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ARTCULO / ARTICLE 147

SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006


Educacin Permanente en Salud:
una Estrategia para Intervenir en la
Micropoltica del Trabajo en Salud

Permanent Education in Health:


a Strategy for Acting Upon the Micropolitics
of the Work in Health

Emerson Elias Merhy1


Laura Camargo Macruz Feuerwerker2
Ricardo Burg Ceccim3

1Mdico, Profesor Libre-docente RESUMEN El artculo presenta las bases conceptuales de la poltica de educacin en
en Salud Colectiva, profesor visi-
tante y coordinador de la lnea salud desarrollada por el Ministerio de Salud en Brasil entre enero de 2003 y julio de
de Micropoltica y Trabajo en 2005; rescatando sintticamente la historia de la construccin del Sistema nico de Salud
Salud del Postgrado de Clnica
Mdica de la Universidad Federal (el sistema nacional de salud en Brasil) y de los principales retos para su consolidacin,
de Ro de Janeiro. Brasil.
emerson.merhy@gmail.com entre ellos los cambios en las maneras de producir las polticas y las prcticas de salud. Se
presenta adems un debate sobre la construccin del concepto de Educacin Permanente
2Mdica, Doctora en Salud
Colectiva, profesora adjunta del en Salud y una discusin sobre la naturaleza del trabajo en salud y su composicin tecno-
Instituto de Salud de la lgica, as como de la dinmica institucional de su constitucin, trayendo el plan de la
Comunidad de la Universidad
Federal Fluminense, profesora micropoltica como elemento fundamental para la comprensin y transformacin de las
colaboradora de la lnea de
Micropoltica y Trabajo en Salud prcticas de salud.
del Postgrado de Clnica Mdica PALABRAS CLAVE Educacin en Salud; Recursos Humanos en Salud; Calidad de la
de la Universidad Federal de Ro
de Janeiro. Brasil. Atencin de Salud, Acceso y Evaluacin.
laura.feuerwerker@gmail.com

3Enfermero, Doctor, profesor ABSTRACT This article presents the conceptual bases for the politics on health professional
adjunto de la Facultad de
Educacin de la Universidad education that was developed by the Brazilian Ministry of Health between January 2003
Federal del Rio Grande do Sul.
and July 2005. To do so, the authors present a synthetical overview on the Brazilian
Brasil.
burgceccim@mandic.com.br National System (SUS - Unified Health System) construction and the main challenges for
its consolidation, among which the changes in the ways of producing health policies and
practices. They also present a discussion about the conceptual building of Permanent
Education in Health and a debate about the nature of the work in health and its technological
composition, as well as the institutional dynamics involved In its production, bringing the
plan of the micropolitics as an essential element for the understanding and changing
of health practices.
KEY WORDS Health Education; Health Manpower; Health Care Quality, Access, and
Evaluation.
148 EMERSON E. MERHY, LAURA C. M. FEUERWERKER, RICARDO BURG CECCIM.
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006

