normocrmicas (32-26 g/dl)
o hipercrmicas (> 36 g/dl). VCM No Noo
CHCM No No No
Anemia microctica, hipocrmica Hierro srico N
La causa ms frecuente es la ferro-
penia. Tambin en anemia de tras- Ferritina N
tornos crnicos si ferropenia asocia- Transferrina (TIBC) N N
da, talasemia, saturnismo y anemia Saturacin de transferrina No N
sideroblsticas/diseritropoyticas.
Para diferenciar la anemia ferropni- rea de distribucin eritrocitaria (IDH) N N
ca de la de los trastornos crnicos Hemoglobina A2 N
son muy importantes los valores de Protoporfirina libre eritrocitaria N No
la ferritina y del rea de distribucin
eritocitaria.
12 Anemia normoctica y normocrmica
11 Anemia macroctica, hipercrmica La causa ms frecuente es la anemia de trastornos crnicos. Es
Las causas ms frecuentes son: anemia megaloblstica (dficit importante conocer el valor de los reticulocitos. Si estn eleva-
de cido flico lo ms frecuente o vitamina B12), sndromes dos indica que la mdula estn intentando regenerar los gl-
mielodisplsicos, hipotiroidismo, alcoholismo y hepatopatas. bulos rojo (anemia regenerativa) y, habr que descartar como
Las anemias hemolticas pueden ser macrocticas si los reticu- primera causa la hemorragia. Si los reticulocitos estn bajos o
589 locitos estn muy elevados. normales, se puede predecir una enfermedad de la MO o una
122
anemia carencial, problema en la mdula sea (anemia hipo/arre- todas las dems anemias requieren estudio, para lo que se cita-
generativa), siendo en este caso, las causas ms probable la rn en la consulta de Hematologa.
anemia de trastornos crnicos y la aplasia medular.
15 Criterios de transfusin
13 Recuento de reticulocitos En general, la transfusin no viene determinada por un valor
Valor normal 0,5-2% del total de glbulos rojos o en nmero concreto de hemoglobina y, siempre se debe intentar demo-
absoluto 25.000-85.000/mcL. El ndice reticulocitario es ms rar hasta que se hayan realizado los correspondientes estudios
preciso, ya que relaciona el nmero de reticulocitos con el gra- diagnsticos. Esto es especialmente relevante en el caso de las
do de anemia del paciente. Se calcula as: IR= [reticulocitos anemias hemolticas. No obstante, se debern transfundir de
(%) x (Hto del paciente/Hto normal = 45)]/factor de correccin. manera urgente los pacientes inestables o con sntomas gra-
Factor de correccin segn Hto del paciente: 45% = 1; 35% = ves asociados.
1,5; 25% = 2; 15% = 2,5. Valores: IR > 3 es anemia regenera-
tiva; IR < 1 es anemia hiporregenerativa. Bibliografa recomendada
- Coyer SM. Anemia: diagnosis and management. J Pediatr Health
14 Criterios de ingreso hospitalario del paciente anmico Care 2005; 19 (6): 380-5.
Todas las anemias agudas sintomticas o en las que se sos- - Hermiston ML, Mentzer WC. A practical approach to the evaluation
peche que la causa de la anemia es una enfermedad grave (leu- of the anemic child. Pediatr Clin North Am 2002; 49 (5): 877-91.
cemia, aplasia, hemorragia aguda). Salvo en el caso de la ane- - Sadowitz PD, Amanullah S, Souid AK. Hematologic emergencies in
mia fisiolgica del recin nacido y la anemia ferropnica, que the pediatric emergency room. Emerg Med Clin North Am 2002; 20
deben seguirse de manera ambulatoria por el pediatra habitual, (1): 177-98.
590
Crisis drepanoctica en Urgencias 123
PACIENTE CON ANEMIA SOSPECHA CRISIS VALORAR INGRESO

DREPANOCTICA DREPANOCTICA TT SINTOMTICO
VALORAR TRANSFUSIN
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
CRISIS HEMOLTICA CRISIS APLSICA
ANALTICA VALOR
Hb < 7 g HEMOGLOBINA Hb > 7 g
DOLOR SNTOMA
(CRISIS VASOCLUSIVA) PREDOMINANTE ANEMIA
S. MANO/PIE CRISIS SEA/ARTICULAR S. TORCICO AGUDO CRISIS NEUROLGICA CRISIS ABDOMINAL
MONITORIZAR ANALTICA MONITORIZAR ANALTICA Y RX

NO FIEBRE Y pH. RX SatO2 CANALIZAR VA IV ECOGRAFA
TTO. SINTOMTICO CONS. CIRUGA
REALIZAR TC
S
DETERMINAR DESCARTAR OTRA
COSTAL PULMONAR PATOLOGA
ORIGEN
VALORAR INGRESO ANALTICA Y RX

ANALGESIA ECOGRAFA INGRESO. ANAGESIA. INGRESO EN CIRUGA Y
GAMMAGRAFA + INGRESO EN CIP TRATAMIENTO ESPECFICO
VALORAR ANTIBITICOS CONS. CIRUGA VALORAR ANTIBITICOS
591
123
Crisis drepanoctica en Urgencias
C. Rodrguez Arranz
Factores desencadenantes y de riesgo (infiltrados pulmonares, hipoperfusin), con sntomas respirato-

Ejercicio extremo, deshidratacin, estrs, disminucin de la tem- rios (tos, taquipnea y sibilancias) debido a microtrombosis. Des-
peratura ambiente (aire acondicionado, invierno). Especial sus- cartar siempre tromboembolismo pulmonar (tener en cuenta que
ceptibilidad a infecciones, especialmente por: neumococo (inda- una radiografa normal no excluye el diagnstico). Valorar efec-
gar situacin vacunal con neumoccica heptavalente Prevenar), tuar TAC urgente si se sospecha TEP severo (clnica respirato-
Salmonella, Haemophilus y Parvovirus B19, entre otros. ria, intenso dolor e hipoxia).
Analtica Crisis neurolgica

Frmula manual, bioqumica (LDH y bilirrubina indirecta), coagu-

En nios entre 2 y 15 aos. Clnicamente se manifiesta como con-
lacin con dmero D, pH y gases. Pedir pruebas cruzadas. vulsiones o focalidad neurolgica secundaria a infartos cerebra-
Sndrome mano-pie les (monoplejia, hemiplejia, etc.). Efectuar TAC. Ingreso en UCIP.

Suele cursar como tumefaccin no eritematosa, pero muy dolo- No indicado el tratamiento tromboltico. Si fiebre asociada valo-
rosa, de dorso de manos y pies. La tumefaccin puede estar rar meningitis (neumococo). Valorar interconsulta neurolgica.
ausente.
Crisis abdominal
Crisis sea/articular Hacer diagnstico diferencial con otras causas de abdomen
En general, a partir de los 2 3 aos. Afectacin de huesos lar- agudo (apendicitis, invaginacin, etc.). Situacin especial
gos, raquis y costillas. Si hay fiebre, realizar pruebas de ima- secuestro esplnico: dolor abdominal repentino, nuseas,
gen (diagnstico diferencial con osteomielitis). vmitos, aumento tamao del bazo, con trombopenia. Reali-
zar las pruebas necesarias (analtica, Rx, pruebas de imagen).
Sndrome torcico agudo Si hay tratamiento quelante, tener en cuenta, la posibilidad
592 Se define como dolor, leucocitosis y alteraciones radiolgicas de infeccin por Yersinia spp.
Analgesia pautada 12 Criterios de trasfusin
Paracetamol (15 mg/kg/dosis, VO o IV), ibuprofeno (5-10 Hb < 5 g/dl, Hb < 7 con disminucin de 2 g/dl, signos de insu-
mg/kg/dosis cada 6-8 h, VO) o ketorolaco en nios mayores de ficiencia cardiaca con Hb < 7 g/dl. Necesidad de ciruga.
2 aos (0,2-0,5 mg/kg/dosis cada 6 h, IV o IM, mx. 30 mg/dosis). Necesidad de analgesia repetida (ms de 3 dosis morfina).
En mayores de 12 aos tambin naproxeno (500 mg seguidos Transfundir bajos volmenes bajos (5 cc/kg), vigilando si apa-
de 250 mg/6-8 h, VO). Con frecuencia se debe emplear cloruro recen signos de insuficiencia cardiaca. No sobrepasar hemato-
mrfico (0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 4-6 h IV). crito mayor del 30% por el aumento de viscosidad sangunea y
facilitacin de tromboembolismo (Hb = 10 g%). Espaciar lo mxi-
Ingreso mo posible entre una transfusin y otra.
Hidratacin a necesidades basales. Si foco administrar antibi- Bibliografa recomendada
ticos: cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima IV a 100 - Adams RJ. Stroke prevention and treatment in sickle cell disease.
mg/kg o ceftriaxona a 100 mg/kg IM para pacientes de alta) o Arch Neurol 2001; 58 (4): 565-8.
Clindamicina si alergia betalctamicos. Valorar corticoides (6- - Bray GL, et al. Assessing clinical severity in children with sickle cell
metilprednisolona). disease. Preliminary results from a cooperative study. Am J Pediatr
Hematol Oncol 1994; 16 (1): 50-4.
Crisis hemoltica - Buchanan GR, et al. Sickle Cell Disease. Hematology (Am Soc Hema-
Bilirrubina indirecta elevada, LDH elevada y anemia. Esquistoci- tol Educ Program) 2004; 35-47.
tos en frotis de sangre perifrica. Tener en cuenta que siempre - Kinney TR, et al. Silent cerebral infarcts in sickle cell anemia: a risk
existe cierto grado de hemlisis. factor analysis. The Cooperative Study of Sickle Cell Disease. Pedia-
trics 1999;103 (3): 640-5.
11 Crisis aplsicas - Mehanna AS. Sickle cell anemia and antisickling agents then and
Generalmente secundarias a parvovirus B19. Pancitopenia now. Curr Med Chem 2001; 8 (2): 79-88
en el control analtico. No administrar G-CSF si existe neutro- - Platt OS, et al. Mortality in sickle cell disease. Life expectancy and
penia. risk factors for early death. N Engl J Med 1994; 330 (23): 1639-44.
593
Manejo del accidente en hemoflicos (I): trauma craneoenceflico (TCE) 124
T.C.E. EN PACIENTE
CON HEMOFILIA
VALORAR TIPO DE HEMOFILIA

Y FACTORES DE RIESGO
AVISO URGENTE HEMATLOGO
INDAGAR SI ADMINISTRACIN
PREVIA DE FACTOR
S
PACIENTE
NO MEDIDAS ESTABILIZACIN 06 24
ESTABLE? ADMINISTRAR FACTOR RCP Shock
SANGRE Y PRUEBAS CRUZADAS
SINTOMTICO
NO S
O DE ALTO
RIESGO?
REALIZAR RADIOGRAFA
INGRESO NEUROCIRUGA
REALIZAR TAC TAC NO OBSERVACIN 24 h CONTROL
ALTERADO? POR HEMATOLOGA
RX DE
NORMAL FRACTURADA
CRNEO
S
38 VIGILAR SNTOMAS FRACTURA Y/O LESIN

TCE NEUROLGICOS INTRACRANEAL
OBSERVACIN 6 H LLAMADA NEUROCIRUGA

6-8 h Y HEMATLOGO
PACIENTE INGRESO VALORAR REA Y

NO SINTOMTICO S TRATAMIENTO ESPECFICOS
INGRESO PARA OBSERVACIN ALTA PREVIA

594 HASTA DIA SIGUIENTE CONSULTA HEMATLOGO
CITAR REVISIN
Manejo del accidente en hemoflicos (I): trauma craneoenceflico (TCE)
C. Garca-Bermejo, V. Jimnez Yuste
Valorar tipo de hemofilia y factores de riesgo factor, proceder a la administracin del factor deficitario aun en
La clasificacin de las hemofilias se realiza segn la concentra- situaciones de estabilidad. No se debe emplear plasma fresco
cin basal del factor deficitario en el paciente. Por convencin, congelado sino Factor VIII o IX.
1 unidad (U) de cada factor se define como: la cantidad presen-
te en 1 ml de plasma, por lo que 100 ml de plasma normal con- Va venosa y analtica. Medidas de estabilizacin
tendrn 100 U/dl (actividad del 100%). Una actividad del factor Administrar factor, sangre y pruebas cruzadas. Seguir protoco-
inferior al 1%, conlleva un riesgo muy elevado en traumatismos lo de estabilizacin del shock (algoritmo n 24). Ante un pacien-
incluso de escasa intensidad. te con hemofilia en situacin de shock, administrar lo antes posi-
La hemofilia A es el dficit de Factor VIII. ble el factor deficitario. La transfusin de plasma fresco conge-
La hemofilia B es el dficit de Factor IX. lado no puede considerarse como tratamiento adecuado, debi-
Clasificacin de las hemofilias: do a su escaso contenido viable de factor.
Hemofilia grave: actividad del Factor < 1%.
Paciente sintomtico o de alto riesgo
Hemofilia moderada: actividad del Factor entre 1 y 5%. Valorar la aparicin de sntomas neurolgicos: vmitos, cefalea,
Hemofila leve: actividad del Factor > 5%. alteraciones pupilares, modificacin nivel de conciencia (ver pro-
En todos los casos, actuar como si fuera moderada o grave, tocolo n 38, TCE). Valorar factores de riesgo como: intensi-
los casos leves producen una sensacin de falsa confianza dad del traumatismo, secuencia, altura de la cada, otros fac-
donde el paciente es infravalorado y, frecuentemente, infratrata- tores de riesgo incluidos en el protocolo de TCE.
do. Administrar siempre factor.
Vigilar sntomas neurolgicos.
Comprobar administracin de factor Observacin durante al menos 6 horas en el box de Urgen-
Preguntar a los familiares sobre la administracin del factor defi- cias, con estrecha vigilancia de aparicin de signos de sangra-
595 citario tras el traumatismo. Si no le han administrado la dosis de do intracraneal.
124
Ingreso y tratamiento
Tratamiento si existe hemorragia en SNC (ingreso en UCIP o - Keeling D, Tait T, Makris M. Gudeline on the selectio and use of the-
REA): rapeutic products to treat haemophilia and other hereditary bleeding
Hemofillia A: 50-U/kg de factor VIII, cada 12 horas IV. Ree- disorders. A United Kingdom Haemophilia Center Doctors Organi-
valuar por hematlogo de guardia a las 24 h. Mantener valo- sation Guideline. Haemophilia 2008; 14: 671-84.
res > 100 U/dl durante 24 h. - Kurnik K, Thomas AE; European Paediatric Network for Haemophi-
Hemofilia B: 70 U/kg de concentrado de factor IX, cada 12- lia Management. Meeting report: ninth and tenth workshops of the
24 h IV. Reevaluar por hematlogo de guardia a las 24 h. European Paediatric Network for Haemophilia Management. Hae-
Mantener valores > 100 U/dl durante 24 h. Tratamiento 15 mophilia 2007; 13 (5): 658-62.
das. - Ljung RC. Intracranial haemorrhage in haemophilia A and B. Br J
Haematol 2008; 140 (4): 378-84.
Bibliografa recomendada - Witmer CM, Raffini LJ, Manno CS. Utility of computed tomography
- Castaman G. Desmopressin for the treatment of haemophilia. Hae- of the head following head trauma in boys with haemophilia. Hae-
mophilia 2008; 14 (Suppl. 1): 15-20. mophilia 2007; 13 (5): 560-6.
Notas
596
Manejo del accidente en hemoflicos (II): trauma abdominal 125
TRAUMA ABDOMINAL
EN PACIENTE
CON HEMOFILIA
VALORAR TIPO DE HEMOFILIA

Y FACTORES DE RIESGO
INDAGAR SI ADMINISTRACIN
PREVIA DE FACTOR
PACIENTE MEDIDAS DE ESTABILIZACIN 24
S NO
ESTABLE? ADMINISTRAR FACTOR Shock
SINTOMTICO
S NO
O DE ALTO
RIESGO?
REALIZAR ECOGRAFA ECOGRAFA ABDOMINAL
ABDOMEN Y/O TAC
NORMALES RESULTADOS ALERADOS

HEMORRAGIA/LESIN RESULTADOS
OBSERVACIONES 6-8 h INTERCONSULTA CIRUGA
INTERCONSULTA CIRUGA
Y HEMATOLOGA IINGRESO REA-CIP
SNTOMAS Y TRATAMIENTO
IINGRESO REA-CIP S
ABDOMINALES
Y TRATAMIENTO 6h
NO LESIONES VISIBLES
NO
INGRESO EN PLANTA
597 OBSERVACIN 24 h CON VALORAR ALTA CON
CONSTANTES/4 h + MONITOR CONTROL PEDITRICO
125
Manejo del accidente en hemoflicos (II): trauma abdominal
V. Nebreda Prez, F. Baquero Artiago
Valorar tipo de hemofilia y factores de riesgo factor, proceder a la administracin del factor deficitario aun en
La clasificacin de las hemofilias se realiza segn la concentra- situaciones de estabilidad. No se debe emplear plasma fresco
cin basal del factor deficitario en el paciente. Por convencin, congelado sino Factor VIII o IX.
1 unidad (U) de cada factor se define como la cantidad pre-
sente en 1 ml de plasma, por lo que 100 ml de plasma normal Va venosa y analtica. Medidas de estabilizacin
contendrn 100 U/dl (actividad del 100%). Una actividad del fac- Administrar factor, solicitar sangre y pruebas cruzadas. Seguir
tor inferior al 1%, conlleva un riesgo muy elevado en traumatis- protocolo de estabilizacin del shock (ver algoritmo n 24).
mos incluso de escasa intensidad. Ante un paciente con hemofilia en situacin de shock, admi-
La Hemofilia A es el dficit de Factor VIII. nistrar lo antes posible el factor deficitario. La transfusin de plas-
La Hemofilia B es el dficit de Factor IX. ma fresco congelado, no puede considerarse como tratamien-
Clasificacin de las hemofilias: to adecuado debido a su escaso contenido viable de factor.
Hemofilia grave: actividad del Factor < 1%. Sintomtico o de alto riesgo. Sntomas abdominales
Hemofilia moderada: actividad del Factor entre 1 y 5%. Valorar la aparicin de signos de sangrado abdominal: dolor
Hemofilia leve: actividad del Factor > 5%. abdominal difuso, defensa abdominal, signos de irritacin peri-
En todos los casos, se debe actuar como si fuera moderada toneal, hematuria. Investigar secuencia de los sntomas. Valorar
o grave, los casos leves producen una sensacin de falsa con- factores de riesgo como intensidad del traumatismo, zona abdo-
fianza donde el paciente es infravalorado y, frecuentemente, infra- minal del traumatismo (riesgo de rotura esplnica, heptica), trau-
tratado. Administrar siempre factor. matismos asociados (revisar la secuencia del accidente).
Comprobar administracin de factor Pruebas de imagen

Preguntar a los familiares sobre la administracin del factor defi- Si el paciente presenta clnica de sangrado abdominal realizar
598 citario tras el traumatismo. Si no le han administrado la dosis de prueba de imagen diagnstica que puede ser ecografa abdo-
minal o TAC abdominal. Solo los pacientes estabilizados pue- gen han sido normales, valorar alta con vigilancia domicilia-
den ser trasladados a TAC. ria y control peditrico en las siguientes 12-24 horas.
Ingreso en REA-CIP y tratamiento
Tratamiento si existe hemorragia a nivel abdominal (ingreso en
UCIP o REA): - Castaman G. Desmopressin for the treatment of haemophilia. Hae-
Hemofilia A: 50 U/kg de Factor VIII cada 12 h, para mante- mophilia 2008; 14 (Suppl. 1): 15-20.
ner valores > 100 U/dl durante 24 horas y mantener duran- - Keeling D, Tait T, Makris M. Gudeline on the selectio and use of the-
te 15 das. rapeutic products to treat haemophilia and other hereditary bleeding
Hemofilia B: 70 U/kg de concentrado de Factor IX cada 12- disorders. A United Kingdom Haemophilia Center Doctors Organi-
24 h horas, para mantener valores > 100 U/dl durante 24 h. sation Guideline. Haemophilia. 2008; 14: 671-84.
Tratar durante 10-15 das. - Kurnik K, Thomas AE; European Paediatric Network for Haemophi-
Valorar alta con control peditrico lia Management. Meeting report: ninth and tenth workshops of the
Observacin en el box de Urgencias durante un perodo mni- European Paediatric Network for Haemophilia Management. Hae-
mo de 6 horas. Si no aparecen sntomas y las pruebas de ima- mophilia 2007; 13 (5): 658-62.
Notas
599
Manejo del accidente en hemoflicos (III): trauma facial 126
TRAUMA FACIAL VALORAR TIPO DE HEMOFILIA
EN PACIENTE Y FACTORES DE RIESGO
CON HEMOFILIA
COMPROBAR
ADMINISTRACIN FACTOR
AVISO URGENTE AL
TRAUMATLOGO
S
PACIENTE
NO MEDIDAS DE ESTABILIZACIN 06 24
ESTABLE? ADMINISTRAR FACTOR RCP Shock
TRAUMA
NO CRANEAL S 38
ASOCIADO TCE
CONSULTA MAXILOFACIAL
SANGRADO TIPO DE
NO S HEMORRAGIA SANGRADO ORAL
ACTIVO
TRATAMIENTO EN
TIPO DE MODERADA/ URGENCIAS CON FACTOR
LEVE EPISTAXIS
HEMOFILIA SEVERA
TRATAMIENTO EN
ALTA Y CONTROL OBSERVACIN DURANTE 6 h URGENCIAS CON FACTOR
PEDITRICO VALORAR TAPONAMIENTO
6h S CONDICIONES
NO
PARA EL ALTA
VALORAR ALTA SI NO PACIENTE
S ASINTOMTICO NO
EVIDENCIA DE TCE ALTA CON INSTRUCCIONES INGRESO EN
600 Y CONTROL PEDITRICO OBSERVACIN 24 h
Manejo del accidente en hemoflicos (III): trauma facial
C. Garca-Bermejo, V. Jimnez Yuste
Valorar tipo de hemofilia y factores de riesgo. Si la hemofilia A es leve se puede administrar desmopresina IV
La clasificacin de las hemofilias se realiza segn la concentra- 0,3 g/kg en infusin lenta de 20 min.
cin basal del factor deficitario en el paciente. Por convencin, En la hemofilia A y B moderada y grave hay que administrar el
1 unidad (U) de cada factor se define como la cantidad pre- factor deficitario.
sente en 1 ml de plasma, por lo que 100 ml de plasma normal
contendrn 100 U/dl (actividad del 100%). Una actividad del fac- Va venosa y analtica. Medidas de estabilizacin
tor inferior al 1% conlleva un riesgo muy elevado en traumatis-

Administrar factor, sangre y pruebas cruzadas. Seguir proto-
mos, incluso de escasa intensidad. colo de estabilizacin del shock. Ante un paciente con hemo-
La hemofilia A es el dficit de Factor VIII. La hemofilia B es el dfi- filia en situacin de shock, administrar lo antes posible el fac-
cit de Factor IX. tor deficitario, sobre todo, en hemofilias moderada y grave.
Clasificacin de las hemofilias: Si no es posible administrarlo inmediatamente, valorar trans-
Hemofilia grave: actividad del Factor < 1%. fusin de plasma.
Hemofilia moderada: actividad del Factor entre 1 y 5%.
Hemofilia leve: actividad del Factor > 5%.
Trauma craneal asociado
Comprobar administracin de factor Preguntar sobre la posibilidad de TCE asociado a traumatismo

Preguntar a los familiares sobre la administracin del factor defi- facial. Si ha existido TCE ver protocolo n 38, Manejo de trau-
citario tras el traumatismo. Si no le administrado la dosis de fac- matismos en Hemoflicos I.
tor, valorar segn la gravedad del traumatismo y la estabilidad
hemodinmica la administracin del factor deficitario en situa- Tratamiento en Urgencias con factor
601 ciones de estabilidad. Tratamiento si existe hemorragia a nivel facial:
126
Tratamiento de las epistaxis en hemoflicos Condiciones alta
Hemofilia A: aplicar presin durante 15-20 minutos, taponar con Amchafibrin cada 8 h VO y valoracin hematolgica en 24 h.
gasa con vaselina, tratamiento antifibrinoltico (Amchafibrin).
Administrar 50 U/kg de Factor VIII, si todo lo anterior fracasa.
- Castaman G. Desmopressin for the treatment of haemophilia. Hae-
Hemofilia B: aplicar presin durante 15-20 minutos, taponar mophilia 2008; 14 (Suppl. 1): 15-20.
con gasa con vaselina, tratamiento antifibrinoltico (Amcha-
- Keeling D, Tait T, Makris M. Gudeline on the selectio and use of the-
fibrin). Administrar 50-70 U/kg de Factor IX, si todo lo ante-
rapeutic products to treat haemophilia and other hereditary bleeding
rior fracasa.
disorders. A United Kingdom Haemophilia Center Doctors Organi-
sation Guideline. Haemophilia 2008; 14: 671-84.
Tratamiento del sangrado oral en hemoflicos - Kurnik K, Thomas AE; European Paediatric Network for Haemophi-
Hemofilia A: administrar 50 U/kg de concentrado de factor lia Management. Meeting report: ninth and tenth workshops of the
VIII, tratamiento antifibrinoltico c. tranexmico (Amchafi- European Paediatric Network for Haemophilia Management. Hae-
brin) 1 amp.: 500 mg en 5 ml, VO: 15-25 mg/kg/6-8 h y 2- mophilia 2007;13( 5): 658-62.
8 das IV: 10-15 mg/kg/8 h (lento IV), extraccin de dien- - Ljung RC. Intracranial haemorrhage in haemophilia A and B. Br J
tes de leche sueltos. Haematol 2008; 140 (4): 378-84.
Hemofilia B: administrar 50-70 U/kg de concentrado de Fac- - Witmer CM, Raffini LJ, Manno CS. Utility of computed tomography
tor IX, tratamiento antifibrinoltico, extraccin de dientes de of the head following head trauma in boys with haemophilia. Hae-
leche sueltos. mophilia 2007; 13 (5): 560-6.
602
Manejo del accidente en hemoflicos (IV): traumatismo en extremidades 127
TRAUMA EXTREMIDADES VALORAR TIPO DE HEMOFILIA
EN PACIENTE Y FACTORES DE RIESGO
CON HEMOFILIA
VALORAR POSIBLE
ADMINISTRACIN DE FACTOR
S
PACIENTE
NO MEDIDAS ESTABILIZACIN 24
ESTABLE? ADMINISTRAR FACTOR Shock
RADIOLOGA
FRACTURA DE LA ZONA NORMAL
AFECTADA
ANALGESIA. EVITAR AINES, HEMATROS

VALORAR OPICEOS EXISTEN Y/O HEMATOMA NO EXISTEN
TIPO DE
49 MOD/SEVERA HEMOFILIA LEVE
Dolor
nonicept.
OBSERVACIN DURANTE 6 h
6h
PACIENTE
AVISO TRAUMATLOGO S SINTOMTICO NO
INGRESO CON ANALGESIA

TRATAMIENTO ESPECFICO ALTA Y REEVALUAR POR
PEDIATRA EN 24 h
603
127
Manejo del accidente en hemoflicos (IV): traumatismo en extremidades
C. Garca-Bermejo
Valorar tipo de hemofilia y factores de riesgo Va venosa y analtica. Medidas de estabilizacin

La clasificacin de las hemofilias se realiza segn la concentra- Administrar factor, sangre y pruebas cruzadas. Seguir protoco-
cin basal del factor deficitario en el paciente. Por convencin, lo de estabilizacin del shock. Ante un paciente con hemofilia en
1 unidad (U) de cada factor se define como la cantidad pre- situacin de shock, administrar lo antes posible el factor defici-
sente en 1 ml de plasma, por lo que 100 ml de plasma normal tario, sobre todo, en hemofilias moderada y grave. Si no es posi-
contendrn 100 U/dl (actividad del 100%). Una actividad del fac- ble administrarlo inmediatamente, valorar transfusin de plasma
tor inferior al 1% conlleva un riesgo muy elevado en traumatis- fresco congelado.
mos, incluso de escasa intensidad.
La hemofilia A es el dficit de factor VIII. La hemofilia B es el dfi- Tratamiento especfico
cit de factor IX. En hemofilia moderada o severa tiene especial importancia la
Clasificacin de las hemofilias: hemorragia a nivel del msculo psoas, que cursa con dolor
Hemofilia grave: actividad del factor < 1%. inespecfico en regin inguinal. Puede llegar a shock hipovo-
Hemofilia moderada: actividad del factor entre 1 y 5%. lmico.
Hemofilia leve: actividad del factor > 5%. Hematoma en psoas:
Hemofilia A: 50 U/kg de Factor VIII, seguidos de 50 U/kg
Comprobar administracin de factor cada 12 horas hasta que est asintomtico, seguidos de 50
Preguntar a los familiares sobre la administracin del factor defi- U/kg a diario durante un total de 10-14 das.
citario tras el traumatismo. Si no le administrado la dosis de fac- Hemofilia B: 70 U/kg de Factor IX, seguidos de 50-60 U/kg
tor, valorar segn la gravedad del traumatismo y la estabilidad cada 12-24 horas para mantener valores > 40 U/dl hasta
hemodinmica la administracin del factor deficitario en situa- que est asintomtico seguidos de 40-50 U/kg a diario duran-
604 ciones de estabilidad. te 10-14 das.
Tratamiento hemartrosis Bibliografa recomendada
Hemofilia A: 50 U/kg de Factor VIII. Repetir la dosis a dia- - Castaman G. Desmopressin for the treatment of haemophilia. Hae-
rio hasta que la funcin articular sea normal. mophilia 2008; 14 (Suppl. 1): 15-20.
Hemofilia B: 60 U/kg de Factor IX. Repetir la dosis a diario - Keeling D, Tait T, Makris M. Gudeline on the selectio and use of the-
hasta que la funcin sea normal. rapeutic products to treat haemophilia and other hereditary bleeding
disorders. A United Kingdom Haemophilia Center Doctors Organi-
sation Guideline. Haemophilia 2008; 14: 671-84.
Tratamiento hematoma muscular o subcutneo - Kurnik K, Thomas AE; European Paediatric Network for Haemophi-
importante lia Management. Meeting report: ninth and tenth workshops of the
Hemofilia A: 50 U/kg de Factor VIII, puede precisar trata- European Paediatric Network for Haemophilia Management. Hae-
miento a diario hasta su resolucin. mophilia 2007; 13 (5): 658-62.
Hemofilia B: 60 U/kg de Factor IX, puede precisar tratamien- - Ljung RC. Intracranial haemorrhage in haemophilia A and B. Br J
to diario o en das alternos hasta su resolucin. Haematol 2008; 140 (4): 378-84.
Notas
605
Prpura en Urgencias (I) 128
PRPURA
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN Y ANALTICA
PLAQUETAS NORMALES TROMBOPENIA

PLAQUETAS?
(> 150.000/mcl) (< 150.000/mcl)
VASCULITIS OTROS ALTA FUNCIN

PLAQUETARIA ESTADO
MALO BUENO
GENERAL?
ALTA Y OBSERVACIN ALTA 129

DOMICILIARIA VALORAR ESTUDIO SEGN PTI
VOLUMEN
SOSPECHA DIAGNSTICA PLAQUETARIO Prpura II
MEDIO?
SCHNLEIN- OTRAS
HENOCH
NORMAL BAJO (7,2-11,1 fl) AUMENTADO (> 11,1 fl)
AFECTACIN MO
CRITERIOS ALTA
S NO VALORAR CITA EN INFECCIN CID PTT-SHU
DE INGRESO?
REUMATOLOGA INFILTRACIN APLASIA
INGRESO INGRESO (VALORAR UCIP)

DIETA + FLUIDOTERAPIA IV INGRESO (VALORAR UCIP) TRATAMIENTO ESPECFICO
AINEs CORTICOIDES TRATAMIENTO ESPECFICO
606
Prpura en Urgencias (I)
J.J. Menndez Suso, B. Lodoso Torrecilla, D. Plaza Lpez de Sabando
Prpura Control analtico

Coloracin rojo-violcea de piel y/o mucosas secundaria a extra- Salvo cuando sea claramente secundario a mecanismo de Val-
vasacin de clulas sanguneas, que no desaparece a la vitro- salva, se debe solicitar hemograma completo con frmula
presin. Las lesiones purpricas pueden ser petequias (< 2 mm manual, para descartar agregacin plaquetaria, clulas inma-
de dimetro) o equimosis (> 2 mm de dimetro). duras en sangre perifrica y signos de hemlisis propios de las
microangiopatas (PTT y SHU) y de la CID. Tambin bioqumica
Anamnesis y exploracin sangunea, iones con creatinina en sangre y orina, coagulacin
Se debe preguntar por: antecedentes de traumatismo, llanto y tira reactiva en orina.
o accesos de tos intensos, vmitos de repeticin; anteceden-
tes de sangrado (epistaxis, hemorragia gingival, menorra- Vasculitis
gia), de infeccin o de enfermedad sistmica conocida; expo- La inflamacin de la pared vascular propia de las vasculitis
sicin a frmacos/txicos recientemente; alteraciones de la conlleva un aumento de la permeabilidad vascular, con fre-
coagulacin. cuente extravasacin de clulas sanguneas. La prpura secun-
En las exploracin interesa la distribucin en: tercio superior del daria a vasculitis es tpicamente palpable, aunque no siem-
tronco, cara y cuello, normalmente relacionadas con maniobras pre. Etiologa: la mayora de las vasculitis en la infancia son reac-
de Valsalva; en cinturn, brazos o axilas o zonas de apoyo tras tivas y secundarias a procesos infecciosos/inflamatorios. Bac-
decbitos prolongados, el nmero, el estado general, los signos terias: Neisseria meningitidis, Rickettsias. Virus: enterovirus, CMV,
de infeccin, la asociacin de linfadenopatas y/o hepato-esple- VEB, VHS, varicela, VIH. En neonatos los grmenes del grupo
nomegalia, las alteraciones seas o la hiperlaxitud articular y otras TORCH. Habitualmente no asocian trombopenia o alteracio-
alteraciones cutneas (hemangiomas, telangiectasias, hemato- nes en otras series ni alteraciones de la coagulacin. El trata-
607 mas, etc. miento en la mayora de los casos es sintomtico, salvo en el
128
caso de grmenes bacterianos. En todas ellas, el nmero de pla- Datos analticos: hemoglobina normal o baja (si hemorragia),
quetas suele ser normal o alto y los tiempos de coagulacin frecuente leucocitosis con neutrofilia o eosinofilia, tromboci-
(incluido el de hemorragia) son normales. tosis, VSG normal; coagulacin normal; alteraciones en el
sedimento urinario.
Prpura de Schnlein-Henoch (PSH) (ver protocolo
Criterios de ingreso de la PSH
especfico)
Alteracin del estado general, abdominalgia intensa, vmitos de
Vasculitis ms frecuente de la infancia (2-10 aos), ms frecuen-
repeticin, hematemesis, melenas, afectacin renal (salvo hema-
te en varones. Mecanismo inmunolgico mediado por IgA.
turia discreta), convulsiones.
Desencadenantes: infecciosos, el ms frecuente Streptococ-
cus pyogenes; otros Mycoplasma, Legionella, VEB, Parvovi- Tratamiento ambulatorio de la PSH
rus, adenovirus y varicela y no infecciosos (vacunacin; enf. a) Slo prpura: reposo, dieta blanda, hidratacin y observa-
reumatolgicas: LES, PAN, Wegener; frmacos: penicilina, cin. Control por pediatra de Atencin Primaria.
amicilina, eritromicina, hidralazina, clorpromacina; picaduras b) Prpura artralgia/artritis, abdominalgia leve y/o vmitos oca-
de insectos; fro). sionales: reposo, dieta blanda e ibuprofeno pautado. Remi-
Clnica: a) cutnea (80-100%): prpura palpable no trom- tir a la consulta de Reumatologa Infantil para seguimiento.
bopnica predomina en MMII y nalgas, con aparicin en bro-
Tratamiento hospitalario de la PSH
tes durante 1-2 semanas y/o edema doloroso (cabeza, cue-
Reposo, dieta blanda o absoluta (si afectacin gastrointestinal
llo, dorso de manos y pies); b) articular (65-75%): normal-
importante), fluidoterapia, ranitidina e ibuprofeno pautado. Indi-
mente artralgias transitorias, a veces, artritis, en rodillas y tobi-
caciones de corticoterapia (prednisona 1-2 mg/kg/da, 5-7 das,
llos; c) gastrointestinal (50-60%): dolor paroxstico o conti-
con retirada gradual). Afectacin general o neurolgica, hemo-
nuo, hemorragia digestiva, invaginacin, perforacin, pan-
rragia digestiva, afectacin renal (salvo hematuria microscpica),
creatitis, hidrops de la vescula biliar; d) renal (25-50%): en los
afectacin testicular, recidivas frecuentes.
2 primeros meses; lo ms frecuente hematuria microscpi-
ca aislada; ms raro proteinuria, sndrome nefrtico/nefrtico. Otras causas de prpura
e) neurolgico (6-9%): lo ms frecuente la cefalea; raro con- Fragilidad capilar constitucional y sndromes que asocian fragi-
608 vulsiones y ACVA. lidad capilar (Ehlers-Danlos, escorbuto), infecciones virales (nor-
malmente en el contexto de vasculitits), maniobras de Valsalva. 13 Infeccin
No olvidar posible maltrato fsico. Las infecciones que con ms frecuencia causan prpura son las
virales en el contexto de vasculitis y, normalmente, no asocian
Defectos de la funcin plaquetaria trombopenia ni precisan tratamiento. En el caso de pacientes
Defectos de la agregacin plaquetaria congnitos (enfermedad con prpura trombopnica, signos de infeccin y mal estado
de Bernard-Soulier, trombastenia de Glanzmann) o adquiridos general, se debe considerar en primer lugar la infeccin por Neis-
(frmacos: aspirina y AINEs, penicilina, valproico). En todos ellos, seria meningitidis. Otros: Rickettsia. Normalmente, suele haber
no existe trombopenia y los tiempos de coagulacin son nor- leucocitosis, anemia en mayor o menor grado y alteracin de los
males (salvo el de hemorragia que est aumentado). tiempos de coagulacin.
11 Volumen plaquetario medio (VPM)
En situacin de trombopenia es muy importante la determina- 14 Coagulacin intravascular diseminada (CID)
cin del VPM, pues orienta a si la trombopenia es por consu- Diferentes desencadenantes (infeccin, hipoxia, acidosis, necro-
mo perifrico (mdula sea regenerativa, produce plaquetas de sis tisular, etc.) pueden desencadenarla. La expresin clnica es
mayor tamao, VPM aumentado) o por disminucin de la pro- variable (hemorragias, trombosis o ambas). Se produce un con-
duccin (afectacin de la mdula sea que es hiporregenera- sumo plaquetario (trombopenia) de todos los factores de coagu-
tiva, produce plaquetas pequeas, VPM normal o bajo). lacin (tiempos de protrombina y tromboplastina alargados), y de
fibringeno (hipofibrinogenemia) con elevacin del dmero-D. Tra-
12 Enfermedades de la mdula sea tamiento: el de la causa desencadenante y de soporte (transfu-
Suelen ser secundarias a infiltracin por neoplasias (leucemia, neu- sin de sangre, plaquetas, plasma, fibringeno segn se precise).
roblastoma, etc.), a enfermedades de depsito, o a situaciones
de aplasia medular congnitas (anemia de Fanconi, snd. TAR, 15 Sndrome hemoltico urmico (SHU)
Wiskott-Aldrich) o adquiridas. En estos casos, suele haber afec- Asociacin de anemia hemoltica no inmune de origen microan-
tacin de todas las series. Ingreso a cargo de Hemato-Oncologa gioptico (esquistocitos, aumento de reticulocitos, haptoglo-
para estudio. Valorar necesidad de transfusin de hemates y pla- bina baja y test de Coombs negativo), trombopenia (normal-
quetas si anemia intensa o trombopenia con sangrado activo (nor- mente no intensa, con o sin prpura) e insuficiencia renal (oli-
609 malmente con trombopenias < 20.000/mcL). go-anuria e HTA con aumento de creatinina y urea) en el con-
128
texto de una microangiopata trombtica. Generalmente, post- Bibliografa recomendada
infecciosa (tpico tras diarrea sanguinolenta por Escherichia - Ballinger S. Henoch-Schnlein purpura. Curr Opin Rheumatol 2003;15
coli enterohemorrgico). En control analtico no suele haber (5): 591-4.
alteracin de la coagulacin ni CID, aunque el dmero-D sue- - Beck CE, Nathan PC, Parkin PC, Blanchette VS, Macarthur C.Cor-
le estar alto. Tratamiento: el manejo en UCIP es recomenda- ticosteroids versus intravenous immune globulin for the treatment of
ble. Restriccin lquida (aportar slo prdidas insensibles ms acute immune thrombocytopenic purpura in children: a systematic
la diuresis), valorar tcnica de depuracin extrarrenal (de elec- review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr
cin la dilisis peritoneal) si sobrecarga de volumen (HTA) o 2005; 147 (4): 521-7.
trastornos hidroelectrolticos o acidosis intensa. Transfundir - Espinazo O, Bravo J, Garca Consuegra J, Sastre A. Prpuras. En:
sangre slo si Hb < 6 g/dl o repercusin hemodinmica (ries- Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 4 Ed. Madrid:
go de hipervolemia). Slo transfundir plaquetas si sangrado Publimed; 2003.
activo. NOTA: la prpura trombocitopnica idioptica (PTI) - Murphy S, Nepo A, Sills R. Thrombocytopenia. Pediatr Rev 1999;
es una entidad similar al SHU pero de mayor gravedad, con 20 (2): 64-8.
trombopenia ms intensa, ms riesgo de sangrado y de afec- - Ting TV, Hashkes PJ.Update on childhood vasculitides. Curr Opin
tacin neurolgica. Rheumatol 2004; 16 (5): 560-5.
610
Prpura en Urgencias (II) 129
128 PRPURA TROMBOPNICA
Prpura CON BUEN ESTADO
(I) GENERAL
AFECTACIN MDULA NORMAL VOLUMEN

BAJO (7,2-11,1 FL) PLAQUETARIO? AUMENTADO (> 11,1 fl) OTRAS
SEA
PRPURA TROMBOPNICA
IDIOPTICA (PTI)
PLAQUETAS?
< 20.000 > 50.000

20.000-50.000
INTERCONSULTA
HEMATO-ONCLOGO
SANGRADO ALTA ALTA

S NO CITAR HEMATOLOGA
ACTIVO? CITAR HEMATOLOGA O
CONTROL PEDIATRA
INGRESO INGRESO
GAMMAGLOBULINA IV (MEDULOGRAMA)
CORTICOIDES VO
CONTROL
S HEMORRAGIA? NO
HEMOGRAMA CADA 48 h CORTICOIDES IV

611 PLAQUETAS
VALORAR INGRESO EN CIP
129
Prpura en Urgencias (II)
J.J. Menndez Suso, B. Lodoso Torrecilla, D. Plaza Lpez de Sabando
Volumen plaquetario medio (VPM) ro normal o alto de megacariocitos. Realizar anticuerpos anti-
En situacin de trombopenia es muy importante la determina- plaquetarios cuando sea posible (su negatividad no excluye
cin del VPM pues orienta a si la trombopenia es por consumo el diagnstico).
perifrico (mdula sea regenerativa, produce plaquetas de Evolucin: habitualmente resolucin del cuadro en las pri-
mayor tamao, VPM aumentado) o disminucin de la produc- meras 6-8 semanas. Si dura ms de 6 meses en una PTI
cin (afectacin de la mdula sea que es hiporregenerativa, crnica.
produce plaquetas pequeas, VPM normal o bajo). Trombopenia < 20.000/mcL con sangrado activo

Ingresar. En este caso se debe administrar una dosis de gam-
Prpura trombopnica ideoptica (PTI) maglobulina (0,8 g/kg) en perfusin IV lenta (6-8 horas). Si se con-
Trombopenia de causa autoinmune (anticuerpos anti-plaqueta- trola el sangrado, hacer controles de hemograma cada 48 horas
rios IgG frente a glicoprotenas de la membrana) con destruc- la primera semana y cada 72 horas la segunda, y reclasificar segn
cin, preferentemente, en el bazo que dura menos de 6 meses. cifras de plaquetas. Si no se controla el sangrado, administrar
Desencadenantes: generalmente, infecciones virales (CMV, VEB, corticoides. Si plaquetas < 5.000/mcL o hemorragia con riesgo
VHS, Parvovirus, VVZ, VHA, VHB, VHC) 1-3 semanas antes. vital, transfundir plaquetas (poner antes gammaglobulina y corti-
Clnica: prpura generalizada de aparicin brusca en pacien- coides) y valorar plasmafresis/esplenectoma urgente.
te con buen estado general sin adenopatas ni viscerome- Evitar poner sonda NG, obtener va perifrica. Controles de tem-
galias. A veces, epistaxis, gingivorragia, hematuria, hemate- peratura y TA cada 4-6 h. Tira de orina. Valorar ingreso en CIP
mesis o melenas. Raro hemorragia intracraneal (< 1%). si hemografa severa y/o inestabilidad hemodinmica.
Analtica trombopenia aislada con aumento del VPM, sin alte-
racin en los tiempos de coagulacin. Medulograma (indi- Trombopenia < 20.000/mcL sin sangrado activo
cado siempre que se vayan a administrar corticoides y siem- Ingresar. Siempre se debe esperar a que se pueda realizar
612 pre ANTES de administrarlos): celularidad normal con nme- medulograma y slo posteriormente se empieza el tratamien-
to con corticoides (prednisona oral) a 4 mg/kg/da, cada 8 deportes de contacto); evitar uso de aspirina y AINEs; evitar
horas los primeros 4 das y 2 mg/kg/da, cada 8 horas los inyecciones IM.
siguientes 3 das y, posteriormente, suspender. Si en cualquier
Otras causas
momento hay sangrado activo, poner una dosis de gamma-
Trombopenias asociadas a lupus sistmico, infeccin por VIH,
globulina IV. Si no hay respuesta a corticoides (plaquetas <
inducida por frmacos/txicos. Normalmente, de causa inmune.
20.000/mcL a la semana), administrar gammaglobulina IV cada
2-4 semanas para mantener plaquetas > 20.000/mcL. Bibliografa recomendada
- Ballinger S. Henoch-Schnlein purpura. Curr Opin Rheumatol 2003;15
Trombopenia 20.000-50.000/mcL (5): 591-4.
Alta. Control en consulta de Hematologa al da siguiente para - Beck CE, Nathan PC, Parkin PC, Blanchette VS, Macarthur C.Cor-
realizacin de hemograma de control y seguimiento. Se realiza- ticosteroids versus intravenous immune globulin for the treatment of
r hemograma de control en las primeras 24-48 horas. Hemo- acute immune thrombocytopenic purpura in children: a systematic
gramas peridicos. review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr
2005; 147 (4): 521-7.
Trombopenia > 50.000/mcL - Espinazo O, Bravo J, Garca Consuegra J, Sastre A. Prpuras. En:
Alta. Interesa realizar un hemograma de control en las pri- Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 4 Ed. Madrid:
meras 24-48 horas para ver la tendencia (valorar remitir a Publimed; 2003.
Consulta de Hematologa). Realizar controles de hemogra- - Murphy S, Nepo A, Sills R. Thrombocytopenia. Pediatr Rev 1999;
ma cada 2 semanas el primer mes y cada mes hasta los 6 20 (2): 64-8.
meses. Normas generales: escolarizacin normal si recuen- - Ting TV, Hashkes PJ.Update on childhood vasculitides. Curr Opin
to estable > 20.000/mcL; restringir actividad fsica (evitar Rheumatol 2004; 16 (5): 560-5.
613
Fiebre en el paciente oncolgico 130
FIEBRE EN PACIENTE
ONCOLGICO
ANALTICA
MICROBIOLOGA
VALORAR VA PERIFRICA
ANAMNESIS
EXPLORACIN INICIAL
BUSCAR FOCO
S NEUTROPENIA? NO INFECCIOSO
VALORAR RX TRAX
25
NO ESTABLE? S EXPLORACIN A FONDO
Sepsis
INGRESO UCIP
S FOCO? NO NORMAL/OTROS RX DE TRAX INTERSTICIAL
CEFEPIME + TEICOPLANINA
CEFEPIME CEFEPIME + COTRIMOXAZOL
+ AMIKACINA + G-CSF
MEDIDAS GENERALES
G-CSF + ANTIBIOTERAPIA
EMPRICA SEGN FOCO
INGRESO PLANTA ADEMS VALORAR ASOCIAR
CON LO ANTERIOR:
+TEICOPLANINA
+ G-CSF
INGRESO PLANTA
614
Fiebre en el paciente oncolgico
J. Guerrero Fernndez, C. Gonzlez Armengod, P. Garca de Miguel
Fiebre en paciente neutropnico - Tiflitis (enterocolitis de ciego): aunque excepcional, no debe

Este protocolo afecta a aquellos nios oncolgicos en tratamien- olvidarse esta posibilidad en fases iniciales de tratamiento
to (ciclo o interciclo) y en los que se refiere al menos un episo- quimioterpico de leucemias y linfomas (asocia dolor abdo-
dio febril de ms de 38 C. minal). Debe realizarse radiografa simple de abdomen (ausen-
cia de gas en el ciego con presencia de neumatosis intesti-
Anamnesis y exploracin nal) y, en algunos casos, valorar ecografa o TAC abdominal.
Anotar la fecha del ltimo ciclo y la cifra de leucocitos/neutrfilos Sacar coprocultivo y solicitar estudio de toxina de Clostri-
en la ltima analtica realizada en la consulta. Preguntar por sn- dium difficile. Interconsulta a ciruga si sospecha fundada.
tomas respiratorios o digestivos, buscar lesiones de mucositis/ulce- b) Si existe estreimiento, aunque raro, descartar absceso/lce-
raciones en zona oral y perianal, inspeccionar insercin y trayec- ra perianal. En tal caso, interconsulta a Ciruga. No olvidar la
to de catter si lo hubiera. Tomar constantes (TA, FC y FR). posibilidad de bridas en caso de ciruga abdominal previa.
Pruebas complementarias Neutropenia

Hemograma, bioqumica (con funcin renal y heptica), PCR y coa- Se define neutropenia a la cifra de neutrfilos < 1.000/mcL. Se
gulacin. Extraer hemocultivo de va central (Port-A-Cath o dispo- considera severa si es menos de 500/mcL y, muy severa si es
sitivo similar) y, adems, hemocultivo de va perifrica si pico febril. menos de 100/mcL. El riesgo de infeccin fulminante en la muy
Recoger urocultivo y frotis farngeo/rectal si mucositis. Coproculti- severa o en la severa prolongada es muy alto, por lo que esta-
vo si diarrea. Realizar Rx trax si presenta sntomas respiratorios. ra indicado su ingreso en una unidad de aislamiento.
Si presenta sntomas digestivos:
a) Si diarrea sanguinolenta deben valorarse las siguientes cau- Medidas generales
sas: Aislamiento, medir temperatura a nivel axilar (nunca rectal). Si
615 - Mucositis por quimioterapia reciente. mucositis, valorar dejar a dieta y aplicar lidocana viscosa tpi-
130
ca si dolor intenso. Evitar sonda nasogstrica y rectal. Si existen G-CSF. Dosis: 5 mg/kg/da IV o SC. Diluir en SG5% para
vmitos dejar a dieta y pautar fluidoterapia y ondansetrn. concentracin final < 15 g/ml. Debe aadirse 2 mg de
albmina por cada ml de SG5% y antes de diluir el G-CSF.
Indicaciones de G-CSF Pasar en 30 minutos. Presentacin: Neupogen vial 300
Administrar si cumple todas las premisas: < 1.000 neutrfilos, g y 480 g.
que el paciente no est en la fase de induccin de la quimio- Ondansetrn. Dosis: 0,15 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas, IV.
terapia y cualquier neoplasia que no sea leucemia mielobls- (D. mx. 4 mg/dosis). Presentaciones: Zofran amp. 4 mg/2
tica. ml y 8 mg/4 ml.
Indicaciones de teicoplanina Bibliografa recomendada

Siempre que exista sospecha clnica de infeccin del catter - Clark OA, Lyman G, Castro AA, et al. Colony stimulating factors for
venoso central (eritema, dolor, exudacin). chemotherapy induced febrile neutropenia. Cochrane Database Syst
Rev 2003; 3: CD003039.
Dosis de frmacos IV - Gaur AH, Flynn PM, Shenep JL. Optimum management of pediatric
Cefepime. Dosis: > 2 meses: 50 mg/kg/8 h; > 12 aos: 1-2 patients with fever and neutropenia. Indian J Pediatr 2004; 71 (9):
g/12 h IV/IM (dosis mx. 6 g/da). Presentacin: Maxipi- 825-35.
me viales 500 mg, 1g, 2g. - Holdsworth M, Hanrahan J, Albanese B, Frost J. Outpatient mana-
Teicoplanina. Dosis: 10 mg/kg/dosis IV o IM, las 3 prime- gement of febrile neutropenia in children with cancer. Paediatr Drugs
ras cada 12 h y luego cada 24 h (dosis mx. 400 mg/da). 2003; 5 (7): 443-55.
Administrar diluido en 25-50 ml de SG5% y pasar en 30 - Mullen CA, Petropoulos D, et al. Outpatient treatment of fever and
minutos. Presentaciones: Targocid vial 200 mg/3 ml y 400 neutropenia for low risk pediatric cancer patients. Cancer 1999;
mg/3 ml. 86 (1): 126-34.
Cotrimoxazol (Trimetoprim/Sulfametoxazol). Se dosifica por - Santolaya ME, lvarez AM, Becker A, et al. Prospective, multicen-
el trimetoprim. Dosis: 20 mg/kg/da, cada 6-8 h IV. Pasar en ter evaluation of risk factors associated with invasive bacterial infec-
60-90 minutos. Presentaciones: Soltrim vial 800 mg de tri- tion in children with cancer, neutropenia, and fever. J Clin Oncol 2001;
616 metoprim en 5 ml. 19 (14): 3415-21.
Neutropenia en Urgencias 131
VALORACIN COMO
VALORACIN CUALQUIER PACIENTE
CRITERIOS NEUTROPENIA > 1.000 NEUTROF. TOTALES CONTROL EVOLUTIVO
NEUTROPENIA
POR SU PEDIATRA
< 1.000 NEUTROF. TOTALES
PACIENTE 130
ONCOLGICO S Fiebre en
oncolog.
NO
COMPROBACIN CLNICO-
ANAMNESIS Y EXPLORACIN ANALTICA
CONTROL PEDITRICO
COMPLETAR ANALTICA DERIVAR HEMATOLOGA
SI CRISIS REPETIDAS
25 PACIENTE SIGNOS DE
NO ESTABLE? S NO NO
Sepsis FEBRIL ALARMA?
REMITIR CONSULTA
S S HEMATOLOGA
VALORAR INGRESO
PRIMER TIPO DE NEUTROPENIA BAJO TRATAR COMO PACIENTE

S EPISODIO? NO NEUTROPENIA RIESGO O NEUTROPENIA NORMAL
CCLICA VALORAR INGRESO
INGRESO INFECCIOSOS NEUTROPENIA DE

617 TRATAMIENTO ANTIBITICO ALTO RIESGO
APROPIADO
131
Neutropenia en Urgencias
D. Plaza Lpez de Sabando
Criterios neutropenia obstante, la frmula manual en Urgencias tiene un valor limita-

Neutrfilos totales <1.500/mm3 (leve: 1.000-1.500/mm3; mode- do. Ms fiable mediante estudio diferido.
rada 500-1.000 mm3; profunda <500/mm3). El riesgo de infec- Bioqumica con PCR.
cin grave no depende nicamente de la cantidad de neutrfilos. Hemocultivo (siempre si fiebre), valorar frotis de posibles lesio-
nes orales/perianales; serologas (VEB, VHS, VVZ, CMV, VHH6,
Anamnesis y exploracin fsica parvovirus B19, toxoplasma).
La neutropenia habitualmente es asintomtica, suele ser des-
cubierta en el contexto del estudio de un cuadro febril (difcil de Estabilidad hemodinmica
diferenciar entonces si la neutropenia es la causa o consecuen- Valorar hipotensin arterial, taquicardia, mala perfusin perif-
cia de la causa infecciosa). Los sntomas ms frecuentemente rica, obnubilacin En ocasiones, la leuconeutropenia es una
asociados a neutropenia son: infecciones recurrentes, infeccio- manifestacin ms, del desarrollo de un cuadro de shock sp-
nes con ausencia de los signos tpicos (otitis y faringoamigdali- tico.
tis no supuradas, neumonas sin condensacin); las localizacio-
nes ms frecuentes son: cavidad oral, mucosas, piel y faneras. Primer episodio de neutropenia febril
La causa ms frecuente ser la parainfecciosa. Ingresar en Pedia-
Estudio analtico tra/Infecciosos si no presenta signos de alarma (ver apartado
Hemograma: para valorar la neutropenia ha de considerarse el ), valorando interconsulta a Hematologa durante el ingreso,
recuento absoluto y no el relativo de neutrfilos. o al alta si persiste neutropenia. Ingresar en Hemato-Oncologa
Frmula manual: ayudar a detectar neoplasias hematolgicas si los presenta.
(blastos) o cuadros con activacin linfocitaria compatible con
infeccin vrica (linfocitos atpicos o activados, linfocitos con Tratamiento al ingreso
618 aspecto linfoplasmocitoide, inmunocitoide o inmunoblstico). No Cefepime: 150 mg/kg/da; en 3 dosis (mximo 2 g/dosis).
Si alergia a -lactmicos: meropenem 120 mg/kg/da cada 8 Signos de alarma en neutropnicos
horas (mximo 2 g/dosis).
No emplear G-CSF, valorar nicamente en casos de neonatos Alteraciones de otras series hematolgicas Dismorfia
con riesgo importante de sepsis. Esplenomegalia Infecciones recurrentes
Linfadenopata Infecciones cclicas
Neutropenias de alto riesgo Inflamacin articular Enfermedad periodontal
Dolor seo
Asociadas a inmunodeficiencias, sndrome de Kostmann, sn-
drome de Swachmann-Diamond, aplasia pura de la serie blan-
ca, cuadros no filiados que cursen con infecciones recurren-
tes, inusuales o resistentes. Ingreso si sospecha de hemopata maligna.
El tratamiento antibitico ser el mismo que en el apartado .
Avisar a hematlogo infantil de guardia. Valorar el uso de G-CSF Bibliografa recomendada
(5 mg/kg/dosis, cada 24 horas, subcutneo o IV diluido en SG5% - Bachner RL. Overview of neutropenia. Uptodate 2005.
a una concentracin > 2 mg/ml, a pasar en 20-30 minutos; dosis - Hoffman R. et al. Hematology. Basic principles and practice. 4 edi-
mxima 300 mg; 1 vial: 300 mg). cin. Philadelphia: Elsevier, 2005.
- Kyono W. A practical approach to neutrophil disorders. Pediatr Clin
Neutropenias de bajo riesgo N Am 2002; 49: 929-97.
Neutropenia neonatal aloinmune, neutropenia postinfecciosa, - Madero L, Muoz A. Hematologa y Oncologa peditricas. 2 edi-
neutropenia crnica benigna idioptica o autoinmune. cin. Madrid: Ergon, 2005.
619
Cuidados y manejo de pacientes portadores de
catteres venosos centrales de larga duracin 132
PACIENTE PORTADOR PREPARAR E INFORMAR
DE CATTER CENTRAL AL PACIENTE Y FAMILIA
DESCUBRIR ZONA DEL

RESERVORIO O PUERTA
DE ENTRADA Y VISUALIZAR
ZONA PREPARAR MATERIAL

S ALTERADA NO
TCNICA ASPTICA
TIPO DE REALIZAR EXTRACCIN-

ALTERACIN INFUSIN
SIGNOS DE INFECCIN SOSPECHA DE

FRAGMENTACIN S DIFICULTADES? NO
SIGNOS DE INFECCIN
EN LA ZONA DE PUNCIN DIFICULTAD RESPIRATORIA
O FLEBITIS O DOLOR PECTORAL BUSCAR CAUSA OBS- COMPLETAR EXTRACCIN-
SIGNOS EXTRAVASACIN TRUCTIVA Y RESOLVER INFUSIN
O PALPITACIONES
COLOCAR NUEVA AGUJA

EVITAR PUNCIN POSIBLE EMBOLIZACIN O
VALORAR OTRA VA ACCESO FRAGMENTACIN DE CATTER
NO RESUELTO? S
INTERCONSULTA A
CIRUGA. VALORAR
TRATAMIENTO ANTIBITICO VALORAR CONSULTA SELLADO DEL SISTEMA
CIRUJANO
620
Cuidados y manejo de pacientes portadores de catteres venosos centrales
de larga duracin
J. Noci Belda, S. Morala Morena
[1]
Preparacin del paciente
Informar del procedimiento y obtener su colaboracin.
Colocar en posicin decbito supino o semisentado.
Mantener quieto e inmovilizar si es necesario.
Material necesario
Guantes estriles.
Pao estril.
Gasas estriles.
Clorhexidina acuosa al 0,5%.
2 jeringas de 10 cc.
1 ampolla de SSF.
Aguja Gripper del calibre adecuado a la edad y constitucin
del paciente [1]:
- 22G: pacientes peditricos de 0-14 aos con consti- Tcnica [2]
tucin normal. Lavado de manos.
- 19G: pacientes mayores obesos o nias con gran desa- Preparar material sobre campo estril.
rrollo mamario. Desinfectar piel con clorhexidina y dejar secar durante 2-3
Fibrilin (heparina diluida). minutos.
621 Apsitos estriles. Purgar el equipo y la aguja para eliminar todo el aire y pinzar.
132
Jeringuilla
[2] vorio o reas prximas, as [3]
como, en el recorrido de la
tunelizacin subcutnea del
catter (aspecto de paniculi-
Lnea de la piel
tis). Dolor al infundir. Existen-
cia o no de drenaje-exudado
espontneo en el lugar de
Aguja de Huber puncin. [4]
Piel Catter Posibles causas: infeccin en
Sutura la zona de puncin de la bol-
Catter Puerto Flujo de lquidos
sa subcutnea en la que se
encuentra el reservorio o de
la tunelizacin subcutnea del
Inmovilizar el portal con los dedos e introducir la aguja en un catter. Irritacin de la vena.
ngulo de 90 grados, hasta tocar el fondo de la cmara Flebitis mecnica, medica-
del portal [3 y 4]. mentosa o infecciosa. La agu-
Aspirar y desechar 3 cc de sangre con la jeringa para compro- ja puede haberse salido del septum de silicona, se ha pro-
bar permeabilidad y lavar luego con suero salino. Fijar el cat- ducido una extravasacin y el fluido puede estarse infun-
ter y colocar apsito. diendo en el tejido.
Port-A-Cath recin colocado.
Signos y sntomas de infeccin
Dolor en la zona del portal del reservorio. Signos de extravasacin
Si el paciente refiere dolor en el rea del reservorio, habr que Edema e inflamacin y dolor en los tejidos prximos a la zona
observar la existencia de los siguientes de puncin debido a extravasacin fuera del reservorio (aguja
Signos y sntomas: enrojecimiento-eritema, hipersensibili- no penetr en la zona de puncin-membrana del reservorio).
622 dad al tacto y/o inflamacin-hinchazn en la zona del reser- Ausencia de flujo sanguneo a travs del catter.
Cuando el catter no es permeable las causas pueden va aguja. Administrar solucin de suero salino de forma sua-
ser las siguientes: ve, alternando infusin y aspiracin.
Las pinzas clamp, llaves o dispositivos de apertura del sis-
tema permanecen cerrados (verificar). Sellado del catter al finalizar el procedimiento
La punta del catter puede estar adherida a la pared de un Infundir de 3 a 5 cc de Fibrilin (solucin de heparina diluida).
vaso impidiendo el flujo. Cerrar la pinza del equipo de extensin mientras se inyec-
El catter puede estar doblado, acodado. tan los ltimos 0,5 cc, para establecer una barrera de hepa-
La aguja puede estar insertada de forma incorrecta o ser rina (tcnica de presin positiva).
demasiado corta, por lo que no atraviesa el septum de sili- Retirar la aguja Gripper.
cona del reservorio. Colocar apsito.
El catter puede estar ocluido por un precipitado medica-
mentoso, formacin de fibrina en la punta del catter o la
existencia de un cogulo intraluminal. - Carrero Caballero MC. Accesos vasculares. Implantacin y cuida-
dos enfermeros. Madrid: DAE SL; 2002.
Incorrecto sellado del catter.
- Carrero Caballero MC, Vidal Villacampa ME. Catteres? 100 pre-
Sndrome de pellizcamiento. Debido a la postura que adop-
guntas ms frecuentes. Barcelona. EDIMSA, 2005.
ta el paciente, se produce una compresin muscular que - Center for Disease Control and Prevention. Usa. Guidelines for the
impide el flujo a su travs. prevention of intravascular catheter-related infections 2002 (Versin
Catter recin colocado. espaola adaptada, 2003/2004). Mlaga: Becton-Dickinson y 3M
(Espaa), 2004.
Posibles soluciones - Fernndez Puentes MA, Chao Lozano C, Hervs Jimnez G, Carre-
Apertura de pinzas, llaves o dispositivos que permanezcan ro Caballero MC, Palomares Rubio B. CVC de larga duracin. Indi-
cerrados. caciones y criterio de eleccin. Tratado de Administracin Paren-
Cambio de postura del paciente, sentado, decbito supino, teral. Madrid: DAE SL; 2006.
lateralizacin de la cabeza, alzado de brazos, - Martnez Ibez V, Prez Martnez A, Boix-Ochoa J. Manual del Port-
Introducir la aguja hasta el fondo del portal, colocar una nue- a-cath en pediatra. Barcelona: Kabi Pharmacia, SA.
623
URGENCIAS ORL
Epistaxis en Urgencias 133
PACIENTE CON EPISTAXIS
VALORACIN
HEMODINMICA
24 PACIENTE ANAMNESIS Y
NO S
Shock ESTABLE? EXPLORACIN
ESTABILIZAR
150
NO ANTECEDENTE S Trauma
TRAUMA? nasal
OXGENO
VA PERIFRICA
ANALTICA + COAGULACIN NO SANGRADO S
+ PRUEBAS CRUZADAS ACTIVO?
MONITORIZACIN
QUITAR APSITOS
PREVIOS
ALTA
MEDIDAS GENERALES
CONTROL PEDIATRA COMPRESIN Y
TAPONAMIENTO
VALORAR ANTIBITICO
S CEDE? NO
DERIVAR A ORL
626
Epistaxis en Urgencias
S. Riesco Riesco
Valoracin clnica inicial pacientes con discrasias sanguneas de origen heptico,

Valorar nivel de conciencia, TA, FC, relleno capilar, perfusin peri- hematolgico o medicamentoso.
frica, temperatura diferencial y gradiente trmico.
Limpieza
Posicin semisentado con la cabeza inclinada hacia delante y
Antecedentes personales
abajo. Limpieza de los cogulos con agua oxigenada. Admi-
Investigar ingestin de AINEs, terapia anticoagulante o con efec-
nistrar tpicamente lidocana al 2%, adrenalina al 1/10 si no hay
to sobre coagulacin, vasculopata, enfermedades ORL previas,
contraindicaciones.
epistaxis de repeticin, sntomas catarrales, traumatismo, mani-
pulacin o cuerpo extrao. Investigar sangrado en otras locali- Taponamiento nasal
zaciones. Preguntar por momento de la aparicin de la hemo- En las epistaxis anteriores se empieza comprimiendo la nariz con
rragia y duracin de la misma, as como, el volumen estimado el ndice y el pulgar, durante 5 10 minutos, con la cabeza en posi-
de sangrado. En la exploracin fsica se debe investigar la pre- cin normal o ligeramente inclinada hacia adelante. Si no cede la
sencia de petequias, araas vasculares y equimosis; as como, hemorragia se introducen en las fosas nasales, previamente lim-
el estado de la orofaringe y las fosas nasales. pias de cogulos, mechas de algodn empapadas de anestesia
Epistaxis anterior. Lesin en la parte anterior de las fosas tpica o, en su defecto, de agua oxigenada, manteniendo este
nasales (rea de Kiesselbach). La sangre sale al exterior por taponamiento durante 10-15 minutos. Tras retirar las mechas de
las coanas. Frecuente en nios y jvenes. Se suelen asociar algodn se exploran las fosas nasales con el rinoscopio en busca
a maniobras de rascado, esfuerzos, traumatismos, etc. del vaso sangrante. Si se localiza, se puede realiza cauterizacin
Epistaxis posterior. Lesin en la parte posterior de las fosas aplicando el extremo de una barra de nitrato de plata sobre la zona
nasales. La sangre se vierte hacia el cavum, la faringe y la que rodea al punto sangrante, durante al menos 30 segundos, para
boca, desde donde es deglutida o expulsada hacia el exte- coagularlo. Si fracasan las medidas anteriores se debe realizar un
627 rior. Ms frecuentes en personas mayores, hipertensos o taponamiento anterior, introduciendo gasas de unos 2 cm de ancho
133
de la fosa nasal, previa lubricacin del mismo con pomada antibi-
tica. El taponamiento debe mantenerse al menos durante 48 horas.
Las epistaxis posteriores deben ser tratadas por el ORL.
Medidas generales
Dieta blanda y fra. No consumir AAS, ni ibuprofeno, ni otras
medicaciones con efecto antiagregante. Evitar el ejercicio fsico
durante unos das. No estornudar con energa, ni limpiar con
brusquedad la nariz. Cortar uas. Dormir sentado o semi-incor-
porado. Procurar ambiente hmedo, pero no en exceso. Retirar
taponamiento a los 2-3 das (a los 4-7 das en casos con altera-
ciones de la coagulacin).
impregnadas en pomada antibitica utilizando la pinza de bayone- Bibliografa recomendada

ta. Se introducen lentamente, dejando su extremo exteriorizado. - Burton MJ, Doree CJ. Interventions for recurrent idiopathic epista-
Se debe comenzar por el suelo de la fosa nasal progresando pos- xis (nosebleeds) in children. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1):
teriormente hacia arriba, siguiendo la direccin del tabique, y ple- CD004461.
gando la gasa en capas sucesivas. El taponamiento tambin se - McGarry G. Nosebleeds in children. Clin Evid 2004; 12: 518-21.
puede realizar con materiales comerciales que al contacto con sue- - Randall DA, Freeman SB. Management of anterior and posterior
ro se expanden (tipo Merocel). Estos se introducen por el suelo epistaxis. Am Fam Physician 1991; 43 (6): 2007-14.
628
Catarro de vas altas 134
PACIENTE ASINTOMTICO
CON FIEBRE
TIEMPO DE
FIEBRE < 72 h FIEBRE > 72 h
EVOLUCIN
TRATAMIENTO SINTOMTICO
CONTROL POR PEDIATRA
RADIOGRAFA
DE TRAX
NORMAL PATOLGICA
CON-
138 POSIBLE DENSACIN/
S NO S
Sinusitis SINUSITIS HIPOVENTILA-
CIN
NO INFILTRADOS INESPECFICOS NEUMONA
TRATAMIENTO SINTOMTICO VALORAR ANALTICA

CONTROL POR PEDIATRA BSICA
58
Neumo-
na
629
134
Catarro de vas altas
Concepto metorfn, cloperastina o codena. Valorar posible hiperreac-

Infeccin vrica aguda y autolimitada. Clnica con BEG, con- tividad bronquial.
gestin nasal y ocular, rinorrea, tos, ronquera, odinofagia, cefa- Los anticongestivos orales (pseudoefedrina, fenilefrina) no
lea, mialgias, febrcula/fiebre (< 72 h), vmitos, diarrea, inape- han demostrado ser eficaces y tienen efectos secundarios
tencia. No polipnea. La rinorrea clara inicialmente se vuelve potencialmente importantes. Los tpicos (oximetazolina) no
ms espesa y purulenta el 2-3er da, coincidiendo con la remi- deben utilizarse.
sin de los sntomas constitucionales y desapareciendo en Antibiticos. Slo si se sospecha infeccin bacteriana: rino-
5-7 das. rrea de ms de 10 das, fiebre de ms de 3 das, fiebre que
reaparece tras un perodo de apirexia de ms de 24 horas.
Tratamiento Eleccin: amoxicilina, amoxi-clavulnico, azitromicina, clari-
Hidratacin. tromicina o cefuroxima.
Lavados nasales con suero salino. Aspiracin suave de secre- Evitar humo de tabaco y ambientes con polvo, gases, etc.
ciones nasales (antes de las comidas, del sueo y siempre
Hallazgos radiolgicos
que la congestin sea importante).
Aumento de la trama broncovascular.
Humidificador (evitar exceso de humidificacin).
Infiltrados perihiliares.
Antitrmicos habituales para el control de la fiebre.
Imgenes compatibles con neumona vrica o bacteriana.
Posicin semi-incorporada.
No existe evidencia de efecto beneficioso de expectorantes, Sinusitis
mucolticos o vasoconstrictores La sinusitis en el nio mayor y en el adulto se manifiesta con cefa-
Los antitusivos no son necesarios los primeros das, pero si lea frontal, halitosis, fiebre, tos nocturna y descarga nasal ante-
630 persiste la tos que impide el sueo, puede usarse dextro- rior o farngea. Sin embargo, en el lactante o nio pequeo estos
sntomas son menos frecuentes y la clnica ms inespecfica, - Jones M. Childhood coughs and colds. J Fam Health Care 2002;
considerndose a esta edad, el diagnstico de sinusitis cuando 12 (2): 39-41.
existe una infeccin de vas respiratorias altas que se prolonga - Katcher ML. Cold, cough, and allergy medications: uses and abu-
ms de 10 das (ver protocolo n 138). ses. Pediatr Rev 1996; 17 (1): 12-7.
- Kelly LF. Pediatric cough and cold preparations. Pediatr Rev 2004;
Bibliografa recomendada 25 (4): 115-23.
- Heikkinen T, Jarvinen A. The common cold. Lancet 2003; 361(9351): - Monto AS. Epidemiology of viral respiratory infections. Am J Med
51-9. 2002; 112 (Suppl 6A):4S-12S.
Notas
631
Faringoamigdalitis aguda 135
FARINGOAMIGDALITIS
AGUDA
SOSPECHOSA DE VALORACIN POCO SOSPECHOSA DE

BACTERIANA (SCORE 1-4) CLNICA BACTERIANA (SCORE 0)
TEST PROBABLE FARINGITIS

RPIDO VRICA
POSITIVO NEGATIVO
ESTREPTO-
COCO
VALORAR
HACER
INICIAR TRATAMIENTO ANTIBITICO
NO CULTIVO
ANTIBITICO PREVIO? INDICADO NO INIDICADO
MEJORA EVIDENTE REEVALUAR S RESULTADO

EN 72 h POSITIVO NEGATIVO
CULTIVO?
MANTENER TRATAMIENTO INICIAR TRATAMIENTO NO TRATAMIENTO
HASTA 10 DAS ANTIBITICO ANTIBITICO
FRACASO TERAPUTICO REEVALUAR

EN 72 h
EXISTE
EXISTE COMPLICACIN NO EXISTE TRATAMIENTO
MEJORA EVIDENTE
LOCAL? SINTOMTICO
INGRESO Y TRATAMIENTO CAMBIAR TRATAMIENTO MANTENER
PARENTERAL AMOXI-CLAVULNICO TRATAMIENTO HASTA
632 VALORAR CONSULTA ORL O CEFUROXIMA AXETILO 10 DAS
Faringoamigdalitis aguda
Faringoamigdalitis aguda Sntomas Faringitis viral Faringitis bacteriana

La amigdalitis, incluye un amplio grupo de infecciones comunes
Comienzo Paulatino Abrupto
de la va area superior (faringitis, amigdalitis e infecciones peria-
Estacionalidad No Invierno-primavera
migdalares). Los virus (influenza, parainfluenza, adenovirus, VRS,
Edad < 3 aos 5-15 aos
VEB, rinovirus, coxsackie, etc.) son la causa mas comn para
Fiebre Variable Muy elevada
cualquier edad, especialmente en menores de 3 aos. Para las
Odinofagia No o leve Muy intensa
faringoamigdalitis de origen bacteriano (entre el 15-30%), el agen-
Exudado amigdalar Posible, escaso y S, amarillento y no
te causal ms frecuente es el Estreptococo Beta Hemoltico gru- en placas no discriminativo discriminativo
po A (EBHGA), seguido a mucha distancia de M. Pneumoniae, Enrojecimiento
Chlamydia, y otros agentes infrecuentes. La importancia del EBH- intenso (o petequias) No Muy frecuente
GA radica en su capacidad de producir complicaciones supu- en paladar/vula
radas (abceso periamigdalar, sinusitis, OMA) y no supuradas, Vesculas o lceras S en VHS y No
como fiebre reumtica y glomerulonefritis. en orofaringe Coxsackie A
Tos S No
Valoracin clnica Conjuntivitis S No
Adenopatas Poco frecuentes Muy frecuentes
Factores que sugieren faringoamigdalitis de origen bacteriano
Rash escarlatiniforme No Infrecuente pero muy
Cuadro catarral ausente especfico
Comienzo brusco Sntomas catarrales Frecuentes Ausentes
Ausencia de tos/catarro Nuseas-vmitos Infrecuentes Frecuentes
Mayor de 6 aos
Exantema escarlatiniforme Dolor abdominal No A veces
633 Diarrea Diarrea Frecuente No
135
Score para la clasificacin de la faringoamigdalitis aguda ccica, mejorar los sntomas del paciente, impedir la transmisin
(modificado de Attia y Ebell) a los contactos, reducir el empleo inadecuado de antibiticos.
Cuadro Edad Comienzo Exantema Tratamiento antibitico inicial

Puntuacin catarral 6 aos brusco escarlatiniforme Penicilina: es el tratamiento de eleccin para la faringoamig-
1 No S S S dalitis aguda bacteriana. Dosis habitual: 25-50 mg/kg/da,
0 S No No No cada 6-8 horas. Equivalencia: 400.000 UI = 250 mg. El tra-
tamiento debe durar 10 das si es por va oral (o una sola
Score = 4 probablemente bacteriana; 1-3 = indeterminada; dosis si es IM). Presentaciones va oral (dar 1 hora antes o
0 = probablemante vrica
2 despus de las comidas):
Presentaciones orales:
Los estudios de laboratorio (frmula, PCR, etc.) carecen de - Penicilina V o fenoximetilpenicilina (Penilevel oral): sobres
utilidad para diferenciar entre infeccin bacteriana y viral, porque 250 mg. Cpsulas 600.000 UI. Dosis: 1-5 aos 250 mg/8
existe un solapamiento importante entre sus hallazgos. h o 500 mg/12 h; 6-12 aos 500 mg/8 h; > 12 aos: 1
gramo/6-8 h.
Test rpido de estreptococo (TRE) - Penicilina V-Benzatina o fenoximetilpenicilina-benzatina
El TRE es til debido a su disponibilidad, prcticamente ausen- (Benoral): suspensin 250.000 UI/5 ml. Dosis: < 3 aos
cia de falsos positivos, facilidad de uso, y coste aceptable (fren- 125.000 UI/12 h; < 12 aos 250.000 UI/12 h; >12 aos
te al antibitico). Aunque en nios han mostrado ser menos 500.000 UI/12 h; adultos: 1.000.000 UI/12 h.
fiables que en adultos, sta es bastante aceptable (sensibili- Presentaciones intramusculares:
dad 80% especificidad 90%). En casos dudosos, o con antece- - Penicilina-benzatina o bencilpenicilina-benzatina (Benzeta-
dentes de fiebre reumtica y FA sospechosa, puede tomarse cil, Cepacilina): viales de 600.000 UI, 1,2 MUI y 2,4 MUI.
cultivo farngeo e iniciar tratamiento hasta tener confirmacin. Dosis: 50.000 UI/kg IM dosis nica. En general: < 27 kg:
Los objetivos de esta estrategia diagnstico-teraputica son: 600.000 UI; > 27 kg: 1.200.000 UI. IM en dosis nica.
prevenir complicaciones locales supurativas, prevenir fiebre reu- Es adecuada si existen problemas de cumplimentacin,
634 mtica, prevenir el desarrollo de glomerulonefritis post-estrepto- aunque dolorosa.
Amoxicilina: alternativa a penicilina. Ms fcil dosificacin. horas). En pacientes con muchas molestias puede asociarse
Dosis: 50 mg/kg/da, mx.: 1.000 mg cada 8 horas, VO. dexametasona (0,6 mg/kg, mx.10 mg) en una sola dosis para
Duracin del tratamiento: 10 das. alivio del dolor. Atencin a los problemas con la ingesta, pro-
Macrlidos (eritromicina, azitromicina, claritromicina, josami- curar una hidratacin adecuada.
cina): de segunda eleccin, preferible claritromicina. Ms
resistencia a Streptococcus pyogenes. Bibliografa recomendada
Alrgicos a penicilinas: macrlidos o clindamicina (40 - Attia MW, et al. Performance of a predictive model for streptococ-
mg/kg/da, cada 8-12 horas, VO). La clindamicina resulta cal pharyngitis in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155 (6):
muy adecuada para la eliminacin de portadores. 687-91.
- Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. The rational clini-
Tratamiento antibitico en caso de fallo teraputico cal examination. Does this patient have strep throat? JAMA 2000;
Persisten sntomas y test rpido positivo, al menos, a las 72 h 284 (22): 2912-18.
de iniciar el tratamiento. Descartar complicacin local (absceso - Scholz H. Streptococcal-A tonsillopharyngitis: a 5-day course of
periamigdalino, absceso retrofarngeo, adenitis cervical, otitis, cefuroxime axetil versus a 10-day course of penicillin V. results depen-
mastoiditis, sinusitis) y, si existe, valorar ingreso y tratamiento ding on the children's age. Chemotherapy 2004; 50 (1): 51-4.
antibitico intravenoso. - Schroeder BM. Diagnosis and management of group streptococcal
Si no hay complicacin local cambiar antibitico por: pharingytis. American Family Physician 2003; 67 (4): 215-20.
Amoxicilina-cido clavulnico: 40 mg/kg/da, cada 8 h VO, - Syrogiannopoulos GA, et al. Two dosages of clarithromycin for five
5 das, o bien days, amoxicillin/clavulanate for five days or penicillin V for ten days
Cefuroxima-axetil: 30-40 mg/kg/da, cada 12 h VO, 5 das. in acute group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis
J 2004; 23 (9): 857-65.
Tratamiento sintomtico - Wong DM, Blumberg DA, Lowe LG. Guidelines for the use of anti-
Es necesario aadir tratamiento sintomtico con antitrmicos biotics in acute respiratory tract infections. American Family Physi-
(paracetamol) y antiinflamatorios (ibuprofeno pautado cada 6-8 cian 2005; 74 (6): 956-65.
635
Otitis media en Urgencias: diagnstico 136
CUADRO SOSPECHOSO
DE OMA
OTORREA
CUALQUIER NO
EDAD
TMPANO
S S ABOMBADO NO
Y ROJO
OTALGIA OTALGIA
S LLANTO INCON- NO S LLANTO INCON- NO
SOLABLE SOLABLE
LACT. LACT.
OMA PROBABLE OTRO PROCESO
CATARRO
OMA CONFIRMADA S AGUDO NO REEVALUAR EN 48 h
VAS ALTAS
137
OMA tt. OMA PROBABLE S PERSISTE
EN 48h
NO
ALTA Y CONTROL
PEDITRICO
636
Otitis media en Urgencias: diagnstico
F. del Castillo Martn, F. Baquero Artiago, S. Garca Garca
Conceptos generales
OM aguda (criterios) OM serosa Otitis externa

Clnica Otalgia o equivalente* CVA previo Dolor/hipersensibilidad
Otorrea aguda Hipoacusia Traccin del pabelln
(baja especificidad de fiebre y CVA previo) Retraso del lenguaje CAE edematoso y otorrea
Otoscopia Abombamiento** Retraccin timpnica

Llenado timpnico*** Nivel hidroareo burbujas en odo medio Tmpano normal
Hiperemia timpnica tmpano vascularizado
Vasoconstrictores 5 das + Antibiticos + corticoide tpico 10 das

Tratamiento Ver protocolo n 137 corticoides pernasales 15 das + (Otix, Tobradex, Gentadexa...)
antihistamnicos orales 15 das Analgesia pautada (Ibuprofeno)
Si celulitis o adenitis: amoxicilina VO
* Equivalente de otalgia: irritabilidad, rechazo de tomas, sueo interrumpido, autogolpes sobre el crneo.
** Abombamiento timpnico: desaparecen todos los relieves de la membrana timpnica, quedando un abombamiento que simula un donuts.
*** Llenado timpnico: persisten visibles los relieves, aunque atenuados. El levantamiento de la membrana timpnica puede ser asimtrico, siendo el
mango del martillo el que divide la superficie elevada de la no elevada.
2. OMA persistente: recada en los primeros 7 das de curacin de OMA previa. Se considera el mismo episodio.
3. OMA recurrente: recada despus de 7 das de terminar el tratamiento. Son episodios diferentes. Se consideran OMA de repeticin 3 episodios en 6
meses o 5 en un ao.
637
136
Resumen diagnstico Bibliografa recomendada
- Rosenfeld RM, et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acu-
OMA OMA OMA OMA te otitits media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three ran-
confirmada confirmada probable probable
domized trials. J Pediatr 1994; 355-67.
Otalgia S No/S No S - Rosenfeld RM, et al. Otitis media with effusion clinical practice gui-
Otorrea S S No No deline. Am Fam Physician 2004; 69 (12): 2776, 2778-9.
- Subcommittee on Otitis Media with Effusion. Otitis media with effu-
T. Abombado S No/S S No sion. Pediatrics 2004; 113: 1412-29.
- Takata GS, et al. Evidence assesment of management of acute oti-
tis media: I. The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acu-
te otitis media. Pediatrics 2001; 108: 239-47.
Notas
638
Otitis media en Urgencias: tratamiento 137
136 CUMPLE CRITERIOS
OMA tt. OTITIS MEDIA AGUDA
INGRESAR CON
NO COMPLICADA? S MASTODITIS TRATAMIENTO
ANTE- ANALGSICOS PAUTADOS

< 2 AOS EDAD 2 AOS CEDENTES NINGUNO NO ANTIBITICOS SI
PREVIOS MEJORA EN 48 h
< 6 MESES DE EDAD ENTRE 6 MESES y 2 AOS OMA GRAVE Y/O

RECURRENTE
AMOXI-CLAV. 80 mg/kg
ANALGSICOS PAUTADOS
OMA AMOXICILINA 80-90 mg/kg

RECURRENTE PREVIAMENTE? ESPORDICA
ANALGSICOS PAUTADOS
FRACASO DEL TTO. EVOLUCIN ASINTOMTICO

EN 48 h?
AMOXICILINA A 80 ANTIBITICO AMOXI.-CLAV. A 80

PREVIO?
CAMBIAR A AMOXI-CLAV.
CAMBIAR A CEFTRIAXONA ALTA
80-90 mg/kg
TIMPANOCENTESIS + EVOLUCIN
FRACASO DEL TTO. ASINTOMTICO
CULTIVO EXUDADO EN 48 h?
639
137
Otitis media en Urgencias: tratamiento
F. del Castillo Martn, F. Baquero Artiago, S. Garca Garca, R. Recuero Gonzalo
Diagnstico
Ver protocolo especfico de diagnstico de OMA (protocolo n 136).
OM aguda (criterios) OM serosa Otitis externa
Clnica Otalgia o equivalente* CVA previo Dolor/hipersensibilidad

Otorrea aguda Hipoacusia Traccin del pabelln
(baja especificidad de fiebre y CVA previo) Retraso del lenguaje CAE edematoso y otorrea
Otoscopia Abombamiento** Retraccin timpnica. Nivel

Llenado timpnico*** hidroareo burbujas en odo medio Tmpano normal
Hiperemia timpnica tmpano vascularizado
Vasoconstrictores 5 das + ATB + corticoide tpico 10 das

Tratamiento Ver protocolo actual corticoides pernasales 15 das + (Otix, Tobradex, Gentadexa...).
antihistamnicos orales 15 das Analgesia pautada (Ibuprofeno)
Si celulitis o adenitis: amoxicilina VO
* Equivalente de otalgia: irritabilidad, rechazo de tomas, sueo interrumpido, autogolpes sobre el crneo.
** Abombamiento timpnico: desaparecen todos los relieves de la membrana timpnica, quedando un abombamiento que simula un donuts.
*** Llenado timpnico: persisten visibles los relieves, aunque atenuados. El levantamiento de la membrana timpnica puede ser asimtrico, siendo el
mango del martillo el que divide la superficie elevada de la no elevada.
640
OMA en el lactante y nio pequeo AMOXI-CLAVULNICO 80 mg/kg/da
Si < 6 meses, acude a guardera, otitis grave u otalgia intensa, pasar a:
o tiene historia familiar de OMA de repeticin, se recomienda CEFTRIAXONA 50-75 mg/kg/da c/12-24 h IM (mx. 2 g)
amoxicilina-cido clavulnico a 80 mg/kg/da como antibitico
de primera eleccin. Valorar timpanocentesis.
OMA previas Mastoiditis

Desplazamiento hacia delante y abajo del pabelln auricular. Ede-
a) OMA persistente: recada en los primeros 7 das de curacin
ma e hiperestesia en la regin de la apfisis mastoides. Otosco-
de OMA previa. Se considera el mismo episodio.
pia: OMA con o sin otorrea. Si existen dudas: interconsulta ORL.
b) OMA recurrente: recada despus de 7 das de terminar el Tratamiento: ingreso. Cefotaxima si riesgo de meningitis o amoxi-
tratamiento. Son episodios diferentes. Se consideran OMA cilina-acidoclavulnico a 100 mg/kg/da cada 8 h IV. Adems ibu-
de repeticin 3 episodios en 6 meses o 5 en un ao. profeno o metamizol pautado. Si mala evolucin o complicacio-
nes (disminucin de conciencia, focalidad, shock): interconsulta a
Fracaso teraputico en OMD ORL y valorar TAC.
Se define como ausencia de mejora clnica (no de la otoscopia)
en las primeras 48 horas de tratamiento. Bibliografa recomendada
- Rosenfeld RM, et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acu-
Si estaba con: te otitits media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three ran-
domized trials. J Pediatr 1994; 355-67.
AMOXICILINA 50 mg/kg/da - Rosenfeld RM, et al. Otitis media with effusion clinical practice gui-
pasar a: deline. Am Fam Physician 2004; 69 (12): 2776, 2778-9.
AMOXICILINA 80 mg/kg/da - Subcommittee on Otitis Media with Effusion. Otitis media with effu-
sion. Pediatrics 2004;113: 1412-29.
AMOXICILINA 80 mg/kg/da - Takata GS, et al. Evidence assesment of management of acute oti-
pasar a: tis media: I. The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acu-
641 AMOXI-CLAVULNICO 8:1 (Augmentine 100/12,5) 80 mg/kg/da te otitis media. Pediatrics 2001; 108: 239-47.
Sinusitis aguda 138
PACIENTE CON SNTOMAS
CATARRALES
RINORREA Y/O DESCARGA FIEBRE Y RINORREA Y/O

FARNGEA PURULENTA MS DE 10 DAS TIEMPO DE MENOS DE 10 DAS DESCARGA FARNGEA
MS DE 10 DAS EVOLUCIN EVOLUCIN
POSTERIOR
SINUSITIS AGUDA SINUSITIS AGUDA
CRITERIOS CRITERIOS
NO DE GRAVEDAD S S DE GRAVEDAD NO
AMOXICILINA AMOXICILINA-CLAVULNICO AMOXICILINA

80 mg/kg/da/oral x 10 das INTRAVENOSO O 80 mg/kg/da/oral x 10 das
CEFOTAXIMA IV 100 mg/kg/
da durante 2 3 das
CONTROL A
CURACIN ANALTICA Y HEMOCULTIVO
LOS 10 DAS
INGRESAR Y TRATAR
VALORAR CONSULTA ORL
ALTA
PRUEBAS DE IMAGEN
PERSISTE
RINORREA Y/O DESCARGA CONTROL A
FIEBRE PRESENTE LOS 2-3 DAS
TOS HMEDA Y RESPIRACIN NASAL

SEGUIMIENTO CURACIN
PERSISTENTE DIFCIL CON ALTERACIONES
DEL SUEO
AMOXICILINA ALTA
80 mg/kg/da/oral x 10 das VALORACIN POR
CONTROL EN POLICLNICA ORL
642
Sinusitis aguda
F. del Castillo Martn
Definicin Sinusitis bacteriana aguda recurrente. Episodios agudos
La sinusitis es una de las patologas infecciosas ms frecuentes separados, al menos por 10 das.
en el nio. Su diagnstico presenta ciertas dificultades, especial- Sinusitis crnica. Duracin > 90 das sin resolucin comple-
mente por su semejanza con la rinitis aguda. La sinusitis en el ta de los sntomas.
nio mayor y en el adulto se manifiesta con: cefalea frontal, hali-
tosis, fiebre, tos nocturna y descarga nasal anterior o farngea. Los patgenos son los mismos que en la OMA: S. pneumo-
Sin embargo, en el lactante o nio pequeo estos sntomas son niae, H. influenzae, S. aureus y Moraxella catarrhalis, varian-
menos frecuentes y la clnica ms inespecfica, considerndose do la frecuencia de este ltimo patgeno segn las zonas.
a esta edad, el diagnstico de sinusitis cuando existe una infec- Otras bacterias menos frecuentes son: estreptococos beta
cin de vas respiratorias altas que se prolonga ms de 10 das. hemoltico del grupo A, estreptococos del grupo C y anae-
Hay cuatro formas clnicas de sinusitis segn la duracin de robios.
los sntomas:
Sinusitis bacteriana aguda. A su vez, habra dos formas de Diagnstico de sinusitis
presentacin (ver algoritmo): El diagnstico de la sinusitis debe ser clnico. No se debe reali-
a) Fiebre y sntomas catarrales agudos con rinorrea y/o des- zar radiografa de senos en nios menores de 6 aos y, el TC
carga farngea posterior, habitualmente acompaado craneal debe reservarse para pacientes con indicacin quirrgi-
en el nio mayor de cefalea frontal o de cara y fuerte hali- ca bien por presentar complicaciones, o por cronicidad de la
tosis. enfermedad.
b) Catarro de duracin < 10 das. Esta forma se presenta
habitualmente en el nio pequeo. Criterios de gravedad en sinusitis
Sinusitis bacteriana subaguda. Duracin entre 30-90 das Fiebre elevada con afectacin del estado general, celulitis, infil-
643 con resolucin completa de los sntomas. tracin partes blandas vecinas. Menores de un ao.
138
Tratamiento usar esta terapia sin antibioterapia sistmica. No administrar el
El tratamiento mdico es semejante al de la OMA: amoxicilina antibitico en el aerosol. No estn recomendados los antihista-
a dosis de 80-90 mg/kg/da con o sin cido clavulnico en 2-3 mnicos, mucolticos ni corticoides. Se puede aplicar aerosol-
dosis, dejando cefalosporinas orales para enfermos con aler- terapia sin medicacin como favorecedor de la fluidificacin de
gia a la penicilina no tipo I, y los macrlidos con alergia grave las secreciones, aunque esto se puede hacer igual con lava-
tipo I. Se aconseja iniciar tratamiento con amoxicilina sola a 80- dos nasales y aspirado con aparatos sencillos de prescripcin
90 mg/kg/da, con la alternativa de amoxicilina a 80 mg/kg/da farmacutica.
asociada a cido clavulnico 12,5 mg, si el enfermo no mejora
o tiene inicialmente sntomas moderados o graves. No existe una Bibliografa recomendada
duracin del tratamiento plenamente aceptada. La duracin en - American Academy of Pediatrics. Clinical Practice guideline: Mana-
las formas agudas es de 10 das o continuar con antibioterapia gement of sinusitis. Pediatrics 2001; 108: 798-808.
4 das despus de la curacin y, en las formas subagudas o cr- - Georgalas C, Thomas K, Owens C, Abramovich S, Lack G. Medical
nicas, 7 das de tratamiento ms despus de la desaparicin de treatment for rhinosinusitis associated with adenoidal hypertrophy in
los sntomas. El tratamiento de la sinusitis habitualmente es children: an evaluation of clinical response and changes on magne-
por va oral. tic resonance imaging. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114:638-44.
- Glickstein JS, Chandra R K, Thomson JW. Intracraneal complica-
Otros tratamientos tions of pediatric sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134:
La terapia coadyuvante con aerosoles descongestivos o antihis- 733-6.
tamnicos orales es muy controvertida, pero no se recomienda - Wald ER. Sinusitis in children. N Eng J Med 1992; 326: 319-23.
644
Adenopata cervical solitaria 139
ADENOPATA CERVICAL
SOLITARIA
ADENOPATA TIEMPO DE ADENOPATA

PROLONGADA > 1 MES EVOLUCIN AGUDA < 1 MES
ANALTICA BSICA Y PAAF

NO FOCO ORL
RESULTADOS BUSCAR OTRO ORIGEN

PAAF
S
LINFOMA MICOBACTERIA ATPICA
TRATAMIENTO CON
INESPECFICA AMOXICLAVULNICO
REMITIR ONCOLOGA CIRUGA: EXTIRPAR
RESPUESTA
SOLICITAR NO S
TRATAMIENTO
SEROLOGA
INGRESO CON AMOXI-

TOXOPLASMA BARTONELLA POSITIVA CLAVULNICO INTRAVENOSO TIPO DE
RESPUESTA
NO TRATAR ANTIBITICO
PARCIAL: ABCESO COMPLETA: RESUELTA
REMITIR A CIRUGA ALTA

PARA EVACUACIN
645
139
Adenopata cervical solitaria
Adenopata aguda (< 1 mes) a) Mononucleosis infecciosa

Es la aparicin en pocos das de una adenopata localizada en Cursa con adenopatas, pero suelen ser generalizadas o cer-
la regin crvico-lateral o submandibular. Suele tener un origen vicales mltiples, acompaadas de otros sntomas tpicos y
infeccioso y en la mayora de los casos por infecciones orofarn- la duracin es de corta o mediana evolucin, raramente
geas. La adenopata presenta caractersticas inflamatorias: dolor, meses. Pueden persistir, sin embargo, como nica manifes-
enrojecimiento y fiebre. Es el clsico adenoflemn. Si son secun- tacin algunas semanas, pero no meses.
darias a infecciones bucofarngeas, se localizan en el ngulo b) Toxoplasmosis adquirida
mandibular o en la zona submandibular. Enfermedad paucisintomtica y con clnica caracterstica
Si son causadas por infecciones sistmicas tienden a localizar- cuando se presenta es una adenopata solitaria, general-
se ms en la zona laterocervical, como ocurre en la monucleo- mente en cuello, no dolorosa, mvil, sin cambios en la piel,
sis o en la toxoplasmosis. Si son secundarias a una infeccin no supurada y que dura semanas o meses. En ocasiones,
local de cabeza, su localizacin depende de la situacin del foco puede haber inicialmente fiebre y un discreto exantema ines-
inicial, como ocurre en las heridas. pecfico, ambos fugaces. La adenopata no es muy grande,
ni dolorosa, ni con signos inflamatorios. La adenopata por
Adenopata cervical de larga duracin toxoplasma nunca supura y la anatoma patolgica tomada
Son adenopatas que aparecen de manera larvada y lenta y que por PAF es inespecfica. No debe tratarse y desaparece, aun-
pueden alcanzar diferentes tamaos aunque, generalmente, no que de manera muy lenta. El diagnstico se realiza por sero-
muy grandes. Su localizacin preferente es laterocervical, aun- loga y, a veces, por puncin con aguja fina (PAF). La sero-
que pueden ser submandibulares o supraesternales. Las cau- loga IgG, IgA e IgM frente a toxoplasma es positiva y muy
sas ms frecuentes son: mononucleosis infecciosa, toxoplas- especfica una positividad indica infeccin reciente, pero no
mosis adquirida, infeccin por araazo de gato, infeccin por demasiado, pues la IgM puede durar meses, incluso 1-2
646 micobacterias no tuberculosas (o atpicas) y linfomas. aos. Esto resulta poco til en el caso de la mujer gestante,
donde se necesita precisar la semana de infeccin y donde e) Linfoma
la IgA puede dar algo ms de informacin, pero no en la ade- Debe plantearse en las primeras semanas, momento en el
nopata adquirida. que la adenopata por linfoma aumenta progresivamente de
c) Adenopata por araazo de gato tamao. En esa situacin, la puncin con o sin biopsia y el
Causada por Bartonella henselae es muy parecida a la toxo- estudio anatomopatolgico son esenciales. La negatividad
plasmosis y es el diagnstico diferencial principal. El ante- de ste, permitira un estudio ms sosegado en busca de
cedente de araazo no siempre est presente en la anam- otras causas.
nesis, aunque cuando existe es de gran ayuda. Esta adeno-
pata suele ser ms blanda que la causada por toxoplasmo- Analtica bsica
sis y, a veces, es dolorosa incluso puede supurar. El diag- Ante una adenopata de larga duracin debe solicitarse:
nstico es tambin serolgico. El tratamiento en nios > 7 Un hemograma con reactantes de fase aguda (frmula y
aos es doxiciclina y < 7 aos macrlidos. recuento, protena C reactiva y velocidad de sedimenta-
d) Micobacterias no tuberculosas (atpicas) cin).
Posee caractersticas muy particulares. Comienza como Una puncin aspiracin con aguja fina (PAF).
una adenopata sin caractersticas, pero segn va crecien-
do se vuelve rojiza en su superficie finalizando, generalmen- Bibliografa recomendada
te, en semanas o meses despus en una fistulizacin, lo - Del Castillo Martn F. Tratamiento de las infecciones en pediatra. En:
cual debe evitarse. Al mismo tiempo que aumenta de tama- Garca Rodrguez JA, Garca Snchez JE, Gobernado M, Picazo JJ,
o, se fija a planos profundos formando un paquete irregu- Prieto J. Antimicrobianos en medicina. 2 ed. Barcelona: Proust
lar en saco de patatas. El diagnstico se realiza por PAF Science; 2006. p. 683-92.
y Mantoux, aunque ste es negativo en un alto porcentaje - Del Castillo F, Herruzo R. Factores de riesgo de la toxoplasmosis en
de casos. El tratamiento de eleccin es la extirpacin lo ms el nio. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16: 224-9.
amplia posible, antes de que se produzca la fistulizacin. - McCabe RE, Brooks RG, Dorfman RF, Remington JS. Clinical spec-
La antibioterapia con rifabutina y claritromicina (preferente- trum in 107 cases of toxoplasmic lymphadenopathy. Rev Infect Dis
mente sta) es discutida y slo coadyuvante de la ciruga. 1987; 9: 754-74.
647
Poliadenopatas localizadas 140
ANAMESIS Y EXPLORACIN
VARIAS ADENOPATAS 139

ADENOMEGALIAS CERVICAL SOLITARIA
LOCALIZADAS Cervical
FOCO ALTA CON TRATAMIENTO

NO INFECCIOSO? S ETIOLGICO. CONTROL
POR SU PEDIATRA
PRUEBAS SIGNOS DE
S NO
COMPLEMENTARIAS ALARMA?
ALTERADAS? NO
TIEMPO
< 2 SEM. EVOLUCIN? > 2 SEM.
S
ANTIBITICOS TTO
NO PREVIO? S
ANTIINFLAMATORIOS
S CRITERIOS
NO
DE INGRESO
PRUEBAS
INGRESO EN ONCOLOGA CITAR EN CONSULTA DE RESPONDE? NO
COMPLEMENTARIAS
PEDIATRA
S S ALTERADAS? NO
ALTA Y CONTROL POR VALORAR INGRESO O CITAR ALTA Y CONTROL EN

PEDIATRA EN CONSULTA PEDIATRA CONSULTA PEDIATRA
EN 2 SEMANAS
648
Poliadenopatas localizadas
Linfadenopata local crnica > 2 semanas), antecedentes de vacunacin, infeccin,

Aumento del tamao ganglionar en una localizacin concreta. contacto con animales, medicacin (hidantonas, carbama-
Clasificacin: zepina, cefalosporina, alopurinol,), epidemiologa familiar-
Fisiolgicas: tamao menor de 1 cm en localizacin cervical escolar, hbitos sexuales. En la exploracin determinar: carac-
o inguinal. tersticas de la adenopata (localizacin, extensin, tamao,
Patolgicas: tamao mayor de 1,5-2 cm en cualquier loca- consistencia, signos inflamatorios, dolor, movilidad, relacin
lizacin, cualquier adenopata palpable en localizacin supra- con piel/planos profundos), buscar signos de infeccin local-
clavicular, epitroclear o popltea, adenopatas en neonatos, regional, descartar vsceromegalias o afectacin de otros terri-
conglomerado de adenopatas sin signos de inflamacin, torios ganglionares, examinar piel y mucosas en busca de exan-
adenopata de crecimiento rpido. temas, palidez, prpura
Anamnesis y exploracin: edad, forma de comienzo
(aguda/insidiosa), tiempo de evolucin (aguda < 2 semanas, Signos de alarma (ver Tabla adjunta).
Signos de alarma en la exploracin del paciente con adenopatas localizadas
Masa firme, > 3 cm, dura, adherida a planos profundos, rpido crecimiento Palidez, hematomas, ictericia o prpura-equimosis en la exploracin
Localizacin supraclavicular Dolores seos asociados
Sntomas constitucionales (astenia, anorexia, prdida de peso) Sndrome hemorrgico asociado
Presencia de hepato-esplenomegalia Mala respuesta a tratamiento antibitico previo
649
140
Pruebas complementarias (ver Tabla adjunta).
Estudios
Estudios de
de primer
primer nivel
nivel (Urgencias)
(Urgencias) Estudios
Estudios de
de segundo
segundo nivel
nivel (Consulta)
(Consulta)
Hemograma con frmula manual Mantoux
Bioqumica con funcin heptica Ecografa
Serologa: CMV, VEB, toxoplasma, VIH, adenovirus PAAF si aumento del tamao en 2 semanas, no disminuye de tamao en
4-6 semanas o no desaparece en 8-12 semanas
Frotis farngeo/Test rpidos: Streptococcus pyogenes, adenovirus Biopsia/extirpacin
Valorar: Rx trax, ecografa
Criterios de ingreso 30 mg/kg/da, cada 12 horas, VO. En alrgicos a beta-lac-

Presencia de signos de alarma en la exploracin y/o alteracio- tmicos: josamicina 15-25 mg/kg/da, c/12 horas, VO.
nes en los estudios complementarios, en pacientes menores de Antiinflamatorios: ibuprofeno 10 mg/kg/6-8 horas, VO.
1 ao, con sospecha de enfermedad hematolgica (leucemia/
linfoma) o tumoral, con mal estado general o celulitis asociada, Bibliografa recomendada
si existe indicacin de tratamiento quirrgico o se sospecha etio- - Chesney JP. Cervicl adenopathy. Pediatrics in Review 1994; 5: 276-
loga que requiera observacin/tratamiento hospitalario. 85.
- Morland B. Lymphadenopathy. Arch Dis Child 1995; 73: 476-9.
Tratamiento - Nelly CS. Lymphadenopathy in children. Pediatr Clin North Am 1998;
Antibioterapia. De eleccin: amoxicilina-cidoclavulnico 40 45: 875-8.
mg/kg/da, cada 8 horas, VO, durante 10-14 das o 100 - Snchez J, et al. Valoracin de adenopatas en una sala de Urgen-
mg/kg/da, cada 8 horas, IV. Alternativa: cefuroxima-axetil cias de Pediatra. Rev Esp Pediatr 1996; 52 (4): 309-14.
650
Poliadenopatas generalizadas 141
ADENOPATAS
GENERALIZADAS
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
CUADRO ALTA
NO INFECCIOSO? S TRATAMIENTO ETIOLGICO
CONTROL POR SU PEDIATRA
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
NO ALTERADAS? S
SIGNOS DE SIGNOS DE S
NO S NO
ALARMA? ALARMA?
ALTA CITAR EN CONSULTA DE VALORAR INGRESO O

CONTROL PEDIATRA PEDIATRA PARA CITAR EN CONSULTA
SEGUIMIENTO PEDIATRA
651
141
Poliadenopatas generalizadas
Linfadenopata generalizada (aguda < 2 semanas, crnica > 2 semanas), antecedentes de

Aumento del tamao ganglionar en, al menos, dos cadenas gan- vacunacin, infeccin, contacto con animales, medicacin (hidan-
glionares no contiguas. Clasificacin: tonas, carbamazepina, cefalosporina, alopurinol,), epidemio-
Fisiolgicas: tamao menor de 1 cm en localizacin cervical loga familiar-escolar, hbitos sexuales. En la exploracin deter-
o inguinal. minar: caractersticas de la adenopata (localizacin, extensin,
Patolgicas: tamao mayor de 1,5-2 cm en cualquier loca- tamao, consistencia, signos inflamatorios, dolor, movilidad, rela-
lizacin, cualquier adenopata palpable en localizacin supra- cin con piel/planos profundos), buscar signos de infeccin local-
clavicular, epitroclear o popltea, adenopatas en neonatos, regional, descartar visceromegalias o afectacin de otros territo-
conglomerado de adenopatas sin signos de inflamacin, rios ganglionares, examinar piel y mucosas en busca de exan-
adenopata de crecimiento rpido. temas, palidez, prpura
Anamnesis y exploracin Causas infecciosas de adenopatas generalizadas

Edad, forma de comienzo (aguda/insidiosa), tiempo de evolucin (ver Tabla adjunta).
Etiologa de las adenopatas generalizadas
Infecciosas Virus (VEB, CMV, adenovirus, VIH); bacterias (tuberculosis, sfilis, brucelosis, fiebre tifoidea); hongos (histoplasmosis,
coccidiomicosis); parsitos (toxoplasmosis, leishmaniasis visceral)
Tumorales Leucemia, linfoma, metstasis (carcinoma tiroides, rabdomiosarcoma, neuroblastoma, sarcoma de Ewing)
Reumatolgicas Lupus sistmico, artritis reumatoide, dermatomiositis, enfermedad de Kawasaki
Endocrinolgicas Hipertiroidismo, enfermedad de Addison
Enfermedades de depsito Enfermedad de Gaucher, enfermedad de Nieman-Pick
652
Pruebas complementarias (ver Tabla adjunta).
Estudios
Estudios de
de primer
primer nivel
nivel (urgencias)
(Urgencias) Estudios de
Estudios de segundo
segundo nivel
nivel (consulta)
(consulta)
Hemograma con frmula manual Mantoux

Bioqumica con funcin heptica Ecografa
Serologa: CMV, VEB, toxoplasma, VIH, adenovirus PAAF si aumento del tamao en 2 semanas, no disminuye de tamao en 4-
6 semanas o no desaparece en 8-12 semanas
Frotis farngeo/Test rpidos: Streptococcus pyogenes, adenovirus Biopsia/extirpacin
Valorar: Rx trax, ecografa
Signos de alarma (ver Tabla adjunta).

Signos
Signos de
de alarma
alarma en
en la
la exploracin
exploracin del
del paciente
paciente con
con adenopatas
adenopatas localizadas
localizadas
Masa firme, > 3 cm, dura, adherida a planos profundos, rpido crecimiento Palidez, hematomas, ictericia o prpura-equimosis en la exploracin
Localizacin supraclavicular Dolores seos asociados
Sntomas constitucionales (astenia, anorexia, prdida de peso) Sndrome hemorrgico asociado
Presencia de hepato-esplenomegalia Mala respuesta a tratamiento antibitico previo
Presencia de signos de alarma en la exploracin y/o alteraciones ma) o tumoral, con mal estado general o celulitis asociada, si exis-
en los estudios complementarios, en pacientes menores de 1 te indicacin de tratamiento quirrgico o se sospecha etiologa
653 ao con sospecha de enfermedad hematolgica (leucemia/linfo- que requiera observacin/tratamiento hospitalario.
141
- Nelly CS. Lymphadenopathy in children. Pediatr Clin North Am
- Chesney JP. Cervical adenopathy. Pediatrics in Review 1994; 5: 276-
1998;45: 875-8.
85.
- Snchez J, et al. Valoracin de adenopatas en una sala de Urgen-
- Morland B. Lymphadenopathy. Arch Dis Child 1995; 73: 476-9.
cias de Pediatra. Rev Esp Pediatr 1996; 52 (4): 309-14.
Notas
654
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
Ojo rojo en Urgencias (I) 142
OJO ROJO
NO TRAUMTICO
143
NO DOLOROSO? S Ojo rojo
(II)
EXISTE
SECRECIN? S
ORIGEN
NO CONJUNTIVITIS LACRIMEO (EPIFORA)
SECRECIN?
DETERMINAR TIPO
Y TRATAMIENTO
HEMORRAGIA BEFLARITIS Y/O
SUBCONJUNTIVAL ORZUELO SI DOLOR O LCERA OBSTRUCCIN
NIVEL? DACRIOCISTITIS
O NO MEJORA LACRIMAL
LGRIMAS 1 GOTA/ 4-6 h
EPISODIO RECIDIVANTE SSF E HIGIENE LOCAL
CALOR SECO ATB TPICO INTERCONSULTA OFTALMOLOGA
(ORZUELO)
PRIMERO
MASAJE + SONDA CALOR LOCAL

INTERCONSULTA VALORAR CIRUGA ANTIBITICO ORAL
OFTALMOLOGA
656
Ojo rojo en Urgencias (I)
A.P. Nso Roca, E. Snchez Jacob
Anamnesis y exploracin Orzuelo

Ojo rojo dolor fotofobia lagrimeo blefarospasmo visin Inflamacin de las glndulas tarsales. Generalmente, por infec-
borrosa nistagmus. Etiologas: infeccin, cuerpo extrao, irri- cin por estafilococo. Orzuelo externo (glndulas de Moll y Zeiss):
tacin, alergia, erosin-laceracin palpebral, fractura orbitaria, tumoracin roja dolorosa en el borde palpebral. Orzuelo interno:
portador de lentillas, contusin ocular, queratitis actnica (ante- en conjuntiva tarsal. Tratamiento: calor seco local 4-6 veces al
cedentes de exposicin a luz solar, RUV, soldadura). da. Pomada de eritromicina 4 veces al da. En lo orzuelos inter-
nos asociar antibitico oral: amoxicilina-cido clavulnico 40
Hemorragia subconjuntival mg/kg/da, cada 8 horas; cloxacilina 100 mg/kg/da, cada 6 horas
Hemorragia local + no dolor antecedente de maniobra de Val- o clindamicina 20-30 mg/kg/da, cada 6 horas.
salva. En episodios recurrentes, valorar estudio de coagulacin
y fragilidad capilar. Conjuntivitis
Obtener muestra de exudado y cultivo si recin nacido o resis-
Blefaritis tente al tratamiento (ver Tabla I).
Inflamacin del borde libre palpebral. Causas ms frecuentes:
seborrea e infeccin por estafilococo. Clnica: irritacin (esco- Obstruccin del conducto lagrimal
zor) generalmente crnica, con enrojecimiento del borde pal- Masaje hasta los 12-18 meses. Sondaje si hay infeccin frecuen-
pebral y escamas alrededor de las pestaas. Tratamiento: te. Ciruga en 4 aos. Pomada antibitica.
lavados frecuentes con suero o jabones especiales de higie-
ne palpebral (Cilclar). Colirio o pomada antibitica (gentami- Dacriocistitis
cina o eritromicina). Si presenta mucha inflamacin, asociar Dolor + inflamacin palpebral + secrecin purulenta + aumen-
657 corticoide en colirio. to local de temperatura. Etiologa: neumococo, estafilococo y
142
Tabla I. Conjuntivitis
Bacteriana Vrica Alrgica
Secrecin Purulenta Serosa Mucosa-acuosa
Clulas PMN Linfocitos Eosinfilos
Reaccin Inespecfica Folculos Papilas
Sntoma Sens. cuerpo extrao Sens. cuerpo extrao Picor
Signo Secrecin purulenta Lagrimeo, folculos Edema palpebral
Otros Gonococo: RN (1-21 das), Faringitis concomitante,
fiebre intraparto ganglio preauricular
Tratamiento Higiene (SSF) Lubricante Higiene (SSF) lubricante Higiene (SSF) Lubricante
Antibitico tpico corticoide tpico Antihistamnico tpico
Gonococo: penicilina sistmica SSF fro
estreptococo. Asociar antibitico oral (amoxicilina-cido clavu- Colirios y pomadas oftlmicas: (ver Tabla siguiente).
lnico 40 mg/kg/da, cada 8 horas).
Antibiticos Corticoides* Antihistamnicos Lubricantes

Aureomicina/ 6 h x 7 da (pomada) Bexicortil/8 h Bilina/12 h Acuolens/6 h
Tobradex*/8 h (gotas) FML (Fluorometalona)/8 h Naaxia/8 h (antileucotrieno) Viscofresh 0,5%/6 h
Colircusi gentadexa/4-6 h (gotas) Isoptoflucon/8 h Opatanol
658 *En general se desaconseja el tratamiento tpico con esteroides sin control oftalmolgico.
Bibliografa recomendada - Leibowitz HM.The red eye.N Engl J Med 2000; 343 (5): 345-51.
- Bielory L, Wagner RS. Allergic and immunologic pediatric disorders - Weiss AH. Chronic conjunctivitis in infants and children. Pediatr Ann
of the eye. J Investig Allergol Clin Immunol 1995; 5 (6): 309-17. 1993; 22 (6): 366-70, 373-4.
- Greenberg MF, Pollard ZF. The red eye in childhood. Pediatr Clin - Wirbelauer C. Management of the red eye for the primary care physi-
North Am 2003; 50 (1): 105-24. cian. Am J Med 2006; 119 (4): 302-6.
Notas
659
Ojo rojo en Urgencias (II) 143
OJO ROJO
NO TRAUMTICO
DOLOROSO
NO INFLAMACIN
S
PALPEBRAL?
AGUDEZA
VISUAL?
DISMINUIDA NORMAL DESCARTAR CELULITIS 145
ORBITARIA Celulitis
MIOSIS PUPILAS? MIDRIASIS
POSIBLE UVETIS POSIBLE GLAUCOMA POSIBLE QUERATITIS

ENVIAR A OFTAMLOGO ENVIAR A OFTAMLOGO ENVIAR A OFTAMLOGO
660
Ojo rojo en Urgencias (II)
A.P. Nso Roca, E. Snchez Jacob
Diagnstico diferencial del ojo rojo no traumtico

Conjuntivitis Queratitis Uvetis Glaucoma
Aspecto Inyeccin Conjuntival Ciliar/periquertica Ciliar Ciliar/mixta
Pupila Normal Normal/midriasis (si dolor) Miosis + bradicoria Midriasis arreactiva
Secrecin Serosa/mucopurulenta Lagrimeo Lagrimeo Lagrimeo
Clinica Dolor No (picor/escozor) S S (intenso) S (intenso)

Fotofobia No S S Escasa
Agudeza visual Normal Disminuida si afecta al eje visual Disminuida en agudizacin Disminuida (halos)
Exploracin Crnea Transparente Opacidad/lcera Precipitados Edema/opaca

Cmara anterior Normal Normal o Tyndall con hipopin Tyndall con hipopin ngulo estrecho
Tensin ocular Normal Normal Disminuida (a veces, Aumentada
normal o aumentada)
Bibliografa recomendada - Leibowitz HM.The red eye.N Engl J Med 2000; 343 (5): 345-51.
- Bielory L, Wagner RS. Allergic and immunologic pediatric disorders - Weiss AH. Chronic conjunctivitis in infants and children. Pediatr Ann;
of the eye. J Investig Allergol Clin Immunol 1995; 5 (6): 309-17. 22 (6): 366-70, 373-4.
- Greenberg MF, Pollard ZF. The red eye in childhood. Pediatr Clin - Wirbelauer C. Management of the red eye for the primary care physi-
North Am 2003; 50 (1): 105-24. cian. Am J Med 2006; 119 (4): 302-6.
661
Edema palpebral (I) 144
EDEMA PALPEBRAL
TIPO DE
BILATERAL UNILATERAL
EDEMA
SOSPECHA TRAUMA VALORAR LESIONES

NO PATOLOGA S O QUEMADURA S
ASOCIADAS
OCULAR
138 TRAUMATISMO OCULAR
TIRA DE ORINA
Y TENSIN ARTERIAL SOSPECHA DE SINUSITIS Sinusitis NO
LESIONES HEMORRGICAS
ANGIOEDEMA/ALERGIA SIGNOS
ALTERADOS NO NO INFLAMATORIOS S
URTICARIA
MONONUCLEOSIS INF.
S
OTRAS CAUSAS
ANALTICA COMPLETA
142 ORZUELO/
LESIN PALPEBRAL NICA
Ojo rojo HALAZIN/PICADURA
TIPO DE PROTEINURIA MASIVA
ALTERACIN NORMOTENSIN CONJUNTIVITIS INYECCIN CONJUNTIVAL
CELULITIS PALPEBRAL INFLAMACIN DIFUSA

PROTEINURIA 113 112
HEMATURIA Protei- Hema-
nuria turia
662
Edema palpebral (I)
M.T. Garca Ascaso, J. Guerrero Fernndez
Valoracin inicial amoxi-clavulnico a 80 mg/kg/da en nios menores de 2

La existencia de proteinuria y/o hematuria, en grado impor- aos, sospecha de infeccin de S. pneumoniae resistente a
tante, exige descartar patologa glomerular. Deber solicitar- penicilina, falta de mejora a las 48-72 horas de tratamiento
se: hemograma, coagulacin, bioqumica con funcin renal, con amoxicilina, sinusitis frontal y sinusitis complicada. En
iones, gasometra y protenas totales y albmina. En caso de caso de alergia a -lactmicos: claritromicina (20 mg/kg/da
sospecha de afectacin cardiovascular, realizar radiografa en 2 dosis) o azitromicina (10 mg/kg/da una vez al da) ambas
de trax. durante 5 das. La existencia de inflamacin a nivel palpe-
Sndrome nefrtico: proteinuria de > 40 mg/m2/da, albmi- bral, debe hacer pensar en complicacin en forma de celu-
na < 2,5 g/dl. litis orbitaria (ver apartado correspondiente) (ver protocolo n
Sndrome nefrtico: HTA, hematuria, edemas, oliguria e insu- 145).
ficiencia renal.
Lesiones hemorrgicas
Sinusitis Habindose descartado el antecedente traumtico, la presen-
Asocia cuadro catarral, rinorrea persistente, dolor maxilar o cia de edema palpebral uni o bilateral en presencia de lesiones
frontal, descarga posterior y, en algunos casos, edema de hemorrgicas en diana localizadas a este nivel, pabellones auri-
predominio matutino (ver protocolo n 138, Sinusitis), aun- culares, glteos y miembros (donde tambin existe edema acral
que el tratamiento puede realizarse con descongestionantes que puede ser doloroso), debe hacer pensar en un posible ede-
(vasoconstrictores tpicos, tales como fenilefrina u oximeta- ma agudo hemorrgico del lactante. La coagulopata (con o sin
zolina 1-2 gotas cada 4-6 horas durante 4-5 das; no utilizar hepatopata) y las metstasis (preferentemente de neuroblasto-
en menores de 2 aos), humidificar el aire inspirado y anti- ma) resultan excepcionales como causa de edema palpebral
663 bioterapia con amoxicilina a 80 mg/kg/da durante 15 das o hemorrgico.
144
Angioedema f) Malnutricin y sndrome malabsortivo pierde protenas (fibro-
Con o sin lesiones habonosas a otros niveles (urticaria), puede sis qustica, etc.).
ser expresin de un proceso alrgico (preguntar por la ingesta g) Enfermedades endocrinolgicas: hipotiroidismo.
de huevo, leche de vaca en lactantes pequeos), infeccioso, etc.
(ver protocolo n 26, Alergia). Lesin palpebral inflamatoria nica (ver Tabla)
Otras causas Bibliografa recomendada (I) y (II)

Otras causas menos frecuentes de edema palpebral de ins- - Caksen H, Odabas D, Kosem M, Arslan S, Oner AF, Atas B, et al.
tauracin crnica son: Report of eight infants with acute infantile hemorrhagic edema and
a) Mononucleosis infecciosa: edema palpebral asociado a fie- review of the literature. J Dermatol 2002; 29 (5): 290-5.
bre, odinofagia con hiperemia farngea, adenopatas y - Clinical Practice Guidelines Management of Sinusitis. Subcommit-
hepato/esplenomegalia. te of the Management of the Sinusitis and Committe on Quality Impro-
b) Enfermedades parasitarias. Ante la sospecha, solicitar hemo- vement. Pediatrics 2001; 103: 798-808.
grama en busca de eosinofilia y fresco para la visualizacin
- Corretger JM. Celulitis orbitaria. En: de Arstegui J, Corretger JM y
de parsitos. La triquinosis cursa con: fiebre, mialgias, aste-
cols. Gua de Teraptica Antimicrobiana en Pediatra. Ed Antares
nia, edema palpebral y eosinofilia. La enfermedad de Cha-
2004. p. 30-3.
gas (tripanosomiasis) no se da en nuestro medio, pero exi-
ge sospecharla ante viajeros que estuvieron en zonas end- - Corretger JM. Sinusitis(rinosinusitis).En: de Arstegui J, Corretger JM
micas. y cols. Gua de Teraptica Antimicrobiana en Pediatra. Ed Antares
c) Enfermedades hematolgicas: leucemia. 2004. p. 206-11.
d) Enfermedades reumatolgicas: dermatomiositis (edema - Goodyear PW, Firth AL, Strachan DR, Dudley M. Periorbital swelling:
en heliotropo. Debern buscarse las ppulas de Gottron en the important distinction between allergy and infection. Emerg Med
manos), sarcoidosis, granulomatosis crnica. J 2004; 21 (2): 240-2.
e) Insuficiencia cardiaca: cardiopata previa con cianosis, oli- - Guidelines for the diagnosis and management of the acute bacterial
guria, edemas, etc. Realizar Rx de trax e interconsulta al sinusitis (Alberta Clinical Guidelines). Administrated by The Alberta
664 Servicio de Cardiologa. Medical Association, 2003.
Tipo de lesin Definicin Tratamiento
Orzuelo Infeccin aguda frecuentemente estafiloccica Compresas y masajes de agua tibia sobre los prpados con pomada
de la glndula sebcea antibitica (gentamicina, aureomicina) 3 aplicaciones/da durante una
semana. Si no desaparece: consultar con oftalmlogo para inyeccin
subcutnea de triancinolona esteroidea, drenaje quirrgico
Chalazin Enfermedad granulomatosa por obstruccin de No oclusin del ojo, compresas de agua tibia, fomentos con sulfato de
la glndula de meibomio que se puede sobreinfectar cobre o zinc al 1/1.000, 4 veces/da durante una semana. Si no mejora
consultar con oftalmlogo para antibiticos sistmicos (amoxicilina-
clavulnico a 50 mg/kg/da) y drenaje quirrgico
Picadura Se suele visualizar el punto de entrada o deberse al No precisa. Evitar antihistamnicos y productos con amonaco. La
por insecto contacto directo con el insecto. Puede servir de puerta sobreinfeccin debe tratarse con cido fusdico o mupirocina tpicos
de entrada para complicarse en forma de celulitis cada 8-12 horas durante 5-7 das
(ver apartado correspondiente)
- Rodrguez Ferrn L, Puigarnau Vallhonrat R, Fasheh Youssef W, Ribo JD. Tratado de infecciones en Pediatra. Edt. Interamerica-McGraw-
Aristazabal J, Luaces Cubells C, Pou Fdez J. Orbital and periorbital cellu- Hill 1995. p. 2308-13.
litis. Review of 107 cases. An Esp Pediatr 2000; 53 (6): 567-72. - Weiss AH. The swollen and droopy eyelid. Signs of systemic dise-
- Turner JA, Baker JP, Goldstein M. Triquinosis. En: Feigin RD, Cherry ase. Pediatr Clin North Am 1993; 40 (4): 789-804.
Notas
665
Edema palpebral y patologa oftalmolgica asociada (II) 145
SOSPECHA CELULITIS
ORBITARIA
NORMAL EXPLORACIN DUDOSA O CELULITIS POSTSEPTAL

OCULAR ANORMAL O SIN FILIAR
CELULITIS PRESEPTAL
CONSULTA OFTALMOLOGA
VALORAR
CRITERIOS ALTA TAC ORBITARIO
INGRESO
DE INGRESO
ANALTICA COMPLETA TTO. DOMICILIARIO CON: INGRESO CON CUIDADOS

Y CULTIVOS (LCR?) AMOXICILINA-CLAVULNICO GENERALES
80 mg/kg/da cada 8 h VO CLINDAMICINA
10 das o CEFUROXIMA 40 mg/kg/da cada 6-8 h IV
VALORAR CONSULTA AXETILO 25 mg/kg/da ASOCIADA A CEFOTAXIMA
OFTALMOLOGA SI cada 12 h VO 10 das 100 mg/kg/da cada 8 h IV
DIAGNSTICO DUDOSO
ORIGEN ALTA CON CONTROL

MEJORA EN S
S CUTNEO NO PEDITRICO
24 h
TRAUMTICO
CUIDADOS GENERALES CUIDADOS GENERALES NO

AMOXICILINA-CLAVULNICO CEFOTAXIMA IV
100 mg/kg/da cada 6-8 h IV 100 mg/kg/da/8 h Y
CLOXACILINA CONSULTA OFTALMOLOGA
50-100 mg/kg/da/6 h IV VALORAR INGRESO
666
Edema palpebral y patologa oftalmolgica asociada (II)
M.T. Garca Ascaso, J. Guerrero Fernndez
Anamnesis y exploracin clnica La motilidad ocular constituye el dato ms importante a valo-

Antecedentes de catarro de vas altas o sinusitis? Anteceden- rar.
te traumtico? Vacunado contra Hib? Si la visita ha sido reiterada, enviar al especialista para descar-
Datos diferenciales entre celulitis preseptal y postseptal(*). tar patologa tumoral/pseudotumoral.
Celulitis Celulitis Absceso Absceso Tromboflebitis

Sntomas preseptal postseptal subperistico orbitario del seno cavernoso
Edema palpebral + + + + +
Movilidad* Normal Reducida Limitada Limitada Parlisis de III, IV y VI par
Dolor al movimiento* - + + + +
Proptosis* - + + + +
Agudeza visual Normal Normal/Reducida Reducida Reducida Reducida
Pupila Normal Normal Dilatada
Criterios de ingreso Fracaso de la antibioterapia oral domiciliaria (ausencia de

Mal estado general. mejora en 24-48 horas).
Nio menor de 2-3 aos. En los menores de 12 meses, No hay seguridad sobre el cumplimiento y seguimiento tera-
valorar ingreso incluso en las preseptales leve-modera- putico (condiciones sociales inadecuadas).
667 das. Herida palpebral sobreinfectada.
145
Ingreso con: - Clinical Practice Guidelines Management of Sinusitis. Subcommit-
Hemograma y bioqumica con PCR. te of the Management of the Sinusitis and Committe on Quality Impro-
Cultivos: hemocultivos y, si es posible, frotis conjuntival y vement. Pediatrics 2001; 103: 798-808.
otras secreciones oculares. - Corretger JM. Celulitis orbitaria. En: de Arstegui J, Corretger JM y
Valorar puncin lumbar, si el nio es menor de 1 ao y no cols. Gua de Teraputica Antimicrobiana en Pediatra. Ed Antares
est vacunado contra Hib. 2004. p. 30-3.
Realizar PL si hay afectacin EG. - Corretger JM. Sinusitis(rinosinusitis).En: de Arstegui J, Corretger JM
y cols. Gua de Teraptica Antimicrobiana en Pediatra. Ed Antares
Medidas generales 2004. p. 206-11.
Va intravenosa con fluidoterapia. - Goodyear PW, Firth AL, Strachan DR, Dudley M. Periorbital swelling:
Lavados oculares con SSF y colirio de antibitico en gotas the important distinction between allergy and infection. Emerg Med
(gentamicina, aureomicina) 4-5 veces al da. J 2004; 21 (2): 240-2.
Profilaxis antitetnica si origen traumtico y, no correcta o - Guidelines for the diagnosis and management of the acute bacterial
dudosa vacunacin. sinusitis (Alberta Clinical Guidelines). Administrated by The Alberta
El tratamiento debe prolongarse hasta 7-10 das. En las for- Medical Association; 2003.
mas asociadas a sinusitis crnicas o a una infeccin dental - Rodrguez Ferran L, Puigarnau Vallhonrat R, Fasheh Youssef W, Ribo
es conveniente aadir un antibitico anerobicida (metroni- Aristazabal J, Luaces Cubells C, Pou Fernndez J. Orbital and perior-
dazol 30 mg/kg/da cada 6 horas IV), u optar de entrada por bital cellulitis. Review of 107 cases. An Esp Pediatr 2000; 53(6): 567-
meropenem a 60 mg/kg/da IV en 3 dosis. 72.
- Turner JA, Baker JP, Goldstein M. Triquinosis. En: Feigin RD, Cherry
Bibliografa recomendada (I) y (II) JD. Tratado de infecciones en Pediatra. Edt. Interamerica-McGraw-
- Caksen H, Odabas D, Kosem M, Arslan S, Oner AF, Atas B, et al. Hill 1995. p. 2308-13.
Report of eight infants with acute infantile hemorrhagic edema and - Weiss AH. The swollen and droopy eyelid. Signs of systemic dise-
review of the literature. J Dermatol 2002; 29 (5): 290-5. ase. Pediatr Clin North Am 1993; 40 (4): 789-804.
668
Diplopia 146
DIPLOPIA
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
SOSPECHA 90
NO S
DE HIC HIC
MONOCULAR PRUEBAS DE
BINOCULAR
OCLUSIN
MEJORA CON CONSERVADA ALINEACIN NO CONSERVADA

S NO
ESTENOPEICO OCULAR
PATOLOGA PATOLOGA INTERCONSULTA

INTRAOCULAR EXTRAOCULAR OFTALMOLOGA PRUEBAS DE
VALORAR TAC OCLUSIN
INTERCONSULTA INTERCONSULTA ESTRABISMO MANTENIDO FORIA DESCOMPENSADA
OFTALMOLOGA NEUROLOGA
URGENTE ALTA REMITIR CONSULTA
OFTAMOLGICA
DUCCIONES
INCOMINANTE Y VERSIONES CONCOMINANTE
VALORACIN INTERCONSULTA
PATOLOGA NEUROLGICA NEUROMUS- PATOLOGA MUSCULAR
OFTALMOLOGA
CULAR
INTERCONSULTA
669 NEUROLOGA
146
Diplopia
M. Orio Hernndez, M. Garca Gonzlez
Anamnesis postraumatismo craneal). El pseudotumor cerebrii cursa con

Instauracin (gradual/brusca), agudeza visual previa (necesidad visin borrosa y/o diplopia y, debe tenerse en cuenta en el diag-
de lentes), prdida de visin, episodios previos (intermitentes: E. nstico diferencial.
Mltiple, E. Graves, M. Gravis).
Factores potencialmente desencadenantes: ingesta miel/con- Prueba de oclusin (Cover test)
servas domsticas (botulismo), trauma crneo-facial, mastoi- Consiste en ocluir alternativamente uno u otro ojo. La respuesta
ditis (S. Gradenigo), ciruga, medicacin (carbamazepina y DFH). normal es que el ojo descubierto quede fijo y no se mueva. Si al
Factores agravantes, patologa de base (E. Graves), snto- ocluir un ojo, el otro se mueve y fija el contralateral, ste presen-
mas asociados (cefalea: migraa, hipertensin intracraneal; ta heterotropa o estrabismo. Si al desocluir un ojo se desplaza,
debilidad muscular: miopata, botulismo). en dicho ojo hay heteroforia latente (estrabismo compensado).
Tipo de diplopia: horizontal: si la doble imagen est una al Comprobar si la diplopia se mantiene al ocluir un ojo (monocular)
lado de la otra y, vertical: si la doble imagen est una enci- o requiere que ambos estn abiertos (binocular, ms frecuente).
ma de la otra.
Exploracin fsica Mejora con estenopeico
General. Exploracin ocular cuidadosa (hematoma, ptosis, retrac- Esta prueba consiste en hacer mirar al sujeto a travs de una
cin palpebral, protrusin, congestin vascular). Reflejos pupi- superficie con pequeas perforaciones o bien una sola perfo-
lares y fondo de ojo. Explorar pares craneales. Exploracin por racin de pequeo dimetro.
aparatos, no olvidar TA. La diplopia por patologa intraocular mejora con las pruebas [alte-
raciones de refraccin, corneales (leucoma, queratocono), del
Hipertensin IC cristalino (subluxacin) o desplazamiento foveal (post TCE), trac-
La hipertensin intracraneal debe descartarse como potencial cin vtrea, desprendimiento retiniano o fibroplasia retrolental];
670 manifestacin de patologa grave (tumores, aneurismas, edema derivar a valoracin oftalmolgica.
La patologa extraocular (diplopia psicgena, tumor parietal) no La foria es un estrabismo compensado, manifiesto slo median-
mejora con estenopeico, requiere valoracin neurolgica inme- te la prueba de oclusin de un ojo (cover test) y, que se descom-
diata. pensa transitoriamente (aparentando una tropia o estrabismo)
en momentos de estrs, enfermedad o fatiga. Precisa estudio y
Test del reflejo luminoso corneal (Hirschberg) tratamiento en consulta de oftalmologa.
Proyectar luz directa sobre un punto intermedio (entrecejo)
con mirada fija hacia el observador. Si el reflejo luminoso no Ducciones y versiones
se sita sistemticamente en el centro de ambas pupilas (o Explorar los movimientos monoculares (ducciones) y binocu-
simtricamente en ambos ojos), existe una deficiente alinea- lares (versiones) con un ojo tapado.
cin ocular. El estrabismo incomitante vara en las diferentes posiciones
Permite distinguir falsos estrabismos debidos a asimetra pal- de la mirada. Se debe a parlisis miognica (distrofia mus-
pebral (epicanto interno, retracciones, hendiduras diferentes, cular, miopata) o neurognica (afectacin de pares crane-
etc.). laes (Tabla I). Buscar sintomatologa asociada.
Nervio Movimiento y
afectado msculo alterados Manifestacin clnica Causa
VI par (la ms Abduccin (m. RE) Estrabismo convergente. Diplopia horizontal. Hipertensin intracraneal, neuritis, neurotos retirobulbar,
frecuente) Tortcolis hacia msculo paralizado meningoencefalitis, S. Gradenigo, absceso temporal,
tumor VI par, miastenia
IV par Descenso + abduccin Diplopia vertical. Tortcolis hacia hombro TCE, tumor IV par, pinealoma, neuritis postinfecciosa,
(m. OS) contrario migraa, meningoencefalitis, intox. por metales pesados
III par Elevacin (m. RS), aduccin Ojo en abduccin e infraduccin Encefalitis o tumor de tronco, tumor craneal, intox. por
(m. RI), descenso (m. RInf) Ptosis unilateral metales pesados, aneurisma intracraneal, tumor selar,
elevacin + abduccin (m. OI) Midriasis (si parlisis completa) ipsilateral desmielinizacin, TCE. Miastenia, botulismo, miopata
m. RE: msculo Recto Externo; m. RI: msculo Recto Interno; m. OS: msculo Oblicuo Superior; m. OI: msculo Oblicuo Inferior.
671
146
El estrabismo concomitante es aquel que mantiene la des- Bibliografa recomendada
viacin ocular constante en las distintas posiciones de la - Disorders of Ocular Motility. Fenichel GM. En: Clinical Pediatric
mirada (por ejem., lesiones ocupante o deformacin del alo- Neurology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1993.
jamiento ocular). - http://www.emedicine.com/oph/topic191.htm.
- New methods for quantifying diplopia. Holmes JM; Leske DA;
Valoracin neuromuscular Kupersmith MJ. Ophthalmology 2005; 112 (11): 2035-9.
Alteraciones pupilares, existencia de dficit asociado de cual- - Pastor, JC y cols. Guiones de Oftalmologa. 1 ed. Madrid: Mc
quier tipo, disminucin de la fuerza muscular. Graw Hill; 1999.
Notas
672
Traumatismo ocular 147
TRAUMA OCULAR
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
TCE 38
NO ASOCIADO S
TCE
LAVADO 30 min CON SSF
ANALGESIA GENERAL
TIPO ANALGESIA GENERAL (NO AAS)
(NO AAS). NO DE CBITO TIPO DE
MECNICO QUMICO VALORAR OCLUSIN
APLICACIN FLUORESCENCIA AGENTE
REMITIR A OFTALMLOGO
DE GUARDIA
ABIERTA CLASIFICAR CERRADA TIPO DE

LESIN LESIN
ESTADILLO LACERACIN
CUERPO EXTRAO LACERACIN CONTUSIN
OCULAR
NO LAVAR LAVAR CON SFF 30 min
LAVADO RBITA
OCLUSIN NO COMPRESIVA ANALGESIA GENERAL EXTRACCIN CON HISOPO NO S
(CASCARILLA) LESIONADA
(NO AAS) SI ACCESIBLE
DIETA ABSOLUTA VALORAR OCLUSIN
VA IV + ANALTICA ENVIAR OFTALMLOGO ENVIAR OFTALMLOGO
ADMINISTR. ANTIBITICO IV REALIZAR TAC
DE GUARDIA DE GUARDIA
PROFILAXIS ANTITETNICA
VALORAR RX
ANALGESIA (NO AAS)
REMITIR OFTALMLOGO PROFILAXIS ANTIBITICA
PROFILAXIS ANTITETNICA
673 DE GUARDIA
147
Traumatismo ocular
A.P. Nso Roca
Anamnesis y exploracin fsica

ZONA Estructuras
Tiempo transcurrido desde la lesin, mecanismo, objeto. Pre-
guntar sobre el uso de lentillas y circunstancias de accidente. I Crnea y limbo
Evitar presionar el globo ocular si existe herida penetrante. Se II A < 5 mm del limbo
inspeccionan en forma ordenada las estructuras oculares: cr- III A > 5 mm del limbo
I II III
nea, conjuntiva, pupila, movilidad ocular, agudeza visual, rbita.
Valorar anestesia local si dolor.
Revisar prpados y posibilidad de herida penetrante. Toda lesin que afecta al globo ocular, propiamente dicho, se
considera como abierto, mientras que lo que afecta prpados
Tipo de agente se considera como cerrado. Todas la heridas penetrantes (heri-
lcalis: necrosis de licuefaccin. Sosa custica, leja, yesos, da penetrante en prpado) deben ser revisadas por el oftalm-
cemento, blanqueadores y productos de limpieza, abonos logo antes del alta.
y refrigerantes.
cido: necrosis por coagulacin. De las bateras, refrigeran- Rotura del globo ocular
te, clorhdrico, actico.
Gas lacrimgeno: spray. Laceracin del globo ocular
No administrar aspirina. Lavado con SSF con goteo de sali- Es preciso diferenciar entre: penetrante (orificio de entrada), las
no. lesiones penetrantes pueden tener una puerta de entrada de
mnimo tamao (puncin) en cualquier zona del prpado supe-
Tipo de traumatismo rior e inferior, por lo que deben ser revisados minuciosamente
674 Debe valorarse grado, pupila, zona afectada (ver Tabla): y perforante (orificio de entrada y salida).
Cuerpo extrao intraocular
Tipo de cuerpo extrao
Buscar el CE en la crnea o fondos de saco conjuntivales. Tener
siempre en cuenta si el paciente usa lentillas Metlicos txicos Hierro, cobre, aluminio, nquel, plomo
Si est muy accesible: extraerlo con hisopo previa anestesia tpi- Metlicos no txicos Oro, plata y platino
ca (colirio anestsico) con oclusin del ojo anestesiado, para No metlicos txicos Vegetales, partculas de ropa, pestaas
proteccin despus del empleo de ste. y partculas de prpado
No metlicos no Piedra, vidrio, porcelana, carbn y
Laceracin de la rbita txicos algunos plsticos
Pinchazo o corte en la superficie del prpado superior o inferior.
Se debe revisar el globo ocular en todos los casos.
Descartar herida perforante. Contusin ocular. Diferenciar (ver Tabla siguiente).
Patologa bsica Sntomas relacionados con las lesiones oculares Posible lesin
Iris alterado Pupila no redonda, poco reactiva Contusin irdea
Desinsercin del iris, falsa pupila Iridodilisis
Agudeza visual Escotoma progresivo Despredimiento de retina, edema de Berlin
disminuida Escotoma central Alteraciones maculares. Rotura coroidea
Reflejo pupilar alterado Alteraciones del nervio ptico
Hipema: nivel de sangre visible a travs de la pupila Hemorragia vtrea (cmara anterior)
Visin borrosa Alteracin del cristalino: catarata traumtica, subluxacin o luxacin
Agudeza visual Miodesopsias, fotopsias Desgarros
normal Hemorragias subconjuntivales o palpebrales
Fracturas Asimetra facial, equmosis, dolor, limitacin Desplazamiento del globo ocular por lesiones de la estructura sea
orbitarias de movimientos, diplopia, enoftalmos, de la rbita o masas retrorbitarias (edemas hematoma, etc.) que lo
enfisema subcutneo desplazan
675
147
- Beby F, Rioche O, Kodjikidian L et al. Penetrating ocular injuries in - Garca TA, McGetrick BA, Janik JS. Spectrum of ocular injuries in
children: visual outcome and prognostic factors. Acta Ophtalmol children after mayor trauma. J Trauma 2005; 59: 169-74.
Scand 2006; 84: 266-7. - Wirbelauer C. Management of the eye fotr primary care physician.
- Garca TA, McGetrick BA, Janik JS. Ocular injuries in children after Am J Med 2006; 119: 302-6.
mayor trauma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2005; 42: 349-54.
Notas
676
URGENCIAS MAXILOFACIALES
Traumatismo odontolgico 148
VALORACIN GENERAL 149
ABC. PRIORIZAR SEGN ESTABLE NO
GRAVEDAD Algorit.
S
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26
EXPLORACIN FACIAL
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 Y BUCAL 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36
DIENTE
CADUCO AFECTADO PERMANENTE
TIPO DE TIPO DE
LESIN LESIN
VALORAR AINE
7 DAS DIETA TURMIX
AINE CONSULTAR DENTISTA
7 DAS DIETA TURMIX CONCUSIN A A CONCUSIN EN 2-3 DAS
SIMPLE: ALTA FRACTURA B B FRACTURA SIMPLE: CONS. DENTISTA
COMPLEJA: DIETA TURMIX, COMPLEJA: CONSULTA
ANTIBITICO, REVISIN LUXACIN C C LUXACIN MAXILOFACIAL DE GUARDIA
DENTISTA
REVISIN DENTISTA
15 DAS DIETA TURNIX LUXACIN LATERAL LUXACIN LATERAL CONSULTA MAXILOFACIAL
- DIETA TURNIX 15 DAS LUXACIN EXTRUSIN CONSULTA MAXILOFACIAL

- CONSULTA MAXILOFACIAL LUXACIN EXTRUSIN
SI GRADO MXIMO CONSULTA MAXILOFACIAL
LUXACIN INTRUSIN
- REVISIN MAXILOFACIAL
LUXACIN INTRUSIN
INFANTIL MAXILOFACIAL
EN 2-3 DAS
NO REPONER AVULSIN TRANSPORTE ADECUADO

AVULSIN
678 HEMOSTASIA LOCAL Y REMITIR MAXILOFACIAL
Traumatismo odontolgico
J. Martn Snchez
Exploracin general
Va respiratoria, respiracin, circulacin, etc.; cabeza,
tronco, EE. Priorizar lesiones (las de la boca no lo son).
Exploracin cara
Desde la frente, presionando suavemente los rebor-
des seos de la rbita, huesos propios, maxilar y arti-
culacin temporomaxilar. Buscar: edemas, hemato-
mas, asimetras. Explorar: sensibilidad en frente, meji-
llas, labios, mentn.
Exploracin boca: inspeccin del paladar, vestbulos
(espacio entre labios y encas), lengua. Movilizar
manualmente las pieza una a una buscando aumen-
to de la movilidad. Intentar movilizar el maxilar (inten-
tando desplazarlo del macizo facial izqdo. y dcho.), y
la hemimandbula (una sobre otra) con las dos manos.
Explorar la oclusin de la mordida (tener en cuenta
la situacin previa al golpe). Las Rx deben ser solici-
tadas por el cirujano maxilofacial.
La apertura de la boca, para ser considerada normal,
debe ser completa e indolora, si no es as, verificar
679 integridad articulacin tmporomaxilar.
148
Contusin dental El correcto transporte incluye:
El diente est hipersensible, pero no tiene aumento de la movilidad. a) Pieza lavada a chorro sin frotar, sujetando por la corona, no
por la raz.
Fractura dental b) Reponer en su alveolo, sin forzar (la sangre del alveolo es el
Puede ser simple (slo del esmalte), o compleja (cuando afec- mejor medio de transporte).
ta a la corona en todo su dimetro y expone la dentina). c) Si no se puede, meter la pieza en suero salino o leche (por
La dentina es preciso sellarla. La exposicin de la pulpa requie- ese orden de preferencia).
re recubrimiento y antibiticos, ya que se empieza a contaminar Si el transporte ha sido correcto y han pasado menos de 50
desde el primer momento que queda expuesta. Antibitico: amo- min, colocar en su sitio la pieza y enviar a especialista maxilo-
xiclavulnico a 40 mg/kg da. En alrgicos azitromicina. facial.
Luxacin dental Bibliografa recomendada

Rotura del aparato ligamentoso, que se manifiesta por aumento - Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Traumatic
de la movilidad y/o situacin de la pieza en posicin anmala. dental injuries a Manual. Dental traumatology. 1992; 8, 2: 67.
Puede tratarse de intrusin (el diente desaparece dentro de la - Cvek M. Changes in the treatment of crown-fractured teeth during
enca) o luxacin lateral, vestibular (hacia delante) o lingual the last two decades. In: Procedingss of the second International
(hacia atrs). Vara de ligera a mxima. En los dientes tem- Conference of Dental Trauma. 1991: 53-64.
porales con luxacin ligera, se permite una actitud conser- - Dummett CO Jr. Dental management of traumatic injuries to the pri-
vadora, pero los definitivos hay que fijarlos. Si se observa hemo- mary denticion. J Calif Dent Assoc 2000; 28, (11): 838-45.
rragia pericoronal conviene hacer cobertura con antibitico - Rivas Vila S, Cebrin Carretero JL, Martn Prez M, Salamanca Maes-
(amoxi-clavulnico). El desplazamiento importante de una o so L. Urgencias maxilofaciales. En: Manual de Diagnstico y Tera-
de varias piezas temporales tambin deben enviarse al c. maxi- putica en Pediatra. Ruiz Domnguez JA, Montero Reguera, eds.
lofacial. Madrid: Publimed; 2005.
680
Trauma facial/nasal (I): heridas faciales/lesiones mandibulares 149
TRAUMATISMO FACIAL,
HC Y EXPLORACIN
HERIDA FACIAL SIN LESIONES

TIPO DE LESIN
FRACTURA MANDIBULARES
FACTORES SIGNOS
DE RIESGO FRACTURA?
1 o MS NINGN FACTOR DE 1 o MS NINGUNO

RIESGO
EXPLORAR
VALORAR: ARTICULACIN TM
- AVISAR CIRUJANO INFANTIL
SI REQUIERE SUTURA
- VALORAR:
PROFILAXIS ANTITENTICA
ANTIBIOTERAPIA SIGNOS
FRACTURA? NINGUNO
AVISAR CIRUJANO
RX 1 o MS
MAXILOFACIAL
ALTA
ANALGSICOS/
ANTIINFLAMATORIOS
681
149
Trauma facial/nasal (I): heridas faciales/lesiones mandibulares
L. Salamanca Fresno
Valoracin inicial Signos sugestivos de fractura mandibular

En funcin de la energa del traumatismo, valorar en primer lugar Maloclusin: es el signo gua de las fracturas mandibulares
ABC y descartar lesiones asociadas en crneo/cuello. Descar- (> 90% de los casos).
tar afectacin neurolgica. Movilidad anmala dolor.
Crepitacin.
Factores de riesgo en las heridas faciales Disfuncin (incapacidad de abrir la boca).
Sospecha de fractura facial asociada. Tumefaccin, edema (signos inflamatorios).
Prdida o avulsin tisular importante o heridas penetrantes/ Otros menos frecuentes: hiper/hipoestesia local, ptialismo,
complejas. habla dificultosa.
Sospecha de lesin nerviosa.
Lesiones prximas al aparato lacrimal o al conducto de Stenon. NOTA: ante traumatismos en el mentn SIEMPRE debe descar-
Lesiones de la musculatura elevadora del prpado superior. tarse fractura uni/bicondilar.
Heridas cercanas a rbita, nariz y labios.
Exploracin de la articulacin tmporo-mandibular
Antibioterapia en las heridas faciales (ATM)
De eleccin amoxicilina-cido clavulnico (40 mg/kg/da, cada a) Primer paso: introducir ambos dedos ndices en los conduc-
8 horas, VO). Indicaciones: tos auditivos externos del paciente.
Paciente inmunodeprimido. b) Segundo paso: pedir al paciente que abra y cierre la boca.
Heridas sucias.
Herida de ms de 12 horas de evolucin. En condiciones normales debera notarse a la palpacin la movi-
682 Mordeduras. lidad de ambos cndilos mandibulares.
Signos de posible fractura a la exploracin de la ATM > 4 aos: ortopantomografa (tcnica de eleccin).
Dolor a la movilizacin. < 4 aos: ortopantomografa (si el nio colabora) o AP y late-
No movilidad de alguno de los cndilos. ral de crneo y mandbula (si el nio no colabora).
Edema preauricular.
Otorragia. Ante sospecha de fractura a nivel de la ATM: solicitar TAC bila-
Tumefaccin del conducto auditivo externo. teral ATM y radiografa AP de crneo y mandbula.
Presencia de escaln seo.
Radiodiagnstico Bibliografa recomendada

En funcin de la edad u la sospecha diagnstica se realizarn - Martn-Granizo Lpez R. Ciruga Oral y Maxilofacial. Manual del Resi-
diferentes pruebas de imagen. dente.
Notas
683
Trauma facial/nasal en Urgencias (II): lesiones rbito/malares y naso/etmoidales 150
TRAUMATISMO FACIAL (II)
LESIONES ORBITO- LESIONES NASALES Y

TIPO DE LESIN
MALARES NASO-ETMOIDALES
EXPLORACIN FSICA EXPLORACIN FSICA
SIGNOS DE SIGNOS
FRACTURA? FRACTURA?
A+BoC NINGUNO 1 o MS NINGUNO
TAC CORONAL ALTA CON ANALGSICOS/ AVISAR C. ALTA CON

+ ANTIINFLAMATORIOS MAXILOFACIAL ANALGSICOS/
AVISAR C. MAXILOFACIAL PAUTADOS ANTIINFLAMATORIOS Y
Y OFTALMLOGO ACUDIR EN 24 HORAS
CONSULTA DE C.
MAXILOFACIAL INFANTIL
684
Trauma facial/nasal en Urgencias (II): lesiones rbito/malares y naso/etmoidales
L. Salamanca Fresno
Exploracin de la regin rbito-malar (C) Otros menos frecuentes (de mayor gravedad):
En busca de dolor, escalones y asimetras seas: Movilidad en bloque de la arcada dentaria superior.
a) Palpacin bilateral comparada de ambos: Diplopia, disminucin de la visin.
Rebordes infraorbitarios. Desviacin antimongoloide de hendidura palpebral.
Uniones frontomalares. Acortamiento del prpado inferior con exposicin escle-
Rebordes orbitarios externos. ral.
Pilares maxilomalares. Desplazamiento ocular/enoftalmos/exoftalmos.
b) Descartar lesiones asociadas: Disminucin de la prominencia malar.
Oculares: ante sospecha de fractura rbito-malar debe
realizarse, de manera obligatoria: un examen ocular de Exploracin de la regin naso-etmoidal
agudeza visual, campo visual, percepcin luminosa, reac- a) Palpacin (a veces, difcil por la presencia de edema y hema-
tividad pupilar (reflejo fotomotor directo/consensual) y moti- toma) en busca de:
lidad ocular extrnseca. Punto de mximo dolor.
Cervicales (especialmente, si el trauma ha sido de alta Presencia de escalones.
energa). Inestabilidad de fragmentos seos.
Otras fracturas craneofaciales. Crepitacin (mientras el paciente se suena la nariz).
b) Rinoscopa anterior en busca de:
Signos sugestivos de fractura rbito-malar Deformidades septales/cartilaginosas.
La combinacin de (A) + (B) implican alta sospecha de fractu- Desgarros mucosos.
ra: Hematoma septal: descartar hematoma del tabique nasal
(A)Edema/equimosis/hematoma en regin periorbitaria/geniana. (ausencia de obstruccin nasal, inmovilizacin del tabique
685 (B)Quemosis conjuntival/escleral. nasal). Si sospecha o duda consulta con ORL.
150
Signos sugestivos de fractura nasal/nasoetmoidal En mayores de 4 aos: proyeccin de huesos propios y Waters
Signos inflamatorios. (para observar senos paranasales)/TAC (para descartar exten-
Equimosis. sin a regiones adyacentes frontales/nasoetmoidales). Consul-
Deformidades dorso nasal. ta con radiologa.
Epistaxis (habitualmente bilateral).
Otros: enfisema palpebral superior (descartar fractura de la Bibliografa recomendada
pared medial de la rbita)/emisin de lquido cefalorraqudeo - Martn-Granizo Lpez R. Ciruga Oral y Maxilofacial. Manual del
por narinas (reconocible con tira de orina positiva a gluco- Residente.
sa).
Notas
686
Tortcolis en Urgencias 151
TIPO DE COLOCAR COLLARETE TRAUMA HALLAZGOS

S NO
TRAUMA CERVICAL PREVIO EXPLORA-
CIN
NO FIEBRE FIEBRE SNTOMA NEUROLGICO

NO OBSTTRICO OBSTTRICO NO SNTOMA ASOCIADO
NEUROLGICO ASOCIADO
- FOCO ORL
VALORAR POSIBLE TORTCULIS MUSCULAR
- NEUMONA LBULO
TRAUMATISMO VERTEBRAL CONGNITO
FORMA DE SUPERIOR
PRESENTACIN - ARTRITIS REUMATOIDE
PRUEBAS DE IMAGEN CITAR EN ORTOPEDIA JUVENIL
(RX CERV. A & LAT: TAC)
TRATAR LA CAUSA
NO EPISDICO, FRECUENTE
HALLAZGOS NEGATIVOS DESDE NACIMIENTO
IMAGEN
CURSO SUBAGUDO/CRNICO FONDO DE OJO
CURSO EPISDICO CON
POSITIVOS NO RESPUESTA AL TTO. VALORAR NEUROIMAGEN
INTERVALOS LIBRES
COLLARETE MUY INGRESO

S SINTOMTICO ESTUDIAR CONSULTA
CONSULTA TRAUMA CONSULTAR NEUROCIRUGA
PEDIATRA Y/O ORTOPEDIA
NO RESPONDE
34 37 NO
Trauma ALTA. CONTROL POR
Collarn Espinal PEDIATRA
ANALGSICOS
RELAJANTES MUSCULARES VALORAR
PRIMER EPISODIO AGUDO TTO. SINTOMTICO RESPONDE
COLLARETE EN 24-48 h
687 CONTROL PEDIATRA
151
Tortcolis en Urgencias
A.J. Cartn Snchez, J.J. Menndez
Definicin Exploracin neurolgica rigurosa siempre. Las exploracio-

El tortcolis es la inclinacin lateral de la cabeza con rotacin nes complementarias no estn indicadas de rutina. En cada
del mentn en sentido contrario. Puede asociar dolor en el apartado se indican las procedentes.
cuello.
En el Servicio de Urgencias, su aparicin como motivo de con- Tortcolis muscular congnito
sulta, debe obligar a descartar patologa traumtica, infecciosa Causa ms frecuente en RN y lactantes. Antecedente de parto
o tumoral. traumtico (expulsivo prolongado, distocia de hombro, presen-
Anamnesis tacin podlica). En 1/3 de casos, oliva palpable sobre mscu-
Edad, antecedente traumtico, incluyendo perodo neonatal (par- lo esternocleidomastoideo. Actitud: se citar en consulta de orto-
to instrumental), tiempo de evolucin: primer episodio, subagu- pedia. Se puede probar con estiramiento pasivo por parte de los
do-crnico, episdico con intervalos asintomticos, presente padres, tras instruccin por pediatra o fisioterapeuta, con colo-
desde el perodo neonatal; toma de frmacos: fenotiazina, cacin de estmulos que hagan girar la cabeza al nio. La libe-
antiemticos (Primperan); clnica asociada (fiebre, foco ORL, racin quirrgica se reserva en casos que no responden o los
vmitos, clnica neurolgica), y antecedentes/clnica oculares diagnosticados tardamente.
(diplopa, estrabismo).
Exploracin fsica: fiebre (descartar siempre patologa infec- Fiebre
ciosa); valorar estigmas (cuello corto, baja implantacin del La presencia de temperatura > 38 C debe obligar a buscar un
pelo); movilidad activa y pasiva; exploracin ORL (adenopa- foco infeccioso. Los ms frecuentes son del rea ORL (otitis
tas laterocervicales, flemones orofarngeos, otitis); explo- media, faringoamigdalitis y sus complicaciones, como los abs-
688 racin ocular (cover test, bsqueda de nistagmo). cesos retrofarngeos) y, en raras ocasiones, neumonas del lbu-
lo superior. El sndrome de Grisel es la subluxacin atlantoa- de necesidades basales, dexametasona 0,5 mg/kg (ataque)
xoidea inflamatoria, y tiene su origen en un proceso infeccioso y luego 0,25 mg/kg/da en cuatro dosis. Se debe avisar a
local. El tratamiento especfico resuelve el cuadro y previene CIP para el manejo posterior.
las secuelas (fijacin atlantoaxoidea). Si no se objetiva foco infec-
cioso, plantearse patologa inflamatoria: analtica con VSG. Curso subagudo-crnico y/o la no respuesta al tratamien-

to de las presentaciones agudas. Se debe iniciar la bsque-
Tortcolis con sntomas neurolgicos
da de una lesin tumoral.
El tortcolis como forma de presentacin de tumores intracra-
neales o intramedulares es raro, pero la presencia de sntomas
como: dolor en el cndilo occipital, cefalea, vmitos, vrtigo, No episdico, frecuente desde el nacimiento
diplopia, hiperflexin cervical con el nio sujetando el cuello Malformaciones congnitas: displasias seas, sndrome de Klip-
con sus manos o ataxia de la marcha, puede ser sugerente. pel-Feil, deformidad de Sprengel, sndrome de Larsen, enfer-
En un primer paso, puede indicarse la realizacin de un fon- medad de Morquio, sndrome de Marfan En algunas series,
do de ojo. La presencia de signos de hipertensin intracrane- el sndrome de Klippel-Feil aparece como una causa muy fre-
al (edema de papila, borramiento de bordes) es un hallaz- cuente de tortcolis no traumtica: el nio presenta estigmas en
go especfico, pero su ausencia no descarta patologa tumo- la exploracin fsica (cuello corto, baja implantacin del cabe-
ral, por lo que si el fondo resulta negativo, pero persiste la sos- llo); el 30% asocia anomalas gnito-urinarias. Evaluacin inicial:
pecha clnica, podra solicitarse una prueba de neuroimagen. Rx anteroposterior, lateral y oblicua de la columna cervical. Si
La TC es la prueba ms accesible en el Servicio de Urgencias, se sospecha inestabilidad: TC. Si se sospecha dficit neurol-
pero es inferior a la RM para la deteccin de tumores intrame- gico: RM. Citar en consulta de pediatra para estudio ambula-
dulares. El estudio puede completarse tras el ingreso y la con- torio.
sulta a neurociruga.
Criterios de ingreso: hallazgo de signos de hipertensin intra- Curso episdico con intervalos libres
craneal, lesiones ocupantes de espacio. Dos entidades se presentan con intervalos libres, pero difieren
Tratamiento: instaurar medidas contra la HTIC: cabeza en en la duracin de la posicin anmala. En el sndrome de San-
689 lnea media y 30 sobre la horizontal, restriccin hdrica a 2/3 difer, la posicin anmala de cabeza y cuello se debe a reflujo
151
gastroesofgico, en un intento compensador; suele ser breve, y Bibliografa recomendada
el manejo es el habitual del RGE. En el tortcolis paroxstico benig- - Bravo Mata M, Prez Muuzuri A, Martinn Torres F, et al. Tortco-
no, existen ataques de inclinacin lateral de la cabeza, durante lis persistente. An Pediatr (Barc) 2000; 53: 161-2.
los cuales, est dificultada la movilizacin pasiva durante varias - Kumandas S, Per H, Gmus H, et al. Torticollis secondary to poste-
horas, sin prdida de conciencia; este trastorno remite espon- rior fossa and cervical spinal cord tumors: report of five cases and
tneamente a los 2-3 aos, pero es un diagnstico de exclusin. literature review. Neurosurg Rev 2006; 29: 333-8.
En ambos casos, citar en consulta de pediatra para estudio - Martn Jimnez L, Guerrero-Fernndez J. Navarro MC. Tortcolis. En:
ambulatorio. Ruiz Domnguez JA, Montero Reguera R, Hernndez Gonzlez N,
et al. (Ed). Manual de diagnstico y teraputica en pediatra (4 edi-
Un primer episodio de presentacin aguda debe hacer pensar cin). Madrid: Publimed; 2003.
en tortcolis posicional benigna, que aparece por la maana y - Natarajan A, Yassa JG, Burke DP, Fernandes JA. Not all cases of
empeora a lo largo del da. Puede probarse tratamiento sinto- neck pain with/without torticollis are benign: unusual presentations
mtico si es normal la exploracin fsica: ibuprofeno 10 mg/kg/24 in a paediatric accident and emergency department. Emerg Med J
h (repartido en 3 dosis), calor local y reposo. En formas inten- 2005; 22: 646-9.
sas, asociar diazepam 0,1 mg/kg/dosis. Si los sntomas persis- - Thompson, GH. The Neck. En: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson
ten a las 48-72 h, se debe volver al Servicio de Urgencias (ver HB (Ed). Nelson Textbook of Pediatrics (17th edition). Philadelphia:
punto ). WB Saunders, 2004.
Notas
690
URGENCIAS DERMATOLGICAS
Dermatitis atpica 152
SOSPECHA DE
DERMATITIS ATPICA
CRITERIOS
NEGATIVOS DIAGNS- POSITIVOS
TICOS
DESCARTAR OTRAS %
DERMATITIS SUP. CORPORAL
< 20% DE LA SC > 20% DE LA SC
AFECTADA
VALORAR CONSULTA
TRATAMIENTO TPICO TRATAMIENTO SISTMICO
DERMATOLGICA
ANTIINFLAMATORIO ANTIINFLAMATORIO
REMITIR A DERMATLOGO
TRATAMIENTO ORIENTADO
SOBRE-
AUSENTES INFECCIN PRESENTES
LESIONES
CONTROL POR PEDIATRA TRATAMIENTO CON

CONSEJOS AL ALTA ANTIBITICOS
TIPO DE
PLACA NICA PLACAS MLTIPLES
LESIONES
TRATAMIENTO TPICO TRATAMIENTO ANTIBITICO

CONTROL POR PEDIATRA SISTMICO + TPICO
CONSEJOS AL ALTA CONTROL POR PEDIATRA
CONSEJOS AL ALTA
692
Dermatitis atpica
C. Labrandero de Lera, R. de Lucas Laguna
Dermatitis atpica 4. Historia familiar o personal de atopia.

