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Diversos termos tm sido utilizados, ao longo dos freqentemente indicado aps o diagnstico de
anos, para denominar crianas que apresentam um TDAH. A medicao mais utilizada o metilfenidrato
padro comportamental caracterizado por (ritalina), com diversos trabalhos relatando uma me-
hiperatividade e/ou desateno/impulsividade, acima lhora significativa do problema em 70 a 80% dos ca-
do esperado para a faixa etria ou estgio de desen- sos (Domingos & Risso, 2000; Grillo & da Silva, 2004;
volvimento. Atualmente, a denominao Transtorno Silva, 2003; Rohde e cols., 2000).
do Dficit de Ateno / Hiperatividade (TDAH) uti- Alm do tratamento medicamentoso, uma abor-
lizada consistentemente, por se tratar do termo dagem mltipla, que inclui intervenes psicossociais
adotado pelo Manual Diagnstico e Estatstico de e farmacolgica, tem sido relatada na literatura (Do-
Transtornos Mentais ou DSM-IV-TR (APA, 2002). mingos & Risso, 2000; Grillo & da Silva, 2004; Silva,
Considerado um problema neuropsiquitrico, o 2003; Rohde e cols., 2000; Andrade & Scheuer,
TDAH tem como principais manifestaes a 2004). A justificativa para esta abordagem o fato da
desateno, a impulsividade e a hiperatividade. De criana com TDAH requerer ateno especial em
origem biolgica marcada pela hereditariedade, ma- diversos contextos, como em casa, na escola e no
nifesta-se antes dos sete anos de idade, podendo per- convvio social. Dado o carter aversivo que a
sistir at a idade adulta (Domingos & Risso, 2000; hiperatividade, a desateno e a impulsividade tm
Connor, 2002; Grillo & da Silva, 2004; Rappley, 2005; sobre os pais, professores e amigos, a colaborao
Silva, 2003; Farone & Bilderman, 1998; Gaio, 2001; destes pode ser difcil de ser obtida, tornando ainda
Golfeto & Barbosa, 2003; Levy, Barr & Sunohara, mais importante uma interveno global para o pro-
1998). blema (Silva, 2003).
Embora pacientes com diagnstico de TDAH te- Assim, uma das tarefas dos profissionais respon-
nham caractersticas comuns, existe grande variabili- sveis pela avaliao e tratamento destes pacientes
dade na forma e no comportamento individual de cri- ressaltar as dificuldades enfrentadas pela prpria cri-
anas em vrios contextos. Muitas destas crianas, ana, enfatizando a importncia e o impacto positivo
entretanto, so alvo de crticas freqentes e excessi- que o apoio familiar e social pode ter sobre o manejo
vas. Acabam tornando-se a ovelha negra da famlia do problema. Estimulada e apoiada, a criana partici-
quando comparadas com irmos, primos, e outras pa ativamente do tratamento, evidenciando
crianas da mesma faixa etria (Silva, 2003). freqentemente criatividade e entusiasmo no manejo
Crticas excessivas e falta de pacincia, perfeita- das dificuldades associadas ao TDAH (Silva, 2003).
mente compreensveis sob a perspectiva dos pais ou
cuidadores, muitas vezes fazem com que a criana Caractersticas do TDAH
retraia-se, apresente auto-estima diminuda ou mani- A caracterstica bsica do TDAH a presena de
feste comportamento agressivo e impulsivo (Silva, desateno e/ou hiperatividade-impulsividade, com
2003). O tratamento medicamentoso tem sido freqncia e intensidade superiores s tipicamente
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observadas em crianas do mesmo sexo e nvel de critrios de desateno e no Tipo Predominantemente
desenvolvimento, que comprometem o funcionamen- Hiperativo principalmente critrios de hiperatividade
to em pelo menos dois contextos (na escola e em (APA, 2002; Rappley, 2005).
casa) (APA, 2002; Mattos, 2001). O Quadro 1 uma sntese dos critrios utilizados
As principais dificuldades apresentadas por estas cri- para o diagnstico do TDAH. Baseia-se nos critrios
anas incluem manter a ateno concentrada, esforar- estabelecidos pelo DSM-IV-TR (APA, 2002), ampla-
se de forma persistente e manter-se vigilante. Embora mente utilizados em todo o mundo para a identifica-
possam estar presentes em ambientes pouco restritivos o de comportamentos especficos que devem es-
(parquinhos, clubes), estas dificuldades ficam mais evi- tar presentes para o diagnstico do transtorno
dentes em situaes que requerem ateno por longos (Rappley, 2005).
