La categora trabajo en la medicina *
Juan Csar Garca **
En el discurso mdico oficial anterior al siglo XVIII no
se establece un enlace claro entre salud y trabajo y
slo en el capitalismo la medicina relacionar estos
dos conceptos. Es as cmo con Ramazzini surgen
entidades nosolgicas especficamente referidas al
trabajo. No obstante, segn Cristina Laurell, la medi-
cina ha tratado esta categora en una forma empri-
ca1 que no permite un anlisis de la esencia de la
relacin trabajo-salud ni tampoco identificar lo que
determina el surgimiento, el desarrollo, la transforma-
cin o la desaparicin de conceptos mdicos relacio-
nados con el trabajo.
La medicina contempornea considera las con-
secuencias del trabajo sobre la salud como un fen-
meno biolgico individual que ocurre en el mbito del
consumo. Efectivamente, son numerosos los estu-
dios que relacionan el nivel de ingreso con determina-
das enfermedades y se presenta el problema como si
el proceso salud-enfermedad en su relacin con el
trabajo sucediera solamente en el escenario del mer-
cado. Esta misma concepcin domina el estudio del
desempleo como productor de enfermedades puesto
que considera exclusivamente los resultados de la
disminucin o prdida del ingreso.
Por tanto, no tomando en cuenta los efectos
del trabajo mismo sobre la salud y slo el pago de la
fuerza de trabajo, se ocultan las consecuencias espe-
cficas del modo de produccin capitalista sobre el
proceso salud-enfermedad. La autora citada anterior-
mente expresa que este desplazamiento ideolgico
de la produccin al consumo obviamente no ocurre
por azar en las sociedades que estn organizadas
alrededor del principio de la explotacin del trabajo2.
En la medicina ocupacional sucede algo similar
ya que se considera la categora trabajo slo en
cuanto a las condiciones materiales del trabajo. El
ahorro de estas condiciones, es decir, la economa de
edificios, aireacin, luz, etc. y la concentracin de
mquinas peligrosas, sin instalacin de medidas de
proteccin, resulta en aumento de la morbimortalidad
en la poblacin obrera. Esta relacin entre las condi-
* Recibido para su publicacin 01/10/1982.
** Divisin de Recursos humanos - Oficina Sanitaria Panamericana (OMS/OPS).
ciones de trabajo y la enfermedad se presenta en la
superficie de la sociedad, como resultado de la com-
petencia entre capitales. El mejoramiento de las con-
diciones de trabajo, que puede ocurrir como resulta-
do de la lucha del movimiento obrero organizado, si
bien disminuye la patologa relacionada con estas
condiciones no hace desaparecer las que resultan del
proceso mismo de trabajo en el capitalismo.
La relacin trabajo-salud en la medicina apare-
cera tal como se refleja en la conciencia habitual de
los agentes de la produccin, y de aqu la necesidad
de realizar un anlisis especial de la conceptualiza-
cin de estas categoras. Para identificar el proceso
del surgimiento, desarrollo transformacin y desapa-
ricin en el saber mdico de las sociedades capitalis-
tas, de las entidades nosolgicas relacionadas con el
trabajo, debemos tener en cuenta lo expresado por
Lukacs que las categoras no slo tienen una signifi-
cacin objetiva, sino tambin una historia objetiva y
subjetiva. Historia objetiva, porque algunas categor-
as presuponen un determinado estado de evolucin
del movimiento de la materia... La historia subjetiva
de las categoras es la de su descubrimiento por la
conciencia humana3. Si bien la medicina utiliza cate-
goras que nacen objetivamente con el origen del
hombre, otras se entrelazan con categoras que son
especficas para determinadas formaciones sociales,
existiendo, por lo tanto, para la medicina limitaciones
histricas de la conciencia humana que hacen posible
descifrar algunos hechos slo en una sociedad deter-
minada. As, la patologa industrial surge objetiva-
mente cuando se desarrolla el capitalismo y por con-
siguiente, su reflejo en lo cientfico no puede antece-
der a este perodo. Por otra parte, ciertas leyes han
obrado en el hombre siempre y en todas partes, paro
se han necesitado de miles de aos para su recono-
cimiento y su aplicacin conscientes como sucedi
con la ley de la conservacin de la energa.
En la estrategia que hemos escogido para des-
cifrar las relaciones de la categora trabajo con el pro-
ceso salud-enfermedad, en el capitalismo, se parte
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 -
del anlisis lgico de la categora trabajo tal como se
presenta en el capitalismo maduro y al interior de este
anlisis se seala la historia objetiva y subjetiva de
las entidades patolgicas relacionadas con el trabajo.
I. EL CARCTER BIFACTICO
DEL TRABAJO EN SU RELACIN
CON EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
El trabajo segn Marx tiene un doble carcter,
es siempre en uno de sus aspectos despliegue de
una fuerza humana en un sentido fisiolgico: as con-
siderado como trabajo humano igual o trabajo abs-
tracto, forma el valor de las mercancas . Pero a la
par, el trabajo es siempre en otro aspecto, inversin
de fuerza de trabajo bajo una forma concreta, enca-
minada a un fin, y, as considerado, como trabajo con-
creto, til produce valores de uso4.
La medicina contempornea en las raras oca-
siones que intenta examinar la esencia de la relacin
trabajo-salud no toma en cuenta este carcter bifac-
tico y lo considera slo por su aspecto abstracto o
cuantitativo. Esto se explica como un reflejo de lo que
sucede en la sociedad capitalista madura donde los
individuos pueden pasar fcilmente de un trabajo a
otro y en la que el gnero determinado de trabajo es
para ellos fortuito y por lo tanto, indiferente5. As, los
efectos del trabajo sobre el individuo son vistos por la
medicina principalmente como agotamiento o des-
gaste de energa que produce cuando el trabajo se
extiende o intensifica, la fatiga patolgica. Se ignora
de esta forma el aspecto concreto o cualitativo del tra-
bajo y su papel transformador en el hombre.
Sigerist es uno de los pocos autores en el
campo mdico que reconoce el carcter contradicto-
rio del trabajo en cuanto produce salud y enfermedad
y tambin el efecto del doble aspecto del trabajo
sobre el proceso salud-enfermedad: la historia
demuestra sobradamente cmo la avaricia y la falta
de sentido del hombre han brutalizado tanto el traba-
jo que en lugar de recompensarnos con salud
muchas veces nos castiga con enfermedades. El tra-
bajo puede ser perjudicial cuantitativa y cualitati-
vamente. El trabajo excesivo, que no se compensa
en debida forma con descanso y recreo, cansa al
organismo y a la mente y abate la resistencia natural
del hombre. Por otra parte, hay muchas ocupaciones
perjudiciales porque el trabajo tiene que ejecutarse
en medios favorables6.
El anlisis del impacto del carcter bifactico
del trabajo sobre el proceso salud-enfermedad
requiere que se estudie cada aspecto por separado
para luego considerarlos en su conjunto.
1. El trabajo concreto en su relacin
con el proceso salud-enfermedad
El trabajo es segn Marx en primer lugar, un
proceso entre el hombre y la naturaleza, un proceso
en que el hombre media, regula y controla su meta-
bolismo con la naturaleza. Al operar por medio de ese
movimiento sobre la naturaleza exterior a l y trans-
formarla, transforma a la vez su propia naturaleza.
MARZO DE 1983
Desarrolla las potencias que dormitaban en ella y
sujeta a su seoro el juego de fuerzas de la misma7.
As considerado el trabajo til, creador de valores de
uso, se constituye en un estmulo que desarrolla las
capacidades fsicas y mentales del ser humano, es
decir, en un productor de salud. Salud es definido, por
consiguiente, como el mximo desarrollo de las
potencialidades del hombre de acuerdo al grado de
avance logrado por la sociedad en un perodo histri-
co determinado. En el capitalismo, el trabajador no
puede desplegar todas sus potencialidades en el
grado que sera factible, segn el desarrollo de las
fuerzas productivas, y es as que su crecimiento fsi-
co y mental es coartado en relacin a las posibilida-
des. Por consiguiente, cuando no existen las condi-
ciones objetivas y subjetivas para que el trabajo sea
estmulo de las potencialidades se convierte en un
producto de enfermedad como sucede en las socie-
dades capitalistas.
La apologa del trabajo es un fenmeno que se
presenta a partir del siglo XVIII y se acenta en el
siglo XIX con el rechazo de las concepciones negati-
vas sobre el trabajo heredadas de los griegos, roma-
nos y de la Edad Media. En al capitalismo era nece-
saria una valoracin positiva del trabajo en la medida
en que el trabajador deba, por primera vez en la his-
toria, vender su fuerza de trabajo en el mercado. La
contradiccin se establece, entonces, entre esfuerzo
y ocio, siendo el primero generador de todos los bien-
es y las virtudes. Marx, sin embargo, coloca el proble-
ma en una nueva perspectiva al plantear la oposicin
entre el trabajo libre y el trabajo alienado y no entre el
ocio y el trabajo.
El no trabajo supone la no ejercitacin de la
fuerza de trabajo, es decir, las potencialidades de la
persona que no trabaja no son incentivadas, anima-
das, producindose un desarrollo mezquino tanto en
el orden fsico como mental. El capitalismo lo define
como desempleo incluyendo en esta categora traba-
jos no remunerados tales como por ejemplo, el que
realiza la mujer en el hogar y de este modo la catego-
ra desempleo encubrira los efectos del no trabajo.
El trabajo segn Sigerist es un factor poderoso
en nuestra salud, equilibra nuestra vida diaria y deter-
mina su ritmo. El msculo que no se usa se atrofia; el
cerebro inactivo se deteriora. Los desocupados enfer-
man ms frecuentemente. no slo por su bajo nivel
de vida, sino tambin porque la ociosidad forzada, al
trastornar el ritmo de sus vidas, deteriora su equilibrio
fsico y mental8. Surgen de esta forma las enferme-
dades del desempleo, un fenmeno crnico del
capitalismo que se acenta durante las crisis de
sobreproduccin.
En el siglo XX las concepciones sobre la rela-
cin entre desempleo y salud han experimentado
notables variaciones relacionadas con la forma como
se desenvuelve el capitalismo. En un estudio de
Urban Janiert, del Karolinska Institute sobre la literatu-
ra mdica en el siglo XX, en Europa y Norteamrica,
sobre desempleo y salud muestra que la cantidad de
investigaciones sobre desempleo y salud vara con el
La categora trabajo en la medicina
grado de desempleo9. As, el 50 % de la literatura
sobre el tema ha sido escrito en la dcada de los 30,
y prcticamente nada fue escrito durante el perodo de
posguerra hasta la mitad de la dcada de los 60,
cuando se inicia un crecimiento de la literatura sobre
el tema. Urban Janiert encuentra tres diferentes enfo-
ques sobre la relacin desempleo-salud en el siglo
XX. A comienzos del siglo la Investigacin so orienta-
ba sobre cmo la enfermedad produce desempleo. En
la dcada de los 30, como resultado que el desempleo
crea enfermedad simplemente porque produce pobre-
za. En la dcada de los 70 se mantiene la tesis que el
desempleo produce enfermedad no slo como conse-
cuencia de la disminucin de los medios de vida sino,
tambin, en aquellas circunstancias en que el obrero
recibe compensacin que le permite vivir sin trabajar.
En un estudio realizado por Brenner sobre al impacto
de tres variables econmicas sobre salud, inflacin,
ingreso y desempleo, se concluye: El desempleo
tiene un impacto importante sobre la sociedad. Un
incremento pequeo, aun del uno por ciento, crea toda
una herencia de stress, de agresin y de enfermedad
que afecta el futuro de la sociedad. Nuestro estudio
revela que despus de cinco aos el desempleo tiene
un efecto multiplicador mayor que la magnitud del
incremento10.
El uso del concepto de stress para explicar
los efectos del desempleo, cuando se controla el
ingreso, coloca a la vulnerabilidad individual en un
primer plano ocultando de esa forma el papel del est-
mulo fsico e intelectual del trabajo en el desarrollo
del individuo. Hoy da el mismo concepto de trabajo,
que surgiera durante la ilustracin y en los comienzos
de la industrializacin es segn Janiert cuestio- les: la primera y ms potente es el carcter nocivo de
nado: La sociedad trat de solucionar en los 30 el
problema del desempleo causante de enfermedad
instituyendo beneficios para los desempleados Ahora
no se intenta abolir el desempleo sino encubrir la rea-
lidad mediante al cambio de nombre tal como sucede
con la designacin de reduccin de la semana de tra-
bajo, Jubilacin anticipada, etc. La ideologa del tra-
bajo es lentamente reemplazada por una ideologa
del ocio y es probable que en el futuro la medicina no
estudie el problema del desempleo y la salud sino el
del ocio y la salud11.
En Amrica Latina los estudios sobre desem-
pleo y salud con casi inexistentes y esto se explicara
por las altas cifras de desempleo que lo convierte en
un hecho habitual y porque la subsistencia de formas
precapitalistas hace que la lucha contra la pereza
adquiera mayor importancia. La lucha contra la enfer-
medad de la pereza que ser tratada ms adelan-
te se sobrepone al inters por disminuir las enfer-
medades del desempleo.
En los obreros empleados, las caractersticas
del trabajo como ha sido expresado anteriormen-
te repercuten sobre el individuo desarrollando o no
sus capacidades. El trabajo concreto en el capitalis-
mo no se presenta como multilateral sino como par-
cializado y es de esta forma como puede atrofiar
algunas de las capacidades del individuo, hipertrofiar
3
otras o impedir su desarrollo. Este tipo de consecuen-
cias depender, en general, del modo en que se arti-
culen el cuerpo productivo y el cuerpo biolgico y
para estudiar tal articulacin es preciso considerar las
dos fases del capitalismo: la manufactura y la gran
industria.
En la manufactura el incremento de la fuerza
productiva deriva del surgimiento de la cooperacin
social, es decir, de un cuerpo productivo integrado
por trabajadores parciales y unilaterales. As, el cuer-
po o unidad productiva est constituida por el conjun-
to de los cuerpos biolgicos de los trabajadores y la
productividad depende de la cooperacin. La divisin
del trabajo es la base de la productividad en la manu-
factura y en sta el trabajador individual se dedica de
por vida a una actividad creando de esta forma la
enfermedad profesional.
Las consecuencias de la organizacin de la
produccin manufacturera sobre el cuerpo de los tra-
bajadores son especficas y han sido sealadas por
Marx; Cierta atrofia intelectual y fsica es insepara-
ble, incluso de la divisin del trabajo en la sociedad
como un todo. Pero como el perodo manufacturero
lleva mucho ms adelante esa escisin social entre
los ramos del trabajo, y por otra parte hace presa por
vez primera con la divisin que le es peculiar en
las races vitales del individuo, suministra tambin por
primera vez el material y el impulso necesario para la
patologa industrial12. La manufactura no hace ms
que acentuar y llevar a sus extremos las enfermeda-
des profesionales de los artesanos.
Ramazzini en 1713 haba distinguido, correcta-
mente, dos causas de las enfermedades profesiona-
los materiales que manejan los trabajadores, debido a
que emiten vapores perniciosos y partculas muy finas
hostiles a los seres humanos e inducen enfermedades
especficas; la segunda causa la atribuyo a ciertos
movimientos violentos e irregulares y a posturas con-
tranaturales del cuerpo, debido a lo cual la estructura
natural de la mquina vital es tan deteriorada que gra-
dualmente se desarrollan graves enfermedades13.
As, la repeticin uniforme de los movimientos de tra-
bajo, que en los artesanos como el herreno podan ser
alternados con otras actividades, en la manufactura al
hacerse exclusivas llevan a la hipertrofia de determi-
nados grupos musculares, como los del miembro
superior que influyendo sobre los movimientos torxi-
cos pueden llegar a producir enfisema. En el caso de
las costureras se producen disfunciones motoras
caracterizadas por contracciones, temblores y pare-
sias. Otros ejemplos de enfermedades profesionales
son las que se producen por la postura, como ocurre,
por ejemplo, con la posicin sentada que lleva a com-
presin de los vasos y nervios de la pierna; las defor-
midades de la columna vertebral, como el trax en
embudo de los zapateros; la cifosis de los sastres y la
escoliosis de los picapedreros.
Algunos autores, siguiendo a Ramazzini, inclu-
yen dentro de las enfermedades profesionales a las
que aparecen por la exposicin a sustancias qumi-
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 -
cas manipuladas en ciertas ocupaciones, por ejem-
plo, la intoxicacin por el mercurio en los obreros del
dorado al fuego y el saturnismo en los pintores. Este
tipo de enfermedad profesional es difcil de diferen-
ciar de otras producidas por el ahorro del capital
constante que abarca a todos los que laboran en un
determinado local y no estn exclusivamente concen-
tradas en una determinada ocupacin.
La aparicin objetiva, en la poca de la manu-
factura, de enfermedades y deformaciones peculiares
para cada oficio lleva a la incorporacin de las mis-
mas en el saber mdico y que Ramazzini sistematiza,
por primera vez en 1713, en su obra De morbis artifi-
cium. En el saber mdico producido en Amrica
Latina no se encuentra un desarrollo especfico en el
campo de las enfermedades profesionales a pesar
que, an hoy da, la produccin artesanal y manufac-
turera es importante en muchos pases. Un gran
nmero de artculos populares se producen todava
en pequeos talleres con caractersticas similares a
los descriptos en Europa en el siglo XIX. El pequeo
nmero de obreros por taller y la falta de organizacio-
nes sindicales han permitido un alto grado de explo-
tacin que pasa desapercibida14.
El pasaje de la manufactura a la gran indus-
tria conlleva tambin un cambio en la patologa que
ahora se caracteriza como enfermedad industrial.
En la poca de la gran industria el incremento de las
fuerzas productivas se realiza con la transformacin
de los instrumentos de trabajo, constituyendo la
mquina herramienta el corazn del cuerpo producti-
vo y el cuerpo biolgico de los obreros un simple
rgano accesorio de esta. En un primer momento se
desarrolla la mquina-herramienta propiamente
dicha, sin modificar el mecanismo impulsor que es
realizado por la fuerza humana, produciendo toda
una patologa del esfuerzo muscular.
En un segundo momento se reemplaza en la
gran industria el motor muscular por otras formas de
impulso y posibilita la incorporacin de la mujer y el
nio al trabajo industrial. El obrero, a la inversa de lo
que ocurra en la manufactura, debe ahora seguir el
movimiento de la mquina, la cual agrede de la
manera ms intensa al sistema nervioso, y a la vez
reprime el juego multilateral de los msculos y con-
fisca toda actividad libre, fsica e intelectual del obre-
ro15.
La divisin cientfica del trabajo hace que se
nivelen o equiparen los trabajos y establece como
divisin esencial la del obrero principal y unos pocos
ayudantes, poniendo fin a la divisin por oficios. El
trabajo intercambiable fragmentado y la falta de con-
tenido origina una patologa generalizada que se
manifiesta en una variedad de sntomas psicosomti-
cos. Desaparecen del cuadro epidemiolgico las
deformaciones corporales, caractersticas de la espe-
cializacin manufacturera y aparecen como dominan-
tes los desrdenes mentales con alteraciones funcio-
nales de difcil definicin. As, por ejemplo, un estudio
realizado por Arthur Kronhauser, en obreros de la
industria de automviles en los Estados Unidos,
MARZO DE 1983
encuentra que aproximadamente el 40 % de los tra-
bajadores tenan problemas de salud mental y que la
correlacin ms importante de esta patologa era con
la insatisfaccin en el trabajo16.
2. El trabajo abstracto en su relacin
con el proceso salud-enfermedad
Si consideramos ahora que las caractersticas del tra-
bajo permanecen constantes, como sucede en el
capitalismo maduro en que el obrero realiza diferen-
tes tipos de trabajo, sera posible observar las conse-
cuencias de la variacin en el despliegue de la fuerza
de trabajo sobre el proceso salud-enfermedad.
La cantidad de energa gastada en el trabajo
trabajo abstracto afecta la salud de la clase tra-
bajadora y para su estudio es necesario considerar
la duracin de la jornada de trabajo en cuanto a sus
lmites mnimos y mximos.
a. La jornada de trabajo tiene un lmite mni-
mo de duracin que es el que permite reproducir la
fuerza de trabajo en condiciones de normalidad y que
el capitalista toma como punto de partida. La energa
disminuida del obrero, suponiendo que se paga el
valor de la fuerza de trabajo, permitira escasamente
sobrepasar este lmite mnimo y su causa es interpre-
tada en el capitalismo, como resultado de la enfer-
medad de la pereza o de las enfermedades debili-
tantes.
La designacin de holgazn, dejado o
perezoso con que los colonizadores caracterizan a
los pobladores de los pases o regiones colonizadas
aparece en la poca mercantilista desde el momento
en que se desea extraer, mediante el trabajo forzado,
la riqueza de esos pases. As Antonio de Fuentes en
el siglo XVII expresa lo siguiente: En los indios es
muy notable esta inutilidad y dejamiento, y muy dis-
tante de buen dictamen el discurrirse de ellos que de
su libre arbitrio se apliquen y propongan a cosa algu-
na en que imaginen pueden tener algn trabajo, aun-
que ste fuese para volverles gran provecho... esta
generacin de los indios a la verdad necesita de ser
siempre compelida y apremiada para todo lo que es
trabajo...17.
La visin de holgazn es aqu cualitativa, una
caracterstica del hombre tomado en su totalidad, y
corresponde a la concepcin del siervo o del esclavo,
donde la religin y la represin fsica son las formas
utilizadas para lograr hacer trabajar a la poblacin
nativa.
La concepcin cualitativa de holgazn o pere-
zoso se presenta como un obstculo para cualquier
intervencin de los empresarios capitalistas en regio-
nes donde predominan formas de produccin preca-
pitalista. La medicina, al articularse con la estructura
econmica, proporciona las categoras necesarias
para lograr un aumento de la productividad definien-
do la pereza en trminos cuantitativos, como rebaja
de la capacidad de trabajo, e identificando ciertas
enfermedades como debilitantes. No interesa aqu la
mortalidad, porque la mano de obra es abundante, ni
tampoco la extensin de la jornada de trabajo ya que
La categora trabajo en la medicina
la base de la produccin capitalista, en esta fase, es
la plusvala absoluta, pero s interesa la cantidad de
trabajo que se puede y debe aumentarse atacando
las enfermedades debilitantes.
La transicin de una concepcin cualitativa a
una cuantitativa de la pereza se produce en Amrica
Latina a fines del siglo XIX y principios del siglo XX
coincidiendo con grandes inversiones en la produc-
cin capitalista agraria. Esta transicin conceptual es
evidente en una publicacin del Dr. Mauro Fernndez
de 1907, auspiciada por la Sociedad Nacional de
Agricultura de Costa Rica: El habitante de la regin
del Pacfico es el tipo clsico de indolente. No le
gusta mucho el trabajo sino que prefiere al contrario
descansar en su hamaca o tirado a la bartola en su
catre de madera. Habla poco, y no se crea que es por
ignorancia, sino por pereza; y cuando la necesidad le
obliga a trabajar, lo hace de una manera despaciosa,
que da grima verlo. Esta es la idea que nos hacemos
al visitar lugares, y no hay que admirarse al or las
expresiones de los extranjeros cuando tienen ocasin
de viajar o de emprender en esas regiones. Todos o
casi todos se quejan de que los peones son perezo-
sos y de que es imposible encontrar rendimiento en
los trabajos con esa clase de gente.
Pero aqu, seores, prosigue el Dr. Mauro
Fernndez hay que hacer una observacin y quie-
ro que la oiga todo el pblico, en especial el Supremo
Gobierno y las personas que se preocupan por la
agricultura en Costa Rica: El habitante de esas regio-
nes no es indolente ni perezoso por naturaleza; es un
enfermo, que reclama el consejo del higienista y el
remedio del mdico18.
La indolencia es relacionada por el autor a la
anquilostomiasis o enfermedad del cansancio y expre-
sa que ... el trabajo que un anquilostomisico pudiera
hacer, es casi nulo. La fuerza psicolgica no vale ms
en este caso que la fuerza fsica, y por ms que un tra-
bajador se empee en hacer fuerzas con los instru-
mentos de labranza, ese maldito parsito que sin
cesar le chupa la sangre en las entraas se lo impedi-
ra; y sin remedio tendra que descansar, fatigado por
un trabajo que ese hombre encuentra titnico y que
para un pen de buena salud sera normal19.
La anquilostomiasis o enfermedad de la pereza
es una enfermedad crnica que rara vez causa la
muerte. La anemia es el sntoma ms destacado y
una causa importante de incapacidad. Sumamente
endmica en amplias zonas de los pases tropicales
y subtropicales donde la eliminacin de las heces es
inadecuada, y el suelo, la humedad y la temperatura
favorecen el desarrollo de larvas infectantes.
La lucha contra la anquilostomiasis durante el
primer tercio de este siglo, en la cual se gastaron
grandes cantidades de dinero, constituye el ejemplo
tipo para la demostracin del papel que debera
cumplir en el capitalismo la medicina en relacin a la
fuerza de trabajo. La anquilostomiasis era el smbolo
de un grupo de enfermedades, denominadas debili-
tantes, que el imperialismo y el capitalismo agroex-
portador latinoamericano pretendan erradicar. La
5
lucha contra estas patologas tuvieron resultados
contradictorios propios del modo de produccin en el
cual surgen estas acciones. Por una parte, se obser-
van los resultados positivos en la eliminacin de cier-
tas enfermedades revelando el carcter progresivo
del capitalismo. El desarrollo de las fuerzas producti-
vas y el empleo de medios eficaces y en amplia esca-
la posibilite la erradicacin de la fiebre amarilla y con
ello la construccin de grandes obras que facilitan el
comercio internacional y mejoran las condiciones de
vida de las poblaciones en esas zonas. Pero al
mismo tiempo se deben reconocer los aspectos
negativos y las limitaciones del capitalismo con res-
pecto a la lucha contra las enfermedades debilitantes,
pues, en muchos casos, la introduccin del modo de
produccin capitalista crea las condiciones para el
surgimiento de brotes epidmicos.
Los resultados de las acciones contra la anqui-
lostomiasis presentan caractersticas similares al de
otras enfermedades tropicales como la malaria y la
esquistosomiasis. As, el empleo de drogas en las
campaas verticales de principios de siglo logr redu-
cir temporalmente la incidencia de la anquilostomiasis
pero al subsistir las mismas condiciones de vida se
volva a los niveles de incidencia previos a pesar de
algunos programas, como el de letrinificacin, que
pretenda cambiar algunos de los condicionantes de
la enfermedad. Es, sin embargo, el desarrollo de las
fuerzas productivas y el fortalecimiento del movimien-
to obrero, el que logra victorias ms duraderas al ele-
var en ciertas regiones las condiciones de vida del
trabajador rural.
Las actividades contra las enfermedades de la
pereza o debilitantes disminuyen a partir de la dca-
da de los 40 y se transforman en una lucha contra las
condiciones debilitantes, representada por los pro-
gramas contra la desnutricin. El desarrollo de la
industrializacin a partir de la II Guerra Mundial plan-
tea el problema de la pereza del obrero urbano que
no se poda adjudicar a las enfermedades tropicales
predominantes en las zonas rurales. Es as como en
la dcada de los 50 surgen una serie de programas
destinados a elevar el nivel nutricional de la poblacin
que permitiera aumentar la capacidad de trabajo.
La preocupacin por la pereza, o capacidad de
trabajo disminuida, no termina con los programas de
nutricin y despus de un lapso, se asiste a partir de
la dcada de los 70 a un renacimiento de las accio-
nes contra las enfermedades tropicales. El surgimien-
to del concepto de enfermedad debilitante se produ-
ce junto con una nueva expansin del capitalismo en
el agro orientado, ahora, a conquistar los ltimos
resultados de la produccin de subsistencia y a
expandir las fronteras agrcolas. Las enfermedades
ligadas a la produccin de subsistencia como Chagas
y Leishmaniasis se convierten en smbolos de la
nueva lucha contra las enfermedades debilitantes.
b. La jornada de trabajo tiene tambin un
lmite mximo de duracin que est dado por las
limitaciones fsicas del ser humano. La implantacin
de la gran industria lleva a una ampliacin de la jor-
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 -
nada de trabajo nunca experimentada anteriormente
y que sobrepasa no solo los lmites morales sino tam-
bin los fsicos. La reaccin del movimiento obrero
ante la extensin de la jornada de trabajo lleva a un
perodo de lucha que finaliza con la fijacin de la
duracin normal de la jornada de trabajo. Es en este
perodo que surge en el saber mdico una entidad
patolgica denominada fatiga patolgica.
El concepto fatiga patolgica ha sufrido cam-
bios en su significado desde su aparicin, en el siglo
XIX, hasta nuestros das. Se pueden distinguir en los
pases capitalistas desarrollados cuatro perodos en
la evolucin del concepto.
En el primer perodo que se inicia a fines del
siglo pasado y que se prolonga hasta comienzos del
siglo XX, el concepto fatiga se define como el agota-
miento de la fuerza de trabajo y se elabora a partir de
las experiencias de la fisiologa alemana sobre la
contraccin muscular. El perfeccionamiento del mi-
grafo por Marey lleva el descubrimiento de la existen-
cia de un perodo de incremento y de un perodo de
disminucin de la energa en la contraccin muscular.
Hugo Kronecker que haba trabajado con Helmholtz,
Wunt y Ludwing, comienza a publicar en 1870 traba-
jos sobre la fatiga muscular. Mosso, un discpulo de
Kronecker inventa el erggrafo (1884) o registrador
de trabajo y realiza una serie de investigaciones que
culmina con la publicacin del libro La Fatiga en
1891. Este libro tiene una gran difusin y se traduce
a varios idiomas, entre otros al espaol en 1893 y al
ingls en 1904. Mosso describe la fatiga no solo
como un producto de falta de ciertas sustancias que
se consumen durante el ejercicio sino que, tambin, a
la presencia de nuevas sustancias debido a la des-
composicin dentro del organismo: Si estos des-
echos se acumulan en la sangre nos sentimos fatiga-
dos; cuando esta cantidad pasa los lmites fisiolgi-
cos nos sentimos enfermos20.
Los estudios sobre la fatiga en este perodo
estn orientados por el positivismo y buscan conocer
las consecuencias orgnicas de un fenmeno consi-
derado como biolgico, con manifestaciones bien
definidas y reproducibles en el laboratorio. En este
enfoque se diferencian dos tipos de fatigas: la fsica
del obrero manual y del campesino y la intelectual del
estudiante y del profesional21.
El concepto de fatiga patolgica surge para
demostrar los efectos nocivos de la ampliacin de la
jornada de trabajo, es decir, de los efectos de la pro-
duccin basada en la plusvala absoluta y esto suce-
de en pases como Alemania e Italia, retrasados con
respecto a Inglaterra en la adopcin de una jornada
normal de trabajo. En Inglaterra, segn Hobsbawn el
reemplazo de la utilizacin extensiva de la mano de
obra por su utilizacin intensiva comenz a media- esta nueva concepcin de la que se deriva la propo-
dos de siglo y el reemplazo de la utilizacin intensi-
va emprica por la utilizacin intensiva racional o cin del trabajo que permitieren despertar el inters
por la organizacin del trabajo, comenz en la ltima
parte de la Gran Depresin (1873-1896)22. Marx ya
haba expresado que la reduccin coercitiva de la jor-
nada de trabajo impone un mayor gasto de trabajo en
MARZO DE 1983
el mismo tiempo, una tensin acrecentada de la fuer-
za de trabajo23. Es as como se inician, a principios
de siglo, estudios que tratan de relacionar la fatiga
con la productividad24.
En el segundo perodo, durante y despus de
la primera guerra mundial, se intenta relacionar la fati-
ga con la productividad. La industria de guerra, basa-
da en la nueva organizacin del trabajo originada por
la reduccin de la jornada, plantea en forma dramti-
ca el problema del efecto de la fatiga sobre la produc-
tividad. Las investigaciones no se limitan a estudiar la
fatiga muscular. reducida por el empleo de la fuerza
motriz, y extienden su anlisis a los factores ambien-
tales que inciden sobre la productividad.
En este perodo se crean grandes institutos
para el estudio de la fatiga como el Harvard Fatigue
Laboratory, en los Estados Unidos, y el Industrial
Fatigue Research Board, en Inglaterra, donde el
investigador principal es ahora el administrador y el
psiclogo experimental o psico-fisilogo25. Ejemplo
de estos trabajos son los de Yoteyko, Jefa del labora-
torio de psico-fisiologa en la Universidad de
Bruselas, quien publica en 1920 un libro sobre la
Fatiga en el cual se postula la necesidad de conside-
rar los hechos fisiolgicos en la determinacin de los
salarios26.
El tercer perodo, en la dcada de los 50 y
parte de los 60, se caracteriza por el estudio de la fati-
ga en situaciones donde se requiere de los individuos
una concentracin y atencin extrema con poco des-
gaste muscular, como sucede en el manejo y vigilan-
cia de sistemas automatizados. As, se investiga la
conducta de los pilotos, orientada por la hiptesis de
que la fatiga es la respuesta generalizada al stress.
La eleccin de la aviacin para realizar estos estudios
no es casual ya que es una de las ramas donde pri-
mero se aplican los avances tecnolgicos de la auto-
matizacin.
El progreso de la fisiologa de los aos 40 y 50
aporta al anlisis de la fatiga una serie de conceptos
derivados del estudio de los sistemas automatizados,
entre ellos el de homeostasis y stress. Bartley, uno de
los investigadores de la poca expresa que la Fatiga
y el sndrome de stress de Selye tienen mucho en
comn, especialmente ciertos factores de origen27.
Para estos autores el trmino fatiga se aplica al indi-
viduo en su totalidad y no a un rgano o tejido.
En el cuarto y ltimo perodo, durante la
dcada de los 70, el concepto de fatiga adquiere un
significado psico-social28. La Fatiga se presenta
como totalizante y crnica, no aliviada por el sueo
que tambin resulta alterado e invadiendo la vida del
sujeto an fuera de la fbrica. La inutilidad y la falta
de sentido del trabajo se encuentran en el centro de
sicin de realizar cambios radicales en la organiza-
del trabajador. Esta concepcin tambin considera el
tener en cuenta la relacin subjetiva objetiva en el
estudio de la fatiga y segn estos autores su estudio
exclusivamente objetivo no permite una visin com-
La categora trabajo en la medicina
pleta y de aqu nace la necesidad de conocer cul es
el significado que los obreros dan a la fatiga. Este
enfoque, no exento de una influencia fenomenolgi-
ca, se ejemplifica en la posicin de Odone: La valida-
cin consensual, es decir la valoracin positiva o
negativa del grupo obrero interesado, relativo a la
tolerabilidad de una situacin ambiental representada
por los factores no medibles objetivamente, como en
la fatiga industrial, debida al ritmo, a la constriccin, a
la saturacin y a todos los efectos considerados
penosos diferentes de la fatiga fsica, es el nico ins-
trumento cientfico que tenemos hoy da a nuestra
disposicin31.
La produccin de conocimientos sobre la fatiga
patolgica se lleva a cabo fundamentalmente en los
pases capitalistas desarrollados a diferencia de los
estudios sobre las enfermedades debilitantes, que se
realizan en buena parte en los pases dependientes.
En la literatura cientfica latinoamericana el concepto
de fatiga aparece slo en Argentina, en el primer ter-
cio de este siglo, y en la dcada de los 40 en otros
pases que inician un desarrollo industrial.
Los estudios sobre la fatiga patolgica en
Argentina, a diferencia de lo que sucede en Europa
en la misma poca, no se relacionan directamente
con el grado de productividad. El modo como se des-
arrolla el capitalismo en Argentina influye sobre las
caractersticas de esos estudios. As, en un primer
momento el concepto de fatiga es utilizada como una
herramienta para normalizar la educacin y recin
en un segundo perodo los estudios se articulan con
la batalla alrededor de la duracin de la jornada de
trabajo.
En Argentina los primeros trabajos, realizados
a fines del siglo XIX, se relacionan con la fatiga inte-
lectual, en el sentido biolgico dado por Mosso, y se
hacen en los laboratorios de psico-fisiologa de la
Universidad30. La educacin y, en especial, la supe-
rior tena para la clase dominante y sus intelectuales
una importancia fundamental en la construccin de la
sociedad33. La Universidad preparaba fundamental-
mente educadores, abogados y mdicos, muchos de
los cuales se incorporaran a las funciones del
Estado.
Las investigaciones sobre la fatiga realizadas
en el ambiente universitario si bien estaban limitadas
al campo pedaggico y dirigidas a racionalizar la jor-
nada de estudio, daban posibilidades a que sus con-
clusiones se extendieran al trabajo productivo y a las
condiciones generales de vida.
En un segundo momento los estudios sobre
fatiga en Argentina se articulan con la lucha por una
jornada normal de trabajo . Las luchas obreras con
carcter clasista en Argentina, cubren el primer tercio
de este siglo, y es slo en la dcada de los 40 cuan-
do se inicia un perodo de paz civil en que se estre-
chan las relaciones entre los sindicatos, los partidos
polticos y el Estado. La duracin de la jornada de tra-
bajo constituye uno de los frentes de lucha, en el cual
el Partido Socialista ha de jugar un papel importante.
No es sorprendente, por consiguiente, que dos miem-
7
bros de este partido publiquen trabajos sobre la fati-
ga patolgica.
El primero de estos trabajos es del Dr. Augusto
Bunge del Departamento Nacional de Higiene, quien
publica en 1909 en los Anales de esta institucin una
obra titulada Las Conquistas de la Higiene Social32
donde se analizan los efectos de la fatiga sobre la
salud y se hace una revisin de las investigaciones
de los cientficos europeos sobre el tema. El segundo
es realizado por un poltico, el Dr. Alfredo Palacios,
diputado socialista y profesor de derecho, quien publi-
ca en 1922 una obra titulada La Fatiga y sus proyec-
ciones sociales33. Este estudio consiste en una revi-
sin del concepto fatiga y en la presentacin de resul-
tados de una investigacin fisiolgica sobre la fatiga
realizado en un grupo de obreros en su lugar de tra-
bajo.
El tema de la fatiga no vuelve a ser estudiado
en Amrica Latina hasta la dcada de los 40 cuando
aparecen algunos trabajos como el de Ary de Castro