Es imprescindible hacer un diagnstico correcto de esta 5. Dermatitis flexural visible.
enfermedad, ya que se trata de un cuadro inflamatorio cr-
nico que cursa en brotes y, un diagnstico errneo, puede Descartar otras dermatitis (ver Tabla I)
hacer que se confundan otros cuadros no atpicos con el Otras dermatosis pruriginosas menos frecuentes a descartar:
consiguiente perjuicio para el paciente y dificultad diag- Sarna: prurito generalizado preferentemente nocturno, con
nstica para el pediatra. respeto de cara y cuero cabelludo. Datos muy caractersti-
El sntoma fundamental es el prurito. cos: afectacin palmoplantar y prurito familiar. Tratamiento
En lactantes menores de 1 ao, el prurito se manifiesta con: tpico con: permetrina crema al 5% y antihistamnicos para
irritabilidad, llanto, alteraciones del sueo y del apetito. el afectado y convivientes ntimos.
Las lesiones de rascado (excoriaciones) suelen aparecer a Urticaria pigmentosa: es la forma clnica ms frecuente de
partir del 5 mes. mastocitosis cutnea. Aparicin caracterstica de lesiones
mculo-papulosas o nodulares generalizadas pigmenta-
Criterios diagnsticos de Hanifin y Rajka das y simtricas, durante los primeros meses de vida has-
modificados ta los 2 aos de edad. Patognomnico el signo de Darier:
Imprescindible para el diagnstico la existencia de prurito cut- tras una suave friccin, se desencadena una reaccin urti-
neo en los ltimos 12 meses y, tres o ms de los siguientes cariforme con: prurito, edema e hinchazn local. Indicados
criterios: antihistamnicos orales.
1. Edad de comienzo precoz, antes de los 2 aos de vida.
2. Afectacin de las flexuras cutneas (no dermatitis). Superficie afectada
693 3. Historia previa de piel seca. Valorar como si fuese un quemado (ver Tabla II).
152
Tabla I. Dermatitis ms frecuentes
Dermatitis atpica Dermatitis seborreica Dermatitis del paal
Inicio 3 mes 1 mes 1 mes
Prurito S No No
Localizacin Cara Cuero cabelludo rea del paal, pliegues respetados
Afectacin centrofacial No S No
Antecedentes atopia 80% No 10%
Tratamiento Corticoides tpicos Cuero cabelludo: vaselina lquida o Casos leves: pasta al agua o Lassar
Corticoides sistmicos compuestos con parafina y glicerina Casos moderados: aadir corticoide
Antibiticos tpicos/orales Compuestos con antimicticos tpicos tpico de baja potencia
Casos severos: hidrocortisona tpica al 1% Casos severos: corticoide tpico de
potencia media y valorar asociar tto.
antimictico y/o antibitico
Tabla II. Superficie afectada del quemado

rea corporal 1-4 aos 5-9 aos 10-12 aos Adulto
Cabeza y cuello 19% 15% 10% 7%
Tronco anterior 16% 17% 17% 17%
Tronco posterior 16% 17% 17% 17%
Brazo dcho./izdo. (cada uno) 7% 7% 7% 7%
Pierna dcha./izda. (cada una) 11,5% 14% 15,5% 16%
694
Tratamiento tpico Consejos al alta
En funcin del tipo de eccema: Hidratar la piel todos los das con emolientes, bao o ducha cor-
1. Eccema agudo: las lesiones elementales son eritema, exu- ta de agua tibia con jabn neutro o con extracto de avena, secar
dacin y costras. Se deben pautar fomentos con solucio- sin frotar e hidratar la piel despus del bao. Se debe utilizar ropa
nes antispticas astringentes como sulfato de cobre, o zinc de algodn o fibras naturales (evitando lana y sintticos), retirar
al 1 (1 g en 1 litro de agua hervida), o borato sdico al 20- las etiquetas (irritacin) y evitar el calor (no sobreabrigar).
40 y un corticoide tpico de baja potencia (hidrocortiso-
na-Suniderma o Lactisona) o media potencia (prednicar- Tratamiento antibitico
bato-Peitel, metilprednisolona-Adventan/Lexxema), en Indicado slo si existen signos de sobreinfeccin o sospecha de
crema 2 veces al da. infeccin sistmica.
2. Eccema subagudo: las lesiones elementales son: eritema, Antibitico tpico: mupirocina (Bactroban, Plasimine) o
edema y ppulas. Se debe pautar un corticoide tpico de cido fusdico (Fucidine) 1 aplicacin cada 8 horas.
media potencia en crema 2 veces al da (prednicarbato-Pei- Antibitico oral: amoxicilina-clavulnico 50 mg/kg/da en 3
tel, metilprednisolona-Adventan/Lexxema). dosis durante 7-10 das o cloxacilina 50-100 mg/kg/da en
3. Eccema crnico: la lesin elemental es liquenificacin. Se 4 dosis durante 7 das.
debe pautar un corticoide tpico, de muy alta potencia, en En algunos pacientes con costras secas que impiden la difu-
pomada o ungento 1-2 veces al da (clobetasol-Decloban). sin del tratamiento tpico, puede procederse a descostrar
con sulfato de cobre (compresas tibias).
El uso de inmunomoduladores tpicos, en general, deben ser Previo al inicio del tratamiento, valorar la posible recogida en
prescritos por el dermatlogo o por el pediatra habitual del nio, Urgencias de un frotis para cultivo bacteriano.
ya que estn indicados para el control de la enfermedad a largo
plazo. Pimecrolimus (Elidel y Rizan) y tacrolimus (Protopic). Tratamiento sistmico antiinflamatorio
Su uso no est indicado en la Urgencia. Indicado en dermatitis atpica extensa, con afectacin de ms
Los corticoides potentes y fluorados en zonas de la cara y nal- del 20% de la superficie corporal.
gas deben ser utilizados con precaucin, debido a sus efectos De uso preferente el deflazacort (1 mg/kg/da en 1-2 dosis) has-
695 secundarios (atrofia y despigmentacin). ta el control del brote. Luego se realizar pauta descendente.
152
Se debe remitir siempre al dermatlogo, en una semana Bibliografa recomendada
como mximo, a todo paciente con tratamiento sistmico. - Martn Mateos M.A. et al. Gua de tratamiento de la dermatitis at-
pica en el nio. Documento de consenso. Grupo de expertos. Madrid:
Los antihistamnicos, generalmente, no mejoran de forma
Ergon; 2006.
completa el prurito, pero su efecto sedante puede ser - Simpson EL, Hanifin JM. Atopic dermatitis. Med Clin North Am 2006;
beneficioso. Dexclorfeniramina-Polaramine 0,15-0,2 90 (1): 149-67.
mg/kg/da en 3 dosis, Hidroxizina (Atarax) 2 mg/kg/da - Williams H. Disease definition and measures of disease frequency.
en 3-4 dosis. J Am Acad Dermatol 2001; 45: S33-S36.
Notas
696
Infecciones cutneas bacterianas 153
SOSPECHA DE
INFECCIN CUTNEA
MAYOR DE 3 MESES
PSTULAS CENTRADAS TIPO DE PLACA INFLAMATORIA

EN FOLCULO PILOSO LESIN PROFUNDA
MS
S SUPERFICIAL QUE NO VESCULO-COSTRAS
LNEA DE
PROFUNDA? SUPERFICIALES
SEPARACIN NO
NTIDA
FOLICULITIS IMPTIGO
FORUNCULOSIS S AFECTA-
NO CIN PLANOS S
ALTA Y TRATAMIENTO PROFUNDOS
TPICO ESPECFICO PRESENCIA ERISIPELA
S
DE BULLAS? SIMPLE
CRITERIOS CELULITIS FASCITIS
NO DE INGRESO? IMPETIGO AMPOLLOSO SIMPLE NECROTIZANTE
NO
ALTA Y TRATAMIENTO ANALTICA VA VENOSA
TPICO ESPECFICO MONITORIZAR.
IMPTIGO MELICRICO CRITERIOS INTERCONSULTA EN CIRUGA
S DE INGRESO?
TRATAMIENTO ESPECFICO NO S VALORAR INGRESO CIP

ANALTICA VA VENOSA TRATAMIENTO ESPECFICO
TRATAMIENTO PARENTERAL CRITERIOS
INTERCONSULTA CIRUGA NO DE INGRESO?
ALTA Y TRATAMIENTO ANALTICA VA VENOSA

S ESPECFICO TRATAMIENTO PARENTERAL
INGRESO EN PLANTA
ANALTICA VA VENOSA VALORAR INTERCONSULTA
697 TRATAMIENTO PARENTERAL I DERMATOLGICA
153
Infecciones cutneas bacterianas
C. Ots Ruiz
Foliculitis te 7 das), antibiticos sistmicos (cloxacilina o amoxi-clavulni-

Infeccin del folculo piloso consistente en pequeas ppulo- co VO durante 7 das o IV si precisa ingreso), drenaje quirrgico
pstulas centradas en un folculo piloso y rodeadas por un halo si lesin fluctuante.
eritematoso. En pacientes con foliculitis o forunculosis recurrentes, si porta-
Tratamiento foliculitis: evitar maniobras compresivas, lavado con dores nasales de S. aureus: mupirocina tpica 2 veces da, 5
clorhexidina 3 veces/da. En zonas ms intensas, tratamiento anti- das de cada mes. Otros tratamientos: vitamina C si disfuncin
bitico tpico: mupirocina o cido fusdico 3 veces/da, 7 das. de neutrfilos, citar policlnica pediatra.
Forunculosis Imptigo
Ndulo inflamatorio que se desarrolla por la extensin hacia la Es la infeccin cutnea ms frecuente en la infancia. Son lesio-
dermis de una foliculitis preexistente. Es profundo, rojo, duro y nes polimorfas caracterizadas por vesculas, costras y, a veces,
doloroso, aumenta de tamao y flucta en el curso de horas o pstulas. Afecta preferentemente a preescolares. Ms frecuen-
da. La etiologa ms frecuente es S. aureus y, menos frecuente en climas clidos y hmedos. Hay 2 tipos:
te, micobacterias no tuberculosas.
Imptigo ampolloso
Criterios de ingreso para forunculosis Representa el 10% de todos los imptigos. Presenta bullas flc-
Recin nacido o lactante pequeo, lesiones extensas o agrupadas cidas, sin eritema circundante en grupos de 3 a 6. Rara vez
(ntrax), no mejora con tratamiento ambulatorio, clnica sistmica. linfadenopata regional. La etiologa es S. aureus productor de
una toxina epidermoltica.
Tratamiento de forunculosis
Evitar maniobras compresivas, compresas de agua caliente, anti- Imptigo melicrico
698 biticos tpicos mupirocina o cido fusdico 3 veces da duran- Representa el 90% de todos los imptigos. Lesiones vesiculo-
pustulosas que se rompen, dejando la clsica costra melicrica. Erisipela Celulitis
La localizacin ms frecuente son zonas descubiertas (en lac-
tantes cualquier sitio). Linfadenopata regional frecuente. La etio- Asiento lesional Epidermis y dermis Dermis e hipodermis
superficial
loga actual, debido al cambio de flora, es: S. aureus aislado, S.
aureus asociado a S. pyogenes, S. aureus asociado a otros Inflamacin cutnea Bien delimitada Lmites imprecisos
estreptococos. Eritema cutneo Intenso Discreto o ausente
Tratamiento del imptigo: eliminacin de costras con com- Borde lesional Sobreelevado No sobreelevado
presas hmedas de SSF o clorhexidina, tratamiento antibi-
Dolor al tacto Intenso Moderado o ausente
tico tpico (mupirocina o cido fusdico 3 veces al da, duran-
(salvo fascitis)
te 7-10 das). Indicaciones de tratamiento antibitico sist-
mico (amoxi-clavulnico o cloxacilina VO o IV si precisa ingre- Inicio Agudo Menos agudo
so): si mltiples lesiones o de gran extensin, clnica sist- Sntomas generales Presentes Habitualmente
mica, localizaciones difciles (pliegues, periorificiales), facto- presentes
res subyacentes (diabetes, otros), si lactante pequeo. Etiologa Streptococcus S. pyogenes, S. aureus
Criterios de ingreso para imptigo: el imptigo por definicin predominante pyogenes
es una infeccin superficial, ingresar solo si hay duda diag- Complicaciones Raras Posibles
nstica (interconsulta con dermatlogo guardia), neonato
o lactante pequeo, o importante clnica sistmica.
Signos de sospecha de fascitis necrotizante: el signo ini-
Diferencias entre celulitis y erisipela (ver Tabla siguiente) cial suele ser dolor desproporcionado a los hallazgos de la
lesin, agravamiento signos locales y/o generales, a pesar del
Criterios de ingreso tratamiento antibitico. Cuadro sistmico fulminante y/o pro-
Recin nacido o lactante pequeo, signos de toxicidad sistmi- gresivo con: hipotensin, o shock, o coagulopata, o trombo-
ca, celulitis pared abdominal o sospecha fascitis necrotizante, si penia asociada. Aparicin de edema y/o induracin ms all
invade cara, rbita o suelo de la boca, patologa de base, inmu- del rea de eritema, zonas cianticas, bullas, equimosis, hipo-
699 nodepresin, o no adecuado tratamiento ambulatorio. estesia, coloracin pardusca. Puede haber crepitacin.
153
11 Tratamiento - Cidoncha Escobar E, Urbano Villaescusa J, Maran Pardi-
Tratamiento ambulatorio: si erisipela: penicilina o amoxicilina va llo R, Rodrguez Fernndez R, Aritmendi Moreno C, Parente
oral dosis alta (alrgicos: clindamicina); si celulitis: amoxi-clavu- Hernandez A ,Riquelme Garcia O. Fascitis necrotizante por
lnico o cloxacilina o clindamicina (alrgicos: clindamicina). Streptococcus pyogenes. Anales Pediatria 2006; 64 (02):
Tratamiento hospitalario: si erisipela: penicilina o cefazolina 167-9.
IV (alrgicos: clindamicina o vancomicina); si celulitis: amo-
xi-clavulnico o cloxacilina o cefazolina o clindamicina (alr- - Eneli i, Davies HD.Epidemiology and outcome of necrotizing fas-
gicos: clindamicina o vancomicina). citis in children: an active surveillance study of the Canadian
Tratamiento fascitis necrotizante: desbridamiento quirrgico Paediatric Surveillance Program. J Pediatr 2007;151 (1): 79-84,
precoz. Antibioticoterapia amplio espectro IV: cefalosporina 84.
tercera generacin + clindamicina. Soporte hemodinmico - Khangura S,Wallace J, Kissoon N,Kodeeswarant T. Management
en una Unidad de Cuidados Intensivos. An a falta de estu- of cellulitis in a pediaric emergency department. Pediatr Emer-
dios concluyentes, se est utilizando IG inespecfica IV como gency Care 2007; 23 (11): 805-11.
tratamiento coadyuvante, por su potencial capacidad neu- - Lilian Prez C, Patricia Lpez B, Moema Barrios, Ral Ulloa S.
tralizante de superantgenos estreptoccicos. Etiologa del imptigo infantil. Rev Chil Peditr 2001; 72 (3).
Bibliografa recomendada - Saavedra Lozano J. Infecciones de la piel y partes blandas (I):
- lvarez Caro F, Gmez Farpn A, Santos-Juanes J, Surez Saa- Impetigo, celulitis, absceso. v. 1/2007. Gua ABE. Infecciones en
vedra J, lvarez Bercano F, Rodrguez Surez J. Celulitis y erisi- pediatra. Guia rpida para la seleccin del tratamiento antimi-
pela en la infancia. Bol Peditr 2007; 47: 125-31. crobiano emprico.
700
Orientacin diagnstico-teraputica del prurito generalizado (incluye urticaria) (I) 154
PACIENTE CON PRURITO
GENERALIZADO
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
EXTENSIN SNTOMAS
PRURITO LOCALIZADO DEL PRURITO PRURITO GENERALIZADO GENERALES S
AGUDOS
AFECTACIN 26
156 160 S Anafila-
Exante- DE MUCOSAS NO
Prurito otras xia
localizac. mas
158 NO
POSIBLE SARNA
Eritro-
TRATAMIENTO ESPECFICO dermia
CONTROL PEDITRICO
LESIONES
TIPO DE ESPECFICAS
SURCO/EMINENCIA ACARINA S NO
LESIN IDENTIFICA-
BLES
CAUSA
RELACIONADA NO
DERMATITIS ATPICA HABN-URTICARIA EXANTEMA CONOCIDA
160 VALORAR ANALTICA SEGN

153 SOSPECHA DIAGNSTICA
Dermat. RECONSULTA Exante- S
atpicas NO S mas
POR PERSIS-
TENCIA TRATAMIENTO SINTOMTICO
POSIBLE URTICARIA TRATAMIENTO CON
TRATAMIENTO ANTIH1 CORTICOIDES + ANTIH1+2 TRATAMIENTO DE LA CAUSA
701 CONTROL PEDITRICO TRATAMIENTO SINTOMTICO
CONSULTA DERMATOLOGA
154
Orientacin diagnstico-teraputica del prurito generalizado (incluye urticaria) (I)
P. Tirado Requero, S. Garca Garca, R. de Lucas Laguna
Prurito generalizado Tabla I. Algunas causas de prurito generalizado

Prurito generalizado o en diversas localizaciones simultneas. Frmacos - Leucemia, linfoma
Sensacin de picor que provoca la necesidad de rascado, refe- - Antibitico - Policitemia vera
rido por el paciente si verbaliza y evidenciado por escoriaciones - Aspirina - Snd. hipereosinofilia
y lesiones secundarias al rascado, en nios pequeos. El pruri- - Codena - Hiper IgE
to generalizado es menos frecuente en la infancia que el locali- - Quinidina - Parasitosis
zado, pero de forma mayoritaria, se trata casi siempre de urti- - Vitamina B (complejo) - Diabetes mellitus
caria con la lesin caracterstica del habn. - Inductores colstasis (fenotiacina, - Hipo/hipertiroidismo
tolbutamida, hormonas)
- Hiperparatiroidismo
Anamnesis y exploracin Enfermedades sistmicas - Porfiria
No todos los procesos pruriginosos son de origen dermatolgi- - Insuficiencia renal crnica - Perniosis
co, tanto enfermedades sistmicas como frmacos habituales, - Ictericia obstructiva
Causa psicolgica
pueden producir prurito sistmico. Algunos sntomas hacen sos- - Colstasis
pechar parasistosis (especialmente, sarna) como prurito de pre- - Ferropenia Parasitosis
dominio nocturno, sntomas en familiares, viajes al extranjero,
inmigrantes (ver punto ). Ver tabla con algunas causas posi- cariales acompaadas de broncoespasmo, edema de faringe o
bles de prurito. de vula (disfagia, ronquera) y sntomas gastrointestinales (vmi-
tos, diarrea) (ver protocolo n 26).
Anafilaxia
Reaccin alrgica con compromiso multisistmico, en especial, Causa conocida
702 de la va area y vasomotor. Suele manifestarse por lesiones urti- Enfermedad o frmaco que pudiesen originar el prurito (ver Tabla I).
Tabla II. Escabicidas para el tratamiento de la sarna
Tratamiento Preparado Comentarios
Permetrina 5% Permetrina crema 5% A partir de 2 meses de edad. Aplicacin en capa fina diaria despus de la ducha
(Permetrina crema OTC 5%) antes de dormir de cabeza para abajo, dejar solo 8-12 h. En lactantes y menores de 2
aos o inmunodeprimidos, incluir cabeza respetando mucosas, con especial inters en
espacios interdigitales, pliegues, eminencias seas y debajo de las uas. Durante 2-3
noches seguidas y una 3-4 aplicacin el 10 da.
Contraindicado en asmticos, eccema, heridas abiertas, embarazo y lactancia
materna. Tratar a toda la familia
Permetrina 1,5% + Segunda opcin
Butxido piperonilo Aplicar durante 8-12 h un total de tres das seguidos
Repetir al cabo de una semana
Azufre Mal olor. Mancha la ropa, poco txico
Crotamitn al 10% Euraxil locin 100 mg/ml
Criterios para realizar analtica mas y plantas en nios. Visualizacin surco acarino (trayec-
En prurito generalizado sin lesiones aparentes: repercusin en to sinuoso o rectilneo) y eminencia acarina (eminencia papu-
el estado general, sntomas o signos que sugieren enfermedad losa o vesicular nacarada al extremo de la progresin, jus-
sistmica (ictericia, palidez, sntomas cardinales de diabetes, pre- to donde se aloja el parsito), en las zonas de preferencia
sencia de adenopatas, sudoracin excesiva. etc.) fiebre alta o (espacios interdigitales, palmas y plantas, axilas, codos, cara
prolongada, prdida de peso importante en poco tiempo. anterior de muecas, areolas mamarias, pene, escroto y gl-
teo). Es muy caracterstico que en nios mayores y adultos
Sntomas y signos que apoyan el diagnstico de sarna respete cara y cuello, pero no en pequeos y lactantes, don-
Sntomas y signos: buscar localizaciones tpicas en espa- de el cuero cabelludo y cara puede estar afectada. El pecho
703 cios interdigitales, dorso de muecas, especialmente pal- materno puede, en ocasiones, estar infectado (es necesa-
154
rio explorar a la madre). Las lesiones tratadas con esteroi- Tratamiento de la urticaria y sintomtico del prurito
des pueden formas ndulos hiperqueratsicas. Tratamiento en primeros episodios: valorar la causa desen-
Signos inespecficos: ppulas congestivas con anillo en tron- cadenante y evitarla. Evitar factores coadyuvantes como: los
co, extremidades y en zonas del palmas y plantas en el lac- baos con agua caliente, traumatismos cutneos, exposi-
tante. Erosiones y excoriaciones, a veces, impetiginizadas. cin solar, ejercicio intenso, etc.
Tratamiento de la sarna (Tabla II): Tratamiento de los primeros episodios no complicados duran-
- Permetrina crema al 5%. No aprobada para neonatos o te 7-10 con antihistamnicos (ver Tabla). En pequeos son
embarazadas. A partir de 2 meses. Una aplicacin en capa
fina diaria despus de la ducha antes de dormir, de cabe- Tabla III. Antihistamnicos (Anti H1) (primeros episodios)
za para abajo, dejar solo 8-12 h. En lactantes y < 2 aos Clsicos o de primera generacin (con efecto sedante):
o inmunodeprimidos incluir cabeza respetando mucosas, - Dexclorfeniramina (0,15-0,3 mg/kg/da c/6-8 h VO) mx. 12 mg/da
con especial inters, en espacios interdigitales y debajo Polaramine (2 mg = 5 ml)
de las uas durante 3 das seguidos y una 4 aplicacin el - Clorhidrato de difenhidramina 5 mg/kg/da c/6 h VO) mx. 150 mg/da
10 da. Alternativa lindane 1%, no en embarazadas ni Benadryl (12,5 mg = 5 ml)
en menores de 1 ao. - Hidroxicina (2 mg/kg/da c/8 h VO). Atarax (10 mg = 5 ml)
- Tratar al paciente y familiares que tengan contacto direc-
Nuevos (sin efecto sedante):
to (piel-piel). No ingresar. Lavar ropa a ms de 60 oC o
- Loratadina (< 30 kg 5 mg/da, > 30 kg 10 mg/da VO) Genrico 5 mg =
colocar en bolsa de plstico cerrada 9-10 das. 5 ml, 10 mg)
El prurito puede continuar 1-2 semanas a pesar de que el tra- - Cetirizina (VO en mayores de 1 ao. 1-2 aos: 2,5 mg/24 h; 2-6 aos:
tamiento funcione bien (no repetir tratamiento), antihistamni- < 20 kg: 2,5 mg/24 h; en > 20 kg: 5 mg/24 h; 6-12 aos: < 30 kg: 5
cos orales asociados para el prurito (preferiblemente, de pri- mg/24 h; > 30 kg: 10 mg/24 h, mx. 20 mg
mera generacin por su efecto sedante). Los corticoides tpi- - Ebastina (2-5 aos: 2,5 mg/24 h, 6-11 aos 5 mg/24 h y >12 aos
cos (para los ndulos) o generales pueden ser de utilidad para 10 mg/24 h) mx. 20 mg/da. Ebastel 5 mg = 5 ml; comp 10 mg)
el prurito post-tratamiento. Tratamiento tpico de la impeti- - Desloratadina: de 1-5 aos: 2,5 ml (1,25 mg)/24 h; 6-11 aos: 5ml
ginizacin con cido fusdico o bactrobn. Tras instaurar pri- (2,5 mg)/24 h. En 12 aos mx.10 ml (5 mg)/da. Jarabe 0,5 mg/ml y
comp. 5 mg. Aerius/Azomir
704 meras medidas remitir a dermatologa para seguimiento.
preferibles los antihistamnicos de primera generacin, por - Fonseca Capdevila E. Prurito. Protocolos de la AEPED. Disponibles
su efecto sedante. No emplear nunca los antihistamni- en http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htm.
cos tpicos porque producen fotosensibilidad. - Gair Tahull JM, Molina Morales V, Moraga Llop FA, Viallonga Sar-
d X, Baselga Torres E. Pediculosis de la cabeza. Protocolos de la
Urticaria crnica o recidivante AEPED. Disponibles en http://www.aeped.es/protocolos/dermato-
Descartar la presencia de parasitosis intestinales, causas fsicas, logia/ index.htm.
presencia de frmacos o alimentos alergnicos. Si varios episo- - Garca-Patos Briones V. Escabiosis. Protocolos de la AEPED. Dis-
dios reiterados, valorar enviar para estudio a dermatologa, para ponibles en http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/
descartar infeccin oculta o proceso sistmico. Los pacientes index.htm.
con lesiones de urticaria que persisten mantenidamente ms de - Garca-Patos Briones V, Aparicio Espaol G. Teraputica sistmica.
6 semanas deben ser enviados a dermatologa para estudio. Protocolos de la AEPED. Disponibles en http://www.aeped.es/pro-
Tratamiento. Corticoides orales durante 10-15 das (1-2 tocolos/dermatologia/index.htm.
mg/kg/da), especialmente si es muy intensa. Valorar aso-
- Martnez Roig A. Infecciones cutneas micticas. Protocolos de la
ciacin de dos antiH1 (ver Tabla III) o un antiH1 + antiH2 (por
AEPED. Disponibles en http://www.aeped.es/protocolos/dermato-
ejem., cimetidina o ranitidina) en casos rebeldes valorar aso-
logia/ index.htm.
ciacin de beta-adrenrgicos (salbutamol o terbutalina).
- Nelson. Textbook of Pediatrics. 17 ed. Chapter 658. Arthropod bites
Bibliografa recomendada and infestations. Disponible en www.mdconsult.com
- Danielle Marcoux. Psoriasis infantil: una puesta al da. Dermatol - Shou-Mei Kane K, Bissonette Ryder J, Allen Johnson R. Atlas en
Pediatr Lat 2003; 1 (1): 7-13. Disponible en http://www.sladp. color y sinopsis de Dermatologa Peditrica. Ed. Mc Graw-Hill Inter-
com/pdf/01.pdf. www.dermis.net americana. Madrid, 2004.
705
Orientacin diagnstico-teraputica del prurito
en cuero cabelludo (sin alopecia) (II) 155
LOCALIZADO EN CUERO
CABELLUDO
LIENDRES
NO SIGNOS DE NO Y/O PARSITOS S CONFIRMAR DIAGNSTICO
ATOPIA VISIBLES
S
MAYOR DE 2 MESES EDAD MENOR DE 2 MESES
VALORAR CONSULTA
DERMATOLOGA
POSIBLE ATOPIA
TT SINTOMTICO TRATAMIENTO CON VALORAR CONSULTA
PERMETRINA 1% + LIENDRERA DERMATOLOGA MEDIDAS
152 FSICAS, VASELINA,
Dermat. DIMETICONA 4%, SECADOR
atpica
REEXPLORAR
PARSITOS MUERTOS O CASI PARSITOS NO AFECTADOS
A LAS 12 h
LIENDRERA CADA 1-2 DAS FENOTRINA 0,3% + BUTOXIDO

x 2 SEMANAS MEDIDAS PIPERONILO; LIENDRERA
FSICAS, SECADOR CADA 24 h MEDIDAS FSICAS,
SECADOR
2 DOSIS PERMETRINA
AL 1% CONTROLADA SI FRACASA ENVIAR AL
DERMATLOGO
VALORAR MALATHION 0,5%
706
Orientacin diagnstico-teraputica del prurito en cuero cabelludo (sin alopecia) (II)
A.C. Barreda Bonis, S. Garca Garca, R. de Lucas Laguna
Se refiere a pacientes cuyo motivo de consulta es prurito impor-

Piojo de la cabeza
tante, localizado en cuero cabelludo sin alopecia.
(Pediculus humanus capitis)
Anamnesis Ciclo vital 9-30 das. No es vector de enfermedades

Deben indagarse algunos aspectos concretos: Todas las clases y condiciones sociales. Nias con pelo largo y liso.
- Utilizacin de frmacos, o agentes locales, o generales: anti- Contagio cabeza-cabeza (slo vive en el cabello). No relacionado con
higiene deficitaria
biticos, aspirina, vitamina B (complejo), lociones para el
cabello, cosmticos, etc. Prurito importante (puede faltar inicialmente)
- Sntomas que hacen sospechar parasitosis: sntomas en Irritacin cuero cabelludo, exantema en nuca, motas marronceas
otros familiares. (heces del parsito), excoriaciones adenopatas, irritabilidad, cefalea
- Antecedentes de alergia: eccema por contacto, dermatitis
Diagnstico: parsito activo
fototxicas y fotoalrgicas. Las liendres (huevo vaco) no indica infeccin. Los huevos (grises, muy
- Infecciones: picaduras, pediculosis, tia, herpes simple, her- adhesivos, zona retro-auricular y occipital) han de examinarse al
pes zoster, microscopio
- Reacciones idiopticas a medicamentos: eritema exudativo
multiforme.
microscopio (buscar zona retroauricular). No debe tratarse a nin-
Pediculosis gn paciente sin diagnstico de certeza.
El diagnstico debe confirmarse por visualizacin del parsito
activo y/o sus huevos adheridos al cabello (liendres). La obser- Tratamiento de la pediculosis
vacin solo de liendres, no indica necesariamente infestacin. Medidas fsicas: no debe subestimarse su eficacia y resul-
707 Hay que ver el parsito vivo o en su defecto huevos viables al tan muy efectivas si se dispone de tiempo, persistencia y se
155
realizan con minuciosidad. Esenciales en menores de 2 aos, Pediculicidas: ninguno es eficaz al 100%. Preferibles a par-
los cuales tienen riesgo txico con los pediculicidas (mala- tir de los 2 meses de edad. Se deben seguir escrupulosa-
tion, carbaril, etc.). mente las instrucciones de uso, los problemas derivan de:
- Peinado con liendrera: es un mtodo teraputico y diag- su empleo durante ms tiempo, uso inadecuado en forma
nstico. La retirada fsica del parsito puede dar buen resul- de cura oclusiva, ms cantidad por dosis o mayor nmero
tado (efectivo entre 38-57%) preferible con cabello hme- de dosis de lo recomendado. No se recomiendan formula-
do (sumergir el peine en agua y limparlo frecuentemente ciones de polvos ni sprays, debido a su pobre e imprede-
durante el proceso) o acondicionado (aceite de oliva u cible tiempo de contacto. Crema mejor que locin y sta
otros). Tras el pediculicida efectuar siempre peinado con mejor que el champ. Son necesarias dos aplicaciones, pero
liendrera (cada 2-3 das al menos 2 semanas). Realizarlo no debe hacerse con organofosforados (Malatin), ste y
frente a la TV con un video, etc. los carbamatos deben evitarse en lo posible por su gran
- Calor: el peinado con calor aadido (secador de pelo) uti- potencial txico y relacin experimental (en ratas) con car-
lizando pieza (tipo peine) especial para el pelo, parece ser cinognesis. Se deben asociar medidas fsicas.
un mtodo incluso tan efectivo como algunos pediculici- - Permetrina. nico admitido entre 2 meses y 2 aos. En
das. No se debe emplear calor asociado junto con Mala- crema, mejor que en locin o champ. Puede usarse al 1
tion u otros pediculicidas (incremento toxicidad). o 1,5% sobre cabello seco, durante 10 minutos, sin masa-
- Asfixiantes del parsito: los aceites vegetales (oliva, coco, je. Luego aclarar y liendrera. Precisa segunda aplicacin
etc.) actan como asfixiantes por oclusin respiratoria. a los 10 das. Contraindicado en asmticos, eccema, heri-
Algunos como la vaselina, son tiles en las parasitaciones das abiertas, embarazo y lactancia materna. Si los pio-
de las pestaas. Recientemente, la solucin de dimetico- jos desaparecen o se mueven lentamente, liendrera cada
na al 4% tpica (Neositrin locino Stop piojos locin), 24-48 h hasta 2 semanas.
se ha mostrado muy efectiva (para P. capitis) y sin ries- - Fenotrina 0,3% + butoxido de piperonilo. Si se mueven
gos. igual a las 12 horas de la aplicacin, emplear fenotrina
- Retirada de liendres: emplear una mezcla de 1/1 (agua/vina- 0,3% + butoxido de piperonilo. Efecto sinrgico. Usar en
gre o c. actico 3-5%) para ablandar las liendres y reti- cabello seco, con nuevo ciclo a los 10 das. No usar en
708 rarlas con liendrera. embarazadas.
Pediculicidas (insecticidas tpicos)
Piretrinas - Permetrina 1% (Filvit-P Locion) El insecticida menos txico, pero no inocuo. La permetrina (una
Derivado del crisantemo (aplicacin de 10 min) piretrina sinttica) permanece activa durante 2 sem. Se absorve
(naturales y sintticas) - Permetrina 1,25% 20 veces menos que lindano. Pediculicida y ovicida, requiere dos
(Quellada Permetrina champ) aplicaciones (la segunda al 9-10 da). Sobre cabello seco, 10 min
- Permetrina 1,5% (Permetrina 1,5 OTC) (no ms tiempo) sin masaje. Luego aclarar bien y liendrera
- Permetrina 5% (Permetrina 5% OTC) Contraindicado en asmticos, ezcema, heridas abiertas, lactancia
materna. Evitar su empleo en menores de 2 meses
Fenotrinas - Fenotrina 0,2% (Antipio locin capilar antiparasitaria) Efecto sinrgico. Usar en cabello seco con nuevo ciclo a los 10 das.
- Fenotrina 0,3% (Mitigal Plus locin No usar en embarazadas
capilar antiparasitaria)
- Fenotrina 0,4% (Mitigal Plus Champ
capilar antiparasitaria)
Piretrinas y butxido - Fenotrina 0,3% + Butoxido de piperonilo Efecto sinrgico, potencia el efecto pediculicida y ovicida de las
de piperonilo 2% (Cusitrin Plus locion) piretrinas. Ms riesgo de absorcin que permetrina sola. No usar en
- Fenotrina 0,4% + Butoxido de piperonilo embarazadas. Usar en cabello seco requiere segundo ciclo a los 7-
2% (Cusitrin Plus Champ) 10 das. Evitar en spray
Organoclorados - Lindano 1% Recurso de segunda lnea, evitar en lo posible. Pediculicida, limi-
Locin, gel y champ (Kife P) tadamente ovicida. No es necesario humedecer toda la longitud del cabello,
solo la parte mas prxima al scalp. No emplear en forma oclusiva
El champ al 1% puede aplicarse durante 4 min sobre cabello seco.
aclarar muy bien. La locin al 1% durante 8 h por la noche (aclarar
bien despus). No ms de 1 aplicacin cada vez. Se puede repetir
(no obligado) una vez al cabo de 9 das
709 /
155
Pediculicidas (insecticidas tpicos) (continuacin)
Organoclorados - Lindano 1% No emplear en menores de 2 aos, gestantes y madres lactantes.

Locin, gel y champ (Kife P) Existe riesgo de toxicidad neurolgica aguda (vrtigo, convulsiones). Posibilidad
de secuelas. Riesgo de aplasia medular. Contraindicado si antecedentes
patologa neurolgica. Dermatitis atpica, psoriasis, lesiones cutneas abiertas
Organofosforados - Malathion 0,5% champ y locin Recurso de segunda lnea, evitar en lo posible. No en menores de 6 aos.
Pediculicida, y ovicida de efecto rpido e intenso. Riesgo txico alto.
Producto inflamable evitar fumar en el entorno. Requiere solo una
aplicacin (10 min champ, locin 8 h), que eventualmente (no obligado),
puede repetirse al cabo de 1 semana si hay parsitos viables. No emplear
en cura oclusiva, ni despus de bao caliente, ni secar con secador. No
utilizar en madres lactantes ni embarazadas. Aplicar sobre cabello seco.
Lavar adecuadamente despus. Solo con estrecha supervisin
- Lindano: tratamiento de segunda lnea: lindano 1% (ries- La resistencia es rara, se debe pensar en tratamiento inade-
go de toxicidad neurolgica, secuelas, aplasia medular. cuado o reinfestacin. Advertir que los pediculicidas no tie-
Contraindicado en embarazadas, lactantes < 2 aos, lac- nen efecto preventivo y solo deben emplearse exclusiva-
tancia materna, antecedentes de patologa neurolgica, mente.
atopia, psoriasis, heridas abiertas); Malathion 0,5% (toxi- Posible secuencia de tratamiento
cidad alta, contraindicado en embarazadas, lactancia Asegurar el diagnstico antes de empezar (parsito vivo)
materna, < 6 aos); carbaril 0,5% (carcinognico en ratas); puede usarse permetrina 1-1,5% a partir de los dos meses (en
cotrimoxazol e ivermectina (no en < 6 aos) solo para casos los ms pequeos usar preferiblemente medios manuales)
710 resistentes. liendrera tras el tratamiento repetir liendrera 12 h ms tarde.
Diagnstico diferencial para lesiones en cuero cabelludo
D. atpica D. seborreica Psoriasis
Comienzo > 3 meses A los pocos das de vida Raro. 10% en <10 aos
70% antecedentes atopia Poco estudiados (20%?) 40% antecedentes psoriasis

Asociacin a asma, alergia alimentaria
Lesiones de predominio facial con Placas con afectacin tpica de cuero Placas eritematodescamativas bien delimitadas
respeto periorificial (periorbitario, cabelludo, ms untuosas, amarillentas. con escama gris plateada nacarada, de fcil
perinasal, peribucal) Menos pruriginosas desprendimiento con aparicin de roco
hemorrgico de Auspitz. Tpico zona retro-
auricular, mejillas y prpados (simtricas).
Fenmeno Koebner
Buscar lesiones en otras localizaciones: Otras localizaciones: afectacin tpica Buscar lesiones en otros niveles: zonas de
intertrigo cervical anterior, dermatitis trgono nasogeniano, cejas, grandes extensin simtricas (codos, rodillas, glteos),
retroauricular, zonas de extensin pliegues, zona periumbilical onicopata (pitting ungueal, oniclisis distal en
(lactantes) y flexuras (infancia) mancha de aceite)
Curso crnico en brotes Curacin. Puede evolucionar Curso crnico en brotes

40% curacin en adultos a atopia (6-20% casos)
Si la primera fase ha sido efectiva continuar liendrera/24- Los piojos de las pestaas y cejas requieren tratamiento
48 h durante 14 das repetir crema de permetina a los 12- especfico, primero con vaselina 3-4 veces al da durante 10
14 das. Si no ha sido efectiva liendrera/24 h + otro pedi- das, seguido de extraccin manual con pinzas y una lupa.
culicida diferente si no es efectiva valorar otros pedi- - Medidas generales: corticoides tpicos, antihistamnicos
culicidas con ms toxicidad, o solo liendrera con eliminacin (preferible con efecto sedante) y antibiticos tpicos (c. fusi-
711 manual (con vaselina o aceites). dico, gentamicina tpica).
155
- Medidas higinicas: la supervivencia del parsito fuera del Bibliografa recomendada
husped es de 2 das. La casa no esta infectada. Lavar con - Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet 2000, 355: 819-826.
agua caliente los objetos y las prendas que lo permitan. Lim- - Dawes M, Hicks NR, Fleminger M, et al: Treatment for head lice. BMJ
piar peines. Aspirar a fondo tapicera, etc. No se deben 1999, 318: 385-6.
emplear sprays con insecticidas o pediculicidas (intil y peli- - Dodd CS: Interventions for treating headlice. The Cochrane Data-
groso). En caso de piojos del cuerpo, considerar tirar la ropa base of Systematic Reviews.http://gateway2. ovid.com/ ovidweb.cgi.
usada o mantener sta en bolsa cerrada hermtica > 2 sem. - Fonseca Capdevila E. Prurito. Protocolos de la AEPED. Disponibles
Los afectados no deben ir a la escuela hasta que han sido - Gair Tahull JM, Molina Morales V, Moraga Llop FA, Viallonga Sar-
tratados; sin embargo, la infeccin est presente varias sema- d X, Baselga Torres E. Pediculosis de la cabeza. Protocolos de la
nas antes. Todos los contactos deben ser examinados en AEPED. Disponibles en http://www.aeped.es/ protocolos/derma-
la familia y escuela. La presencia de liendres no significa tologia/index.htm.
necesariamente infeccin y no debe retrasar su escolariza- - Garca-Patos Briones V. Escabiosis. Protocolos de la AEPED. Dis-
cin. No usar pediculicidas como profilaxis. No tratar a ani- ponibles en http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htm.
males domsticos. - Garca-Patos Briones V, Aparicio Espaol G. Teraputica sistmica.
Protocolos de la AEPED. Disponibles en http-://www.aeped.es/pro-
Otras causas de prurito en cuero cabelludo tocolos/dermatologia/index.htm.
Dermatitis irritativa: aunque en adultos los tintes para el cabe- - Guide for parents. Everything you always wanted to know about
llo, lociones o cosmticos son una causa muy frecuente, head lice. Contemporary Pediatrics; 1998.
esto es raro en pediatra excepto adolescentes. - Hansen RC and Working Group on the treatment of resistant pedi-
Para el tratamiento de la psoriasis de cuero cabelludo, pue- culosis. Contemporary Pediatrics (Supplement) 2000. en http://www.
den ser tiles para reducir las escamas, los champs con: aeped. es/protocolos/dermatologia/index.htm.
alquitrn (T-gel), sulfuro de selenio (Selsun), piritiona de zinc - Nelson. Textbook of Pediatrics. 17 ed. Chapter 658. Arthropod bites
(Head and Shoulders) o ketoconazol (Nizoral), utilizados 2 and infestations. Disponible en www.mdconsult.com
3 veces por semana. Se pueden aplicar soluciones tpicas - Shou-Mei Kane K, Bissonette Ryder J, Allen Johnson R. Atlas en
de esteroides (solucin para el cabello Cormax) cada maa- color y sinopsis de Dermatologa Peditrica. Ed. Mc Graw-Hill Inter-
712 na en pequeas cantidades para disminuir el eritema y el picor. americana. Madrid, 2004.
Orientacin diagnstico-teraputica del prurito localizado
en zonas de piel lampia y otras (III) 156
SURCO-EMINENCIA ACARINA EN ZONAS SIN PELO
+ LOCALIZACIONES TPICAS
154
Prurito 1 TIPO
CLASIFICAR PPULAS LESIONES PREDO- PLACAS
TIPO MINANTES
HABN
AFECTACIN
S DE PLIEGUES NO (OTRAS ZONAS)
PRURIGO (EXPUESTAS)
BORDE DE
BORDE DE INACTIVO LA LESIN
00 208 ACTIVO: PLACA ANULAR
LA LESIN
Urticaria Picaduras
ACTIVO
ZONA INGUINAL ZONA INACTIVO: PLACA ROJA
(GRANDES PLIEGUES) AFECTADA Y HOMOGNEA N DE
LESIONES
VISIBLES
LUZ DE INTERDIGITAL PI FONDO DEL
POSITIVA NO INFLAMADO
WOOD PLIEGUE MUCHAS NICAS O
POSIBLE PI ATLETA ESCASAS
POSIBLE ERITRASMA DERMATITIS IRRITATIVA EN
GENERAL (DERMATITIS POSIBLE PITIRIASIS ROSADA
TRATAMIENTO ESPECFICO DEL PAAL)
TRATAMIENTO LOCAL
NEGATIVA CORTICOIDES Y OTROS
ROJO INFLAMADO
POSIBLE HERPES CIRCINDIANO
POSIBLE TINEA
CRURIS (HEBRA) POSIBLE CANDIDIASIS
713 TRATAMIENTO ESPECFICO
TRATAMIENTO LOCAL
CONSEJOS DE HIGIENE
156
Orientacin diagnstico-teraputica del prurito localizado en zonas
de piel lampia y otras (III)
S. Garca Garca, A.C. Barreda Bonis, R. de Lucas Laguna
de preferencia (espacios interdigitales, palmas y plantas, axi-

La sensacin de picor puede ser ms o menos aparente, pero las, codos, cara anterior de muecas, pene y glteos).
debe estar localizada en una zona preferentemente. El pacien- Importante: en nios mayores y adultos respeta cara y cue-
te suele evidenciar escoriaciones y lesiones secundarias al ras- llo, pero no en pequeos y lactantes. El pecho materno
cado, especialmente en nios pequeos. Se excluyen los pacien- puede estar tambin infectado (es necesario explorar a la
tes con prurito generalizado en diversas partes del cuerpo a la madre).
vez y aquellos con lesiones vesiculosas. Signos inespecficos: ppulas congestivas con anillo en tron-
co, extremidades y en lactantes en palmas y plantas. Ero-
Anamnesis siones (rascado), a veces impetiginizadas.
Debe incluir la ingesta de frmacos o utilizacin de cremas o Tratamiento de la sarna: ver protocolo de prurito localizado.
lociones corporales. Antecedentes de alergia. Reacciones idio- Ver protocolo prurito generalizado (n 154, parte I). Citar para
pticas a medicamentos: eritema exudativo multiforme. Presen- dermatologa.
cia de sntomas que hacen sospechar parasitosis (especialmen-
te sarna): prurito de predominio nocturno, sntomas en otros Afectacin de los bordes
familiares. Presencia de picaduras, foliculitis, candidosis, tia, Los bordes denominados activos son aquellos que muestran
herpes simple, herpes zoster. actividad inflamatoria (enrojecimiento, relieve, etc.), marcada-
mente superior en comparacin con el centro de la lesin, for-
Sarna (escabiosis) mando as lesiones en anillo con un centro menos afectado, o
Signos especficos de sarna: surco acarino (trayecto sinuoso en fase de mejora (a veces, algo escamoso no totalmente sano,
o rectilneo) y eminencia acarina (eminencia nacarada al extre- pero mejor que el borde activo), que pueden confluir formando
714 mo de la progresin donde se aloja el parsito) en las zonas lesiones policclicas propias de las infecciones fngicas.
Las lesiones con bordes inactivos suelen ser lesiones en placas Candidiasis cutnea
ms o menos grandes, enrojecidas ms o menos intensas y apa- Candidiasis leves. Siempre tratamiento tpico (nistatina, imi-
rentes, pero sin que el borde pueda diferenciarse claramente en dazoles, naftifina, ciclopiroxolamina o terbinafina) 1 semana.
todo el contorno. Aplicar astringentes (sulfato zinc 1/1.000 o MnO4K al
1/10.000).
Tratamiento de las tias del cuerpo Dermatitis de paal en el lactante.
Eritrasma: Corynebacterium minutissimum. Zonas hmedas. - Medidas profilcticas: buena higiene, piel seca y limpia,
Obesidad. Diabetes. Luz Word: rojo coral. Tratamiento: eri- buena aireacin, evitar paales con cierres demasiado
tromicina tpica o sistmica. hermticos.
Ezcema marginado de Hebra: a partir de la adolescencia. - Medidas de tratamiento: en casos de dermatitis leve
Placa rojo-marrn (centro ms claro) desde el fondo del plie- empleo de pastas al agua o compresas astringentes con
gue inguinal hacia la cara externa del muslo, borde sobre- borato sdico al 2 4%, 2-3 veces al da unos 5 minu-
elevado con descamacin, pstulas, y prurito. Tratamiento. tos, dejando secar al aire (mantener fuera del alcance de
Pi de atleta: generalmente en el 4 espacio interdigital. Lesio- los nios: toxicidad elevada por VO). Puede usarse xi-
nes descamativas, fisuradas, a veces, con extensin a plan- do de zinc si no hay erosiones, ya que podran produ-
ta pero casi nunca a dorso. cirse granulomas a cuerpo extrao. Si la dermatitis es
Herpes circinado: es la forma ms frecuente de tia corporal. moderada, aplicar corticoides tpicos de baja potencia
Lesiones anulares asimtricas, policclicas. Variable tamao y 2 veces al da (4-5 das). Si es severa, pueden usarse cor-
nmero. Borde eritematoso elevado, descamtico, centro ticoides tpicos de potencia media y compresas con solu-
decolorado con aparente mejora. Prurito no muy intenso. cin de Burrow, varias veces al da (solucin de subace-
Tratamiento de las tias del cuerpo: las formas localizadas con tato de aluminio, cido actico glacial y agua destilada).
tratamiento tpico a base de imidazoles, terbinafina, ciclopiro- En casos de dermatitis severas refractarias, descartar
xolamina 2-4 semanas. Mantener tratamiento varios das des- otras patologas. Puede ser necesario nistatina oral, para
pus de la mejora. Si es muy extensa o inflamatoria, tratar como descontaminar el reservorio intestinal y evitar recidivas.
tia capitiis. Tratamiento sistmico si es ms del 10% de la super- Atencin a posible impetiginizacin diseminada (eritroder-
715 ficie corporal afectada. mia estafiloccica).
156
Tabla I. Antimicticos tpicos
Nistatina Mycostatin Pomada 100.000 Especfico de Candidas, poco activo frente a otros
Imidazoles Cotrimazol: Canesten crema 1% (tambin Fungiesttico tpico de amplio espectro
pomada y locin al 1%)
Miconazol: Daktarin crema o polvo
Tioconazol: Trosid crema 1%
Piridinonas Ciclopiroxolamina: Ciclochem 1% crema polvo y sol. Fungiesttico tpico de amplio espectro. Buena penetracin
Ciclochem 8% Uas en superficies queratinizadas (palmas plantas y uas)
Naftifina Micosoma 1% crema Fungicida, menos activo frente a Candidas
Terbinafina Lamisil tpico crema, sol., spray al 1%
Fungicida con buena penetracin (uas)
Antimicticos sistmicos
Griseofulvina Fulcin comp. de 125 mg, VO Primera eleccin. De 15 mg/kg/da (R de 10-20 mg/kg) durante
6-8 semanas. Casos resistentes 20-25 mg/kg/da. Efecto
secundarios: exantema, urticaria, cefalea, irritacin gastrointestinal.
Se absorbe mejor con grasas
Terbinafina Terbinafina Alter comp 250 mg Ms efectivo y menos efectos secundarios que griseofulvina
Lamisil comp. 250 mg; VO < 20 kg: 62,5 mg/da; 20-40 kg: 125 mg/da; > 40 kg: 250 mg/da
durante 2-4 semanas. Efectos secundarios: irritacin gastrointestinal
Itraconazol Hongoseril comp. 100 mg y caps. 100 mg; VO: 3-5 mg/kg/da en dos dosis, durante 4-6 semanas. Efectos
Itraconazol alter comp. 100 mg y caps. 100 mg; VO secundarios: nuseas, vmitos, alteracin heptica, rash, prurito.
716 Contraindicado si hay insuficiencia heptica o renal
Ptiriasis rosada (enfermedad de Gilbert) Bibliografa recomendada
Lesin inicial: placa heraldo: lesin ms grande 3-5 cm dime- - Danielle Marcoux. Psoriasis infantil: una puesta al da. Dermatol
tro, centro escamoso, mnima descamacin en los bordes, es
Pediatr Lat 2003; 1(1): 7-13. Disponible en http://www.sladp.com/
lo que ms se confunde con tias. Evoluciona a mltiples lesio-
pdf/01.pdf. www.dermis.net
nes, rojas, elevadas, con nulo o escaso prurito, distribuidas
por el tronco con un patrn lineal en rbol de navidad. Posible - Fonseca Capdevila E. Prurito. Protocolos de la AEPED. Disponibles
etiologa vrica. Autolimitada. Tratamiento sintomtico. en http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htm.
- Garca-Patos Briones V, Aparicio Espaol G. Teraputica sistmica.
Tratamiento eczema Protocolos de la AEPED. Disponibles en http-://www.aeped.es/pro-
Medidas generales como crema hidratante y empleo de antisp- tocolos/dermatologia/index.htm.
ticos. Uso de antihistamnicos y antibiticos tpicos como coad-
- Martnez Roig A. Infecciones cutneas micticas. Protocolos de la
yuvantes. En caso de eczema de contacto, retirar agente cau-
sal. Empleo de corticoides de potencia baja-media en locin, 2
logia/ index.htm.
veces/da. Si obtenemos respuesta insuficiente, valorar ciclo cor-
to de corticoides orales (0,5-1 mg/kg/d de prednisona) 1 sema- - Shou-Mei Kane K, Bissonette Ryder J, Allen Johnson R. Atlas en
na. En lesiones muy exudativas y persistentes, tratamiento tpi- color y sinopsis de Dermatologa Peditrica. Ed. Mc Graw-Hill
co con Borato de sodio al 20-40 por mil. Intera.
717
Orientacin diagnstico-teraputica de la alopecia en zonas del cuero cabelludo 157
PACIENTE CON ZONAS
DE ALOPECIA Y PRURITO
EN CUERO CABELLUDO
VALORACIN POR
BASE DERMATLOGO
CALVAS CON INFLAMACIN CALVAS CON PIEL
S INFLAMADA DE NO
DE LA PIEL SUBYACENTE SUBYACENTE NORMAL
LA PIEL
POSIBLE TRICOTILOMANIA
ABIERTOS CON PSTULAS. FOLCULO FOLCULO

EL PELO SE DESPRENDE FOLCULO CON FOLCULO NORMAL,
PILOSO Y PELO PUNTOS NEGROS PILOSO Y PELO PELOS ENTEROS
ENTERO
TIENA TRICOFITICA
QUERION DE CELSO DILATADOS CON CAZOLETAS
FOLCULO NORMAL,
SUPURANTES
TRATAMIENTO Y CONTROL PELOS ROTOS
(CAZOLETA FVICA)
TRATAMIENTO Y CONTROL POR DERMATLOGO
POR DERMATLOGO
TINEA FAVUS
ESTADO DEL PELO ROTO Y
PELO (USAR ESCAMAS GRISES
TRATAMIENTO Y CONTROL LUPA)
POR DERMATLOGO TINEA MICROSPRICA
PELO ROTO EN TRATAMIENTO Y CONTROL

SIGNO DE EXCLAMACIN POR DERMATLOGO
ALOPECIA AREATA
TRATAMIENTO Y CONTROL
POR DERMATLOGO
718
Orientacin diagnstico-teraputica de la alopecia en zonas
del cuero cabelludo
A.C. Barreda Bonis, S. Garca Garca, R. de Lucas Laguna
La presencia de alopecia puede tener mltiples etiologa, en este Tias inflamatorias

algoritmo de orientacin DT, se refiere a pacientes con alopecia Curan con alopecia residual cicatricial:
de instauracin ms o menos reciente. El prurito puede estar ausen- Querin (Querin de Celso): se inicia con placas eritemo
te. La presencia de alopecia, descamacin, eritema, puntos negros, escamosas, que evoluciona a placa que hace relieve, infla-
pstulas, con o sin adenopata, sugieren la posibilidad de tia. mada y bien delimitada, dolorosa al tacto. Alopecia varia-
ble. Ndulo empastado, elevado, purulento (pus saliendo
Anamnesis desde los orificios foliculares: signo de la espumadera),
Forma de aparicin, tiempo de evolucin, Contacto con anima- inflamado, doloroso. Los pelos no se rompen, pero se des-
les de pelo infectados (gato, perro, hamster, conejo, etc.). prenden fcil. Adenopata cervical. Tomar muestra para
Las tias son ms frecuentes en nios de 2-10 aos (raro en lac- cultivo (hablar com microbiloga) con el fin de ajustar la
tantes y adultos). Sexo masculino (5:1). Raza negra. Trichophyton duracin del tratamiento segn resultado. Seguimiento por
tonsurans es la causa del 90% casos de tia del cuero cabelludo dermatologa.
en Europa Occidental. Otros: Microsporum audouinii (transmisin Tinea favus (T. schoenleinii). Forma cronificada de tia muy
de un nio a otro, peluqueros, butaca de cine, sombreros), M. canis infrecuente en nuestro medio. Placa eritematosa algo esca-
(mascotas, de un nio a otro), T. violaceum es la causa de tia de mosa. Aparicin de pstulas foliculares, que al secarse se
cuero cabelludo en Europa Oriental y del sur y en el norte de fri- deprimen adoptando la forma de cazoleta (cazoleta fvi-
ca. Tras 2-4 das de exposicin, aparecen placas descamativas ca). Posteriormente, se cubren de costras amarillentas adhe-
ligeramente pruriginosas en cuero cabelludo con alopecia. Puede rentes (esctulas) de contenido purulento, olor a orina de
719 existir febrcula, malestar general y adenopata regional. ratn y alopecia residual cicatricial.
157
Tias no inflamatorias o tonsurantes Tratamiento Preparados Dosis
Curan sin alopecia residual:
Griseofulvina VO: Primera eleccin: de 15 mg/kg/da (R de
Tia de los puntos negros o tricoftica (T.
Fulcin comp. de 125 y 10-20 mg/kg) durante 6-8 semanas. Casos
tonsurans, T. violaceum): peor delimitada,
500 mg resistentes 20-25 mg/kg/da. Efectos
mltiples lesiones de pequeo tamao (alo- secundarios: exantema, urticariacefalea,
pecia irregular). Pelos rotos justo a la salida irritacin gastrointestinal. Se absorbe mejor
del folculo dando aspecto de puntos negros. con grasas
Tia en placa gris o microsprica (M.
audouinii, M. canis): la ms frecuente. Pla- Terbinafina VO: Ms efectivo y menos efectos secundarios
Terbinafina Alter que griseofulvina
ca alopcica con pelo frgil, cabellos rotos
comp. 250 mg < 20 kg 62,5 mg/da; 20-40 kg 125 mg/da;
a escasos milmetros del orificio cubierto de Lamisil comp. 250 mg > 40 kg 250 mg/da durante 2-4 semanas
escamas grises. Placa nica o mltiple (en Efectos secundarios: irritacin gastrointestinal
occipucio ms frecuente), discreto prurito.
Itraconazol VO: 3-5 mg/kg/da en dos dosis, durante 4-6
Tratamiento de las tias Hongoseril comp. semanas. Efectos secundarios: nuseas,
100 mg y caps. 100 mg vmitos, alteracin heptica, rash, prurito.
Todas las tias del cuero cabelludo deben
Itraconazol alter comp. Contraindicado si hay insuficiencia heptica
recibir tratamiento sistmico (ver Tabla con 100 mg y caps. 100 mg o renal
preparados y dosis).
Medidas generales: evitar compartir cepi-
llos, peines, toallas, alhomada, sombrero con nios afectos. Tratamiento sistmico (el tpico es ineficaz en el caso del
Pueden acudir al colegio tras inicio del tratamiento. Uso de bulbo piloso):
champs antimicticos (ketoconazol al 2%, sulfuro de sele- - Griseofulvina oral: dosis puede ser de 5-20 mg/kg en 1-2
nio al 2,5%) para disminuir propagacin. Aplicar 5-10 minu- dosis. Dosis mx. 750-1.000 mg, preparados Fulcin
tos sobre cabello, 2-3 veces/semana. Es til en tias infla- comp. de 125 y 500 mg. Casos resistentes 20-25
matorias, el uso de antispticos, depilado y decostrado. mg/kg/da. Efectos secundarios: cefalea, irritacin gas-
720 Remitir a dermatlogo de zona para seguimiento. trointestinal.
- Terbinafina: < 20 kg 62,5 mg/da; 20-40 kg 125 mg/da; Bibliografa recomendada
> 40 kg 250 mg/da durante 2-4 semanas. Efectos secun- - Fonseca Capdevila E. Prurito. Protocolos de la AEPED. Disponibles
darios: irritacin gastrointestinal en http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htm.
- Itraconazol: 5 mg/kg/da durante 4-6 semanas. Efectos
- Garca-Patos Briones V, Aparicio Espaol G. Teraputica sistmica.
secundarios: nuseas, vmitos, alteracin heptica
Protocolos de la AEPED. Disponibles en http://www.aeped.es/pro-
Tratamiento asociado: en las formas inflamatorias, (solo si
tocolos/dermatologia/index.htm.
existe mucha inflamacin reactiva), se puede asociar pred-
nisona 1-2 mg/kg/da durante 1-2 semanas. - Martnez Roig A. Infecciones cutneas micticas. Protocolos de la
Alopecia areata logia/ index.htm.
Alopecia areata: una o mltiples placas con pelos en excla- - Shou-Mei Kane K, Bissonette Ryder J, Allen Johnson R. Atlas en
macin cortos y afilados en su parte proximal), tricotilomana color y sinopsis de Dermatologa Peditrica. Ed. Mc Graw-Hill Inter-
(pocos pelos enteros, traccin). americana. Madrid, 2004.
Notas
721
Eritrodermia aguda febril (I) 158
PACIENTE CON
ERITRODERMIA AGUDA HISTORIA Y EXPLORACIN
FEBRIL
159
S AMPOLLAS Y/O NO Eritro-
COSTRAS? dermia II
LCERAS DE OCASIONAL A MUY

NO MUCOSAS/CON-
FRECUENTE
JUNTIVAS?
SND. DE ESCALDADURA
ESTAFILOCCICA (SSSS) REPER-
NO CUSIN ESTADO S
GENERAL
OBTENER ANALTICA +
VA VENOSA, FROTIS ERITEMA MULTIFORME
CONJUNTIVAL Y FARNGEO MINOR CLASIFICAR
ALTA, CURAS LOCALES ERITEMA MULTIFORME SNDROME DE

CRITERIOS - CLARITROMICINA O MAYOR STEVEN-JOHNSON O
NO S
DE INGRESO? ACICLOVIR NECRLISIS
- CONTROL EN POLICLNICA EPIDRMICA TXICA
ALTA. CLOXACILINA ORAL INGRESO CON FLUIDOTE-
CONTROL POLICLNICA RAPIA IV. CURAS LOCALES;
CLARITROMICINA O ACICLOVIR
VALORAR CONSULTA GRADO DE
MAYOR DE 1 MES EDAD MENOR DE 1 MES OFTALMOLGICA AFECTACIN. SUP. INTENSA
CORPORAL (>20-30%)
INGRESO CON FLUIDOTE- INGRESO CON FLUIDOTE-

RAPIA IV. CURAS LOCALES; RAPIA IV. CURAS LOCALES; SNDROME DE STEVEN- LEVE
CLOXAXILINA IV. VALORAR VANCOMICINA IV. VALORAR JOHNSON (SJS) (10-20%)
CONSULTA DERMATOLOGA CONSULTA DERMATOLOGA
OFTALMOLGICA OFTALMOLGICA
INGRESO EN CIP NECRLISIS EPIDRMICA
O QUEMADOS TXICA
722
Eritrodermia aguda febril (I)
D. Plaza Lpez de Sabando, L. Deiros Bronte, J. Martn Snchez
Sntomas iniciales Nikolsky positivo (la piel se desprende efectuar rascado o fric-
Al inicio del proceso (primeras horas), solo se apreciar erite- cin) en toda la superficie, incluso zonas aparentemente sanas.
ma doloroso. Puede haber fisuracin de labios, pero la mucosa oral rara
vez se afecta. Biopsia cutnea: despegamiento intraepidr-
Sndrome de la escaldadura estafiloccica (enfermedad mico a nivel de la granulosa. Existe riesgo de sobreinfec-
de Ritter von Rittershain o Staphylococcal Scalded Skin cin y sepsis. Las ampollas son estriles (producidas por la
Syndrome (SSSS): toxina, no por el germen). Duracin global de 5-7 das.
Cuadro producido por la diseminacin hematgena de la toxina Fase cicatricial: se forman ampollas (superficiales) que en
(toxina epidermoltica), a partir de una infeccin local por estafi- los das siguientes se resecan y se desprenden, habitual-
lococo (generalmente, foco ORL). Es ms frecuente en nios mente sin cicatriz. Cicatriza en 10-12 das sin secuelas ni
pequeos (< 5 aos), pero puede verse hasta en el RN. El pro- huellas.
ceso evoluciona en tres fases: Se debe recoger analtica completa al ingreso, incluyendo: hemo-
Comienzo brusco: inicialmente fiebre y afectacin del esta- cultivo, frotis conjuntival y farngeo; antes de comenzar trata-
do general, con erupcin escarlatiniforme, ms intensa en miento (la piel y ampollas son estriles). La sepsis es la compli-
pliegues y piel periorificial (alrededor de ojos y boca, respe- cacin ms importante.
tando mucosas). Eritema de tipo rasposo, que luego se gene-
raliza, ms aparente en flexuras y, a veces, con edema y eri- Criterios de ingreso del SEE (uno o ms)
tema de pies y manos. Erupcin dolorosa que dura de 1 a Menor de 3 meses de edad.
3 das. Afectacin del EG.
Fase exudatuiva: en 24-48 horas se forman ampollas (super- Sepsis.
ficiales) que en los das siguientes se resecan y se despren- Lesiones ampollosas extensas.
723 den, habitualmente sin cicatriz residual. Existe signo de Imposibilidad de control clnico ambulatorio estricto.
158
Tratamiento SSSS Resolucin de las lesiones en 2-3 semanas en forma de ero-
No requiere aislamiento. Tratamiento mejor cuanto ms precoz. siones y costras. Frecuente hiperpigmentacin residual.
cloxacilina (100 mg/kg/da, cada 6 horas, VO o IV) o vancomici- Diagnstico diferencial: edema agudo hemorrgico del lac-
na en menores de 1 mes (40 mg/kg/da, cada 6 horas, IV); tra- tante, imptigo ampolloso diseminado, tias corporales, sn-
tamiento tpico de las lesiones con sulfato de cobre 1/1.000, drome de Sweet (dermatosis neutroflica febril aguda), sn-
cada 8 horas y mupirocina (Bactroban) o cido fusdico (Fuci- drome de Rowell (variante muy rara de lupus cutneo).
dine) cada 8 horas; analgesia adecuada. Los corticoides no Tratamiento: antitrmicos (paracetamol) y antihistamnicos
estn indicados. (dexclorfeniramina). Tratamiento tpico de las lesiones con
sulfato de cobre al 1/1.000, cada 8 horas. Aciclovir oral
Eritema multiforme minor (80 mg/kg/da, cada 6 horas) o claritromicina oral 15
Raro en menores de 3 aos. Etiologa: principalmente infec- mg/kg/da, cada 12 horas), si hay antecedente de infeccin
ciosa. Infecciones por Mycoplasma pneumoniae (1-3 sema- herptica o por Mycoplasma, respectivamente. El tratamien-
nas despus de la infeccin, sin tendencia a recidivas), her- to con corticoides (1-2 mg/kg/da de prednisona, durante
pes simples tipo I o II (2 semanas tras la infeccin, con fre- 3-5 das) es controvertido, aunque puede acortar la dura-
cuentes recidivas en reagudizaciones posteriores), virus de cin de los brotes. Los antihistamnicos y los corticoides
Epstein-Barr, adenovirus, enterovirus, tuberculosis, estrepto- locales asociados a gentamicina pueden ser tiles.
coco grupo A, etc.
Clnica: con frecuencia cuadro catarral asociado aunque sin (Ver Tabla pg. siguiente)
fiebre o febrcula. Aparece de forma brusca y progresiva.
Erupcin inicialmente maculopapular, eritematosa, circular, Sndrome de Stevens-Johnson
cuyo centro se va haciendo grisceo (lesin en diana o esca- Se puede presentar a cualquier edad. Etiologa: generalmente,
rapela), para luego formarse vesculas o ampollas. Afecta desencadenado por frmacos (sulfamidas, penicilina, AINEs iso-
principalmente dorso de manos, antebrazos, rodillas y cara, niacida, antiepilpticos fenitona, fenobarbital, habitualmente
siendo bilaterales y simtricas. En ocasiones, confluentes de 1 a 3 semanas despus de la exposicin. Clnica: lesiones
(lesiones policclicas). Suele haber prurito y quemazn. Fre- cutneas como en forma minor, pero con mayor afectacin cut-
724 cuente afectacin de mucosas (oral > conjuntival > genital). nea y, sobre todo, con gran afectacin de mucosas, incluyendo
Eritema multiforme Eritema multiforme Necrolisis epidrmica
minor (EMm) mayor Stevens-Johnson txica
Etiologa Infecciosa Medicamentosa/Infecciosa Medicamentosa Medicamentosa
Fiebre No o febrcula Variable Variable Variable
Estado general Bueno Malo Malo Malo
Exantema Mcula o urticaria con vescula En diana tpicas, pero ms 10-20% en diana pero > 20-30% ampollas
o ampolla central (escarapela) extensas y dolorosas que atpicas, ms confluyentes concluyentes. A veces, toda la
EMm y manchas purpricas) SC
Distribucin Extremidades/generalizada Generalizada y acral Generalizada, no acral Generalizada
Descamacin Precoz Lminas. Precoz Grandes lminas. Precoz
Boca/labios lceras (25%) S/ulcerativos/costraso S/ulcerativos/costras Rojos
hemorrgico. Dolor +++
Lengua Variable Variable Variable
Conjuntivas Supurativas-ulceradas Supurativas Supurativas
Nikolsky S S S
Otras mucosas No Respiratoria, gastrointestinal, Respiratoria, gastrointestinal, Respiratoria, gastrointestinal,
urinaria urinaria urinaria
respiratoria, genitourinaria y gastrointestinal. La distincin con la purpura palpable), sndrome del shock txico (no hay ampo-
NET depende del grado de despegamiento epidrmico (< 30% llas ni afectacin de mucosas), sndrome de Kawasaki (no
de la superficie corporal en SSJ y > 30% en la NET). hay ampollas y ni lceras mucosas) y con otras dermatitis
Diagnstico diferencial: con sndrome de piel escaldada esta- ampollosas de la infancia. Las lesiones mucosas deben dife-
filoccica (no afectacin de mucosas ni lesiones en escara- renciarse de la estomatitis aftosa, primoinfeccin herptica,
725 pela), prpura de Schnlein-Henoch (no lesiones mucosas, sndrome mano-pie-boca y sndrome de Behet.
158
Tratamiento: siempre hospitalizar al paciente. Suspender la (generalmente, sin escarapela) y, al final, ampollas (primero en
administracin del frmaco del que se tenga sospechas. zonas de roce y, finalmente, de manera generalizada). Las muco-
Asegurar correcta hidratacin y estabilidad hidroelectroltica sas estn afectadas casi siempre (90%) en forma de ampollas y
con fluidoterapia IV adecuada. Optimizar aportes calricos erosiones, preferentemente la oral, conjuntival y genital, pero
(sonda nasogstrica/nutricin parenteral). Tratamiento anal- tambin la respiratoria, la gastrointestinal y la urinaria. Con fre-
gsico enrgico (AINE, cloruro mrfico). Cuidados de muco- cuencia se asocian alteraciones hepticas (hepatitis), renales
sas oral (enjuagues con soluciones antispticas y lidocana (glomerulonefritis, necrosis tubular), hematolgicas (anemia, leu-
viscosa) y conjuntival (pomadas epitelizantes/antibiticas). copenia, trombopenia) y pulmonares (edema intersticial). Alto
Tratamiento con corticoides controvertido. Emplear slo riesgo de sepsis (Pseudomona, Staphylococcus, Candida).
en los primeros das de la enfermedad y durante un mximo Diagnstico diferencial: como SSJ.
de 7 das. En los ltimos aos, diferentes autores proponen Tratamiento: debe ser en Unidades de Quemados o UCIP,
el tratamiento con inmunoglobulina IV (0,5-1 g/kg en una por la dificultad en el manejo de fluidos, el soporte nutricio-
dosis diaria, durante 3-5 das). nal y el tratamiento local. El manejo es como el del quema-
do grave. Curas locales con soluciones de permanganato
Necrolisis epidrmica txica potsico, sulfato de cobre al 1/1.000 o clorhexidina o ap-
Cuadro grave (mortalidad 20-35%). Urgencia dermatolgica. sitos con nitrato de plata al 0,5-1%. Antibioterapia sistmi-
Puede ocurrir en todas las edades, aunque su incidencia aumen- ca slo si se sospecha de sepsis y dirigida por hallazgos
ta con la edad. Etiologa: casi siempre por frmacos (los del SSJ). microbiolgicos, en cultivos diarios de: piel, mucosas, ori-
Intervalo habitualmente de 1-3 semanas desde la introduccin na, sangre y esputo. Muy importantes los cuidados oftalmo-
del frmaco al comienzo de los sntomas. Clnica: fiebre y afec- lgicos: contactar con oftalmologa. Controvertido el uso de
tacin del estado general que precede en 1-3 das a la aparicin corticoides. En general, slo se emplean en los primeros das
de las lesiones cutneo-mucosas y, que persisten hasta la cica- de la enfermedad a dosis de 1-2 mg/kg/da o, incluso, en
trizacin. Las lesiones cutneas empiezan de forma asimtrica megadosis, durante no ms de 7 das (riesgo de hemorra-
en tronco para, posteriormente, extenderse en proporcin varia- gia, favorecen infeccin, dificultan cicatrizacin). Valorar
ble (suele respetarse el cuero cabelludo). Inicialmente la piel se empleo de inmunosupresores en casos graves (ciclospori-
726 tumefacta y es doloroso, apareciendo posteriormente eritema na, ciclofosfamida).
Bibliografa recomendada stevens-johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: seven cases
- Avakian R, et al. Toxic epidermal necrolysis: a review. J Am Der- and review of the literature. Pediatrics 2003; 112 (6 Pt .1): 1430-6.
matol 1990; 25: 69-79. - Prendiville J. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necroly-
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- Letko E, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal - Resnick Sndrome. Staphyloccocal toxin-mediated syndromes in
necrolysis: a review of the literature. Ann Allergy Asthma Immunol. childhood. Semin Dermatol 1992; 11: 11-8.
2005; 94 (4): 419-36. - Snchez-Motilla JM. Infecciones cutneas por bacterias. En: Fon-
- Martnez AE, Atherton DJ. High-dose systemic corticosteroids can seca Capdevila, E. Dermatologa Peditrica. Tomo III. Ediciones Aula
arrest recurrences of severe mucocutaneous erythema multiforme. Medica 1999. p. 757-60
Pediatr Dermatol 2000; 17 (2): 87-90. - Sheridan RL, et al. Management of severe toxic epidermal necroly-
- Metry DW, et al. Use of intravenous immunoglobulin in children with sis in children. J Burn Care Rehabil 1999; 20 (6): 497-500.
Notas
727
Eritrodermia aguda febril (II) 159
PACIENTE CON
ERITRODERMIA
AGUDA FEBRIL
158 AMPOLLAS
Eritro- S NO
dermia Y/O COSTRAS?
HIPOTENSIN TEST RPIDO

S y AFECTACIN NO ESTEREPTO- POSITIVO
GENERAL? COCO
SNDROME DEL SHOCK ESCARLATINA
TXICO
NEGATIVO
OBTENER VA VENOSA, ANALTICA BSICA
ANALTICA CON COAGU- SANGRE Y TIRA DE ORINA
LACIN Y BACTERIOLOGA
CLASIFICAR
CRITERIOS
NECESIDAD DE NO
NO S DE INGRESO
ESTABILIZACIN CRITERIOS ENFERMEDAD OTRAS VIRIASIS
DE KAWASAKI
S ALTA Y CONTROL PEDI-
TRICO PENICILINA ORAL
163 160 DURANTE DIEZ DAS
MONITORIZACIN EXPANSIN SSF 20 cc/K/IV Kawa- Exan-
MONITORIZACIN; VALORAR saki temas
APOYO HEMODINMICO
INGRESO EN PEDIATRA
TRATAMIENTO ANTIBITICO
INGRESO EN CIP
728 TRATAMIENTO ANTIBITICO
Eritrodermia aguda febril (II)
D. Plaza Lpez de Sabando, J. Martn Snchez, F. del Castillo Martn
Historia y exploracin
Es esencial una historia detallada valorando informacin espe- Criterios diagnsticos de shock txico estreptoccico
cfica, relativa a los criterios diagnsticos de las diferentes enti-
dades de este grupo. Exploracin detallada con medicin de I. Aislamiento de Streptococcus pyogenes:
la TA en posicin ortosttica y supina, para explorar cambios A. En muestra estril (sangre, LCR, lquido asctico, biopsia)
que sugirieran un deficiente control cardiovascular. B. En muestra no estril (faringe, esputo, vagina)
II. Presencia de signos clnicos de gravedad:
Sndrome del shock txico estafiloccico A. Hipotensin: TAS < P5
Etiologa: desencadenado tanto por Staphylococcus aureus y
como por Streptococcus pyogenes. El perodo de incuba- B. Dos o ms de:
cin depende de la va de adquisicin del germen. Normal- - Renal: creatinina > 2 veces el valor normal
mente, en el inducido por Streptococcus suele existir un foco - Coagulopata: plaquetas < 100.000/mcL o CID
claro cuando comienzan los sntomas (abscesos, celulitis, - Heptica: GOT, GPT o bilirrubina > 2 veces el valor normal
miositis, fascitis necrotizante o, rara vez, faringitis) y el hemo- - Pulmonar: SDRA
cultivo es positivo en 50-60% de los casos. En el inducido - Cutnea: exantema macular generalizado
por Staphylococcus no se suele encontrar un foco claro y, - Necrosis de tejidos blandos (miositis, fascitis, gangrena)
el hemocultivo slo es positivo en 5% de los casos. Clasificacin:
Clnica: los hallazgos comunes son fiebre e hipotensin, que a) Probable: cumple criterios IB, IIA y IIB, y no hay otra causa que
aparecen ya en las primeras 24 horas, insuficiencia renal justifique la enfermedad
aguda de rpida instauracin y fallo multiorgnico. b) Confirmado: cumple criterios IA, IIA y IIB
729 Criterios diagnsticos: ver tablas adjuntas.
159
Criterios diagnsticos de shock txico estafiloccico Pruebas complementarias
1. Temperatura > 39 C Hemograma; bioqumica con funcin renal, heptica y CPK; coa-
2. Exantema: eritema macular difuso gulacin. Sedimento de orina. Serologa para Rickettsia, Leptos-
3. Descamacin: 1-2 semanas tras el inicio (especialmente palmas pira, rubola, sarampin, Mycoplasma y virus Herpes. Reco-
y plantas) ger hemocultivo, urocultivo, frotis farngeo y nasal y, si hay sn-
4. Hipotensin: TAS < P5; cada de TAD > 15 mmHg con el tomas neurolgicos, LCR.
ortostatismo; sncope ortosttico
5. Afectacin multiorgnica de 3 o ms de: Tratamiento del shock txico (SST)
- Gastrointestinal: vmitos o diarrea Ante la sospecha del SST, independientemente del germen
- Muscular: mialgia grave o aumento CPK > 2 veces el valor normal desencadenante, el tratamiento emprico inicial ser con la aso-
- Mucosas: hiperemia vaginal, orofarngea o conjuntival ciacin de cloxacilina IV (100 mg/kg/da, cada 6 horas; mxi-
- Renal: urea o creatinina > 2 veces el valor normal o sedimento con mo 4 g/da) y clindamicina IV (20-40 mg/kg/da, cada 6-8 horas).
leucocituria sin ITU Posteriormente ajustar segn resultados de cultivos y anti-
- Heptica: GOT, GPT o bilirrubina > 2 veces el valor normal biograma.
- Hematolgica: plaquetas < 100.000/mcL, ms de 10.000 Duracin del tratamiento: 14 das para S. aureus y para Strep-
neutrfilos/mcL tococcus pyogenes depender de la naturaleza del foco infec-
- Neurolgico: desorientacin o alteracin del nivel de conciencia en cioso. Mantener por va IV hasta desaparicin de fiebre, esta-
ausencia de fiebre e hipotensin
bilidad hemodinmica y negatividad de cultivos. Luego pasar
6. Negatividad de:
a va oral. En casos refractarios se ha empleado con xito inmu-
- Cultivo de sangre, farngeo, LCR. El hemocultivo puede ser (+) a S.
aureus noglobulina IV a 0,4 g/kg/da durante 5 das o 2 g/kg en una
- Serologa de Rickettsia, Leptospira, rubeola y sarampin nica dosis. Corticoides, existe controversia, pero parecen
haber mejorado el curso clnico en algunos casos sin influir
Clasificacin: en la mortalidad.
a) Probable: presencia de 5 de los 6 criterios
b) Confirmado: presencia de los 6 criterios (si fallece antes de Enfermedad de Kawasaki
730 descamarse se considera confirmado) (Ver tabla y protocolo n 163)
Criterios diagnsticos de la enfermedad de Kawasaki nasogeniano (facies de Filatov) que desaparece en 3-4 das
con descamacin final, lneas de Pastia en flexuras (hiper-
1. Fiebre de 5 ms das pigmentadas), lengua aframbuesada con enantema.
2. Exantema polimorfo y cambiante Diagnstico: frotis faringo amigdalar y/o test de deteccin
3. Al menos uno de los siguientes cambios en boca: rpida de antgeno de Streptococcus.
- Labios rojos y agrietados Tratamiento: penicilina oral 25-50 mg/kg/da, cada 12 horas,
- Lengua aframbuesada durante 10 das (< 20 kg: 125 mg/12 h y >20 kg: 250 mg/12
- Enantema h). Alternativa: eritromicina 40 mg/kg/da, cada 6-8 horas,
4. Al menos uno de los siguientes cambios en manos/pies: durante 10 das.
- Enrojecimiento de palmas/plantas
- Edema del dorso de manos/pies Criterios de ingreso
- Descamacin subungueal de los pulpejos de los dedos Mantener los criterios de ingreso [menor de 3 meses de edad,
5. Inyeccin conjuntival bilateral no purulenta afectacin del EG, afectacin orgnica que requiera control
6. Linfadenopata laterocervical (> 1,5 cm), generalmente, unilateral y/o estudio (fallo renal, hipertensin arterial, etc.) imposibilidad
Clasificacin: de control clnico] y efectuar tratamiento sintomtico.
a) Kawasaki completo: fiebre de ms de 5 das y 4 o ms criterios
b) Kawasaki incompleto: fiebre de ms de 5 das y 2 3 criterios Otras viriasis
Algunas infecciones virales pueden presentarse como cuadros
febriles con exantemas maculosos confluentes, pero sin reunir
Escarlatina los criterios anteriores (ver protocolo n 160, Exantemas).
Etiologa: Streptococcus pyogenes. Generalmente, en nios
> de 6 aos. Raro en < 3 aos. Bibliografa recomendada
Clnica: fase prodrmica (12-48 horas): fiebre alta, odinofa- - American Academy of Pediatrics. Toxic Shock Syndrome. In: Picke-
gia, cefalea, vmitos y malestar general con amigdalitis ines- ring LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious
pecfica; fase exantemtica: exantema generalizado, macu- Diseases. 25th ed. Elk Grove Village IL: American Academy of Pedia-
731 lopapuloso, rasposo (piel de gallina) que respeta tringulo trics; 2000. p. 576-81.
159
- Casani Martnez C, et al. Recurrent scarlet fever. An Esp Pediatr. ase in the Young; American Heart Association; American Aca-
1999; 51(3): 300-2. demy of Pediatrics. Diagnosis, treatment, and long-term mana-
- Hedrick J. Acute bacterial skin infections in pediatric medicine: current gement of Kawasaki disease: a statement for health professio-
issues in presentation and treatment. Paediatr Drugs. 2003;5 Suppl nals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and
1: 35-46. Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the
- Newburger JW, et al. Committee on Rheumatic Fever, Endo- Young, American Heart Association. Circulation 2004; 110 (17):
carditis and Kawasaki Disease; Council on Cardiovascular Dise- 2747-71.
Nota
732
Exantemas mculo-papulosos en Urgencias (I) 160
EXANTEMA [a] - Gianotti-Crosti
MACULO-PAPULOSO [b] - Escarlatina
[c] - Megaloeritema
DESCARTAR [d] - Pitiriasis rosada
MENINGOCOCEMIA - Exantema torcico unilateral
- Urticaria
NO RECONOCIBLE MORFOLOGA RECONOCIBLE

LESIONES
[a] - Gianotti-Crosti
[c] - Megaloeritema
- Urticaria
S FIEBRE? NO [d] - Pitiriasis rosada
[e] - Exantema sbito
[f] - Exant. vrico inespecfico
SNTOMA PREDOMINANTE [g] - Toxicodermia
- Picaduras de insecto
- Exantema torcico unilateral
[h] - Sarampin
TOS
[m] - Mycoplasma
[i] - Sd. mononuclesico
FARINGOAMIGDALITIS [b] - Escarlatina
[f]- Exant. vrico inespecfico
CVA [h]- Sarampin DIAGNSTICO? NO OTRO PROCESO
[j] - Rubola
GASTROINTESTINAL
[k] - Fiebre tifoidea
[c] - Megaloeritema
ARTRITIS/ARTRALGIA S TRATAMIENTO
[I] - Enf. de Kawasaki
[j] - Rubola
[n] - Enf. de Lyme
[a V]: ver tabla [o] - ARJ sistmica
- Fiebre reumtica
733 - Meningococemia
160
Exantemas mculo-papulosos en Urgencias (I)
J. Yebra Yebra, M. Molina Gutirrez, F. del Castillo Martn
Signos y sntomas sospechosos de meningococemia Criterios clnicos de Enfermedad de Kawasaki

Exantema inicialmente maculo-papuloso que evoluciona a pete- Adems de la fiebre de 5 o ms das se deben cumplir 4 de los
quial, o en los que aparecen petequias visibles, en algunos ele- 5 criterios restantes (ver protocolo n 163, Kawasaki).
mentos. Asociado con MEG o REG, signos de mala perfusin
(relleno capilar < 3 sg), cutis marmorata, con o sin hipotensin. Criterios diagnsticos de la enfermedad de Kawasaki
Irritabilidad, llanto inconsolable, quejido. Disminucin del nivel de 1. Fiebre de 5 o ms das
conciencia, llanto dbil, hipoactividad. Cuadro febril o hipoter- 2. Exantema polimorfo y cambiante
mia asociada a lo anterior. 3. Al menos uno de los siguientes cambios en boca:
- Labios rojos y agrietados
Tabla de exantemas - Lengua aframbuesada
Consultar por orden de aparicin en el texto. - Enantema
4. Al menos uno de los siguientes cambios en manos/pies:
Valorar analtica bsica
- Edema del dorso de manos/pies
Hemograma, bioqumica, PCR, VSG, funcin heptica, coagu- - Descamacin subungeal de los pulpejosde los dedos
lacin, hemocultivo. 5. Inyeccin conjuntival bilateralno purulenta (seca)
Valorar analtica orientada: valorar serologa segn factores de 6. Linfadenopata laterocervical (>1,5 cm), generalmente, unilateral
riesgo en H C (VIH; VEB; CMV, toxoplasma, Rickettsias etc.
Valorar ingreso segn estado del paciente en cada caso. Clasificacin:
a) Kawasaki completo: fiebre de ms de 5 das y 4 o ms criterios
b) Kawasaki incompleto: fiebre de ms de 5 das y 2 3 criterios
734 Ver tabla de diagnstico de exantemas
Tabla diagnstico diferencial de los exantemas (I)
Sntomas y signos Gianotti-crosti [a] Escarlatina [b] Megaloeritema [c] Pitiriasis rosada [d] Exantema sbito [e] Ex. vrico inesp. [f]
Fiebre 39C Alta Ausente o mode- Alta, dura 3-5 das, Variable
rada, precede al precede al exantema
exantema
Exantema Distribucin sime- Difuso, rojo m-p en glteos, Precedido por el m-p en tronco y cuello Variable
trica. Ppulas con intenso. muslos y brazos; medalln herldico, inicialmente que
relieve. Eritema- Textura de lija, posteriormente a los pocos das posteriormente puede
tosas (a veces, lneas de Pastia. adquiere aspecto aparece erupcin extenderse a
color piel). De inicio Respeta tringulo en encaje o eritemato escamosa miembros y cara.
tpico en brazos, nasolabial. reticulado. en tronco, cuello Nunca aparece
nalgas y piernas 24-48 horas Aumenta con calor, y raz de extremida- con la fiebre
para distribuirse tras el inicio baos, ejercicio, des respetando
de forma ascen- del cuadro etc. reas fotoexpuestas.
dente a la cara Ms en superficies Disposicin tpica
El prurito es poco extensoras en rbol de navidad
comn
Etiologa Asociados a viriasis Strep. B Hem. GA Parvovirus B19 Herpes virus (1-7) Diversos virus
Sntomas REG durante el Cefalea, malestar En ocasiones, Presentes
inespecficos perodo febril artralgias acompa-
ando a la fiebre
CVA En ocasiones Amigdalitis sin o leve Variable
caractersticas
definitorias
(24-48 h antes
735 del exantema) /
160
Tabla diagnstico diferencial de los exantemas (I) (continuacin)
Sntomas GI Nuseas, vmitos En ocasiones diarrea leve Variable
Sntomas No Convulsiones febriles A veces meningitis
neurolgicos durante el perodo febril asptica
Sntomas Resp. A veces, tos No Variables (a veces
neumona)
Conjuntivitis No Variable
Cara Puede afectarse Respeta tringulo Cara abofeteada Respetadas Puede afectarse ?
nasolabial Es donde se inicia
el exantema
Palmas y plantas Respetadas? Pueden afectarse Respetadas Respetadas Respetadas ?
Visceromegalias A veces, adeno- No No
patas inguinales
o axilares. Hepa-
tomegalia si
antecedente de
hepatitis B
Artritis No Variable
Otros Antecedente de Lengua aframbue- Suele afectar a A veces asocia
infeccin por VEB sada. Enantema nios en edad hepatitis, pleurodinia,
o VHB palatino y uvular escolar miopericarditis
/
736
Tabla diagnstico diferencial de los exantemas (I) (continuacin)
Diagnstico Schnlein-Henoch Rubeola, roseola, Tia corporis
diferencial (la cara y los brazos Kawasaki, frmacos (fase del M. Herldico)
no se afectan Sfilis secundaria
generalmente)
Tratamiento Sintomtico: 1. Antitrmicos No precisa Sintomtico Sintomtico Sintomtico variable

Antihistamnicos. 2. Penicilina: Antihistamnicos
Corticoides 25-50 mg/kg/da, en caso de prurito.
contraindicados. dosis cada 12 h La exposicin solar
Posibles asocia- x 10 das parece mejorar el
ciones Alrgicos: cuadro
- Virus: adenovirus, Eritromicina:
Cosackie, CMV, 40 mg/kg/da
Echovirus, VEB, dosis cada 6-8 h
VHA, VHB, durante 10 das
VHC, HIV, 3. El nio no puede
parainfluenza, volver a la guardera-
parvovirus B19, escuela hasta
poliovirus, VRS, 24 h de haber
rotavirus, rubola iniciado el
Stretococcus HGA, tratamiento
M. avium (si HIV)
inmunizaciones
asociadas a este
sndrome: DPT
Influenza
737
160
Tabla diagnstico diferencial de los exantemas (II)
Sntomas y Secundario Mononucleosis
signos frmacos [g] Sarampin [h] infecciosa [i] Rubola [j] Fiebre tifoidea [k]
Fiebre No? Moderada, 1-2 Presente puede Febrcula, precede Persistente (semanas) y
semanas antes prolongarse 1 semana. al exantema progresivamente ms
del exantema, (ocasionalmente, alta) elevada (hasta 40 C)
acompaada de
CVA con tos
Etiologa Diversa Virus sarampin V. Ebstein Barr Virus rubola Salmonella Tiphy
Exantema Puede aparecer en Suele aparecer al 4 Maculopapular Macular rosado Presente en el 50%
3 momentos: (a) en da de la fiebre, su inicio (3-15% casos). concluyente que de los casos: mculas
primeros 3 das se acompaa de un Tras una sem. progresa en sentido aisladas, rosadas en
(b) Entre el 5-12 da. brusco de la Post-administracin cefalocaudal, tronco que aparecen
(c) Hasta 3 semanas temperatura (hasta de ampi-amoxicilina desaparece en 3 das. durante la primera
despus (raro). 40o), cefalo caudal. 80%. Tronco y zona Un 40% de casos semana. Cursa en
Morfologa muy Es m-p y confluente. proximal. Brazos. cursan sin exantema brotes que duran
variable: escarlati- A veces, hemorrgico Al 4-6 da fiebre. 2-3 das
niforme, rubeoliforme, Dura poco
morbiliforme
Sntomas Depender del motivo MEG acompaando al Cefalea, malestar, En ocasiones, MEG, cefalea y
inespecficos por el que se uso el F perodo prodrmico mialgias. Difusos e artralgias acompa- escalofros con la fiebre
febril y tos inespecficos ando a la fiebre A veces, epistaxis en las
fases iniciales
/
738
Tabla diagnstico diferencial de los exantemas (II) (continuacin)
CVA Depender del motivo Asociado a tos, precede Faringoamigdalitis y Catarro nasal leve
por el que se us el F al exantema, empeora exudado blanco
al aparecer ste grisceo. Rinitis, tos
a veces
Sntomas GI Depende del motivo A veces, dolor abdominal Nuseas, vmitos, Inicialmente dolor abdo-
por el que se us el F que simula apendicitis dolor abdominal minal diarrea (pur de
precediendo al exantema de guisantes); luego
estreimiento
Sntomas Depender del motivo No Pueden aparecer

neurolgicos por el que se us el F alteraciones sensorio
durante la 2 semana
(estupor-delirium)
Sntomas Resp. Depender del motivo Tos acompaando al No Pueden auscultarse
por el que se us el F CVA muy notorio. roncus y crepitantes
Neumona dispersos
Conjuntivitis Depender del motivo S, acompaada de fotofo- A veces, edema En ocasiones
por el que se us el F bia (precede al exantema) palpebral (sin fotofobia)
Cara Depender de la mor- Afectada: es donde Respetada Afectada, es donde Respetada
fologa del exantema comienza el exantema comienza el exantema
739 (detrs orejas) /
160
Palmas Depender de la mor- Pueden afectarse Respetadas Respetadas Respetadas

y plantas fologa del exantema
Visceromegalias Depender del motivo Esplenomegalia discreta Linfadenopatas. Adenopatas subocci- Hepato-esplenomegalia
por el que se us el F en ocasiones. Adenopatas Hepatoesplenomegalia pitales, retroauriculares ligeras
cervicales posteriores (50%) dolorosas
y ngulo mandibular
Artritis Depender del motivo No A veces, afectando En pacientes no tratados
por el que se us el F cualquier articulacin
(tpicamente las manos)
Otros Los frmacos ms Enantema en paladar Linfocitosis absoluta, Enantema en paladar Ambientes con falta
frecuentes asociados: duro. Manchas de Linfocitos atpicos blando (Forscheimer) de higiene.
amoxicilina, ampicilina, Koplik en la mucosa oral Aumento de las Bradicardia relativa
sulfamidas, AINE transaminasas (4%)
Diagnstico Escarlatina (no hay: CMV, toxoplasma,
diferencial fiebre, adenopatas, VIH, hepatitis A
lengua aframbuesada Streptest + 30%
ni amigdalitis).
Rubola (no adenopatas,
falta el tpico patrn de
progresin del exantema,
740 prurito intenso) /
Tratamiento Retirada de frmaco Sintomtico 1. Sintomtico, lquidos Sintomtico Valorar Ingreso

Pruebas alrgicas 1. Antitrmicos: abundantes, evitar ries- 1. Antitrmicos: 1. Buena hidratacin/
Tt. sintomtico paracetamol/ibuprofeno gos ruptura esplnica paracetmol/ibuprofeno nutricin
2. Comunicacin 2. Informar si hay emba- 2. Comunicacin 2. Ser cuidadosos los
razadas prximas que 3. Tener en cuenta antitrmicos para evitar
puede contagiarse si posible contacto hipotermia
paciente con snd. MNI embarazada 3. Antibiticos inicialmente
por CMV: lavado riguroso de forma emprica
de manos,evitar contacto (cotrimoxazol, ampicilina
con salva/secreciones y cefalosporinas de 3)
respiratorias y despus segn antibio-
3. Obstruccin respiratoria grama durante 2-3 sem.
Ata/estridor. Ingreso para 4. Aconsejable realizar
tto. corto con prednisona coprocultivos a los
1-2 mg/kg/da contactos para detectar
a los portadores. Atencin
limpieza excretas
741
160
Tabla diagnstico diferencial de los exantemas (III)
Sntomas y Enfermedad Micoplasma Enfermedad
signos de Kawasaki [l] pneumoniae [m] de Lyme [n] ARJ sistmica [o] Dengue [p]
o
Fiebre Alta (hasta 40 C) que Aparece de manera Presente Alta 39 C, a veces 39,5 a 41 C
puede durar 1-2 insidiosa intermitente, con BEG Patrn bifsico
semanas intercrisis
Exantema Polimorfo: urticarial, Mculo papulosos Eritema migratorio Maculas rojo-rosadas Fase febril: exantema
escarlatiniforme, ms frecuentes. anular que se inicia de pequeo tamao (mm) maculopapular transitorio
macular, papular, Eritema multiforme, en el lugar de la en tronco, extremidades; que se blanquea a la
morbiliforme, en a veces picadura 7-4 das. de carcter evanescente presin. Fase de defer-
diana. Nunca vesiculoso. A veces, pruriginoso y recurrente. Aparece vescencia: exantema
Aparece de 1-5 das o vesculas acompaando siempre maculo papular
desde el inicio de la fiebre. a la fiebre generalizado
Afecta tronco y zona
proximal de miembros
Etiologa Desconocida Micoplasma Borrelia Burgdorferi Virus Denge
pneumoniane Vector: mosquito
Geografa: reas tropicales
Sntomas Acompaando a la fiebre: Cefalea, mialgias En ocasiones, artralgias Mialgias, artralgias
inespecficos raro MEG, mialgias, acompaando a la fiebre
cefalea y faringitis
CVA Ronquera a veces Rinitis ligera, inflamacin
farngea
/
742
Tabla diagnstico diferencial de los exantemas (III) (continuacin)
Sntomas GI Dolor abdominal Episodios de dolor Nuseas, vmitos
abdominal durante
la fase activa Alt f(x)
heptica
Sntomas Meningitis asptica Hiperestesia e
neurolgicos con rigidez de nuca. hiperalgesia cutnea,
Neuroborreliosis aberraciones de sabor
terciaria
Sntomas Resp. Aparicin progresiva Infiltrados intersticiales Tos
de tos seca irritatia, no pulmonares
productiva junto con un Dolor torcico
empeoramiento de los
sntomas inespecficos.
AP: roncus y crepitantes
Conjuntivitis Hiperemia conjuntival A veces
bilateral
Cara Puede afectarse? Respetada? Raramente Respetada?
743
160
Palmas y Afectadas: eritema Respetadas? Pueden afectarse Respetados
plantas y edema palmo plantar.
El exantema no afecta
p-p. Descama en
1-3 semanas
Viscerome- Linfadenopata cervical A veces, linfade- Adenopatas A veces, linfadenopatas
galias (> 1,5 cm) en el 50-80% nopata generalizadas generalizadas
Hepato-esplenomegal
Artritis Artralgias/artritis hacia Enf. Lyme tarda Durante el perodo febril Dolor lumbar intenso,
el final del perodo mialgias severas y
febril en el 20-50% artralgias. Shock
de los pacientes
Otros Eritema y fisuras Parlisis facial (VII par). Pericarditis Petequias, equimosis y
en labios. Lengua Carditis con bloqueo hemorragias en la 2 fase
aframbuesada cardiaco (Dengue hemorrgico)
Leucocitosis. Leucocituria
asptica a veces.
Trombocitosis tarda
Diagnstico Escarlatina. Eritema
diferencial polimorfo. ARJ. Piel
escaldada estafiloccica.
Snd. shock txico /
744
Tratamiento Ver protocolo n 163 Neumona atpica: Doxiciclina a 100 mg/ Derivar a reuma- Tratamiento sintomtico
Ingreso con peticiones: Ingreso si:*< 1 ao 12 h durante 14-21das tologa pero la aspirina est
Hemograma con PCR, *Enf. de base (no usar en menores contraindicada por sus
VSG y 1-AT *Problemtica socio- de 8 aos) o amoxicilina efectos sobre la hemos-
Bioqumica GPT/GOT familiar. *Imposibilidad 50 mg/kg/da cada 8 h tasia (trombopenia)
DRAS y urocultivo, control peditrico en VO (mx. 500 mg dosis)
Frotis naso-farngeo, 24 h. *Polipnea: menor durante 14-21 das
Serologa VEB, CMV de 1 ao: > 50 rpm.
y Rickettsias Mayor de 1 ao:
Rx trax, EKG, > 40 rpm.*Aspecto sptico
ecocardiograma, *Dificultad en la alimenta-
interconsulta a cin.*Fracaso del tto.
cardiologa *RX: derrame multifocal,
derrame pleural o patrn
intersticial importante.
Mayor 3 aos: macrlidos
VO o IV menor 3 aos
Tto. sintomtico
745
160
Tabla diagnstico diferencial de los exantemas (IV)
Sntomas y Fiebre botonosa Tifus Fiebre de las Leptospirosis
signos mediterrnea [q] exantemtico [r] Tifus murino [s] Montaas Rocosas [t] Erliquiosis [u] anictrica [v]
Fiebre Alta 38,8-40 Presente (sobre Presente Presente De aparicin brusca

todo nocturna)
Exantema Zona central. Centrfugo, Centrfugo, Centrfugo, gene- Exantema maculo- Aparece en
Generalizado, generalizado, generalizado, ralizado,maculopapular, a veces tronco (10%).
maculopapuloso. maculopapuloso maculopapuloso- papular. Al 3er-5 da. petequial Morfologa variable:
Petequial al petequial. Al petequial. Al Puede ser desde m-p, urticariforme,
3er-4 da 5-7 da 5-7 da (en el 60% leve a purprico petequial/purprico
y a veces fugaz) A veces se ulcera o descamativo
Etiologa Rickettsia Conori Rickettsia Rickettsia Rickettsia rickettsii Erliquia Leptospira

Prowazewckii Tiphy EE.UU.
Sntomas Acompaando a Cefalea, mialgias, Cefalea, mialgias Cefalea, mialgias, Cefalea, artralgias Acompaan a la
inespecficos la fiebre: MEG, artralgias anorexia fiebre: MEG,
cefalea intensa. escalofros, cefalea
En ocasiones, intensa, mialgias,
artralgia, mialgias letargia.
Linfadenopata Deshidratacin
regional dolorosa leve o moderada
CVA Catarro nasal leve Inflamacin farngea,

en ocasiones
/
746
Tabla diagnstico diferencial de los exantemas (IV) (continuacin)
Sntomas GI Dolor abdominal, Dolor abdominal, Dolor abdominal, Nuseas, vmitos

estreimiento, vmitos, diarrea nuseas, vmitos,
diarrea, vmitos diarrea
Sntomas En las formas Delirios, Confusin, estupor, En las formas graves Meningoencefalitis
neurolgicos graves meningismo coma, convulsiones, (ataxia, meningismo, rara
meningismo, ataxia hipoacusia, delirio,
(poco frecuente) coma
Sntomas En las formas Tos no productiva Tos, a veces Neumonitis en las
respiratorios graves a veces, con neumona intersticial formas graves
neumonitis
Conjuntivitis En ocasiones Inyeccin conjuntival Conjuntivitis y foto- Algias conjuntivales
(sin fotofobia) y fotofobia con dolor fobia, en ocasiones con fotofobia y dolor
ocular orbitario
Cara Respetadas Respetada Respetada Respetada Respetadas Respetada?
Palmas y Afectadas Respetada Respetada Afectadas Respetadas Respetadas?
plantas
Viscero- Hepatoespleno- No No Hepatoespleno- Linfadenopata Adenopatas
megalias megalia, a veces megalia 33% en muy pocos generalizadas
casos. Hepato- Hepato-
esplenomegalia esplenomegalia
/
747
160
Artritis Excepcional No No No Infrecuente En ocasiones, pero

no son frecuentes
Otros Picadura de Vector: piojo Vector: pulga Vector: garrapata Soplo sistlico Infrecuentemente
garrapata del perro. humano y ardillas eyectivo, en puede verse:
Buscar mancha ocasiones faringitis, orquitis,
negra en cuero carditis, neumonitis
cabelludo o un o colecistitis
pliegue cutneo
Diagnstico Schnlein-Henoch Diagnstico: IFI: Diagnstico: IFI:

diferencial Meningococemia. ttulo 1: 128 x 4 hasta ttulo
Diagnstico: aislamiento, 1:64 o ttulo
cultivo, serologa, aislado 1:128
IFI (IgM 1:64
o IgG 1:128),
amplificacin
con PCR
748
Tratamiento Doxiciclina: 5 mg/kg/ Tto: Doxiciclina OR Tto: Doxiciclina OR o IV Tto: Doxiciclina oral Doxiciclina OR o IV en Penicilina G na
dosis cada 12 h o IV: 1,1mg /kg/ 12 h. (2,2 mg/kg/24 h en o IV (dos dosis de carga (dos dosis de 2,2 mg/ 6-8 millones
durante un solo da. mx 300 mg/dosis. dosis cada 12 h mx. de 2,2 mg/kg/dosis kg/dosis/12 h segui- U m2/da. Alrgicos:
Alternativas: Josami- Tetraciclina oral 25- 300 mg/dosis) cada 12 h, mx 300 mg/ das de 2,2 mg/kg/ tetracicilina
cina (50 mg/kg/dosis, 50 mg/kg/24 h, cada Tetraciclina oral 25-50 dosis; tetraciclina oral 24 h fraccionados 15 mg/kg/da oral
cada 8-12 h durante 6 h, mx 2 g/24 h) o mg/kg/24 h dosis/6 h, (25-50 mg/kg/24 h en cada 12 h, dosis en 4 tomas x 7 das
5 das, cloranfenicol, cloranfnicol IV mx. 2 g/24 h) o fracciones administradas mxima 300 mg).
eritromicina, nuevas (50-100mg kg/24 h cloranfenicol IV cada 6 h, mximo 3 g/ Alternativa: tetraciclina
quinolonas cada 6 h, mx. 3 g/24 h). (50-100 mg/kg/24 h 24 h). El tratamiento ORl (25-50 mg/kg/24 h
Mantener un mnimo en dosis/6 h, mx 3 g/ debe mantenerse en fracciones cada 6 h;
de 5 das o afebril 2-4 24 h). Debe mantenerse durante un mnimo de mximo 2 g/24 h).
das. Tambin eficaz el tratamiento durante 5 das, hasta 2-4 das Continuar tratamiento
doxiciclina 200 mg una un mnimo de 5 das despus de que haya un mnimo de 5 das
nica dosis oral o hasta que el paciente desaparecido la fiebre hasta que el paciente
se encuentre afebril se encuentre afebril du-
durante 2-4 das rante al menos 2-4 das
Meningocemia Bibliografa recomendada

- Blackwood CL. Rash and fever in an ill-appearing child. Am Fam
La meningocemia puede inicialmente presentar exantema ndu-
Physician 2004; 70 (2): 361-3.
lo-papuloso con centro lesional, que evolucionan a purprico,
pasando luego a petequias. - Cahill J, Sinclair R. Cutaneous manifestations of systemic disease.
Aust Fam Physician 2005; 34 (5): 335-40.
749 - Resnick SD. New aspects of exanthematous diseases of childhood.
Dermatol Clin 1997;15 (2): 257-66.
Exantemas mculo-papulosos en Urgencias (II) 161
EXANTEMA
MACULOPAPULOSO
SOSPECHA
DIAGNSTICA?
NO REVISAR HISTORIA
FRMACOS [g] - Toxicodermia
[p] - Dengue
VIAJES [t] - F. montaas Rocosas
[q]- F. Botonosa Mediterrnea
- Rickettsiosis
CONTACTO ANIMALES - Enfermedad de Lyme
Y/O GARRAPATAS - Ehrliquiosis
- Leptospirosis
- Poliadernopatas
- Visceromegalias
REVISAR EXPLORACIN
- Fiebre prolongada
- Sntomas neurolgicos
CONSULTA DERMATLOGO VALORAR INGRESO

SI LESIONES ATPICAS TRATAMIENTO ESPECFICO
O DUDOSAS SI PROCEDE
750
Exantemas mculo-papulosos en Urgencias (II)
M. Molina Gutirrez, J. Yebra Yebra, F. del Castillo Martn
Revisar historia clnica transmisin sexual; contacto con animales, plantas, productos qu-
Enfermedades padecidas previamente incluyendo la existencia de micos o picaduras de insecto; viajes previos; ocupacin.
reacciones alrgicas a frmacos y la existencia de cardiopata; hbi-
tos txicos: tabaco, alcohol, drogas en adolescentes; ingesta pre- Enfermedades relacionadas con animales (ver Tabla)
via de un frmaco en los ltimos 30 das y cul fue su indicacin;
tipo de alimentos y bebidas ingeridos antes de la aparicin del cua- Criterios de ingreso
dro; exposicin a personas enfermas; vacunas previas; factores de Mal estado general, necesidad de tratamiento va parenteral,
riesgo para HIV, incluyendo historia previa de enfermedades de enfermedad grave con riesgo de contagio para la poblacin.
Tifus Fiebre Fiebre

exantemtico exantemtico botonosa Montaas Enfermedad
Tifus epidmico endmico mediterrnea Rocosas Erliquiosis de Lyme Leptospirosis
Vector Piojo humano Pulga Garrapata Garrapata caros/Garrapata Garrapata No tiene
y ardillas
Etiologa Rickettsia Rickettsia Rickettsia Rickettsia Ehrlichia Borrelia Leptospira
prowazewckii tiphy conorii rickettsii chaffeensis burgdorferi interrogans
Husped Hombre y Rata y otros Perro, roedor Roedor salvaje Ciervos, rumiantes, Roedor Perros, ratas y
ardilla voladora roedores (murino) salvaje perro, zorro perros, roedores ganado. Arrozales
y agua estancada
Perodo 7-14 das 7-14 das 8-12 das 4-8 das 7-21 das 7-14 das 8-12 das
incubacin
751 /
161
Tifus Fiebre Fiebre
exantemtico exantemtico botonosa Montaas Enfermedad
Tifus epidmico endmico mediterrnea Rocosas Erliquiosis de Lyme Leptospirosis
Exantema Al 5-7 da. Al 5-7 da. Al 3-4 da. Al 3-5 da. Exantema mculo Eritema migratorio Exantema transito-
Centrfugo Centrfugo Mculo-ppuloso Mculo-ppuloso -papular, a veces anular que se rio maculopapular
generalizado, generalizado generalizado. generalizado. petequial inicia en el lugar de menos de 24 h
mculo-ppuloso mculo-ppuloso Afectacin palmo- Afectacin de la picadura de evolucin
(petequial) (petequial) plantar. Mancha palmo plantar
negra (punto de
inoculacin)
Clnica Snd. gripal, Sd. gripal, Fiebre alta, snd. Cefalea, estupor Fiebre, Fiebre, Fase inicial de
asociada cefalea, estupor. cefalea, estupor. gripal, mialgias, citopenias, snd. gripal, septicemia.
Sntomas GI Sntomas GI artralgias artralgias hepatitis Fase final
inmunolgica
Complica- Encefalitis, Raras Raras Encefalitis, shock. Meningitis, Meningitis, Hepatitis,

ciones Insuf. renal, CID, hemorragias pancitopenia, neuropatas insuficiencia renal,
miocarditis hepatitis (parlisis VII), meningitis, uvetis
bloqueo AV
Tratamiento Doxiciclina Doxiciclina Doxiciclina Doxiciclina Doxiciclina Doxiciclina (> 8 a) Penicilina

Amoxicilina (< 8 a)
NOTA: la fiebre Q producida por Coxiella burnetii, tpicamente no cursa con exantema.
- Cahill J, Sinclair R. Cutaneous manifestations of systemic disease.

Bibliografa recomendada Aust Fam Physician 2005; 34 (5): 335-40.
- Blackwood CL. Rash and fever in an ill-appearing child. Am Fam - Resnick SD. New aspects of exanthematous diseases of childhood.
752 Physician 2004; 70 (2): 361-3. Dermatol Clin 1997;15 (2): 257-66.
Varicela en Urgencias 162
PACIENTE CON VARICELA
VARICELA
S NO
COMPLICADA
TIPO DE INMUNO-
CUTNEA COMPLICACIN OTRAS DEPRIMIDO S
NEUROLGICA ACICLOVIR IV
IMPTIGO CELULITIS ABSCESO
RESPIRATORIA NO
TRATAMIENTO TPICO DRENAJE CLOXAXILINA

Y ANTIBITICO ORAL O IV IV + PENICILINA IV
NEUMONA FACTORES
DE RIESGO S
PENICILINA O CLOXA
ACICLOVIR ORAL
BACTERIANA VARICELOSA VALORAR PROFILAXIS DE
NO
LOS CONTACTOS
AMOX-CLAVULNICO INGRESO CON
O CEFOTAXIMA ACICLOVIR IV TRATAMIENTO
SINTOMTICO
CEREBELITIS MENINGITIS ENCEFALITIS
INGRESO OBSERVACIN INGRESO VALORAR

Y TRATAMIENTO ACICLOVIR IV
753
162
Varicela en Urgencias
F. Baquero Artiago
Varicela ao y en los casos secundarios en el hogar. Dosis a 80 mg/kg/

La varicela es una enfermedad infecto-contagiosa aguda pro- da/oral (mx. 800 mg/dosis) en cuatro dosis durante 5 das Zovi-
ducida por el virus varicela-zoster, un herpesvirus alfa neuro- rax solucin 5 cc = 400 mg).
tropo que despus de la primoinfeccin (varicela), permane-
ce latente en los ganglios sensitivos de las races dorsales, Varicela complicada
desde donde puede producir reactivaciones posteriores en En los nios previamente sanos la varicela no complicada evo-
forma de herpes zoster. El perodo de incubacin oscila nor- luciona espontneamente hacia la curacin y slo requiere un
malmente entre 10 y 21 das. El perodo prodrmico es de tratamiento sintomtico (antitrmicos, antihistamnicos y anti-
duracin breve (entre 1 y 2 das) y se manifiesta por febrcula, biticos tpicos si aparecen lesiones sobreinfectadas). El tra-
malestar general y anorexia. En el perodo exantemtico apa- tamiento con aciclovir oral (80 mg/kg/da en 4 dosis durante
recen las caractersticas vesculas pseudoumbilicadas, con 5 das) disminuye el nmero y duracin de las lesiones, pero
contenido claro, rodeadas de un halo eritematoso y muy pru- su uso sistemtico en la varicela no complicada no est reco-
riginosas. La erupcin se desarrolla en brotes sucesivos evo- mendado. Las complicaciones son ms frecuentes en el lac-
lucionando hacia la formacin de pstulas y costras, que al tante menor de un ao, en el nio inmunodeprimido o con
desprenderse dejan lesiones residuales hipopigmentadas. Es enfermedad cutnea o pulmonar crnica, en el adolescente y
caracterstica la evolucin rpida de las lesiones, entre 12 y en el adulto.
48 horas, y su coexistencia simultnea en todos los estadios
evolutivos. Varicela en inmunodeprimidos
Tratamiento con Aciclovir oral: debe iniciarse antes de las 72 Todos los pacientes inmunodeprimidos (tratamiento quimiote-
horas de la infeccin, una vez iniciado el cuadro es de escasa rpico, postrasplantes, los que reciben tratamiento con corti-
754 utilidad, pero puede valorarse en los lactantes menores de un coesteroides, defectos inmunitarios congnitos, VIH) deben
recibir tratamiento con aciclovir intravenoso (30-60 mg/kg/da Sobreinfeccin bacteriana de la piel y tejido celular
en 3 dosis). El tratamiento antiviral en estos pacientes garan- subcutneo
tiza un rpido control de la erupcin cutnea, controla la dise- Constituye la complicacin ms frecuente y es el motivo princi-
minacin visceral y reduce el riesgo de complicaciones. Este pal de consulta en Atencin Primaria y de hospitalizacin. Las
tratamiento debe mantenerse durante al menos 48 horas (10 formas clnicas incluyen desde la infeccin ms superficial, el
das si diseminacin visceral), completando hasta 10 das con imptigo, a la ms profunda, la fascitis necrosante. Las princi-
aciclovir oral. pales bacterias implicadas son S. pyogenes y S. aureus, bien en
forma aislada o en combinacin.
Factores de riesgo
Pacientes con riesgo de varicela complicada: nios < 3 meses Complicaciones cutneas (ver prlogo n 153)
o > 12 aos, con enfermedad cutnea o pulmonar crnica, Imptigo: lavado de la zona afectada con clorhexidina (o sul-
grave enfermedad de base (cardipatas, FQ, etc.), tratamien- fato de cobre 1/1.000) y la aplicacin tpica de cido fus-
to prolongado con salicilatos o en tratamiento con corticoi- dico o mupirocina durante 7 das, pudiendo asociarse peni-
des. cilina oral durante 10 das. En caso de no mejora y en los
Indicaciones de la profilaxis de exposicin en pacientes suscep- imptigos bullosos debe realizarse cobertura antiestafiloc-
tibles: cica con cloxacilina.
Pacientes inmunocomprometidos sin historia previa de vari- Celulitis: si existe una placa de erisipela, la terapia inicial ser
cela tras el contacto familiar, escuela, etc. penicilina benzatina. Si la placa no tiene lmites netos, puede
Recin nacidos que iniciaron varicela entre 5 das antes y 2 comenzarse con cloxacilina OR o IV dependiendo del esta-
das despus del parto. do general, valorando aadir penicilina segn la evolucin.
Mujeres gestantes no inmunizadas y expuestas al virus. Abscesos: requieren drenaje y antibioterapia con penicilina
y cloxacilina, pudiendo tambin emplearse cefuroxima o clin-
Con gammablobulina intravenosa especfica (Wartec: 1 ml damicina segn los resultados del cultivo.
= 25 UI) va IV a 1 ml/kg de peso IV lenta diluida en salino). Fascitis necrosante: requiere monitorizacin estrecha, des-
Debe iniciarse lo antes posible tras la exposicin (no eficaz si bridamiento quirrgico precoz con extirpacin del tejido
755 > 96 h). necrtico y antibioterapia con penicilina y clindamicina.
162
Otras complicaciones dismetra y ataxia (siempre) en la fase subaguda de la vari-
La ms frecuente es la prpura trombocitopnica (ver algoritmo cela. Sin tratamiento, la mortalidad oscila entre el 5 y el 20%
correspondiente) que cursa con exantema hemorrgico, petequias y hasta un 15% de los supervivientes quedan con secue-
y equimosis y, hemorragias de mucosas. Se han descrito con una las neurolgicas, por lo que est indicado el tratamiento con
frecuencia ms baja complicaciones otorrinolaringolgicas (otitis aciclovir intravenoso (45-60 mg/kg/da en 3 dosis) durante
media aguda, otitis externa, rinitis, laringitis), osteoarticulares (artri- 10-14 das. Solicitar LCR con PCR para HVVZ.
tis vrica, o ms frecuentemente artritis y osteomielitis por S. pyo-
genes, o S. aureus como consecuencia de bacteriemias, con puer- Complicaciones respiratorias
ta de entrada en las lesiones cutneas sobreinfectadas), cardia- Neumona bacteriana: ocasionada por orden de frecuencia
cas (miocarditis), gastrointestinales (hepatitis, pancreatitis) y geni- por S. pyogenes, S. pneumoniae y S. aureus.
tourinarias (glomerulonefritis, orquitis). Muchos nios precisan hos- Neumona varicelosa tambin puede ocurrir en el nio inmu-
pitalizacin por hipertermia mantenida, vmitos o rechazo del nocompetente (neonatos y adolescentes), pero es una enti-
alimento o afectacin cutneo-mucosa extensa. dad de especial gravedad en el inmunodeprimido y en el
adulto. Habitualmente, aparece en los 5 das siguientes a
Complicaciones neurolgicas la aparicin del exantema y clnicamente cursa con fie-
Cerebelitis aguda: (1/4.000 casos de varicela) que cursa con bre, taquipnea, disnea, tos y, ocasionalmente, con dolor
ataxia cerebelosa de curso autolimitado y que suele apare- pleural y hemoptisis, con frecuencia derrame pleural. Radio-
cer entre los 10 y 15 das del inicio de la varicela. Produci- lgicamente se presenta como infiltrados intersticiales difu-
da por mecanismo autoinmune, los pacientes tienen buen sos o reticulonodulares bilaterales. El tratamiento con aci-
EG, sin otros sntomas y con LCR normal. No precisa trata- clovir reduce la fiebre, la taquipnea, y mejora a oxigena-
miento especfico. cin. Es fundamental emplearlo precozmente, ya que, la
Meningitis asptica: aparece de forma ms precoz y su cur- mortalidad se modifica poco si se emplea tardamente.
so es benigno y similar al de otras meningitis vricas. Valorar ingreso en CIP.
Meningoencefalitis: (1-2/100.000 casos) de mayor grave-
dad es la que cursa con: disminucin del nivel de concien- Si existe broncoespasmo, emplear -agonistas y bromuro de
756 cia, fiebre, cefalea, rigidez de nuca, convulsiones, vmitos, ipratropio, evitar los corticoides.
- Moraga-Llop FA. Complicaciones de la varicela en el nio inmono-
- Dez-Domingo J, Arstegui J, Calbo F, et al. Epidemiology and eco-
competente. An Pediatr 2003; 59 (Supl. 1): 18-26.
nomic impact of varicella in immunocompetent children in Spain. A
nation-wide study. Vaccine 2003; 21: 3236-9. - Moraga-Llop FA, Garca-Miguel MJ, Giangaspro E, et al. Costes
de la hospitalizacin por varicela en nios inmunocompetentes. Vacu-
- Galil K, Brown C, Lin F, Seward J. Hospitalizations for varicella in the
nas Invest Pract 2001; 2 (Supl. 1): 20-4.
United States, 1988 to 1999. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 931-4.
Notas
757
Enfermedad de Kawasaki en Urgencias 163
SOSPECHA DE KAWASAKI
CRITERIOS
FIEBRE 5 DAS y CLNICOS FIEBRE 5 DAS y SOLO
4 CRITERIOS CLSICOS 2 3 CRITERIOS
KAWASAKI COMPLETO PRUEBAS CLNICO

OTRAS COMBINACIONES NO ANALTICAS
SUGESTIVO DE KAWASAKI
ECG, RX TRAX, ANALTICA
POSIBLE KAWASAKI
ALTA Y CONTROL INCOMPLETO
IC CARDIOLOGA PEDIATRA
ECOCARDIOGRAMA BASAL VALORACIN

CLNICO ANAL-
TICA
AFECTA- NO SUGESTIVAS ALTERACIONES
NO CIN CARDIO- S SUGESTIVAS
VASCULAR
PCR < 30 mg/l y VSG VALORACIN PCR 30 mg/l y/o VSG
INGRESO EN PLANTA INGRESO EN CIP
< 40 mm/h REACTANTES 40 mm/h
TRAT. INMUNOGLOBULINA
AADIR A.A.S.
ALTA Y REVISAR EN CRITERIOS
URGENCIAS EN 24-48 h <3 SUPLEMENTARIOS 3
ANALTICOS
ECOCARDIO-
NORMAL ALTERADO KAWASAKI INCOMPLETO
GRAMA
CONSULTAR CARDIOLOGA
758 ECOCARDIOGRAMA
Enfermedad de Kawasaki en Urgencias
J.J. Menndez Suso, F. del Castillo Martn
Sospecha de la enfermedad de Kawasaki Los cambios de la boca son los labios rojos y fisurados (a
En todo nio en el que se asocie fiebre con algunos de los sig- veces sangrantes).
nos clnicos que la definen. La enfermedad es propia de nios Lengua aframbuesada (indistinguible de la que se presenta
pequeos (75 % son menores de 5 aos), ms frecuente en varo- en la escarlatina) y eritema difuso de la mucosa oral (jams
nes y en meses de invierno y primavera. hay ulceraciones/ampollas en la mucosa oral ni exudados
faringoamigdalares).
Criterios clnicos clsicos de la enfermedad de Kawasaki Cambios en manos y pies que pueden encontrarse en la
Tpicamente, los hallazgos clnicos que definen la enfermedad de fase aguda son el enrojecimiento de palmas y plantas y/o
Kawasaki no se estn presentes desde el comienzo de la enfer- una induracin, en ocasiones dolorosa, del dorso de pies y
medad, sino que van apareciendo a lo largo de los das. De ah la manos. Pasadas 2 3 semanas desde el inicio de la fiebre
importancia de las evaluaciones peridicas de los pacientes, en los es frecuente encontrar una descamacin del pulpejo de
que se sospeche esta enfermedad. La fiebre habitualmente es el los dedos de manos y pies.
primero de los signos en aparecer, cursa en picos, supera con fre- La conjuntivitis suele aparecer en los primeros das de la fie-
cuencia los 39-40 C y, sin tratamiento, dura una media de 11 das. bre, es bilateral, con inyeccin de la conjuntiva bulbar prin-
El exantema suele aparecer en los 5 primeros das y es poli- cipalmente (no tarsal ni ciliar), generalmente no intensa, sin
morfo (los patrones urticariforme y morbiliforme son los ms secrecin acompaante y, habitualmente, sin dolor ni foto-
frecuentes; jams es ampolloso ni vesiculoso), cambiante fobia.
en su distribucin (afecta principalmente a tronco y regin Las adenopatas cervicales son el hallazgo menos frecuen-
perineal) a lo largo de los das y, en ocasiones, algo prurigi- te, suelen ser unilaterales, en tringulo cervical anterior, de
noso. En los lactantes puede presentarse exclusivamente, ms de 1,5 cm, no o poco dolorosas y sin cambios en la piel
759 como eritema del rea del paal. suprayacente.
163
Clasificacin diagnstica Criterios clnicos de enfermedad de Kawasaki
a) Kawasaki completo:
Fiebre de 4 o ms das, junto con 4 o ms de los 5 cri- 1. Fiebre de 4 o ms das
terios restantes. 2. Exantema polimorfo y cambiante
Fiebre de 4 o ms das, con menos de 4 criterios, pero 3. Al menos uno de los siguientes cambios en boca:
con lesiones en arterias coronarias objetivadas por eco- - Labios rojos y agrietados
grafa o coronariografa. - Lengua aframbuesada
b) Kawasaki incompleto: fiebre de 5 o ms das ms 2 3 de - Enantema
los criterios restantes. 4. Al menos uno de los siguientes cambios en manos/pies:
Pruebas complementarias - Edema del dorso de manos/pies
- Descamacin subungueal de los pulpejos de los dedos
ECG y radiografa de trax. Entre los estudios analticos se debe-
r realizar hemograma, bioqumica con funcin renal y heptica, 5. Inyeccin conjuntival bilateral seca no purulenta
coagulacin, PCR y VSG. 6. Linfadenopata laterocervical (> 1,5 cm), generalmente, unilateral
Diagnstico diferencial de la enfermedad de Kawasaki

Ecocardiografa basal
Tan pronto como se diagnostique a un paciente de Kawasaki - Viriasis (sarampin, virus de Epstein-Barr, enterovirus, adenovirus)
completo, se debe realizar interconsulta a cardiologa y ecogra- - Escarlatina
fa basal. Sin embargo, no se debe demorar el inicio del trata- - Fiebre de las Montaas Rocosas
miento, si no se dispone la ecocardiografa o no est disponible - Leptospirosis
de manera urgente. - Sndrome de la piel escaldada estafiloccica
- Sndrome de shock txico
Afectacin cardiovascular en la enfermedad - Sndrome de Stevens-Johnson
de Kawasaki - Artritis reumatoide juvenil
Los pacientes diagnosticados de Kawasaki completo con afec- - Reacciones de hipersensibilidad a frmacos
760 tacin cardiovascular clnica o ecocardiogrfica, deben ser ingre- - Reaccin de hipersensibilidad a mercurio (acrodinia)
sados en UCI para estabilizacin hemodinmica y monitoriza- terior. En la evaluacin de la afectacin coronaria es obligada
cin estrecha de respuesta al tratamiento. la medicin de los dimetros internos de los vasos coronarios.
Cuadros clnicos de afectacin cardiovascular que pueden Actualmente se han definido Z scores ajustados por superficie
presentarse en el contexto de la enfermedad de Kawaski: insu- corporal para dimetros vasculares de la CI, CD y DA en per-
ficiencia cardiaca, shock cardiognico, arritmias, insuficien- sonas sanas, definindose ectasia o dilatacin coronaria pato-
cias valvulares con repercusin hemodinmica, signos anal- lgica, cuando se supera en ms de 2,5 veces este valor. Para
ticos y/o electrocardiogrficos de isquemia miocrdica, peri- definir dilatacin patolgica, en el resto de los vasos corona-
carditis. rios, se utiliza la regla de que el segmento dilatado debe tener
Las lesiones coronarias ocurren, en orden decreciente de fre- un dimetro interno 1,5 veces mayor que el adyacente. Los
cuencia, sobre los segmentos proximales de la descendente aneurismas coronarios, que no suelen visualizarse antes del
anterior (DA) y de la coronaria derecha (CD), el tronco principal dcimo da de fiebre, se definen por su forma (saculares y fusi-
de la arteria coronaria izquierda (CI), la circunfleja izquierda, la formes) y por su tamao (pequeos < 5 mm de dimetro inter-
porcin distal de la coronaria derecha y la descendente pos- no; medianos 5-8 mm; gigantes > 8 mm). Otros hallazgos
sugestivos de lesin coronaria son la ausencia de estrecha-
Hallazgos ecocardiogrficos en la enfermedad de Kawasaki miento en segmentos distales y la hiperecogenicidad de la
pared vascular.
Precoces (1 semana):
- Signos de arteritis coronaria: hiperecogenicidad perivascular, Tratamiento de la enfermedad de Kawasaki
dilatacin patolgica o ausencia de estrechamiento Siempre estar indicado en los primeros diez das de la enfer-
- Disminucin de la contractilidad del VI (por miocarditis asociada en medad y tambin posteriormente si persiste la fiebre o la ele-
50-70% de los pacientes)
vacin de PCR (> 30 mg/dl) y/o de VSG (> 40 mm/h). En la fase
- Insuficiencia valvular (ms frecuentemente mitral o artica)
aguda el tratamiento consiste en aspirina a dosis altas y gam-
- Derrame pericrdico
maglobulina IV.
Tardos (2-3 semana): a) Aspirina: dosis 100 mg/kg/da, cada 6 horas, por va oral.
- Aneurismas coronarios Se mantiene a dosis altas hasta pasados 14 das desde el
761 - Disfuncin ventricular inicio de la enfermedad y/o 48-72 horas desde la desapa-
163
A 0,6 B 0,6 C 0,6
80
0,5 0,5 0,5
LMCA (cm)
0,4 0,4 0,4
RCA (cm)
LAD (cm)
0,3 0,3 0,3

0,2 0,2 0,2
0,1 0,1 0,1
0 0 0
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 BSA (m2) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 BSA (m2) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 BSA (m2)
Figura 1. Mean and prediction limits for 2 and 3 SDs for size of (A) LAD, (B) proximal RCA, and (C) LMCA according to body surface area for children < 18
years old. LMCA z scores should not be based on dimension at orifice and inmediate vicinity; enlargement of LMCA secondary to Kawasaki disease usually
is associated with ectasia of LAD, LCX or both.
ricin de la fiebre. Posteriormente se disminuye a 5 mg/kg/da, Pasar en perfusin continua durante 10-12 horas. Presen-
dosis nica, por va oral. Si en el control ecocardiogrfico a taciones: Flebogamma (viales 500 mg/10 ml; 2,5 g/50 ml;
las 6-8 semanas no hay lesiones coronarias se suspende. 5 g/ 100 ml; 10 g/200 ml).
Por el contrario, se mantendr el tratamiento antiagregan- c) Corticoides: recientemente diversos estudios parecen demos-
te de por vida. Presentaciones: Aspirina comp. 125 mg; trar, que el empleo de corticoides en la fase aguda de la
comp. 500 mg. enfermedad, reduce la aparicin de aneurismas coronarios
b) Gammaglobulina: es el pilar teraputico de la enfermedad. en igual o, incluso, mayor proporcin que el tratamiento cl-
La tasa de prevencin de lesiones coronarias es de dosis sico. De momento, la experiencia es limitada y no se ha defi-
dependientes y, siempre se debe usar la pauta de dosis alta nido claramente ni el tipo de corticoide a utilizar, ni la dosis,
en una nica infusin (evidencia A). Idealmente se recomien- ni la duracin del tratamiento. El ms utilizado es predniso-
da administrarla entre el 5 y el 7 da de la enfermedad. na a 2-3 mg/kg/da, durante 2-4 semanas.
Empezar el tratamiento antes del 5 da, no reduce ms la En caso de fallo teraputico (reaparicin o persistencia de la fie-
762 aparicin de aneurismas. Dosis: 2 g/kg en dosis nica, IV. bre a las 36 horas de la administracin de la gammaglobulina)
se recomienda repetir nueva dosis de 2 g/kg IV y, si no hay res- - Neurolgicos: irritabilidad, meningitis asptica (50%), hipo-
puesta, se recomienda administrar corticoides (metil-predniso- acusia neurosensorial.
lona en mega-dosis de 30 mg/kg IV, a pasar en 2-3 horas, admi- - Msculo-esquelticos: artritis, artralgia. En la primera sema-
nistrado una vez al da durante 1 a 3 das). na cualquier articulacin. Posteriormente en grandes, como
rodillas y tobillos.
Pruebas analticas - Genitourinarios: uretritis, meatitis, piuria estril.
Hemoglobina, hematocrito, frmula y recuento leucocitario. Gaso- - Oftalmolgicos: uvetis anterior.
metra e iones. Coagulacin completa. VSG y PCR, GOT/GPT, b) Hallazgos analticos:
GGT, Colesterol total y fraccionado albmina. Sedimento uri- - Anemia para la edad; siempre hay aumento de PCR y VSG
nario. Valorar LCR en casos concretos. (en primera semana; durante 6 semanas).
- Leucocitosis (50% > 15.000/mcL) con neutrofilia y des-
Kawasaki incompleto viacin izquierda (primera semana).
Se definen as a los pacientes con fiebre de 5 o ms das, que - Trombocitosis (aparece en la segunda y es mxima en la
slo renen dos o tres de los criterios clsicos de la enferme- tercera semana; rango 500.000-1.000.000/mcL). Raro
dad. En estos pacientes se deben considerar otra serie de hallaz- trombopenia en la primera semana si CID.
gos clnicos, analticos y ecocardiogrficos que, si bien no son - Dislipemia (disminucin de colesterolemia, HDL y apoAI);
especficos ni diagnsticos, pueden reforzar la sospecha diag- - Hipoalbuminemia e hiponatremia.
nstica hasta el punto de justificar el inicio del tratamiento. Estos - Elevacin de transaminasas (40%) y GGT (65%).
se resumen a continuacin: - Piuria estril (35%).
a) Hallazgos clnicos: - Pleocitosis en lquido cefalorraqudeo y en lquido arti-
- Cardiacos: insuficiencia cardiaca, miocarditis, pericarditis, cular.
insuficiencia valvular, alteraciones coronarias, aneurismas
coronarios y en otras arterias de mediano calibre, fen- En caso de presentar signos clnicos y/o analticos sugestivos,
meno de Raynaud, gangrena perifrica. la determinacin de los reactantes de fase aguda (PCR y VSG
- Gastrointestinales: vmitos, diarrea, dolor abdominal, dis- en 1 hora) es fundamental. Si stos no estn elevados, el diag-
763 funcin heptica, hidrops de la vescula biliar. nstico de Kawasaki incompleto es altamente improbable. Si,
163
por el contrario, s lo estn, deberemos considerar los 6 criterios Z score 2,5 para la descendente anterior o para la coro-
analticos recogidos en el punto . Si rene 3 o ms de stos naria derecha.
criterios, se confirmar el diagnstico de Kawasaki incompleto Dimetro de un segmento coronario 1,5 veces mayor que
y se deber iniciar el tratamiento. el segmento adyacente.
3 hallazgos de los siguientes: hiperecogenicidad perivas-
Criterios analticos suplementarios cular, ausencia de estrechamiento de vasos distales, dismi-
Si se sospecha Kawasaki incompleto y los reactantes de fase nucin de la funcin ventricular izquierda, insuficiencia mitral,
aguda (PCR y/o VSG) estn elevados, se valorarn los 6 crite- derrame pericrdico o z-scores entre 2-2,5 para la descen-
rios analticos que se recogen en la siguiente tabla. En caso de dente anterior o para la coronaria derecha.
que 3 o ms de ellos estn presentes, se confirma el diagns-
tico de Kawasaki incompleto. Bibliografa recomendada
- Han RK, Silverman ED, Newman A, McCrindle BW. Management
Criterios analticos que apoyan el diagnstico and outcome of persistent or recurrent fever after initial intrave-
de Kawasaki incompleto (tres o ms positivos) nous gamma globulin therapy in acute Kawasaki disease. Arch Pediatr
1. Anemia para la edad Adolesc Med 2000; 154 (7): 694-9.
2. Leucocitosis >15.000/mm3 - Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Committee on Rheu-
3. Trombocitosis > 450.000/mm3 despus del 7 da de enfermedad matic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardio-
4. Albmina < 3,0 g/dl vascular Disease in the Young, American Heart Association. Diagno-
5. Alanina aminotransferasa (GPT) elevada sis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a
6. Leucocituria > 10 leucocitos/campo statement for health professionals from the Committee on Rheumatic
Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascu-
lar Disease in the Young, American Heart Association. Pediatrics 2004;
Ecocardiografa en la evaluacin del Kawasaki 114(6): 1708-33. Erratum in: Pediatrics 2005; 115 (4): 1118.
incompleto - Wooditch AC, Aronoff SC. Effect of initial corticosteroid therapy on
Se consideran hallazgos patolgicos cualquiera de los 3 coronary artery aneurysm formation in Kawasaki disease: a meta-
764
siguientes: analysis of 862 children. Pediatrics 2005; 116 (4): 989-95.
URGENCIAS INFECCIOSAS
Fiebre sin foco menores de 1 mes de edad (FSF-I) 164
FIEBRE SF DEFINICIN
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA
ESTADO
BUENO MALO ESTABILIZAR (ABC)
GENERAL
25 08
0-30 DAS EDAD 30-90 DAS Sepsis RCP
165 - ANALTICA COMPLETA

ANALTICA COMPLETA + LCR
CON P LUMBAR FSF 2 - INGRESO EN CIP
- TT ANTIBITICO SEGN
TIPO DE INFECCIN
CRITERIOS
INCUMPLE ALGUNO BAJO RIESGO CUMPLE TODOS
INGRESO CON
SEGN TIPO DE INFECCIN
< 15 DAS 0 T 39,5C o
MADRE PORTADORA EDAD 15-30 DAS
DE AGALACTIAE
INGRESO CON INGRESO REA NEONATAL

