Ficha de Anamnese Corporal

Dados Pessoais
Nome: _____________________________________________ Idade: ______
Endereo: ___________________________________________
Bairro :_____________________ Cidade:____________ CEP : __________
Fones : Res:_____________________Comercial:___________________________
Profisso : ______________________ Est. Civil : ______________________
E-mail:_____________________________________________________________________
Indicao : _______________________
Motivo da Visita : ______________________________________________________________

Histrico
J fez tratamento esttico? Sim ( ) No ( ) Qual ? _____________________________
Alergia _________________________________________________________
Funcionamento intestinal : Regular ( ) Constipado ( )
Atividade fsica? Sim ( ) No ( ) Qual?_______________________________
Fumante? Sim ( ) No ( )
Alimentao : Regular ( ) Dieta ( ) Irregular ( )
Faz algum tratamento mdico ? Sim ( ) No ( ) Qual?___________________
Faz uso de medicamento?__________________________________________
Gestante. Sim ( ) No ( ) Quanto tempo?___________________
Marcapasso : Sim ( ) No ( )
Presena de prteses metlicas? Sim ( ) No ( ) Local?_________________
Tem problemas cardacos? Sim ( ) No ( ) Qual?_____________________
Portador de epilepsia? Sim ( ) No ( )
Portador de Marcapasso? Sim ( ) No ( )
Antecedentes oncolgicos? Sim ( ) No ( ) * ____________________________________
Alterao nos ovrios Sim ( ) No ( ) Qual? ________________________________
Ciclo menstrual: Regular ( ) Irregular ( ) Usa mtodo contraceptivo: Sim ( ) No ( )
Diabetes Sim ( ) No ( )
Hipertenso Sim ( ) No ( ) Faz uso de medicamento? _________________________________
Problema Renal Sim ( ) No ( ) Qual? _________________________________
Alterao de Tireide Sim ( ) No ( ) Qual? _____________________________
 Termo de Responsabilidade
As declaraes citadas so expresses de verdade, no cabendo a Janaina Binhame a
responsabilidade por informaes omitidas.
___/___/_____. Assinatura______________________________________________

Avaliao da Esteticista

FEG (celulite)
Grau Local Tipo
1( ) Edematosa ( ) Flcida ( ) Compacta ( )
2( ) Edematosa ( ) Flcida ( ) Compacta ( )
3( ) Edematosa ( ) Flcida ( ) Compacta ( )
4( ) Edematosa ( ) Flcida ( ) Compacta ( )

Adiposidade (gordura localizada)

Local Tipo
Edematosa ( ) Flcida ( ) Compacta ( )
Edematosa ( ) Flcida ( ) Compacta ( )
Edematosa ( ) Flcida ( ) Compacta ( )
Edematosa ( ) Flcida ( ) Compacta ( )

Hipotonia Muscular (flacidez muscular)

Local: ______________________________________________________________
Hipotonia Tissular ( flacidez da pele)
Local: ______________________________________________________________

Estrias
Tipo Cor Local
Hipertrfica ( ) Branca ( ) Vermelha ( )
Hipotrfica ( ) Branca ( ) Vermelha ( )

Tratamento Indicado
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
 Biometria
Data Abd. sup Abd. inf cintura culote Coxa d Coxa e Brao d Brao e

Total

_____/______/________.
Cliente ________________________________________________
Esteticista:_____________________________________________
Controle de sesses
Data Tratamento Assinatura Cliente
1 ___/____/____
2 ___/____/____
3 ___/____/____
4___/____/____
5___/____/____
6___/____/____
7___/____/____
8___/____/____
9___/____/____
10___/____/____