Fernndez, en Brasil, sobre O rendimento no trabal-
ho e os servios de assistencia social34, y el de Lucila
Valdez de Ducastaing, titulado Estudio del Factor
Fatiga y Rendimiento en las distintas actividades pro-
fesionales dentro de la industria y el comercio35.
Estas publicaciones aparecen en un perodo de des-
arrollo industrial en Amrica Latina y en ambos la
referencia fundamental son los estudios de la Dra.
Yoteyko referidos como se seal anteriormente, a la
relacin de la fatiga con la productividad. Luego de
este breve perodo de repunte, el concepto de fatiga
desaparece de la literatura cientfica latinoamericana.
El trabajo abstracto y el trabajo concreto
en su relacin con el proceso salud-enfermedad
El trabajo artesanal y el del artista se presentan como
paradigmas ideales del tipo de trabajo que posibilita
un desarrollo saludable del hombre. El empleo multi-
lateral de las funciones orgnicas y la creatividad
implcitos en estos tipos de trabajo parecieran brindar
el mximo de posibilidades para un desarrollo arm-
nico y completo del ser humano. Sin embargo, el tra-
bajo individual del artesano representaba una limita-
cin al desarrollo del hombre y para que esta etapa
pudiera ser superada fue necesario una ruptura pro-
funda de las condiciones del trabajo, la que es logra-
da por el capitalismo con la socializacin del trabajo y
con la elevacin de los niveles de productividad.
La poca de la manufactura al crear el obrero
colectivo y basar la produccin en la plusvala abso-
luta lleva a las formas ms extremas las enfermeda-
des profesionales que estaban presentes en la pro-
duccin artesanal.
La fase de la gran industria en que todava sub-
siste la produccin basada en las plusvala absoluta,
si bien elimina las enfermedades tpicas para cada
profesin al equiparar los trabajos, crea formas de
agotamiento de la energa o fatiga patolgica desco-
nocidas hasta entonces. La gran industria crea, ade-
ms, al escindir la actividad fsica de la mental una
patologa generalizada que se expresa como altera-
8 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 -
ciones fisiolgicas comunes a toda una serie de
manifestaciones que se pueden clasificar como enfer-
medades psicosomticas: enfermedad coronaria,
desrdenes mentales, lcera, etc.
El trabajo, en las fases ms avanzadas del
capitalismo, se convierte en un puro gasto de energa
en que el producto del mismo aparecen claramente
como ajeno y enfrentado al obrero y la actividad pro-
ductiva como intil. Aun en los casos en que el gasto
de energa se mantiene dentro de los lmites norma-
les el obrero experimenta una sensacin de aburri-
miento e inutilidad. La erogacin de la fuerza de tra-
bajo es ahora puesta a la luz del da como un trabajo
intil en que los ltimos vestigios del trabajo concreto
se subsumen en el trabajo abstracto. En la actualidad
la inutilidad, el tedio y la falta de sentido del trabajo
constituyen en la gran industria capitalista los deter-
minantes fundamentales de la fatiga y de la baja de la
productividad. Una de las respuestas a la enferme-
dad de la inutilidad ha sido el experimentar con nue-
vas formas de organizacin del trabajo donde se deja
al obrero algn margen de creatividad. Es posible
ocultar la inutilidad del trabajo capitalista, mediante
una reorganizacin del trabajo, pero el carcter indi-
vidual de la apropiacin origen de la inutilidad del
trabajo ser el lmite infranqueable de estas expe-
riencias capitalistas36.
II. IMPACTO DEL AHORRO DEL CAPITAL
CONSTANTE SOBRE LA SALUD
DE LOS OBREROS Y LA POBLACIN
La higiene del ambiente de la fbrica ha constituido
para la medicina ocupacional uno de sus objetivos
ms importantes. Se han realizado numerosos estu-
dios sobre las consecuencias de la falta de aireacin
y luz, el nivel del ruido y sobre la concentracin de
mquinas peligrosas en relacin con la salud del
obrero. De estos factores proviene segn la medi-
cina ocupacional la mayor parte de los problemas
de salud del trabajador industrial y corresponde,
segn la conceptualizacin de la Economa Poltica,
al ahorro del capital constante.
El capitalismo desarrolla, por una parte, las
fuerzas productivas del trabajo social, creando, entre
otras cosas, la posibilidad del control de muchas
enfermedades y el mejoramiento de las condiciones
de vida pero, de otra parte, el rgimen capitalista de
produccin, como corresponde a su carcter contra-
dictorio y antagnico, da un paso ms y dilapida la
vida y la salud del obrero, considerando la degrada-
cin de sus mismas condiciones de vida como econo-
ma en el empleo del capital constante y, por tanto,
como medio para la elevacin de la cuota de ganan-
cia37. Esta economa segn Marxse traduce en
el hacinamiento de los obreros en locales estrechos y
malsanos, lo que en trminos capitalistas se conoce
con el nombre de ahorro de edificios, en la concentra-
cin de maquinaria peligrosa en los mismos locales,
sin preocuparse de instalar los necesarios medios de
seguridad contra los peligros, en la omisin de todas
las medidas de precaucin obligadas en los procesos
MARZO DE 1983
de produccin que por su carcter son atentatorios
para la salud o que, como en las minas, llevan apare-
jados peligros, etc.38.
Las consecuencias del ahorro de las condicio-
nes de trabajo sobre la salud de los obreros se hacen
obviamente visibles, no slo por la magnitud del pro-
blema, sino porque son manifestaciones que se pre-
sentan en la superficie de la sociedad como resulta-
do de la concurrencia de los diversos capitales.
La economa del capital constante no slo
afecta a las condiciones del trabajo sino que tambin
se extiende fuera de la fbrica. El aprovechamiento
de los residuos de la produccin ha llevado a una
degradacin tal de la materia que slo quedan como
excrementos de la industria los elementos ms txi-
cos y peligrosos. El costo que significara el trata-
miento de este material disminuira la ganancia del
capital e ira contra sus propios intereses.
Este fenmeno ha sido designado por
Berlinguer como contagio de la fbrica al ambiente:
La sustancia y las condiciones nocivas de la produc-
cin industrial golpean primero y en forma ms inten-
sa al obrero, pero tienden asimismo a difundirse en el
espacio alrededor de la fbrica y posteriormente a la
produccin37.
El contagio de la fbrica al ambiente ha sido de
tal magnitud en las ltimas dcadas que ha puesto en
peligro las condiciones de vida de la propia burgue-
sa, produciendo una reaccin, especialmente en los
pases ms desarrollados, que toma la forma de un
movimiento en defensa del ambiente. Salvo raras
excepciones este movimiento no considera el proble-
ma del primer afectado en este proceso, el obrero, y
se orienta a la salvacin de la naturaleza. La presin
de la opinin pblica ha surtido algn efecto y la res-
puesta de los capitalistas ha sido el trasladar la pro-
duccin nociva a otros pases donde la legislacin es
menos estricta40.
III. LA REPRODUCCIN
DE LA FUERZA DE TRABAJO
La mayor parte de los estudios epidemiolgicos sobre
la relacin trabajo-salud se refieren a la correlacin
entre estrato social y enfermedad, siendo los indica-
dores del primero, el ingreso, la educacin y el pres-
tigio ocupacional41. As medida la estratificacin
social oculta el real significado de la categora traba-
jo para resaltar casi exclusivamente los medios de
vida del obrero y su familia. Algunos autores utilizan
el concepto de estilo de vida para indicar hbitos y
actitudes en relacin con la adquisicin de los medios
de vida y su influencia en la exposicin a los riesgos
de enfermar42.
El empleo de la variable ingreso en los estudios
que tratan de relacionarla con la enfermedad se hace,
generalmente, sin indicar el significado de la misma,
aunque implcitamente se supone que expresa el valor
del trabajo y no de la fuerza de trabajo. De esta ilu-
sin surge la teora del crculo vicioso enfermedad-
pobreza, borrando de esta forma toda huella de la divi-
sin de la jornada de trabajo en trabajo necesario y
La categora trabajo en la medicina
trabajo excedente, trabajo pagado y trabajo retribuido.
Es as como se desconoce que en el capitalismo a
mayor trabajo o extensin de la jornada, mayores son
los riesgos de enfermar. Este enredo que ha sido dilu-
cidado en la Economa Poltica por Marx en el siglo
XIX es vigente todava en la medicina cuando analiza
la relacin salario-enfermedad. Breilh seala, a este
respecto, que al no proveer a dicha variable (ingreso)
del fundamento de un anlisis de la economa poltica
que ubique su especfica significacin histrica, la han
transformado en una categora lgico-formal. Se llega
incluso a demostrar la estrecha correlacin que el
ingreso tiene con cierta patologa, o factores de ries-
go o dao, pero con eso se evidencia una asociacin requieren de un esfuerzo de clarificacin conceptual
de variables empricas mas no la naturaleza estructu-
ral de esos daos o riesgos43. sidad es mayor en el campo de la relacin trabajo-
El uso exclusivo del salario para analizar la
relacin trabajo enfermedad tambin oculta el trabajo
domstico que se encuentra envuelto en la reproduc-
cin de la fuerza de trabajo. A diferencia de otros tra-
bajos improductivos ste se considera como no traba-
jo y por consiguiente los accidentes y enfermedades
resultantes del mismo no son identificados por las
estadsticas oficiales y se incluyen dentro del amplio
rubro de los accidentes domsticos. Los escasos
datos existentes sobre accidentes domsticos indican
que stos representan alrededor de un tercio del total
de los accidentes. Sin embargo, con la informacin
disponible es imposible saber cuntos de los acciden-
tes domsticos estn relacionados con el trabajo en
el hogar. Segn Mauricio Backet44 algunos estudios
muestran diferencias en el tipo de accidentes segn
miembros de la familia, como por ejemplo un mayor
nmero de muertes por quemaduras en la mujer, que
podran indicar riesgos del trabajo domstico.
Asimismo se ha comprobado una asociacin entre
clase social y accidentes domsticos que estara
dada por las malas condiciones de los medios que se
utilizan en este tipo de trabajo (cocina, objetos de lim-
pieza, etc.).
En poca reciente se han publicado algunos
libros en los pases desarrollados sealando los peli-
gros para la salud de las condiciones de la casa y
especialmente del ambiente interior45. Sin embargo
estos estudios no analizan las caractersticas del que-
hacer domstico en relacin con las enfermedades
que se originan en el hogar y nuevamente se est en
presencia de explicaciones que no toman en cuenta
estas actividades en la reproduccin de la fuerza de
trabajo. Recientemente tambin se han propuesto
diferentes tesis que intentan relacionar el trabajo
domstico con la produccin capitalista pero an no
se ha incorporado en este anlisis el problema de la
relacin del trabajo domstico con el proceso salud-
enfermedad46.
IV. LA CONCEPTUALIZACIN
DE LA RELACIN TRABAJO-SALUD
En Amrica Latina en los ltimos aos se asiste a un
movimiento en el campo mdico destinado a concep-
tualizar la relacin trabajo-salud a partir de las cate-
9
goras de la Economa Poltica. Cristina Laurell,
Jaime Breilh y Ana Mara Arouca son algunos de los
autores que han hecho aportes sustanciales a este
proceso de esclarecimiento. En el presente trabajo se
intenta hacer una modesta contribucin a este movi-
miento al estudiar los determinantes del surgimiento,
desarrollo, transformacin y desaparicin de ciertas
entidades nosolgicas emanadas de la relacin tra-
bajo-salud en las sociedades capitalistas.
Una nueva conceptualizacin de la relacin tra-
bajo-salud es de especial inters en los pases en
transicin del capitalismo al socialismo, porque estas
sociedades plantean problemas a la medicina que
para poder orientar las acciones en salud. Esta nece-
salud debido a que el conocimiento elaborado en el
capitalismo sobre esta relacin presenta importantes
distorsiones y mistificaciones.
La consideracin del carcter bifactico del tra-
bajo y de los conceptos de trabajo libre y trabajo aline-
ado aportaran herramientas para el estudio de los nue-
vos problemas de las enfermedades ocupacionales.
El tema de la pereza o de la capacidad de tra-
bajo disminuida adquiere una importancia fundamen-
tal en los pases en transicin debido a que el pasaje
del capitalismo al socialismo ocurre en muchos casos
en sociedades donde el desarrollo de las fuerzas pro-
ductivas es raqutico. La importancia no se refiere
solo a la lucha que es necesario hacer contra los fac-
tores objetivos que disminuyen la capacidad de traba-
jo sino tambin a la necesidad de crear una tica del
trabajo en los pases socialistas contrasta con la apo-
loga de la pereza que se difunde en los pases capi-
talistas desarrollados donde se plantea una concep-
cin de la vida basada en el placer y no en el trabajo,
intentando revitalizar el pensamiento de Lafargue
planteado en su libro El derecho a la Pereza49.
La construccin de una tica del trabajo libre
desarrolla formas de extensin de la jornada de tra-
bajo que, como el trabajo voluntario, plantea proble-
mas donde el conocimiento mdico surgido en el
capitalismo resulta insuficiente. As, la experiencia del
trabajo voluntario, surgido en 1919 en la Unin
Sovitica permite observar la desaparicin de la fati-
ga entendida como inutilidad y es a partir de esta
recuperacin de la utilidad que es posible tal como
se hace en los pases socialistas reorganizar el tra-
bajo y crear las condiciones para la supresin o dis-
minucin de las enfermedades del trabajo.
REFERENCIAS
1. Laurell Asa Cristina. Proceso de Trabajo y Salud.
Cuadernos polticos, Nmero 17, Julio-Septiembre 1978.
2. Ibd.
3. Lukacs Georg. Esttica, cuestiones preliminares y de prin-
cipio. Ediciones Grijalbo, Barcelona, 1974, p. 58.
4. Marx Karl. El Capital. Siglo XXI, Mxico, 1975, Tomo 1, Vol.
2, p. 57.
5. Marx Carlos. Elementos Fundamentales para la crtica de
la Economa Poltica. Siglo XXI Mxico, 1975, Vol. I, p. 25.
6. Sigerist Henry E. Civilizacin y Enfermedad. Fondo de
Cultura Econmica, Mxico, 1946, p. 59.
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7. Marx Karl. El Capital. Ibd., Tomo I, Vol. 1, p. 215.
8. Sigerist Henry E. Ibd., p. 58.
9. Janiert Urban. Unemployment and Health changing con-
cepts in the 20th century, Course on Historical aspects of
the relations between work and health, Ischia-Naples, 29
June-12 July 1980 y Unemployment and Health a biblio-
graphy, Report from Karolinska institute, Dep. of Social
Medicine, Field Research Unit, Lulea 1980.
10. Brennen MH. Estimating the social cost of National
Economic Policy. Implication for Mental and Physical
Health and Criminal Aggression. Study for the
Congressional Joint Economic Committee, Washington,
DC, 1976.
11. Jniert Urban. Ibd.
12. Marx Karl. EI Capital. Ibd, Tomo 1, Vol. 2, p. 442.
13. Ramazzini Bernardini. Disease of Workers. The Latin text
of 1713 revised with translation and notes by Wilmer Cave
Wright. The Unversity of Chicago Press, Chicago, 1940.
14. Las estadsticas oficiales no permiten identificar la manu-
factura al usar la designacin de pequea y mediana
industria. La clasificacin por la cantidad de obreros y capi-
tal para analizar las condiciones de las enfermedades ocu-
pacionales resulta insuficiente; ver Fernndez Osorio
Jorge y Tanez Gonzlez Silvia, Condiciones de Trabajo en
la pequea y mediana industria, Rev. C.A. de Ciencias de
la Salud mayo-agosto 1980, N 14-15.
15. Marx Karl. El Capital, Ibd, Tomo I Vol. 2, pp. 515-516. La
falta de contenido del trabajo, origen del sentimiento de
aburrimiento e inutilidad experimentado por el obrero en la
gran industria, fue sealado por Marx: Hasta el hecho de
que el trabajo sea ms fcil se convierte en medio de tor-
tura puesto que la mquina no libera del trabajo al obrero,
sino de contenido a su trabajo; Ibd, p. 516.
16. Kronhauser Arthur. Mental Health of the Industrial Worker.
Wiley, New York, 1965.
17. Citado por Martnez Pelez Severo. La Patria del Criollo.
Editorial Universitaria Centroamericana, Costa Rica, 1979.
Las referencias a la pereza en trminos cualitativos son
numerosas en los relatos de viaje del siglo XVIII y XIX y
tambin se encuentran en las ordenanzas incluidas en la
Recopilacin de Indias como la del Rey Carlos II del 18 de
mayo de 1680 que dice: Habindose reconocido tambin,
que importaba a los indios para su propia conveniencia y
aumento, no permitir entre ellos la ociosidad y dejamien-
to a que naturalmente son inclinados y que mediante su
industria, labor y granjera debamos procurar el bien uni-
versal y particular de aquellas provincias... (subrayado
nuestro).
18. Fernndez Mauro. La Anquilostomiasis y la Agricultura.
Imprenta de Avelino Alsina, San Jos, Costa Rica, 1907.
19. Fernndez Mauro. Ibd.
20. Mosso Angelo. Fatigue. Putnams Sons, New York, 1904.
21. Angelo Mosso distingue los dos tipos de fatiga por sus sn-
tomas: En la fatiga muscular si el trabajo fue leve, senti-
mos una cierta lasitud: si la fatiga fue excesiva experimen-
tamos una sensacin inconfortable y dolorosa que dura
varios das. La necesidad de descansar luego de un traba-
jo intelectual o la sensacin de debilidad despus de una
gran emocin o dolor intenso, es algo ms vago y ms
indescifrable que el dolor local precedido por la fatiga. Ibd,
p. 217.
22. Hobsbawn EJ. Trabajadores, estudio de historia de la clase
obrera. Editorial Crtica, Barcelona, 1979, p. 371.
23. Marx Karl. El Capital, Ibd Tomo I, Vol. 2 p. 499.
24. Goldmark Jsephine en un libro titulado Fatigue and
Efflciency, Rural Sage Foundation, Philadelphia, 1912,
expresa Gradualmente se reconoce las horas de trabajo
ms cortas mejoran notablemente la salud y que la salud
as restablecida y la eficiencia bajo el sistema de un menor
nmero de horas de trabajo, es la base de una mayor pro-
duccin.
25. Horvath S and Horvath E. The Harvard Fatigue Laboratory
its History and Contribution, Prentice Hall New Jersey,
1973. Este laboratorio estudi en los Andes Chilenos la
capacidad adaptativa de los mineros frente a la fatiga.
26. Ioteyko Josephine. La Fatigue, Paris, 1920.
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 - MARZO DE 1983
27. Bartley S Howard. Fatigue, en International Encyclopedia
of Social Sciences, The MacMillan Company and The Free
Press, 1968, Vol 5, p. 347.
Bartley publica varios trabajos en la dcada de los 40
sobre fatiga: Conflict, Frustration and Fatigue,
Psychosomatic Medicine, 5: 160-163, 1943; en colabora-
cin con Chute Eloise: A preliminary Clarification of the
Concept of Fatigue, Psychobtical Review 52, 169-184,
1945 y Fatigue and Impairment in Man, Mc Graw-Hill, New
York, 1947.
Otras publicaciones de la poca son: Davis RDR. The
disorganization of behaviour in fatigue, J. Neurol Psych,
9:23:39, 1946; y Harms HE y Soniat TLL. The Meaning of
Fatigue, Medical Clinics of North America 36: 311-330,
1952.
28. Algunas de las publicaciones ms importantes de este
perodo son: Cameron C. A theory of Fatigue,
Ergonomics, 16: 633-651, 1973; McFarland RA. Fatigue in
Industry, Understanding fatigue in modern life,
Ergonomics, 14: 1-23, 1971 y Saito Y, Kogy K y Kashiwesi
S. Factors underlyng subjetive feelings of fatigue, J.
Science of Labor, 46: 205-226, 1970. Adems debe men-
cionarse el importante aporte de los investigadores italia-
nos: Rozzi R. Psicologi e operai, Feltrinelli Ed, Milano 1975
y Novara F. Atti del convegno su Scienza e organizzazione
del lavoro, Editori Riuniti, Roma, 1973.
29. Odone I, Re A, Briante G. Esperienza operaia coscienza di
clase e psicologia del lavoro. Einaudi Ed., Torino, 1977.
30. En Argentina las investigaciones psico-fisiolgicas sobre la
fatiga se inician con la creacin en 1890 de la ctedra de
Psicologa y en 1900 del Laboratorio Psicofisiolgico en el
Colegio Nacional. En 1901 Horacio G. Piero se hace
cargo de la ctedra de Psicologa de la Facultad de
Filosofa y Letras de la Universidad de Buenos Aires y el
ao siguiente inicia investigaciones sobre la fatiga. La fati-
ga intelectual constituye uno de los temas principales de la
enseanza y de la investigacin pedaggica realizada por
Piero. En 1904 el Dr. Piero se incorpora al personal
docente de la ctedra de Fisiologa de la Facultad de
Medicina, de la cual ser aos ms tarde su jefe y en
donde se formar el Dr. Houssay, Premio Nobel de
Fisiologa en 1947.
31. La universidad segn Piero Horacio G es templo de
cultura, fuente de enseanza, afirma el patriotismo que dig-
nifica actividades, consolida el carcter que sienta tan bien
al hombre pblico, rene esfuerzos y acrecienta la labor y
el progreso de este siglo. Piero Horacio G. Discurso
inaugural, Anales de la Academia de Filosofa y Letras,
Tomo II, Buenos Aires, 1914.
32. Bunge Augusto. Las conquistas de la Higiene Social,
Anales del Departamento de Higiene, Vol. XVI, N 5, mayo
1909.
33. Palacios Alfredo. La fatiga y sus consecuencias sociales.
Editorial Claridad, cuarta edicin, Buenos Aires 1944.
34. de Castro Fernndez Ary. O rendimento no trabalho e o
servio de assistencia social, Imprenta Nacional, Rio de
Janeiro, 1946.
35. Lucila Valdez de Ducastaing: Estudio del factor fatiga y ren-
dimiento en las distintas actividades profesionales dentro
de la industria y el Comercio, Lima 1947.
36. En los ltimos aos se observa una abundante literatura
sobre la reorganizacin del trabajo en los pases capitalis-
tas desarrollados. Trminos como Workplace
Democracy, Job Enrichment, Worker Ownership son
frecuentes en las proposiciones que intentan resolver la
crisis de productividad. Ver Frieden Karl. Workplace
Democracy and Productivity, National Center for
Economics Alternatives, Washington DC, 1980.
37. Marx Carlos. El Capital, Fondo de Cultura Econmica,
Mxico, 1947, Tomo III, Vol. 1, p. 123.
38. Marx Carlos. El Capital. Ibd, p. 123.
39. Berlinguer Giovanni. Medicina e Poltica, De Donato Ed.,
1973, pp. 87-44.
40. Elling Ray H. Industrialization and Ocupational Health in
Developing Countries. Meating on non-infectious disease
epidemiology, Neubrandenburg, GDR, April 1976.
La categora trabajo en la medicina
41. Susser MW and Watson W. Sociology in Medicine, Oxford
University Press London, 1971. Ver en especial el captulo
Social Class and Disorders of Health, pp. 128-176.
42. Mechanic David. Medical Sociology, The Free Press New
York, 1968.
43. Breilh Jaime. Epidemiologa, Economa, Medicina y
Poltica, Universidad Central, Quito, 1979.
44. Backett E Maurice. Domestic Accidents, Public Health
Papers, World Health Organization, Geneva, 1965.
45. Zamm Alfred V and Gannon Robert. Why your House may
endanger your Health, Simon and Schuster, New York,
1980.
11
46. Harrison John, Seccombe Wally, Gardiner Jean. El ama
de casa bajo el capitalismo, Cuadernos Anagrama N 110,
Editorial Anagrama, Barcelona, sin fecha.
47. Lafargue Paul. El Derecho a la Pereza, Fundamentos,
Madrid, 1977. Para un anlisis de las tendencias que elo-
gian la pereza ver: Annunziata Lucia y Moscati Roberto.
Lavorare Stanca, Savelli, Roma, 1978 y Toti Gianni.
Tiempo libre y explotacin capitalista. Ediciones de Cultura
Popular, Mxico, 1975.
 Poltica de salud 1976/81. Aporte
para la evaluacin de un proceso *
Julio Bello **
El anlisis de la poltica de la salud plantea en gene-
ral problemas de dificultosa resolucin en lo que hace
a la determinacin de los factores que influyen en el
estado de salud de la poblacin y a la cuantificacin
de influencia que cada uno de esos factores tiene en
la situacin de salud de la poblacin. Seala el
Comit de Estudio de Economa y Salud1, que coor-
dinado por la Dra. Isabel P. de Molinero, se reuni en
la entonces Secretara de Salud Pblica durante el
ao 1980 (R.M. 1544/79) que El estado de salud es
una resultante de factores interdependientes cuya
influencia por esta circunstancia, difcilmente puede
medirse en forma aislada. Es posible que ni siquiera
tengamos identificados todos ellos. En trminos glo-
bales hay preguntas todava sin respuesta: En cun-
to contribuyen a un mejor estado de salud el nivel
econmico social de una poblacin y en cunto las
acciones sanitarias que ella recibe?.
Esta pregunta ha sido clsica en las discusio-
nes del sector y ms all de la extensa bibliografa
sobre el tema, podemos afirmar que existen factores
condicionantes extrasectoriales que sin duda influyen
directamente sobre el nivel de salud de la poblacin,
tanto porque en s misma implican una prdida de
salud, caso de las deficiencias nutritivas por ejemplo,
como porque favorecen la aparicin y gravedad de
diversas patologas, caso de los dficits habitaciona-
les, el hacinamiento, la falta de servicios de agua
potable y excretas, las deficientes condiciones de tra-
bajo y salario, etc. Esta realidad ha dado pie a que
determinados idelogos plantearan en su oportuni-
dad la relativa inutilidad de la actividad sectorial,
proponiendo como tarea prioritaria y hegemnica la
del cambio estructural. Esta afirmacin ms all de
las connotaciones ideolgicas que lleva implcita y
que de hecho son materia de opinin, conlleva el ries-
go de ignorar las verdaderas posibilidades que el sec-
tor tiene para evitar la enfermedad y mejorar la situa-
* Recibido para su publicacin el 22/12/1982.
** Mdico sanitarista. Miembro del Consejo de Medicina y Sociedad.
cin de salud de la poblacin, tales como las tareas
de prevencin especfica (vacunaciones) o de control
de salud y tratamiento oportuno. Por otra parte este
tipo de argumentaciones sirve para que administra-
ciones del ms diverso signo retaceen recursos al
sector, unos en virtud de la revolucin total, otros bajo
el pretexto de favorecer aspectos mas dinmicos del
cuerpo social, vinculados a la produccin de bienes;
ambas influyen para desalentar la tarea de aquellos
que comprometidos con la salud de la poblacin bus-
can bajo todos los regmenes poner la moderna tec-
nologa a disposicin de la comunidad y de los indivi-
duos.
De hecho estamos convencidos que los facto-
res estructurales influyen directa e indirectamente
como factores condicionantes del nivel de salud, pero
tambin conocemos cmo la correcta utilizacin de
los recursos del sector modifican favorablemente
esos niveles; ambos tienen sus propios lmites en
cuanto a su repercusin efectiva sobre la salud. Es
as que el solo cambio estructural no produce por s
modificaciones substanciales en los niveles de salud,
ni en ocasiones las actividades sanitarias por organi-
zadas y oportunas que fueran, logran superar las limi-
taciones que la pobreza y la marginacin llevan impl-
citas. Estas afirmaciones son fcilmente contrasta-
bles analizando la situacin de salud de distintos pa-
ses en nuestra Amrica Latina y en el mundo.
Entra en el terreno de lo ideolgico y se expre-
sa a travs de decisiones polticas, definir cul es el
grado de participacin y de integracin en que las
acciones sectoriales y la modificacin de los factores
condicionantes extrasectoriales pueden implementar-
se, de manera de estructurar una respuesta ptima
para las necesidades de la poblacin y que a las
caractersticas de factibilidad una las imprescindibles
de viabilidad y permanencia.
En lo que hace a nuestro pas y al perodo que
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 -
nos proponemos analizar la tentacin de transitar por
el tema a partir de la consideracin de los factores
condicionantes extrasectoriales es permanente y
exige una especial capacidad de disociacin el pos-
tergar en el anlisis, la influencia que la poltica eco-
nmica del proceso de reorganizacin nacional, la
discrecional y autoritaria utilizacin del aparato guber-
namental, las restricciones a la participacin o la
especial aplicacin del principio de subsidiariedad del
Estado puedan haber tenido en la salud fsica, men-
tal y social de nuestra poblacin. Por el momento
quede referido a la libre asociacin del lector, y a sus
propias experiencias la elaboracin de un juicio al
respecto.
Trataremos de abordar el tema de la situacin
de salud de nuestra poblacin y su evolucin a lo
largo del quinquenio 1976-81, en relacin a la poltica
de salud del proceso, a travs del anlisis de indica-
dores y datos objetivos sobre las reas de Nivel de
Salud, Recursos, Cobertura de la poblacin, estructu-
ra del gasto y medicamentos. A ello incorporaremos
opiniones de organizaciones representativas y el an-
lisis de algunos hechos que por su significacin pue-
den colaborar en la elaboracin de un perfil diagns-
tico y en la manifestacin de polticas de salud impl-
citas en esas decisiones y en sus resultados, ms all
a veces de las expresiones formales de lo publicado
oficialmente como Polticas de Salud.
LA EVALUACIN OFICIAL
Nos parece oportuno comenzar estas consideracio-
nes con la opinin que la gestin mereci a sus pro-
pios protagonistas, para ello transcribimos el texto
publicado por el Boletn del Da del MBSN, con la
resea que sobre la labor realizada en los ltimos
cinco aos efectu el entonces ministro de Bienestar
Social Contralmirante (RE) Jorge Alberto Fraga
(Boletn del Da N 1991 del 9/3/81).
La Secretara de Salud Pblica tiene como objetivo
mejorar la salud y la calidad de vida de la poblacin,
aumentar la expectativa de vida y disminuir los ries-
gos de enfermedades y muertes. A travs de un
paquete de polticas se ha buscado establecer un
sistema nacional de salud, y entiendo por tal, el
encadenamiento de la atencin desde la atencin
primaria a la zonificacin de cada una de las jurisdic-
ciones para pasar luego a la regionalizacin, o sea
la atencin de mayor complejidad en cada regin,
para terminar en caso necesario en los hospitales de
alta complejidad que se encuentran en los grandes
centros poblacionales.
A ello se aaden polticas nacionales de salud,
acordadas con sentido federalista, lo mismo que las
pautas de planeamiento comn, todo lo cual se rea-
liz mediante reuniones de autoridades de Salud
Pblica de todas las jurisdicciones nacionales y que
han culminado con la constitucin y la sancin de la
ley correspondiente del Consejo Federal de Salud.
A travs de la poltica de descentralizacin se ha
efectuado la transferencia a las jurisdicciones de 80
hospitales nacionales, a los cuales hay que agregar
MARZO DE 1983
los hospitales Centenario y Baigorria de la
Universidad del Litoral, los hospitales Ledesma,
Calilegua y el Talar de Jujuy, de la misma manera se
transfiere el material y el personal del Servicio
Nacional de Lucha contra el Mal de Chagas a las
jurisdicciones, manteniendo el control y la normati-
zacin a cargo de la Nacin.
Se ha desarrollado una serie de programas asistido
tcnica y financieramente en las provincias, tales
como el de salud rural, de atencin primaria de la
salud y el programa Materno-Infantil, a travs del
cual se han repartido anualmente un promedio de
7.500.000 kilos de leche y todo ello ha terminado por
compaginarse a travs de un programa nico de
salud para cada jurisdiccin nacional.
Se ha realizado un importante avance en infraes-
tructura: durante el Proceso de Reorganizacin
Nacional se han inaugurado 12 hospitales ubicados
en La Rioja, Catamarca, San Luis, Salta, Mendoza,
Santa Cruz, San Juan, Entre Ros, Crdoba y
Neuqun y est prximo a ser inaugurado el de Ro
Turbio.
Hay otros hospitales que estn en construccin,
siendo el ms importante el Hospital Peditrico de la
Capital Federal y que ser el mayor de Amrica
Latina y el de ms alta complejidad, constituyendo
cuando est terminado, un orgullo para el pas.
Estn proyectados otra serie de hospitales tambin
en Neuqun, Formosa, Jujuy, San Juan, Santiago
del Estero. Y en lo que hace a obras de remodela-
cin, equipamiento, etc., la Secretara de Salud
Pblica ha realizado 300 obras, durante el perodo.
Una vasta accin se ha desarrollado en lo que hace
a legislacin, tanto aprobada como elevada para su
aprobacin, o en tramitacin.
Entre la legislacin aprobada tenemos a la Ley de
Ablacin y Transplantes; la Ley de Residencias
Mdicas, la Ley de Chagas y la ley que constituye el
Consejo Federal de Salud Pblica.
En proceso de aprobacin la ley que restringe la
propaganda sobre Alcohol y Tabaco, la Ley de
Sangre, la Ley de Cosmtica y la Ley de
Normatizacin de Dilisis.
En proceso tenemos la Ley de Autopsias, de
Ejercicio Profesional, de Medicamentos, de Control
de Plaguicidas, de Vacunacin y de Paludismo.
Otras acciones desarrolladas por la Secretara de
Salud Pblica incluyen la creacin de una Comisin
Conjunta con el Ministerio de Educacin, para el tra-
tamiento de los problemas conjuntos y lo mismo con
Seguridad Social. El desarrollo y establecimiento de
un Catastro Nacional de Recursos que ha dado
lugar a las tablas bsicas, mediante las cuales se
encuentran catalogados todos los efectores de
todas las jurisdicciones nacionales. La creacin del
Centro nico de Ablacin e implante de rganos, la
creacin de la Comisin Nacional de Frmaco-
Vigilancia y otra de Cdigo Alimentario, una amplia
accin de vacunacin Antipoliomieltica, de
Sarampin, Triple y Rabia. El establecimiento de
una Comisin Nacional de prevencin de Accidentes
Poltica de salud 1976/81. Aporte para la evaluacin de un proceso
de Trnsito y la accin de Arancelamiento
Hospitalario, a travs del cual los hospitales podrn
obtener recursos necesarios para el mejoramiento
de sus servicios, por fuera de lo que constituye el
presupuesto correspondiente.
Se ha realizado tambin 277 convenios con
Asociaciones, Institutos, Fundaciones y mantiene en la mayora de los indicadores para el
Universidades dentro de los cuales cabe destacar
como los ms importantes los realizados con la
Fundacin Favaloro, la Fundacin Mainetti, Facultad
de Odontologa, Academia Nacional de Medicina y
los Acuerdos Internacionales Sanitarios con el
Uruguay y el intercambio cientfico con Espaa, y los
realizados con Bolivia y Paraguay.
Como resultado de esta accin, podemos decir que
se ha reducido la mortalidad infantil del 63 al 41 por
mil; se ha reducido el 50 por ciento de morbilidad por
sarampin; la rabia animal disminuy en un 76 por
ciento; el pas cuenta ahora con 56 camas por cada
10.000 habitantes y un mdico cada 500 habitantes,
habiendo en cambio un dficit de tcnicos y enfer-
meros en un orden de 100.000. Como problemas
surgen el costo creciente de Aparatologa y Tcnicas
que hacen de la salud cada da ms onerosa.
Hasta aqu la exposicin del Ministro. Una
mayor informacin sobre el tema puede obtenerse de
la publicacin efectuada por la Secretara de Estado
de Salud Pblica Acciones Desarrolladas durante el
perodo 1976-1980. Realizada en las postrimeras de
la gestin Fraga incluye un pormenorizado relato por
reas administrativas de lo actuado por la Secretara
en el perodo y se produjo, segn lo afirma en su
introduccin, suponiendo que este aporte ser de uti-
lidad para su accionar futuro y que ... facilitar a los
funcionarios responsables encontrar una continuidad
en la accin... a partir de la nueva etapa de la conduc-
cin sanitaria nacional. Forma necesariamente parte
de esta evaluacin oficial la actitud adoptada por las
nuevas autoridades del rea, que pareciera, por la
variedad de los cambios introducidos y las publicita-
das opiniones del nuevo Ministro, ms pertenecer a
un partido opositor que a una nueva etapa del mismo
proceso. Quizs en esta conducta el rea de salud no
haya sido del todo original en relacin a lo ocurrido en
la mayora de las reas gubernamentales.
EL NIVEL DE SALUD
Es posible aproximarse a una correcta descripcin de
la situacin a travs de la consideracin de los princi-
pales indicadores del Nivel de Salud, que si bien
miden carencias pues hablan de mortalidad y morbili-
dad, son los clsicamente utilizados como compo-
nente indispensable en la descripcin y evaluacin de
la realidad sanitaria.
A efectos de percibir la tendencia y poder valo-
rar ms ajustadamente lo atribuible al perodo en
anlisis tomaremos como ao de referencia 1970,
pormenorizando luego el anlisis a partir de 1976.
Asimismo para dar una visin ms abarcativa del
valor de los niveles de los indicadores pondremos en
consideracin tambin algunos datos de pases
3
seleccionados. Para todo esto utilizaremos informa-
cin oficial emanada de la Secretara de Estado de
Salud Pblica.
En general podemos observar una tendencia
descendente de los niveles de las tasas en el perodo
considerado, ms evidente en el perodo 1970-76, se
perodo 1976-79.
Son excepciones en esta tendencia descen-
dente, aunque no en la persistencia de la tendencia,
la Mortalidad Neonatal y en especial la Mortalidad
Neonatal Precoz, o sea la de los nios menores de 7
das, en donde a partir de la importancia de estas
defunciones infantiles se ponen en evidencia defi-
ciencias en el control del embarazo, dado la influen-
cia que sobre este tipo de patologa tiene la prematu-
rez. En lo que hace a la Tasa de Natalidad, se ha pro-
ducido un incremento del orden de tres puntos en la
misma.
Es ilustrativa la comparacin de los niveles de
salud alcanzados por nuestro pas, segn las ltimas
cifras disponibles (ver Cuadro N 1, en pgina
siguiente), con algunos pases. Ligeramente inferio-
res a los niveles de Chile para 1976, salvo en lo que
hace a mortalidad neonatal precoz, podemos obser-
var que en lo que hace a la mortalidad de los meno-
res de un ao, nuestros hijos tienen casi tres veces
ms riesgo de morir antes de cumplir el ao de vida
que los nacidos en Estados Unidos de Norteamrica
y cinco veces ms que los nacidos en Suecia. (Los
aos no coinciden, aunque son comparables y son
los que figuran en la publicacin oficial).
Si bien en esta consideracin influyen sobre-
manera los distintos grados de desarrollo general de
los pases, si tomamos como referencia la mortalidad
infantil de la Ciudad de Buenos Aires sta es casi tres
veces la de Suecia, alrededor de 22 por mil nacidos
vivos para 1979 y casi un 50 % ms alta que la pro-
medial de USA del ao 1976. Algo similar ocurre en lo
referente a Mortalidad Materna, o sea muertes de
madres por causas vinculadas al embarazo, parto y
puerperio.
La mortalidad proporcional y la mortalidad
general estn influenciadas por la estructura etrea
de la poblacin y en este sentido las diferencias se
acortan en relacin a los pases de mayor grado de
desarrollo pues es difcilmente evitable el descenso
de la mortalidad de las poblaciones de edad avanza-
da. Prcticamente la Ciudad de Buenos Aires tiene el
mismo nivel de mortalidad general que Suecia, aun-
que seguramente diferente en su composicin.
El anlisis de las causas de muerte nos permi-
tir profundizar la caracterizacin y detectar las reas
de mayor vulnerabilidad. Comencemos por las cau-
sas de las defunciones de los menores de un ao.
El anlisis global de la mortalidad infantil en el
perodo nos muestra la importancia que la patologa
infecciosa, la desnutricin y las defunciones neonata-
les tienen en la estructura de la misma. Esta situacin
es realmente afligente pues la sola presencia de
defunciones por causas evitables por vacunacin,
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 - MARZO DE 1983