TRATAMIENTO ANTIBITICO OBSERVACIN
SIN TTO. ANTIBITICO
766
Fiebre sin foco menores de 1 mes de edad (FSF-I)
V. Nebreda Prez, F. Baquero Artiago, J. Martn Snchez
Definicin de fiebre sin foco en < 1 mes gravedad de la posible infeccin. Adems puede existir menin-
Se considera fiebre sin foco a esta edad a la T > 38 C rectal, que gitis sin sntomas neurolgicos.
tras exploracin, cuidadosa no se descubre la etiologa. Los datos
referidos por los familiares deben ser tomados en consideracin. Estudio completo de sepsis
Hemograma con frmula manual, hemocultivo, protena C reac-
Historia clnica tiva (PCR) o procalcitonina (PCT), glucosa, iones, creatinina. Sis-
AF: frotis vaginal materno positivo para Streptococcus agalac- temtico de orina, urocultivo por puncin suprapbica o sonda-
tiae y tratamiento, fiebre intraparto, rotura de bolsa > 24 h. je uretral (el urocultivo a esta edad puede ser positivo an con
AP: enfermedades previas, prematuridad, permanencia pro- tira reactiva normal hasta en un 25%).
longada en Unidad Neonatal, prdida de peso (la deshidratacin El Gram en orina mejora la sensibilidad.
puede producir fiebre en el lactante pequeo) duracin de la fie- La Rx trax se realizar si hay polipnea, A Pulmonar patol-
bre, vacunas previas (pueden producir fiebre en 24-48 h tras la gica o si hay leucocitosis > 20.000/ mm3.
administracin), rechazo de las tomas. Sintomatologa acompa- La porcin lumbar se realiza en todos los nios febriles <
ante. Ambiente infeccioso familiar. 1 mes, y siempre previamente al tratamiento antibitico.
Exploracin: es muy importante la toma de constantes TA, FC, Tener en cuenta que el hemograma no es significativo antes
FR, Sat O2, T rectal (valorando la taquicardia y polipnea como de las 6 h del inicio de la fiebre, la PCR antes de las 12 h, y la
datos de afectacin), peso, realizar una exploracin fsica exhaus- PCT antes de las 3 h.
tiva por aparatos valorando la coloracin, perfusin, relleno capi-
lar > 2 seg reactividad, irritabilidad, etc. Criterios de bajo riesgo
Importante: a esta edad, la exploracin fsica tiene menor sen- Para considerar a un lactante febril de bajo riesgo, tiene que
767 sibilidad y, existe menor relacin entre el grado de la fiebre y la presenta todos los parmetros siguientes:
164
Clnicos: Tratamiento antibitico
No madre portadora S. agalactiae (tratada o no). a) Sospecha de sepsis
No pretrmino. < 1 m. Ampicilina 200 mg/kg/da en 4 dosis (en < 7 d cada
No estancia prolongada en Unidad Neonatal. 12 h) + gentamicina 4 mg/kg IV cada 24 h a infundir en 30
Previamente sano con buen EG y exploracin normal: min.
- BEG. b) Meningitis: ampicillina 200 mg/kg/da dosis cada 6 h (en <
Sin infecciones aparentes de tejidos blandos ni articulaciones. de 7 das 150 mg/kg/da en dosis cada 12 h) + cefotaxima
Buena tolerancia oral. 200 mg-300 mg/kg/da dosis cada 6-8 h.
Analticos: c) ITU: ampicilina 100 mg/kg/da + gentamicina a 4 mg/kg/24 h,
Leucocitos 5.000 -15.000/mm3. si riesgo ITU por enterococo a esta edad.
Cayados < 1.500 mm3. d) Neumona: cefotaxima 100 mg/kg/da en 3 dosis + ampici-
Neutrfilos tot. < 10.000/mm3. lina 100 mg/kg/da cada 6 h, en < 7 das cada 24 h.
ndice infeccioso = NI/NT (NI = neutrfilos inmaduros = caya- e) Si se sospecha de herpes simple (VHS) por anteceden-
dos + mielocitos + metamielocitos y NT = neutrfilos tota- tes maternos de lesiones genitales, y en el nio se obser-
les). En el RN < 0,12. van lesiones de piel, ojos o mucosas, convulsiones, dis-
Tira reactiva orina negativa. Si sedimento orina: < 5-10 leuc/c funcin heptica (sobre todo, en < 1 m), aadir aciclovir
y tincin de gram orina negativo. 60 mg/kg/da en dosis cada 8 h.
768
Fiebre sin foco entre 30-90 das de edad (FSF-II) 165
DEFINICIN DE FIEBRE SF
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA
ESTADO 164
BUENO MALO
GENERAL FSF 1
ANALTICA COMPLETA
INICIALMENTE SIN LCR
CRITERIOS
INCUMPLE ALGUNO BAJO RIESGO CUMPLE TODOS
RX DE TRAX SI > 20.000

LEUCOS/mm3 CONDICIONES ALTA Y CONTROL
CUMPLE CONDICIONES PEDIATRA EN 24 HORAS
PARA EL ALTA
FOCO
S LOCALIZADO NO INGRESO SIN
NO CUMPLE CONDICIONES
INGRESO + TRATAMIENTO PUNCIN INGRESO CON

ANTIBITICO SEGN LUMBAR NEGATIVA TRATAMIENTO ANTIBITICO
PATOLOGA (como sospecha sepsis)
POSITIVA O TRAUMTICA
769
165
Fiebre sin foco entre 30-90 das de edad (FSF-II)
V. Nebreda Prez, F. Baquero Artiago, S. Garca Garca
Definicin de fiebre sin foco en < 3 meses Estudio completo de sepsis

Se considera fiebre sin foco a esta edad a la T 38 rectal, que Hemograma con frmula manual, hemocultivo, protena C
tras exploracin cuidadosa no se descubre la etiologa. reactiva (PCR) o procalcitonina (PCT), glucosa, iones, crea-
inina, sistemtico de orina, urocultivo por puncin suprap-
Historia clnica bica o sondaje uretral (el urocultivo a esta edad puede ser
AF: resultado del frotis vaginal materno para S. agalactiae, ttos. positivo, incluso con tira reactiva normal hasta en un 25%).
seguidos, presencia de fiebre intraparto, rotura de bolsa > 24 h. El Gram en orina mejora la sensibilidad.
AP: enfermedades previas, prematuridad, permanencia pro- La Rx trax se realizar si hay polipnea, auscultacin pulmo-
longada en unidad neonatal, prdida de peso (la deshidratacin nar patolgica, o si hay leucocitosis > 20.000/mm.
puede producir fiebre en el lactante pequeo) duracin de la fie- Puncin lumbar: en los nios de 1-3 meses con factores de
bre, vacunas previas, (puede producir fiebre en 24-48 h tras la riesgo, en los que tras el estudio de FSF no se haya locali-
administracin) rechazo de las tomas. Sintomatologa acom- zado el foco infeccioso y se haya decidido a instaurar trata-
paante. Ambiente infeccioso familiar. miento antibitico.
Exploracin: es muy importante la toma de constantes TA, FC, Tener en cuenta que el hemograma no es significativo antes
FR, Sat O2 T rectal, (valorando la taquicardia y polipnea como de las 6 h del inicio de la fiebre, la PCR antes de las 12 h, y
datos de afectacin) peso, realizar una exploracin fsica exhaus- la PCT antes de las 3 h.
tiva por aparatos valorando la coloracin, perfusin, relleno capi-
lar > 2 seg reactividad, irritabilidad, etc. Criterios de bajo riesgo
Hay que tener en cuenta que a esta edad (< 3 meses), la explo- Para considerar a un lactante febril de bajo riesgo, tiene que
racin fsica tiene menor sensibilidad y, hay menor relacin entre el presentar todos los parmetros siguientes. La alteracin de
grado de la fiebre y la gravedad de la posible infeccin. Adems cualquiera de estos parmetros se considera como de ries-
770 puede existir meningitis sin sntomas neurolgicos. go:
Clnicos: d) Neumona: cefotaxima 100 mg/kg/da en 4 dosis.
No madre portadora S. agalactiae (tratada o no). e) Si sospecha de herpes simple (VHS) por antecedentes
No pretrmino. maternos de lesiones genitales, y en el nio se observa
No estancia prolongada en Unidad Neonatal. lesiones en piel, ojos o mucosas,convulsiones, disfun-
Previamente sano con buen EG y exploracin normal: cin heptica, sobre todo, en < 1 m, aadir aciclovir
- BEG. 60 mg/kg/da en dosis cada 8 h.
Sin infecciones aparentes de tejidos blandos ni articulaciones.
Buena tolerancia oral. Condiciones para el alta nio de bajo riesgo
Analticos: Se puede dar de alta sin tratamiento antibitico al lactante febril
Leucocitos 5.000 -15.000/mm3. mayor de 1 m con todos los parmetros de bajo riesgo, buena
Cayados < 1.500 mm3. tolerancia oral, posibilidad de control por un pediatra en las siguien-
Neutrfilos tot. < 10.000/mm3. tes 24 h y mientras el nio permanezca febril, con buenas con-
ndice infeccioso = NI/NT (cayados + mielocitos + metamie- diciones sociales valorando la capacidad de observacin de los
locitos)/neutrfilos totales; 1-3 m < 0,2. padres y de acuerdo con los mismos, acceso hospitalario si hubie-
Tira reactiva orina negativa. Si sedimento orina: < 5-10 leuc/c ra empeoramiento, localizable si el hemocultivo fuera positivo.
y tincin de gram orina negativo. Indicar a los padres cales son los sntomas de riesgo.
Si no se dieran las condiciones para una buena observacin
Tratamiento antibitico domiciliaria, se ingresar sin antibiticos.
a) Sospecha de sepsis:
> 1 m. Ampicilina 200 mg/kg/da en dosis cada 6 h + cefo- Ingreso sin antibiticos
taxima 150 mg/kg/da en 4 dosis. En algunos casos muy individualizado de nios con BEG, pero
b) Meningitis: ampicillina 300 mg/kg/da dosis cada 6 h (en < con algn criterio de riesgo, podran ingresar ocasionalmente sin
de 7 das 200 mg/kg/da en dosis cada 12 h) + cefotaxima antibiticos siempre que presenten todas las siguientes condi-
200-300 mg/kg/da dosis cada 6 h. ciones: BEG, buena tolerancia oral leucocitos entre 5.000-
c) ITU: ampicilina 100 mg/kg/da + gentamicina 5 mg/kg/cada 18.000/mm3, N totales entre 1.500-6.500/mm3, PCR < 20 mg/L,
771 24 horas IV, riesgo ITU por enterococo a esta edad. con control estricto clnico y analtico.
Fiebre sin foco entre 3 a 24 meses (FSF-III) 166
DEFINICIN Y
CRITERIOS DE EXCLUSIN
ANAMNESIS Y
ESTABILIZAR (ABC) EXPLORACIN FSICA
ANALTICA COMPLETA
INGRESO EN CIP 25 08
TTO. ANTIBITICO Sepsis RCP MALO ESTADO BUENO
GENERAL
> 39 C 38-39 C
VACUNADO PVC-7 SITUACIN AXILAR FIEBRE AXILAR
VACUNAL
VALORAR RX TRAX SI NO VACUNADO PVC-7

FIEBRE > 72 h
VALORAR ANALTICA
VALORACIN NORMAL TIRA DE ORINA ANORMAL TIRA DE ORINA NORMAL

NO PARA PRUEBAS
2h NITRITOS Y/O LEUCOCITURIA ALTA Y CONTROL PEDIATRA
VALORAR. OBSERVAR 2 h S
ALTA SIN ANTIBITICO SOSPECHA DE ITU
CONTROL PEDIATRA 24 h ANALTICA TEST RPIDOS
ANALTICA COMPLETA 109

TT ANTIBITICO Pielo-
CRITERIOS nefritis
NINGUNO RIESGO TIENE ALGUNO
ANALTICO
ALTA CON AMOXICILINA 58

ORAL 80 mg/kg/da NO RX TRAX S NEUMONA S Neumo-
CONTROL ANTES DE 24 h na
772 NO
Fiebre sin foco entre 3 a 24 meses (FSF-III)
V. Nebreda Prez, F. Baquero Artiago, J.A. Ruiz Domnguez
El objetivo del protocolo es identificar a los nios febriles, que La infeccin bacteriana grave en un nio con BEG tiene mucha
presentando buen estado general (BEG), van a desarrollar una relacin con el grado de la fiebre durante, las primeras 72
enfermedad bacteriana grave, a esta edad los grmenes que horas. La exploracin fsica tiene mayor sensibilidad que en
pueden producir bacteriemia oculta son neumococo 85-90% los menores 3 meses de edad.
(hasta el 90% se resuelven espontneamente); H. influenzae Toma de constantes T, TA, FC, FR: es muy importante la polip-
No B 3% Salmonella y Meningococo 1%, otros grmenes en nea y taquicardia excesivas para la fiebre, que puede ser snto-
conjunto 5%. mas de preshock, la polipnea an sin otros sntomas respirato-
rios puede ser sntoma de neumona. Valorar: estado general,
Criterios de inclusin en protocolo de fiebre sin foco de reactividad, interaccin con el medio, tipo de llanto, irritabilidad,
de 3-24 meses color, perfusin, relleno capilar, petequias tamao, localizacin
Fiebre mayor de 38 C axilar detectada bien por los padres o en de las mismas, resto de la exploracin completa y cuidadosa en
servicio de Urgencias que tras una exploracin fsica completa, busca de foco infeccioso.
no se descubre la etiologa. Se excluyen de este protocolo, los
nios con enfermedad crnica grave inmunosuprimidos, que se Analtica
han de evaluar y tratar de forma individualizada. Por encima de Hemograma, hemocultivo (con volumen mnimo de 1 cc mejor
24 meses, el riesgo de bacteriemia oculta, es ms bajo y la pau- 2-3 cc), PCR, PCT (procalcitonina), pruebas de coagulacin si
ta a seguir es la valoracin peridica. presenta petequias significativas, bioqumica general; si mal esta-
do general, gasometra y cido lctico.
Anamnesis Si existe leucocitos 20.000/mm3, o polipnea se debe realizar
AP: de enfermedad crnica, inmunosupresin, calendario vacunal, Rx de trax, tambin se realizar en caso de fiebre muy alta
contacto con enfermedad bacteriana grave. Estado general y sn- ( 40,5 C) de ms de 3 das de evolucin.
773 tomas acompaantes, grado de la fiebre evolucin de la misma. Puncin lumbar segn exploracin y situacin clnica.
166
Tener en cuenta que el hemograma no es significativo antes de meses y, la dosis de recuerdo entre los 12-23 meses, siem-
las 6 h del inicio de la fiebre, la PCR antes de las 12 h y la PCT pre con intervalo de 2 meses.
antes de las 3 h. Si se inicia entre los 12-23 meses, se ponen slo 2 dosis
separadas 2 meses, no se administra dosis de recuerdo.
Tratamiento antibitico
Para ingresados en general: Cefotaxima 200mg/kg/da en 4 Criterios para el alta sin antibitico
dosis IV. En algunos nios que acuden con fiebre alta (> 40 C axilar)
En inmunodeprimidos: Cefepime 150 mg/kg/da en 4 dosis IV + puede ser conveniente administrar una dosis de antitrmico y
Vancomicina 40 mg/kg/da en 3 dosis IV. mantener en observacin aproximadamente 2 h, realizando
nueva valoracin pasadas stas para comprobar que mantie-
Criterios para el alta ne el BEG.
Para el alta hospitalaria, adems de las condiciones expresadas Para el alta hospitalaria, adems de las condiciones expresadas
en el algoritmo, es imprescindible asegurar el control por un en el algoritmo, hay que asegurar el control por un pediatra en
pediatra en las siguientes 24 h, y mientras el nio permanezca las siguientes 24 h y mientras el nio permanezca febril. Tam-
febril. Tambin hay que valorar: la capacidad de observacin de bin hay que valorar: la capacidad de observacin de los padres,
los padres, las buenas condiciones sociales, el acceso hospita- que existan buenas condiciones sociales, posibilidad de acce-
lario si hubiera empeoramiento y la posibilidad de localizarle si el so hospitalario si hubiera empeoramiento y posibilidad de loca-
hemocultivo resulta positivo (asegurar telfono de contacto). lizacin si el hemocultivo fuera positivo.
Indicar a los padres cules son sntomas de riesgo (petequias,).
Situacin vacunal
Se considera suficientemente inmunizados por la vacuna anti- Valoracin para efectuar analtica
neumoccica (PCV-7) a aquellos nios con 2 o ms dosis. Puede demorarse la realizacin de analtica en aquellos nios
Las dosis que se administran son: con fiebre de menos de 6-12 h de evolucin y, con BEG por ser
Si la vacunacin se inicia entre los 2-6 meses, se ponen 3 sta menos valorable. La analtica es obligada en los menores
dosis cada 2 meses y, 1 dosis de recuerdo a los 12-23 meses. de 6 meses (tambin tras un intervalo adecuado si se presenta
774 Si se inicia entre los 7-12 meses, se ponen 2 dosis cada 2 precozmente en urgencias) y cuando la temperatura sea mayor
de 40,5 C axilar an en los pacientes vacunados, o con el EG 11 Criterios analticos de riesgo en la FSF
afectado en alguna medida. Aunque ninguna analtica predice con certeza, existe mayor ries-
go de padecer enfermedad bacteriana grave si: (un solo criterio
Analtica ya es vlido).
Hemograma, hemocultivo (con volumen mnimo de 1 cc mejor Neutrfilos totales > 10.000/mm3 (dato algo ms especfico
2-3 cc), PCR, PCT (procalcitonina si se dispone), pruebas de que la leucocitosis).
coagulacin si presenta petequias significativas, bioqumica gene- Leucocitosis > 15.000/mm3 o < 3.000/mm3.
ral, si presenta mal estado general, gasometra y cido lctico. Neutrfilos inmaduros (cayados) > 500/mm3.
Si leucocitos > 20.000/mm3, existencia de polipnea o aleteo PCR (protena C reactiva) > 70 mg/L.
nasal, es imprescindible realizar Rx trax, tambin se realizar PCT (procalcitonina) > 0,5 ng/ml.
en fiebre muy alta ( 40,5 C), o de ms de 3 das de evolucin.
Efectuar puncin lumbar segn exploracin. 12 Rx de trax
Tener en cuenta que el hemograma no es significativo antes de En todos los casos en que leucocitosis > 20.000 y/o polipnea
las 6 h del inicio de la fiebre, la PCR antes de las 12 h y la PCT excesiva para la fiebre, o fiebre > 40,5 C de ms de tres das
antes de las 3 h. de evolucin.
Test rpidos
En poca epidmica de gripe, previa a la analtica, se realiza- 13 Criterios para el alta y tratamiento
r test rpido de Influenza si se dispusiera del mismo. Si fue- Para el alta hospitalaria adems de las condiciones expresa-
ra positivo, no se realizar la analtica, pues la posibilidad de das en el punto .
coinfeccin bacteriana es baja y se dar de alta para ser con- Si se decide el tratamiento antibitico se realizar con:
trolado por su pediatra. Otros test rpidos segn disponibili- Amoxicilina oral: a 80 mg/kg/da en 3 dosis hasta que est afe-
dad y signos clnicos: adenovirus, RVS, pueden ser de uti- bril, siempre que los cultivos sean negativos.
lidad. Tener en cuenta que el hemocultivo se positiviza en 24-48 h.
775
166
Bibliografa recomendada childrens. org/surc/alpha/h/health-policy/ev-based/fever 2-36
- Baraff LJ. Management of Infants and young children with fever month.htm.
without source. Pediatrics Annals 2008; 37 (10): 673-79. - Denise K. Sur, Elise L. Bukont. Evaluating Fever of Unidentifiable
- Cincinnati Children's Hospital. Evidence-based care guidelines. Source in Young Children. Am Fam Physician 2007; 75: 1805-11.
Fever of uncertain source in infants of 60 daysor less, and in infants - Ishimine P. Fever Whitout Source in Children 0 to 36 Months of Age.
of 2-36 months accessed Jarnuary 2009 at htt: //www.cincinnati- Pediatr Clin N Am 2006; 53: 167-94.
Nota importante
Los protocolos de fiebre sin foco estn dirigidos, fundamentalmente, a descartar bacteriemia oculta por Neumococo que es el causante del 85-90% de
las bacteriemias ocultas, y el Hi nob, pero es poco sensible para la producida por Neisseria meningitidis (Meningococo) y Salmonella, aunque en este
caso, casi siempre se acompaa de diarrea.
Caractersticas de la infeccin meningoccica:

Es poco frecuente (slo el 0,02% de los nios con T > 39 C y BEG la van a presentar) pero potencialmente muy grave. El 12-16% no se diagnostican
en la 1 visita mdica.
El hemograma es poco discriminatorio. La PCT es ms sensible. La exploracin fsica puede presentar un exantema macular sucio, a veces, poco
llamativo: petequias dispersas y, sntomas como: artralgias, mialgias, odinofagia.
Existe mayor riesgo si la fiebre es de muy corta evolucin, ambiente epidmico, poca estacional (noviembre, marzo), epidemias y contacto con otro
caso. Se debe alertar a la familia, en estos casos, de tener vigilancia estrecha del estado general, petequias.
776
Fiebre y petequias en Urgencias 167
FIEBRE Y PETEQUIAS
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN COMPLETA
NO SHOCK S
TAMAO
PETEQUIAS < 2 mm PETEQUIAS PETEQUIAS > 2 mm
25
MICROPETEQUIAS MUY
NUMEROSAS Y ANALTICA COMPLETA Sepsis
GENERALIZADAS Y OBSERVACIN
CRITERIOS
NINGN CRITERIO ALGN CRITERIO
PETEQUIAS ESFUERZO DE RIESGO
TRATAMIENTO
PROCESO BASE
INGRESO/OBSERVACIN
NO 6-8 HORAS
S EVOLUCIN 6-8
EXANTEMA REEVALUACIN horas
ESCARLATINIFORME CLNICO/ANALTICA
TEST RPIDO
CRITERIOS INGRESO CON
ESTREPTOCOCO
RIESGO O S TRATAMIENTO
ALTA PETEQIUIAS ANTIBITICO
CONTROL EVOLUCIN
VALORAR TRATAMIENTO POR SU PEDIATRA
NO
777 VALORAR ESTUDIO EN
POLICLNICA
167
Fiebre y petequias en Urgencias
V. Nebreda Prez, S. Garca Garca, J.F. Baquero Artiago, J. Martn Snchez
Definicin en general, cursan tanto con buen estado general como evolu-
Tipos de exantema petequial cin. Los de origen bacteriano son potencialmente graves y oca-
Las petequias puntiformes (como puntas de alfiler) de tona- sionalmente fatales, por lo que todo nio con fiebre y petequias
lidad ms rojiza y en territorio de la cava superior (por enci- ha de ser observado muy estrechamente.
ma de la lnea intermamilar), suelen ser secundarias a esfuer-
zo (vmito, tos) no precisan de estudio. Son tambin fre- Incidencia
cuentes en infecciones vricas en axilas y pliegues inguina- Virus: (11%) enterovirus y adenovirus son los ms frecuen-
les, en escaso nmero y, a veces, ms generalizadas. tes, citomegalovirus, varicela hemorrgica, rubola, virus de
Las petequias de 2 mm o ms, incluso muy escasos ele- la fiebre hemorrgica.
mentos y localizadas por debajo de la lnea intermamilar, son Bacterias: (17%) N. Meningitidis (50-80% de todas las bac-
ms sospechosas de etiologa bacteriana. Cuando son > terias, segn sea el contexto epidmico) puede tener una
3 mm se denominan prpura y, a veces, se presenta con evolucin fulminante y tiene una mortalidad del 10%. Hasta
con elementos equimticos. un 16% de las sepsis meningoccicas no son diagnostica-
En la fase inicial de la meningococemia se puede observar hasta en das en una primera visita al pediatra. Otras bacterias que
el 30% de los casos un exantema maculo-papular de aspecto vino- producen exantema petequial y sepsis, con mucha menor
so y profundo, que se borra con la presin y que, a veces, puede frecuencia, son: neumococo, Haemophilus influenzae tipo
ser maculo petequial con una petequia en el centro de la mcula. B, estreptococo.
Ricketsias: fiebre de las montaas rocosas.
Etiologa Otras patologas: (4%) prpura de Shnlein-Henoch, vas-
Los exantemas petequiales o purpricos con fiebre pueden culitis trombopenia, que coincidan con fiebre de otra etio-
778 ser secundarios a enfermedades vricas ms frecuentemente y, loga.
Desconocida: hasta en un 45% de los casos y las petequias analtica completa, se tratarn con cefotaxima IV a 200-300
son producidas por esfuerzoen el 23% de los casos en mg/kg/da en 4 dosis y segn protocolo de sepsis.
algunas series.
Analtica completa
Anamnesis Hemograma con frmula manual, hemocultivo, PCR, PCT
Antecedentes personales: contacto con una enfermedad infec- (ms sensible y especfica), gasometra, cido lctico, iones,
ciosa, estado vacunal, antecedentes patolgicos. calcio, glucosa, urea, creatinina, pruebas de coagulacin, D-
Tiempo de evolucin de la fiebre y del exantema, diuresis, trata- dmero.
miento antibitico previo, sntomas acompaantes. Son tpicos Gram de la petequia (excoriacin de la petequia con bistur y
de sepsis meningoccica las artralgias, dolor de piernas y odi- extensin en un porta, hablar con microbilogo de guardia) tie-
nofagia, sobre todo, en el nio mayor. ne mayor positividad que el hemocultivo, realizar solo en caso
de duda.
Exploracin: Test rpido y cultivo de adenovirus, enterovirus en FF aspirado
Constantes: FC, FR, TA, Sat O2, nivel de conciencia, Glasgow, nasal, LCR y serologa de virus (enterovirus, sobre todo) si por
actividad, color de la piel, relleno capilar, perfusin, caracters- el buen estado general se baraja este diagnstico.
ticas y distribucin de las petequias, presencia de exantema
macular, rigidez de nuca, signos menngeos y resto de la explo- Criterios de riesgo clnicos y analticos en el paciente
racin completa. con fiebre y petequias
Como dato orientativo, se puede considerar como bajo riesgo
Signos clnicos de sepsis grave de sepsis bacteriana grave, a los pacientes que renen todos
Taquicardia y taquipnea elevadas para le edad y fiebre, Sat O2 < los criterios siguientes:
95%, alteracin del nivel de conciencia, irritabilidad, mala perfu- Curso clnico con evolucin de fiebre y petequias de ms de
sin perifrica, relleno capilar de > 4, hipotensin arterial, pete- 48 h con BEG y sin meningismo. Analtica con hemograma
quias de ms de 2 mm numerosas y generalizadas. En estos normal (excepto meningococo). PCR < 30 mg/L, PCT 0,5
casos, el diagnstico es muy probable y, tras la realizacin de la ng/dl y coagulacin normal.
779
167
Signos clnicos Observacin
de riesgo Odd ratio Sensibildad Especificidad VPN
Durante 6-8 horas con control de constantes, aparicin de nue-
MEG o REG vas petequias y de cualquier signo de riesgo, se valorar repe-
Irritable/letrgico 16 79 81 97 tir la analtica si la extraccin fue precoz (hemograma antes de
rigidez nuca 6 h del inicio de la fiebre y PCR antes de las 12 h), reevaluando
Petequias de > 2 mm estos nuevos datos.
generalizada 37 83 88 98
Hipotensin arterial 12 28 97 84
Relleno capilar > 4 seg 29 83 85 98 Ingreso y tratamiento
Si hay en este momento cualquier dato clnico de riesgo, ade-
Fiebre > 38,5 C 8 58 81 94
ms de la fiebre y/o analtico (sobre todo, la neutrofilia, la
Signos analticos desviacin izquierda, la PCR o PCT elevadas), se sospecha-
de riesgo Sensibildad Especificidad VPN r de sepsis bacteriana. Se ingresar y tratar con cefotaxi-
Leucocitos < 5.000 58 56 91 ma IV a 200-300 mg/kg/da, en 4 dosis segn este protoco-
o > 15.000/mm3 lo.
Cayados > 10% 99,7 Continuar con protocolo de sepsis, si el estado del paciente lo
Neutrofilos totales 68 62 94 aconseja.
> 10.000
Coagulacin INR >1,2 58 96 94
Alta
PCR > 70 mg/l 100 54 100
> 30 mg/l 81 89 76 Se dar de alta sin antibiticos si tras el perodo de observa-
PCT > 1 ngr/ml cin persiste buen estado general, no presenta ningn dato cl-
> 2 ngr/ml (severa) 94 93 91 nico de riesgo (excepto la fiebre) y no aumentaron las pete-
Coagulacin INR > 1,2 58 96 88 quias.
Nota: hay que tener en cuenta que en la sepsis meningoccica, el nmero de leuco-
La evolucin de ms de 48 h de fiebre y petequias sin signos cl-
citos suele ser normal. Resulta ms frecuente y con mayor valor predictivo, la desvia- nicos ni analticos de riesgo, hace muy improbable el diagns-
780 cin izquierda (el 57% de los casos tienen > 10% de cayados) as como la PCT y PCR tico de sepsis bacteriana.
elevadas.
Tras el alta se instruir a los padres sobre los datos de alarma - Kupperman N, Malley R,Inkelis S, Fleisher G. Clinical and Hemato-
(alteracin del estado general, aumento de petequias) y, en ese logic Features do not Reliably Identify Children with Unsuspected
caso, acudirn de nuevo al hospital. Meningococcal disease. Pediatrics 1999; 103(2)e 20.
Si el control por parte de la familia no puede ser adecuado se - Nielsen HE, Andresen EA, Andersen J, et al. Arch Dis Child 2001;
ingresar al nio sin antibiticos. 85: 160-5.
Los padres deben estar localizables para ser avisados si los cul- - Thomson M, Ninis N, Perera R, Mayon-White R, et als.Clinical recog-
tivos fueran positivos. nition of meningococcal disease in children and adolescents. Lan-
cet 2006; 367.
Bibliografa recomendada - Wells LC,Smith JC, Weston VC, Collier J,Rutter N. The child with no
- Brogan PA, Raffles A The management of fever and petechiae: making blanching rash: how likely is meningococcal disease? Arch Dis Child
sense of rash decisions. Arch Dis Child 2000; 83: 506-7. 2001; 85: 218-22.
Notas
781
Fiebre continuada de ms de 4 das en paciente > 2 aos 168
FIEBRE PROLONGADA PROTOCOLO DE FOCO
MS DE 4 DAS SIN FOCO EDAD MENOR DE 2 AOS SIN FIEBRE
INFECCIOSO
166
MAYOR DE DOS AOS
FSF III
> 39 C HIPERTERMIA 39 C
HEMOGRAMA CON PCR o PCT NO ANTIBITICOS Y CONTROL

AMBULATORIO AL 7 DA
VALORAR
AMOXICILINA A 80 mg/kg S NO
ANTIBITICO
VALORAR
FIEBRE > 7 DAS FIEBRE AL 7 AFEBRIL < 7 DAS
DA
FIEBRE DE DURACIN ALTA CON REVISIN EN
INTERMEDIA SIN FOCO PEDIATRA DE CABACERA
ESTADO
MALO GENERAL DEL ACEPTABLE
PACIENTE
HALLAZGOS TRATAMIENTO ESPECFICO
INGRESAR PARA ESTUDIO ANALTICA Y PRUEBAS SIGNIFICATIVOS S
ALTA CON REVISIN
VALORAR TT CON
NO
AMOXICILINA-CLAVULNICO
PROBABLE FIEBRE DE O.D.
VALORAR INGRESO O NO RESPUESTA S ALTA CON REVISIN
ESTUDIO EN POLICLNICA AL TT
782
Fiebre continuada de ms de 4 das en paciente > 2 aos
Conceptos Reactantes
La fiebre segn su duracin se divide en: Adems de la fiebre existen otros marcadores de infeccin bac-
a. Fiebre aguda: duracin < 1 semana. teriana como: leucocitos (neutrfilos), protena-C reactiva (PCR),
b. Fiebre de duracin intermedia: > 1 semana sin estudio previo. procalcitonina (PCT), velocidad de sedimentacin globular (VSG)
c. Fiebre de origen desconocido: > 3 semanas y con estudio y otros menos utilizados. Los neutrfilos son el primer reactan-
elemental normal. te en elevarse ante la infeccin y pueden descender bruscamen-
La fiebre como marcador. La fiebre puede cursar con un foco te en las horas siguientes, o bien mantenerse prolongadamen-
conocido o sin foco. En el primer caso, la fiebre es til como indi- te altos. La PCR sube en las primeras 12 horas y se mantiene
cador de la respuesta al tratamiento y un signo de evolucin del mientras dura la infeccin, presentando al curar sta una nor-
foco. En el segundo, la fiebre es simplemente un marcador ini- malidad en 2-3 das. Sin embargo, la VSG es muy lenta en ele-
cial de bsqueda de infeccin o inflamacin. varse y descender. Puede tardar varios das antes de alcanzar
Este algoritmo no es aplicable a paciente con foco identificable su mximo y algunas semanas hasta normalizarse, por lo que
(ORL, catarro de VA, infeccin urinaria, etc.) o menores de 2 es un mal marcador de infeccin aguda, pero bueno de infec-
aos, para los que existen protocolos especficos. cin crnica (abscesos, infecciones osteoarticulares, etc.), infec-
La sensibilidad y especificidad de la fiebre como marca- ciones en las que los otros marcadores pueden estar normales
dor de infeccin bacteriana. a pesar de persistir el foco infeccioso.
Temperatura (C) Sensibilidad (%) Especificidad (%) Valor de los reactantes
39,5 70 40 Leucocitos. La neutrofilia no es especfica de infeccin bac-
40 50 60 teriana al 100%. Cifras > 10.000 neutrfilos pueden presen-
40,5 20 90 tarse tambin en algunas infecciones vricas, especialmen-
Fuente: Jaffe DM. Occult bacteriemia in children. Adv Pediatr Infect Dis 1994; te adenovirus y enterovirus. Cifras > 15.000 son ms sensi-
783 9: 237-60. bles de infeccin bacteriana, pero no al 100%.
168
Protena C reactiva. Los valores de PCR < 80 mg/L son ines- hipoperfusin tisular, taquicardia, acidosis metablica), hemo-
pecficos. A partir de 100 mg/L la especificidad se aproxima rragias cutneas, datos de CID, focalidad neurolgica y/o cri-
al 90%, pero tambin algunas infecciones vricas pueden sis convulsivas.
alcanzar cifras > 150 mg/L. Una PCR < 10 mg/L despus Analtica y pruebas
de 12 horas de fiebre, tiene una sensibilidad del 100%, de

Hemograma completo con PCR, bioqumica, radiografa de trax,
que la fiebre sea de un origen vrico Mantoux y orina elemental. Segn la sospecha clnica y estado
Velocidad de sedimentacin. Valores de VSG < 60 mm son del paciente, se pueden extraer cultivos y serologas.
poco especficos. Valores >100 mm son especficos de infec-
cin bacteriana, inflamacin reumtica o tumor. Tratamiento emprico con amoxi-clavulnico. Solo si el pacien-
Procalcitonina. Es un marcardor ms precoz (valorable a parte estaba tomando amoxicilina sola, si ya estaba con amoxi-cla-
tir de 8-12 h). Puede ser de utilidad, en pacientes febriles vulnico anteriormente, no cambiar y pasar directamente a estu-
menores de 2 aos, para el diagnstico de la infeccin bac- dio, valorando ingreso segn estado del paciente y sospecha
teriana. clnica.
Valorar antibiticos
- Baraff LJ, Oslund SA, Schriger DL, Stephen ML. Probability of bac-
Administrar antibiticos en pacientes con neutrfilos totales >
terial infections in febrile infants less than three months of age: a
7.000 y/o PCR > 80. Emplear inicialmente amoxicilina a 80 metaanalysis. Pediatr Infect Dis J 1992; 1: 257-65.
mg/kg/da. Si el paciente estaba con amoxi-clavulnico, mante- - Del Castillo Martn F, Ares Segura, Gonzlez Rodrguez P. Manejo y
ner esta medicacin. En alrgicos a ampicilina, si se trata de tratamiento sintomtico del nio con fiebre. Monografa Abbot Labo-
una alergia probada y grave (anafilaxia), emplear macrlido y ratories SA. 2002.
si se trata de reaccin leve o improbable, se puede ensayar con - Finkelstein JA, Christiansen CL, Platt R. Fever in pediatric primary care:
cefuroxima axetilo o cefpodoxima. occurrence, management, and outcomes. Pediatrics 2000; 105: 260-6.
- Mackowiak PA. Fever: Basic Mechanisms and Management. 2 ed.
Estado general del paciente Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers;1997.
Se consideran como signos de gravedad: afectacin del esta- - Rivero A, Zambranas JL, Pachn J. Fiebre de duracin intermedia.
784 do general, presencia de meningitis, shock (oliguria, hipotensin. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21:147-52
Meningitis en Urgencias 169
SOSPECHA CLNICA
ANAMNESIS Y
MONITORIZACIN
SIGNOS DE 25
NO GRAVEDAD S
Sepsis
TRATAMIENTO PARA INGRESO EN CIP

INGRESO CON VA VENOSA ANALTICA ESTABILIZACIN
TRATAMIENTO EMPRICO
INDICACIN
CONTRAINDICADA P. LUMBAR INDICADA
COLOCAR PARCHE EMLA 30

min.
VALORACIN CONSIDERAR OTRO

> 10 CELs/mm3 10 CELs/mm3
DEL LCR DIAGNSTICO
SCORE DE NO BACTERIAS GRAM DEL BACTERIAS

BOYER LCR?
COCOS GRAM POSITIVOS COCOS GRAM NEGATIVOS BACILOS GRAMNEGATIVOS

(POSIBLE PNEUMOCOCO) (POSIBLE N. MENINGITIDES) (POSIBLE HIB)
5 3-4 0-2
S VACUNADO NO
HIB?
INGRESO CON CEFO- INGRESO EN PLANTA POSIBLE MENINGITIS VRICA INGRESO CON CEFO- INGRESO CON CEFOTAXIMA
TAXIMA Y VANCOMICINA VALORAR ANTIBITICOS NO ANTIBITICOS TAXIMA, VANCOMICINA Y
785 VALORAR ALTA DEXAMETASONA INGRESO CON CEFO-
TAXIMA Y DEXAMETASONA
169
Meningitis en Urgencias
F. Baquero Artiago, F. del Castillo Martn
Sospecha de meningitis Signos de gravedad

Menores 1 mes. Los pacientes con fiebre sin foco menores Meningitis con sepsis.
de un mes de edad, deben ser manejados de acuerdo con Shock (oliguria, hipotensin, hipoperfusin tisular, taqui-
el protocolo n 164 de Fiebre sin foco (FSF). Estos pacien- cardia, acidosis metablica).
tes pueden presentar infeccin menngea sin sntomas espe- Petequias y/o equimosis.
cficos. En el recin nacido la clnica es indistinguible de una Datos de CID.
sepsis neonatal, en todos ellos se debe realizar PL. Focalidad neurolgica.
Los pacientes de 1 a 3 meses de edad y algn criterio de Crisis convulsivas.
riesgo, deben ser manejados segn el protocolo n 165 espe- Signos de aumento de presin IC: cefalea, hipertensin arte-
cfico de FSF para menores de 3 meses. rial, bradicardia, obnubulacin.
En los lactantes la meningitis cursa con fiebre, vmitos, recha- Hiponatrenia severa (< 120 mEq/L).
zo de tomas, decaimiento, irritabilidad, quejido, alteracin de
la conciencia y convulsiones. La fontanela abombada es un Analtica
signo tardo y no suelen existir signos de irritacin menngea. Hemograma, bioqumica completa con PCR, PCT. Coagulacin
En el nio mayor los sntomas ms frecuentes son: fiebre, (dmero D) si hay signos clnicos de CID, incluir en este caso gru-
vmitos, cefalea y decaimiento. Es frecuente la rigidez de po sanguneo y pruebas cruzadas. No olvidar extraccin de
nuca y la positividad de los signos de irritacin menngea, hemocultivo antes de administrar antibiticos.
signos de Kernig (dolor de espalda con la extensin pasiva
de la rodilla estando los muslos flexionados) y Brudzinsky Indicacin de la puncin lumbar (PL)
(flexin espontnea de las extremidades inferiores al flexio- Debe diferirse si existen signos de: insuficiencia cardiaca o res-
786 nar pasivamente el cuello). piratoria severa, inestabilidad hemodinmica, diatesis hemo-
rrgica (< 50.000 plaquetas/l) o infeccin en el lugar de la pun- glucosa basal obtenida simultneamente en sangre. Adems
cin (valorar antibioterapia emprica). existe una hiperproteinorraquia, generalmente, con valores por
Cuando existan signos de focalidad neurolgica o de hiperten- encima de 100 mg/dl.
sin intracraneal, la PL debe diferirse hasta realizar TAC o RMN Para los LCR que resultan contaminados con sangre (puncin
urgentes. traumtica) puede hacerse la siguiente correccin:
Valoracin del LCR N leucocitos contaminantes = (leucocitos en sangre x hema-

En las meningitis bacterianas la presin de salida del LCR sue- tes en LCR)/hemates totales en sangre = X.
le estar aumentada y el lquido es turbio o claramente purulen- N leucocitos reales en LCR = n de leucocitos medidos
to, con recuentos de leucocitos habitualmente superiores a en LCR-X.
1.000/l, y claro predominio de polimorfonucleares. Puede haber
recuentos celulares bajos en las fases iniciales de la meningitis Valoracin de la tincin de Gram en LCR
meningoccica y en la meningitis neumoccica establecida, sien- La tincin de Gram es positiva en un 75-90% de nios con menin-
do en este caso un signo de mal pronstico. gitis bacteriana no tratada. Este porcentaje disminuye a un 40-
Hay hipoglucorraquia (< 40 mg/dl) en alrededor del 60% de los 60% en pacientes tratados con antibiticos orales, aunque la
casos, como resultado de la hipoxia cerebral secundaria a infla- antibioterapia no suele modificar de forma sustancial la celula-
macin. Se considera anormal una cifra por debajo de 2/3 de la ridad, la glucorraquia y la proteinorraquia.
Aspecto Presin c-mH2O Leucocit/mm3 Glucosa (mg/dl) Protenas (mg/dl) Tincin Gram
Normal Claro 20 < 10* 35-100 < 45
Meningitis vrica Claro/poco turbio N/ < 300 monoc./PMN N/ N/ ()
Meningitis bacteriana Turbio o purulento > 1.000 PMN (+)
*En neonatos considerar como normal hasta 15 leucocitos/mm3

787
169
Score de Boyer Gluocorraquia normal.
El score no puede aplicarse a los lactantes < 3 meses y los nios No antibioticoterapia previa.
que hayan recibido tratamiento antibitico previo. Ausencia de grmenes en el Gram LCR.
Buenas condiciones sociofamiliares.
Puntuacin 0 1 2 Buen estado general.
Fiebre < 39,5 C 39,5 C Pleocitosis moderada (< 1.000/mm3).
Prpura No S Acceso fcil al hospital.
Complicaciones neurolgicas* No S Ausencia de clnica neurolgica.
LCR: clulas/mm3 < 1.000 1.000-4.000 > 4.000 Predominio monocitos.
LCR % PMN < 60% 60% Control mdico en 24 h.
LCR Protenas (mg/dl) < 90 90-140 > 140 Si existe predominio PMN, entonces menos de 100 leuco-
LCR Glucosa (mg/dl) > 35 20-35 < 20 citos/mm3.
Ausencia de angustia familiar.
Sangre: leucocitos/mm3 < 15.000 15.000
* Convulsiones, alteraciones del sensorio, hemiparesia, coma. Tratamiento

El tratamiento emprico incluye:
Valoracin resultados Score Mantener la estabilidad hemodinmica, proporcionar una
0, 1, 2 puntos: no antibiticos, vigilar. Probable meningitis vrica. adecuada oxigenacin, prevenir la hipoglucemia y la hipo-
3-4 puntos: dudoso. Valorar segn evolucin, observacin o anti- natremia y, disminuir la hipertensin intracraneal. Debe evi-
biticos. tarse la restriccin de lquidos y el uso de soluciones hipo-
5 puntos: instaurar tratamiento antibitico inmediato. tnicas, que pueden disminuir la presin de la perfusin
cerebral.
Criterios de alta en meningitis viral (debe cumplir - En nios menores de 1 mes con meningitis de transmi-
TODOS) sin vertical, el tratamiento antibitico debe ser activo fren-
Edad 2 aos. te a S. agalactiae, E. coli y L. monocytogenes, siendo la
788 Sintomatologa de mas de 12 h evolucin. mejor combinacin ampicilina (200 mg/kg en tres dosis
IV) asociada a cefotaxima (300 mg/kg en tres o cuatro - Alto riesgo de S. pneumoniae: nio menor de 2 aos;
dosis IV). meningitis sin prpura; antecedentes de traumatismo
- En nios entre 1 y 3 meses: muchos autores recomien- craneal u OMA.
dan ampicilina y cefotaxima como tratamiento emprico. Cefotaxima 300 mg/kg/da cada 6-8 horas asociada a
Sin embargo, esta asociacin no es adecuada frente a vancomicina 60 mg/kg/da cada 6 horas.
neumococo resistente a cefalosporinas de tercera gene- - Bajo riesgo de S. pneumoniae.
racin (alrededor del 15% de los aislamientos). En nues- Cefotaxima 200 mg/kg/da cada 6-8 horas o ceftriaxo-
tro medio, la mejor asociacin es la combinacin de cefo- na 100 mg/kg/da cada 12-24 horas.
taxima (200 mg/kg en tres dosis IV) asociada a vancomi- El tratamiento de eleccin en el nio mayor es cefotaxima
cina (60 mg/kg en tres o cuatro dosis IV), que proporcio- y vancomicina. Si en el cultivo se aisla meningococo, Hae-
na buena cobertura frente a S. agalactiae, E. coli, N. menin- mophilus o neumococo sensible a las cefalosporinas paren-
gitidis y S. pneumoniae resistente. terales de 3 generacin (CMI 0,5 g/ml), se retira la van-
- Mayores de 3 meses: valorar en funcin del estado gene- comicina. Si la sensibilidad del neumococo es intermedia
ral, presencia de hipoglucorraquia, pleocitosis > 1.000 cel. (CMI 1-2 g/ml) se mantiene el tratamiento inicial, pero si
y PCRo reactantes activados. el neumococo es resistente a cefalosporinas (CMI > 2 g/ml)
Segn la situacin: se aconseja asociar rifampicina.
a) Sospecha de S. pneumoniae por Gram o tcnicas rpi- Tratamiento emprico en el nio alrgico a penicilina con
das en LCR: meningitis: aztreonam + vancomicina. Si existe alta sospe-
Cefotaxima 300 mg/kg/da cada 6-8 horas ms vanco- cha de neumococo vancomicina + rifampicina.
micina 60 mg/kg/da cada 6 horas. Quimioprofilaxis a los contactos estrechos de los nios
b) No sospecha de S. pneumoniae por Gram o tcnicas con meningitis por Haemophilus y meningococo. El tra-
rpidas en LCR: tamiento de eleccin es rifampicina, a dosis de 10 mg/kg
Cefotaxima 200 mg/kg/da cada 6-8 horas o ceftriaxo- (mximo 600 mg) cada 12 horas durante 2 das en caso
na a 100 mg/kg/da cada 12-24 horas. de meningococo y, 20 mg/kg/da (mximo 600 mg) en
c) Tratamiento emprico sin estudio microbiolgico del LCR una sola dosis oral durante 4 das en caso de H. influen-
789 al ingreso: zae (ver protocolo n 171).
169
Otros tratamientos: la dexametasona (0,6 mg/kg/da en cua- tazidima y amikacina). Sospechar meningitis tuberculosa si cl-
tro dosis o 0,8 mg/kg/da en dos dosis) disminuye signifi- nica subaguda y pleocitosis de predominio mononuclear con
cativamente la mortalidad en adultos y la incidencia de glucorraquia baja. Pedir cultivo y PCR para M. Tuberculosis.
secuelas, sobre todo, sordera grave, en la meningitis por
H. influenzae tipo b y en la meningitis neumoccica en nios, Bibliografa recomendada
siempre y cuando se administre antes del tratamiento anti- - Casado J, Fenoll A, Arstegui J, Rodrigo C, Martinn JM, Fernndez
C y Grupo para el Estudio de la Meningitis Neumoccica. Meningi-
bitico. Sin embargo, tambin disminuye la penetracin de
tis neumoccica en nios espaoles: incidencia, serotipos y resis-
vancomicina en el LCR, por lo que su uso obliga a realizar tencia antibitica. Estudio prospectivo multicntrico. An Esp Pediatr
una segunda puncin a las 24-48 horas para comprobar la 2002; 57: 287-9.
esterilizacin del lquido, especialmente si el neumococo - Kaplan SL. Management of pneumococcal meningitis. Pediatr Infect
presenta algn grado de resistencia a las cefalosporinas de Dis J 2002; 21: 589-91.
3 generacin. - Sez-Llorens X, McCracken GH Jr. Bacterial meningitis in children.
Situaciones especiales: deben ser ingresados y tratados todos Lancet 2003; 361: 2139-48.
los pacientes menores de 1 mes. Los portadores de vlvulas de - Sez-Llorens X, McCracken GH Jr. Meningitis. En: Gershon AA,
derivacin de LCR, los que han presentado fractura de crneo Hotez PJ, Katz, editores. Krugmans infectious diseases of children,
(tratar con cefotaxima y vancomicina). Inmunodeprimidos (cef- 11th edition. Mosby, Inc. 2004; p. 373-90.
Notas
790
Profilaxis de la endocarditis bacteriana 170
PACIENTE SUSCEPTIBLE
DE PROFILAXIS
ENDOCARDITIS
ALTO/MODERADO VALORACIN BAJO RIESGO

RIESGO DEL RIESGO
NO PRECISA
TRATAMIENTO
DENTAL, ORAL, TRACTO TIPO DE GENITOURINARIO Y

PROCEDI- GASTROINTESTINAL ALERGIA A - NO
RESPIRATORIO Y ESFAGO LACTMICOS
MIENTO (EXCLUYENDO ESFAGO)
AMOXICILINA O
S AMPICILINA
ALERGIA A - PIEL Y ANEJOS O MSCULO- + GENTAMICINA
S LACTMICOS NO ESQULITICO INFECTADO
VANCOMICINA
CLINDAMICINA O
MACRLIDOS
ALERGIA A -
LACTMICOS NO
IMPOSIBLE POSIBILIDAD CLOXACILINA O

DE VA ORAL VANCOMICINA
S
SI MET-RESISTENTE
AMPICILINA PARANTERAL VANCOMICINA O
POSIBLE CLINDAMICINA
PROFILAXIS ESTNDAR
791 AMOXICILINA ORAL
170
Profilaxis de la endocarditis bacteriana
C. Ots Ruiz
Paciente susceptible profilaxis endocarditis mitral sin disfuncin valvular, fiebre reumtica previa sin disfun-
La endocarditis infecciosa es una infeccin que afecta al endo- cin valvular, insuficiencia valvular leve, soplos funcionales.
cardio, principalmente en las vlvulas cardiacas y en las lesio-
nes preexistentes de cardiopata reumtica y congnita. La pro- Necesidad de profilaxis segn el tipo de procedimiento
filaxis pretende evitar el desarrollo de la enfermedad en los nios (ver Tabla pg. siguiente)
de riesgo, cuando son sometidos a procedimientos capaces de
causar una bacteriemia. Pautas de antibiticos para profilaxis en procedimientos
dentales, cavidad bucal y aparato respiratorio
Valoracin del riesgo de EI en las cardiopatas y Profilaxis estndar: amoxicilina 50 mg/kg (mx. 2 g) VO
recomendacin de profilaxis Imposibilidad de VO: ampicilina 50 mg/kg (mx. 2 g) parente-
Necesitarn profilaxis slo si hay riesgo alto o moderado. ral IM o IV, o cefazolina/ceftriaxona 50 mg/kg (mx. 1 g) IM o IV.
Riesgo alto: endocarditis previa, prtesis valvular, conduc- Alrgicos lactmicos: clindamicina 20 mg/kg (mx. 600
tos biolgicos/protsicos, cardiopatas congnitas ciange- mg) VO, o cefalexina 50 mg/kg (mx. 2 g) VO, o azitromici-
nas, ciruga intracardiaca con anomalas hemodinmicas na 15 mg/kg (mx. 500 mg) VO. Si imposibilidad VO: clin-
residuales, receptor de trasplante cardiaco que desarrolla damicina 20 mg/kg (mx. 600 mg) IM o IV, o cefazolina/cef-
una valvulopata. triaxona 50 mg/kg (mx.1 g) IM o IV.
Riesgo moderado: primeros 6 meses tras ciruga intracar-
diaca sin lesin residual. Pautas de antibiticos para profilaxis en aparatos
Riesgo bajo: CIA tipo ostium secundum aislada, CIA o ductus gastrointestinal y genitourinario
arterioso intervenidos, despus de los 6 primeros meses, ciru- Profilaxis estndar con amoxicilina o ampicilina a 50 mg/kg,
792 ga coronaria, marcapasos, sndrome de Kawasaki, prolapso mx. 2 g y gentamicina 1,5 mg/k IV o IM 30 minutos antes del
Tabla I. Necesidad de profilxis segn el tipo de procedimiento
Aparato o sistema S necesitan profilaxis No necesitan profilaxis
Cavidad oral - Todo procedimiento que implique manipulacin - Extraccin primera denticin
de la enca, de la regin periapical o si produce - Colocacin aparatos ortodoncicos y protsicos
perforacin de mucosa oral. Extraccin dental extrables, colocacin de brackets ajuste aparatos
- Implante bandas ortodoncia ortodncicos
- Retirada suturas - Obtencin de Rx o impresiones dentales
- Toma de biopsias - Inyeccin de anestesia si no hay tejidos infectados
- Hemorragias por traumatismos en labios o
mucosas que no afectan a los tejidos dentales
Aparato respiratorio - Amigdalectoma, adenoidectoma - Intubacin

- Broncoscopia rgida - Broncoscopia flexible
- Ciruga de mucosa respiratoria
Aparato gastrointestinal - Ciruga o manipulacin de tejidos infectados - No recomendada en general en el resto de

procedimientos
Aparato genitourinario - Ciruga o manipulacin de tejidos infectados - No recomendada en general en el resto de

- Citoscopia o procedimiento electivo/no electivo procedimientos
sobre tracto urinario, en pacientes con colonizacin
o infeccin por enterococos
Piel y tejido msculo-esqueltico - Procedimientos quirrgicos sobre piel o tejido - No recomendada, en general, en el resto de
msculo-esqueltico infectado procedimientos (por ejem., colocacin de piercing
y tatuajes)
793
170
procedimiento, seguida de amoxicilina o ampicilina a 25 mg/kg, se puede hacer dentro de las 2 horas siguientes al procedi-
6 h despus del procedimiento. miento.
Pautas de antibiticos para procedimientos en piel Bibliografa recomendada

o anejos infectados
Estndar con cloxacilina a 50 mg/kg. Si cepas: meticilin resis- - Carceller A. Endocarditis infecciosa. An Peditr (Barc) 2005; 63:
tentes, vancomicina. Si alergia: vancomicina a 20 mg/kg en 1-2 383-9.
horas o clindamicina a 20 mg/kg - Villares Alonso M, Ortega Molina M. Endocarditis infecciosa (profila-
xis) (v.1/2007) Gua ABE. Infecciones en pediatra. Gua rpida para
Todos los antibiticos se administrarn en dosis nica 30-60 la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico. Actualizado
minutos antes del procedimiento. Si por error no se hace antes, 08/06/2007.
Notas
794
Profilaxis de la meningitis bacteriana 171
PACIENTE SUSCEPTIBLE TINCIN DE GRAM EN LCR
DE PROFILAXIS DEL CASO NDICE
RESULTADO BACILOS GRAM NEGATIVOS

COCOS GRAM NEGATIVOS TINCIN
GRAM
POSIBLE MENINGOCOCO POSIBLE H. INFLUENCIAE
COCOS GRAM POSITIVOS VERIFICAR CONTACTO

VERIFICAR CONTACTO
POSIBLE NEUMOCOCO
VALORACIN VALORACIN
INDICACIN NO PRECISA PROFILAXIS: PROFILAXIS NO INDICADA INDICACIN
PROFILAXIS NO INDICADA
NO EXISTE RIESGO PROFILAXIS
PROFILAXIS
AUMENTADO EN CONTACTOS
OBSERVACIN POR SU
PROFILAXIS INDICADA OBSERVACIN POR SU
PEDIATRA
PEDIATRA PROFILAXIS INDICADA
CONTRAIN-
EDAD DEL S
ADULTOS DICACIONES PARA EDAD DEL
CONTACTO
RIFAMPICINA ADULTOS CONTACTO
VER ALTERNATIVAS
NIOS CONTRAIN- NIOS
NO DICACIONES PARA
RIFAMPICINA
CONTRAIN- S EXISTEN
RIFAMPICINA 600 mg CONTRAIN-
DICACIONES PARA cada 12 h x 2 das NO EXISTEN DICACIONES PARA
RIFAMPICINA
VER ALTERNATIVAS RIFAMPICINA
NO EXISTEN < 1 MES: RIFAMPICINA

NO EXISTEN S EXISTEN
10 mg/kg/dosis cada S EXISTEN
OBSERVACIN POR SU 24 h x 4 das
< 1 MES: RIFAMPICINA VER ALTERNATIVAS
MDICO > 1 MES: RIFAMPICINA
5 mg/kg/dosis cada 12 h x 2 das VER ALTERNATIVAS
20 mg/kg/dosis cada
795 > 1 MES: RIFAMPICINA
RIFAMPICINA 600 mg 24 h x 4 das
10 mg/kg/dosis cada 12 h x 2 das
cada 24 h x 4 das
171
Profilaxis de la meningitis bacteriana
C. Ots Ruiz
Indicacin de profilaxis en caso de contacto con meningococo

La meningitis bacteriana es una infeccin grave con una eleva-
da morbimortalidad. - Personas que convivan en el mismo domicilio del enfermo
Los contactos cercanos de pacientes con enfermedad invaso- - Personas que hayan pernoctado en la misma habitacin del caso,
ndice en los 7 das previos a su hospitalizacin
ra por Hib o N. Meningitidis, tienen mayor probabilidad de con-
- Personas que hayan tenido contacto directo con las secreciones
traer la enfermedad y ser portadores, en los 7 das siguientes.
nasofarngeas del enfermo en los 7 das previos
Es posible erradicar la bacteria de la nasofaringe con el uso de - En domicilio, colegio/guardera (besos, cepillo de dientes,)
antibiticos, de ah la importancia de la quimioprofilaxis en la pre- - Atencin sanitaria: reanimacin boca a boca y /o intubacin
vencin de los casos secundarios. La realizacin de frotis naso- endotraqueal
farngeo no est indicada. La quimioprofilaxis debe iniciarse en - Contacto con aerosoles de secreciones del paciente
las primeras 24 horas, si es posible, estando indicada hasta - Pasajeros sentados al lado del paciente en viajes de duracin mayor a 8 h
las dos semanas despus del contacto con el caso ndice. De - En guarderas y centros preescolares
haber pasado dos semanas desde que se recibi la profilaxis y Todos los nios y el personal del aula. Si tuviesen varias aulas con
entrando en contacto con un nuevo caso, el individuo debe con- actividades en comn, se considerarn contactos a todos ellos. Si
siderarse de nuevo susceptible. aparece otro caso en un aula distinta, se considerarn contactos a
todos los nios y personal del centro
- En centros escolares:
Valoracin de la indicacin de profilaxis en caso de
Un caso en una aula: todos los nios y el personal del aula
contacto con meningococo (ver Tabla)
Dos casos en aulas distintas: todos los alumnos y el personal de
Tratamiento de eleccin: ambas aulas
Rifampicina: dosis mxima 600 mg/dosis (suspensin Rifaldin Tres o ms casos en el plazo de un mes en al menos dos aulas:
1 ml = 20 mg). Observaciones: tie las lgrimas (evitar el uso todos los alumnos y el personal del centro
de lentillas por riesgo de coloracin permanente), orina, sudor, - El propio paciente al ser dado de alta, si se le ha tratado con penicilina
796 heces. Los contactos domsticos del pacientes con meningi- o cloranfenicol
tis por meningococo G deben ser vacunados con vacunas para nacin completa frente al Hib, o con individuos inmunodepri-
el tipo C. midos, independientemente de su estado de vacunacin.
La quimioprofilaxis se administrar independientemente del Los contactos en la guardera, cuando haya 2 casos de enfer-
estado de vacunacin. medad invasora en menos de 60 das.
En el caso ndice, cuando haya sido tratado con un antibitico
Contraindicaciones. Contraindicada en gestantes, hepato- diferente a la cefotaxima/ceftriaxona.
patas graves y alergia al frmaco.
Alternativas nio: en menores de 15 aos: ceftriaxona 125 Alternativas (Haemophilus influenzae tipo b) en el nio
mg IM en dosis nica. Ms eficaz que rifampicina para menin- Ceftriaxona 125 mg IM dosis nica.
gococo A. Alternativas adulto: ceftriaxona 250 mg IM dosis nica. En
Alternativas adulto: ciprofloxacino: solo en mayores de 18 gestantes contraindicada rifampicina y ciprofloxacino.
aos, 500 mg VO dosis nica. Contraindicado en gestantes.
Ceftriaxona: en mayores de 15 aos: 250 mg IM dosis nica. De
eleccin en gestantes. Ms eficaz que rifampicina para menin- Bibliografa recomendada
gococo A. - Carbajosa Moreno H. Meningitis bacteriana (profilaxis contactos)
(v.1/2008). Gua- ABE. Infecciones en pediatra.
Profilaxis en caso de contacto con Haemophilus - Kimmel S R. Prevention of meningococcal disease. Am Fam Physi-
influenzae tipo b cian 2005; 72 (10): 2049-56. Review
Convivientes con el caso ndice que estn en contacto con 1 o - Xavier Sez-llorens,George McCracken Jr. Bacterial meningitis in
ms nios menores de 4 aos, que no hayan recibido la vacu- children. Lancet 2003; 361: 2139-48.
797
Profilaxis antitetnica 172
PACIENTE SUSCEPTIBLE
DE PROFILAXIS
ANTITETNICA
TIPO DE
HERIDA DE ALTO RIESGO HERIDA DE BAJO RIESGO
HERIDA
ESTADO ESTADO
DESCONOCIDA; DUDOSA DESCONOCIDA; DUDOSA
INMUNITARIO DEL INMUNITARIO DEL
O MENOS DE 3 DOSIS O MENOS DE 3 DOSIS
PACIENTE PACIENTE
TRATAMIENTO CON TRATAMIENTO CON

1 DOSIS DE TOXOIDE TRES O MS DOSIS 1 DOSIS DE TOXOIDE TRES O MS DOSIS
+ GAMMAGAT 500 mg COMPLETAR CALENDARIO
COMPLETAR CALENDARIO VACUNAL POR PEDIATRA
TIEMPO TIEMPO
MENOS DE 5 AOS DESDE LTIMA MENOS DE 10 AOS DESDE LTIMA
DOSIS DOSIS
NO HACER NADA NO HACER NADA
MS DE 5 AOS MS DE 10 AOS
TRATAMIENTO CON TRATAMIENTO CON

1 DOSIS DE TOXOIDE 1 DOSIS DE TOXOIDE
NO PONER GAMMAGAT NO PONER GAMMAGAT
798
Profilaxis antitetnica
C. Ots Ruiz
Anamnesis y exploracin padecer la enfermedad en el futuro, ya que los sntomas son

Ante un paciente que acude al Servicio de Urgencias por una debidos a una exotoxina, y sta no condiciona la formacin de
herida, preguntar por el mecanismo y el lugar de produccin de anticuerpos.
la herida. Explorar y limpiar sta cuidadosamente y completar el
interrogatorio para averiguar: posible estado de inmunodepre- Recomendaciones vacunacin:
sin, historia vacunal frente al ttanos y antecedente de reac-
cin grave a la vacuna. 2 4 6 15-18 3-6 13-16 Cada 10 aos
Vacuna meses meses meses meses aos aos toda la vida
Herida de alto riesgo DTPa x x x x x

Lo son las mordeduras, las heridas por arma de fuego, punzan- dTpa x x
tes profundas, las quemaduras, las heridas por aplastamiento,
congelacin, por inyeccin de drogas, las contaminadas con
heces, saliva, estircol, cuerpos extraos o polvo, si presentan Toxoide
tejido necrtico o desvitalizado o si se produjeron hace ms de La vacuna tetnica es un compuesto obtenido a partir de la toxi-
6 horas. na y modificado por la accin del calor y el formol. Aunque el
toxoide est disponible en forma monovalente (Anatoxal Te Ber-
Estado de inmunizacin na, Toxoide Tetnico Leti), se recomienda utilizarlo combinado
Es el elemento fundamental para decidir la actuacin posterior. con el diftrico, DT nios (anatoxal Di Te), dT adultos (Anatoxal
Se considera vacunado si ha recibido 3 o ms dosis del toxoi- tedi o el Td adultos Leti). Para conseguir una buena inmuniza-
de tetnico. Si desconoce el estado de vacunacin se conside- cin son necesarias al menos 3 dosis y, una dosis de recuerdo
799 ra no vacunado. El haber padecido el ttanos no protege de cada 10 aos. Adems existe en la actualidad una vacuna com-
172
binada tipo adulto, que permite administrar una dosis de recuer- Gammaglobulina antitetnica
do frente a la tos ferina. Administrar en heridas de alto riesgo a aquellos pacientes que
Contraindicaciones del toxoide: no conocen su estado de inmunizacin, o que no han sido vacu-
- Absolutas: anafilaxia, enfermedad neurolgica progresiva. nados. En inmunodeprimidos se debe administrar una dosis
En este caso administrar GGAT en caso de herida poten- en heridas de alto riesgo, independientemente de su estado
cialmente tetanignica. vacunal. Tiene menos efectos secundarios que la inmunoglobu-
- Relativas: enfermedad neurolgica estable. En este caso lina equina o bovina. La GGAT es un producto biolgico, as que
pautar paracetamol a 15 mg/kg/dosis cada 4 horas las siempre existe riesgo de transmisin de enfermedades, aunque
primeras 24 horas. no se han demostrado hasta el momento. La dosis es igual para
nios y adultos, 250 UI IM lenta (si existe trastorno de la coagu-
Si aparece reaccin vacunal local (eritema, induracin y dolor) lacin, va SC), se pautar dosis doble de 500 UI si las heridas
en el punto de inyeccin, administrar paracetamol a 15 son de alto riesgo, si han pasado ms de 24 horas, o en adul-
mg/kg/dosis cada 4 horas. tos de peso superior al normal. Se debe administrar con jerin-
La primovacunacin del paciente (cuando ha recibido menos de gas diferentes y en lugares diferentes al toxoide.
3 dosis o su situacin vacunal es desconocida), debe hacerse
con DT (nios) o dT (adultos) administrada en 3 dosis, la pri- Bibliografa recomendada
mera en el Servicio de Urgencias, la segunda 4-8 semanas des- - Burillo-Putze G, Hernndez Snchez MJ, Alonso Lasheras JE, Prez
pus y la tercera 6-12 meses ms tarde. Despus se debe con- Carrilo MA. Proposal for improving prophylaxis tetanus in emergency
tinuar con dosis de recuerdo cada 10 aos. Ante las pautas de department. Med Clin (Barc) 2008; 130 (3): 118.
vacunacin interrumpidas (menos de 3 dosis), no es necesario - Manual de vacunas. Asociacin Espaola de Pediatra, 2005.
reiniciar la primovacunacin, se completar sta sin tener en - Moya Mir MS. Profilaxis antitetnica. Actuacin en Urgencias. Emer-
cuenta el tiempo trascurrido desde la ltima dosis. gencias 2004; 16: s59-63.
800
Contacto con tuberculosis 173
EXPOSICIN A ADULTO
CON TBC COMPROBADA
POSITIVO MANTOUX NEGATIVO
QUIMIOPROFILAXIS
PRIMARIA DOS MESES
POSITIVO REPETIR NEGATIVO

MANTOUX
NORMAL RX DE TRAX PATOLGICA SUSPENDER

PROFILAXIS
QUIMIOPROFILAXIS REMITIR A INFECCIOSOS

SECUNDARIA 6-9 MESES DUDOSA CONTROL Y TRATAMIENTO
REMITIR A INFECCIOSOS OBTENER CULTIVOS
INICIAR TRATAMIENTO
TAC ANTITUBERCULOSO
NORMAL PATOLGICO
PULMONAR
TRATAMIENTO CON RIESGO DE TRATAMIENTO CON

ALTO RESISTENCIA BAJO
CUATRO FRMACOS TRES FRMACOS
801
173
Contacto con tuberculosis
F. Baquero Artiago
Definicin Mantoux
La principal va de infeccin en el nio es la inhalacin de goti- Es el pilar fundamental del diagnstico de la tuberculosis en el
tas de secreciones pulmonares aerosolizadas, producidas por nio. Consiste en la inyeccin intradrmica en la cara anterior
la tos de adultos bacilferos. El riesgo de enfermar es mayor en del antebrazo de 0,1 ml (2 UT) de tuberculina PPD-RT 23. Se
el nio que en el adulto, especialmente en los primeros aos de realiza con aguja de acero, calibre 27 de bisel corto girado hacia
la vida. El 65% de los casos de enfermedad tuberculosa en la arriba y jeringa de plstico desechable. La inyeccin se debe
infancia, aparecen en nios menores de 5 aos. hacer manteniendo la piel del antebrazo tensa y la introduc-
a) Exposicin al bacilo tuberculoso. Son los nios que han teni- cin del lquido debe producir una ppula detectable fcilmen-
do un contacto significativo con un caso de tuberculosis pul- te. La lectura se realiza midiendo el dimetro transversal de la
monar activa, pero que presentan negatividad de las prue- parte indurada a las 72 horas de la inyeccin (vlido entre las 48
bas diagnsticas (Mantoux negativo y radiografa de trax y 96 horas). Una infiltracin 5 mm se considera positiva en:
normal) y ausencia de sintomatologa. a) nios en contacto ntimo con casos ndice o sospechosos de
tuberculosis; b) nios sospechosos de enfermedad tuberculosa
b) Infeccin por bacilo tuberculoso. Presentan un Mantoux posi- clnica o radiolgica; c) nios inmunodeprimidos, o d) nios con
tivo, con ausencia de sintomatologa y con radiologa de trax conversin de Mantoux previamente negativo. Cualquier otro
normal. caso (incluidos los inmigrantes, los nios vacunados con BCG
c) Enfermedad tuberculosa. Aparece una clnica compatible y y el cribado de nios sanos) requieren para el diagnstico una
la radiografa de trax muestra alteraciones compatibles con induracin mayor de 10 mm. La interpretacin correcta es fun-
tuberculosis. El Mantoux suele ser positivo, pero puede ser damental, ya que con frecuencia aparecen falsos positivos y
802 negativo en las formas iniciales o diseminadas. negativos. Dentro de los falsos positivos, los ms frecuentes son
la infeccin por micobacterias no tuberculosas, la vacunacin liza isoniazida durante 6-9 meses (12 meses en los nios inmu-
BCG y el efecto booster. Entre los falsos negativos se encuen- nodeprimidos).
tran el perodo ventana (entre exposicin y positivizacin, entre
4 y 12 semanas), las formas graves de tuberculosis (meningitis Cultivos
y diseminacin miliar), la vacunacin con virus vivos atenuados El diagnstico de certeza requiere la identificacin de M. tuber-
reciente (< 2 meses) y las inmunodeficiencias congnitas o adqui- culosis en una muestra clnica del paciente, habitualmente jugo
ridas. gstrico o esputo inducido. La rentabilidad se incrementa si se
extraen 3 muestras, en 3 das consecutivos. Sin embargo, esto
Profilaxis primaria TBC solo se consigue en alrededor de la tercera parte de los nios con
Interrupcin del contacto con la fuente infecciosa. enfermedad activa. Por tanto, en muchas ocasiones, el diagns-
Tratamiento preventivo del nio expuesto e intentar evitar la infec- tico debe basarse en el hallazgo de un Mantoux positivo, junto a
cin. Est indicada en nios convivientes y contactos ntimos de una clnica y una radiologa compatibles, especialmente si existe
un enfermo tuberculoso bacilfero, que presentan una reaccin el antecedente de exposicin a un adulto bacilfero.
tuberculnica negativa. La isoniazida se administra durante dos
meses tras interrumpir el contacto. Despus se repite el Man- Tratamiento
toux. Si es negativo se suspende la profilaxis y, si es positivo, se El tratamiento consiste en la asociacin de isoniazida (5-10 mg/kg,
descarta enfermedad tuberculosa mediante la realizacin de mximo 300 mg), rifampicina (10-15 mg/kg, mximo 600 mg)
radiografa de trax. En caso de enfermedad, se inicia tratamien- y pirazinamida (25-30 mg/kg, mximo 2 g) durante 2 meses,
to. Si no existe enfermedad, se completar una pauta de 6-9 continuando con isoniazida y rifampicina a las mismas dosis,
meses de profilaxis con isoniazida. durante cuatro meses ms.
Quimioprofilaxis secundaria TBC Riesgo de resistencia

Consiste en la proteccin del nio ya infectado (Mantoux posi- Si existe riesgo de que la infeccin est producida por una cepa
tivo, sin hallazgos clnicos ni radiolgicos) para evitar que se desa- de M. tuberculosis resistente, debe aadirse un cuarto frmaco
rrolle la enfermedad. Debe realizarse a todos los nios con Man- durante los dos primeros meses o hasta que se conoce a sen-
803 toux positivo una vez descartada la enfermedad activa. Se uti- sibilidad de M. tuberculosis en el nio, o en el caso ndice: estrep-
173
tomicina (15-25 mg/kg/da en una dosis intramuscular diaria, con Bibliografa recomendada
una dosis mxima de 1 g/da) o etambutol (15-20 mg/kg/da). - American Thoracic Society. Diagnostic standards and classifica-
La posibilidad de infeccin por cepas resistentes debe conside- tion of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med
rarse en las siguientes circunstancias: a) cuando el nio sea ori- 2000; 161: 1376-95.
ginario o conviva con un inmigrante procedente de pases con - Baquero-Artigao F. Tratamiento de la tuberculosis pulmonar. An
porcentajes de resistencia a isoniazida superior al 4%; b) cuan- Pediatr (Barc) 2007; 66 (Supl. 2): 52-62.
do el caso ndice sea frmaco resistente o sospechoso de ser- - Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infec-
lo (infeccin por VIH, ADVP, alcohlico, preso, historia de trata- tologa Peditrica. Interpretacin de la prueba de tuberculina en nios.
miento antituberculoso previo, sospecha de mal cumplimiento An Pediatr (Barc) 2003; 59: 582-5.
teraputico con el rgimen actual, persistencia de baciloscopia - Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infec-
o cultivo positivo tras dos meses de tratamiento antituberculo- tologa Peditrica. Documento de consenso sobre el tratamiento de
so); c) en las formas clnicas importantes, como las diseminacio- la tuberculosis pulmonar en nios. An Pediatr (Barc) 2007; 66: 597-
nes miliares o la meningitis. 602.
Notas
804
Pinchazo accidental con aguja encontrada en la comunidad 174
PINCHAZO CON AGUJA
(VERIFICAR INCIDENTE)
CUIDADOS BSICOS HERIDA
HISTORIA CLNICA
DETALLADA
ANALTICA Y
SEROLOGA
ACTITUD FRENTE AL VHC ACTITUD FRENTE AL VHB ACTITUD FRENTE AL VIH
SIN PROFILAXIS POST- VALORAR RIESGO

EXPOSICIN, NI VACUNACIN DE EXPOSICIN
NO VACUNACIN
S
PREVIA VHB
HERIDA DE S
NO
RIESGO
PRIMERA DOSIS VACUNA VACUNACIN INCOMPLETA ESPERAR RESULTADO
DE ANTI-S
COMPLETAR VACUNACIN
PROFILAXIS POSTEXPOSICIN
SEGN CALENDARIO
SEGUIMIENTO CONSULTA
SEGUIMIENTO EN CONSULTA DE PEDIATRA

CITAR EN UN MES Y PROCEDER SEGN RESULTADOS
805
174
Pinchazo accidental con aguja encontrada en la comunidad
R. Dez Dorado, P. Jara Vega
1. Dejar sangrar la herida. Lavar la herida inmediatamente con Herida de Herida

agua abundante o SSF. No utilizar custicos ni presionar la bajo riesgo alto riesgo
herida. No hay datos a la hora de recomendar un antispti- Profundidad Superficial Profunda
co, no estn contraindicados. Utilizar alcohol de 70 o povi- Sangre visible en aguja No visible Visible
dona yodada al 10%. Caractersticas sangre Seca Fresca
2. Valorar profilaxis antitetnica.
Tipo de aguja Slida Hueca
Localizacin aguja Subcutnea Arteria o vena
Historia clnica detallada
en la fuente
Antecedentes personales, escenario, dnde y cmo. Tiempo
transcurrido desde el pinchazo.
Determinar el riesgo de exposicin:
Clasificar la exposicin: tipo de exposicin (percutnea, muco- Analtica basal
sa, piel no intacta), tipo de fluido (sangre, fluido con sangre, Con hemograma, coagulacin, GOT, GPT, GGT, bilirrubina total
fluido potencialmente infectante), material (aguja hueca mayor y funcin renal. Si existe alguna alteracin analtica en este
riesgo), volumen de sangre (visible o no, 1 ml). momento, probablemente sea por patologa previa desconoci-
Fuente de exposicin: en el caso de una aguja abandonada da o proceso intercurrente.
se desconoce serologa de la fuente (supuestamente ADVP). Serologa de virus trasmisibles por la sangre (volante Microbio-
No se deben hacer test para deteccin de virus en agujas. loga I: hepatitis B (diagnstico y postvacunacin), hepatitis C, y
Susceptibilidad de la persona expuesta: serologa y calen- VIH. Los resultados de esta primera serologa, determinan si la
dario vacunal. persona expuesta era portador de alguno de estos virus previo
806 Exploracin fsica detallada. al accidente.
VHC fuente es desconocido no pudindose cuantificar el riesgo, el
No existe inmuno ni quimioprofilaxis ni vacuna eficaz. Seguimien- volumen de sangre es muy pequeo, no se detecta ADN en agu-
to al mes en consulta por su pediatra de zona (resultados de jas abandonadas ni en agujas de programas de intercambio
serologa basal y extraccin de nueva serologa) y citar en Hepa- de jeringas.
tologa segn resultados de las pruebas.
Herida riesgo de VIH
VHB
No se recomienda de rutina profilaxis post-exposicin (toxicidad
Si no est vacunado de VHB y no se conoce fuente de exposi-
importante, se desconoce si modifica el riesgo de trasmisin,
cin, no se pone gammaglobulina. La profilaxis con gammaglo-
difcil adherencia al tratamiento). Si existe un riesgo elevado y
bulina solo se realiza cuando la fuente es AgS(+) conocido. Pri-
han pasado menos de 72 horas desde el accidente, se puede
mera dosis de vacuna IM. La cantidad depende del preparado
valorar profilaxis potsexposicin.
comercial:
Es necesario asegurar una buena adherencia al tratamiento.
Engerix B: 10 g/0,5 ml (RN- 10 aos) o 0,20 g/1 ml (mayo-
Son heridas de riesgo elevado las heridas profundas, con san-
res de 10 aos).
gre en la aguja visible, sangre fresca, aguja hueca y/o puncin
Hbvaxpro: 5 g/0,5 ml (1-15 aos); 10 g/1 ml (> 15 aos).
con una aguja directamente desde arteria o vena de la fuen-
te.
Resultados
Esperar resultado del anti-S (en un mes en la consulta de hepa-
tologa). Se decidir actitud a seguir en funcin del ttulo de anti- Profilaxis postexposicin VIH
cuerpos. Si el ttulo es menor de 10 MIU/ml requieren nueva dosis Se recomienda, si es posible, consultar con especialista en VIH
de vacuna de hepatitis B. antes de iniciar profilaxis. Seguimiento posterior para resultados
de serologa y, monitorizar efectos secundarios del tratamiento
Valorar riesgo de exposicin en Consulta de Infecciosos.
No hay riesgo de trasmisin identificado en el caso de un con- En caso de tratamiento y dado el riesgo para esta exposicin se
tacto no ocupacional con jeringa (probablemente < 0,3% que realizara un tratamiento bsico con dos frmacos: ZDV+ 3TC;
807 ocurre en las exposiciones profesionales), el estatus VIH de la 3TC+ d4T o ddI+ d4T.
174
Bibliografa recomendada - Elorza Arizmendi JFJ, Tuset Ruiz C, Len Sebastin P, lvarez ngel
- Centres for Disease Control and Prevention. Updated US Public V. Punturas accidentales: Diez aos de experiencia con nuestro pro-
Health Serice guidelines for the management of occupational expo- tocolo. An Esp Pediatr 1999; 50: 140-4.
sures to HBV, HCV and HIV and recommendations for postexposu- - Peter L. Havens and Committee on Pediatric AIDS. Postexposure
re prophylaxis. MMWR Recomm Rep 2001; 50 (RR-11): 1-52. Prophylaxis in Children and Adolescents for Nonoccupational Expo-
- Centres for Disease Control and Prevention. Management of possible sure to Human Immunodeficiency Virus. Pediatrics 2003; 111: 1475-
sexual, injecting-drug-use, or other nonoccupational exposure to HIV, 1489.
including considerations related to antiretroviral therapy. Public Health - Torres M. Contaminacin sangunea accidental: evaluacin de ries-
Service statement. MMWR Recomm Rep 1998; 47(RR-17): 1-14. go y seguimiento. Gastroenterol Hepatol 2005; 28 (Supl. 1): 42-8.
Notas
808
Orientacin en Urgencias de la fiebre en el nio viajero/inmigrante 175
FIEBRE TERMOMETRADA
HISTORIA CLNICA Y
ANTECEDENTE P Y F
EXPLORACIN
DESCARTAR CAUSAS
HABITUALES
FOCO BSQUEDA ENFERMEDAD

S NO
CLARO? IMPORTADA
ANALTICA Y PRUEBAS
EXPLICA GENERALES
S TODOS LOS NO
SINTOMAS?
ANALTICA ESPECIAL
MANEJO ESTNDAR SEGN PROCEDENCIA
SEGN FOCO Y SNTOMAS
MEG, SIGNOS DE
BEG, NO HALLAZGOS RESULTADOS y GRAVEDAD O NECESIDAD
EN ANALTICA ESTADO GRAL. DE QUININA
CITAR EN POLICLNICA REG Y/O HALLAZGOS INGRESO EN CIP

(INFECCIOSAS) EN SUGERENTES
DE ENFERMEDAD
INGRESO EN PLANTA
VALORAR AISLAMIENTO
809 VALORAR TRASFUSIN
175
Orientacin en Urgencias de la fiebre en el nio viajero/inmigrante
A. Tagarro Garca
Enfermedades previas, vacunas recibidas, vacunas diferentes en los ltimos 3 meses, diarrea >14 das en los ltimos 3 meses,
al calendario vacunal espaol, antecedentes familiares, zonas antecedente de otorrea, peso < p3 o mala ganancia ponderal,
de viajes, pases visitados. adenopatas en >1 localizacin, parotiditis.
A veces, especialmente en la malaria, se da ms de una enfer- Valorar segn procedencia (Tabla I).
medad en el mismo nio.
Necesidad de quinina IV
Pruebas y analticas Por el riesgo de hipoglucemia y arritmias de la quinina IV, requie-
Rx trax. re control en CIP. Dosis: 20 mg/kg en 4 horas, seguido de 10
Analtica. mg/kg cada 8 horas, en 4 horas en SG 10%). Monitorizar ECG
Hemograma, VSG y bioqumica con GOT, GPT, PCR coa- y glucemia. Indicada en:
gulacin. Tira de orina. Hemocultivo. No tolerancia oral.
Serologas: P. falciparum.
- Las vacunales. Malaria complicada o severa: cerebral, distrs, anemia seve-
- HbsAg, anti-HBs, Anti-HBc y Anti-VHC, anti-VHA, CMV, ra (< 5 g/dl Hb), fallo renal, hiperparasitemia > 20%, hipo-
VEB. Otras serologas segn sntomas. glucemia, shock, CID, acidosis, hemoglobinuria.
Gota gruesa y test rpido de P. falciparum (hablar con micro-
bilogo). Cita en policlnica
Quedaran por hacer pruebas que no se pueden hacer en Urgen-
RPR y VIH cias: parsitos en heces, Mantoux (obligado a todos los nios
Especialmente, si procede de frica y Sudeste Asitico o si pre- inmigrante, aunque estn vacunados), metabolismo del hierro,
810 senta 3 hallazgos positivos de los siguientes: neumona, diarrea biopsia de piel para filarias, etc.
Tabla I. Valoracin de los sntomas segn procedencia del paciente
Sntoma gua Enfermedad Recomendacin
a) Fiebre prolongada Malaria, tuberculosis, esquistosomiasis, fiebre Si se sospecha malaria: diagnstico diferencial
tifoidea, VIH con: dengue (antigenemia, PCR o cultivo de virus),
brucelosis, rickettsias, borreliosis
b) Desnutricin Parsitos intestinales (Giardia, Strongiloides stercolaris, Coprocultivo y 1 muestra (de 3) para parsitos
teniasis), VIH, tuberculosis
c) Diarrea Amebiasis, diarreas bacterianas, giardia y otros parsitos Coprocultivo y 1 muestra (de 3) para parsitos
d) Sntomas neurolgicos Malaria cerebral, cisticercosis, tuberculomas, 1 glucemia, despus TAC y despus puncin
abscesos cerebrales, meningoencefalitis, toxoplasma lumbar. Pedir Ziehl-Nielsen en PL
e) Ictericia y hepatomegalia Malaria, leptospirosis, fiebre amarilla, hepatitis Leptospira: cultivo y campo oscuro
Fiebre amarilla: cultivo de virus
f) Ictericia por hemlisis Drepanocitosis, dficit de G-6-P-deshidrogenasa, malaria
g) Ndulos y lceras cutneas Filariasis, larva migrans
h) Hematuria Esquistosomiasis urinaria, malaria
Transfusin: primero expandir con SSF o SA 5%. Se ha

Ingreso con malaria no complicada demostrado mejora de la supervivencia con transfusin slo
Sulfato de quinina (tab 300 mg) 10 mg/kg/8 h oral, con consi Hb < 5 g/dl pero en nuestro medio puede ser razonable
trol de glucemia. Al tercer da se aade pirimetamina (Fan- transfundir con cifras mayores.
siolar).
Si hay seguridad de que no es un falciparum (resistente a Aislamiento
cloroquina prcticamente siempre, Fig. 1) y no se ha usa- Si sospecha de TBC, sarampin, enfermedad grave con-
do la cloroquina como profilaxis, se puede dar cloroquina tagiosa: fiebres hemorrgicas, fiebre de Lassa (golfo de Gui-
811 0,25 mg base/kg 1 vez al da. nea, Mozambique, Sudfrica), gripe aviar (China, Tailandia,
175
Tabla II. Enfermedades ms prevalentes segn lugar de procedencia
Enfermedades infecciosas Otras enfermedades Enfermedades infecciosas Otras enfermedades
Europa (Europa central y del este) Norte de frica
Parasitosis intestinales Malnutricin, raquitismo y ferropenia Infecciones intestinales Hemoglobinopatas
Infecciones intestinales Fallo de medro, retraso desarrollo psicosocial Esquistosomiasis Ferropenia
TBC Microcefalia TBC
Hepatitis A Dficit sensorial (visual, auditivo) Hepatitis B
Hepatitis B (Rumana, Rusia) Asma
Hepatitis Delta (Rumana) Hipotiroidismo congnito frica subsahariana y Sahel
Hepatitis C Inmunizaciones incompletas Parasitosis intestinales (Ascaris Drepanocitosis
VIH (Rumana) Intoxicacin por plomo lumbricoides, Trichuris trichiura Otras hemoglobinopatas
Les congnita o adquirida Secuelas post-radiaciones incontroladas y Giardia Lamblia) Malnutricin, raquitismo carencial y
ETS (Ucrania, sudeste de Rusia) Infecciones intestinales ferropenia
Leishmaniasis
Paludismo Inmunizaciones incompletas
Centro y Sudamrica TBC
Parasitosis intestinales Drepanocitosis (Caribe) VIH (Uganda)
Infecciones intestinales Otras hemoglobinopatas Hepatitis B
TBC (Centroamrica y Caribe) Ferropenia Parasitosis urinaria
Paludismo (Centroamrica) Pubertad temprana en nias (esquistosomosis)
Enfermedad de Changas Lepra Filariasis
VIH (Paraguay, Honduras, Haiti) Poliomielitis (en algunas zonas
Hepatitis A (Centroamrica) de frica Central)
Hepatitis B Sarampin
Brucelosis Enfermedad meningoccica
Cisticercosis Lepra /
812 ETS
Tabla II. (continucin) Tabla III. Antipaldicos de uso ms frecuente
Enfermedades infecciosas Otras enfermedades Nombre genrico Presentacin Va Nombre comercial
Asia (India y China) Cloroquina Comp. 250 mg OR Resochin
Parasitosis intestinales (tenia Depranocitosis disfosfato (equivalentes a 150 mg (XE Resochin)
enana, Strongiloides) Otras hemoglobinopatas de cloroquina base)
Infecciones intestinales Malnutricin, raquitismo carencial y ferropenia Mefloquina Comp. 250 mg OR Lariam ME
TBC (India) Fallo de medro, retraso psicomotor clorhidrato (XE Lariam ME)
VIH (China) Hepatitis B (India)
Intolerancia a lactosa Disfuncin tiroidea por dficit de yodo Quinina Amp. 600 mg/2 ml IV Quinina clorhidrato FF
(China e India) (reas rurales y regiones montaosas clorhidrato de quinina base en (XE Quinina
Paludismmo (solo en selva,India) de China y Asia central) 10 ml clorhidrato FF)
Poliomielitis (Pakistn, India) Pubertad temprana en nias Quinina sulfato Cps. 100 mg OR Quinina sulfato
Hepatitis A Dficit sensoriales/visual, auditivo Cps. 200 mg OR FM
Hepatitis C (China) Asma e hiperreactividad bronquial Cps. 300 mg OR
Les Inmunizaciones incompletas (China)
Filariosis Manipulacin edad cronolgica (China)
Leishmaniasis Intoxicacin por plomo (China)
Sudeste asitico
Paludismo resistente Depranocitosis
TBC resistente Otras hemoglobinopatas
VIH Malnutricin, raquitismo carencial y
Hepatitis B (Vietnan, Corea) ferropenia
Parasitosis intestinales Fallo de medro, retraso psicomoto
Infecciones intestinales
Les
Sarampin
Filariosis
813 ETS Figura 1. Paludismo sensible a cloroquina (oscuro) y resistente (gris claro).
175
Vietnam, Camboya, Indonesia, Irak, Turqua, Azerbaiyn), - Gua farmacoteraputica Hospital Son Dureta. http://www.hsd.es/es/
sndrome respiratorio agudo asitico (sudeste asitico). docs/scomcfa_guia2000.pdf
- Lackritz et al. Effect of blood transfusion on survival among children
Bibliografa recomendada in a Kenyan hospital. Lancet 1992; 340 (29): 524-8.
- American College o.f Physicians. www.acpmedicine.com/sample2/ - Newton, Blood transfussion for severe anaemia in African Children.
ch0007-f6.htm Lancet 1992; 340 (10): 917-8
- Eddleston M et al. Oxford Handbook of Tropical Medicine. Oxford - Poch, Montesdeoca A, Hernndez Borges A, Aparicio JL, Herranz
University Press, 2006. http://www.cfnavarra.es/salud/anales/ M, Lpez Almaraz R, Mateos M. Protocolo fiebre nio inmigrante. Aso-
textos/vol29/sup1/suple4a.html. ciacin vasca de pediatra de Atencin Primaria.Valoracin del nio
- English et al. Blood transfusion for severe anaemia in children in a inmigrante. Anales Sistema Sanitario Navara 2006; 29, Supl. http://www.
Kenyan hospital. Lancet 2002; 359: 9305-6. avpap.org/gtinmigracion/protocoloresumidoninoinmigrante.pdf
Notas
814
Bacteriemia oculta en Urgencias 176
HEMOCULTIVO POSITIVO ANALTICA COMPLETA
EN URGENCIAS INGRESAR CON TT
COCOS MAL EG
NO GRAM S LOCALIZAR AL PACIENTE
POSITIVOS
BACTERIA INGRESADO ESTADO
CONTAMINAN- S S O SEGUI- NO
GENERAL
TE MIENTO
COMUNICAR RESULTADO
NO (PLANTA/CONSULTA) BUEN EG
CONSIDERAR COMO
BACTERIEMIA OCULTA FACTORES NO NEGATIVO
DE RIESGO CONTROL PEDITRICO
TIPO DE
BACTERIA REEVALUAR Y VALORAR
S ANALTICA
CONSULTA ESPECIALISTA
S. PNEUMONIAE SALMONELLA N. MENINGITIDES OTRAS INFRECUENTES
ESTUDIO COMPLETO S. agalactie

CRITERIOS CRITERIOS SEPSIS INCLUIR LCR
NO DE INGRESO S NO DE INGRESO S E .coli
S. pyogenes
INGRESAR CON S. aureus
TTO. HEMOGRAMA ANTIBITICO IV
NO ANTIBITICO S HEMOCULTIVO
PREVIO VALORAR LCR TRATAMIENTO MANEJO ESPECFICO
ORAL x 10 DAS
HEMOGRAMA
HEMOCULTIVO INGRESAR CON HEMOCULTIVO
Y TTO. ORAL x 10 DAS ANTIBITICO IV COPROCULTIVO
815 COMPLETAR TTO.
INGRESAR CON
ORAL x 10 DAS
ANTIBITICO IV
176
Bacteriemia oculta en Urgencias
F. Baquero Artiago
Bacterias consideradas contaminantes en nios de 3-36 meses con temperatura > 39 C, es alrede-
S. Epidermidis, Bacillus sp., Corynebacterium sp., Propino- dor del 2%.
bacterium, Micrococus, Closptridium sp. y cepas de Strepto- Complica-
coccus y Neisseria no patgenas. Bacteriemia ciones
Bacterias consideradas patgenas Bacteria Frecuencia persistente focales Meningitis
S. pneumoniae, S. agalactie, S. pyogenes, S. viridans (50% son
contaminantes), S. aureus (25% contaminantes), Enteroccocus S. pneumoniae > 80% 17% 10% 3-6%
(13% contaminantes), N. meningitides y enterobacterias (Klebsie- H. influenciae < 5% 50% 30% 6-14%
lla, Proteus, Serratia, Enterobacter), Moraxella catharralis, Pseu- N. meningitides 5-20% 60% 60% 30-60%
domonas sp, H. Influenciae, L. monocitogenes, Acitenobacter sp., Salmonella spp. 3-5% 40-60% 2-3% < 1%
Campylobacter sp., Bacteroides sp., F. necrophorum y E. coli.
Neumococo. Ingresar siempre para tratamiento antibitico
Factores de riesgo parenteral si presenta fiebre o alteracin del estado gene-
Enfermedad crnica de base (fibrosis qustica, diabetes, cardio- ral o tiene factores de riesgo de infeccin grave, si el pacien-
pata, etc.), inmunodeprimidos congnita o adquirida, trasplante est febril, es necesario descartar infecciones focales
tados, tratamientos quimioterpicos, portador de catteres cen- (especialmente neumona). La puncin lumbar est indica-
trales, derivacin de LCR, implante coclear, asplenia o dficit de da en todos los lactantes menores de un ao y en nios
factores de complemento. mayores, si no encontramos el foco aparente de infeccin.
N. Meningitides y H. influenzae. Se acompaan habitualmen-
Bacteriemia oculta te de complicaciones graves, como shock sptico o menin-
Aislamiento de una bacteria en sangre en un paciente sin cl- gitis y suelen desarrollarse de forma muy rpida. Es urgen-
816 nica de sepsis en el momento de la extraccin. Su incidencia, te evaluar nuevamente al nio en Urgencias y realizar un estu-
dio completo de sepsis incluyendo puncin lumbar, ingre- Meningococo y H. influenzae. Ingresar y tratar con una cefa-
sando posteriormente al nio con una cefalosporina de ter- losporina de tercera generacin intravenosa.
cera generacin intravenosa.
Salmonella. Las bacteriemias por Salmonella suelen ocurrir en Antibitico oral
el contexto de una gastroenteritis aguda o en pacientes con Si neumococo utilizar amoxicilina a dosis altas (80-100 mg/kg/da
factores de riesgo, como neonatos, inmunodeprimidos o pacien- en tres dosis). En Salmonella se puede utilizar Cotrimoxazol (5-
tes con drepanocitosis. Excepcionalmente, pueden producir 8 mg/kg/da en dos dosis), amoxicilina-clavulnico (40 mg/kg/da
complicaciones focales (especialmente osteomielitis). Deben en tres dosis) o una cefalosporina de tercera generacin oral
ingresar para antibioterapia intravenosa los nios febriles o con (Cefixima: 8 mg/kg/da en dos dosis) o ceftibuteno (9 mg/kg/da
factores de riesgo. El resto puede ser dado de alta con anti- en dos dosis).
bioterapia oral (cefixima, ceftibuteno, cotrimoxazol o amoxicili-
na-clavulnico), tras la obtencin de un nuevo hemocultivo. Criterios de ingreso (para Salmonella)
Fiebre, alteracin del estado general, menores de 6 meses, inmu-
Criterios de ingreso (para neumococo)
nodeprimidos, drepanocitosis.
Fiebre, alteracin del estado general, inmunodepresin o enfer-
medad crnica, asplenia, dficit de factores de complemento Criterios de ingreso para otras bacterias
menores de 6 meses.

Streptococcus agalactie: es una causa frecuente de bacte-
Puncin lumbar riemia en menores de 3 meses. Tiene una alta probabili-
Indicada si sospecha clnica, alteracin del estado general, lac- dad de bacteriemia persistente y meningitis, por lo que debe
tantes febriles menores de un ao de edad y mayores de esa hacerse estudio completo de sepsis (incluyendo puncin
edad si existe fiebre persistente sin foco aparente de infeccin lumbar), e ingreso con antibioterapia parenteral (amplicina +
(neumona, artritis, osteomielitis, etc.). gentamicina).
Streptococcus agalactiae en el nio menor de 3 meses.
Antibitico parenteral E . coli: frecuente en neonatos y menores de un ao de edad
Seleccionar de acuerdo con antibiograma. Si no disponible, asociada a ITU. Reevaluacin con nuevo hemocultivo y uro-
817 emplear cefotaxima a 200 mg/kg/da en tres dosis. cultivo. Si persiste fiebre o el paciente no ha recibido anti-
176
biticos ingreso con tratamiento antibitico (para nefrologa). impotencia funcional de una extremidad (posible artritis sp-
Si ha recibido tratamiento con antibitico y se encuentra afe- tica u osteomielitis) y los pacientes con fiebre sin foco o alte-
bril, completar tratamiento oral hasta completar 10 das y racin del estado general, deben ingresar para estudio. Tam-
citar para estudio ambulatorio en la consulta de nefrologa. bin deben ingresar para evaluacin y antibioticoterapia con
Streptococcus pyogenes: con frecuencia asociado a infec- cloxacilina intravenosa, los pacientes con factores de ries-
cin de lesiones cutneas, sobre todo en: varicela, erisipela, go: cardiopata (posibilidad de endocarditis), prtesis valvu-
fascitis, celulitis, pero es desconocida en el 50% de los casos. lares, vasculares u ortopdicas, portadores de catteres en
Es ms frecuente en nios inmunodeprimidos o con enfer- vas venosas centrales o vlvulas de derivacin VP, inmuno-
medades crnicas. Reevaluacin y obtencin de un nuevo deficiencia congnita o adquirida o enfermedad crnica sub-
hemocultivo. Si tiene fiebre o alteracin del estado general, yacente.
ingresar para tratamiento con antibitico parenteral IV (peni-
cilina). En varicela descartar neumona. En pacientes afebri- Bibliografa recomendada
les con tratamiento adecuado (penicilina o amoxicilina) com- - Bachur R, Harper MB. Reevaluation of outpatients with Streptococ-
pletar 10 das de tratamiento con control ambulatorio. cus pneumoniae bacteremia. Pediatrics 2000; 105: 502-9.
Staphylococcus aureus: cuando est asociado a infeccio- - Korones DN, Shapiro ED. Occult pneumococcal bacteremia: what
nes cutneas o de tejidos blandos, suele ser transitoria y se happens to the child who appears well at reevaluation? Pediatr Infect
maneja igual que el S. pyogenes, pero utilizando cloxacili- Dis J 1994; 13: 382-5.
na como antibitico de leccin. Los lactantes (posibilidad de - Kuppermann N. Occult bacteremia in young febrile children. Pediatr
infeccin grave), los nios con dolores seos, articulares o Clin North Am 1999; 46: 1073-109.
818
URGENCIAS OSTEOMUSCULARES
177
Cojera en Urgencias
COJERA
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
PROCESO REMITIR PARA ESTUDIO

S VALORAR INGRESO
SISTMICO?
NO
S ANTECEDENTE NO
TRAUMTICO?
SIGNOS
RX ZONA
PATOLGICA NORMAL PRESENTES INFLAMATORIOS AUSENTES
AFECTADA
FIEBRE
LESIN CONFIRMADA
COMPROMISO RX ZONA
PRESENTES AUSENTES NORMAL
ARTICULAR AFECTADA
REMITIR A ALTA Y CONTROL
TRAUMATOLOGA POR PEDIATRA RX ZONA AFECTADA PATOLGICA
HEMOGRAMA. PCR.
VSG HEMOCULTIVO VALORAR OBSERVACIN
N DE
MONOARTICULAR ARTICULACIONES REMITIR REUMATOLOGA
TRATAMIENTO SEGN SI PERSISTE O RECIDIVA
CAUSA
POSIBLE ARTRITIS SPTICA POLIARTICULAR VALORAR INGRESO
REMITIR AL SERVICIO
179 180 SEGN HALLAZGOS
Poliar- Mono-
tritis artritis
820
Cojera en Urgencias
R. Merino Muoz, J. Garca-Consuegra Molina
Anamnesis Antecedentes personales o familiares de enfermedades reu-

Forma de presentacin (aguda/prolongada). Antecedente traumticas, dermatolgica o sistmica. Antecedentes epidemio-
mtico previo. Presencia o ausencia de sntomas acompaan- lgicos: ingestin de lcteos sin pasteurizar. Investigacin
tes, dolor, fiebre, etc. de factores externos: zapatos nuevos, ortopedia, juegos
Infeccin previa: gastroenteritis, infeccin respiratoria, rash, etc. recuentes.
Causas de cojera en el nio

1. Defectos ortopdicos y posturales Artritis idioptica juvenil 6. Enfermedad muscular
Pies planos, cavos, equinos Sinovitis transitoria de cadera Miopata no inflamatoria
Genu valgo, genu varo Dermatomiositis/Polimiositis
Dismetras de longitud de miembros inferiores 4. Enfermedad osteo-articular no inflamatoria
Escoliosis 7. Enfermedad neurolgica
Enfermedad de Perthes Lesiones de la mdula espinal
2. Traumatismos Epifisiolisis de la cabeza femoral Lesiones de nervios perifricos: parlisis
Esguinces, contusiones Osteocondritis (rtula, tuberosidad tibial) citica post-inyeccin...
Fracturas Displasias seas
Hemartrosis 8. Enfermedad oncolgica
Cuerpo extrao (espinas, etc.) Tumores msculo-esquelticos
Zapatos mal ajustados Leucemias
5. Alteraciones columna vertebral
3. Enfermedad osteoarticular inflamatoria Espondilolisis/espondilolistesis 9. Otras
Artritis infecciosa: sptica, tuberculosa, Espondilodiscitis Infeccin partes blandas periarticulares:
brucelsica, viral, .... Hernia discal celulitis, piomiositis, bursitis,
Osteomielitis Tumor vertebral Apendicitis, abceso abdominal.
821 Fiebre reumtica Tumor espinal Prpura de Schnlein-Henoch, urticaria
177
Diferencias entre algunos procesos con cojera por afectacin de cadera
Sinovitis transitoria Artritis sptica Enfermedad de Perthes Epifisiolisis
Frecuencia ++ + + +/-
Edad (aos) 3 10 < 3 (ms frecuente) 3-7 >7
Preadolescente y/o obesos
Dolor +++ +++ ++/- ++/-
Actitud Flexin y rotacin externa Flexin y rotacin externa Normal-Variable Normal-variable
Antecedente Catarro (no obligado) Fiebre (no siempre) Cojera Cojera
Exploracin Limitacin dolorosa Limitacin dolorosa Limitacin Abduccin involuntaria cuando
eleva la rodilla
VSG y PCR Normales Aumentadas Normales Normales
Radiografa Normal Normal (en general) Patolgica Patolgica (hacer axial)
Ecografa Aumento de lquido Aumento de lquido Variable Deslizamiento cabeza femoral
Evolucin Autolimitada a 5-7 das Persistente Recurrente Persistente
Tratamiento AINE Antibitico IV Ortopdico Ortopdico-ciruga
Artrocentesis/artrotoma
Exploracin fsica Inspeccin de columna y MMII, incluyendo las plantas de los

Exploracin general completa. Exploracin neurolgica y mus- pies, investigando, rozaduras, heridas, exantemas, etc.
cular. Palpacin en busca de zonas dolorosas, induradas,
Pasiva: (comenzando por las zonas alejadas del posible lugar alte-
Postura espontnea en la mesa de exploracin: posicin rado).
antilgica de cadera, rodilla, rechazo sedestacin, bipedes- Explorar movilidad activa y pasiva (comenzando por las zonas
822 tacin. presumiblemente normales).
No dejar de explorar una zona, solo porque hayamos encon- Valorar exploracin radiolgica si:
trado otra alterada. Dolor reiterativo.
Activa: Dolor con aumento progresivo intensidad.
Marcha y carrera si es posible, tanto descalzo como calzado. Dolor siempre en el mismo sitio.
Exploracin de la bipedestacin, tanto de frente como de Constante.
espalda, asimetras de la columna de MMII, alteraciones posi-
cin de los pies, etc. Bibliografa recomendada
- Davies K, Coperman A. The spectrum of paediatric and adoles-
Interesa descartar precozmente: cent rheumatology. Best Practice Research and Clinical.
Artritis sptica/osteomielitis. - Garrido R, Luaces C. Cojera en la infancia. http://aeped.es/proto-
Leucemias/tumores. colos/ urgencias/cojera.
Enfermedad de Perthes. - Renshaw TS. The child who has a limp. Pediatrics review; 16: 458-65.
Notas
823
Monoartritis en la Urgencia 178
MONOARTRITIS AGUDA
NO ANTECEDENTE S
TRAUMTICO
POSIBLE ARTRITIS OTROS PROCESOS REALIZAR RX

SPTICA
SOLICITAR RADIOLOGA RESULTADO SUGERENTE DE PROCESO REMITIR A

SIN HALLAZGOS
ANALTICA/ECO RX ORTOPDICO TRAUMATOLOGA
ALTA 7 DAS CON

VSG > 30 ANTIINFLAMATORIOS
y/o NO
PCR > 30
S MEJORA CITAR CONSULTA

NO NO
REUMATOLOGA
CONTROL PEDIATRA S
DE ZONA
NO O IMPOSIBLE RECOGIDA
VALORAR
NO LQUIDO ARTICULAR
INGRESO
EN < 48 H
ARTROCENTESIS CRITERIOS
S INGRESO CON S
ARTROTOMA ARTRITIS
ANTIBITICOS IV
SPTICA
824
Monoartritis en la Urgencia
R. Montero Reguera, R. Merino Muoz
Concepto de monoartritis aguda Pruebas complementarias

Tumefaccin y/o limitacin dolorosa de una articulacin de Analtica: hemograma, PCR, VSG, GOT/GPT, creatinina, coa-
comienzo agudo (< 15 das de evolucin). gulacin y hemocultivo.
Radiologa: la radiografa convencional slo muestra aumen-
Artritis traumtica to de partes blandas, no obstante, es til porque descarta
En nios con < 10 aos la artritis traumtica es excepcional. fractura, lesin ltica, etc.
Ecografa: deseable en cualquier articulacin y necesaria en
Artritis sptica cadera. Pone de manifiesto aumento del espacio articular
Ms frecuente en < 3 aos (sin embargo, la sinovitis transitoria comparado con el opuesto, sin distinguir artritis sptica de
es muy improbable en > 3 aos). Si se aprecia cambio de colo- sinovitis transitoria de cadera.
racin, eritema, pensar en afectacin de partes blandas, celuli-
Antiinflamatorios
tis o bursitis superficial, con o sin artritis. Actitud en posicin
Ibuprofeno: 30-40 mg/kg/da, cada 8 horas VO.
en reposo: la cadera en abduccin, flexin y rotacin externa; el
resto de articulaciones en flexin. En lactantes es llamativa la dis- Citacin en consulta de Reumatologa Infantil
minucin de la movilidad de la extremidad afectada. Localiza- Previa peticin de cita, acudiendo a la consulta de Reumatolo-
cin ms frecuente: rodilla, cadera, tobillo y codo. El estado gene- ga Peditrica.
ral y el resto de la exploracin suelen ser normales. La fiebre y
la leucocitosis son inconstantes. Artrocentesis
Se realizar en la Unidad de Reumatologa Peditrica en horario
Diagnstico diferencial laboral. Si no hay posibilidad de contacto en las siguientes 48
Artritis postinfecciosa, artritis idioptica juvenil, sinovitis transito- horas, consultar al Servicio Urgencias de Traumatologa. Siem-
825 ria, enfermedad de Perthes, epifisiolisis, etc. pre que se consiga lquido, se enviar al laboratorio de Urgen-
178
Caractersticas del lquido articular en diferentes situaciones Tratamiento antibitico en la artritis sptica
Ingreso con antibitico:
Normal Inflamatorio Traumtica Sptico
1. Despus de obtener lquido articular o si es imposible obte-
Color Amarillo Turbio Sanguinolento Turbio nerlo en las siguientes 48 h.
transparente normal 2. Aspecto sptico o mal estado general. Cloxacilina: 150
Leucocitos/ < 2.000 > 10.000 Variable > 30.000 mg/kg/da IV, c/6 horas o clindamicina: 30 mg/kg/da IV, c/8
mm3 h o amoxicilina-clavulnico: 100 mg/kg/da IV, c/8 h.
cias, en tubo de hemograma para recuento de clulas (leuco- 11 Indicaciones de ingreso con antibiticos
citos) y al Servicio de Microbiologa para Gram y cultivo. 1. Dolor o impotencia funcional importantes.
2. Factores sociales (mal cumplimiento, ansiedad, etc.). Pau-
Criterios diagnsticos de artritis sptica tar antiinflamatorio.
Tumefaccin y/o limitacin dolorosa articular de instauracin
aguda. Bibliografa recomendada
PCR > 30 mm/h y/o VSG > 30 mg/l. - Bradley JS. Newer antistaphylococcal agents. Curr Opin Pediatr
Edad < 3 aos (no obligatorio, pero frecuente). 2005; 17: 71-7.
Fiebre (puede haberla presentado en das anteriores, o apa- - Merino R. Actitud ante la monoartritis en la infancia. En: Gonzlez
recer posteriormente). Pascual E. Manual prctico de Reumatologa Peditrica. Barcelona:
Observaciones: el estado general y el resto de la explora- MRA; 1999. p. 661-72.
cin, suelen ser normales. Al consultar, no siempre pre- - Shetty AK, Gedalia A. Management of septic arthritis. Indian J Pediatr
sentan fiebre o leucocitosis. 2004; 71: 819-24.
826
Poliartritis 179
POLIARTRITIS
> 2 ARTICU- 178

S NO Mono-
LACIONES artritis
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
VALORACIN de la HC y
VALORAR INGRESO
RESULTADOS NO TIENE CRITERIOS
DEPENDIENDO
INFLAMATORIOS
PROCESO BASE
S INFECCIOSA NO OTRO CRITERIOS

ORIGEN INFLAMATORIOS
ESTADO ESTADO
MALO BUENO MALO BUENO
GENERAL GENERAL
INGRESO CON ALTA INGRESO CON ALTA

TRATAMIENTO REMITIR A CONSULTA TT ESPECFICO REMITIR A CONSULTA
ANTIBITICO SI SOSPECHA DE REUMATOLOGA DE REUMATOLOGA
DE INFECCIN SISTMICA
827
179
Poliartritis
J. Garca-Consuegra Molina, I. Dorronsoro Martn
Poliartritis Etiologa bacteriana: Meningococo. Estreptococo. Estafilo-

Artritis en 2 o ms articulaciones. coco. Brucela. Tuberculosis. Borrelia.
Artritis definida como: Etiologa vrica: Parvovirus B19. Rubola. Mononucleosis.
1. Tumefaccin articular: debe diferenciarse de la tumefaccin Varicela. VHB/VHC
de partes blandas periarticulares: celulitis, urticaria). Otras etiologas: Mycoplasma pneumoniae.
2. Dolor y limitacin: no debida a un proceso traumtico.
Ingreso
Anamnesis Si afectacin del EG. Antibiticos si fuerte sospecha de infec-
a. Tiempo de evolucin: poliartritis aguda = 1 semana, prolon- cin sistmica (amoxi-clavulnico, clindamicina, cloxacilina).
gada si > 1 semana.
b. Caractersticas: aditiva, migratoria. Criterios diagnsticos en algunas artritis inflamatorias
c. Sntomas acompaantes: fiebre, deterioro del estado general, A. Artritis idioptica juvenil
alteraciones cutneas. Definicin: artritis persistente al menos 6 semanas de comien-
d. Antecedentes de infeccin: ORL, GEA, neumona, ITU, u zo antes de los 16 aos, y exclusin de otras causas (infec-
otros. cin).
Categoras (esta clasificacin es un resumen, se omiten algunos
Exploracin fsica: aparato locomotor a todos los niveles piel. conceptos y exclusiones):
Limitacin al movilidad pasiva-activa, dolor, etc. Exploracin Artritis sistmica. Artritis en 1 o ms articulaciones asocia-
general. da o precedida de fiebre diaria durante 2 semanas o ms,
Exmenes complementarios: hemograma, hemocultivo. VSG objetivada al menos 3 das con 1 o ms de los siguientes:
y/o PCR. Bioqumica incluyendo GOT/GPT. Tira de orina. exantema eritematoso evanescente, adenopatas, hepato-
828 Coagulacin. Serologa virus. megalia y/o esplenomegalia y serositis.
Oligoartritis. Afecta de 1 a 4 articulaciones durante los pri- Criterios menores: fiebre, artralgia, aumento de VSG o PCR,
meros 6 meses de la enfermedad. alargamiento del PR, episodio previo de fiebre reumtica o
Poliartritis. Artritis de 5 o ms articulaciones durante los pri- cardiopata reumtica.
meros 6 meses de enfermedad. Puede ser factor reumatoi-
Peticiones si ingresa: Rx trax, ECG, frotis farngeo y ASLO.
de negativo o positivo.
Tratamiento si ingresa: paracetamol solo si hay dolor o fiebre. Si
Artritis psorisica. Artritis y psoriasis, o artritis y al menos 2
se emplean AINEs usar a dosis analgsicas (no interesa frenar
de los siguientes: dactilitis; Hoyuelos ungueales u onicoli-
del todo la evolucin para evidenciar las caractersticas de la
sis; psoriasis en familiar de primer grado.
artritis: migratoria, importante para establecer el diagnstico).
Artritis asociada a entesitis (tambin llamada espondiloartro-
pata: artritis o entesitis con al menos 2 de los siguientes:
C. Artritis reactiva
dolor a la palpacin de la articulacin sacroilaca y/o dolor
Artritis perifrica tpica: predominio en miembros inferiores,
inflamatorio lumbosacro; presencia del antgeno HLA-B27
asimtrica.
positivo; comienzo de la artritis en varn mayor de 6 aos de
Evidencia de infeccin gastro-intestinal o,
edad; uvetis anterior aguda (sintomtica); historia de espon-
Genito-urinaria previa, por historia clnica clara o por con-
dilitis anquilosante, artritis asociada a entesitis, sacroileitis
firmacin de laboratorio.
asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome de
Exclusin de artritis sptica, fiebre reumtica
Reiter o uvetis anterior aguda en familiar de primer grado.
Tratamiento: en caso de ingreso: ibuprofeno, a dosis antiinfla- Peticiones si ingresa: coprocultivo si diarrea.
matorias. Tratamiento si ingresa: ibuprofeno a demanda.
Para el diagnstico de lupus eritematoso sistmico son nece-
B. Fiebre reumtica (criterios de Jones) sarios cuatro de estos 11 criterios, no necesariamente simul-
Evidencia de infeccin previa por Streptococcus hemolti- tneos.
co del grupo A y, 2 criterios mayores y 1 menor, o 1 mayor Peticiones si ingresa: adems de lo que consta en lo general:
y dos menores. anticuerpos antinucleares, complemento (C3 y C4), anticuerpos
Criterios mayores: carditis, poliartitis, eritema marginado, anticardiolipinas y anticoagulante lpico. Rx de trax.
829 corea de Sydenham, ndulos subcutneos. Tratamiento si ingresa. Ibuprofeno si precisa.
179
Lupus eritematoso sistmico: criterios de clasificacin
Criterio Definicin
1. Eritema malar Eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminencias malares, respetando los pliegues nasolabiales
2. Rash discoide Zonas eritematosas elevadas con escamas queratsicas adherentes y taponamiento folicular. En las lesiones antiguas
pueden producirse cicatrizacin atrfica
3. Fotosensibilidad Erupcin cutnea desproporcionada tras exposicin a la luz solar, por historia u observada por el mdico
4. lceras orales lceras orales o nasofarngeas, normalmente indoloras, observadas por el mdico
5. Artritis Artritis no erosiva en 2 o ms articulaciones perifricas, con inflamacin, derrame sinovial o dolor a la palpacin
6. Serositis Pleuritis: historia clnica convincente, roce auscultado por un mdico, o demostracin de derrame pleural o bien,
Pericarditis: documentada por ECG o roce auscultado por un mdico o demostracin de derrame pericrdico
7. Nefropata Proteinuria persistente superior a 0,5 g/da o > 3 + si no se ha cuantificado, o bien,
Cilindruria: de hemates o hemoglobina, cilindros granulosos, tubulares o mixtos
8. Alteracin neurolgica Convulsiones o psicosis, en ausencia de trastorno metablico, electroltico o de frmacos que las puedan producir
9. Alteracin hematolgica Anemia hemoltica con reticulocitosis, o bien,
Leucopenia < de 4.000/mm3 en 2 ocasiones, o bien: linfopenia < de 1.500/mm3 en 2 ocasiones, o bien
Trombopenia < de 100.000/mm3 no secundaria a frmacos
10. Alteracin inmunolgica Anti-ADN positivo o bien,
Anti-Sm positivo o bien,
Anticuerpos antifosfolpidos positivos basado en:
1. Anticuerpos anticardiolipinas IgG o IgM (+) a ttulo de medios o altos
2. Anticoagulante lpico (+) o bien: serologa lutica falsamente (+) durante al menos 6 meses
11. Anticuerpos Ttulo anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o por otro test equivalente, en ausencia de
830 antinucleares positivos frmacos capaces de producir lupus inducido por drogas
Rheumatology. 5 ed. Philadelphia: Ediciones Elsevier Saunders;
Bibliografa recomendada 2005. p. 604-13.
- American College of Rheumatology ad hoc committee on syste- - Dajani AS, Ayoub EM, Bierman FZ, et al: Guidelines for the diagnosis
mic lupus erythematosus guidelines. Guidelines for referral and mana- of rheumatic fever: Jones Criteria, updated. JAMA 1992; 87: 302-7.
gement of systemic lupus erythematosus in adults. Arthr Rheum
- Petty RE, Southwood TR, Manners P, Baum J, et al. International
1999; 42: 1785-96.
League of Associations for Rheumatology (ILAR) classification of
- Burgos Vargas R, Vzquez-Mellado J. Reactive Arthritis, en Cassidy Juvenile Idiopathic Arthritis. Second revision, Edmonton, 2001. J
JT, Petty RE, Laxes RM, Lindsley CB editors. Textbook of Pediatric Rheumatol 2004; 31: 390-2.
Notas
831
Prpura de Schnlein-Henoch en Urgencias 180
DIAGNSTICO
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA. TA
PRUEBAS ANALTICAS
VALORACIN DEL TIPO DE

AFECTACIN
AFECTACIN AFECTACIN AFECTACIN

LEVE SEVERA LEVE SEVERA LEVE SEVERA
RENAL CUTNEA DIGESTIVA
MICROHEMATURIA Y/O INSUF. RENAL AGUDA PRESENCIA DE DOLOR ABDOMINALGIA

LIGERA PROTEINURIA HIPERTENS. ARTERIAL INTENSO CUTNEO CONTINUA
VMITOS y/o HEMORRAGIA
DIGESTIVA
AFECTACIN CUTNEA ABDOMIALGIA NO
SIN MANIFESTACIONES CONTINUA
DIGESTIVAS O RENALES
ALTA CON INGRESO CON INGRESO CON TT

TRATAMIENTO BSICO TRATAMIENTO ESPECFICO ESPECFICO
REMITIR CONSULTA AVISO NEFRLOGO
REUMATOLOGA
112 27 ALTA CON ALTA CON
Hema- TRATAMIENTO BSICO TRATAMIENTO BSICO
turia HTA
REMITIR CONSULTA REMITIR CONSULTA
REUMATOLOGA REUMATOLOGA
METIL-PREDNISOLONA
832 0,5 mg/k/da VO
Prpura de Schnlein-Henoch en Urgencias
J. Garca-Consuegra Molina
Criterios diagnsticos Tratamiento al ingreso

Prpura palpable con distribucin caracterstica: MMII y nalgas. Dieta absoluta.
Con o sin afectacin articular, renal o digestiva. Fluidoterapia a necesidades basales.
Con estudio de coagulacin y plaquetas normales. Corticoides IV: metil-prednisolona a 2 mg/kg/da en 3 dosis
Imprescindible tomar tensin arterial. cada 8 horas.
Controlar constantes, incluyendo TA cada 12-24 h.
Analtica Vigilad deposiciones por riesgo de hemorragia digestiva.
En sangre: hemograma completo, coagulacin, bioqumica e iones. Analgesia a demanda: ibuprofeno.
En orina: tira reactiva para descartar hematuria y proteinuria. Ranitidina IV a 1,5 mg/kg/6 h IV; 1 amp. = 5 cc = 50 mg;
Tratamiento bsico 1 cc = 10 mg).
Reposo relativo. Dieta blanda normal. Ibuprofeno a demanda o
pautado si dolor abdominal, cutneo o articular. Bibliografa recomendada
Informar sobre la evolucin y posibilidad de nuevas lesiones cut- - Cassidy JT, Petty RE. Leukocytoclastic vasculitis. En: Cassidy JT,
neas, o alteraciones digestivas ms frecuentes. Petty RE, Laxes RM, Lindsley CB editors. Textbook of Pediatric Rheu-
Remitir a consulta de Reumatologa. Advertir que, en caso de matology. 5 ed. Philadelphia: Ediciones Elsevier Saunders, 2005;
alteraciones digestivas fuera del horario de consulta, deben vol- p. 496-511.
ver a Urgencias. - Saulsbury FT. Henoch-Schnlein purpura in children. Report
of 100 patients and review of the literature. Medicine 1999; 78:
Afectacin cutnea intensa 395-409.
Presencia de dolor intenso cutneo, dificultad para caminar, ede- - Tizard EJ. Henoch-Schnlein purpura. Curr Pediatr 2002; 12:
ma periorbitario, edema escrotal etc. 575-80.
833
INTOXICACIONES
Manejo general del paciente intoxicado en Urgencias (I) 181
SOSPECHA O EVIDENCIA
DE INTOXICACIN
ANAMNESIS Y
VALORACIN RPIDA
MONITORIZACIN, VALORAR
VA VENOSA; ANALTICA
(GLUCEMIA RPIDA)
ESTABLE 06 29 24
S Y/O GLASGOW NO
> 8? RCP SRI Shock
HISTORIA CLNICA Y
EXPLORACIN TRATAMIENTO PARA
ESTABILIZACIN: A,B,C
S FOCALIDAD? NO
TXICO
SOLICITAR TAC S IDENTIFICADO? NO
QU-CUNTO-CUNDO VALORAR SINTOMATOLOGA
INGRESAR EN CIP
OBTENER ENVASE IDENTIFICAR TOXISNDROME
VALORAR
VALORAR POSIBILIDAD DE NO INDICADA PRUEBA CON INDICADA
EVACUACIN SEGN TIEMPO ANTDOTO
182 BUENA INGRESO Y TRATAMIENTO

S RESPUESTA NO
Intox. II ESPECFICO
836
Manejo general del paciente intoxicado en Urgencias (I)
Siempre que sea posible, se deber consultar el protocolo espe- Valoracin neurolgica (D): mientras se inspecciona al pacien-
cfico del txico. te, deben obtenerse datos sobre el estado de conciencia y
Anamnesis y valoracin rpida sus respuestas a estmulos. Es importante valorar posibles
Inicialmente, efectuar una anamnesis rpida mientras se con- lesiones traumticas asociadas, especialmente crneo y cer-
firme la estabilidad o se interviene urgentemente para estabili- vicales, presencia de convulsiones y otros signos de riesgo
zar. Deben consignarse: enfermedades previas, medicaciones que si fuese necesario, se tratarn de inmediato. La puntua-
que estaba recibiendo, posible contacto con sustancias txicas cin en la escala de Glasgow debe ser anotada a su ingreso.
y tipo de las mismas, ambiente donde fue encontrado y posi- Los sujetos que muestran impregnacin de piel y ropas, deben
bilidad de traumatismo asociado. La valoracin inicial debe incluir ser desnudados y lavados con abundante agua y jabn, ya en
los pasos ABCD, identificar de inmediato a los pacientes con la primera fase. Se deben tomar precauciones para evitar la con-
riesgo vital y realizar las maniobras necesarias (permeabilidad de taminacin del personal asistente. Si el cuero cabelludo est
la va area, administracin de oxgeno, tipo de respiracin, pre- afectado no rasurar, solo cortar con tijera.
sencia o no de pulso o arritmia, valoracin del estado de con-
ciencia) (ver protocolo n 02, Triage I). Monitorizacin
Valoracin respiratoria (A y B): descartar obstruccin de la La monitorizacin debe incluir: TA, frecuencia cardiaca y respi-
va area por secreciones o material aspirado, edema pul- ratoria, ECG, saturacin de pulso, temperatura central. En los
monar y otras causas, que deben ser tratadas desde el pri- pacientes inestables o de riesgo elevado, se obtendr una va
mer momento con aspiracin y oxgeno. venosa de la que se extraer una analtica bsica (hematologa
Valoracin cardiovascular (C): perfusin, llenado capilar, tipo y bioqumica), incluyendo marcadores o parmetros de funcin
de pulso, arritmias. La hipotensin secundaria a hipovole- orgnica, especficamente relacionados con la toxicidad de la
mia, absoluta o relativa es una complicacin frecuente en el sustancia. Dependiendo del tipo de txico y el tiempo transcu-
837 nio intoxicado. rrido, se pueden extraer niveles del txico si fuese de utilidad,
181
aunque inicialmente suele ser preferible dejar transcurrir cierto ser necesario emplear premedicacin, se debe tener en cuenta la
tiempo hasta que se logre el equilibrio de distribucin. posible interferencia con los efectos del txico. Corregir hipogluce-
Es de utilidad el Gap aninico (Gap = Na+ + K+- (HCO3- + mia si existe. Para el control hemodinmico en caso de shock es
Cl-) = < 12), que cuando se eleva (> 14) sugiere la presen- preferible la reposicin de volumen, preferentemente con expan-
cia de cidos en exceso (cargas negativas), producto del sores (s. salino) mejor que drogas vasoactivas, ya que pueden sur-
metabolismo endgeno (hipoxia, acidosis lctica) o exge- gir interacciones imprevistas con la sustancia causante de toxici-
no procedentes de metabolitos de metanol, etilenglicol o dad. No olvidar la limpieza de las superficies impregnadas.
salicilatos.
El Gap osmolar (Osm medida - Osm calculada < 10), don- Identificacin del txico
de la diferencia entre la Osm calculada (Osmc= 2 x Na++ Frecuentemente, la sustancia es facilitada por la familia, a menu-
BUN/2,8 + Glucosa/18 = 285 5 mOsm) y la medida por el do la posibilidad de intoxicacin suele ser negada. Es preciso
laboratorio no ha de ser superior a 10 mOsm. Cifras supe- insistir en que revisen la vivienda en busca de indicios, envases,
riores indican la presencia de sustancias osmticamente restos de pastillas, etc. Si la sustancia no es identificada inicial-
activas, habitualmente ausentes del plasma tales como: mente, la exploracin puede proporcionar datos sobre el tipo de
metanol, etanol, etilenglicol, manitol y glicerol entre otros. txico. En la tabla I se indican sntomas presentes en algunas
La radiografa de abdomen puede ser til para demostrar la intoxicaciones pero es imposible reunir todos los sntomas que
presencia de comprimidos o diversos materiales en el caso pueden observarse en las intoxicaciones. En ocasiones, los sn-
de que sean radiopacos (hierro, plomo, mercurio, algunos anti- tomas se agrupan en toxisndromes (Tabla II) caractersticos de
depresivos tricclicos), y repetida tras el lavado permitir ase- un grupo de txicos determinado, esto permitir una aproxima-
gurarse de que se ha logrado la evacuacin de los comprimi- cin ms racional a la identificacin de la sustancia implicada y
dos. al tratamiento del paciente.
Estabilizacin Valorar el tipo y grado de riesgo de intoxicacin

El control de la va area debe obtenerse desde el primer momen- a) (Qu) identificacin de la sustancia
to, puede ser necesario intubar (ver protocolo n 29, Secuencia Es importante obtener el envase del medicamento, ello permi-
838 rpida de intubacin) si existe depresin respiratoria. En caso de tir calcular la dosis posible mxima (DPM). Cuando se trate
Tabla I. Sintomatologa presente en algunas intoxicaciones
Piel Almendras - Cianuro
Marcas de agujas - Drogodependencia, narcticos Antipolilla - Naftaleno, paradiclorobenzeno
Sudoracin - Sndromes colinrgicos, (organofosforados, Ajo - Organofosforados, arsnico, paratin, fsforo y talio
nicotina, pilocarpina), aspirina, arsnico, Violetas - Trementina
sndrome de abstinencia, hongos, adrernrgicos Limpiacalzado - Nitrobenceno
Piel seca - Atropnicos, botulismo Cacahuetes - Veneno para ratas (N-3-piridilmetil-N-4nitrofenilurea)
Rubor - Atropnicos, glutamato, hongos, CO Huevos podridos - Sulfuro de hidrgeno
Bullas - Barbituricos, CO, metadona, imipramina Pescado - Fsoforo de zinc
Cambios - Amarillo: cido pcrico, ac. ntrico, rifampicina Boca
de color - Azul negruzco: nitrato de plata Salivacin - Organofosforados, salicilatos, estricnina, talio,
- Negro: Ioduros plomo, ioduros,corrosivos, nicotina, pilocarpina
- Marrn: bromuros, nitritos, permanganato Boca seca - Atropnicos, anfetaminas, antihistamnicos,
- Rojo intenso: cido brico antidepresivos, narcticos
- Verde: sales de cobre Dolor encas y - Intoxicacin por ciguatera
Decoloracin - Arsnico, plomo, bismuto disestesias en
de encas dientes
Ictericia - Paracetamol, anilinas, arsnico, benceno,
tetracluruo de carbono, fenotiazinas, fsforo, Signos oculares (: tambin miosis)
quinina,quinacrina Miosis - Opiceos, organofosforados, fenotiazina,
Cianosis - Anilinas, CO, cianuro, nitritos, metahemoglobinemia (efecto muscarnico, hongos), nicotina,
Piloereccin - S. de abstinencia a opiceos o hipnticos, LSD, fisostigmina, ipecacuana, clonidina,etanol y
anfetaminas, adrenrgicos metanol, fenciclina. barbitricos, propoxifen
Marcas de agujas - Drogodependencia, narcticos, diabticos Midriasis - Antimuscarnicos, (atropina), (tambien en hipoxia)
anfetaminas, eter, cianuro,CO, LSD, nicotina,
Olor
adrenrgicos, tricclicos, cocana, fenilpropano-
Acetona - Alcoholes isoproplico, metanol, fenol, salicilatos lamina, glutetimida, imipramina, alcohol,
839 Alcohol afrutado - Etanol difenhidramina
181
Tabla I. Sintomatologa presente en algunas intoxicaciones (continuacin)
Signos oculares (continuacin) antihistamnicos, cocana, alcanfor, esteroides,
Conjuntivitis - Marihuana levodopa
Nistagmus - Barbitricos, carbamazepina, fenciclina Depresin - Sedantes, anticonvulsivantes, alcoholes,
hidantoinas, etanol, glicoles, tricclicos y coma butirofenona, clonidina, CO, cianuro, hierro, litio,
antidepresivos tricclicos, anticolinrgicos, narcticos,
Tinitus - Salicilatos, ergotina, quinina, fenciclina fenotiazinas, metales pesados, freones, disolventes,
Afectacin pares - Botulismo, dinoflagelados hidrocarburos, hipoglicemiantes, salicilatos
motores oculares Estimulacin - Anfetaminas, atropina, alcoholes, alcanfor,
y convulsiones hidrocarburos, antihistamnicos, estricnina, CO,
Sistema respiratorio plomo,cocana, carbamatos, cianuro, xantinas,
Hipoventilacin - Alcohol, acetona, narcticos, tranquilizantes, salicilatos, ibuprofeno, betabloqueantes,
barbitricos, hipnticos, ibuprofeno, cocana imidazolina, nicotina, DFH, propoxifeno,
antidepresivos, nicotina, disolventes, botulismo, opiceos, supresin de barbitricos y diacepam,
pesticidas, organofosforados, clonidina, tricclicos, isoniacida, antinflamatorios no
estricnina esterioideos, hongos Gyromitra, lindano, litio,
Hiperventilacin- - Saliclatos, CO, nicotina, anfetaminas, metanol, ergotamina, hidrocarburos, hipoglicemiantes
taquipnea aspiracion hidrocarburos, cianuro, sulfuro de Parlisis - Organofosforados, carbamatos, dinoflagelados,
hidrgeno botulismo
Edema pulmonar - CO, herona, propoxifeno, barbitricos, salicilatos, Hipotermia - Alcohol, carbamazepina, fenotiazinas, tricclicos,
paraquat, organofosforados opiceos
Hipertermia - Atropnicos, salicilatos, teofilina, anfetaminas,
Sistema nervioso tricclicos, quinina, cido brico, fenotiazinas,
Ataxia - Alcohol, antidepresivos, hidrocarburos, antihistamnicos, cocana, hierro, metildopa,
barbitricos, benzodiazepinas, narcticos, penicilinas, sulfonamidas, nitrofurantoina
depresores del SNC en general Temblor - Postural: anfetaminas, fenitona, valproico,
Comportamiento - Atropina y afines (belladona, estramonio), dipiridamol, isotreonina, nadilxico, nifedipina,
840 delirante LSD, anfetaminas, disolventes, tricclicos, nitroglicerina, proxicam
Sistema cardiovascular Sistema gastrointestinal
Taquicardia - Atropina yanticolinrgico en general, alcohol, Fallo heptico - Acetaminofeno
adrenrgico, cocana, nicotina, cianuro, fren, - Setas
ipecacuana, anfetaminas, triccliclos, teofilina - Arsnico
Bradicardia - Digital, betabloqueantes, gasolina, nicotina, - Hierro
hongos, cianuro, clonidina, tricclicos, bloqueantes - Valproato
del calcio, carbamatos, organofosforados Estreimiento - Anticolinrgicos, botulismo, plomo, narcticos
Hipertensin - Anfetaminas, tricclicos (inicialmente), LSD, (codena), talio
cocana, efedrina, imidazolidina, carbamatos y Hematemesis - Teofilina, brico, hierro, fluoruros, salicilatos
organofosforados, IMAO Drogas radiopacas
Hipotensin - Hipotensores, fenotiazidas, tricclicos (tarda), - Acetazolamida, hierro, metales, Iodo, pintura
barbitricos, arsnicos, betabloqueantes, con plomo
bloqueantes del calcio, CO, cianuro, - Carbonato clcico, hidrato de cloral
meprobamatos, opiceos, clonidina - Paquetes de cocana
Arritmias - Digital, antiarrtmicos, tricclicos, pegamento, Sistema urinario
hidrocarburos, fenotizinas, isoniazida, freones
Retencion urinaria- Anticolinrgicos, trclicos
Alteraciones ECG - Aumento QT: tricclicos, fenotiacinas, etilenglicol.
Amiodarona, arsnico Orina verdosa - Fenol, resorcinol, azul de metileno, amitriptilina,
- Ensanchamiento QRS: tricclicos, indometacina
betabloqueantes, digitlicos, difenhidramina, Orina azul - Azul de metileno, triamterene
antihistamnicos, fenotiazinas, propoxifeno, Orina roja - Antraquinona, rifampicina, deferoxamina,
quinidina, procainamida, hipercaliemia metildopa, fenotiazina, fenitona
- Arritmias ventriculares: anfetaminas, Fallo renal - Aminoglcocidos
hidrocarburos, pegamentos, cafena, cocana, - Etilenglicol
tricclicos, flor, teofilina, hidrato de cloral - M
- BAV: cianuros, tricclicos, digital, nicotina - Setas
- Cambios ST-T: propoxifeno, hidrocarburos, - Ibuprofeno
841 tricclicos - Acetaminofeno
181
Sistema urinario (continuacin) Gap osmolar - Etanol, isopropanol, metanol, etilenglicol,
Orina amarilla - Quinacrina, riboflavina, colorantes acetona, propilenglicol
Orina amarrillo- - Fluorescena, fenazopiridina Gap aninico - Elevado: acidosis orgnicas
naranja - Disminuido: intoxicacin por litio, bromo
Orina rosada - Fenitona, jenna Hipoglucemia - Etanol, isopropanol, metanol, etilenglicol,
Orina marrn - Rifampicina, fenacetina, metocarbamol (negruzca, hipoglucemiantes orales, valproico, isoniazina,
a veces), metildopa, nitrofurantona, quinina propranolol
Orina fluorescente (Luz Wood)-Etilenglicol Hiperglucemia - Hierro
Alteraciones analtica Alteraciones en el color de la sangre extrada
Acidosis - Alcoholes, salicilatos, ibuprofeno, hierro, (con Color rosado - Cianuro, CO
aumento de anin GAP), cianuro, sulfuro de Marrn terroso - Metahemoblobinemia (resorcinol, trementina,
hidrgeno, CO, formaldeido, isoniazida, pinturas, nitritos, anitinas)
paraldehido, teofilina
de varios nios, deber aplicarse a cada uno individualmente. Muchas de estas intoxicaciones pueden ser valoradas median-
La identificacin del preparado permite valorar la presencia de te cuantificacin de niveles en sangre a lo largo del tiempo
otras sustancias no sospechadas en la composicin (alco- de observacin. Los intentos de suicidio y malos tratos, plan-
hol, codena, efedrina, por ejemplo). Descartar la posibilidad tean problemas adicionales debido a la utilizacin de mez-
de implicacin de txicos con toxicidad retardada, cuyos efec- clas medicamentosas asociadas a alcohol en el primero y a
tos pueden ser observados solo despus de un perodo asin- los datos confusos de la historia en el segundo.
tomtico prolongado (acetaminofeno, hierro, setas). Otros como b) (Cunto) Valoracin de la cantidad ingerida
las sales de litio, inhibidores de la MAO, algunos alcoholes (eti- El 85% de las intoxicaciones son por ingestin (en nio
lenglicol) y fenitona o carbamazepina; son lentamente absor- pequeo un trago equivale a 5 ml; 10-15 en el nio mayor).
842 bidas. Tambin las formulaciones de absorcin retardada. Si se trata de comprimidos, debe valorarse tanto la canti-
Tabla II. Algunos toxisndromes
S. Anticolinrgico Opiceos
(atropina, tricclicos, antihistamnicos) (morfina, codena, dextrometorfano, clonidina)
(ACV): taquicardia, normal o hipertensin, arritmias (ACV): bradicardia ligera, normo-hipotensin
(SNC): delirio incoherente, psicosis, agitado, convulsiones, (SNC): euforia, coma, hiporreflexia. Hipotermia
coma tardo, ROT normales, alucinaciones (AD): peristaltismo disminuido
(AD): peristaltismo disminuido (Ojos): miosis puntiforme
(Ojos): midriasis, fotofobia, visin borrosa (AGU): normal
(Piel): seca, caliente, roja, mucosas secas, fiebre
S. Serotoninrgico
(AGU): globo vesical
(recaptadores serotonina, fluoxetina,demerol)
Antidepresivos tricclicos (ACV): normal
(ACV): taquicardia, hipertensin, arritmias, ensanchamiento QRS (SNC): confusin, hipomana, astenia, mioclonus, hiperreflexia,
>100 msec, aumento QT, hipotensin tarda mioclonus, incoordinacin, temblor y rigidez
(SNC): convulsiones, coma, crisis oculogiras (Piel): sudorosa, hipertermia
(Otros): acidosis
S. Colinrgico
(Piel): caliente, roja (organofosforados y carbamatos)
Simpaticomimticos (adrenrgicos) (ACV): braditaquicardias, normotensin
(anfetaminas y derivados, cocana) (AR): taquipnea, broncorrea, broncoespasmo, edema
(ACV): hipertensin, arritmias de pulmn. Hipoxia
(SNC): hiperactivo coherente. Delirio, tremor, mioclonus, (SNC): confusin, coma, convulsiones, fasciculaciones,
psicosis calambres, parlisis
(AD): peristaltismo aumentado o normal (Ojos): miosis, visin borrosa, lacrimeo
(Ojos): midriasis (Piel): sudorosa
(Piel): sudorosa y caliente (Olor): ajo
843 (AGU): diuresis elevada (Otros): salivacin, polaquiuria, diarrea. Ruidos aumentados
181
Tabla II. Algunos toxisndromes (continuacin)

Barbitricos y sedantes (SNC): letargia, coma, convulsiones, tinnitus, hipertermia
(incluye alcoholes) (Otros): alcalosis respiratoria precoz, acidosis metablica,
(ACV): normo-hipotensin anion Gap aumentado
(AR): bradipnea, apnea Fenotiazidas
(SNC): confusin, coma, ataxia
(ACV): hipotensin, hipotermia, taquicardia, QTc largo.
(Ojos): miosis, midriasis, nistagmus
(AR): bradipnea
(Piel): vesculas (tardas)
(SNC): letargia, coma, temblores, sndrome distnico,
(AGU): normal convulsiones, sndrome extrapiramidal, crisis oculogiras,
Salicilatos trismus, protrusin de lengua
(Ojos): miosis (en general)
(ACV): vmitos, hipotensin
(AR): hiperpnea, hiperventilacin central
dad valorada por la familia como los que faltan en el enva- c) (Cundo) Tiempo desde el incidente
se, y estimar la DPM (peor hiptesis posible) en relacin al El tiempo transcurrido desde la ingestin hasta la consulta
peso y dosis letal (DL) (Tabla III). Se debe tener en cuenta es crucial, as como, su relacin con los sntomas espera-
la existencia de otras posibles vas de intoxicacin (inhala- bles. Atencin a los txicos con toxicidad retardada donde
toria, rectal o cutnea, cremas y lociones), que en el caso existe intervalo libre (ver Tabla IV).
de nios pequeos, constituye una puerta de entrada fcil La valoracin del estado del paciente y su relacin con la
para algunos txicos lipoflicos, como: alcoholes, mercu- dosis, tipo de txico y tiempo, permitir establecer un pro-
rio, disolventes, alcanfor o insecticidas. En lactantes peque- nstico sobre la posible gravedad de la situacin y, ayuda-
os la leche materna y la va cutnea deben tenerse en cuen- r tomar las decisiones adecuadas. Decidir si un pacien-
844 ta como posibles va de intoxicacin. te necesitar o no de intervencin teraputica puede no
Tabla III. DPM en relacin al peso y dosis letal (DL) Tabla IV. Algunos txicos con efecto retardado
Algunas - Paracetamol
sustancias peligrosas - Sales de hierro
a dosis pequeas Dosis con riesgo letal
- Anticoagulantes
Alcanfor 100 mg/kg - Rodentecidas
Betabloqueantes Variabe - Herbicidas/paraquat
Clonidina 0,01mg/kg - Fluoracetato de sodio
Cloroquina 20 mg/kg - Talio
Clorpromazina 25 mg/kg - Setas
Codena > 5 mg/kg - Bloqueantes del calcio
- Litio
Creosota 0,5 g
- Anticolinrgicos en general
Desimipramina 15 mg/kg
- Concreciones pastillas
Difenhidramina 25 mg/kg
Etanol 3 g/kg
Etilenglicol 100 cc total ser tarea fcil. Cada caso deber ser considerado indivi-
Glipizida 0,1 mg/kg dualmente. Los centros de informacin toxicolgica (SIT
Imipramina 15 mg/kg . 91 411 26 76), pueden proporcionar datos muy tiles
Lindano > 89 mg/kg
sobre la composicin de determinados productos de uso
Loxapine 30-70 mg/kg
en el hogar que carecen de etiqueta en el envase, o bien
orientar sobre medidas de tratamiento en el medio ambu-
Metadona 1-2 mg/kg
latorio.
Metanol 30 cc total
Metilsalicilato 200 mg/kg
Prueba con antdoto
Quinina 25 mg/kg
El manejo de antdotos a ciegas es peligroso. La prueba puede
Teofilina > 8 mg/kg estar indicada exclusivamente en casos seleccionados con un ele-
845 Sal comn 0,73-3 g/kg vado ndice de sospecha (toxisndrome muy sospechoso, ver al
181
final de este protocolo). Solo deben realizarse por personal exper- y, ambos dependen de que se realicen precozmente, a ser posi-
to y familiarizado con la farmacologa de los antdotos y en condi- ble dentro de la primera hora. No parece demostrarse que exis-
ciones donde las complicaciones puedan se controladas de mane- ta un mayor grado de eficacia cuando se emplean asociados LG
ra efectiva (apnea, convulsiones, arritmias, etc.). Algunos antdo- y CA respecto al empleo CA en solitario. El lavado intestinal total
tos son relativamente manejables como naloxona, flumacenil; otros representa una alternativa muy efectiva, poco agresiva y de bajo
como la fisostigmina pueden resultar muy peligrosos. coste, para intoxicaciones masivas de sustancias presentes en
la luz intestinal, sobre las que los otros sistemas se encontra-
Buena respuesta
ran rebasados, dado el carcter masivo o la situacin del txi-
Se considera buena respuesta la reversin de los sntomas. Debe
co ms all del ploro. El algoritmo puede servir de referencia gene-
tenerse presente, que la vida media del antdoto puede ser mucho
ral, pero es importante valorar cada caso individualmente.
ms corta que la que corresponde a la sustancia antagonizada,
por lo que debe vigilarse al paciente y proporcionar las dosis ade- Bibliografa recomendada
cuadas mientras se controla de su situacin. - Abruzzi G, Stork CM. Pediatric toxicologic concerns. Emerg Clin N
Am 2002; 20: 223-46.
Posibilidad de evacuacin (ver n 182, parte II)
- Bryant S, Singer J. Menagement of toxic exposure in children. Emerg
La mayora de los accidentes txicos son por ingestin. Los tres
Med Clin N Am 2003; 21: 101-19.
factores en los que debe basarse la decisin son: el nivel de gra-
- Emergency department gastrointestinal decontamination. Ped Annals
vedad de la intoxicacin, el tipo de sustancia y el tiempo desde 1996; 25: 19-26.
la ingestin. Se puede plantear el LG a algunos pacientes que - Garca S, Oliva P. Tratamiento general del paciente intoxicado. En:
presentan: historia de ingestin muy reciente de una cantidad Ruza F (ed). Tratado de cuidados intensivos peditricos. Madrid: Ed.
suficiente de sustancia, que sugiera grave toxicidad con elevada Norma; 1994. p. 965-79.
letalidad, tengan buen grado de alerta y que no respondan al car- - Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la SEUP. Mintegi S editor .
bn activado (CA). El procedimiento no aade ninguna ventaja si Manual de intoxicaciones en Pediatra. 2 ed. Madrid: Editorial Ergon;
el paciente ya vomita espontneamente. Si el txico responde 2008.
con seguridad a CA, puede utilizarse este sistema inicialmente, - Perrone J, Hoffman RS, Goldfrank LR. Special considerations in gas-
prescindiendo de LG a dosis adecuada. Los mtodos de vacia- trointestinal decontamination. Emerg Clin N Am 1994;12: 285-300.
846 miento gstrico no suelen recuperar ms all del 35% de la dosis - www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/toxnetfs.html
Intoxicado: manejo general del paciente intoxicado en Urgencias (II) 182
181 VALORAR POSIBILIDAD
Intoxica- DE EVACUACIN SEGN
cin (I) TIEMPO
TXICO IMPOSIBLE O NO
POSIBLE E INDICADA EVACUABLE? INDICADA
VALORAR SEGN TIPO DE

ESTADO DE TXICO ESPECFICO
INCONSCIENTE CONCIENCIA? CONSCIENTE
VALORAR INGRESO Y
VALORAR INTUBACIN
TUBO CON MANGUITO GRAVEDAD
MEDIA GRAVEDAD
INGESTIN?
29 ELIMINACIN FORZADA
CARBN ACTIVADO DEPURACIN EXTRARRENAL
Intuba-
cin VA ORAL O SONDA TIEMPO TRATAMIENTO CON
VALORAR DOSIS REPETIDAS DESDE LA IN- > 1 HORA ANTDOTOS ESPECFICOS
LAVADO GSTRICO + GESTIN?
CARBN ACTIVADO (CA) < 1 HORA
TIPO DE
INGRESO EN CIP SUSTANCIA
DOSIS REPETIDAS DE C.A .
VALORAR OTRAS MEDIDAS TIPO DE
TRAT. MANTENIMIENTO SUSTANCIA
ALCOHOLES MINERALES OTROS
Y METALES
OTROS ALCOHOLES MINERALES HIDROCARBURO; TRATAMIENTO ESPECFICO CA, ELMINACIN FORZADA
Y METALES CORROSIVO VALORAR EXTRACCIN
LAVADO GSTRICO TTO. DE APOYO
TRATAMIENTO ESPECFICO LAVADO GASTROINTESTINAL CONTRAINDICADOS
VALORAR LAVADO EMESIS Y LG VALORAR LAVADO
CARBN ACTIVADO INTESTINAL TOTAL INTESTINAL TOTAL
TRATAMIENTO ESPECFICO TRATAMIENTO ESPECFICO TRATAMIENTO ESPECFICO
00 188 189 190 195 197 189 190 00

847 Protoc. Alcoho- Alcoho- Hidro- Custi- Alcoho- Protoc.
especf. les les Metales carburo cos les Metales especf.
182
Intoxicado: manejo general del paciente intoxicado en Urgencias (II)
Posibilidad de evacuacin lavado intestinal total (LIT) representa una alternativa muy efec-
La mayora de los accidentes txicos son por ingestin. Los tres tiva, poco agresiva y de bajo coste, para intoxicaciones masivas
factores en los que debe basarse la decisin son: el grado de de sustancias presentes en la luz intestinal, sobre las que los
gravedad de la intoxicacin, el tipo de sustancia y el tiempo des- otros sistemas se encontraran rebasados, dado el carcter masi-
de la ingestin. Se puede plantear tratar con emesis o LG a todos vo o la situacin del txico ms all del ploro.
los pacientes que presenten: historia de ingestin muy reciente El algoritmo puede servir de referencia general, pero es impor-
de una cantidad suficiente de sustancia, que sugiera grave toxi- tante valorar cada caso individualmente.
cidad, que sean susceptibles de ello, tengan buen grado de aler-
ta y que no respondan al carbn activado (CA). El procedimien- Nivel de conciencia
to no aade ninguna ventaja si el paciente ya vomita espont- Los pacientes con Glasgow 8 deben ser intubados electivamen-
neamente. Si el txico responde con seguridad a CA, puede uti- te, independientemente de que vaya a proceder al lavado. La intu-
lizarse este sistema ya inicialmente (prescindiendo de LG), a dosis bacin electiva para proteccin de va area puede ser azarosa
adecuadas. Los mtodos de vaciamiento gstrico no suelen y complicada, debe efectuarse por personal experto, valorar empleo
recuperar ms all del 35% de la dosis y ambos dependen de de tubo con manguito y siempre que el lavado sea totalmente
que se realicen precozmente, a ser posible, dentro de la pri- imprescindible. Deben ser tenidas en cuenta las posibles interac-
mera hora. Ninguno de los dos mtodos parece ser muy efec- ciones entre las medicaciones a emplear (relajantes, sedantes,
tivo por s solo. Por estas razones, en muchos Servicios de Urgen- etc.) y las sustancias txicas presentes en el paciente.
cias se ha relegado el uso de ipecacuana y LG a favor del CA
(cuando est indicado). Hasta el momento, no parece demos- Lavado gstrico (LG)
trarse que exista un mayor grado de eficacia cuando se emple- La principal indicacin del LG (ver Tabla) es la necesidad de extrac-
848 an asociados LG y CA respecto al empleo CA en solitario. El cin de un txico con elevada capacidad letal, que acude a Urgen-
cias en muy poco tiempo (menos de una hora), despus del acci- do el vaciamiento gstrico por otros mtodos, con el objetivo de
dente. En el resto de los casos, es preferible CA frente al LG. El LG neutralizar los restos de sustancias txicas que no hayan sido
podra estar indicado en intoxicaciones por sustancias de libera- recuperadas previamente.
cin retardada, incluso horas despus de la ingestin, asociada a La utilizacin de dosis repetidas (1-1,5 g/kg inicial seguido de
dosis repetidas de CA (valorar posibilidad de LIT si alto riesgo). 0,5-1 g/kg cada 2-4 horas sin catrtico aadido), es muy efec-
La primera extraccin puede servir para anlisis toxicolgico y siem- tiva en frmacos susceptibles de este procedimiento (ver Tabla),
pre debe conservarse (frasco hermtico). No retirar la sonda NG cuando se trata de preparaciones de liberacin retardada que
hasta estar seguro de que no se precisarn nuevas dosis de CA. no hayan sido evacuadas por otros medios. No deben utilizar-
se mltiples dosis de CA simultneamente asociadas a catrti-
Carbn activado (CA) cos, ya que pueden inducir toxicidad. Es importante asegurar-
Mtodo de eleccin siempre que se trate de un txico suscep- se de que existe una motilidad intestinal adecuada y, si es as,
tible porque no todos los son (ver Tabla). Sus limitaciones son puede emplearse la dosis de catrtico habitual cada 12 horas si
fundamentalmente tres: su escasa eficacia frente a sustancias se precisa, pero no con cada dosis de CA.
de bajo peso molecular, la necesidad de administrar cantidades
muy elevadas en caso de ingestin masiva y su reducida efec- Tipo de sustancia
tividad para tiempos superiores a los 60 minutos desde el Consultar los protocolos especficos. Solicitar informacin al Servi-
momento de la ingestin. cio de informacin toxicolgica: . 91 562 04 20/91 411 26 76.
Dosis: 10 g por cada gramo de sustancia a neutralizar. Si la can- En general, es bastante improbable recuperar sustancias del
tidad de sta fuese desconocida puede administrarse 1 g de estmago pasadas 1-2 horas postingestin. Algunas sustan-
CA/kg de peso. Va oral o a travs de sonda nasogstrica. Pue- cias, que enlentecen el trnsito intestinal, pueden ser recupe-
de ser diluido con agua (dilucin a 1/4 1/8). Aunque carece de radas con intervalos mayores (txicos con efecto atropnico, anti-
sabor, puede ser rechazado debido a su inquietante aspecto, colinrgicos, opiceos).
por lo que se aconseja administrar en un vaso opaco y en un
ambiente poco iluminado. Algunas preparaciones incluyen Sor- Lavado intestinal total (LIT)
bitol o Glicerol lo que mejora la palatabilidad y tienen efecto catr- Se utilizan soluciones a base de polietilenglicol y electrolitos
849 tico. El CA tambin se suele utilizar despus de haber efectua- que carecen de toxicidad (ver Tabla), son isosmticas, no pro-
182
ducen disbalances electrolticos y no disminuyen la eficacia del El procedimiento es muy eficaz para txicos donde el CA no est
CA. Su empleo produce un acelerado trnsito intestinal capaz indicado (metales, hierro, litio, etc.). Cuando existen comprimidos
incluso de eliminar comprimidos enteros sin dar tiempo a su (o concreciones) en la luz intestinal, generalmente difciles de eva-
disolucin-absorcin. El LIT acta reduciendo la absorcin cuar o se trata de preparaciones retard (litio, teofilina retard, blo-
de las sustancias disminuyendo el tiempo de permanencia queantes del calcio). Liberacin de dosis masivas de sustancias
de los txicos en la luz intestinal. de elevada capacidad letal (insecticidas, herbicidas o papelinas
Administracin por va oral o SNG en cantidades de 2 L/hora en de drogas de abuso). Si la sustancia responde al CA, puede ser
adultos, 0,5 a 1 hora en adolescentes y 20-30 ml/kg y hora en til combinar el LIT con el CA. Si se presentan edemas, distensin
nios, siempre bajo estrecha monitorizacin. Se considera alcan- o dolor abdominal, debe interrumpirse la administracin de la solu-
zado el objetivo si se obtiene lquido claro en las deposiciones, cin y probar un ritmo de administracin ms lento. Es importan-
lo que puede tardar en aparecer entre 4 y 6 horas. te estar alerta frente a una posible sobrecarga de volumen.
Lavado gstrico Carbn activado Lavado intestinal total