1. INTRODUCCIN Y UN POCO tiene el ms alto grado de transparencia admi-


DE CONTEXTO nistrativa y posibilidades reales de que los seg-
mentos populares puedan intervenir de una
En comparacin con la mayora de los manera ms significativa en la definicin de las
pases latinoamericanos, Brasil vive un contexto polticas adoptadas.
particular respecto a la salud. Durante las dca- Tambin vivimos grandes tensiones por-
das del 70 y 80 se organiz, como parte inte- que ese proceso de construccin del sistema ha
grante y activa de la lucha contra la dictadura ocurrido en tiempos de "neoliberalismo", de gran-
militar, el movimiento de la Reforma Sanitaria des presiones internacionales para que el pas
Brasilera. Este fue un fuerte movimiento social adoptara las polticas de salud recomendadas por
que tena como bandera principal la defensa del los organismos internacionales, incluyendo la seg-
derecho ciudadano a la salud. mentacin de la oferta y del acceso, las "canastas
Por varias razones que no cabe aqu dis- bsicas" y la disminucin de la presencia del
cutir, este movimiento fue exitoso. No solamente Estado en la financiacin y en la prestacin de ser-
se logr introducir la salud como derecho del vicios de salud. O sea, en Brasil construimos un
ciudadano y deber del Estado en la Constitucin sistema pblico y universal, que busca garantizar
Nacional de 1988 que marc el fin del rgimen la atencin integral de la salud de los ciudadanos,
militar en Brasil sino que tambin se garantiz bajo fuerte presin "en contra" (4).
la organizacin efectiva de un sistema nacional y Adems, hay ambigedades producto
pblico de salud. Este sistema comenz su cons- de la relacin de fuerzas en el pas y de la misma
truccin a comienzos de los aos 90 (1). disputa de proyectos polticos y sociales. As la
A pesar de estos incuestionables avan- Constitucin de 1988, al mismo tiempo que ase-
ces, desde entonces vivimos, simultneamente, gur la salud como deber del Estado, garantiz la
una situacin de grandes conquistas y de grandes existencia de un subsistema privado de salud,
tensiones y desafos (2,3). que debiera funcionar articuladamente y de
Grandes conquistas, porque el Sistema manera complementaria al sistema pblico.
nico de Salud (SUS) se ha organizado basndo- En efecto, simultneamente al desarro-
se en la ampliacin de la oferta de servicios pbli- llo del SUS (responsable en la actualidad por la
cos de salud en todo el territorio nacional. Se ha completa atencin a la salud de 145 millones de
logrado llevar la salud a ms de 5.600 municipios brasileos), creci un sector privado que atien-
del pas, ya que son los municipios los que tienen de a otros 35 millones de brasileos (solo par-
la responsabilidad de proveer la atencin primaria cialmente, ya que a nivel de los procedimientos
de salud en Brasil. Adems, dependiendo del ms costosos, en el 90% de los casos la respon-
tamao del municipio y de la red de servicios dis- sabilidad de su financiamiento recae bajo el sis-
ponible, la secretara municipal de salud llega a tema pblico, como es el caso de la terapia
ser responsable por la gestin plena del sistema, renal sustitutiva y los transplantes, dato que
es decir, responsable por garantizar el acceso de constituye a Brasil en el mercado pblico ms
sus ciudadanos a todo tipo de cuidado, ya sea pri- grande del mundo).
mario, especializado, de urgencia, etc. El sector privado est concentrado sobre
Para garantizar la articulacin de las tres todo en la regin sureste del pas y en las grandes
esferas de gobierno, federal, provincial y munici- ciudades; es segmentado porque ofrece distintas
pal, en lo que respecta a las polticas de salud, se modalidades de servicios dependiendo de la capa-
han creado instancias bi y tripartitas de negocia- cidad de pago. Este sector est bajo regulacin
cin entre los respectivos gestores, que solo ope- estatal y a travs de ella se busca asegurar los dere-
ran en base a decisiones consensuadas. A travs chos ciudadanos tambin en en el mbito privado.
de los Consejos de Salud existen tambin meca- ste es un movimiento reciente, pero que est
nismos bien establecidos de control ciudadano generando un proceso interesante (5).
en todas las esferas de gobierno relacionadas con Como consecuencia de este contexto,
salud. Esto hace que, a pesar de las limitaciones se ha estado siempre trabajando en un rgimen
que todava existen, sea el sector salud el que de restriccin de fondos y de disputa poltica
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respecto al concepto de salud como derecho del conquistar ha sido construido a travs de arduos
ciudadano versus derecho del consumidor. esfuerzos y de movimientos contradictorios de
Vivimos tambin grandes desafos por- descentralizacin y de re-centralizacin.
que el SUS, a pesar de ser el sistema de salud Los mecanismos de financiacin del sis-
vigente, amparado constitucionalmente en sus tema son bastante representativos de esa lucha y
principios, trabaja con directrices, conceptos y de la oscilacin entre descentralizacin y centrali-
prcticas que son contrahegemnicos en la socie- zacin. La financiacin del sistema es tripartita, es
dad. O sea, el SUS es un sistema de salud demo- decir, responsabilidad de las tres esferas de gobier-
crtico que viene siendo construido a partir de no. La esfera federal es responsable por aproxima-
los servicios y prcticas de salud previamente damente la mitad de las inversiones pblicas y las
existentes, que operaban y siguen operando bajo provincias y los municipios por la otra mitad. Los
otra lgica, alimentada por intereses econmicos recursos se transfieren de una esfera a la otra direc-
y corporativos an vigentes (6). tamente, por medio de los llamados fondos de
Esa es parte de la explicacin acerca de salud. Eso permite la vinculacin exclusiva de los
la distancia entre determinados enunciados ya recursos a las acciones de salud y tambin posibi-
consagrados de la reforma sanitaria atencin lita que cada esfera de gobierno articule y financie
integral, concepto ampliado de salud, intersecto- las polticas de acuerdo a sus realidades locales,
rialidad y las prcticas de salud hegemnicas. siempre respetando las directrices y orientaciones
Esa tambin es parte de la explicacin sobre el articuladas nacionalmente (7).
descomps entre la orientacin de la formacin Sin embargo, a lo largo de los ltimos
de los profesionales de salud y los principios, las aos, se han multiplicado los llamados mecanis-
directrices y las necesidades del SUS. mos inductores de financiacin, de acuerdo a los
Pero hay ms. El SUS, que es una pol- cuales el gobierno federal ofrece transferencias
tica, un proyecto y varias otras cosas al mismo adicionales de recursos a los municipios y pro-
tiempo, demanda actores sociales para ser produ- vincias que adhieren a las polticas nacionales. Si
cido, sostenido y recreado. Sin embargo, la cons- bien estas polticas ciertamente son concertadas
truccin del sistema viene siendo operada en una en las instancias deliberativas nacionales, se
realidad en que, de hecho, no hay actores total- observa que, en general, responden a iniciativas
mente consolidados para cumplir las tareas nece- del Ministerio Nacional. O sea, el dinero adicio-
sarias. Por todo eso, la existencia misma del SUS nal se transfiere para que tal o cual poltica nacio-
y las concepciones en que est basado no son nal sea implementada, quitando o reduciendo,
hegemnicas. de cierta manera, la libertad de los gestores pro-
En la prctica, el sistema todava es frgil vinciales y sobre todo municipales de definir y
y est en plena construccin y no hay indicios cla- operar sus propias polticas. De esa manera, los
ros de que ser posible implantarlo en su profun- mecanismos de financiacin se han convertido
didad bsica, pues para esto dependemos, decisi- en el principal locus de disputa poltica respecto
vamente, de la construccin de actores para cum- al modus de operar el sistema (7).
plir esos roles en nuevos espacios de encuentro y Pero hay ms. Tradicionalmente el
produccin de las prcticas y polticas de salud. Ministerio Nacional y las Secretaras Provinciales
de Salud trabajan con las polticas de salud de
modo fragmentado: gestin separada de la aten-
2. LAS MANERAS DE HACER cin, atencin separada de la vigilancia y cada una
POLTICA DE SALUD de ellas dividida en tantas reas tcnicas como tan-
tos sean los campos de saber especializado.
Tradicionalmente cada rea tcnica
A pesar de ser un sistema descentraliza- parte del mximo de conocimientos acumulados
do, las prcticas de elaboracin y de implemen- en su campo y de los principios polticos consi-
tacin de las polticas de salud histricamente derados ms avanzados para examinar los pro-
han sido centralizadas y centralizadoras. O sea, blemas de salud del pas. A partir de esos referen-
el grado de descentralizacin que se ha logrado tes, los programas de accin son propuestos y se
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establecen para su implementacin mecanismos ampliacin de la democracia, no solamente con