CUADRO N 1: Indicadores de salud seleccionados. Repblica Argentina, 1970, 1976-1979

REPUBLICA ARGENTINA CHILE EEUU SUECIA

INDICADORES 1970 1976 1977 1978 1976 1976 1977

POBLACION (a) 23.748.000 25.719.000 26.056.000 26.393.000 10.454.000 215.142.000 8.255.000

NACIDOS VIVOS (Natalidad) 516.025 656.768 661.222 665.000 249.753 3.165.000 96.057
Tasa por cada 1.000 habitantes 21,73 25,54 25,38 25,20 23,89 14,71 11,54

MORTALIDAD INFANTIL (Nios menores

de 1 ao) 32.178 29.147 29.455 27,113 13.374 48.265 770
Tasa por cada 1.000 nacidos vivos 62,36 44,38 44,55 40,77 53S5 15,25 8,02

MORTALIDAD NEONATAL (Nios menores

de 1 mes) 13.406 14.475 14.971 14.752 5.848 34.582 566
Tasa por cada 1.000 nacidos vivos 25,98 22,04 22,64 22,20 23,42 10,93 5,79

MORTALIDAD NEONATAL PRECOZ Nios

menores de 7 das) 8.981 11.265 11.704 11.567 4.029 29.497 484
Tasa por cada 1.000 nacidos vivos 17,40 17,15 17,70 17,39 16,18 9,32 5,04

MORTALIDAD GENERAL 222.193 240.764 234.430 233.482 79.389 1.909.440 88.184

Tasa por cada 1.000 habitantes 9,36 9,36 9,00 8,85 7,59 8,88 10,68

MORTALIDAD DE PERSONAS MAYORES

DE 50 AOS 145.387 167.224 160.860 167.278 49.093 1.631.950 81.604
% sobre el total de defunciones 65,96 70,18 69,40 72,43 61,97 85,47 92,54

MORTALIDAD MATERNA Causas vinculadas

al embarazo, parto y puerperio) 757 577 612 562 284 390 11
Tasa por cada 1.000 nacidos vivos 1,47 0,88 0,93 0,85 1,14 0,12 0,11

POBLACION DE 1 a 4 AOS 1.875.000 2.287.000 2.366.000 2.432.000 1.010.000 12.318.000 426.000

M0RTALIDAD DE NIOS DE 1 a 4 AOS 6.235 5.295 5.293 4.618 2.131 8.606 168
Tasa especfica por cada 1.000 nios de
1 a 4 aos 3,32 2,32 2,24 1,90 2,11 0,70 0,40

Fuente: Ministerio de Salud Pblica y Medio Ambiente, rea de Estadsticas de Salud.

caso del sarampin o del ttano o las defunciones por
desnutricin y diarreas ponen en evidencia carencias
sanitarias y ambientales serias y sealan la alta vul-
nerabilidad de sectores de nuestra poblacin (ver
Cuadro N 2, en pgina siguiente). Una afirmacin
ms especfica sobre el tema sera factible a partir de
una clasificacin geogrfica y por nivel de ingreso de
los padres, de las muertes infantiles, y pondra en evi-
dencia las diferencias de cobertura y riesgo existen-
tes en nuestra poblacin.
La dramaticidad de estas cifras sobresalen
comparndolas con las de los Estados Unidos y
Suecia (mencionados en la publicacin oficial), que si
bien, como sealamos anteriormente poseen un nivel
de vida superior al nuestro, nos muestran la efectiva
posibilidad de descender el nivel de las tasas, es
decir de reducir el riesgo de enfermar y morir por esas
causas. Obsrvese por ejemplo que lo que hace a
enfermedades infecciosas y parasitarias nuestros
niveles actuales son entre 15 y 20 veces mayores
que los de los pases mencionados. Esta relacin es
mucho mayor en patologa como la diarrea en donde
la influencia de las carencias ambientales y de servi-
cios influyen directamente en su incidencia. La cir-
cunstancia de que nuestros niveles sean superiores a
los de la mayora de Amrica Latina, tomemos Chile
como ejemplo, no puede ocultar el hecho de la pre-
sencia de defunciones evitables con medidas sanita-
rias y mejoramiento de nuestro nivel de vida.
Es de destacar que, las diferencias son meno-
res para aquellas patologas, como las malformacio-
nes congnitas de difcil control.
En lo que hace a la tendencia de las tasas, si
bien en la mayora de las patologas se mantiene su
tendencia descendente, salvo para las defunciones
atribuibles a causas perinatales, pareciera que a par-
tir de 1976 ese descenso es menos pronunciado.
Sera necesario un anlisis por ao de lo ocurrido en
el perodo 1970-76 a efectos de verificar el lugar de
inflexin de la curva y la disponibilidad de las cifras
del 80 para observar si nos encontramos realmente
ante un nuevo impasse en el mejoramiento posible
de nuestros niveles de salud como en el caso de las
defunciones neonatales.
De todas maneras pareciera que es en el
grupo etreo menor de un ao, donde se encuentran
las reas con mayor posibilidad de mejora en lo que
hace a riesgo de enfermar y morir.
La mortalidad general de la poblacin (Cuadro
N 3, pgina 6) confirma en su estructura la importan-
cia que la patologa infecciosa tiene en la situacin de
nuestro pas, al aparecer como cuarta causa espec-
Poltica de salud 1976/81. Aporte para la evaluacin de un proceso 5

CUADRO N 2: Mortalidad infantil por grandes grupos de causas.