Indicaciones Indicaciones Indicaciones
Si Glasgow < 8 requiere intubacin Sustancias con susceptibilidad comprobada al CA Sustancias de liberacin retardada
Solo ingestiones muy recientes o no sensibles al CA Sustancias susceptibles a dosis repetidas Toxinas que no responden al carbn activado
Ingestin posiblemente grave-letal en la 1 hora Ingestin < 1 hora Liberacin retardada masiva en el TGI
Valorar en caso de concreciones Dosis no letal Ausencia de otro remedio ms efectivo
Dosis-tcnica Dosis-tcnica Dosis-tcnica
6-28 F en nios menores de tres aos, 28-36 F 1 g/kg/dosis emprica hasta 1 ao (25-50 g Solucin limpieza de colon (sol. evacuante
para pacientes de tres a 12 aos y 36-40 F de 1-12 aos y 25-100 en adolescentes Bhom: propietinenglicol con electrolitos):
en mayores de 12 aos Administrar al 25% oral o por sonda 1 sobre 17,5 g disolver en 250 cc de agua
Orogstrica preferible inicialmente Se puede repetir cada 6-8 h en las primeras 24 h
Valorar dosis repetidas (c/4 h) si sustancia susceptible
850
Lavado gstrico Carbn activado Lavado intestinal total
Dosis-tcnica Dosis-tcnica Dosis-tcnica
Posicin de Trendelemburg acostado 10 g CA/1 g de sustancia txica De 9 meses a 6 aos: 500 ml/h oral o SNG;
sobre lado izquierdo 6-12 aos: 1.000 ml/h oral o SNG; y 1.500-
2.000 ml/h en adolescentes
10-15 ml/k pase. Mx: 200 ml por pase Dar en vaso opaco en ambiente oscurecido Preferible por sonda
Recuperar el volumen (anotar prdidas) para evitar que lo vea
SSF o SS 0,45% no soluciones fras ni Se suele asociar a catrtico (sulfato magnesio) Mantener hasta diarrea acuosa
hipotnicas (no hacer LG con agua) Evitar dosis repetidas asociadas a purgante
Preferibles a temperatura ambiente
Contraindicaciones Contraindicaciones Contraindicaciones
cidos y alcals leo paraltico leo paraltico
Objetos punzantes Sustancias no susceptibles Obstruccin intestinal
Hidrocarburos (relativa si letal) Perforacin intestinal Perforacin intestinal
Ciruga de esfago previa Obstruccin intestinal Megacolon
Varices esofgicas Disminucin del nivel de conciencia Intolererancia-vmitos reiterados
Complicaciones Complicaciones Complicaciones
Aspiracin-neumona Estreimiento-impactacin Diarrea-vmitos
Perforacin esfago-intestino Neumonitis qumica Disbalances hidroelect.
Arrastre de cuerpos extraos ms ploro Inactiva antdotos VO Sobrecarga de volumen
Disbalances hidroelectrolticos Deshidratacin Edemas
851 Hipotermia
182
Tabla II. Algunos txicos donde resulta efectivo el empleo Compuestos donde no est indicado el empleo de CA
de carbn activado
c. Brico Fluor N-MetiI carbamato
c. diclorofenoxiactico Digoxina** Oxalatos Alcalis Hidrocarburos Algunos pesticidas
Acetil saliclico Ergotamina Paracetamol** cidos minerales Hidrxido sdico Sales de hierro
Aconitina Estramonio Paratin Cianuro Hidrxido potsico Tolbutamida
Alcanfor Estricnina Paraquat Clorpropamida Isopropanol
Anfetaminas Etoclorovinol Parafina lquida Disolventes Litio y metales en general
Derivados de anfetaminas Fenilbutazona** Piroxicam Etanol Metanol
Antidepresivos tricclicos Fenobarbital** Primaquina
Amitriptilina** Fenol Probenecid
Arsnico Fenolftaleina Procana
Atenolol Fsforo Propoxifeno**
Atropina Glutetimia Quinacrina
Azul de metileno Hexaclorofeno Quinina**
Barbitricos** Ibuprofeno** Quinidina
Cantridas Indometacina** Salicilamida
Carbamazepina** Ipecacuana Selenio
Clordiazepoxido Isoniazida Sulfonamidas
Clorfeniramina Malatin Teofilina**
Cloroquina Meloxicam** Tolbutamida
Clorpromazina Meprobamato Valproato
Cloruro de mercurio Metilsalicilato Yoduros
Cocana Metotrexato
Colchicina Mrficos
Dapsona** Muscarina
Diazepam Nicotina
Diclofenaco** Nortriptilina**
Difenilhidantoina** Opiceos
852 ** Sustancias susceptibles a dosis repetidas con CA.
Tablas de antdotos
Tabla de antdotos
Txico Antdoto
Alcoholes: Etilnglicol (EG), Etanol: el objetivo es mantener niveles de etanol en sangre de 100 mg/ml
y/o Metanol (M) VO: dosis de carga: 0,8-1 ml/kg de etanol al 95% diluido en zumo; dosis de mantenimiento: 0,15 ml/kg/hora al 95%
diluido en zumo
IV: dosis de carga: 7,5-10 ml/kg en solucin al 10% de etanol (0,6 g/kg) en suero glucosado al 5%, a pasar en 1 hora
Dosis de mantenimiento: 1 ml/kg/hora (100 mg/kg/hora) para mantener niveles 100 mg/ml
4 metilpirazol (Fomepizol) (opcin preferible al uso de etanol tanto en intoxicaciones por metanol como etilenglicol)
15 mg/kg dosis de carga IV en 30 min, seguido de 10 mg/kg IV cada 12 h x 4, dosis seguido de 15 mg/kg/12 h hasta
que las concentraciones de EG o M disminuyan a rango subtxico (< 20 mg/dl)
Si se asocia a hemodilisis, valorar perfusin continua de 1mg/kg/h o disminuir intervalo para compensar prdidas
Tratamiento coadyuvante sobre efectos txicos:
Folato: 50-100 mg IV cada 6 horas (para metanol). Tiamina: 0,5 mg/kg. Piridoxina: 2 mg/kg (para etilnglicol)
Anticoagulantes orales Vitamina K
1-5 mg IV, IM, SC o VO
Anticolinrgicos Fisostigmina
Nios: 0,01-0,03 mg/kg/dosis (dosis mx. 0,5 mg), puede repetirse despus 15-30 min, hasta un mximo total 2 mg
Adultos: 0,5-2 mg/dosis IV lento sin exceder 0,1 mg/min en adultos. Las siguientes dosis se administrarn cada 2-3
horas. Indicado en intoxicaciones graves; pueden ocurrir convulsiones, asistolia, crisis colinrgicas; si se producen
administrar atropina 0,5 mg IV por cada 1 mg de fisostigmina. Monitorizar arritmias
Anticolinestersicos Atropina
(Organofosforados, Nios: 0,05-0,1 mg/kg/IV, dosis cada10-15 min hasta atropinizacin suave (lpm > 70), puede ser necesario mantener
Carbamatos) el tratamiento varias horas hasta revertir los sntomas muscarnicos. Perfusin IV: 0,02-0,08 mg/kg/h
Adultos 2-5 mg/dosis/IV, pueden necesitarse varias horas de tratamiento hasta revertir la toxicidad muscarnica. La
853 atropina sola no revierte los efectos musculares, es necesario asociar pralidoxima /
182
Tabla de antdotos
Txico Antdoto
Anticolinestersicos Pralidoxima. Solo tras la administracin de atropina (dosis atropinizacin)
(organofosforados, Nios: 25-50 mg/kg IV en 15-30 min o menos si la situacin es crtica. Se puede repetir dosis a las dos horas de la 1 y
carbamatos) luego cada 6 12 h (mx.: 12 g en 24 h). Valorar perfusin IV a 10-15 mg/kg/h en solucin al 1-2% para casos muy
severos
Adultos: 1-2 g IV en 30 min. Se administran en solucin al 0-5% en salino IV. Poco til pasadas las primeras 24 h
Obidoxima (til en rganofosforados y carbamatos). Menos efectos secundarios que pralidoxima
Nios: 4 mg/kg IV muy lenta o IM
Adultos: 250 mg/IV o IM, puede repetirse a las 2 y 4 h
Dosis mxima 5 mg/kg. Perfusin 0,5 mg/kg/h
Antidepresivos tricclicos Bicarbonato de sodio
1-2 mEq/kg para mantener el pH > 7,45; (reduce el riesgo de arritmias)
Betabloqueantes Glucagn
Nios: 0,05 mg/kg IV en bolo, seguir con 0,05 mg/kg/h en perfusin continua; mximo 5 mg/h
Adultos: 2-3 mg IV en bolo, seguir con 5 mg/hora en perfusin
Benzodiazepinas Flumazenil
Dosis 0,01 mg/kg IV (mximo por dosis 0,2 mg), repetir cada minuto hasta dosis total 2 mg si persiste clnica
Perfusin 0,1-0,4 mg/h IV
Bloqueantes del calcio Gluconato clcico 10%: 0,6 ml/kg IV lento, diluido al medio; mximo: 30 ml) o bien
Cloruro clcico al 10%: 0,2 ml/kg IV lento, diluido al medio; mximo: 10 ml
Glucagn: 0,05 mg/kg IV en bolo, seguir con 0,05 mg/kg/h en perfusin
/
854
Tabla de antdotos
Txico Antdoto
Cianuro Tratamiento A (Hidroxicobalamina + Tiosulfato sdico al 25%). Tratamiento de eleccin
(ver n 198, Uso de Cianokit) Hidroxicobalamina: 70 mg/kg (mx. 5 g en adulto), 1,8 g por cada 100 mg de cianuro, IV en perfusin continua durante
10 minutos. No administrar simultneamente con el tiosulfato, disminuyen su eficacia
Tiosulfato sdico: ver ms adelante Dosis en relacin con Hb
Tratamiento B: (nitrito de amilo inhalado + nitrito sdico + tiosulfato sdico)

1. Nitrito de amilo inhalado: se administra en primer lugar, pero la ampolla disponible es dosis de adulto y si se
administra toda o muy rpidamente, puede inducir hipotensin severa y/o metahemoglobinemia fatales.
Inhalacin de la ampolla 15 segundos cada minuto, cambiar la ampolla cada 3 minutos se obtiene va IV. Iniciar
lentamente la inhalacin, simultneamente comenzar con el nitrito sdico al 3% IV, tal como se indica en el siguiente paso
2. Nitrito sdico al 3% IV lento, seguidos de Tiosulfato sdico al 25% IV lento, a las dosis que se indican segn el peso y
los niveles de hemoglobina del paciente. No administrar ambos de forma simultnea. Si hay respuesta incompleta se
puede repetir un 50% de las dosis, 30 min ms tarde
Hemoglobina Dosis inicial de nitrito sdico al 3% IV Dosis inicial de tiosulfato sdico al 25% IV
8g 0,22 ml/kg 1,10 ml/kg
10 g 0,27 ml/kg 1,35 ml/kg
12 g 0,33 ml/kg 1,65 ml/kg
14 g 0,39 ml/kg 1,95 ml/kg
(Dosis mx. 10 ml) (Dosis mx. 50 ml)
El nitrito de sodio no debe superar la dosis recomendada por el alto riesgo de metahemoglobinemia fatal (el azul de
metileno est contraindicado para este caso). Mantener metaHb < 30%
3. EDTA dicobltico: 4 mg/kg en 1 min. Seguido de 50 ml de SG 50%. En ausencia de CN puede inducir toxicidad.
No induce metaHb. Emplear solo en casos graves /
855
182
Tabla de antdotos
Txico Antdoto
Cobre (sales de cobre) D-Penicilamina
Nios: 100 mg/kg/da; mximo 1 g/da, VO, dosis cada 6 horas durante 5 das. No pasar de 40 mg/kg/da en
tratamientos a largo plazo
Digoxina Fragmentos Fab antidigoxina
Preparados:
a) Digitalis Antidot 1 amp. = 80 mg, capaz de neutralizar 1 mg de digoxina. sol. alcohlica (o 0,8 de digoxina comp.)
b) Digibind 1 amp. = 40 mg, capaz de neutralizar 0,6 mg digoxina
Tres posibles situaciones:
1. Dosis total recibida conocida:
n de viales = cantidad ingerida o inyectada en mg x F
K
F: Factor de biodisponibilidad (0,8 para la digoxina comprimidos; 1 para la solucin alcohlica de digoxina, cpsulas,
ampollas, o digitoxina). K: Capacidad neutralizante del preparado en mg (1 0,6)
2. Dosis total desconocida pero con niveles conocidos:
n de viales = (g/L) x Vd x peso-concentracin en plasma ((kg)
K
Vd: volumen de distribucin (digoxina: 5,6 L/kg en adultos y 12-15 L/kg en recin nacidos. Valorar correccin de Vd para
edades intermedias. Digitoxina: 0,56 L/kg)
3. Dosis total y niveles desconocidos:
Dosis aproximada de 800 mg de Fab (20 viales de 40 mg) en adultos
Fenotiacinas Difenhidramina: 1-2 mg/kg IV o IM; dosis mxima: 50 mg
Biperideno: 0,04-0,1 mg/kg IV, puede repetirse a los 30 minutos; dosis mxima: 5 mg /
856
Tabla de antdotos
Txico Antdoto
Flor Gluconato clcico 10%: 0,6 ml/kg IV lento diluido al medio. Continuar con 1-2 cc/kg IV da en 4 a 6 dosis hasta la
normalizacin clnica
Hierro Desferoxamina: lavado gstrico con desferoxamina 2 g/L (de dudosa utilidad) o S. bicarbonatado 1-2
Casos graves: 10-15 mg/kg/hora IV; mximo: 6 g o 80 mg/kg en 24 horas. Dosis IM 50 mg/kg/6 h, mximo 6 g/24 h. Si la
concentracin de hierro es de 500 g/dl, continuar la quelacin hasta que los niveles sean menores que 300. Vigilar hipotensin
Isoniazida Vitamina B6 (Piridoxina)
Dosis de isoniazida conocida 1 mg de vitamina B6 IV, diluida al 5-10% por cada miligramo de isoniazida
Dosis de isoniazida desconocida: 70 mg/kg IV, a pasar en 30-60 minutos o 5 g de vitamina B6 como dosis total diluida al
5-10%. Repetir si no hay respuesta a los 10 min hasta 20 g en nios y 40 g en adultos
Metahemoglobinemia Azul de metileno 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de solucin al 1%) IV, pasar en 5-10 minutos. Puede repetirse la dosis; a los
30-60 min, mximo 7 mg/kg dosis total
Contraindicado en la metahemoglobinemia por nitrito sdico en tratamiento intoxicacin por cianuro
Puede causar hemlisis severa si dficit G6PD previo
Metales pesados Arsnico: BAL, Penicilamina
Oro: BAL, Penicilamina
Plomo: BAL, EDTA, Penicilamina, DMSA
Talio: Azul de Prusia
Mercurio: BAL, DMSA
Niquel: BAL
EDTA: 50-75 mg/kg/da; dosis mxima: 2-3 g/da. Repartir en 3-6 dosis IV o IM durante 5 das. Repetir un nuevo ciclo
tras descansar 2 das; dosis mxima por ciclo: 500 mg/kg
BAL (dimercaprol): 3 mg/kg IM cada 4 horas (6 dosis) durante 2 das y cada 12 horas durante 7-10 das ms. Es
conveniente alcalinizar la orina.
857 En la intoxicacin por plomo administrar una sola dosis de 3 mg/kg 4 horas antes de iniciar el tratamiento con EDTA /
182
Tabla de antdotos
Txico Antdoto
Metales pesados DMSA: 350 mg/m2 (10 mg/kg) VO cada 8 horas durante 5 das y despus cada 12 horas durante 14 das ms
Penicilamina: nios: 50-100 mg/kg/da VO; mximo 1 g/da, VO, dosis cada 6 horas durante 5 das. No pasar de 40
mg/kg/da en tratamientos a largo plazo
Azul de Prusia (ferrocianuro frrico): oral en nios y adultos 10 g/8 h en manitol al 20% durante 10 das (caps. de 500 mg)
Monxido de carbono Oxgeno al 100%
En los casos graves hay que considerar el uso de la cmara hiperbrica
Opiceos: Naloxona
(dextrometorfano, codena, Nios: 0,01 mg/kg (neutralizacin parcial), 0,1 (neutralizacin total) ajustar segn respuesta
morfina, petidina, Adolescentes: 1-2 mg IV, IM o sublingual. Se puede repetir la dosis cada 20-60 min. Dosis mx. 20 mg
pentazozina, metadona, Perfusin continua: 0,04-0,16 mg/kg/h
difenoxilato, propoxifeno)
Paracetamol (acetaminofeno) N-Acetilcistena (1 vial 20% = 2.000 mg/10 ml; 1 ml = 200 mg)
(ver algoritmo especfico) VO o SNG: 1 dosis: 140 mg/kg. Dosis siguientes: 70 mg/kg/4 h; 17 dosis en total
IV: 1 dosis: 150 mg/kg disueltos en 3 ml/kg de SG5% en 15 min; 2 dosis de 50 mg/kg disueltos en 7 ml/kg de SG5%
en 4 horas; 3 dosis de 100 mg/kg disueltos en 14 ml/kg de SG5% a pasar en 16 horas. Mantener ms de 20 h si el
tratamiento comenz > 8 h postingestin. Mantenimiento a 100 mg/kg/da si hepatotoxicidad demostrada
Paraquat y Diquat Tierra de Fuller
1-2 g/kg diluido en agua al 15-30% cada 4 h durante 24-48 h. Sulfato magnsico como catrtico (250 mg/kg/VO).
No es un antdoto, solo evita absorcin y solo es til precozmente
Rodenticidas dicumarnicos Vitamina K 1-5 mg IM o IV /
858
Tabla de antdotos
Txico Antdoto
Valproato Carnitina (Carnicor)
a) Si afectacin neumolgica y/o heptica severa
IV: bolo de 100 mg/kg/IV mx. = 6 g/da seguido de 15 mg/kg/4 hasta mejora clnica
b) Si clnica leve sin afectacin heptica: 100 mg/kg en 4 dosis (mx. 3 g/da)
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859
Intoxicacin por paracetamol 183
INGESTIN DE
PARACETAMOL
NO ESTABLE S
ESTABILIZAR ANAMNESIS
QU-CUNTO-CUNDO
EXPLORACIN FSICA
TIEMPO DOSIS FACTORES OBSERVACIN EN

DESDE S >150 mg/kg NO RIESGO DE NO URGENCIAS 2-4 h
INGESTA TOXICIDAD
ALTA Y CONTROL
S POR PEDIATRA
<1h 1-8 h >8h
CARBN ACTIVADO CARBN ACTIVADO N-ACETIL CISTENA

VALORAR LAVADO GSTRICO CARBN ACTIVADO
DESPUS DE 2 h
HEPATOTOXICIDAD ALTA Y CONTROL POR

IMPROBABLE PEDIATRA
N-ACETIL CISTENA ANALTICA COMPLETA
2 h DESPUS DEL F. HEPTICA RESULTADO HEPATOTOXICIDAD
CARBN NIVELES PLASMTICOS SI NIVELES POSIBLE INGRESO EN PLANTA Y
MS DE 4 h POSTINGESTIN TRATAMIENTO CON
HEPATOTOXICIDAD ANTDOTO COMPLETAR
PROBABLE
NORMOGRAMA DE RUMACK
HEPATOTOXICIDAD VALORAR INGRESO CIP
PRESENTE CONS. HEPATOLOGA
860
Intoxicacin por paracetamol
S. Garca Garca, B. Jimnez Montero
Valoracin postingestin Fases de la intoxicacin por paracetamol

La fase inicial de la intoxicacin por paracetamol no tiene por-
que dar mas all de discretos sntomas digestivos (nuseas, Fase I: 0-24 h
vmitos, epigastralgia), si existen otros sntomas sospechar posi- - Paciente, asintomtico o normal, nuseas y vmitos, epigastralgia
bilidad de txicos asociados (codena, efedrina, anti-H1, etc.), Fase II: 24-48 h
porque muchos preparados llevan estas asociaciones para los - Clnicamente normal
cuadros catarrales y, pueden resultar tanto o ms peligrosos que - Hipersensibilidad a la palpacin en zona heptica
el propio paracetamol. - Hipertransaminemia, posible alteracin de las pruebas de funcin
heptica-coagulacin, hiperbilirrubinemia leve
Anamnesis
Qu: es importante conseguir el envase para comprobar Fase III: 48-96 h
composicin exacta. Preparados de paracetamol (ver Tabla). - Anorexia, malestar, nuseas y vmitos
Cunto: verificar dosis/kg probable ingerida. Valorar cada - Patrn analtico de necrosis heptica (cifras de hipertransaminasemia
caso individualmente considerando la dosis mxima posible muy importantes)
(DMP) ingerida. Si hay varios nios implicados, considerar - Ictericia franca
DPM para cada uno de ellos. Valorar posibles errores de dosi- - Alteracin del sensorio
ficacin mantenida (confusin de supositorios lactante/ - Fallo renal
infantil/adulto), etc. Dosis txica >150 mg/kg en adultos y
Fase IV: > 4 das
adolescentes. Los nios previamente sanos, podran tolerar
- Fallo heptico
dosis algo superiores (200 mg entre los 6 meses y 6 aos,
861 adultos a partir de 8 g). Indagar la posibilidad de dosis repe- - Alteraciones progresivas o curacin espontnea en varias semanas
183
Preparados de paracetamol Cundo: horas desde la ingestin. Todas las situaciones de
sobredosis deben ser tratadas aunque el intervalo sea lar-
- Apiretal gotas (100 mg/ml)
go, incluso si los niveles no estn disponibles. El antdoto es
- Apiretal Supos infantil 250 mg
inofensivo por va oral y puede ofrecer beneficios incluso
- Febrectal infantil gotas (100 mg/ml)
administrado tardamente.
- Febrectal soluc. (24 mg/ml)
- Febrectal lactante Supos. (150mg)
Factores de riesgo
- Febrectal infantil Supos. (300 mg)
Hepatopata.
- Febrectal adulto Supos. (600 mg/ml)
Malnutricin.
- Gelocatil infantil soluc. oral (100 mg/ml)
Neonato.
- Gelocatil sobres soluc. oral (1g/650 mg)
Tratamiento con inductores de P450 (isoniazida, barbitricos,
- Gelocatil 1 comp. (650 mg)
DFH, carbamezapina, primidona, rifampicina entre otros.
- Gelocatil soluc. oral adultos (650 mg/10 ml)
- Termalgin soluc. (150 mg)
Carbn activado (ver protocolo n 182, Intoxicacin II)
- Termalgin Lactant. Supos. (120 mg/5 ml)
A dosis de 1 g/kg de peso. Ofrecer oral, sabor inespecfico. Se reco-
- Termalgin infantil Supos. (325 mg/5 ml)
mienda vaso opaco, habitacin a oscuras. Carbn ultraadsor-
- Termalgin comp. (500 y 650 mg)
bente LAINCO: 1 fr contiene 25 g de CA y 30 de glicerol. Recons-
- Tylenol suspensin (120 mg/ 5 ml)
tituir con agua 1 parte de polvo y 3 partes de agua. No emplear
- Tylenol gotas (100 mg/1ml)
para dosis repetidas, debido a la asociacin con glicerol como catr-
- Tylenol comp. (masticab/recub.) (160/500 mg)
tico. En caso de rechazo, puede administrarse con sonda NG (aten-
- Tylenol comp. infantil (150 mg)
cin a tcnica y complicaciones). Si se ha sondado, valorar dejar la
- Tylenol Supos. infantil (250 mg)
SNG colocada para administrar la NAC, en caso de falta de coo-
peracin o posible necesidad de empleo de dosis repetidas de CA.
tidas (toxicidad crnica), la dosis txica puede ser menor El LG solo est indicado en ingestiones masivas (o formas retard)
en caso de: hepatopata, desnutricin o pacientes con trata- y/o asociadas a txicos de gran capacidad letal y, sobre todo, a
862 miento previo durante varios das. las ocurridas con muy poco tiempo de antelacin (< 1 h) y tam-
bin si existe rechazo invencible al la toma del CA. Si existen la va oral, existe riesgo (aunque bajo) de shock anafilc-
vmitos persistentes que impiden tolerancia oral del antdoto o tico y complicaciones serias (broncoespasmo, reacciones
el CA, pueden emplearse entiemticos (Ondasetrn). cutneas). Atencin a la sobrecarga de volumen. Los
pacientes en fallo heptico deben ingresar en reas espe-
N-Acetil-Cistena (NAC) (Flumil antdoto 20% o Acetilcistei- cficas con el tratamiento adecuado.
na Farmasierra sobres de 600 mg)
Se pueden usar los sobres oral o por SNG. La solucin al 20% Precauciones
(1 vial = 2 g en 10 ml; 1 ml = 200 mg), aunque pone solucin La NAC puede inducir vmitos si es administrada por va
inyectable, puede usarse va oral, su uso no est oficialmente oral, valorar el uso de antitrmicos (Ondasetrn).
admitido. Diluir al 5% (1 parte de Flucil y 3 partes zumo, Coca- Controlar urticaria y signos de alergia o anafilaxia en admi-
cola, o de agua para cuando se emplea va SNG) empleando nistracin IV.
zumos dulces para enmascarar su mal sabor. Se puede admi-
nistrar por SNG si se rechaza. Extraccin de niveles de paracetamol
La NAC es menos efectiva despus de las 16 primeras horas, a) Pacientes que acuden > 8 h postingestin: primero admi-
mejor en las primeras 8 h, pero debe darse en todos los pacien- nistrar NAC y luego extraer niveles en sangre.
tes independientemente del momento. b) Pacientes que acuden < 8 h postingestin: valorar medidas
Va oral: dosis oral 140 mg/kg la 1 dosis, continuar con 70 de evacuacin y/o NAC, luego extraer niveles en sangre
mg/kg cada 4 horas oral, hasta completar un total de 17 siempre, por lo menos 4 h despus de la ingestin. Extraer
dosis. No administrar simultneamente con el CA, sino sepa- niveles y analtica (incluir funcin heptica). Si los niveles han
radas por un intervalo de 2-3 h. sido extrados en condiciones fiables, proceder con el tra-
Va IV: 1 dosis: 150 mg/kg disueltos en 3 ml/kg de SG5% tamiento segn el riesgo de toxicidad aguda indicado por
en 15 min; 2 dosis: 50 mg/kg disueltos en 7 ml/kg de SG5% el nomograma de Rumack-Matthew (no vlido para intoxi-
en 4 horas; 3 dosis: 100 mg/kg disueltos en 14 ml/kg de caciones crnicas). Las decisiones basadas en el nomo-
SG5% en 16 horas. Mantener ms de 20 h si el tratamien- grama son relativas, ya que se han visto casos de toxicidad
to comenz > 8 h postingestin. Mantenimiento 100 con dosis ms bajas y tambin al contrario, aunque cons-
863 mg/kg/da si hepatotoxicidad demostrada. Tan efectivo como tituye una herramienta til. En algunos casos, la probabili-
183
(S.I. Units)
M/l l/ml dad de toxicidad parece ms elevada, como en el caso
6.000 1.000
Concentracin de Acetaminofeno plasmtico (g/ml)

5.000 de malnutridos, neonatos y hepatopata previa en pacien-
4.000
3.000 500 tes con inductores del P450.
2.000
1.300
500
1.000
900 150 - Kozer E, Greenberg R, Zimmerman DR, Berkovitch M. Repeated
800
700
600 100 supratherapeutic doses of paracetamol in children a literature
500 Probable toxicidad heptica review and suggested clinical approach. Acta Paediatr 2006; 95:
400
50
300
250
1165-71.
200
- Marzullo L. An update of N-acetylcysteine treatment for acute aceta-
100
90
minophen. toxicity in children. Curr Opin Pediatr 2005; 17 (2): 239-45.
80 Sin toxicidad heptica
70
60 10 - Noguera A, Martnez L, Luaces C. Intoxicacin por paracetamol en:
50
40 Manual de intoxicaciones en Pediatra. 2 ed. Grupo de Trabajo de
30 6 } 25% Intoxicaciones de la SEUP. Mintegi S editor. Madrid: Ergon; 2008.
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10
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0 4 8 12 16 20 24 - Wallace CI, Dargan PI, Jones AL. Paracetamol overdose: an eviden-
Tiempo post-ingesta (h) ce based flowchart to guide management. Emerg Med J 2002;19:
Figura 1. Normograma de Rumack-Matew. 202-5.
864
Intoxicacin por monxido de carbono 184
SOSPECHA CLNICA Y ABC
DESCARTAR OTROS GASES VA AREA + VENTILACIN
OXGENO 100%. MASCARILLA

CON RESERVORIO
ANALTICA BSICA CON GASES
ECG Y MONITORIZAR VALORAR VA VENOSA.
(FC, RESP, TA, TEMP) SOLICITAR Hb ANORMALES
INTUBACIN OROTRAQ. GLASGOW 8 y/o SIGNOS VALORACIN ESTABLE PACIENTE INESTABLE ESTABILIZAR
DE EDEMA CEREBRAL NEUROLGICA ESTABLE
29
SRI GLASGOW > 8 08 24
RCP Shock
CLASIFICAR MANTENER CON OXGENO
HIPERVENTILAR E
NIVEL DE 100% MASCARILLA
HIPEROXIGENAR GRAVEDAD CON RESERVORIO
ANALTICA COMPLEMENTARIA
SEVERO MODERADO LEVE NORMAL ALTA Y CONTROL PEDITRICO
INGRESAR EN CIP INGRESAR EN PLANTA TRATAMIENTO

VALORAR TAC CON TRATAMIENTO EN URGENCIAS
CRITERIOS NO INGRESO EN PLANTA

S
VALORAR DE INGRESO
NO CMARA HIPER- S
BRICA ALTA. CITAR CONSULTA
NEUROLOGA
865 GESTIONAR TRASLADO PARTE JUDICIAL
184
Intoxicacin por monxido de carbono
J. Martn Snchez, S. Garca Garca
Sospecha de intoxicacin por CO Tabla I. Posibles fuentes de monxido de carbono

Para el diagnstico de la intoxicacin por CO se requiere un ele-
- Combustin incompleta de combustibles fsiles en general
vado ndice de sospecha. Los pacientes con cefalea persistente, o
que presentan un brote familiar con otros miembros afectados, o - Fuego de chimeneas domsticas
la presencia de animales domsticos fallecidos, son datos muy - Calentadores de agua (abiertos a la habitacin) sin toma de aire externa
sugestivos. La historia debe incluir preguntas sobre: la presencia de - Calderas de calefaccin abiertas (no estancas)
alguna fuente que pueda ser el origen del gas (calderas, calentado- - Braseros de carbn
res, estufas, ver Tabla), reformas recientes en la casa, permanen- - Escapes de automviles o mquinas (generadores elctricos)
cia en garajes, antigedad de las instalaciones, etc. Es importante - Estufas de gas, hornos etc. empleadas dentro de la casa
descartar la existencia de otros gases (propano, metano, CN, etc.). - Parrillas domsticas, barbacoas
La gravedad de la intoxicacin por CO se relaciona con dos fac- - Decapantes de pinturas con cloruro de metileno
tores:
Intensidad de exposicin: depende del nivel absoluto de con-
centracin de CO en aire. Reflejado por el nivel de HbCO en mia secundaria, el bloqueo de la cadena respiratoria (citocromo
sangre. oxidasa) y tambin de la mioglobina muscular y cardiaca, por lo
Nivel de impregnacin tisular: depende del tiempo que ha que la sola normalizacin de la HbCO no basta para la resolu-
permanecido en exposicin y tambin de la actividad desa- cin del cuadro, lo que explicara las secuelas tardas de algu-
rrollada durante el mismo (ejercicio por ej.). Reflejado indi- nos casos.
rectamente por las alteraciones metablicas y neurolgicas. Cuadro clnico: cefalea aguda de origen dudoso que puede
Bajas concentraciones mantenidas mucho tiempo con actividad incluso haber desaparecido al llegar a Urgencias. Presencia
fsica intensa, pueden producir intoxicaciones severas. El efec- de nuseas o vmitos, malestar en el paciente y/o acompa-
866 to txico del CO es complejo y se relaciona con la hipoxia-isque- antes. Ocasionalmente, cuadros recidivantes en el mismo
Tabla II. Farmacologa del CO: vida media ligado a la Hb sal. Consultar cardiologa si arritmias secundarias a hipoxia, aci-
dosis y afectacin del msculo cardiaco. Para valorar la severi-
En aire ambiente 4-5 horas dad de la intoxicacin, tendremos en cuenta el tiempo que ha
Con FiO2 de 1, sin hiperventilar 60-90 minutos transcurrido desde que se separ del foco emisor hasta la hora
Con FiO2 de 1, con hiperventilacin 40 minutos del nivel sanguneo, as como, nivel de HbCO, tiempo de expo-
Cmara hiperbrica a 3 atm 20 minutos sicin y actividad. Normal < 1% de HbCO. Los primeros snto-
mas aparecen con un 15%.
lugar. Interrogar a los acompaantes por los mismos snto-
mas y, si lo precisan, enviar a Urgencias de adultos, siem- Analtica y otras pruebas
pre con oxgeno. La sospecha clnica es suficiente para ini- Analtica bsica: debe incluir hematologa para descartar la
ciar el tratamiento y confirmar con niveles sanguneos de presencia de anemia o hemoglobinopatas previas que
carboxihemoglobina (ver Tabla III). empeoren el trasporte de oxgeno (talasemia, drepanocito-
sis, etc.). Bioqumica completa en sangre venosa incluyen-
Administracin de oxgeno do creatinina, GOT/GPT, CPK y amilasa, adems de la car-
Administrar oxigeno 100% siempre con mascarilla con reservo- boxihemoglobina y pH (solicitar medicin directa de la SaO2,
rio a flujo alto. No utilizar pulsioximetra para control de la satu- no extrapolada de la pO2 como habitualmente lo hace el
racin ya que el sensor no distingue entre HbCO y HbO, regis- sistema automatizado) con cido lctico si fuese posible.
trar saturaciones normales an en situacin de franca hipox- La presencia Hb fetal (lactantes < 3 meses o anemia de
mia tisular. La indicacin de oxigenoterapia no debe ser toma- clulas falciformes) puede producir valores falsamente ele-
da en funcin de los datos de pulsioximetra, el personal de enfer- vados de HbCO.
mera debe ser advertido para que no retire el oxgeno. Analtica complementaria: en pacientes con afectacin seve-
Existen sensores de nueva generacin que si detectan HbCO. ra (ver Tabla) debe incluirse: coagulacin, enzimas muscu-
lares y cardiacos (CPK, troponina, etc.). Tira reactiva de ori-
Monitorizacin na, descartar mioglobinuria, si fuese positiva existe posibili-
En casos severos monitorizar ECG inicialmente. Mantener moni- dad de fallo renal. Puede solicitarse Rx de trax en pacien-
867 torizacin con COHb >5%. Suelen presentar taquicardia sinu- tes con clnica severa o problemas cardiacos, pero no de ruti-
184
na. Si existe acidosis importante debe descartarse precoz- tambin del estado previo del paciente y su tasa metablica, por
mente la presencia de intoxicacin por cianuro (pacientes lo tanto, peor en nios, sujetos con ejercicio intenso durante la
rescatados de incendios). exposicin, y embarazadas.
El nivel de gravedad se encuentra mejor relacionado con las
Valoracin neurolgica alteraciones metablicas y neurolgicas, que reflejan mejor la
La respuesta anmala al dolor con pupilas midriticas, junto con profundidad del trastorno. Tampoco parece existir correla-
patrn respiratorio anmalo o hipertensin y bradicardia, son cin entre la magnitud de la acidosis y el pronstico a medio
signos ominosos de edema cerebral que puede requerir trata- plazo.
miento especfico (ver protocolo n 90). En los pacientes con
afectacin severa, una vez estabilizados, debe obtenerse TAC, Tratamiento
incluso RNM, si fuese posible. Pueden observarse inicialmente Es importante mantener la administracin de oxgeno a la mayor
infartos y lesiones en ganglios de la base, secundarios a hipo- concentracin posible (reservorio) parta acortar la vida media del
xia-isquemia-hipotensin. Aun con TAC normal, las secuelas tar- txico. Mantener al menos hasta 4-6 horas despus de que la
das son a veces importantes y las imgenes iniciales son ti- cifra de HbCO y el pH se hayan normalizado. Durante cierto tiem-
les para valorar la evolucin. Se describen secuelas tardas en po persistir el bloqueo respiratorio a nivel intracelular y en zonas
el 8% de los pacientes (series de adultos), que oscilan entre: dfi- profundas del cuerpo. Efectuar control de pH y HbCO cada
cits sensoriales sutiles, alteraciones psiquitricas o problemas hora.Tratamiento sintomtico con fluidoterapia, analgesia, etc.
neurolgicos mas importantes. Un cierto grado de acidosis es preferible (desviacin curva de la
Hb a la izquierda). Puede ser necesario alcalinizar orina en caso
Valoracin clnica del nivel de gravedad (ver Tabla III) de mioglobinuria. Ni los corticoides, ni la restriccin hdrica son
Los niveles de HbCO reflejan ms bien el grado de exposicin, de utilidad.
pero no el grado de impregnacin del que depende finalmente
la gravedad del cuadro. Existe un gran solapamiento entre los Indicacin de cmara hiperbrica (CH)
valores de HbCO para cada nivel clnico, por lo que carecen Las indicaciones de la cmara hiperbrica no estn bien defi-
de valor para estratificar y explicar la variabilidad del cuadro con nidas y, su uso est muy restringido por la escasa disponibili-
868 el mismo nivel de carboxihemoglobina. La gravedad depende dad:
Tabla III. Valoracin de la gravedad de la intoxicacin por CO
Signos clnicos Otros aspectos Signos clnicos Otros aspectos
Normal Severa
Asintomtico HbCO < 3%* Palpitaciones (extrasstoles) HbCO > 50%*
Leve Arritmias graves Acidosis intensa
Jaqueca HbCO: 15-20%* Hipotensin Lactato +++
Nuseas Primeros sntomas suelen aparecer con Signos isquemia miocrdica Marcadores cardiacos y musculares
HbCO >15% elevados
Vmitos/diarrea Acidosis o normal Parada cardiaco-respiratoria Mioglobinuria
Mareo Lactato + Edema agudo pulmonar
Visin borrosa no cardiognico
Ataxia Convulsiones El color rojo cereza es inconste
Taquicardia sinusal y tardo
Moderada Coma
Confusin HbCO: 20-50%* Muerte
Sncope Acidosis moderada
Dolor torcico Lactato ++
Disnea Marcadores musculares elevados
Taquicardia intensa Marcadores cardiacos elevados
Taquipnea * Los niveles de HbCO son solo a ttulo orientativo, ya que reflejan ms
bien el grado de exposicin, pero no el grado de impregnacin tisular,
Dolor muscular del que depende finalmente la gravedad del cuadro
Rabdomiolisis
869
184
Indicaciones generalmente admitidas: bles las mismas cmaras en los mismos lugares. Otra opcin:
Afectacin neurolgica severa: contactar con la Direccin General de Guardia Civil (. 91
- Estado de coma. 514 60 00) y solicitar hablar con Operaciones en la ext.
- Deterioro neurolgico progresivo. 8066
- Signos focales.
- Convulsiones. Criterios de ingreso
Embarazadas (lesiones en feto ms severas a igual nivel) Ingreso en planta:
con HbCO > 15-20% o evidencia de distrs fetal. - Intoxicacin leve sin normalizacin metablica (persiste
Lactantes con afectacin severa. acidosis, taquicardia, etc.) en las primeras 4 h (pesar de
Indicaciones relativas: HbCO normalizada).
- Pacientes con anemia previa.
Compromiso cardiovascular (afectacin miocrdica).
Ingreso en CIP:
Acidosis metablica intensa y persistente.
- Afectacin neurolgica focal y/o HIC.
Niveles de HbCO > 25-40%.
- Enfermedad cardiopulmonar de base.
Sntomas persistentes a pesar del tratamiento. - Afectacin orgnica (renal, heptica, pulmonar, etc.).
Contraindicaciones para CH: - Niveles de HbCO > 40% al inicio del cuadro.
Neumotrax. - Afectacin neurolgica inicial (coma, convulsiones).
Embolia gaseosa. - Presencia de arritmias o afectacin miocrdica.
Obstruccin intestinal.
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Notas
871
Intoxicacin por salicilatos 185
SOSPECHA DE
INTOXICACIN POR
SALICILATOS
INSTITUTO DE TOXICOLOGA PACIENTE 06

ANAMNESIS Y EXPLORACIN S NO ESTABILIZAR
(90 562 04 20/91 411 26 76) ESTABLE? RCP
DOSIS TXICA
NO (>100 mg/kg) S/DESCONOCIDO
DESCARTAR COINGESTIN MONITORIZACIN EVACUA-

CIN INDICADA?
ASOCIADA VA + ANALTICA; ECG DESCONTAMI- NO CARBN ACTIVADO
PROFILAXIS NACIN
SANGRADO
RECOMENDAR PROTECCIN
GSTRICA
S
ALTA Y OBSERVACIN OBSERVACIN Y

DOMICILIARIA EVACUACIN
SALICILEMIA A LAS 6 h
6h INGESTA
SALICILEMIA
S < 50 mg/dl y ASIN- NO
TOMTICO
ALTA Y OBSERVACIN
DOMICILIARIA CRITERIOS
S INGRESO NO
UCIP?
INGRESO UCIP INGRESO PLANTA. DIETA
CONTINUAR TRATAMIENTO ABSOLUTA FLUIDOTERAPIA IV
872
Intoxicacin por salicilatos
J.J. Menndez Suso
Anamnesis y exploracin Principio Nombre

Preguntar por producto y presentacin ingerido, insistiendo para activo comercial Presentaciones
que, si fuese posible, traiga el envase. Descartar presencia de cido Aspirina Comp. 100 mg, 500 mg,
otros txicos y/o alcohol, especialmente si es intento autoltico acetilsaliclico Adiro Comp. Recub. 100 mg, 300 mg
(adolescentes), en este caso solicitar tambin niveles de para- Bioplak Comp. 125, 250 mg
cetamol, drogas en orina, etc. Verificar el tipo de preparado, Tromalyt Caps. 150 mg, 300 mg
cubierta entrica o absorcin reforzada. Acetilsalicilato ASL Normon, Sobres 1,8 g
Calcular: dosis ingerida (ver Tabla adjunta para clculo de dosis), de lisina Inyesprin oral
horas desde la ingesta, estmago con alimento o vaco, vmi- Forte
tos u otros sntomas tras la ingestin. Puede producirse intoxi- Otras fuentes Productos de uso tpico
cacin por sobredosis tanto aguda como crnica. como algunos linimentos y
Toxicidad aguda: la dosis txica de salicilatos es > 150 queratolticos
mg/kg y, en general, la gravedad de la intoxicacin se pue-
de definir segn la dosis ingerida en leve (150-300 te respiratorio central), la gasometra puede mostrar alca-
mg/kg), moderada (300-500 mg/kg) y grave (> 500 losis respiratoria inicialmente.
mg/kg). - Intoxicacin grave: hipertermia, hipoglucemia, agitacin,
- Intoxicacin leve-moderada: sudoracin, taquicardia, dia- insuficiencia renal aguda (generalmente, prerrenal), arrit-
foresis, nuseas/vmitos, tinnitus, obnubilacin, deshidra- mias, convulsiones y edema cerebral (raros), coma, ede-
tacin (por sudoracin, vmitos e hiperventilacin), hipo- ma pulmonar, fallo circulatorio, hemorragia intestinal. Con
calcemia, hipopotasemia. Uno de los primeros sntomas respecto a los trastornos cido-base, se puede encon-
873 suele ser hiperventilacin central (el AAS es un estimulan- trar acidosis metablica con anin GAP aumentado y/o
185
alcalosis respiratoria por hiperventilacin. En nios peque- Para dosis repetidas no emplear la preparacin que va aso-
os suele predominar la acidosis y, en nios mayores, la ciada a catrtico, ste solo debe administrar en la primera
alcalosis respiratoria. dosis.
Toxicidad crnica: en en el caso de la sobredosificacin cr- El lavado gstrico puede valorarse para ingestiones masivas (ries-
nica, puede haber intoxicacin con dosis menores y la clni- go letal) y muy recientes, con menos de 2 horas desde la inges-
ca es de: confusin, deshidratacin, acidosis metablica, tin. Si se decide, utilizar SNG del mayor dimetro posible, no
edema cerebral y/o edema pulmonar. retirar sonda. Dejar dosis de carbn activado al final del lava-
do. Valorar dosis repetidas si quedaron concreciones de com-
Primeras medidas en el paciente sintomtico y/o que ha primidos. La Rx de abdomen puede ser de utilidad para visua-
ingerido dosis txica lizar concreciones.
Monitorizar constantes (FC, FR, TA, SatO2) y cuantificar diu- Lavado intestinal total: valorar en caso de ingesta masiva, con-
resis. Canalizar va venosa y extraer sangre para control ana- creciones o preparaciones retad (ver protocolo n 182).
ltico inicial (hemograma, bioqumica con iones, funcin renal y Forzar diuresis: fluidoterapia IV para administrar 2-3 l/m2/da o
heptica, coagulacin y gasometra). Realizar Rx trax si se 1,5-2 veces las necesidades basales diarias. Se suele emplear
observan sntomas respiratorios (edema pulmonar). ECG si tras- como suero de mantenimiento: suero glucosado 5% + 100-130
tornos electrolticos. Administrar profilxis hemorrgica gstri- mEq/l de bicarbonato sdico 1 molar + 20-40 mEq/L de cloru-
ca IV (Ranitidina 1,5 mg/kg; dosis mx. 50 mg) e iniciar medi- ro potsico 1 molar. El objetivo es conseguir diuresis > 2 ml/kg/h
das de desintoxicacin. y alcalinizacin urinaria (ver ms adelante). Mantener fluidote-
rapia alcalina hasta descenso de niveles de salicilemia. Monito-
Medidas evacuacin rizar respuesta a la sobrecarga hdrica.
Carbn activado: dosis 1 g/kg disuelto al 25% (25 g en 100 Alcalinizacin urinaria: es la pieza clave del tratamiento, el obje-
ml) VO o por sonda nasogstrica si no se ha logra la inges- tivo es conseguir alcalinizar la orina hasta alcanzar pH urinario de
tin antes de 30 min, en este caso dejar la SNG colocada. 7.5-8 de manera mantenida, lo que aumenta la excrecin renal
Se puede repetir la dosis cada 4 horas hasta que los nive- de salicilatos, evitando que el pH plasmtico supere 7.55. Para
les de salicilemia desciendan. Puede administrarse oral en ello: administrar un bolo inicial de 1 mEq/kg con bicarbonato sdi-
874 frasco opaco y ambiente oscuro para que no se note el color. co 1 molar (1 ml = 1 mEq), IV, diluido al medio. Despus admi-
nistrar bicarbonato con el suero de mantenimiento como se sea- malizacin de niveles plasmticos. Los niveles son de menor uti-
la arriba. Realizar controles de pH urinario cada 2 horas. Aten- lidad en pacientes con toxicidad crnica, as como, en caso de
cin a hipocalcemia e hipocaliemia (mantener potasio plasmti- coingestiones o insuficiencia renal.
co no inferior a 4,5 mEq/L) secundarias a la alcalinizacin.
Criterios de alta
Determinacin de salicilemia a las 6 horas de la ingestin Slo podrn darse de alta a domicilio a los pacientes que tras 6
La valoracin clnica es ms importante que los niveles, si bien horas de observacin en el Servicio de Urgencias permanecen
stos constituyen una ayuda valiosa. El nomograma de Done asintomticos y que, adems, presentan salicilemia a las 6 horas
Resultan, es de utilidad para ayudar a valorar la severidad de la de la ingestin menor de 50 mg/dl y no existe coingestin aso-
intoxicacin (ver figura adjunta: niveles de salicilemia expresados ciada. Todos los dems casos debern permanecer ingresados.
en mg/dl). Los niveles
200 deben extraerse no Criterios de ingreso en UCIP
antes de 4 horas postin- Pacientes que presentan sntomas graves mientras permanecen
gestin. Si salicilemia a en observacin (disminucin del nivel de conciencia, convul-
Grave
130 las 6 horas desde la siones, inestabilidad hemodinmica, insuficiencia respiratoria/ede-
97 ingesta es mayor de ma pulmonar, acidosis metablica severa), o cuya salicilemia a
68 Moderada 100 mg/dl, es criterio de las 6 horas de la ingesta o en controles posteriores es mayor de
ingreso en UCIP (niveles 80-100 mg/dl.
45
Leve
> 120 implican riesgo
letal) y realizacin de Manejo en planta del paciente con intoxicacin
hemodilisis urgente. En por salicilatos
Asintomtica intoxicaciones modera- Monitorizacin de constantes vitales cada 2 horas y cuantifica-
20 das-graves, realizar con- cin de la diuresis, vigilando: disminucin del nivel de concien-
troles de salicilemia pos- cia, dificultad respiratoria, inestabilidad hemodinmica y convul-
10
teriores cada 4-6 horas, siones. Realizar controles cada 2 horas de pH urinario, gasome-
875 0 12 24 36 48 60 horas hasta comprobar nor- tra e iones con niveles de salicilemia inicialmente cada 4-6 horas.
185
Mantener hiperhidratacin y alcalinizacin urinaria hasta salicile- directa. En este caso, la hiperhidratacin puede empeorar la
mia muy baja o indetectable. insuficiencia respiratoria, siendo necesaria la intubacin y la uti-
lizacin de PEEP hasta que descienda la salicilemia y se pue-
Manejo en UCIP del paciente con intoxicacin da suspender la hiperhidratacin. En edema pulmonar grave
por salicilatos se recomienda alcalinizar orina pero sin hiperhidratar.
Asegurar va respiratoria, correcta oxigenacin y ventilacin. Corre- Criterios de hemodilisis urgente: salicilemia > 100 mg/dl,
gir trastornos hidroelectrolticos y cido-base. Es esencial evitar trastornos hidroelectrolticos y/o cido-base graves, insufi-
la acidosis metablica que favorece la difusin del salicilato a SNC. ciencia renal aguda con sobrecarga sintomtica de lquidos,
Convulsiones: suelen responder bien a benzodiacepinas y edema de pulmn, coma. La dilisis peritoneal es un mto-
fenitona. do poco eficaz en este caso.
Hipertermia: utilizar medidas fsicas incisivas para lograr nor-
motermia. Bibliografa recomendada
Edema pulmonar: en general, no se relaciona con sobrecarga - http://tratado.uninet.edu/c100202.html
de lquidos, ni con fallo cardiaco, sino que el mecanismo sue- - http://hazmap.nlm.nih.gov/
le ser alteracin de la permeabilidad vascular por toxicidad - http://toxnet.nlm.nih.gov
Notas
876
Intoxicacin por ibuprofeno 186
SOSPECHA DE
INTOXICACIN POR
IBUPROFENO
CONSULTA CENTRO PACIENTE ESTABILIZAR ABC

06
ANAMNESIS Y EXPLORACIN S NO
TOXICOLOGA ESTABLE? RCP
DOSIS TXICA
NO (>100 mg/kg) S/DESCONOCIDO
RECOMENDAR INGERIR MONITORIZACIN EVACUACIN

AGUA O LECHE VA VENOSA Y ANALTICA; INDICADA? NO CARBN ACTIVADO
ECG. PROTECTOR GSTRICO
ALTA Y OBSERVACIN
DOMICILIARIA
S
OBSERVACIN EVACUACIN
4-6 h EN URGENCIAS 4-6 h
NO SINTOMTICO? S
ALTA Y OBSERVACIN
DOMICILIARIA CRITERIOS
S INGRESO NO
UCIP?
877 INGRESO UCIP INGRESO PLANTA. DIETA

CONTINUAR TRATAMIENTO ABSOLUTA FLUIDOTERAPIA IV
186
Intoxicacin por ibuprofeno
J.J. Menndez Suso
Preguntar por producto y presentacin ingerido (ver Tabla adjun- Preparados comerciales de ibuprofeno Presentaciones
ta para clculo de dosis), horas desde la ingesta, estmago con Babypiril Got. 200 mg/ml
alimento o vaco, vmitos u otros sntomas tras la ingestin. La Dalsy, Dadosel, Diltix, Dolbufn, Susp. 100 mg/5 ml
dosis txica de ibuprofeno es > 100 mg/kg dosis, aunque la can- Frenatermn, Ibuprox, Junifn 2%,
tidad de ibuprofeno ingerida no es predictora de la toxicidad y sta Pirexn, Paidofebril
vara de forma importante entre individuos. Presenta una rpida Junifen 4%, Pirexin Susp. 200 mg/5 ml
absorcin va oral y tiene una vida media entre 2 y 2,5 h. Se meta- Ibuprox Sobr. 100 mg
boliza en hgado y se elimina va renal dentro de las primeras 24 h.
Dalsy, Ibuprox Sobr. granul. eferv. 200 mg
Clnica: la gran mayora de los pacientes intoxicados estarn
asintomticos o tendrn sntomas leves como: nuseas/vmi- Junifn Comp. Bucodips. 200 mg
tos, dolor abdominal, cefalea, tinnitus y somnolencia. Los sn- Oberdol, Ratiodol Comp. Bucodip. 400 mg
tomas graves se suelen presentar en ingestiones > 400 mg/kg: Altior, Doctril, Dorival, Feminaln, Gelofeno Caps. 200 mg
hemorragia digestiva, depresin del SNC (letargia, obnubila- Advil, Algiasdn, Algidrn, Diltix, Doctril, Comp./Sobr. 400 mg
cin, coma), nistagmo, diplopia, alteracin de la agudeza Espidifn, Gelofeno, Ibubex, Nodolfn,
visual, convulsiones, angioedema/reaccin anafilactoide, rab- Neobrufn, Saetil
domiolisis, hipotensin, bradicardia, apnea, hipotermia e hipo- Dolorac, Espidifn, Ibuprofeno Alter, Comp./Sobr. 600 mg
protrombinemia, insuficiencia renal, hipo e hipercalemia, hiper- Neobrufen, Norvectan
pirexia, insuficiencia respiratoria, parada cardiaca y acidosis Ibumac, Neobrufn Comp liber retard 800 mg
metablica con anin GAP aumentado. Los sntomas ms Junifn Supo. 125 mg
frecuentemente presentados en los casos fatales, son: el fallo
Gelofeno Supo. 500 mg
878 renal o heptico, la hipotensin y coma.
Primeras medidas en el paciente sintomtico y/o que ha Actualmente, no es posible determinar niveles plasmticos de
ingerido dosis txica ibuprofeno.
Monitorizar constantes (FC, FR, TA, SatO2) y cuantificar diure-
Observacin en Urgencias
sis. Canalizar va venosa y extraer sangre para control analtico
Los sntomas de intoxicacin se presentan en las primeras 4 horas
inicial (hemograma, bioqumica con iones, funcin renal y hep-
desde la ingestin, por lo que se recomienda mantener a los pacien-
tica, coagulacin y gasometra). Realizar ECG si hay trastornos
tes en observacin entre 4 y 6 horas. Los sntomas se observan
electrolticos. Si la dosis ingerida es txica o el paciente est sin-
tras ingestiones > 100 mg/kg y no existe buena correlacin con los
tomtico, iniciar las siguientes medidas de desintoxicacin:
niveles. Los sntomas ms frecuentes son: cefalea, tinnitus, som-
Carbn activado (hasta 4 horas despus de la ingesta, pre-
nolencia, vmitos y dolor abdominal. stos no suelen durar ms
ferible como medida inicial): dosis 1 g/kg disuelto al 25% (25
de 24-48 h, en los casos graves aparece afectacin del SNC: con-
g en 100 ml) VO o por sonda nasogstrica si no lo tolera.
vulsiones, coma, apnea. Digestivos: hemorragia GI y colitis. La afec-
Puede administrarse oral en frasco opaco, ambiente oscu-
tacin cardiovascular incluye: hipotensin y bradicardia. La afecta-
ro para que no se note el color. Para dosis repetidas, no
cin renal o heptica se observa en los casos severos. La acido-
emplear la preparacin que va asociada a catrtico, ste
sis metablica no suele ser intensa y el c. lctico puede encon-
solo debe administrarse en la primera dosis.
trarse solo ligeramente elevado. Si la acidosis metablica fuese
El lavado gstrico puede valorarse para ingestiones masi-
importante, pensar en otra etiologa o hipoxia, hipoperfusin etc.
vas (> 400 mg/kg, riesgo letal) y muy recientes: menos de 2
horas desde la ingestin. Si se decide, emplear SNG utilizar Criterios de alta
el calibre mayor posible y no retirar. Dejar dosis de carbn Slo podrn darse de alta a domicilio los pacientes que han inge-
activado al final del lavado. Valorar administrar dosis repe- rido menos de 300-400 mg/kg de ibuprofeno y, que tras 4-6 horas
tidas si concreciones comprimidos. de observacin en el Servicio de Urgencias, permanecen asinto-
Catrtico: slo recomendado en ingestiones masivas (inten- mticos. Todos los dems casos debern permanecer ingresados.
tos autolticos). Sulfato magnsico 250 mg/kg, VO. Si dosis
repetidas de CA no repetir catrtico. Criterios de ingreso en UCIP
En la intoxicacin por ibuprofeno no son de utilidad: la hiperhi- Pacientes que presentan sntomas graves mientras permane-
879 dratacin, la alcalinizacin, ni la hemodilisis. cen en observacin (coma, convulsiones, inestabilidad hemo-
186
dinmica, reaccin anafilactoide, acidosis metablica seve- siones. Administrar protector gstrico. Mantener a dieta las pri-
ra). meras horas, con fluidoterapia. Corregir deshidratacin y tras-
tornos hidroelectrolticos. Valorar analtica.
Manejo en planta del paciente con intoxicacin
por ibuprofeno Bibliografa recomendada
Monitorizacin de constantes vitales cada 2 horas y cuantifica- - http://tratado.uninet.edu/c100203.html
cin de la diuresis, vigilando: disminucin del nivel de concien- - http://hazmap.nlm.nih.gov/
cia, dificultad respiratoria, inestabilidad hemodinmica y convul- - http://toxnet.nlm.nih.gov/
Notas
880
Ingestin de rodenticidas dicumarnicos 187
INGESTIN COMPROBADA
< 2 HORAS TIEMPO DESDE > 2 HORAS

INGESTIN
CARBN ACTIVADO ANAMNESIS

LAVADO GSTRICO EXPLORACIN FSICA
SITUACIN DE RIESGO Y/O PACIENTE SANO (NO RIESGO)

SANGRADO ACTIVO VALORACIN ASINTOMTICO
CANALIZAR VA PERIFRICA REEVALUAR EN 48 h

EXTRAER ANALTICA +
COAGULACIN (IP)
EXPLO-
SANGRADO CLNICO Y/O
ADMINISTRAR PLASMA RACIN Y T. PRO- ASINTOMTICO
IP ELEVADO
FRESCO. VITAMINA K IV TOMBINA
ADMINISTRAR PLASMA
INGRESO FRESCO VIT. K IV T. PROTOMBINA
(VALORAR UCIP)
INGRESO
ELEVADO NORMAL O LMITE
VITAMINA K ALTA
ALTA. REPETIR
COAGULACIN EN 36 h
881
187
Ingestin de rodenticidas dicumarnicos
A.M. Snchez Torres, S. Garca Garca, J. Martn Snchez
Ingestin Pacientes con hepatopatas en general.

Comprobar la composicin del preparado. Intento de autolisis.
Descartar posibles sustancias asociadas.
Determinar cantidad orientativa y tiempo transcurrido des- Tratamiento
de ingestin. Obtener envase del compuesto. Plasma fresco congelado: pedir a banco de sangre. Tiem-
po de demora no inferior a una hora (confirmar). Dosis de
Historia y exploracin 10-20 ml/kg. Infundir bajo estricto control mdico. Se pue-
Valorar antecedentes de coagulopata o enfermedades pre- de repetir si fuese preciso.
vias de cualquier tipo (heptica, renal, etc.). Concentrado de hemates: valorar necesidad de reponer
Valorar posibles traumatismos recientes (riesgo de hemorra- hemoglobina (concentrado de hemates: 10-15 ml/kg) segn
gia interna). analtica y situacin clnica.
Atencin a posibles hematomas y/o sangrado espontneo Vitamina K parenteral (si hay sangrado activo): emplear siem-
por orina, heces, etc. Tira de orina. pre vit. K1 (fitomenadiona = Konakin) porque es ms efec-
tiva que la K4. Dosis no bien establecidas por falta de estu-
Situaciones de riesgo dios en pediatra. Konakin va IV: 2-10 mg/dosis. Dosis
Pacientes con alteracin de coagulacin congnita o adquirida. mx. 10 mg/dosis. En general, en menos de 10 kg de peso
Pacientes con coagulopata relacionada con factores vita- 5 mg y en >10 kg dosis de 10 mg.
mina K dependientes (II, VII, IX, X).
Pacientes en tratamiento con anticoagulantes o antiagre- Valoracin del tiempo de protrombina
gantes. (tiempo de Quick)
Pacientes con traumatismos asociados o riesgo para los Valores normales entre 11-15 sg.
882 mismos. Actividad de protrombina normal = 80-100%.
Valoracin para ingreso - Chua JD, Friedenberg WR. Superwarfarin poisoning. Arch Intern
Considerar el pico mximo de actividad que se produce Med 1998; 158 (17): 1929-32.
entorno a las 48 h postingestin (ver preparado concreto). - Ingels M, et al. A prospective study of acute, unintentional, pediatric
Valorar factores de riesgo para posibles traumatismos. superwarfarin ingestions managed without decontamination. Ann
Evitar siempre medicacin intramuscular. Emerg Med 2002; 40 (1): 73-8.
- Neguin C, et al. Voluntary poisoning with a rodenticide in an adoles-
Bibliografa recomendada cent. Arch Pediatr 1999; 6 (8): 855-8.
- Beriain M, Gmez B, BenitoJ, Mintegi S. Ingesta accidental de super- - Smolinske SC, et al. Superwarfarin poisoning in children: a prospec-
warfarinas. An Pediatr (Barc) 2008; 68: 503-6. tive study. Pediatrics 1989; 84 (3): 490-4
Notas
883
Intoxicacin por etanol 188
SOSPECHA DE
INTOXICACIN INTOXICACIN PROBABLE
VER INTOXICACIN 00
ANAMNESIS EXPLORACIN ASOCIADA ESPECFICA Algorit.
IMPROBABLE
06
RCP
AGITACIN PSICOMOTRIZ ESTABILIZAR, MANIOBRAS ABC
QUE IMPIDE MANEJO NO INESTABLE? S GLUCEMIA RPIDA
- GLUCEMIA RPIDA
OXGENO, GLUCEMIA, - DECBITO LATERAL IZDO.
RPIDA, MONITORIZAR, - VA AREA PERMEABLE
VALORAR HALOPERIDOL IM - MONITORIZAR: TA,FC,FR,TC
231 NIVEL DE < 70 mg % GLUCOSA IV 0,5-1 g/kg/IV

Agita- GLUCEMIA
cin
> 70 mg %
GS 1/5 a N. BASALES ESTIMACIN

GLUCEMIA/2 h (para 100- LEVE GRADO DE MODERADA O SEVERA
120) PARTE JUDICIAL INTOXIC.
182 INDICACIN DE
ESTADO DE Evacua- S NO
ALTERADO EVACUACIN
CONCIENCIA cin
VALORAR REALIZAR TAC CONTROL VA AREA ,

NORMAL OXGENO, VA VENOSA.
MONITORIZAR, ANALTICA
TRATAMIENTO DE APOYO
VALORAR ALTA
884 CUANDO MEJORE VALORAR INGRESO EN CIP
Intoxicacin por etanol
Anamnesis dol (1 amp. = 5 mg, haloperidol IM: < 12 aos, 1/2 amp.; si > 12
Debe interrogarse al paciente y, si es posible, a los acompaan- aos, 1 amp.). Asociar akinetn (0,05-0,1 mg/kg), mx. 5 mg.
tes: qu tipo de bebida alcohlica, qu cantidad aproximada, El haloperidol est contraindicado si se han ingerido o tratado
tiempo transcurrido desde la ingestin? Sobre todo, en adoles- con antidepresivos tricclicos. Atencin a va respiratoria: ries-
centes se debe investigar la posibilidad de otros txicos asocia- go de depresin.
dos (ver el punto ). Posibles traumatismos asociados durante el
episodio o antes. Enfermedades de base que pudiesen tener rela- Monitorizacin
cin. Con frecuencia la hipoglucemia (con o sin convulsiones aso- Saturacin de O2, frecuencia cardiaca, y respiratoria, ECG, ten-
ciadas) e hipotermia son los sntomas ms importantes en nios. sin arterial y temperatura central. Vigilar hipoglucemia, posible
depresin respiratoria e hipotermia.
Ingestin asociada
Los pacientes mayores con ingestin alcohlica no accidental, en Estimacin del grado de intoxicacin por etanol
el contexto de intento de autolisis o durante episodios para llamar Aproximacin al nivel de alcoholemia:
la atencin, pueden ingerir tambin psicofrmacos u otro tipo de Clculo del nivel estimado en sangre: dosis consumida (g)/VD x
sustancias txicas que pueden potenciar el efecto del alcohol (anal- peso (kg) = mg/dl.
gsicos, medicaciones de las personas que conviven en la casa, VD (volumen de distribucin) = 0,6 l x kg.
etc.), posibilidad que debe tenerse muy presente. Dosis consumida: (cc de producto x grados x 0,8)/100 = g de
alcohol.
Control de la agitacin Valorar concordancia entre el nivel estimado y sntomas.
Descartar hipoglucemia como causa de la misma, si sta es nor- El etanol se absorbe con rapidez alcanzando niveles mximos
885 mal y existe agitacin importante, valorar administrar haloperi- en 30-60 min, la absorcin puede estar retardada si existe ali-
188
Contenido de etanol en algunos productos de uso comn
culado, se debe investigar benzodizepinas en orina (sondaje y
test rpido) y valorar emplear anexate en caso positivo (contrain-
Whisky 100 cc 32 g dicado si antidepresivos tricclicos). Si las pupilas son muy pun-
Cerveza 100 cc 4g tiformes o se sospecha presencia de opiceo asociado, realizar
Vino 100 cc 9g test urinario y, en caso positivo, administrar naloxona. Atencin
Lysterine y colutorios 100 cc 26 g a la posible depresin respiratoria.
Si el estado de conciencia no se corresponde, o presenta foca-
mento en el estmago o si la concentracin de etanol en la bebi- lidad, o el TCE no puede ser descartado, debe realizarse TAC
da es > 40 < 10% (ver Tabla). cerebral.
Intoxicacin leve (< 0,1 g/dl): disartria, desinhibicin, irritabi-
lidad, olor a alcohol, prdida del control de motilidad fina Evacuacin
niveles inferiores a 0,5 g/dl no suelen producir sntomas apre- La evacuacin est indicada si el nivel estimado (> 100 mg/dl)
ciables en adultos, pero si en nios. o la cantidad ingerida estimada es elevada (1 g/kg) y hace menos
Intoxicacin moderada (0,1-0,2 g/dl): nivel de conciencia de 1 hora desde la ingestin. Si el paciente presenta alteracin
bajo, inestabilidad desorientacin, prdida del control motor del estado de conciencia y/o prdida de reflejos de protec-
grosero, poliuria cin de la va area, se debe efectuar el LG con la va area pro-
Intoxicacin severa (> 0,3 g/dl): coma, respuesta pupilar tegida (paciente intubado). El carbn activado no es efectivo.
variable, depresin miocrdica, hipotensin, de presin res-
piratoria, fibrilacin auricular, acidosis lctica. Analtica
Se considera como dosis letal tan solo una cantidad neta de 3 Hemograma, bioqumica (iones, urea, creatinina y glucosa, cal-
g/kg de etanol en nios (de 3 a 8 g/kg en adultos). La acidosis cio y magnesio), osmolaridad medida (no calculada), pH y gases
metablica suele ser moderada. Si es muy severa, se debe pen- Gap osmolar = Osm medida - Osm calculada; donde Osm cal-
sar en otras circunstancias asociadas como: intoxicacin por culada = 1,86 x sodio (mEq/L) + BUN (mg/100 ml)/2,8 + glu-
CO, ingestin de otros alcoholes (metanol, por ejemplo) o pre- cosa (mg/100 ml)/18.
sencia de algn medicamento formador de cidos (salicilatos). Anion Gap = [Sodio (mEq/L) + Potasio (mEq/L)] - [Cloro (mEq/L)
886 Si el nivel del conciencia no es el esperado para nivel srico cal- + bicarbonato (mEq/L)] + 12; valor normal 8-12 mEq/L.
Clculo del nivel srico terico de etanol bra de Sellick (peligro de vmito y aspiracin). Intubar sin
a. Estimacin de la concentracin plasmtica (mg/dl) demora.
CPE = [cantidad ingerida (ml) x % de alcohol en el producto
Indicaciones de ingreso en CIP
x: densidad del alcohol ingerido]/[VD (L/K) x peso en kg]
Control de la va area, ingestin elevada, alteraciones metab-
D: densidad del etanol = 0,79.
licas asociadas, necesidad de dilisis.
VD (L/kg) = 0,6 para etanol.
Depresin respiratoria o neurolgica. Alteracin del estado de
b. La CPE puede tambin calcularse mediante el gap osmolar
conciencia no explicable, TCE concomitante. Dificultades para
CPE = [Gap Osm x Pm]/10.
garantizar va area, inestabilidad hemodinmica, niveles etanol
Siendo Pm = 46.
elevados (medidos o calculados) o sospecha razonable de haber
ingerido ms de 1g/kg de alcohol. Presencia de acidosis meta-
Tratamientote apoyo
blica severa, especialmente si es refractaria al tratamiento con
La hipoglucemia y la depresin respiratoria son los dos peli-
bicarbonato. Gap Osm > 20 mOsm/L, asociacin con otros fr-
gros inmediatos que atentan contra la vida del intoxicado por
macos. Insuficiencia renal, necesidad de dilisis.
etanol, despus de la primera dosis de glucosa (1 g/kg) con-
tinuar con perfusin de s. glucosado al 10%. Si existe acido- Bibliografa recomendada
sis, corregir con bicarbonato segn principios generales. - Doty CI. Toxicity, etanol. Medicine 2006.
Fluidoterapia a necesidades basales para control de gluce- - Litovitz T. Alcoholes: Etanol, metanol, isopropanol, etilenglicol. Ped
mia (realizar control cada 2 h o segn clnica). No es til for- Clin North Am 1986; 2: 323-6.
zar diuresis, se programarn solo las necesidades basales. - Martn L, Garca S. Intoxicaciones. En: Manual de Diagnstico y Tera-
Atencin al control de posible hipotermia. Si precisa ventila- putica en Pediatra. Ruiz Domnguez JA, Montero Teguera R (edi-
cin con bolsa, utilizar volmenes muy pequeos y con manio- tores). Madrid: Publimed; 2003.
887
Intoxicacin por otros alcoholes 189
SOSPECHA DE
INTOXICACIN
ANAMNESIS, EXPLORACIN INESTABLE A. B. C. ESTABILIZAR.

QU/CUNTO/CUNDO NO O ALT. COINCI- S VA VENOSA, GLUCEMIA
DENCIA RPIDA, MONITORIZAR
DESCARTAR INGESTA
TXICA ASOCIADA
INGESTA DUDOSA Y VALORAR INGESTA MUY PROBABLE

ASINTOMTICO INGESTA O COMPROBADA
EXTRAER ANALTICA MONITORIZAR, VA VENOSA

BSICA CON GLICEMIA,
GASOMETRA E IONES,
GAP OSMOLAR,NIVELES EXTRAER ANALTICA
(Etanol, Metilenglicol) BSICA CON GLICEMIA,
GASOMETRA E IONES,
GAP OSMOLAR,NIVELES
(Etanol, Metilenglicol)
NO ACIDOSIS (pH >7.30) VALORACIN MEDIDAS DE

NO INDICADAS EVACUACIN
GAP OSM 10 mOsm ANALTICA
OBSERVACIN 2-3 h 182

VALORAR ALTA/INGRESO ACIDOSIS (pH < 7.30) Intoxica- INDICADAS
2-3 h PARA OBSERVACIN GAP OSM >10 mOsm ciones
PERFUSIN IV BICARBONATO
VALORAR CIP. INGRESO

CON TRATAMIENTO CON INDICACIN INGRESO CON
S NO
ANTDOTO Y DE SOPORTE ANTDOTO TRATAMIENTO DE SOPORTE
888
Intoxicacin por otros alcoholes
S. Riesco Riesco, S. Garca Garca
Sospecha de intoxicacin Sintomatologa (ver Tabla pgina siguiente).

Alteracin de conciencia, borrachera sin olor, acidosis meta- Valoracin de la ingesta
blica inexplicada.

Pequeas cantidades de alcoholes, especialmente de meta-
El riesgo ms importante es la depresin respiratoria o la aspi- nol, son capaces de producir importantes alteraciones meta-
racin pulmonar. blicas. La extraccin de niveles requiere un tiempo mnimo
En nios pequeos la hipoglucemia e hipotermia pueden ser los de equilibrio para poder ser correctamente interpretados.
sntomas predominantes inicialmente. Inicialmente, se puede estimar el nivel mediante dos procedi-
mientos:
Qu, cunto, cundo a) Estimacin de la Concentracin Plasmtica Estimada (mg/dl):
Es importante obtener envase del producto para comprobar que CPE = [cantidad ingerida (ml) x % de alcohol en el producto
no existen coingestin (sustancias disueltas con capacidad txi- x Densidad del alcohol ingerido]/[VD (L/K) x peso en kg]
ca, como colorantes, anilinas, etc.) de otras sustancias tanto o D: densidad del etanol = 0,79; isopropanol= 0,78; metanol
ms peligrosas. = 0,72; etilenglicol = 1,12;
Isopropanol: contenido en lacas, disolventes, limpiadores, VD (l/kg) = 0,6 para etanol, isopropanol, metanol; 0,65 para
anticongelantes y algunos cosmticos (lociones). etilenglicol.
Metanol: alcohol de quemar, sustancia de uso habitual en b) La CPE puede tambin calcularse mediante el gap osmo-
solventes de pinturas, barnices, lacas, lquidos de fotogra- lal (ver punto ) = [Gap Osm x Pm]/10.
fa, aditivos de gasolina y bebidas clandestinas.
Se han producido intoxicaciones graves por su empleo para Analtica
friegas de alcohol en lactantes febriles. Hemograma, bioqumica, iones, coagulacin, gasometra, cal-
Etilenglicol: componente de pinturas, betunes, detergentes, cio total e inico, magnesio, fsforo, lctico, amilasa, CPK,
889 anticongelantes y limpiacristales. GOT/GPT, amonio.
189
Tipo de sntoma Isopropanol Metanol Etilenglicol
Metabolito activo cido lctico Formaldehdo y c. frmico cido glioxlico, cido lctico,
y c. oxlico entre otros cidos
Grado acidosis + +++ (muy intensa) +++ (muy intensa)
Aumento Gap Osmolar + +++ +++
Volumen de distribucin 0,6 L/kg 0,6 L/kg 0,65 L/kg
Vida media 2-3 h 2-24 h 3h
Dosis txica 1-2 cc/kg 2-4 cc/kg 1-2 cc/kg
Dosis mortal estimada 150 cc 30 cc 100 cc
Nivel txico mg/100 ml > 150 > 10 > 20
Concentracin estimada
[Gap Osm-10] x [60/10] [Gap Osm-10] x [32/10] [Gap Osm-10] x [62/10]
(CE en mg/100 ml)
Indicacin hemodilisis > 500 > 50 > 50
Nx: mg/100 ml Acidosis refractaria, fallo renal, Acidosis refractaria, fallo renal, Acidosis refractaria, afectacin
afectacin neurolgica importante afectacin ocular o neurolgica neurolgica importante, fallo renal
Niveles vlidos a partir de 1 hora 1 hora (mx. a las 2 h) 1 hora
Incremento Osm plasma Cada 340 mg/100 ml aumenta Cada 350 mg/100 ml aumenta Cada 21 mg/100 ml aumenta
60 mOsm sobre el valor calculado 80 mOsm sobre el valor calculado 3,5 mOsm sobre el valor calculado
Latencia primeros sntomas 8-24 h Aumentado si coingestin de etanol
/
890
Tipo de sntoma Isopropanol Metanol Etilenglicol
Clnica general Similar al etanol, sntomas de em- Depresin SNC, sntomas de - (0-12 h): depresin SNC,
briaguez, depresin SNC, letargia. embriaguez, cefalea, alteraciones embriaguez, convulsiones, arritmias
Convulsiones, afectacin cardiaca visuales como borrosidad o - (12-36 h): edema pulmonar, afectacin
Es el ms irritante sobre A. digestivo caminar sobre campo nevado, cardiaca. Petequias difusas
(vmitos, hematemesis) pancreatitis - (> 36 h): insuf. renal aguda por oxaluria
Clnica ms caracterstica Acetonemia y cetonuria con poca Edema papilar afectacin retiniana Hipocalcemia cristaluria (oxalato, e
acidosis y ceguera (pupilas fijas y dilatadas) hipurato urinarios), fallo renal, cristales
Hipoglucemia en pequeos Signos menngeos ocasionalmente. de oxalato clcico en orina
Intensa acidosis
Aliento Olor a acetona Olor inespecfico Borracho sin olor
Toxicidad tarda No Ocular (16-24 horas postingestin) Renal (48 horas)
(puede ser ms tarda si ingesta (puede ser ms tarda si ingesta
conjunta con etanol) conjunta con etanol)
Antdoto Fomepizol/etanol Fomepizol/etanol
Medicacin coadyuvante Ac. flico 50-100 mg/6 h Gluconato clcico
(bajo riesgo, baja evidencia) Tiamina (0,5 mg/k/6 h) y pridoxina
Gap osmolar = Osm medida-Osm calculada; donde Osm Valorar alta/ingreso

calculada = 1,86 x sodio (mEq/L) + BUN (mg/100 ml)/2,8 Observacin en funcin de: la probabilidad de intoxicacin, tiem-
+ glucosa (mg/100 ml)/18. po transcurrido, entorno familiar, posibilidad de control mdico
Anion Gap = [Sodio (mEq/L) + Potasio (mEq/L)] [Cloro y acceso al hospital, etc.
(mEq/L) + bicarbonato (mEq/L)]+ 12; valor normal 8-12 mEq/L. Tener en cuenta que en ingestiones recientes, el paciente puede
El etilenglicol puede dar clnica tarda, mientras que la indu- permanecer asintomtico muchas horas (por ejem., entre 8 y 24 h
891 cida por metanol suele ser precoz e intensa. para metanol) antes de que aparezcan los primeros sntomas.
189
Ingreso en CIP dicado en alergia a fomepizol y pirazolonas (metamizol, fenil-
Depresin neurolgica, alteracin estado de conciencia, dificul- butazona).
tades para garantizar va area, inestabilidad hemodinmica, - Dosificacin parenteral: dosis de carga de 15 mg/kg dosis
niveles elevados (medidos o calculados) o sospecha razonable IV, seguido de 10 mg/kg/12 horas IV (x 4 dosis) + 15
de haber ingerido ms de 10 ml de alcohol. Presencia de acido- mg/kg/12 horas IV hasta que la concentracin de meta-
sis metablica severa (exceso de bases < -10 mmol/l, y/o anin nol o etilenglicol sea < 20 mg/dl. Pasar diluidas en salino
Gap > 35 mEq/L, especialmente, si refractaria al tratamiento con 0,9%. No es preciso monitorizar las concentraciones plas-
bicarbonato. Gap Osm > 20 mosm/l. mticas del frmaco.
Indicaciones para tratamiento con antdoto b. Etanol (como antdoto):

Todo paciente con posibilidad de haber ingerido en las ltimas Si no existe fomepizol disponible. Puede administrarse oral
24 horas ms de 10 ml de metanol o etilenglicol, en particular si o IV. la frecuencia intolerancia digestiva de los intoxicados
presenta: aconseja su utilizacin por va parenteral. El objetivo es man-
Sntomas extradigestivos sin otra causa justificada (trastor- tener concentraciones de etanol por encima de 100 mg/dl.
nos de la conciencia, conducta o visuales, papiledema en - Dosificacin oral:
fo), y/o 0,8 a 1 ml/kg al 95% diluido en zumo al 20%. Dosis de
Acidosis metablica (exceso de bases < -5 mmol/l, y/o anion mantenimiento 0,15 ml/kg/h de etanol al 95% diluido en
Gap > 30 mEq/l) o Gap osmolal > 15 mosm/l, o zumo al 20%. Para asegurar su tolerancia es necesario su
Niveles metanol > 0,2 g/l. administracin por SNG.
Tanto para metanol como etilenglicol, el tratamiento es similar. - Dosificacin parenteral:
a. Fomepizol (4-metil-pirazol, 1 vial = 1.500 mg = 1,5 ml): Dosis de carga inicial 7,6 a 10m l/kg de solucin de eta-
Potente e inmediato inhibidor de la alcohol deshidrogena- nol diluido al 10% (0,6 g/kg) en suero glucosado al 5% a
sa (heptica y retiniana) y aldehdo deshidrogenasa. Bloquea prefundir en 60 min.
las vas metablicas en las que interviene este enzima, por Dosis de mantenimiento, continuar con perfusin conti-
lo que tiene inters teraputico en las intoxicaciones por nua: 1 ml/kg/hora (100 mg/kg/h) disuelto en suero gluco-
892 metanol y etilenglicol. Es el antdoto de eleccin. Contrain- sado al 5%.
Las perfusiones de mantenimiento se adaptarn en su veloci- marse monitorizacin y control de la permeabilidad de la va area
dad o concentracin, para conseguir niveles de etanol en san- y medidas para minimizar riesgo de broncoaspiracin. Realizar
gre de 100 mg/dl. Es necesario controlar los niveles de etanol glucemia, gasometra e iones, incluyendo calcio y magnesio, de
cada 6 horas y hacer glucemia capilar o venosa cada 3 horas forma seriada. Realizar fondo de ojo al comienzo y en la evolu-
(riesgo de hipoglucemia). cin final.
Tratamiento de soporte Lavado gstrico

Corregir la acidosis metablica con bicarbonato sdico, hasta Indicado solo en caso de ingesta masiva y muy reciente (< 1
que el pH se mantenga > 7,20. Las dosis de bicarbonato nece- h). Contraindicaciones: (ver protocolo n 182, Tratamiento gene-
sario pueden llegar a ser muy altas y, su administracin obli- ral intoxicaciones) estado de conciencia deprimido, varices eso-
ga a un control estricto de la calcemia, kaliemia y volumen infun- fgicas, ciruga previa de esfago, ingesta asociada de casti-
dido. Mantener hidratacin estndar, no intentar diuresis for- cos o hidrocarburos.
zada. El carbn activado es ineficaz.
cido folnico o folinato clcico a altas dosis: 1 mg/kg/dosis
(mx. 50 mg) cada 4 horas (IV en 100 ml de suero gluco- Bibliografa recomendada
sado) durante 24 horas (6 dosis en total), porque parece pre- - Garca S. Intoxicaciones. Antdotos. En Urgencias y tratamiento
venir las secuelas oculares, aunque no est demostrado. del nio grave. Casado J, Serrano A, eds. Madrid: Ergon; 2007. p.
Vitaminas del grupo B: en la intoxicacin por etilenglicol tia- 879-83
mina 0,5 mg/kg/dosis cada 6 h IV o IM (mx. 100 mg) y piri- - Litovitz T. Alcoholes: Etanol, metanol, isopropanol, etilenglicol. Ped
doxina 2 mg/kg/6 h (mx. 50 mg), parecen actuar aumen- Clin North Am (ed es.) 1986; 2: 323-6.
tando la degradacin del c. glicoxlico. - Molina JC. Intoxicaciones no medicamentosas. En Urgencias y tra-
Tanto la propia intoxicacin como el tratamiento con etanol, pue- tamiento del nio grave. Casado J, Serrano A, eds. Madrid: Ergon;
den deprimir el nivel de conciencia, por lo que debern progra- 2007. p. 872-78.
893
Intoxicacin por hierro 190
SOSPECHA DE
INTOXICACIN POR HIERRO
ANAMNESIS PACIENTE 24
EXPLORACIN S NO ESTABILIZAR
ESTABLE Shock
MEDIDAS INICIALES
DOSIS LAVADO GSTRICO +
NO S/DESCONOCIDO DESFERROXAMINA ORAL
> 20 mg/kg?*
VALORAR LAVADO
INTESTINAL TOTAL
MONITORIZACIN
VA + ANALTICA
OBSERVACIN 6 HORAS RX ABDOMEN
6h
PROTECTOR GSTRICO
SINTOMTICO S
NO
CRITERIOS
S ALTA DOMI- NO NIVELES DE HIERRO
CILIARIO
OBSERVACIN
DOMICILIARIA SIDEREMIA
NO S
> 350 g/dl?
CONTROL PEDITRICO
EN < 24 h INGRESO EN PLANTA DESFERROXAMINA IV
PARA OBSERVACIN (15 mg/kg/h)
INGRESO UCIP
*Como hierro elemental
DIETA ABSOLUTA
894
Intoxicacin por hierro
C. Verd Snchez, J.J. Menndez Suso
Anamnesis y exploracin Fase de afectacin sistmica (a partir de las 6-12 horas

Preguntar por producto y presentacin ingerido (ver Tabla adjun- hasta las 48 horas post-ingestin): se desarrolla un esta-
ta para clculo de dosis), horas desde la ingesta, estmago con do txico con un cuadro de shock por deshidratacin
alimento o vaco, vmitos u otros sntomas tras la ingestin. Cla- (vmitos y diarrea), disminucin de la contractilidad car-
sificacin de la severidad de la intoxicacin segn la dosis de diaca y/o vasodilatacin sistmica y aumento de la per-
hierro elemento ingerido: < 20 mg/kg no txico; 20-30 mg/kg meabilidad capilar con desarrollo de terceros espacios,
leve; 30-60 mg/kg moderada; > 60 mg/kg grave; > 200-250 que conlleva: fallo heptico, renal, edema pulmonar, aci-
mg/kg letal. Fisiopatologa: efecto corrosivo directo sobre muco- dosis metablica severa, coagulopata grave, alteracio-
sas con riesgo de necrosis y perforacin, as como, dao celu- nes de glucemia, coma, convulsiones y, en ocasiones,
lar difuso en intoxicaciones graves con acidosis metablica, hiper- muerte.
lactatemia y necrosis celular. Fase final (das o semanas tras la ingestin): los pacientes
Clnica: que sobreviven a las fases anteriores suelen desarrollar este-
Fase inicial de afectacin gastrointestinal (primeras 6 horas): nosis, a nivel intestinal, siendo frecuentes los cuadros obs-
Se desarrolla una gastroenteritis generalmente grave, con: tructivos, cirrosis heptica y dao en SNC.
dolor abdominal, vmitos y diarrea, que con frecuencia es
sanguinolenta y profusa, con riesgo de: deshidratacin, hipo- En intoxicaciones leves suelen presentarse slo sntomas de la
tensin, shock e insuficiencia renal. Riesgo de perforacin fase inicial. En intoxicaciones graves el paciente puede presen-
intestinal. tar shock desde el principio.
Fase de latencia (entre 6 y 12 horas post-ingestin): si se Si se requiere informacin suplementaria sobre algn pre-
sobrevive a la fase inicial, se experimenta una aparente mejo- parado contactar con el Instituto de Toxicologa (. 91 562
895 ra en las siguientes horas. No siempre se presenta. 04 20).
190
Contenido en hierro elemental de algunas preparaciones
Hierro ferroso Nombre comercial Presentacin Fe elemento por unidad
Ferroglicina, sulfato Glutaferro gotas Gotas 170 mg/ml 30 mg/ml
Glutamato Glutaferro cpsulas Cps. 30 mg
Sulfato Fero Gradumet Comp. lib. contr. 525 mg 106 mg
Tardyferon Grag. 256 mg 80 mg
Lactato Cromatonbic Ferro Vial beb 300 mg 37,5 mg
Fumarato Folifern Grag. 33 mg
Glucoheptato Normovite antianmico Cps., grag. 33 mg
Sol 16,5 mg/5 ml
Glucoheptato + Gluconato Clamarvit Cps. 21,6 mg
Susp. 10,8 mg/5 ml
Ascorbato Ferro Semar Cps. 275 mg 37,8 mg
Primeras medidas en el paciente sintomtico y/o que ha Emetizantes: muchos pacientes vomitan espontneamente
ingerido dosis txica y no precisan emticos. Son de dudosa utilidad, slo reco-
Monitorizar constantes (FC, FR, TA, SatO2). Canalizar va venosa mendados en primeros 30 minutos desde la ingesta (fase
y extraer sangre para control analtico inicial (hemograma, bioqu- de atencin prehospitalaria).
mica con iones, funcin renal y heptica, coagulacin, gasome- Lavado gstrico: indicado si ha pasado menos de 1 hora
tra y pruebas cruzadas). Administrar protector gstrico (Ranitidi- desde la ingesta, especialmente, cuando el preparado inge-
na: 1,5 mg/kg, IV). Rx abdomen si el hierro ingerido es en forma rido es en forma de solucin. Actualmente, no se recomien-
de cpsulas (radiopacas), que permite cuantificar la gravedad de dan los lavados gstricos con bicarbonato, ni con desfe-
la ingestin. Si la dosis ingerida es txica o el paciente est sin- rroxamina. En casos de ingestiones masivas de comprimi-
896 tomtico, iniciar las siguientes medidas de desintoxicacin: dos, que tras Rx abdomen persistan en cmara gstrica,
puede ser de utilidad su eliminacin urgente mediante tes 24-48 horas, debiendo volver al hospital en caso de pre-
endoscopia. sentarse.
Lavado intestinal total con soluciones de polietilenglicol
(Golytely ). Slo indicado en caso de ingestin a dosis Sideremia
txica de hierro en comprimidos, objetivados en el con- A todos los pacientes sospechosos que presenten sntomas de
trol radiolgico, siempre que no se haya instaurado ya entrada o durante el perodo de observacin en Urgencias, se
la fase de diarrea sanguinolenta por el elevado riesgo les realizar una determinacin de niveles de hierro srico a las
de perforacin intestinal. Administrarlo por va oral o SNG 4-6 horas de la ingestin. En caso de no poderse realizar de
hasta conseguir emisin de heces claras sin evidencia de urgencia, se extraer la muestra, se centrifugar y se congela-
comprimidos en control radiolgico. El carbn activado r el suero hasta que se pueda hacer la determinacin. Sidere-
no es de utilidad en la intoxicacin por hierro (ver proto- mias superiores a 350 g/dl son indicacin de tratamiento con
colo n 182). desferroxamina en perfusin IV continua.
Observacin en Urgencias Indicaciones de tratamiento con desferroxamina IV

Los sntomas de intoxicacin se presentan en las primeras 4-6 Est indicado iniciar tratamiento con desferroxamina IV, si la side-
horas, por lo que se recomienda mantener a los pacientes en remia a las 4-6 horas de la ingestin es superior a 350 g/dl y/o si
observacin durante al menos 6 horas. el paciente presenta sntomas graves (diarrea sanguinolenta profu-
sa, shock, acidosis metablica, coma). En caso de no poderse
Criterios de alta a domicilio en intoxicados por hierro determinar de urgencia la sideremia a las 4-6 horas de la inges-
En pacientes que no hayan ingerido dosis txicas, o que tras tin y se sospeche intoxicacin grave por la clnica, se iniciar el tra-
6 horas de observacin en Urgencias, permanezcan comple- tamiento hasta que se pueda hacer la determinacin, continuando
tamente asintomticos. En caso de ingestiones comprobadas posteriormente en funcin de los resultados. Dosis: 15 mg/kg/hora,
de hierro elemental superiores a 40-60 mg/kg (o en caso de en perfusin intravenosa continua (no establecido en < 3 aos). Pre-
duda), se recomienda hacer niveles de sideremia previamen- sentacin: Desferin vial 500 mg. Preparacin: reconstirtuir el vial
te, pudindose dar de alta si stos son menores de 300 g/dl. en 5 ml de A.P.I. y luego diluirlo en 500 ml de SSF para concen-
897 Los padres deben vigilar la aparicin de sntomas en las siguien- tracin final 1 mg/1 ml. Riesgo de hipotensin en infusiones rpi-
190
das (no superar 15 mg/kg/h). Dosis IM: 50 mg/kg cada 6 h. Dosis rar hierro, pero s est indicada cuando est indicada la des-
mxima: 6 g en 24 h 50 mg/kg. Tpicamente durante el tratamien- ferroxamina y el paciente asocie insuficiencia renal con oligo-
to, la orina toma un color asalmonado (anaranjado-rosado), mien- anuria para eliminar el complejo hierro-desferroxamina. En casos
tras los niveles de hierro en plasma son elevados. Se debe mante- muy graves, puede ser de utilidad la exanguinotransfusin.
ner la perfusin hasta que se normalicen los niveles plasmticos de Corregir deshidratacin y alteraciones hidroelectrolticas o del
hierro (hacer determinaciones cada 6-8 horas), o hasta que pasen equilibrio cido base segn pautas habituales. En caso de ane-
12-24 horas desde que se normalice el color de la orina. mizacin, transfundir concentrado de hemates. Si coagulopa-
Manejo en planta ta grave con sangrado activo, transfundir plasma. Si hay shock,
expansin agresiva de la volemia con cristaloides/ coloides y
Debern ingresar en planta para vigilancia durante 24 horas, los
pacientes que presenten sntomas leves y, cuyos niveles plas- tratamiento con dopamina/noradrenalina. Si hay disminucin
mticos de hierro, sean inferiores a 350 g/dl. En este caso, pau- del nivel de conciencia, intubar. Si hay convulsiones, tratar con
tar tratamiento con ranitidina y mantener a dieta absoluta con benzodiacepinas.
fluidoterapia intravenosa. En caso de vmitos/diarrea corregir
deshidratacin y alteraciones hidroelectrolticas, o del equilibrio Bibliografa recomendada
cido base segn pautas habituales (ver protocolos especficos). - Banner W Jr, Tong TG. Iron poisoning. Pediatr Clin North Am. 1986;
Tomar constantes vitales cada 3 horas y vigilar: ritmo y caracte- 33 (2): 393-409.
rstica de deposiciones y micciones, estado de hidratacin, sig- - Singhi SC, Baranwal AK, MJ. Acute iron poisoning: clinical picture,
nos de anemizacin y de shock circulatorio. intensive care needs and outcome. Indian Pediatr 2003; 40 (12):
1177-82.
Manejo en UCIP
- http://hazmap.nlm.nih.gov/
Continuar tratamiento con desferroxamina en perfusin como
se explica arriba. La hemodilisis es poco eficaz para depu- - http://toxnet.nlm.nih.gov/
898
Intoxicacin aguda por ingestin de flor 191
INGESTA DE FLOR
ECG Y MONITORIZAR
(FC, RESP, TA, TEMP)
GLUCEMIA RPIDA ; VA
VENOSA Y ANALTICA:
GASOMETRA, Ca++ TOTAL
E INICO Mg++ y PO4
PACIENTE
ESTABLE INESTABLE
ESTABLE?
ANAMNESIS 24 MANIOBRAS ABC

EXPLORACIN ESTABILIZACIN INICIAL
Shock INGRESO EN CIP
MEDIDAS 182
NO INDICADAS EVACUACIN INDICADAS Intox.
(II)
PACIENTE SINTOMTICO PACIENTE PACIENTE ASINTOMTICO

Y/O INGESTIN > 15 mg /kg Y DOSIS E INGESTIN < 15 mg/kg
6h
TRATAMIENTO INTRAVENOSO INICIAR TT ORAL OBSERVA- PERSISTE ASINTOMTICO

CIN 6 h
INGRESO EN CIP INGESTA

NO ESTABLE SINTOMTICO INFERIOR A S ALTA Y CONTROL 24 h
VALORAR DILISIS
3 mg/kg
899 S
INGRESO PARA TT
NO
Y MONITORIZACIN
191
Intoxicacin aguda por ingestin de flor
M. Orio Hernndez
Valoracin de la ingestin Medidas iniciales

Dosis txica de 3-5 mg/kg de flor producen sntomas que apa- Descartar intoxicacin etlica asociada (colutorios a base de solu-
recen, generalmente, en pocos minutos. La dosis potencialmen- ciones alcohlicas): hipotensin, hipotermia, bradipnea, miosis,
te letal es de 15 mg/kg en nios y, 2 g en adultos, pero pue- confusin, agitacin, ataxia, coma, hipoglucemia y acidosis meta-
den aparecer sntomas con cantidades mucho ms pequeas blica intensa (anin gap elevado (> 14).
(0,1-0,3 mg/kg). Analtica: glucemia rpida para descartar hipoglucemia: si <
Aunque la fuente de toxicidad ms frecuente son los comprimi- 60 mg/dl, administrar 2-4 ml de SG 25% (= 0,5-1 g/kg) dilui-
dos de F, colutorios o pastas dentfricas (contienen 1 mg Fluor/g do al medio en 10 min; si corrige, dejar goteo con SG 10%
de pasta), el F tambin est presente en productos de limpieza, a necesidades basales.
insecticidas o rodenticidas y vegetales tratados. Para informacin Si no corrige, ver protocolo n 216, Hipoglucemia.
complementaria contactar S. de Toxicologa: . 91 562 04 20. Analtica completa con hemograma, bioqumica, gasome-
Efectos posibles: tra, coagulacin e iones.
Efectos de la intoxicacin por flor
Efectos metablicos Efectos locales Efectos generales
Relacionados con el efecto quelante (Ca )
++ Relacionados con el efecto corrosivo sobre Neuromusculares: cefalea, tetania, convulsiones
- Hipocalcemia mucosa digestiva: Alteraciones en el ECG; QTc largo, T picuda,
- Hipomagnesemia - Dolor P plana, PR largo, QRS ancho
- Inhibicin ATPasa Na/K - Disfagia Arritmias severas con alteraciones contrctibilidad
- Inhibicin acetilcolinesterasa - Sangrado digestivo y shock
- Hipoglucemia Efecto anticolinrgico: sialorrea, vmitos, diarrea
- Hiperpotasemia
900
Exploracin fsica: a su llegada constantes vitales con moni- Tratamiento sintomtico (administracin de calcio VO)
torizacin de ECG, frecuencia cardiaca y respiratoria, ten- a) Administrar leche, carbonato clcico o hidrxido de alumi-
sin arterial y temperatura. nio o magnesio (anticidos) para quelar el flor ingerido.
Evaluacin de estado general, situacin hemodinmica (arrit- Almax 7,5 ml = 1 g): 0,5 ml/kg/dosis c/3 horas en Urgen-
mias, pulsos, perfusin, etc), patrn respiratorio y neurol- cias, cada 6 h al alta, en primeras 24 h (mximo 1,5 g/dosis).
gico (Glasgow, pupilas), posteriormente, reevaluacin con Alugel (5 ml = 350 mg): 0-5-1 ml/kg/dosis c/3 horas en
Ca++, PO4 y Mg++. No son tiles niveles de flor en suero Urgencias, cada 6 al alta, en primeras 24 h (mximo 15
ni en orina. ml/dosis).
b) Correccin de la hipocalcemia parenteral
Anamnesis No existe cifra a partir de la que iniciar la administracin IV
Valorar el tiempo desde la exposicin, primeros sntomas, actua- de calcio. sta debe hacerse siempre en pacientes sinto-
cin hasta el momento de la consulta. Investigar otros posibles mticos (tetania, alteraciones ECG), y/o tras ingesta impor-
txicos o asociaciones. Verificar el envase causante del acciden- tante comprobada de flor (5 mg/kg o ms).
te. Valoracin de la cantidad ingerida (1 sorbo en nio de 3 aos: Gluconato clcico 10%: 1 administrar 0,5-1 ml/kg (= 0,22
5 ml; si 10 aos: 10 ml; si adolescente: 15 ml), producto/s inge- -0,45 mEq/kg) diluido al medio en SG al 5% en 15 min y des-
rido/s (ver composicin). Evaluar de forma peridica, observan- pus 5 ml/kg/da (= 2,25 mEq/kg/da), en infusin continua.
do: boca (hidratacin, olor, corrosin), situacin cardiocirculato- Con ello, tambin se corrige parcialmente la hiperpotasemia
ria, respiratorio, digestivo (motilidad, vmitos, diarrea), piel (eri- (que a veces podr requerir salbutamol, bicarbonato, furo-
tema, cianosis) y olor de aliento y ropas. Completar exploracin. semida, resinas e incluso dilisis).
c) Correccin de la hipomagnesemia (Mg++ < 1 mg/dl):
Valoracin de posible indicacin de medidas evacuadoras Sulmetin IV: 1 ampolla de 10 ml =12 mEq de magnesio
En la primera hora postingestin: el carbn activado no resul- elemental = 144 mg de magnesio elemental (ya que 1 mEq
ta efectivo. Aspiracin-lavado gstrico. Puede realizarse con = 12 mg).
SSF (o cloruro clcico 1%), posteriormente, se puede dar
leche, calcio oral (ver ms adelante). Si ms de 1 hora pos- Administrar 2,5-5 mg/kg de magnesio elemental, que equivalen
901 tingestin, evitar lavado y administrar calcio. a 0,17-0,35 ml/kg de dichas ampollas y a 25-50 mg/kg de la sal.
191
(dosis mxima: 2 g/dosis). El mantenimiento posterior ser 0,2- planta para monitorizacin y control, si permanece estable. Si
1 mg de magnesio elemental/kg/h = 0,014-0,07 ml/kg/h = 2-10 presenta inestabilidad clnica, debe ingresar en CIP.
mg de la sal/kg/h.
Sulfato de magnesio: 2,5-5 mg/kg IV de magnesio elemental
- Augenstein WL, Spoerke DG, Kulig KW, et al. Fluoride ingestion in
en 3 h en perfusin, diluido al 10% en SG 5%, sin superar el rit-
children: a review of 87 cases. Pediatrics 1991; 88 (5): 907-12.
mo de 15 mg/min. Despus: 0,2-1 mg/kg/h de magnesio ele- - Geofrey, MD. Toxicity, Fluoride. En http://www.emedicine.com/
mental. emerg/topic181.htm
- Grupo de Trabajo de intoxicaciones. SEUP. En http://www.seup.org
Existen casos de sintomatologa diferida, por lo que se requie- - Kao WF, Deng JF, Chiang SC. A simple, safe, and efficient way to
re observacin mnima de 6 horas en S. Urgencias. treat severe fluoride poisoning-oral calcium or magnesium. J Toxi-
col Clin Toxicol 2004; 42 (1): 33-40.
Criterios de alta - Medical Management Guidelines for Hydrogen Fluoride. En
Alta si el paciente est asintomtico durante su estancia en Urgen- http://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg11.pdf /www.fluoridealert.
cias y/o ingesta de flor 3 mg/kg. Si no es as, ingresar en org/health/accidents/acute.htm
Notas
902
Manejo inicial por la ingestin de setas (I) 192
INGESTA DE SETAS
EJEMPLAR IDENTIFI- TRATAMIENTO

S CACIN POSI- S
DISPONIBLE? ESPECFICO SI PRECISA
BLE?
193
NO NO Setas II
CANALIZACIN VA
NO PACIENTE CON S MONITORIZACIN (FC, FR,
PERIFRICA, EXTRAER
SNTOMAS? TA, SAT 02) EVALUAR A B C
ANALTICA Y ESTABILIZAR

INGESTIN?
MEDIDAS DE EVACUACIN INGESTIN?
CARBN ACTIVADO DOSIS MEDIDAS DE EVACUACIN SNTOMAS TARDOS 193

REPETIDAS (VALORAR SNG) CARBN ACTIVADO DOSIS TTO. ESPECFICO Setas II
REPETIDAS (VALORAR SNG)
NEUROLGICOS
INGRESO EN PLANTA GASTROINTESTINALES SNTOMAS VALORAR UCIP
OBSERVACIN 48 h ASOCIADOS A OTROS PREDOMI- TTO. SINTOMTICO
ANALTICA C/8-12h NANTES SD. COLINRGICO
GASTROINTESTINALES INGRESO Y TTO.

AISLADOS HIDROELECTROLTICO
CON NEUROLGICOS CON ANEMIA HEMOLTICA CON OTROS
VALORAR INGRESO UCIP VALORAR INGRESO UCIP INGRESO CONTROL

903 TRATAMIENTO CON B6 POSIBLE FALLO RENAL TTO. SINTOMTICO
192
Manejo inicial por la ingestin de setas (I)
C. Schffelmann Gutirrez, P. Dorao Martnez-Romillo
Identificacin del ejemplar Ingreso con analtica

Actualmente, se puede enviar el ejemplar para su identificacin Debe incluir hematimetra completa con frmula, PCR/PCT, glu-
al Jardn Botnico de Madrid. Telfono Botnico (Micologa): cosa, ionograma con calcio inico, creatinina. AST, ALT, LDH,
. 91 420 30 17, servicio irregular no siempre en activo. Seguir Bilirrubina. Amonio. Coagulacin completa. Gasometra venosa
indicaciones segn especie identificada. o capilar.
Orina: tira reactiva de orina (descartar hemoglobinuria o rabdo-
Analtica urgente miolisis). Algunas tiras no detectan hemoglobinuria ni mioglobi-
Hemograma, iones, funcin renal y heptica, coagulacin, CPK, nuria (rabdomiolisis), por lo que debe enviarse la muestra a labo-
amonio, orina. ratorio para confirmar. Valorar la posibilidad de anlisis txicos
en orina segn clnica del paciente.
Medidas de evacuacin (ver protocolo n 182)
Administrar emetizante (jarabe de ipecacuana) o realizar lavado Sntomas gastrointestinales: vmitos, dolor abdominal y
gstrico. Si se realiz lavado, no retirar la sonda nasogstrica y diarrea son los ms frecuentes.
administrar carbn activado en funcin del tiempo y el estado del Sntomas gastrointestinales aislados: es el cuadro sintom-
paciente. Si con las medidas de evacuacin se obtuviesen restos tico ms frecuente, asociado a mltiples especies de setas.
del ejemplar, se enviarn al instituto de toxicologa para su iden- Sntomas gastrointestinales asociados
tificacin. Direccin: Luis Cabrera, 7. Telfono: . 91 411 26 76. a) Con sntomas neurolgicos: cuadro neurolgico con agita-
a) Jarabe de ipecacuana: 6 meses-1 ao: 5-10 ml; 1 ao-12 cin, cefalea, vrtigo y crisis convulsivas.
aos a: 15 ml; > de 12 aos: 30 ml. Producido por la especie Gyromitra. Tratamiento: Piridoxina
b) Carbn activado: dosis inicial: 1g/kg. Posteriormente 0,5 (10-15 mg/kg en 15-20).
g/kg, cada 2-6 h. b) Asociados a anemia hemoltica: anemia hemoltica con hemo-
904 c) Valorar lavado intestinal segn situacin. globinuria y fracaso renal agudo. Producido por Paxillus invo-
lutus, Boletus luridus y setas comestibles poco cocinadas sustancia asimilar a la acetilcolina. Cuadro clnico: miosis, bron-
como Helvella, Sarcosphaera, Pzieza, Morchella y Mtropho- correa, broncoespasmo, visin borrosa, diarrea, lagrimeo, sud-
ra de Ascomycetes. oracin, hipotensin, bradicardia.
Tratamiento sintomtico, valorar ingreso en UCIP si fallo renal. Tratamiento: Atropina 0,01 mg/kg/dosis IV (1 amp. Atropina1%
c) Asociados a otros sntomas: neumonitis alrgica: disnea y 1 mg = 1 ml). Administrar bolos repetidos cada 25-30 min segn
fiebre tras inhalacin de esporas de la especie Lycoperdon. sntomas (hipotensin y bradicardia). En casos severos: perfu-
Tratamiento con corticoides y antifngicos. sin a 0,025 mg/kg/h.
Sntomas neurolgicos Bibliografa recomendada

Los sntomas neurolgicos ms frecuentes son: el sndrome alu- - Daz JH. Syndromic diagnosis and management of confirmed mus-
cinatorio, los cuadros confusionales, las crisis convulsivas, y los hroom poisonings. Crit Care Med 2005; 33 (2): 427-36.
ataques de pnico (crisis de ansiedad). Sndrome alucinato- - Daz JH. Evolving global epidemiology, syndromic classification, gene-
rio producido por Psilocybe, Paneolus, Stropharia, Conocybe, ral management, and prevention of unknown mushroom poisonings.
Inocybe, Copelandia y Pluteus. Toxinas: psilocybina y psilocina. Crit Care Med 2005; 33 (2): 419-26.
En caso de crisis convulsivas: diazepam (0,7 mg/kg/ rectal o 0,3 - Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soule J, Guillon S, Amouroux N,
mg/kg/ IV). Si hay cuadro psictico asociado, buscar ambiente Cabot C. Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective
tranquilo y clorpromacina 0,1-0,5 mg/kg/6 h, IV. analysis. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40 (6): 715-57.
- Koppel C. Clinical symptomatology and management of mushroom
Sndrome colinrgico o muscarnico poisoning. Toxicon 1993; 31 (12): 1513-40.
Sndrome muscarnico producido por especies del gnero Inocy- - McPartland JM, Vilgalys RJ, Cubeta MA. Mushroom poisoning. Am
be y por la Amanita muscaria y pantherina. Toxina: muscarina, Fam Physician 1997; 55 (5): 1797-800,1805-9,1811-2.
905
Manejo de la intoxicacin por setas con sntomas tardos (II) 193
PACIENTE SINTOMTICO
EN RELACIN CON
INGESTIN DE SETAS
PACIENTE MONITORIZACION (FC, FR,

S NO
ESTABLE? TA, SAT 02) EVALUAR A B C
ANAMNESIS Y CANALIZACIN VA
EXPLORACIN FSICA PERIFRICA, EXTRAER
ANALTICA Y ESTABILIZAR
ANALTICA COMPLETA
192 TIEMPO DESDE

< 6 HORAS > 6 HORAS
Setas I INGESTIN?
DEFINIR
SNTOMAS GASTRO- GASTROINTESTINALES
6-24 HORAS LAPSO > 24 HORAS
INTESTINALES PRESENTES AISLADOS
TIEMPO?
FALLO HEPTICO AGUDO ASOCIADOS A AFECTACIN HEPTICA FALLO RENAL AGUDO ASOCIADOS A NEUROTOXICIDAD
LEVE CON I. RENAL
SNDROME FALOIDIANO INGRESO Y TTO.
INGRESO UCIP INGRESO UCIP SINTOMTICO
VALORAR HEMODILISIS
RABDOMIOLISIS
906
Manejo de la intoxicacin por setas con sntomas tardos (II)
C. Schffelmann Gutirrez, P. Dorao Martnez-Romillo
Paciente sintomtico Fallo heptico agudo (sndrome faloidiano)

Debe descartarse la posibilidad de otro proceso o intoxicacin Cuadro de fallo heptico agudo producido por especies de Ama-
de otro origen (por ejemplo, insecticidas). nita (A. falloides, A. virosa, A. verna, A. speciosa). Toxinas: ana-
toxinas, falotoxinas, y falosilinas. Cuadro clnico: fases.
Analtica Perodo de latencia: 6-12 h.
Debe incluir: hematimetra completa con frmula, PCR/PCT, glu- Fase colrica (6-24 h): vmitos, diarrea, dolor abdominal, fie-
cosa, ionograma con calcio inico, creatinina. AST, ALT, LDH, bre y deshidratacin.
Bilirrubina y amonio. Coagulacin completa. Valorar enzimas Fase de mejora (24-48 h): asintomtico, elevacin de transa-
musculares, si mialgias u orina color burdeos. Gasometra veno- minasas.
sa o capilar. Fallo heptico agudo (2-5 das).
Orina: tira reactiva de orina (descartar hemoglobinuria o rabdo- Tratamiento: trasladar a Unidad de Cuidados Intensivos. El tra-
miolisis). Algunas tiras no detectan hemoglobinuria, ni mioglobi- tamiento es sintomtico y de soporte. Dieta absoluta, rehidrata-
nuria (rabdomiolisis), por lo que debe enviarse la muestra a labo- cin IV. Eliminacin de toxinas: inicialmente, con diuresis forza-
ratorio para confirmar. Valorar la posibilidad de anlisis txicos da (hasta 36-48 h post-ingesta). Carbn activado en dosis repe-
en orina segn clnica y estado del paciente. tidas de 1 g/kg, cada 2-4 horas. Interrupcin de la recirculacin
enteroheptica, mediante aspiracin con SNG.
Anamnesis y exploracin Antdotos: silibilina 1 vial = 360 mg Legalon (25-50 mg/kg/da,
Investigar el tipo de ingestin, incluyendo la posibilidad de c/6 horas, a pasar en 2 horas). Puede emplearse tambin como
otros casos en el ambiente familiar. Indagar si existen ejem- antdoto Peniclina G sdica (300.000-1.000.000 U/kg/da, c/4
plares no consumidos y reclamar para identificacin (Jardn horas). Otros: hemoderivados segn situacin clnica.
Botnico de Madrid. Telfono Botnico (Micologa: . 91 420 Depuracin extrarrenal, hemodiafiltracin, depuracin extracor-
907 30 17) servicio inconstante. prea con sistema MARS, trasplante heptico.
193
Fallo renal tardo Neurotoxicidad tarda: cuadro de debilidad, somnolencia,
En general, asociado a elevacin leve de transaminasas, produ- disminucin de la agudeza visual y alteraciones hidroelec-
cido por setas de la especie Amanita (A. ovoidae y A. smithan- trolticas. Producido por la especie Hapalopilus rutilans. Tra-
ta). Ingreso en UCIP para hemodilisis. tamiento con control hidroelectroltico.
Sntomas tardos mas all de 24 h (incluso das) Bibliografa recomendada

Dada la posibilidad de que la intoxicacin por determinadas setas - Daz JH. Syndromic diagnosis and management of confirmed mus-
produzca sntomas tardos, se recomienda el ingreso de todos hroom poisonings. Crit Care Med 2005; 33 (2): 427-36.
los pacientes intoxicados durante 48 horas como mnimo. - Daz JH. Evolving global epidemiology, syndromic classification, gene-
ral management, and prevention of unknown mushroom poisonings.
Sntomas gastrointestinales tardos asociados a: Crit Care Med 2005; 33 (2): 419-26.
Fallo renal tardo: fallo renal producido por ingesta de setas - Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soule J, Guillon S, Amouroux N,
de la especie Cortinarius. Ingreso en UCIP. Posibilidad de Cabot C. Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective
evolucin a fallo renal crnico. analysis. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40 (6): 715-57.
Rabdomiolisis y fallo renal: cuadro de debilidad proximal y - Koppel C. Clinical symptomatology and management of mushroom
mialgias por rabdomiolisis con posible desarrollo de fallo poisoning. Toxicon 1993; 31 (12): 1513-40.
renal. Producido por Tricholoma equestre. Tratamiento con - McPartland JM, Vilgalys RJ, Cubeta MA. Mushroom poisoning. Am
diuresis forzada para evitar el fallo renal. Fam Physician 1997; 55 (5): 1797-800,1805-9,1811-2.
908
Intoxicacin por organofosforados y carbamatos 194
SOSPECHA DE
INTOXICACIN POR
ORGANOFOSFORADOS
O CARBAMATOS
67 24
INSTITUTO DE TOXICOLOGA ANAMNESIS Y PACIENTE
S NO ESTABILIZAR RCP Shock
(91 562 04 20) EXPLORACIN ESTABLE?
VALORAR
EXPOSICIN Y
SNTOMAS?
EXPOSICIN DUDOSA Y EXPOSICIN SEGURA Y EXPOSICIN SEGURA Y

ASINTOMTICO ASINTOMTICO SINTOMTICO
OBSERVACIONES EN MONITORIZACIN ASEGURAR ABC

URGENCIAS 6-8 h 6-8 h VA + ANALTICA + CE
ECG + RX TRAX
MEDIDAS
ALTA. OBSERVACIN DESCONTAMINACIN
DOMICILIARIA MEDIDAS
DESCONTAMINACIN
MONITORIZACIN
ATROPINA
VA + ANALTICA + CE
OBSERVACIN EN 0,02-0,05 mg/kg IV
ECG + RX TRAX
URGENCIAS 6-8 h 6-8 h
MEDIDAS SOPORTE
SIGNOS DE
ATROPINIZA- NO
NO CRITERIOS DE S
INGRESO? ADMINISTRAR OXIMAS CIN?
ALTA. OBSERVACIN INGRESO PLANTA. INGRESO UCIP

DOMICILIARIA DIETA ABSOLUTA S
CONTINUAR TRATAMIENTO
909 FLUIDOTERAPIA IV
194
Intoxicacin por organofosforados y carbamatos
C. Schffelmann Gutirrez
Anamnesis y exploracin Sntomas Sntomas Sntomas

Los organofosforados (OF) y los carbamatos (CB) son compues- muscarnicos nicotnicos sobre el SNC
tos qumicos que se utilizan en la industria (aditivos del petroleo, Miosis Fasciculaciones Agitacin
disolventes, colorantes, barnices, etc.), en la agricultura (fun- Salivacin Taquicardia Respuestas lentas
damentalmente, como insecticidas y, en menor grado, como: Diaforesis Hipertensin Confusin
helminticidas, acaricidas, nematocidas, fungicidas y herbicidas) Broncorrea Hipotona Delirio
y en el mbito domstico (insecticidas). Los insecticidas OF son Dificultad respiratoria Midriasis Ataxia
los plaguicidas empleados con mayor frecuencia en todo el mun- Cianosis Mialgias Convulsiones
do. En Espaa, las intoxicaciones agudas son ms frecuentes Bradicardia Calambres Coma
en zonas agrcolas de Almera, Levante, Islas Baleares y Cana- Dolor abdominal Depres. respiratoria
rias. Los OF ms frecuentemente implicados en intoxicaciones Tenesmo
son: el metamidofos (Orthomonitor y Tamarn), paratin (Foli- Vmito
dol) y dimetoato (Cekutoato y Dafene), mientras que a nivel Diarrea
mundial lo son: el paratin y el malatin (Benatin Exatin). Hipotensin
Incontinencia urinaria
a) Organofosforados (OF)
Conceptos: los ms habituales son: etil-parathin, mono- distribucin en los tejidos grasos y SNC. El mecanismo prin-
crotophos, dichlorvos (DDVP), diazinn, clorfirifos, mala- cipal de toxicidad es la inhibicin del enzima colinesterasa
thion, fenthion, metil-azinfos, ethin, dicthropos, dimetoa- (CE), lo que conlleva sntomas por exceso de acetilcolina.
to y metamidofos. Son muy liposolubles, de volatilidad varia- La unin OF-CE es inicialmente fuerte, aunque todava sus-
910 ble, vida media plasmtica corta y un elevado volumen de ceptible de disolverse mediante la administracin precoz
de oximas (ver abajo), pero a las pocas horas la unin - Sntomas del SNC: ansiedad, cefalea, visin borro-
se hace ms estable e irreversible, pudiendo tardar entre sa, confusin, disartria, ataxia, convulsiones, altera-
60 minutos y varias semanas en recuperarse la actividad cin del nivel de conciencia, coma.
CE normal. La velocidad de este proceso se denomina b) Accin txica directa sobre distintos parnquimas:
envejecimiento de la enzima, y vara en funcin de la estruc- necrosis larngea, esofgica, gstrica y duodenal (si el
tura qumica del COF. El intervalo de tiempo entre la expo- txico ingres por va digestiva), necrosis laringotra-
sicin al OF y la aparicin de los primeros sntomas, vara queal y pulmonar (si entr por va respiratoria), necro-
entre 5 minutos y 12-24 horas dependiendo del tipo, la can- sis heptica centrolobulillar, pancreatitis aguda e insu-
tidad y la va de entrada del txico. Los muy liposolubles ficiencia renal aguda.
pueden producir sntomas durante das o semanas, ya que, c) Disfuncin de la placa neuromuscular postsinptica:
se siguen liberando desde los tejidos grasos donde se acu- responsable del llamado sndrome intermedio: cua-
mulan (fenmeno de reintoxicacin endgena). dro de parlisis de la musculatura proximal de las extre-
Clnica: la intoxicacin se puede producir por la ingesta, midades y de los flexores del cuello. Aunque no se pre-
inhalacin o contacto con los insecticidas. Los OF pue- senta habitualmente, si lo hace es tras superar la fase
den producir cuatro tipos de efectos txicos: aguda de sntomas colinrgicos. Riesgo de muerte si
a) Inhibicin de la enzima colinesterasa: con sobreesti- se afecta la musculatura respiratoria.
mulacin colinrgica de receptores muscarnicos, nico- d) Inhibicin de la enzima esterasa neurotxica: respon-
tnicos y del SNC (lo que domina el cuadro). sable de la neuropata retardada, que se puede pre-
- Sntomas muscarnicos: son los ms rpidos en apa- sentar a las 2-4 semanas de la exposicin a ciertos OF.
recer (primeras 4-6 horas). Vmitos/diarrea, sialorrea, Diagnstico, se basa en:
miosis, sudoracin, bradicardia, broncorrea, bronco- 1. Historia de exposicin.
espasmo y lagrimeo. Se controlan con atropina. 2. Clnica compatible.
- Sntomas nicotnicos: son de aparicin algo ms tar- 3. Descenso de la CE plasmtica.
da. Fasciculaciones, temblor, debilidad, parlisis, dis- 4. Mejora de los sntomas con atropina.
minucin del esfuerzo respiratorio, taquicardia, hiper- Diagnstico diferencial: intoxicaciones por opiceos, feno-
911 tensin. No se controlan con atropina. tiacinas, nicotina, setas; envenenamientos por araas,
194
escorpiones y serpientes; infecciones (neumona-aspira- Descienden la colinesterasa Aumentan la colinesterasa
tiva, septicemia, meningitis, encefalitis, leptospirosis, shi-
gelosis, botulismo); enfermedades neurolgicas (epilep- - Enfermedades hepticas - Diabetes
sia, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, vas- - Malnutricin, alcoholismo crnico - Hipertensin arterial, hiperlipidemias
culitis del SNC); enfermedades metablicas (uremia, - Toxicos: compuestos organosfos- - Esquizofrenia
hipo/hiperglucemia, coma mixedematoso, crisis tireotxi- forados, mercurio orgnico - Ansiedad, depresin
ca, sndrome de Reye). - Frmacos: atropina, teofilinas, - Asma
Pronstico: las complicaciones ms frecuentes son res- codena, estrgenos, quinidina,
piratorias (insuficiencia respiratoria, principal causa de neostigmina, cafena, fenotiacinas,
muerte), neurolgicas (convulsiones, coma y delirios por morfina, anticonceptivos orales,
vitamina K
atropina) y cardiacas (bradiarritmias, fibrilacin auricular,
arritmias ventriculares y bloqueos AV). Con menor fre- - Dficits congnitos (2-3% de la
poblacin) y menores de 13 aos.
cuencia: insuficiencia heptica, pancreatitis aguda, insu- obesidad
ficiencia renal, coagulopata, discrasias sanguneas y reac-
ciones de hipersensibilidad. Se asocian con una mayor
mortalidad: la exposicin por va digestiva, la etiologa mtica se normalizan en pocas horas; tienen muy mala
voluntaria y la aparicin de complicaciones respiratorias, penetracin en el SNC (poco frecuentes convulsiones,
del SNC o cardiocirculatorias. coma); el pronstico es favorable en la mayora de los
casos, debido a la corta duracin de la toxicidad.
b) Carbamatos
Conceptos: los ms habituales son aldicarb, aminocarb, Primeras medidas en el paciente sintomtico y/o expuesto
oxamyl, isolan, carbofuran, metomilo, mexacarbate, metio- Monitorizar. Canalizar va venosa y extraer sangre para control
carb, dimetilan, propoxur, carbaryl. Tambin son inhibido- analtico (hemograma, bioqumica con funcin renal y heptica,
res de la CE, pero se diferencian de los OF en que la inhi- gasometra). Avisar al laboratorio para realizar niveles de colines-
bicin de la CE es reversible, por lo que el sndrome clni- terasa plasmtica. Realizar Rx trax (edema pulmonar) y ECG
912 co es ms benigno y ms corto, y los valores de CE plas- (arritmias). En la analtica se pueden observar datos inespecfi-
cos como: hiperglucemia, leucocitosis y aumento de LDH y GOT. lidad de intoxicacin es muy baja, pudindose dar de alta al
Si los niveles de acetilcolinesterasa estn disminuidos, se con- paciente. Se debe explicar a la familia los sntomas de intoxi-
firma el diagnstico (la intensidad del descenso no se relaciona cacin aguda para, en caso de presentarse, volver inmediata-
con la gravedad de la intoxicacin). mente al hospital. Dar instrucciones para limpieza y evitacin de
la fuente de toxicidad.
Medidas de descontaminacin
Todo el personal involucrado en el tratamiento del paciente debe Criterios de ingreso
guardar precauciones, para evitar contaminarse por el contac-

En general, slo podrn darse de alta a los pacientes que per-
to con la piel o las ropas del intoxicado (gorro, guantes, pro- manezcan totalmente asintomticos tras 6-8 horas de observa-
teccin ocular, mascarilla y bata desechables). cin en Urgencias y, si la exposicin ha sido a carbamatos. En
a) Exposicin cutnea: quitar ropas y guardarlas en bolsas todos los dems casos, se recomienda ingreso hospitalario y
cerradas y en sitio ventilado. Lavar, usando guantes, con observacin, por lo menos durante 24-48 horas.
agua y jabn (preferiblemente alcalino) al paciente.
b) Exposicin respiratoria: eliminar secreciones respiratorias Tratamiento en el paciente sintomtico
(aspiracin de secreciones, sonar la nariz, estimular la tos).

1. Asegurar estabilidad respiratoria y cardiovascular: valorar
Monitorizacin SatO2. ABC. Asegurar la permeabilidad de la va area, aspirando
c) Exposicin digestiva: lavado gstrico (guardar muestra para secreciones nasofarngeas/vmitos. La intubacin endotra-
toxicologa), puede emplearse agua bicarbonatada al 3% queal y la ventilacin mecnica se requieren con frecuencia.
(ver tcnica en el protocolo n 182). Administrar carbn acti- Es fundamental, el tratamiento precoz de las bradiarritmias
vado (dosis: 1 g/kg diluido en cuatro partes de agua; dosis (atropina).
mxima 50 g), puede pasarse por SNG seguido de catrti- 2. Atropinizacin: iniciar en cuanto se asegure permeabilidad
cos (sulfato de magnesio 250 mg/kg o manitol 20%, 1 g/kg de la va area, til frente a los sntomas muscarnicos y,
oral o SNG). No est indicado inducir el vmito. pretender combatir aqullos que comprometen la vida del
Paciente con exposicin dudosa y asintomtico paciente, como son: la hipersecrecin bronquial y las bra-
Se recomienda observacin en Urgencias durante 6-8 horas. Si diarritmias. Son signos de atropinizacin adecuada la pre-
913 pasado este tiempo el paciente sigue asintomtico la probabi- sencia de: midriasis, taquicardia y sequedad de la piel y
194
mucosas. Dosis inicial: 1-5 mg IV en adolescentes (en una vez que se produzca la unin irreversible OF-CE son
nios: 0,025-0,05 mg/kg IV), repetidos a intervalos de 5- poco efectivas. Estn indicadas en las intoxicaciones sinto-
10 min, o administrar repetidas dosis hasta conseguir atro- mticas, especialmente, en las graves (pacientes con debi-
pinizacin (midriasis, rubefaccin facial y taquicardia man- lidad muscular y dificultad respiratoria). Iniciar tras conseguir
tenidas), la midriasis sola no debe ser el objetivo, ya que la atropinizacin y en las primeras 24 horas.
es un dato inconstante. Despus se volver a administrar Obidoxima (Toxogonin amp. 250 mg/ml): actualmente
cuando desaparezcan los signos de atropinizacin. Pue- de eleccin. Es ms potente, ms rpida en actuar y atra-
den ser necesarias bastantes dosis de atropina hasta lograr viesa mejor la barrera hematoenceflica que la pralidoxi-
la atropinizacin del paciente. Mantener atropina hasta ma. Dosis: 4 mg/kg IV lenta o IM; en nios mayores 250
que desaparezcan los signos de intoxicacin (habitual- mg/IV. Adultos: 500 mg IV. Dosis nica.
mente primeras 48-72 horas). En casos graves, se puede Pralidoxima (Contrathion amp. 200 mg): dosis: 25-50
emplear perfusin continua incluso varios das (0,02-0,08 mg/kg infusin lenta (velocidad mx 10 mg/kg/min), en
mg/kg/hora) ajustando segn la clnica, tomando como nios mayores: 1-2 g IV, en 30 minutos, diluido en 250
referencia la frecuencia cardiaca (no sobrepasarla, ade- ml de SSF. Si persiste la debilidad muscular se puede
cuada a la edad). repetir la dosis cada 6-8 horas; si hay sntomas severos
3. Administracin de oximas: son tiles para combatir los sn- valorar perfusin continua 10-19 mg/kg/h, al menos
tomas nicotnicos (efectos centrales no neutralizados por durante 24 h y vigilar durante 72. Si se presenta debili-
atropina) en la intoxicacin por OF. No estn indicadas en la dad muscular, aumento de la frecuencia respiratoria, difi-
intoxicacin por carbamatos (puede hacerse en las mixtas), cultad para toser y pares craneales, puede tratarse de
ya que la inhibicin de la CE es reversible y se regenera de un sndrome intermedio que, generalmente, requiere ven-
forma rpida y espontnea. Tampoco en casos no graves. tilacin mecnica.
Mecanismo de accin: reactivar la CE mediante la elimina- 4. Tratamientos adyuvantes:
cin del grupo fosfato de la enzima. Este mecanismo es dife- Administrar oxgeno, apoyo ventilatorio si es necesario.
rente al de la atropina y, por tanto, la administracin de las Broncodilatadores corticoides si hay broncoespasmo.
oximas debe complementarse con la de la atropina. Deben Si hay crisis convulsivas: benzodiacepinas o DFH, dosis
914 emplearse preferiblemente en las primeras 6 horas, ya que habituales.
Las tcnicas de depuracin extrarrenal (dilisis peritoneal/ Bibliografa recomendada
hemodilisis/hemodiafiltracin) no son eficaces por el alto - http://tratado.uninet.edu/c1005i.html
volumen de distribucin. - http://tratado.uninet.edu/c1006i.html
Evitar el uso de mrficos, teofilina/aminofilina, succinilco- - http://hazmap.nlm.nih.gov/
lina y diurticos de asa, porque aumentan la toxicidad. - http://toxnet.nlm.nih.gov/
Ver incompatibilidades de los medicamentos que vayan a
emplear.
Notas
915
Intoxicacin por hidrocarburos (I) 195
PACIENTE CON SOSPECHA
DE INTOXICACIN DE
08
ESTABLE? NO ESTABILIZAR
HIDROCARBUROS RCP
ANAMNESIS Y EXPLO-
RACIN, VA PERIFRICA,
ANALTICA, MONITORIZACIN
EXPOSICIN?
CUTNEA RESPIRATORIA (INHALACIN) DIGESTIVA
QUITAR LA ROPA RIESGO

LAVAR CON AGUA Y JABN SINTOMTICO? BAJA ALTA
S NO TOXICIDAD?
OBSERVAR 6 h
EN URGENCIAS O2 MASCARILLA RX TRAX 4-6 h 6h MEDIA
RX DE TRAX OBSERVAR 6 h EN URGEN. INTUBAR + LG
6h LAVADO GASTR. INTUBAT
UCIP
S ALTERADA? NO OBSERVAR 6 h EN URGEN.
6h
UCIP
CRITERIOS
S NO
DE INGRESO?
196 INGRESO. ALTA. OBSERVACIN
Intox. S SINTOMTICO? NO
HC (II) MEDIDAS GENERALES DOMICILIARIA
916
Intoxicacin por hidrocarburos (I)
J.J. Menndez Suso
Evaluacin inicial Exposicin cutnea/mucosas

Los familiares del paciente deben traer el producto a la Urgen- Los hidrocarburos pueden producir irritacin de piel y muco-
cia. Una vez identificado el compuesto txico, preguntar por la sas (conjuntiva y vas respiratorias altas). Adems, la mayora
va de exposicin y la cantidad a la que se estima ha sido expues- de ellos impregnan la piel con un olor bastante caracterstico
to el paciente. Adems especificar el tiempo desde la exposi- que, en ocasiones, ayuda a reconocerlos. Se debe desnudar
cin y, la posible asociacin con otros txicos. Consultar si es por completo al paciente, se lavar con agua y jabn toda la
preciso con Servicio de Informacin Toxicolgica del Instituto superficie corporal. Si hay irritacin de la conjuntiva ocular, se
Nacional de Toxicologa: . 91 562 04 20, 91 411 26 76. har lavado ocular con abundante agua o suero durante 10-
La exploracin se efectuar en un lugar ventilado. Durante la mis- 15 minutos.
ma, se deben buscar signos que confirmen la exposicin (olor
e irritacin de piel y mucosas). En caso necesario, el explorador
Exposicin por va respiratoria
debe tomar precauciones de aislamiento (usar guantes, bata y
En funcin del tipo y la cantidad del HC y, de tiempo transcu-
mascarilla), debiendo guardar la ropa del paciente en bolsas que
rrido desde la exposicin. Se podrn presentar desde signos
se mantendrn en lugar aislado y ventilado.
inespecficos de irritacin mucosa (estornudos, congestin, epis-
taxis, rinorrea), hasta signos de afectacin pulmonar grave (dis-
Analtica inicial y monitorizacin
nea, hemoptisis, cianosis, crepitantes).
Tras canalizacin de va perifrica extraer: hemograma, bio-
qumica con funcin renal y heptica, gasometra y coagu-
lacin. En todos los pacientes intoxicados por hidrocarburos Exposicin por va digestiva
se deber monitorizar la FC, la SatO2 y el ECG de manera Con frecuencia se presentan vmitos y dolor abdominal. En fun-
917 continua. cin del tipo y la cantidad de txico ingerido, se deber realizar
195
o no, lavado gstrico. Adems, en las intoxicaciones por HC con Perodo de observacin en Urgencias
alto riesgo de neumonitis, si se produce su aspiracin, se debe- Las primeras 6 horas tras la exposicin al txico, se deber man-
r proteger la va area con intubacin previa al lavado. En gene- tener al paciente monitorizado en la sala de observacin de la
ral, no est recomendada la utilizacin de carbn activado en Urgencia, vigilando estrechamente la aparicin de sntomas de
las intoxicaciones por HC. intoxicacin. Transcurrido este perodo, se decidir si el pacien-
te ingresa (planta/UCIP) o no.
Control radiolgico Criterios de ingreso

Los HC que con ms frecuencia producen afectacin pulmonar Todos los pacientes expuestos a HC que no sean alifticos,
grave (neumonitis/EAP) son: los alifticos (derivados del petr- deben ingresar por lo menos durante 24-48 horas, aunque
leo: gasolina y keroseno) y los aromticos (benceno y tolueno). estn asintomticos tras 6 horas de observacin.
Indicaciones de Rx trax: inmediatamente si el paciente tiene Pacientes expuestos a HC alifticos que estn sintomticos
sntomas, o a las 4-6 horas de la exposicin, si el paciente per- o que, estando asintomticos, tengan alteraciones en la RX
manece asintomtico. Si la intoxicacin es por HC aromticos trax realizada a las 4-6 horas de la exposicin.
siempre se ingresar al paciente 24-48 horas, pero si es por HC
alifticos y tras 6 horas de observacin no presenta alteraciones Medidas generales de tratamiento
en la exploracin ni en la Rx trax, se le puede dar de alta a su Posicin semi-incorporada. Monitor continuo de FC, SatO2 y, si
domicilio (ver Tablas en parte II). es posible, de ECG. Fluidoterapia IV a necesidades basales. Si
nuseas-vmitos: domperidona u ondansetrn y ranitidina. Se
Riesgo de toxicidad (ver Tabla pg. 922) recomienda dejar a dieta las primeras 12-24 horas, dependien-
Alta: cualquier cantidad de benceno, tolueno, tetracloruro do de la cantidad y tipo de HC. Vigilar estrechamente la apari-
de carbono y diclorometano. Cantidades importantes de cin de signos de depresin respiratoria o neurolgica, arritmias
derivados del petrleo (gasolina, keroseno). o hipotensin arterial.
Intermedia: cantidades importantes de tricloroetileno, tetra-
cloroetileno, acetona, trementina, alcanfor y naftalina. 11 Observacin domiciliaria
Baja: tricloroetano, diclorobenceno, mentol y cantidades Vigilar signos de depresin respiratoria o disminucin del nivel de
918 escasas de los HC de riesgo de toxicidad intermedia. conciencia.
(continua en parte II)
Intoxicacin por hidrocarburos (II) 196
195
Intox. SNTOMAS (1)
HC (I)
NEUROLGICOS CARDIOVASCULARES RESPIRATORIOS
CONVULSIN DISMINUCIN OTROS HIPOTENSIN ARRITMIAS O2 MASCARILLA

CONCIENCIA
30 INGRESO SSF 20 ml/kg IV 67 RX TRAX

Convul- MEDIDAS HASTA
siones GENERALES Arritmias
ESTABILIZAR
8 GLASGOW? >8
INGRESO MEDIDAS
INGRESO UCIP S ALTERADA? NO
GENERALES
UCIP INTUBAR VALORAR
UCIP UCIP
SNTOMAS (2)
DIGESTIVOS RENALES HEMATOLGICOS

AGUDOS
VMITOS RIESGO IRA ALTERACIN SEDIMENTO

HEPATOTOXICIDAD METAHEMOGLOBINEMIA HEMOLISIS
ANTISECRETOR + N-ACETIL CISTENA UCIP INGRESO. AZUL DE METILENO UCIP

ANTIEMTICO MEDIDAS GENERALES
43 UCIP
INGRESO. UCIP
Cianosis
919 MEDIDAS GENERALES
196
Intoxicacin por hidrocarburos (II)
J.J. Menndez Suso
Sntomas neurolgicos para las arritmias inducidas por hidrocarburos son los -blo-
Son frecuentes en intoxicaciones por HC aromticos, alogena- queantes. Los HC aromticos y los halogenados son los que
dos y con anillo terpnico. Puede haber una fase de agitacin liberan ms catecolaminas y pueden inducir arritmias graves
inicial con euforia y alucinaciones, seguida de otra de depresin (taquicardia ventricular y fibrilacin).
del nivel de conciencia que puede llegar hasta el coma profun-
do. Tambin son frecuentes las convulsiones que se deben tra- Sntomas respiratorios
tar siguiendo la pauta habitual, siendo el frmaco de eleccin Sntomas por irritacin de la va area superior y traqueo-
el diazepam. bronquial. Riesgo de neumonitis por aspiracin en intoxica-
ciones por derivados del petrleo, benceno y tolueno. En
Medidas generales de tratamiento caso de neumonitis por HC no est demostrada la utilidad
Posicin semi-incorporada. Monitor continuo de FC, SatO2 y, si de los corticoides ni de la antibioterapia profilctica.
es posible, de ECG. Fluidoterapia IV a necesidades basales. Si Sntomas digestivos: los ms frecuentes son: irritacin de
nuseas-vmitos: domperidona u ondansetrn y ranitidina. Se mucosa orofarngea, vmitos, dolor abdominal y diarrea. En
recomienda dejar a dieta las primeras 12-24 horas, dependien- intoxicacin por tetracloruro de carbono y cloroformo hay
do de la cantidad y tipo de HC. Vigilar estrechamente la apari- riesgo de hepatotoxicidad.
cin de signos de depresin respiratoria o neurolgica, arritmias
o hipotensin arterial. Administracin de N-acetilcistena en intoxicados por HC
La N-acetilcistena puede disminuir el dao heptico en la into-
Sntomas cardiovasculares xicacin por tetracloruro de carbono y est indicada si ha habi-
En caso de hipotensin expandir la volemia con cristaloides (SSF do exposicin a ste, independientemente de la va de exposi-
20 ml/kg), evitando en lo posible el uso de catecolaminas porcin y de la cantidad. Dosificacin: 140 mg/kg 1 dosis y luego
920 que aumentan el riesgo de arritmias. El tratamiento de eleccin 70 mg/kg/4 horas hasta 17 dosis VO. Diluir en proporcin 1:4
con agua/zumo. Presentaciones: Fluimucil antdoto vial 2 g/10 Tratamiento con azul de metileno
ml. Fluimucil sobres 100 y 200 mg y ampollas 300 mg/3 ml. Indicado para el tratamiento de la metahemoglobinemia (> 35-
Se recomienda usar la presentacin Fluimucil antdoto por 45% y sntomas cardiorrespiratorios). Dosificacin: 1-2 mg/kg,
va oral, por ser ms cmoda su preparacin. IV, a pasar en bolo en 5-10 minutos. Se puede administrar sin
diluir. Se puede repetir la dosis cada hora hasta un mximo de
Sntomas renales 7 mg/kg. Presentacin: ampollas de 10 ml al 1% (10 mg/ml).
Poco frecuentes. S, en la intoxicacin por: tetracloruro de carbo- Si se sospecha dficit de G6PDH se debe asociar vitamina C
no (acidosis tubular renal con hipopotasemia e hipofosforemia, insu- (cido ascrbico 5-8 mg/kg/da en una dosis, VO, IM o IV; mx.
ficiencia renal aguda), cloroformo, acetona, trementina y naftalina 300 mg/da; presentacin: vitamina C amp. 1 g/5 ml) por riesgo
(raro). Las tcnicas de depuracin extrarrenal (hemodilisis y hemo- de hemlisis (ver protocolo n 43).
diafiltracin) consiguen eliminar en parte los HC. No obstante su efi-
cacia es discutida, pues la mayora son muy liposolubles. Bibliografa recomendada
- Eade NR, Taussig LM, Marks MI. Hydrocarbon pneumonitis. Pedia-
Sntomas hematolgicos trics 1974; 54 (3): 351-7.
Son poco frecuentes. Pueden producir metahemoglobinemia la - Michael JB, Sztajnkrycer MD. Deadly pediatric poisons: nine com-
naftalina y la anilina. La naftalina adems puede producir anemia mon agents that kill at low doses. Emerg Med Clin North Am 2004;
hemoltica, especialmente, en pacientes con drepanocitosis o con 22 (4): 1019-50.
dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La exposicin cr- - http://hazmap.nlm.nih.gov/
nica a benceno puede desencadenar leucemia y anemia aplsica. - http://toxnet.nlm.nih.gov/
921
196
Intoxicacin por hidrocarburos
Clnica
Estado Absorcin SNC Resp. GI/Renal CVS Otros
HC lineales
alifticos
Cadena corta Metano,etano, Gases R Depresin SNC, Asfixia, Arritmias Sustituyen el gas alveolar y
propano, butano convulsin hipoxia producen hipoxia
Cadena larga n-Hexanos Lquido C, R Parestesias/ Irritacin Poca toxicidad (preciso

paresia distal, va area, grandes dosis). Irritante
depresin SNC, hipoxia mucosas
alucinaciones
Derivados Gasolina y Lquido GI, R Depresin SNC, Tos, disnea, Vmitos, dolor, Arritmias Alveolitis hemorrgica difusa si
petrleo keroseno (aspiracin) convulsin cianosis distensin se aspira. Dosis letal VO:
Neumonitis 15 gramos
Hemorragia
HC cclicos
aromticos
Benceno Lquido R, GI Mareo, ataxia, Neumonitis Vmitos Arritmias Irritante piel y mucosas. Olor
(voltil) convulsin, coma, (edema, A veces dulzn. Exposicin
cefalea, euforia hemorragia) MetaHb habitualmente por inhalacin.
Dosis letal VO: 10 ml
Tolueno Lquido R, GI Mareo, ataxia, Neumonitis Vmitos Arritmias Irritante piel y mucosas.
(voltil) convulsin, coma, (edema, Olor dulzn. Inflamable.
cefalea, euforia hemorragia) Dosis letal VO: 60 ml
922
Intoxicacin por hidrocarburos (continuacin)
Clnica
HC halogenados
Tetracloruro Lquido R, GI, C Vrtigo, ataxia, Depresin Vmitos Irritante de mucosas,
de carbono (voltil) convulsin, respiratoria Hepatitis degeneracin grasa hgado
coma, cefalea, IRA
euforia
Cloroformo Lquido R, GI, C Anestesia, vrtigo, Vmitos Degeneracin grasa hgado,
(voltil) cefalea coma Hepatitis corazn y rin
Diclorometano Lquido R, GI, C Cefalea, depresin CarboxiHb, Muy txico
(voltil) SNC acidosis
Tricloroetileno Lquido R (inhal),GI Depresin SNC Vmitos
Tetracloroetileno Lquido R (inhal), GI Depresin SNC Vmitos
Tricloroetano Lquido R, GI Cefalea, ataxia, Poco txico
temblor, convulsin
Derivados
nitrogenados
Anilina Lquido R (inhal), Cefalea, confusin, Irritacin Vmitos MetaHb Meta-Hb: < 20%
GI, C ataxia, depresin va area IRA Hemlisis, asintomtico; 20-50% disnea,
SNC, convulsin arritmias taquicardia, cefalea, estupor;
> 60-70% coma y muerte
923 R: respiratoria; GI: gastrointestinal; C: cutnea; NTA: necrosis tubular aguda.