perodos de tempo e durante a realizao de tarefas Ao realizar um diagnstico de TDAH importante
repetitivas, como ocorre na escola (Harpin, 2005). diferenciar os sintomas do transtorno de comporta-
Durante a pr-escola, a criana com TDAH pode mentos prprios da idade em crianas ativas, tais como,
no se diferenciar dos colegas, uma vez que baixo correrias e barulho excessivo (APA, 2002, p.117).
nvel de ateno concentrada, agitao motora e Embora um diagnstico de TDAH possa ser feito
impulsividade so comuns nesta faixa etria. No incio como diagnstico adicional para crianas com retar-
do ensino fundamental, entretanto, a criana com do mental, isto possvel apenas quando os sintomas
TDAH comea a ser vista como diferente das demais so excessivos para a idade mental da criana. Alm
e os problemas comeam a aparecer com maior in- disso, preciso diferenciar o TDAH de comporta-
tensidade. Alm disso, problemas durante passeios mentos apresentados por crianas provenientes de
ao shoppings, supermercados ou em visitas a familia- ambientes altamente desorganizados, das que apre-
res, comeam tambm a ficar evidentes (Harpin, sentam comportamento opositivo, daquelas com
2005). Um diagnstico adequado do problema im- transtorno de movimento estereotipado e com ou-
prescindvel para que um melhor tratamento possa tros transtornos mentais, como transtornos do hu-
ser indicado. mor e de ansiedade.
Dficit de ateno: presena de seis ou mais sintomas, inadequados para o nvel de desenvolvi-
mento, por perodo superior a seis meses, causando prejuzo clinicamente
significativo:
Comete erros grosseiros por falta de ateno;
tem dificuldade em manter-se concentrado;
parece no ouvir;
freqentemente no segue instrues ou conclui atividades iniciadas, sem que
isto se deva a falta ou dficit de compreenso;
tem dificuldade para organizar-se ao realizar tarefas escolares ou atividades domsticas;
evita com freqncia engajar-se em atividades que requerem ateno concentrada;
perde freqentemente objetos ou materiais necessrios para a realizao de atividades;
distrai-se com facilidade;
esquecido.Hiperatividade: presena de seis ou mais sintomas, inadequados para o
nvel de desenvolvimento, por perodo superior a seis meses, causando prejuzo clinica-
mente significativo:
Freqentemente irrequieto, agitado, mexe mos e ps;
levanta da carteira ou sai da sala de aula com freqncia, tem dificuldade em permanecer
sentado por perodos mais longos de tempo;
realiza atividades motoras inadequadas, perigosas, subindo nos lugares, correndo;
barulhento, tem dificuldade em realizar atividades em silncio;
parece constantemente ligado, a mil por hora;
freqentemente fala demais.Impulsividade:
Tem dificuldade para aguardar sua vez em atividades realizadas em grupo;
d respostas antes que as perguntas tenham sido completamente formuladas;
intromete-se nas atividades dos outros.
3 Os sintomas que constituem causa de desajuste para a criana: a) iniciaram-
se antes dos sete anos de idade; b) esto presentes em mais de um contex-
to (em casa, na escola, em ambientes sociais); c) no ocorrem exclusiva-
mente na presena de um transtorno global do desenvolvimento (ex.
autismo, esquizofrenia); d) no constituem critrios para diagnstico de
outro transtorno mental (ex. transtorno do humor ou da ansiedade).
gindo o desempenho acadmico e as relaes soci- 2005; Fowler, 1992; Weis & Hechtman, 1993;
ais e familiares. McGough & Barkley, 2004). Assim, importante
Diversos estudos tm sido realizados sobre a evo- considerar no apenas o impacto do transtorno na
luo do transtorno ao longo da vida. Durante algum vida acadmica, mas sobre o funcionamento e bem-
tempo, acreditou-se que os sintomas desapareciam estar ao longo da vida para a criana, adolescente ou
com a idade. Entretanto, existem evidncias indican- adulto com TDAH e sua famlia.
do que 30 a 60% dos indivduos continuam a apre- Algumas crianas parecem apresentar um tempe-
sentar sintomas significativos na vida adulta (Harpin, ramento difcil desde o incio. Sua identificao como
Revista Semestral da Associao Brasileira de Psicologia Escolar e Educacional (ABRAPEE) Volume 11 Nmero 1 Janeiro/Junho 2007 165-178 167
diferente dos colegas da mesma faixa etria ocorre nejo do problema, amplamente citadas na literatura,
habitualmente a partir dos trs ou quatro anos de ida- foram estabelecidas pela Academia Americana de Pe-
de, embora vrios anos possam se passar at que esta diatria (2001). O Quadro 2 contm uma adaptao
seja levada para uma avaliao profissional (Barkley, destas diretrizes.