Repblica Argentina, 1970, 1976-79

REPUBLICA ARGENTINA CHILE EEUU SUECIA

Mortalidad Infantil por grandes grupos de causas 1970 1976 1977 1978 1976 1976 1977

1) Infecciosas, Parasitarias y Desnutricin (b) 15.719 12.296 11.570 9.782 6.535 5.056 60
Tasas por cada 1.000 nacidos vivos 30,46 18,72 17,50 14,71 26,17 1,60 0,62

Algunas en particular:

Desnutricin 1.653 1.405 1.416 1.050 431 78

Tasa por cada 1.000 nacidos vivos 3,20 2,14 2,14 1,58 1,74 0,02

Diarreas 4.548 3.133 3.063 2.623 1.564 718 4

Tasa por cada 1.000 nacidos vivos 8,81 4,77 4,64 3,94 6,31 0,23 0,04

Sarampin 612 310 250 103 (g) (g) (g)

Tasa por cada 1.000 nacidos vivos 1,19 0,47 0,38 0,15 (g) (g) (g) (g)

Bronconeumopatas agudas 5.360 3.500 2.906 2.697 3.048 2.212 30

Tasa por cada 1.000 nacidos vivos 10,39 5,33 4,39 4,06 12,20 0,70 0,31

Ttanos 261 162 127 124 7 32 -

Tasa por cada 1.000 nacidos vivos 0,51 0,25 0,19 0,19 0,03 0,01

2) Perinatales 7.578 9.357 10.000 10.035 4.701 24.767 336

Tasa por cada 1.000 nacidos vivos 14,69 14,25 15,12 15,09 18,98 7,83 3,50

3) Malformaciones congnitas 1.865 2.229 2.365 2.331 910 8.345 272

Tasa por cada 1.000 nacidos vivos 3,61 3,39 3,50 3,51 3,67 2,64 2,83

4) Mal definidas 3.325 2.541 2.405 2.154 218 5.209 47

Tasa por cada 1.000 nacidos vivos 6,44 3,87 3,64 3,24 0,88 1,65 0,49

5) Resto Patologas 3.692 2.724 3.115 2.811 1.010 4.888 66

Tasa por cada 1.000 nacidos vivos 7,15 4,15 4,71 4,23 4,04 1,54 0,57

Fuente: Ministerio de Salud Pblica y Medio Ambiente, rea Estadsticas de Salud.

fica, dentro de una estructura general de la mortali-
dad similar a la de los pases de mayor nivel econ-
mico, tales como Cardiovasculares, Tumores o
Accidentes y violencias. Es de destacar como en
estas causas, los datos de Suecia y USA, se refieren
en especial a defunciones por Isquemias del corazn
(infartos cardacos) y suicidios, lo que habla de un
perfil de sociedad distinto al nuestro, pero que en sus
consecuencias puede servirnos de advertencia sobre
el tipo de sociedad a la cual aspiramos y los modelos
que se nos proponen. En este sentido sera saludable
para la futura salud fsica y mental de nuestro pueblo
rescatar aquello de la calidad de vida y releer los
interesantes aportes que sobre el tema ha producido
el Dr. Carlos Moyano Llerena.
SALUD MENTAL
Los indicadores de mortalidad no reflejan en su tota-
lidad la evolucin y gravedad de los problemas de
salud de la poblacin, quedando reas de problemas
no reflejadas, en especial aquellas referidas a morbi-
lidad de baja letalidad o al rea de servicios. Entre las
primeras tienen especial relevancia los problemas de
Salud Mental.
Para su consideracin tomaremos los datos de
dos encuestas realizadas en la Capital Federal en los
aos 69-70 la primera y en 1979 la segunda, cuyos
datos si bien no son estrictamente comparables nos
permiten acercar conclusiones sobre el tema (Ver
Cuadro N 4, pgina siguiente).
La primera encuesta realizada por psiquiatras
en una muestra de 940 familias nos seala que ms
del 20 % de la poblacin encuestada tena manifesta-
ciones de patologa mental. Debe destacarse que los
bajos porcentajes encontrados en alcoholismo pue-
den ocultar una realidad ms negativa. En el ao
1979 se realiz una muestra de 4.518 hogares,
tomando Capital Federal y Gran Buenos Aires (ver
Cuadro N 5, pgina siguiente).
Es significativo el dato que un 4,54 % de los
encuestados reconocieron estar bajo tratamiento psi-
quitrico o de psicoterapia, as como el 2,5 de perso-
nas con dificultad en el aprendizaje.
No se poseen datos sobre prevalencia de enfer-
medad mental para el pas, una pequea muestra rea-
lizada en La Matanza en 1980 dio una prevalencia de
alrededor del 20 %, y la comparacin de los sntomas
encontrados en Capital Federal y Gran Buenos Aires
nos permitira suponer que la prevalencia es mayor en
la Capital Federal. Sin duda nos encontramos ante un
problema de gran repercusin sanitaria y social y cuya
solucin integral se encuentra postergada, entre otras
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 - MARZO DE 1983

CUADRO N 3: Mortalidad general por grandes grupos de causas.

Repblica Argentina, 1970, 1976-79

INDICADORES REPUBLICA ARGENTINA CHILE EEUU SUECIA

Mortalidad General por grandes grupos de causas 1970 1976 1977 1978 1976 1976 1977

1) Infecciosas y Parasitarias (c) 29.834 27.916 23.735 21.252 18.234 105.805 4.055
Tasa por cada 1.000 habitantes 1,26 1,09 0,91 0,80 1,74 0,49 0,49

2) Tumores 37.168 39.357 38.661 40.950 11.226 383.108 20.376

Tasa por cada 1.000 habitantes 1,57 1,53 1,48 1,55 1,07 1,78 2,47

3) Cardiovasculares (d) 82.085 96.621 96.953 98.961 16.724 991.338 46.867

Tasa por cada 1.000 habitantes 3,45 3,83 3,72 3,75 1,60 4,61 5,68

Algunas en particular:

Hipertensivas 4.180 3.449 3.411 3.353 951 16.820 353

Tasa por cada 1.000 habitantes 0,18 0,13 0,13 0,13 0,09 0,08 0,04

Isqumicas del Corazn 32.654 35.898 32.520 33.321 5.643 646.073 31.124
Tasa por cada 1.000 habitantes 1,38 1,40 1,25 1,26 0,54 3,00 3,77

4) Accidentes, Envenenamientos y Violencia 17.029 18.305 18.012 17.558 7.347 151.913 6.179
Tasa por cada 1.000 habitantes 0,72 0,71 0,69 0,67 0,70 0,71 0,75

Suicidios (en particular) 2.308 1.937 2.071 2.099 587 26.832 1.625
Tasa por cada 1.000 habitantes 0,10 0,08 0,08 0,08 0,06 0,12 0,20

5) Mal definidas 14.229 11.944 10.555 9.636 6.714 29.626 205

Tasa por cada 1.000 habitantes 0,60 0,45 0,41 0,37 0,64 0,14 0,02

6) Resto de las patologas 41.849 44.621 45.513 44.725 19.144 247.650 10.501
Tasa por cada 1.000 habitantes 1 ,76 1,73 1,79 1,69 1,83 1,15 1,27

Fuente: Ministerio de Salud Pblica y Medio Ambiente, rea de Estadsticas de Salud.

CUADRO N 4: Encuesta de prevalencia de enfermedades mentales.

Porcentaje de Prevalencia segn patologa Ciudad de Buenos Aires, 1969/70

Porcentajes hallados segn sexo

Patologas investigadas Max. % Max. % Fem.

Epilepsia 0,38 0,32 0,42

Oligofrenia 0,41 0,82 0,07
Deterioro 2,50 2,13 2,81
Cuadro orgnico cerebral Difuso
Demencia 0,26 0,24 0,28
Alcoholismo 0,45 0,98
Psicosis 0,83 0,64 0,98
Neurosis 7,60 4,02 10,61
Trastornos de personalidad 5,90 4,43 7,32
Trastornos de conducta infantil (menores de 15 aos) 1,11 1,23 0,98
Otras 2,23 2,54 1,75
Total de enfermos 571 21,60 17,40 25,30
Total de encuestados (no familias)
Fuente: Encuesta de Prevalencia de Enfermedades Mentales en la Ciudad de Buenos Aires, Divisin Salud Mental, Dpto. Planificacin y Control
Secretara de Salud Pblica de la M. C. Buenos Aires. 1969/70.

causas por haber sido en este campo uno sobre los
cuales se expresaron con mayor virulencia e irraciona-
lidad los conflictos ideolgicos que padeci nuestro
pas en los ltimos 10 aos. De hecho la solucin del
problema pasa por la estructuracin de una poltica
sanitaria y social que permita la implementacin de las
modernas y dinmicas tcnicas teraputicas, la efecti-
va participacin de las familias y la comunidad en su
solucin y la superacin de temores y prejuicios sin
contar con la eliminacin de los factores enferman-
tes que desde un nivel extrasectorial influyen en la
alienacin individual y colectiva.
Poltica de salud 1976/81. Aporte para la evaluacin de un proceso 7

CUADRO N 5: Prevalencia de sntomas de patologa mental rea Metropolitana. Ao 1979.

Comparacin de Datos Globales de Capital Federal y del Conurbano bonaerense. Ao 1979.

Capital Federal Conurbano

1) Sntomas psicticos 1,6 % 1,2 %

2) Sntomas neurticos especficos 57,8 % 47,2 %
3) Sntomas neurticos no especficos 70,9 % 67,7 %
4) Uso habitual de psicofrmacos 3,4 % 8,4 %
5) Consumo reconocido de alcohol 0,3 % 0,5 %
6) Personas que reconocen estar en asistencia
psiquitrica: 4,54 %
7) Deficientes Mentales: 1,1 %
8) Personas con dificultades de aprendizaje 2,4 %

Fuente: Encuesta de sntomas. Programa de investigaciones sobre epidemiologa psiquitrica. Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y
Tcnicas y Direccin Nacional de Salud Mental, Secretara de Estado de Salud Pblica.

CUADRO N 6: Gasto en salud Sector oficial y de Obras Sociales

Presupuesto 1979. Repblica Argentina

Jurisdiccin Presupuesto anual Distribucin % del

en millones de $ porcentual PBI

Secretara de Estado de S.P.

(y otros organismos federales) 615.000 14,8
Organismos Provinciales 830.000 19,8
Municipalidad Bs. As. 210.000 5,0
Subtotal 1.655.000 39,8 1,2 %
Obras Sociales 2.500.000 60,1 2,0 % (O. S. Prov. 0,4 %)
Total 4.155.000 100,0
Gasto Privado - ?

Fuente: rea de Economa Sanitaria, Secretara de Estado de Salud Pblica.

RECURSOS DEL SISTEMA sector pblico ms el de las Obras Sociales llegaba al

Una breve referencia a los recursos del sistema y su
evolucin parece necesario para profundizar en el
anlisis que estamos efectuando. Digamos para
comenzar que si bien en lo que hace a recursos finan-
cieros nos debemos mover en parte con estimaciones
y aproximaciones, podemos afirmar la importancia
del gasto en salud del orden de los 18,2 billones de
pesos para 1980; la persistencia de la estructura de
recursos humanos con abundancia de profesionales
mdicos, con carencias en reas especificas de per-
sonal de enfermera, y tcnicos auxiliares y una signi-
ficativa variacin en lo que hace al nmero de camas
de internacin y a la importancia relativa de los distin-
tos subsectores en la propiedad de las mismas.
Recursos financieros: Para el ao 1969 el
gasto en salud equivala segn estimaciones al 5,6
% del producto bruto interno. Para esa poca USA
y Suecia ocupaban algo ms del 6 % del PBI en
salud.
Para 1979 las estimaciones realizadas por el
rea de Economa Sanitaria de la Secretara de
Estado de Salud Pblica, sin contar lo proveniente del
pago directo de las personas, pues para ese ao la
informacin disponible era todava la producida por la
Encuesta de Salud del ao 1969, en cuanto a estruc-
tura del gasto, sealaban que el gasto en salud del
3,2 % segn la discriminacin del Cuadro N 6.
Para el ao 1980, la misma rea ha efectuado
una estimacin en base a los presupuestos aproba-
dos y la estructura del gasto emergente de una
encuesta de cobertura de salud efectuada a travs
del INDEC, y aunque sus datos son provisionales,
estimamos que es legtima su utilizacin para la tarea
que nos ocupa.
Las principales modificaciones que se pueden
sealar en lo que hace a la estructura del gasto es el
descenso relativo de la importancia del sector estatal
en el financiamiento, el incremento del aporte de las
Obras Sociales y la creciente importancia de los
Prepagos Privados como fuente de financiamiento
que junto con el incremento de la cobertura por O.S.
ha producido aparentemente una disminucin de la
importancia del pago directo como mecanismo de
financiamiento de la atencin.
Capacidad instalada: otro de los elementos que
nos permitir ir completando nuestro anlisis es la
evolucin de la capacidad instalada (establecimientos
y camas) a lo largo del perodo, para ello y a efectos
de ponderar la tendencia histrica tomaremos en con-
sideracin los tres catastros nacionales de recursos
efectuados por la Secretaria de Estado de Salud
Pblica, en 1964, 1969 y el ltimo en 1978, cuya publi-
8 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 - MARZO DE 1983

CUADRO N 7: Estructura del gasto en salud segn fuente. Ao 1971 y 1980

% del Monto en % del

Jurisdiccin gasto Jurisdiccin billones de $ gasto

Estatal 20 Estatal 3 17
Obras Sociales 30 Obras Sociales 9 51
Pago Directo 50 Pago Directo 4 24
Total 100 Prepago Priv 1 8

Total 18 100

Fuente: Secretara de Estado de Salud Pblica, rea de Economa Sanitaria (estimacin provisoria).

CUADRO N 8: Cama de internacin segn propiedad del efector,

Repblica Argentina, 1964, 1969, y 1978, y Camas por 1.000 habitantes

Ao 1964 1969 1978

Jurisdiccin N % N % N %

Estatal 107.495 75,9 97.688 73,0 95.159 66,6

Obra Social 4.957 3,5 4.977 3,7 7.765 5,4
Privado 29.175 20,6 30.100 21,4 40.051 28,0
Total 141.627 100,0 133.847 100,0 142.975 100,0

Camas por 1.000 hab. 6,7 5,6 5,5

Fuente: Secretara de Salud Pblica.

CUADRO N 9: Evolucin de la capacidad instalada segn propiedad del efector.

Repblica Argentina. Base 100: ao 1964

Jurisdiccin Ao >> 1964 1969 1978

Estatal 100 98 88
Obras Sociales 100 99 157
Privado 100 103 137

Total 100 99 101

Fuente: Secretara de Estado de Salud Pblica.

cacin se ha efectuado en 1979 a travs del Catastro
Nacional de Recursos y Servicios para la Salud.
Del Cuadro N 8 es destacable el descenso en
valores reales y relativos de las camas del subsector
estatal en relacin con las camas pertenecientes a
Obras Sociales y al subsector privado.
El Cuadro N 9 pone en evidencia la variacin
relativa ya sealada, debiendo solo destacarse que
en valores reales tiene mucha mayor importancia el
incremento del subsector privado que el de Obras
Sociales, que por otra parte se encuentra cuestiona-
do por la reciente legislacin en la materia que des-
alienta la propiedad de efectores de salud a los entes
de obras sociales.
Es interesante observar lo ocurrido en el
mismo perodo en la Capital Federal dada su impor-
tancia dentro de la estructura asistencial del pas
(Cuadro N 10, pgina siguiente).
Si tomamos como base 100 el ao 1964,
observamos con mayor claridad las variaciones rela-
tivas, en lo referente a nmero de camas y propiedad
de las mismas.
En la Capital las tendencias sealadas para
todo el pas se hacen ms evidentes a partir del cie-
rre de importantes establecimientos como el Hospital
Rawson y el Hospital Alvear.
Si analizamos el equipamiento de los distintos
efectores observamos que contrariamente a lo supues-
to, el sector privado concentra preferentemente la alta
complejidad, en lo que a equipamiento se refiere. As,
segn el ltimo catastro de recursos observamos que
es propiedad del Subsector privado el 66 % de los
establecimientos con dilisis y el 56 % de los que pose-
en equipos de circulacin extracorprea.
En lo que hace a laboratorio de anlisis clnico
observamos que en las determinaciones ms com-
Poltica de salud 1976/81. Aporte para la evaluacin de un proceso 9

CUADRO N 10: Camas de internacin, segn propiedad del efector.

Capital Federal, 1964, 1969 y 1978, y Camas por 1.000 habitantes

1964 1969 1978

Jurisdiccin N % N % N %
Estatal 23.397 74,5 20.244 72,3 15.337 58,2
Obras Sociales 1.664 5,3 1.988 7,1 2.535 9,6
Privado 6.344 20,2 5.768 20,6 8.492 32,2
Total 31.405 100,0 28.000 100,0 26.364 100,0

Camas por 1.000 hab. 10,6 9,4 8,8

CUADRO N 11: Evolucin de la capacidad instalada Capital Federal, aos 1964, 1969 y 1978.
Base 100: ao 1964

Jurisdiccin Ao >> 1964 1969 1978

Estatal 100 86 65
Obras Sociales 100 118 152
Privado 100 91 134
Total 100 89 84

Fuente: Secretara de Estado de Salud Pblica.

CUADRO N 12: Consultas segn propiedad del efector, Repblica Argentina, 1969/70

Efector

Regiones Pblico Obra Social Privado Total

Metropolitana 27,3 12,8 59,9 100,0

Mendoza 32,1 13,8 54,1 100,0
Rosario 20,6 13,6 65,8 100,0
Tucumn 29,8 9,1 61,1 100,0
Pampeana 21,1 7,6 71,3 100,0

Fuente: Estudio de Salud y Educacin. SESP.

CUADRO N 13: Proporcin de egresos totales segn efector y regiones. Rep. Argentina, 1969/70

Efector

Regiones Pblico Obra Social Privado Total

Metropolitana 39,9 8,1 52,0 100,0

Mendoza 34,6 2,6 62,8 100,0
Rosario 31,2 8,4 60,4 100,0
Tucumn 50,1 6,4 43,5 100,0
Pampeana 41,0 2,5 56,5 100,0

Fuente: Estudio de Salud y Educacin. SESP.

plejas, casi el 70 % de los establecimientos que las
realizan pertenecen al subsector privado.
Un dato interesante de sealar y que ilustra
sobre el crecimiento del equipamiento, en especial en
el subsector privado, lo da el hecho que en el catas-
tro de 1969 las categoras de anlisis y los cuadros
resmenes de equipamiento, aparecen como ele-
mentales comparados con la complejidad puesta en
evidencia en el catastro de 1978.
Esta evolucin realizada en gran parte al
amparo de la anulacin o disminucin de los arance-
les de importacin para el equipamiento asistencial,
si bien vino a llenar un hiato importante en la dispo-
nibilidad de recursos de diagnstico y tratamiento
existentes en el pas, al haber sido hecho sin mayor
planificacin y librado en general al libre juego de la
oferta y demanda ha provocado, al amparo de las
modificaciones del Nomenclador Nacional de
10 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 - MARZO DE 1983

CUADRO N 14: Porcentaje de egresos segn dependencia administrativa por jurisdiccin.

Resumen general del pas

Dependencia Administrativa

SUBSECTOR OFICIAL

JURISDICCION Salud Salud Salud Otras Sub- Subsector Subsector TOTAL

Pblica Pblica Pblica Dependencias total Obras Privado
Nacional Provincial Municipal oficiales Sociales

% % % % % % % %

Capital Federal 2,8 19,6 5,4 27,8 9,0 63,2 100,0

Buenos Aires 8,9 27,1 18,8 3,3 58,1 2,7 39,2 100,0
Catamarca 19,0 55,1 0,1 74,2 0,7 25,1 100,0
Crdoba 4,9 17,8 1,0 6,8 30,5 2,7 66,8 100,0
Corrientes 88,5 6,5 95,0 1,0 4,0 100,0
Chaco 77,8 0,5 78,3 0,4 21,3 100,0
Chubut 66,3 4,6 67,9 10,8 21,3 100,0
Entre Ros 5,0 69,1 0,5 1,7 76,3 2,0 21,7 100,0
Formosa 76,5 0,3 76,3 0,9 22,3 100,0
Jujuy 67,3 5,4 72,7 0,9 26,4 100,0
La Pampa 78,2 78,2 21,8 100,0
La Rioja 79,8 1,1 80,9 8,1 11,0 100,0
Mendoza 54,7 2,5 57,2 9,4 33,4 100,0
Misiones 76,7 0,4 77,1 22,9 100,0
Neuqun 71,2 4,3 75,5 14,1 10,4 100,0
Ro Negro 66,8 0,1 64,9 9,5 25,6 100,0
Salta 18,1 49,1 2,5 69,7 5,3 25,0 100,0
San Juan 59,5 0,2 59,7 10,2 30,1 100,0
San Luis 68,2 3,3 71,5 3,6 24,9 100,0
Santa Cruz 74,0 2,6 76,6 19,9 3,5 100,0
Santa Fe 2,4 34,3 4,4 4,6 45,7 8,2 46,1 100,0
Santiago del Estero 18,1 59,4 77,5 3,0 19,5 100,0
Tucumn 0,6 54,1 0,1 54,8 8,2 37,0 100,0
Tierra del Fuego 78,5 13,4 91,9 8,1 100,0

Total 4,9 32,7 9,7 3,8 51,1 5,3 43,6 100,0

CUADRO N 15: Consultas y egresos por 100 hab./ao y % de consultantes en el ao.

Regin Metropolitana. Ao 1969 y 1980

Indicadores Aos >> 1969 1980

% de Consultantes/ao 67,0 71,0

Consultas por 100 hab./ao 720,0 624,0
Egresos por 100 hab./ao 5,1 8,8

Fuente: 1969, Encuesta sobre Educacin y Salud, SESP. 1980, Economa Sanitaria (datos provisorios).

Prestaciones mdicas un nuevo perfil asistencial
para nuestro pas, que si bien ha complejizado la res-
puesta asistencial, y aumentado su costo no ha sig-
nificado sustanciales mejoras en el nivel de salud y
podra dudarse sobre lo acertado de la decisin en
trminos de opciones alternativas de inversin, en
relacin a su influencia en la modificacin efectiva y
eficaz de los niveles de salud2.
COBERTURA Y UTILIZACIN
El conocimiento de la participacin relativa de los dis-
tintos subsectores en la prestacin de servicios de
salud y en el financiamiento de las mismas nos brin-
da una idea dinmica sobre la efectiva cobertura de
la poblacin. Su evolucin en el tiempo seguramente
colabora en el anlisis que venimos realizando. Para
ello utilizaremos los datos provenientes de la
Encuesta de Salud y Educacin del ao 1969, los
resultados del ltimo catastro para el ao 1978, y en
lo posible los resultados provisionales de la encuesta
que sobre el tema realizara en 1980, el rea de
Economa Sanitaria de la Secretara de Estado de
Salud Pblica a travs del INDEC.
Es til comparar esta distribucin con la regis-
trada por el Catastro Nacional de Recursos y
Servicios para la salud, realizado en 1978-79. En el
mismo que solo toma las consultas institucionales, no
la de los consultorios privados de los profesionales, el
porcentaje de atencin de consultas por efector insti-
tucional privado llega al 30,8 por ciento del total, por
Poltica de salud 1976/81. Aporte para la evaluacin de un proceso 11

CUADRO N 16: Consultas, segn fuente de financiamiento. Aos 1969/70 y 1980

Sistema de Financiamiento

Privado Privado Obra

Regiones Pblico con Prepago sin Prepago Social Total

Metropolitana 27,5 13,2 43,2 16,1 100,0

1969/70 Mendoza 32,2 17,4 29,4 21,0 100,0
Rosario 20,7 25,6 31,0 22,7 100,0
Tucumn 30,0 14,4 28 2 27,4 100,0
Pampeana 21,1 12,9 46,0 19,9 100,0
Total Rep. Argentina 28,0 13,0 43,0 16,0 100,0

1980 Total rea Metropolitana 10,0 11,0 31,0 48,0 100,0

Fuente: 1969: Encuesta de Educacin y Salud, SESP. 1980: Economa Sanitaria, SESP (datos provisorios).

CUADRO N 17: Proporcin de egresos segn su financiacin y regiones.

Aos 1969/70 y 1980. Repblica Argentina

Sistema de Financiamiento

Privado Privado Obra

Regiones Pblico con Prepago sin Prepago Social Total

Metropolitana 40,0 20,3 13,2 26,5 100,0

Mendoza 34,5 25,8 14,4 25,3 100,0
1969/70 Rosario 31,2 21,5 11,1 36,2 100,0
Tucumn 50,8 10,3 11,1 27,8 100,0
Pampeana 41,0 13,3 25,1 20,6 100,0
Total Rep. Argentina 40,0 13,0 27,0 20,0 100,0

1980 Total rea Metropolitana 29,0 15,0 3,0 53,0 100,0

Fuente: 1969: Encuesta de Educacin y Salud, SESP. 1980: Economa Sanitaria, SESP (datos provisorios).

lo que se puede inferir que su peso total actual supe-
ra los porcentajes alcanzados en 1969.
Es de mayor representatividad la comparacin
de lo que ha ocurrido con los egresos en el perodo
analizado.
Es de observar (Cuadro N 14, pgina anterior)
que si bien en las cifras promediales nacionales pare-
ciera que la participacin del sector estatal ha crecido
proporcionalmente, esto no ocurre si comparamos los
resultados del rea Metropolitana con los de la
Capital Federal, donde a pesar que las reas no son
exactamente similares, sera vlida su utilizacin
como informacin indirecta. All aparece una modifi-
cacin importante en cuanto a la participacin relati-
va de los distintos efectores, a favor del Subsector
Privado, que de representar un 52 % en el ao 1969-
70 alcanza 63,2 % en el ao 1978-79. Tambin crece
la produccin relativa del Subsector de Obras
Sociales, que de 8,1 llega al 9 %. Ambas en funcin
de un descenso relativo del Subsector Estatal.
Esta mayor participacin de los efectores priva-
dos en la produccin de egresos puede vincularse
con el arancelamiento impuesto en los Hospitales de
la Ciudad de Buenos Aires y en la mayor participacin
de las Obras Sociales en el financiamiento de los mis-
mos. Por otro lado es un hecho conocido la dificultad
existente en la Capital Federal para internar benefi-
ciarios de Obras Sociales en los establecimientos
sanatoriales, dado la creciente demanda de sus ser-
vicios y la aparente insuficiencia de las camas priva-
das para satisfacerla. Por otra parte a partir del aran-
celamiento municipal el nmero de egresos disminu-
y sensiblemente en esos establecimientos.
Es ilustrativo conocer la evolucin ocurrida en
la relacin consultas y egresos por 100 habitantes y
por ao.
En lo que hace a cobertura efectiva, es intere-
sante conocer la importancia de las distintas fuentes
en el financiamiento de las consultas y los egresos,
as como su evolucin en el tiempo.
Obsrvese (Cuadro N 16) el crecimiento
importante que la cobertura por Obra Social tiene en
relacin al descenso relativo del Subsector Pblico y
del pago directo de las personas. Esto hablara de
una mayor utilizacin del sistema de Obras Sociales,
ya sea porque increment su cobertura o quizs slo
su utilizacin en funcin del arancelamiento aplicado
al Subsector Pblico en algunas jurisdicciones impor-
tantes (disminucin de la participacin estatal en la
cobertura) o a las dificultades econmicas generales
sufridas por la poblacin (disminucin del pago direc-
to de las personas).
En lo que hace a egresos la situacin presenta
variantes dignas de destacar.
Obsrvese (Cuadro N 17) el crecimiento del
Subsector Obras Sociales como fuente de financia-
12 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 - MARZO DE 1983

CUADRO N 18: % de cobertura de la poblacin por sistemas de prepago.