196
Fuente Gasometra Analtica Rx trax ECG Tratamiento
HC lineales
alifticos
Cadena corta Metano,etano, Hogar Hipoxia sin Leucocitosis, Normal Riesgo O2 (mascarilla + reservorio/
propano,butano hipercarbia resto normal arritmias intubacin)
Cadena larga n-Hexanos Disolventes grasas. Hipoxia sin Normal Normal Riesgo O2 (mascarilla + reservorio/
Cuero, calzado. hipercarbia arritmias intubacin)
Pegamentos
Derivados Gasolina y Carburantes Hipoxia, hipo/ Atelectasia, Riesgo Observar: si a las 6 h asintomtico
petrleo keroseno hipercarbia Neumonitis arritmias y Rx normal ALTA. S sntomas:
Acidosis hemorrgica lavar piel, intubar+LG, O2, ingreso y
monitor ECG
HC cclicos
aromticos
Benceno Disolventes, Hipoxia si Anemia Neumonitis Riesgo Intubar + LG. Lavar piel, ECG. O2
pegamentos, se aspira aplsica, qumica arritmias
industria Acidosis Leucemia
Tolueno Disolventes, Hipoxia si Neumonitis Riesgo Intubar + LG. Lavar piel, ECG. O2
pegamentos se aspira qumica arritmias
Acidosis
HC halogenados
Tetracloruro C Extintores, Ins. heptica Radiopaco Lavar piel; LG intubacin, O 2
limpieza, y renal NAC: 140 mg/kg 1 dosis y luego
insecticidas 70 mg/kg/4 horas hasta 17 dosis VO.
Diluir en proporcin 1:4 con agua/zumo
924
HC halogenados
Cloroformo Disolvente Lavar piel.
laboratorios LG intubacin, O2
Diclorometano Disolvente, Acidosis Hemlisis, Ins. Lavar piel
quitamanchas metablica heptica/renal LG intubacin, O2
Tricloroetileno Desengrasante Soporte
Tetracloroetilen Limpieza en seco Soporte
Tricloroetano Limpieza en seco Lavar piel
y de metales LG intubacin, O2
Derivados
itrogenados
Anilina Tintes, Acidosis Anemia Bradicardia, Ingestin: LG intubacin, O2.
colorantes, metablica hemoltica, ins. arritmias Meta-Hb: azul metileno: 1-2 mg/kg
fotografa renal/heptica en infusin lenta. Si no eficaz
exanguinotransfusin
925
196
Clnica
Terpenos
Aguarrs Lquido C, R, GI Cefalea, Irritacin va Vmitos, DA, Arritmia Dermatitis contacto/irritativa
(Trementina) alucinaciones, area,disnea, diarrea, Procede de destilado de resina
depresin SNC, Hipoxia, Nefritis-IRA de pinos (pinenos)
convulsin, coma Neumonitis
aspirativa
Mentol Lquido C, R, GI Confusin, ataxia, Irritacin va Vmitos, DA Arritmia Dermatitis contacto/irritativa
vrtigo area,
laringoes-
pasmo (inh)
Alcanfor Cristales C, R, GI Convulsiones, Depresin, Vmitos Dermatitis contacto/irritativa
slidos depresin SNC, apnea Hepatitis
coma, temblor
Naftalina Slido C, R, GI Cefalea, depresin Irritacin va Vmitos, DA, Anemia hemoltica
SNC. Raro area. Raro Nefritis-IRA (especialmente, si dficit
convulsin y coma neumonitis G6PDH o drepanocitosis),
metaHb. Dermatitis contacto
Disolventes
Acetona, tolueno,
benzeno, cloruro
de metileno
926
Clnica
Pegamentos
Tolueno, acetona,
benzeno, xyleno,
etanol, cloroformo
Pegamento de C, R, GI Euforia, alucinacio- Irritacin vas Dolor abdom., HipoTA, shock Lavar piel
caucho nes, somnolencia, neumonitis vmitos, LG intubacin, O2
coma hemorragia
Otros
Para- Cristales C, R, GI Temblor Irritacin vas Vmitos, DA Dermatitis contacto/irritativa.
diclorobenceno slidos respiratoria Hepatitis Excepcional metaHb.
IRA Poco txico
Acetona Lquido R, GI Depresin SNC, Depresin Vmitos Otros
(voltil) ataxia, temblor, respiratoria NTA
parestesias
927
196
Terpenos
Trementina Aguarrs, Vics Ingestin: LG + carbn + proteccin
VapoRub (aceite va erea (slo si sospecha de
de trementina), ingestin importante).
disolventes de pin- Inhalacin: O2 intubacin
turas, alimentos Ojos y piel: lavado
y perfumes
Mentol Antipruriginosos
Alcanfor Antipolillas Leucocitosis Ingestin: LG + carbn activado.
Vics VapoRub Vigilar depresin respiratoria y
convulsiones (diazepam, fenitona)
Ojos y piel: lavado.
Si ingestin < 10 mg/kg vigilar 4
horas y si asintomtico alta
Naftalina Antipolillas Anemia Radiotrans- Ingestin: ipecacuana + LG + carbn
hemoltica, parentes Inhalacin: O2 intubacin
metaHb Ojos y piel: lavado.
Vigilar hemlisis y metaHb
Disolventes
Acetona, tolueno,
benzeno, cloruro
de metileno
928
Pegamentos
Tolueno,acetona,
benzeno, xyleno,
etanol,
cloroformo
Pegamento de Acidosis
caucho
Otros
Para- Antipolillas Radiopaco Dosis menor 0,3 g/kg: no provocar
diclorobenceno vmito. Ingestin: ipecacuana +
carbn. No LG pues la bola suele ser
mayor que la sonda
Acetona Quita esmaltes Anemia, Insuf. Si se ingiere: LG
de uas renal O2 intubar
929
Ingestin de custicos 197
SOSPECHA DE 08
ESTABLE? NO ESTABILIZAR
INGESTIN RCP
CONSULTA TOXICOLGICA ANAMNESIS

91 562 04 20 Y EXPLORA-
CIN?
VALORAR
INGESTA
INGESTA DUDOSA INGESTA SEGURA INGESTA SEGURA

ASINTOMTICO ASINTOMTICO SINTOMTICA O
MUCOSA NORMAL MUCOSA NORMAL MUCOSA ALTERADA
CONTRAINDICADOS
ALTA. OBSERVACIN TIPO Y - NEUTRALIZANTES
LEJA (<12%) O AMONACO
DOMICILIARIA CANTIDAD? OTROS - EMESIS Y LAVADO
POCA CANTIDAD
- CARBN ACTIVADO
VALORAR DILUYENTES
CANALIZACIN VA CONTACTAR CON

ANALTICA CIRUGA
VALORAR PRUEBAS DE IMAGEN
INGRESO PLANTA. DIETA

UCIP. VALORAR PERFORACIN ABSOLUTA. FLUIDOTERA-
S NO
CIRUGA URGENTE O SANGRADO? PIA. ANALGESIA. CORTI-
COIDES*. ANTIBITICOS*
ENDOSCOPIA EN PRIMERAS
930 12-24 HORAS
Ingestin de custicos
J.J. Menndez Suso, A.M. Moreno de Andrs
Anamnesis y exploracin Generalidades

Preguntar por tipo de sustancia (han trado el envase?), canti- La mayora de las intoxicaciones por custicos son secun-
dad estimada, tiempo desde la ingestin hasta la llegada a Urgen- darias a la ingestin accidental de productos domsticos de
cias, tiempo desde la ltima comida hasta el momento de la limpieza, habitualmente por nios menores de 5 aos. En >
ingestin, sntomas hasta ese momento (ha presentado vmi- de 5 aos puede ser un intento autoltico mientras que en <
tos posteriormente?, ha intentado beber lquidos?). de 1 ao se debe investigar el maltrato/Munchaussen.
Custicos cidos Custicos calis

Sustancia Fuente Sustancia Fuente
cido clorhdrico Limpiametales, limpiadores WC, limpiapiscinas Hipoclorito sdico Leja, limpiadores
cido sulfrico Bateras de automviles, agua fuerte Amonaco Limpiadores WC, limpieza y pulimento de
metales, colorantes y tintes del cabello,
cido oxlico Desinfectantes, pulidores de muebles
productos antiherrumbre y de limpieza de joyas
cido fluorhdrico Productos antiherrumbre
Hidrxido sdico Detergentes, decapantes de pintura,
cido frmico Desodorantes, fumigantes, reparadores plsticos o potsico desatascadores de tuberas, limpiahornos,
(formaldehdo) limpiadentaduras
cido carblico Antispticos, conservantes Borato/fosfato sdico Detergentes, ablandadores de agua, productos
Bisulfito sdico Limpiadores WC para lavaplatos
931
197
a) Mecanismo de accin: c) Sntomas tras la ingestin: dolor (el sntoma ms frecuente)
- Los cidos producen necrosis coagulativa de las prote- en labios, cavidad oral, retroesternal y/o abdominal. Hincha-
nas, formndose escaras que dificultan las lesiones en zn, cambios de coloracin (eritema/palidez) o ulceracin de
profundidad (generalmente, no transmurales). Suelen pro- la mucosa oral y de la lengua. Babeo, disfagia, odinofagia. Estri-
ducir lesiones en tercio distal del esfago y estmago. dor, disfona. Si hay odinofagia y/o disfagia, orientarn a una
Estenosis residuales principalmente en ploro. lesin localizada en esfago. Epigastralgia, vmitos, hemate-
- Los lcalis producen necrosis por licuefaccin, con des- mesis sugieren afectacin gstrica. Taquipnea, disnea, estridor
naturalizacin de protenas y saponificacin de las grasas, y shock, con o sin mediastinitis, indican perforacin esofgica
siendo las lesiones profundas (frecuentemente, transmu- y el peritonismo perforacin gstrica. En ingestas masivas:
rales) con alto riesgo de perforacin. Las lesiones predo- shock, fracaso renal, acidosis metablica, hemlisis y anemia.
minan en: boca, faringe y tercio superior del esfago. Este- d) Evolucin de las lesiones: fase inflamatoria aguda (1-5 das):
nosis residuales en esfago. necrosis tisular con trombosis vascular e intensa reaccin
b) Factores de riesgo de lesin mucosa, tipo de sustancia: inflamatoria; fase de granulacin (5-14 das): inicio de pro-
- Cantidad y concentracin de la sustancia ingerida. En el caso cesos de reparacin y cicatrizacin. Perodo de mximo ries-
de la leja, concentraciones < 10% (lo ms frecuente en la go de perforacin; fase de cicatrizacin (3-4 semana): desa-
mayora de los productos de limpieza actuales) rara vez pro- rrollo progresivo de estenosis cicatricial.
ducen lesiones salvo ingesta cuantiosa, mientras que con-
centraciones > 20% con mucha frecuencia producen lesin. Ingestin dudosa
- Viscosidad de la sustancia. Cuanto ms viscosa sea ms Cuando existen dudas sobre la ingestin y, si tras explorar al
se adhiere a la mucosa y ms lesin produce. A su vez, paciente, ste se encuentra asintomtico y sin lesiones eviden-
los productos slidos son ms peligrosos que los lqui- tes en la mucosa oral, se puede dar de alta al domicilio sin rea-
dos, porque su trnsito es ms lento; pH de la sustancia lizar ms pruebas, la ausencia de lesiones orales no descarta
ingerida: ms causticidad cuanto ms extremo sea (pH ingestin. Advertir a los padres que deben observar de cerca
< 2 > 11, son muy custicos). al nio en las siguientes horas. Si aparecen signos de alarma
- Tiempo desde la ltima comida. Si el estmago est vaco (babeo, disfagia, dolor torcico o abdominal, vmitos, hemate-
932 la probabilidad de lesiones son mayores. mesis, empeoramiento del estado general) volver a Urgencias.
Ingestin segura en paciente sin lesiones evidentes respiratoria, se puede hacer dilucin inmediata con agua o
y asintomtico leche (60-120 ml en nios y 150-250 ml en adultos, para
En este caso slo si se tiene la absoluta certeza de que el pro- evitar la distensin gstrica).
ducto ingerido es un cido o un lcali dbil (amonaco o leja a < b) Sonda nasogstrica: su colocacin sigue siendo controver-
10% de concentracin), y en poca cantidad se puede dar de alta tida. Estudios recientes demuestran que no parece aumen-
al paciente. En todos los dems casos, es ms prudente el ingre- tar el riesgo de perforacin si la tcnica de colocacin es
so hospitalario para vigilar evolucin. Aunque no es lo ms habi- adecuada. Permitira realizar aspiracin de contenido gs-
tual, hasta un 5-10% de los pacientes con lesiones esfago-gstrico y diluciones/lavados.
tricas no presenta lesiones en cavidad oral.
Analtica inicial y monitorizacin
Ingestin segura en pacientes con lesiones Tras canalizacin de va perifrica extraer hemograma, bioqu-
y/o sintomticos mica con funcin renal y heptica, gasometra, coagulacin y
En todos los casos se ingresar al paciente (planta o UCIP en pruebas cruzadas. Monitorizar la FC, FR, TA y SatO2, peridi-
funcin de sintomatologa/severidad de las lesiones). camente.
Precauciones tras la ingestin de custicos Pruebas de imagen

Dieta absoluta (fluidoterapia IV). Como norma general, contrain- Se deben hacer con carcter urgente Rx de trax y de abdo-
dicado el lavado gstrico y la induccin del vmito (riesgo de men para descartar neumonitis, mediastinitis y perforacin.
aspiracin y reexposicin al custico). El carbn activado (es
inefectivo y dificulta la endoscopia posterior) y los purgantes Medidas generales de tratamiento
estn contraindicados. Posicin semi-incorporada. Monitor continuo de FC, SatO2. Flui-
doterapia IV a necesidades basales. Ranitidina 1,5 mg/kg/6 h, IV.
Controversias Analgesia potente (paracetamol 15 mg/kg/6 h IV, metamizol 40
a) Diluyentes: no se ha demostrado que su empleo disminuya mg/kg/6-8 h IV, cloruro mrfico 0,1-0,2 mg/kg/4-6 h IV).
la gravedad de las lesiones y pueden favorecer el vmito. Si Corticoides: su empleo actualmente sigue siendo controver-
933 el paciente puede deglutir y no hay signos de insuficiencia tido, porque no est claro que disminuyan de perforaciones
197
ni de estenosis residuales. Parece claro que no se deben uti- Criterios endoscpicos: esofagitis custicas y estmago
lizar en lesiones de primer grado (pues no producen este-
nosis residual), ni en las de tercer grado. Podran ser bene- Grado 0 Examen normal
ficiosos en las lesiones de segundo grado. Dosis: 6 metil- Grado 1 Edema e hiperemia de la mucosa
prednisolona (Urbason) 2 mg/kg/da, cada 8-12 h IV, duran- Grado 2A Ulceracin superficial localizada, friabilidad y ampollas
te 2 semanas y luego ir disminuyendo hasta suspender al
Grado 2B Ulceracin circunferencial/ulceraciones en la mayor parte
mes. El tratamiento precoz podra aportar mayor beneficio.
del antro o del cuerpo
Por eso, algunos autores proponen iniciar corticoterapia
en todos los pacientes que ingresen hasta que se realice Grado 3 Ulceracin profunda y reas extensas de necrosis
la endoscopia y, posteriormente, slo continuar en las de
segundo grado.
Antibiticos: su empleo tambin es controvertido. En gene- sificacin de las lesiones (valor pronstico) y puede ayudar en la
ral, no se recomiendan salvo que existan complicaciones toma de decisiones teraputicas (mdicas y quirrgicas).
infecciosas. Algunos autores los recomiendan tambin si
el paciente recibe corticoides. De eleccin amoxicilina-cla- Indicaciones de ciruga urgente
vulnico (Augmentine) 100 mg/kg/da, cada 8 h IV. Hemorragia digestiva grave con inestabilidad hemodinmica,
perforacin esofgica/gstrica con shock asociado.
Control endoscpico
Se debe realizar una endoscopia digestiva alta (tubo flexible y
- Spitz L, Lankhoo K. Caustic ingestion. Arch Dis Child 1993; 68: 157.
poca insuflacin) en las primeras 6-24 horas, pudindose demo-
- Michael JB, Sztajnkrycer MD. Deadly pediatric poisons: nine com-
rar hasta 48 horas. Realizada de forma muy precoz, puede infraes-
mon agents that kill at low doses. Emerg Med Clin North Am. 2004;
timar (en severidad y extensin) el grado de lesin. Si es posible, 22 (4): 1019-50.
explorar durante el procedimiento: la hipofarine, la regin supra- - http://tratado.uninet.edu/c100906.html
gltica, el esfago, el estmago y el bulbo duodenal. La endos- - http://hazmap.nlm.nih.gov/
copia permite la confirmacin de la exposicin a custicos, la cla- - http://toxnet.nlm.nih.gov/
934
Intoxicacin por inhalacin de humo (incluye cianuro) 198
SOSPECHA DE VALORACIN ABC
INHALACIN DE HUMO MONITORIZACIN
OXGENO HUMIDIFICADO
24 08 ESTABILIZAR MASCARILLA + RESERVORIO
NO PACIENTE S ANAMNESIS Y
VALORAR MEGADOSIS DE MONITORIZACIN CONTINUA
Shock RCP ESTABLE? EXPLORACIN
HIDROXOCOBALAMINA VA VENOSA + ANALTICA
RX TRAX
PACIENTE
INGRESO UCIP S SINTOM- NO
TICO?
PRECISA
S INTUBACIN NO
ELECTIVA? OBSERVACIN
EN URGENCIAS
29 6h
Intuba-
cin
S SOSPECHA NO CRITERIOS
INTOX. CO? S NO
INGRESO?
184
Intox.
CO INGRESO PLANTA ALTA A DOMICILIO
S SOSPECHA NO
INTOX. CNH?
MEGADOSIS INICIAR TTO. ESPECFICO

HIDROXOCOBALAMINA
CRITERIOS
S INGRESO NO
EN UCIP?
935 INGRESO UCIP INGRESO PLANTA

198
Intoxicacin por inhalacin de humo (incluye cianuro)
A. Gmez Zamora
Sospecha de intoxicacin por inhalacin de humo aerosoles y partculas como el holln. Las lesiones inducidas
Considerar en cualquier vctima rescatada de un incendio, espe- por inhalacin de humo, tanto respiratorias como sistmicas,
cialmente si hay alteracin del nivel de conciencia, sntomas res- estn mediadas por mecanismos trmicos, qumicos e hip-
piratorios o quemaduras faciales o en aletas nasales. xicos.
Datos que sugieren lesin por inhalacin de humo: Lesiones trmicas: en la va area superior se produce infla-
Historia clnica con evidencia de exposicin: entorno cerra- macin, ulceracin o necrosis de mucosas nasal, farngea y
do, atrapamiento, prdida de conciencia, conocimiento de larngea (especialmente, en cuerdas vocales), favoreciendo
los combustibles o txicos presentes. la aparicin de estridor por edema de glotis y/o laringoes-
Signos-sntomas respiratorios en la asistencia inicial: disnea, pasmo, e incrementando la produccin de secreciones. Estas
ronquera, tos, estridor, sibilancias, cianosis, hemoptisis, lesiones inflamatorias progresan en las primeras 24-48 horas.
expectoracin de cilindros bronquiales, dificultad respira- El mecanismo trmico no suele contribuir significativamen-
toria (la mayora de estos signos son tardos, pudiendo tar- te a la lesin de va area distal.
dar horas en aparecer). Lesiones qumicas: los compuestos hidrosolubles (aldehi-
Quemaduras cervico-faciales (ausentes en ms de un 20% dos, amonaco, dixido de azufre, y ClH) actan rpidamen-
de pacientes con lesin por inhalacin) u orofarngeas, vibri- te y, son muy irritantes en conjuntiva y mucosas de la va
sas chamuscadas, irritacin conjuntival; quemaduras cut- area superior. Los liposolubles (xidos de nitrgeno, fosf-
neas muy extensas. geno, ozono) penetran ms distalmente, provocan dao ms
Esputos carbonceos, los cuales estn presentes en ms tardamente y afectan primariamente la va area baja, indu-
de un tercio de pacientes con lesin por inhalacin, pudien- ciendo broncoespasmo y lesin de la membrana alveolo-
do persistir hasta 2 semanas. capilar con aparicin de edema agudo de pulmn.
Fisiopatologa de la intoxicacin por humo. El humo est Lesiones hipxicas: por inhalacin de aire con FiO2 disminui-
936 compuesto por una variedad de gases txicos, radicales libres, da (consumo de oxgeno por el fuego del incendio y/o des-
Gases. Posibles fuentes de intoxicacin
Clase de
sustancia txica Txico Fuente Hallazgos clnicos Tratamiento
Asfixiantes simples Propano Gas casero Todos desplazan al aire Retirar al paciente de la fuente
Metano Gas casero normal y disminuyen la FIO2 Administrar oxgeno
Sntomas de hipoxemia sin
Dixido de carbono Todos los fuegos
irritacin de vas respiratorias
Gases inertes (N, Ar) Industria (especialmente soldadura)
Asfixiantes Monxido de carbono Fuegos, estufas, braseros Forma carboxihemoglobina Oxgeno a 100%
qumicos calderas, calentadores Cefalea es el primer sntoma
Cianuro de hidrgeno Industria, plsticos, mobiliario, Asfixiante celular muy txico Hidroxocobalamina
tejidos
Irritantes Gas de cloro y Industria, sustancias para piscinas, Lagrimeo, ardor farngeo, estridor, Asegurar va respiratoria
muy hidrosolubles cido clorhdrico blanqueador mezclado con cido traqueobronquitis. Si exposicin Oxgeno humidificado
en el hogar intensa puede progresar a Broncodilatadores
edema pulmonar en 2 a 6 horas
Amonaco Industria, tejidos quemados
plazamiento del oxgeno por otros gases como metano, pro- Medidas iniciales
pano, nitrgeno o CO2; o por la alteracin en el transporte Administrar oxgeno humidificado en mascarilla con reservorio
de oxgeno a los tejidos en intoxicaciones por monxido de (mxima FiO2 posible). Monitorizar de manera continua FC, FR,
carbono (CO) o cianuro de hidrgeno (CNH). Con FiO2 15- SatO2, ECG y, de manera intermitente, PA. Canalizar va veno-
18% existe disnea de esfuerzo; entre 10-14%, disnea repo- sa (y en los casos graves tambin arteria). Extraer analtica soli-
so; y entre < 6-8%, prdida de conciencia y la muerte en citando: hemograma; bioqumica con funcin renal y heptica,
937 pocos minutos. troponina I y cido lctico; gasometra con niveles de metahe-
198
moglobina y carboxihemoglobina. Realizar ECG y, cuando el sa traqueo-bronquial puede incluir un mplio espectro de
paciente est estable, Rx trax (escasa sensibilidad y bajo valor lesiones, desde simplemente edema, con disfuncin ciliar,
predictivo negativo para el diagnstico de lesin pulmonar por hasta una completa necrosis y desprendimiento del epi-
inhalacin, aunque si hay alteraciones al ingreso indica lesin por telio con ulceracin y hemorragia. Se produce broncorrea
inhalacin severa, con un pronstico grave). viscosa (rica en protenas y clulas inflamatorias) con for-
macin de cilindros (obstruccin de la va area de peque-
Anamnesis y exploracin o calibre, atelectasias, riesgo de sobreinfeccin y baro-
Preguntar por: intensidad y duracin de la exposicin, tipo de volutrauma en pacientes intubados) y, en ocasiones, tam-
fuego (material quemado, presencia de productos qumicos, bin hiperreactividad bronquial con broncoespasmo ms
gases o combustibles en el accidente), tiempo desde la expo- o menos intenso. En casos graves se produce: lesin
sicin y sintomatologa hasta la llegada a Urgencias, vctimas alveolar, aumento de la permeabilidad capilar y edema pul-
mortales en el lugar del accidente. En la exploracin valorar monar (riesgo de desarrollar SDRA, especielmente si coe-
especialmente la situacin respiratoria (presencia de holln en xisten shock, politransfusin o sepsis). A medio-largo pla-
secreciones respiratorias, cilios nasales quemados, estridor, zo: asma, bronquiolitis obliterante, obstruccin crnica al
ronquera, broncoespasmo, disnea o crepitantes) y neurolgi- flujo areo, bronquiectasias y fibrosis pulmonar. Las que-
ca (nivel consciencia, focalidad, convulsiones). El diagnsti- maduras extensas de segundo-tercer grado en el trax,
co ms fiable de la lesin trmica de la va area, lo ofrece anterolaterales o circunferenciales, pueden producir una
el examen directo mediante fibrobroncoscopia, que informa restriccin torcica severa, con importante aumento del
tanto de la afectacin de la va area superior como de la infe- trabajo respiratorio, hipoventilacin, dificultad para elimi-
rior. nar secreciones y formacin de atelectasias.
Alteraciones neurolgicas: alteracin del nivel de concien-
Clnica de la intoxicacin por inhalacin de humo cia, convulsiones, coma.
Alteraciones respiratorias: en la va area superior obs- Alteraciones cardiovasculares: angor, infarto, arritmia, hipo-
truccin por edema y acmulo de secreciones y restos de tensin, shock cardiognico.
mucosa necrtica lo que conlleva disnea, estridor, disfo- Alteraciones metablicas: acidosis metablica con hiperlac-
938 na y dolor. En la va area inferior la afectacin de la muco- tatemia.
Criterios de intubacin en el paciente con intoxicacin o alteracin del nivel de conciencia. La acidosis metablica en
por humo un paciente, adecuadamente resucitado, sugiere intoxicacin
En general, se recomienda intubar a todos los pacientes con severa por CO, aunque tambin se presenta en la intoxicacin
sospecha fundada de lesin trmica significativa de la va area, por cianuro. Determinar niveles de carboxihemoglobina de for-
por el riesgo de obstruccin cuando progrese la inflamacin. ma rutinaria (txicos si > 20%). Con fines diagnsticos no son
Son indicaciones de intubacin la presencia de: estridor o sin- de utilidad la gasometra arterial (la PaO2 es frecuentemente
tomas iniciales de obstruccin de la va area, quemaduras en normal) ni la pulsioximetra (no distingue entre carboxihemo-
superficies mucosas, quemaduras de tercer grado en labios- globina y oxihemoglobina). Tratamiento: retirar al paciente
nariz y/o cuello y quemadura facial con deterioro del nivel de de la fuente, soporte vital y, fundamentalmente, la administra-
conciencia. Elergir el tubo de mayor calibre posible para faci- cin precoz de O2 al 100%, sin esperar confirmacin toxico-
litar aspiracin de secreciones y fibrobroncoscopias terapu- lgica, que se debe continuar hasta que la COHb sea infe-
ticas. Con cierta frecuencia, la intubacin puede ser difcil (con- rior al 7% (ver protocolo especfico n 184).
siderar intubacin asistida por fibrobroncoscopio) no debien-
do retrasar la intubacin cuando sta est indicada. Si no hay Sospecha de intoxicacin por cianuro (CNH)
lesin del tracto respiratorio inferior, la mayora de los pacien- Pensar en esta posibilidad siempre que ocurra inhalacin de
tes se podrn extubar en 3-5 das despus, previa exploracin humo y, en los pacientes intoxicados por CO. El cianuro acta
fibrobroncoscpica comprobando la resolucin del edema inhibiendo de forma reversible la citocromo-oxidasa mitocon-
de vas altas. drial, interrumpiendo la cadena respiratoria, lo que conlleva
metabolismo anaerobio con disminucin de la produccin de
Sospecha de intoxicacin por monxido de carbono (CO) ATP y acidosis lctica. Los sntomas aparecen en segundos
El CO tiene una afinidad 240 veces mayor que el O 2 por la tras su inhalacin, siendo los ms fecuentes los neurolgicos
hemoglobina, desplazndolo de sta para formar carboxihe- (confusin, agitacin, descenso del nivel de conciencia, con-
moglobina y tambin desplaza la curva de disociacin de la vulsiones, coma) y los cardiovascular (taquicardia, hipotensin,
hemoglobina a la izquierda, dificultando el transporte y la cesin arritmias, cambios isqumicos en electrocardiograma, shock).
de xigeno a los tejidos. Sospecha en todos los pacientes Es clsica la descripcin del aliento de estos pacientes con olor
939 expuestos a humo en los que exista cefalea, mareo, vmitos a almendras amargas. Son muy sugestivos de toxicidad por
198
CNH la acidosis lctica y la arterializacin de la sangre venosa 400 mg/kg o 1,6 ml/kg de la solucin al 25%, IV a 2,5 ml/min;
por marcada disminucin en el consumo de oxgeno en los teji- D. mx. 12,5 g). El tiosulfato transforma el cianuro en tiocia-
dos (una SatO2 venosa >90% es muy sugestivo). Tratamien- nato, que no es txico, pero es un remedio de accin lenta
tos: adems de oxgeno al 100% y bicarbonato IV, se pue- (ver pg. 855).
den emplear:
a) Megadosis de hidroxocobalamina (la vitamina B12: Cianico- Tratamientos especficos
balamina no es vlida para el tratamiento). Alteracin del nivel de conciencia: proteccin de la va area
Actualmente es el tratamiento ms utilizado. Indicaciones: e intubacin si Glasgow < 8 o ausencia de reflejos protec-
paciente con sospecha de inhalacin de humo (restos de holln tores. Ver protocolo especfico.
en boca, faringe y/o esputo) + alteraciones neurolgicas (coma, Convulsiones: tratamiento habitual. Suelen responder a ben-
agitacin, convulsiones) + uno de los siguientes: Bradipnea zodiacepinas. Ver protocolo especfico.
o parada respiratoria o cardiorrespiratoria, shock o hipoten- Estridor: asegurar permeabilidad de va respiratoria (intu-
sin, lctico > 8-10 mmol/l o acidosis lctica. Slo es til si se bacin precoz).
administra en las 6 primeras horas tras la exposicin. Broncoespasmo: broncodilatadores inhalados. En general,
Preparado: CYANOKIT vial 2,5 g/250 ml (env. 2), laborato- no se recomienda el uso de corticoides (pueden aumentar
rios Orphan Europe. Dosis nios: 70 mg/kg en 25-30 min la morbi-mortalidad), pudindose emplear en broncoespas-
IV. Dosis adultos: 2,5 g disueltos en 100 ml de SSF a pasar mos severos y, sobre todo, en bronquiolitis obliterante (tpi-
en 15 minutos y repetir dosis inmediatamente despus (dosis ca tras inhalacin de los xidos nitrosos).
total 5 g). Tanto en nios como en adultos, puede repetirse Edema agudo de pulmn: oxgeno, intubacin y ventila-
la megadosis si persiste sintomatologa. Efectos secunda- cin mecnica junto con restriccin de lquidos y diurticos.
rios: coloracin roscea de la piel y color vino tinto de la ori- Muy importante, el aspirado frecuente de secreciones y la
na; elevacin de la TA; puede producir interferencias anal- fisioterapia respiratoria. Son terapia eficaces: estrategias de
ticas con GOT, Bili T, Creat, Mg, Fe. ventilacin mecnica con volumen tidal pequeo y frecuen-
b) Otros tratamientos: no se suelen emplear, salvo en casos cias altas, PEEP/CPAP elevadas, VAFO. Dudosas: surfac-
muy graves, y si no hay hidroxocobalamina disponible. Tio- tante, xido ntrico, oxgeno hiperbrico. No recomendados:
940 sulfato sdico (dosis adulto: 12,5 g/50 ml, IV; Dosis nio: corticoides ni antibiticos profilcticos.
Criterios de ingreso en UCIP en pacientes boxihemoglobina normales). En cualquier otra situacin, se reco-
sintomticos mienda ingreso para observacin 24-48 horas.
Disminucin moderada-severa del nivel de conciencia, estridor
y/o disnea que requieran intubacin o vigilancia estrecha en
- Alarie Y. Toxicity of fire smoke. Crit Rev Toxicol 2002; 32 (4): 259-89.
las prximas horas, edema agudo de pulmn, inestabilidad hemo- - Geller RJ, Barthold C, Saiers JA, Hall AH. Pediatric cyanide poiso-
dinmica, arritmias, convulsiones refractarias al tratamiento con ning: causes, manifestations, management, and unmet needs. Pedia-
benzodiacepinas. trics 2006; 118 (5): 2146-58.
- Jones R. Smoke inhalation: assessing and managing patients. Emerg
Criterios de ingreso del paciente asintomtico Nurse 2003; 11 (7): 18-23.
Slo podrn darse de alta al domicilio los pacientes que, tras - Walker AR. Emergency department management of house fire burns
haber permanecido 6-8 horas en observacin en el Servicio de and carbon monoxide poisoning in children. Curr Opin Pediatr 1996;
Urgencias, permanezcan completamente asintomticos y en los 8 (3): 239-42.
que se haya descartado intoxicacin por CO (niveles de car- - http://tratado.uninet.edu/c090806.html
Notas
941
Intoxicacin digitlica 199
SOSPECHA DE ABC. OXGENO
INTOXICACIN DIGITLICA MONITORIZAR
ECG; TA, FR FC, SaO2
VA VENOSA
ANALTICA COMPLETA
NIVELES DIGITAL URGENTES
08 ALERTA A CIP MANIOBRAS ESTABILIZACIN INESTABLE ESTABLE?

RCP
ESTABLE EVACUACIN S
SOLICITAR AcADx CON INDICADA?
URGENCIA S Ac.ANTIDIGITAL NO
INDICADOS?
AVISO CARDIOLOGA Y CIP
NO MEDIDAS
EVACUADORAS
ADM. ANTICUERPOS S ARRITMIA DE

NO KALIEMIA? < 4 mEq/L
ANTI DIGITAL FAB RIESGO VITAL?
CONTROLAR
< 5 mEq/L APORTE DE K+
ASISTOLIA. FIB. VENTRICULAR, BRADICARDIA TAQUICARDIA TAQ. VENTRICULAR
TAQ. VENTRICULAR SINUSAL SEVERA SUPRAVENTICULAR CON PULSO
SIN PULSO DISMINUIR NIVEL
DE KALIEMIA
ATROPINA 0,01-0,02 mg/kg DIFENILHIDANTONA DIFENILHIDANTONA 2,5 mg/kg
o ISOPROTERENOL 2,5 mg/kg (mx. 5-10) (mx. 5-10 mg) o LIDOCANA
(1-2 mg/kg 10 min) INGRESO.
16 MONITORIZACIN ECG,
T. cardio- VALORAR NIVELES
BUENA
NO RESPUESTA? S versin
VALORAR BUENA
CARDIOVERSIN NO RESPUESTA? S
MARCAPASO
942 ENDOVENOSO
Intoxicacin digitlica
M.T. Nez-Villaveirn, F. Benito Bartolom
Dosis de digital
Sospecha de intoxicacin digitlica Paciente Digitalizacin Mantenimiento
Los sntomas ms frecuentes habitualmente son: vmitos, bra-
dicardia, con o sin CVP, y diferentes grados de bloqueo. Prematuros 1.500 g 15-25 g/kg/d 5-10 g/kg/d
Manifestaciones cardiacas: hipotensin, arritmias de cual- Recin nacidos 30 g/kg/d 10 g/kg/d
quier tipo. Las alteraciones en la conduccin AV, extra- Lactantes 30-40 g/kg/d 10 g/kg/d
sstoles y taquicardias, son las manifestaciones ms comu- Nios (12 meses) 30-50 g/kg/d 8-10 g/kg/d
nes. En nios son ms frecuentes las bradicardias. Los Nios (25 kg) 1 mg/d 0,25 mg/d
nios mayores suelen presentar bloqueo AV de 1 y 2 tipo
Mobitz 1. Preparados
Manifestaciones extracardiacas: Lanacordin Peditrico (gotas): 1 ml = 50 g.
- SNC: letargia o somnolencia, confusin o mareo, cefalea, Lanacordin Comprimidos: 1 comprimido = 250 g.
alucinaciones, cambios visuales incluyendo cromatopsia Lanacordin Inyectable: 1 ampolla = 2 ml = 500 g.
(aberraciones en la visin del color, xantopsia (halos ama-
rillos alrededor de las luces), ambliopa transitoria, esco- Administracin Comienzo accin Efecto pico
tomas, y disminucin de la agudeza visual). Convulsiones Va oral 30-120 minutos 2-6 horas
(raramente), sncope. Va endovenosa 5-30 minutos 1-4 horas
- Sistema gastrointestinal: naseas y vmitos, diarrea,
anorexia, prdida de peso o fallo de medro, dolor abdo-
minal. Farmacocintica
Vida media en plasma: 36 horas en dosis teraputicas. En
943 Dosificacin de la digoxina (ver Tabla siguiente) ingestin aguda masiva 10-25 horas.
199
La absorcin del frmaco, es ms rpida y ms completa, Los niveles no pueden usarse como los nicos indicado-
en el caso del compuesto en gotas que en comprimidos. res de toxicidad: niveles determinados en menos de 6-8
horas de la ingestin aguda reflejan la distribucin inicial
Factores que empeoran la toxicidad por digital de la droga, pero no los niveles actuales en tejidos.
Alteraciones electrolticas: hipopotasemia, hiperpotasemia, La presencia de sustancias digital-like (factores endgenos)
hipomagnesemia, hipercalcemia. dan niveles falsamente elevados de digital. Estas sustancias
Uso concomitante de frmacos: quinidina, procainamida, se han detectado en: plasma de recin nacidos, en situa-
amiodarona, bloqueantes de canales de calcio, beta-blo- ciones hiperbilirrubinemia, insuficiencia heptica, insuficien-
queantes, diurticos, eritromicina, tetraciclina. cia renal, hemorragia subaracnoidea, diabetes mellitus, acro-
Disfuncin renal, insuficiencia cardiaca, hipotiroidismo, hipo- megalia, en individuos en tratamiento con espironolactona
xmia, alcalosis, enfermedad miocrdica, edades extremas. y durante el embarazo.
La mayor parte de laboratorios miden la digoxina total (digo-
Monitorizacin xina libre y digoxina unida a Fab), por lo que los valores que
Es necesaria, la presencia de manifestaciones clnicas asocia- ofrecen no son tiles para el seguimiento del tratamiento, ya
das a niveles plasmticos elevados, para diagnosticar la into- que no diferencia entre la fraccin libre y la unida a los AcFAB.
xicacin por digital. El ECG es imprescindible para valorar la
intoxicacin. Indicaciones de anticuerpos antidigital
La analtica debe incluir perfil electroltico con calcio inico y crea- Intoxicacin masiva conocida (> 0,3 mg/kg o > 4 mg) en
tinina. pacientes sintomticos.
Arritmias severas con deterioro hemodinmica.
Niveles de digoxina sricos Niveles plasmticos superiores a 5-10 ng/ml medidos a
Rango teraputico: 0,5-2 ng/ml a las 8 horas de la ingesta, las 6-8 horas despus de la ingesta, o >15 ng/ml en inges-
en caso de intoxicacin son valorables ya a partir de 2-4 h tin aguda.
postingestin. Hipercaliemia superior a 5-5,5 mmol/l (se asocia a mal pro-
En general, pueden presentarse situaciones que pongan en nstico).
944 peligro la vida con niveles superiores a 5 10 ng/ml. Estado mental alterado por toxicidad por digoxina.
Cualquier paciente que reciba anticuerpos antidigital requie- (c) Dosis total y niveles desconocidos:
re observacin en una Unidad de Cuidados Intensivos, al Dosis aproximada en adultos de 400 a 800 mg de Fab
menos, durante 24 horas. (10-20 viales de 40 mg).
Se administra por va IV con sistema de filtro en 30 min,
Administracin de anticuerpos antidigital diluido en salino o glucosado a 1:10. Puede administrar-
Preparados: se en bolo si paciente inestable. Respuesta en 20-30
a) Digitalis Antidot 1 amp. = 80 mg, capaz de neutralizar 1 mg minutos. Puede ser necesaria una dosis adicional.
de digoxina.
b) Digibind 1 amp. = 40 mg, capaz de neutralizar 0,6 mg digo- Efectos secundarios:
xina. Puede producir hipopotasemia e ICC en pacientes con tra-
Tres posibles situaciones: tamiento habitual con digital. Hacer controles frecuentes de
(a) Dosis total recibida conocida: potasio las primeras horas. Reponer en caso necesario.
Previo a la infusin IV hacer test de hipersensibilidad inyec-
n de viales = cantidad ingerida o inyectada en mg x F tando 0,1mg del preparado por va subcutnea en el ante-
K
brazo: la aparicin rpida de una ampolla eritematosa en
F: factor de biodisponibilidad (0,8 para la digoxina compri- la zona de inyeccin indica hipersensibilidad.
midos; 1 para la solucin alcohlica de digoxina, cpsulas, Contraindicaciones: hipersensibilidad, fallo renal o cardiaco. Evi-
ampollas, o digitoxina). tar neutralizar el 100% en caso de pacientes con ICC.
K: capacidad neutralizante del preparado en mg (1 0,6).
Medidas evacuadoras
(b) Dosis total desconocida pero con niveles conocidos: Est contraindicado administrar jarabe de ipecacuana por aumen-
n de viales = g/l x Vd x peso-Concentracin en plasma (kg) to del efecto vagal, incrementando el efecto arritmognico. El lava-
K do gstrico puede ser til si la ingesta ha sido masiva y sucedi
Vd: volumen de distribucin (Digoxina: 5,6 l/kg en adultos y muy poco tiempo antes de acudir a Urgencias, no presenta arrit-
12-15 l/kg en recin nacidos. Valorar correccin de Vd para mias y no se dispone de anticuerpos antidigital, pero hay que tener
945 edades intermedias. Digitoxina: 0,56 l/kg). cautela al introducir el tubo nasogstrico por el riesgo de aumen-
199
to del efecto vagal sobre las arritmias, es necesario disponer de Como antiarrtmicos estn contraindicadas: quinidina o procai-
atropina preparada (bradicardia extrema). El carbn activado es namida.
efectivo y puede administrarse por sonda NG en caso necesario, Se debe suplementar con sulfato de magnesio hasta que estn
las dosis repetidas de CA son de utilidad en caso de digitoxina. disponibles los anticuerpos antidigital. Monitorizar niveles de
Ni la dilisis, hemoperfusin o hemodilisis son efectivos debi- magnesio cada 2 h (objetivo: 4-5 mEq/l).
do a su gran volumen de distribucin. Los pacientes con arritmia severa o intoxicacin masiva requie-
ren ingreso en la UCI, es necesario disponer de marcapasos que
Administracin de potasio puede ser necesario en casos severos.
a) Hipocaliemia: si se suplementa con potasio IV, es necesario
efectuar frecuentes controles de la caliemia (cada 2-4 h) por-
que la intoxicacin por digital conlleva riesgo de hiperpota- Bibliografa recomendada
semia, el cual potencia el efecto txico. - Bateman DN. Digoxin-specific antibody fragments: how much and
b) Hipercaliemia: debe ser tratada porque incrementa el ries- when? Toxicol Rev 2004; 23 (3): 135-43.
go de arritmias. El tratamiento (ver protocolo) debe realizar- - Garca-Guereta L, Bao-Rodrigo A, Domnguez J, Lpez-Herce J.
se gradualmente para no inducir una hipocaliemia sbita, Tratamiento de la intoxicacin digitlica. Pediatrika 1990; 10: 20-4
incluso ms peligrosa. El empleo de salbutamol est con- - Kwon, Kenneth T. Toxicity, Digitalis, e Medicine, 2006.
traindicado, as como, el de calcio. - Patel V. Digitalis Toxicity e Medicine, 2006.
Notas
946
Orientacin diagnstico-teraputica por intoxicacin por drogas de abuso 200
SOSPECHA DE
INTOXICACIN POR ANAMNESIS Y 08 24
DROGAS DE ABUSO VALORACIN RPIDA
RCP Shock
HISTORIA Y EXPLORACIN PACIENTE MONITORIZACIN COMPLETA

S NO
CLNICA DETALLADAS ESTABLE?
GLUCEMIA RPIDA
TIRA DE ORINA Y OXIGENOTERAPIA
TXICOS EN ORINA OBTENER VA VENOSA
VALORAR ANALTICA VAL. CARBOXIHEMOGLOBINA
EXTRARER ANALTICA BSICA
POSIBLE VALORAR MEDIDAS 182

TRASLADO CONTROLADO TAC S TCE ASOCIADO NO Intoxica-
EVACUADORAS ciones
RESULTADO NORMAL CONDUCTA

TAC Y OTROS
SNTOMAS
ALTERADO ALCOHOL; BZD; COMPORTAMIENTO COMPORTAMIENTO
BARBITRICOS; MARIHUANA; "DEPRIMIDO-HIPOACTIVO "EXCITADO-HIPERACTIVO"
OPICEOS;DEPRESORES; SNC
INGRESO EN CIP
AVISO NEUROCIRUGA
PERCEPCIN
NO INDICACIN DISTORSIONADA DE LA REALIDAD MS O MENOS NORMAL
S
ANTDOTO
LSD; KETAMINA; PCP; ANFETAMINAS, DMDA,
GAMMAOH-BUTIRATO; COCANA, INHALANTES
CRITERIOS ATROPNICOS Y AFINES;
S INGRESO ADMINISTRAR ANTDOTO
HONGOS MEDIDAS DE CONTENCIN
CIP
INGRESO CONTROLADO
NO INGRESO TRATAMIENTO MEDIDAS DE CONTENCIN TRATAMIENTO DE APOYO
947 ESPECFICO Y DE APOYO INGRESO CONTROLADO
TRATAMIENTO DE APOYO
200
Orientacin diagnstico-teraputica por intoxicacin por drogas de abuso
Sospecha intoxicacin drogas de abuso Algunos factores de riesgo para el consumo de drogas por adolescentes
Disminucin del estado de conciencia. Primera crisis afebril. Afa- - Existencia de un familiar cercano con adiccin
sia no explicada. Alteracin de conducta puntual o persistente. - Existencia de un amigo ntimo o compaeros de escuela con
Aparte de los efectos farmacolgicos asociados, existen una problemas relacionados con drogas
serie de circunstancias relacionadas con su uso (intentos de sui- - Mala auto-imagen
cidio, accidentes de todo tipo, problemas legales, entorno psi- - Adolescente agresivo-impulsivo
colgico, etc.), que complican el manejo adecuado. La intoxica- - Pacientes con dficit de atencin
cin accidental puede ocurrir por reiteracin de la dosis, en situa- - Situacin de crisis familiar
ciones en que se pierde el control y la nocin del tiempo (coca- - Antecedentes de abuso fsico y/o sexual
na, barbitricos, anfetaminas). - Fumadores activos
Anamnesis y valoracin rpida

Breve indagacin sobre las circunstancias en que se han produci- oxgeno, extraer muestra de sangre para gasometra con carboxi-
do los hechos. Descartar la existencia de lesiones asociadas (trau- hemoglobina, glucemia rpida y analtica bsica (hematimetra, per-
matismos) que requieran valoracin y/o tratamiento inmediato. fil electroltico, bioqumica, etc.). La va intravenosa es obligada en
Consignar enfermedades de base (diabetes, insuf. renal, etc.). Posi- pacientes inconscientes o con riesgo vital. Si existe hipotensin ini-
ble uso de medicaciones o tratamientos. ltima comida realizada. cial, iniciar perfusin de s. salino fisiolgico 20 cc/kg, y evitar inotr-
Otras posibles sustancias txicas o medicaciones implicadas. picos por sus posibles efectos arritmognicos en combinacin con
algunas drogas (anfetaminas, antidepresivos, inhalantes).
Medidas de estabilizacin
La hipoglucemia, hipoxia o la existencia de un trauma craneal, pue- Valoracin detallada tras asegurar estabilizacin
den producir una conducta o alteracin de conciencia, indistingui- La anamnesis y exploracin (cabeza-pies) deben ser exhausti-
948 ble de las debidas a muchas de las drogas de abuso. Administrar vas, buscado lesiones asociadas, traumatismos u otros signos
de consumo de este tipo de sustancias. No interrogar al pacien- Condiciones para el uso adecuado de antdotos
te delante de familiares y amigos, tampoco debe dejrsele solo, Pacientes seleccionados con sntomas clnicos y/o ante-
ni adoptar conductas punitivas. Los intentos de suicidio pueden cedentes compatibles (mejor confirmado) respecto al txi-
ocurrir empleando drogas de abuso, solas o en combinacin co de sospecha.
con otras: alcohol o medicamentos (paracetamol, aspirina, dia- Necesidad de tratar efectos potencialmente graves (por
zepxidos). Los casos donde se presume intencionalidad auto- ejem., paro respiratorio). Es muy importante conocer que
ltica, son siempre sospechosos de intoxicacin por varias sus- algunas drogas (opiceos) tienen efectos farmacolgicos
tancias. Indagar motivaciones asociadas al consumo (explora- ms prolongados que sus antdotos, por lo que deben admi-
cin, ritual, etc.), no olvidar la asociacin con TCE, accidentes, nistrarse dosis suplementarias o perfusin IV (ver protoco-
etc. Con frecuencia, tanto el paciente como los amigos, ignoran lo n 182, Manejo general intoxicaciones), hasta neutrali-
la verdadera composicin del preparado consumido. zar la duracin total de los efectos.
Ocasionalmente, como prueba diagnstica, pero sin olvidar
Analtica y tira reactiva orina que puede precipitarse un sndrome de abstinencia o con-
La determinacin de drogas en sangre, tiene escaso valor para el vulsiones en drogodependientes.
diagnstico inmediato. En pacientes seleccionados, la analtica ayu- Personal familiarizado con: su uso, monitorizacin, material
dar, sobre todo, al manejo general del paciente. Las pruebas cua- adecuado y debidamente entrenado en manejo de va area.
litativas en orina son fiables, aunque con falsos positivos ocasio- Antdoto seguro con pocos efectos secundarios.
nales. Existen test rpidos en orina para: morfina, diazepxidos, Las pruebas con antdotos como naloxona (opiceos) o flumaze-
cannabis, cocana antidepresivos, metanfetamina, anfetaminas y nil (diazepxidos), pueden desencadenar convulsiones o sndrome
barbitricos. Algunas drogas, como la marihuana, pueden detec- de abstinencia. Se debe evitar la neutralizacin 100% del txico.
tarse incluso durante semanas despus del consumo, otras como
las anfetaminas o diazepxidos, durante varios das. En pacientes Criterios de ingreso en CIP
con intoxicaciones relacionadas con: antihistamnicos, antidepre- Pacientes con enfermedad subyacente que pueda complicar el
sivos tricclicos y antiarrtmicos, digoxina, calcio-antagonistas, sales cuadro. Dosis letal. Crisis agitacin. Convulsiones. Hipertermia
de litio y disolventes; realizar ECG completo. Test del embarazo en rebelde al tratamiento. Riesgo de parada respiratoria. Glasgow
949 el caso de adolescentes con posible intento de suicidio. 8. Afectacin cardiovascular severa (arritmias, EAP). Necesi-
200
dad de empleo de antdotos peligrosos. Necesidad de monito- Convulsiones: diazepam, midazolam. Si relacionadas con
rizacin continua. Alteracin termorregulacin. Rabdomiolisis. sobredosis de meperidina, antagonizar sta primero.
Fracaso de un rgano o sistema. Hipovolemia inestabilidad hemodinmica: inicialmente bolo
de suero salino 0,9% 20-40 cc/kg/IV. Evitar catecolaminas
Sntomas relacionados con algunas drogas de abuso IV, hasta conocer droga relacionada. Dopamina la eleccin
(ver Tablas siguientes) menos comprometida. Evitar isoproterenol.
La sintomatologa (depresin vs. excitacin) y la presencia de Hipotermia: medidas fsicas (ver protocolo).
alucinaciones, permite hacer una valoracin inicial diagnstico Hipertermia: tratar la agitacin asociada y responsable, medi-
teraputica de estos pacientes, aunque esto facilita una apro- das fsicas de enfriamiento (ver protocolo). Dantroleno (2,5-
ximacin adecuada al tratamiento. Los sntomas de las diferen- 4 mg/kg/dosis, mxima dosis total 10 mg/kg) valorar ingre-
tes drogas pueden parecerse bastante, sobre todo, a dosis ele- so en CIP.
vadas, aun siendo de grupos bastante diferentes. Excepto en Hipertensin arterial: inicialmente BZP o nifedipino (protoco-
casos especiales, suele ser suficiente un tratamiento ms basa- lo n 27). Evitar el uso de -bloqueantes.
do en el apoyo y control, que en el uso de antagonistas. Rabdomiolisis: sondaje vesical, fluidoterapia con sobrecarga
hdrica, alcalinizacin urinaria (bicarbonato sdico 1-2 mEq/kg
Tratamiento de apoyo de algunas situaciones IV). Furosemida y diurticos osmticos. Ingresar en CIP.
Agitacin: contencin suave, ambiente tranquilo. Benzodia-
cepina (midazolam IN, VO, IV) si intensa (ver protocolo n 232) Bibliografa recomendada
evitar haloperidol hasta conocer la droga relacionada con el - Cabrera R, Torrecilla JM. Manual de Drogodependencias. Agencia
antidroga de la Comunidad de Madrid 2002.
caso.
- Mintegi S, Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Espa-
Agitacin psictica: clorpromacina 0,5 mg/kg IV o IM o halo-
ola de Urgencias de Pediatra. Manual de Intoxicaciones en Pedia-
peridol (nios 3 a 12 aos 0,05-0,15 mg/kg/da, en > 12 tra. 2 edicin. Madrid: Ergon; 2008.
aos 2,5-5 mg IV o IM). - Schwartz B, Alderman EM. Sustancias adictivas. Pediatrics in review.
Mal viaje: contencin fsica suave, la presencia de un fami- 1997; 18: 204-215.
liar o amigo del paciente puede ayudar. Tratar como agita- - Tenenbein M. Avances recientes en toxicologa. Clin Ped N Am (ed
950 cin si no es suficiente. es) 1999; 1255-126.
Tabla I. Algunos signos y sntomas asociados a determinadas drogas de abuso
Benzodiacepina Marihuana
Alcohol y barbitricos Disolventes Opiceos (Cannabis) LSD
SNC Euforia inicial Somnolencia/fatiga Euforia inicial/ Euforia inicial Euforia, risas Distorsin alucinatoria
(dosis baja) Bostezos somnolencia seguida sedacin relajacin Disestesias. Labilidad
Depresin SNC Hiporreflexia Alucinaciones Analgesia Crisis pnico emocional. Vrtigo,
Hiporreflexia (hipertonia con Psicosis, Ataxia, Lentitud de Psicosis temblor. Coma.
metacualona) Hiporeflexia pensamiento Alucinaciones Sinestesias alteracin
Hipotona Cefalea Hiporreflexia Somnolencia imagen corporal y
Ataxia, diplopia, Habla lenta Puede precipitar sentido del tiempo
Vrtigo, dismetra y farfullada convulsiones
Deterioro memoria
Pupilas ojos Pupilas normales Pupilas normales/ Pupilas normales Miosis intensa Pulilas normales Midriasis, ojos
Nistagmus miosis: midriasis diplopia. Nistagmus, Midriasis si o midriasis enrojecidos. Lacrimeo
si glutetimida lacrimeo Meperidina o Inyeccin conjuntival
Nistagmus lateral Dextrometorfn Visiones de colores
Piel Hipotermia Hipotermia Rinorrea; irritacin Depresin SNC Hipertermia-sudor.
Rubefaccin mucosas Hipoactividad Rubefaccin. Piloerecin
Hipotermia leve
AR Depresin Depresin respirat. Depresin respiratoria Depresin respirat. Broncodilatacin Broncoespasmo
respiratoria Barbitrico > BZD) Rinorrea irritacin No tos (agudos)
mucosa Boncoespasmo
AD Nuseas vmitos Hipomotilidad Nuseas, vmitos Dism. Peristaltismo Nuseas, inhibicin Salivacin. Diarrea.
Hepatopata discreta intestinal reflejo nauseoso Vmitos
Nuseas y vmitos
951 /
200
Tabla I. Algunos signos y sntomas asociados a determinadas drogas de abuso (continuacin)
Benzodiacepina Marihuana
Alcohol y barbitricos Disolventes Opiceos (Cannabis) LSD
ACV Ligera taquicardia Hipotensin Arritmias (riesgo Hipotensin/arritmias Taquicardia (nios HTA; taquicardia
TA normal Taquicardia de muerte sbita) (propoxifeno) bradicardia).
Hipotensin ortosttica
o TA normal
Otros Amnesia. Coma Vrtigo, coma, Vrtigo, Ataxia, Retencin urinaria. Hipereflexia. Mal viaje
efecto a Hipoglucemia. rabdomiolisis Cefalea. Neuropatas. Convulsiones Hipoglucemia. (brote psictico)
dosis alta Diuresis Deterioro cognitivo. (mepridina y Despersonalizacin. Cambios imagen
aumentada. Atrofia cortical. propoxifeno) Alteracin del corporal.
Acidosis Dao tubular y EAP no sentido del tiempo Flashbacks
metablica heptico cardiognico alucinatorios pasado el
efecto. Hiperreflexia
Aspectos Proteccin va Sensibles a CA Evitar adrenalina y CA es muy til. Ambiente tranquilo. Ambiente tranquilo,
relacionados area. Prioridad Flumazenil si proarritmicos Recordar que Facilitar acompaante. facilitar acompaante,
con el al control de la diazepam, atencin (riesgo de arritmias) algunos opiceos Si agitados comenzar proponerle aydudar
tratamiento hipoglucemia. a la Vm del Controlar hemograma tienen una VM ms con benzodiazepinas. a que entre en
Control de la txico respecto F. heptica y renal larga que su anta- Valorar control contacto con realidad.
hipotermia. al antdoto (con- gonista (perf. IV) psicolgico posterior Si agitados comenzar
Valorar posible traindicado si controlar > 72 en con benzodiazepinas,
traumatismos tricclicos). opiceos de accin evitar fenotiacinas
y TCE en Tratamiento prolongada
especial sintomtico. (metadona)
Hemoperfusin
efectiva. Alcali-
nizacin urinaria
en barbitricos
952 (no diueresis forzada)
Tabla II. Algunos signos y sntomas asociados a determinadas drogas de abuso
Gamma-OH-butirato Atropnicos Anfetaminas DMDA
Ketamina (xtasis lquido) (estramonio y afines) (xtasis) Cocana
SNC Ansiedad impulsividad. Inicialmente desinhibicin Excitacin y ansiedad. Euforia, hiperactividad. Euforia hiperactividad:
Conducta alucinatoria. euforia. Aturdimiento Conducta alucinatoria Conducta agitada. Ansiedad, labilidad afectiva;
Percepciones alteradas. Depresin anestsica agitada. Reaccin de ansiedad. Exaltacin y euforia.
Sensacin fuera del cuerpo. del SNC. Amnesia. Ataxia desorientacin Crisis pnico. Incremento energa, temblor
Delirio agitado mal viaje. Mareo, ataxia Insomnio; incansable. Vrtigo parestesias.
Coma Convulsiones, coma Hiperreflexia, temblor, Anestesia local.
ataxia, cefalea Alucinaciones,
psicosis txica
Pupila Midriasis ligera o pupila Midriasis ligera o Midriasis intensa Midriasis reactiva Midriasis reactiva
normal pupila normal
Piel Indiferente y consciente. Temperatura normal o baja. Piel seca (no suda). Hipertermia. Rube- Sudoracin. Hipertermia.
Autolesiones Diaforesis intensa Rubefaccin intensa. faccin. Sudoracin. Hipertermia maligna
Hipertermia Sequedad boca
AR Depresin respiratoria. Depresin respiratoria Mucosas secas. Brondilatacin.

Broncoespasmo y Apnea Taquipnea inespecfica Taquipnea inespecfica
laringoespasmo
AD Estreimiento. Bruxismo, trismus. Nuseas. Xerostomia.

Peristaltismo intestinal Increm. peristaltismo Anorexia. Posible isquemia
disminuido o ausente. intestinal. Nuseas intestinal
953 leo paraltico /
200
Tabla II. Algunos signos y sntomas asociados a determinadas drogas de abuso (continuacin)
Gamma-OH-butirato Atropnicos Anfetaminas DMDA
Ketamina (xtasis lquido) (estramonio y afines) (xtasis) Cocana
ACV Taquicardia. TA normal. Taquicardia. Palpitaciones, HTA, taquicardia
Palpitaciones. Bradicardia Hipertensin arterial Taquicardia/HTA, ictus, IAM
Hipertensin arterial Arritmias
Otros Potencia efecto Hipotona. Vejiga paraltica. Cefalea, euforia extrema. Cefalea, palidez.
Efecto a opiceos Cefalea. Alucinaciones con Anorexia. Convulsiones. Rabdiomiolisis
dosis alta y barbitricos. Rabdomiolisis corporeidad. Sin apetito pero con Hemorragia intracraneal
Cistitis en uso crnico. Pnico mucha sed.
Amnesia retrgada. Rabdiomiolisis.
Rabdomiolisis Hemorragia intracraneal.
Convulsiones
Aspectos Tratar agitacin con Tratamiento Recordar sondanje Tratar hipetrermia con Bz para agitados/ansiosos.
relacionados benzodiazepinas sintomtico. vesical. m. fsicas inicialmente Haloperidol en psicticos
con el (midazolam). BZD si crisis valproato Conencin fisica. Bz para agitados/ Tratar hipertermia con
tratamiento Hidralazina/ como alternativa. Evitar fisostigmina ansiosos. Haloperidol m. fsicas inicialmente.
nitroprusiato si HTA La fisostigmina podra en lo posible, si se en psicticos (evitar Nitroprusiato si HTA severa.
ser de utilidad en usa controlar arritmias fenotiacinas). Haloperidol Evitar lidocana en arritmias
casos graves en psicticos. Tratar HTA (riesgo convulsiones).
y arritmias. Hemodilisis Evitar betabloqueantes
si sobredosis
954
LESIONES POR AGENTES FSICOS

Y ANIMALES
Manejo del paciente post-inmersin 201
EVALUACIN INICIAL
ANAMNESIS RPIDA
EXPLORACIN INICIAL
PROTECCIN CERVICAL POSIBLE

S TCE O DESCO- NO
COLLARETE
NOCIDO?
34 NO
Collarn A.B.C.
MANOBRAS ESTABILIZACIN
PACIENTE NO MONITORIZACIN COMPLETA PRECISA
S
ESTABLE? TEMP. CENTRAL RCP?
CANALIZAR VA Y ANALTICA
VENOSA, CALENTAMIENTO
VALORACIN SONDA NG ABIERTA
LEVE GRAVE S
GRAVEDAD
TIEMPO DE MODERADO MANTENER TRATAMIENTO 08 HIPOTERMIA

DE ESTABILIZACIN NO TEMP. CENTRAL
INMERSIN? RCP
< 30 C?
MENOR DE 5 MIN MAYOR 5 MIN o
DESCONOCIDO ANALTICA
S
RX TRAX. OBSERVACIN
4-6 h EN URGENCIAS
INTENTAR SOLO UNA
PULSIOXMETRO NO CRITERIOS DESFIBRILACIN
4-6 h DE UCIP?
CRITERIOS DESFI-
NO INGRESO EN PLANTA S BRILACIN
DE ALTA? S
EFECTIVA?
RECALENTAR A 32 C NO
ALTA CON CONTROL PEDI- INGRESO EN UCIP
S
TRICO, PARTE JUDICIAL
205
Hipoter-
956 mia
Manejo del paciente post-inmersin
J. Martn Snchez
Comprende a los pacientes que han sufrido inmersin parcial cnulas nasales/mascarilla (con reservorio), segn precise. Las
o total en cualquier medio lquido. maniobras iniciales suelen ser efectivas, pero en pacientes coma-
tosos o con Glasgow 8, puede ser preciso efectuar intubacin
Evaluacin inicial
(ver protocolo N 29).
Anamnesis: interesa preguntar por: el tiempo desde la inmer-
Motorizacin: ECG, SatO2, TA, FC y FR. Temperatura cen-
sin y la duracin estimada de la misma, la temperatura del
tral, glucemia capilar u pH. Obtener acceso venoso perif-
agua si es posible; la necesidad y el tiempo de reanimacin
rico si es posible, si la situacin es crtica valorar puncin
en el momento del auxilio inicial. Preguntar por el mecanis-
intrasea. Colocar sondas vesical y gstrica, mantener abier-
mo del accidente y la posibilidad de traumatismos asocia-
tas, ya que los paciente ahogados suelen ingerir gran can-
dos (TCE abdominal, situacin de abuso, etc.). En preado-
tidad de lquido. Es preciso asegurarse que el paciente se
lescentes, es esencial indagar la posibilidad de asociacin
encuentra con: hemodinmica estable, va area permeable
con alcohol u otras sustancias presentes en el incidente.
y respiracin-oxigenacin normales.
Exploracin: examen rpido y sistemtico segn el ABC
Analtica: hemograma y coagulacin, gasometra, osmolari-
de la RCP. Sopesar la posibilidad de lesiones vertebrales
dad plasmtica, glucemia, ionograma incluyendo calcio total
(estabilizar con collarn). Determinar TA, temperatura central
e inico, fsforo y magnesio. Bioqumica completa con fun-
(rectal) y glucemia rpida. Se deben retirar las ropas moja-
cin heptica y renal. Valorar anlisis toxicolgico segn las
das y tomar medidas de calentamiento pasivo (calor ambien-
circunstancias. Canalizar va venosa perifrica.
tal, mantas trmicas, bolsas de agua caliente).
Estabilizacin Consideraciones a la RCP
Evitar la hipoxia es el objetivo principal, debe asegurar una bue- Los pacientes hipotrmicos (< 30 C) no responden bien a medi-
na ventilacin y oxigenacin. Inicialmente, bolsa autoinflable con das farmacolgicas y elctricas, si la primera descarga no resul-
957 100% oxgeno y presin positiva, luego administrar oxgeno con t efectiva no se debe repetir hasta haber recalentado al pacien-
201
te (> 32 C). Excepto en sujetos hipotrmicos, no est justifica- Observacin en Urgencias
do prolongar la RCP ms de 25-30 min. En caso de accidente leve se puede mantener al paciente en
observacin un mnimo de 4 6 horas (tiempo en el que apa-
Valoracin nivel de gravedad recen las complicaciones pulmonares postinmersin), monito-
rizado con pulsioximetra continua y constantes cada 2-3 h.
Asociados a mal pronstico
(muerte o dao permanente) Asociados a buen pronstico Realizar Rx trax (hallazgos frecuentes: infiltrados bilaterales,
atelectasias; menos frecuentes: condensaciones, edema pul-
Inmersin > 25 min Inmersin en agua < 5 C monar.
RCP > 24 min
Sin pulso o en PCR a su llegada Criterios de alta
a la Urgencia

Tras el perodo de observacin debe cumplir los siguientes
Sin respuesta a su llegada
criterios: incidente de duracin controlada menor de 5 min, lle-
Hiperglicemia
gada a Urgencias perfectamente estable, consciente y orienta-
Hipotermia
do, no signos de distrs o alteraciones en la auscultacin RX
Valoracin clnica de la gravedad en postinmersin
Leve Moderado Grave
Pulso Normal o Ausente
TA Normal Ausente
Frecuencia respiratoria Normal Apnea
Temperatura central > 35 C 31-35 C < 31 C
Auscultacin pulmonar Normal/ruidosa Crepitantes/sibilantes Crepitantes/apnea
Nivel de conciencia Normal/desorientado Agitado/Estuporoso/Post-crtico Coma
Respuesta pupilar Normal Lenta Ausente
Tono muscular Normal Flaccidez
958 Convulsiones No Posibles Posibles
de trax normal, gasometra normal al ingreso y tras la obser- Criterios de ingreso en UCIP
vacin, Sat O2 normal sin necesidad de oxgeno, no trauma- Disminucin del nivel de conciencia, convulsiones o focalidad en
tismos ni drogas de abuso asociada. la exploracin neurolgica. Distrs respiratorio o desaturacin
progresiva o importante. Inestabilidad hemodinmica. Alteracio-
Medidas generales de tratamiento en planta nes inicas (hiponatremia) o gasomtricas (acidosis metablica)
Monitorizacin continua de FC y SatO2 con controles frecuen- graves. Hipotermia grave (< 31 C) o moderada, que no se con-
tes de TA y temperatura central. Si lo precisa, administrar oxge- trola con medidas de calentamiento pasivo.
no con cnulas nasales/mascarilla para mantener SatO2 > 95%.
Tomar medidas de calentamiento oportunas. Si asocia bron- Bibliografa recomendada
coespasmo pautar broncodilatadores (salbutamol y/o bromuro - Causey AL, Tilelli JA, Swanson ME. Am J Emerg Med 2000;18 (1):
de ipratropio, a dosis habituales). Tampoco est demostrada la 9-11.
utilidad de los corticoides en el tratamiento de las lesiones pul- - Dee Hodge III. Environmental emergencies. In: Marianne Gausche-
monares del paciente semiahogado. Las primeras 24-48 horas Hill, Susan Fuchs, Loren Yamamoto, editors. The Pediatric Emer-
se deben restringir los aportes de lquidos al 75% de las nece- gency Resource, 4th edition. Advanced Pediatric Life Support. Ame-
sidades basales, valorar el uso de diurticos segn el estado del rican Academy of pediatric 2004. p. 20-5.
paciente. Los antibiticos profilcticos no estn indicados, pero - Lavelle JM, Shaw KN. Crit Care Med 1993; 21 (3): 368-73.
puede ser preciso si el accidente ha ocurrido en agua conta- - Swick D. Int J Trauma Nurs 1997; 3 (2): 59.
minada (cloacas, etc.). - Vander Krol L, Wolfe R. J Emerg Med 1994;12.
959
Electrocucin 202
PACIENTE VALORACIN INICIAL
POSTDESCARGA Y MONITORIZAR
ABCD Y VALORAR ANAMNESIS. EXPLORACIN

COLLARETE CERVICAL VALORAR RX CERVICAL,
Y VA IV TRAX, PELVIS, etc.
TA/FC/FR
INGRESO EN CIP 08 PRECISA S ACCIDENTE NO

S SEVERO?
RCP RCP?
24
Shock NO FACTORES
S NO
RIESGO
SSF 10-20 cc/kg IV HASTA REALIZAR ECG
S HIPOTENSIN
3 VECES
ANALTICA, VA IV Y ECG
NO
NO ESTABLE S
ANALTICA, VA IV Y ECG RESULTADO
S
ALTERADOS
68
Arrit- S ARRITMIAS
RESULTADO NO
mias S NO
ALTERADOS
NO
ALTA Y CONTROL
VALORAR CONSULTA INTERCONSULTA CIRUGA INGRESO PARA PEDITRICO
CARDIOLOGA E INGRESO VALORAR IC A CARDIOLOGA OBSERVACIN 24-48 h
CIP VALORAR IMAGEN (TAC, ECO)
960
Electrocucin
S. Garca Garca, M. Benito Gutirrez
Monitorizacin: monitorizar ECG, respiracin, SatO2, TA y Cambios en el ECG de pacientes electrocutados

Glasgow. Por rayo* Resto de pacientes electrocutados
Se debe de realizar registro de ECG basal a todos los pacientes
en general. Asistolia Aumento del QT
Fibrilacin ventricular Alteracin de onda T e inversin de T
Hipotensin: vigilar tensin arterial peridicamente. Si hipo- Trastornos conduccin - Alteraciones del ST inespecficas
- T picuda
tensin (- 2 DS), expandir con SSF a 10-20 cc/kg en 20 minu-
ST elevado
tos. Usar preferentemente volumen. Precaucin con los inotr-
TPSV* y arritmias (incluso FV, si descarga
picos: riesgo de arritmia. Evitar isoproterenal inicialmente. pasa por corazn)
- Taquicardia sinusal* (la ms frecuente)
Arritmias: cambios descritos en el ECG segn etiologa y pausa sinusal
(ver Tabla) - Extrasstoles ventriculares
Bloqueo de rama derecha y completo
Anamnesis Arritmias: cambios descritos en el ECG
Tipo de voltaje: alto (>1.000 voltios o rayo) o bajo (< 1.000 volt.). segn etiologa
Humedad.
Puntos de entrada y salida de la descarga, quemaduras. *Se pueden asociar a inestabilidad hemodinmica.
Recorrido descarga por zonas con rganos vitales, tetania.
Duracin del contacto.
Fracturas de huesos largos. Posibilidad de cadas. Presencia o no de testigos.
Prdida de conocimiento estado vacunacin (ttanos). Patologa cardiaca previa.
961 Convulsiones. Posibilidad de lesin medular: colocar collarn cervical.
202
Exploracin (ver Tabla siguiente) Factores de riesgo. Enfermedad crnica de base, duracin
a) Criterios de accidente severo: si alto voltaje o por rayo, prolongada aunque fuente de baja energa, quemadura exten-
prdida de conocimiento, crisis comicial, necesidad de RCP, sa, tetania, ausencia de testigos y precipitacin o trauma aso-
trauma o precipitacin asociada, cardiopata previa (cual- ciado.
quiera de los anteriores criterios), paciente mojado y/o medio
acutico. Fracturas asociadas. Los pacientes con prdida
Tratamiento para el ingreso
de conciencia suelen tener afectacin cardiaca con mayor
frecuencia. Constantes cada 4-6 horas (tensin arterial y FC) y moni-
b) Criterios de accidente moderado: si bajo voltaje, tiempo torizar con monitor de ECG en pacientes con alteraciones a
limitado (segundos). su ingreso. Los pacientes con ECG normal, en el momen-
to de su ingreso, podran estar sin monitor de ECG.
Analtica. Hemograma con Hb/Hto, cloro, potasio, calcio, sodio, Fluidoterapia IV a basales y valorar 2/3 de basales por ries-
magnesio, CPK, troponina, gasometra, creatinina, BUN, urea, go de hiperhidratacin y edema cerebral.
mioglobina en orina, coagulacin, bioqumica, GOT/GPT y GGT. Si mioglobinuria, alcalinizar la orina (bicarbonato sdico 1 M
Los porcentajes CPK-MB suelen estar elevados. 2 mEq/kg para pH o > 7) y mantener diuresis en 1-2 cc/kg/h
Exploracin Observaciones
General Por aparatos y neurolgico: Glasgow, focalidad, T. art, FC, FR, SatO2
convulsin, pares craneales, ataxia, neuropata perifrica, Mioglobinuria; CPK MB
HIC S alteracin. SNC: TAC craneo-cervical
Boca (succin cable) Lesin < 0,5 cm: citar maxilofacial en Pediatra Pueden sangrar tardamente y hacer
Lesin > 0,5 amoxiclavul. IV altas dosis, ingreso necrosis vascular
Rayo Estras arborescentes en piel, perforacin timpnica y agudeza visual Riesgo de edema. Lesin rganos vitales
Otros (descarga en miembros) Quemaduras locales, fracturas huesos largos IC ciruga. Rx huesos
962
(si precisa, furosemida 1 mg/kg IV). Atencin a la sobre- - Garca CT, Smith GA, Cohen DM, Fernndez K. Electrical injuries
carga de lquidos por el riesgo de edema cerebral. in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med 1995; 26 (5):
Ranitidina 1 mg/kg IV c/8 h (ampolla 5 ml = 50 mg). 604-8.
- Martnez JA, Nguyen T. Electrical injuries. South Med J 2000; 93 (12):
Bibliografa recomendada 1165-8.
- Bailey B, Gaudreault P, Thivierge RL. Experience with guidelines - Pawel B. Lesiones por corriente elctrica y por rayos. En: Strange GR,
for cardiac monitoring after electrical injury in children. Am J Emerg Ahrens WR, Schafermeyer RW, Toepper WC. Manual de Medicina de
Med 2000; 18 (6): 671-5. Urgencias Peditricas. McGraw-Hill Interamericana: 909-17.
- Celik A, Ergun O, Ozok G. Pediatric electrical injuries: a review of 38 - Wilson CM, Fatovich DM. Do children need to be monitored after
consecutive patients. J Pediatr Surg 2004; 39 (8): 1233-7. electric shocks? J Paediatr Child Health 1998; 34 (5): 474-6.
Notas
963
Atencin al paciente quemado en Urgencias 203
PACIENTE QUEMADO VALORAR ABC
SITUACIN AGUDA DESCARTAR INTOX. CO
08 24
RCP Shock
ANAMNESIS Y EXPLORACIN 198
S ESTABLE? NO ESTABILIZAR
MEDIDAS GENERALES Intox.
VALORAR TRATAMIENTO humo
DEL DOLOR
ATENDIDO
NO PREVIA- S
MENTE?
DETERMINAR PROFUNDIDAD
Y EXTENSIN
MONITORIZAR. VALORAR MONITORIZAR. VALORAR

IC CIRUGA
VA Y FLUIDOTERAPIA VA Y FLUIDOTERAPIA
CUANTIFICAR PROFUNDIDAD
Y EXTENSIN
CLASIFICAR
LEVE GRAVE CRTICO
PRIMERA CURA EN UNIDAD DE QUEMADOS REANIMACIN/UCIP

URGENCIAS. ALTA Y MANEJO
AMBULATORIO. CITAR
CONSULTA CIRUGA
964
Atencin al paciente quemado en Urgencias
S. Fernndez Alonso
Descartar intoxicacin por monxido Valoracin de quemaduras accidentales vs. provocadas

de carbono (CO)
Tipo Provocada Accidental
Cefalea, mareos, coma, obnubilacin, nuseas, vmi-
tos. Sospechar sndrome de inhalacin de humo si: nio Escaldadura Bordes: ntidos, precisos Bordes: difusos, irregulares
extrado de vivienda en llamas, quemaduras faciales, que- Salpicaduras: ausentes Salpicaduras: presentes ms
maduras de vibrisas, secreciones respiratorias negruz- o en zonas posteriores en zonas anteriores, zona corbata
cas, dificultad respiratoria, estridor o tos (ver protocolo Forma: guante, en calcetn, Forma: no definida
n 198, Inhalacin de humo). casquete (en glteos)
Profundidad: homognea Profundidad: no homognea
Tratamiento para estabilizacin Grado: 1-2 Grado: 2-3
Si hay sospecha de inhalacin de humo y dificultad respi- Simetra: frecuente bilateral Simetra: unilateral
ratoria/desaturacin importantes, se debe intubar precoz- Respetan flexuras
mente. Si se sospecha intoxicacin por CO, confirmar con
determinacin de carboxihemoglobina y tratar con oxge- Quemadura Forma: plancha, radiador, Forma: no visible
seca por cigarrillo
no a alta concentracin (mascarilla con reservorio). contacto Borde ntido, preciso. Bordes: difusos
Diferentes estadios
Anamnesis y exploracin inicial
Interesa conocer cundo?, cmo?, con qu?, Localizacin. Zonas de castigo: Localizacin. Zonas descubiertas
orejas, mejillas, hombro, de la piel: frente, mentn, cuello,
mediadas tomadas hasta el momento, traumatismos brazos, palma de mano, pie, antebrazo, dorso mano y pie
asociados, explosin o detonacin asociada En la glteos, genitales
exploracin inicial valorar: constantes vitales, auscul-
Demanda de ayuda diferida Demanda de ayuda inmediata
965 tacin, palpacin abdominal y situacin neurolgica.
203
Prestar especial atencin a signos de dificultad respiratoria y/o Medidas generales
inestabilidad hemodinmica, as como, la presencia de otras Quitar la ropa, salvo que se encuentre adherida a la piel. Admi-
lesiones graves asociadas (heridas, fracturas) que comprome- nistrar analgsicos si hay dolor: metamizol 0,1 ml/kg/6-8 h IV o
tan la vida (hemorragia, neumotrax). La causa puede ser: tr- cloruro mrfico 0,1-0,2 mg/kg/4 h, SC, IM, IV (mximo 15 mg),
mica (85%), qumica, elctrica y por radiacin. Prestar espe- si la situacin hemodinmica lo permite.
cial atencin a los signos de maltrato asociados, para sospe-
char quemaduras provocadas o inflingidas: escaldaduras con Paciente valorado y atendido previamente
bordes ntidos o formas especficas, profundidad homognea, en otro centro
normalmente de 1-2 grado, localizadas en zonas de casti- Si el paciente ha recibido atencin extrahospitalaria y trae las
go (mejillas, orejas, palmas, glteos, genitales, brazos), deman- lesiones cubiertas avisar al cirujano de guardia y valorar al pacien-
da de ayuda diferida. Las quemaduras elctricas pueden no te junto con l.
presentar grandes lesiones cutneas y, sin embargo, existir
importantes lesiones musculares o en vsceras internas (ver Clasificacin de las quemaduras por su profundidad (ver
protocolo n 234, Maltrato infantil) Tabla adjunta).
Clasificacin de las quemaduras por su profundidad

Profundidad Color Dolor Flictenas Curacin
Primer grado o Epidermis Rojo S No 3-6 das. Sin secuelas
epidrmicas
Segundo grado A o Epidermis y dermis Rosa o rojo moteado S S 7-14 das. A veces, pequeas
drmicas superficiales superficial Superficie exudativa cicatrices
Segundo grado B o Epidermis y dermis Rojo oscuro No al tacto No Semanas-meses
drmicas profundas Superficie seca S a la presin Cicatriz hipertrfica
Tercer grado o Epidermis, dermis Blanco o negro (si hay No No Precisan injerto
subdrmicas e hipodermis carbonizacin tisular)
966
Clasificacin de las quemaduras por su extensin b) Graves: las de 2 grado A o B con SCQ 10-40%; las de 3er
La palma de la mano del nio supone un 1% de superficie cor- grado con SCQ menor 10%; quemaduras en menores de 1
poral (ver Tabla adjunta). ao de edad, en manos, pies, cara/cuello o genitales; que-
maduras elctricas leves.
1-4 5-9 10-12 c) Crticas: las de 2 grado con SCQ mayor del 40%; las de 3er
rea corporal aos aos aos Adulto grado con SCQ mayor del 10%; quemaduras panfaciales o
Cabeza y cuello 19% 15% 10% 7% por humos/gases; quemaduras elctricas graves; quemadu-
Tronco anterior 16% 17% 17% 17% ras asociadas a traumatismos o en paciente inestable (com-
Tronco posterior 16% 17% 17% 17% promiso respiratorio, inestabilidad hemodinmica).
Brazo dcho/izdo (cada uno) 7% 7% 7% 7% Manejo de las quemaduras leves en Urgencias
Pierna dcha/izda (cada una) 11,5% 14% 15,5% 16% Primera cura en Urgencias: se realiza limpieza de la SCQ
con detergente quirrgico y aclarado con SSF. Desbrida-
Canalizacin de va venosa miento de tejido necrtico (flictenas). Cubrir la quemadura
Indicado en todo paciente quemado, salvo en quemaduras de con sulfadiazina argntica (Flammazine o Silvederma) en
primer grado o de segundo grado A que afecten a menos del crema. Profilaxis antitetnica si procede. Analgesia siempre.
10% de la superficie corporal. Canalizar vena en zona de piel Recomendaciones y seguimiento: analgesia pautada (para-
sana, a ser posible de grueso calibre. Extraer analtica: hemo- cetamol 15 mg/kg/6 h o ibuprofeno 10 mg/kg/6 h). Asegu-
grama, bioqumica con iones, funcin renal y heptica, coagu- rar buen control domiciliario. Remitir al paciente al Centro de
lacin, gasometra y pruebas cruzadas (si quemaduras Salud para seguir realizando curas cada 24 horas (1 2
profundas/extensas). veces al da) hasta la curacin. Pacientes con quemaduras
de 2 grado se citarn en Consulta de Ciruga Plstica para
Clasificacin de las quemaduras segn profundidad control en 1 semana.
y extensin 11 Manejo de las quemaduras graves
a) Leves: todas las de 1er grado y las de 2 grado A con super- Precisan tratamiento hospitalario, siendo recomendable que ste
967 ficie corporal quemada (SCQ) menor del 10%. sea en una Unidad de Quemados.
203
a) Fluidoterapia en las primeras 24 horas: mg/kg/4-6 h, IM, IV; mx. 15 mg/dosis). No esperar a que
- Aportes de lquidos: necesidades basales + frmula de manifieste dolor.
Parkland (3-4 ml/kg/% SCQ). La mitad de este volumen d) Nutricin: en general, mantener a dieta las primeras 12-24
calculado se pasa en las primeras 8 horas y, la otra mitad, horas. Iniciar precozmente nutricin enteral con frmulas
en las siguientes 16 horas. El objetivo es mantener la diu- hipercalricas/hiperproteicas.
resis entorno a 1-2 ml/kg/h. d) Otras medidas: colocar sonda nasogstrica y sonda urina-
- Tipo de lquidos: emplear Ringer lactato, aadiendo iones ria. Administrar ranitidina 1,5 mg/kg/6 h, IV (mx. 50 mg/6
al suero segn controles bioqumicos peridicos. No sue- h), la SCQ es mayor del 25% es recomendable canalizar
le ser necesario aportar potasio las primeras 24-48 horas, vena central.
porque se libera por necrosis de los tejidos quemados. e) Tratamiento quirrgico de las quemaduras a criterio de ciruga.
b) Fluidoterapia el segundo da:
- Aportes de lquidos: necesidades basales incrementa- Bibliografa recomendada
dos en un 50% calculado por Parkland. Pasar este volu- - Gueugniaud PY, Carsin H, Bertin-Maghit M, Petit P. Current advan-
men en 24 horas. ces in the initial management of major thermal burns. Intensive Care
- Tipo de lquidos: segn glucemia, valorar sustituir Ringer Med 2000; 26 (7): 848-56.
lactato por sueros glucosalinos. Administrar 1-2 g/kg - Reed JL, Pomerantz WJ. Emergency management of pediatric burns.
de albmina a lo largo del da (en casos graves emplear Pediatr Emerg Care 2005; 21 (2): 118-29.
plasma fresco), para mantener albmina srica > 2 g/dl. - Smith ML. Pediatric burns: management of thermal, electrical, and
c) Analgesia intravenosa: metamizol, meperidina (1 mg/kg/4- chemical burns and burn-like dermatologic conditions. Pediatr Ann
6 h, IM, IV; mx. 100 mg/dosis) y/o cloruro mrfico (0,1-0,2 2000; 29 (6): 367-78.
968
Sndrome de hipertermia 204
PACIENTE SOSPECHOSO
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
RCP + ENFRIAMIENTO
MEDIDAS INICIALES S ESTABLE NO
ACTIVO
TETANIA POR CALOR SNDROMES MENORES CLASIFICAR GOLPE DE CALOR

- ENFRIAMIENTO PASIVO
- REPOSO ENFRIAMIENTO ACTIVO
CALAMBRES POR CALOR MEDIDAS GENERALES

- ENFRIAMIENTO PASIVO
- REPOSO VA VENOSA. OXGENO VALORACIN CLNICA
- SOL. ISOTNICAS MONITORIZACIN COMPLETA Y ANALTICA
INSOLACIN
ENFRIAMIENTO ACTIVO
- SEDANTES, ANALGSICOS 40 C
TTO. COMPLETO
- REPOSO TEMP.
< 41 C 41 C
ENFRIAMIENTO PASIVO CENTRAL
39 C
SNCOPE POR CALOR TTO. COMPLEMENTARIO
- MEDIDAS POSTURALES INGRESO EN CIP
- ENFRIAMIENTO PASIVO ENFRIAMIENTO PASIVO 38 C
- SOL. ISOTNICAS ORALES
TEMP.
< 38 C 38 C
CENTRAL
969 INGRESO CON TRATAMIENTO

204
Sndrome de hipertermia
J. Garca Aparicio
Sndrome hipertrmico
Diferencias entre lactante sobrecalentado y lactante con fiebre
Es aquel en el que existe una elevacin incontrolada de la tem-
peratura por fracaso en los mecanismo de termorregulacin, ante Lactante Lactante
sobrecalentado con fiebre
la exposicin a temperaturas ambientales extremas y, ms acen-
T central -
tuado, cuando la humedad relativa es alta o en casos en los que
se desarrolla actividad fsica intensa bajo estas condiciones (depor- Perf. perifrica - Caliente - Fro
tes, trabajo, etc.). Tambin, aunque menos frecuente es: en caso Color de piel - Rosado - Mal perfundido
de fiebre e infecciones, convulsiones mantenidas, enfermedad Actitud - Reactivo - Letrgico
de Parkinson, feocromocitoma, hipertiroidismo, afectacin del Aspecto general - Normal - Malo
SNC, obesidad, consumo de alcohol. En general, enfermedades Modificado de Cameron P. Medicina de Urgencias Peditricas.
que impidan vasodilatacin y consumo hdrico insuficiente.
Debe diferenciarse:
Hipertemia maligna: es una rara enfermedad del sistema ms- funcin autonmica y alteracin del nivel de conciencia, aso-
culo-esqueltico que se caracteriza por rigidez muscular, ciado a tratamiento con neurolpticos. Antecedentes de
hipertermia y rabdomiolisis, desencadenada por la exposi- hipertemia maligna, miopoliano diagnosticada.
cin a anestsicos halogenados inhalados y/o a relajantes
musculares. Existe predisposicin familiar y puede asociar- Medidas iniciales
se a miopatas. Clnicamente se caracteriza por: taquicardia, Enfriamiento: retirar la ropa, compresas hmedas, favorecer la
rigidez, hipercapnia, arritmias, afectacin hemodinmica. prdida de calor por conveccin (exponer a corrientes de aire).
Sndrome neurolptico maligno: es tambin una enferme- En ningn caso, emplear friegas de alcohol para bajar la tempe-
dad rara que consiste en una reaccin idiosincrsica, carac- ratura (riesgo de intoxicacin por absorcin cutnea). Activar aire
970 terizada clnicamente por: hipertermia, rigidez muscular, dis- acondicionado si fuese posible.
Sndromes hipertrmicos menores A) Golpe de calor clsico o pasivo: se produce por exposicin
Tetania por calor: secundaria a la hiperventilacin que, oca- continuada a altas temperaturas (olas de calor). Sus snto-
sionalmente, aparece durante la exposicin al calor. Cursa mas incluyen afectacin neurolgica con: irratibilidad, confu-
con: parestesias, espasmo carpopedal y alcalosis respira- sin, ataxia, convulsiones (pueden aparecer durante enfria-
toria. No requiere tratamiento especfico. miento), progresin hacia el coma. Sus complicaciones ms
Calambres musculares por calor: son secundarios a la rea- importantes son: el edema cerebral, dao heptico y la insu-
lizacin de ejercicio intenso, con sudoracin profusa en ficiencia renal aguda como complicacin de la rabdomiolisis.
ambiente de temperatura elevada. Se deben a la prdida La CID y fallo cardiovascular son complicaciones tardas.
excesiva de electrolitos, sobre todo, cloruro sdico. B) Golpe de calor activo o secundario: se produce tras ejerci-
Insolacin: secundaria a la accin directa de la radiacin solar cio excesivo en condiciones de altas temperaturas.
sobre la cabeza. Se acompaa de cefalea intensa. No sue-
le haber fiebre y, en ocasiones, existe sndrome menngeo. Medidas generales
Sncope por calor: generalmente, secundario a exposicin Mantener las medidas iniciales y aadir las siguientes medidas:
prolongada al calor en personas que se mantienen en posi- Monitor de constantes, sondaje vesical y nasogstrico, tem-
cin erecta durante perodos de tiempo prolongado, es una peratura central, ECG, SaO2 de pulso,TA, FC y FR.
variante de la hipotensin ortosttica. El tratamiento se rea- Obtener una va venosa.
liza con medidas posturales y rehidratacin oral o endove- Extraccin de analtica: hematimetra con plaquetas, EAB,
nosa segn la gravedad de los casos. ionograma, creatinina, urea, CPK-MB, glucosa, calcio total
Golpe de calor e inico. Coagulacin ASL/ALT.
Elevacin de la temperatura corporal por encima de 41 y, se Sondaje vesical con determinacin en orina de pH, mio-
produce cuando la regulacin de la temperatura es incapaz de blobina/hemoglobina. ndices de funcin renal.
disipar la acumulacin del calor corporal. Reexpansin con suero salino fisiolgico si fuese necesaria.
Leucocitos Hcto Plaq Gluc Ca Fosfato K Urea Ph CPK CPK- MB

971 Acidosis
204
Valoracin clnica y analtica 3. Proteccin gstrica con ranitidina a dosis de 1,5 mg/kg IV
Nuseas, vmitos, anorexia, malestar general, cefalea, taquicar- cada 6 horas.
dia, hipotensin, hiperventilacin, taquipnea, anhidrosis, dismi- 4. Evitar tiritonas: con diazepam (0,3-0,5 mg/kg) o con clor-
nucin del nivel de conciencia y convulsiones. promacina (0,5 mg/kg/4-6/horas).
Valoracin analtica (ver Tabla). 5. El tratamiento con paracetamol o ibuprofeno no est indica-
Uroanlisis: oligoanuria, mioglobinuria y hemoglobinuria. do.
ECG: QT prolongado, onda T invertida. Tratamiento especfico de las complicaciones.
Si la temperatura central se mantiene ms de 2 horas > 41,8 C,
puede desencadenarse trombopenia, fibrinolisis y CID. Criterios de ingreso
Los pacientes con alteracin del SNC o disfuncin orgnica
Enfriamiento activo deben ingresar en CIP.
Lavado gstrico con suero salino fro; lavado vesical con suero
salino fro. Bibliografa recomendada
- Allen E. Anomalas en la regulacin de la temperatura. En: Gua prc-
Enfriamiento pasivo tica de Cuidados intensivos en Pediatra. 3 edicin. Blumer JL.
Compresas fras, favorecer las prdidas por conveccin, con aire Mosby/Doyma Libros; 1993. p. 126-35.
(ventilador) sobre piel mojada; hielo en bolsas sobre cuello, ingles - Benito J et al. Golpe de Calor en Tratado de Urgencias Peditri-
axilas, etc. cas. Madrid: Ergon; 2004: 674. p. 682.
- Hernndez Gonzlez A, Pantoja Rosso S. Accidentes trmicos, en
Tratamiento complementarias tratado de Cuidados Intesivos Peditricos de F. Ruza. 3 edicin.
1. Favorecer la produccin de orina, con rehidratacin adecua- Madrid: Ediciones Norma-Capitel, 2003; 108: 1994-96.
da y administracin de furosemida a dosis de 1 mg/kg, si - Lizarralde Palacios E, et al. Alteraciones en la termorregulacin. Emer-
fuera necesario. gencias 2000; 12: 198-207.
2. Si hay rabdomilisis, forzar la diuresis con manitol y alcalini- - Nichols D et al. Lesiones ambientales. Hipertermia (golpe de calor).En:
zar la orina con bicarbonato (1 mEq/K). Nichols D, Master H, Lappe D, Maller A (eds). Golden Hour.
972
Hipotermia 205
PACIENTE CON ANAMNESIS Y EXPLORACIN
HIPOTERMIA GLUCEMIA RPIDA
MEDIDAS GENERALES; VA
VENOSA; ANALTICA COMPLETA
Y MONITORIZACIN (ECG)
ABC, RCP AVANZADA CON

PACIENTE CALENTAMIENTO EXTERNO
ESTABLE ESTABLE? INESTABLE ACTIVO + CALENTAMIENTO
INTERNO ACTIVO
CALENTAMIENTO
EXTERNO PASIVO
SI (T > 28 C) MEJORA? NO (T < 28 C)
VALORACIN INGRESO EN CIP

CLASIFICAR HIPOTERMIA GRAVE T < 28 CALENTAMIENTO
CLNICO-ANALTICA
EXTRACORPREO HASTA
T: >28C
HIPOTERMIA LIGERA HIPOTERMIA MODERADA
T ENTRE 34-36 C T ENTRE 28-30 C
HIPOTERMIA LEVE CALENTAMIENTO ACTIVO

CALENTAMIENTO PASIVO HASTA
T ENTRE 31-33 C INTERNO. MANTENER HASTA
T CENTRAL DE 36 C EN 2 h.
CORRECCIONES ANALTICAS T CENTRAL > 33 C
INGRESO OBSERVACIN CALENTAMIENTO ACTIVO VALORAR INGRESO EN CIP
EXTERNO. MANTENER HASTA
T CENTRAL > 34 C EN 2 h
CORRECCIONES ANALTICAS
INGRESO OBSERVACIN MEJORA? S
MEJORA? NO
NO
S ALTA Y CONTROL PEDITRICO MEJORA? NO
973
S
205
Hipotermia
J. Garca-Aparicio
Hipotermia Algunas causas de hipotermia

Descenso de la temperatura central (esofgica o rectal) por deba- Hipotermia ambiental - Anorexia nerviosa
jo de 35 C. Por debajo de 30 C pueden existir alteraciones Hipoglucemia - Def. Tiamina
de los reflejos pupilares. - Falta de aporte - Ac. propionica
Origen (ver Tabla). - Hiperinsulinismo - Enf. de Menkes
Primaria o accidental: aparece tras el contacto prolongado - Por efecto de un txico Infecciones
con temperaturas ambientales bajas. Sustancias txicas (entre otras) - Sepsis en el RN o lactante
Secundaria: aparece como complicacin de un trastorno - Alcoholes - Shock
o situacin subyacente. - Nafzolina - Encefalitis herptica
Aumento del riego sanguneo: quemaduras. Frmacos. Pso- - Antitrmicos Fallos orgnicos
riasis. Disminucin del metabolismo: prematuridad. Malnu- - Barbitricos - Shock
tricin. Hipotiroidismo. Hipoglucemia. Coma. - Benzodiacepinas - Insuficiencia cardiaca
Alteraciones de la termorregulacin: infecciones (meningitis, - Fenotiazinas - Fallo renal
encefalitis. Sepsis). - Tolueno - Fallo heptico
Lesiones medulares. Insuficiencia renal. Hemorragia sub- - Bromocriptina - Politransfusin masiva
aracnoidea. Anorexia nerviosa. - Eritromicina Lesiones SNC
Frmacos: alcoho, barbitricos, opiceos, anestsicos, rela- Endocrinopatas - TCE
jantes musculares, antitrmicos. - Hipotiroidismo - Lesiones estructurales zona
- Insuficiencia suprarrenal centroenceflica (craneo-
- Diabetes faringionas, ciruga, etc.)
Anamnesis y exploracin - Agenesia cuerpo calloso
Descartar inicialmente hipoglucemia. Investigar causas y situa- - Hiperinsulinismo
- Snd. Prader Willi
974 cin en la que se produjo el accidente. Descartar lesiones aso-
ciadas (TCE, etc.), medicaciones, txicos posibles (ilegales o no). Frmula manual en lactante pequeo y recuento, bioqumica com-
Enfermedades de base si las hay (hipotiroidismo, etc.). Exa- pleta con GOT/GPT, amilasa, creatinina y funcin renal, coagula-
men cuidadoso completo con cuidado de efectuarlo en ambien- cin, calcio total e inico, magnesio, pH y gases. Tira de orina para
te clido. Valorar descartar cetonuria, acidosis y glucosuria. En RN es obligado des-
cartar la posibilidad de sepsis, realizar Rx de trax (valorar cardio-
Medidas generales y monitorizacin megalia). Valorar la necesidad de TAC si trauma o patologa del
Aislar del ambiente fro, elevar en lo posible la temperatura SNC asociada. LCR si se sospecha de encefalitis/meningitis. Efec-
ambiente. Retirar toda la ropa fra o mojada y abrigar con ropa tuar profilaxis antibitica en neonatos e inmunodeprimidos.
seca. Movilizacin cuidadosa del paciente (riesgo de desen-
RCP
cadenar fibrilacin ventricular). Oxigenoterapia (hmedo y
Si el paciente est en parada, realizar RCP mientras se inician
caliente) y control de la va area. Monitorizacin completa,
las maniobras de calentamiento. Considerar mantener la RCP
incluida temperatura central (tercio inferior esfago o rectal) y
hasta que no se haya logrado calentamiento adecuado (> 31C).
perifrica si fuese posible (optativo). Tensin arterial. Mante-
Algunas arritmias pueden ser difcilmente reversibles hasta que
ner del volumen intravascular si fuese preciso con expansin
se haya calentado al paciente. Durante la RCP es importante
de volumen. Electrocardiograma y onda respiratoria continuos.
mantener un adecuado control inico, ya que existe riesgo de
ECG: bradicardia sinusal, alargamiento de los intervalos PR,
hipercaliemia, hipocalcemia, acidosis, hipoglucemia, etc.
QRS, y QT, as como, la aparicin de la onda J (en la unin del
QRS y ST visibles DII y V6, onda de Osborn). Calentamiento externo pasivo
Entorno clido. Cubrir con mantas o sistemas aislantes. En lac-
Analtica tantes pequeos adems, acunar en brazos si es posible.
Coagulacin intravascular diseminada: se asocia a los cuatros Se considera buena respuesta el incremento de 0,1-0,7 cada
de hipotermia grave y shock. hora de la TC.
Leucocitos Hcto. Plaq. Gluc. K+ Urea Ph Amilasa GOT/GTP Na.Ca.Mg

975 < > > >/< > > < > > <
205
Valoracin clnico analtica en el paciente hipotrmico Calentamiento interno activo
a) Hipotermia ligera: T: 35-34 C. Aumento de la capacidad Lavado gstrico, pleural o peritoneal con lquidos isotnicos
para tiritar. Aumento del gasto aerobio, metabolismo y y cate- calientes. Administracin de fluidoterapia IV con lquidos calen-
colaminas. Taquicardia, taquipnea, vasoconstriccin. Alte- tados previamente. Inhalacin de O2 templado. En este tipo de
raciones la coordinacin motora. Por debajo de 34 C dis- recalentamientos tener siempre en cuenta el riesgo del llama-
minucin FC y FR do shock del recalentamiento (es un shock hipovolmico).
b) Hipotermia leve: T de 33-31 C. Alteracin del sensorio con
Calentamiento extracorpreo
confusin, y somnolencia. Prdida de la coordinacin mus-
En unidad de CIP: hemodilisis. Bypass cardiopulmonar conven-
cular. Tiiritona mxima. Vasoconstriccin cutnea. Hiperten-
cional. Calentamiento extracorpreo con shunt arterio-venoso
sin-Taquicardia. Poliuria.
femoral. Calentamiento extracorpreo con shunt veno-venoso.
c) Hipotermia moderada: T 30-28 C. Temblor fino. Rigidez
muscular. Estupor progresivo. Hiporrelexia. Hipotensin-Bra- Bibliografa recomendada
dicardia. - Hernndez Gonzlez A, Patoja Rosso S. Accidentes Trmicos. En:
d) Hipotermia grave: T < 28 C. Coma profundo. Analgesia. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos, F. Ruza (ed). Madrid:
Arreflexia total. Fibrilacin ventricular. Por debajo de 26 C Norma-Capitel; 2003. p. 1994-8.
apnea y muerte aparente. Por debajo de 20 C EEG pla- - Lizarralde Palacios E, Gutirrez Macas A, Martnez Ortiz de Zrate
no. M, Alteraciones de la Termorregulacin. En: Emergencias 2000; 12:
192-207.
Calentamiento externo activo - Manrique Martnez I. Hipotermia. En: Tratado de Urgencias e Pedia-
Inmersin en agua caliente. No utilizar en temperaturas < 31C tra, J. Benito, C. Luaces, S. Mintegui y J. Pou, ed. Madrid: Ergon,
2005. p. 666-74.
por riesgo de arritmias. Mantas elctricas. Calefactores ambien-
- Teja JJ, Domnguez MJ. Lesiones por agentes fsicos en el nio poli-
tales, en neonatos y lactantes cunas trmicas. Objetos calenta- traumatizado. Evolucin y tratamiento, J. Casado Flores, A. Caste-
dos. Evitar contacto directo con la piel (riesgo de quemadura). llanos, A. Serrano y JL Teja. Madrid: Ergon; 2004. p. 292-6.
Riesgo de arrastre trmico (retorno venoso fro con disminucin - Ulrico Althaus, MD. And others, Managent of profound Accidental
de la temperatura central). No realizar calentamiento en extremi- Hypothermia with Cardiorespiratory Arrest. Annales Sugery 1982:
976 dades hasta que se disponga de va venosa. 492-5.
Lesiones por radiacin aguda (I) 206
PACIENTE/S SOSPECHOSO/S MEDIDAS INICIALES
DE IRRADIACIN PREPARATIVOS
OBTENENER CONTADOR CONTACTAR CON MEDICINA

GEIGER Y DOSMETROS NUCLEAR Y PROTECCIN
DEL PERSONAL RADIOLGICA
DIMENSIN
AVISO JEFE DE HOSPITAL ACCIDENTE MASIVO ACCIDENTE LIMITADO
ACCIDENTE
AVISO A RIESGO LABORAL VALORACIN INICIAL
ACTIVAR PROCOLOS DE
CATSTROFE EXTERNA TIPO EXPOSICIN
CONTAMINACIN
ACCIDENTE
04
Catstrofe MEDIDAS DE ANAMNESIS Y
externa DESCONTAMINACIN EXPLORACIN COMPLETA
- RETIRAR ROPA ANALTICA SANGRE
- DESCONTAMINACIN Y ORINA
EXTERNA FLUIDOTERAPIA IV
- DESCONTAMINACIN
INTERNA INGRESO PLANTA
HEMOGRAMA C/6 h
INGRESO Y DIETA ABSOLUTA
OBSERVACIN 48 h FLUIDOTERAPIA IV
ANTIEMTICOS,
ANALGSICOS, VIGILAR SRA
VALORAR ALTA Y 206
NO SNTOMAS? S Radiacin
SEGUIMIENTO AMBULATORIO aguda (II)
977
206
Lesiones por radiacin aguda (I)
J.J. Menndez Suso, M. Tllez de Cepeda Ruiz
Radiacin aguda cin, tanto del paciente, como del personal y del instrumental
Unidades de radiactividad: habitualmente la radiactividad se mide que se vaya a emplear. Medidas:
en curios (Ci) o, segn el sistema internacional (SI), en bequere- Procurar que la recepcin y la entrada del paciente al hos-
lios (Bq); equivalencia: 1 Ci = 37 GigaBq (109Bq). La cantidad pital se realice en un emplazamiento aislado del resto de los
de radiacin absorbida se mide en rad, o en el SI en gray (Gy); pacientes.
equivalencia 1 Gy = 100 rad. La exposicin se mide en roent- Conviene extender en el suelo planchas de papel que dibu-
gen (R) o, en el SI, en culombios/kg (C/kg); equivalencias: 1 C/kg jen el pasillo por donde entrar la camilla con el paciente.
= 3,880 R. El equivalente roentgen en el hombre se mide en rem La sala donde se atender al paciente deber estar libre
o en el SI, Sievert (SV); 1 SV=100 rem. de otros enfermos. Tambin se intentar tapizar todo el
suelo con papel o cartn para luego facilitar la limpieza y evi-
Paciente sospechoso tar contaminaciones. En la sala se dispondr de todo el mate-
Si hay mltiples vctimas, preguntar por: el nmero de ellas, situa- rial que se prevea que va a ser necesario emplear, para evi-
cin mdica y mecanismos de lesin de cada vctima, si se ha tar idas y venidas de personal o material. La camilla de explo-
comprobado la situacin radiolgica de las vctimas (exposicin racin se cubrir con dos o tres sabanillas y por encima con
vs. contaminacin), si se ha identificado el istopo radiactivo, mantas impermeables,
hora del accidente, tiempo para llegada a urgencias. Se organizar un grupo concreto de profesionales para aten-
der al paciente y que deber estar formado por: un mdico,
Medidas iniciales una o dos enfermeras, un auxiliar y un celador. Todos ellos
Cuando se conozca de antemano que se va a tener que aten- se equiparn de la siguiente manera: gorro, mascarilla facial,
der a este tipo de pacientes en el Servicio de Urgencias, se deben protector ocular (gafas/mascarilla con visera), pantaln y
978 tomar una serie de medidas para limitar la exposicin a la radia- camisa quirrgico, bata quirrgica, doble guante y calzas.
Conviene sellar muecas y tobillos con cinta adhesiva/espa- se realiza un barrido sistemtico por toda la superficie corporal
radrapo. Es obligado procurar un dosmetro a cada uno. del paciente, evitando que el detector toque la piel/ropa para
Preparar varios cubos, oportunamente identificados, donde que no se contamine y se altere la medida. Se debe anotar la
recoger todo el material de desecho. hora de la exploracin y en un grfico las medidas en las dife-
rentes localizaciones del cuerpo. Se considera que una zona
Valoracin inicial est contaminada cuando el valor de la medida es mayor del
Descartar lesiones graves o que amenacen la vida del paciente. doble del valor de la radiacin de fondo. NOTA: el contador
El tratamiento de problemas mdicos graves (dificultad respi- Geiger no detecta radiacin alfa (poco penetrante), ni radiacin
ratoria, inestabilidad hemodinmica, traumatismos, quemadu- beta de baja energa.
ras) siempre tiene prioridad sobre el manejo de las lesiones por
radiacin. Recordar que la irradiacin aguda rara vez causa alte- Paciente expuesto a radiacin (EXPOSICIN)
racin precoz del nivel de conciencia o de las constantes vita- Es aquel que ha sido afectado por radiacin externa proveniente
les. Si un paciente precisa intervencin quirrgica, sta se debe- de un foco radiactivo, pero que no ha entrado en contacto direc-
r hacer en las primeras 48 horas. Si se demora, no podr rea- to con l. Por ejemplo, un paciente al que se le administra radio-
lizarse hasta las 6-8 semanas post-radiacin (recuperacin hema- terapia est expuesto a radiacin, pero no est contaminado y,
topoytica). posteriormente, no emite radiacin por lo que se pueden tratar
como cualquier otro paciente. Que la exposicin sea por radia-
Deteccin y cuantificacin de la radiacin recibida cin o por contaminacin, no indica la severidad de las lesiones
Es til realizarlo precozmente para diferenciar entre pacientes que puedan generarse, pero influye en el manejo del paciente.
expuestos que: no emiten radiacin, no supone un riesgo para
los dems y se pueden tratar como cualquier otro paciente. Los Paciente contaminado (CONTAMINACIN)
pacientes contaminados que emiten radiacin deben ser aten- Es aquel que ha entrado en contacto directo con la fuente de
didos en salas aisladas. Para ello, existen diferentes instrumen- radiacin, bien a travs de la piel (contaminacin externa) o bien
tos. El ms utilizado es el contador Geiger-Muller. Mide la radia- a travs de mucosas (va respiratoria, va digestiva) o heridas
cin en cuentas/minuto. Antes de aplicarlo sobre el paciente se (contaminacin interna). Estos pacientes emiten radiacin que
979 debe medir la radiacin de fondo de la sala. A continuacin, detecta el contador Geiger. Se deben aislar y tratar en salas espa-
206
ciales, extremando las precauciones en los cuidados para no gaciones no disminuye la radiacin, considerar el desbrida-
propagar la radiacin. miento de la herida (recoger el material desbridado en con-
tenedores para posterior anlisis).
Medidas de descontaminacin b) Descontaminacin de orificios corporales. Ingestin de mate-
El objetivo es prevenir o reducir la incorporacin de material radiac- rial radiactivo: lavado de dientes con dentfrico, grgaras con
tivo al organismo (contaminacin interna), reducir la dosis de radia- agua oxigenada al 3% y valorar lavado gstrico. Desconta-
cin que el lugar contaminado genera al resto del organismo, con- minacin ocular: lavados con suero salino desde el canto
tener la contaminacin y limitar la propagacin. La medida ms interno al externo. Descontaminacin conducto auditivo:
importante con la que se elimina el 80-90% de la contamina- lavados del CAE con jeringa y suero salino.
cin, es quitar la ropa del paciente, cortndola (no rasgndola) y c) Descontaminacin del resto de la piel: inicialmente realizar
guardndola posteriormente en una bolsa de plstico grueso que una medida con el contador Geiger. Si el paciente deambu-
quede sellada. Con el paciente desnudo el orden de descontami- la, se debe hacer preferiblemente en una ducha, evitando al
nacin debe ser: heridas > orificios corporales > resto de la piel. mximo salpicaduras a mucosas o al personal asistente.
Evitar hipotermia! Si no deambula, sobre la camilla, tomando la precaucin de
colocar por debajo paos impermeables. Se debe lavar la
Descontaminacin externa piel con agua ms bien caliente para favorecer vasodilata-
a) Descontaminacin de heridas: en primer lugar, hacer una cin, apertura de poros y sudoracin durante el lavado. Evi-
medida inicial con el contador Geiger sobre la herida. Des- tar salpicadura al irrigar. Ayudarse de esponjas quirrgicas
pus limitar los bordes de la herida con paos impermea- suaves, preferiblemente con jabn pH neutro o jabn qui-
bles, para evitar salpicaduras de la piel de alrededor. Irrigar rrgico, para friccionar la piel con delicadeza. Evitar erosio-
la herida con suero salino o agua en abundancia. Tras cada nar la piel, lo que aumentara la absorcin del material radiac-
irradiacin monitorizar la eficacia con el contador. El objeti- tivo. Lavar durante 4 minutos y aclarar durante 3-4 minutos,
vo es disminuir la radiacin a menos de la mitad de la inicial. secando cada vez con un juego nuevo de toallas. Monito-
Mientras se objetive descenso de la radiacin se irn hacien- rizar la eficacia de la descontaminacin midiendo la radia-
do sucesivas irrigaciones. Posteriormente, se curar como cin tras cada ciclo de lavado-aclarado. Detener las manio-
980 cualquier otra herida (apsitos, suturas, ). Si con las irri- bras de descontaminacin slo cuando no disminuya ms
la radiacin en el contador. Si la cabeza o la cara est con- paos impermeables. Sobre ellos se acercar una camilla limpia
taminada cortar (nunca afeitar) el pelo y/o la barba y lavar donde se pasa al paciente. Posteriormente, personal limpio, dife-
varias veces con agua y jabn, evitando que llegue agua a rente al equipo de descontaminacin, se lleva al paciente.
los ojos o los odos. Pasos a seguir por el personal que form el equipo de descon-
Al terminar las maniobras de descontaminacin se debe trasladar taminacin: 1. Quitarse el guante externo; 2. Entregar el dos-
al paciente a otro habitculo limpio o a la habitacin donde que- metro; 3. Quitar el esparadrapo de muecas y tobillos; 4. Qui-
dar ingresado. Para ello, se cubre de nuevo el suelo con papel o tarse la bata (evitar sacudirla); 5. Quitarse pantalones y cami-
Antdotos para accidentes con material radioactivo

Istopo Antdoto Efecto Dosis Nombre comercial
Uranio Bicarbonato sdico Alcalinizando la orina (pHu 8-9) La suficiente para Bicarbonato sdico 1 Molar
disminuye el riesgo de necrosis alcalinizar la orina
tubular aguda
Plutonio, Americio Sal clcica o sal de zinc Quelante de elementos 1 g/da, IV. Diluir - Oak Ridge Associated Universities
Californio, Curio, del cido dietilen-triamino- transurnicos, favorece en 150-250 ml de SG5% - Heyl Chemisch-pharmazeutische
Ytrio pentaactico (DTPA) eliminacin renal y pasar en 1 hora Fabrik GmbH & Co KG (Heyl GmbH)
Tritio Diuresis forzada Favorece eliminacin urinaria
Radio-iodo Ioduro potsico Bloquea la captacin de radio- RN-1 ao: 16 mg/da,VO Solucin de Lugol (5 mg/gota)
iodo por el tiroides 1-2 aos: 32 mg/da,VO Ioduro potsico got. 625 mg/ml
2-12 aos: 65 mg/da,VO
> 12 aos: 130 mg/da,VO
Cesio, Talio Azul de Prusia Bloquea la reabsorcin por Nios: 1 g/8 h, VO Radiogardase (Heyl Chemis-
981 circulacin enteroheptica Adultos: 1-3 g/8 h, VO chpharmazeutische Fabrik
206
sa; 6. Quitarse gorro y mascarilla; 7. Quitarse las calzas y moni- evolucin en el recuento Curvas de deplecin linfocitaria
torizar radiacin en zapatos; 8. Quitarse el guante interno; 9. de linfocitos ser de uti-
3.000
Realizar screening corporal de contaminacin con contador Gei- lidad para estimar la dosis
ger; 10. Darse una ducha. de radiacin recibida por
el paciente, lo que tiene RANGO
NORMAL
Descontaminacin interna gran valor pronstico. La 2.000
Linfocitos absolutos
Cuando hay certeza de exposicin por va digestiva utilizar eme- figura adjunta representa
tizantes/lavado gstrico. Los anticidos con alginato pueden dis- la curva de deplecin lin-
minuir su absorcin. Excepcionalmente, cuando se conozca con
seguridad el tipo y la dosis del material radiactivo y la va de expo-
focitaria de Andrews.
Segn la velocidad en el 1.000
}Moderado
sicin al mismo, se pueden tomar medidas para intentar limitar

su absorcin o su efecto lesivo. Ms eficaces cuanto ms pre-
descenso de los linfoci-
tos las primeras 48 horas 500
}Severa LESIN
cozmente se administran (ver Tabla). post-radiacin se definen

100
}Muy severa
cuatro curvas: la curva 1 Letal
0 1 2
Anamnesis y exploracin corresponde a una expo- Das
Anotar caractersticas del accidente, lugar y hora de la exposi- sicin de 3,1 Gy; la curva
cin, fuente de la radiacin, sustancia/s radiactiva a la que se ha 2 a 4,4 Gy; la curva 3 a 5,6 Gy; y la curva 4 a 7,1 Gy.
estado expuesto, intensidad y duracin de la exposicin. Pre-
guntar por traumatismos o lesiones cutneas asociadas y ante- Adems:
cedentes personales. a) Si contaminacin externa: guardar ropa, cabello, frotis de
Completar la exploracin fsica con un examen generalizado y piel, mucosas y heridas.
meticuloso. b) Si contaminacin interna: recoger orina y heces de 4 das.
Pruebas complementarias Ingreso en planta

Inicialmente: hemograma, bioqumica y sistemtico de orina. Pos- Todos los pacientes en los que se sospeche o se haya confirma-
982 teriormente: hemograma cada 6 horas las primeras 48 horas. La do exposicin o contaminacin por material radiactivo, deben
permanecer ingresados 48 horas. Ingresarn en planta de hos- Bibliografa recomendada
pitalizacin normal, preferiblemente, en habitacin individual. - Goans RE, Holloway EC, Berger ME, Ricks RC. Early dose assess-
Se pautar fluidoterapia IV y debern permanecer a dieta abso- ment following severe radiation accidents. Health Phys 1997; 72 (4):
luta. Se realizarn controles de hemograma cada 6 horas para 513-8.
seguir la evolucin del recuento linfocitario y, as poder estimar la - Mettler FA Jr, Voelz GL. Major Radiation Exposure - What to Expect
radiacin recibida (ver normograma de Andrews). Se administra- and How to Respond. N Engl J Med 2002; 346: 1554-61.
rn antiemticos potentes si se presentan vmitos (ondansetrn - Koenig KL, Goans RE, Hatchett RJ, Mettler FAQ Jr, Schumacher
0,15 mg/kg/4 horas, IV; mx. 8 mg/dosis) y analgsicos si hay TA, Noji EK, Jarrett DG. Medical treatment of radiological casualties:
dolor (metamizol). Durante este perodo se vigilaran signos de current concepts. Amm Emerg Med 2005; 45 (6): 643-52.
sndrome de radiacin aguda.
- Waselenko JK, MacVittie TJ, et.al. Medical Management of the Acu-
te Radiation Syndrome: Recommendations of the Strategic Natio-
11 Criterios de alta
nal Stockpile Radiation Working Group. Annals of Internal Medicine
Si tras 48 horas de ingreso el paciente se encuentra asintom- 2004,140: 1037-51.
tico, el recuento de linfocitos es normal y no ha recibido dosis
- www.orise.orau.gov/reacts.
importantes de radiacin, se puede dar de alta, debiendo ase-
gurarse de un seguimiento ambulatorio posterior por si se pre- - www.bt.cdc.gov/radiation.
sentan sntomas tardos. En todos los dems casos, el pacien- - www.acr.org.
te deber permanecer ingresado. - www.va.gov/emshg.
983
Lesiones por radiacin aguda (II) 207
SNDROME DE
RADIACIN AGUDA
SD. HEMATOPOYTICO SD. GASTROINTESTINAL SD. CARDIOVASCULAR

NEUROLGICO
CONSIDERAR INGRESO CONSIDERAR INGRESO CONSIDERAR INGRESO

EN UCIP EN UCIP EN UCIP
G-CSF FLUIDOTERAPIA AGRESIVA TTO. AGRESIVO DEL SHOCK

TRANSFUSIONES TTO. ALTERACIONES ANTIEPILPTICOS
IRRADIADAS ELECTROLTICAS PROFILAXIS, INFECCIN
PROFILAXIS INFECCIN PROFILAXIS, INFECCIN
SNDROME DE
RADIACIN CUTNEA
IC DERMATOLOGA
INGRESO 48 h
HEMOGRAMA/ 6 h
VIGILAR SIGNOS DE SRA
FASE PODRMICA FASE DE LATENCIA FASE DE ENFERMEDAD
ANTIHISTAMNICOS VO/IV CORTICOIDDES TPICOS CORTICOIDES/ANTIBITICOS

CORTICOIDES TPICOS TPICOS
HIDRATANTES CREMAS REGENERANTES
ANALGSICOS/SEDANTES ANALGSICOS
DESBRIDAMIENTO
984
Lesiones por radiacin aguda (II)
J.J. Menndez Suso
Sndrome de radiacin aguda (SRA) prolongada e intensa, lo que supone ms o menos riesgo de
Es la consecuencia de la exposicin o contaminacin por gran- infeccin y sangrado. Se presenta con radiaciones superiores a
des dosis de radiacin penetrante (gamma, x o neutrones) de 0,7-1 Gy. La gravedad y el pronstico se deducen de la evolu-
manera aguda y con afectacin de la gran mayora o la totalidad cin del recuento linfocitario en las primeras 24-48 h, usando el
de la superficie corporal. La forma de presentacin y la grave- normograma de Andrews. Si el recuento linfocitario a las 48 horas
dad de los sntomas depende de la dosis de radiacin recibi- es inferior a 500/mcL, el pronstico es muy malo. Con dosis meno-
da. En la mayora de los casos, sigue un curso predecible en el res de 7-10 Gy es posible la recuperacin espontnea de la MO,
que se diferencian cuatro fases: prdromos, latencia, enferme- aunque puede ser necesaria la terapia de soporte con transfu-
dad y recuperacin/muerte. En general, cuanto mayor es la dosis siones (irradiar todos los hemoderivados). La radiaciones supe-
recibida, ms precoces y ms graves son los sntomas, menor riores a 10 Gy, producen aplasia medular. En estos casos, se pue-
es la latencia y son mayores las lesiones a largo plazo. El primer de realizar trasplante de mdula, aunque las probabilidades de
afectado es el sistema hematopoytico (1-3,5 Gy) y, a continua- supervivencia son escasas. Estos pacientes deben permanecer
cin, el gastrointestinal (6-10 Gy) y el cardiovascular/SNC (30- ingresados en habitaciones individuales, preferiblemente con
50 Gy). Con exposiciones superiores a 10 Gy la mortalidad es medidas de aislamiento. Los criterios de ingreso en UCIP son: la
del 50% y, por encima de 30 Gy, cercana al 100% en las prime- necesidad de soporte hematolgico intensivo, el paciente san-
ras 72 horas. Adems, con frecuencia se acompaa de lesiones grante o con alto riesgo de sangrado, o el paciente neutropni-
cutneas por radiacin. co con sospecha de infeccin. El tratamiento consiste princi-
palmente, en el tratamiento sustitutivo con hemoderivados. En
Sndrome hematopoytico pacientes neutropnicos (< 500/mcL) se debe administrar factor
Es consecuencia de la disminucin de clulas madre en la mdu- de estimulacin de granulocitos (G-CSF 5-10 g/kg/24 h, una
985 la sea tras la radiacin, lo que genera pancitopenia ms o menos sola dosis SC o IV) y profilaxis antibitica (cefepime), antivrica
207
Sndromes secundarios a radiacin aguda
Sndrome Dosis Prdromos Latencia Enfermedad
Hematopoytico > 0,7 Gy (> 70 rads) - Anorexia, nuseas, vmitos - El paciente est - Fiebre, anorexia, decaimiento
(primeros sntomas - Aparicin entre 1 hora- asintomtico - Progresiva pancitopenia
desde 0,3 Gy) 2 das tras radiacin - Descenso progresivo - Riesgo de muerte por hemorragia
- Dura desde pocos minutos de stem-cell en MO, o infeccin
hasta varios das linfopenia, trombopenia - Mayor mortalidad con radiaciones
y neutropenia ms altas
- Dura de 1-6 semanas - La mayora de las muertes ocurren
en meses tras la exposicin
Gastrointestinal > 10 Gy (>1.000 rads) - Anorexia, vmitos, diarrea - El paciente est - Malestar general, anorexia, diarrea
(primeros sntomas y dolor abdominal asintomtico grave, deshidratacin, fiebre,
desde 6 Gy) - Aparicin en las primeras - Destruccin progresiva diselectrolitemia
horas post-radiacin de stem-cell de la - Muerte por infeccin, deshidratacin
- Dura 2 das mdula y de enterocitos o trastornos electrolticos
- Dura menos de - Muerte en las dos primeras
1 semana semanas desde la exposicin
Cardiovascular > 50 Gy (5.000 rads) - Confusin, agitacin, - Mejora parcial - Diarrea acuosa, convulsiones y coma
neurolgico (primeros sntomas nuseas, vmitos, diarrea - Dura horas - Se presenta a las 5-6 horas desde la
desde 20 Gy) acuosa,disminucin radiacin
conciencia, sensacin - Muerte en los 3 primeros das
de quemadura en la piel
- Aparicin en primeros
minutos tras exposicin
- Dura de minutos a horas
986
(aciclovir) y antifngica (fluconazol), aunque no haya signos de los diferentes sndromes de de radiacin aguda. El grado de lesin
infeccin y hasta que se recuperen los neutrfilos. cutnea depende de la dosis de radiacin recibida. Las lesiones
por radiacin menos penetrante (radiacin alfa y beta) tienen mejor
Sndrome gastrointestinal pronstico y no suelen asociar SRA, mientras que las producidas
En la fase de prdromos aparecen rpidamente vmitos incoer- por radiacin penetrante (gamma, rayos x y neutrones) son ms
cibles y diarrea, que persisten pocos das. Tras una fase de laten- graves y suelen asociar SRA. Dosis de radiacin superiores a 2
cia ms o menos corta, reaparecen los vmitos y la diarrea, que Gy causan lesin cutnea. Debe sospecharse ante lesiones cut-
se hace profusa con gran prdida de agua, electrolitos y prote- neas sin antecedente de exposicin a fuente de calor o produc-
nas por heces. Esto genera: inestabilidad hemodinmica, deshi- tos qumicos. Las lesiones no suelen presentarse hasta pasados
dratacin, trastornos electrolticos graves y alto riesgo de sepsis varios das o semanas desde la radiacin, ya que las lesiones de
de origen intestinal. Si se sobrevive a esta fase, sobreviene una la fase de prdromos pueden pasar desapercibidas. Como en el
depresin medular severa que complica mucho la evolucin. La SRA, las lesiones cutneas por radiacin evolucionan en dife-
mayora de estos pacientes, asocian sndrome hematopoytico y rentes fases cuya intensidad y duracin dependen de la dosis reci-
requerirn aislamiento y tratamiento de soporte intensivo en UCIP. bida (ver Tabla adjunta). La fase de latencia en la cara, el cuello y
Sndrome cardiovascular/neurolgico el trax es ms corta que en otras localizaciones.

Aparece tras dosis altas de radiacin (> 30 Gy). En fase prdro-
Manejo del paciente con radiacin cutnea
mos con intensos vmitos, es casi inmediato. La fase de laten-
A todos los pacientes que han recibido radiacin cutnea, se
cia es muy corta. Posteriormente, el paciente sufre una gran ines-
le har un rastreo inicial con contador Geiger y, si hay contami-
tabilidad hemodinmica con hipotensin frecuentemente refrac-
nacin cutnea, se descontaminarn como se explica en la pri-
taria, as como, sntomas neurolgicos abigarrados (temblor, ata-
mera parte del protocolo. Posteriormente, aunque el paciente
xia, convulsiones, coma). Aunque se inicie tratamiento intensivo
est asintomtico, se ingresar durante 24-48 horas para reali-
la muerte del paciente es casi segura en 48-72 horas.
zar hemogramas seriados y as poder estimar la dosis de radia-
Sndrome de radiacin cutnea cin recibida. Tambin se debe vigilar la aparicin de signos de
La piel puede afectarse localmente o de manera generalizada si sndrome de radiacin aguda. Si pasadas 48 horas el paciente
987 la irradiacin es corporal, en este caso, puede acompaarse de est asintomtico y la dosis de radiacin recibida que se estima
207
Valoracin y efectos de la intensidad de radiacin recibida
Grado Dosis Prdromos Latencia Enfermedad Recidiva Recuperacin Secuelas
I > 2 Gy Ausente o1-2 das Sin lesiones Empieza 2-5 semanas No Curacin completa Posible atrofia cutnea leve
(200 rad) post-radiacin: durante 2-5 post-radiacin y 30-40 das despus Posible cncer de piel
eritema discreto, semanas dura 20-30 das: de la descamacin dcadas despus
picor eritema, edema, (3-6 meses post-
hiperpigmentacin. radiacin)
A las 6-7 semanas
descamacin seca
II > 15 Gy 6-24 horas post- Sin lesiones Empieza 1-3 post- 10-16 semanas La curacin depende Posible atrofia cutnea y
(1.500 rad) radiacin. durante 1-3 radiacin: eritema, post-radiacin: del tamao de las lceras recurrentes
Eritema con semanas calor, edema, vasculitis con edema lesiones y del nmero Lesiones telangiectsicas
sensacin de hiper-pigmentacin. y dolor, nuevas de recidivas (hasta 10 aos despus).
calor/prurito En 5-6 sem. ampollas lceras y necrosis Posible cncer de piel
durante 1-2 das y descamacin hmeda
III > 40 Gy 4-24 horas post- No o menos 1-2 semanas post- 10-16 semanas Frecuentes lesiones Posible atrofia,
(4.000 rad) radiacin: eritema, de 2 semanas radiacin: como en II. post-radiacin: ulcerosas pertinaces depigmentacin, lceras
hormigueo y Se sigue de ulcera- como en II. recurrentes y deformidades.
dolor inmediatos ciones y dolor agudo Posible necrosis Lesiones por oclusin
que duran 1-2 das microvascular: necrosis,
gangrena, esclerosis, lin-
fedema. Resto como en II
IV > 55 Gy Minutos-horas No existe 1-4 das post-radiacin: No hay porque se No. Requiere Como en III.
(5.500 rad) postexposicin: como en II con mucha necrosa toda la piel desbridamiento/ Grandes deformidades
eritema, edema, ampolla. Isquemia/ afecta amputacin y
hormigueo, dolor gangrena precoz (1-2 colocacin de injertos
semanas), intenso dolor
988
sea baja (< 2 Gy), se puede dar de alta al paciente para hacer - Waselenko JK, MacVittie TJ, et.al. Medical Management of the Acu-
un estrecho seguimiento ambulatorio. te Radiation Syndrome: Recommendations of the Strategic Natio-
nal Stockpile Radiation Working Group. Annals of Internal Medici-
Bibliografa recomendada ne 2004; 140: 1037-51.
- Goans RE, Holloway EC, Berger ME, Ricks RC. Early dose assess- - www.orise.orau.gov/reacts.
ment following severe radiation accidents. Health Phys 1997;72 (4): - www.bt.cdc.gov/radiation.
513-8. - www.acr.org.
- Mettler FA Jr, Voelz GL. Major Radiation Exposure-What to Expect - www.va.gov/emshg.
and How to Respond. N Engl J Med 2002; 346: 1554-61.
Notas
989
Picaduras de insectos 208
PICADURA INSECTO
VALORACIN INICIAL
ABC.OXGENO +
MONITORIZACIN
ADRENALINA SC 26
NO SIGNOS DE S Reacin
ANAFILAXIA CANALIZAR VA IV/IO alrgica
ANTIHISTAMNICOS IV
CORTICOIDES IV
SND.
ELEVACIN AL CNIT S NO ANAMNESIS Y
COMPARTI-
CORTICOIDES EXPLORACIN
MENTAL
IC URGENTE A CIRUGA
INSECTO
CARACTERSTICAS NO S
IDENTIFI-
DE LA LESIN
CADO?
INSECTO
MEDIDAS GENERALES NO SOSPECHADO? S
HIMENPTEROS DPTEROS LEPIDPTEROS ARCNIDOS
HEMPTEROS AFANPTEROS MIRIPODOS
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECFICAS
990
Picaduras de insectos
J.J. Menndez Suso
Valoracin inicial Anamnesis y exploracin

Realizar una primera valoracin rpida del estado general del Preguntar si se tiene constancia o sospecha del insecto que
paciente y de sus constantes vitales, descartando signos de alar- ha producido la lesin, la hora y el lugar de la picadura y, si exis-
ma como: disminucin del nivel de conciencia, dificultad respi- ten antecedentes de picaduras por ese insecto, o de sensibili-
ratoria o deglutoria, cianosis o inestabilidad hemodinmica. Con- zacin a venenos de insecto, de alergias conocidas o de reac-
firmar el nmero de lesiones y su localizacin. ciones alrgicas previas (frecuencia, intensidad, duracin y des-
encadenantes). En la exploracin fsica interesa conocer el nme-
Signos de anafilaxia ro, la localizacin y las caractersticas de las lesiones (color, agru-
pacin, cambios desde la picadura, dolor, picor, afectacin de
Deben buscarse en la valoracin inicial signos de obstruccin
de la va area (dificultad respiratoria, broncoespasmo, cianosis, partes blandas, signos de afectacin sistmica, lesiones a dis-
babeo, disfagia), de inestabilidad hemodinmica (diaforesis, taqui- tancia, etc.).
cardia, hipotensin, mala perfusin perifrica, disminucin del
Caractersticas de las lesiones
nivel de conciencia) o gastrointestinales (dolor abdominal, vmi-
En general, las picaduras de insectos comparten muchas carac-
tos, diarrea). El manejo de la anafilaxia tiene prioridad sobre cual-
tersticas: suelen ser lesiones eritematosas, papulo-habonosas
quier otra consideracin, se describe en el protocolo n 26, Reac-
y ms o menos pruriginosas y/o dolorosas, sin afectacin impor-
cin alrgica en Urgencias.
tante de tejidos profundos. Algunas caractersticas propias de
las diferentes familias de insectos:
Sndrome compartimental Picaduras de abeja: se suele encontrar un aguijn de colo-
Intenso edema de la extremidad, con frialdad acra y marcada racin parduzca en el centro de la lesin. Generalmente, son
991 disminucin o ausencia de pulso distal. lesiones nicas, ms dolorosas que pruriginosas y con reac-
208
cin local moderada (salvo si picaduras mltiples: nios jugan- menos lineales, describiendo el trayecto que sigui la oruga
do cerca de colmenas). sobre la piel del paciente. Con una lupa suelen observarse
Picaduras de mosquitos: suelen ser lesiones mltiples, no pequeos pelos incrustados en la piel del paciente.
agrupadas, en zonas de piel expuesta, papulosas o papu- Picaduras de araas: en general, no suelen ser dolorosas
lo-vesiculosas, con escasa reaccin local y muy prurigi- en el momento de la picadura. Suelen apreciarse dos pun-
nosas (lesiones de rascado/impetiginiacin). tos de inculo en el interior de la lesin.
Picaduras de pulgas y chinches: suelen producir varias pica-
duras en el mismo individuo, estando todas ellas caracte- Medidas generales
rsticamente agrupadas y, en ocasiones, con un punto hemo- Lavar la herida con agua y jabn y/o con antispticos. Si se apre-
rrgico central. Suelen afectar a zonas de piel no expuesta. cia aguijn retirarlo con pinzas. Cuando exista o se prevea dolor
Picaduras por orugas: dan lugar a ppulas muy prurigino- pautar tratamiento analgsico (ibuprofeno, acetil-saliclico). Si ni-
sas que con frecuencia, pueden adoptar la formas ms o camente cursan con prurito leve, pueden ser tiles los prepara-
Principio activo Nombre comercial Presentaciones Dosis

Dexclorfeniramina Polaramine Jarabe 2 mg/5 ml; comp. 2 mg VO: 0,15 mg/kg/da, c/8 h. Mx. 12 mg/da
Amp. 5 mg/1ml IV: 0,1 mg/kg/dosis, c/8 h. Mx. 5 mg/dosis
Prednisona Dacortin, Prednisona Comp. 2,5, 5, 10, 30, 50 mg VO: 2 mg/kg/da, c/8-12 h
Prednisolona Estilsona Got. 13,3 mg/ml (6 gotas = 1 mg) VO: 2 mg/kg/da, c/8-12 h
6-metilprednisolona Urbason Amp. 8, 20, 40, 250 mg IV: 2 mg/kg/da, c/8-12 h
Solumoderin Vial 40, 125, 500 mg y 1 g
Betametasona Betnovate, Celestoderm V Crema Tpico: 2-3 aplicaciones/da
Metilprednisolona Adventan, Lexxema crem Sol., crem., pom., ungu. Tpico1-2 aplicaciones/da
Prednicarbato Batmen, Peitel Sol., crem., pom., ungu. Tpico1-2 aplicaciones/da
992
dos comerciales con calamina (Talquistina 1 aplic./3-4 veces/da) Los flebotomos, moscas de las arenas o palotillas (Phlebo-
o amonaco (After-Bite, Calmapica). Si existe reaccin habono- tomus y Lutzomya) son transmisores de la leishmaniasis cono-
sa, afectacin de tejidos profundos por edema intersticial y/o pru- cida como Kalaazar" o Botn de oriente y de una bartonelo-
rito significativos, administrar antihistamnicos sistmicos (orales/IV) sis propia de las regiones andinas (enfermedad de carrin). Los
y corticoides tpicos de potencia alta en crema. Se deben reser- Simulium o mosquitos negros o mosquitos bfalo transmi-
var los corticoides sistmicos para las picaduras con gran rea- ten un tipo de filariasis (ceguera de los ros o de los panta-
ccin local y/o sntomas de afectacin sistmica o de anafilaxia, nos). Causan, generalmente, varias lesiones no agrupadas en
siendo la duracin habitual del tratamiento 48-72 horas. forma de ppula urticariforme ms o menos pruriginosa. Son
poco frecuentes las reacciones graves. Tratamiento: medidas
Picaduras por himenpteros (abejas, avispas y generales. Aadir antibitico tpico si se sobreinfectan.
hormigas)
Las abejas dejan el aguijn clavado, muriendo posteriormente. Picaduras por hempteros (chinches) y afanpteros (pulgas)
En la extraccin del aguijn evitar comprimir con pinzas el extre- Suelen producir varias picaduras en el mismo individuo, estan-
mo distal, porque puede aumentar la cantidad de veneno infil- do todas ellas caractersticamente agrupadas y, en ocasiones,
trante. Las avispas no dejan el aguijn y no mueren cuando pican. con un punto hemorrgico central. Suelen afectar a zonas de
Lesin: generalmente, nica ppula dolorosa que se resuelve en piel no expuesta. Tratamiento: medidas generales. Antibitico
pocas horas. En personas sensibilizadas pueden provocar exten- tpico si se sobreinfectan.
sos edemas locales e incluso reacciones anafilcticas graves
(ms frecuentemente por avispas). En picaduras mltiples pue- Lepidpteros (orugas)
de haber toxicidad sistmica (vmitos, diarrea, cefalea, hiperten- Generalmente, por la procesionaria del pino, entre abril y julio. Las
sin, convulsiones y shock). Tratamiento: medidas generales + lesiones se producen por penetracin de los pelos venenosos. Las
aplicar calor local en las primeras horas (toxinas termolbiles). lesiones suelen ser un conjunto de ppulas urticariformes muy pru-
riginosas que, a veces, describen figuras lineales geomtricas. Si
Picaduras por dpteros (mosquitos y tbanos) los pelos se inhalan producen rinitis y/o broncoespasmo. Rara vez
Pican al hombre algunas especies de la familia Culicidae, gne- producen sntomas sistmicos. Tratamiento: medidas generales,
993 ros Culex, Aedes, y los Anopheles transmisores del paludismo. retirar los pelos de la oruga con una tira de esparadrapo.
208
11 Miripodos (ciempis o escolopendras y milpis) nes y fallo cardiopulmonar. Diagnstico diferencial: ttanos
Rara vez producen lesiones importantes (los milpis no son vene- e intoxicacin por estricnina. Tratamiento: analgsicos poten-
nosos), salvo la escolopendra que tiene un veneno ms potentes; sedantes (diazepam); gluconato clcico al 10% si con-
te y las lesiones asocian intensa reaccin local, en ocasiones, tracturas musculares (administrar 10 ml disueltos en sali-
con linfangitis y adenitis regional. Tratamiento: medidas genera- no o glucosado). Vigilar TA, nivel de conciencia y esfuerzo
les. respiratorio. Existe un suero antivenenoso (Antivenim Lac-
trodectus Mactans, MSD, USA), disponible en dos centros
12 Arcnidos (araas, escorpiones y garrapatas) en Europa (Reino Unido: National Poisons Info. Service,
a) Picaduras por araas: de las 50.000 especies conocidas London Centre, Medical Toxicology Unit. Tel: . +44-870-
solo una decena son peligrosas para el hombre, y en la Pen- 2432241 (emergency enquiries), .+44-20-77715310
snsula Ibrica hay slo 3 especies peligrosas. (administration); Fax: +44-20-77715309; Alemania: Giftno-
Araas viudas: en Europa hay varias especies Latrodectus truf Muenchen, Klinikum Rechts der Isar Tel: .+49-89-
lugubris de Rusia, Latrodectus malmigniatus de Europa 19240; Fax: +49-89-41402467; e-mail: tox@Lrz.tum.de).
central y Latrodectus tredecimguttatus de los pases medi- Debemos realizar profilaxis antitetnica. Los corticoides y
terrneos entre ellos Espaa, siendo ms frecuente en antihistamnicos no tienen utilidad.
Valencia y Andaluca (en Almera entre los invernaderos). La Araas reclusas o pardas: pertenecen al gnero Loxos-
mortalidad por la picadura de las especies europeas es celes. Son pequeas (10-15 mm), de color marrn y con
prcticamente nula. Picadura inaparente en el momento un dibujo en forma de violn en el dorso del cefalot-
de la misma. Ms tarde dolor local y eritema. El cuadro cl- rax. Algunas poseen un veneno potente citotxico y
nico general se conoce como latrodectismo presentn- hemoltico que origina necrosis de piel, tejido celular sub-
dose minutos-horas tras la picadura: dolores intensos gene- cutneo y msculo subyacente, que se conoce como
ralizados, sensacin de ardor o escozor en palmas/plan- loxocelismo o aracnoidismo necrotizante. En las formas
tas, calambres fasciculaciones, parestesias, espasmos severas hay fiebre alta, mialgias y anemia hemoltica inten-
musculares intensos, priapismo, retencin urinaria, cefale- sa y progresiva con hemoglobinuria, puede llevar al fra-
as, vmitos, sudoracin profusa y ansiedad extrema. Pue- caso renal agudo, al CID y en ocasiones al coma y a la
994 de aparecer febrcula, delirio, insuficiencia renal, convulsio- muerte. En el Mediterrneo y la Pennsula Ibrica vive la
Loxosceles rufescens: su mordedura solo causa edema cuadros sistmicos similares a los producidos por araas
local y no necrosis o muy leve. Tratamiento: lceras viudas y en la intoxicacin por estricnina. Tratamiento: des-
pequeas (< de 2 cm de dimetro), sin progresin, desinfectar la herida y administrar vacuna antitetnica. Incisin
infeccin peridica y apsitos estriles, dejando el miem- y succin de la picadura til si se efecta antes de 2-3 minu-
bro con la picadura en alto. lceras mayores se tratarn tos y se sospecha de una especie peligrosa. El torniquete
con corticoides por va sistmica, aunque su beneficio puede ser til. Inmovilizar y elevar la extremidad afecta. Poner
no ha sido demostrado. hielo para disminuir el edema. Administrar analgsicos poten-
Tarntulas: hay varias especies en la Pennsula Ibrica y tes. El gluconato clcico es til si hay espasmos. Los corti-
sur de Europa: Lycosa radiata, Lycosa tarentulla (L. fas- coides y antihistamnicos no parecen tener utilidad. Hay sue-
civentris). Su mordedura no suele ser grave: dolorosa, con ros antivenenosos contra las especies ms peligrosas de
eritema, edema, linfangitis y pequeas necrosis; en oca- otros continentes. Tambin hay otro contra el escorpin euro-
siones con febrcula, nuseas y cefalea. Tratamiento: repo- peo (Scorpion Antivenom Twyford -North Africa-, Twyford,
so del miembro afecto, hielo local, analgsico si hay dolor, Germany) disponible en centros de Reino Unido, Suiza y Ale-
un antihistamnico en ocasiones, un corticoide intramus- mania (las direcciones son las mismas que para el antisue-
cular, desinfeccin de la lesin y profilaxis antitetnica. ro de araas viudas) que rara vez tiene indicacin, salvo en
Si hay infeccin antibiticos. nios de menos de 15 kg de peso o en el norte de frica,
b) Picaduras por escorpiones: en la Pennsula Ibrica las donde tiene un veneno mas virulento.
especies ms comunes son el escorpin europeo o amari- c) Picaduras por garrapata: las garrapatas son los principa-
llo, Buthus occitanus, conocido como alacrn, y el escor- les agentes transmisores de enfermedades como: las fiebres
pin negro europeo o de cola amarilla. Su picadura es leve recurrentes, enfermedad de Lyme, diversas fiebres hemorr-
originando un leve y fugaz dolor. La picadura del escorpin gicas de etiologa viral, encefalitis vricas, fiebre Q, fiebres
europeo, se considera de mediana peligrosidad, origina fuer- exantemticas o manchadas como la fiebre botonosa medi-
te dolor, de aparicin inmediata, con edema y ampollas equi- terrnea. Pueden transmitir tambin turalemia, carbunco, eri-
mticas en el punto de inoculacin. Puede dar cefalea, vmi- sipelas, piodermitis y babesiosis. En el hombre se instalan en
tos, fiebre, lipotimia y ligera disnea. Otras especies america- el cuero cabelludo, detrs de las orejas y en los pliegues cut-
995 nas y africanas, con venenos ms potentes, pueden causar neos. Su mordedura es con frecuencia indolora, pueden dejar
208
una lesin macular de pocos milmetros de dimetro. Otras Bibliografa recomendada
veces originan picor, dolor local, equimosis y una pequea - Clark S, Camargo CA Jr. Emergency treatment and prevention of
lcera necrtica. Ciertas lesiones cutneas son caractersti- insect-sting anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006; 6 (4):
cas de las enfermedades transmitidas, as la mancha negra 279-83.
aparece en la ricketsiosis y el eritema anular o eritema - Covington KB. A guide to swift recognition of dangerous arthropod
"migrans" en la enfermedad de Lyme, una borreliosis. Tra- bites and stings. JAAPA 2003; 16 (7): 37-9, 42-6.
tamiento: extraer la garrapata aplicando traccin constante - Metry DW, Hebert AA. Insect and arachnid stings, bites, infestations,
hacia fuera, lo ms cerca posible de la piel, sin aplastarla y and repellents. Pediatr Ann 2000; 29 (1): 39-48.
sin hacer maniobras bruscas. Si la cabeza quedara adheri-
- http://entomologia.net/Picaduras.htm
da, arrancarla tambin, si es necesario con la ayuda de una
aguja estril. Otros mtodos: cubrirlas con vaselina, aceite, - http://tratado.uninet.edu/c101204.html
esmalte de uas o aproximando una cerilla caliente. - www.proteccioncivil.org/vademecum/vdm013.htm.
Notas
996
Mordeduras de animales 209
MORDEDURA ANIMAL
24
Shock
NO S ANAMNESIS Y
ESTABLE
EXPLORACIN
ESTABILIZAR
VALORAR PRUEBAS
DE IMAGEN
REVISIN, LIMPIEZA Y
DESINFECCIN HERIDA
LESIN MUSCULAR CUERPOS EXTRAOS VALORAR COMPROMISO

Y/O ARTICULAR NEURO-VASCULAR
IC CIRUGA
NO RIESGO DE S
RABIA
CONTACTAR CON
CENTRO ANTIRRBICO
PROFILAXIS, TTANOS Y
ANTIBITICA GENERAL Y
ESPECFICA SEGN ANIMAL
INGRESO PARA CIRUGA

CONTROL AMBULATORIO
NO
CRITERIOS
S TRATAMIENTO ANTIBITICO
48
COMPLETAR TTO. DE INGRESO? Dolor
997 Y DEL DOLOR
209
Mordeduras de animales
E. Martnez-Ojinaga Nogal, Z. Ros Mar
Anamnesis y exploracin do. No suturar puntiformes, inaccesibles o clnicamente infec-

Explorar concienzudamente de cabeza a pies. En la parte afectadas.
tada anotar: color, pulsos perifricos, sensibilidad, motricidad,
Criterios consulta a ciruga
traumatismos asociados. Descartar TCE asociado. Recoger
Herida en cara, herida penetrante o sospechosa, sutura compli-
datos sobre el animal agresor (conocido, vacunas, raza, loca-
cada irregular.
lizable en caso de necesidad, direccin del dueo, etc.).
Profilaxis
Revisin de las heridas por mordedura Profilaxis de la rabia
Anotar aspecto, tamao, profundidad, localizacin cercana a a) Perro conocido y vacunas adecuadas (confirmar): no precisa.
zonas de riesgo (ojos, articulaciones, etc.), mecanismo de pro- b) Perro desconocido/liebres/conejos: parte al Instituto Anti-
duccin, cuerpos extraos, marcas de dientes... Las morde- rrbico (C\ Montesa 22 izqda. Tel: . 91 480 13 29 y 91 480
duras de gatos en manos pueden afectar ms fcilmente a las 13 28) (se encargan del seguimiento).
pequeas articulaciones (penetrantes). En las heridas cerca- Mayor riesgo si mordedura de zorro o animales salvajes (mur-
nas a prpados, valorar posible penetracin al globo ocular cilago), en pases sin la enfermedad bajo control (Sudam-
(valoracin por oftalmlogo). La herida puede crepitar oca- rica). Los roedores no trasmiten la rabia.
sionalmente, debido a la insuflacin de aire en la lesin duran-
te el acto de la mordedura (heridas recientes). Lavar y limpiar Profilaxis antibiticas
retirando cuerpos extraos, trozos de tejido de la ropa, etc. a) Profilaxis antibitica en todos los casos independientemen-
Irrigacin exhaustiva con SSF y clorhexidina con jeringa des- te de que se suture.
de abajo y a presin (si procede anestesia local). Amoxicilina-cido clavulnico 40 mg/kg/da durante 3 das.
Friederich + sutura primaria en heridas grandes, con desga- Posible ampliacin a 7 en funcin del tipo y evolucin de
998 rro y en la cara, independientemente del tiempo transcurri- la herida.
Alternativas (alrgicos): clindamicina 30 mg/kg/da + Azitromicina (Toraseptol, Zitromax caps 250 mg, comp.
TMT/SMT 4 mg/kg/12 h o eritromicina 40 mg/kg/da (acti- 500 mg, sobre 100,150, 200, 250,1.000 mg, susp 200
vidad reducida frente a P. Multocida) o ciprofloxacino 20 mg = 5 ml): 10 mg/kg/dosis, cada 24h, VO. (Mx. 1
mg/kg/da. g/da).
Penicilina V o Fenoximetilpenicilina (Penilevel oral caps
b) Profilaxis antibitica especfica: 600.000 U, sobre 250 mg; 250 mg = 400.000U): 25-50
Clindamicina (Dalacin caps. 150 y 300 mg): 5 mg/kg/ mg/kg/da, c/6-8 h, VO. (Mx. 3 g/da).
dosis, c/6-8 h, VO (mx. 1,8 g/da) o 5-10 mg/kg/6-8 h, Amoxicilina-cido clavulnico (Augmentine susp. 100 mg/ml,
IV (mx. 3 g/da). 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, sobre y comp. 250, 500 y 875
TMT-SMT (Septrim jarabe 40/200 mg = 5 ml, comp. mg): 40 mg/kg/da, c/8 h, VO o 100 mg/kg/da, c/8 h, IV.
20/100,80/400 y 160/800 mg): 4 mg de Trimetoprim/kg/
12 h, VO. (Mx. 320 mg/da). c) Profilaxis del ttanos por mordedura:
Ciprofloxacino (Baycip, Cetraxal susp 500 mg/5 ml, Valorar en todos los casos (ver Tabla siguiente).
comp. 250,500 y 750 mg): 10-15 mg/kg, c/12 h, VO (mx. Dosis de gammaglobulina antitetnica: si > 30 kg: 500 U.
1,5 g/da) o 5-7,5 mg/kg/12 h, IV (mx. 0,8 g/da). Si < 30 kg: 250 U (4 U/kg). Preparados: gamma antit-
Eritromicina (Pantomicina susp 250 mg/5 ml,sobres 259 tanos Grifols (viales 250 y 500 U/2 ml; jeringas precarga-
mg, comp. 500mg): 30-50 mg/kg/da, c/6-8 h, VO (Mx. das 250 y 500 U/ml). Tetagamma P (amp. 250 U/ml y 500
2 g/da) o 20-50 mg/kg/da, c/6 h, IV (Mx. 4 g/da). U/2 ml).
Estado vacunal Herida limpia/pequea Heridas grandes/sucias

Vacuna -globulina Vacuna -globulina en urgencias
No vacunado o desconocido < 7a: DTPa (iniciar vacunacin en C.S.) No precisa Igual que en herida pequea S
> 7 a: Td
Vacunado (> 3 dosis) Td slo si han pasado ms de No precisa Td solo si > 5 a de ltima dosis No
999 10 aos desde la ltima dosis
209
Algunas enfermedades trasmitidas por mordeduras de animal
Animal Riesgo Agente Latencia Profilaxis/tratamiento
Perro Infeccin S.aureus. P. multocida Variable Amoxi-clavulnico/clindamicina
SMT-TMT/ciprofloxacino/ eritomicina
(actividad reducida frente a P. multocida)
3 a 7 das
Gato Infeccin > 80% P. multocida < 24 horas Penicilina V 7 das
Enfermedad por araazo Bartonella henselae 4 a 6 semanas Azitromicina 3 a 5 das
de gato (fiebre, linfadenitis)
Fauna marina Transmite grmenes del agua Polimicrobianas Depende Aminoglucsidos/carbapenem
Cubrir Pseudomonas
Carnvoros y caballo Igual que el perro P. multocida 1 a 3 das Igual que el perro excepto eritromicina
(actividad reducida frente a P. multocida)
Ardilla, conejo, liebre Tularemia Francisella tularensis 3 a 5 das Aminoglucsidos (gentamicina)
Rata Fiebre estreptobacilar Streptobacillus moniliformis 10 das
Tumefaccin, MEG,artritis Penicilina G 7-10 das
Sodoku Spirillum minus 10 das
(sin artritis) Tumefaccin, MEG,artritis Penicilina G 7-10 das
Hamster Coriomeningitis linfocitaria Arenavirus (muy rara) 6 a 14 das
Primate Viriasis Virus Herpes Poxvirus
Shigelosis Shigella dysenteriae 1 a 4 das
Melioidosis Burkholderia pseudomallei Segn clnica (local, Beta-lactmicos
pulmonar, hematgena)
Humano Mayor tasa de infeccin Polimicrobianas (S. aureus, 3 a 5 das Igual que el perro
Abscesos E. corrodens...)
1000
Criterios de ingreso Bibliografa recomendada
Heridas extensas, compromiso hemodinmico o traumatismos - Antibiotics to prevent infection in patients with dog bite wounds: a
asociados severos; lesiones susceptibles de intervencin quirr- meta-analysis of randomised trials. Annals of Emergency Medicine
gica (scalp, heridas faciales o lesin vasculo-nerviosa); proble- 1994; 23 (3).
ma social, signos de infeccin, fracturas asociadas. - Dogs, cats, raccoons and bats: where is the real risk for rabies?
Annals of Emergency Medicine 2002; 39 (5).
Tratamiento para el ingreso
- Dog bites in Canadian children:a five years review of severity and
Antibitico (ver Tabla en punto ) + analgesia. Valorar anal-
emergency department management. Can J Emerg Med 2005; 7
tica preoperatoria si ciruga inmediata (Hb/Hcto, coagulacin,
(5): 309-14.
iones).
- Prevention and treatment of dog bites. Am Fam Physician 2001; 63:
Control ambulatorio 1567-72,1573-4.
Revisin al tercer da en Centro de Salud/Hospital segn crite- - Urgencias en Pediatra. Mordedura de Perro. Ped rur ext 2004; 34:
rio del cirujano. 319.
Notas
1001
Mordedura de serpiente 210
MORDEDURA DE PREAVISO Y TRASLADO
MEDIDAS INICIALES
SERPIENTE AL HOSPITAL
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
NO/MNIMO SE OBSERVA S ANALTICA Y MONITORIZACIN

EDEMA?
LAVADO HERIDA + SND.