1998).
Estudos indicam alto nvel de estresse para os pais Tratamento Medicamentoso
no acompanhamento de crianas na faixa dos trs aos A maioria dos especialistas considera a medicao
seis anos de idade. Parece diminuir posteriormente, estimulante a forma mais efetiva de tratamento para
mas sempre maior quando comparado ao de pais o TDAH (Johnson & Safranek, 2005; Mattos, 2001;
de crianas controle. Alm disso, o estresse daqueles Correia Filho & Pastura, 2003; Silva 2003), embora
pais ainda maior quando existe presena de no haja consenso absoluto em relao a esta afirma-
comorbidade com transtorno desafiador de oposi- o (Northey e cols., 2003).
o (Barkley, 1998). Os medicamentos de primeira escolha so os es-
O TDAH pode dificultar os relacionamentos timulantes, considerados seguros e capazes de pro-
afetivos e sociais, e a impulsividade gerar rejeies porcionar benefcios significativos em curto espao
entre colegas de escola e professores. Para Harpin de tempo. No Brasil, a medicao disponvel e de
(2005), caractersticas negativas podem estar associ- maior eficcia o metilfenidrato, um estimulante co-
adas aos diferentes estgios de desenvolvimento. So nhecido pelo nome comercial Ritalina. Prescrita e
acumuladas, podendo levar a srios comprometimen- acompanhada pelo mdico, dificilmente causar de-
tos futuros: baixa auto-estima at os sete anos, pro- pendncia, no se acumula no organismo e seu efeito
blemas de comportamento, atraso na aquisio do dura em mdia 4 a 5 horas, e o tratamento dever
repertrio acadmico e dficit em habilidades sociais persistir enquanto os sintomas forem evidentes.
at os 11 anos. Dos 13 anos at a idade adulta, com- Este medicamento diminui ou elimina os principais
portamento desafiador e opositivo, comportamento sintomas de TDAH (desateno, hiperatividade e
criminoso, expulso da escola, abuso de substncias, impulsividade) em cerca de 70% dos casos. Quando
baixa motivao e dificuldades de aprendizagem. o metilfenidrato no produz resultados positivos, a
importante ressaltar que estas crianas so segunda opo inclui os antidepressivos, como
freqentes punidas, fato que acarreta agressividade e imipramina (Tofranil), nortriptilina (Pamelor),
frustrao, comprometendo ainda mais seu compor- venlafaxina (Efexor), bupropriona (Wellbutrim),
tamento. Os pais e/ou cuidadores, por sua vez, sen- fluoxetina (Prozac), sertalina (Zoloft) e Paroxetina
tem-se desgastados pela necessidade de monitorar (Aropax). Estes ltimos, entretanto, no so indica-
freqentemente a criana ou adolescente com TDAH; dos rotineiramente por falta de evidncias apoiando a
fator que pode acarretar discusses familiares, acu- sua utilizao (Mattos, 2001; Silva, 2003; Klein &
saes, agresses e ressentimentos (Mattos, 2001). Abikoff, 1997).
Estudos realizados com pais destas crianas indi- A indicao de terapia farmacolgica para o TDAH
cam que estes sentem maior insatisfao com seus pode encontrar resistncia por parte dos pais. Uma
papis parentais. As mes tm vulnerabilidade aumen- discusso clara em relao aos benefcios da medica-
tada para depresso e h maior consumo familiar de o e a proposta de uma experincia, por um pero-
lcool em funo do estresse (Faraone e cols., 1995; do curto de tempo, como um ou dois meses, com
Podolski & Nigg, 2001). interrupo caso os efeitos no forem satisfatrios,
pode auxiliar a reduzir a relutncia dos pais.