Repblica Argentina, reas seleccionadas aos 1969 y 1980

Regin Aos >> 1969 1980

% %

Metropolitana 44,9 71,2

Gran Mendoza 50,1 70,0
Gran Rosario 60,1 81,4

Fuente: 1969: Encuesta de Educacin y Salud, Secretara de Estado de Salud Pblica, OPS, Asociacin de Facultades de Medicina. 1980: (datos
provisorios) Ministerio de Salud y Medio Ambiente, rea de Economa Sanitaria.

CUADRO N 19: Estructura del gasto directo de las personas segn rubro. Aos 1969/70 y 1980

Rubro Aos >> 1969/70 1980

Consulta Mdica 23 23
Odontologa 21 11
Diag. y Tratamiento 7 13
Medicamentos 41 41
Internacin 6 3
Otros 2 9
Total 100 100

Fuente: 1969: Encuesta de Educacin y Salud, Secretara de Estado de Salud Pblica, OPS Asociacin de Facultades de Medicina. 1980: (datos
provisorios) Ministerio de Salud y Medio Ambiente, rea de Economa Sanitaria.

miento y la disminucin del privado sin cobertura,
situacin esta que de confirmarse significara una
realidad novedosa en el sistema de salud. La dismi-
nucin de la importancia del Subsector Pblico, con-
cuerda con lo manifestado con referencia a consultas
y con la poltica oficial al respecto.
En lo que hace a la cobertura de la poblacin
por medio de sistemas de seguro prepago, ya sea de
Obras Sociales o por prepagos privados es interesan-
te conocer los datos, aunque provisorios relevantes,
producidos por la encuesta que sobre el tema realiza-
ra el rea de Economa Sanitaria, de la Secretara de
Salud Pblica, a travs del INDEC y comparar los
mismos con los de la Encuesta de Educacin y Salud
del ao 1969-70.
El Cuadro N 18 destaca el importante incre-
mento de la cobertura en salud, por medio de segu-
ros prepagos, hecho de por s importante aunque no
informe sobre la cobertura efectiva y el costo de la
misma. Es de destacar que en el perodo considera-
do se crearon Obras Sociales de envergadura como
la de Pensionados y Jubilados o la de trabajadores
rurales ISSARA, en los comienzos de la dcada del
70, y se expandi el sistema de Obras Sociales; pos-
teriormente y a partir de 1976 se produjo la explosiva
y desordenada extensin de los prepagos privados,
que hoy slo en Capital Federal superan los 80 apor-
tando un nuevo y cuestionable perfil a la estructura
sanitaria nacional.
Es interesante para verificar la cobertura real
de la poblacin establecer si el financiamiento cubre
la totalidad de la prestacin o slo parte de la misma.
Para ello a falta de datos especficos sobre el tema es
posible estimar el impacto que el gasto en salud tiene
en el gasto de las personas a travs de la determina-
cin de la propensin al gasto en salud. Cuntos
pesos dedica a salud en forma directa una persona
por cada 100 pesos de ingreso. Para el ao 1969-70
la propensin al gasto era de 9,4, monto elevado,
puesto que implica el gasto directo que aporta cada
individuo y no el gasto general de salud per cpita.
Para 1980, las cifras provisorias de la investigacin
realizada por el rea de Economa Sanitaria de la
Secretara de Estado de Salud Pblica sealaban
una cifra de 8,5 que se reduca a 7,7 si se restaba el
aporte a cuotas de prepago privado. Este nivel sigue
siendo alto dado que la cifra es promedial e involucra
a toda la poblacin.
La discriminacin por rubro, del gasto directo
de las personas nos permite orientar sobre las reas
de mayor desproteccin y que de hecho influyen ms
en el aporte que la poblacin efecta para cuidar su
salud.
El Cuadro N 19 destaca la buena cobertura
existente para la internacin, hecho este significativo
e importante, pero que se desmerece ante el peso
persistente de los gastos de medicamentos y de con-
sulta mdica, que seguramente por motivos distintos
mantienen su peso en la estructura del gasto. De
hecho el peso del gasto en medicamentos nos sea-
la un rea conflictiva sobre la que puede fracasar la
seguridad que brinda el sistema sanitario en la medi-
da que no est cubierto por los sistemas financiado-
res indirectos, o que su precio y utilizacin provoque
este peso relativo tan importante en el gasto en salud
de las familias.
Prrafo aparte merece el incremento que se
observa en el rubro Diagnstico y tratamiento.
Poltica de salud 1976/81. Aporte para la evaluacin de un proceso
Este incremento relativo coincide con lo sealado
respecto a la concentracin en el subsector privado
de la tecnologa ms sofisticada y con lo afirmado
respecto a la creciente complejizacin del sistema
sanitario y de sus prestaciones, hecho este que
como fuera sealado en el Seminario de
Inversiones en el Sector Salud que realizara la
Escuela Superior de Administracin Mdica
Medicina y Sociedad3 no asegura el mejoramien-
to de la calidad de la prestacin aunque s el incre-
mento del costo.
Este incremento del costo, que es un fenme-
no universal, es en nuestro pas general en el sector,
y la repercusin mayor se expresa en la ya sealada
alta propensin al gasto de las personas y la crisis de
financiamiento que sufren las Obras Sociales.
Es as que el INDEC en su informacin sobre
ndices de precios al consumidor del mes de julio/81,
destaca que mientras el ndice del Nivel General de
Precios, con base 100 en 1974, ha subido a julio de
este ao a 121.887,7, Atencin Mdica y Gastos para
la salud ha llegado a 175.557,9.
Discriminado este incremento observamos que
para el mes de junio/81 el incremento para Atencin
Mdica y gastos para la salud llegaba a 163.707,8
cuando el nivel general de precios alcanzaba a
110.557,1. Para ese mes los productos farmacuti-
cos, medicinales y accesorios teraputicos llegaba a
142.620,9, mientras que los productos medicinales y
teraputicos solo alcanzaba a 148.620,3, hecho este
significativo. Los Servicios prestados por profesiona-
les mdicos y auxiliares tenan un valor equivalente a
182.896,2 sobre la base 100 en 1974, constituyndo-
se en el segundo rubro de mayor crecimiento histri-
co, luego del de Servicios en general, en el perodo
observado.
En sntesis podemos afirmar que lo caracters-
tico del perodo en lo que hace a cobertura y utiliza-
cin es la importancia creciente del subsector Obras
Sociales en el financiamiento del sector. Que ese
incremento se acompaa con un menor peso relativo
del subsector pblico y un crecimiento significativo
del subsector privado como efector. En lo que hace a
cobertura la misma aparece como satisfactoria en lo
que hace a internacin, pero pone en evidencia
reas de cobertura crtica que resta seguridad al sis-
tema y hace caer todava en exceso sobre el propio
usuario el peso de la financiacin de algunas presta-
ciones. No obstante parece oportuno sealar que la
afirmacin que hiciera el Dr. Jorge A. Mera4 en el
sentido que las Obras Sociales son el seguro de
salud de nuestro pas aparece como una realidad
tangible y efectiva ms all de las deficiencias de
coberturas ya sealadas. Pareciera que este camino
integrador de subsectores y de progresiva expansin
de la cobertura nos plantea una posibilidad concreta
para lograr que la Seguridad Social brinde una
cobertura completa y eficiente, en lo que a salud se
refiere, en la medida que logremos formular un pro-
yecto integrador en lo referente a la coordinacin con
el subsector pblico y el privado.
13
ALGUNOS HECHOS RELEVANTES
Puede completar el panorama del perodo, ms all
de la informacin que nos brinda el anlisis de la
informacin estadstica disponible, que hemos efec-
tuado hasta aqu, el recordar algunas medidas que
por su relevancia colaboran en la caracterizacin
de la poltica de salud desarrollada entre 1976 y
1981.
Disolucin del Sistema Nacional
Integrado de Salud
Creado por ley N 20.748 adhirieron a dicho Sistema
las provincias de Chaco, Formosa, La Rioja y San
Luis. Ms all de sus errores de aplicacin, debido
ms que a la concepcin del proyecto5, al poder tra-
dicional de la burocracia capitalina y a la deficiente
integracin que logr con los subsectores privado y
de Obras Sociales, signific, hasta el deterioro de su
financiamiento y al impacto que sobre el mismo tie-
nen factores extrasectoriales, una respuesta intere-
sante a las necesidades de salud de las provincias
asociadas; como dijera el diputado Antonio Bosch,
en la defensa del proyecto en la legislatura chaque-
a: Este proyecto no es un salto al vaco; como
sealara el miembro informante de la minora, sino
un salto desde el vaco... haciendo referencia a los
niveles de salud que tena la provincia del Chaco en
1973.
De todas maneras la ley 21.902 del 31 de octu-
bre de 1978, al anular la ley 20.748 del SNIS, y su
complementaria 20.749 de Carrera Sanitaria
Nacional, cerr una posibilidad concreta de perfeccio-
nar la aplicacin y vigencia de una modalidad de
cobertura de salud, sin duda til para grandes reas
geogrficas de nuestro territorio y que aplicada con
verdadero criterio descentralizador podra haberse
constituido en una experiencia vlida y positiva para
el ordenamiento de nuestra realidad sanitaria y para
el mejoramiento de la cobertura de su poblacin en
las provincias de menor desarrollo econmico y
zonas de escasa poblacin.
Arancelamiento hospitalario
Al amparo del principio de subsidiariedad del Estado,
caprichosamente interpretado, y de un falso criterio
de modernidad las distintas jurisdicciones fueron
imponiendo el arancelamiento para la prestacin de
servicios hospitalarios. Dicha medida, sagaz en los
centavos y dispendiosa en los pesos... al decir de
Milton Roemer, signific de hecho en su implanta-
cin, la concrecin de una barrera econmica a la
accesibilidad a los servicios, que la meneada inter-
vencin del Servicio Social, muchas veces certifica-
do de pobreza o indigencia mediante, no lograba
superar. Asimismo su implementacin espontnea y
desordenada, puso en evidencia la descoordinacin
intrasectorial, an dentro del mismo subsector pbli-
co, la experiencia de la Capital Federal y el rea
metropolitana, con los establecimientos Municipales,
Nacionales y Provinciales con distinto rgimen y nor-
mas encontradas es un ejemplo ilustrativo al respec-
14
to*. Por otra parte la tarda coordinacin con el sub-
sector de Obras Sociales import una conmocin al
sistema, con repercusiones directas en la poblacin
beneficiaria y en la financiacin, poniendo de mani-
fiesto ms que la medida en s, su modalidad de apli-
cacin, la insensibilidad de las autoridades cuando
no su soberbia, en el manejo de la cosa pblica. Por
otra parte si bien la atencin mdica tiene su costo,
que debe ser solventado sin duda, no es a travs de
esta suerte de impuesto a la enfermedad, que
implica el requerimiento de pago en el punto de con-
sumo, sino en el pleno desarrollo de los sistemas de
solidaridad donde se encuentra el camino para ase-
gurar el financiamiento de los servicios sin vulnerar
el derecho a la salud.
La nueva Ley de Obras Sociales
La promulgacin de la ley 22.269 en reemplazo de la
18.610 modific el rgimen de Obras Sociales, en lo
que hace a su marco de referencia legal, intil en
cuanto a su necesidad, pues la promulgada en el ao
1969-70 contemplaba todos los aspectos necesarios
para un correcto control y desarrollo del sistema, el
nuevo texto legal ya ha sido analizado y publicadas
las conclusiones del Seminario que sobre la misma
realizar el CIAS6. Resumiendo podemos sealar
que la ley 22.269 de Obras Sociales, tiene su princi-
pal motivacin en legislar la desvinculacin del
Movimiento Obrero Organizado de la administracin
de las Obras Sociales y que en ese afn ajeno total-
mente al problema de salud o seguridad social,
embreta al movimiento obrero en una actividad clasis-
ta, desarticula una forma efectiva aunque perfectible
de participacin de los grupos intermedios en la admi-
nistracin de servicios y consagra una estatizacin
masiva del sistema de obras sociales hechos estos
por otra parte contrarios a la afirmacin del principio
de subsidiariedad del Estado.
Incremento de la complejidad
de la oferta sectorial
La aplicacin a los insumos del sector salud de la
poltica econmica de reduccin de los aranceles de
importacin, ms la modificacin del Nomenclador
Nacional de Prestaciones Mdicas, en lo que hace a
pago de las prcticas instrumentales de alta comple-
jidad, trajo como consecuencia el desarrollo explosi-
vo y muchas veces exagerado del equipamiento de
los efectores, en especial los del subsector privado.
Si bien como ya lo sealamos este reequipamiento
sectorial vino a llenar un hiato realmente existente,
que permiti modernizar la respuesta diagnstica y
teraputica, la forma descontrolada de realizarlo, pro-
voc un exceso de inversiones, no todas con efectiva
repercusin positiva en el nivel de salud y un incre-
mento del gasto que plantea la posible utilizacin de
* En la actualidad las normas de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires prohben dar leche a los recin nacidos que viven
fuera de la Capital Federal, as como medicamentos antituberculosos a los pacientes que recibiendo asistencia, no residen en la
Ciudad.
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 - MARZO DE 1983
lo adquirido ms en relacin a las necesidades finan-
cieras que de las propias emergentes de las condicio-
nes de salud de la poblacin. Por otra parte estas
mismas condiciones ya tratadas en el inicio del pre-
sente comentario, plantean el problema en trminos
de alternativas de inversin, en relacin a los niveles
de salud, y la forma ms eficaz y econmica de mejo-
rarlos.
CONCLUSIN
Hasta aqu la relacin de los hechos desde una pers-
pectiva que si bien comprometida, pretendi ser infor-
mativa y en lo posible objetiva, algunos otros hechos
como la terminacin de algunos hospitales en el inte-
rior del pas, o la remodelacin de otros en la Capital
Federal no alteran en s el panorama descripto.
Estimo que ni aun medidas realmente acertadas,
como la implementacin del programa nico de salud,
para la ayuda nacional a las provincias, o la elimina-
cin del coseguro para las prestaciones materno-
infantiles vinculadas con el parto, embarazo y puerpe-
rio resuelta por el INOS; ni siguiera la idoneidad,
honestidad y eficacia de algunos funcionarios, caso
de la Secretara de Seguridad Social, alteran en lo
esencial lo hasta aqu sealado.
Nos encontramos con una situacin de salud
en mejora, medida a travs de sus indicadores, en
los ltimos 10 aos, con una cobertura en salud cre-
ciente a partir del desarrollo de las Obras Sociales y
su expansin que se refleja en las distintas encuestas
realizadas y en nuestra diaria experiencia.
Pero tambin es legtimo afirmar que nuestro
sistema de salud presenta reas de desproteccin,
que permite la persistencia de muertes por patologa
evitable, que todava el enfermarse es un riesgo con
importantes repercusiones econmicas para las fami-
lias y que nuestro sistema de complejidad y costo cre-
ciente no parece haber orientado selectivamente sus
inversiones y sus gastos hacia la solucin de los prin-
cipales problemas de salud sino ms bien a respon-
der a las exigencias de un sistema de competitividad
creciente y de exigencias financieras mltiples. Es as
que, como ya lo sealramos, los incrementos de los
valores de las prestaciones de salud y de los medica-
mentos han superado los ndices del nivel general de
precios, sin que estos costos crecientes nos asegu-
ren una calidad de prestaciones ni un perfil asisten-
cial acorde a nuestras necesidades primordiales.
Sera injusto sin embargo, y parece necesario
expresarlo al terminar este anlisis, atribuir lineal-
mente los xitos y fracasos del sistema de Salud de
nuestro pas en el perodo 1976-81 a las polticas de
Salud implementadas por el proceso. Esto supondra
olvidar la influencia que el largo predicar y el trabajo
de los sanitaristas ha tenido en la evolucin favorable
de nuestros indicadores de salud en los ltimos 10
Poltica de salud 1976/81. Aporte para la evaluacin de un proceso
aos, o desconocer el aporte que para ese cambio ha
tenido la madurez tcnica y poltica que en ese lapso
alcanz el gremialismo mdico o no tener en cuenta
los esfuerzos que desde los ms diversos sectores se
hicieron para superar frustraciones y reformular espe-
ranzas que promovieran el esfuerzo solidario. Por
otra parte aparece como evidente que el sector no ha
podido sustraerse a las caractersticas generales del
proceso y que la dificultosa participacin, cuando la
hubo, de los protagonistas en la determinacin e
implementacin de las decisiones, o la sustitucin de
una visin solidaria de los problemas por una compe-
titiva y comercial, o la soberbia y desaprensin con
que algunos altos funcionarios ejercieron su mandato
no han sido precisamente rasgos exclusivos del sec-
tor salud. Es por ello que parece oportuno repetir aqu
aquellas preguntas que formulara al finalizar mi parti-
cipacin en el Seminario de polticas de Salud7, que
realizara Medicina y Sociedad en agosto del ao
pasado, como interrogantes ms permanentes que
debamos responder Cul es el papel del Estado?
Su papel subsidiario es lo que estamos viendo, o
esto es slo una poltica social sin participacin? y en
definitiva: es viable un pas donde no nos sintamos
protagonistas y una Repblica en donde reimplantar
las prcticas republicanas aparezca como prioridad
para el reencuentro?
En la respuesta a estos interrogantes quizs
encontremos la verdadera evaluacin de la Poltica
de Salud 1976-81 y tambin nuestra permanente y
verdadera responsabilidad.
Nota
En fecha de publicarse este artculo, han aparecido
los datos oficiales referidos al ao 1979 de niveles de
salud. Las cifras disponibles, no modifican sustancial-
mente lo hasta aqu sealado y observado.
Asimismo han tomado estado pblico informa-
ciones provenientes de los ms altos niveles del sec-
15
tor salud, referidos al incremento de la mortalidad
infantil en partidos del conurbano y brotes de enfer-
medades transmisibles evitables en ciudades como
Baha Blanca, lo que en cierta forma hace ms urgen-
te un conocimiento de los valores actuales para veri-
ficar nuestra situacin de salud. De hecho, la diaria
experiencia referida a lo que significa enfermarse y
tratarse en la actualidad y el deterioro creciente de la
situacin social y econmica de nuestro pas, nos
orientan a pensar que el diagnstico hasta aqu reali-
zado no refleja cabalmente lo que hoy ocurre.
Quizs una idea ms acabada sobre el tema,
nos la puede brindar el recordar que los datos anali-
zados coinciden con el Mundial de Ftbol y desde esa
poca a hoy muchas cosas han pasado en pocos tres
aos; entre otras, ya el Proceso no puede mantener,
pese a la imaginacin oficial, la soberbia de sus afir-
maciones ni el optimismo de sus pronsticos, pues la
realidad de la crisis califica acertadamente lo que ha
sido y es esta experiencia de Reorganizacin
Nacional.
REFERENCIAS
1. Integraban esa comit: Alberto Azar, Elena Encalada, Ins
Fontau, Josefina Mendoza Padilla, Aldo Neri, Eneas
Pampliega, Roberto Pardo Errea, Jos Luis Tesoro y Jorge
Von Petery.
2. Es interesante sobre el tema conocer lo expresado en el
Seminario de Inversiones en Salud, que realiza la Escuela
Superior de Administracin Mdica Medicina y Sociedad.
Revista Medicina y Sociedad. Volumen 2, N 3/4 de
julio/octubre 1979.
3. dem.
4. Mera Jorge A. Las Obras Sociales y la Actual Legislacin.
Revista del CIAS, ao XXIX, N 299, diciembre 1980.
5. El proyecto original que fuera enviado a Cmaras con la
firma del Gral. Pern y su ministro Liotta, tuvo su origen en
una comisin de la que formaban parte entre otros Aldo
Neri, Carlos Camitrot, Alberto Prieto y Mario Testa.
6. Revista del CIAS, Ns 288/289, nov./dic. 1979.
7. Polticas de Salud. La Experiencia Argentina. Medicina y
Sociedad, Volumen 4, Ns 1 y 2, enero/abril 1981.
 Abandono de la lactancia materna:
un ejemplo de la deformacin
mdico acadmica *
Alberto Ysunza Ogazn **
La evidencia existente en Latinoamrica sobre la
mortalidad infantil relacionada con los problemas de
desnutricin, que asciende a ms del 50 % en nios
menores de 5 aos1, aunado a la gran importancia
que reviste la lactancia materna desde el punto de
vista de la salud pblica demostrada a travs de enor-
me cantidad de publicaciones en los ltimos 10 aos,
justifica ampliamente el anlisis minucioso de los pro-
cesos que contribuyen al abandono de dichas prcti-
cas de alimentacin.
Asimismo el abandono de la lactancia materna
dentro de la problemtica nutricional de nuestro pas,
es uno de los aspectos de salud pblica de mayor
magnitud, trascendencia y actualidad.
El objetivo principal de este trabajo consiste en
analizar la relacin existente entre el abandono de la
lactancia materna y la deformacin mdico-acadmi-
ca que responde al modelo mdico existente en
nuestro pas, y que a su vez es parte intrnseca de la
organizacin social que predomina. Para ello hemos
considerado pertinente ubicar primero, el problema
de la lactancia materna dentro de un proceso histri-
co a nivel internacional, as como describir la situa-
cin de Mxico respecto a este problema, en base a
diversas investigaciones realizadas en diferentes
zonas urbanas y rurales. Finalmente se hace una
breve definicin del modelo mdico, se describen sus
caractersticas estructurales y se utiliza un esquema
de anlisis socioeconmico del mismo, cuyas dimen-
siones permiten entender de manera ms integral el
fenmeno del abandono.
PANORAMA INTERNACIONAL: A nivel internacional,
este problema empez a ponerse en evidencia desde
* Recibida para su publicacin el 25/11/1982.
** Mdico y antroplogo, Jefe del Departamento de Estudios Experimentales del Instituto Nacional de la Nutricin de Mxico.
(*) War on Want: Gran Bretaa; Arbeits gruppe Dritte Welt (Grupo de Trabajo Tercer Mundo): Berna, Suiza; Infant Formula Action
Coalition (INFACT): Estados Unidos; Interfaith Center on Corporate Responsability (ICCR): Estados Unidos.
hace aproximadamente 20 aos, cuando diversos
autores mostraron los efectos nocivos de la alimenta-
cin artificial sobre la salud de los lactantes2, espec-
ficamente en los llamados pases subdesarrollados
o del tercer mundo. Desafortunadamente dicha
informacin qued por mucho tiempo circunscripta a
publicaciones cientficas, con un lenguaje altamente
especializado, sin que su contenido tuviera mayor
impacto social que el de formar parte del conocimien-
to de la comunidad cientfica. Tuvieron que transcurrir
varios aos ms para que el fenmeno fuera puesto
en evidencia en forma ms abierta y accesible al
pblico en general a travs de diversas organizacio-
nes civiles y religiosas de diferentes pases(*), cuya
actividad dio como resultado que este problema llega-
ra hasta los foros internacionales tales como la
Organizacin Mundial de la Salud. Fue de esta mane-
ra como el pasado mayo y durante la XXXIV
Asamblea Mundial de la Salud, se llegara a la acep-
tacin del Cdigo Internacional de Comercializacin
de Sucedneos de la leche materna, donde cabe
sealar que el nico voto en contra fue el de la dele-
gacin de los Estados Unidos.
Este cdigo es el resultado final de la reunin
Conjunta OMS/UNICEF en octubre de 1979 sobre la
alimentacin del Lactante y Nio Pequeo, a la cual
asistieron representantes de gobiernos, de organis-
mos del sistema de las Naciones Unidas, de organi-
zaciones no gubernamentales y de la industria de los
alimentos infantiles y expertos en disciplinas cone-
xas. El objetivo general del cdigo es el de ... contri-
buir a la nutricin sana y adecuada del lactante, pro-
tegiendo y promoviendo la lactancia natural y asegu-
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 -
rando el uso apropiado de los sucedneos de la leche
materna cuando stos sean necesarios, con base en
la informacin pertinente y en las modalidades ade-
cuadas de comercializacin y distribucin3.
Durante todo este lapso y en forma paralela, la
mortalidad infantil ha ido incrementndose de mane-
ra significativa en relacin al aumento en el uso de las
frmulas lcteas4. En un documento elaborado por el
Dr. Stephen5 (**) se seala que ... de los 10 millones
de nios que mueren al ao en los pases subdesa-
rrollados, 5 millones de ellos pueden ser debidos
directamente a enfermedades diarreicas y/o desnutri-
cin. A pesar que las cifras precisas no son accesi-
bles debido principalmente a la dificultad de la reco-
leccin de informacin en el contexto de los pases
subdesarrollados, las mejores estimaciones al alcan-
ce, sealan que un milln de estas muertes se deben
a diarreas y desnutricin, asociada con la alimenta-
cin artificial con frmulas lcteas.
Actualmente y gracias a las mltiples investiga-
ciones que existen en la literatura en relacin a la lac-
tancia materna, resultara obsoleto cuestionarse
acerca de la superioridad de esta prctica de alimen-
tacin; superioridad que abarca tanto aspectos biol-
gicos (nutricionales, inmunolgicos, etc.), as como
psico-sociales (emocionales, econmicos, educacio-
nales, etc.)3. Sin embargo, debido a la fuerza y a la
manipulacin comercial de las grandes compaas
transnacionales productoras de leches, aunado a la
dependencia cientfico-tecnolgica, y a la concomi-
tante deformacin de los patrones de consumo, el
problema del abandono de la lactancia materna ha
ido en progresivo aumento, llegando de esta forma a
delinear las actuales y alarmantes tendencias, espe-
cialmente en pases de capitalismo perifrico2.
El caso de Mxico: Diversas investigaciones
realizadas en Mxico, muestran una clara y progresi-
va tendencia en favor a la alimentacin artificial. Este
patrn alimentario es, en la mayora de los pases, un
fenmeno ms frecuente en las zonas urbanas, sin
que por ello se pueda decir, de ninguna manera, que
el problema en las reas rurales no exista.
De cualquier manera y de acuerdo a las dife-
rentes fuentes de informacin con que se cuenta
tanto a nivel nacional como internacional, se puede
decir que Mxico pudiera ser considerado como el
tercer pas (de 18 con los que fue comparado) con la
mayor proporcin de los ltimos hijos nacidos vivos
(22,4 %) que nunca recibieron el pecho6 (ver Tabla N
1 en pgina siguiente). Asimismo de estos porcenta-
jes, los ms altos corresponden a los nacidos vivos
despus de 1970. Por otro lado, y comparando los
resultados entre dos encuestas realizadas en 1976 y
1979 se sugiere que la tendencia a no lactar aumen-
t de 19,7 % a 22 % en el lapso de estos 3 aos6.
Otras investigaciones realizadas en poblacio-
(**) Documento donde presenta su renuncia como miembro de la delegacin de los EUA en la XXXIV Asamblea Mundial de la Salud, en
oposicin a la decisin impuesta por la actual administracin gubernamental de los EUA en contra de la aceptacin de dicho Cdigo
Internacional de comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna.
MARZO DE 1983
nes urbanas de bajo ingreso, muestran la tendencia
de abandonar el pecho tempranamente para substi-
tuirlo por bibern. En una de ellas se estudi a una
muestra de 2.520 madres afiliadas al Seguro Social7
encontrando que el 22,2 % de ellas no dieron pecho,
40 % lo abandonaron entre 1 y 3 meses y el 37,8 %
lo dio por ms de 4 meses. En otro caso8 se estudi
una muestra de 100 mujeres en poblacin abierta,
donde se observ que el 79 % de ellas iniciaron la
lactancia al pecho, al cumplir el tercer mes, esta cifra
descendi a un 43 %, finalmente y hacia el sexto mes
esta lleg a disminuir al 23 %. En ambas investigacio-
nes se encontr que las causas de mayor peso para
introducir el bibern se referan a la produccin insu-
ficiente de leche o por problemas de infecciones loca-
les en el pecho, que por otro lado no justifican la inte-
rrupcin de la lactancia natural.
Los estudios en poblacin rural muestran tam-
bin la existencia del problema. En una poblacin en
el Estado de Morelos, se encontr que entre el pero-
do de 1960 a 1966 las madres que dejaron de dar el
pecho por completo aument de 5 % a 27 % y las que
daban pecho por un perodo mayor de 6 meses dis-
minuy de 98 % a 41 %9.
En un estudio ms reciente realizado en 23
poblaciones del Estado de Nayarit, se encontr que el
27 % de las mujeres que fueron estudiadas daban el
pecho por menos de 3 meses y que el 16 % nunca lo
dieron10.
Como podemos observar el problema del
abandono a la lactancia materna en Mxico es de
gran magnitud y va en aumento, representando posi-
blemente uno de los problemas nutricionales ms
graves desde el punto de vista de salud pblica en la
poblacin infantil, tanto en reas urbanas como rura-
les. Para explicar estos patrones de conducta la lac-
tancia, los mecanismos etiolgicos de base en
Mxico, pudieran referirse a otros ms complejos y
menos aparentes de aquellos que se han considera-
do para otros pases. Si bien es cierto que el enorme
incremento del uso del bibern en la mayora de los
pases se debe bsicamente a la promocin publicita-
ria directa y antitica por parte de las compaas
transnacionales productoras de frmulas infantiles11,
en Mxico la situacin es bastante diferente. Esta
diferencia se refiere a que no existe una promocin
abierta o dirigida al pblico en forma directa, sino que
dicha promocin est dada principalmente a travs
del modelo mdico dominante, el cual asegura el
mercado interno de las formulas lcteas.
Independientemente de los mltiples factores que
conllevan a una lactancia artificial, no podemos redu-
cir el problema a factores aislados o individualiza-
dos12 sino se requiere emprender un anlisis del con-
texto social en el que ocurre. Se ha insistido en sea-
lar como causa importante del abandono de la lactan-
Abandono de la lactancia materna: un ejemplo de la deformacin mdico acadmica 3