ANTISPTICOS LOCALES + COMPAR-
RECUERDO ANTITETNICA S
TIMENTAL?
SI NO VACUNADO
TRATAMIENTO ENRGICO LAVADO HERIDA +
DEL DOLOR Y LA AGITACIN ANTISPTICOS LOCALES +
AMOXICILINA-CLAVULNICO NO ELEVACIN AL CNIT
RECUERDO ANTITETNICA
(50 mg/kg/da, VO) CORTICOIDES
SI NO VACUNADO
TRATAMIENTO ENRGICO
OBSERVACIN 2 HORAS DEL DOLOR Y LA AGITACIN
AMOXICILINA-CLAVULNICO IC URGENTE A CIRUGA
2h DESDE MORDEDURA
(50 mg/kg/da, VO)
EXISTE VALORAR
PROGRESIN? S PROGRESA GRADO ENVENA-
MIENTO
NO PROGRESA
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3
NO ENVENENAMIENTO
VALORAR AMPLIAR CULEBRA VBORA CULEBRA VBORA CULEBRA VBORA

OBSERVACIN
ALTA A DOMICILIO INGRESO EN PLANTA MNIMO 24 HORAS INGRESO EN UCIP/REA (TTO. DE SOPORTE)
CONTROL PEDITRICO RE-EXPLORAR CADA 4-6 HORAS ANTDOTO ANTIVBORA (en la farmacia del Hospital)
1002
Mordedura de serpiente
J.J. Menndez Suso, F. Hernndez Oliveros
Atencin inicial Tipos de vboras

Inmovilizar la extremidad afecta. Tratar ansiedad/agitacin. Tor- Vipera latasti o Vipera aspis o Vipera berus o
niquete slo si se est lejos del centro hospitalario. Utilizar cin- vbora hocicuda vbora spid vbora europea
tas de 5-10 cm de ancho, que compriman por encima del lugar
de inoculacin y que imposibiliten la circulacin venosa super-
ficial pero no la profunda. Verificar pulso distal. Mantener mxi-
mo dos horas, aflojndolo 30 segundos cada 10 minutos. Reti-
rar si edema/cianosis/palidez excesivas. En mordeduras sobre
cara, cabeza o cuello realizar presin sobre herida. Hielo local:
disminuye inflamacin y absorcin del veneno. La incisin y la
succin estn desaconsejadas.
Anamnesis Culebra Vbora

Tiempo desde la mordedura. Localizacin y
nmero de mordiscos. Identificacin de la ser-
piente si la traen. Cabeza
En Espaa existen cinco serpientes venenosas:
tres vboras y dos culebras. La vbora europea
habita en Galicia, Len, cornisa Cantbrica y Pupilas y
Pas Vasco. La vbora spid en el Pas Vasco, mordeduras
1003 Pirineos y Catalua. La vbora hocicuda en toda
210
la Pennsula Ibrica excepto en la cornisa Cantbrica y Pirineos. hematolgicos (CID, hemlisis) y neurolgicos (agitacin,
Los vipridos slo logran inyectar veneno en uno de cada dos disminucin de la conciencia). Las formas graves no son fre-
ataques. La gravedad de la mordedura est en relacin con la cuentes, pero se pueden producir en nios de corta edad,
potencia del veneno, la cantidad del mismo y el peso (ms ries- tras la mordedura con inyeccin intravascular de veneno o
go en lactantes), patologa previa y zona de la inoculacin. El tipo mordedura a nivel de cabeza o cuello.
de veneno es similar en las 3 especies de vboras. Las cule-
bras tienen los colmillos inoculadores en la parte posterior del Analtica
maxilar superior, por lo que habitualmente la mordedura no ino- Hemograma, bioqumica con funcin heptica y renal, CPK, coa-
cula veneno. gulacin con dmero D y pruebas cruzadas. Monitorizar TA, ECG
y SatO2.
Exploracin
La culebra puede no dejar seal o dejar marcas de dientes en Sndrome compartimental
semicircunferencia. La vbora suele dejar marcas de dos colmi- Intenso edema de la extremidad con frialdad y marcada dismi-
llos. Segn la distancia entre stos se estima el tamao del ani- nucin o ausencia de pulso distal.
mal y el potencial de envenenamiento: < 8 mm serpiente peque-
a; 8-12 mm mediana; > 12 mm grande. Clasificacin clnica de las lesiones (criterios de Reid
Sntomas locales: dolor local inmediato y de intensidad varia- y Persson)
ble. Equimosis en 15 y 30 minutos. A veces parestesias, No envenenamiento. Dolor leve y edema local mnimo o
paresia y flictenas hemorrgicas. Si tras 20 minutos desde ausente que no progresa en 1-2 horas. No sntomas sist-
la mordedura no hay edema local, la serpiente no inyect micos.
veneno. De lo contrario, se produce gran inflamacin en la Grado 1. Envenenamiento leve: dolor, inflamacin y edema
primera hora que progresa, a veces, hasta la raz del miem- local. Necrosis hemorrgica local. Adenitis. No sntomas sis-
bro afectado. La regresin es lenta (semanas). tmicos.
Sntomas generales: intensidad variable. Digestivos (vmi- Grado 2. Envenenamiento moderado: progresin del ede-
tos, dolor abdominal, diarrea, sed intensa), cardiovascula- ma hasta raz del miembro, con equimosis +/- vesculas
1004 res (hipotensin, shock anafilctico o hemorrgico, arritmias), hemorrgicas, y/o sntomas sistmicos leves-moderados:
nuseas/vmitos, ansiedad, taquicardia, hiper/hipotensin, Bibliografa recomendadas
alteracin tiempos coagulacin, trombopenia. - Blanco JL, et al. Poisoning by viper bites in children. An Esp
Grado 3. Envenenamiento grave: edema que sobrepasa la Pediatr 1993; 38: 119-22.
raz de la extremidad afectando tronco. Sntomas sistmi- - Harborne DJ. Emergency treatment of adder bites: case reports
cos graves: CID, hemlisis, rabdomiolisis, IRA, shock, coma and literature review. Arch Emerg Med 1993; 10 (3): 239-43.
o convulsiones. - Harry P, et al. Evaluation of intravenous immunotherapy with puri-
fied F(ab')2 fragments (Viperfav). Presse Med 1999; 28 (35): 1929-
Antdoto por mordedura de vbora 34.
VIPERFAV (Aventis-Pasteur). Fragmentos F(ab) de Ig equinas - Karlson-Stiber C, et al. First clinical experiences with specific she-
antiveneno de vboras europeas (V. aspis, berus y ammodytes). ep Fab fragments in snake bite. Report of a multicentre study of
Dosis (nios y adultos): diluir el vial de 4 ml en 100 ml SSF a Vipera berus envenoming. J Intern Med 1997; 241 (1): 53-8.
pasar en 1 hora, IV. Empezar a ritmo lento (< 50 ml/h). Se pue- - Lopoo JB, et al. Treating the snakebitten child in North America:
de repetir dosis cada 4-5 horas. Ms eficaz en las 6-12 pri- a study of pit viper bites J Pediatr Surg 1988; 33:1593-5.
meras horas pero tambin posteriormente. Riesgo reacciones - Persson H, et al. A study of 136 cases of adder bite treated in Swe-
anafilactoides (eritema, urticaria, fiebre, disnea). Raro el shock dish hospitals during one year. Acta Med Scand 1981; 210: 433-9.
anafilctico. Administrar bajo control estricto en UCIP. - www.proteccioncivil.org/vademecum/vdm013.htm.
Notas
1005
Lesiones por animales marinos 211
LESIN ANIMAL MARINO
VALORACIN INICIAL
OXGENO +
MONITORIZACIN
SIGNOS DE ADRENALINA SC 26
NO S CANALIZAR VA IV/IO Reaccin
ANAFILAXIA alrgica.
ANTIHISTAMNICOS IV
CORTICOIDES IV
SND.
ELEVACIN AL CNIT ANAMNESIS Y
S COMPARTI- NO
CORTICOIDES EXPLORACIN
MENTAL?
IC URGENTE A CIRUGA
CARACTERSTICAS ANIMAL
NO IDENTIFICADO? S
DE LA LESIN
TIPO DE
NO ANIMAL SOS- S
PECHADO
MEDIDAS GENERALES ESCOPERNAS PECES VVORA MEDUSAS MORENAS

PULPO
LAVADO HERIDA + PEZ PIEDRA RAYA ERIZO CONGRIOS
ANTISPTICOS
ANALGSICOS
ANTIHISTAMNICOS MEDIDAS GENERALES
CORTICOIDES TPICOS/ LAVADO HERIDA // ANALGSICOS // LOCIN DE CALAMINA/AMONACO
SISTMICOS ANTIHISTAMNICOS // CORTICOIDES TPICOS/SISTMICOS
MEDIDAS ESPECFICAS
1006
Lesiones por animales marinos
J.J. Menndez Suso
Valoracin inicial antecedentes de picaduras por ese animal o de sensibilizacin a

Realizar una primera valoracin rpida del estado general del otros txicos/venenos, de alergias conocidas o de reacciones alr-
paciente y de sus constantes vitales, descartando signos de alar- gicas previas (frecuencia, intensidad, duracin y desencadenan-
ma como: disminucin del nivel de conciencia, dificultad respi- tes). En la exploracin fsica interesa conocer el nmero, la loca-
ratoria o deglutoria, cianosis o inestabilidad hemodinmica. Con- lizacin y las caractersticas de las lesiones (color, agrupacin,
firmar el nmero de lesiones y su localizacin. cambios desde la picadura, dolor, picor, afectacin de partes blan-
Signos de anafilaxia das, signos de afectacin sistmica, lesiones a distancia, etc.).

Deben buscarse en la valoracin inicial signos de obstruccin Caractersticas de las lesiones
de la va area (dificultad respiratoria, broncoespasmo, cianosis, Con frecuencia la vctima no ha visto el pez responsable. El rea
babeo, disfagia), de inestabilidad hemodinmica (diaforesis, taqui- donde ha ocurrido nos servir de orientacin, la inspeccin de
cardia, hipotensin, mala perfusin perifrica, disminucin del la herida tambin.
nivel de conciencia) o gastrointestinales (dolor abdominal, vmi- Rayas: laceracin ms o menos profunda, con restos de
tos, diarrea). El manejo de la anafilaxia se describe en el proto- aguijn y tegumentos.
colo n 26, Reaccin alrgica en Urgencias. Escorpnidos y pez piedra: una, dos o varias heridas pun-
zantes, sobre todo, en fondos rocosos o coralinos.
Sndrome compartimental
Pez vbora o pez araa: si el accidente tuvo lugar en un fon-
Intenso edema de la extremidad, con frialdad acra y marcada
do arenoso o playa (con marea baja menos frecuente) de las
disminucin o ausencia de pulso distal.
costas europeas y del noroeste de frica.
Anamnesis y exploracin Medidas generales
Preguntar si se tiene constancia o sospecha del animal que ha Lavar la herida con agua y jabn y/o con antispticos. Si se apre-
1007 producido la lesin, la hora y el lugar de la picadura y si existen cian espinas o aguijones retirarlos con pinzas. Sumergir la extre-
211
Principio activo Nombre comercial Presentaciones Dosis
Dexclorfeniramina Polaramine Jarabe 2 mg/5 ml; comp. 2 mg VO: 0,15 mg/kg/da, c/8 h. Mx. 12 mg/da
Amp. 5 mg/1 ml IV: 0,1 mg/kg/dosis, c/8 h. Mx. 5 mg/dosis
Prednisona Dacortin, Prednisona Comp. 2,5, 5, 10, 30, 50 mg VO: 2 mg/kg/da, c/8-12 h
Prednisolona Estilsona Got. 13,3 mg/ml (6 gotas = 1 mg) VO: 2 mg/kg/da, c/8-12 h
6-metilprednisolona Urbasn Amp. 8, 20, 40, 250 mg IV: 2 mg/kg/da, c/8-12 h
Solumoderin Vial 40, 125, 500 mg y 1 g
Betametasona Betnovate, Celestoderm V Crema Tpico: 2-3 aplicaciones/da
Metilprednisolona Adventan, Lexxema crem. Sol., crem., pom., ungu. Tpico:1-2 aplicaciones/da
Prednicarbato Batmen, Peitel Sol., crem., pom., ungu. Tpico:1-2 aplicaciones/da
midad afecta durante 30-60 minutos en agua caliente (45 C) o lizar desbridamiento quirrgico y limpieza precozmente recomen-
utilizar compresas calientes si las lesiones son en tronco, siem- dndose, en general, el cierre por segunda intencin. Revisar
pre que se sospeche presencia de toxinas termolbiles (abajo). inmunidad antitetnica en todos los casos. Actualmente slo exis-
Cuando exista o se prevea dolor pautar tratamiento analgsico te antdoto contra el veneno del pez piedra.
(ibuprofeno, acetil-saliclico) potente (en ocasiones se requiere
infiltracin de la herida con anestsicos locales). Inmovilizar y ele- Lesiones por escorpenas (cabracho, escrpora,
var discretamente el miembro afecto. En general, el uso de anti- rascacio, gallineta)
histamnicos y corticoides no suele aportar ningn beneficio. Es Viven en fondos rocosos o coralinos, donde permanecen est-
fundamental prevenir la sobreinfeccin de la herida, recomendn- ticos para mimetizar su entorno. Poseen radios espinosos en la
dose el empleo de antibiticos tpicos y/o sistmicos en lesio- aleta dorsal, plvica y anal, con gndulas venenosas. Las lesio-
nes graves/extensas (cefalosporinas de 3 generacin, aminogli- nes suelen producirse en el pie al pisarlos inconscientemente.
1008 csidos o ciprofloxacino). En lesiones sucias o anfractuosas, rea- Los efectos del veneno son leves, aunque dolorosos durante
horas o das, puede producir inflamacin local y se infecta con dura (aprox. 45 C) durante 60-90 minutos, pues las toxinas del
facilidad. Tratamiento especfico: sumergir el miembro afecto en veneno son termolbiles.
agua tan caliente como se pueda aguantar (aprox. 45 C) duran- Lesiones por rayas (rayas -Raja-, pastinaca -Dasyatis-)
te 60-90 minutos, pues las toxinas del veneno son termolbiles. Las pastinacas poseen un arpn en el extremo de su cola pro-
ducen lesin al clavar el extremo de la cola, aserrado y vene-
Lesiones por peces piedra noso. Lesin suele ser una laceracin sangrante y dolorosa que
Dos especies, la Synanceja horrida en las aguas del indopacfi- se edematiza y tiende a infectarse, gangrenarse y cronificarse.
co y Synanceja verrucosa en el Mar Rojo, frica oriental, Mada- A veces, aparece sudoracin, palidez, nuseas, vmitos, dia-
gascar, islas Mauricio y Seychelles. Indistinguible de una roca rrea, hipotensin y alteraciones del ritmo cardiaco. Tratamiento
coralina. Tienen pas muy venenosas (citotoxinas y neurotoxi- especfico: retirar la pa con sumo cuidado (al ser aserrada ries-
nas) en las aletas. La lesin es muy dolorosa (riesgo de ahoga- go de producir ms lesin). Sumergir el miembro afecto en agua
miento del baista) y se acompaa de dolor de cabeza, vmi- caliente durante 30-60 minutos.
tos, espasmos intestinales, hipertensin arterial y, en ocasiones,
con: arritmias, parlisis musculares, convulsiones, coma y para- 11 Lesiones por cnidarios (medusas, fisalias o fragata
da cardiorrespiratoria. Si se sobrevive la curacin de la herida es portuguesa y anmonas)
lenta, con frecuente abscesificacin. a) Medusas: producen lesiones locales por contacto, mculo-
papulosas eritematosas, en ocasiones, de distribucin lineal
Lesiones por peces vbora o Trachinus (pez vbora, que causan intenso prurito y/o sensacin quemante. En oca-
faneca brava, pez escorpin, pez araa) siones, se forman vesculas y placas necrticas. En lesiones
Las espinas venenosas producen lesiones muy dolorosas (el extensas o por varias medusas a la vez, puede existir disnea,
dolor dura hasta 24 horas), con disestesias, palidez, edema y calambres musculares y dificultad respiratoria; as como, ansie-
adormecimiento de la zona. El edema es progresivo, puede afec- dad, agitacin, prdida de apetito, conjuntivitis y cefalea. En
tar a toda la extremidad persistiendo hasta 12 das. Las infec- lactantes pueden aparecer ms signos de afectacin sist-
ciones secundarias son muy frecuentes; as como, la necrosis y mica. Tratamiento especfico: lavar la zona con abundante agua
la gangrena. Tratamiento especfico: sumergir el miembro afec- de mar o suero salino (nunca agua dulce), retirando los res-
1009 to en agua tan caliente como se pueda aguantar sin quema- tos del animal que hayan podido quedar adheridos (afeitar
211
con cuidado la zona con un cuchilla pudiendo ser de ayuda el 13 Lesiones por cefalpodos (pulpo)
empleo de espuma de afeitar, pues fija los restos del animal). Su mordedura se reconoce por una o dos punciones muy pr-
Posteriormente, aplicar sobre la zona vinagre y administrar anti- ximas, origina escaso dolor y ligero edema. Tratamiento: limpie-
histamnicos orales y corticoides tpicos o sistmicos, segn za con agua de mar y desinfeccin local.
la gravedad de las lesiones. No estn indicados los antibiti-
cos profilcticos. 14 Lesiones por mordedura de peces (morenas, congrios,
b) Fisalias: el contacto de un nadador con los tentculos de pintarrojas, serpientes de arena, pez ballesta, tiburones)
una fragata portuguesa origina unas sensacin quemante y Las lesiones suelen ser mordeduras ms o menos abigarradas,
dolorosa, que puede causar shock neurgeno, con el peli- con importante componente de desgarro de los tejidos, pues al
gro de ahogamiento, un cuadro de cardiotoxicidad y neuro- morder mueven compulsivamente la cabeza de lado a lado. Tra-
toxicidad, con hipotensin, taquicardia, arritmias, calambres tamiento: limpieza y desinfeccin, desbridamiento quirrgico y
musculares, dificultad respiratoria por parlisis del diafrag- eliminacin de tejidos desvitalizados y cuerpos extraos. Sutu-
ma e incluso muerte por parada respiratoria y colapso car- ra slo de las heridas superficiales (el resto por segunda inten-
diovascular. Tratamiento especfico: requieren hospitalizacin). Antibioterapia profilctica en heridas extensas o con lesin
cin. Adems de las medidas generales administrar corti- grave de partes blandas.
coides sistmicos y monitorizacin respiratoria y hemodin-
mica. El verapamil IV puede disminuir los efectos cardiot- Bibliografa y webs recomendadas
xicos de la toxina nematocstica. - Atkinson PR, Boyle A, Hartin D, McAuley D. Is hot water immer-
sion an effective treatment for marine envenomation? Emerg Med J.
12 Lesiones por equinodermos (erizos de mar) 2006; 23 (7): 503-8.
Producen una herida punzante y dolorosa al pisar las espinas, - Brown TP. Diagnosis and management of injuries from dangerous
que con frecuencia se parten y quedan enterradas en la piel, for- marine life. Med Gen Med 2005; 7 (3): 5.
mndose en los das posteriores un granuloma de cuerpo extra- - Perkins RA, Morgan SS. Poisoning, envenomation, and trauma from
o hasta que se expulsa al abrirse al exterior. Tratamiento espe- marine creatures. Am Fam Physician 2004; 69 (4): 885-90.
cfico: extraccin de las espinas con pinzas sobre la piel todava - http://tratado.uninet.edu/c101204.html
1010 hmeda. No estn indicados antibiticos profilcticos. - http://medicinasubacuatica.galeon.com/fauna.htm.
URGENCIAS METABLICAS
Estrategia general para la rehidratacin en Urgencias 212
PACIENTE DESHIDRATADO
ANAMESIS Y
EXPLORACIN COMPLETA
SIGNOS ABC, OXGENO,VA VENOSA

GLUCEMIA RPIDA NO HIPOVOLEMIA S
ANALTICA y MONITORIZAR
SSF 20 CC/K EN 15 min
228
Hipoglu- S HIPOGLUCEMIA NO
cemia
S RESUELTA NO
GRADO
DESHIDRA-
TACIN
SSF 20 CC/K EN 15 min
DESHIDRATACIN LEVE DESHIDRATACIN SEVERA
O MODERADA
VA + ANALTICA +
REHIDRATAR VA ORAL GLUCEMIA RPIDA S RESUELTA NO
214
CRITERIOS Rehidrat 24
INDICADA REHIDRATACIN NO INDICADA IV Shock
VO
FLUIDOTERAPIA
INTRAVENOSA EMPRICA INGRESO EN CIP
213
Rehidrat CORREGIR GOTEO SEGN
oral
RESULTADO ANALTICA
INGRESO EN PLANTA
1012
Estrategia general para la rehidratacin en Urgencias
P. Rubio Aparicio, S. Garca Garca
Anamnesis y exploracin Signos de hipovolemia aguda

Entre otros aspectos generales, debe incluir: el tipo de alimen- Disminucin de la TA por debajo del P3 para a edad. Taquicar-
tacin, tipo de solucin de rehidratacin oral empleada, canti- dia, mala perfusin, relleno capilar enlentecido (> 2 sg), altera-
dad, tipo y forma de preparacin de ambas soluciones, ritmo de cin del estado de conciencia. El dato relativo a oliguria (< 1
administracin, grado de tolerancia, presencia de sed, irritabili- cc/kg/h) suele estar ausente en Urgencias, especialmente en
dad-apata, temblores, crisis convulsivas. Tener especial aten- los lactantes que usan paal, donde es difcil diferenciar las
cin a la duracin del cuadro, nmero, caractersticas y volumen deposiciones diarreicas, de la miccin y alteracin del nivel de
de las deposiciones y vmitos, ingesta y volumen de la solucin conciencia.
rehidratante aceptada, prdida de peso estimada o medida des- Monitorizar ECG, tensin arterial, FC, FR, SaO2 y diuresis (valo-
de el comienzo del proceso. Caractersticas del proceso en cur- rar sonda urinaria) solo en caso necesario.
so y otra patologa previa, con especial atencin a enfermeda-
Valoracin del grado de deshidratacin (% de prdida de peso)
des crnicas subyacentes (cardiopatas, enfermedades respira-
Leve (5% en lactantes, 3% en mayores): BEG, mucosas pas-
torias o digestivas), ya que pueden modificar el planteamiento
tosas, sed.
de las reposiciones hdricas.
Moderada (5-10% lactantes; 3-7% mayores): mucosas secas,
Exploracin: exploracin general con especial nfasis en los sig-
ojos hundidos, fontanela deprimida, signo del pliegue.
nos de deshidratacin: grado de tensin de la fontanela, ojos hun-
Grave: (> 10% lactantes; > 7% mayores): sntomas de deshidra-
didos, estado de las mucosas, presencia de pliegue cutneo,
tacin moderada ms acentuados, signo del pliegue (sobre todo,
situacin hemodinmica (color, perfusin, pulsos, relleno capi-
en lactantes) muy evidente, presencia de shock, oliguria y alte-
lar). El peso obtenido en Urgencias es un dato importante, pero
racin del nivel de conciencia.
orientativo, para estimar la prdida de peso respecto al peso nor-
mal referido por los padres. Estado neurolgico (conciencia, tem- Criterios de exclusin para rehidratacin por va oral
1013 blores) y sntomas de posible hipoglucemia asociada. Inicialmente, en todos los pacientes con deshidratacin leve
212
o moderada debe intentarse la rehidratacin oral, pero en Indicaciones de ingreso
algunos casos, esto puede no estar indicado. Pacientes con afectacin del EG, neonatos, lactantes con
Criterios de exclusin para rehidratacin oral: mala tolerancia. Todos los pacientes que han presentado
Deshidratacin grave (valorando los datos clnicos y ana- shock y/o deshidratacin grave. Pacientes con patologa de
lticos, que luego se comentan en el punto ). base (renal, neurolgica, cardiaca, etc.). Dificultades de con-
Afectacin hemodinmica. trol o cumplimento del tratamiento.
Sospecha de obstruccin intestinal o cuadro quirrgico
abdominal.
Afectacin del nivel de conciencia. Bibliografa recomendada
Situaciones que no permiten lograr un balance hdrico - Dalby-Payne J, Elliott E.Gastroenteritis in children. Clin Evid 2005;
positivo, tales como: 13: 343-53.
- Vmitos muy numerosos y persistentes.
- Feld LG, Kaskel FJ, Schoeman MJ. The approach to fluid and elec-
- Deposiciones muy abundantes ( >10 cc/kg/h). trolyte therapy in pediatrics. Adv pediatr 1988; 35: 497-535.
Rechazo de la solucin rehidratante (por el sabor, cansan-
cio o sueo excesivo del nio). - Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehy-
dration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of
Analtica y va venosa randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158
Hemograma, bioqumica con ionograma y glucemia, funcin (5): 483-90.
renal, gasometra y sedimento urinario. Una vez extrada la ana- - Foulkes D. Lquidos y electrolitos. En: Manual Harriet Lane de pedia-
ltica, se debe deja una va permeable y se inicia la administra- tra. Gunn VL, Nechyba C. 16 ed. Mosby; 2003. p. 239-57.
cin IV sin esperar los resultados.
- Varios autores. Deshidratacin. En: Manual de diagnstico y tera-
Rehidratacin intravenosa: tipo de pauta a seguir putica en pediatra. Residentes hospital infantil La Paz. 4 ed. Publi-
(ver protocolo n 214, Rehidratacin) med editores; 2003. p. 44-55.
1014
Rehidratacin oral 213
212 ANAMESIS Y
Estrategia PACIENTE DESHIDRATADO EXPLORACIN. GRADO
general DE DESHIDRATACIN
CRITERIOS PASAR A PAUTA DE

NO EXCLUSIN S
REHIDRATACIN IV
R.O.
214
GRADO DESHIDRATACIN Rehidrat
DESHIDRATACIN LEVE DESHIDRA- IV
MODERADA
TACIN
CLCULO DFICT EN cc
CLCULO DEL DFICIT EN cc
EXTRAER ANALTICA
ADMINISTRAR ORAL DEJAR VA PERMEABLE
4-6 h APROX.
4-6 h
INICIAR ADMINISTRACIN
SOl REHIDRATANTE ORAL
S TOLERANCIA NO
ACEPTABLE
CRITERIOS DE VALORACIN NO CRITERIOS DE
REHIDRATACIN IV ANALTICA REHIDRATACIN IV
6-8 h
SOL REHIDRATACIN
ORAL 6-8 h
214 TOLERANCIA
Rehidrat NO S
IV ACEPTABLE
ALTA CON NORMAS CRITERIOS

S NO
CONTROL PEDITRICO ALTA
1015
213
Rehidratacin oral
V. Nebreda Prez, S. Garca Garca
Anamnesis - Rechazo de la solucin rehidratante (por el sabor, cansan-

Completa, con especial atencin a: duracin del cuadro, nme- cio o sueo excesivo del nio).
ro, volumen de las deposiciones y vmitos, ingesta y volumen de
la solucin rehidratante aceptada, diuresis, peso previo desnudo. Clculo del dficit en volumen
Exploracin: completa, con peso y constantes: TA, FC, prestan- A partir del grado de deshidratacin, calculando el dficit de peso
do especial atencin a los signos de deshidratacin (mucosas, (por ejem., deshidratacin del 5% en nio de 10 kg = 500 cc de
lgrimas, pliegue), a la situacin hemodinmica (color, perfusin, dficit).
pulsos, relleno capilar) y estado neurolgico (conciencia).
Valoracin del grado deshidratacin: segn la tabla adjunta. Analtica
En la deshidratacin leve no es necesario realizar analtica, excep-
Criterios de exclusin para rehidratacin oral to si el paciente es un nio menor de 2 aos que lleva ms de
Deshidratacin grave (valorando los datos clnicos y analticos 12 h de ayuno y la ingesta previa ha sido muy escasa o presen-
que luego se comentan en el punto ). ta sntomas de hipoglucemia (decaimiento, irritabilidad, hipoter-
Afectacin hemodinmica. mia), entonces se realizar dextrostix y gasometra capilar.
Sospecha de obstruccin intestinal o cuadro quirrgico abdo- En la deshidratacin moderada o severa se realizarn: iones, gaso-
minal. metra, glucosa, urea, creatinina y se dejar una va permeable.
Afectacin del nivel de conciencia.
Situaciones que no permiten lograr un balance hdrico posi- Administracin oral de solucin rehidratante
tivo, tales como: Si el nio presenta vmitos:
- Vmitos muy numerosos y persistentes. Valorar la administracin de un antiemtico como el ondasetrn
1016 - Deposiciones muy abundantes (> 10 cc/kg/h). oral, IM o IV ( Zofrn a dosis de 0,1 mg x kg mx. 4 mg; comp.
Valoracin clnica del grado de deshidratacin
Grado I (leve) Grado II (moderado) Grado III (grave)
Disminucin del peso Lactantes< 5% Lactantes 5-10% Lactantes 10-15%
Nios < 3% Nios 3-7% Nios > 7%
Shock Nunca No Frecuente
Sensorio Normal Normal-sediento Hipoactivo, irritable en deshidrataciones,
hipertnicas
Relleno capilar Normal 2- 3 seg 3-4 seg
Pulso Normal Dbil Filiforme
Fontanela Normal en general Normal o a
Ojos hundidos Normal o + ++ +++
Pliegue (solo lactantes) Normal o se insina + - ++ ++ a +++
Mucosa secas Normal o pastosas Pastosa-secas Secas-rasposas
Orina Concentrada (> 1.020) Concentrada-Oliguria Oligoanuria
de 4 y 8 mg, ampollas de 4 y 8 mg) si se pone IV se diluye en 50 A este dficit de volumen se aadirn las prdidas continua-
cc de SSF a pasar en 15 minutos. A los 30 min, iniciar toleran- das si las hubiera, calculando que una deposicin abundan-
cia oral, comenzar a ofrecer agua azucarada (150 cc de agua te de un nio menor de 2 aos es de unos 10 cc x kg de peso,
con un sobre de azcar = 10 gramos) ofrecindole 2-5 cc cada y el vmito unos 2 cc x kg de peso. En el nio mayor de 2
5-10 minutos durante 1 hora y, si no vomita, se comienza con aos, calcular el volumen aproximado segn el tamao de la
la rehidratacin con solucin rehidratante. deposicin.
El dficit de volumen calculado: se administrar en 4-6 horas si Si el paciente, antes de completar todo el volumen de la rehidra-
la deshidratacin es leve y en 6-8 horas si es moderada, se repar- tacin programada, rechaza la solucin rehidratante, alternar
1017 tir en tomas cada 5-10 min. sta con la dieta normal.
213
Caractersticas de la (SRO) Valoracin analtica
En la tabla adjunta se expresan la composicin ideal, que para los Aunque la rehidratacin oral se han realizado en deshidratacio-
pases desarrollados, recomiendan los organismos internacionales nes graves e incluso en hipernatrmicas, los siguientes datos
OMS y EPSGAN, y la composicin de algunos de los preparados analticos, salvo casos especiales, suelen aconsejar la hidrata-
comerciales que ms se adecuan a estas recomendaciones. cin IV en nuestro medio:
No son soluciones idneas los refrescos comerciales (Coca-cola, Hipoglucemia sintomtica o glucemia persistente < 50 mg/dl
Fanta, Seven-Up, Aquarius, etc.) pues tienen un contenido muy que no se corrige tras la ingesta de lquidos azucarados;
bajo en Na+ (4-13 mEq/L), algunos un contenido en glucosa muy Na+ < 128 o > 155 mEq/L,
elevado, inadecuada proporcin Gluc/Na+ y osmolaridad muy Gasometra con pH < 7.26 y/o bicarbonato actual < 11 o
elevada (350-870 mOsm/L). exceso de bases <-12.
Contenido hidroelectroltico de las soluciones de RO

Osmolaridad
Nombre de la solucin Na+, mEq/L K+, mEq/L Cl- mEq/L Base en mEq/L Glucosa mmol/L mOsm/L Otros componentes
OMS 2002 (Referencia) 75 20 65 10 citrato 75 245
EPSGAN (Referencia) 60 20 25-50 10 74-111 200-250
Sueroral hiposdico 50 20 40 30 111 + sacarosa 251
Miltina electrolit. 60 20 50 10 citrato 90 230
Oral suero 60 20 38 14 citrato 80 212
Citorsal 50 20 30 35 citrato 278 420
Citoral 60 20 50 10 citrato 90 230
Citoral Junior Zn 60 20 38 33 citrato 90 261 Zinc 10 mg/L
Bioral Suero Baby 60 20 38 14 citrato 80 212 Lactobacillus
Isotonar 48 20 39 10 DextrM + Almid 195 Arroz
1018
Tolerancia aceptable Si el nio lo rechaza, se puede alternar la solucin rehidratante
Es frecuente que no se consiga el ritmo de rehidratacin pauta- con otros alimentos de la dieta normal.
do, se considerar que la tolerancia oral es aceptable, si ingie- La dieta ser la habitual, exceptuando alimentos grasos o muy
re al menos 50-75 cc/hora el nio menor de 2 aos y 100- azucarados. La lactancia materna no se debe interrumpir.
150/hora el nio mayor, siempre que no vomiten. Se pautar dieta exenta de lactosa si la diarrea es prolongada (ms
Si tras el inicio de la tolerancia el paciente vomita 2-3 veces en de 7 das), o si se diagnostic intolerancia secundaria a la lactosa,
2 horas, o si vomita una vez cuando los vmitos previos a su lle- por deteccin de cuerpos reductores en heces. Si persisten depo-
gada al hospital hayan sido muy numerosos, se plantear la hidra- siciones lquidas tomar adems 10 cc/kg tras cada deposicin
tacin IV. Valorar tambin el cansancio y sueo del nio. Ade- lquida abundante en el lactante y, segn el volumen aproximado
ms hay que contabilizar las prdidas continuadas por heces, de la deposicin, el nio mayor. Se recomendar control por su
pues si son muy abundantes (> 10 cc x kg x hora), pueden hacer pediatra en 24 horas, acudiendo de nuevo a Urgencias en el caso
imposible conseguir un balance hdrico positivo, por lo que tam- de vmitos persistentes o muy abundantes deposiciones.
bin habra que plantearse la rehidratacin IV.
Criterios de alta
- lvarez Calatayud G, et al (eds). Manual de Rehidratacin oral. Mur-
Que el nio consiga una tolerancia aceptable y un balance hdri- cia: Ed. Bj. SEP de la AEP; 2000.
co positivo durante su estancia en Urgencias.
- Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs. Intravenous Rehydration
Si presentaba acidosis con pH < 7.29, CO3H < 14 o alteraciones
Therapy for children with gastroenteritis. A meta-analysis of Randomi-
del Na+ < 130 o > 150 mEq/L, se realizar analtica de control a zed Controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 483-90.
las 4-6 horas. Si presentaba hipoglucemia, se repetir la glucemia
- Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig WW.
rpida a los 30-45 min. Estas alteraciones deben estar parcial-
Oral versus intravenous rehydrationdue to gastroenteritis in children.
mente corregidas al alta (pH > 7.32, CO3H > 16, Na+ entre 133- Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD004390.
150 mEq/L). Se debe pesar el paciente antes del alta.
- Spandorfer PR, Alesandrini EA, Localio JR, Shaw KN. Solucin de
Recomendaciones al alta rehidratacin oral comparando con lquidos intravenosos para nios
Administrar solucin rehidratante oral, idealmente el volumen y con deshidratacinmoderada: ensayo aleatorio y controlado. Pediatr
1019 en el tiempo que a su ingreso se paut. (ed espa) 2005; 59 (2): 84-90.
Rehidratacin intravenosa 214
ANAMNESIS
PACIENTE DESHIDRATADO
EXPLORACIN FSICA
SIN SHOCK
PESO ESTIMADO
VALORACIN DE LAS
VA + ANALTICA +
GLUCEMIA RPIDA
NECESIDADES BASALES
(AGUA Y ELECTROLITOS)
A
GRADO DE
DESHIDRATACACIN
(DFICIT TOTAL DE AGUA)
TIPO DE
DESHIDRA-
TACIN
HIPOTNICA ISOTNICA HIPERTNICA
B DFICIT A
REPONER = 3/3 B DFICIT A
REPONER = 2/3 B DFICIT A
REPONER = 1/3
REPOSICIN ALTA VALORACIN

TOTAL EN 24h CLNICA Y
A + B RECOMENDACIONES
PREPARACIN
GOTEO Y ADMINISTRAR
4h S
INGRESAR CONTINUAR
REEVALUACIN ANALTICA
REHIDRATACIN IV S CRITERIOS DE NO TOLERANCIA
Y EXPLORACIN TRAS 4 h
VALORAR AADIR INGRESO ORAL
DE TRATAMIENTO IV
PRDIDAS MANTENIDAS
NO
1020
Rehidratacin intravenosa
S. Garca Garca, P. Rubio Aparicio
Este protocolo solo es aplicable a los pacientes ya evaluados ini- cin IV en 24 horas segn protocolo, pero aadiendo gluco-
cialmente, que no se encuentren en hipovolemia aguda o hayan sa a la solucin final, con objeto de lograr una concentracin
superado el shock. de glucosa aproximadamente al 7% (aporte de glucosa a 6-8
m/kg/min).
Entre otros aspectos generales, debe incluir: el tipo de alimen- Necesidades basales de agua y electrolitos A
tacin, tipo de solucin de rehidratacin oral empleada, canti- Regla de Holliday: las necesidades basales son siempre iguales,
dad, tipo y forma de preparacin de ambas soluciones, ritmo de independientemente, del tipo de deshidratacin e intensidad de
administracin, grado de tolerancia, presencia de sed, irritabili- la misma. Los pacientes con limitaciones renales o cardiovascu-
dad-apata, temblores, crisis convulsivas. lares pueden precisar una reduccin considerable de sus NB
Exploracin general con especial nfasis en: el grado de tensin (por ejem., anuria, oliguria, insuficiencia cardiaca, etc.).
de la fontanela, ojos hundidos, estado de las mucosas. Presen-
Peso Aporte basal Iones Aporte basal
cia de pliegue cutneo. El peso obtenido en Urgencias es un
dato importante pero orientativo, para estimar la prdida de peso 1-10 kg 100 cc/kg/da Sodio 2-3 mEq/kg/da
respecto al peso normal referido por los padres. 11-20 kg 50 cc/kg/da Cloro 2-3 mEq/kg/da
> 20 kg 20 cc/kg/da Potasio 1-2 mEq/kg/da
Analtica
Hemograma, bioqumica con ionograma y glucemia, funcin Por ejemplo: paciente de 14 kg de peso, precisa de necesida-
renal, gasometra. Una vez extrada la analtica, se debe dejar des basales de agua de 1.200 cc/24 h (100 x 10 + 50 x 4 =
una va permeable. Si la glucemia rpida < a 45 mg/dl, infun- 1.200), este caso A = 1.200 cc
dir de forma rpida suero glucosado al 10% a 5 cc/kg (equi- Necesidades basales de electrolitos: 14 x 2,5 = 35 mEq de sodio
1021 valente a 0,5 g/kg) siguiendo luego con la pauta de rehidrata- (o cloro) y potasio; 14 x 1,5=21 mEq de K+.
214
Con el fin de evitar la sobrecarga de sodio en pacientes de peso Por cada 1% de prdida de peso (expresado en gramos) equi-
elevado, debe tomarse como referencia para las NB 2 mEq/kg/da vale a 10 cc/kg de peso.
(no pasar de GS1/3, 50 mEq/L en las NB). La estimacin del grado de deshidratacin permite calcular el
volumen total del dficit de agua. En el caso del paciente de
Grado de deshidratacin 14 kg con una deshidratacin de Grado II, su prdida sera del
Se puede calcular mediante la estimacin del peso perdido (peso 7% (14.000 x 7/100) = 980 cc de dficit total.
actual - peso referido normal) o clnicamente, a falta de datos El perodo de reposicin de este dficit no es igual para todos
objetivos respecto a la prdida de peso, mediante los datos obte- los tipos de deshidratacin, su ritmo depender del tipo de que
nidos de la exploracin (ver Tabla). se trate = B
Valoracin clnica del grado de deshidratacin

Grado I (leve) Grado II (moderado) Grado III (grave)
Disminucin del peso Lactantes < 5% Lactantes 5-10% Lactantes 10-15%
Nios < 3% Nios 3-7% Nios. > 7%
Shock Nunca Nunca Frecuente
Fontanela Normal en gen Normal o a
Ojos hundidos Normal o + ++ +++
Pliegue (solo lactantes) Normal o se insina +- ++ ++ a +++
Mucosa secas Normal o pastosas Pastosa-secas Secas-rasposas
Orina Concentrada (> 1.020) Concentrada-oliguria Oligoanuria
Sensorio Normal Normal-sediento Hipoactivo
Irritable en deshidrataciones hipertnicas
Dficit estimado de agua Lactantes: 50 cc/kg o menos Lactantes: 50-100 cc/kg Lactantes: 100-150 cc/kg
por kg peso Nios: 30 cc/kg Nios: 30-70 cc/kg Nios: 70-100 cc/kg
1022
Tipo de deshidratacin Diferencias entre deshidratacin extracelular/intracelular
Deshidratacin Deshidratacin Datos Deshidratacin Deshidratacin
extracelular intracelular clnicos extracelular (clnica) intracelular (clnica)
Isotnica Hipertnica Edad Ms en lactantes pero Preferentemente lactante
Hipotnica afecta a cualquiera pequeo
Shock Frecuente (TA dism) Nunca (TA Normal)
Fontanela Disminuida Normal
Las deshidrataciones se dividen bsicamente en dos Ojos hundidos Presentes No
tipos: Pliegue (solo lactantes) Presente e intenso No
a) Deshidratacin extracelular, que afecta preferen- Mucosa secas S Rasposas
temente al espacio intersticial y vascular (shock en Orina Concentrada y escasa Diuresis mantenida
casos severos). A su vez, las deshidrataciones Sed ++ ++++
extracelulares se subdividen en: Sensorio Decado, algo irritable Muy irritable. Llanto-grito
Isotnica: prdidas proporcionadas de agua y neurolgico. Temblores
electrolitos, resultando ionograma normal. Datos clnicos Deshidratacin Deshidratacin
Hipotnica: prdidas de agua inferiores a electro- analticos extracelular intracelular
litos, resultando hipoosmolaridad e hiponatremia. Hipotnica Isotnica Hipertnica
b) Deshidratacin intracelular (o hipertnica) que afec- Osmolaridad (> 280) Normal (> 310)
ta, sobre todo, al espacio intracelular, pero muy Fiebre Frecuente
poco al intersticial y vascular. La deshidratacin Na+ (< 130) Normal - (> 150)
hipertnica (prdidas de agua superiores a las de Cl- Normal* -
electrolitos, resultando hiperosmolaridad plasm- Kaliemia Normal* Normal (> 5)
tica e hipernatremia) afecta preferentemente al espa- Glucemia Normal Normal -
Urea Alta Alta
cio intracelular. pH Acidosis +/+++ Acidosis ++/++++ Acidosis ++/++++
El diagnstico entre extracelular vs. intracelular (ver Ritmo reposicin 3/3 (100%) 2/3 1/3
1023 Tabla) se puede hacer solo con datos clnicos, mien- del dficit para 24 h (Total 24 h) (Total 36 h) (Total 72 h)
214
tras que su clasificacin isotnica-hipotnica-hipertnica pre- y 330 cc en el siguiente. En el Grado I se puede reponer
cisa de datos analticos. Pueden existir formas mixtas (EC/IC), en 24 h.
es decir, con pliegue, ojos hundidos, etc., acompaadas de Deshidratacin hipertnica:
osmolaridad elevada e hipernatremia Reponer el 33%, esto es 1/3 en las primeras 24 h, alcanzan-
*Cualquier deshidratacin hiponatrmica en un lactante peque- do la reposicin completa al tercer da. En el caso del pacien-
o con hipercaliemia, incluso con arritmias por esta causa, es te de 14 kg con una deshidratacin de Grado III con una pr-
muy sospechosa de hiperplasia suprarrenal. dida estimada del 7% (14.000 x 7/100) = 980 cc de dficit,
reponer 320 cc el primer da. En casos muy severos, en la
Reposicin del dficit de agua (= B ): sobre el total estima- fase inicial, deben tambin limitarse el aporte de las necesi-
do en el punto . dades basales, administrando solo 2/3 de las mismas.
Deshidratacin hipotnica:
Reponer el 100%, esto es 3/3 en las primeras 24 h. Por ejem- Reposicin del dficit de electrolitos (= B ): tomando como
plo: en el caso del paciente de 14 kg con una deshidratacin base el dficit de agua anteriormente calculado, se calcula ahora
de Grado III, con una prdida estimada del 7% (14.000 x 7/100) el dficit de electrolitos. Los mEq que estn referidos a 100 cc de
= 980 cc de dficit total de agua, reponer 980 (100%). agua perdida, son diferentes segn el tipo de deshidratacin.
En pacientes muy pequeos con deshidratacin hipotnica Por ejemplo: si finalmente, el primer da se van a reponer 650 cc
de GIII que precisan elevados volmenes de lquidos, debe (2/3 de 980), en el caso de que se trate de una deshidratacin
vigilarse muy estrechamente la tolerancia al volumen y repo- isotnica, correspondera reponer sodio (o cloro): (650/100) x
ner inicialmente solo 2/3 del dficit. 9 = 58,5 mEq; potasio: (650/100) x 5 = 32,5 mEq.
Deshidratacin isotnica:
Dficit electroltico estimado
A partir del Grado III (para Grados I y II se repone el 100%),
reponer el 75%, esto es 2/3 en las primeras 24 h y, el resto Deshidratacin mEq/100 cc de dficit de agua
tipo Na+ K+ Cl-
(1/3) en las siguientes 12 h, es decir 36 h en total. Por ejem-
plo: en el caso del paciente de 14 kg con una deshidrata- Hipotnica 10-12 5 10-12
cin de Grado III con una prdida estimada del 7% (14.000 Isotnica 8-10 5 8-10
Hipertnica 2-4 1,5
1024 x 7/100) = 980 cc de dficit. Reponer 650 cc el primer da
Reposicin total para 24 (= A + B ): incluye las necesidades Concepto* Agua Na+ (mEq) K+ (mEq) Cl- (mEq)
basales (agua y electrolitos), junto con la reposicin del dficit
A N. basales 1.200 cc 35 21 35
(ajustado al tipo de deshidratacin).
B Dficit (2/3) 650 cc 58 32 58
Preparacin del goteo TOTAL para 24 h* 1.850 cc 93 53 93

Ahora es necesario reconvertir el conjunto de agua y electrolitos
(basales + dficit), correspondiente a las 24 h, en un goteo estn- tabla* en forma de goteo, que traducido a 1 litro (1.000 cc) supo-
dar. ne 50 mEq/L de Na+ y Cl-, siendo el preparado ms apropiado
Por ejemplo: en el caso del paciente anterior de 14 kg de peso en este caso el glucosalino 1/3 (GS1/3 = 2 partes de suero glu-
que precisa de necesidades basales de agua 1.200 cc/24 h (100 cosado isotnico al 5% y 1 parte de salino fisiolgico), que es el
x 10 + 50 x 4 = 1.200), este caso A = 1.200 cc y necesidades goteo estndar ms prximo a nuestras necesidades. De for-
basales de electrolitos: 14 x 2,5= 35 mEq de sodio y cloro; 14 ma emprica puede asumirse hasta tener datos analticos con-
x 1,5 = 21 mEq de K. cretos, que los menores de 15 kg precisarn glucosalino 1/5 y
Si finalmente, el primer da se van a reponer el dficit ( B ) 650 los mayores de 15 kg GS 1/3.
cc (2/3 del total de 980) de agua, en el caso de una deshidrata- Para la eleccin del tipo de suero, los ajustes pueden ser aproxima-
cin isotnica. Correspondera reponer sodio (o cloro): (650/100) dos por ejem., si precisamos un aporte de 37 mEq/L, puede utili-
x 9 = 58,5 mEq; potasio: (650/100) x 5 = 32,5 mEq. zarse el GS 1/5 (GS1/5 = 4 partes de suero glucosado isotnico
Por lo tanto, necesitamos administrar el total expresado en la al 5% y 1 parte de salino fisiolgico) que contiene 30 mEq/L de
Composicin electroltica de diferentes sueros preparados

Iones\sueros GS 1/5 GS 1/3 GS 1/2 SF (0,9%) S 3% S 20% S 1M GR 50 GB 1/5 GB1/3 GB1/2 BIC 1/6
Na (mEq/L) 30 51 77 154 513 3.400 1.000 33 55 83 167
G (g/L) 40 33 25 500 40 33 25
Bic (mEq/L) 33 55 83 167
1025 S: Salino; SF: Salino fisiolgico; GS: Glucosalino; GB: Glucobicarbonatado.
214
sodio. En caso de acidosis (ver ms adelante), puede sustituirse el Aportes de potasio: el potasio debe administrarse (diluido en
anin cloro por bicarbonato (bicarbonato de sodio), en este caso el goteo) siempre una vez iniciada la diuresis. Nunca sin diluir por
se emplearn glucobicarbonados, a los que se puede aplicar la mis- va IV. En pacientes sin monitorizar, no deben sobrepasarse los
ma argumentacin respecto al sodio que en el caso anterior. 40 mEq/L en la concentracin de la infusin y, se precisa vigi-
Velocidad de infusin: se obtiene de dividir el volumen pre- lancia y monitorizacin del ECG a partir de esta cifra. En ningn
visto para 24 h: caso, se debe sobrepasar la velocidad de administracin de 0,3
Velocidad de infusin = volumen previsto/24 = cc/h mEq/kg/hora. Para iniciar el tratamiento con potasio parenteral,
no es necesario esperar a la primera miccin, pero debe con-
Correlacin de la acidosis trolarse que el paciente mantiene diuresis y, en caso de duda,
Exceso abstenerse hasta confirmarlo.
de bases 1-2 h 6h
< -9 No corregir Situaciones especiales:
-9 a -12 Corregir 1/3 como Continuar con el No corregir el Acidosis, clculo del dficit de bicarbonato:
suero Glucobi- glucosalino resto Para calcular el dficit total de bicarbonato se utiliza la frmula
carbonatado (1/3, previsto en el de Astrup:
1/5 etc.) en vez del programa de
S. previsto para la rehidratacin Dficit total = Peso en kg x 0,3 x EB = mEqCO3H-
deshidratacin
-12 a -17 Corregir 1/3 como Corregir el 2 Realizar pH y Del total obtenido, se corrige ms o menos en funcin del grado,
suero bicarbona- tercio con suero continuar segn
tado 1/6M Glucobicarbo resultado pero no debe efectuarse nunca una correccin del 100% (en gene-
natado (1/3, ral basta solo con 1/3) porque se produce sobrecorreccin (alca-
1/5 etc.) losis), ya que los mecanismos homeostticos (hiperventilacin y sn-
-18 a -20 Corregir la mirtad del Continuar con suero Realizar pH y tesis de CO3H-) continan su accin correctora durante 4-6 h ms.
dficit como suero Glucobicarbonatado continuar segn Correccin de la cidosis metablica.
bicarbonatado 1/6M (1/3, 1/5 etc.) resultados Los grados pequeos de acidosis (EB < -9) no precisan correc-
1026 cin, basta con el programa de rehidratacin adecuada.
Los grados moderados (EB = -9 a -12) se corrigen admi- Hiponatremia aguda
nistrando el primer tercio del dficit total con glucobicar- La hiponatremia sintomtica debe ser considerada una verda-
bonatado (1/3 1/5 en funcin de la necesidad de sodio), dera emergencia (ver protocolo n 221, Hiponatremia), una vez
continuando con glucosalino y controlando la evolucin del alcanzadas cifras aceptables debe orientarse como una deshi-
pH. dratacin hipotnica, evitando la brusca reposicin del dficit.
Los grados intensos (EB = -12 a -17) se corrigen adminis- sta debe ser ms lenta, cuanto ms tiempo haya tardado en
trando el primer tercio del dficit total con bicarbonatado 1/6 instaurarse. Los pacientes con hiponatremia crnica, pueden
M (6 cc =1 mEq) en 1-2 h. El segundo tercio del dficit se tolerar cifras de sodio sorprendentemente bajas, no debe inten-
corrige con glucobicarbonatado (1/3 1/5 en funcin de tarse la normalizacin inicial de las cifras.
la necesidad de sodio), continuando con glucosalino pre-
via realizacin de pH. Criterios de ingreso
Los grados severos (EB = -18 a -20) se corrigen adminis- Pacientes con afectacin del estado general, con o sin shock, en
trando bicarbonato 1/6 M (6 cc =1 mEq) para corregir el 50% general Grado II y III. Neonatos y lactantes con mala tolerancia.
del dficit total inicialmente 1-2 h. El segundo tercio del dfi- Patologa de base asociada (cardiovascular, renal y neurolgica).
cit se corrige con glucobicarbonatado (1/3 1/5 en funcin
de la necesidad de sodio), continuando con glucosalino pre- Prdidas mantenidas
via realizacin de pH. Inicialmente no se corrigen, pero si stas fuesen masivas deben
En cualquiera de los casos, la correccin debe parar cuando se ser tenidas en cuenta a partir de las primeras 6-12 h, reponien-
alcanza un pH de 7.25, a no ser que las prdidas mantenidas do en este caso volumen por volumen (segn balances) de una
de bicarbonato sean importantes y continuadas. Al corregir la solucin preparada con el tipo de suero que posea la concen-
acidosis no debe olvidarse reponer el calcio inico, administran- tracin similar al tipo de fluido perdido (pueden consultarse tablas
do gluconato clcico IV lento (1-2 cc/kg al da dividido en 3-4 con las concentraciones adecuadas para diversos fluidos cor-
dosis). porales o enviar muestra para su anlisis al laboratorio).
1027
214
Preparados 1 mEq en x cc 1 cc = x mEq
Algunos datos de inters
SSF (0,9%) 1 mEq = 6,4 cc 1 cc = 0,15 mEq Para soluciones hidroelectrolticas:
S. Salino 10% 1 mEq = 0,15 cc 1 cc = 1,7 mEq 1 cc = 20 gotas.
1 cc = 60 microgotas (del sistema de microgoteo peditrico).
S. Salino 20% 1 mEq = 0,29 cc 1 cc = 3,4 mEq
1 gota = 3 microgotas.
Bicarbonato 1M 1 mEq = 1cc 1 cc = 1 mEq
Acetato potsico 1M * 1 mEq = 1cc 1 cc = 1 mEq
Cloruro clcio 10%* 1 cc = 1 mEq
Gluconato ccico 10% 1 ml = 9 mg 5 cc = 1 mEq
1 mEq = 1 cc
* No administrar IV directo, emplear siempre diluido en el goteo.
Notas
1028
Debut diabtico 215
SOSPECHA CLNICA
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
DISMINUCIN DE MANITOL 20% 0,5 g/kg IV

CONCIENCIA
S ESTABLE? NO UCIP
HIPOTENSIN/SHOCK SSF/BICAR 1/6 10-20 ml/kg,IV 24
GLUCEMIA Shock
CAPILAR?
200 CONSIDERAR
OTRO DIAGNOSTICADO
> 200
VA VENOSA ANALTICA NO
< ++ CETONURIA ++ CONFIRMAR

< 0,6 mmol/L 0,6 mmol/L CETOACI- S
CETONEMIA
DOSIS
> 10 mEq/L BICARBONATO < 10 mEq/L

S TOLERANCIA NO EN PLASMA
ORAL
CETOACIDOSIS GRAVE
INGRESO PLANTA INGRESO EN PLANTA S TOLERANCIA NO
INSULINA GOTEO CON INSULINA INGRESO EN UCIP
RPIDA + ANLOGO DE
ACCIN LENTA/INTERMEDIA INGRESO PLANTA INGRESO EN PLANTA
INSULINA RPIDA GOTEO CON INSULINA
1029
215
Debut diabtico
L. Martn Jimnez, I. Gonzlez Casado
Sospecha clnica b) Disminucin del nivel de conciencia: las causas pueden ser
Sntomas cardinales: poliuria, polidipsia y polifagia. Otros: ano- varias. Si no se ha iniciado tratamiento, generalmente, es con-
rexia, adelgazamiento, vmitos, dolor abdominal, decaimiento, secuencia de neuroglucopenia, acidemia y/o shock. En este
deshidratacin, taquipnea, aliento cetsico, alteracin del nivel caso, lo indicado es iniciar urgentemente la reposicin hdri-
de conciencia. ca y el tratamiento con insulina. Si se ha iniciado tratamien-
to, el empeoramiento en el nivel de conciencia es un signo
Anamnesis y exploracin de alarma y puede indicar edema cerebral, especialmente en
Inicio e intensidad de los sntomas cardinales. Buscar desencade- nios pequeos cuando la correccin de la deshidratacin o
nantes: infecciones, estrs, corticoides, ciruga, traumatismos. Ante- el descenso de la glucemia es demasiado rpido (evitar apor-
cedentes familiares de diabetes o enfermedades autoinmunes. En tes lquidos superiores a 4 L/m2/da, o descensos de gluce-
la exploracin, valorar: grado de deshidratacin (7-10% en la ceto- mia > 100 mg/dl por hora). El tratamiento de esta situacin
acidosis), signos de acidosis (taquipnea, Kussmaul) o de grave- es disminuir el ritmo de aporte de lquidos y/o evitar el des-
dad (inestabilidad hemodinmica, disminucin del nivel de concien- censo rpido de glucemia, aadiendo ms glucosa a los sue-
cia o focalidad neurolgica), signos de infeccin acompaante. Moni- ros, junto con medidas antiedema cerebral en los casos ms
torizar peridicamente FC, FR, TA, SatO2, temperatura y diuresis. graves (Manitol 20%: bolos de 0,5 g/kg, IV).
Complicaciones graves del debut diabtico Analtica

a) Paciente en shock: se presenta en casos de deshidratacin/ Solicitar hemograma, bioqumica con iones, fsforo, magnesio y
acidosis graves. El tratamiento inicial debe ser la expan- funcin renal, PCR, osmolaridad y gasometra. En el debut diab-
sin de la volemia con cristaloides (salino fisiolgico a 20 tico suele existir leucocitosis con linfopenia y eosinopenia (sin que
ml/kg si pH > 7 o bicarbonato 1/6 Molar si pH < 7), preci- sea indicativo de infeccin); pseudohiponatremia (corregir 1,6 mEq/L
1030 sando ingreso inmediato en UCIP. de Na por cada 100 mg/dl de glucemia superior a 100; por ejem.,
glucemia 400 mg/dl y Na 130; Na corregido 134,8 mEq/L); falsa Edad Dosis diaria Pauta
elevacin de creatinina por artefacto con cuerpos cetnicos; aumen-
< 6 aos 0,5 UI/kg De: 1/3 dosis diaria como ins rpida o ultrarrpida
to frecuente de amilasa (sin indicar alteracin pancretica-intestinal). (UR)
Co: 1/3 dosis diaria: 2/3 como NPH y 1/3 como UR
Tratamiento del debut diabtico con cetonuria escasa Ce: 1/3 dosis diaria: 2/3 como NPH y 1/3 como UR
que tolera 6-12 aos 0,66 UI/kg 60% de la dosis diaria como Detemir: 50% en De
El tratamiento no es urgente. Se elegir un pauta de insulina y 50% en Ce
40% de la dosis diaria como UR: 1/3 en De, 1/3
de 2-3 pinchazos al da. Para empezar el tratamiento se espe- en Co y 1/3 en Ce
rar hasta las 9:00-14:00 o hasta las 21:00 h. > 12 aos 0,75 UI/kg 60% de la dosis diaria como Glargina: dosis
Insulinoterapia: mezcla de insulina ultrarrpida y anlogo de completa en De
accin lenta o insulina intermedia subcutnea. Clculo de las 40% de la dosis diaria como UR: 1/3 en De, 1/3
dosis de insulina y distribucin: ver Tabla. en Co y 1/3 en Ce
Valorar la posibilidad de administrar Apidra (Glulisina) como
insulina ultrarrpida en los mayores de 10 aos. las comidas y la distribucin de las raciones diarias en cada
Dieta: 1 racin equivale a 10 gramos de hidratos de carbono. una de ellas, se recoge en la tabla adjunta. En el hospital La
Clculo del nmero de raciones diarias: 10 + edad en aos del Paz existen tres dietas para diabticos pre-elaboradas: D1 (14
paciente. stas se deben distribuir en 6 comidas. Las horas de raciones), D2 (18 raciones), D3 (22 raciones), a las que se aa-
Insulinas: tipos y perfiles

Tipo y administracin Incio de accin Pico de accin Duracin Nombre comercial
Ultrarrpida (SC o IV) 10 min 30-70 min 2,5-3 horas Novorapid, Humalog, Apidra
Rpida o regular (SC o IV) 30-60 min 1-3 horas 5-6 horas Actrapid, Humulina regular
Intermedia (slo SC) 1-2 horas 3-6 horas 8-12 horas Insulatard, Humulina NPH
Lenta (slo SC):
- Detemir 1,5-2 horas No tiene pico 12-24 horas Levemir
1031 - Glargina 1,5 horas 6-8 horas (mnimo) 22-24 horas Lantus
215
den o se quitan raciones, segn las necesi- Media Media
dades del nio, indicando nmero de racio- Tipo Desayuno maana Comida Merienda Cena noche
nes totales (ejemplo: D2 + 1 =19 raciones, Tto. con insulina 20% 10% 30% 10% 25% 5%
para un nio de 9 aos). La distribucin de intermedia
raciones, para cada una de estas tres dietas, Tto. con anlogo 25% 5% 35% 5% 25% Segn
se adjunta en la siguiente tabla. de accin lenta DXT*
Instrucciones para enfermera de planta: *Si DXT < 100 mg/dl: una racin, si DXT 100-150 mg/dl: media racin y si DXT > 150 mg/dl: no dar
Hacer DXT antes de: De, Mm, Co, Me, Ce, racin.
Mn, 3:00 a.m., y si hay sntomas de hipo-
glucemia. Utilizar como suero base Glucosalino 1/5 (Si DXT < 300) o
Hacer tira reactiva de orina por miccin (si cetnicos > ++) SSF (Si DXT > 300).
o una-dos veces al da (si cetnicos ++). A cada frasco de 250 ml de suero Glucosalino 1/5 o SSF,
Pauta de modificacin de raciones/insulina: se le aadir insulina rpida (Actrapid) en funcin de la edad
- Si DXT en media maana o merienda > 250 (> 300 en > y de la glucemia capilar, que se determinar cada 2 horas.
4 aos) quitar 1 racin (1/2 racin en <4 aos). Ver pauta descrita en tabla adjunta. El objetivo es mantener
- Si DXT en medianoche > 250 (> 300 en > 4 aos) no dar glucemia entre 120-180 mg/dl (ver Tabla pg. siguiente).
racin. Aadir tambin al suero base acetato potsico 1M (4 ml por
- Si DXT en media noche < 80 (< 100 en < 4 aos) dar 1 cada 250 ml de suero GS1/5 o SSF).
racin ms (1/2 racin en < 4 aos). Pautar calcio en bolos: Gluconato clcico al 10%: 0,1-0,2
- Si DXT a las 3:00 a.m. < 80 (< 100 en < 4 aos) dar 1 ml/kg/6 horas, IV.
racin de leche. Ritmo del suero: necesidades basales + 1/2 del dficit calcu-
lado (calcular deshidratacin 3-5% si DXT > 300)+ el exceso
Tratamiento del debut diabtico con cetonuria escasa de diuresis (la diuresis que exceda de 2 ml/kg/h).
que no tolera Por ejem., nio de 10 kg, 5% deshidratacin y diuresis en las
Se pautar fluidoterapia insulnica hasta que el paciente vuelva ltimas 4 horas de 4 ml/kg/h. Necesidades diarias de lquidos =
1032 a tolerar. basales (1.000 ml) + 1/2 deshidratacin (500 ml/2) + exceso de
Unidades de insulina rpida en diuresis (2 x 10 x 24) = 1.730 Diagnstico diferencial de la hiperglucemia
el goteo IV segn glucemia ml/da. Ritmo suero = 72 ml/h.
Hiperglucemia Glucosuria Cetonuria Acidemia
Una vez en la planta, se realiza-
Glucemia > 5 aos 5 aos
rn controles de glucemia cada Cetoacidosis +++ +++ +++ +++
< 80 0 UI 0 UI 2 horas, modificando la cantidad diabtica
80-120 2 0 de insulina rpida en el goteo, Debut diabtico ++ ++ +/++ +/++
120-180 3 1 sin cetoacidosis
segn la pauta descrita en la
180-200 4 2 Hiperglucemia +/++ -/+ -/+ -/+
tabla adjunta. En caso de no de estrs
200-300 5 3
modificarse la cantidad de insu- Coma hiperosmolar + -/+ -/+ +
300-400 7 4
lina, el suero se renovar cada 6 Encefalitis/ + -/+ - -/+
> 400 8 5
h. Tambin se realizarn contro- meningitis
les de pH e iones cada 4-6 h. Intoxicacin - - -/+ ++/+++
Cuando se considere oportuno (recuperacin del nivel de concien- saliclica
cia, glucemias estables), se prueba tolerancia oral (agua, suero Deshidratacin + -/+ - +/++
oral). Una vez asegurada la tolerancia se administra, a la hora corres- hiperosmolar
pondiente, la dosis calculada de insulina y las raciones de alimen- Tubulopata
renal - +/+++ - -
to que correspondan, segn se describe en el punto . A la media
hora del inicio de la ingesta, se suspende el goteo con insulina.
Tratamiento del debut diabtico cetoacidtico con
Criterios diagnsticos de cetoacidosis diabtica bicarbonato > 10 mEq/L que tolera
Deben cumplirse todos: glucemia > 300 mg/dl, pH < 7,25, El tratamiento es urgente. Se elegir un pauta de insulina rpi-
bicarbonato < 15 mmHg, cetonuria > ++, glucosuria. da de 4 pinchazos al da (9:00, 15:00, 21:00 y 3:00). Para empe-
zar el tratamiento, se esperar a una de las 4 horas del da en
Diagnstico diferencial que se administra la insulina.
Adems de los sealados en la tabla: intoxicacin por etanol, aci- Insulinoterapia: pauta de insulina rpida subcutnea. La dosis
1033 demia isovalrica, acidemia metilmalnica, Sd. de Reye, sepsis. de insulina rpida es: 0,25 U/kg de peso/dosis cada 6 horas
215
SC, 30 minutos antes de las comidas. La dosis de las 3:00 utilizar en su lugar bicarbonato 1/6 M, si el pH es < 7) y se ini-
a.m. slo se administrar si DXT> 150 mg/dl, se adminis- ciar insulina rpida en perfusin continua a la dosis de 0,1
tra 1 UI menos de la calculada para el resto de las dosis del U/kg/h. Preparacin de la perfusin: diluir en 100 ml de SSF,
da y, adems, se debe ingerir 1 racin de leche (200 ml), tantas unidades de insulina rpida como kilos pese el pacien-
siempre que se administre. Si DXT a las 3:00 a.m. es < 150 te. Con esta dilucin 10 ml/h = 0,1 U/kg/h. Tras administrar
mg/dl, no se inyecta insulina ni se da racin. el bolo inicial de SSF, se calcularn los aportes lquidos para
Dieta: igual que en el punto de este protocolo. Adems el las siguientes 24 horas de la siguiente manera: necesidades
paciente deber guardar reposo en cama, se suprimirn las basales + 1/2 del dficit de lquidos calculado para el % de
grasas y la dieta ser pobre en protenas hasta que la cetonu- deshidratacin + el exceso de diuresis (ver punto ). Mientras
ria sea < ++ y/o la cetonemia sea < 0,6 mmol/L. la glucemia sea superior a 300 mg/dl se utilizar SSF como
Instrucciones para enfermera de planta: igual que en el pun- suero, cuando sea < 300 mg/dl se utilizarn sueros glucosali-
to de este protocolo. Adems, determinar pH e iones a nos (1/5 habitualmente).
las 12-24 horas del primer control.
Tratamiento del debut diabtico cetoacidtico con - Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in children and adoles-
bicarbonato >10 mEq/L que no tolera cents. Australasian Paediatric Endocrine Group for the Department
Se pautar fluidoterapia insulnica hasta que el paciente vuelva of Health and Ageing; 2005.
a tolerar (utilizar la misma pauta descrita en el punto de este - Fluck ChE, Mullis PE. The diabetic child in the emergency room. Ther
protocolo). Cuando el paciente tolere, se iniciar pauta de insu- Umsch 2005; 62 (8): 571-6.
lina rpida de 4 pinchazos al da, como se describe en punto - Lteif AN, Schwenk WF. Hypoglycemia in infants and children. Endo-
de este protocolo. crinol Metab Clin North Am 1999; 28 (3): 619-46.
- Selam JL. Acute metabolic complications of diabetes mellitus
11 Tratamiento del debut diabtico cetoacidtico grave (ketoacidosis, hypoglycemia, hyperosmolarity, lactic acidosis).
(bicarbonato <10 mEq/L) Etiology, physiopathology, diagnosis, emergency treatment of
Requiere ingreso urgente y manejo en UCIP. Como medidas ketoacidosis with drug posology. Rev Prat 2000; 50 (4): 443-
1034 iniciales se administrar 10-20 ml/kg de SSF en 30 minutos (se 50.
Hipoglucemia en diabtico conocido 216
SNTOMAS HIPOGLUCEMIA
Y/O DTX < 60 mg/dl
TOLE-
BUENA TOLERANCIA Y/O RANCIA y/o NIVEL MALA TOLERANCIA
NO ALTERACIN DEL NIVEL CONCIEN- Y/O OBNUBILACIN
DE CONCIENCIA CIA
MEDIDAS GENERALES
DAR 1 RACIN DE HHCC
DE ABSORCIN RPIDA
1 DOSIS GLUCOSA IV
A LOS 10-15 MIN, DTX
15 min
A LOS 10-15 MIN, DTX
15 min
RESPONDE (> 60) GLUCEMIA NO RESPONDE (< 60)
RPIDA
RESPONDE (> 60) GLUCEMIA NO RESPONDE (< 60)
2 RACIN de HHCC RPIDA
2 DOSIS GLUCOSA IV
A LOS 10-15 MIN DTX
15 min
A LOS 10-15 min, DTX
15 min
GLUCEMIA
RESPONDE (> 60) NO RESPONDE (< 60)
RPIDA
RESPONDE (> 80) GLUCEMIA
OBSERVACIN 1-2 h RPIDA
EN URGENCIAS
NO RESPONDE (< 80)

NUEVA
NO HIPOGLU- S
CEMIA GLUCAGN IM/IV/SC
ALTA A DOMICILIO INGRESO EN
1035 ENDOCRINOLOGA
216
Hipoglucemia en diabtico conocido
M. Orio Hernndez, I. Gonzlez Casado
Sntomas de hipoglucemia en neonatos o lactantes Equivalencia: 1 racin de HHCC (= 10 g de hidratos de carbo-
y nios mayores no): 100 cc de zumo o 10 g de azcar.
Neonato Valoracin del alta: imprescindible haber asegurado toleran-

cia oral.
Llanto anormal
Palidez Medidas generales: monitorizacin. Por va perifrica, suero
Taquipea, taquicardia glucosado al 10% (10 g de glucosa/100 ml) al ritmo necesario
Temblor/nerviosismo para 4-6 mg/kg/min.
Irritabilidad, apata/letargia Administracin de glucosa IV: en nios < 20 kg: 5 cc/kg/dosis

Hipotona/flaccidez de suero glucosado al 10%, en 10-15 min. En > 20 kg: glucos-
Dificultad alimentacin mn R50 1 cc/kg + SSF 2 cc/kg, en 15 minutos. Con ello apor-
Apnea/cianosis tamos 0,5 g/kg de glucosa.
Convulsiones/coma Si tras la primera dosis no Unidades de insulina rpida en
el goteo IV segn glucemia
remonta la hipoglucemia,
Lactante/nio mayor Glucemia > 5 aos 5 aos
puede repetirse la dosis.
Leve: palidez/sudoracin/nuseas/vmitos/hambre, dolor abdominal/ < 80 0 UI 0 UI
sensacin de debilidad/temblor Administracin de gluca- 80-120 2 0
Moderada: visin borrosa/irritabilidad/apata/alteracin comportamiento/ gn: menores de 20 kg: 120-180 3 1
cefalea 0,5 mg; mayor de 20 kg: 1 180-200 4 2
Grave: confusin mental/convulsiones/coma/xitus mg. Puede administrarse 200-300 5 3
Nocturna: hipersudoracin/terrores nocturnos/cefalea matutina va IV, SC o IM (1 ampolla = 300-400 7 4
1036 1 mg = 1 ml). > 400 8 5
Instrucciones al ingreso Dietas:
Si tolera adecuadamente, dieta y pauta de insulina habituales. Clculo de raciones diarias: 10 + edad (1 racin = 10 g de
Si no tolera, suero glucosado al 10% hasta mantener glucemia HHCC).
> 80 mg/dl y posteriormente, hasta tolerancia adecuada, gluco- Distribucin de raciones (ver Tabla).
salino 1/5 con insulina rpida: En el hospital hay 3 dietas estandarizadas (a las que se aa-
Insulina rpida a aadir por cada 250 cc de goteo (Tabla den o se quitan raciones segn las necesidades del nio, indi-
adjunta): cando el nmero raciones totales (por ejemplo: D2 + 1 = 19 racio-
- Aadir acetato potsico 1M (4 cc por cada 250 cc de goteo nes, para un nio de 9 aos).
= 16 mEq/L). Comentarios: se realizar DTX antes de desayuno, media maa-
- Ritmo: necesidades basales + prdidas. na, comida, merienda, cena, medianoche, 3 AM y si clnica de
Cuando se considere oportuno (recuperacin del nivel de con- hipoglucemia. Segn resultados, se modificarn las raciones de
ciencia, glucemias estables), se prueba tolerancia oral. Una la siguiente forma:
vez asegurada la tolerancia, se administrar la dosis habitual de Se quitar 1 racin (1/2 en < 5 aos), si DTX > 250 en media
insulina a la hora a la que se le administraba previamente, pos- maana y merienda.
teriormente, se ofrecen sus raciones correspondientes y se sus- Si a medianoche DTX < 80 mg/dl ( < 100 mg/dl en meno-
pende el goteo a la media hora. res de 5 aos), dar 2 raciones de hidratos de carbono de
absorcin lenta (1 racin si recibe pauta con insulina an-
Insulinas: tipos y perfiles logo de accin lenta). Si DXT > 250 mg/dl, no dar racin.
Tipo y administracin Incio de accin Pico de accin Duracin Nombre comercial
Lenta (slo SC):
1037 - Glargina 1,5 horas 6-8 horas (mnimo) 22-24 horas Lantus
216
Media Media
Tipo Desayuno maana Comida Merienda Cena noche
Tto. con insulina 20% 10% 30% 10% 25% 5%
intermedia
Tto. con anlogo 25% 5% 35% 5% 25% Segn
de accin lenta DXT*
*Si DXT < 100 mg/dl: una racin, si DXT 100-150 mg/dl: media racin y si DXT > 150 mg/dl: no dar
racin.
Si a las 3:00 a.m. DTX < 80 mg/dl ( < 100 mg/dl en meno- - Fluck ChE, Mullis PE. The diabetic child in the emergency room. Ther
res de 5 aos) dar una racin de hidratos de carbono de Umsch 2005; 62 (8): 571-6.
absorcin lenta (200 ml de leche). - Lteit AN, Schwenk WF. Hypoglicemia in infants and children. Encri-
nol Metabol Clin North Am 1999; 28 (3): 619-46.
Bibliografa recomendada - Selam JL. Acute metabolic complications of diabetes mellitus (keto-
- Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in children and adoles- acidosis, hypoglycemia, hyperosmolarity, lactic acidosis). Etiology,
cents. Australasian Paediatric Endocrine Group for the Department physiopathology, diagnosis, emergency treatment of ketoacidosis
of Health and Ageing. 2005. (http://www.nhmrc.gov.au/publications) with drug posology. Rev Prat 2000; 50 (4): 443-50.
Notas
1038
Hiperglucemia en diabtico conocido 217
GLUCEMIA CAPILAR
> 300 mg/dl
POSITIVA NEGATIVA
++ CETONURIA < ++
0,6 mmol/L CETONEMIA < 0,6 mmol/L
GASOMETRA E IONES
TOLERANC.
NO TOLERA ORAL EN HORAS TOLERA
BICARBONATO PREVIAS
10 mEq/L > 10 mEq/L
PLASMTICO
MEDIDAS GENERALES
MONITORIZACIN ALTA
TOLERANC.
Y VA PERIFRICA: TOLERA ORAL EN NO TOLERA
5-10 cc/kg SSF en 1 hora URGENC.
MEDIDAS GENERALES GOTEO CON INSULINA

ALTA
> 5 AOS: OBSERVACIN

EDAD DEL
INGRESO EN CIP + GOTEO CON PAUTA
PACIENTE
HABITUAL
5 AOS
5-6 h
TOLERANCIA
NO TOLERA. NO CONTROL EN URGENCIAS S TOLERA. BUEN CONTROL
INGRESO MEDIDAS GENERALES

ENDOCRINOLOGA ALTA
1039
217
Hiperglucemia en diabtico conocido
Cetonuria o cetonemia positiva lenta, administrndola en el momento que corresponda. P. ejem.:

Cetonemia positiva: niveles de cuerpos cetnicos 0,6 mmol/L paciente con 20 UI diarias de levemir y tendencia a hipergluce-
(riesgo de cetoacidosis con valores a 3). Cetonuria postivia mia vespertina en das previos, se le aadirn 2 UI de levemir a
2 + de cuerpos cetnicos en la tira rpida de orina. la dosis ya pautada en el desayuno. Adems se administrar un
bolus corrector de insulina ultrarrpida para corregir la hiperglu-
Medidas generales. Alta cemia. Para ello se calcular el factor de sensibilidad (FS) en cada
Insulinoterapia: no se modificarn las dosis de in-termedia (Insu- paciente: 1.700/dosis total diaria de insulina, representa los mg/dl
latard/Humulina NPH) ni de anlogo de accin lenta que baja la glucemia al administrar 1 UI de insulina rpida. La
(Levemir/Lantus), excepto si se aprecia tendencia a la hiper- dosis de insulina a administrar como bolus corrector ser: (Glu-
glucemia en los das previos que podamos achacar a una dosis cemia actual-Glucemia deseada)/FS. El descenso de glucemia
deficiente de alguna de ellas. En este caso se aumentar un 10% no debe ser > 200 mg/dl en 2 horas. Este bolus corrector se aa-
de la dosis total diaria de insulina intermedia o anlogo de accin dir a las dosis de insulina del bolus comida que le correspon-
da al paciente si la hiperglucemia
Insulinas: tipos y perfiles se detecta en un control prepran-
Tipo y administracin Incio de accin Pico de accin Duracin Nombre comercial dial o como bolus extra aislado si
la hiperglucemia se detecta en un
control postprandrial o al azar, al
menos 3 horas tras la ingesta.
Si la siguiente comida es la de
Lenta (slo SC):
media maana o merienda se
deber disminuir 1 racin (1/2
- Glargina 1,5 horas 6-8 horas (mnimo) 22-24 horas Lantus
1040 racin en nios < 5 aos).
Control glucmico a las 3 horas del bolus corrector, si es normal 0,15 mg/kg/dosis (mximo 10 mg/dosis) cada 8 h; ste puede
(glucemia < 150 mg/dl), alta con perfil glucmico y cetonemia producir extrapiramidalismo.
cada 4 horas.
Suspensin de alimentos libres (grasas y protenas) y reposo has- Fluidoterapia insulnica
ta la normalizacin de la cetonemia. Se emplea cuando se pretende dejar en ayunas a un paciente
Si en el domicilio no se consigue tolerancia oral, cetonuria per- diabtico.
sistente a pesar de aumentar las dosis de insulina, deshidrata- Utilizar como suero base glucosalino 1/5 (Si DXT < 300) o
cin, dolor abdominal intenso, estado confusional, acudir al hos- SSF (Si DXT > 300).
pital. A cada frasco de 250 ml de suero glucosalino 1/5 o SSF,
Si en el domicilio no hay tolerancia oral, hay cetonuria o ceto- se le aadir insulina rpida (Actrapid), en funcin de la edad
nemia persistente a pesar de aumentar insulina, deshidratacin, y de la glucemia capilar que se realizar cada 2 horas. Ver
dolor abdominal intenso, estado confusional, contactar urgen- pauta descrita en tabla adjunta.
temente con UNIDAD DE DIABETOLOGA: . 91 2071878, en Tambin aadir al suero base Acetato Potsico 1M (4 ml por
das laborables por las maanas o acudir de nuevo. cada 250 ml de suero GS1/5 o SSF).
Ritmo del suero: necesidades basales + prdidas (calcular
Tolerancia oral deshidratacin 3-5% si
Se puede probar tolerancia: Coca-Cola (100 cc = 1 racin; dar DXT > 300). Unidades de insulina rpida en
preferentemente light en hiperglucemia), zumo (100 cc = 1 racin), Una vez en la planta, se
yogur natural (1 unidad = 2 raciones) o solucin de mantenimien- realizarn controles de glu- Glucemia > 5 aos 5 aos
to (1 litro = 11/2 racin). Recordar: 1 racin = 10 g hidratos de cemia cada 2 horas, modi- < 80 0 UI 0 UI
carbono (HHCC). ficando la cantidad de insu- 80-120 2 0
En nios mayores de 2 aos que no toleran, puede administrar- lina rpida en el goteo 120-180 3 1
se antiemticos IV: ondansetrn (Zofrn, 1 ml = 2 mg; ampo- segn la pauta descrita en 180-200 4 2
llas de 2 y 4 ml): 0,15 mg/kg/dosis (mximo 8 mg/dosis) en 50 la tabla adjunta. En caso de 200-300 5 3
ml de SSF a pasar en 15 min, cada 8 h (mximo 12 mg/da); o no modificarse, el suero se 300-400 7 4
1041 metoclopramida (Primpern, 1 ml = 5 mg; ampollas de 2 ml): renovar cada 6 h. > 400 8 5
217
Cuando se considere oportuno (recuperacin del nivel de con- Alta con medidas generales
ciencia, glucemias estables) se prueba tolerancia oral. Una vez Tolerancia oral en horas previas: preguntar acerca de la toleran-
asegurada la tolerancia, se administrar la dosis habitual de insu- cia oral del paciente en las horas previas a acudir a Urgencias.
lina a la hora a la que se le administraba previamente y, poste- Si no ha presentado problemas de tolerancia se administrar un
riormente, se ofrecen sus raciones correspondientes y se sus- bolus corrector y se adoptarn las medidas referidas en el pun-
pende el goteo a la media hora. to 2 (excepto la suspensin de alimentos libres y el reposo, dado
que la cetonemia del paciente es negativa).
Fluidoterapia insulnica en el Servicio de Urgencias
Slo si la situacin de presin asistencial en el Servicio de Urgen- Bibliografa recomendada
cias lo permite y slo en nios mayores de 5 aos, se puede pau- - Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in children and ado-
tar el goteo con insulina y probar tolerancia 5-6 horas ms tarde lescents. Australasian Paediatric Endocrine Group for the Depart-
antes de decidir el ingreso. Si finalmente tolera, se puede dar de ment of Health and Ageing. 2005. (http://www.nhmrc.gov.au/publi-
alta al domicilio con las raciones y la insulinoterapia habitual. cations).
Notas
1042
Procesos intercurrentes en diabtico conocido (I) 218
DIARREA VMITOS
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN CRITERIOS
150 GLUCEMIA > 150 y < 300 S
CETOACI-
RPIDA?
DOSIS?
60 GLUCEMIA > 60
RPIDA? 200 ml ZUMO + 5 g AZCAR 200 ml ZUMO o 215
NO Cetoaci-
o 100 ml de COCA-COLA 100 ml COCA-COLA LIGHT dosis
216 ALTA CONTROL
Hipoglu- PEDITRICO
cemia
NO TOLERA S
ORAL?
FLUIDOTERAPIA
PATOLOGA QUIRRGICA INSULNICA
URGENTE +/- ANTIEMTICOS
DIETA ABSOLUTA
FLUIDOTERAPIA INSULNICA TOLERA S ALTA A DOMICILIO
O PERFUSIN DE INSULINA ORAL?
INGRESO EN CIRUGA
NO
INGRESO ENDOCRINOLOGA
1043 FLUIDOTERAPIA INSULNICA
218
Procesos intercurrentes en diabtico conocido (I)
Recomendaciones al alta para los pacientes con diarrea - Ritmo del suero: Unidades de insulina rpida en
Mantener la misma pauta de insulina y las raciones habituales. necesidades basales
Para ello, ofrecer alimentos fciles de digerir, como: arroz blan- + prdidas (calcular Glucemia > 5 aos 5 aos
co (30 g = 1 racin = 10 g de HHCC), zanahoria cocida (10 g un 2-3% de deshidra- < 80 0 UI 0 UI
= 1 racin), pltano (50 g = 1 racin), manzana (100 g = 1 racin), tacin si DXT > 300). 80-120 2 0
leche sin lactosa (200 ml= 1racin), yogurt desnatado (2 uni- - Realizar DTX cada 2 h 120-180 3 1
dades = 1 racin). en planta, para poner 180-200 4 2
goteo adecuado, que 200-300 5 3
Tolerancia oral debe cambiarse cada 300-400 7 4
Se har con bebidas azucaradas si DTX 150 mg/dl; sin azcar 6 h en caso de no > 400 8 5
con DTX >150. agotarse.
Cuando se considere oportuno (glucemias estables, pacien-
Si hay intento fallido de tolerancia oral tes alerta, mejora de la diarrea, desaparicin de los vmi-
a) Fluidoterapia insulnica: tos, no existen contraindicaciones para iniciar tolerancia
- Utilizar como suero base Glucosalino 1/5 si DXT < 300 oral) se prueba tolerancia oral. Una vez asegurada la tole-
mg/dl o SSF si DXT > 300. rancia, se administra la dosis habitual de insulina a la hora a
- A cada frasco de 250 ml de suero (Glucosalino 1/5 o SSF) la que se le administraba previamente, posteriormente, se
se le aadir insulina rpida (Actrapid), en funcin de la ofrecen sus raciones correspondientes y se suspende el
edad y de la glucemia capilar que se realizar cada 2 horas. goteo a la media hora.
Ver pauta descrita en tabla adjunta. b) Antiemticos: en nios mayores de 2 aos puede adminis-
- Aadir acetato potsico 1M (4 ml por cada 250 ml de sue- trarse antiemticos IV: Ondansetrn (Zofrn): 0,15 mg/kg/
1044 ro GS1/5). dosis (mximo 8 mg/dosis) en 50 ml de SSF a pasar en 15
min, cada 8 h (mximo 32 mg/da); o metoclopramida (Prim- cosado, el que cubra las necesidades basales del nio. Cada
pern): 0,15 mg/kg/dosis (mximo 10 mg/dosis), cada 8 h; 1-2 horas se realizar control de la glucemia, que idealmen-
ste puede producir extrapiramidalismo. te, se deber mantener entre 120-200 mg/dl. En funcin de
los DXT, se ajustar el ritmo de la perfusin de insulina (el del
Descartar cetoacidosis
suero glucosado es fijo): si DXT > 200, aumentar de 1 ml/h
Si glucemia > 300 con cetonuria ++, dolor abdominal o res-
en 1 ml/h; si DXT < 120, disminuir de 1 ml/h en 1 ml/h. La
piracin de Kussmaul, se deber realizar gasometra para des-
perfusin de insulina se mantiene hasta iniciar tolerancia oral
cartar cetoacidosis diabtica (pH < 7,25 y bicarbonato 15
y pasar a insulina SC.
mmol/L). Ver protocolo especfico.
Antes de la ciruga Recomendaciones al alta
Debe mantenerse un adecuado control metablico. Si hay aci- Se dar de alta al paciente siempre que el proceso intercurren-
dosis metablica, debera posponerse la ciruga hasta la norma- te no exija tratamiento ni vigilancia hospitalaria y, la familia ase-
lizacin. Si no es posible esperar, iniciar perfusin de insulina gure una vigilancia domiciliaria estrecha de ste. Insistir en que
rpida IV a 0,1 UI/kg/hora (ver abajo). la hiporexia no justifica el cese de la insulinoterapia. Mantener el
mismo nmero de raciones con alimentos fcilmente digeribles
Administracin de insulina en paciente diabtico y apetecibles. Elegir medicacin exenta de excipientes muy azu-
sometido a ciruga urgente carados. Si se observa: no tolerancia oral, hiperglucemia con
a) En ciruga menor: fluidoterapia insulnica (como se descri- cetonuria persistente a pesar de aumentar insulina, deshidra-
be en punto ). tacin, dolor abdominal intenso, estado confusional; contactar
b) En ciruga mayor: insulina rpida en perfusin IV continua. urgentemente con UNIDAD DE DIABETOLOGA: . 91 2071878
Preparacin: diluir tantas UI de insulina rpida (Actrapid) en das laborables por las maanas o acudir de nuevo.
como kg pese el nio por cada 100 ml de SSF, de forma que
1 ml/h = 0,1 UI/kg/h. Por ejemplo: para un nio de 10 kg, Bibliografa recomendada
diluir 10 UI de Actrapid en 10 ml de SSF. Junto con la insu- - Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in children and adoles-
lina se debe administrar un goteo de suero glucosado al 5%. cents. Australasian Paediatric Endocrine Group for the Department
1045 El ritmo inicial de la insulina ser de 1 ml/h y, el del suero glu- of Health and Ageing. 2005. (http://www.nhmrc.gov.au/publications).
Procesos intercurrentes en diabtico conocido (II) 219
FIEBRE Y/O INFECCIN
150 GLUCEMIA > 150

RPIDA?
DTX < 6o DTX 60-149 < ++ CETONURIA ++

< 0,6 mmol/L CETONEMIA 0,6 mmol/L
216
Hipoglu- AUMENTAR INSULINA
cemia NO TOLERA S RPIDA Y TTO. INFECCIN
ORAL? < 300 GLUCEMIA 300
RPIDA?
FLUIDOTRAPIA INSULNICA MISMA PAUTA Y TTO. pH+ IONES

Y TTO. INFECCIN DE LA INFECCIN
INGRESO NO CETOACIDOSIS S
ENDOCRINOLOGA
NO TOLERA S 215
NO CRITERIOS S ORAL?
INGRESO Cetoaci-
dosis
FLUIDOTERAPIA INSULNICA AUMENTAR INSULINA RPIDA,
Y TTO. INFECCIN REPOSO, DIETA SIN LIBRES Y
ALTA CON INGRESO SEGN TTO INFECCIN
RECOMENDACIONES PROCESO
INGRESO
ENDOCRINOLOGA
NO CRITERIOS S
INGRESO
ALTA CON INGRESO SEGN

1046 RECOMENDACIONES PROCESO
Procesos intercurrentes en diabtico conocido (II)
Fiebre en el paciente diabtico el desayuno. Adems se administrar un bolus corrector de insulina

La fiebre y la infeccin, como factores de estrs para el organismo, ultrarrpida para corregir la hiperglucemia. Para ello se calcular el fac-
puede inducir hiperglucemia. En el paciente diabtico con infec- tor de sensibilidad (FS) en cada paciente: 1.700/dosis total diaria de
cin en curso, es obligado vigilar estrechamente los controles de insulina, representa los mg/dl que baja la glucemia al administrar 1 UI
glucemia y cetonuria. Adems, se deber tener la precaucin de de insulina rpida. La dosis de insulina a administrar como bolus correc-
elegir medicacin exenta de excipientes muy azucarados (analg- tor ser: (Glucemia actual-Glucemia deseada)/FS. El descenso de
sicos, antibiticos orales, etc.). glucemia no debe ser > 200 mg/dl en 2 horas. Este bolus corrector
se aadir a las dosis de insulina del bolus comida que le correspon-
Control de glucemias da al paciente si la hiperglucemia se detecta en un control prepran-
Comprobar autocontroles realizados durante el proceso, pauta dial o como bolus extra aislado si la hiperglucemia se detecta en un
de insulina y nmero de raciones. control postprandrial o al azar, al menos 3 horas tras la ingesta.
Si la siguiente comida es la de media maana o merienda se
Hiperglucemia sin cetonuria importante deber disminuir 1 racin (1/2 racin en nios < 5 aos).
Insulinoterapia: no se modificarn las dosis de in-termedia Control glucmico a las 3 horas del bolus corrector, si es normal
(Insulatard/Humulina NPH) ni de anlogo de accin lenta (glucemia < 150 mg/dl), alta con perfil glucmico y cetonemia
(Levemir/Lantus), excepto si se aprecia tendencia a la hipergluce- cada 4 horas.
mia en los das previos que podamos achacar a una dosis deficien- Suspensin de alimentos libres (grasas y protenas) y reposo has-
te de alguna de ellas. En este caso se aumentar un 10% de la dosis ta la normalizacin de la cetonemia.
total diaria de insulina intermedia o anlogo de accin lenta, adminis- Si en el domicilio no se consigue tolerancia oral, cetonuria per-
trndola en el momento que corresponda. P. ejem.: paciente con sistente a pesar de aumentar las dosis de insulina, deshidrata-
20 UI diarias de levemir y tendencia a hiperglucemia vespertina en cin, dolor abdominal intenso, estado confusional, acudir al hos-
1047 das previos, se le aadirn 2 UI de levemir a la dosis ya pautada en pital (ver pg. 1033).
219
Fluidoterapia insulnica Recomendaciones al alta
Utilizar como suero base: glucosalino 1/5 si DXT < 300 mg/dl Se podr dar de alta siempre que el proceso infeccioso intercu-
o SSF si DXT > 300. rrente no exija tratamiento ni vigilancia hospitalaria. Se debe insis-
A cada frasco de 250 ml de suero (glucosalino 1/5 o SSF) tir en que la hiporexia no justifica el cese de la insulinoterapia. Man-
se le aadir insulina rpida (Actrapid) en funcin de la edad tener el mismo nmero de raciones, con alimentos fcilmente dige-
y de la glucemia capilar que se realizar cada 2 horas. Ver ribles y apetecibles. Vigilar el estado de hidratacin: la fiebre, la
pauta descrita en tabla adjunta. hiperglucemia y la glucosuria aumentan la prdida de lquidos. Si
Aadir acetato potsico 1 M (4 ml por cada 250 ml de sue- no hay tolerancia por va oral, hiperglucemia con cetonuria per-
ro GS1/5). sistente a pesar de aumentar insulina, deshidratacin, dolor abdo-
minal intenso o estado confusional; contactar urgentemente con
Ritmo del suero: necesidades basales + prdidas (calcular
UNIDAD DE DIABETOLOGA (tlf: . 91 207 18 78), en das labo-
un 2-3% de deshidratacin si DXT > 300).
rables por las maanas o acudir de nuevo al Servicio de Urgencias.
Realizar DTX cada 2 h en planta para poner goteo adecua-
do, que debe cambiarse cada 6 h en caso de no agotarse. Hiperglucemia con cetonuria significativa
Cuando se considere oportuno (glucemias estables, pacientes

Insulinoterapia: como en el punto 3.
alerta, mejora de la diarrea, desaparicin de los vmitos, no exis- Si la siguiente comida es la de media maana o merienda se
ten contraindicaciones para iniciar tolerancia oral), se prueba deber disminuir 1 racin (1/2 racin en nios < 5 aos).
tolerancia oral. Una vez asegurada la tolerancia, se administra- Control glucmico a las 3 horas del bolus corrector, si es normal
r la dosis habitual de insulina a la hora a la que se le adminis- (glucemia < 150 mg/dl), alta con perfil glucmico y cetonemia
traba previamente, posteriormente, se ofrecen sus raciones cada 4 horas.
correspondientes y se suspende el goteo a la media hora. Suspensin de alimentos libres (grasas y protenas) y reposo has-
ta la normalizacin de la cetonemia.
Ingresar al paciente si se observa: afectacin del estado general, el Bibliografa recomendada
proceso intercurrente precisa tratamiento u observacin hospitala- - Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in children and adoles-
ria, dificultades en manejo domiciliario de la diabetes, situacin socio- cents. Australasian Paediatric Endocrine Group for the Department
1048 familiar complicada o no se asegura estrecho control en domicilio. of Health and Ageing. 2005. (http://www.nhmrc.gov.au/publications).
Hipernatremia 220
SODIO PLASMTICO
> 150 mEq/L
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN
EDEMATOSO HIDRATACIN? NORMAL/DESHIDRATADO
DIURESIS
> 20 mEq/L Na ORINA? < 1 ml/kg/h > 1.025 > 2,5 ml/kg/h < 1.005
DENSIDAD?
INGESTA Na AUMENTADA POCA INGESTA/ PRDIDA PRDIDA RENAL AGUDA

EXTRARRENAL DE AGUA
VARIABLE VARIABLE
Agua de mar
Biberones DIABETES INSPIDA
Parenteral VMITOS/DIARREA INSUFICIENCIA RENAL
ELIMINACIN DISMINUIDA ELIMINACIN DISMINUIDA
HIPERSUDORACIN TTO. CON MANITOL
DE SODIO DE SODIO
FIEBRE, QUEMADO DIABETES MELLITUS
RESTRINGIR SODIO ADIPSIA, MALTRATO
APORTAR AGUA
HIPERALDOSTERONISMO
TRATAMIENTO
PRIMARIO
REHIDRATAR ESPECFICO
NORMAL TA? ALTA 212 RESTRINGIR Na

Deshidra- REPONER K
tacin ESPIRONOLACTONA
Hiperaldosteronismo Hiperaldosteronismo
secundario primario
TRATAMIENTO RESTRINGIR Na
ESPECFICO REPONER POTASIO
ESPIRONOLACTONA
1049
220
Hipernatremia
J.J. Menndez Suso
Anamnesis y exploracin potasemia grave): hipotensores, cloruro potsico, espirono-

Interesa preguntar por: la ingesta de lquidos, sed, nmero y can- lactona y dieta pobre en sal. Remitir a consulta de Endo-
tidad de micciones al da, presencia de vmitos/diarrea u otras crinologa para estudio: 1. prueba teraputica con dexame-
enfermedades asociadas (renales, neurolgicas, respiratorias). tasona (0,25 mg/ 6 h, VO); 2. TAC y 3. cateterizacin selec-
La hipernatremia siempre conlleva aumento de Osmolaridad plas- tiva de venas suprarrenales.
mtica. El principal sntoma es la sed (si no hay lesin en SNC). b) Secundario: estados edematosos (insuficiencia cardiaca, sn-
Otros signos ms tardos: irritabilidad/confusin y convulsiones. drome nefrtico, cirrosis heptica, estenosis de arteria renal),
Es fundamental, valorar la situacin del espacio extracelular en nefropatas pierde sal por trastornos en asa de Henle y TCD
el paciente hipernatrmico. (snd. Bartter, Snd. Gitelman) y tumores secretores de renina
(tumor de Wilms y de clulas yuxtaglomerulares). En los secun-
Hiperaldosteronismo darios no hay hipertensin y, generalmente, tampoco hipopo-
a) Primario. Raro en la infancia. Etiologa: adenomas secreto- tasemia y los niveles de renina-angiotensina estn elevados.
res (enfermedad de Conn), hiperplasia micronodular uni/bila- NOTA: Pseudohiperaldosteronismo. Existen cambios propios
teral o hiperaldosteronismo supresible con corticoides. Cl- del hiperaldosteronismo pero con niveles de aldosterona norma-
nica: hipertensin generalmente moderada, debilidad, teta- les. Se ve en el snd. de exceso aparente de mineralcorticoides
nia, parlisis intermitentes, fallo de medro. Ausencia de ede- (dficit de 11 beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa) y en inges-
mas. Hipopotasemia (cuando es crnica causa poliuria-poli- tin excesiva de regaliz.
dipsia por DI nefrognica) y supresin del eje renina-angio-
tensina. Tendencia a alcalosis hipernatrmica, hipoclormi- Estados con prdida de agua corporal (deshidratacio-
ca e hipomagnesmica. Na en orina, inicialmente bajo y, pos- nes hipertnicas)
teriormente, normal (escape de Na). Actividad renina plas- a) Estimacin del dficit de agua corporal: dficit de agua (litros)
1050 mtica: baja. Actitud: valorar ingreso (crisis hipertensiva, hipo- = peso (kg) x 0,5 x [(Na paciente/140)-1].
b) Solucin para correccin: si hay inestabilidad hemodinmi- rpida deshidratacin hipernatrmica con fiebre, agitacin y
ca, con suero salino 0,9% hasta estabilizacin hemodin- convulsiones.
mica. El dficit restante con SG5% IV. Si no hay inestabili- a) Central o neurognica (dficit ADH). Idiopticas, familiares,
dad hemodinmica, por va oral con solucin de rehidra- tumores SNC (craneofaringioma, disgerminoma, glioma pti-
tacin o con SG5% IV. Si existe disminucin de Na cor- co), infiltraciones (histiocitosis, leucemia), traumatismos (TCE,
poral total o prdidas GI o renales mantenidas, con suero ciruga), infecciosos (meningitis), malformativos (Laurence-
salino 0,45% IV (ver protocolo n 214). Moon, Wolfram, displasia septo-ptica).
c) Ritmo de correccin: b) Perifrica o nefrognica (resistencia a la ADH). Idiopticas,
Tiempo de reposicin (horas): [(peso (kg) x 0,5)/Na pacien- familiares, nefropatas crnicas (poliquistosis, nefronopti-
te] x ritmo deseado de descenso del Na* x 1.000. sis, pielonefritis, IRC, nefropata, cido rico), hipopotase-
*Ritmo deseado de descenso del Na: en asintomticos infe- mia, hipercalcemia, anemia falciforme, frmacos (litio, col-
rior a 0,5 mEq/L/h. En sintomticos inferior a 1 mEq/L/h. chicina, vinblastina, contrastes, diurticos), potomana.
Diurticos orales Diagnstico:

Hidroclorotiazida: 2 mg/kg/da, cada 12 horas (mx. 200 1. Descartar DI psicgena: Test de restriccin hdrica. En este
mg/da). Preparados comerciales: Esidrex comp. 25 mg. caso, jams hay hipernatremia. Slo se hace cuando hay
Hidrosaluretil comp. 50 mg. natremia y osmolaridad normales. Durante 6 horas (mnimo)
Espironolactona: 1-3 mg/kg/da, en 1 2 dosis. Preparados no bebe agua. Se mide diuresis horaria, densidad y osmo-
comerciales: Aldactone comp. 25 y 100 mg. laridad en orina. El rin concentra si eleva la osm u > 850
mOsm/kg en > 3 aos o > 500 mOsm/kg en < 3 aos, o si
Diabetes inspida la natremia >148 o la osm p > 305 mOsm/kg. El rin no
Habitualmente la natremia y la osmolaridad son normales o concentra, si en 3 horas sin beber la osm no vara o aumen-
algo elevadas y, slo es causa de hipernatremia, si hay limita- ta < 30 mOsm/kg.
cin en la ingesta de agua. Clnica: poliuria y polidipsia con 2. Diferenciar DI central de perifrica: Test de desmopresina
hipostenuria. Polaquiuria, nicturia y enuresis. Orina con densi- (DDVAP). Primero debe beber 20 ml/kg. A continuacin, 20
1051 dad 1.001-1.005 con iones en orina normales. Si no beben, g intranasales o 2 g SC o IV de DDVAP (Minurin. Aeros
220
10 g/dosis. Amp. 4 g/1 ml. Comp. 0,1 y 0,2 mg. Sol. 10 Bibliografa recomendada
g/dosis). Medir diuresis, densidad u osmolaridad urinaria - Brown WD, Caruso JM. Extrapontine myelinolysis with involvement
cada 30 minutos. Si osm u > 850 mOsm/kg en > 3 aos o of the hippocampus in three children with severe hypernatremia. J
> 500 mOsm/kg en < 3 aos o si Osm p/Osm u >1 es una Child Neurol 1999; 14 (7): 428-33.
DI central. Si no cambios es DI nefrognica. - Cheetham T, Baylis PH. Diabetes insipidus in children: pathophysiology,
3. Diagnstico etiolgico y tratamiento: diagnosis and management. Paediatr Drugs 2002; 4 (12): 785-96.
DI central: TC craneal, ingreso. Tratamiento de manteni- - Conley SB. Hypernatremia. Pediatr Clin North Am 1990; 37 (2): 365-
miento con DDVAP 2,5-30 g/da, en 1-2 dosis. Empe- 72.
zar con dosis bajas. - Lin M. Disorders of water imbalance. Emerg Med Clin North Am
DI nefrognica: ingreso para nefrologa. Probar tratamien- 2005; 23 (3): 749-70.
to con DDVAP. Dieta hipoprotica y sosa. Asociar hidro- - Moritz ML, Ayus JC. Disorders of water metabolism in children: hypo-
clorotiazida y espironolactona, y asegurar ingesta de agua. natremia and hypernatremia. Pediatr Rev 2002; 23 (11): 371-80.
1052
Hiponatremia 221
SODIO EN SANGRE ANAMNESIS Y EXPLORACIN
<130 mEq/L
A.B.C.
MANIOBRAS ESTABILIZACIN TRATAMIENTO URGENTE
NO SINTOMTICO? S MONITORIZACIN COMPLETA CORRECCIN CON SALINO
CANALIZAR VA VENOSA AL 3% HASTA 120 mEq/L
Y ANALTICA
> 120 mEq/l NATREMIA? 120 mEq/l
NORMAL (275-295) O ALTA OSMOLARIDAD BAJA ( < 275mOsm/L)

PLASMTICA?
FALSA HIPONATREMIA HIPONATREMIA VERDADERA
VALORAR CAUSA
DESENCADENANTE GRADO DE
DESHIDRATADO HIDRATACIN? EDEMATOSO
COMPLETAR ANALTICA
AUMENTO DEL AGUA Y SODIO

>20 SODIO E ORINA
CRITERIOS (mEq/L)? CORPORAL TOTAL
S NORMAL
DE INGRESO?
PRDIDA RENAL DE SODIO <20
AUMENTO DEL AGUA SODIO EN
NO CORPORAL TOTAL >20 ORINA < 20
PRDIDA EXTRARENALDE Na+ (mEq/L)?
ALTA CON CONTROL
PEDITRICO. VALORAR VALORAR INSUFCIENCIA SODIO
SUPRARRENAL >20 EN ORINA INSUF. RENAL SIND. NEFRTICO
ESTUDIO SEGN ORIGEN <20
(mEq/L)? AGUDA O CRNICA INSUF. CARDIACA.
CIRROSIS
INGRESO Y TRATAMIENTO INGRESO Y CORRECCIN
DE LA CAUSA DESHIDRATACIN Y DEFICTS SIADH Y OTROS INTOXICACIN POR AGUA
INGRESO; RESTRICCIN
HDRICA Y DE SODIO
214 INGRESO Y RESTRICCIN INGRESO Y RESTRICCIN TRATAMIENTO ESPECFICO
1053 Deshidra-
tacin
HDRICA VALORAR CIP HDRICA
221
Hiponatremia
J.J. Menndez Suso
Anamnesis no debe intentarse una correccin rpida, la cual solo se reali-

Es frecuente, como resultado de aporte de lquidos orales dilui- zar en pacientes con sntomas agudos (convulsiones).
dos o bajos en sodio. Preguntar por ingesta de lquidos, tipo y Monitorizacin: en pacientes sintomticos: ECG, Sat O2, TA,
cantidades. Presencia de sed, nmero y cantidad de micciones FC y FR. Obtener acceso venoso perifrico lo antes es posi-
al da, presencia de vmitos/diarrea u otras enfermedades aso- ble. Si la situacin es crtica valorar puncin intrasea.
ciadas (renales, neurolgicas, respiratorias), ingesta de medica- Analtica: hemograma, gasometra, osmolaridad plasmtica,
mentos o txicos. En lactantes, verificar el modo de preparacin glucemia, ionograma incluyendo calcio total e inico, urea,
de biberones y cantidad de agua libre aportada. creatinina, osmolaridad, fsforo y magnesio. Bioqumica com-
Exploracin: la hiponatremia como tal slo da sntomas cuan- pleta con funcin heptica.
do es de instauracin brusca y la natremia es menor a 120 mEq/L.
Clnica: apata, anorexia, nuseas, vmitos, debilidad muscu- Tratamiento de la hiponatremia aguda grave sintomtica
lar, calambres, alteracin del nivel de conciencia y finalmen- (Na+ plasmtico <120 mEq/L)
te convulsiones. Durante el tratamiento de las crisis convulsi- En pacientes sintomticos: corregir rpido hasta Na+ >120
vas puede ser necesario tratamiento anticomicial (diazepam, mEq/L. Emplear suero salino al 3% (1 parte de SS al 20% y
fenitona, etc.) si la correccin hidroelectroltica es insuficien- 5 partes de agua destilada: SS 3% = 513 mEq/L o 0,5 mEq
te para controlar el problema o existe causa subyacente favo- /ml) a dosis de 2-5 ml/kg, a pasar en 15 minutos. Repetir
recedora de la actividad. Es fundamental valorar la situacin dosis hasta Na+ > 120 mEq/L. Ritmo de reposicin: a 1-1,5
del espacio extracelular en el paciente hiponatrmico. mEq/L durante 3-4 horas y, luego ms lento, sin pasar de
12 mEq/L al da. Debe evitarse la correccin excesivamen-
Monitorizacin y analtica te rpida de la hiponatremia por encima de 120 mEq/L, ya
Los pacientes con hiponatremia, incluso importante, de desa- que, se pueden producir serias complicaciones neurolgi-
1054 rrollo lento se adaptan con apenas sntomas, en estos casos cas (S. desmielinizacin centropontina).
En pacientes asintomticos: el dficit de sodio se puede esti- Criterios de ingreso
mar mediante: dficit de Na+= [sodio deseado-sodio actual] Necesidad de intervencin aguda para estabilizar. Causa no acla-
x 0,6 x peso en kg = mEq totales necesarios a administrar. rada. Necesidad de estudio o control de la evolucin. Txico
Suministrar en varias horas sin que la natremia se incremen- implicado. Hiponatremia severa. Proceso asociado que requie-
te ms rpido de 0,5 mEq/L/h, en estos pacientes asinto- re tratamiento activo (neumona, etc.). Necesidad de regula-
mticos (mximo 12 mEq/L al da). Pasar a administrar nece- cin de dieta en proceso crnico.
sidades hidroelectrolticas en funcin de la situacin (diarrea,
poliuria, etc.), con especial atencin a las prdidas continuas Hiponatremia por prdidas renales de sodio (Na urinario >
de sodio si las hay. 20 mEq/L)
Trastornos, pierde sal del tipo de nefropatas tbulo-intersticia-
Hiponatremia falsa les, poliquistosis, enfermedad medular qustica, uropata obs-
Pseudohiponatremia: el aumento del volumen plasmtico tructiva, ATR tipo II (proximal) y tipo IV (pseudohipoaldosteronis-
(que no del agua plasmtica) que ocasionan la hiperlipide- mo), uso excesivo de diurticos, diuresis osmtica (hipergluce-
mia y la hipoproteinemia, causan un artefacto en la medi- mia, manitol, glicerol) y nios prematuros (limitacin de reabsor-
cin de la natremia (parte del volumen acuoso de la mues- cin tubular de sodio). Valorar posible insuficiencia suprarrenal
tra ocupado por los lpidos o protenas). Los equipos moder- en pacientes con vmitos y shock hipovolmico refractario con
nos miden directamente el sodio en agua plasmtica y sal- hiponatremia, hipercaliemia e hipoglucemia. La hipercaliemia
van este problema. puede ser causa de arritmias severas y debe ser inicialmente
Hiponatremia facticia: son los casos en los que existe hipo- detectada, porque requiere tratamiento urgente (ver protocolo
natremia y adems hiperosmolaridad plasmtica secundaria, especfico n 222). Otros hallazgos incluyen en lactantes: geni-
est la presencia de un soluto osmticamente activo en el tales ambiguos, hiperpigmentacin, hipotensin hipovolmica
lquido extracelular. Una diferencia mayor de 10-15 mOsm/L refractaria, hipercalcemia, anemia normocroma y normoctica.
entre osmolaridad srica medida y calculada, sugiere la pre-
sencia de osmoles diferentes a los medidos (glucemia, urea) Deshidratacin hiponatremia por prdidas extrarrenales
como manitol, glicerol o alcoholes txicos (etanol, metanol, de sodio (Na urinario < 20 mEq/L)
1055 etilenglicol). Generalmente, prdidas digestivas (vmitos, diarrea, sonda naso-
221
gstrica, fstulas entricas), por hipersudoracin (golpe calor, FQ, SIADH Snd. Pierdesal
insuficiencia suprarrenal) o por desarrollo de 3os espacios (quema-
Volemia normal o Hipovolemia-
duras, pancreatitis, peritonitis, ascitis, traumatismos musculares). Volemia aumentada deshidratado
Afectacin cardiovascular No Probable
SIADH
Na+ plasmtico (mEq/L) < 130 < 130
Secrecin excesiva de ADH para la osmolaridad plasmtica exis- Na+ en orina (mEq/L) > 60 > 120
tente. La retencin de agua inducida por la ADH expande el EEC, Osm en plasma (mOsm/L) < 275 < 275
que, a nivel renal, produce un aumento de natriuria (> 20 mEq/L), Osm en orina (mOsm/L) > 500 > 300
que agrava an ms la hiponatremia y produce una inhibicin Diuresis (ml/kg/h) <1 >4
del eje renina-angiotensina-aldosterona.
Etiologa: SNC (meningo/encefalitis, TCE, hemorragia, trombo- (aproximadamente, 50% de las basales) con una solucin que apor-
sis senos, hipoxia-isquemia, tumor SNC, Guillain-Barr, epilep- te 40 mEq/L, hipoosmolar, como suero salino al 1/3 o 1/5] furo-
sia), neumona, cardiopata, ventilacin mecnica, ciruga abdo- semida (0,5-1 mg/kg/dosis). S hiponatremia severa (Na < 120
minal, frmacos (clorpropamida, vincristina, ciclofosfamida, car- mEq/L) o con expresin clnica (ver tratamiento en el punto ).
bamazepina, paracetamol, morfina, isoproterenol, barbitricos). Hiponatremia por intoxicacin acuosa
Clnica: a veces causa hiponatremia aguda severa con vmitos,

En potmanos o secundarios a la ingesta de agua sin iones,
debilidad muscular con hiporreflexia, parlisis bulbar y pseudo- en situacin de prdidas de sodio elevadas (hipersudoracin).
bulbar, hiperventilacin, convulsiones y coma. Diagnstico: hipo-
natremia hipoosmolar, con hipernatriuria, densidad urinaria ele- Bibliografa recomendada
vada, osmolaridad en orina mayor que en plasma, en paciente - Holliday MA. Acute hospital-induced hyponatremia in children: a
sin signos de deshidratacin y con funcin renal normal. physiologic approach. J Pediatr 2004; 145 (5): 584-7.
En Urgencias valorar: TC craneal, puncin lumbar o radiografa de - Lin M. Disorders of water imbalance. Emerg Med Clin North Am
trax segn sintomatologa asociada. Diagnstico diferencial: hipo- 2005; 23 (3): 749-70.
tiroidismo, dficit de glucocorticoides. Tratamiento: tratamiento etio- - Moritz ML. Disorders of water metabolism in children: hyponatremia
lgico + tratamiento de la hiponatremia. Restriccin lquida [apor- and hypernatremia. Pediatr Rev 2002; 23 (11): 371-80.
- Vachharajani TJ. Hyponatremia in critically ill patients. J Intensive
1056 tes diarios en lactantes 40 ml/kg/da y en nios 30-40 ml/kg/da Care Med 2003; 18 (1): 3-8.
Hiperpotasemia 222
K > 5,5 mEq/L ECG URGENTE
MONITORIZAR
ANAMNESIS, EXPLORACIN
ANALTICA COMPLETA+ VA
PSEUDOHIPERPOTASEMIA HIPERPOTASEMIA
CLASIFICAR
VERDADERA
NO REQUIERE TRATAMIENTO
PACIENTE SINTOMTICO CLNICA Y PACIENTE ASINTOMTICO

ECG
MONITOR ECG CONTINUO
NIVEL
K >7,5 Y ECG QRS ANCHO KALIEMIA K 7-7,5 Y ECG T PICUDA K<7 Y ECG NORMAL
MONITOR ECG CONTINUO MONITOR ECG CONTINUO RESINAS DE INTERCAMBIO
- RESINAS DE INTERCAMBIO
- BICARBONATO
S VA VENOSA POTASIO EN
NO > 15 mEq/L < 15 mEq/L
DISPONIBLE ORINA
INGRESO EN UCIP
AUMENTO APORTES SALIDA K INTRACELULAR DISMINUCIN DE LA

- BICARBONATO SALBUTAMOL INHALADO
EXCRECIN RENAL
- GLUCONATO CA CONTINUO
- SALBUTAMOL IV ORIGEN IATROGNICO -ACIDOSIS
- GLUCOSA/INSULINA ALIMENT. PARENTERAL -LISIS CELULAR
- DILISIS PERITONEAL -HIPEROSM. - IRA, IRC. ACIDOSIS TUB
-PARAL. PERIOD. FAMILIAR RENAL
- HIPOALDOSTERONISMO,
INGRESO EN UCIP INGRESO Y TRATAMIENTO - AHORRADORES K, IECA,
1057 ESPECFICO SEGN DIGITAL, BETA-
TRASTORNO DE BASE BLOQUEANTES,HEPARINA
222
Hiperpotasemia
J.J. Menndez Suso
Hipercaliemia
K+ plasmtico > 5,5 mEq/L; en recin nacidos > 6 mEq/L.
Interesa preguntar por: hbitos dietticos, enfermedad de base Plasma [K+] 4,0 6,0 8,0
(especialmente renal o digestiva) y medicacin habitual (ahorra- mEq/L
dores de potasio IECA). Existencia de trasfusin previa, hem-
Figura 1. Cambios ECG en hiperpotasemia.
lisis, medicacin IV.
Analtica con hemograma, ionograma, funcin renal, iones
orina, pH y gases. En los resultados analticos, valorar la pre-
sencia de leucocitosis, trombocitosis y/o hemlisis, no olvi- Pseudohiperpotasemia
dar corregir las cifras de creatinina para la edad. El potasio medido en extraccin capilar es, generalmente, ms
Entre las causas ms frecuentes de hipercaliemia figura: la insu- alto que el venoso, debido a la expresin del tejido y ruptura celu-
ficiencia renal aguda, hemlisis aguda, lisis tumoral, quema- lar. El potasio puede resultar falsamente elevado si existe hem-
dos, traumatismos de partes blandas, sndrome de aplasta- lisis (extraccin laboriosa) o leucocitosis.
miento, quemados. Acidosis, dficit insulina, uso de relajantes
despolarizantes. Tratamiento de la hiperpotasemia sintomtica
Clnica: debilidad muscular, parestesias. ECG: onda T estre- Resinas de intercambio inico (Resinsodio o Resincalcio)
cha y picuda y segmento QT corto, al principio. Si hiper- Dosis: 1 g/kg/dosis, cada 4-6 horas VO o enema.
potasemia grave onda P y QRS anchos y fibrilacin ventri- Adultos: 15-30 g VO o 50 g enema.
cular. Todo esto se acenta si coexisten acidosis, hipocal- Preparados: Resincalcio Rubio polv. (bote 400 g).
1058 cemia o hiponatremia. Resinsodio Rubio polv. (bote 400 g).
Preparacin: diluir con SG10% al 70% si es VO o al 20% si es Preparado: Ventoln, solucin para nebulizacin 0,5%.
enema.
Inicio accin: en 1 hora. Duracin: 4-6 horas. Salbutamol en perfusin continua
Dosis: 0,1-1 g/kg/min.
Bicarbonato sdico 1 Molar Presentacin: Ventolin amp. 500 g/1 ml.
Dosis: 2 mEq = 2 ml/kg, IV, en 15 min, diluido al medio con Preparacin: Diluir 1 ampolla (500 g) en 50 ml SSF/SG 5%, para
SG5%. 1 ml =10 g.
Inicio: 20 minutos. Duracin: 1-4 horas.
Furosemida
Gluconato clcico 10% Dosis: bolos de 1 mg/kg, cada 2-4 horas.
Dosis: 0,5-1 ml/kg, IV, lento, diluido al medio. Presentacin: Seguril amp. 10 mg/1 ml.
Glucosa e insulina
Glucosa: bolo inicial 1-2 ml/kg de Glucosmon R50 segui- Bibliografa recomendada
do de SG20% en infusin continua para 0,5-1 g/kg/h. - Brem AS. Disorders of potassium homeostasis. Pediatr Clin North
Insulina en perfusin continua: 0,1-0,2 U/kg/h. Am 1990; 37: 419-27.
Diluir en 100 ml de SSF, tantas unidades de insulina rpida (Actra- - Landau D. Potassium handling in health and disease: lessons from
pid vial 100 UI/ml) como kg pese el nio. De esta dilucin 1 ml/h inherited tubulopathies. Pediatr Endocrinol Rev 2004; 2 (2): 203-8.
= 0,01 U/kg/h. - Schaefer TJ, Wolford RW. Disorders of potassium. Emerg Med Clin
North Am 2005; 23 (3): 723-47.
Salbutamol inhalado continuo - Watkins SL. The basics of fluid and electrolyte therapy. Pediatr Ann.
Dosis: 0,06-0,6 ml/kg/hora. 1995; 24 (1): 16-2.
1059
Hipopotasemia 223
K < 3,5 mEq/L
ANAMNESIS Y
EXPLORACIN. MONITOR ECG
VA VENOSA Y ANALTICA
ASINTOMTICO CLNICA SINTOMTICO Y/O

ECG NORMAL Y ECG ECG ANORMAL
INGRESO EN PLANTA MONITORIZACIN CONTINUA

REPOSICIN ORAL/IV
SOLUCIN CON 40 mEq/L
K > 15 mEq/L DE K+/IV INGRESO
URGENTE EN UCIP
PRDIDA RENAL
POTASIO EN K < 15 mEq/L
- DIURTICOS ORINA
- TUBULOPATAS
- HIPERALDOSTERONISMOS INVESTIGAR Y TRATAR
- HIPOVOLEMIA POSIBLES CAUSAS
- HIPOMAGNESEMIA
- ANIONES NO REAB-
SORBIBLES
DISMINUCIN APORTES ENTRADA K EN CLULAS PRDIDA EXTRARRENAL
TRATAR CAUSA
VALORAR INGRESO - IATROGENIA - ALCALOSIS - VMITOS/DIARREA
SEGN PROCESO - PARENTERAL - INSULINA - ASPIRACIN GSTRICA
- ANOREXIA - CATECOLAMINAS - OBSTRUCCIN INTESTINAL
- BETA-AGONISTAS - FSTULAS INTESTINALES
- HIPOTERMIA - ABUSO LAXANTES
- PARLISIS PERIOD.
FAMILIAR
CAMBIOS ECG EN HIPOPOTASEMIA
1060
Hipopotasemia
J.J. Menndez Suso
Anamnesis Dosis adultos: entre 60 y 150 mEq/da, en varias dosis y segn

Interesa preguntar por: hbitos dietticos, enfermedad de base causa.
(especialmente renal o digestiva) y medicacin habitual.
Prdida urinaria de potasio por alteracin de la
Exploracin reabsorcin tubular
Debilidad muscular, hipotona, hiporreflexia; leo intestinal, dis- Tubulopatas hereditarias: acidosis tubulares renales, Snd.
tensin abdominal; rabdomiolisis, mioglobinuria; alcalosis meta- Fanconi, Snd. Bartter, Snd. Gitelman, Snd. Liddle.
blica con aciduria paradjica. Alt. ECG: aplanamiento onda T, Lesiones tubulares adquiridas: nefritis tbulo-intersticiales,
PR corto, QT largo, onda U tras QRS. hipercalcemia, toxicidad medicamentosa (Anfotericina B,
Obtener analtica (dejar va venosa permeable) hemograma, bio- gentamicina, quimioterpicos).
qumica, iones orina, pH y gases. Hipovolemia: la hipovolemia causa hiperaldosteronismo por
disminucin de la presin de perfusin renal, con la consi-
Reposicin de potasio en paciente asintomtico y ECG guiente alcalosis (alcalosis de contraccin) por prdida uri-
normal naria de H+ e hipopotasemia por prdida urinaria de K+.
Oral: De eleccin cuando el paciente tolera y se estima que Aniones no reabsorbibles: la excrecin urinaria de aniones
las prdidas no son muy acusadas. no reabsorbibles (cuerpos cetnicos, bicarbonato, penicili-
Preparados: Potasin solucin oral (1 ml=1 mEq), Boi K nas) se acompaa de eliminacin de cationes (H+ y K+) para
comp. eferv. (10 mEq/comp.), Boi K gluconato sobres de mantener la electroneutralidad.
10 y 20 mEq/sobre, Potasin 600 caps. (8 mEq/caps.). Si
existe tolerancia y no hay contraindicaciones, los zumos de Reposicin de potasio intravenoso
frutas son ricos en postasio. De eleccin cuando el paciente no tolera, hay leo intestinal o se
1061 Dosis nios: 2-4 mEq/kg/da en varias dosis y segn causa. estiman prdidas acusadas.
223
Preparados: cloruro potsico 1 Molar (1 ml = 1 mEq) o 2 Si se requieren ritmos ms elevados de reposicin, debe ingre-
Molar (1 ml = 2 mEq). sar en UCIP para monitorizacin ECG continua.
Administracin: siempre diluido en sueros para concentra- NOTA: cuando la causa de la hipopotasemia sean las prdidas
cin final de 20 o 40 mEq/L. Concentracin mxima solu- renales, se podr valorar el retirar el diurtico y/o asociar diur-
cin IV perifrica: 40 mEq/L. Concentracin mxima admi- ticos ahorradores de potasio:
nistracin IV central 150-200 mEq/L (solo bajo estricta Espironolactona (Aldactone comp. 25 y 100 mg). Dosis
monitorizacin en Unidades de Crticos). nios: 1-3 mg/kg/da en 2 dosis VO. Dosis adultos: 25-400
Ejemplos: para obtener 20 mEq/L: diluir 5 ml de ClK 1 Molar mg/da VO, dosis nica.
en 250 ml de suero y, para 40 mEq/L: diluir 10 ml de ClK 1 Molar Canreonato-trometamol (Soludactone amp. 200 mg/10 ml).
en 250 ml de suero. Dosis nios: 2-6 mg/kg/da, cada 12 horas IV. Dosis adul-
Dosis nios: 2-4 mEq/kg/da segn causa. Velocidad mxima tos: 200-800 mg/da IV, en una sola dosis.
infusin 1 mEq/kg/hora (slo en UCIP o Unidades de Crticos y
bajo estricta monitorizacin). Siempre con monitorizacin con- - Brem AS. Disorders of potassium homeostasis. Pediatr Clin North
tinua del ECG. Am 1990; 37: 419-27.
Dosis adultos: - Landau D. Potassium handling in health and disease: lessons from inhe-
Hipopotasemia moderada (2,5-3,5 mEq/L) administrar 100- rited tubulopathies. Pediatr Endocrinol Rev 2004; 2 (2): 203-8.
200 mEq/da a velocidad de 10 mEq/h. - Schaefer TJ, Wolford RW. Disorders of potassium. Emerg Med Clin
Hipopotasemia grave (< 2,5 mEq/L) administrar 200-400 North Am 2005; 23 (3): 723-47.
mEq/da a velocidad de 20 mEq/h (mximo 30-40 mEq/h). - Watkins SL. The basics of fluid and electrolyte therapy. Pediatr Ann
El ritmo de administracin no debe superar 0,2-0,3 mEq/kg/h. 1995; 24 (1): 16-22.
1062
Hipercalcemia 224
CALCIO TOTAL > 10,5 mg/dl o
CALCIO INICO > 1,31 mmol/l
ANALTICA, MONITOR ECG,
NO SINTOMTICO? S
NO CRITERIOS INSUFICIENCIA
S NO S
INGRESO? RENAL/CAR-
DIACA?
ALTA Y CITAR EN
POLICLNICA SNTOMAS INTERCONSULTA
NO S NEFROLOGA
GRAVES?
DIURESIS SALINA INGRESO UCIP

(SSF + FUROSEMIDA) HEMODILISIS
CONTROL ANALTICO
CADA 4-6 h
INGRESO UCIP
INGRESO EN PLANTA
DIURESIS SALINA
+/-
DISMINUYE BIFOSFONATOS
S NO +/-
CALCEMIA?
FOSFATO
+/-
HEMODILISIS
1063
224
Hipercalcemia
J.J. Menndez Suso
Hipercalcemia renal o heptica, etc. Siempre que se detecte hipercalcemia, rea-

Se define como calcio total > 10,5 mg/dl (2,62 mmol/L o 5,25 lizar: hemograma, bioqumica completa con funcin renal, fun-
mEq/L) o calcio inico > 5,2 mg/dl (1,31 mmol/L o 2,62 mEq/L). cin heptica, amilasa, fsforo y magnesio, gasometra, ECG y
El 50% del calcio corporal se encuentra en forma ionizada (que Rx trax.
es la biolgicamente activa), el 40% unido a protenas (principal-
mente a albmina) y el 10% formando complejos aninicos. Las
causas ms frecuentes de hipercalcemia, se resumen en la Sntomas de hipercalcemia
siguiente tabla mostrada abajo. No suelen presentarse hasta niveles de calcio total >12 mg/ml
y los ms graves hasta >15 mg/dl. Niveles de calcio total >15
Anamnesis y exploracin mg/dl amenazan la vida del paciente y > 20 mg/dl pueden ser
Preguntar por: tipo de alimentacin, exposicin al sol, ingesta letales. Si hay hipopotasemia o hipomagnesemia asociadas,
de frmacos, antecedentes de enfermedad endocrinolgica, aumenta el efecto arritmognico de la hipercalcemia.
Causas de hipercalcemia
Ca total Ca inico PTH 1,25 (OH)2 vitamina D Enfermedades
Alto Alto Alto Alto Hiperparatiroidismo primario, hiperparatiroidismo terciario en insuficiencia renal crnica
Sd. paraneoplsico (tumores productores de PTH, PTHrP)
Alto Alto Normal Normal Sd. Williams
Alto Alto Normal Normal Hipomagnesemia, sepsis. Alcalemia o correccin rpida de acidemia
Bajo Bajo Baja Alta Hipervitaminosis D: exceso de aportes, produccin ectpica (sarcoidosis, tuberculosis)
Bajo Bajo Baja Normal Farmacolgico: tiazidas, vitamina A, sd. leche y alcalinos. Aumento resorcin sea:
sd. paraneoplsico, inmovilizacin prolongada, tirotoxicosis
1064
Sntomas de hipercalcemia
Afectacin Signos/sntomas
Neuromuscular Obnubilacin y coma (aumentos rpidos). Debilidad muscular, hipotona, letargia, convulsiones (aumentos ms lentos)
Digestivos Anorexia, vmitos, estreimiento, pancreatitis aguda, ulcus pptico
Cardiovascular Alteraciones ECG (QT corto), arritmias, hipertensin arterial
Renal Poliuria. Polidipsia, nefrolitiasis, insuficiencia renal
Criterios de ingreso de la hipercalcemia asintomtica cin y la edad del paciente, valorar sondaje urinario para correc-
Cuando la causa que se sospeche precise manejo hospitalario ta monitorizacin de la diuresis. Se deben realizar controles bio-
y/o cuando el calcio total sea superior a 13,5 mg/dl. Cuando el qumicos (Na, K, Ca, fsforo y magnesio) cada 4-6 horas, para
criterio de ingreso sea calcio >13,5 mg/dl, se podr empezar ajuste de lquidos y reposicin de iones.
tratamiento con diuresis salina forzada. Refractariedad a diuresis salina

Situaciones en las que est contraindicado el Si en las primeras 12-18 horas desde el inicio del tratamiento
tratamiento con diuresis salina con diuresis salina forzada no disminuye la calcemia, se deben
Cuando la hipercalcemia se presente en contexto de insuficien- asociar otros tratamientos.
cia renal crnica oligoanrica, o de insuficiencia cardiaca, o cuan-
do no haya buena respuesta diurtica a la sobrecarga de salino Tratamiento de la hipercalcemia grave
y furosemida, el tratamiento de eleccin de la hipercalcemia ser Se debe realizar en una UCI. Adems de la diuresis salina for-
la hemodilisis/dilisis peritoneal. zada se podrn asociar otros tratamientos hipocalcemiantes
como: los bifosfonatos, el fosfato, la calcitonina o los corticoi-
Diuresis salina forzada des. No obstante, se debe recordar que el tratamiento de elec-
Se debe administrar suero salino fisiolgico a ritmo de 100- cin para las hipercalcemias graves refractarias o que ponen en
200 ml/m2/hora (en mayores y adolescentes 300-500 ml/h ini- peligro la vida del paciente, es la hemodilisis/dilisis perito-
cialmente y luego 100-200 ml/h, para aporte total diario de 3-4 neal y, que todos los dems tratamientos hipocalcemiantes, son
litros) junto con furosemida 1-3 mg/kg/dosis, cada 2-4 horas (en de accin ms o menos lenta. Los bifosfonatos tienen efecto
1065
mayores y adolescentes 60-100 mg/2 h). En funcin de la situa- hipocalcemiante tardo y no son adecuados, si se requiere des-
224
Frmacos en el tratamiento de la hipercalcemia
Grupo Frmaco Dosis Presentaciones
Bifosfonatos Clodronato 5 mg/kg/da, en perfusin IV de 2-6 horas, una vez al da, Bonefos, Hemocalcin, Mebonat amp. 300 mg
durante 2-5 das. Mx. 300 mg/dosis. Diluir 1 ampolla
(300 mg) en 500 ml de SSF
Pamidronato 0,5-1 mg/kg/da, en perfusin IV de 2-4 horas, una vez al Aredia viales de 15, 30, 60, 90 mg
da, durante 2-4 das. Mx. 60 mg/dosis. Diluir 1 ampolla
(300 mg) en 250 ml de SSF o SG5%
Fosfatos Fsforo 0,1-0,2 mmol/kg/dosis, en perfusin IV durante 6 horas Fosfato monosdico 1 M (1 ml =1 mol de P)
Ritmo mximo de infusin 0,2 mmol/kg/h Fosfato monopotsico 1 M (1 ml = 1 mol de P)
Calcitonina Calcitonina 4-8 U/kg/6-12 h IM o SC o 1-5 U/kg/12 h en bolos IV o Miacalcic, Calcinar, Calogen, Oseototal, Sopor
0,5-1,5 U/kg/h en perfusin IV continua amp 50 y 100 U/1 ml
Corticoides Prednisolona 1-1,5 mg/kg/da, en 2-3 dosis, durante 3-5 das
censo urgente de la calcemia (pacientes con sntomas graves). Bibliografa recomendada

La administracin de fosfatos cada vez se recomienda menos - Bushinsky DA, Monk RD. Calcium. Lancet 1998; 352: 306-11.
por el riesgo de inducir depsitos de fosfato clcico y slo se - Fouser L. Disorders of calcium, phosphorus and magnesium. Pediatr
recomienda en situaciones que amenacen la vida y hayan falla- Ann 1995; 24: 38-46.
do otros tratamientos. Situaciones especficas: - Kerdudo C, et al. Hypercalcemia and childhood cancer: a 7-year
Calcitonina: de especial utilidad en hipercalcemias secundarias experience. J Pediatr Hematol Oncol. 2005; 27(1): 23-7.
a inmovilizacin, tirotoxicosis e intoxicacin por vitamina D. - Pecherstorfer M, Brenner K, Zojer N. Current management strate-
Corticoides: de especial utilidad en hipercalcemias secun- gies for hypercalcemia. Treat Endocrinol 2003; 2 (4): 273-92.
darias a neoplasias hematolgicas, hipervitaminosis D y enfer- - Srivastava T, Alon US. The role of bisphosphonates in diseases of
medades granulomatosas. childhood. Eur J Pediatr. 2003; 162 (11): 735-51.
1066
Hipocalcemia 225
CALCIO TOTAL < 8,5 mg/dl
(2,12 mmol/L)
BAJO NORMAL
CALCIO INICO
(< 1,02 mmol/L) (> 1,02 mmol/L)
ANAMNESIS Y EXPLORACIN ESTADOS

MONITOR ECG, ANALTICA HIPOALBUMINMICOS
MANEJO SEGN
NO SINTOMTICO? S ETIOLOGA (VER
PROTOCOLO ESPECFICO)
CRITERIOS NO SNTOMAS S
S
INGRESO? GRAVES?
PERFUSIN IV ASEGURAR VA AREA

NO CONTINUA
BOLO IV
ALTA Y CONTROL CONTROL ANALTICO
MDICO EN 24 h C/4-6 HORAS
NO CONTROL
SNTOMAS?
S NORMALIZA NO
CALCEMIA?
S
MANTENIMIENTO VO/IV
1067 INGRESO UCIP PERFUSIN IV CONTINUA

INGRESO EN PLANTA
225
Hipocalcemia
J.J. Menndez Suso
Hipocalcemia
Se define como calcio total < 8,5 mg/dl (2,12 mmol/L o 4,25 Aunque haya disminucin del calcio total, si no hay disminucin
mEq/L) o calcio inico < 4,1 mg/dl (1,025 mmol/L o 2,05 mEq/L). del calcio inico, no se producen sntomas de hipocalcemia. La
El 50% del calcio corporal se encuentra en forma ionizada (que hipoalbuminemia disminuye el calcio total pero no el inico. La
es la biolgicamente activa), el 40% unido a protenas (principal- acidosis disminuye la fijacin del calcio por la albmina y aumen-
mente a albmina) y el 10% formando complejos aninicos. ta el calcio inico.
Procesos relacionados con hipocalcemia

Ca total Ca inico PTH 1,25 (OH)2 vit. D Enfermedades
Bajo Normal Normal Normal Situaciones de hipoalbuminemia
Bajo Bajo Bajo Bajo Hipoparatiroidismo (DiGeorge, hereditario, quirrgico, autoinmune, infiltrativo, hiperparatiroidismo
materno en embarazo)
Bajo Bajo Normal Normal Hipomagnesemia, sepsis. Alcalemia o correccin rpida de acidemia
Bajo Bajo Alto Bajo Dficit de vitamina D (poca exposicin sol, malnutricin/malabsorcin, hepatopata, insuficiencia renal,
fenobarbital, fenitona)
Pseudohipoparatiroidismo-Osteodistrofia de Albright (resistencia perifrica a PTH)
Raquitismo dependiente de vitamina D tipo I
Bajo Bajo Alto Normal-Alto Hiperfosfatemia (Snd. lisis tumoral, rabdomiolisis, insuficiencia renal, enemas)
Quelacin de calcio en pancreatitis aguda, Snd. hueso hambriento, tratamiento con colchicina o
estrgenos, multitransfusiones con sangre citratada
Raquitismo dependiente de vitamina D tipo II
1068
Estados hipoalbuminmicos Sntomas graves
Hepatopatas, sndrome nefrtico y enteropata pierde-protenas. Laringoespasmo,
En funcin de la sospecha, realizar en Urgencias estudios ana- broncoespasmo, con-
lticos iniciales (hemograma, bioqumica con funcin heptica y vulsin, tetania, arrit-
renal, coagulacin, sistemtico de orina, etc.) y decidir el mane- mia cardiaca, bradiarritmias diversas. El tratamiento comienza
jo posterior (ver protocolos especficos). Si el calcio inico es nor- administrando calcio en bolos intravenosos (se puede repetir su
mal, no es preciso el tratamiento con calcio. administracin) hasta la desaparicin de los sntomas de grave-
dad y, posteriormente, administrar calcio en perfusin IV conti-
Anamnesis y exploracin nua hasta la normalizacin de la calcemia.
Preguntar por: tipo de alimentacin, exposicin al sol, ingesta
de frmacos, antecedentes de enfermedad endocrinolgica, Tratamiento hipocalcemia aguda
renal o heptica, etc. Siempre que se detecte hipocalcemia, rea- La administracin intravenosa excesivamente rpida de calcio,
lizar analtica completa, prestando especial atencin, a las alte- puede producir: vasodilatacin, hipotensin y arritmias.
raciones de la funcin heptica o renal del equilibro cido-base a) Bolo intravenoso: la administracin de calcio en bolos est
y de otros iones (especialmente del magnesio). indicada, cuando la hipocalcemia produce sntomas graves
y amenazantes para la vida. Se pueden repetir los bolos cada
Sntomas de hipocalcemia 10-5 minutos hasta la desaparicin de estos sntomas.
No suelen presentarse hasta niveles de calcio inico menores Neonatos. Gluconato clcico 10%: 2 ml/kg. Ritmo: 1
de 0,7 mmol/L. Ms probable si la instauracin es brusca. ml/min. Diluir al medio con SG5%.
Afectacin Signos/sntomas
Neuromuscular Parestesias, calambres, debilidad muscular, espasmos, tetania, signo de Chvostek, signo de Trousseau, convulsiones
Respiratoria Broncoespasmo, laringoespasmo, apnea
Cardiovascular Alteraciones ECG (QT largo, inversin T), arritmias, ICC
1069 Psiquitrica Irritabilidad, ansiedad, depresin, demencia
225
Nios: gluconato clcico 10%:1-2 ml/kg (mx. 20 ml/bolo), centracin mxima de 20 mg de sal/ml. Por ejemplo, para
diluido al medio con SG5% o administrar una dosis de 270 mg de calcio elemento (10
Cloruro clcico 10% (100 mg sal/ml; 27 mg calcio ele- ml) en 6 horas, diluir los 10 ml de cloruro clcico en 40 ml
mento/ml): 0,2 ml/kg (mx. 10 ml/bolo), diluido al medio de SSF/SG5%.
con SG5%. Pasar 10-15 min perf. IV.
Adolescentes: cloruro clcico 10%: 5-10 mL/bolo (500- Tratamiento de mantenimiento
1.000 mg de sal/bolo). Pasar en 10-15 min. Va oral: las necesidades diarias de calcio varan desde 200-
b) Perfusin intravenosa continua: la perfusin de calcio est 500 mg de calcio elemento/da en lactantes, hasta 1.200-
indicada en pacientes sintomticos. Se debe mantener has- 1.600 mg de calcio elemento/da en adolescentes. En pacien-
ta que se normalice la calcemia (hacer controles analticos tes hipocalcmicos, una vez normalizada la calcemia con la
peridicos). El calcio puede administrarse como gluconato perfusin IV, administrar 1-4 g de calcio elemento/da VO.
o como cloruro (esta ltima obligada en situacin de PCR o Va intravenosa: desde 100 mg de calcio elemento/da en
insuficiencia heptica). La dosis para la perfusin es 0,5-4 lactantes, a 300 mg de calcio elemento/da en adolescentes.
mg de calcio elemento/kg/hora.
Gluconato clcico 10% (92 mg sal/ml; 8,5 mg Ca ele- Criterios de ingreso en hipocalcemia asintomtica
mento/ ml): 0,05-0,5 ml/kg/h (5,5-40 mg de sal/kg/h). Cuando la causa que se sospeche precise manejo hospitalario.
Diluir en 1 ml de SSF/SG5% por cada ml de gluconato
clcico, para concentracin mxima de 50 mg/ml. Por Bibliografa recomendada
ejemplo, para administrar una dosis de 170 mg de cal- - Bushinsky DA, Monk RD. Calcium. Lancet 1998; 352: 306-311.
cio elemento (20 ml) en 6 horas, diluir los 20 ml de glu- - Fouser L. Disorders of calcium, phosphorus and magnesium. Padiatr
conato clcico en 20 ml de SSF/SG5%. Ann 1995; 24: 38-46.
Cloruro clcico 10% (100 mg sal/ml; 27 mg Ca elemen- - Umpaichitra V, Bastian W, Castells S. Hypocalcemia in children:
to/ml): 0,35-3,5 ml/kg/h (2-15 mg de sal/kg/h). Diluir en 4 pathogenesis and management. Clin Pediatr (Phila) 2001; 40 (6):
ml SSF/SG5% por cada ml de cloruro clcico, para con- 305-12.
1070
Preparados de calcio
Sal por unidad Ca elemento por unidad
Presentaciones Sal Preparado comercial mg mg mEq Mmol
Orales Carbonato Caosina sobres 2.500 1.000 50 25

Mastical comp. mastic.
Fortical comp. mastic. 1.260 500 25 12,5
Natecal comp. mastic. 1.500 600 30 15
Carbocal comp. mastic.
Carbonato- Calcium Sandoz 3240 500 25 12,5

Lactogluconato Forte comp. eferv.
Fosfato Calcio 20 emuls. 104/5 ml 41,6/5 ml 2,08/5 ml 1,04/5 ml
Intravenosas Gluconato 10% Vial 35 ml (al 9,2%) 3.220 300 15 7,5

(92 mg/ml) (8,5 mg/ml) (0,43 mEq/ml) (0,21 mmol/ml)
Cloruro 10% Amp 10 ml (al 10%) 1.000 270 13,5 6,75

(100 mg/ml) (27 mg/ml) (1,35 mEq/ml) (0,68 mmol/ml)
1071
Crisis suprarrenal aguda 226
GLUCEMIA RPIDA
SOSPECHA DE CRISIS MONITORIZAR ECG, FC, FR,
SUPRARRENAL TA, SaO2, VA VENOSA +
CRITERIOS
ANALTICA NO S INGRESO EN UCIP
DE INGRESO
UCIP
ANAMNESIS Y EXPLORACIN PACIENTE SSF 20CC/KG CON GLUCOSA

S NO
HISTORIA PREVIA ESTABLE AL 5-1O% IV RPIDO (20-30)
ADMINISTRAR
HIDROCORTISONA
TIPO DE CRISIS PREVIAS 60-80 mg/m2 IV bolo
PRIMERA CRISIS: DEBUT Posible descompensacin
CRISIS
INGRESO para:
TRATAMIENTO HIPERCALIEMIA 224
SEVERA S Hiper-
- LQUIDOS S CRITERIOS caliemia
(>7 mEq/L)
- HIDROCORTISONA IV, DE INGRESO
60-80 mg/m2/da en 3-4
dosis NO
PRECISA
NO NO
ESTUDIO ETIOLGICO CIRUGA
OBSERVACIN 6-8 h 221

HIPONATREMIA S Hipo-
TRATAMIENTO PREVENTIVO S 6-8 h SEVERA
(<120 mEq/L)
natremia
ANTES DE CIRUGA
FACTOR
DESENCADE- NO
NANTE
ESTRS, INFECCIN, ETC. TRATAMIENTO INADECUADO
HIPOGLUCEMIA 228
ALTA. MANTENER DOSIS ALTA CON DOSIS S Hipo-
SEVERA
TRIPLE DURANTE 24-48 h HIDROCORTISONA AL DOBLE (<25-30 mg/dl) glucemia
tras ceses de la intercurrencia DEL MANTENIMIENTO (26 mg/
TRATAR PROCESO DE BASE m2/da) durante 24-48 horas.
Despus 10-15 mg/m2/da
cada 8-12 horas
CONTROL de DOSIS en
CONSULTA ENDOCRINO
1072
Crisis suprarrenal aguda
M. Garca Ascaso, J. Guerrero Fernndez, S. Garca Garca
Sospecha de crisis adrenal tinina y protenas plasmticas, anemia normocroma y normo-

Son pacientes con vmitos y shock hipovolmico refractario con hipo- ctica, neutropenia, linfocitosis y eosinofilia.
natremia, hipoglucemia y acidosis metablica; en el contexto de una - Si existe afectacin suprarrenal primaria global: hipercaliemia
situacin desencadenante (infeccin, traumatismo, ciruga). (K > 6,0 mEq/L).
a) Datos clnicos: neonato y lactante (prdida salina): anorexia, vmi-
tos, a veces diarrea, deshidratacin, hipotona, ictericia y/o dismi- Monitorizacin y pruebas complementarias especficas
nucin del nivel de conciencia. A veces, convulsiones por hipo- a) Monitorizacin completa: con ECG , FC, FR, tensin arterial
natremia y/o hipoglucemia. La hipercaliemia est presente si exis- no invasiva SatO2, obtener va venosa y extraer analtica.
te dficit mineralocorticoideo. Nio mayor: vmitos, diarrea y dolor b) Analtica sangunea: hemograma, bioqumica con funcin renal,
abdominal intenso. Menos frecuentes son: la astenia, anorexia y glucosa, iones y gasometra venosa. Natriuria. Cetonemia o, en
alteracin del nivel de conciencia. su defecto, cetonuria (debe ser positiva o muy positiva). En
b) Hallazgos exploratorios: en neonato y lactante pequeo, bus- pacientes sin diagnstico previo de insuficiencia suprarrenal
car datos de ambigedad genital (en cariotipo 46XX) o pigmen- crnica se podra completar estudio con:
tacin y/o macrogenitosoma (en cariotipo 46XY). En nios ms - Determinaciones hormonales: sacar un tubo de sangre que
mayores, buscar hiperpigmentacin cutneo-mucosa, espe- poder analizar posteriormente. Niveles de ACTH*, cortisol,
cialmente, en zonas de flexin de articulaciones (dedos, rodi- actividad de renina plasmtica, aldosterona y 17-OH-proges-
llas, codos) y, menos frecuente, en encas; este dato aparece terona. (*) La ACTH requiere ser procesada inmediatamen-
exclusivamente en la insuficiencia suprarrenal primaria. Hipo- te para que el resultado tenga validez.
tensin hipovolmica.
c) Hallazgos analticos: Tratamiento inicial
- Hipoglucemia (< 45 mg/dl), hiponatremia (Na < 130 mEq/L), Las medidas a y b suelen ser suficientes para corregir, total o par-
natriuria (>20 mEq/L), acidosis metablica y hemoconcentra- cialmente, el resto de las alteraciones hidroelectrolticas en la mayor
1073 parte de los casos.
cin. Otros datos: hipercalcemia, elevacin de la urea, crea-
226
a) Reposicin aguda de la volemia: bolo IV de SSF a 10-20 cc/kg Criterios de gravedad (CIP)
con glucosa 5% (en lactantes 10%). Hipotensin arterial refractaria, shock hipovolmico, alteraciones
b) Administracin de hidrocortisona: bolo IV de 60-80 mg/m2 (mni- hidroelectroliticas severas, puntuacin Glasgow < 14, convulsin,
mo 25 mg/dosis, mximo 100 mg/dosis ). Actocortina 1 ampo- arritmias.
lla = 100, 500 y 1.000 mg. Se puede repetir dosis si no hay res-
puesta (incluso cada 4 horas si fuese necesario). Anamnesis y exploracin fsica (Ver punto )
Clculo de la superficie corporal (SC)= talla x peso Monitorizacin y tratamiento en planta o UCIP
(talla en cm, peso en kg). 3.600 a) Monitorizacin rigurosa y completa: FC, TA y glucemia horarios
Si no se dispone de la talla, SC = (peso 4) + 7 hasta normalizacin. EEG. Iones: sodio, potasio y gasometra
peso + 90
cada 4-6-8 horas segn gravedad.
c) Tratamiento de la hiperpotasemia (> 6,5-7 mEq/L): requiere tra- b ) Tratamiento de mantenimiento durante el ingreso:
tamiento en UCIP con monitorizacin ECG. Vase protocolo - Si hubo crisis adrenal (ver Tabla): Aportes de sal oral. Aadir
Hiperpotasemia. en la alimentacin cuando sta se reinicie, en forma cloruro
d) Tratamiento de la hiponatremia severa (< 120 mEq/L): corregir rpi- sdico 0,9% (suero salino: 6,5 cc = 1 mEq de sodio) o como
do hasta Na+ > 120 mEq/L. Emplear suero salino al 3% (1 parte sal comn (1 g de sal = 17 mEq de Na+), 1,5-3 g/da. Es muy
de SS al 20% y 5 partes de agua destilada SS 3% = 513 mEq/L importante instruir a los padres ante situaciones de estrs (fie-
o 0,5 mEq /ml) a dosis de 2-5 ml/kg, a pasar en 15 minutos. Requie- bre, enfermedades prolongadas o traumatismos), para que
re monitorizacin en UCIP, repetir dosis hasta Na+ > 120 mEq/L. dupliquen o tripliquen la dosis habitual de hidrocortisona. La
Ritmo de reposicin: a 1-1,5 mEq/L durante 3-4 horas y luego ms dosis de mineralcorticoide NO debe modificarse ante cual-
lento, sin pasar de 12 mEq/L al da. Evitar la correccin excesiva- quiera de estas eventualidades.
mente rpida de la hiponatremia por encima de 120 mEq/L (des- - Proceso intercurrente (no hubo crisis adrenal) que requiere de
mielinizacin centropontina). ingreso: triplicar dosis de hidrocortisona VO o si no tolera IV. La
e) Tratamiento de la hipoglucemia severa (< 25-30 mg/dl o Low): dosis de mineralocorticoide no es necesaria si se administra
Administrar 0,5 g/kg (GR50 1 cc/kg diluido en 2 cc/kg de SSF hidrocortisona IV y se superan los 35-40 mg/m2/da de sta.
o GR33 1,5 cc/kg diluido en 1,5 cc/kg de SSF) IV en 10-15. Vigilar constantes para descartar evolucin a crisis adrenal.
Una alternativa ms rpida: Glucagn 0,5 mg en < 20 kg de - Prevencin durante una ciruga (riesgo de crisis adrenal): va-
1074 peso o 1 mg en > 20 kg de peso, IV, IM o SC. se apartado .
Criterios de ingreso Lquidos Corticoesteroides
Siempre si se sospecha una primera crisis o con diagnstico pre- Primeras SSF1 con glucosa al 5% Succinato de hidrocortisona
vio de insuficiencia suprarrenal crnica en tratamiento y que haya 8h 1/3 del suero a basales sdica 60-80 mg/m2/da
presentado algn signo de: inestabilidad (hipotensin arterial y/o ms la mitad del dficit2 IV cada 4-6 horas3
taquicardia), alteracin hidroelectroltica compatible con el dficit 8-24 h SSF1 con glucosa al 5% Succinato de hidrocortisona
mineralo/glucocorticoideo, hipoglucemia franca (< 45 mg/dl), ten- 2/3 del suero a basales sdica 60-80 mg/m2/da
ms la mitad del dficit IV cada 4-6 horas3
ga antecedentes frecuentes de crisis adrenales o una edad inferior
24-48 h SSF diluido al medio (0,45% Succinato de hidrocortisona
a 1 ao. ClNa) con glucosa al 5% a sdica 30 mg/m2/da IV
Criterios de alta las necesidades basales cada 6 horas3

Solo en pacientes previamente diagnosticados y tratados de insufi- > 48 h Si normalizacin clnico- Si normalizacin clnico-analtica,
analtica, suspender succinato de hidrocortisona sdica
ciencia suprarrenal crnica, sin criterios de crisis adrenal en el momen- aportes IV 15 mg/m2/da VO cada 8-12 h3
to de la consulta a Urgencias. En tales casos, debido al posible ries- 1Se puede cambiar a 0,45% ClNa si Na > 135. 2Se calcula una deshidratacin del 10-15%. 3 Hidro-
go de presentarla durante el proceso intercurrente, se requiere dupli- cortisona. Preparados comerciales: Actocortina 1 ampolla = 100, 500 y 1.000 mg. Hidroaltesona
car o triplicar la dosis de glucocorticoide (triplicarla en nios peque- comp. de 20 mg. 49-fluorhidrocortisona. Preparado comercial: Astonn comp. de 0,1 mg. La admi-
os, si fiebre elevada o gastroenteritis aguda) hasta 24-48 horas del nistracin de mineralocorticoide, en caso de dficit, debe demorarse 48 horas tras la fase aguda
cuando las dosis de hidrocortisona sean menores de 30-40 mg/m2/da. La dosis a administrar es de
cese del mismo; las dosis de mineralocorticoide (9-fluorhidrocorti- 0,1 mg/da e ir reduciendo hasta 0,05 mg/da o la dosis que tuviera previamente, cada 12-24 h.
sona) no requieren modificarse.
Ciruga en paciente con insuficiencia suprarrenal crnica - Bouillon R. Acute adrenal Insuffiency. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;
Hidrocortisona 60-80 mg/m2 en el goteo al ritmo que corresponda 35 (4): 767-75.
(mnimo 25 mg; mximo 100 mg). Repetir a 30 mg/m2 IV en el goteo - Martnez-Aedo Ollero MJ. Insuficiencia suprarrenal aguda. Sndrome de Pr-
si ciruga prolongada (cada 3-4 horas). El goteo debe ser de ClNa 0,9% dida Salina. En: Urgencias y Emergencias en Endocrinologa Peditrica. Lo-
(SSF) con glucosa al 5%. A partir de las 4 horas tras la ciruga: hidro- pez Siguero JP y Martnez-Aedo MJ. Grficas La Paz. 2000. p. 57-77.
cortisona 60 mg/m2/da IV repartido cada 4-6 horas (mnimo 25 mg; - Martnez de Azagra A, Casado Flores J. Patologa Hipofiso-Suprarrenal. En:
Cuidados Intensivos Peditricos. F. Ruza. Ediciones Norma-Capitel. 3 Edi-
mximo 100 mg por dosis) en las primeras 24 horas postoperatorio. cin. 2003. p. 1439-57.
El goteo debe ser de ClNa 0,45% (SSF al medio) con glucosa al 5%; - Shulman DI, Palmert MR, Kemp SF. Adrenal Insufficiency: still a cause of mor-
1075 retirar cuando empiece la ingesta oral. bidity and death in childhood. Pediatrics 2007; 119 (2): e 484-94.
Orientacin inicial de la sospecha de enfermedad
metablica aguda en Urgencias 227
SOSPECHA CLNICA
24 MANIOBRAS DE
Shock ESTABILIZACIN
ESTABLE PACIENTE INESTABLE NO

ESTABLE?
ANALTICA COMPLETA A.B.C. OXGENO

VA VENOSA PERMEABLE MONITORIZAR; VA VENOSA 228
GASOMETRA Y ANALTICA HIPOGLUCEMIA S Hipoglu-
CON AMONIO. GLUCEMIA cemia
VALORA- RPIDA
CIN ANALTICA
INICIAL
HIPOGLUCEMIA HIPERAMONIEMIA ACIDOSIS METABLICA
TRATAMIENTO ESPECFICO TRATAMIENTO ESPECFICO TRATAMIENTO ESPECFICO

DE LA SITUACIN AGUDA DE LA SITUACIN AGUDA DE LA SITUACIN AGUDA
228 229
Hipoglu- Hipera-
cemia moniemia
INGRESO CON ORIENTACIN INGRESO CON ORIENTACIN INGRESO CON ORIENTACIN

DIAGNSTICO TERAPUTICA DIAGNSTICO TERAPUTICA DIAGNSTICO TERAPUTICA
230
Orienta-
cin diag.
1076
Orientacin inicial de la sospecha de enfermedad metablica aguda en Urgencias
A. Moris Lpez
Sospecha clnica de la enfermedad metablica qumica PCR o PCT, glucosa, iones, funcin heptica, fun-
Paciente, generalmente menor de 2 aos, que inicia un deterio- cin renal, CPK, amonio, gasometra, lactato. El amonio
ro clnico inesperado y progresivo. debe sacarse de arteria o de vena con reposo del grupo
Predominio de signos y sntomas neurolgicos (sntomas de ede- muscular y sin hipoxia (sin comprimir o sujetar); conser-
ma cerebral, letargia, coma, convulsiones, hipotona, ataxia, sn- var el tubo en hielo y procesar antes de una hora. Orina
tomas psiquitricos) y digestivos (vmitos, rechazo de tomas en para: tira reactiva (cetonuria).
el lactante, hepatomegalia). Otros: deshidratacin, malnutricin, Extracciones para envo posterior.
olor peculiar. Muestras de sangre para: estudio metablico especfico
Investigar antecedentes familiares y desencadenantes: introduc- (laboratorio de referencia: CEDEM-Universidad Autnoma
cin de un alimento, administracin de un frmaco, ayuno, enfer- de Madrid): 3 cc de sangre en tubo seco con gel. Separar
medad intercurrente, fiebre, traumatismo, etc. (situaciones de el suero (1,7 cc) y congelar. Lctico/pirvico. Insulina (si hay
estrs metablico). hipoglucemia).
Valorar la posibilidad de infeccin SNC, sepsis,TCE, intoxicacin Muestras de orina para: estudio metablico especfico (labo-
(recordar que algunas de estas circunstancias pueden ser, a ratorio de referencia): recogerla lo antes posible y congelar.
su vez, desencadenantes de la crisis metablica). En acidosis Cuerpos reductores.
metablicas, descartar: estado catablico, hipoxia tisular, des- Anotar en todo caso las condiciones en el momento de obte-
hidratacin, intoxicacin y prdida de bicarbonato. ner la analtica (tiempo de ayuno, sueroterapia, medicacin).
Analtica Valoracin inicial de la analtica

Extracciones para envo urgente al laboratorio. En una primera fase, se trata solo de identificar los grandes sn-
Glucemia y cetonemia (tiras reactivas disponibles). Para el dromes y tratar las alteraciones que ponen en peligro la vida o
1077 laboratorio de Urgencias: hemograma, coagulacin, bio- la integridad del paciente.
227
Para un diagnstico de sospecha y un manejo ms especfico, Aportes de glucosa: solucin al 10% a 150 ml/kg/da (10
ver ms adelante. mg/kg/min de glucosa); si glucemia >140 mg/dl de forma
En acidosis metablicas, descartar: estado catablico, hipo- persistente, valorar insulina a 0,05-2 U/kg/h.
xia tisular, deshidratacin, intoxicacin y prdida de bicarbo- Correccin de alteraciones electrolticas y del equilibrio ci-
nato. do-base. Si pH < 7,15 o bicarbonato < 14 mmol/L, correc-
En hiperlactacidemias, valorar: defecto de la extraccin o pro- cin hasta conseguir pH = 7,25-7,30 evitando alcalosis. Dfi-
cesamiento de la muestra, aporte exgeno de lactato (Ringer cit de bicarbonato = EB x kg x 0,3 (en 3 horas).
Lactato), glucolisis anaerobia rpida (ejercicio, convulsiones), Realizar controles de bioqumica, gasometra y lactato cada
anoxia tisular (hipoxia, anemia, hipotensin, intoxicaciones) y 2-3 horas.
situaciones que conllevan un defecto de la utilizacin del lacta-
to (insuficiencia heptica, insuficiencia renal). Bibliografa recomendada
Medidas generales hasta resultados analticos urgentes: - Ruiz Pons M, Snchez-Valverde Visus F, Dalmau Serra J, Gmez
Dieta absoluta. Lpez L. Tratamiento Nutricional de los Errores Innatos del Metabo-
Estabilizacin hemodinmica, si precisa, mediante expan- lismo. 2 edicin. Editorial Drug Farma SL (2007). ISBN 978-84-
sores de volumen. 96724-34-1.
Asegurar adecuada hidratacin, reponiendo dficit en caso - Sanjurjo P, Baldellou A. Diagnstico y Tratamiento de las Enferme-
de deshidratacin. Precaucin si existen signos/sntomas dades Metablicas Hereditarias. 2 edicin. Madrid: Ergon; 2006.
de edema cerebral. ISBN 84-8473-478-1.
1078
Hipoglucemia (no diabtica) 228
SOSPECHA CLNICA
227
Orientac. GLUCEMIA RPIDA CON
inicial CETONEMIA. MONITORIZAR
< 45 mg/dl Y/O AUSENCIA GLUCEMIA >40-60 mg/dl CON

DE CETONEMIA Y CETONEMIA CETONEMIA PRESENTE
VA VENOSA
ANALTICA COMPLETA
MAYOR DE 3 MESES EDAD EN MESES MENOR DE 3 MESES
ADMINISTRAR GLUCOSA
INTRAVENOSA 1 RACIN DE H de C VA VENOSA CON SSF
DE ABSORCIN RPIDA ANALTICA BSICA
S RESPONDE? MEJORA
NO SOSTENIDA MS S
DE 3 h
NO
NO CRITERIOS DE S
VALORAR RES. ANALTICOS GLUCAGON INTRAVENOSO ALTA
INGRESAR PARA ESTUDIO CON
TRATAMIENTO ORIENTADO
INGRESO Y TRATAMIENTO ALTA Y CONTROL
S RESPONDE? NO DESCARTAR SEPSIS POR PEDIATRA
230
Orientac.
Diag. Ter
HIDROCORTISONA IV
NO PERFUSIN IV GLUCOSA
S RESPONDE? INGRESO EN CIP
1079
228
Hipoglucemia (no diabtica)
I. Gonzlez Casado, A. Morais Lpez
Sntomas de hipoglucemia
Pueden variar en funcin de la edad del paciente como mues- Tabla I. Sntomas de hipoglucemia
tra la siguiente tabla.
Neonato Lactante/nio mayor
Va venosa + analtica Llanto anormal, palidez - Leve: palidez/sudoracin/nuseas/

Extracciones para envo urgente a laboratorio Taquipea, taquicardia vmitos/hambre, dolor abdominal/
Glucemia y cetonemia (tiras reactivas disponibles). Para el labo- Temblor/nerviosismo sensacin debilidad/temblor
ratorio de Urgencias: hemograma, coagulacin, bioqumica Irritabilidad, apata/letargia - Moderada: visin borrosa/irritabilidad/
PCR o PCT, glucosa, iones, funcin heptica, funcin renal, Hipotona/flaccidez apata/alteracin comportamiento/cefalea
CPK, amonio, gasometra, lactato. El amonio debe sacarse de Dificultad alimentacin - Grave: confusin mental/convulsiones/
arteria o de vena, con reposo del grupo muscular y sin hipo- Apnea/cianosis coma/exitus
xia (sin comprimir o sujetar); conservar el tubo en hielo y pro- Convulsiones/coma - Nocturna: hipersudoracin/terrores
cesar antes de una hora. Orina para: tira reactiva (cetonuria). nocturnos/cefalea matutina
Extracciones para envo posterior:
Muestras de sangre para estudio metablico especfico
(laboratorio de referencia: CEDEM-Universidad Autnoma
de Madrid): 3 cc de sangre en tubo seco con gel. Separar Edad Hipoglucemia: etiologas ms frecuentes
el suero (1,7 cc) y congela, lctico/pirvico. Insulina, ACTH, 0-1 aos Hiperinsulinismo. Enfermedad metablica congnita
Cortisol, GH, pptido C. 1-6 aos Hipoglucemia cetsica. Hiperinsulinismo. Alt. hormonales
Muestras de orina para estudio metablico especfico (labo- > 6 aos Hiperinsulinismo (adenomas)
ratorio de referencia), recogerla lo antes posible y congelar.
1080 Cuerpos reductores.
Equivalencia Dosificacin de Glucosmn en hipoglucemia: glucosmn
1 racin de hidratos de carbono = 10 gramos de glucosa = 100 R50 1 ml/kg + SSF 2 ml/kg, en bolo IV, durante 15 minutos.
ml de zumo; pastillas de 10 g de glucosa. Si tras la primera dosis no remonta la hipoglucemia, se debe
administrar un segundo bolo.
Criterios de alta
No repeticin hipoglucemia y asegurada tolerancia oral. Mejora Dosificacin de glucagn
mantenida (sin infusin IV de glucosa) durante 3 horas. Norma-

Se administra si tras dos bolos de glucosmn el paciente sigue
lidad clnica absoluta. Desaparicin de la cetonemia si exista. estando hipoglucmico. Peso paciente < 20 kg: 0,5 mg. Peso
Resultados analticos normales si se ha realizado segn el pro- paciente > 20 kg: 1 mg. Puede administrarse va IV, SC o IM.
tocolo. Buena tolerancia oral. Posibilidad de tomas frecuentes.
En general, todos los pacientes con hipoglucemia demostrada Dosificacin de hidrocortisona
sin causa filiada, debern ingresarse para completar estudio.