de estmulo, generalmente financieros, y se ofer- base en el fortalecimiento de los poderes locales,
tan subsidios tcnicos que se operacionalizan, en sino tambin en la participacin directa de traba-
general, por intermedio de una serie de capacita- jadores y ciudadanos en la formulacin de las
ciones para transmitir a los gestores locales y a polticas de salud.
los trabajadores las nuevas orientaciones en cada Si bien an no existe consenso respecto
rea. Son miles las iniciativas de capacitacin as a la necesidad de ahondar la descentralizacin
producidas. O sea, en el SUS, las capacitaciones en el SUS, s existe un acuerdo ms fuerte respec-
y los financiamientos inductores son tradicional- to a las limitaciones de las "estrategias de capaci-
mente los principales medios utilizados para tacin" como "brazo efector" para la implemen-
favorecer la implementacin de las "polticas" y tacin de las polticas. Particularmente para los
los programas de salud (8). gestores provinciales y municipales es evidente
Pensamos sin embargo, que este no es el agotamiento de la pareja "incentivo financie-
el nico modo de "hacer poltica" y, sobre todo, ro/estrategias de capacitacin" (9).
que este no es un modo de hacer poltica cohe- Lo anterior supone la necesidad de
rente con el principio de descentralizacin y que desarrollar nuevas iniciativas capaces de produ-
conduzca e induzca a la atencin integral de la cir el cambio de conceptos y prcticas de salud
salud, uno de los objetivos centrales de la refor- requeridos por los principios del SUS, en espe-
ma del sector en Brasil. cial la combinacin de acceso universal y gratui-
Considerando los principios organizati- to con atencin integral y de calidad, en un pas
vos del SUS, el papel de las reas tcnicas y de en franca transicin epidemiolgica.
los niveles centrales debera ser definir principios
y directrices de las polticas en cada uno de los
campos especficos. A partir de ah se deberan 3. EDUCACIN PERMANENTE: UNA
apoyar las otras esferas de gestin en la construc- POSIBILIDAD DE PENSAR UNA POLTICA
cin de las mejores estrategias para enfrentar los DE EDUCACIN DE LOS PROFESIONALES
problemas de salud de acuerdo a las especificida- DE SALUD EN SINTONA CON LA
des y a las polticas de cada nivel local, tomando DEMOCRACIA Y EL CAMBIO DE LAS
en cuenta los principios y directrices que fueron PRCTICAS DE SALUD
concertados.
La necesidad de descentralizar se expli-
ca de varias maneras, entre las cuales, se destaca La bsqueda de estrategias que favorez-
el hecho de que las reas tcnicas de los niveles can el cambio de conceptos y prcticas es una de
centrales de los gobiernos federal, provincial y las razones por las cuales las temticas relaciona-
hasta municipal, en el caso de las metrpolis, tra- das a la fuerza de trabajo en salud han ganado
bajan con datos generales, que posibilitan identi- destaque y relevancia a lo largo de la implemen-
ficar la existencia de los problemas y sus explica- tacin del sistema. Se considera indispensable
ciones generales, pero que no permiten com- para la consolidacin del SUS la existencia de
prender su conformacin especfica en cada con- polticas efectivas tanto en lo que respecta a las
texto particular. relaciones laborales y polticas de vinculacin de
La mirada que permite comprender la los trabajadores al sistema, como en los aspectos
especificidad de la gnesis de cada problema en relacionados a la formacin y desarrollo de los
las situaciones reales es necesariamente local. trabajadores de salud.
Por lo tanto, es fundamental establecer el dilogo Esas eran las prioridades de trabajo de
entre las diferentes reas tcnicas del nivel nacio- la nueva Secretara de Gestin del Trabajo y de la
nal y la gestin local para la elaboracin de estra- Educacin en Salud, que fue creada en el
tegias adecuadas y el enfrentamiento ms efecti- Ministerio de Salud al inicio del gobierno del
vo de los problemas. Presidente Lula da Silva y que perduraron hasta
Adems, otro compromiso clave del julio de 2005, cuando hubo cambio de ministro
movimiento de la reforma sanitaria brasilea es la y de polticas.
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No cabe aqu explorar con detalle las Es por eso que el trabajo en salud no es
diferentes dimensiones trabajadas para la cons- completamente controlable, pues est basado en
truccin de esa poltica de educacin para el una relacin entre personas en todas las fases de
SUS. Sin embargo, interesa discutir las bases con- su realizacin y, por lo tanto, siempre sujeto a los
ceptuales que llevaron a que se adoptara la designios del trabajador en su espacio autnomo,
Educacin Permanente en Salud (EPS), como uno privado, y de concretizacin de la prctica.
de los pilares para la construccin de prcticas Lejos de ser "cajas vacas", cada trabaja-
innovadoras para la gestin democrtica del sis- dor y cada usuario tiene ideas, valores y concep-
tema y para la configuracin de prcticas de ciones acerca de salud, del trabajo en salud y de
salud capaces de aproximar el SUS al objetivo de cmo debera ser realizado. Asimismo, todos los
brindar una atencin de salud integral y de cali- trabajadores utilizan activamente sus pequeos
dad para todos los brasileos (10). espacios de autonoma para actuar en salud
El primer punto es la comprensin de como les parece correcto, de acuerdo con sus
las particularidades del trabajo en salud y por lo valores y/o intereses (13).
tanto se ha buscado construir un referente con- Los servicios de salud, entonces, son
ceptual, que empieza por reconocer el hecho de escenarios de la accin de un equipo de actores,
que la salud se produce "en acto". O sea, el pro- que tienen intencionalidades distintas en sus
ducto del trabajo en salud solamente existe acciones y que disputan el sentido general del
durante su misma produccin y para las personas trabajo. Actan haciendo una mezcla, no siem-
directamente involucradas en el proceso, esto es pre evidente, entre sus territorios privados de
trabajadores y usuarios. accin y el proceso pblico de trabajo. El cotidia-
Para concretar un acto de salud, los traba- no, por lo tanto, tiene dos caras: la de las normas
jadores utilizan un "maletn tecnolgico", com- y roles institucionales y la de las prcticas priva-
puesto por tres modalidades de tecnologas: las tec- das de cada trabajador (12).
nologas "duras", que corresponden a los equipa- Los gestores del SUS federales, provin-
mientos, medicamentos, etc.; las tecnologas "blan- ciales y municipales, cumplen un papel decisivo
da-duras", que corresponden a los conocimientos en la conformacin de las prcticas de salud por
estructurados, como son la clnica y la epidemiolo- medio de las polticas, de los mecanismos de finan-
ga; y las tecnologas "blandas", que corresponden ciacin, etc., pero no gobiernan solos. A pesar de
a las tecnologas relacionales, que permiten al tra- haber una direccin definida por aquellos a quien
bajador escuchar, comunicarse, comprender, esta- formalmente cabe gobernar, en la prctica todos
blecer vnculos, y cuidar del usuario (11). gobiernan, incluidos los trabajadores y los usuarios.
Lo que confiere vida al trabajo en salud Carlos Matus dice que todos son agentes
son justamente las tecnologas "blandas", que posi- de la organizacin (g) y que algunos estn en posi-
bilitan al trabajador actuar sobre las realidades sin- cin de "alta direccin" (G). Entonces, la verdade-
gulares de cada usuario en cada contexto, utilizan- ra organizacin es definida por el conjunto de
do las tecnologas "duras" y "blanda-duras" como acciones gubernamentales que todos realizan en
una referencia. Cuanto menos creativo es el traba- el cotidiano. O sea, gobiernan quienes hacen (14).
jo y con menor flexibilidad para enfrentar las con- Todo actor en situacin de gobierno
tingencias que la singularidad impone, se torna en encuentra delante de s otros actores que tambin
un trabajo menos vivo y ms muerto (12). gobiernan y disputan la direccin de la accin,
Es exactamente en ese espacio del traba- utilizando para esto los recursos de que disponen.
jo vivo, en el cual los trabajadores de salud re- Claro que los actores en situacin de gobierno
inventan constantemente su autonoma en la pro- disponen, en principio, de un grado mayor de
duccin de actos de salud. Es en ese espacio priva- control sobre los recursos, pero necesitan saber
do, en que ocurre la relacin intersubjetiva entre gobernar y disponer de una determinada caja de
trabajador y usuario, que se construye y re-constru- herramientas que compone su capacidad de
ye la libertad de hacer las cosas de manera que gobernar. Cuando un actor "juega bien", puede
produzcan sentido, al menos para los trabajadores, ampliar su gobernabilidad. Este es un elemento
pero preferentemente para las dos partes. fundamental para la gestin de las organizaciones