TABLA N 1: Proporciones de ltimos nacidos vivos cuyas madres les empezaron a amamantar.
Datos de otros pases

PAIS

Sri Lanka* 96,2 96,5 96,1

Bangladesh* 97,6 97,6 96,5
Corea* 94,4 93,0 96,5
Jordania* 92,5 91,3 94,7
Etiopa** 95,0 92,0 97,0
Filipinas** 89,0 79,3 95,0
India** 97,0 97,0
Nigeria** 100,0 100,0 100,0
Zaire** 100,0 100,0 100,0

Colombia* 89,4 87,6 91,8

Per* 90,6 87,5 95,5
Panam* 78,5 70,4 87,6
Guatemala** 93,0 86,8 98,0
Chile** 93,0 92,5 96,0
Mxico**** 77,6 72,2 96,3

Hungra** 96,0
Suecia** 93,0
Estados Unidos*** 35,0

* Popkin B. et. al. Breastfeeding Practices in Low Income Countries: Patterns and Determinants. Chapel Hill, North Carolina: The Carolina Population
Center. Datos inditos, 1979.
** Organizacin Mundial de la Salud. WHO Collaborative Study on Breastfeeding: Preliminary Report. Ginebra Suiza. OMS, 1980.
*** Hendershot G. Trends in Breastfeeding. Advance Data, Number 59, Washington, DC. US Government Printing Office, marzo 1980.
**** ENPUA 1979.

FUENTE: Encuesta Nacional de Prevalencia en el Uso de Anticonceptivos (ENPUA), 1979.