Actocortina 1 amp. = 100/500/1.000 mg, va IV: 2-8 mg/kg/dosis
Medidas generales cada 6-8 horas (mx. 12 mg/24 h).
Monitorizacin. Canalizar va venosa. Administrar 1 racin de
hidratos de carbono de absorcin rpida (100 ml de zumo) y, Bibliografa recomendada
si no se corrige hipoglucemia, pasar a bolos de glucosmn +/- - Clinical Practice Guidelines: Type 1 Diabetes in children and ado-
glucagn. Una vez corregida la hipoglucemia, administrar sue- lescents. Australasian Paediatric Endocrine Group for the Depart-
ro glucosado al 10% (10 g de glucosa en 100 ml) por va IV al ment of Health and Ageing 2005.
ritmo necesario para administrar 4-6 mg/kg/min (2,4-3,6 ml/k/h) - Fluck ChE, Mullis PE. The diabetic child in the emergency room. Ther
de glucosa y para mantener glucemia > 60 mg/dl. Umsch 2005; 62 (8): 571-6.
Manejo del paciente ingresado: una vez corregida la hipogluce- - Lteif AN, Schwenk WF. Hypoglycemia in infants and children. Endo-
mia administrar suero glucosado al 10% (10 g de glucosa en 100 crinol Metab Clin North Am 1999; 28 (3): 619-46.
ml) por va IV al ritmo necesario para administrar 4-6 mg/kg/min - Selam JL. Acute metabolic complications of diabetes mellitus (keto-
de glucosa y para mantener glucemia > 60 mg/dl. Las primeras acidosis, hypoglycemia, hyperosmolarity, lactic acidosis). Etiology,
3-4 horas realizar controles horarios de glucemia, las siguientes 6 physiopathology, diagnosis, emergency treatment of ketoacidosis
1081 horas cada 2 horas y posteriormente, cada 4-8 horas. with drug posology. Rev Prat 2000; 50 (4): 443-50.
Hiperamoniemia en Urgencias 229
230
Orientac.
inicial
SOSPECHA CLNICA
DE HIPERAMONIEMIA : MONITORIZACIN + VA
RN > 110 M/L (> 190 g/dL) RECOGIDA DE MUESTRAS
> 1 mes: > 50 M/L ( >90 g/dL) COMPLETAR ANALTICA
FALLO A.B.C. OXGENO MONITORIZAR;

HEPTICO S VA VENOSA GASOMETRA
AGUDO Y ANALTICA, GLUCEMIA
RPIDA
NO
ATENCIN HIPOGLUCEMIA.
TRATAMIENTO SINTOMTIOCO
GRAVEDAD? FALLO HEPTICO
LEVE < 150 M (< 270 g/dl) MODERADO: 150-350 M GRAVE: > 350 M (> 635 g/dl)
(270-635 g/dl)
INGRESO EN PLANTA INGRESO EN CIP y
MED. GENERALES + TRATAMIENTO ESPECFICO
DIETTICAS FLUIDOTERAPIA CRITERIOS
NO INGRESO EN S
+ ARGININA
AADIR NCG SI NO DISMINUYE CIP MEDIDAS GENERALES
AMONIO + TERAPIA INGRESO PLANTA MEDIDAS DIETTICAS
DE COFACTORES MEDIDAS GENERALES FLUIDOTERAPIA + TODOS
MEDIDAS DIETTICAS LOS FRMACOS Y
FLUIDOTERAPIA ARGININA, NCG; DEPURACIN EXTRARRENAL
FENILBUTIRATO/FENILACETATO
BENZOATO + COFACTORES
1082
Hiperamoniemia en Urgencias
A. Morais Lpez, J.J. Menndez Suso
Niveles en el recin nacido considerados patolgicos RN > Recogida de muestras y completar analtica (si no se ha
190 g/dl (> 110 M/L). hecho previamente)
Niveles en el lactante mayor de un mes de edad, conside- Los niveles de amonio son fiables? El amonio debe sacarse de
rados patolgicos > 90 g/dl (> 50 M/L). arteria o de vena, sin comprimir; el tubo debe ser conservado
Sospecha clnica de hiperamoniemia en hielo y procesado antes de una hora. Glucemia y cetonemia/
Lactante y nio pequeo: cetonuria (tiras reactivas). Laboratorio de Urgencias: hemogra-
- Presentacin aguda: encefalopata aguda, rechazo de ma, coagulacin, bioqumica (PCR, glucosa, iones, funcin hep-
tomas, vmitos, irritabilidad, somnolencia, convulsiones, tica, funcin renal, CPK), gasometra, lactato.
ataxia, letargia, coma. Sangre para:
- Presentacin subaguda: retraso del crecimiento, rechazo Estudio metablico especfico (laboratorio de referencia):
de la alimentacin, vmitos recurrentes, retraso psicomo- 3 cc de sangre en tubo seco con gel. Separar el suero y con-
tor, episodios de desconexin gelar. Lctico/pirvico insulina (si hay hipoglucemia).
Nio mayor y adolescente: Orina para tira reactiva (cetonuria).
- Presentacin aguda: episodios de encefalopata aguda Estudio metablico especfico (laboratorio de referencia):
que pueden remedar intoxicacin o etiologa infecciosa. recogerla lo antes posible y congelar.
Signos progresivos de edema cerebral. Anotar las condiciones en el momento de obtener la analti-
- Presentacin subaguda/crnica: trastornos del aprendiza- ca (tiempo de ayuno, sueroterapia, medicacin).
je, trastornos del comportamiento, alteraciones de la con-
ducta alimentaria (aversin por algunos alimentos, vmi- Criterios de fallo heptico
tos recurrentes), sntomas psiquitricos, sntomas cerebe- Definido por:
losos, episodios de desorientacin o letargia. Desencade- Encefalopata (100%) con afectacin en grado variable (I pro-
1083 nantes: ingesta proteica, estrs, fiebre hiperamoniemia. dromos a IV paciente en coma).
229
Orientacin diagnstica de la hiperamoniemia
Acidosis metab. Amonio Lactato GOT/GPT CPK . rico 3-OH-butirato
Con hipoglucemia
Alt. cetognesis ++ N/ N/ N
Alt. oxidacin AG ++ N/ N/
Acid. glutrica tipo II ++
Hiperinsulinismo-hiperamoniemia No N N N N
Sin hipoglucemia
Trast. ciclo urea No N/ N N Segn ayuno
MSUD + N/ leve N/ N N N
AIV y A3MC ++ N/ N N/
AP y AMM ++ N/ N/ N/
DMC ++ N/ N N
AGy No N N/ N N Segn ayuno
HHH + N N N N Segn ayuno
IPL + N N N N Segn ayuno
AG: cidos grasos. MSUD: enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce. AIV: acidemia isovalrica. A3MC: acidemia 3-metilcrotnica. AP: acidemia
propinica. AMM: acidemia metilmalnica. DMC: deficiencia mltiple de carboxilasas. AGy: atrofia gyrata. HHH: hiperamoniemia-hiperornitinemia-
homocitrulinuria. IPL: intolerancia a protenas con lisinuria.
Alteracin de la coagulacin (APP< 50%). Desde el punto de vista analtico, aparte de la disminucin del tiem-
Aunque de forma inconstante, pueden asociarse a: vmitos, po de protrombina, se asocia tambin a disminucin fibringeno
dolor abdominal, ictericia coluria, signos clnicos de colestasis, y factores de sntesis heptica (< 50% para V y VII), anti T III. Sal-
1084 sangrado digestivo, etc. vo que exista CIOP el Factor VII suele mantenerse normal.
La insuficiencia hepatocelular aguda es caracterstica la hipoglu- cosados ms concentrados, para lo que ser necesaria la
cemia y disminucin de albmina, colesterol y colinesterasa (a canalizacin de una va venosa central e ingreso en UCIP,
veces intensa). La urea y amonio pueden estar elevados secun- valorando intubacin e hiperventilacin moderada (corticoi-
dariamente a sangrado digestivo. des no indicados y manitol no parece ser eficaz).
Administracin de cofactores:
Manejo de la hiperamoniemia leve - Biotina: 30-80 mg/da. Medebiotin Fuerte ampollas de 5
Medidas generales: canalizar 2 vas perifricas de grueso mg/ml y comprimidos de 5 mg. til en acidemia propi-
calibre. Corregir hipoglucemia si est presente. Corregir aci- nica y dficit mltiple de carboxilasas.
dosis asociada si est presente: si pH < 7.15 o bicarbona- - Hidroxicobalamina: 1 mg/da IM. Megamilbedoce ampo-
to < 14 mmol/L, hasta conseguir pH 7.25-7.30, evitando llas de 10 mg/2 ml. til en acidemia metilmalnica y aci-
alcalosis. Dficit de bicarbonato = EB x kg x 0,3 (en 3 horas). demia metilmalnica con homocistinuria.
Administrar analgsicos y antipirticos para mantener al - Piridoxina: 300-600 mg/da. Benadon ampollas de 300
paciente confortable. Administrar antiemticos si hay vmi- mg/2 ml y comprimidos de 300 mg. til en atrofia gyrata.
tos asociados. Puede utilizarse ondansetrn (0,15 mg/kg IV, - Tiamina: 300 mg/da. Benerva ampollas de 100 mg/ml y
mximo 8 mg). Tratar enrgicamente los posibles desenca- comprimidos de 300 mg. til en enfermedad de la orina
denantes o agravantes: fiebre, infeccin, ayuno, traumatis- con olor a jarabe de arce.
mo, estreimiento - Riboflavina: 100-300 mg/da. Formulacin magistral. til
Tratamiento diettico: suspender aporte exgeno de prote- en dficit mltiple de deshidrogenasas.
nas. Valorar dieta absoluta o dar alimentos aproteicos (agua Frmacos utilizados en hiperamoniemia leve: estimulantes
con dextrinomaltosa, zumo). del ciclo de la urea: arginina y N-Carbamilglutamato.
Fluidos: glucosa a 10-15 mg/kg/min (SG10% 6-9 ml/kg/h). - L-Arginina: VO/SNG: 700 mg/kg/da en 5 dosis o en for-
Mantener niveles de glucemia en 120-170 mg/dl. Adminis- ma enteral continua, a una concentracin mxima del 10%
trar insulina rpida (0,05-0,1 U/kg/h) en perfusin IV conti- en suero glucosado 5%. Arginina NM (viales de 5 g/20
nua si hiperglucemia mantenida (no reducir aportes de glu- ml y sobres de 7 gramos). L-Arginina SHS (polvo).
cosa). Aadir electrolitos. En caso de sospecha de edema IV: misma dosis. Amargine de laboratorios Special Pro-
1085 cerebral se debern restringir lquidos, utilizando sueros glu- ducts (ampollas de 5 g/10 ml de L-Arginina). Para su admi-
229
nistracin, diluir en SG5% o SG10% a una concentracin peso > 20 kg la dosis es 9,9-13 g/m2/da hasta un mxi-
mxima del 10%. Por el momento, slo disponible como mo de 20 g/da. Ammonaps Swedish Orphan (polvo, com-
medicamento de uso compasivo. primidos de 500 mg).
- N-Carbamilglutamato: primera dosis de 100 mg/kg y, pos- IV: dosis de carga de 250 mg/kg en 90-120 minutos segui-
teriormente, 100-200 mg/kg/da en 4-5 dosis. Carbaglu da de la misma dosis en perfusin para 24 horas, sin admi-
Orphan Europe (comprimidos de 200 mg) (mx. 4 g/dosis). nistrar nuevas dosis de carga. En peso > 20 kg la dosis
Aadir al tratamiento con Arginina si los niveles de amo- de carga es 5,5 g/m2, seguida de la misma dosis en per-
nio no inician mejora en 2 horas. fusin para 24 horas. Para su administracin, diluir al 10%
en SG10%. Actualmente, la nica especialidad disponible
Criterios de ingreso en CIP en Espaa es Ammonul Swedish Orphan viales de 50 ml
Afectacin neurolgica moderada-severa. Necesidad de vas (fenilacetato sdico + benzoato sdico al 10%, 100 mg/ml
centrales o perfusin de frmacos. Necesidad de depura- de cada uno). Existe una especialidad de fenilbutirato sdi-
cin extrarrenal. Fallo heptico. co aislado para administracin IV (Ambutyrate de labora-
torios Special Products, ampollas de 2 g/10 ml), de momen-
Hiperamoniemia moderada to, slo disponible como medicamento de uso compasivo.
Medidas generales + tratamiento diettico + fluidos + cofac- - Benzoato sdico:
tores (ver punto ). Va oral/SNG: 500 mg/kg/da en 5 dosis o en forma ente-
Frmacos utilizados en hiperamoniemia moderada: estimu- ral continua, incorporndolo a la solucin enteral de argi-
lantes del ciclo de la urea (ver punto ). nina y fenilbutirato. Si la arginina est al 10% y el fenil-
Aadir quelantes del amonio: fenilbutirato/fenilacetato y ben- butirato al 7%, diluir el benzoato al 7%. En nios mayo-
zoato. res 5,5 g/m2; toxicidad casi invariablemente con dosis
- Fenilbutirato sdico (forma oral)/fenilacetato sdico (for- superiores a 750 mg/kg/da. Amzoate de laboratorios
ma IV): Special Products (polvo, comprimidos de 500 mg, solu-
Oral/SNG: 500 mg/kg/da en 5 dosis o en forma enteral cin oral de 100 mg/ml). Por el momento, slo disponi-
continua, incorporndolo a la solucin enteral de arginina. ble como medicamento de uso compasivo.
1086 Si la arginina est al 10%, diluir el fenilbutirato al 7%. En IV: administracin IV igual que para el fenilacetato (el pre-
parado comercial disponible en Espaa, Ammonul Swe- precaucin y vigilando los niveles de amonio estrechamen-
dish Orphan, lleva los 2 principios activos). Existe una espe- te fenitona, carbamazepina, topiramato y fenobarbital.
cialidad de benzoato sdico aislado para administracin
IV (Amzoate de laboratorios Special Products, ampollas
- Burton BK. Inborn errors of metabolism in infancy: a guide to diag-
de 2 g/10 ml), de momento slo disponible como medi- nosis. Pediatrics 1998; 102 (6): 1-9.
camento de uso compasivo. - Calvo M, Artuch R, Maci E et al. Diagnostic approach to inborn
errors of metabolism in an emergency unit. Pediatr Emerg Care 2000;
Hiperamoniemia grave 16: 405-08.
Medidas generales + Tratamiento diettico + Fluidos + Cofac- - Fernandes J, Saudubray JM, Van den Berghe G. Inborn Metabolic Dise-
tores (ver punto ). ases. Diagnosis and Treatment. 3 edicin. Berln: Springer-Verlag; 2000.
Frmacos estimulantes del cido de la urea (ver punto ) - Montejo M. Errores congnitos del metabolismo intermediario en
asociados a quelantes del amonio (ver punto ). urgencias de pediatra. Hiperamoniemia. En: Benito FJ, Mintegi S.
Depuracin extrarrenal (UCI): Diagnstico y Tratamiento de Urgencias Peditricas. 3 edicin.
- Hemodiafiltracin veno-venosa/arterio-venosa continua: Madrid: Ergon; 2002. p. 335-43.
si peso <10 kg. - Prietsch V, Lindner M, Zschocke J et al. Emergency management of
inherited metabolic diseases. J Inherit Metabol Dis 2002; 25: 531-46.
- Hemodilisis: si peso >10 kg.
- Ruiz Pons M, Snchez-Valverde Visus F, Dalmau Serra J, Gmez
- ECMO con hemodilisis o hemodiafiltracin: muy efectiva Lpez L. Tratamiento Nutricional de los Errores Innatos del Metabo-
en NH4 >1.000 M. lismo. 2 edicin. Madrid: Editorial Drug Farma SL; 2007.
- Dilisis peritoneal: tcnica menos efectiva. - Sanjurjo P, Baldellou A. Diagnstico y Tratamiento de las Enfer-
- Exanguinotransfusin: poco eficaz y de efecto transitorio. medades Metablicas Hereditarias. 2 edicin. Madrid: Ergon; 2006.
Desaconsejada. Puede considerarse si peso < 4 kg. - Saudubray JM, Sedel F, Walter JH. Clinical Approach to treatable
inborn metabolic diseases: an introduction. J Inherit Metab Dis 2006;
Frmacos a evitar en situacin de hiperamoniemia 29: 261-74.
cido valproico, midazolam, cido acetilsaliclico, pivampi- - Scriver CR, Beaudet AL, Valle D, Sly W, Childs B, Kinzler KW, Vogers-
cilina, triglicridos de cadena media (hasta el diagnstico). tein B. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Diseases. 8
1087 Si el paciente presenta convulsiones, pueden utilizarse con edicin. New York: McGraw-Hill; 2001.
Orientacin diagnstica-teraputica de la sospecha de
metabolopata en Urgencias 230
228 229
Hipoglu- Hiperamo-
cemia moniemia
SOSPECHA CLNICA
PACIENTE ESTABLE CON

SITUACIN AGUDA
CONTROLADA
DIAGNSTICO DE
PRESUNCIN SEGN
CLNICA Y ANALTICA
CLASIFICAR
HIPERAMONIEMIA
CETONEMIA INTENSA
HIPERLACTACIDEMIA GRAVE
SOSPECHA DE
GALACTOSEMIA
SOSPECHA DE
FRUCTOSEMIA
DE LA SITUACIN
1088
Orientacin diagnstica-teraputica de la sospecha de metabolopata
en Urgencias
A. Morais Lpez, R. Lama More
Situacin aguda controlada Sospecha de metabolopata con acidosis metablica

En esta segunda fase (ver primeras Cuerpos
medidas en protocolo anterior n 227), Glucemia Cetonemia Amonio Lactato reduct. orina
y siempre una vez tratada la situacin Acidemias orgnicas N ++ (en MSUD N/
aguda (hipoglucemia/hiperamoniemia/ MSUD, DMC puede ser normal)
acidosis metablica) segn sus pro- Alt. cad. respiratoria N/ + N/
tocolos especficos y en espera de
Dficit PC
diagnstico definitivo, se proceder pri-
mero a clasificar la posible alteracin Alt. gluconeognesis + N
metablica y luego a iniciar las medi- Galactosemia/ + N +
das de tratamiento adecuadas a la Fructosemia
espera de la confirmacin definitiva del Alt. cetolisis N/ ++ N N
proceso. Dficit PDH/ Normal en
Glucogenosis tipo I dficit de PDHB
Clasificar segn resultados en glucogenosis I N
analticos Alt. oxidacin AG
Se trata de clasificar a los pacientes Alt. cetognesis /N
dentro de un grupo diagnstico de sos- Acid. glutrica tipo II
pecha, a la espera de los resultados de
MSUD: enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce. DMC: deficiencia mltiple de carboxilasas. PC:
las pruebas metablicas especficas piruvato carboxilasa. PDH: piruvato deshidrogenasa. AG: cidos grasos.
1089 (Tabla I).
230
Sospecha de metabolopata sin acidosis metablica
Glucemia Cetonemia Amonio Lactato
Trastornos ciclo urea N Segn ayuno N/
Hiperinsulinismo-hiperamoniemia N
Hipoglucemia cetsica ++ N N
Glucogenosis tipo III
Df. glucgeno sintetasa ++ Amonio N
Hepatomegalia
Lactato postprandial
Sospecha de alguno de los cuadros que pueden dar (Nutricia), Maxijul (SHS), etc: 100 g aportan aproximada-
lugar a hiperamoniemia mente 380 Kcal. Diluir al 5-10% en el volumen final.
De manera general, iniciar aporte calrico-proteico para evitar Si se sospecha alteracin del ciclo de la urea:
catabolismo, preferentemente por va oral o por sonda. Nutricin - Dar protenas con un mdulo de aminocidos esenciales:
parenteral slo si intolerancia digestiva. Essential Aminoacid Mix (SHS) aporta, por cada 100 g,
Protenas: 0,3 g/kg/da, subiendo cada 24-48 horas hasta un 316 Kcal y 79 g de protenas. Dialamine (SHS) aporta,
mximo de 0,8 g/kg/da, controlando el amonio cada 12 horas. por cada 100 g, 360 kcal, 25 g de protenas y 65 g de
Caloras:100 Kcal/kg/da en lactantes. En nios, cubrir el gasto hidratos de carbono.
energtico basal x 1,3 (Tabla II). - Dar el resto del aporte calrico con mdulos de dextri-
Si se sospecha alteracin de la -oxidacin de cidos gra- nomaltosa y lpidos (aceite LCT, aceite MCT) o con fr-
sos dar protenas con un mdulo de aminocidos, por ejem., mula exenta de protenas: PFD-1 (Mead-Johnson) apor-
mezcla completa de Aminocidos (SHS): 100 g aportan ta, por cada 100 g, 530 Kcal, 60 g de carbohidratos y
328 kcal y 82 g de protenas. Dar el resto del aporte calri- 32 g de lpidos. PFD-2 (Mead-Johnson) aporta, por cada
1090 co con un mdulo de dextrinomaltosa, por ejem., Fantomalt 100 g, 400 kcal, 88 g de carbohidratos y 4,8 g de lpi-
dos. Energyvit (SHS) aporta, por cada 100 g, 492 kcal, Sospecha de cuadro que pueden dar lugar
66,7 g de carbohidratos y 25 g de lpidos. Los lpidos a hiperlactacidemia grave
deben suponer el 33-35% del aporte calrico (1 g = 9 Monitorizar estrechamente los niveles de lactato tras iniciar los
kcal). aportes de glucosa IV, ya que habr que disminuirlos si los nive-
les de lactato aumentan.
Tambin existen frmulas completas con las protenas en for- Si se sospecha glucogenosis tipo I:
ma de aminocidos esenciales: WND-1 (Mead-Johnson) apor- Aporte exgeno de glucosa continuo, segn la edad del
ta, por cada 100 g, 500 kcal, 6,5 g de protenas, 60 g de car- paciente: 7-9 mg/kg/min en < 1 ao, 6-8 mg/kg/min en 1-
bohidratos y 26 g de lpidos. 3 aos, 6-7 mg/kg/min en 3-6 aos, 5-6 mg/kg/min en 6-
En las dems sospechas que puedan cursar con hiperamo- 12 aos. Al iniciar dieta, aportar el 60-70% de las caloras
niemia: como hidratos de carbono, administrando nutricin enteral
- Dar protenas con una frmula completa (por ejemplo, fr- nocturna y evitando azcares simple (sacarosa).
mula de inicio). Dar el resto del aporte calrico con mdu-
Si la sospecha es de dficit de PDH:
los de dextrinomaltosa y lpidos (aceite LCT, aceite MCT)
Dicloroacetato VO 25-100 mg/kg/da en 2 dosis. Presenta-
o con frmula exenta de protenas.
cin en polvo de laboratorios Special Products, de momento
nicamente disponible como especialidad de uso compasi-
Sospecha de alguno de los cuadros que pueden dar lugar vo. Tiamina 100-200 mg/da (referida mejora en algunos casos,
a cetonemia intensa
en combinacin con el dicloroacetato). Reducir el aporte de
Mantener glucosa IV al 10%. Mantener bicarbonato segn el gra-
carbohidratos.
do de acidosis metablica. Dieta de composicin normal (sal-
vo que exista hiperamoniemia), manteniendo enteral nocturna
con frmula de lactante (suplementada con mdulos de dextri- Sospecha de galactosemia
nomaltosa y lpidos si se precisa para completar el aporte cal- Clnica y analtica compatibles, disfuncin heptica, tubulopa-
rico) o con frmula estndar de nio mayor. Puede ser necesa- ta proximal, sepsis (E. coli), cataratas, cuerpos reductores en
ria nutricin enteral 24 horas. orina positivos. Retirada de galactosa de la dieta.
1091
230
Sospecha de fructosemia Bibliografa recomendada
Historia clnica y diettica compatible, hipoglucemia, hiperlac- - Sanjurjo P, Baldellou A. Diagnstico y Tratamiento de las Enferme-
tacidemia, disfuncin heptica, acidosis tubular, cuerpos reduc- dades Metablicas Hereditarias. 2 edicin. Madrid: Ergon; 2006.
tores en orina positivos. Dieta exenta de fructosa, sacarosa y ISBN 84-8473-478-1.
sorbitol. - Ruiz Pons M, Snchez-Valverde Visus F, Dalmau Serra J, Gmez
Lpez L. Tratamiento Nutricional de los Errores Innatos del Metabo-
lismo. 2 edicin. Editorial Drug Farma SL; 2007. ISBN 978-84-
96724-34.
Notas
1092
URGENCIAS PSIQUITRICAS
Agitacin psicomotriz y ansiedad en Urgencias 231
AGITACIN PSICOMOTRIZ MEDIDAS INICIALES
DFICIT PACIENTE
S ANAMNESIS Y EXPLORACIN S NO
PREVIO? CONTENIDO?
VALORAR GLUCEMIA
NO CONTENCIN VERBAL
RESPUESTA A NO
ANALGESIA? FOCALIDAD CONTENCIN FSICA
S NEUROLGICA?
S C. FARMACOLGICA
TAC NO
CRANEAL NORMAL
BUSCAR FOCO DOLOROSO SNTOMA
VALORAR PRUEBAS AGITACIN ANSIEDAD
COMPLEMENTARIAS PREDOMI-
ALTERADO NANTE
48 TXICOS EN ORINA
HALOPERIDOL IM DIACEPAM IM
Tto. IC NEUROCIRUGA
Dolor
ALTERACIN CRISIS ANSIEDAD
INGRESO TTO. ESPECFICO S JUICIO CRTICO NO TRASTORNOS CONDUCTA
REALIDAD TRASTORNOS AFECTIVOS
NIVEL DE INTERCONSULTA PSIQUITRICA

ALTERADO NORMAL
CONCIENCIA?
NO CRITERIOS
INGRESO?
ENF. NEUROLGICA INTOXICACIN/ TRASTORNO PSICTICO
TRASTORNO ORGNICO ABSTINENCIA
IC PSIQUIATRA ALTA Y CONTROL PSIQUIATRA S
DIAZEPAM + HALOPERIDOL/ DIAZEPAM
OLANZAPINA CLORPROMAZINA INGRESO A CARGO DE
INGRESO
TTO. ESPECFICO PSIQUIATRA O TRASLADO
INGRESO Y TRATAMIENTO 200 182 A CENTRO ESPECIAL
ESPECFICO Drogas Intoxi-
1094 abuso cacin
Agitacin psicomotriz y ansiedad en Urgencias
P. Laita de Roda, J.J. Menndez Suso
Conceptos la contencin fsica persiste la agitacin imposibilitando la explo-

Se entiende por agitacin psicomotriz el estado de hiperactivi- racin, se recurrir a medidas farmacolgicas. Descartar hipoxia
dad psquica y motora, variable en la intensidad y en su inten- e hipoglucemia en cuanto la situacin lo permita.
cionalidad. Surge en contexto de cuadros, tanto psquicos como
orgnicos. La ansiedad, por el contrario, es una vivencia sub- Contencin farmacolgica
jetiva de malestar, incomodidad, tensin o miedo. Cuando sea preciso contener a un paciente muy agitado o vio-
lento, con riesgo para su propia integridad o la de personas de
Medidas iniciales su entorno, puede administrase medicacin sin el consentimien-
Van destinadas a reducir el riesgo fsico para el paciente y para to del paciente o de sus acompaantes. Si predominan los sig-
el personal sanitario que le atiende; as como, a conseguir un nivel nos de ansiedad se utilizar diazepam y, si predominan los de
de colaboracin que facilite la anamnesis y la exploracin poste- agitacin, haloperidol. Siempre que se pueda se utilizar la va
rior. Se atender al paciente en un lugar tranquilo y libre de obje- oral, aunque si el paciente no colabora (frecuente), se optar por
tos arrojadizos. Si los acompaantes del paciente ejercen un efec- la va intramuscular.
to estabilizador, se permitir su presencia. Inicialmente, se debe a) Diazepam: 0,2-0,5 mg/kg VO, IM o IV. Repetible cada 3-4
intentar calmar verbalmente al paciente, actuando con firmeza horas. Dosis mx. 5 mg/dosis en < 5 aos y 10 mg/dosis
y seguridad, y evitando que se sienta atrapado o humillado. Si no en > 5 aos. Presentaciones: Valium amp. 10 mg/2 ml. La
se consigue contener verbalmente al paciente, se avisar al per- absorcin IM es errtica. Por vo se absorbe mejor.
sonal del Servicio de Seguridad del hospital para proceder a su b) Haloperidol: de 3 a 6 aos: 0,01-0,03 mg/kg/da, c/8-12
contencin con medidas fsicas. Para ello, se debe emplear per- h, VO. De 6-12 aos: 0,1 mg/kg/da, c/8-12 h, VO; 1-3
sonal entrenado en nmero suficiente; as como, artilugios de mg/dosis, IM, repetibles cada 30-60 minutos. Dosis mx
contencin adecuados. Posteriormente, se comprobar peridi- 0,15 mg/kg/da. En > 12 aos: 2-5 mg/dosis, IM, repeti-
1095 camente la seguridad y comodidad del paciente. Si a pesar de bles cada 30-60 minutos hasta control sntomas (dosis
231
mx. total 10-30 mg). Presentacin: Haloperidol gotas 2 Causas orgnicas de ansiedad/agitacin
mg/ml (1 gota = 0,1 mg); ampollas 5 mg/1 ml, 50 mg/1 ml,
Neurolgicas: tumores SNC, TCE, migraa, encefalitis, ACVA,
100 mg/1 ml. Hemorragia subaracnoidea, epilepsia, delirium, demencia, enfermedad
c) Biperideno: se emplear, si tras la administracin de halo- de Wilson, enfermedad de Huntington, sfilis cerebral
perdol, aparecen signos de extrapiramidalismo (distonas, Endocrino-metablicas: hipo/hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,
espasmos). Dosis: 0,05 mg/kg, IM o IV. Repetible a los hipoglucemia, feocromocitoma, sndrome de Cushing, dficit B12 y
30 minutos. Dosis mx 5 mg/dosis. Presentacin: Akineton cido nicotnico (Pelagra)
amp. 5 mg/1 ml. Reumatolgicas: lupus sistmico, artritis reumatoide
d) Clorpromazina: 2,5-6 mg/kg/da, c/ 6-8 h, VO, IM o IV. Dosis Intoxicaciones y efectos secundarios farmacolgicos
diaria mx. 40 mg (< 5 aos) o 75 mg (> 5 aos). Presen-
Otras: hipoxia, anemia, IAM, insuficiencia cardiaca, prolapso mitral, TEP,
tacin: Largactil gotas 1 ml = 40 mg, comp. 25 y 100 mg y taquicardia supraventricular, sndrome carcinoide, porfiria
amp. 25 mg/5 ml.
e) Olanzapina: dosis inicial 2,5 mg, una dosis al da, VO o IM.
Puede aumentarse hasta 10 mg al da (0,12-0,3 mg/kg/da). xicaciones, trastornos neurolgicos, etc.). Valorar posibilidad de
Presentacin: Zyprexa velotabs orodispersable 5 y 10 mg, glucemia rpida si no se ha hecho.
amp. 5 mg/ml.
Pacientes con trastornos del desarrollo o dficits
Anamnesis y exploracin cognitivos conocidos
En la anamnesis preguntar por: antecedentes psiquitricos, situa- En muchos de estos pacientes la agitacin puede aparecer como
ciones estresantes recientes, ingesta de medicamentos o txi- consecuencia del cambio ambiental que supone la estancia en
cos, sntomas fsicos asociados (fiebre, cefalea, palpitaciones, la sala de Urgencias. En estos pacientes siempre se debe con-
sudoracin). Anotar duracin, intensidad, precipitante y varia- siderar la posibilidad de que la agitacin sea consecuencia de
cin de los sntomas. En la exploracin, prestar especial aten- un proceso orgnico subyacente, causante de malestar fsico
cin a los datos de la exploracin neurolgica (nivel de concien- (infecciones, prurito, deshidratacin, fracturas ocultas, cefalea.
cia, pupilas, localidad, meningismo). Se debe vigilar la presen- Odontalgia, otalgia, dolor abdominal, sed o deshidratacin), o
1096 cia de signos fsicos que sugieran la organicidad del cuadro (into- de una ruptura de las rutinas habituales. Se debe realizar siem-
pre un ensayo teraputico con analgsicos y, si hay mejora de abuso sexual, fracaso del tratamiento ambulatorio, necesidad
los sntomas, buscar el foco del dolor. de garantizar la estabilizacin del paciente o de ajustar de la medi-
cacin de base, siempre de acuerdo con el psiquiatra de guardia.
Pruebas complementarias
Cuando se sospeche o se pretenda descartar organicidad se Intoxicaciones y abstinencia
podrn realizar diferentes pruebas complementarias, entre ellas: Son dos causas importantes de sndrome de agitacin psico-
determinacin de txicos en orina, analtica de sangre (hemo- motriz. Las intoxicaciones ms frecuentes son: por alcohol, coca-
grama, bioqumica con glucosina y gasometra), valorar puncin na, anfetaminas y xtasis. Los sndromes de abstinencia ms
lumbar y ECG. frecuentes son los de alcohol, opiodes y benzodiazepinas. Para
su tratamiento estn especialmente indicadas las benzodiace-
Criterios para interconsultar con Psiquiatra pinas y la clorpromazina (ver protocolo n 200).
Antecedente psiquitrico y pacientes medicados, ausencia de res-
puesta a medicacin ansioltica utilizada en el Servicio de Urgen- Bibliografa recomendada
cias, dificultad de contencin en el domicilio, ideacin o riesgo auto- - Edelsohn GA, Gmez JP. Psychiatric emergencies in adolescents.
ltico o heteroltico, situacin familiar desfavorable. En el caso de Adolesc Med Clin 2006; 17 (1): 183-204.
que se trate del primer episodio de crisis de ansiedad, con un desen- - Halamandaris PV, Anderson TR. Children and adolescents in the
cadenante evidente y con buena respuesta a la medicacin admi- psychiatric emergency setting. Psychiatr Clin North Am 1999; 22 (4):
nistrada en Urgencias, se podra dar de alta al paciente sin preci- 865-74.
sar evaluacin por Psiquiatra, para su futuro seguimiento ambula- - Jimnez Busselo MT, Arago Domingo J, Nuno Ballesteros A, Lono
torio por su pediatra. ste valorar la necesidad de remitirlo secun- Capote J, Ochando Perales G. Management of agitated, violent
dariamente al Centro de Salud Mental del rea segn evolucin. or psychotic patients in the emergency department: an overdue
protocol for an increasing problem. An Pediatr 2005; 63 (6): 526-
Criterios de ingreso 36.
Ideacin o intento de suicidio, conducta homicida o muy agresi- - Sater N,Constantino JN. Pediatric emergencies in children with
va, incapacidad de la familia para cuidar al nio, maltrato fsico o psychiatric conditions. Pediatr Emerg Care 1998; 14 (1): 42-50.
1097
Crisis de ansiedad (sin agitacin) en Urgencias 232
TRANQUILIZAR A
CRISIS DE ANSIEDAD
PACIENTE Y FAMILIARES
EVITAR FACTORES QUE
ANAMNESIS Y
AUMENTEN LA ANSIEDAD
EXPLORACIN
MEDICACIONES PREVIAS
GLUCEMIA RPIDA
228
HIPOGLUCEMIA S Hipoglu-
cemia
182
NO TXICOS S Intoxi-
EN ORINA cacin
VALORAR PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS NO
VER PROTOCOLOS SEGN CASO
ESPECFICOS
EVITAR HIPOCAPNIA/
ALTERADO TAC S POSIBLE CAUSA NO TETANIA POR
ORGNICA? HIPERVENTILACIN
RESPIRAR EN BOLSA
NORMAL DE PLSTICO SI PRECISA
BENZODIACEPINAS
CRITERIOS
INGRESO EN PLANTA S DE INGRESO? VALORAR IC PSIQUIATRA
OBSERVACIN 2-3 h
NO ALTA Y CONTROL
AMBULATORIO
1098
Crisis de ansiedad (sin agitacin) en Urgencias
P. Laita de Roda, J.J. Menndez Suso
Conceptos
Criterios diagnsticos de crisis de ansiedad segn el DSM-IV-TR
La ansiedad es un estado caracterizado por un sentimiento de
miedo, acompaado de signos somticos, que indican hiperac- Perodo definido de miedo o malestar intenso con cuatro o ms de los
tividad del sistema nervioso autnomo. La ansiedad es continua siguientes sntomas:
en el trastorno de ansiedad generalizada. Sin embargo, sta 1) Palpitaciones, latido cardiaco intenso o taquicardia; 2) Sudoracin;
se puede presentar de manera recortada en ataques o crisis de 3) Temblor o escalofros; 4) Disnea; 5) Sensacin de atragantamiento;
de ansiedad (panic attack): perodo concreto en el que el pacien- 6) Dolor o molestias torcicas; 7) Nuseas o malestar abdominal;
te experimenta miedo o malestar intenso, asociando cuatro o 8) Sensacin de mareo, inestabilidad, aturdimiento o debilidad;
ms de los sntomas referidos en la tabla. El trastorno de pni- 9) Desrealizacin (sentimiento de irrealidad) o despersonalizacin; 10) Miedo
co o de angustia se define por la sucesin de crisis de ansiedad a perder el control o volverse loco; 11) Miedo a morir; 12) Parestesias;
en el mismo paciente. 14) Episodios de acaloramiento
Orientadas a descartar causa orgnica como: posible hipoglu- Pruebas complementarias
cemia, intoxicacin (drogas abuso, alcohol, CO, hipoxia, efec- Si tras la anamnesis y exploracin se sospecha organicidad,
to secundario medicaciones e hipoglucecima, etc). Descartar se valorar la realizacin de: ECG, Rx trax y analtica de san-
trauma reciente, TCE, reaccin anafilctica, enfermedad de base gre orientada a la sospecha.
(hepatopata, HTA, etc.). Indagar posibles motivos psicolgicos,
incluyendo maltrato y/o abuso sexual. Causas orgnicas de ansiedad
Exploracin exahustiva, descartar cualquier tipo de actividad Se resumen en la siguiente tabla. En nios se deben descartar
comicial o postcomicial, focalidad o proceso orgnico (ver ms especialmente: la crisis asmtica, la hipoglucemia, las arritmias
1099 abajo causas orgnicas de ansiedad). cardiacas y las intoxicaciones.
232
Causas orgnicas de ansiedad b) Lorazepam: 0,05-0,1 mg/kg/dosis VO, IM o IV. Se puede
repetir una segunda dosis en 20 minutos. Dosis mx. 10
Neurolgicas: tumores SNC, TCE, migraa, encefalitis, ACVA,
mg/da. Presentaciones: Orfidal, Idalprem. Comp. 1, 2 y
hemorragia subaracnoidea, epilepsia, delirium, demencia, enfermedad
5 mg; amp. 2 y 4 mg/ml. Muy buena absorcin por va oral
de Wilson, enfermedad de Huntington, sfilis cerebral
o sublingual (inicio de accin en 20-30 minutos). Aunque
Endocrino-metablicas: hipo/hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,
la absorcin IM es mucho mejor que la de diazepam, en
hipoglucemia, feocromocitoma, Sd. Cushing, dficit B12 y cido
Espaa no se ha comercializado la formulacin parente-
nicotnico (Pelagra)
ral.
Inmunolgicas: lupus sistmico, artritis reumatoide, poliarteritis nudosa,
c) Clorazepato dipotsico: 0,5 mg/kg/da, en 2-3 dosis, VO, IM
arteritis temporal
o IV. Dosis mx. 1-2 mg/kg/da (50 mg/da). Presentaciones:
Intoxicaciones y efectos secundarios farmacolgicos: cocana,
Tranxilium. Sobr. 2,5 mg; cps. 5, 10, 15 mg; comp. 50 mg;
anfetaminas, cannabis, alucingenos, cafena, anticolinrgicos
vial 20 mg/2 ml, 50 mg/2,5 ml; 100 mg/5 ml. Se suele utili-
Otras: hipoxia, anemia, IAM, insuficiencia cardiaca, prolapso mitral,
zar como tratamiento de mantenimiento en los trastornos
TEP, taquicardia supraventricular, sndrome carcinoide, porfiria,
de ansiedad generalizada o en los trastornos de pnico con
sd. premenstrual, uremia, reaccin anafilctica
o sin agorafobia. Tambin se puede emplear en la crisis de
ansiedad (0,2 mg/kg/dosis).
Benzodiacepinas en la crisis de ansiedad
Siempre que se pueda se utilizar la va oral, aunque si el pacien- Criterios para interconsultar con psiquiatra
te no colabora, se optar por la va intramuscular. Antecedente psiquitrico y pacientes medicados, ausencia de
respuesta a medicacin ansioltica utilizada en el Servicio de
a) Diazepam: 0,2-0,5 mg/kg VO, IM o IV. Repetible cada 3-4 Urgencias, situacin familiar desfavorable.
horas. Dosis mx. 5 mg/dosis en < 5 aos y 10 mg/dosis
en > 5 aos. Presentaciones: Valium o Diazepam. Gotas Criterios de ingreso
2 mg/1 ml; Comp. 2,5, 5, 10 y 25 mg; Amp. 10 mg/2 ml. Ideacin o intento de suicidio, conducta homicida o muy agre-
Por va IM la absorcin es errtica. Por VO la absorcin es siva, incapacidad de la familia para cuidar al nio, maltrato fsi-
1100 buena. co o abuso sexual, fracaso del tratamiento ambulatorio, nece-
sidad de garantizar la estabilizacin del paciente o de ajustar Bibliografa recomendada
de la medicacin de base, siempre de acuerdo con el psiquia- - Edelsohn GA, Gmez JP. Psychiatric emergencies in adolescents.
tra de guardia. Los pacientes con ideacin o intento de suici- Adolesc Med Clin 2006; 17 (1): 183-204.
dio deben ingresar en Unidad de Psiquiatra (medidas especia- - Halamandaris PV,Anderson TR. Children and adolescents in the psychia-
les), no en una planta de pediatra normal donde se carece tric emergency setting. Psychiatr Clin North Am 1999; 22 (4): 865-74.
del control adecuado. - Jimnez Busselo MT, Arago Domingo J, Nuno Ballesteros A, Lono
En el caso de que se trate del primer episodio de crisis de ansie- Capote J, Ochando Perales G. Management of agitated, violent or
dad, con un desencadenante evidente y con buena respuesta a psychotic patients in the emergency department: an overdue pro-
la medicacin administrada en Urgencias, se podra dar de alta tocol for an increasing problem. An Pediatr 2005; 63 (6): 526-36.
al paciente sin precisar evaluacin por Psiquiatra ni medicacin - Masi G, Pari C, Millepiedi S. Pharmacological treatment options for
ansioltica de mantenimiento, para su futuro seguimiento ambu- panic disorder in children and adolescents. Expert Opin Pharma
latorio por su pediatra. ste valorar la necesidad de remitirlo 2006; 7 (5): 545-54.
secundariamente al Centro de Salud Mental del rea segn evo- - Sater N,Constantino JN. Pediatric emergencies in children with
lucin. psychiatric conditions. Pediatr Emerg Care 1998; 14 (1): 42-50.
Notas
1101
Intento de suicidio en Urgencias 233
INTENTO SUICIDIO
VALORAR INGRESO UCIP
S PACIENTE NO
ESTABLE 08 32
Secuen.
RCP inicial
TXICOS EN ORINA
TRAUMA
S NO
ASOCIADO
33
Trauma
S INTOXICACIN NO
ASOCIADA INGRESO
231 TRATAMIENTO ESPECFICO
181 Agitac.
Intoxi- psicom. INTERCONSULTA
cacin PSIQUIATRA
AGITACIN
NO IMPORTANTE S
VALORAR PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
VALORACIN DEL INTERCONSULTA A

ESTADO EMOCIONAL PSIQUIATRA DE GUARDIA
NO CRITERIOS S CAUSA PSIQUITRICA

DE INGRESO
ALTA Y REMITIR A CENTRO DE CUMPLE PATOLOGA PSIQUITRICA INGRESO EN UNIDAD DE

SALUD MENTAL DEL REA S CRITERIOS NO DE BASE PSIQUIATRA INFANTIL
NO PAUTAR MEDICACIN DE ALTA NO CRTICA DEL INTENTO
1102
Intento de suicidio en Urgencias
P. Laita Roda, J.J. Menndez Suso, S. Kassem Vargas
Intento de suicidio cidio previos (cicatrices, erosiones, cortes), maltrato fsico o

El intento de suicidio en la edad peditrica suele ser un medio abuso sexual. Presencia de medicaciones o drogas en el inci-
para manifestar desesperacin, pedir ayuda, escapar de un con- dente.
flicto, de la ansiedad o de la soledad. Supone un descontrol pul-
sional, que una vez sucedido, les aterra y les lleva a pedir ayu- Pruebas complementarias
da para evitar morirse. Los varones recurren a mtodos ms vio- En funcin del mtodo de suicidio elegido y/o de los hallazgos
letos y logran con ms frecuencia consumar el intento. Por ello, de la anamnesis y la exploracin, podrn realizarse diferentes
el cuadro habitual es el de una mujer, adolescente, que intenta estudios complementarios. Entre ellos: txicos en orina, nive-
suicidarse sin premeditacin y sin nimo de acabar con su vida les de paracetamol o cido acetil-saliclico, analtica de sangre
y, cuyo mtodo de suicidio, suele ser la ingestin de medica- (hemograma, bioqumica, coagulacin), test de embarazo, etc.
mentos. La personalidad suele ser insegura, con afectividad ines-
table, ansiosa y con baja tolerancia a la frustracin. En su ambien- Valoracin del estado emocional
te destaca: el aislamiento, la soledad y los antecedentes depre- Se debe velar, en todo momento, por la seguridad del pacien-
sivos o suicidas. El desencadenante habitual suelen ser frustra- te y del personal sanitario que le atiende. La atencin se desa-
ciones afectivas. rrollar en un lugar tranquilo, exento de sustancias u objetos
potencialmente letales. Se tomar una actitud emptica y recep-
Anamnesis y exploracin inicial tiva con el paciente, evitando las criticas y los juicios persona-
Se debe realizar un exploracin rpida pero cuidadosa, pres- les. Si el paciente est intoxicado o bajo los efectos de medica-
tando especial atencin a: constantes vitales, nivel de concien- cin ansioltica/neurolptica, se deber demorar la valoracin
cia y orientacin y signos clnicos de intoxicacin o abstinen- para procurar que la informacin que ofrece el paciente no se
cia, as como, al mtodo de suicidio elegido, presencia de alte- vea artefactada. Tras la valoracin del nio, se deber recabar
1103 raciones sugestivas de procesos orgnicos, intentos de sui- informacin de los padres/cuidadores.
233
Anamnesis en el paciente con ideas de suicidio 9. Antecedentes de maltrato fsico o abuso sexual
Se debern abordar los siguientes temas: 10. Orientacin sexual
1. Ideacin: desde cundo y cunto tiempo al da 11. Factores estresantes recientes (rupturas sentimentales, evaluacin
2. Planes: mtodos, letalidad, grado de planificacin, factores que lo escolar, despido laboral, enemistades, muertes de familiares)
motivan 12. Proyecto de vida, razones para seguir viviendo y pensamientos
3. Intentos de suicidio previos: nmero y mtodos positivos
4. Acceso a armas de fuego o letales
5. Trastornos psiquitricos de base: diagnstico, medicacin y Anamnesis en el paciente que ha intentado suicidarse
hospitalizaciones previas Adems de los anteriores, se preguntar por:
6. Ingesta de alcohol o drogas
1. Mtodo elegido
7. Antecedentes familiares: enfermedades psiquitricas, abuso de
2. Intencionalidad
sustancias o suicidio
3. Medidas tomadas para evitar o facilitar su descubrimiento
8. Relaciones socio-familiares
4. Utilizacin de sustancias (alcohol, drogas) antes del intento
Interconsulta con el psiquiatra de guardia Criterios de ingreso

Todos los pacientes que han experimentado un intento de sui- a) Criterios generales
cidio requieren de evaluacin y seguimiento psiquitrico. Cuan- Pacientes intoxicados o con trastornos mdico-quirrgicos
do el paciente rena criterios de ingreso, es obligada la valo- secundarios al intento que requieran tratamiento hospitala-
racin urgente por el psiquiatra de guardia. Slo en los casos rio; si el mecanismo de suicidio es muy agresivo o cuando
en los que se cumplan todos los criterios de alta, la valoracin el paciente ha procurado evitar el descubrimiento del inten-
por el psiquiatra se podra demorar para realizarse de mane- to de suicidio; pacientes con trastorno psiquitrico de base,
ra ambulatoria en el Centro de Salud Mental del rea. Se pue- con historia de abuso de drogas, enfermedad mdica aso-
de remitir preferente al CSM de su rea con el volante de ciada, mltiples intentos de suicidio previos, ausencia o
la urgencia. pobre crtica del intento actual, persistencia de la ideacin
1104 suicida o con soporte socio-familiar deficitario.
El personal de urgencias tiene un papel fundamental en tengan antecedentes de enfermedad psiquitrica ya diag-
concienciar al paciente y a la familia, lo que ser funda- nosticada, debern permanecer ingresados en una Unidad
mental para la correcta adhesin al tratamiento y al segui- de Psiquiatra Infantil (derivar a los hospitales que dispongan
miento posterior. de ella).
b) Criterios de ingreso psiquitricos
Los pacientes que no hagan crtica de lo ocurrido y/o que Criterios de alta (ver Tabla siguiente)
Criterios para dar de alta a los pacientes tras un intento de suicidio

Deben cumplirse todos los siguientes:
1. El paciente no presenta signos de intoxicacin ni patologa mdico-quirrgica secundaria al intento de suicidio que requiera tratamiento hospitalario
2. El paciente hace crtica del intento y no presenta ideas o planes de suicidio actualmente
3. Existe buen soporte familiar
4. Capacidad y compromiso de los familiares para mantener una vigilancia estrecha del paciente en el domicilio, as como, para retirar de su entorno
todo tipo de material potencialmente letal (alcohol, medicamentos, drogas, armas)
5. Que el paciente y los familiares dispongan de un telfono de contacto y de la opcin de volver al Servicio de Urgencias, si la situacin del paciente
empeora
6. Que se pueda concertar rpidamente la cita en el Centro de Salud Mental del rea, para su evaluacin y seguimiento de manera ambulatoria
1105
233
Bibliografa recomendada - Kennedy SP, Baraff LJ, Suddath RL, Asarnow JR. Emergency depart-
- American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice ment management of suicidal adolescents. Ann Emerg Med 2004;
parameter for the assessment and treatment of children and ado- 43 (4): 452-60.
lescents with suicidal behavior. American Academy of Child and Ado- - Spirito A, Overholser J. The suicidal child: assessment and mana-
lescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40 (7 gement of adolescents after a suicide attempt. Child Adolesc Psychiatr
Suppl): 24S-51S. Clin N Am 2003;12 (4): 649-65.
- Committee on Adolescents. Suicide and suicide attempts in ado- - Stewart SE, Manion IG, Davidson S. Emergency management of the
lescents: American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000; 105: adolescent suicide attempter: a review of the literature. J Adolesc
871-74. Health 2002; 30 (5): 312-25.
Notas
1106
OTRAS URGENCIAS
Maltrato infantil (sin abuso sexual) 234
HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
EXPLORACIN
REFIERE
S REFIERE AGRESIN NO REFIERE AGRESIN
AGRESIN?
NORMAL O LESIONES LESIONES MODERADAS NO LESIONES PERO CON VALORACIN LESIONES SOSPECHOSAS
LESIONES ALTO RIESGO SOCIAL LESIONES DE MALTRATO
LEVES O SEVERAS
- TRATAMIENTO LESIONES VALORAR PRUEBAS - NO INGRESAR VALORAR COMPLETAR

- NO INGRESAR COMPLEMENTARIAS - NO PARTE JUDICIAL ESTUDIOS CON PRUEBAS
- NOTIFICAR AL IMMF - NOTIFICAR AL IMMF COMPLEMENTARIAS
- VALORAR PARTE JUDICIAL - NOTA SERV. SOCIALES
- NOTA A LOS SERV ICIOS CRITERIOS
SOCIALES S NO CRITERIOS
DE INGRESO S NO
DE INGRESO
- TRATAMIENTO LESIONES
NEGATIVA - PARTE JUDICIAL
S NO - NO PARTE JUDICIAL
PATERNA - NOTIFICAR AL IMMF
- NOTA SERV. SOCIALES - NOTIFICAR AL IMMF
- NOTA SERV. SOCIALES
NEGATIVA
NOTIFICAR AL JUEZ DE - INGRESO S NO
PATERNA
GUARDIA (RETIRADA DE - TRATAMIENTO LESIONES
TUTELA) - PARTE JUDICIAL
- NOTIFICAR AL IMMF NOTIFICAR AL JUEZ DE - INGRESO
- NOTA SERV. SOCIALES GUARDIA (RETIRADA DE - VALORAR PARTE JUDICIAL
TUTELA) - NOTIFICAR AL IMMF
- NOTA SERV. SOCIALES
1108
Maltrato infantil (sin abuso sexual)
Anlisis del relato (coherencia)
Hoja de historia clnica
nico documento que consta de la atencin al paciente. Debe - Detalles inconsistentes
confeccionarse con la mxima atencin en todos sus apartados, - Cambian los detalles cuando se repite
anotando tambin: las circunstancias de la llegada, los acom- - Parece preocuparse por el nio, pero no est preocupado por la
paantes, las actitudes de stos y las supuestas vctimas, la hora gravedad de la lesin
en que realizan la consulta, la justificacin que aducen, etc. No - Pequeos traumas, grandes lesiones
olvidar la identificacin del mdico que atiende. - Lesiones mgicas (apareci de repente)
- No sabe quien se lo hizo
Anamnesis - Lesiones autoinfingidas no compatibles con edad
Entrevista con la vctima: - Lesiones achacadas al hermano o a otro nio
Debe hacerse directamente a la vctima si tiene edad de - Respuesta del paciente no coincide
verbalizar. - No suelen acudir a citas concertadas previamente
Si acude con la polica y/o con copia de la denuncia efectua- - A veces, acuden sin motivo aparente
da, debemos evitar la repeticin del relato por parte del menor - Ausencia de informes ingresos previos, consultas
o hacerlo en su presencia, porque sera contraproducente. - Cambios frecuentes de mdicos
En caso de que seamos los primeros en detectarlo le entre- - Cambios frecuentes de hospital (Urgencias)
vistaremos, a ser posible, sin los padres y con algn testi- - Contexto familiar opaco
go presente (enfermera del servicio o persona de confian-
za), para conocer cmo es su vida habitual, con quin se ms cierto cuanto ms cercano es el maltratador (padres).
relaciona y, despus le preguntaremos por las lesiones. Por esta razn, tampoco interesa obligarle a confesar la rea-
En general, un nio que sufre autntico MI intenta ocultar lidad y nos bastar con las incongruencias de la explica-
1109 el origen y justifica al maltratador por miedo a represalias, cin. La tarea del pediatra no es identificar culpables, sino
234
detectar el hecho del maltrato, detener su progresin y Sospechar maltrato en caso de:
denunciar el hecho si procede.
- Lesin fsica de apariencia no accidental
Entrevista con el acompaante:
- Lesiones con efecto desproporcionado al mecanismo
Tiene por objeto obtener la versin separada de los hechos
- Cuadro inexplicable para la edad del nio
relacionados con las lesiones. Tambin nos interesa com- - Intoxicacin y accidentes de repeticin
parar las versiones sobre la vida de la familia en general y - Cualquier enfermedad no etiquetada de aparicin brusca con
del nio en particular. No se trata tanto de encontrar un cul- componente neurolgico o metablico
pable, como de conocer las circunstancias que han llevado
a esa situacin, por si fueran susceptibles de modificacin.
Anlisis de la coherencia del relato: (ver Tabla) Factores de riesgo ciudadores Factores de riesgo vctima
Al final de la entrevista tenemos que conocer: dnde se han
- Antecedentes de MI sufrido por los - Prematuridad
producido las lesiones, con quin estaba el menor, cundo
cuidadores - < 1 ao. Llanto (correlacin +)
se produjeron, cmo se las produjo, y por qu se lleg a - Padres muy jvenes - No deseado, a veces, adoptados
esa situacin. La actitud de los maltratadores suele ser, - Escasas habilidades interpersonales - Oposicionista, difcil
en ocasiones, especial (fuera de lo normal) e interesa que - Padres no biolgicos - Alteraciones conducta (TDAH)
quede reflejada en la historia. - Padre nico - Minusvalas
Los objetivos finales de la entrevista son: - Violencia en relacin de pareja - Enfermedad crnica
a) La valoracin de la coherencia del relato. - Disciplina coercitiva - Retraso mental
b) Obtener la supuesta cronologa de las diferentes lesiones. - Baja tolerancia al estrs - Enuresis
c) Descripcin de los posibles mecanismos y circunstancias. - Entorno relacionado alcohol y drogas - Encopresis
d) Obtener informacin sobre los factores del riesgo, relacio- de abuso - Hiporexia
- Hacinamiento (inmigrantes)
nados con los cuidadores y con la vctima.
- Aceptacin cultural de la violencia
- Aislamiento social
Exploracin - Pobreza y problemas laborales
Se har en todos los casos completa y despus de la entre- - Escaso apoyo social
1110 vista.
Evolucin del color de los hematomas
Aspecto general: buscar signos de trato negligente (desnu-
tricin, poca higiene, ropa inadecuada a la estacin, cica- Tiempo despus del traumatismo Color del hematoma
trices de lesiones previas), Inmediato (< de 1 da) Negruzco
Lesiones sospechosas o especficas (ver tabla de valora- 7-10 das Verdoso
cin de las lesiones): diferenciar lesiones accidentales res- 2 semanas o ms Amarillento
pecto a provocadas (ver Tabla). Identificar la cronologa real
de las lesiones y confrontar con el relato. Tener presente
que los lactantes que han sufrido trauma craneal o sacudi- En el TCE en pacientes menores de 3 aos:
das (trauma por agitacin o zarandeo), pueden presentar- - La TAC craneal sin contraste es la prueba reina para
se sin lesiones fsicas aparentes, tan solo como: un nio irri- diagnstico de MI, y se debe hacer en todos los casos
table, llanto persistente, vmitos o que ha presentado un en que se sospecha que el TCE no es accidental, aun-
ataque de cianosis inexplicable, incluso puede sugerir una que no haya signos neurolgicos. Puede mostrar
metabolopata, sepsis, etc. hemorragia, edema y lesiones hipxico-isqumicas.
Una pequea hemorragia subdural interhemisfrica tie-
Pruebas complementarias ne gran especificidad de MI y, puede confundirse con
Realizar solo en casos seleccionados de sospecha de MI. un seno sagital prominente. No existe ningn rasgo en
Serie sea (crneo, columna, cintura escapular, pelvis, hue- la fractura craneal que sea patognomnico del MI y es
sos largos) difcil datarla, sirve de ayuda un hematoma subgaleal
- En mayores de 1 ao con cualquier lesin de maltrato fsi- acompaante que aparece en las primeras horas tras
co. el golpe y desaparece despus de 3-4 das. Valorar
- En menores de 1 ao con signos muy evidentes de negli- desproporcin con el mecanismo terico y asociacin
gencia (aunque no tengan lesiones); a stos ltimos tam- con otras lesiones.
bin se le realizar fondo de ojo. - La ecografa transfontanelar puede visualizar un hema-
Son lesiones especficas de MI las fracturas mltiples, las toma subdural, pero no ve toda la bveda y adems
epifisarias y las de costillas. es operador-dependiente, por lo que no debe ser la
1111 Fondo de ojo. nica prueba.
234
Es importante resaltar que, tanto la serie sea como la TAC, nalmente al hospital, y as no pueda ser llevado de alta
pueden ser falsamente negativas, y sera preciso repetir una u voluntaria.
otra pasados 10-15 das, momento en que se visualizan mejor En todos los casos, haremos el parte con la descripcin de las
las fracturas. lesiones o la ausencia de las mismas, sin olvidar las condiciones
El diagnstico de sospecha de MI se basa en: la valoracin con- generales de nutricin, higiene y actitud. Los resultados de las prue-
junta de los posibles indicadores, factores de riesgo, hallaz- bas complementarias que se indiquen tambin se anotarn. El par-
gos de la exploracin, pruebas y coherencia de la historia. No te debe incluir la valoracin final realizada del mdico aduciendo (si
olvidar que existen otras formas de maltrato como el sndro- as se estima) el carcter no accidental de las lesiones.
me de Munchausen (o MI por poderes) o tambin el acoso esco-
lar (Bulling) o el acoso por Internet que tambin deben ser con- Criterios de ingreso
siderados. Requiere tratamiento hospitalario de las lesiones existentes.
Requiere proteccin inmediata (alejamiento).
Parte judicial Requiere estudios complementarios para evaluar el alcan-
Se debe realizar cuando: ce de las lesiones.
Aporta denuncia previa tenga o no lesiones. Requiere valoracin social e intervencin urgente de los Ser-
Viene a acompaado de un polica (suele ocurrir en muchos vicios Sociales.
casos tras poner denuncia) y aporta una copia de la denun-
cia. La conveniencia de no dar parte judicial se refiere solo a los
Los hechos han ocurrido en instituciones donde se supo- casos en que existe duda razonable sobre la etiologa de las
nen que deberan estar supervisados. lesiones, lesiones inespecficas y no graves, salvo que concu-
Evidencia de lesiones atribuibles a MI, refiera o no agre- rran alguna de las circunstancias descritas en el punto . Indis-
sin. pensable hacer diagnstico diferencial con lesiones parecidas
Existe conviccin (o sospecha razonable) de que estamos no intencionales, o condiciones previas del paciente (coagulo-
ante un menor maltratado. En los casos de que el mal- pata, enf. de la piel, alteraciones de la calcificacin sea, etc.).
tratador conviva con el menor, hay que dejarlo ingresado Si las lesiones son serias o se han producido en una institucin,
1112 y hablar con el Juez para que entregue la tutela provisio- debe darse parte judicial.
Comunicacin a los trabajadores sociales Los casos en que concurren toxicomanas o falta grave de recur-
Este es el recurso ms eficaz para hacer seguimiento y activar sos, al ser estas circunstancias favorecedoras del MI, deben ser
las ayudas que protegern al menor en lo sucesivo. Se har en comunicadas como riesgo social aunque no detectemos mal-
los impresos autocopiables del Instituto del Menor y la Familia, trato, con objeto de poder ayudar a mejorar el entorno con las
sin olvidarnos de la identificacin del menor en la copia destina- ayudas disponibles.
da al T. Social (en el impreso solo figuran inciales). Esto es vli- Para aquellos nios que sufren maltrato fsico por parte de sus
do, fundamentalmente, para los casos de maltrato por omisin progenitores psicpatas, se debe optar por la retirada de la tute-
o por falta de supervisin. la, no es realista pretender que la denuncia parta del menor, o
Valoracin de las lesiones encontradas en el MI
Tipo de lesin Posiblemente accidental Posiblemente no accidental
Partes blandas - Hematomas en zonas anteriores o de choque: - Lesin desproporcionada respecto a la edad o mecanismo lesional
codos, frente, mentn, caderas, espinillas - Zonas no habituales: periocular, peribucal; interior boca, cuello
- Hematomas sobre relieves seos postero-interna extremidades
- Sin marca definida del objeto - Zona ambos pabellones auriculares junto con desgarros y hematomas
- Evolucin hematomas: negruzco (1-2 das); - La mayora situadas en hemicuerpo izquierdo
rojo violceo (3-5 das); verdoso (7-10 das); - Diferentes estadios de evolucin
amarillento (2 o ms semanas)
Traumatismos craneales - Trauma alta energa - Menores de 2-3 aos
- Mecanismo congruente con la lesin - Sin datos del accidente
- Uso de andaderas - Cadas de baja altura con lesiones severas
- Cada > 1 m - Hemorragias retinianas presentes sin mecanismo de alta
- Hematoma epidural en > 1 mes energa registrado
- Fractura parietal compleja o hundida
- Hematoma subdural (fuertemente sugerente)
- Hemorragia subaracnoidea (fuertemente sugerente)
1113 - TCE asociado a otras lesiones (cutneas, esquelticas o viscerales)
234
Valoracin de las lesiones encontradas en el MI (continuacin)
Fracturas huesos largos - Fractura de fmur en pacientes que - Cualquier fractura en < 1 ao de edad
caminan y corren - Fractura epifisarias en < 3 aos
- Fractura diafisaria de huesos largos - Fractura diafisaria en asa (se asocia a zarandeo)
(> 9 A) si fuerza importante - Diafisaria en < 9 meses
- Traumatismos de alta energa (trfico) - Fractura metafisarias
- Fractura de clavcula - Fractura espiroidea de fmur < 3 aos
- Fracturas costales o vertebrales posteriores o mltiples
- Fracturas en diferentes estadios
- Fractura en esquina
- Engrosamiento cortical
- Ms de una localizacin
- Diferentes estadios evolutivos
Mordeduras - Separacin entre huella y caninos < 3 cm - Mordeduras (distancia entre caninos > 3 cm)
- La huella dental puede permitir identificar al agresor: fotografiar
siempre las lesiones
Quemaduras - Bordes ms difusos, profundidad inhomognea - Bordes ms ntidos y profundidad uniforme en toda la lesin
No existe un patrn - Ms unilaterales y asimtricas - Menos salpicaduras y en zonas posteriores
patognomnico para - Ms salpicaduras en zona anterior - Marca de objeto (plancha) o cigarrillo
diferenciar ambos tipos (pocas en general) - Ms simtricas, profundas y circunferenciales y bilaterales
- Respetan las flexuras con ms frecuencia
- Zonas descubiertas, en corbata, cuello, frente, - Casquete glteo
cara, grandes pliegues pero no alcanza lo - Distribucin en guante o calcetn
profundo, antepi - Orejas, mejillas, hombros, brazo, palma, plantas, genitales, nalgas
1114
Valoracin de las lesiones encontradas en el MI (continuacin)
Otros La mayora de las lesiones seas son ms visibles Lesiones por "zarandeo o agitacin" Shaken Baby Sndrome:
a Rx pasados 7-10 das del trauma inicial - Edad < 1 ao
- Hemorragias retinianas; hemorragias en rbita
- Hemorragia subdural interhemisfrica
- Lesiones cerebrales y encefalopata, con diversos grados de
atrofia en el TAC (hematomas subdural o subaracnoideo)
- Lesin vertebrales y/o medulares. Fracturas metafisarias
Otras lesiones de MI:
- Hematoma intramural de duodeno y yeyuno proximal
- Traumatismo pancretico, quiste pancretico
- Contusin heptica y rotura gstrica
- Traumatismo renal y esplnico
que un nio, que niega ser maltratado por sus padres, diga la Negativa paterna
verdad cuando se le pregunta. Se pondr en conocimiento del Juez de guardia con el fin de que
La responsabilidad del denunciar el MI recae sobre el mdico, retire la tutela y sea posible ingresar al paciente, tanto por moti-
el pediatra es la nica oportunidad del nio para que ste pue- vos mdicos (estudio, tratamiento, etc.) como con el fin de pro-
da salir de su infierno. porcionar proteccin al menor, hasta que puedan actuar los Ser-
El maltrato no detectado tiende a la repeticin con lesiones ms vicios Sociales.
severas, riesgo elevado de muerte y, en el mejor de los casos, Llamar al Juzgado de Guardia (en Madrid tfno.: . 91 397 14
secuelas de por vida. 43). Hablar con el Sr. Juez y seguir sus instrucciones.
1115
234
Algunos procesos que deben diferenciarse del MI Bibliografa recomendada
Hematolgicos (coagulopatas):
- Berkowitz C. Child Maltreatment. En: The Pediatric emergency medi-
- Hemofilia cine resource. Jones and Bartlett Publishers, 2004.
- Prpura trombocitopnica idioptica - Child Abuse: Radiologic-Pathologic. Correlation 1.
- Enfermedad de Von Willebrand - Demaerel P, Casteels I, Wilms G. Craneal imaging in child abuse. Eur
- Prpura de Schnlein Henoch Radiol 2002; 12: 849-57.
Dermatolgicos - Jenny C, Hymel KP, Ritzen A, Reinert SE, Hay TC. Analysis of mis-
- Fitofotodermatosis sed cases of abusive head trauma. JAMA. 1999; 281 (7): 621-6.
- Mancha parda, mancha monglica Erratum in: JAMA 1999; 281: 621-6.
- Malformaciones vasculares - Lonergan GJ, Baker AM, Morey MK, Boos SC, RadioGraphics 2003;
- Sndrome de Menkes 23: 811-45 (Published online 10.1148/rg.234035030).
Infecciosos - Lpez Valero G, Fernndez Fernndez J, Martn Snchez J. Maltra-
- Imptigo to infantil. En: Ruiz Domnguez JA, director. Manual de Diagnstico
- Sndrome de la piel escaldada
y Teraputica en Pediatra. Publimed ; 2003. p. 159-62.
- Petequias y prpura infecciosa
- Newtona AW, Vandevenb AM. Update on child maltreatment. Curr
Metablicos Opin Pediatr 2007; 19: 223-9.
- Raquitismo
- Escorbuto - Reece RM, Sege R. Childhood Head Injuries. Accidental or Inflicted?
- Osteodistrofia renal Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 11-5.
Congnitos - Robert M. Sills. Bones, breaks, and the battered child: is it unin-
- Osteognesis imperfecta tentional or is it abuse? Emergency Medicine Reports 1998; 3: 1.
- Displasia metafisaria - Sanders T, Cobley C. Identifying non-accidental injury in children pre-
- Sndrome de Ehlers-Danlos senting to A&E departments: An overview of the literature. Acc and
Emerg Nursing 2005; 13: 130-6.
1116
Manejo en Urgencias del abuso sexual infantil (ASI) 235
SOSPECHA DE ABUSO
VALORACIN Y CRITERIOS
NO CRITERIOS S (O POSIBLES)
TTO DEL PROCESO DE ASI?
PARTE JUDICIAL SOLO APORTA

SI APORTA DENUNCIA NO S
DENUNCIA?
ALTA Y CONTROL VALORACIN CONJUNTA

DE H C + EXPLORACIN TIEMPO
PEDITRICO NO EXPLORAR, NO
+ PRUEBAS 72 h TRANSCURRIDO < 72 h
DESDE ASI? INTERROGAR A LA VCTIMA
NOTIFICAR AL JUEZ DE
PARTE JUDICIAL SOLO RESULTADOS GUARDIA (ENVO FORENSE)
IMPROBABLE ASI SEGURO
SI APORTA DENUNCIA VALORACIN?
VALORAR NOTA A PRESENCIA

S NO
TRABAJADOR SOCIAL, ALTA PROBABLE AVISO A JUEZ DE GUARDIA DEL FORENSE?
Y CONTROL PEDITRICO
SEGUIR INSTRUCCIONES EXPLORAR Y VALORAR

PRESENCIA
NO S DEL FORENSE
DEL FORENSE?
EXTRACCIN MUESTRAS Y
PARTE JUDICIAL CONSULTA A GINECLOGO
NOTA A TRABAJADOR SI PROCEDE
SOCIAL ALTA Y CONTROL
PEDITRICO, GINECLOGO NO PARTE JUDICIAL EXCEPTO
NO CRITERIOS DE S LO INDIQUE EL FORENSE
Y/O PSICLOGO
INGRESO?
VALORAR PROFILAXIS
EMBARAZO Y ETS
NOTIFICAR AL JUEZ DE NEGATIVA INGRESO TRATAMIENTO
GUARDIA (RETIRADA DE S PATERNA AL NO ESPECFICO VALORAR
1117 TUTELA) INGRESO? PROFILAXIS EMBARAZO Y ETS
235
Manejo en Urgencias del abuso sexual infantil (ASI)
Criterios de ASI Valoracin del episodio de ASI

Es importante diferenciar entre ASI, conducta constitutiva de a) Anamnesis
delito, y comportamientos sexuales normales (no son delito), La forma de recoger los datos es esencial, se debe escu-
aunque la familia los considere intolerables. Para diagnosticar un char el relato, generalmente, emitido por la familia, sin que
ASI se deben dar 2 circunstancias: el menor est presente. Evitar a toda costa que el menor
1. Coercin y/o engao (coercin por violencia o miedo). repita los hechos varias veces o escuche como lo repiten
2. Diferencia de edad o maduracin psicofsica. sus familiares, en las distintas instancias a las que acuden.
Se puede considerar ASI cuando un chico de 13 aos impli- La reiteracin puede deformar la realidad en el menor y, ms
que a una nia de 12 con deficiencia mental; o cuando un chi- tarde, modificar la historia segn las reacciones que haya
co de 11 fuerce a otro de 6 aos. Ser una conducta normal observado en los relatos anteriores.
cuando se relacionen dos adolescentes sin dficit intelectual y Le pediremos al acompaante que cuente de forma literal
de edades parecidas, o el caso frecuente de tocamiento de lo que le ha referido el nio, slo excepcionalmente, pregun-
genitales entre preescolares. Igualmente est considerado ASI taremos al menor. Si es el caso, le animaremos a relatar
la participacin del menor en la actividad sexual del adulto, no los hechos con preguntas abiertas del tipo: que fue lo que
slo en el caso de participacin activa o pasiva, aunque fue- ocurri?, y qu ms?, y luego?, t dnde estabas?,
ra consentida, sino incluso en la forma de estar presente, ya y quin ms haba?, sin manifestar con nuestros gestos
que no deja de ser una utilizacin del nio para exhibicionis- o palabras ninguna reaccin a lo que omos. Podemos ayu-
tas. Una vez diagnosticado de ASI procederemos, en orden, a darle en las descripciones con objetos o dibujos. Todo debe
realizar: anamnesis, exploracin y pruebas complementarias, ser registrado en la H de forma literal, con las mismas pala-
si proceden. La mayora de los abusos tienen lugar sin pro- bras que lo expresa. El relato de un abuso sexual verdade-
1118 ducir lesiones. ro, tanto en primera persona como referido literalmente, sue-
Posicin de rana
le ser crudo, expresado con palabras apropiadas a la edad precisan camilla especial). En las
del nio, con circunstancias crebles y suelen acompaarse nias la posicin de rana sobre
de estado emocional afectado en el menor. las rodillas de la madre puede
En caso de que acudan despus de haber puesto la denun- ser muy til.
cia (solicitar que muestre la copia), nos abstendremos de
hacer ningn interrogatorio y pasaremos a pedir instruc- Se considera exploracin positiva:
ciones al Juez de guardia. El relato de los hechos nos permi- desgarros en el himen (normalmente,
tir decidir que estamos ante un ASI (+), o tal vez sea del todo es un orificio elptico de borde liso y
inconsistente (), o incluso nos permite descartar ASI y hablar < 1 cm de di-
de conducta sexual normal. metro) o peria-
Algunas variantes de himen normal
b) Exploracin nales, dilatacin
Se realizar por nuestra parte si es que no tiene an carc- anal (desaparece
ter judicial. Si existe denuncia seguiremos las instrucciones tras las primeras
del Juez. Si ste va a enviar al mdico forense, esperar sin horas postagre-
molestar al menor, y despus ayudarle en lo que precise por sin). Importante
un especialista en pediatra. Nunca se har forzando al menor, recordar que la Himen semilunar, anular y festoneado
se pueden esperar unas horas o incluso sedar para explorar dilatacin anal
si no se consigue su colaboracin y la situacin lo requiere. acompaa a
La parte general de la exploracin incluye descartar signos otras patologas
de maltrato fsico en forma de hematomas en la cara inter- (proctitis, fecalo-
na de los brazos o de las piernas, araazos, etc., as como, mas, alteracio- Himen lobulado, con brida, en carena
evaluar la maduracin sexual del menor y el desarrollo inte- nes medulares)
lectual; preguntas sobre su escolarizacin pueden ser sufi- por lo que hay
cientes. Valoracin de su conducta a grandes rasgos. que situar el sig-
La parte especfica afecta a genitales externos y ano (interno en el contex-
1119 consulta al gineclogo slo en casos de adolescentes que to adecuado. Himen labiado, con lengeta y cribiforme
235
Grado de sospecha de algunas lesiones
Normal o inespecfica Lesiones sospechosas Lesiones especficas
Irregularidades, abombamientos en el himen Desgarrros y escotaduras en zona posterior Laceracin y equimosis en el himen
del himen alcanzando suelo vaginal Sangre en horquilla posterior
Adherencias labiales Condiloma acuminado en < 2 aos sin historia Ausencia de tejido himeneal en cualquier porcin
de contacto previo mitad posterior
Hendiduras-escotaduras no profundas en Inmediata y marcada dilatacin anal > 15 mm Seccin cicatrizada o hendidura completa
zona anterior himen (entre las 3 y las 9) sin heces en ampolla
Flujo normal, molestias al orinar, defecar o Cicatriz anal Laceracin anal profunda
sentarse
Eritema/hiperemia genital-anal Tricomonas, Clamidia no neonatal ETS confirmada (sfilis, gonococo)
hiperpigmentacin
Fisuras anales no profundas Friabilidad de la horquilla posterior Embarazo sin historia de actividad consentida
Dilatacin anal con heces en ampolla Hematomas, mordeduras, equimosis no explicadas
c) Pruebas complementarias: coco (no es adecuado el fresco), seroconversin de VIH

Se realizan en casos seleccionados por la anamnesis. Tie- o VHB (basales negativas) en ausencia de otras vas y
nen ms valor si no se ha lavado antes de la consulta y si se hallazgo de espermatozoides en el aspirado vaginal (ins-
obtienen antes de 72 horas del incidente (mejor < 24 h). tilar con sonda del 6 F, unos cuantos ml de suero sali-
Cultivo preferible. El examen en fresco tiene escaso valor. no normal y aspirar) u orina. Frotis para ETS extraer dos
- Serologas basales de ETS, hepatitis, VIH etc. muestras: forense y clnico, las muestras del forense
- Orina txicos (opcional). sern trasportadas por la polica.
Se consideran positivas: test de embarazo positivo, Se consideran inespecficos los hallazgos de micosis,
1120 serologa positiva de sfilis, cultivos positivos de gono- tricomonas o herpes en los cultivos. La muestra se toma-
r de la zona afectada siguiendo las pautas habituales, Todos deben ser acompaados de nota a trabajadores
con la salvedad de que no son necesarias tomas trans- sociales aunque no se haya cursado el parte judicial (ries-
uretrales ni cervicales. go social).
Es importante realizar diagnstico diferencial con otros
procesos que pueden simular ASI (ver Tabla al final) Aviso al Juez de Guardia
Los casos de ASI muy claros (casos A, B y C) (ver Tabla pg.
Tiempo transcurrido 1123) y tambin aquellos con menos de 72 h (caso D), se
Es importante porque la mayora de las lesiones leves (si las comunicarn al Juez de Guardia telefnicamente (. 91
hubo) y los restos de fluidos orgnicos, desaparecen entre las 3971441-43). Seguiremos sus instrucciones en cuanto a su
48-72 h post-agresin, por eso el manejo de la situacin es decisin de enviar al mdico forense y respecto a su solicitud
muy diferente en cada caso. de que hagamos nosotros la exploracin y hagamos el par-
te de lesiones. La polcia 091 debe intervenir si no tenemos
Nota a trabajador social resuelta la proteccin de la vctima, o existe amenazas para
Los trabajadores sociales pueden ayudarnos a valorar ciertos el personal sanitario o la vctima. La polica puede ayudar a la
casos donde puede existir abuso o existen malas condicio- vctima y su familia, en los trmites de denuncia y solicitud de
nes sociales. El parte a los Servicios Sociales es obligado para ayudas sociales.
el correcto seguimiento y la gestin de ayudas. Puede hacer-
se mediante una nota o utilizando impresos apropiados en Parte judicial
cada centro. Obligado en todos los casos de ASI evidente o muy probable y
En Madrid debe notificarse tambin al Instituto Madrileo del slo dejaremos de hacerlo si va a actuar el Mdico Forense, ya
Menor y la Familia (IMMF): que l utiliza otro modelo de documento. En l haremos cons-
Impreso oficial IMMF con nota donde figure un resumen tar no slo las lesiones o ausencia de las mismas, sino tam-
de los hechos y el destino final del paciente. bin el relato de la agresin en cualquiera de sus formas (segn
En todos los casos de ASI sospechados o evidentes. refiere ha sido asaltada por un varn adulto, etc., por ejemplo).
1121
235
Criterios de ingreso tfno.: . 91 397 14 43). Hablar con el Sr. Juez y seguir sus
a) Requiere tratamiento hospitalario de las lesiones o gran instrucciones.
afectacin psicolgica. Si las lesiones son leves, evitar
ingreso (no todos deben ingresar). Tratamiento
b) Necesita estudio complementario y/o tratamiento de las El tratamiento incluye:
lesiones: < 1 ao con signos evidentes de negligencia y/o 1. Tratamiento de las lesiones si las hay.
ASI. 2. En adolescentes valorar la posibilidad de realizar anticon-
c) Requiere proteccin e intervencin Servicios Sociales. cepcin oral (< 72 h) previo CI (ver protocolo). Profilaxis
d) Requiere alejamiento o proteccin inmediata del agresor. post-coital en los casos de penetracin, o contacto de
Puede ingresar hasta la maana siguiente y luego hacer fluidos en el rea genital si la agresin se produjo hace
traslado a un centro de acogida con medidas de protec- menos de 48 h.
cin. Se debe contactar con los Servicios Sociales cuan- 3. Profilaxis de ETS, en los mismos casos de antes, con cef-
to antes. triaxona 125 mg en dosis nica IM (la profilaxis para cla-
midia y tricomona no se contempla dada su baja preva-
Negativa paterna y retirada temporal de la tutela lencia); gammaglobulina y primera dosis de vacuna de
Se pondr en conocimiento del Juez de guardia con el fin de VHB si no estuviera vacunada y serologa basal de VIH y
que retire la tutela y sea posible ingresar al paciente, tanto por VHB. Valoracin de la necesidad de profilaxis HIV segn
motivos mdicos (tratamiento, etc.) como con el fin de pro- el caso
porcionar proteccin al menor, hasta que puedan actuar los 4. Valoracin y tratamiento psicolgico siempre, para lo cual
Servicios Sociales. Llamar al Juzgado de Guardia (en Madrid lo remitiremos al Centro de Salud Mental de su rea.
1122
Resumen y gestin de los diferentes supuestos (ver Tabla) - Consideramos que la familia es incapaz de proteger al
Abuso infantil evidente: los casos (A) (B) (C) y tambin aque- menor de futuros ataques (dependencia econmica fren-
llos con menos de 72 h (D), se comunicarn al Juez de guar- te al agresor u otras causas).
dia telefnicamente (. 91-397 14 41-43) y seguiremos sus - Si no aporta denuncia previa: se debe implicar a la fami-
instrucciones. lia e informar que es su responsabilidad denunciar la
Parte Judicial obligado en todos los casos de ASI evidente situacin.
o muy probable y slo dejaremos de hacerlo si va a actuar Acompaar de nota al IMMMF (solo en Madrid)
el mdico forense, ya que l utiliza otro modelo de docu- Abuso infantil poco probable: caso (E): en el caso de
mento. En l haremos constar no slo las lesiones o ausen- anamnesis inconsistente y exploracin inespecfica y, con-
cia de las mismas, sino tambin el relato de la agresin en curren circunstancias de conflicto por la custodia del menor
cualquiera de sus formas (segn refiere ha sido asaltada por parte de padres separados. Salvo evidencia (ya no
por un varn adulto, etc., por ejemplo) . sera el caso (E)), slo haremos parte judicial si el
Nota a trabajadores sociales: los trabajadores sociales pue- padre/madre ha hecho una denuncia previa en comisa-
den ayudarnos a decidir estos casos en los que, no sien- ra y nos aporta copia. En caso contrario, confeccionare-
do urgentes, hay que calibrar todas las circunstancias para mos nuestra historia clnica de urgencias con el motivo de
buscar el bien del menor. El parte a los Servi-
cios Sociales es obligado para el correcto segui- Valoracin conjunta de datos del posible ASI
miento y la gestin de ayudas. Este documen- Supuestos (A) (B) (C) (D) (E)
to no se entrega a la polica, sino que lo cursa
[+] [-] [ +/- ] [+] [-]
el administrativo, previo registro; va normal o H Clnica
va fax, depende de la urgencia del caso. Exploracin [ + ] [ + ] Inespecfica [ - ] o [ -]o
Acompaar de nota al IMMMF (solo en Madrid) Inespecfica Inespecfica
Abuso infantil probable: caso (D) (con menos de Pruebas comp. [ +/- ] [ +/- ] [+] [-] [- ]
72 h ver prrafo anterior). En el caso de que Resultado Bastante Bastante Bastante Muy Poco
hayan transcurrido ms de 72 caso debemos seguro seguro seguro probable probable
1123 hacer tambin parte judicial si:
235
Algunos procesos que deben diferenciarse en ASI a los Trabajadores Sociales. Si el caso es una manipula-
cin evidente del menor por parte de sus padres, debe-
Lesiones dermatolgicas: - Defectos de la lnea media
mos hacer un parte de lesiones describiendo maltrato emo-
- Liquen esclerosante y simple - Rafe prominente
cional al menor.
- Dermatitis del paal - Hiperpigmentacin perianal
En los casos que el agresor sea un menor, no debemos olvi-
- Oxiuros Infecciones: dar, que es muy probablemente que l sea tambin vcti-
- Mala higiene - Vaginitis estreptoccica ma de maltrato de algn tipo y obtendremos los datos que
- Hematomas no debidos a abuso - Proctitis estreptoccica podamos sobre l para que pueda ser investigado por los
- Dermatitis seborreica y atpica - Verrugas perinatales Servicios Sociales.
- Dermatitis de contacto - Varicela
- Psoriasis - Candida Otras instituciones de utilidad
- Congestin venosa perianal
Lesiones accidentales: Fiscal de Menores (tambin hace guardias):. 91 493 12 05
Lesiones anales: - Cada en horcajadas CAVAS (Centro de Asistencia a Vctimas de Abuso Sexual): .
- Enfermedad de Crohn - Lesin penetrante 91 574 01 10.
- Colgajos cutneos - Torniquete de pelo
- Estreimiento crnico - Lesin por el cinturn de seguridad
- Prolapso rectal Bibliografa recomendada
Otros:
Alteraciones congnitas: - Enfermedad de Behet - Ann S Botash,MD. Pediatrics, child Sexual Abuse. eMedicine. Last
- Fusin de labios Updated: april, 2006.
- Hemangioma - Daz Huertas JA, Gmez de Terreros I. Atencin al Maltrato Infantil.
1996.
- Kiberly A. Workowski, MD, Stuart M. Berman, MD. Sexually Trans-
consulta (por ejem., prurito en genitales, duerme mal, mitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR. August, 2006
etc.), exploracin y juicio clnico sin entrar en supuestas - Sugar NF, Graham EA. Common gynecologic problems in prepube-
causas etiolgicas de los sntomas. Siempre se notificar ral grils 2006; 27: 213-23.
1124
FRMACOS DE USO FRECUENTE

EN URGENCIAS PEDITRICAS
Frmacos de uso frecuente en Urgencias Peditricas
N. De Lucas Garca, J. Guerrero Fernndez
Advertencia. A continuacin le exponemos una gua de los frmacos ms empleados en las Urgencias Peditricas. Esta lista no pretende
ser exhaustiva ni puede estar actualizada al da, por lo que en caso de duda, se recomienda la consulta de la ficha tcnica del frmaco y la
literatura mdica.
Principio activo Dosis Presentacin Nombre comercial Efectos secundarios