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de salud y para los que pretenden favorecer la La intervencin puede estar orientada a
transformacin de las prcticas de salud. aumentar la gobernabilidad del gestor por medio
Existen, entonces, por lo menos tres de la ampliacin de los controles, impactando en
campos de tensin que operan dentro de las las prcticas personales de los profesionales. Por
organizaciones de salud (12): ejemplo, restringiendo la intervencin, por
medio del control de costos o por medio de la
El territorio de las prcticas de salud es un institucin de programas estructurados de organi-
espacio de mltiples disputas y de constitu- zacin de las prcticas de salud; y/o actuando
cin de polticas, definido a partir de la sobre las disputas que ocurren cotidianamente y
accin de distintos actores, que dependiendo buscando imponer control sobre ellas; y/o impo-
de sus intereses y de la capacidad de actuar, niendo los intereses particulares de algunos
se alan o se confrontan en el intento de afir- como si fueran los intereses de todos.
mar una determinada conformacin del espa- Pero estos pueden tambin ser espacios
cio sanitario que responda a sus intereses. La estratgicos para disparar nuevos procesos de pro-
nica manera de enfrentar ese juego de modo duccin de salud, nuevos desafos a las prcticas y
de hacer prevalecer los intereses de los usua- conceptos dominantes, y nuevas relaciones de
rios es por medio del control social y de la poder. La gran posibilidad de quebrar la lgica
concertacin poltica. predominante en la salud, es su deconstruccin en
La produccin de actos de salud es terreno del el espacio de la micropoltica, en el espacio de la
trabajo vivo, es decir, es un terreno en el cual organizacin del trabajo y de las prcticas (12).
predominan las tecnologas blandas (relacio- En la poltica de educacin para el
nales), en detrimento de las tecnologas duras SUS, la gestin del Ministerio de Salud entre
(equipamientos y saberes estructurados). El 2003 y 2005, se propuso trabajar la EPS como
trabajo vivo predomina porque la produccin una "caja de herramientas" que permitiera
de actos de salud opera siempre en medio de actuar sobre la micro-poltica del trabajo en
altos grados de incertidumbre y con grados no salud, para ampliar los espacios locales de con-
despreciables de autonoma de los trabajado- certacin de polticas y los espacios de libertad
res. Es exactamente esa caracterstica que abre de los trabajadores en la conformacin de las
grandes posibilidades para estrategias que prcticas, y crear espacios colectivos con poten-
posibiliten la construccin de nuevos valores, cial para construir nuevos acuerdos de convi-
comprensiones y relaciones, pues hay espacio vencia, comprometidos con los intereses y
para la invencin. necesidades de los usuarios (8,10).
El terreno de las organizaciones de salud, por
ser un espacio de intervencin de diferentes
actores con capacidad de autogobierno, que 4. LOS REFERENTES CONCEPTUALES DE LA
disputan la orientacin del cotidiano con las POLTICA DE EDUCACIN PARA EL SUS
normas y reglas instituidas, est siempre bajo
tensin por la polaridad entre autonoma y
control. Este tambin es un espacio de posibi- La propuesta de la EPS fue trabajada en
lidades para la construccin de estrategias que Amrica Latina por iniciativa de la Organizacin
lleven a los trabajadores a utilizar su espacio Panamericana de la Salud (OPS) en la primera
privado de accin en favor del inters pblico, mitad de los 1990. La OPS ha producido materia-
esto es, de los usuarios. les conceptuales (15) y ha apoyado el desarrollo
de una serie de iniciativas en diversos pases del
Esos tres campos de tensin son lugares continente.
estratgicos para cualquier intervencin con el La Educacin Permanente para la OPS
objetivo de aumentar la gobernabilidad del ges- es una estrategia para la construccin de proce-
tor o para definir las posibilidades de implemen- sos ms eficaces para el "desarrollo del personal
tacin de un determinado diseo organizativo de de salud", que parten de la realidad concreta y
la atencin. son ms participativos.
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La propuesta est basada en desarrollos enfrentar y que surgen a partir del anlisis del
conceptuales del campo de la pedagoga, que proceso de trabajo en salud (16).
incluyen elementos de la pedagoga crtica y del Sin embargo, considerando la impor-
constructivismo. A partir de otra vertiente de tra- tancia para la consolidacin del SUS del cambio
bajo de la OPS, es posible identificar aportes de las prcticas y conceptos de salud en un con-
desde la planificacin estratgica, para los recur- texto de contrahegemona y de la radicalizacin
sos humanos en salud (16). de la democratizacin del sistema, nos pareci
A partir de esos referentes, se reconoce extremadamente apropiado agregar a la pers-
que la condicin indispensable para que una per- pectiva de la EPS, la contribucin del anlisis
sona u organizacin decida cambiar o incorporar institucional y de las pedagogas institucionales.
nuevos elementos a su prctica y a sus concep- El anlisis institucional tiene por obje-
tos, es la percepcin de que la manera vigente de to elucidar las prcticas sociales. Mediante el
hacer o de pensar es insuficiente o insatisfactoria anlisis en situacin es posible desenmascarar
para dar cuenta de los desafos de su trabajo, es las relaciones que los individuos y los grupos
la sensacin de incomodidad. Esta percepcin de establecen con las instituciones. Ms all de las
insuficiencia tiene que ser intensa, vvida, perci- racionalizaciones ideolgicas, jurdicas, socio-
bida. No se produce mediante aproximaciones lgicas, econmicas, y polticas, la elucidacin
discursivas externas. La vivencia y la reflexin de esas relaciones pone en evidencia que el
sobre las prcticas son las que pueden producir la lazo social es, ante todo, un arreglo del no-
incomodidad y la disposicin para producir alter- saber de los actores en cuanto a la organizacin
nativas de prcticas y de conceptos, para enfren- social. Es conveniente, por lo tanto, convocar
tar el desafo de las transformaciones. el sentido confiscado, ponerlo en cuestin,
Ese tambin es el mvil para el aprendi- obligarlo a hablar nuevamente (17).
zaje de los adultos: un problema concreto que no Autogestin, institucionalizacin, impli-
se puede enfrentar con los recursos disponibles o cacin, analizador, anlisis colectivo de las
vigentes. Esa es la clave para que los adultos se dis- demandas sociales e intervencin son conceptos
pongan a explorar el universo, buscando alternati- con que trabaja el anlisis institucional.
vas para problemas que les parecen importantes, El anlisis en s mismo, es definido
relevantes. Una informacin o experiencia peda- como un proceso colectivo, del cual cada uno
ggica solamente produce sentido cuando dialoga debe poder apropiarse en situacin. El analizador
con toda la acumulacin anterior que las personas es un disparador natural o construido que facili-
traen consigo. Partir de las incomodidades, dialo- ta, por su mediacin propia, justamente esa apro-
gar con lo acumulado y producir sentido, son las piacin y la popularizacin del anlisis.
claves para el aprendizaje significativo. Explicitar las implicaciones, tanto en
El proceso de trabajo en salud es toma- el sentido psicolgico implicaciones afectivas
do, entonces, como objeto de reflexin con la y libidinales, como en el lgico y poltico,
participacin activa de los trabajadores de salud. implicaciones institucionales, reconocimiento
Los procesos educativos se construyen a partir de del status, de las posiciones desde donde se
la realidad de los trabajadores, de sus concepcio- habla, de los intereses de clase, de las transver-
nes y de sus relaciones de trabajo. salidades, de las opciones ideolgicas y de la
Por otro lado, para esta forma de abor- pertenencia, etc., devolver a los comporta-
daje es fundamental reconocer la complejidad mientos individuales y colectivos significacio-
involucrada en el trabajo en salud, que incluye nes y dimensiones cuidadosamente ignoradas
disputas de poder, lgicas corporativas, proble- por las formas de anlisis de tipo psicolgico y
mas poco estructurados, escasa gobernabilidad organizacional. As ser posible percibir que,
para enfrentar problemas crticos, organizacio- an en un espacio restringido de intervencin
nes complejas, etc. Se utilizan, entonces, ele- sobre grupos o colectivos determinados, es
mentos de la planificacin estratgica tanto posible comprender la presencia de lo macro-
para construir pistas, como para comprender la social, el sistema en su conjunto, lo que consti-
naturaleza de los problemas que se pretende tuye el verdadero objeto de anlisis (17).
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Ese proceso es indispensable para que aproximaran el sistema y sus trabajadores a la