cia al pecho (entre otras) a la integracin de la madre
al trabajo remunerado, lo cual resulta un argumento
poco acertado si observamos el fenmeno aislada y
superficialmente: esta causa slo fue referida por el
4,7 % de las 550 madres derechohabientes del
Seguro Social que fueron estudiadas7. Este resultado
tambin se confirm en la comunidad de Malinalco
(Estado de Mxico) donde el trabajo remunerado
fuera del hogar no result ser tampoco un factor
determinante en la seleccin del mtodo para alimen-
tar al lactante entre las 100 mujeres que fueron estu-
diadas13.
MODELO MDICO Y LACTANCIA MATERNA: Por
nuestra parte creemos que un elemento que ha influi-
do fuertemente en el cambio del hbito de la lactan-
cia materna es el propio personal de salud, principal-
mente el mdico, las enfermeras, nutricionistas, etc.
Ellos no siempre son conscientes del papel que jue-
gan, debido a su deficiente conocimiento de los pro-
blemas sociales y econmicos.
La falta de integracin en los conocimientos
biolgicos y sociales se debe por un lado a que hist-
ricamente ha sido el mdico el responsable de estu-
diar el proceso salud-enfermedad con nfasis sobre
todo en la enfermedad y con una visin biologista.
De esta manera se ha llegado a considerar lo social
como un agregado de variables (escolaridad, alfabe-
tismo, ingreso, etc.) que evidentemente forman parte
del problema, pero que sin un anlisis ms amplio y
sin una adecuada integracin en lo biolgico no
contribuyen ms que a una mera descripcin del pro-
blema. De esta manera los problemas nutricionales
se han reducido a explicaciones causales circulares14
vg. crculo vicioso de la desnutricin, donde cada
autor introduce o agrega diferentes variables segn la
posicin terica de que parte la concepcin de la rea-
lidad social y la concepcin acerca de su conocimien-
to15. Es decir que el manejo sociolgico no va ms
all de una sociologa descriptiva.
Con el propsito de analizar el modelo mdico
y su relacin con el abandono a la lactancia materna,
partiremos de la premisa de que este abandono y los
problemas nutricionales que se derivan de l, son
considerados como un fenmeno que sucede en una
colectividad y que tiene su manifestacin o repercu-
sin biolgica concreta en el organismo individual. Es
decir, que aquellos lactantes a quienes se les substi-
tuye la leche materna por leches industrializadas pre-
sentan mayor nmero de infecciones y de problemas
de desnutricin, que aquellos que continan ama-
mantndose al pecho; asimismo, las manifestaciones
clnicas en el organismo individual son diferentes y
socialmente estn bien estratificadas, o sea, que lo
que para los estratos altos pudiera significar ventajas
aparentemente inocuas para los bajos puede signifi-
car enfermedad y muerte12. De cualquier manera el
problema abarca un gran nmero de lactantes de
todos los estratos sociales que son sujetos a una
valoracin determinada por parte de un especialista
de la salud con una ideologa determinada.
El modelo mdico, podra definirse entonces
como la construccin social en la cual interviene tanto
el personal de salud (mdicos, enfermeras, nutricio-
nistas, etc.) como la sociedad hegemnica, como los
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 -
diferentes sectores sociales que se constituyen en
una formacin social. El modelo mdico supone a la
sociedad en que se constituye como parte intrnseca
del mismo y de la forma en cmo se defina el rea
salud-enfermedad como algo estructural, dependern
los modelos mdicos que expresan los caracteres
fundamentales de dicha sociedad16. En otras pala-
bras el modelo mdico es la forma en que se organi-
za una sociedad para responder a los problemas de
salud que en ella se generan, que a su vez responde
a las necesidades de la superestructura de la organi-
zacin social que prevalece. Segn Menndez el
modelo mdico tiene caractersticas estructurales
que son: su biologismo, individualismo, ahistoricidad,
asocialidad, mercantilismo y la eficacia pragmtica.
1) BIOLOGISMO: Esta caracterstica, es una de
las que sobresalen del modelo y se refiere bsica-
mente a la orientacin biolgica que pretende enten-
der los mecanismos etiolgicos, la evolucin y el tra-
tamiento de la enfermedad, a travs de explicaciones
basadas especficamente en conocimientos de fisio-
loga, bioqumica, nosologa, etc.
2) INDIVIDUALISTA: De su orientacin biolgica se
desprende esta caracterstica donde la prioridad del
problema se dirige hacia el individuo enfermo, consi-
derando fundamentalmente la manifestacin clnico-
biolgica y olvidando que en la mayora de los casos,
estas son repercusiones a nivel individual de fenme-
nos que se suceden en una colectividad.
De esta manera se hace un nfasis sobre el
diagnstico y el tratamiento a nivel individual, dejan-
do a un nivel secundario los aspectos preventivos de
salud pblica.
3) AHISTORICIDAD: Las grandes innovaciones
mdicas producto del desarrollo cientfico-tecnolgi-
co, imponen modalidades que hacen olvidar el proce-
so histrico por el cual ha pasado el conocimiento
cientfico, descartndolo casi por completo y enfocn-
dose exclusivamente sobre el nuevo conocimiento o
la nueva tcnica.
4) ASOCIALIDAD: Esta negatividad de lo social,
es en apariencia una contradiccin ya que con la ins-
titucionalizacin, la accin mdica define su prctica
no slo mediante factores biolgicos sino sociales.
Sin embargo, el manejo de lo social no es utilizado
como expresin de procesos sociales articulados a
una estructura, sino (ms bien), de procesos biolgi-
cos abstrados de la determinacin social de los mis-
mos16.
5) MERCANTILISMO: Con el desarrollo del sistema
capitalista, existe la tendencia a determinar las accio-
nes de salud a travs de formas de valor de cambio,
es decir, la salud se convierte en una mercanca.
6) EFICACIA PRAGMTICA: Esta caracterstica se
refiere a que si comparamos las consecuencias de
las acciones de salud con otras prcticas, las prime-
ras sern superiores desde un punto de vista indivi-
dual sintomtico e inmediato no as cuando se
enfrente con el desarrollo social de las condiciones
de enfermedad. Es aqu donde la eficacia del modelo
encuentra uno de sus lmites.
MARZO DE 1983
De esta manera, se ha considerado adecuado
para fines de este trabajo, utilizar las 4 dimensiones
de anlisis del modelo mdico propuesto por
Menndez16.
1) Econmico-poltico
2) Institucional
3) Conocimiento y prctica mdica
4) Ideolgico
El orden de estos niveles se establece as con
fines meramente metodolgicos ya que todos ellos
estn intrnsecamente ligados. Asimismo, este
esquema ha sido propuesto para el anlisis del pro-
ceso salud-enfermedad de donde podra derivarse el
proceso nutricin-desnutricin, del que se derivan a
su vez los problemas de lactancia materna.
1) ECONMICO-POLTICO: Si bien este nivel de
anlisis es el de mayor complejidad de los cuatro16,
creemos necesario establecer aunque sea de mane-
ra muy general, la forma como este nivel se encuen-
tra influyendo directa e indirectamente al modelo
mdico en relacin al incremento del uso de leches
industrializadas en Mxico.
A nivel del mercado internacional son las gran-
des compaas transnacionales las que tienen el con-
trol monoplico de la industria de alimentos.
En el caso de las leches industrializadas la
situacin no es nada diferente. De las compaas que
encabezan esta lista las ms importantes son: Nestl,
Laboratorios Abbott, Bristol-Myers, Wyth Vales,
American Home Products, etc. De ellas, Nestl est
considerada como la segunda industria alimentaria
ms importante del mundo12 cuyas actividades
comerciales en los pases donde opera, afectan sig-
nificativamente los patrones de alimentacin. En el
caso de Mxico, Nestl controla el 97 % de la leche
en polvo, 100 % de la leche azucarada y el 60 % de
las frmulas infantiles17. Las ventajas de Nestl en
nuestro pas han aumentado vertiginosamente, en
1978 fueron de 5 mil 923 millones de pesos; un ao
despus sumaban 7 mil 748 millones y en 1980 supe-
raron los 10 mil millones18.
Ahora bien, este control monoplico de la
industria lechera se realiza por diferentes mecanis-
mos, uno de ellos es el que se refiere a las polticas
institucionales alrededor de la lactancia materna. Las
instituciones de salud pretextando una supuesta
prestacin social, proporcionan a las madres una
dotacin de leches en polvo durante los primeros
seis meses despus del parto. Esto ocasiona de
inmediato el abandono de la lactancia materna y la
dependencia de los productos sustitutos, con lo cual
las empresas transnacionales aseguran su mercado.
Es as como el gasto de leches en polvo para 1977
fue alrededor de 314 millones de pesos solamente
para el caso del IMSS, lo que probablemente hace de
esta institucin el cliente ms importante de las gran-
des compaas productoras de leche en
Latinoamrica y en el mundo12. Es cierto que Liconsa
(Leche Industrializada Conasupo SA) a travs de
CONLAC cubre el 70 % de las necesidades del IMSS,
sin embargo lo hace en calidad de intermediario, ya
Abandono de la lactancia materna: un ejemplo de la deformacin mdico acadmica
que la leche importada directamente por el gobierno
federal, la adquiere en un mercado dominado por los
monopolios. El resto de las necesidades instituciona-
les son cubiertas por Nestl y Mead Johnson, etc.,
con leche de produccin nacional, la cual acaparan12.
Adems de que estas compaas controlan los
mercados internos de los pases en que operan, tam-
bin reciben por parte de los gobiernos de estos pa-
ses una serie de privilegios a travs de regalos, de
exenciones arancelarias y de impuestos, etc.17 lo que
hace que, por un lado, su posicin dominante dentro
del mercado se fortalezca ms y, por otro, que influ-
yan directamente en las polticas y programas del
Estado cuyo resultado final tendr un impacto sobre
la alimentacin de la poblacin de estos pases. Un
ejemplo de ello en el caso de Mxico, se refiere espe-
cficamente al fracaso de la dominacin de la Nestl
dentro del Plan Chontalpa, donde la participacin de
esta compaa impuso un modelo comercial que alte-
r profundamente el modo de producir y consumir en
esa regin, resultando de ello una escasez para el
consumo local. La operacin fue altamente beneficio-
sa para Nestl, ya que las inversiones oficiales
ascendieron a ms de 2 mil millones de pesos, en
tanto que lo erogado por parte de Nestl fue de solo
5 millones de pesos19. En tales circunstancias cabra
cuestionarse seriamente sobre las afirmaciones por
parte de esta gran transnacional en el sentido de que
... la presencia de Nestl en el tercer mundo est
basada en intereses comunes en donde el progreso
de uno es siempre para el beneficio del otro20. Si
bien esta transnacional no influy en el diseo del
plan, s se requiri de las inversiones y de la reorien-
tacin productiva de la Chontalpa y de otras partes
del trpico hmedo mexicano, para abastecer de
leche su planta procesadora de Chiapas.
Cabe sealar aqu que desde el punto de vista
de salud pblica en general, y nutricional en particu-
lar, se tiene evidencia de que el plan Chontalpa resul-
t ser un fracaso, ya que si bien hubo un aparente
desarrollo agropecuario de la regin aunado a un
aumento en el consumo de alimentos, esto fue a
costa del incremento de los niveles de desnutricin
infantil de los estratos socioeconmicos ms bajos21.
Es decir que aproximadamente un tercio de la pobla-
cin total no particip de los beneficios nutricionales
generados por el programa. Se encontr por ejemplo
que en 1958 el 44,6 % de la poblacin infantil estudia-
da no tomaban leche; este porcentaje ciertamente
disminuy pero en forma poco significativa ya que
para 1971 el 31 % de los nios que se estudiaron
tampoco tomaba leche; esto significa, que en un
lapso de 13 aos, el porcentaje de infantes que toma-
ban leche aument solamente un 13,6 %. En este
mismo lapso la proporcin de nios con 2 y 3 grado
de desnutricin (menos del 75 y 60 % respectivamen-
te del peso normal para su edad) disminuy del 26,1
% para 1958 a solo al 22,5 % para 1971.
A nivel internacional Nestl ha penetrado efi-
cazmente en los centros de investigacin y de forma-
cin de opinin, tales como el Centro Europeo de
5
Estudios e Informacin sobre Sociedades
Multinacionales de Pars, el Centro de la tica y
Poltica de Washington, etc.22. En lo que se refiere a
esta ltima organizacin presidida por Ernest Lefever,
exdirector de la oficina de los Derechos Humanos de
la Administracin Reagan, resalta su importancia por
el reciente escndalo en que sta se vio involucrada.
Nestl hizo una donacin a esta agencia por 5 mil
dlares, los cuales a su vez fueron pagados a un
periodista de la revista Fortune para publicar un art-
culo en contra de los grupos religiosos estadouniden-
ses encargados de promover un boicot contra Nestl.
Dicho artculo fue reproducido y distribuido masiva-
mente por Lefever entre personas importantes, al
mismo tiempo que reciba por esta accin otra dona-
cin de Nestl por 20 mil dlares ms22. El vicepresi-
dente de Nestl Ernest Sauders en un memorndum
enviado al director general de Nestl, A. Furer, sea-
la que este artculo ... es la mejor oportunidad que
hemos tenido hasta ahora para enderezar las cosas y
deben ser explotados al mximo. As tambin sea-
la la necesidad de involucrar a un nutricionista con
experiencia en el tercer mundo y desarrollar ms las
publicaciones cientficas de terceros sobre este tema
para contrarrestar los seminarios mdicos antiem-
presariales...22.
El memorndum finaliza diciendo, es claro que
tenemos la urgente necesidad de desarrollar una
operacin antipropaganda, con una red de asesores
adecuados en centros claves, conocedores de las
tcnicas de la nutricin infantil en los pases en des-
arrollo y con los contactos adecuados para hacer que
les publiquen artculos22.
De cualquier manera hay evidencia de que
estas tcnicas utilizadas por Nestl no son nuevas ya
que la necesidad que tiene de apoyarse en la comu-
nidad cientfica para legitimizar las ventas de sus for-
mulas infantiles, hace por ejemplo que muchos cen-
tros acadmicos y de investigacin de gran prestigio
internacional relacionados con la nutricin humana,
reciban la mayor parte de sus donativos para investi-
gacin de esta transnacional. As tambin cuenta
dentro de sus asesores a verdaderos tecncratas con
experiencia en pases del tercer mundo, conocedo-
res de la tcnicas de nutricin infantil; que en nom-
bre de la ciencia (y de paso de Nestl) rebaten posi-
ciones cientficas de autores especializados en la lac-
tancia humana que aparte de tener igualmente una
experiencia en pases del tercer mundo, tienen una
mayor conciencia social e ideolgica y cuya actividad
cientfica no est condicionada a los intereses polti-
cos ni econmicos de Nestl o de ninguna otra trans-
nacional23.
2) INSTITUCIONAL: No obstante que los servicios
de salud existentes en Mxico contemplan dentro de
sus polticas una actitud aparentemente en favor de
la lactancia materna, en la prctica, estas polticas
resultan ser totalmente contradictorias con el discur-
so. Es decir, que por un lado existen programas edu-
cativos institucionales que incluyen mensajes que
promueven la lactancia materna, y por el otro, existen
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 -
legislaciones propias de estas instituciones que con-
ceden dotaciones gratuitas de leches en polvo a
aquellas madres derechohabientes durante un espa-
cio de 6 meses despus del parto7, como ya se sea-
l anteriormente.
Resultado de ello es que este tipo de legisla-
cin, diluye cualquier esfuerzo (por otro lado contra-
dictorio) para estimular la lactancia materna, situacin
que a su vez contribuye importantemente a formar
parte de mltiples ingresos a los servicios de gastro-
enterologa peditrica.
Dentro de este nivel de anlisis institucional,
existen otros factores que refuerzan directa e indirec-
tamente el abandono a las prcticas de lactancia natu-
ral. Entre estos, podemos mencionar a nivel de la
prctica hospitalaria, la atencin rutinaria del parto y
del puerperio que condicionan situaciones que favore-
cen directa e indirectamente la lactancia artificial. Por
ejemplo, la conduccin rutinaria del trabajo de parto y
del uso irrestrictivo de drogas sedativas, sin una pre-
via e individual evaluacin del caso, condicionarn
tanto en la madre como en el recin nacido, un esta-
do de depresin neurolgica suficiente que favorece el
retraso o inclusive el bloqueo de los mecanismos neu-
rohormonales responsables de la lactognesis. Por si
esto fuera insuficiente, el recin nacido, es sujeto a
diversas manipulaciones como lo es la inversin de
ste tomndolo de los tobillos, la evaluacin de su
estado fisiolgico, etc., cuyos efectos fsicos y emocio-
nales no deseados han sido ampliamente estudia-
dos24. Todas estas manipulaciones pudieran igual-
mente estar afectando de manera indirecta la lactog-
nesis. Acto seguido, el recin nacido es separado
bruscamente del lado de la madre momentos despus
del parto. Durante la estancia del recin nacido en el
cunero, ste es alimentado rutinaria y artificialmente
con suero glucosado o con frmulas lcteas, en un
medio literalmente estril tanto fsica como emocio-
nalmente, condicin que contribuye a que el recin
nacido no succione (por falta de hambre) en forma
adecuada para iniciar el estmulo suficiente que des-
encadene la produccin de leche. En un estudio pre-
viamente citado8, se encontr que el 84 % de los
recin nacidos atendidos en el medio hospitalario, no
permanecieron al lado de su madre despus del parto
y slo el 38 % de estas madres pudieron ver a su hijo
durante su internacin pero por menos de una hora
diaria en la gran mayora de los casos.
Otro estudio25 demuestra que el contacto tem-
prano entre madre e hijo inmediatamente despus del
parto, condicion posteriormente la duracin de la
lactancia materna, o sea, aquellas madres cuyos
hijos fueron separados de ellas tuvieron una lactancia
ms corta que aquellas en las que el recin nacido
permaneci al lado de ellas.
Cabe aqu cuestionarse entonces sobre la
necesidad real de la conduccin indiscriminada del
trabajo de parto, las maniobras de evaluacin del
estado neurocintico del recin nacido que le resultan
traumticas, la separacin madre-hijo por razones de
supuesta proteccin ante las infecciones, etc. Este
MARZO DE 1983
cuestionamiento requiere una evaluacin cientfica de
dichas prcticas haciendo a un lado cualquier consi-
deracin burocrtica, para evitar la generalizacin de
otras prcticas que tuvieran efectos nocivos diferen-
tes y aun peores. De cualquier forma no debemos
olvidar que la forma ms adecuada e inmediata de
proteger al recin nacido tanto fsica como emocio-
nalmente, es a travs del amamantamiento natural3,
que esta prctica de alimentacin debe apoyarse y
promoverse a todos niveles y sta no deber des-
alentarse ni obstaculizarse como actualmente sucede
a nivel institucional.
Otro factor importante a este nivel en Mxico,
se refiere a los actuales programas de planificacin
familiar. Dentro de estos programas se incluye el uso
de anticonceptivos orales cuyo efecto colateral impor-
tante se refiere a la accin inhibidora sobre la lactan-
cia, principalmente cuando su uso se inicia poco des-
pus del parto12. En los servicios de salud donde se
llevan a cabo dichos programas, en muchas ocasio-
nes, se prescriben estos productos a las mujeres que
egresan de las clnicas despus del parto, sin adver-
tir a la madre del efecto inhibidor que tienen estas
pastillas sobre la lactancia. Por otro lado no existe
tampoco en el empaque del producto ninguna leyen-
da que advierta al consumidor de tal efecto12. De esta
manera se ha llegado a establecer que el 74 % de las
mujeres que utilizan anticonceptivos orales despus
del parto lo hacen antes de que el nio cumpla 4
meses6, situacin por medio de la cual y en forma
indirecta se abandona tempranamente la lactancia al
pecho.
Por otro lado quisiramos dejar muy claro que
no se trata de rechazar o criticar a los programas de
planificacin familiar per se, sino ms bien que se
considere dentro de ellos mismos de manera muy
importante a la lactancia materna, inclusive por sus
propias caractersticas de anticonceptivo natural.
3) CONOCIMIENTO Y PRCTICA MDICA: Este nivel
de anlisis, pudiera considerarse dentro de la proble-
mtica del abandono del amamantamiento natural,
uno de los de mayor importancia.
Es en este nivel de proceso de formacin en
donde se genera el conocimiento que eventualmente
pasar a ser parte de la realidad o de la praxis que
domina. Si el proceso de profesionalizacin mdica
responde a un modelo de profesionalizacin importa-
do (como es el caso del conocimiento mdico en
Mxico) y ste a su vez responde a una estructura de
un pas de capitalismo perifrico dependiente, el
nfasis del conocimiento ser igualmente dependien-
te de acuerdo a las lneas de dependencia estableci-
das16. Resultando as un conocimiento inadecuado
en la mayora de los casos a la realidad social del
pas. Como ejemplo de lo anterior, tenemos que a
nivel acadmico en 1 lugar, la nutricin no existe
como una materia prioritaria en un pas donde el pro-
blema ms grave de salud pblica es la desnutricin.
Dentro del curriculum de la mayora de las escuelas
de medicina la nutricin se maneja en forma dosifica-
da en diferentes materias como son bioqumica,
Abandono de la lactancia materna: un ejemplo de la deformacin mdico acadmica
endocrinologa y pediatra, donde predomina eviden-
temente el carcter biologista e individual del modelo
mdico. En relacin especfica a los conocimientos
impartidos acerca de la lactancia materna, stos son
muy limitados y es generalmente en los cursos de
Pediatra donde se hace referencia a ella.
Frecuentemente se enuncian de manera muy super-
ficial las ventajas que este tipo de lactancia ofrece
sobre cualquier otro. Sin embargo, existe siempre un
mayor nfasis tanto en tiempo, como en material
impreso, relacionado a la preparacin de frmulas
lcteas. Casi nunca se hace mencin acerca de las
tcnicas de lactancia materna, ni cmo resolver los
posibles problemas que pudieran presentarse cuando
esta se realiza.
A manera de confirmacin de lo anterior, si
analizamos con cuidado el espacio dedicado en los
libros de texto a las frmulas artificiales, ste resulta
ser 10 veces mayor que para el espacio dedicado a la
lactancia natural12. Solo recientemente en las ltimas
ediciones en ingls del libro de texto para pediatra
usado en la mayora de las escuelas de medicina del
pas, aument el espacio dedicado a este tema. Sin
embargo, hay que hacer notar que en la edicin en
espaol de este libro el espacio dedicado a ello es
todava menor.
Dentro del material didctico dirigido a estu-
diantes de medicina en relacin a la alimentacin
infantil, encontraremos referencias sobre ejercicios
para la planificacin de la alimentacin artificial en un
nio sano durante el 1 ao de vida, donde se hace
un listado del equipo para preparar las frmulas, por
ejemplo, se describe con todo detalle las tcnicas de
esterilizacin de biberones, se mencionan mltiples
conceptos sobre la alimentacin del nio, enfatizando
el uso de biberones en el recin nacido, nmero de
biberones al da, cantidad de onzas, mezclas con
azcar, cantidad de caloras por bibern, etc. Se
menciona que debe promoverse el uso de leche
maternizada de los 3 a los 4 primeros meses de la
vida si los recursos econmicos de la familia lo per-
miten y si es que hay agalactia materna26.
Podemos observar que en este material didctico no
hay ninguna tendencia hacia el amamantamiento
natural, no se mencionan sus ventajas especficas,
slo se hace mencin de su superioridad pero en
forma muy superficial, no se habla de las tcnicas de
lactancia materna, ni cmo resolver posibles proble-
mas sin suspender el amamantamiento.
Se promueve la leche maternizada condiciona-
da a los recursos econmicos y a la agalactia mater-
na, como si lo ideal fuera que solo las madres con
suficientes recursos pudieran dar este tipo de leche y
sin considerar que la agalactia (o falta de produccin
de leche) est condicionada al poco estmulo y al
consejo deformado dirigido a la madre por parte del
mdico, enfermera o nutricionista. Se sabe adems
que la verdadera agalactia fisiolgica, slo se produ-
ce en el 5 % de la poblacin femenina2.
En algunos hospitales universitarios, se hacen
indicaciones en los servicios de gineco-obstetricia
7
sobre la alimentacin del recin nacido, donde se
recomienda que: la alimentacin deber ser leche
NAN, en caso de alimentarlo (al recin nacido) con
leche materna, la madre deber lavar el pecho con
agua y jabn antes y despus de amamantarlo27. No
queda la menor duda de que se da prioridad al uso de
leche artificial y especficamente el de una marca y,
que en el caso de alimentarlo con leche materna es
decir la opcin secundaria, ... lavar el pecho con
agua y jabn..., cuando es justamente el lavar los
pezones con jabn lo que est contraindicado por los
problemas de resequedad y eventualmente agrieta-
miento que se producen en ellos. Problemas (las grie-
tas) que de cualquier manera no justifican la suspen-
sin del amamantamiento, cuando se siguen una
serie de normas que no estn sealadas dentro de
estas indicaciones.
En el material didctico dirigido a los mdicos
internos, se encuentran mltiples conceptos contra-
dictorios en relacin a la lactancia, por un lado (y
como en la mayora de los casos) se enuncia la supe-
rioridad de la leche materna sobre las dems; sin
embargo, se hace un gran listado de las contraindi-
caciones de la lactancia materna en forma tan gene-
ralizada que hacen casi imposible este tipo de ali-
mentacin; es decir, se sealan a las infecciones agu-
das como contraindicacin, sin hacer una discrimina-
cin en el tipo de infeccin aguda, ya que una infec-
cin gripal o intestinal aparte de ser muy frecuentes
en nuestro medio no contraindica el amamantamien-
to. Las infecciones crnicas Vg.: la Tb., en efecto con-
traindican este tipo de alimentacin en su fase activa,
sin embargo tampoco se hace una discriminacin.
Otra contraindicacin se refiere a la desnutricin, lo
cual implicara que un gran porcentaje de las mujeres
mexicanas no amamanten a sus hijos a causa de la
desnutricin crnica que padecen. La evidencia exis-
tente, indica que la produccin de leche en madres
desnutridas mexicanas disminuye en volumen entre
el 3 y 4 mes28. En trminos cualitativos29 se ha
demostrado una menor concentracin en caloras,
lactosa, grasa y vitaminas A y C, as como una mayor
concentracin de tiamina y niacina en la leche de
mujeres de bajo ingreso (desnutridas) de la Ciudad
de Mxico al ser comparadas con la leche de madres
lactantes en los EUA. De cualquier manera no se
puede justificar de primera instancia la desnutricin
como una contraindicacin de la lactancia materna,
ya que esta desnutricin tiene su origen justamente
en el bajo nivel socioeconmico de estas madres. En
tales circunstancias al contraindicar la lactancia al
pecho las madres se ven obligadas a comprar la
leche en polvo agravndose de esta manera su situa-
cin socioeconmica ya de por s precaria, y contribu-
yendo asimismo a una mayor desnutricin del lactan-
te al sobrediluir la leche para que rinda y/o al facili-
tar una contaminacin de sta por la falta de un ade-
cuado procedimiento higinico para prepararla.
En el caso de la prematurez (igualmente sea-
lada como contraindicacin) se sabe que la inmadu-
rez neurolgica del recin nacido hace casi imposible
8 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 -
la succin sobre el pezn, por otro lado se ha obser-
vado que este tipo de pacientes recupera mucho ms
rpido su peso normal cuando son alimentados con
leche materna (en bibern) que aquellos que lo hacen
con leches artificiales. Obviamente que la falta de una
adecuada infraestructura en los servicios de salud, en
este caso la falta de Bancos de Leche Materna hace
que esto resulte imposible.
As tambin es frecuente sealar que las icte-
ricias, son contraindicacin de la lactancia al pecho
sin hacer tampoco una discriminacin entre qu
clase de ictericia es la que verdaderamente contrain-
dica el amamantamiento; ya que una ictericia fisiol-
gica, por otro lado muy frecuente en nuestro medio,
no la contraindica.
Por lo anteriormente sealado podemos con-
cluir que a nivel acadmico la informacin en relacin
a la lactancia materna dentro de las escuelas de
medicina, es limitada, contradictoria y deformada. Es
decir que este tipo de informacin condiciona que el
futuro mdico recurra casi en forma inconsciente y
automtica a la indicacin de frmulas lcteas cuan-
do se trate de la alimentacin del recin nacido, y que
de esta forma represente uno de los mejores vende-
dores de frmulas lcteas infantiles.
De esta manera se ha encontrado en diferen-
tes estudios, que la causa ms importante de aban-
dono de esta prctica de alimentacin se refiere a la
indicacin mdica o bien a la falta de instruccin o
apoyo para continuar amamantando por parte del
personal de salud. En un caso8 el 51 % de las madres
encuestadas abandonaron la lactancia al seno mater-
no antes del 3 mes despus del parto por indicacin
mdica. En otro caso, en una clnica gineco-obsttri-
ca de la Ciudad de Mxico, se comprob una secre-
cin adecuada de calostro a las 24 horas post-parto;
sin embargo todos los nios de estas madres recibie-
ron leche artificial por lo menos en una ocasin
durante la estancia en la clnica. Asimismo de estas
mujeres, veintids de ellas decidieron no amamantar
por referir una supuesta insuficiencia en la produccin
de leche, sin que ninguna de ellas fuera instruida o
estimulada de algn modo por el personal de la clni-
ca para lactar12. En este mismo estudio se observ
adems, que en la consulta peditrica posterior, el
mdico indic el uso del bibern en 43 casos, a causa
de la no ganancia de peso durante los primeros das
de vida, causa que demuestra una gran ignorancia
sobre la fisiologa y la nutricin del recin nacido12.
4) NIVEL IDEOLGICO: El anlisis de este nivel
debe partir de algunas premisas, que aunque sean tal
vez obvias, necesitan ser por lo menos enumeradas.
La dimensin ideolgica en principio opera en los tres
niveles analizados previamente; ms an, como
(***) En este sentido cabe sealar aqu la gran labor realizada por el grupo de la Liga de la leche y la modificacin substancial de los
patrones de lactancia materna que se han realizado gracias a sus acciones organizadas. Lo mismo pudiera decirse de diversos gru-
pos civiles y religiosos a nivel internacional que se han congregado en un organismo llamado International Baby Food Action Network
(IBFAN) y que representa una fuerza social encargada de poner en evidencia los problemas sobre la lactancia materna, as como
de ejercer acciones que los modifiquen en favor de un adecuado crecimiento y desarrollo infantil.
MARZO DE 1983
luego veremos, constituye parte fundamental de la
eficacia con que el Modelo Mdico opera en los mis-
mos. La dimensin ideolgica funciona no slo como
integradora y como unificadora, sino que opera ocul-
tando conciente y/o inconcientemente los procesos a
travs de los cuales se procesa un contenido determi-
nado; en nuestro caso la leche materna. Por ltimo
sealaremos que esta dimensin es la que a niveles
tanto profundos como manifiestos, posibilita una rpi-
da conformacin de patrones de comportamiento,
que pueden presentar grandes dificultades para su
eventual modificacin. Esta caracterstica contradic-
toria, es la que hace que esta dimensin opere con
posibilidades de conflictos, que puede ser resuelto en
uno u otro sentido, segn sean las fuerzas sociales
que se hagan cargo del problema31 (***).
En la problemtica que estamos analizando la
dimensin ideolgica puede ser observada en el nivel
econmico poltico a travs del desarrollo de los
mecanismos publicitarios, que son fundamentales
para la realizacin de la produccin, y que actan
intentando transformar las pautas de consumo de la
poblacin consumidora, as como del equipo de
salud. La inteligencia de estas acciones radica como
es sabido en que lo primero a cambiar son las pautas
del equipo de salud, para luego ejercer un doble bom-
bardeo publicitario sobre la poblacin. En los niveles
institucional y del saber mdico es donde puede per-
cibirse con claridad lo antes sealado. Esto tiene que
ver en gran medida con concepciones ideolgicas
dominantes del Modelo Mdico. En principio puede
afirmarse que la prctica mdica enfrentada al saber
tcnico y al saber popular, opta constantemente por
el primero, an sin analizar si el segundo tiene conte-
nidos de verdad cientfica. Esta opcin, constituye
una opcin determinada ideolgicamente, y que jus-
tamente ha operado en toda su amplitud en el caso
que analizamos. El equipo de salud ha optado por el
saber tcnico de las empresas multinacionales y no
por el saber popular de las madres; ms an como ya
hemos visto ha tratado de cambiarlo.
Para entender este nivel de anlisis es funda-
mental sealar que en el desarrollo de estas transfor-
maciones operan los conjuntos sociales, de los cua-
les el equipo mdico slo constituye una parcialidad.
Ms an el nivel ideolgico sintetiza fenmenos de
tipo econmico-poltico y social a travs de que los
mismos se dan en los conjuntos, y no slo a travs de
sectores, aislados. El ejemplo ms tpico referido al
problema que estamos analizando lo tenemos en el
llamado proceso de transformacin del status y roles
femeninos, de los cuales forma una parte fundamen-
tal el fenmeno del amamantamiento. Como sabe-
mos esta transformacin del status y roles femeninos
Abandono de la lactancia materna: un ejemplo de la deformacin mdico acadmica
tiene que ver en casi todas las sociedades, con un
cambio en las funciones productivas en la mujer, que
si bien contribuye a incorporarla como mano de obra
asalariada, le permite al mismo tiempo enfrentar las
relaciones de explotacin hogareas. Es decir se asi-
mila al varn, en la medida que los dos estn ahora
sometidos a relaciones de explotacin directas.
Ahora bien, este proceso ha ido acompaado de otro,
que para muchos aparece como contradictorio. A
medida que la mujer se hace trabajadora, se impul-
sa una imagen casi exclusivamente sexual de lo
femenino. Productividad femenina y exaltacin de su
sexualidad se han procesado conjuntamente; y gran
parte de este procesamiento se ha dado a travs del
cambio en la imagen y funcin de los senos. Es decir,
de ser considerados bsicamente como rganos de
alimentacin, han pasado a ser considerados bsica-
mente como rganos de erotizacin. Indudablemente
que este doble proceso tiene que ver con una afirma-
cin conflictiva del status femenino, que no puede ser
negada, pero que no vamos a analizar aqu.
CONCLUSIONES Y ALTERNATIVAS
En el presente trabajo se ha utilizado el fenmeno del
abandono de la lactancia materna, como un ejemplo
de los problemas estructurales generados por el
modelo mdico, sin embargo, as como este ejemplo,
pudieran analizarse otros que se encuentran afectan-
do igualmente la salud de una colectividad. Por lo
anteriormente sealado podemos concluir sobre la
necesidad imperiosa de promover las prcticas de ali-
mentacin al seno materno.
Con el objeto de proponer algunas alternativas
tendientes a incrementar este tipo de prcticas y
haciendo caso del anlisis previo sobre el modelo y el
fenmeno de abandono de este tipo de alimentacin
infantil, se considera lo siguiente:
Si al nivel de los principales organismos inter-
nacionales encargados de velar por la salud se ha lle-
gado a disear, discutir y finalmente aceptar una
reglamentacin en cuanto al uso de frmulas infanti-
les, resulta entonces necesario que en nuestro pas
se vigile cuidadosa y adecuadamente el cumplimien-
to del Cdigo Internacional de comercializacin de
Sucedneos de la Leche Materna a travs de los
organismos gubernamentales encargados de atender
la salud pblica. Asimismo es indispensable que se
d a conocer la existencia de dicho Cdigo en todos
los sectores de la poblacin y especialmente aquellos
interesados en la nutricin y la salud. El objetivo de
estas acciones es el de que organismos tanto guber-
namentales como no gubernamentales se encarguen
igualmente de vigilar el cumplimiento del Cdigo y
evitar as la manipulacin de la publicidad y comercia-
lizacin por parte de las compaas productoras de
leches artificiales.
Es necesario que exista una coherencia entre
el discurso y las acciones a nivel de las instituciones
de la salud (tanto oficiales tomo privadas) en relacin
a las polticas de lactancia materna. Es decir, que
aquellas campaas o programas que promuevan la
9
alimentacin al pecho no tendrn ningn efecto sobre
la poblacin, si stas no se hacen acompaar de
acciones especficas que modifiquen a su vez a las
acciones estructurales que prevalecen actualmente y
que favorecen (como lo sealamos anteriormente) la
lactancia artificial. Estas acciones especficas se
refieren por ejemplo a la atencin del parto vg.: la no
separacin del recin nacido con frmulas lcteas en
las maternidades, etc. As tambin es necesario
hacer que el parto y puerperio se lleven a cabo de la
manera mas afectiva y fisiolgica posible, para evitar
cualquier tipo de manipulacin que resulte ultrajante
para el recin nacido y su madre y de esta manera
asegurar una lactancia adecuada.
Asimismo resulta indispensable dirigir la suple-
mentacin alimenticia a la mujer embarazada y lac-
tante, en lugar de suplementar (a travs de una falsa
prestacin) al recin nacido con leches en polvo
durante los primeros seis meses de vida. Con ello se
favorece un buen estado de nutricin en la madre,
una produccin de leche suficiente en calidad y can-
tidad y por ende un adecuado desarrollo y crecimien-
to del lactante.
Es importante promover el verdadero cumpli-
miento de leyes laborales existentes en relacin a la
mujer asalariada; tal es el caso de leyes que protegen
y aseguran una lactancia natural, donde est estipu-
lado la existencia de guarderas en los centros de tra-
bajo, la suspensin de actividades laborales de la
madre cada 3 horas durante un lapso de media hora
para amamantar a sus hijos.
Es necesario considerar dentro de los progra-
mas de planificacin familiar la utilizacin de anticon-
ceptivos que no inhiban la produccin de leche mater-
na e inclusive considerar el efecto anticonceptivo de
la lactancia materna (exclusiva) en los primeros tres
meses despus del parto.
A nivel de conocimiento y prctica mdica se
sugiere reestructurar los programas de educacin a
nivel de escuelas de medicina, enfermera, nutricin,
etc., en relacin especfica con los conocimientos
sobre nutricin humana. Resulta una necesidad
urgente el incluir dentro de los programas acadmi-
cos del rea de la salud, la materia de nutricin de
comunidad como una ctedra especfica.
Es igualmente importante que el conocimiento
cientfico en relacin a la lactancia materna en su