Tratamento
O tratamento do TDAH requer uma abordagem Tratamento Psicossocial
global e interdisciplinar, que inclui intervenes Os tratamentos comprovadamente eficazes para
farmacolgicas e psicossociais. Diretrizes para o ma- o manejo do TDAH, alm da farmacoterapia, incluem
Recomendaes e contedo
1. Estabelecer programa para manejo do TDAH, reconhecendo-o como um problema crnico de
sade:
Fornecer informaes adequadas sobre o TDAH;
avaliar e monitorar periodicamente o nvel de conhecimentos da famlia sobre o transtorno;
orientar a famlia em relao ao problema, atualizando constantemente as orientaes, de
acordo com o nvel de desenvolvimento do paciente;
estar disponvel para responder perguntas e esclarecer dvidas;
auxiliar a famlia a estabelecer objetivos adequados, isto , passveis de serem alcanados,
para o comportamento do paciente na vida diria;
proporcionar contato com outras famlias que tambm possuem membros portadores de
TDAH;
2. Estabelecer os objetivos teraputicos em colaborao com escola, pais e criana, especifican-
do alvos especficos para orientar interveno;:
Melhorar a qualidade do relacionamento do paciente com familiares, colegas e professores;
aprimorar o desempenho acadmico do paciente, sua independncia (auto-cuidados e
tarefas escolares) e auto-estima;
aumentar segurana da criana na comunidade (ex. atravessar ruas).
3. Recomendar medicao estimulante e/ou terapia comportamental;:
Medicao: Identificar a melhor medicao para cada criana;
terapia comportamental: as estratgias mais efetivas descritas na literatura incluem reforo
positivo, time-out, custo de resposta e economia de fichas.
4. Reavaliar o tratamento quando os alvos no foram atingidos;:
Ausncia de resposta positiva ao tratamento pode ser decorrente de alvos irrealistas,
dficit nas informaes obtidas, presena de comorbidade, falta de adeso ao tratamento;
tratamento ineficiente.
5. Realizar monitorao e acompanhamento constantes, incluindo dados obtidos dos pais,
professores e da prpria criana.
treino de pais em manejo de contingncias, aplicao panhamento deve ser considerado, mesmo na ausncia
do manejo de contingncias em sala de aula e uma de comorbidade, quando sofrimento clinicamente signi-
combinao destas estratgias. importante ressal- ficativo identificado na criana ou adolescente e fam-
tar que nenhum destes tratamentos promove a cura lia. Para alguns autores, a combinao entre tratamento
do TDAH, mas sim uma reduo temporria dos sin- farmacolgico e psicossocial a nica forma teraputica
tomas e das dificuldades associadas ao problema (ex. que produz a normalizao no funcionamento de crian-
depresso, baixa auto-estima, baixo rendimento es- as com TDAH (Klein & Abikoff, 1997).
colar) (Barkley, 1998). H necessidade de psicoterapia quando existe
Quando existe comorbidade associada ao quadro de comorbidade e/ou problemas secundrios conside-
TDAH, como transtorno de conduta ou depresso, um rados graves e de difcil soluo na escola, em casa ou
encaminhamento para psicoterapia individual com ori- socialmente. Embora nem toda criana necessite
entao familiar deve ser realizado. Este tipo de acom- psicoterapia, todo caso de TDAH requer orientao.
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A orientao aos pais visa facilitar o convvio fami- Dentro da perspectiva de que o comportamento
liar, ajudar a entender o comportamento do portador deve ser compreendido em relao ao contexto onde
de TDAH e ensinar tcnicas para manejo dos sinto- ocorre, e que seus determinantes e mantenedores de-
mas e preveno de futuros problemas. pendem da relao estabelecida com o meio, o com-
A orientao escolar visa facilitar o convvio de portamento dos pais em relao ao problema da criana
crianas com TDAH com colegas e evitar o desinte- ou adolescente fundamental. Quando o comprometi-
resse pela escola e pelos estudos, fato comum em mento psicossocial grave, alm de orientao para os
adolescentes portadores de TDAH. O desafio, en- pais ou cuidadores, uma interveno direta com a crian-
tretanto, para que esta interveno ocorra, conse- a ou adolescente pode ser indispensvel. Entretanto, a
guir a participao da escola no tratamento. orientao dos pais um componente freqentemente
No Brasil dados da literatura sobre terapia famili- includo no atendimento de portadores do TDAH. As
ar sistmica como recurso facilitador do manejo do intervenes baseadas na famlia so consideradas efici-
TDAH so escassos. Assim, estes dados tanto nacio- entes para auxiliar inclusive no manejo de problemas as-
nais quanto internacionais que abordam o transtorno sociados ao TDAH, como depresso e ansiedade (Do-
sob a perspectiva familiar sero revistos a seguir. mingos & Risso, 2000; Northey e cols., 2003).