uno se pueda convertir en co-autor de su propia atencin integral de la salud.
historia. Para producir novedades, innovaciones Lo ms rico en la propuesta adoptada
en la manera de producir y pensar salud necesi- de EPS en sus inicios, fue la interrogacin de la
tamos de trabajadores y usuarios que correspon- realidad y su meta de pactos y acuerdos diver-
dan a un trptico: agente-actor-autor. La nocin sos que conforman propuestas y proyectos
de agente revela las determinaciones macro y potentes para cambiar las prcticas y operar
contextuales sobre el ser y estar de cada uno. El realidades vivas, actualizadas por los diferentes
actor permanece "actuado" pero acrecienta algo saberes en conexin, por la actividad de los dis-
a la obra, incluso sin llegar a tornarse en su ori- tintos actores en escena y por la responsabili-
gen; ya el autor asume su propia invencin, se dad con los colectivos.
torna productor de algo. Tornarse autor es la
capacidad conquistada de ser su propio co-
autor, de situarse explcitamente en el origen de 5. ALGUNOS DISPARADORES PARA
los propios actos, en el origen de s mismo TRABAJAR LA EPS COMO POLTICA
como sujeto (Cuadro 1).
No hay jerarqua entre esas nociones,
no nos liberamos de la condicin de agente, La EPS fue propuesta en el 2003 y opera-
somos y seguimos siendo una cosa y la otra. Se da durante 30 meses con los siguientes objetivos:
trata de una comprensin de los comportamien-
tos del sujeto tanto en funcin de su historia producir nuevos pactos y nuevos acuerdos
como de su estructura personal, que permanece colectivos de trabajo en el SUS;
articulada a la realidad sociolgica. tener como foco los procesos de trabajo: aten-
Una de las finalidades de la EPS, por lo cin, gestin, participacin y formacin;
tanto, sera la contribucin para que cada colec- tener por objetivo y no por objeto los equipos
tivo pudiera conquistar la capacidad de ser su y no los trabajadores corporativamente organi-
propio co-autor en medio de un proceso de re- zados, es decir, un enfoque multiprofesional e
invencin de las instituciones de salud. interdisciplinario;
Los conceptos y las herramientas del generar o buscar la generacin de colectivos
anlisis institucional han sido utilizados de mane- organizados para la produccin y no la ges-
ra subsidiaria para la creacin de espacios colec- tin de recursos humanos, pues la mirada
tivos y para la proposicin de disparadores que "del otro" es fundamental para crear la posi-
pudieran facilitar la reflexin crtica de los grupos bilidad de problematizar y detectar las
y equipos del SUS. La reflexin sobre las prcti- "incomodidades";
cas vividas es la que permite generar la incomo- posibilitar la construccin de estrategias con
didad y la disposicin necesarias para producir mayor potencial de ser llevadas a la prctica
alternativas de prcticas y de conceptos para porque los diferentes actores estaban partici-
enfrentar el desafo de producir transformacio- pando efectivamente de su proposicin;
nes. Las transformaciones son las que actualizan introducir la nocin de colectivos de produc-
las prcticas. Lo actual debe ser siempre renova- cin en lugar de la nocin de recursos huma-
do para que la realidad sea la fuerza viva de sus nos o de capital humano (8).
autores (8,18).
El equipo de EPS consider, por lo Han sido tres los disparadores propues-
tanto, que para producir cambios de prcticas de tos e implementados para desencadenar el pro-
gestin y de atencin a la salud en el SUS, sera ceso de Educacin Permanente en el sistema de
fundamental dialogar con las prcticas y concep- salud brasileo: los Polos de EPS, la formacin
ciones vigentes, problematizarlas no en abstrac- de facilitadores de EPS y la red de municipios
to, sino en lo concreto del trabajo de cada equi- colaboradores de la EPS.
po y crear condiciones para que se construyeran
nuevos pactos de convivencia y prcticas que
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006