dimensin biolgica como en su dimensin social,
sea difundido en forma objetiva, sin que esta respon-
da (como hasta la fecha ha sucedido) a los intereses
de compaas productoras de leches artificiales. Para
ello es necesario apoyar la creacin de material
didctico basado en una exhaustiva revisin biblio-
grfica, as como apoyar la investigacin sobre el
tema que permita desmitificar una serie de conoci-
mientos que desafortunadamente son muy frecuen-
tes en este aspecto de la nutricin humana.
Es necesario que exista una verdadera integra-
cin acadmica entre lo biolgico y lo social, con-
siderando que la mayora de los problemas nutricio-
nales tienen origen en la organizacin social de una
10
colectividad y su repercusin se manifiesta de mane-
ra biolgica. En este proceso de integracin entre lo
biolgico y lo social deben rebasarse los lmites de lo
descriptivo para poder llegar al anlisis, que a su vez
permita tener una visin social ms coherente con la
realidad, sin tener que recurrir a modelos de importa-
cin que agravan cada vez ms los niveles de depen-
dencia socioeconmicos y por ende acadmicos.
Slo partiendo de una reestructuracin acad-
mica objetiva no tendenciosa podr llegar a modificar-
se la aplicacin del conocimiento de tal manera que
el trabajador o agente de salud se convierta en un
verdadero promotor de prcticas adecuadas de ali-
mentacin como lo es la lactancia materna, en vez de
un promotor de ventas de leches en polvo como en la
actualidad sucede.
Finalmente y a manera de reconocimiento por
su fundamental labor en favor de la lactancia mater-
na, sealaremos la importancia que tiene la organi-
zacin de grupos sociales no gubernamentales por
su participacin directa en las polticas de salud, ya
que resulta muy significativo que hayan sido este tipo
de organismos (oficialmente ajenos a la salud colec-
tiva) los que hayan logrado poner en evidencia y
crear conciencia social gracias a sus comprometidas
acciones acerca del problema de la lactancia mater-
na a nivel internacional. Por ello resulta indispensa-
ble ofrecer apoyo directo a este tipo de organizacio-
nes, as como favorecer la creacin de otras con
objeto de que las polticas de salud tengan un conte-
nido democrtico real.
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La crisis del modelo mdico en Psiquiatra *
Emiliano Galende **
1 INTRODUCCIN
Las categoras de lo psicolgico (no exclusivamente
la psicologa como disciplina) han invadido la con-
ciencia social de nuestro tiempo. Varias son las cir-
cunstancias que concurren a ello: en el campo de la
cultura se han abierto profundas grietas en la concep-
cin humanista de la vida y sus procesos; las formas
del individualismo burgus han sido puestas en crisis
por el desarrollo socio-econmico y la llamada revo-
lucin cientfico-tcnica; el problema de la subjetivi-
dad ha desbordado los marcos de una psicologa
objetiva que la contuvo hasta la primera mitad de
nuestro siglo, invadiendo las preocupaciones tericas
de todas las ciencias; el malestar en la cultura es
evidente a toda mirada que penetre en la vida social,
producindose teoras y prcticas espontneas de
todo tipo que tratan de dar cuenta del malestar inten-
tando reordenarlo.
Pero esta invasin de lo psicolgico, que ha
hecho pensar a algunos en una psiquiatrizacin de
la vida social contempornea, no se hace ya en los
cauces que las prcticas profesionales psiquitricas y
psicolgicas tienen socialmente establecidos.
Psiclogos y Psiquiatras, por lo general grandes
humanistas, que eran llamados a dar respuestas te-
ricas y prcticas a los desvos de la razn hasta la pri-
mera mitad del siglo, han debido enfrentarse a la
insuficiencia de sus teoras y al surgimiento de nue-
vos mbitos de prcticas y explicaciones para las vici-
situdes de la razn y el hecho patolgico.
Hay que aceptar que el campo de la cultura en
Occidente ha entrado en una crisis cuyos efectos solo
han comenzado a ser procesados. Ese universo del
iluminismo, donde el desorden y la anormalidad pod-
an ser referidos a un orden biolgico-natural, est ter-
minando. La cosificacin sustancialista del desorden
en las Ciencias Sociales y del hecho patolgico en la
Psiquiatra, comienza a tener un tratamiento lingsti-
co. La obsesin anatomo-clnica de los viejos psiquia-
tras, que buscaban la esencia de la anormalidad en el
desorden de los rganos, ha debido dejar el lugar a
* Recibido para su publicacin 10/01/1983.
** Mdico, Psicoanalista. (Buenos Aires, Argentina).
un pensamiento que centra la cuestin en el desor-
den de los signos. La referencia ya no es biolgico-
natural sino semntica. Esta convergencia progresi-
va, entre lo patolgico en el hombre y lo patolgico en
el lenguaje, est plena de consecuencias que luego
analizaremos. El solo hecho que hace diez aos Felix
Guattari y Gilles Deleuze, en su obra El Antiedipo,
hayan podido preguntarse sobre las relaciones entre
capitalismo y esquizofrenia, en el mbito ms amplio
de las determinaciones entre estructura econmica y
patologa mental, por citar slo un ejemplo, nos
muestra que estamos frente a una nueva problemti-
ca en este campo, donde la psicologa Objetiva y la
Psiquiatra mdica han agotado sus posibilidades de
respuesta.
La medicina mental, que sustenta las diferen-
tes prcticas teraputicas, ha entrado en crisis. Me
cuento entre los que piensan que no es una crisis de
desarrollo sino el anuncio de la disolucin de sus pila-
res fundamentales. Este artculo trata de dar las razo-
nes de esta posicin, partiendo de la idea de que pre-
senciamos hoy el despuntar de una nueva concep-
cin del padecimiento psquico y su tratamiento, en la
cual las prcticas profesionales mdicas debern
sufrir transformaciones muy profundas, a riesgo de
quedar marginadas o excluidas. Asistimos al menos a
dos series visibles de hechos, que luego analizare-
mos. Estos son: 1- la llamada enfermedad mental es
progresivamente des-medicalizada en su concep-
cin social y tcnica, y puesta progresivamente en
relacin con los hechos del lenguaje y la vida social;
2- de un modo llamativo psiclogos y psiquiatras, en
proporcin no pequea, elevan su autocrtica hasta
denunciar su papel de ajustadores de los mecanis-
mos sociales, y crean nuevas prcticas teraputicas
cuyos fundamentos no provienen ya de la medicina
(Comunidad Teraputica, Grupos, Psiquiatra
Comunitaria, Psicoterapia Institucional, etc.).
Para comprender esta crisis global de la
Psiquiatra, que traspasa el nivel de anlisis de la
coyuntura histrico-social, es necesario remontarse a
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 -
la constitucin misma de sta como disciplina mdi-
ca. Haremos entonces una breve referencia histrica.
2 LA PSIQUIATRA DE LA RAZN ILUMINISTA
En la psiquiatra, como ocurre con otras de las llama-
das ciencias sociales, un abordaje epistemolgico
que intente poner en evidencia la estructura de sus
nociones y conceptos, conduce necesariamente a
una crtica histrica, en tanto anlisis histrico de la
produccin de esos conceptos y las prcticas a ella
ligadas. No es pertinente preguntarse a secas por la
estructura de sus categoras o conceptos y la cientifi-
cidad de los mismos, porque esta pregunta asienta
siempre sobre una doble negacin: se niega que sus
conceptos estn basados en determinadas ideolog-
as del hombre (antropologas implcitas incluidas) y
los procesos sociales (sociologa de la normalidad), y
se niega tambin la determinacin histrico-social
que sufren los conceptos con que operan estas disci-
plinas. Por eso, insistimos, es necesario analizar la
sucesin de las coyunturas tericas y prcticas que
constituyen la historia especfica de la Psiquiatra,
partiendo del principio de que el conocimiento histri-
co no puede ser una historia de las ideas sino de los
modos histricos de la produccin de esas ideas. El
evolucionismo en historia termina siempre ligado al
positivismo en las ciencias particulares. Un ejemplo:
una historiografa ingenua de la psiquiatra piensa
que la enfermedad mental es un hecho natural que
afect desde siempre a los hombres, tratndose sola-
mente de que el progreso de las ideas la descubriera
y la conociera, luego los avances de este conocimien-
to mdico-psiquitrico nos llevaran alguna vez a su
comprensin definitiva. Se les escapa as que los
modos de comprensin de lo patolgico son histri-
cos, cambiando tanto las formas y los contenidos de
la alienacin mental, como los modos tericos y prc-
ticos de dar cuenta de ella. La comprensin definiti-
va de la enfermedad mental es solo un sueo de la
razn positivista.
Se asocia el nombre de P. Pinel con una
supuesta liberacin de los locos. Luego del hermoso
trabajo de Michel Foucault (Historia de la Locura en la
poca Clsica) es preciso reubicar a Pinel en el con-
texto de la Revolucin Francesa y la asignacin legal
al mdico del problema de la locura. En las condicio-
nes previas a la Revolucin el nmero de marginados
en toda Francia haba crecido enormemente y la pol-
tica de su encierro sistemtico era la norma. En
pocos aos la guerra con Inglaterra, la ruina del apa-
rato productivo francs por la competencia de las
manufacturas inglesas, que gener miles de desocu-
pados, y la desaparicin de las tierras comunales que
llev a los grandes propietarios a expulsar a conside-
rables masas de campesinos hacia las ciudades,
genera muchedumbres hambrientas con las que se
mezclan marginados de todo tipo: locos, prostitutas,
desocupados, mendigos, etc. Paralelamente el
ascenso de la burguesa incrementa el reclamo por
los derechos ciudadanos. Instalada la revolucin en
el poder la cuestin de los marginados se plantea
MARZO DE 1983
como una contradiccin entre la libertad del individuo
y la seguridad de la sociedad, como razn que debe
excluir a quienes puedan amenazarla. Pinel, mdico
humanista y destacado revolucionario, es nombrado
en Bictre en 1793, no para liberar a los locos, sino
para separar en la gran masa de los internados a
aquellos que estaban locos de los dems: miembros
del anterior rgimen que se haban hecho pasar por
locos para ponerse a salvo de la represin, viejos
revolucionarios a quienes la polica haba encerrado
en los hospicios, delincuentes sin proceso, pobres,
etc. La tarea de Pinel en quien se confa no porque
sepa algo sobre la locura sino por su prestigio revolu-
cionario es de Moral poltica: debe discernir entre
los simuladores y los locos de verdad, hacer justi-
cia con los ciudadanos encerrados, mantener ence-
rrados a los locos en condiciones ms humanas.
Pero con Pinel entra el mdico en el Asilo, y se da un
paso fundamental en la asignacin a la medicina del
problema de la locura. Por eso es correcta la asocia-
cin de la revolucin Francesa con el nombre de
Pinel, pero no en el sentido de una liberacin sino en
el de un cambio de estatuto para el loco: se funda la
psiquiatra como disciplina mdica y el loco pasa a
ser enfermo. Foucault dice de este hecho: Si el per-
sonaje del mdico puede aislar la locura no es porque
la conozca sino porque la domina, y agrega el mdi-
co ha sido en el Asilo desde un principio Padre y
Juez, Familia y Ley, e interpreta los viejos ritos de
Orden, Autoridad y Castigo. El tratamiento moral que
funda Pinel consiste en las grandes figuras de la
moral burguesa de la poca: preservacin de las rela-
ciones padres-hijos, relacin de responsabilidad
entre falta-castigo, identidad entre la razn y el orden
frente a la sinrazn y el desorden de la locura.
La medicina mental, tal como se difunde en
Occidente, no fue el efecto de un conocimiento mdi-
co sobre la alienacin, fue por el contrario efecto de
decisiones polticas del Estado que tuvieron su expre-
sin ms elocuente en los Decretos de 1790 y 1791,
hasta el nombramiento de Pinel dos aos ms tarde1.
El hecho de que el tratamiento mdico del loco se
haya realizado en situacin de encierro asoci inicial-
mente la psiquiatra con el manicomio. Esta relacin
no es contingente sino esencial y se ha mantenido
hasta bien entrado nuestro siglo. El Asilo fue la matriz
de toda relacin teraputica ya que permita en su
organizacin interna sostener un saber que se ejerce
como poder sobre el comportamiento de sujetos en
condiciones especiales: encierro forzoso, celdas
acolchadas, privacin de sus ropas y objetos perso-
nales, mtodos violentos de contencin como el uso
del chaleco de fuerza, la red, ligaduras a la cama,
abscesos provocados con trementina para impedir
los desplazamientos, etc. Esta asociacin de la insti-
tucin manicomial, el saber psiquitrico y el poder
sobre el otro, es esencial a la relacin de asistencia
en la medicina mental y perdura en los asilos actua-
les. Igualmente el hecho de que el psiquiatra est
imbuido del poder legal de decidir sobre el encierro
de otro individuo a travs del llamado Certificado de
La crisis del modelo mdico en Psiquiatra
Alienacin. El manicomio, la prctica alienista, es
una figura lmite que tiende a concentrar en la actua-
lidad toda la crtica sobre s, en tanto constituye el
paradigma de lo psiquitrico, lo esencial de una
relacin de asistencia que pone la razn y el poder
del lado del psiquiatra. Es por ello que todas las nue-
vas prcticas teraputicas, surgidas de la crtica de
postguerra, ponen en cuestin el poder del mdico y
la institucin tratando de que el paciente mismo, la
familia y la comunidad, asuman su propia responsa-
bilidad frente a la emergencia de la locura.
El reordenamiento jurdico del campo de la
locura que se oper a partir de la revolucin
Francesa, cre las bases de una relacin entre la psi-
quiatra y al aparato Jurdico-penal cuyos elementos
esenciales an se mantienen. El mdico fue imbuido
de una violencia legal que ejerce bajo una cobertura
mdico-cientfica. Violencia en el plano de los cuer-
pos: el maltrato al alienado se justifica bajo la idea de
tratamiento2. Violencia en el plano jurdico: el aliena-
do, mediante certificado mdico, pierde gran parte de
sus derechos cvicos y legales mientras otro certifica-
do no lo devuelva al mundo de los normales.
Violencia en el plano social: la sociedad asienta sobre
el orden de la razn y el derecho; quienes se salgan
de sus lmites voluntariamente caern en el mbito de
la ley jurdica; quienes lo hagan involuntariamente
caern en la institucin psiquitrica. De hecho ambas
categoras se aproximan y el criminal se acerca a la
locura tanto como el loco al crimen o al delito.
Es significativo que todo el reordenamiento del
campo de la locura, cuyas bases son polticas y
sociales, se haya hecho en nombre de la ciencia y
sus progresos. En el siglo XIX el ascenso de una
nueva razn humana ilumin Europa. La Ciencia era
el nuevo lugar de la Verdad y dej afuera, en las tinie-
blas de lo irracional o lo atrasado, todo lo que de la
vida social e individual all no entr. La locura no fue
ms posesin demonaca, rareza o genialidad como
era en el renacimiento, devino enfermedad para la
razn iluminista. La misma razn que, identificndose
con Europa la civilizacin y el progreso, situ a otros
pueblos y otras culturas como primitivas, sumergi-
das en las oscuridades del atraso y el misticismo. Y
as como esta razn civilizadora, en nombre del pro-
greso, someti al dominio y la explotacin colonial a
los atrasados pueblos de Asia, frica y Amrica, la
razn encarnada en la nueva disciplina psiquitrica,
excluye, encierra y custodia a los enfermos en nom-
bre de la ciencia y su verdad. No digo con esto que el
loco sea un explotado, sino que intento mostrar cmo
procesos en s diferentes, obedecen a un mismo prin-
cipio de dominacin. Para la razn iluminista la cien-
cia ha de conquistar lo humano, no hay ms verdad
que la que ella puede develar. La medicina mental del
Siglo XIX, imbuida de un espritu cientfico, se niega
a aceptar su desconocimiento radical de la locura y
queda ella misma encerrada en la funcin de excluir
al loco de la vida social. Algn historiador de la locu-
ra dir que hubo progresos en el trato a los enfermos,
que al menos ya no se los quemaba en hogueras
3
pblicas (cosa que por otra parte sucedi pocas
veces). Pero cmo ignorar lo infrahumano de las
nuevas-condiciones de internacin en los hospicios?
3 EL MODELO ANATOMO-CLNICO
Y LA PSIQUIATRA POSITIVISTA
Sobre la segunda mitad del Siglo XIX los avances de
la medicina general impulsan un nuevo ordenamiento
de la locura en el plano del conocimiento, que llevan
a la psiquiatra a la adopcin del modelo anatomo-cl-
nico. Muy sucintamente las bases de este ordena-
miento son: 1 la locura puede ser observada y des-
cripta en condiciones similares a los otros objetos de
las ciencias; 2 ubicada la locura en el lugar de obje-
to se abre la posibilidad de un conocimiento racional
de la misma; 3 puesta la locura como objeto de un
conocimiento positivo estn dadas las bases para un
conocimiento objetivo del hombre. Se dan as las
condiciones para el surgimiento de una psicologa
objetiva y una psiquiatra cientficas. M. Foucault
seala sobre esto: El estatuto de objeto ser impues-
to a todo individuo reconocido alienado, la alienacin
ser puesta como verdad secreta en el corazn de
todo conocimiento objetivo del hombre... la locura
es la forma ms pura, la forma principal y primera del
movimiento por el que la verdad del hombre pasa al
lado del objeto y se vuelve accesible a una percep-
cin cientfica. El hombre slo se vuelve naturaleza
para s mismo en la medida que es capaz de locura.
Esta, como paso espontneo a la objetividad, es
momento constitutivo en el devenir objeto del hom-
bre (Historia de la Locura en la poca Clsica).
Los psiquiatras se lanzan, siempre en las con-
diciones del encierro manicomial, a clasificar y orde-
nar lo patolgico. Se descubren nuevas entidades y
las Nosografas pasan a ser consideradas las teoras
de cada escuela. Pero, mientras este desarrollo se
muestra productivo en la medicina general dominada
por el conocimiento fisiopatolgico, solo deviene una
suerte de botnica en la psiquiatra, ya que, salvo la
Parlisis General Progresiva (PGP), no fue posible
establecer mecanismos especficos en las otras enti-
dades. El modelo anatomo-clnico, base de una com-
prensin organicista de la locura, comenz y termin
con la PGP. La esterilidad de los laboratorios que se
montaron en el ltimo cuarto del siglo pasado, y de
los que se esperaba que sus modelos experimentales
pusieran al descubierto la fisiopatologa de las enfer-
medades mentales, desbarat las ilusiones organicis-
tas. Pero esto no produjo el abandono del modelo
anatomo-clnico, que an sigue siendo para algunos
el modelo de una medicina mental. Los frecuentes
debates sobre diagnsticos, de importancia decisiva
en la medicina general, se limitan en psiquiatra a una
tarea nosogrfica sin implicancias para el conoci-
miento etiopatognico ni para las prcticas teraputi-
cas, ya que stas no difieren grandemente en funcin
de su especificidad nosolgica. A Pinel, que tena una
concepcin moral de la locura, no le eran necesarias
grandes clasificaciones, adems de que su tratamien-
to era unitario. Algo similar ocurre con la moderna psi-
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 -
cofarmacologa, que aunque con gran difusin de
marcas comerciales, se trata de relativamente pocas
drogas para pocas variaciones teraputicas, hacien-
do de las nosografas un ejercicio especulativo. En el
espritu de muchos psiquiatras persiste la confusin
por la cual consideran a la nosografa como un cono-
cimiento en s, convirtindola en una teora.
Naturalmente al haber tomado el modelo de la medi-
cina biolgica como referencia para la psiquiatra se
incorpor tambin su modelo de causalidad, sumer-
giendo a los psiquiatras en inacabables debates
sobre organognesis versus psicognesis, enferme-
dades de origen endgeno versus exogeneidad, inna-
to versus adquirido, etc.
4 LA PSICOPATOLOGA FENOMENOLGICA
En esta sntesis, cuyo objetivo es mostrar la crisis glo-
bal del modelo mdico en psiquiatra, debemos decir
algunas palabras sobre la importancia de los aportes
fenomenolgicos al campo psiquitrico.
K. Jaspers, filsofo ubicado en la corriente
existencialista, publica en Heidelberg en 1913 su
Psicopatologa General. Debieron pasar sin embargo
varios aos para que la influencia de esta obra se
notara como un cambio radical de la concepcin
mdico-psiquitrica. Creo por mi parte que, aunque
adelantada en el tiempo, la obra de Jaspers pertene-
ce a los comienzos de una nueva concepcin de la
locura que slo va a tomar su fuerza en la crisis pos-
terior a la Segunda Guerra. Dicho brevemente, esta
obra supone: 1 una referencia explcita a una antro-
pologa existencial que se propone la superacin del
planteo positivista de la medicina mental; 2 esto
necesariamente lleva a un trastocamiento de las cate-
goras mdicas, que se expresa en una fenomenolo-
ga minuciosa del sntoma en la bsqueda de relacio-
nes de sentido; 3 el hacho patolgico es instilado en
un plano discursivo, ya que la estructura mrbida es
solo accesible en el relato del paciente; 4 hay una
puesta en relacin de lo patolgico vivencial con la
biografa del sujeto, definiendo entonces nuevas
categoras: relaciones de comprensin y explicacin,
diferenciacin entre desarrollos y procesos patolgi-
cos. No es en absoluto casual que Jaspers haya
tomado estas categoras de quien las fund en rela-
cin a la Historia.
La obra de Jaspers, y esta es una de las
muchas crticas que nos merece, no se propone el
develamiento del sentido de las prcticas psiquitri-
cas, y mucho menos de sus instituciones, sino ms
bien trata de proveer a la psicopatologa de una fun-
damentacin terica. Este pensamiento es absorbido
por la medicina mental, pero necesariamente va a
instalar el conflicto en su seno. El desarrollo de las
psicoterapias es dependiente de la fenomenologa y
del psicoanlisis, y aunque adoptado por los psiquia-
tras como el tratamiento moderno de la enfermedad
mental, aleja progresivamente a sus practicantes de
las categoras mdicas que han sustentado la inter-
vencin psiquitrica.
En cuanto al Psicoanlisis, al que explcita-
MARZO DE 1983
mente dejamos de lado en este esbozo, tiene influen-
cias decisivas en el campo psiquitrico, sobre todo en
los ltimos aos, pero su surgimiento, sus fundamen-
taciones y su prctica son ajenos tanto al campo
mdico como al psiquitrico. El Psicoanlisis no es
una psiquiatra moderna, ni tampoco puede operar de
reemplazo en el ocaso de la medicina mental. Por el
contrario ha definido con precisin un sujeto del
inconciente y un dispositivo, el anlisis, ajeno a toda
misin adaptadora.
5 LA POSTGUERRA Y LA LLAMADA
REVOLUCIN PSIQUITRICA
As como el reordenamiento que opera la Revolucin
Francesa en el campo de la locura, asociado al nom-
bre de Pinel, est atravesado por la cuestin de la
moral y la verdad, luego de la Segunda Guerra
Mundial un nuevo ordenamiento se produce en este
mbito, cuyo centro es ahora el poder. Es ste el que
en el curso de la guerra ha provocado el espanto y la
sorpresa: el poder del nazismo, los campos de con-
centracin, la tortura, el poder atmico, etc. Una
nueva conciencia del poder invade el campo de la
cultura y se expresa en la literatura, en la educacin,
en el arte, en la poltica y tambin en la psiquiatra.
(Lo que, digamos de paso, muestra que la psiquiatra
fue siempre ms sensible a los cambios sociales que
a los desarrollos de la ciencia). En sta la conciencia
del poder es conciencia de un problema que irrumpe
en la subjetividad de los psiquiatras y los problemas
en su funcin social. Cmo no vincular los campos
de concentracin, el exterminio nazi de los enfermos
mentales, con las condiciones de encierro en los
manicomios? Cmo sostener la irracionalidad del
loco frente a la locura masiva de la guerra? Cmo
no asociar el poder de la represin y la tortura sobre
los enemigos polticos con el dispositivo de conten-
cin de las instituciones manicomiales? Podra cul-
parse a Hitler de locura, pero W. Reich advierte: no es
efecto de un lder fantico enloquecido, un pueblo
entero se ha lanzado en esta aventura de destruccin
y muerte.
Tres hechos claves se producen luego del ao
45 que van a abrir el camino de la reforma: 1 la gue-
rra ha dejado como secuela un aumento masivo de
sujetos neurticos y psicticos que necesitan asisten-
cia, a la vez que se han destruido y perdido muchos
de los recursos psiquitricos con que se contaba
antes de la guerra. Esto hace necesario en Europa
una reacomodacin de los sistemas sanitarios que
hace posible la introduccin de reformas; 2 el horror
de la guerra trae aparejado un cuestionamiento pro-
fundo sobre lo humano y la cordura, las fronteras
entre la razn y la locura son puestas en crisis; corre-
lativamente un gran nmero de intelectuales, entre
ellos muchos psiquiatras, se vuelcan hacia el psicoa-
nlisis; 3 en toda Europa hay un ascenso de los
movimientos populares que lleva a la instalacin de
gobiernos democrticos con posiciones humanistas,
ms sensibles a los derechos del hombre y a la refor-
ma en Salud Pblica.
La crisis del modelo mdico en Psiquiatra
En este contexto surge a muchos psiquiatras la
relacin ntima del dispositivo manicomial con los
Estados paternalistas dispensadores de bienes y
verdades. Acaso no se revela la psiquiatra como
un idealismo vanidoso que no slo niega lo que no
sabe sino que pretende construir lo real mismo al sus-
tancializar la enfermedad? Se plantea as una doble
tarea: 1 terica, cul es la relacin de las prcticas paciente en un hospital psiquitrico a fin de estudiar
psiquitricas y sus instituciones asistenciales con las
teoras psicopatolgicas?; 2 histrica, cmo se ha cacin del libro en que elabora sus conclusiones de
producido y mantenido el dispositivo psiquitrico
manicomial y cul es su funcionalidad con la estruc-
tura social? En cierto sentido se trata de hacer retor-
nar a la locura al seno de lo humano, del cual la razn
positivista la haba excluido. Digo en cierto sentido
porque si bien los comienzos de esta revolucin psi-
quitrica se hacen en nombre de un nuevo humanis-
mo, su desarrollo posterior la hacen divergente de las
posiciones de ste.
Con diferentes matices este proceso tiene sus
expresiones concretas en distintos pases. En
Inglaterra un grupo de psiquiatras que trabaj duran-
te la guerra en el entrenamiento de Comandos, de-
sarrollando tcnicas grupales con influencia psicoa-
naltica, finalizada sta aplican este tipo de tcnicas
al tratamiento de enfermos internados en institucio-
nes psiquitricas. Entre ellos estn W. Bion,
Foulques, Maxwell Jones. En la misma poca,
Rapoport, un socilogo que haba desarrollado un
modelo de socioterapia, se vincula con el Hospital
Henderson y se funda all la primera Comunidad
Teraputica. Esta recoge la tradicin de los Tuke3
pero su referencia no es ahora religiosa sino un
modelo poltico democrtico. Se puede resumir la
propuesta de Rapoport en cuatro principios: 1 demo-
cratizacin de las relaciones entre el enfermo y sus
cuidadores; 2 clima de permisibilidad, aboliendo el
poder del mdico y todos los mtodos represivos, 3
establecer una comunidad de intenciones (transver-
salidad) entre pacientes y curadores, y 4 confronta-
cin de la comunidad de pacientes con la realidad
poltica y social, es decir, integracin permanente del
afuera de la institucin.
Fue en este ambiente en una psiquiatra que
giraba hacia modelos grupales y de solidaridad comu-
nitaria, donde se formaron Laing y Cooper y donde se
gest la antipsiquiatra inglesa en la dcada del
sesenta. Pero este movimiento fue a la vez posible
por los cambios polticos en la Inglaterra de postgue-
rra. El ascenso de los laboristas al poder (que dict
las conocidas leyes del Sistema Previsional Ingls y
de creacin del Seguro Nacional de Salud), posibilit
la creacin en 1946 del Sistema Nacional de Salud
Mental, que sanciona legalmente la reforma de las
instituciones psiquitricas. Diez aos despus, en
1956, el Sistema ingls sirvi de modelo para la cre-
acin en Argentina del Instituto Nacional de Salud
Mental, aunque se tomaron ms los aspectos forma-
les y burocrticos que la intencionalidad reformadora
del Sistema.
La reforma inglesa hizo impacto en EEUU. En
5
los aos cincuenta hay en ese pas un auge de las
socioterapias y comienzan a multiplicarse las
Comunidades teraputicas. Recordemos la preocu-
pacin de los socilogos americanos e ingleses por
los pequeos grupos luego de la guerra, qua llev a
una suerte de disciplina nueva, la microsociologa.
Uno de estos socilogos, I. Goffman, se intern como
all el funcionamiento de estas instituciones. La publi-
esta experiencia (Internados) impacta fuertemente la
conciencia de los medios ligados a la psiquiatra.
Goffman demuestra all no solo las condiciones carce-
larias del internamiento, sino que la institucin psiqui-
trica misma tiene cualidades patgenas, es decir, crea
su propia patologa. De Charcot a Goffman la psiquia-
tra muestra su capacidad de producir su objeto. Todo
este movimiento, que transita ms por los carriles de
las disciplinas sociolgicas, asla y pone en crisis la
concepcin mdica de la enfermedad mental. Se
crean en pocos aos en varios Estados los llamados
Centros Comunitarios de Salud Mental, cuyo objeti-
vo es trasladar a la poblacin misma las responsabili-
dades del tratamiento. El Gobierno de Kennedy facili-
t este desarrollo y en 1963 se sanciona una Ley
(conocida como Ley Kennedy) que crea un Centro
Federal de Salud Mental y establece un Programa
Federal de Psiquiatra Comunitaria. Este programa es
esencialmente pragmtico, combinacin de la concep-
cin del Sector francs y la Socioterapia inglesa, pero
hace entrar al sistema a otros profesionales no mdi-
cos (socilogos, antroplogos, asistentes sociales,
psiclogos, etc., segn el modelo interdisciplinario de
esa poca), los que asumen responsabilidades en el
tratamiento de pacientes. El poder mdico sobre la
locura retrocede, pierde paulatinamente su hegemo-
na, y son otros discursos tericos los encargados de
volver a situar al loco en el universo de la cultura y la
vida social.
En 1963, y como resultado de este movimien-
to, la Organizacin Mundial de la Salud, a travs de
su Comit de Expertos en Salud Mental, aprueba la
recomendacin de sus pases miembros de conside-
rar modelo prioritario de asistencia psiquitrica a la
Comunidad Teraputica y, aunque muchos psiquia-
tras asimilan estos modelos teraputicos, esencial-
mente sociopolticos, manteniendo sus teoras mdi-
cas de la locura, el conflicto se instala necesariamen-
te poniendo cada vez ms distancia entre lo que
dicen pensar de la enfermedad y lo que realmente
ejercitan como prctica.
En Francia, donde la politizacin de los psi-
quiatras es un dato conocido, las socioterapias no
penetraron con facilidad. Se sigui ms bien un
modelo fenomenolgico o psicoanaltico en lo terico
y mdico sanitario en lo institucional asistencial. Creo
que se debe contar con el tradicional respeto de los
franceses a sus grandes Instituciones y su culto al
matre (maestro, patrn) como elementos que han
marcado su proceso de reformas. Dos mdicos espa-
oles republicanos exilados en Francia luego de la
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 -
guerra civil espaola, se emplean en el Hospital
Psiquitrico do Sant-Alban en 1940, vinculados al
grupo que en 1942 publica la revista La Raison.
Tosquelles y Torrubia, que as se llaman, se proponen
democratizar la estructura del hospital, creando lo
que llamaron un modelo de psicoterapia institucio-
nal. Cuando en 1946 el Frente Patritico lanza la
reforma sanitaria y la Sectorizacin, el grupo de La
Raison, junto con psiquiatras notables como H. Ey,
Daumezon, Sivadon, Bonnaffe, establece un modelo
sanitario psiquitrico, el Sector, que si bien no modifi-
ca la estructura asilar existente ni cuestiona el poder
mdico sobre la enfermedad mental, abre sus estruc-
turas a la comunidad e integra a profesionales no
mdicos, en un proyecto inicial de hacer de la psi-
quiatra manicomial una medicina mental social.
Paralelamente el modelo de la psicoterapia institu-
cional se desarrolla y se instituye como una alterna-
tiva psicoanaltica a la institucin psiquitrica.
En la misma poca en Italia la reforma sanita-
ria, impulsada por el Frente Democrtico en el poder,
no altera inicialmente la estructura psiquitrica asilar.
Es recin en el ao 1960 donde un conflicto plantea-
do en el Hospital de Gorizia, que diriga entonces F.
Basaglia, lleva a un debate en toda Italia sobre la
cuestin de los hospitales psiquitricos. Los partidos
de izquierda se pronuncian en favor de Basaglia y
apoyan su denuncia del modelo manicomial. La publi-
cacin de su libro (La Institucin Negada) puede
situarse como el comienzo del movimiento antipsi-
quitrico y anti-institucional italiano. Este movimiento
no plantea una reforma de las estructuras tericas
prcticas o institucionales de la psiquiatra, es ms,
no es un movimiento que se despliega en el interior
de lo psiquitrico, se propone ms bien la destruccin
del poder mdico sobre la locura y sus instituciones
de internamiento. Basaglia, muerto prematuramente
hace pocos aos, ha dejado sancionada en Italia una
Ley sobre la psiquiatra que cuestiona en el plano jur-
dico la estructura en que se bas lo que l denomin
la medicina mental.
Sera motivo de un artculo especial analizar
los modos particulares, en que todo este movimiento
se reflej en nuestro pas, lo digo una vez ms; como
espero haber mostrado en el desarrollo do este art-
culo, las transformaciones en el campo psiquitrico
son correlativas de las transformaciones sociales y
polticas. No ha habido experiencia da desarrollo de
modelos ms abiertos y no represivos de asistencia
mental que no sean acompaados de transformacio-
nes democrticas de la sociedad.
6 CONCLUSIONES
Lo que hemos denominado modelo mdico en psi-
quiatra tiene su origen y sancin jurdica a partir de
la Revolucin Francesa. Sus caractersticas son: en
el plano terico la ubicacin de lo patolgico en un
apartamiento de la razn, un desorden, que puede
ser objetivado como un dato natural y por lo tanto
pasible de un conocimiento positivo; en el plano de
las prcticas teraputicas se recubre de aspecto
MARZO DE 1983
mdico una intervencin dirigida a segregar e internar
a aquellos que no aceptan las reglas del conjunto, en
el plano institucional se crea un sistema asistencial
basado en el internamiento y puesto al servicio de la
custodia del excluido. Esto llev a Basaglia a definir
la medicina mental como cobertura ideolgica de
una ignorancia tcnico-cientfica.
En verdad la crisis en la psiquiatra mdica
tiene puntos de contacto con la situacin actual de la
medicina. La incorporacin masiva en el viejo arte de
curar de conocimientos de otras ciencias (biologa,
fsica, fsica atmica, etc.) ha transformado la imagen
del viejo mdico humanista de comienzos del siglo,
instalando una crisis en los modos de atencin mdi-
ca cuyos resultados recin empiezan a vislumbrarse.
El enorme desarrollo tcnico-cientfico ha conducido
a una des-semiotizacin progresiva de la relacin
mdico-enfermo, llevando a lmites insospechados la
objetivacin.
Igualmente, aunque en sentido inverso, la
medicina mental se ha visto sacudida por la inclusin
de modos de pensamiento y prcticas teraputicas
provenientes de la sociopoltica, la dinmica de gru-
pos, la psicologa (ya no objetiva), la antropologa, el
psicoanlisis, la lingstica, etc. que la alejan de la
prctica mdica e implican una semiotizacin pro-
gresiva del hecho patolgico.
En el seno de las grietas que producen estas
crisis surgen nuevas disciplinas que la expresan: si al
conocimiento, cada vez ms preciso por la medicina
de las estructuras biolgicas enfermas, algo de la
dimensin humana se le escapa en el sujeto que
padece, una medicina psicosomtica vendr a res-
tablecer en el mdico el dominio global sobre el sufri-
miento y la enfermedad del hombre. Algunos creen
que si toda la medicina fuese psicosomtica habra-
mos alejado de nosotros, mdicos, la preocupacin
por un mundo que divide al hombre en objetos de
conocimiento y prcticas diferentes. Si al mismo tiem-
po el discurso mdico no puede dejar de notar su
carencia para abarcar lo humano, se trata de llenar
esta carencia con el conocimiento psicolgico: la for-
macin psicolgica del mdico, la psicologa mdi-
ca, crea la ilusin de restablecer en el conocimiento
el ideal humanista de la unidad del hombre. La medi-
cina biolgica y la psiquiatra mdica resisten la pr-
dida de estos ideales humanistas, pero con un ele-
mento diferencial clave: mientras a la medicina biol-
gica estos ideales le permitieron una lucha eficaz
contra el sufrimiento humano, en la psiquiatra solo
sirvieron de coartada para el ocultamiento de un
poder de exclusin y encierro.
Todo este campo es hoy heterogneo, aunque
no catico, y es necesario aceptar la confluencia de
distintos modelos tericos y prcticos sin apresurarse
en el sentido de una sntesis o la eleccin dogmtica
de un modelo, que slo pueden llevar, en las actuales
condiciones, a un nuevo riesgo oscurantista. Es posi-
ble percibir una tendencia promisoria: la medicina
habr de devenir social, ya que en tanto discurso
sobre la vida y la muerte de los hombres habr de
La crisis del modelo mdico en Psiquiatra
incluir a stos en la lucha contra aquello que afecta a
la vida y sus condiciones; la psiquiatra por su parte,
en tanto discurso sobre las vicisitudes de la razn
humana, tiende a volver al seno de la sociedad y la
cultura y su desmedicalizacin es inevitable ya que
su referencia vuelve a ser el lenguaje.
3.
REFERENCIAS
1. Entre los varios decretos de esos aos, uno establece el
uso del chaleco de fuerza para asegurar que el loco no
pueda atacar a los dems. Este fue un invento legislativo,
no mdico. Lo mismo otro decreto declar que se llamara
Asilo a los lugares de internamiento, para evitar el despres-
tigio que el Hospital General tena como lugar de represin
y encierro.
2. Es obvio que el chaleco de fuerza, los abscesos de fijacin,
7
las celdas, etc., no constituyen un tratamiento mdico.
Pero la Psiquiatra descubri que otros mtodos de vio-
lencia sobre el cuerpo producan efectos benficos sobre
el comportamiento del alienado: shock hipoglucmico pro-
vocado, shock cardiazlico, shock elctrico, etc. No nega-
mos los efectos de estos mtodos agresivos sobre el suje-
to enfermo, nos llama s la atencin que la psiquiatra no
haya reflexionado sobre el sentido de estos efectos.
Sobre finales del Siglo XVIII una comunidad de cuqueros,
los Tuke, fund en Inglaterra una comunidad para enfer-
mos mentales que se llam El Retiro. Su concepcin de la
locura era religiosa, o ms bien, como efecto de la prdida
de lo religioso. Pensaban que la locura era violencia contra
la tradicin, la familia, la autoridad, y por lo tanto imponan
un tratamiento pedaggico, a travs del trabajo y la educa-
cin. El tratamiento se realizaba esencialmente a travs de
los efectos de lo religioso-comunitario y no hubo all inter-
vencin mdica.