O envolvimento da famlia pode ainda ser ressalta-
Orientaes / Aconselhamento Familiar do sob a perspectiva que o ser humano nasce, cresce
O atendimento de crianas e de adolescentes e morre dentro de uma famlia. Assim, a famlia pro-
implica, quase que invariavelmente, em um contato vavelmente o melhor contexto para compreender e
com a famlia ou cuidadores. Mesmo quando mem- auxiliar as dificuldades vivenciadas por qualquer um
bros da famlia no esto fisicamente presentes, sua de seus membros. As exigncias de uma criana com
influncia sobre a criana ou adolescente ineg- TDAH podem causar problemas na famlia, como se-
vel. A sade da criana est relacionada s caracte- parao de casais discusso com avs e outro familia-
rsticas fsicas, sociais e emocionais dos pais, bem res a respeito da educao da criana (Jones, 2004).
como s prticas parentais empregadas na educa- Sob a perspectiva sistmica, crises e problemas s
o, manejo de problemas, enfrentamento do sero entendidos e resolvidos se compreendidos como
estresse e cuidados com os filhos (American parte integrada de uma rede complexa, que liga e rela-
Academy of Pediatrics, 2003). ciona as pessoas num todo que envolve aspectos
Existe atualmente nfase para que a famlia seja in- biopsicosociais e familiares. Desta percepo de um
tegrada nos cuidados de sade fornecidos a qualquer todo decorre a noo de co-responsabilidade (Barreto,
um de seus membros. Quando o atendimento tem 2005; Bertalanffay, 1975; Vasconcelos, 2002).
como alvo crianas ou adolescentes, profissionais da Sob a perspectiva da teoria da comunicao, esta
sade tm procurado estabelecer uma parceria ativa o elemento que une os indivduos, a famlia e a soci-
e produtiva com a famlia (Silvares, 2000a; Silvares, edade. Todo comportamento verbal ou no, individu-
2000b; American Academy of Pediatrics, 2003). A al ou grupal, tem valor de comunicao num proces-
qualidade da interao entre equipe de sade e famlia so de entendimento das mltiplas possibilidades de
parece ter um importante impacto positivo sobre os significados e sentidos, que podem estar ligados ao
resultados do tratamento (Miyazaki e cols., 2005). comportamento humano. Assim, a comunicao com
Para problemas emocionais e comportamentais de o portador de TDAH deve ser clara, franca e direta
crianas e adolescentes, a forma como os pais so (Watzlawick, Helmick & Jackson, 1967).
integrados ao tratamento dos filhos tem evoludo nas A orientao aos pais ou cuidadores de crianas
ltimas dcadas. Treinamento de pais, preocupao ou adolescentes com TDAH um processo educativo.
com a generalizao dos ganhos obtidos e eficcia do De acordo com Freire (1983), ensinar um exerc-
tratamento so aspectos enfocados neste processo cio do dilogo, da troca, da reciprocidade, ou seja,
evolutivo (Marinho, 2000). envolve falar e escutar, aprender e ensinar. Isso signi-
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nuar mudando (Mattos, 2001; Jones, 2004). impor- Assim, os pais necessitam fornecer instrues e re-
tante que os pais respeitem seus prprios limites, afas- gras mais explcitas, sistemticas, externalizadas e fir-
tando-se da criana quando cansados ou irritados e mes, alm de conseqncias para a adeso s regras
pensando antes de agir impulsivamente (Jones, 2004). com uma freqncia maior do que a necessria para
A criana precisa ser ensinada a parar, analisar a outras crianas.
situao, verificar as possveis solues e conseqn- Alm de orientar sobre a necessidade de maior
cias destas solues. necessrio considerar ainda firmeza e clareza em relao s regras, estes pais pre-
que o reforo positivo sempre melhor que a puni- cisam ainda aprender tcnicas para o manejo dos
o (Mattos, 2001; Jones, 2004). comportamentos opositivos, freqentemente apre-
Barkley (1998) desenvolveu um programa de trei- sentados por crianas com TDAH. O programa pro-
namento de pais de crianas com TDAH, baseado na posto por Barkley (1998) desenvolvido em dez
hiptese de que estas crianas podem apresentar sesses de duas horas para pais individuais, famlias
dficit em comportamentos governados por regras. ou grupos (Quadro 4).
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