Acetilcistena Mucoltico VO Sol. 2% 100 mg/5 ml Fluimucil, Flumil Broncoespasmo en asmticos (inhalacin),
- Nios < 2 aos: 100 mg/12 h, en Sol. 4% 200 mg/5 ml nuseas, vmitos, fiebre, cefaleas, tinnitus,
fibrosis qustica 100-200 mg/12 h Sobres 100, 200 mg somnolencia, mareo, reaccin anafilactoide
- 2-7 aos: 100 mg/8 h, en fibrosis Comp. 200, 600 mg
qustica: 200 mg/8 h
- Nios > 7 aos: 200 mg/8 h
600 mg/24 h; en fibrosis qustica
200-400 mg/8 h
- Adultos 200 mg/8 h, en fibrosis
qustica se puede duplicar la dosis
Mucoltico INHAL. 300 mg/sesin,
1-2 sesiones al da x 5-10 das
/
1126
Acetilcistena Mucoltico INST. ENDOBRONQ: 1-2 ml Amp. 10% 300 mg/ Flumil
de sol 10% a intervalos de 1 h, 3 ml
usualmente 3 ml/12-24 h
Antdoto VO Inicio 140 mg/kg seguido Vea presentaciones Fluimucil, Flumil
de 70 mg/kg/4h 17 dosis orales como mucoltico
Antdoto IV Inicio 150 mg/kg en 15 min Vial 2 g/10 ml (20%) Flumil Antdoto
seguido de 50 mg/kg en 4h y 100 mg/kg
en 16 h
Acetilsaliclico 900 mg equivalen a 500 de cido acetil Sobre 1,8 g Inyesprin Comunes a otros AINE. Vea cido acetil saliclico
de lisina saliclico. Vea cido acetil saliclico Vial 900 mg
Aciclovir VO VHS o VVZ: 20 mg/kg/6 h 7-10 das. Susp. 400 mg/5 ml Zovirax forte, Erupcin, trastornos gastrointestinales, aumento
Mximo: 4 g/da Comp. disp. 200, Virherpes forte de bilirrubina y enzimas hepticas, aumento de la
800 mg Zovirax urea y creatinina, insuficiencia renal en infusin
venosa rpida, cefalea, astenia, fatiga,
hipersensibilidad
IV
- Encefalitis: 15-20 mg/kg/8 h 14-21 das Vial 250 mg Virherpes, Zovirax
- VHS o VVZ: igual pauta que VO
TOP DERM. Crema al 5%. 5 veces/da Crema 5% Virherpes tpico Sensacin de quemazn, picor, eccema
5-10 das, no en mucosas crem 5%
Zovirax tpico crem 5%
Zovirax labial crem 5%
TOP OFT. 5 veces/da habitualmente Pomada 3% Zovirax oftlmico pom Irritacin ocular, queratitis punctata superficial
10 das 3% reversible, conjuntivitis, hipersensibilidad /
1127
cido acetil - Anti-agregante: 3-10 mg/kg/da Comp. 100, 300 mg AAS, Adiro Comunes a otros AINE: gastropata, diarrea,
saliclico cada 6-8 h elevacin de las transaminasas, insuficiencia
- Kawasaki: 80-100 mg/kg/da en renal, retencin hidrosalina, disminucin de la
4 dosis durante 14 das. Despus eficacia de los antihipertensivos, pielonefritis
4 mg/kg/da crnica, encefalopata, tinnitus e hipoacusia,
alargamiento del tiempo de hemorragia,
Evite su empleo como antitrmico leucopenia, hipersensibilidad y erupcin
y antiinflamatorio en nios por riesgo
de sndrome de Reye Comp. 500 mg AAS, Aspirina Ms frecuente en cido acetilsaliclico:
erupcin, anemia, trombocitopenia y
prolongacin del t. de protrombina
cido IV Amp. 4 g/10 ml Caproamn Fides Hipotensin, dolor abdominal, nuseas, diarrea,
aminocaproico - Epistaxis o extraccin dental: rabdomiolisis, trombosis, tinnitus, cefalea,
50-100 mg/kg/6 h 5-7 das. congestin nasal, arritmias
- Hemorragia no dental: inicio
200 mg/kg seguido de 100 mg/kg/
6 h 3-7 das
cido flico VO en dficit: Comp. 400 g Zlico Hipersensibilidad, molestias gastrointestinales,
- < 1 ao: 50 g/da irritabilidad, disminuye la concentracin
- 1-10 aos inicial 1 mg/da, manteni- plasmtica de vitamina B12 en tratamientos
miento 0,1-0,4 mg/da prolongados
- > 10 aos: inicialmente 1 mg/da,
mantenimiento 0,5 mg/da Comp. 5 mg Acfol
/
1128
cido VO 15-25 mg/kg/6-8 h durante 2-8 das Comp. 500 mg Amchafibrin Hipotensin en infusin IV rpida, dolor
tranexmico abdominal, nuseas, diarrea, rabdomiolisis,
IV 10-15 mg/kg/8 h Amp. 500 mg/5 ml trombosis, tinnitus, cefalea, arritmias,
hemorragia, alteracin en visin de colores
cido valproico VO inicio 10-15 mg/kg/da cada 8 h. Sol. 200mg/ml Depakine Somnolencia, cansancio, irritabilidad, inquietud
Aumente 30 mg/kg/da cada 8-12 h, Comp. 200, 500 mg durante el sueo, hiperactividad, ataxia y
mx. 2,5 g/da segn niveles temblor, nuseas, vmitos, pesadez, alopecia
transitoria, edema, trombocitopenia e inhibicin
VO toma nica diaria en casos bien Comp. 300, 500 mg Depakine crono de la agregacin plaquetaria, alteracin heptica
controlados (cada 12-24 h) y pancreatitis
IV dosis total diaria IV equivale a la do- Vial 400 mg Depakine
sis VO diaria pero fraccionada cada 6 h
Adenosina IV rpido. Inicio 0,05-0,1 mg/kg rpido, Vial 2 ml/6 mg Adenocor Enrojecimiento facial, disnea, opresin torcica,
mximo 6 mg. Segunda dosis broncoespasmo, nuseas, cefalea, mareo,
0,1-0,2 mg/kg, mx.12 mg/dosis; sofoco, arritmias en el momento de la
se puede administrar una tercera conversin
0,2-0,25 mg/kg, mx.12 mg/dosis
Adrenalina IV o IO Amp. 1 mg/ml Adrenalina Braun, Ansiedad, temblor, taquicardia, cefalea,
1:1.000 - RCP: siga pauta de algoritmos de Adrenalina level extremidades fras, hiperglucemia, arritmias,
RCP en vigor; 0,01 mg/kg/dosis (mn. hemorragia cerebral, edema pulmonar,
0,1 mg, mx. 5 mg). Tras dilucin 1/10 precipitacin de angor, IAM, infarto
en agua destilada (1 ml + 9 ml): 0,1 ml/ mesentrico y vasoconstriccin intensa
kg/dosis (mnimo 1 ml, mximo 5 ml), generalizada. La administracin de dosis SC
cada 3-5 minutos si precisa o IM puede producir necrosis local
/
1129
Adrenalina - Perfusin: 0,1-2 g/kg/min. Por ej. de
1:1.000 perfusin: diluya hasta 50 ml de SG5%
o SSF tantos mg de adrenalina como
resulten de multiplicar 0,3 por los kg
que pese el nio. De la dilucin
resultante 1 cc/h = 0,1 g/kg/min
RCP O.T. Siga pauta de algoritmos de
RCP en vigor; 0,01 mg/kg/dosis (min.
0,1 mg, mx. 5 mg). Se puede
completar con 2-3 ml de SSF
SC, 0,01 mg/kg, mximo 0,3 ml/dosis
NEBULIZADA:
- En Crup: con flujo de O2 de 4-6 /min,
diversas pautas: a) 0,5 mg/kg, mx.
5 ml, b) 4 mg o c) 1 mg + 4 ml de SSF
repita cada 4 horas segn necesidad
- En bronquiolitis: 0,1 ml/kg/dosis,
mx. 1 ml. Diluya con SSF hasta 4 cc y
administre con flujo de O2 a 6-10 l/min
Almagato VO, 0,25-0,5 ml/kg/3-6 h mx.15 ml o Susp. 1g/7,5 ml Almax Deplecin de fosfatos y calcio, diarrea,
1 hora tras las comidas y antes del Comp. 500 mg estreimiento; en insuficiencia renal:
sueo Pastillas mastic. 1 g. acumulacin de aluminio e hipermagnesemia
Sobres 1,5 g /
1130
Alopurinol VO. En menores de 10 aos 10-20 mg/ Comp. 100, 300 mg Zyloric Erupcin a veces con fiebre, intolerancia
kg/da en 2-3 dosis, mx. 400 mg/da gastrointestinal, mareo, hipertensin, toxicidad
heptica, alopecia, leucopenia, vasculitis,
nefritis, toxicidad medular
Amikacina IV Vial 500 mg/2 ml Biclin Toxicidad acstica, nefrotoxicidad, bloqueo
- RN < 7 das y < 2 kg: 7,5 mg/kg/ neuromuscular, hipersensibilidad, discrasias
18-24 h; RN < 7 das y >2 kg: 10 mg/ sanguneas, hipomagnesemia con el tratamiento
kg/12 h; RN > 7 das y < 2 kg: 7,5 mg/ prolongado
kg/12 h; RN > 7 das y 2 kg: 10 mg/
kg/8 h
- Lactantes y nios: 15-22,5 mg/kg/da
en 3 dosis
Amiodarona VO inicio 10-15 mg/kg/da en 1 2 Comp. 200 mg Trangorex Depsitos microcorneales, fototoxicidad,
dosis durante 4-14 das o hasta control alteracin de la coloracin de la piel, disfuncin
de arritmia; reduzca si es eficaz hasta tiroidea, fibrosis intersticial pulmonar, debilidad
2,5 mg/kg/da muscular, discrasias sanguneas, alteracin
heptica, bradicardia precipitacin de ICC,
IV bolo 5 mg/kg en 10-20 ml de SG5% Amp. 150 mg/3 ml arritmias
en 3-5 min, repetible con intervalo
mnimo de 15 min. hasta mx. 15 mg/
kg/da. Mantenimiento 5-15 g/kg/min
(10-15 mg/kg/da), mx. 1,2 g/da
Amoxicilina VO 40-80 mg/kg/da cada 8 h, mx. Gotas 100 mg/ml Clamoxyl gotas Comn a otros derivados de la penicilina:
3 g/da reacciones de hipersensibilidad inmediata,
Susp. 125 mg/5 ml Ardine acelerada y tarda, shock anafilctico, /
1131
Amoxicilina Susp. 250 mg/5 ml Clamoxyl/Hosboral erupciones no alrgicas, trastornos
gastrointestinales (incluida la sobreinfeccin por
Sobr. 125, 250, Clamoxyl/Ardine/ C. difficile), hepatopata, anemia, neutropenia,
500, 1.000 mg Eupen alteracin de la funcin plaquetaria,
hipopotasemia, nefritis intersticial, encefalopata
Comp. y caps. 500, Clamoxyl/Ardine
750, 1.000 mg
Amoxicilina- VO concentracin 100: 12,5 (en Susp. 100: 12,5 mg Augmentine susp. Similares a otros derivados de la penicilina. Vea
clavulnico resistencias a neumococo) pedi amoxicilina
80 mg/kg/da cada 8 h; mximo 1,5-
3 g/da Mayor frecuencia de hepatopata y sintomato-
loga gastrointestinal que con amoxicilina sola
VO Concentraciones habituales Susp. 125: 31,2 mg Clavumox-susp
40 mg/kg/da cada 8 h; mx. 3 g/da
Sobr. 500: 125 mg y Augmentine
875: 125 m g
Comp. 500: 125 mg
y 875: 125 mg
IV lento Iny. 500: 50 mg,
- RN: 100 mg/kg/da en 2 dosis 1 g: 200 mg
- Lactantes < 3 meses: 100-150 mg/ y 2 g: 200 mg
kg/da en 3 dosis
- > 3 meses: 100-200 mg/ kg/da en 4
dosis, mx.12 g/ da sin sobrepasar
200 mg de clavulnico/dosis ni
1.200 mg/da
1132
Ampicilina IV o IM Vial 250 mg/2 ml, Gobemicina Similares a otros derivados de la penicilina.
- RN < 7 das: 50 mg/kg/12 h, > 7 das 500 mg/4 ml y 1 g/4 ml Vea amoxicilina
50 mg/kg/8 h, meningitis 75-100 mg/
kg/6 h
- Mayores: 100-200 mg/kg/da cada 6 h
Meningitis: 200-400 mg/kg/da cada
6 h, mx. 3 g/da
Atenolol VO. Poca experiencia. 1-1,2 mg/kg/ Comp. 50, 100 mg Blokium, Tanser, ICC, angor, broncoespasmo, bradicardia,
da, mx. 100 mg/da Tenormin hipotensin, mareo, depresin, trastornos del
sueo, astenia, dislipemia, trastornos gastroin-
testinales, Raynaud, arritmias, broncoespasmo,
retencin urinaria, hipoglucemia, hiperpotasemia.
Menos vasoespasmo, efectos de SNC,
hipoglucemia y broncoespasmo que otros beta-
bloqueantes. Su Vm aumenta en insuficiencia renal
ATP IV rpido 0,3 mg/kg; repetir dosis si Vial 100 mg/10 ml Atepodin Enrojecimiento facial, disnea, opresin torcica,
es preciso cada 5-10 min, aumentando broncoespasmo, nuseas, mareo, sofoco,
hasta dosis 1 mg/kg, mx.12 mg, arritmias
mx. acumulado 30 mg
Atracurio IV Amp. 25, 50 mg Besilato Atracurio Hipotensin, broncoespasmo, edema
- Bolo inicial: 0,3-0,6 mg/kg Inibs, Tracrium angioneurtico
- Mantenimiento en bolos:
0,1-0,2 mg/kg/20-45 min
- Perfusin tras bolo:
0,3-0,6 mg/kg/h (5-9 g/kg/min)
1133 /
Atropina IV o IT o IO Iny. 1 mg/ml Atropina Braun Sequedad oral, cicloplejia, midriasis, glaucoma
0,02 mg/kg/dosis ,mn. 0,1mg, de ngulo cerrado, rubefaccin, sequedad
mx. 1 mg cutnea, taquicardia, arritmias, hipertermia,
nuseas, vmitos, estreimiento, dificultad para
la miccin, alucinaciones
Azatioprina VO o IV Comp. 50 mg Imurel Depresin medular, intolerancia gastrointestinal,
- Inicio: 0,5-5 mg/kg/ 24 h Vial 50 mg hepatotoxicidad, erupcin cutnea, atrofia
- Mantenimiento: 1-3 mg/kg/24 h muscular, pancreatitis, neumonitis
Azidotimidina VO Sol. 50 mg/5 ml Retrovir Anemia, neutropenia y leucopenia, nuseas,
AZT Zidovudina - Prematuros< 15 das: 1,5 mg/kg/12 h: Caps. 100 mg vmitos, dolor abdominal, cefalea, erupcin,
> 15 das 2 mg/kg/8 h Caps. 250 mg fiebre, mialgias, insomnio, acidosis lctica y
- RN a trmino: 2 mg/kg/6 h Comp. recub 300 mg hepatopata
- Lactantes y nios: 360-480 mg/m2/
da en 3-4 dosis
IV Vial 200 mg/20 ml
- RN a trmino: 1,5 mg/kg/6 h
- Lactantes y nios: 80-160 mg/m2/6 h,
mx. 200 mg/6 h
Azitromicina VO 10-20 mg/kg/24 h (3-5 das), mx. Jar. 200 mg/5 ml Goxil/Vinzam/ Vea eritromicina
500 mg/da Sobr. 150, 200, 250, Zentavion/Zitromax
500, 1.000 mg
Cps. 250 mg,
Comp. 500 mg
Aztreonam IV o IM Vial 500, 1.000 mg Azactam Nuseas, vmitos, diarrea, dolor clico, lceras
- Neonatos < 7 das < 2 kg 30 mg/kg/ bucales, trastornos del gusto, ictericia,
12 h; > 2 kg 30 mg/kg/8 h; hepatitis, colitis pseudomembranosa, urticaria,
/
1134
> 7 das < 2 kg 30 mg/kg/8 h; erupcin, discrasias sanguneas, escasa
> 2 kg: 30 mg/kg/6 h hipersensibilidad cruzada con otros beta-
- Lactantes y nios: 30 mg/kg/6 h lactmicos e hipersensibilidad inmediata
- Fibrosis qustica: 50 mg/kg/6-8 h,
mx. 8 g/da
Azul de metileno IV. Como antdoto: 1-2 mg/kg en Sellos 100 mg Azul de metileno Nuseas, vmitos, dolor abdominal y torcico,
perfusin lenta. Puede repetirse en 1 h, Amp. 1% 10 ml cefalea, disnea, confusin mental, HTA,
mx. 7 mg/kg necrosis severa en caso de extravasacin,
VO. En dficit de NADPH metahemo- hemolisis en pacientes con dficit de G-6-P-
globn reductasa: 1-1,5 mg/kg/da, deshidrogenasa
(mx. 300 mg/da) junto con 5-8
mg/kg/da de c. ascrbico VO
Baclofeno VO Comp. 10, 25 mg Lioresal Sedacin, mareo, nuseas, vmitos, diarrea,
- De 2-7 aos: inicio de 10-15 mg/da Amp. 0,05 mg/1 ml cefalea, disforia, hipotensin
en 3 dosis; aumentar de 5-15 mg/da Amp. 10 mg/5 ml
cada 3 das; mx. 40 mg/da Amp. 10 mg/20 ml
- En 8 aos: igual pauta con dosis
mx. 60 mg/da
Beclometasona INHALADA. Ajustar segn gravedad, 50 y 250 g/puls Beclo Asma-aros - Inhalada. Candidiasis orofarngea y disfona,
empleando la dosis mnima eficaz menos frecuente con uso de cmaras
repartida en 3-4 dosis diarias espaciadoras
- 6-12 aos 100-800 g/da - Tpica anal. Estras y atrofia cutnea
- 12 aos: igual que adultos - Tpica drmica. Frecuentes: atrofia cutnea,
V.R. enema monodosis 1 mg/75 ml Becloenema estras, dilataciones vasculares, hipo-
TPICA drmica: 1 aplic./da en capa Ungento 0,025% pigmentacin, foliculitis, acn, etc.
fina sobre zona afecta Pomada 0,025% Menaderm Simple - Dosis mantenidas: vea Deflazacort
Locin 0,025% /
1135
Bicarbonato IV o IO Sol. 1M 8,4% Venofusin Altas dosis o en insuficiencia renal:
sdico - PCR o hipercalemia: 1 mEq/kg diluido (1 mmol = 1 cc) hipopotasemia, edema, alcalosis metablica o
al medio. Se puede repetir a los 10 min hipernatremia a dosis altas, trastornos
- Acidosis metablica: mEq=0,3 x kg x Sol. 1/6M 1,4% Bicarbonato Sdico gastrointestinales
EB (1 mmol = 6 cc) Mein
Biperideno VO o IV 0,04-0,1 mg/kg/dosis, mx. Comp. 2 mg Akineton Sequedad de boca, trastornos
2,5 mg. Se puede repetir a los 30 min Comp. 4 mg (Retard) gastrointestinales, mareo, visin borrosa,
hasta 2 dosis taquicardia, alucinaciones, hipersensibilidad
Amp. 5 mg
Bretilio IV. Dosis inicial 5 mg/kg seguida de Amp. 50 mg/ml Bretilate Hipotensin ortosttica, nuseas, vmitos con
10 mg/kg cada 15-30 min, mx. total infusin IV rpida
30 mg/kg
Bromazepam VO. 0,1-0,3 mg/kg/da en 2-3 dosis, Caps. 1,5 mg; 3 mg; Lexatin Comunes a otras benzodiazepinas: disminucin
mx.10 mg/da 6 mg del nivel de conciencia, coordinacin motora y
capacidad de atencin, hipotensin, taquicardia
e hipertensin, depresin respiratoria va IV,
sndrome de retirada (insomnio, agitacin,
temblor, disforia). Menor relajacin muscular y
somnolencia diurna que otras benzodiazepinas
Bromuro de NEBULIZADO Amp. 250 y 500 g Atrovent Sequedad de boca, cefalea, nerviosismo,
ipratropio - Neonatos: 25 g/kg/8 h retencin urinaria, estreimiento, palpitaciones,
- Lactantes y nios: 125-500 g/6-8 h arritmias, broncoespasmo asociado a la
inhalacin, empeoramiento de glaucoma de
ngulo estrecho
.../...
1136
Bromuro de INHALADO. Alternativa en > 3 aos: Aeros. 20 g/puls ngulo estrecho
ipratropio 1-2 inhal. (20-40 g) o 1 inhaleta Cps. Inhal = inhaleta
(40 g)/4-8 h, mx. 240 g (12 inhal.) 40 g
o 320 g (8 inhaletas)/da
Budesonida NEBULIZADA Susp. nebulizacin Pulmicort Locales: candidiasis orofarngea y disfona (los
- Laringitis: dosis nica 2 mg en SSF 0,25 mg/ml (2 ml) y ms frecuentes); se reducen significativamente
hasta 3 cc, administre con flujo de O2 0,5 mg/ml (2 ml) mediante el uso de cmaras espaciadoras. Si
de 4-6 L/min uso prolongado, vea efectos secundarios
- Broncoespasmo: inicio 0,50-1 mg/ comunes a otros corticoides en Deflazacort
12 h, mantenimiento 0,25-0,5 mg/12 h.
Diluya con SSF hasta 3 cc y
administre con O2 6-10 L/min
INHALADA: 100-800 g/da en Aeros. 100 g,
2-4 dosis 200 g/puls
INHALADA TURBUHALER en > 6 aos: Turbuhaler 100, 200
200-800 g/da en 2 dosis y 400 g/dosis
Butilescopola- IV, IM, VO, SC, VR Vial 20 mg/1 ml Buscapina Espasmoltico anticolinrgico, con posibles
mina bromuro 0,5 mg/kg/6-12 h (mx. 20 mg/dosis; Comp. 10 mg efectos sobre SNC.
nios mx. 5 mg/dosis) Supo. 10 mg Absorcin oral irregular y escasa
Cafena - Inicio: 10-20 mg/kg/24 h de cafena Amp. 20 mg/1 ml Cafena Citrato Estimulacin excesiva del SNC (nerviosismo,
citrato VO o IV o IM (equiv. a irritabilidad, insomnio, convulsiones o arritmias)
5-10 mg/kg de cafena base) e HTA. Va IV hipotensin ortosttica,
- Mantenimiento: 5-10 mg/kg/24 h insomnio, alteraciones de la acomodacin
VO de cafena citrato (2,5-5 mg/kg/
da de cafena base), ajuste segn
1137 niveles y respuesta .../...
Calcitriol Hipo Ca en IRC sin HD:
++ Caps. 0,25 y 0,5 g Rocaltrol Sobredosis de vitamina D: (cefalea, vrtigo,
- < 3 aos: 0,01-0,015 g/kg/da VO somnolencia, anorexia, nuseas, vmitos,
- > 3 aos: 0,25 g/da VO diarrea, poliuria, polidipsia, sudoracin,
Mx. 0,5 g/da hipercalcemia, hipercalciuria, hipotensin,
arritmias, irritabilidad, dolor seo, hipertensin,
Hipo Ca++ en IRC con HD: Amp. 1 y 2 g Calcijex extrasstoles, prurito, conjuntivitis, fotofobia,
IV: 0,01-0,05 g/kg 3 veces/semana hipercolesterolemia y calcificaciones
VO: 0,25-2 g/da
Hipoparatiroidismo/
pseudohipoparatiroidismo:
VO: < 1 ao: 0,04-0,08 g/kg/da
1-5 aos: 0,25-0,75 g/da
> 6 aos: 0,5-2 g/da
Calcio Carbonato VO, 200-300 mg/kg/da Com.mastic. 1,5 g Cimascal/Densical Bradicardia, sncope si infusin IV rpida,
(eq 600 mg Ca) arritmia, vasodilatacin, hipercalcemia, nuseas,
Cloruro clcico vmitos, estreimiento, necrosis tisular si
- Hipocalcemia severa: 10-20 mg/kg/ Amp 10% (183 mg Cloruro clcico extravasacin, debilidad muscular
dosis lento (0,1-0,2 ml/kg); repita si Ca/10 ml) Braun
precisa cada 4-6 h
- Parada cardiaca, arritmias: 10-20 mg/
kg (0,1-0,2 ml/kg), mx. 500 mg (5 ml);
repita si precia a los 10 min
/
1138
Calcio Gluconato IV. Hipocalcemia severa: Amp. 10% (92 mg Suplecal
0,5-1 mEq/kg lento; mantenimiento Ca/10ml). 1 ml=
2-4 mg de Ca elemento/kg/h 0,45 mEq.
Amp. 100 UI/1 ml, Calsynar
50 UI/2ml
Canreonato de IV Amp. 200 mg/10ml Soludactone Vea espironolactona y diurticos ahorradores de
potasio 2,5-5 mg/kg/da, mx.10 mg/kg/da potasio. Irritacin local
Captoprilo VO Comp. 25 mg, 50 mg Capotn Tos, hipotensin, estomatitis, parestesias,
- Prematuros: 0,01 mg/kg/8-12 h y 100 mg erupcin, cefalea, edema angioneurtico,
- Neonatal: 0,1-0,4 mg/kg/da en hiperpotasemia, fracaso renal, fiebre,
3-4 dosis artralgias, neutropenia, trombopenia, anemia,
- Lact. y nios: 0,5-1 mg/kg/da en 3 pancitopenia, eosinofilia, pancreatitis, ANA(+),
dosis, mx. 6 mg/kg/da reaccin penfigoide o liquenoide
Carbamacepina VO Comp. 200, 400 mg Tegretol Mareo, sedacin, nistagmus, ataxia, diplopia,
- < 6 aos: inicio 10-20 mg/kg/da; vrtigo, trastornos del habla, nuseas, vmitos,
aumente progresivamente cada hiponatremia, neuropata perifrica, dermatitis
semana hasta respuesta y niveles exfoliativa, ictericia, hiperplasia linftica,
teraputicos; mantenimiento divida pseudolinfoma, opacidad del cristalino,
en 3-4 dosis/da; mx. 35 mg/kg/da anemia aplsica, trombocitopenia y
- 6-12 aos: inicio 10 mg/kg/da en pancitopenia
1-2 tomas; aumente gradualmente
hasta dosis de mantenimiento:
10-30 mg/kg/da en 2-3 tomas,
mx.1.000 mg/da, segn niveles /
1139
Cefaclor VO Susp. 125 mg/5 ml Ceclor/ Comn a otras cefalosporinas: reaccin cruzada
20-40 mg/kg/da en 3 dosis, Susp. 250 mg/5 ml Cefaclor gen de hipersensibilidad en antecedentes de
mx. 2 g/da hipersensibilidad a penicilinas, enfermedad del
Cps. 250, 500 mg Ceclor suero, elevacin de urea y creatinina,
Comp. 750 mg retard trombopenia, leucopenia, trombocitosis,
linfocitosis, eosinofilia, Coombs positivo,
sobreinfecciones, colitis pseudomembranosa,
hepatopata, encefalopata, nuseas, vmitos y
diarrea, necrolisis epidrmica txica y sndrome
de Stevens-Johnson
Cefadroxilo VO. 30 mg/kg/da cada 12 h, mx. Susp. 250 mg/5 ml Duracef Vea cefaclor
2 g/da Cps. 500 mg
Cefalexina VO. 25-100 mg/kg/da cada 6 h, Susp. 250 mg/5 ml Sulquipen Vea cefaclor
mx. 4 g/da Cps. 500 mg
Cefazolina IM o IV Vial 1 g Cefazolina G.E.S/ Vea cefaclor
- Neonat.: 40-60 mg/kg/da en 2-3 dosis Cefazolina Genfarma/
- Lact. y nios: 50-100 mg/kg/da cada Vial 1 g y 2g Cefazolina Normon
8 h, mx. 6 g/da
Cefepima IM o IV Vial 500 mg/5 ml y Maxipime Vea cefaclor
- > 2 meses: 50 mg/kg/12 h 1 g/10 ml
- Nios neutropnicos con fiebre:
50 mg/kg/8 h x 7-10 das
1140 /
Cefixima VO Susp. 100 mg/5 ml Denvar/Necopen Vea cefaclor
- 8 mg/kg/da en 1-2 dosis, (0,5 ml/kg/da)
mx. 400 mg/da Sobr. 100, 200 mg
- Tratamiento de ITU: el 1er da 8 mg/kg/ Comp. 200, 400 mg
12 h; siga con 8 mg/kg/24 h, mx.
800 mg/da x 13 das
Cefonicida IM o IV >1 a: 50 mg/kg/24 h, IM vial 500 mg y 1 g Monocid Vea cefaclor
mx. 1-2 g/24 h IV vial 500 mg y 1 g
Cefotaxima IV o IM Vial IV 500 mg, 1 y 2 g Claforan Vea cefaclor
- Neonat.: < 7 das 100 mg/kg/da cada Iny. IV 250 mg
12 h; > 7 das 150 mg/kg/da cada 8 h Vial IM 1 g
- Lactant > 1 m y nios: 100 mg/kg/da
(meningitis 200 mg/kg/da) cada 6-8 h,
mx. 12 g/da
- En meningitis neumoccica: 300 mg/
kg/da cada 8 h, mx. 12 g/da
Cefoxitina IM o IV Vial IM 1 g Cefoxitina Normon Vea cefaclor
- Neonato: 90 mg/kg/da cada 8 h Vial IV 1 g
- Nios: 80-160 mg/kg/da cada 6 h,
mx. 12 g/da
Ceftazidima IV o IM Vial 1g/10 ml y 2 g Cefatzidima Normon Vea cefaclor
- Neonato 7 das: 50 mg/kg/ 12 h.
- Neonato > 7 das, lact. y nios: 50 mg/
kg/8 h, mx. 6 g/da /
1141
Ceftrixona IV o IM Vial IV 250, 500 mg, Rocefalin Vea cefaclor. Con dosis altas, formacin de
- Neonatos < 2 kg o > 2 kg <= 7 das: 1, 2 g barro biliar por cristales de ceftriaxona clcica
50 mg/kg/24 h dosis nica diaria; Vial IM 250, 500 mg,
> 2 kg y 7 das: 75 mg/kg/24 h 1g
- Nios: 50-75 mg/kg/da cada 12-24 h
- Meningitis: 100 mg/kg/da IV cada
12-24 h, mx. 4 g/da
Cefuroxima VO Susp. 125 mg/5 ml Nivador/Zinnat Vea cefaclor
axetilo - 20-30 mg/kg/da cada 12 h Susp. 250 mg/5 ml
(mx. 500 mg) Comp. y sobr. 125,
250, 500 mg
Cetirizina VO en mayores de 1 ao Gotas 10 mg/1 ml Zyrtec/Alerlisin Sedacin, incremento de peso, cefalea,
- 1-2 aos: 2,5 mg/24 h Sol. 5 mg/5 ml nuseas, vmitos, depresin, trastornos
- 2-6 aos: < 20 kg: 2,5 mg/24 h; Comp. 10 mg menstruales, oliguria, alargamiento del QT con
> 20 kg: 5 mg/24 h riesgo de arritmias ventriculares severas
- 6-12 aos: < 30 kg: 5 mg/24 h;
> 30 kg: 10 mg/24 h, mx. 20 mg/da
Cianocoba- IM 50-100 g/da x 2 sem. (dosis total Amp. 1 mg/1 ml Cromatonbic B12 Hiperuricemia severa, fracaso renal agudo.Va
lamina 1-1,5 mg); luego 100 g/2-4 sem. parenteral: diarrea, reacciones alrgicas,
trombosis perifrica, hipopotasemia
Ciclosporina - Trasplante de rganos: Cps. 25 mg, 50 mg Sandimmun Neoral Nefrotoxicidad, hiperuricemia, hiperpotasemia,
* IV 5-6 mg/kg 4-12 h antes del y 100 mg hipomagnesemia, trastornos gastrointestinales,
trasplante; mantenim. 3-10 mg/kg/da Sol 10% hepatotoxicidad, hirsutismo, erupcin,
cada 8-24 h (renal 9 mg/kg/da, angioedema, temblor, hipertrofia gingival,
heptico 8 mg/kg/da, cardiaco /
1142
Ciclosporina 7 mg/kg/da); ajuste segn niveles Amp. 50 mg/1 ml y Sandimmun alteracin de la presin sangunea, toxicidad
y pase a VO en cuanto sea posible 250 mg/5 ml medular, leucemias y linfomas secundarios
*VO 14-18 mg/kg/dosis 4-12 h
antes del trasplante; mantenimiento
3-10 mg/kg/da en 1-2 dosis.
- Sndrome nefrtico: 3 mg/kg/da
VO cada 12 h
Cimetidina VO o IV Comp. recub. 200 mg, Tagamet Alteracin del ritmo intestinal, mareo, confusin,
- Neonat: 5-10 mg/kg/da en 2-4 dosis 400 mg y 800 mg cefalea, estreimiento y nuseas, hepatopata,
- Lactantes: 10-20 mg/kg/da en 2-4 reaccin anafilctica, trombocitopenia,
dosis Amp. 200 mg/2 ml leucopenia, pancitopenia, alopecia, dolor
- Nios >1 a: 20-40 mg/kg/da en 4 dosis muscular, bradicardia, bloqueo A-V, nefritis
intersticial, pancreatitis aguda, ginecomastia
Ciprofloxacino Restrinja uso en nios y adolescentes Sobres 250 y 500 mg Baycip Puede afectar al cartlago de crecimiento seo.
en crecimiento a infecciones graves sin Comp. 250, 500 y Trastornos gastrointestinales (nuseas, vmitos,
alternativa teraputica aceptable. 750 mg diarrea, dispepsia, dolor abdominal, colitis
- En general: VO 10-15 mg/kg/12 h, Susp. 500 mg/5 ml pseudomembranosa), aumento de enzimas
mx. 1,5 g/da. IV 5-7,5 mg/kg/12 h, Sol. IV 0,2% (200 mg/ hepticas y de bilirrubina, mareo, cefalea,
mx. 0,8 g/da 100 ml) confusin, convulsiones, hipersensibilidad,
- Fibrosis qustica. VO 40 mg/kg/da mialgias, dolor articular, astenia, alargamiento
cada 12 h, mx. 2 g/da. IV 30 mg/kg/ del QT y arritmias, cristaluria, tendinitis
da cada 8-12 h, mx. 1,2 g/da
- Carbunco. Profilaxis 10-15 mg/kg/
12 h VO mx. 1 g/da. Tratamiento
10-15 mg/kg/12 h IV mx.1 g/da
pasando a 10-15 mg/kg/12 h VO en
cuanto sea posible /
1143
Cisatracurio IV Amp. 5 mg/2,5 ml, Nimbex Bradicardia, erupcin, hipotensin,
- Bolo 0,1 mg/kg en 5-10 seg; 10 mg/5 ml y 20 mg/ broncoespasmo, miopata en uso prolongado
mantenimiento 0,03 mg/kg en < 2 aos 10 ml
y 0,02 mg/kg en > 2 aos segn
necesidades Vial 150 mg/30 ml Nimbex Forte
- Infusin: 3 g/kg/min iniciales
seguidos de 1-2 g/kg/min
Claritromicina VO Jar. 125 mg/5 ml Bremon/Klacid/ Vea eritromicina
- Otitis media aguda: 15 mg/kg/da, (0,6 ml/kg/da) Kofron
mx. 1 g/da, cada 12 h 7-14 das Jar. 250 mg/5ml
- Profilaxis endocarditis bacteriana: (0,3 ml/kg/da)
15 mg/kg 1 h antes del procedimiento Comp. y sobr. 250,
- Profilaxis de MAC en nios con 500 mg
infeccin VIH: 15 mg/kg/da cada
12 h, mx. 1 g/da, en combinacin Comp. 500 mg uni/da Bremon/Klacid/
con etambutol (cada 24 h) Kofron uni/da
Cleboprida VO 20 g/kg/da cada 8 h Gotas 62,5 /ml Cleboril Somnolencia, sedacin, diarrea, sntomas
Sol. 0,5mg/5 ml extrapiramidales, metahemoglobinemia en
(0,2ml/kg/da) recin nacidos, hiperprolactinemia y
Comp. 0,5 mg disquinesias tardas
Clindamicina VO 3,5-7,5 mg/kg/6-8 h, Cps. 150 y 300 mg Dalacin Diarrea, nuseas, vmitos, colitis
mx. 1,8 g/da pseudomembranosa, erupcin, leucopenia,
eosinofilia, hepatotoxicidad, bloqueo
neuromuscular
/
1144
Clindamicina IV o IM Amp. 300 mg/2 ml y Dalacin
- Neonatos 7 das y 2 kg: 5 mg/ 600 mg/4 ml
kg/12 h; 7 das y > 2 kg: 5 mg/kg/
8 h; > 7 das y < 2 kg: 5 mg/kg/8-12 h;
> 7 das y > 2 kg: 5 mg/ kg/6-8 h
- Lactantes y nios: 5-10 mg/kg/6-8 h,
mx. 3 g
Clonazepam VO o IV Comp. 0,5 y 2 mg Rivotril Vea bromazepam
- Nios <10 a 30 kg inicio 10-30 g/ Gotas 2,5 mg/ml
kg/da en 2-3 dosis; aumente 25-50 g/
da cada 3 das hasta control de crisis;
mantenim. 50-250 g/kg/da en 3
dosis, mx. 250 g/kg/da Amp. 1 mg/ml
- Nios > 10 a 30 kg inicio 1 mg/
noche, 4 noches; aumente cada 2-4
sem. hasta 4-8 mg/da en varias
tomas
Clonidina VO o IV Comp. 0,15 mg Catapresan Sequedad de boca, letargia, mareo, sedacin,
- HTA: inicio 5-10 g/kg/da VO depresin, retencin de lquidos, bradicardia,
cada 8-12 h; si es preciso aumente a hipotensin, estreimiento, ginecomastia,
razn de 5 g/kg/da cada 6 h, mx. fenmeno de Raynaud, disminucin de lbido,
0,9 mg/da. En crisis hipertensivas, IV Amp. 0,15 mg/ 1 ml Catapress impotencia, erupcin, prurito, urticaria,
lento mximo 0,15-0,30 mg repetible alopecia, debilidad muscular, sndrome de
segn respuesta a las 3-7 h, mx. retirada
0,75 mg/24 h /
1145
Clonidina - Autismo, dficit de atencin y S. de
Gilles de la Tourette inicio 0,05 mg/da
VO, aumente en 0,05 mg/da cada 7
das hasta 3-5 g/kg/da, mx. 0,3-
0,4 mg/da
Cloperastina VO Grag. 10 mg Flutox/Sekisan Efectos anticolinrgicos (retencin urinaria,
- < 2 aos: 2,5 mg/8 h Jarabe 17,7 mg/5 ml sequedad de boca, visin borrosa y trastornos
- 2-6 aos: 5 mg/8 h gastrointestinales), sedacin, cefalea y
- 6-12 aos: 10 mg/8 h disfuncin psicomotora, erupcin,
fotosensibilizacin, hipotensin, tinnitus,
vmitos, diarrea, estimulacin paradjica,
anemia hemoltica
Clorazepato VO. 0,2-2 mg/kg/da cada 8-24 h; Sobr. 2,5 mg Tranxilium Vea bromazepam
dipotsico mx. 45 mg/da Caps. y comp. 5, 10,
15, 50 mg
Cloranfenicol VO Cps. 250 mg Chloromycetin Nuseas, vmitos, diarrea, neuritis perifrica,
- < 7 das < 2 kg: 25 mg/kg/24 h. neuritis ptica, eritema multiforme, anemia,
Resto RN: 25 mg/kg/12 h leucopenia y trombopenia, aplasia, sndrome
- Lactantes y nios: 50-75 mg/kg/da gris en neonatos
cada 6 h (en meningitis 100 mg/kg/da),
mx. 4 g/da
Clordiacepxido VO. En > 6 aos: 3-5 mg/kg/8 h Grag. 5, 10 y 25 mg Huberplex Vea bromazepam. Se han descrito anemias
aplsicas y hemolticas, prpura y LES
/
1146
Cloroquina VO Comp. 150 mg base Resochin Nuseas, vmitos, diarrea,psicosis, cefalea,
- Profilaxis malaria 5 mg base/kg/dosis (250 mg sal) mareo, vrtigo, tinnitus, nistagmo, sordera,
semanal 1-2 sem. antes, durante y 6 convulsiones, ataxia, parlisis muscular
sem. tras viaje, mx. 300 mg base/sem. extraocular, hiporreflexia, visin borrosa,
- Tratamiento malaria: inicio 10 mg base/ maculopata pigmentaria, opacidades
kg, mx. 600 mg; luego 5 mg base/kg corneales, alopecia, prurito, trastornos de la
a las 6, 24 y 48 h siguientes, pigmentacin, erupcin cutnea, discrasias
mx. 300 mg hemticas y alteraciones ECG
- Artritis reumatoide, lupus: 3,5-4 mg/
kg/24 h
Clorpromazina VO, IV o IM > 6 meses: Comp. 25 y 100 mg Largactil Somnolencia,sntomas anticolinrgicos,
- Nuseas: 0,5-1 mg/kg/6-8 h Gotas 40 mg/ml sntomas extrapiramidales, hipotensin,
- Sedacin o alteracin del comporta- Amp. 25 mg/5 ml alteraciones cardiacas, ictericia, leucopenia,
miento: 2,5-6 mg/kg/da en 3-4 dosis fotodermatitis, urticaria, erupcin, prurito,
si IM o IV y en 4-6 si VO angioedema, insomnio, mareo, leo paraltico,
agranulocitosis, discinesia tarda, sndrome
neurolptico maligno, dficit de cido flico,
hiperprolactinemia, amenorrea, retinopata
pigmentaria, depresin y convulsiones
Cloxacilina VO o IV 50-100 mg/kg/da cada 6-8 h, Jar. 125 mg/5 ml Orbenin Vea amoxicilina. Con mayor frecuencia
mx. 4 g/da Cps. 500 mg hepatopata y leucopenia transitoria
Vial IV 500 mg, 1 g
/
1147
Codena VO. En mayores de 2 aos: Jarabe 6,33 mg/ 5 ml Codeisan Depresin del SNC, vmitos, miosis,
- Analgsico: 0,5-1 mg/kg/4-6 h; mx. Comp. 28,7 mg exacerbacin de reflejos espinales,
60 mg/dosis convulsiones, dependencia, espasmo de va
- Antitusgeno: 0,25-0,5 mg/kg/6 h; biliar, estreimiento, retencin de orina, bronco-
mx. 30 mg/da en < 6 aos y 60 mg/ espasmo, visin borrosa, prolongacin del parto,
da en 7-12 aos sudoracin, prurito, depresin respiratoria
Colestiramina VO Sobre 4 g Resincolestiramina Nuseas, vmitos, estreimiento o diarrea, dolor
- 6-12 aos: 240 mg/kg/da cada 8 h abdominal, erupcin, hipersensibilidad, dficit de
(mx. 8 g/da) vitamina K, esteatorrea, ulcus, colecistitis, aumento
de enzimas hepticos, acidosis, osteoporosis
Cotrimoxazol Vea trimetroprim sulfametoxazol
Dalteparina SC. 200 UI/kg/da en 1-2 dosis Amp. 10.000 UI/1 ml Fragmin Hemorragia, trombopenia, osteoporosis y
Jer. 2.500 UI/0,2 ml, fracturas vertebrales, dolor local, reacciones
5.000 UI/0,2 ml, alrgicas, hiperpotasemia por hipoaldosteronis-
7.500 UI/0,3 ml, mo, aumento de transaminasas, necrosis
10.000 UI/0,4 ml, cutnea
12.500 UI/0,5 ml,
15.000 UI/0,6 ml,
18.000 UI/0,72 ml
Dantroleno VO. En espasticidad. Inicio 0,5 mg/kg/ Cps. 25 y 100 mg Dantrium Mareo, somnolencia, fatiga, debilidad muscular,
12 h, incremente frecuencia de dosis a diarrea, vmitos, anorexia, disfagia,
3-4 veces/da cada 4-7 das; despus estreimiento, calambres abdominales,
incremente dosis en 0,5 mg/kg hasta sangrado digestivo, taquicardia, alteracin de
mx. 3 mg/kg/6-12 h, mx. 400 mg/da TA, disnea, erupcin, prurito, escalofros y
/
1148
Dantroleno IV. Hipertermia maligna 1 mg/ kg, Vial 20 mg fiebre, mialgias, insomnio, irritabilidad, trastorno
puede repetirse hasta mxima dosis visual, depresin, trastorno del lenguaje,
acumulada de 10 mg/kg y luego convulsin, alteracin del sedimento urinario y
pasar a VO de la miccin, hepatotoxicidad, derrame pleural
y pericarditis
Deflazacort VO. 0,5-2 mg/kg/da cada 12-24 h; Gotas 1 gota/mg Dezacor/Zamene Efectos glucocorticoides (S. de Cushing,
mximo generalmente 90 mg/da Comp. 6, 30 mg hipertensin, diabetes, osteoporosis,
osteonecrosis, trastornos psquicos, miopata
esteroidea, complicaciones gastrointestinales,
susceptibilidad a las infecciones, cierre de las
epfisis seas en nios, alteraciones
menstruales, dislipemia, pseudotumor cerebro),
efectos mineralocorticoides (retencin
hidrosalina, hipopotasemia, alcalosis
metablica, debilidad muscular), sntomas de
retirada (reactivacin de la enfermedad de base,
rinitis, conjuntivitis, prdida de peso, artralgias y
ndulos dolorosos, insuficiencia suprarrenal)
Desferroxiamina * Intoxicacin aguda por hierro o sobre- Vial 500 mg Desferin Dolor en lugar de la inyeccin, hipotensin,
carga crnica de Fe: urticaria con la inyeccin rpida, reaccin
- IM no hay datos en < 3 aos anafilctica, rubefaccin, arritmias, convulsiones
50 mg/kg/6 h, mx. 6 g/da sntomas gastrointestinales, calambres, disuria,
- IV 15 mg/kg/h, mx. 6 g/da visin borrosa y alteraciones, visuales, cataratas,
* SC en sobrecarga crnica de Fe: aumento de susceptibilidad a infecciones por
20-40 mg/kg/da en 8-12 h por 5-7 Yersinia spp, trombopenia, vrtigo
noches/semanas, mx. 2 g/da /
1149
Desloratadina VO Jarabe 0,5 mg/ml Aerius/Azomir Vea cetirizina
- 2-5 aos: 2,5 mg/24 h Comp. 5 mg
- > 5 aos: 5 mg/24 h, mx.10 mg/da
Desmopresina IN Gotas nasales-sol. Minurin Cefalea transitoria, nuseas, congestin nasal,
- Diabetes inspida 2,5-5 g/12-24 h 10 g/dosis rinitis, epistaxis y rubefaccin, hipo o
- Enuresis nocturna en > 6 aos: inicio Sol. Pulv. Nasal-aeros. hipertensin arterial, dolor en pecho, edema,
20 g antes de acostarse (la mitad 10 g/dosis rubor facial, conjuntivitis, palpitaciones,
en cada orificio nasal), rango 10-40 g escalofros, mareo, insomnio o somnolencia,
hiponatremia e intoxicacin acuosa,
VO. Alternativa a IN en enuresis Comp. 0,1 mg y convulsiones, dolor abdominal, dispepsia,
nocturna: 0,2 mg al acostarse; 0,2 mg eritema o dolor local
mx. 0,6 mg/da
Dexametasona VO o IM o IV mx. 20 mg/da Comp. 1 mg Fortecortin Vea deflazacort
- Antiinflamatorio: 0,08-0,3 mg/kg/da
cada 6-12 h
- Edema cerebral: 1,5 mg/kg/da cada
6 h 5 das
- Edema va area/extubacin:
0,5-2 mg/kg/da cada 6 h, comience Iny. IV/IM o aerosol
24 h antes de extubacin y administre 4 mg/ml
4-6 dosis tras extubacin
- Meningitis bacteriana (neumococo):
0,15 mg/kg/6 h cuatro das desde
inicio antibioterapia
/
1150
Dexclorfenira- VO. 0,2 mg/kg/da cada 6-8 h, Susp. 2 mg/5 ml Polaramine Efectos anticolinrgicos (retencin urinaria,
mina mx. 12 mg/da (0,5 ml/kg/da) sequedad de boca, visin borrosa y trastornos
Comp. 2,6 mg gastrointestinales), somnolencia, cefalea,
disfuncin psicomotora, erupcin, fotosensi-
Iny. 5 mg/ml bilizacin, hipotensin, tinnitus, vmitos, diarrea,
estimulacin paradjica, anemia hemoltica
Dextrometorfano VO Gotas 15 mg/ml Romilar Trastornos gastrointestinales, anorexia,
- 2-6 aos: 2,5-5 mg/4 h, mx. 7,5 mg/ Comp. 15 mg estreimiento, mareo, vrtigo, somnolencia,
6h Jarabe 15 mg/5 ml excitacin, confusin, hipersensibilidad
- 6-12 a. 5-10 mg/4 h, mx.15 mg/6 h
Diazepam - Anticonvulsivante: Microenemas 5,10 mg Stesolid Comunes a otras benzodiazepinas: vea
* Rectal: 0,5-0,9 mg/kg/dosis, Comp. 25 mg Diazepam prodes bromazepam. Ms habituales con diazepam:
mx. 10 mg/dosis vrtigo, ataxia, sequedad de boca,
* IV: 0,05-0,3 mg/kg/dosis, lento, Iny. 10 mg Valium hipersensibilidad, trastornos hematolgicos,
mx. 5 mg/dosis en < 5 aos y Sol. 2 mg/ml Diazepam prodes ginecomastia, aumento de testosterona,
10 mg/dosis en > 5 aos (0,1 mg/gota) alteracin de la visin de colores,
- Ansioltico: 0,1-0,3 mg/kg/dosis, Comp. 2 mg Diazepam leo hipersecrecin bronquial y sialorrea,
mx.10 mg/dosis IV, IM, VO o VR teratgeno
Comp. 2,5 mg Diazepam prodes
Comp. 5 mg Valium/Diazepam leo
/Diazepam prodes
Comp. 10 mg Valium/Diazepam
prodes
Comp. 25mg Diazepam prodes /
1151
Diazoxido IV. Crisis HTA: 1-3 mg/kg/dosis, Cps. 25 mg y 100 mg Proglicen Hipotensin, arritmias, angina, isquemia
mx. 150 mg/dosis; repita cada Sups. 50 mg/ml cerebral, fallo prerrenal, vmitos, retencin
5-15 min hasta respuesta; luego cada hidrosalina, hiperuricemia, hiperglucemia
4-24 h si precisa transitoria habitual, pancreatitis aguda, diarrea,
VO. Hipoglucemia hiperinsulnica. leo, hipersensibilidad, trombocitopenia,
< 1 aos 8-15 mg/kg/da; neutropenia, cefalea, sntomas extrapiramidales
>1 ao 3-8 mg/kg/da en 2-3 dosis
Diclofenaco VO o VR o IM Comp. 50, 100 mg Voltaren/Diclofenaco Comunes a otros AINE. Vea cido acetil
2-3 mg/kg/da cada 8-12 h, mx. gen saliclico. Adems, frecuencia algo mayor de
VO: 100-150 mg/da, mximo Supos. 100 mg hepatotoxicidad
IM: 75 mg/da, mx. rectal 100 mg/da Iny. 75 mg/3 ml
Difenhidramina VO: > 1 a: 5 mg/kg/da cada 6 h, mx. Cps. 50 mg Benadryl Efectos anticolinrgicos (retencin urinaria,
150 mg/da. Sol. 12,5 mg/5 ml sequedad de boca, visin borrosa y trastornos
gastrointestinales), sedacin, cefalea, disfuncin
IV: 1,25 mg/kg/6 h, mx. 150 mg/da Amp. 50 mg psicomotora, erupcin, fotosensibilizacin,
hipotensin, tinnitus, vmitos, diarrea,
estimulacin, anemia
Difenilhidantona - Estatus epilptico: 15-20 mg/kg IV Susp. 30 mg/5 ml Epanutin Va intravenosa: hipotensin, bradicardia,
diluido en 20 cc SSF perfundido a Cps. 100 mg arritmias, flebitis. Vmitos, nistagmus, ataxia,
< 1 mg/kg/min confusin mental, convulsiones, hiperplasia
- Antiarrtmico inicial: 1,25 mg/kg/5 min Comp. 100mg Neosidantona/ gingival, acn e hipertricosis, dficit de cido
IV; se puede repetir hasta total de Sinergina flico, vitamina D y vitamina K, neuropata
15 mg/kg perifrica, hepatitis txica, erupcin, linfadeno-
Mantenimiento: 5-10 mg/kg/da VO o pata, lupus eritematoso, eritema multiforme,
IV cada 8-12h, mx. 1,5 g/da, segn Iny. IV Fenitona discrasias sanguneas, niveles hiperglucemia
niveles /
1152
Digoxina VO Sol. 0,25 mg/5 ml Lanacordin Anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal y
- Neonat. pretrmino: digitalizacin diarrea, cefalea, cansancio, apata,
20 g/kg/da en 2-3 dosis, mantenim. Amp. 0,25 mg/ml somnolencia, alteraciones visuales, bradicardia
5 g/kg/da dosis nica. Trmino sinusal, bloqueo AV, arritmias
< 2 m: digitalizacin 25 g/kg/da
en 2-3 dosis, mantenim. 6-10 g/
kg/da en 2 dosis
- Nios < 10 aos: digitalizacin 30 g/
kg/da en 3 dosis, mantenim. 7,5 g/
kg/da en 2 dosis.
- Nios > 10 aos: digitalizacin 15 g/
kg/da en 3 dosis, mantenim.
3-5 g/kg/da dosis diaria
IV generalmente 75% de VO
Dimercaprol IM. En intoxicaciones: Amp. 100 mg/2 ml B.A.L. Hipertensin, taquicardia, astenia, nuseas,
- Leve por plomo: 4 mg/kg una dosis y vmitos, lagrimeo, sudoracin, sensacin de
despus 3 mg/kg/4h x 2-7 das quemazn y constriccin, cefalea, espasmos
- Severa por plomo (plumbemia >70 g/ musculares, dolor abdominal, parestesias,
dl): 4 mg/kg/4h en combinacin con fiebre, dolor local y abscesos en el lugar de la
edetato calciodisdico, al menos 72 h inyeccin
y hasta 5 das; descansando 2 das
antes de repetir tratamiento
- Leve por oro o arsnico: 2,5 mg/kg/6 h
x 2 das, despus cada 12 h el 3er da
y despus cada 24h hasta el 10 da
/
1153
Dimercaprol - Severa por oro o arsnico: 3 mg/kg/
4 h x 2 das, cada 6 h el 3er da y
despus cada 12 h hasta el 10 da
- Por mercurio: 5 mg/kg una dosis y
despus 2,5 mg/kg/12-24 h x 10 das
Dipiridamol VO: 100 mg/6-8 h antes de las comidas, Grag. 100 mg Persantin Nuseas, diarrea, cefalea, hipotensin. Puede
mx. 600 mg/da exacerbar la migraa
IV. Gammagrafa con talio 0,57 mg/kg Amp. 10 mg/2 ml
a pasar en 4 min. mx. 60 mg
Dobutamina IV en perfusin: 2-20 g/kg/min Amp. 250 mg/20 ml Dobutamina Hospira/ Taquicardia, ectopia ventricular, HTA, cefalea
en ascensos progresivos, buscando Dobutamina Inibsa/
efecto ptimo Dobutamina Mayne
Ej. de perfusin: diluya hasta 50 ml de
SG5% o SSF tantos mg de dobutamina
como resulten de multiplicar 3 por los
kg que pese el nio. De la dilucin
resultante 5 cc/h = 5 g/kg/min
Domperidona VO: 0,25-0,5 mg/kg/6-8 h, mx. Supos. 30 mg Motilium Efectos extrapiramidales menos frecuentes que
2,4 mg/kg/da, mx. 80 mg/da Supos. 60 mg otras ortopramidas, metahemoglobinemia en
VR en nios >15 kg, 30 mg/12 h Jar. 1 mg/ml neonatos
Dopamina IV en perfusin: 2-20 g/kg/min en Amp. 200 mg/10 ml Dopamina Fides Nuseas y vmitos, vasoconstriccin perifrica,
ascensos progresivos, buscando efecto hipotensin a bajas dosis, hipertensin a dosis
ptimo altas, taquiarritmias, bradicardia, angor, necrosis
y gangrena por extravasacin
/
1154
Dopamina - Efecto dopaminrgico 1-4 g/kg/min
- Efecto beta-1 cardiaco > 5 g/kg/min
- Efecto alfa-1 > 8-10 g/kg/min
Ej. de perfusin: diluya hasta 50 ml de
SG5% o SSF tantos mg de dopamina
como resulten de multiplicar 3 por los
kg que pese el nio. De la dilucin
resultante 5 cc/h = 5 g/kg/min
Doxiciclina VO Susp. 50 mg/5ml Vibracina No recomendado en menores de 8 aos.
- Infeccin bacteriana: 4 mg/kg/da Coloracin de dientes, inhibicin del crecimiento
1er da, luego 2 mg/kg/da mx. seo, alteraciones digestivas, hipersensibilidad,
200 mg/da, cada 12-24 h sobreinfecciones, anemia hemoltica,
- Profilaxis de malaria resistente a Cps. 50, 100, Vibracina/Peledox/ trombocitopenia, lupus, debilidad muscular
cloroquina: 1 mg/kg/12 h, mx. 200 mg Proderma
100 mg/da desde 1-2 das antes del
viaje hasta 4 semanas, despus de
dejar la zona endmica
Ebastina VO: 0,2 mg/kg/da cada 24 h, Sol. 5 mg/5 ml Ebastel/Bactil Vea cetirizina
mx. 20 mg/24 h Comp. 10, 20 mg
EDTA IV. Tt de intoxicacin por plomo: Amp. 935 mg Complecal Nuseas, diarreas, retortijones, hipotensin,
- Asintomtico con plumbemia necrosis fiebre, parestesias, arritmias, fiebre, cefalea,
45-69 g/dl: 25 mg/kg/da x 5 das tromboflebitis, lagrimeo, convulsiones,
en perfusin de 8-24 h o en 2 dosis tubular, escalofros, hipersensibilidad
cada 12 h; si precisa, repita a las 2-4
semanas durante al menos 2-4 das /
1155
EDTA - Asintomtico con plumbemia
> 70 g/dl o sintomtico sin encfalo-
pata: 1 g/m2 en perfusin de 8-24 h
o en 2 dosis cada 12 h x 3-5 das,
junto con dimercaprol hasta niveles
< 50 g/dl
- Sintomtico con plumbemia
> 70 g/dl o encefalopata: 50 mg/kg/
da en perfusin 1-1,5 g/m2 en per-
fusin de 8-24 h en 2 dosis c/12 h
Enalapril VO. Inicio 0,1 mg/kg/da en 1 2 dosis, Comp. 5 mg y 20 mg Renitec Tos, hipotensin, erupcin, cefalea, mareos,
aumento gradual segn respuesta hasta edema angioneurtico, hiperpotasemia, fracaso
mx. 0,5 mg/kg/da renal agudo, proteinuria y sndrome nefrtico,
fiebre, artralgias, neutropenia, trombopenia,
anemia, hepatotoxicidad, pancreatitis
Enoxaparina SC Jer. 20 mg/2.000 UI Clexane Hemorragia, trombopenia, osteoporosis y
- Lactant. < 2 m. Profilaxis 0,75 mg/kg/ 0,2 ml; 40 mg/4.000 UI fracturas vertebrales, dolor local, reacciones
12 h; tratamiento 1,5 mg/kg/12 h 0,4 ml; 60 mg/ alrgicas, hiperpotasemia por hipoaldosteronis-
- Lactant. > 2 m y nios. Profilaxis 0,5- 6.000 UI 0,6 ml; mo, aumento de transaminasas,necrosis
1 mg/kg/12 h; tt: 1 mg/kg/12 h 80 mg/8.000 UI cutnea
0,8 ml; 100 mg/
10.000 UI 1 ml
Amp. 20 mg/2.000 UI
0,2 ml y 40 mg/4.000
UI 0,4 ml /
1156
Eritromicina VO Susp. 125 mg/5 ml Eritrogobens Nuseas, vmitos y diarrea, molestias
- Neonat.: 20-30 mg/kg/da cada 8-12 h; abdominales por VO. Dolor local y
neumona y conjuntivitis por clamidia Susp. 250 mg/5 ml Pantomicina tromboflebitis por va IV. Ictericia
50 mg/kg/da cada 6 h x 14 das. colesttica, reacciones alrgicas con erupciones
- Lact. y nios: 30-50 mg/kg/da cada Susp. 500 mg/5 ml Pantomicina forte cutneas, eosinofilia y fiebre, anafilaxia, prdida
6-8 h. En tosferina 50 mg/kg/da cada reversible de audicin
6 h x 14 das, mx. 2 g/da Sobr. 250, 500,
IV 20-50 mg/kg/da cada 6 h, 1.000 mg.
mx. 4 g/da Comp. 500 mg
Vial IV 1 g
Esmolol IV. Se han empleado dosis de 300- Amp. 2,5 g/10 ml Brevibloc Similares a otros betabloqueantes (vea atenolol)
1.000 g/kg/min en mayores de 2 aos Vial 100 mg/10 ml
Espiramicina VO. 12,5 mg/kg/6 h Comp. 500 mg Rovamycine Vea eritromicina
Espironolactona VO Comp. 25 mg y Aldactone Hipercalemia, acidosis metablica,
- Diurtico, HTA: 1-3 mg/kg/da en 100 mg hiponatremia, debilidad muscular, trastornos
1-2 dosis gastrointestinales, cefalea, fotosensibilidad,
- Diagnstico de hiperaldosteronismo anafilaxia, ginecomastia, erupcin
primario: 125-375 mg/m2/da en 1-2
dosis
Estreptomicina IM
- Neonatos: 10-20 mg/kg/24h.
- Lactantes: 10-15 mg/kg/ 12h.
- Nios: Tuberculosis: 20-40 mg/kg/24 h,
mx.1 g/da 20-40 mg/kg/dosis /
1157
Estreptomicina 2 veces/sem, mx. 1,5 g/dosis. Otras Vial 1 g Estreptomicina Reig Toxicidad acstica, nefrotoxicidad,
infecciones: 20-40 mg/kg da cada Jof bloqueo neuromuscular, hipersensibilidad,
6-12 h discrasias sanguneas, hipomagnesemia
Estreptoquinasa IV Vial 250.000 UI y Streptase Hemorragia, reaccin anafilctica
- Trombosis. Inicialmente 2.000 U/kg, 750.000 UI
seguido de 2.000 U/kg/h x 6-12 h
(ajuste dosis y duracin segn
respuesta)
- Oclusin de catter: 10.000-25.000 U
en SSF en volumen equivalente a
longitud del catter; retire en 1 h
(riesgo de sensibilizacin en dosis
repetidas)
Etambutol VO. Lact. y nios: 15-25 mg/kg/24 h o Grag. 400 mg Myambutol Trastornos gastrointestinales, elevacin de
50 mg/kg 2 veces/sem, mx. 2,5 g/ transaminasas, colestasis, cefalea, neuropata,
dosis trastornos de SNC, neuritis ptica, neuropata
perifrica, hiperuricemia, artromialgias, dermatitis
Etomidato IV: 0,15-0,3 mg/kg en 30 sg. Valore Amp. 20 mg Hypnomidate/ Mioclonas, insuficiencia suprarrenal, nuseas,
dosis sucesivas de 0,1-0,2 mg/kg Etomidato-lipuro vmitos, irritacin venosa
Etosuximida VO Cps. 250 mg Etosuximida Faes Nuseas, vmitos, sedacin, mareo y
- Nios < 6 aos. Inicio 15 mg/kg/da en somnolencia, leucopenia, pancitopenia,
2 dosis, mx. 250 mg/dosis, aumente urticaria, dermatitis exfoliativa, lupus
cada 7 das hasta 15-40 mg/kg/da eritematoso, alteraciones de la personalidad,
en 2-3 dosis, mx. 1,5 g/da hepatitis /
1158
Etosuximida - Nios > 6 aos. Inicio 500 mg/da, Jarabe 250 mg/5 ml Zarontin
aumente 250 mg/da cada sem. hasta
20-30 mg/kg/da, mx. 1.500 mg/da
Factor estimulante SC o IV 5-10 g/kg/24 h Jer. Prec. 300 g Neupogen Dolor seo, artromialgias, fiebre, elevacin de
de los ganulocitos (30 MU)/ 0,5 ml; transaminasas, hiperuricemia, hipotensin,
G-CSF) 480 g (48 MU)/ 0,5 ml vmitos, diarrea, disnea, erupcin, cefalea,
anemia, trombocitopenia, disuria, anafilaxia,
Vial 300 g derrame pleural y pericrdico, distrs
(30 MU)/1 ml respiratorio, vasculitis, proteinuria, hematuria,
leucocitosis
Fenobarbital - Anticonsulsivante, VO o IV neonatos Iny. IV 200 mg/ml Luminal Sedacin, nistagmus, ataxia, dificultad en el
2-5 mg/kg/da en 1-2 dosis; lactantes aprendizaje, crisis epilpticas con la supresin
5-8 mg/kg/da en 1-2 dosis; nios Gotas 126mg/ml Gratusminal brusca, anemia megaloblstica, erupcin
3-5 mg/kg/da en 1-2 dosis escarlatiniforme, dermatitis exfoliativa,
- Estatus epilptico IV 15-20 mg/kg, Comp. 15 mg Luminaletas hipercinesia paradjica y confusin
mx. 300 mg una dosis, seguido por
5-10 mg/kg/dosis a intervalos de Comp. 50mg Gardenal
20 min, mx. 40 mg/kg
- Hipntico o sedante: 2-3 mg/kg/8 h Comp. 100 mg Luminal
/
1159
Fentanilo - Sedacin en procedimientos cortos/ Amp. 0,15 mg/3 ml Fentanest Rigidez muscular, vmitos, depresin
analgesia: 1-5 g/kg/dosis IV o IM; respiratoria, HTA, hipotensin, arritmias, dolor
se puede repetir cada 30-60 min torcico, espasmo del esfnter de Oddi,
(en neonatos cada 2-4 h) somnolencia, confusin, alucinaciones,
- Sedacin/analgesia prolongada. alteraciones del habla, agitacin, amnesia,
Inicio 1-2 g/kg IV seguido de sueos anormales, convulsiones, retencin
1-3 g/kg/h, mx. 5 g/kg/h urinaria
Fentolamina - Crisis HTA, feocromocitoma 0,05- Amp. 10 mg/1 ml Regitine Hipotensin, taquicardia, arritmias, mareo,
0,1 mg/kg/dosis IV o IM repetible nuseas, epigastralgia, vmitos, cefalea,
cada 5 min hasta controlar TA, diarrea, congestin nasal despus de dosis
mx. 5 mg/dosis y si precisa, cada 4 h. altas
Infusin: 2,5-15 g/kg/min IV
- Extravasacin de vasopresores:
diluya 5 mg en 10 ml de SSF; infiltre
1 ml en rea de extravasacin en las
primeras 12 h, mx. 0,1-0,2 mg/kg
Fisostigmina IV 0,02 mg/kg lentamente, puede Amp. 2 mg/5 ml Anticholium Vmitos, diarrea. Signos de sobredosis:
repetirse, mx. 2 mg malestar gastrointestinal, secreciones
bronquiales, sudoracin, miccin y defecacin
involuntarias, miosis, nistagmo, bradicardia,
hipotensin, agitacin, ensoacin excesiva,
paresia, broncoespasmo, convulsiones,
bradiarritmias severas y crisis colinrgicas
/
1160
Flecananida VO. Inicio 1-3 mg/kg/da cada 8 h, Comp. 100 mg Apocard Taquiarritmias ventriculares, ICC, temblores o
aumente hasta 3-6 mg/kg/da cada 8 h, Amp. 150 mg/15 ml agitacin, leucopenia, trombocitopenia, ictericia,
mx. 8 mg/kg/da visin borrosa, mareos
Fluconazol - >14 das, mx. 600 mg/da. Cps. 50, 100, 150 y Diflucan Nuseas, molestias abdominales, diarrea,
*Candidiasis de mucosas 6 mg/kg 1er 200 mg flatulencia, aumento de enzimas hepticas,
da VO seguido de 3 mg/kg/da x Susp. 50 mg/5 ml y erupcin
14-21 das. Profilaxis en inmunocom- 200 mg/5 ml
prometidos: 3-12 mg/kg/da. Profilaxis Sol. IV 2 mg/ml
en VIH 3-6 mg/kg/da
*Candidiasis sistmica: 6-12 mg/kg/da
x 28 das VO o IV
*Meningitis criptoccica: 12 mg/kg
1er da seguido de 6 mg/kg/da VO
o IV hasta 10-12 semanas despus de
negativizarse cultivos de LCR.
Mx. 600 mg/da
- RN <14 das: igual dosis (3-12 mg/kg
segn se indica arriba) pero cada
48-72 h
Flumazenilo IV. Inicio 10 g/kg seguido de infusin Amp. 0,5 mg/5 ml y Anexate Nuseas y vmitos, crisis de ansiedad. Tras
5 g/kg/min, mx. 1 mg. Tambin 1 mg/10 ml inyeccin rpida, convulsiones y arritmias
puede administrarse en bolos:
0,01 mg/kg, mx. 0,2 mg, repetible
cada minuto hasta 5 dosis
/
1161
Fludrocortisona VO. Lactantes: 100-200 g/da Comp. 0,1 mg Astonin Merck Vea deflazacort
Nios: 50-100 g/da
Folinato clcico - Rescate tras metotrexato: 10 mg/m2/ Comp. 15 mg Lederfolin Reacciones alrgicas y fiebre tras la
dosis IV 24 h tras administracin de administracin parenteral
MTX; contine con misma dosis IV o Vial liof. 50 y 350 mg
VO hasta niveles de MTX < 1x10-7 M
- Dficit de cido flico si no posible VO
1 mg/24 h IM
- Adjunto a sulfadiazina 5-10 mg/3 das;
adjunto a pirimetamina 2,5 mg/sem.
VO o IV
- Sobredosis de antagonistas de cido
flico (trimetoprim, pimetamina)
2-15 mg/da x 3 das o 5 mg/3 das
hasta normalizacin de hemograma;
si plaquetas <100.000/mm3 hasta
6 mg/da VO
Formoterol INHAL. > 6 aos Aeros. 12 g/pul. Broncoral Aerolizer Temblor fino de manos, palpitaciones y
- Mantenimiento de asma bronquial: Cps. inhal. 12 g taquicardia, nerviosismo, cefalea,
12-24 g (1-2 puls)/12 h, hipopotasemia, hiperglucemia e hipoxemia.
mx. 48 g/da Inyeccin IM dolorosa
- Profilaxis de asma: 12-24 g 15 min
antes de exposicin
TURBUH. > 12 aos 4,5-9 g/12-24 h; Polv. inhal. 4,5 g y Oxis Turbuhaler
mx. 32 g/da 9 g/dosis /
1162
Fosfenitona IV Alternativa IM salvo en tto. agudo de Vial 750 mg Cereneu Vea Difenilhidantona
status. 1,5 mg de fosfenitona equiv. a (equiv. 500 mg)/10 ml
1 mg de fenitona; las dosis se expresan
en equiv. de fenitona (PE). > 5 aos
- Estatus epilptico: carga 15-20 mg
PE/kg/da en perfusin 2-3 mg
PE/kg/min, mx. 150 mg PE/min;
mantenim. tras estatus: 4-6 mg
PE/kg/da en perfusin a 1-2 mg
PE/kg/min; mx. 5 das
- Tratamiento o prevencin de
convulsiones: carga 10-20 mg
PE/kg en perfusion a 1-2 mg PE/kg/min
mx. 150 mg PE/min; mantenim.
4-5 mg PE/kg/da en perfusin a
1-2 mg PE/kg/min; mx. 5 das
Fosfomicina VO: 25-50 mg/kg/6 h, mx. 3 g/da Susp. 250 mg/5 ml Fosfocina Trastornos gastrointestinales, hepatotoxicidad,
Cps. 500 mg erupcin, hipersensibilidad, eosinofilia,
discrasias hemticas, hipopotasemia, miastenia
Furosemida - Neonat. 1-2 mg/kg/12-24 h IM o IV Comp. 40 mg Seguril Nefrotoxicidad, ototoxicidad, alcalosis
- Lact. y nios: 2 mg/kg/6-8 h VO o metablica, hiperuricemia, hiperglucemia,
1-2 mg/kg/6-12 h IV Amp. 20 mg/2 ml trombocitopenia, hipotensin, prurito, urticaria,
y 250 mg/25 ml nefrocalcinosis en prematuros, hipopotasemia,
hipocalcemia, hiponatremia, hipocloremia e
hipomagnesemia
1163
Ganciclovir IV en infusin 1-2 h, > 3 m Vial 500 mg Cymevene Nefrotoxicidad, neutropenia, trombocitopenia,
- Retinitis por CMV: induccin 5 mg/kg/ alteraciones gastrointestinales, anemia, fiebre,
12 h x 14-21 das; mantenim. 5 mg/kg/ erupcin cutnea, hepatotoxicidad, arritmias,
24 h x 7 das/sem HTA, hipotensin, alteraciones gonadales
- Profilaxis CMV en trasplantados:
5 mg/kg/12 h x 7-14 das; mantenim.
igual que retinitis
Gentamicina Infusin IV o I.M. Iny. IV 20, 40, 80, 120, Genta Gobens Toxicidad acstica, nefrotoxicidad, bloqueo
- Neonat: 7 das y < 2 kg: 2,5 mg/ 240 mg neuromuscular, hipersensibilidad, discrasias
kg/18-24 h; 7 das y > 2 kg: 2,5 mg/ sanguneas, hipomagnesemia
kg/12 h; > 7 das: 2,5 mg/kg/12 h
- Lactantes y nios: 5-7,5 mg/kg/da
en 3 dosis
- Fibrosis qustica: 7-10 mg/kg/da en
3 dosis
Glucagn IV o IM o SC Vial 1 mg Glucagen Hypokit Nov Nuseas, vmitos, hipotensin, hipertensin,
- Hipoglucemia neonatal: 25-300 g/ taquicardia, hipersensibilidad
kg/dosis cada 30 min segn glucemia,
mx.1 mg/dosis
- Nios: 0,03-0,1 mg/kg/dosis,
mx. 1 mg/dosis; repita en 20 min si
precisa
Glucosa IV. Hipoglucemia aguda: 0,25-0,5 g/kg Sol. 5%, 10%, 20%, Glucosa Baxter Hiperglucemia, diuresis osmtica,
en bolo lento o infusin a 0,5-0,8 g/kg/h 30%, 40%, 50% deshidratacin, coma hiperosmolar,
segn necesidades fleboirritacin y tromboflebitis, aumento
1164 /
Glucosa Sol. 50 y 70% Dextrosa Fresenius de produccin y retencin de CO2, hgado
graso, hipertrigliceridemia, hipofosfatemia,
hipopotasemia e hiponatremia
Granisetrn 2 aos: Comp. 1 mg Kytril Cefalea, estreimiento, elevacin de
IV 10-40 g/kg/dosis, mx. 3 mg transaminasas, anafilaxia y erupcin cutnea
hasta 3 dosis/da Amp. 1 mg/1 ml y
VO, menos experiencia, pueden ser 3 mg/3 ml
tiles igual dosis a IV
Griseofulvina VO: 10 mg/kg/24 h 5 mg/kg/12 h, Comp. 125, 500 mg Fulcin Alteraciones dermatolgicas (exantema,
mx.1 g/da. T. corporis: 2-4 sem, urticaria, necrolisis epidrmica txica), digestivas
T. capitis: 4-6 sem, T. pedis: 4-8 sem, (nuseas, vmitos), cefalea
T. unguium: 3-6 m
Haloperidol VO: 3-12 aos. Agitacin: 10-30 g/ Iny. IM Haloperidol Somnolencia, sntomas anticolinrgicos,
kg/24 h, psicosis 50-150 g/kg/da sntomas extrapiramidales, hipotensin,
en 2-3 dosis, S. de La Tourette Amp. 5 mg/1 ml alteraciones cardiacas, ictericia colosttica a
50-75 g/kg/da en 2-3 dosis veces con eosinofilia, leucopenia transitoria,
IM (en emergencias) 6-12 aos: fotodermatitis, urticaria, prurito, angioedema,
1-3 mg/4-8 h, mx. 0,15 mg/kg/da insomnio, mareos, leo paraltico,
agranulocitosis, discinesia tarda, sndrome
neurolptico maligno, sndrome anticolinrgico
maligno, dficit de cido flico, galactorrea,
ginecomastia, amenorrea, retinopata
pigmentaria, depresin y convulsiones
/
1165
Heparina sdica IV Inicio 50 U/kg, mantenimiento Vial 5.000 UI/5 ml Heparina sdica Vea enoxaparina
10-25 U/kg/h en infusin continua o Chiesi/Heparina
100 U/kg/4 h, ajustando para APTT sdica Rovi
1,5-2,5 x tiempo control Vial 25.000 UI/5 ml Heparina sdica
Mayne
Jer 25.000 UI/1ml; Heparina sdica Rovi
5.000 UI/0,2 ml;
7.500 UI/0,3 ml
Hidralazina VO 0,75-1 mg/kg/da cada 6-12 h, Comp. 25 y 50 mg Hydrapres Taquicardia, hipotensin ortosttica, retencin
25 mg/dosis, aumente cada 3-4 Iny. 20 mg/1 ml hidrosalina, nuseas y vmitos, cefalea, anorexia,
en hasta mx. 5 mg/kg/da (lactantes) y diarrea, edema, temblor, retencin urinaria,
7,5 mg/kg/da (nios), mx. 200 mg/da. congestin nasal, LES inducido con terapia
IV o IM, 0,1-0,2 mg/kg/dosis, prolongada, polineuropata perifrica,erupcin,
mx. 20 mg/dosis repetible cada 4-6 h, urticaria, hepatitis, colostasis, leo, paraltico
mx. 3,5 mg/kg/da
Hidroclorotiacida VO Comp. 25 mg Esidrex Hipopotasemia, vasodilatacin, alcalosis
- < 6 meses: 2-4 mg/kg/da cada 12 h, hipoclormica, hipomagnesemia, hiponatremia,
mx. 37,5 mg/da hipercalcemia, deplecin de volumen
- > 6 meses: 2 mg/kg/da cada 12 h, Comp. 50 mg Hidrosaluteril extracelular, hipotensin, fracaso renal agudo
mx. 200 mg/da prerrenal, trastornos gastrointestinales, hiper-
uricemia y gota, hiperglucemia, aumento de LDL-
colesterol y triglicridos, debilidad, impotencia,
artralgias, espasmos musculares, parestesias
/
1166
Hidrocortisona - Antiinflamatorio: 2,5-10 mg/kg/da VO Comp. 20 mg Hidroaltesona Vea deflazacort
o 1-5 mg/kg/da IM o IV en 3-4
dosis VO o 1-2 dosis IM o IV Vial 100 y 500 mg, Actocortina
- Asma: inicio 4-8 mg/kg IV, mx.250 mg; 1 g
mantenim. 8 mg/kg/da en 3-4 dosis IV
- Terapia sustitutiva: 0,5-0,75 mg/kg/da
VO en 2-3 dosis o 0,15-0,35 mg/kg/
da IM en dosis nica matinal
Hidrxico- IM 1 mg/48 h x 7 dosis, luego 1 mg/ Amp. 10 mg/2 ml Megamilbedoce Hiperuricemia severa y en ocasiones fracaso
balamina 2 meses renal agudo, crisis gotosa. Va parenteral:
diarrea, reacciones alrgicas, trombosis
IV. Como antdoto 70 mg/kg disuelto Vial 2,5 g/250 ml Cyanokit perifrica, hipopotasemia. Como antdoto:
en SSF a pasar en 30 min (podra coloracin transitoria rosada de piel y orina
repetirse)
Hidrxido de VO Comp. mastic 450 mg Alugel Estreimiento, hipofosfatemia (a dosis altas o
aluminio - lcera pptica: lactant. 1-2 ml/kg/ Susp. 350 mg/5 ml en tratamientos prolongados)
dosis, nios 5-15 ml/3-6 h o 1-3 h
tras las comidas y antes del sueo
- Profilaxis de hemorragia digestiva:
Neonatos 1 ml/kg/4 h, lactantes
2-5 ml/1-2 h, nios 5-15 ml/1-2 h
- Hiperfosfatemia: 50-150 mg/kg/da
en 4-6 tomas /
1167
Hidrxido de VO Susp. 1g/ 5 ml Magnesia Cinfa Diarrea, hipofosfatemia (a dosis altas o en
magnesio > 12 aos: igual que adultos: 1-2,4 g Sobr. susp. 2,4 g/12 ml tratamientos prolongados), hipermagnesemia e
1-2 veces/da 3,6 g 1 vez/da insuficiencia renal
mx. 4,8 g/da Sobr. Eferv. 2,245 g Magnesia San
Sob. 3,6 g Pellegrino
Hidrxido de VO, 0,25-0,5 ml/kg/3-6 h 1 y 3 h Comp. mastic 264/ Alugel magnesiado Estreimiento o diarrea, hipofosfatemia (a dosis
aluminio y tras las comidas y antes del sueo 128 mg Mastic altas o en tratamientos prolongados ),
magnesio hipermagnesemia e insuficiencia renal
Susp. 600/300 mg Maalox concentrado
Comp. mastic. 600/
Hidroxizina VO, 0,5 mg/kg/6 h, mx. 200 mg/da Susp. 10 mg/5 ml Atarax Efectos anticolinrgicos (retencin urinaria,
Comp. 25 mg sequedad de boca, visin borrosa y trastornos
gastrointestinales), sedacin, cefalea, disfuncin
psicomotora, erupcin, fotosensibilizacin,
hipotensin, tinnitus, nuseas, vmitos, diarrea,
estimulacin paradjica, anemia hemoltica
Hidroxietilalmidn Infusin IV 10-20 ml/kg/dosis Sol. 6% Elo Hes/Haes Esteril/ Hipersensibilidad, anafilaxia, elevacin de
Hes Grifols/Hesteril amilasa srica, coagulopata
Hierro VO repartido en 2-3 tomas Sol. 170 mg = 30 mg Glutaferro gotas Dolor epigstrico, pirosis, estreimiento, clicos
- Anemia: 4-6 mg/kg/da de Fe elemento/ml intestinales, heces de color negro
- Mantenimiento: pretrmino < 1.000 g
4 mg/kg/da 1.000-1.500 g. Sol. 25 mg Fe/ml Fer-In- Sol
3 mg/kg/da, 1.500-2.500 g
2 mg/kg/da; lactantes y nios
1-2 mg/kg/da, mx. 18 mg/da /
1168
Ibuprofeno VO Jar. 100 mg/5ml Dalsy/Junifen/Pirexin/ Comunes a otros AINE. Vea cido acetil saliclico
- Analgsico y antipirtico: 20 mg/kg/da Frenatermin 2%
cada 6-8 h
Jar. 200 mg/5ml Junifen/Pirexin 4%
- Artritis crnica juvenil: 30-40 mg/kg/
da cada 6-8 h, mx. 2,4 g/da Sobr. 100 mg Ibuprox
- Cierre de DAP en neonatos: infusin Sobr. 200 mg Dalsy/Ibuprox
IV de 15 min, ciclo de 3 dosis a Sobr. 400-600 mg Espidifen/Saetil
intervalos de 24 h (inicial de 10 mg/kg,
seguida de 2 dosis de 5 mg/kg). Comp. bucodisp. Junifen
Si no ha cerrado 48 h y no oliguria tras 200 mg
3 dosis, valore nuevo ciclo Comp. cub. 400mg Espidifen/Neobrufen
Comp. 600 mg Neobrufn/Algiasdn
Supos. 125 mg Junifen
Imipenem Infusin IV Vial IV 250 mg/50 ml Tienam Similares a otros betalactmicos. Vea
- Neonatos < 7 das: 25 mg/kg/12 h; y 500 mg/100 ml amoxicilina y cefaclor. Produce neurotoxicidad
neonatos > 7 das: 25 mg/kg/8 h con dosis altas e insuficiencia renal
- Lactantes < 3 m: 25 mg/kg/6 h
- Lactantes > 3 m y nios: 60-100 mg/
kg/da cada 6 h, mx. 4 g/da
IM. Hasta 1,5 g/da en 3-4 dosis
Inmunoglobulina Infusin IV Vial 20 ml, 50 ml Cytotec Reacciones alrgicas, fiebre, mialgias, riesgo
anti citomegalo- - Inicio 150 mg/kg antes de 72 h potencial de transmisin de agentes infecciosos
virus siguientes a trasplante (15 mg/kg/h debido a su origen humano, dolor e inflamacin
que puede doblarse cada hora hasta en el lugar de la inyeccin
mx. 60 mg/kg/h) /
1169
Inmunoglobulina - Dosis adicionales de 100 mg/kg a las
anticitomegalo- 2,4,6 y 8 sem.; 50 mg/kg a las 12 y 16
virus sem. en trasplante renal 100 mg/kg a
a las 16 y 18 sem. en resto de tras-
plantes
Inmunoglobulina IM (deltoides o cara anterolat. muslo) Amp. 100 UI/0,5 ml; Gamma Antihepatitis Vea inmunoglobulina anticitomegalovirus
antihepatitis B - Profilaxis en recin nacidos: 0,5 ml 1.000 UI/5 ml; B Gr
una dosis 600 UI/3 ml
- Exposicin accidental (parenteral o
mucosa): 0,06 ml/kg una dosis, mx.
5 ml
Inmunoglobulina IV a 0,5 ml/kg/h incrementando Vial 500 mg; 2,5 g; Endobulin S/D Sndrome seudogripal, reaccin anafilctica,
humana gradualmente hasta 4 ml/kg/h 5 g y 10 g reaccin febril, IAM, TEP, distrs respiratorio,
policlonal - Inmunodeficiencias: 200-400 mg/kg/ cefalea severa, insuficiencia renal
4 sem. ajustando frecuencia segn
nivel de IgG
- PTI aguda: 400 mg/kg/24 h x 5 das o
1.000 mg/kg/24 h x 1-2 das
- PTI crnica: 400 mg/kg para mantener
30.000 plaquetas/mm3, mx. 800-
1.000 mg/kg/dosis
- Hipogammaglobulinemia asociada con
leucemia linfoctica crnica de clulas
beta: 400 mg/kg/3-4 sem
- E. de Kawasaki: 2 g/kg en una dosis
en infusin de 10h o 400 mg/kg/da x
4 das /
1170
Inmunoglobulina - S. de Guillain-Barr: 400 mg/kg/da x
humana 5 das 1 g/kg/da x 2 das 2 g/kg
policlonal dosis nica
- TMO: 500 mg/kg los das 7 y 2 pre-
trasplante y el 6 post-trasplante.
Despus si precisa: 500 mg/kg/sem.
por varios meses
- Polimiositis resistente a corticoides:
1 g/kg/da x 2 das; repita cada 3-6
semanas x 4 ciclos
- Infeccin peditrica por VIH: 400 mg/
kg/dosis cada 4 semanas
- Trombopenia asociada a VIH: 500-
1.000 mg/kg/da x 3-5 das
- Infeccin severa bacteriana o vrica:
neonatos 500 mg/kg/da x 2 das,
despus semanal; nios: 500-1.000
mg/kg/semanas
Insulina IV perfusin. Cetoacidosis diabtica. SC, IV, IM, infusin Actrapid, Actrapid Hipoglucemia, exantema, lipodistrofia,
Inicio 0,07-0,1 U 7 kg/h, ajustando IV continua o Innolet y Humulina reacciones de hipersensibilidad, induccin de
segn glucemia intraperitoneal regular resistencia
SC. Mantenimiento en diabticos: Rpida o cristalina:
1-1,5 U/kg/ da (2/3 NPH o protamina Vial 100 UI/ml 10 ml,
y 1/3 rpida o cristalina) Plum Prec. 100 U/ml
3 ml y Vial 100 UI/ml
10 ml /
1171
Insulina SC Aspart Plum Novorapid Flexpen
Prec. 100 U/ml 3 ml
SC Mezcla aspart y Novomix 30 Flexpen
aspart protamina: Plum
Prec 100 U/ml 3 ml
S.C. Detemir Plum Levemir Flexpen
Prec. 100U/ml 3 ml
S.C. Glargina: Cart Lantus, Lantus
100 U/ml 3 ml, Vial Opticlick y Lantus
100 U/ml 10 ml, Cart Optiset
100 U/ml 3 ml, Plum
Prec. 100 U/ml 3 ml
SC Isofnica, NPH o Insulatard, Insulatard
protamina: vial 100 U/ Flexpen, Insulatard
ml 3 ml, Plum Prec. Innolet, Humulina
100 U/ml 3 ml, Plum NPH, Humulina
Prec. 100 U/ml 3 ml, NPH Pen
Vial 100 U/ml 3 ml y
Plum Prec. 100 U/ml
3 ml
SC mezclas fijas de Humulina 30:70,
insulina rpida y retar- Mixtard 30 y
dada: vial 100 U/ml Mixtard 30 Innolet
10 ml, Plum Prec. 100
U/ml3 ml, vial 100 U/ml
10 ml y Plum Prec.
1172 100 U/ml 3 ml /
Insulina SC Lispro: vial 100 U/ Humalog y Humalog
ml 10 ml y Plum Prec. Pen
100 U/ml 3 ml
SC Lispro Protamina: Humalog NPL Pen
Plum 100 U/ml 3 ml
SC. Mezclas fijas de Humalog Mix 25 Pen
insulina lispro y lispro y
protamina: Plum Prec Humalog Mix 50 Pen
100 U/ml 3 ml
Ipecacuana VO: 1,23-1,57 mg de Jarabe de Ipecacuana En uso crnico: sndrome de Mallory-Weiss,
- 1-12 aos: 15 ml seguidos de alcaloides/ml miopata, cardiotoxicidad y muerte. Por
120-240 ml de agua sobredosificacin: diarrea, paro cardiaco, dolor
- 6 meses-1 ao: 5-10 ml seguidos epigstrico, disnea
de 60-240 ml de agua
Isoniazida IV: Amp. IV 300 mg/5 ml Cemidon Vmitos, hipersensibilidad, fotosensibilidad,
- Profilaxis: 10 mg/kg/24 h neuritis perifrica, convulsiones, psicosis,
- Tratamiento: 10-20 mg/kg/24 h, agranulocitosis, hepatitis, lupus inducido,
mx. 300 mg/da) sndrome hombro-mano
Isoproterenol Infusin IV 0,1-2 g/kg/min Amp. 0,2 mg/1 ml Aleudrina Angina, taquiarritmia
Josamicina VO: 15-25 mg/kg/12 h, mx. 1 g/12 h Susp. 125 mg/5 ml Josamina Vea eritromicina
(1-2 ml/kg/da)
Susp. 250 mg/5 ml
(0,5-1 ml/kg/da)
Susp. 500 mg/5 ml
Comp. 500 mg
Sobr. 1 g /
1173
Ketamina - IM, 3-10 mg/kg Vial 50 mg/10 ml Ketolar Sialorrea, sueos desagradables, alucinaciones
- IV desde 0,5-1 mg/kg para sedacin y delirio, HTA y taquicardia, hipertensin
en procedimientos cortos hasta intracraneal
1-2 mg/kg en induccin anestesia
- Infusin IV continua: 5-20 g/kg/min
Ketoconazol VO, en > 2 aos: Susp. 20 mg/ml Fungarest/Panfungol Nuseas, vmitos, erupcin, prurito,
- Tratamiento: 3,3-6,6 mg/kg/24 h, dosis Comp. 200 mg trombocitopenia, ginecomastia, hepatopata
nica, mx. 800 mg/da
- Profilaxis de candidiasis mucocutnea
en nios con infeccin VIH: 5-10 mg/
kg/da cada 12-24 h
Ketorolaco - VO: 2 mg/kg/da cada 6-8 h, Comp. 10 mg Droal/Toradol Comunes a otros AINE. Vea cido acetil
mx. 40 mg/da Amp. 30 mg/1 ml saliclico
- IM o IV: 0,2-0,5 mg/kg/4-6 h,
mx. 30 mg/dosis y 90 mg/da
Labetalol - VO, dosis no establecida en nios Comp. 100 y 200 mg Trandate Similares a otros betabloqueantes (vea atenolol).
- IV. Urgencias hipertensivas: Dislipemia menos frecuente. Ms frecuente
infusin IV continua a 0,4-1 mg/kg/h, Amp. 100 mg/20 ml hipoglucemia
mx. 3 mg/kg/h
Lactitol VO Sobre 10 g Emportal Molestias gastrointestinales, flatulencia, diarrea
- Estreimiento: 0,25 g/kg/da mx. Sol. VO 3,33 g/5 ml a dosis altas
20 g/da Polv. Sol. VO 100%
- Encefalopata heptica: 150-250 mg/
kg/8 h
1174
Lactulosa VO Sol. 3,33 g/5 ml Duphalac Molestias gastrointestinales, flatulencia, diarrea
- Estreimiento: 1-2 ml/kg/da en 1-2 Sobr. Sol. 10 g/15 ml a dosis altas
dosis, mx. 30 ml/da
- Encefalopata heptica: 15-30 ml/4 h
hasta conseguir 2-3 deposiciones
lquidas
Lamotrigina VO en > 2 a: Comp. 50, 100, Lamictal Erupcin maculopapular (en ocasiones asociada
- Coincidiendo con valproato: 0,15 mg/ 200 mg a cuadro de hipersensibilidad con: edema facial,
kg/da en 1-2 dosis x 2 sem., seguido adenopatas y anomalas hepticas y
de 0,3 mg/kg/da en 1-2 dosis; Comp. dispersables hemticas), nuseas, vmitos, cefalea,
mantenimiento incremento gradual en 2, 5, 25, 50, 100, insomnio o somnolencia, diplopia, visin
0,3 mg/kg/da cada 1-2 sem.; dosis 200 mg borrosa, mareo, inestabilidad, astenia,
habitual de mantenim. 1-5 mg/kg/da aturdimiento, confusin, irritabilidad, temblor,
en 1-2 dosis, mx. 200 mg/da agitacin, anomalas hematolgicas
- Sin valproato: 0,6 mg/kg/da en 2 dosis transitorias, S. Stevens-Johnson, S. de Lyell
x 2 sem; seguido de 1,2 mg/kg/da en
2 dosis x 2 sem; mantenim. incremento
gradual de dosis en 1-2 mg/kg/da
segn respuesta cada 1-2 sem; dosis
habitual de mantenim.5-15 mg/kg/da
en 2 dosis, mx. 400 mg/da
Levocetirizina VO Gotas 5 mg/ml Xazal Vea cetirizina
2-6 aos: 2,5 mg/da Comp. 5 mg
> 6 aos: 5 mg/da, mx. 5 mg/da /
1175
Lidocana TOP. Bucal. Aplic. sobre zona afecta sin Sol. 2% Sol. acuosa lidocana Irritacin local, sensibilizacin.
sobrepasar dosis mx. 3 mg/kg/dosis.
No repita antes de 2 h
TOP. drmica: 3-4 aplic./da Gel 2% Xylocana Gel Urticaria, eccemas de contacto, anafilaxia,
Pom. 5% Xylocana Pomada abrasin local, necrosis
Aeros. 10% Xilonibsa Aerosol
Crem. 2% Dermovagisil
IV o IT como antiarrtmico Amp. 1% (100 mg = Lidocana Braun Signos de sobredosis: visin borrosa o doble,
- Dosis de carga 1 mg/kg repetible dos 0 ml) y 2% nuseas o vmitos, tinnitus. Con concentra-
veces a intervalos de 10-15 min hasta (200 mg=10 ml) ciones ms altas: disnea, mareos, convulsiones,
dosis mx. de 3 mg/kg (disminuir al bradicardia, hipotensin, arritmias, bloqueo
50% si ICC) y parada
- Mantenim. 20-50 g/kg/min
(20 g/kg/min si shock, hepatopata,
PCR o ICC)
Anestsico local, epidural, espinal, Iny. 1% miniplasco, Lidocana Braun Excitacin del SNC (nerviosismo, nuseas,
tpica: 3-4,5 mg/kg/dosis; puede repetir 2% miniplas y 5% convulsiones) seguidas de depresin, depresin
cada 2 h miniplasco miocrdica, hipotensin, arritmias y parada car-
diaca refractaria a desfibrilacin, hipersensibilidad
Lincomicina > 1 mes: Amp. 300 y 600 mg Cillimicina Diarrea, nuseas, vmitos, colitis
- VO 5-6 mg/kg/8 h, mx. 500 mg/dosis, pseudomembranosa, erupcin, leucopenia,
administrado 1 h antes de las comidas Cps. 500 mg Lincocin eosinofilia, hepatotoxicidad, bloqueo
o 2 h despus Amp. 600 mg neuromuscular
- IV 7,5 mg/kg/6 h, mx. 600 mg/dosis
1176
Loperamida VO en > 3 a: Got. 0,2 mg/ml Fortasec Impactacin fecal, diarrea, dolor abdominal,
- Diarrea aguda en primeras 24 h: 2-6 a. Cps. 2 mg obstruccin colnica, megacolon,
1 mg/8 h, 6-8 a. 2 mg/12 h, 8-12 a. hipersensibilidad
2 mg/8 h; posteriormente 0,1 mg/kg/
dosis despus de cada deposicin,
sin exceder dosis inicial, hasta mejora
del cuadro o un mx. de 5 das
- Diarrea crnica: 0,08-0,24 mg/kg/da
en 2-3 dosis, mx. 2 mg/dosis
Loratadina VO 0,2 mg/kg/da cada 24 h, mx. Jar. 5 mg/5 ml Civeran/Loratadina Vea cetirizina
10 mg/da genrico
Comp. 10 mg
Losartn VO 0,1-1 mg/kg/da cada 12-24 h Comp. 12,5, 50, Cozaar Mareo, insomnio, hipotensin, hiperpotasemia,
potsico y 100 mg fracaso renal agudo, erupcin, angioedema,
tos, astenia, congestin nasal, dispepsia,
diarrea, elevacin de transaminasas,
disminucin de hemoglobina y uricemia
Manitol IV Sol. 10 y 20% Manitol Mein Edema, tromboflebitis, hipotensin o
- Oliguria: dosis de prueba de 200 mg/kg, hipertensin, taquicardia, dolor anginoso,
mx. 12,5 g en sol 20% en 3-5 min; edema agudo de pulmn, cefalea, visin
mantenim. 0,25-0,5 g/kg/dosis cada borrosa, convulsiones, mareo, retencin
4-6 h urinaria, expansin de volumen extracelular con
- Edema cerebral: 0,25-0,5 g/kg/dosis hiponatremia y aumento de osmolaridad
de sol 20% a pasar en 30 min plasmtica, acidosis, deshidratacin,
hipernatremia, hipercalemia, fiebre, escalofros
/
1177
Mebendazol VO 2 a: Susp. 100 mg/5 ml Romper/Mebendan Dolor abdominal, diarrea, cefalea, tinnitus,
- Enterobiasis (oxiurosis): 100 mg dosis hipersensibilidad, convulsiones,
nica y repita a las 2 semanas Comp. 100 mg Lomper hepatotoxicidad, discrasia hemtica
- Ascariasis, trichuriasis: 100 mg/12 h
x 3 das
Meperidina - IM o IV o SC 0,5-2 mg/kg/dosis Amp. 100 mg/2 ml Dolantina Depresin del SNC, vmitos, miosis (salvo a
cada 3-4 h dosis elevadas), exacerbacin de reflejos
- Infusin IV continua: inicio 0,5- espinales, convulsiones, dependencia, espasmo
1 mg/kg seguido de 0,3 mg/kg/h de la va biliar, estreimiento, retencin de orina,
titulando dosis broncoespasmo, visin borrosa, prolongacin
del parto, sudoracin, prurito, piloereccin,
hipotensin, visin borrosa, convulsiones en
presencia de insuficiencia renal
Meropenem IV Vial IV, 500 mg y 1 g Meronem Similar a otros betalactmicos (vea amoxicilina y
- Neonatos < 7 das o < 2 kg: cefaclor)
20 mg/kg/12 h
- Neonatos > 2 kg, lactantes y nios:
20 mg/kg/8 h
- Meningitis: 40 mg/kg/8 h, mx. 6 g/da
Metadona VO o IM o SC 0,7 mg/kg/da Comp. 5, 30 y 40 mg Metasedin Depresin del SNC, vmitos, miosis,
en 1-6 dosis Amp. 10 mg/1 ml exacerbacin de reflejos espinales,
convulsiones, dependencia, espasmo de la va
Sol. 10 mg/10 ml Sol. VO Metadona biliar, estreimiento, retencin de orina, bronco-
espasmo, visin borrosa, sudoracin, prurito,
prolongacin del QT y arritmias graves
/
1178
Metamizol VO o IR o IM o IV en > 3 m: Supos. Nolotil/Algimabo Alteraciones drmicas, agranulocitosis,
10-40 mg/kg/6-8, mx. 6 g/da infantil 500 mg hipotensin en administracin IV rpida,
adulto 1.000 mg anafilaxia
Caps. 575 mg Nolotil/Lasain
Amp. IV: 2.000 mg/5 ml Nolotil/Lasain
(0,05-0,1 ml/kg/D)
Metilprednisolona - Antiinflamatorio: 0,5-1,7 mg/kg/da en Iny. IV o IM 8, 20, 40, Urbasn Vea deflazacort
2-4 dosis VO o IM o IV mx. 60 mg/ 250 mg
dosis inicial y despus mx. diario
- Asma: inicialmente 1-2 mg/kg IV o Iny IV o IM 40, 125, Solu Moderin
IM mantenim. 0,5-1 mg/kg/6 h 500 mg, 1 y 2 g
durante 5 das VO o IM o IV mx.
60 mg/dosis inicial y despus mx. Comp. 4, 16, 40 mg Urbasn
diario
- Nefritis lpica: 30 mg/kg/24 h IV a
pasar en al menos 30 min x 6 das,
mx. 2 g/da
- Traumatismo medular agudo:
30 mg/kg/24 h IV a pasar en 15 min
seguidos de 5,4 mg/kg/h x 23 h
Metocarbamol VO 15 mg/kg/ 6 h, mx. 750 mg/dosis Comp. 500 mg Robaxin Somnolencia, visin borrosa, vrtigo, astenia,
durante 3 das irritabilidad, confusin, temblor, agitacin,
insomnio, anafilaxia, molestias gastrointestinales
taquicardia, hipotensin, convulsiones, acidosis,
insuficiencia renal /
1179
Metoclopramida VO o IV o IM Gotas 2,6 mg/ml Primpern Somnolencia, sedacin, diarrea, sntomas
- Neonat: 0,033-0,1 mg/kg/8 h Sol. 5 mg/5 ml extrapiramidales, metahemoglobinemia en
- RGE o dismotilidad intestinal: 0,4- recin nacidos, hiperprolactinemia y
0,8 mg/kg/da en 4 dosis, mx.10 mg Comp. 10 mg disquinesias tardas tras administracin
- Profilaxis emesis postquimioterapia: Vial IV prolongada
1-2 mg/kg/2-4 h
- Postoperatorio: 0,1-0,2 mg/kg/6-8 h
Metronidazol VO o IV Susp. 200 mg/5 ml Flagyl Nuseas, vmitos, cefaleas, erupcin,
- Infecciones por anaerobios: neonatos Comp. 250 mg leucopenia, trombocitopenia, orinas oscuras,
7,5 mg/kg/dosis cada 24 h en neuropata perifrica en tratamientos
pretrmino o < 2 kg y cada 12 h en prolongados, mareo, ataxia, crisis comiciales;
trmino o > 2 kg; lactantes y nios 30 tromboflebitis; se han descrito enfermedad
mg/kg/da cada 6 h, mx. 4 g/da del suero y pancreatitis
- Amebiasis: 15-35 mg/kg/da, mx.
4 g/da cada 8 h x 10 das, seguido
de paromomicina o yodoquinol
- Erradicacin de H. pylori: 15-20 mg/
kg/da, mx. 4 g/da cada 12 h VO x
4 semanas en tratamiento combinado
Miconazol - Top. Bucal: menores de 1 ao, Gel 2% Daktarin - Tpico bucal. Sntomas gastrointestinales,
25 mg/6-8 h (1 cucharadita),< 45 kg: Comp. 250 mg irritacin local, hipersensibilidad, hepatitis
50 mg/6-8 h (1 cucharada), > 45 kg: - Tpico drmico. Eritema, prurito, dermatitis
100 mg/6-8 h (2 cucharadas) de contacto, hipersensibilidad
- TOP DERM: 1 aplic./12-24 h x 2-4 sem. - Tpico vaginal. Irritacin local, hipersensibilidad
- TOP VAG: 1 aplic. 5 g/24 h por la y cefaleas
noche x 14 das /
1180
Midazolam - Sedacin para procedimientos: Iny. IV Dormicum Amnesia anterograda, cefalea, discinesia,
200 g/kg/dosis VO o 50-300 g/kg/ Midazolam gen debilidad muscular
dosis IV o 200 g/ kg/dosis IN
- Sedacin para ventilacin mecnica:
200 g/kg IV seguido de perfusin
a 100-400 g/kg/h
- Status epilptico refractario: 0,15 mg/
kg IV seguido de perfusin a 1 g/kg/
min titulando dosis cada 5 min. mx.
18 g/kg/min
- Intubacin: 0,2-0,3 mg/kg IV
Midecamicina VO 15-25 mg/kg/8-12 h, Susp. 250 mg/5 ml Myoxam Vea eritromicina
mx.1.800 mg/da Comp. 600 mg
Sobr. 600, 900 mg
Milrinona IV Inicio 50 g/kg administrados en Amp. 1 mg/10 ml Corotrope Fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, dolor
15 min, seguida de infusin abdominal, anorexia, hepatotoxicidad,
0,25-0,75 g/kg/min hipotensin, arritmias ventriculares y
supraventriculares, dolor torcico,
trombocitopenia, hipopotasemia
Minociclina VO > 8 aos: inicio 4 mg/kg/da una vez Cps. 100 mg Minocin Vmitos, diarrea, esofagitis, reacciones
seguido de 4 mg/kg/da en 2 dosis, alrgicas, fotosensibilizacin, sobreinfecciones,
mx. 200 mg/da disminucin de la actividad de protrombina,
anemia hemoltica, trombocitopenia, neutropenia,
HTIC benigna, tinnitus, hepatotoxicidad,
sntomas vestibulares y lupus medicamentoso
/
1181
Minoxidilo VO. Inicio 0,1-0,2 mg/kg/da en 1 2 Comp. 10 mg Loniten Hipertricosis, retencin hidrosalina, edema
dosis, mx. 5 mg/da; aumento gradual perifrico, taquicardia, ICC, derrame pericrdico,
cada 3 das hasta 0,25-1 mg/kg/da en cambios ECG, trastornos gastrointestinales,
1 2 dosis, mx. 50 mg/da erupcin, trombocitopenia y leucopenia
Mivacurio IV Amp. IV 10 y 20 mg Mivacron Rubefaccin, eritema, urticaria, hipotensin,
- Inicio 7 meses-12 aos: 0,1-0,2 mg/kg bradicardia, taquicardia, broncoespasmo,
- Mantenimiento 7-23 meses: 11 g/kg/ exantema, espasmo muscular
min; 2-12 aos: 13-14 g/kg/min
Morfina - Neonat. Inicio 0,05 mg/kg/4-8 h IM Comp. lib. control. MST Continus Depresin del SNC (depresin respiratoria,
o IV o SC, mx. 0,1 mg/kg/dosis; 5,10,15, 30, 60, supresin del reflejo de la tos, somnolencia),
infusin IV continua 0,01 mg/kg/h 100 y 200 mg vmitos, miosis (salvo meperidina a dosis
mx. 0,02 mg/kg/h elevadas), exacerbacin de algunos reflejos
- Lact. y nios < 12 aos: espinales, convulsiones, dependencia,
* VO Inicio 0,2-0,5 mg/kg/4-6 h y titular Amp. 10, 20 y 40 mg Morfina Braun espasmo de la va biliar, estreimiento,
* VO Retard: 0,3-0,6 mg/kg/12 h retencin de orina, broncoespasmo, visin
* IM o IV o SC 0,1-0,2 mg/kg/2-4 h, borrosa, sudoracin, prurito, piloereccin
mx. 15 mg/dosis
* Infusin continua: 0,02-0,15 mg/kg/h
Mupirocina - TOP: 1 aplic./8 h Pom. 2% y Bactroban Alteraciones dermatolgicas (quemazn, prurito,
- TOP NASALl: 1 aplic./8-12 h Pom. Nasal 2% eritema)
x 5-7 das Pom. 2% Plasimine
Naloxona IV (IM o SC si va IV no es posible) Amp. 0,4 mg Naloxone Abello Por rpida inversin de los efectos opioides:
10 g/kg/dosis cada 2-3 min nuseas, vmitos, sudoracin, taquicardia,
hasta 3 dosis hipertensin, temblores
/
1182
Neostigmina SC o IM o IV 0,01-0,04 mg/kg/2-4 h Amp. 0,5 mg/ml 5 ml Neostigmina Braun Vea fisostigmina
Amp. 0,5 mg/ 1 ml Prostigmine
Nifedipino VO Cps. 10 mg Adalat Enrojecimiento facial, edemas perifricos (con
- Cardiomiopata hipertrfica: poliuria y nicturia), angor, palpitaciones,
0,6-0,9 mg/kg/da cada 6-8 h Comp. 30 y 60 mg Adalat- Oros taquicardia refleja, ICC, cefalea, astenia,
- Crisis HTA: 0,25-0,5 mg/kg/dosis, somnolencia, nerviosismo, nuseas, dispepsia,
mx.10 mg/dosis repetible cada 4-6 h Comp. 20 mg Adalat- Retard estreimiento, sequedad oral, odinofagia,
espasmo esofgico, dermatitis, hipotensin,
shock, bloqueo A-V, congestin nasal, artralgias,
tos, hiperplasia gingival
Nimodipino IV 15 mg/kg/h durante 2 h, Infus. IV 0,2 mg/ml Nimotop Vea nifedipino
luego15-45 mg/kg/h
Nistatina Tpica BUCAL Susp. 100.000 U/ml Mycostatin Tpica bucal. Sntomas gastrointestinales,
< 1 a: 200.000 U/6 h; en profilaxis, Grag. 500.000 U irritacin local, hipersensibilidad
100.000 U/12 h; en inmunodeprimidos,
500.000 U/6 h
> 1 ao: 300.000-500.000/6 h, doble
dosis en inmunodeprimidos) hasta
48 h tras remitir sntomas, mx. 14 das
Tpica DERM. 1 aplic./6-12 h hasta 2-3 Pom. 100.000U Mycostatin tpico Tpica drmica. Eritema, prurito, dermatitis de
das despus de remisin de sntomas contacto, hipersensibilidad
Tpica VAGINAL Comp. vag 100.000 U Mycostatin vaginal Tpica vaginal. Irritacin local, hipersensibilidad
- Comp. vag: 100.000 U/12-24 h hasta y cefaleas
el 4 da sin sntomas, mx. 15 das
- Crem: 2-4 aplic./24 h /
1183
Nitrofurantoina VO > 1 mes: Susp. 50 mg/ 5 ml Furantona Nuseas, vmitos, erupcin, neuropata
- Tratamiento: 5-7 mg/kg/da cada 6 h, Comp. 50 mg perifrica, infiltrados pulmonares, hepatopata,
mx. 400 mg/da discrasias hemticas, coloracin amarillo o
- Profilaxis ITU: 1-2 mg/kg/da en dosis marrn de la orina
nica diaria, mx.100 mg/da
Nitroglicerina - Crisis hipertensiva: infusin I. continua Amp. 50 mg/10 ml Solinitrina Fte Cefalea, taquicardia, hipotensin, sncope,
inicio 1 g/kg/min; aumente 1 g/ angina, hipertensin de rebote, bradicardia,
kg/min cada 20-60 min hasta obtener Comp. subling 0,8 mg Solinitrina rubefaccin, vmitos, dolor abdominal, prdida
respuesta, mx. 10 g/kg/min Amp. 5 mg/ 5 ml de control de esfnteres, inquietud, vrtigo,
- TOP en isquemia perifrica metahemoglobinemia, anemia, anafilaxia,
Aeros. 400 g/puls Trinispray dermatitis y erupcin va Tpica, resistencia a la
insulina va IV. Si sobredosis: cianosis perifrica,
Comp. subling. 0,4 mg Vernies vrtigo, fiebre, crisis convulsivas
Nitroprusiato Infusin IV continua (bomba, proteja Vial 50 mg Nitroprussiat Fides Arritmias, angina o IAM, shock, hipoperfusin
de la luz): inicio 0,3-0,5 g/kg/min; cerebral o renal, fatiga, ausencia, nuseas,
aumente si es preciso hasta 3 g/kg/min, desorientacin, psicosis txica, toxicidad por
mx.10 g/kg/min cianuro (disnea, vmitos, dolor abdominal,
mareo, disminucin de consciencia, pulso dbil,
arreflexia, convulsiones, muerte), supresin
tiroidea
Noradrenalina Infusin IV: 0,05-0,3 g/kg/min Amp. IV 1 mg/ml Noradrenalina Braun Irritante tisular (necrosis y/o gangrena por
p. ej. de perfusin: diluya hasta 50 ml de 10 ml extravasacin). Ansiedad, cefalea, palpitaciones,
SG5% o SSF tantos mg de noradrenalina dificultad respiratoria, bradicardia refleja que
como resulten de multiplicar 0,3 por los Amp. 8 mg/4 ml Levophed puede combatirse con atropina, hipertensin
kg que pese el nio. De la dilucin severa, fotofobia, dolor retroesternal y farngeo,
resultante 1 cc/h = 0,1 g/kg/min Amp. IV 2 mg/ml 4 ml Norages sudoracin y vmitos /
1184
Octreotida - Hipoglucemia hiperinsulnica neonatal: Amp. 50 g/1 ml y Sandostatin Trastornos gastrointestinales, esteatorrea,
Inicio 5 g/kg/dosis SC cada 6-8 h, 100 g/1 ml hepatotoxicidad, reaccin local, cefalea,
mx. 40 g/kg/da; puede asociarse Vial multidosis bradicardia sinusal, hiperglucemia,
a diazoxido 1 mg/5 ml hipoglucemia, rubefaccin, edema, alteracin
- Diarrea: empiece por 1 g/kg/12 h de la conduccin y arritmia, fatiga, mareos,
IV o SC e incremente 0,3 g/kg/dosis Vial 10, 20 y 30 mg Sandostatin Lar anorexia, depresin
a intervalos de 3 das hasta control o
dosis mx.10 g/kg/12 h
Omeprazol VO Cps. 20 mg Losec Nuseas, cefalea, diarrea, estreimiento,
- lcera y reflujo gastroesofgico: Vial 40 mg/10 ml flatulencia, hipergastrinemia, elevacin de
0,2-3,5 mg/kg/da en 1-2 dosis, transaminasas, erupcin, fotosensibilidad,
mx. 80 mg/da eritema multiforme, alopecia, artromialgias,
- Erradicacin de H. pylori: parestesias, somnolencia, vrtigo, insomnio,
0,5-1,5 mg/kg/da en 2 dosis, leucopenia, anemia, trombopenia o pancitopenia
mx. 40 mg/da
IV lento 15 min: 0,5-3 mg/kg/da cada
12-24 h, mx. 80 mg/da
Ondansetrn > 2 aos: Comp. recub. 4 y Zofran Cefalea, estreimiento o diarrea, sensacin de
- IV Profilaxis emesis postquimioterapia: 8 mg calor, elevacin de las transaminasas,
o 0,15 mg/kg/dosis 15 min antes, a Amp. 4 mg/2 ml y hipersensibilidad, visin borrosa y vrtigo en
las 4 y a las 8h del citosttico, mx. 8 mg/4 ml administracin IV rpida, convulsiones, dolor
8 mg torcico, arritmias, hipotensin y bradicardia
- VO Emesis retardada: 1-4 mg/8 h x
5 das
/
1185
Oxcarbazepina Nios > 6 aos: VO Inicialmente Susp. 300 mg/5 ml Trileptal Fatiga, cefalea, somnolencia, agitacin, amnesia,
4-5 mg/kg/12h; aumentar a razn de ataxia, depresin, nistagmo, temblor, nuseas,
10 mg/kg/da a intervalos semanales vmitos, estreimiento, diarrea, elevacin de
hasta respuesta deseada; transaminasas y/o fosfatasa alcalina,
mx. 46 mg/kg/da hiponatremia, acn, alopecia, urticaria,
8-10 mg/kg/da, hasta 45 mg/kg/da diplopia, vrtigo, visin borrosa, angioedema,
cada 12 h arritmias, leucopenia, trombocitopenia,
Mx. 2,4 g/da (dependiente de niveles) hepatitis, S. de Stevens-Johnson, lupus
eritematoso sistmico
Palivizumab IM 15 mg/kg una vez al mes durante los Vial 100 mg para Synagis Fiebre, reaccin en el punto de inyeccin,
perodos de riesgo de VRS segn reconstruya en 1 ml agitacin, infecciones de vas respiratorias altas,
recomendaciones vigentes. La 1 dosis leucopenia, erupcin cutnea, diarrea, vmitos,
debe administrarse, si es posible, antes aumento de transaminasas, reacciones alrgicas
del comienzo de la estacin del VRS
Pamidronato Infusin IV Vial 15 mg, 30 mg y Aredia Reaccin febril y cuadro seudogripal, hipocal-
-Hipercalcemia maligna: 0,5-1 mg/kg 90 mg cemia, nuseas y vmitos, diarrea,
dosis nica cefalea, flebitis confusin, hipomagnesemia u
- Osteognesis imperfecta: 0,5-1 mg/kg/ otras alteraciones, hidroelectrolticas, insuficiencia
da x 3 das, repita ciclo cada 3 meses renal, alteraciones oculares, hipotensin, HTA,
linfopenia, discrasias hemticas, osteonecrosis
mandibular
Paracetamol VO VR 10-15 mg/kg, repetibles a Sol. 100 mg/ml Apiretal/Febrectal/ Toxicidad heptica con el uso prolongado o
intervalos de 4-6 h hasta un mx. de 3 gotas/kg/D Gelocatil sobredosis, exantema, aplasia medular, anemia
60 mg/kg/da 0,1 ml/kg/D hemoltica, hipoglucemia, fiebre, lceras bucales
y dificultad en la miccin /
1186
Paracetamol Jar. 120 mg/5 ml Febrectal/Termalgin
Jar. 150 mg/5 ml Efferalgan peditrico
Supos. 150 mg Febrectal/Efferalgan
lactantes
Supos. 250 mg Melabon/Apiretal
infantil
Supos. 300 mg Efferalgan/Febrectal
nios
Supos. 325 mg Termalgin infantil
Supos. 600 mg Febrectal
Comp. 160 mg Apiretal
Comp. 500 mg Dolgesic/Termalgin/
Efferalgan
Comp. 650 mg Dolostop/Termalgin/
Gelocatil
Comp. 1.000 mg Efferalgan/Gelocatil
Paromomicina VO Cps. 250 mg Humatin Dolor abdominal, nuseas y diarrea,
- Amebiasis: Sol. 125 mg/ 5 ml hipersensibilidad, nefrotoxicidad, ototoxicidad,
* Infeccin asintomtica por E. histolytica: vrtigo y cefalea
25-35 mg/kg/da cada 8 h x 7 das
* Infeccin sintomtica: 25-35 mg/kg/da
cada 8 h x 7-10 das una vez terminado
tt con el antiamebiano sistmico
- Teniasis: 11 mg/kg cada 15 min hasta
completar 44 mg/kg, sin sobrepasar
total de 4 g /
1187
Penicilamina VO. Dosis repartida en 1-2 tomas/da Cps. 250 mg Cupripen Reacciones de hipersensibilidad, nuseas,
separadas de alimentos 2-3 h Comp. 50 mg anorexia, hipogeusia o ageusia, lceras orales,
- E. de Wilson: comienzo gradual hasta debilidad muscular, reacciones cutneas,
20-30 mg/kg/da en 2-3 tomas para extravasacin sangunea cutnea, edemas,
> 1 mg/da de Cu en orina, mx. 1 g/da proteinuria, discrasias sanguneas, miastenia
- Intoxicacin por metales: inicie con gravis, reacciones febriles, LES inducido,
25% de la dosis de mantenimiento e cataratas, ginecomastia
incremente durante 2-3 sem.
Mantenimiento 30-40 mg/kg/da,
mx.1,5 g/da.
- Intoxicacin por As: 25 mg/kg/6 h x
5 das sin superar 1 g/da
- Cistinuria: 30 mg/kg/da en 4 dosis,
mx. 4 g/da
- Artritis crnica juvenil: incremento
gradual en meses hasta mantenimiento
10 mg/kg/da
Penicilina G IM en dosis nica diaria Iny. IV 600.000, Aqucilina Similares a otras penicilinas. Vea amoxicilina.
procana - Neonat. con sfilis congnita: 1.000.000 U Adems, dolor a la inyeccin, hipersensibilidad,
50.000 U/kg/24 h x 10 das isquemia y fenmenos neurolgicos locales si
- Lactantes y nios: 25.000-50.000 inyeccin intravascular directa inadvertida
unidades/kg/da, mx. 4,8 MUI/da
Penicilina G IM Vial 600.000 UI, Benzetacil Similares a otras penicilinas. Vea amoxicilina
benzatina - Neonat., lact.y nios: 50.000 UI/kg 1,2 MUI y 2,4 MUI
en dosis nica (mx. 2,4 MUI)
- Sfilis congnita: 50.000 U/kg/sem. x
3 sem. (mx.1,2 MU/dosis) /
1188
Penicilina V VO 50 mg/kg/da (75.000 UI/kg) cada Sobr. 250 mg Penilevel Similares a otras penicilinas. Vea amoxicilina
(fenoximetil- 8-12 h; mx. 3 g/da1 h antes 2 h
penicilina) despus de comidas. Cps. 375 mg
Equivalencia: 250 mg = 400.000 UI (600.000 UI)
Penicilina V- VO 250.000-500.000 UI (156 = 5 ml Susp. 250.000 UI Benoral susp Similares a otras penicilinas. Vea amoxicilina
Benzatina (feno- a 312 mg = 10 ml) cada 12 h, (156,25 mg)/5 ml
ximetilpenicilina- 1 h antes de las comidas 2 h despus
benzatina) Equivalencia: 250 mg = 400.000 UI
Pentamidina NEBUL o IV o IM Aeros. Vial 300 mg Pentacarinat/ Hipotensin severa, hipoglucemia, pancreatitis,
- Leishmaniasis visceral: 2-4 mg/kg/ Vial 300 mg/3 ml Pentamidina arritmias, leucopenia, trombocitopenia, anemia,
24-48 h x 15 dosis Combinopharm fracaso renal agudo, hipocalcemia, alteracin
- Profilaxis P. carinii: aeros 300 mg en heptica, hiperpotasemia, nuseas y vmitos,
6 ml de agua estril cada 4 sem mareos, sncope, hiperglucemia, exantema,
4 mg/kg/2-4 semanas IM o IV broncoespasmo (en inhalacin)
- Tratamiento neumona P. carinii: 4 mg/
kg/24 h x 14-21 das
- Tripanosomiasis: 4 mg/kg/24-48 h IV
o IM x mx. 7-10 inyecciones
Pirantel VO. 11 mg/kg dosis nica repetible a Susp. 250 mg/5 ml Trilombrin Coloracin rojiza de heces, mareo, nuseas,
los 15 das, mx. 1 g vmitos, diarrea ocasional, dolor abdominal,
Comp. 250 mg fotosensibilidad
Pirazinamida VO. 15-30 mg/kg/24 h, mx. 2 g/da Comp. 250 mg Pirazinamida Prodes Nuseas, vmitos, hepatopata, artralgias,
despus de las comidas anemia sideroblstica, urticaria, fotodermatitis,
hiperuricemia, trombopenia
/
1189
Piridoxina VO o IV Comp. 300 mg Benadn Nuseas, cefalea, somnolencia, parestesias,
(vitamina B6) - Deficiencia: 5-25 mg/da x 3 sem, Amp. 300 mg/2 ml neuropata, dolor local tras administracin IM,
seguido de 1,5-2,5 mg/da con convulsiones tras la administracin de dosis IV
suplemento multivitamnico altas
- Neuritis inducida por frmacos:
1-2 mg/kg/da en profilaxis y
10-50 mg/da en tratamiento
- Epilepsia dependiente de piridoxina:
Neonat. 25-50 mg dosis nica IV; nios
100 mg dosis nica IV, seguida de
100 mg/24 h VO
- Anemia sideroblstica: 50-200 mg/
da VO
Pirimetamina VO Comp. 25 mg Daraprim Erupcin, molestias gastrointestinales, discrasias
- Infeccin aguda por Toxoplasma: inicio hemticas, hiperpigmentacin, S. Stevens-
2 mg/kg/da cada 12h x 3 das; Johnson
mantenimiento 1 mg/kg/24 h x 4 sem.,
mx. 25 mg/da
- Toxoplasmosis congnita: 2 mg/kg/da
cada 12 h x 2 das; mantenimiento
1 mg/kg/24 h x 6 meses, y despus
1 mg/kg/24 h 3 veces/sem. hasta
completar 12 meses de tratamiento
Administre con sulfadiazina. Suplemente
con cido folnico 5-10 mg 3 veces/sem /
1190
Potasio IV o VO Cps. 600 mg Potasin (cloruro Hiperpotasemia, fibrilacin, ventricular en
- Necesidades basales 2-3 mEq/ ( 8 mEq de K) potsico) inyeccin IV rpida, bradicardia, depresin
100 Kcal basales/da (en < 10 kg = mental, confusin, parlisis
Amp. 1M Cloruro potsico
2-3 mEq/kg/da) ( 1ml= 1 mEq) Grifols
- Hipocalemia severa: 0,5-1 mEq/kg/
1-2 h con bomba por va central, diluido Amp. 2M Meinsol cloruro
al medio y con monitorizacin EKG (1 ml= 2 mEq) potsico
Amp. 1M Fosfato
(1ml = 1 mEq) monopotsico
Amp. 1 M Acetato potsico 1M
(1 ml= 1 mEq)
Pralidoxima IM o IV administrado previamente Amp. 200 mg Contrathion Somnolencia, mareo, trastornos visuales,
atropina nuseas, taquicardia, laringoespasmo, cefalea,
- Intoxicacin por organofosforados hiperventilacin, debilidad muscular, bloqueo
25-50 mg/kg/dosis repitiendo en neuromuscular
1-2 h si persiste debilidad muscular;
repita cada 8-10 h si recurre clnica.
V. mx. de infusin 10 mg/kg/min
Prazosina VO. Inicio 5 g/kg, aumente gradual- Comp. 1, 2 y 5 mg Minipres Hipotensin, sncope, angor, mareos, nuseas,
mente hasta dosis mantenim. 25 g/kg/ palpitaciones, somnolencia, congestin nasal,
6 h, mx. 0,4 mg/kg/da sequedad de boca, cefalea, priapismo
Prednisolona VO Gotas 6 gotas/mg Estilsona Vea deflazacort
- Antiinflamatorio: 0,2-2 mg/kg/da en
1-4 dosis; descenso gradual segn
evolucin hasta mantenim. habitual: /
1191
Prednisolona 0,05-0,15 mg/kg/da a ser posible en
dosis nica matinal o a das alternos
- Laringitis aguda moderada-severa:
1-2 mg/kg/da en 3 dosis x 3 das
- Asma agudo: 1-2 mg/kg/da en 1-2
dosis x 3-5 das
- Snd. nefrtico:
*Primeros 3 episodios.Inicio 2 mg/kg/da,
mx. 80 mg/da hasta proteinuria
negativa 3 das consecutivos, mx.
28 das; mantenim. 1-1,5 mg/kg/dosis
o 40 mg/m2/dosis x 4 sem
*Recadas frecuentes. Mantenim a largo
plazo: 0,5-1 mg/kg/dosis x 3-6 m
- Terapia sustitutiva: 4-5 mg/m2/da en
2 dosis (2/3 con el desayuno, 1/3 con
la merienda)
Mx. dosis en general 60 mg/da
(60 mg/dosis si es de choque), segn
patologa puede ser mayor.
Prednisona VO. Igual a prednisolona Comp. 2.5, 5, 30 mg Dacortin Vea deflazacort
Comp. 5, 10, 50mg Prednisona alonga
Primidona VO Comp. 250 mg Mysoline Sedacin, nistagmus, ataxia, dificultad en el
- Neonatos. Inicio 15-25 mg kg/dosis aprendizaje, crisis epilpticas con la supresin
en una dosis; siga con 12-20 mg/kg/ brusca, anemia megaloblstica, exantema escar-
da en 1-2 dosis latiniforme, dermatitis exfoliativa, hipercinesia,
confusin /
1192
Primidona - Nios. Inicio con 50-125 mg/da/24h;
aumente 50-125 mg/da cada semana
hasta 10-25 mg/kg/da en 2-3 dosis.
Procainamida VO. 20-30 mg/kg/da en 4-6 dosis, Cps. 250 mg Biocoryl Fiebre, escalofros, artritis, erupcin cutnea y
mx. 4 g/da Vial 1 g/ 10 ml prurito, ANA (+), LES inducido, alucinaciones,
IV hepatotoxicidad, pancreatitis, neuropata
- Carga: 3-6 mg/kg/dosis en 5 min, perifrica, agranulocitosis, trombocitopenia
mx. 100 mg/dosis; se puede repetir
cada 5-10 min, mx. 500 mg en 30 min
- Mantenim. infusin IV. 20-80 g/kg/
min, mx. 2 g/da
Propofol IV en > 1 mes: Vial 1% 10 mg/ml Diprivn Nuseas, tos, hipo, hipotensin, flebitis, parada
- Induccin: > 8 a: 2,5 mg/kg en 20-30 Vial 2% 20 mg/ml cardiaca en infusin IV rpida, fallo multiorgnico
seg; < 8 a: inicio 3 mg/kg, valore dosis Amp. 1% 10 mg/ml con acidosis lctica principalmente en lactantes
adicionales hasta dosis total mx. Jer. Prec. 1%10 mg/ml
3,5 mg/kg Jer. Prec. 2% 20 mg/ml
- Mantenim. Infusin IV 0,125-0,25 mg/
kg/min; duracin mx. 60 min salvo
hipertermia maligna
Propranolol VO o IV Comp. 10 y 40 mg Sumial Similares a otros betabloqueantes, vea atenolol.
- Arritmias: Cps. Retard 160 mg Los sntomas de SNC y la hipoglucemia son
* VO. Inicio 0,5-1 mg/kg/da cada 6-8 h, Amp. 5 mg/ml mucho ms frecuentes. Dislipemia menos
aumente cada 3-5 das hasta frecuente. Su Vm aumenta en insuficiencia
2-4 mg/kg/da, mx. 60 mg/da heptica
* IV. 0,01-0,1 mg/kg/dosis en 10 min,
mx. 1 mg/dosis; repita cada 6-8 h
si precisa /
1193
Propranolol - Crisis hipxicas en tetraloga de Fallot:
* VO. Inicio 1-2 mg/kg/6 h; si precisa,
aumente 1 mg/kg/da cada 24 h
hasta mx. 5 mg/kg/da
* IV lento: 0,15-0,25 mg/kg/dosis,
puede repetirse a los 15 min
- Tirotoxicosis neonatal VO,
2 mg/kg/da en 4 dosis
- Profilaxis migraa VO < 35 kg
10-20 mg/8 h; > 35 kg 20-40 mg/8 h
Protamina IV lenta Vial 50 mg/5 ml Protamina Rovi En infusin rpida: disnea e hipotensin, urticaria
1 mg neutraliza aprox. 100 UI de y angioedema
heparina si se administra 15 min.
tras heparina. Tras 30 minutos: 0,5 mg
neutralizan 100 UI de heparina. Dosis
mxima 50 mg
Quinidina VO. Dosis de prueba de 2 mg/kg; si se Cps. 275 mg Longachin Tinnitus, cefalea, vrtigo, ensanchamiento del QRS
tolera, 6 mg/kg/4-6 h, mx. 60 mg/kg/da desaparicin de la onda P, asistolia o ritmos idio-
o 550 mg/dosis ventriculares, sntomas gastrointestinales, hepato-
toxicidad, discrasias sanguneas, midriasis, visin
borrosa, alteracin de la percepcin del color,
neuritis ptica, urticaria, LES inducido, angioedema
Quinina (Sulfato Malaria: Comp. 500 mg Quinine Lafran Nuseas, vmitos, dolor abdominal, cefalea,
de quinina) - VO 10 mg/kg/8 h x 3-10 das, mx. trastornos visuales, retinopata, confusin,
2 g/da; seguido de pirimetamina/ Amp. 125 mg, 250 mg Quinimax mareo, rubefaccin, hipersensibilidad,
sulfadoxina y 500 mg hipoglucemia, arritmias, ictericia, mialgia,
- IV 8 mg/kg/8 h en 4 h discrasias sanguneas, nefrotoxicidad /
1194
Racecadotrilo VO > 3 m: 1,5 mg/kg/8 h, Sobr. 10 mg Tiorfan lactantes Nuseas, vmitos, estreimiento, fiebre,
mx. 100 mg/8 h, hasta 2 deposiciones erupcin cutnea, vrtigo
normales, mx. 7 das. Orientativo: Sobr. 30 mg Tiorfan nios
< 9 kg: 10 mg/8 h
9-13 kg: 20 mg/8 h Cps. 100 mg Tiorfan cpsulas
13-27 kg: 30 mg/8 h
> 27 kg: 60 mg/8 h
Ranitidina IV. 1,5 mg/kg/6 h, mx. 50 mg. Comp. recub. 150 y Zantac Alteracin del ritmo intestinal, mareo, cansancio,
VO. 4 mg/kg/da cada 12 h, mx. 300 mg confusin, cefalea, hepatopata, reacciones
150 mg/12 h Amp. 50 mg anafilcticas, trombocitopenia, leucopenia con
agranulocitosis o pancitopenia, alopecia, dolores
musculares, bradicardia
Remifentanilo IV infusin 0,5-1 g/kg/min Vial 1 mg/3 ml, 2 mg/ Ultiva Rigidez muscular, nuseas, vmitos, depresin
5 ml y 5 mg/10 ml respiratoria, HTA, hipotensin, bradicardia,
arritmias, dolor torcico, espasmo del esfnter de
Oddi, confusin, alucinaciones, amnesia,
convulsiones, retencin urinaria. La fiebre
aumenta la toxicidad
Resn calcio VO o VR. 0,5-1 g/kg/da en 3-4 dosis Polv. (bot 400 g) Resincalcio Nuseas, vmitos, estreimiento o diarrea,
Sobr. 15 g lceras rectales asociadas a enemas,
hipercalcemia
Rifampicina VO, preferiblemente, alternativa IV lenta Susp. 100 mg/5 ml Rifaldin Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, alteraciones
- Tuberculosis: 10-20 mg/kg/da en 1-2 Vial IV 600 mg de enzimas hepticos, ictericia, urticaria,
dosis, mx. 600 mg/da miopata, leucopenia, eosinofilia, sntomas
/
1195
Rifampicina - Profilaxis H. influenza. Neonat < 1 m: respiratorios, abdominales, shock, fallo renal y
10 mg/kg/24 h x 4 das; nios >1 mes: prpura trombocitopnica
20 mg/kg/24 h x 4 das, mx. 600 mg/
dosis
- Profilaxis N. meningitidis: < 1 mes:
10 mg/kg/da cada 12 h x 2 das; >1
mes: 20 mg/kg/da cada 12 h x 2 das,
mx. 600 mg/dosis
- Otras infecciones: 10-20 mg/kg/da
en 1-2 dosis, mx. 600 mg/da
- Prurito asociado a colestasis: 5-10
mg/kg/da en 1-2 tomas (dosis en
rango bajo si insuficiencia heptica)
Rocuronio IV bolo. Intubacin: 0,45-0,6 mg/kg; Amp. 50 mg/5 ml Esmern Puede causar taquicardia e hipertensin (efecto
mantenimiento 0,1-0,2 mg/kg Vial 100 mg/10 ml vagoltico)
INFUSIN IV Inicio 10-12 g/kg/min
y ajuste entre 4-16 g/kg/min
Salbutamol NEBULIZADO 0,02-0,03 ml/kg/dosis, Sol. resp.0,5% Ventoln respirador Temblor fino de manos, palpitaciones y
mx. 1 ml diluidos en 3 ml de SSF 5 mg/ml taquicardia, nerviosismo, cefalea, hipopotasemia
nebulizados a 5-7 l/min, repita segn despus de dosis altas, hiperglucemia e
necesidad, precaucin si >1 mg/h hipoxemia. Inyeccin IM dolorosa
INHAL. Con pulveriz. preferiblemente con Aeros. 100 g/puls Ventoln inhalador
cmara espaciadora: 200 (2 inhal)-1.000
g (10 inhal), repita segn necesidad, pre-
caucin si >700 g/da o intervalos <4 h /
1196
Salbutamol VO. 0,2-0,6 mg/kg/da en 3-4 dosis, Comp. 2 y 4 mg Ventoln
mx. 4 mg/6 h Jarabe 2 mg/5 ml
SC 0,02 ml/kg/20 min (10 g/kg/20 Amp. 500 g/1ml
min), mx. 3 dosis iniciales.
IV en infusin. Inicio 1 g/kg,
mantenimiento 0,1-1 g/kg/min,
aumente 0,1 g/kg/min cada 15 min
hasta mx. de 4 g/kg/min
Salmeterol INHAL: Aeros. 25 g/puls Serevent Vea salbutamol
- 50 g (2 inhal de 25 g 1 alveol
de 50 g)/12 h Polvo inh 50 g/dosis Serevent Accuhaler
- En obstruccin respiratoria grave:
100 g/12 h inh
Sodio - Necesidades habituales: 2-4 mEq/Kcal SSF 150 mEq/l Hipernatremia
basales/da (en < 10 kg= 2-4 mEq/kg 1M 1 ml = 1 mEq
7da), mx. 100-150 mEq/da 3% 1 ml = 0,5 mEq
- Dficit: (Na tco-Na real) x kg peso x 0,6 10% 1 ml = 1,7 mEq
20% 1 ml = 3,4 mEq
Somatostatina IV Inicio 3-5 g/kg en 5 min, seguido Vial 250 mg, 3 mg Somatostatina Vedim Vrtigos, nuseas o sensacin de calor facial,
de perfusin a 3-5 g/kg/h y 6 mg hipoglucemia inicial seguida de hiperglucemia a
las 2-3 h, hipersensibilidad
Succinilcolina IV Inicio 1-3 mg/kg/dosis; mantenimiento Amp. 100 mg/ 2 ml Anectine Bradicardia, hipotensin, hipertermia maligna,
0,3-0,6 mg/kg/dosis cada 5-10 min, broncoespasmo, aumento de la presin
mx. 150 mg. intraocular, aumento en la potasemia
/
1197
Sucralfato VO Sobres 1 g Urbal Estreimiento, molestias gstricas
- < 10 kg: 0,5 g/6 h Comp. 1 g
- > 10 kg: 1 g/6 h
TOP BUCAL en estomatitis: enjuague
VO con 1 sobre de 1 g x 1-2 min/6 h
expulsando despus
Sulfasalazina VO > 2 aos: Comp. 500 mg Salazopyrina Erupcin, fiebre, anemia por cuerpos de Heinz,
- Colitis ulcerosa: inicio 40-75 mg/kg/da neutropenia y deficiencia de folato, azoospermia,
en 3-6 tomas, mx. 6 g/da; mantenim. S. de Steven-Johnson, fotosensibilizacin,
30-50 mg/kg/da en 3-6 tomas, mx. neurotoxicidad, lupus medicamentoso y
2 g/da. neumonitis, proteinuria y cristaluria, tincin
- Artritis reumatoide juvenil: inicio naranja de la orina
10 mg/kg/da; dosis habitual
30-50 mg/kg/da en 2 dosis,
mx. 2 g/da
Sulfato de VO. Como laxante: 250 mg/kg/dosis. Sobres de 15 y 30 mg Sulfato magnsico Nuseas, distensin abdominal, vmitos y
magnesio IV o IM. Hipomagnesemia o hipocalcemia diarrea, edemas, insuficiencia cardiaca,
refractaria: 25-50 mg/kg/4-6h x 3-4 hipermagnesemia y/o hiperpotasemia si
dosis; mantenim. 0,25-0,5 mEq/kg/da insuficiencia renal
o 30-60 mg/kg/da, mx.1 g/da
Surfactante ENDOTRAQ. Vial 200 mg/ 8 ml Survanta Hipoxemia y bradicardia transitorias, obstruccin
- Bovino: 100 mg (4 ml)/kg; repetible del tubo endotraqueal
hasta 4 veces en 48 h con intervalo
mnimo entre dosis de 6 h. Templar
previamente en la mano x 8 min
/
1198
Surfactante - Porcino: 200 mg/kg (en dosis nica, Vial 120 mg/1,5 ml Curosurf
o en 2 dosis de 100 mg/kg separadas y 240 mg/3 ml
12 h). Puede administrarse una dosis
adicional de 100 mg/kg transcurridas
12 h
Tacrolimus IV. 0,01-0,1 mg/kg/da en perfusin Cps. 0,5 mg, 1 mg y Prograf Nefrotoxicidad, hiperuricemia, hiperpotasemia,
continua 5 mg hipomagnesemia, trastornos gastrointestinales,
VO. 0,1-0,3 mg/kg/da cada 12 h hepatotoxicidad, hirsutismo/hipertricosis,
Amp. 5 mg/ml erupcin, angioedema, temblor, hipertrofia
gingival, alteracin de la presin sangunea,
toxicidad medular, cardiomiopata hipertrfica,
cambios ECG, sntomas de SNC, asma,
diabetes mellitus
Teicoplanina IV o IM. Inicio 10 mg/kg/12 h 3 dosis; Vial 200 mg/3,2 ml y Targocid Fiebre, erupcin, broncoespasmo, anafilaxia,
mantenim. 6-10 mg/kg/24 h, mx. 400 mg/3,2 ml aumento de enzimas hepticos, leucopenia y/o
400 mg/da trombocitopenia, eosinofilia, dolor local, flebitis,
insuficiencia renal y ototoxicidad
Teofilina VO Sol. 27 mg/5 ml Elixifilin Nuseas, vmitos, cefaleas, irritabilidad, diarrea,
- Carga: insomnio, taquicardia, hipoglucemia, fiebre,
* Neonato: 4 mg/kg reduccin del tiempo de protrombina, aumento
* Nio sin teofilina en 24 h previas Comp. lib. Control. Theo Dur- Retard de GOT, arritmias, convulsiones e hipotensin
5 mg/kg 100, 200 y 300 mg
* Nio con teofilina en 24 h previas:
2,5 mg/kg Amp. 200 mg/ 10 ml Eufilina venosa
- Mantenimiento:
* Neonato: 2 mg/kg/12 h /
1199
Teofilina * Lactante: dosis total (mg/da) =
edad en sem.) + 5] x peso (kg), cada
8 h si < 6 meses o cada 6 h si > 6 m
* 1-9 a.: 20-24 mg/kg/da cada 8-12 h
* 9-12 aos y adolescentes fumadores:
16 mg/kg/da cada 8-12 h
* Adolescentes 12-16 aos no
fumadores: 13 mg/kg/da cada 8-12 h
* Nios con descompensacin
cardiaca, cor pulmonale o afectacin
heptica: 5 mg/kg/da.
IV en 20 min. diluido hasta 1 mg/ml
con SSF o SG5%
- Dosis de carga
* Neonato 5 mg/kg
* Nio sin teof. en 24 h previas 6 mg/kg
* Nio con teof. en 24 h previas 3 mg/kg
- Mantenimiento: neonato 2,5 mg/kg/
12 h; nio 0,5 mg/kg/h
Terbutalina - INHAL con Turbuhaler > 3 aos: 500 Comp. 2,5 mg Terbasmin Vea salbutamol
(1 inhal)-2500 g (5 inhal); repita si Sol. 1,5 mg/5 ml
precisa, con precaucin si Turbuhaler- polv inh
> 1.500 g/da o cada < 4 h 500 g/puls
- VO 0,05 mg/kg 6-8 h, mx. 5 mg/da.
- SC 0,01 mg/kg/dosis cada 20 min;
mx. 3 dosis iniciales /
1200
Terbutalina - IV 2-10 g/kg dosis carga, mantenim.
0,08-0,4 g/kg/min, puede aumentar
a 0,1 g/kg/min cada 30 min,
mx. 6 g/kg/min
Tiamina Deficiencia: 10-25 mg/da IM o Comp. 300 mg Benerva Hipersensibilidad, excitacin, trastornos del
(vitamina B1) 10-50 mg/da VO, 2 semanas, Amp. 100 mg/1 ml sueo, cefalea, molestias gastrointestinales
a continuacin 5-10 mg/da 1 mes
Ticarcilina IV Vial 1 g Ticarpen Comunes a otros betalactmicos. Vea
- Neonat.: < 2 kg y < 7 das, 75 mg/kg/ Fras. Perfus. 5 g amoxicilina
12 h; > 2 kg > 7 das, 75 mg/kg/8 h
- Lact. y nios: 50-75 mg/kg/6 h, mx.
24 g/da
Tinidazol VO 50-60 mg/kg/24 h, mx. 2 g Tabletas 500 mg Tricolam Vmitos, cefaleas, erupcin, leucopenia,
trombocitopenia, orina oscura, neuropata
perifrica, ataxia, convulsiones, tromboflebitis
Tiopental IV Vial 0,5 g y 1 g Pentothal sdico Nuseas, vmitos, bradicardia, depresin
- Induccin anestesia: 3-8 mg/kg; respiratoria y miocrdica, necrosis tisular por
mantenimiento con perfusin 1 mg/kg/h extravasacin
titulando dosis
- HTIC: 1-10 mg/kg/dosis, repita hasta
control de PIC; mantenimiento con
perfusin 1-3 mg/kg/h
- Convulsiones: 2-3 mg/kg/dosis;
repita segn precise /
1201
Tiroxina (LT4) VO Neonatos Comp. 25, 50, 75, Eutirox Angina o insuficiencia cardiaca, arritmias,
- 3 m. 10-15 g/kg/24 h, 100 g, 100 g excitabilidad, hiporexia, prdida excesiva de
ajuste en fracciones de 12,5 g sin lactosa, 125, 150, peso, sudoracin, temblor, inquietud, calambres
- 3-6 m: 8-10 g/kg/24 h 175 y 200 g y mialgias, alteraciones menstruales, diarrea,
- 6-12 m: 6-8 g/kg/24 h insomnio, hipertiroidismo iatrognico
- 1-5 a: 5-6 g/kg/24 h Vial 500 g Levothroid
- 6-12 a: 4-5 g/kg/24 h Comp. 50 y 100 g
- >12 a: 2-3 g/kg/24 h
IV o IM. Neonatos 5-8 g/kg/24 h
Mayores: 50-75% de la dosis VO
Tobramicina IV o IM Vial 50 mg/2 ml y Tobramicina Normon Toxicidad acstica, nefrotoxicidad, bloqueo
- Neonat: 7 das y < 2 kg: 2,5 mg/kg/ 100 mg/2 ml neuromuscular, hipersensibilidad
18-24 h; 7 das y > 2 kg: 2,5 mg/kg/ Sol. IV 100 mg/100 ml
12 h; > 7 das: 2,5 mg/kg/12 h
- Lact. y nios 5-7,5 mg/kg/da en 3
dosis
- Fibrosis qustica 7-10 mg/kg/da en 3
dosis
Tolazolina IV Neonat: inicio 1- 2 mg/kg en 10 min; Amp. 100 mg/4 ml Priscol Nuseas, vmitos, diarrea, hepatitis, lceras de
si incremento de PaO2 siga con infusin estrs, hemorragia digestiva, alcalosis
IV continua 1-2 mg/kg/h, mx. hipoclormica, hipotensin, arritmias,
6- 8 mg/kg/h hemorragia pulmonar, erupcin, piloereccin,
trombocitopenia, leucopenia, oliguria, hematuria,
insuficiencia renal, midriasis
/
1202
Tramadol IM o IV lenta o SC o IR > 1 aos: Cp. 50 mg, comp Adolonta Depresin del SNC, vmitos, miosis,
1-1,5 mg/kg/da cada 6-8 h. Perfusin: retard. 100 mg, exacerbacin de algunos reflejos espinales,
0,2-0,4 mg/kg/h 150 mg, 200 mg convulsiones, trastornos del humor,
Sup. 100 mg dependencia, espasmo de la va biliar,
estreimiento, retencin de orina,
broncoespasmo, visin borrosa, prolongacin
del parto
Trimetoprim VO. Lactantes y nios < 12 aos: Susp. 80 mg/5 ml, Tediprima Trastornos gastrointestinales, prurito, erupcin,
- Tratamiento ITU: 4-6 mg/kg/da cada cps. 160 mg anemia megaloblstica, metahemoglobinemia,
12 h x 10 das neutropenia, trombocitopenia, fiebre, elevacin
- Tratamiento neumona por P. carinii: de transaminasas
15-20 mg/kg/da cada 6 h x 21 das.
Administre con dapsona 100 mg/da
en toma nica diaria
Trimetoprim- VO > 2 meses: Susp. 40:200 mg/5 ml Septrim peditrico Urticaria, prurito, fiebre, enfermedad del suero,
sulfametoxazol - Infecciones vas respiratorias e ITU Comp. 20:100 mg lupus eritematoso sistmico inducido,
Concentracin: baja: 8:40 mg/kg/da cada 12 h, mx. Comp. 80:400mg Septrim Norm trastornos gastrointestinales, eritema nodoso,
1:5 (TMP:SMZ) 160:800 mg/da necrolisis epidrmica txica, discrasias
Comp. 160:800 mg Septrim Fort sanguneas, hepatitis
Urapidilo IV Bolo 1mg/kg en 20 sg, mx. 25 mg; Amp. 50 mg/10 ml Elgadil Hipotensin severa, arritmias y angor, diaforesis,
puede repetirse en 5 min. Perfusin vrtigo, cefalea, agitacin, sequedad de boca,
0,8-3 mg/kg/h, mx.180 mg/h. congestin nasal, insomnio, trastornos
Duracin mx. 7 das digestivos, alergia
/
1203
Uroquinasa IV Vial 100.000 UI y Uroquidan Nuseas, vmitos, fiebre, hemorragia interna o
- Oclusin de catter: instile el volumen 200.000 UI externa, hipersensibilidad, anafilaxia, arritmias
lquido equivalente a la longitud del
catter con 5.000 UI/ml. Espere 30-60
min. aspire cada 5 min x 3 veces.
Si no se resuelve, puede repetir 3 veces
- Trombosis vascular: choque 4400 UI/kg
en 10 min. mantenim 4.400-8.800 UI/
kg/h; aumente hasta 50.000 UI/kg/h
hasta conseguir permeabilidad
Vancomicina IV Neonat. < 7 das: 15 mg/kg/da cada Vial 500 mg, 1 g Vancomicina Sndrome del hombre rojo (erupcin macular,
24 h si <1.200 g, cada 18 h si 1,2-2 kg Combino, prurito, vasodilatacin, taquicardia, hipotensin)
y cada 12 h si > 2 kg; RN 7 das: Vancomicina G.E.S si se infunde rpido, flebitis, nuseas, fiebre,
15 mg/kg/da cada 24 h si < 1.200 g, escalofros, erupcin, eosinofilia, tinnitus y/o
cada 12 h si 1,2-2 kg y cada 8 h si sordera, insuficiencia renal
> 2 kg. Lact. y nios: 10-15 mg/kg/6 h
VO. Enterocolitis pseudomembranosa
2,5-10 mg/kg/6h x 7-10 das,
mx. 2 g/da
Vecuronio IV. En < 4 meses, administre dosis de Vial 10 mg Norcuron Hipotensin, taquicardia, bradicardia,
prueba de 0,01-0,02 mg/kg broncoespasmo, prurito, eritema, insuficiencia
- Neonat. 0,1 mg/kg/dosis, mantenim. respiratoria, debilidad muscular
0,03-0,15 mg/kg/1-2 h
- > 7 sem. 0,08-0,1 mg/kg/dosis,
mantenim. 0,05-0,1 mg/kg/h en < 1 a.
y 0,1-0,15 mg/kg/dosis segn
necesidades en >1 ao /
1204
Verapamilo VO Comp. retard 120, Manidon Mareos, cefalea, somnolencia, enrojecimiento
>1 aos: 4-8 mg/kg/da cada 8 h 180 y 240 mg, comp. facial, edemas perifricos (con poliuria y nicturia),
cub. 80 mg angor, taquicardia refleja, edema pulmonar,
nuseas, dispepsia, estreimiento, sequedad
IV. 0,1-0,3 mg/kg/dosis, mx. 5 mg/ Amp. 5 mg/2 ml oral, odinofagia, espasmo esofgico, dermatitis
dosis. Se puede repetir a los 30 min
si no hay respuesta, o seguir con
infusin continua a 5 g/kg/min
Vigabatrina VO. 40 mg/kg/da en 1-2 tomas Comp. 500 mg Sabrilex Somnolencia, ataxia, cefalea, visin alterada,
incrementando hasta 80-100 mg/kg/da Sobres 500 mg agresividad, psicosis, neutropenia
segn respuesta. En S. de West hasta
150-200 mg/kg/da
Vitamina D3 Profilaxis raquitismo: si no exposicin a 2.000 UI/ml Vit. D3 Berenguer Hipercalcemia
(colecalciferol) luz solar y si lactancia materna: 200 UI/ 1 gota = 67 UI
24 h
En Espaa podra bastar con exposicin
solar de cara y manos de 15 minutos/da
en primavera, verano y otoo; la vitamina
D se acumula en grasa; las formulas de
leche infantil suelen tener suplementos
suficientes.
Vitamina E VO o IM Caps. 50, 200 y Auxina E Enterocolitis necrotizante y trombocitopenia en
(tocoferol) - Deficiencia neonatos: 25-50 U/d, 7 das 400 mg prematuros, debilidad, dermatitis, alteraciones
- Fibrosis qustica: 100-400 U/da visuales, diarrea, trombosis venosa reacciones
- Betatalasemia: 750 U/da Amp. 100 mg/2 ml Ephynal anafilcticas graves, hiperlipemia, hemorragias
- Drepanocitosis: 450 U/da /
1205
Vitamina K1 - Profilaxis RN: 1 mg IM (0,5 en Amp. 2 mg/0,2 ml Konakion peditrico Va IM: hematomas, ndulos y dolor en el lugar
pretrminos). de la inyeccin, hemolisis en neonatos
- Colestasis IM o VO: < 10 kg de peso
5 mg/semana; > 10 kg de peso Evite va IV por irritacin venosa, flebitis,
10 mg/semana Amp. 10 mg/1 ml Konakion Amp. reacciones alrgicas
- Antdoto en sobredosificacin o VO/iny
intoxicacin con anticoagulantes VO
segn tipo de anticoagulante
Warfarina VO Comp. 1, 3, 5 y Aldocumar Tendencia hemorrgica, diarrea, nuseas,

- Inicio 0,2 mg/kg/24 h. Mximo 10 mg. 10 mg prurito, urticaria, necrosis cutnea por dficit de
En insuficiencia heptica aguda 0,1 protena C, alopecia, agranulocitosis
mg/kg/24 h
- Mantenimiento segn INR, usualmente
0,05-0,34 mg/kg/24 h
Zinc sulfato VO o IV Tratamiento: Sobre 22,5 mg Sulfato de Zinc VO Dolor abdominal y dispepsia
300-1.000 g/kg/da de Zinc elemental/
8 h,1 mg de Zinc elemento = 4,4 mg Vial 10 mg/10 ml Sulfato de Zinc aditivo
sulfato de Zinc
1206
VACUNAS
Antigripal inactivada Vacuna antigripal Frac Leti / Vacuna antigripal Pasteur/Mutagrip/ Levrison /Fluarix
Antigripal: ag de superficie purificados Chiroflu/Chiromas/Influvac
Antiencefalitis japonesa, cepa nakayama-nih Je-Vax
Antiencefalitis por garrapatas Encepur/FSME-Inmu Inject/FSME-Inmun Junior
Antifiebre amarilla, cepa 17d Stamaril Pasteur
Antihemophilus influenzae tipo b (HbOC) Hib Titer
Vacuna antihemophilus influenzae tipo b (PRP-T) Act Hib/Hiberix
Antihepatitis A Avaxim/Epaxal/Havrix/Vaqta
Antihepatitis A y B Twinrix
Antihepatitis B Engerix B/Fendrix/Hbvaxpro/Recombivax HB
Antimeningoccica C: oligosacrido conjugado Meningitec/Menjugate
Antimeningoccica C: polisacrido conjugado Neisvac C
Antimeningoccica A+C: polisacridos Mencevax AC/ Vac Antimeningococica A+C
Antimeningoccica A+C+W-135+y: polisacridos Menomune
Antineumoccica (Streptococcus pneumoniae): Pneumo 23
Ag polisacridos no conjugados
Antineumoccicas (Streptococcus pneumoniae): Prevenar
Ag capsulares conjugados
Antipolio VO atenuada (VPO) Vac Polio Sabin VO/ Vac antipolio VO Alcala/Vac antipolio VO Evans/Vac
antipolio VO Medeva
Antipolio IM inactivada (VPI) Vac poliomieltica Berna
Antirotavirus Rotarix/Rotateq
1207 Antirrbica Vac antirrbica Merieux
Antitetnica Anatoxal Te Berna/Toxoide Tetnico Leti/Vacuna antitetnica Evans
Antitfica (anti Salmonella typhi) IV: Typherix/Pyphim VI
VO Vivotif
Antituberculosa Vacuna BCG
Antisarampin Rimevax
Antivaricela Varilrix/Varivax
Antivibrium cholerae/toxina del colera Dukoral
Anti virus del papiloma humano Cervarix/Gardasil
Combinada (6): DTPa-HB-Hib-VPI (toxoide diftrico, toxoide Infanrix hexa/Hexavac
tetnico, B. pertussis acelular, Haemophilus influenzae B,
poliomielitis inactivado)
Combinada (5): DTPa-HB-VPI (toxoide diftrico, toxoide tetnico, Infanrix Penta
B. pertussis acelular, Hepatitis B, poliomielitis inactivado):
Combinada (5): DTPa-Hib-VPI (toxoide diftrico, toxoide tetnico, Infanrix IPV+Hib/ Pentavac
B. pertussis acelular, Haemophilus influenzae B, poliomielitis inactivado)
Combinada (4): DTPa-VPI (toxoide diftrico, toxoide tetnico, Infanrix IPV
B. pertussis acelular, poliomielitis inactivado)
Combinada (4): DTPa-HB (toxoide diftrico, toxoide tetnico, Infanrix HepB
B. pertussis acelular, Hepatitis B)
Combinada (4): DTPa-Hib (toxoide diftrico, toxoide tetnico, Infanrix Hib
B. pertussis acelular, Haemophilus influenzae)
Combinada (3): DTPa (toxoide diftrico, toxoide tetnico y Boostrix/Infanrix
B. pertussis acelular)
Combinada (3): sarampin-rubola-parotiditis Priorix/ Vac Triple MSD
Combinada (2): DT (toxoide diftrico y tetnico) Anatoxal Tedi/Diftavax
1208 Combinada (2): Td (antidifterotetncia adulta) Ditanrix Adul/Td Adultos Leti
1. Cruz M. Fundamentos de teraputica en pediatra. En: Cruz M. Tratado de Pediatra. 7 ed. Barcelona: Espaxs; 1994: 51-70.
2. Villa Alczar L. Medimecum. Gua de terapia farmacolgica 2006. 11 ed. Madrid; 2006.
3. Ruz Domnguez JA, Montero R, Hernndez N, Guerrero Fernndez J. Manual de diagnstico y teraputica en Pediatra. 4 ed.
Madrid: Publimed; 2003.
4. Snchez Ruiz-Cabello FJ. Gua rpida de dosificacion prctica en pediatra. 5 ed. Madrid. Grficas Enar; 2006.
Notas
1209
NDICE DE MATERIAS
A
Abdomen quirrgico, 352 Signos de alarma, 653 Analgsicos en pediatra, frmacos, 247
Abeja, picadura, 993 Adenopata cervical solitaria, 645 Analgsicos y sedantes, trauma, 175
Absceso cerebral, 396, 464 Aguda (< 1 mes), 646 Anemia, 588, 589
Absceso orbitario, 667 Cervical de larga duracin, 646 Hemoltica, 588
Absceso subperistico, 667 Adenosina/ATP, 77, 78 Macroctica, 589
Abuso sexual infantil, 1117 Adolescente embarazada asesoramiento, 521 Diagnstico diferencial, 589
Criterios de ingreso, 1118, 1122 Adrenalina, 63, 71 Microangioptica, 586, 588
Grado de sospecha del algunas lesiones, 1120, 583 Adrenalina en asistolia, 63 Microctica, 589
Procesos que deben diferenciarse en ASI, 1124 Agitacin Behaviour Scale, 242 Criterios de transfusin, 590
Accidente cerebrovascular, 390 Agitacin psicomotriz, 242, 1094 Diagnstico diferencial de las principales anemias
Accidentes en hemoflicos, 594, 597, 600, 603 Alcalinizacin urinaria, 874 microcticas, 589
Trauma abdominal, 597 lcalis, 931 Normoctica y normocrmica, 589
Trauma craneoenceflico, 594 Alcoholes, intoxicacin, 888 Anmico, sndrome, 587
Tipo de hemofilia y factores de riesgo, 595 Indicaciones para tratamiento con antdoto, 892 ndices eritrocitarios de Wintrobe, 588
Trauma facial, 600 Alergia Anillo fimtico, 579
Tratamiento del sangrado oral en hemoflicos, 602 A protenas de leche de vaca (o soja), 364, 430 Animales marinos, lesiones, 1006
Traumatismo en extremidades, 603 Intolerancia a PLV, 364 Anin Gap, 886
Tratamiento hemartrosis, 605 Medicaciones en reaccin, 131 Ansiedad, 1095, 1098
Tratamiento hematoma muscular o subcutneo, 605 Algoritmos: advertencia para su uso, VII Sin agitacin, 1098
Aciclovir, tratamiento emprico, 445 Alopecia, 721, 718 Causas orgnicas, 1099
cido ascrbico, 222 Areata, 721 Criterios diagnsticos de crisis segn DSM-IV-TR, 1099
cido valprico, 158 En zonas de cuero cabelludo, 718 Antiarritmicos, drogas, 78, 81
cidos, 931 Alucinaciones, 839, 905 Antibiticos en procedimientos, pautas, 792
Acidosis correccin, 1026 Alteracin del nivel de conciencia, 442 Anticomiciales en crisis febril, 438
Acidosis metablica, correccin, 1026 Exploracin ocular, 444 Anticomiciales en el estatus, 160
Acidosis metablica, sospecha metabolopata, 1089 Signos clnicos segn localizacin, 443 Anticoncepcin de emergencia, 522
Acolia, 235 Alucinatorio, sndrome, 905 Anticuerpos antidigital, administracin, 945
Actividad elctrica sin pulso (AESP), 60, 64 Amenorrea > 7 das, 520 Antdoto, prueba, 845
Adenopatas Amiodarona, 78, 81, 334, 337 Antdotos, 853-859
Generalizadas, 651 Amonaco, 937 Antdotos, condiciones para el uso, 949
1212 Localizadas, 649 Anafilaxia, 129 Antiepilpticos durante fase aguda, 160
Antiepilpticos en el tratamiento de fondo, 161 Atresia vas biliares, sospecha, 233 Bromuro de ipratropio, 272
Antimicticos ,716 Atropina, 71, 853 Broncoespasmo, 270, 271
Antipaldicos de uso frecuente, 813 Atropinizacin, 913 Bronquiolitis aguda, 275
Antitrmicos: utilizacin, 255, 258 Autolisis (ver Suicidio) Tratamiento bronquiodilatador: indicaciones, 276
Eleccin de antitrmicos, 256 Avispa, picadura, 993 Brugada, sndrome, 313
Antitusgenos, 290 Azul de metileno, 222, 857, 920
Anuria, en trasplantado renal , 568 Azul de Prusia, 858 C
Apendicitis aguda, 375 Cmara hiperbrica, 868
Apertura de la va area, maniobras, 43 B Candidiasis cutnea, 715
Araas, picadura, 994 Bacteriemia oculta, 815, 816 Cnula de Gedel, 178
Araazo de gato, 647 Criterios de ingreso, 817 Cnula orotraqueal, 43
ARJ sistmica, 742 Factores de riesgo, 816 Carbamatos, intoxicacin, 909
Articulacin tmporo-mandibular, exploracin, 682 Bacteriuria, 537, 540 Carbn activado, 849
Artritis inflamatorias, sptica, 822, 825, 828 Aislada, 537 Txicos donde resulta efectivo, 852
Artritis reactiva , 829 Asintomtica o persistente, 540 Cardioversin, 84
Artritis sptica, 822, 825 BAL, 857 Elctrica, 334
Artrocentesis, 82 Balanopostitis, 580 Sincronizada, 77, 80, 337
Arritmias: diagnstico en la RCP, 58 Bicarbonato de sodio, 854 Carnitina, 859
Arritmia sinusal, 325 Blefaritis, 657 Casi-ahogamiento, 957
Arritmias susceptibles de tratamiento elctrico, 84 Bloqueo aurculo-ventricular, 61, 326 Valoracin gravedad, 958
Artritis inflamatorias, criterios diagnsticos, 828 Bloqueo A-V completo, 313 Catarro de vas altas, 629
Artritis reactiva, 829 Bolsa autoinflable, 44 Catstrofe externa, 19
Asistolia, 59, 63 Bradiarritmias, 323 Grupo de Gestin de Catstrofe/Crisis, 20
Bicarbonato sdico 1M (8,4%), 64 Bloqueos Identificacin vctimas, 23, 24
Asma, 271 Primer grado, 326 Procesos y tareas por escaln, 26
Ataxia, 460, 466 Segundo grado, 326 Puesto de mando, 29
Asociada a HIC, 468 Tipo I de Mobitz, 326 Centro operativo, 29
Asociada a signos de infeccin, 468 Tipo II de Mobitz, 326 Ubicacin del personal en situacin de catstrofe, 29
Asociada a TCE, 468 Tercer grado o bloqueo AV completo, 326 Zona de espera auxiliar, 29
Enfermedades metablicas con ataxia, 471 Bradicardia, 65, 325 Puntos triage, 28
Otras asociaciones de la ataxia, 496 Tratamiento bradicardia severa, 67 Ubicacin vctimas, 25
1213 ATP (adenosin trifosfato), 333 Bradicardia relativa en politraumatizado, 190 Catteres venosos centrales, 620
Sellado del catter, 623 Ciclosporina, interacciones, 417 Clasificacin, 436
Signos de extravasacin, 622 Ciruga urgente en diabtico, 1045 Criterios de ingreso, 436, 463
Signos y sntomas de infeccin, 622 Cistitis, 531 Indicaciones de estudio, 437
Casticos, intoxicacin, 930 Clamidia (ETS), 509 Corticoides en asma, 273
Medidas generales de tratamiento, 933 Cloro y cido hdrico, 937 Ciclo corto, 273
Cefalea aguda, 390, 447, 450 Cloruro clcico, 854 Criptorquidia, 410
Con fiebre, 447 Cnidario, 1009 Crisis asmtica, 270
Signos alarma, 390 Coagulacin intravascular diseminada, 609 Crisis convulsiva en trasplantado renal, 563
Sin fiebre, 450 Cojera, 820 Crisis convulsiva, manejo, 157
Vmitos, 394 Diferencias entre algunos procesos con cojera por Crisis drepanoctica, 591
Cefalea post-puncin lumbar, 451 afectacin de cadera, 822 Crisis abdominal, 592
Cefalea tensional, 452 Colangitis, 358 Crisis neurolgica, 592
Otras causas de cefalea, 453 Colecistitis, 358, 377 Crisis sea/articular, 592
Indicaciones de puncin lumbar en nio con cefalea, 448 Colelitiasis, 357 Criterios de transfusin, 593
Cefalpodos, 1010 Colelitiasis aguda, 377 Crisis suprarrenal aguda, 1073
Celulitis, 699 Clico nefrtico, 529 Criterios de Jones, 829
Orbitaria, 663 Clicos del lactante, 239 Criterios endoscpicos, 934
Preseptal, 667 Colinrgico o muscarnico, sndrome, 905 Crup, 266
Postseptal, 667 Collarn cervical, 180 Cuero cabelludo sin alopecia, prurito, 707
Cerebilitis aguda, 756 Collarn, tamao, 178 Cuero cabelludo diagnstico diferencial, 711
Cerebilitis postinfecciosa aguda, 469 Compartimental, sndrome, 991 Cuerpo extrao, 144, 145, 407
Cetoacidosis diabtica, 1029 Composicin electroltica de sueros preparados, 1025 Intraocular, 675
Cetonemia, en el diabtico, 1029, 1040 Concentrado de hemates, 121 Vaginal, 506
CYANOKIT vial, 939, 940 Condilomas acuminados, 512 En va area, 144, 145
Cianosis central aguda (>1 ao), 218, 223 Conjuntivitis, 657, 658, 661 Criterios de ingreso, 147
Sustancias relacionadas, 220 Contaminacin radioactiva, 979 En va digestiva, 407
Tratamiento segn niveles, 221 Contencin farmacolgica, 1095 Cuidados post RCP, 101,106
Cianosis en neonato y lactante, 223 Contusin cardiaca, 202 Culebra, mordedura, 1002
Correccin de la acidosis, 224 Contusin pulmonar, 121
Test de hiperoxia, 224 Convulsin afebril, 435, 439 D
Cianuro, intoxicacin, 935 Criterios ingreso, 441 Dacriocistitis, 657
1214 Cianuro de hidrgeno, 937 Convulsin febril, 434, 435 Debut diabtico, 1029
Complicaciones, 1030 Central, 555 Causas del dolor, 243
Tratamiento, 1031, 1033 Nefrognica, 556 Dolor nociceptivo, 245
Decanulacin, 306 Diabetes mellitus (ver Debut diabtico) Dolor torcico agudo no traumtico, 339, 347, 352, 356
Defectos de la funcin plaquetaria, 609 Diabtico conocido, 1035, 1039, 1043 Causas abdominales de dolor torcico, 348
Deferroxamina, 897 Procesos intercurrentes, 1043, 1046 Causas del dolor torcico agudo con sntomas
Dengue, 742 Hipoglucemia, 1035 hemodinmicos, 345
Densidad urinaria, 550 Diarrea aguda, 397 Dopamina, perfusin, 126
Depranocitosis, 591 Diazepam, 158 Dosis letal, 845
Derivados petrleo (t. comparativa), 923 Difenhidramina, 856 Drepanocitosis, 591
Dermatitis atpica, 692 Digitlica, intoxicacin, 942 Criterios transfusin, 593
Criterios diagnsticos de Hanifin y Rajka, 693 Digoxina, 334, 335 Drogas de abuso
Dermatitis del paal, 694, 715 DMSA, 858 Intoxicacin, 947
Dermatitis irritativa, 712 Dixido de carbono, 937 Signos y sntomas, 951
Dermatitis seborrica, 694 Diplopia, 669 (t. comparativa), 951
Dermatomas, 194 Estenopnico, 670 Drogas inotrpicas
Derrame pericrdico/taponamiento cardiaco, 205 Prueba de oclusin, 670 Dosificacin, 318
Descontaminacin Test del reflejo luminoso corneal, 671 Dosis perfusin, 103
Intestinal, 851 Divertculo de Meckel, 375 Duplicacin intestinal, 376
Medidas, 980 Disautonoma familiar, 313
Radiactiva, 961 Disfuncin miocrdica, 317 E
Desferoxamina, 857 Disfuncin orgnica, criterios, 124 E. Hirschprung, 376
Desferroxamina IV, indicaciones de tratamiento, 897 Dismenorrea, 498, 503 Eczema, 717
Desfibrilacin, 84 Dispositivo intrauterino, 524 Eczema marginado de Hebra, 715
Desfibrilacin-cardioversin, 83 DIU, indicacin, 524 Edema agudo hemorrgico del lactante, 663
Secuencia de la tcnica, 84 Divertculo de Meckel, 375, 385, 424, 431 Edema escrotal idioptico, 573
Deshidratacin/es, 1023 Dolor abdominal agudo no traumtico, 352, 356, 360 Edema palpebral, 662, 667
Extracelular/intracelular, 1023 Causas de dolor segn edad, 354 EDTA, 857
Hipertnica, 1050 Dolor abdominal con sintomatologa nefrourolgica, 526 EDTA dicobltico, 855
Valoracin del grado, 1013, 1017 Tratamiento, 528 Electrocucin, 960
Desobstruccin de la va area, 38, 39 Dolor abdominal ginecolgico, 498 Embarazo, 519
Dexametasona, en laringitis, 269 Dolor abdominal tipo dismenorrico, 502 Interrupcin voluntaria del embarazo, 521
1215 Diabetes inspida, 555, 556, 1051 Dolor agudo, 241 Emergencia epidemiolgica, 163
Encefalitis, 378, 395, 449 Eritema multiforme, 722, 725 Criterios de organicidad vs. funcional, 402
Endocarditis, criterios Duke, 322 Eritema multiforme minor, 724 Criterios Roma III, 403
Endocarditis infecciosa, 321 Escabicidas, 703 Solucin polientilenglicol oral, 404
Endocarditis infecciosa, profilaxis, 791, 792 Escala de Glasgow, 213, 444 Etilenglicol, 890, 891
Enemas, 404 Escala del llanto, 242, 246 Evacuacin, 846, 848
Infeccin por Clamidias, micoplasmas y ureaplasmas, 511 Escaldadura estafiloccica, sndrome, 723 Evacuacin del txico, 851
Infeccin por gonococo, 510 Escarlatina, 731, 735 Exantemas mculo-papulosos, 733
Enfermedad de Perthes, 822 Escorpenas, 1008 Diagnstico diferencial, 735-749
Enfermedad inflamatoria plvica, 500 Escorpiones, 995 Exantema petequial, tipos, 778
Enfermedad metablica aguda: orientacin inicial de la Picadura, 995 Exantema sbito, 735
sospecha, 1076 Escroto agudo, 569 Exantema vrico inespecfico, 735
Enfermedad Lyme, 742, 751 No traumtico, 569 Excrecin fraccionada de Na+, 551
Enfermedad transmisin sexual, 509, 510 Traumtico, 583 Excrecin fraccionada sodio (EFNa), 551
Enfriamiento activo, 972 Esmolol, 334 Exposicin a radiacin ionizante, 979
Enfriamiento pasivo, 972 Esofagitis, 348, 385 xtasis lquido, 953
Enterocolitis, 368, 431 Espasmos de sollozo, 313
Inducida por PLV, 368 Estabilizacin inicial del RNT, 88 F
Necrotizante, 368, 431 Estabilizacin hemodinmica y respiratoria post-RCP, 101 Fallo heptico
Secundaria a E. Hischprung, 368 Parmetros del respirador, 104 Agudo, 907
Epididimitis, 572 Estatus convulsivo, 159 Criterios, 1083
Epifisiolisis, 822 Anticomiciales, 160 Intoxicacin setas, 907
Epiglotitis, 265 Estimacin de prdidas de sangre, estimacin, 120 Fallo orgnico, criterios, 125
Episodio aparentemente letal en Urgencias (EAL), 110 Estrabismo concominante, 672 Fallo prerrenal, 549
Criterios diagnsticos de EAL, 112 Estrabismo incominante, 671 Fallo renal, 550, 551
Criterios para el alta, 114 Estado emocional, valoracin, 1103 ndice diagnstico, 549, 559
Diagnstico diferencial de EAL, 113 Estridor, 263 Prerrenal, 549, 559
Epistaxis, 627 Etanol, 853, 884, 892 Fallot, crisis de, 225
Epistaxis en hemoflicos, 602 Clculo del nivel srico terico de etanol, 887 Faringitis bacteriana, 633
Equinodermos, 1010 Estabilizacin, cuidados post RCP, 106 Faringitis viral, 633
Erisipela, 698 Estatus convulsivo, 157 Faringoamigdalitis aguda, 632
Eritrodermia aguda febril, 722 Estenosis hipertrfica de ploro, 364 Frmacos en RCP, 55
1216 Erliquiosis, 746, 756 Estreimiento, 401 Frmacos en RCP y emergencias, 52
Fascitis necrotizante, 699 Fiebre y petequias, 777 Factores de riesgo, 398
Fenitona, 159 Criterio de riesgo clnico y analtico, 779 Indicaciones tratamiento antibitico, 399
Fenobarbital, 158 Fisostigmina, 853 Gianotti-crosti, 735
Fentanilo, 244, 251 Flecainida, 334 Glucagn, 854
Fentanilo aerosol/atomizado, 252 Flumazenil, 854 Gluconato clcico, 857
Ferropenia, 588 Flor, intoxicacin aguda, 899 Gonococia (ETS), 509
Fibrilacin auricular, 331 Flutter auricular, 331 Golpe de calor, 971
Fibrilacin ventricular, 69, 337 Fomepizol 4-metil-pirazol, 892 Grado de deshidratacin, valoracin clnica, 1017, 1022
Causas reversibles, 73 Fomepizol, empleo, 853, 893 Grado de deshidratacin, 1013
FV o TV sin pulso refractarias, 72 Foliculitis, 698 Granulomatosis de Wegener (GW), 299
Fibrosis qustica, 301, 302 Folculo hemorrgico, 500 Gripe AH1N1, 164,165
Fiebre botonosa mediterrnea, 746, 751 Foria, 671 Criterios clnicos, 164
Fiebre continuada, 782 Frmula de Parkland, 968 Criterios epidemiolgicos, 165
Reactantes, 783 Fototerapia, 228, 230 Grupo operativo de guardia, 19
Fiebre de las montaas rocosas, 746 Fracaso teraputico en OMA, 641
Fiebre en nio viajero/inmigrante, 809 Fractura dental, 680 H
Fiebre en paciente diabtico, 1047 Fractura mandibular, 682 Hematoma en Psoas, 604
Fiebre en paciente neutropnico, 615 Fragmentos FAB antidigoxina, 856 Hematoma subdural, vmitos en, 378
Fiebre en paciente oncolgico, 614 Frecuencia cardiaca, 5, 324, 331 Hematomas, evolucin del color, 1111
Fiebre en trasplantado heptico, 418 Frecuencia respiratoria, 5, 264 Hematuria macroscpica, 542
Fiebre en trasplantado renal, 566 Fructosemia, sospecha, 1092 Diagnstico diferencial hematuria, 543
Fiebre reumtica, 829 Hemipleja aguda, 462
Fiebre sin foco en menores de 1 mes, 766 G Hemocultivo positivo en urgencias, 815
Criterios de bajo riesgo, 767, 768 G-CSF, indicaciones, 616 Hemodinmica en politraumatizado, 189
Fiebre sin foco entre 30-90 das de edad, 769 Gabinete de crisis, 20 Hemofilia, accidentes, 594, 597, 600, 603
Condiciones alta en nio de bajo riesgo, 771 Galactosemia, sospecha, 1091 Hemolisis, datos, 586, 587
Fiebre sin foco entre 3-24 meses, 773 Gammaglobulina antitetnica, 800 Hemoltico urmico, sndrome, 424, 609
Criterios analticos de riesgo, 775 Gap aninico, 838 Hemoptisis, 295, 296, 298
Criterios alta, 774, 775 Garrapatas, 995 Hemorragia cerebral, 464
Enfermedad bacteriana grave, 773 Garrapata, picadura 995 Hemorragia digestiva, nivel sangrado, 423, 429
Test rpidos, 775 Gases, intoxicacin, 937 Hemorragia digestiva baja, 423, 427
1217 Fiebre tifoidea, 738 Gastroenteritis aguda, 397 Causas segn edad, 427
Hemorragia digestiva alta, 423, 420 Tratamiento de la hipercalcemia grave, 1065 Diferencias SIADH/Snd. Pierdesal, 1056
Causas segn edad, 421 Frmacos, 1066 Tratamiento de la hiponatremia aguda grave sintomtica, 1054
Patologas asociadas, 422 Hiperfosfatemia, 552 Hiponatremia falsa, 1055
Hemorragia intracraneal, 451 Hiperglucemia, 1039 Hipopotasemia, 1060
Hemorragia subaracnoidea, 447 Diagnstico diferencial, 1033 Reposicin de potasio, 1061
Hemorragia, estimacin prdidas, 121 Fluidoterapia insulnica, 1041 Hipotensin ortosttica, 312
Hemosiderosis pulmonar, 300 Hiperlactacidemia grave, sospecha, 1091 Hipotermia, 973, 974
Hemotrax; sospecha de, 205 Hipernatremia, 1049 Calentamiento, 975, 976
Hepatitis aguda, 357 Hiperaldosteronismo, 1050 Valoracin clnico analtica en paciente, 976
Hepatitis, profilaxis post exposicin, 805 Hiperpotasemia, 1058 Hipovolemia aguda, signos, 1013
Hernia, 375, 411 Tratamiento de la hiperpotasemia sintomtica, 1058 Hipoxemia, 218, 223
Incarcerada, 375, 575 Hipertensin arterial, 137, 552, 564
Inguinal, 411, 575 Emergencia hipertensiva, 138 I
Herniacin cerebral, signos, 445 En trasplantado renal, 564 Ibuprofeno, intoxicacin, 877
Herpes genital, 511 Frmacos hipertensivos orales, 139 Ictericia fisiolgica, 228
Hidrocarburos, intoxicacin, 916, 919, 922-929 Hipertensin intracraneal, 197, 389, 448, 454, 455 Ictericia neonatal, 226
Riesgo de toxicidad, 917 Benigna, 389, 452 Ictericia no neonatal, 233
Tipos, 923 Medidas especficas para disminuir la PIC, 456 Identificacin de vctimas, 23, 24
Hidrocele comunicante, 412 Hiperventilacin, 456 Imptigo, 698
Hidrocele, transiluminacin, 577 Tratamiento con agentes hiperosmolares, 456 Ampolloso, 698
Hidroxicobalamina, 855, 940 Hipertermia maligna, 971 Melicrico, 698
Hierro, intoxicacin, 894, 895 Hipertermia, sndrome, 969, 970, 971 ndice infeccioso, 768
Hierro elemental, contenido en de algunas preparaciones, 896 Hipocalcemia, 552, 1067 ndice reticulocitario, 590
Himen normal, 1119 Preparados de calcio, 1071 ndices fracaso renal (IFR), 551, 559
Hiperaldosteronismo, 1050 Procesos relacionados, 1068 Infarto cerebral, 464
Hiperamoniemia, 1082 Tratamiento hipocalcemia aguda, 1069 Infeccin del tracto urinario, 530
Hiperbilirrubinemia, 226, 233 Hipoglucemia (no diabtica), 1079 Infecciones cutneas, 697
Estimacin clnica, 227 Etiologas ms frecuentes, 1080 Infecciones en el trasplantado renal , 567
Factores de riesgo, 229 Sntomas, 1080 Inflamacin prepucio, 578
Hipercalcemia, 10,58, 1063, 1064 Hipoglucemia en diabtico, 1035, 1036 Adherencias prepuciales, 580
Causas, 1064 Hiponatremia, 551, 1027, 1053 Reduccin manual, 580
1218 Sntomas, 1064 Deshidratacin hiponatremia por prdidas extrarrenales, 1055 Torniquete por enrollamiento de un pelo, 579
Inhalacin de humo, intoxicacin, 935 Tratamiento, 761 Maltrato infantil (sin abuso sexual), 1108, 1110
Inmovilizacin bimanual, 178 Kawasaki incompleto, 763 Anlisis del relato, 1109
Inmunomoduladores tpicos, 695 Kinsbourne, sndrome, 469 Criterios de ingreso, 1112
Insulinas: tipos y perfiles, 1031, 1032, 1037 Entrevista, 1109, 1110
Insulina rpida en el goteo IV segn glucemia, 1033 L Procesos que deben diferenciarse del MI, 1116
Insulina rpida IV, 1041, 1044, 1047 Laceracin de la rbita, 675 Valoracin de las lesiones en MI, 1113-115
Intoxicaciones, 836, 848 Laringitis aguda-crup, 266 Maniobra de Dix-Hallpike, 472
Intubacin en la Unidad de Urgencias, 147 Lavado gstrico, 848 Maniobra de Epley, 472
Material necesario, 149 Lavado intestinal total, 849 Maniobra de Heimlich, 40
Medicacin para intubacin, 151 Laxantes empleados, dosis y preparados, 406 Maniobra de Sellick, 46
Secuencias de medicacin sugeridas en determinadas LCR, valoracin, 787 Maniobra frente-mentn, 34
situaciones clnicas, 155 Leptospirosis, 751 Maniobras vagales, 333
Valoracin de la dificultad de intubacin, 149, 150 Anictrica, 746 Mantoux, 802
Intubacin endotraqueal en el RN, 94 Levonorgestrel, 524 Marcapasos, 67
Intubacin orotraqueal en el PT, 187 Lidocana, 337 Mareo-vrtigo, 459
Intubacin orotraqueal en RCP, 46 Lquido articular en diferentes situaciones, 826 Diagnstico diferencial, 460
Invaginacin intestinal, 238, 239, 374 Litiasis renal, 527 Tratamiento sintomtico del vrtigo, 460
Insulina, dosis subcutnea, 1031 LSD, 951 Marihuana, 951
Insulina, tipos, 1031 Lupus eritematoso sistmico: criterios de clasificacin, 830 Masa abdominal, 357
Intoxicado, manejo general, 837, 847 Masaje cardiaco, 35
Isopropanol, 890, 891 Ll Masaje cardiaco en RCP del RN, 94
Isoproterenol, 67 Llanto continuo, 236 Mascarilla facial, 44
Causas, 239 Mascarilla larngea, 48
J Llanto del lactante, 238 Tcnica, 48
Jalea de grosella, 430 Tamao mascarilla larngea, 49
M Mastoiditis, 641
K Malaria no complicada, 811 Material de intubacin en RCP, 45
Kawasaki enfermedad, 742, 758 Malformaciones cerebrovasculares, 464 Medusas, lesiones por, 1009
Criterios analticos que apoyan el diagnstico, 764 Malfuncin derivacin LCR (VDVP), 489 Megaloeritema, 735
Criterios clnicos, 731, 760 Malfuncin vlvula DVP, 489 Melenas, 423
Diagnstico diferencial, 760 Malrotacin con/sin vvulo, 367 Meningitis, 756, 785
1219 Hallazgos ecocardiogrficos, 761, 764 Malrotacin intestinal, 375 Asptica, 756
Profilaxis, 796 Posibles fuentes, 866 NAC atpica, 292
Sntomas de gravedad, 786 Valoracin de la gravedad de la intoxicacin, 869 NAC bacteriana o tpica, 292
Tratamiento emprico en el nio alrgico a penicilina, 789 Mordedura de animales marinos, 1006 NAC diagnstico diferencial entre tpica y atpica, 292
Meningitis viral, criterios de alta, 788 Mordedura de peces, 1010 NAC indeterminada, 292
Meningocemia, 749 Mordedura de serpiente, 1002 Tratamiento de la NAC, 294
Signos y sntomas, 734 Clasificacin clnica de las lesiones, 1004 Neumotrax a tensin, 204
Metabolopata: orientacin diagnstico-teraputica, 1088 Tipos de vboras, 1003 Neumotrax a tensin, signos, 186
Metahemoglobinemia, 218, 219 Mordedura de vbora, antdoto, 1005 Neumotrax abierto, 205
Metahemoglobinemia, tratamiento, 221 Mordeduras de animales, 997 Neumotrax neumomediastino, 201, 205
Metano, 937 Enfermedades transmitidas, 1000 Neutropenia, 615, 617
Metanol, 890 Revisin de las heridas, 998 Criterios, 618
Metodologa, III Mucositis, 615 De alto riesgo, 619
Criterios de priorizacin, IV Muscarnicos, sntomas, 910 Signos de alarma, 619
Metropata juvenil, 514 Mycoplasma pneumoniae, 742 Nicotnicos, sntomas, 910
Causas etiolgicas, 515 Nitrito sdico al 3%, 855
Metrorragias, 514 N Nivel de sangrado, valoracin clnica, 423
Micobacterias no tuberculosas, 647 N-acetilcistena, administracin, 858, 863, 920 Normograma de Done, 875
Midazolam intranasal, 251 Necesidades basales de agua y electrolitos, 1021 Normograma de Rumack-Matew, 863
Midazolam, dosis, 160, 252 Necrolisis epidrmica txica, 725, 726
Migraa (ver cefalea), 389, 452, 465, 470 Nefritis, 543 O
Abdominal 389 Nefrosis, 545 Obidoxima, 854, 914
Basilar, 470 Nervio citico, afectacin, 473 Obstruccin catter central, 623
Complicada, 465 Nervio cubital, afectacin, 477 Obstruccin conducto lagrimal, 657
Migraa-encefalitis, 394 Nervio facial, recuerdo anatmico, 480 Obstruccin de la va area superior: orientacin
Miocardiopata hipertrfica (con WPW), 313 Nervio femoral, afectacin, 473 diagnstico-teraputica, 262
Monoartritis, 824 Nervio mediano, afectacin, 473 Datos de la amnanesis en la obstruccin, 263
Mononeuropatas, 473, 476 Nervios peroneo y tibial, afectacin, 473 Valoracin clnica del nivel de obstruccin, 264
Extremidades inferiores, 473 Niveles paracetamol, extraccin, 863 Obstruccin intestinal, 373, 385
Extremidades superiores, 476 Nomograma de Done, 875 Obstruccin por bridas, 375
Mononucleosis infecciosa, 738 Neumona adquirida en la comunidad (NAC), 292-294 Ojo rojo, 656, 660
Monxido de carbono, intoxicacin, 865, 939 Neumona aguda, 291 No traumtico, 661
1220 Criterios de ingreso, 870 Etiologa neumona segn edad, 293 Oliguria, 548
Prueba de sobrecarga hdrica, 551 Bilateral, 484 Tratamiento hospitalario, 535
Organofosforados, intoxicacin, 909 Central, 481 Pierdesal, sndrome, 1056
Orquitis, 573 de Bell, 482 Pilas de botn, 408
Orugas, picaduras, 993 Diagnstico diferencial, 482, 483 Pinchazo accidental con aguja, 805
Orzuelo, 657, 665 Perifrica, 482 Pitiriasis rosada, 735, 717
Osmolaridad calculada, 886 Parasomnias, 435 Pleuritis seca o plstica, 341
Otitis externa, 637 Parte judicial, 1112, 1121 Pleurodinia, 341
Otitis media, 636, 639 Parte judicial y notificacin a la CAM, 176 Poliadenopatas generalizadas, 651
Diagnstico, 636 Pausa de Apnea, 110 Poliadenopatas localizadas, 648
OM Aguda, 637 Peces piedra, 1009 Linfadenopata local, 649
OM externa, 637 Peces vvora o Trachinus, 1009 Signos de alarma, 649, 653
OM serosa, 637 Pediculicidas, 708 Poliartritis, 827
Tratamiento, 639 Pediculosis, 707 Politraumatizado, 172, 173, 189
OMA en lactante y nio pequeo, 641 Penicilamina, 856, 857 Valoracin inicial, 172, 173
xido nitroso, 251 Prdidas mantenidas, 1027 Control hemodinmico, 189
Contraindicaciones, 254 Pericarditis aguda, 343 Poliuria, 555
Tcnica de administracin, 251 Pericocardicentesis, 344 Acuosa, 555
Oxgeno al 100%, 858 Perthes, enfermedad de, 822 Inducidas por solutos, 556
Oximas, administracin, 914 Petequias, 122, 777 Osmtica, 555
Oximetra de pulso, 8 Pez escorpin, 1009 Tratamiento, 558
Oxiuros infeccin, 506 Picadura por animales marinos, 1006 Port-A-Cath, 620
Picaduras de insectos, 991 Posicin lateral de seguridad, 36
P Por arcnidos, 994 Posicin rana, 1119
PAAF, 647, 650 Por dpteros, 993 Potasio, aportes, 1026
Paludismo, 811 Por hempteros, 993 Pralidoxima, 854, 914
Panayiotopoulos, sndrome, 388 Por himenpteros, 993 Preexcitacin (WPW), sndrome, 311
Pancreatitis aguda, 358 Por lepidpteros, 993 Procainamida, 78, 81
Paracetamol, intoxicacin, 860 Por miripodos, 994 Profilaxis anticonvulsiva en crisis febril, 437
Parafimosis, 579 Pie de atleta, 715 Profilaxis antitetnica, 798, 999
Parafimosis, reduccin manual, 580 Pielonefritis aguda, 533 Herida de alto riesgo, 799
Paralisis III, IV, VI par, 671 Criterios de ingreso hospitalario, 535 Profilaxis de la endocarditis bacteriana, 791
1221 Parlisis facial, 479 Tratamiento ambulatorio, 535 Necesidades segn el tipo de procedimiento, 793
Valoracin del riesgo de EI en la cardiopatas y Puncin lumbar, indicacin, 786 Valoracin y efectos de la radiacin recibida, 988
recomendaciones, 792 Puncin lumbar en crisis febril, 437 Radiografa de trax, traumatismo torcico, 201
Profilaxis de la meningitis bacteriana, 795 Puncin lumbar traumtica, 449 Rayas, 1009
Indicacin profilaxis en contacto con meningococo, 796 Valoracin, 787 RCP apertura va area, 34
Profilaxis post exposicin VHB, VHC; VIH, 805 Puncin suprapbica, tcnica, 534 RCP avanzada, 43
Propano, 937 Prpura, 606 Material para efectuar el RCP, 51
Prostaglandinas E-1, 225 Tratamiento, Vas para la administracin de frmacos, 54
Proteccin cerebral, 457 ambulatorio de la PSH, 608 Va venosa perifrica, 54
Proteccin cervical, 43, 177, 178, 180 hospitalario de la PSH, 608 RCP bsica, 33
Inmovilizacin bimanual, 182 Prpura de Schnlein-Henoch, 608, 832 RCP en el RNEBP, 97
Mecanismo lesional, 181 Criterios diagnsticos, 833 RCP en el RN a trmino, 91, 92
Situaciones de riesgo de lesin cervical, 181 Criterios de ingreso de la PSH, 608 Primeras medidas, 93
Proteccin personal, secuencia para equipo, 167, 169 Prpura trombopnica, 606, 609 Valoracin inicial tras el parto, 92
Proteinuria, 545, 546 Prpura trombopnica idioptica, 612 Reaccin alrgica, 128
Prurito generalizado, 701 Prpura trombtica trombocitopnica (PTI), 611 Errores frecuentes en el manejo de la crisis anafilctica, 130
Causas, 702 Medicaciones de uso frecuente, 131
Tratamiento de la urticaria y sintomtico del purito, 704 Q Reanimacin pretrmino de extremo bajo peso, 97, 98
Prurito localizado en zonas de piel lampia y otras, 713 QRS, duracin, 330 Recin nacido a trmino (RNT): valoracin inicial, 87
Prurito y flujo vaginal, 505 Querin de Celso, 719 Cuidados de rutina en el RNT, 88
Pseudoataxia, 467 Quemado, 964 Material para reanimacin neonatal, 89
Pseudohiperaldosteronismo, 1050 Quemaduras accidentales vs. provocadas, 965 Reflujo gastroesofgico, 285, 348, 365
Pseudohiperpotasemia, 1058 Quemaduras, clasificacin, 966, 967 Rehidratacin intravenosa, 1020
Pseudomotor cerebrii, 452 Queratitis, 661 Diferencias extracelular/intracelular, 1023
Pseudo-sncopes o no cardiognico, 314 Quinina, 811, 813 Preparacin del goteo, 1025
Pulga, picadura, 993 Quiste de cordn, 413 Rehidratacin oral, 1015
Pulseras de identidad, 24 Contenido hidroelectroltico soluciones de RO, 1018
Pulso paradjico, 207 R Rehidratacin, estrategia general, 1012
Pulsos arteriales en politraumatizado, 190 Rabia, profilaxis, 998 Criterios exclusin rehidratacin por va oral, 1013, 1016
Puncin cricotiroidea/cricotiroidotoma, 49 Radiacin aguda, lesiones 977, 984 Respirador, parmetros, 104
Puncin intrasea, 55, 56 Contaminacin, 979 Reticulocitos, 590
Tcnica, 55 Curvas de deplecin linfocitaria, 983 Reye, sndrome, 391
1222 Fijacin, 56 Deteccin y cuantificacin de la radiacin, 979 Ritmo de la unin, 328
Ritmo idioventricular, 60 Shock sptico, 125 Valoracin clnica de la gravedad en postinmersin, 958
Rodenticidas dicumarnicos, ingestin, 881 Shock txico, 729, 730 Sndrome reno-pulmonares, 299
Rotura artica, 205 Shock txico estafiloccico, sndrome del, 729 Sndrome torcico agudo, 592
Rotura diafragmtica, 206 SIADH, 1056 Sinovitis transitoria, 822
Rotura testicular, 583 Sfilis, 512 Sintomatologa intoxicaciones, 839
Rubola, 738 Signo de Darier, 693 Sintomatologa presente en algunas intoxicaciones, 839
Signo de la diana, 374 Sinusitis aguda, 630, 643, 663
S Signo de la seda, 412 Sinusitis y la rinitis crnica, 285
Salbutamol, 272, 273 Silibilina, antdoto, 907 SIRS, criterios, 123
Salicilatos, intoxicacin 872 Sncope, 310, 311 Solucin rehidratante, administracin, 1016
Toxicidad aguda, 873 Cardiognico, 314 Soluciones de rehidratacin oral, composicin, 1018
Toxicidad crnica, 874 Neurocardignico o vasovagal, 312 Somatostatina, 424
Salino al 3%, preparacin, 458 Reflejos situacionales, 313 Sondaje vesical, tcnica, 534
Sarampin, 738 Sntomas de alarma, 312 Soplo cardiaco, 319
Sarna, 693, 703, 714 Sndrome de Goodpasture, 229 Soplo inocente, criterios, 320, 321
Scarfone, score, 271, 278 Sndrome de Munchausen, 112, 113 Soplos, tipo, 320
Score de Boyer, 788 Sndrome de Reye, 391 Stevens-Johnson, sndrome, 724
Score de Scarfone, 271 Sndrome de Sandifer, 689 Streptococcus agalactiae, 767
Score de Westley, 267 Sndrome de Schnlein-Henoch, 299 Suero salino 3% (SS3%), 458
Secuestro esplnico, 592 Sndrome de secrecin inadecuada de hormona Suicidio; intento de, 1102
Sedoanalgesia, 249 antidiurtica, 550 Criterios alta, 1105
Seno enfermo, sndrome, 327 Sndrome de Steven Jhonson, 724 Sulfato de magnesio, 71, 81, 274
Sepsis, 122 Sndrome del seno enfermo, 327 Surfactante, 99
Manejo inicial en Urgencias, 122 Sndrome faloidiano, 907 Sustancias peligrosas a dosis pequeas, 845
Sepsis grave, signos clnicos, 779 Sndrome mano-pie, 592
Sepsis grave, 124 Sndrome miccional agudo, 544 T
Serpiente, mordedura, 1002 Sndrome nefrtico, 543 Taponamiento cardiaco, 202, 207, 317
Setas, ingestin, 903, 907 Sndrome nefrtico, 545, 547 Taponamiento nasal, 627
Con sntomas tardos, 907 Complicaciones, 547 Taquicardia ventricular sin pulso, 69
Shaked bay, 451 Criterios, 547 Taquiarritmias: taquicardia supraventricular, 332
Shock cardiognico, 315 Sndrome Pierdesal, 1056 Mecanismo de la TSV, 333
1223 Shock hipovolmico, 116 Sndrome post-inmersin, 956 Taquiarritmias QRS estrecho, diagnstico, 77
Taquicardia en Urgencias, 329 Con sntomas neurolgicos, 689 Tratamiento del dolor, frmacos, 243
Conduccin aberrante, 331 Muscular congnita, 688 Tratamiento de las taquiarritmias, 76,79
Duracin de QRS, 330 Posicional benigno, 690 Complejos anchos > 0,08 seg, 79
Taquicardia ventricular estable, 337 Tortcolis paroxstico benigno, 690 Drogas antiarrtmicas, 81
TCE en hemoflico, 594 Tortcolis posicional benigno, 690 Complejos estrechos, 76
Temblor, 485 Tos crnica, 280 Trauma abdominal, 208, 209
Clasificacin, 487 Tos persistente, 279, 284 Abdomen quirrgico, 209
Fisiolgico, 488 Causas, 284 Criterios de ingreso, 210
Parkinsonismos, 487 Tratamiento sintomtico, 289 Trauma espinal, 193
Temblor cerebeloso, 488 Tos postinfecciosa, 285 Exploracin dermatomas, 194
Temperatura, tcnica de registro, 256 Tos psicgena, 285 Requisitos tcnicos en las radiografas en el PT, 194
Temperatura corporal, variaciones, 256 Tos relacionada con alimentacin, 283 Trauma facial/nasal, 681
Tensin arterial sitlica y diastlica, percentiles, 143 Tos Pertusoide, 280 Heridas faciales, 681
Tensin arterial (mmHg), valores, 117 Txicos con efecto retardado, 845 Lesiones mandibulares, 681
Test de Apgar, 90 Toxisndromes, 838, 843 Lesiones naso/etmoidades, 684
Test de embarazo, 520, 521 Toxoide, 799 Signos sugestivos de fractura, 686
Test de hiperoxia, 224 Toxoplasmosis, adenopatas, 647 Lesiones rbito/malares, 684
Test rpido estreptococo, 634 Traccin mandibular, 34, 178 Signos sugestivos de fractura, 685
Ttanos, profilaxis, 999 Tramadol, dosis, 244 Trauma genital, 582
Tierra de Fuller, 858 Transfusin, criterios de, en anemia, 590 Escroto agudo traumtico, 583
Tiflitis, 615 Transiluminacin, 414, 577 Lesiones sugestivas de abuso sexual, 583
Tifus exantmico, 746, 751 Traqueotoma, 305 Trauma torcico, 199, 121
Tifus murino, 746 Cambio de cnula, 305 Traumatismo craneal leve, 212
Tinea Favus, inflamatorias, 719 Cuidados del estoma, 307 Valoracin de la intensidad del TCE, 213
Tia, 719, 720, 715 Obstruccin, 306 Traumatismo craneoenceflico grave, 196, 197
de los puntos negros, 720 Repermeabilizar la cnula y/o recanular, 307 Traumatismo facial-nasal, 681, 685
en placa gris, 720 Sangrado visible, 306 Traumatismo ocular, 673
Torniquete por pelo, 579 Trasplantado heptico, 415 Traumatismo odontolgico, 678
Torniquetes en politraumatizado, 190 Alteracin de los niveles inmunopresores, 417 Traumatismos hemoflicos, 595, 598, 601, 604
Torsin de hidtide, 572 Trasplantado renal, 561, 565 Traumatizado torxico inestable, 203
Torsin de ovario, 376, 500 Anuria, 568 Triada de Cushing, 107
Torsin testicular, 376, 570, 583 Crisis convulsiva, 563 Triage en catstrofes, 28
1224 Tortcolis, 687 Hipertensin arterial, 564 Triage proceso, 3, 12
Tringulo de valoracin peditrica, 3 Relleno capilar, 8 Vitamina K, 853, 858
Tromboembolismo pulmonar, 296 Tensin arterial diastlica, 6 Tratamiento con, 235
Sospecha, 297 Tensin arterial sistlica, 6 Volumen plaquetario medio, 613
Tromboflebitis del seno cavernoso, 667 Valoracin de la circulacin, 5 Vlvulo gstrico, 377
Trombopenia, 611 Valoracin de la respiracin, 4 Vmitos
Tuberculosis, 288, 801 Valoracin visual, 3 Cclicos, 388
Contacto con, 801 Vlvula de derivacin de LCR: malfuncin, 489, 490, 493 En patologa neurolgica, 389
Profilaxis postexposicin HIV, 807 Factores de riesgo de infeccin, 494 Indicaciones TAC, 293
Profilaxis primaria, 802 Manejo de la infeccin, 496 Lactantes con MEG, 379
Quimioprofilaxis secundaria, 803 Tipos del mal funcin, 490 Vmitos reiterados en mayores de 2 aos, 381
Tratamiento, 803 Varicela, 753 Diagnstico diferencial de vmitos segn origen, 386
Tuboendotraqueal (TET), posicin, 155 Complicaciones cutneas, 755 Indicaciones del TAC en vmitos > 2 aos, 393
Tumoracin escrotal, 574 Complicada, 754 Sntomas alarma, 383
Tumuracin inguinal en el nio, 410 En inmunodeprimidos, 754 Vmitos reiterados en menor de 3 meses, 362, 371, 372
Quiste de Cordn, 413 Meningoencefalitis, 756 Causas de patologa gastrointestinal asociada a vmitos
Reduccin, 414 Vasculitis, 607 en RN-lactantes, 365
Signos de alarma, 413 Ventilacin e intubacin en RCP, 45 Causas no gastrointestinales en vmitos en RN-lactantes,
Ventilacin en el politraumatizado, 185 367
U Evacuacin neumotrax, 186 Hematoma subdural, 378
Ubicacin del paciente, 7 Vrtigo, 391, 459 Irritacin peritoneal, 373
lcera pptica, 387 Laberntico, 460 Traumatismo craneoenceflico, 378
Uretritis, 581 Posicional paroxstico benigno, 471 Vmitos, sntomas de alarma, 383
Urocultivo, 531 Verrugas genitales, 512 Vulvovaginitis, 505, 506
Urticaria, 693, 701 Va area en el PT; control, 177, 178 Inespecfica, 506
Crnica o recidivante, 705 Va intratraqueal, 57 Tratamiento, 507
Pigmentosa, 692, 693 Administracin de frmacos, 56
Tcnica, 56 W
V Va umbilical, 95 Westley, score, 267
Valoracin inicial del paciente, 3 Vbora, mordedura, 1002
Bradicardia, 8 VIH profilaxis post exposicin, 805 Z
Escala abreviada A.V.D.N.,9 Virus papiloma humano VPH, 512 Zonas de Triage, 21
1225 Frecuencia cardiaca, 5 Vitamina B6, 857
Rinconmedico.me

Decisiones en Urgencias Pediatricas

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DECISIONES EN

SANTOS GARCA GARCA

Edicin revisada. 2011 Ergon

MERCEDES RUBIO SNCHEZ-TIRADO

ALVARADO ORTEGA Francisco BARRIO GMEZ DE AGERO Mara Isabel

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Situaciones de urgencia vital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Lesiones por agentes fsicos y animales . . . . . . . . . . . . . . . . 955 Urgencias metablicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011

INDICADA DIFUSIN-DISTRIBUCIN IMPLANTACIN PERODO

Listado de problemas Criterios de priorizacin

Telfono Indica llamada a otro personal (generalmente especialista, cirujano, etc.).

Nota sobre las dosis y frmacos indicados en los algoritmos

NIVELES DE NIVEL PACIENTE ACTIVAR ALARMA

El objetivo de la valoracin inicial no es diagnosticar el proce- Punto de Triage

NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL IV

ACTIVAR ALARMA RCP AVISO A MDICO VALORAR NECESIDAD DE

Proceso de triage Como ya se ha expuesto en el protocolo anterior el proceso

Niveles de priorizacin en el Triage

CONVOCAR EL GRUPO DE ACTIVAR EL PLAN DE NIVEL DE INFORMAR AL GABINETE

MEDIDAS PARA PERSONAL MEDIDAS SERVICIOS MEDIDAS URGENCIAS

Catstrofe externa El nivel puede verse incrementado si los heridos proceden de

ACOMPAADO Y CON PACIENTE NO ACOMPAADO O CON

CONTACTO CON PERSONAL CONTACTO CON PERSONAL

Materiales para identificacin Incluir en listado de pacientes identificados positivamente

NIVELES 4 Y 5 (LEVES) Verde NIVEL 3 (MEDIOS) Amarillo NIVELES 1 Y 2 (GRAVES) Rojo

A E ZONA DE ESPERA AUXILIAR ZONA DE ESPERA AUXILIAR PASO DIRECTO

PERSONAL IMPLICADO DESPACHO MDICO M A BOX-1 M E

Trfico de vehculos Descontaminacin

SITUACIONES DE URGENCIA VITAL

SOLICITAR TRANSPORTE COMPROBAR RESPIRACIN S

NO ENTRA EL CORREGIR POSICIN

Posicin lateral de seguridad

TOS ANIMAR A TOSER Y

SUJETO INICIAR RCP BSICA 6

MAYOR DE 1 AO EDAD? MENOR DE 1 AO

APLICAR 5 COMPRESIONES APLICAR 5 GOLPES APLICAR 5 GOLPES APLICAR 5 COMPRESIONES

REEVALUAR CADA CICLO REEVALUAR CADA CICLO

Sospechar obstruccin de la va area si: Si el paciente est consciente

HIPERVENTILAR CON FiO2=1 VALORAR EFECTUAR

PERSISTIR EN EL INTENTO ADMINISTRAR FRMACOS LOCALIZAR PUNTO DE

FIJAR Y ADMINISTRAR VA CENTRAL

RCP en curso dad y administrar un bolo de 5-10 ml de SSF despus de cada

EXISTEN QRS FIBRILACIN

RPIDA FRECUENCIA LENTA NORMAL FRECUENCIA LENTA AVISAR

TAQUICARDIA RPIDA PULSO

10 NO NO OPTIMIZAR VENTILACIN BOLO SSF DE 20 cc/kg

PULSO? S ECG NO MANTENER

MASAJE CARDIACO VA DIAGNOSTICAR NUEVO

INICIAR RCP BSICA

20 ASISTOLIA O BRADICARDIA VALORACIN BRADICARDIA 40-60 LPM

ESTABILIZACIN Y S VALORAR CAUSAS

ADRENALINA 0,01 mg/kg/dosis

Pulso lento o impalpable acidosis y la hipotensin grave) y puede evolucionar rpida-

Causas subyacentes Marcapasos

COMPROBAR RITMO NUEVO RITMO ACEPTABLE

RCP 2 min 4 J/K 4 J/K RCP 2 min COMPROBAR RITMO

Fibrilacin ventricular (ver Fig.)

Valorar golpe precordial

Desfibrilar (ver tambin tcnica en el protocolo n 16)

Adrenalina 1 vial =1 cc =1 mg IV/IC/ET 0,01 mg/kg 1 cc en 9 cc SSF 0,1 cc/kg

Hipoxia - Fallo en la oxigenacin - Fallo en el suministro de oxgeno

ESTRECHOS < 0,08 seg. TIPO DE ANCHOS-ABERRANTES 15

PROBABLE TPSV MANIOBRAS NO EFECTIVAS ADENOSINA NO EFECTIVAS

Monitorizacin En los pacientes estables debe descartarse que se trate de

Sincronizar desfibrilador fracasa, es decir, si no recupera su ritmo sinusal basal o un rit-