Cuadro 1. PARALELO ENTRE LA PEDAGOGA DE LA EDUCACIN CONTINUA Y LA PEDAGOGA
DE LA EDUCACIN PERMANENTE.
REFERENCIA ANALTICA EDUCACIN CONTINUA EDUCACIN PERMANENTE

PRESUPUESTO El "conocimiento" preside/defi- Las prcticas son definidas por


PEDAGGICO ne las prcticas. El aprendizaje mltiples factores (conocimientos,
es propuesto como transmisin valores, relaciones de poder, orga-
de contenidos, centrado en el nizacin del trabajo, etc.). El
conocimiento. aprendizaje requiere que se traba-
je con elementos que produzcan
sentido para los actores involucra-
dos (aprendizaje significativo), as
como que posibilite crear nuevos
sentidos (crear y recrear relacio-
nes), centrado en las relaciones.

OBJETIVO PRINCIPAL Actualizacin de conocimien- Transformacin de las prcticas.


tos especficos.

PBLICO Profesionales especficos, de Equipos de atencin y/o de gestin


acuerdo con los conocimientos en cualquier esfera del sistema:
a trabajar. docentes, estudiantes y usuarios.

PLANIFICACIN/ Descendente. A partir de una Ascendente. A partir del anlisis


PROGRAMACIN lectura general de los proble- colectivo de los procesos de traba-
EDUCATIVA mas, se identifican temas y jo se identifican los nodos crticos
contenidos para trabajar con (de naturaleza diversa) a ser enfren-
los profesionales, generalmente tados en la atencin y/o en la ges-
bajo el formato de cursos. tin, en la formacin y en la educa-
cin popular. Posibilita la construc-
cin de estrategias contextualiza-
das que promuevan el dilogo
entre las polticas generales y la sin-
gularidad de lugares y personas.

ACTIVIDADES Cursos estandarizados; carga Muchos problemas son resueltos /


DIDCTICO- horaria, contenido y dinmicas enfrentados en situacin.
PEDAGGICAS definidos centralmente. Las
actividades educativas son Cuando son necesarias, las activi-
construidas de modo desarticu- dades educativas son construidas
lado en relacin a la gestin, a de modo ascendente, tomando en
la organizacin del sistema y al cuenta las necesidades especficas
control social. de profesionales y equipos. Las acti-
vidades educativas son construidas
La actividad educativa es pun- de modo articulado con medidas
tual, fragmentada y se agota para la reorganizacin del sistema
en s misma. (atencin - gestin - formacin -
control social articulados), que
implican acompaamiento y
apoyo tcnico.

REPERCUSIONES Acumulacin cognitiva; erudi- Constitucin de equipos para


EDUCATIVAS cin; racionalidad instrumental apoyo tcnico en temticas espe-
en la conduccin de procesos cficas prioritarias; institucin de pro-
y mtodos. cesos de asesoramiento tcnico
para formulacin de polticas espe-
cficas; desarrollo de habilidades
asistenciales; desarrollo de capaci-
dades pedaggicas; racionalidad
tico-esttico-poltica en la con-
duccin de procesos y mtodos.

Fuente: Ministerio de Salud. Secretara de Gestin del Trabajo y de la Educacin en Salud. Brasil. 2005 (8).
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5.1. POLOS DE EPS control por parte de los diferentes actores, lo


que redund en lentitud o en burocratizacin
Los Polos de EPS han sido propuestos de los espacios.
como un modo de favorecer la articulacin A pesar de estas dificultades, no se ha
local/regional de todos los actores institucionales registrado nunca antes tal grado de compromiso
que son importantes para pensar y realizar la for- de los gestores y dems actores, con la temtica
macin y el desarrollo de los profesionales de de la formacin y desarrollo de los profesionales
salud. Son espacios para producir las acciones y tampoco se haba propiciado oportunidad igual
de EPS y tienen como papel: de debate sistemtico, sobre la organizacin y las
prcticas de salud.
identificar las necesidades de formacin, de
acuerdo a la situacin de salud y a la organi-
zacin del SUS en los municipios y regiones 5.2. LA FORMACIN DE FACILITADORES DE EPS
(entre municipios);
identificar las potencialidades de cada institu- La EPS propicia la reflexin colectiva
cin local para construir bases locales de for- sobre el trabajo en el SUS. Para ello, es necesario
macin y desarrollo; un instrumental que incluya la atencin integral,
establecer las prioridades para las acciones de la produccin del cuidado, el trabajo en equipo,
educacin de acuerdo a cada regin local; la dinamizacin de colectivos, la gestin de equi-
construir en asociacin cooperativa las iniciati- pos y de unidades, la capacidad de problematizar
vas de formacin y desarrollo: capilarizadas, e identificar puntos sensibles y estratgicos para la
contextualizadas, transformadoras (19). produccin de la misma EPS.
Una de las debilidades de la operacin
Los Polos, por lo tanto, se conforman de los Polos era justamente la falta de dominio
como nuevas instancias del sistema de salud que sobre lo que es EPS y las maneras de operarla.
renen, en las diferentes localidades/regiones del Por eso se ha construido un proceso descentrali-
pas, gestores provinciales y municipales del zado de formacin de tutores y facilitadores
SUS, instituciones formadoras (universitarias y que combina momentos presenciales con un
tcnicas), trabajadores y usuarios del sistema. El acompaamiento a distancia, que ya ha involu-
objetivo es identificar temticas prioritarias y pro- crado la participacin de casi diez mil personas
poner acciones de formacin y desarrollo para en todo el pas.
los trabajadores del sistema. Durante su proceso de formacin, tutores
Noventa y seis Polos se han organizado y facilitadores tienen el compromiso de desencade-
en todo el pas, contando con la participacin de nar las acciones de EPS necesarias para el enfrenta-
ms de 1.400 actores institucionales: gestores miento de los puntos crticos prioritarios para la cali-
provinciales y municipales de salud, instituciones ficacin del sistema de salud identificados en cada
de enseanza superior, escuelas tcnicas, organi- municipio o regin local. La nueva "caja de herra-
zaciones de los trabajadores y de los usuarios del mientas" ofrecida por el curso, por lo tanto, va sien-
sistema, movimientos sociales, etc. do debatida y experimentada a lo largo del proceso
Sin embargo, su operacionalizacin de formacin.
ha encontrado dificultades. Los problemas son Los tutores son personas con afinidad
varios: la escasa capacidad de proposicin de con la poltica de EPS, comprometidos con la arti-
actores fundamentales como son los gestores culacin local/regional y con experiencia previa
municipales del sistema de salud; la dificultad en facilitacin de procesos grupales. Han sido
de construir dinmicas de trabajo giles consi- seleccionados por concurso pblico manejado
derando la participacin conjunta de un gran conjuntamente por el Ministerio de Salud y la
nmero de actores sociales, algunos de los cua- Escuela Nacional de Salud Pblica.
les no estaban presentes anteriormente en las Los tutores han asumido una postura
instancias del SUS, tal el caso de los docentes y pro-activa, buscando cooperar para la superacin
los estudiantes; y las disputas de poder y de de las limitaciones existentes en la dinmica de
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los Polos y en la implementacin de espacios lenguaje accesible, herramientas del anlisis ins-
de gestin democrtica, involucrando facilita- titucional y de la EPS, para que los tutores y faci-
dores, nuevos gestores municipales, consejeros litadores puedan intervenir en los colectivos pro-
de salud, estudiantes universitarios, lderes tagonistas de la atencin en el rea correspon-
populares, etc. diente a cada problema prioritario.
Ser facilitador de EPS es una nueva fun- Para que los tutores y facilitadores
cin, que est siendo construida en el mbito del pudieran trabajar, ha sido indispensable la parti-
SUS. Los facilitadores de EPS son personas prepa- cipacin y compromiso de Polos y gestores,
radas para acompaar y facilitar la reflexin crti- sobre todo los municipales, pues de otro modo
ca sobre sus procesos de trabajo en el mbito del no sera posible movilizar el poder necesario
SUS de las personas involucradas en la atencin, para enfrentar los problemas bajo anlisis.
gestin y control social. El facilitador es quien se La movilizacin y el entusiasmo de tra-
ocupa de apoyar a los colectivos en la identifica- bajadores y usuarios hacia una oportunidad real
cin de los puntos crticos de su trabajo. Esta tarea de tornarse coautores de la historia del SUS es
es fundamental para la reorganizacin del proce- digna de destacar y autoriza la expectativa positi-
so de trabajo, de la gestin y tambin de la iden- va respecto a la potencia de ese disparador.
tificacin de las acciones educativas necesarias
para cada equipo y lugar de trabajo. Los facilita-
dores han sido indicados por los Polos o por los 5.3. LA RED DE MUNICIPIOS
municipios, dependiendo del caso. COLABORADORES DE LA EPS
El primer grupo de tutores y facilitado-
res surgi en el mbito de los Polos de EPS en Las dificultades, al final de 2004, para
todo Brasil con la participacin de los nuevos que se produjera una amplia participacin de los
gestores municipales, los trabajadores, las institu- municipios en la constitucin de los Polos, iden-
ciones de enseanza, los estudiantes y los movi- tificadas en conjunto con los mismos gestores,
mientos sociales. El segundo grupo fue identifica- eran:
do en los municipios colaboradores de la EPS.
La identificacin de los facilitadores fue baja acumulacin de experiencia de los munici-
basada en tres directrices fundamentales: pios en el campo de la formacin y desarrollo
de los profesionales, lo que limitaba fuertemen-
La referencia organizadora fue la atencin inte- te su capacidad de formulacin en ese mbito;
gral a la salud y la pregunta a ser respondida limitada disposicin de los gestores municipa-
fue: cules son los principales problemas que les para participar de procesos largos e intrin-
alejan nuestro municipio/regin de la aten- cados de negociacin y disputa, sin la pers-
cin integral a la salud? pectiva inmediata de satisfaccin de sus
El principio del aprendizaje significativo: iden- demandas y necesidades;
tificados los problemas, el siguiente ejercicio insuficiente priorizacin del tema formacin
fue descubrir cules son los puntos crticos: y desarrollo de manera que condujera a que
cules son los problemas que, si son enfren- se explicitaran y enfrentasen los conflictos
tados, posibilitan un salto de calidad? existentes en ese campo por parte de los ges-
La decisin estratgica: con esa definicin de tores municipales y que se involucrara a la
puntos crticos, estaban localizados los gestin municipal en un proceso de revisin
temas, los equipos, los lugares geogrficos y crtica de la organizacin del sistema munici-
las reas de atencin en las cuales, priorita- pal y de las prcticas de salud;
riamente, seran desarrolladas las acciones drstica reduccin del potencial de inversin y
de EPS (8). de disponibilidad de tiempo y/o energa por
parte de los gestores municipales para partici-
El paso siguiente fue identificar perso- par de cualquier proceso que no fuera la
nas con potencial para conducir esos procesos en imprescindible en un ao electoral y de cierre
el cotidiano. El proceso de formacin ofrece, con de mandatos;
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la limitacin de los recursos disponibles para pasantas, internados y residencias para las dife-
la implementacin de la poltica de educa- rentes profesiones de salud.
cin para el SUS implicaba una pulveriza-
cin de los recursos entre los diferentes
municipios participantes de los 96 Polos de 6. CONSIDERACIONES FINALES
EPS y no posibilitaba que alguno de ellos
percibiera sus necesidades plena o fuerte-
mente atendidas en lo que respecta, sobre La poltica de educacin para el SUS
todo, a cursos de formacin (8). sufri discontinuidad con los cambios ocurridos
en el Ministerio de la Salud en julio de 2005. El
Se perciba adems, que una de las limi- trabajo con facilitadores de EPS todava sigue,
taciones del trabajo de los Polos era la heteroge- tanto en el espacio de los Polos de EPS como en
neidad de las diferentes regiones y la limitada los municipios que adoptaron la EPS como pol-
capacidad de gobierno que el conjunto de acto- tica estratgica.
res tena sobre cada espacio local. Esos son todava procesos en curso y
Todo eso, agregado a la necesidad por lo tanto no se pueden realizar inferencias
urgente de producir experiencias con capacidad sobre sus resultados, pero la energa movilizada
de demostrar la potencia de la EPS como estrate- por los colectivos indica que son indispensables
gia de gestin, llev a la propuesta de constitu- el acompaamiento y el anlisis cuidadoso de
cin de la red de municipios colaboradores de la esas experiencias.
EPS, con cuatro objetivos fundamentales: Vale destacar que los modos actuales
de producir el cuidado en salud, a partir de los
ampliar la capacidad de formulacin de los territorios nucleares de las profesiones, han teni-
municipios en el campo de la EPS y del des- do la fuerza de capturar varias categoras analti-
arrollo de los profesionales de salud; cas, disparadoras del anuncio de nuevas prcti-
ampliar la capacidad pedaggica de los muni- cas, y embarazarlas de otros sentidos (20).
cipios con ms de 100 mil habitantes tambin Mirar el cotidiano del mundo del tra-
participantes de otras polticas prioritarias del bajo y percibir los modos como se embara-
Ministerio de la Salud; zan las palabras con los actos productivos, tor-
apoyar el desarrollo de la EPS en los munici- nando ese proceso objeto de nuestra propia
pios dispuestos a adoptarla como estrategia curiosidad, percibindonos como sus fabrican-
de gestin; tes y dialogando en el propio espacio de traba-
ampliar la capacidad de accin solidaria de jo, con todos los otros que all estn, no confi-
los municipios que constituyen referencia en gura solamente un desafo, sino una necesidad
el campo del desarrollo de los profesionales para tornar el espacio de la gestin del trabajo
de salud. y del sentido de su hacer, en un acto colectivo
e implicado. ste es el desafo al que la EPS pre-
El cruce de las polticas prioritarias y la tende contribuir a enfrentar.
disposicin de inversin pesada en EPS consoli- Hacer del mundo del trabajo, en su
daron, al inicio de 2005, un universo de 160 micropoltica, un lugar para tornar estas intencio-
municipios. Esos municipios recibieron la oferta nalidades e implicaciones en elementos explci-
de recibir apoyo para el desarrollo en larga esca- tos, a fin de constituirlos en materia prima para la
la de la EPS, con ms tutores y facilitadores de produccin de redes de conversacin colectivas
EPS y con recursos adicionales para el desarrollo entre los distintos trabajadores que habitan el
de actividades educativas. cotidiano de los servicios y de los equipos de
Tambin se ofreci apoyo tcnico y salud, es explorar esta potencia inscripta en los
financiero para la ampliacin de la capacidad quehaceres productivos como actos pedaggi-
de formacin y desarrollo de las redes munici- cos. Por eso, el mundo del trabajo es una escue-
pales de salud por medio de la creacin de pro- la. Es el lugar para mirar con cuidado los objetos
gramas cooperativos e integrados de formacin: de las acciones, del quehacer, de los saberes y
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convocaciones de los sujetos. El mundo del tra- encuentros de sujetos/poderes, con sus quehaceres
bajo, en los encuentros que provoca, se abre para hacer y sus saberes, permite abrir nuestra propia
nuestras voluntades y deseos, condenndonos accin productiva como un acto colectivo y como
tambin a la libertad y a enfrentarnos con nos- un lugar de nuevas posibilidades de hacer.
otros mismos, con nuestros actos y con nuestras Esa es la contribucin que la poltica de
implicaciones (20). educacin para el SUS pretende traer para el
Tomar el mundo del trabajo como escue- debate poltico y conceptual de la salud colectiva
la, como lugar de una micropoltica que constituye latinoamericana.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 8. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do


Trabalho e da Educao na Sade. Departamento
1. Arouca S. A reforma sanitria brasileira. de Gesto da Educao na Sade. Curso de
Tema/Radis. 1998;(11):2-4. Formao de facilitadores de educao perma-
nente em sade: Unidade de aprendizagem-an-
2. Fleury S. A questo democrtica na sade. En: lise do contexto da gesto e das prticas de
Fleury S, organizadora. Sade e democracia-a sade. Ro de Janeiro: Ministerio de
luta do Cebes. San Pablo: Lemos editorial & gr- Salud/Fiocruz; 2005. p 160.
ficos LTDA; 1997.
9. Barata LRB, Tanaka OY, Vilaa, JDV. O papel
3. Paim J. A questo democrtica na sade. En: do gestor estadual no Sistema nico de Sade in
Fleury S, organizadora. Sade e democracia-a Progestores: Convergncias e Divergncias sobre
luta do Cebes. San Pablo: Lemos editorial & gr- a gesto e regionalizao do SUS [en lnea].
ficos LTDA; 1997. Brasilia: Conass; 2004. p. 104-124 [fecha de
acceso 4 de enero de 2006] URL disponible en:
4. Mehry EE, et al. O trabalho em sade: olhando http://www.conass.com.br/admin/arquivos/docu-
e experenciando o SUS no cotidiano. San Pablo: menta6.pdf
Hucitec; 2003.
10. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do
5. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Trabalho e da Educao na Sade. Departamento
Poltica de Qualificao da sade suplementar de Gesto da Educao na Sade. Poltica de
[en lnea]. 2005 [fecha de acceso 4 de enero de educao e desenvolvimento para o SUS: camin-
2006] URL disponible en: http://www.ans.gov.br/ hos para a Educao Permanente em Sade:
portal/site/_qualificacao/pdf/Caderno_qualifi- Plos de Educao Permanente em Sade.
ca%C3%A7%C3%A3o.pdf Brasilia: Ministerio da Salud; 2004.

6. Feuerwerker L. Modelos tecnoassistenciais, 11. Merhy EE. Em busca do tempo perdido: a micro-
gesto e organizao do trabalho em sade: nada poltica do trabalho vivo em sade. En: Merhy EE,
indiferente no processo de luta para a consoli- Onocko R. Praxis en Salud: un desafio para lo pbli-
dao do SUS. Interface-Comunicao, Sade, co. Buenos Aires: Lugar Editorial; 1997.
Educao. 2005;9(18):489-506.
12. Merhy EE. Sade: a cartografia do trabalho
7. Santos NR. tica social e os rumos do SUS [en vivo em ato. San Pablo: Hucitec; 2002.
lnea]. Julio de 2004 [fecha de acceso 4 de enero
de 2006] URL disponible en: http://www.cona- 13. Helman C. Cultura, Sade e Doena. 4ta ed.
sems.org.br/rr/mostraPagina.asp?codServico=13 Porto Alegre: Artmed; 2003.
27&codPagina=1334
160 EMERSON E. MERHY, LAURA C. M. FEUERWERKER, RICARDO BURG CECCIM.
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 2(2): 147-160, Mayo - Agosto, 2006

14. Matus C. Poltica, planificao e governo. de Gesto da Educao na Sade. EducarSUS:


Brasilia: IPEA; 1996. notas sobre o desempenho do departamento de
Gesto da Educao na Sade, perodo de janei-
15. Haddad QJ. Educacin Permanente de perso- ro de 2004 a junho de 2005. Brasilia: Ministerio
nal de salud. En: Haddad QJ, Clasen Roschke da Sade; 2005.
MA, Davini MC, editores. Washington DC: OPS;
1994. p. 247. (Serie Desarrollo de Recursos 19. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do
Humanos en Salud N100) Trabalho e da Educao na Sade. Departamento
de Gesto da Educao na Sade. EducarSUS:
16. Rvere MR. Planificacin estratgica de notas sobre o desempenho do departamento de
recursos humanos en salud. Washington DC: Gesto da Educao na Sade, perodo de janei-
OPS; 1993. p. 232. (Serie de Desarrollo de ro de 2003 a janeiro de 2004. Brasilia: Ministrio
Recursos Humanos en Salud N96). da Sade; 2004.

17. Adoirno J. As pedagogias institucionais. En: 20. Merhy EE. Engravidando as palavras: o caso da
Adoirno J, Lourau R. [Traduccin de Martins JB, integralidade. En: Pinheiro R, Mattos R. Construo
Barros Conde Rodrigues H.] San Carlos: RiMa; Social da Demanda: direito sade, trabalho em
2003. p. 105. equipe, participao e espaos pblicos. Ro de
Janeiro: IMS-UERJ, Abrasco; 2005.
18. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade. Departamento

FORMA DE CITAR
Merhy EE, Feuerwerker L, Ceccim R. Educacin Permanente en Salud: una Estrategia para Intervenir en la
Micropoltica del Trabajo en Salud. Salud Colectiva. 2006;2(2):147-160.

Recibido el 16 de febrero de 2006


Versin final presentada el 5 de mayo de 2006
Aprobado el 1 de junio de 2006